Anticipazioni Il Segreto 22 luglio: intenso bacio e una denuncia in arrivo\nAnticipazioni Il Segreto 22 luglio.\nFernando e Gonzalo avranno un duro litigio e l'ex prete rischierà la denuncia.\n20 luglio 2015 22:38 20 luglio 2015 22:38\nArrivano le anticipazioni della soap spagnola Il Segreto che riguardano la puntata che verrà trasmessa da Canale 5 il 22 luglio alle ore 18:45. Sarà una puntata ricca di colpi di scena e in cui arriverà un intenso e inaspettato bacio che lascerà tutti senza parole. Problemi ci saranno invece per Gonzalo che rischierà una denuncia da parte di Fernando. Vediamo cosa sta succedendo a Puente Viejo.\nUna denuncia in arrivo\nGonzalo si recherà alla villa per incontrare Maria e vedere le sue condizioni di salute. Il giovane si fermerà in giardino e Fernando lo sorprenderà ad aspettare la donne e andrà su tutte le furie.\nIl giovane Mesia e l'ex sacerdote si scontreranno terribilmente e così Fernando deciderà di denunciarlo. Alla villa però arriverà Pedro che cercherà di mettere pace tra i due. Emilia intanto si mostrerà molto in ansia per Rita e così comincerà a cercare Isidro.\nFrancisca intanto si mostrerà sempre più triste in presenza di Jesusa e ciò provocherà i sospetti di Raimundo Ulloa. Quest'ultimo cercherà di chiedere a Jesusa a cosa siano dovuti tali comportamenti della matrona di Puente Viejo ma l'infermiera non riuscirà a dare una motivazione. Soledad intanto ammonirà l'uomo e gli chiederà di non leggere più le lettere a Francisca perché ciò potrebbe farle ricordare Tristan e dunque farla cadere ancora di più nella catatonia.\nDolores intanto scoprirà che Maria Castaneda è in dolce attesa.\nConrado Buonaventura scoprirà che la sua abitazione è stata messa sotto sopra e così si recherà furioso a El Jaral dove troverà soltanto Aurora. Il giovane racconterà l'accaduto e la ragazza gli dirà che Gonzalo risolverà il problema.\nL'uomo non vorrà sentire ragione e comincerà a maltrattare Aurora. alla fine della discussione, si lanceranno delle battute e Conrado finirà per baciala. Come reagirà Aurora?\nNell'attesa di scoprire delle nuove anticipazioni riguardo alle prossime puntate de Il Segreto, vi invitiamo a cliccare sul tasto Segui posto in alto accanto al nome dell'autore.\nBlasting News consiglia Una Vita, anticipazioni spagnole: Ramon perde per sempre moglie e figlio Una Vita, anticipazioni agosto 2021: Genoveva in carcere e perde il bimbo, Camino sparisce Una Vita, anticipazioni spagnole finale: Fabiana-Servante diventano ricchi, Genoveva muore Una Vita, spoiler 2-6 agosto: Felipe offre del denaro a Laura per avere informazioni utili Temptation Island: i retroscena inediti di Aurora e il bel tentatore Anticipazioni Temptation Island 21 luglio: come andrà il falò tra Emanuele e Alessandra? Spolier Una Vita: Attentato ad Acacias, Antonito muore nell'esplosione Video Spoiler Una Vita: Una bomba distrugge Acacias e uccide Antonito e Carmen Video


Maldischiena | PDF\nSalvaSalva maldischiena per dopo\nModulo di annotazione SOAP\nAGENZIA REGIONALE DELLA SANIT PROGRAMMA LISTE DI ATTESA\nSCOPO DEL CONSENSUS Lindividuazione del Mal di Schiena come priorit dovuta principalmente a considerazioni di tipo epidemiologico in quanto esso rappresenta il disturbo osteo-articolare pi diffuso nella popolazione, con conseguente forte impatto economico ed organizzativo in termini di accessi alla medicina generale e domanda di accertamenti di tipo specialistico. Daltro canto, la disponibilit di numerose prove di efficacia, per lo pi concordanti, e lesistenza di margini di miglioramento in termini di appropriatezza delle indicazioni e di variabilit nel trattamento, hanno reso opportuno il consenso a livello locale sulle principali raccomandazioni nella gestione del Mal di Schiena. A tal fine stato istituito un gruppo di lavoro multidisciplinare , multiprofessionale e rappresentativo di tutte le Aziende regionali, coinvolgendo tutte le figure che partecipano alla gestione del Mal di Schiena. INTRODUZIONE METODOLOGICA La ricerca della letteratura stata condotta sui data-base: National Guideline Clearinghouse, MEDLINE e Sistema Nazionale Linee Guidaper le parole chiave Low back pain Mal di schiena, selezionando la pubblicazione di linee guida. Sono state prese in considerazione le linee guida gi disponibili nel Sistema Nazionale Linee Guida Mal di schiena: raccomandazioni per la costruzione di percorsi assistenziali aziendali nelle cure primarie del PNLG Regioni - cui si rimanda per i livelli di prova ed il grado delle raccomandazioni - in quanto corrispondevano ai principali criteri di qualit: gruppo multisciplinare, revisione sistematica della letteratura, graduazione delle raccomandazioni, anno di pubblicazione. Le linee guida sono state quindi integrate con le European guidelines for the management of chronic non specific low back pain del Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain, per la gestione della lombalgia cronica, e con altre fonti citate in bibliografia per gli aspetti di diagnostica per immagini, trattamento farmacologico e chirurgico, nonch per laggiornamento di argomenti specifici. Le linee guida selezionate sono state adattate alla realt locale da parte del gruppo di lavoro, integrate ed aggiornate. Un vero e proprio processo di consenso stato attivato per alcuni argomenti specifici rispetto ai quali non sono disponibili forti evidenze di efficacia e sono tuttora in corso ricerche e sperimentazioni (es. aspetti riabilitativi). Come per gli altri processi di consenso regionali prevista limplementazione del percorso con momenti di formazione e valutazione dellimpatto mediante il monitoraggio di indicatori di verifica quali il numero di accertamenti di diagnostica per immagini (RM in particolare) e di visite specialistiche. DEFINIZIONE Il mal di schiena (MDS) acuto rappresentato da dolore, con presenza o meno di limitazione funzionale, avvertito fra il margine inferiore dellarcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio 2\n(lombalgia). Ha una durata inferiore a 4 settimane. La lombosciatalgia (radicolopatia) rappresentata da una lombalgia con irradiazione dolorosa al di sotto del ginocchio (interessamento di L5 o S1, in oltre il 90% dei casi); la lombocruralgia (dolore irradiato alla faccia anteriore della coscia) dovuta a interessamento delle radici lombari pi alte, pi spesso L3 e L4. Il dolore allarto pu essere presente anche in assenza di dolore lombare. Si parla di MDS subacuto quando la sintomatologia, anche in forma attenuata, si protrae oltre il mese fino a 3 mesi. Se i sintomi si protraggono oltre 3 mesi si parla di lombalgia o di lombosciatalgia cronica; si definisce ricorrente quando gli episodi acuti si ripresentano dopo un periodo di benessere. Pi della met delle persone che hanno avuto un episodio di lombalgia acuta avr una recidiva entro pochi anni e lapproccio a un nuovo episodio lombalgico in un paziente con problemi ricorrenti al rachide lombare simile a quello di un episodio acuto. EPIDEMIOLOGIA Il MDS il disturbo osteoarticolare pi frequente: quasi l80% della popolazione destinato a un certo punto della vita a presentare una lombalgia. Le osservazioni indicano una prevalenza annuale dei sintomi nel 50% degli adulti in et lavorativa, di cui il 1520% ricorre a cure mediche. Con questa premessa risulta evidente come il MDS possa essere una delle cause pi frequenti di accesso diretto al medico di medicina generale (MMG), dal momento che questultimo quasi sempre il primo sanitario che inizia il percorso assistenziale del paziente lombalgico. Il MDS interessa uomini e donne in ugual misura; insorge pi spesso fra i 30 e 50 anni di et; comporta altissimi costi individuali e sociali, in termini di indagini diagnostiche e di trattamenti, di riduzione della produttivit e di diminuita capacit a svolgere attivit quotidiane. Per le persone al di sotto dei 45 anni di et, la lombalgia la pi comune causa di disabilit. LE CAUSE DEL MAL DI SCHIENA Oltre il 95% dei pazienti ha una causa meccanica alla base del dolore lombare. La lombalgia meccanica pu essere definita come dolore secondario a un uso eccessivo o a una abnorme stimolazione di una normale struttura anatomica (muscoli, legamenti, periostio, fasce, faccette articolari, radici nervose spinali) oppure dolore secondario a un trauma o a una deformit di una struttura anatomica (frattura, erniazione del nucleo polposo, artrosi interapofisaria posteriore). Le cause pi comuni sono verosimilmente le lesioni muscolo-legamentose e i processi degenerativi legati allet nei dischi intervertebrali e nelle faccette articolari. I fattori di rischio comprendono attivit fisica pesante, piegamenti frequenti, torsioni, sollevamento, tiro, spinta, lavoro ripetitivo, posture statiche e vibrazioni. I fattori di rischio psico-sociali includono ansia, depressione, insoddisfazione per il lavoro e stress psicologico. In circa l1% la causa non meccanica (tumore, infezione, flogosi, aneurisma aortico, eccetera) e nel 2% il dolore di origine viscerale con irradiazione al rachide lombare o espressione di manifestazione di malattia sistemica: queste cause non meccaniche di MDS devono essere escluse prima possibile.\nPERCORSO DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE LOMBALGICO: ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO Di fronte a una persona con lombalgia acuta, con lanamnesi e lesame obiettivo si , di norma, in grado di formulare il sospetto di cause gravi red flag (tumore, frattura, infezione, sindrome della cauda equina, aneurisma aortico - vedi appendice); o di escludere un dolore da causa viscerale o sistemica (massa retroperitoneale, origine renoureterale o uteroannessiale, origine infiammatoria nel quadro delle entesoartriti). In assenza di questi sospetti, non vi necessit di esami di diagnostica strumentale o di laboratorio entro le prime 4-6 settimane, in quanto, entro tale periodo, oltre il 90% dei pazienti guarir spontaneamente, per cui probabile che si riscontri un miglioramento dopo qualsiasi terapia, anche se inefficace. Sempre con lanamnesi e lesame obiettivo si in grado di determinare se si tratta di una lombalgia non specifica disfunzionale o biomeccanica (dolore localizzato in vicinanza del rachide con possibile irradiazione alla regione posteriore della coscia, che non scende oltre il ginocchio, riacutizzato da movimenti e posizioni, con presenza o meno di limitazione funzionale) o di una lombosciatalgia (dolore lombare irradiato al di sotto del ginocchio, se interessate le radici nervose L5 e S1 oltre il 90% dei casi con ricerca di postura antalgica e importante disturbo funzionale). Si parla di lombocruralgia per un dolore irradiato allinguine e alla superficie anteriore della coscia per interessamento radicolare di L3 e L4. E raccomandato fare quesiti mirati circa la storia del MDS, per ottenere criteri anamnestici utili per lapproccio clinico. In particolare, dovranno essere presi in considerazione i seguenti fattori: et impotenza funzionale e ripercussione sullattivit lavorativa risposta a precedenti trattamenti fattori di rischio fisici, psicosociali e lavorativi insorgenza: insidiosa, acuta, post-traumatica sede: lombare, glutea, dorso-lombare caratteristiche del dolore: urente, trafittivo, gravativo irradiazione: radicolare e non radicolare orario del dolore: continuo, diurno, notturno rapporto postura-dolore: in clino e ortostatismo, seduto sintomi neurologici: parestesie, debolezza, ipoestesie, claudicatio, disturbi sfinterici rigidit mattutina: se presente per quanto tempo Con lesame obiettivo, possibile ricercare segni in buona parte soggettivi (dipendendo dalla risposta del paziente), utili nel tentativo di definire la struttura causa del dolore e il meccanismo scatenante, e quindi nel dare consigli comportamentali e di prevenzione secondaria: dolore e/o limitazione funzionale dei movimenti del tronco dolore alla palpazione dei processi spinosi, delle articolazioni posteriori, dei legamenti, dei muscoli dismetria degli arti alterazioni dellassetto fisiologico del rachide Attraverso lintegrazione dei sintomi e dei segni possibile ipotizzare la causa del MDS. In presenza di dolore riferito allarto inferiore dovr essere eseguito lesame neurologico, che presenta discrete prove sulla possibilit di diagnosticare il danno radicolare: 4\nmanovra di Lasgue (positiva in presenza di dolore sotto il ginocchio fra 30 e 70) omo e controlaterale: la omolaterale presenta sensibilit ma non specificit per ernia del disco, mentre la positivit della manovra nellarto controlaterale poco sensibile ma, se presente, altamente specifica: se negativa esclude significato chirurgico allerniazione del disco nella gran parte dei casi manovra di Wassermann (Evocazione ed accentuazione del dolore radicolare quando al paziente sdraiato sul letto in posizione prona, si flette lentamente la gamba sulla coscia, positivo in caso di irritazione di L2, L3 ed L4) forza della dorsiflessione del piede e dellalluce, della flessione plantare del piede e dellestensione del ginocchio; valutazione del trofismo muscolare: un deficit motorio significativo e progressivo richiede una consulenza neurochirurgica e/o una consulenza neurologica esame della sensibilit tattile-dolorifica ricerca dei riflessi patellari e achillei FASE ACUTA/SUBACUTA: RACCOMANDAZIONI Nel caso, di gran lunga pi frequente, di lombalgia non specifica, il medico deve rassicurare il paziente facendo comprendere: la possibile genesi del mal di schiena di cui soffre, la verosimile causa che lo ha scatenato e gli eventuali fattori di rischio connessi allimpegno lavorativo e/o allattivit ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali lalta probabilit di prognosi favorevole legata alla natura benigna del disturbo (il 70% dei pazienti migliora entro le prime due settimane), ma anche la tendenza a recidive che le radiografie non sono raccomandate di routine prima di 4-6 settimane se non per evidenziare fratture in recenti traumi significativi a ogni et o in recenti traumi anche modesti in persone anziane, o con storia di prolungata terapia steroidea o di osteoporosi che la Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica (RM) non sono raccomandate prima di 4-6 settimane in assenza di red flag di rimanere attivi e, se possibile, non lasciare il lavoro di mantenersi in attivit fisica controllata con ritorno al lavoro, se si stati costretti a interromperlo, anche se persiste sintomatologia dolorosa, nel caso in cui gli incarichi possano essere modificati e/o alleggeriti che attivit fisica aerobica che non sovraccarichi la colonna vertebrale pu essere iniziata quanto prima lassenza di lavori controllati e randomizzati sulle trazioni, terapie fisiche (massaggio, ultrasuoni, laserterapia, magnetoterapia, TENS), agopuntura, plantari, busti che il riposo a letto non indicato perch non modifica la storia naturale del MDS, pu portare a debilitazione e far sentire il paziente malato con conseguente necessit di medicalizzazione Obiettivo principale del programma terapeutico la demedicalizzazione del MDS acuto, perch si risolve quasi sempre spontaneamente. Se il dolore e la limitazione funzionale sono importanti pu essere proposto luso di farmaci, spiegando bene la loro natura sintomatica nellalleviare a breve termine soltanto i sintomi: inizialmente, per la buona tollerabilit, pu essere proposto luso di un analgesico come il paracetamolo al dosaggio di 2-4 grammi ripartiti nelle 24 ore, oppure luso di antinfiammatori non-steroidei (FANS) che si sono dimostrati efficaci nel controllare il dolore. Per gli effetti collaterali dei FANS, a livello gastroenterico, cardiovascolare e renale, consigliato luso del pi basso dosaggio efficace, con particolare riguardo negli 5\nanziani, specialmente se cardiopatici o ipertesi. Sembra che libuprofen seguito dal diclofenac siano le molecole da valutare come scelta iniziale sulla base del profilo beneficio/rischio. Luso dei miorilassanti potrebbe essere riservato alle condizioni di contrattura muscolare paraspinale, ma nellutilizzo bisogna tenere conto degli effetti collaterali, in particolare sonnolenza, vertigini e nausea; non vi sono benefici nelluso dei miorilassanti in associazione con FANS rispetto alluso dei FANS da soli. Se dopo 2 settimane il dolore persiste invariato, senza progressivo miglioramento dei sintomi, indicata ulteriore valutazione per: accoglienza del disagio funzionale e dellansia per la persistenza del dolore riformulando strategie e modalit di comportamento, dopo aver nuovamente escluso la presenza di red flag o di cause extraspinali cominciare a indagare se esistono le cos dette yellow flag , cio fattori psicosociali che possono aumentare il rischio di persistenza della lombalgia e della disabilit con assenza dal lavoro e riduzione della qualit di vita (appendice). Mentre il riconoscimento delle red flag permette un appropriato intervento medico, le yellow flag conducono a una necessaria gestione cognitiva e comportamentale. Gi durante le prime valutazioni del paziente possono emergere certe caratteristiche che inducono il sospetto di reazioni non-organiche: dolore al coccige senza traumi durante una lombalgia dolore in tutto larto inferiore perdita della sensibilit di tutto larto inferiore perdita di forza in tutto larto inferiore, senza cadute dolore sempre costante senza variazioni intolleranza e reazioni negative alle cure accesso improprio o ripetuto al Pronto Soccorso per MDS se presenti indicato effettuare il test di Waddel per evidenziare segni di lombalgia non organica (appendice); se presenti fattori di rischio psicosociali tali da far presupporre la cronicizzazione del MDS e leventuale perdita del lavoro viene suggerito un precoce approccio comportamentale tratto dalle linee guida neozelandesi sulla valutazione psicosociale delle yellow flag (appendice); entrambe le valutazioni possono essere effettuate sia da parte di personale medico che da terapisti della riabilitazione eventuale aggiustamento posologico del paracetamolo (4 g/die) o del FANS o loro integrazione/sostituzione con oppiacei deboli o tramadolo in caso di persistenza del dolore, dopo 4 settimane, il MMG pu inviare il paziente a visita fisiatrica (vedi criteri valutazione specialistica), oppure se il contesto organizzativo locale lo consente, pu prescrivere una valutazione breve da parte del fisioterapista con attivazione di successivo percorso terapeutico, nellambito delle proprie competenze professionali (Anamnesi e valutazione definite brevi: codice Tariffario Regionale 89.01) Per quanto riguarda la lombosciatalgia, il medico deve informare il paziente che: la maggior parte dei pazienti con disfunzione radicolare dovuta a ernia discale recupera entro un mese con guarigione spontanea, quindi il trattamento conservativo non deve essere inferiore alle 4-6 settimane con uso di paracetamolo, eventualmente associato a codeina, FANS, tramadolo, prima di procedere a valutazione specialistica (salvo deficit neurologico progressivo, per esempio piede cadente) per quanto riguarda luso dei corticosteroidi per via sistemica, non vi sono evidenze di un adeguato rapporto efficacia/rischio 6\nfino ad un terzo dei pazienti candidati allintervento chirurgico migliora fino alla guarigione durante lattesa dellintervento la TC o la RM non sono indicate nelle prime 4-6 settimane, se non in sospetto di red flag, deficit neurologici progressivi, sciatica iperalgica o mancata risposta alla terapia o se vi indicazione allintervento chirurgico (in questi casi consigliabile coinvolgere il chirurgo gi nella fase di programmazione dello studio diagnostico). Leventuale reperto radiografico di protrusione del disco (bulging) fenomeno parafisiologico, senza valore clinico in assenza di altre patologie lEMG e i potenziali evocati sono inappropriati se la valutazione neurologica clinica evidente il riposo a letto sconsigliato; se la sciatica severa, pu essere unopzione per 24 giorni, ma deve essere comunque limitato necessario mantenersi pi attivi possibile, con posture corrette (che spesso sono quelle antalgiche), astenendosi da sforzi in flessione anteriore del tronco, come lo stare in piedi fermo a lungo con gli arti superiori proiettati in avanti e sollevare pesi; bisogna evitare di stare seduti a lungo le manipolazioni sono controindicate ULTERIORI ESAMI E VALUTAZIONE SPECIALISTICA Il 7-10% dei pazienti con MDS acuto continua a presentare sintomi oltre 6 settimane: nel 90% si tratta di lombalgia mentre nel 10% di sciatica. In questo caso, si deve tenere conto che: una radiografia del rachide lombare per il quesito diagnostico specifico pu essere consigliata, ma bisogna considerare che molti reperti radiografici sono occasionali e spesso non hanno significato clinico, come riduzione dello spazio discale, lombarizzazione o sacralizzazione, ernie di Schmorl, calcificazioni discali e scoliosi moderata. La maggiore utilit si incontra nei pz. giovani (< 20: spondilolistesi, spondilite anchilosante) o anziani (> 55). Non c razionale nella ripetizione dellesame se non intercorrono variazioni importanti del quadro clinico. la TC pu trovare indicazione in caso di sospetto clinico di frattura non evidente alla radiografia convenzionale o, se evidente, per caratterizzarne estensione o frammenti; spondilosi, pseudoartrosi, controindicazione alla RM (pacemaker, impianti, claustrofobia, eccetera) la TC e/o la RM possono trovare indicazione in caso di radicolopatia refrattaria la RM pu trovare indicazione nella diagnosi dei red flag la velocit di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C reattiva (PCR) elevate possono indicare un tumore o una infezione, lelevazione della VES pu essere presente anche nelle spondiliti\nCriteri per valutazione specialistica La maggior parte dei pazienti con MDS acuto pu essere gestito dal medico di medicina generale. Il ricorso allo specialista (neurochirurgo, ortopedico, neuroradiologo) dovrebbe essere attivato in caso di : dolore lombare importante senza ripristino delle normali attivit dopo 3 mesi, con ripercussioni sulla qualit di vita dolore radicolare che non si risolve dopo 6 settimane deficit neurologico (sensitivo e/o motorio) ingravescente sindrome della cauda equina ( anestesia a sella, ritenzione urinaria: urgenza !) 7\nInoltre: il ricorso al fisiatra trova indicazione in caso di: lombalgia e lombosciatalgia subacuta/cronica che non ha tratto beneficio dai precedenti trattamenti, e/o elevata disabilit* lombalgia ricorrente il ricorso al reumatologo trova indicazione in caso di: sospetto di prevalente patologia infiammatoria il ricorso al neurologo trova indicazione limitatamente ai casi di: dolore cronico irradiato allarto inferiore atipico, con manovra di Lasgue negativa (sospetto clinico di patologia neurologica infiammatoria o degenerativa) nuovi o progressivi deficit neuromotori\n*Per disabilit elevata si intende limpossibilit a svolgere il proprio lavoro e le normali attivit della vita quotidiana e professionale nei tre mesi precedenti. Per la valutazione pu essere utilizzato il questionario di Roland & Morris et al. 1983 (Difficolt marcate : R&M > 14, lievi : R&M 14)\nFASE CRONICA: RACCOMANDAZIONI Se dopo 3 mesi il mal di schiena persiste raccomandato rivalutare il paziente al fine di escludere una specifica patologia spinale e radicolopatie: nella gran parte dei casi il mal di schiena cronico non specifico. Anche in questa fase non devono essere richiesti accertamenti di diagnostica per immagini, se non in caso di sospetto di red flag (RM) o di deformit strutturali non precedentemente accertate (radiografie). Il MDS cronico non rappresenta unentit o una diagnosi a s, quanto un sintomo in pazienti con stadi molto diversi di danno, disabilit e cronicit, pertanto in questi casi raccomandata la valutazione di fattori prognostici (yellow flag). Devono essere presi in considerazione i fattori correlati allattivit lavorativa, lo stress psico-sociale, le aspettative e i sintomi pi recenti riferiti dal paziente. In caso di MDS a bassa disabilit possono essere sufficienti terapie semplici basate sullevidenza di efficacia: lesercizio fisico riduce il dolore e migliora lo stato funzionale rispetto allassistenza standard, pertanto deve essere raccomandato; sono consigliati lapproccio cognitivo-comportamentale, nonch brevi interventi educazionali. indicata terapia farmacologia orale con FANS per brevi periodi o analgesici (tramadolo anche in associazione con paracetamolo). Possono essere presi in considerazione i miorilassanti e gli antidepressivi triciclici, valutando con attenzione rischi e benefici. Quando ha fallito il trattamento monodisciplinare raccomandata la presa in carico da parte di un team multidisciplinare: un programma multidisciplinare di riabilitazione fisica e psico-sociale riduce il dolore e migliora lo stato funzionale rispetto a trattamenti non multidisciplinari. Mancano lavori controllati e randomizzati sulle terapie fisiche (applicazione di calore o ghiaccio, trazioni, laser, ultrasuoni, massaggi, corsetti e TENS). Nei pazienti operati per ernia del disco lombare non opportuno limitare lattivit fisica, anche per facilitare la precoce ripresa dellattivit lavorativa se non associata a rischio professionale di ernia del disco. Dopo il primo intervento chirurgico per ernia del disco lombare va effettuato un programma intensivo di riabilitazione da iniziare precocemente dopo lintervento.\nRed flag Condizioni patologiche gravi (red flag) responsabili del quadro lombalgico: tumore, frattura, infezione, sindrome della cauda equina, aneurisma aortico. Sospetto di tumore: - anamnesi positiva per tumori - perdita di peso - assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6 settimane - et sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni - dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con persistenza notturna Se i primi 4 fattori di rischio sono assenti, gli studi suggeriscono che il tumore pu essere escluso con una sensibilit del 100% Sospetto di frattura: - traumi maggiori a tutte le et o traumi minori, anche semplice caduta, negli anziani o in affetti da grave osteoporosi (per esempio uso di prolungata terapia steroidea) - dolore da carico, che si attenua in clinostatismo e si accentua nelle variazioni di posizione Sospetto di infezione: - febbre - recenti infezioni batteriche - tossicodipendenza (uso di droghe per via endovenosa) - terapie immunosoppressive - HIV - dolore che persiste a riposo - area geografica di provenienza in relazione a specifiche infezioni - sospetto di patologia infiammatoria del rachide e del bacino (art. sacro iliache) Sospetto di sindrome della cauda equina: - sciatica uni o bilaterale con deficit sensitivi e motori (claudicatio neurologica) - ritenzione urinaria - incontinenza fecale - anestesia a sella Se non c ritenzione urinaria, la probabilit che si tratti di una sindrome della cauda di 1/10.000 Sospetto di aneurisma aorta addominale: - et oltre 60 anni - dolore notturno e a riposo - vasculopatia aterosclerotica in altre sedi - massa pulsante addominale Yellow flag Condizioni psicosociali di rischio di disabilit cronica e perdita del lavoro (yellow flag) nel paziente lombalgico Boos N, Semmer N, Elfering A, Schade V, Gal I, Zanetti M, Kissling R, Buchegger N, Jodler J, Main CJ. Natural history of individuals with asymptomatic disc abnormalities in magnetic resonance imaging. Predictor of low back pain-related medical consultation and work incapacity. Spine 2000:25;1484-92. Selezionato e tradotto da GSS, Fascicolo 3, 2001. Individuare la presenza di yellow flag deve portare alla necessit di approfondimenti psicologici o allidentificazione di importanti fattori che possono diventare oggetto di specifico intervento. Riportiamo la valutazione clinica tratta dalle Linee Guida Neozelandesi sul mal di schiena. Questi capitoli (Atteggiamenti e Credenze sul mal di schiena, Comportamenti, Meccanismi di compenso, Diagnosi e Trattamento, Emozioni, Famiglia e Lavoro) sono stati usati per convenienza nel tentativo di rendere il lavoro pi facile. Allinterno di ogni categoria i fattori pi importanti sono riportati per primi. Atteggiamenti e credenze sul mal di schiena Credere che il dolore sia nocivo o inabilitante con conseguente comportamento di timore-evitamento, per esempio, cautela e paura del movimento Credere che tutto il dolore debba scomparire prima di tentare di tornare al lavoro o alle normali attivit Aspettarsi aumento del dolore con lattivit o il lavoro Atteggiamento catastrofico, pensando il peggio, sopravalutando i sintomi corporei Credere che il dolore sia incontrollabile Atteggiamento passivo verso la riabilitazione\nComportamenti Riposo protratto Livello di attivit ridotto con significativo abbandono delle attivit del vivere quotidiano Irregolare partecipazione e scarsa compliance per lattivit fisica, Sfuggire la normale attivit e cambiamento progressivo dello stile di vita, allontanandosi dalle attivit produttive Riferire di dolore di intensit estremamente alta, per esempio, > 10 nella scala dellAnalogo Visivo, tarata da 0 a 10 Eccessivo bisogno di aiuti e presidi Qualit di sonno ridotta dallinizio del dolore alla schiena Alto consumo di alcool o altre sostanze (anche come automedicazione), con un aumento dallinizio del dolore alla schiena Fumare Meccanismi di compensazione Mancanza di incentivi finanziari per tornare al lavoro Contenziosi economici Storia di rivendicazioni per altri infortuni o problemi di dolore Storia di protratta astensione dal lavoro dovuta a malattie o altri problemi di dolore (per esempio pi di 12 settimane) Storia di precedente dolore alla schiena con rivendicazioni e assenze dal lavoro Precedente incompetente gestione diagnostica e terapeutica (per esempio assenza di interesse, percezione di essere trattato in modo punitivo) Disabilit dichiarata dai medici, non seguita da interventi tesi a migliorare la funzione Storia di diagnosi o spiegazioni contrastanti sul dolore alla schiena, con conseguente confusione Linguaggio teso alla drammatizzazione e alla paura (per esempio timore di finire su una sedia a rotelle) Drammatizzazione del mal di schiena da parte dei sanitari che tende a produrre dipendenza dai trattamenti e persistenza di trattamenti passivi Numero di visite mediche nellultimo anno (a parte lepisodio attuale di dolore alla schiena) Aspettativa di interventi tecnologici, per esempio, richieste di trattamento come se il corpo fosse una macchina Mancanza di soddisfazione per trattamenti precedenti Consiglio di ritirarsi dal lavoro Emozioni Timore di aumentare il dolore con attivit o lavoro Depressione (in particolare riduzione del tono dellumore di lunga durata), perdita del piacere Maggiore irritabilit Ansia per laumentata consapevolezza delle sensazioni del corpo (coinvolge la stimolazione del sistema nervoso simpatico) Sentirsi sotto stress senza poter mantenere il controllo Presenza di ansia o disinteresse per le attivit sociali Sentirsi inutile e non necessario Famiglia Partner iperprotettivo, che d risalto al timore di danno o incoraggia il catastrofismo (solitamente in buona fede) Comportamento sollecitato dal coniuge, che assume le decisioni Risposte socialmente punitive del coniuge, come ignorare o esprimere frustrazione Coinvolgimento dei membri della famiglia nel tentativo di rinviare il ritorno al lavoro Mancanza di persona di sostegno per parlare dei problemi Lavoro Storia di lavoro manuale, specie: Pescatori Agricoltori Muratori e carpentieri Infermieri Autisti Manovali Storia del lavoro, comprese le variazioni delle mansioni, gli sforzi, il malcontento, i rapporti difficili con i colleghi o i dirigenti, la mancanza di un lavoro che piace Credere che il lavoro sia nocivo; che far danni o sar pericoloso Ambiente di lavoro sfavorevole e mal tollerabile Basso livello distruzione e stato socioeconomico\nOccupazione che richiede requisiti biomeccanici significativi, come sollevare e maneggiare articoli pesanti o vibranti, stare seduto o in piedi a lungo, guidare, mantenere posizioni coatte continue, sostenere elevati ritmi di lavoro senza pause Occupazione che richiede lavoro a turno o a ore poco accettabili socialmente Esperienza negativa di gestione del mal di schiena sul posto di lavoro (per esempio assenza di un sistema di segnalazione, scoraggiamento al rapporto, risposta punitiva dei soprintendenti e dei responsabili) Assenza di interesse del datore di lavoro N.B. Si ricorda che la domanda chiave da considerare nella conduzione di questa valutazione clinica : Cosa pu essere fatto per aiutare questa persona ad avvertire meno afflizione ed inabilit?. Test di Waddel Il test di Waddel utile per identificare fattori psicosociali nel dolore e nella disabilit protratti. E composto da 5 sezioni, se almeno 3 risultano positive c alta probabilit di patologia non organica. 1. Test distrazionali. Lobiettivo del test distrarre il paziente per vedere se una manovra trovata positiva risulta negativa se il paziente distratto. La manovra pi utilizzata quella di Lasgue, la pi conosciuta anche dai pazienti, specie se affetti da lombalgia cronica e quindi con storia di molte visite. Il paziente pu evocare dolore durante il classico sollevamento della gamba in posizione supina, mentre in posizione seduta a gambe di fuori loccasionale sollevamento della gamba non reca alcun dolore indicando come la positivit del Lasgue da supino sia stato un segno non organico. Salvo rari casi, il paziente non deve essere giudicato un simulatore: possibile che in altre occasioni abbia accusato molto dolore durante il test e adesso si protegga pensando di anticipare la comparsa del sintomo. Pi in generale, se un movimento o una posizione testata evoca dolore, osserviamo il paziente quando spontaneamente assume quella posizione e non si sente osservato: flessione anteriore del tronco e allacciarsi le scarpe o stare seduto col busto proiettato in avanti, per esempio. 2. Test simulati. Lobiettivo di questi test dare limpressione che si stia eseguendo una manovra semeiologica, mentre in realt non cos: i sintomi accusati dal paziente sono causati dalla sua aspettativa di percepirli: _ carico assiale: test positivo quando il paziente in piedi avverte lombalgia se viene applicata con le mani del medico una spinta di circa 1-2 kg sulla testa o sulle spalle. In nessun caso, infatti, tale spinta pu accentuare sintomi lombalgici e la risposta positiva evoca significato non organico, ma funzionale; _ rotazione: a paziente in piedi si ruota passivamente il tronco in modo che spalle e bacino rimangano sullo stesso piano, in questo modo non vi alcuna rotazione della colonna e la comparsa di dolore rende il test positivo per risposta comportamentale (solo se vi irritazione radicolare, ci potrebbe essere leggera trazione sulla radice). 3. Test della dolorabilit. Anche se difficile individuare le aree di alterata dolorabilit, queste sono comunque circoscritte. Nel paziente con presentazione non organica larea iperalgica diffusa senza distribuzione metamerica. La cute dolorabile per lieve pizzicamento anche fino alla regione scapolare e la dolorabilit alla pressione sulle prominenze ossee si estende dal coccige alloccipite. 4. Test delle alterazioni distrettuali. Nel paziente con sintomi non organici le alterazioni della forza e della sensibilit corrispondono allimmagine corporea comprendendo spesso tutto larto inferiore o tutta la gamba, senza corrispondenza neurofisiologica: _ debolezza: a dispetto di un riferito deficit di forza che interessa diversi miotomeri, senza plausibile spiegazione anatomica, il paziente quando non valutato compie gli atti quotidiani della vita; alla visita, la resistenza che il muscolo offre alla forza applicata non continua, ma a scatti oppure con un cedimento improvviso; _ alterazione della sensibilit: non corrisponde a un dermatomero ma ha distribuzione a calzino o interessa met corpo o tutta la circonferenza di un arto. 5. Test delliperreattivit: la verbalizzazione, la mimica, la tensione muscolare, il tremore, la sudorazione, la facilit al collasso. Ricordiamo che il test di Waddel: _ si esegue dopo aver escluso cause organiche _ positivo solo se pi di tre sezioni sono presenti perch facile in molte persone trovare positive una o due sezioni _ non valutabile in pazienti anziani _ non un test medico-legale per evidenziare simulatori _ non significa che il paziente non abbia vero dolore organico perch una presentazione comportamentale soltanto uno degli aspetti della presentazione clinica. In conclusione, la positivit del test ci dice che dovremo approfondire la valutazione globale di questo paziente per poi calibrare in maniera appropriata gli obiettivi di trattamento, con strumenti, strategie e competenze che possono andare oltre i mezzi usualmente impiegati per la cura del MDS.\nNZGG, New Zeland Guidelines Group. Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain: risk factors for long-term disability and work loss. In: New Zeland Acute Low Back Pain Guide. Guideline Library. New Zeland: Enigma Publishing ltd. 1998. Lapproccio comportamentale in presenza di fattori psicosociali: Consigli suggeriti per migliorare la gestione della relazione nelle problematiche legate al mal di schiena 1. Fornire unaspettativa positiva circa il ritorno al lavoro e alla normale attivit. Fare in modo che il datore di lavoro manifesti interesse. Se il problema persiste oltre 2-4 settimane, fornire spiegazioni realistiche su cosa potrebbe accadere (per esempio la perdita del lavoro,dovendo ricominciare da capo, la necessit di cominciare la riattivazione con una idoneit ridotta, ecc). 2. Essere preciso nel programmare regolari controlli. Nel condurre questi controlli, spostare lattenzione dal sintomo (dolore) alla funzione (livello di attivit). Invece di chiedere quanto ti fa male?, chiedere cosa hai potuto fare?. Mantenere interesse nei miglioramenti, non importa se piccoli. Se un altro sanitario coinvolto nel trattamento o nella gestione, precisare obiettivi e tempi di controlli. I rinvii sono da evitare. 3. Mantenere il paziente attivo e sul lavoro se possibile, anche per una piccola parte del giorno. Ci contribuir a mantenere labitudine al lavoro e le relazioni lavorative. Considerare richieste ragionevoli per funzioni specifiche e modifiche sul posto di lavoro. Dopo 4 - 6 settimane, se il miglioramento limitato, rivedere gli obiettivi professionali, la soddisfazione sul lavoro, tutti gli ostacoli per rinviare il ritorno al lavoro, compresi i problemi psicosociali. Una volta che le barriere per rinviare il lavoro sono state identificate, queste necessitano di essere precisate e gestite in modo appropriato. Il malcontento e lafflizione sul lavoro non possono essere trattati con modalit organicistiche. 4. Riconoscere le difficolt per le attivit della vita quotidiana, ma evitare di porre il presupposto che ogni attivit e qualsiasi lavoro debba essere evitato. 5. Mantenere cooperazione positiva fra lindividuo, il datore di lavoro, i sistemi di compensazione ed i sanitari coinvolti. Incoraggiare la collaborazione ove possibile. Involontarie incomprensioni fra loro e noi possono essere dannose per il trattamento. 6. Fare uno sforzo concordato per comunicare che pi si rimane fuori dal lavoro pi si riduce la probabilit di un ritorno al lavoro. Infatti, i periodi pi lunghi di assenza dal lavoro riducono la probabilit di ritornare al lavoro. Alla 6 settimana, fare il punto della situazione considerando lattitudine vocazionale, modifiche della mansione, ecc. 7. Stare allerta per la presenza di credenze personali per cui si dovrebbe rimanere fuori dal lavoro fino a quando il trattamento non abbia dato guarigione completa; vigilare sulle aspettative di rimedi tecnologici. 8. Promuovere lauto-management, la responsabilizzazione. Consigliare lo sviluppo di self-efficacy per riprendere il lavoro. Informare che sviluppare self-efficacy dipender dagli incoraggiamenti e dai feedback ai diversi trattamenti. Se la ripresa richiede soltanto labilit di adottare una nuova postura, allora improbabile essere influenzato da incoraggiamenti e feedback. Tuttavia, se il recupero richiede la necessit di superare un impulso avversivo, quale timore di movimento (kinesifobia), allora saranno utilizzati prontamente sia incoraggiamenti che feedback. 9. Essere preparato per chiedere una seconda opinione, se questo non provoca un lungo ed inabilitante ritardo. Usare questa opzione specialmente se pu contribuire a chiarire lutilit di un ulteriore definizione diagnostica. Essere preparato a dire io non lo so piuttosto che fornire elaborate spiegazioni basate su speculazioni. 10. Nella raccolta dei sintomi evitare di farsi disorientare dallo stato emozionale. La gente angosciata cerca pi aiuto ed portata pi facilmente a ricevere cure mediche continue. Focalizzare lattenzione esclusivamente sul controllo dei sintomi probabile che non sia utile se non ci si occupa dello stato emozionale. 11. Evitare di suggerire (persino involontariamente) che la persona da un lavoro normale pu potere lavorare a casa o da solo perch sar sotto il loro proprio controllo. Questo messaggio, in effetti, permette al dolore di diventare il rinforzo per lattivit - produrre una sindrome da disattivazione con tutte le conseguenze negative. Il lavoro autonomo implica quasi sempre il lavoro pi duro. 12. Incoraggiare le persone ad accettare, fin dallinizio, che il dolore pu essere controllato e gestito in moda da potere effettuare una normale vita attiva e di lavoro. Fornire incoraggiamento per tutti i buoni comportamenti comprese le modalit alternative di effettuare mansioni, mettendo a punto abilit sostitutive. 13. Se le barriere per tornare al lavoro sono identificate ed il problema troppo complesso da gestire, si suggerisce linvio ad un team multidisciplinare.\nLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI* Linee guida nazionali di riferimento COLONNA LOMBARE Problema clinico Dolore lombare cronico senza segni di infezione o neoplasia indagine RX raccomandazione Non indicata di routine C commento Le alterazioni degenerative sono comuni e non specifiche. La maggiore utilit si incontra nei pz. giovani (< 20, spondilolistesi, spondilite anchilosante) o anziani (> 55) Indagini di prima istanza se i sintomo persistono, se sono gravi o se non facile linquadramento clinico. I reperti dellesame RM vanno interpretati con cautela in quanto molte alterazioni sono rilevabili anche in pz asintomatici Indagine migliore. Il ricorso allimaging non deve ritardare la consulenza medica specialistica. MN ampiamente utilizzata in caso di interessamento osseo o nel sospetto di infezione (una RX negativa pu falsamente rassicurare)\nRM MN (scinti ossea) TAC\nIndagini specialistiche C\nDolori lombari associati a: 1) insorgenza < 20 o > 55, 2) disturbi sfinteriali o della deambulazione, 3) anestesia della regione perineale, 4) perdita grave e progressiva della funzione motrice, 5)esteso deficit neurologico, 6) precedente patologia neoplastica, 7) continuo stato di malessere, 8) HIV, 9) calo ponderale, 10)tossicodipendenza, 11) uso di cortisonici, 12)deformazioni corporee, 13) dolore di origine non meccanica Dolore lombare acuto Ernia discale, sciatica\nNon indicata di routine C\nIndagini specialistiche B\nUn dolore acuto solitamente dovuto a condizioni non sempre diagnosticabili con esame RX ad eccezione del collasso osteoporotico. RX normali possono essere falsamente rassicuranti La dimostrazione di unernia discale richiede RM o TAC e deve essere presa in considerazione solo dopo che un trattamento conservativo si rivelato inefficace. La RM in genere preferibile. La correlazione clinico-radiologica importante in quanto un numero di ernie del disco sono sintomatiche.\n*Tratto da La diagnostica per immagini Linee guida nazionali di riferimento ASSR Istituto Superiore di Sanit 2004\nPoich non vi ancora sufficiente chiarezza n piena condivisione sulla definizione di alcuni tipi di trattamento, proponiamo di seguito la traduzione di una sintesi tratta dalle Linee Guida Europee citate in bibliografia. Terapia dellesercizio Definizione della procedura Lesercizio fisico con finalit terapeutica definibile come qualunque programma di attivit motoria nel quale durante la sessione terapeutica richiesta lesecuzione di movimenti dinamici volontari, oppure contrazioni muscolari di tipo isometrico, di singole parti o di tutto il corpo. Gli esercizi possono essere svolti in condizioni di carico o scarico, e devono essere finalizzati al trattamento del dolore lombare. Lesercizio deve essere supervisionato o assegnato con specifiche chiare. (Van Tuder et al 2003). Terapia Manuale Manipolazione della spine dorsale - Definizione della procedura La manipolazione vertebrale e definita come una pressione veloce (thrust) sull articolazione tale da imprimere un movimento passivo che supera il fisiologico arco di movimento . La mobilizzazione vertebrale richiede movementi lenti , passivi , entro o ai limiti dellarco di movimento (Brox et al 1999, Koes et al 1996). La maggioranza degli studi non opera una chiara distinzione tra questi due approcci perche, nella pratica clinica, queste due tecniche fanno parte delle tecniche di manipolazione vertebrale a cui si fa riferimento in terapia manuale (Harvey et al 2003). Per una discussione sulle differenze tra tecniche della manipolazione e mobilizzazione spinale vedere (CMAJ Oct 2004). Back schools e brevi interventi educativi / consigli per promuovere il self-care Back School- Definizione della procedura La back school puo essere definita come un approccio composto di una parte educativa e di un programma di addestramento, incluso lesercizio, nel quale tutte le lezioni sono tenute a un gruppo di pazienti da un terapista o da un medico specialista (van Tulder et all 2004). La Back School di origine svedese, presentata nel 1980, comprendeva quattro sessioni di 45 minuti (Forsell 1980). I contenuti di una sessione includevano informazioni sullanatomia e funzioni della schiena, discussioni sulla meccanica vertebrale e sullaffaticamento nelle diverse posizioni e linsegnamento della posizione semi-Fowler. I contenuti delle back school attuali sono cambiati e variamo molto tra scuola e scuola. Una valutazione della singola back school deve quindi tenere in considerazione il contenuto del programma. Gli interventi Educativi Brevi per promuovere il self-care Definizione della procedura Gli Interventi Educativi Brevi (distinti dalle back school)) comprendono interventi che prevedono un contatto minimo con professionisti sanitari (di solito una o due sessioni) la frequenza di gruppi di auto-aiuto, la fornitura di materiale educativo, e luso di internet nonch discussioni di gruppo via e-mail. Gli interventi sono finalizzati a sostenere lauotogestione e ridurre il vissuto di preoccupazione intorno alla malattia. In alcuni studi ci si riferisce a questo approccio usando il termine mobilizzazione, per indicare il tentativo di incoraggiare il paziente a diventare piu attivo. Non va confuso con il significato che il termine mobilizzazione ha allinterno della terapia manuale. Approccio Cognitivo-Comportamentale Definizione della procedura Lapproccio cognitivo-comportamentale comprende procedure finalizzate principalmente ad ottenere cambiamenti cognitivi e del comportamento. Anche nelle back school e negli approcci multidiscilpinari possono essere compresi aspetti di lavoro sulle componenti psicologiche, ma sono trattati in sessioni a parte. Lapproccio cognitivo-comportamentale viene comunemente usato nel trattamento del dolore cronico ad alta disabilit. Il principale assunto di questo approccio che il dolore e la disabilt non sono determinati solo da condizioni anatomiche, se presenti, ma anche da fattori psicologici e sociali (lindole del paziente e le sue credenze, il livello di stress e lo sviluppo del comportamento da malato) (Waddell 1987).\nDi conseguenza, il principale obiettivo del trattamento del dolore lombare cronico ad alta disabilit non la rimozione di una patologia organica sottostante, ma la riduzione della disabilit attraverso la modificazione di alcune condizioni ambientali e dei processi cognitivi. In generale si possono distinguere tre approcci di tipo cognitivo- comportamentale: operante, cognitivo e rispondente (Turk e Flor 1984) (Vlaeyen et al 1995). Ciascuno focalizza la propria azione sulla modificazione di uno dei tre sistemi di risposta che caratterizzano le esperienze emotive: il comportamento, la sfera cognitiva e la reattivita psicologica. I trattamenti operanti sono basati sul principio del condizionamento operante di Skinner (Skinner 1953) applicato al dolore da Fordyce (Fordyce 1976) e includono il rinforzo positivo di comportamenti sani e la conseguente diminuzione di attenzione nei confronti di comportamenti da malato, tecniche di gestione del dolore focalizzate alla variabile tempo piuttosto che dolore e il coinvolgimento del partner. Il programma di attivita graduale e un esempio del trattamento operante per il dolore lombare cronico (Lindstron et al 1992a). Il trattamento cognitivo mira a identificare e modificare le convinzioni del paziente riguardo il dolore e la disabilita. Tali convinzioni (il significato del dolore, le aspettative circa il controllo del dolore) possono essere modificate in modo diretto utilizzando tecniche di riprogrammazione di tipo cognitivo (come la visualizzazione, e le tecniche di diversificazione attenzionale), oppure indirettamente attraverso la modificazione delle idee i, convinzioni e sentimenti disfunzionali in materia di dolore e disabilit. (Turner e Johnson 1993). I trattamenti di tipo rispondente mirano a modificare il sistema di risposta psicologica in maniera diretta, per esempio attraverso la riduzione della tensione muscolare. Lapproccio prevede di fornire al paziente una spiegazione della relazione tra tensione muscolare e dolore, e insegna al paziente come sostituire la tensione muscolare con una reazione motoria incompatibile con la tensione, ad es il rilassamento. A tal fine vengono usati: lEMG, biofeedback, il rilassamento progressivo, e il rilassamento applicato (Turk e Flor 1984) (Vlayen et al 1995). Vi una gran variabilit di approcci nel trattamento di tipo comportamentale usati nel trattamento del dolore lombare cronico, e manca un consenso generale sulla definizione di trattamento operativo e cognitivo. Inoltre spesso il trattamento comportamentale consiste in una combinazioni di queste modalit, o applicato in combinazione ad altre terapie (come i farmaci e lesercizio). Sebbene i trattamenti cognitivi e comportamentali possano differenziarsi per obiettivi e metodi, hanno in comune: 1) lassunto che sentimenti e comportamenti dell individuo sono influenzati dai suoi pensieri; 2) luso di tecniche strutturate per aiutare i pazienti a identificare, tenere sotto controllo e cambiare i pensieri disfunzionali, i sentimenti e i comportamenti; 3) unenfasi allinsegnamento di abilita che il paziente puo applicare su una molteciplit di problemi. (Turne 1996). Interventi multidisciplinari Definizione della procedure I programmi di trattamento multidisciplinare per il dolore lombare cronico erano inizialmente basati sul modello del condizionamento operante (Fordyce et al 1973). E sempre inclusa una componente di esercizio, poich si assume che il dolore lombare cronico sia sempre associato anche a componenti di decondizionamento fisico. Essendo che molti pazienti con dolore lombare cronico riferiscono problemi collegati al tipo di occupazione e sono relativamente giovani ( leta media in gran parte degli studi 42 anni), ce lidea radicata di proporre un lavoro di rinforzo muscolare o esercizi di condizionamento nella maggior parte degli studi esaminati. I contenuti dellapproccio multidisciplinare di solito comprendono una estesa combinazione di componenti fisiche, vocazionali, e del comportamento, nonch leducazione all uso dei farmaci. Di solito questi programmi sono proposti per diverse ore alla settimana, qualche volta anche in regime di ricovero. Il contenuto di questi programmi, e il modo in cui sono classificati o descritti cambia molto. Ad esempio, la riabilitazione bio-psicosociale mutlidisciplinare, i programmi di riabilitazione, i programmi comportamentali, le back school o programmi di rieducazione funzionale (RF) possono tutti includere una o piu di queste componenti. I veri programmi di trattamento multidisciplinare devono includere la componente medica (educazione e trattamento farmacologico), fisica (esercizio), quella vocazionale e relativa al comportamento della persona, e deve essere assicurata la presenza di almeno tre professionisti dell health care con diverse formazioni professionali (medici, fisioterapisti, psicologi).\nAgenzia per I Servizi Sanitari Regionali (ASSR). La diagnostica per immagini 2004 Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic non specific low back pain. Eur Spine J 2006; S 192-3000. American College of Radiology (ACR). Low back pain 2007 Chou R, Hoyt Huffman L. Medications for Acute and Chronic Low Back Pain: a Review of the Evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Annals of Internal Medicine 2007; 147:505514 Clinical Evidence . Low back pain (acute) 2006 Clinical Evidence . Low back pain (chronic) 2006 Piano Nazionale Linee Guida (PNLG). 9 Appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dellernia del disco lombare sintomatica 2005 Piano Nazionale Linee Guida Regioni. 1 Mal di schiena: raccomandazioni per la costruzione di percorsi assistenziali nelle cure primarie 2005 Societ Italiana di Medicina Generale (SIMG). Percorsi diagnostico terapeutici per lassistenza ai pazienti con mal di schiena 2006\nDIAGNOSI Valutazione clinica: Anamnesi ed esame obiettivo sono indicati per la ricerca di patologie spinali e/o neurologiche gravi In assenza di segni o sintomi di possibile grave patologia spinale o neurologica non vi lindicazione a eseguire nessun tipo di ulteriore approfondimento diagnostico Se il dolore persiste raccomandato effettuare prima possibile una valutazione degli aspetti psicologici e socioeconomici, perch giocano un ruolo importante nella cronicizzazione del mal di schiena e della disabilit, rivestendo un ruolo pi importante dei segni e sintomi fisici Diagnostica per immagini: RX, TC ed RM non sono indicate in assenza di red flag nel primo mese RX molto appropriate in caso di trauma, uso di steroidi, osteoporosi, et superiore a 70 anni In sospetto di cancro, infezione e sindrome della cauda equina la RM lesame pi appropriato TC ed RM sono indicate dopo 4 settimane in pazienti con sciatalgia e segni di compressione radicolare sufficientemente severi da far considerare la possibilit di un intervento chirurgico TERAPIA: fase acuta/subacuta Consigli su attivit fisica e comportamento: Fornire al paziente informazioni, rassicurazioni circa la buona prognosi e suggerimenti adeguati per ridurre lansia Raccomandare al paziente di rimanere attivo e continuare labituale attivit, nei limiti del dolore, mantenendo una postura corretta; il riposo a letto sconsigliato Farmaci: Il paracetamolo efficace e deve essere considerato un farmaco di prima scelta nel dolore moderato I FANS sono un rimedio sintomatico efficace nella lombalgia acuta, ma possono avere seri effetti collaterali, particolarmente ad alte dosi e negli anziani I miorilassanti sono efficaci nel ridurre il dolore, ma gli effetti collaterali possono essere gravi Nel dolore intenso e invalidante indicato luso di oppioidi in pazienti selezionati Terapia chirurgica: Dopo un mese di terapia conservativa raccomandato linvio del paziente con sciatica al chirurgo quando la sciatica grave e disabilitante, persiste senza miglioramento o con peggioramento, ci sono prove di compressione radicolare TERAPIA: fase cronica Consigli su attivit fisica e comportamento: Raccomandare al paziente di rimanere attivo e continuare labituale attivit, nei limiti del dolore, mantenendo una postura corretta; nei pazienti operati per ernia del disco non opportuno limitare lattivit fisica Farmaci: indicata la terapia farmacologia orale con FANS o analgesici (tramadolo anche in associazione con paracetamolo) Gli antidepressivi riducono il dolore ma non migliorano la funzionalit Trattamenti conservativi: La terapia cognitivo-comportamentale, lesercizio fisico, brevi interventi educazionali, ed un programma multidisciplinare di riabilitazione bio-psico-sociale riducono il dolore e migliorano lo stato funzionale 17\nGRUPPO DI LAVORO - AGENZIA REGIONALE DELLA SANIT Teresa Padovan, Giorgio Simon - ASS1 TRIESTINA Roberta Oretti, Melania Salina, Rita Stafutti, Andrea Ussai - ASS2 ISONTINA\nMarzia Maurencig, Massimo Pellizon, Stefano Visintin\n-ASS 3 ALTRO FRIULI\nPier Tommaso Basadonna, Carlo Sergio Maiorana, Lorenzo Somma, Luigina Zanier\n-ASS4 MEDIO FRIULI Tamara Boschi, Paolo Di Benedetto, Stefano Pertoldi, Rosetta Ziraldo -ASS 5 BASSA FRIULANA\nManuela Bidin, Renato Bolzon, Monica Colpi, Bruno Ledri\n- ASS 6 FRIULI OCCIDENTALE Vilma Colonnello, Vincenzo Rucco, Sergio Scappaticcio, Giorgio Sirotti - AOU TRIESTE\nMassimo Maurencig, Lorenzo Pagnan, Chiara Santin, Maja Ukmar\n- AOU UDINE\nElsa Biasizzo, Araldo Causero, Paolo Del Fabro, Maria Pia Tarvis\n- AO PORDENONE\nStefania Cametti, Lorenzo Fedele, Laura Olimperi\n- IRCCS BURLO\nDaniela Dibello, Giuseppe Gazzola, Roberto Sfreddo\nOlivia Giannini, Carmelo Macauda - UNIVERSITA TRIESTE CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA Roberto Marcovich, Antonella Monticco\nDocumenti simili a maldischiena


michele, Autore presso Lake Como Adventure Park\n22 Gen Ricerchiamo personale per la nuova stagione!\nPubblicato alle 12:23h in Avvisi\nCon l’arrivo della stagione 2020, Lake Como Adventure Park è alla ricerca di istruttori/istruttrici per ampliare il suo staff (da aprile a settembre). Requisiti fondamentali per entrare a far parte dello staff: età compresa tra i 18 e i 28 anni studenti universitari o lavoratori part-time ...\n22 Set Oggi, 22 settembre, il parco rimarrà chiuso causa maltempo.\nPubblicato alle 09:56h in Non categorizzato\n08 Set Oggi, 8 settembre, il parco apre alle ore 13.\nPubblicato alle 09:19h in Avvisi\nCausa maltempo, oggi il parco aprirà alle ore 13. Continuate a seguirci sulle nostre pagine social per futuri aggiornamenti 💪....\n23 Ago Notturna rinviata a domenica 25 agosto.\nPubblicato alle 14:35h in Avvisi\nCausa maltempo, la notturna prevista per questa sera (23/08) è rinviata a domenica 25 agosto! Vi aspettiamo 💪...\n20 Ago Oggi, 20 agosto, il parco apre alle 13.\nPubblicato alle 09:33h in Avvisi\n19 Ago Oggi, 19 agosto, il parco apre alle 13.\nPubblicato alle 09:11h in Avvisi\n14 Lug Prima notturna al Lake Como Adventure Park!\nPubblicato alle 14:16h in Eventi\nAnche quest’anno torna l’avventura notturna al Lake Como Adventure Park. Ti aspettiamo il 2 agosto dalle 21 alle 24 per trascorrere una serata indimenticabile! 3 percorsi per adulti, 3 per bambini e la fantastica arrampicata sull'albero da vivere in un’atmosfera notturna. NESSUNA PRENOTAZIONE INGRESSO GRATUITO PER GLI...


'Simona Ventura' e 'Simona'\nSimona Ventura difende Pamela Prati: «È in buona fede. Mi chiese di farle da testimone di nozze»\nSimona Ventura prende le parti di Pamela Prati nell'ormai nota vicenda del finto matrimonio con Mark Caltagirone. Intervistata a "Non è l'Arena", ha spiegato che avrebbe dovuto essere la testimone di nozze: «Pamela è una persona speciale, io l'ho sempre apprezzata molto e rispettata. Lei mi chiese di farle da testimone alle nozze e io le dissi: 'mandami l'invito che io vedo compatibilmente con gli impegni lavorativi come fare'». Non avrebbe mai immaginato [...]\nSimona Ventura prende le parti di Pamela Prati nell'ormai nota vicenda del finto matrimonio con Mark Caltagirone. Intervistata a "Non è l'Arena", ha spiegato che avrebbe dovuto essere la testimone di nozze: «Pamela è una persona speciale, io l'ho sempre apprezzata molto e rispettata. Lei mi chiese di farle da testimone alle nozze e io le dissi: 'mandami l'invito che io vedo compatibilmente con gli impegni lavorativi come fare'». Non avrebbe mai immaginato che [...]\nSimona Ventura torna al primo amore. Anzi, ai primi amori: il calcio e la Rai. La prima puntata di La domenica Ventura, nuovo programma sportivo in onda ogni domenica a partire dalle 12.00 su Rai 2, è stato un successone, ma ha sollevato anche tante polemiche. Il ritorno della conduttrice agli esordi - dopo La Domenica Sportiva e Quelli che il Calcio - è piaciuto a tantissimi italiani, che sul web si sono scatenati attraverso post e commenti. «Rivogliamo Simona [...]\nSimona Ventura torna al primo amore. Anzi, ai primi amori: il calcio e la Rai. La prima puntata di La domenica Ventura, nuovo programma sportivo in onda ogni domenica a partire dalle 12.00 su Rai 2, è stato un successone, ma ha sollevato anche tante polemiche. Il ritorno della conduttrice agli esordi - dopo La Domenica Sportiva e Quelli che il Calcio - è piaciuto a tantissimi italiani, che sul web si sono scatenati attraverso post e commenti. «Rivogliamo [...]\nSimona Ventura a sorpresa dice mi sposo con Giovanni Terzi\nAl settimanale “Chi” Simona Ventura racconta: “E' un momento così felice che non voglio sprecare neanche una goccia di questa mia felicità in polemiche e la sensazione è quella di essere uscita dall'acqua di una piscina: sto tornando a respirare. Finalmente". “Dall'aggressione di Niccolò è cambiato tutto, mi sono come risvegliata, la vita mi ha dato uno schiaffo in piena faccia. Da lì è cominciata un'altra vita, l'ennesima, che però fino adesso [...]\nLa conduttrice tv Simona Ventura sta per tornare in tv e in un’intervista rilasciata al settimanale “Chi” racconta: “E' un momento così felice che non voglio sprecare neanche una goccia di questa mia felicità in polemiche e la sensazione è quella di essere uscita dall'acqua di una piscina: sto tornando a respirare. Finalmente". “Dall'aggressione di Niccolò è cambiato tutto, mi sono come risvegliata, la vita mi ha dato uno schiaffo in piena faccia. Da [...]\n&id=HPN_'Simona+Ventura'+e+'Simona'_" alt="" style="display:none;"/> ?>


Enrico Letta è diventato la sardina di se stesso - Tempi\n31/08/2021 - 2:00\nSe c’era un aspetto ancora apprezzabile del Partito democratico era la prima parte del nome: “partito”. È una parola piena di significato e, di questi tempi, controcorrente. Indica una “parte”, una comunità coesa intorno a idee (ad esagerare: ideali), interessi e scopi che si ritengono prioritari per la costruzione di una convivenza civile.\nIl Pd è rimasto l’ultimo grande attore sulla scena politica italiana a non arrendersi a una tendenza che, dopo Mani Pulite, ha toccato tutti. La parola “partito” è stata prima nascosta e poi rinnegata. Abbiamo così avuto nomi che ricordavano urla da stadio, fiori, alberi, movimenti, alleanze, fratellanze, ma “partiti” no, mai più.\nUn po’ di orgoglio vintage\nAbbiamo sentito parlare di “formule liquide” e “partiti leggeri”, fino alla retorica sui “portavoce”, i “cittadini” eletti dalla rete e non dalle segreterie. Una grande messa cantata da tutti i media ci ha convinto che non c’è impegno politico se non all’insegna dello spontaneo interesse per il bene universale e non personale e che negli anni Duemila per far politica bisogna contrapporsi alla muffa dei professionisti, della casta, degli imbroglioni (ovviamente son tutte balle, infatti mentre ci incantavano con questa storiella, ci toglievano le preferenze).\nNon che il Pd fosse all’altezza del compito di riscattare il buon nome della «forma più alta di carità» (Paolo VI), sia chiaro. Pure loro (ricordate Veltroni?) sulla retorica dell’afflato incondizionato al Bene (con la maiuscola) ci hanno marciato a lungo e imbrogliato parecchio. Ma, almeno, ecco, almeno nominalmente, conservavano nella dicitura “partito” quel lumicino d’orgoglio vintage per una storia da Prima Repubblica che non è mai stata tutta da buttare.\nPoi è arrivato Enrico Letta, che ha promesso di restituire a una comunità slabbrata la sua “anima” e il suo “cacciavite”. Solo che, alla prova dei fatti, ora che si è candidato alle suppletive del 3-4 ottobre a Siena, il cacciavite l’ha usato per svitare non uno, ma tutti e due i termini del nome.\nDunque via “partito” e, in un eccesso di foga, pure “democratico”. C’è rimasto solo un “Con Enrico Letta”.\nCosì siamo al paradosso che il segretario del Pd si vergogna di mostrare il simbolo del Pd. Ma se è in imbarazzo lui, cosa devono pensare gli altri? Cosa devono dire tutti quelli che da anni si sentono ripetere i refrain sul “partito di plastica” e “l’uomo solo al comando”?\nAnche Letta, il figlioccio di Beniamino Andreatta, il professore di Science Po – grande scuola di formazione per classe dirigente – ha ceduto alle leggi del marketing, ai consigli degli spin doctor e alle dritte dei social media manager (o forse solo all’idea di uno stagista pratico di ClipArt, visto il risultato estetico del logo).\nDepotenzia e assorbi\nFino ad oggi, quelli del Pd si erano dimostrati più furbi. Ciclicamente, all’interno del loro perimetro d’azione spuntava fuori qualche contestatore pronto ad accusarli di aver perso la “purezza originaria”, quella “superiorità morale” che li distingue dai bruti di destra, quel quid che li fa marciare sempre dalla parte giusta della storia.\nChe fosse Nanni Moretti coi suoi girotondi («D’Alema, di’ qualcosa di sinistra»), il popolo viola o le Sardine («Il Pd è un marchio tossico»), il dirigente del partito abbozzava, si mostrava contrito, ammetteva l’errore, valorizzava il contestatore, lo invitava al convegno-congresso-sagra di paese, seguiva dibattito e controdibattito fino alla conclusione scontata: una candidatura nel Pd.\nLa strategia del “depotenzia e assorbi”, da Debora Serracchiani a Mattia Santori, ha sempre funzionato da quelle parti, almeno fino ad oggi. Ma domani? Ora, ora che persino nella rossa Siena, la città dove bastava essere del Pd per vincere, qualcosa si è rotto, soprattutto per via dei pasticci Mps, Letta nasconde il nome del “partito” e lascia emergere solo il suo.\nPovero Enrico, è diventato la sardina di se stesso, segretario di un marchio tossico.\nTags: enrico lettaPdsiena


Home > Diritti > Invalidità e INPS: le verità dei numeri\nUn’indagine conoscitiva in seno alla XII Commissione Igiene e Sanità del Senato e l’apertura di un tavolo governativo per fare chiarezza: sono questi i due risultati rivendicati dal CnAMC (Coordinamento nazionale delle Associazioni dei Malati Cronici) di Cittadinanzattiva, dopo la presentazione di quanto emerso dalla campagna sull’invalidità civile, avviata nei mesi scorsi e provocatoriamente denominata “Sono un V.I.P. (Very Invalid Person). Invalidità e INPS: le verità dei numeri”. Un’iniziativa, questa, che ha posto in piena luce lo stato di estremo disagio in cui versano tutti quei Cittadini che, del tutto legittimamente, aspirano al riconoscimento delle indennità economiche correlate al riconoscimento delle minorazioni civili, a causa delle procedure contenute nelle più recenti leggi e nelle direttive dell’INPS, nonché delle modalità di svolgimento dei Piani Straordinari di verifica delle invalidità\nCome segnala Tonino Aceti, coordinatore nazionale del CnAMC (Coordinamento nazionale delle Associazioni dei Malati Cronici) di Cittadinanzattiva, sono stati già due i risultati prodotti dalla presentazione avvenuta a Roma il 20 dicembre scorso della campagna sull’invalidità civile, provocatoriamente denominata Sono un V.I.P. (Very Invalid Person). Invalidità e INPS: le verità dei numeri: «Innanzitutto – spiega Aceti – Antonio Tomassini, presidente della XII Commissione Permanente Igiene e Sanità del Senato, ha annunciato che è stata raccolta la nostra richiesta di istruire in seno alla Commissione stessa un’indagine conoscitiva specifica sul riconoscimento dell’invalidità. In secondo luogo, il neosottosegretario al Lavoro e alle Politiche Sociali Maria Cecilia Guerra si è impegnata ad aprire un tavolo governativo, per fare chiarezza su quanto emerso».\nQuanto emerso, dunque, è disponibile cliccando qui, nel documento prodotto da Cittadinanzattiva, in occasione della presentazione di Roma. Da quello stesso documento abbiamo tratto per altro le conclusioni, dal titolo La posizione di Cittadinanzattiva, che qui di seguito presentiamo ai Lettori. (S.B.)\n«Cittadinanzattiva, sulla base delle segnalazioni raccolte, denuncia lo stato di estremo disagio in cui versano tutti quei Cittadini che, del tutto legittimamente, aspirano al riconoscimento delle indennità economiche correlate al riconoscimento delle minorazioni civili.\nNon è in discussione qui l’impegno delle Istituzioni al fine di limitare ogni assegnazione indebita delle indennità, in una logica di trasparenza e di legalità. Tuttavia, le nuove procedure per il riconoscimento delle minorazioni civili, contenute nelle leggi e nelle direttive dell’INPS, nonché le modalità di svolgimento dei Piani Straordinari di verifica delle invalidità, stanno provocando gravissimi effetti sulla vita dei soggetti interessati. In particolare, i Cittadini:\n– devono attendere tempi lunghissimi per il riconoscimento delle minorazioni civili e delle indennità correlate, a causa dell’inefficienza delle procedure informatiche e della moltiplicazione dei passaggi burocratici;\n– dopo la visita della Commissione ASL integrata con un medico dell’INPS, sono obbligati ad ulteriori accertamenti, in contrasto con gli obiettivi di semplificazione e di rispetto della dignità della persona;\n– sono costretti ad attendere a lungo i verbali degli accertamenti sanitari e a fare i conti con procedure di pagamento bloccate da tempo;\n– e, in generale, incontrano numerosi ostacoli all’esercizio del diritto di accesso alle indennità.\nIn troppi casi, dunque, sulla base delle informazioni in nostro possesso, le azioni intraprese dallo Stato si svolgono al di fuori del rispetto delle norme, in quanto:\n– comprimono i diritti dei Cittadini realmente invalidi;\n– riducono arbitrariamente i requisiti previsti dalla legge per l’assegnazione delle indennità correlate al riconoscimento delle minorazioni civili;\n– appaiono strumentalizzate per il raggiungimento di un obiettivo non dichiarato, ovvero il massimo contenimento possibile della spesa assistenziale.\nInfine, Cittadinanzattiva denuncia la restrizione dei requisiti sanitari per la concessione dell’indennità di accompagnamento, attuata dall’INPS nel totale disprezzo delle norme, attraverso la Comunicazione Interna del Direttore Generale INPS e le “linee guida operative” del 20 settembre 2010 [se ne legga ampiamente nel nostro sito cliccando qui, N.d.R.].\nQuesti atti rappresentano un palese abuso di potere, non soltanto perché riducono le garanzie per i Cittadini di accedere ai benefìci previsti dalla Legge, ma anche perché reintroducono criteri di assegnazione dell’accompagnamento più restrittivi, che erano stati già bocciati dal Parlamento nel corso dell’approvazione del Decreto Legge 31 maggio 2010, n. 78, poi convertito nella Legge 30 luglio 2010 n. 122. In sostanza, viene aggirata una decisione del Parlamento sovrano, scaturita dalle vibrate proteste delle organizzazioni di tutela dei diritti degli invalidi.\nTutto ciò premesso, Cittadinanzattiva chiede:\n– che contro il fenomeno delle assegnazioni indebite delle indennità, lo Stato avvii azioni ad hoc anche nei confronti dei propri funzionari che violano le norme e non soltanto attraverso controlli, in molti casi vessatori, nei confronti dei Cittadini;\n– che i Ministri competenti e l’INPS riferiscano in Parlamento sulle difficoltà che oggi vanificano il procedimento di riconoscimento delle minorazioni civili da parte dei Cittadini, nonché sui provvedimenti che si intendono adottare per la loro risoluzione;\n– che il Parlamento avvii una formale indagine conoscitiva sulle attuali procedure di riconoscimento delle minorazioni civili e sulle relative criticità/difficoltà di accesso riscontrate dai Cittadini, eventualmente con l’istituzione di una specifica Commissione Parlamentare d’Inchiesta;\n– che sia promossa una rapida e attenta azione di valutazione della gestione INPS 2010-2011 (in particolare del Presidente e del Direttore Generale), relativa alle nuove procedure di riconoscimento delle minorazioni civili, in termini di trasparenza, efficienza ed efficacia del servizio reso ai Cittadini;\n– che l’INPS annulli immediatamente la Comunicazione Interna del Direttore Generale INPS e le “linee guida operative” del 20 settembre 2010, con riguardo ai criteri di riconoscimento dell’indennità di accompagnamento, ripristinando così le vigenti previsioni di legge. Ciò garantirebbe il rispetto della volontà del Parlamento, il quale si era già espresso sull’argomento, bocciando l’emendamento al Decreto Legge 31 maggio 2010, n. 78, poi convertito nella Legge 30 luglio 2010 n. 122, che tentava di restringere i criteri per la concessione dell’indennità di accompagnamento;\n– che l’INPS istituisca presso i propri uffici un tavolo permanente e paritetico di confronto, composto dalle Organizzazioni civiche di tutela del diritto alla salute, dalle Organizzazioni di tutela dei diritti delle persone con disabilità, dai rappresentanti dei Ministeri coinvolti, nonché dai rappresentanti dell’INPS, volto a individuare le misure necessarie per superare le criticità del sistema e a formulare proposte di miglioramento condivise».\nPer ulteriori informazioni: Maria Teresa Bressi, mt.bressi@cittadinanzattiva.it.\nSuperare i tanti problemi legati ai riconoscimenti di invalidità\nIl “gioco dell’oca” dell’INPS


Martedì 7 Aprile - agg. 09:57\nORIA - Avrebbero finto l'acquisto di un carico di mascherine di protezione dal coronavirus per poi mettere a segno una clamorosa e violenta rapina ai danni del commerciante, che dopo le botte patite ha trovato comunque la forza di denunciare l'accaduto. E così i carabinieri delle stazioni di Oria e di Erchie, nella mattinata di ieri, hanno tratto in arresto in flagranza di reato due fratelli di 30 e di 23 anni, residenti ad Erchie, poiché ritenuti responsabili di rapina aggravata e lesioni, reati consumati nei confronti di un esercente della città di Oria.\nI due, dopo aver ordinato 12.000 mascherine monouso in Tnt al prezzo di un euro cadauna ad un esercente di origini cinesi, titolare di regolare attività commerciale di vendita di casalinghi a Oria, hanno firmato un assegno bancario, quale garanzia dell’ordine fatto, dell’importo di 8.000 euro, a fronte dei 12.000 euro del valore totale della merce richiesta. Una volta che il materiale è stato consegnato all’esercente commerciale dal corriere, i due hanno fatto scattare il piano della rapina.\nIl trentenne, infatti, una volta giunto il materiale presso l’attività della vittima, si è recato presso il negozio, convincendo il negoziante a caricare le mascherine nella sua autovettura e a seguirlo, dicendo che si sarebbero recati presso un suo cliente per procedere alla vendita diretta di una parte delle mascherine, al fine di coprire i restanti 4.000 euro mancanti al saldo della merce. Ma il disegno era un altro. Il giovane avrebbe accompagnato l’esercente nella zona industriale di Oria. E qui ad attenderlo c'era il fratello 23enne con la sua autovettura. Dopo aver caricato nel bagagliaio il materiale, i due avrebbero minacciato il negoziante cinese con un coltello, colpendolo con pugni in testa, rientrando in possesso dell’assegno. Le indagini dei carabinieri, avviate dopo la denuncia della vittima, hanno consentito di identificare gli autori della rapina, rintracciarli e trarli in arresto. Così pure è stata recuperata la quasi totalità della refurtiva, restituita al proprietario. I due fratelli sono finite in carcere.\n«Io, infermiere volontario nella zona rossa. Colpito dalla collega stremata sul pc»: la testimonianza di un pugliese\nSlittano Regata e Adriatic Cup: l'estate sarà senza competizioni\nStrappo del sindaco sui ritardi, il comune fa da sé: a Carovigno 500 test rapidi\nLa Costa Fortuna e l'equipaggio approdati a Brindisi: la quarantena è nel porto\nPositivo infermiere del 118: chiesto screening di massa


tiffany bracciale | Tiffany gioielli outlet italia sito ufficiale,bracciali,collana,ciondolo cuore return to tiffany sconto 80%.\nTag Archives: tiffany bracciale\nHome } bracciali tiffany } bracciali di tiffany\nA questo proposito, un esperto di terrorismo presso l’Università di Monash, Australia Barton ritiene inoltre che, nonostante i Gunners comportamento passato indica che appartiene agli estremisti, tuttavia, l’evento è associato con la IS è molto poco. Ma la violenza ha il potenziale per promuovere gli uomini armati dai civili attacco è causato dai paesi occidentali. Tuttavia, ha anche sottolineato che in futuro altri estremisti cercato di imitare il pericolo dell’evento esiste ancora. Inoltre, il primo ministro australiano Abbott ha confermato che l’uomo armato non è stato in persone sospette sorveglianza della polizia Monness. Ha messo in discussione quello che viene chiamato la fedina penale non ha un numero sulla lista di controllo? Perché così la gente può muoversi liberamente all’interno della comunità. Ha detto che questo è il governo deve essere la gestione prudente e calmo del problema. Tuttavia, ha anche aggiunto che, anche nella watch list Monness, si verificano ancora presa di ostaggi incidenti. Le vittime diventano un eroe Inoltre, i media australiani hanno riportato ucciso in un incidente in ostaggio due ostaggi, la situazione in ostaggio per proteggere altre vittime, ma anche un sacco di media hanno lodato i loro atti eroici. Secondo l’australiano Daily Telegraph ha riferito che le due vittime erano manager e avvocati Johnson Dothan qualità del caffè. Tra questi, 34-year-old Johnson è al centro dello scontro notte con uomini armati lotta per creare opportunità per gli altri ostaggi sono fuggiti e uccisi. Per quanto riguarda il 38-year-old donna avvocato Dothan è nella sparatoria, al fine di proteggere gli altri ostaggi e ucciso una donna incinta, la madre Dothan o tre bambini. Il giornale ha riferito che la famiglia di Johnson ha rilasciato una dichiarazione su questo bellissimo ragazzo orgoglioso. Essi saranno sempre ricordare questo grande compagno di vita, figlio e fratello. Inoltre, il New South Wales Bar Association ha rilasciato una dichiarazione il 16 Dothan espresso cordoglio, dicendo che lei è uno di un avvocato più eccezionale e di talento, lei sarà sempre i suoi colleghi e amici profondamente mancati. Secondo l’Australian Broadcasting Corporation ABC ha riferito che il 16 ° giorno, la gente spontaneamente venuto a l’incidente di Sydney Martin Place Martin Luogo fiori, la scena si trasformò in un mare di fiori. Il primo ministro australiano Tony Abbott inoltre è andato in scena a piangere il giorno, tutte le principali città in Australia sono anche membri del servizio pubblico memoriale. Etica dei media australiani Inoltre, media mainstream Australia nel riportare le prestazioni degli ostaggi è diventato il centro di alcuni media, più media ha elogiato i media australiani hanno mostrato un elevato livello di etica professionale. Secondo l’australiano Guardian ha riferito che il corso degli eventi, anche se almeno tre uomini armati hanno contattato la televisione australiana, sperando di sue richieste pubbliche. Ma al fine di negoziare con la polizia e uomini armati, queste stazioni sono in ritardo dialogo trasmissione con i Gunners, ma dopo una lunga appreso l’identità del killer sta ancora valutando l’interesse pubblico, la polizia ha deciso di aspettare fino a dopo la riunificazione della pubblicazione, solo rivelare l’identità degli uomini armati. Inoltre, è stato riferito che l’uomo armato nel processo di presa di ostaggi è stata ostaggio di stress catturato video e caricato sul sito di social video di YouTube, ma i principali media in Australia, dopo un’attenta valutazione, ha rifiutato di trasmettere il video, e YouTube sono stati successivamente rimossi questi video . In assalto mattina presto il 16 nel corso di una giornalista TV sulla scena dovevano prendere la scena sparatoria e il personale dell’ambulanza di fare CPR CPR per vittime scene. Ma alla fine ha deciso di maggiori stazioni televisive non sono mai andato in onda queste scene sanguinose. Australia, custode ha citato diretto da Vic Canale 9 ha detto che tutte le società di informazione sono negoziando con la polizia, ma ritardato la trasmissione di alcuni contenuti, ogni giornalista sono a conoscenza, questa è la vita e la morte la materia, che l’unica cosa importante bracciali di tiffany .\ntiffanyoutlet, 15 gennaio 2015. Category: bracciali tiffany. Tagged: bracciale di tiffany, tiffany bracciale, tiffany bracciali.


Sappada, Ok dalla Commissione Bilancio del Senato al ritorno in Friuli - Studio Nord News\n27 Gennaio 2016 27 Gennaio 2016 Redazione Belluno, friuli, sappada, Senato\nE’ più vicino il distacco di Sappada dal Veneto al Friuli. La Commissione Bilancio del Senato ha infatti espresso parere favorevole al disegno di legge per il “trasloco”.\n“La Commissione Bilancio ha quantificato in circa 700 mila euro le minori entrate per lo Stato derivanti dall’aggregazione di un comune “ordinario” a Regione autonoma”, informa il senatore bellunese Giovanni Piccoli.\n“Un passo avanti importante e molto atteso che consentirà di far riprendere l’iter per il passaggio di Sappada in Friuli”, ha affermato il presidente della Provincia di Udine Pietro Fontanini. “Anche se a piccoli e lentissimi passi – prosegue Fontanini – si sta andando verso la concretizzazione di un passaggio richiesto a gran voce dalla volontà popolare mediante il referendum del 2008”. Ora l’auspicio è che il cammino prosegua più celermente a partire dai lavori della Commissione Affari istituzionali. “L’annessione di Sappada al Friuli – ricorda Fontanini – è un passaggio naturale; innegabili, infatti, le motivazioni di carattere geografico, storico, culturale, economico, religioso e linguistico a sostegno del passaggio, che sottolineano le affinità con la nostra Regione piuttosto che con il Veneto, alle quali si aggiunge anche l’appartenenza – mai venuta meno – di Sappada all’Arcidiocesi di Udine”.\n← Dalila e Igor Bobaz, lancio del disco che passione!\nAlto Friuli 2016: Frenata dei fallimenti, ripresa del metalmeccanico, soffre l’edilizia →


DIRTY DANCING - Teatro Amilcare Ponchielli Cremona\nscene Roberto Comotti\ndisegno audio Armando Vertullo\nFino a martedi 15 gennaio sarà possibile votare, attraverso il sito del quotidiano La Provincia di Cremona, le recensioni di Dirty Dancing scritte dai ragazzi che hanno partecipato a Diritto di critica.\nÈ l’estate del 1963 e la diciassettenne Frances “Baby” Houseman sta per imparare una grande lezione di vita… oltre a qualche passo di danza.\nIn vacanza con la sorella maggiore e i genitori, Baby non è molto entusiasta delle attività ricreative del resort, ma scopre il suo personale intrattenimento quando si imbatte negli alloggi del personale del villaggio, nel bel mezzo di una festa scatenata. Affascinata dai ritmi travolgenti e le movenze di questi nuovi “balli proibiti”, Baby vorrebbe tanto esserne coinvolta, soprattutto dopo aver notato Johnny, il maestro di ballo.\nLa vita di Baby sta per cambiare per sempre, con conseguenze tanto emozionanti quanto inaspettate.\nTorna Dirty Dancing, il musical che, come il film, ha appassionato e continua ad appassionare vecchie e nuove generazioni di fans, in una trasversalità che fa condividere battute, canzoni e sensazioni, con un allestimento tutto nuovo in occasione del 30° anno dall’uscita del film per uno scatenato Capodanno a teatro!\nPlatea e palchi € 55,00 € 30,00 (€ 27,00 ridotto)


Luigi Freddi. l’uomo che inventò Cinecittà. Estratti del documentario\nHomePrimo PianoLuigi Freddi. l’uomo che inventò Cinecittà. Estratti del documentario\n6 giugno 2016 Redazione Iltabloid Primo Piano, Cinema e Spettacolo\nCinecittà è nata come una Hollywood fascista, sogno di un paese povero e megalomane, è stata, poi, distrutta dalla guerra, per poi rinascere come una vera e propria Hollywood Coloniale per il kolossal americani; abbandonata dagli occupanti e conquistata da Federico Fellini, che vi gira tutti i suoi film.\nCinecittà è stata, e forse lo è ancora, uno dei centri più importanti ed efficienti della produzione cinematografica mondiale.\nCinecittà fu inventata, nel 1935, da Luigi Freddi, burocrate fascista, allora Direttore Generale per la Cinematografia. Luigi Freddi, però, non era un freddo burocrate di partito, ma un appassionato amante del cinema e delle arti. Si era formato nell’ambiente milanese del futurismo e, giovanissimo, aveva partecipato, seguendo Marinetti, ai moti interventisti.\nDurante due viaggi negli Stati Uniti, aveva visitato gli studios di Hollywood e aveva capito che per trasformare il cinema in un’arma fortissima avrebbe dovuto convincere Mussolini a creare un modello cinematografico simile a quello hollywoodiano.\nFu Freddi stesso a dare l’incarico per la progettazione all’architetto Gino Peressutti, che dopo un giro dei principali studios europei, disegnò il polo cinematografico più avanzato del tempo.\nCinecittà, divenuta un’icona nel mondo, rimane ancora oggi a testimoniare la passione di Luigi Freddi per un modello di cinema e di industria cinematografica, molto distante dalle idee del Regime, ma in perfetto equilibrio tra le esigenze artistiche e quelle politiche della dittatura fascista.\nLuigi Freddi è stato completamente dimenticato: ma, probabilmente, i suoi interventi sull’industria cinematografica hanno posto le basi per tutto quello che è stato il cinema italiano dal dopoguerra ad oggi.\nRoma, commissione cultura, Guadagno: “Dobbiamo salvaguardare Cinecittà”\nCalcio – Presentati ieri sera i tornei giovanili Niki e Superga


Scuola | InformaGiovani Arezzo\nA partire dai 6 anni di età inizia il percorso d’istruzione obbligatoria e formativa che si estende fino al compimento dei 18 anni o almeno sino al conseguimento di un titolo d’istruzione secondaria di secondo grado o di una qualifica professionale di durata almeno triennale entro il diciottesimo anno di età. (vedi Diritto-Dovere all’Istruzione e alla formazione).\nIl sistema educativo di istruzione si articola in un primo ciclo, che comprende la scuola primaria di durata quinquennale (scuole elementari) e la scuola secondaria di primo grado di durata triennale (scuole medie) e in un secondo ciclo, che comprende licei, istituti tecnici, istituti professionali di durata quinquennale e corsi di formazione professionale di durata generalmente triennale.\nI corsi di formazione professionali triennali o quadriennali sono intesi specificatamente a formare per l’ingresso nel mondo del lavoro.\nSolo con il secondo ciclo di durata quinquennale, a prescindere dal tipo di percorso scelto, e quindi con l’ottenimento del Diploma si può accedere all’Università, ai percorsi di Alta Formazione Artistica e Musicale (AFAM) e agli Istituti Tecnici Superiori (ITS).\nIl secondo ciclo di durata quinquennale comprende:\nPrevedono 2 settori per un totale di 6 indirizzi specifici:\n1) Settore Servizi\n2) Settore Industria e Artigianato\nPrevedono 2 settori per un totale di 11 indirizzi specifici:\n1) Settore tecnologico\n2) Settore economico\n3) Scienze umane\n4) Musicale e coreutico\nIl secondo ciclo di durata triennale o quadriennale:\nI percorsi di istruzione e formazione professionale insegnano un mestiere direttamente sul campo, inserendoli nel mondo del lavoro grazie alla formazione pratica conseguita tramite le molte ore stage, tirocini e attività di laboratorio.\nLa qualifica, unitamente alla certificazione delle competenze acquisite rispetto alla figura professionale di riferimento, si ottiene al termine di un percorso professionale di durata triennale presso un istituto o un centro di formazione professionale, dopo aver sostenuto un esame finale. Il percorso professionale può continuare per un altro anno, al termine del quale si consegue il diploma professionale quadriennale. Concluso positivamente il percorso triennale della formazione professionale, è possibile proseguire e frequentare gli ultimi due anni in una scuola secondaria di secondo grado attraverso un “passaggio”, con il riconoscimento di crediti da parte di una apposita commissione.\nCerca tra le scuole di Arezzo


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