Haute Autorité de Santé - Place des tests immunologiques de recherche de sang occulte dans les selles (iFOBT) dans le programme de dépistage organisé du cancer colorectal en France\nParticularités des IFOBT\nÉvaluation du dépistage avec les IFOBT\nPublic Health guideline - Posted on Dec 19 2008\nLe programme de dépistage organisé du cancer colorectal est en cours de généralisation en France en 2008. Il concerne les individus âgés de 50 à 74 ans n’ayant pas de facteur de risque. Il se fonde sur un test au gaïac type Hemoccult® (gFOBT) qui permet de rechercher du sang occulte dans les selles. Ensuite, une coloscopie totale est proposée aux individus dépistés positifs pour rechercher un cancer ou un polype (généralement résécable au cours de la coloscopie). Récemment, de nouvelles méthodes de dépistage, les tests immunologiques (iFOBT), ont été développées et des études sur leur performance à détecter les cancers colorectaux et les adénomes suggèrent que le remplacement du test au gaïac (gFOBT) par un test immunologique pourrait améliorer les résultats du programme de dépistage. Dans ce contexte la HAS a décidé de produire un rapport d’orientation concernant la place de ces iFOBT dans le programme de dépistage organisé du cancer colorectal en France. Trois objectifs sont poursuivis dans ce rapport : faire la synthèse critique des données d’évaluation disponibles ; identifier, le cas échéant, les données de recherche évaluative manquantes qui permettraient, si elles étaient favorables, de substituer ces tests au test au gaïac ; envisager les conséquences organisationnelles d’un éventuel changement de test de dépistage.\nEn 2005, en France, on estimait à 37 413 le nombre de nouveaux cas de cancer colorectal (CCR) et à 16 865 le nombre de décès par CCR. Il s’agissait de la 3e localisation la plus fréquente chez l’homme et de la 2ème chez la femme. Entre 1980 et 2005, l’incidence a augmenté en moyenne de 0,5 % par an chez les hommes et de 0,3 % chez les femmes. Ce cancer est rare avant 50 ans, la médiane d’âge de survenue étant située à 72 ans chez l’homme et 75 ans chez la femme.\nLe programme français de dépistage\nLe programme de dépistage organisé du cancer colorectal est en cours de généralisation en France en 2008. La méthode de dépistage utilisée consiste à rechercher la présence de sang occulte dans les selles par l’utilisation d’un test au gaïac type Hemoccult® puis à proposer une coloscopie totale aux individus dépistés positifs pour rechercher un cancer ou un polype (généralement résécable au cours de la coloscopie). Le test est proposé tous les 2 ans chez les individus âgés de 50 à 74 ans n’ayant pas de facteur de risque (population dite « à risque moyen* »). Les premiers résultats des programmes pilotes ont été publiés par l’InVS en mars 2007.\n* C’est-à-dire sans antécédent personnel d’adénome ou de cancer colorectal, sans parent au 1er degré de moins de 60 ans ou sans plusieurs parents au 1er degré atteints d’un cancer colorectal ou d’un adénome à haut risque (taille ≥ 1 cm, ou comportant un contingent villeux > 25 % de l'adénome, ou des lésions de dysplasie de haut grade ou de carcinome in situ), sans maladie inflammatoire chronique de l’intestin, sans acromégalie, n’appartenant pas à une famille touchée par une polypose adénomateuse familiale (PAF), une forme héréditaire de cancer colorectal (HNPCC) ou une autre forme de polypose avec risque de cancer colorectal (juvénile et Peutz-Jeghers), d’après une recommandation Anaes de 2004 sur l’endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population.\nAlternatives au dépistage par recherche de sang occulte dans les selles\nD’autres méthodes de dépistage existent. Elles reposent sur l’utilisation de la rectosigmoïdoscopie, de la coloscopie totale, du lavement baryté, de la coloscopie virtuelle ou de tests moléculaires, comme tests de dépistage. Cependant, en l’état actuel des connaissances, seules les interventions utilisant un test au gaïac comme test de dépistage ont fait l’objet d’essais randomisés démontrant leur efficacité sur la réduction de la mortalité spécifique à 10 ans et plus.\nÀ ce titre, en 2008, la stratégie mise en place en France ne justifie pas d’être remise en question par rapport à l’utilisation de la rectosigmoïdoscopie, de la coloscopie totale, du lavement baryté ou de la coloscopie virtuelle. Les tests moléculaires, quant à eux, sont encore au stade de développement.\nUne question émerge cependant, concernant, non pas la stratégie globale de recherche de sang occulte dans les selles suivie d’une coloscopie totale chez les sujets positifs, mais le type de test de recherche de sang occulte (FOBT pour fecal occult blood test) devant être utilisé. En effet des tests utilisant des méthodes immunologiques (iFOBT) ont été développés dans la dernière décennie et des études sur leur performance à détecter les cancers colorectaux et les adénomes suggèrent que le remplacement du test au gaïac (gFOBT) par un test immunologique pourrait améliorer les résultats du programme de dépistage.\nPlace de la HAS\nDu fait des questions méthodologiques soulevées par l’interprétation, dans le contexte du programme de dépistage français, des données de recherche évaluative disponibles, et de la controverse existant autour du sujet, la HAS a décidé, en réponse à une double saisine de l’Institut national du cancer et de la Direction de la sécurité sociale, de produire un rapport d’orientation sur le thème de la « Place des iFOBT dans le programme de dépistage organisé du cancer colorectal en France ».\nIls concernent les iFOBT dans le contexte du programme français de dépistage organisé du CCR :\nobjectif n° 1 : faire la synthèse critique des donn ées d’évaluation disponibles ;\nobjectif n° 2 : identifier, le cas échéant, les don nées de recherche évaluative manquantes qui permettraient, si elles étaient favorables, de substituer ces tests au test au gaïac ;\nobjectif n° 3 : envisager les conséquences organisa tionnelles d’un éventuel changement de test de dépistage.\nUne revue systématique de littérature a été réalisée pour la période janvier 2000-mars 2008. La synthèse critique de cette revue de littérature a été discutée avec un groupe de travail multidisciplinaire.\nSuite à cette consultation et conformément à son statut, la commission d’évaluation économique et de santé publique (CEESP) et le Collège de la HAS ont rendu un avis indépendant.\nLes caractéristiques détaillées de la recherche bibliographique et la composition du groupe de travail peuvent être consultées dans le rapport.\nLa mise en place d’une action de santé publique telle que le dépistage organisé du CCR doit reposer, autant que possible, sur un haut niveau de preuve d’efficacité, de sécurité et d’efficience et satisfaire aux conditions identifiées de sa réussite en termes d’assurance qualité et de couverture de la population cible. Ce positionnement est justifié principalement par :\nles inconvénients qu’une telle action peut comporter pour la population cible, asymptomatique et spontanément non demandeuse de soins, justifiant de s’assurer que l’impact, c’est-à-dire le rapport efficacité/sécurité à l’échelle de la population cible, est favorable ;\nle coût qu’elle génère, justifiant, en contexte de ressources limitées, de s’assurer que les ressources allouées le sont de manière opportune pour la collectivité.\nPosition n° 2\nLe programme de dépistage par un gFOBT type Hemoccult® en population à risque moyen est pris comme situation de référence du fait des données de recherche évaluative disponibles en 2008 concernant l’efficacité de l’intervention, sa sécurité et son efficience et de la décision de mise en place d’un programme organisé en France, organisation qui permet de satisfaire aux conditions de réussite de l’intervention.\nPosition n° 3\nAucune donnée expérimentale n’est disponible concernant l’efficacité finale, en termes de diminution de la mortalité, du dépistage du CCR avec des iFOBT en population à risque moyen.\nLa réalisation d’un essai randomisé d’efficacité vs Hemoccult® constituerait la façon la plus fiable de répondre à la question. Un tel essai nécessiterait un effectif élevé et un recul de plusieurs années. Il est donc lourd et long à mettre en place et incite à approfondir les approches alternatives d’aide à la décision consistant à estimer cette efficacité à partir des études de performance et d’acceptabilité des tests selon diverses hypothèses :\nhypothèse conservatrice : tous les autres paramètres (hors performance des tests) restent identiques ;\nhypothèses alternatives : certains paramètres sont améliorés.\nDe ce fait, des études utilisant les critères suivants ont été prises en compte : performance à détecter les cancers et les adénomes, acceptabilité des tests en termes de participation au dépistage. Le dépistage avec le test Hemoccult® en population à risque moyen constituant la situation de référence (cf. position n° 2), seul es les études comparatives utilisant un test Hemoccult® comme comparateur et réalisées sur une population à risque moyen ont été retenues.\nLes iFOBT utilisent des anticorps monoclonaux ou polyclonaux dirigés contre des protéines du sang (le plus souvent la globine humaine), selon différentes méthodes immunochimiques. La méthode de recueil des selles et le nombre de prélèvements varient d’un test à l’autre. La première génération de tests était à lecture visuelle et subjective, fournissant un résultat oui/non. La plupart de ces tests ne sont plus disponibles.\nDes tests à lecture automatisée et objective ont été développés depuis, certains pouvant fournir un résultat quantitatif permettant de choisir le seuil de positivité et de l’adapter aux objectifs et aux contraintes de l’intervention. De plus, la lecture objective et automatisée des prélèvements peut constituer un avantage en termes d’objectivité, de traçabilté et d’enregistrement. Ces derniers tests suscitent actuellement l’intérêt des programmes organisés de dépistage dans le monde.\nRationnel pour un gain de performance et d’acceptabilité\nLe dépistage du CCR à l’aide de FOBT repose sur le fait que les cancers et les adénomes sont à l’origine de saignements dans la lumière colique. La présence de sang dans les selles peut cependant relever d’autres causes voire être physiologique à de faibles taux.\nLe principal intérêt des iFOBT est que la méthode de détection de l’hémoglobine permet d’abaisser le seuil de détection de l’hémoglobine permettant d’obtenir un gain de sensibilité mais en générant également une perte de spécificité. Au final, l’opportunité d’utiliser ces tests en dépistage dépend de l’importance relative de ces deux effets.\nDe plus, les iFOBT détectant la présence de protéines humaines du sang par l’utilisation d’anticorps spécifiques, il n’y a pas de raison pour que leurs résultats soient altérés, contrairement aux gFOBT, par la présence dans les selles d’hème, de péroxydases ou d’agents anti-oxydants d’origine alimentaire.\nEnfin, les modalités de prélèvement des selles peuvent être simplifiées avec certains iFOBT, permettant d’envisager une meilleure acceptabilité du test.\nPerformance diagnostique pour les lésions cibles du dépistage\nJusqu’en 2004, les seules données pertinentes disponibles concernaient le test Hemeselect® (ou ImmudiaHemSp® ), test manuel qui n’est plus commercialisé en 2008, notamment du fait de sa complexité de manipulation.\n→ Études disponibles\nLa plupart des études publiées depuis 2004 (n = 19) suggéraient un gain de performance des iFOBT par rapport aux gFOBT mais comportaient souvent des faiblesses méthodologiques (n = 16) : schémas d’étude peu robustes (séries non comparatives, effectifs faibles), utilisation d’un comparateur non pertinent, biais de sélection (sujets à risque ou symptomatiques). Seules 3 études de bonne qualité méthodologique ont été identifiées et retenues pour l’analyse :\nL’étude de Guittet et al. (avec des résultats complémentaires, non publiés, fournis par les auteurs) concernait une population de 20 322 personnes participant au dépistage organisé du CCR dans le Calvados. Elle comparait la performance diagnostique du test Magstream® à celle du test Hemoccult®, les deux tests étant réalisés chez tous les participants. Elle ne permettait donc pas de comparer les taux de participation.\nL’étude de Van Rossum et al. concernait une population de 20 623 personnes de 50-75 ans, asymptomatiques, n’ayant jamais eu de dépistage du cancer colorectal, tirées au sort dans des registres d’état civil en Hollande et invitées par courrier. Elle comparait la performance diagnostique du test OC-Sensor® à celle du test Hemoccult® au sein d’un essai contrôlé randomisé. Elle permettait de comparer les taux de participation.\nL’étude de Federici et al. concernait une population de 7 320 personnes de 50-74 ans, issues de la clientèle de médecins généralistes italiens et invitées par courrier. Elle comparait la participation au sein d’un essai contrôlé randomisé entre le test OCSensor® et le test Hemo-Fec®.\nL’étude de Guittet et al. présentait la meilleure validité interne (chaque patient étant son propre témoin) et externe (l’étude étant réalisée dans les conditions du dépistage organisé français). L’étude de Van Rossum et al. présentait une validité interne également élevée mais était réalisée dans une population différente et dans un cadre organisationnel différent de celui pratiqué en France dans le programme de dépistage organisé. L’étude de Federici et al était de moins bonne qualité méthodologique puisqu’elle était conduite sur une clientèle de médecins volontaires et non pas en population. Elle présentait en outre une faible validité externe concernant l’organisation du dépistage, les modalités d’invitation et le type de test proposé.\n→ Effets de la performance et de l’acceptabilité du test sur les résultats du programme de dépistage\nEffet sur la participation au programme de dépistage\nLes études de Federici et al. et de Van Rossum et al. indiquaient un gain de participation respectivement de 20 % et de 12,7 % avec l’utilisation du test OC-Sensor® par rapport à un gFOBT utilisé avec ou sans régime. Toutefois, les effets suivants ne pouvaient être précisément mesurés : nombre de prélèvements à effectuer (1 pour l’iFOBT contre 3 avec le gFOBT), type de manipulation de la selle et pour l’étude de Federici et al. contrainte d’un régime sans viande avec le gFOBT. De plus, ces études n’ont pas été réalisées dans les conditions du dépistage organisé français qui fait intervenir fortement le médecin traitant et utilise des outils de communication spécifiques, et non une simple invitation par courrier. Selon les membres du groupe de travail, l’effet sur la participation pourrait être moins important.\nAucune donnée n’est présente dans la littérature concernant le taux de tests non analysables avec les iFOBT. Selon les experts du groupe de travail manipulant le test Magstream® , ce taux serait faible, < 0,5 %, inférieur à celui obtenu avec le test Hemoccult® qui est de 3,3 % (correspondant dans les faits à 1 % de patients car 75 % des tests non analysables sont refaits – données InVS). L’effet attendu sur la participation réelle (tests réalisés et interprétables), s’il existe, serait donc favorable, mais marginal (gain de participation réelle de moins de 1 %). Il n’est pas connu pour le test OC-Sensor®.\nEffet sur l’efficacité potentielle, la sécurité et la faisabilité du programme de dépistage\nLa différence de performance de détection des lésions cibles entre l’iFOBT et le test Hemoccult®, peut modifier l’efficacité du programme de dépistage, sa sécurité et sa faisabilité. Dans ce rapport, des indicateurs ont été construits à partir des données du Calvados, à l’échelle d’une vague de dépistage. Ils pemettent d’évaluer ces trois effets (efficacité, sécurité et impact) et de les comparer à ceux obtenus avec le test Hemoccult® :\nL’indicateur d’efficacité potentielle est représenté par le rapport de sensibilités pour les cancers (CCR) et les adénomes à haut risque (AHR). L’exérèse et le traitement précoce de ces deux types de lésions rendent compte de l’essentiel de la mortalité évitée par le programme de dépistage même si leur part respective dans la mortalité évitée est mal connue. L’effet CCR pourrait être rapide (au rythme de l’aggravation du pronostic des cancers avec le temps), alors que l’effet AHR est probablement plus lent (au rythme de la dégénéréscence des AHR en cancer). Pour construire nos indicateurs, nous avons postulé un rôle équivalent de chacune des lésions dans l’efficacité du dépistage.\nL’indicateur de sécurité est représenté par le rapport des taux de positivité. En effet, le nombre de coloscopies et de complications de la coloscopie peut être considéré comme proportionnel au taux de positivité.\nL’indicateur d’impact est représenté par le rapport des deux rapports précédents ou par le rapport des valeurs prédictives positives. Supérieur à 1, l’impact s’améliore et traduit une diminution de la quantité d’effets négatifs à consentir par lésion cible dépistée.\nL’indicateur de faisabilité est représenté par le nombre annuel de coloscopies supplémentaires à réaliser en raison de la perte de spécificité.\nLes indicateurs ainsi construits sont présentés dans le tableau suivant**\n** Pour des raisons de confidentialité des données du Calvados (données non publiées), la HAS s’est engagée à ne pas utiliser les résultats « bruts » transmis par l’équipe responsable de l’essai. Les résultats sont donc présentés sous la forme d’un accroissement (%) par rapport au test de référence Hemoccult II®.\nTableau : Effets de l’utilisation du test Magstream® et du test OC-Sensor® sur l’efficacité, la sécurité, l’impact et la faisabilité d’un programme de dépistage utilisant ces tests par rapport à un programme utilisant le test Hemoccult® (à partir des résultats non publiés de l’étude du Calvados et ceux de l’essai contrôlé randomisé des Pays-Bas).\nSeuil (1) Augmentation de la Se (2) Augmentation du TP (3) Impact Augmentation du nombre de coloscopies (5)\nCCR + AHR CCR AHR Augmentation de sensibilité/ augmentation du taux de positivité Rapport VPP (4)\nCCR + AHR CCR CCR + AHR CRR\n20 + 183 % + 87 % + 224 % + 160 % 1,09 0,72 1,07 0,71 + 148 800/an\n25 + 164 % + 87 % + 197 % + 127 % 1,16 0,82 1,15 0,81 + 118 110/an\n30 + 146 % + 84 % + 172 % + 97 % 1,25 0,93 1,23 0,92 + 90 210/an\n35 + 140 % + 81 % + 165 % + 79 % 1,34 1,01 1,32 1 + 73 470/an\n40 + 120 % + 71 % + 142 % + 62 % 1,36 1,06 1,36 1,05 + 57 660/an\n45 + 101 % + 58 % + 119 % + 46 % 1,38 1,08 1,38 1,09 + 42 780/an\n50 + 86 % + 48 % + 103 % + 28 % 1,45 1,16 1,46 1,16 + 26 040/an\n55 + 82 % + 45 % + 97 % + 23 % 1,48 1,18 1,48 1,18 + 21 390/an\n60 + 75 % + 45 % + 88 % + 13 % 1,55 1,28 1,54 1,28 + 12 090/an\n65 + 64 % NS + 81 % + 6 % 1,55 ND 1,55 ND + 5 580/an\n70 + 46 % NS + 57 % - 7 % 1,57 ND 1,57 ND - 6 510/an\n75 + 41 % NS + 51 % - 11 % 1,58 ND 1,60 ND - 10 230/an\n100 + 100 % + 70 % + 107 % + 129 % 0.87 0,74 0,93 0,80 + 119 970\nCCR : cancer colorectal y compris in situ et intramuqueux, AHR : adénome à haut risque hors cancers in situ et intramuqueux, TP : taux de positivité, RTP : rapport de TP, Se : sensibilité, VPP : valeur prédictive positive\n(1) en ng d’Hb par ml de tampon (la quantité de selle et de tampon étant différente entre le test Magstream® et le test OC-Sensor®, le seuil de positivité n’est donc pas directement comparable)\n(2) (RSN - 1) x 100\n(3) (RTP - 1) x 100\n(4) VPPiFOBT / VPPgFOBT\n(5) en nombre de coloscopies supplémentaires/an sur une base de 93 000/an avec le test Hemoccult®\nLe raisonnement et les résultats des études portent sur une vague unique et initiale de dépistage. Ils ne tiennent donc pas compte du caractère itératif de l’intervention.\nLa fonction qui permet de connaître le gain d’efficacité finale du dépistage avec un iFOBT à partir de l’efficacité finale du dépistage avec le test Hemoccult® et de l’augmentation de sensibilité de l’iFOBT pour les lésions cibles n’est pas connue.\nUn modèle de décision permettrait d’aborder ces questions. Un tel modèle, incluant les résultats de performance du test Magstream® de l’étude du Calvados, est en cours de construction par l’équipe responsable de cette étude. Il convient cependant de rappeler les incertitudes persistantes sur certaines hypothèses utilisées dans ce modèle : incertitude concernant l’histoire de la maladie et difficulté à estimer la sensibilité et la spécificité du test, notamment pour les adénomes (pour lesquels le taux de cancers d’intervalle ne peut pas être utilisé).\nRemarque : L’accord entre le test Magstream® et le test Hemoccult® est imparfait mais ce défaut d’accord peut être attribué à un effet prélèvement du fait du caractère intermittent du saignement. Il n’existe aucun rationnel pour penser que les iFOBT pourraient détecter des tumeurs de plus mauvais pronostic que les gFOBT.\nLes résultats finaux de l’étude du Calvados sont en attente : résultats portant sur les 30 000 patients qui augmenteront la puissance de l’étude, résultats sur la performance du test lorsque seul le premier prélèvement est pris en compte (dans l’optique d’un gain de participation), taux de cancers d’intervalle à 2 ans qui permettra d’estimer la sensibilité et la spécificité du test pour les cancers et de construire un modèle de Markov.\nUne étude a débuté en Côte-d'Or, Haut-Rhin, Ille-et-Vilaine et Indre-et-Loire en février 2008. Le schéma d’étude sera identique à celui de l’étude du Calvados en ce que les sujets inclus dans l’étude réaliseront les deux tests comparés (niveau 1). Cependant l’étude comportera trois bras, comparant au test Hemoccult® le test Magstream® dans un bras, le test OCSensor® dans un autre bras, et le test FOB-Gold® dans le troisième bras. La comparaison entre les différents iFOBT ne sera qu’indirecte.\nUne étude comparative InstantView vs Hemoccult a été réalisée en Bourgogne. Ses résultats sont en cours de publication : ils confirment que le taux de détection des tumeurs colorectales est plus élevé avec le test immunologique qu'avec le test au gaïac. Ces résultats seront intéressants à considérer pour les seuils de positivité même si le test InstantView n’est pas un test quantitatif automatique et ne constitue pas à ce titre un candidat pour le programme de dépistage organisé.\nLa HAS n’a aucune implication dans ces études qui ont été initiées avant l’élaboration de ce rapport\nLes iFOBT Magstream® et OC-Sensor® sont plus sensibles que le test Hemoccult®. Selon le seuil auquel ils sont utilisés, ils nécessitent de concéder une perte de spécificité plus ou moins importante. Les conséquences de ces effets pour la population cible peuvent être exprimées comme suit.\nL’utilisation du test Magstream®, par rapport à l’utilisation du test Hemoccult® :\naméliore le nombre absolu de lésions cibles dépistées. Ce gain d’efficacité potentielle est plus important quand le seuil de positivité du test diminue, traduisant l’augmentation de sensibilité du test. Un gain d’efficacité potentielle est observé quel que soit le seuil de positivité choisi si l’on considère à la fois la détection des AHR et des CCR. Il n’est significatif pour la détection des seuls CCR qu’en dessous du seuil de 60 ng/ml ;\ndiminue la sécurité du programme de dépistage pour les seuils de positivité compris entre 20 et 65 ng/ml (augmentation du nombre de coloscopies). Cette perte de sécurité est plus importante quand le seuil de positivité du test diminue, traduisant la perte de spécificité du test ;\naméliore l’impact du programme de dépistage, c’est-à-dire diminue la quantité d’effets négatifs consentis par lésion cible dépistée. Cette amélioration de l’impact est d’autant plus importante que le seuil de positivité du test est élevé, et malgré un gain d’efficacité plus faible. Elle est observée quel que soit le seuil de positivité choisi si l’on considère la détection conjointe des AHR et des CCR. Elle apparaît à partir du seuil de 35 ng/ml si l’on considère la détection des seuls CCR.\nSont exprimées ci-dessous les conséquences pour 3 seuils critiques :\nAu seuil de 20 ng/ml, le nombre d’effets négatifs est augmenté de 160 % en rapport avec un nombre annuel de coloscopies supplémentaires de 148 800. Il s’agit du seuil qui permet de maximiser l’efficacité potentielle de l’intervention : le nombre d’AHR détectés est augmenté de 224 % et le nombre de CCR détectés de 87 %. Selon l’indicateur d’efficacité choisi, l’impact est variable : il est amélioré pour la détection conjointe des AHR et des CCR mais dégradé si on ne considère que la détection des CCR. L’utilisation de ce seuil implique d’accepter l’augmentation des effets négatifs associée. Cette dernière est importante en nombre absolu. La quantité d’effets négatifs à consentir par AHR ou CCR dépisté reste cependant moins importante qu’avec l’intervention de référence (dépistage avec le test Hemoccult®), alors qu’elle est plus importante par CCR dépisté.\nAu seuil de 35 ng/ml, le nombre d’effets négatifs est augmenté de 79 % en rapport avec un nombre de coloscopies supplémentaires de 73 470. Le nombre d’AHR détectés est augmenté de 165 % et le nombre de CCR détectés de 81 %. L’impact de l’intervention est amélioré, notamment pour l’ensemble CCR + AHR. Il s’agit du seuil qui permet de maximiser l’efficacité potentielle de l’intervention tout en améliorant l’impact (sauf si l’on ne considère que la détection des cancers : impact = 1,01).\nAu seuil de 60 ng/ml, le nombre d’effets négatifs est augmenté de 13 % en rapport avec un nombre de coloscopies supplémentaires de 12 090. Le nombre d’AHR détectés est augmenté de 88 % et le nombre de CCR détectés de 45 %. L’impact de l’intervention est fortement amélioré. Il s’agit du seuil qui permet de minimiser les effets négatifs tout en obtenant un gain d’efficacité significatif sur les CCR.\nDans tous les cas, d’après les membres du groupe de travail, le nombre de coloscopies supplémentaires paraît compatible avec la capacité du plateau technique actuel qui permet la réalisation d’un million de coloscopies par an.\nL’utilisation du test OC-Sensor® par rapport à l’utilisation du test Hemoccult® permet également un gain important de sensibilité pour les cancers (+ 70 %) et les adénomes à haut risque (+ 107 %), au prix d’une perte de spécificité faisant augmenter le taux de positivité dans des proportions proches de celle de l’augmentation de la sensibilité (+ 129 %). Cependant, on constate que l’utilisation de ce test dégrade légèrement l’impact de l’intervention quel que soit le type de lésion identifiée (CCR ou CCR + AHR).\nLa diminution du nombre de prélèvements et la praticabilité des iFOBT pour les usagers peuvent augmenter l’acceptabilité des tests. L’effet sur la participation ne peut donc être que favorable mais il ne peut être quantifié dans le cadre du programme organisé français où un avantage modeste est attendu par les experts du groupe de travail. Une petite diminution du nombre de tests non analysables est également possible. Le changement de test ne devrait pas avoir d’effet sur le taux\nde réalisation de la coloscopie et sur la qualité de la prise en charge thérapeutique.\nEfficience de l’intervention utilisant un test immunologique\nLa littérature médico-économique comparant les iFOBT aux gFOBT fournit peu d’informations utiles à la prise de décision de modification de la stratégie de dépistage en France. Une seule étude française, fondée sur un processus de Markov, a été identifiée : elle a conclu que l’iFOBT offrait la perspective d’un accroissement du nombre d’années de vie gagnées à un coût additionnel raisonnable. Ainsi, les ratios coût/efficacité différentiels du dépistage par le test immunologique, comparativement au test Hemoccult®, actualisés au taux de 5 % (coûts uniquement), variaient de 7 458 €/année de vie gagnée sur un suivi de 10 ans à 2 980 €/AVG après 20 ans de dépistage.\nDans l’attente de la mise à jour de ce modèle, le présent rapport propose des ratios coût/efficacité intermédiaires différentiels de substitution du test Hemoccult par le test Magstream® sur une vague initiale de dépistage (2 ans). Les ratios proposés ne proviennent pas d’un modèle de Markov mais d’un modèle d’analyse de décision simple, limité à un horizon temporel de 2 ans et donc non représentatif d’un modèle simulant sur 20 ans le suivi des patients. Les données utilisées proviennent de l’étude du Calvados et concernent 20 322 participants. Les données économiques incluent les coûts des tests de dépistage (iFOBT ou gFOBT), les coûts des tests diagnostiques (coloscopie + polypectomie) et les coûts des traitements des lésions selon le stade de gravité. Les coûts de la campagne de dépistage n’ont pas été intégrés car ils ont été considérés identiques pour les deux tests.\nIl ressort de ces données que sur une vague initiale concernant 20 322 participants et pour des seuils de positivité compris entre 20 ng/ml et 75 ng/ml, le dépistage avec le test Magstream® permet :\nde dépister et traiter 47 à 188 adénomes à haut risque et cancers supplémentaires par rapport au dépistage par Hemoccult pour un coût total supplémentaire variant de 90 361 à 1 064 217 €. Cela signifie qu’il faut consentir entre 1 922 € (seuil à 70 ng/ml) et 5 661 € (seuil à 20 ng/ml) pour détecter et traiter un adénome à haut risque ou un cancer supplémentaire par rapport à Hemoccult® ;\nde dépister et traiter 6 à 27 cancers supplémentaires par rapport au dépistage par Hemoccult® pour un coût total supplémentaire variant de 90 361 à 1 064 217 €. Synthétisé sous la forme d’un ratio coût/efficacité, cela signifie qu’il faut consentir entre 15 060 € (seuil à 70 ng/ml) et 39 415 € (seuil à 20 ng/ml) pour détecter et traiter un cancer supplémentaire par rapport au dépistage par Hemoccult®.\nOn constate que les ratios coût/efficacité différentiels varient fortement selon le type de lésion dépistée et traitée (cancers seuls, ou AHR+CCR), l’intervention utilisant le test Magstream® n’étant opportune que si on raisonne en nombre de CCR et AHR traités (ratios coût/efficacité inférieurs à 6 000 € quel que soit le seuil de détection). En termes d’efficacité finale (ie le gain en espérance de vie), si on considère les AHR comme des lésions précancéreuses dont l’exérèse précoce a un impact sur la mortalité évitée, la question de la pertinence du critère « cancers seuls » est toutefois posée. En effet, le gain en années de vie est probablement moins important pour les personnes déjà atteintes d’un cancer que pour les personnes ayant un AHR. Au niveau médico-économique, l’opportunité de l’intervention utilisant le test Magstream sera jugée en fonction des attentes de santé publique considérées par le décideur (détection des cancers seuls ou CCR + AHR).\nL’interprétation de ces ratios doit rester prudente dans la mesure où les données concernent les 2 premières années d’utilisation du test qui ne sont pas nécessairement représentatives des vagues suivantes du fait :\nde la diminution plus importante de la prévalence résiduelle en cas d’utilisation d’un iFOBT plus sensible que le test Hemoccult® ;\ndes coûts de traitement, non pris en compte à 2 ans, des personnes ayant un résultat « faux négatif » au dépistage par Hemoccult® et qui seront identifiées au travers d’une procédure diagnostique ou des dépistages ultérieurs à un stade plus avancé de la maladie. Toutefois, ces coûts devraient être moins élevés avec l’iFOBT du fait de la plus grande sensibilité du test.\n→Temps de lecture\nL’avantage théorique de l’utilisation des tests immunologiques est la réduction du temps technicien (suppression de la double lecture, rapidité de traitement des échantillons). Pour les membres du groupe de travail, l’automatisation ne réduit que partiellement le temps technicien dans la mesure où le temps passé à l’étiquetage des échantillons et la vérification de la qualité des prélèvements reste incompressible et représente une part importante du temps technicien. De plus, le débit des automates en conditions réelles d’utilisation devra être précisé.\n→Achat et utilisation d’automates\nL’utilisation des automates entraîne un surcoût d’environ 60 000 € par machine installée. Toutefois, ces machines ont une durée de vie d’environ 10 ans et lorsque ce coût d’achat est rapporté au nombre de tests réalisés sur un an, le coût machine par test devient faible.\nL’utilisation de l’automate nécessitera un contrôle qualité et une assurance qualité spécifiques à mettre en place. Pour le groupe de travail, ces mesures ne possèdent que des avantages en termes de reproductibilité, de traçabilité et d’enregistrement.\n→Nature des centres de lecture\nL’utilisation d’automates est suceptible de modifier l’organisation des centres de lecture. En effet si la capacité de traitement des automates est supérieure à la capacité actuelle des centres de lecture, une réflexion pourra s’engager sur le regroupement des centres de lecture d’une part et leur statut d’autre part. On peut en particulier envisager une plus grande implication des laboratoires privés dans la lecture des tests (en 2007, 3 laboratoires privés assuraient le traitement des tests Hemoccult®).\nL’évaluation des conséquences de la substitution du test Hemoccult® par un test immunologique au sein du programme de dépistage organisé du cancer colorectal en France est rendue difficile par l’absence d’étude démontrant l’efficacité en termes de diminution de la mortalité du dépistage du CCR avec un iFOBT. Par ailleurs, en 2008, en l’absence de modèle décisionnel publié, il est difficile d’extrapoler les résultats des études de performance diagnostique de ces tests à l’efficacité finale d’un programme les utilisant.\nLes indicateurs d’efficacité potentielle, de sécurité et d’impact construits dans ce rapport à l’échelle d’une vague de dépistage à partir des données observationnelles du Calvados pour le test Magstream® et de l’essai contrôlé randomisé hollandais pour le test OC-Sensor® fournissent néanmoins des informations utiles à la prise de décision.\nAinsi, il apparaît que le test Magstream® est plus sensible que le test Hemoccult® pour les lésions cibles, et que son utilisation peut améliorer l’efficacité du programme de dépistage. Lorsqu’on considère la détection des adénomes à haut risque et des cancers, un gain d’efficacité potentielle est présent quel que soit le seuil de positivité choisi entre 20 et 75 ng/ml. Le gain d’efficacité n’apparaît qu’entre les seuils de 20 et 60 ng/ml si on considère la détection des seuls cancers.\nL’utilisation du test Magstream® génère également un nombre plus important de coloscopies du fait de la moindre spécificité du test par rapport au test Hemoccult®. L’augmentation du nombre de coloscopies a pour conséquences une augmentation du nombre d’effets négatifs [inconfort et complications de l’examen diagnostique (CT) : perforation (1/1 000 environ), hémorragie (1/1 000 environ), mortalité (1/10 000)]. Cet effet apparaît dès le seuil de 65 ng/ml. Cependant l’impact de l’intervention est amélioré (moins d’effets négatifs à consentir par lésion cible dépistée) quel que soit le seuil de positivité choisi si on considère la détection des adénomes à haut risque et des cancers. L’impact est amélioré au-dessus du seuil de 35 ng/ml si on considère la détection des seuls cancers.\nLe test OC-Sensor® n’a été étudié qu’au seuil de 100 ng/ml (seuil non comparable aux seuils de Magstream® du fait de caractéristiques techniques différentes). Ce test est plus sensible que le test Hemoccult® pour les lésions cibles. D’après les données de l’étude hollandaise, l’utilisation du test augmente le nombre d’effets négatifs et entraîne une légère dégradation de son impact (augmentation de la quantité d’effets négatifs à consentir par lésion cible dépistée).\nAu niveau médico-économique, seul le test Magstream® a pu être étudié. Les ratios coût/efficacité différentiels par rapport à l’intervention utilisant le test Hemoccult® ne peuvent être estimés à long terme. À 2 ans, pour le test Magstream®, ils varient selon le seuil de positivité retenu (allant de 70 ng/ml à 20 ng/ml) de 1 922 € à 5 661 € par adénome à haut risque ou cancer supplémentaire détecté et traité.\nDes conséquences organisationnelles seront générées par le changement de test : réflexion sur la répartition et la nature des centres de lecture, nouveau contrôle qualité, nouveau cahier des charges et augmentation potentielle du nombre de coloscopies réalisées du fait d’un taux de tests positifs plus élevé pour l’iFOBT selon le seuil. Ainsi, si aucune de ces conséquences ne constitue un blocage, la substitution du test au sein du programme de dépistage demandera du temps. Certains changements peuvent être vus comme des avantages [faisabilité, assurance qualité (objectivité, traçabilité, enregistrement)], d’autres nécessiteront une adaptation (nature des centres de lecture, absorption du nombre supplémentaire de coloscopies, etc)\nDes études et un modèle de Markov concernant le test Magstream®, le test OC-Sensor® et le test FOB-Gold®, sont en cours. Leurs résultats devront donc être pris en considération quand ils seront disponibles.\nPour autant, il apparaît que les données disponibles concernant le test Magstream® et le test OC-Sensor® sont suffisantes pour recommander dès à présent la mise en place du processus de substitution gFOBT/iFOBT à lecture automatisée au sein du programme organisé de dépistage du CCR en France. Les conditions optimales d’utilisation du test (choix du test, choix du seuil, choix du nombre de prélèvements) seront affinées au cours de ce processus d’une part, et à la lumière des résultats des études en cours d’autre part.\nSynthèse - Place des tests immunologiques de recherche de sang occulte dans les selles (iFOBT)\nRapport - Place des tests immunologiques de recherche de sang occulte dans les selles (iFOBT)\nBiology (laboratory tests) Digestive system cancers Health economics Screening, prevention


Bataille autour du F-35 : un rapport de force informationnel à sens unique - Infoguerre\n« La clause de solidarité de l’OTAN s’appelle Article 5, pas l’Article F-35 ». C’est en ces mots que Mme Parly, ministre française des Armées, s’est exprimée devant le think thank Atlantic Council le 18 mars dernier, pour exprimer ses inquiétudes vis-à-vis de la politique menée par son allié, les États-Unis, au sein de l’OTAN. Le choix d’utiliser le F-35 pour dénoncer la politique de vente d’armement américain auprès des membres de l’OTAN n’est pas anodin. Si l’appareil de Lockheed-Martin fait autant parler de lui dans les médias c’est à la fois pour les nombreuses défaillances et surplus de coût qui lui sont associés et paradoxalement pour sa capacité à remporter des appels d’offres. Pour mieux comprendre le phénomène F-35 et les rapports de force informationnels derrière ce programme il est d’abord nécessaire de comprendre ce qu’est le F-35 et quel est son environnement.\nLe F-35 est un avion de combat furtif multi-rôle de 5ème génération développé et produit par l’entreprise américaine Lockheed-Martin dans la cadre du programme Joint Strike Fighter mené par le Pentagone. Ce programme d’armement, puisque lorsque l’on évoque le F-35 on parle en réalité de 3 appareils différents ainsi que de la mise en réseau de ces appareils, est le plus cher de l’histoire avec un coût estimé à plus de 400 milliards de dollars US auquel il faut rajouter 1 000 milliards de dollars pour l’entretien et la maintenance des quelques 3250 appareils prévus sur les 40 années à venir.\nSi Lockheed-Martin est l’entreprise pilier du programme, il faut prendre en considération que ce programme est mené en coopération avec de plusieurs entreprises américaines du secteur de l’armement (BAE Sytems, Northrop Grumman …) ainsi que par une dizaine de pays, majoritairement membres de l’OTAN, notamment le Royaume-Uni et l’Italie. Chaque pays partenaire s’est engagé à commander des F-35 pour sa force aérienne. Ainsi à travers ce programme de chasseur-bombardier les États-Unis ont réussi à impliquer une multitude d’états dont de nombreux européens et à vendre leur avion avant même qu’il ne soit produit.\nLe Rafale français, le Grippen suédois et l’Eurofighter d’Airbus sont les principaux concurrents étrangers du F-35 sur les marchés européens mais également internationaux comme en témoigne les appels d’offre du Canada et de l’Inde. À l’intérieur même des frontières des États-Unis, Boeing avec le F/A-18 Superhornet se positionne aussi face à Lockheed-Martin.\nÀ ce jour, plus de 435 F-35 ont été livrés sur près 3250[i] commandés. Si le prix unitaire est en diminution constante (entre – 5% et – 11%, selon la version, entre les commandes de 2017 et de 2018), le chasseur-bombardier américain reste un des plus cher du marché[ii]. De plus de nombreuses défaillances techniques sont régulièrement dénoncées et la méthode d’acquisition des marchés relève plus des leviers politiques aux mains de Washington que de la politique commerciale de Lockheed-Martin.\nDans cet environnement ultra-concurrentiel qu’est le marché de l’armement et principalement celui des avions de combat, le cas du F-35 illustre très bien les rapports de forces politiques sous-jacents entre états pour des programmes ayant une portée et des retombées nationales (voir international pour le F-35). Au-delà d’une simple vente d’armement c’est la souveraineté d’un état et sa capacité à produire des armements pour sa défense qui sont en jeu.\nAinsi, le programme d’armement le plus cher du monde à l’heure actuelle, est victime d’un acharnement médiatique et politique de la part de ses opposants. Les critiques viennent à la fois de l’intérieur et de l’extérieur des États-Unis. Le F-35 fait face à trois formes de critiques de la part de ses détracteurs. La première concerne évidemment le coût et le retard accumulé par le programme. La deuxième concerne les défaillances techniques révélées tout au long du programme et qui, pour certaines, persistent encore aujourd’hui. La troisième concerne la manière dont Washington vend et utilise le F-35 pour maintenir son leadership au sein de l’OTAN notamment mais également pour limiter les tendances nationales à créer ou maintenir un complexe militaro industriel.\nLes attaques politiques contre le programme F-35 sont nombreuses aussi bien dans les pays partenaires du programme que dans les pays concurrents comme en témoigne la phrase de Mme Parly reprise ci-dessus. Si Mme Parly choisit l’exemple du F-35 pour dénoncer une certaine politique américaine d’asservissement de ses alliés de l’OTAN via la vente et le contrôle de ses armements, c’est bien car cet appareil est un symbole de cet asservissement. Les États-Unis ont vendu un avion très cher, aux capacités de combat inconnus, avec de nombreux problèmes techniques et ce grâce à des méthodes proches de l’intimidation. En effet, Wikileaks a publié des notes de l’ambassade américaine à Oslo révélant les pressions exercées par les américains auprès de la Norvège afin que ce pays choisisse le F-35 et non le Grippen.\nDans le cadre de l’appel d’offre de la Belgique pour le renouvellement de sa flotte de F-16, la fuite de documents du cabinet du Ministre de la Défense M. Vandeput a encore mis à mal l’image véhiculé par le F-35. En effet, malgré l’appel d’offre lancé par la Belgique et remporté par le F-35 en 2018, le document en question énonce qu’en réalité le choix du F-35 était fait dès 2015. L’une des raisons principales de ce choix tient au fait que, à travers l’OTAN, la Belgique possède la capacité de mettre en œuvre des bombes nucléaires de faction américaines qui ne peuvent être monté que sur des avions américains dont le F-35[iii]. Aussi, si la Belgique avait refusé le F-35, elle aurait perdu une part importante de sa place au sein de l’OTAN et donc de son partenariat stratégique avec les États-Unis.\nL’exemple du Canada est tout aussi révélateur de ces rapports de forces. Le Canada est à l’origine un partenaire de niveau trois sur le programme F-35. Toutefois en 2015, au moment de son accession au pouvoir et à la suite des nombreuses critiques émises par les opposants au gouvernement précédents, Justin Trudeau annonce que le Canada n’achètera pas de F-35. Cependant en mai 2019, face aux pressions exercées par Lockheed-Martin, sans doute appuyé par Washington comme ce fut le cas en Norvège, l’appel d’offre concernant l’achat de 88 appareils par le Canada est modifié afin que le F-35 puisse concourir. Cette modification entraine l’immédiat retrait de Boeing et de Airbus considérant que l’appel d’offre est taillé pour le F-35. Le Rafale s’étant aussi retirer pour d’autres raisons[iv], seuls restent en lice le F-35 et le Grippen. Mais pour beaucoup le choix est en réalité déjà fait.\nFace à toutes ces critiques, Lockheed-Martin bien que discret en termes de communication a su placer ses pions et dès le début du programme et a tout mis en œuvre pour s’assurer du soutien indéfectible du gouvernement américain. Un point non négligeable de cette stratégie réside dans l’importance que c’est donné Lockheed-Martin en faisant beaucoup plus que la simple fabrication de l’appareil[v]. Cela lui a donné une position telle que celle-ci a pu minimiser voire cacher les défaillances techniques au congrès et ce grâce à l’appui du Pentagone. Tout au long de son développement Lockheed-Martin a reçu un soutien quasi indéfectible de la part des militaires américains mais également des pays étrangers qui ont participé au programme. La promesse d’un appareil révolutionnaire a semble-t-il parfaitement fonctionné sur les militaires qui ont ensuite transmis leurs exigences auprès des politiques, décideurs finaux, à savoir : un chasseur bombardier furtif multi-rôle de 5ème génération donc le F-35 puisque c’est le seul du marché. Sur les différents appels d’offre auxquels le F-35 participe, les militaires du pays acheteurs ne cachent jamais leur préférence pour l’appareil américain face à ses concurrents. C’est donc directement à travers la voix des futurs acheteurs que Lockheed-Martin mène son combat de l’information.\nLa seule véritable opération de communication menée sur le sujet a été faite suite à un tweet de Trump en 2016 alors que le futur locataire de la maison blanche évoquait le coût « hors de contrôle du F-35 ». Le tweet ayant fait dévisser l’action de Lockheed-Martin Le directeur du programme F-35 M. Babione a donc joué la carte de l’apaisement et son discours est le même que celui qui a toujours été tenu sur le F-35, à savoir que les coûts vont baisser, que c’est un appareil aux capacités exceptionnelles etc. Si son discours peut sembler simpliste, il semble efficace puisque Trump vente aujourd’hui le mérite du F-35, cet avion invisible.\nSi la firme Lockheed-Martin semble aussi sur d’elle au point de ne pas avoir besoin de communiquer sur son programme c’est car elle sait bien que le programme F-35 est trop coûteux pour être abandonné (To big to fail) et que de ce fait, le gouvernement américain n’a d’autre choix que de soutenir le projet et de faire le nécessaire pour qu’il soit vendu à l’étranger afin que son coût diminue.\nLockheed-Martin, à travers le programme F-35, a su parfaitement s’adapter à son environnement. L’entreprise a pu notamment s’appuyer sur la puissance politique des États-Unis face aux autres pays pour vendre son appareil. Au sein des États-Unis, et malgré le rôle de supervision devant être joué par un organisme public, c’est en réalité Lockheed-Martin qui a conduit et pris les décisions stratégiques dans le développement du F-35. Le F-35 sort donc vainqueur de ces rapports de force car, soit il faut croire Lockheed-Martin et considérer que son appareil est effectivement un game changer, soit il faut croire ses détracteurs, c’est-à-dire qu’il s’agit un appareil qui ne tient pas ses promesses mais un appareil qui se vend quand même pour 1500 milliards de dollars à plus d’une dizaine de pays.\n[i] Ce chiffre prend en compte la commande initiale du Canada de 88 avions qui a été ensuite annulée. Toutefois tout porte à croire que le F-35 sera le vainqueur du nouvel appel d’offre.\n[ii] Plus de 22 millions de dollars de différence de prix entre un Rafale Marine (M) et son équivalent le F-35C.\n[iii] Actuellement le F-35 ne possède toujours pas cette capacité et ne la possédera pas avant 2022.\n[iv] La France n’appartenant pas au club des Five Eyes formé par les services de renseignement des États-Unis, de l’Australie, du Canada, de la Nouvelle-Zélande et du Royaume-Uni, le choix du Rafale par le Canada semblait grandement improbable car cela aurait compliqué les opérations conjointes avec les membres de ce club.\n[v] L’entreprise s’est assurée de maîtriser, la formation des techniciens opérant sur le F-35, la gestion des pièces de rechanges, la réalisation et la fabrication de l’équipement des pilots etc.\nL’arme cognitive de la corruption dans le cas brésilien


Le Kraken aux Subs • À la lyonnaise\nCulture tentaculaire ! Jusqu'au 27 juillet, les Subs accueillent une installation artistique gigantesque inspirée par la figure mythologique du Kraken...\nAttention événement ! Un calmar géant serait sorti des eaux de la Saône pour élire domicile dans la cour des Subs… Pas de panique, la bête est en réalité une création de l’artiste syrien Khaled Alwarfa. Accompagné de Mike Shnsho et Layla Abdulkarim, il a imaginé pour les Subs une pieuvre géante inspirée du Kraken, cette créature fantastique issue des légendes scandinaves. Le monstre, de 25 mètres de large et de 15 mètres de haut, sans compter les 180 mètres de tentacules, est conçu comme un écosystème vivant. Constitué de matériaux locaux et de récupération ensuite réutilisés, il accueillera à la façon d’une œuvre monumentale et immersive, performances, concerts, DJ set… et même une terrasse géante avec bar et restauration !


Leurs noms seront inscrits sur un bulletin de vote spécial à partir duquel 5 000 personnes seront tirées au sort pour recevoir une paire de billets pour l’événement.\nContrairement aux autres scrutins, qui ont tendance à fonctionner selon le principe du premier arrivé, premier servi, les chances de gagner seront égales, quel que soit le moment où vous participez au scrutin, à condition que les inscriptions soient ouvertes.\nÀ propos de la fête organisée par la Reine, Charlotte Moore, responsable du contenu à la BBC, a déclaré : « La Platinum Party at the Palace sera l’un des points forts du week-end de festivités du Jubilé de Sa Majesté la Reine et l’un des plus grands concerts de toute une génération.\nEt il y a d’autant plus de raisons que la fête a lieu le jour du premier anniversaire de sa fille Lilibet-Diana et que le public profitera d’un week-end de quatre jours fériés, du jeudi 2 au 5 juin.\nComment obtenir des billets pour le concert de la Reine à Buckingham Palace ?\nVous pouvez demander des billets pour le concert du jubilé de la Reine en ligne. Les membres du public sont invités à faire une demande via le site Web de la BBC consacré au concert du jubilé de platine. Les demandes de billets sont ouvertes à 7 heures du matin le jeudi 24 février et se terminent à 23h59 le 23 mars.\nCe n’est pas tout, des visages célèbres de la télévision, du cinéma et de la scène célébreront certains des moments culturels les plus importants vécus par la Reine au cours de ses 70 ans de règne.


Traitement curatif des carpes koïs - Mon Bassin\n> Poissons>soignez vos poissons >traitement curatif\nKit aquarium de terrasse 600 litres\nFacile à installer, ce kit complet...\n499,00 € 527,90 €\ntraitement curatif Il y a 11 produits.\nGel - mains propres\nManipulez vos carpes Koï avec soins et précaution en utilisant ce gel désinfectant pour les mains à base d'alcool, d'Aloe vera et de Miel il ne dessèche pas la peau.\nanesthésiant 60 ml\nCalmer vos poissons efficacement en leurs évitant du stress important avec cet anesthésiant à diluer dans l'eau. Il sera plus simple d'intervenir sur les blessures avec cette légère anesthésie.\nAppliqué sur les plaies de vos carpes koï, ce spray au propolis agit efficacement contre l'infection (bactériennes, fongiques et virales). Ce produit reste sur les plaies et protège les blessures dans l'eau.\nanti-lice 25 000 litres\nPrésence de taches rougeâtres sur vos koï, elles sautent hors de l'eau pour ce débarrasser des parasites et viennent à la surface prendre de l'air, ou présence de zones décolorées. Le Koi infecté s'isole et ne mange plus, il doit être victime de parasites !\nVermifuge koï 25 000 litres\nAmaigrissement et perte de poids de votre carpe koï, le ventre est vide et vous apercevez une accumulation de parasites autour de l’anus, le poissons ne bouge plus. Cette poudre agit pour lutter efficacement contre les vers intestinaux.\nsolution à base de plantes 5000 litres\nPréparation à base de plantes contre les maladies de la peau et des branchies. Anti-stress. Renforce l'immunité. Constitue un mucus hautement protecteur. Anti-parasitaire, anti-bactérien et anti-viral large spectre.\ncrème cicatrisante aloe propolis\nAppliqué sur les plaies de vos carpes koï, cette crème à base d'Aloe aide la cicatrisation protège et soulage efficacement, elle agit également contre l'infection (bactériennes, fongiques, virales) grâce au propolis. Tube: 125 gr\nsolution à base de plantes pour 10 000 litres\nanti-lice 50 000 litres\nVermifuge koï 50 000 litres\n69,50 €\tDisponible\nkit premiers soins - koi doctor\nl'outil idéal et indispensable pour soigner vos carpes koïs, vous disposerez de seringues, d'anesthésiant, d'un spray cicatrisant, d'un désinfectant, d'un scalpel et des gants de protection pour analyser et prélever des échantillons de symptômes de maladies.


– 11 septembre 2018Posted in: Aides techniques, essais aides techniques\nDate de l’essai : 03/08/2018\nType du produit : Logiciel de communication\nNom : C Board\nFabriqué par : Communauté de développeurs en partenariat avec le centre de réadaptation Cireha situé en Argentine.\nC Board est une application web destinée aux enfants et adultes présentant des troubles de la parole et du langage : www.cboard.io. Il permet une communication par pictogrammes couplée par une synthèse vocale. Cet outil possède un atout non négligeable : aucun logiciel n’est à télécharger, il s’agit d’une application web. Elle est utilisable sur ordinateur, tablette ou smartphone. A la première connexion, une connexion internet est nécessaire. Votre navigateur internet mémorisera l’application ce qui permettra de la consulter hors connexion par la suite. L’application fonctionne sur tous les ordinateurs Mac ou PC ainsi que les smartphones ou tablettes sous Android ou iOs. L’outil s’organise en grille de communication comprenant des dossiers thématiques : émotions, aliments, corps …\nChaque dossier comprend donc des cellules comprenant ces informations :\nune image (avec le choix de la couleur du fond de la cellule)\nce qui doit être vocalisé\nPour communiquer, il suffit de sélectionner la cellule voulue, elle s’affichera dans la barre blanche situé en haut de l’écran. Chaque cellule sélectionnée sera vocalisée et s’ajoutera à la barre. Si vous cliquez sur la barre, l’ensemble des pictogrammes sera vocalisé les uns après les autres. Personnalisation : un double clic/tap sur écran est nécessaire sur le cadenas. De base, l’application est alimentée par la base de données Mulberry pour les pictogrammes. Cependant, vous pouvez y insérer n’importe quelles autres photos ou pictogrammes de votre choix. Les paramètres : vous pouvez choisir la langue et la vitesse ainsi que l’intensité de la voix du retour vocal. Vous pouvez importer et exporter vos grilles de communication. Il est possible d’imprimer les planches de communication. Les différents modes d’accès : le clic de la souris, le tactile ou par défilement.\nTéléchargeable gratuitement :https://app.cboard.io\nUtilisable en hors connexion\nAv. Pedro Laplace 5400,\nVilla Belgrano Local 1,\nSource : C-Rnt\nPosted mars 5, 2019 at 1:02\nest-ce-qu’il est possible de télécharger une notice d’utilisation pour connaître toutes les fonctionnalités de cette application ?\nPosted mars 8, 2019 at 9:22\ntoutes les explications d’utilisation se trouvent sur leur site internet. Aucune notice n’a été établie. Je vous invite à l’essayer il est totalement gratuit et simple d’utilisation.\nPosted octobre 18, 2018 at 11:25\nBonjour, savez-vous s’il est possible d’enrichir la banque d’images déjà disponible ?\nPosted octobre 19, 2018 at 10:07\noui vous pouvez utiliser vos propres images.\nPosted septembre 18, 2018 at 4:05\nBonjour, CBoard existe-t-il en français ?\nPosted septembre 21, 2018 at 8:27\nCboard est en français. le site de présentation est en anglais mais une fois sur l’application web, le tout est en français.\nPosted septembre 17, 2018 at 11:06\nJe viens de l’essayer. Elle est simple d’utilisation. Peut réellement apporter une véritable aide. Merci à ceux qui ont créé cette application.


Collier anti-tiques - Colliers - E-boutique | L'Atelier Magic Beam\nL'atelier Magic Beam\nCollier anti-tiques naturel grâce aux perles en céramique EM. Ajustable, sans produit chimique et dans les couleurs de votre choix.\nLes colliers anti tiques naturels avec perles de céramiques EM sont un dispositif 100% naturel pour lutter contre le fléau des tiques sur nos chiens. Les colliers sont ajustables et peuvent être déclinés dans toutes les couleurs de l'arc-en-ciel.\nCeci n'est pas un dispositif médical\nS : Tour de cou de moins 20cm jusqu'à 35cm : 24€\nM : Tour de cou de 36cm jusqu'à 45cm : 29€\nL : Tour de cou de 46cm jusqu'à 55cm : 34€\nXL : Tour de cou de 56cm et plus : 37€\nPerles céramiques EM, kézako?\nLes Céramiques EM® sont produites avec de l’argile de qualité fermentée à l’aide de micro-organismes efficaces EM et cuites à très haute température en condition d’anaérobie. Les multiples caractéristiques et informations des micro-organismes se conservent dans la céramique, au delà de la cuisson.\nLes micro-organismes sont donc enfermés dans les perles, s'agitent et font vibrer les perles. Cela provoque une résonnance (grâce notamment à la forme tubulaire des perles) et perturbe les capteurs des tiques.\nLes perles de céramiques sont à passer sous l'eau tous les 15 jours en frottant votre collier entre vos mains pour réactiver les micro-organismes. Faites ensuite sécher au soleil si possible, et votre collier est à nouveau prêt pour 2 semaines supplémentaires.\nLes colliers anti-tiques sont efficaces pour toute la belle saison, soit plusieurs mois de couverture naturelle contre les tiques.\nVous pouvez ajouter 1 goutte ou 2 d'huile essentielle de lavande sur la paracorde de votre collier anti tiques. Uniquement pour les chiens, JAMAIS pour les chats.


Croissants et de pains au chocolat (chocolatines) - La détrempe de la pâte levée feuilletée - Recette par Chef Simon\nPour 15 à 20 croissants ou pains au chocolat (ou chocolatines)\nPréparez les ingrédients et le plan de travail. Ici margarine à feuilletage qui supporte bien la température ambiante.\nRéunir dans la cuve : farine, sucre, sel et levure biologique lyophilisée et mélangez à sec pour commencer.\nPuis ajoutez le lait tiédi à 30/35°C maximum.\nOn obtient immédiatement un amalgame. Stopper .\nLaisser en cuve et attendre le pointage. Au dessus de 25°C les levures copulent joyeusement. La pâte gonfle d'un tiers c'est le moment de passer aux choses sérieuses.\nBasculer le pâton sur le marbre et le rompre rapidement comme pour la brioche ou le pain\nAbaisser en un rectangle régulier. Il ne faut pas essayer de faire une abaisse fine. Ici on abaisse à au moins un centimètre d'épaisseur.\nÉcraser la margarine à feuilletage ou le beurre à tourer pour l'égaliser. La surface doit représenter la moitié du pâton. Nous allons maintenant tourer la pâte.\npâtes de base pain viennoiseries recettes de margarine à feuilletage petit déjeuner pâte feuilletée croissant pain au chocolat CAP pâtisserie\nMuffin à la courge et pépites de chocolat de Madame gateau\nRecette de pâte à tartiner double chocolat de Madame gateau


C’est avec une grande douleur et un profond chagrin que nous avons appris la disparition, le 16 janvier 2010, de Juan Antonio Rubio Rodriguez.\nNé à Madrid le 4 juin 1944, Juan Antonio obtient son doctorat en physique à l’Universidad Complutense de Madrid en 1971. D’abord boursier du CERN (1968 – 1971), il travaille ensuite au JEN (actuellement le CIEMAT) en tant que chercheur (1971 – 1976), chef du groupe de physique des hautes énergies (1977 – 1981), chef de la Division de physique des particules (1981 – 1983), directeur de la recherche fondamentale (1983 – 1987) et directeur scientifique (1984 – 1987).\nIl jouera un rôle déterminant dans l’adhésion de l’Espagne au CERN approuvée par le gouvernement espagnol à la fin de fin 1982, et ratifiée par le parlement espagnol en juin 1983.\nJuan Antonio arrive au CERN en 1987, où il occupe les postes de chef de groupe (1987 – 1990), conseiller scientifique auprès du Directeur général (1990 – 2000) et chef de la division Éducation du public et transfert de technologie (ETT) (2001 – 2004).\nTout au long de cette période, il est également coordinateur pour l’Amérique latine et participe à l’élaboration du réseau HELEN, qui a permis de rétablir des relations avec la communauté latino-américaine de physique des hautes énergies et d'attirer vers l'Europe et le CERN la nouvelle génération de physiciens expérimentateurs.\nÀ l’été 2004, il est nommé par le ministère espagnol de l'éducation et de la science en qualité de directeur général du Centre de recherches sur l'énergie, l'environnement et la technologie (CIEMAT).\nIl mène ses travaux de recherche en physique expérimentale des particules, d’abord dans les chambres à bulles de 80 cm et de 2 m, puis auprès du Spectromètre hybride européen (EHS) et des expériences Mark J et L3. Juan Antonio s’intéresse particulièrement au transfert de technologie des travaux de physique des hautes énergies, ainsi qu’aux questions liées à l’éducation, à la communication et à la sensibilisation. Il est l’auteur ou le co-auteur de plus de 360 publications scientifiques et d'une quarantaine d'articles sur la vulgarisation de la physique.\nAu CIEMAT, il se lance dans une réorganisation profonde de l’institution en décentralisant celle-ci et en défendant des projets pour la production d’énergies de substitution.\nEn 2009, Juan Antonio reçoit le prix « Rey Jaime I » des nouvelles technologies en reconnaissance de ses travaux de développement et de ses recherches d’avant-garde dans les domaines des énergies renouvelables (comme l’énergie thermo-solaire), de la fission commandée par accélérateur, de la fusion par confinement magnétique et du recyclage des déchets nucléaires.\nAvec la disparition de Juan Antonio, nous perdons un membre dynamique de notre communauté dont la renommée dépassait les limites du CERN, une personne inlassable capable de prendre des responsabilités et de se charger de projets à des niveaux extrêmement élevés, et, par-dessus tout, un formidable ami.\nJuan Antonio Rubio, (cinquième à partir de la droite), directeur général du CIEMAT (Madrid), lors de la photo de groupe de l'équipe espagnole qui a participé à la mise en service de LHC en 2008.\npar His colleagues and friends


Think Tank: A Mort la World Music : euphorie populaire\nA Mort la World Music : euphorie populaire\nPhotographie: Basile Mookherjee\nLe Caire et Chicago : aller retour entre États-Unis et Moyen-Orient, où les nouvelles scènes locales s’inventent dans un dialogue sûrement inconscient. Dans chacune des spécificités se retrouvent une fureur débordant d’énergie et une décontraction autant corporelle que mentale en forme d’euphorie populaire. Bop et electo chaabi même combat?\nLa rubrique A Mort La World Music entend condamner la vision coloniale présente dans la catégorie de la World Music. Cette dernière rassemble musiques actuelles non-occidentales et folkores régionaux pour refuser à ces musiques toute légitimité de modernité, auquelle seul aurait droit la musique occidentale. La World Music est symptomatique de la culture coloniale qui institue des hiérarchies culturelles, telles que définies par Fanon. Dans Racisme et culture, il affirme que la culture, "autrement vivante et ouverte sur l’avenir, se ferme, figée dans le statut colonial, prise dans le carcan de l’oppression." La culture n’est plus qu’une culture momifiée, réduite au statut de curiosité, recluse dans un exotisme obsédé par l’idée de tradition et de racines. A Mort La World Music a ainsi voulu s’opposer à une telle vision en affirmant la radicale modernité des musiques non-occidentales. Alors que cette série a déjà donné lieu à plusieurs posts sur Think Tank, il est venu le temps de faire une auto-critique. Au fond, à force de mettre en avant les spécificités de la modernité de la musique non-occidentale, ne tend-on pas à reproduire certains biais de la vision coloniale, instituant la modernité de ces musiques comme différentes de celle des musiques dites occidentales. Ainsi ces musiques porteraient certains traits (l’importance de l’aspect local, la radicalité de la différence, l’impact de la culture social, etc.) et échapperaient aux tendances propres à la pop ou au mainstream global. Le simple fait de traiter à part les musiques non-occidentales est en soi problématique. C’est pourquoi désormais cette rubrique tentera de mettre définitivement de côté cette frontière avec pour nouvelle position de principe : A Mort La World Music se penche sur les différentes scènes locales où la musique globale est appropriée, subvertie, prise à rebours, en refusant toute hiérarchie culturelle entre les différentes scènes.\nLe bop de Chicago constitue un exemple passionnant de ce type de processus. Cette ville s’est démarquée récemment par sa propension à donner naissance à de multiples scènes locales : le footwork en 2011 (rassemblé sur la très bonne compilation BANGS AND WORKS via le label Planet Mu), le drill en 2012 et donc le bop en 2013. Ces genres ont en commun un fort ancrage local, étant souvent rattaché à un quartier de la ville, un mode de diffusion limité, passant par un nombre impressionnant de vidéos youtube, et surtout sont directement liés à un style de danse. Ce dernier critère constitue sûrement la spécificité la plus forte de ces styles. Ainsi la musique est créée et produite avant tout pour permettre à un public de danser, faisant ainsi ressortir la mission populaire de la musique. Pour le bop donc, il s’agit d’une danse difficilement descriptible, le mieux étant de visionner les différentes vidéos du maître en la matière, Kemo (ici et ici). Il s’agit en gros de laisser se délier les jambes de manière fluide tout en bougeant le haut de son corps de façon plus rigide, avec des mouvements saccadés, reprenant notamment certains gestes de la cooking dance de Lil B. Musicalement, le bop reprend ce côté à la fois rythmé et décontracté, à l’inverse du drill marqué par le son trap. Le bop se situe bien plus à une conjonction entre musique dance et hip hop, dans un mélange entre une partie vocale très douce et une production accélérée. La voix utilise souvent un autotune low-fi pour donner un effet à la fois d’un son sous-produit et de titres faits de refrain permanent comme par exemple "Ball Out" de Breezy Montana et Keyani. Cette voix s’appuie sur un fond lui aussi très low-fi, faits de différents sons bizarres, issus de claviers bons marchés et de sample dance, tous sous speed. Un aspect étonnant de ce genre est qu’il est à la fois représentatif de la culture actuelle américaine et relié fortement à la pop contemporaine d’Afrique et du Moyen Orient. L’usage à l’arrache de l’autotune et la rythmique frénétique font immédiatement penser au Shangaan Electro d’Afrique du Sud ou à de nombreux titres présents sur les compilations Music From Saharan Cellphones. Pourtant, il n’est pas sûr que l’on puisse parler d’influence. Plutôt de symétrie à la fois de moyens, de modes diffusion et de l’importance donnée à la dimension de communion sociale à travers la danse de la musique. Le meilleur titre pour découvrir le bop serait "Killin it" de S.B.E ou "Gucci Goggles" de DJ Nate devenu Baka Da Flexxababii, un nom bien plus bop.\nAu même moment au Caire, se déroule peut-être le phénomène musical actuel le plus important, le plus populaire et novateur : l’electro chaabi. Né en parallèle avec la révolution, il représente une étiquette un peu fourre-tout pour désigner les différentes formations musicales liant des musiques populaires se basant plus ou moins sur un répertoire traditionnelle réarticulée grâce à des sons électro. Pour se rendre compte de l’ampleur du phénomène, le mieux est de regarder la vidéo du reportage dont on espère une future diffusion en Suisse. Il existe en Egypte une scène à la fois extrêmement populaire, s’articulant autour des mariages et provenant des quartiers pauvres, et novatrice, libérée des carcans culturels de l'époque Moubarak, jouant d’instruments et faisant la fête comme jamais. On observe bien une jeunesse profitant de l'ouverture rendue possible grâce au processus révolutionnaire. Au delà de ces images de rave populaire, il est vrai hallucinantes, il reste pour l’heure difficile d’en juger la nature, notamment en ce qui concerne certaines questions cruciales comme celle de la mixité. Musicalement, notre accès est également biaisé, la force de cette musique étant liée à l’aspect de furie et de communion du live. C’est pourquoi l’album d’EEK, LIVE AT THE CAIRO HIGH CINEMA INSTITUTE représente un vinyle absolument indispensable. Distribué par le label Nashazphone, basé entre l’Egypte et l’Algérie, cet album est un enregistrement live du groupe EEK, réunissant deux batteurs (Khaled Mando et Islam Tata) et surtout d’Islam Chipsy, superstar du genre. Ce dernier a développé un jeu de synthé absolument ahurissant fait de mélodies assez proches de la musique populaire égyptienne traditionnelle ponctuée d’improvisations frappant et déroulant ses doigts sur son Yamaha. Le tout donne à entendre une énergie pleine de fureur noise tout en produisant une euphorie communicative. La qualité de l’enregistrement rend cette expérience extrêmement proche, réussissant à capturer l’énergie frénétique du live à travers un son ni trop ripoliné, ni trop abrupt. Tous les titres s’imposent comme ce qu’on a entendu de plus vivant et de plus actuel depuis de nombreuses années. On le redit : indispensable. Et à écouter ici.\nElectro Chaabi short teaser from IPS on Vimeo.


Santa Barbara - Attractions - Viator\nLa mission Santa Barbara, connue également comme "la Mission", est devenue bien plus qu'un avant-poste catholique; elle représente désormais tout ce qu'il y a d'historique et de culturel à Santa Barbara.Mission espagnole fondée par l'ordre Franciscain en 1786 et construite sur une colline avec vue sur la vallée, la Mission, avec son bel édifice et sa position imposante dans le paysage, est depuis longtemps, une des attractions préférées de Santa Barbara.Riches historiquement, les missions de Californie étaient des avant-postes coloniaux espagnols qui servirent à coloniser la région. Connue pour ses pelouses et jardins de roses vallonnés, ouverts à l'année au public, la Mission est l'une des plus anciennes missions toujours actives de Californie.Elle accueille toujours les paroissiens, maintenant ainsi la plus ancienne tradition de chants en chorale parmi les missions californiennes.\nLeadbetter Beach, l'une des plus belles plages situées à proximité du centre-ville de Santa Barbara, est souvent remplie de véliplanchistes, de joggeurs et de baigneurs. Ses vagues légères en font un spot idéal pour les surfeurs discrets et débutants. C'est l'un des lieux les plus plaisants de la ville, avec ses grandes étendues de sable doré et ses vastes pelouses. Vous trouverez également des installations pour les pique-niques et les barbecues, ainsi que des toilettes et des douches publiques.Vous pourrez aussi observer les voiliers car la plage est située à proximité du port de Santa Barbara. Les maîtres-nageurs sauveteurs sont en service tout au long de la journée, ce qui en fait un endroit très apprécié. Souvent très fréquentée, Leadbetter Beach, considérée comme l'une des plus belles plages de Californie, déborde d’activité.\nMontecito est une petite mais riche ville de la côte californienne qui commença à attirer les vacanciers à la recherche de son agréable climat et de sa beauté sauvage, il y a plus de 100 ans et certains s'y installèrent. Aujourd'hui, de nombreuses célébrités vivent à Montecito.La ville est toujours une destination populaire de vacances avec ses hôtels, ses boutiques et restaurants à l'atmosphère relaxante. L'un des points forts de Montecito est la beauté de son environnement. Son littoral abrite certaines des plus belles plages de la région incluant Miramar Beach, Fernald's Point, Hammonds Point et Butterfly Beach.Certains sites offrent des eaux calmes tandis que d'autres sont connus pour leurs vagues. Les activités populaires de Montecito incluent le surf, le stand-up paddle, la baignade, la bronzette et les sorties en bateau. Et, étant donné que la côte fait face à l'Ouest, c'est l'endroit idéal pour de superbes couchers de soleil.\nGoleta est une petite ville côtière située à l'ouest de Santa Barbara en Californie. Le climat doux avec des températures oscillant entre 15 et 25° C tout au long de l'année font de ce lieu un endroit agréable à vivre ou à visiter. Étant donnée sa situation, la ville offre de nombreuses possibilités pour profiter de la plage et d’activités aquatiques comme la natation. Goleta a pour toile de fond les montagnes environnantes de Santa Ynez qui procurent parfois des vents chauds.Beaucoup d’habitants de la ville font la navette pour aller travailler ou étudier à Santa Barbara. Goleta est également connue pour ses Monarques, cette espèce de papillons qui revient chaque année en Octobre et se rassemble en colonies dans les eucalyptus.\nNon loin de la côte californienne, parsemant l'horizon comme un pays lointain, les belles îles Channel représentent l’évasion préférée de tous les californiens du sud. Randonnée pédestre, kayak, vélo, pêche, surf et camping sont des passe-temps populaires pour ceux qui fréquentent ces étonnants trésors locaux.Cinq des huit îles Channel forment le Parc national des îles Channel - une zone de conservation qui protège des milliers d'années d'origine animale, végétale et de ressources archéologiques ne se trouvant nulle part ailleurs sur terre. Les îles Channel les plus populaires sont l’île d’Anacapa, l'île de Santa Cruz et l'île de Santa Catalina.


Chronique : Les morts ne pleurent pas – L’assassin aux perles.\nUn grand merci à Eve Ruby Lenn pour sa confiance, son attention, son écoute et sa gentillesse ! Une auteure extra et tellement gentille ! Londres, décembre 1843. Le corps d’une deuxième femme vient d’être découvert. Scotland Yard se retrouve dans l’impasse, alors que les crimes se poursuivent. Pour faire avancer cette enquête complexe, l’inspecteur Dorian Griffiths en appelle au Dr Johnstone, un expert médico-légal … Continuer la lecture de Chronique : Les morts ne pleurent pas – L’assassin aux perles.\nRead and Blog 12 juillet 2019 9 mai 2020 Laisser un commentaire\nChronique : Mirage’s Memories – La dernière cité.\nSuite à la Troisième Guerre mondiale et à l’utilisation de l’arme nucléaire, la Terre s’est transformée en un désert aride. Le génome humain a été modifié. Dès lors, certains Hommes ont muté en êtres surpuissants, dotés de Pouvoirs extraordinaires : les Télépathes. Un nouveau conflit éclate alors entre les deux Peuples encore en vie sur Terre : les Hommes, restés au rang d’humain, et ces … Continuer la lecture de Chronique : Mirage’s Memories – La dernière cité.


Sophie Kitching — The English Garden — Galerie Isabelle Gounod — Exposition — Slash Paris\nSophie Kitching — The English Garden\nSophie Kitching, Invisible Green XIV, 2022 Huile, gouache, crayons de couleur sur toile, 183 × 153 cm\nPassé : 19 mars → 23 avril 2022\nLa Galerie Isabelle Gounod est heureuse de présenter The English Garden, la troisième exposition personnelle de Sophie Kitching à la galerie.\nÀ travers ses peintures, installations et sculptures, Sophie Kitching s’attache à décomposer l’environnement pour n’en conserver que les formes essentielles. Elle utilise des matériaux trouvés et transpose leurs propriétés affectives sur toile ou dans un espace tridimensionnel. Mêlant nature et architecture, ses œuvres explorent les corrélations entre territoire et mémoire, éveillant des réminiscences d’expériences sensibles.\nInvisible Green est la couleur utilisée dans les parcs de la fin du XVIIIe siècle pendant la période géorgienne en Angleterre pour recouvrir les barrières et treillages afin qu’ils se confondent dans la végétation environnante. En 1783, William Mason, poète, éditeur et jardinier-paysagiste anglais, y fait référence dans son poème The English Garden.\nL’œuvre Payne Glacier (2021), s’inspire du gris de Payne inventé par l’aquarelliste anglais William Payne également à la fin du XVIIIe siècle. Attirée par ses profondes nuances de bleu et de violet, Sophie Kitching travaille ses monochromes en immergeant la toile de pastels à l’huile et de térébenthine et en y imprimant des plis successifs. Elle compose ainsi des paysages abstraits, renouant avec le traitement subtil d’ombre et de lumière.\nSur panneaux de polycarbonate, l’artiste approfondit ses expérimentations avec ce matériau brut. Les touches colorées semblent affleurer dessus, dessous, en hors champ et se jouent des transparences et des reflets dans une négociation entre espace et profondeur, comme suspendues à la surface.\n“The paint is spread; the barrier pales retire,\nSnatch’d, as by magic, from the gazer’s view.”\nWilliam Mason, The English Garden, Book II, A. Ward, 1783\n“La peinture est étendue ; les pieux de la barrière disparaissent,\nSoustraits, comme par magie, à la vue du spectateur.”\nInvisible Green est la couleur utilisée dans les parcs de la fin du 18éme siècle pendant la période géorgienne en Angleterre, pour recouvrir les barrières et treillages afin qu’ils se confondent dans la végétation environnante. En 1783, William Mason, poète, éditeur et jardinier-paysagiste anglais, y fait référence dans son poème The English Garden.\nL’œuvre Payne Glacier (2021), s’inspire du gris de Payne inventé par l’aquarelliste anglais William Payne également à la fin du 18ème siècle. Attirée par ses profondes nuances de bleu et de violet, Sophie Kitching travaille ses monochromes en immergeant la toile de pastels à l’huile et de térébenthine et en y imprimant des plis successifs. Elle compose ainsi des paysages abstraits, renouant avec le traitement subtil d’ombre et de lumière.\nCà et là, des sculptures ponctuent la séquence picturale, rendant compte de son approche transdisciplinaire. Des briques réfractaires sculptées à la main sont maintenues en équilibre dans l’assemblage carte blanche II (2021). Des pierres calcaires sont associées au béton cellulaire de Pagoda Eye (2019). Enfin, un store vénitien tout en transparence, presque immatériel, semble fendre l’espace…\n« The paint is spread; the barrier pales retire,\nSnatch’d, as by magic, from the gazer’s view. »\n*La peinture est étendue ; la barrière pâlit s’efface,\nSaisie, comme par magie, à la vue du spectateur.\nSophie Kitching Artiste britannique née à Ile de Wight, Royaume-Uni. Vit et travaille à New York, USA et Paris, France.


Hotel Ibis Budget Porte D Orléans - 28 images - Hotel Em Aracaju Ibis Budget Aracaju, Ibis Budget Porte D Orleans Prices Photos And, Ibis Budget Porte D Orleans Overview, Ibis Budget Porte D Italie Est 2017 Room Prices, Hotel Gentilly Hotels Near Gentilly 94250\nBonjour Reader Www.kuinsiblog.info, vous �tes Rechercher Hotel Ibis Budget Porte D Orléans? C est quelques conseils pour vous: discuter de la salle, il peut temps nous discutons sur les propri�t�s que nous allons donner dans ce article � propos de Hotel Ibis Budget Porte D Orléans. La cl� pour cr�er un Basic minimaliste design de maison est de fournir des propri�t�s au go�t.\nSuffisante comprend plusieurs points importants, combien meubles qui est put dans la maison et la taille des meubles dans la maison. Pour , vous devriez acheter assez de meubles sans ajouter de meubles qui n'est pas si important que le stand est trop grand. augmentation Profitez pleinement de la fonction des meubles sans exag�rer sa taille et a effectu� votre Hotel Ibis Budget Porte D Orléans.\nLa couleur a un diff�rent Feeling de sorte que vous pouvez adapter � votre dans la zone. une propri�t� dans un facile, simples id�es de conception de maison minimaliste pour Hotel Ibis Budget Porte D Orléans, une propri�t� qui fait une impression minimaliste devient plus attrayant. Cette propri�t� est une image. Le miroir donn� sont certains d obtenir mieux que la taille devient plus grand.\nPar exemple, vous pouvez enrober la porte avec une image soit la porte de la classeur ou la porte de la maison. La donne une dimension sur une maison de sorte que votre maison aura l'air plus spacieuse. Having a qui a une taille de miroir plus grande, les r�sultats dimensionnels obtenus � partir de la miroir de la main est populaire de Hotel Ibis Budget Porte D Orléans. De telles avis fournissent �galement pour une personne et ne provoquent pas de stress en raison de l'espace �troit bien s�r. Donner assez de miroir dans la chambre d�tendez-vous comme une chambre ou une salle de bains.


Bungalow Grado réservez en ligne avec Belvilla\nCode de la maison: IT-33050-02 Bungalow semi-indépendant avec terrasse non loin de la mer\nCode de la maison: IT-33050-02\nGrado Côte Adriatique, Frioul-Vénétie Julienne, Italie du Nord, Italie\nParc de vacances Village Belvedere Pineta\nBungalow Grado Côte Adriatique 4 personnes\nMr. Cikala Allemagne\nExcellent accueil à la réception. monsieur Chaotic qui nous montre le chemin. A aidé les deux premiers autres. Heureusement, il y eut bientôt une femme qui nous a montré rapidement le chemin.\nDate du sejour: Ven 30-06-2017 - Sam 08-07-2017\nNous avons été reçus très sympathique. Nous sommes arrivés plus tôt que prévu, mais cela n'a pas été un problème que nous étions déjà dans notre maison. La maison est très bien, mais de base. Avant lui a été donné, il fallait mettre le linge de table et serviettes. Mais il n'y avait pas de papier toilette ou un exemple afwasborstel.Voor la maison est un coin salon spacieux avec privacy.Op suffisamment le parc est un grand supermarché pour l'épicerie. La piscine est bonne. Enfin, vous avez seulement besoin d'un pont pour se rendre à la plage, qui est accessible uniquement pour les clients du parc. Il est donc pas trop occupé. Seule la mer est très peu profonde. La natation est donc pas vraiment possible.\nNous avons passé une semaine avec 2 adultes et 2 enfants. Notre summaryBeach très agréable, propre, les services nécessaires availableWater / eau Nager dans la lagune pas assez profond pour de vrai swimmingRestaurant très bien que nous ne voulions pas\ntrès grand camping avec de nombreux équipements, mais un grand sous occupation, l'ambiance a tendance à être plus âgées de camping pour la tranquilité\nMme. Dijkstra-Muis Pays-Bas\nBon séjour, bien situé et personnel sympa!\nSituation et environnement étaient excellents, la relation qualité-prix. Emplacement beaucoup trop cher par tous les coûts supplémentaires (60 euros de nettoyage, 4,5 par personne par nuit pour les frais de parc (?) Achat minimum Et de 4 pers).\nMr. Illauer Allemagne\nbarbecue ordinaire, assez spacieuse trop peu délimitée à l'intérieur et sur le bruit Terrasse.viel (son a toujours les mêmes soirées musicales d'animation à partir de 21.00 bis 23.00 horloge), terrasse de la maison d'en face, pas de vue depuis la terrasse, plage intérêt maximal pour les bains de soleil, de la mer pour la baignade inintéressante adulte pas propre (de l'eau saumâtre de la lagune, eau peu profonde, douche, cuisinière à gaz que partiellement fonctionnelle.\nMr. Schmidhuber Autriche\nLieu, directions bien marqué, un programme d'animation attractif pour les délais de paiement pour les enfants pour les transferts internationaux trop courtes, il est égal menacé d'annulation!\nMr. Kriege Pays-Bas\nCottage était bien et bonne base pour visiter les sites touristiques. Plage est bonne, mais la natation est beaucoup moins de crabes et de boue. Au début de mai, mais calme méfiez-vous car en été il ya moins de 5000 personnes.\nMr. Vermolen Belgique\nEnfant surveillée désagréable qui ne devrait vraiment pas être construit des châteaux de sable. Nos schuppen sont une fois enlevés.


Ashton reporte sa visite à Kiev pour des rencontres à Bruxelles et Paris\n05/03/2014 03:32 EST | Actualisé 04/05/2014 05:12 EDT\nLa représentante de la diplomatie européenne, Catherine Ashton, a reporté la visite qu'elle devait effectuer mercredi à Kiev en raison de rencontres sur l'Ukraine à Bruxelles et à Paris, a annoncé sa porte-parole.\nMme Ashton, qui pilote les travaux de la Commission européenne pour apporter une assistance, notamment financière, à l'Ukraine, doit participer mercredi matin à la réunion de la Commission qui doit finaliser cette aide, a précisé Maja Kocijancic.\nElle se rendra ensuite à Paris, où se tient une réunion ministérielle sur le Liban, à laquelle participent les chefs de la diplomatie russe Sergueï Lavrov, qu'elle a rencontré mardi à Madrid, et américaine John Kerry, au lendemain de la visite du secrétaire d'Etat à Kiev.\nMme Ashton "y rencontrera plusieurs partenaires internationaux pour discuter de l'Ukraine", a précisé Mme Kocijancic.\nJeudi, la chef de la diplomatie européenne rencontrera aussi le nouveau Premier ministre ukrainien, Arseni Iatseniouk, qui doit être reçu par les chefs d'Etat et de gouvernement de l'UE juste avant leur sommet exceptionnel sur la crise ukrainienne, auquel Mme Ashton participera.\nAucune nouvelle date pour un déplacement de Mme Ashton en Ukraine n'a été communiqué pour le moment.\nElle doit se rendre samedi à Téhéran pour une visite consacrée à la relance des relations entre l'UE et Téhéran à la faveur de l'accord nucléaire appliqué depuis janvier.


Quand on n | Terresainte.net\nDavid Grenier ofm\nL’été avait été très chaud en Terre Sainte. En fait, il l’avait été pour tout le Moyen-Orient. Et comme si les 40° à l’ombre ne suffisaient pas, on vint y ajouter la chaleur des bombes et des discours enflammés.\nPendant qu’en Irak, l’une des plus anciennes communautés chrétiennes du monde s’est vue obligée de plier bagages, après pourtant 1300 ans de cohabitation avec les musulmans, devant l’arrivée des djihadistes, et que la Syrie se trouvait encore et toujours à feu et à sang, ici, les combats faisaient rage entre l’armée israélienne et les combattants du Hamas.\nArrivé en Terre Sainte il y a six ans, j’en étais déjà à mon troisième bombardement sur Gaza. Cette fois-ci, cependant, quelque chose était différent : une détermination aveugle de part et d’autre, laissant un arrière-goût amer de manque d’humanité.\nAlors que la communauté internationale faisait pression sur Israël devant le millier de morts déjà atteint, voilà qu’un sondage mené auprès des Israéliens indiquait que 90 % d’entre eux approuvaient l’opération militaire et que 45 % trouvaient même qu’Israël devait augmenter sa puissance de frappe.\nDe l’autre côté, le Hamas lançait ses missiles de part et d’autre du pays et se vantait d’avoir visé délibérément l’aéroport de Tel Aviv, au risque d’abattre, comme en Ukraine, un avion rempli d’étrangers.\nPuis, dans plusieurs villes du pays, Jérusalem y compris, on vit des Palestiniens sortir dans les rues pour se réjouir à l’annonce de l’enlèvement d’un jeune soldat israélien. Un jeune de 21 ans. Bien sûr, on ne pensait pas à sa mère, à ses amis ou à ses projets d’avenir. On s’est réjoui de la souffrance de l’autre comme si cela pouvait apaiser notre propre souffrance.\nIl était impossible de comprendre que tant que nous ne sentirons pas une profonde tristesse pour chacune des victimes de l’autre côté, nous ne pouvons pas prétendre que l’ennemi ait pitié de nous. Et alors, ce sera toujours l’humanité qui sera perdante.\nAinsi, on vit les deux parties se radicaliser. Et, à bien y penser, il semble que le radicalisme prenne de plus en plus de place dans le monde d’aujourd’hui, et à bien des niveaux. On se radicalise dans la politique, avec la montée de l’extrême-droite un peu partout en Europe, dans la violence à la télévision, dans la libération sexuelle, dans l’individualisme et dans ce fameux droit de faire “ce que je veux parce que j’en ai envie”.\nComment réagir à tout cela ?\nComment devrait se comporter un chrétien en de telles circonstances ? Il semble qu’il n’y ait qu’une seule chose à faire : nous radicaliser à notre tour ! Nous radicaliser toutefois dans le vrai sens du terme : prendre racines, les fixer fermement dans l’Évangile, écouter Jésus qui nous redit comme à l’époque sur le Mont des Béatitudes : “Bienheureux les doux. Bienheureux les pauvres, les artisans de paix et les cœurs purs. Aimez vos ennemis et priez pour ceux qui vous persécutent…” L’écouter, y croire et le mettre en pratique.\nJésus avait bien compris qu’il n’y a qu’une seule façon de mettre fin à la violence et que pour vaincre un mal, il faut lui opposer son contraire. On n’éteint pas un feu en y lançant des bûches dans l’espoir que celles déjà en place s’éloignent les unes des autres. Essayez avec de l’eau ; vous risquez d’avoir de meilleurs résultats. Ainsi, pour combattre la haine, il n’y a qu’un seul moyen : aimer, et toujours davantage. Proposer une autre voie, pour changer les mentalités et démontrer au monde qu’il a d’autres options devant lui. Cela peut paraître absurde d’essayer de convaincre le Hamas et Israël que ce sont les doux qui posséderont la terre… Et pourtant, quand le Christ décida de se radicaliser, de planter profondément ses racines dans l’amour du Père, coûte que coûte, au prix de voir s’élever l’arbre de la croix, il a ni plus ni moins changé l’histoire de l’humanité, au point où, partout à travers le monde, on parle désormais d’un avant et d’un après Jésus-Christ.\nÀ l’heure où, dans tous les pays du monde, on forme des gens à faire la guerre, pourquoi ne pas se mettre à l’école de Jésus-Christ ? À cette école de la pauvreté, de la douceur, de la miséricorde et de l’amour des ennemis, pourquoi ne pas apprendre à faire la paix ?\nLiban: une paroisse franciscaine aux côtés des chrétiens d'Irak


Courtier crédit immobilier Nancy - Ymanci Nancy\nCourtier en crédit immobilier - Ymanci Nancy\n07 71 70 46 01\nCREDIT IMMOBILIER NANCY - TAUX NOMINAL REGION\nL’agence Ymanci Nancy est l’agence de courtage en Crédit immobilier du réseau Ymanci créée, en novembre 2021, par Julie STAHL, sur la métropole du grand Nancy. L’agence se trouve à Nancy Centre, entre la place Carnot et la place Stanislas.\nAgréés Intermédiaires en Opération de Banque (IOBSP) et intermédiaires en Assurances (IAS), nos conseillers experts disposent de toutes les qualifications nécessaires et sont inscrits à L’Orias (Registre unique des intermédiaires en Assurance, Banque et Finance). Fort d’une expérience professionnelle dans le domaine bancaire, ils mettront cette expérience à votre disposition.\nMembre du réseau national Ymanci Crédit Immobilier, nous disposons de nombreuses conventions avec :\n- Des banques nationales\n- Des banques régionales\n- Des banques spécialisées\n- Des banques en ligne\n- Des assureurs spécialisés en assurance emprunteur\nNotre mission : vous négocier votre prêt immobilier au meilleur taux et vous trouver la solution de financement et d’assurance la plus adaptée à votre projet.\nProche de vous et à l’écoute de vos besoins, Ymanci Nancy s’engage à vous apporter un accompagnement sur mesure en toute confiance. Vos demandes seront gérées dans les meilleurs délais. Nous vous accompagnons dans toutes les étapes de votre dossier et réalisons la totalité des démarches pour vous !! Notre but : vous évitez les aspects souvent complexes et fastidieux du financement et vous faire gagner du temps.\nUn seul interlocuteur tout au long de votre projet immobilier : votre courtier sera à vos côtés durant toute l’opération jusqu’au déblocage des fonds par la banque. Nous vous accompagnerons tout au long de votre projet, du 1er rendez-vous en banque jusqu’à la signature chez le notaire.\n- Une prise de rendez-vous simple et rapide\n- Un service sur mesure : réactivité, disponibilité et conseils personnalisés\n- Un plan de financement gratuit et sans engagement\n- Une proposition d’offre de prêt aux meilleures conditions du marché\n- Un courtier de confiance : vous intérêts passent en premier, nous intervenons dans le plus strict respect de la règlementation et nos conditions de rémunération sont précisées dans notre mandat de recherche de financement et sont dus uniquement en cas de succès\nNous intervenons sur la zone de la métropole du grand Nancy : Nancy centre, Laxou, Maxéville, Vandoeuvre, Houdemont mais aussi sur l’ensemble des communes et villes de la Meurthe et Moselle : Toul, Pont à Mousson, Lunéville…\nPOURQUOI FAIRE APPEL A YMANCI NANCY ?\nVous avez un projet et vous souhaitez connaître votre capacité d’emprunt ?\nNous calculerons votre capacité d’emprunt au plus juste afin d’optimiser votre budget pour l’acquisition de votre futur bien immobilier, nous vous délivrerons le « pass Ymanci » sur lequel sera spécifié le montant de votre capacité d’achat et qui garantira votre solvabilité au vendeur.\nNotre force de négociation vous permettra d’obtenir des conditions préférentielles : taux d’emprunt au plus bas, cotisation d’assurance réduite, indemnités de remboursement anticipé (IRA) supprimées ou revues à la baisse et ce afin de vous garantir un meilleur coût total de votre crédit.\nN’hésitez pas à nous solliciter au plus vite ! Nous vous trouverons le meilleur accord de financement dans les délais impartis.\nVous avez déjà une proposition de financement ?\nVous souhaitez renégocier votre crédit ?\nVous souhaitez renégocier votre crédit pour réduire vos mensualités ou réduire la durée du prêt ?\nNous vous trouvons le meilleur financement et la meilleure banque pour votre rachat de crédit immobilier.\nVous recherchez une assurance emprunteur ?\nObtenir un crédit immobilier dans une banque est une chose mais avez-vous réfléchi à votre assurance emprunteur ? La mission d’une société de courtage est aussi de trouver le meilleur contrat d’assurance emprunteur, afin de vous faire réaliser des économies et de vous proposer le bon niveau de garantie.\nPar ailleurs, de par notre métier, nous travaillons avec de nombreux agents immobilier, notaires, diagnostiqueurs… nous nous ferons un plaisir de vous mettre en relation avec eux si vous le désirez.\nA domicile ou en agence :\n- Nous pouvons venir chez vous pour étudier votre projet. Cette étude est gratuite et ne vous engage en rien.\n- Vous pouvez venir nous rencontrer dans notre agence Ymanci Centre.\n- Vous manquez de temps ? Des RDVS sont possibles par téléphone ou visioconférence,\nNe perdez plus de temps à prendre de nombreux rendez-vous avec les banques, nous le ferons pour vous.\nNous sommes des spécialistes du crédit immobilier :\nQuel que soit votre projet immobilier, vous êtes conseillé et écouté, nous négocions pour vous les meilleures conditions en matière de financement immobilier :\n- Acquisition de résidence principale dans l’ancien ou dans le neuf (Terrain, Maison ou appartement)\n- Acquisition de résidence secondaire\n- Réalisation de travaux d’extension\n- Investissement locatif en nom propre ou en SCI\n- Projets en VEFA\n- Rachat de soulte suite à un divorce ou à une séparation\n- Crédit immobilier achat – revente / prêt relais\n- Financement de locaux professionnels\n- Financement des SCPI\nVotre courtier Ymanci à Nancy est spécialisé sur tous les types de prêt : Maîtrisant les différents dispositifs accessibles sur le marché, on saura vous éclairer sur :\n- Les prêts immobiliers : prêt classique, prêt « in fine », prêt relais, etc\n- Les prêts conventionnés ou prêts aidés\n- Le Prêt à Taux Zéro (ou « PTZ »)\n- Le Prêt d’Accession Sociale (ou « PAS »)\n- Le prêt travaux\n- Le prêt évolutif\n- Le rachat de part ou « rachat de soulte »\n- Le Compte Épargne Logement (CEL)\n- Les dispositifs de garantie : hypothèque, cautionnement de prêt, Privilège de Prêteur de Deniers (PPD)\nAvec Ymanci Crédit immobilier Nancy, « Pensez Projets, Parlons Crédit »\nJS-4P, SARL au capital de 15 000 €, Courtier en opérations de banque, indépendant juridiquement et financièrement. Siège social : 30 rue Gustave Simon 54000 NANCY. RCS Nancy 904 878 543 00019 - ORIAS 21009683 - RC Hyalin n°086850518-642 - CODE APE 6619B - N° Intracommunautaire FR43904878543


Télécharger John Singer Sargent Screensaver - CNET France\nCyber Artists Studios propose de protéger votre écran en y projetant à tour de rôle 36 portraits et autres tableaux du peintre américain John Singer Sargent. Avec en option, des légendes se rapportant aux oeuvres présentées. La documentation qui accompagne cet écran de veille original comporte une biographie de l’artiste. Définir la durée d’affichage des images, leur taille - d’origine ou plein écran - sont quelques-unes des options proposées. Sélectionner l’un des 23 effets de transition disponibles, activer ou non la bande son MIDI et prendre avantage du support Microsoft Plus! en font partie également. Les contrôles sont accessibles depuis la case système de la barre des tâches ou depuis le bureau. La version proposée ici est pleinement opérationnelle. Seule la durée d’utilisation est limitée.\nVous rencontrez un problème avec John Singer Sargent Screensaver ou souhaitez obtenir des informations sur son fonctionnement ? Posez vos questions et demandez de l'aide dans le forum logiciels et applications