Diagnostic et antibiothérapie. des infections urinaires bactériennes. communautaires de l adulte - PDF Téléchargement Gratuit\n1 SPILF 2014 Mise au point Texte court Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte dans son intégralité sans ajout ni retrait. 1\n2 GROUPE DE TRAVAIL Pr François CARON, Infectiologue, Rouen Président du groupe, responsable du groupe de travail pyélonéphrites Dr Tatiana GALPERINE, Infectiologue, Lille Co-présidente du groupe, responsable du groupe de travail cystites Dr Manuel ETIENNE, Infectiologue, Rouen Responsable du groupe de travail infections urinaires masculines Pr Audrey MERENS, Microbiologiste, Saint-Mandé Responsable du groupe de travail microbiologie Dr Clara FLATEAU, Infectiologue, Saint-Mandé Chargée de projet Experts sollicités Dr René AZRIA, Généraliste, Vétheuil Dr Stéphane BONACORSI, Microbiologiste, Paris Pr Franck BRUYERE, Urologue, Tours Dr Gérard CARIOU, Urologue, Paris Dr Robert COHEN, Pédiatre, Saint-Maur-des-Fossés Dr Thanh DOCO-LECOMPTE, Infectiologue Dr Elisabeth ELEFANT, Embryologiste, Paris Dr Rémy GAUZIT, Anesthésiste-Réanimateur, Paris Pr Gaëtan GAVAZZI, Gériatre, Grenoble Pr Laurent LEMAITRE, Radiologue, Lille Dr Josette RAYMOND, Microbiologiste, Paris Pr Eric SENNEVILLE, Infectiologue, Tourcoing Pr Albert SOTTO, Infectiologue, Nîmes Dr Christophe TRIVALLE, Gériatre, Villejuif GROUPE DE RELECTURE Dr Eric BONNET, Infectiologue, Toulouse Dr Bernard CASTAN, Infectiologue, Ajaccio Pr Emmanuel CHARTIER-KASTLER, Urologue, Paris Pr Benoît GUERY, Infectiologue, Lille Dr Philippe LESPRIT, Infectiologue, Créteil Dr Yves PEAN, Microbiologiste, Paris Pr Lionel PIROTH, Infectiologue, Dijon Pr Christian RABAUD, Infectiologue, Nancy Dr Joseph-Alain RUIMY, Généraliste, Paris Pr Jean-Paul STAHL, Infectiologue, Grenoble Dr Christophe STRADY, Infectiologue, Reims Dr Emmanuelle VARON, Microbiologiste, Paris Dr Fanny VUOTTO, Infectiologue, Lille Dr Claire WINTERBERGER, Infectiologue, Grenoble dans son intégralité sans ajout ni retrait 2\n3 LISTE DES ABREVIATIONS Institutions et dispositions légales AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire des aliments AFORCOPI-BIO : Association de formation continue en pathologie infectieuse des biologistes AMM : Autorisation de mise sur le marché ANAES: Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé ANDEM : Agence nationale pour le développement de l évaluation médicale CA-SFM : Comité de l'antibiogramme de la société française de microbiologie EARSS: European antibiotic resistance surveillance system EUCAST: European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing ESCMID: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases EAU : European association of urology HAS : Haute autorité de santé InVS : Institut national de veille sanitaire ONERBA : Observatoire national de l épidémiologie de la résistance bactérienne SFM : Société Française de Microbiologie SPILF: Société de pathologie infectieuse de langue française Termes médicaux BLSE: bêta-lactamase à spectre étendu BU: bandelette urinaire C3G: céphalosporine de troisième génération EBLSE: entérobactérie productrice de BLSE ECBU: examen cyto-bactériologique des urines EHPAD: établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes IRM: imagerie par résonance magnétique IU: infection urinaire PNA: pyélonéphrite aiguë TDM: tomodensitométrie TMP-SMX: triméthoprime-sulfaméthoxazole (ou cotrimoxazole) UFC: unités formant colonies UIV: urographie intra-veineuse dans son intégralité sans ajout ni retrait. 3\n4 SOMMAIRE METHODE GENERALE... 5 INTRODUCTION... 5 I. TERMINOLOGIE Définitions des infections urinaires Colonisation urinaire... 7 II. EPIDEMIOLOGIE ET RESISTANCE DE ESCHERICHIA COLI AUX... 8 ANTIBIOTIQUES Seuils d'antibiorésistance admissibles pour les choix probabilistes Résistance aux fluoroquinolones Epidémiologie des E. coli producteurs de BLSE Résistances de E. coli : synthèse... 9 III. OUTILS DIAGNOSTIQUES DES INFECTIONS URINAIRES Examen cytobactériologique des urines (ECBU) Bandelette urinaire (BU) IV. INFECTIONS URINAIRES DU SUJET AGE Spécificités du diagnostic d'iu chez le sujet âgé Conduite à tenir diagnostique Conduite à tenir thérapeutique V. CYSTITES Cystite aiguë simple Cystite aiguë à risque de complication Cystite aiguë récidivante Algorithmes VI. PYELONEPHRITES AIGUES PNA simple, sans signe de gravité PNA à risque de complication, sans signe de gravité PNA grave (Algorithme 1 et 3) Algorithmes VII. INFECTIONS URINAIRES MASCULINES Diagnostic Diagnostic clinique Diagnostic biologique Imagerie initiale Traitement Hospitalisation ou traitement ambulatoire? Traitement urologique Bilan ultérieur Algorithmes ANNEXE ANNEXE dans son intégralité sans ajout ni retrait 4\n5 METHODE GENERALE Cette actualisation des recommandations de prise en charge des infections urinaires (IU) bactériennes communautaires de l'adulte a été réalisée sous l'égide de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF). Le groupe de travail comprenait des experts des disciplines concernées: infectiologie, microbiologie, urologie, médecine générale, gériatrie et radiologie. Le texte élaboré par les différents groupes de travail a ensuite été soumis à un groupe de lecture. Les précédentes recommandations édictées par la SPILF en 2008 ont été conservées lorsqu'aucune donnée nouvelle ne justifiait de modification. Les changements proposés répondent donc à des données scientifiques nouvelles, telles que l'évolution des résistances aux antibiotiques, de nouvelles études de pharmacovigilance, ou des publications scientifiques évaluant de nouvelles stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Cette prise en compte des données scientifiques les plus récentes a conduit à formuler, dans certaines situations, des propositions thérapeutiques dépassant le cadre des AMM. L'argumentaire et les recommandations de ce travail ont été établis par le groupe en accord avec la méthodologie de la HAS pour l'élaboration de recommandations de bonnes pratiques: les grades A, B ou C sont attribués aux recommandations en fonction du niveau de preuve scientifique attribué aux études sur lesquelles elles reposent; lorsque les données de la littérature sont insuffisantes ou incomplètes, les recommandations sont basées sur un accord professionnel pour prendre en compte l'état des pratiques et les opinions d'experts. INTRODUCTION L objectif de ce travail est de proposer, à partir de données réactualisées, une prise en charge optimisée des patients ayant une IU communautaire, dans le contexte de modification de l épidémiologie de la résistance aux antibiotiques. Outre l efficacité et la tolérance, les critères de choix des antibiotiques incluent l effet collatéral sur le microbiote intestinal (réservoir des bactéries résistantes), en conformité avec le rapport de l ANSM sur la caractérisation des antibiotiques considérés comme critiques. (Caractérisation des antibiotiques considérés comme critiques, ANSM, Novembre 2013, ) Les candiduries, les urétrites, les infections de vessie neurologique, les cystites récidivantes à risque de complication, les prostatites chroniques et les IU liées aux soins sont exclues du champ de ces recommandations. dans son intégralité sans ajout ni retrait. 5\n6 I. TERMINOLOGIE Le groupe a proposé de retenir deux catégories: les IU «simples» et les IU «à risque de complication». Ce dernier terme est plus explicite que l'ancienne dénomination d'iu compliquée, et met mieux en valeur la notion de facteur de risque lié au terrain sous-jacent, qui est un élément essentiel pour guider la stratégie diagnostique et thérapeutique. Les comorbidités considérées comme facteurs de risque de complication, ainsi que la définition du patient «âgé» ont été précisées (cf. définitions infra). Outre le caractère simple ou à risque de complication, la prise en charge initiale des pyélonéphrites (PNA) et des IU masculines est conditionnée par la présence ou l'absence de signe de gravité clinique. Enfin, le concept d'«iu masculines» permet de prendre en compte la diversité de présentations cliniques chez l'homme. Ce qui est nouveau : -le terme d IU à risque de complication remplaçant le terme d IU compliquée -le concept d IU masculine, -la nouvelle définition du sujet âgé 1. Définitions des infections urinaires 1.1. Infections urinaires simples Ce sont des IU survenant chez des patients sans facteur de risque de complication (voir ci-dessous) Infections urinaires à risque de complication Ce sont des IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l infection plus grave et le traitement plus complexe. Ces facteurs de risque de complication sont : toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu elle soit (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent ). sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes. grossesse (voir chapitre spécifique). sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité (critères de Fried, cf. ci-dessous), ou patient de plus de 75 ans. immunodépression grave insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min). * Critères de Fried : -perte de poids involontaire au cours de la dernière année -vitesse de marche lente -faible endurance -faiblesse/fatigue -activité physique réduite Au delà de 75 ans, très rares sont les sujets sans facteur de risque de complication. dans son intégralité sans ajout ni retrait 6\n7 Le diabète, même insulino-requérant, n est plus considéré comme un facteur de risque de complication; bien que les IU soient plus fréquentes chez les patients diabétiques, les données de la littérature sont contradictoires en ce qui concerne leur gravité. Il n existe pas dans littérature de données permettant de lister précisément les situations d immunodépression associées à un risque d évolution aggravé des IU. Par accord professionnel, il est convenu que les immunodépressions graves peuvent être associées à un risque de complication des IU (exemple : immunomodulateurs, cirrhose, transplantation ) Infections urinaires graves Ce sont les PNA et les IU masculines associées à : - un sepsis grave, - un choc septique, - une indication de drainage chirurgical ou interventionnel (risque d'aggravation du sepsis en périopératoire). Sepsis grave Choc septique Sepsis + au moins un critère parmi Lactates > 2 mmol/l (ou > 1,5 fois la normale) Hypotension artérielle systolique < 90 mmhg ou baisse de 40 mmhg par rapport au chiffre de base, ou moyenne < 65 mmhg, ou PA diastolique <40 mm Hg. Dysfonction d'organe (une seule suffit) : Respiratoire : PaO2 < 60 mmhg ou SpO2 < 90 % à l air (a fortiori sous O2), ou PaO2/FiO2 < 300, ou baisse de ce rapport de plus de 20 % chez le malade sous assistance ventilatoire. Rénale : oligurie < 0,5 ml/kg par heure, persistante pendant 3 heures malgré le remplissage ou créatinine >177 µmol/l (20 mg/l), ou élévation de plus de 50 % par rapport au chiffre de base. Coagulation : thrombopénie < /mm 3 ou TP < 50 %, ou chute de plus de 30 % des plaquettes ou du TP sur 2 prélèvements successifs. Présence d'une CIVD. Hépatique : hyperbilirubinémie > 34 µmol/l Fonctions supérieures : encéphalopathie ou syndrome confusionnel, qui pourrait être traduit par un score de Glasgow <14. Persistance de l hypotension (PAs <90 ou PAm < 65 mmhg) ou de signes francs d hypoperfusion (lactatémie 4 mmol/l, oligurie) malgré les manœuvres initiales de remplissage vasculaire au cours d un sepsis grave, ou d emblée chez un malade ayant des signes d infection. D après : Groupe transversal sepsis. Prise en charge initiale des états septiques graves de l adulte et de l enfant. Réanimation 16 (2007) S1 S Cystites récidivantes Elles sont définies par la survenue d'au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs. 2. Colonisation urinaire La colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) est la présence d un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées. Il n y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 10 5 UFC /ml est classiquement retenu. La leucocyturie n intervient pas dans la définition. Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires sont : - avant une procédure urologique invasive programmée dans son intégralité sans ajout ni retrait. 7\n8 - grossesse à partir du 4 ème mois (cf. recommandation spécifique chez la femme enceinte) Ce qui est nouveau : - révision des comorbidités définissant les IU à risque de complication - le diabète, même insulino-requérant, ne fait plus partie des facteurs de risque de complication - l'indication de drainage chirurgical ou interventionnel constitue un critère de gravité II. EPIDEMIOLOGIE ET RESISTANCE DE ESCHERICHIA COLI AUX ANTIBIOTIQUES L évolution permanente des résistantes (notamment vis-à-vis des fluoroquinolones et des céphalosporines) et la nécessité de privilégier les antibiotiques ayant l impact le plus faible sur le microbiote intestinal rendent nécessaire l actualisation de ces recommandations. 1. Seuils d'antibiorésistance admissibles pour les choix probabilistes Pour l'antibiothérapie probabiliste des cystites simples, pathologie bénigne dont le risque d'évolution vers une PNA est très faible, les antibiotiques utilisables sont ceux dont le taux de résistance est < 20 % dans la population cible. Pour l'antibiothérapie probabiliste des autres IU (cystite à risque de complication, cystite gravidique, PNA, IU masculine), un taux de résistance > 10% n'est pas acceptable [Accord professionnel]. 2. Résistance aux fluoroquinolones La résistance de E. coli aux fluoroquinolones a nettement augmenté au cours des 10 dernières années mais est très variable selon le terrain: 3% à 25% aujourd'hui en France, selon la présentation clinique et le terrain. Chez la femme entre 15 et 65 ans, la résistance reste proche de 5%. Un traitement par quinolones dans les 6 mois précédents expose au risque de sélection de souches moins sensibles. Il faut donc éviter les prescriptions répétées de fluoroquinolones chez un même patient et ne pas les utiliser en traitement probabiliste chez un patient déjà traité par quinolones dans les 6 mois précédents (quelle qu'en ait été l'indication). L'impact écologique important des fluoroquinolones sur le microbiote intestinal rend obligatoire une stratégie d'épargne et limite leur usage à des indications spécifiques. 3. Epidémiologie des E. coli producteurs de BLSE La résistance de E. coli aux céphalosporines des 3 ème génération (C3G) injectables dans les IU communautaires progresse et est actuellement proche de 5%, avec une grande variabilité selon la présentation clinique, le terrain et d'une région à l'autre. La production d'une bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE) est le principal mécanisme de résistance. Début 2014 en France, il n'existe pas de données publiées sur les facteurs de risque d'infection par une souche productrice de BLSE dans le cadre spécifique des IU communautaires à E. coli. En l'absence de données permettant d'évaluer ce risque individuel d'iu à entérobactérie productrice de BLSE (EBLSE), il est recommandé, pour l'antibiothérapie probabiliste : des IU sans signe de gravité : de ne pas prendre en compte la possibilité d'une EBLSE [Accord professionnel]. des IU graves, hors choc septique: de prendre en compte la possibilité d'une EBLSE, uniquement chez les patients ayant présenté une colonisation urinaire ou une IU à EBLSE dans les 6 mois précédents [Accord professionnel]. L existence d un antécédent de colonisation urinaire ou d IU à EBLSE est dans son intégralité sans ajout ni retrait 8\n9 considéré comme un facteur de risque d'iu à EBLSE même si les données manquent dans la littérature pour le confirmer [Accord professionnel]. des IU avec choc septique : de prendre en compte la possibilité d'une EBLSE dans les cas suivants : - colonisation urinaire ou IU à EBLSE dans les 6 mois précédents - antibiothérapie par pénicilline+inhibiteur, céphalosporine de 2 ème ou 3 ème génération, ou fluoroquinolone dans les 6 mois précédents - voyage récent en zone d'endémie d'eblse - hospitalisation dans les 3 mois précédents - vie en établissement de long-séjour L'extrême gravité du choc septique justifie, contrairement aux autres situations, de prendre en compte l'ensemble des facteurs de risque d'iu à EBLSE décrits dans la littérature [Accord professionnel]. L'augmentation de la prévalence de E. coli producteur de BLSE dans les IU communautaires expose au risque d'une augmentation des prescriptions de carbapénèmes. Cette classe d'antibiotiques devant être préservée, il faut privilégier les alternatives. Les antibiotiques actuellement actifs sur les souches de E. coli productrices de BLSE sont la fosfomycinetrométamol (sensibilité > 98 %), la nitrofurantoïne (>90%), les aminosides, la céfoxitine (non hydrolysé par les BLSE), la pipéracilline-tazobactam (>80%) et le pivmécillinam (70-90%). Parmi les aminosides, l'amikacine conserve le taux de sensibilité le plus élevé (proche de 90%, contre % pour la gentamicine). 4. Résistances de E. coli : synthèse Les dernières données dont nous disposons dans les IU communautaires montrent pour E. coli les taux de résistance suivants, évalués dans certaines populations spécifiques: Antibiotique Population spécifique Souches non sensibles < 5% Fosmomycine-trométamol 3% Nitrofurantoïne 2% Proche de 5% CG3 4-5 % Aztréonam ±5 % Fluoroquinolones cystite simple et âge <65 ans dans son intégralité sans ajout ni retrait % 10 à 20 % Fluoroquinolones IU à risque de complication % Pivmécillinam tous types d'iu confondus* 12-15% > 20 % Amoxicilline 45 % Amoxicilline-acide clavulanique** % TMP-SMX 23 % * 3% pour les cystites aiguës simples dans une étude, ARESC ** En appliquant les concentrations critiques du CA-SFM recommandées jusqu en 2013 inclus. Ce qui est nouveau : -l augmentation de la prévalence de E. coli producteur de BLSE dans les IU communautaires - les données détaillées sur les taux de co-résistance des EBLSE, permettant de discuter les alternatives aux carbapénèmes -l'importante variation du pourcentage de résistance aux fluoroquinolones et du pourcentage d'infection par une EBLSE selon les tableaux cliniques et le terrain\n10 -la réévaluation du taux de sensibilité de E. coli au pivmécillinam (<20%) permettant son utilisation pour le traitement des cystites aiguës simples -la modification en 2014 des concentrations critiques recommandées par le CA-SFM/EUCAST pour l amoxicilline-acide clavulanique, laissant espérer une augmentation des taux de sensibilité, particulièrement pour les souches isolées de cystite. Ce qui est confirmé : -les taux de sensibilité stables de E. coli à la fosfomycine-trométamol, à la nitrofurantoïne et aux aminosides, même pour les souches productrices de BLSE III. OUTILS DIAGNOSTIQUES DES INFECTIONS URINAIRES 1. Examen cytobactériologique des urines (ECBU) Un ECBU est indiqué devant toute suspicion clinique d'iu, à l'exception des cystites simples. La présence de renseignements cliniques accompagnant la prescription est indispensable. Il est recommandé de ne pas faire d'ecbu de contrôle dans le suivi des IU masculines et des PNA si l évolution clinique est satisfaisante. Le seuil de leucocyturie est inchangé, > 10 4 /ml. Le seuil de bactériurie significative dépend de l'espèce bactérienne en cause et du sexe du patient. Pour la femme, il n'y a plus de distinction de seuil selon qu'il s'agit d'une cystite ou d'une PNA. Chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 10 4 UFC/ml, les seuils de bactériurie sont : Espèces bactériennes Seuil de significativité Sexe E. coli, S. saprophyticus 10 3 UFC/ml Homme ou femme Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus 10 3 UFC/ml Homme 10 4 UFC/ml Femme * E. coli : responsable de 90 % des IU communautaires **P. aeruginosa, S. aureus : rarement responsables d'iu communautaires. En cas de discordance entre un tableau clinique évident d'iu et une bactériurie et/ou une leucocyturie inférieure au seuil, le tableau clinique prime. 2. Bandelette urinaire (BU) 2.1. Interprétation Chez la femme symptomatique, l'absence simultanée de leucocytes et de nitrites présente une très bonne valeur prédictive négative (VPN) (>95%) en l'absence d'immunodépression grave. Une BU négative doit faire rechercher un autre diagnostic. Chez l homme, une BU positive pour les leucocytes et/ou les nitrites a une bonne valeur prédictive positive (VPP) (>90%). En revanche, une BU négative ne permet pas d'éliminer une IU Indications de la BU dans le diagnostic d'infection urinaire La BU seule est recommandée dans la cystite aiguë simple. dans son intégralité sans ajout ni retrait 10\n11 Dans toutes les autres situations, elle ne sert que comme aide au diagnostic : - chez la femme (en l'absence d'immunodépression grave), par sa bonne VPN, pour faire évoquer un autre diagnostic en cas de BU négative. - chez l'homme pour conforter l'orientation diagnostique clinique. Dans ces situations, en cas de BU positive, la réalisation d'un ECBU est systématique. Ce qui est nouveau : -simplification des seuils de bactériurie en fonction du sexe et des bactéries en cause -suppression de la différence de seuil de bactériurie entre cystite et PNA chez la femme -mise en exergue de la forte valeur prédictive positive de la BU chez l homme -suppression de l'ecbu de contrôle en cas d'évolution clinique favorable dans les PNA et les IU masculines IV. INFECTIONS URINAIRES DU SUJET AGE L'augmentation du risque infectieux n'apparaît que chez les sujets âgés définis ainsi: âge supérieur à 75 ans (au delà de cet âge très rares sont les sujets sans facteur de risque de complication) ou âge supérieur à 65 ans, et fragiles (> 3 critères de Fried*) * Critères de Fried : -perte de poids involontaire au cours de la dernière année, -vitesse de marche lente, -faible endurance, -faiblesse/fatigue, -activité physique réduite 1. Spécificités du diagnostic d'iu chez le sujet âgé Chez le patient âgé, la symptomatologie d'iu est souvent fruste ou atypique (confusion, chutes, décompensation d une comorbidité). De plus, la colonisation urinaire est fréquente. Il n'existe pas de définition consensuelle de l IU chez le sujet âgé. En l'absence de données suffisantes dans la littérature, la démarche diagnostique et thérapeutique proposée résulte d'un accord professionnel. 2. Conduite à tenir diagnostique Sujet âgé < 75 ans, non fragile (< 3 critères de Fried): mêmes critères diagnostiques que le sujet jeune Sujet âgé > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (>3 critères de Fried): en présence d'une bactériurie, sans signe clinique d'infection urinaire mais avec symptômes aspécifiques (confusion, chutes...), une IU est possible mais il faut éliminer en premier lieu les autres étiologies potentiellement en cause. 3. Conduite à tenir thérapeutique Sujet âgé < 75 ans, non fragile (< 3 critères de Fried): même traitement que le sujet jeune Sujet agé > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (> 3 critères de Fried) : l'iu est «à risque de complication» et traitée comme telle. Les spécificités du traitement sont : - pour les fluoroquinolones : dans son intégralité sans ajout ni retrait. 11\n12 surveillance toute particulière des effets indésirables (tendinopathies, troubles neuropsychiques plus fréquents chez les sujets âgés, allongement de l'espace QT). - pour les aminosides: traitements en monodose quotidienne à privilégier, selon les recommandations de l'afssaps ( Mise au point sur le bon usage des aminosides administrés par voie injectable : gentamicine, tobramycine, nétilmicine, amikacine, Assaps, Mars 2011). Dans les rares cas où un aminoside en monothérapie est indiqué, l estimation de la clairance de la créatinine est indispensable pour déterminer l espacement des doses. La durée du traitement ne doit pas dépasser 3-5 jours. - pour la nitrofurantoïne : respecter la contre-indication en cas d insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 40 ml/min. dans son intégralité sans ajout ni retrait 12\n13 V. CYSTITES 1. Cystite aiguë simple 1.1. Diagnostic La BU est le seul examen paraclinique recommandé Traitement L'objectif du traitement est l amélioration des symptômes, et non la prévention d'une PNA (l évolution d'une cystite simple vers une PNA est un événement très rare). Malgré une évolution spontanément favorable dans 25-45% des cas, un traitement par antibiotique est indiqué dans les cystites aiguës simples car il est supérieur au placebo pour obtenir la guérison clinique (I-A). Le traitement probabiliste recommandé est (Algorithme 1):! En 1ère intention : Fosfomycine-trométamol en dose unique (I-A) très peu de résistance acquise bons coefficients d éradication clinique et microbiologique bonne tolérance monoprise favorisant l observance effet négligeable sur le microbiote! En 2eme intention : Pivmécillinam pendant 5 jours (I-A), pour les mêmes raisons hormis la durée de traitement, et un taux de résistance moins favorable mais restant acceptable.! En 3ème intention : Fluoroquinolone en prise unique: ciprofloxacine ou ofloxacine (I-A) (peu de résistance mais nécessité d'épargner cette classe précieuse pour d'autres indications plus graves). Nitrofurantoïne pendant 5 jours (I-A) (peu de résistances mais rares cas d effets indésirables graves dans cette indication). Sont non-indiqués: -l'amoxicilline, du fait d'un taux de résistance élevé -l'amoxicilline + acide clavulanique et le TMP-SMX du fait d'un taux de résistance trop élevé et d'un impact sur le microbiote -les C3G du fait de leur impact sur le microbiote. La nitrofurantoïne est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale connue avec clairance de la créatinine < 40 ml/min (IV-C) Surveillance Il est recommandé de ne pas prévoir de consultation, de BU ou d'ecbu de contrôle. Un ECBU ne sera réalisé qu en cas d évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours) ou de récidive précoce dans les deux semaines. Si cet ECBU est positif à E. coli producteur de BLSE, il est possible d utiliser en plus des antibiotiques cités cidessus et selon les données de l antibiogramme : - amoxicilline-acide clavulanique pendant 5 à 7 jours. - triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) pendant 3 jours. En cas d'échec et retraitement, ou en cas de cystite à EBLSE, la durée de traitement n'est pas modifiée. dans son intégralité sans ajout ni retrait. 13\n14 Ce qui est nouveau : -la place du pivmécillinam (désormais remboursé) -la position de la nitrofurantoïne en troisième intention pour des raisons de rare toxicité -la position des fluoroquinolones en troisième intention pour des raisons écologiques -les propositions thérapeutiques en cas de cystite simple documentée à EBLSE après échec d un traitement probabiliste 2. Cystite aiguë à risque de complication 2.1. Diagnostic Une BU est recommandée. En cas de négativité (sauf immunodépression grave, pouvant entraîner de fauxnégatifs), un diagnostic différentiel doit être évoqué. Un ECBU doit être systématiquement réalisé. Un bilan étiologique sera discuté au cas par cas en fonction du facteur de risque de complication. En cas de suspicion de rétention aiguë d urine, une mesure simplifiée du résidu vésical post-mictionnel par ultrason (exemple : Bladder-scan TM ) doit être réalisée ou, à défaut, une échographie de l appareil urinaire Traitement Les études sur les cystites à risque de complication sont peu nombreuses et de faible niveau de preuve. Les propositions thérapeutiques résultent d'accord professionnel. Le principe fondamental est de différer chaque fois que possible l antibiothérapie pour prescrire un traitement d emblée adapté à l antibiogramme et avec la pression de sélection la plus faible possible. En effet, c'est dans cette population que le risque de résistance est le plus élevé. Traitement antibiotique différé, adapté à l'antibiogramme (Algorithme 2) Le traitement recommandé, par ordre de préférence, selon l'antibiogramme, est : - amoxicilline, 7 jours (IV-C) - pivmécillinam, 7 jours (IV-C) - nitrofurantoïne, 7 jours (IV-C) -puis par ordre alphabétique : amoxicilline-acide clavulanique ou céfixime ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine) ou TMP-SMX pendant 7 jours, sauf pour les fluoroquinolones et le TMP-SMX (5 jours) (IV-C) - fosfomycine-trométamol sur avis d'expert (IV-C) Les fluoroquinolones sont en 4ème choix malgré un traitement plus court que les autres schémas thérapeutiques en raison de leur impact écologique. La fosfomycine-trométamol est proposée en dernier recours car les données de la littérature sont limitées dans cette indication, avec une incertitude sur la meilleure modalité d'administration (monodose ou 3 doses espacées chacune de 48 h). Traitement antibiotique probabiliste (Algorithme 2) Dans le cas où il est difficile de différer le traitement (patiente très symptomatique, terrain particulier) cette situation devant rester rare, la nitrofurantoïne est retenue comme traitement de 1 ère intention, pour les raisons suivantes : un avantage microbiologique et une efficacité clinique, notamment sur les EBLSE. Réévaluation systématique après réception de l'antibiogramme, permettant un changement de molécule pour limiter les risques de toxicité dans son intégralité sans ajout ni retrait 14\n15 Le céfixime et les fluoroquinolones sont positionnés en seconde intention en cas de stratégie probabiliste, du fait de leur impact écologique et d'une prévalence de la résistance sur ce terrain nettement plus élevée que pour la nitrofurantoïne (en particulier pour les fluoroquinolones). Les données sont, pour l instant, trop parcellaires pour recommander la fosfomycine-trométamol ou le pivmécillinam dans le traitement probabiliste des cystites à risque de complication. Le traitement probabiliste de la cystite à risque de complication (dans les rares cas où un traitement différé est impossible) est : en 1ère intention : Nitrofurantoïne (IV-C) en 2ème intention : Par ordre alphabétique (IV-C): - céfixime - fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine) L'adaptation de l'antibiothérapie à l'antibiogramme est systématique. Les durées de traitement sont les mêmes que dans l'antibiothérapie d'emblée adaptée à l'antibiogramme Surveillance Il est recommandé de ne pas prévoir de consultation, de BU ou d'ecbu de contrôle. Un ECBU ne sera réalisé qu en cas d évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours) ou de récidive précoce dans les deux semaines. Ce qui est confirmé: -le message du traitement différé pour être d'emblé adapté aux résultats de l antibiogramme est réitéré -dans les rares situations où une antibiothérapie probabiliste est nécessaire, la nitrofurantoïne reste le traitement de 1 ère intention devant l évolution de la résistance 3. Cystite aiguë récidivante Une cystite est considérée arbitrairement comme récidivante s il y a eu au moins 4 épisodes pendant une période de 12 mois. Seules les cystites récidivantes sans facteurs de risque de complication sont abordées ici. Les autres situations relèvent d'une prise en charge multidisciplinaire, associant infectiologue, urologue, gynécologue et radiologue Bilan étiologique Pour les premiers épisodes de récidive, un ECBU est indiqué (pour exclure une cystite chronique à rechute, et faire la preuve d'infections itératives à germes différents) (IV-C). Il est recommandé de ne pas faire d'investigations complémentaires systématiques chez la femme non ménopausée avec examen clinique normal (en particulier pelvien et urétral) (II-B). Les indications de bilan (mesure du résidu post-mictionnel, débimétrie urinaire, uroscanner ou à défaut échographie, cystoscopie, cystographie, évaluation gynécologique) doivent être discutées au cas par cas après évaluation clinique dans les autres situations (IV-C) Traitement des épisodes de cystites Le traitement curatif d un épisode de cystite récidivante est similaire à celui d une cystite simple. Un traitement prescrit et auto-administré (après réalisation d'une BU par la patiente) peut être proposé au cas par cas, après sélection et éducation des patientes, sous réserve d une réévaluation périodique de la procédure au moins 2 fois par an (II-B). dans son intégralité sans ajout ni retrait. 15\n16 3.3. Prévention des récidives Traitement prophylactique non antibiotique Des mesures peuvent être proposées, bien que leur efficacité ne soit pas démontrée : - des apports hydriques suffisants, des mictions non-retenues et une régularisation du transit intestinal (IV-C). - l'arrêt des spermicides s'il y a lieu (III-C). La canneberge peut être proposée en prévention des cystites récidivantes à E. coli à la dose de 36 mg/jour de proanthocyanidine (IV-C). Les œstrogènes en application locale peuvent être proposés en prévention des cystites récidivantes chez les femmes ménopausées après avis gynécologique (IV-C). Antibioprophylaxie Du fait de son impact écologique individuel et collectif potentiel, une antibioprophylaxie ne doit être proposée que chez les patientes présentant au moins une cystite par mois, lorsque les autres mesures ont échoué (IV-C). Un ECBU doit être réalisé au plus tard une à deux semaines avant le début de l'antibioprophylaxie (IV-C). Celuici doit être négatif avant de débuter la prophylaxie. La prise d une antibioprophylaxie continue ou discontinue permet une diminution de la fréquence des cystites (I- A). L antibioprophylaxie post-coïtale est aussi efficace qu un traitement quotidien lorsque les rapports sexuels sont en cause (I-A). L'antibioprophylaxie n'est que suspensive (I-A). Les antibiotiques recommandés en prophylaxie des IU récidivantes sont le TMP-SMX et la fosfomycinetrométamol (I-A). L'utilisation de nitrofurantoïne dans cette indication est formellement contre-indiquée (IV-C). Fluroquinolones et bêta-lactamines doivent être évitées dans cette indication en raison du risque de sélection de résistance. IU post-coïtales Deux schémas sont proposés, sans dépasser le rythme de la prophylaxie continue : - TMP-SMX (dosage «adulte», 400 mg de SMX + 80 mg de TMP), un comprimé dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (administration une fois par jour au maximum), - fosfomycine-trométamol, 3 grammes en prise unique dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (administration tous les 7 jours au maximum, en raison de l'effet prolongé de la prise unique). IU très fréquentes (au moins une par mois) Une antibioprophylaxie continue peut être proposée. Les schémas recommandés en antibioprophylaxie sont : - TMP-SMX (dosage «adulte», 400 mg de SMX + 80 mg de TMP) 1 comprimé par jour, - fosfomycine-trométamol (3 g tous les 7 jours). La durée de traitement lors d une antibioprophylaxie continue est controversée. En pratique, elle est d au moins 6 mois. L antibioprophylaxie doit être réévaluée au moins 2 fois par an. Les patientes doivent être informées des risques d effets indésirables rares mais graves avec ces molécules et de la disparition de l'effet prophylactique à l arrêt du traitement. IU moins fréquentes (moins d'une par mois) dans son intégralité sans ajout ni retrait 16\n17 Il faut préférer à l'antibioprophylaxie au long cours le traitement de chaque épisode, certaines patientes gérant elles-mêmes ce traitement après réalisation d une bandelette urinaire. Le traitement est similaire à la prise en charge des cystites aiguës simples, à l exception de la nitrofurantoïne qui ne doit pas être prescrite dans cette indication. 4. Algorithmes Algorithme 1: antibiothérapie de la cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Traitement de 2 ème intention - pivmécillinam pendant 5 jours, Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours Algorithme 2 : antibiothérapie de la cystite à risque de complication BU positive ECBU Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique selon les résultats de l antibiogramme : amoxicilline pivmécillinam nitrofurantoïne amoxicilline-acide clavulanique ou céfixime ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) 5 jours ou TMP-SMX 5 jours fosfomycine-trométamol sur avis d expert Durée totale : 7 jours, sauf fluoroquinolones et TMP-SMX (5 jours) et fosfomycine-trométamol Traitement de 1 ère intention: - nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre indication à la nitrofurantoïne : - céfixime - ou fluoroquinolone Adaptation à l'antibiogramme systématique Durée totale : 7 jours sauf fluoroquinolones : 5 jours dans son intégralité sans ajout ni retrait. 17\n18 Algorithme 3: prise en charge des cystites récidivantes Cystite récidivante Traitement au cas par cas: idem cystite simple Traitement prophylactique non antibiotique Si au moins un épisode / mois: antibioprophylaxie Cystite post-coïtale - TMP-SMX (80mg/400mg), 1 cp dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (une fois par jour au maximum) - Fosfomycine-trométamol, 3 grammes en prise unique dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (tous les 7 jours au maximum, en raison de l'effet prolongé de la prise unique) Autres situations - TMP-SMX (80mg/400mg) 1 cp/ jour - Fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7 jours dans son intégralité sans ajout ni retrait 18\n19 VI. PYELONEPHRITES AIGUES La prise en charge d une pyélonéphrite aiguë (PNA) dépend de deux paramètres : - Le caractère simple ou à risque de complication, lui-même dépendant du terrain - L'existence ou non de signes de gravité. De surcroît, le risque d infection à EBLSE doit être désormais pris en compte, mais de façon graduée selon le contexte et la sévérité clinique. La survenue d une PNA chez l homme renvoie au chapitre IU masculine. 1. PNA simple, sans signe de gravité (Algorithmes de prise en charge: 1 et 2) BU et ECBU 1.1. Examens complémentaires La réalisation d'une BU est conseillée (IV-C). Sa négativité doit faire évoquer un autre diagnostic. Le diagnostic doit être confirmé par un ECBU avec antibiogramme (II-C). Le diagnostic de PNA est retenu en cas de leucocyturie >10 4 /ml avec bactériurie >10 3 UFC /ml pour E. coli, et >10 4 UFC /ml pour les autres entérobactéries (II-C). Hémocultures La présence d'une bactériémie à entérobactérie ne modifie ni le pronostic, ni le choix et la durée du traitement antibiotique (IV-C). Il n'est donc pas nécessaire de réaliser des hémocultures pour une PNA simple dont la présentation est typique, mais seulement en cas de doute diagnostique. Autres examens biologiques Il est recommandé de ne pas demander systématiquement d autres examens biologiques (NFS, CRP, créatinine) dans le bilan initial. Imagerie Une échographie rénale précoce est indiquée dans les 24h en cas de PNA hyper-algique (IV-C) [Accord professionnel]. Dans les autres situations, l échographie n est pas recommandée systématiquement lors d'un 1 er épisode de PNA simple sans signe de gravité avec évolution favorable (IV-C). En cas d'évolution défavorable à 72h d'antibiothérapie, il est recommandé d'effectuer une échographie rénale (en cas de suspicion de lithiase) ou un uroscanner (en cas de suspicion d'abcès rénal) (IV-C) Traitement (Algorithmes 1 et 2) Le traitement d'une PNA simple sans signe de gravité est ambulatoire (II-B). Les indications d'hospitalisation sont : - PNA hyperalgique, - doute diagnostique, dans son intégralité sans ajout ni retrait. 19\n20 - vomissements rendant impossible un traitement par voie orale, - conditions socio-économiques défavorables, - doutes concernant l observance du traitement - traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie...). Un traitement antibiotique probabiliste doit être débuté immédiatement après la réalisation de l'ecbu (II-B). Il doit être adapté à 48h en fonction des données de l'antibiogramme, en choisissant un antibiotique au spectre le plus étroit possible, à bonne diffusion rénale (IV-C). Traitement antibiotique probabiliste (Algorithme 2) Le traitement probabiliste recommandé pour une PNA simple sans signe de gravité est : - C3G par voie parentérale (par ordre alphabétique) (II-B) : - céfotaxime (IV ou IM) - ceftriaxone (voie IV, IM ou SC) Ou - Fluoroquinolone, par voie orale d'emblée chaque fois que possible (par ordre alphabétique) (I-A) : - ciprofloxacine, - lévofloxacine, - ofloxacine. Les fréquences respectives des résistances de E. coli à l amoxicilline, l amoxicilline + acide clavulanique et au TMP-SMX ne permettent pas de recommander ces molécules en traitement probabiliste des PNA (II-B). Les fluoroquinolones présentent pour principaux avantages une excellente biodisponibilité, un traitement par voie orale d'emblée et la possibilité d'un traitement court (7 jours), ainsi qu'un moindre effet sur la sélection d'eblse que les C3G. Les taux de résistance sont très hétérogènes selon la population considérée et l'écologie locale, sans qu'il soit possible d'évaluer le risque individuel de résistance. Aussi, le seul facteur pris en compte pour contre-indiquer les fluoroquinolones en traitement probabiliste est un traitement par quinolone dans les 6 mois précédents (facteur de risque de résistance le mieux documenté). En cas d'allergie : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam. Traitement de relais Le relais doit être adapté aux résultats de l'antibiogramme. En l'absence de BLSE, les antibiotiques proposés sont (par ordre alphabétique) : - amoxicilline (à privilégier sur souche sensible) - amoxicilline + acide clavulanique, - céfixime, - fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine), -TMP-SMX. En présence de BLSE 1 er choix Les antibiotiques ayant le spectre le moins large seront choisis préférentiellement. Seront privilégiés chaque fois que possible les fluoroquinolones (40 % de sensibilité des EBLSE, voie orale, traitement de 7 jours possible) ou à défaut le TMP-SMX (35-40 % de sensibilité, voie orale). Les associations bêta-lactamine + inhibiteur de bêta-lactamase (amoxicilline + acide clavulanique, pipéracilline+ tazobactam) et les C3G parentérales (céfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, céfépime) sont une alternative, sous réserve que la CMI (mesurée par gradient de diffusion en bandelette, diffusion en gélose ou microdilution) soit inférieure au seuil (cf tableau). 2ème choix dans son intégralité sans ajout ni retrait 20\n21 La céfoxitine, bien qu'il existe peu de données d'efficacité dans la littérature, peut être proposée dans les infections à E. coli (risque d'acquisition de résistance sous traitement avec les autres entérobactéries), sur les souches sensibles. La monothérapie d'aminoside, bien que peu documentée, est considérée comme efficace avec un faible risque de sélection de résistance. Les carbapénèmes doivent être réservés aux situations où il n'existe aucune alternative. L'imipénème et le méropénème sont utilisables en traitement d'attaque, contrairement à l ertapénème (absence d'amm dans cette indication, pharmacocinétique sous-optimale, possible risque de sélection de résistance pour les infections les plus difficiles à traiter). En revanche, lorsqu'un carbapénème est indiqué, l'ertapénème est privilégié en traitement de relais, une fois l'infection contrôlée, en raison de sa facilité d'administration. Traitement d'une PNA simple documentée à EBLSE : Antibiogramme 1 er choix Fluoroquinolones-S Fluoroquinolones-R et TMP-SMX-S Fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) TMP-SMX Fluoroquinolones-R et TMP-SMX-R Amoxicilline+acide clavulanique Pipéracilline+tazobactam Céfotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Céfépime 2 ème choix Céfoxitine Si CMI < 8 mg/l Si CMI < 8 mg/l Si CMI < 1 mg/l Si CMI < 1 mg/l Si CMI < 1 mg/l Si CMI < 1 mg/l Si souche sensible, et IU à E. coli Aminoside (amikacine, gentamicine, tobramycine) 3 ème choix (en l absence d alternative) Carbapénème Traitement d'attaque Traitement de relais a : risque de résistance en cas de fort inoculum et espèces autres que E.coli. Imipénème, méropénème Ertapénème a Durée de traitement La pharmacocinétique favorable des C3G injectables permet de proposer un traitement de 7 jours pour un schéma comportant successivement une C3G injectable puis une fluoroquinolone per os [Accord professionnel]. Pour la même raison, 7 jours sont suffisants pour les traitements par bêta-lactamines injectables (C3G, aztréonam, pénicilline +/- inhibiteur) lorsque la molécule est maintenue exclusivement par voie parentérale (essentiellement dans des situations de multirésistance ou d'allergie grave relevant de l'aztréonam) [Accord professionnel]. Dans les rares cas où les aminosides sont prescrits en monothérapie, une durée de 5 à 7 jours est justifiée par de petites séries cliniques (IV-C). En cas de traitement par fluoroquinolone (d'emblée ou en relais) (I-A), ou de traitement poursuivi par bêtalactamine injectable, la durée totale de traitement est de 7 jours [Accord professionnel]. Dans les autres situations, la durée de traitement est de 10 à 14 jours (II-B). Il n'est pas nécessaire de prolonger cette durée en cas d'infection par une EBLSE (IV-C). dans son intégralité sans ajout ni retrait. 21\n22 1.3. Suivi En cas d'évolution clinique favorable, il est recommandé de ne pas effectuer d'ecbu de contrôle (IV-C). Une évolution défavorable sous traitement (fièvre après 72h) fait poser l indication: - d un ECBU de contrôle avec antibiogramme sous traitement, - d une exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication) (IV-C). Ce qui est confirmé: - le maintien des fluoroquinolones en traitement probabiliste des PNA simples sans signe de gravité, et sans exposition aux quinolones dans les 6 derniers mois Ce qui est nouveau : -l'absence d'échographie systématique dans la PNA simple non hyperalgique -les recommandations spécifiques de traitement en cas de PNA à EBLSE -l'antibiothérapie de 7 jours en cas de traitement complet par bêta-lactamine parentérale -l'absence d'ecbu de contrôle systématique 2. PNA à risque de complication, sans signe de gravité 2.1. Examens complémentaires Biologie Outre la BU et l'ecbu avec antibiogramme, un bilan biologique sanguin est recommandé: CRP, urée, créatinine (IV-C). Imagerie Un uroscanner est indiqué, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24h (IV-C). En cas de contre-indication, ou si la suspicion de complication est faible, l'alternative est une échographie rénale (IV-C) Traitement Les critères d'hospitalisation sont les mêmes que dans la PNA simple sans signe de gravité. Traitement antibiotique probabiliste (Algorithme 2) Les antibiotiques recommandés dans le traitement probabiliste des PNA à risque de complication, sans signe de gravité sont (I-A): - les C3G par voie parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone), - les fluoroquinolones (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine). Le risque de résistance aux fluoroquinolones est plus élevé dans cette population. En cas d'hospitalisation, il est proposé de privilégier les C3G parentérales [Accord professionnel]. Les fluoroquinolones doivent être évitées en cas de prescription récente (moins de 6 mois) d une quinolone. En cas d'allergie, un aminoside en monothérapie (amikacine, gentamicine ou tobramycine, par ordre alphabétique) ou l aztréonam peuvent être utilisés (IV-C). Traitement de relais après antibiogramme (Algorithme 2) dans son intégralité sans ajout ni retrait 22\n23 En l'absence de BLSE, les antibiotiques recommandés sont (par ordre alphabétique) - amoxicilline (à privilégier sur souche sensible) - amoxicilline + acide clavulanique, - céfixime, - fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), - TMP-SMX. En présence de BLSE Les choix antibiotiques sont les mêmes que dans la PNA simple à EBLSE. Durée de traitement La durée de traitement d une PNA à risque de complication, sans signe de gravité, est de 10 à 14 jours selon les études (II-B). Pour les rares cas relevant d'un aminoside en monothérapie durant toute la durée du traitement, il est difficile de préciser la durée sur la base des données de la littérature; un traitement de 7 jours pourrait être proposé (IV-C). Il n est pas nécessaire de prolonger cette durée en cas d infection par une EBLSE (IV-C). En revanche, une durée > 21 jours est à discuter dans certaines situations (abcès rénal par exemple) (IV-C) Suivi Le suivi est essentiellement clinique : une réévaluation clinique à 72 heures est indispensable. Il est recommandé de ne pas prévoir d ECBU de contrôle sous et après traitement (II-B). Une évolution défavorable sous traitement (notamment persistance de la fièvre après 72 h) fait poser l indication (IV-C) : - d un ECBU de contrôle avec antibiogramme d une exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication). - Un ECBU après l'arrêt du traitement peut rester indiqué dans certaines circonstances, notamment PNA sur lithiase afin d'exclure une évolution vers une PNA chronique. Ce qui est nouveau : -le fait de privilégier les C3G vis-à-vis des fluoroquinolones pour les PNA à risque de complication sans signe de gravité relevant d'une hospitalisation initiale - les recommandations spécifiques de traitement en cas de PNA à EBLSE - l'absence d'ecbu de contrôle systématique 3. PNA grave (Algorithme 1 et 3) 3.1. Examens complémentaires Biologie Outre la BU et l'ecbu avec antibiogramme, un bilan biologique sanguin est recommandé: NFS, CRP, urée, créatinine (IV-C). Les hémocultures sont systématiques (IV-C). Imagerie Un uroscanner est indiqué, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24h (IV-C). En cas de contre-indication, l'alternative est une échographie rénale (IV-C) Traitement L'hospitalisation est systématique. Le traitement comporte une antibiothérapie, initialement probabiliste, et un drainage chirurgical ou interventionnel en urgence en cas d obstacle. dans son intégralité sans ajout ni retrait. 23\n24 Traitement antibiotique probabiliste Une association C3G parentérale + amikacine est recommandée en première intention (IV-C). La bithérapie avec un aminoside à la phase initiale est systématique (bactéricidie rapide, synergie avec les bêtalactamines, bonne diffusion intra-rénale). La variabilité du taux de résistance des entérobactéries aux fluoroquinolones ne permet plus l usage de cette classe en probabiliste dans les infections graves à entérobactéries. Les C3G restent indiquées en traitement probabiliste, excepté lorsqu'une IU à EBLSE est suspectée. Dans le cas particulier du choc septique, l'extrême gravité de l'infection justifie de prendre en compte le risque d'iu à EBLSE dès qu'un facteur de risque est présent : - colonisation urinaire ou IU à EBLSE dans les 6 mois précédents - antibiothérapie par pénicilline+inhibiteur, céphalosporine de 2 ème ou 3 ème génération, ou fluoroquinolone dans les 6 mois précédents - voyage récent en zone d'endémie d'eblse - hospitalisation dans les 3 mois précédents - vie en établissement de long-séjour Dans le cas du sepsis grave ou de l indication de drainage chirurgical ou interventionnel, la possibilité d une EBLSE doit être prise en compte en cas de colonisation urinaire ou IU à EBLSE dans les 6 mois précédents. L'antibiothérapie probabiliste des PNA graves repose donc sur l'association C3G parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine sauf dans les cas suivants : En cas d allergie: aztréonam + amikacine (IV-C). En cas d'antécédent de colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois: carbapénème (imipénème ou méropénème) + amikacine (I-A) En cas de choc septique, avec au moins un facteur de risque d'iu à EBLSE: carbapénème (imipénème ou méropénème) + amikacine Traitement de relais après résultat de l'antibiogramme Le traitement de relais par voie orale fait appel aux mêmes molécules que pour les PNA sans signe de gravité. En l'absence de BLSE, les antibiotiques recommandés sont (par ordre alphabétique) : - amoxicilline (à privilégier sur souche sensible) - amoxicilline + acide clavulanique, - céfixime, - fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), - TMP-SMX En présence de BLSE Le traitement est le même que pour les PNA sans signe de gravité à EBLSE, avec adjonction systématique d'un aminoside à la phase initiale. Durée de traitement La durée de traitement d une PNA grave est de 10 à 14 jours selon les études (II-B). Il n est pas nécessaire de prolonger cette durée en cas d infection par une EBLSE (IV-C). En revanche, une durée > 21 jours est à discuter dans certaines situations (abcès rénal par exemple) (IV-C) Suivi Le suivi est essentiellement clinique. Il est recommandé de ne pas prévoir d ECBU de contrôle sous et après traitement (II-B). Une évolution défavorable sous traitement (notamment persistance de la fièvre après 72 h) fait poser l indication (IV-C) : - d un ECBU de contrôle avec antibiogramme dans son intégralité sans ajout ni retrait 24\n25 - d une exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication). Un ECBU après l'arrêt du traitement peut rester indiqué dans certaines circonstances, notamment PNA sur lithiase afin d'exclure une évolution vers une PNA chronique. Ce qui est nouveau : -le retrait des fluoroquinolones en traitement probabiliste de la PNA grave -la distinction entre le choc septique et les autres signes de gravité -les recommandations spécifiques de traitement en cas de PNA grave à EBLSE -le positionnement des carbapénèmes selon la gravité et le risque d'eblse -l'absence d'ecbu de contrôle systématique 4. Algorithmes Algorithme 1 : Stratégie générale devant une pyélonéphrite aigue Pyélonéphrite aiguë (PNA) Homme? Oui Cf. IU masculine Non Oui Grossesse? Cf. PNA gravidique * Non Signe de gravité? (Sepsis grave, choc septique, indication de drainage urologique ou interventionnel des voies urinaires) Oui Cf. PNA grave Non Cf. PNA sans signe de gravité dans son intégralité sans ajout ni retrait. 25\n26 * Recommandations à venir dans son intégralité sans ajout ni retrait 26\n27 Algorithme 2 : Prise en charge d une pyélonéphrite aiguë sans signe de gravité PNA sans signe de gravité non Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression grave insuffisance rénale sévère (clairance < 30 ml/mn) sujet âgé (> 75 ans, ou > 65 ans et au moins 3 critères de Fried*) oui Antibiothérapie probabiliste FQ (sauf traitement par FQ< 6 mois) ou C3G parentérale C3G parentérale à privilégier si hospitalisation ou FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) Si allergie : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) Relais par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) : amoxicilline (à privilégier sur souche sensible) amoxicilline-acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) céfixime TMP-SMX Durée totale du traitement - 7 jours si FQ ou bêta-lactamine parentérale jours - 10 à 14 jours dans les autres cas Cas particulier : 5 7 jours si aminoside durant tout le traitement dans son intégralité sans ajout ni retrait. 27\n28 Algorithme 3 : Prise en charge d'une pyélonéphrite aiguë grave PNA grave Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine - si allergie : aztréonam + amikacine - si antécédent de BLSE (IU ou colonisation urinaire < 6 mois) carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine - si choc septique, ET présence d'au moins un facteur de risque d'eblse* carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine Relais par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau ad hoc) : par ordre alphabétique amoxicilline (à privilégier sur souche sensible) amoxicilline-acide clavulanique céfixime fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) TMP-SMX Durée totale de traitement jours * Facteurs de risque d'eblse : colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois, antibiothérapie par pénicilline+inhibiteur, céphalosporine de 2 ème ou 3 ème génération, ou fluoroquinolone< 6 mois, voyage récent en zone d'endémie d'eblse, hospitalisation < 3 mois, vie en long-séjour dans son intégralité sans ajout ni retrait 28\n29 VII. INFECTIONS URINAIRES MASCULINES 1. Diagnostic 1.1. Diagnostic clinique Les IU masculines sont très hétérogènes, des formes peu symptomatiques sans fièvre jusqu'au choc septique. Cette diversité justifie de moduler la prise en charge initiale en fonction des signes cliniques. Cependant, aucun test diagnostique non invasif ne permet d écarter une infection prostatique, qui doit donc être prise en compte dans la prise en charge ultérieure (choix des antibiotiques, durée de traitement, bilan urologique). BU et ECBU 1.2. Diagnostic biologique La BU est conseillée à la phase initiale de la prise en charge [Accord professionnel]. Au cours des IU masculines, la détection de leucocytes et/ou de nitrites urinaires a une forte valeur prédictive positive (>85%) et conforte le diagnostic en présence de signes cliniques évocateurs (II-B). L ECBU, prélevé avant toute antibiothérapie, doit systématiquement être réalisé : pour écarter formellement le diagnostic lorsque la BU ne détecte ni leucocytes ni nitrites; pour documenter l infection lorsque la BU est positive (IV-C). Le seuil de bactériurie dans les IU masculines est fixé à 10 3 UFC/ml (IV-C). Hémocultures La réalisation d hémocultures, prélevées avant toute antibiothérapie, n est recommandée qu en cas de fièvre (IV- C). PSA Le dosage de l antigène spécifique de la prostate (PSA) n est pas recommandé pour le diagnostic initial (IV-C) Imagerie initiale Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommandée en urgence (< 24h) en cas de douleur lombaire, lorsqu une rétention aiguë d urine est suspectée, ou dans des contextes particuliers (antécédent de lithiase des voies urinaires, sepsis grave ) [Accord professionnel]. L échographie par voie endorectale est contre indiquée à la phase aigue en raison de son caractère très douloureux. Lorsque l évolution est défavorable après 72h de traitement antibiotique, (persistance de la fièvre sans amélioration clinique, apparition de signes de gravité), une imagerie est recommandée pour rechercher une complication (notamment abcès prostatique ou extension périprostatique), soit par IRM de la prostate soit par échographie par voie endo-rectale si elle possible [Accord professionnel]. Le scanner est un examen moins performant par rapport à l IRM pour l examen de la prostate, mais présente un intérêt pour l exploration du reste de l appareil urinaire. dans son intégralité sans ajout ni retrait. 29\n30 2. Traitement (Algorithme 1) 2.1. Hospitalisation ou traitement ambulatoire? Une prise en charge hospitalière initiale est recommandée en cas de signes de gravité (sepsis grave ou choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel), de rétention aiguë d urines, ou d'immunodépression grave. Elle peut parfois être indiquée au cas par cas s'il existe des facteurs de risque de complication surajoutés (âge avancé, uropathie, déficit immunitaire non grave, insuffisance rénale grave avec clairance <30 ml/min). Comme pour les PNA, certaines situations requièrent également une hospitalisation : - forme hyperalgique, - doute diagnostique, - vomissements rendant impossible un traitement par voie orale, - conditions socio-économiques défavorables, - doutes concernant l observance du traitement - traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (infection à EBLSE, polyallergie...). Dans les autres situations, une prise en charge ambulatoire est possible (IV-C) Traitement antibiotique S agissant d une IU à risque de complication, avec des taux de résistance accrus, il est proposé dans les formes pauci-symptomatiques d'attendre le résultat de l'ecbu pour débuter l'antibiothérapie, afin de traiter une infection documentée d emblée (IV-C). Dans les autres situations, une antibiothérapie probabiliste doit être instaurée dès les prélèvements bactériologiques réalisés (Algorithme 1). Traitement probabiliste IU masculine fébrile, ou rétention aiguë d'urine, ou terrain d'immunodépression grave En raison du caractère très symptomatique, ou d un terrain à risque accru de complication, l antibiothérapie probabiliste doit être débutée sitôt les prélèvements bactériologiques réalisés. L antibiothérapie probabiliste recommandée est similaire à celle des PNA (IV-C) : - dans la majorité des cas, identique aux PNA à risque de complication - en cas de sepsis grave, choc septique, indication de drainage urologique ou interventionnel : identique aux PNA graves. IU masculine sans fièvre ni rétention aiguë d'urine, ni immunodépression grave Le traitement antibiotique est à différer autant que possible jusqu'au résultat de l ECBU, pour un traitement documenté d emblée [Accord professionnel]. Lorsque le traitement antibiotique ne peut être différé, en raison par exemple d une mauvaise tolérance des signes fonctionnels urinaires, l antibiothérapie peut être probabiliste, débutée sitôt l'ecbu réalisé. Les modalités sont similaires à celles des PNA à risque de complication sans signe de gravité (IV-C). Traitement documenté Fluoroquinolones dans son intégralité sans ajout ni retrait 30\n31 La ciprofloxacine, la lévofloxacine et l ofloxacine (par ordre alphabétique) sont les molécules de référence pour le traitement des IU masculines (II-B) : leur diffusion prostatique est excellente, et leur efficacité sur souche sensible bien démontrée. A la différence des IU de la femme, les fluoroquinolones sont à privilégier pour le traitement des IU masculines documentées à bactérie sensible, même lorsque d autres molécules à spectre plus étroit sont disponibles, en raison de l'importance de la diffusion prostatique. Triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) Le TMP-SMX est une alternative aux fluoroquinolones pour le traitement des IU masculines dues à une bactérie sensible (IV-C) : sa diffusion prostatique est très bonne, mais les données cliniques d efficacité sont moins nombreuses. Autres molécules / Infection documentée à EBLSE Lorsque les fluoroquinolones ou le TMP-SMX ne peuvent être utilisés (contre-indication, résistance), le choix est guidé par l'antibiogramme et les données de diffusion prostatique [Accord professionnel]. Le céfixime, l amoxicilline acide clavulanique, la fosfomycine-trométamol, la nitrofurantoine n ont pas de place dans le traitement des IU masculines en relais ou en traitement probabiliste, en raison d une diffusion prostatique insuffisante. Durée de traitement L échec thérapeutique peut être favorisé par une durée du traitement insuffisante, ou par l absence de correction d un trouble urologique sous-jacent (IV-C). Aucune donnée ne permet à ce jour de moduler la durée de traitement en fonction de la présentation clinique initiale. Une durée de traitement minimale de 14 jours est recommandée pour les infections traitées par fluoroquinolones ou TMP-SMX, même chez les patients pauci-symptomatiques (IV-C). Une durée de traitement d au moins 21 jours doit être discutée [Accord professionnel]: - en cas de trouble urinaire sous-jacent préexistant ou ne régressant pas sous traitement antibiotique. - lorsque d autres facteurs de risque de complication sont associés (lithiase des voies urinaires, immunodépression ) - lorsque le traitement fait appel à d autres molécules que les fluoroquinolones ou le TMP-SMX Traitement urologique En présence d une rétention aiguë d urine, le drainage des urines est impératif. Il peut être réalisé par cathétérisme sus-pubien ou par voie urétrale (IV-C). En présence d un abcès prostatique, le traitement antibiotique est à lui seul le plus souvent efficace. Le drainage chirurgical est à discuter en cas d évolution défavorable malgré une antibiothérapie adaptée Bilan ultérieur En cas d'évolution favorable, il est recommandé de ne pas prévoir d'ecbu de contrôle systématique, ni sous traitement, ni à distance de la fin du traitement, puisqu une colonisation persistante ne serait pas traitée [Accord professionnel]. Un ECBU sous traitement antibiotique est recommandé en cas d évolution défavorable (en particulier, persistance de la fièvre au-delà de 72 h malgré une antibiothérapie adaptée) [Accord professionnel]. Lors d un premier épisode d'iu masculine aiguë, l interrogatoire et l examen clinique doivent être détaillés pour rechercher une anomalie anatomique et/ou fonctionnelle des voies urinaires (notamment vésico-prostatique): dans son intégralité sans ajout ni retrait. 31\n32 pollakiurie, miction impérieuse, diminution de la force du jet, nycturie, dysurie, ou anomalie au toucher rectal (IV-C). Dès le deuxième épisode, ou si une anomalie des voies urinaires est suspectée (et notamment après 50 ans), une échographie des voies urinaires avec quantification du résidu post-mictionnel, une consultation d'urologie, et selon les cas une débimétrie urinaire sont recommandées [Accord professionnel]. Ce qui est nouveau : -la place de la bandelette urinaire dans le diagnostic -le traitement différé des IU masculines pauci-symptomatiques -la précision des critères d'hospitalisation -les recommandations spécifiques de traitement en cas d'iu masculine à EBLSE -l'absence d'ecbu de contrôle systématique -les recommandations d'explorations urologiques complémentaires 3. Algorithmes Algorithme 1: Prise en charge d'une infection urinaire masculine dans son intégralité sans ajout ni retrait 32


Ancien étudiant en section réalisation à l’école de cinéma CLCF, Mahamat-Saleh Haroun, né à Abéché, au Tchad, en 1961, se fait connaître sur la scène internationale cinématographique avec son second court-métrage : Maral Tanié, primé au festival Vue d’Afrique. Ce film poignant raconte le drame d’une jeune fille de 17 ans, mariée de force à un homme de plus de trente ans son aîné, qui décide de se refuser à son mari.\nDevenu premier réalisateur de l’histoire du Tchad, Mahamat-Saleh Haroun enchaîne, en 1999, avec Bye Bye Africa, son premier long métrage. Documentaire autobiographique tourné à l’occasion du décès de sa mère et primé à la Mostra de Venise, ce film fait définitivement d’un Tchad dévasté par la guerre le centre de son œuvre. Membre du jury du 64eme festival de Cannes, présidé par Robert de Niro, Mahamat-Saleh Haroun est désormais un cinéaste aux engagements reconnus et respectés dont la carrière sera récompensée en 2008 par le titre de Chevalier de l’Ordre des Arts et des Lettres.\nEn 2010, il nous avait fait l'honneur d'être président du jury des étudiants des sections Assistant réalisation et Script lors de leur Grand Oral de fin d'année.\nAujourd’hui, c’est dans un art différent que s’illustre Mahamat-Saleh Haroun puisque sort début mars prochain, chez Gallimard dans la collection Continent Noir, son premier roman : Djibril ou les ombres portées.\nUne fois encore, le cinéaste devenu romancier, plante le décor du Tchad des années 80. Dans un pays ravagé par une guerre à la fois internationale et intestine qui oppose le Tchad à la Lybie et les factions de Weddeye, proche de la Lybie et celles de Hissène Habré qui cherche à supprimer l’influence lybienne, Djibril tombe amoureux de la belle Hilwa.\nC’est donc de nouveau à une histoire d’amour contrariée par les errances de l’Histoire et les drames de la guerre que l’auteur nous convie.\n«Puisque le passé se dérobe, se dissout, je veux sauver le présent. L’emballer et le mettre en lieu sûr pour les générations futures. Je veux qu’ils sachent. Qu’ils ne tombent pas dans le trou noir du passé, comme moi. Contrairement aux gens d’ici, je parle peu. Je suis un taiseux. Je sais que nous avons eu la parole en héritage. Nous sommes condamnés à lui donner toute la place qui lui revient. "La parole, ça se décortique", disait un vieux sage burkinabè. Je suis chagriné de constater à quel point nous l’avons dévoyée, la parole.»\nC’est en terre d’Afrique que cet ancien étudiant du CLCF a construit une langue riche, imagée, sonore, qui nous séduit par son rythme et par l’urgence d’une voix qui dit l’amour et l’urgence de l’amour dans un pays plongé dans une guerre fratricide qui détruit tout et ne laisse que l’espoir.\nMahamat Saleh-Haroun multiplie les casquettes : cinéaste, écrivain, il s'engage également en politique puisqu'il vient de rejoindre, depuis le 5 février dernier, le gouvernement du président tchadien Idriss Déby Itno en tant que Ministre du Développement touristique, artisanal et culturel.\nAccueil > Actualités > Vie de l'école > Le premier roman de Mahamat-Saleh Haroun, de l'école de cinéma CLCF


Service militaire...jadis... - Magitte\nPar Magitte dans il était une fois... le 13 Novembre 2010 à 16:16\nCes jours-ci on évoque beaucoup les guerres du XXème siècle et il est bien entendu question des militaires de tous grades, de toutes armes, des appelés, des engagés et...du service militaire qui n'existe plus...depuis bientôt quinze années. Et je me souviens de tous ces jeunes qui étaient obligés de répondre à cette fameuse feuille les convoquant déjà au "Conseil de révision", avant de les diriger vers un régiment lorsqu'ils avaient été déclarés "bon pour le service"... Quelques uns y échappaient pour raisons familiales, sursis, etc...Je ne saurais énoncer toutes ces raisons, n'étant pas particulièrement spécialiste de la question !\nEt me voici une fois de plus repartie dans mes souvenirs, lorsque ma mère me racontait que son grand-père avait fait 7 ans de service militaire, parce qu'il avait "tiré le mauvais numéro" ! Le départ à l'armée se décidait de cette façon, par tirage au sort, et ce jusqu'au tout début du XXème siècle ! C'était une loterie au cours de laquelle se jouait votre destin pour plusieurs années ! Les hommes qui tiraient le bon numéro étaient exemptés, ceux qui tiraient le mauvais numéro partaient "sac au dos" ! (Ceux qui tiraient le mauvais numéro, s'ils avaient la chance d'être riches, pouvaient moyennant redevance "vendre" leur place à un plus pauvre qui, lui, avait tiré le bon numéro. Ce qu'il fallait, c'était un certain contingent d'hommes...Pour le reste c'était à voir !\nMon arrière grand-père lorrain a donc été de service pendant 7 ans (la durée du service militaire à l'époque sans doute)...Et pour lui,c'était un bon souvenir ! il avait été ordonnance d'un officier pendant tout ce temps...Ce qu'il en avait rapporté ? l'amour des chemises bien repassées, même pour aller aux champs ! J'ai toujours entendu parler de ces fameuses chemises pour lesquelles il était si difficile...Et de sa tenue en général...Droit comme un "I", propret...se tenant bien ! Une certaine rigueur envers lui-même et aussi envers les autres...Ma mère l'adorait...Moi, je ne l'ai pas connu, à cette époque on ne connaissait pas toujours ses grands-parents...alors les arrières-grands-parents...\nSept ans, c'était beaucoup...Maintenant...rien ... C'est le progrès !\n« Promenade imprévue....Volailles, gigots et autres rôtis..... »\nSamedi 13 Novembre 2010 à 20:37\nUn an c'était déjà pas mal, sept ans ça faisait beaucoup !\nSamedi 13 Novembre 2010 à 20:58\nVotre article a suscité en moi une certaine émotion lorsque vous avez évoqué votre arrière grand-père toujours impaccable dans sa tenue.\nEt j'ai aussi appris l'origine de l'expression "tirer un bon numéro".\nSamedi 13 Novembre 2010 à 22:42\nOui, mais tous les hommes n'étaient pas appelés ! Justice où étais-tu ?\nHeureuse de vous avoir appris quelque chose !Les expressions ont des origines assez intéressantes.\nSi votre arrière grand-père avait tiré le mauvais numéro, il s'en est sorti tiré à 4 épingles......non plutôt 7!\nDimanche 14 Novembre 2010 à 09:36\nTiens oui ! je n'y avais pas pensé !\nTemps couci..couça ici égalemnt !


Le sphinx et le cannibale - Conservatoire du Patrimoine du Freinet\nLe sphinx et le cannibale\nChenille d’Acherontia atropos, le Sphinx à tête-de-mort sur un pied d’aubergine.\nSaviez-vous qu’autour de 2 500 av. J.-C., au pied du Sphinx de Gizeh, il y avait des rituels de cannibalisme en l’honneur de cette statue monumentale ? Si la réponse est non, c’est normal, car je viens de l’inventer. Il n’est pas question de légende ni de mythologie égyptienne dans cet article, mais bien d’une chenille et d’un papillon, le Sphinx à tête-de-mort.\nCôté sphinx, ce nom vient du fait que la chenille peut relever la partie antérieure du corps, imitant vaguement la position du « sphinx » égyptien ou grec. Ce sont de très grosses chenilles qui peuvent atteindre 15 cm de longueur. Elles consomment de juillet à octobre diverses Solanacées, dont font partie les aubergines. Comme pour beaucoup de chenilles de la famille des sphingidés, la transformation en chrysalide a lieu sous terre.\nCôté cannibalisme, il faut savoir que le papillon porte sur le thorax un dessin en forme de crâne. Dans le film « Le silence des agneaux », cet insecte représente le meurtrier puisqu’il les place dans la gorge de ses victimes avant de les manger.\nTrès friand de miel, le sphinx tête-de-mort n’hésite pas à pénétrer dans les ruches pour ingérer des quantités de miel parfois supérieures à son propre poids. En effet, sa trompe, courte et robuste (contrairement à celles de ses congénères), lui permet d’aspirer avec force le miel.\nComment reconnaître une chenille de sphinx ?\nLes chenilles de cette famille portent très souvent des bandes obliques, qui leur permettent de se camoufler. Les espèces vivant sur des plantes basses, comme le sphinx de l’Euphorbe ci-dessous (Hyles euphorbiae), ont souvent des couleurs vives avertissant les prédateurs de leur possible toxicité. Les couleurs peuvent changer juste avant la nymphose, c’est à dire le passage de l’état de larve à l’état de chrysalide. Chez la plupart des espèces, les chenilles portent une corne recourbée (et non pas un dard) à l’extrémité de l’abdomen, sur le huitième anneau abdominal. Bien que la fonction de cette excroissance soit mal connue, elle ne contient ni venin ni autre substance dangereuse. Ces chenilles sont totalement inoffensives.\nSphinx de l’Euphorbe.\nDans cette superbe vidéo d’Adam Grochowalski, vous pourrez observer toutes les étapes du développement du Sphinx de l’Euphorbe, de l’œuf au papillon en passant par les différentes mues. Si ce monde vous fascine, sur sa chaîne YouTube, vous trouverez des dizaines de vidéos sur les papillons, toutes d’une qualité extraordinaire.\n– Insectes de France et d’Europe occidentale, Michael Chinery, Flammarion.


Sky-Watcher Star Discovery P150i Wi-Fi GOTO SynScan™ Envoi 1.- - Optique Perret\n> Télescopes>Téléscopes Smart>Guidé par WiFi>Sky-Watcher Star Discovery P150i Wi-Fi GOTO SynScan™ Envoi 1.-\nSky-Watcher Star Discovery P150i Wi-Fi GOTO SynScan™ Envoi 1.-\nSTAR DISCOVERY-P150I AZ-GO-TO\nLe Sky-Watcher STAR DISCOVERY P150i a été conçu pour être contrôlé sans fil avec votre Smartphone ou tablette, en utilisant l'application gratuite SynScan pour iOS ou Android. Le module Wi-Fi Synscan™ fourni crée son propre réseau Wi-Fi, de sorte que le support peut être utilisé n'importe où, sans dépendre d'autres réseaux WiFi ou mobiles. Après avoir entré vos coordonnées dans l'application et suivi une procédure d'alignement simple, vous êtes prêt à explorer l'univers en utilisant le menu intuitif de l'écran tactile de l'application.\nLe STAR DISCOVERY P150i et SynScan™ App offre un contrôle GO-TO informatisé complet, permettant au télescope d'être automatiquement pivoté vers l'un des objets de la vaste base de données de plus de 10.000 objets célestes de l'App. Incorpore la technologie brevetée Sky-Watcher's Freedom-Find™ Dual-Encoder Technology, qui permet au télescope d'être déplacé manuellement dans l'un ou l'autre axe sans que le support perde son information de position. L'utilisateur bénéficie ainsi d'une liberté, d'une commodité et d'une flexibilité énormes lors des séances d'observation.\nAvec une ouverture de 150 mm pour la collecte de la lumière et un superbe miroir primaire parabolique, le STAR DISCOVERY P150i est un appareil polyvalent très utile pour l'observation de la Lune, des planètes brillantes, des nébuleuses, des galaxies et des amas d'étoiles, et est facile à transporter et à transporter.\nSac pour tube optique DRSB150 - Nilta StarBag 150\nPoids, dimensions 10.5 kg, longueur du tube optique 68 cm (4.0 kg)\nColis N°1 (dimensions, poids) 87x47x25.5 cm, 7.8 kg\nColis N°2 (dimensions, poids) 80x40x35 cm, 8.7 kg\nNilta StarBag 150\nOklop Sac 150/750 Newtonians


Lu 1312 fois |\nRien de plus terrible quand on a été enfant de talent que d’être un adolescent qui se cherche\nLE CERCLE. Et la crise, voilà des années, des décennies que nous en parlons ! Elle nous met dans un état de peur et de tristesse parfois désarmant… Et pourtant ! Il faudrait pouvoir vivre tout le contraire. Car il en faut de l’insouciance, de la joie pour se lancer dans l’aventure entrepreneuriale. Il faut parfois du courage pour prendre des projets à bras le corps dans certaines entreprises.\nConsulter nos 6 livres\nPrendre la parole sur notre page Facebook\nConsulter Action Commerciale\n"Rien de plus terrible quand on a été enfant de talent que d’être un adolescent qui se cherche", proverbe canadien\nY a-t-il un espoir avec un tel proverbe ? Certainement. Toutefois, combien d’entre nous exerce un métier conforme à ses talents et à ses dons ? Il faut l’espérer le plus grand nombre. Selon le milieu familial, le contexte économique, le parcours scolaire, entre 5 à 30 % peut-être… Et c’est dommage. Mais proposons-nous, si vous le voulez bien d’avoir un regard positif à l’américaine : "Je n’aime pas mon métier actuel… C’est une raison suffisante pour en apprendre un autre… Je suis pauvre… C’est une opportunité de vouloir s’enrichir… Je suis malheureux… Raison de plus pour faire ce que nous avons à faire pour l’être moins ou ne plus l’être."\nVivre c’est évoluer, vivre en entreprise c’est vouloir également évoluer et/ou se construire ou se reconstruire. Et si vivre en entreprise était un lieu pour renouer avec ses aspirations d’enfant ? Je rêve… Surtout dans ce contexte de crise, où trop de personnes sont dans une logique personnelle de maintien dans leur emploi et de survie économique. Cette crise qui empoisonne nos esprits…\nEt la crise, voilà des années, des décennies que nous en parlons ! Elle nous met dans un état de peur et de tristesse parfois désarmant… Adieu nos rêves, nos projets de réalisation, d’acquisition pour soi et pour nos enfants… Bonjour l’angoisse d’un certain déclassement social, et la souffrance de fin de mois difficile qui commence le cinq. La crise et la peur châtrent trop de personnes du besoin de se construire et de prendre des risques.\nEt pourtant ! Il faudrait pouvoir vivre tout le contraire. Car il en faut de l’insouciance, de la joie pour se lancer dans l’aventure entrepreneuriale. Il faut parfois du courage pour prendre des projets à bras le corps dans certaines entreprises. Il faut garder une âme de jeunesse ! C’est indispensable. Comme le disait François Mauriac : "Heureusement que les jeunes ne savent pas tout, sinon ils n’entreprendraient rien".\nSemblerait-il que la crise puisse nous faire vieillir avant l’âge ?\nNous étions des enfants qui ne demandaient qu’à révéler la somme de nos capacités. Le contexte de la crise fait de nous des adolescents qui n’ont pas assez d’argent de poche, qui doutent d’eux-mêmes, qui ne s’aiment pas parce qu’ils sont humiliés par des mécanismes qu’ils ne comprennent pas et qui leur sont imposés. Certains d’entre nous doivent faire le deuil de leurs aspirations. Et progressivement, ils nourrissent une rancœur qui frise, chez certains, quelquefois la détestation. C’est une souffrance.\nToute crise a des répercussions sociopsychologiques négatives chez chacun et dans son foyer. Attention… beaucoup de personnes, presque tous les corps sociaux se vengent un jour ou l’autre d’avoir été humiliés et d’avoir eu peur, d’avoir eu mal. Et cette vengeance peut-être quasi immédiate, permanente, chronique.\nAlors qu’un enfant, un adolescent qui a été reconnu, qui a reçu les moyens d’avoir confiance en lui, de façon collective et participative, par son instruction et son éducation, a toutes les chances d’être un adulte qui va rayonner ces vertus sur ses collègues, ses collaborateurs, ses proches. Il en est de même pour le corps social. Pardon de rappeler ces évidences.\nAlors, maintenant que faire ? Je prends appui sur ce proverbe canadien : prendre appui sur nos talents d’enfant pré-adolescent. Et un pré-adolescent sincère et équilibré, ne souhaite, de toute sa spontanéité qu’une seule chose : agir pour être heureux au travers de ce qu’il aime le plus et sait faire de mieux. Que savons-nous faire de mieux ? Qu’est-ce qui nous rend heureux ? Qu’est-ce que nous pouvons accomplir pour rendre heureux ? Et vous le savez, en entreprise, quand vous rendez heureux, vous fidélisez, vous fédérez, vous mobilisez. Qui sait rendre heureux a moins peur… Qui sait faire grandir les autres n’a aucune raison de s’inquiéter, car il moissonnera toujours ce qu’il a semé.\nMerci aux Canadiens pour ce proverbe dur, mais essentiel.


Jélyré - Élagage, cèdres, excavation et bois de chauffage à Terrebonne.\nPetits ou moyens projets, nous pouvons vous aider.\nÉlagage, abattage, essouchement, plantation et taille de haie.\nVente et installation de cèdres.\npour la saison 2022-2023\nNe faites pas de compromis, exigez le meilleur.\nPour une estimation gratuite des travaux à réaliser ou pour discuter de votre projet, contactez-nous et il nous fera un plaisir de vous rencontrer sans aucun engagement de votre part. De plus, peu importe la saison hiver comme été, si vous devez effectuer des travaux urgents, Jélyré vous offre un service 7 jours sur 7. Lâchez-nous un petit coup de fil! 450.477.0556.\nChez Jélyré, nous tenons à coeur les travaux d’élagage à effectuer sur votre propriété. Notre expertise vous assure un travail fait dans la règle de l’art par des arboriculteurs accrédités ayant reçu une formation professionnelle. Que ce soit pour l’élagage ou l’émondage d’arbres, arbustes, arbres fruitiers, taille de haie de cèdre, essouchement, plantation ou l’abattage d’arbres, nous disposons des techniques adaptés au travail à effectuer.\nNous vous offrons des cèdres de type décoratifs ainsi que des cèdres pour haies. De plus, nous vous offrons plusieurs grandeurs allant de 3 pieds jusqu’à 15 pieds de haut. Tous nos cèdres sont cultivés à même nos installations et si vous le désirez, il nous fera plaisir de les installer pour vous!\nVous avez un petit ou moyen projet d’excavation? Nous pouvons vous aider à le réaliser. Excavation générale, nivelage de terrain, remblais, aménagement de terrassement, chemin d’accès, démolition… Peu importe le projet, vous aurez toujours la garantie d’un travail professionnel fait avec soin et minutie.\nNous sommes fiers de pouvoir vous offrir un bois de chauffage de qualité, coupé et séché sur place, à même nos installations. Notre bois de chauffage est composé d’érable à plus de 85 % – et atteint parfois 100 %. La balance est partagée entre différentes essences comme le merisier, le bouleau et le hêtre.\n“C’EST EN BÛCHANT QU’ON DEVIENT BÛCHERON”\nDepuis les 30 dernières années, nous en avons bûchés du bois! Et même aujourd’hui, on en bûche encore.\nChez Jélyré, nous avons à cœur notre métier et nous travaillons fort afin de vous offrir des produits et un service de qualité.\nParce que Jelyré, c’est aussi la vente et l’installation de cèdres, de l’élagage, de l’émondage,\nde l’abattage d’arbre, de la taille de haie de cèdre ainsi qu’un service d’excavation pour petits ou moyens travaux.\nFaire affaire avec nous, c’est avoir la certitude de faire affaire avec des gens passionnés et de confiance!\nHaies de cèdres plantées\nAu sujet de Jélyré\nEn affaire depuis plus de 30 ans, Jélyré a su se démarquer par la qualité de son bois de chauffage et de ses cèdres ainsi que pour son service d’élagage, d’émondage, d’abattage d’abres et maintenant d’excavation.\n4190, chemin Martin\n@2022 Jélyré. Tous droits réservés.


Démocratie - The Signal\nDémocratieTemps de lecture ≈ 1 min.\tThe Signal vous est offert gratuitement par Olivier Simard-Casanova, les donateurs et quelques annonceurs Merci de désactiver votre bloqueur de publicité sur The Signal. Vous pouvez également faire un don\nRespect de la règle de droit\nDans quels pays la règle de droit est-elle la mieux respectée ? Pour essayer de répondre à cette question, le World Justice Project (WJP) publie chaque année depuis 2009 un indice de respect de la règle de droit, basé sur des sondages permettant de savoir comment les habitants des différents pays perçoivent le respect de la règle de droit, et par des données et analyses fournies par des spécialistes. 113 pays ont été enquêtes en 2016.\nL’indice du WJP va de 0 (irrespect total de la règle de droit) à 1 (respect parfait de la règle de droit).\nClassementPaysWJP Rule of Law Index\n19Corée du Sud0,73\n33Émirats Arabes Unis0,66\n43Afrique du Sud0,59\n49Trinidad et Tobago0,57\nLaisser un commentaire Annuler la réponse.Vous devez être connecté·e pour rédiger un commentaire.\tRecherche pour :


Gâteau Bundt maya au chocolat | Plaisirs laitiers\nCette recette est tirée du Calendrier du Lait 2015. La cannelle, la muscade et le poivre de Cayenne donnent une touche maya à ce gâteau, tandis que le lait, le beurre et le cacao le rendent tout simplement délicieux.\n3/4 tasse (175 ml) de poudre de cacao non sucrée tamisée\n1 1/4 c. à thé (6 ml) de cannelle moulue\n1/2 tasse (125 ml) de beurre non salé fondu et refroidi\n1/4 tasse (60 ml) de poudre de cacao non sucrée tamisée\nPréchauffer le four à 350 °F (180 °C). Gâteau : Beurrer un moule à gâteau tubulaire (de type Bundt) d’une capacité de 10 tasses (2,5 l).\nDans un grand bol, mélanger à l’aide d’un fouet la farine avec le sucre, la poudre de cacao, la poudre à pâte, le bicarbonate de soude, la cannelle, la muscade, le poivre de Cayenne et le sel. Dans un bol moyen, battre le lait avec le beurre, les œufs et la vanille. Verser la préparation au lait sur les ingrédients secs et fouetter jusqu’à l’obtention d’une consistance lisse (la pâte sera liquide).\nVerser dans le moule beurré. Cuire au four de 35 à 40 minutes ou jusqu’à ce qu’un cure-dents inséré au centre en ressorte propre. Laisser refroidir dans le moule, sur une grille, pendant 20 minutes. Renverser le gâteau sur une grille, préalablement placée sur une plaque à biscuits, et laisser refroidir complètement.\nÀ l’aide d’un fouet, mélanger la poudre de cacao, le sucre et la fécule de maïs dans une petite casserole. Incorporer le lait et le sirop de maïs. En fouettant continuellement, porter à ébullition. Réduire le feu et cuire, en fouettant à l’occasion, pendant 30 secondes ou jusqu’à ce que le mélange épaississe. Incorporer la vanille.\nVerser sur le dessus du gâteau en laissant couler le surplus sur les côtés. Laisser refroidir.\nPour obtenir un gâteau plus haut, utilisez un moule de type Bundt plus petit ou de forme différente, et ajustez le temps de cuisson en conséquence\nPour transformer cette recette en gâteau de fête, garnissez le gâteau de décorations, par exemple de copeaux de chocolat, après l’avoir glacé.\nSi vous avez envie d’un gâteau au chocolat plus tradiitonnel, simplement omettre les épices.\nMagnésium: 14 %


Cuisine et dépendances - Sortir NC\nA gagner en OCTOBRE 2020 :\nQuestion 1 : A quelle date se déroule le Salon International du Livre Océanien 2020 ?\nQuestion 2 : Où se déroule la Guinguette Royale le Mardi 20 octobre ?\nA la Barca\nAu Casino Royal\nQuestion 3 : Quelle est la pièce de théâtre qui se déroulera au Centre culturel Tjibaou du 8 au 10 octobre ?\nAccueil / Spectacles / Théâtre / Cuisine et dépendances\nCuisine et dépendances - theatre-spectacles\nLe 15 et 16 octobre à 20h, le 17 et 18 octobre à 18h Du 15/10/2020 Au 18/10/2020\nLe centre d’Art de la Ville de Nouméa propose quatre représentations de la comédie d’Agnès Jaoui et de Jean-Pierre Bacri, interprétée par la compagnie Art’Scénic. Une pièce à la fois caustique et sentimentale sur la célébrité, l’amitié, l’amour et le temps qui passe.\nMartine et Jacques sont heureux : ce soir, ils ont invité à dîner un ancien ami devenu célèbre depuis qu’il travaille à la télévision, et son épouse, directrice d’un un journal. Mais il y a d’autres convives, et une partie de poker s’annonce… La soirée ne se passera pas tout à fait comme prévu !\nUne comédie écrite par Agnès Jaoui et Jean-Pierre Bacri. Avec Chantal Baillou, Bertrand Cuenca, Fred Gauvain, Zohra Hamamda, Sophie Metais. Mise en scène : Nathalie Doussy\nLA COMPAGNIE ART’SCÉNIC\nLa Cie Art’Scénic fête ses 12 ans cette année. Depuis ses débuts, elle alterne sur scène comédies et textes ambitieux. Elle a présenté sa version de L’Avare de Molière jusqu’au Festival OFF d’Avignon, et écrit elle-même certaines pièces. La compagnie a également réalisé et produit deux court-métrages présentés au Festival du Cinéma de la Foa.\nLe 15 et 16 octobre à 20h, le 17 et 18 octobre à 18h\nBilletterie sur www.tickets.nc\n(+687) 25 07 50\nCentre d'ArtCompagnie Art'ScenicCuisineDépendancesThéâtreVille de Nouméa\nSoyez le premier à laisser un avis “Cuisine et dépendances” Annuler la réponse.


Cambodge Services de transfert et transport terrestre 2019 - Viator\nLorsque vous arrivez à l'aéroport international de Siem Reap, évitez le stress de la navigation dans les transports en commun avec un transfert privé. Au lieu de devoir attendre plusieurs arrêts, vous voyagerez directement dans votre hôtel de Siem Reap dans le confort climatisé. Pratique et économique, ce transfert est le choix idéal pour les nouveaux visiteurs au Cambodge.\nBillet de bus de Phnom Penh à Siem Reap (livraison d'hôtel)\nRendez-vous de Phnom Penh à Siem Reap dans un véhicule confortable et climatisé. Choisissez parmi quatre horaires de départ de Phnom Penh et profitez de beaucoup d'espace pour les jambes ainsi que de toilettes propres pour un voyage sans tracas. Votre billet est livré à votre hôtel pour votre commodité. Un goûter et une bouteille d'eau minérale vous sont offerts pendant votre voyage.\nBus-lits: de Siem Reap à Sihanoukville\nCe bus est de Siem Reap à Sihanoukville, exploitée par l’opérateur populaire Giant Ibis.\nSiem Reap - Transfert aéroport privé 2 voies\nArrivée Pick up à l'aéroport international de Siem Reap Transfert à votre hôtel Départ Ramasser à votre hôtel Transfert à l'aéroport international de Siem Reap\nExcursions en avion, hélicoptère et montgolfièreCours et ateliersCroisières, sorties sur l'eau et voilierVisites culturelles et thématiquesExcursions à la journéeGastronomie, vins et vie nocturneCircuits vacances et saisonniersEnfants bienvenusLuxe et occasions spécialesLongues excursions et circuits sur plusieurs joursActivités de plein airExcursions privées et à la carteShopping et modeExcursions en bord de merSpectacles, concerts et sportBilletterie visites touristiquesVisites de SpasCircuits et visites touristiquesServices de transfert et transport terrestreTransit aéroport et terrestreSalons d'aéroportServices busServices ferryTransferts privésTransportation ServicesWater TransfersRandonnées à pied et à véloSports aquatiques


Présentation des Jardins de Cocagne\nLe Cortie est adhérent aux "Jardins de Cocagne" dont voici la présentation extraite de leur site (http://www.reseaucocagne.asso.fr)\nLe CUI-CAE a pour objet de faciliter l’insertion professionnelle des personnes sans emploi rencontrant des difficultés sociales et professionnelles particulières d’accès à l’emploi. A cette fin, il comporte des actions d’accompagnement professionnel. Il peut, afin de développer l’expérience et les compétences du salarié, prévoir, par avenant, une période d’immersion auprès d’un autre employeur dans les conditions précisées ci-dessous. Ils s’adressent à des personnes de tous âges, femmes et hommes qui se trouvent en situation précaire :\n- allocataires du RSA, ou de l’API,\nUne démarche collective et économique\nTout adhérent (seul ou en couple), peut souscrire à une demi-part légumes. Le montant de cette souscription peut faire l’objet de conditions de paiement (annuelles jusqu’à mensuelles).a convention individuelle fixe les modalités d’orientation et d’accompagnement professionnel de la personne sans emploi recrutée dans le cadre d’un CUI-CAE et prévoit des actions de formation professionnelle et de validation des acquis de l’expérience (VAE) nécessaires à la réalisation de son projet professionnel.\nN.B. : En ce qui concerne le Cortie, l'adhérent paie en fin du mois le nombre exact de paniers cherchés durant le mois, il n'y a pas d'obligation à venir chercher une quote-part définie à l'avance.\nMettre tout en oeuvre pour l’accueil et le devenir des personnes en difficulté prises en charge. En particulier, veiller à ce que ces Jardins ne deviennent pas un lieu de placement mais un lieu où s’exerce un accompagnement social régulier et qui repose sur la prise en compte des problèmes de santé, de logement, de formation et de travail;\nTravailler en agriculture biologique et être contrôlé par un organisme agréé, ou être "en conversion" dès la première année de fonctionnement;\nDistribuer prioritairement les légumes cultivés à un réseau d’adhérents, animer ce réseau d’adhérents (réunions régulières, fêtes, “lettre d’info” hebdomadaire ou mensuelle, sondage de fin d’année...) et favoriser les rencontres, les actions conviviales dans le cadre d’activités multiples liées à l’existence des Jardins;\nNe pas créer un dispositif concurrentiel et prendre contact dès le montage du projet avec les agrobiologistes locaux : il s’avère très souvent que les structures peuvent être complémentaires et collaborer intelligemment.\n- Monter et développer le projet dans un souci partenarial (technique, financier, social...). Ce point est étudié en détail pendant l’étude de faisabilité,\n- Obtenir un avis favorable des partenaires les plus concernés et être soutenu financièrement par des partenaires locaux,\n- Accepter le principe d’une évaluation annuelle,\n- Mutualiser les moyens en indiquant au membres du Réseau tout ce qui peut profiter aux autres Jardins (subventions, opportunités, matériel, embauche du personnel...).


Home / TÉLÉCHARGER DATA REPLICATOR 3\nYes, c’est bon j’ai réussi a mettre des fichiers dessus via l’explorateur de fichier. Utilisateurs parcourant ce forum: Sauvegardez exactement ce que vous voulez au moyen de filtres – Sauvegarde incrémentielle en temps réel – Retour dans le temps grâce à l’historique de fichiers. Disque dur Liens fabricants 3. Sinon tu as le Guide Synology qui est très bien fait http: Oui, je veux acceder de mon nas depuis l’extérieur. Quand tu dis « j’ai pas effectué de verification de disque », tu as décoché la case pendant l’installation\nPAS OK, utilisation de l’accès distant? Pour les réglages de sécurité, il serait intéressant de savoir, dans un premier temps, si tu veux accéder à rwplicator données depuis l’extérieur? En revanche je veux quand meme y avoir accès par internet de temps en temps. Qui est en ligne Utilisateurs parcourant ce forum: Mais pour tout ceci, il va falloir que tu ouvres ton NAS vers l’extérieur Pour éviter d’avoir tout à configurer ainsi que transférer les données à la main voici un tutoriel\nJ’ai un simple Synology à un seul disque dur. C’est possible de changer?\nPeux-tu nous rappeler ton besoin? Après avoir fait de nombreux tests http: Regarde par ici https: Tu peux partager plusieurs dossiers USBCopy vous permet de sauvegarder rapidement les données d’un périphérique de stockage USB comme une mémoire flash USB ou un lecteur de carte vers un DiskStation Synology avec juste une rpelicator sur une touche unique.\nGoogle [Bot] et 4 invités. Maintenant, cette vérification est faite par le NAS pendant l’installation Datx proche relation entre Solvusoft et Microsoft en tant que partenaire certifié Gold nous permet de fournir les solutions logicielles les meilleures, optimisées pour fonctionner sur les systèmes d’exploitation Windows. Le Data replicator, permet de sauvegarder de: En haut de la fenêtre Sauvegarder et restaurer: Quand tu dis « j’ai pas effectué de verification de disque », tu as décoché la case pendant l’installation Premierement, je voulais faire un raid 1, mais pendant l’installation de dsm, j’ai laissé la case SHR coché.\nIl y a quelques années, il fallait vérifier les disques avant de les insérer dans un NAS. Data Replicator est une application installée sur ton ordinateur qui va sauvegarder un ou plusieurs dossiers vers le NAS, tous les jours à heure fixe par exemple.\nJe préfère parler NAS, disque dur, dossiers, fichiers, applications et protocoles. Idéal pour les petites fichiers document officephotos et musique.\nCeci inclut la sauvegarde locale, la sauvegarde du serveur et du cloud. Sinon tu as le Guide Synology qui est très bien fait http: Très efficace, il demande beaucoup de bande passante bonne connexion Internet ; Le FTP est également une bonne solution. Même ceux dat ont une connaissance limitée en informatique trouve le Data Replicator 3 extrêmement conviviale grâce à la fonctionnalité de sauvegarde planifiée.\nPAS OK, utilisation de l’accès distant? Ce site internet utilise des cookies. D’ailleurs quelle est la différence d’utiliser data réplicator et cloud station? Il va falloir être donc très prudent replictor suivre les recommandations habituelles Https, FTP sécurisé, complexité des mots de passe, blocage auto des utilisateurs après plusieurs tentatives erronées, filtrer adresse IP de l’étranger, vérification en 2 étapes, etc.\nSynology a fait et fait toujours beaucoup d’effort pour que l’expérience utilisateur soit au rendez-vous. Cependant, il nécessite l’installation d’un client sur chaque machine. Car en gros cloud station ça peut aussi faire comme onedrive ou dropbox non? Pour Windows, Mac et autres types repliator. OK, avec les fichiers partagés – pouvoir lire streamer les photos, videos et musiques communes fichiers partagés depuis n’importe où: En tout cas le jeu en vaut la chandelle, la maison s’éclate vraiment à enfin pouvoir profiter des photos comme on le veut.\nC’est la solution idéal pour transférer de nombreux fichiers dans les 2 sens même volumineux ; Enfin, tu peux donner accès à DSM interface Synology aux utilisateurs et choisir leurs droits sur les applications et notamment File Station, Music Station, etc.\nSynology Data Replicator 3 3. Si tu n’es pas à l’aise, dtaa l’outil Synology Assistant et clique sur Mapper un lecteur