Elektrická osa srdce (EOS) - Embolie Elektrická osa srdce (EOS) - Embolie\nDepolarizace obvykle vede ke snížení svalových buněk a repolarizace vede k relaxaci. Pro další zjednodušení budu někdy používat „kontrakční relaxaci“ namísto „depolarizace-repolarizace“, i když to není úplně přesné: existuje koncept „elektromechanické disociace“, ve kterém depolarizace a repolarizace myokardu nevede k jeho zjevné kontrakci a relaxaci.\nP (síňová kontrakce),\nQ, R, S (všechny 3 zuby charakterizují kontrakční komoru),\nU (nekonzistentní zub, zřídka zaznamenaný).\nDatum přidání: 2015-10-12; Zobrazení: 21457. Porušení autorských práv\nStanovení elektrické osy srdce na EKG\nElektrická osa srdce je průměrný směr EMF srdce po celou dobu depolarizace. Elektrická osa srdce tvoří úhel a s osou I standardního vodiče, který lze použít k posouzení směru EOS (obr. 9)..\nObr. 9. Možnosti polohy elektrické osy srdce a úhlu α.\nPoloha elektrické osy srdce Úhel α\nHorizontální od 0 do + 30˚\nNormální od +30 do + 70˚\nVertikální od +70 do + 90˚\nLevá odchylka od 0 do -30˚\nOstrá odchylka doleva od -30 do -90˚\nOdchylka doprava od +90 do + 120˚\nOstrá odchylka doprava od +120 do + 180˚\nALGORITMM STANOVENÍ POLOHY\nKrok 1. Identifikujte největší vlnu R ve standardních (I, II, III) nebo zesílených (aVF, aVL) zvodech. Zjištěná elektroda EKG bude odpovídat přibližnému směru EOS.\nKrok 2. Odhadněte poměr amplitudy zubů R a S (Q) v kolmém vedení a určete největší zub. R vlna (pozitivní zub komplexu QRS) je promítnuta do segmentu pozitivního olova, vlna S (Q) (negativní zub komplexu QRS) je promítnuta do segmentu negativního olova.\nKrok 3. Pro poměr pozitivních a negativních zubů komplexu QRS existují tři možnosti:\nMožnost „R> S“. V kolmém elektrodu převládá amplituda R vlny nad amplitudou S (Q) vlny, potom se EOS v průměru odchýlí od elektrody s největší R vlnou o 15˚ směrem k kladné části kolmého elektrody.\nMožnost "R = S". V kolmém vedení je amplituda R vlny stejná jako amplituda S vlny (Q), pak elektrická osa srdce zůstává nezměněna.\nVarianta "S" +15˚, vodorovně\naVF (R = S) 0˚, horizontální\naVF (R S, úhel α + 15˚ (horizontální EOS).\nRmax I → aVF R = S, úhel α 0˚ (horizontální EOS).\nObr. 10. Levá odchylka a horizontální elektrická osa srdce.\nOlovo s největší vlnou R Kolmé vedení Elektrická osa srdce\naVF I (R> S) +75˚, svisle\nI (R = S) +90˚, svisle\nI (R S, úhel α + 75˚ (vertikální EOS).\nRmax aVF → I R = S, úhel α + 90˚ (vertikální EOS).\nRmax aVF → I R S) +75˚ normální\naVL (R = S) +60˚ normální\naVL (R S, úhel α + 45˚ (normální EOS).\nRmax II → aVL R> S, úhel α + 60˚ (normální EOS).\nRmax II → aVL R S) 15˚, odchylka doleva\nII (R = S) 30˚, odchylka doleva\nII (R S, úhel a -15 ° (odchylka EOS doleva).\nRmax aVL → II R = S, úhel α -30˚ (odchylka EOS doleva).\nRmax aVL → II R S) +135˚, odchylka doprava\naVR (R = S) +120˚, odchylka doprava\naVR (R S, úhel α + 135 ° (odchylka EOS ostře doprava).\nRmax III → aVR R = S, úhel α + 120˚ (odchylka EOS doprava).\nObr. 14. Odchylka vpravo od elektrické osy srdce.\nElektrická osa srdce typu S je s výraznou vlnou S ve všech standardních elektrodách. Je téměř nemožné vyhodnotit úhel a s takovou osou srdce. Někteří autoři rozlišují typ Q elektrické osy srdce v přítomnosti výrazných Q vln ve všech třech standardních svodech.\nUrčení polohy elektrické osy srdce. Srdce se otáčí kolem přední osy\nProjekce průměrného výsledného QRS vektoru na přední rovinu se nazývá průměrná elektrická osa srdce (AQRS). Otočení srdce kolem podmíněné přední přední osy je doprovázeno odchylkou elektrické osy srdce ve frontální rovině a významnou změnou konfigurace QRS komplexu ve standardních a zesílených unipolárních vývodech z končetin.\nJak je znázorněno na obr. 4.10 je poloha elektrické osy srdce v šestiosém Baileyově systému kvantifikována úhlem a, který je tvořen elektrickou osou srdce a kladnou polovinou standardní olověné osy. Kladný pól osy tohoto olova odpovídá referenčnímu bodu - 0 záporný - ± 380 Kolmý tah z elektrického středu srdce k vodorovné nulové čáře se shoduje s osou elektrody aVF, jejíž pozitivní pól odpovídá + 90 °, a záporný - mínus 90 e, kladný hlavní pól osy II standardního vedení je umístěn v úhlu +60 V, III standardního vedení - v úhlu + 120% aVL - v úhlu -30 ° a vede aVR - v úhlu -150 °.\nU zdravého člověka je elektrická osa srdce obvykle umístěna v sektoru od 0 ° do + 90 °, pouze příležitostně překračuje tyto limity. Elektrická osa srdce obvykle odpovídá orientaci její anatomické osy. Například vodorovná poloha elektrické osy srdce (úhel a od 0 ° do 29 °) se často vyskytuje u zdravých lidí s hyperstenickým typem těla a vertikální poloha elektrické osy se často vyskytuje u lidí s vertikálně umístěným srdcem.\nVýznamnější rotace elektrické osy srdce do kruhu anteroposteriorní osy doprava (větší než +9 (G) a doleva (méně než 0 °)) jsou obvykle způsobeny patologickými změnami srdečního svalu - komorovou hypertrofií myokardu nebo poruchami intraventrikulárního vedení (viz viz. Je však třeba si uvědomit, že při mírných patologických změnách v srdci se poloha elektrické osy srdce nemusí lišit od polohy u zdravých lidí, to znamená, že může být vodorovná, svislá nebo dokonce normální..\nZvažte dvě metody pro určení polohy elektrické osy srdce.\nUrčení úhlu a grafickou metodou. K přesnému určení polohy elektrické osy srdce pomocí grafické metody stačí vypočítat algebraický součet amplitud zubů komplexu QRS v jakýchkoli dvou vývodech z končetin, jejichž osy jsou umístěny ve frontální rovině. Obvykle se pro tento účel používají standardní vodiče I a III (obr. 4.11). Pozitivní nebo negativní algebraický součet\nzubů QRS v libovolně zvolené stupnici je položeno na kladnou nebo zápornou část osy odpovídajícího olova v šestiosém Baileyově souřadném systému.\nNapříklad na EKG znázorněném na Obr. 4.11 je algebraický součet zubů komplexu QRS ve standardním elektrodu I + 12 mm (R == 12 mm, Q = 0 mm, S = O mm). Tato hodnota je vyhrazena pro kladnou část osy přiřazení I. Součet zubů ve standardním elektrodě III je -12 mm (R = + 3 mm, S = - 15 mm); je odložena na negativní část tohoto úkolu.\nTyto veličiny (odpovídající algebraickému součtu amplitudy zubu) jsou ve skutečnosti projekcemi požadované elektrické osy srdce na ose I a III standardních vodičů. Od konce těchto výčnělků obnovte kolmé k osám elektrod. Průsečík kolmic se připojuje ke středu systému. Tato čára je elektrická osa srdce (AQRS). V tomto případě je úhel a -30 e (ostrá odchylka vlevo od elektrické osy srdce).\nÚhel a lze také určit po výpočtu algebraických součtů amplitud zubů komplexu QRSb dvou vývodů z končetin podle různých tabulek a diagramů uvedených v elektrokardiografických příručkách..\nVizuální stanovení úhlu. Grafická metoda popsaná výše pro určení polohy elektrické osy srdce, i když je nejpřesnější, se v praxi v klinické elektrokardiografii používá jen zřídka. Jednodušší a dostupnější je vizuální metoda pro stanovení polohy elektrické osy srdce, která umožňuje rychle odhadnout úhel a s přesností ± 10 °. Metoda je založena na dvou známých principech..\n1. Maximální kladná nebo záporná hodnota algebraického součtu zubů komplexu QRS je pozorována v elektrokardiografickém elektrodu, jehož osa se přibližně shoduje s umístěním elektrické levé strany srdce rovnoběžně s ním..\n2. Komplex typu RS, kde algebraický součet zubů je roven nule (R = S nebo H = Q + S), je zapsán do tohoto olova, jehož osa je kolmá na elektrickou osu srdce.\nJako příklad se pokusíme zjistit polohu elektrické osy srdce vizuální metodou pomocí EKG znázorněného na obr. 4.12. Maximální algebraický součet zubů komplexu QRS a nejvyšší R vlna jsou pozorovány ve standardním elektrodě II a komplex a typ RS (R * S) je pozorován v elektrodě aVL. To znamená, že elektrická osa srdce je umístěna v úhlu a asi 60 ° (shoduje se s osou II standardního elektrody a je kolmá k ose elektrody aVL). Potvrzuje to také přibližná rovnost amplitudy R zubů ve svodech I a III, jejichž osy jsou v tomto případě umístěny v určitém identickém (!) Úhlu k elektrické ose srdce (R) ] l > Rt\nRul ) Na EKG je tedy normální poloha elektrické osy srdce (úhel a = 60 °).\nUvažujme jinou variantu normální polohy elektrické osy srdce (úhel a = 45 °), znázorněný na obr. 4.13.a. V tomto případě je elektrická osa srdce umístěna mezi osami vodičů II a aVR. Maximální R vlna bude registrována stejným způsobem jako v předchozím příkladu, ve svodech II a\n/. > /?,> Rul *. V tomto případě je elektrická osa kolmá na hypotetickou linii, která, jak byla, prochází mezi osami standardního vodiče III a aVL. Za určitých předpokladů lze předpokládat, že osa únosů III a aVL je téměř kolmá k elektrické ose srdce. Proto je v těchto přiřazeních algebraický součet zubů blížící se k nule a komplexy QRS samotné mají tvar RS, kde zuby /?w a já ? aVL mají minimální amplitudu jen nepatrně převyšující amplitudu odpovídajících zubů Sjn a SsVL.\nVe svislé poloze elektrické osy srdce (obr. 4.13, b), když je úhel a asi + 90 °, maximální algebraický součet zubů komplexu QRSn identifikuje maximální kladnou R vlnu v olově aVF, jejíž osa se shoduje se směrem elektrické osy srdce. Komplex typu RS, kde R je S, je zaznamenán ve standardním elektrodu I, jehož osa je kolmá ke směru elektrické osy srdce. U olova aVL převládá negativní S vlna a u olova III pozitivní R vlna.\nPři ještě výraznější rotaci elektrické osy srdce doprava, například pokud je úhel a + 120 °, jak je znázorněno na Obr. 4.13, c, maximální R vlna je zaznamenána ve standardním vodiči III.\nPlex QR, kde R = Q. U olova II a aVF převládají pozitivní vlny R a u olova I a aVL hluboké negativní vlny S.\nA naopak, s horizontální polohou elektrické osy srdce (úhel a od + 30 ° do 0 °) bude maximální R vlna fixována ve standardním elektrodě I (obr. 4.14, a) a komplex typu RS bude fixován v aVF elektrodě. V olově III je zaznamenán hluboký zub Sy a ve vedení aVL - vysoká R vlna. R [ > Rll > Rlli Rli > Rm.\nTakže pro praktické určení polohy elektrické osy srdce budeme nadále používat vizuální metodu pro stanovení úhlu a. Doporučujeme, abyste nezávisle dokončili několik úkolů, abyste vizuálně určili polohu elektrické osy srdce (viz obr. 4.16-4.19). V tomto případě je vhodné použít předem připravené schéma šestiosého souřadného systému (viz obr. 2.6), jakož i následující algoritmus.\nAlgoritmus pro určování polohy elektrické osy srdce ve frontální rovině\n1. Najděte jeden nebo dva vodiče, ve kterých se algebraický součet amplitud zubů komplexu QRS blíží nule < R S или R * Q + Л). Ось этого отведения почти перпендикулярна искомому направлению электрической оси сердца.\n2 Najděte jeden nebo dva zvody, ve kterých algebraický součet zubů komplexu QRS má maximální kladnou hodnotu. Osa tohoto přívodu se přibližně shoduje se směrem elektrické osy srdce.\n3. Upravte dva výsledky. Určete úhel a.\nPříklad použití tohoto algoritmu je znázorněn na Obr. 4.15. Při analýze EKG v 6 svodech z končetin, znázorněných na obr. 4.15, předběžně určené normální polohou\nelektrická osa srdce RH = A,> L. Algebraický součet zubů komplexu (DO "je nula ve vedení III (R = 5). Proto je elektrická osa pravděpodobně umístěna pod úhlem a + 30 ° k vodorovné rovině s osou aVR. Algebraický součet zubů QRS má maximum hodnota v přiřazeních I a II a And, - Rxv To potvrzuje předpoklad o hodnotě úhlu a (+ 30 °), protože stejné výstupky na ose elektrod (stejné zuby I a /.) Jsou možné pouze s tímto uspořádáním elektrické osy srdce.\nZávěr Normální poloha elektrické osy srdce. Úhel a - + 30 °.\nA nyní pomocí algoritmu nezávisle určete polohu elektrické osy srdce na EKG znázorněném na Obr. 4.16-4.19.\nZkontrolujte správnost svého rozhodnutí..\nStandardy správných odpovědí\nObr. 4,16; Analýza poměrů zubů komplexu QRSw představovaná EKG naznačuje, že existuje normální poloha elektrické osy srdce (Ril > Rl > Rm ) Součet zubů komplexu QRS je ve vedení aVL nulový (R\nS). Proto je elektrická osa srdce údajně umístěna v úhlu + 60 ° k horizontále a shoduje se s osou II standardního vedení. Algebraický součet zubů komplexu QRS má maximální hodnotu ve standardním vedení II. To potvrzuje předpoklad o hodnotě úhlu a + 60 ". Závěr. Normální poloha elektrické osy srdce. Úhel a + 60 °.\nObr. 4,16, b. Na EKG je odchylka elektrické osy srdce doleva: vysoké R vlny byly zaznamenány ve svodech I a aVL, hluboké S vlny - ve svodech III a aVF, s i ^> RII > i ^ II.\nAlgebraický součet amplitud zubů komplexu QRS je ve standardním elektrodě II nulový, a proto je elektrická osa srdce kolmá k ose elektrod II, tj. Je umístěna v úhlu a = -30 °. Maximální kladná hodnota součtu QRS zubů je odhalena v olově aVL, což potvrzuje předpokládaný předpoklad. Závěr. Odchylka elektrické osy srdce doleva. Úhel a - —30 e.\nObr. 4,17 a. Na EKG je odchylka elektrické osy srdce vpravo: zuby vysokého Rm mVF a hluboké zuby 5, aVU s Rv > Ru > Rl. Algebraický součet amplitud zubů komplexu QRS je nulový v aVR olova. Elektrická osa srdce je umístěna v úhlu a + 120 e a přibližně se shoduje s osou III standardního vodiče. To je potvrzeno skutečností, že maximální amplituda R vlny je stanovena na olovo Ш.\nZávěr, odchylka elektrické osy srdce doprava. Úhel a = + 120 *.\nObr. 4,17, b. Na EKG byly zaznamenány vysoké zuby Lw aVF a relativně hluboké hroty L ", aVL, kde ^P> ^G> A ^. Součet amplitud zubů QRS je ve vedení I nulový. Elektrická osa srdce je umístěna v úhlu a = + 90 °, který se shoduje s osou aVR elektrody. V aVF elektrodě je maximální pozitivní součet amplitud zubů QRS, což tento předpoklad potvrzuje. Závěr Svislá poloha elektrické osy srdce. Úhel a - + 90 °.\nObr. 4,18 a. EKG zaznamenal vysoké zuby /?, hVL a hluboké zuby L *H1 oVF, navíc, /?,> /. > /. V přiřazení aVR se algebraický součet zubů komplexu QRS rovná kulce. Elektrická osa srdce se s největší pravděpodobností kryje se zápornou polovinou osy III standardního olova (největší amplituda SU 1 ) Na rozdíl od EKG-\nNoe na obr. 4.17, a, elektrická osa srdce není odkloněna doprava a\nvlevo, takže úhel a je přibližně –60 °. Závěr Prudká odchylka elektrické osy srdce doleva. Úhel a - 60 e.\nObr. 4.18.6. Zhruba dochází k rotaci osy srdce doleva: vysoké zuby sebeG aVL, hluboké hroty Sul aVF, s RJ > Rll > Rtll. Na EKG není olovo, ve kterém je algebraický součet QRS vln jednoznačně nulový, avšak minimální algebraický součet zubů QRS se blíží nule se nachází v elektrodách II a aVF, jejichž osy jsou umístěny poblíž, pod úhlem 30 * k sobě. Kromě toho součet amplitud zubů komplexu QRS ve standardním elektrodě II má malou kladnou hodnotu a v aVF elektrodě malou zápornou hodnotu. V důsledku toho prochází mezi osami vodičů II a aVF hypotetická linie kolmá k elektrické ose srdce a elektrická osa srdce je umístěna přibližně v úhlu rovném -15 °, tj. Mezi osami vodičů I a aVL. Ve skutečnosti je maximální algebraický součet zubů QRS nalezen ve svodech I a aVL, což potvrzuje předpokládaný předpoklad. Závěr Odchylka elektrické osy srdce doleva. Úhel a * - 15 e.\nObr. 4,19a. Zhruba dochází k rotaci elektrické osy srdce doleva: vysoké zuby D, aVL, relativně hluboká vlna Suv co dělá Rt > Rn > Rm. Stejně jako v předchozím příkladu je na EKG nemožné identifikovat vodítko, ve kterém je algebraický součet zubů QRS nulový. Hypotetická linie kolmá na elektrickou osu srdce vede pravděpodobně mezi sousedními osami elektrod III a aVF, protože algebraický součet zubů QRS v těchto elektrodách se blíží nule a součet zubů v elektrodě III naznačuje převahu záporné vlny S a v elektrodě aVF - převaha R vlny. Proto je elektrická osa srdce s největší pravděpodobností umístěna v úhlu * + 15 °. Maximální pozitivní algebraický součet zubů QRS je odhalen v olově I, což potvrzuje uvedený předpoklad. Závěr Vodorovná poloha elektrické osy srdce. Úhel a + 15 °.\nObr. 4,19 b. Zhruba má rotaci elektrické osy srdce doleva: vysoké zuby Rje aVL, hluboké zuby 5W, aVF, kde Rl > R ^> RBl. Ve vedení aVF je algebraický součet zubů QRS nulový, tj. Elektrická osa je kolmá k ose vedení aVF. V důsledku toho lze předpokládat, že úhel a je 0 °. Maximální kladný součet zubů je uveden ve standardním elektrodě I, což potvrzuje předpoklad. Závěr Vodorovná poloha elektrické osy srdce. Úhel 0 °.\nKAPITOLA 3 ELEKTROKARDIOGRAFIE\nMezi četné instrumentální metody studia kardiologického pacienta patří přední místo v elektrokardiografii (EKG). Tato metoda je nezbytná v každodenní klinické praxi, pomáhá lékaři včas diagnostikovat srdeční rytmus a poruchy vedení, infarkt myokardu a nestabilní anginu pectoris, epizody bezbolestné ischemie myokardu, hypertrofii nebo kongesci srdečních a srdečních komor, kardiomyopatii a myokarditidy atd..\nMetody zaznamenávání elektrokardiogramu ve 12 svodech a základní principy analýzy tradičního EKG se v poslední době nezměnily a jsou plně použitelné pro hodnocení mnoha moderních metod studia elektrické aktivity srdce - dlouhodobé monitorování EKG Holterem, výsledky funkčních zátěžových testů, automatizované systémy pro záznam a analýzu elektrokardiogramů a další metody.\nKlíčová slova: elektrokardiografie, poruchy rytmu a vodivosti, komorová a síňová hypertrofie myokardu, ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, poruchy elektrolytů.\nDatum přidání: 2014-11-08; Zobrazení: 1717; Porušení autorských práv?\nO jakých problémech bude mluvit elektrická osa srdce?\nDiagnostické algoritmy pro určování elektrické osy srdce a lokalizaci infarktu myokardu\nPoužití široké škály algoritmů v diagnostice je v současnosti poměrně populární trend. V tomto případě existují dva kardiologické algoritmy, které lze snadno použít jako referenční pomocný materiál..\nElektrická osa srdce je jedním z důležitých kritérií pro diagnostiku EKG. Tento parametr je zahrnut do hodnocení jakéhokoli EKG jako prvku standardního protokolu pro popis výsledků studie, je brán v úvahu jako v diagnostice akutního infarktu myokardu (například v situaci, kdy elektrická osa rychle mění svůj směr proti pozadí anginální bolesti způsobené šířením nekrózy na oblasti obsahující prvky) vodivý systém srdce) a při identifikaci variant onemocnění, které se vyvíjejí po dlouhou dobu, například kardiomyopatie atd..\nExistuje řada způsobů, jak určit elektrickou osu srdce. Nejčastěji se používají nejméně 3 z nich: 1) použití jakéhokoli manuálu pro elektrokardiografii [1, 3], které nastiňuje charakteristické znaky EKG rotace elektrické osy srdce (to však vyžaduje nalezení nezbytných informací v poměrně rozsáhlém materiálu, což je velmi nepohodlné); 2) použití speciálních tabulek (například tabulek pro stanovení elektrické osy srdce ve stupních podle Dieuda , která se skládá z mnoha buněk naplněných stovkami číslic, což umožňuje identifikovat úhlové posunutí elektrické osy srdce k nejbližšímu stupni); 3) porovnání EKG s příklady zobrazenými ve zvláštních atlasech EKG (přístup nás opět nutí hledat otočením mnoha stránek knihy) . První a třetí metoda jsou celkem neproduktivní. Druhá možnost je dobrá, ale každý ví, že nadměrná přesnost při určování směru elektrické osy srdce není pro kliniku důležitá (dokonce i respirační pohyby mohou do jisté míry způsobit kolísání).\nSamozřejmě lékař, který se svou povahou činnosti speciálně zabývá „dekódováním“ EKG, může na první pohled rozhodnout o elektrické ose. Jedná se však o praktického lékaře nebo zástupce jiné specializace zabývající se otázkami, které se přímo netýkají funkční diagnostiky. Pro lékaře vyšetřujícího pacienta v ambulantní ordinaci nebo v nemocničním pokoji je důležité po absolvování koloběhu nemocnice rychle stanovit obecný směr elektrické osy srdce, pokud je velmi obtížné uchýlit se k výše uvedeným metodám. Algoritmus může pomoci. Pokud je na dosah, není navigace v EKG obtížná.\nLogika konstruování algoritmu je velmi jednoduchá (tabulka 1): měli byste se pohybovat zleva doprava, vyberte cestu, která vede ke konečnému výsledku - název požadované polohy elektrické osy srdce s úhlem α. V tomto srovnávacím hodnocení jsou exponovány hlavní zuby EKG, tj. zuby R, S, Q. Příkladem je identifikace elektrické osy srdce s ostrou odchylkou doleva: pokud standardně vede RJá > RII > RIII a SIII > RIII, a ve zesílených svodech z končetin SaVF > RaVF, pak musíte porovnat poměr zubů R a S ve svodu II. Na RII = SII úhel a = -30 °, při SII > RII úhel a ≤ 30 °.\nSpodní řádek odráží situace, kdy je elektrická osa nedetekovatelná, tzv. Varianty EKG „SJá —SII —SIII"A" QJá —QII —QIII".\nJe zřejmé, že po nějaké době bude systém pro odhad směru osy pevně uložen v paměti a možná již nebude nutné pokaždé odkazovat na algoritmus.\nDruhý algoritmus (tabulka 2) je určen k určení umístění infarktu myokardu v srdci. Tato tabulka vypadá nasyceněji, a to kvůli velkému množství informací, které je obvod navržen tak, aby v sobě nesl. Vývody jsou uvedeny v horním a dolním řádku. Tmavé velké kruhy odpovídají lokalizaci infarktu na EKG, pokud jsou tyto změny typické. Detekce reciproční dynamiky je možná u těch vodičů, které jsou označeny světelnými kruhy. Malé kruhy označují nízkou závažnost změn nebo jejich nesrovnalosti. Tento algoritmus je samozřejmě vhodný pro lokální diagnostiku nejen infarktu myokardu, ale i dalších změn, včetně ischemického plánu nebo poškození myokardu.\nLogika konstrukce algoritmu je nyní jasná: lemované kruhy odpovídající změnám v analyzovaném EKG označí vodorovnou rovinu, ve které je lokalizace odhalena s poměrně vysokým rozlišením na pravé straně (s ohledem na šíření infarktu na sousední části myokardu). Zde je však třeba poznamenat, že někdy v životě vznikají potíže kvůli složitosti struktury zóny infarktu a algoritmus nemůže být zcela univerzálním nástrojem.\nJedna poslední poznámka: algoritmy jsou založeny hlavně na textu „Průvodce EKG“ od V.N. Orlová a testována v každodenní klinické praxi.\n1. Doshchitsin V.L. Praktická elektrokardiografie. - 2. ed. - M.: 1987. - S. 51–61.\n2. Instrumentální metody pro studium kardiovaskulárního systému: (odkaz) / Ed. T.S. Hroznový - M., 1986. - S. 17-26.\n3. Orlov V.N. Průvodce EKG. - M., 1984.\n4. Franklin Zimmerman. Klinická elektrokardiografie. - 2. vydání: Per. z angličtiny a ed. V.N. Hirmanova. - M., 1997\nObecná schéma (plán) dekódování EKG: Analýza srdeční frekvence a kondukce, hodnocení pravidelnosti\nPro bezchybnou interpretaci změn v analýze EKG je nutné dodržovat schéma pro její interpretaci níže.\nObecné schéma dekódování EKG: dekódování kardiogramu u dětí a dospělých: obecné principy, výsledky čtení, příklad dekódování.\nJakékoli EKG se skládá z několika zubů, segmentů a intervalů, které odrážejí složitý proces šíření excitační vlny srdcem.\nTvar elektrokardiografických komplexů a velikost zubů jsou různé v různých elektrodách a jsou určeny velikostí a směrem promítání momentových vektorů EMF srdce na ose jednoho nebo druhého elektrodu. Pokud je promítání momentového vektoru nasměrováno k pozitivní elektrodě tohoto olova, zaznamenává se na EKG vzestupná odchylka od isolinu - pozitivních zubů. Pokud je projekce vektoru otočena směrem k záporné elektrodě, zaznamená se odchylka směrem dolů od isolinu na EKG - negativní zuby. V případě, že je vektor momentu kolmý na osu olova, je jeho projekce na této ose nulová a odchylky od obrysu se na EKG nezaznamenají. Pokud během excitačního cyklu vektor změní svůj směr vzhledem k pólům hlavní osy, zub se stane bifázickým.\nSegmenty a zuby normálního EKG.\nP vlna odráží proces depolarizace pravé a levé síně. U zdravého člověka ve svodech I, II, aVF, V-V, P je vlna vždy pozitivní, ve svodech III a aVL, V může být pozitivní, dvoufázová nebo (zřídka) negativní a ve svodu aVR je P vlna vždy negativní. Ve svodech I a II má P vlna maximální amplitudu. Trvání zubu P nepřesahuje 0,1 s a jeho amplituda je 1,5 - 2,5 mm.\nInterval P-Q (R) odráží dobu trvání atrioventrikulárního vedení, tj. doba šíření excitace v síních, AV uzel, svazek jeho a jeho větví. Jeho trvání je 0,12-0,20 sa u zdravého člověka závisí hlavně na srdeční frekvenci: čím vyšší je srdeční frekvence, tím kratší je interval P-Q (R).\nKomorový QRST komplex odráží komplexní proces distribuce (QRS komplex) a zániku (RS-T segment a T vlna) excitace podél komorového myokardu.\nQ vlna může být normálně zaznamenána ve všech standardních a zesílených unipolárních svodech z končetin a v hrudních svodech V-V. Amplituda normální Q vlny ve všech svodech kromě aVR nepřesahuje výšku R vlny a její trvání je 0,03 s. Ve vedení aVR u zdravého člověka lze zaznamenat hlubokou a širokou Q vlnu nebo dokonce QS komplex.\nNormálně lze vlnu R zaznamenat do všech standardních a zesílených koncovek. Ve vedení aVR je R vlna často špatně vyjádřena nebo zcela chybí. Ve vedení hrudníku se amplituda R vlny postupně zvyšuje z V na V a poté mírně klesá ve V a V. Někdy může r vlna chybět. Zub\nR odráží šíření excitace podél interventrikulárního septa a vlnu R - podél svalu levé a pravé komory. Interval vnitřní odchylky při přiřazení V nepřesahuje 0,03 s a při přiřazení V - 0,05 s.\nU zdravého člověka se amplituda vlny S v různých elektrokardiografických elektrodách značně liší a nepřesahuje 20 mm. V normální poloze srdce v hrudníku ve vedeních z končetin je amplituda S malá, s výjimkou aVR elektrod. V hrudních svodech S vlna postupně klesá z V, V na V a ve svodech V, V má malou amplitudu nebo zcela chybí. Rovnoměrnost zubů R a S ve vedení hrudníku („přechodová zóna“) se obvykle zaznamenává ve vedení V nebo (méně často) mezi V a V nebo V a V.\nSegment RS-T u zdravého člověka ve vedeních z končetin je umístěn na isolinu (0,5 mm). Normálně lze pozorovat mírný posun segmentu RS-T směrem nahoru od obrysu (ne více než 2 mm) v hrudních svodech V-V (ne více než 2 mm) a ve svodech V - dolů (ne více než 0,5 mm)..\nNormálně je T vlna vždy kladná ve svodech I, II, aVF, V-V, s T> T a T> T. Ve svodech III, aVL a V může být T vlna pozitivní, bifázická nebo negativní. Ve vedení aVR je T vlna obvykle vždy záporná.\nInterval Q-T se nazývá komorová elektrická systole. Jeho trvání závisí primárně na počtu srdečních kontrakcí: čím vyšší je rytmická frekvence, tím kratší je správný interval Q-T. Normální trvání intervalu Q-T je určeno podle Bazettovy rovnice: Q-T = K, kde K je koeficient 0,37 pro muže a 0,40 pro ženy; R-R - trvání jednoho srdečního cyklu.\nAnalýza jakéhokoli EKG by měla začít kontrolou správnosti jeho registrační techniky. Nejprve je třeba věnovat pozornost přítomnosti různých rušení. Rušení registrace EKG:\na - indukované proudy - rušení sítě ve formě pravidelných kmitů s frekvencí 50 Hz;\nb - „plavání“ (drift) kontury kvůli špatnému kontaktu elektrody s pokožkou;\nc - špička způsobená svalovým třesem (viditelné nepravidelné časté výkyvy).\nRušení z EKG\nZa druhé je nutné zkontrolovat amplitudu kontrolního milivoltu, která by měla odpovídat 10 mm.\nZa třetí, měli byste zhodnotit rychlost papíru během registrace EKG. Při záznamu EKG rychlostí 50 mm s 1 mm na papírovou pásku odpovídá časovému intervalu 0,02 s, 5 mm - 0,1 s, 10 mm - 0,2 s, 50 mm - 1,0 s.\nObecná schéma (plán) dekódování EKG.\n1) posouzení pravidelnosti srdečních kontrakcí;\n2) počítání počtu srdečních kontrakcí;\n3) určení zdroje excitace;\n4) posouzení funkce vodivosti.\nII. Stanovení rotace srdce kolem přední, podélné a příčné osy:\n2) stanovení srdečních otáček kolem podélné osy;\n3) stanovení srdeční rotace kolem příčné osy.\n1) QRS komplexní analýza,\n3) Analýza intervalu Q-T.\nV. Elektrokardiografická zpráva.\nI.1) Tepová frekvence se stanoví porovnáním doby R-R intervalů mezi postupně zaznamenanými srdečními cykly. Interval R-R se obvykle měří mezi vrcholy vln R. Pravidelná nebo správná srdeční frekvence je diagnostikována, pokud je doba měřeného R-R stejná a rozptyl získaných hodnot nepřesahuje 10% průměrného trvání R-R. V jiných případech je rytmus považován za nepravidelný (nepravidelný), který lze pozorovat při extrasystole, fibrilaci síní, sinusové arytmii atd..\nPři nesprávném rytmu se EKG v jednom z elektrod (nejčastěji ve standardním elektrodě II) zaznamenává déle než obvykle, například po dobu 3–3 sekund. Poté se vypočítá počet komplexů QRS zaznamenaných za 3 s a výsledek se vynásobí 20.\nU zdravého člověka v klidu je srdeční frekvence 60 až 90 za minutu. Zvýšení srdeční frekvence se nazývá tachykardie a redukce se nazývá bradykardie..\nPosouzení rytmické pravidelnosti a srdeční frekvence:\na) správný rytmus; b), c) nepravidelný rytmus\n3) K určení zdroje excitace (kardiostimulátoru) je nutné vyhodnotit průběh excitace v síni a stanovit poměr R vln k komorovým komplexům QRS..\nSinusový rytmus je charakterizován: přítomností pozitivních vln H předcházejících každému komplexu QRS ve standardním vedení II; konstantní identický tvar všech P vln ve stejném vedení.\nSíňový rytmus (ze spodních částí síní) je charakterizován přítomností negativních P vln, P a následných nezměněných komplexů QRS.\nRytmus z AV sloučeniny je charakterizován nepřítomností P vlny na EKG, která se spojuje s obvyklým nezměněným komplexem QRS nebo přítomností negativních P vln lokalizovaných po obvyklých nezměněných komplexech QRS..\nKomorový (idioventrikulární) rytmus je charakterizován: pomalým komorovým rytmem (méně než 40 úderů za minutu); přítomnost rozšířených a deformovaných komplexů QRS; nedostatek pravidelného vztahu mezi QRS komplexy a P vlnami.\n4) Pro hrubé předběžné posouzení funkce vodivosti je nutné změřit trvání P vlny, trvání P-Q (R) intervalu a celkovou dobu trvání komorového komplexu QRS. Prodloužení těchto zubů a intervalů naznačuje zpomalení vodivého systému srdce v odpovídající části.\nII. Určení polohy elektrické osy srdce. Poloha elektrické osy srdce je následující:\nŠestiosý Bailey systém.\na) Určení úhlu grafickou metodou. Algebraický součet amplitud zubů komplexu QRS se počítá v jakýchkoli dvou svodech z končetin (obvykle se používají standardní a standardní svody I a III), jejichž osy jsou umístěny ve frontální rovině. Kladná nebo záporná hodnota algebraického součtu v libovolně zvolené stupnici je vyložena na kladnou nebo zápornou část osy odpovídajícího olova v šestiosém Baileyově souřadnicovém systému. Tyto hodnoty jsou projekcemi požadované elektrické osy srdce na ose I a III standardních vodičů. Od konce těchto výčnělků obnovte kolmé k osám elektrod. Průsečík kolmic se připojuje ke středu systému. Tato čára je elektrickou osou srdce..\nb) Vizuální stanovení úhlu. Umožňuje rychle vyhodnotit úhel s přesností 10 °. Metoda je založena na dvou principech:\n1. V tomto elektrodě je pozorována maximální kladná hodnota algebraického součtu zubů komplexu QRS, jehož osa se přibližně shoduje s umístěním elektrické osy srdce rovnoběžně s ní..\n2. Komplex typu RS, kde algebraický součet zubů je roven nule (R = S nebo R = Q + S), je zapsán do tohoto olova, jehož osa je kolmá na elektrickou osu srdce.\nV normální poloze elektrické osy srdce: RRR; ve svodech III a aVL jsou zuby R a S přibližně stejné.\nS vodorovnou polohou nebo odchylkou elektrické osy srdce doleva: vysoké R vlny jsou fixovány ve svodech I a aVL, s R> R> R; hluboká vlna S se zaznamenává do olova III.\nS vertikální polohou nebo odchylkou elektrické osy srdce doprava: vysoké R vlny se zaznamenávají do vodičů III a aVF, s R R> R; hluboké vlny S jsou zaznamenány ve svodech I a aV\nIII. Analýza P vlny zahrnuje: 1) měření amplitudy P vlny; 2) měření délky zubu P; 3) stanovení polarity zubu P; 4) stanovení tvaru zubu P.\nIV.1) Analýza komplexu QRS zahrnuje: a) vyhodnocení Q vlny: amplituda a porovnání s amplitudou R, trvání; b) vyhodnocení R vlny: amplituda, její srovnání s amplitudou Q nebo S ve stejném elektrodě a s R v dalších elektrodách; délka intervalu vnitřní odchylky ve svodech V a V; možné rozštěpení zubu nebo vzhled dalšího; c) hodnocení vlny S: amplituda, její srovnání s amplitudou R; možné rozšíření, ozubení nebo štěpení zubu.\n2) Při analýze segmentu RS-T je nutné: najít spojovací bod j; změřte jeho odchylku (+ -) od obrysu; změřte velikost posunutí segmentu RS-T a potom konturu nahoru nebo dolů v bodě rozestupu od bodu j doprava o 0,05-0,08 s; určete tvar možného posunutí segmentu RS-T: vodorovný, šikmý, šikmý.\n3) Při analýze T vlny následuje: určete polaritu T, vyhodnoťte její tvar, změřte amplitudu.\n4) Intervalová analýza Q-T: Měření doby trvání.\nV. Elektrokardiografická zpráva:\n4) polohu elektrické osy srdce;\nElektrokardiogram pro poruchy srdečního rytmu\n1. Poruchy automatizace místa CA (nomotopické arytmie)\n1) Sinusová tachykardie: zvýšení počtu srdečních kontrakcí na 90 - 160 (180) za minutu (zkrácení intervalů R-R); udržování správného sinusového rytmu (správné střídání P vlny a komplexu QRST ve všech cyklech a pozitivní P vlny).\n2) Sinusová bradykardie: snížení počtu srdečních kontrakcí na 59-40 za minutu (prodloužení trvání intervalů R-R); udržování správného sinusového rytmu.\n3) Sinusová arytmie: výkyvy v délce intervalů R-R přesahující 0,15 sa spojené s fázemi dýchání; zachování všech elektrokardiografických příznaků sinusového rytmu (střídavá P vlna a QRS-T komplex).\n4) Sinoatriální slabostový syndrom: přetrvávající sinusová bradykardie; periodický výskyt ektopických (nesinusových) rytmů; přítomnost blokády CA; syndrom bradykardie-tachykardie.\na) EKG zdravé osoby; b) sinusová bradykardie; c) sinusová arytmie\n1) Předsíňový extrasystol: předčasný mimořádný výskyt vlny P a komplexu QRST po ní; deformace nebo obrácení polarity P vlny extrasystoly; přítomnost nezměněného extrasystolického komorového komplexu QRST ', podobného tvaru jako normální normální komplexy; přítomnost neúplné kompenzační pauzy po síňovém extrasystolu.\nSíňový extrasystol (standardní II): a) z horních částí síně; b) ze středních částí síní; c) ze spodních částí síně; g) blokovaný síňový extrasystol.\n2) Extrasystoly z atrioventrikulárního spojení: předčasný mimořádný vzhled nezměněného komorového komplexu QRS 'na EKG, podobného tvaru jako ostatní komplexy QRST sinusového původu; negativní P vlna ve svodech II, III a aVF po QRS 'extrasystolickém komplexu nebo nepřítomnosti P vlny (fúze P' a QRS '); neúplná kompenzační pauza.\n3) Ventrikulární extrasystol: předčasný mimořádný výskyt změněných ventrikulárních komplexů QRS 'na EKG; významné rozšíření a deformace extrasystolického komplexu QRS; umístění segmentu RS-T 'a vlny T extrasystolu je nesouhlasné se směrem hlavního zubu komplexu QRS'; absence P vlny před komorovým extrasystolem; přítomnost ve většině případů po komorové extrasystole plné kompenzační pauzy.\na) levé komory; b) pravý komorový extrasystol\n1) Atriální paroxysmální tachykardie: náhlý nástup a také náhlý konec nárůstu srdeční frekvence na 140-250 za minutu při zachování správného rytmu; přítomnost snížené, deformované, dvoufázové nebo záporné vlny P před každým komorovým QRS komplexem; normální nezměněné komůrkové QRS komplexy; v některých případech dochází ke zhoršení atrioventrikulárního vedení s rozvojem atrioventrikulárního bloku I stupně s periodickým srážením jednotlivých komplexů QRS '(přerušované příznaky).\n2) Paroxysmální tachykardie z atrioventrikulárního spojení: náhlý nástup a také náhle ukončení útoku se zvýšenou srdeční frekvencí na 140 - 220 za minutu při zachování správného rytmu; přítomnost negativních P vln ve svodech II, III a aVF umístěných za QRS komplexy nebo jejich sloučení a nezaznamenaných na EKG; normální nezměněné ventrikulární komplexy QRS ′.\n3) Komorová paroxysmální tachykardie: náhlý nástup a také náhlý konec útoku se zvýšenou srdeční frekvencí na 140-220 za minutu, přičemž ve většině případů se udržuje správný rytmus; deformace a expanze komplexu QRS o více než 0,12 s s nesouhlasným uspořádáním segmentu RS-T a vlny T; přítomnost atrioventrikulární disociace, tj. kompletní oddělení častého rytmu komor a normálního rytmu síní s příležitostným zaznamenáním jednotlivých normálních nezměněných komplexů QRST sinusového původu.\n4. Atriální flutter: přítomnost častých - až 200 - 400 za minutu - pravidelných, síňových F vln podobných sobě navzájem, které mají charakteristický tvar pilovitých zubů (svody II, III, aVF, V, V); ve většině případů pravidelný pravidelný komorový rytmus ve stejných intervalech F-F; přítomnost normálních komorových komplexů, z nichž každý předchází určitý počet síňových vln F (2: 1, 3: 1, 4: 1 atd.).\n5. Fibrilace síní (fibrilace): nepřítomnost P vlny ve všech elektrodách; přítomnost nepravidelných vln f majících odlišný tvar a amplitudu v průběhu srdečního cyklu; vlny f jsou lépe registrovány v přiřazeních V, V, II, III a aVF; nepravidelnost komorových komplexů QRS - nepravidelný komorový rytmus; přítomnost komplexů QRS, které ve většině případů mají normální nezměněný vzhled.\na) forma velké vlny; b) mělké vlnité provedení.\n6. Komorový flutter: častý (až 200-300 za minutu) pravidelný a totožný tvarem a amplitudou flutterových vln, připomínající sinusovou křivku.\n7. Blikání (fibrilace) komor: časté (200 až 500 za minutu), ale nepravidelné vlny, které se navzájem liší v různých tvarech a amplitudách.\nElektrokardiogram pro zhoršenou funkci vedení.\n1. Sinoatriální blokáda: periodická ztráta jednotlivých srdečních cyklů; téměř dvojnásobné zvýšení pauzy mezi dvěma sousedními vlnami P nebo R v okamžiku srdečních cyklů (méně často 3 nebo 4krát) ve srovnání s obvyklými intervaly P-P nebo R-R.\n2. Intrapsiální blokáda: prodloužení trvání P vlny o více než 0,11 s; štěpení zubu P.\n3. Atrioventrikulární blokáda.\n1) I stupeň: prodloužení trvání intervalu P-Q (R) o více než 0,20 s.\na) síňová forma: expanze a rozdělení P vlny; Normální forma QRS.\nc) distální (třívrstvá) forma: těžká deformace QRS.\n2) II. Stupeň: ztráta jednotlivých komorových komplexů QRST.\na) Mobitz typu I: postupné prodlužování intervalu P-Q (R), následované výskytem QRST. Po delší pauze - opět normální nebo mírně protáhlý P-Q (R), po kterém se celý cyklus opakuje.\nb) Mobitz typu II: Prolaps QRST není doprovázen postupným prodloužením P-Q (R), které zůstává konstantní.\nc) Typ Mobitsa III (neúplný AV blok): buď každou sekundu (2: 1) nebo vypadnou dva nebo více po sobě jdoucích komorových komplexů (blok 3: 1, 4: 1 atd.).\n3) III. Stupeň: úplná disociace síňových a komorových rytmů a snížení počtu komorových kontrakcí na 60–30 za minutu nebo méně.\n1) Blokáda pravé nohy (větve) svazku jeho.\na) Úplné zablokování: přítomnost komplexů QRS typu rSR ′ nebo rSR ′ ve tvaru hrudníku ve správném hrudním vedení V (méně často ve vedeních na koncích z konců III a aVF), které mají tvar M, s R '> r; přítomnost v levém hrudním vedení (V, V) a vedení I, aVL zvětšené, často zubaté vlny S; prodloužení trvání (šířky) komplexu QRS je více než 0,12 s; přítomnost deprese segmentu RS-T v olově V (méně často ve III) s boulí směřujícími nahoru a zápornou nebo dvoufázovou (- +) asymetrickou T vlnou.\nb) Neúplná blokáda: přítomnost ve vedení V komplexu QRS typu rSr ′ nebo rSR ′ a ve vedení I a V - mírně rozšířená vlna S; Trvání komplexu QRS 0,09-0,11 s.\n2) Blokáda levé přední větve svazku His: ostrá odchylka elektrické osy srdce doleva (úhel a –30 °); QRS ve svodech I, aVL typu qR, III, aVF, II typu rS; celková doba trvání QRS komplexu je 0,08-0,11 s.\n3) Blokáda levé zadní větve svazku His: ostrá odchylka elektrické osy srdce doprava (úhel α120 °); forma QRS komplexu ve svodech I a aVL typu rS a ve svodech III, aVF - typu qR; Trvání komplexu QRS během 0,08-0,11 s.\n4) Blokáda levého větveného bloku: ve svodech V, V, I, aVL, rozšířené deformované komůrkové komplexy typu R se štípaným nebo širokým vrcholem; ve svodech V, V, III, aVF rozšířené deformované komůrkové komplexy mající tvar QS nebo rS s rozděleným nebo širokým vrcholem vlny S; zvýšení celkové doby trvání komplexu QRS o více než 0,12 s; přítomnost ve vodičích V, V, I, aVL posunutí segmentu RS-T nesouhlasného s ohledem na QRS a negativní nebo bifázické (- +) asymetrické T vlny; odchylka elektrické osy srdce doleva je často, ale ne vždy.\n5) Blokáda tří větví svazku His: atrioventrikulární blok I, II nebo III stupně; blokáda dvou větví jeho svazku.\n1. Hypertrofie levé síně: bifurkace a zvýšení amplitudy P vln (P-mitrale); zvýšení amplitudy a trvání druhé negativní (levé síňové) fáze P vlny v olově V (méně často V) nebo vytvoření negativní P; negativní nebo dvoufázový (+ -) zub P (nepřesné znaménko); zvýšení celkové délky (šířky) vlny P - více než 0,1 s.\n2. Hypertrofie pravé síně: ve svodech II, III, aVF, P jsou vlny vysoké amplitudy se špičatým vrcholem (P-pulmonale); ve svodech V je P vlna (nebo alespoň její první - síňová fáze) pozitivní se špičatým vrcholem (P-pulmonale); ve svodech I, aVL, V má P vlna malou amplitudu a v aVL může být záporná (nekonstantní značka); doba trvání P vln nepřesahuje 0,10 s.\n3. Hypertrofie levé komory: zvýšení amplitudy vlny R a S. Současně R2 25 mm; známky otáčení srdce kolem podélné osy proti směru hodinových ručiček; posun elektrické osy srdce doleva; posun segmentu RS-T ve svodech V, I, aVL pod konturou a vytvoření negativního nebo dvoufázového (- +) zubu T ve svodech I, aVL a V; prodloužení intervalu vnitřní odchylky QRS v levé části hrudníku vede o více než 0,05 s.\n4. Hypertrofie pravé komory: přemístění elektrické osy srdce doprava (úhel a více než 100 °); zvýšení amplitudy R vlny ve V a S vlny ve V; vzhled ve vedení V komplexu QRS typu rSR ′ nebo QR; známky rotace srdce kolem podélné osy ve směru hodinových ručiček; RS-T segmentový posun dolů a výskyt negativních T vln ve vodičích III, aVF, V; prodloužení doby intervalu vnitřní odchylky ve V o více než 0,03 s.\n1. Akutní stadium infarktu myokardu je charakterizováno rychlým, během 1-2 dnů, tvorbou patologické Q vlny nebo komplexu QS, přemístěním segmentu RS-T nad konturou a nejprve s ní spojením pozitivních a pak negativních T vln; po několika dnech se segment RS-T přiblíží k obrysu. Ve 2-3. Týdnu nemoci se segment RS-T stává izoelektrickým a negativní koronární T vlna se ostře prohlubuje a stává se symetrickou, špičatou.\n2. V subakutním stadiu infarktu myokardu se zaznamenává patologická Q vlna nebo QS komplex (nekróza) a negativní koronární T vlna (ischémie), jejichž amplituda se postupně snižuje z 20-25 dnů. Segment RS-T je umístěn na isolinu..\n3. Jízdní stav infarktu myokardu je charakterizován uchováním patologické Q vlny nebo komplexu QS po dobu několika let, často během života pacienta, a přítomností slabě negativní nebo pozitivní T vlny..\nPředchozí Článek Anémie během těhotenství. K záchranné akci se nespěchá panika - železo!\nNásledující Článek Panangin nebo Cardiomagnyl - což je lepší? V krátkosti důležité!


Rodina ve Zlíně | POZVÁNKY, AKTUALITY - Blíží se zápisy do prvních tříd základních škol.\nBlíží se zápisy do prvních tříd základních škol.\nZlín - Dne 16. ledna proběhne od 13 do 18 hodin zápis dětí do 1. tříd základních škol pro školní rok 2015 - 2016. Pouze v ZŠ na ulici Kvítková se zápis uskuteční v jiném čase, a to od 8:30 do 16:30. Bližší informace budou uvedeny na plakátech a letácích, které budou vyvěšeny v aktuálním termínu na jednotlivých základních i mateřských školách.\nPřehled nejčastějších dotazů rodičů na průběh a podmínky zápisu:\n1. Jaká pravidla platí pro zápis dítěte do 1. třídy základní školy pro školní rok 2015/2016?\nPovinná školní docházka začíná počátkem školního roku, který následuje po dni, kdy dítě dosáhne šestého roku věku. Zapisují se děti narozené od 1.9.2008 do 31.8.2009. Dítě, které bude mít šest let v době od září do konce prosince 2015, může být přijato k plnění povinné školní docházky již v tomto školním roce, je-li přiměřeně tělesně i duševně vyspělé a požádá-li o to jeho zákonný zástupce. Podmínkou přijetí dítěte narozeného v období od září 2009 do konce prosince 2009 k plnění povinné školní docházky je také doporučující vyjádření školského poradenského zařízení (Krajské pedagogicko psychologické poradny),podmínkou přijetí dítěte narozeného od ledna 2010 do konce června 2010 doporučující vyjádření školského poradenského zařízení (KPPP) a odborného lékaře, která k žádosti přiloží zákonný zástupce.\n2. Kdo a jakou formou podává žádost o přijetí dítěte k plnění povinné školní docházky?\nK zápisu povinné školní docházky je dítě povinen přihlásit zákonný zástupce na základě písemné žádosti.\n3. Jaké doklady musím u zápisu předložit?\n- platný průkaz totožnosti, který je žadatel (zákonný zástupce ) povinen na výzvu předložit\n4. Kdo rozhoduje o přijetí a jakým způsobem budu informován/a?\nO přijetí dítěte k základnímu vzdělávání rozhoduje ředitel školy ve správním řízení. Seznam přijatých žáků je zveřejněn na veřejně přístupném místě ve škole a způsobem umožňujícím dálkový přístup (webové stránky školy). Informace musí být vyvěšena a zveřejněna po dobu nejméně 15 dnů. Všichni uchazeči jsou uvedeni pod registračním číslem. Registrační číslo obdrží zákonný zástupce u zápisu. Pokud nebylo dítě na příslušnou školu přijato, obdrží zákonný zástupce písemné rozhodnutí o nepřijetí.\n5. Mohu si vybrat školu, na kterou chci dítě přihlásit?\nŽák plní povinnou školní docházku v základní škole zřízené obcí nebo svazkem obcí se sídlem ve školském obvodu, v němž má žák místo trvalého pobytu (tzv.spádovém obvodu školy), pokud zákonný zástupce nezvolí pro žáka jinou než spádovou školu. Ředitel musí přednostně přijmout žáky ze svého školského obvodu. Školské obvody určuje Obecně závazná vyhláška o školských obvodech č. 4/2014 a je k nahlédnutí na www.zlin.eu, dále bude přehled školských obvodů uveden na plakátech, které budou distribuovány do základních a mateřských škol. V případě, že dítě nebude na školu přijato, zákonný zástupce má možnost odvolání proti rozhodnutí ředitele. Odvolání se podává u ředitele příslušné základní školy a rozhoduje o něm krajský úřad. Poučení o odvolání je součástí rozhodnutí vydaném ředitelem školy\n6. Jak mám postupovat, když budu žádat o odklad?\nNení-li dítě po dovršení šestého roku věku tělesně nebo duševně přiměřeně vyspělé a požádá-li o to písemně zákonný zástupce dítěte do 31. května kalendářního roku, v němž má dítě zahájit povinnou školní docházku, odloží ředitel školy začátek povinné školní docházky o jeden školní rok, pokud je žádost doložena doporučujícím posouzením příslušného školského poradenského zařízení, a odborného lékaře nebo klinického psychologa. Začátek povinné školní docházky lze odložit nejdéle do zahájení školního roku, v němž dítě dovrší osmý rok věku.\nDítě i zákonný zástupce se musí dostavit k zápisu, i když bude žádat o odklad.\n7. Jak máme postupovat, když se nebudeme moci dostavit z vážných důvodů k zápisu?\nInformace o základních školách mohou rodiče nastávajících prvňáčků získat na webových stránkách těchto škol .Přehled škol je uveden na web stránkách města: www.zlin.eu - Magistrát - Popis činnosti útvarů MMZ - Odbor školství - Základní školy, DDM ASTRA\nZde naleznete základní informace o tom, co by mělo Vaše dítě zvládnout před vstupem do základní školy. Jsou zde zachyceny jak výchovné, tak vzdělávací předpoklady. Je třeba mít ale na zřeteli, že zrání dítěte je nerovnoměrné, že každé dítě nemusí všech parametrů dosáhnout, ale může se k nim přiblížit.\n3. Dítě by mělo zvládat přiměřené jazykové, řečové akomunikativní dovednosti.


Světová banka omezí investice do uhelných elektráren\nSvětová banka učinila vítaný krok: omezí podporu uhelnému průmyslu. Uznala tak to, po čem světoví odborníci volají již léta: v situaci, kdy musíme razantně snížit emise skleníkových plynů, není pro nové uhelné elektrárny místo.\nEvropský parlament schválil první změnu v emisním obchodování\nEvropský parlament schválil odložení prodeje části emisních povolenek na později. Kompromisní úprava „prošla“ Parlamentem necelé dva měsíce poté, co europoslanci odmítli původní návrh. Evropská komise může nyní v příštích sedmi letech jedenkrát odložit na později prodej části povolenek - maximálně však 900 milionů.\nKlimatická koalice vydala prohlášení k úpravám EU ETS\nKlimatická koalice spolu s partnerskými organizacemi - Člověkem v tísni, Zeleným kruhem, Nadací Partnerství a Českým fórem pro rozvojovou spolupráci - vydala prohlášení, ve kterém vyzývá politické představitele, aby schválili potřebné kroky k reformě systému emisního obchodování. V opačném případě přijde Česká republika o výnosy, které potřebuje k financování klimatických opatření.


Karel H. – 27. DEN (dopoledne) | I-NOVINY.cz\n2.3.2014 18:00 | Milan B., Karel H., and Atila V.\nRychle jsem pobalil a přitom přemejšlel, kterým směrem se dát. Nejblíž to bylo do Liběchova, ale nechtělo se mi se tam vracet. Do Štětí to bylo podle cedulí šest kiláků, to bych mohl dát. Vylezl jsem si na skálu a prohrabal batoh. Chleba plesnivej, to nechápu. Naštěstí jsem na dně našel dost sušenek. Ale nebylo je čím zapít.\nUšel jsem dva kilometry a našel rozcestí, který mi ukazovalo, že kousek od hlavní cesty je jeskyně se strašidelným názvem Mordoch. Těch pár metrů navíc mě nezabije.\nNo tak to mě fakt nasralo. Já chrápu na zemi a tady bylo několik postelí. Dokonce palanda. To jsem měl večer vědět. A nikde nikdo. Mohl jsem mít luxus jako v hotelu. Jen mi vrtalo, co znamená to slovo Mordloch. Trochu to znělo jako Mordor a to bylo asi z Pána prstenů.\nNemělo smysl se zdržovat, takže jsem pokračoval po cestě do Štětí. Minul jsem pár kaplí a po asi hodině konečně potkal živou duši. Chlápek v zeleným, ale bez pušky. Myslel jsem, že se ho aspoň zeptám na cestu, aby řeč nestála, ale připadal jsem si trochu vlezle, když všude byly cedule jako kráva k nějaký naučný stezce pro malý haranty. Aspoň jsem ho v poslední chvíli pozdravil, což mu způsobilo leknutí. Asi jsem působil podezřele nebo dokonce nebezpečně. No co, normální čundrák.\nDalší odbočka mě lákala na nějakou hromadu, o níž se na ceduli psalo, že je to sopka. Ale vylízt tam jsem se neukecal. Bylo prdvidět a sbírat olivíny mě nelákalo. Chtěl jsem co nejdřív najít nějakou hospodu nebo nádraží a přejet do Mělníka, abych se konečně vydal v těch Máchových stopách.\nKoleje byly hned na kraji Štětí, ale nikde odbočka k nádraží nebo aspoň vyšlapaná cestička, takže jsem zamířil k centru, vstříc lesu komínů, který asi patřily zdejší papírně. Opravdu hororový výhled. Nalevo tepelná elektrárna, napravo papírna a někde mezi tím bych čekal Říp, ale ten byl v tý jen pomalu padající mlze opravdu vidět, jen když člověk tušil, kde by měl bejt.\nPo obou stranách cesty pomalu se probouzející satelitní městečko. Když už jsem někoho zahlíd, tak maximálně ve vokně nebo v jedoucím autě. A mně se nechtělo dojít až na náměstí. Až na první větší křižovatce jsem narazil na pěšího týpka.\n„Dobrý den, nevíte, jak se dostanu k nádraží?“\nByl nadranej jako kára.\n„Tyvoule,“ artikuloval s největšími obtížemi. „Náadruaží?“ Opřel se mi o rameno, a tak jsem raději popošel k nejbližšímu plotu, abych mu poskytl stabilnější oporu.\nPodíval se na mě skelnýma očima. Párkrát se nadechl. „Nemuáš cigaretu?“\nDumal jsem, jestli je to vůbec Čech. Měl divnej přízvuk. Ale jsem dobrák od kosti, a tak jsem vytáhl krabičku a vyklepal mu jedno retko. Že by si ho ale zapálil sám, to nehrozilo. Nakonec jsme si vedle sebe sedli na podezdívku a já zapálil jemu i sobě. To jeho jsem mu strčil do pusy.\n„Co to nádraží?“ zeptal jsem se ho, když jsme byli asi v půlce.\nCígo ho probralo a byl schopen mi nabídnout, že mě tam dovede. Doufal jsem, že je to blízko, protože s ním by mi kilák trval zbytek dne.\nDokouřili jsme, já mu pomohl se zvednout a vedlejší cestou jsme se vypravili do kopce, ze kterýho jsem právě slezl. Po stovce metrů jsme byli na okraji zahrádkářský kolonie.\n„Nádraží je támhleee hore,“ ukazováčkem vyznačil úhel o sto osmdesáti stupních. „Pojdeš po týhle pešině, stále hore a u tej zrúceniny domu se dáš po další pešině. Stále hore. A si tam. Nádraží je ta velká budova.“\nZaostřil jsem do dáli a byl si prakticky jist, kam mám jít.\n„Nedáš si se mnou pívo?“ zeptal se, když jsem mu odkýval, že vím, kudy se dát.\nNikde jsem neviděl žádnou hospodu ani stánek. Pak mi došlo, že hledá po kapsách klíče a chystá se do jedné ze zahrádek.\n„Ale jo.“ Bylo mi jedno, že je vožralej. Měl jsem žízeň jako kráva.\nPomohl jsem mu otevřít branku, která, jak se ukázalo, vůbec nebyla zamčená. Stejně tak domek se zarostlou verandou a jednou místností, ve který byla rozestlaná postel, a všude se válely flašky od všeho možnýho kromě minerálek a kofoly.\nPrásknul sebou na postel a v tu chvíli byl tuhej. Chvíli jsem zápasil s potřebou co nejrychleji vypadnout, ale pak jsem zahlídl načatou basu nějakýho výčepního piva, a tak jsem si sednul na schod verandy a jedno si otevřel. Zasloužil jsem si ho, ten ožrala by beze mě nejspíš usnul někde na silnici a některý z těch aut by ho přejelo.\nJen jsem ucuc, zacejtil jsem, že by nebylo na škodu se tady někde vykadit. V chatce žádnej záchod určitě nebyl, a tak jsem ji obešel, abych mezi tújemi objevil malej přístřešek s chemickým hajzlíkem, který však byl mezi výkaly sotva vidět. Nakonec jsem radši položil kabel z vnější strany stromkové zástěny.\nK nádraží jsem se dostal v pohodě. Ani mi nevadilo, že protější hospoda byla zavřená. Koupil jsem si lístek na vlak, co měl jet za půl hodiny, a sedl si do rohu čekárny.\npřed 22 hodiny 11 min | Jitule


Jeseníky luxusně se 12 wellness procedurami - koupilo již 523 lidí | TRAVELKING\nTento pobyt se už vyprodal, vybralo si ho 523 našich zákazníků. Ale nebojte, Hotel Slovan **** má novou skvělou nabídku!\nPriessnitzovy lázně: 10 dní a 13 procedur\nPriessnitzovy lázně na týden + 8 procedur\n( Celkem 546 hodnocení)\nHotel Slovan ****, oceněný hotel v Jeseníku\nKomfortní pokoje, Hotel Slovan, Jeseníky\nV hotelu vás čeká parádní odpočinek a řada procedur\nUžijte si vstup do sauny\nModerní koupelna v pokoji je samozřejmost\nRestaurace, polopenze, Hotel Slovan, Jeseníky\nRecepce, Hotel Slovan, Jeseníky\nKrásné interiéry, Hotel Slovan, Jeseníky\nUžijte si pobyt v Jeseníkách\nFOTO OD VÁS, Kristyna P.\nFOTO OD VÁS, Hana R.\nFOTO OD VÁS, Lucie K.\nFOTO OD VÁS, Dušan P.\nFOTO OD VÁS, Libuše M.\nFOTO OD VÁS, Dana U.\nFOTO OD VÁS, Lucie Barabášová B.\nFOTO OD VÁS, Lukáš D.\nFOTO OD VÁS, Svetlana Z.\nFOTO OD VÁS, Lenka V.\nExotické masáže pro dva\nPrivátní sauna na 50 minut\nTermoterapie a zábal\nVítěz Hotel roku\nPříjemné prostředí, lázeňské procedury na vysoké úrovni, moc milý a ochotný personál.\nHotel se nám moc líbil, stejně jako úžasně velký pokoj s koupelnou, slečna na recepci velmi ochotná, stejně tak obsluha na procedurách. Večeře byly chutné, ale mladá slečna, která nás obsluhovala, byla asi duchem jinde, hlavně při druhé večeři, kdy jsme měli dojedeno a vypito a ona chodila po restauraci bez toho, aby něco odnesla, nebo se zeptala jestli si ještě něco nedáme...raději tam honila svého psa! Stejné to bylo i u první snídaně, nic neodnášela, ani nedoplňovala...při druhé snídani tam byla jiná slečna a ta kmitala, je to prostě v lidech...jinak se nám pobyt moc líbil a byli jsme spokojeni\nMoc děkujeme za recenzi a jsme rádi, že se Vám u nás líbilo. :-) Slečnu servírku jsme na toto chování upozornili. Doufáme, že k nám zavítáte i v budoucnu, abychom Vám nabídli prvotřídní služby se vším všudy. :-)\nVelmi vstřícný a ochotný personál. Procedury byly provedeny velmi profesionálně. Byli jsme spokojeni.\n(Pavel O. - Česko)\nVše bylo dobré, ale večeře by mohly být více na úrovni, jinak jsme s pobytem spokojeni.\nByli jsme tu už po druhé a zatím spokojenost. Přístup personálu a dobré jídlo nás zatím nezklamalo.\n(Martina D. - Česko)\nProstředí hotelu se nám moc líbilo, všechno bylo podle kupónu a našich představ.\nByly jsme s kamarádkou velice spokojené. Pokoje prostorné, čisté, postele pohodlné, jídlo výborné, personál ochotný a příjemný, maséři zkušení, kteří vědí, co dělají a poloha hotelu perfektní.\n(Antonín Š. - Česko)\nUbytování, strava, personál vše výborné. Co bylo uvedeno v kuponu tak se uskutečnilo.\nSpokojenost - doporučuji. Krásná a zajímavá lokalita.\n(Martina C. - Česko)\nV hotelu Slovan jsme byli již několikrát, vždy jsme byli spokojeni. I v době covidu bylo vše zorganizováno k naší spokojenosti.\nJeseníky s vířivkou, saunou a procedurami\nPro 2 osoby Polopenze Vstup do sauny a vířivky\nVyrazte do Hotelu Slovan **** v srdci Jeseníků, který už 3x vyhrál soutěž Hotel roku a kde vás čeká relaxace u přírody s polopenzí. Milovníci odpočinku budou ve svém živlu. V ceně balíčku je 8, anebo rovnou 12 wellness procedur. Užijete si tak exotické masáže, ale také privátní saunu, rašelinový zábal a termoterapii.\nHotel Slovan **** najdete v Jeseníku jen kousek od Lázní Jeseník (4 km), jeskyně Na Pomezí (9 km) a NPR Rejvíz (12 km). Hotel má tradici sahající až do roku 1868 a také získal cenu Hotel roku 2014, 2016 a 2017 v kategorii 4* v prestižní soutěži Czech Hotel Awards.\nPokojů Standard je tu celkem 23 mají výhled na náměstí či hory, pohodlné lůžko velikosti queen size, LCD televizor, WiFi připojení, trezor, minibar a koupelnu se sprchovým koutem a fénem.\nPokoje Exclusive jsou prostornější, mají postel velikosti king size a v některých najdete koupelnu s vanou. Je tu také 5 pokojů Deluxe, které jsou nejprostornější, mají totožné vybavení jako pokoje Exclusive, ale všechny mají koupelnu s vanou, některé mají balkónek.\nHotelová restaurace si dává záležet na kvalitních surovinách, čekají vás tu snídaně formou bufetu a lahodné servírované večeře. Na kávu a dezert zajděte do hotelové kavárny, na dobrý drink pak do baru. V létě je k dispozici také venkovní zahrádka.\nV kavárně vám rádi zapůjčí stolní hry, knihy a denní tisk.\nPobyt v ubytování Hotel Slovan **** má průměrné hodnocení 4.7/5. Zákazníci si nejvíce chválí: Lokalita hotelu, Personál, Interiér hotelu\nJe možné ubytování Hotel Slovan **** navštívit s domácím mazlíčkem?\nParkování: Parkování za poplatek 50 Kč/noc\nJe v ubytování Hotel Slovan **** k dispozici bazén?\nJaká jsou zajímavá místa v okolí ubytování Hotel Slovan ****?\nV okruhu 20 km od ubytování doporučujeme navštívit tato zajímavá místa a oblasti: Lyžování v Jeseníkách, Ski areál Ramzová, Priessnitzovy lázně Jeseník, Ski areál Praděd, Priessnitzova hrobka


Terradora MID WP dámská outdoorová obuv raven/rose dawn | Sport & Fashion Šárka\nÚvod »Keen» Terradora MID WP dámská outdoorová obuv raven/rose dawn\nTerradora MID WP dámská outdoorová obuv raven/rose dawn\nČíslo produktu: 129005\nKeen dámská obuv: 5 (35)\nZbrusu nová, ultralehká, kotníčková, sportovně-outdoorová bota byla vyvinuta jako specificky ryze dámská bota se všemi atributy k tomu patřícími. Je určena pro všestranné aktivní využití. Fantasticky poslouží při speed hikingu, stejně tak jako při aerobních aktivitách v městském prostředí. Je vhodná též pro delší aktivní cestování i celodenní městské nošení. Vzdušný svršek z pevné síťoviny zajistí dobré odvětrání nohou. Voděodolná, prodyšná PU membrána KEEN.DRY zaručí dokonalou ochranu vašich nohou v nepříznivých povětrnostních podmínkách. Maximální pohodlí umocní anatomické vyměkčení v oblasti achilovky a límce boty. Zpevnění boty pro pohyb v nerovném terénu je pomocí ESS klenků. Bota je vybavena vyjímatelnou, anatomicky tvarovanou vložkou z PU pěny s vynikající podporou klenby. EVA mezipodešev poskytuje maximální pohodlí došlapu. Kvalitní gumová ALL-TERRAIN podešev s 4mm hlubokým vícesměrným vzorkem umožňuje dokonalý záběr v nezpevněném terénu. Elegantní design umocňuje ženskost celé boty. Ta je ošetřena kvalitní, přírodní, antibakteriální technologií Cleansport NXT, výrazně redukující zápach v botách.


Laguna Seca - hlasy MotoGP (2) | Motorkáøi.cz\nLaguna Seca - hlasy MotoGP (2)\nText: Petr Štola | Zveøejnìno: 12.7.2005 | Zobrazeno: 1350x\nDokonèení tradièního ohlédnutí za víkendem MotoGP, dnes se podíváme na jezdce Hondy, Ducati a Teamu Roberts.\nNicky Hayden (1. místo)\nJe to jako v pohádce. Pøijet k vaší domácí Grand Prix a být nejrychlejší v témìø všech trénincích, vyhrát kvalifikaci a potom zvítìzit v závodì, je opravdu jako sen. Je to mé nejvìtší vítìzství a je úžasné. V závodì jsem pouze sklonil hlavu a jen jsem jezdil srdcem. Uprostøed závodu jsem vidìl svùj náskok a tak jsem ho již pouze udržoval. Po závodì jsem svezl Earla (otec Nickyho – poznámka autor), dlužím mé rodinì vše. Mé matka a otec se kvùli nám všeho vzdali (vedle Nickyho jezdí závody i jeho dva bratøi – starší Tommy a mladší Roger Lee – poznámka autor). Pamatuji si jako dìcko, že nám pøi dešti prosakovala støechou voda, všechny peníze tenkrát šli do závodìní. Toto vítìzství je pro všechny lidi v mém týmu, pro Hondu, která mi dùvìøuje a pro všechny ohromné fanoušky motocyklù, kteøí mi dnes okolo celého okruhu pomáhali. Každý chlapík má svùj den a dnes byl ten den pro mne. Na tento moment urèitì nezapomenu.\nByl to dobrý závod. Asi bych mohl tentokrát bojovat o pódium, ale pøíliš dlouho mi trvalo pøedjet Baylisse, který mne zpomaloval. Ztratil jsem kontakt s vedoucími jezdci závodu. Omlouvám se, protože jsem mìl dobrý úvod, ze sedmé pozice jsem postoupil na ètvrté místo. Líbil se mi také souboj s Gibernauem, byl tvrdý, ale èestný. Dobøe jsem se bavil. Dnes bych chtìl opravdu blahopøát mému týmovému kamarádovi Nickymu a jeho chlapcùm. On byl prostì celý víkend perfektní. Bravo Nicky!\nTøebaže to výsledek nenaznaèuje, myslím, že to byl jeden z mých nejlepších letošních závodù, pokud ne vùbec nejlepší. V ranním Warm Upu jsem našel lepší nastavení než které jsem mìl po trénincích. Pokusil jsem se do toho dát všechno, pøestože jsem vìdìl, že ze zadních pozic to bude složité. Byl jsem schopen udržovat vysoký rytmus, stejný jako chlapci vpøedu, držel jsem ten rytmus celý závod. Stejnì není ideální víkend to, když se mi daøí v kvalifikaci a v závodì ne, ale i naopak. Jsem si jistý, že když se vše podaøí dobøe skloubit, budu opìt vyhrávat závody.\nTroy Bayliss (6. místo)\nŠestá pozice není to co chci nebo co jsem zde v Lagunì oèekával. V závodì jsem nebyl schopný nalézt dobrý pocit jako v trénincích. Nemìl jsem dùvìru v pøední kolo a skoro žádnou pøilnavost zadní pneumatiky. Dokázal jsem získat dobré body a postoupit v celkové klasifikaci, ale dnes jsem chtìl více.\nV první zatáèce závodu jsem musel opustit vnitøek dráhy kvùli kontaktu s Barrosem a Nakanem, kteøí do mne strèili zleva. Vážnì jsem skoro havaroval, ale nìjakým zázrakem jsem zùstal sedìt na motocyklu, ale ztratil jsem drahocenný èas a nìkolik pozic. Když jsem na konci závodu dohonil Nakana, mohl jsem najíždìt do zatáèek velmi ostøe, až jsem se nìkolikrát dotkl levou rukou gumových kuželù, které vytyèovaly hranici dráhy. RCV 211V a dobré pneumatiky mì dovolily postoupit o nìkolik pozic vpøed. Motocykl fungoval dobøe pøedevším v posledních kolech, kdy jsem mìl již v nádrži málo paliva. Uvážím li, tak toto byl dobrý závod pro mne i tým. Odjíždím odtud s dobrým pocitem.\nKdyž uvážím, že jsem byl celý víkend nemocný, jsem s tímto výsledkem spokojený. Byl jsem schopný jezdit s dobrou skupinou, i když jsem nemìl stoprocentní jistotu v zadní pneumatiku, kterou jsem si vybral, protože jsem nemìl bìhem tréninkù mnoho èasu na testování. Až do posledních nìkolika kol byla pneumatika dobrá. Pak jsem zaèal cítit drobné chvìní. Podle celého víkendu byl pro mne závod dobrý.\nShane Byrne (15. místo)\nMyslím si, že jsme odvedli dobrou práci. Trvalo to dlouho, ale jsem rád, že je to tu. Není to pro mne, abych totiž øekl pravdu, nesoustøedil jsem se na ten jeden bod. Tento výsledek je pro tým, protože ten celý rok pracuje velmi tvrdì.\nTým Blata WCM nevydal oficiální tiskovou zprávu\nNemìl jsem špatný start a nìkolik prvních kol. Když jsem dojíždìl Baylisse, tak jsem ve druhé zatáèce ztratil pøední kolo. Podklouzlo v dobì, kdy jsem najíždìl do zatáèky, aèkoliv si myslím, že jsem zaèal brzdit ve stejném místì jako vždy pøedtím. Je to škoda, protože jsem doufal, že zde získám dost bodù.\nAlex Barros (havaroval)\nKdyž do mne vrazil Melandri, byli jsme teprve v poèátku závodu. Bylo to teprve na konci prvního kola, já jsem dokonce z toho prostoru odjíždìl, ale v každém pøípadì do mne vrazil. Nedá se tedy nic po jednom kole hodnotit. Každopádnì je to velká škoda, jsem velmi zklamaný, protože tohle byl závod, ve kterém jsem cítil, že bych mohl vyhrát.\nVedoucí skupina jela do finální zatáèky prvního kola velmi tìsnì sevøená, pøede mnou se opravdu tvrdì brzdilo. Také jsem musel tvrdì brzdit a ztratil jsem pøedek. Havaroval jsem a omlouvám se Alexu Barrosovi, že jsem ho poslal dolù také. Je hrozné, že to skonèilo tímto zpùsobem, protože v ranním Warm Upu jsem se na motocyklu cítil dobøe a chystal jsem se co nejlépe zakonèit víkend. Doufám, že za nìkolik dnù se v Evropì opìt vrátím na správné místo výsledkové listiny.


Frodovy deskové hry: Novinka: Evoluce aneb O původu druhů\nVaším úkolem ve hře je stvořit takové živočichy, kteří se dožijí konce hry. Za ně získáte body, které rozhodnou o vítězství. Na začátku jsou vaši živočichové bezbranní. Postupně získávají vlastnosti, které jim pomáhají v boji o potravu a přežití. Mohou se stát masožravci, získat maskování, schopnost plavat či vzájemně komunikovat. Užitečná je tuková tkáň, protože dovoluje uložit jídlo do dalších kol. Zato parazit vás nutí získat více jídla.\nNa začátku hry má každý šest karet. Rubová strana s obrázkem ještěrky představuje živočicha. Lícová strana pak přináší různé vlastnosti. Každé kolo se skládá z několika fází. Ve fázi vývoje vykládáte karty, nové živočichy a k nim vlastnosti. V další fázi se určí, kolik potravy bude v daném kole k dispozici a následuje krmení. V poslední fázi vyhynou všichni vaši živočichové, které jste nenakrmili.\nHra je doporučena od 12 let, zahrajete si ji ale i s dětmi od 10 let. Pravidla nejsou složitá. Jedna partie trvá zhruba 30–60 minut.\nAutorem hry je ruský biolog Dmitry Knorr. Hravou formou vás uvádí do principů evoluce a přirozeného výběru.\nČeský vydavatel hry, firma Pexi, připravuje také dvě rozšíření hry rozšíření:\nEvolution: Continents a Evolution: Time to Fly. Prvního (a možná obou) bychom se mohli dočkal během ledna či února 2015.\nEvolution: The Origin of Species na BGG (en)\nChcete si hru Evoluce koupit?\nPexi Evoluce - o původu druhů lze pořídit v e-shopech za cenu od (Zdroj: Heureka.cz)\nPublikoval Jakub @ 10.5.14\nAž na to, že hra trvá trochu déle než uvedených 30-60 min. je to vážně zábavný i napínavý "kousek". Věková skupina od 12 let odpovídá...


Cantine California, Paříž - recenze restaurace - TripAdvisor\nRestaurace poblíž – Cantine California\nHamburgery ve městě Le Marais\nRestaurace Jihoamerická ve městě Belleville / Père-Lachaise\nstředomořské restaurace k venkovním posezením ve městě Bastille / Oberkampf\nAktivity v blízkosti atrakce Cantine California\nCantine California, Paříž\nČ. 3 601 z 16 536 zařízení v kategorii Restaurace – Paříž\n$$ - $$$, Mexická, Americká\nPlace du Marche St Honore, Paříž, Francie\n4,0 135 recenzí\nČ. 22 z 106 zařízení v kategorii Mexická – Paříž\nČ. 3 601 z 15 133 zařízení v kategorii Restaurace – Paříž\nJídlo s sebou, Podává alkohol, Rezervace, Sezení, S obsluhou\nPlace du Marche St Honore, Paříž Francie\nSkvělé jídlo truck\nPěkný chlápci, vynikající burger, rychlý servis. Vše, co chcete od potravinářského vozu. A jejich domácí recept na majonézu je úžasný!\nDobré americké hamburgerky vyrobené americkými expats\nŠli jsme na toto místo, protože byl blízko našeho bytu a naše děti se cítily trochu doma. Měli vynikající hamburgery a dobré služby.\njejich hamburgery jsou vynikající! servírují kvalitní hranolky s nádherným sýrem na nich a jejich čekárna je vždy vítána a má dobrou radu pro vaše požadavky! PS: požádejte o jejich cookie pro příjemný konec\nSkvělé zdravé hamburgery\nŠel jsem s kamarádem, který chtěl vysušit americké burgery. Nejsem fanoušek hamburgerů, ale toto místo není vaše pravidelná burgerová restaurace. Burgers jsou chutné, ne příliš velké a přísady jsou tak zdravé, jak můžete získat. Byl jsem ohromen přívětivostí personálu! . Skvělé místo k návštěvě!\nAutentické krmivo pro Cal\nPrávě když jsem se vzdala, když jsem našla slušné tacos ve Francii, přichází restaurace California Cantine. Carnitas tacos byly skvělé a můj přítel měl jednu z lahodných hamburgrů vyrobených z ekologického hovězího masa a krásného chleba. Pěkné menu a dekor s nízkým klíčem. Příště budeme...se rozhodnout pro několik startérů (včetně nachos) a získat kbelík margarit. Jsem šťastný, že jsem našel v Paříži malý domov. Od jednoho San Franciscanu k majiteli jste udělali dobře.Více\nZískejte rychlé odpovědi od personálu a předchozích hostů zařízení Cantine California.


Dělník ve výrobě - Volné pracovní místo SRNÍN\nDělník ve výrobě Srnín\nDělník ve výrobě - vzdělání základní. Pracoviště Srnín. Prac. poměr na dobu určitou, nástup od 1.6.2017, prac. úvazek plný, prac. doba dvousměnná. Mzda 13.500,-- Kč hrubého. Náplň práce: dělník v potravinářské výrobě. Podmínkou je potravinářský průkaz. Kontakt: Mykola Farkash, tel: +420 776 501 551, email: vebuscom@email.cz. Ověřeno 7.8.2018.\n.. .VEBUS COM s.r.o., Srnín 67, 381 01 Český Krumlov 1\nDělník/ce ve výrobě - Pozice: dělník/ce ve výrobě Nástup: ihned Mzda: od 11 000,- Kč Kontakt: Bedej Mykhailo, tel.: 776 818 528, e-mail: bedejm@seznam.cz Místo výkonu práce: DRUŽSTVO KOKARDA, Příbram


Seznámení s panem Feldenkraisem | GrainSpace – Jóga, kreativita, masáže\n~ Seznámení s panem Feldenkraisem ~\n1. března (pátek)\nPřijďte objevit v naší zemi poměrně novou a unikátní metodu, která Vám skrze jemný pohyb prohloubí vnímavost k vlastnímu tělu a jeho pohybování se.\nPtáte se, k čemu vám něco takového je? Prakticky při veškeré činnosti – máte sedavé zaměstnání a nebaví vás se neustále kroutit a hledat lepší polohu, protože vaše záda se postupně víc a víc ozývají; je-li většinovou součástí vašeho dne pohyb a vy jej chcete zdokonalit; máte-li bolesti, jste-li po zranění či dokonce operaci a nechcete „spadnout“ do bolavých pohybových vzorců.\nPravidelná praxe metody vám pomůže\n– udělat zdánlivě nemožné možným,\n– možné jednoduchým a\n– jednoduché elegantním :-).\nDvouhodinové seznámení bude plné jemného, velmi pomalého pohybu. Připravte si příjemné teplejší oblečení (bez pásků a jiných elementů, které by mohly pohybu překážet), i ponožky.\n…a přijďte se s námi bavit!


Co patří do tzv. dalších nemajetkových újem při ublížení na zdraví? - Advokátní deník\nNový občanský zákoník v rámci náhrad při ublížení na zdraví zavedl novou kategorii, která by se vedle bolestí a ztížení společenského uplatnění měla poškozenému kompenzovat – tzv. „další nemajetkové újmy“. Vzhledem k absenci jasného zakotvení v důvodové zprávě se tento pojem stal zdrojem výkladových obtíží, jakož i snah o marginalizaci tohoto pojmu. Cílem tohoto článku je vytvořit rámcový přehled toho, co vše lze pod nový pojem „další nemajetkové újmy“ v praxi podřadit, a přispět tak ke spravedlivějšímu a komplexnějšímu odškodnění poškozených na zdraví.\nA pojďme rovnou in medias res, tedy k obsahu § 2958 o. z., který pojem „další nemajetkové újmy“ (dále též jen „DNÚ“) zavádí. Předmětné ustanovení tvoří celkem tři relativně krátké věty (první dvě spojené do jedné delší věty středníkem), proto si je můžeme postupně rozebrat jednu po druhé.\nVěta první: „Při ublížení na zdraví odčiní škůdce újmu poškozeného peněžitou náhradou, vyvažující plně vytrpěné bolesti a další nemajetkové újmy; …“\nCitovaná věta mj. uvádí, jaké kategorie nemajetkové újmy je třeba při ublížení na zdraví odčinit. Jde jednak o vytrpěné bolesti, tedy kategorii, která existovala již před účinností nového občanského zákoníku. Zavádí však též kategorii zcela novou – ony „další nemajetkové újmy“, a to zcela naroveň kategorie první, tedy vytrpěných bolestí. Dle zkoumaného textu je tedy při ublížení na zdraví třeba penězi odčinit jednak bolesti, jednak DNÚ.\nTextace věty první nijak nenaznačuje, že by se DNÚ měly kompenzovat pouze za specifických, excesivních či jinak výjimečných situací. Stejně tak použitá formulace „odčiní … vytrpěné bolesti a další nemajetkové újmy“ (kdy mezi oběma kategoriemi újmy je souřadící spojka) nijak neindikuje, že by úmyslem zákonodárce bylo DNÚ pojmout jako kategorii vůči bolestem subsidiární či jinak „méněcennou“. Z logiky věci lze naopak dovodit, že zákonodárce pojem další nemajetkové újmy zavedl z důvodu, že dosavadní odškodňování pouze na úrovni bolestí a ztížení společenského uplatnění pociťoval jako nedostatečné, nepokrývající plně všechny újmy vznikající při ublížení na zdraví.\nVýznamná je též skutečnost, že kompenzace bolestí a DNÚ není v textu zákona vázána na žádnou podmínku, jako je tomu naopak u náhrady ztížení společenského uplatnění (k té se dostaneme u věty druhé). Z toho lze dovodit předpoklad zákonodárce, že jak bolesti, tak i DNÚ vznikají při ublížení na zdraví běžně, tedy jako součást pravidelného běhu věcí při ublížení na zdraví. Z oddělení obou pojmů od ztížení společenského uplatnění, které předpokládá trvalost následků, lze též dovodit, že zákonodárce vnímá bolest i další nemajetkové újmy jakožto dočasné stavy, neomezující poškozeného trvale.\nZa podstatné považuji též zdůraznit, že pojem „další nemajetkové újmy“ je (podobně jako pojem „bolesti“) v § 2958 o. z. použit v množném čísle, nikoliv v čísle jednotném. Použil-li zákonodárce plurál, lze z toho dovodit, že v rámci DNÚ předpokládá více druhů těchto újem, které nejsou ani bolestmi, ani ztížením společenského uplatnění.\nVěta druhá: „…; vznikla-li poškozením zdraví překážka lepší budoucnosti poškozeného, nahradí mu škůdce i ztížení společenského uplatnění.“\nV této větě je k bolestem a DNÚ doplněna třetí kategorie nemajetkové újmy, kterou je třeba při ublížení na zdraví odčinit. Jde o ztížení společenského uplatnění (dále též jen „ZSU“), tedy institut – podobně jako v případě bolestí – dobře známý již před rekodifikací.\na rozdíl od bolestí a dalších nemajetkových újem je nárok na kompenzaci ZSU vázán na podmínku vzniku „překážky lepší budoucnosti poškozeného“. I přes novou formulaci této podmínky nejde obsahově o nic jiného než podmínku následků „trvalého rázu“ ve smyslu předchozí právní úpravy. I proto se v praxi jako synonymum ztížení společenského uplatnění běžně používal – a i za současné právní úpravy stále používá – pojem „trvalé následky“.\nV této souvislosti je třeba zmínit notorietu, kterou si ovšem ne všichni advokáti či soudci plně uvědomují, neboť k nim se většinou dostávají pouze závažnější případy: většina poškozených má to štěstí, že jejich ublížení na zdraví nejsou příliš vážná, a žádné trvalé následky u nich tedy nenastanou. U převážné části poškozených tudíž připadá do úvahy pouze kompenzace dočasných stavů uvedených ve větě první a na ztížení společenského uplatnění vůbec nedojde, neboť poškození se plně uzdraví – většinou v řádu týdnů či měsíců, nejdéle během jednoho roku či maximálně dvou let.\nVěta třetí: „Nelze-li výši náhrady takto určit, stanoví se podle zásad slušnosti.“\nOdkaz věty třetí na zásady slušnosti navazuje na požadavek věty první na to, aby peněžitá náhrada „plně vyvážila“ vytrpěné bolesti a další nemajetkové újmy, resp. též ztížení společenského uplatnění. Tento požadavek je objektivně vzato nerealizovatelný, když i v odborné veřejnosti existuje v zásadě shoda na tom, že zdraví je zcela výjimečnou, navýsost subjektivní a vskutku nemateriální hodnotou, což vylučuje možnost její přesné kvantifikace.\nZnamená to, že požadavek „plného vyvážení“ bolestí, DNÚ a ZSU můžeme ignorovat? Jsem přesvědčen, že nikoliv. Při aplikaci předpokladu racionálního zákonodárce lze v takovém případě daný požadavek interpretovat v souladu s jeho zjevným účelem tak, že kompenzace osob, kterým bylo ublíženo na zdraví, by měla být v rámci možností co nejúplnější (největší), a to při současné aplikaci regulativu zásad slušnosti.\nZ výše uvedeného vyplývá, že i další nemajetkové újmy je třeba kompenzovat co nejúplněji a v rámci zásad slušnosti, podobně jako bolesti a ztížení společenského uplatnění. Opačný přístup (typicky marginalizace DNÚ či vazba jejich kompenzace na uměle vytvářené podmínky) by byl v rozporu s výše vyloženým zněním ust. § 2958 o. z.\nCo tedy patří pod pojem „další nemajetkové újmy“?\nPožadavek na co nejúplnější kompenzaci DNÚ je možné splnit pouze tehdy, pokud budeme mít ujasněno, co konkrétně pod pojem „další nemajetkové újmy“ spadá.\nBylo již výše dovozeno, že zákonodárce pojem „další nemajetkové újmy“ zavedl z důvodu, že dosavadní odškodňování pouze na úrovni bolestí a ZSU pociťoval jako nedostatečné, nepokrývající plně všechny újmy vznikající při ublížení na zdraví.\nJsem přesvědčen, že tímto prizmatem je třeba vykládat vlastní obsah pojmu DNÚ. V opačném případě by jeho zavedení do českého právního pozbývalo významu a DNÚ by bylo synonymem pro obskurní situace, které při pravidelném běhu věcí prakticky nikdy nenastanou. A těžko se lze domnívat, že toto bylo úmyslem zákonodárce. Při aplikaci předpokladu racionálního zákonodárce lze naopak rozumně předpokládat, že DNÚ se týká situací či stavů, které při ublížení na zdraví nastávají běžně, nejsou bolestmi a zároveň jde o takové následky ublížení na zdraví, které jsou (na rozdíl od ZSU) dočasné.\nOtázka po obsahu DNÚ tedy z ní následovně: Jaké dočasné situace či stavy běžně nastávají při ublížení na zdraví a nejde přitom o bolesti?\nKaždý, kdo se doma nebo v nemocnici zotavoval např. z nějakého úrazu, zná na tuto otázku odpověď. Ano, větší či menší bolesti pociťuje každý, nicméně často jsou poškozenými mnohem více vnímány zásahy úrazu a s ním související léčby do jejich běžného života. Do doby opětovné stabilizace jejich stavu nemohou poškození prožívat svůj život tím způsobem, jakým jej prožívali před úrazem. Musejí se též podrobit léčbě a z ní vyplývajícím omezením, nebo dokonce trávit svůj čas v nemocnici. Tolik stručně objektivní stránka věci.\nPak je zde ale též subjektivní aspekt – poškození výše uvedené zásahy logicky pociťují ve své duševní (emoční) sféře, a to více či méně negativně, v závislosti na tom, o co všechno ve svém životě během té doby přicházejí a čemu všemu se musejí podrobit. Mohou též mít oprávněné obavy o své zdraví, v případě těžkých úrazů též o svůj život. Ze zpětného pohledu jde o dočasné období, to ale v daném okamžiku nemusí být jasné.\nÚraz jsem uvedl jako příklad pro lepší představu, každopádně co platí pro následky úrazů, platí samozřejmě pro následky jakéhokoliv jiného ublížení na zdraví. Z výše uvedeného tedy můžeme vyabstrahovat následující kategorie dalších nemajetkových újem:\n1. „Dočasné následky“ (objektivní kategorie)\nPojem „dočasné následky“ (dále též jen „DN“) zde předkládám zcela záměrně, a to jako protiklad pojmu „trvalé následky“, který se v praxi již používá jakožto synonymum pro ZSU. Je zřejmé, že ublížením na zdraví dochází v životě poškozeného pravidelně k dočasným omezením, jež by se dala vyjádřit spojením „nemohou, co mohli, a musejí, co nemuseli“. A nevidím žádný důvod, proč by škůdce měl být (výkladem či jinak) osvobozen z povinnosti tuto objektivně vzniklou újmu poškozenému kompenzovat.\nDočasné následky v sobě nesou v zásadě totéž spektrum omezení jako trvalé následky, mnohdy však v intenzivnější formě, neboť poškozený se teprve podrobuje léčbě a k uzdravení či alespoň stabilizaci jeho zdravotního stavu doposud nedošlo. Proč by tytéž, či dokonce intenzivnější následky neměly být kompenzovány jenom proto, že poškozeného nezatěžují natrvalo?\nPokud má např. pronajímatel smluvní nárok na kompenzaci dočasného omezení jeho vlastnického práva v důsledku užívání jím vlastněné věci jinou osobou (formou nájemného), proč odpírat poškozenému nárok na kompenzaci dočasného omezení jeho života v případě porušení povinnosti ze strany škůdce? Dočasné omezení vlastnického práva jistě není „více“ než dočasné omezení života poškozeného. Navíc nepřiznání kompenzace za takové omezení života poškozeného by bylo v rozporu se sankční povahou deliktní odpovědnosti.\nPřipomeňme si v této souvislosti základní zásady nového občanského zákoníku i jeho důvodovou zprávu, která při prezentaci těchto zásad zmiňuje ideu Alberta Camuse, že „zákon nepodložený velkými principy je stvořen jen k tomu, aby se překrucoval nebo vnucoval“. Tyto zásady mají přirozeně velký interpretační význam, a to (opět slovy důvodové zprávy) jako „hlavní směrnice pro hledání a poznání skutečné zákonodárcovy vůle“.\nUst. § 3 odst. 2 o. z. stanoví zásadu, že každý má právo na ochranu mj. svého života, zdraví, důstojnosti a soukromí; dále též přiznává zvláštní zákonnou ochranu rodině, rodičovství a manželství. Podle § 3 odst. 1 o. z. chrání soukromé právo důstojnost a svobodu člověka i jeho přirozené právo brát se o vlastní štěstí a štěstí jeho rodiny nebo lidí jemu blízkých, přičemž jediným limitem je nepůsobit bezdůvodně újmu druhým.\nAniž by byl předmětem mého článku detailní rozbor výše uvedených základních zásad, je zřejmé, že nový občanský zákoník na jedno z nejvyšších míst staví právo člověka prožívat svůj život podle svého, v kruhu své rodiny či jiných blízkých lidí, při zachování jeho důstojnosti a soukromí. Jakýkoliv zásah do těchto hodnot je tedy zásahem do základních hodnot chráněných občanským zákoníkem a je třeba jej adekvátně kompenzovat.\nK tomu viz též důvodová zpráva k novému občanskému zákoníku, podle které je myšlenkové ukotvení o. z. „v respektu k osobnosti člověka jako svobodného individua způsobilého žít podle svého a rozhodovat o svých soukromých záležitostech samostatně“, jeho účelem je „umožnit i garantovat svobodné utváření soukromého života“ s tím, že „osu celé úpravy představuje člověk a jeho zájmy“ (zvýraznění doplněno).\nI ve světle výše uvedeného lze kategorii dočasných následků ublížení na zdraví dále rozdělit do následujících tří typů:\na) „Ušlé prožívání běžného života“\nŘíká se, že skvělý život není nic jiného než série dobře prožitých běžných dní. Těžiště lidského života je totiž skutečně v prožívání běžných (všedních) dnů a s nimi spojených pravidelně se opakujících prožitků – např. ranní probuzení vedle životního partnera, společná snídaně s rodinou, vypravení dětí do školy, práce a situace s ní spojené (kontakt s klienty a kolegy, získávání nových zkušeností), vyzvednutí dětí ze školy, společná večeře, pravidelné sportovní aktivity, čtvrteční „pivo“ s kamarády, víkendové výlety s dětmi, návštěvy přátel či širší rodiny a mnohé další aktivity v rámci variability lidského života každého jedince.\nNení nutné vytyčovat nějakou ostrou hranici mezi „běžnými“ a „nevšedními“ dny, resp. prožitky, rámcově je však možné říci, že „běžné“ je v tomto kontextu to, co se zpravidla opakuje každý den, týden či alespoň jednou měsíčně. Právě do takto pravidelně se opakujících životních činností zasáhne ublížení na zdraví nejvíce. Život poškozeného „poté“ je najednou přesunut na zcela jinou kolej, jež sice vede (má vést) k úplnému uzdravení, ale za cenu toho, že běžný život prožívaný „předtím“ se dočasně ocitne na odstavné koleji.\nb) „Ušlé prožívání nevšedních dnů“\nAčkoliv těžiště lidského života spočívá v prožívání dnů běžných, v lidské paměti většinou zůstávají dny nevšední. Vzpomenete si, co jste dělali před půl rokem? Zřejmě nikoliv, ale kde jste byli na poslední dovolené, to vám asi problémy dělat nebude. Nevšední dny jsou spojeny s prožitky nebo situacemi, které se opakují pouze jednou či několikrát za rok, nebo dokonce ještě vzácněji.\nZ těch každoročních událostí to kromě již zmíněné dovolené budou např. vánoční svátky, oslava narozenin (vlastních či blízkých příbuzných), dlouho plánovaná rodinná sešlost, pracovní událost, ke které směřovalo mnohaměsíční úsilí poškozeného, sportovní závody, na které se poškozený dlouhodobě připravoval, či školní besídka, na které vystupoval jeho potomek.\nNevšední dny nastávající méně než jednou ročně mnohdy zahrnují zásadní události v lidském životě, jako je maturita, promoce, svatba, narození dítěte či vnoučete, jeho první den ve škole atd. Může ale též jít např. o oslavu kulatin, plánovanou „životní“ dovolenou či zahraniční stáž.\nPokud poškozený v důsledku ublížení na zdraví o prožití těchto situací přijde, je zcela namístě, aby mu to škůdce kompenzoval. Ano, po uzdravení či rekonvalescenci bude moci poškozený své nevšední dny opět prožívat naplno (ostatně pohybujeme se v kategorii dočasných následků), nicméně možnost prožít již proběhlé události poškozený mít už nebude, maximálně v „náhradním termínu“.\nRozdíl mezi tímto typem dočasných následků a „ušlým prožíváním běžného života“ spočívá též v tom, že posléze jmenovaný typ nastává (možná s výjimkou drobných ublížení na zdraví) prakticky vždy, kdežto „ušlé prožívání nevšedních dnů“ nemusí nutně nastat, jakkoliv i tento typ DN je relativně běžný.\nV praxi to samozřejmě bude záviset hlavně na tom, jak dlouhá bude léčba, resp. rehabilitace spojená s daným ublížením na zdraví. Půjde-li o dobu delší než jeden měsíc, bude zmeškání alespoň jedné nevšední události celkem pravděpodobné, ovšem při nepříznivé shodě okolností si lze představit i „propásnutí“ velké události v důsledku jednotýdenní pracovní neschopnosti.\nc) Prožívání nepříjemných či obtížných situací\nZatímco u ušlého prožívání běžného života, resp. nevšedních dnů, poškozený o něco pozitivního přichází, v případě tohoto typu DN naopak prožívá (je nucen prožívat) něco negativního, co dále dočasně zhoršuje kvalitu jeho života.\nPředstavte si např., že z důvodu zranění trávíte dva týdny v nemocničním pokoji s chrápajícími spolupacienty, takže se pořádně nevyspíte (český zvyk budit pacienty již v 6 ráno nebo i dříve jenom kvůli měření teploty pomíjím). Z důvodu nehybnosti musíte používat pro malou potřebu nádobu na moč („bažant“), pro velkou potřebu pak podložní mísu, to vše za přítomnosti ostatních pacientů. Pak čekáte, až sestra vašeho bažanta nebo podložní mísu odnese. Případně je v podobné situaci pacient vedle vás a sestra jeho mísu dlouho neodnáší.\nPro někoho to může být až příliš názorný příklad, nicméně právě na takových příkladech si člověk lépe uvědomí charakter prožitků spadajících do tohoto typu dočasných následků. Jde o situace, kdy si poškozený připadá nedůstojně, trapně, poníženě, závisle na cizí pomoci či jinak nepříjemně, případně je vystaven jiným obtížím.\nDo tohoto typu DN samozřejmě patří též zhoršení kvality života v důsledku samotné léčby, jako je např. šestiměsíční sádra na noze, vedlejší účinky farmakoterapie (např. nevolnost, zvracení, průjmy či vyrážka na těle), nemožnost přijímat pevnou stravu či striktní dietní omezení.\nMůže jít též o podstoupení různých nepříjemných vyšetření, jako je rektoskopie či kolonoskopie, vyšetření pohlavních orgánů či magnetická rezonance (kterou mnozí pacienti nesnášejí dobře). Nebo stav, kdy má poškozený zavedenu močovou cévku.\nProžívání nepříjemných či obtížných situací není omezeno pouze na pobyt v nemocnici, neboť i v rámci domácí léčby může poškozený pociťovat důsledky léčby či být vystaven situaci, kdy je např. najednou i v oblasti základních lidských potřeb závislý na pomoci členů rodiny, což ho staví do zcela jiné pozice, než měl předtím.\n2. Duševní strádání/negativní emoční stavy (subjektivní kategorie)\nU věcí (fyzických předmětů) je logické uvažovat toliko o tom, že nemohly být dočasně užívány v souladu s jejich obvyklým účelovým určením nebo že naopak byly užívány jiným než obvyklým způsobem. Člověk však není mechanický stroj, ale tvor obdařený psychikou a s ní spojenými emocemi. Lidský život bez emocí by byl pouhým existováním, neboť jsou to právě emoce, které životu dodávají barvy. Každý si jistě přeje, aby to byly barvy jasné a zářivé, v případě ublížení na zdraví je tomu ale většinou naopak.\nShora specifikovanou objektivní kategorii dočasných následků je proto nutné doplnit o subjektivní kategorii dalších nemajetkových újem spočívajících v duševním strádání, resp. negativních emočních stavech.\nPojem „duševní strádání“ na tomto místě zmiňuji z důvodu, že jde o termín užívaný v právní praxi před rekodifikací i po ní, tedy kvůli terminologické návaznosti. Mnou používané spojení „negativní emoční stavy“ (dále též jen „NES“) však pokládám za výstižnější, neboť podle mého názoru lépe vyjadřuje podstatu toho, co poškozený pociťuje (negativní emoce či pocity), jakož i skutečnost, že může jít o celé spektrum různých negativních emocí či pocitů o různých intenzitách, nikoliv jen „jedno strádání“.\nPojem NES tedy v sobě jakožto nadmnožina zahrnuje ostatní pojmy používané v tomto kontextu, ať již jde o „duševní strádání“ zmíněné výše, „duševní útrapy“ ve smyslu § 2956 o. z., či v literatuře zmiňovanou „psychickou bolest“. A jak bylo výše již naznačeno, v rámci pojmu NES se „emočními stavy“ rozumějí emoce i pocity, neboť mezi oběma slovy v češtině neexistuje ostrá hranice a některé stavy se jazykově připínají spíše k emocím (strach, hněv) a jiné spíše k pocitům (zmar, ponížení).\nNegativní emoční stavy jsou v kontextu ublížení na zdraví vždy odrazem nějaké objektivní reality, od které tyto stavy nelze uměle oddělovat. Právě negativní emoční stavy poškozený přirozeně (a pojmově) pociťuje ve své duševní sféře nejvíce, na rozdíl od pouhého rozumového vnímání toho, co tyto stavy objektivně vyvolalo.\nRozdělení dalších nemajetkových újem na (objektivní) dočasné následky a (subjektivní) negativní emoční stavy je proto v tomto článku uvedeno pouze za účelem klasifikace pestrého obsahu DNÚ. V rámci dalších nemajetkových újem by objektivní i subjektivní kategorie samozřejmě měly být posuzovány komplexně, bez umělého oddělování objektivní a subjektivní stránky věci.\nPro účely kompenzace DNÚ lze kategorii negativních emočních stavů rozdělit do dvou základních typů:\na) NES spojené s vnímáním ublížení na zdraví jako takového\nZde za účelem vyloučení jakýchkoliv pochybností začnu netradičně tím, co do tohoto typu NES nepatří. Jsou to negativní emoční stavy vyvolané bolestmi. Bolesti jsou zavedenou a svébytnou kategorií nemajetkové újmy, kompenzovanou separátně. A je zřejmé, že jakákoliv fyzická bolest je neoddělitelně spjata s negativními emočními stavy jí způsobenými – bylo by proto absurdní „vytrhávat“ NES spojené s bolestmi od kompenzace bolestí a podřazovat je do kategorie DNÚ. Obdobně neadekvátní by ovšem bylo odškodňovat v rámci bolestného negativní emoční stavy, které bolestmi nijak vyvolané nejsou.\nDuševní strádání spojené s fyzickými bolestmi je proto vhodné i nadále odškodňovat v rámci bolestného, podobně jako jsou NES spojené s trvalými následky kompenzovány v rámci ZSU. Ostatní negativní emoční stavy spojené s ublížením na zdraví je však přirozeně nutné odčinit v rámci „zbytkové“ kategorie dalších nemajetkových újem.\nNyní zpět k pojmu „NES spojené s vnímáním ublížení na zdraví jako takového“. Spadají pod něj negativní emoce a pocity zapříčiněné vznikem a samotnou existencí ublížení na zdraví, včetně jeho vývoje v čase (např. protahování doby léčby, komplikace během léčby). Tyto negativní emoční stavy vznikají z příčin odlišných od bolestí a nezávisle na nich; bolesti mohou tyto stavy toliko sekundárně modulovat, ať již v pozitivním, či negativním smyslu (silné bolesti zhoršovat, pouze mírné bolesti či jejich absence naopak zlepšovat).\nJiž samotný vznik ublížení na zdraví, resp. uvědomění si tohoto stavu, může u poškozeného vyvolat psychický šok (trauma), kdy je během velmi krátkého časového období konfrontován se zcela novou situací ohledně svého zdravotního stavu. Jde ve své podstatě o intenzivní prožívání více emocí najednou, např. pocitu bezmoci, zranitelnosti, blízkosti smrti, jakož i strachu či obav o zdraví nebo o život. Prožívání těchto emocí může být ještě umocněno tím, že poškozený dlouho čeká na potřebnou pomoc, případně byl ponechán zcela „napospas osudu“.\nNejde však pouze o prvotní reakce poškozeného, ale též (v mnohých případech zejména) o emoční stavy následné. Např. vážný úraz způsobený nezaviněnou dopravní nehodou může u poškozeného vyvolávat zlost, hněv či naštvanost („Proč se to muselo stát zrovna mně? Co jsem komu udělal? Proč mám vážné zranění já, a ne ten, kdo nehodou způsobil?“), stejně jako strach, obavy, nejistotu či úzkost, směřované v této fázi zejména ke kvalitě budoucího života („Budu vůbec moci chodit? Nebude ze mne mrzák?). Častý je též smutek či lítost nebo pocit zmaru či beznaděje („Všechno je v háji. Teď už nemá nic cenu. Už mi je to všechno jedno.“). Tyto pocity se mohou i postupně střídat, v závislosti na momentálním duševním rozpoložení poškozeného.\nTyto emoční stavy se obvykle zintenzivňují či znovu objevují též při dočasném zhoršení zdravotního stavu, při novém či opětovném výskytu přidružených obtíží, nutnosti dalších léčebných zákroků, prodlužování délky terapie nad původní očekávání či při jiných komplikacích léčby. Typické jsou v tomto ohledu pocity zmaru a beznaděje, zejména pokud se původně nadějně se zlepšující stav náhle nebo opět zhorší („Už to vypadalo nadějně a teď je to zase v háji. Mně není souzeno se z toho vyhrabat. Kašlu na to, bude ze mě doživotní mrzák.“). Projevit se mohou opět obavy a strach o další vývoj zdravotního stavu.\nNa výše uvedených příkladech je zřetelné, jak odlišné jsou tyto negativní emoční stavy od NES vyvolaných bolestmi. Vážný úraz jistě způsobí bolesti a s nimi spojené NES (obojí kompenzované v rámci bolestného), ale mnohem intenzivnější může být strach poškozeného, že už nikdy nebude moci chodit. Pokud se pacient postupně uzdravuje a najednou se dozví, že je nutná reoperace, i nové bolesti spojené s reoperací budou odškodněny prostřednictvím bolestného, mnohem silnější než fyzická bolest však může být pacientova frustrace nad tímto nepříznivým vývojem nebo jeho strach, že se operace znovu nepovede a on se nikdy plně neuzdraví.\nPokud těhotná matka uklouzne na neupraveném chodníku a způsobí si četná poranění, výrazně silnější než jakákoliv bolest bude její strach o osud nenarozeného dítěte. Bude-li otec od rodiny při ochraně slabšího kolegy vážně zraněn během potyčky s útočníkem, může jakoukoliv jeho fyzickou bolest přebít strach, že skončí v invalidním důchodu a nebude se moci postarat o rodinu.\nObdobných příkladů by bylo možné uvést desítky a bylo by jim společné, že negativní emoce a pocity v nich nejsou v příčinné souvislosti s fyzickou bolestí, ale s vnímáním ublížení na zdraví jako takového, ať již jde o aktuální stav poškozeného, či potenciální důsledky ublížení na zdraví pro budoucnost poškozeného. Emoce, jako je zlost, naštvání či frustrace, totiž může člověk prožívat, i když žádnou fyzickou bolest nepociťuje, např. v situaci, kdy mu vandal baseballovou pálkou zničí jeho automobil. Pálka přeci nezasáhla majitelovo tělo, aby cítil nějakou fyzickou bolest. Proč tedy pod bolestné podřazovat emoční stavy, které bolestí nebyly vyvolány?\nb) NES spojené s vnímáním dočasných následků\nŠkála emocí a pocitů spojených s dočasnými následky je ještě širší než u vnímání ublížení na zdraví jako takového, byť ne vždy budou tyto emoční stavy tak intenzivní.\nUšlé prožívání běžného života, resp. nevšedních dnů, může u poškozeného vyvolat např. naštvanost („Místo povídání si s dětmi tady poslouchám kecy starejch dědků. Tento víkend jsem mohl být s rodinou na výletě, a místo toho tvrdnu v nemocnici.“), vztek („Dneska večer jsem mohl být s kamarády na pivu, místo toho tady sedím nad nemocniční šlichtou.“) nebo zlost či hněv („Já se jako blbec připravuji čtyři měsíce na ten půlmaraton, a všechno to přišlo vniveč. Na tom projektu v práci jsem tu špinavou práci oddřel já, a teď všechnu smetanu slízne kolega.“).\nZ obdobných příčin mohou u poškozených nastávat též emoční stavy, jako je smutek či lítost („Tak první kulatiny vnučky budou beze mne, a já se tolik těšila. Já jsem s dcerkou tolik cvičila na tu její besídku, a teď ji promeškám.“) nebo obavy a nejistota („Jak to beze mne doma zvládnou? Jak to budou snášet děti, že jim nebude mít kdo vařit?“).\nMnozí poškození pak špatně snášejí pobyt v nemocnici jako takový či pociťují jakýsi generalizovaný stesk po domově, aniž by se v myšlenkách zaobírali jednotlivými událostmi, o které přicházejí.\nNegativní emoční stavy spojené s ušlým prožíváním běžného života, resp. nevšedních dnů, samozřejmě nejsou vázány jenom na pobyt v nemocnici, ale mohou se (byť většinou v menší míře) projevovat i při domácím léčebném režimu, kdy si poškozený uvědomuje, o co všechno za zdmi domova přichází a že není schopen fungovat jako plnohodnotný člen domácnosti.\nTolik pokud jde o NES vyvolané ušlým prožívání běžného života, resp. nevšedních dnů, ať již v nemocnici, či při domácí léčbě. Pokud jde o dočasné následky spočívající v prožívání nepříjemných či obtížných situací, ty mohou typicky vyvolávat např. naštvanost, vztek či zlost („Už týden jsem se kvůli tomu chrápání nevyspal, proč nás ještě k tomu budí tak brzo? Jak dlouho mi ještě bude blbě z těch léků, co do mě cpou?“).\nPůjde však i o jiné NES – kupř. nemožnost vykonávat základní životní potřeby bez asistence další osoby v poškozeném často vyvolává též pocit ponížení, trapnosti či studu („Je mi tak trapně, nejradši bych se někam zakopal. Proč sestra už tu mísu dávno neodnesla? Hlavně aby teď nikdo nepřišel na návštěvu.“), případně pocit zmaru či naštvání („Tak do toho všeho jsem se ještě osypal. Tohle hrozné vyšetření by měl absolvovat ten, kdo mi to celé způsobil, a ne já.“).\nI v těchto případech se uvedené emoce a pocity nevyskytují pouze při nemocničním pobytu, ale též v rámci domácí péče, kdy roli ošetřovatele většinou přebírá člen rodiny. Trvá-li tato domácí péče delší dobu (v řádech týdnů až měsíců), mohou se u poškozeného projevit též pocity sníženého sebevědomí („Co jsem to za hlavu rodiny, vždyť jsem teď všem na obtíž? Musejí se o mne starat jak o malé dítě, už nikdy nebudu mít doma takovou autoritu.“).\nPodobně jako v případě negativních emočních stavů spojených s vnímáním ublížení na zdraví jako takového jsou i příčiny NES spojených s vnímáním dočasných následků zásadně nezávislé na fyzických bolestech. V důsledku ublížení na zdraví je totiž poškozený dočasně omezen v prožívání svého dosavadního života (a naopak nucen podstupovat nepříjemné či obtížné situace) bez ohledu na to, zda přitom současně pociťuje fyzické bolesti. Případné bolesti a jejich intenzita mohou výsledný duševní stav poškozeného pouze dále dotvářet, podobně jako jej ovšem dotváří mnoho jiných aspektů.\nKompenzace jednoho z důsledků ublížení na zdraví (fyzických bolestí a s nimi spojených NES) tudíž z logiky věci nemůže mít žádný vliv na kompenzaci jiných jeho důsledků, ať již jde o dočasné následky a s nimi spojené NES, či další nemajetkové újmy obecně. Obdobně je tomu ostatně též u náhrady majetkových újem (škod) při ublížení na zdraví, kdy např. kompenzace nákladů spojených s péčí o zdraví nijak nelimituje právo poškozeného na náhradu za ztrátu na výdělku či na důchodu.\nJak je z výše uvedeného přehledu patrné, další nemajetkové újmy jsou velmi bohatou kategorií nemajetkových újem, které při ublížení na zdraví vznikají. Jde o kategorii, která před rekodifikací „de iure“ neexistovala, a proto její odškodňování za účinnosti předchozího občanského zákoníku prakticky vůbec neprobíhalo. Zavedení institutu DNÚ je tedy pro poškozené bezpochyby jedním z pozitivních přínosů nového občanského zákoníku, a to s velkým potenciálem. Jak však na tuto kategorii nahlíží komentářová literatura, a hlavně Metodika Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy na zdraví? A v jaké výši DNÚ odškodňovat? To bude předmětem mých příštích dvou článků.\nAutor MUDr. Mgr. Daniel Mališ, LL.M., je advokátem AK Mališ Nevrkla Legal a působí na PF UK v Praze.\n Šlo o § 3 odst. 1 vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 440/2001 Sb., o odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění (dále jen „náhradová vyhláška“), který pro odškodnění ztížení společenského uplatnění požadoval, aby šlo o „následky škody na zdraví, které jsou trvalého rázu“.\n Viz např. P. Vojtek in J. Švestka, J. Dvořák, J. Fiala a kol.: Občanský zákoník, Komentář, Svazek VI. (§ 2521-3081), Wolters Kluwer, Praha 2014, komentář k § 2958, bod 11, str. 1108-1109.\n D. Mališ: „Zásady slušnosti“ u občanskoprávní náhrady nemajetkové újmy na zdraví – jak postupovat při jejich výkladu? Epravo.cz [online] 16. 5. 2017, dostupné z: www.epravo.cz/top/clanky/zasady-slusnosti-u-obcanskopravni-nahrady-nemajetkove-ujmy-na-zdravi-jak-postupovat-pri-jejich-vykladu-105903.html.\nDNÚnemajetková újmaobčanský zákoníkublížení na zdraví\nPředchozí Linka pomoci Nadace Naše dítě hledá advokáty, specialisty na rodinné právo\nNásledující Senát schválil novelu transplantačního zákona