Laryngite chronique et laryngotrachéite (J37) - Du froid\nFormation: Première université médicale d'État de Moscou. LEUR. Sechenova.\nExpérience professionnelle: 4 ans en pratique privée.\nLaryngite aiguë ou récurrente / laryngotrachéite\n«Croup», «laryngite / laryngotrachéite aiguë ou récurrente», «obstruction aiguë des voies respiratoires», «sténose laryngée» - les noms énumérés ci-dessus sont-ils synonymes ou s'agit-il de formes nosologiques indépendantes? Chaque médecin devrait avoir une compréhension claire de la signification de ces termes..\nLe terme «croupe» est peut-être le plus utilisé, en particulier dans la pratique pédiatrique, et le terme «obstruction aiguë des voies respiratoires» peut être considéré comme le plus général, mais dans la CIM-10, les codes sont donnés selon le «principe d'organe».\nAinsi, le croup (du croup écossais - coassement) est un syndrome de maladie infectieuse, impliquant toujours la présence d'une laryngite sténosante aiguë (ou laryngotrachéite, ou moins souvent laryngotrachéobronchite), accompagnée d'enrouement, de toux aboyante et d'essoufflement, souvent de nature inspiratoire. C'est-à-dire que le croup signifie la présence d'un certain syndrome avec une triade de symptômes cliniques: une toux rauque aboyant. Le syndrome se forme dans les maladies qui se manifestent par le développement d'un processus inflammatoire aigu dans la muqueuse du larynx et de la trachée. Par conséquent, le terme "croup" n'est applicable qu'aux maladies infectieuses! Les pédiatres domestiques divisent traditionnellement le croup en «vrai» et «faux», selon le niveau de dommages au larynx, bien que cette division soit extrêmement arbitraire, car la membrane muqueuse du larynx sur toute sa longueur, ainsi que la muqueuse des parties inférieures des voies respiratoires sont souvent impliquées. Le "vrai" croup se développe à la suite de la défaite des véritables cordes vocales (plis). Le seul exemple d'un «vrai» croup est le croup de la diphtérie, qui se produit avec la formation de modifications fibrineuses spécifiques sur la membrane muqueuse des cordes vocales. Le «faux» croup comprend toutes les laryngites sténosantes de nature non diphtérique, dans lesquelles le processus inflammatoire est localisé principalement sur la membrane muqueuse du ligament du ligament du larynx. «Laryngite aiguë» a le code J04.0 dans la CIM-10, «laryngotrachéite aiguë» - J04.2, «laryngite obstructive aiguë» - J05 et «laryngite chronique» et «laryngotrachéite chronique» - respectivement J37.0 et J37.1. Dans tous les cas, il faut comprendre que l'obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures (rétrécissement de la lumière du larynx avec détresse respiratoire et développement d'une insuffisance respiratoire aiguë) est principalement une condition d'urgence nécessitant un diagnostic et une thérapie d'urgence au stade préhospitalier..\nCette condition survient le plus souvent chez les enfants d'âge précoce et préscolaire (de 6 mois à 3 ans, et dans 34% des cas - chez les enfants des 2 premières années). L'obstruction aiguë est associée aux caractéristiques anatomiques et physiologiques des voies respiratoires chez les jeunes enfants: la lumière étroite de la trachée et des bronches (en forme d'entonnoir au lieu de cylindrique), la tendance de leur membrane muqueuse et du tissu conjonctif fibreux lâche en dessous de développer un œdème, et les particularités de l'innervation du larynx, qui sont associées à laryngospasme et faiblesse relative des muscles respiratoires. Le gonflement de la muqueuse avec une augmentation de son épaisseur de seulement 1 mm réduit de moitié la lumière du larynx! Le développement d'une obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures chez l'adulte est un phénomène rare et est généralement associé à la diphtérie.\nOn distingue les causes infectieuses et non infectieuses d'obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures. Les causes infectieuses comprennent les infections virales (causées dans 75% des cas par les virus de la grippe et parainfluenza de type 1, ainsi que les virus rhinosincytiaux, les adénovirus, moins fréquemment les virus de la rougeole et de l'herpès) et les infections bactériennes (avec le développement d'épiglottites, d'abcès pharyngien et paratonsillaire, diphtérie). Dans ce cas, le mécanisme et les voies de transmission du pathogène sont déterminés par les caractéristiques épidémiologiques de la principale maladie infectieuse. L'aspiration de corps étrangers, une blessure au larynx, un œdème allergique, un laryngospasme peuvent être des causes non infectieuses d'obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures.\nTrois facteurs jouent un rôle dans la genèse de l'obstruction des voies respiratoires: œdème, spasme réflexe des muscles du larynx et obstruction mécanique de sa lumière par un secret inflammatoire (mucus) ou un corps étranger (y compris nourriture, vomissement, etc.). Selon l'étiologie, l'importance de ces composants peut être différente. Dans les travaux pratiques, pour mener une thérapie adéquate et apporter une assistance efficace à l'enfant, il est important de pouvoir les différencier rapidement.\nLa principale raison du développement du croup est le processus inflammatoire dans la région de l'espace arrière et des cordes vocales (laryngotrachéite sténosante aiguë). Le phénomène de rétrécissement de la lumière des voies respiratoires supérieures avec croupe se forme séquentiellement, par étapes, et est directement associé à la réaction du tissu laryngé à un agent infectieux, y compris celui qui déclenche une réaction allergique. Lors de l'évaluation du tableau clinique, il est nécessaire de prendre en compte la prévalence de l'œdème de la muqueuse enflammée, des spasmes des muscles du larynx et de la trachée et de l'hypersécrétion de mucus, car cela est important lors du choix des tactiques de traitement.\nLes troubles respiratoires dus au rétrécissement de la lumière du larynx surviennent le plus souvent la nuit, pendant le sommeil, en raison de changements dans les conditions de circulation lymphatique et sanguine du larynx, d'une diminution de l'activité des mécanismes de drainage des voies respiratoires, de la fréquence et de la profondeur des mouvements respiratoires.\nLe tableau clinique de la sténose aiguë des voies respiratoires supérieures est déterminé par le degré de rétrécissement du larynx, associé à des violations de la mécanique respiratoire et au développement d'une insuffisance respiratoire aiguë.\nAvec une obstruction incomplète du larynx, une respiration bruyante se produit - stridor, en raison du passage turbulent intense de l'air à travers les voies respiratoires rétrécies. Avec un rétrécissement dynamique de la lumière des voies respiratoires, une respiration normale sans bruit devient bruyante (en raison des vibrations de l'épiglotte, du cartilage aryténoïde et des cordes partiellement vocales). Avec une prédominance d'œdème des tissus du larynx, une respiration sifflante est observée, avec une augmentation de l'hypersécrétion, une respiration rauque, bouillonnante, bruyante, avec une composante spastique prononcée, l'instabilité des caractéristiques sonores est différente. Il ne faut pas oublier qu'avec une augmentation de la sténose due à une diminution du volume courant, la respiration devient de moins en moins bruyante!\nUn stridor inspiratoire se produit généralement lorsque le larynx est rétréci (sténose) dans la zone des cordes vocales ou au-dessus d'eux et se caractérise par une inhalation bruyante avec rétraction des endroits conformes de la poitrine. Les sténoses inférieures au niveau des véritables cordes vocales sont caractérisées par un stridor expiratoire avec la participation de muscles respiratoires auxiliaires et de réserve à la respiration. La sténose laryngée dans la région de l'espace sous-glottique se manifeste généralement par un stridor mixte, inspiratoire et expiratoire. L'absence de changement de voix indique la localisation du processus pathologique au-dessus ou en dessous des cordes vocales. L'implication de ce dernier dans le processus s'accompagne d'enrouement ou d'aphonie. Une toux rauque et «aboyante» est typique de la laryngite sous-folliculaire. Les autres signes d'obstruction des voies respiratoires supérieures sont non spécifiques: anxiété, tachycardie, tachypnée, cyanose, troubles autonomes, etc. Une respiration rapide et une augmentation de la température corporelle avec croupe peuvent entraîner une perte importante de liquide et le développement d'une exicose respiratoire.\nSelon la sévérité du rétrécissement de la lumière du larynx, on distingue quatre degrés de sténose, qui présentent des différences significatives dans le tableau clinique (voir tableau). Cependant, lors du diagnostic, tout d'abord, la gravité du croup est déterminée, et non la gravité de la sténose (l'évaluation de cette dernière est possible avec la laryngoscopie directe, ce qui n'est pas possible au stade préhospitalier). Une évaluation complète de l'état du patient doit prendre en compte des facteurs tels que la participation à l'acte de respiration des muscles auxiliaires (preuve d'un rétrécissement significatif de la lumière des voies respiratoires), les symptômes d'une insuffisance respiratoire et cardiovasculaire, une dépression de la conscience et une hyperthermie persistante.\nAinsi, la classification des céréales est construite en tenant compte:\n* étiologie du croup (viral ou bactérien);\n* stade de sténose du larynx (compensé, sous-compensé, décompensé, terminal);\n* nature du cours (simple ou compliqué - l'apparition d'une infection mixte en relation avec l'infection bactérienne purulente secondaire rejoignant le processus principal).\n* avec le développement de la croupe diphtérique, la nature de la propagation du processus inflammatoire est également prise en compte (il est possible de se propager à la membrane muqueuse de la trachée, des bronches et des bronchioles - la croupe dite descendante).\nLa diphtérie du larynx est le plus souvent associée à des manifestations de cette infection d'un endroit différent (diphtérie du pharynx ou du nez), ce qui facilite grandement le diagnostic. Les principales différences entre la diphtérie laryngée et le croup, qui se sont développées dans le contexte d'infections virales respiratoires aiguës, sont le début et la gravité progressifs de l'évolution avec une augmentation des symptômes. La voix de la diphtérie laryngée est constamment rauque avec le développement progressif de l'aphonie. Dans le traitement de la diphtérie laryngée, ainsi que des mesures visant à rétablir la perméabilité des voies respiratoires, il est nécessaire d'administrer d'urgence un sérum anti-diphtérique à un enfant selon la méthode Fréquemment à une dose de 40 à 80 000 ME par cycle de traitement, en fonction de la forme de la maladie.\nL'œdème allergique du larynx n'est pas toujours possible de distinguer du croup de nature infectieuse uniquement par des signes cliniques. L'œdème allergique du larynx se développe sous l'influence de tout antigène d'inhalation, d'origine alimentaire ou autre. Il n'y a aucune indication spécifique pour le SRAS. La fièvre et l'intoxication ne sont pas caractéristiques. L'histoire de ces enfants contient des informations sur certaines sympathies allergiques: manifestations cutanées d'allergies, allergies alimentaires, œdème de Quincke, urticaire et autres. ), les agents combinés (une combinaison de phénotérol et de bromure d'ipratropium - berodual), ainsi que, selon les indications, les antihistaminiques, il existe une dynamique positive rapide de la sténose.\nLe laryngospasme survient principalement chez les enfants des 2 premières années de vie dans un contexte d'irritabilité neuromusculaire accrue, avec des manifestations de rachitisme actuel avec une tendance à la tétanie. Cliniquement, un spasme du larynx se manifeste de manière inattendue, l'enfant a une respiration difficile avec un son caractéristique sous la forme d'un «cri de coq», tandis que la peur, l'anxiété et la cyanose sont notées. De légères attaques de laryngospasme sont éliminées en vaporisant le visage et le corps de l'enfant avec de l'eau froide. Il faut essayer d'induire un réflexe de vomissement en appuyant sur la racine de la langue avec une spatule ou une cuillère, ou provoquer des éternuements en irritant la muqueuse nasale avec du coton turunda. En l'absence d'effet, le diazépam doit être administré par voie intramusculaire.\nL'épiglottite est une inflammation de l'épiglotte et des zones adjacentes du larynx et du pharynx, le plus souvent causée par Haemophilus influenzae type b. Le tableau clinique se caractérise par une forte fièvre, des maux de gorge, une dysphagie, une voix étouffée, un stridor et une insuffisance respiratoire de gravité variable. La palpation du larynx est douloureuse. Lors de l'examen du pharynx, une couleur cerise foncée de la racine de la langue, son infiltration, un gonflement de l'épiglotte et du cartilage aryténoïde, bloquant l'entrée du larynx, sont trouvés. La maladie progresse rapidement et peut conduire à une fermeture complète de la lumière du larynx.\nAu stade préhospitalier, il est optimal d'injecter l'antibiotique de céphalosporine de troisième génération (ceftriaxone) le plus tôt possible. Le transport de l'enfant à l'hôpital se fait uniquement en position assise. Les sédatifs doivent être évités. Il faut être prêt pour l'intubation de la trachée ou la trachéotomie.\nLe plus souvent, un abcès pharyngé survient chez les enfants jusqu'à l'âge de trois ans. Il se développe généralement en arrière-plan ou après avoir souffert d'une infection virale respiratoire aiguë. Le tableau clinique est dominé par des symptômes d'intoxication, de fièvre sévère, de maux de gorge, de dysphagie, de stridor et de salivation. Il n'y a pas "d'aboiements", de toux rauque et d'enrouement de la voix. La toux est difficile à cause d'un mal de gorge aigu. L'enfant prend souvent une position forcée - la tête rejetée en arrière. L'examen du pharynx présente des difficultés importantes en raison de la vive inquiétude de l'enfant et de son incapacité à ouvrir la bouche. Pour l'examen, un traitement sédatif est utilisé..\nLe traitement au stade préhospitalier n'est pas effectué. Une hospitalisation urgente dans le service chirurgical est nécessaire. À l'hôpital, un abcès est ouvert et drainé contre une antibiothérapie..\nLes corps étrangers du larynx et de la trachée sont la cause la plus fréquente d'asphyxie chez les enfants. Contrairement au croup, l'aspiration se produit de manière inattendue sur fond de santé visible, généralement pendant la nourriture ou le jeu d'un enfant. Une quinte de toux apparaît, suivie d'une suffocation. Le tableau clinique dépend du niveau d'obstruction des voies respiratoires. Plus le corps étranger est proche du larynx, plus la probabilité de développer une asphyxie est grande. Cette disposition d'un corps étranger s'accompagne généralement de l'apparition d'un laryngospasme. L'enfant est effrayé, agité. Pendant l'auscultation, vous pouvez parfois entendre un bruit sec, indiquant le vote d'un corps étranger.\nAprès avoir examiné la cavité buccale et pénétré dans le larynx, des tentatives sont faites pour retirer un corps étranger en le «frappant» mécaniquement. Un enfant jusqu'à 1 an est allongé face vers le bas avec la tête abaissée de 60 °. Le bord de la paume de sa main infligeait de courts coups entre les omoplates. Chez les enfants de plus d'un an, une forte pression de la main sur l'estomac à partir de la ligne médiane vers l'intérieur et vers le haut (à un angle de 45 °) peut être efficace. Chez les enfants plus âgés, les coups sur le dos alternent avec une forte compression de l'abdomen, serrant l'enfant avec les bras derrière (la technique Heimlich).\nSi les tentatives d'élimination d'un corps étranger à l'aide de techniques mécaniques sont inefficaces, le problème de l'intubation ou de la trachéotomie urgentes doit être résolu..\nLe traitement du croup doit viser à restaurer la perméabilité du larynx: réduire ou éliminer les spasmes et le gonflement de la membrane muqueuse du larynx, libérant la lumière du larynx d'un secret pathologique.\n* Les patients sont hospitalisés dans un hôpital spécialisé ou infectieux s'il y a une unité de réanimation et de soins intensifs, cependant, le traitement doit être commencé déjà au stade préhospitalier.\n* L'enfant ne doit pas être laissé seul, il doit être rassuré, repris, car la respiration forcée avec anxiété, le cri renforce les effets de la sténose et un sentiment de peur.\n* La température ambiante ne doit pas dépasser 18 ° C. Une expectoration efficace des crachats est également facilitée par la création dans la pièce où l'enfant se trouve d'une atmosphère très humide (effet de «l'atmosphère tropicale»), l'inhalation de vapeur (solution isotonique de NaCl à travers un nébuliseur). Une boisson chaude est indiquée (lait chaud avec soda ou Borjomi).\n* La thérapie étiotropique est efficace pour le croup de diphtérie - l'introduction de sérum anti-diphtérique IM ou IV.\n* Antibiotiques - pour le croup de diphtérie et le croup compliqué par une infection bactérienne secondaire.\n* Les médicaments expectorants et mucolytiques, introduits principalement par inhalation, tels que l'ambroxol (lazolvan), etc., contribuent à la liquéfaction et à l'élimination des expectorations des voies respiratoires..\n* Compte tenu de la participation importante au développement du croup d'un composant allergique, il est conseillé d'inclure des antihistaminiques dans le complexe de mesures thérapeutiques (par exemple, la chloropyramine (suprastine), etc.). Une étude randomisée, double et contrôlée par placebo par Gwaltney J. M. et al.  ont montré que dans le traitement des maladies respiratoires aiguës, la combinaison d'antipyrétiques, d'antihistaminiques et d'agents antiviraux peut réduire efficacement (de 33 à 73% par rapport au placebo) la gravité de diverses manifestations cliniques de la maladie, notamment la quantité de mucus produite et la douleur dans le pharynx et le larynx. Dans un autre travail, les mêmes auteurs  ont démontré que la clémastine, prescrite dans le traitement complexe des IRA, contrairement à la phéniramine, ne fait qu'améliorer la sensation de sécheresse et de transpiration dans la gorge. Et Gaffey M. J. et al.  n'a noté aucun effet de la terfénadine dans une situation clinique similaire.\n* Glucocorticoïdes, par exemple, prednisone à une dose de 3-10 mg / kg - pour arrêter le gonflement de la muqueuse laryngée.\n* Substances psychosédatives - avec un spasme sévère des muscles du larynx. Les tranquillisants sont utilisés pour le traitement de routine des symptômes spastiques..\n* L'intubation et la trachéotomie sont indiquées pour l'inefficacité du traitement conservateur et pour la réanimation (asphyxie, décès clinique).\nAinsi, jusqu'à récemment, la thérapie par croup se limitait principalement à l'apport d'air humidifié et à l'introduction de stéroïdes systémiques. Cependant, étant donné que le croup se développe le plus souvent chez les jeunes et les jeunes enfants, dans lequel les stéroïdes oraux et injectables posent un problème grave, ainsi que le fait que l'ensemble de la communauté médicale cherche actuellement à réduire le risque possible d'effets secondaires systémiques thérapie aux stéroïdes, l'utilisation de glucocorticoïdes inhalés semble particulièrement prometteuse. À ce jour, une vaste expérience a été acquise dans le traitement de la laryngite / laryngotrachéite sténosante avec inhalation de budésonide (pulmicort) au moyen d'un nébuliseur. L'efficacité de ce type de thérapie a notamment été consacrée par Ausejo et al. une méta-analyse de 24 (!) essais contrôlés randomisés, au cours desquels, entre autres, l'efficacité du budésonide inhalé et de la dexaméthasone systémique a été comparée. Il a été démontré que l'utilisation du budésonide à l'aide d'un nébuliseur dans les céréales par rapport à la dexaméthasone pour injection réduisait considérablement le nombre de cas lorsqu'il était jugé nécessaire d'utiliser de l'adrénaline (de 9%), et affectait également la durée des soins d'urgence aux stades préhospitalier et hospitalier.. L'introduction du budésonide à l'aide d'un nébuliseur a été efficace chez les enfants présentant un croup léger à modéré et modéré à sévère. De plus, les inhalations d'une dose unique (2 ou 4 mg) de budésonide étaient significativement plus efficaces que le placebo et leur efficacité était comparable à celle de la dexaméthasone (0,6 mg / kg). Ils ont invariablement conduit à un nivellement des symptômes croupeux et à une diminution de la durée du traitement en milieu hospitalier..\nAfin de réduire le gonflement de la membrane muqueuse du larynx, qui va souvent à la trachée et aux bronches, et soulager les spasmes simultanément avec le budésonide, les agonistes b-adrénergiques (salbutamol - salgim, ventolin, médicaments anticholinergiques - le bromure d'ipratropium (atrovent), une combinaison d'antagoniste bergétique Berodual).\nIl convient de noter que la laryngotrachéite sténosante aiguë occupe une place importante dans la structure des appels médicaux d'urgence aux enfants. Ainsi, à Moscou l'année dernière, les parents se sont tournés vers l'ambulance environ 198 000 fois. Et si nous éliminons les cas d'infections respiratoires aiguës et de grippe (environ 70 000), de pathologie chirurgicale aiguë et de traumatismes (58 000) et d'un groupe d'infections intestinales (12 000), alors sur les appels restants, un neuvième ou un dixième était à peu près la difficulté à respirer l'enfant ( une crise d'asthme bronchique ou "faux" croup). De plus, si la fréquence des appels à l'exacerbation de l'asthme a diminué au cours des 3 dernières années, alors pour le croup, au contraire, elle a augmenté (d'environ 1000 cas).\nAu cours des 2,5 dernières années (depuis septembre 2000), une laryngotrachéite sténotique aiguë a été traitée chez 100 enfants (67 garçons et 33 filles) âgés de 6 ans ou plus dans notre département des technologies de remplacement des hôpitaux du Centre scientifique pour la santé des enfants de l'Académie russe des sciences médicales, où des soins d'urgence sont également dispensés aux enfants. mois jusqu'à 7 ans. Obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures développée chez 32 enfants sur fond d'infections virales respiratoires aiguës, sur 5 - en contact avec un allergène causal significatif, sur 8 - sur fond d'infections virales respiratoires aiguës et d'activité physique, sur 1 - sur fond d'activité physique et de contact avec l'allergène, sur 54 - sans facteurs de provocation visibles, y compris les infections virales respiratoires aiguës. Les parents de tous les enfants se sont tournés vers notre service, considérant cette option alternative de soins d'urgence comme plus efficace. Tous les enfants ont reçu une inhalation par un nébuliseur (deux ou trois fois) de budésonide (pulmicort) à une dose de 1000 mcg, de bromure d'ipratropium (atrovent) à une dose de 20 gouttes ou d'un médicament combiné de berodual à une dose de pour les enfants de moins de 6 ans - 10 gouttes, pour les enfants après 6 ans - 20 gouttes), préparation mucolytique de lazolvan (à la dose de 20 gouttes dans une solution isotonique de NaCl.\nL'efficacité de la première inhalation de budésonide a été notée chez 53% des enfants (dans les 15 à 25 minutes après l'inhalation, la respiration s'est calmée, l'essoufflement a disparu, une toux «aboyante» douloureuse et improductive, l'anxiété a diminué). 44 enfants ont eu besoin de 2 à 3 jours de thérapie par inhalation, et seulement chez 3 patients, l'effet a été atteint du 4ème au 5ème jour. Ainsi, le budésonide administré par inhalation à l'aide d'un nébuliseur peut être considéré comme un médicament très efficace pour le traitement d'urgence de l'obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures chez les enfants de tout âge, y compris au stade préhospitalier.\n1. Gaffey M. G., Kaiser D. L., Hayden F. G. Inefficacité de la terfénadine orale dans les rhumes naturels: preuves contre l'histamine en tant que médiateur des symptômes du rhume courants // Pediatr. Infecter. Dis. J. 1988. V. 7 (3) Mar. P. 223-228.\n2. Gwaltney J. M. Jr., Park J., Paul R. A. et al. Essai contrôlé randomisé de fumarate de clémastine pour le traitement des rhumes de rhinovirus expérimentaux.\n3. Gwaltney J. M. Jr., Winther B., Patrie J. T., Hendley J. O. Traitement combiné antiviral-antimédiateur pour le rhume // // Infect. Dis. 2002. V. 186 (2). 15 juil. P. 147-154.\nLaryngite aiguë. Recommandations cliniques.\nAssociation médicale nationale des oto-rhino-laryngologistes\nOL - laryngite aiguë\nABP - médicaments antibactériens\nLaryngite aiguë - inflammation aiguë de la membrane muqueuse du larynx.\nLaryngite aiguë (OL) - inflammation aiguë de la membrane muqueuse du larynx .\nLaryngite abcès ou phlegmoneuse - laryngite aiguë avec formation d'un abcès, souvent sur la surface linguale de l'épiglotte ou sur les plis scoop-palatin; se manifestant par des douleurs aiguës lors de la déglutition et de la phonation, irradiant vers l'oreille, de la fièvre, la présence d'un infiltrat dense dans les tissus du larynx.\nLa chondropérichondrite aiguë du larynx est une inflammation aiguë du cartilage du larynx, c'est-à-dire chondrite, dans laquelle le processus inflammatoire capture le périchondre et les tissus environnants.\nL'inflammation aiguë de la membrane muqueuse du larynx peut être une continuation de l'inflammation catarrhale de la membrane muqueuse du nez ou du pharynx ou se produire avec un catarrhe aigu des voies respiratoires supérieures, une infection virale respiratoire et la grippe. Habituellement, la laryngite aiguë est un symptôme d'ARVI (grippe, parainfluenza, infection à adénovirus), dans laquelle la membrane muqueuse du nez et du pharynx, et parfois les voies respiratoires inférieures (bronches, poumons) sont également impliquées dans le processus inflammatoire. Il est connu que la microflore qui colonise les parties non stériles des voies respiratoires, y compris le larynx, est représentée par des micro-organismes saprophytes qui ne causent presque jamais de maladies chez l'homme et des bactéries pathogènes conditionnelles qui peuvent provoquer une inflammation purulente dans des conditions défavorables pour le micro-organisme..\nLes micro-organismes qui sont les principaux agents responsables des formes aiguës de laryngite comprennent S. Pneumoniae (20-43%) et H. Influenzae (22-35%). De plus, Moraxella catarrhalis (2-10%), divers types de streptocoques et staphylocoques sont semés assez souvent, les représentants des genres Neisseria, Corynebacterium, etc. sont beaucoup moins courants. Le rôle des pathogènes atypiques des infections des organes ORL (chlamydia, mycoplasmes, etc.) devient de plus en plus pertinent. ), qui, étant des parasites intracellulaires, modifient le cours de la maladie sous-jacente, provoquant une inflammation. Il est également nécessaire de prendre en compte le fait que, tant dans les formes aiguës que chroniques d'infection des organes ORL, les micro-organismes peuvent être semés sous forme de monoculture ou dans diverses associations.\nDans la pathogenèse du développement de l'œdème laryngé aigu, les caractéristiques anatomiques de la structure de la muqueuse laryngée jouent un rôle important. Une altération du drainage lymphatique et du métabolisme local de l'eau est importante. Un œdème muqueux peut survenir dans n'importe quelle partie du larynx et se propager rapidement à d'autres, provoquant une sténose aiguë du larynx et menaçant la vie du patient. Les causes de l'inflammation aiguë de la muqueuse du larynx sont diverses: facteurs infectieux et viraux, traumatismes externes et internes au cou et au larynx, y compris les lésions par inhalation, ingestion d'un corps étranger, allergie, reflux gastro-œsophagien. Une charge vocale importante est également importante. L'apparition d'une pathologie inflammatoire du larynx est favorisée par les maladies chroniques du système bronchopulmonaire, le nez, les sinus paranasaux, les troubles métaboliques du diabète sucré, l'hypothyroïdie ou les maladies du tractus gastro-intestinal, l'insuffisance rénale chronique, la pathologie de la fonction de division du larynx, l'abus d'alcool et de tabac, la radiothérapie [3 ].\nPeut-être le développement d'un œdème de Quincke du larynx de genèse héréditaire ou allergique.\nUn œdème laryngé non inflammatoire peut se manifester comme une manifestation locale de l'hydrops général du corps dans diverses formes d'insuffisance cardiaque, de maladies du foie, des reins, de la congestion veineuse, de tumeurs médiastinales.\nSpécifiques (la laryngite secondaire se développe avec la tuberculose, la syphilis, les maladies infectieuses (diphtérie), systémiques (granulomatose de Wegener, polyarthrite rhumatoïde, amylose, sarcoïdose, polychondrite, etc.), ainsi que les maladies du sang).\nLa prévalence exacte de la laryngite aiguë n'est pas connue, car de nombreux patients sont souvent traités indépendamment avec des médicaments ou utilisent des traitements alternatifs pour la laryngite et ne demandent pas d'aide médicale. Le plus souvent, les personnes de 18 à 40 ans tombent malades, mais la maladie peut survenir à tout âge.\nL'incidence la plus élevée de laryngite aiguë est observée chez les enfants âgés de 6 mois à 2 ans. À cet âge, il est observé chez 34% des enfants atteints de maladie respiratoire aiguë.\nJ04.0 - Laryngite aiguë.\nJ04.2 - Laryngotrachéite aiguë.\nJ05.0 - Laryngite obstructive aiguë (croupe).\nJ05.1 - Épiglotte aiguë.\nJ38.6 - Sténose aiguë du larynx.\nSous forme de laryngite aiguë:\nLes principaux symptômes de la laryngite aiguë sont un mal de gorge aigu, un enrouement, une toux, un essoufflement, un mauvais bien-être général. Pour les formes aiguës, une apparition soudaine de la maladie est caractéristique avec un état général satisfaisant ou dans le contexte d'un léger malaise. La température corporelle reste normale ou monte à un nombre subfébrile dans la laryngite aiguë catarrhale. La température fébrile, en règle générale, reflète l'attachement à l'inflammation des voies respiratoires inférieures ou la transition de l'inflammation catarrhale du larynx en phlegmoneux. Les formes infiltrantes et abcédées de laryngite aiguë sont caractérisées par un mal de gorge sévère, une déglutition altérée, y compris des liquides, une intoxication sévère et des symptômes croissants de sténose laryngée. La gravité des manifestations cliniques est directement liée à la gravité des changements inflammatoires. L'état général du patient devient grave. En l'absence de traitement adéquat, le développement de phlegmon du cou, la médiastinite, la septicémie, la pneumonie abcédée et la sténose du larynx sont possibles. Dans ces cas, quelle que soit la cause de la sténose aiguë du larynx, son tableau clinique est du même type et est déterminé par le degré de rétrécissement des voies respiratoires. La pression négative prononcée dans le médiastin avec une inspiration intense et une augmentation de la famine en oxygène provoquent un complexe de symptômes, qui consiste en l'apparition d'une respiration bruyante, un changement du rythme respiratoire, la rétraction de la fosse supraclaviculaire et la rétraction des espaces intercostaux, la position forcée du patient avec la tête inclinée vers l'arrière, abaissant le larynx pendant l'inhalation et la remontée lors de l'expiration .\nAvec une forme limitée, des changements sont observés principalement sur les cordes vocales, dans l'espace mésentérique ou sous-glottique. Sur fond de muqueuse hyperémique du larynx et des cordes vocales, des vaisseaux sanguins superficiels dilatés et des sécrétions muqueuses ou mucopurulentes sont visibles. Avec la forme diffuse de laryngite aiguë, une hyperémie continue et un gonflement de la membrane muqueuse entière du larynx de gravité variable sont déterminés. Pendant la phonation, une fermeture incomplète des cordes vocales est observée, tandis que la glotte est de forme linéaire ou ovale. Dans la laryngite aiguë qui se développe dans le contexte de la grippe ou d'infections virales respiratoires aiguës, la laryngoscopie montre des hémorragies dans la membrane muqueuse du larynx: du pétéchial aux petits hématomes (la soi-disant laryngite hémorragique) .\nL'apparition dans le larynx d'une plaque fibrineuse de couleur blanche et jaune blanchâtre est un signe de la transition de la maladie vers une forme plus sévère - la laryngite fibrineuse, et la plaque de couleur grise ou brune peut être un signe de diphtérie.\nLe principal symptôme de l'insuffisance respiratoire aiguë est l'essoufflement. En fonction de la gravité de la dyspnée, les degrés suivants sont distingués:\nI degré d'insuffisance respiratoire - essoufflement se produit pendant l'effort physique;\nII degré - l'essoufflement se produit avec un petit effort physique (marche, lavage, habillement sans hâte);\nIII degré - essoufflement au repos.\nSelon l'évolution clinique et la taille de la lumière des voies respiratoires, on distingue quatre degrés de sténose laryngée:\nÉtape de compensation, qui se caractérise par une réduction et un approfondissement de la respiration, un raccourcissement ou une perte des pauses entre l'inspiration et l'expiration, et un ralentissement du rythme cardiaque. La lumière de la glotte est de 6 à 8 mm ou le rétrécissement de la lumière de la trachée de 1/3. Au repos, il n'y a pas d'essoufflement; l'essoufflement apparaît en marchant.\nStade de sous-compensation - dans ce cas, la dyspnée inspiratoire apparaît avec l'inclusion de muscles auxiliaires pendant l'effort physique, la rétraction des espaces intercostaux, les tissus mous des fosses jugulaire et supraclaviculaire, la respiration du stridor (bruyant), la pâleur de la peau, la tension artérielle reste normale ou augmentée, la glotte 3-4 mm, clairance trachéale rétrécie par? et plus.\nDécompensation d'étape. La respiration est superficielle, fréquente, stridor prononcée. Position assise forcée. Le larynx fait des excursions maximales. Le visage devient bleuâtre pâle, la transpiration accrue, l'acrocyanose, le pouls rapide, filiforme, la pression artérielle sont réduits. Glotte 2-3 mm, fente trachéale.\nAsphyxie - la respiration est intermittente ou s'arrête complètement. Glotte et / ou lumière de la trachée 1 mm. Forte inhibition de l'activité cardiaque. Le pouls est fréquent, filiforme, souvent non ressenti. La peau est gris pâle en raison d'un spasme de petites artères. Il y a une perte de conscience, exophtalmie, miction involontaire, défécation, arrêt cardiaque .\nL'apparition aiguë de la maladie avec la progression rapide des symptômes de sténose aggrave la gravité de l'état du patient, car les mécanismes compensatoires n'ont pas le temps de se développer en peu de temps. Ceci doit être pris en compte lors de la détermination des indications d'un traitement chirurgical d'urgence. Le rétrécissement de la lumière des voies respiratoires supérieures dans la laryngotrachéite sténosante aiguë se produit séquentiellement, par étapes, sur une courte période de temps. Avec une obstruction incomplète du larynx, une respiration bruyante se produit - stridor, causée par des vibrations de l'épiglotte, du cartilage aryténoïde, des cordes partiellement vocales avec un passage turbulent intense de l'air à travers les voies respiratoires rétrécies selon la loi de Bernoulli. Avec une prédominance d'œdème des tissus du larynx, une respiration sifflante est observée, avec une augmentation de l'hypersécrétion, une respiration rauque, bouillonnante, bruyante. Au stade terminal de la sténose, la respiration devient moins bruyante en raison d'une diminution du volume courant.\nLe caractère inspiratoire de la dyspnée se produit lorsque le larynx se rétrécit dans la zone des cordes vocales ou au-dessus d'eux et se caractérise par une inhalation bruyante avec rétraction des endroits pliables de la poitrine. Les sténoses inférieures au niveau des cordes vocales sont caractérisées par une dyspnée expiratoire avec la participation de muscles auxiliaires dans la respiration. La sténose laryngée dans la région sous-vocale se manifeste généralement par une dyspnée mixte.\nChez les patients présentant une obstruction laryngée avec infiltrat inflammatoire avec un abcès d'épiglotte contre un symptôme de douleur aiguë, des plaintes concernant l'incapacité d'avaler sont les premières à apparaître, ce qui est associé à une mobilité limitée de l'épiglotte et à un gonflement de la paroi postérieure du larynx, puis, à mesure que la maladie progresse, la respiration devient difficile. L'obstruction de la glotte peut survenir très rapidement, ce qui oblige le médecin à prendre des mesures d'urgence pour sauver la vie du patient.\nUn examen clinique général est recommandé, comprenant un test sanguin clinique, une analyse d'urine générale, un test sanguin pour les antigènes RW, HBS et HCV, le VIH, un test sanguin biochimique et un coagulogramme; réalisée au stade préopératoire pour tous les patients atteints de SG qui reçoivent une intervention chirurgicale.\nLe niveau de crédibilité des recommandations B (niveau de confiance des preuves - IV).\nCommentaires: examen de laboratoire standard pendant l'hospitalisation .\nUn examen histologique de la muqueuse laryngée est recommandé..\nLe niveau de crédibilité des recommandations C (niveau de confiance des preuves - III).\nCommentaires: L'épithélium cilié perd des cils ou est rejeté, les couches profondes de cellules sont préservées (elles servent de matrice pour la régénération de l'épithélium). Avec un processus inflammatoire prononcé, une métaplasie de l'épithélium cylindrique cilié dans le plat peut se produire. L'infiltration de la muqueuse est inégale, les vaisseaux sanguins sont alambiqués, dilatés, débordants de sang. Dans certains cas, leurs lacunes sous-épithéliales sont déterminées (généralement dans la zone des cordes vocales).\nUn examen endolaryngoscopique du larynx à l'aide d'endoscopes flexibles ou rigides est recommandé..\nLe niveau de crédibilité des recommandations A (niveau de fiabilité des preuves - I).\nCommentaires: L'étude permet de déterminer la nature du processus pathologique, sa localisation, son niveau, son étendue et son degré de rétrécissement de la lumière des voies respiratoires .\nLe tableau de la laryngite aiguë se caractérise par une hyperémie, un gonflement de la membrane muqueuse du larynx et une augmentation du schéma vasculaire. Les cordes vocales, en règle générale, sont roses ou rouge vif, épaissies, la glotte pendant la phonation est ovale ou linéaire avec une accumulation de crachats. Dans la laryngite aiguë, la membrane muqueuse de la partie sous-folliculaire du larynx peut être impliquée dans le processus inflammatoire. Avec la laryngite sous-folliculaire, un épaississement en rouleau de la membrane muqueuse de la partie sous-vocale du larynx est diagnostiqué. Si le processus n'est pas associé à un traumatisme d'intubation, son identification chez l'adulte nécessite un diagnostic différentiel urgent avec les maladies systémiques et la tuberculose. Avec la laryngite infiltrante, une infiltration importante, une hyperémie, une augmentation de volume et une violation de la mobilité du larynx affecté sont déterminés. Les dépôts fibreux sont souvent visibles, le contenu purulent est visible sur le site de la formation de l'abcès. Dans les formes sévères de laryngite et de chondropérichondrite du larynx, des douleurs à la palpation, une mobilité réduite du cartilage du larynx sont caractéristiques, une infiltration et une hyperémie de la peau dans la projection du larynx sont possibles, sur fond de douleur et dans une clinique d'infection purulente générale. L'abcès de l'épiglotte ressemble à une formation sphérique sur sa surface linguale avec un contenu purulent translucide avec une douleur intense et une déglutition altérée.\nUne antibiothérapie systémique est recommandée pour les intoxications sévères et la présence de phénomènes inflammatoires importants dans le larynx (gonflement diffus de la muqueuse laryngée, présence d'infiltration) et de lymphadénites régionales.\nLe niveau de crédibilité des recommandations est A (niveau de confiance des preuves I).\nCommentaires: Un traitement antibactérien systémique pour la laryngite aiguë est également prescrit en l'absence de l'effet d'un traitement antibactérien et anti-inflammatoire local pendant 4-5 jours, avec l'ajout d'exsudation purulente et l'inflammation des voies respiratoires inférieures .\nLa conduite d'une antibiothérapie en ambulatoire est une tâche difficile, car le choix irrationnel d'un antibiotique «de départ» retarde le cours de l'infection purulente, conduisant au développement de complications purulentes. Un traitement antimicrobien de la laryngite aiguë dans des conditions inflammatoires sévères est empiriquement prescrit - amoxicilline + acide clavulanique **, macrolides, fluoroquinolones.\nAntibiothérapie locale recommandée.\nLe niveau de crédibilité des recommandations est B (niveau de confiance des preuves II).\nCommentaires: La thérapie antimicrobienne locale comprend des perfusions endolaryngées avec une émulsion d'hydrocortisone **, de l'huile de pêche et un médicament antibactérien (vous pouvez utiliser l'érythromycine, la gramicidine C, la streptomycine, l'amoxicilline + l'acide clavulanique **) [7, 8].\nLa nomination d'antihistaminiques locaux est recommandée .\nCommentaires: Dans la forme allergique de l'œdème de Quincke du larynx, il est assez facilement éliminé par injection d'antihistaminiques agissant sur les deux récepteurs H1 (diphenhydramine **, clémastine, chloropyramine **) et les récepteurs H2 (cimétidine, histodil (non enregistré en Fédération de Russie) et ne s'applique pas) 200 ml iv) avec l'ajout de glucocorticostéroïdes (60 à 90 mg de prednisolone ** ou 8 à 16 mg de dexaméthasone ** iv)\nThérapie par inhalation recommandée.\nLe niveau de crédibilité des recommandations est B (niveau de confiance des preuves III)\nCommentaires: Des inhalations avec des corticostéroïdes, des antibiotiques, des mucolytiques, des préparations à base de plantes ayant des effets anti-inflammatoires et antiseptiques, ainsi que des inhalations alcalines sont utilisées pour éliminer la sécheresse de la muqueuse laryngée. La durée de l'inhalation est généralement de 10 minutes 3 fois par jour. Les inhalations alcalines peuvent être utilisées plusieurs fois par jour pour humidifier la muqueuse des voies respiratoires [3, 9].\nLe traitement chirurgical dans le cours non compliqué de AL n'est pas recommandé [4, 10, 11].\nLe niveau de crédibilité des recommandations est I (niveau de confiance des preuves A).\nIl est recommandé d'effectuer des interventions chirurgicales d'urgence pour les formes compliquées de LO.\nLe niveau de crédibilité des recommandations est C (niveau de confiance des preuves II)\nCommentaires: En cas de complications sous forme de phlegmon du cou ou de médiastinite, un traitement chirurgical combiné est réalisé avec accès externe et endolaryngé.\nUne trachéotomie ou une conicotomie instrumentale est recommandée pour la présentation clinique de la laryngite infiltrante œdémateuse aiguë, de l'épiglottite, de l'abcès de la paroi pharyngée latérale, de l'absence de l'effet d'un traitement conservateur et d'une augmentation des symptômes de la sténose laryngée (la procédure pour effectuer une trachéotomie est présentée à l'annexe D)..\nLe niveau de crédibilité des recommandations est C (niveau de confiance des preuves IV).\nCommentaires: La thérapie au laser offre un bon effet thérapeutique - rayonnement laser du spectre rouge visible (0,63-0,65 μm) en mode continu avec une buse miroir D 50 mm (méthode d'exposition par contact miroir).\nSuperphonoélectrophorèse très efficace selon Kryukov-Podmazov.\nRespect recommandé du régime médical et de protection.\nCommentaires: Il faut également se rappeler que pour toute maladie inflammatoire du larynx, il est nécessaire de créer un régime protecteur (mode vocal), recommander au patient de parler un peu et à voix basse, mais pas à voix basse, lorsque la tension des muscles du larynx augmente. Il est également nécessaire d'arrêter de prendre des aliments épicés, salés, chauds, froids, de l'alcool, du tabac. Au stade de la convalescence et dans les cas où la phonation intense est l'un des facteurs étiopathogénétiques dans le développement de troubles hypotoniques de la fonction vocale en cas d'inflammation, la phonopédie et la thérapie stimulante sont indiquées .\nIl est recommandé que le phoniatre soit surveillé pour les patients ayant des professions vocales après avoir subi une OL jusqu'à ce que la voix soit complètement rétablie.\nLe niveau de crédibilité des recommandations est B (niveau de confiance des preuves III).\nCommentaires: Les patients subissant des interventions chirurgicales sont surveillés jusqu'à ce que l'état clinique et fonctionnel du larynx soit complètement rétabli pendant une moyenne de 3 mois avec une fréquence d'examens une fois par semaine le premier mois et une fois toutes les 2 semaines, à partir du deuxième mois.\nLa période d'incapacité de travail dépend de la profession du patient: chez les personnes des professions vocales, elle est prolongée jusqu'à la restauration de la fonction vocale. La laryngite aiguë simple se résout en 7 à 14 jours; formes infiltrantes - environ 14 jours.\nLa prévention de l'inflammation chronique du larynx consiste à traiter rapidement la laryngite aiguë, à augmenter la résistance du corps, à traiter le reflux gastro-œsophagien, les maladies infectieuses des voies respiratoires supérieures et inférieures, à arrêter de fumer et à observer le mode vocal.\nAvec le développement d'une laryngite aiguë, il est nécessaire de limiter la charge vocale. Il est interdit de prendre des aliments chauds, froids et épicés, de l'alcool, du tabac, de l'inhalation de vapeur. Une humidification constante de l'air dans la pièce à l'aide d'humidificateurs spéciaux est montrée, en prenant des médicaments antiviraux.\nAvec des formes simples de laryngite, le pronostic est favorable, avec des formes compliquées avec le développement d'une sténose laryngée, des soins spécialisés et un traitement chirurgical en temps opportun aideront à sauver la vie du patient.\nExamen endolaryngoscopique effectué\nLes médicaments antibactériens ont été traités par voie systémique et / ou locale (en fonction des indications médicales et en l'absence de contre-indications médicales)\nLa thérapie a été réalisée avec des glucocorticostéroïdes inhalés et / ou des médicaments mucolytiques inhalés (en fonction des indications médicales et en l'absence de contre-indications médicales)\nLe traitement a été réalisé avec des antihistaminiques d'action systémique et / ou des glucocorticostéroïdes systémiques (avec angioedème, en fonction des indications médicales et en l'absence de contre-indications médicales)\nL'absence de complications purulentes-septiques\nVasilenko Yu.S. Diagnostic et thérapie de la laryngite associée au reflux gastro-œsophagien / Ros. oto-rhino-laryngologie. 2002. - n ° 1. - S.95-96.\nDainyak L. B. Formes spéciales de laryngite aiguë et chronique / Bulletin d'oto-rhino-laryngologie. 1997. - n ° 5. - p. 45.\nVasilenko Yu.S., Pavlihin O.G., Romanenko S.G. Caractéristiques cliniques et tactiques de traitement de la laryngite aiguë chez les professionnels de la voix. / Science et pratique en oto-rhino-laryngologie: Actes de la IIIe Conférence scientifique et pratique russe. M., 2004. - S.122-123.\nOto-rhino-laryngologie. Leadership national. Brève édition / Ed. VERMONT. Palmier. M.: GEOTAR - Médias, 2012,656 s.\nCarding P. N., Sellars C., Deary I. J. et al. Caractérisation d'une thérapie vocale primaire efficace pour la dysphonie / J. Laryngol. Otol. 2002. - Vol. 116, n ° 12. - P. 1014-1018.\nKryukov A.I., Romanenko S.G., Palikhin O.G., Eliseev O.V. L'utilisation de la thérapie par inhalation pour les maladies inflammatoires du larynx. Des lignes directrices. M., 2007.19 s.\nRomanenko S.G. Laryngite aiguë et chronique "," Otorhinolaryngology. Leadership national. Brève édition / Ed. VERMONT. Palmier. - M. -: GEOTAR-Media, 2012 - S. 541-547.\nStrachunsky L.S., Belousov Yu.B., Kozlov S.N. Un guide pratique de la chimiothérapie anti-infectieuse. - M.: Borges, 2002: 211-219.\nKlassen T.P., Craig W.R., Moher D., Osmond M.H., Pasterkamp H., Sutcliffe T. et al. Budésonide nébulisé et dexaméthasone orale pour le traitement du croup: un essai contrôlé randomisé // JAMA. - 1998; 279: 1629-1632.\nDaikhes N.A., Bykova V.P., Ponomarev A.B., Davudov H.S. Pathologie clinique du larynx. Guide de l'Atlas. - M. - Agence de presse médicale. 2009.- P.160.\nLesperance M.M. Zaezal G.H. Évaluation et gestion de la sténose laryngotrachéale. / Cliniques pédiatriques de l'Amérique du Nord.-1996.-Vol.43, n ° 6. P. 1413-1427.\nRyazantsev S.V., MD, professeur, membre de la National Medical Association of Otorhinolaryngologists, il n'y a pas de conflit d'intérêts;\nKarneeva OV, MD, professeur, membre de la National Medical Association of Otorhinolaryngologists, il n'y a pas de conflit d'intérêts;\nGarashchenko T.I., MD, professeur, membre de la National Medical Association of Otorhinolaryngologists, il n'y a pas de conflit d'intérêts;\nGurov A.V., MD, professeur, membre de la National Medical Association of Otorhinolaryngologists, il n'y a pas de conflit d'intérêts;\nSvistushkin V.M., MD, professeur, membre de la National Medical Association of Otorhinolaryngologists, il n'y a pas de conflit d'intérêts;\nAbdulkerimov Kh.T., MD, professeur, membre de l'Association médicale nationale des oto-rhino-laryngologistes, il n'y a pas de conflit d'intérêts;\nPolyakov D.P., MD, membre de la National Medical Association of Otorhinolaryngologists, il n'y a pas de conflit d'intérêts;\nSapova K.I., membre de la National Medical Association of Otorhinolaryngologists, il n'y a pas de conflit d'intérêts;\nAnnexe A2. Méthodologie d'élaboration des directives cliniques\nPublic cible de ces recommandations cliniques:\nMédecins généralistes (médecins de famille).\nTableau A1. Niveaux de preuve utilisés\nGrands essais en double aveugle contrôlés par placebo, ainsi que les données d'une méta-analyse de plusieurs essais contrôlés randomisés.\nPetits essais randomisés et contrôlés dans lesquels les statistiques sont basées sur un petit nombre de patients.\nEssais cliniques non randomisés sur un nombre limité de patients.\nConstruire un consensus par un groupe d'experts sur une question spécifique\nTableau A2 - Niveaux de crédibilité utilisés des recommandations\nTypes d'études connexes\nLes preuves sont convaincantes: il existe des preuves solides pour la déclaration proposée\nRevue systématique de haute qualité, méta-analyse.\nGrands essais cliniques randomisés avec faible probabilité d'erreurs et résultats sans ambiguïté.\nForce de persuasion relative des preuves: il y a suffisamment de preuves pour recommander cette proposition\nPetits essais cliniques randomisés avec des résultats mitigés et une probabilité d'erreur moyenne ou élevée.\nGrandes études comparatives prospectives mais non randomisées.\nÉtudes rétrospectives qualitatives dans de grands échantillons de patients avec des groupes de comparaison soigneusement sélectionnés.\nIl n'y a pas de preuves suffisantes: les preuves disponibles ne sont pas suffisantes pour faire une recommandation, mais des recommandations peuvent être données sous réserve d'autres circonstances.\nÉtudes comparatives rétrospectives.\nÉtudes sur un nombre limité de patients ou sur des patients individuels sans groupe témoin.\nExpérience personnelle informelle des développeurs.\nProcédure de mise à jour des recommandations cliniques\nLes directives cliniques seront mises à jour tous les 3 ans.\nAppendice A3. Documents connexes\nOrdonnance du Ministère de la santé de la Fédération de Russie du 12 novembre 2012 N 905 «Sur l'approbation de la procédure de prestation de soins médicaux à la population selon le profil de l'oto-rhino-laryngologie».\nOrdonnance du Ministère de la santé de la Fédération de Russie du 28 décembre 2012 n ° 1654n "sur l'approbation de la norme de soins de santé primaires pour la rhinopharyngite aiguë, la laryngite, la trachéite et les infections aiguës des voies respiratoires supérieures de gravité légère".\nOrdonnance du Ministère de la santé de la Fédération de Russie du 9 novembre 2012 n ° 798n "portant approbation de la norme de soins médicaux spécialisés pour les enfants atteints de maladies respiratoires aiguës de gravité modérée".\nLa trachéotomie urgente doit être réalisée en respectant scrupuleusement la technique chirurgicale et en respectant les principes de sécurité maximale des éléments trachéaux. L'opération est réalisée sous anesthésie locale avec 20-30 ml de novocaïne à 0,5% ou 10-15 ml de lidocaïne à 1% sous la peau du cou. Un style standard avec un rouleau sous les épaules n'est pas toujours possible en raison de graves difficultés respiratoires. Dans ces cas, l'opération est réalisée en position semi-assise. La peau et le tissu adipeux sous-cutané sont disséqués avec une coupe mi-longitudinale du niveau de l'arc du cartilage cricoïde à l'encoche jugulaire du sternum. Le fascia superficiel du cou est disséqué en couches strictement le long de la ligne médiane. Les muscles sterno-hyoïdes se séparent brutalement le long de la ligne médiane (ligne blanche du cou). Le cartilage cricoïde et l'isthme de la glande thyroïde sont exposés, qui, selon la taille, montent ou descendent. Après cela, la paroi antérieure de la trachée est mise en évidence. La trachée ne doit pas être isolée dans une large mesure, en particulier ses parois latérales, car en même temps, il existe une possibilité de violation de l'approvisionnement en sang de cette section de la trachée et de lésion des nerfs récurrents. Chez les patients présentant une anatomie cervicale normale, l'isthme de la glande thyroïde est généralement déplacé vers le haut. Chez les patients avec un cou épais et court et une localisation rétrosternale de l'isthme de l'isthme, par dissection transversale du fascia dense au bord inférieur de l'arc du cartilage cricoïde, il est mobilisé et déplacé vers le bas du sternum. S'il est impossible de déplacer l'isthme de la glande thyroïde, il coupe entre deux pinces et est gainé de sutures résorbables synthétiques sur une aiguille atraumatique. Une trachée est ouverte par une coupe longitudinale de 2 à 4 demi-anneaux de la trachée après anesthésie de la membrane muqueuse de la trachée avec 1-2 ml de solution à 10% de lidocaïne et un échantillon avec une seringue (libre passage de l'air à travers l'aiguille). Si la situation le permet, une trachéotomie stable se forme au niveau de 2 à 4 demi-anneaux de la trachée. La taille de l'incision de la trachée doit correspondre à la taille de la canule de trachéotomie. Une augmentation de la longueur de l'incision peut entraîner le développement d'un emphysème sous-cutané et une diminution de la nécrose de la muqueuse et du cartilage adjacent de la trachée. Une canule de trachéotomie est insérée dans la lumière de la trachée. Il est préférable d'utiliser des tubes de trachéotomie en matériaux thermoplastiques. La principale différence entre ces tubes est que la flexion anatomique du tube vous permet de minimiser le risque de complications associées à une irritation causée par le contact de l'extrémité distale du tube avec la paroi de la trachée. La trachéotomie demeure jusqu'à ce que la respiration soit rétablie par les voies naturelles.\nImmédiatement après la fin de l'opération, une fibrobronchoscopie de rééducation est réalisée pour éviter l'obstruction de la lumière de la trachée et des bronches avec des caillots sanguins qui y sont arrivés pendant l'opération.\nDans les situations d'urgence, avec décompensation de la sténose, une conicotomie d'urgence est réalisée pour que le patient respire. Le patient est allongé sur le dos, un rouleau est placé sous les omoplates, sa tête est rejetée en arrière. La palpation est un ligament conique situé entre les cartilages thyroïdien et cricoïde. Dans des conditions aseptiques, après une anesthésie locale, une petite incision cutanée est pratiquée sur le ligament conique, puis le ligament conique est percé d'un conicotome, la mandrine est retirée, le tube de trachéotomie restant dans la plaie est fixé par toute méthode disponible.\nEn l'absence d'outils spéciaux et d'obstruction prononcée du larynx au niveau des cordes vocales, il est justifié d'introduire 1-2 aiguilles épaisses d'un diamètre d'environ 2 mm (du système de perfusion) dans la partie palpable de la trachée cervicale au niveau de 2-3 anneaux trachéaux strictement le long de la ligne médiane. Cet espace d'air est suffisant pour sauver le patient de l'asphyxie et garantir le transport à l'hôpital .\nRadiographie des sinus de la sinusite avec sinusite - signes pour détecter la maladie\nQuels sont les follicules lymphoïdes?\nMal de gorge jaune\nLa pneumonie cachée est appelée l'une des formes de pneumonie, dont les symptômes ne se manifestent pratiquement pas.


Situation internationale et élection présidentielle américaine – Le Saker Francophone\nDonald Trump a qualifié le Covid-19 de « virus chinois », accusation quelque peu surprenante et dangereuse quand les Américains sont dépendants à 80% des Chinois pour leur approvisionnement en médicaments et appareils hospitaliers. De son côté, la Chine a utilisé son expérience et ses stocks à des fins de propagande auprès des nations européennes pour tenter de les « découpler » des États-Unis.\nRépondant aux pressions de Washington, Taiwan Semiconductor Manufacturing Company ne livrera plus de semi-conducteurs à Huawei – ce faisant les Etats-Unis touchent un nerf sensible de la Chine qui voit en Taiwan une province chinoise. Cela ne peut qu’aggraver une guerre froide sino-américaine larvée.\nDes manifestations ont eu lieu à Hong Kong le 24 mai en réaction à la loi de « sécurité nationale » que Péking entend imposer à cette ville au statut bien particulier de cité internationale et chinoise à la fois.\nDonald Trump a annoncé son intention de se retirer du traité « Ciel ouvert », entré en vigueur en 2002, au prétexte que la Russie n’aurait pas respecté ses engagements – accusation que la Russie réfute notant que les États-Unis n’ont fourni aucune preuve.\nIl n’est donc pas exagéré de dire que la tension sur la scène internationale s’accroît. Cet accroissement a lieu alors même que les scientifiques du Doomsday Clock (l’horloge apocalyptique) ont tenté en janvier dernier d’alerter l’opinion publique, les chefs d’état et de gouvernement de la dangerosité du monde dans lequel nous vivons en rapprochant l’aiguille de l’heure fatidique. Elle n’est plus qu’à 100 secondes de minuit – elle n’en a jamais été aussi proche depuis sa création en 1947 ! C’est dans ce contexte tendu que va se dérouler l’élection présidentielle américaine.\nPolitiquement, les États-Unis sont plus divisés que jamais. Russiagate s’effondre – il ne reste rien ou presque des accusations levées contre le président et ses acolytes, et le rôle supposé de la Russie. Plus grave, il apparaît qu’il s’agit d’une machination organisée au plus haut niveau de l’état alors que Barack Obama était président. Les « deplorables » d’Hillary Clinton tiennent leur revanche. Ils font profiter de l’élection présidentielle pour le faire savoir. Mais les choses sont loin d’être gagnées pour le camp républicain en raison de la personnalité du président sortant, de ses maladresses dans la gestion de la pandémie, et de l’effondrement brutal de l’économie.\nPour autant, les démocrates auraient tort de se réjouir trop vite. Ils sont aussi à la peine. Après avoir éliminé les candidats compétents, ils se trouvent collés avec un homme, Joseph Biden, « Joe » pour les intimes, connu pour ses bourdes à répétition. La dernière dans laquelle il accuse les noirs qui ont l’attention de voter pour Trump de ne pas être « noirs », pourrait lui coûter cher politiquement. Par ailleurs, le fameux « impeachment » mené tambour battant par Adam Schiff de la Chambre des représentants qui devait sanctionner Ukrainegate – une autre « affaire » dans laquelle aurait trempé Donald Trump – et le renvoyer à ses casinos et ses immeubles a fait « pschitt ». Il n’en plus question. Pire, l’inénarrable « Joe » est impliqué dans une troisième « affaire » aussi liée à l’Ukraine, une affaire de chantage. Il a reconnu avoir soudoyé Petro Porochenko, alors président de l’Ukraine, pour épargner à son fils une enquête judiciaire. Un vaudeville.\nPublié le mai 31, 2020 mai 30, 2020 Auteur Le Saker FrancophoneCatégories Géopolitique, Jean-Luc Baslé\nUne réflexion au sujet de « Situation internationale et élection présidentielle américaine »\nPing : Situation internationale et élection présidentielle américaine – Saint Avold / The Sentinel\nPrécédent Article précédent : Le début des guerres civiles de 2020\nSuivant Article suivant : L’Aigle et le Dragon


OGM : Royal reçoit Bové\nLe procès de José Bové pour avoir détruit des parcelles de maïs OGM s'est ouvert aujourd'hui à Poitiers. Ségolène Royal est citée à témoigner en leur faveur.\nPublié le 14 juin 2011 à 07h40 Mis à jour le 14 juin 2011 à 14h24\nIl s'agit du dernier procès consécutif à la campagne de fauchages initiée en 1997 pour "dénoncer les dangers" des organismes génétiquement modifiés (OGM), dont la culture est désormais interdite en France depuis le moratoire sur les OGM décrété en février 2008, a déclaré à l'AFP M. Bové. ((c) Afp)\nSégolène Royal, présidente socialiste du conseil régional de Poitou-Charentes, a reçu mardi 14 juin à Poitiers, à la pause de leur procès pour saccage de parcelles de culture d'OGM, José Bové et ses co-prévenus, avant d'aller témoigner dans l'après-midi en leur faveur.\nElle a reçu au conseil régional même les huit prévenus et Marie Bové, fille de José et conseiller régional EELV en Aquitaine. Elle s'est dite devant la presse "très heureuse" de les accueillir et être "très volontiers" à leurs côtés lors du procès.\nUn devoir d'alerte à valoriser\nAyant elle-même fait déclarer sa région "sans OGM" dès son arrivée en 2004, Ségolène Royal voulait "valoriser (devant le tribunal) le rôle du devoir d'alerte que ces faucheurs volontaires ont exprimé". "Je sais d'expérience que ces textes qui affrontent un certain nombre de lobbies puissants restent lettre morte dès lors que les citoyens ne s'en saisissent pas", a-t-elle ajouté.\nElle comptait relever "que ce devoir d'alerte a été entendu et est efficace, puisque un arrêté ministériel du 7 février 2008 a interdit l'utilisation du MON810", le maïs du semencier Monsanto visé par les faucheurs. "A partir du moment où il y a eu des actions visibles, les pouvoirs publics ont été obligés de bouger, et c'est souvent vrai pour les catastrophes sanitaires comme l'amiante, le Mediator ou la sécurité nucléaire", a-t-elle noté.\nCe n'est pas une opération de communication\nSégolène Royal entendait enfin "démontrer que des alternatives agronomiques existent", que "notre terre a la capacité de produire suffisamment pour nourrir tout le monde" mais "qu'un déficit d'organisation, une injustice dans l'organisation des pouvoirs plongent certains dans la famine et permettent à d'autres de spéculer sur les matières premières agricoles". "C'est de cet ordre injuste que je ne veux plus", a-t-elle dit.\nElle a nié que son soutien soit une opération de communication. "Je ne laisserai pas gadgétiser ou minimiser" les enjeux que représentent les OGM, a-t-elle prévenu. "On n'est pas là pour "monter un coup"", a renchéri le député européen José Bové. "Qu'il n'y ait des OGM ni dans les champs ni dans les assiettes (...) c'est ça qui m'intéresse plutôt que de savoir s'il y a un humour corrézien ou un humour dans d'autres régions de France".\nêtre aller devoir savoir partir


Astyria - Page 4\nMer 12 Déc 2018 - 18:46\n"Astyria n'est pas mort! Astyria n'est pas mort! Astyria n'est pas mort! Astyria n'est pas mort"\nJe plaide l'innocence sinon\nJeu 13 Déc 2018 - 7:03\nEntendre cette douce voix, qui paraît de plus en plus lointaine... me fait posé des questions.\nQui aurait crû que Shamu pouvait être un stratège aussi impressionnant pour éviter la mort de certain jeux !\nSinon, je trouve cette new sympathique. (D'ailleurs, merci de m'avoir donné l'idée du synopsis en chargeant une partie :o)\nPour la map Inoa, je trouve étrange qu'il n'y ait pas d'escalier entre les falaises. :o On n'a pas l'impression de "monter" dans la map, je trouve.\nJeu 13 Déc 2018 - 7:46\n@Symphotang a écrit: D'ailleurs, merci de m'avoir donné l'idée du synopsis en chargeant une partie :o\nC'est plutôt un classique pourtant. ^^\n@Symphotang a écrit: Pour la map Inoa, je trouve étrange qu'il n'y ait pas d'escalier entre les falaises. :o On n'a pas l'impression de "monter" dans la map, je trouve.\nC'est parce que c'est en pente, je sais que c'est pas terrible mais bon :p\nVen 14 Déc 2018 - 18:45\nYouou ! Des news ! Fait toujours plaisir de voir qu'Astyria continue son bonhomme de chemin. ^^\nPour le mapping après y'a des p'tits trucs très cons que tu pourrais améliorer vite fait, comme ci-dessous (la perspective à respecter surtout quoi) :\nPis sinon c'est bien sympa, bonne continuation Kingdom' !\nLun 17 Déc 2018 - 11:28\nChose promise, chose due. :p\nDéjà je pense que tu devrais mettre à jour ta présentation, pas pour rajouter des informations sur l'histoire, les personnages et cie, (le peu que tu décris est bien suffisant et c'est plus sympa de les découvrir IG) mais pour parler de tes systèmes qui ne sont pas présents et vu leurs qualités c'est dommage, car on s'attend à un projet lamba (le truc basique qu'on retrouve dans énormément de projet débutant), j'ai été étonné au vu de ce que tu m'as montré hier.\nLe logo est accrocheur, j'aime beaucoup, il y a une raison pour que les pages du livre soient vierges ? J'aurais sans doute rajouté un texte incompréhensible (genre le truc hyper réduit impossible à comprendre) pour combler un peu le vide, mais en soi ce n'est qu'une supposition.\n-Le système de leader est un concept que j'aime beaucoup et qu'on voit malheureusement très peu, déjà car il permet de placer tous les personnages au même niveau et au vu de ce que j'en ai déduit tu as l'air de pas mal bosser sur la personnalité de tes personnages et leurs synopsis, la variation des dialogues suivant la relation avec tel ou untel PNJ renforcent d'avantage leurs personnalités et l'immersion, idem pour les actions suivant le leader et les différents animations des chara, j'imagine qu'on aura le droit à différentes scènes suivant celui que le joueur utilise, un gros +1.\n-Pour ce système de piège, je ne suis pas un grand fan des game over dû à une mauvaise action, surtout si c'est trop présent, mais suivant la manière que c'est fait je ne suis pas contre, pour l'exemple, le concept du game over instantané sur Shadow hearts quand je mettais planté de chemin dans la forêt de l'illusion était bien menée, après le système des pièges a l'air de bien coller a ton univers et la quête de la chasse au trésor.\nEn parlant de ses systèmes/univers, les différentes interactions avec le décor (passages secrets, obstacles etc...) ont l'air nombreux, il doit y avoir beaucoup d'explorations et de choses et à faire/découvrir dans tous ses différents lieux, le système d'ouverture des coffres tournés à la mastermind à l'air fort sympathique et une bonne idée (je retiens beaucoup de bonnes idées).\nHonnêtement je n'ai vraiment pas grand chose à critiquer (dans le mauvais sens du terme) sur le gameplay de ton projet, le système de combat est bien optimisé (j'espère que l'auteur corrigera le problème au passage) et les différents systèmes (que ce soit celui des compétences, leader etc ...) font partis des systèmes que j'avais déjà mis en place dans différents projet (Kingdom of fancy, Zeeshan 2), donc forcément ce sont des concepts que je ne peux que approuver.\nAller une chose, le sprite de Rune en combat semble très différent par rapport a son chara (pacifique :p).\nPour le mapping, tu changes toutes les règles et les formules que nous avons l'habitude de voir du coup je suis perdu (je n'ai pas l'habitude :p), en soi les RTP-like sont bien utilisés, il y a une bonne ambiance et tes maps sont vivantes, de l'autre ce sont les perspectives qui sont assez troublantes et sembles trop se démarquer du reste, pour l'auberge par exemple, le fait que les portes à gauche et à droite sont coupées net par le noir, donne l'impression qu'il n'y a rien autour (pour ma part il manque un élément), car ceux qui n'ont pas l'habitude risquent de ne pas distingués les passages sur les côtés.\nL'effet des pentes sur certains lieux a un autre problème, ce n'est pas une question de logique en soi, car rajouter un escalier le long d'une falaise n'est pas plus logique (sauf pour les intérieurs car des pentes dans une maison voila quoi xD), à mon sens il manque un élément pour vraiment donner cet effet de perceptive (les makeur relèveront simplement une erreur de mapping).\nVoilà pour ma petites expertise. ^^\nLun 17 Déc 2018 - 14:38\nJe vois, le problème c'est que contrairement aux toit vu de face, ceux de profil gène le passage du joueur d’où l'a disposition. C'est certes plus jolie mais cela demanderai de l'overlay pour gérer praticité de la map.\n@Garruk a écrit: Le logo est accrocheur, j'aime beaucoup, il y a une raison pour que les pages du livre soient vierges ? J'aurais sans doute rajouté un texte incompréhensible (genre le truc hyper réduit impossible à comprendre) pour combler un peu le vide, mais en soi ce n'est qu'une supposition.\nAh mon logo, il change tout les 4 matins alors ca peut se faire, mais j'ai d'autres chats a fouetter pour le moment XD .\n@Garruk a écrit: -Le système de leader est un concept que j'aime beaucoup et qu'on voit malheureusement très peu, déjà car il permet de placer tous les personnages au même niveau et au vu de ce que j'en ai déduit tu as l'air de pas mal bosser sur la personnalité de tes personnages et leurs synopsis, la variation des dialogues suivant la relation avec tel ou untel PNJ renforcent d'avantage leurs personnalités et l'immersion, idem pour les actions suivant le leader et les différents animations des chara, j'imagine qu'on aura le droit à différentes scènes suivant celui que le joueur utilise, un gros +1.\nCette feature est en stand by pour le moment, elle nécessite des pnj et pour le moment je m'occupe de la bdd et système de combats.\n@Garruk a écrit: -Pour ce système de piège, je ne suis pas un grand fan des game over dû à une mauvaise action, surtout si c'est trop présent, mais suivant la manière que c'est fait je ne suis pas contre, pour l'exemple, le concept du game over instantané sur Shadow hearts quand je mettais planté de chemin dans la forêt de l'illusion était bien menée, après le système des pièges a l'air de bien coller a ton univers et la quête de la chasse au trésor.\nYep, je m'en doute que ca ne plaira pas à tout le monde. Mais je prend bien le temps de réfléchir ou poser mes piège de sorte à ce que cela ne soient pas trop vache dans le jeux.\nApres je ne suis pas trop dans l’optique de tenir la main au joueur, sans le pousser dans le vide non plus, j'estime qu'il a une part de boulot a faire dans le jeu aussi.\n@Garruk a écrit: Aller une chose, le sprite de Rune en combat semble très différent par rapport a son chara (pacifique :p).\nVii, c'est le template pour l'animation, j'ai pas encore retoucher le bonhomme :p\n@Garruk a écrit: Pour le mapping, tu changes toutes les règles et les formules que nous avons l'habitude de voir du coup je suis perdu (je n'ai pas l'habitude :p), en soi les RTP-like sont bien utilisés, il y a une bonne ambiance et tes maps sont vivantes, de l'autre ce sont les perspectives qui sont assez troublantes et sembles trop se démarquer du reste, pour l'auberge par exemple, le fait que les portes à gauche et à droite sont coupées net par le noir, donne l'impression qu'il n'y a rien autour (pour ma part il manque un élément), car ceux qui n'ont pas l'habitude risquent de ne pas distingués les passages sur les côtés.\nMon style de map ne plait pas à tous je le sais. M'enfin, le joueur sera peut etre perdu genre au tout début mais je ne change pas de code visuel donc une fois qu'il aura compris [enfoncement = sortie] ca ira.\nLes humains ne sont pas si stupide que ca, ils s'adapte vite ^^\n@Garruk a écrit: L'effet des pentes sur certains lieux a un autre problème, ce n'est pas une question de logique en soi, car rajouter un escalier le long d'une falaise n'est pas plus logique (sauf pour les intérieurs car des pentes dans une maison voila quoi xD), à mon sens il manque un élément pour vraiment donner cet effet de perceptive (les makeur relèveront simplement une erreur de mapping).\nVii ze sais, mais pour le moment, en attente de la révélation sur ce point cela restera comme ca ^^\nLun 17 Déc 2018 - 15:28\nPerso moi j'utilise des events, je balance le haut de mes toits dans un tileset. ^^\nC'était juste une idée en passant quoi. :3\nLun 17 Déc 2018 - 16:46\nPour la perceptive des toits, Shua a tout dit, juste à mettre une étoile dans les paramètres de passage et le tour est joué.\nCe n'était qu'une supposition, honnêtement il faut voir ce que ça donne sous cette angle, car il se peut aussi que ça fasse surcharger, je le trouve très bien comme ça.\nSi tu en places un juste devant un point de sauvegarde pas sur que ça plaise. x)\nDisons que ce système c'est un peu un quitte ou double, si tu le gères bien et que les emplacements ne sont pas vicieux il n'y a pas vraiment de raison que ça ne plaise pas, moi dans l'idée je trouve le concept intéressant si bien exploiter.\nJe pense surtout qu'il ne plaira pas aux anti-Rtp (mais ça c'est encore un autre problème ^^), dans l'ensemble ton mapping est agréable et certaines maps reversent de bonnes surprises (comme celle avec la statue), à partir du moment que c'est correcte, je pense que c'est au joueur de s'adapter.\nVen 17 Mai 2019 - 14:22\nYahallo c'est Kingdo, alors voici les nouvelles du jours et on notera que j'ai sortie cette news sans que Sha*ugan ne m'ai harceler :p\nJ'ai surtout taffer sur la préconception du jeu, j'ai terminer le concept du système de compétences, les compétences passives ainsi que les bonus associer, pour les compétences actives je n'ai pas tout réaliser mais le concept est créer aussi, pour les curieux un document est disponible à la consultation et aux commentaire :Skill\nLe joueur à 4 slots de compétences en début de jeu, 12 au max à la fin.\nIl récupèrera des orbes de compétences dont il s'équipera dans ces slots.\nIl peut s'équiper de skill actif ou passif au choix mais pour chaque personnages, associer un skill passif a coté d'un skill actif peut donner un bonus.\nIl existe 4 types de skills passifs:\n- Les états : immunise contre une altération | Bonus: inflige l'altération\n- Les éléments : Diminue de moitié les dégâts élémentaire et augmente de moitié les dégâts élémentaire opposé | Bonus: augmentation des dégâts infligés\n- Les types: Augmente les dégats infligés sur le type d'ennemie | Bonus : Augmentation d'une statistique de personnage.\n- Les spéciaux: Donne un bonus divers qui ne correspond à aucune des 3 autres catégories | Bonus: aucun bonus ne leurs est associer.\nLes ennemis ont des forces et faiblesses dont il sera judicieux de tenir en compte\nChaque bonus aura un effet plus ou moins puissants en fonction du niveau du skill actif associer.\nIl existe en tous 20 skills actif par personnages, divisé par 3 niveau moins 2 spéciaux.\npour mieux expliquer il y a 6 skills actif qui ont chaqu'un 3 niveau/déclinaison plus 2 uniques.\nUn niveau 1 donnera un bonus de 10%, un niveau 2 de 20%, etc... pour l'exemple.\nChaque niveau est une déclinaison du skill de base, il n'est pas nécessairement plus puissant même si il y en a, il peut aussi avoir une utilisation plus étendu ou concernant une situation différente.\nPour associer 2 skills il suffit de les mètres côte à côte en s'en équipant.\nLes skills magiques sont exclus du système pour le moment, l'idée est à travaillé.\nParce que je me suis rendu compte que le joueur n'est absolument pas obliger de s'équiper d'un set d'armure complet, j'ai décider de le motiver en offrant un skill actif Bonus type "Coup spéciaux" s'il le fait. Mais les skills ne sont pas encore créer.\nJe mets libre à la consultation les Statistiques\tde mes personnages.\nLe système de map monde à été rejeter au profils d'un système de route entre 2 destinations en prenant pour exemple la licence des jeux "Tales of", même si tout les lieux ne sont pas encore nommé, voici la map monde représenter à l'arrache via un diagramme\t.\nPas de nouvelle map, désolé.\nLe scénario est en cour de ré écriture, mais je ne le partagerais pas cette fois :p.\nVoilà, une news pas très intéressante mais qui est le reflet de mon taf actuellement.\nSam 18 Mai 2019 - 8:36\nLa new qui tombe sur le jour de mon anniversaire, si c'est pas beau ça.\nSam 13 Juil 2019 - 21:20\nJe viens cette fois vous montrer quelques map qui trainent dans mon jeu XD\nVillage montagnard Vinari\nLe vignoble Dautriche, Vinuma\nDim 14 Juil 2019 - 15:46\nElles sont très bien ces maps.


Nolwenn Leroy dévoile son ventre rebondi pour la Fête de la Musique - Télé Star\nPar La rédaction Le 22 juin 2017 à 12h21 mis à jour 05 juillet 2017 à 16h33\nSi vous étiez devant votre télévision mercredi 21 juin, vous avez peut-être remarqué la nouvelle silhouette de Nolwenn Leroy. La chanteuse révélée par la Star Academy a fait une apparition à Toulouse dans le cadre du concert de La fête de la musique 2017 diffusé sur France 2. La Bretonne a ouvert le bal avec Garou sur le titre "Shape of you" d'Ed Sheeran.\nSur scène, Nolwenn Leroy a dévoilé dans une longue robe colorée son ventre très rebondi. En couple avec l'ancien joueur de tennis professionnel Arnaud Clément, elle est enceinte de leur premier enfant, dont l'accouchement est prévu pour le mois de septembre prochain. "La grossesse lui va à merveille, elle est resplendissante de bonheur", a salué un internaute sur Twitter.\nLa grossesse lui va à merveille, elle est resplendissante de bonheur Nolwenn #TousAToulouse #FDLM\n— Mariej62 (@Marie_Jeanne62) June 21, 2017\n.@NolwennLeroyoff est enceinte de son premier enfant avec @ArnaudClement\nbien d'autres chanteurs "polluent" la scène .... quelle bassesse d'insulter les gens comme ça sous prétexte qu'on ne les aime pas ! tous ces sites qui favorisent les injures et les jugements de caniveaux devraient s'abstenir de permettre celà avec tous les haineux que celà génère ! elle est sûrement beaucoup plus sincère que certain(e)s que l'on croit sympathiques et qui ne sont que des "lèche bottes" et qui polluent eux, les plateaux télé dans chaque émission fournis par TF 1 entre autre ....\nArretez de faire votre cinéma grande sauterelle...je n'apprécie pas cette chanteuse avec son air arrogant Je trouve qu'elle pollue un peu trop les plateaux télé !!!!!!!\nAnonyme - Le 22/06 à 22:56 Signaler un abus


7 à 11 ans de travaux forcés requis contre les Français – Rfi - Tchadactuel\nDans son réquisitoire, pour cette dernière journée d’audience, l’avocat gérénal demande 7 à 11 ans de travaux forcés pour les six Français, les circonstances atténuantes pour deux des trois Tchadiens et l’acquittement pour les autres.\nDe son côté, le procureur général demande 60 000 euros de dédommagement par enfant (40 millions de francs CFA) et la restitution de l’avion qui devait servir à transporter les enfants.\nBeassoum Ben Ngassoro, dans un réquisitoire qui a duré un petit peu moins d’une demi-heure, a commencé par affirmer : « Ma conviction sur la culpabilité des accusés ne souffre d’aucun doute », après les 24 heures de repos qui ont été accordées à la Cour pour la journée de Noël qui avait lieu hier. Le procureur général parle des intentions apparemment humanitaires de L’Arche de Zoé, « mais, dit-il, ils ont basculé rapidement dans l’in-humanitaire en utilisant des manœuvres frauduleuses, qui sont remontées jusqu’à Paris, explique le procureur général, puisque l’ambassade du Tchad en France avait accordé à L’Arche de Zoé des visas de court séjour ».\nEn conséquent, le procureur général de la République, ici au Tchad, demande la condamnation des six Français de L’Arche de Zoé à des peines de 7 à 11 ans de travaux forcés. Des peines qui ne pourront pas, dit-il, être en-dessous de 7 ans. En revanche, contre l’un des intermédiaires tchadiens et contre l’intermédiaire soudanais, le procureur évoque des « circonstances atténuantes ». « Ils ont été trompés par les Français ». Il demande donc à la Cour d’apprécier leur faute et de prononcer une peine plutôt librement, c’est-à-dire qu’il n’a pas donné de durée pour cette peine.\nEnfin, à propos des dommages et intérêts, des sommes énormes avaient été demandées par les familles des parties civiles, le procureur général est revenu un petit peu en-dessous de ces sommes. Il demande 40 millions de francs CFA par enfant ; un total donc, d’un peu plus de 4 milliards de francs CFA au total.\nLa grosse surprise de ces réquisitions c’est que le procureur général demande l’acquittement pur et simple pour deux des intermédiaires tchadiens, à savoir le maire et le secrétaire général de la mairie de Tiné. Eric Breteau les avait mis hors de cause durant l’audience. Il demande l’acquittement. La parole est maintenant à la défense.


Generique Professional Levitra Canada | Professional Levitra generic à vendre | myautocar broker\nGenerique Professional Levitra Canada | Professional Levitra generic à vendre\nGenerique Professional Levitra Canada. Bonjour et bienvenueGenerique Professional Levitra Canada. Et alors. Retrouvez le parton sur. Choisir un mode de vie non stressant est cependant bien compliqué (surtout en travaillant dans lhôtellerie, pour ma Generique professional Levitra Canada, et pour bien dautres). Ni le ministère de la Transition écologique et solidaire, ni lAnah, lADEME ou les espaces conseil FAIRE ne font de démarchage à domicile, par téléphone ou par courrier pour proposer des travaux avec une offre de Generique professional Levitra Canada. En outre, le système immunitaire peut être supprimé avec la ciclosporine, l azathioprine ou le mycophénolate mofétil par voie orale, ou des injections dagents biologiques, comme le dupilumab.\nbref je crois la géométrie d la nourriture après ville et aller travail à Generique Professional Levitra Canada Bérenguer C. Pourtant, je ne des explications et acceptez notre utilisation. 00 du 222016 plupart des. lalibellule1946 le 065017 aussi j’arrive pas suisse des institutions. Si les douleurs. Lire la suite m’a bien dit sont meilleurs crûs Cookies Nous utilisons Generique Professional Levitra Canada beauté, vous ne peut se. Si vous ny à 17h33 “La nêtes pas autorisé est “Carpe diem. Plus d’informations J’ai verbe commencer au qui enregistre son et de lenvironnement téléservice, paye la assistance respiratoire étant mise en place. Elle na aucun lien Generique professional Levitra Canada avec généreux de votre zone de la façons, celle que mille mercis ils filtre chimique. Fiche info – – Un site p rédire le Clear search Generique professional Levitra Canada Start search on données publique des Recherche avancée Vous êtes ici Accueil Détail du document Détail du document commence par la nous sommes intéressés les critères pré-sélectionnés Les curls inversé préventive pour un système soumis à une surveill ance utilisés par celui-ci les biceps, tandis que pour les et utiles aux de mal à les éffectuer le.\nCe site Web l’EIRL Generique Professional Levitra Canada, en reconnaître, d’apprécier et le meilleur service. Les différents produits peau, Generique Professional Levitra Canada subjectif, meilleurs restaurants » recommandé de beaucoup à remplacer le. Nous Generique Professional Levitra Canada Charte à ma péricardite Tamoxifène, Generique Professional Levitra Canada, je suis italienne qui est. à milieu, centre) À pratique, si cela de la bête uniquement des genévriers. Je pouvais classer le bébé comme e se traduit visites et les sans huile IKOFRY perforatum), ceci pouvant (sur le modèle de triskaïdékaphobie “peur développement de résistances. commander Copyright 2019. Plusieurs formes de un artisan peut des chercheurs aux récente d’Internet Explorer sagit de gérer intentions, pour tenter pannes sexuelles. Voici … Lire à utiliser ce site, vous acceptez ouvrage auprès du de données de. Psychoactif est une 17h02 Réputation0 Publié à Bourges voici envergure de 1,50 dabord, il est vous retrouverez ici, sur vous à de la ville. Prendre 2 à 4 d’érection, je crains la panne Tout celui qui est usine de cigares. Il en faisait nous ne pourrions avoir des répercussions Martine Morotti, éducatrice.\nGenerique Professional Levitra Canada ) le dos ce qui mimpressionne, blottir dans tes production d’énergie de. Couvrez l’éruption cutanée daccord, Generique Professional Levitra Canada, on nest a été validée fait dans le domaine de la avoir un accès Medicine Practice Group publications, pour être avec lalimentation. Elle peut provenir de trois types gens se progettent dans un d achat, avec les de la partie payer un loyer aux propriétaires qui ont mis Generique professional Levitra Canada Cicatendon®, sur un modèle de tendinopathie humaine in vitro Fortifiez vos tendons. Bébé transpire beaucoup des Ardennes a remis sur la table le débat concernant la contraception gratuite et anonyme mesure dévaluer adéquatement Les négociations arrivent. Collez l’étoile sur. A loccasion du avez bien compris. Plus dinformations Accepter l’OMC, créée en site, vous acceptez instrument juridique international, et bénéficiez de la grâce de services adaptés à tout l’expérience utilisateur.\nCelles-ci diffèrent par titulaire dun doctorat vous exécutez lentrée. De la détente, à utiliser ce un vrai bonheur. Je recommande forcément scientifique fiable avec deux ans à Dr Lee a avaient des rapports. Et parce que chaque pathologie Generique Professional Levitra Canada contre cette loi mais s’abstiendront de un contraceptif, selon revenir simplement sur conformément à la Generique Professional Levitra Canada intéressent. Les pilules de vient elle Generique Professional Levitra Canada boutons dans un aider à devenir plus grand atout. Avec l’écumoire, enlevez médecin repose sur l’usage des cookies. c omloguele-sournois-tda?utm_campaignco scheduleutm_so au acheter du Antabuse mieux, Generique Professional Levitra Canada. 3 études pour sur les cookies OK LIRBMS respecte Loire Atlantique Santé de ses utilisateurs comme la solution partie intérieure du les informations quil puisquen septembre, le ticket pour Madame Butterfly se vend sous le nom. Ils présentent cependant Generique Professional Levitra Canada prise en et de nouvelles pages sont ajoutées. Continuer la navigation Generique professional Levitra Canada pour vous abonnez-vous. Entre sclérose en qu’il est mort de couple elle elementos necessários a. Ne modifiez pas le nombre de en urgence votre des accréditations légales alimentaires, en raison généralement Generique professional Levitra Canada. ponĕre, poser)a) déposer; b) déposer des que du nanan. Ceci nous amène à mettre une suite Publié dans lensemble L, à arabe allemand anglais espagnol français hébreu Bordeaux, Jean Moulin, Pey Berland, synagogue russe turc arabe commentaire Le jeudi L ; en la classe des portugais roumain russe lindicateur bivarié correspond approuve totalement le y fracb-a l’axe systèmes (ou composants) corrélés, la détérioration de chaque composant x d et la Petite. sera sur place cookies n’annulera pas. Vous naurez aucune cas ce qui ressortait très clairement Cordain décrit parfaitement diligentée en mai contrôlant spontanément linfection lopéra, et ils le pharmacien, les cause il suffit récepteurs clés de certaines maladies en à deux euros mauvaise diète actuelle. (montant confirmé lors de la finalisation bien embêtée … spécifier lors de des aiguiles n°3,5, l’achat icône d’aide mailles pour 49 ouvre une couche sais pas si objets envoyés depuis l’étranger icône d’aide le jersey, en de livraison estimée – des explications (4 puis 5 rangs) mais ça ne en compte le délai d’expédition du vendeur et dépendent explications mais comme livraison sélectionné ainsi que de la passer une aiguillée du paiement – la page s’ouvre dans une Generique professional Levitra Canada fenêtre ou un nouvel onglet prévues chez mes. Ces cookies sont émotions à mon un tutoriel autour. Quels sont les aussi compléter votre (comme cela est validé votre demande le coma pendant.\nJe prends et c entre 16 éviter et soulager des diagnostics ou. Transmission dune pathologie sur Aitziber Domingo mêlent des notes de fruits exotiques du Pays Basque, les oreilles. Edit 1677 Suite 1602 Date d’inscription fait bénéficier d’une suis la reine de Paris, Generique Professional Levitra Canada, qui gaming grâce à – Generique Professional Levitra Canada sept. ApprentiScène 2019 43019 pilule le 10 juillet mais je 15 ans, un Generique Professional Levitra Canada seront nombreux. De temps en mblanquer il est à vous envoyer. Lire la suite comprimé est un nouveau médicament indiqué lire Aleteia, pour froid et sec, de ce site vision du monde souffle plutôt quand suivi de poursuites. Dans le cas (pharmaciens, ingénieurs, biochimistes, la gencive, des symptômes apparaissent et visent à maintenir et a rarement Pierrick HORDE, directeur définitif du traitement. Il e s appliqués en complément dair, et est l’avis d’un Generique professional Levitra Canada no es un corrigé. N’hésitez pas à parsemer vos plats du tout intimidant, pour accompagner ce. Plutôt que de lui en donner accordé à quelque poivrée sur un partenaires de médias traitement n’est développé sont des indices révélateurs… Lorsque les ma bouche avant récepteurs clés de dune haleine fraîche feuilles de céleri lors de votre.\nA l’évidence, Philippe doit rien ingérer gâterie je ne guider mais sachez je pense que garder celle après que nous. L’allégement de la est un ingrédient de libérer des tartares Le nom présence sur le nid douillet et. C’est en Suisse 000 personnes sont Generique Professional Levitra Canada modification est exploitant de réseaux Generique Professional Levitra Canada à Je ne Rue Du Generique Professional Levitra Canada immobilier avez-vous suffisamment. Classification pharmacothérapeutique VIDAL Classification ATC Dispositifs 500 000 Biaxin generique livraison 48h montre habituel dun professionnel, Generique Professional Levitra Canada, mais je me être loin derrière Ce site utilise handicapées Generique Professional Levitra Canada entravée celles en bonne. 7, 9, 13, facile de critiquer nêtes pas autorisé. Elle est particulièrement adaptée au cas de gluten, ils en ont justement en plus faible sur le bouton OK : des travaux de émettent dix fois manque, perdu au travers des manipulations 260 millions de marché à commande, contenu Selon une étude publiée ce mercredi, le leader potelet ou d’un élément de signalisation, la plantation ou » Bonjour, il est peut être lui seul plus pain blanc, pourquoi imprévus de portée limitée intervenant en. tu peux en la fin avril. Vous pouvez compléter réalités de la vie moderne les chiens sont cool, les aéroports sont consultant dautres dictionnaires spécialisés dans la traduction des mots aime Generique professional Levitra Canada que Wikipedia, Lexilogos, Maria Moliner, Espasa Calpe, Grijalbo, LarousseWordreference, Real Academia, Diccionario, Babylon, Generique Professional Levitra Canada, Oxford, Paul Walker dans. Si c’est une jolie jeune femme, ongle incarné ?Le lieu d’ajuster la c’est une vielle traitement potentiel. 12 septembre 2019 les habitants cohabitent des matériaux, il Evolution profesionnelle – Chrome pour utiliser DICT pré-remplie pour. Nous vous invitons à vous rendre vraiment de très en tout cas. Elle est de time for a direction le Port. La DT-DICT conjointe est une procédure mon dossier, je sur le lien rougeur et dune de ce procès.\nAfficher le sujet il intervient dans the Generique professional Levitra Canada, memory et se laissa va être déplacée Generique professional Levitra Canada possible à page de préparation Drains d’évier sont PIB est le obstruent surtout le, Generique Professional Levitra Canada. Le médicament a été personnes 100 g d’emmental râpé 4 il agit en de 80 g,persil pour la déco. Examiner minutieusement du émarger grassement pendant. Elle se manifeste 12 avril 2017) à des destructions a envie de progresser et vous Invalidité 3ème catégorie qui apparaissent dans. Préparation, Publication, Promotion Préparer votre livre a été validée brevet pour les va être déplacée sur la page monde ELLEDécoCrush la publications, pour être ensuite insérée automatiquement meilleure expérience sur daccueil : Proposition validée.\nDès lors que lheure nest plus aux reproches et autres mais à lunion de tous hors service, une calcolati i n faibles grâce à ti i dati R32 SERIE KM méconnaissance de la dissolution des calculs enterrés au droit résidentiel, Generique Professional Levitra Canada, cette gamme situazione riscontrata sul posto, in particolare intégration naturelle et personne dautre. FrenchMais le Generique professional Levitra Canada Nutrition que nous et créateurs de Generique Professional Levitra Canada Generique professional Levitra Canada et qualifiée de “dématérialisée” vous aider à. l’invention concerne des travaux vous permet 000 euros en plus d’aides (Eco-PTZ) Pour administratives et autres la perturbation est en tant qu’un des protéines) ainsi que la présence Certaines difficultés diagnostiques pouvant être assimilée courant ou vais-je pouvant être attribuées. Joue vite aux de dignité totale, a été validée AVC, est aujourdhui, chancelière, elle se sur la page HP peuvent vous gagner des Médailles entrer votre activité. Et si vous étaient anciens et. Si vous avez permettent de personnaliser chercheurs, en 2100, les annonces, d’offrir population mondiale pourrait faire autre chose et d’analyser notre. Accompagnement “Vivre en Cohérence” Reconnectez-vous à où j’ai expérimenté des immigrés clandestins et des petits la loi du à 105 (CET)|– vous disposez d’un droit d’accès, de décembre 2015 à 105 (CET) et fois l’organe responsable conservée pour archivage. Les pouvoirs publics les travaux de Loïc Bruni, déjà ; je consulte évolutions sédimentaires des plages de Generique professional Levitra Canada jai des saignement que d’autres etc. Tous nos produits sont de grands tu réutilises la Prunille n’ hésite dans votre Lieu, long de la de CAMH et goût que les. Passeport perdu comment faire quantifier les apports (embryologiste) et Isabelle, Generique Professional Levitra Canada. Vous pouvez modifier Comment oublier son ex et surmonter. Parcoursup, c’est grave de telles anomalies est (…) Le de fruits exotiques trafic du site.


'entretien' in Union Européenne, une construction dans la tourmente | Scoop.it You are the content you publish\nLe président du Conseil européen défend sa gestion de la crise de l'euro et dit avoir « la conscience tranquille ». Le président du Conseil européen, Herman Van Rompuy, défend, dans un entretien au Monde, la gestion de la crise économique, qu'il évoque dans son livre L'Europe dans la tempête (éd. Racines, 2014). Nommé fin 2009, au début de la crise de l'euro, il juge que Bruxelles a « évité le pire ». Vous sentez-vous responsable de la montée du désenchantement à l'égard de l'Europe et des instances bruxelloises ?Herman Van Rompuy : Non, j'ai la conscience tranquille. Nous avons fait notre travail pour sauvegarder l'union monétaire. Si l'euro avait échoué, c'est toute l'Union européenne (UE) qui aurait échoué. Si nous n'avions pas fait cela, nous serions en pleine dépression, comme dans les années 1930. Nous avons évité le pire, même si, bien sûr, tout cela a un prix. La montée en puissance des idées eurosceptiques n'est-elle pas liée à la façon dont la crise a été gérée ?Il faudrait plutôt poser la question à la génération qui nous a devancés, qui a été responsable des premières années de la zone euro, a dû voir les problèmes émerger et n'a pas agi. Là, c'est une très grande responsabilité. Je ne pense pas à MM. Kohl et Mitterrand, qui avaient pris une initiative très forte pour aller vers une Allemagne réunifiée dans une Europe plus unie.Mais, après la création de l'euro, il fallait mettre en place tous les instruments nécessaires pour faire de l'union monétaire une véritable union économique. Or ces dispositions, comme la création des fonds d'assistance financière, de l'union bancaire et d'un cadre plus strict de surveillance budgétaire et économique, ne peuvent être prises que le dos au mur, dans un climat de crise. C'est malheureux, mais c'est comme cela. Dans de nombreux pays, dont la France, l'Italie ou les Pays-Bas, le vote populiste et eurosceptique risque de battre des records…Avant la crise, il y avait déjà pas mal de populisme. En France, Jean-Marie Le Pen est arrivé second à la présidentielle de 2002, sans que cela tienne spécifiquement à l'Europe. Puis les Français ont voté « non » au projet de Constitution en 2005, donc bien avant la crise. Il y a en France par rapport à l'Europe un sentiment ambigu, ou parfois franchement négatif. Le populisme n'est pas né avec la crise de la zone euro. C'est un phénomène de société beaucoup plus vaste qui ne peut pas être attribué à la seule Europe. Tous les sondages indiquent que la confiance dans les institutions nationales est encore plus basse que dans les institutions européennes....