Fyzioterapie při inkontinenci žen ve středním věku - PDF\nFyzioterapie při inkontinenci žen ve středním věku\nDownload "Fyzioterapie při inkontinenci žen ve středním věku"\n1 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta Fyzioterapie při inkontinenci žen ve středním věku Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Mgr. Marcela Míková, Ph.D. Autor: Kamila Smrčková 2011\n2 Abstrakt Inkontinence je stav, při kterém se nedá vědomě regulovat odchod moči. Představuje socio-psychologický problém, který negativně ovlivňuje kvalitu života. Dochází k mimovolnímu úniku moči, který postihuje velké procento žen ve středním věku. Ženy tento zdravotní problém vnímají se studem, proto jen malé procento z nich řeší inkontinenci s lékařem. V teoretické části této práce jsou shrnuty poznatky z anatomie a kineziologie pánve a pánevního dna, fyziologie a neurofyziologie mikce a teorie inkontinence. Jsou zde popsány druhy inkontinence, její projevy, prevence a rizikové faktory tohoto onemocnění. Dále jsou zmíněny možnosti diagnostiky a způsoby konzervativní a invazivní léčby. Praktická část bakalářské práce je tvořena kazuistikami tří žen s různým stupněm stresové inkontinence. Práce zahrnuje anamnézu, kineziologický rozbor, postup rehabilitace a výstupní vyšetření s celkovým hodnocením stavu jednotlivých pacientek. Cílem práce bylo posoudit vliv fyzioterapie a konceptů v ní využívaných k ovlivnění inkontinence u žen středního věku. Výsledky dvou pacientek s I. a II. stupněm stresové inkontinence vykazují kladný vliv fyzioterapie a zmírnění potíží spojených s inkontinencí. U třetí pacientky s III. stupněm stresové inkontinence jsem nepozorovala ovlivnění inkontinence. Proto můžeme pouze poukázat na význam fyzioterapie hlavně v prevenci stresové inkontinence u prvních dvou stupňů tohoto onemocnění.\n3 Abstrakt Urinary incontinence is defined as a condition which leads to inability to control the loss of urine. It represents a socio-psychological problem, which negatively influences the quality of live. It is an accidental leakage of urine that affects a big number of middle-aged women. Women perceive this medical problem as a shame, therefore only a small percentage of women try to solve this problem with a doctor. In the theoretical part of the thesis there is summarized the knowledge of anatomy and kinesiology of pelvis and pelvic floor, physiology and neurophysiology of micturition, and theory of a urinary incontinence. There are also described types of urinary incontinence, their symptoms, prevention and risk factors of this disease. Furthermore there are involved ways of diagnosing and methods of conservative and invasive treatment. The practical part of the thesis consists of three case studies of women with different stages of stress urinary incontinence. It involves medical history, kinesiological analysis, procedure of the rehabilitation and output examination with a general evaluation of a state of the patients. The aim of the thesis was to evaluate the influence of physiotherapy and its methods on improving urinary incontinence of middle-aged women. The results show a positive effect of physiotherapy and reduction of inconvenience related to urinary incontinence in two patients who suffered from I. and II. stages of the stress urinary incontinence. There was no sign of improvement of the stress urinary incontinence with the third patient. Therefore we can point out the importance of physiotherapy especially in prevention of the stress urinary incontinence at the first two stages of the disease.\n4 Prohlášení: Prohlašuji, že v souladu s 47b zákona č. 111/1998 Sb. v platném znění souhlasím se zveřejněním své bakalářské práce, a to v nezkrácené podobě elektrickou cestou ve veřejně přístupné části databáze STAG provozované Jihočeskou univerzitou v Českých Budějovicích na jejích internetových stránkách, a to se zachováním mého autorského práva k odevzdanému textu této kvalifikační práce. Souhlasím dále s tím, aby toutéž elektronickou cestou byly v souladu s uvedeným ustanovením zákona č. 111/1998 Sb. zveřejněny posudky školitele a oponentů práce i záznam o průběhu a výsledku obhajoby kvalifikační práce. Rovněž souhlasím s porovnáním textu mé kvalifikační práce s databází kvalifikačních prací Theses.cz provozovanou Národním registrem vysokoškolských kvalifikačních prací a systémem na odhalování plagiátů. V Českých Budějovicích dne.. Podpis studenta\n5 Poděkování: Ráda bych poděkovala mé vedoucí práce MUDr. Marcele Míkové za čas mně věnovaný, za její připomínky a cenné rady.\n6 OBSAH Úvod SOUČASNÝ STAV Inkontinence Druhy inkontinence Příčiny inkontinence Diagnostika a léčba inkontinence Pohled moderní fyzioterapie na pánevní dno Pánevní dno Funkční vztahy pánevního dna a vzdálených oblastí Fyzioterapeutické přístupy v léčbě inkontinence Anamnéza a kineziologický rozbor Terapie CÍL PRÁCE A VÝZKUMNÉ OTÁZKY VÝZKUMNÉ OTÁZKY METODIKA VÝSLEDKY Kazuistika Vstupní kineziologický rozbor pacientky Krátkodobý rehabilitační plán Výstupní vyšetření Kazuistika Vyšetření pacientky Krátkodobý rehabilitační plán Výstupní vyšetření Kazuistika Vyšetření pacientky Krátkodobý rehabilitační plán Výstupní vyšetření Hodnocení kazuistik\n7 5 DISKUZE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ KLÍČOVÁ SLOVA ZKRATKY PŘÍLOHY\n8 Úvod Inkontinence moči je onemocnění patřící do poruch vyprazdňování močového měchýře. Nejčastější příčinou vzniku inkontinence u žen je slabost uretrálního sfinkteru. Ovšem rizikových faktorů ovlivňujících vznik tohoto onemocnění u žen je mnoho. Jedny z nejdůležitějších jsou porod, nadváha, věk a s ním spojená menopauza. Všechny tyto rizikové faktory mají totiž vliv na stav svalů pánevního dna, které udržují kvalitu prostředí malé pánve a v ní uložených vnitřních orgánů. Inkontinencí trpí v České republice žen. (Kolombo, Kolombová, Porš et. al., 2008). Nejčastějším typem je inkontinence stresová (SUI), která postihuje nejčastěji ženy ve věku mezi lety. Výjimkou však nejsou ani ženy nižšího věku. Můžeme však s jistotou říci, že se budeme s diagnózou inkontinence setkávat čím dál častěji. Na vině je celkové stárnutí populace a změna životního stylu, která velice negativně ovlivňuje stav svalstva pánevního dna. I přes vysokou úroveň dnešních diagnostických a terapeutických metod zabývajících se inkontinencí není léčba tolik úspěšná, jak by možná mohla být. Inkontinence bohužel pro svého nositele má dopad na psychickou, sociální, ale i ekonomickou stránku lidského života a snižuje tímto jeho kvalitu. Velké množství žen má problém přiznání potíží s únikem moči nejen sobě, ale i lékařům. A proto není možné zahájit léčbu včas a za využití převážně konzervativních způsobů léčby. Toto téma bakalářské práce jsem si vybrala, protože jsem ve svém blízkém okolí zaznamenala častý výskyt této diagnózy a začala jsem se o tuto problematiku více zajímat. 9\n9 1 SOUČAS Ý STAV 1.1 Inkontinence Inkontinence moči je stav nechtěného (mimovolního) úniku moči (Kolář, 2009, str. 633). Tento únik moči představuje medicínsko - psychologický a sociálně - hygienický problém. V nejrizikovějších skupinách může močová inkontinence postihovat až 80% populace. Například v České republice se odhaduje, že inkontinencí trpí osob a z nich asi žen (Kolombo et. al., 2008, str. 294). Podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (Internacional Continence Society, ICS) rozlišujeme extrauretrální a uretrální inkontinenci, kterou dále dělíme na čtyři typy: urgentní, stresovou, smíšenou a reflexní (Hoskovcová, Kolář, 2009, str. 633) Druhy inkontinence Typy inkontinence: 1. Stresová inkontinence (SUI) - dochází k úniku moči při zvýšení abdominálního tlaku bez kontrakce detruzoru, porucha uzávěrového mechanizmu. 2. Urgentní inkontinence (UUI) - dochází k úniku moči současně s nekontrolovatelnou kontrakcí detruzoru, porucha tlakově objemových parametrů močového měchýře. 3. Smíšená inkontinence (kombinovaná) - kombinace urgentní a stresové inkontinence. 10\n10 4. Reflexní inkontinence - dochází k úniku moči na podkladě subvezikální obstrukce. (Hoskovcová, Kolář, 2009; Physioline, 2008) Inkontinencí v České republice trpí 67 % populace, z toho 49 % je postiženo stresovou inkontinencí, 29 % smíšeným typem inkontinence, 22 % urgentní inkontinencí a 4 % zastupují lidé trpící jiným typem incontinence (Kolombo et. al., 2008). Stresová inkontinence U pacientů postižených stresovou inkontinencí dochází k mimovolnímu úniku moči při stresových manévrech (kašel, kýchnutí, zvedání břemen apod.), které jsou způsobeny zvýšením nitrobřišního tlaku bez současné kontrakce detruzoru. Stresová inkontinence bývá také nazývána pasivní inkontinencí, protože svalovina močového měchýře se na úniku moči nepodílí. Příčinou úniku moči je nedostatečná funkce uzávěrových mechanizmů (svalstvo pánevního dna a svěrače) (Nečas, 2009). V klinické praxi se podle Ingelmanna-Sundberga užívá třístupňová klasifikace stresové incontinence (viz. Tabulka 1). Tabulka 1: Stupně stresové inkontinence Stupeň Množství Provokační manévry Čas I. pod 30 ml kašel, smích, těžká práce nepravidelně II ml změna polohy, chůze po Denně, při každém schodech, lehká fyzická zátěž stresovém manévru III. Nad 80 ml při minimální zátěži (i při Trvalý únik moči hlubokém nádechu) Zdroj: Kolombo,\n11 1.1.2 Příčiny inkontinence Nejčastější výskyt stresové inkontinence je u žen mezi lety věku, což souvisí s fyziologickými změnami v těle v období přechodu. Existuje poměrně velké množství rizikových faktorů a predisponujících stavů, které jsou spojeny se zvýšeným výskytem močové inkontinence. Vznik stresové inkontinence se děje dvěma hlavními způsoby. Typem stresové inkontinence je insuficience vnitřního svěrače (ISD), která vzniká přímým narušením uzavírací schopnosti svěrače. Častější variantou, nazývanou hypermobilita uretry, je narušení funkce uzávěrového aparátu v důsledku poklesu pánevních orgánů a s tím závěsného aparátu dolních močových cest. Další rizikové faktory, které svým působením ovlivňují stav pánevního dna a kontinenci, můžeme rozdělit do třech hlavních skupin (Kolombo et. al., 2008; Kolombo, Kolombová, Porš et. al., 2008; Vidlář, Vrtal, Študent, 2008): 1. Hlavní predisponující rizika: - rasová predispozice - vyšší sklon k vzniku stresové inkontinence mají bělošské ženy, - rodinná predispozice - trojnásobně zvýšené riziko vzniku stresové inkontinence díky hereditárním faktorům, - anatomické abnormality - vrozené defekty dolních močových cest, - neurologické abnormality (vrozené, úrazové, degenerativní atd.). 2. Lokálně se uplatňující rizikové faktory: - těhotenství - ženy trpící přechodnou inkontinencí během těhotenství mají větší riziko výskytu v pozdějším věku, - porod - zvýšené riziko při použití porodní instrumentace, u dlouhých porodů a porodů dětí s vyšší porodní váhou jak 4kg, - parita - ženy po čtyřech a více porodech, - pánevní operace - může dojít k enervaci močového měchýře, 12\n12 - ozáření pánve - toxicita záření s rozvojem postiradiačního funkčního poškození nervových a svalových struktur pánve a pánevního dna, - prolaps pánevních orgánů - jedná se především o vaginální prolaps. 3. Přidružené- situačně se uplatňující rizikové faktory: - věk - s vyšším věkem narůstá výskyt močové inkontinence, ve stáří se přidružují onemocnění (demence, diabetes mellitus atd), která negativně ovlivňují funkci dolních cest močových, - komorbidity, - obezita, - nadměrný nitrobřišní tlak - způsobený například chronickým onemocněním (torpidní chronická zácpa, astma bronchiale apod.), - močová infekce - může způsobit přechodnou inkontinenci, při recidivách se může močová infekce stát rizikovým faktorem pro vznik inkontinence, - kognitivní deficit a invalidita, - drogy a medikamenty, - menopauza. Je patrné, že není možné hledat příčinu vzniku stresové inkontinence pouze v jednom faktoru. Proto i terapie musí být komplexní a neměla by se omezovat pouze např. na operativní řešení (Zikmund, Hanuš, 1995; Mayoclinic, 2010) Diagnostika a léčba inkontinence Díky širokému spektru rizikových faktorů, příčin vzniku a projevů stresové inkontinence a ostatních druhů inkontinence je velmi důležitá správná diagnostika typu inkontinence. Vyšetření a diagnostiku inkontinence provádí zprvu praktický lékař nebo gynekolog, dále je žena odeslána ke specialistovi na urogynekologii nebo do urologické ambulance, kde je podrobena dalším specifickým vyšetřením. 13\n13 Důležité je při diagnostice zjistit příčinu vzniku inkontinence, která dále ovlivňuje způsob léčby pacientky. Při vyšetření může být zjištěna jiná orgánová patologie či neurogenní příčina (Hiblbauer ml., Hiblbauer st., 2011; Kolmbo 2009). Přehled diagnostických metod (Kolář, 2009; Kolmbo, Kolombová, Porš et. al., 2008; Zikmund,Hanuš; 1995; Hilbbauer ml., Hiblbauer st., 2011) 1. Anamnéza a) kdy nastává únik moči b) zhodnocení rizikových faktorů 2. Dotazníky, mikční karty a) Dotazníky - hodnocení kvality života b) Mikční deník (frequency volume charts, F-V diagramy) - objektivní informace o frekvenci a množství moči v jednotlivých časových úsecích dne a noci 3. Fyzikální vyšetření a) zhodnocení somatotypu b) deformity zevního genitálu c) neurologické vyšetření (citlivost, bulbokavernózní reflex, genitoanální reflex) 4. Laboratorní vyšetření a) biochemická analýza moči a močového sedimentu b) bakteriologické vyšetření moči c) cytologické vyšetření moči d) vyšetření renálních funkcí e) vyšetření zánětlivých markerů 5. Zobrazovací metody a) Sonografické vyšetření 14\n14 - abdominální: zhodnocení reziduální moči po mikci, zhodnocení paravaginálních defektů, urologické patologie (konkrementy, tumory), paravezikální procesy (tumory malé pánve proktologické a gynekologické etiologie b) Mikční uretrocystografie c) CT d) MRI e) Rentgen - při diagnostice inkontinence je téměř nahrazen výše uvedenými metodami 6. Endoskopické vyšetření - uretrocystoskopie - endoskopické vyšetření dolních močových cest slouží k odhalení případných organických patologií, užívá se rigidní či flexibilní cystoskop 7. Urodynamické vyšetření a) cystometrie - měření vztahu mezi intravezikálním tlakem a objemem měchýře, b) uroflowmetrie - měření průtokových parametrů mikce, c) techniky leak-point-pressure - zhodnocení tlakových parametrů při úniku moči vyvolaném buď pomocí VLPP: Valsalva Leak Point Pressure - Valsalvovým manévrem nebo CLPP: zvýšení intrabdominálního tlaku je volní- kašel, d) EMG - snímání změn bioelektrických potenciálů při aktivaci svalových vláken, e) profilometrie - měření tlakového profilu močové trubice, f) videourodynamika - komplexní měření průtokově manometrické studie doplněné synchronním záznamem s rentgenovými metodami: cystografie, monografie. 15\n15 8. Klinické testy a) Q tip test - diagnostika hypermobility uretry při zvýšení nitrobřišního tlaku, b) Pad weight test - objektivizuje únik moči za určitých podmínek, provádí se pomocí vážení vložek či plen, c) Bladder filling and voiding- naplnění a vyprázdnění močového měchýře. 9. Motorická funkce svalů pánevního dna se vyšetřuje vaginální nebo rektální cestou. K jejímu hodnocení se využívá tzv. PERFECT schéma: - P- performance - provedení a síla kontrakce - E- endurance - výdrž kontrakce - R- repetitions - opakování - F- fast contractions - rychlé kontrakce - E- elevation - elevace - C- co-contration - kokontrakce - T- timing - časování kontrakce Léčba inkontinence žen Léčba inkontinence musí vycházet z dokonalé diagnostiky a znalosti příčin vzniku inkontinence v každém jednotlivém případě. Léčba inkontinence musí být komplexní a zahrnuje spolupráci praktického lékaře, urogynekologa, rehabilitačního lékaře, fyzioterapeuta, rehabilitačního pracovníka a dalších zdravotnických pracovníků. Při stanovování terapie se řídíme podle typu diagnostikované inkontinence. A při plánování léčby musíme zohlednit i celkový zdravotní stav pacientky. Při léčbě inkontinence se snažíme minimalizovat dopady neovlivnitelných rizikových faktorů a zamezit projevům ovlivnitelných rizikových faktorů (Zikmund, Hanuš, 1995). 16\n16 Konzervativní terapie stresové inkontinence 1. Antiinkontinentní pomůcky vložky, kalhotky, podpůrné pesary, uretrální ucpávky 2. Fyzioterapie 3. Farmakoterapie tlumí stahy svaloviny močového měchýře a zvyšuje jeho kapacitu, posiluje uzávěrové mechanismy (anticholinergika, estrogeny- lokálně i celkově, SSRI) 4. Elektrostimulace 5. Rehabilitační pomůcky vaginální konusy Femcom, Venušiny kuličky 6. Konzervativní behaviorální léčba- režimová opatření, edukace o stresové inkontinenci, výživové poradenství (Zikmund, Hanuš, 1995; Hiblbauer ml., Hiblbauer st, 2011) Invazivní - chirurgická léčba stresové inkontinence Chirurgicky lze léčit pouze stresovou inkontinenci. Ostatní typy jsou pro invazivní terapii kontraindikovány, pouze ve výjimečných případech se přistupuje k operativní léčbě. Avšak nejefektivnějšími operačními zákroky jsou v léčbě inkontinence dle Zámečníka (Zámečník, 2011) dva přístupy (viz. Tabulka 2). Typy chirurgické léčby: 1. Závěsné vaginální plastiky otevřenou a laparoskopickou cestou 2. Augmentační výkony částečné náhrady močového měchýře 3. Desobstrukce otevřeně operační nebo endoskopické uvolnění výtokové části uretry a hrdla močového měchýře 4. Aplikace páskových metod- heterologní materiály pod močovou trubicí 5. Umělý svěrač (Zikmund, Hanuš, 1995, Hiblbauer ml., Hiblbauer st. 2011; Kolmbo 2009) 17\n17 Tabulka 2.: Efektivní operace u stresové inkontinence moči Přístup Řešení suprapubický přístup otevřené kolposupenze vaginální přístup tahuprostá vaginální páska, bulking agents, slingy autologní, heterologní, sysntetické Zdroj: Zámečník, Pohled moderní fyzioterapie na pánevní dno Z pohledu moderní fyzioterapie postavené na vývojové kineziologii, neurofyziologii a myoskeletální medicíně dochází k výraznému posunu v oblasti funkčních poruch pohybového aparátu nejen jako primárních potíží, ale i funkčních poruch spjatých s jinými orgánovými systémy. (Skalka, 2002) K důležitému pokroku dochází v pochopení všech funkcí pánevního dna, jeho významnému funkčnímu propojení s hlubokým stabilizačním systémem, břišní stěnou, bránicí, horní hrudní aperturou, spodinou dutiny ústní, stabilizátory kyčle a s oblastí chodidla. Důležité je uvědomění si oboustranného ovlivnění těchto struktur. V podstatě tyto struktury tvoří uzavřený kruh, který je funkčně propojen a pokud jedna či více z jeho součástí přestane fungovat fyziologicky, dojde k postupnému narušení funkce i ostatních struktur. (Holaňová, Krhut, 2010) Základním projevem narušené funkce každé struktury je svalová dysbalance (vnitřní svalová inkoordinace). U člověka rozlišujeme svaly fázické a tonické. Fázické svaly, které jsou vývojově mladší, se nezapojují do držení těla jako antagonisté tonických svalů, ale zapojují se spolu s tonickými svaly v koaktivačním vzoru. Fázický svalový systém celého těla reaguje při držení těla jako jeden nedělitelný celek, jako systém. Oslabením jednoho posturálně mladšího svalu fázického dochází automaticky ke změně postavení v kloubu, 18\n18 decentraci a reflexní irradiaci inhibice do celého systému fázických svalů (Skalka, 2002). (Véle, 2006; Tichý, 2009) Pánevní dno Pánev je tvořena levou a pravou pánevní kostí. Tyto kosti jsou spojeny vpředu sponou stydkou a vzadu nasedají na os sacrum. Tím tvoří kruh pánevní. Kost pánevní (os coxae) je tvořena srůstem tří kostí a to kostí kyčelní (os ilium), kostí sedací (os ischii) a kostí stydkou (os pubis). Svaly pánevního dna jsou rozděleny do dvou hlavních skupin a do tří funkčních úrovní. Tyto skupiny tvoří dva ploché útvary. Diafragma urogenitale tvoří povrchovou vrstvu a neúčastní se na postuře. Diafragma pelvis je tvořena třemi svaly (m levator ani, m. coccygeus a m. sfincter ani externum), které mají dvojí funkci. Tvoří nejen příčně pruhovaný svěrač kolem konečníku, ale zároveň spadají do svaloviny ocasu. To jim umožňuje chovat se jako svaly pohybového aparátu, a proto mohou vyvolat řetězce funkčních poruch jako kterýkoliv jiný kosterní sval. Vrstvy svalů pánevního dna rozdělujeme do tří funkčních vrstev. Vrstva nejblíže uložená povrchu (sfinktery, m. bulbocavernosus) se do posturálních funkcí zapojuje nejméně, účastní se sfinkterové funkce. Při dysfunkci střední vrstvy (m.transversus perinei profundus) dochází k zhoršení chůze na tvrdém povrchu, bortí se nožní klenba a vznikají halluces valgi. Příčinou je účast střední vrstvy na stabilizaci kyčlí a funkci chodidla. Poslední nejvnitřněji uložená vrstva (m. levator anii) je hlavní součástí hlubokého stabilizačního systému. Svaly pánevního dna (m. levator ani, m. coccygeus) spolu s bránicí, hlubšími břišními svaly (m. transversus abdominis, částečně šikmé břišní svaly), m. quadratus abdominis, mm. intertransversarii, mm.interspinosi, mm. multifidi tvoří hluboký stabilizační systém. Cévní zásobení je zajištěno větvemi a. pudenda interna. Inervace svalů pánevního dna je zajištěna přímými větvemi z plexus sacralis a kořenových vláken S3- S4 a n. pudendus. 19\n19 Důležité jsou i orgány nacházející se v malé pánvi. Patří sem orgány vylučovací a rozmnožovací soustavy ženy. Tyto orgány mohou ovlivnit stav pánevního dna díky viscerovertebrálním vztahům. Nebo díky nedostatečnosti svalů pánevního dna a vazového závěsného aparátu orgánů, může dojít k prolapsu těchto orgánů (Čihák, 2008; Dylevský, 2006; Dylevský, 2009; Naňka, Elišková, 2009) Funkční vztahy pánevního dna a vzdálených oblastí Spodina dutiny ústní, horní hrudní apertura, bránice a pánevní dno tvoří horizontálně postavené přepážky, které musí pracovat ve vzájemném souladu. Při porušení funkce jedné složky dochází k narušení funkce dalších. Dochází k řetězení poruch a kruh se uzavírá. Dále je uveden přehled vybraných klinických syndromů a symptomů s možnou vazbou na funkční poruchy pánevního dna (Vidlář, Vrtal, Študent, 2008; Skalka, 2002; Krhut, Holaňová Muroňová, 2005). Thoracic outlet syndrom Tento syndrom se projevuje klidovým paresteziemi horních končetin, bolestí krční páteře a hlavy, může docházet k hlasovým poruchám (chrapot), polykacím obtížím nebo závratím. Syndrom horní hrudní apertury (thoracic outlet syndrom) je projevem nesouhry spodiny dutiny ústní, jazylky a horní hrudní apertury. Porucha limbického systému Tato porucha je často spojena s depresivními stavy. Projevem této poruchy je neschopnost relaxovat svalovou aktivitu. Predilekčními oblastmi jsou svaly pánevního dna, mimické svaly, šíjové svaly, horní fixátory lopatek a oblast povrchového erektoru zad bederní oblasti. Inkoordinace svalů pánevního dna Při inkoordinaci svalů pánevního dna spolu s hlubokou vrstvou autochtonní muskulatury a mm. multifidi dochází k útlumu bráničního dýchání a přenos 20\n20 aktivity z hluboko uložených svalů na povrchové svaly, které přejímají posturální funkci v dané oblasti. Sakroiliakální blokáda Při inkoordinaci svalů pánevního dna, které má za následek asymetrické zapojení erektorů trunci, m. iliopsoas, m. pubococcygeus, dochází k blokádám sakroiliakálního skloubení. Při této blokádě dochází ke změně ve statice kyčelního kloubu a funkci nohy. Pokud ovšem tento stav přetrvává déle, může dojít až k organickým změnám (halluces valgi či planovalgozita). Porucha nutace sakroilikálního skloubení Při blokádě sakroiliakálního skloubení dochází často k rozvoji poruchy nutace pánve. Tato porucha dále zapříčiní posun těžiště při bipedálním stoji. Blokáda klenby nožní Při blokádě klenby nožní dochází ke zvýšení napětí v m. biceps femoris spolu s porušením statiky kyčle, s následným omezením pohybu Chopartova kloubu, což způsobí předsunuté držení těla a neschopnost relaxovat m. gluteus maximus ve stoje. Tímto je narušena funkce flexrů kyčle, která brání fyziologické funkci bránice. A tímto se dostává řetězení poruchy znovu na začátek. Spolu s těmito poruchami můžeme najít narušený stereotyp dýchání spojený s omezením funkce bránice, trigger pointy na bránici, blokády žeber, poruchu statiky pánve, poruchu dynamiky pánve, zvýšené napětí m. psoas, extenzorů bederní páteře s dysfunkční břišní stěnou. Častou komplikací bývá bolestivost kostrče způsobená stažením m. coccygeus (Skalka, 2002). 21\n21 1.2.3 Fyzioterapeutické přístupy v léčbě inkontinence Nejstarší formou léčby inkontinence je Kegelovo cvičení, které bylo založené na prostém posilování svěračů. Bohužel tento přístup nebyl komplexní. Nezohledňoval pánevní dno jako celek a další možné zřetězené poruchy celého pohybového aparátu, které se podílejí na dysfunkci svalů pánevního dna. Dalším užívaným přístupem byl synkinetický přístup. Cvičení tímto přístupem je nejčastěji propagováno pomocí různých letáků a brožur. Tento druh posilování předpokládá reflexní aktivitu svalů pánevního dna jako odpověď na volní kontrakci velkých svalových skupin v oblasti pánevního dna. K aktivitě svalů pánevního dna dochází, ale velmi málo. Další velmi často užívanou metodou i v léčbě inkontinence je metoda paní Mojžíšové, která byla původně vyvinuta pro léčbu bolestí křížové oblasti zad. Později se ukázala velmi účinnou v léčbě ženské i mužské funkční sterility, čehož se využívá dodnes. Ovšem v léčbě inkontinence nedosahuje hmatatelných výsledků. Tyto relativně analytické postupy v léčbě inkontinence i léčba metodou paní Mojžíšové, neměly významných výsledků a s moderním fyzioterapeutickým pojetím pánevního dna a jeho dysfunkcí se již neslučují (Holaňová, Krhut, 2010). Velmi rozšířeným zvykem tréninku pánevního dna je přerušované močení, které nejenže neléčí, ale naopak může vést až k porušení mikčního stereotypu a neschopnosti zcela vyprázdnit močový měchýř (Skalka, 2002). Nyní, díky novým poznatkům moderní fyzioterapie, existují dva způsoby komplexního přístupu k pacientkám se stresovou inkontinencí. Prvním a starším přístupem je posturální přístup, který vnímá pacientku jako celek. Pánevní dno je důležitou a nezastupitelnou součástí posturální stabilizace trupu. Jeho dysfunkce jsou vysvětlovány na podkladě zřetězených poruch ze vzdálených systémů jako je respirace, hluboký svalový stabilizační systém a postavení a funkce chodidla. Tento přístup vychází převážně z vývojové kineziologie, kde vývoj druhu velmi významně ovlivnil funkci pánevního dna. U nižších živočichů má totiž pánevní dno jednodušší funkci, jelikož netvoří základnu trupu, neplní posturální funkci, neúčastní se držení těla, nenese váhu útrob. Díky tomu 22\n22 je jen velmi málo ovlivněna funkce svěračů. Bránice, díky svému sklonu, plní jen respirační funkci, neúčastní se držení těla. K dramatické změně dochází při vzpřímení člověka na dvě končetiny. Bránice a pánevní dno mají jedině v lidské motorice funkci posturální a významně se podílejí na vzpřímeném držení těla. Spolu s tímto se mění i funkce chodidla a celého pánevního pletence a funkce břišní stěny. Z pohledu fylogeneze jsou tyto funkce fixované velmi nedávno. Z hlediska ontogeneze je významné, že funkce svěračů nemůže dozrát dříve, než dojde ke vzpřímené chůzi a stabilizaci pánevního pletence, což je u dítěte kolem druhého roku života (Skalka, 2002). Z tohoto posturálního přístupu vychází i druhá metoda tzv. Ostravský koncept. Je tvořen několika fázemi, které spojují posturální přístup s tréninkem svalů pánevního dna (Krhut, Holaňová, Muroňová, 2005). Fáze Ostravského přístupu : 1. fáze edukace - edukace pacientek o anatomii a fyziologii pánevního dna, léčbě a cílech terapie inkontinence, při edukaci je i velmi důležitá motivace pacientek, protože léčba konzervativním způsobem by neměla být ukončena předčasně, efekt terapie se může projevit nejdřív za dva měsíce. 2. fáze - vstupní kineziologické vyšetření - musí být celkové, protože při dysfunkci svalů pánevního dna dochází k řetězení funkčních poruch. Součástí vyšetření je i vyšetření svalů pánevního dna per vaginam. 3. fáze terapie - zaměřená na všechny vrstvy svalů pánevního dna jejich selektivní ovládání a poté komplexní zapojení do posturální stabilizace trupu. Oba tyto soudobé přístupy využívají princip find and use. Tento princip je velmi důležitý pro začátek terapie, protože informuje pacientku a edukuje ji o pánevním dnu, např. kde se nachází, jaké jsou jeho funkce a jak jej používat. Volní kontrakce těchto svalů jsou totiž mnohem účinnější, proto zvláště u těžších forem inkontinence je tento princip důležité pacientkám předat, aby lépe 23\n23 zvládaly krizové situace (Krhut, Holaňová, Muňorová, 2005; Holaňová, Krhut, 2010). Elektrostimulace Při léčbě stresové inkontinence může být jako forma konzervativní léčby využita i elektrostimulace. Máme dva typy elektrostimulace, buď přímou (vaginální), nebo nepřímou (perineální). Pro terapii stresové inkontinence se využívá elektrostimulace vaginální elektromyografickou sondou při frekvenci Hz k facilitaci diafragma pelvis. Pokud pacientka nemůže podstoupit tento typ vaginální stimulace, může se při léčbě využít neinvazivní metoda elktrostimulace tzv. metoda Stollerova. Kde pomocí aplikací jehlových elektrod v oblasti kotníku dochází ke stimulaci periferních nervů (n.tibialis) z oblasti plexus sacralis. Při léčbě Ostravským přístupem se využívá elektrostimulace spíše k zlepšení percepce oblasti malé pánve. Elektrostimulace se může kombinovat s biofeedbackem (Leder, Leder, 2002; Zikmund, Hanuš, 1995) Anamnéza a kineziologický rozbor Inkontinence není primární problém fyzioterapie. Proto i vyšetření a terapie není zaměřena pouze na svaly pánevního dna a svěrače, jak tomu bylo dříve v léčbě inkontinence. Kvalitní a komplexní anamnéza a kineziologický rozbor by měly být provedeny rehabilitačním lékařem či fyzioterapeutem specializovaným na problematiku močové inkontinence. Základem pro správné vyšetření je dokonalá znalost anatomie, fyziologie a patofyziologie pánevního dna, problematiky inkontinence a empatický přístup terapeuta či lékaře, protože inkontinence je velmi citlivé téma pro každou pacientku. Proto je k získání kvalitní anamnézy důležité navázat dobrý vztah s pacientkou a následně ji správně motivovat k terapii. 24\n24 Při odběru anamnézy je důležité klást konkrétní otázky, aby bylo pro pacientku jasné, na co konkrétně má odpovídat. Při odběru anamnézy se řídíme znalostmi ohledně rizikových faktorů vzniku stresové inkontinence, znalosti klinických a funkčních projevů inkontinence (Skalka, 2002; Kolář, 2009; Krhut, Holaňová, Muroňová, 2005; Holaňová, Krhut, 2010). Do anamnézy řadíme: NO- nynější onemocnění, OA- osobní anamnéza (prodělané operace nohy, oblasti břicha, hojení ran), RA- rodinná anamnéza (inkontinence v rodině), PA- pracovní anamnéza (sedavé zaměstnání), SA- sociální anamnéza, FA- farmakologická anamnéza, GA- gynekologická anamnéza (počet a průběh porodů, případné potraty či sterilita), sportovní anamnéza, alergie a abusus. Velmi důležitá je anamnéza bolesti. Bolest při menstruaci, bolest při pohlavním styku, bolest pohybového aparátu (hlava, oblast bederní, šíjová). Důležité jsou otázky na životní styl pacientky (nadváha, stravovací návyky, denní režim, pitný režim) (Haladová, Nechvátalová, 2005; Skalka, 2002; Holaňová, Krhut, 2010). Kineziologický rozbor Kineziologický rozbor je při vyšetření pacientky s inkontinencí velmi obsáhlý. Díky řetězení poruch z celého posturálního systému je důležité pohlížet na pacientku komplexně. Při vyšetření je pacientka bosa a ve spodním prádle využíváme techniku aspekce, palpace, vyšetření zkrácených svalů a svalové síly dle Jandy, funkční vyšetření, dynamické testy, vyšetření hlubokého stabilizačního systému dle Koláře. Velmi důležitými body při vyšetření inkontinentní ženy jsou: Hodnocení stoje (anteflexe pánve, povolená břišní stěna, hyperlordóza Lp, hyperkyfóza Thp) Zhodnocení chůze (vytočené špičky nohou) Vyšetření nohy (přítomnost halluces valgi, plochonoží, blokády) 25\n25 Zkrácené svaly (aduktory kyčlí, lýtkové svaly) Vyšetření instability kyčelních kloubů (orientačně Trendelenburgova- Duchennova zkouška) Ochablé svalstvo (hlavně m. gluteus maximus) Vyšetření dysfunkce pánevních vazů a kostrče pomocí vyšetření S-reflexu (Silver-Stolpeho-Skoglundův fenomén) Aspekcí a palpací vyšetřit možnou přítomnost prosáknutí polštářku v sakrální oblasti a v okolí vertebrae prominens (CTh přechod) Vyšetření omezených rotací trupu (dysfunkce bránice) Vyšetření stereotypu dýchání (horní typ dýchání, zapojení břišní stěny a HSS do dechové vlny) Palpační vyšetření sternokleidomastoideu (jeho napětí) Aspekcí a palpací vyšetření mimických svalů (jejich tonu) (Skalka, 2002; Holaňová, Krhut, 2010; Valouchová, Kolář, 2009; Kolář, 2009) Terapie Při terapii žen se stresovou inkontinencí musíme především dbát na šetrný individuální přístup k terapii a ženě samotné. Protože inkontinence moči často představuje pro ženu především sociální problém. Proto musíme terapii přizpůsobit pro každou ženu individuálně. Dbáme na subjektivní vnímání každé pacientky (Martan, 2006, Parkinnen, 2004). Při vytváření krátkodobého rehabilitačního plánu a každé jednotlivé rehabilitační hodiny si musíme stanovit cíl rehabilitace. Dlouhodobým cílem terapie stresové inkontinence by měla být mimovolní aktivace svalů pánevního dna při běžných denních činnostech a hlavně jejich správné zapojení při stresových manévrech. Krátkodobé a střednědobé cíle se odvíjí od momentálního zdravotního stavu pacientky a výsledků kineziologického rozboru (Hoskovcová, Kolář, 2009). 26\n26 Terapeutický plán by měl být komplexní ve spolupráci urologa, urogynekologa, fyzioterapeuta, rehabilitačního pracovníka, rehabilitačního lékaře, popřípadě i psychologa. Nejdůležitější je důslednost v terapii, v její pravidelnosti a délce trvání. Protože teprve po 2 měsících pravidelného denního cvičení mohou přijít první nepatrné výsledky. Maximální efekt terapie se může dostavit až po 6 měsících pravidelné terapie (Holaňová, Krhut, 2010). Volba postupu terapie by měla vycházet z kineziologického rozboru každé pacientky. Při terapii využíváme techniky: 1) Mobilizace a techniky měkkých tkání Techniky měkkých tkání používáme na uvolnění kůže, podkoží a fasciíí v oblasti hypertonických svalů. Mobilizační techniky jsou převážně zaměřeny na oblast nohy, pánve, hrudní a bederní páteře, žeber i kostrče. Opět z důvodů souvislosti pánevního dna, páteře a bránice jako pohybové osy dýchání a postury. Důležitá pro ovlivnění stavu pánevního dna může být mobilizace kostrče dle Mojžíšové. Protože kostrč slouží jako kotva pro svaly pánevního dna, což může způsobovat viscerální bolesti v oblasti malé pánve. Spolu s mobilizací kostrče dle Mojžíšové dochází k uvolnění často zkráceného m. coccygeus, který ovlivňuje funkční omezení pohybu v křížokyčelních kloubech (Marek, 2005; Lewit, 2003). 2) Behaviorální terapie Behaviorální terapie se zakládá na výchově ke změně návyků, chování i životního stylu, což vyžaduje intenzivní spolupráci pacientky. Terapeut zde zastává hned několik funkcí při této terapii. Důležité je navázat blízký kontakt s pacientkou. Získat důvěru pacientky. Behaviorální terapie má několik oblastí, které řeší: - redukci tělesné hmotnosti (při nadváze), - příjem tekutin, - pravidelnou stolici, - sportovní aktivity a domácí cvičební program, - mikční deník, 27\n27 - vyloučení stresu, - správné pohybové stereotypy. (Hoskovcová, Kolář, 2009; Parkinnen, 2004) 3) Relaxační techniky pro pánevní dno Při terapii inkontinence využíváme dvě základní relaxační techniky. První je uvolnění měkkých tkání a postizometrická relaxace svalů pánevního dna per rectum, kdy je pacientka v poloze na čtyřech a uvolněná, zavede terapeut 2. a 3. prst pravé ruky do konečníku. Zde nejprve provede vyšetření kostrče, měkkých tkání a svalů v této oblasti a následnou terapii těchto tkání (Hoskovcová, Kolář, 2009). Druhý způsob relaxace svalů pánevního dna je autoterapie. Pacientka zaujme polohu vleže na zádech s pokrčenými dolními končetinami. Pacientka přiloží prst na anální otvor. S výdechem vtahuje m. levator ani, což vtahuje přiložený prst směrem dovnitř análního otvoru. Poté se nadechne a zadrží na chvíli dech. Poté s výdechem uvolní m. levator ani a snaží se relaxovat (Hoskovcová, Kolář, 2009). 4) Korekční fyzioterapie posturálního systému Správná funkce posturálního systému a jeho správné zapojení při pohybu by mělo být v hlavním zájmu terapeuta při léčbě nejen inkontinence, ale všech ostatních viscerálních onemocnění, poruch hybného systému i poúrazových a pooperačních stavů. Korekční fyzioterapie posturálního systému se věnuje svalovým dysbalancím nejen povrchových svalů, ale především správnému zapojení hluboko uložených svalů hlubokého stabilizačního systému. Proto by měla být součástí každé rehabilitační jednotky (Smolíková, Kolář, 2009). 5) Aktivace hlubokého stabilizačního systému Aktivace svalů hlubokého stabilizačního systému je důležité pro celkové držení těla, správný stereotyp dýchání a funkci pánevního dna. Při aktivaci hlubokého 28\n28 stabilizačního systému dochází k postupnému zapojování svalů. Nejprve se zapojí hluboké extenzory páteře, poté hluboké krční flexory, zvýší se nitrobřišní tlak díky součinnosti bránice, břišního svalstva a pánevního dna (Šafářová, Kolář, 2009). 6) Izolovaná kontrakce svalů pánevního dna Asi % pacientek nedokáže plně aktivovat svalstvo pánevního dna, přestože u nich není patrný organický deficit ve smyslu atrofie svalstva nebo poruchy inervace. Nejčastěji aktivují abdominální, gluteální nebo adduktorovou muskulaturu s minimální nebo nulovou aktivitou svalů pánevního dna (Hoskovcová, Kolář, 2009, str. 634). U těchto pacientek je proto důležitý nácvik izolované kontrakce svalů pánevního dna. A jejich zapojení do správných stereotypů ke kontinenci moči. Terapie se zakládá na cvičení v představě, manuálním biofeedbacku, EMG biofeedbacku a metodách na neurofyziologickém podkladě (Hoskovcová, Kolář, 2009). 7) Edukační pohovor Edukační pohovor je významný pro navázání kladného vztahu s pacientkou. Slouží k předání informací o inkontinenci, pánevním dnu, hlubokém stabilizačním systému a jeho zapojení do správných stereotypů. Je součástí behaviorální terapie. (Hoskovcová, Kolář, 2009) 29\n29 2 CÍL PRÁCE A VÝZKUM É OTÁZKY Cílem této bakalářské práce je podat ucelené možnosti rehabilitace problematiky inkontinence moči u žen ve středním věku. 2.1 VÝZKUM É OTÁZKY Jaký vliv má fyzioterapie na stav inkontinence? Které metody léčby inkontinence patří mezi nejužívanější ve zkoumané skupině? Byla fyzioterapeutická léčba u vybraných jedinců úspěšná? 30\n30 3 METODIKA Pro naplnění cíle jsem v této práci zvolila metodiku kvalitativního výzkumu, formou kazuistiky u tří probandů s diagnostikovanou stresovou inkontinencí. Ke sběru dat byl použit odběr anamnézy, metoda rozhovoru a kineziologický rozbor. U všech třech pacientek byla diagnostikována stresová inkontinence. U každé z nich se jedná o jiný stupeň stresové inkontinence. Stresová inkontinence byla u dvou pacientek diagnostikována urologem. U třetí pacientky byla diagnostikována praktickým lékařem. Vyšetření a terapie těchto pacientek byla vedena dle modelu, který výchází z dvou přístupů. Kombinuji přístup posturální a Ostravský koncept. Vycházím z nových teoretických poznatků o pánevním dnu, jako součásti posturálního systému, kde čerpám především poznatky a praktické cvičení dle Koláře (Kolář, 2009, str.), ale zároveň přihlížím i k nutnosti edukovat každou pacientku o pánevním dnu, jeho funkci, poloze, fyziologii, patofyziologii a jeho vědomém zapojení tak, jak uvádí Ostravský přístup. Oba tyto přístupy jsou shodné při vyšetřování pacientky, kdy je důležitý důkladný kineziologický rozbor celé postury, protože inkontinence není primární poruchou pro vyšetření fyzioterapeuty a rehabilitačními pracovníky. Důležité je hledat souvislosti mezi poruchami v jednotlivých částech těla. Zde přihlížíme především na souvislost mezi nohou, páteří, svaly hlubokého stabilizačního systému a velkými svalovými skupinami v jejich okolí, které je mohou reflexně ovlivnit. Důležité je i hodnocení dechového stereotypu, celkového držení těla, chůze a stavu mimických svalů. 31\n31 Vyšetření: Anamnéza Při odběru anamnézy je důležité se zaměřit na otázky týkající se inkontinence a potíží s ní spojených. Důležité je: NO - stupeň inkontinence, OA - operační zákroky v oblasti - břicha, či vaginální cestou, operace nohy a jejích deformit, operace páteře, RA - výskyt inkontinence v rodině, PA - sedavé zaměstnání, sportovní anamnéza - pravidelná sportovní aktivita, denní režim - pitný režim, anamnéza bolesti - při pohlavním styku, při menstruaci. Dotazník Dotazníky se využívají hlavně pro zjišťování kvality života pacientky se stresovou inkontinencí kteréhokoli stupně. Pro dokonalé nastavení rehabilitace potřebujeme znát vnímání onemocnění samotné pacientky. Pro zjištění kvality života s tímto onemocněním existuje několik dotazníků. Pro hodnocení stresové inkontinence je doporučován dotazník CONTILIFE (viz. Příloha 3,4), který je speciálně zhotoven pouze pro hodnocení stresové inkontinence. Je tvořen 28 otázkami, které jsou rozloženy do 4 okruhů a hodnotí stav pacientky v posledních 4 týdnech. Tento dotazník se užívá i pro hodnocení efektu operační léčby stresové inkontinence pomocí TVT pásky. Dalšími užívanými variantami dotazníků jsou (KHQ) King s Health Questionnaire, Overactive bladder questionnaire a (I-QOL) Incontinence-quality of life questionnaire (Zachoval, 2006; Sochorová, Vránová, 2008). 32\n32 Kineziologický rozbor Při vyšetření je pacientka bosa a ve spodním prádle. Ukázka kineziologického rozboru použitého v této práci viz. Přílohy 1, 2. 1) Aspekce vyšetření pohledem. Aspekcí si všímáme přirozených pohybů ještě před vyšetřením samotným. Vyšetřením pohledem sledujeme odchylky při stoji, sedu, ale i chůzi a dýchání. Vyšetření pohledem při stoji: zezadu Postavení hlavy, otok v oblasti vertebrae prominens, asymetrii v postavení a výšce ramen, asymetrii kontur horních končetin, asymetrii v postavení lopatek, asymetrii thorakobrachiálních trojúhelníků, zakřivení páteře, otok v oblasti michaelsovy routy, asymetrii subgluteálních rýh, asymetrie podkolenních rýh, asymetrie v postavení dolních končetin, asymetrie kontur dolních končetin, asymetrie Achillovy šlachy na obou dolních končetinách, asymetrie postavení pat. z boku Postavení hlavy, 33\n33 postavení ramen, postavení hrudníku, zakřivení páteře, stav břišní stěny, postavení dolních končetin, postavení nohy (případné defekty- plochonoží, halluces valgi). zepředu Postavení hlavy, postavení ramen, postavení hrudníku, asymetrie thorakobrachiálních trojúhelníků, stav břišní stěny, postavení pupku, asymetrie kontur dolních končetin, asymetrie v postavení dolních končetin, asymetrie v postavení nohou. 2) Palpace vyšetření hmatem. Vyšetřujeme měkké tkáně a klouby. Vyšetření kůže, podkoží a fascií Hodnotíme: Tonus, barvu, teplotu kůže, tonus podkožního vaziva, přítomnost otoku (hlavně v oblasti Michaelisovy routy a vertebra prominens), vyšetření hyperalgické kožní zóny (HAZ) v oblasti paravertebrálních svalů. 34\n34 Vyšetření aktivních jizev Hodnotíme: Posuvnost a bolestivost jizev, patologické bariéry ve všech vrstvách. Vyšetření spoušťových bodů Hodnotíme: všechny spoušťové body (TrPs) ve svalech TrPs v - bránici, S - reflex. Vyšetření kloubních blokád Hodnotíme: omezenou kloubní pohyblivost především v oblasti: a) páteře - blokády krční páteře a atlantookcipitálního skloubení (AO) - omezená rotace a retroflexe hrudní páteře - rozvíjení bederní páteře - bolestivost kostrče b) žeber c) sakroiliakálního skloubení d) tibiofibulárního kloubu e) nohy (především Chopartův kloub a Lisfrankův kloub) Vyšetření pánve Hodnotíme: Symetrii, případnou bolestivost hřebenů pánve (cristae ilicaae), 35\n35 symetrii postavení, případnou bolestivost předních a zadních trnů kyčelních kostí (spinae iliacae anteriores et posteriores superiores), symetrii postavení, případnou bolestivost spony stydké, symetrii postavení, případnou bolestivost sedacích hrbolů (tuber ischiadicum), lig. iliolumbale, lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale, lig. inguinale fyziologický sklon pánve, Trendelenburgova- Duchenova zkouška, Spine sign. Svalový test Po vyšetření svalů pohledem a palpací a zhodnocení jejich tonu a případné atrofie, můžeme pro objektivní vyšetření použít i svalový test dle Jandy (Janda, 2005) pro testování svalové síly a zkrácených svalů. Tyto testy zaměříme na: extenzory šíje, horní vlákna trapézu, m. sternocleidomastoideus, mm. pectorales major et minor dolní fixátory lopatek, m. rectus abdominis, adduktory dolních končetin, musculi gluteií. Vyšetření hlubokého stabilizačního systému Vyšetření hlubokého stabilizačního systému provádíme pomocí souboru sedmi testů podle Koláře (Valouchová, Kolář, 2009, str. 53). Extenční test Test flexe trupu Brániční test 36\n36 Test extenze v kyčlích Test nitrobřišního tlaku Test polohy na čtyřech Test hlubokého dřepu Terapie Terapie je vázána na výsledky kineziologického rozboru. Po vyšetření pacientky vytvoří fyzioterapeut pro každou pacientku individuální krátkodobý rehabilitační plán. Z tohoto krátkodobého rehabilitačního plánu vycházejí jednotlivé rehabilitační jednotky, v kterých se fyzioterapeut snaží docílit jednotlivých cílů rehabilitace. Rehabilitační jednotka Při první rehabilitační jednotce si fyzioterapeut pacientku vyšetří, odebere anamnézu a požádá pacientku o vyplnění dotazníku. Každá další rehabilitační jednotka začíná kineziologickým rozborem pro kontrolu stavu pacientky. Výsledky rozboru slouží k průběžnému hodnocení účinnosti terapie a stanovení nových cílů pro rehabilitační jednotku. Další část, která je důležitou složkou každé rehabilitační jednotky, je korekční fyzioterapie, která slouží k odstranění blokád pomocí automobilizace a odstranění svalových dysbalancí. Pomocí dechové terapie zapojíme oblast dolní hrudní apertury a oblast břicha. Působením dechové a korekční fyzioterapie se uvolní bederní páteř a zvýší se její mobilita. K této korekci využíváme metody založené na neurofyziologickém podkladě, převážně cvičení ve vývojových řadách pro nácvik posturální stabilizace páteře, hrudníku a pánve podle Koláře (Šafářová, Kolář, 2009, str ), které vycházejí ze základního posturálního vzoru. Současně se věnujeme behaviorální terapii. Snažíme se pomocí edukačních pohovorů s pacientkou při každé návštěvě odbourat některé pohybové zlozvyky. Důležitou součástí terapie je nácvik vybraných cviků dle metody Mojžíšové pro domácí cvičení. Dále byly použity cviky na nestabilních plochách (Janda, Vávrová, 1992) a nácvik volní kontrakce 37\n37 svalů pánevního dna. Tyto cviky tvořily základ celé terapie každé pacientky. Dalšími prvky terapie, které byly voleny individuálně na základě kineziologického rozboru každé pacientky, byly: technika měkkých tkání, mobilizace blokád, relaxační technika pro pánevní dno, behaviorální terapie, vybrané cviky ze Školy zad, korekční cvičení pro Halux vagus (Dobeš, Dyrhonová, Kolář, 2009, str. 512). Model tří měsíční terapie aplikovaný na tři probandy složený ze šesti návštěv: 1. návštěva - vyšetření anamnéza, dotazník CONTILIFE, kineziologický rozbor, - technika měkkých tkání a uvolnění blokád. 2. návštěva - edukace pacientky o inkontinenci a pánevním dnu, - nácvik správného dechového stereotypu, - nácvik zapojení svalů pánevního dna. 3. návštěva - opakování nácviku správného dýchání a zapojení svalů pánevního dna, - cviky pro nácvik posturální stabilizace páteře, hrudníku a pánve, - nácvik vybraných cviků dle Mojžíšové pro domácí cvičení. 4. návštěva - opakování: nácvik správného stereotypu dýchání, správného, zapojení svalů pánevního dna, cviků pro nácvik posturální, stabilizace, nácvik vybraných cviků dle Mojžíšové. 38\n38 5. návštěva - cvičení na balančních plochách. 6. návštěva - výstupní kineziologický rozbor, - dotazník CONTILIFE. Zásobník cviků: Aktivace hlubokého stabilizačního systému Aktivace těchto svalů se provádí v poloze na zádech. Pacientka má opřené bérce o sedadlo. Flexe v kyčelních kloubech je 90. Pacientka vydechne. Terapeut pasivně stlačí hrudník kaudálním směrem, přičemž se rozšíří oblast dolní hrudní apertury a břicho. Tlak, který pacientka aktivně zvyšuje, se šíří všemi směry, především laterálně a dorsálně. Pro lepší zacílení tlaku pacientky může terapeut palpačně zatlačit proti směru tlaku pacientky, aby její zacílení usnadnil a navedl správným směrem (Šafářová, Kolář, 2009). Provedení cviku viz. Obrázek 1. Obrázek 1: Cvik pro aktivaci hlubokého stabilizačního systému 39\n39 Zdroj: vlastní foto Cviky pro nácvik posturální stabilizace páteře, hrudníku a pánve 1) Stabilizace lopatek Pacientka leží na břiše. Špičky nohou jsou přes lehátko. Hlava je opřena o čelo. Horní končetiny jsou volně položeny na lehátku ve vzpažení. Lokty jsou ve flexi Opora je hlavně o lokty, palcovou stranu rukou a o čelo. Terapeut nejprve pasivně navede ramenní klouby pacienta do centrovaného postavení, při dalším opakování již pacient po instrukci zacentruje ramena sám. Dále terapeut přiloží ruce na dolní úhly lopatek a dá pokyn pacientce, aby tlačila lopatky pomalu dolů proti odporu terapeuta. Tím stabilizujeme lopatku. Dojde k uvolnění horních vláken trapézového svalu, centraci ramenních kloubů a stabilizaci lopatky. Pacient po celou dobu provádění cviku volně dýchá. Po správném nastavení do pozice pacient aktivně drží nastavení po dobu 20s. Poté uvolní. Cvik opakuje třikrát. Provedení cviku viz. Obrázek 2. Obrázek 2.: Stabilizace lopatek dle Koláře 40\n40 Zdroj: vlastní foto 2) Tripod (Trojnožka) Pacientka započne cvik ve vzporu klečmo. Provede nákrok levou nohou vpřed tak, aby koleno svíralo tupý úhel (min. 90 ). Levou horní končetinu pacientka zvedne do vzpažení tak, aby byla v prodloužení trupu. Hlava je také v prodloužení trupu a obličej směřuje směrem k lehátku. Bérec pravé dolní končetiny nastavíme do addukce (z osového nastavení 0 posuneme bérec směrem k ose těla o 15 ). Po nastavení do této pozice se pacientka volně nadechne a s výdechem sune pomalu těžiště směrem vpřed. Důležité je, aby pánev zůstala v ose bez rotace či úklonu. Efektem tohoto cviku je protažení svalů dolních končetin, především adduktorů dolních končetin a ischiokrurálních svalů. Zapojení HSS a stabilizace pánve. Provedení cviku viz. Obrázek 3. Obrázek 3: Tripod dle Koláře Zdroj: vlastní foto 41


Podrobnosti o produktu Google Tag Manager - Doporučit známému\nPlugin vloží základní skript Google Tag Manager do vašich stránek.Detailní informace\nPlugin vloží základní skript Google Tag Manager do vašich stránek. Script je umístěný dle nejnovějšího požadavku od Google - datová vrstva a script do sekce head, iframe do sekce body.\nPlugin je rozšiřitelný o další pluginy z naší nabídky, jako např.:\nGoogle E-commerce Tracker pro VirtueMart - pro sledování objednávky a změnu stavu objednávky eshopu VirtueMart pomocí datové vrstvy GTM.\nGoogle E-commerce Tracker pro RSForms - pro sledování objednávky a změnu stavu objednávky aplikace RSForm Pro (typicky pro systém prodeje produktů pomocí aplikace RSForm Pro) pomocí datové vrstvy GTM.\nGoogle Tag Manager - Sklik Dynamický retargeting - zpracovává proměnné eshopu VirtueMart pro dynamický retargeting SKLIK a přidává je do datové vrstvy GTM.\nGoogle Tag Manager - Konverze Zboží - zpracovává proměnné eshopu VirtueMart pro konverze katalogu Zboží a přidává je do datové vrstvy GTM.\nGoogle Tag Manager - Facebook Pixel Tracker - zpracovává dynamické hodnoty eshopu VirtueMart a do datové vrstvy GTM pro sledování událostí VirtueMart (vyhledání, zobrazení kategorie, zobrazení obsahu, Přidání do košíku, Objednávka).\npoužití tohoto pluginu vyžaduje dovednosti v používání Správce značek Google a služby Google Analytics.\nplugin musí být v pořadí pluginů skupiny GTM jako poslední\nVirtueMart 3.8.9 10542\nCelkový počet možných stažení: 6\nImport produktů pro VirtueMart z lokálních XML/CSV souborů nebo ze vzdáleného zdroje - URL (s chráněným nebo nechráněným) přístupem


Bravo! Dubští strážníci pomohli zachránit život - Teplický deník\nDubští strážníci pomohli zachránit život kolabujícímu muži. Hlídka reagovala na oznámí záchranné služby, že u jednoho z obyvatel města došlo pravděpodobně k zástavě srdce.\nNež přijela na místo sanita, tak použila hlídka automatický defibrilátor. „Strážníci zjistili pomocí defibrilátoru, že srdce muže již nefunguje tak jak má, a že jen fibriluje. Připojili defibrilátor a ten doporučil výboj. Po třetím výboji se srdce rozeběhlo a začalo pumpovat krev,“ řekl velitel Městské policie Dubí Tomáš Pykal a dodal: „Po příjezdu záchranné služby se první pomoci ujal lékař. Podle získaných informací je muž v pořádku a bez následků.“


RTG v těhotenství 26.02.2014 08:56:01\nDobrý den, chtěla bych vás velmi požádat o výpočet, eventuelně zhodnocení rizika provedení RTG přesně na konci 2.týdne těhotenství (uváděno dle ultrazvuku- početí 10.1.,RTG 23.1.2014). O těhotenství jsem neměla ponětí,na oddělení jsem nebyla tázána, ani zástěra mi nebyla nabídnuta, proto se samozřejmě eventuelních komplikací obávám. RTG pracoviště mi poskytlo vyjádření, které bych si dovolila tlumočit.\nSnímkována přístrojem MP 15, Snímek C páteře + LS páteře.\nExpoziční hodnoty C páteř:\nPROJ.AP: 25 mAs 63kv, BOČNÁ: 25MaS 63kv (formát kazety 18x24)\nPROJ.AP: 40 mAs 77kv, BOČNÁ: 64 mAs 85kv (formát kazety 30x40)\nPevně věřím, že z výše uvedených hodnot bude možné sílu záření vypočítat.\nVelice děkuji za ochotu a odpověď\n(Vložil(a): Gabriela Peroutková)\nV této fázi těhotenství platí pravidlo "všechno nebo nic". Tedy že oplodněné vajíčko buď zanikne, to v případě velmi vysokých dávek, kterých ovšem běžné rtg nedosahuje, nebo vývoj pokračuje beze změn.


Cheb | Apartmány, ubytování v ČR s přímými kontakty | Apartma.cz\nApartmány Penzion Bella\n1x 1-4 lůžkový apartmán, 1x 1 - 5 lůžkový apartmán\nApartmány:\tkaždý z apartmánů je tvořen 2 prostornými pokoji s kuchyňským koutem a vlastním sociálním zařízením. Ložnice je vybavena pohodlnou velikou francouzskou postelí pro dvě osoby a obývací pokoj rozkládací sedací soupravou pro dvě osoby s možností přistýlky. V koupelně je sprchový kout, umyvadlo a WC. K dispozici je i pračka a lednička a v případě potřeby i dětská postýlka. Kuchyňka je kompletně vybavená nádobím, mikrovlnou troubou, elektrickým sporákem s keramickou deskou, rychlovarnou konvicí, toasterem a lednicí. Ke každému apartmánu patří slunný balkon s možností příjemného posezení.\nLéčebné procedury:\tv penzionu Bella Vám nabízíme i možnost spojit Váš pobyt s léčebnými procedurami včetně masáží v lázeňském domě VOLMAR, který je od penzionu vzdálený necelých 100 m.\nPakování:\tk příslušenství patří i parkování na oploceném pozemku u penzionu.\nDalší služby: ložní prádlo a ručníky a jejich výměna 1x týdně (bezplatně). Spotřeba elektrické energie, vody, topení (bezplatně). Závěrečný úklid (bezplatně). Zapůjčení jízdních kol (poplatek). Úschova jízdních kol (bezplatně). Zapůjčení nordic walking holí (poplatek). Využití pračky (poplatek). Zapůjčení dětské postýlky (bezplatně). Zapůjčení dětské vysoké židličky (bezplatně). Používání zahrady s možností grilování a dětských atrakcí (bezplatně). WiFi připojení k internetu (bezplatně). Profesionální léčebná relaxační masáž v soukromí apartmánu (poplatek).\nPopis okolí:\tPenzion Bella nabízí dva nádherné a luxusní apartmány pro 1-4 a 1-5 osob. Penzion je situovaný v klidné vilové čtvrti v těsné blízkosti lázeňských parků.\nZahrada:\tk penzionu přiléhá i zahrada s terasou, kde je dětem k dispozici pískoviště 2x2 m, houpačky a maxitrampolína 3x3 m s ochranou sítí.\n500,- Kč apartmá/2 osoby\n435,- Kč apartmá/3 osoby\n400,- Kč apartmá/4 osoby\n380,- Kč apartmá/5 osob\n660,- Kč apartmá/pouze 1 osoba\nTeplý pramen pod Černou horou objeven již v roce 1006 Janem z Chockova, po němž byl i pojmenován jako pramen Janův. První využití bylo jen praktické a to při těžbě rud. První zmínky o využití pramenu v lázeňství pochází ze 14. stol.. Od té doby začíná rozkvět lázní a výstavba lázeňských domů a ubytování. Janské Lázně jsou zaměřeny převážně na pohybového ústrojí. Jsou střediskem sportovním a rekreačním.


iOS zařízení jsou napadnutelná přes speciální nabíječku - Dotekomanie.cz\niOS zařízení jsou napadnutelná přes speciální nabíječku\nDomů » Články » iOS » iOS zařízení jsou napadnutelná přes speciální nabíječku\nČím dál více se řeší zabezpečení smartphonů. I ty nejbezpečnější mobilní operační systémy mají své chyby, ale většinou se vyžaduje nějaká interakce s daným zařízením od uživatele. V podstatě se dá říci, že pokud si hlídáte mobil, není možné do něj proniknout. Bohužel se zřejmě objevila celkem závažná chyba u všech zařízení se systémem iOS. Zatím se nemusíte znepokojovat, jelikož informace pocházejí od výzkumného institutu, takže je vše zatím pod kontrolou.\nBezpečnostní výzkumníci z Georgia Institute of Technology objevili způsob, jak dostat do zařízení se systémem iOS jakoukoliv aplikaci skrze „nabíječku“. Jedná se vlastně o malý počítač se systémem Linux – BeagleBone. Ten je zatím poměrně větší než samotná nabíječka pro iOS zařízení, ale celé řešení se dá zmenšit i do kompaktnějších rozměrů a zamaskovat jako nabíječku. Výzkumníkům se podařilo propašovat do iOS zařízení aplikaci, přičemž nepotřebovali jakoukoliv interakci s daným zařízením, a to ani od uživatele/majitele.\nNavíc se jim podařilo škodlivou aplikaci ukrýt v seznamu všech ostatních, takže majitel smartphonu si ani nemusí být vědom, že mu jedna přibyla. Samozřejmě je tu jedno ale. Systém iOS spouští jen řádně podepsané aplikace, ale i tak se jedná o bezpečnostní riziko. Výsledky výzkumu ukazují, že jsou napadnutelná všechna zařízení na trhu. Možná bude dobré si dávat pozor, jestli své zařízení připojujete na bezpečnou nabíječku. Prozatím se čeká na červencovou konferenci Black Hat, kde bude prezentováno celé řešení.


Lišanská škola prodělala několik vnitřních i vnějších rekonstrukcí - Rakovnický deník\nBudova ZŠ a MŠ v Lišanech slouží svému účelu již více než sto třicet let, avšak děti se v Lišanech učily již o mnoho let dříve. Od té doby prošla škola několika rekonstrukcemi a řadou změn.\nPoslední opravy prodělala před několika měsíci a týkaly se šaten, jídelny a kuchyňky, které byly obloženy sádrokartonem, dostaly novou podlahu a byly nově vybaveny. Ještě předtím na jaře byla vyměněna střešní krytina.\nDěti mohou navštěvovat pět zájmových kroužků pečení, sportovní kroužek, keramiku, aerobik a procvičování hrou a během školního roku si užijí řadu akcí. „Tradičně jezdíme do Tylova divadla v Rakovníku, jednou za školní rok navštívíme i divadlo v Praze. Určitě budeme mít Vánoční besídku, dále besídku ke Dni matek, kdy děti maminkám pečou palačinky a bývá zde i program. Vloni jsme byli na prodlouženém výletě v Jesenici, takže si nějaký výlet zopakujeme i letos. Pravidelně nás čeká každý školní rok přes třicet akcí,“ přibližuje učitelka prvního ročníku a zároveň ředitelka školy Michaela Karlová.\nDo první třídy chodí pravidelně pět kluků, další klučina se vzdělává individuálně. „Ale do školy si cestu najde, chodí ve středu a ve čtvrtek, protože se mu tady líbí,“ doplňuje ředitelka školy Michaela Karlová.\nPrvní ročník ZŠ a MŠ Lišany vede ředitelka školy Michaela Karlová.\nVe středu 13. listopadu se v tištěném vydání Rakovnického deníku můžete těšit na prvňáky ze ZŠ Lužná.\nDěti senomatské základní školy čeká výlet do plzeňské…


přetrvávající potíže po dobrání antibiotik | uLékaře.cz\nuLékaře.cz Poradna lékaře přetrvávající potíže po dobrání antibiotik\nPraktické lékařství lucie 27.9.2021\nDobrý den, minulé pondělí jsem při močení začala pociťovat pálení a řezání. Nasadila jsem urologický čaj, brusinky, ale nepomohlo, tudíž jsem ve čtvrtek ráno navštívila lékaře. Byl mi diagnostikován zánět močových cest, odebrána moč (zvýšené bílkoviny) a nasazen Furolin. Na druhý den (v pátek) obtíže začaly ustupovat Po léku mi sice nebylo úplně dobře (2 hodiny nevolnosti), ale byla jsem informována o tom, že se někdy lék špatně snáší. Od soboty večer mě však začalo bolet v třísle a ve spodní části zad. Může mít toto souvislost ještě se zánětem, popř. podáním léku? Mám strach, zdali-li se zánět nemohl posunout do oblasti ledvin. Potíže při močení již nemám, jen ta bolest ve spodní části zad a třísle. Dnes jsem toto konzultovala s lékařem, dle kterého se jedná o příznaky související s ještě ne zcela vyléčeným zánětem. Teploty nemám.\nDobrý den, paní Lucie, děkuji za dotaz do naší poradny. Popisujete potíže s infekcí močových cest. Furolin je doporučované antibiotikum při této infekci, a ano, bohužel se někdy hůře snáší. Máte přetrvávající bolesti ve spodní části zad a v tříslech, nemáte už teplotu. Bojíte, se jestli se infekce nepřesunula do oblasti ledvin. Pacienti se zánětem ledvin většinou bývají hodně nemocní - mají vysoké teploty, bolesti hlavy, někdy i zvracejí. Ve vašem případě bych doporučila být dnes v klidu, možná si vzít paralen/ibuprofen na bolest, a hodně pít. Pokud se zítra potíže nezačnou lepšit, tak bych doporučila klinické vyšetření u vašeho praktického lékaře. Pokud se během dne příznaky vystupňují, a zvláště pokud by se objevila krev v moči, tak bych doporučila pohotovost. Držím palce, ať je vám brzy lépe. S pozdravem, Dr Bourne


Východočeské muzeum chystá na letošek deset výstav | Blesk.cz\nVýchodočeské muzeum chystá na letošek deset výstav\n24. ledna 2018 ● 09:42\nVýchodočeské muzeum v Pardubicích letos uspořádá deset nových výstav. Věnovat se budou včelám a medu, animovaným filmům nebo starožitným hodinám. Muzeum připomene i sté výročí založení republiky. ČTK to řekl ředitel muzea Tomáš Libánek. Dvě výstavy se uskuteční mimo zámek - v Litomyšli a v Nizozemsku.\n"Hodně živo bude na výstavě Včely ze všech ú(h)lů, na které návštěvníci od 15. března do 23. září uvidí a uslyší úl se včelami a budou pozorovat třeba i bource morušového," řekl Libánek.\nKromě včely medonosné výstava lidem ukáže život divokých samotářských včel, včelího příbuzenstva, predátory i škůdce. K vidění bude soubor historických i moderních úlů.\nDalší výstavou bude Velký svět malých hrdinů - česká filmová loutka. Do velkého gotického sálu se nastěhují loutky a dekorace z animované trilogie Fimfárum, celovečerního filmu Lajka nebo příběhů o kutilské dvojici Pat a Mat. "Vše spojuje estetika ruční práce, poetika a hravost, jež naštěstí nepřestávají oslovovat malé i velké, padouchy i hrdiny," uvedl Libánek.\nExpozice Pardubické proměny připomene regionální dějiny v kontextu stého výročí republiky. Historické fotografie umožní ohlédnutí za architektonickými proměnami města s důrazem na nejvýznamnější budovy a čtvrti. Pardubické proměny potrvají od 5. října do ledna 2019.\nOd dubna do srpna potrvá výstava Od českého tolaru k americkému dolaru. Přiblíží vznik a vývoj řady tolarových měn v Evropě, počínaje ražbou velkých stříbrných mincí v Jáchymově roku 1520, jejichž pojmenování tolar později zobecnělo jako označení všech ražeb tohoto typu.\nMuzeum má i venkovní galerii na zámeckém parkánu, kde již uspořádalo několik výstav. Přírodovědec Vladimír Lemberk je autorem fotografické výstavy Lidé Barmy. Jeho fotky budou k vidění od 18. května.\nVýstava děl skláře a výtvarníka Jana Frydrycha, která se koná ve Velkém gotickém sále od loňského 16. listopadu a potrvá do 24. března, poprvé souborně představí jeho sbírku historických hodin a hodinek v kombinaci s efektními autorskými plastikami z optického skla.\nVe sklepení zámku kurátoři umístí od 30. března do 18. srpna výstavu s názvem Orchideje české přírody, představí 70 druhů a poddruhů čeledi vstavačovitých, které rostou v České republice.\nMuzeum se věnuje sklářskému řemeslu a umění. Letos pokračuje výstavou obrazů sklářských výtvarníků Bohumila Eliáše a jeho syna, úspěšného sochaře, malíře a sklářského výtvarníka Bohumila Eliáše mladšího.\n"Rok 2018 bude ve Východočeském muzeu ve znamení příprav na projekt rekonstrukce zámku. Zvláště v závěru roku nás bude hodně zaměstnávat stěhování depozitářů. Přesto se nám podařilo připravit deset zajímavých výstav," řekl Libánek.\nČR muzea Pardubice


Další průšvih VW? Firma čelí v Indii obvinění z daňových úniků | E15.cz\nDalší průšvih VW? Firma čelí v Indii obvinění z daňových úniků\n9. března 2016 • 17:17\nNěmecký automobilový koncern Volkswagen čelí v Indii obvinění z daňových úniků. Informovala o tom agentura DPA. Podle listu Indian Express se obvinění týká mimo jiné indických aktivit české divize Škoda Auto. Indické úřady prý požadují, aby Volkswagen doplatil na daních 3,23 miliardy rupií (1,2 miliardy korun) a zároveň uhradil pokutu ve stejné výši. Volkswagen se však proti tomuto požadavku hodlá odvolat, píše Indian Express.\nPodniky Volkswagenu působící v Indii podle úřadů připravily státní pokladnu o peníze tím, že používaly k výpočtu daně výrobní cenu automobilů místo ceny účtované konečným zákazníkům. Firma nicméně tvrdí, že postupovala v souladu s běžnou praxí v odvětví, píše DPA.\nVolkswagen se nyní potýká s rozsáhlým emisním skandálem. Koncern loni v září přiznal, že do zhruba 11 milionů naftových automobilů po celém světě instaloval software umožňující manipulovat s testy emisí oxidů dusíku. Skandál se kromě jiného týká 1,2 milionu vozů divize Škoda Auto.


Brutálně zmlácený muž ležel na ulici, útočníka chytili - Přerovský deník\nBrutálně zmlácený muž ležel na ulici, útočníka chytili\nPřerov – Kopanci, škrcením a údery pěstí si vyřizoval účty s jednatřicetiletým mužem o osm let starší útočník. K brutálnímu napadení došlo v pondělí večer v jedné z přerovských ubytoven. Oběť zůstala po činu bezvládně ležet na ulici.\n„Zraněného muže, jenž byl pod vlivem alkoholu, převezla záchranka do nemocnice, kde zůstal hospitalizován. Podle lékařů utrpěl zranění s dobou léčení až na šest týdnů,“ uvedla přerovská policejní mluvčí Irena Urbánková.\nPolicisté šetřením zjistili, že je útočníkem devětatřicetiletý muž z Přerova.\n„Poškozeného napadl v opilosti. Opakovaně do něj kopal, hrozil mu pořezáním skleněným střepem, škrtil ho a několikrát udeřil židlí,“ řekla mluvčí.\nDevětatřicetiletého muže policisté o den později zadrželi a skončil v cele.\n„Komisař mu sdělil obvinění pro pokus zločinu těžké ublížení na zdraví, za což mu hrozí až deset let za mřížemi,“ doplnila Urbánková.


Portál Jihomoravského kraje - Hejtman Hašek se zúčastnil 19. sněmu Agrární komory ČR v Olomouci - Hejtman Hašek se zúčastnil 19. sněmu Agrární komory ČR v Olomouci\nHejtman Hašek se zúčastnil 19. sněmu Agrární komory ČR v Olomouci\nMezi hosty dnešního 19. sněmu Agrární komory ČR v Olomouci byl také hejtman JMK a předseda Asociace krajů ČR Michal Hašek.\nHejtman ve svém projevu ocenil spolupráci Agrární komory, Potravinářské komory s Asociací krajů ČR v rámci společného memoranda. Zdůraznil trvalou pomoc ze strany krajů na podporu zemědělců a potravinářů, zejména pak podporu soutěže Regionální potravina, farmářských trhů, českých výrobců a výrobků.\n„Podíl českých potravin a výrobků neustále klesá a není to tím, že by byly méně kvalitní nebo jinak nekonkurenceschopné. Naše výrobky jsou v přístupu do nadnárodních řetězců diskriminovány levnější a v mnoha případech méně kvalitní produkcí z jiných zemí. Českému čerstvému máslu tak konkuruje „čerstvé“ máslo pocházející ze zmrazených zásob, kvalitním českým vejcím nekvalitní dovozová produkce, pravému jogurtu jakési podivné škrobosyrovátkové náhražky. Česká kuřata splňují přísné hygienické normy, nejsou ale schopna cenově konkurovat dovozovým kuřatům, které se zpracovávají za podstatně horších podmínek na základě vyjednaných výjimek,“ zdůraznil hejtman Hašek.\nHejtman také poukázal na potřebu viditelného označování a především faktu, že ho na regálu supermarketů nebo v jiném obchodě bez problému najdeme a především, že tam vůbec budou. „Jde o to, aby i poslední občan této republiky dokázal bez problémů identifikovat český výrobek a mohl se spolehnout na jeho kvalitu. Musíme nahradit kulturu anonymních čárových kódů, která vyhovuje nadnárodním řetězcům, kulturou jasného a jednoznačného označování potravin pochopitelného každému zákazníkovi“, řekl na sněmu Agrární komory ČR v Olomouci hejtman Michal Hašek.


Slavia podlehla ve druhém kole Benagu - SK SLAVIA PRAHA FUTSAL\nSlavia podlehla ve druhém kole Benagu\nAutor: Ondřej Zlámal Vloženo dne: 16.9.2016\nPo dramatickém průběhu slávisté podlehli ve Zruči loňskému finalistovi Chance futsal ligy 3:6. Červenobílí mohou litovat celé řady zahozených šancí, kterými se připravili o lepší výsledek. První poločas byl hodně rušný, slávisté měli i první šance, Hudson však brankáře Daniela sám před brankou z half-voleje neprostřelil. Domácí Benago, za které nenastupují hráči, kteří se chystají na UEFA Futsal Cup, se ujalo vedení. Dvakrát se prosadil André, jednou po dvou kličkách, podruhé při dorážce. Možná právě tady se utkání rozhodovalo, sešívaní v tu chvíli mohli vést 2:0 a místo toho prohrávali.\nPak následovala část utkání, kdy měli více ze hry červenobílí. Novotný nastřelil tyč, Hrdina se dostal před brankáře, ale také on balón za Danielova záda nedostal. Několik dobrých akcí předvedli i mladíci Stibora a Dvořák.\nSnížení přišlo v jedenácté minutě, kdy Novotný zakončil kombinaci po Míčově přihrávce. Bohužel Benago dosáhlo na třetí branku, kterou dal Belej po nedůsledně odbráněném rohovém kopu.\nZávěrečné slovo v prvním poločase ale měli svěřenci trenéra Brychty. Novotný vystřelil v poslední vteřině a míč s klaksonem zaletěl do sítě!\nPo přestávce se hrál stejně napínavý futsal jako v tom prvním. Bohužel slávisté pokračovali v zahazování šancí, Novotný mohl završit hattrick, ale dvakrát nastřelil tyč! Benagu jakoby docházely síly, především Andre a Kovács se ze hřiště začali vytrácet. Benago si přesto vypracovalo vedení 5:2. Slávisté se ale nevzdávali.\nReprezentant Kovács dostal druhou žlutou kartu a byl vyloučen, oba týmy dohrávaly pod tlakem pěti faulů. Slavia měla dvě možnosti zahrávat penaltu z 10 metrů, jednu z nich Míča proměnil, tu druhou bohužel ne.\nHosté hráli v posledních sedmi minutách power-play, dařilo se jim vypracovávat šance, bohužel kontaktní gól nepřišel. Trefil se až v samotném závěru Belej.\n"Výsledek mne mrzí. Předvedená hra byla hlavně v prvním poločase dobrá, odpovídala tomu, co jsme si před zápasem řekli a jak jsme na soupeře byli připravení. Mrzí mne to, že jsme z velkého množství šancí, které jsme měli, nedokázali vstřelit gól. Naopak Benagu jsme ze šesti branek čtyři připravili sami jako na podnosu, zavinili jsme si čtyři góly sami."\nBeni Simitči (trenér Benaga Zruč n. S.):\n„Lepší začátek jsme si ani nemohli přát, vedli jsme dva-nula a nedali jsme další tři tutovky. Pak jsme úplně přestali hrát. Dostali jsme dva góly totálně po našich chybách. Soupeři jsme je darovali. Ten druhý absolutně nechápu. Se sirénou do přestávky, gólman si myslel, že už to nemůže platit. Ve druhé půlce jsme kvůli tomu byli nervózní. Soupeři jsme si sice utekli, ale v závěru jsme si utkání zbytečně zkomplikovali."\nZáznam utkání na Livesporttv.cz naleznete zde!\nBenago Zruč n/S– SK Slavia Praha 6:3 (3:2)\nBranky: Branky: 3. Andre Galvao (Diego Fogaca), 4. Andre Galvao (Michal Belej), 13. Michal Belej (Tomáš Vnuk), 29. Andre Galvao, 36. Michal Belej (Andre Galvao), 40. Michal Belej - 11. Jiří Novotný (Ondřej Míča), 20. Jiří Novotný (Michal Salák), 38. Ondřej Míča.\nBenago: Daniel Cardoso, Jaroslav Pytloun - Tomáš Vnuk, Leonardo Silva, Nikos Tachtadžis, Diego Fogaca, David Ploc, Michal Kovács (čk 37 min.), Michal Belej, Andre Galvao, hlavní trenér: Beni Simitči\nSK Slavia: Ondřej Vahala, David Roshan - Ondřej Míča, Tomáš Matějka, Daniel Dvořák, Antonín Hrdina, Vladimír Stibora, Mikuláš Wojnar, Jiří Novotný, Hudson Goncalves, Michal Salák, hlavní trenér: Martin Brychta st.


jednoduchý návazec | InRybar.cz\nDomů Tagy Jednoduchý návazec\nTag: jednoduchý návazec\nZačátky jsou těžké! Každý rybář to zná! Než se člověk se vším seznámí, trvá to. Naštěstí ale existují velmi jednoduché návazce na kapry, které...\nTohle je parádní návazec na kapry! Pro jeho navázání se používá měkký fluorocarbon, který se vyznačuje „neviditelností“ ve vodním prostředí. Tento materiál navíc krásně...


Reklama na med best, e-shop\nReklama na med best\nProdáváme vánoční originální luxusní dárky i balíčky, které jsou oblíbeným způsobem předvánoční a novoroční reklamy každé firmy. Jde o digitální novoročenky špičkové úrovně. Dodáváme klasická jednolistá Pfka i vánoční přání skládané. Stále větší oblibě se těší čokoládová firemní vánoční přání a originální luxusní dárky i balíčky. Protože tvoříme reklamní předměty již více než 20 let, máme dobré nápady na vánoční originální luxusní dárky i balíčky pro každou firmu. Alternantivou k běžným firemním přáním mohou být různé čokokoládové speciality jako originální dárek. Proto nabízíme úžasné bonboniéry s belgickými pralinkami. Stále oblíbenější jsou dárkové balíčky s vánočním blahopřáním. V naší nabídce najdete také firemní vína v kombinaci s pralinkami. Všechna vánoční přání a originální luxusní dárky i balíčky dodáváme v expresních termínech. Přání a čokoládové originální luxusní dárky i balíčky lze snadno objednat v našem internetovém obchodě. Vánoce jsou ideální dobou pro vyjádření svého potěšení ze spolupráce s klienty a ocenění práce vašich kolegů. Je jeden originální dárek, kterým potěšíte skutečně každého, ČOKOLÁDA! Dejte svým obchodním i pracovním partnerům najevo, jak si jich vážíte a darujte jim luxusní čokoládové speciality, které vyjádří vaše pocity bez slov. V nabídce našich čokoládových specialit najdete čokolády od tradičních výrobců, kteří kladou důraz na prvotřídní výběr surovin i způsob zpracování. Můžete vybírat z mnoha značek a jejich širokého sortimentu od tabulkových čokolád, pralinek až po honosné bonboniéry. Věříme, že máme dobré nápady na originální vánoční originální luxusní dárky i balíčky a proto se těšíme na Váš nákup firemních dárků. Nakupte si pfka a firemní originální luxusní dárky i balíčky a získejte tak navíc originální luxusní dárky i balíčky ZDARMA. Dnes již nestačí jen vánoční přání pro firmy. Máme dobré nápady na vánoční originální luxusní dárky i balíčky pro Vaši firmu.luxusní dárky i balíčky na Vánoce nenechávat na poslední chvíli. Prodáváme neodolatelné firemní luxusní dárky i balíčky z čokolády, máme dobré tipy na firemní luxusní dárky i balíčky k Vánocům. Objednejte si včas luxusní dárky i balíčky na Vánoce. Reklama na med best. Nápady na dárky k Vánocům, kalendáře, vánoční dárkové balíčky.\nReklama na med best - správná volba. Balíček z reklamní čokolády i firemní víno jsou vhodné jako best luxusní dárky i balíčky pro firmy i jako best luxusní dárky i balíčky pro klienty a je to dobrá reklama. Objednejte si potisk balíčků a dárků. Novoročenky a firemní PF je vhodné objednat včas jako novoroční přání pro firmy. Reklamní cukrovinky jsou oblíbené jako firemní dárek. Dárkové předměty Praha a reklamní agentury Praha jsou vhodným místem, kde si koupíte tak dobrou věc, jakou je luxusní bonboniéra nebo firemní čokoláda. Stále populárnější jsou best luxusní dárky i balíčky z čokolády jako tip na firemní vánoční best luxusní dárky i balíčky, musejí však mít potisk čokolády. Jako dobrá firemní propagace poslouží třeba i novoroční přání firemní tak zvaná firemní Pfka. Nezapomeňte proto včas nakoupit dárkové předměty pro Vaše zaměstnance. Vánoční přání z čokolády, bonboniéra jako tip na dárek a další originální dárkové reklamní předměty, třeba luxusní čaj pro firmu na Vánoce. Reklama na med best, radost pro každého. firemní Pfka, kalendář s potiskem, firemní víno, firemní diáře, to vše jako letošní vánoční best dárky pro zákazníky. Mezi originální reklamní předměty a firemní best dárky patří firemní bonboniéry. Firemní bonboniéry jsou úžasné jako propagační předměty, jako výborné nápady na vánoční best dárky. Také víno pro firmu nebo kalendáře pro firmu, to je dobrá volba, chcete-li originální best dárky pro firmu. Luxusní bonboniéry jsou někdy lepší než kalendáře pro firmu. Náš e-shop Vám dobře poslouží k nákupu reklamních předmětů, firemních dárků, novoročenek, čokoládových dárků, balíčků a košů, luxusních firemních bonboniér i čokolády s firemním potiskem. Prodáváme moc dobré firemní best dárky z čokolády, máme dobré nápady na dárky k Vánocům. Firemní kalendáře jsou ale také důležitou a nepřehlédnutelnou součástí firemní prezentace. Jsou to oblíbené reklamní dárkové předměty, které pomáhají při budování vztahů s obchodními partnery, s veřejností i vlastními zaměstnanci. Kalendář je vítaným kompromisem mezi užitnou hodnotou a estetickým zážitkem, je to praktický upomínkový předmět s dlouhodobým působením. Reklamní společnost TEREZA Tempo Line, přední výrobce a distributor firemních kalendářů, vánočních dárků, balíčků i košů Vám i letos nabízí operativní spolupráci, krátké dodací lhůty a výhodné ceny. Kalendáře a dárky s různými motivy a obsahem mají lidé rádi. Proto je reklamním kalendářem a dárkem s firemním potiskem můžete potěšit a zároveň udělat dobrou reklamu své firmě. Věříme, že i Vám hezkým a dobrým dárkem uděláme radost. Reklama na med best - nápad a tip na firemní dárky pro klienty a zaměstnance k Vánocům.


LÍČENÍ Obličej Rozjasňovače Rozjasňovače Sparkling Attitude Fluid Face Highlighter\nRozjasňující fluid na obličej efekt zářivé pleti.\nZvolit 001 - METAL GOLD\nmailto:?subject=Myslíme, že by vás mohl zajímat tento odkaz!&body=Ahoj, doporučujeme Sparkling%20Attitude%20Fluid%20Face%20Highlighter https://www.pupamilano.cz%2Fliceni%2Foblicej%2Frozjasnovace%2Fsparkling-attitude-fluid-face-highlighter%2F050180A001.html%3Fprefn%3DLinea%26prefv%3DSparkling%2520Attitude\nSvěží jako gel a tekutý jako hydratační fluidum, zkrášlí pleť vašeho obličeje přirozeným zářivým efektem. Proč si jej zamilujete? Váš obličej se rozzáří novým světlem. Lze použít samostatně, nebo před nanesením make-upu. Před použitím protřepejte.\nInovativní průsvitná gelová textura, obohacená o ultra reflexní mikroperly, rozjasní obličej zvýrazněním jeho přirozeného jasu a dodá mu mimořádný zářivý efekt.\nPřed použitím protřepejte. Použijte samostatně, nebo před nanesením make-upu. Naneste rozjasňovač prsty na celý obličej pro přirozené rozjasnění pleti. Lze nanášet i na dekolt.


D20 v kostce - RPG odborně - K: Nakupte, co poberete\nK: Nakupte, co poberete\n24.3.2014 11:45 - sirien\nZajímavé. Někdy mi přijde, že autoři i vědí, co dělají...\n24.3.2014 13:11 - ShadoWWW\nTo byla jedna z prvních věcí, co se mi na Next líbila (když jsem hrál v rámci playtestů) - že tvorba postavy byla oproti předchozím edicím fakt rychlá. Jediné, na čem se hráči vždy zasekli, a co trvalo dlouho, bylo vybavení. Předpřipravené balíčky byly sice dobré, ale hráči obvykle chtěli jiné zbraně.\nTakže jestli zapracovali na balíčcích tak, že nyní každé povolání nabízí několik variant kombinací zbraní a zbroje, tak to je velké plus a tvorbu postavy to ještě výrazně zrychlí.\n24.3.2014 15:28 - sirien\nPopravdě se mi docela líbí ten koncept cetek. Zní to docela jako něco z čeho se dá hezky stavět\n10.5.2014 14:04 - sdasda777\nProsím vás kdepak bych mohl najít tu tabulku cetek ?\nGoogle našel jen tento článek ale nic jiného neobsahovalo slova : Tabulka podivných cetek.\n10.5.2014 14:23 - sirien\nhledat "tabulku cetek" nemá vůbec smysl. Když už, tak hledáš "table of random, weird trinkets" nebo prostě "table of trinkets".\n(ShadoWWW v tomhle jednom případě zapomněl přidat odkaz k originálu článku - ten je TADY)\nzběžným googlením se mi zdá, že to je ale ztráta času, protože tato tabulka nejspíše ještě neopustila šuplík v některém z pracovních stolů pobřežních čarodějů... takže si asi budeš muset počkat, až DnD Next skutečně vyjde.\n10.5.2014 18:24 - Quentin\nnějaký blbiny jsou tady\n10.5.2014 21:53 - ShadoWWW\nOna Tabulka cetek bude až ve finální verzi pravidel, která vyjde nejspíš letos v létě (nejpozději do konce roku). Vše, co je zmiňované v rámci série článků Legendy a znalost bude až ve finální verzi pravidel. Betaverzi (včetně jejího překladu) pravidel D&D Next můžeš najít v záhlaví diskuze o D&D Next.\nJinak na netu je k nalezení spousta nejrůznějších fanouškovských tabulek tohoto typu. V češtině jsou nejlepší ty tabulky na Quentinově blogu.\nČAS neregistrovaní : 0.042242050170898 sec;\nČAS 0.20228314399719 secREMOTE_IP: 3.226.248.180


My Little Secret - Pinďourek do kalhotek\n/ ŽENY/ Vibrátory/ vibrační kalhotky/ My Little Secret - Pinďourek do kalhotek\nMini „pinďourek“ na dráždivé podložce poseté nopky, pro stimulaci vagíny i zadečku. Vibrátor pro skryté nošení je vyroben z příjemného silikonového materiálu, který dovoluje delší nošení, aniž by vyvolal jakoukoliv alergickou reakci, nebo zarudnutí pokožky. Ve spodní částí se nachází knoflík, kterým volíme z 10ti intezit vibrací, které jsou ku velikosti velmi citelné. Vibrátor je vhodný pro masturbaci nebo také pro skryté nošení. Stačí jej vložit do vagíny až po začátek podložky a poté přes něj navléci kalhotky. Poté se můžete vypravit do víru vzrušujícího velkoměsta a to doslova. Parametry produktu: délka dráždítka: 8 cm průměr: 2,3 - 2,6 cm Pohon: LR34 (knoflíkové baterie)\nkód produktu: 05821310000\nCena vč. DPH: 589 Kč\nMini „pinďourek“ na dráždivé podložce poseté nopky, pro stimulaci vagíny i zadečku. Vibrátor pro skryté nošení je vyroben z příjemného silikonového materiálu, který dovoluje delší nošení, aniž by vyvolal jakoukoliv alergickou reakci, nebo zarudnutí pokožky. Ve spodní částí se nachází knoflík, kterým volíme z 10ti intezit vibrací, které jsou ku velikosti velmi citelné.\nVibrátor je vhodný pro masturbaci nebo také pro skryté nošení. Stačí jej vložit do vagíny až po začátek podložky a poté přes něj navléci kalhotky. Poté se můžete vypravit do víru vzrušujícího velkoměsta a to doslova.\nDélka dráždítka: 8 cm\nPrůměr: 2,3 - 2,6 cm\nPohon: LR34 (knoflíkové baterie)


Na Šluknovsku je podle statistik bezpečněji, problémy dělají...\nBezpečnost ve Šluknovském výběžku na Děčínsku se zlepšuje. Počet trestných činů tam od nepokojů v roce 2011 stále klesá. V roce 2011 jich lidé nahlásili 2114, v mi...\nNa místě zchátralé textilky Interlana v Liberci vyrostou...\nZchátralou textilku Interlana v libereckém Františkově by mělo za pár let nahradit luxusní sídliště. Plánuje ho postavit zahraniční firma Portland Trust. Většina mí...\nVládou schválená dopravní strategie počítá s obchvatem města Svitav. Radnice ale připouští, že problémy s výkupem pozemků můžou stavbu zkomplikovat. Obyvatelé města...\nPolicie prošetřuje rekonstrukci ostravského domu kultury,...\nRekonstrukce Domu kultury Akord v Ostravě se protahuje. Dělníci budou pracovat na místě až do poloviny roku. Opravy měly být přitom hotové už loni v létě. Rekonstru...\nKutnohorská farnost odmítla dotaci. Oprava interiéru chrámu...\nPlánovaná rozsáhlá rekonstrukce interiérů chrámu sv. Barbory v Kutné Hoře zatím nebude. Farnost totiž odmítla přijmout evropskou dotaci, která dělala více než 150 m...\nO post policejního prezidenta se chce ucházet současný...\nO uvolněné místo policejního prezidenta se zajímá první kandidát. Náměstek policejního prezidenta Tomáš Tuhý připustil, že se přihlásí do výběrového řízení. Od břez...\nTechnické školy na Vysočině dostaly špičkové vybavení...\nTechnické školy na Vysočině mají nové CNC frézy a soustruhy za desítky milionů korun. Jsou srovnatelné s vybavením ve špičkových výrobních podnicích a pro studenty ...\nV noci na dnešek zemřel 96 letý Vasil Biľak. Bývalý vrcholný funkcionář Komunistické strany Československa byl posledním žijícím signatářem takzvaného zvacího dopis...\nZastupitelé Suchdola chtějí záruku, že palestinská ambasáda...\nZastupitelé pražského Suchdola se dnes v šest večer sejdou se zástupci policie a ministerstva zahraničních věcí, aby vyhodnotili bezpečnostní situaci po lednovém vý...


Vak Havlíčkův Brod: Zisk z vody, který lidé platí vodárně - pravdaovode.cz — Nadační fond PRAVDA O VODĚ\nCena vody H.Brod\nSmíšená okresní vodárna, která vlastní infrastrukturu a tu sama provozuje. Řízená českými vodárenskými odborníky. Je pod plnou kontrolou měst a obcí Havlíčkobrodského okresu. Dominantní postavení v ní mají města. I zde proběhlo několik pokusů o privatizaci zisků z vody ze strany zahraničních koncernů.\nZisky Havlíčkův Brod\nZISK Z VODY VAK HAVLÍČKŮV BROD\nVodovody a kanalizace Havlíčkův Brod, a.s. je vodárna v rukou měst stejně jako prodej vody a infrastruktura\nVodárna financuje rozvoj infrastruktury a dokonce vyplácí městům dividendy.\nDůležitou osobou je zde pan Policar, který obdobně jako pánové Šverma a Svoboda (pracující dlouhodobě pro koncern Veolia) působil v letech 1996-1999 v orgánech společnosti Severočeské vodovody a kanalizace.\nNa rozdíl od nich zajišťuje zisk vodárně a jedná v zájmu měst a obcí.\nDatová žurnalistika a poskytování často nedostupných a tajených informací, je jednou z hlavních činností:


Glykémie zvýšená nad referenční rozmezí se označuje jako hyperglykémie. Chronická hyperglykémie základním projevem diabetes mellitus. Můžeme se však setkat i s přechodnou nediabetickou hyperglykémií. Vedou k ní všechny situace, kdy je zvýšená hladina katecholaminů, glukokortikoidů a dalších stresových hormonů, včetně řady akutních onemocnění. Změna regulace metabolismu glukózy vedoucí k hyperglykémii provází také zánětlivé stavy. Hyperglykémie může být vyvolána i iatrogenně, nejčastěji jako nežádoucí účinek léčby pomocí steroidních hormonů a jejich analog.\nCitováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Glykemie&oldid=452472“\nStránka byla naposledy změněna 22. 1. 2022.


VIP cena: 22 Kč\nPůvodní cena: 26 Kč\nKoupelová houba Klaun Calypso. Polyuretanová houba pro každodenní péči o pokožku vašeho dítěte. Mycí houbička je velmi měkka a příjemná.- jemná pro pokožku vašeho dítěte- vhodná pro celou rodinu- ideální na každodenní použití\nKoupelová houba Klaun Calypso žlutá\nMycí masážní houba Essentials Tonic Calypso žlutá\nVIP cena: 24 Kč\nMycí masážní houba Essentials Tonic Calypso. Hravá mycí houbička v kulatém tvaru pro větší zábavu dítěte při koupání. Mycí houbička je určená pro jemnou masáž.- jemná pro pokožku vašeho dítěte- masážní vrstva houby prokrví pokožku- vhodná pro celou rodinu- ideální na každodenní použití- kulatý tvar\nVIP cena: 21 Kč\nVatové tyčinky Linteo jsou vyrobeny ze 100% bavlny a 100% recyklovaného papíru. Speciální tvar chrání před proniknutím tyčinky hlouběji do ouška. Jsou vhodné pro hygienu těch nejmenších. Stoprocentní bavlna a pevný návin zaručují bezpečný způsob používání. Tyčinky jsou vyrobeny ze 100% bavlny a papírové tyčinky. Jedno balení obsahuje 65ks.Jsou balené v praktickém plastovém boxu.\nPřírodní vlhčené ubrousky Linteo Baby AQUA SENSITIVE byly navrženy tak, aby poskytly spolehlivou a přitom jemnou péči o citlivou dětskou pokožku v každé situaci.Šetrné složení bez obsahu parfémovaných složek či alkoholu se účinně postará o dokonalou čistotu dětského zadečku i pokožky celého těla.Vlhčené ubrousky Linteo Baby AQUA SENSITIVE byly vyvinuty s ohledem na potřeby a citlivost dětské pokožky. V jejich složení nenajdete žádné parfémy ani alkohol. Pokožku spolehlivě a účinně čistí, zároveň nedráždí a nenarušují její přirozenou ochrannou bariéru. Ubrousky obsahují 99 % čištěné vody, která je pro pokožku tou nejpřirozenější součástí. Ubrousky jsou určeny k jednorázovému použití. Materiál: 20% polyester+ 80% viskózaObsah balení 10 kusů.\nSamolepící plastové obálky ze středně silného pevného igelitu (50 mikronů) vhodné pro zasílání oblečení, lůžkovin, tiskovin a dalších měkkých věcí.Balení po 10 ks. Rozměry: 240x325 mm.POZOR: NENECHÁVEJTE OBÁLKY V DOSAHU MALÝCH DĚTÍ, PŘI NESPRÁVNÉ MANIPULACI HROZÍ NEBEZPEČÍ ZADUŠENÍ!\nPS Plus card 90 dní SONY\nKarty PlayStation Plus - předplatné 90 dní,\nVIP cena: 16 Kč\nVIP cena: 17 Kč\nPůvodní cena: 20 Kč\nVIP cena: 10 Kč\nDětské jezdítko 3v1 Bayo Mercedes-Benz white\nPůvodní cena: 1 160 Kč\nOdrážedlo pro děti Bayo Mercedes-Benz. Odrážedlo má 4 kola a pestré barvy. Dětské odrážedlo je vyrobeno z kvalitního plastového materiálu. Skvělá a bezpečná hračka. Tvar hračky pomáhá rozvíjet motorické schopnosti dítěte. Pod sedadlem je úložný prostor na hračky a jiné drobnosti. Dětské jezdítko má volant s melodiemi a klakson, díky kterému je možné auto ovládat. Tlačítka na volantu umožňují přehrávání různých melodií. Provoz na 2 baterie typu AA, které nejsou součástí balení. Super odrážedlo z kvalitního materíálu pro kluky i holčičky.- určeno pro děti od 12 do 36 měsíců- nosnost do 23 kg- volant s melodiema, díky kterému je možné řídit auto- úložný prostor pod sedadlem- klakson- velká plastová kolečka- délka cca 66 cm, výška cca 38 cm, šířka cca 29 cm\nVIP cena: 71 Kč


Romantický fenomén AFTER přichází z druhým dílem své filmové série, který vejde do kin jako AFTER: PŘIZNÁNÍ. První díl s názvem AFTER: POLIBEK vidělo v českých kinech přes 90 000 diváků, což znamená podobně silný ohlas, jaký měl první díl série Stmívání. Filmy After vznikají podle stejnojmenné...\nLumir je úspěšná scénáristka žijící s rodinou v New Yorku. Když její matka, slavná francouzská herečka Fabienne Dangeville, vydá svou autobiografii, Lumir jí i s rodinou přijíždí osobně pogratulovat. Návštěva se ale neplánovaně prodlouží a na obě hrdinky dolehne tlak nikdy nevyřčených křivd a...\nSadistic Hannibal, Zlomor a Aggressive Tyrants\nPořádnou porci tvrdší muziky nabídne pátek 25. září 2020 v kolínské hospodě U Vodvárků. Od 20 hodin tam zahrají Sadistic Hannibal, Zlomor a Aggressive Tyrants.\nHospoda U Vodvárků


Chata k pronájmu - Županovice - Slapy - Vltava (1C-010): CS chalupy, pronájem chaty a chalupy\nChaty a chalupy > Česká republika > Střední Čechy > chata č. 1C-010\nObjekt Chata k pronájmu - Županovice - Slapy - Vltava nemá již aktivní prezentaci na portálu CS-CHALUPY. Tato stránka slouží po omezenou dobu k zpětnému dohledání klientům, kteří s objektem dříve komunikovali. Pro další kontakt tedy prosím použijte údaje z předchozí komunikace.\nJablonná 80, Jablonná mapa 13.3 km vzdušně od Chata k pronájmu - Županovice - Slapy - Vltava ODSTRANIT objektMŮJ VÝBĚR Zobrazit kontakty\nVelký Chlumec ev. č. 34 mapa 20.2 km vzdušně od Chata k pronájmu - Županovice - Slapy - Vltava ODSTRANIT objektMŮJ VÝBĚR Zobrazit kontakty\nLomená 214, Oleško mapa 22.3 km vzdušně od Chata k pronájmu - Županovice - Slapy - Vltava ODSTRANIT objektMŮJ VÝBĚR Zobrazit kontakty\nChrášťany 54, Chrášťany mapa 22.3 km vzdušně od Chata k pronájmu - Županovice - Slapy - Vltava ODSTRANIT objektMŮJ VÝBĚR Zobrazit kontakty


Den 1.-2. | Nelie-bundan\n13. září 2011 v 14:03\t| Nelie\t| Kniha za čtyři měsíce\nPamatujete na internetoý kurz RENÉ Nekuda? Tak přesně o tom tento "projekt" je. Napsat knihu ve čtyřech měsících.\nRespketive, mám-li být přesnější, na to máme 112 dní, což je 16 týdnu, což jsou cca 4 měsíce. S tím, že každý den bychom měli napsat minimálně dvě normostrany (1800 znaků včetně mezere x 2).\nJakmile jsem se zaregistrovala, přišel mi email, který mě vítal v kurzu a také informoval o nadcházejícím dnu, kdy má kurz pevně začít. Buďmě tedy připraveni.\nZaregistrovala jsem se 10. 9. 2011.\nPrvní email přišel hned v 00:00 - přesní jako hodinky. Jsem noční živočich, takže jsem si ho přečetla ještě za horka. A co v něm bylo? Upřímně už si to nepamatuji. Pořád v sobě mám určitý kousek onoho nadšení, ale hlavní náplň bych musela lovit hluboko v svojí paměti.\nPodobně je na tom i včerejšek. z emailů (článků) jsem načerpala spoustu motivace a pozitivní energie, ale ta vydrží tak cca 5 mnt nebo na první napsaný kus práce (což byl u mě většinou komentář k článku).\nKurz vás tedy (prozatím) nakopne, ale nedokope (což, ale asi není halvní náplní).\nKurz má tedy u mě zatím za 3...\nTakto hodnotím ale teprve první dva dny. Třetí email už mám sice ve schránce, ale nechávám si ho na večer, kdy i připíšu svoje hodnocení.\nA co ty dvě normostrany denně?\nNo, moje jediné štěstí je, že svoji hl. slečnu (hl. povídku) mám již rozepsanou (znáte ji :)).\nAkademie Slunce má prozatím 21 normostran.\nPočet napsaných normostran za kurz je 0.\nMůj náskok se ztenčil na 17 normostran.\nA abych tu nebyla jen za tu zlou, musím říct, že mi kurz vnukl i několik nápadů. Jedna články jsou velmi dobře psané, čtivé... neusnete nad nimi. Nejsou učebnicové, jsou lidské. Člověku s opravdovým spisovatelským srdcem bych řekla velmi blízké :)\nKromě tohoto internetového zpovědníku, si myšlenky zapisuji i do "deníku". I předtím jsem si něco takového vedla. Když jsem psala Plamen duše. Pořád ho mám a je plný poznatků o této povídce.\nDneska jsem šla do papírnictví, abych si koupila nějaký pořádný, tlustý, na moje poznatky z celého mého psaní, ale... nic neměli :( Tak jsem aspoň vyhrala svůj starý, nicméně nedotčený a řekla bych i historický zápisník velikosti A4. Dřívě do něj lidé zapisovali účetnictví nebo tržbu v krámku (když nebyly poč. pokladny, atd...).\nV kurzu je přihlášená i moje mamka, která má také náskok, akočliv bych řekla, že ne tak velký. Její skluzy, počty stran, dodám společně s večerním třetím dnem.\nPřesto ale kurz stále doporučuji :)


Magistrát ruší rozhodnutí Krnáčové: Galerie v podstavci bývalého Stalinova pomníku v Praze nebude | ČtiDoma.cz\nV podstavci bývalého Stalinova pomníku na Letné galerie nebude. Praha odstoupila od podpisu memoranda s Národní galerií na její vznik. Prostor zůstane volně přístupný, podstavec bude opraven a budou se v něm konat jen dočasné akce. NG podle ředitele Jiřího Fajta rozhodnutí města nepřekvapilo. Galerie je nadále připravena městu s kulturními akcemi pomoci.\n05.12.2018 - 17:25 |\nCo tedy na místě bude?\n"Zrušili jsme rozhodnutí bývalého vedení Prahy a upustili od memoranda na základě koaličního programového prohlášení. Všechny tři strany (Piráti, Praha Sobě a Spojené síly pro Prahu) se usnesly, že tam nechceme žádnou stálou stavbu. Nejedná se o budovu, stále je to jen podstavec," řekla radní Hana Třeštíková (Praha Sobě).\nProstor bude přístupný\nProstor, kde se schází například skateboardisté nebo se sem vydávají Pražané i cizinci na procházky, musí podle ní zůstat volně přístupný. "Zaměříme se na to, aby byl podstavec opraven, aby to nespadlo. Uvnitř se pak budou odehrávat pouze dočasné instalace," doplnila Třeštíková. Pokud by v podstavci vznikla zamýšlená galerie, změnilo by to navíc významně charakter parku na Letné, což podle radní koaliční strany nechtějí.\n"S novým vedením Prahy jsme se o tom bavili. Vůbec netrvám na tom, že tam bude NG. My jsme podávali pomocnou ruku k tomu, aby v té části byl adekvátní kulturní program a budeme samozřejmě podporovat jakoukoliv aktivitu, ať už bude s kýmkoliv, se kterou přijde nové vedení Prahy. Pro NG to není vůbec žádný problém," vysvětlil generální ředitel NG Jiří Fajt.\nJaká je historie pomníku?\nV současné době se už všeobecně ví, že na katyňském masakru více než dvaceti tisíc polských vojáků se podílela sovětská NKVD. Sovětská, následně pak ruská vláda o tomto dlouhých 47 let mlčela a...\nKdo z vás si může říct, že by dostal dáreček v hodnotě zhruba pět milionů korun? Navíc ještě od města. Správa Pražského hradu...\nFinančák zaklekne na živnostníky, Babiš je čistý jako lilie a Česko stále nakupuje respirátory v Číně