Piráti Chomutov » „Plzeň využila přesilovky, což se nám nepovedlo,“ řekl Michal Poletín\nNapsal 27.01.2017 Kateřina Kundertová, Lukáš Kratochvíl\nP l z e ň / C h o m u t o v - Piráti ve 42. kole Tipsport extraligy odjeli na led Plzně, kde prohráli kvůli brankám inkasovaným v oslabení. Chomutovští na ledě Škodovky nevyhráli už téměř padesát let, což se jim nepodařilo prolomit ani tentokrát, přestože šli v první třetině do vedení. Do arény minulého působiště se vrátil Michal Poletín, jenž si připsal pět střeleckých pokusů za osmnáct minut.\nPiráti do utkání vstoupili dobře, jelikož si během úvodních dvaceti minut vytvořili jednobrankový náskok, když branku Marka Tomici potvrdil ve čtrnácté minutě videorozhodčí. „První třetinu jsme odehráli celkem slušně,“ zhodnotil Michal Poletín, jenž se po příchodu do chomutovského dresu potřetí vrátil na místo svého minulého angažmá.\nVe druhé periodě Chomutovští usedli čtyřikrát na trestnou lavici, čehož domácí dvakrát využili a otočili vývoj utkání. „Ve druhé třetině jsme neplnili, co jsme měli. Soupeř využil nabídnuté přesilovky, což nám se nepovedlo, to asi rozhodlo celý zápas,“ věděl pětadvacetiletý útočník.\nVe 42. kole extraligy se Michal Poletín ani David Kämpf neprosadili\nPlzenští se prosadili nejprve v osmadvacáté minutě, když puk do sítě dotlačil Miroslav Indrák, a poté přibližně za deset minut potvrdil roli kanonýra extraligy Dominik Kubalík. Obě branky padly v klasické přesilovce domácích hokejistů. „Plzeň dala dva góly v přesilovce, což jí pomohlo, a otočila zápas. Nám už se potom nepovedlo navázat na výkon z první třetiny,“ řekl sedmnáctigólový forvard.\nChomutov vyhrál v Plzni naposledy v sezóně 1966/1967, v novodobé historii už to bylo osmé extraligové utkání, které skončilo šťastněji pro domácí. Poslední vzájemné utkání z aktuální sezóny vyhrála Škodovka na pouhých deset střel, z kterých dala dva góly, Lukáš Sochůrek pustil za svá záda v šestnáctém kole pouze střelu Koblasy.\n„Připravovali jsme se jako na každý jiný zápas. Něco jsme si řekli k jejich hře, ale hlavně jsme se soustředili na sebe, abychom předváděli naší hru, což se povedlo jenom v první třetině,“ smutnil odchovanec Slavie. Dres Plzně obléká aktuálně nejlepší střelec extraligy Dominik Kubalík, jenž vstřelil už pětadvacet gólů. „Nijak speciálně jsme se na něj nepřipravovali, řekli jsme si něco všeobecně o Plzni,“ přiblížil Michal Poletín.\nV neděli čeká Piráty poslední velké derby základní části, když na vlastním ledě vyzvou Litvínov. „Bude to hrozně těžké,“ předpověděl. „Jsou ještě dva dny volna, takže to bude úplně jiný zápas, než jsme my odehráli v Plzni a Litvínov s Třincem,“ uzavřel Michal Poletín.


Elasti-Q Vitamins & Minerals s postupným uvolňováním 30 tablet - Diskuze - Lékárna.cz\nÚvodní strana » Potřeby pro děti a maminky » Potřeby pro kojící maminky » Výživa pro maminky\nElasti-Q Vitamins & Minerals s postupným uvolňováním 30 tablet - diskuze\nKód výrobku: 102564\n152 Kč (5,07 Kč/kapsle)\nBěžná cena: 171 Kč, Ušetříte: 11 % (19 Kč)\nPodrobné informace - Elasti-Q Vitamins & Minerals s postupným uvolňováním 30 tablet\nKód EAN: 8594059730596\nElasti-Q Vitamins & Minerals je doplněk stravy pro těhotné a kojící ženy s postupným uvolňováním. Jednotlivé složky tohoto multiminerálního a multivitamínového přípravku jsou koncipovány s ohledem na hormonální změny v organizmu ženy.\nJe unikátní doplněk stravy určený k užívání těhotným a kojícím ženám. Vedle základních vitamínů, minerálů a stopových prvků je navíc zdrojem esenciálních omega-3 vícenenasycených mastných kyselin (PUFA). Neobsahuje syntetická barviva.\nProč přípravek užívat?\nElasti-Q Vitamins & Minerals zajišťuje přísun základních vitamínů a minerálu nezbytných pro období, kdy plánujete těhotenství, v jeho průběhu a při kojení.\nJednotlivé složky tohoto multiminerálního a multivitamínového přípravku jsou koncipovány s ohledem na hormonální změny v organismu ženy. Tento přípravek je unikátní nejen svým složením, ale také postupným vstřebáváním účinných látek.\nPostupně se rozpouštějící prenatální tablety Elasti-Q Vitamins & Minerals jsou vyráběny speciálním výrobním procesem, kdy jsou vitamíny a minerály spojeny s rostlinnou buničinou, která zabraňuje jejich rychlému rozložení. Organismus tak díky tomu efektivněji využije vitamíny a minerály z každé tablety ve výrazněji delším časovém úseku. Přípravek tak výrazně snižuje riziko, že důležité látky budou kvůli vyšším dávkám bez užitku vyloučeny, protože je tělo ve chvíli podání aktuálně nepotřebuje.\nVýživové hodnoty v 1 tabletě / DDD**\nVápník - 180 mg / 22,5%\nHořčík - 100 mg / 26,6%\nVitamin C - 100 mg / 125%\nŽelezo - 20 mg / 142,9%\nNiacin - 10 mg / 62,5%\nVitamin E - 10 mg / 83,3%\nKyselina pantothenová - 7 mg / 116,7%\nZinek - 5 mg / 50%\nBetakaroten - 3 mg / *\nVitamin B2 - 1 mg / 71,4%\nVitamin B6 - 1 mg / 71,4%\nMěď - 1 mg / 100%\nVitamin B1 - 0,7 mg / 63,6%\nKyselina listová - 400 µg / 200%\nJod - 100 µg / 66,7%\nBiotin - 30 µg / 60%\nSelen - 30 µg / 54,5%\nVitamin D3 - 5 µg / 100%\nVitamin B12 - 3 µg / 120%\n**doporučená denní dávky pro dospělé v jedné tabletě\nRecenze produktu Elasti-Q Vitamins & Minerals s postupným uvolňováním 30 tablet\nVitaminky pro těhulky. Snad nám něco dali.\nDiskuze k produktu Elasti-Q Vitamins & Minerals s postupným uvolňováním 30 tablet\n- Doporučuji řadu ElastiQ\nZakoupila jsem si zde na internetové lékárně na doporučení gynekologa a po přečtení diskuzí. A musím říci, že jsem udělala fakt dobře i přes počáteční obavu s hmotnosti miminka. Všechno bylo přesně dle tabulek a mohu říci, že budu užívat i při dalším mimi\nVitaminy jsem si koupila v lékárně a udělala jsem moc dobře. Dočetla jsem se, že jako jediné mají postupné uvolňování a tak moje tělo mělo dostatek vitaminu po celý den. Doporučuji všem maminkám.\nužívám na doporučení gynekoložky. Obsahuje důležité vitamíny a minerály, které pomáhají správnému vývinu miminka.\n60 % 04/10/2012\nVýživa pro maminky Přípravky na těhotenské potíže Multivitamíny Doplňky stravy s kyselinou listovou Přípravky s kyselinou listovou, vitamínem B9


Pronájem, Kanceláře, 126m2 - Praha - Zličín | RealityMIX\nPronájem - kanceláře, 126 m²\nRinghofferova, Praha-Zličín, Třebonice\n26 414 Kč (za měsíc)\nPronájem, Kanceláře, 126m2 - Praha - Zličín\nPropojená kancelář 126 m2 v Praze 5 – Zličíně\nKomerční areál Nový Zličín je umístěn přímo u stanice metra B Zličín. Blízkost letiště a Pražského okruhu dělá z areálu atraktivní místo pro nejrůznější podnikatelské projekty. Areál vyniká velkou flexibilitou a přístupností jednotlivých prostor, a to jak skladů, tak i kanceláří, které se dají také pronajmout.\nK dispozici je propojená kancelář o velikosti 126 m2 s otevíratelnými okny a deskovými radiátory. V zázemí je pak kuchyňská linka se dřezem a myčkou na nádobí.\nDíky pronájmu přímo od majitele získáváte ty nejvýhodnější podmínky, neplatíte žádnou provizi a uzavření nájemní smlouvy může být velmi rychlé.\nNájem jsme schopni garantovat do 30. 6. 2024\nHlavní výhody areálu\n- Výborná dostupnost MHD\n- Přímé napojení na Pražský okruh a dálnice D5, D6 a D7, rychlá dostupnost letiště\n- Gastro provoz v areálu\n- Kamerový systém a 24hodinová ostraha\n- Možnost pronájmu parkovacích stání\n- Flexibilní uspořádání prostor\nMožnost pronájmu parkovacího stání 1300 – 1500 Kč/měsíc\nZobrazené materiály jsou pouze ilustrativní.\nPro bližší informace volejte ---, případně pište na ---.cz.\nCena: 26 414 Kč / (za měsíc)\nPoznámka: Cena je bez DPH a bez poplatků ( 90 Kč/m2 ), bez DPH, bez poplatků\nČíslo zakázky: REALITYMIX-198-1\nPlocha kanceláří: 126 m²\n+420 605 209 334\n18 599 Kč za měsíc\nPronájem - kanceláře, 186 m²\nNedašovská, Praha-Zličín, Zličín\n26 414 Kč


Moravskoslezský kraj pomůže sportovcům koupit pozemky pod skokanskými můstky ve Frenštátě pod Radhoštěm - Moravskoslezský kraj\nMoravskoslezský kraj pomůže sportovcům koupit pozemky pod skokanskými můstky ve Frenštátě pod Radhoštěm\nMoravskoslezský kraj pomůže vyřešit svízelnou situaci, do které se dostala TJ Frenštát pod Radhoštěm. Poskytne jí 1,25milionovou dotaci, aby mohla koupit pozemky pod skokanskými můstky Jiřího Rašky a celý sportovní areál tak dál sloužil pro tréninky a pořádání závodů ve skocích na lyžích. Ve středu 14. března o tom rozhodli krajští zastupitelé.\n„Tento areál má mimořádnou hodnotu. Je jediným místem v kraji, kde se mohou konat nejvýznamnější závody ve skocích na lyžích. Pořádají se tu také závody Kontinentálního poháru mužů a Světového poháru žen, konaly se tu Hry zimní olympiády dětí a mládeže České republiky. Trénují a závodí tu nejen vrcholoví sportovci, ale také budoucí generace skokanů na lyžích. Situace, do které se dostala TJ Frenštát pod Radhoštěm, by mohla ohrozit nejen budoucnost celého areálu, ale i sportovní aktivity, které jsou velmi často dotovány ze státního a krajského rozpočtu. Problém tělovýchovné jednoty jsme se rozhodli pomoci vyřešit i proto, aby nebyly zmařeny tyto investice,“ uvedl náměstek hejtmana pro školství a sport Stanislav Folwarczny.\nSkokanské můstky Jiřího Rašky, které jsou majetkem TJ Frenštát pod Radhoštěm, stojí na pozemcích, které patří státu. Ten je považuje za zbytné a nabídl je prostřednictvím Úřadu pro zastupování státu ve věcech majetkových k prodeji. Jejich cenu v aukci stanovil na 2,271 milionu korun. Dvakrát se zájemce o nemovitost neobjevil. Ve třetím kole se do dražby vložilo město Frenštát pod Radhoštěm, a aby zabránilo spekulativnímu nákupu, navrhlo částku vyšší o několik tisíc, než byla vyvolávací cena. Jen několik minut před uzavřením aukce se však objevil zástupce firmy Tourist Invest a pozemky vydražil za 2,5 milionu korun.\n„Je důležité, aby můstky i pozemky měly jednoho vlastníka a nevznikly tak spory, jakým směrem se bude celý areál dál rozvíjet. Podle platné legislativy může ještě tělovýchovná jednota pozemky získat. Má na ně předkupní právo. Jenže musí dorovnat vítěznou cenu. A na to sportovci nemají. Proto jim kraj společně s městem pomohou finance sehnat,“ vysvětlil náměstek hejtmana Stanislav Folwarczny s tím, že Moravskoslezský kraj poskytne TJ Frenštát pod Radhoštěm na nákup pozemků 1,25 milionu korun. Stejnou částku by mělo ze svého rozpočtu uhradit město Frenštát pod Radhoštěm.\nKrajští zastupitelé dnes schválili ještě jednu dotaci. Ta bude využita v případě, že by společnost Tourist Invest od koupě pozemků pod můstky nakonec odstoupila. Právo na koupi by tak mělo město Frenštát pod Radhoštěm, které se v aukci s nabízenou částkou 2,275 milionu korun umístilo na druhém místě. Město by pak využilo investiční účelovou dotaci kraje ve výši 1,150 milionu korun, zbytek nákladů by pokrylo ze svého rozpočtu.


Vývoz zboží do třetích zemí - obrat DPH\nDAUC ID: 24422\nDatum vložení odpovědi: 14. 1. 2020\nKlíčová slova: Obrat Registrace k dani Vývoz\nSpolečnost s.r.o., neplátce DPH, plánuje mimo obchodování v rámci tuzemska vyvážet zboží do třetích zemí. Budou plnění do třetích zemí započítávána do obratu pro povinnou registraci k DPH? Domníváme se, že ano. Můžete nám, prosím, napsat na základě jakého § zákona o DPH?\nA kdyby společnost s.r.o., neplátce DPH nakupovala a prodávala zboží dle pravidel Incoterms 2010 pro námořní a vnitrozemskou vodní přepravu v paritě CIF (zboží by bylo koupeno a zároveň rovnou prodáno v přístavu ve 3. zemi). Dokladově by to probíhalo tak, že např. dánská firma vystaví doklad, na kterém je uvedeno "CIF + přístav ve městě ve třetí zemi" společnosti s.r.o. v ČR a ta by následně vystavila doklad firmě ve 3. zemi s uvedením stejného údaje ohledně CIF... Zboží tedy vůbec nevstoupí na území EU. Domníváme se správně, že by se fakturovaná plnění do 3. země v tomto případě do obratu nezapočítávala?\nDAUC ID: 24443\nDatum vložení odpovědi: 13. 1. 2020\nExistuje nějaká výjimka, kdy FO - podnikatel překročí obrat 1 000 000 Kč a nemusí se stát plátcem DPH?\nLimit DPH - zasílání zboží na Slovensko\nDAUC ID: 24394\nKlíčová slova: Obrat Jiný členský stát\nPokud neplátce DPH zasílá zboží na Slovensko, jaký je limit pro to, aby se stal v ČR plátcem DPH? Je to 1 mil. Kč?\nDAUC ID: 24353\nDatum vložení odpovědi: 30. 12. 2019\nKlíčová slova: Pronájem Obrat Osoba samostatně výdělečně činná\nOSVČ podniká a příjmy zdaňuje dle § 7 ZDP, k tomu má ve vlastnictví bytový dům, který pronajímá dle § 9 ZDP. Musí hlídat obrat 1 000 000 Kč kvůli plátcovství dph. V nájemní smlouvě má napsáno nájemce se zavazuje platit nájemné ve výši 14 500 Kč měsíčně. V ceně nájemného je zahrnuto připojení k internetu, digitální televize, osvětlení spol. chodby a odvoz odpadu. V ceně nájmu nejsou zahrnuty zálohy na el. energie, plynu, vodné a stočné. V dalším bodu smlouvy je nájemce se zavazuje platit záloh. platby na služby (energie) ve výši 3 500 Kč. Zálohy budou vyúčtovány 1x ročně, případný nedoplatek nájemce uhradí. Dále se nájemce zavazuje platit nájemné a úhradu služby spoj. s užíváním bytu takto: 7 000 Kč na účet jednoho z pronajímatelů (manželů) a 11 000 Kč na účet druhého. Jaká částka se bude počítat do obratu?\nDPH u zubních lékařů\nDAUC ID: 24242\nKlíčová slova: Služby Obrat\nZapočítává se do obratu pro registraci k DPH (u služeb osvobozeních dle § 58 zákona o DPH) i příjem za služby zubního lékaře - zubní implantáty. Tyto zdravotní služby provádí nestátní lékařské zařízení, které se na tyto úkony specializuje a má veškerá povolení. Spadají i tyto služby do zdravotnických služeb osvobozených dle § 58 zákona o DPH?\nFyzická osoba - nepodnikatel a prodej pozemků včetně stavby\nDAUC ID: 24095\nKlíčová slova: Daňové a nedaňové výdaje Obrat Registrace k dani Nemovité věci Daň z příjmů fyzických osob Pozemky\nFyzická osoba, syn, nabyla letošním roce pozemky od svého otce darováním. Syn by chtěl tento pozemek využít k tomu, že na něm postaví rodinný dům a následně ho prodá. Prodejní cena bude vyšší než 1 mil. Kč. Bude muset občan odvést z prodejní hodnoty domu DPH ve výši 15 % ( obytná plocha do 300 m2)? Další otázka souvisí s plátcovstvím DPH, kterým dnem se občan stává plátcem DPH až po prodeji, kdy obdrží částku vyšší než 1 mil. Kč, takže do 15 dnů podá žádost o plátcovství, a od následujícího měsíce se stává plátcem DPH ze zákona? Ale, jestliže do jednoho roku od vzniku plátcovství žádný podobný prodej výstavby rodinného domu či prodej stavebního pozemku neučiní, bude podávat nulové přiznání k DPH? Na závěr: Při prodeji bude muset syn také zaplatit daň z příjmů podle § 10, kde uplatní veškeré výdaje/náklady proti prodejní ceně. Otázkou je, zda do výdajů může zahrnout pozemek, který dostal darem od otce, domnívám se, že nikoliv, nejednalo se úplatné nabytí? Ostatní zaplacené výdaje spojené s výstavbou rodinného domu budou moci být ve výdajích proti prodejní ceně.\nPronájem nebytových prostor a parkovacích míst\nDAUC ID: 23972\nKlíčová slova: Pronájem Obrat Nemovité věci\nObčan pronajímá nebytový prostor bez energií a služeb. Současně pronajímá i dvě parkovací místa firmám. Jiné příjmy kromě zaměstnání nemá. Roční obrat přesáhne částku za pronájem nebytových prostor 1 mil. Kč. a za pronájem parkovacích míst je 36 000 Kč ročně. Stává se občan plátcem DPH? Jestli ano, odvede DPH z pronájmu parkovacích míst?


Přelet nad zničeným městem (WW1) | Návrat do reality\nChlapci z Upscaled Studio digitálně zrestaurovali (zvýšení barev, vyšší rozlišení, vyšší snímková frekvence) video z roku 1919, ve kterém námořní dělostřelecký důstojník Jacques Trolley de Prévaux přelétává se vzducholodí nad belgickým Ypres. Toto město ve vlámském regionu Flandry bylo během první světové války rozbombardováno britskou i německou armádou.\nZa své činy získal Jacques Trolley de Prévaux nejvyšší francouzské státní vyznamenání Řád čestné legie (Légion d'honneur) a Válečný kříž (Croix de guerre). Během druhé světové války bojoval v odboji. 19.srpna 1944 byl společně se svou manželkou Lotke zastřelen v Lyonu gestapem. Šlo o jednu z posledních poprav, kterou nacisté před útěkem z Lyonu uskutečnili.\nZhlédnuto: 18 503x Hodnocení: 9.8/10 Komentářů: 56 Kategorie: historie\nZnačky: historie, letání, destrukce, voják, válka, belgie, pilot, bomba, retro, město, evropa, vzducholoď, bombardování, 20.století, 1.světová válka\nnejvyšší francouzské státní vyznamenání Řád čestné legie (Légion d'honneur) Pro české posluchače Legie Hoňourů, to můžete dostat i tady!\nDoufám, že získal i to úplně nejvyšší francouzské vyznamenání : Řád bílé vlajky\nto dostávají všichni žabožrouti automaticky při nástupu do armády !\nuplne jak v 1917 jak se tam s tim kasparem honili na 5 metru a nemohli se trefit\nco je to za pesnicka?\npěkné, takové depresivní\n3 sekundy ukazuju vzducholoď, zbytok videa nemá ani náznak toho, že by mal vpredu vrtuľu, dokonca štýl letu jasne napovedá že letí skôr ako vrtuľník ( občas je poznať ako letí dopredu a zároveň stúpa hore bez náklonu hore ) ale košík v tom má jasno, je to jedenapolplošník !!! http://www.panzernet.net/php/index.php?topic=2260.0\nDyk je tam vidět i stín vzducholodi, a pak pokud by to byl ten stihací letoun tak určitě by měl pilot na hlavě tu čepici\nA presne pro tydle komenty vas slovaky ma hodne lidi za kundy. To je jako s tim automatem na rožky co jste vymysleli. Stejne jako tehnle koment uplna zbytecnost.\nmyslíš taká zbytočnosť, ako tá poznámka hore, že to je jedenapolplošník ? keď nieje ? alebo skôr si myslel takú zbytočnosť, ako si tu predviedol vo forme medzinárodného urážania ? Skús to upresniť, lebo asi je medzi nami bariéra\nto je zde bohužel na denním pořádku. Oni si neuvědomují, že urážení na základě státní příslušnosti = nacionalismus, tedy odporné náckovství... a to je mimochodem trestné.\nMožná příště, až budeš chtít trolit po vzoru novinkovejch idiotů, zjisti si nejdřív rozdíl mezi nacionalismem a nacionálním socialismem, ať nejsi za ještě většího idiota, než normálně\njo mate recht ja si ten letoun neguglil ani me netrklo, ze je to picovina\nA co je jako na jeho komentu špatně? Upozornil na chybu co mi přijde úplně normální. A co to má společného s národností? Jenomže to by nebyl zakomplexovanej debil olivetti aby si nekopnul do Slováků viď?\nA přesně díky takovým komentům jsi ty a tobě podobní za kundy. Co bys napsal kdyby ten koment byl napsanej česky? Jdi si své mindráčky léčit jinde kundo.\njdi doprdele Ty bonzácký piratský plagiáte\nplatí pro toho cypa s pirátským logem\nnacionalismus nemá ale nic společnýho s nacizmem. tak nepiš takový píčoviny, buď tak laskav!\nZ čechů by to nikdo nenapsal.\nOdpoved mileniala na kterem se podepsalo skolstvi po roce 2000, za vsim vidi nacky. Kdybys tu ucitelku co ti todle nakukala radeji mrdal.\nJa je akorat nesnasim co je na tom.\ntvoje neustálý trollení by mimochodem taky mělo bejt trestný !\nMožná to tvému omezeneckému mozku nedojde ale ne všichni Češi jsou zakomplexované šovinistické a xenofobní kundy jako ty. Tak se už přiznej jaký je důvod tvé nenávisti k Slovákům, přebral ti Slovák starou, šéfuje ti v práci, vyhodili tě kvůli chytřejšímu Slovákovi z univerzity, nebo to bude prozaičtější důvod?\nty si kundocurak\nNikoho me neprebral, nesefuje me v praci-jeste to tak, ani me nevyhodili kvuli sofackovi z univerzity, duvod je prozaictejsi, nemam je rad, nemusim vsem lezt do prdele jak tebe uci ve skole vitaci, dobroserove tzv. drahosove.\nTi lidi na ulici si tam přišli hrát s kamenim, ne?\nBelgie je pro mě divná země. Nikdy jsem neslyšel, že by se tam vyrabělo/produkovalo něco světovýho, neznám žádnou znamou značku, žádnyho sportovce, vědce, nikoho mimořádnýho atd. Přesto se tam maj jak prasata v žitě, luxus bydlení, vysoký platy, drahej život, osvětlený dálnice... nechápu kde na to berou.\nTo co jsi vypsal zřejmě nebudou faktory, které generují bohatství národa\nTo byl příklad. Vím že se tam dělá čokoláda, a měli tam toho úchyla co měl dvě nebo tři holky ve sklepě... Když vemu že čecha potkáš všude na světě a ve všech oborech, o belgičanech slyším jen v souvislosti s eu..\nVšak belgická čokoláda, Mozartovy gule\nBohatství má z kolonie jako ostatní západní státy\nTak to davá smysl. Překvapilo by mě, kdyby na vlastnim území měli aspoň co těžit a vyvážet.\nJedou celke rybolov a suprově rybky mí zpracovat k jídlu, dobrý pivko mají cyklokros národní sport, hliníkový profily reynaers pro fasády, okna dveře, mají tam také Avalon - virtual reality room, rodinný stavební veletrh, super atmosféra, rodinné podniky výrobní,hezky uklizeno na pozemcích a upravené domy a zahrady..historický krásný města,budovy vše zachovalé, upravované.. je toho mraky o sem tabyl jen 3dny, ty kolik?\nTak to dík, netušil jsem. Já tam byl dva dny i s cestou\nRozhodně zajimavý. Třeba o tom, že by tam vyráběly vlastní auta, nebo byly schopný vyrobit a postavit vlastni hydroelektrárnu jsem nevěděl.\nA ještě belgický pívo, tam mají hodně těch malých pivovarů. Samozřejmě čokoláda, kdysi bylo ve valónské části hodně dolů. No a proslavil je taky Hercule Poirot\nTy jsi toho asi v životě moc neslyšel. To je ten problém. Možná bys měl víc poslouchat a číst. Pak bys tu nepsal idiotské komentáře.\nco třeba zbraně ...\nHolandsko je svetove popularni...ted bych toho tady mohl o Holandsku napsat mraky, ale co se tyce Belgie, tak toho bude o dost min. Uplne v pohode otazka, o tomhle by se dalo tady debatovat. Jinak co tu jiny vypisovali nejsou duvodu k ekonomickoHospodarskymu rustu nebo stabilite, rodiny mas v kazdym state, stavebnictvi atd. duvod silny ekonomiky neni v majetcich nebo silne zabezpecene statni kase. Ekonomika jsou lidi a cim silnejsi mentalita tim silnejsi ekonomika.\nTo bude tim, ze jsi debil a jeste k tomu liny hledat. Prvni odkaz z google - Belgie 3. nejvetsi export na osobu ze zemi EU Země Export v roce 2004 (v mld. dolarů) Zvýšení exportu (v oproti roku 2003 Export na osobu (v dolarech) Lucembursko 13,4 0,1 29777 Irsko 103,8 2,2 26615 Belgie 255,7 9,2 24586 Více na: https://finexpert.e15.cz/statistika-exportni-velmoci-evropske-unie\nzrejme maju ,,stastnu ruku,, u volebnej urny...\nnejen cyklokros, ale hlavně motokros !, Stefan Everts 10tinásobnej mistr světa, jeho otec Harry čtyřnásobnej, a nejmladší Liam má hodně slušně našlápnuto pokračovat v rodinné a národní tradici !\nKolonie v Congu za Leopolda 2. a kurevsej bzynys s mědí, kterou si tam narkadli.\nA to je v Belgii ve volbách tzv. vevymáhaná povinná účast.


Hitlerova sadistka Herta Bothe: Na vězeňkyně si chystala tyč, ,,nepohrdla ani pistolí | SECURITY MAGAZÍN\nAutor: Wikimedia Commons, volné dílo|Popisek: Ženské dozorkyně v koncentračním táboře Bergen-Belsen, Herta Bothe první zprava\nNěmecko za nacistické éry mělo kromě obzvlášť surových dozorců také dozorkyně, které v řadě případů předčily svou brutalitou své mužské protějšky. To je i případě Herty Bothe.\nS blížícím se koncem války se čas naplnil i pro sadistickou dozorkyni. V dubnu došlo k osvobození koncentračního tábora Bergen-Belsen. Bothe byla zatčena a následně uvězněna. Soud pak připomínal tragikomedické divadlo. Někdejší dozorkyně vehementně popírala, že by někoho usmrtila, a že nepožívala v žádném případě dřevěnou tyč či jiný nástroj k usmrcování lidí. Byla si jistá, že do žaláře nepůjde a že se vlastně ničeho špatného nedopustila. Soud však vyřkl jasný verdikt: deset let vězení.\nHerta Bothe, druhá světová válka, mučení,


Hydroizolační fólie Knauf Insulation Homeseal LDS 0,02 UV - LevnéStavebniny.cz\nHydroizolační fólie Knauf Insulation Homeseal LDS 0,02 UV\nKontaktní pojistná hydroizolační fólie odolná UV záření pro šikmé střechy a jako vnější vzduchotěsná vrstva pro provětrávané fasády. ... více\nvýrobce: 172,79 Kč\nCena za 1 m2 s DPH: 133.10133,10 Kč\nCena za 1 m2 bez DPH: 110,- Kč\nCena za 1 bal s DPH: 9 978,51 Kč\nCena za 1 bal bez DPH: 8 246,70 Kč\nVáha: 0,27 kg / m2\nKód produktu: HomesealLDS002UV\nHOMESEAL LDS 0,02 UV je robustní fólie tmavě šedé barvy na vnější straně a světle šedé barvy na straně vnitřní. Fólie je difúzně vysoce otevřená s ekvivalentní difúzní tloušťkou sd = 0,02 m, vyznačuje se vysokou mechanickou odolností, odolností proti UV záření a vysokým teplotám (do 100 °C). Je vyrobená z polyesterové (PES) netkané textilie a na vnější (tmavé) straně opatřena ochranným funkčním zátěrem.\nFólie je určena pro realizaci pojistných a doplňkových hydroizolačních vrstev v konstrukcích šikmých střech, jako pomocná hydroizolační vrstva u novostaveb i rekonstruovaných střech. Fólii je možné pokládat i na bednění. Dále je určena jako vnější vzduchotěsná vrstva v provětrávaných konstrukcích zateplení fasád, včetně fasád se spárově otevřeným obkladem s maximální šířkou spáry 50 mm. Spáry mohou tvořit maximálně 40 % povrchu fasády.\nTeplotní odolnost -40 až +100°C\nFólie se vkládá do konstrukce v pásech, tmavě šedou stranou orientovanou směrem do exteriéru. Pro vytváření vzduchotěsných spojů fólie-fólie nebo fólie-přiléhající stavební konstrukce jsou určeny pásky a tmely systému HOMESEAL LDS.\nKnauf Insulation - Homeseal LDS 0,02 UV - technický list .pdf 0,16 MB otevřít stáhnout\nHodnocení produktu Homeseal LDS 0,02 UV zákazníky\nHydroizolační fólie Knauf Insulation Homeseal LDS 0,02 UV - nakupte u nás:\nDovezeme po ČRProdukt Hydroizolační fólie Knauf Insulation Homeseal LDS 0,02 UV Vám dovezeme po celé ČR\nOdborně poradímePoradíme Vám ohledně produktu Hydroizolační fólie Knauf Insulation Homeseal LDS 0,02 UV


V České republice byl potvrzen druhý případ chřipky A/H1N1 - Vitalia.cz\nVitalia.cz » Tiskové zprávy » V České republice byl potvrzen druhý případ chřipky A/H1N1\nV České republice byl potvrzen druhý případ chřipky A/H1N1\n[Tisková zpráva] Jedná se o druhý izolovaný případ importované infekce na území České republiky, který není v současné době nijak překvapující.\nDne 4. června v dopoledních hodinách byl Národní referenční laboratoří pro chřipku potvrzen výskyt druhého případu infekce virem chřipky A/H1N1.\nVíte, komu hrozí prasečí chřipka?\nPozitivně testovanou je dospělá žena, která přicestovala ze Spojených států amerických (Arizona) zpět do České republiky dne 27. května. Dva dny po příjezdu se u pacientky objevily první příznaky a dne 29. května se pro zhoršování obtíží (bolesti svalů, teplota) dostavila na Kliniku infekčních chorob FN Brno, kde byla hospitalizována.\nPacientce byla preventivně nasazena léčba preparátem Tamiflu (neuplynulo více než 48 hodin od prvních příznaků) a před nasazením antivirotik byl zajištěn odběr materiálu na virologické vyšetření. Průběh onemocnění byl lehký. Dne 2. června byla pacientka bez klinických obtíží propuštěna do domácího ošetřování.\nJedná se o druhý izolovaný případ importované infekce na území České republiky, který není v současné době nijak překvapující. Z epidemiologického i léčebného hlediska je situace řešena standardním postupem.


Světový virolog tvrdí, že koronavirus je „největší podvod, jaký kdy byl spáchán na nic netušící veřejnosti“ – Aliance národních sil\n„Papírové a látkové masky jsou k ničemu a jsou směšné. Neexistuje žádný důkazní základ pro jejich účinnost. Vidět ty nešťastné, nevzdělané lidi – neříkám to v pejorativním smyslu – vidět tyto lidi chodit jako lumíky, kteří poslouchají jako hodinky bez jakékoli znalostní základny, je strašné. Kromě ochrany starších zranitelnějších osob nelze nic udělat pro zastavení šíření viru.“\nHodkinson uvedl, že riziko úmrtí pro lidi ve věku do 65 let bylo „jedno ze tří set tisíc“ , a že je prostě „pobuřující“ uzavřít společnost kvůli obyčejné chřipce. „Jsem naprosto pobouřen, že to dosáhlo této úrovně, zítra by se to mělo zastavit,“ uzavřel doktor Hodkinson.\nDr. Roger Hodkinson získal lékařské vzdělání a mnoho titulů na univerzitě ve Velké Británii v Cambridge (MA, MB, B. Chir.), kde působil jako vědecký pracovník na Corpus Christi College. Po pobytu na univerzitě v Britské Kolumbii se stal certifikovaným všeobecným patologem na Royal College (FRCPC) a také členem College of American Pathologists (FCAP).\nKomentáře ANS k aktuálnímu dění – Svobodný vysílač 23.7.2020\nRubriky:\tSENÁT 2020, Textové\t/ od Aliance národních sil 20. 11. 2020\n4.4 16 hlasů\n23. 11. 2020 13:37\nProsím Vás, vždyť ten pan doktor nikdy virolog nebyl, a už vůbec né špičkový světový virolog” jak je v článku uvedeno. Pan doktor byl: Praktický lékař, personální patolog,asistent na lékařské fakultě, předseda laboratorních lékařů, a generální ředitel.\nTož to jen tak na okraj…..\n22. 11. 2020 3:50\nNaši předci říkali, že kam nemůže slunce, tam chodí doktor. A měli pravdu. Vezměte si ty lidi, kteří se tak bojí, že nechodí ani ven, jen pracují ve městech a pak v rámci všeobecného dobra jsou doma aby nikoho nenakazili. Zdraví lidé, bez příznaků a s nimi celé rodiny. Proč doma nejsou jen ti, kdo jsou opravdu nemocní a mají zvýšenou teplotu? Proč není nikde statistika bezpříznakových s následnými rozvinutím toho strašlivého viru a těch, u kterých se nestalo po karanténě nic? Protože o to tady nejde… The show must go on.\n21. 11. 2020 8:52\nPlně souhlasím s tvrzením, že veškerá komedie, která se tu v poslední době hraje je zbytečná. Nechápu lidi, kteří tomu věří a dodržují příkazy shora. Jsou to bezmozci.\nBezmozci?jsou ti kteří věří takovým blábolům neověřeným,a pochybným servrům!!!\nBezmozci jsou především ti kteří bez ověření blábolů produkovaných oficiálními servery nadávají jiným do bezmozků. Víra v oficiální bláboly je také víra. Nicméně v tomto případě sektářská protože nepřipouští úvahy o alternativách\na “upaluje” odlišné názory nadávkami, nálepkováním a výsměchem bez\nOd kdy roušky nechrání před viry???\nPan doktor je trochu mimo.\nProtože kdyby tomu tak bylo,tak by je nikdo ve zdravotnictví nepoužíval.Ani na operačních sálech atd.\nČlověk nesmí věřit všemu co někdo vyplodí.\n21. 11. 2020 14:38\nOperační roušky jsou certifikovány pro jejich účel a pan doktor mluvil o obyčejných papírových rouškách a hadrových rouškách které s operačními rouškami nemají nic společného. Kromě toho na příbalu operační roušky stojí psáno, že nechrání před viry.\nOperační roušky chrání pouze před bakteriální infekcí, která je při operacích problém a nikoliv viry.\nRespirační viry kromě toho vnikají do organismu jinou cestou než otevřenými ranami při operaci.\nVaše “znalostní základna” je ještě menší než pan doktor předpokládá.\nA Vy byste měla raději plodit děti než taková “moudra”, možná by se Vám to dařilo lépe – zejména poté co byste je dala k vychování někomu vzdělanějšímu abyste nemohla na jejich psychice napáchat tolik škod.


GIGABYTE GA-H170N-WIFI / H170 / LGA 1151 / 2x DDR4 / PCIEx16 / M. | Mironet.cz\nFormát Mini ITX / Řada H - H170 / Patice 1151 / Až 32GB RAM - 2x DDR4 DIMM 2133MHz / 1x PCI-Express x16 / M.2: Maximální délka - 2280, Počet M.2 - 1x / 6x SATA III / Bluetooth, Ethernet, Wi-Fi / DVI, HDMI\nZákladní deska GIGABYTE GA-H170N-WIFI patří do produktové řady Gigabyte Ultra Durable, a může se tedy pochlubit vysokým důrazem na odolnost i ochranu vašeho systému před poškozením. Integruje technologie, které desku chrání před vlhkostí a zkraty, což se projevuje i skvělou trvanlivostí. Deska GIGABYTE GA-H170N-WIFI je zkrátka sázkou na jistotu.\nZákladní deska GIGABYTE GA-H170N-WIFI formátu Mini ITX nabízí všechny důležité konektory, ale kvůli svým rozměrům už nemůže nabídnout stejnou rozšiřitelnost jako její větší sestry. Je-li pro vás ale rozšiřitelnost nadbytečná a preferujete malé rozměry, deska GIGABYTE GA-H170N-WIFI vám umožní postavit velice kompaktní systém.\nPři volbě základní desky je vhodné se zamyslet, pro jaký účel bude počítač využíván. Není totiž nic horšího, než pořídit desku, která je pro vaše potřeby zcela nevhodná. Pamatujte při tom, že základní deska je jedním z nejdůležitějších komponentů, který může v případě poruchy poškodit i všechny ostatní, a proto se nevyplatí na ní šetřit. Desku GIGABYTE GA-H170N-WIFI doporučujeme pro následující použití:\nPro domácí PC – deska GIGABYTE GA-H170N-WIFI se skvěle hodí jako základ domácího multimediálního počítače. Nabízí všechny potřebné a důležité funkce, které u takového počítače můžete potřebovat.\nZákladní deska GIGABYTE GA-H170N-WIFI podporuje nejnovější operační paměti typu DDR4, které ve srovnání s DDR3 nabízí podstatně vyšší rychlost. Na rozdíl od pevných disků či SSD jde o extrémně rychlou volatilní\nDeska GIGABYTE GA-H170N-WIFI také podporuje následující speciální paměťové funkce, které dokáží posunout vaše PC na úplně novou úroveň.\nDůležitým kritériem při výběru základní desky jsou dostupné konektory pro připojení úložných zařízení a technologie s tím související. Základní deska GIGABYTE GA-H170N-WIFI nabízí následující konektory a technologie:\nKaždá základní deska v současnosti disponuje USB porty. Při výběru desky je tudíž důležité zhodnotit, jaké typy a množství USB portů potřebujete. Základní deska GIGABYTE GA-H170N-WIFI nabízí následující USB porty:\nV případě, že budete využívat integrovanou grafickou kartu, je důležité zvážit, jaké grafické výstupy deska nabízí. Základní deska GIGABYTE GA-H170N-WIFI disponuje následujícími grafickými výstupy:\nBluetooth - je technologie, která slouží k bezdrátovému přenosu dat či připojení bezdrátových periférií, jako jsou myši, klávesnice nebo herní ovladače. Deska GIGABYTE GA-H170N-WIFI nabízí Bluetooth ve verzi 4.2.\nK běžnému užívání počítače neodmyslitelně patří i zvukový doprovod. Ať už budete chtít poslouchat z externích reproduktorů, nebo si zvuk pouštět soukromě do sluchátek, oceníte přítomnost zabudované zvukové karty. Při výběru základní desky je důležité zvážit, jakým zvukovým řešením disponuje, a zda vyhovuje vašim potřebám. Deska GIGABYTE GA-H170N-WIFI nabízí následující:\n5x 3.5 mm jack - deska GIGABYTE GA-H170N-WIFI je vybavena pěti standardními 3.5mm audio jacky pro připojení reproduktorů, subwooferů, sluchátek, mikrofonů či jiných audio zařízení.\nTato deska může kromě výše uvedeného vybavení nabídnou i další funkce a konektory, které jsou při výběru desky neméně důležitým kritériem. Dokáží totiž podstatně ovlivnit, k čemu bude možné či nemožné desku použít. Základní deska GIGABYTE GA-H170N-WIFI je vybavena následujícími konektory a funkcemi:\n1x PWM FAN (4-pin) konektor - pro chlazení komponent a proudění vzduchu ve skříni má základní deska GIGABYTE GA-H170N-WIFI jeden PWM 4-pinový konektor. Výhoda PWM konektorů oproti 3-pinovým je ta, že rychlost otáček je regulovatelná v BIOSu či softwarově.\nInterní CMOS mazač, Front Audio (AAFP), Chassis Intrusion, S/PDIF\nText vašeho příspěvku/dotazu pro produkt GIGABYTE GA-H170N-WIFI :\nTechnické specifikace pro produkt GIGABYTE GA-H170N-WIFI se mohou změnit bez výslovného upozornění. Obrázky pro produkt GIGABYTE GA-H170N-WIFI mají pouze informativní charakter.\nNalezli jste chybu v informaci o GIGABYTE GA-H170N-WIFI ?


Móda pánských účesů: Proč dnešní muži o své vizáži mnohem víc přemýšlejí? - Reservio Blog\n|\t29.11.2019| Tipy a inspirace\nSvět upraveného muže v padnoucím, a pokud možno stylovém a moderním oblečení, na nás útočí ze všech stran, tak proč by to s vlasy mělo být jinak? Pojďte se s námi zamyslet nad muži, jejich sestřihy a tím, proč o své vizáži přemýšlejí mnohem víc než kdy dřív.\nOd Nirvany k hipsterům v upnutých košilích\nDovolte nám krátkou exkurzi do historie pánských účesů od 90. let po současnost. Nejdřív byl pánům diktován grunge, anebo se tak alespoň nazýval moment, kdy vyskočí z postele a odcházejí do práce, aniž by se častokrát do zrcadla vůbec podívali.\nPo grunge nastoupila takzvaná jestřábí patka, jeden z nejméně očekávaných a o to více překvapujících trendů. Co to znamená? Jednoduše se účes na bocích vyholí a to, co zůstane uprostřed, se přičísne. A to je všechno.\nKdyž jestřáb odletěl, módní otěže převzali metrosexuálové, pak lumbersexuálové a nakonec hipsteři (ano, mezi těmito dvěma skupinami je prý rozdíl). Internet zaplavily obrázky vousáčů v upnutých černých džínách a zakasaných košilích.\nVousáč bez barbershopu? Ani náhodou\nTěžko říct, co bylo dřív. Vejce, nebo slepice? Hipsteři a lumbersexuálové, nebo barbershopy? Jisté je však to, že když se do módy vrátily delší upravené vousy a plnovousy, začaly v západních zemích růst nové barbershopy. Tedy specializovaná holičství, která se specializují právě na úpravu takovýchto typů vousů.\nKlasická pánská kadeřnictví podobného stylu známe již z první poloviny 20. století. Některé zvyky, jako například možnost vychutnat si během stříhání doutníček nebo vypít panáka kvalitní whisky, se podařilo přenést i do století jednadvacátého. Není proto divu, že návštěva podobných podniků se stala mezi pány hitem a kdo má vous a alespoň jednou nenavštívil barbershop, jako by nebyl.\nProč dnešní muži o své vizáži přemýšlejí mnohem víc?\nVraťme se k naší otázce a krátce se zamysleme. Proč tedy muži mnohem více přemýšlejí o svých vlasech a vousech? Možností je celá řada. Pomineme-li fakt, že na ně ze všech komunikačních kanálů útočí obrázek upravených kolegů s pěstěnými vlasy i vousy, pánská kadeřnictví rostou jako houby po dešti. Nabídka je nezměrná, vyrábí se celá řada specializovaných holicích strojů a ženy upravené muže milují. Všechno, včetně možnosti objednat se do pánského kadeřnictví jediným kliknutím, je mnohem jednodušší než kdy dřív.


ložisko | uLékaře.cz\nuLékaře.cz Poradna lékaře ložisko\nInfekce Nikola 27.6.2013\nDobrý den, chtěla bych se zeptat, o co jde? Včera se mi udělalo toto ložisko. Bolí a dneska ráno se mi uprostřed objevila bílá tečka ( zřejmě hnis). Nemůže jít o štípnutí od hmyzu a nebo o HIV?..\nBohužel, bez možnosti vyšetřit ložisko vám nemohu říci, o co se jedná. Navštivte praktického lékaře, aby vás vyšetřil. Nicméně o HIV se velmi pravděpodobně nebude jednat.\nDobrý den, před pár dny jsem si všiml, že se mi na kůži penisu udělali jakési...


Cena Maxe Broda 2014: Pište s náruživostí, ale i s opatrnou přesností - TOPZINE.cz\nCena Maxe Broda 2014: Pište s náruživostí, ale i s opatrnou přesností\nTOPZINE.cz ➤ Literatura ➤ Literární klub ➤ Cena Maxe Broda 2014: Pište s náruživostí, ale i s opatrnou přesností\n20. 12. 2013 Redakce Vstoupit do diskuse\nSpolečnost Franze Kafky vyhlašuje 20. ročník studentské literární soutěže o nejlepší esej – Cena Maxe Broda 2014. Pro ty, co rádi píší, je tu další příležitost, jak svou tvorbu zviditelnit.\nCena Maxe Broda 2014: Pište s náruživostí, ale i s opatrnou přesností. Zdroj: Společnost Franze Kafky\nJubilejní 20. ročník literární soutěže Cena Maxe Broda 2014 oslovuje mladé talentované autory i autorky, kteří se nebojí ukázat svůj talent široké veřejnosti.\nSoutěž je určena mladým lidem do dvaceti let, přihlásit se mohou i autoři a autorky, kteří žádnou školu nenavštěvují. Mottem soutěže je vzkaz, který k účastníkům při příležitosti vyhlášení prvního ročníku vyslal slavný izraelský spisovatel Amos Oz: „…pište s náruživostí, ale i s opatrnou přesností.“\n„Obdivuji všechny, kdo si sednou před prázdný bílý papír a formulují své nápady. Pro mě samotnou jsou to velmi cenné okamžiky,“ motivuje mladé autory Markéta Mališová, ředitelka Společnosti Franze Kafky, která Cenu pořádá.\nCeny Maxe Broda se každoročně zúčastní přes sto studentů z celé republiky. Mezi mladými talentovanými autory, kteří se ucházeli o zisk Ceny Maxe Broda, byli například mnozí nynější respektovaní publicisté či úspěšná spisovatelka Petra Hůlová.\nTexty hodnotí literární redaktoři, badatelé a spisovatelé. Oceňují hlavně úsilí autora o vyjádření vlastního názoru, dodržení žánru eseje a stylistickou úroveň textu.\nSoutěžní žánr eseje organizátoři nevybrali náhodou. Nejlépe rozvíjí písemné schopnosti studentů, vede je k samostatnému uvažování, k promyšlenému písemnému vyjádření názorů. Tradičně bývá zařazeno i literární téma, které má soutěžící pobídnout k četbě a k samostatné interpretaci literárních děl.\nUzávěrka pro odevzdání textů je 17. dubna (včetně). Do tohoto termínu je zapotřebí doručit (osobně či poštou) text v pěti kopiích na adresu: Společnost Franze Kafky, Široká 14, Praha 1.\nJméno a věk autora + kontaktní údaje: telefon, adresa (případně adresa školy, kterou navštěvuje) musí být přiloženy na samostatném listu.\nDélka textu je omezena na 5 stran.\nVýsledky budou slavnostně vyhlášeny do konce školního roku 2013/2014.\nVítěz získá odměnu ve výši 6 000 korun, 2. místo je dotováno částkou 3 500 korun a 3. místo 2 000 korun.\nSpolečnost Franze Kafky je nevládní nezisková organizace, která byla založena v roce 1990. Jejím hlavním cílem je přispět k oživení tradic, z nichž vzešel unikátní fenomén tzv. pražské německé literatury, a obnovit obecné povědomí o významu kulturní plurality středoevropského regionu, kde spolu po staletí žili Češi, Němci a Židé.\nJméno Franze Kafky je pro ni symbolem zmíněných tradic, věnuje jeho dílu soustavnou pozornost a usiluje o to, aby se stalo přirozenou součástí českého kulturního kontextu.


SONAX Mycí houba 1 ks Univerzální mycí houba. Obzvlášť silná savost. Má dvě různé strany, každou pro jiné použití. Šedá strana má měkčí strukturu a hodí se k celkovému mytí vozidla. Bílá strana má drsný povrch a je ideální k odstraňování silného znečištění (např. hmyzu)\nVOREL Lampa montážní 1 LED / 1W, TO-88673 Čelová svítilna s velkým dosvitem díky výkonné Led diodě. Rozdíl mezi výkonnostními diodami a běžnými Led diodami je z praxe ten, že jestliže čelovka obsahuje 1 výkonnostní diodu ( 1W) tato se rovná svým světelným výkonem cca 10 klasickým Led. 1 výkonnostní led přes čočku čelovky má užší kužel s dlouhým dosvitem. Čelové svítilny s klasickými Led rozptýlí světlo do širokého prostoru, ale s menší intenzitou místa osvitu. • Čelovka Vorel s...\nOfuky oken Toyota Yaris 3D 05- Ofuky oken Team HEKO Toyota Yaris 3D 05- jsou určené přímo na tento typ vozidla. Protiprůvanové plexi (ofuky) jsou v kouřovém provedení, zabraňují nepříjemnému proudění vzduchu do interiéru vozu a umožňují otevření oken při nepříznivém počasí. ofuky oken prodáváme jako sadu na přední boční okna, pokud je v názvu uvedeno (+ zadní) např.: "Ofuky oken Škoda Octavia II 5D 05- combi (+zadní)", jde o sadu na celé vozidlo je-li například v názvu...\nVOREL Brusný papír 230 x 280 mm P1000 vodní, TO-07510 délka (mm) 280x230 typ P1000


Dopareal - Úklid sněhu a sekání ledu, údržba vozovek\nNabízíme služby pro komplexní odklízení sněhu a ledu (Praha a okolí). Léta provádíme pohotovostní úklid sněhu ze střech velkých objektů i roddinných domů, strojní i ruční úklid sněhu z vozovek nebo kupříkladu odklízení sněhů z chodníků a jejich následný posyp - využijte naše služby 24/7. Našimi nejčastějšími klienty jsou hypermarkety a supermarkety či skladové prostory, ale zimní servis poskytujeme jak pro menší objekty, plochy a silnice, tak i pro domácnosti.\nÚklid sněhu motoristických i nemotoristických komunikací\nNabízíme odklízení sněhu a ledu z chodníků a menších ploch ručně i strojově\nPosypy již od 4,50 Kč/m², pluhování a solení komunikací, chodníků či parkovišť\nOdstraňujeme led, sníh i rampouchy z objektů jak obytných, obchodních i průmyslových hal\nStrojový úklid sněhu již od 3,50 Kč/m²\nOdklízení sněhu zajišťuje prevenci proti padání ledu ze střech na chodce a provoz, chrání střechy od namáhání konstrukce a poškození stavby či propadu střechy.\nLokality a cena úklidu sněhu\nPředem domluvené úklidy sněhu provádíme pro město Praha a Středočeský kraj, v případě pohotovosti záleží na konkrétní situaci a požadavků na základě telefonátu. Vždy se snažíme co nejvíce vyhovět přáním klientů a zabezpečit postiženou oblast. Naše ceny za úklid a posypy jsou rozumné, stačí se podívat na náš ceník - úklid sněhu. Věříme, že budete spokojeni.\nZaujala Vás naše nabídka odklízení sněhu? Chcete být připraveni proti závějím nebo Vám již Vaši střechu pokrývá nebezepečný závěj sněhu? Zavolejte nám na +420 777 017 599 a vše ostatní už se postará Dopareal Praha.\nDopareal → Úklid sněhu\n© Dopareal 2013 Tvorba webových stránek: Valient.cz


GorillaPod u nás nově pod Olympusem – DIGIarena.cz\nGorillaPod u nás nově pod Olympusem\nTomáš Slavíček 9. července 2012\nVýhradním dovozcem a distributorem výrobků JOBY pro Českou a Slovenskou republiku se stal Olympus Czech Group s.r.o. Americká značka JOBY se proslavila především díky flexibilní kloubové technice stativu GorillaPod.\nKloubový systém stativů značky JOBY, zdroj: Olympus\nZe tří produktových řad GorillaPod, GorillaMobile a GorillaTorch jsou právě výrobky z řady GorillaPod určené fotografům a Olympus Czech Group s.r.o. pochopitelně nabídne toto příslušenství pro všechny typy fotoaparátů. Tedy od modelů GorillaPod Original a Micro, přes Hybrid, SLR Zoom a Focus s nosností až 5 kg.\nDalší článek: Výrobky značky JOBY mají nového výhradního dovozce a distributora\nTémata článku: Technika, Stativy, Olympus


Metastázy v játrech - Dieta 2020\nČasto jsou diagnostikovány jednotlivé nebo více jaterních metastáz. Důvodem je skutečnost, že orgán je vybaven rozsáhlou cévní sítí, a právě díky krvi jsou rakovinné buňky přenášeny v celém těle, což ovlivňuje nejzranitelnější orgány a systémy. Je důležité včas odhalit patologii, pak bude možné zastavit růst metastáz a zlepšit prognózu zotavení. Jinak je příznivý výsledek nepravděpodobný, významně také snižuje očekávanou délku života pacienta.\nMetastázy v játrech (MTS) mají různou klasifikaci. Vzhledem k umístění nádoru se rozlišují následující typy:\nBilobar. V tomto případě se metastáza šíří do obou laloků orgánu.\nUnilobar. Ovlivněno je pouze jedno sdílení.\nA je zde také kvantitativní charakteristika. K porážce MTS v játrech dochází:\nSingl. Netvoří se více než 3 uzly.\nMnožný. Na CT obrazech jsou vizualizovány desítky nádorových nádorů.\nMetastatické poškození jater postupuje v důsledku šíření rakovinných buněk z jiných orgánů do krevního řečiště. Se vzdálenou povahou metastázování do jaterních struktur lze říci, že onkologický proces je zahájen a dosáhl posledního, 4. stupně, když je postižená játra nefunkční, proto chirurgické odstranění nemůže pomoci.\nSekundární metastázy pronikají do těla tokem krve z primárních maligních nádorů, které jsou nejčastěji lokalizovány v takových strukturách, jako jsou:\nRakovina žlučníku, střev, žaludku ve více než polovině případů je doprovázena rozšířením metastáz v játrech. Pokud je tedy u těchto orgánů diagnostikován onkologický proces v těchto orgánech, je během každé diagnostické studie zkontrolován stav jater, protože ve stadiích 2-3 onemocnění se v orgánu často objevují jednotlivé metastázy.\nJedná se o obtížnou a nebezpečnou patologii, prognózu života, ve které je nepříznivá, zejména když bylo možné problém identifikovat v pokročilých stádiích. První příznaky se často nevyjímají, takže je velmi zřídka možné diagnostikovat onkologii na samém začátku vývoje. Ve 4. stadiu se patologický proces šíří rychle, v játrech dochází k nevratným procesům, metastázy se rychle šíří po celém těle, stav pacienta se každý den zhoršuje. Nádor postižený játry selže, léčba onkologie je nemožná.\nV počátečním stádiu progrese kolorektálního karcinomu neexistují žádné charakteristické znaky patologie. Osoba má stížnosti na zažívací potíže, těžkost břicha a zhoršení chuti k jídlu. S postupem patologie se však příznaky zhoršují. Objeví se bolest v podbřišku, změny ve vzhledu pacienta jsou viditelné. Rakovina střeva často vyvolává metastázy v játrech, čím dříve je diagnostikována a zbavena nádoru, tím lepší je prognóza léčby.\nMetastázy jater z primární léze lokalizované v tkáních pankreatu se vyskytují často. V pokročilých stádiích metastázy v plicích a renálních tkáních rostou a jsou stanoveny. Tato prevalence rakovinných buněk je vysvětlena úzkým funkčním anatomickým vztahem mezi těmito orgány. Příznaky metastázy se začínají projevovat ve stadiu 4 rakoviny slinivky břišní.\nRakovina žaludku s jaterními metastázami je často diagnostikována již při první dávce. Tento obrázek ukazuje zanedbávání nemoci, když se hlavní nádor v žaludku stal schopen šířit jednotlivé patologické buňky v celém těle. V tomto případě bude léčba metastáz v játrech záviset na různých parametrech. Pokud existuje šance na uzdravení, použije se integrovaný přístup, který zahrnuje chirurgický zákrok k odstranění maligních lézí, chemoterapii a radioterapii.\nBez primárního zaměření\nObvyklé jsou také jaterní metastázy bez absence hlavního zaměření. Patologické buňky se často šíří po celém těle z tkání mléčných žláz nebo orgánů trávicího traktu, zatímco rušivé příznaky se začínají objevovat v posledních stádiích onkologie. Pokud metastázy do jater odešly bez primárního zaměření, je obvykle předepsána chirurgická léčba, před níž je provedena chemoterapie.\nJednotlivé jaterní metastázy mohou růst a šířit se po orgánu po dlouhou dobu, zatímco člověk nebude mít podezření na přítomnost patologie. Po určité době bude jasné, že tělo nefunguje jako vždy, takové příznaky začnou pacienta rušit:\nmatné a pak ostré bolesti v pravé hypochondrii, horší po jídle;\nzměna tónu kůže na zemitou nebo špinavou žlutou;\nslabost, špatný výkon;\nJak onkologický proces postupuje, tělesná teplota stoupá, chuť k jídlu se zhoršuje, pacient rychle zhubne. Bolesti se obávají po celý den, stav se nezlepší, když sledujete dietu a vzdáte se špatných návyků. S takovými příznaky je zakázáno samostatně se pokusit o zlepšení stavu pomocí lékařských nebo lidových metod. Čím dříve je diagnostikována metastázy a je předepsána léčba, tím větší je šance na prodloužení života osoby.\nPokud existuje podezření na metastázy v jaterní tkáni, pacient je poslán na taková diagnostická opatření:\nklinický a biochemický krevní test, pomocí kterého se kontrolují ukazatele aktivity jaterních transamináz, nádorových markerů, leukocytů;\nlaboratorní vyšetření vzorků stolice a moči;\nMRI, CT a ultrazvuk jater.\nMetastázy v játrech mohou být vyléčeny chirurgickou metodou, ale úspěch chirurgického zákroku a prognóza pro úplné uzdravení závisí na míře zanedbávání patologie, obecném stavu pacienta. Pokud jsou metastázy osamělé, zatímco funkce orgánů není narušena, provádí se laparoskopie, během níž se odstraní zhoubné uzly, poté se předepisuje ošetření chemickými látkami a radioterapie. A operace je oprávněná, když je během intestinální onkologie detekována solitární metastáza, ale důležitou podmínkou je funkčnost hlavního nádoru, absence metastáz do jiných orgánů a systémů..\nPři rozsáhlé distribuci se provádí radikální resekce s odstraněním postižené části orgánu. Pokud onkologie postihuje více než 75% jater, nemá smysl chirurgicky léčit pacienta. V této situaci se provádí paliativní terapie, jejímž hlavním účelem je anestézie a zlepšení morálního stavu člověka před smrtí. V poslední fázi progrese musí pacient žít v průměru 3–6 měsíců.\nTransplantace neumožňuje zbavit se onkologického onemocnění, ale někdy se také uchýlí k takové technice pro prodloužení života pacienta. Příznivá prognóza může být dosažena u nezačatého střevního karcinomu a nepřítomnosti metastáz do jiných orgánů. Po zákroku však často vznikají komplikace.\nHlavním cílem je zničit malé metastázy a zastavit růst velkých nádorů. Během chemoterapie jsou intravenózně injikovány vysoce toxické chemikálie, které jsou koncentrovány v nádoru a ničí ho. Při provádění tohoto kurzu se vedlejší účinky často vyvíjejí ve formě nevolnosti, poruch trávení, ztráty vlasů. Pacienti se snaží udržet imunitu haggardem a současně jsou předepisováni imunostimulanty a vitamínové komplexy..\nRadioterapie má také podobný účel - zpomalit růst a vývoj nádoru. Procedura se skládá z několika sezení, během nichž se v těle hromadí radioaktivní látky, které se hromadí v rakovinných tkáních. Chemoterapie a radioterapie se doporučuje před operací nebo v případě, že operace není účinná, ale je možné dočasně zastavit růst a metastázy zhoubného nádoru.\nDieta pro jaterní MTS\nVýživa s metastázami v játrech by měla být vyvážená a šetrná. Doporučuje se odmítnout masová, kořenitá, mastná a slaná jídla. V nabídce by měly dominovat bylinné produkty, dušené nebo vařené. Je dobré jíst často, ale postupně, aby játra nebyla přetížena.\nKombinovaná terapie a dieta pro jaterní metastázy pomohou zlepšit prognózu zotavení a prodloužit život pacienta..\nPokud rakovina nezačne, v kombinaci s tradiční terapií, je možné provést ošetření lidovými prostředky, po předchozí dohodě s recepty a režimem s lékařem. Chcete-li zastavit nárůst velikosti nádoru a šíření metastáz pomůže bylin:\nAby se alkalizovalo tělo, tradiční léčitelé doporučují používat sodu. Je užitečné vypít každé ráno sklenici vody na lačný žaludek a zředit 1 lžičku sody. Podle studií, v alkalickém prostředí, rakovinné buňky nejsou schopny se množit a zvětšovat, takže nemoc přestává postupovat a stav člověka se postupně zlepšuje.\nK dnešnímu dni není rakovina bohužel neobvyklá. Pokročilé formy onkologických onemocnění jsou doprovázeny metastázami. Metastázy v játrech jsou velmi časté. Je to proto, že orgán je nasycen vaskulaturou, konstantním bohatým krevním oběhem. Každou minutu játra přechází až na jeden a půl litru krve, která je infikována rakovinnými buňkami. To vysvětluje vysoké riziko jaterních metastáz. U různých druhů rakoviny se mohou vyskytnout jaterní metastázy. Nemusí to být rakovina jater. Kolik lidí žije s jaterními metastázami není přesně známo. Lékaři provádějí předpovědi na základě individuálních charakteristik těla pacienta.\nDruhy jaterních metastáz\nU jedné třetiny pacientů s rakovinou jsou detekovány jaterní metastázy. Pokud je rakovina lokalizována v žaludku, mléčné žlázy, tlusté střevo, plíce, metastázy pronikají do jater u 50% pacientů. Metastáza jater s rakovinou jícnu a slinivky břišní je o něco méně běžná. V případě nádorů vaječníků nebo prostaty jsou jaterní metastázy velmi vzácné..\nOdborníci říkají, že metastatická rakovina jater je mnohem častější než primární nádor. V medicíně existuje klasifikace metastáz v játrech. První klasifikace je tedy určena umístěním a penetrací těchto metastáz:\nBilobar. Jsou postiženy obě laloky jater..\nUnilobar. Ovlivněn je pouze jeden lalok (obvykle ten pravý).\nMetastázy žlázy jsou také klasifikovány podle počtu jaterních metastáz. V orgánu je tedy možné diagnostikovat více nádorů a uzlů. V tomto případě existuje až deset nebo více nádorů. Pokud je metastáza jednoduchá, není pozorováno více než 2-3 uzly. Toto je standardní klasifikace rakoviny jater. Také mezi ostatními typy metastáz lze zaznamenat vzdálené (primární fokus je daleko od jater).\nImplantace jaterních metastáz dochází v důsledku přenosu rakovinných buněk do zdravých tkání těla. Lymfogenní metastázy v játrech se objevují v důsledku poškození orgánů lymfou. Přítomnost metastáz je nebezpečnou komplikací. Koneckonců, to naznačuje přítomnost nádoru v těle po dlouhou dobu.\nK tvorbě metastáz v játrech dochází na pozadí šíření rakovinných buněk obecným průtokem krve. Pokud jsou metastázy jater vzdálené, je nádor v těle pacienta zanedbán. Častěji než ne, existuje rakovina 4. stupně. V takových případech je zotavení pacienta téměř nemožné. Obvykle se jaterní metastázy objevují v přítomnosti rakoviny jiných vnitřních orgánů:\nPokud je nádor lokalizován přesně v těchto orgánech, 50% všech pacientů s rakovinou má aktivní jaterní metastázy. Mírně méně často se metastázy v játrech šíří na pozadí rakoviny jícnu, melanomu. Vzdálený onkologický proces málokdy vyvolává poškození žlázy.\nTento orgán je velmi důležitý pro celý trávicí systém. Spolu s játry produkuje tělo žluč nezbytnou pro trávení potravy. Pokud je pozorován onkologický proces žlázy, metastázy velmi rychle ovlivňují nejen játra, ale také žlučník a plíce. Důvodem je blízké anatomické umístění. V medicíně byla identifikována i hepatopancreatoduodenální zóna. S tímto umístěním nádoru metastáza začíná již ve 4 stadiích rakoviny.\nTento typ rakoviny se nazývá kolorektální. V počátečním stádiu vývoje onkologického procesu si může pacient stěžovat jednoduše na podrážděný zažívací systém. Kolorektální karcinom je charakterizován metastázami pouze do jater. Stojí za zmínku, že tento typ onemocnění je léčitelný. Přežití je až 35% i při přítomnosti komplikací ve formě metastáz. Ale vše záleží na stupni poškození tkáně rakovinnými buňkami..\nStádium 4 rakoviny jater\nOnkologický proces v játrech je poměrně obtížně léčitelný. Rakovina jater fáze 4 je považována za nevratnou. Léčba rakoviny jater ve 4. fázi nemůže být vyléčena. Vše souvisí s tím, že onkologický proces nekontrolovatelně roste a ovlivňuje tkáně orgánů. Protože játra neustále čerpají krev, rakovinné buňky se rychle šíří po celém těle. Úmrtnost je v tomto případě velmi vysoká. Játra postižená rakovinou mohou přestat fungovat kdykoli. Příznaky poslední fáze rakoviny jsou velmi jasné a intenzivní..\nMetastázy bez primárního zaměření\nMetastázy v játrech nejsou neobvyklé bez definice primárního nádoru. Tato varianta metastázy velmi často vzniká v důsledku rakoviny prsu. Příznaky jsou spíše skromné. Proto může být přítomnost metastáz stanovena pouze po počítačové tomografii, ultrazvuku.\nTaková komplikace může mít také jinou povahu výskytu. Lékaři si tak všimnou jasné infiltrace stomie nemocným orgánem. Stojí za zmínku, že rakovinné buňky mohou proniknout i stěnami krevních cév. Mnohočetné kvantitativní metastázy v játrech nejsou tak běžné. Druhé místo pro metastázy po játrech je obsazeno plícemi. To jsou hlavní cílové orgány pro rakovinu..\nPočáteční fáze vývoje onemocnění může být zcela asymptomatická. Nejprve jsou zaznamenány nespecifické projevy. Lze tedy zaznamenat letargii, hubnutí, horečku, anorexii. Patologii lze rozpoznat samostatně i za pomoci odborného studia těla. Při provádění ultrazvukového vyšetření se projeví zvětšení velikosti orgánů, některé ucpávky v jaterní tkáni.\nZřídka, ale stále existují známky jaterních metastáz, jako jsou břišní šelesty, bolest na hrudi, splenomegalie. Následující příznaky jsou charakteristické a živé příznaky jaterních metastáz:\nZesvětlující stolice, ztmavnutí moči;\nJe třeba poznamenat, že tato symptomatologie je považována za charakteristickou pro jakékoli závažné onemocnění jater. Proto, pokud je detekován jeden z jejich projevů, měli byste okamžitě vyhledat lékaře. Protože metastázy v játrech jsou často pozorovány metastázy v plicích, stojí za to tyto příznaky znát. Trvalý suchý kašel, dušnost, sputum a vylučování krve během silného kašle, vysoká tělesná teplota může být nazývána charakteristikou plicních metastáz.\nBolest indikuje komplexní proces nemoci. Bolestivý syndrom se vyskytuje v důsledku natahování tobolky nemocného orgánu, což naznačuje rychlé zvýšení jater. Jakmile pacient zjistí přítomnost rakoviny, měla by být léčba provedena okamžitě. Koneckonců, počáteční fáze onkologického procesu je léčitelná. A pouze pokročilé případy vedou k metastázování a smrti..\nPřed jakoukoli léčbou je nutné provést kompletní diagnostiku celého organismu. Pacient tedy musí projít řadou testů, provést některé instrumentální studie. Lékaři proto předepisují biochemický krevní test, aby identifikovali metastázy v játrech. Je také nutné darovat krev ze žíly markerům rakoviny. Biochemická analýza ukazuje tyto důležité ukazatele:\nVysoká hladina ALT a AST tedy indikuje dysfunkci hepatobiliárního systému v těle. Vysoký bilirubin vysvětluje původ žloutenky. Přítomnost nádoru a metastázy v játrech je indikována odchylkou od normy takového indikátoru, jako je haptoglobin. Jaterní selhání je určeno vysokou hladinou (více než pět) thymolového testu.\nMezi metodami instrumentálního výzkumu lékaři používají ultrazvukovou diagnostiku, počítačovou tomografii a zobrazování magnetickou rezonancí. U těchto léků vypadají jaterní metastázy jako malé solitérní vklady. Pokud je takový nádor podezřelý, odborníci provádějí počítačovou tomografii nejčastěji. Tato metoda je nejvíce informativní a bezpečná. Snímek ukáže játra jako zvětšený uzlový orgán.\nPokud má pacient výrazné příznaky onkologického procesu v žláze, lékaři rozhodnou o přímé punkční biopsii. Pouze histologické vyšetření vzorku tkáně přesně určí problém. Postup odběru vzorků se provádí v lokální anestézii, takže u pacienta nedošlo k bolesti. Někdy se provádí laparoskopie k detekci metastáz v játrech. Lékař tedy může zahájit operaci ihned po stanovení diagnózy. Koneckonců, metastázy lze odstranit resekcí a oříznutím.\nMetastázy v játrech je obtížné léčit. Terapie však musí být nutně prováděna. Terapie rakoviny by měla být zahájena okamžitě po stanovení diagnózy. Při metastázování je chemoterapie předpokladem pro léčbu pacienta. V takových případech se předepisují cytostatika: 5-fluorouracil, cisplastin, cyklofsofamid. Výběr konkrétního léčiva závisí zcela na parametrech primárního nádoru. A pouze lékař stanoví dobu chemoterapie.\nLéčení jaterních metastáz radioterapií dává dobré výsledky. Dávka záření, která je dodávána do postiženého orgánu, je stanovena individuálně pro každého pacienta. Chemoterapie a radioterapie dobře spolupracují. Chemoterapie může snížit velikost primárního nádoru a zastavit rozvoj rakoviny. Tím se prodlouží životnost pacienta. Radioterapie potlačuje bolest a další příznaky, ale neprodlužuje život. Jednotlivé metastázy lze léčit resekcí.\nSekundární a primární jaterní nádory se živí krví z jaterní tepny. Někdy se také účastní výživy portální žíla. V tomto ohledu lékaři často podávají cytostatika přímo do žilové tepny. Přítomnost metastázy znamená povinné odstranění žlučníku. Chemoterapie pro primární rakovinu konečníku nebo tlustého střeva dává pozitivnější předpovědi. Střední délka života pacientů se tedy zvyšuje na 26 měsíců. Transplantace jater se provádí poměrně zřídka, protože nalezení vhodného dárce je velmi obtížné, ale není čas čekat. Během resekce jednotlivých metastáz může chirurg rozhodnout o odříznutí části orgánu.\nPrognóza života pacienta závisí na počtu metastáz, povaze primárního nádoru, včasnosti léčby. V průměru k úmrtí dochází rok po detekci metastáz v játrech. Nádor konečníku a tlustého střeva má pozitivnější prognózu. Po resekci střeva tedy může pacient žít s metastázami dalších 12–18 měsíců. Pokud je většina tkáně jater nahrazena pojivem, uzly, metastázami, je prognóza velmi špatná. K fatálnímu výsledku dochází rychle. Koneckonců, metastázy se rozšířily pouze v poslední fázi rakoviny.\nDietní výživa pro jaterní metastázy\nV kombinaci s lékovou terapií je důležité, aby pacient dodržoval dietu. Proto by měla být strava co nejvíce nasycená vitamíny, měla by být vyvážená. Pacient musí denně jíst čerstvou zeleninu bohatou na vlákninu. S metastázami v játrech se jídlo dělí na několik jídel denně. Všechna jídla by měla být vařená, pečená nebo dušená. Smažená jídla jsou přísně zakázána..\nPacientova strava by měla sestávat z těchto produktů:\nNízkotučné polévky, vývary, boršč;\nMořské plody s nízkým obsahem tuku;\nNebezpečné jídlo je ze stravy zcela vyloučeno. Jedná se o jakékoli konzervy, koření, koření, marinády. Zakázán je také čerstvý chléb, mastné maso a ryby, luštěniny, velké množství soli a cukru, alkohol, čokoláda, smažená slepičí vejce. Lékaři doporučují dodržovat středomořskou stravu, která pomáhá nezatěžovat játra, pomáhá tělu bojovat s patologií. Ve většině případů je nemožné vyléčit a zbavit pacienta jaterních metastáz. Ale při správné terapii můžete mírně prodloužit život pacienta.\nDiagnostika a chirurgická léčba metastatických lézí jater\nPrvní zásah do nádoru levého laloku jater provedl v roce 1887 německý chirurg Karl Langenbusch. Současně se pravidelné elektivní chirurgické zákroky na játrech u metastáz zhoubných nádorů začaly provádět až v 70. až 80. letech minulého století..\nBylo to způsobeno několika faktory. Do této doby byla nashromážděna zkušenost s konzervativní léčbou jaterních metastáz různého původu, což svědčí o neuspokojivých výsledcích různých variant izolované chemoterapeutické a radiační expozice.\nAnalýza výsledků resekcí jater zároveň naznačila možnost významného prodloužení života u řady onkologických onemocnění doprovázených jaterními metastázami.\nPrvní klinické klasifikace jaterních metastáz byly navrženy Pettavelem (1978), Taylorem (1981) a Gennari (1982, 1985).\nJednotlivé metastázy, které zabírají ne více než 25% objemu jater, se označují ve stadiu I metastatického poškození jater, mnohočetné a bilobarské metastázy ne více než 25% ve stadiu II, jakož i jednotlivé metastázy 25 až 50% objemu a vícenásobné a bilobarové metastázy ve fázi III metastázy s objemem 25-50% a metastázy s celkovým objemem více než 50% (5.6).\nV posledních letech se s kolorektálními metastázami v játrech běžně používá klasifikace mTNM navržená Iwatsuki S.C. et al. v roce 1986.\nV naší praxi preferujeme klasifikaci mTNM, která nám umožní přesněji posoudit fázi procesu a jeho předpověď. Stále neexistuje jediná klasifikace ne-kolorektálních metastáz, v těchto případech je vhodné použít klasifikaci Gennari.\nJednotný klasifikační přístup je zásadní pro porovnání výsledků léčby na různých klinikách. První práce shrnující údaje o léčbě metastatického karcinomu jater byly předloženy Adsonem M.A., van Heerden J.A. (1980) a Foster G.H., LundyJ. (1981).\nS metastázami zhoubných nádorů různé lokalizace je nejčastěji postižena játra. Podle dílčích údajů jsou jaterní metastázy detekovány u 36% pacientů s maligními nádory (Foster G.H., Lundy J., 1981).\nNejčastějším primárním ložiskem v tomto případě jsou nádory tlustého střeva a tenkého střeva, žaludku, slinivky břišní a genitálie. Méně často se zhoubné nádory ledvin, prostaty, plic, kůže, měkkých tkání, kostí a mozku metastázují do jater. Nejběžnější cesty pro maligní buňky jsou lymfogenní a hematogenní..\nV tomto ohledu mají velký význam ablastická chirurgie primárních nádorů (lymfadenektomie, předběžná ligace krevních cév zásobujících resekovaný orgán) a systémová chemoterapie po radikální chirurgii..\nRychlost růstu metastáz je určována primárně biologií primárního nádoru, jakož i stavem imunitního systému pacienta.\nČetné studie ukázaly, že metastázy mají převážně arteriální přísun krve, navozují neoangiogenezi vytvářením patologických cév.\nRychlý růst metastáz s ohledem na aktivní metabolismus a dělení nádorových buněk vede k ischemii v centrálních částech uzlů s následnou nekrózou.\nPoměr růstových procesů, nekrózy a perifokální reakce zdravého jaterního parenchymu způsobuje různé sémiotiky metastatických formací podle ultrazvuku (ultrazvuk), počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MRI)..\nDoba zdvojení metastáz kolorektálního karcinomu v játrech je od 50 do 112 dnů, přičemž většina MTS byla detekována při 1 cm3 (10 miliard buněk). Pokud je tedy objem ohniska 1 mm3, lze jej teoreticky detekovat po 10 měsících (Bozzetti F. a kol., 1987).\nDiagnóza jaterních metastáz.\nPři identifikaci ložisek v játrech je třeba mít na paměti, že v 95% případů poškození jater je nádor metastazující. Toto pravidlo platí především pro evropské země. V zemích jihovýchodní oblasti je primární patologií primární rakovina jater..\nOnkologická bdělost je zvláště důležitá u pacientů, kteří byli dříve operováni pro maligní nádory. Pravidelná dynamická vyšetření ve vysoce rizikových skupinách mohou detekovat metastázy v raných stádiích, což ovlivňuje výsledky léčby.\nDiagnóza metastáz zahrnuje povinné provedení komplexního ultrazvukového vyšetření, spirální počítačovou tomografii (CT), jakož i stanovení úrovně nádorových markerů..\nU kolorektálních metastáz s ultrazvukem je příznak býčího oka a přítomnost kalcifikací charakteristickým znakem (obr. 1), s SKT - nerovnoměrnost a heterogenita kontrastu a výskyt hyperkontrastního okraje v arteriální fázi (obr. 2). Metastázy rakoviny vaječníků a dělohy mohou mít cystickou pevnou strukturu (obr. 3).\nMetastázy jsou dobře vaskularizovány, což je potvrzeno CT, angiografií (obr. 4) a barevným duplexním mapováním (obr. 5). Diagnostické obtíže vznikají u malých hyper- a hypoechoických metastáz, kdy je třeba rozlišovat mezi hemangiomy, cysty a jaterními abscesy..\nV této situaci je vhodné provést punkční biopsii jater, citlivost jater na MTS je podle našich údajů 94,2%, specificita 100%, celková přesnost 94,4%.\nObr. 1. Ultrazvuk s MTS kolorektální rakovinou\nObr. 2. SKT. Arteriální fáze. Metastázy v játrech\nObr. 3. SKT pro metastázy cystické pevné struktury\nObr. 4. Litografický obrázek MTS v játrech\nObr. 5. Barevné duplexní mapování. MTS v játrech\nPro vyloučení metastatických lézí kosterního systému se provádí scintigrafie kostry, podrobně se zkoumají plíce a gastrointestinální trakt. U předchozích zásahů do konečníku je indikována počítačová tomografie pánevních orgánů k vyloučení lokálního relapsu.\nPři masivním unilobarovém metastatickém poškození jater v předoperačním období je možná chemoembolizace a portální embolizace postiženého laloku, aby se stimulovala regenerace neovlivněné části jater..\nPrincipy chirurgické léčby.\nResektabilita jaterních metastáz podle různých autorů je od 25% do 30% (srpen D.A. et al., 1985). Ve většině případů jsou indikací k resekci jater metastázy kolorektálního karcinomu, méně často maligní nádory tenkého střeva, ledviny, nadledvinky, žaludek, mléčné žlázy, děloha, vaječníky, pankreas a melanom (Iwatsuki S. et al., 1989).\nKontraindikace pro chirurgický zákrok je přítomnost vzdálených extrahepatických metastáz. Současně, pokud jsou do procesu zapojeny takové orgány, jako jsou bránice, nadledvinky a ledviny, je možné provádět kombinované operace.\nDalšími nezbytnými podmínkami pro resekci jater v důsledku její metastatické léze jsou radikální odstranění primární léze a dostatečné funkční rezervy zbývající jater.\nMožnost resekce je určena velikostí, umístěním a počtem metastatických uzlin, jejich poměrem k tubulárním strukturám jater.\nNeanatomické resekce jater se provádějí s povrchově „snadno přístupnými“ metastázami, které nejsou větší než 5 cm. U hluboce lokalizovaných metastáz větších než 5 cm jsou nezbytné standardní anatomické resekce jater (obr. 6)..\nSegmentektomie v různých kombinacích se provádí v případě cirhózy jater, pokud nejsou tolerovány operace s větším objemem nebo v případě izolovaného poškození jaterních segmentů. Radikální je třeba považovat za operace, při kterých se resekce provádí ve vzdálenosti nejméně 1,0 cm od viditelných okrajů nádoru..\nObr. 6. Standardní anatomická resekce jater (doba operace)\nOperace se provádí ze standardního přístupu ve tvaru J nebo T. Při operacích pro metastatické poškození jater je nejprve nezbytná důkladná revize břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru, aby se vyloučily vzdálené metastázy a lokální recidiva primárního nádoru..\nObr. 7. HLASITĚ s MTS v játrech\nPo vizuální a palpaci jater je nutný intraoperační ultrazvuk (IOUS). IOUS umožňuje identifikovat malé (méně než 1,0 cm) hluboké metastázy, které nebyly detekovány před operací, což v 10-15% případů vede k potřebě změnit dříve plánovaný plán operace (obr. 7).\nDůležitým stádiem je lymfadenektomie z hepatoduodenálního vazu. Další stádia operace závisí na variantě provedené resekce jater a liší se jen málo od operací prováděných u jaterních lézí různé geneze..\nPoužití atraumatické vaskulární chirurgické techniky, předběžné vaskulární izolace odstraněné části jater, použití kavitačního ultrazvukového chirurgického aspirátoru, zvýšená koagulace argonu a také filmotvorné adhezivní kompozice významně snížily množství intraoperační ztráty krve a riziko chirurgického zákroku.\nOperace končí kontrolní jaterní IOUS a abdominální drenáž. Po získání údajů histologického vyšetření je konečně stanoveno stadium metastatického poškození jater, které určuje prognózu onemocnění a potřebu konkrétní možnosti kombinované léčby..\nFunkce pooperačního řízení.\nV prvních hodinách po operaci je prováděno nepřetržité monitorování hlavních životně důležitých funkcí (tlak, puls, saturace krve, CVP, KShchS, hemoglobin a hematokrit, hodinová diuréza), výtok je řízen odtoky.\nZvláštní význam se přikládá včasné extubaci pacientů, vyvážené parenterální a enterální výživě. U resekcí jater s velkým objemem je zaznamenáno významné snížení syntetické funkce jater, v souvislosti s nimiž je nutná korekce hypoalbuminémie, transfúze koloidních a krystaloidních roztoků, jakož i aminokyselin a vitamínů.\nNejdůležitější je pravidelné ultrazvukové vyšetření břišních a pleurálních dutin s cílem včasné detekce akumulace tekutin v oblasti operace. Při významném hromadění tekutin se provádí punkce a evakuace obsahu pod ultrazvukovou kontrolou, po které následuje bakteriologické vyšetření.\nOdtok z břišní dutiny je zpravidla odstraněn 5. až 7. den. S příznivým průběhem jsou pacienti ve 2. až 3. dni po operaci převedeni z jednotky intenzivní péče na pravidelné oddělení a propuštěni z nemocnice 14. až 17. den.\nPřed propuštěním u pacientů po resekci jater pro metastatické léze je nutně stanovena hladina specifického nádorového markeru specifického pro konkrétní patologii, což je důležité pro následné dynamické pozorování.\nPravidelné vyšetření pacientů se provádí jednou za 3 měsíce během prvních 2 let po zákroku. U metastatických lézí jater ve stadiích III - IVA je systémová chemoterapie povinná.\nOkamžité vyhlídky na vývoj jaterních metastáz.\nFrekvence pooperačních komplikací je od 19 do 43%. Pooperační úmrtnost se pohybuje od 4 do 7%. Kromě toho je úmrtnost u pacientů se souběžnou cirhózou 37%, zatímco při absenci cirhózy - 2% (Iwatsuki S. a kol., 1989).\nPrůměrná délka života metastatického poškození jater bez léčby je 6 měsíců. Systémová chemoterapie zvyšuje délku života až na 9–12 měsíců.\nPozoruhodný kontrast je výsledkem chirurgické léčby. Délka života 1 až 5 let po operaci metastáz kolorektálního karcinomu je 90%, 69%, 52%, 40% a 37%.\nTéměř tolik pacientů žije, operují metastázy z jiných primárních zdrojů: 75%, 54%, 47%, 38% a 20%. Rozdíl v průměrné délce života není statisticky významný (Iwatsuki S. et al., 1989).\nPrůměrná délka života po operaci solitérních a mnohočetných metastáz se významně neliší, ale s počtem metastáz 4 a více je významně nižší.\nPři analýze průměrné délky života v kolorektálních metastázách v závislosti na stadiu primárního nádoru byl odhalen významný rozdíl mezi skupinami D a C podle Duke a absence rozdílů mezi C a D (metastázy synchronní s primárním nádorem v játrech).\nKromě toho byla pětiletá délka života ve fázi B 36%, při C - 25% (Iwatsuki S. et al., 1986). Statisticky významné rozdíly v délce života po operaci byly zaznamenány v různých stádiích metastatického poškození jater. Ve fázi I po dobu 3 let žilo 73% pacientů operovaných pro metastázy rakoviny tlustého střeva a konečníku, ve fázi II - 60%, ve fázi III - 29%.\nPři porovnání délky života v závislosti na objemu operace byly nejhorší výsledky pozorovány při prodloužených hemihepatektomiích ve srovnání s lobektomiemi s nižším objemem a resekcemi jater. Průměrná délka života po lobektomii, levostranná laterální segmentektomie a marginální resekce jater byly stejné.\nDůvodem je skutečnost, že se provádí rozsáhlé resekce jater pro velké, centrálně lokalizované metastázy, zatímco okrajové resekce pro malé periferní léze.\nPři provádění systémové chemoterapie po resekci jater před nástupem příznaků relapsu onemocnění byl pozorován delší život než ve skupině pacientů, kteří jej neobdrželi..\nStřední délka života po resekci jater v důsledku metastatické léze se neliší v různých věkových skupinách a nezávisí také na pohlaví. Průměrná délka života bez recidivy metastáz je 9–10 měsíců, 46% pacientů, kteří podstoupili resekci jater v důsledku její metastatické léze, žije 2 roky bez recidivy, 3 roky - 28%.\nVšichni pacienti s metastázami jaterního stadia III se relapují do 2 let po resekci jater, současně se relaps ve stadiu I zaznamená pouze u 28%. V průměru jsou časové intervaly od chirurgického zákroku po relaps ve stadiích I, II a III 15, 9 a 7 měsíců.\nVe 39% případů je místem opakovaných metastáz játra, v 17% - plíce, 21% - pánve, ve 13% - retroperitoneální lymfatické uzliny, v 3,5% - mozek. K recidivám nejčastěji dochází u rakoviny tlustého střeva a konečníku (75%).\nV některých případech, i po rozsáhlých resekcích jater, jsou možné resekce s opakovanými metastázami. V posledních letech se chirurgická léčba jaterních metastáz stále více kombinuje s regionální chemoterapií, intraportální a intrakraniální chemoembolizací, perkutánní alkoholizací, kryodestrukcí a mikrovlnnou a laserovou destrukcí malých metastatických uzlin, jakož i imunomodulační terapií.\nNavzdory velkému počtu publikací, které svědčí o nesporné účinnosti chirurgické léčby metastáz v játrech, mezi lékaři stále existuje názor na smrtelnost léze, a proto se významný počet pacientů neodkazuje na specializované hepatologické nemocnice a centra.\nZavedení seminářů o chirurgické hepatologii v programech vyšších zdravotnických zařízení, jakož i fakultách dalšího vzdělávání lékařů různých specialit, výrazně zlepší výsledky léčby pacientů s rakovinou.\nSlibné oblasti výzkumu jsou v oblasti včasné diagnostiky jaterních metastáz, vývoje multimodálních metod léčby, včetně minimálně invazivních metod léčby primárních a opakujících se jaterních metastáz.\nJe nutné provádět multicentrické studie podle dohodnutých protokolů, pouze tento přístup nám umožní vyvinout optimální algoritmus pro léčbu metastatického poškození jater.\nJátra jsou nejčastější lokalizací hematogenních metastáz nádorů, bez ohledu na to, zda je primární nádor vyčerpán portální žilní soustavou nebo jinými žilami plicní cirkulace..\nMetastázy v játrech jsou charakteristické pro mnoho typů rakoviny, zejména ty, které pocházejí z gastrointestinálního traktu, prsu, plic a slinivky břišní. Počáteční příznaky jsou obvykle nespecifické (například hubnutí, nepohodlí v pravém horním kvadrantu břicha), ale někdy projevují příznaky primární rakoviny. Jaterní metastázy lze očekávat u pacientů se sníženou hmotností, hepatomegalií a v přítomnosti primárních nádorů se zvýšeným rizikem metastáz v játrech. Diagnóza je obvykle potvrzena instrumentálními metodami vyšetřování, nejčastěji ultrazvukem nebo spirálním CT s kontrastem. Léčba obvykle zahrnuje paliativní chemoterapii..\nMetastázy v játrech jsou detekovány přibližně u třetiny pacientů s rakovinou a s rakovinou žaludku, prsu, plic a tlustého střeva, jsou pozorováni u poloviny pacientů. Ve frekvenci metastáz do jater jsou následující rakovina jícnu, slinivky břišní a melanomu. Jaterní metastázy rakoviny prostaty a vaječníků jsou velmi vzácné..\nMetastatický karcinom jater je častější než primární a někdy je prvním klinickým projevem maligního nádoru v gastrointestinálním traktu, mléčné žláze, plicích nebo slinivce břišní.\nInvaze do jater invazí maligních nádorů sousedních orgánů, retrográdní metastázy podél lymfatických cest a šíření po krevních cévách je relativně vzácná.\nEmblémy portálu vstupují do jater z maligních nádorů orgánů pánve portálu. Primární nádory dělohy a vaječníků, ledvin, prostaty nebo močového měchýře mohou někdy ovlivnit sousední tkáně, z nichž krev proudí do systému portální žíly, což může vést k embolickým jaterním metastázám; jaterní metastázy z těchto orgánů jsou však velmi vzácné..\nMetastatické očkování přes jaterní tepnu, které se zjevně vyskytuje často, je obtížné stanovit histologicky, protože obraz je stejný jako u intrahepatických metastáz.\nStupeň poškození jater se může lišit. Je možné detekovat pouze mikroskopicky 1–2 uzly nebo výrazně zvětšená játra „plněná“ metastázami. Hmotnost jater často dosahuje 5 000 g. Je popsán případ, kdy hmotnost jater ovlivněných metastázami byla 21 500 g. Metastázy mají obvykle bílou barvu a jasné hranice. Konzistence nádoru závisí na poměru objemu nádorových buněk a vláknité strómy. Někdy je zaznamenáno změkčení centrální části nádoru, jeho nekróza a hemoragická impregnace. Centrální nekróza metastatických uzlin je důsledkem nedostatečného přísunu krve; vede ke vzniku stahů na povrchu jater. V metastatických uzlech na periferii se perihepatitida často rozvíjí. Uzly jsou někdy obklopeny zónou žilní hyperémie. Často dochází k invazi portální žíly. Arterie jsou zřídka ovlivněny nádorovými sraženinami, i když mohou být obklopeny maligní tkání..\nNádorové buňky rychle metastázují se zapojením velkých oblastí jater podél perovaskulárních lymfatických cest a podél větví portální žíly.\nVýsledky angiografie ukazují, že na rozdíl od hepatocelulárního karcinomu je arteriální krevní zásobování jaterních metastáz špatně exprimováno. To platí zejména pro metastázy primárních nádorů gastrointestinálního traktu.\nMetastázy v játrech mohou mít stejnou histologickou strukturu jako primární nádor. To však není pravidlo; často se primárně zaměřuje na vysoce diferencovaný nádor, zatímco jeho jaterní metastázy mohou být tak špatně diferencované, že není možné zjistit jejich původ pomocí histologického vyšetření.\nČasné jaterní metastázy mohou být asymptomatické. Nejprve se nejčastěji objevují nespecifické příznaky (například hubnutí, anorexie, horečka). Játra mohou být zvětšená, hustá a bolestivá; těžká hepatomegalie se snadno hmatnými uzly vykazuje progresivní lézi. Vzácné, ale charakteristické příznaky jsou hluk otěru pobřišnice nad bolestí jater a pohrudnice na hrudi, bolest na pravé straně. Někdy se vyvine splenomegálie, zejména v případě rakoviny slinivky břišní. Šíření tumoru s lézí pobřišnice může způsobit ascites, ale žloutenka obvykle chybí nebo je mírně exprimována pouze v případě, že nádor nezpůsobuje biliární obstrukci. V terminálním stadiu jsou progresivní žloutenka a jaterní encefalopatie smrtelníky.\nKlinický obraz se může skládat z příznaků jaterních metastáz a příznaků primárního nádoru.\nPacienti si stěžují na malátnost, zvýšenou únavu a hubnutí. Pocit plnosti a těžkosti v horní části břicha je způsoben zvýšením velikosti jater. Někdy je možná akutní nebo paroxyzmální bolest břicha, která simuluje biliární koliku. Horečka a pocení jsou možné.\nV případě významného snížení tělesné hmotnosti vypadají pacienti vyčerpaně, je zaznamenáno zvýšení břicha. Játra mohou mít normální velikost, ale někdy roste natolik, že její obrysy jsou vidět na horním břiše. Metastatické uzly mají hustou konzistenci, někdy s umbilikálními stahy na povrchu. Nad nimi je slyšet hluk tření. Kvůli špatnému přísunu krve chybí arteriální šelest. Splenomegalie je běžná i při normální průchodnosti portální žíly. Žloutenka je mírně vyjádřená nebo chybějící. Intenzivní žloutenka označuje invazi velkých žlučovodů.\nOtok dolních končetin a dilatace žil přední břišní stěny naznačují stlačení dolní duté žíly postiženou játra.\nMohou být ovlivněny supraclavikulární lymfatické uzliny napravo.\nPleurální výpotek spolu s některými dalšími lokálními příznaky může indikovat plicní metastázy nebo přítomnost primárního nádoru v plicích.\nVývoj ascitu odráží zapojení pobřišnice do procesu a v některých případech trombózu portální žíly. V důsledku trombózy portální žíly a portální hypertenze se může rozvinout krvácení. Vzácnou komplikací jaterních metastáz u rakoviny prsu, tlustého střeva nebo malobuněčného plicního karcinomu je rozvoj obstrukční žloutenky..\nMetastázy jsou nejčastější příčinou skutečného zvětšení jater..\nHypoglykémie je vzácným příznakem jaterních metastáz. Primárním nádorem je v tomto případě obvykle sarkom. Ve vzácných případech může masivní infiltrace tumoru a srdeční infarkt jaterního parenchymu vést k fulminantnímu selhání jater.\nJsou-li zhoubné karcinoidní nádory tenkého střeva a průdušek doprovázeny vazomotorickými poruchami a stenózou průdušek, je v játrech vždy detekováno více metastáz.\nK zabarvení stolice dochází pouze při úplném zablokování žlučovodu. Pokud je primární tumor lokalizován v zažívacím traktu, může být analýza stolice pro okultní krev pozitivní..\nDiagnóza jaterních metastáz\nPokud jsou podezření na metastázy v játrech, obvykle se provádějí funkční jaterní testy, ale nejčastěji nejsou specifické pro tuto patologii. Charakteristické je včasné zvýšení alkalické fosfatázy, gama glutamyl-transpeptidázy a někdy - ve větší míře než jiné enzymy - hladiny aminotransferáz LDP. Instrumentální studie jsou velmi citlivé a specifické. Ultrazvuk je obvykle informativní, ale spirální CT sken s kontrastem často poskytuje přesnější výsledky. MRI je relativně přesná.\nBiopsie jater poskytuje konečnou diagnózu a provádí se v případě nedostatečných informací z jiných studií nebo, je-li to nutné, histologického ověření (například typu buněk jaterních metastáz) pro výběr léčebné metody. Biopsie se s výhodou provádí pod ultrazvukem nebo CT.\nI při velké játrech může jeho funkce přetrvávat. Komprese relativně malých intrahepatických žlučovodů nemusí být doprovázena žloutenkou. Odtok žluči může být prováděn neovlivněnými kanály. Zvýšení hladiny bilirubinu v séru nad 2 mg% (34 μmol / l) naznačuje zhoršenou průchodnost velkých žlučovodů v oblasti jaterní brány.\nBiochemická kritéria pro poškození jater metastázami zahrnují zvýšenou aktivitu alkalické fosfatázy nebo LDH. Možná zvýšení aktivity sérových transamináz. Pokud je koncentrace bilirubinu v séru, stejně jako aktivita alkalické fosfatázy, LDH a transamináz v normálních mezích, je pravděpodobnost absence metastáz 98%.\nKoncentrace sérového albuminu je normální nebo mírně snížená. Hladiny globulinu v séru se mohou někdy významně zvýšit. Elektroforéza může odhalit zvýšení alfa2- nebo y-globuliny.\nU některých pacientů je karcinoembryonální antigen detekován v séru.\nV ascitické tekutině je obsah proteinu zvýšen, někdy je přítomen karcinoembryonální antigen; Aktivita LDH je třikrát vyšší než aktivita v séru.\nDochází často k neutrofilní leukocytóze, někdy se počet leukocytů zvyšuje na 40–50 • 10 9 / l. Mírná anémie možná.\nDiagnostický význam biopsie jater se zvyšuje, když se provádí pod vizuální kontrolou pomocí ultrazvuku, CT nebo peritoneoskopie. Nádorová tkáň má charakteristickou bílou barvu a drobivou konzistenci. Pokud nemůžete získat sloupec nádorové tkáně, měli byste zkontrolovat přítomnost nádorových buněk v krevní sraženině nebo detritu. I když nádorové buňky nemohly být aspirovány, identifikace proliferujících a patologických žlučovodů a neutrofilů v edematózních portálních traktech, stejně jako fokální dilatace sinusoidů, naznačuje přítomnost metastáz v sousedních oblastech.\nHistologické vyšetření léčiv neumožňuje vždy stanovit lokalizaci primárního nádoru, zejména při těžké anaplasii metastáz. Cytologické vyšetření výtisků vzorků s aspirační tekutinou a biopsií může mírně zvýšit diagnostickou hodnotu metody.\nHistochemické barvení je zvláště důležité při cytologickém vyšetření a malé velikosti výsledného vzorku tkáně. Monoklonální protilátky, zejména HEPPARI, které reagují s hepatocyty, ale nikoli s epitelem žlučovodu a neparenchymálními jaterními buňkami, umožňují rozlišit primární rakovinu jater od metastazujících.\nPravděpodobnost detekce metastáz s biopsií punkcí jater je vyšší s významnou hmotou nádoru, velkou velikostí jater a přítomností hmatných uzlin.\nRentgenový průzkum břicha odhaluje zvýšení velikosti jater. Membrána může být zvednuta a mít nerovnoměrné obrysy. Kalcifikace primární rakoviny nebo hemangiomů a metastáz rakoviny tlustého střeva, prsu, štítné žlázy a průdušek je vzácně pozorována.\nRentgen hrudníku může odhalit současné plicní metastázy.\nRentgenová kontrastní studie horního gastrointestinálního traktu s bariem umožňuje vizualizaci křečových žil jícnu, posun žaludku doleva a ztuhlost menšího zakřivení. Irrigoskopie odhaluje prolaps jaterního úhlu a příčného tlustého střeva.\nSkenování obvykle odhalí léze o průměru větším než 2 cm. Je důležité stanovit velikost nádorových uzlin, jejich počet a umístění, což je nezbytné k posouzení možnosti resekce jater a sledování pacienta.\nUltrazvuk je jednoduchá a efektivní diagnostická metoda, která nevyžaduje velké náklady. Ultrazvukové metastázy vypadají jako echogenní ložiska. Intraoperační ultrazvuk je zvláště účinný při diagnostice metastáz v játrech..\nPři hypertenzi mají metastázy vzhled ložisek s nízkou absorpcí záření. Metastázy z tlustého střeva mají obvykle velké avaskulární centrum s akumulací kontrastního média kolem periferie ve formě prstence. U přibližně 29% pacientů, kteří podstoupili resekci rakoviny tlustého střeva, CT odhaluje latentní jaterní metastázy. Opožděná akumulace kontrastního média zvyšuje frekvenci detekce metastáz. CT se také používá s kontrastním jodipolem..\nMRI v režimu T1 je nejlepší metoda pro detekci metastáz rakoviny tlustého střeva v játrech. Snímky vážené T2 odhalují otoky oblastí jaterní tkáně sousedící s ložisky metastáz.\nMRI se zavedením oxidu železa nebo gadolinia je citlivější. Duplexní Dopplerův ultrazvuk odhaluje méně výraznou stázu v portální žíle než s cirhózou a portální hypertenzí.\nU pacientů s diagnostikovaným primárním nádorem a podezřením na metastázy v játrech není obvykle možné potvrdit přítomnost metastáz na základě klinických údajů. Možné metastatické poškození jater je indikováno zvýšením sérového bilirubinu, sérové transaminázové aktivity a alkalické fosfatázy. Pro potvrzení diagnózy se provádí biopsie aspirace jater, skenování a peritoneoskopie..\nDalším diagnostickým problémem, který je zpravidla čistě vědecký, je neznámé umístění primárního nádoru v diagnostikovaném metastatickém poškození jater. Primárním nádorem může být rakovina prsu, rakovina štítné žlázy a rakovina plic. Pozitivní výsledky studie stolice pro okultní krev ukazují na lokalizaci nádoru v gastrointestinálním traktu. Indikace anamnézy odstraněných nádorů kůže a přítomnosti nevi svědčí o melanomu. Podezření na rakovinu těla pankreatu diktuje potřebu endoskopické retrográdní cholangiopancreatografie. Výsledky punkční biopsie jater mohou obvykle stanovit lokalizaci primárního nádoru. Někdy však biopsie odhaluje pouze skvamózní, cirkulační, válcové nebo anaplastické buňky, ale lokalizace primárního ohniska zůstává neznámá..\nLéčba závisí na stupni metastáz. S jednou nebo více metastázami u kolorektálního karcinomu může resekce prodloužit život pacienta. V závislosti na vlastnostech primárního nádoru může obecná chemoterapie nádor redukovat a prodloužit životnost, ale nevede k zotavení; intraarteriální chemoterapie někdy dosahuje stejných výsledků s méně nebo méně závažnými systémovými nežádoucími účinky. Radiační terapie jater někdy zmírňuje bolest běžnými metastázami, ale neprodlouží život. Časté onemocnění je smrtelné, takže nejlepší taktikou je v tomto případě paliativní léčba pacienta a pomoc rodině.\nVýsledky léčby zůstávají neuspokojivé. U pacientů s příznivější prognózou bez léčby (například u pacientů s kolorektálním karcinomem s jaterními metastázami) se to zlepšuje specifickou léčbou. Většina publikovaných výsledků byla získána v nekontrolovaných studiích. Léčba by však měla být prováděna ve všech případech, aby pacienty a jejich příbuzní nebyli připraveni o naději. Je vybrána léčebná metoda, která s největší pravděpodobností zpomalí růst nádoru s nejmenšími vedlejšími účinky..\nKombinovaná terapie se provádí s 5-fluorouracilem a mitoxantronem v kombinaci s methotrexátem a lomustinem. Je doprovázena závažnými vedlejšími účinky a neexistují žádné výsledky kontrolovaných studií. Nejlepší výsledky léčby jsou pozorovány u metastáz karcinomu prsu..\nMetastázy jsou odolné vůči radiační terapii. U karcinoidního syndromu je indikován chirurgický zákrok, který je spojen s vysokým rizikem. Současně jsou metastatické uzly poměrně snadno vyloupány. Zřejmě je výhodnější embolizace větví jaterních artérií napájejících nádorové uzly. S metastázami jiných nádorů se také uchylují k embolizaci tepen želatinovou pěnou.\nZavedení chemoterapie do jaterní tepny\nPrimární a sekundární nádory jater jsou zásobovány krví převážně z jaterní tepny, i když v tom hraje také malou roli portální žíla. Cytostatika může být zaměřena katetrizací jaterní tepny. Do jaterní tepny je obvykle umístěn katétr, který je zaveden přes gastroduodenální tepnu. Žlučník je odstraněn. Jako chemoterapeutikum se obvykle používá floxuridin, z čehož 80-95% je absorbováno během prvního průchodu játry. Podává se pomocí implantovatelného infuzéru postupně měsíčně po dobu 2 týdnů..\nTato léčba vede k regresi nádoru u 20% pacientů a zmírňuje stav u 50%. U rakoviny tlustého střeva a konečníku se průměrná délka života při takové léčbě zvýšila na 26 měsíců ve srovnání s 8 měsíci v kontrolní skupině. Podle jedné studie byly výsledky regionální chemoterapie lepší než výsledky systémové terapie. V jiné studii, když byla chemoterapie podávána přes jaterní tepnu, bylo dosaženo zlepšení u 35 ze 69 pacientů, stav zůstal nezměněn u 9 a progrese nádoru byla pozorována u 25.\nKomplikace zahrnovaly sepse a dysfunkci katétru, peptické vředy, chemickou cholecystitidu a hepatitidu a sklerotizující cholangitidu.\nPerfuze léčiv jaterní tepnou může být použita jako další léčba po resekci jater.\nExistuje zpráva o kombinaci kryoterapie s regionální perfuzí cytostatik přes jaterní tepnu.\nIntersticiální laserová fotokoagulace byla také prováděna pod ultrazvukovým vedením. CT sken odhalil 50% pokles objemu nádoru.\nOdstranění metastáz rakoviny tlustého střeva\nMetastatické nádory rostou pomalu, mohou být jednotlivé, většina z nich je lokalizována subkapsulárně. Resekci postižené oblasti jater lze provést u 5–10% pacientů. Před operací se provede vyšetření jater. CT má vysokou citlivost během arteriální portografie. Je také nutný intraoperační ultrazvuk. Resekce jater je indikována v případech, kdy nemá více než čtyři metastázy a nedochází k poškození jiných orgánů a závažných průvodních onemocnění. U každého čtvrtého pacienta během operace je nutné zvýšit odhadovaný objem resekce a pro každou osmou - opustit ji. Obvykle se provádí lobektomie nebo segmentektomie..\nV multicentrické studii, která zahrnovala 607 pacientů s resekovanými metastázami, byl relaps jaterních metastáz zaznamenán u 43% pacientů a relaps plicních metastáz u 31%. U 36% pacientů byl relaps zjištěn během prvního roku. Bez známek recidivy nádoru zažilo 25% pacientů pětileté období. V jiné studii bylo desetileté přežití poměrně vysoké, 21%. Pokud koncentrace karcinoembryonálního antigenu v séru pacientů nepřesáhla 200 ng / ml, hranice resekce nebyla menší než 1 cm od nádoru a hmotnost vyříznuté tkáně jater byla menší než 1 000 g, pětileté přežití bez známek recidivy překročilo 50%. Zvýšené riziko relapsu je zaznamenáno v případech, kdy resekce nedokáže ustoupit z nádoru v dostatečné vzdálenosti a když jsou metastázy lokalizovány v obou lalocích. Ve studii zahrnující 150 pacientů resekce jater (46% pacientů) umožnila zvýšení průměrné délky života v průměru na 37 měsíců, po „neradikální“ resekci (12% pacientů) byla průměrná délka života 21,2 měsíce, a u neresekovatelných nádorů (42% pacientů) ) - 16,5 měsíců.\nK závěrečnému posouzení účinnosti chirurgické léčby metastáz v játrech jsou však nutné kontrolované studie.\nDvouleté přežití po transplantaci jater metastatickým karcinomem je v průměru pouze 6%.\nÚčinnější byla transplantace jater u pacientů s endokrinními pankreatickými nádory a jaterními metastázami, pokud byl odstraněn také primární nádor.\nPrognóza závisí na umístění primárního nádoru a jeho stupni malignity. Obecně pacienti umírají do jednoho roku po detekci metastáz v játrech. U nádorů konečníku a tlustého střeva je pozorována relativně příznivější prognóza. Průměrná délka života pacientů s jaterními metastázami po resekci tlustého střeva je 12 ± 8 měsíců.\nReakce na chronické onemocnění jater CodyCross\nCholenzym - indikace, návod k použití (jak brát), analogy, recenze\nPřes významný pokrok ve farmakologii, medicíně a hepatologii stále existuje mýtus o nevyléčitelnosti hepatitidy C. Mnoho pacientů, kteří slyšeli o nepříjemné diagnóze, se odradí a nijak nespěchají, aby přijali opatření k úspěšnému léčení nemoci.\nVše o příčinách, příznacích a léčbě biliární dyskineze