Stimulation du nerf vague dans l’épilepsie - Synthese Nerf vague - HAS\nStimulation du nerf vague dans l’épilepsie - Synthese Nerf vague\nMis en ligne le 14 sept. 2005 Ce rapport d'évaluation porte sur la stimulation du nerf vague (ou nerf pneumogastrique). Il a été réalisé suite à l’inscription du dispositif médical correspondant sur la Liste des produits et prestations remboursables (LPPR). La stimulation du nerf vague présente un intérêt dans le traitement symptomatique d’une épilepsie avérée (crise enregistrée en électroencephalogramme), invalidante et pharmacorésistante pour laquelle l'indication d’un traitement chirurgical intracrânien n’a pas été retenue. Le stimulateur implanté permet de diminuer la fréquence des crises. Les effets indésirables sont fréquents, mais peu graves et régressifs. Le profil des répondeurs n’est pas encore connu. La HAS a rendu un avis favorable pour cet acte dans cette indication. Mis en ligne le 14 sept. 2005\nSTIMULATION DU NERF VAGUE Classement CCAM : 01.05.01.05 Codes : ADLA001  ADKA001  ADGA001\nStimulation du nerf vague dans l’épilepsie\nCe document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé enseptembre 2005. HAS (Haute Autorité de santé) Service communication 2 avenue du Stade de France  93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : 01 55 93 70 00  Fax : 01 55 93 74 00 ÓHaute Autorité de santé  2005\nCe dossier a été réalisé par le Dr Céline Moty-Monn ereau, Chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. La recherche documentaire a été effectuée par Mme Gaëlle Fanelli, Documentaliste, avec l’aide de Mme Julie Mokhbi, sous la direction du Dr Frédérique Pagès, docteur ès sciences. Le secrétariat a été réalisé par Félix Muller. --------------------------------------------------------------------------\nHaute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Septembre 2005 3 - -\nCote ntex · Les libellés suivants ont été proposés à l’inscription par la CNAM, suite à l’inscription du dispositif médical correspondant sur la Liste de s produits et prestations remboursables (LPPR) : - « Implantation d'un stimulateur du nerf pneumogastrique » ; - pneumogastrique« Changement d'un générateur de stimulation du nerf Avec ou sans : changement d'électrodes» ; - neumogastrique d'un générateur de stimulation du nerf p« Ablation Avec ou sans : changement d'électrodes».\n·htéM edo Pour émettre un avis sur ces actes, le SEAP a repris les travaux ayant servi à la Commission d’évaluation des produits et prestations (CEPP), et les a enrichis d’une consultation des nomenclatures étrangères.\n- Nomenclatures françaises et étrangères Cet acte n’est pas inscrit à la CCAM. Il n’a pas été identifié dans les nomenclatures australiennes, belges, et canadiennes. Seule la nomenclature américaine a inscrit six actes en rapport avec ce dispositif (mise en place des électrodes et du générateur d’impulsio ns, connexion du générateur d’impulsions avec les électrodes, changement ou ret rait des électrodes et/ou du générateur d’impulsions). - Données de la CEPP La CEPP a émis deux avis identiques pour deux modèles successifs de stimulateurs du nerf vague dans l’épilepsie, fabriqués par le même industriel (Cyberonics). Ces avis étaient basés sur le dossier de l’industriel (résultats cumulés de cinq études prospectives randomisées en double aveugle concernant 454 patients implantés [440 analysés], suivies de la mise en place d’études de cohorte [étude de l’efficacité et de la sécurité], une étude de cohorte sur 1 819 patients implantés [étude de mortalité]), la recherche documentaire du Service d’évaluation des produits et prestations, quatre rapports d’expertise et l’avis de la ligue française contre l'épilepsie. Les études randomisées ont montré une diminution de la fréquence des crises. Les effets indésirables étaient fréquents, mais le plus souvent peu graves, d’intensité et de fréquence décroissantes dans le temps. Les données disponibles ne permettaient pas de conclure en termes d’impact sur la mortalité des patients implantés. L’indication définie par la CEPP est la suivante : « Enfant ou adulte atteint d’une épilepsie avérée (crise enregistrée en électroencéphalogramme (EEG)), invalidante et pharmacorésistante pour laquelle l'indication d’un traitement chirurgical intracrânien n’a pas été retenue.\nHaute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Septembre 2005 - 4 -\nLes épilepsies pharmacorésistantes sont définies par la persistance de crises après 2 ans sous traitement adapté, c’est-à-dire ayant comporté au moins 2 antiépileptiques à dose efficace. Les éléments pouvant conduire à ne pas retenir l’indication de chirurgie intracrânienne peuvent être d’ordre électroclinique, neuroradiologique, psychiatrique. » La population-cible a été estimée à 650 patients par an en France. Le rapport bénéfice/risque a été jugé favorable dans l’indication notée ci-dessus. La CEPP a jugé le Service attendu (SA) suffisant, a vec une amélioration du service attendu (ASA) modérée. La CEPP a précisé les conditions de prescription et d’utilisation de ces dispositifs (définition des caractéristiques du médecin qui pose l’indication, du chirurgien qui pose le dispositif, et du médecin qui assure le suivi du patient ; précision des modalités de la prise de décision). Conclusion Les actes évalués (« Implantation d'un stimulateur du nerf pneumogastrique », « Changement d'un générateur de stimulation du nerf pneumogastriqueAvec ou sans : changement d'électrodes d'un générateur de stimulation du nerf» et « Ablation pneumogastrique changement d'électrodes :Avec ou sans») présentent un intérêt dans le traitement symptomatique d’une épilepsie avérée (crise enregistrée en EEG), invalidante et pharmacorésistante pour laquelle l'indication d’un traitement chirurgical intracrânien n’a pas été retenue. Le stimulateur im planté permet de diminuer la fréquence des crises. Les effets indésirables sont fréquents, mais peu graves et régressifs. Le profil des répondeurs n’est pas encore connu. Ces actes présentent un intérêt de santé publique de par leur impact sur la morbidité des patients et leur qualité de vie, et de part leur réponse à un besoin non couvert. Leur impact sur le système de soin est en cours d’évaluation (étude menée dans le cadre du programme de soutien des innovations diagn ostiques et thérapeutiques coûteuses 2003). Le Service attendu de ces actes est jugé suffisant.\nHaute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Septembre 2005 - 5 -


Avis de marché - Meaux (77) - musée de la Guerre - Restauration de peintures\nSujet: Avis de marché - Meaux (77) - musée de la Guerre - Restauration de peintures Jeu 30 Déc 2010 - 8:51\nRéférence du BOAMP : 10-279902 - Annonce publiée le 29 DÉCEMBRE 2010\nAnnonce No 10-279902\nCorrespondant : direction de la Commande Publique, hôtel de ville - 2 place de l'hôtel de ville - B.P. 227, 77107 Meaux Cedex, tél. : 01-60-09-98-32, télécopieur : 01-60-09-97-73, adresse internet : http://www.agglo-paysdemeaux.fr.\nObjet du marché : prestations de restauration de peintures du Musée de la Grande Guerre.\nle marché concerne un ensemble de 35 peintures. Il s'agit en majorité d'huiles sur toile. Cependant, le prestataire devra être capable de répondre à la restauration d'autres supports (toile, papier, carton et bois)\nQuantités (fournitures et services), nature et étendue (travaux) : 35 œuvres.\nCautionnement et garanties exigés : aucune garantie financière ne sera exigée sauf dans le cas de l'avance prévue au marché avec la constitution d'une garantie de 100% à première demande.\nModalités essentielles de financement et de paiement et/ou références aux textes qui les réglementent : financement en ressources propres, budget principal 2010 section d'investissement, autofinancement. Articles 86 à 111 du Code des marchés publics français. Prix forfaitaire ferme. Modalités de règlement des comptes : Conditions du CCAG-FCS. Virement administratif avec délai global de paiement de 30 jours.\n- valeur technique : mémoire technique précisant la méthodologie de travail et le calendrier d'intervention correspondant aux objectifs de restauration : 60 %;\nDate limite de réception des offres : 17 janvier 2011, à 16 heures.\nNuméro de référence attribué au marché par le pouvoir adjudicateur / l'entité adjudicatrice : 11CAPM11.\nRenseignements complémentaires : la prestation devra être achevée pour le mois de septembre 2011 au plus tard.\nDate d'envoi du présent avis à la publication : 29 décembre 2010.


Aix-en-Provence : les gendarmes déjouent un assassinat - Le Parisien\nILLUSTRATION. Les enquêteurs ont saisi un peu moins de 10 kg de cocaïne. (AFP/Eitan Abramovich.)\nLe 17 mars 2016 à 19h21\nInterceptés avant le passage à l'acte. Quatre trafiquants de drogue présumés ont été été arrêtés mardi dernier par les gendarmes alors qu'ils s'apprêtaient à commettre un assassinat dans la région d'Aix-en-Provence. Les quatre individus s'apprêtaient à tuer l'un de leurs concurrents.\nLors des perquisitions, les gendarmes ont saisi trois armes à feu, des munitions, plusieurs cagoules, 5000 € en liquide, deux véhicules. Ils ont également mis au jour dans des box un laboratoire de coupe de cocaïne et 9,5 kg de cette drogue.\nC'est le ministre de l'Intérieur, Bernard Cazeneuve, qui a révélé ce joli coup de filet, en publiant un communiqué pour féliciter les enquêteurs de la Section de recherches (SR) de Marseille et ceux du Groupement de gendarmerie des Bouches-du-Rhône.


Candidature Modo-test Mitachi | Forum Menoria\nCandidature Modo-test Mitachi\nAuteur de la discussion Zeikowz\nJe m'appelle Diego , j'ai 15ans, je vis en france dans le 37 centre , j'aime jouées et j'aime joués au Foot avec mes pote je suis en CFA Cuisine restaurations .\nJ'aime beaucoup joués surtout a ménoria c'est un serveur que j'ai énormement jouer , est j'aime aider les personne dans leurs Problémes . J'ai un bon pc , un bon micro . Je joue a Minecraft depuis que j'ai mes 11ans , je joue au pvp faction depuis mes 13ans . Je suis souvent co est trés actifs !\nJ'aime beaucoup ménoria est j'aimerais aider Ménoria parceque je trouve qu'il a du potentielle J'aimerais surtout rendre le serveur plus calme est éviter d'avoir une communautés Cancer ! Pour pouvoir avoir une Bonne apprésion est un bon jeux sure ménoria pour les nouveaux joueur et même les anciens joueur !\nQualités : Je suis souvent co , Je suis Calme , je sais rigoler\nDéfauts : Je parle beaucoup\npériode Vacanse :\nLundi , Mardi , Mercredi , Jeudi , Vendredi , Samedi , Dimanche :\n10h00 a 01h00\nLundi : Je ne joue pas , Mardi: 18h a 20h00, Mercredi : 13h30 a 20h00, Jeudi : Je ne joue pas, Vendredi : 18h30 a 00h00 Samedi : 11h00 01h00 Dimanche : 10h00 a 20h00\nC'est une blague ?


Une douce tentation. Ft. BoBae & DaGun.\n-Je m'étais levée relativement tôt ce matin. Je devais absolument travailler Kingdom aujourd'hui. La compétition approchait et je ne voulais pas qu'il perde on aisance sur le terrain. Une fois sortie du lit je retire ma nuisette la posant sur mon lit avant d'aller devant mon miroir se trouvant devant ma fenêtre. Je savais que ma voisine d'en face avait une vue de moi jusqu'à mon bas ventre mais bon... D'une je n'étais pas spécialement très pudique et deuxièmement je ne boudais pas mon plaisir quand tu avais tendance à te déshabiller devant ta fenêtre. Je viens prendre ma brassière noire qui tenait parfaitement mes seins. C'était parfait quand on faisait du western. Puis j'enfila mon jean élastique avant de venir mettre ma chemise à carreaux rouges, que je rentre évidemment dans mon pantalon. Je viens sangler ma ceinture faisant attention de mettre ma boucle de cowboy. Je regarde si tout est bien ajusté avant de venir prendre mon chapeau pour pouvoir le poser sur ma tête. Puis une fois tout cela fait, je mis mes bottes, prenant mes éperons à la main.\nJe pris mon téléphone que je mis dans ma poche avant de prendre un sac et de sortir de chez moi. Je montas alors dans mon 4x4 avant de m'engager sur la route conduisant donc jusqu'aux écuries. Retrouver mes deux amours me fait énormément de bien. C'était l'un des endroits où je me sentais le mieux.\nEt c'est parti pour le petit moment poupouilles avec mon petit loupiot. Cela prends un certains temps mais après une petite mise en main à pied je me décide à monter le trouvant bien assez à l'écoute. Je fais donc une bonne séance d'une heure et demi avec ma beauté à 4 sabots. Il a été vraiment merveilleux. Mais bon j'avais encore ma petite pouliche à m'occuper. Cette fois-ci je travaille environs une heure à pied avec elle. Elle commençait à comprendre les règles du respect ce qui me ravissait.\nJe restas par la suite bien une heure et demi de plus avec ms deux amours, passant un très bon moment mais il fallait bien que je rentre. Ce que je fis. Et après dix minutes, je garas ma voiture avant de me dire qu'au vu de l'heure il serait peut-être pas mal que je me prépare à manger. Et j'avais tout ce qu'il fallait pour faire un jangjangmyeon sauf... Le plus important, les ramen. Je ne pouvais rien faire d'autres, il fallait donc que je trouve de toute urgence de quoi le faire. J'avais déjà dépanné tes parents sur quelques petites choses qui leur manquait alors peut-être que j'allais pouvoir avoir juste un sachet. Je repris mon chapeau pour le reposer sur ma tête comme à mon habitude et de venir toquer à votre porte. Attendant, sagement que quelqu'un vienne m'ouvrir. Puis quelqu'un vint m'ouvrir j'avoue que je ne pris pas vraiment le temps de regarder pour m'incliner respectueusement. Je savais qu'ils étaient très à cheval sur les principes dans cette famille.-\nBonjour. Je ne sais pas si vous vous souvenez de moi mais je suis votre voisine d'en face. J'aurais besoin de ramen sinon je crois que c'est mon frigo qui va finir par m'avaler....\n-Je me redressa alors avec délicatesse pour découvrir qui se tenait en face de moi.-\nRe: Une douce tentation. Ft. BoBae & DaGun.\nJeu 16 Fév - 17:00\nLorsque tu as ouvert les yeux ce matin, tu as su que ça allait être une très bonne journée. Se réveiller en ayant pour première vue un magnifique corps svelte se déssapant, quoi de mieux pour commencer la journée. Tu la fixes jusqu'à ce qu'elle ait fini de s'habiller et disparaisse dans une autre pièce. Tu jettes un coup d'oeil à ton réveil et remarques que t'as pas vraiment le temps de rêvasser plus que ça. Tu te débarrasses de tes couvertures et coures prendre une douche. Ta mère t'a déjà préparé une tasse de thé et une biscotte. Tu avales en quelques gorgées la boisson tiède et part de la maison la biscotte entre les dents. Faudrait pas que tu rates si tu veux arriver à l'heure. Par chance ce dernier n'avait pas encore démarré de sa zone de stationnement. Tu gratifies le chauffeur de sourire séducteur et te laisses prendre place sans même payer le trajet. Tu arrives finalement à l'heure au travail. La journée se passe sans encombre avec toujours les mêmes paperasses à remplir. Aujourd'hui tu ne travailles qu'à mi-temps alors la journée passe vite. Un collègue se montre généreux et te dépose chez toi. Lorsque tu rentres, ton père est assis devant la télé et ta mère dans sa chambre entrain de prier surement. Tu salues ton père puis décide d'aller te changer pour être plus à l'aise. Ce tailleur est bien beau mais il est pas très confortable. Tu enfiles un short et un tee-shirt de pyjama puis tu fourres tes pieds endoloris dans des chaussons moelleux. Alors que t'apprêtes à aller dans la cuisine, on sonne à la porte. Ton père bien trop concentré sur la chaîne d'information ne bouge pas le petit doigt pour aller ouvrir la porte. Tu soupires et traines des pieds vers l'entrée. Tu ouvres la porte et avant même que tu es le temps de dire bonjour, que la voisine d'en face se courbe déjà pour faire un salut quasi militaire. Tu souris. Mignonne et drôle. Tu lui prends sa chapeau et le place sur ta tête.\nDéstresses un peu. Ce n'est que moi. Rentres, je vais te chercher ça. Ça serait vraiment dommage qu'une fille comme toi disparaisse si tragiquement.\nTu la conduis jusqu'à la cuisine et fouilles un peu partout dans les placards en recherche de ramen. Le problème c'est que tu n'en trouves pas. Et puis tu rappelles que ta mère a fin le dernière sachet avant hier soir.\nJe suis désolée, on en a plus aussi. Mais si tu veux, on a du kimchi. Je m'apprêtais à aller manger donc tu peux m'accompgner.\nTu espères qu'elle acceptera. Tu as vraiment envie de passer du temps avec elle. Elle est dans ton colimateur depuis un bon moment déjà\nJeu 16 Fév - 17:35\n-Je ne savais pas pour toi, mais pour moi, je t'avais dans mon viseur. En fait depuis que je m'étais m'installer en Corée dans ton quartier. Je t'avais vite repérée mais ce n'est pas pour autant que j'avais fait quoi que ce soit pour passer plus de temps avec toi. Cela était claire que je te « cherchais » en me déshabillant à ta vue. Et je penses que tu faisais de même puisque j'avais quand même très régulièrement une vision sur ton corps si... Parfait ? Oui, je penses que c'est le mot qui convient. Tu avais des formes voluptueuse à s'en damner. Après peut-être que c'était ton petit pécher mignon de faire baver les femmes sans pour autant en être attirée.\nPuis, alors que je venais de m'incliner devant toi sans savoir que ce n'était pas ta mère ou ton père, je sens mon chapeau quitter ma tête et je me prépare à pousser une gueulante en me redressant, avant de voir que ce n'était autre que ta personne. Je referme la bouche voyant que tu venais de mettre mon vêtement préféré. Je ris doucement à tes mots... C'est vrai qu'avec tes parents, j'avais pris l'habitude de les saluer à la militaire. Sinon apparemment, nous n'étions pas accepté dans leurs rangs. Je t'écoute avec de rire légèrement, heureusement que je n'étais pas du genre nerveuse sinon j'aurais pris mes jambes à mon cou pour partir me cacher derrière ma porte.-\nAussi mignonne que moi ? Ania. Il y a mieux je t'assure.\n-Je souris amusée avant d'accepter ton invitation et rentre dons dans l'enceinte de ta maison. Je saluas ton père même s'il avait plutôt l'air d'être bien trop scotché à son écran. Bon et bien au moins ça c'est fait. Je ma racla la gorge alors que nous rentions dans la cuisine. Je venais récupéré mon chapeau pour le remettre à son emplacement initiale dans un mouvement fluide et gracieux. J'avais du mal à me faire à l'idée que ma tête pouvait être nue en dehors de chez moi.\nJe viens appuyer mes fesses contre la table, les jambes croisées et les mains sur le bois de l'objet. Tu avais beau cherché mais tu ne sortais rien. Le verdict tomba et tu m'appris que tu en avais plus. Mais ton idée me plus. Autant profiter que je sois ici pour passer un peu plus temps avec toi et faire plus ample connaissance avec la jeune demoiselle qui habitait en face de chez moi.-\nHum... Oui pourquoi pas. J'adore ça et puis ça m'éviteras de manger seule comme à peu près tous les jours.\n-Je ris doucement te laissant donc faire ce qu'il faut profitant des moments où tu es dos à moi pour laisser mon regard divaguer sur ton être. De près c'est encore mieux qu'à travers ma fenêtre, my gosh. Tu avais réellement un corps de déesse. Cela ne m'étonnerais pas que tu es tous les hommes à tes pieds et qu'à contre coup, pour toi les femmes n'étaient rien de plus que... Des femmes. Dans le sens amical du terme.-\nIntérieurement tu rayonnes de joie lorsqu'elle accepte ton invitation. Tu prends deux couverts dans le placard et ouvres le frigo pour chercher le kimchi que ta mère avait préparé. Tu rentres la tête dans le frigo, mettant tes fesses bien en avant de façon à ce qu'elle épouse bien la forme de ton short. Tu sais qu'elle n'est pas insensible au charme des femmes. De la fenêtre de ta chambre tu l'as aperçu en pleine action avec une jolie inconnue. Tu retires enfin le kimchi du frigo et le met au micro onde quelques secondes. Juste pour qu'il soit pas trop glacé. Tu te retournes vers elle, captant son regard insistant sur ta personne. Tu souris. Tu lui piques de nouveau son chapeau pour la taquiner et le place derrière ton dos.\nOn t'a pas dit que c'était pas bien de porter un chapeau dans une maison. Et puis il couvre la beauté de ton jolie petit crâne.\nTu plaisantes. Le micro-onde sonne, indiquant que le repas est prêt mais tu n'y portes pas attention. Tu te déplaces à reculons, en faisant le tour de l'ilôt central, et continuant à tenir hors de portée son chapeau. Elle est trop mignonne lorsqu'on l'embête. Ses joues boudeuses sont à croquer.\nFaudra réussir à me convaincre pour récupérer ton précieux chapeau.\nDim 19 Fév - 20:09\n-J'avoue que mes yeux ne boudaient pas leur plaisir à regarder ce magnifique petit postérieur qui de penche devant moi. Je me mords doucement la lèvre avant de la lâcher quand tu te redresses. On ne va pas tout de suite montrer que tu me plaisais comme femme. J'avais donc remis mon chapeau mais je le sens de nouveau quitter mon crâne ce qui me fait légèrement grogner. Je relève alors la tête vers toi gonflant mes joues, faussement énervée.-\nRends-moi mon chapeau. Et puis je suis sûre que tu en as rien à faire que ce soit "pas bien".\n-Je ris doucement avant de tilter à ta dernière phrase. Autant essayer au pire, je n'ai rien à perdre. Je deviens donc plus féline alors que je tourne avec toi, mon regard ne te quittant pas d'une semelle. Un doux sourire en coin ourlant mes lèvres. Je souris doucement à ta dernière phrase.-\nTu veux que je sois plus... Convaincante ? Et bien. D'accord.\n-Je souris doucement alors que mes main remonte sur mon colle pour commencer à déboutonner ma chemise avant de l'ouvrir pour te laisser une vue plongeante sur ma poitrine et mon ventre musclé. Je m'approche alors de toi et tends par la suite ma main pour reprendre mon chapeau que je viens récupérer après avoir rapproché mes lèvres des tiennes.-\n-Je me dérobe au dernier moment ne te donnant finalement pas ce baiser que tu aurais pu croire que je te promettais et viens reboutonner ma chemise. Tu étais donc aussi attirée par les femmes intéressant à savoir. Je viens te regarder du coin de l'oeil alors que j'étais désormais dos à toi, en pointant le micro-onde du doigt.-\nEt ça à sonné.\nDim 19 Fév - 20:47\nTu aimes jouer, provoquer et tu aimes les personnes qui savent en faire autant. Tout comme DaGun. Tu te mords les lèvres louchant sur sa poitrine que tu as furieusement envie de toucher. Tu continues à reculer jusqu'à ce que tu te cognes au plan de travail. Ses lèvres sont à quelques centimètres des tiennes. Sans même qu'elles ne te touchent, tu sais qu'elles sont douces. Il n'a suffit que de quelques secondes d'inatention pour qu'elle reprenne le chapeau de tes mains. Mais tu t'en fiches un peu, ton regard est toujours fixé sur ses lèvres. C'est lorsque le micro-onde reprend son bip incessant que tu sors de ta torpeur. Tu mets une portion de kimchi dans chaque plat et les dépose à la salle à manger. Tu jettes un coup d'oeil dans le salon. Ton père n'est plus là. Il doit être dans sa chambre. Tu prends place et fais signe à Dagun de te mettre juste en face de toi.\nTu commences à manger et laisses échapper des petits gémissements qui sont à la base juste pour signaler à quel point le repas est bon. Bien evidemement, tu neras pas qu'une double intention s'y cache. Tu lances un regard malicieux à DaGun. Tu prends une feuille de choux et la fais entrer doucement dans ta bouche.\nHum ... Je crois que le kimchi de ma mère est le meilleur.\n-Un sourire malicieux ne quittait pas mes lèvres, bien fière de t'avoir déconcentrée. Tu viens alors prendre le dîner et nous sert. Je viens prendre ma part de mes deux mains avant de venir prendre place à la table en face de ta personne pour prendre mes baguettes avant de commencer à manger. C'était vraiment suculant. Oui, alors non... Je n'ai pas testé ta mère hein. Que l'on ne s'y trompe pas. Enfin bref, je viens prendre une feuille de chou avant d'entendre les doux gémissements. Je reste un instant en bug avant de reprendre la mâche de ce que j'ai dans la bouche. Je me racle la gorge avant de hocher la tête positivement.-\nC'est vrai que c'est vraiment délicieux.\n-Je souris doucement faisant semblant d'être insensible à tes petits bruits. Je viens finir mon plat avant de me lever pour faire la vaisselle de mes couverts plus par habitude. Je souris doucement alors que je remarque que tu as finis. Je m'approche alors de ta personne pour pousser ton assiette et m'assois sur ta table, mes jambes de chaque côté de toi. Je me mords la lèvre, mon regard sur ton être se faisant un peu plus sexy.-\nUn petit dessert... Ca te dirais ?\n-Autant que ton dessert soit moi, cela est bien plus intéressant qu'un simple yaourt ou autre. Je viens bomber le torse pour faire ressortir ma poitrine pour que tu comprennes le message.-\nJeu 9 Mar - 16:08\nElle est entreprenante et t'aimes ça. Tu t'attendais pas à ce q'elle soit ce genre de fille. Tu la voyais plutôt réservée et timide. Mais visiblement, tu t'es trompée. Cependant, ce n'est pas pour te déplaire. Son comportement rend la situation d'autant plus excitante. Tu te mords les lèvres en fixant son magnifique décolleté. T'adorerais y plonger ta tête. Tu caresses sa cuisse du bout des doigts puis sans crier gare, tu recules ta chaise et te lèves.\nJe crois qu'on a des fraises au frigo, je vais en chercher.\nTu prends ton assiette effleurant son bras au passage puis te diriges vers la cuisine, ne manquant pas de rouler ton popotin. Tu sors un bol que tu remplis de chantilly et une belle barquette de fraises. Ce dessert va être très divertissant. Tu reprends ta place sur ta chaise, et donc entre ses jambes. Tu trempes une fraise dans la chantilly et la lui tend.\nC'est toi l'invité, alors à toi l'honneur.\nTu frissonnes légèrement lorsque ses lèvres viennent effleurer tes doigts. Elles sont si douces. Tu te sers une fraise couvertes de chantilly et au lieu de la croquante, tu la suces, aspirant toute la chantilly qui la couvrait, et enfin tu finis par croquer dedans. Humm ... elles sont aussi juteuses que doivent être les lèvres de Dagun.\nAlors mademoiselle la cow girl, t'as quelqu'un dans la vie? Quelqu'un avec qui tu peux faire du rodéo dans ton lit?\nLe tact c'est pas ton point fort et d'ailleurs t'as jamais essayer d'en avoir.\n-Un petit sourire se hisse sur mon visage quand je remarque ton regard qui se pose sur ma personne. Enfin, plus exactement sur mes seins et ta lèvre se coinçant entre tes dents accentue à la perfection ton air sensuelle et sexy. Puis tu prends la parole et hoche la tête à tes mots.-\nAvec plaisir pour les fraises.\n-Je souris doucement avant de me mordre la lèvre en voyant ton jolie petit fessier, avec ses cuisses qui me donnait tant d'envies, rouler devant moi. Mes yeux ne les quittent pas une seule seconde avant que tu ne viennes de nouveau t'installer avec moi, posant le bol de chantilly et la barquette de fraise sur la table, tandis que je suis toujours installée sur cette dernière. Puis tu viens me tendre un fruit. Avec un petit sourire coquin, je viens le croquer faisant bien attention de caresser tes doigts de mes lèvres, et laisse ma langue y faire de même très rapidement sur ton pouce. Autant faire doucement monter la température. Elles étaient vraiment délicieuses et bien sucrées. Puis je baisse mon regard sur toi et te vois prendre la fraise de manière très sensuelle et surtout ce qui pouvait faire penser à tes lèvres sur un tout autre endroit de mon anatomie. Je me mords discrètement la lèvre alors qu'un soupir prends ensuite le pas. Puis à ta question, je me redresse pour me pencher un peu en avant pour te laisser une vue plongeante sur mon décolleté.-\nEt non. Je n'ai personne pour me faire faire du rodéo sous la couette et me cravacher quand je ne suis pas sage.\n-Un petit sourire coquin vient se coller à mes lèvres. Et oui, j'aimais la cravache et je ne savais pas si tu avais pu le voir... J'ai dû me faire plaisir une seule fois, dans ce genre là depuis que je suis et une autre fois mais où on va dire que c'était plus... Normal ? Enfin bref.-\nEt toi ma belle ? Personne dans le collimateur ?\nMA CITY :: geoju :: Nayong :: logements


Aignan – Au Bédatfestival cela va chauffer ! - Le journal du Gers\nAignan – Au Bédatfestival cela va chauffer !\nRoland Houdaille Bédatfestival Bedatfest\nRoland HOUDAILLE - Le 11 août 2017 à 17h49\nSamedi 19 août et toute la nuit qui suit, cela va chauffer très fort au château du Bédat (sur la route Aignan-Lupiac). Les nombreux groupes de musiciens américains, britanniques et français vont se relayer pour faire de ce festival le clou de l’été 2017 et le rendre inoubliable ! Voir aussi des détails dans cet article : http://lejournaldugers.fr/article/21002-aignan-le-festival-de-musique-bedatfest-au-chateau-du-bedat\nQu’on en juge : voici une petite description de ce que vous allez pouvoir entendre tout en profitant de la gastronomie gasconne !\nJack Robert Hardman - Guitare/piano duo\nJack écrit et enregistre sa propre marque de pop alternatif dans sa maison style Caverne d’Ali Baba à Londres. Glissant sans peine entre l’intime, l’expérimental et l’excentrique, sa musique est toujours plaisante à l’oreille et toujours un défi (www.jackroberthardman.co.uk).\nFranz Robert Wild - Country/Accoustic Band\nSi vous êtes un fan de David Bowie, Neil Young, John Lennon, ou Bob Dylan, on ne sera vraiment pas déçu par le style folk rock unique de Franz. Ce chanteur et compositeur toulousain est fortement influencé par les meilleurs musiciens du monde et ça s’entend. Il a été chaleureusement félicité par les passionnés de musique pour son dernier album, « Change » (en savoir davantage ici : www.franzwild.com et, en même temps, écouter des extraits de son nouvel album).\nSophie Barker - Chill Out\nLa musique étrange et la voix envoûtante de Sophie Barker valent le détour ! Sa gamme vocale particulière et reconnue, liée à son talent d’écrire des morceaux aux paroles émouvantes, lui ont permis de réussir avec des chansons numéros un mondial, de remporter des disques d’or et de travailler en collaboration avec des artistes aussi divers que David Guetta, Zero 7, Sia, Groove Armada, The Egg et Robin Guthrie (Cocteau Twins).\nSon 3e album, tant attendu pendant 4 ans, « Break the Habit », montre une Sophie Barker plus à l’aise et plus sûre d’elle que jamais. Incontestablement son meilleur opus, cet album nous fait naviguer sans effort entre le son qu’elle offre sur scène, finement ciselé par ses intenses tournées et concerts dans les salles et festivals du Royaume-Uni et des États-Unis et une musique d’ambiance plus électro-atmosphérique (en savoir plus : https://www.musicme.com/Sophie-Barker/).\nSuzy and the Groove - Covers / dance\nUn groupe anglais spécialiste des tubes de Florence and the Machine et The Gossip aux Noisettes et Paloma Faith (en savoir plus : https://soundcloud.com/suzanne-pitcher/show-me-love-suzie-and-the-gr).\nTildon Krautz - Americana band\nLa musique de Tildon Krautz est conçue exprès pour les fans de Tim O’Brien, Gillian Welsh, Celine Dion, The Village People et Harry Potter ! Elle couvre d’une façon camouflée et mystérieuse tous les genres préférés de musique contemporaine. Le public ne voit que quatre musiciens avec neuf instruments de musique, c’est époustouflant ! (en savoir plus : http://americana-uk.com/tag/tildon-krautz).\nFaut qu’ça Guinche - French song/rock\nFaut qu’ça guinche est un groupe de chanson française «festive»: une énergie débordante sur scène, des textes tantôt plus intimes, des influences rock et tsigane avec des instruments qu’on qualifie encore de vieillots (ahhhh l’accordéon), bref, une musique populaire qui dépote (au bon sens du terme !). Avec près de 10 ans de carrière, plus de 500 concerts et 10 000 albums vendus, un prix Sacem pour l'album Mots Mêlés sorti en 2015, Faut qu’ça Guinche cherche toujours à faire une chanson vivante au plus proche du public. Leurs concerts sont des spectacles qui offrent généreusement à voir et à entendre, à réfléchir et à rire, et donnent rapidement envie de se rapprocher et de danser jusqu’au bout de la nuit ! En savoir plus: http://fqcg.info/siteFQCG/\nN.B. - Les données qui précèdent ont été aimablement communiquées par Jennifer Dewar, membre de l’organisation du Bédatfestival. La photo de Jack Robert Hardman en haut de page est reprise de son site.\nLe château du Bédat (bâtiment principal)\nVue d'ensemble d'une partie des bâtiments et du terrain


Chine: la croissance ralentit encore - La Croix\nChine: la croissance ralentit encore\nafp , le 13/07/2016 à 19h17\nMis à jour le 13/07/2016 à 19h17\nUn ouvrier fait une sieste sur un chantier à Pékin le 13 juillet 2016 / AFP/Archives\nPékin a beau multiplier les efforts de relance, l'activité en Chine s'essouffle toujours, la dette gonfle, et la croissance économique du géant asiatique devrait avoir encore ralenti au deuxième trimestre, prévoient les analystes interrogés par l'AFP.\nA une conjoncture intérieure difficile s'ajoutent des incertitudes extérieures, à commencer par les turbulences associées à la sortie programmée du Royaume-Uni de l'Union européenne et les relèvements attendus des taux d'intérêt aux Etats-Unis.\nSelon la prévision médiane d'un panel de 17 analystes, la Chine a vu la croissance de son Produit intérieur brut (PIB) ralentir à 6,6% sur le trimestre allant d'avril à juin, après +6,7% au trimestre précédent.\nLe chiffre gouvernemental -- dont la fiabilité est contestée (il est diffusé deux semaines seulement après la fin d'un trimestre) -- sera publié vendredi.\nSi l'anticipation des experts se confirme, ce serait le plus faible taux de croissance trimestriel de la deuxième économie mondiale depuis sept ans.\nEn cause, le "rééquilibrage" engagé par Pékin pour doper la consommation intérieure et réduire la forte dépendance aux investissements, indique à l'AFP Zhao Yang, analyste de Nomura.\nLes "vieux" moteurs de croissance s'essoufflent vivement --les exportations ont plongé de presque 5% en juin, les investissements piétinent, l'activité manufacturière se contracte, les surcapacités industrielles prolifèrent.\nSans que les services --désormais la moitié du PIB-- et les nouvelles technologies ne prennent encore totalement le relais.\nLa croissance du géant asiatique est tombée en 2015 à 6,9%, au plus bas depuis un quart de siècle. Pékin s'est fixé pour 2016 un objectif compris "entre 6,5% et 7%", mais le panel sondé par l'AFP ne table que sur une performance annuelle de 6,6%.\n- Muscler les infrastructures -\nCertes, des salves d'assouplissement monétaire (la banque centrale a sabré à six reprises ses taux d'intérêt depuis 2014) et de larges rabais fiscaux ont alimenté au début du printemps un sursaut d'activité.\nDes mesures incitatives ont relancé le marché immobilier, et le gonflement des investissements grâce au crédit bon marché portaient quelques fruits.\n"Mais ces mesures de relance fonctionnent pour un ou deux trimestres", leur impact favorable s'évanouit "dès que le surcroît de demande a été absorbé", commente Yang Zhao, estimant que les effets de ces coups de pouce "seront de plus en plus faibles".\nDe l'avis général, le gouvernement, s'il veut tenir ses objectifs, devra soutenir à tout prix l'activité, certains analystes tablant sur une baisse supplémentaire des taux d'intérêt et sur des dépenses publiques accrues.\nUn cycliste à Shanghai le 11 juillet 2016 / AFP/Archives\n"Les infrastructures resteront un secteur-clef sur lequel se reposeront les dirigeants pour stabiliser la croissance", les chantiers ayant les effets "les plus efficaces" à court terme, relève pour l'AFP Rong Jing, analyste de BNP Paribas.\nLes inondations historiques qui ont récemment ravagé le centre de la Chine "témoignent des besoins cruciaux" en certaines infrastructures vitales, ajoute-t-elle.\nPour Nomura, ces inondations pourraient même conduire à réviser en hausse les prévisions de croissance du 4e trimestre, en raison de la manne des chantiers de reconstruction, capables de redynamiser une production industrielle à la peine.\n- Dette ou relance ? -\n"Sans interventions efficaces, la croissance va inexorablement ralentir (...) les investissements en Chine sont menacés de chute libre, plombés par le vif ralentissement des secteurs manufacturiers et privés", pronostique Li-Gang Liu, de Citi Research.\nMais le régime fait face à un dilemme: assouplir à nouveau une politique monétaire déjà très accommodante, pousser les gouvernements locaux à dépenser davantage, c'est risquer de gonfler encore le colossal niveau d'endettement du pays.\nDes personnes au travail sur une plateforme pétrolière offshore à Qingdao, à l'est de la Chine, le 1er juillet 2016 / AFP/Archives\nLe niveau de la dette nationale a bondi de 133% du PIB en 2008 à 250% en 2015. La dette des entreprises s'élève désormais à 152% (du PIB), concentrée dans des mastodontes industriels étatiques, en sévères surcapacités, selon Citi.\nEt les firmes-zombies, qui ne survivent plus qu'à crédit sans espoir de redevenir rentables, s'accrochent, appuyées par des gouvernements locaux qu'effraient les perspectives de licenciements massifs.\n"Il faudrait mieux passer par une ou deux années douloureuses pour arriver à un modèle de développement plus durables", note-t-il. "Mais évidemment les choix politiques du gouvernement", soucieux de préserver la stabilité sociale et sa propre crédibilité, "peuvent différer".\nUn cycliste à Shanghai le 11 juillet 2016\nDes personnes au travail sur une plateforme pétrolière offshore à Qingdao, à l'est de la Chine, le 1er juillet 2016\nUn ouvrier fait une sieste sur un chantier à Pékin le 13 juillet 2016\nafp, le 11/09/2016 à 19h17


Appareil anti-Acné et imperfections Tanda Zap - Trend Corner\nAppareil anti-Acné et imperfections Tanda Zap\nElimine les boutons d’acné\nPrévient l’apparition des futurs boutons\nRésultats dès la 1ère utilisation\nVous voulez éliminer vos boutons d’acné ? Utilisez l’Appareil anti-Acné et imperfections Tanda Zap ! Doté d’une lumière à LED bleu qui permet d’éradiquer les boutons, les résultats sont visibles dès la première utilisation ! A tester dès maintenant !\nUn appareil efficace pour traiter les boutons d’acné : l’Appareil anti-Acné et imperfections Tanda Zap ! Les résultats sont visibles dès la première utilisation.\nAujourd’hui Trend Corner vous propose cet Appareil anti-Acné et imperfections Tanda Zap permettant d’éliminer les boutons d’acné en 24h et prévient l’apparition des futurs boutons. Il convient à tout type de peau, particulièrement aux peaux jeunes souvent victimes d’imperfections.\nCet outil est doté d’une lumière à LED bleu qui permet d’éradiquer les bactéries à l’origine des boutons. Il permet également de dilater les pores afin d’évacuer totalement le bouton.\nN’hésitez plus, votre peau va enfin être parfaite grâce à l’Appareil anti-Acné et imperfections Tanda Zap !\nConçu pour éliminer les boutons d’acné? en 24H\nPrévention de l’apparition de futurs boutons\nAdapté à tous les types de peaux et tous les teints\nIndolore, pas d’asséchement de la peau, pas d’irritation\nLongue durée de vie (1000 traitements de 2 min)\nFormat de poche (10 cm) et sans fil\nMettre en marche le Tanda Zap\nLa lumière bleue s’allume et l’appareil se met à vibrer\nAppliquer sur la zone à traiter et maintenez pendant 2 minutes (l’appareil s’éteint tout seul à la fin du traitement)\nRecommencer au cours de la journée si nécessaire (3 traitements par jour au maximum)\nça diminue un peu l'acné\nCet appareil est pour ma petite fille donc je ne peux en dire plus pour le moment.Livraison rapide.\nJe ne l'est pas testé c'est pour mon petit fils\nFrançois A. le 10/01/2018 suite à une commade du 20/12/2017\nles produits achetés,sont sans mauvaise surprise !


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Nature Open Library, l'innovation ouverte selon Pierre Fabre\nAccueil du site > BIOTECH DIRECT > Nature Open Library, l’innovation ouverte selon Pierre Fabre\nAvec Nature Open Library, les Laboratoires Pierre Fabre ouvrent à des partenariats innovants leur patrimoine végétal et leur expertise de la chaîne de valeur phyto-industrielle.\nCastres (France), décembre 2015. Les Laboratoires Pierre Fabre annoncent le lancement de Nature Open Library, un programme d’Open Innovation sans équivalent dans le monde, destiné à partager leur expertise en recherche, développement et industrialisation des actifs végétaux avec des acteurs privés et publics porteurs de projets innovants. Dans le cadre de ce programme, les Laboratoires Pierre Fabre proposent un accès à leur échantillothèque de plantes et à leurs extraits – l’une des plus importantes collection privée au monde – avec plus de 15 000 échantillons répertoriés, dont certaines espèces rares.\nDepuis plus d’un demi-siècle, une exceptionnelle capacité d’innovation fondée sur le monde végétal a permis aux Laboratoires Pierre Fabre de devenir le second laboratoire dermo-cosmétique mondial et le troisième laboratoire pharmaceutique français. Les Laboratoires Pierre Fabre réalisent aujourd’hui 40 % de leur chiffre d’affaires avec des produits d’origine végétale, à l’exemple de plusieurs traitements de chimiothérapie en oncologie dont les principes actifs proviennent de la Pervenche tropicale, de marques leaders en dermo-cosmétique (Klorane, René Furterer, Galénic…) et d’un vaste portefeuille de produits de phytothérapie et d’aromathérapie commercialisés sous la marque Naturactive.\nAvec Nature Open Library, les Laboratoires Pierre Fabre entendent mettre au service du processus d’innovation de leurs futurs partenaires l’expertise d’une équipe interdisciplinaire maîtrisant l’intégralité de la chaîne de valeur phyto-industrielle (botanistes, agronomes, chimistes, ingénieurs de production, spécialistes en affaires réglementaires, juristes…). Cette expertise scientifique et technologique est associée à un outil industriel de pointe spécialisé dans le développement et la production de principes actifs pharmaceutiques, cosmétiques et nutraceutiques à base de plantes (extraction végétale pilote et industrielle, purification et caractérisation, hémi-synthèse, culture cellulaire végétale).\n« Nous sommes enthousiastes à l’idée de partager notre patrimoine végétal et notre expertise multidisciplinaire dans le développement et la formulation d’actifs d’origine végétale avec des acteurs porteurs de projets innovants, déclare Bertrand Parmentier, directeur général du groupe Pierre Fabre. Le programme Nature Open Library illustre parfaitement notre volonté de faire de l’Open Innovation une composante majeure de notre modèle d’innovation. »\nAfin de donner un maximum de visibilité à ce nouveau programme, les Laboratoires Pierre Fabre ont développé une plateforme internet dédiée. Elle est notamment destinée à recueillir les demandes initiales de partenariats. Les porteurs de projets intéressés peuvent déposer dès à présent leur dossier sur le site :


Sarkozy au pays de Voici - Zoomsur lemonde, by Cam, Nico, Lucy, Flo and CO... au centre de l'info\nPublié le 19 décembre 2007 par Cam'\n4 consonnes et trois voyelles c’est le prénom de… hum, et bien ! c’est le prénom de Nicolas… Oui, j’admets qu’il y a un petit problème de rime dans ma chanson mais que voulez vous, Madame Carla Bruni aurait dû permettre une adaptation plus libre de sa chanson dédiée à son ancien amant Raphaël…\nPour vous resituer, au cas où vous ne seriez pas au courant de cette grande nouvelle, il paraîtrait que M. Sarkozy , notre président bien aimé, aurait entamé une relation amoureuse avec la top-model-chanteuse Carla Bruni. Intéressant non ?\nMon article n’a pas pour but de monter d’autres super-théories sur ce nouveau couple. Parce que je m’en fiche totalement ! Je veux en fait essayer de comprendre pourquoi tout le monde en parle, pourquoi cela a fait la une du Parisien, entre autres.\nD’abord, c’est la première fois que nous avons un Président célibataire. Les prédécesseurs de Sarkozy étaient mariés, plus ou moins rangés dans une vie de couple. Lui, dés ses premiers mois de mandats, il a connu les affres du divorce. Ensuite, c’est la première fois que nous avons un président people. Affréter le jet, aller en vacances aux States, faire la une des magasines torchons comme Voici ou Public, c’est devenu son dada. Et puis il y a toujours cette politique de diversion sur laquelle j’avais mis le doigt il y a quelques temps déjà : attirer l’attention sur un détail de la vie présidentielle qui n’est pas bien important, pour pouvoir faire passer plus facilement certaines choses.\nRegardez bien ! On ne parle plus de ces réformes de retraites, on ne parle plus non plus du niveau catastrophique des petits élèves français … Et ça, ça commence à me courir sur le haricot. Je veux bien qu’on tente une sorte de trêve de Noël, en parlant de choses un peu plus légères que de lois et autres drames… Le problème en fait c’est que nous n’entendons plus parler que des actions de SuperSarko au pays de Mickey… Même l’affaire Kadhafi est passée à la trappe (remarquez pour ce qu’il restait à en dire!).\nFaire la part des choses au gouvernement ? Cela me semble impossible.\nC’est tout l’un ou tout l’autre. Soit il n’y a que des problèmes et on ne sait plus ou donner de la tête et là les choses vraiment importantes passent à la trappe, noyées par un trop plein d’infos. Soit il y a un tas de choses à dire, mais elles passent sous couvert à cause d’une histoire de people dont tout le monde se fout.\nUne chose reste sûre et vraie, stable et indéniable. Que ce soit politiquement ou pas, Sarko est là…\nMais dites, il n’y a pas qu’un président dans le gouvernement ? Si ?\nCam' 20/12/2007 09:40\n@Wing : c'est exactement ça que je voulais mettre en valeur. En effet on s'excite sur pas grand chose en occultant les vrais scandales. Si quelqu'un a une solution pour lutter ... @Shrek : tu peux élargir à la vie politique en général, je te l'autorise (t'as vu je suis sympa hein) Je n'ai parlé que de Sarko puisqu'en ce moment c'est lui qui est au premier plan. (Regardez la semaine dernière les médias lui prêtaient une relation avec Laurence Ferrari ...) Le problème finalement tu mets plus ou moins le doigt dessus. A savoir qu'on ne sait plus trop qui sont les baiseurs et les baisés.\nun certain ogre 19/12/2007 21:35\nTout d'abord merci pour l'intronisation. Malheureusement l'ogre est un être timide qui ne peut se dévoiler plus qu'il ne le fait avec sa plume.Concernant cet article, j'aimerai, si tu le permets, élargir ta vision au monde politique en général. Quand Voici photographie la Bravitude en maillot de bain, tout le monde crie au scandale! Quand Culbutot s'éxhibe avec une journaliste, tout le monde se veut pourfendeur du droit à la vie privée. Quand Superflic se la pète aux bras d'un ex-mannequin, ça fait la Une du Parisien et consort...Que dire de plus, si ce n'est bienvenue en "Voicicratie", seulement y en a qui sont peut-être plus malins ou plus fourbes que d'autres! C'est encore une fois l'exemple type du pouvoir des "baiseurs" sur les "baisés"Seulement gare aux retournements de situations! Il n'y a pas que la roue de la fortune qui tourne...Ogrement\nWing-ding-a-ding 19/12/2007 16:43\nCe qui me navre moi, c'est que tout le monde s'enflamme pour des conneries du style "on a vu Sarkozy avec Bruni chez Donald" (oui j'aime pas Mickey..), et PERSONNE, absolument PERSONNE n'a relevé une ENORMITE insupportable qu'il a dite pendant la visite de Kadhafi...je cite : "vous savez, il y a des moments où il faut mettre de côté les droits de l'homme" .Je ne comprends pas comment les français peuvent laisser passer un truc pareil. Comment un président de la "république" peut il balancer un truc aussi execrable sans que personne ne lui lance une pierre??O_OJ'en reste sans voix.\nFlo 19/12/2007 13:51\nBoh... c'est dans la continuité de sa politique, de sa gestion médiatique... C'est tellement inintéressant que j'ai même pas envie d'en parler.Ah, et pis au fait, le président y fait pas partie du gouvernement;)


Situations d urgences en EHPAD - Formation du personnel. David Mouriesse. DIU de Formation à la fonction de Médecin coordonnateur en EHPAD - PDF\nSituations d urgences en EHPAD - Formation du personnel. David Mouriesse. DIU de Formation à la fonction de Médecin coordonnateur en EHPAD\nDownload "Situations d urgences en EHPAD - Formation du personnel. David Mouriesse. DIU de Formation à la fonction de Médecin coordonnateur en EHPAD 2012-2013"\n1 Université René Descartes Paris V Faculté de Cochin Port Royal Situations d urgences en EHPAD - Formation du personnel David Mouriesse DIU de Formation à la fonction de Médecin coordonnateur en EHPAD Docteur MALBEC Jean-Claude 1\n2 SOMMAIRE I / Formation du médecin coordonnateur... 4 II / Etablissement : EHPAD / Situation géographique / Etablissement : lieu de passage / Le temps de présence des soignants au sein de l EHPAD / Analyse de la situation... 7 III/ Cadre législatif / Code du travail / Code de Santé publique et Code de Déontologie / Récapitulatif...10 IV / Définition de l urgence...10 V / Formations aux gestes de premiers secours / La croix rouge / L AFGSU (Attestation de formation aux Gestes et Soins d urgences)...12 a - L AFGSU de niveau b - L AFGSU de niveau c Les autres AFGSU...15 d Réactualisation de l AFGSU / BEPS (Brevet Européen de Premiers Secours) / SST (Sauveteur Secouriste de Travail) / Formation incendie...17 V / Discussion...18 VI / Proposition / Objectifs de la formation / Organisation de la formation...20 VII Conclusion...22 VII Bibliographie\n3 La 13ème mission du médecin coordonnateur permet de «réaliser des prescriptions médicales pour les résidents de l établissement au sein duquel il exerce ses fonctions de coordonnateur en cas de situation d urgence ou de risques vitaux ainsi que lors de la survenue de risques exceptionnels ou collectifs nécessitant une organisation adaptée des soins. Les médecins traitants des résidents concernés sont dans tous les cas informés des prescriptions réalisées». Cette mission, ajoutée lors du décret du 2 septembre 2011, complète les textes fondateurs de la fonction de médecin coordonnateur du 26 avril 1999, les textes des 27 mai 2005 (les 11 missions) et du 11 avril 2007 (12 ème mission). Elle s inscrit dans le cadre de la prise en charge des urgences au sein de l EHPAD. Il permet d une part de répondre aux situations exceptionnelles telles que les TIAC, les épidémies de gastroentérites, infections respiratoires ou autres (gale) ; et d autre part, il autorise la réponse médicale aux urgences individuelles telles qu une crise d asthme, une poussée d insuffisance cardiaque. Il donne la possibilité au médecin coordonnateur d intervenir «médicalement» dans le cadre de son poste. Il ne s agit plus simplement d une assistance à personne en danger. Le médecin coordonnateur doit être en capacité de prendre en charge un patient en attendant soit une équipe SMUR si la situation semble grave, soit, en stabilisant le résident dans l attente du passage du médecin traitant. Cependant, il est une majorité du temps où il n y a pas de présence médicale au sein de l EHPAD. Lors d une chute ou d un malaise, l équipe paramédicale doit pouvoir agir correctement. De même, l équipe administrative peut être témoin d un accident et faire face le temps de l arrivée de secours. Que peut faire et que doit faire le personnel en place lorsque le médecin (traitant ou coordonnateur) n est pas présent? Nous tenterons de répondre à cette question en se basant sur l exemple d un EHPAD dans l Ain. Puis nous aborderons l aspect législatif et verrons quelles sont les obligations d un établissement sur la prise en charge de l urgence. Nous évaluerons ensuite ce que le médecin coordonnateur peut apporter en formation en nous appuyant sur les textes de loi et tenteront de déterminer quels axes de travail il doit emprunter. 3\n4 Avant d effectuer des propositions, il convient de repréciser quelques notions et fonctionnements de l EHPAD. I / Formation du médecin coordonnateur Comme illustration chiffrée, prenons l exemple du profil du médecin coordonnateur en Ile de France qui est représenté par : 1/10 de médecins gériatres titulaires d un diplôme universitaire ou d une Capacité 7/10 de médecins généralistes intervenants au sein des maisons de retraite sans formation gériatrique 2/10 de jeunes médecins diplômés souhaitant s orienter vers la gériatrie en EHPAD et la fonction de médecin coordonnateur Pour répondre à une situation médicale inattendue, le médecin coordonnateur a des connaissances dans le domaine de la prise en charge médicale de l urgence. Il est en capacité de répondre à des situations telles que : - Chute (plaie, fracture) - Problème cardiaque (infarctus, décompensation cardiaque) - Trouble respiratoire (dyspnée, encombrement bronchique) troubles neurologiques (AVC, agitation ou ralentissement inhabituel) - Troubles digestifs (occlusion, diarrhée - Problème hémorragique lié à une chute ou non (hémorragie sous AVK) Pour cela, il doit avoir plusieurs choses à sa disposition au sein de la structure, un «chariot d urgence», dont nous ne détaillerons pas ici le contenu et un défibrillateur automatique par exemple. Nous n aborderons pas ces 2 sujets qui peuvent l objet d un travail complémentaire. En outre, dans ces situations, il doit pouvoir répondre dans l urgence et donc en première intention. Il a donc un rôle de secouriste dans un premier temps pour ensuite pouvoir répondre médicalement. Il faut donc que lui et l équipe qui l entoure, soient capables de réaliser ces gestes de secourisme. 4\n5 Il faut également qu il organise la permanence des soins au sein de l établissement. Il doit donc prendre en considération l environnement médical de la structure dans laquelle il exerce: une antenne SMUR à proximité, les sapeurs pompiers, SOS médecins et devra s organiser selon l existence ou non d une garde avec médecins se déplaçant la nuit, les week-ends et la semaine. Pour mieux illustrer et comprendre la problématique, nous allons prendre l exemple d un EHPAD situé dans l Ain. II / Etablissement : EHPAD Un EHPAD est une entreprise au personnel important. Elle est à orientation médicale et doit travailler en étroite collaboration avec les établissements hospitaliers publiques et privés de sa région. 1 / Situation géographique Afin d illustrer notre travail, nous allons vous présenter comme exemple une résidence de type EHPAD située à Bourg-en-Bresse dans l Ain. L établissement se situe en centre ville, à 4 km d un SMUR (Service Mobile d Urgences et de Réanimation) situé dans un centre hospitalier avec un service d urgences et une maison médicale, un SDIS à 1 km et une clinique médico-chirurgicale avec un service d urgences à 2 km. Il existe une maison médicale mais dont les médecins ne se déplacent pas. Une trentaine de médecins traitants interviennent au sein de l EHPAD, ont tous une activité libérale et/ou hospitalière. Nous avons donc une structure pourvue en terme de soins d urgence mobile avec une proximité SAMU et pompiers intéressante. Les médecins traitants dévoués à leurs patients se déplacent assez facilement mais ne peuvent souvent pas intervenir dans l urgence. 5\n6 Cet établissement peut accueillir 95 résident, a une directrice, un comptable, une IDER, un chef cuisinier, une animatrice, un responsable de maintenance, une psychologue, 17 aidessoignantes et aides médico-psychologiques, 5 infirmières, 5 ASH, des commis de cuisine, des serveurs. Une garde administrative est mise en place les week-ends sur place en journée et est partagée entre la directrice, l IDEC, le chef cuisinier, le comptable et le responsable de maintenance. Il y a 2 infirmières le jour et aucune la nuit, 8 AS le jours et 2 la nuit. Le médecin coordonnateur effectue un 0.4 ETP. Le GMP de cette structure est de 640 et le Pathos à 180. Nous avons donc une quarantaine de personnes travaillant au sein de l établissement, soignants et non-soignants, qui peuvent se trouver potentiellement confrontés à une situation d urgences, dont la victime peut être un résident ou un collègue. 2 / Etablissement : lieu de passage Par ailleurs, de nombreux intervenants extérieurs viennent compléter cette équipe. Nous avons une trentaine de médecins traitants se relayant régulièrement auprès des résidents, 10 kinésithérapeutes libéraux, et de façon plus sporadique, des infirmières du centre médicopsychologique, l équipe mobile de gériatrie, l équipe mobile de soins palliatifs, le comité de lutte contre la douleur... Nous pouvons ajouter à cela, les intervenants des formations incendie, les ouvriers de maintenance. En outre, les familles ajoutent encore au nombre de personnes pouvant se trouver au sein de l établissement. L âge des visiteurs n ayant pas de limite, il convient donc de pouvoir répondre au mieux aux situations médicales d urgences pouvant survenir. Autant de personnes pouvant potentiellement être victime d une chute ou d un malaise. 6\n7 3 / Le temps de présence des soignants au sein de l EHPAD Nous allons maintenant évoquer les temps de présence des corps médicaux et paramédicaux au sein de l EHPAD. Le médecin coordonnateur n a pas un temps de présence 24h/24. En effet, son temps de travail est précisé selon le nombre de résidents que peut recevoir l EHPAD : - Jusqu à 44 résidents : 0.25 ETP (Equivalent Temps Plein) - De 45 à 59 résidents : 0.4 ETP - De 60 à 99 résidents : 0.5 ETP - De 100 à 199 résidents : 0.6 ETP - Au delà de 200 résidents : 0.8 ETP On notera donc qu il n y a, par définition, pas de présence médicale continue. Le médecin coordonnateur est présent sur place 7 à 15 heures selon son contrat. Il y a 2 infirmières la journée uniquement, pas la nuit. Il existe une présence aide-soignante 24 heures sur 24. Nous pouvons ici faire remarquer que certaines structures peuvent être pourvues de personnels infirmiers 24 heures sur 24. Le médecin coordonnateur doit donc répondre à 2 problématiques : l urgence en sa présence et l urgence en son absence. Nous allons donc essayer de trouver des solutions permettant de maintenir une vigilance et une réponse adaptée aux situations d urgences quel que soit l heure du jour ou de la nuit. 4 / Analyse de la situation En résumé, nous nous trouvons en lieu et place d une structure résidentielle médicalisée pour personnes âgées ouverte au public et aux visiteurs. Ce type d établissement est de type ERP, Etablissement Recevant du Public. Les ERP concernent tous les «bâtiments, locaux et enceintes dans lesquels des personnes sont admises, soit librement, soit moyennant une 7\n8 rétribution ou une participation quelconque, ou dans lesquels sont tenues des réunions ouvertes à tout venant ou sur invitation, payantes ou non». La maison de retraite de type EHPAD rentre dans cette définition. Nous devons donc pouvoir proposer une prise en charge structurée des situations d urgences. Le médecin coordonnateur peut proposer et se porter garant de réponses adaptées qu il soit présent ou non. Il faut trouver une formation permettant de répondre à des situations de premiers secours et pouvant être comprise par l ensemble des personnels, soignants ou non. La formation de secourisme doit être accès sur des gestes simples pour des situations données et permettre de ne pas perdre de temps dans le cadre d une urgence vitale. Le but de ces formations seraient de permettre au personnel de l EHPAD de répondre correctement face à une victime : évaluer rapidement une situation, donner l alerte, se mettre en position d attente sans danger pour la victime ou le secouriste, faire les premiers gestes de secours si besoin. III/ Cadre législatif L EHPAD est un établissement régit par de nombreuses lois provenant du Code du travail, du Code de santé Publique et du Code de déontologie en particulier. Il convient donc de rappeler quelques articles et arrêtés régissant la structure dans le domaine de la sécurité liée à la personne. 1 / Code du travail Le code du travail a légiféré assez clairement sur le sujet et nous apporte un certain nombre d articles qui définissent les objectifs que doivent atteindre une entreprise. Ces articles sont repris ci-dessous en faisant ressortir les éléments nous intéressant : - Article R à 3 : Une formation à la sécurité est dispensée lors de l embauche et chaque fois que nécessaire [...] Elle porte sur [...] la conduite à tenir en cas d accident ou de sinistre. - Article R : [...] un membre du personnel reçoit la formation de secouriste nécessaire pour donner les premiers secours d urgence. 8\n9 - Article R L employeur prend les mesures pour assurer les premiers secours aux accidentés et aux malades - Article R : Dans chaque atelier où sont effectués des travaux dangereux, dans chaque chantier occupant vingt personnes au moins pendant plus de quinze jours où sont effectués des travaux dangereux, un membre du personnel doit avoir reçu obligatoirement l instruction nécessaire pour donner les premiers secours en cas d urgence. Les salariés ainsi formés ne peuvent pas être considérés comme tenant lieu des infirmières ou infirmiers prévus à l art. R Article R : Lorsque l activité d une entreprise ou d un établissement comporte un travail de jour et de nuit et en l absence d infirmières ou d infirmiers, ou lorsque leur nombre calculé conformément aux dispositions de l article R ne permet pas d assurer une présence permanente de ce personnel, l employeur prend, après avis du Médecin du Travail, les dispositions nécessaires pour assurer les premiers secours aux accidentés et aux malades. Ces dispositions sont consignées dans un document tenu à la disposition de l Inspecteur du Travail. Nous avons donc bien un cadre législatif obligeant les établissements (de santé ou non) à former du personnel aux gestes de premiers secours. 2 / Code de Santé publique et Code de Déontologie Le médecin coordonnateur a 13 missions, parmi lesquelles la 7 ème, qui est de contribuer à la formation et l information du personnel ; la 12 ème, où il doit «identifier les risques éventuels pour la santé publique et veiller à la mise en œuvre de toutes mesures utiles à la prévention, la surveillance et la prise en charge de ces risques» ; la 13 ème, qui lui confère le droit de prescrire en cas d urgences vitales, et également en cas de risque exceptionnel collectif. De même, et comme tout citoyen, l article du code pénal condamne l abstention volontaire de porter assistance à une personne en danger, complété par l'article R (article 9 du Code de déontologie médicale) : «Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires.» Les articles du code de santé publique et code de déontologie complètent le code du travail en matière d assistance à personne en situation médicale critique. 9\n10 3 / Récapitulatif Nous remarquons que l établissement en tant qu administration et le médecin sont tous deux responsables de la prise en charge de l urgence et doivent donc y répondre de façon claire et adaptée. La législation explicite clairement les cadres à adopter dans ce sens. IV / Définition de l urgence Pour poursuivre notre démarche, nous allons apporter des précisions sur le terme urgences et ce qu il comporte. Urgences signifie : - «Caractère de ce qui est urgent, de ce qui ne souffre aucun retard : L'urgence d'une solution à la crise». - «Situation pathologique dans laquelle un diagnostic et un traitement doivent être réalisés très rapidement». Il faut être capable de reconnaître une situation de crise et donc en premier lieu, être capable de donner l alerte. Il faut à la fois bien évaluer la situation et savoir comment réagir dans les premiers temps. La situation d urgence doit pouvoir être évaluée correctement afin de ne pas aggraver la victime et de ne pas mettre l intervenant en danger. Pour cela, nous pouvons déjà préciser les niveaux d urgence. Ceux ci sont au nombre de 3 répartis en 2 groupes : - Urgence médicale : o Urgence médicolégale : certificat de décès, chute, fugue o Urgence vitale : cardiologique (infarctus du myocarde, arythmie ), neurologique (coma, confusion, accident vasculaire cérébral ), respiratoire (fausse route, pneumopathie ), digestive (occlusion) - Urgence médicosociale : o Urgence relative : situation de loin la plus fréquente des urgences rencontrées en EHPAD, qui va de l agitation à l otite. 10\n11 Après tout ceci, nous pouvons essayer d établir quelques éléments importants. D après les situations médicales d urgences répertoriées, nous pouvons déjà savoir ce que le personnel devra pouvoir effectuer correctement : - Donner l alerte en interne (appeler une IDE ou de l aide) - Donner l alerte en externe si besoin, au centre de régulation 15 (SAMU) ou 18 (Pompiers) - Etre capable de détecter une détresse vitale - Effectuer les premiers gestes pour mettre la personne en sécurité - Effectuer les éventuels premiers soins en cas de : o Plaie o Brûlure o Fracture o Pour répondre, il faut donc proposer une formation adaptée. Soit le médecin coordonnateur peut proposer une formation en interne, soit il peut proposer des programmes de formation au directeur de son établissement permettant de répondre à ces situations. Nous allons aborder maintenant les différentes formations établies et répondant à cette demande. V / Formations aux gestes de premiers secours Des établissements sont spécialisés dans le domaine des gestes de premiers secours. Ils proposent des formations très proches l une de l autre. Nous allons les aborder en décrivant brièvement à qui elles s adressent, leur contenu 11\n12 1 / La croix rouge La Croix Rouge propose la formation à la Prévention et Secours Civiques de niveau I (PSC 1). Cette formation remplace l AFPS (Attestation de Formation aux Gestes de et Soins d Urgences) depuis le 1 er août Les situations sont abordées en modules : - La protection - L alerte - La victime étouffe - La victime saigne abondamment - La victime est inconsciente - La victime se plaint d un malaise - La victime se plaint après un traumatisme (plaie, brûlure, atteinte des os et des articulations) Elle forme également sur la prévention et propose une initiation à la réduction des risques : - Prise de conscience de l existence des risques - Comment s informer sur les risques majeurs - Comment alerter les secours - Comment réagir en cas d alerte - Les gestes de secours - Les consignes familiales - Le catakit - Elaboration d un Plan Familial d autoprotection (concept développé par la Croix- Rouge française et l Union Européenne) 2 / L AFGSU (Attestation de formation aux Gestes et Soins d urgences) Créée par l arrêté du 3 mars 2006, l Attestation de Formation aux Gestes et Soins d Urgences permet de former le personnel travaillant en structure de soins de prendre en charge des urgences médicales. 12\n13 Il est important de préciser que depuis 2008 pour le personnel soignant, les formations initiales intègrent la validation de l AFGSU niveau 2. Sont concernés toutes les formations paramédicales et médicales inscrites dans la quatrième partie du code de santé publique : Depuis l Arrêté du 20 avril 2007 : pharmacie, médecine, chirurgie dentaire, études odontologiques Depuis l Arrêté du 21 Avril 2007 : masseur-kinésithérapeute, psychomotricien, manipulateur d électroradiologie médicale, ergothérapeute, puéricultrice, pédicure-podologue, technicien en analyses biomédicales, infirmier, infirmier de bloc opératoire, infirmier anesthésiste, aidesoignant, auxiliaire de puériculture Depuis l Arrêté du 24 décembre 2007 : auxiliaire ambulancier, ambulancier, certificat de capacité pour effectuer des prélèvements sanguins en vue d analyses de biologie médicale, préparateur en pharmacie hospitalière. L AFGSU est gérée par les CESU (Centres d Enseignement des Soins d Urgences) qui dépendent du SAMU (Service d Aide Médicale Urgente). Il n existe aucune obligation pour la formation continue du personnel déjà en exercice mais est fortement conseillée (Circulaire du 22 Juillet 2010). L AFGSU comporte 2 niveaux de formation. a - L AFGSU de niveau 1 Elle comprend 12 heures de formation et permet de former tout le personnel, y compris administratif et technique. Il intègre la formation au défibrillateur en cas d arrêt cardiaque. L objectif de cette formation est de pouvoir identifier une urgence médicale et de la gérer en attendant une équipe médicale. Elle est destinée à tout le personnel de santé médical, médicosocial et administratif. Cette formation dure 12 heures. 13\n14 Elle est décomposée en 3 modules : - Module 1 : Urgences Vitales Identifier un danger immédiat dans l'environnement et mettre en œuvre une protection adaptée.- Alerter le centre 15 ou le numéro d'urgence interne à l'établissement. Identifier et agir face aux détresses vitales : obstruction aiguë des voies aériennes, hémorragie externe, Inconscience, arrêt cardiaque avec utilisation d'un défibrillateur automatisé externe (DAE). - Module 2 : Urgences potentielles Identifier les signes de gravité des malaises, atteintes traumatiques et cutanées et agir en conséquence. Sensibilisation aux techniques de relevage et brancardage. - Module 3 : Risques Collectifs Identifier les dangers et appliquer les consignes de protection (alerte à la population et spécifique). Identifier son rôle en cas de déclenchement du plan blanc. Être sensibiliser aux risques «NRBC». b - L AFGSU de niveau 2 Elle s adresse au personnel soignant. Il complète la formation du niveau 1 pré-requis et permet d utiliser le matériel non invasif du chariot d urgence. Elle est destinée aux professionnels de santé inscrits dans la 4 ème partie du code de santé publique décrite précédemment. Les objectifs sont la prise en charge en équipe en utilisant des techniques avec et sans matériel en attendant l arrivée de l équipe médicale. Cette formation dure 21 heures. 14\n15 Elle est composée de 3 modules : - Module1: Urgences vitales Identifier un danger immédiat et alerter Agir face à un arrêt cardiorespiratoire, une hémorragie, une obstruction des voies aériennes, une inconscience. Utiliser le matériel d'urgence et de surveillance, assurer la maintenance. Cas particuliers de la crise d'épilepsie et du retrait du casque - Module 2: Urgences potentielles Agir face à un malaise, un traumatisme cutanée ou osseux S'initier à un relevage et un brancardage Faire face à un accouchement inopiné. - Module 3: Risques collectifs Participer à la mise en œuvre des plans sanitaires. S'intégrer dans la mise en œuvre des plans de secours et plans blancs selon la profession exercée. Identifier son rôle en cas d'activation des annexes NRBC. c Les autres AFGSU Il existe une AFGSU spécialisée dans les risques collectif pour pouvoir participer à la gestion de crise en situation de risques sanitaires N.R.B.C.E. (Nucléaire, Radiologique, Biologique, Chimique et Explosif). Il existe également des formations plus spécialisées et qui sont ici juste énumérées : - Prise en charge du traumatisé et de l intoxiqué aux urgences et en réanimation - Gestes techniques en médecine d urgence - Prise en charge de l insuffisant rénal chronique ou aigu - Prise en charge de l insuffisant respiratoire aigu - Prise en charge des urgences cardiologiques en SMUR - 15\n16 d Réactualisation de l AFGSU Des formations de recyclage sont prévues pour le maintien à niveau et les mises à jour. Cette mise à jour des connaissances est à réaliser tous les 4 ans, est fortement recommandé par la législation mais n est pas obligatoire. 3 / BEPS (Brevet Européen de Premiers Secours) C est un diplôme de la Croix Rouge permettant à tout citoyen d être capable de réaliser les premiers gestes indispensables en cas d accident : - Eviter le surraccident et transmettre l alerte au service de secours (112) - Déplacer correctement une victime en cas d urgence - Observer l état des fonctions vitales - Reconnaître une victime inconsciente, une détresse respiratoire, un arrêt cardiopulmonaire - Pratiquer une réanimation, comprendre l'utilisation d'un défibrillateur externe automatisé (DEA) - Agir en présence d une hémorragie abondante et visible, d une plaie ou brûlure - Agir en présence d une victime consciente présentant un malaise cardiaque - Réagir face à un traumatisme crânien et cervical Cette formation dure 15 heures et peut être délivrée dès l âge de 15 ans. 4 / SST (Sauveteur Secouriste de Travail) Cette formation initiale de Sauveteur Secouriste de Travail s effectue en partenariat avec l Institut National de Recherche et de Sécurité dans le cadre de l activité Professionnelle. Le certificat SST permet d obtenir par équivalence le PSC 1. Il n y a pas de prérequis. La formation permettra au candidat de connaître l importance de la prévention et de reconnaître les situations dangereuses. Il appliquera et fera appliquer les règles de protection et participera aux actions de prévention de son établissement. Il pourra également faire face à une situation d accident : - Intervention en toute sécurité - Alerter le service d urgence adapté 16\n17 - Examiner la victime et reconnaître les signes de gravité - Mettre en œuvre les premiers gestes de secours adaptés : étouffement, saignement, arrêt cardio-respiratoire, brûlure, malaise 5 / Formation incendie La prévention des risques incendie et la formation du personnel font également parti du cursus de formation obligatoire dans les entreprises. La réglementation le précise : - Code du Travail, art. R : «le personnel apprend à reconnaître les caractéristiques du signal sonore d alarme générale, à utiliser les moyens de premiers secours et à exécuter les diverses manœuvres nécessaires». - Etablissements de soins, art. U47 du 10 décembre 2004 : «tout le personnel doit être formé (à) en vue de limiter l action du feu et d assurer le transfert horizontal ou à l évacuation». - Etablissements pour personnes âgées et personnes handicapées, art. J39 du 10 novembre 2001 : «les exercices doivent avoir lieu au moins une fois par semestre». La formation incendie vaut pour tout le personnel soumis au Code du Travail et des objectifs spécifiques dans les Etablissements Recevant du Public (ERP). Cette formation permet de se former en matière de prévention incendie. Ils permettent d apprend la manipulation d extincteurs et de reconnaître les signes distinctifs et caractéristiques de chacun. Ils forment à l exercice d évacuation selon les plans d évacuation du lieu de travail. En revanche, il ne s applique pas forcément à notre projet puisqu il est spécifique aux feux et non aux situations d urgence. Il existe d autres formations dont les contenus diffèrent peu les uns des autres. 17\n18 V / Discussion Le médecin coordonnateur doit trouver quelle formation répondra le mieux à ces attentes. La formation incendie est incontournable et devra être suivie par tous. La formation aux gestes de secours répond aux attentes que nous cherchions et permettra aux soignants ou non soignants de l établissement de réagir correctement à une situation critique médicale. L AFGSU de niveau 2 est devenue incontournable puisqu obligatoire dans toutes les formations paramédicales et médicales depuis 2008, inscrites dans la quatrième partie du code de la santé publique. Il semble donc logique de s appuyer sur la formation AFGSU de niveau 1 prévue pour tout le personnel soignant ou non. L intérêt sera double puisque d une part une formation aux premiers gestes pourra être donnée à tous et d autre part, il pourra répondre à l incitation proposée par les autorités d effectuer une formation continue pour le personnel. Ainsi, par un cycle de formation tous les 4 ans, il maintiendra à niveau le personnel sur les gestes de premiers secours. Pour se faire, il n existe pas de pré-requis pour le médecin. Il peut cependant être intéressant de dire que le médecin peut avoir une formation d urgences de type CAMU (Capacité de médecine d Urgences) qui s effectue sur 2 ans. Cette formation a disparu depuis 2010 et a été remplacée par un DESC de médecine d urgences réservé à certains DES : - Anesthésie-réanimation - Cardiologie - Chirurgie générale - Hépato -Gastro-Entérologie - Médecine Générale - Médecine Interne - Néphrologie - Neurologie - Pédiatrie - Pneumologie - Psychiatrie Il peut également suivre des DU qui permettent de se former à la médecine d urgence. Il peut également suivre l une des formations proposées notamment l attestation de formation aux gestes et soins d urgences de niveau 2 dont une est spécifique pour les médecins. 18\n19 Le médecin coordonnateur peut également suivre une formation de formateur aux gestes et soins d urgence ce qui lui permettra d animer les formations AFGSU 1 et 2 conformément aux textes réglementaires. VI / Proposition Rappelons que dans sa mission 7, le médecin coordonnateur «contribue à la mise en œuvre politique de formation et participe aux actions d information des professionnels de santé exerçant dans l établissement». Il est donc habilité à former le personnel ou à organiser la formation du personnel. Ainsi, il peut proposer un programme de formation permettant de répondre aux situations d urgences pouvant survenir. Rappelons que ce programme doit concerner tous les personnels présents dans l établissement soignants ou non. 1 / Objectifs de la formation En reprenant les différents programmes proposés, nous pouvons tenter de définir un certain nombre de situation d urgences que devra aborder le formateur. Ainsi, le médecin coordonnateur devra prévoir dans sa formation : - Connaître les numéros d urgence o le 15 pour le SAMU o le 18 pour les pompiers o le 17 (gendarmerie ou police) - Evaluer un malaise : o Détecter une activité cardiaque o Détecter une activité respiratoire o Evaluer un trouble de conscience est ce que vous m entendez? serrez ma main! ouvrez les yeux! 19\n20 - Décider de débuter la réanimation cardio-pulmonaire o Appendre le massage cardiaque externe o Apprendre la ventilation artificielle o Savoir manipuler une bouteille d oxygène (si disponible dans l établissement) - Mettre en PLS (Position Latérale de Sécurité) - Savoir désobstruer des voies respiratoires : manœuvre de Heimlich - Savoir évaluer une chute et repérer une forte suspicion de fracture - Savoir réaliser un pansement compressif et ne pas méconnaître le risque lié à la pose d un garrot - Savoir faire les premiers gestes en cas de brulure (notamment pour le personnel de cuisine) : - Rincer à l eau température modérée en laissant couler l eau sur la brûlure Il devra également apprendre à son équipe à communiquer des informations pertinentes au médecin ou au centre de secours 15 ou 18 : - Qui appelle? - Où? - Pourquoi? - Pour qui? - Qu est ce qui s est passé? - Qu est ce qui a été fait? - Attendre et suivre les instructions données par le médecin régulateur ou du médecin traitant 2 / Organisation de la formation Ces formations ont un coût. Si l organisation s effectue en interne, le médecin coordonnateur devra organiser un planning de formation avec l IDEC. Il faudra prévoir les temps de formation, temps de récupération, et discuter du cout salarial avec le directeur de l établissement. Il peut également faire réaliser cette formation en extérieur et devra alors effectuer une évaluation chiffrée là aussi du coût et proposer cette formation au programme de formation de l année suivante. 20\n21 La meilleure solution reste la première. Le médecin coordonnateur pourrait alors à loisir proposer des formations tout au long de l année et ainsi répondre à la demande de recyclage. Il peut proposer de faire former un personnel en tant que formateur qui pourra le seconder dans cette tâche. 21\n22 VII Conclusion En partant du principe simple qu une maison de retraite est un lieu de vie, de passage et ouvert à l extérieur, nous avons souhaité souligner la partie médicale qui résulte du terme EHPAD. Cela signifie un potentiel élevé de risques d accident de la vie courante au sein de l établissement. Les victimes de ces accidents peuvent être les résidents bien évidemment mais également leurs visiteurs et aussi le personnel oeuvrant dans l établissement. Nous avons montré que la législation apportait un cadre aux entreprises les obligeant à organiser la prise en charge de ces accidents. Des formations ont ainsi été proposées afin que tous, soignants ou non-soignants, soient capables de gestes de secourisme. Nous avons également vu que les personnels médicaux et paramédicaux ont une formation aux gestes de premiers secours intégré à leur formation initiale depuis peu (2008). Le médecin coordonnateur doit donc prévoir des formations initiales et des formations de recyclage pour tout le personnel sur les gestes de premiers secours. Rappelons que les gestes de premiers secours auront un intérêt dans la structure mais également dans la vie de tous les jours du personnel formé. 22\n23 VII Bibliographie Loi n du 24 janvier 1997 tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance Arrêté du 26 avril 1999 relatif à la composition du tarif journalier afférent aux soins, résultant du droit d'option tarifaire mentionné à l'article 9 du décret no du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes Décret no du 27 mai 2005 relatif à la qualification, aux missions et au mode de rémunération du médecin coordonnateur exerçant dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes mentionné au I de l article L du code de l action sociale et des familles Décret n du 2 septembre 2011 relatif au temps d'exercice et aux missions du médecin coordonnateur exerçant dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes mentionné au I de l'article L du code de l'action sociale et des familles Site de la Croix Rouge, en ligne. Disponible sur : Site d informations sur le métier d infirmier, en ligne. Disponible sur : Site de la Panacea, conseil et formation santé, en ligne. Disponible sur : Site du CESU (Centre d Enseignement des soins d Urgences) de Bourg-en-Bresse, en ligne. Disponible sur : pdf Site de Prévention et Gestes au de premiers secours, en ligne. Disponible sur : KURTZEMANN I. Prise en charge des urgences en EHPAD - proposition d amélioration par le médecin coordonnateur, Mémoire pour l obtention du DIU de médecin coordonnateur en EHPAD. Paris, Université Paris V, COSSON A. Le chariot d urgence en EHPAD Pour quoi faire. Mémoire pour l obtention du DIU de médecin coordonnateur en EHPAD. Paris, Université Paris V,\nNos prestations. Pour qui? Avec qui?\nWorld Med Assistance est une société créée par des passionnés de la médecine et du secours extrahospitalier. La sécurité médicale des patients, des voyageurs et de tout individu ne peut être laissée au


De l'ordinateur à notre tablette, en passant par notre smartphone, applications et programmes informatiques ponctuent déjà notre quotidien personnel et professionnel. D'après les prévisions du World Economic Forum, d'ici 2020 nous serons 5 milliards à être connectés par au moins 50 milliards d'objets « intelligents ». Les besoins d'énergie et de capacité de réseau s'annoncent donc exponentiels, plus encore à l'intérieur des villes. Le défi sera d'y répondre en prenant en compte l'aspiration des citoyens à évoluer dans un environnement le plus respectueux possible. Eléments de réponse avec Frédéric Bordage, l'un des spécialistes du Green IT ou informatique verte.\nComment caractériser le Green IT ? Quand ce terme et cette démarche ont-ils émergé ?\nFrédéric Bordage : En 2007, le Gartner Group, grande entreprise de conseil américaine, a employé précisément le terme de « Green information technology ». On peut dire que la désignation d'informatique éco-responsable apparaît à ce moment, qui est aussi celui où Al Gore et le GIEC (Groupe d'experts intergouvernemental sur l'évolution du climat) reçoivent le prix Nobel de la paix pour avoir éveillé les consciences sur les risques du changement climatique. Mais, en fait, le concept était déjà mature dès les années 2000, en résonance avec une préoccupation environnementale émergente. L'idée directrice du Green IT est de prendre conscience que le numérique a un impact environnemental et social qu'il est nécessaire de réduire. Parmi les définitions du Green IT, celle que je retiens est « une démarche d'amélioration continue qui vise à réduire l'empreinte écologique, économique et sociale du numérique ». Le leitmotiv du Green IT est de mettre en place un comportement responsable et d'inventer des solutions pour faire coïncider technologie et développement durable.\nConcrètement, que peut faire une entreprise qui souhaite s'engager dans une démarche de Green It ?\nF.B. : 80 % d'entreprises en font sans le savoir ! La clé fondamentale du Green IT est d'allonger la durée de vie des équipements existants. Recycler est évidemment une bonne action, mais elle ne devrait venir qu'en dernier recours, après le réemploi. Le nerf de la guerre est d'utiliser les machines plus longtemps, ainsi que les logiciels. Il s'agit donc de fabriquer différemment, d'allonger la durée de vie des ordinateurs et de réinvestir le marché d'occasion. Rien ne justifie l'obsolescence programmée des équipements. En 1987, un ordinateur durait une douzaine d'années. Aujourd'hui, le même ordinateur aura une durée de vie de trois à cinq ans. C'est la même chose pour l'inflation logicielle et l'infobésité du web. Il s'agit de ne pas « sauter » sur la dernière version, et souvent, contrairement à ce que l'on pourrait penser, l'expérience utilisateur y gagne ! Le Green IT est en phase avec la concision et l'efficacité des 140 signes de Twitter. Oui, nous tous, consommateurs et geeks, avons intégré ce mouvement perpétuel de renouveau mais… la frugalité est la voie de la durabilité. De plus, elle catalyse souvent ingéniosité et efficacité.\nOù en sont les entreprises françaises aujourd'hui par rapport au Green IT ?\nF.B. : Ce sont pour l'instant les très grandes entreprises qui sont les plus avancées par rapport à la démarche. La Poste, Renault, la SNCF, le spécialiste du web Solocal qui regroupe Pajesjaunes.fr Mappy, Pôle emploi… ont structuré leurs actions d'informatique responsable, notamment en nommant une personne en charge et en adoptant des bonnes pratiques pour réduire les émissions de gaz à effet de serre de leur système d'information. Elles « éco-concoivent » leurs sites web et services en ligne, réduisent leur volume d'impression et allongent la durée de vie des équipements en favorisant leur réemploi par des acteurs de l'économie sociale et solidaire.\nDes start-up ou entreprises innovantes se positionnent sur le créneau du Green IT. Lesquelles vous apparaissent les plus pertinentes ?\nF.B. : Stimergy crée des chaudières numériques qui utilisent la chaleur des serveurs informatiques pour produire de l'eau chaude sanitaire. Contrairement aux centres de données traditionnels, aucune calorie n'est perdue et des économies sont réalisées sur la production d'eau chaude. Nxtweb.fr, une autre start-up, propose de diviser par deux le nombre de serveurs nécessaires au fonctionnement d'un site web tout en doublant sa vitesse d'affichage. C'est une solution à la fois simple et très efficace pour réduire l'empreinte du web. www.sosav.fr est une PME qui propose des guides utilisateurs gratuits et traduits en français, des outils et des composants, partant du principe que smartphones, tablettes, consoles ou même petit ou gros électroménager peuvent être réparés par tous. L'utilisateur doit reprendre le pouvoir sur les appareils high-tech et sur cette compulsion à racheter immédiatement. Ce processus intelligent est au cœur du Green IT.\nFrédéric Bordage est reconnu comme l'un des précurseurs et experts Green IT / TIC durables en France. Il a publié récemment Éco-conception web : les 115 bonnes pratiques chez Eyrolles. Il a fondé et anime GreenIT.fr, la communauté des acteurs du Green IT et des TICs durables qui regroupe plus de 30 000 professionnels chaque mois.


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