2 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Pioglitazone Teva 15 mg tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje pioglitazonum 15 mg (ve formě hydrochloridu). Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Tableta. Bílé až téměř bílé, kulaté, konvexní tablety s vyraženým číslem 15 na jedné straně a nápisem TEVA na straně druhé. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Pioglitazon je indikován jako léčivý přípravek druhé nebo třetí volby k léčbě diabetes mellitus II. typu, a to níže popsaným způsobem: v monoterapii - u dospělých pacientů (především s nadváhou) s nedostatečnou kompenzací dietou a fyzickou aktivitou, kterým nelze podávat metformin pro intoleranci nebo kontraindikaci. v perorální terapii v dvojkombinaci - s metforminem u dospělých pacientů (především s nadváhou) s nedostatečnou glykemickou kontrolou i přes maximální tolerovanou dávku metforminu v perorální monoterapii - se sulfonylureou u dospělých pacientů s nedostatečnou glykemickou kontrolou i přes maximální tolerovanou dávku sulfonylurey v perorální monoterapii a to pouze u pacientů, kterým nelze podávat metformin pro intoleranci nebo kontraindikaci. v perorální terapii v trojkombinaci - s metforminem a sulfonylureou, u dospělých pacientů (především s nadváhou) s nedostatečnou glykemickou kontrolou při perorální terapii v dvojkombinaci. - Pioglitazon je také indikován v kombinaci s inzulínem u dospělých pacientů s diabetes mellitus II. typu s nedostatečnou kontrolou glykémie inzulínem, u kterých není možné použít metformin z důvodu kontraindikace nebo intolerance (viz bod 4.4). Po zahájení léčby pioglitazonem by měla být odpověď pacientů na léčbu posouzena po 3-6 měsících, aby se zhodnotila její adekvátnost (např. snížení HbA1c). Pokud u pacientů není dosaženo adekvátní odpovědi, léčba pioglitazonem by měla být ukončena. Vzhledem k potenciálnímu riziku při dlouhodobé léčbě by měl lékař při následných běžných kontrolách potvrdit, že přínos léčby pioglitazonem trvá (viz bod 4.4). 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování 2\n3 Léčbu pioglitazonem lze zahájit úvodní dávkou 15 mg nebo 30 mg jednou denně. Dávka může být postupně zvyšována až na 45 mg jednou denně. V kombinaci s inzulínem je možné podávat dosavadní dávky inzulínu i po zahájení léčby pioglitazonem. V případě hypoglykémie je třeba snížit dávku inzulínu. Zvláštní populace Starší pacienti U starších pacientů není úprava dávky nutná (viz bod 5.2). Lékaři by měli zahájit léčbu nejnižší možnou dávkou a zvyšovat tuto dávku postupně,zejména pokud je pioglitazon podáván v kombinaci s inzulínem (viz bod 4.4 Retence tekutin a srdeční selhání). Porucha funkce ledvin U pacientů s poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu > 4 ml/min) není úprava dávky nutná (viz bod 5.2). O použití pioglitazonu u dialyzovaných pacientů nejsou žádné údaje, proto se pioglitazon nemá u těchto pacientů používat. Porucha funkce jater U pacientů s poruchou funkce jater se pioglitazon nesmí používat (viz bod 4.3 a 4.4). Pediatrická populace Bezpečnost a účinnost pioglitazonu u dětí a mladistvých do 18 let nebyla stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje. Způsob podání Tablety pioglitazonu se užívají perorálně jednou denně nezávisle na jídle. Tablety by měly být polknuty a zapity sklenicí vody. 4.3 Kontraindikace Pioglitazon je kontraindikován u pacientů s: - hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě srdečním selháním nebo anamnézou srdečního selhání (NYHA funkční třída I. až IV) - poruchou funkce jater - diabetickou ketoacidózou - probíhající nebo prodělanou rakovinou močového měchýře - nevyšetřenou makroskopickou hematurií 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Retence tekutin a srdeční selhání Pioglitazon může vyvolat retenci tekutin, která může vést k exacerbaci nebo vyvolání srdečního selhání. Při léčbě pacientů s alespoň jedním rizikovým faktorem pro rozvoj srdečního selhávání (např. předchozí infarkt myokardu nebo symptomatická ischemická choroba srdeční nebo starší pacienti) by lékaři měli zahájit léčbu nejnižší možnou dávkou a její zvyšování by mělo být postupné. U pacientů by měly být sledovány možné symptomy srdečního selhávání, přírůstek váhy nebo edémy, obzvlášť pokud mají sníženou srdeční rezervu. Z postmarketingového období byly hlášeny případy srdečního selhání u pacientů léčených pioglitazonem v kombinaci s inzulínem nebo u pacientů se selháním srdce v anamnéze. Pokud je pioglitazon podáván společně s inzulinem, měly by být pacientů sledovány 3\n4 možné symptomy srdečního selhávání, přírůstek váhy nebo edémy. Vzhledem k tomu, že inzulín i pioglitazon mohou způsobovat retenci tekutin, může jejich současné užívání zvyšovat riziko edémů. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy periferního edému a sdečního selhání u pacientů užívajících souběžně pioglitazon a nesteroidní antirevmatika včetně selektivních inhibitorů COX-2. V případě zhoršení srdečních funkcí je třeba léčbu pioglitazonem přerušit. U pacientů mladších 75 let s diabetes mellitus II.typu a pre-existujícím makrovaskulárním onemocněním byla provedena studie zaměřená na hodnocení kardiovaskulárních výsledků léčby. K existující antidiabetické a kardiovaskulární terapii byl po dobu až 3,5 let přidán pioglitazon nebo placebo. Tato studie ukázala zvýšený počet hlášení srdečního selhání, nicméně tato skutečnost nevedla ke zvýšení mortality ve studii. Starší pacienti Pouze s opatrností by mělo být zváženo současné podání pioglitazonu s inzulínem u starších pacientů, protože tato kombinace zvyšuje riziko závažného srdečního selhání. Před zahájením léčby a v jejím průběhu by u starších pacientů měl být vzhledem k rizikům souvisejícím s věkem (zvláště rakovina močového měchýře, zlomeniny a srdeční selhání) pečlivě zvážen přínos a rizika léčby. Rakovina močového měchýře Případy karcinomu močového měchýře byly zjištěny častěji při metaanalýze kontrolovaných klinických studií s pioglitazonem (19 případů z pacientů, 0,15%), než v kontrolních skupinách (7 případů z pacientů, 0,07%), HR=2,64 (95% CI 1,11-6,31, P=0,029). Po vyloučení pacientů, u kterých byla expozice testovanému přípravku kratší než 1 rok v okamžiku diagnózy karcinomu močového měchýře, bylo 7 případů (0,06%) ve skupině pioglitazonu a 2 případy (0,02%) v kontrolní skupině. Dostupná epidemiologická data také naznačují mírné zvýšení rizika karcinomu močového měchýře u diabetických pacientů léčených pioglitazonem, zejména u pacientů léčených nejdelší dobu a s nejvyššími kumulativními dávkami. Možné riziko po krátkodobé léčbě nemůže být vyloučeno. Před zahájením léčby pioglitazonem by měly být posouzeny rizikové faktory pro vznik rakoviny močového měchýře (rizika zahrnují věk, kouření v anamnéze, expozici některým profesním nebo chemoterapeutickým látkám, např.cyklofosfamid nebo předchozí ozařování v pánevní oblasti). Před zahájením léčby pioglitazonem by měla být vyšetřena případná makroskopická hematurie. Pacienti by měli být poučeni, aby okamžitě vyhledali pomoc lékaře, pokud se během léčby objeví makroskopická hematurie nebo jiné symptomy jako dysurie nebo náhlé nucení na močení. Sledování jaterních funkcí Při postmarketingovém sledování byly vzácně hlášeny poruchy funkce jater (viz bod 4.8). Proto se u pacientů léčených pioglitazonem doporučuje pravidelná kontrola jaterních testů. Kontrola jaterních transamináz by měla být provedena u všech pacientů před zahájením léčby. Léčbu pioglitazonem není možno zahájit u pacientů se zvýšenou hladinou jaterních transamináz (ALT > 2,5 násobek horní hranice normy) nebo s jinými příznaky onemocnění jater. Po zahájení léčby pioglitazonem je doporučena kontrola hladiny jaterních enzymů v pravidelných intervalech dle posouzení klinického stavu. Dojde-li během léčby ke zvýšení hodnot ALT na trojnásobek horní hranice, je třeba jaterní testy co nejdříve zopakovat. Pokud je i nadále hodnota ALT trojnásobně vyšší oproti normě, musí být léčba pioglitazonem přerušena. Při výskytu příznaků onemocnění jater, jako jsou např. nevysvětlitelná nevolnost, zvracení, bolesti břicha, únava, nechutenství a/nebo tmavá moč, musí být jaterní testy rovněž vyšetřeny. Rozhodnutí, zda pokračovat 4\n5 v léčbě pioglitazonem, by mělo být podloženo klinickým zhodnocením stavu pacienta a výsledky laboratorních testů. Objeví-li se žloutenka, musí být léčba léčivým přípravkem přerušena. Zvýšení tělesné hmotnosti V klinických studiích bylo prokázáno zvýšení tělesné hmotnosti v závislosti na dávce, které může být způsobeno hromaděním tuku a v některých případech spojeno s retencí tekutin. V některých případech může být zvýšení hmotnosti symptomem srdečního selhání, a proto by měla být hmotnost pečlivě kontrolována. Součástí léčby cukrovky je i dieta. Pacienti mají být poučeni o nutnosti dodržovat dietu s kontrolovaným přísunem kalorií. Hematologie V průběhu léčby pioglitazonem došlo konzistentně s hemodilucí k mírnému snížení hemoglobinu (relativní snížení o 4%) a hematokritu (relativní snížení o 4,1%). Podobné změny byly pozorovány u metforminu (relativní snížení hemoglobinu o 3-4% a hematokritu o 3,6-4,1%) a v menším rozsahu i u sulfonylurey a inzulínu (relativní snížení hemoglobinu o 1-2% a hematokritu o 1-3,2%) při srovnávacích studiích s pioglitazonem. Hypoglykémie Jako důsledek zvýšené senzitivity k inzulínu může být u pacientů užívajících pioglitazon v dvojkombinaci nebo trojkombinaci se sulfonylureou nebo v dvojkombinaci s inzulínem přítomno vyšší riziko hypoglykémie související s dávkou léků. Může být nezbytná redukce dávky sulfonylurey nebo inzulínu. Oční poruchy Při léčbě thiazolidindiony, včetně pioglitazonu, byly v rámci postmarketingového sledování hlášeny případy nového vzniku, případně zhoršení diabetického makulárního edému se snížením zrakové ostrosti. Mnozí z těchto pacientů hlásili současný výskyt periferních otoků. Není jasné, zda existuje přímá souvislost mezi pioglitazonem a makulárním edémem, předepisující lékaři by si však měli být vědomi možnosti vzniku makulárního edému, pokud pacienti udávají poruchy zrakové ostrosti. V těchto případech by měla být zvážena příslušná oftalmologická péče. Ostatní Zvýšený výskyt zlomenin u žen byl pozorován v souhrnné analýze hlášení zlomenin jako nežádoucích účinků z randomizovaných, kontrolovaných dvojitě zaslepených klinických studií, které zahrnovaly 8100 pacientů léčených pioglitazonem a 7400 pacientů léčených komparátorem po dobu až 3,5 let. Zlomeniny byly pozorovány u 2,6% žen léčených pioglitazonem ve srovnání s 1,7% žen léčených komparátorem. Zvýšení četnosti výskytu zlomenin nebylo pozorováno u mužů léčených pioglitazonem (1,3%) oproti komparátoru (1,5%). Vypočítaná incidence zlomenin byla 1,9 fraktur na 100 pacientoroků u žen léčených pioglitazonem oproti 1,1 fraktur na 100 pacientoroků u žen léčených komparátorem. Pozorované navýšení rizika zlomenin u žen léčených pioglitazonem v tomto souboru je tedy 0,8 fraktur na 100 pacientoroků. V 3,5leté studii kardiovaskulárního rizika PROactive došlo ke zlomeninám u 44 z 870 pacientek léčených pioglitazonem (5,1%, 1 fraktura na 100 pacientoroků) ve srovnání s 23 pacientkami se zlomeninami z 905 pacientek léčených komparátorem (2,5%, 0,5 fraktur na 100 pacientoroků). U mužů léčených pioglitazonem nebylo pozorováno zvýšení četnosti výskytu zlomenin (1,7%) oproti komparátoru (2,1%). Některé epidemiologické studie naznačily podobně zvýšené riziko fraktur u mužů i žen. 5\n6 Riziko zlomenin by mělo být vzato do úvahy při dlouhodobé léčbě pacientů pioglitazonem. V důsledku zvýšeného účinku inzulínu může vést léčba pioglitazonem k obnovení ovulace u pacientek se syndromem polycystických ovárií. Tyto pacientky mohou otěhotnět. Měly by si toho být vědomy a přejí-li si otěhotnět nebo otěhotní, léčba pioglitazonem musí být přerušena (viz bod 4.6). Pioglitazon by měl být používán se zvýšenou opatrností v případě současného podávání inhibitorů (např. gemfibrozil) nebo induktorů (např. rifampicin) cytochromu P450 2C8. Je zapotřebí důkladná kontrola glykémie. Měla by být také zvážena úprava dávky v doporučeném rozmezí nebo změna antidiabetické léčby (viz bod 4.5). 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Ve studiích interakcí se ukázalo, že pioglitazon neovlivňuje významně farmakokinetiku nebo farmakodynamiku digoxinu, warfarinu, fenprokumonu a metforminu. Nezdá se, že by současné podání pioglitazonu a sulfonylurey ovlivnilo její farmakokinetiku. Ve studiích u lidí nebyla zjištěna indukce hlavních indukovatelných podtypů cytochromu P450, 1A, 2C8/9 a 3A4. V in vitro studiích nebyla zjištěna inhibice žádného podtypu cytochromu P450. Nepředpokládají se žádné interakce s léky, které jsou těmito enzymy metabolizovány, jako je např. perorální antikoncepce, cyklosporin, blokátory vápníkového kanálu a inhibitory HMGCoA reduktázy. Současné podávání pioglitazonu s gemfibrozilem má za následek trojnásobné zvýšení AUC pioglitazonu. Vzhledem k možnému zvýšení výskytu nežádoucích účinků souvisejících s dávkou může být zapotřebí snížit dávku pioglitazonu pokud je podáván současně s gemfibrozilem. Je zapotřebí důkladná kontrola glykémie (viz bod 4.4). Současné podávání pioglitazonu s rifampicinem (induktor cytochromu P450 2C8) má za následek snížení AUC pioglitazonu o 54%. Pokud je podáván pioglitazon společně s rifampicinem, může být zapotřebí zvýšení dávky pioglitazonu. Je zapotřebí důkladná kontrola glykémie (viz bod 4.4). 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství O bezpečnosti pioglitazonu v těhotenství nejsou k dispozici žádné klinické údaje. Ve studiích na zvířatech bylo pozorováno omezení růstu plodu, což lze přisuzovat snížení hyperinzulinémie u matky a zvýšení inzulínové rezistence v těhotenství, čímž je snížena dostupnost metabolických substrátů potřebných pro růst plodu. Relevance tohoto mechanizmu u lidí není známa, proto se pioglitazon v těhotenství nesmí podávat. Kojení Bylo zjištěno, že se pioglitazon vylučuje do mléka kojících potkanů. Není známo, zda se vylučuje do mateřského mléka u lidí. Z tohoto důvodu se pioglitazon nesmí kojícím ženám podávat. Fertilita Studie fertility na zvířatech neukázaly žádný vliv na oplodnění nebo index fertility. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Pioglitazone Teva nemá žádný nebo pouze zanedbatelný vliv na schopnost řídit motorová vozidla či obsluhovat stroje. Přesto by pacienti kteří mají zkušenost s poruchami zraku, měli řídit a obsluhovat stroje s opatrností. 6\n7 4.8 Nežádoucí účinky Následuje výčet nežádoucích účinků s pravděpodobným nebo alespoň možným vztahem k léčbě, které se vyskytly častěji než u placeba (>0,5%) a které nebyly ojedinělé u pacientů užívajících pioglitazon ve dvojitě zaslepených klinických studiích (řazeno v souladu s MedDRA podle orgánových systémů a absolutní frekvence). Frekvence nežádoucích účinků je definována: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až <1/10); méně časté ( 1/1000 až <1/100); vzácné ( 1/ až <1/1000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající frekvence výskytu a závažnosti. Nežádoucí účinky Frekvence výskytu nežádoucích účinků při léčbě pioglitazonem v léčebných režimech Infekce a infestace infekce horních cest dýchacích monoterapi e metformin Léčba v kombinaci sulphonylurea metformin a sulphonylurea inzulín časté časté časté časté časté bronchitis časté sinusitis méně časté méně časté méně časté méně časté méně časté Poruchy krve a lymfatického systému anémie časté Poruchy imunitního systému hypersenzitivita a není známo není známo není známo není známo není známo alergické reakce 1 Poruchy metabolismu a výživy hypoglykémie méně časté velmi časté časté zvýšená chuť k méně časté jídlu Poruchy nervového systému hypestézie časté časté časté časté časté bolest hlavy časté méně časté závrať časté nespavost méně časté méně časté méně časté méně časté méně časté Poruchy oka poruchy zraku 2 časté časté méně časté makulární edém 3 není známo není známo není známo není známo není známo Poruchy ucha a labyrintu vertigo Srdeční poruchy srdeční selhání 4 méně časté časté 7\n8 Nežádoucí účinky Frekvence výskytu nežádoucích účinků při léčbě pioglitazonem v léčebných režimech Léčba v kombinaci Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (zahrnující cysty a polypy) rakovina močového měchýře Respirační, hrudní a mediastinální poruchy monoterapi e metformin sulphonylurea metformin a sulphonylurea inzulín méně časté méně časté méně časté méně časté méně časté dyspnoe časté Gastrointestinál ní poruchy flatulence méně časté časté Poruchy kůže a podkožní tkáně pocení méně časté Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně zlomeniny kostí 5 časté časté časté časté časté bolesti kloubů časté časté časté bolesti v zádech časté Poruchy ledvin a močových cest hematurie časté glykosurie méně časté proteinurie méně časté Poruchy reprodukčního systému a prsu poruchy erekce časté Celkové poruchy a reakce v místě aplikace edém velmi časté únava méně časté Vyšetření zvýšení tělesné časté časté časté časté časté hmotnosti 6 zvýšení hladiny časté 8\n9 Nežádoucí účinky Frekvence výskytu nežádoucích účinků při léčbě pioglitazonem v léčebných režimech Léčba v kombinaci kreatininfosfokin ázy v krvi zvýšení laktátdehydrogen ázy zvýšení alaninaminotransf erázy 7 monoterapi e metformin sulphonylurea méně časté metformin a sulphonylurea inzulín není známo není známo není známo není známo není známo 1 Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených pioglitazonem hlášeny hypersenzitivní reakce. Tyto reakce zahrnovaly anafylaxi, angioedém a kopřivku. 2 Poruchy zraku se vyskytovaly především v počátku léčby a souvisely s přechodnými změnami turgoru a indexu lomu oční čočky při změnách hladin krevního cukru, jak bývá patrno u léčby jinými antidiabetiky. 3 Otoky se vyskytly u 6-9% pacientů léčených pioglitazonem v kontrolovaných klinických studiích v průběhu jednoho roku. Výskyt otoků ve srovnávacích skupinách (sulfonylurea, metformin) činil 2-5%. Otoky byly mírné až středně závažné a obvykle nevyžadovaly ukončení léčby. 4 V kontrolovaných klinických studiích byl výskyt srdečního selhání stejný u pioglitazonu jako ve skupinách léčených metforminem, sulfonylureou stejně jako při podávání placeba, ale byl vyšší při kombinační léčbě s inzulínem. Ve studii u pacientů s preexistujícím významným makrovaskulárním onemocněním byl výskyt vážného srdečního selhání po přidání pioglitazonu k dosavadní terapii zahrnující inzulín vyšší o 1,6% oproti placebu. Nicméně tato skutečnost nevedla ke zvýšení mortality ve studii. V této studii bylo u pacientů, kteří dostávali pioglitazon a inzulín, pozorováno vyšší procento pacientů se srdečním selháním ve věku 65 let ve srovnání s pacienty pod 65 let věku (9,7 % ve srovnání s 4,0 %). U pacientů na inzulínu bez pioglitazonu byla incidence srdečního selhání 8,2 % ve věku 65 let ve srovnání s 4,0 % u pacientů pod 65 let. Srdeční selhání bylo hlášeno při marketingovém podávání pioglitazonu a častěji však v případech podávání v kombinaci s inzulínem nebo u pacientů s anamnézou srdečního selhání. 5 Byla provedena souhrnná analýza zlomenin hlášených jako nežádoucí účinek v randomizovaných, dvojitě zaslepených klinických studiích kontrolovaných komparátorem, které zahrnovaly 8100 pacientů léčených pioglitazonem a 7400 pacientů léčených komparátorem po dobu až 3,5 let. Byl pozorován zvýšený výskyt zlomenin u žen užívajících pioglitazon (2,6%) ve srovnání s komparátorem (1,7%). Zvýšení četnosti výskytu zlomenin nebylo pozorováno u mužů léčených pioglitazonem (1,3%) oproti komparátoru (1,5%). V 3,5leté studii PROactive došlo ke zlomeninám u 44 z 870 (5,1%) pacientek léčených pioglitazonem ve srovnání se zlomeninami u 23 z 905 (2,5%) pacientek léčených komparátorem. U mužů léčených pioglitazonem (1,7%) nebylo pozorováno zvýšení rizika zlomenin oproti komparátoru (2,1%). 6 V aktivních srovnávacích kontrolovaných studiích bylo u pacientů s monoterapií pioglitazonem průměrné zvýšení tělesné hmotnosti 2-3 kg za rok, podobně jako v aktivní srovnávací skupině léčených sulfonylureou. V kombinačních studiích pioglitazonu podávaného s metforminem činilo průměrné zvýšení 1,5 kg za rok a v kombinaci se sulfonylureou 2,8 kg. Ve srovnávacích studiích při 9\n10 přidání sulfonylurey k metforminu se tělesná hmotnost zvýšila za rok průměrně o 1,3 kg a při přidání metforminu k sulfonyluree byl průměrný pokles tělesné hmotnosti 1,0 kg. 7 V klinických studiích s pioglitazonem byl výskyt více než trojnásobného zvýšení ALT nad horní hranici normy stejný jako u placeba, ale menší než ve srovnávacích skupinách u metforminu a sulfonylurey. Průměrné hladiny jaterních enzymů se při podávání pioglitazonu snížily. Při postmarketingovém sledování se vzácně objevilo zvýšení hladin jaterních enzymů a hepatocelulární dysfunkce. Velmi vzácně byly pozorovány i fatální případy, vztah k pioglitazonu však nebyl potvrzen. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. 4.9 Předávkování Pacienti v klinických studiích užívali pioglitazon v dávkách vyšších než je doporučená maximální dávka 45 mg/den. Maximální uváděná dávka byla 120 mg/den po čtyři dny a poté 180 mg/den po sedm dní bez jakýchkoli příznaků. Při kombinované léčbě se sulfonylureou nebo inzulínem může dojít k hypoglykémii. V případě předávkování je třeba provést podpůrná opatření a zahájit symptomatickou léčbu. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: léky na léčbu Diabetes Mellitus, léky snižující hladinu glukózy v krvi vyjma inzulínu, ATC kód A10BG03 Účinky pioglitazonu jsou pravděpodobně zprostředkovány snížením inzulínové rezistence. Zdá se, že pioglitazon účinkuje prostřednictvím aktivace specifických jaderných receptorů (gama receptor aktivovaný proliferátorem peroxizomu), která vede ke zvýšení citlivosti na inzulín v buňkách jater, tukové tkáně a kosterního svalstva u zvířat. Zjistilo se, že léčba pioglitazonem snižuje tvorbu glukózy v játrech a zvyšuje periferní eliminaci glukózy v případě inzulínové rezistence. U pacientů s diabetes mellitus II.typu se vlivem léčby pioglitazonem zlepšily hodnoty glykémie nalačno i po jídle. Zlepšení kontroly glykémie je spojeno se sníženou koncentrací inzulínu nalačno i po jídle. Za účelem stanovení doby, po které dochází k selhání léčby (definované jako přítomnost HbA 1c 8,0% po prvních šesti měsících léčby), bylo prodlouženo trvání klinické studie srovnávající monoterapii pioglitazonem vs. gliclazidem.ve srovnání s pioglitazonem Kaplan- Meierova analýza prokázala kratší dobu do selhání léčby u pacientů léčených gliclazidem. Po dvou letech byla kontrola glykémie (definovaná jako HbA 1c 8,0%) udržena u 69% pacientů léčených pioglitazonem ve srovnání s 50% pacientů léčených gliclazidem. Ve dvouleté studii srovnávající kombinované podávání metforminu společně s pioglitazonem nebo gliclazidem, byla kontrola glykémie, měřené jako průměrná změna HbA 1c od počáteční hodnoty, v prvním roce léčby podobná v obou skupinách. Ve druhém roce bylo zhoršení HbA 1c menší u pioglitazonu ve srovnání s gliclazidem. V placebem kontrolované studii byli pacienti s nedostatečnou kontrolou glykémie po tříměsíční optimalizaci léčby inzulínem po dobu 12 měsíců randomizováni do skupiny s podáváním pioglitazonu nebo placeba. U pacientů ve skupině s pioglitazonem došlo k redukci HbA 1c o 0,45% ve srovnání s pacienty léčenými pouze inzulínem a ve skupině s pioglitazonem došlo také k redukci dávky inzulínu. 10\n11 Analýza HOMA (homeostasis model assessment) uvádí zlepšení funkce beta-buněk stejně jako zvýšení citlivosti na inzulín při podávání pioglitazonu. Dvouleté klinické studie ukázaly přetrvání tohoto účinku. V jednoletých klinických studiích pioglitazon konzistentně statisticky významně snižoval poměr albumin/kreatinin ve srovnání s počátečním stavem. Účinek pioglitazonu (45 mg v monoterapii versus placebo) byl studován v malé 18-ti týdenní studii u diabetiků II. typu. Podávání pioglitazonu vedlo k signifikantnímu zvýšení tělesné hmotnosti, přičemž množství viscerálního tuku bylo významně nižší, zatímco objem extraabdominálního tuku vzrostl. Změny distribuce tělesného tuku při podávání pioglitazonu provázelo zlepšení citlivosti na inzulín. Ve většině klinických studií bylo v porovnání s placebem pozorováno snížení celkové plazmatické hladiny triglyceridů a volných mastných kyselin a zvýšení hladiny HDL cholesterolu a malé, ale klinicky nevýznamné zvýšení hladiny LDL cholesterolu. Při srovnání s placebem, metforminem nebo gliklazidem v klinických studiích trvajících až dva roky pioglitazon redukoval celkové plazmatické hladiny triglycedridů a volných mastných kyselin a zvyšoval hladinu HDL cholesterolu. Ve srovnání s placebem pioglitazon nezvýšil statisticky významně hladinu LDL cholesterolu, zatímco u metforminu a gliclazidu bylo pozorováno její snížení. Ve 20-ti týdenní studii pioglitazon redukoval jak hladinu triglyceridů nalačno, tak zlepšil postprandiální hypertriglyceridemii svým účinkem na absorbované triglyceridy i na triglyceridy syntetizované v játrech. Tyto účinky byly nezávislé na účinku pioglitazonu na glykémii a byly statisticky významně odlišné od účinků glibenclamidu. V klinické studii PROactive, placebem kontrolované studii zaměřené na hodnocení kardiovaskulárních výsledků léčby bylo 5238 pacientů s diabetes mellitus II. typu a preexistujícím významným makrovaskulárním onemocněním randomizováno k přidání pioglitazonu nebo placeba k existující antidiabetické a kardiovaskulární terapii po dobu až 3,5 let. Průměrný věk studijního souboru byl 62 let, průměrné trvání diabetu 9,5 let. Přibližně jedna třetina pacientů byla léčena inzulínem v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou. Kritériem pro zařazení pacientů do studie byl alespoň jeden z následujících nálezů: infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, perkutánní srdeční intervence nebo bypass koronární artérie, akutní koronární syndrom, ischemická choroba srdeční nebo obstruktivní onemocnění periferních artérií. Téměř polovina pacientů prodělala předchozí srdeční infarkt a přibližně 20% pacientů cévní mozkovou příhodu. U přibližně poloviny studijního souboru byla přítomna nejméně dvě vstupní kritéria kardiovaskulárních příhod. Téměř všechny subjekty (95%) užívaly kardiovaskulární léčivé přípravky (betablokátory, ACE inhibitory, angiotensin II antagonisty, blokátory kalciových kanálů, nitráty, diuretika, aspirin, statiny, fibráty). Ačkoli studie nebyla úspěšná s ohledem na primární endpoint, který zahrnoval mortalitu z jakéhokoli důvodu, nefatální infarkt myokardu, mozkovou mrtvici, akutní koronární syndrom, závažnou amputaci nohy, koronární revaskularizaci a revaskularizaci dolních končetin, výsledky naznačují, že nejsou žádné dlouhodobé kardiovaskulární problémy související s používáním pioglitazonu. Nicméně došlo ke zvýšení výskytu edémů, nárůstu tělesné hmotnosti a srdečního selhání. Nebylo pozorováno zvýšení mortality z důvodu srdečního selhávání. Pediatrická populace Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s pioglitazonem u všech podskupin pediatrické populace s diabetes mellitus typu II (informace o použití u dětí viz bod 4.2). 11\n12 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Absorpce Pioglitazon se po perorálním podání rychle vstřebává, maximální plazmatická koncentrace nezměněného pioglitazonu je obyčejně dosažena 2 hodiny po podání. V rozmezí dávky 2-60 mg bylo zjištěno lineární zvyšování plazmatické koncentrace závislé na velikosti dávky. Rovnovážný stav je dosažen po 4-7 dnech podávání léku. Opakované podávání nevede ke kumulaci látky ani jejích metabolitů. Příjem potravy neovlivňuje vstřebávání. Absolutní biologická dostupnost pioglitazonu je vyšší než 80%. Distribuce Odhadovaný distribuční objem pioglitazonu u člověka je 0,25 l/kg. Pioglitazon a všechny jeho aktivní metabolity se výrazně vážou na plazmatické bílkoviny (> 99%). Biotransformace Pioglitazon je významně metabolizován v játrech prostřednictvím hydroxylace alifatických methylénových skupin, k čemuž dochází převážně na cytochromu P450 2C8, i když se těchto procesů mohou menší měrou zúčastňovat i jiné izoformy. Tři ze šesti identifikovaných metabolitů jsou aktivní (M-II, M-III a M-IV). Vezmeme-li do úvahy aktivitu, koncentrace a vazbu na plazmatické bílkoviny, pioglitazon a metabolit M-III mají stejnou účinnost. Metabolit M-IV je asi 3x účinnější než pioglitazon, zatímco relativní účinek M-II je minimální. V in vitro studiích nebylo zjištěno, že by pioglitazon inhiboval některý podtyp cytochromu P450. U člověka nebyla dokázána indukce hlavních indukovatelných izoenzymů cytochromu P450, 1A, 2C8/9 a 3A4. V interakčních studiích se ukázalo, že pioglitazon nemá významný vliv na farmakokinetiku nebo farmakodynamiku digoxinu, warfarinu, fenprokumonu a metforminu. Současné podávání pioglitazonu s gemfibrozilem (inhibitor cytochromu P450 2C8) nebo rifampicinem (induktor cytochromu P450 2C8) má za následek zvýšení, resp. snížení plazmatické koncentrace pioglitazonu (viz bod 4.5). Eliminace Po perorálním podání radioaktivně značeného pioglitazonu u člověka bylo větší množství zachyceno ve stolici (55%) a menší množství v moči (45%). U zvířat je možno stanovit v moči a stolici pouze malé množství nezměněného pioglitazonu. U člověka je průměrná hodnota poločasu eliminace nezměněného pioglitazonu 5-6 hodin, jeho aktivních metabolitů hodin. Starší osoby U osob ve věku 65 let a více je farmakokinetika pioglitazonu v rovnovážném stavu podobná farmakokinetice u mladších osob. Porucha funkce ledvin Pacienti s poruchou funkce ledvin mají nižší plazmatické hladiny pioglitazonu a jeho metabolitů než osoby s normální funkcí ledvin, i když hodnota clearance výchozí nemetabolizované látky po orálním podání je podobná u obou skupin. Z tohoto důvodu se nemění ani koncentrace volného (nevázaného) pioglitazonu. 12\n13 Porucha funkce jater Celková plazmatická koncentrace pioglitazonu se mění pouze při zvětšení distribučního objemu. Z tohoto důvodu je vlastní clearance snížena zároveň s vyšším podílem volné frakce pioglitazonu. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti V toxikologických studiích bylo po opakovaném podávání pioglitazonu myším, potkanům, psům a opicím pravidelně pozorováno zvýšení objemu plazmy spojené s hemodilucí, anémií a reverzibilní excentrickou hypertrofií srdce. Kromě toho bylo zjištěno zmnožení tukové tkáně a zvýšení infiltrace. Tyto nálezy byly pozorovány u všech druhů při plazmatických koncentracích čtyřnásobných a nižších než při dávkách léku v klinické praxi. Ve studiích na zvířatech bylo zjištěno omezení růstu plodu, které je možno přičíst účinku pioglitazonu na snížení hyperinzulinémie u matky a zvýšení inzulínové rezistence v těhotenství, čímž se snižuje dostupnost metabolických substrátů potřebných pro růst plodu. V početných in vitro a in vivo studiích zkoumajících genotoxický potenciál se tato vlastnost u pioglitazonu nepotvrdila. U potkanů dostávajících pioglitazon až po dobu 2 let byl pozorován zvýšený výskyt hyperplazie (samci i samice) a nádorů (samci) močového měchýře. Tvorba a výskyt močových kamenů s následným podrážděním a hyperplazií byla stanovena jako mechanický základ pro pozorovanou tumorigenní odpověď potkaních samců. 24-měsíční studie těchto mechanických příčin u potkaních samců prokázala, že podávání pioglitazonu vede ke zvýšené incidenci hyperplastických změn v močovém měchýři. Okyselení dietou výskyt nádorů významně snižovalo, avšak neeliminovalo jejich výskyt. Výskyt mikrokrystalů zhoršil hyperplastickou odpověď, ale nebyl považován za primární příčinu hyperplastických změn. Vliv na lidský organismus, vzhledem k tumorigenní odpovědi u potkaních samců, nelze vyloučit. U myší obou pohlaví nebyl zaznamenán výskyt nádorů při podávání pioglitazonu. Hyperplazie močového měchýře nebyla zjištěna u psů ani opic, kterým byl podáván pioglitazon po dobu až 12 měsíců. Na zvířecím modelu familiární adenomatózní polypózy (FAP) vedla léčba dalšími dvěma thiazolidindiony ke zvýšenému výskytu nádorů v tlustém střevě. Význam tohoto nálezu není znám. Zhodnocení rizika pro životní prostředí: nepředpokládá se žádný vliv na životní prostředí způsobený klinickým použitím pioglitazonu. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Mannitol Vápenatá sůl karmelosy Hyprolosa Magnesium-stearát 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 2 roky 13\n14 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. 6.5 Druh obalu a velikost balení Al/Al blistr, balení po 14, 28, 30, 50, 56, 84, 90, 98, 112 a 196 tabletách. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Teva B.V. Swensweg GA Haarlem Nizozemsko 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/12/757/ DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Datum první registrace: 26.března DATUM REVIZE TEXTU Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky 14\n15 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Pioglitazone Teva 30 mg tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje pioglitazonum 30 mg (ve formě hydrochloridu). Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Tableta. Bílé až téměř bílé, kulaté, konvexní tablety svyraženým číslem 30 na jedné straně a nápisem TEVA na straně druhé. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Pioglitazon je indikován jako léčivý přípravek druhé nebo třetí volby k léčbě diabetes mellitus II. typu, a to níže popsaným způsobem: v monoterapii - u dospělých pacientů (především s nadváhou) s nedostatečnou kompenzací dietou a fyzickou aktivitou, kterým nelze podávat metformin pro intoleranci nebo kontraindikaci. v perorální terapii v dvojkombinaci - s metforminem u dospělých pacientů (především s nadváhou) s nedostatečnou glykemickou kontrolou i přes maximální tolerovanou dávku metforminu v perorální monoterapii - se sulfonylureou u dospělých pacientů s nedostatečnou glykemickou kontrolou i přes maximální tolerovanou dávku sulfonylurey v perorální monoterapii a to pouze u pacientů, kterým nelze podávat metformin pro intoleranci nebo kontraindikaci. v perorální terapii v trojkombinaci - s metforminem a sulfonylureou, u dospělých pacientů (především s nadváhou) s nedostatečnou glykemickou kontrolou při perorální terapii v dvojkombinaci. - Pioglitazon je také indikován v kombinaci s inzulínem u dospělých pacientů s diabetes mellitus II. typu s nedostatečnou kontrolou glykémie inzulínem, u kterých není možné použít metformin z důvodu kontraindikace nebo intolerance (viz bod 4.4). Po zahájení léčby pioglitazonem by měla být odpověď pacientů na léčbu posouzena po 3-6 měsících, aby se zhodnotila její adekvátnost (např. snížení HbA1c). Pokud u pacientů není dosaženo adekvátní odpovědi, léčba pioglitazonem by měla být ukončena. Vzhledem k potenciálnímu riziku při dlouhodobé léčbě by měl lékař při následných běžných kontrolách potvrdit, že přínos léčby pioglitazonem trvá (viz bod 4.4). 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování 15\n16 Léčbu pioglitazonem lze zahájit úvodní dávkou 15 mg nebo 30 mg jednou denně. Dávka může být postupně zvyšována až na 45 mg jednou denně. V kombinaci s inzulínem je možné podávat dosavadní dávky inzulínu i po zahájení léčby pioglitazonem. V případě hypoglykémie je třeba snížit dávku inzulínu. Zvláštní populace Starší pacienti U starších pacientů není úprava dávky nutná (viz bod 5.2). Lékaři by měli zahájit léčbu nejnižší možnou dávkou a zvyšovat tuto dávku postupně,zejména pokud je pioglitazon podáván v kombinaci s inzulínem (viz bod 4.4 Retence tekutin a srdeční selhání). Porucha funkce ledvin U pacientů s poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu > 4 ml/min) není úprava dávky nutná (viz bod 5.2). O použití pioglitazonu u dialyzovaných pacientů nejsou žádné údaje, proto se pioglitazon nemá u těchto pacientů používat. Porucha funkce jater U pacientů s poruchou funkce jater se pioglitazon nesmí používat (viz bod 4.3 a 4.4). Pediatrická populace Bezpečnost a účinnost pioglitazonu u dětí a mladistvých do 18 let nebyla stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje. Způsob podání Tablety pioglitazonu se užívají perorálně jednou denně nezávisle na jídle. Tablety by měly být polknuty a zapity sklenicí vody. 4.3 Kontraindikace Pioglitazon je kontraindikován u pacientů s: - hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě srdečním selháním nebo anamnézou srdečního selhání (NYHA funkční třída I. až IV) - poruchou funkce jater - diabetickou ketoacidózou - probíhající nebo prodělanou rakovinou močového měchýře - nevyšetřenou makroskopickou hematurií 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Retence tekutin a srdeční selhání Pioglitazon může vyvolat retenci tekutin, která může vést k exacerbaci nebo vyvolání srdečního selhání. Při léčbě pacientů s alespoň jedním rizikovým faktorem pro rozvoj srdečního selhávání (např. předchozí infarkt myokardu nebo symptomatická ischemická choroba srdeční nebo starší pacienti) by lékaři měli zahájit léčbu nejnižší možnou dávkou a její zvyšování by mělo být postupné. U pacientů by měly být sledovány možné symptomy srdečního selhávání, přírůstek váhy nebo edémy, obzvlášť pokud mají sníženou srdeční rezervu. Z postmarkentigového období byly hlášeny případy srdečního selhání u pacientů léčených pioglitazonem v kombinaci s inzulínem nebo u pacientů se selháním srdce v anamnéze. Pokud je pioglitazon podáván společně s inzulinem, měly by být pacientů sledovány 16\n17 možné symptomy srdečního selhávání, přírůstek váhy nebo edémy. Vzhledem k tomu, že inzulín i pioglitazon mohou způsobovat retenci tekutin, může jejich současné užívání zvyšovat riziko edémů. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy periferního edému a sdečního selhání u pacientů užívajících souběžně pioglitazon a nesteroidní antirevmatika včetně selektivních inhibitorů COX-2. V případě zhoršení srdečních funkcí je třeba léčbu pioglitazonem přerušit. U pacientů mladších 75 let s diabetes mellitus II.typu a pre-existujícím makrovaskulárním onemocněním byla provedena studie zaměřená na hodnocení kardiovaskulárních výsledků léčby. K existující antidiabetické a kardiovaskulární terapii byl po dobu až 3,5 let přidán pioglitazon nebo placebo. Tato studie ukázala zvýšený počet hlášení srdečního selhání, nicméně tato skutečnost nevedla ke zvýšení mortality ve studii. Starší pacienti Pouze s opatrností by mělo být zváženo současné podání pioglitazonu s inzulínem u starších pacientů, protože tato kombinace zvyšuje riziko závažného srdečního selhání. Před zahájením léčby a v jejím průběhu by u starších pacientů měl být vzhledem k rizikům souvisejícím s věkem (zvláště rakovina močového měchýře, zlomeniny a srdeční selhání) pečlivě zvážen přínos a rizika léčby. Rakovina močového měchýře Případy karcinomu močového měchýře byly zjištěny častěji při metaanalýze kontrolovaných klinických studií s pioglitazonem (19 případů z pacientů, 0,15%), než v kontrolních skupinách (7 případů z pacientů, 0,07%), HR=2,64 (95% CI 1,11-6,31, P=0,029). Po vyloučení pacientů, u kterých byla expozice testovanému přípravku kratší než 1 rok v okamžiku diagnózy karcinomu močového měchýře, bylo 7 případů (0,06%) ve skupině pioglitazonu a 2 případy (0,02%) v kontrolní skupině. Dostupná epidemiologická data také naznačují mírné zvýšení rizika karcinomu močového měchýře u diabetických pacientů léčených pioglitazonem, zejména u pacientů léčených nejdelší dobu a s nejvyššími kumulativními dávkami. Možné riziko po krátkodobé léčbě nemůže být vyloučeno. Před zahájením léčby pioglitazonem by měly být posouzeny rizikové faktory pro vznik rakoviny močového měchýře (rizika zahrnují věk, kouření v anamnéze, expozici některým profesním nebo chemoterapeutickým látkám, např.cyklofosfamid nebo předchozí ozařování v pánevní oblasti). Před zahájením léčby pioglitazonem by měla být vyšetřena případná makroskopická hematurie. Pacienti by měli být poučeni, aby okamžitě vyhledali pomoc lékaře, pokud se během léčby objeví makroskopická hematurie nebo jiné symptomy jako dysurie nebo náhlé nucení na močení. Sledování jaterních funkcí Při postmarketingovém sledování byly vzácně hlášeny poruchy funkce jater (viz bod 4.8). Proto se u pacientů léčených pioglitazonem doporučuje pravidelná kontrola jaterních testů. Kontrola jaterních transamináz by měla být provedena u všech pacientů před zahájením léčby. Léčbu pioglitazonem není možno zahájit u pacientů se zvýšenou hladinou jaterních transamináz (ALT >2,5 násobek horní hranice normy) nebo s jinými příznaky onemocnění jater. Po zahájení léčby pioglitazonem je doporučena kontrola hladiny jaterních enzymů v pravidelných intervalech dle posouzení klinického stavu. Dojde-li během léčby ke zvýšení hodnot ALT na trojnásobek horní hranice, je třeba jaterní testy co nejdříve zopakovat. Pokud je i nadále hodnota ALT trojnásobně vyšší oproti normě, musí být léčba pioglitazonem přerušena. Při výskytu příznaků onemocnění jater, jako jsou např. nevysvětlitelná nevolnost, zvracení, bolesti břicha, únava, nechutenství a/nebo tmavá moč, musí být jaterní testy rovněž vyšetřeny. Rozhodnutí, zda pokračovat v léčbě pioglitazonem, by mělo být podloženo klinickým zhodnocením stavu pacienta a výsledky laboratorních testů. Objeví-li se žloutenka, musí být léčba léčivým přípravkem přerušena. 17\n18 Zvýšení tělesné hmotnosti V klinických studiích bylo prokázáno zvýšení tělesné hmotnosti v závislosti na dávce, které může být způsobeno hromaděním tuku a v některých případech spojeno s retencí tekutin. V některých případech může být zvýšení hmotnosti symptomem srdečního selhání, a proto by měla být hmotnost pečlivě kontrolována. Součástí léčby cukrovky je i dieta. Pacienti mají být poučeni o nutnosti dodržovat dietu s kontrolovaným přísunem kalorií. Hematologie V průběhu léčby pioglitazonem došlo konzistentně s hemodilucí k mírnému snížení hemoglobinu (relativní snížení o 4%) a hematokritu (relativní snížení o 4,1%). Podobné změny byly pozorovány u metforminu (relativní snížení hemoglobinu o 3-4% a hematokritu o 3,6-4,1%) a v menším rozsahu i u sulfonylurey a inzulínu (relativní snížení hemoglobinu o 1-2% a hematokritu o 1-3,2%) při srovnávacích studiích s pioglitazonem. Hypoglykémie Jako důsledek zvýšené senzitivity k inzulínu může být u pacientů užívajících pioglitazon v dvojkombinaci nebo trojkombinaci se sulfonylureou nebo v dvojkombinaci s inzulínem přítomno vyšší riziko hypoglykémie související s dávkou léků. Může být nezbytná redukce dávky sulfonylurey nebo inzulínu. Oční poruchy Při léčbě thiazolidindiony, včetně pioglitazonu, byly v rámci postmarketingového sledování hlášeny případy nového vzniku, případně zhoršení diabetického makulárního edému se snížením zrakové ostrosti. Mnozí z těchto pacientů hlásili současný výskyt periferních otoků. Není jasné, zda existuje přímá souvislost mezi pioglitazonem a makulárním edémem, předepisující lékaři by si však měli být vědomi možnosti vzniku makulárního edému, pokud pacienti udávají poruchy zrakové ostrosti. V těchto případech by měla být zvážena příslušná oftalmologická péče. Ostatní Zvýšený výskyt zlomenin u žen byl pozorován v souhrnné analýze hlášení zlomenin jako nežádoucích účinků z randomizovaných, kontrolovaných dvojitě zaslepených klinických studií, které zahrnovaly 8100 pacientů léčených pioglitazonem a 7400 pacientů léčených komparátorem po dobu až 3,5 let. Zlomeniny byly pozorovány u 2,6% žen léčených pioglitazonem ve srovnání s 1,7% žen léčených komparátorem. Zvýšení četnosti výskytu zlomenin nebylo pozorováno u mužů léčených pioglitazonem (1,3%) oproti komparátoru (1,5%). Vypočítaná incidence zlomenin byla 1,9 fraktur na 100 pacientek léčených rok u žen léčených pioglitazonem oproti 1,1 fraktur na 100 pacientoroků u žen léčených komparátorem. Pozorované navýšení rizika zlomenin u žen léčených pioglitazonem v tomto souboru je tedy 0,8 fraktur na 100 pacientoroků. V 3,5leté studii kardiovaskulárního rizika PROactive došlo ke zlomeninám u 44 z 870 pacientek léčených pioglitazonem (5,1%, 1 fraktura na 100 pacientoroků) ve srovnání s 23 pacientkami se zlomeninami z 905 pacientek léčených komparátorem (2,5%, 0,5 fraktur na 100 pacientoroků). U mužů léčených pioglitazonem nebylo pozorováno zvýšení četnosti výskytu zlomenin (1,7%) oproti komparátoru (2,1%). Některé epidemiologické studie naznačily podobně zvýšené riziko fraktur u mužů i žen. 18\n19 Riziko zlomenin by mělo být vzato do úvahy při dlouhodobé léčbě pacientů pioglitazonem. V důsledku zvýšeného účinku inzulínu může vést léčba pioglitazonem k obnovení ovulace u pacientek se syndromem polycystických ovárií. Tyto pacientky mohou otěhotnět. Měly by si toho být vědomy a přejí-li si otěhotnět nebo otěhotní, léčba pioglitazonem musí být přerušena (viz bod 4.6). Pioglitazon by měl být používán se zvýšenou opatrností v případě současného podávání inhibitorů (např. gemfibrozil) nebo induktorů (např. rifampicin) cytochromu P450 2C8. Je zapotřebí důkladná kontrola glykémie. Měla by být také zvážena úprava dávky v doporučeném rozmezí nebo změna antidiabetické léčby (viz bod 4.5). 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Ve studiích interakcí se ukázalo, že pioglitazon neovlivňuje významně farmakokinetiku nebo farmakodynamiku digoxinu, warfarinu, fenprokumonu a metforminu. Nezdá se, že by současné podání pioglitazonu a sulfonylurey ovlivnilo její farmakokinetiku. Ve studiích u lidí nebyla zjištěna indukce hlavních indukovatelných podtypů cytochromu P450, 1A, 2C8/9 a 3A4. V in vitro studiích nebyla zjištěna inhibice žádného podtypu cytochromu P450. Nepředpokládají se žádné interakce s léky, které jsou těmito enzymy metabolizovány, jako je např. perorální antikoncepce, cyklosporin, blokátory vápníkového kanálu a inhibitory HMGCoA reduktázy. Současné podávání pioglitazonu s gemfibrozilem má za následek trojnásobné zvýšení AUC pioglitazonu. Vzhledem k možnému zvýšení výskytu nežádoucích účinků souvisejících s dávkou může být zapotřebí snížit dávku pioglitazonu pokud je podáván současně s gemfibrozilem. Je zapotřebí důkladná kontrola glykémie (viz bod 4.4). Současné podávání pioglitazonu s rifampicinem (induktor cytochromu P450 2C8) má za následek snížení AUC pioglitazonu o 54%. Pokud je podáván pioglitazon společně s rifampicinem, může být zapotřebí zvýšení dávky pioglitazonu. Je zapotřebí důkladná kontrola glykémie (viz bod 4.4). 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství O bezpečnosti pioglitazonu v těhotenství nejsou k dispozici žádné klinické údaje. Ve studiích na zvířatech bylo pozorováno omezení růstu plodu, což lze přisuzovat snížení hyperinzulinémie u matky a zvýšení inzulínové rezistence v těhotenství, čímž je snížena dostupnost metabolických substrátů potřebných pro růst plodu. Relevance tohoto mechanizmu u lidí není známa, proto se pioglitazon v těhotenství nesmí podávat. Kojení Bylo zjištěno, že se pioglitazon vylučuje do mléka kojících potkanů. Není známo, zda se vylučuje do mateřského mléka u lidí. Z tohoto důvodu se pioglitazon nesmí kojícím ženám podávat. Fertilita Studie fertility na zvířatech neukázaly žádný vliv na oplodnění nebo index fertility. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Pioglitazone Teva nemá žádný nebo pouze zanedbatelný vliv ne schopnost řídit a obsluhovat stroje. Přesto by pacienti kteří mají zkušenost s poruchami zraku, měli řídit a obsluhovat stroje s opatrností. 19\n20 4.8 Nežádoucí účinky Následuje výčet nežádoucích účinků s pravděpodobným nebo alespoň možným vztahem k léčbě, které se vyskytly častěji než u placeba (>0,5%) a které nebyly ojedinělé u pacientů užívajících pioglitazon ve dvojitě zaslepených klinických studiích (řazeno v souladu s MedDRA podle orgánových systémů a absolutní frekvence). Frekvence nežádoucích účinků je definována: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až <1/10); méně časté ( 1/1000 až <1/100); vzácné ( 1/ až <1/1000); velmi vzácné (< 1/10 000) není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající frekvence výskytu a závažnosti. Nežádoucí účinky Frekvence výskytu nežádoucích účinků při léčbě pioglitazonem v léčebných režimech Infekce a infestace infekce horních cest dýchacích monoterapi e metformin Léčba v kombinaci sulphonylurea metformin a sulphonylurea inzulín časté časté časté časté časté bronchitis časté sinusitis méně časté méně časté méně časté méně časté méně časté Poruchy krve a lymfatického systému anémie časté Poruchy imunitního systému hypersenzitivita a není známo není známo není známo není známo není známo alergické reakce 1 Poruchy metabolismu a výživy hypoglykémie méně časté velmi časté časté zvýšená chuť k méně časté jídlu Poruchy nervového systému hypestézie časté časté časté časté časté bolest hlavy časté méně časté závrať časté nespavost méně časté méně časté méně časté méně časté méně časté Poruchy oka poruchy zraku 2 časté časté méně časté makulární edém 3 není známo není známo není známo není známo není známo Poruchy ucha a labyrintu vertigo Srdeční poruchy srdeční selhání 4 méně časté časté 20\n21 Nežádoucí účinky Frekvence výskytu nežádoucích účinků při léčbě pioglitazonem v léčebných režimech Léčba v kombinaci Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (zahrnující cysty a polypy) rakovina močového měchýře Respirační, hrudní a mediastinální poruchy monoterapi e metformin sulphonylurea metformin a sulphonylurea inzulín méně časté méně časté méně časté méně časté méně časté dyspnoe časté Respirační, hrudní a mediastinální poruchy dyspnoe časté Gastrointestinál ní poruchy flatulence méně časté časté Poruchy kůže a podkožní tkáně pocení méně časté Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně zlomeniny kostí 5 časté časté časté časté časté bolesti kloubů časté časté časté bolesti v zádech časté Poruchy ledvin a močových cest hematurie časté glykosurie méně časté proteinurie méně časté Poruchy reprodukčního systému a prsu poruchy erekce časté Celkové poruchy a reakce v místě aplikace edém velmi časté 21\nPŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Pioglitazone Teva Pharma 15 mg tablety Pioglitazone Teva Pharma 30 mg tablety Pioglitazone Teva Pharma 45 mg tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ\nInformace pro zdravotnické odborníky\nEDUKAČNÍ MATERIÁL Agomelatin k léčbě depresivních epizod u dospělých Informace pro zdravotnické odborníky Doporučení ohledně: Monitorování jaterních funkcí Interakce se silnými inhibitory CYP1A2 Souhrnné


Senát PČR: Výběr vystoupení senátora: Jaroslav Kubera - 11. funkční období Senát PČR : Dokumenty a legislativa\nVýběr vystoupení senátora: Jaroslav Kubera - 11. funkční období\n1. den schůze – 15.02.2018\nSdělení Komise Evropskému parlamentu, Radě, Evropské centrální bance, Evropskému hospodářskému a sociálnímu výboru, Výboru regionů a Evropské investiční bance Roční analýza růstu na rok 2018\nTisk EU č. K 085/11\nčas 11:04:11 - 11:08:24:\nDobrý den, vážené kolegyně, kolegové, vážený pane ministře. Já jen, abychom skončili trošku optimisticky, když už jsme se dostali až na ty harrachovské můstky, kde jsem se najednou ztratil, jaký bod projednáváme, protože pan předseda byl na té olympiádě, tak tím ještě žije, jak tam je ta zima a vítr. Já musím říct, že já jsem velmi spokojen, protože jednak bychom měli začínat v půl sedmé jako vláda, abychom právě na to měli víc času a stíhali jsme to jako pan premiér. A mně se na tom hrozně líbí, jak to krásně funguje. Taxikáři protestují, tak pan premiér je pozve na vládu a je vyřešeno. Teď v "devadesátce", což je teď takový zvyk, který tady nebýval, všechno schválíme v 1. čtení, schválíme zákon. A ono se později ukáže, že jsme na něco zapomněli. Ale abychom jenom nekritizovali, i my si můžeme sáhnout do svědomí. To, co tady říkal pan předseda, je pravda. Ale my jsme byli někteří z nás ti, kdo k tomu přece přispěli. Kdo tady schvaloval Úřad pro dohled nad politickými stranami, střet zájmů, kdy kvůli panu premiérovi, abychom ho trošku sejmuli, jsme si nevšimli, co jsme si ušili za boudu? A teď 13 tisícům starostů hrozí pokuta od toho úřadu, protože nedali to, co měli dát, oni často ani nevěděli. Nechám stranou, že jeden z ministrů pana premiéra si vysvětlil ten zákon úplně po svém. Já vím, o čem jsme tady hlasovali. Tam žádné účty nejsou ani nebyly, ale ministerstvo, jakýsi úředník si to vyložil tak, že tady máme občanský zákoník a podle občanského zákoníku je každá věc, která není nemovitá, je movitá. A hotovo. A už to bylo. Vůbec to není pravda, v zákoně to vůbec takhle není, žádné účty se uvádět nemusí. Ale kdo je schopen se tomu v té atmosféře, o které mluvil pan předseda Senátu, kdo je schopen se tomu bránit? Tady kdokoli něco takového řekne, zrušte úřad pro dohled, tak je okamžitě vrcholným korupčníkem. Takže radši to uděláme tak, že teď uděláme úlitbu, ti malí starostové tedy už nebudou muset hlásit, aby kandidovali. Jako jsme to udělali se smlouvami, že malé obce tedy nebudou ty smlouvy zveřejňovat, jenom ty velké, takže jich nakonec zbylo jen 220. A tak bych mohl pokračovat. Ale pikantní na tom je, že ti, kteří s tím přišli, kteří to vymysleli, tak dnes chodí žebrat k panu premiérovi, jestli by se to nedalo zmírnit. Já nebudu jmenovat ta jména, kdo to byl, ti iniciátoři, kterým jsme naběhli, kteří dneska pláčou sami, sami sebe obklíčili. Podobně jako ve sněmovně dovolili ten alkohol, ale podle jednoho zákona, který jsme tady slavnostně schválili, přivedli paní kantýnskou ve sněmovně k neřešitelné situaci. Představte si, že ona nalije a v zákoně je, že nesmí nalít tomu, kdo jde vykonávat nějakou nebezpečnou činnost. A poslanec jde poté po dvou panácích hlasovat. A může způsobit miliardové škody. On často neví, o čem hlasuje, ani když je střízlivý, natož když má v sobě tři panáky. Takže tady je vidět, jak někdy jdeme až za hranu normálnosti a pak pláčeme. Protikuřácký zákon je toho živým příkladem, že jsme uzavřeli sami sebe a teď nevíme, tak to budeme zase opravovat. A já nebudu nic kritizovat, pane premiére, jenom proboha, uvědomte si, že schvalování zákonů v 1. čtení je velmi riskantní. A je velmi riskantní z toho důvodu, že se nedá postihnout všechny souvislosti a vztahy. A pak dochází k tomu, že tady máme dnes přílepek. A já jsem zvědavý, jak paní senátorka tady bude křičet, že je to přílepek, ty čisté e-recepty. Pamatujete si ty debaty o přílepcích? Ty vzrušené. Dnes to nikoho nezajímá, nějaký přílepek sem, přílepek tam, hlavně když ty recepty tedy budou nějak odloženy. A ještě k tomu tedy nebudeme platit ty pokuty. Takže já jsem jenom chtěl říci, více rozvahy a více přemýšlení při schvalování. Vzpomeňme na Lisabonskou smlouvu. Kde bychom dnes byli, kdybychom ji neschválili, že? Takže ono to nebude tak, jak si pan premiér myslí, jak přijede do Bruselu a postaví je do latě. Tak já mu přeji hodně úspěchů.\nProblematika GDPR - ochrana osobních údajů\nčas 12:34:21 - 12:41:33:\nJežíšmarjá, když mě straší Tomio Okamura, tak to ještě nějak rozchodím, ale když mě straší i senátor Vystrčil? Já vám to řeknu asi takhle... Teď jste jistě už pochopili, proč se tolik mluví o czexitu. Když to bude takhle pokračovat, tak to začne být opravdu vážný problém. Protože mimochodem dneska na tiskové konferenci si novináři uvědomili, že se jich to také týká. Oni si mysleli, že o tom budou jenom psát, ale najednou s hrůzou zjistili, že se jich to týká, že jsou také tím subjektem, nevím, jestli veřejným nebo neveřejným, ale pan ministr mě na chvíli uklidnil, a pak mě hned znejistil. Uklidnil mě tím, že co tady říkal Miloš Vystrčil, je všechno v podstatě strašení a že to bude všechno jednoduché. Ale vyděsil mě tím, že jsme si neměli najímat ty firmy, co stejně nemají akreditaci, aby nám udělaly ty analýzy. A oni si to skoro všichni objednali a cena se pohybuje od 1 do 3 milionů korun. Takže může přijít jiná složka z vašeho ministerstva, pane ministře, a říci, že jsme nepostupovali s péčí řádného hospodáře, byť jsme dělali výběrové řízení, to je pravda. Vyhrála ta nejnižší, která byla stejně předražená. Nakonec si policie nechá udělat znalecký posudek a řekne, že přestože to bylo v soutěži, tak je to předražené, což se děje a nerozumím tomu, na co máme zákon o veřejných zakázkách, že vyhraje nějaká firma, pak si policie najme znalce, a řekne, že to mělo být levnější a jdeme, chlapci, máte stíhání... Takže to mě trošku vyděsilo. Ale mě ještě víc děsí právě to udávání, protože ono tam je ještě jedno ustanovení, a to je daleko horší než to, co jsme tady zatím slyšeli. On taky občan může požádat, aby byl vymazán. To je ta hlavní potíž. A protože každý z vás, který jste něco dělali v komunále, znáte název Pepek Vyskoč, což je takový udavač, který píše, denně podává 300 trestních oznámení, neustále píše podle stošestky. Mimochodem, pane ministře, už máme zájemce, advokátní kanceláře podle stošestky chtějí všechny akty, které jsme udělali v tom připravovaném nařízení. Pročpak to asi chtějí? Zkuste o tom přemýšlet. Je to druhý největší byznys po globálním oteplování. Je to jenom sprostý byznys.\nS ochranou osobních údajů toto nařízení nemá vůbec nic společného! Je to jenom zakrytí toho, aby se dalo opět na něčem vydělávat, aby nám to pěkně prosperovalo. Já jsem si představoval, asi naivně, že se konečně dočkám toho, že když se na internetu podívám na ledničku, tak mi půl roku nebude chodit, jestli už jsem si koupil tu ledničku. Že když chci nějaký program, tak po mně nebude chtít kontakty, maily, prostě komplet obsah mého telefonu. Je samozřejmě mé svobodné rozhodnutí, že ho nepotřebuji. Ale pak žádný nebudu mít, protože ony to chtějí všechny. Typický příběh je příběh pana Pikory, manžela paní Šichtařové, který posílal Messengerem jakousi zprávu. A tato zpráva se najednou objevila někde, kde se vůbec objevit neměla, protože to bylo typické porušení poštovního tajemství. A když si stěžoval, tak mu řekli: "Ale když jste do toho šel, tak jste vlastně podepsal, že to tak je správně." Ale já nevím, proč se tady o tom bavíme dnes, protože dnes popravdě řečeno s tím už nic neuděláme. Já jsem si tady půjčil od legislativy, co se tady všechno kolem toho dělo. Ale vždycky to je stejné. Výbor, tehdy ještě za Luďka Sefziga, vítá snahu Evropské komise o zkvalitnění celoevropského rámce ochrany osobních údajů, jelikož je toho názoru, že stávající rámec není především s ohledem na překotný technologický vývoj dostačující... Je to usnesení Senátu z 22. schůze 24. 5. 2012. Tam byla ta chvíle, kdy jsme měli říct: "Ne vítá, soudruzi v Bruselu, běžte s tím do háje..." A tak to začíná pořád, všechny naše vždycky začínají "vítáme" a "jsme strašně rádi, soudruzi v Bruselu", a pak napíšeme devět výhrad, proč je to absolutní blbost. Proč tedy nenapíšeme rovnou, že to odmítáme? Protože Brusel si udělal výborný systém. My nejsme schopni se domluvit s parlamenty na žlutých kartách, oranžových kartách. To je dokonalý výmysl, který nefunguje, protože my, abychom tomu mohli ještě zabránit, což si pan premiér myslí, jak tomu zabrání svým charisma, ale nazabrání, tak je tam ten systém žluté karty, oranžové. Ale ten je vymyšlený tak, že se nedá nikdy použít, protože to by musel zasedat parlament a jezdit pořád. On zase říká, že cestovní kancelář ne, to bychom furt museli jezdit do těch parlamentů a říkat Bulharům a Maďarům: "Hele, pojďte jim říct, že tohle je úplná blbost." To je samozřejmě dobře vymyšlené, to se nikdy nepodaří. To je, jako byste tady chtěli sjednotit maminky jako v Americe, že nebudou kupovat hovězí, protože ho zdražili. Takhle to prostě nefunguje. Takže co teď můžeme dělat? Teď můžeme dělat to, co říkal poměrně sofistikovaně pan senátor Vystrčil. Ale já bych to řekl jednoduše. Zase pokuty. A to je ale náš zlozvyk. Pan ministr dopravy už zase připravuje dramatické pokuty v dopravě v domnění, že bude méně mrtvých na silnicích.\nTo samé platí o Ministerstvu vnitra. Mimochodem my jsme ještě nevyřešili, pořád hledáme ty děti do školek, co je tam nedali. A tam je pokuta. A my nevíme, má tu pokutu vybírat sociálka nebo školství? Tak jsme se shodli, že školství. A ono nemůže ty maminy najít. Takže nám tam ty děti nechodí a my nemůžeme najít ty maminy, protože ony nemají trvalý pobyt, prostě jsou nedohledatelné. A takhle je to pořád a se vším. Pořád to kombinujeme, komplikujeme. My už z toho máme hlavu jako balon, obce už samosprávu definitivně ztratily, ale definitivně. Tam už se ani ministerstvo neobtěžuje starostu o něčem informovat. Už to rovnou posílá děvčatům na ten příslušný úřad. Starosta se ani nedozví. To není jako v dřevních dobách, kdy jsem byl starosta a četl jsem denně celou počtu úřadu, každý den. To dneska nepřečtu ani jeden odbor, protože to jsou haldy toho, co dostáváme. A tohle je jenom jeden ze střípků, ale jeden. Ono jich je mnohem víc. Tady jich pár také máme. Těch "N". Já jsem nehlasoval pro vstup, tak mám trošku proti vám výhodu, já jsem spokojen, ani pro Lisabonskou smlouvu, takže já mám svědomí čisté. Ale alespoň se braňme, kde to jde. Ale v době, kdy to jde. Teď si tady budeme čtyři hodiny povídat a v podstatě oni to v devadesátce stejně udělají, jak budou chtít. Samozřejmě špatně, protože se to nedá udělat dobře. To, co tady řekl Miloš Vystrčil, je na 3/4 roku zodpovědné práce, koumání s úřadem pro dohled. Tam už zase chtějí další tisky, další orgán. Orgánů už máme, fakt dobré. Jenom vám řeknu, jak vypadá český překlad této směrnice. "Go do pr..."\nTisk č. 225\nčas 19:09:26 - 19:15:01:\nTakovéto tvrzení ordinace ve Valdštejnské zahradě se potvrzuje. To je okamžitě, jak je tady něco o zdraví, nedejbože o škole, nedejbože o dopravě, tak všichni tomu rozumíme. Já tomu nerozumím, protože já za nejlepší způsob, jak se udržet zdravým, je nechodit k lékaři, pokud to není nezbytně nutné. To znamená, otevřená zlomenina ruky, to nedám. To nedám. Ale že mě tady bolí. Jednou jsem prosil lékaře, v kožichu jsem byl a říkám: ?Prosím tě, tady mi to pobolívá, kdybys to...? On říká: ?Ty blázne, to já nemůžu takhle na ulici v zimě tě vyšetřit.?\nA ejhle, byl to vřed nakonec, ale nic se nestalo. Ale proč to říkám, já vzpomenu jednoho poslance, který se jmenoval Čermák, byl jednou obviněn, že sedí opilý ve sněmovně. On nebyl opilý, ale strašně ho bolelo za krkem. On tehdy mu někdo doporučil, je to lékař, prosím, doktor, někdo mu doporučil, že u vršovického nádraží je nějaký nádražák, a ten že umí, že dá takhle ruku a rozšíří se jakési teplo a ta bolest přestane. Tento doktor, poslanec Čermák, ho vyhledal. Popisoval mi, co se stalo. Říkal, já jsem tam přišel, on mně opravdu ruku, aniž by se mně dotkl, dal pět centimetrů za krk, já jsem odešel, cítil jsem teplo, odešel jsem a byl jsem z toho měsíc úplně vyřízen, protože to zpochybnilo všechny moje dosavadní znalosti. Já jsem dneska cestou do Senátu poslouchal jistého altruistu, miliardáře Zahradníčka, v životě předtím jsem o něm neslyšel, možná, že ho někdo znáte, a on vymyslel úžasnou metodu, vráží do toho obrovské peníze, dal lidskou tkáň na čip, na elektronický čip dal tkáň, vymýšlí, že ten čip bude dělat diagnózu okamžitě, v online čase na to. Když jsem to slyšel, ta redaktorka na to taky koukala, jako že neví, tak on se jí to snažil vysvětlit nějak. Prostě jsou věci mezi nebem a zemí, které si vysvětlit neumíme. Já rozumím zoufalým lidem, kteří vyhledávají šarlatány, protože už si nevědí rady. Někdy ani lékařská věda si neví rady, však nebudeme mluvit o rýmě, tu už mám od 7. listopadu minulého roku, tedy díky těm pablbům s tím kouřením, že furt kouřím venku v tom mrazu. Ale jsem pořád nemocný kvůli nim. Ale nikam nepůjdu samozřejmě. Moje maminka, která se dožila 90 let, nebyla nikdy v životě v nemocnici, než si v 89 letech zlomila klíček, protože zakopla někde v domově důchodců, jinak tady byla ještě dneska. Jsem rád, že mám ten kořínek, že mi to taky vydrží. Prostě naše zdravotnictví má jednu strašnou vadu. Dosahuje výkonů, před kterými já opravdu se ukláním, vůbec je nechápu, to, co dokážou, ale má jednu vadu. Ono pořád léčí a léčí, ale neuzdravuje. Protože co je pro lékaře zajímavé z hlediska zdravotní pojišťovny? Držet pacienta v šachu! Léčit, léčit, běž ještě ke kámošovi. Mně jeden doktor říkal: Nech si udělat preventivně bypass! Opravdu, nech si udělat bypass, to máš zaručené, že... Já mám sám dvojitý. Já říkám: Počkej, já se přece nenechám řezat, když 10 % lidí chytí nějakou nemoc v nemocnici, protože dostanou sepsi. Paní doktorka kývá, je to pravda. To je statistika. 10 % ve vaší nemocnici přijde s nějakou sepsí, protože se jim dostane nějaký sajrajt do rány. To mám z médií odborných Krajské zdravotní. Takže já nevím. Proto tam radši nejdu, abych tam ještě něco nechytl, když nemusím.\nJá k tomu mám jednoduché. Jestli někomu jehličky pomůžou a jiné metody, oni říkají, že Mao Ce-tung to vymyslel, protože bylo málo doktorů, ale před Mao Ce-tungem v té Číně to dělali možná tisíc, nevím jak dlouho předtím, i někteří naši doktoři to přece dělají. Takže mně to potíž nedělá, ať si to dělají. Je to jako Uber. Samozřejmě, taxikáři nechtějí Uber. Stejně tak někteří lékaři nechtějí čínskou medicínu, protože je to konkurence. Já když půjdu s holkou k Číňance, místo k paní doktorce Dernerové, tak ona bude mít houby od pojišťovny a je naštvaná. U té Číňanky to zaplatím, samozřejmě, často tedy ne levně, ale budu věřit tomu, dokonce se často stane, že mi to pomůže. Co já mám teď dělat, když vidíte, že brýle... Všimli jste si, že nepoužívám brýle? Pořád mi padají, mám je pořád zadělané, že se mi tak zlepšil zrak, že už tady čtu z toho monitoru bez brýlí. Zázrak! A doktorka říkala: To prý se ti vyrovnaly ty plusové a minusové dioptrie. Bohužel, řekne mi to až poté, co jsem si nechal udělat brýle za 12 tisíc do auta. To, prosím, skla, ne že bych si vymýšlel, skla stála 12 tisíc. A vidím v nich co? Vidím v nich prd! Takže jezdím bez brýlí, ve dne v noci, je to úžasné, klouby mě přestávají bolet. Cítím se dobře. Až mě něco začne bolet, možná že se nechám od těch Číňanů píchnout. Takže já budu laický, ptal jsem se tamhle odborníka, taky by neuměl rozhodnout, je to individuální. Hlasujte každý spíš tak, jak to cítíte. Tady nepomůžou žádná vědecká povídání, jestli je to tak nebo tak. Někdo má pocit, že je to lepší, někdo ne. Nemusíme tady o tom 4 hodiny mluvit. Sám už tady zdržuji pěkně dlouho. (Miluše Horská: Já děkuji, pane kolego...)\nTakže vám přeji hezké hlasování. Netrapte se s tím. To je typické, kdy to není, žádný politický náboj to nemá, tady to není žádná pravice, levice, prostě tady to bude opravdu citem. A přečtu si tu sjetinu, abych si udělal obrázek.


2011 Podzim | Šel Honza do světa\nCategory Archives: 2011 Podzim\n3. semestr Yale\nDecember 12, 2011 jankolmas\tLeave a comment\nJsem teď oficiálně mezinárodní velvyslanec Yaleu v České Republice, takže pozor.\nZas tak horké to není. Tento program podporuje současné studenty, aby během prázdnin v jejich rodné zemi přiblížili středoškolákům místo, kam ani nevěděli že se mohou dostat a i kdyby tak se tam nejspíš nepodívají než jsou přijati. Ne že bych o Yaleu nebásnil dost i předtím – teď za to dokonce dostanu zaplaceno. To mě bude motivovat abych po Vánocích neválel šunky a raději inspiroval mladší studenty.\nProč jsem to nedělal minulý rok? Možná proto že všechno bylo nové a já byl hlavně rád, že jsem doma. Nebo jsem byl prostě líný. O co konkrétně jde? Na pár středních školách si zařídím přednášku / prezentaci o tom, jaké je to studovat v Americe, konkrétně na Yaleu, co mi to přineslo a co to pro mě znamená. Pak budu odpovídat na dotěrné dotazy.\nJestli mě chcete u vás na škole, dejte mi co nejdříve vědět abych mohl zvážit své časové možnosti, a já uvidím co se dá dělat.\nPracovat tvrdě, odpočívat tvrdě\nDecember 3, 2011 jankolmas\tLeave a comment\nDen díkuvzdání? Týden prázdnin, hurá! Konečně nemusím dělat úkoly den předem, když zaberu a během prázdnin udělám úkoly na týden dopředu. Jenže chyba lávky.\nOpravdu jsem si nemyslel, že udělám všechno, ale ukázalo se, že když člověk tři týdny maká na 100 procent as spí v průměru šest hodin, tak pak musí odpočívat na 100 procent. Takže za celý týden jsem udělal jeden úkol, ale taky jsem se pořádně vyspal, přečetl jsem knížku co jsem si koupil před měsícem (Age of Spiritual Machines by Ray Kurzweil – doporučuji), vyléčil jsem se z rýmy, byl jsem si zaběhat a vůbec jsem si odpočinul.\nDobil jsem baterky a s novým elánem jsem naskočil do poslední jízdy na kolotoči úkolů a zkoušek než nás pustí domů.\nShrnutí? Odpočívat se musí tvrdě.\nNovember 19, 2011 jankolmas\t6 Comments\nAsi máte pocit, že se můj život točí kolem Aerospace týmu, což je jen jedna z řady mých aktivit, ale skrz tento tým jsem získal spoustu zkušeností a potkal lidi co bych jinak nepotkal, tak se nezlobte že to je zas na stejné téma.\nKdyž jsem minulý říjen spolu s kamarádem založil YUAA, bylis jsme na to dva. Po Vánocích jsme se rozrostli na sedm členů a teď je nás kolem dvaceti. V takovém počtu už nestačí nechat lidi dělat co se jim zlíbí. Proto jsme rozdělili naši organizaci na tři týmy, mechanický, elektronický a PR. Jako jeden ze zakládajících členů jsem si vzal na starost mechanický tým. A tak jsem získal první opravdové zkušenosti s vedením týmu.\nJeště než začnu – nechci poučovat, jak je to správně, protože sám vím jen to, co se osvědčilo a co ne. Takže k věci. Mám osm lidí, peníze na nákup zásob a jeden úkol – zajistit, abychom postavili bednu která poletí na příští misi. Není bedna jako bedna, zvláště když má být zateplená a odlehčená ale pevná a nerozbitná,se zasouvacími dveřmi a poličkami. Nechci ale psát o designu, chci vysvětlit, jak vedu tým. Nejtěžší je, že nemůžu nikoho přetěžovat, protože není způsob, jak lidi donutit k práci a přitom je neodradit od naší organizace. Kromě sebe, samozřejmě, já se můžu přetěžovat jak chci. Dal jsem tedy dohromady pár tipů.\nLidi musí vědět, co a kdy se po nich chce a za co jsou zodpovědní. Proto jsem zařídil malou wiki, ke které má každý člen týmu přístup a kde soustředíme všechny informace\nInformuj pravidelně a často – dvakrát týdně máme krátký mitink, kolem 15 minut, a každé pondělí posílám email o tom, co se má udělat ten týden.\nPomáhej lidem učit se a nabírat zkušenosti. Bylo by efektivnější, kdybych všechno udělal sám, ale z dlouhodobého hlediska to nikam nevede.\nTo jsou tři zásady, kterých se držím. Ještě jsem chtěl přidat čvtrtou, “Buď přísný,” ale to mi dost nejde.\nUvítám vaše vlastní zásady a zkušenosti.\nNovember 19, 2011 jankolmas\t3 Comments\nNe, opravdu jsem nedostal nabídku pracovat pro NASA, ani me nepřijmou na letní stáž, protože nemám americké občanství. Mám jiný důvod, proč jsem článek pojmenoval NASA.\nStejně jak před pár týdny na kampus zavítali představitelé Boeingu, tak nás minulý týden navštívil bývalý šéf NASA Dan Goldin. Nevím, jaký byl účel jeho návštěvy, ale každopádně si vyhradil čtvrt hodiny na náš Aerospace tým. Pověděli jsme mu o našem minulém a současném projektu, přestože většinu času mluvil on o svých zkušenostech z NASA. Vyprávět o amatérských balónech někomu, kdo byl zodpovědný za raketoplány se zdálo dost bláhové, ale měl pro nás pár konstruktivních nápadů.\nJedna věc z jeho vyprávění mě zaujala. Stěžoval si, jaký je tlak posílat lidi do vesmíru. Říkal, že co stojí neuvěřitelné peníze nejsou pilotované lety samy o sobě, ale přehnané nároky na bezpečnost. Dle něho je s cestou do vesmíru spojen neodmyslitelný risk, a když dojde k nehodě, lidé by to mělo přijmout raději než hledat kdo je ta jedna zodpovědná osoba. Rozhodně chápu jeho uvažování, že lety do vesmíru jsou nevděčné, protože když havaruje raketoplán, a že ten risk je tu vždy, lidi si řeknou: kdo za to může – asi šéf NASA. Na druhou stranu uznal moji námitku, že lety do vesmíru jsou vzrušující, i když myslím že sám moc nadšený nebyl.\nTěch patnáct minut změnilo můj pohled na pilotované lety do vesmíru. Jinak se nemůžu dočkat, kdo přijede příště.\nVice zde: http://history.nasa.gov/dan_goldin.html\nKde je to kouzlo\nNovember 4, 2011 jankolmas\t1 Comment\nKdyž se řítím na kole z kopce, abych to stihl na přednášku, když slupnu oběd za pět minut abych to stihl do práce, když běžím napříč kampusem protože jdu pozdě na schůzi aerospace klubu, když kvůli úkolům za celou neděli nevytáhnu paty z koleje, když jdu spát ve čtyři po tom co jsem konečně dodělal úkol na matematiku, když po dvacáté za den vyřizuji email, tak si ani nevzpomenu na tu magickou atmosféru, stylu Harryho Pottera, která tu byla loni.\nNechci abyste to špatně pochopili. Velice mě baví vše co tu dělám a ničeho nechci nechat. Neříkám, že jsem tu ve vězení úkolů. Jenom mi chybí to “freshmanské kouzlo”, úžas a nadšení z něčeho nového. Nechci z toho dělat žádné velké závěry. Jen mě to zaujalo a chtěl jsem se o to podělit. Připomnělo mi to, že už tu jsem nějakou tu dobu.\nPokud máte téma, které vás zajímá a o kterém jsem ještě nepsal, napište mi přes email, Google Plus či Facebook. (Pokud nemáte Google Plus, můžu vám poslat pozvánku)\nStrávit noc na nepřátelském území [Mise splněna]\nNovember 3, 2011 jankolmas\tLeave a comment\nJako loni jsme začali plaveckou sezónu na Harvardu. Letos jsme na závodech čelili čtyřem bostonským univerzitám konkrétně tam byl Harvard, Northeastern, UMass Amherst a Brandeis (čti Brandejs). Jako kapitán jsem měl na starost všechno, co má normálně na starost trenér – od přihlášek přes dopravu po rozcvičku. (Nebyl jsem na to sám, protože spolubydlící Jack, prezident oddílu, zastal půl mé práce.)\nV sobotu jsme se vypravili Megabusem do Bostonu. Nechci vás nudit detaily závodů, tak přejdu rovnou k věci. Závody proběhly bez problému, jen to byl trochu shon stihnout zaplavat pět disciplín, ujistit se že každý ví, co plave a zařídit časoměřiče na jedné z drah. Po závodech jsme měli pizzu a vyhlášení a s dvouhodinovou rezervou jsme se vypravili na autobusové nádraží.\nAle ouha. Jen co jsme vlezli do metra tak nastala apokalypsa. Na hlavní lince vypadla elektřina a trvalo jim dvě hodiny než to spravili. Náhradná autobusy nikde, pravidelné linky přeplněné, taxíky obsazené. Na závody se zapomnělo a jediné, na co jsem myslel bylo, “Máš dvanáct lidí, dostaň je domů.” Nějaký chlapík se nabídl, že nás odveze autem na nádraží, ale protože se nás nevešlo všech třináct, poslali jsme čtyři lidi. Stihli autobus na poslední chvíli a kromě Jacka který na nás počkal s hromadnou jízdenkou se všichni tři dostali zpět.\nJakmile opravili metro, další tři a Jack se rozhodli zaplatit padesát dolarů za vlak aby se dostali na Yale alespoň pozdě v noci. Zbyli jsme tedy čtyři, včetně mě. Už hrozilo, že budeme muset přespat na Harvardu (ono by to nebylo tak hrozné, to je jenom vtip), ale díky tomu, že příbuzní jedné spolužačky bydleli hned za Bostonem, jsme nemuseli spát na zemi. Ráno jsme nasedli na první ranní autobus v sedm a dorazili do New Havenu přibližně když se plavci co jeli vlakem probudili.\nCo dodat na závěr? Měl jsem samozřejmě co dělat abych dohnal úkoly, ale na vše zlé se zapomene a zůstane jen historka o tom, jak jsme skejsli v Bostonu a nakonec se všichni ve zdraví dostali domů.\nZde se rozhoduje o budoucnosti\nOctober 14, 2011 jankolmas\t1 Comment\nTento týden jsem měl dvě úžasné příležitosti, do kterých jsem hned šel. První byla přednáška profesora Erica Fossuma, který učí na Dartmouthu a mimochodem také vynalezl CMOS čip, který obsluhuje váš foťák, webcameru, foťák v mobilu, endoskopické kamery a další. Kromě toho, že jsem potkal skutečného vynálezce, který vlastní přes sto patentů, nám také odhalil svoji kariéru. Co jsem si z té přednášky zapamatoval, bylo následující: Máte nápad, ale nevěříte, že jste první, koho to napadlo. Určitě o tom už někdo uvažoval a měl důvod pro to od toho upustit, nebo na tom pracuje. Pusťte se do toho. Pokud opravdu jste první, tak to stojí za to.\nKe druhé akci jsem se dostal přes Aerospace tým. Ukázalo se, že se tu na den objevil tým inženýrů z Boeingu, konkrétně Chief Technology Officer John Tracy, Nicole Piasecky z oddělení Business Development a Thomas Grandine z aplikované matematiky. Nevím, jestli jim zrovna moje jméno utkvělo v hlavě, ale Boeing teď slušně tkví v mé hlavě. Myslím, že letní stáž u Boeingu by byla velká zkušenost.\nA tak jsem během jednoho týdne slyšel dva různé životní příběhy – o tom jak mít nápad a risknout po něm jít, a o tom jak tvrdě pracovat a vypracovat se v takové společnosti, jako je Boeing.\nOctober 1, 2011 jankolmas\t1 Comment\nNedávno jsem zjistil, že řada mých amerických kamarádů čte můj blog. Pomocí Googlu si přeloží celou stránku a čtou. Příjemně mě to překvapilo, jednak protože mám víc čtenářů a také že jim na mě záleží a zajímají se o to, co dělám. Zcela popravdě mi ale vyčinili, že jsem v předchozích článcích zmínil některé z nich a jiné ne, a to chci v tomto článku napravit. Je to stále nevděčné, protože když jich tu uvedu deset tak tím urazím jedenáctého a dvanáctou a tak dále. Odpusťe mi.\nAndrew: Můj spolubydlící. Společenský, cílevědomý a někdy tvrdohlavý. Výborně si rozumíme a doplňujeme se. Maniak do videoher.\nAyezan: Ayezan pochází z Pakistánu a studuje ekonomii. Díky jeho zvučnému hlasu je ho dost často slyšet. Člověk, který vás dokáže přesvědčit ke všemu, třeba k hraní pingpongu ten večer co máte nejvíce úkolů.\nCharles: Vysmátý a pohodový Ghaňan, jeden ze spolubydlících.\nJack: Spolubydlící a plavec, prezident našeho oddílu. Spolu jsme naši suite přeměnili na kancelář plaveckého oddílu.\nPaschalis: Řek, jeden z nejrychlejších plavců v oddíle.\nPon: Thajec, jehož specialitou jsou dívky asijského původu. Sem tam bývá náladový, ale jinak si s ním dobře rozumím. Bydleli jsme spolu přes léto.\nMichele: Američano-Italo-Mexičan studující perštinu a koptštinu, posedlý běháním a reprezentačním týmem. Ze všeho udělá psinu a přehání.\nStephen: Spolužák – inženýr, se kterým sdílím 80 procent předmětů. Spolu pracujeme na formuli, jsme v aerospace týmu a píšeme aplikaci Bluebooker. Apple maniak.\nTanjim: Tanjim je z Bangladéše a je jedním z prvních lidí co jsem tu potkal. Studuje fyziku a je také v aerospace týmu.\nWesley: Umělec, který umí krásně malovat ana jehož vkus každý dá. Výborně hraje stolní tenis, kulečník a basketbal.\nVšichni kromě Paschalise, Stephena a Tanjima jsou v Trumbullu (mojí koleji), ale všichni jsou ve stejném ročníku.\nJe mi jasné, že jsem nenapsal vše o všech, ale (a teď hlavně pro vás, kluci) nechci je řadit ani posuzovat, mám každého rád takového, jaký je.\nPříště konečně o tom, jaké jsem si vybral předměty a jak válčím s časem.


Je důležité mít kde zpomalit. Perfektní jsou domácí vířivky - iDNES.cz\nJe důležité mít kde zpomalit. Perfektní jsou domácí vířivky\nPodzim a zima jsou pracovně nejnáročnější období roku, která nás vystavují stresu a umožňují jen omezené množství přirozených aktivit k jeho vybití. Příjemnou relaxaci vám nabídnou domácí vířivky.\nJe důležité mít kde zpomalit. Perfektní jsou domácí vířivky | foto: USSPA, S.R.O.\nV nevlídném počasí se hůř sportuje, zahrady máme zazimované, není v nich už na čem pracovat, na vycházky do přírody není tolik času ani chuti. Zbývají přeplněná fitness centra, kde lze kondici udržovat v klimatizovaných prostorech a pod umělým osvětlením. Je to ale opravdu to, co chcete?\nMůj svět, moje spa\nNeměli byste raději svoje místo, kde můžete zůstat úplně sami, na chvíli se odpojit, soustředit se sama na sebe a během pár minut vyjít vstříc přáním opotřebovaného těla i utlačované duše? Vyzkoušejte pohodu vířivky v domácím prostředí a už nikdy nebudete chtít nic jiného.\nDomácí vířivky pro celoroční relax\nSpa může být umístěna v interiéru, ale maximální požitek poskytne hlavně venku, kde vám zajistí přirozený způsob relaxace zvláště v zimě. Stačí odkrýt speciální termokryt, vklouznout do stále teplé vody a užívat si. Dvacetiminutový pobyt ve spa z těla odplaví stres, uvolní napětí ve svalech a přispěje k celkové regeneraci organismu. Vířivky jediného českého výrobce USSPA jsou vybaveny kromě termokrytu i chytrými technologiemi, které umožňují jejich provoz vyladit tak, aby představoval pouze minimální náklady. Termokryt dokonale izoluje, a tím snižuje spotřebu energií, chrání vodu před vnějšími nečistotami, ale\ni před pádem a utonutím malých dětí. Navíc zadržuje vlhkost, takže i při instalaci uvnitř domu nemusíte investovat do náročné vzduchotechniky.\nNa jaké účinky se můžete těšit?\nPrvní a nejrychlejší účinek se ve vířivce dostaví takřka hned. Uvědomíte si, že ačkoli jste si možná svou půlhodinu na relax těžce vydobyli, najednou si ji užíváte, jste třeba i s lidmi, které máte rádi, nebo konečně jen sami se sebou a stres neodvratně uplývá s každou minutou. Povolují svalové kontraktury, působením tepla se vám rozšiřují cévy, kyslík a výživné látky tak mají znovuotevřenou cestu pro pronikání do celého těla. Ve vodě se zároveň podle fyzikálních zákonů snižuje hmotnost těla a hydrostatický vztlak dává pohybovému aparátu jedinečnou možnost odpočinout si. A věděli jste, že jeden standardně dlouhý pobyt ve vířivce (tzn. 15 – 20 minut) vám zvýší podíl kyslíku v krvi o 10 %?\nRaději plavete? Jde to i v zimě!\nMáte rádi pobyt ve vodě, ale nevydržíte dlouho sedět? Milovníkům aktivního pohybu se nabízejí termální bazény swim spa. Jedná se o alternativu běžných bazénů a řeší všechny důvody, proč jste si jej doposud nedopřáli. Nemusíte se omezovat teplým počasím, vaše sezóna už nikdy neskončí. Voda v bazénu bude stále teplá tak, jak si sami nastavíte.\nUž nikdy žádné zazimovávání, obtěžující čištění a každodenní správa bazénu, jehož provoz je v mnoha ohledech energeticky náročný. Swim spa představuje optimální propojení oblíbených vlastností bazénu s ohřevem vody a chytrými technologiemi tak, aby vám přinášela vždy jen požitek. Swim spa od tradiční české značky USSPA může mít na délku 4,5 metrů (model Swim Spa M) nebo 5,5 metrů (model Swim Spa XL) a i takto úsporná plocha vám zajistí vyžití pro celou rodinu na další desetiletí. Díky šesti směrovatelným protiproudovým tryskám si sportovci intenzivně zaplavou, ale stranou nezůstanou ani děti a milovníci pasivnější relaxace, o které mohou pečovat hydromasážní trysky umístěné u schodů do spa.\nVyhněte se laciným řešením\nPořízení domácí vířivky či swim spa je podobné třeba výběru nového auta. Rozhodovat se pouze podle nejnižší cenové nabídky vám udělá radost pouze krátkodobě. Kvalitní řešení v počátku něco stojí, ale díky dlouhé životnosti se vám stihnou mnohokrát vrátit. Stejně jako mezi mercedesem a trabantem jsou rozdíly v komfortu, i když oba dopravní prostředky spojují čtyři kola, i mezi vířivkami existují stabilní prověřená řešení a levně provedené výrobky na straně druhé. Vířivka může být inteligentní zařízení vyvinuté podle znalostí místního prostředí a požadavků českých zákazníků tak, aby mohla skutečně plnit reálná přání. Vsaďte na odborné řešení a kvalitní servis a nechte si poradit přímo od výrobce, co skutečně potřebujete.\nSe svou novou vířivkou USSPA se můžete seznámit v showroomech v Praze, v Brně či v Dolní Dobrouči. Český producent vám vířivku vyrobí v provedení podle vašeho přání, zajistí odborné služby, servis a trvalou péči i do budoucna.\nVíce informací najdete nawww.usspa.cz.\nTémata: Dolní Dobrouč, Mercedes, stres, zima


Nejlepší plážové modely, v nichž u vody rozhodně zazáříte - iDNES.cz\nPareo a sarong\nSkupina “šátků” je v létě mezi ženami velmi oblíbená. Důvodem je, že jsou praktické, dají se nosit na nespočet způsobů a lze je pořídit už za pár korun. Nositelka se podle problémové části může rozhodnout, jak jej zaváže. Pokud nevíte, co znamená označení pareo, jde o dlouhý šátek. Je zdobený, ale také jednoduchý. V dnešní době jsou k vidění opravdu krásné, krajkované kousky, které dámě propůjčí ryze ženský šmrnc.\nSarong vychází z tradičního oděvu nosícího se hlavně v Indonésii. Jde o dlouhý a široký kus látky připomínající dlouhou sukni rovného střihu. V našich končinách je k dostání v mnoha variantách. Mimo to je vybaven šikovným zavazováním v pase. Hodí se nejen k vodě, jistě ho oceníte i při letní grilovačce s přáteli, procházce po pláži v exotické destinaci, atd.\nTémata: Indonésie, móda


Startuje další promo o balíček na WSOP | PokerNews\nStartuje další promo o balíček na WSOP\nJak jste již určitě zaznamenali, tak nám na herně Betfair odstartovalo promo o balíček na 2012 World Series Of Poker. Pokud již účet na této herně máte a i tak byste chtěli zdarma do Vegas, pak vás dozajista potěší informace o nové akci, kterou jsme dnes odstartovali na herně PKR!\nPouhý $1 denně!\nAno čtete správně, pokud se chcete zařadit do boje o balíček na WSOP v hodnotě $4,500, pak vám stačí nahrát $1 na raku denně po dobu 40 libovolných dní z 45 vyhrazených pro kvalifikační období. To startuje již dnes, tedy 25. dubna a trvá až do 10. června do půlnoci. Pokud se vám nechce 40 dní grindit, potěší vás informace o tom, že když hranici raku zvednete na $2 denně, postačí vám dvaceti denní grind. A to zní také pěkně, že?\nJak se kvalifikovat jsme vám již sdělili, ale informaci o tom nejdůležitějším - jak vyhrát - tu jsme vám ještě neprozradili. Promo akce nese název PKR Daily Dollar WSOP Rake Závod, z čehož jasně vyplývá, že se jedná o rake závod. Tudíž to, že se kvalifikujete nestačí. Je třeba nahrát co nejvíce na raku. Tudíž pokud opravdu chcete přesídlit na týden do Vegas vyzkoušet si prestižní turnaj, je třeba na nějaký čas přesídlit z jiné herny na hernu PKR.\nA důvod vaší snahy?\nVýhrou je WSOP $4,500 Balíček, v němž najdete:\n$1,000 lístek do WSOP Eventu 59\n$1,100 na šest nocí v hotelu\n$1,500 cestovné a na útratu\nPřístup k turnajům herny PKR s názvem WSOP experience\nTo stačí, nechtěli byste toho nějak moc? :P\nČasu není nazbyt, takže pokud chcete mít týden placené dovolené ve Vegas a spojit to i s výhrou zlatého náramku, zapněte PKR a vrhněte se do akce po hlavě! Moment, že nemáte účet na herně PKR? Tak to kvapem napravte - stáhněte si hernu přes PokerNews, registrujte si nový účet a vložte s kódem CZPN800. K vašemu prvnímu vkladu dostanete 120% bonus až do výše $800 a navíc dostanete možnost hrát všechny promo akce od PokerNews na této herně. A do roka jich je rozhodně několik!\n>>>Více informací najdete zde<<<


PRAGOMEDICA a NON-HANDICAP právě na Výstavišti v Holešovicích - Aktualita - Incheba\nÚvodní strana → Tiskové středisko → Archiv aktualit →PRAGOMEDICA a NON-HANDICAP právě na...\nPRAGOMEDICA a NON-HANDICAP právě na Výstavišti v Holešovicích\nVe dnech 3. – 5. dubna žije Výstaviště v pražských Holešovicích tradičními veletrhy zabývajícími se zdravotnickou tématikou. Mezinárodní veletrh PRAGOMEDICA, který se letos koná po 34., se pyšní jednou z nejdelších tradic ve svém oboru u nás. Neméně zajímavý je ovšem také 16. ročník specializované výstavy pro zdravotně postižené NON-HANDICAP.\nNa veletrhu PRAGOMEDICA, který letos opět pořádá společnost Incheba Expo Praha, proběhne 3. 4. 2012 důležité zasedání ředitelů nemocnic sdružených v Asociace českých a moravských nemocnic.\nNa veletrzích PRAGOMEDICA / NON-HANDICAP samozřejmě nebude chybět bohatý doprovodný program. Atraktivní bude zajisté promítání filmu Expedice RS Kilimanjaro 2010. Jde o unikátní expedici pacientů nemocných roztroušenou sklerózou, kteří pokořili nejvyšší horu Afriky Kilimandžáro. Odborníci zde představí také řadu užitečných pomůcek. Nenechte si ujít představení projektu „Pište hlasem namísto klávesnicí počítače!“ a seznamte se tak s programem pro převod mluvené řeči do textu. „Vůbec poprvé a tedy svoji veletržní premiéru si na veletrhu NON-HANDICAP odbyde vodící koník, přesněji tříletá mini kobylka Katrijn. Tu představí občanské sdružení Helppes - Centrum výcviku psů pro postižené,“ upozorňuje Markéta Holatová, mluvčí pořadatelské Incheby Praha. Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR přichystalo seminář na téma Integrace sociálně vyloučených skupin na trhu práce.\nPřejít na stránky veletrhu NON-HANDICAP\nTisíce handicapovaných dětí si užily...\nTradiční den pro postižené a jinak znevýhodněné děti si 26. března přijely užít tisíce dětí z celé republiky. Partnerem akce byla...


HIFIroom.cz • Kabel z metráže\nKabel z metráže\nPříspěvek od ivanb_cko » 09 led 2019 11:58\nvčera mě napadlo, že bych mohl vyzkoušet vyměnit reprokabel a že se jako jedna z možností nabízí výroba (přesněji nechat si vyrobit) kabelu z metráže. Tak se rozhlížím nad možnými modely a krom financí je taky otázka nad dalšími parametry/konstrukcí...a zde potřebuji poradit/objasnit!? Možná bych se i přesvědčil do kvalitnějšího síťového kabelu...\nJaké další parametry obecně sledovat a proč u reprokabelu? Stínění a kam připojit - přijde mi smysluplné reprokabel odstínit, ale kam stínění připojit - na zemnění jako phono kabel?\nDocela mě zaujal a cenou by vyhovoval reprokabel VIABLUE SC-6 a síťový YARBO SP-1100PW.\nRe: Kabel z metráže\nPříspěvek od FS » 09 led 2019 12:43\nPokud se tím chceš bavit, pak hurá do toho . Sám jsem technicky docela neschopný, ale pár kabelů jsem si pro radost vyrobil. Stálo to v souhrnu pěkných pár tisíc, ale za tu zábavu mi to stálo. Žádný z nich nepoužívám.\nPokud chceš jít cestou montáže na míru (potažno nikoli vlastníma rukama) za účelem snížení ceny, potom to je výstřel naslepo. Zejména v situaci, kdy se zde na fóru pohybuje pár "kabelářů" a určitě nabídnou vzorek k poslechu před objednávkou.\nPříspěvek od Borek » 09 led 2019 17:05\nten Viablue je rozhodně nadpůměrně dobrý. Pokud chceš vzít metráž a zapojit, tak určitě ušetříš. Pokud začneš k němu dokupovat příslušenství od Viablue, aby to i vypadalo, tak se to vyšplhá na trochu jinou částku, než to na první pohled vypadá...\nPříspěvek od jimmi » 09 led 2019 17:31\n09 led 2019 12:43\nPresne si to napísal , tiež to tak mám.\nTasker,Kotz , Proel a rozne profi káble. N aozvučovanie a do študia vpohode aj na slušné HIFI.Za tie prachy su OK ale High End je niečo zvukovo iné.\nPříspěvek od daliborr » 09 led 2019 18:52\nA kurňa , hig end je něco jiného? Když k tomu kabelu koupí banánky ,nebo vydličky na Ebay za pár korun,tak ušetří ne stovky , ale tisíce a zvuk bude úplně stejný. A zase se tu řeší nuance. Omlouvám se za to ,že jsem vyzkoušel hodně kabelů.\nPříspěvek od Kutil191 » 09 led 2019 18:53\nTen VIABLUE SC-6 vypadá dobře. Uvažoval jsem taky o novém kabelů. Asi zkusím ale VIABLUE SC-4 pro mě to bude stačit. Použijí AEC repro banánek BP-101.\nPříspěvek od FS » 09 led 2019 19:10\n09 led 2019 18:52\n.. a zvuk bude úplně stejný. A zase se tu řeší nuance. Omlouvám se za to ,že jsem vyzkoušel hodně kabelů.\nNo a to jsou právě ty výstřely naslepo. Když repro kabel "zaklapne" do zvuku systému, tak to nuance není.\nPříspěvek od PavelDosko » 09 led 2019 19:20\npřeci jen bych si ho předem ve sve sestave vyzkousel nez naslepo "setrit"\nPříspěvek od daliborr » 09 led 2019 20:04\nFS ,žádný výstřely, není to opravdu tak jak to mnozí přehání. Pavel má pravdu, zkouška je jediná možnost jak uslyšet.\nPříspěvek od Borek » 09 led 2019 20:09\nPřišlo mi, ze ty AEC na nekterych kabelech, v některých kombinacích jakoby zpomalují bas.. Někdy to může byt výhoda jindy ne. To je ta střelba naslepo. Asi bych si ty SC6 vyzkoušel bez koncovek a pak s AEC, jestli bude rozdíl. Nemusí to být uspora na spravnem místě. Ale nekdy je pocit z clever řešení silnější...\nPříspěvek od FS » 09 led 2019 20:38\n09 led 2019 20:04\nV tom se shodnem. Proto hned můj druhý příspěvek v tomto vlákně. Výroba kabelů z náhodně vybraných, byť zajímavých, kabelů nemusí vést k ničemu zvlášť povedenému (když nepočítáme vlastní zábavu)... a po několika pokusech zjistíš, že jsi utratil mnoho tisíc pro nic a že by bylo bývalo lepší oslovit výrobce, vyzkoušet ... a najít.\nTakový kychtax by mohl vyprávět, kolik utratil, než vyrobil něco, s čím je spokojen.\nPříspěvek od Miro_CZ » 09 led 2019 22:04\n09 led 2019 20:09\nJak se takové zpomalené basy projevujou? To jako dohraje song a pak ještě chvíli běží bicí s basou?\nPříspěvek od tombas » 09 led 2019 22:13\nPříspěvek od Dasta » 09 led 2019 22:20\nBorek zřejmě myslel zapatlaný zvuk kabelu, kdy bass nebyl pevný.\nTo se se potom může jevit, že je pomalejší bass oproti kabelu,, který nepatlá a bass je pevný a důrazný. Ten se potom jeví jako rychlejší.\nPříspěvek od Pytel » 10 led 2019 07:29\nNa SC-6 pouze jejich origo banánky, vidličky nebo WBT . Vyzkoušené, použitím AEC jenom znehodnotíte výbornou metráž. Několik setů jsem kompletoval a slyšel s různou bižuterií na konci kabelů na své sestavě.


Městská část Praha 2 odmítá akceptovat katastrofální stav budovy bývalého nádraží Vyšehrad a podává trestní oznámení - Aktual24.cz\n17.října 2020, 07:26 | Politika\nMěstská část Praha 2 odmítá akceptovat katastrofální stav budovy bývalého nádraží Vyšehrad a podává trestní oznámení\nJanochová vyrazila přímo na místoa Čern (Zdroj: Ilustrační foto: archiv)\nOd roku 2007 je objekt nádraží v rukou soukromého investora. Ten se však o objekt nestará, a s radnicí Prahy 2 vůbec nekomunikuje. Stavební úřad Prahy 2 vydal rozhodnutí, kterým nařídil kromě jiného provedení účinných opatření proti klimatickým vlivům, zejména zakrytí střechy, aby se eliminovalo zatékání do domu a další devastace objektu.\n„Už toho máme opravdu dost! Stav tohoto památkově chráněného objektu je alarmující a přístup vlastníka slušně řečeno hanebný. Jednání magistrátu se soukromým vlastníkem se táhnou roky, a také nikam nevedou. Primátor nám 7 měsíců neodpoví na náš úřední dopis. Obrátili jsme se proto na orgány činné v trestním řízení a podali trestní oznámení a věc řešíme po linii státní správy. Jsme připraveni udělat razantní kroky, které povedou k záchraně této památky a jedné z dominant Prahy 2, “ uvedla starostka Jana Černochová, která po nahlášení dalších alarmujících informací, vyrazila se zástupci městské části přímo na místo.\n„Přestože nádraží není v majetku naší městské části, tak jsme pro zajištění maximální ochrany obyvatel ihned zabezpečili okolí objektu zábranami. Budova nádraží bude také pod zvýšeným dozorem Městské policie,“ dodává na závěr Jana Černochová.


Na prahu manželství ... - Chytrá žena\nNa prahu manželství ...\n11. 07. 2015 | Vaše příběhy\nNa prahu manželství nejistě stojím, milený domov opustit se bojím. Budoucnost neznámá trochu mě leká, copak mě asi už zítra čeká? Zvyklá jsem na teplé máminy dlaně, řekni mi, milý, co dáš mi za ně? Někdo mě varuje, někdo mě svádí, co mi dáš, můj milý, za moje mládí?\nNeboj se života, ráda jej poznáš, hruď má je široká, na ní se schováš. Já také na prahu manželství stojím, s Tebou jít životem nic se nebojím. Za teplé ruce máminy, své ruce ti dám, by naší lásce vystavěly chrám. Domov ti nahradím domovem novým, co ti dám za mládí, za rok ti povím.\nTak tyto verše jsme s manželem měli na svém svatebním oznámení před 31 lety. A po těch 31 letech, když z těchto veršů rozeberu větu po větě, tak každá tato věta se naplnila do posledního písmenka. Naše začátky ale nebyly vůbec jednoduché. Neměli jsme své bydlení, oba jsme měli starší rodiče, kteří po naší svatbě za krátkou dobu šli do důchodu a finančně nám pomoci moc nemohli, zejména když oba otcové nebyli zdravotně zcela v pořádku. Tři roky jsme bydleli u manželových rodičů v jednom pokoji, než se dostala řada na manžela na přidělení podnikového bytu o velikosti 2+1. Do tohoto bytu jsme se stěhovali už s dvěma dcerami ve věku 14 měsíců a 1 měsíc. Ony byly opravdu odměnou za mé mládí.\nA protože v hotovosti jsme moc peněz neměli, vyřídili jsme si s manželem ještě před narozením obou dcer novomanželské půjčky, za které jsme si pořídili nějaké zařízení do budoucího bytu. Výhodou těchto půjček byly nízké úroky a především pak možnost odpisu na každé narozené dítě. Proto si je manželské páry ve většině případů vyřizovaly před narozením dítěte. Myslím, že tyto půjčky by hodně pomohly i současným manželským párům.\nA tak jak šel čas a dcery rostly, tak s manželem jsme opravdu budovali ten náš společný chrám. A radovali jsme se z každé maličkosti, kterou jsme si ten svůj chrám vylepšili. A mnohdy jsme si museli něco i odříci, abychom mohli své obydlí zvelebovat a dcery se za svůj domov nemusely stydět.\nMyslím si, že i když peněz nezbývá, lze postavit chrám na pevných základech. Ale musí se to dělat s láskou, a pro lásky. Těmi láskami jsou nejen partneři, ale také děti. Těm je třeba dávat spoustu lásky a musí ji cítit.\nNezlomilo nás ani to, že manžel měl úraz, po němž následoval invalidní důchod. To vše se stalo, když dcerám bylo 9 a 10 let. Naše životní úroveň tím pádem klesla ještě více a my prakticky žili od výplaty k výplatě. Díky této situaci jsem změnila své povolání a místo kuchařky jsem ve stejné továrně nastoupila do výroby, kde bylo více peněz. Naučila jsem se háčkovat teplé zimní čepice a občas mě někdo požádal, abych uháčkovala tomu či onomu dítěti na zimu čepici. Občas nás finančně i materiálně podpořili zejména manželovi rodiče, kteří každou zimu zabíjeli nějaké to prase, a hodně nám z něj dali. Toto období však netrvalo dlouho, jen asi 3 roky a během dalších 10 let jsme oboje rodiče pochovali.\nA přišly kruté časy - děvčata studovala střední školy (gymnasium a zdravotní školu), a my nevěděli, co je výlet, natož pak rekreace, kupovaly se jen levné věci a vařila také levná jídla. Oblečení také jen co bylo nutné a bohužel, něco si musely odříci i obě dcery. Naštěstí nebyly náročné a danou situaci chápaly. Starší dcera dokonce v těchto podmínkách vystudovala i Vyšší odbornou školu pedagogickou a sociální. Stejnou možnost jsme nabízeli i dceři mladší, ale ta už dál studovat nechtěla, neboť chtěla být už na nás nezávislá. A tak se stalo, že hned si našla práci na novorozeneckém oddělení u inkubátorů a své starší studující sestře pak za své výdělky občas něco koupila a nám tím hodně pomohla. Dnes už dcery mají 28 a 29 let, mají své rodiny a stále se mají moc rády.\nTím, že dostávaly od nás více lásky než hmotných darů, poznaly, co je pro život důležitější. Ano, i peníze jsou hodně důležité, ale aby byl člověk šťastný, nejsou však podstatné. Dá se žít skromně, nemusí mít člověk značkové věci, které jsou mnohonásobně dražší jen proto, že se platí i ta značka.\nTeď se dá říci, že jsme za vodou, máme 2 příjmy pro sebe a dcery nejsme už povinni živit. Ale co bychom to byli za rodiče, kdybychom občas nějakou korunu jim nepustili? A tak co můžeme, tak pomáháme, jak se dá.\nJeště dodám, že byt jsme pak odkoupili od firmy, před 2 lety jsme jej prodali a na žádost mladší dcery jsme se odstěhovali do dvougeneračního domu, který si se svým manželem koupili. A tím, že jsme tu 2 rodiny pod jednou střechou, se i lépe hospodaří. Oni platí hypotéku a my zase veškeré energie. Navíc si tu užíváme zahrady a větší volnosti, co v paneláku nebylo a nám chybělo, neboť oba jsme se narodili a žili na vesnici.\nDalší fotografie ke článku Na prahu manželství ...:\njimas Moc Datum vložení: 15.07.2015 22:38 hod.\npěkné povídání ze života.\nfanypol 10 bodíčků Datum vložení: 12.07.2015 13:29 hod.\nHezký příběh života..\nbertice Ano, Datum vložení: 11.07.2015 22:23 hod.\npodobné zkušenosti mám i já. I když vztahy mezi našimi 3 dětmi nejsou ideální, myslím, že jsme prožili a prožíváme krásný život/38 let spolu/. Pěkné povídání ze života.\nBm68 10b Datum vložení: 11.07.2015 21:17 hod.\nAničko, moc pěkně jsi to shrnula. Myslím, že takhle kdysi začínala většina manželství.A novomanželská půjčka byla dobrá věc, příspěvěk na dítě a nízký úrok...\nMoc se mi také líbí verše, které jste si vybrali na svatební oznámení.\nsestřička 10b Datum vložení: 11.07.2015 12:26 hod.\nMoc pěkné shrnutí dosavadního života.\nMůj život byl v mnohém podobný.