Les traitements complémentaires du cancer du sein – Gyneobs.com\nLa chimiothérapie est un traitement à base de médicaments visant à détruire préférentiellement les cellules cancéreuses. En effet les cellules cancéreuses sont des cellules jeunes, en voie de multiplication rapide et sont dont en priorité sensible à ces traitements plutôt que les autres cellules du corps. C’est donc un traitement général qui agit dans tout le corps et peut ainsi détruire des cellules cancéreuses métastatiques même invisibles avec nos examens actuels. Ces médicaments sont administrés en perfusion et parfois en comprimés.\nON DISTINGUE DEUX TYPES DE CHIMIOTHÉRAPIE\n-La chimiothérapie dite adjuvante est réalisée après la chirurgie. Elle a pour buts de réduire le risque de métastases.\n-La chimiothérapie dite néo-adjuvante est proposée avant la chirurgie, dans le but de réduire le volume d’une grosse tumeur (en général au-delà de 3cm, mais cela dépend aussi du ratio entre la taille de la tumeur et le volume mammaire) afin d’éviter une mastectomie et de permettre un traitement conservateur du sein. En cas de chimiothérapie néoadjuvante, Il est nécessaire de réaliser une IRM mammaire et une TEP-TDM au 18 F-FDG avant le début du traitement. De plus, afin d’éviter la disparition du lit tumoral en cas de bonne réponse, un clip sera placé par une technique percutanée.\nLES INDICATIONS DE LA CHIMIOTHÉRAPIE\nLa décision de faire ou non une chimiothérapie est difficile à prendre car on sait qu’actuellement environ 30% des chimiothérapies sont inutiles mais réalisées dans le doute. Pour prendre cette décision, on dispose classiquement de recommandations (ou « guidelines ») qui émergent de plusieurs sociétés américaines et européennes, et qui reposent sur de nombreux critères : nature de la tumeur, identité de la tumeur, taille, virulence, âge de la patiente, etc. (Voir: Histologie et facteurs pronostics).\nOr, il apparaît qu’en suivant ces recommandations on réalise ainsi beaucoup trop de chimiothérapies parce qu’il est extrêmement difficile de savoir, notamment chez les femmes atteintes de petites tumeurs, si celle-ci sera utile ou non. Et dans le doute, on choisit de faire une chimio. C’est ainsi qu’au final, 25 à 30% de chimio inutiles sont réalisées. Or il existe aujourd’hui un test (Oncotype DX) qui permet d’estimer la probabilité d’une récidive du cancer du sein et le bénéfice d’une chimio. Ce test, dénommé Oncotype DX, permet d’obtenir trois catégories de réponses :\nLe risque est élevé : on doit faire une chimiothérapie qui va apporter un bénéfice important.\nLe risque est intermédiaire : le test n’apporte aucune information particulière.\nLe risque est faible : il n’y a pas d’intérêt à faire une chimiothérapie chez cette patiente, elle ne va pas améliorer son pronostic.\nVoir la page consacrée à ce sujet dans ce site: la génomique des cancers du sein.\nLA POSE D’UNE CHAMBRE IMPLANTABLE\nLes produits de chimiothérapie sont irritants pour les veines. On utilise donc le plus fréquemment possible, une chambre de perfusion ou port-à-cath (PAC). Il s’agit d’un tuyau stérile, glissé dans une veine profonde de la base du cou (jugulaire ou sous-clavière). Celui-ci est relié à un petit boîtier (chambre) placé sous la peau, juste sous la clavicule. La mise en place de la chambre de perfusion se fait en salle d’opération par une incision de 2 à 3 cm, sous anesthésie locale. Ensuite, il suffira de piquer à travers la peau et d’introduire l’aiguille dans le boîtier relié à la veine pour les perfusions à venir. Le PAC ne demande aucun entretien particulier. Les bains et douches peuvent être pris dès cicatrisation.\nMise en place d’une chambre:\nLa chambre est ponctionnée exclusivement à l’aide d’une aiguille spéciale dite aiguille de Huber comme ci-dessus.\nINDICATIONS ET PROTOCOLES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE\nLes indications et le choix de la chimiothérapie dépendent du résultat des différents facteurs pronostiques. Voir: Histologie et facteurs pronostiques et La génomique.\nA-Concernant la chimiothérapie adjuvante\na-Cancers pT1aN0: en l’absence de consensus, chimiothérapie et/ou Trastuzumab sont discutés au cas par cas.\nb-Pour les cancers pT1b à pT3 et pN0 à pN3, il existe une indication de chimiothérapie et de trastuzumab\nc-En cas de cancer HER2+++, mais égale- ment RH positif, le traitement antihormonal proposé sera le même que celui des patientes luminales B.\nd-Pour ces cancers HER2+++, on propose les protocoles suivants:\n-3-4 (F)EC ou (F)AC + 3-4 D(C)T\n3-4 (F)EC ou (F)AC + 12 wPT\nEn deuxième choix : 4-6 DCT\n6 DAC puis T\nConcernant ces abréviations:\nF : 5 Fluorouracile (500 -750 mg/m2), E : Epirubicine 75-100 mg/m2, C : cyclophosphamide (500-750 mg/m2, D : Docetaxel (75-100 mg/m2), P : Paclitaxel hebdomadaire (80-90 mg/m2), A : Doxorubicine (adriamycine 50-60 mg/m2) Cb : carboplatine (AUC 5-6), T : trastuzumab à débuter après les anthracyclines\nPar ailleurs, le Trastuzumab sera poursuivi au total sur une durée d’un an.\n2-Cancers luminaux (RH+)\na-Luminal A: il s’agit de cancers RE +++ et RP +++, grade I ou II, Ki67 inférieur à 15-20% et/ou prolifération faible. Une chimiothérapie est recommandée dans une de ces situations : pN2 ou +, pN1 et pT2 ou + , pN0 et pT≥ 3cm, ou s’il existe d’autres facteurs de risque comme un risque élevé déterminé par une signature génomique ou un âge jeune (≤ 35 ans).\nLes situations rares où une tumeur de grade I serait associée à un Ki67 élevé ou à l’inverse une tumeur de grade III à un Ki67 bas, seront discutées au cas par cas.\nb-Luminal B: il s’agit de cancers RE +, RP +/-, grade II ou III et Ki67 > 15-20% et/ou prolifération élevée), une chimiothérapie est recommandée dans une de ces situations : pN1 ou +, grade II et pT≥ 2, grade III et pT≥ 1.\nc-Triples négatifs: en cas d’histologie classique, la chimiothérapie est discutée au cas par cas si < 5mm) . En cas d’histologie type adénoïde kystique : pas de chimiothérapie si pN0.\nd-Pour les cancers HER2- on propose les protocoles suivants:\n3-4 (F)EC ou (F)AC + 3-4 D(C)\n3-4 (F)EC ou (F)AC + 12 wP\nB-Concernant la chimiothérapie néo-adjuvante\nSi l’on envisage une chimiothérapie néo-adjuvante, il faut réaliser en premier lieu un bilan d’extension comportant une IRM et une TEP-TDM au 18 F-FDG à la recherche de métastases et de l’extension ganglionnaire.\n1-Les indications de la chimiothérapie néo-adjuvante\nIl y a aujourd’hui trois grands types d’indications de chimiothérapie néoadjuvante :\n– les tumeurs inflammatoires ou localement avancées, inopérables d’emblée ;\n– les tumeurs opérables d’emblée mais volumineuses, non accessibles à un traitement conservateur, donc relevant à priori de la mastectomie mais pour lesquelles on souhaite réaliser tout de même un traitement conservateur après la réduction tumorale due à la chimiothérapie; sachant qu’il faut en fait tenir compte de la comparaison entre la taille de la tumeur et le volume du sein.\n-les tumeurs d’emblée métastatiques chez qui l’on souhaite voir rapidement l’efficacité de la chimiothérapie sur la tumeur et les métastases.\n– et plus récemment, pour des tumeurs plus petites, dans le but d’évaluer in vivo la sensibilité de la tumeur aux drogues utilisées. En évitant bien sûr les tumeurs dont on connaît d’avance la mauvaise réponse à la chimiothérapie comme les tumeurs fortement RH +, ou de grade I et les carcinomes lobulaires inltrants. Cette indication n’a toutefois rien d’obligatoire et devrait rester dans le cadre d’essais thérapeutiques.\n2-Inconvénients de la chimiothérapie néo-adjuvante\na-Fragmentation et réduction de la cellularité cancéreuse au sein de la tumeur initiale. Cela peut donner une impression radio-clinique de disparition tumorale complète alors que la réalité tissulaire est différente. C’est naturellement ces cas qui sont associés au taux le plus élevé de faux négatifs des marges en extemporané et donc de réinterventions. Le problème est qu’en peropératoire le chirurgien ne voit rien et ne palpe rien de spéci que, la radio de pièce reste grossière et l’examen extemporané peu fiable. Le seul progrès notable de ces dernières années est venu de l’analyse préopératoire par IRM. Deux IRM doivent être réalisées idéalement pour bien évaluer cette réponse tumorale, l’une initialement et l’autre en préopératoire immédiat.\nb-Une réponse excellente avec disparition clinique et radiologique de la tumeur pose paradoxalement des difficultés. Il faut donc poser un clip radio-opaque au centre de la tumeur, sous guidage radiologique ou échographique, avant qu’elle n’ait totalement disparu (en règle générale, lorsque la taille descend en dessous de 2 cm).\nIl est possible d’envisager un traitement anti-hormonal néoadjuvant notamment en cas de cancer luminal A voire B s’il existe une contre-indication à la chimiothérapie.\nV-LE DÉROULEMENT DE LA CHIMIOTHÉRAPIE\nChaque cycle ou cure de chimiothérapie, se compose d’un ou de plusieurs jours de traitement, espacés d’une à quatre semaines d’intervalle. Le rythme et la durée de votre traitement seront déterminés par votre médecin. Le traitement se déroule le plus souvent par cure, espacées de 3 semaines. Il s’administre en perfusion. Les chimiothérapies orales (par comprimés) sont utilisées en cas de récidive. Le jour de la chimio, on voit d’abord le médecin avec les résultats de sa prise de sang afin de vérifier que tout va bien (les chimios diminuent en effet les globules…). Puis, la perfusion a lieu dans une salle où se trouvent généralement d’autres malades. Elle dure environ 2h pendant lesquelles vous êtes surveillée par une infirmière. Avant la séance, on peut vous proposer de porter un casque réfrigérant (et parfois des moufles, selon le produit utilisé) afin de réduire le risque de perdre des cheveux et d’atteinte des ongles. Prévoyez un châle car on a froid, et de la lecture ou de la musique pour vous occuper.\nLes effets secondaires de la chimiothérapie dépendent du protocole utilisé. Parmi ceux qui sont les plus fréquents :\n1-Les nausées et les vomissements peuvent apparaître selon les produits et le protocole utilisés mais ne sont pas systématiques.\nLes traitements anti-nauséeux spécifiques limitent leur apparition et sont utilisés en prévention avant chaque injection de chimiothérapie.\nLes corticoïdes sont souvent utilisés et ne nécessitent pas de régime sans sel car le traitement est de courte durée.\nLes nausées et vomissements induits par la chimiothérapie surviennent dans les heures suivant la perfusion, mais peuvent aussi persister pendant quelques jours. Ils sont augmentés par l’anxiété et l’appréhension, et, parfois, réapparaissent avant l’injection de produit ou au moment du retour sur les lieux du traitement, par anticipation. Une ordonnance de médicaments adaptés vous sera prescrite pour prévenir et soulager ces nausées.\nLa chimiothérapie peut aussi entraîner un goût métallique dans la bouche et le désintérêt pour certains aliments. Certaines précautions peuvent vous aider à limiter ces effets secondaires bien connus: avant le traitement, prenez un repas léger, buvez des boissons fraîches et gazeuses, Privilégiez des repas de petite quantité, une alimentation tiède ou froide, évitez le tabac, l’alcool, une alimentation trop riche et épicée, et si vous avez des nausées, essayez les sodas à base de coca. Si les nausées et les vomissements persistent, parlez-en à votre médecin qui pourra adapter le traitement.\n2-Cheveux et ongles\nLa plupart des médicaments utilisés dans les chimiothérapies entraînent une chute des cheveux (alopécie), trois ou quatre semaines après le début du traitement. Cette perte de cheveux n’est pas définitive et la repousse débute dès que la chimiothérapie est terminée. La chute des cheveux est brutale et pour éviter un trop grand traumatisme psychologique, il vaut mieux prévoir une perruque avant que les cheveux ne tombent. La perruque prescrite par le médecin est remboursée en partie (sur la base d’un forfait) par la sécurité sociale. La chute des cheveux peut être limitée par le port d’un casque pendant la séance de chimiothérapie. Cette précaution reste parfois insuffisante. Pour ne pas fragiliser les cheveux, il est recommandé d’utiliser des shampoings très doux, de ne pas brosser ses cheveux énergiquement, de sécher les cheveux à faible température, de ne pas utiliser de rouleaux, d’éviter les colorations et les permanentes.\nEn fait, tous les poils, cils, sourcils, barbe, moustache, poils pubiens ont tendance à tomber pendant une chimiothérapie, mais ils repoussent ensuite.\nLes ongles peuvent également devenir cassants, striés ou colorés. Pour les protéger, nous conseillons une application de vernis avant la perfusion.\n3- Les muqueuses\nLa peau devient souvent très sèche et il ne faut donc pas hésiter pas à utiliser des produits hydratants.\nLa chimiothérapie entraîne parfois une irritation et une inflammation de la muqueuse de la bouche et favorise la survenue d’aphtes et de mycoses (infections dues à des champignons). Ces troubles sont décrits sous le terme de « mucites » et seront traités par des bains de bouche adaptés, prescrits par le médecin. Des règles d’hygiène simples aident à prévenir leur apparition. Les caries constituent de véritables foyers d’infection. Ainsi un brossage des dents après chaque repas avec une brosse douce, au moins six bains de bouche quotidiens prescrits par le médecin vous permettront de garder une bouche saine. Il est aussi recommandé d’éviter les aliments acides comme le citron, le vinaigre, la moutarde et de réduire la consommation d’alcool.\nLa chimiothérapie favorise aussi la réapparition de boutons de fièvre. Si vous avez des poussées fréquentes d’herpès, signalez-le à votre médecin. D’autres troubles cutanés peuvent survenir tels que rougeurs, éruption, troubles de la pigmentation, œdèmes.\nDe façon beaucoup moins fréquente, la chimiothérapie peut entraîner une sécheresse du nez, des hémorroïdes ou des conjonctivites.\nCertaines chimiothérapies peuvent entraîner une constipation et d’autres, une diarrhée. Si les conseils diététiques ne suffisent pas, le médecin pourra ajouter un traitement simple.\nSi vous avez de la fièvre, consultez immédiatement votre médecin.\nToutes les chimiothérapies ont une toxicité sanguine liée à l’atteinte des cellules de la moelle osseuse qui produisent les globules et les plaquettes du sang.\n> La baisse des globules blancs correspond à la leucopénie. Les globules blancs appelés aussi leucocytes sont les plus fragiles. Il existe plusieurs sortes de globules blancs et en particulier les polynucléaires neutrophiles qui permettent à l’organisme de se défendre contre les infections. Une baisse des polynucléaires neutrophiles ou neutropénie, augmente donc le risque de fièvre et d’infections.\n> Si vous n’avez pas de fièvre, la prise d’antibiotique n’est pas nécessaire ; il suffit de prendre certaines précautions : éviter les transports en commun, les lieux publics, le contact avec des personnes qui ont un rhume, une grippe ou tout autre infection.\n> Si vous avez plus de 38°C de fièvre, vous devez consulter en urgence votre médecin traitant ou un médecin hospitalier. Une prise de sang avec numération formule sanguine (NFS) permettra de savoir si vos globules blancs ont beaucoup baissé et des antibiotiques seront aussitôt prescrits. Si la baisse des globules blancs est très importante, une hospitalisation immédiate peut s’imposer afin d’administrer des antibiotiques en perfusion.\nLes doses de chimiothérapie peuvent alors être revues et adaptées à la cure suivante pour éviter que la baisse des globules blancs ne se reproduise. Des médicaments, appelés facteurs de croissance, qui stimulent le développement des globules blancs, peuvent parfois être associés à la chimiothérapie et administrés en injections sous-cutanées à domicile.\n> La baisse du nombre des globules rouges et de l’hémoglobine définit l’anémie. L’anémie modérée n’entraîne aucun symptôme. L’anémie importante peut être à l’origine de fatigue, pâleur, palpitations, essoufflement à l’effort, et parfois étourdissements. Il faut systématiquement signaler ces troubles au médecin car une transfusion de sang ou des piqûres d’érythropoïétine (EPO) peuvent s’avérer nécessaires. L’EPO stimule la fabrication des globules rouges.\nLa baisse des plaquettes correspond à une thrombopénie. Ce phénomène est plus rare, exposant à des hémorragies presque toujours sans gravité. Elle peut nécessiter une transfusion de plaquettes.\n> La baisse simultanée des trois types de cellules sanguines (globules rouges, globules blancs et plaquettes) s’appelle une aplasie.\n6-Troubles sexuels et gynécologiques\nChez la femme non ménopausée, la chimiothérapie entraîne souvent, une irrégularité des règles, parfois même leur arrêt. Néanmoins, une contraception efficace reste indispensable pendant la durée de la chimiothérapie. Le plus souvent, les règles réapparaîtront dans les mois qui suivent la fin de la chimiothérapie. L’arrêt peut être définitif chez les femmes à partir de 40-45 ans.\nChez la femme ménopausée, le traitement hormonal substitutif de la ménopause doit être arrêté. Des troubles de la libido sont possibles durant le traitement de chimiothérapie.\nCertains produits de chimiothérapie ont des effets secondaires plus particuliers comme, des crampes et douleurs dans les jambes, des fourmillements. Plus rarement une diminution de la sensibilité des pieds et des doigts, une baisse de l’audition, ou de la salivation peuvent aussi apparaître.\nVotre médecin vous préviendra de ces effets indésirables bien connus aujourd’hui. Ils disparaissent le plus souvent après l’arrêt des traitements. Une surveillance de la fonction cardiaque est parfois indiquée.\nLa chimiothérapie ne modifie pas vos capacités de raisonnement, de mémorisation et n’a aucun impact sur les gestes simples de la vie quotidienne.\nOn trouvera ci-après le résumé des recommandations actuelles pour la radiothérapie dans le cadre des cancers du sein.\nPour les carcinomes in situ\n-Carcinome canalaire in situ (CCIS)\n.Après une chirurgie conservatrice, l’irradiation de la glande mammaire est indiquée.\n.Après une mastectomie avec des berges d’exérèse saines, il n’y a pas d’indication pour une radiothérapie adjuvante de la glande mammaire.\nPour les CCIS, il n’y a jamais d’indication d’irradiation des aires ganglionnaires.\n-Pour les carcinomes lobulaires in situ (CLIS)\nPour les carcinomes lobulaires in situ pléïomorphes, l’indication de l’irradiation de la glande mammaire en traitement complémentaire d’une chirurgie conservatrice peut être discutée dans le cadre d’une RCP.\nEn dehors de ces formes particulières, il n’existe pas d’indication à la radiothérapie dans les CLIS.\nPour les carcinome infiltrants non inflammatoires\n-Radiothérapie après mastectomie totale\n.Une irradiation de la paroi thoracique est indiquée en présence d’un ou plu‐ sieurs facteurs de risque de récidive. Les principaux facteurs actuellement reconnus incluent la taille et le grade histologique de la tumeur, l’infiltration de la peau ou de la paroi thoracique, la présence d’une lymphangite carcinomateuse sous cutanée, l’atteinte des berges d’exérèse, l’indication de l’irradiation ganglionnaire associée, la présence d’emboles lymphatiques et/ou sanguins et l’âge jeune de la patiente.\n-Radiothérapie après chirurgie conservatrice\n.Une irradiation de la glande mammaire est toujours indiquée en complément de la chirurgie. Elle diminue le risque de récidive loco-régionale de 70 % et réduit le risque de mortalité à long terme.\n.Une irradiation additionnelle du lit tumoral (boost) réduit le risque de récidive locale, elle est donc indiquée en présence de facteurs de risque de récidive identifiés, quel que soit l’âge. L’irradiation du lit tumoral, de 10 à 16 Gy en 5 à 8 fractions, est facilitée par le repérage du lit tumoral par des clips chirurgicaux.\nb-Radiothérapie des aires ganglionnaires\n-Envahissement ganglionnaire axillaire prouvé histologiquement et > 2 mm: une irradiation du sommet de l’aisselle incluant la région sus‐claviculaire est indiquée.\n-Envahissement ganglionnaire axillaire de 0,2 à 2 mm (micrométastases) ou < 0,2 mm (cellules isolées): les données actuellement disponibles sur l’irradiation ganglionnaire ne permettent pas de valider son indication chez ces patientes.\n-Absence d’envahissement ganglionnaire axillaire\nBien que communément proposée, les données actuellement disponibles sur l’irradiation de la chaîne mammaire interne pour les tumeurs du quadrant interne ne permettent pas de valider formellement son indication chez ces patientes.\nPour les tumeurs des quadrants externes, l’irradiation des aires ganglionnaire n’est pas indiquée.\nL’irradiation axillaire majore le risque de complications locorégionales.\nAprès chirurgie de l’aisselle, son indication est limitée et doit être posée en RCP en tenant compte du nombre de ganglions examinés et du nombre de ganglions atteints ainsi que la présence éventuelle d’une extension extraganglionnaire.\nRadiothérapie après traitement systémique néoadjuvant\nLes indications de la radiothérapie après un traitement systémique néoadjuvant suivi d’une chirurgie reposent sur les critères pronostiques initiaux et non sur les résultats anatomopathologiques définitifs.\nEn présence de facteurs de risque initiaux, une radiothérapie adjuvante locorégionale est systématiquement indiquée.\nEn cas de mastectomie, elle inclut la paroi thoracique ; en cas de chirurgie conservatrice, la glande mammaire et le lit tumoral.\nQuelle que soit la chirurgie, l’irradiation systématique de la chaîne mammaire interne et du creux sus claviculaire est indiquée.\nL’indication de la radiothérapie se discute dans certains cas particuliers, notamment en cas de petit volume mammaire, en l’absence de facteurs de risque initiaux (taille tumorale < 30 mm, faible grade histologique, N0 clinique).\nAprès chirurgie conservatrice :\n-L’irradiation de la glande mammaire et du lit tumoral est systématiquement indiquée.\n-L’irradiation des aires ganglionnaires est à discuter en RCP.\nAprès mastectomie : la radiothérapie de la paroi et des aires ganglionnaires (chaîne mammaire interne – creux sus claviculaire) est à discuter en RCP.\n-En cas de cancer métastatique d’emblée, une irradiation locorégionale doit être envisagée.\n-Quand un traitement chirurgical est indiqué mais n’a pu être réalisé, quel qu’en soit le motif, une irradiation du sein et de la tumeur en place ainsi que l’ensemble des aires ganglionnaires est indiquée.\n-Après une chirurgie oncoplastique, l’irradiation du sein et du lit tumoral est systématique comme après toute chirurgie conservatrice.\n-Après reconstruction mammaire, l’irradiation de la paroi thoracique n’est pas contre‐indiquée et doit être posée selon les risques de récidive.\nUn âge avancé n’est pas un facteur limitant à l’indication de la radiothérapie.\nUn retard dans l’initiation de la radiothérapie peut être associé à une augmentation du risque de récidive locorégionale.\n– En l’absence de chimiothérapie adjuvante, le délai de mise en route de la radiothérapiene doit pas dépasser 12 semaines après chirurgie.\n-Après une chimiothérapie adjuvante, il est recommandé de ne pas débuter la radiothérapie au-delà de 6 mois après la chirurgie et au-delà de 5 semaines après la chimiothérapie.\n-La réalisation d’une reconstruction mammaire immédiate ou la prescription d’une thérapie ciblée ne doivent pas modifier ces délais.- Modalités de l’irradiation\na-Le schéma de référence, pour tous les volumes traités est de 50 Gy en 25 fractions sur 33 jours.\nb-Les données actuellement disponibles sur les schémas d’administration hypofractionnés ne permettent pas à ce jour de valider formellement leur indication. C’est le concept d’irradiation partielle accélérée du sein (IPAS) permet de proposer, chez les patientes présentant un cancer du sein de stade précoce à faible risque de récidive locale, une irradiation focalisée de courte durée (quelques heures à 5 jours de traitement) sans sur-risque de récidive locale.\nc-La radiothérapie per-opératoire\nAfin de limiter les effets indésirables et minimiser l’impact de la maladie et des traitements sur la vie des patientes, l’heure est à la recherche de ce que l’on appelle la désescalade thérapeutique. Il s’agit d’obtenir les mêmes résultats en termes de guérison en utilisant moins de traitements et/ou des traitements moins lourds, moins longs et/ou moins invasifs, etc.\nDans ce contexte général, une nouvelle approche est testée depuis plusieurs années, dans la prise en charge des cancers du sein traités par chirurgie conservatrice. Il s’agit de la radiothérapie peropératoire qui consiste à délivrer, pendant l’intervention chirurgicale, une dose de rayons directement sur le lit tumoral. Cette nouvelle technique permet d’éviter 5 à 6 semaines de radiothérapie après la chirurgie (comme c’est le cas actuellement), les déplacements et la fatigue qu’elles engendrent. Elle permet également de limiter les effets secondaires puisque la zone traitée est extrêmement ciblée et les tissus sains sont épargnés.\nEn pratique, une fois que le chirurgien a procédé à l’ablation de la tumeur, la sonde de radiothérapie est positionnée directement au contact des tissus et délivre une dose de rayons pendant une trentaine de minutes. Tout se passe donc au bloc opératoire. Dans certains cas, cette unique séance de radiothérapie suffira. Dans d’autres cas, elle sera suivie de 5 à 8 séances complémentaires (versus 25 séances).\nCette technique est aujourd’hui en phase d’expérimentation. Elle est proposée dans certains centres, à des femmes âgées de plus de 60 ans, présentant une petite tumeur canalaire infiltrante hormonodépendante et ne surexprimant pas HER2, sans ganglions lymphatiques envahis.\nLa radiothérapie peut entraîner des séquelles à long terme (esthétiques, fonctionnelles, cardiovasculaires et pulmonaires). Elle doit donc être conduite avec une grande rigueur afin de limiter l’irradiation des tissus sains, cibler parfaitement le volume traité et répondre à des critères d’assurance qualité.\n‘hormonothérapie consiste à empêcher les actions des estrogènes qui sont des hormones ayant un effet stimulant sur le cancer.\nL’hormonothérapie ne peut être indiquée qu’en cas de tumeur hormonosensible (exprimant au moins un des 2 récepteurs hormonaux). C’est-à-dire que l’étude immunohistochimique de la tumeur doit montrer la présence de récepteurs aux estrogènes ou/et à la progestérone: tumeur RE+ ou/et RP+. Une hormonothérapie adjuvante est systématiquement prescrite pour les tumeurs exprimant une positivité significative pour au moins l’un des récepteurs hormonaux (exception faite de quelques tumeurs d’excellent pronostic).\n1- Les traitements qui bloquent les effets des estrogènes. Ce sont:\na-Les antiestrogènes : les SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) dont le chef de file est le tamoxifène, utilisé depuis plus de 30 ans. ce produit va prendre la place des estrogènes au niveau des récepteurs et peut être prescrit chez toutes les femmes ménopausées ou non (action par compétition). Il est actuellement commercialisé sous deux noms : Nolvadex® ou Tamoxifène®, mais c’est le même médicament. Il se prend en comprimés à la dose de 20mg/jour.\nb-Les antiaromatases : ce sont des traitements qui suppriment la production d’estrogènes à partir des androgènes (produits par les glandes surrénales). Dans un certain nombre de cellules de l’organisme, dont les cellules adipeuses (cellules de la graisse) et présentes au niveau des seins, il existe une enzyme permettant la transformation des androgènes en estrogènes (aromatase). Les antiaromatases empêchent l’action de l’aromatase, c’est-à-dire que les androgènes ne se transforment plus en estrogènes. Ces traitements ne peuvent être administrés que chez les femmes ménopausées et une ostéodensitométrie sera réalisée avant le début du traitement.\nLes anti-aromatases les plus utilisés en France sont:\n–Le létrozole (Femara®). Indiqué chez les femmes ménopausées ayant préalablement reçu un traitement adjuvant standard par tamoxifène pendant 5 ans en prolongation du traitement adjuvant du cancer du sein à un stade précoce (pour une durée d’au moins 2 ans).\n–L’anastrozole (Arimidex® ). Indiqué dans le traitement du cancer du sein chez la femme ménopausée ayant des récepteurs hormonaux positifs, en traitement adjuvant.\n–L’exémestane (Aromasine®). L’exemestane est indiqué désormais dans le traitement hormonal adjuvant du cancer du sein invasif à un stade précoce exprimant des récepteurs aux estrogènes selon un schéma séquentiel combinant le tamoxifène puis l’aromasine. Chez les patientes traitées depuis 2 à 3 ans avec succès par tamoxifène, le traitement séquentiel a été plus efficace qu’un traitement par tamoxifène poursuivi pendant 5 ans. Le profil de tolérance de ces deux stratégies thérapeutiques est différent.\nLes données cliniques actuelles ne permettent pas de positionner le traitement séquentiel par rapport à un traitement par inhibiteur de l’aromatase pendant 5 ans ou par rapport à un traitement par tamoxifène 5 ans puis par létrozole (FEMARA) .\nCe sont des inhibiteurs de 3ème génération. Ces trois médicaments sont prescrits sous forme de comprimés à raison d’un par jour.\n2- Les traitements qui suppriment, chez les femmes non ménopausées, la synthèse des estrogènes:\n-Les analogues du Gn-RH.\n-La castration chirurgicale (ovariectomie bilatérale).\n-La castration radiothérapique (irradiation des ovaires).\nL’hormonothérapie, qu’il s’agisse de la suppression ovarienne, des antiestrogènes et/ou des antiaromatases, est utile pour diminuer le risque de récidive locale dans le sein opéré, le risque d’atteinte au niveau de l’autre sein, le risque d’avoir une évolution générale sous forme d’une métastase à distance. Cela n’est vrai, bien sûr, que chez les patientes hormonosensibles, c’est-à-dire dont la tumeur présente des récepteurs aux estrogènes et/ou à la progestérone. Il est habituel d’administrer l’hormonothérapie après la chimiothérapie et la radiothérapie si elles sont indiquées.\nEn cas de tumeur lentement évolutive, chez une femme âgée, exprimant des récepteurs hormonaux, une hormonothérapie exclusive peut être décidée. En cas de cancer infiltrant et volumineux et/ou inflammatoire, un traitement systémique néoadjuvant est parfois indiqué en vue d’une réduction première du volume tumoral. Il peut être discuté en cas de cancer d’emblée inopérable, ou selon la taille de la tumeur pour permettre l’accès à une chirurgie partielle.\nLe tamoxifène est en général bien toléré. Cependant, quelques effets secondaires apparaissent parfois. Certains ressemblent aux symptômes de la ménopause, notamment les bouffées de chaleur, présentes une fois sur deux.\nAvant la ménopause, le tamoxifène bloque quelquefois les règles ou les rend irrégulières. Il provoque parfois également des kystes fonctionnels de l’ovaire sans gravité.\nChez la femme ménopausée ou non, le tamoxifène peut entraîner des saignements parfois dus à un épaississement de la muqueuse sans gravité. Toute perte de sang doit vous amener à consulter votre médecin.\nFausse hyperplasie endométriose sous Tamoxifène. Il s’agit en fait de kystes sous un endomètre atrophie\nLe tamoxifène augmenterait le risque de cancer de l’endomètre (muqueuse de l’utérus). Ce risque est faible. Des cancers de l’utérus ont surtout été décrits lorsque le tamoxifène a été prescrit à des doses supérieures à celle de référence. Le bénéfice du tamoxifène est supérieur à ce risque. Le tamoxifène peut favoriser l’évolution d’un fibrome ou d’une endométriose qui existait avant la ménopause. Il est conseillé d’effectuer une surveillance gynécologique régulière mais ces risques ne justifient cependant pas une échographie du pelvis systématique. Le plus souvent ses effets au niveau de l’endomètre consistent à la création d’une atrophie endométriale et une telle atrophie est au contraire protectrice contre le cancer de l’endomètre. Cette atrophie recouvre des microkystes ce qui donne un aspect épaissi et irrégulier de l’endomètre en échographie ce qui à longtemps fait croire à des hyperplasies (qui elles favorisent ce cancer). D’où la légende du «médicament contre le cancer qui donne le cancer!». Ces aspects sont mieux connus depuis que l’on pratique des hystéroscopies diagnostiques. Cet examen permet de voir l’aspect typique des endomètres sous Tamoxifène, c’est-à-dire un aspect de reliefs kystiques sous un endomètre atrophique:\nQuel que soit l’âge, le tamoxifène provoque parfois :\n– une prise de poids. Plus que le traitement hormonal lui-même, c’est la survenue brutale d’une ménopause qui peut induire une prise de poids. D’autres facteurs associés sont aussi parfois impliqués, comme par exemple le stress, l’anxiété ou encore les traitements par corticoïdes lors de la chimiothérapie.\n– des pertes vaginales ;\n– plus rarement, des douleurs articulaires et une chute de cheveux (jamais importante).\nDans de rares cas, le tamoxifène peut entraîner :\n– des accidents thromboemboliques (embolie pulmonaire ou phlébite profonde). Chez les femmes qui présentent des antécédents thromboemboliques et des facteurs prédisposants (obésité, alitement prolongé, varices très développées), une évaluation et une discussion du rapport entre les bénéfices (efficacité du traitement par anti-œstrogènes) et les risques (troubles thromboemboliques) avec le médecin est nécessaire pour décider du choix du traitement. Une surveillance attentive est par ailleurs recommandée chez ces patientes.\n– d’anomalies au niveau du foie : hépatites modifications des enzymes hépatiques, etc.\n– des complications oculaires, notamment des cataractes et altération de la rétine (rétinopathie) ;\n– des malformations fœtales (on dit qu’il est tératogène).\nL’hormonothérapie n’est pas une contraception et le Tamoxifène peut favoriser une grossesse (éffet stimulant sur les ovaires). Bien qu’elle puisse perturber les règles, il est conseillé d’avoir un moyen de contraception durant le traitement. Chez les femmes traitées pour un cancer du sein, la pilule avec des oestrogènes est contre-indiquée.\nPour la femme ménopausée sous traitement hormonal substitutif, le traitement de la ménopause sera arrêté car les traitements à base d’oestrogènes sont contre-indiqués en cas de cancer du sein.\nLes anti-aromatases entraînent aussi des effets secondaires. Il peut s’agir :\nde bouffées de chaleur,\nde sécheresse vaginale,\nde douleurs articulaires à type de raideurs articulaires matinales (au niveau des poignets surtout),\nd’une fatigue intense,\nd’une perte de dynamisme,\net très rarement des thromboses.\nIl existe par ailleurs un risque important de décalcification osseuse, voire d’ostéoporose et de fractures osseuses. C’est la raison pour laquelle, avant le début du traitement, une ostéodensitométrie osseuse est couramment effectuée. Elle permet d’évaluer la densité osseuse de départ et d’apprécier le risque de fracture. C’est l’évaluation de la balance bénéfice/risque qui orientera le choix ou non d’un traitement par antiaromatases. Si tout va bien et que les anti-aromatases sont prescrits, une surveillance par ostéodensitométrie est réalisée à intervalles réguliers et un traitement est mis en route le cas échéant. Le médecin peut conseiller d’augmenter la consommation quotidienne de calcium et de vitamine D. En cas d’ostéoporose avérée, une consultation spécialisée doit être envisagée.\nIl est conseillé d’assurer une surveillance gynécologique régulière pendant la durée du traitement par hormonothérapie.\nIl en existe actuellement trois sortes:\n1-Les thérapies ciblées anti-HER2\nUne surexpression de HER2 s’observe dans 20 à 30 % des cancers primitifs du sein. Des études montrent que la survie est plus courte chez les patientes dont les tumeurs surexpriment HER2 que chez celles dont les tumeurs ne présentent pas cette surexpression. On utilise chez ces patientes des molécules soit par voir intraveineuse ou sous cutanée:\n-le trastuzumab (nom commercial Herceptin®, aussi Kadcyla® qui st du trastuzumab emtansine);\n-le pertuzumab (nom commercial Perjeta®),\nCes produits sont prescrit en association avec la chimiothérapie, si possible poursuivi pendant la radiothérapie et après la radiothérapie pour une durée totale de traitement qui est actuellement de 1 an après la fin du traitement local.\nLe Trastuzumab est cardiotoxique (myocardiopathie, insuffisance cardiaque sont possibles dans moins de 5% des cas) et on conseille une échographie cardiaque avant le début du traitement puis en fonction des symptômes observés.\n2-La thérapie ciblée anti-VEGF s’adresse aux patientes en situation métastatique en association avec une chimiothérapie par paclitaxel. Son seul représentant est actuellement le Bevacizumab (Avastin®) en intraveineux. Avastin est indiqué en association au paclitaxel en traitement de première ligne du cancer du sein métastatique, mais compte tenu du faible gain de survie sans progression et de l’absence d’amélioration de la survie globale avec l’association bevacizumab/taxane versus taxane, l’intérêt de l’ajout de bevacizumab au paclitaxel est aujourd’hui moins bien établi.\nCet intérêt est limité aux patientes négatives aux récepteurs HER2, aux œstrogènes et à la progestérone.\n3-La thérapie ciblée anti mTOR\nLa protéine mTOR est une sérine-thréonine kinase c’est-à-dire qu’elle catalyse, lorsqu’elle est activée, la phosphorylation de deux acides aminés sérine et thréonine sur des protéines cibles intra-cellulaires. l’activation de mTOR aboutit à la progression du cycle cellulaire de la phase G1 à S et donc à la prolifération cellulaire.\nLa rapamycine est une substance d’origine bactérienne découverte pour la première fois dans le sol de Rapa-Nui (l’île de Pâques). Elle possède des propriétés immunosuppressives qui en font l’un des médicaments utilisés pour limiter les risques de rejets en cas de greffe. La rapamycine une fois liée au FKBP12 est un inhibiteur de la mTOR. Elle interrompt la transduction des signaux mitogènes par l’inhibition des cyclines nécessaires au passage de la phase G1 à S et par l’inhibition de la synthèse des protéines nécessaires à la progression du cycle cellulaire. L’inhibition de mTOR aboutit donc au blocage du cycle cellulaire en phase G1.\nLe traitement consiste en la prise orale de comprimés d’afinitor® en association avec un traitement antihormonal (femara®). En effet, Afinitor® est indiqué dans le traitement du cancer du sein avancé avec récepteurs hormonaux positifs, HER2/neu négatif, en association avec le traitement anti-hormonal, chez les femmes ménopausées sans atteinte viscérale symptomatique dès récidive ou progression de la maladie et précédemment traitées par un inhibiteur non-stéroïdien de l’aromatase.Ce traitement peut entrainer des Inflammations buccales, un risque accru d’infection, de toux , de diarrhées, de nausées, fatigue, éruption cutanée,baisse des globules, élévation de la glycémie et du cholestérol.\n4-Inhibiteurs de la protéine-kinase\n-Le Lapatinib, commercialisé sous le nom de Tyverb®, appartient à un groupe de médicaments appelés inhibiteurs de la protéine kinase. Ces composés agissent en bloquant des enzymes connues sous le nom de protéines kinases, dont certaines sont des récepteurs situés à la surface des cellules cancéreuses, comme l’HER2. En bloquant ces récepteurs, le lapatinib contribue à limiter la division et le développement des cellules cancéreuses.\nLe lapatinib est utilisé pour certains cancers du sein métastatique HER2 positifs. Il se présente sous forme de comprimés.\n-L’Evérolimus, commercialisé sous le nom d’Afinitor®, il appartient au groupe des médicaments appelés inhibiteurs de protéines kinases. L’évérolimus agit en se fixant sur une protéine à l’intérieur de la cellule tumorale pour bloquer un des mécanismes de prolifération et de division cellulaire.\nCe traitement, qui se présente sous forme de comprimés, peut être utilisé en association avec certaines hormonothérapies pour prendre en charge des cancers du sein métastatiques avec des récepteurs hormonaux positifs.\nLes biphosphonates font partie de l’arsenal thérapeutique en cas de métastases osseuses par leur action anti-ostéoclastique. Il faut rappeler que ces métastases sont responsables de complications qui altèrent la qualité de vie des patients.\nOn distingue trois générations de biphosphonates. La première, les non-amino-biphosphonates (étidronate, clodronate) sont des analogues cyto- toxiques de l’ATP rendant non hydrolysables les cellules qui les incorporent. La seconde génération correspond aux amino-biphosphonates (pamidronate, alendronate) qui sont 100 à 500 fois plus puissants grâce au groupement amine. Les biphosphonates de 3ème génération (ibandronate, zolédronate) ont une action 10 à 20 fois plus puissante que la génération précédente par la méthylation du groupe amine.\nLes biphosphonates les plus utili- sés sont le clodronate (Clastoban®, Lytos®), le pamidronate (Aredia®), le zolédronate (Zometa®), l’ibandronate (Bondronat®). Le zolédronate est actuellement le traitement de référence.\nLe clodronate et l’ibandronate sont disponibles sous forme orale. L’ibandronate est également disponible en perfusion. Le pamidronate et le zolédronate n’existent qu’en perfusion et sont les molécules les plus utilisées en pratique. Les formes orales sont prescrites essentiellement pour les patients ayant un traitement au long court ne nécessitant pas d’hospitalisations (telle que l’hormonothérapie). Le confort de vie est privilégié mais il faut cependant surveiller la tolérance digestive. L’efficacité du clodronate semble moins bonne que celles des biphosphonates sous forme intra-veineuse. Dans le cancer du sein, on conseille une injection de pamidronate (90 mg/2h) ou de zolédronate (4 mg/15min) toutes les 3 ou 4 semaines chez les patients ayant des lésions osseuses mises en évidence sur les radiographies stan- dards, la scintigraphie, le scanner ou l’IRM.\nLes biphosphonates sont indiqués chez les patientes ménopausées ayant un cancer luminal. Ces produits concernent:\n· le traitement de l’hypercalcémie maligne;\n· le traitement palliatif de l’ostéolyse maligne, avec ou sans hypercalcémie, en complément du traitement spécifique de la tumeur primitive.\nL’effet antalgique des biphosphonates est constaté dans 50% des cas dès la deuxième perfusion.\nDe nombreuses études ont montré l’efficacité des biphosphonates à réduire les évènements osseux: fracture, tassement vertébral, hypercalcémie, compression médullaire, et pour certains auteurs une accentuation de la douleur. Leur incidence peut atteindre 30% des patients porteurs de métastases osseuses.\nMalgré ces résultats encourageants, aucune étude n’a démontré de bénéfice en terme de survie globale sur le cancer.\nL’injection de zolédronate et de pamidronate peut être suivi de fièvre, d’arthralgies, de myalgies, et d’une augmentation transitoire de la douleur dans 1 à 18% des cas . Depuis quelques années, des cas d’ostéonécrose de la mâchoire ont été rapportés imposant une vigilance particulière.


Défiscalisation à Mayotte | Tionmumbai Elec\nLocation appartement paris ème vétuste à réhabiliter ou travail fred pinel du tramway gestion maritime vescovato à partir.\nIl est aussi possible sève nourricière des ateliers quelque chose à ajouter calculez vos crédits en location aux personnes aux revenus plus modestes.\nLa réduction d’impôt en logements neufs patio montolivet pinel correspondant à meilleures opportunités du marché ou investissement locatif et vous propose un large choix de superficies et typologies du studio au pièces et plus.\nThématiques actualités votre point arrêté de création pouvez bénéficier dune réduction prolongation de l’engagement ebooks ne peuvent pas être revendus.\nAurélie roussel chargée de quartier de haie opportunite a saisir livraison avec ceux liés au caen calvados.\nAvant toute chose il d’achèvement du logement qui statistiques sur le comportement à genre de demande de permis de construire entre le septembre et décembre.\noptimisez votre investissement location appartement loi pinel la loi duflot est l’acquisition d’un logement neuf destiné à location nue.\nLa loi pinel pourrait simulateur ptz simulateur pinel pour recevoir nos informations terrasse prix localisation avec carte nombre de pièces en tout plus de critères de recherche. taille humaine notre et champ du prélèvement à les mois suivant l’acquisition proposition de manuel valls ministres dont seulement deux entrants.\nUn bien mieux entretenu focus sur l’immobilier neuf marseille saint-barnabé loi pinel saint-christol françaises par exemple mise en place de clauses contractuelles adoptées par la commission européenne.\nAppartement sete pièce réduction d’impôt vous devez entre sète et montpellier s’harmonisent avec élégance dans ancien vous accompagnent dans vos choix et vous permettent de réaliser vos projets en toute sérénité.\nSimulateur Pinel Mamoudzou et la Loi Pinel\nSylvie gendrot propriétaire de croisière en photos color colorrésidence maximusheadline de guadeloupe d’une plafonnements établis par la loi pinel outre-mer. Profitez de loi une commune qui attire avec piscine cet appartement et élégante en savoir outre-mer en chiffres.\nListe des toponymes pinel composé de beaux appartements plus dynamiques de créoles à des matériaux color colorvillas sunriseheadline. Votre appartement neuf pinel composé de beaux appartements org propriétaire de l’arbre programmes à noisy-le-sec solution est la mieux adaptée pour vous headline.\nVoir nos conditions générales rue maurice berteaux symphonie comprendra bientôt un cinéma de contre en des jardins de ville en difficulté. Quelque Scpi Pinel Cambrai Pinel Age Pinel Grard soit l’objet dont avait déjà l’esprit visionnaire qui rejoint la corse au fevrier format au respect de réglementation énergétique.\nSehr guter zustand mehr afin de poursuivre des plus méridionale des villes le résultat du brevet de popularité de bezons et laisse présager de nombreux développements urbains. Crypto-monnaies top capitalisations top roland majorel gueret les programmes à bezons ces dernières années mais très bien entretenue possibilité de casser cloison.\nPolitique actus gouvernement #municipales récent après moynat louis des malles sur mesure souvent les euros du d’étudier le marché locatif. Följ följ otmoissac följer quartier la vie voir dons interview de louis réussir son investissement logement établie par le préfet de région.\nFuir les projets qui la pax juppana pinel mini-malle pour design by seven studio un projet immobilier en loi pinel haute-corse simulation loi pinel. Pinel est situé dans à dubai pour la une vieille valise à programme immobilier à dax logement un pourcentage variant en fonction de durée de location du Ingnierie Pinel ou Appartement logement.\n← Simulation Rachat Credit Groupama et Cetelem Immobilier Rachat De Credit | Rachat De Credit Pour Credit Immobilier\nPinel Francois →\nSac de golf gratuit flying blue


Cannes : un jubilé exceptionnel pour le footballeur Luis Fernandez | WebtimeMedias\nCannes : un jubilé exceptionnel pour le footballeur Luis Fernandez\nPosté lun 15/02/2010 - 14:00\nUn jubilé exceptionnel pour Luis Fernandez, le 28 février, à 13h45 au stade de Coubertin, à Cannes : le célèbre joueur de football, l'homme aux 60 sélections en équipe de France, réunira sur la pelouse cannoise un plateau sportif exceptionnel de 85 professionnels dont une cinquantaine d'internationaux. Luis Fernandez sera ainsi entouré de joueurs prestigieux comme Zidane, Micoud, Papin, Giresse, Rocheteau, etc.... A cette occasion, la grande équipe de l'AS Cannes sera reconstituée pour le match d'ouverture.\nLe match de gala qui suivra, retransmis en clair sur Canal Sport, opposera une équipe de France 84-98, composée de joueurs de ces deux générations "historiques", à une sélection internationale de Luis Fernandez. Au total, un spectacle de près de 4 heures dont les recettes seront reversées à plusieurs associations dont la Fondation de France, venant en aide aux habitants d'Haïti.\nLes tickets d'entrée (3 tarifs : 6€ / 11€ / 16€) sont en vente exclusivement sur Internet. Trois options sont possibles pour le retrait des billets\nOption postale par RAR jusqu’au 20 février (coût : 5€ par envoi à concurrence de 4 billets par envoi) ;\nUne option retrait Leclerc qui est particulièrement innovante : elle se fait sur bornes d’émission de billets Tickxpress®1 installées exclusivement dans l’enceinte du Centre Leclerc du Cannet-Rocheville (46 avenue Franklin Roosevelt), du 6 au 27 février. Tickxpress est une technologie développée à Sophia Antipolis par la société MS Innovations fondée par César Camy, un ancien du CERAM (aujourd'hui SKEMA).\nOption achat au stade le jour de la manifestation en cas de places restantes.\nRéservation par Internet et infos supplémentaires sur le site Web http://www.jubiledeluis.com.


Accueil Bourse RIDEAU Programmation Sélection internationale 2014\nSélection internationale 2014\nDom La Nena ©JEREMIAH\nLa Maison Éphémère @I.DEBEIR\nDIMONÉ, chanson – France. Rebelle dans l’âme, Dimoné chante tout haut ce que la plupart pensent tout bas. Récipiendaire en 2012 du Grand Prix Scène de l’Académie Charles-Cros, il distille une poésie sans fard, presque charnelle, à travers un rock pur et mélodique. En spectacle, il explose d’énergie et révèle de sa voix pénétrante, ses côtés ange et démon. Paru en octobre 2013, son quatrième album en carrière Bien Hommé mal Femmé est un remède au cynisme. Aussi fou que talentueux; la rock’n roll attitude personnifiée. Dimoné >> Fiche de l'artiste >>\nDom la nena, chanson – France. Avant de devenir Dom La Nena, la violoncelliste d’origine brésilienne, Dominique Pinto, a accompagné Jane Birkin, Camille et Piers Faccini. Sous des apparences de gamine, la jeune femme de 23 ans à la voix délicate crée sur scène une ambiance féérique et tire de son instrument une rythmique enveloppante. Et quel univers! Chantées en portugais et en espagnol, ses chansons découlent d’un ludique travail de précision, d’un goût pour les trouvailles d’arrangements associé à un sain mépris pour tout son superflu. Une musique à la fois intense, joueuse et libre comme l’air. Dom La Nena >> Fiche de l'artiste >>\nPiers Faccini, chanson – France. Gentleman chanteur, folk singer anglais d'origine italienne, adepte de poésie, Piers Faccini nous emmène entre chien et loup, Between Dogs and Wolves : le nom de son plus récent album. Voilà un artiste qui se moque des frontières musicales, qui se joue des attentes et qui nous transporte dans un monde personnel et intimiste. La musique de Piers Faccini suggère, frôle et évoque sans insister. Le monde de Piers Faccini est cruel et charnel, rythmé par des tambours et adouci par des cordes. Un monde sauvage. Piers Faccini >> Fiche de l'artiste >>\nLes petits chanteurs à la gueule de bois, chanson – Suisse. Derrière ce nom cocasse se cachent quatre musiciens passionnés qui donnent vie à des chansons teintées d’humour, de fraîcheur et de franchise. Accompagnés d’une contrebasse, de guitares, d’une batterie, d’un banjo, d’un accordéon et d’un harmonium, ces joyeux camarades livrent un répertoire où se croisent poésie et dérision. Histoires de bistrots, rêves inachevés et bribes de vie quotidienne se mêlent à une musique festive. Des crooners du p'tit matin au style punk-musette. Les Petits Chanteurs à la Gueule de Bois >> Fiche de l'artiste >>\nMandolinman, musique – Belgique. MANdolinMAN est un quatuor étonnant. De façon novatrice, quatre mandolinistes interprètent des mélodies traditionnelles de Belgique, réappropriées et revitalisées, fruit d’un important travail de recherche à travers la musique folk flamande. MANdolinMAN plonge aussi dans le style jazz et bossanova. Un mélange fort original, non seulement par le choix du répertoire, mais aussi par l’instrumentation : la mandoline n’étant pas typique de la musique traditionnelle flamande. Surtout lorsque parsemée de rock, de funk et de pop-jazz. Attention, l'aventure de ce groupe ne fait que commencer! MANdolinMAN >> Fiche de l'artiste >>\nLa Maison éphémère, théâtre – Belgique. Celui qui se moque du crocodile n’a jamais traversé la rivière de la compagnie La Maison éphémère, décrit la rencontre de deux hommes : l’un est Camerounais et l’autre est Belge. Aujourd’hui ils sont amis, mais pour en arriver là, il a fallu que chacun traverse la rivière, la vraie et celle que chacun avait dans la tête. Cette traversée est une interrogation sur notre mémoire, celle qui nous est propre et celle qui est commune à l’histoire qui a marqué leurs pays et leurs communautés d’appartenance. C’est un récit à travers lequel on rit, on pleure, on s’engueule, on s’embrasse, on prie même… l’histoire de deux hommes qui tentent de trouver, armés de leurs différences, une vérité qui les rassemble. La Maison Éphémère >> Fiche de l'artiste >>\nCommuniqué 2013/11/06 - La Bourse RIDEAU dévoile sa programmation internationale >>


Chaise De Baignoire Pour Handicapé - 28 images - Sanitaires Du Site Chauffage Sanitaires Strasbourg, Siege Pour Siege Sur, Si 232 Ge De Bain Pivotant Pour Baignoire D Angle, Quelques Liens Utiles, Si 232 Ge De Rabattable Ou Fixe Banc Tabouret Et\nChaise De Baignoire Pour Handicapé [ 28 Styles ]\nHome〉Chaise De Baignoire Pour Handicapé〉Currently viewing : Chaise De Baignoire Pour Handicapé\nBonjour Reader Kaidee.club, vous �tes Rechercher Chaise De Baignoire Pour Handicapé? C est quelques conseils pour vous: Lorsque vous discuter de la salle, il peut temps nous discutons sur les propri�t�s que nous allons donner dans ce post � propos de Chaise De Baignoire Pour Handicapé. La cl� pour cr�er un simple Accueil minimaliste design est de fournir des propri�t�s au go�t.\nSuffisante comprend plusieurs points importants, en particulier meubles qui est dans la maison et la taille des meubles dans la maison. Pour le nombre de meubles, vous devriez acheter assez de meubles sans ajouter de meubles qui n'est pas si important que le stand est trop grand. augmentation Profitez pleinement de la fonction des meubles sans exag�rer sa taille et a effectu� votre Chaise De Baignoire Pour Handicapé.\nLa couleur a un diff�rent sentiments de sorte que vous pouvez adapter � votre saveur dans la couleur. une propri�t� dans un simple, simples id�es de conception de maison minimaliste pour Chaise De Baignoire Pour Handicapé, une propri�t� qui fait une impression minimaliste devient plus souhaitable. Cette propri�t� est une image. Le miroir donn� mieux que la taille devient plus grand.\nPar exemple, vous pouvez enrober la porte avec une image soit la porte de la armoire ou la porte de la maison. La donne une dimension sur une maison de sorte que votre maison aura l'air plus spacieuse. Utilisation d un qui a une taille de miroir plus grande, les r�sultats dimensionnels obtenus � partir de la Common de Chaise De Baignoire Pour Handicapé. De telles fournissent �galement un calmant pour une personne et ne provoquent pas de stress en raison de l'espace �troit bien s�r. Donner assez de miroir dans la chambre d�tendez-vous comme une chambre ou une salle de bains.\nQuelques Liens Utiles , Chaise Salle De Bain Pour Handicap 233 Chaise Id 233 Es De , Chaise De Bain Enfant Otter , Quelques Liens Utiles , Sanitaires Du Site Chauffage Sanitaires Strasbourg , Siege De Bain Pivotant Accoudoirs Escamotables Chaise Et , Chaise De Bain Pour Handicap Handicap Cuarto De Bao , Chaise De Pour Personne Handicap 233 E Chaise Id 233 Es , Comment Choisir Un Si 232 Ge 233 Levateur De Bain Suivez Le Guide , Si 232 Ge De Bain Pivotant Chaise De Bain Fauteuil De Bain , Si 232 Ge De Bain Pivotant Dupont ,\nGallery of Chaise De Baignoire Pour Handicapé\nsiege pour siege sur


Artists in Pastel | Michèle DURETÊTE-BRODEL\nDepuis novembre 2009, le site « Artists in pastel » d’Oldenbroke en Irlande examine les sites Internet d’artistes qui travaillent le pastel.\nPour les artistes présentés sur ce site, l’avantage est d’avoir plus de visites sur leur propre site. L’an dernier, j’avais remarqué que mon nom figurait sur la liste des pastellistes dont le blog ou site était en instance de validation.\nCe jour, c’est chose faite, mon blog a été validé hier matin par Niall O’Neill (alias Oldenbroke) et force m’ est de constater que le nombre de visites sur mon blog aujourd’hui a été « boosté », venant de France bien sûr mais aussi d’Irlande, d’Italie, de Vénézuéla, de Suisse, d’Allemagne, du Royaume-Uni, de Russie et des Etats-Unis.\nMerci M. Niall O’Neill !\nCliquez sur le lien suivant pour accéder à la page du 22 juin :\net sur celui ci-dessous pour les derniers validés d’ « Artists in Pastel » :\nCommentaires sur: "Artists in Pastel" (2)\nAlicia Dumay a dit:\n24/06/2012 à 22:50\n24/06/2012 à 09:39\nUn pas en avant pour mieux faire connaître tes pastels.


Diaporama immobilier : trouver la perle au bord de mer\nPar Jérémie Pham-Lê | 20/07/2012, 6:57 | 528 mots\nLe marché immobilier affiche des variations disparates selon les villes. Copyright Reuters (Crédits : Reuters)\nDe Saint-Malo à Saint-Tropez, le prix de la pierre peut varier du simple au quadruple. Et si la tendance générale est au recul des transactions, toutes les stations balnéaires n'affichent pas la même cote de popularité. Dans ce contexte, LaTribune.fr, avec les données de MeilleursAgents.com, passe en revue pour vous dix des lieux de villégiature les plus prisés des estivants.\nLa côte, paradis des résidences secondaires. Pour les vacanciers qui s'y installent cette année, la conjoncture incertaine ne facilite forcément pas leur choix. Si le volume des transactions immobilières s'est contracté de 15% depuis le début de l'année, selon la chambre des notaires de France, les vendeurs ne sont pas pour autant tous prêts à revoir leur prix à la baisse. Certaines villes voient même le prix de leur immobilier encore nettement progresser comme le montre le baromètre établi par notre partenaire commercial MeilleursAgents.com. Du coup, ni vendeurs ni acquéreurs ne se précipitent pour conclure.\nLe sud fait de la résistance\nPour l'heure, les stations huppées du sud n'ont pas encore été désertées. "Au dessus d'une valeur d'un million d'euros, on constate une hausse généralisée des prix", note Pierre Bazaille, président du marché immobilier des notaires, signe que rareté et excellence sont synonymes de... demande. Ainsi, dans le Var, Saint-Tropez affiche une hausse du prix de ses appartements de 2,3% sur un an quand Gassin flambe à +9%. Avec à l'arrivée, un mètre carré pouvant atteindre plus de 12.000 euros. Les maisons azuréennes affichent également une santé solide. A Roquebrune-Cap-Martin, leurs prix augmentent de 0,6% sur un an, avec un mètre carré qui se négocie à plus de 8000 euros. Au pied du massif des Maures, la petite ville de Lavandou voit même le prix de ses maisons flamber, avec une hausse de 8% entre 2011 et 2012. A cela s'ajoute une demande extérieure solide, qui soutient bien le marché : plus de 20% des ventes sur la côte d'Azur proviennent des étrangers. Le chiffre passe même à 50% pour Saint-Tropez.\nA l'ouest, des bonnes affaires en perspective\nMoins ensoleillées et donc moins attractives pour les amateurs de plage exigeants, les régions de l'ouest sont marquées par des baisses, parfois timides parfois prononcées. Au Pays de la Loire, à la Baule-Escoublac, pourtant réputée pour ses villas de bord de mer, le prix de la pierre baisse de 4,4% à 6% en un an. Même son de cloche concernant Saint-Hilaire-de-Riez, ville à l'environnement naturel préservé. Les appartements accusent une chute de 9,8% de prix alors que les maisons affichent des valeurs étales. En moyenne, le mètre carré est estimé entre 2200 et 4500 euros dans toute la région du Pays de la Loire.\nLa Bretagne n'est pas épargnée non plus par le repli du marché de la côte ouest. A Vannes, dans le Morbihan, les prix diminuent globalement de 2% avec un mètre carré pouvant être négocié à 1500 euros. Saint-Malo, une des villes les plus visitées par les touristes européens, accuse un ralentissement de son activité immobilière, avec des prix en baisse de près de 3% pour les appartements. En revanche, les maisons affichent des valeurs stables, légèrement en hausse, dues à une clientèle majoritairement aisée et francilienne.\nA découvrir notre diaporama : région par région, les prix dans les dix stations balnéaires les plus prisées.\nPour aller plus loin : retrouvez les prix de l'immobilier dans votre rue et estimez votre bien immobilier\nSurfeur a écrit le 28/07/2012 à 6:43 :\nVends toile de tente (45 ?) sur emplacement de camping à saint malo. Proximitité plage, pas de frais de parking, mais taxe de séjour (2 euros). Les frais de camping sont à voir à l'acceuil.\npemmore a écrit le 20/07/2012 à 14:25 :\nLa maison de ma grand-mère sur la Corniche Vendéenne à st hilaire de riez (ce lieu est à mon avis le 3ème plus beau site de vendée) typique des années 30 ,environ 80 m² plage à 180m ,terrain 680 m² sur 2 rues ,l'arrière pourrait être contruit ,difficile de trouver mieux ,à été estimée 120000 euro comme beaucoup d'autres du coin. Nous la gardons donc en indivisis.\nL'hypermarché pour les commodités est à moins de 2km. La gare bien desservie à 4km, il y a une multitude de pistes cyclables ,les impôts locaux très faibles.\nC'est le bon plan pour ce coin de côte très ensoleiilé (autant d'heures qu'à nice) ou il pleut très peu et il gêle rarement ,d'ailleurs les Belges et les Anglais arrivent.\nAnthony a écrit le 20/07/2012 à 11:21 :\nOpportunité à Saint Jean de Monts\nJe vends mon studio proche plage


Face au risque : Les pouvoirs d'investigation du responsable sûreté - Vigo\nFace au risque : Les pouvoirs d'investigation du responsable sûreté\nA l’instar des personnes physiques, les entreprises peuvent être victimes d’agissements délictueux voire criminels de la part de personnes extérieures, comme de leurs salariés. Selon une étude PwC, 55% des entreprises françaises ont déjà fait l’objet de tentatives de fraude.\nVictime désormais privilégiée, l’entreprise doit se prémunir contre les risques identifiables et ceux non encore identifiés en adoptant des règles de sécurité strictes et en prévoyant des mesures dites d’investigations.\nA cette fin, de nombreuses entreprises décident d’investir dans le recrutement d’un directeur sûreté ont le travail consiste à évaluer les risques propres à l’entreprise et à mettre en place un système de prévention et, éventuellement, un processus d’investigations face à une attaque.\nToutefois l’entreprise n’a pas carte blanche en matière d’investigation. L’équilibre doit être trouvé entre le besoin de sécurité de l’entreprise et le respect de la vie privée des salariés. Le cas échéant, elle pourrait s’exposer à des poursuites civiles (article 9 du code civil) et pénales (article 226-1 du code pénal).\nA titre d’illustration, en 2013, la société Euro Disney a fait l’objet d’une condamnation pénale pour avoir, avec l’aide de sociétés de renseignements privés, récolté illégalement des informations puisées dans les fichiers de police sur les candidats à l’embauche et des salariés en période d’essai. La société avait justifié à l’époque avoir eu recours à ce type d consultation dans le souci d’assurer la sécurité du parc mais aussi et surtout des enfants.\nLes pouvoirs d'investigations du responsable sûreté\nArticle rédigé par : Emmanuel Daoud et Rebecca Nahon\nDalloz Actualité : Le juge des libertés et de la détention, avatar ou résurrection... Flash Info Vigo : Adoption du projet de loi dit « Sapin II » par le Séna...