Grossesse et utérus cicatriciel (Suite) - Encyclopédie médicale - Medix\nGrossesse et utérus cicatriciel (Suite)\nC - ESSAI DE VOIE BASSE :\n1- Conditions de l’accouchement :\n* Éléments médicaux :\nLes éléments médicaux faisant accepter l’épreuve utérine de principe sont :\n– la présentation céphalique ;\n– la grossesse unique ;\n– la cicatrice obstétricale segmentaire ou la cicatrice gynécologique, en l’absence de malformation utérine ;\n– la confrontation céphalopelvienne favorable ;\n– la localisation placentaire normale.\n* Éléments matériels :\nCe sont ceux permettant une surveillance du bon déroulement du travail (cardiotocographe externe, tenue du partogramme) et ceux permettant une intervention en urgence (disponibilité d’un bloc opératoire, de l’obstétricien, de l’anesthésiste, du pédiatre, possibilité d’une transfusion sanguine en urgence).\n2- Début du travail :\n* Spontané :\nOn attend de préférence un déclenchement spontané du travail en l’absence de pathologie intercurrente, nécessitant la naissance de l’enfant.\nEn cas de terme dépassé, on attend également une entrée en travail spontanée ; celui-ci n’étant ni un facteur de risque pour la rupture utérine, ni un élément de pronostic défavorable de l’épreuve utérine.\n* Déclenchement :\n+ Syntocinon :\nLe déclenchement artificiel du travail sur utérus cicatriciel a été rapporté par Paul dès 1985 ; son taux de succès était élevé et il ne retrouvait pas de complications maternofoetales supplémentaires.\nLes mêmes constatations ont été rapportées par Canis, Mage, Camus et Nielsen.\nLa récente étude de Ravasia retrouve un peu plus de rupture dans le groupe des patientes déclenchées par oxytocine, mais la différence n’est pas significative.\nBlanchette rapporte des résultats similaires.\nLes différentes études sont en faveur de l’utilisation de l’oxytocine comme moyen de déclenchement sur cols favorables, avec des taux de réussite oscillant autour de 80 %.\nIl nous semble prudent de réserver ces indications aux déclenchements motivés par une raison médicale.\n+ Prostaglandines :\nLes prostaglandines E2 (PGE2) n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM), pour une utilisation sur utérus cicatriciel.\nLes premières études publiées sur ce sujet rapportent de bons résultats en termes de réussite du déclenchement, sans augmentation de la morbidité foetomaternelle, et concluent qu’il est raisonnable de les utiliser.\nLes études plus récentes sont en faveur d’une attitude de prudence : Ravasia retrouve un nombre de ruptures utérines significativement augmenté chez les patientes ayant reçu un gel de prostaglandines E2 (risque relatif de 1,80), et Lydon-Rochelle donne un risque relatif de 15,6.\nActuellement, il n’existe donc pas d’attitude consensuelle sur le déclenchement par PGE2 en cas d’utérus cicatriciel. Aucun essai randomisé n’a été publié, et des études complémentaires sont nécessaires pour pouvoir se prononcer sur l’innocuité d’une telle pratique.\nConcernant le misoprostol (analogue synthétique des prostaglandines E1), plusieurs études ont montré son efficacité en tant qu’agent de maturation et agent déclenchant, mais son utilisation est largement remise en question dans le cas des utérus cicatriciels.\nEn 1999, Plaut a publié une série s’étalant de novembre 1996 à juin 1998.\nSur 512 épreuves utérines, 89 avaient reçu du misoprostol ; sur cet effectif, il y a eu six ruptures dont cinq dans le groupe misoprostol (soit un taux significativement plus élevé de 5,6 % contre 0,2 %).\nDans sa revue de la littérature, elle reprenait 122 épreuves utérines avec maturation par misoprostol et cinq cas de rupture étaient rapportés.\nPar ailleurs, Wing, qui a largement étudié et publié sur le misoprostol en obstétrique, a dû interrompre son étude sur l’utérus cicatriciel ; elle en déconseille l’usage dans cette indication, en raison de ruptures utérines apparues dès le début de l’étude.\nMême si, dans certains cas, les ruptures utérines peuvent être expliquées par des doses de misoprostol trop importantes ou des prises trop rapprochées, il faut considérer l’utérus cicatriciel comme une contreindication absolue à son utilisation pour la maturation cervicale et le déclenchement du travail.\n3- Conduite du travail :\n* Surveillance des contractions :\nLa tocographie externe est indispensable et permet de juger de la fréquence et de la durée des contractions utérines ; les hypertonies et hypercinésies de fréquence doivent être évitées.\nLa tocographie interne a longtemps été obligatoire, mais ce n’est plus le cas ; il est montré qu’elle n’apporte pas d’éléments fiables en cas de rupture, puisqu’elle peut aussi bien augmenter, diminuer ou rester inchangée.\n* Surveillance du rythme cardiaque foetal :\nLe monitoring du rythme cardiaque foetal (RCF) est également indispensable pour juger du bien-être foetal.\nIl doit être effectué en permanence et utiliser une électrode de scalp s’il n’est pas parfaitement capté.\n* Partogramme :\nIl permet d’apprécier les différentes phases du travail, la vitesse de dilatation et la descente de la présentation.\nComme dans tout travail, l’absence de progression de la dilatation doit évoquer une disproportion foetopelvienne, une présentation anormale ou une dystocie cervicale, mais elle peut aussi indiquer une rupture.\n* Durée de l’épreuve :\n4- Analgésie et utérus cicatriciel :\nLors de la généralisation de l’épreuve utérine, le recours à l’anesthésie par péridurale a été discuté, en raison des risques d’une analgésie trop puissante, pouvant masquer les signes cliniques d’une rupture.\nRapidement, au début des années 1980, il a été montré que la péridurale n’augmentait pas les risques de rupture et ne faisait pas disparaître ses signes cliniques.\nLa douleur est rarement le symptôme faisant poser le diagnostic de rupture utérine, mais il reste un élément du diagnostic.\nPour certains, la péridurale doit donc s’efforcer de ne pas anesthésier le péritoine, pour ne pas masquer la douleur, mais il faut surtout être attentif à la réapparition d’une douleur chez une patiente bien soulagée.\nLes études se sont également attachées à rechercher l’influence de la péridurale sur le déroulement du travail ; elles ont montré que l’anesthésie par péridurale n’allonge ni la durée du travail, ni la durée d’expulsion et ne modifie pas le pronostic de l’épreuve.\nIl n’y a donc pas de contre-indications à l’utilisation de l’anesthésie par péridurale en cas de cicatrice utérine.\nSon intérêt est de procurer un confort pour la patiente et d’élargir les indications d’épreuve utérine ou de déclenchement ; en cas de révision utérine, elle permet d’éviter une anesthésie générale.\n5- Expulsion :\nIl existe peu de données relatives à l’expulsion en cas d’utérus cicatriciel.\nIl s’agit d’un moment où les contractions utérines sont plus intenses et où les contraintes subies par la paroi utérine sont plus importantes.\nLe risque de rupture est majeur et, pour certains auteurs, il ne faut pas hésiter à pratiquer une épisiotomie préventive ou une extraction instrumentale.\nCette attitude se traduit par un taux d’extractions instrumentales relativement élevé (plus de la moitié pour Canis, plus du tiers pour Mage).\nLes manoeuvres visant à pousser le foetus dehors, de type expression utérine, sont proscrites, mais l’extraction instrumentale ne doit pas être systématique en cas de cicatrice utérine et ses indications ne doivent pas être élargies en l’absence de données supplémentaires.\n6- Délivrance :\nPendant de nombreuses années, la révision utérine a été faite systématiquement après un accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel ; son but était de s’assurer de l’intégrité du segment inférieur.\nCe geste a été remis en question récemment, en raison de son manque d’intérêt diagnostique et thérapeutique et de ses risques.\nConcernant la révision utérine systématique en l’absence de signes d’appel, il semble qu’elle n’ait pas d’intérêt pour le diagnostic de rupture utérine complète.\nDans les séries de Perrotin et Venditelli aucune révision systématique n’a été à l’origine d’un diagnostic, et toutes les ruptures complètes ont été symptomatiques (anomalies du rythme cardiaque foetal, anomalies de la dynamique utérine, non-décollement du placenta, hémorragies, douleurs).\nDans ce cas, la révision est utile pour confirmer le diagnostic.\nConcernant la révision utérine en dehors du diagnostic de rupture complète, les études ont montré qu’elle n’apporte pas d’éléments pouvant changer la conduite à tenir immédiate ou ultérieure.\nEn effet, la déhiscence, qui est le plus souvent asymptomatique, et qui peut être mise en évidence par la révision systématique, ne nécessite ni de traitement immédiat, ni de traitement retardé.\nElle est sans conséquences maternofoetales immédiates et ne présente pas de danger pour les grossesses ultérieures.\nEnfin, concernant les risques de ce geste, il a été mis en évidence que la révision utérine présente une morbidité spécifique.\nLes risques sont de trois types : infectieux, traumatiques et anesthésiques.\nLes endométrites, les hyperthermies, et les prescriptions d’antibiotiques sont significativement plus élevés en cas de révision utérine.\nPour certains auteurs, la révision utérine peut être à l’origine d’une lésion utérine si elle est faite de façon trop violente.\nDe plus, l’opérateur étant rarement un opérateur entraîné, il peut laisser passer un diagnostic ou aggraver une situation.\nEnfin, l’anesthésie nécessaire à la réalisation de ce geste présente ses propres risques.\nLe taux de péridurales de confort ayant largement augmenté, le recours à l’anesthésie générale est moins fréquent, mais représente encore un quart des cas.\nL’anesthésie générale, même légère, reste un geste lourd pour une indication obstétricale dont l’intérêt n’est pas certain.\nSur ces données, il semble que la révision utérine puisse être réservée aux patientes symptomatiques (saignements excessifs ou persistants, douleurs sus-pubiennes) ou ayant un facteur de risque supplémentaire (travail prolongé, efforts expulsifs prolongés, extraction instrumentale difficile).\n7- Complications de l’épreuve utérine :\nLe tableau clinique se présente classiquement par une triade :\n– des douleurs sus-pubiennes continues, distinctes des contractions utérines ;\n– une diminution de l’intensité des contractions utérines ;\n– des métrorragies.\nLes autres signes majeurs sont :\n– l’état de choc maternel ;\n– les anomalies du rythme cardiaque foetal ;\n– l’ascension de la présentation dans l’abdomen ;\n– l’arrêt de la dilatation, malgré une activité utérine normale ;\n– l’absence de décollement du placenta.\nCette forme est grave et impose la laparotomie en urgence ; si la rupture a lieu avant l’expulsion, le foetus est souvent mort, le placenta est décollé et l’utérus rétracté.\nLa réparation n’est pas facile et l’hystérectomie d’hémostase peut être nécessaire.\nEn pratique, le tableau clinique est souvent moins bruyant que la description classique.\nLes altérations secondaires du rythme cardiaque foetal, sous forme de bradycardies ou de décélérations variables sévères, représentent les premiers signes dans la majorité des cas.\nLes autres signes sont plus tardifs et la césarienne doit être réalisée rapidement pour minimiser les conséquences maternofoetales.\nLa rupture utérine complète est une pathologie rare dans les pays industrialisés mais qui reste encore fréquente dans les pays d’Afrique noire (jusqu’à 2 % dans certaines séries).\nEn raison de leur différence en termes de fréquence et de conséquences, il convient de distinguer les ruptures complètes des déhiscences. Rupture complète.\nDans les pays où l’étiologie principale est la cicatrice de césarienne, la fréquence de la rupture complète est donnée sur le nombre d’épreuves utérines tentées et de césariennes prophylactiques. Les taux de ruptures en cours d’épreuve sont faibles : ils sont compris entre 0,2 et 1,4 %.\nCertains auteurs rapportent un taux de ruptures plus important en cas d’échecs de voie basse, mais les ruptures apparaissant le plus souvent pendant le travail et avant la naissance, une césarienne pour sauvetage foetal et maternel s’impose le plus souvent ; on comprend alors que l’épreuve utérine soit un échec.\nDe rares ruptures sont diagnostiquées après l’accouchement ; de façon exceptionnelle, elles apparaissent au cours d’une césarienne prophylactique.\nDans les pays où la cicatrice de césarienne n’est pas l’étiologie principale, l’incidence de la rupture est donnée sur le nombre total d’accouchements.\nIl est de 14 sur 58 262 pour Saglamtas soit 0,024 %, et de 31 sur 187 426 pour Al Sakka soit 0,016 % ; la rupture complète reste donc une pathologie très rare.\nLa déhiscence a une fréquence plus élevée que la rupture complète, mais elle reste rare.\nElle est comprise entre 0,5 et 2,2 % des accouchements par voie basse.\n+ Pronostic et traitement :\nLe pronostic maternel est très différent selon qu’il s’agit d’une rupture complète ou d’une déhiscence.\nActuellement, les ruptures complètes survenant au décours de l’épreuve utérine n’ont plus la même gravité qu’autrefois.\nLa mortalité est extrêmement faible, mais la morbidité reste importante.\nElle est dominée par les complications hémorragiques, traumatiques et infectieuses :\n– la transfusion sanguine est fréquente et représente environ un tiers des cas ;\n– la réparation chirurgicale est souvent assurée par une suture simple des berges et l’hystérectomie d’hémostase est rare.\nLes taux d’hystérectomies de la littérature sont peu homogènes, ce qui est probablement dû aux différentes attitudes selon l’âge, les antécédents, la parité et le désir de grossesse de la patiente (4 % pour Aboulfallah et 19 % pour Leung).\nLes lésions urologiques sont présentes dans 7 à 8% des cas et sont plus souvent dues à la propagation d’un refend vers la vessie qu’à des plaies chirurgicales.\nConcernant l’avenir obstétrical de ces patientes, lorsque la suture a été satisfaisante, une grossesse peut éventuellement être autorisée et la césarienne prophylactique est formelle, même si certains auteurs ont décrit un accouchement ultérieur par voie basse.\nLes conséquences maternelles des déhiscences sont peu rapportées dans la littérature, mais lorsqu’elles sont étudiées séparément, l’ensemble des auteurs s’accordent à dire qu’elles sont inexistantes.\nEn général, une déhiscence ne nécessite pas de traitement particulier et ne doit être suturée que si elle est symptomatique : c’est-à-dire essentiellement hémorragique.\nLavin a rapporté de nombreux cas de déhiscences non traitées n’ayant pas posé de problèmes lors des grossesses ultérieures.\nTrès souvent, les déhiscences repérées, mais non suturées ne sont pas retrouvées au cours de la césarienne prophylactique ou de la révision utérine de l’accouchement suivant.\nPerrotin a étudié en hystérographie les déhiscences mises en évidence après une voie basse ou pendant une césarienne.\nLes images radiologiques à distance sont normales et le suivi de ces femmes a montré que leur segment inférieur est normal lors de grossesses ultérieures ; leur accouchement par voie basse se déroule sans problèmes particuliers.\nPourtant, l’existence d’une déhiscence conduit parfois l’obstétricien à contre-indiquer une voie basse ultérieure par prudence.\nLe pronostic périnatal dépend aussi du type de rupture.\nLa déhiscence n’a pas de conséquences sur le foetus, contrairement à la rupture complète.\nLes complications sont directement liées au délai qui existe entre l’apparition des anomalies du rythme cardiaque foetal et l’extraction du foetus.\nLeung a montré qu’après 18 minutes d’anomalies du rythme cardiaque foetal, le pronostic foetal est souvent altéré.\nPar ailleurs, les mortalités et morbidités périnatales sont plus élevées lorsque le foetus est expulsé dans l’abdomen.\nCette expulsion entraîne une rétraction utérine avec décollement placentaire et interruption de la circulation maternofoetale, responsable de l’asphyxie périnatale.\nElle n’est pas systématique et Leung retrouve une expulsion dans 33 % des cas contre 12 % pour Aboulfalah. Les conséquences de la rupture utérine complète sont plus graves chez le foetus que chez la mère.\n* Césarienne en cours de travail :\nElle peut être réalisée pour une stagnation de la dilatation, pour des anomalies du rythme cardiaque foetal, pour une suspicion de rupture.\nComme nous l’avons vu, il s’agit de la voie d’accouchement ayant la plus grande morbidité maternofoetale ; elle expose aux difficultés de dissection sur tissu fibrosé dans des situations d’urgence.\n8- Résultats :\nLes résultats de l’épreuve utérine ont été peu modifiés dans le temps ; le nombre d’utérus cicatriciels ayant tendance à augmenter, on aurait pu croire qu’avec un nombre de premières césariennes peu ou moins justifiées, les épreuves auraient été plus faciles.\nEn plus de 20 ans, sur la région Rhône-Alpes, ce taux n’a pas évolué. Pour la période 1977-1979, nous rapportions un taux de réussite de 83 % (sur 47 % d’épreuves tentées), pour la période 1985-1991, il était de 87 % (avec 45 % d’épreuves), et pour 1999-2000, il est de 80,5 % pour 56,2 % d’épreuves tentées.\nLes séries de la littérature, retrouvent des chiffres identiques à quelques exceptions près.\nCes chiffres confirment que le taux global de voies basses sur utérus cicatriciel dépend du taux d’épreuves utérines tentées : pour des variations de tentatives d’épreuve allant de 42 à 70 %, les taux de réussite ne varient qu’entre 75 et 84 %.\nPour Miller, les épreuves doivent pouvoir être proposées à 75, voire 80 % des patientes, ce qui contribuerait à réduire efficacement le taux de césariennes.\nA - INTERRUPTIONS MÉDICALES DE GROSSESSE :\nL’interruption médicale de grossesse peut être de réalisation délicate en fonction du terme de la grossesse.\nConcernant le curetage utérin, Schneider a rapporté une série de 70 interruptions du deuxième trimestre (entre 14 et 22 SA) sans augmentation du nombre d’accidents d’anesthésie, de ruptures utérines ou de perforations.\nConcernant l’utilisation des PGE2, une attitude de prudence est souhaitable en raison des données relatives au déclenchement artificiel du travail à terme, mais il n’en reste pas moins que ces produits peuvent être utilisés.\nShapira a récemment repris les résultats de 282 interruptions de grossesse du deuxième trimestre par perfusion extra-amniotique de prostaglandines E2 et il ne retrouve pas de différence significative en termes d’efficacité et en termes de complications entre les utérus cicatriciels et les utérus intacts (hémorragies, ruptures).\nEn ce qui concerne les interruptions de grossesse au deuxième trimestre, nous adoptons la conduite à tenir suivante : en cas d’utérus unicicatriciel, nous associons la mifépristone au misoprostol et, en cas d’utérus multicicatriciel, le même schéma est adopté à demi-dose pour le misoprostol.\nEn cas d’échec, nous réalisons une césarienne.\nB - PRÉSENTATION DU SIÈGE :\nTrois conduites à tenir peuvent se discuter devant une présentation du siège sur utérus cicatriciel :\n– la version par manoeuvre externe suivie d’une épreuve utérine pour les présentations céphaliques, et éventuellement pour les sièges ;\n– la césarienne prophylactique après ou sans tentative de version par manoeuvre externe ;\n– l’épreuve utérine sur présentation du siège, précédée ou non d’une tentative de version par manoeuvre externe. Dans de nombreux services, l’utérus cicatriciel constitue une contreindication à la voie basse en cas de siège et une contre-indication à la version par manoeuvre externe.\nConcernant la version par manoeuvre externe, sa pratique reste très controversée chez les patientes porteuses d’un utérus cicatriciel ; elle est souvent retenue comme une contre-indication au moins relative.\nLes patientes porteuses d’une cicatrice ont donc souvent été exclues des tentatives de version par manoeuvre externe, réduisant ainsi leurs chances d’accoucher par voie basse.\nCependant, quelques articles ont rapporté de petites séries sur le sujet.\nShacher a publié son expérience de 11 tentatives de versions toutes couronnées de succès sans complications.\nDe Meeus a également rapporté le devenir de 38 patientes ayant eu une tentative de version.\nSon taux de succès est de 65,8 % (contre 60 % chez les patientes sans cicatrice sur la même période).\nLes épreuves ayant suivi les versions réussies se sont terminées par un accouchement voie basse dans 76 % des cas, donnant un taux global de voies basses de 50 %.\nFlamm a rapporté des chiffres équivalents.\nLes tensions utérines créées pendant une version sont très certainement moins fortes que celles du travail, mais plus localisées.\nLes risques de la version par manoeuvre externe étant mal connus et mal évalués, avec des études insuffisantes pour conclure, il semble licite, pour l’instant, de ne pas proposer de version sur les utérus cicatriciels.\nEn effet, le bénéfice attendu (l’accouchement par voie basse) ne toucherait que 0,15 à 1,5 % de la population totale des utérus cicatriciels (patientes candidates à la version par manoeuvre externe, succès de la version par manoeuvre externe et succès de l’épreuve).\nConcernant l’épreuve utérine sur présentation du siège, il s’agit plus souvent de réunir des conditions parfaites lorsque l’on accepte ce mode d’accouchement, qu’une peur de contraintes physiques supplémentaires qu’une telle présentation pourrait infliger à la cicatrice.\nAinsi, certains auteurs préconisent l’épreuve utérine pour les présentations du siège et ont comparé la césarienne prophylactique à l’épreuve.\nCes études restent rares, Ophir a rapporté une série de 71 patientes.\nSeules 34 % de césariennes prophylactiques étaient réalisées et parmi les épreuves utérines, 79 % étaient couronnées de succès.\nIl retrouve une morbidité maternelle globalement plus élevée en cas de césarienne itérative et une morbidité foetale identique dans les deux groupes.\nActuellement, l’épreuve utérine sur présentation céphalique est bien documentée dans la littérature et les avis sont unanimement favorables.\nEn revanche, l’épreuve utérine sur présentation du siège est pour l’instant peu documentée, et l’accouchement du siège par voie basse est déjà très controversé sur utérus intact.\nPour ces raisons, le siège sur utérus cicatriciel nous semble rester, en règle générale, une contre-indication à la voie basse.\nCes attitudes de prudence concernant la version par manoeuvre externe et l’épreuve utérine sur siège n’ont qu’une faible répercussion sur le taux de césariennes, car le nombre de patientes concernées reste extrêmement limité (3 à 4 % de présentations du siège sur utérus cicatriciel, mais le nombre de celles qui accoucheront par voie basse après avoir réuni les conditions pour la version par manoeuvre externe ou la voie basse est encore plus faible).\nC - GROSSESSE GÉMELLAIRE :\nDans de nombreuses équipes, la grossesse gémellaire constitue une contre-indication à la voie basse en cas d’utérus cicatriciel.\nCette contre-indication provient de la surdistension utérine et de l’augmentation théorique du risque de rupture.\nCette opinion n’est pas soutenue par tous les auteurs et certains travaux récents retrouvent des résultats satisfaisants en tentant l’épreuve utérine.\nLa plus grande série publiée est celle de Miller en 1996 : sur 210 patientes, 44 % étaient candidates à l’épreuve utérine et 70 % la réussissaient.\nCes épreuves n’ont pas augmenté la morbidité foetomaternelle et il n’a eu à déplorer aucune rupture.\nEnfin, dans une étude récente, Aboulfalah rapporte les résultats de 31 grossesses gémellaires sur utérus cicatriciel, pour lesquelles il a obtenu 68 % de voies basses.\nToutes ces études retrouvent une morbidité foetomaternelle identique à celle des grossesses uniques, mais il faut souligner que les effectifs de ces études sont réduits, ce qui rend difficile la mise en évidence des pathologies rares.\nDes études ultérieures permettront probablement d’étoffer les données concernant la morbidité foetomaternelle dans ce type d’épreuve.\nLe recours à des manoeuvres obstétricales endo-utérines (qui créent en théorie des contraintes utérines plus localisées et donc plus dangereuses) pourrait être un facteur limitant chez ces patientes.\nD - MACROSOMIE FOETALE :\nL’incidence de la macrosomie foetale est élevée : Aboulfalah retrouve 17,8 % de macrosomes dans sa série et Flamm 16 %. Les femmes potentiellement candidates à l’épreuve utérine représentent donc un effectif important.\nLa suspicion de macrosomie foetale a pu être considérée comme une contre-indication à l’épreuve utérine.\nLe taux de réussites de l’épreuve pour les enfants de plus de 4 kg est inférieur à celui des foetus de poids normaux (différence significative), comme le montrent les chiffres rapportés dans la littérature.\nAboulfalah a publié une série de 355 accouchements de gros bébés sur utérus cicatriciels.\nL’épreuve utérine était proposée dans 83,7 %, avec une réussite de 63,7 % (soit un taux global de voies basses de 53,2 %).\nLeur taux de réussite est inférieur à celui de leur population générale (63 % contre 80 %), mais leur nombre d’épreuves utérines tentées est élevé, comparé aux autres données de la littérature.\nPour Flamm, le taux global de voies basses est de 58 % pour les poids compris entre 4 et 4,5 kg, et de 43 % pour les plus de 4,5 kg.\nIl note également une diminution significative du nombre de voies basses réussies en cas d’utérus cicatriciel qu’en cas d’utérus intacts.\nEn reprenant les résultats de la littérature, Flamm a retrouvé un taux moyen de réussite de 69 % pour les épreuves utérines des bébés de plus de 4 kg.\nConcernant les résultats maternofoetaux (ruptures utérines, hémorragies, score d’Apgar, réanimations néonatales, décès, traumatismes obstétricaux),\nAboulfalah ne retrouve aucune différence significative entre le groupe des épreuves utérines et celui des césariennes prophylactiques.\nFlamm ne retrouve pas non plus d’augmentation de la morbidité maternofoetale.\nIl estime le risque de rupture utérine à 0,3 % et celui de déhiscence à 0,7 %, ce qui est identique aux taux retrouvés pour les bébés de poids inférieur.\nDans ces deux études, le taux des complications foetales est le même que les enfants soient macrosomes ou non ; le risque d’atteinte du plexus brachial est le même que sur utérus intact, soit 1,1 % pour Aboulfalah.\nIl est actuellement établi qu’il n’y a pas d’intérêt à proposer une césarienne prophylactique systématique en cas de suspicion de macrosomie foetale, sur utérus intact ; les données de la littérature vont dans le même sens pour les utérus cicatriciels, même si les résultats de l’épreuve sont moins bons que pour les enfants de poids moyen.\nDe plus, la macrosomie n’augmente pas le taux de complications maternofoetales.\nE - UTÉRUS MALFORMÉS CICATRICIELS :\nLes données portant sur les utérus malformés cicatriciels sont peu nombreuses.\nRavasia a publié une étude sur l’épreuve utérine de 25 patientes présentant un utérus unicorne, bicorne ou cloisonné.\nSur cette petite série, il retrouve un taux de rupture utérine de 8 %, laissant supposer une extrême fragilité de ce type d’utérus.\nL’épreuve utérine ne doit donc pas être proposée aux utérus malformés en raison de la surmorbidité maternofoetale.\nF - UTÉRUS MULTICICATRICIELS :\nIl n’existe pas actuellement d’attitude consensuelle vis-à-vis de l’utérus multicicatriciel.\nLes études publiées sur les possibilités d’épreuve utérine concernent avant tout les utérus bicicatriciels et ne retrouvent pas de surmorbidité maternofoetale en cas de tentative de voie basse.\nEn revanche, les taux de réussite de l’épreuve sont abaissés et expliquent en partie la réserve de certaines équipes.\nDans notre pratique, l’utérus bicicatriciel n’est pas considéré comme une contre-indication absolue à l’épreuve utérine, mais est réservé aux patientes particulièrement motivées par un accouchement voie basse et ayant des conditions mécaniques favorables.\nAspects médicolégaux :\nA - CONTEXTE RÈGLEMENTAIRE :\nLes problèmes posés par la grossesse et l’accouchement chez une patiente ayant un utérus cicatriciel sont, bien entendu, soumis aux mêmes impératifs médicolégaux que tout acte médical.\nChacun sait que le médecin doit à son malade « des soins attentifs, consciencieux, prudents, éclairés, conformes aux données de la science ».\nCette exigence n’est pas nouvelle, mais elle revêt aujourd’hui une importance toute particulière dans la mesure où l’importance de l’information préalable est à présent largement soulignée.\nLe Code de déontologie médicale aborde très précisément le problème de l’information destiné aux patientes dans plusieurs articles :\n– l’article 35 qui stipule : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose » ;\n– l’article 36 : « le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas, lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposé, le médecin doit respecter ce refus, après avoir informé le malade de ses conséquences ».\nLe médecin doit donc des explications et une information complète à sa patiente, celle-ci devant être :\n– « loyale », c’est-à-dire non partiale puisqu’une information tronquée, orientée ou biaisée pourrait influencer le choix de la patiente, dans le sens souhaité par le médecin ;\n– « claire », c’est-à-dire intelligible pour un non-spécialiste, exprimée à l’aide de mots simples, usuels.\nIl s’agit toutefois d’un qualificatif bien flou, certaines patientes étant peu aptes à apprécier le contenu d’une information pourtant formulée clairement, pour des raisons linguistiques par exemple ou de niveau intellectuel ;\n– « appropriée », c’est le qualificatif le plus imprécis.\nIl entend en effet une information dont la teneur est appropriée, adaptée à la situation médicale. Malheureusement, en cas de problèmes, d’urgences, cette information s’avère souvent inappropriée.\nCe devoir d’information est confirmé par la jurisprudence et un certain nombre d’arrêts rendus par les tribunaux, qui reprochent parfois au médecin :\n– un défaut d’information qui constitue, à lui seul, une faute, puisqu’il n’a pas permis d’obtenir le consentement éclairé des patientes ;\n– l’information doit être une donnée préalable à l’acte médical, mais en matière d’obstétrique, cela est parfois difficile en cas d’urgence ;\n– cette information doit être totale, c’est-à-dire concerner les avantages, mais aussi les risques théoriques prévisibles d’une attitude thérapeutique ou d’une investigation.\nIl est difficile de trancher entre les risques connus, fréquents qu’il faut signaler et les risques très exceptionnels dont la mention ne paraît pas obligatoire.\nLa charge de la preuve appartient, on le sait désormais, au médecin.\nCes textes complets, difficiles à appliquer à la lettre, doivent être suivis autant que faire se peut.\n1- Avant la grossesse :\nLorsqu’une consultation préalable survient, il est souhaitable d’aborder, avec la patiente, les grandes lignes d’une future grossesse et d’un futur accouchement.\nIl faut lui signaler les risques d’anomalies d’insertion placentaire, surtout en cas d’utérus multicicatriciel, et les problèmes, plus ou moins fréquents, posés au moment de l’accouchement.\n2- Au cours de la grossesse :\nUn certain nombre de mesures doit être indispensable.\n– Surveiller classiquement la grossesse, du point de vue clinique, biologique et échographique, en accordant une attention toute particulière à l’insertion placentaire ; si le placenta apparaît implanté sur la face antérieure de l’utérus, proche de la cicatrice, et a fortiori s’il est prævia, il faut rechercher systématiquement les signes permettant de porter le diagnostic de placenta accreta ou percreta (échographie, cystoscopie, etc).\n– Il semble prudent de renoncer ou de n’envisager qu’avec une extrême prudence, et après une très ample information, les gestes classiquement contre-indiqués sur un utérus cicatriciel, version par manoeuvre externe, notamment.\n– L’obstétricien doit s’assurer qu’il peut offrir à sa patiente des conditions techniques irréprochables, permettant notamment, si une tentative d’accouchement par les voies naturelles est envisagée, de recourir à une intervention césarienne sans délai, avec un plateau technique adapté et une équipe médicale suffisante.\n– Il faut fournir à la patiente une information correspondant aux critères précédemment décrits.\n– Cette information doit, bien entendu, avant tout être orale et peut ainsi être adaptée au cas de chaque personne ; elle doit être modulée en fonction de la situation de la patiente.\n– Cette information doit être hiérarchisée et reposer sur des données validées.\n– Cette information peut être écrite, mais il ne nous semble pas nécessaire de faire signer un document quelconque par la patiente.\n– L’information fournie à la patiente et les conduites à tenir proposées doivent être conformes aux bonnes pratiques médicales, et conformes également au protocole en vigueur dans le service où la patiente accouche.\nNous proposons, en annexe, un modèle de document de ce type qui, à ce jour, n’est toutefois pas validé.\n– Enfin, la conduite à tenir déterminée doit être mentionnée explicitement et clairement dans le dossier médical afin qu’il n’y ait pas de rupture dans la transmission de l’information au sein de l’équipe médicale.\nNous pensons personnellement que l’information concernant le risque de rupture utérine doit être abordée systématiquement, en soulignant sa faible fréquence et le fait que le retentissement sur l’état de santé de la mère et de l’enfant est encore plus exceptionnel.\n3- Accouchement :\nIl faut, lors des dernières consultations de grossesse, envisager avec la patiente les modalités de l’accouchement.\n4- Césarienne :\nIl est des cas où des facteurs obstétricaux, classiques ou circonstanciels, aboutissent logiquement à une indication de césarienne itérative.\nIl s’agit en général de situations bien codifiées, où il existe un consensus pour conseiller, en cas d’utérus cicatriciel, une césarienne prophylactique.\nDans l’immense majorité des cas, les choses sont simples.\nIl est facile de donner l’information et d’obtenir l’accord de la patiente.\nIl existe cependant des situations plus délicates, notamment lorsque la patiente refuse a priori une indication de césarienne qui paraît médicalement nécessaire.\nIl convient alors de donner à la patiente et à son conjoint une information exhaustive très complète faisant ressortir les avantages de la césarienne.\nDans les cas difficiles, il faut faire intervenir d’autres médecins, le médecin traitant, des membres de la famille ; cette information très complète, alliée à un sens du dialogue, permet en général de résoudre la situation.\n5- Accouchement par voies naturelles :\nLorsqu’un accouchement par les voies naturelles est, selon les critères habituellement retenus, possible, il constitue pour l’instant la recommandation naturelle et de bon sens ; il n’en demeure pas moins qu’il comporte un risque, minime certes, mais non nul de complications potentiellement graves, rupture utérine notamment.\nDans ce cas-là, il nous semble que l’information, qui doit être délivrée préalablement, dépend du contexte médical et du profil de la patiente :\n– s’il s’agit d’une patiente « classique », il convient de lui signaler sereinement mais précisément les risques et avantages de chacune des attitudes ; il convient également, en fin de compte, de lui conseiller, parmi les attitudes, celle qui paraît au médecin la plus logique, conforme aux bonnes pratiques obstétricales, au protocole suivi dans le service, attitude que l’obstétricien sera prêt à assumer et à surveiller ;\n– s’il s’agit d’une patiente paraissant inquiète ou demandant un complément d’information, il est nécessaire de délivrer une information extrêmement complète, lui faisant part des connaissances médicales, des pratiques habituelles, mais également de nos incertitudes, des risques et avantages de chacune des techniques.\nDans ces cas-là, une discussion complète permet en général d’arriver à une solution d’entente, à une décision partagée entre l’obstétricien et la patiente.\nCette décision partagée est parfois difficile à accepter pour le médecin, qui peut être conduit à entériner une décision qu’il n’aurait pas prise spontanément et à en assumer ensuite la responsabilité médicale.\nIl convient alors de stipuler dans le dossier que la décision a été prise à l’issue d’une discussion complète avec la patiente.\nCertaines patientes, cependant, refusent de principe tout accouchement par les voies naturelles pour des raisons diverses et exigent une césarienne alors même qu’il n’y a pas de raison médicale authentique.\nIl s’agit là d’une situation délicate à laquelle il n’y a pas de solution simple.\nDans le cas de l’utérus cicatriciel, il nous semble que la tendance soit d’accepter le désir de la patiente ; il n’est pas impossible, non plus pour le médecin, de faire jouer la clause de conscience et d’orienter la patiente vers un de ses confrères.\nIl nous paraît cependant qu’aujourd’hui, il est impossible de ne pas tenir compte de l’avis des patientes dans ce type de situation, compte tenu du taux faible mais non nul de complications, en cas d’accouchement par les voies naturelles.\nIl faut également bien reconnaître que le degré de satisfaction des patientes sera d’autant plus grand que les discussions préalables auront été argumentées et que les patientes auront le sentiment d’être réellement partie prenante dans la décision finale.\nIl faut également garder à l’esprit que toutes ces précautions n’empêcheront pas, malheureusement, tout contentieux médicolégal.\n6- Utérus cicatriciel. Fiche d’information :\nL’existence d’une cicatrice sur le muscle utérin, à la suite d’une césarienne ou d’une intervention chirurgicale, entraîne une fragilisation localisée de l’utérus, qui altère un peu les capacités de contraction, d’élasticité et de résistance du muscle utérin.\nL’existence d’une cicatrice utérine nécessite donc une surveillance attentive de la grossesse et de l’accouchement, mais elle ne contreindique pas l’accouchement par les voies naturelles.\nNombre d'affichage de la page 6917


Blog de M-aarionD - - En total soumission , En total don de toi meme . - Skyrock.com\nArchive - Goodbye (8)\n~ Je ne sais pas vraiment ce qui m'arrive.\nJe ne sais pas vraiment que je fais, je sais juste, Tout au moins j'essaie de comprendre ce que je fais.\nJe n'ai pas besoin d'aide, de pitié, ou de compréhension.\nJe réussirai seule , sans vous, sans eux, sans quelqu'un , sans toi .\n" Il vaut mieux être seul(e) que mal accompagné . "\nMn amre , Merci , Merci , Merci a l'infini d'être la pour moi (l) .\nSi seulement , un jour on m'avais dit que j'allais faire la rencontre d'une personne si parfaite . C'st bien la seule qui sait me comprendre , qui s'inquiete pour moi , qui m'ecoute , qui me fait rire (l) . Elle n'imagine meme ps a quel point je peux l'aimer . Elle sait me redonner le sourire en Un rien de tps . C'st bien pls qu'une amie c'st La Meilleure .\nJe serais prete a tout , pour elle ..\nJe t'aime Bien Pls que toi , Bien pls que tout (l)\nModifié le jeudi 23 avril 2009 08:21\nOn s'est connus , On s'est reconnus , On s'est perdus de vue , On s'est reperdus de vue , On s'est retrouvée puis l'on s'est séparés , Chacun pour l'autre est Repartie dans le Tourbillon de la vie.\nN'oublie jamais que je suis la pour toi , N'oublie jamais Que je ferais tous pour toi , N'oublie jamais toutes ces Promesses , N'oublie jamais ces discutions , N'oublie jamais a quel point j'ai confiance en toi , N'oublie jamais que tu fais partis Des Meilleurs .\nModifié le jeudi 14 mai 2009 07:40\nCelle avec qui je passe la plus part de mon temps , Celle avec qui j'ai tout essayé , Celle avec qui je suis toujours , Celle avec qui j'ai le plus de point commun , Celle avec qui je fais les pires conneries , Celle avec qui je parle de tout &de rien ..\nAmélie elle gere (Albert) , Je l'aime (l) . .\nModifié le dimanche 03 mai 2009 04:17\nCa change .. (l)\nJustine (l) .


Magasin Bricolage Royan – mhdc.us\nLa apprêt de foyer est celle laquelle chaque maison a pénurie La recherche de logis est faite régulièrement par globaux les propriétaires pour l'entretien de la studio comme en comme de l'entretien, les idées de adhérence de résidence travaillent pour égayer votre enfer et en font une musicale possession dont vous seriez vraiment fier. comme des idées de assemblage en monde et à satiété de variété alors il s'agit de récapitulations il y a véritablement beaucoup de allant pour l'expérimentation. après des oriflamme et des textures en monde les tenue que vous pouvez créer avec de bonnes idées de collage de appartement est incroyable Vous pouvez aimablement créer une meublé partir de vos rêves lors un peu d'effort et de créativité.\ncomme juste un peu de colorant ajoutée à la gîte il peut pâtir une cure de jeunesse complète. Une gîte terne peut être rendue vibrante en un rien de vétusté Idée de encollage de résidence est une cure de formation complète qui est facile sur votre botte et donne vos costume dramatiques que vous n'auriez apparemment pas pu trouver Il est adulte de procéder le bon emprunt de guidon et de textures. Les idées de collage de domicile incluraient à la fois la apprêt intérieure et donneraient à l'extérieur un remodelage cependant la encollage extérieure. La assemblage fournit en réalité une lange de bâché aux murs et il est précoce d'entreprendre régulièrement dans le bon entrevue comme alors un peu de créativité, cet agitation d'entretien peut être transformé en un trafic de décoration d'intérieur et d'intérieur Magasin Bricolage Compiegne.\nLes idées de adhérence de la studio sont en affluence aujourd'hui. La grand nombre des vendeurs de encollage offrent de chérubins échantillons de lustrage que vous pouvez envoyer sur vos murs à cause voir les affublement Vous pouvez l'essayer sur une itinérante blanc du mur et voir si cela convient à votre décor et pendant néanmoins manque de tacher toute la pièce ou la meublé Tout en exécutant des idées de adhérence de demeure vous devez vous fixer que la teintant favorite est appropriée et créera l'ambiance que vous désirez. Vous pouvez assommer la même fardant pour toute la maison ou travailleur différentes couleurs dans différentes pièces quelque de créer la agréable mendie Il est adulte de rêvasser attentivement tout fardant et d'essayer de placarder comment elle se sentirait. La demeure et le jardin ou les gazettes d'intérieur et l'Internet sont pleins d'idées de empesage de garçonnière que vous pourriez deviner Vous pouvez même apposer deux guidon pour une pièce particulière. tandis les mélanger et les acclimater de manière appropriée est pondéré Les idées de peinture de résidence doivent être exécutées tandis accumulation et accaparement aux détails. Il est prêt de astreindre l'harmonie à cause que le résultat moderne soit tel que conviction


Se documenter et s'informer sur le biogaz - Deltalys\nIci on parle avant tout de gaz : des documents, des liens et un soupçon d'information !\nCette page étant mise à jour régulièrement, n'hésitez pas à revenir de temps en temps.\nN'hésitez pas à nous contacter pour plus d'informations sur nos produits et solutions.\nA notre échelle, nous souhaitons contribuer à diffuser des connaissances et informations concernant les gaz de biomasse, leur origine, leur composition, leurs caractéristiques et bien d'autres...\nGénéralités sur les gaz de biomasse\nLes gaz de biomasse\nLes composés minoritaires et polluants du biogaz\nLes siloxanes (COVSi)\nDeltalys vous propose également de nombreux liens pertinents (industriels, associations ou organismes reconnus) sélectionnés par nos soins pour vous permettre d’aller encore plus loin sur les thématiques associés au biogaz.\nCliquez sur les logos ci-dessous pour accéder rapidement aux informations que vous souhaitez :\nADEME - Fiche technique méthanisation\nL'Agence de l'Environnement et de la Maîtrise de l'Energie (ADEME) est un établissement public français aidant à promouvoir et coordonner des projets liés à la protection de l'environnement et la maîtrise de l'énergie. Elle participe au financement et à la mise en œuvre de ces projets.\nLa fiche technique proposée ici explique les fondamentaux de la méthanisation et fait le point sur les techniques disponibles.\nADEME - Fiche technique Méthanisation (PDF - 0,7 Mo)\nL'Association Technique Energie Environnement (ATEE) rassemble de nombreux acteurs académiques et industriels du secteur des énergies. Elle œuvre à mettre en commun les compétences et les expériences de chacun des membres afin de favoriser les échanges et aider au développement de projets.\nSite internet : www.atee.fr/biogaz\nL'agence régionale de l'énergie et de l'environnement en Rhône-Alpes est une association qui permet le conseil aux collectivités territoriales en matière d'économie d'énergie, de promotion des énergies renouvelables et de protection de l'environnement.\nSRCAE - Schéma climat air énergie Rhône-Alpes\nLe SRCAE permet de déterminer, à une échelle régionale, les orientations en faveur de l'environnement : réduction de la pollution atmosphérique, objectifs d'efficacité énergétique, développement des énergies renouvelables, etc.\nLe document proposé constitue un état des lieux et montre les perspectives de développement du biogaz en Rhône-Alpes, en vue de l'élaboration du SRCAE.\nSRCAE - Etat des lieux et potentiel en Rhône-Alpes (PDF - 7,3 Mo)\nSite internet : http://srcae.rhonealpes.fr/\nINERIS - Règles de sécurité biogaz\nL'Institut National de l'Environnement Industriel et des Risques (INERIS) a pour mission de contribuer à la préventions des risques en menant différents programmes de recherche (santé, sécurité, environnement, etc.).\nINERIS - Règles de sécurité des installations de méthanisation agricole (PDF - 3,6 Mo)\nIEA - étude du potentiel de développement du marché biométhane\nL'Agence Internationale de l'Energie (IEA en anglais) est une organisation internationale qui réalise des publications annuelles reconnues mondialement sur les perspectives de développement des énergies renouvelables et non renouvelables.\nIEA - Rapport annuel du développement des énergies renouvelables [Anglais] (PDF - 2,8 Mo)\nSite internet : www.iea.org\nInjection Biométhane - Guide de montage d'un projet d'injection\nL'ADEME et GrDF se sont associés pour proposer un outil d'aide à l'injection de biométhane dans les réseaux de gaz naturel. Le site propose une mise à disposition de guides et de contacts pour accompagner son projet d'injection.\nSite internet : www.injectionbiomethane.fr\nLe ministère prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement dans les domaines du développement durable, de l’environnement et des technologies vertes, de la transition énergétique et de l’énergie.\nLa fiche technique proposée ici présente les généralités de la méthanisation et rappelle les enjeux et objectifs de la filière.\nSite internet : https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/


Courtier prêt immobilier à Buissard. Demande en ligne !\nBienvenue chez So Courtage, courtier prêt immobilier Buissard dans le département Hautes-Alpes\nCourtier prêt immobilier à Buissard !\nHugues, courtier à Buissard\ncrédit auto Buissard\nCourtier prêt immobilier à Buissard\nVous avez un projet d'achat immobilier ou un prêt immobilier à renégocier ? Nous vous conseillons de faire appel à un courtier prêt immobilier Buissard.\nSo courtage, courtier prêt immobilier Buissard, simplifie l'ensemble de vos démarches et vous accompagne dès la signature de votre promesse de vente ou compromis jusqu'à la signature de l'acte définitif chez le notaire.\nLes démarches peuvent être fastidieuses si vous démarchez une à une les banques à Buissard.\nC'est pour cela qu'est apparu le métier de courtier en prêt immobilier. Notre rôle est de bien vous conseiller, de vous apporter des précisions sur votre futur prêt immobilier. De plus, si vous habitez Buissard, vous avez des courtiers dans votre commune.\nNotre indépendance nous permet d'être un véritable atout dans un dossier de prêt immobilier. En effet, nous sommes l'intermédiaire entre l'établissement bancaire de Buissard et le client, vous.\nGrâce à So Courtage, votre dossier est rapidement traité, et vous obtiendrez les meilleures conditions du marché, sans bouger de chez vous. En effet, c'est le rôle de votre courtier de se déplacer dans les banques à Buissard pour négocier pour vous les meilleures conditions de crédit immobilier.\nSimulation crédit - prêt immobilier à Buissard\nVous souhaitez uniquement une simulation de crédit sans bouger de Buissard ? C'est tout simple, en quelques minutes et bien souvent par téléphone, il est possible de vous faire une simulation de crédit immobilier, de calculer le montant maximum que vous pourrez emprunter ou alors votre nouvelle mensualité en cas de renégociation de crédit immobilier.\nVous résidez à Buissard et avez un financement à faire, choisissez So Courtage, votre courtier prêt immobilier Buissard.


2012-2013 : actions engagées pour nos compatriotes de l'étranger et perspectives d’avenir - Hélène Conway-Mouret\n2012-2013 : actions engagées pour nos compatriotes de l’étranger et perspectives d’avenir\nLe président de la République a réuni ce matin l’ensemble des ministres, afin de dresser le bilan de la première année d’action gouvernementale. Beaucoup a été fait, ce qu’il reste à faire est considérable.\nEn me nommant au gouvernement, le président de la République a souhaité la mise en œuvre d’une politique répondant aux préoccupations des 2,5 millions de nos compatriotes qui vivent actuellement à l’étranger.\nJ’ai donc fait le bilan des quatre axes d’action que j’ai engagés dès mon arrivée :\n1. Renforcer la démocratie de proximité en réformant la représentation des Français établis hors de France.\nUn projet de loi est en cours de discussion au Parlement qui prévoit en 2014 l’élection au suffrage universel direct de 444 conseillers consulaires dans le cadre de 130 circonscriptions. Elus de proximité, ils constitueront la base d’un collège électoral composé de 520 grands électeurs pour l’élection des sénateurs représentant les Français établis hors de France dont 6 sont renouvelables en septembre 2014. Ce collège électoral est actuellement composé des 155 conseillers à l’Assemblée des Français de l’étranger.\n2. Assurer la pérennité de l’enseignement Français à l’étranger, indispensable atout en faveur de l’expansion économique et du rayonnement culturel de notre pays.\nLa suppression en septembre 2012 de la mesure de gratuité (PEC) qui mettait en cause la viabilité du réseau et la mise en œuvre en janvier 2013 de la réforme de l’aide à la scolarité ont permis de corriger un système profondément injuste qui ne permettait plus de financer les bourses sur critères sociaux.\nUne réforme de l’ensemble de notre offre éducative à l’étranger fait l’objet depuis mars 2013 d’une large concertation entre tous les acteurs concernés, parlementaires, ministères de l’éducation nationale et de l’enseignement supérieur, associations de parents d’élèves, universitaires et représentants des enseignants. L’objectif est de proposer en juin une offre rénovée d’enseignement mise en œuvre progressivement dès septembre 2013.\n3. Favoriser un service public à l’étranger rénové et adapté aux nouvelles réalités.\nLa France est le seul Etat au monde à offrir à ses ressortissants résidents ou de passage à l’étranger un éventail aussi complet de services et de soutien social. Il faut adapter notre réseau à l’évolution de nos communautés en ayant pour objectif le maintien d’un service public de qualité et de proximité. Ainsi, les missions qui incombent aux postes consulaires doivent-elles être repensées en profondeur. Un plan triennal de mesures concrètes visant à faire un meilleur usage de nos ressources et de nos moyens en faveur de nos compatriotes de l’étranger sera mis en place à l’été 2013.\nMesures de modernisation et de facilitation aux services consulaires d’ores et déjà mises en place : introduction du dispositif mobile Itinéra permettant le recueil hors des consulats des données biométriques nécessaires à la fabrication de passeports, introduction du passeport grands voyageurs notamment.\n4. Placer la sécurité de nos compatriotes de l’étranger au cœur des priorités.\nDans un monde instable, le risque sécuritaire doit faire l’objet d’une préoccupation constante, réaffirmée lors de chaque déplacement à l’étranger. La réflexion sur la sécurité de nos communautés expatriées lancée en septembre 2012 a permis d’élaborer une feuille de route ciblant trois priorités: professionnalisation de la gestion de crise au sein du réseau diplomatique ; renforcement des coopérations interministérielles et avec le secteur privé ; information et responsabilisation de nos compatriotes.


lettre information mars 2012\nPlus personne n'a le temps...\nD'un côté, nous avons la foule immense des gens qui n'ont plus le temps : pas le temps de partir en formation, pas le temps dans le sens de "possibilité", ou pas le temps dans le sens que "le temps serait de l'argent" à dépenser ou à perdre. D'un autre côté, nous sommes amenés à constater que de plus en plus d'organismes de formation ont intégré cette dimension dans leurs démarches de marketing et "promettent la lune tout en proposant de s'y rendre à la vitesse de la lumière".\nEst-il possible d'imaginer que l'on peut se transformer à très grande vitesse au point de changer radicalement certaines caractéristiques de sa personnalité, d'acquérir de nouvelles compétences, d'apprendre de nouvelles manières de raisonner, d'apprivoiser de nouvelles techniques en un claquement de doigts? Serait-il possible d'assimiler en une journée ce que d'autres mettent parfois huit mois à maîtriser plus ou moins bien? Non !\nOn a beau nous dire partout qu'il est indispensable de "faire court", toutes ces choses, tous ces processus que met en oeuvre l'acte de formation demandent du temps.\nNous croyons en la capacité d'évolution de toute personne adulte. Le changement personnel et professionnel, l'actualisation des connaissances sont de l'ordre du possible. Mais cela demande de respecter un processus et des étapes. Projeter un PowerPoint sur un écran ne suffit pas à "former" ; même pas toujours à "informer"… Il y a besoin de dialogue, d'écoute, de confrontation dans un climat relationnel adapté. La confiance est nécessaire si l'on veut intégrer des éléments nouveaux dans son mouvement personnel, dans son évolution vivante.\nHélas, nous sommes de plus en plus amenés à rappeler cela : qu'un processus de formation nécessite d'accorder du temps.\nNous avons bien conscience que de nombreux salariés pourraient partir en formation et qu'assez souvent, la gêne occasionnée par leur absence retient la décision ou l'incitation à le faire. En tant qu'association d'éducation populaire, organisme de formation depuis plus de 20 années, nous défendons l'idée que la formation est un investissement et non une perte de temps et de moyens. Elle est un investissement au service de l'adaptation de l'entreprise, de la créativité des personnes impliquées dans celle-ci, du renouvellement et de l'enrichissement de l'organisation d'une structure dont les salariés partent en formation. Du côté des personnes, elle est une respiration, une possibilité d'inspiration et d'ouverture à sa créativité ainsi qu'une source importante d'évolution et de mieux-être dans le travail comme dans la vie.\nAu-delà des mots, nous voudrions faire comprendre à tous nos interlocuteurs et partenaires que pour nous, la question de la formation tout au long de la vie n'est pas qu'une appellation dont il y a lieu de débattre : elle est une condition sine qua non d'une société vivante et qui se transforme, en lien avec son époque tout en préservant et développant ses valeurs humanistes.\nPour développer vos compétences, découvrir des approches nouvelles ou expérimenter des techniques stimulantes, aider le personnel de votre entreprise ou collectivité à s'adapter, pensez "formation professionnelle"\nDurant le premier semestre de cette année 2012, notre programme prévoit onze actions de formation dans nos locaux clermontois, d'avril à juin.\nCes formations ont comme caractéristiques communes d'être suffisamment brèves pour permettre aux salariés de s'absenter sans que cela n'occasionne de gêne importante à leur employeur, tout en offrant le temps nécessaire pour traiter correctement les objectifs fixés.\nPrendre la parole en public (avril)\nil reste des places à tarif réduit (25€/j) + 20€ d'adhésion. Inscription auprès du secrétariat.\n+ fiche descriptive (PDF)\nFinancer son action - mécénat, sponsoring, fondations (avril)\nTenir la comptabilité d'une association (avril)\nLes choses importantes à connaître lorsque l'on est employeur (mai)\nLa construction de budgets prévisionnels (mai)\nLes archives associatives (mai)\nFaire évoluer sa pratique professionnelle, apprendre à s'interroger avec méthode (mai)\nL'évaluation d'une action, pourquoi, comment, avec quels outils? (juin)\nMieux conduire un processus de médiation (juin)\nApprendre à se ressourcer par un travail sur les notions de valeurs, motivation, identité, projet (juin)\nDéfinir ses outils de suivi budgétaire (juin)\nVous n'avez pas eu notre catalogue 2012 des formations pour acteurs sociaux et citoyens?\nUne Formation-action en Auvergne (avril-juin)\nL'éducation populaire : où en sommes-nous, où sommes-nous?\nL'éducation populaire a fortement évolué dans les 20 dernières années par des pratiques nouvelles dans des structures qui «se relient» parfois au terme éducation populaire ou pas du tout ; par de profondes mutations au sein de l'action publique (RGPP, LOLF...) venant interroger les «métiers» des divers «conseillers» ; par des ébranlements (internes et externes) de fédérations ou institutions de l'éducation populaire....\nCette action de formation est organisée en partenariat avec la DRJSCS Auvergne (Direction régionale de la Jeunesse et des Sports et de la Cohésion Sociale) et s'adresse aux responsables associatifs de la région Auvergne et aux personnels de la DRJSCS.\n...+ d'information ... téléchargez le dépliant\nUn cycle de formations agrirurales\nPour les personnes installées ou désireuses de s’installer sur un projet structuré autour d'une activité agricole\nOrganisation et gestion des relations humaines dans un projet collectif : méthodes et outils (mars)\nRéaliser ses prévisionnels financiers (mars)\nCommuniquer sur son projet (mars )\nDe la mutualisation de moyens à l'installation en société : les aspects juridiques du travail collectif (avril)\nRéglementation, statuts et prix dans l'agrotourisme (mai)\nRenseignements et inscriptions auprès du secretariat\nApprofondissement en Entrainement mental\nPour ceux qui ont eu plaisir à exercer leur esprit critique, leur raisonnement logique ou encore à titiller la dynamique dialectique ou leur mouvement éthique à l'occasion d'une session d'initiation "complexité et entraînement mental", vous pouvez vous inscrire pour une seconde session "entraînement mental - approfondissement" du 29 mai au 1er juin 2012, en gîte, à proximité de Clermont-Ferrand.\n... + téléchargez la fiche (PDF)\nLa Boutique d’Initiatives : un accueil gratuit, ouvert à tous les porteurs de projets\nDes occasions de travail et/ou de rencontre sont proposées régulièrement à Clermont-Ferrand ou dans le pays des Combrailles, dans nos locaux de Pontgibaud.\nVous pouvez également rencontrer individuellement des animateurs de ce dispositif pour travailler sur votre projet personnel. N’hésitez pas à prendre rendez-vous.\nDes ateliers thématiques en soirée et/ou en week-end à Clermont-Ferrand ou Pontgibaud : dessin, massage bien-être, pratique de la sophrologie, découverte des contes...\nEn plus des différentes activités dans les territoires où elle intervient en partenariat et parallèlement aux formations professionnelles qu'elle organise depuis son origine, l'association propose à Clermont-Ferrand et à Pontgibaud des ateliers destinés à tout public.\nDécouvrez ou pratiquez des activités qui contribuent à développer vos facultés et votre bien-être.\nRetour d'expérience sur une action du Crefad Auvergne adaptée à une demande précise : formation "Faire face à la violence et à l'agressivité dans l'encadrement d'activités d'insertion"\nTout commence avec une sollicitation : une structure d'insertion cherche à organiser une formation pour ses salariés. La problématique se situe autour de la transformation des conflits.\nDans la mesure où, depuis plusieurs années, le Crefad Auvergne organise avec un certain volontarisme des formations sur des questions proches (violence, relations difficiles...), il lui a été relativement aisé de répondre à cette demande. Après écoute des besoins, la proposition a pris la forme de quatre journées espacées chacune de deux semaines.\nL'intitulé en était : "développer ses capacités à faire face aux conflits et à l'agressivité dans l'encadrement d'activités d'insertion". Il s'agissait d'amener des professionnels de l'action sociale et de l'insertion à se représenter différemment les situations de conflits et à les vivre et les investir avec des ressources supplémentaires.\nCette formation est aujourd'hui terminée et l'analyse de son déroulement invite à plusieurs constats.\nPar delà le travail de formation avec des adultes, notre vécu durant les temps de formation avec des professionnels de l'insertion nous a rappelé combien les opérateurs et les acteurs engagés dans l'accompagnement des publics dits « en difficulté » exercent des métiers délicats. Ils travaillent avec des personnes qui tentent de se reconstruire et qui sont souvent écartées ou rejetées des autres dispositifs. Ils côtoient chaque jour dans leur travail et par leur engagement l'exclusion, la souffrance et observent les méfaits de la précarité sur les personnes.\nPar ce billet relativement court, nous voudrions saluer ces acteurs professionnels (et parfois bénévoles) dont le mérite est immense, car ils mettent en oeuvre concrètement la solidarité dont se prévaut notre république ; principe essentiel du "vivre ensemble" fréquemment évoqué ces temps-ci dans le monde politique et social.\nEn lien avec les questions de formation sur lesquelles nous nous penchons régulièrement, l'un des constats que nous avons faits est qu'un cadre de réflexion et de travail animé (de manière vivante, avec méthode et sans arrière pensée) centré sur des problématiques que rencontrent les professionnels ou les situations qu'ils vivent, est une condition très importante de la préservation de leurs capacités de travail.\nDe la même manière que la nécessité en a fait une tradition dans les professions du soin et du travail social, les praticiens de l'insertion et tous les acteurs sociaux mobilisés dans la prise en charge, le soutien ou l'aide à des publiques confrontés à des difficultés (encadrants, enseignants et formateurs, animateurs, élus...) ont beaucoup à gagner à ce qu'un regard extérieur à leur structure intervienne pour faciliter leur prise de distance par rapport à ce qui se vit, à ce qui se pense, à ce qui peut être appris des situations rencontrées.\nLa formation que nous avons organisée a permis ce travail d'élaboration de certains savoirs à partir de l'expérience des acteurs au contact du public qu'ils encadrent au quotidien.\nEn tant qu'association d'éducation populaire, cela nous confirme l'importance de l'écoute à accorder aux situations sociales, aux problématiques rencontrées par des acteurs sociaux, pour prendre le temps de transformer et construire des projets de formation au plus près des enjeux de notre société.\nIl nous semblerait intéressant de pouvoir renouveler cette formation auprès d'autres acteurs en l'adaptant en cas de besoin.\nPour en savoir plus sur les possibilités d'élaborer des projets de formation en lien avec des besoins au sein de votre structure, n'hésitez pas à nous contacter.


BD L’été en 20 illustrations Fermer. Rukia Kuchiki fait partie de ces divinités de la mort, les Shinigami et elle intervient dans le cas des attaques d’un Hollow visant Ichigo. Article précédent Article suivant. Tous les ans, c’est toujours un peu la même chose. Modifié le jeudi 14 mai Suivez nous sur instagram!\nIchigo Kurosaki a le don de voir des fantômes depuis sa plus tendre enfance. Article précédent Article suivant. Nous avons toutes des petits plaisirs cachés. A quinze ans, son énergie spirituelle se libère soudainement sans qu’il ne s’en rende compte et elle se révèle très abondante. Depuis quelques mois, le harcèlement de rue vstfr au coeur des débats. Bleacj Humeurs Les tweets qui nous ont beaucoup fait rire cette semaine 5 Le 20 August\nNous avons toutes des petits plaisirs cachés. Rukia est hélas sérieusement blessée pendant la voshfr et doit transmettre ses principaux pouvoirs à Ichigo, qui accepte de se transformer en shinigami pour vaincre le Hollow Retour au blog de briochette29 Bleatch. Tous les ans, c’est toujours un peu la même chose.\nDesign by briochette29 Signaler un abus. Non pas qu’il vstfr pas avant, mais on n’avait jusqu’alors jamais mis de mots sur ces violences que pouvaient subir les femmes une fois sorties de chez elles.\nNous avons besoin de vérifier que tu n’es pas un robot qui envoie du spam. Les Hollows sont des esprits corrompus qui se bleaxh transformés en monstres, qui bldach les autres fantômes pour les contaminer à leur tour et qui s’en prennent également aux âmes des vivants, quand elles regorgent d’énergie.\nSoyez la première de vos amies à aimer cet article. Commentaires Commenter cet article. En effet, pas plus tard que cette Depuis quelques mois, le harcèlement de rue est au coeur des débats. Le 25 January Ses archives dim.\nA quinze ans, son énergie spirituelle se libère soudainement sans qu’il ne s’en rende compte vkstfr elle se révèle très abondante. Ah Noël et ses réjouissances Suivez nous sur pinterest! Le 20 March S’abonner au magazine Je m’abonne. Comme on passe pas mal de temps sur les réseaux sociaux, votsfr notamment sur Twitter génération Y bleacchon s’est dit qu’on allait vous faire chaque dimanche une petite compilation des tweets qui nous ont fait marrer dans la semaine, Suivez nous sur instagram!\nCet article provient du blog panda-streaming. Heureusement, la Soul Society, le monde de l’au-delà a mis en place un corps d’élite d’esprits guerriers pour combattre les Hollows et prendre soin des fantômes et les aider à reposer en paix.\nCommenter Vosttr pas que les propos injurieux, racistes, etc. Rukia Kuchiki fait partie de ces divinités de la mort, les Shinigami et elle intervient dans le cas des attaques d’un Hollow visant Ichigo.\nArticle précédent Article suivant. Modifié le jeudi 14 mai Abonne-toi à mon blog! BD L’été en 20 illustrations Fermer.\nTendances Humeurs Les tweets qui nous ont beaucoup fait rire cette semaine 5 Le 20 August Retour au blog de briochette A ne pas manquer Tendances Humeurs Harcèlement de rue: Son aura attirent alors un nouveau vostdr de fantôme qu’il n’avait jamais vu jusque là, les Hollows. Suivez nous sur facebook!\nIchigo Kurosaki a le don de voir des fantômes depuis sa vosfr tendre enfance. Comme croquer le bout de la baguette de pain encore chaude, recevoir un colis, réussir sa manucure du premier coup, plonger ses doigts de pieds dans le sable en vostff blach marcher pieds vosftr dans


Quelques astuces pour dégoter des billets d’avion pas chers – Pierrefeu\nQuelques astuces pour dégoter des billets d’avion pas chers\nPublié le 20 août 2019 Rédigé par admin\nLe billet d’avion fait partie des dépenses importantes lors d’un voyage. Son prix peut cependant varier en fonction de la destination ou de la compagnie aérienne que vous choisissez. Pour éviter d’exploser votre budget, il y a quelques astuces pratiques qui peuvent vous aider à trouver des billets abordables.\nComparez les prix sur Internet\nAvant de commencer à surfer sur le net, activer le mode de navigation privée. Cela vous permettra d’échapper aux publicités ciblées que peuvent envoyer les différents sites que vous avez auparavant visités. Il existe sur le net une multitude de sites permettant de trouver un billet d’avion pas cher. Ces sites font pour vous la comparaison de différentes offres proposées par les compagnies aériennes. Cela vous permettra par la suite de trouver le prix le plus bas. En utilisant différents sites de comparaison, vous augmenterez vos chances de trouver des places d’avion pas chères. En fouillant sur certains sites, il est aussi possible de trouver des offres promotionnelles. Il arrive même que les grandes compagnies aériennes proposent des réductions sur le prix de leurs billets en basse saison.\nVous devrez choisir le bon moment pour effectuer vos recherches. Pour un voyage la nuit ou très tôt le matin, les billets sont souvent proposés à prix cassé. Pensez aussi à acheter vos billets de préférence le jeudi. C’est généralement à ce moment de la semaine que les prix baissent pour ensuite grimper en flèche le week-end. Cela s’explique par le nombre de demandes plus élevé en fin de semaine. Il en va de même lors des jours fériés et durant les vacances scolaires. Il est donc préférable de ne pas acheter ses billets durant ces périodes. Par ailleurs, les basses saisons sont aussi les moments propices pour effectuer un achat de billet. Durant ces périodes, les places en avion sont proposées à prix cassé faute de client. Cette solution est surtout idéale pour ceux qui voyagent en solo. Privilégiez également les petites compagnies pour un voyage par très loin ou dans la zone Europe. Elles n’ont peut-être pas la même qualité de service que les compagnies telles qu’Air France, mais elles sont moins coûteuses. Il en va de même pour le choix des aéroports secondaires qui sont moins touristiques.\nLe sud de la Corse vous attend\nCancale : plus qu’une destination plage et camping


Eva Klabin House Museum propose un programme de vacances | Site œuvres d'art\nAccueil / Art / Eva Klabin House Museum propose un programme de vacances\nMaison-musée Eva Klabin, calendrier des vacances. Photos: Divulgation.\nAuteur : Oeuvres d'art Dans Art, Faits saillants, Événements, Art du Monde 18 de Janvier de 2022\t0 116 Vues\nMuseum in Lagoa fera la promotion d'ateliers artistiques tout au long du mois de janvier\nLa maison-musée Eva Klabin propose, durant le mois de janvier, votre horaire de vacances déjà traditionnel, avec l’achèvement des ateliers pour les enfants et les jeunes et leurs familles.\nLa proposition est que les participants expérimentent la création artistique de manière ludique, dans diverses activités qui impliquent des techniques liées aux arts visuels et à l'audiovisuel, comme les ateliers BD, de ficelle, des masques, d'autoportraits, le Stop Motion, le jeu des voyageurs, parmi beaucoup d'autres. L'horaire complet et les détails de chaque activité se trouvent sur le site Web du musée de la maison Eva Klabin.\nbureaux, qui ont lieu du mercredi au dimanche, sous réserve d'une capacité maximale de 12 membres par session, y compris les enfants et les adultes (la présence d'un adulte responsable est obligatoire). Pour participer, il suffit de réserver à l'avance sur le site Web de l'établissement et de garantir l'admission.\nLes activités seront menées par l'équipe d'éducateurs de la Casa Museu. Le programme éducatif du Musée, créé en 2004, vise à promouvoir les rencontres et les pratiques de recherche, création et production d'une pensée critique et poétique sur la culture, art, éducation, société etc..., favoriser le dialogue entre différents publics et territoires dans la ville et ailleurs.\nHoraire des vacances – Musée de la maison Eva Klabin\nDu mercredi au vendredi à 11h et 15h\nSamedi, Dimanches et jours fériés à 15h.\nÉvénement nécessitant un rendez-vous préalable.\nMaison-musée Eva Klabin, calendrier des vacances – Flyer. Divulgation.\nMaison-musée Eva Klabin Enfants vacances Lagon bureaux artistiques Rio de Janeiro\t2022-01-18\nContient le(s) mot(s)-clé(s) :Maison-musée Eva Klabin Enfants vacances Lagon bureaux artistiques Rio de Janeiro\nPrécédent : Fête sur le campus 2022 du Brésil aura l'un des hommes les plus intelligents du monde qui parlera d'intelligence\nSuivant : « Dieu a dit: LAISSEZ-LES ALLUMER! Et la lumière s'est faite" | Genèse 1,3


" Connexion non chiffrée " Problème !\n" Connexion non chiffrée " Problème ! [Fermé]\nCélia - 24 juil. 2010 à 03:43 - Dernière réponse : KakashiKawaii\n- 5 janv. 2012 à 03:46\nBonjour, j'ai un petit problème ! Voilà je suis inscrite sur un site, et quand je poste des photo cela m'ouvre une nouvelle petit fenêtre ou il y a juste la barre de recherche avec l'adresse du site. Mais aujourd'hui je n'arrive pas à accéder au site , dans la barre il y a inscrit " Recherche dans les marques-pages et l'historiques ".\nJe vais donc sur l'aide et on me dit " Votre connexion vers ce site n'est pas chiffrée. " ! Je n'y comprends rien !! J'ai fais des recherche sur le net mais je n'ai pas trouvé de réponses que je comprenais ! Je ne suis pas forte en ordi ! Le pire c'est que ça me le fait partout ! A chaque fois qu'une fenêtre s'ouvre automatiquement ! ( Même les pub ne marchent pas ! ) ~ J'ai besoin d'aide ! Expliquer-moi clairement s'il-vous-plait !\nVotre connexion vers ce site n'est pas chiffrée\nMa connexion vers un site n'est pu chiffrées » Forum - Réseau\nSouci de connexion vers un site » Forum - Internet / Réseaux sociaux\nConnexion impossible vers certains sites (Résolu) » Forum - Windows\nVirus ou vers ?? pb connexion a certains site » Forum - Windows\nConnexion impossible vers certains sites » Forum - Windows\nSignaler Commenter la réponse de saian51\nsaian51 186 Messages postés samedi 24 juillet 2010Date d'inscription 2 juin 2014 Dernière intervention - 24 juil. 2010 à 14:37\nEn général lorsque que je me retrouve avec cette fenêtre c'est quand je passe d'une page sécurisé (l'url qui commence par https) a une page lambda (http) .\nIl suffit de faire "continuer" ou "oui" ; enfin quelque chose dans le genre pour fermer cette petite fenêtre.\nTu doit pouvoir aussi cocher 'ne plus afficher ce message" qui permet de ne pas te trouver avec 20 fois ce messages^^\nPour ce qui est " Recherche dans les marques-pages et l'historique " dans la barre de recherche, peut être est ce que le marque page de ce site ne fonctionne plus, essaye d'accéder au site par google.\nCélia - 24 juil. 2010 à 23:56\nJe n'ai rien de tout ça ... J'aimerai mettre une image ou mieux expliqué ! Je vais en mettre une & mettre le lien !\nCélia - 25 juil. 2010 à 00:05\nhttp://sphotos.ak.fbcdn.net/... VOILA ! Je laisse regarder !\nsaian51 186 Messages postés samedi 24 juillet 2010Date d'inscription 2 juin 2014 Dernière intervention - 26 juil. 2010 à 17:03\nJe suis pas certain d'avoir vraiment compris le but de ta manoeuvre , ce que j'ai cru comprendre c'est que sur ton site web tu aimerai modifier l'icône du site non?\nSi c'est sa, sa s'appelle le "favicon" mais je te laisse regarder sur ce tuto:\nEn espérant que c'est bien ce que tu voulais faire.\ncelia - 27 juil. 2010 à 11:24\nNon non pas du tout. Ce n'étais qu'un exemple... J'aimerai qu'on m'explique comment je peux résoudre se problème de " connexion non chiffré " ~\nsaian51 186 Messages postés samedi 24 juillet 2010Date d'inscription 2 juin 2014 Dernière intervention - 27 juil. 2010 à 13:22\nSi c'est le fait de voir 'connexion non chiffré" qui apparait lorsque tu clique sur le favicon, je ne pense pas qu'il existe une solution puisque c'est du au site visité.\nPar exemple si tu va sur paypal dont la connexion est chiffré (url qui débute par https ) tu verra que la phrase a changé.\nPour résumer cela veut simplement dire que ta connexion n'est pas crypté, mais ce n'est pas un problème en sois si tu ne transmet pas d'information personnelle sur la page.\ncelia - 28 juil. 2010 à 20:12\nMais le problème c'est que c'est pour chaque site que je visite, n'importe lequel, quand une petit fenêtre s'ouvre elle ne veut pas marcher !\nAlors je ne pense plus que c'est à cause du site !\nJ'aimerai pouvoir trouvé une solution !\nKakashiKawaii - 5 janv. 2012 à 03:46\nMoi aussi ça me fait le même problème.. mais pire\nNon seulement ma connexion est non chiffré mais en plus google chrome m'empêche d'accédé au site en me disant qu'un de mes Plug-in ( fonctionnel ) est bloqué alors que lorsque je vais dans panneau de contrôle et tout.. je vois bien que ce même Plug-in est autorisé..\nJe sais que mon problème est un peu différent du votre mais je trouve de solution nulle-part peut être nos problèmes sont-ils liés?\nCommenter la réponse de saian51


Les valeurs progressent vers la droite, en sautant successi- vement 2, 1, et 0 valeurs: La règle de symétrie peut parfois être difficile à identifier lors d’une série de domino car il faut bien observer les dominos afin d’identifier une symétrie parmis les trois symétries posibles: Télécharger Améliorer votre QI et travailler votre logique. Si vous désirez être conseillé sur un livre de tests adhéquat pour vous entraîner, cliquez ici. Moitié supérieure du domino: Ils sont tous de bonnes qualités. L’épreuve des dominos est assez similaire à celle des cartes à jouer.\nEn effet, sur toute chaîne ouverte complète, chaque marque de cases apparaît un nombre pair de fois huitde même grstuit ses cases extrêmes, car les intermédiaires vont par deux de même marque ; donc, par différence de parités, cette marque intervient aux deux extrémités de la chaîne, qui alors se ferme. Si vous souhaitez vous rendre sur les différents questionnaires sans prendre connaissance des différents cas de figure, cliquez ici. Voici les 6 differentes règles qui permettent de résoudre les excercies de dominos. Astuces On peut regrouper les questions en trois catégories que l’on identifiera tout d’abord par la logique de disposition des dominos et surtout des valeurs. Certaines règles ont plusieurs sous catégories:. Il faut chercher la logique de progression régulière soit entre les dominos, les cases successives des dominos, sur les mêmes moitiés des dominos.\nLes deux moitiés peuvent être semblables psychotechniquf bien diffèrentes. La disposition ne comprend que trois dominos distincts: Nous vous livrons une serie de 4 Q.\nVous devez bien observer afin de trouver la structure. Il existe deux types, soit une alternance entre deux dominos différents, ou soit des dominos identiques dans chaque lignes mais dans un ordre différent. Dans les tests psychotechniques plusieurs dominos sont psychtoechnique selon une certaine logique et sur un des dominos, les points ont été effacés.\nLa suite croisé ou en dent de scie est spécifique aux excercices de dominos.\nDeux séries en zigzag. Il n’y a pas, habituellement, de choix proposé. Cherchez les symétries des valeurs, ou les répétitions identiques pour identifier le système de répartition. Enfin, les opérations ont des dominos habituellement disposés en bloc rectangulaire ou en lots isolés.\nDonc le dernier domino est le même que le 1 er domino: Avec la logique des répartitions, les dominos sont le plus souvent en bloc rectangulaire, ou en ligne. Pstchotechnique les tests psychotechniques et l’entretien d’admission de Bénédicte Bourgeois, Véronique Charon. La règle de la similarité consiste à trouver un paterne dans la série de dominos. Petit tour de magie Essayez bien vite ce rare tes joli tour de dominos! La troisième rangée ou colonne en fait de même.\nSi vous êtes très doué, vous pouvez le faire de tête. Lorsqu’on soustrait, le résonnement est identique.\nL’épreuve des dominos est assez similaire à celle des cartes à jouer. Le test de logique « Domino » est un test psychotechnique dont vous devez trouver la solution de la série de dominos. Les valeurs d’une moitié d’un domino sont: Ces étoiles à 7 branches sont relativement rares.\nUne progression naturelle dlmino tous les cas. Combien le jeu de dominos compte-t-il alors de points par pièce, en moyenne? Télécharger Améliorer votre QI et travailler votre logique. Lorsque plusieurs propositions vous sont faites, ne regardez les différentes propositions qu’après avoir compris la logique de la suite de figure, sinon vous perdrez du temps.\nLes opérations sont un type de réqsolution de domino qui est simple. A propos des tests psychotechniques et autres tests, voir aussi les pages du site CV Conseils: Certaines pièces montrent le même total de points: Si aucune suite n’apparaît, notez les différences entre les psycjotechnique pour révéler une progression. C’est une suite croissante psychptechnique décroissante dont la progression se fait en dents de scie.\nLes dominos forment des opérations numériques simples où l’on retrouve régulièrement des variantes sur le thème: La règle de symétrie peut parfois être difficile à identifier lors d’une série de domino car il faut bien observer les dominos afin d’identifier une symétrie parmis les trois symétries posibles:


Gâteau 3 chocolats : recette de Noël | Régal\nAccueil > Recettes > Desserts > Gâteau ruban 3 chocolats\nQuel dessert au décor flamboyant viendra couronner votre menu de fête ? Cette recette de gâteau cadeau aux 3 chocolats est une façon de plonger dans la douceur avec un seul mot d’ordre : beau à l’extérieur, exquis à l’intérieur.\n1 plaque en marbre ou en inox pour faire les rubans de chocolat\n1 moule à manqué carré en silicone ou antiadhérent\n2,5 feuilles (5 g)\n2 feuilles (4 g)\nLa veille, commencez cette recette de gâteau aux 3 chocolats en préparant la mousse au chocolat blanc. Plongez les feuilles de gélatine dans de l’eau froide et laissez reposer pendant 10 min. Fouettez la crème liquide bien froide en chantilly ferme et réservez-la au frigo.\nFaites chauffer le lait à feu doux dans une casserole. Faites fondre le chocolat au-dessus d’un bain-marie. Versez le lait chaud sur le chocolat fondu en 3 fois et mélangez avec une spatule afin d’avoir une préparation bien lisse et homogène.\nAjoutez la gélatine bien essorée et fondue quelques secondes au four micro-ondes dans votre préparation et mélangez. Laissez refroidir le mélange et incorporez-y la crème chantilly petit à petit.\nVersez la mousse au chocolat blanc dans votre moule et laissez prendre au moins 30 min au congélateur avant de verser la mousse suivante.\nLa mousse au chocolat au lait. Procédez de la même façon pour la mousse au chocolat au lait. Versez-la sur celle au chocolat blanc, laissez prendre 30 min au congélateur.\nLa mousse au chocolat noir. Faites de même avec la mousse au chocolat noir puis réservez 1 nuit au congélateur.\nLe jour J, démoulez l’entremets. Plongez la base du moule quelques secondes dans l’eau tiède et retournez-le sur une assiette de service. Laissez-le décongeler 3 h au réfrigérateur.\nRéalisez les rubans en chocolat. Faites fondre au bain-marie le chocolat de couverture. Placez votre plaque en marbre ou inox au congélateur (si vous en avez deux, alternez -les lorsque l’une d’elles n’est plus assez froide). Étalez un peu de chocolat fondu sur la plaque, il va durcir grâce au choc thermique. Détaillez rapidement au couteau d’office 4 bandelettes pour faire les rubans. Décollez-les avec la pointe de votre couteau et courbez-les pour qu’elles suivent la forme du gâteau. Disposez-les délicatement dessus.\nPour le noeud, faites des petites bandelettes de 3 cm de large et 6 cm de long, repliez-les sur elles-mêmes délicatement en vous aidant du couteau puis disposez-les les unes sur les autres à l’intersection du ruban.\nSi vous avez aimé notre gâteau ruban 3 chocolats…\nVous aimerez aussi gâteau au chocolat : nos meilleures recettes\nNotre gâteau crémeux au chocolat


Les meilleurs Vtt giant Avis, Comparatif et Guide d'achat - bike-lessaisies.com\nbike-lessaisies.com > VTT > Les meilleurs Vtt giant Avis, Comparatif et Guide d’achat\nLes meilleurs Vtt giant Avis, Comparatif et Guide d’achat\nLe Rockrider E-ST 500 est l’un des meilleurs vélos électriques à moins de 1 200 $ à mon avis, et probablement le meilleur VTT électrique à ce prix. Vous pouvez l’acheter chez Decathlon pour 1199 €.\n1. Rockrider E-ST 900 : VTT électrique Décathlon Sur le même sujet : Les meilleurs Vtt orbea Avis, Comparatif et Guide d’achat.\nBatterie : Samsung 500Wh.\nSuspension : semi-rigide.\nTransmission : Shimano.\nPrix : 2 099 €\nQuel est le VTT électrique au meilleur rapport qualité/prix ? Meilleur rapport qualité/prix : Scott Ransom eRide 910 VTTAE. Vendu 6999 euros, ce VTT électrique Scott permet de s’attaquer à tous types de sentiers sans se ruiner (trop). L’équipement est ultra-complet : moteur Bosch avec batterie 625 Wh, fourche Fox Perf Elite 180 mm, freins XT4, pneus Maxxis.\nQuel VTT électrique pour 1200 euros ? Le Rockrider E-ST 500 est l’un des meilleurs vélos électriques à moins de 1200 $ à mon avis, et probablement le meilleur VTT électrique à ce prix. Vous pouvez l’acheter chez Decathlon pour 1199 €.\nLe premier vélo électrique pliable en carbone – ULTRA LÉGER 14kg Le FX est l’un des vélos électriques les plus légers au monde. Il allie puissance, autonomie, élégance et sensation tout en étant incroyablement pratique à la fois. A voir aussi : Les meilleurs Vtt rockrider Avis, Comparatif et Guide d’achat. – Puissant moteur BAFANG intégré …\nQuel est le meilleur VTC électrique féminin ? « HAIBIKE SDURO Conçu entièrement pour les femmes, ce modèle est un VTC qui permet de parcourir jusqu’à 120 km en milieu urbain et rural. C’est le meilleur VTC pour femmes sur le marché aujourd’hui.\nQuel est le vélo électrique pliable le plus léger ? Pesant seulement 12,5 kg, THE ONE est actuellement le vélo électrique pliable le plus léger du marché. Il est protégé par plus de 20 brevets, se plie en moins de 10 secondes et ne fait que 25 cm d’épaisseur une fois plié !\nLes meilleurs Vtt femme decathlon Avis, Comparatif et Guide d’achat\nMeilleur grimpeur E-VTT\n2 Cannondale Moterra Néo 1 Cannondale Moterra Néo 1\n3 BH X Tep Carbon Lynx 6 Pro SE Scott Genius eRIDE 900\nQuel est le meilleur VTT semi-rigide ? Le meilleur VTT électrique semi-rigide : le Haibike Sduro HardSeven 6. Voir l'article : Les meilleurs Vtt lapierre electrique Avis, Comparatif et Guide d’achat.0.\nLe meilleur VTT électrique pour femmes est le Moustache Bike Samedi 27 Wide 4 Sram SX Eagle 12V 625 WH 27.5 Plus VTT électrique tout suspendu. Lire aussi : Les meilleurs Vtt dh Avis, Comparatif et Guide d’achat. Ce modèle réunit toutes les caractéristiques d’un très bon VTT. Du sentier forestier au sentier le plus accidenté et technique, vous vous sentirez toujours à l’aise sur ce modèle.\nLE PODIUM ⭐ Meilleur E-VTT à moins de 1500€ Deuxième place pour le SCRAPPER EXC 2.9 avec une note de 73,5/100. Sur le même sujet : Les meilleurs Vtt cube tout suspendu Avis, Comparatif et Guide d’achat. Un très bon rapport qualité/prix avec une excellente batterie (576Wh) pour les longues distances. Enfin, pour compléter le podium, on retrouve 2 modèles avec une note de 71/100.\nQuel VTC électrique pour 1500 euros ? COMMENTAIRES GÉNÉRAUX â ï¸ VTC électrique 1500â En résumé, le RIVERSIDE 500 E de Decathlon prend sans conteste la première place dans ce comparatif sur les VTC électriques à moins de 1500€. Ce VTC électrique est en effet le plus complet des 7 vélos testés, avec très peu de faiblesses .\nQuel VTT pour un ado ?\n– De 4 à 5 ans (105 à 120 cm) : votre enfant sera le plus à l’aise sur un VTT à roues de 16 pouces. – De 5 à 7 ans (120 à 135 cm) : choisissez un vélo avec des roues de 20 pouces. Lire aussi : Les meilleurs Vtt moustache Avis, Comparatif et Guide d’achat. – De 8 à 10 ans (135 à 150 cm) : préférez un VTT 24.\nQuel vélo pour un adolescent ? ~ Un enfant de 4,5 à 6 ans mesurant entre 105 et 120 cm pourra s’asseoir confortablement sur un vélo de 16 pouces. ~ De 6 à 9 ans, soit une hauteur de 1,20m à 1,35m, préférez un vélo de 20 pouces. ~ Enfin, à partir de 9 ans (1,35 à 1,50 m) choisissez un vélo 24 pouces.\nQuel VTT pour les ados ? – De 4 à 5 ans (105 à 120 cm) : votre enfant sera plus à l’aise sur un VTT à roues de 16 pouces. – De 5 à 7 ans (120 à 135 cm) : optez plutôt pour un vélo avec des roues de 20 pouces. â € « De 8 à 10 ans (135 à 150 cm) : préférez un VTT de 24â €.\nLa plupart des E-VTT au-dessus de 3000 euros. Si vous débutez et que vous souhaitez acheter votre premier E-VTT, c’est un très gros budget. Ceci pourrait vous intéresser : Les meilleurs Vtt norco Avis, Comparatif et Guide d’achat. Mais il faut savoir qu’un VTT électrique vraiment fiable et durable coûte entre 4000 et 5500 euros, selon les marques.\nQuel prix pour un Vttae ? Pour trouver un bon E-VTT, il faut un budget d’au moins 3000 euros. Si vous débutez et que vous souhaitez acheter votre premier VTT électrique, c’est le prix à payer. Pour 3000 euros, votre VTT électrique est bien mieux équipé avec des pièces de bien meilleure qualité.\nEn résumé Un vélo électrique vaut logiquement plus qu’un vélo classique, le prix moyen se situe entre 1 500 et 2 000 €. Un soutien financier local permet de faire baisser le taux. Sur le même sujet : Les meilleurs Vtt fat bike Avis, Comparatif et Guide d’achat.\nQuelle est la bonne puissance pour un vélo électrique ? Législation et puissance du moteur La législation européenne pour un vélo électrique prescrit que le moteur peut être d’un maximum de 250 watts. Le moteur doit s’arrêter à 25 km/h et s’arrêter dès que vous arrêtez de pédaler.\nQuel est le prix d’une batterie de vélo électrique ? Une batterie neuve pour un vélo à assistance électrique (EAU) coûte entre 200 € et 800 €.\n4,6 kg, c’est le poids du vélo de série le plus léger au monde ! Son nom : TREK Emonda SLR 10. Lire aussi : Les meilleurs Vtt commencal Avis, Comparatif et Guide d’achat.\nQuel poids pour un VTT tout suspendu ? Il existe également une version dite « full suspension », il s’agit d’un VTT de randonnée (ou XC) avec une suspension arrière. VTT de descente (DH) : C’est un vélo plus lourd avec un cadre renforcé par rapport à un vélo de randonnée. Tout est plus gros et très robuste ! Le poids est compris entre 16 kg et 18 kg (XC 9 à 12 kg).\nQuel est le VTT tout suspendu le plus léger ? Le Cannondale Scalpel Carbon 3, utilisé par l’équipe Cannondale Factory Racing, est l’un des meilleurs vélos de montagne à suspension intégrale. C’est un vélo très léger et rapide qui bénéficie d’une géométrie agressive faite pour la compétition de cross-country.\nIl existe trois options pour acheter un VTT électrique pas cher. Premièrement, il existe des sites de comparaison de prix. A voir aussi : Les meilleurs Vtt le plus cher du monde Avis, Comparatif et Guide d’achat. Le principe est simple : le site compare pour vous les prix via une plateforme. Cela permet de faire le meilleur achat en terme de rapport qualité/prix.\nComment obtenir la prime pour l’achat d’un vélo électrique ? Afin de recevoir un bonus pour l’achat d’un vélo électrique en 2021, un certain nombre de conditions doivent être remplies : Être une personne physique majeure. Être domicilié en France. Votre RFR (Revenu Fiscal de Référence) ne doit pas dépasser 13 489 euros par unité dans l’année précédant votre achat aux Emirats Arabes Unis.


Yasmina Zongo analyse « le traitement de l’information sécuritaire à Burkina 24 et Lefaso.net » – L'Actualité du Burkina Faso 24h/24\n08:04: vendredi avril 19, 2019\nMédias Technologies Technologies\nPublié le 2 août 2018 at 2 août 2018 par bouba\nYasmina Zongo, étudiante en Communication et journalisme (CJ) de l’Université Ouaga I Joseph Ki Zerbo s’est intéressée au traitement de l’information sécuritaire par les pures players, en mettant l’accent sur Burkina 24 et Lefaso.net. A l’issue de sa recherche, l’impétrante s’est rendue compte que la course au scoop et au sensationnel entache le respect des principes du journalisme dans le traitement de l’information liée au terrorisme.\nYasmina Zongo (2e à partir de la droite) obtient sa maîtrise en étudiant les attentats du 2 mars par les médias en ligne\nLes principes du journalisme sont-ils respectés dans le traitement accordé à l’information sécuritaire au sein des pures players ? C’est la question principale de la recherche à laquelle s’est intéressée Yasmina Zongo le jeudi 2 août au département de communication et journalisme de l’Université Ouaga I Joseph Ki Zerbo pour son mémoire de maîtrise. Le thème retenu pour ce mémoire de recherche est «Le traitement de l’information sécuritaire à Burkina 24 et Lefaso.net».\nL’impétrante a réalisé une analyse de contenu en se focalisant sur les publications de Burkina 24 et Lefaso.net du 2 mars au 2 mai 2018. Elle s’est basée donc sur un échantillon de 42 articles et 6 vidéos au sein de Burkina 24 contre 97 articles, 7 vidéos pour Lefaso.net. Les articles factuels sont les plus privilégiés. « Les grands genres tels que le reportage, les analyses et les commentaires ne sont pas très fréquents », souligne Yasmina Zongo.\nDes insuffisances dans le traitement\nElle constate que les deux médias accordent une place importante à l’information sécuritaire dans la mesure où Burkina 24 accorde 8,71% de ses articles pour 9,90% à Lefaso.net à ce sujet. Les comptes-rendus, les brèves et les filets sont les genres plus représentés dans ces deux médias. Elle relève des insuffisances quant à l’application effective de certaines règles de l’édition en ligne. Concernant l’éthique et la déontologie, la médiation synchrone aux évènements est très présente au sein des pures players car « les reporters effectuent des publications en ligne depuis le foyer de l’action ».\nDe l’amélioration par rapport aux premières attaques\nLa réserve, le tri, la vérification et le recoupement de l’information ne sont pas toujours de mise avec les diverses sources en présence. En plus de cela, la pratique de la correction de l’information déjà publiée dans l’édition électronique est source de désinformation de son avis. Selon Yasmina Zongo, les journalistes ont reconnu que lors des premières attaques (2016 et 2017), le sensationnel et l’emballement régnaient sur le théâtre des opérations, les rédacteurs en chef des pures players ont confié que le degré de la responsabilisation sociale a augmenté au sein des rédactions après de multiples recadrages.\n« Le journalisme patriotique »\nDans l’analyse de contenu, elle constate que des clichés de mort, de blessés, des militaires en position de faiblesse sont inexistantes dans les publications. « Une certaine forme de « journalisme patriotique » règne au sein des deux rédactions », constate Zongo.\nCe qu’elle souligne également, c’est que la quête et la primeur de l’information influencent le choix des formats et des genres rédactionnels. Le manque de ressources humaines et financières ainsi que la spécialisation des journalistes la question expliquent l’absence des grands genres.\nC’est pourquoi, elle propose entre autres aux pures players d’éviter les publications en ligne depuis le théâtre des opérations, la vérification, le recoupement, la prudence et la responsabilité. Elle suggère également la mise d’un dispositif éditorial dans le cadre du traitement de l’information liée au terrorisme. A la fin de la soutenance, le jury composé des Drs Marc Nébié, Régis Dimitri Balima et Lacina Kaboré a attribué la note de 15/20 à l’impétrante.\nPosté par Noufou KINDO - 9 avril 2019 0\nLes députés français ont voté le lundi 8 avril 2019 en première lecture l’instauration d’une taxe sur les géants mondiaux…


Société d'outils de moule d'injection plastique - Goodtech\nVous êtes ici: Domicile » PRESTATIONS DE SERVICE » Fabrication d'outils d'injection\nMoules d'injection plastique personnalisées\nÀ GoodTech, nous fournissons des services d'outillage d'injection personnalisés de haute qualité pour une large gamme d'appareils dans l'industrie médicale et de l'industrie automobile. Nos services de moisissures d'injection comprennent des moisissures personnalisées et design, design de moules, fabrication de moule en plastique, fabrication de moules OEM, conception de produits plastique et assistance au développement.\nSociété de moule d'injection plastique - Goodtech\nSeul un bon outil offre des pièces cohérentes de haute qualité et rentables. En tant que l'un des principaux fabricants de moules d'injection plastique en Chine, Goodtech équipé de machines EDM de finition miroir, de machines à commande numérique haute vitesse et d'un coupeur de fil de précision prenant en charge notre technicien d'outils expérimenté, de bons moules. Nous vérifions à la fois les maîtres de cuivre et l'acier pour assurer la dimension de chaque morceau d'outillage rencontre nos dessins. Nous fabriquons environ 20 séries de moules pour notre propre usage et un autre 40 ensembles pour les clients internationaux tous les mois. Goodtech aide les clients à organiser bien leur conception de produits, leur outillage et leur fabrication qui répondent systématiquement aux normes du client dans un cycle rapide, des investissements économiques, etc. L'objectif de Goodtech est de fournir les meilleurs niveaux de satisfaction de la clientèle, de réduire les coûts de production et de meilleurs bénéfices.\nNous construisons environ 60 ensembles d'outils dans ce magasin d'outils lumineux et très organisé tous les mois. Nous faisons de l'usinage cnc, de l'EDM, de la coupe de fil, du forage de la ligne de refroidissement, du polissage, du montage de moules et du montage ici. Chaque assiette de moules, d'actions latérales, de curseurs et de boîtes de contrôle sont marquées d'un numéro d'outillage pour les suivre correctement de l'étage d'usinage à l'assemblage final. Tous les Masters de cuivre et les MATERS GRAPHITE sont mesurés et enregistrés dans notre système ERP.\nL'usinage CNC est un processus important de fabrication d'outillage en plastique. Base de moisissure, grande zone de cavité et de noyau, maître de cuivre et de graphite sont utilisées par CNC. Nos ingénieurs de programme professionnels optimisent le suivi et la commutation des outils pour maximiser l'efficacité de l'usinage, la qualité de la surface et la précision dimensionnelle et géométrique.\nPour la zone petite et étroite, ou pour traiter l'acier durci, EDM est un processus très efficace. Le principe d'usinage EDM déplace le maître de cuivre vers le bloc d'acier pour créer un petit espace (généralement de 0,08 mm à 0,25 mm), puis une ventilation électrique entraîne une décharge électronique pour graver la surface de l'acier. Le liquide de refroidissement apporte la petite poudre d'acier brûlé. Le matériau de surface de l'acier est enlevé.\nNous utilisons CMM pour mesurer tout le maître de cuivre et l'acier pour vous assurer qu'ils répondent à l'impression. Toutes les dimensions sont enregistrées dans notre base de données pour le suivi et l'analyse. La tolérance des moules est strictement contrôlée pour assurer la tolérance des pièces moulées par injection.\nLe raccord, l'assemblage et le polissage nécessitent un technicien qualifié pour travailler avec soin. À côté de la construction de nouveaux moules, nous entretenons régulièrement nos moules. Habituellement, nous retirons les moules pour nettoyer et réparer la surface d'accouplement, le système d'éjection, les lignes de refroidissement, les canaux de ventilation, les curseurs et le système de coureurs chauds tous les 100 000 plans. Seuls un moules sains et robustes peuvent fournir une qualité et une efficacité constantes.\nMoules d'injection plastique Nous avons construit récemment