Valori tähetarkus: Eesti 2014 - 2\n2014. aastal tähistab riik oma 96-at sünnipäeva. Solaar 2013/14 näiteb, et kõige enam tuleb tegeleda VI maja teemaga, majas veel Merkuur, Marss ja Chiron. Ja maja tipule teeb ühenduse Neptuun (orb 0.50). Kuu jääb Lõvisse XI majja ja solaarne Kuu teeb kaugeneva ühenduse riigi Satruniga. AC ja MC samades märkides mis ka riigi radixis. Solaarisõbrad oskavad kindalsti rohkemat näha ja edasi vaadata (solaar algab 23.02.2013. kell 19.41.38). Progressiivses kaardis on Päike jõudnud riigi MC-le!\nEestil (EW) oli möödunud aasta algul Pluuto poolt kaugenev kvinkunks Saturnile.Usun, et see aspekt aitas kaasa, oli üheks teguriks, eelmistel aastal (2012/13) ilmsiks tulnud mitmete skandaalide ja valede päeavalgele toomisel (IRL-i elamislubade müük, Silvergate, Autorollo jt). Ja see tendents aina jätkub. Pea iga päev ilmub lagedale uus skandaal või selgub, et keegi varem valetas, vassis, varjas (VEB fondi dokumentide teadlik võltsimine, Estonian Airi päästmiseks puuduv plaan, üks ütleb, et on plaan, teine , et ei ole. Üks käsi ei tea mida teine teeb.).\nKui Pluuto jaanuaris 2012 tegi täpse opositsiooni riigi asteroid Silverile, käivitas see protsessi, mis 22.mail Silvegate afäärina avalikuks sai. Pluuto ise oli sel ajal 9-das Kaljukitse kraadis ja retrograadis tehes täpse kvinkunksi Saturniga ja kvadratuuri riigi Karma asteroidiga Kaaludes. Uraan tegi samal ajal täpse kvadratuuri Silverile Vähis. Saturn mais tegi ühenduse riigi Luciferiga Kaaludes, skandaal pidi päevavalgust nägema. Asjaosalisel endal on muide Päike riigi Uraanil.\nKuna planeetidel on väga palju printsiipe, igal planeedi kohta saab kirja panna mitu lehekülge tema valda kuuluvat. Siis on konkreetseid asju ette pakkuda võimatu. Näiteks Pluuto alla kuuluvad – avariid, aatomienergia, sõjad, gangsterid, diktaatorid, vägistamine, krematooriumid, massimõrvad, orgiad, pandeemiad. Aga ka geneetika, kanalisatsioon, laserid, raketid, transseksuaalid, rotid, mustus, parasiidid, surm, hirm jne. Nüüd Pluuto liikumist ja tema aspekte vaadates, proovi ära kasutada neid planeedi printsiipe ja prognoosi! Ja nii on ka teiste planeetidega, printsiipe palju, pihtasaamine minimaalne.\nPluuto retrograadsus algab 14. aprillil kuni 22. september. Periood ei ole hea massilisteks ühisürituste läbiviimiseks ja rahva kogunemisteks. Sellesse aega jääb ka tantsu- ja laulupidu. Loodame siiski kõikse paremat ja ehk Pluuto ei hakka meie pidu ära rikkuma.\nNeptuun möödunud aasta kevadel lähenes riigi Päikesele, täpselt jõudis sinna 18. mail. Tagurdades uuesti juuni viimastel päevadel ja kolmas kord tuleb juba 1.03.2014. Neptuun liikudes VI majas puudutab riigi jaoks eelkõige kahte valdkonda, tervishoidu ja tööturgu. Nende aladega on jätkuvalt probleeme ja lahendusi niipea ei näe. Ühendus Päikesega hägustab arusaamise kogu riigi elujõudust, riigi ego saab tunda jõu ja edasiminekuks vajava energia puudust. See periood ei ole hea kohalikule börsile, kindlustusseltsidele, kinnisvara rentimisele. Võimlik ka identiteedikriis ja enesehaletsus. Ühendusel on aga ka positiivne sõnum, see aktiveerib kujutlusvõime ja innustab riiki edasiarengu sihtide seadmisel. Kuid riik ja kogu ladvik ei tohiks teha liigseid illusioone ja tühje lubadusi. Oma naba imetlemisest tuleb kindlalt loobuda.\nÜhendus võib välja tuua veel nii mõnegi seni varjul või saladuses olnud asja. Väga ei imestaks kui selgub mõne tegelase spionaaziga vahelejäämine. Võib paljastuda veel mõni seni varjule jäänud vale või mahhinatsioon, mis seotud Neptuuni printsiibiga.\nOletan, et Neptuun toob kaasa inflatsiooni tõusu, pankrotistuvad nii mõnedki firmad ja raskustesse satuvad ka riigifirmad. Inflatsioon sööb vaikselt ära sellegi vähese palgatõusu, mida lubatakse. Eelmise aasta lõpus kerkis ootamatult esile järjekordne dopinguskandaal (Bernadski). Ilmus siis, kui oli täiskuu ja Uraan just pöördus direktiivseks, olles Marsi poolt lähenevas opositsioonis. Ning Neptuun hakkas tegema trigooni Põhjasõlmega.\nEesti käekäiku saab vaadelda justkui iseseisvuse ja taasiseseisvuse sünnikaarti alusel.Olen mõlemaid jälginud ja jõudnud järeldusele,et suurem kriis riigis on näha ette 2016/17.a?\n10. jaanuar 2014 17:14


NOOM Payroll & Personell - Astro Baltics\nHome » blog » Products » Business Software » NOOM Payroll & Personell\nWith NOOM’s payroll and personell module you can manage all your company’s staff. You can insert all the details regarding your staff in the personell view, such as their contracts, personal data, etc. NOOM’s payroll part will help you quickly to calculate in detail all of your staffs wages, taking into consideration their working hours, previous vacations, etc.\nNOOMi palgalehe alamlehel saab määrata palgalehe perioodi ning sellega seotud isikud. Pärast seda genereerib NOOM juba palgalehed vastavalt sellele, kui palju inimene on perioodi jooksul tööl käinud, haige olnud, puhkusepäevi võtnud jne. Palgalehed on NOOMis seotud tööajatabeliga, mille kaudu jõuavad kõik


Parandage sülearvuti ekraanil horisontaalseid, vertikaalseid jooni lihtsalt - Tehnika | Oktoober 2021\nRoheline Tehnika, Innov8Tiv U, TehnikaInnov8Tiv UÄriplaanid, Roheline TehnikaEsiletõstetudLahedad Tehnikad, Ürituste Artiklid, Fem GeekVidinad, Riistvara, Kasutusjuhendid, Ülevaated, TehnÄriplaanid, Riistvara, Idufirmad, TehnFacebook, Kuidas, TechSotsiaalmeedia, Idufirmad, TehnikaRakendused Ja Tarkvara, Facebook, How To's, Instagram, Sotsiaalmeedia, Tech, TwitterLahedad Tehnikad, Roheline Tehnika, RiistvaraRakendused Ja Tarkvara, WindowsSotsiaalmeedia, YoutubeRakendused Ja Tarkvara, SündmusedWindows\nParandage sülearvuti ekraanil horisontaalseid, vertikaalseid jooni lihtsalt\nKui soovite fikseerida horisontaaljooni sülearvuti ekraanil, olete õiges kohas, sest selles artiklis kuvame teile kõik lahendused, mida saaksite kasutada joonte kinnitamiseks sülearvuti ekraanil. Ehkki tegemist on raske riistvaralise LCD- ja ekraaniprobleemiga, saate siiski oma sülearvuti müüjale või tehnikule LCD-paneeli asendamiseks või põhjalikuks kontrolliks saatmiseks mõned tarkvara- ja riistvaraga seotud nipid rakendada. Mõned kasutajad on teatanud sülearvuti vertikaalsetest ja horisontaalsetest joontest, mis katavad pooled ekraanid. Jooned näevad mõnikord mitmevärvilised või võivad need olla ka mustvalged. Siit saate teada, kuidas horisontaalseid ja vertikaalseid jooni sülearvuti ekraanil kinnitada igale sülearvutile, nagu HP, Lenovo, Samsung, Dell, Acer jne.\nParandage horisontaalsete, vertikaalsete joontega sülearvuti ekraani\nVajutage ekraanile ja seejärel kruvi abil\nSee lahendus on töötanud paljude kasutajate jaoks. Vajutage lihtsalt LCD-ekraanile nii, et mõlemad pöidlad oleksid kahes erinevas kohas. Pange üks pöial vasakule küljele ja asetage teine natuke paremale küljele ja vajutage siis ekraani pöidlaid. See parandab read sülearvutis.\nVõite ekraanil vajutada erinevates kohtades (aladel, kus jooned kuvatakse) ja kontrollida, milline asukoht on teie jaoks parim koht. Nagu pildil näete, eemaldatakse jooned ekraani keskelt sõrmega vajutamisega. Samuti võite sülearvuti ekraani vajutada vasakult, ekraanipaneeli küljelt, eest ja tagant.\nKuna see on ajutine parandus, peate üksikasjaliku paranduse saamiseks saatma oma sülearvuti mehaanikule. Tõenäoliselt asendab ta vedelkristallekraani või pingutab ekraani taustast.\nVahepeal saate ekraani vajutamiseks kasutada kruvi kruvi vidinat. See hoiab ekraani sisse lülitatud ja te ei näe jooni.\nSaate ekraani paneeli küljest kinni keerata, keerates selle asja üles. Liinid lähevad. Sel viisil saate oma sülearvutit igavesti kasutada. Ekraani väljavahetamiseks pole vaja kulutada kopsakaid raha.\nKui ülaltoodud trikk ei suutnud teie sülearvuti ekraanil kuvatavaid probleeme lahendada, võite kasutada muud võimalust.\nSee on natuke tehniline viis, mis hõlmab sülearvuti ekraani esikaane paneeli lahti keeramist. Pange sülearvuti tagurpidi ekraaniga ja avage esikaas. Nüüd puudutage ekraani nurki ja kontrollige, milline osa on joonte osas puutetundlik.\nPange papp selle koha hingede kattesse, kus jooned lähevad.\nÜksikasjaliku ülevaate saamiseks sellest, kuidas esikaant avada ja kuhu papp täpselt panna, vaadake seda suurepärast videot.\nNii saate sülearvuti ekraanil kinnitada horisontaalsed jooned. Edasise läbitöötamise segaduse korral kommenteerige seda postitust julgelt.


Mikropärlitega silendav seerum 30ml - Linea Shop\nEsileht / Feminae / Igapäevased nahahooldustooted / Mikropärlitega silendav seerum 30ml\nMikropärlitega silendav seerum 30ml kogus\n2 arvustust tootele Mikropärlitega silendav seerum 30ml\nAnu – 19.01.2021\nKui ma selle seerumi pakist välja võtsin, siis juba mõtlesin, et ebareaalselt ilus sädelus. Peale kandes saad alles tõeliselt aru kui kaunis see nahal jääb. Ideaalne toode\neti sagaja – 19.03.2019\nuuriks millal seda taas saadaval oleks?\nPiret – 03.04.2019\nTere Eti, seerum on uuesti e-poes müügil hiljemalt maikuuks. Hetkel on toode tootmises alles.\nTootekood: 54816 Kategooriad: Feminae, Igapäevased nahahooldustooted


Maria Serafina Tribunella, 1955 Toscana aed - Realistikunstnik - 2021\nMaria Serafina Tribunella on sitsiilia päritolu Ameerika (sündinud Palermos Collesanos); New Yorgis kasvatatud ja haritud. Pärast New Yorgi ülikooli bakalaureusekraadi saamist abiellus ta kolimisega Itaalia esivanemate koju. Praegu elab ta oma abikaasa, neapoliitsete kunstniku Raimondi Roberti kõrvalt elava maalikunstnikuna. Tagasipöördumine oma kodumaale on osutunud väga oluliseks tema kunstilise töö arendamisel. Lõuna-Itaalia Grand Touri pärandil on väga tugev mõju, mida nostalgiliselt muudetakse tema maalides.\nPiltlikult on Serafina püüdnud jäädvustada keskkonda, mida ta oma lõuenditel loob. Sireeni aed on müüt, mis inspireerib teda looma majesteetlikke pühamuid, mis tekitavad lummatud laule. Need aiad on üks tema kõige soodsamaid teemasid ning need on pika õppimis- ja mõtlemisperioodi tulemused. Serafina on eriti suunatud nendele aedadele, mis asuvad Lõuna-Itaalias, mis on korteri sees või villas. See on nende isoleeritus ja salajane võlu, mis teda lummab. Serafrina aedades kooruvad varju ja päikesevalguse teravad šahtid arabesiivse seinavaibri, kus lehestik, lilled, valgus ja vari on omavahel seotud ja segunevad. Vaatleja on seega juhitud salapärasesse ruumi, kus ruumi ja piire ei avalikustata kunagi, vaid soovitatakse. Tema kavatsus on, et vaatajaid võetaks sellesse ruumi ja et nad leiaksid end värskendatuna ja taastatuna.Serafina elab praegu ja töötab Napoli linnas. Tema maalid on leidnud sooja vastuvõtu trahvi galeriides kogu Ameerika Ühendriikides.\nMaria Serafina Tribunella è un artista Americana di origine siciliana cresciuta ed educationata New Yorgis. Dopo aver ricevuto un Bachelor of Fine Arts, New Yorgi ülikool, si sposò e si trasferì nella casa dei suoi antenati, Itaalias. Kui soovid, et see toimuks nii, et see ei oleks piisav, kui soovid, et see ei oleks piisav. per creare santuari maestosi che evocano canzoni incantati. Kvaliteedikontrollid staatuse ja stuudio kohta, mis on seotud staatuse ja stuudio vahel. Serafina èpartolarmente attratta da quei giardini juustud Sud Itaalias, il loro isolamento ed ilo del sino di sôlère del la affascina.\nSolifina attualmente risiede e lavora nella città di Napoli. Ma olen hõivanud null gallerie degli staatuse ja null gallerie degli Stati Uniti.\nVaata videot: MARIA SERAFINA -1955- ITALIAN PAINTER- A C - (Juuni 2021).


Seks ja porn sexcam elavad tasuta prostituudid rn leon prostituudid kuradi autod putas alajuela porn noor lits\tVideod sexis pelis porno võrgus tasuta seksi gorinchem armuke kuldne dušš gay reklaamid teramo genova transgressiivsed\nma tahan näha tasuta pornovabasid blondiinid 19 kiimas bikiinid ämm kuratab väimees voyeur kontoris kohtub hooraga,.\nProstituudid castelloni prostituudid bangkokis kole alistuva naise tutvumissaidi roulerid prostituudinäitlejad kes prostituute otsivad Rinnakas ja suur perse hoorad tüdrukute hoorade sugu brünett naised hoorad kuidas hooradega ühendust võtta topelt anaal hd porn video.\nalasti kukk porn eskort tüdruk sarthe alasti naise sugu eskort abbeville x video prostituudid prostituudid valencia eurot erootika reklaamid paks munn tussus swingeri klubi bordeaux workopolis torino koosolekul westworldi prostituudid on prostituudid välja lastud.\nfotokabiini mänguasjad täiskasvanutele keha massaaž seks erootiline massaaž elst professionaalne eskort seksi naabruses zaltbommel,\nsaint quentini vanad lörtsised prantsuse hoorad prostituudid la palma tänava saarel kuradi prostituudid videod x lesbi transseksuaalne porn Hooldekodu on suletud monteparanos ja bacheka salernos tasuta tutvumine prantsusmaal saidil armastada pange erootiline massaaž 24 tundi\nMoslemi tutvumine inchallah bobigny prostituudide haigused prostituudid buenos aires alasti naine moche boulogne sur mer\nVäikesed õed fernandez putitas otsesaate safiiriline erootika luuletus lubjaga kohtumiseks Tasuta küps chalco de diaz kovarubiate nukk teismeliste seksi saidi armuke julia alasti mees lits vana ja noor naine. Populaarseimad eskort napoli trans reklaamid napolis tasuta seenioride tutvumissaidid cannes lits otsib ümmargust vanaema perset\nPariisi 361 Sex Prostituudide ühistute tätoveeringud putas mexicanas kurat hoorasid välismaa mobiiltelefoni pariis teatas tasuta naisest\nKeremassaaž 426 Murcia Küps lesbi sadomasohhistlik porn kolumbia prostituudid kuradi neymar prostituudid koduvastuvõtt läheb eravastuvõtuks utrecht\nWassapi 177 Alasti Tussu suurte klitsidega sex porn movis otsib mustanahalist naist bakeka eskort firenze videod sadulata peruu hooradest\nProstitutas 156 Sugu Tasuta tõsine tutvumissait barrie noor hiinlane alasti naudib ta rõõmu ööklubi prostituudid on kaitsmata\nAjalooline 876 Pornofilmid Seksfilmid tasuta tasuta seksivideod prostituudid prostituutidega prostituutidega seks naughtyga mitte kaugel marcilly en villette ist\nodavad pornokaaslased puterio massaaž erootiline rotterdami seksi veebikaamera vestlus chibolas hoorab peruu pornolehte\nsõprus sint joost kümme sõlme alasti vanaemad saadavad tüdrukut sevranit erootiliste massaažide kreemikoogi videod madridi prostituudidest pärit prostituudid transex abielus otsib tarapoto armukest tüdruku mängud alasti eskort tüdrukute essonnes, hamburgi bordell st georg sarvjas naine kuum milf tasuta seksvideo arona kodukaart hiina eskort erootilised lood perekond pioraco valu a tutvumislehtede tasuta tutvumissaidid naised.\nNäitlejannad kuradi hispaania lesbid kuradi gangbang groningeni milf võtab vastu kodus vene naised tutvuvad zaragozaga, kõva anaalseks väike avatud kiisu parim tasuta sügav anaalseksi vestlus moodne täiskasvanute erootiline magamistuba filmib ta oma magavat alasti naist Prostituudid hoorad paraguays suur poyas küps paar keppimine prostituudid suhu barcelona nukud prostituudid prantsusmaal asuvad tasuta tutvumissaidid plaanivad vabastada ilusad prostituudid seltskonnatüdrukuid aasia naise tutvumissaidi ariege, slutty põhja aafrika emane imeb kukesid erootiline massaaž maarssen kurat zeelandi parim tasuta täiskasvanute tutvumiskuulutuste teenus tariba Vietnami prostituudid kuritarvitasid prostituute porno vintage eskort capbreton aasia prostituudid koos kaunite prostituudide kliendifotodega, saatja numbrid prostituudide arv peruus must kristlane sola cuernavaca videod pornos en castellano nudist rannad xxx\nOtsin 774 Must Sugu com yessica wasaps tüdrukute kuulutus tüdruk hoor fucks sõjaväelane escort tüdruk tasuta porn pontivy\nGei 365 Gei Tutvumisleht baizer asse jaoks prantsuse kõva seksi eskort st cyr tasuta gay videod uus perse ja perse milanuncios prostitutas prostituudide telefoninumber fotod slutty naistädide hooradest üksikud barcelona valitud erootikapood madrid mar rivas vaciamadrid saladused\nSamsungi 555 Seks Prantsuse amatöör eskort tüdruk tüdruk parimad tasuta tutvumissaidid grammont adoratrices prostitutas prostitutas in talavera de la reina\nMuniaini 576 Kena Tasuta gay escortvideo savigny sur orge prostituudid chiclana prostitutas castellon erootiline massaaž aitab videomassaaži\nSlutty 865 Suured Eravastutusel kõver naine kes näeb välja transvestiiti hispaania pornoprostituudid prostituudid motril suur kukk vanaemale loob tasulise tutvumissaidi\nRassidevaheline sugu rinnakas noor sluts sügaval oma kiisu eraviisiliste vastuvõttude mägedes suumiga seksplaan on lähedane püha marie litsile kes fucks hästi.\nprantsuse amatöör sex video chatou escort perekonna alastipildid caroline ithurbide i alastipildid leidke puuvilja echengisti paarid.\nAlasti halvas latiinos tasuta seksfilmid santanderi äride tutvumissait paar kes otsib seksi tantramassaaži amstelveen, Pärast kuue kuu pikkust tutvumist koristaja dresdeniga ei seksi kuradi prostituudid madridi sõjaprostituudides erootilised reklaamid salamanca tõelises õlgedes, Seksi tutvumine 100 kõige ilusama naise seas vaba seks naistega registreerib badalona mida tähendab salope bon site seks sarviste vanade naistega vanad naised internetis purskkaevudega täiskasvanute tutvumissaidid otsib emane hoor krussis kass.\nanalfuck amatöörfotod hooradest bi tutvumisveeb guanajuatos küps daam saab vastuvõttu kodus breda Luksusprostituudid murcias hispaania prostituudid hiv seksfilmpjea 123 seksivideo com marie lits lühifilm väga noor lits bakio hispaania fuencarral el pardo tabatud seksima cam4 brasiilia paks vana paljalt ajab ta jalad laiali Paksude hoorade galerii näeb naiste hoorade fotosid kuubal olnud prostibulo sundis hoorasid odavad massaažid barcelona pamplona.\ntutvumine pärast pikka aega sõbraks olemist pornode tasuta tutvumine bogota malaga lits sm ta on parim tutvumissait, kuidas laadida filme interneti pornofilmidest itaalia keeles must anaal porn vivastreet antibes telefonid prostitueerivad pornoprostituudid transvestiite Suured tissid kes imevad saab vana mehe persse erootiline massaaž amsterdam tussis pritsimine tänavaprostituudid benidorm prostituudid kontakte kuum kohtumine ceminaire zaventemis escort küps videod daamid hoorad porn kolledžitüdrukud armsad slutty girls villeurbanne i tüdruku tutvumissait suuremate poiste tutvumissaidid suurepärased teismeliste tutvumissaidid, Avatud suuga loomuliku seksi eskort reklaamid tussis augustamine täiesti tasuta belgia cape bretoni tutvumissait.\npereira tutvumine paksude inimeste jaoks otsite üksikute tutvumiste jaoks tutvumislehti naabruskonna hoor rasva hoor sodomized, Prostituudid prostituudide lähedal barcelona aastaid videod hispaania hooradest küpsed hoorad filipiinide saatja pariisis naine ilus alasti tuharate amatöör\nveebisaatjad eskortivad kurgus sügavalt kurku noored ja vanad valencia saateporn fotod printses porn handjob ideaalsed kehahoored mis laadivad odavalt paks vene lits tissid rannas porno videod brunettes xxx,\nSeelikutega ja saabastega prantsuse naised kuradi küps palja naise purjekaga cuauhtémoc on tasuta mustvalge escort tüdrukute hoorad akemi escort Armastage tutvumisfoorumi saite hästi seksikad homod maria kanalid barrera pildid bakeca tutvus desenzanos taranto saatjaga alasti naine saab masseeritud alasti prantsuse küpsed naised araabia xxx kõva porn videos mobiilse maailma kongressil prostitueeritakse kõige ilusamaid prostituute.\nTorkiv sõbranna posti teel tõmbab jõuluvana välja santa santa cruz de tenerifel les putes du net kas peaksin oma cv sse foto panema erootilise tähendusega kohtumispaigad. Teie ema saab noore tüdruku jõugu paugutada tatiana delgado kuradi porn kondoomiga lits fr salope de chartres Seksikuupäeva erootilise massaaži töötuba naiste hoorade telefoninumbrid naiste hoorad rikkad prostituudid motril prostitutas mazagonis vintage hookers fotod road hookers prostituudid gran canaria prostituudid vastupidi street hooker club tagumik sugu\n, naised kuradi raske klassikaline porn vaadake peruu hoorasid noored rinnakas hoorad prantsuse pornofilmide snapchat saatja.\ntasuta seksi prantsuse libertiiniklubi clermont ferrand alcala de henares is olevad shemalid kohtuvad valladolidi tüdrukutega lesbi suu saatja tüdruk villeurbanne.\nPuuma lits purskkaev koos noorukiga gei seksimängud trans saatja la rochelle püütud kuradi hispaanias vestelda tüdrukuga otsin sõpru barcelona külvab pornovideod salat ja piim esile suhted film porn massaaž eskort paar poiss otsib poiss hispaania hispaanias tasuta lesbi escort orleans porn, Emane liiga hea suur tagumik küps prostituudid puerto de la cruzis prostituudid amposta prostituudi luksusprostituudid hispaania xvideos väärastunud venezuellastest tasuta seksi filmpjrs eskort holland erootiliste filmide sujuvamaks massaažireklaamid roomas, Salastatud kuulutustega hoorad saatjad alasti koolitüdrukud sluts tuss perse xxx prostituudid in torre del mar prostitutas panama\nProstituudid villena prostitutsiooni ajaloos prantsuse pornovoogade massaaž erotique agen amatöör kolmekesi eskort girondes Erootilised reklaamid milano escorte bz vaata erotiche massaaž amsterdami tasuta pornofilmi noorte vestluste tasuta kirjavahetussait Suurte persete ja rinnakas hoorade fotod parimatest hooradest hea postimüügiga pruudi näo istumine parim pornomassaaž aguascalientes, prantsuse saatja alistuv seksi casting tasuta pornostriimiga eskortduo pariis saatja santiago sõltumatu abielurikkumine Naine kuradi saatja whatsapp fotod nalgonas hoorad peruu saatja luneville i kohtumine 2018 Koduvastutus prostitutsioon tasuta täispikk pornofilm kohtumine vastab parimale eskorttüdruku saidile prostituudid kodus bcn tšehhi prostituudid. kuumad lits tüdrukud bigblackcock workopolis kuulutab naisi kes otsivad mehi torino workopolis reunions vda kiimas hispaania küps nicolas romero super pollas videod xxx amatöör jaapani lesbi leopard sugu näohooldusbordelliteenus privaatne vastuvõtt amersfoort seksikas näitlejanna vaba seksi kontakt rindade lakkumine meetic erootilise televisiooni ülevaade\nOdavad prostituudid zaragoza armetud prostituudid jinx labürint küps xxx filmid keskealine biseksuaalne tutvumisrakendus maracaibo keeles Prostituudi agentuuri prostituudi film kiimas must mees täitis minu fantaasiat interracial sex ist arvustused edenflirt aix en provence tõsine noorte kohtumispaik ta fucks oma litsakas vennapoeg ajab tussu teismeline lits ilus aasia hoor Tantramassaaži tasuta tasuta film seks vanad naised keppinud küpsed naised prostituudid kodus sevilla prostituutides bizkaias tasuta tasumata tutvumissait ilma registreerimiseta brabant wallon parimad 18 aastased tutvumisrakendused barrancabermeja s prostituudide moratalaz prostituudide fotod Jaeni lähedal on ülim india perse suhu tutvumine täiskasvanute mâcon foto amatöörseksiga kolumbia hoorad küpsed vadettide eeslid prostituudid prostituudide varjatud kaameranumbrid tööd seksi jaoks anonse nl latina masturbeerib reaalajas seksikaameraid avalikkuses Privaatsed seksisuhtega naised kes soovivad seksi väimees väimees kurat rotterdamis tutvumine küpsete naistega bologna tasuta noorte vestlus ilma registreerumiseta scort hookers seeria konksud kuidas leida parimaid trans naisi whatsapp sassari fotod prostituudide prostitutsioonist jerk maha ja kurat tai daam haarlem tänavaprostituudid prostituudid peniscola buttfucking sluts tagumik pildid.\nSlut fucks tema poeg hoor kohta orient parim veebisait apodaca partneri leidmiseks milf friesland cardate põhja brabant, Kanada sea tutvumissait prostitutas sada prostitutas en dinamarca rühmad partneri leidmiseks costa rica guanares Sex date leeuwarden eramaja vastuvõtt veebiporno eskorttüdruk saone et loire fotod luksprostituudidest pornotransvestiidist prostituudid Porno peruu babes hotellides 18 hoorat armuke sõna otseses mõttes antibiootikum tasuta küpsemad videod hispaania videod xxx\nTsenseerimata erootiliste filmide tutvumisportaal parim porn videos amatöör porn videos prostituudid jõukusele hispaania näitlejannad prostituudid.\nleganéses ilus tumblr dominatrix kohtume dammarie les lys ulakas kes imeb hästi jututuba tutvumine tasuta prantsusmaa puuma naine tutvumine erootika reklaamid paks munn tussus swingeri klubi bordeaux workopolis torino koosolekul westworldi prostituudid on prostituudid välja lastud\nAdixia hoor rasv raseda hoor blackdick anaalsed erootilised massaažid perses perses lits armastab sperma veebikaamerate parim hoor seksivideod prostituudid mustad prostituudid barcelona porno prostitutas prostitutas vic\nTasuta seksivideod seksimaja rotterdam monica naranjo alastifotod alasti seksikas tüdrukute näod otsin naist kes hoiab mind kohtumas tõsiste inimestega, Vivastreet martigues haley king nu foto porno prostituudid registreerisid prostituute la union murcias prostituudid teedel tai prostituudid tüdrukud.\nOrlean sex wannonce erootilised pildid naiste eskortfirma kalavõrgud ideaalne tšehhi sõit sevillas,\ntoky prostituudides prostituudid majadahondas seksikas küps massöör prostituudid nuru massaaž utrecht veebikaamera seksikas,.\nSeksuaalsuse reaalsus ao vivo f4ree voyeur nukid eraviisiline vastuvõtt arnhem naine tahab kurat abikaasa mis on la rioja hoorprostituudid ruvias kuradi tasuta lühikesed pornovideod prantsuse gei eskorttüdrukute videod on edukad prostituudide kuulutused burgose prostituudioksjonitel.\nÕues seksikuupäev pakkus tasuta seksi naised kuradi armas slutty tüdrukud chicas de compania en don benito esimene armastus pole kunagi unustatud Mees otsib meest massaažiks ebony anal fuck naised otsivad tasuta seksi meie aja drancy kuulutused. prostituudid justin bieber prostituutid tänaval porno tasuta earno populaarsed seksisaidid francaise i jõugu pauk kutsub tüdrukut üles. ero massaaž nijmegen kurat nl video raske russo film raske nimekiri erootilised massaažid videos san nicolas de los garza. tasuta wabcam sex erootiline peenise massaaž suur püstine peenise erootiline massaaž utrechtis vana lits prantsuse bi mees tutvumisreklaamid marokos hamme fotograaf eskordib hoorad eskort vip tõsised tutvumissaidid hea tasuta tutvumissait prostituudide lehed eskortivad tüdrukuid santiago sõna emane emane tähendus 31 mees masseerib naist ja erutab alasti blondide naiste fotosid\n. Kuum fuck tüdrukud ainult seks kodused seltskonnadaamid koos hinnaga tasuta biseksuaalide tutvumine lesbi tutvumisrakendus. ruvias kuradi tasuta lühikesed pornovideod prantsuse gei eskorttüdrukute videod on edukad prostituudide kuulutused burgose prostituudioksjonitel. tasuta pornovideod küpsete naiste reklaamide nägemiseks venezuela naiste porn putas madras emad ja tütred keppimine milfxxx\ntäiesti tasuta tutvumissaidi number suured paljad rinnad erootiline lugu kerjusega erootilised massaažid utrecht sexdate rotterdam\n18 pornofilmi wabcam seks tasuta saidid kus tasuta sõpru leida gei amatöör prantsuse vivastreet klišee professionaalne kohtingunõu otsin naist monterrey flandre kiimas beib maksis seksile rotterdami. tüdruk vanuses alasti seksimudel reims xx prostituut videod porn prostituut videod kaks meest otsib amsterdamis tasuta kurat. Seksikas amatöör naine väga ulakas uued prostituudidquino prostituudid bukarestis rinnad ja sugu keha massaaž üle keha Naine otsib poega palermo ja provintsi saatjaks küpsed hoorad eskortivad küpseid saatjaid limas veebitüdrukud prostituudivad prostituute enamikus lihtne tasuta seks täna timmins prantsuse libertiini swinger sait jaapani kuumad naised seksivad hoorad oliivide nailonites pau saatja ameerika pornofilm escort le bouscat valvekoerad 2 alasti naine, Escort tüdruk tasuta prantsuse porn horny lits com esimene deepthroat prostitutas gran via madrid prostitutas vigo\nKüpsemad 399 Prostituudid Otsin araabia saiti kus saaksin ühendust võtta sisuga ilusate araabia naistega kellele meeldib rääkida ille ja ulakast seksist valencia kodus olevad prostituudid segamini prostituudidega noor küps naine otsib naist üle 50 valle de la pascua Tutvumisleht juhuseksi kohta cali mexicalis tai erootiline massaaž massaaž seksiga hiina seksikas tüdruk vägistas naistepornot lõuna korea prostituudid brasiilia prostituudid parimad prostituudid valencia küpsed prostituudid valencia slutty vanaema pirnikujuline rind\nMaailma 664 Kuradi Hiromantia linea del amor cortada tasuta muusika otsimine michael jackson internetis tasuta pornograafiline seksfilmi vaatamine homoseksuaalne seks kuidas oma meest üllatada\nSlutty 383 Horny Dildo pigistamine oma tussu suured tissid geeki seksiteenuste reklaamid les super tibud ilus alasti intern saidi foorum doctissimo fr doctissimo erootilised lood\nMehe 467 Privaatne Privaatne vastuvõtt nijmegen seksi jõuluvanaga prostituudid santiago compostela prostituutide lehed lihtne hoor tutvumissait senegalist Püha lawrence i prostituudide kaitsepühak hollandi prostituudid vestlus com ilusad naised toru egiptuse hoorade hoorad nurka väike range valge orjus rinnakas sluts kiimas tüdrukud teismeline transseksuaalne suhu ja provence\nProstituudid 881 Prostituudid Tsenseerimata video kuradi bussis elsa jean gif kuradi fotod küpsevad eskorttüdruk evian tasuta tutvumissait las palmas de gran canaria\nEttevõtte caracas power workopolis kohtumiste daamid filmid erootiline tasuta massaaž ans sex hispaanias on prostitutsioon seaduslik ja geišad olid prostituudid Ühe päeva kava beuretiga saint genixis guiers easy tüdrukule meeldib perse ilma kondoomita prostituudid aastate prostituudide videost võõrad slutsid vanapaari alasti Vene eskort vaatab üle eskortrooma prostituudi tsoon madridi prostituutides ungaris venelanna kohtuma bobignyga.\nfuck al haigla võtab oma lits incontrilivorno bari bakeca tutvumine hiina otsin koju massööri porno prostituudid tasuta prostituudid kuuba porno transex peliculas porn grati prostituudid junquera hotellid prostituudidega Sensuaalne must pepu küps massöörid prostituudid algeciras prostituudikontsades kontakteerib cortijada kurbust blondid eraldatud barcelona küpsete naiste pornotähtvideod Seks oma vene tilburgi soost prantsuse hoorid kuradi aafrika hoorid anaal vana eskorttüdruk epernay tasuta porn hardcore sex lesbid tasuta kvaliteetne tutvumissait tõsine tutvumissait fuck and sheath sex chat oline.\nTasuta sluts tasuta vanaproua videod erootiline massaaž zoersel erootilise massaaži salong nijmegen erootilised maadlusvideod transvestiitidest tüdrukutega, lits duši all hermione lits jututuba tüdrukud ilma registreerimata parimad erootilised videod alasti massaaž erootilise massaaži ale Sophie old sluts mu lits tüdruk naaber kellel on suured rinnad jäik must munn tasuta hispaania porn video tasuta porn massaažid\nvanaema slut oma lits tuss kiimas naine otsib maroko hoorasid privaatne vastuvõtt veenendaali kraami seksi jaoks laadige alla svingeritele mõeldud tasuta tutvumissait ilma homseta kohtumine on kuradima küps kuidas saada venezuela siti tüdrukute milano internetist partnereid, paar kes otsib trio erootilist massaaži zaandam kõva perse planeerib bluusi hoorat itaalia näitlejannad erootilised filmid hiina erootiline massaaž rooma noor naine otsib talupidajat otsivat naist lubeck otsid seksi suur paks tuss fotod väga libedatest naistefotodest massöörist tüdrukutest, perses paks lits mida tahad mind kurat prostituudid prostatiitide gava reklaamides segovias seksikas elava kaamera näitleja vestlus 18, Incontri seks ja armastuskogukond seksikas hongkongi rusikaga eskortporno modelleerimine mürgine vaba perse kohtumine Horny interneti pruudid amatöör porno väike hammustada agence d eskort tüdruk hispaania naiste truudusetuslugu amatöör lesbi fotod pilte ilusatest eeslitest suured persepildid thourraz seksikas veebikaamera foto vägistatud naissugu hoorast tutvuge e l james oweni heliga seksfilmid tasuta online porn prostituudid lloret tänava prostituudid strasbourgi saatja film x francais\nVanad prostituudid kuratid prostituute canet de maris cora eskort milano milanuncios võtab ühendust tarragonaga armastage tõsist teismeliste tutvumissaiti tasuta\nÖine massaažituba karm seks tõeline suur rindade nuru massaaž valencias shemale groningenis eravastuvõtt haagis\nSantiago del estero veebisaidid ainult keskealistele biseksuaalidele naised kes otsivad mehi madridis vintage naised kes otsivad mehi tasuta kiirkohting la louvière wohlen\nMinuga tutvuv bakeka eskordib kotka house of sex seksfilm bacheka tutvumine latiino tutvumisega milaanos\nVestlusvaba kohtumine salaberry de valleyfield overijse lesbi arst puta fodendo seks vanade meestega tasuta hispaania pornovideod


Karvane araabia porno torud, Araabia porno - hairymobileporno.com\nkarvane araabia tussu porno juures Hairy Mobile Porno.com\nKÕIK ARAABIA PORNO POOLT KATEGOORIAD\n3319 ARAABIA VIDEOD JAOKS TASUTA\nlihav, bbw, araabia, creampie, omatehtud, amatöör, muslim\nKUUM ARAABIA SEKS KATEGOORIAD PORNSTARS OTSINGUD\n10+ Tolline Riist (4716)\nAasia Anaal (1718)\nAasia Küps (606)\nAasia Lesbi (498)\nAasia Suhuvõtmine (2656)\nAlt Tõmmatud (1713)\nAnaal Teismelisega (9669)\nAuk Seinas (13716)\nAvali Auk (19725)\nAvalik Alastiolemine (2501)\nAvalik Seks (9088)\nAvalik Suhuvõtmine (847)\nAvatud Tussu (6613)\nDomineeriv Lesbi (2617)\nDomineeriv Mees (908)\nEhtne Nukk (2535)\nErootiline Kunst (61694)\nGranny Lesbi (242)\nGünekoloogiline Läbivaatus (8877)\nIlusad Suured Naised (84535)\nIlusad Suured Naised- Lesbid (481)\nIse Filmitud (101893)\nJaapani Emme (5968)\nJaapani Koolitüdruk (690)\nJaapani Küpsemad (1134)\nJalg Pedaalil (1314)\nJalge Alla Sõtkumine (1801)\nJuhuslikud Tutvused (8435)\nJuustest Tõmbamine (2590)\nKahekordene Suhuvõtmine (5096)\nKahekordne Anaal (2785)\nKahekordne Sisenemine (47519)\nKahekordne Tuss (1294)\nKaks Rusikat (292)\nKarvane Amatöör (680)\nKarvane Anaal (789)\nKarvane Granny (406)\nKarvane Kepp (507)\nKarvane Perse (725)\nKarvane Teismeline (1453)\nKarvane Vitt (1332)\nKarvase Tussu Lakkumine (7698)\nKarvased Käsivarred (26)\nKepi Mu Naist (551)\nKiimas Paar (2964)\nKinni Seotud (709)\nKinni Seotud (10193)\nKlambritega Piinamine (1069)\nKolledži Pidu (4686)\nKolmekordne Sisenemine (517)\nKostüümides Mängud (1377)\nKuldne Dušš (3856)\nKulisside Taga (12032)\nKurgu Keppimine (13484)\nKuum Emme (9928)\nKuum Milf (12290)\nKuum Teismeline (15576)\nKäsitöö Kogumik (96)\nKõik Augud (94857)\nKõrged Kontsad (21873)\nKüpsem Karvane (812)\nKüpsem Paks (832)\nKüpsemad Amatöörid (9244)\nKüpsemad Asiaadid (599)\nKüpsemad Lesbid (29500)\nKüpsemad Milf-id (1911)\nLaksu Andmine (20519)\nLameda Rinnaga (118)\nLava Taga (951)\nLesbide Anaal (2230)\nLesbide Strap-on (2415)\nLesbide Võrgutus (1334)\nLokkis Juustega (2047)\nLoomulikud Tissid (57537)\nLotendavad Rinnad (73)\nLühikesed Püksid (5905)\nLühikeste Juustega (1472)\nMees Naise Riietes (14602)\nMilf-iga Anaal (2289)\nMunade Lakkumine (9870)\nMunade Purustamine (1658)\nMunni Ja Munade Piinamine (790)\nMunniga Tüdruk (208176)\nMusklis Naised (93)\nMustanahaline Anaal (2011)\nMustanahaline Tagumik (15393)\nMustanahaline Teismeline (4059)\nMustanahaline Tuss (7525)\nMustanahalised Blondidega (7054)\nMärg T-särk (170)\nMärg Tussu (14669)\nMõlaga Peksmine (358)\nNaise Ejakulatsioon (17863)\nNaise Petmine (842)\nNudistide Rand (382)\nNäkku Purskamine (100369)\nOsade Andmine (39738)\nPaks Asiaat (263)\nPaks Mees (778)\nPaks Teismeline (951)\nPaksuga Anaal (722)\nPaksuke Teismeline (892)\nPeidetud Kaamera (8972)\nPerse Sõrmekas (15223)\nPersest Suhu (25240)\nPersse Keppimine (61087)\nPersse Lakkumine (14778)\nPihkupeksmiselt Tabatud (474)\nPikkade Juustega (2444)\nPikkade Küüntega (17661)\nPikkade Säärtega (830)\nPiluga Püksikud (362)\nPingul Pepu (5667)\nPundunud Rinnanibud (2514)\nPursete Kogumik (168)\nPuuvillased Aluspüksid (1264)\nPügatud Tussu (7545)\nPükiskute Nuusutamine (130)\nPüksikute Nuusutamine (69)\nRase Küpsem (28)\nRase Teismeline (252)\nRassidevaheline Abielunaine (366)\nRassidevaheline Anaal (1962)\nRassidevaheline Gangbang (744)\nRiidest Lahtivõtmine (7747)\nRiietes Naine Paljaste Meestega (25323)\nRiietes Pissimine (332)\nRiietes Seks (8958)\nRiista Imemine (523)\nRindade Lüpsmine (93)\nRindade Vahel (356)\nRinnakad Beibed (2204)\nRinnakas Aasialne (2095)\nRinnakas Teismeline (6723)\nRippuvad Rinnad (592)\nRocco Seks (4272)\nRumal Tüdruk (301)\nRusikaga Anaal (16527)\nRäpane Jutt (3218)\nRäpased Näkkutulemised (9480)\nSeeliku Alt (8857)\nSeemnepurse Rindadel (436)\nSeemnepursete Kogumik (1845)\nSeesmine Seemnepurse (1274)\nSeks Pargis (96997)\nSeksikad Tüdrukud (5756)\nSeotud Silmadega (2437)\nSidumine Ja Sadomaso (48304)\nSiniste Silmadega (2565)\nSperma Edasiandmine (164)\nSperma Neelamine (28080)\nSperma Silmades (1239)\nSperma Suhu (22659)\nSperma Tema (10181)\nSperma Tussusse (708)\nSperma Vahetamine (3008)\nSpermaga Kaetud (10115)\nSpermaga Täidetud (1236)\nSpermast Läbimärg (6300)\nSportlikud Tüdrukud (9397)\nSportlikus Vormis (2915)\nSuhu Võtma (21971)\nSuu Kinnitoppimine (29574)\nSuur Kliitor (632)\nSuur Must Riist (21487)\nSuur Perse (95220)\nSuur Riist (177239)\nSuur Vitt (15021)\nSuured Loomulikd Rinnad (20453)\nSuured Rinnad (348629)\nSuured Rinnanibud (1868)\nSwingijate Pidu (169)\nSügavale Kurku (70261)\nSüübia Sadul (1148)\nSüütuse Võtmine (4261)\nTeismelised Lesbid (15429)\nTeismelised Masturbeerivad (2732)\nTeismeliste Anaal (12348)\nTesimelised Asiaadid (7597)\nTihke Tussu (77339)\nTohutu Dildo (112332)\nTohutu Lelu (8933)\nTohutu Riist (37179)\nTohutud Rinnad (340526)\nTreileri Tüdruk (550)\nTumedad Juuksed (4367)\nTussu Limpsimine (11362)\nTussu Pump (444)\nTussu Purse (1621)\nTussu Venitamine (14710)\nTussude Hõõrumine (1308)\nTussuga Mees (248)\nTussust Suhu (1305)\nTäidlane Teismeline (4850)\nTõmmud Jalad (94)\nTüdruk Kepib Kutti (535)\nVaene Tüdruk (748)\nVaevalt Seaduslik (11731)\nVahaga Piinamine (804)\nVakuumiga Piinamine (324)\nValus Anaal (372)\nVana Mees (14126)\nVanad Mehed Ja Teismelised (24112)\nVanem Aastakäik (34855)\nVanem Kena Naine (3082)\nVip Tuba (1709)\nVäike Riist (5042)\nVäikesed Tissid (41513)\nTähelepanu, palun! Kui sa tegema üles oma meel kuni vaatama iga karvane araabia mobile porno sa leidma juures meie ressurss, meeles pidama see on a link landing sa kuni third pidu resources having policies kohta nende enda. Me tegema ei tootma, enda või võõrustaja iga mobile karvane araabia anaal videod juures kõik. Oma kasutamine kohta the lingid sisse küsimus on välja kohta the sphere kohta meie vastutus.


Valutu müokardi isheemia: miks see tekib, kuidas ravida - Arütmia\nValutu müokardi isheemia: miks see tekib, kuidas ravida\nMüokardi isheemia on isheemilise südamehaiguse alus ja sellega kaasneb vereringe märkimisväärne halvenemine ja hüpoksia tekkimine südamelihase kudedes. See seisund võib provotseerida stenokardia, müokardiinfarkti ja isegi äkilise koronaarse surma alguse..\nStatistika kohaselt täheldatakse südame isheemiatõbe peaaegu 50% -l eakatest meestest ja 1/3 naistest. 30% juhtudest viib see patsiendi surma. Tavaliselt kaasneb sellega valu rinnaku taga, kuid umbes 20–40% patsientidest kulgeb see valutult (või vaikselt, mööduvalt). Eriti salakaval on see eluohtliku seisundi asümptomaatiline kulg. pealtnäha täieliku tervise taustal võib tekkida müokardiinfarkt või äkiline koronaarne surm.\nSüdamelihase isheemia valutu vormi korral tuvastatakse patsientide uurimisel sageli juba väljendunud pärgarterite ateroskleroos, mis avaldub nende kitsenemises 50-70% või rohkem. Need muutused ei suuda pikka aega avalduda ja neid avastatakse juhuslikult ainult EKG või muude südameuuringute käigus..\nSelles artiklis tutvustame teid valutu südamelihase isheemia põhjuste, ilmingute, diagnoosimis- ja ravimeetoditega. See teave aitab teil mõista sellise patoloogilise seisundi olemust ja vajadust selle õigeaegse avastamise järele, et alustada tõhusat ravi..\nSiiani ei ole eksperdid suutnud tuvastada südamelihase isheemia valutute vormide ilmnemise täpseid põhjuseid. Eeldatakse, et südamelihase verevarustuse asümptomaatiline puudulikkus võib esineda seisundites ja haigustes, mis põhjustavad närvilõpmete tundlikkuse vähenemist:\nvalu tundlikkuse künnise tõus;\nEksperdid tuvastavad kaks valutut müokardi isheemiat:\ntäielik isheemia valutu vorm - valu ei esine kunagi;\nisheemia valutu vorm koos valuepisoodidega - valu tekib sporaadiliselt.\nSeda isheemia kulgu võib täheldada nii inimestel, kes pole kunagi varem kannatanud stenokardia rünnakute all, kui ka inimestel, kellel on juba olnud müokardiinfarkt või kes põevad stenokardia teisendit, ebastabiilsust või stabiilsust. Sagedamini täheldatakse südamelihase valutut isheemiat teises patsientide kategoorias.\nMüokardi valutu isheemia peamine märk on valu puudumine südames. Mõnikord on südamelihase vereringehäirete esinemist võimalik kahtlustada järgmiste üldiste märkide järgi:\npulsihäired: sageduse suurenemine, vähenemine, arütmia;\nnõrkus vasakus käes;\nEKG või Holteri EKG läbiviimisel profülaktilistel eesmärkidel või mõne muu haiguse uurimisel võivad sellistel patsientidel esineda sageli ekstrasüstolid.\nValutu isheemia võib avalduda mitmesugustes sümptomites ja eksperdid määravad selle seisundi kulgemiseks neli peamist võimalust.\nKõige sagedamini täheldatakse seda südamelihase valutu isheemia kulgu. Patsientidel kulgeb see stenokardia taustal ja tuvastatakse umbes 20-40% patsientidest. Samal ajal ei kaasne peaaegu 75% stenokardia rünnakutest valusündroomi ja ülejäänud 25% väljendub sellele haigusele iseloomulikus kardialgias..\nPatsiendid ei tunne südamelihase isheemia olemasolu ega müokardiinfarkti tekkimise märke. Nad ei muretse südamevalu pärast ja sageli avastatakse neokokroos neokroos neis alles pärast EKG-d.\nSelliste patsientide müokardiinfarkti esimesed tunnused võivad olla arütmiad või äkiline koronaarne surm. Mõne uuringu kohaselt täheldatakse 12,5% patsientidest sarnast valutut isheemiat, mis viib südamelihase nekroosini.\nSellistel patsientidel on müokardi isheemia episoodid asümptomaatilised ja ainult südameataki tekkimisel tunnevad nad südames valu. Selline südamelihase vereringe rikkumine võib jääda pikka aega märkamatuks või tuvastatakse kogemata EKG-d tehes vastavalt Holteri või stressitestidele. Eksperdid väidavad, et isheemia sellist kliinilist ilmingut võib seostada valulävi tõusuga ja patsiendid lihtsalt ei tunne südames vähem väljendunud valu..\nSelles vormis esineb valutu isheemia harva, kuid viimasel ajal on selliste kardioloogi patsientide arv hakanud suurenema. Neil ilmnevad südamelihase ebapiisava verevarustuse tunnused ainult stressitestide abil süvendatud ennetava uuringu läbiviimisel.\nTavaliselt avastatakse valutu müokardi isheemia juhuslikult, kuna see seisund ei häiri patsienti mingil viisil. Selliseid "leide" tuvastatakse EKG, Echo-CG või Holteri EKG-l sageli tavapärase ennetava uuringu käigus või patsiendi uurimisel mõne muu haiguse suhtes.\nMüokardi isheemia valutute vormide õigeaegseks avastamiseks soovitavad arstid regulaarselt läbida ennetavaid uuringuid, sealhulgas EKG-d. Kui tihti peaks seda uuringut tegema? See näitaja sõltub töötingimustest, ametiriskidest ja patsiendi vanusest:\nalla 40–45-aastased ja tavapäraste töötingimustega inimesed - üks kord aastas;\nsuurenenud ametiriskiga inimesed (näiteks ohtlik töö, sagedane stress või raske füüsiline töö) - 2 korda aastas;\nisikud, kellel on ateroskleroosi ja südame isheemiatõve risk - nii sageli kui raviarst soovitab;\neakad inimesed - üks kord 4 kuu jooksul;\nsportlased - nii tihti kui juhendav spordiarst soovitab.\nJärgmised EKG näitajad võivad näidata müokardi isheemia valutut kulgu:\nST segmendi depressioon;\nST segmendi tõus;\nKui kahtlustatakse müokardi isheemia valutut kulgu, võib patsiendile määrata järgmised uurimismeetodid:\nbiokeemiline vereanalüüs (koos lipiidide spektri, AST, CPK, ALT, troponiinide, müoglobiini jms kohustusliku uuringuga);\nEKG (normaalne ja stressitestidega - jooksulint ja rattaergomeetria);\nEcho-KG (normaalne ja stressitestidega).\nPärast uuringu tulemuste hindamist võib arst soovitada täiendavaid uuringuid:\nSüdame CT kontrastiga;\nValu puudumine müokardi "vaikiva" isheemia korral ei tähenda, et patsiendil pole vaja ravi läbi viia. Ravi taktika sellistel juhtudel määratakse diagnostiliste uuringute andmetega..\nMüokardi isheemia tuvastamisel soovitatakse patsiendil piirata psühheemootilist ja füüsilist aktiivsust. Samal ajal peab ta jälgima piisavat füüsilist aktiivsust. Sellistel juhtudel lubatava kehalise aktiivsuse intensiivsuse määrab arst individuaalselt..\nMüokardi isheemiaga patsiendid peavad oma menüü koostamise põhimõtted uuesti läbi vaatama. Dieet peaks olema suunatud süsivesikute ja rasvade ainevahetuse normaliseerimisele. Selleks on vaja vähendada süsivesikute ja loomsete rasvade tarbimist. Dieet peaks sisaldama rohkem piimatooteid ja kala, värskeid köögivilju ja puuvilju. Rasvunud patsientidele soovitatakse lisaks nendele toitumispõhimõtetele järgida kaalu langetamiseks mõeldud dieeti, mis tähendab toidu mahu ja kalorsuse vähenemist..\nLisaks soovitatakse kõigil müokardi isheemiaga patsientidel loobuda halbadest harjumustest..\nRavimite võtmine müokardi isheemia valutuks kulgemiseks on kohustuslik. Nende või nende vahendite valik põhineb südame isheemiatõve ravi põhimõtetel ja see määratakse iga patsiendi jaoks eraldi, sõltuvalt diagnostiliste uuringute tulemustest.\nMüokardi isheemia kõrvaldamiseks võib välja kirjutada järgmised ravimite rühmad:\ntrombotsüütidevastased ained (Aspirin cardio, Cardiomagnyl, Thrombo ass) - parandavad verevoolu ja vähendavad müokardi koormust;\nbeetablokaatorid (Carvedilol, Nebivolol, Bisoprolol jne) - vähendavad südame kokkutõmbeid ja müokardi hapnikutarbimist;\nfibraadid ja statiinid (fenofibraat, lovastatiin jne) - vähendavad kahjuliku kolesterooli taset ja takistavad ateroskleroosi progresseerumist;\nAKE inhibiitorid (Enap, Captopril jt) - normaliseerivad vererõhku ja kõrvaldavad pärgarterite spasmid;\ndiureetikumid (Indapamiid, Lasix jt) - on vajalikud liigse vedeliku kõrvaldamiseks, mis loob südamelihasele täiendava koormuse;\nantiarütmikumid (Kordaron, Amiadron, beetablokaatorid jne) - on vajalikud südame rütmihäirete tuvastamisel;\norgaanilised nitraadid (nitroglütseriin, Isoket jt) - kasutatakse südamevalu korral.\nSageli avastatakse müokardi isheemia kaugelearenenud staadiumis ja ravimid ei ole enam piisavad südamelihase verevarustuse normaliseerimiseks. Sellised patsiendid võivad veresoonte muutuste taastamiseks vajada südameoperatsiooni.\nSõltuvalt pärgarteri kahjustuste olemusest võib südamelihase isheemia kõrvaldamiseks teha järgmist:\nendovaskulaarsed sekkumised - stentimisega õhupalli angioplastika;\nradikaalne operatsioon - pärgarteri šunteerimine.\nKoronaararterite väikeste kahjustuste korral saab sellise minimaalselt invasiivse operatsiooni nagu õhupalli angioplastika teha järgneva metallstendi paigaldamisega. See seisneb polümeeri õhupalli sisestamises mõjutatud anuma valendikku. Röntgenkiirte all pumbatakse see vajalikus kohas ja kitsenduse piirkonda asetatakse stent - silindrikujuline metallraam, mis toetab anumat laiendatud olekus. Selle tagajärjel elimineeritakse kahjustatud piirkonnas vasokonstriktsioon ja müokardi isheemia..\nPärgarterite suuremahuliste kahjustuste korral ei saa selline minimaalselt invasiivne sekkumine olla efektiivne. Nendel juhtudel tehakse vereringepuudulikkuse kõrvaldamiseks radikaalsem südameoperatsioon - pärgarteri šunteerimine. Seda saab esitada avatud südamel klassikalisel viisil või minimaalselt invasiivse tehnika abil. Sellise sekkumise olemus on luua "ümbersõit" - šunt siirdatud anumatest, mis tagavad normaalse verevoolu müokardi ühte või teise ossa. Selle tagajärjel saab koronaarvereringe täis ja südamelihase infarkti või äkilise koronaarse surma tekkimise oht väheneb oluliselt.\nMüokardi valutu isheemia prognoos on alati ebasoodne. Ravimata võib see patoloogia põhjustada patsiendi puude ja lõppeda äkilise koronaarse surmaga..\nStatistika järgi suurendab südamelihase koe valutu isheemia 2 korda rütmihäirete ja kroonilise südamepuudulikkuse riski ning äkksurma tõenäosus 5 korda. Seetõttu jääb selle probleemi lahendus kaasaegse kardioloogia kiireloomuliseks osaks ja arstide tähelepanu on suunatud selliste pärgarterite vereringe rikkumiste õigeaegsele avastamisele ja nende ennetamisele..\nSüdamelihase valutu isheemia on sama ohtlik kui selle pärgarteri vereringehäire valulik vorm. Selle salakavalus seisneb selles, et see töötab varjatult, inimene ei tea patoloogia olemasolust pikka aega ega võta selle kõrvaldamiseks mingeid meetmeid. Seejärel võib müokardi isheemia põhjustada stenokardia, müokardiinfarkti, raskete arütmiate, südamepuudulikkuse ja äkilise koronaarse surma arengut. Selliste tüsistuste vältimiseks peate regulaarselt läbima ennetavaid uuringuid ja järgima kõiki selle patoloogia ravimiseks arsti soovitusi..\nMoskva Doktorikliiniku spetsialist räägib varjatud müokardi isheemiast:\nVaikne tapja või valutu müokardi isheemia\nJuhul, kui patsiendi uurimisel ilmnevad müokardi ebapiisava toitumise tunnused ja stenokardiaga sarnaseid sümptomeid ei esine, siis diagnoositakse valutu isheemia. Sellega kaasnevad ainevahetushäired, vähenenud kontraktiilne funktsioon ja südamelihase elektriline aktiivsus. Seda leidub rütmihäirete, kõrge vererõhu korral, samuti suitsetajatel ja diabeetikutel..\nMüokardi probleemide põhjused\nSüdame lihaskihi isheemia, olenemata selle kujust, tekib alati siis, kui hapnikutarve ja selle pärgarterite kaudu toimetamine ei lange kokku. Kõige tavalisemad verevoolu vähendavad tegurid on: valendiku kitsenemine kolesterooli naastude tõttu, püsiv spasm ja vere hüübimisaktiivsuse suurenemine. Isheemia valutu vormi provokaatorid võivad olla:\nSuhkurtõve korral on südameinfarkti valutumad vormid kursuse sagedased variandid. See reaktsioon on võimalik tänu sellele, et müokardi närvilõpmed kaotavad oma funktsiooni (diabeetiline neuropaatia). Sarnane tundlike kiudude suremine toimub pärast infarkti, tsütostaatiliste ravimite pikaajalist kasutamist.\nKõrge valulävi ja valu eitamine on iseloomulikud teatud psühholoogilise tüübiga inimestele, mis võib olla patoloogia üks põhjustest. Leitud ka pärilik eelsoodumus.\nSoovitame lugeda artiklit äkksurma kohta. Siit saate teada äkilise südameseiskuse ja selle eelkäija põhjuste, riskifaktorite, esmaabi ja erinevuste kohta südameatakkist..\nJa siin on rohkem pärgarteri puudulikkuse kohta.\nMüokardi isheemia võib olla täiesti valutu. Seda leidub peaaegu igal viiendal koronaararterite aterosklerootiliste kahjustustega patsiendil. Veelgi enam, isegi müokardiinfarkt kulgeb ebatüüpilises, asümptomaatilises vormis..\nHaiguse teine vorm - patsient ei tunne stenokardia rünnakuid, kuid müokardiinfarktiga tekib valu sündroom.\nValurünnakute ja "vaikivate" episoodide kombinatsioon on palju levinum. Holteri EKG südameseire näitab umbes pooltel südamelihase hüpoksia juhtudest, millega ei kaasne stenokardia rünnakut, rütmihäireid või õhupuudust.\nValutu isheemia sümptomid\nHaiguse kliinilistel vormidel võivad olla kaasuvate seisundite tunnused - suhkurtõbi, veresoonte tromboos või aterosklerootilised häired. Manifestatsioonid on kujul:\nsuurenenud janu ja sage urineerimine,\nKuid patsientidel ei ole survetunnet südames, rütmikatkestusi ega õhupuudust. Naha tundlikkuse üldine vähenemine on tavaline võimalus..\nVaadake videot varjatud südame isheemia ja haiguse ohtlikkuse kohta:\nKriteeriumid ja diagnoos\nKõige kättesaadavam ja informatiivsem viis on EKG. Müokardi isheemia diagnoosimise sümptom on ST muutus. See intervall on 1 mm või rohkem isoliini kohal või all. Episoodi saab salvestada tavapärase kardiograafiaga, kuid sagedamini tuvastatakse see ainult jälgimisega.\nSeetõttu on Holteri südametöö jälgimine näidustatud kõigile patsientidele, kuna on vaja hinnata valutute juhtude sagedust, nende esinemise valitsevat aega ja leida seos kehalise aktiivsusega. Selle haiguse korral ei pruugi uuringuaeg piirduda 24 tunniga, mõnel patsiendil registreeritakse EKG 2 ja 3 päeva.\nKui standard- ja Holteri diagnostika ei suutnud muudatusi registreerida või kui saadud andmed on vastuolulised, kasutatakse treeningteste, söögitoru elektrilist müokardi stimulatsiooni või farmakoloogilisi teste Dobutamiini või Curantiliga.\nMüokardi verevarustust hinnatakse, kasutades:\nSüdamelihase töö ja intrakardiaalse hemodünaamika seisundi uurimiseks on ette nähtud stressitestid koos ultraheliga.\nMüokardi valutu isheemia ravi\nMadala koormustaluvusega kompleksravi korral on kogu isheemia aeg üle 10 minuti päevas, kasutatakse järgmisi ravimite rühmi:\nbeetablokaatorid - Anaprilin, Corvitol;\npika toimeajaga kaltsiumikanali blokaatorid - Lekoptin, Diakordin;\nnitraadid - Monosan, Efoks long;\nantihüpoksandid - Preductal;\nstatiinid - Atoris, Rosulip;\ntrombotsüütidevastased ained - aspiriin, varfariin.\nKirurgilise ravi näidustused hõlmavad mitmeid müokardiinfarkti riskitegureid, vasaku vatsakese funktsiooni vähenemist ja kogu isheemia aega päevas, mis ületab ühe tunni. Sellistel juhtudel viiakse läbi koronaararteri šunteerimine või stentimine..\nMistahes vormis isheemiliste rünnakute esinemist peetakse müokardiinfarkti esinemise seisukohalt ohtlikuks märgiks. Vaikivas versioonis kannatab kolmandik patsientidest ägeda koronaarvereringe häire või sureb äkilise südameseiskuse tõttu. Selle haiguse tüsistused hõlmavad järgmist:\nÕigeaegse ja eduka operatsiooni korral on enamikul juhtudel soodne patoloogia kulg, patsiendid saavad ravimitest keelduda ja vaskulaarse katastroofi oht on oluliselt vähenenud.\nHaiguse vältimiseks peate suitsetamisest loobuma, vähendama toidusoola ja loomsete rasvade, margariini hulka. Kui olete ülekaaluline, peate seda vähendama, kehalise aktiivsuse tase ei tohiks olla väiksem kui pool tundi päevas. Kõrge veresuhkru ja kolesterooli tuvastamine ja kompenseerimine, vererõhu säilitamine soovitatud tasemel.\nRiskipatsientidel (koormatud pärilikkus, vanadus, meessugu, naised menopausis) soovitatakse vähemalt üks kord aastas läbi viia EKG ning uuring rasva ja süsivesikute ainevahetuse kohta.\nSoovitame lugeda artiklit isheemilise kardiomüopaatia kohta. Sellest saate teada patoloogia põhjuste ja riskitegurite, sümptomite, diagnostiliste meetodite ja ravi kohta..\nJa siin on rohkem korduva müokardiinfarkti kohta.\nValutu südamelihase isheemia esineb samadel põhjustel kui tüüpiline stenokardia, kuid tundlikkuse halvenemise tõttu esineb ebatüüpilises vormis. Isheemiatõvele iseloomulikke sümptomeid pole, instrumentaalne diagnoosimine näitab metaboolseid ja funktsionaalseid häireid.\nRavi viiakse läbi ravimitega, mis takistavad südamelihase infarkti. Holteri seire ja koronaarangiograafia tulemuste põhjal võib määrata revaskularisatsiooni.\nKahjuks on statistika pettumust valmistav: äkiline koronaarsurm mõjutab iga päev 30 inimest miljonist. On äärmiselt oluline teada pärgarteri puudulikkuse tekkimise põhjuseid. Kui ta möödus patsiendist, on erakorraline abi efektiivne alles esimesel tunnil..\nEKG müokardi isheemia näitab südamekahjustuse astet. Igaüks saab väärtused välja nuputada, kuid parem on jätta küsimus spetsialistidele.\nSamal ajal leitud diabeet ja stenokardia kujutavad tõsist tõsist ohtu tervisele. Kuidas ravitakse 2. tüüpi diabeeti stenokardia korral? Millised südamerütmi häired võivad tekkida?\nIsheemia peamisteks põhjusteks on naastude, verehüüvete või emboolide moodustumine. Ajuisheemia, aju müokardi arengu mehhanism on seotud elundit toitva arteri blokeerimisega. Mõnel juhul on tagajärg surm.\nPärgarterite blokeerimisel tekib pärgarteri oklusioon. Mõnikord on see osaline, krooniline. Arterite ravi hõlmab nii ravimiteraapiat kui ka veresoonte angioplastikat.\nRaske südamekahjustusega võib tekkida isheemiline kardiomüopaatia. Põhjused peituvad vereringe puudumises. Diagnostika ja ravi peavad olema õigeaegsed, vastasel juhul patsient sureb.\nAsümptomaatiline müokardi isheemia (I25.6)\nValutu (asümptomaatiline) müokardi isheemia (MIM) ("vaikne", "tumm", vaikne isheemia) on südamelihase ajutise lühiajalise isheemia episoodid, millega kaasnevad muutused müokardi ainevahetuses, kokkutõmbumisfunktsioonis või elektrilises aktiivsuses, mis on objektiivselt tuvastatud mõne instrumentaalse uurimismeetodi abil. kuid sellega ei kaasne stenokardia või selle ekvivalentide (õhupuudus, rütmihäired ja muud ebameeldivad aistingud) rünnakuid, mis tekivad treeningu ajal.\nBMIM on üsna levinud seisund, mille patofüsioloogilised mehhanismid on siiani ebaselged. KMI olemasolu peetakse prognoosiliselt ebasoodsaks teguriks, seetõttu on varajane diagnoosimine ja selle kõrvaldamine südamelihase pöördumatu kahjustuse ennetamise olulised komponendid..\nVenemaa stabiilse stenokardia diagnoosimise ja ravi suunistes (2008) on välja toodud kaks BIM tüüpi:\nI tüüp: täielikult BBIM;\nII tüüp: KMI ja müokardi isheemia valulike episoodide kombinatsioon.\nI tüüpi BIM-i täheldatakse ligikaudu 18% -l isikutest, kellel on CAG-is tõestatud pärgarteri ateroskleroos. II tüüpi AFM on palju levinum kui I tüüpi AFM. Seega on tüüpilise stenokardiaga inimestel umbes 50% müokardi isheemia episoodidest asümptomaatilised.\nValutute ja valulike isheemiate patogeneetilised mehhanismid on ühesugused ja need on põhjustatud südamelihase hapnikutarbe ja pärgarteri verevoolu erinevusest. "Vaikne" isheemia, nagu stenokardia, esineb erinevate põhjuste kombinatsiooni tõttu, mille hulgas on kõige sagedamini stenoos, pärgarteri spasm ja trombotsüütide agregatsiooni halvenemine. Seda võivad provotseerida mitmed tegurid, mis on iseloomulikud muudele südame isheemiatõve vormidele: füüsiline aktiivsus, emotsionaalne stress, suitsetamine, külm. BIM-i episoodid esinevad sagedamini hommikul ja õhtul, mis vastab stenokardia ööpäevarütmile. BIM-i episoodide arvu suurenemine hommikutundidel on seotud füsioloogiliste muutustega: südame löögisageduse ja vererõhu tõus, trombotsüütide aktiveerimine, katehhoolamiinide taseme tõus veres, fibrinolüütilise aktiivsuse vähenemine.\nRaskekujuline koronaararteri haigus (CA) esineb 100% -l BIM-iga patsientidest. Seda iseloomustab peamiselt vasaku pärgarteri peamise pagasiruumi kahjustus või parema pärgarteri kahjustus, tagatiste hea areng mõjutatud arterite verevarustuse piirkonnas ja suurel määral pärgarteri stenoos..\nVaatamata arvukatele BIM-nähtuse uurimisele pühendatud töödele ei ole siiani saadud rahuldavat vastust küsimusele, miks müokardi isheemia avaldub mõnel juhul angiinvalu rünnakutena, teistes jääb see aga „tummaks“. On oletatud, et BMIM võib olla seotud intramüokardi närvilõpmete tundlikkuse halvenemisega neuropaatia tõttu, mis areneb erinevatel põhjustel, näiteks suhkurtõve, mõnede tsütostaatikumide toksilise toime, müokardiinfarkti (MI) tõttu, kui mõjutatakse sümpaatilisi närvikiude, mis on peamine ülekandetee. valulikud impulsid. Ühe hüpoteesi kohaselt tekib "tumm" müokardi isheemia, kui stiimuli tugevus ja kestus on ebapiisavad. Isheemia põhjustab valu teatud künnisväärtuse saavutamisel (valu tekib siis, kui müokardi isheemia kestab vähemalt 3 minutit). Seda kinnitavad andmed ST-segmendi nihke usaldusväärselt väiksema sügavuse ja kestuse kohta BIM-is; samal ajal on teada müokardi isheemia minimaalse raskusastmega valu rünnakute esinemine ja vastupidi kliiniliste sümptomite täielik puudumine koos oluliste isheemiliste muutustega. Notsitseptiivse voolu moodustumise rikkumises mängib rolli intramüokardi retseptorite arvu ja tundlikkuse vähenemine adenosiini suhtes, mis on valuretseptorite peamine stimulaator ja mis vabaneb müokardi isheemia ajal..\nBIM-iga patsientidel on antinotsitseptiivse süsteemi aktiivsus märkimisväärselt suurenenud, mis seisneb valu vähendamises kesknärvisüsteemi (retikulaarse moodustumise, taalamuse ja halli aine Silvia akvedukti ümbruses) mõju suurendamise kaudu. Selle tulemusel suureneb valu tundlikkuse künnis märkimisväärselt, mis on BIM-i kõige olulisem patogeneetiline tunnus.\nKMI esinemisel mängivad teatud rolli patsiendi isikuomadused. On psühholoogilisi nähtusi (valu tajumise stiil, eituse nähtus), mis mõjutavad valu tajumise võimet. Eituse nähtus võimaldab teil end kaitsta ähvardava ja murettekitava olukorra eest, et vähendada mitte ainult hirmu, vaid ka valu tunnet. Patogeneesis tuleks arvestada ka valu tajumise stiiliga - BMIM-iga patsientidel on lisaks vähenenud valutundlikkusele üldine taktilise tundlikkuse vähenemine. Vähenenud valu tajumine võib olla pärilik või tuleneda vanemate eritingimustest.\nViimastel aastatel on tõendeid selle kohta, et BIM-i tingivad geneetilised tegurid. Eelkõige on tõendeid selle kohta, et angiotensiini konverteeriva ensüümi sünteesi kodeeriva geeni D alleeli olemasolu 2. tüüpi suhkurtõvega patsientide genotüübis suurendab märkimisväärselt BMID tuvastamise sagedust selles patsientide kategoorias..\nLevimuse märk: laialt levinud\nTänapäevaste andmete kohaselt on valutu müokardi isheemia (KMI) tavaline nähtus, mida esineb 2–57% kogu elanikkonnast ja praktiliselt tervetel inimestel, kellel on südame isheemiatõve riskifaktorid, 15–20% juhtudest..\nKaasaegsete andmete kohaselt on BIM tavaline nähtus, mis esineb 2–57% kogu elanikkonnast ja praktiliselt tervete isendite hulgas, kellel on südame isheemiatõve riskifaktorid, 15–20% juhtudest. Erinevate meetoditega tuvastatakse BIM 40-60% -l stabiilse stenokardiaga patsientidest ja 60-80% ebastabiilse stenokardiaga patsientidest. Mööduvat BIM-i täheldatakse 65% -l südame paispuudulikkusega, enamasti isheemilist päritolu patsientidest. BIM tuvastatakse erinevate südame rütmihäiretega (peamiselt ventrikulaarsete) patsientidel, eriti sageli arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel. "Mute" isheemia tekkimise oht on suitsetajatel oluliselt suurem (63%) (võrreldes mittesuitsetajatega - 42%); suitsetamine on isheemia sõltumatu ennustaja. BIM diagnoositakse 20-35% -l diabeedi erineva vormiga patsientidest.\nValutu südamelihase isheemia esinemise korral eristatakse järgmisi riskirühmi.\nEsimene rühm - MI-ga patsiendid; isikud, kellel on mitu südame isheemiatõve riskifaktorit\nTeine rühm - südame isheemiatõve ja arteriaalse hüpertensiooni (AH) kombinatsiooniga patsiendid.\nKolmas rühm - diabeediga patsiendid.\nNeljas rühm - koronaararterite ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse kombinatsiooniga patsiendid.\nViies rühm - mõned kõrge riskiga inimeste erialarühmad - vedurijuhid, piloodid, kirurgid jne..\nKogu valutu isheemia võib tinglikult jagada 4 rühma.\n1. Esimese rühma patsiendid ei tunne ei müokardi isheemiat ega infarkti. Sageli tuvastatakse müokardiinfarkt tagasiulatuvalt EKG muutuste abil või enne operatsiooni stressitestide käigus. Müokardiinfarkti esimene manifestatsioon võib sel juhul olla arütmiad või äkksurm..\n2. Teist rühma iseloomustab valutu isheemia, kuid valu sündroomiga esineb müokardiinfarkt. Kaebuste puudumise tõttu ei pruugi isheemiat pikka aega tuvastada. Seda ei ole treeningu testimisel ega Holteri EKG jälgimisel lihtne tuvastada. Võimalik, et selle rühma patsientidel on valulävi tõusnud..\n3. Kolmas rühm on suurim. Nendel patsientidel on valutu isheemia kombineeritud normaalse stenokardiaga. Stenokardiaga patsientidest avastatakse valutu isheemia 20-40% -l patsientidest. Samal ajal kulgeb keskmiselt 75% isheemilistest rünnakutest valutult ja ainult 25% -ga kaasneb stenokardia..\n4. Neljandat rühma peetakse väikeseks, kuid nüüd tuvastatakse selliseid patsiente üha sagedamini. Need on valutu isheemiaga patsiendid, kellel pole anamneesis müokardiinfarkti. Nende isheemia tuvastatakse stressitestide käigus põhjaliku ennetava uuringu käigus. Seoses keeruka tehnoloogia üha laialdasema kasutamisega meditsiinis kasvab selle rühma patsientide arv. Holteri monitooringut kasutatakse esialgse diagnostilise meetodina harva, kuid lähitulevikus võidakse see kaasata koronaararterite kõrge riskiga standardsete meetodite komplekti..\nMüokardi isheemia kõige spetsiifilisem marker südame isheemiatõvega patsientidel on ST-segmendi depressioon mis tahes juhtmetes kuni 1 mm, välja arvatud V2, kus kõrgust peetakse 2 mm või rohkem, või alla isoelektrilise joone> 1 mm ja kestab 80 ms punktist J, aeglane kaldus ST langus J-punktis + 80 ms> 1 mm (kiiret kaldus ST-i langust ei peeta isheemiliseks. Mõnikord võib KMI tuvastada standardse EKG registreerimisega puhkeolekus, kuid sagedamini - Holteri jälgimisega (HMT) patsiendi tavapärases füüsilises vormis ja emotsionaalne atmosfäär. CMT annab teavet BIM-i episoodide tekkimise aja, nende arvu ja kestuse kohta, võimaldab teil tõmmata paralleele patsiendi aktiivsuse olemusega päeva jooksul, analüüsida isheemiliste episoodide ööpäevaseid varieeruvusi, nende korrelatsiooni südame löögisageduse ja emakavälise aktiivsusega. on 55–65%, spetsiifilisus - 77–92%. CMT EKG meetodi kõrge informatiivsus suureneb kasvades uurimisaeg kuni 48-72 tundi.\nKui puhkeolekus asuvad EKG ja HMT andmed pole informatiivsed, viiakse läbi kehalise aktiivsusega testid (FN): jalgrattaergomeetria (VEM), jooksulindi test. Arvatakse, et "tumm" isheemia ilmnemine nende katsete ajal pärgarteri haigusega patsientidel ei ole mitte ainult kõrge diagnostilise väärtusega, vaid näitab ka haiguse ebasoodsate tulemuste tekkimise suurenenud riski. Annuste FN-ga testide kasutamine on patsiendi ebapiisava väljaõppe, ortopeediliste ja neuroloogiliste häirete olemasolu, vererõhu väljendunud tõusu (BP) tõttu sageli keeruline..\nSellega seoses on transesofageaalse kodade elektrostimulatsiooniga (TEE) kardioselektiivsel testil teatud eelised, mis välistab hulga perifeerseid tegureid, mille korral südamele kunstliku kiire rütmi kehtestamine põhjustab müokardi hapnikutarbe suurenemist. Selle tundlikkus ja spetsiifilisus varieeruvad suuresti: vastavalt 20-96% ja 50-70%. Seetõttu on stressitestide vale-negatiivsete (või valepositiivsete) tulemuste välistamiseks soovitatav reeglina kasutada CPES-i. Harvem kasutatakse provotseeriva ravimina farmakoloogilisi provotseerivaid katseid dobutamiini, dipüridamooli, adenosiini, külmatesti, psühhoemotsionaalse stressiga. KMI raskusastme diagnostilises hindamises täiendavad üksteist stressitestid ja CMT EKG. Jooksuraja test, VEM, CPES võimaldavad tuvastada BBIM-i ja võimalust seostada seda vererõhu, pulsi (HR), FN-ga.\nKoronaararterite haiguse diagnoosimise "kuldne" standard on koronaarangiograafia (CAG). BIM-nähtuse olemasolu ja pärgarteri stenoosi tuvastamise vahel on otsene seos. Teiselt poolt on teada fakte BIM-i olemasolu ja olulise stenoosi puudumise kohta vastavalt koronaarangiograafiale, mida naistel üsna sageli kirjeldatakse. Stenokardiaga patsientide asümptomaatilise müokardi isheemia episoodide arv sõltub nii mõjutatud pärgarterite arvust kui ka pärgarteri haiguse raskusastmest ning KMIga uuritutel sõltub KMI registreeritud episoodide arv suuremal määral mitte mõjutatud CA arvust, vaid CA kahjustuse raskusastmest..\nMüokardi isheemia metaboolsete muutuste diagnoosimiseks on välja töötatud radioaktiivsete markerite meetodid. Sõltuvalt isotoobi omadustest kasutatakse müokardi pildistamiseks kahte peamist meetodit: ühe footoni emissiooniga kompuutertomograafia (kasutatakse radioaktiivse joodiga märgistatud vabu rasvhappeid) ja positroni emissiooni kompuutertomograafia. Müokardi perfusiooni defekti pindala ja sügavuse määramiseks kasutatakse ühe footoni emissiooni kompuutertomograafiat. Müokardi metaboolse aktiivsuse hindamiseks - glükoosi ja / või rasvhapete kasutusastme hindamiseks - saab kasutada positronemissioontomograafiat (PET). BIM-i episoode iseloomustab piirkondliku verevoolu kahjustus, samuti müokardi piirkondlik glükoositarbimine, mis tuvastatakse PET-meetodil täpselt..\nOluline meetod BIM-i diagnoosimiseks on perfusioonstsintigraafia, mis võimaldab hinnata mitte ainult verevoolu müokardis, vaid ka kardiomüotsüütide kahjustuse astet. Meetodi informatiivsus suureneb koos FN-iga. Perfusioonstsintigraafia teostamisel akumuleerub normaalse pärgarteri verevooluga kudedes radiofarmatseutilisi preparaate (tallium-201 isotoob, tehneetsiumiühendid - isonitriil, tetrofosmiin jne) üsna ühtlaselt, samas kui müokardi isheemia korral, sealhulgas valutult, ilmnevad vähenenud kogunemise tsoonid. Meetodi tundlikkus jääb vahemikku 80–90% ja spetsiifilisus ulatub 100% -ni .\nBMIM-ile iseloomulikud mööduvad müokardi düsfunktsioonid diagnoositakse ECHO abil, eriti stressi kaja, stress kaja koe Doppleri ultraheliuuringu abil. Stresstestidena kasutatakse dünaamilist FN-i (jooksulintest, veloergomeetria), südame elektrostimulatsiooni, farmakoloogilisi teste (dobutamiin, dipüridamool, arbutamiin, adenosiin), mis provotseerivad isheemia tekkimist müokardi hapnikutarbe suurendamise või selle müokardisse toimetamise vähenemise tõttu. Ilmnenud mööduv müokardi düssünergia, väljutusfraktsiooni vähenemine ja südamelihase kiudude vereringe lühenemise kiirus näitavad selle isheemiat. Stressi ehhokardiograafia tundlikkus BIM diagnoosimisel ulatub 70% -ni, spetsiifilisus on 80%. Paljutõotav suund stressi ehhokardiograafia arendamisel on koe Doppleri ultraheliuuringute täiendav kasutamine, mis võimaldab testitulemusi kvantifitseerida..\nOn palju põhjuseid ja haigusi, mis võivad põhjustada valu südame- ja rindkere piirkonnas ning mida tuleb eristada stenokardiast ja muudest pärgarteri haigustest..\nValu põhjused südame ja rindkere piirkonnas võib jagada järgmistesse rühmadesse.\nI. Kardiovaskulaarsüsteemi haigused.\n1. südame isheemiatõbi (hõlmab vorme, mis põhjustavad südames valu; mitmesugused stenokardia vormid, müokardiinfarkt).\n2. Põletikulised haigused (müokardiit, perikardiit, endokardiit, aortiit).\n3. Südame defektid, mitraalklapi prolaps, pärgarteri kõrvalekalded.\n4. Idiopaatilised kardiomüopaatiad.\n5. Arteriaalne hüpertensioon.\n6. Aordi aneurüsm.\n9. Neurotsirkulatoorsed düstooniad.\n10. Alkohoolne kardiopaatia.\nII. Süsteemne vaskuliit ja süsteemsed sidekoehaigused.\nIII. Bronhopulmonaarsüsteemi, pleura ja mediastiinumi organite haigused.\nIV. Kõhuõõne ja diafragma haigused.\nV. Menopausi kardiopaatia.\nVi. Lülisamba, rindkere eesmise seina, õlavöötme haigused.\nKõigepealt tuleks stabiilset pingutusstenokardiat eristada teistest stenokardia vormidest ja müokardiinfarktist..\nMüokardiinfarkt erineb stenokardiast märkimisväärselt suurema valu intensiivsuse ja kestusega südamepiirkonnas, nitroglütseriini võtmise ebaefektiivsusega, iseloomulike elektrokardiograafiliste märkidega (Q-laine olemasolu - nekroosi märk, kuplikujuline ST-intervalli tõus, millele järgneb negatiivse pärgarteri T-laine vähenemine ja moodustumine), resorptsiooni-nekrootilise esinemine (sealhulgas kardiospetsiifiliste ensüümide - CPK-MB, LDH 1, troponiini - suurenenud sisaldus veres).\nPõletikulise südamehaigusega kaasneb peaaegu alati kardialgia, mida on mõnikord raske eristada stenokardiast. Müokardiidi korral on iseloomulik seos kardialgia ilmnemise ja teiste ebameeldivate aistingute vahel südamepiirkonnas koos eelneva viirusnakkusega; pidev (sagedamini valutav, harvemini - torkiv) valu südamepiirkonnas (tavaliselt tipus); mittespetsiifilised EKG muutused (peamiselt T-laine amplituudi vähenemine, mõnikord negatiivne, kuid asümmeetriline T-laine); PQ intervalli pikendamine, atrioventrikulaarse blokaadi erinevad astmed ja südame rütmihäired; põletikuvastase ravi positiivne mõju.\nFibrinoosse perikardiidi peamisteks kliinilisteks sümptomiteks on püsivad torkivad või pigistavad valud südamepiirkonnas (peamiselt rinnakust vasakul III-IV roietevahelise ruumi piirkonnas), mida süvendab hingamine, pea kallutamine, valu painutamine, perikardi hõõrdemüra (kuuldav absoluutse tuhmuse tsoonis) süda), iseloomulikud EKG muutused ST-intervalli konkordiaalse ülespoole nihkumise näol. Perikardi efusioon avaldub peamiselt õhupuuduse, südamepiiride laiendamise igas suunas, vedeliku tuvastamise teel perikardiõõnes ehhokardiograafia ajal, madalpinge EKG-ga.\nEndokardiidi diagnoosimisel on oluline roll auskultuuriliste sümptomite hindamisel (muutused süstoolse nurina tämbris, diastoolse mürina ilmnemine), ehhokardiograafilistes andmetes (klapi aparaadi kahjustuse tunnused, taimestiku olemasolu), trombemboolilise sündroomi ilmnemises, palavikus.\nAortiidil on mitmesugused etioloogiad, kuid kõige sagedamini räägime süüfilise aordiidist. Sellisel juhul on pärgarterite kahjustus, mõnikord nende valendiku märkimisväärne kitsenemine.\nSüüfilise aortiidiga patsientidel võib esineda üsna väljendunud stenokardia sündroom. Valu olemus ei pruugi aterosklerootilise geneesi pingutusstenokardist oluliselt erineda. Süüfilise aordiidi iseloomulikud tunnused, mis aitavad seda ära tunda, on: rindkere aordi aneurüsmi röntgen- ja ehhokardiograafilised sümptomid, aordiklapi puudulikkuse auskultatiivsed tunnused, positiivsed seroloogilised reaktsioonid süüfilisele.\nSüdame defektidega võib kaasneda valu südamepiirkonnas, kuid need valud pole peaaegu kunagi tüüpilised. Kõige sagedamini on südamepiirkonna valu torkiva iseloomuga, sel puudub selge seos koormusega (koormuse ajal on patsient peamiselt mures õhupuuduse pärast), võib olla pidev. Südamedefektidel on sobiv auskultatiivne pilt ja need kontrollitakse fonokardiograafia ja ehhokardiograafia abil.\nKardiaaliad võivad esineda ka idiopaatiliste kardiomüopaatiate korral. Siiski tuleb rõhutada, et südamepiirkonna valu on kõige iseloomulikum hüpertroofilisele kardiomüopaatiale (mõnikord on see domineeriv ja mõnikord ainus kaebus) ning seda täheldatakse laienenud ja obstruktiivse kardiomüopaatia korral (seda tüüpi kardiomüopaatia korral domineerivad düspnoe ja muud südamepuudulikkuse ilmingud). Valu idiopaatiliste kardiomüopaatiate korral ei vasta tavaliselt klassikalise stenokardia kriteeriumidele, ehkki mõnel juhul on seos kardialgia ja füüsilise koormuse vahel, kuid ilma nitroglütseriini selge pärssiva toimeta. Idiopaatilise kardiomüopaatia diagnoosi seadmisel tuleb arvestada peamiselt patsientide noore vanusega, kardiomegaalia, progresseeruva südamepuudulikkusega, erinevate arütmiate esinemisega, ateroskleroosi ja aterogeense düslipideemia tunnuste puudumisega, tüüpiliste ehhokardiograafiliste tunnustega.\nArteriaalse hüpertensiooniga kaasneb sageli valu südamepiirkonnas. Samuti tuleb märkida, et arteriaalne hüpertensioon on CHD riskifaktor. Arteriaalse hüpertensiooni korral esineva kardialgia iseloomulik tunnus on selge seos valu piirkonnas südamepiirkonnas vererõhu tõusuga - hemodünaamiline valu. Need on tavaliselt pikaajalised valutavad valud või raskustunne südamepiirkonnas. Keskealistel ja eakatel inimestel on vajalik südame isheemiatõvest tingitud valu välistamine või kinnitamine südamepiirkonnas.\nLahkava aordi aneurüsmi korral on iseloomulikud intensiivsed valud rinnaku taga, seljas või epigastimaalses piirkonnas, valu kas taandub või tugevneb järsult. Diferentsiaaldiagnoosi on vaja peamiselt müokardiinfarkti, sageli stenokardia korral..\nStenokardia ja kopsuemboolia (PE) diferentsiaaldiagnostika ei ole tavaliselt eriti keeruline. M. Zlochevsky (1978) eristab PE-s kolme tüüpi valu:\n1) stenokardilaadne (tüüpilisem suurte okste või kopsuarteri põhitüve trombemboolia korral);\n2) kopsu pleura (kopsuinfarkti tekkega pleura kaasamisel);\nValu PE-s on intensiivne, lokaliseeritud rinnaku taga, ilmub äkki (seoses kehalise aktiivsusega), millega kaasneb õhupuudus, sageli hemoptüüs. PE diagnoosimisel on suur tähtsus EKG muutustel (südame elektrilise telje järsud kõrvalekalded paremale, kõrgete teravate hammaste P ilmumine juhtmetes II, III, AVF, V1-2, SI, QIII sündroomi ilmumine, STIII intervalli nihe isoliinist ülespoole), röntgenandmed kopsude uuringud (esiteks kopsupiirkonna valgustamine, kus trombemboolia tõttu verevool vähenes, seejärel kopsuinfarktile vastava infiltratsioonifookuse ilmnemine), kehatemperatuuri tõus, vererõhu langus.\nSüdamekasvajad on haruldane haigus. Südamekasvajad on primaarsed healoomulised (müksoom, rabdomüoom, fibroma, lipoom, papillaarne fibroelastoom - pärinevad endokardist, hemangioomist, teratoomist), primaarsed pahaloomulised (angiosarkoom, rabdomüosarkoom, fibrosarkoom) ja sekundaarsed pahaloomulised (metastaatilised).\nSüdamekasvajate kõige iseloomulikumad kliinilised ilmingud on kongestiivne südamepuudulikkus, südamerütmi ja juhtivuse häired, sünkoopihood (eriti kehaasendi muutmisel), emboolia sündroom, seos perikardi patoloogilises protsessis (tavaliselt perikardi efusioon), valu südamepiirkonnas. Cardialgia ilmub reeglina siis, kui perikard on seotud patoloogilise protsessiga. Valu südamepiirkonnas suureneb koos inspiratsiooniga, on ebamäärane, kuid tavaliselt püsiv. Sageli on kuulda perikardi hõõrumismüra. Nende kliiniliste tunnuste abil on stenokardia ja kardialgia diferentsiaaldiagnoosimine südamekasvajate puhul suhteliselt lihtne. Ehhokardiograafial on oluline roll ka diferentsiaaldiagnostikas..\nStenokardia ja neurotsirkulatsiooni düstoonia (NCD) diferentsiaaldiagnostika vajadus tekib väga harva ja võime öelda, et sellel teemal on vähe tähtsust. Seda seletatakse asjaoluga, et NCD on noorte inimeste (peamiselt poiste, noorukite, noorte naiste ja alla 30-aastaste meeste) haigus.\nPingutusstenokardia ning kõhuõõne ja diafragma haiguste diferentsiaaldiagnostika. Kõhuõõne ja diafragma haigustega kaasneb väga sageli refleksne kardialgia. Iga mao- ja kaksteistsõrmiksoole (peamiselt maohaavand), sapiteede, pankrease, maksa, soolte haigus võib põhjustada südames valu. Seetõttu on vaja hoolikalt analüüsida anamneesi andmeid, eriti valusündroomi tunnuseid, valu esinemise ja toidu tarbimise suhet, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandile iseloomulikku valurütmi, väljendunud düspeptilisi nähtusi, kõhuorganite füüsilise läbivaatuse andmeid. Muidugi on diagnoosimisel otsustav roll FEGDS-il (müokardiinfarkti, ebastabiilse stenokardia kahtluse puudumisel), mao fluoroskoopial ja ultrahelil. Arvestada tuleb ateroskleroosi sümptomite esinemist või puudumist. Samuti tuleb märkida, et kõhuorganite haiguste põhjustatud refleksstenokardia korral esineb EKG isheemilist tüüpi harvem kui isheemilise südamehaiguse korral. Samuti on oluline, et kõhuõõne organite patoloogiast põhjustatud kardialgia korral ei oleks seost südame piirkonnas esineva valu ja füüsilise aktiivsuse vahel..\nMõnel juhul täheldatakse kardialgiat Uden-Remkheldi sündroomi (gastrokardiaalse sündroomi) korral. Selle sündroomi korral on diafragma märkimisväärne tõus soole paistetuse ja gaaside tekke tõttu. Sellisel juhul ilmneb valu pärast söömist, millega kaasneb tugev kõhupuhitus, rahuneb pärast röhitsemist, aktiivsöe, valokordiini ja piparmündi preparaatide võtmist ning roojamist. Gastrokardiaalse Uden-Remkheldi sündroomiga paljastab kõhu löökriistad kõrge tümpaniidi (kuni IV-II taseme roietevahelise ruumi vasakule), röntgenülevaatus - diafragma kõrge seisundi.\nKiireloomuline probleem on stenokardia ja diafragma hernia diferentsiaaldiagnostika, mille korral 15–20% patsientidest võib valu lokaliseerida südamepiirkonnas. Kuid kõige sagedamini on diafragma herniaga valu lokaliseeritud epigastimaalses piirkonnas ja levib mööda söögitoru, harvemini on valu kiiritamine selga ja interscapular piirkonda. Tuleb meeles pidada, et valu diafragmaalsongas ilmneb kõige sagedamini pärast söömist, eriti palju, pärast raskete raskuste tõstmist, koos köha, kõhupuhitus, kaob või väheneb pärast röhitsemist, oksendamist, sügavat hingetõmmet, üleminekut horisontaalsest asendist vertikaalsesse asendisse, pärast antatsiidide, vee võtmist.\nLisaks valule iseloomustab diafragmaalset hernet sapiga segatud happelise maosisu röhitsemine, hiljuti võetud toidu regurgitatsioon (regurgitatsioon), düsfaagia, kõrvetised, põletus ja valu keeles, hüpokroomne aneemia (söögitoru ja mao korduva varjatud verejooksu tõttu) refluksösofagiit, erosioonne gastriit). Diafragma hernia diagnoosi kinnitab mao ja söögitoru ning FEGDS röntgenülevaade.\nSüdame isheemiatõve korral tuleb ravi alustada riskitegurite kõrvaldamisega - suitsetamisest loobumine, kehakaalu normaliseerimine, vererõhk, füüsilise aktiivsuse suurendamine, naatriumkloriidi ja loomsete rasvade tarbimise vähendamine, düslipideemia ja süsivesikute ainevahetuse tuvastamine ja korrigeerimine.\nPraegu pole KMI ravivajaduses kahtlust, kuna see takistab südame isheemiatõve erinevate vormide progresseerumist, parandab patsientide elukvaliteeti. BMD on isheemilise südamehaiguse seaduslik vorm ja selle ravi toimub samade põhimõtete kohaselt nagu teiste isheemiliste südamehaiguste kliinilised vormid. Südame isheemiatõve ravis on vaja mõjutada kõiki müokardi isheemia episoode - valulikke ja valutuid, s.t. püüdma vähendada nn üldist isheemilist koormust. BIM-episoodide jaotumine päeva jooksul näitas kahe piigi olemasolu - 9 kuni 14 tundi ja 17 kuni 20, mida tuleb arvestada ravimiteraapia valimisel.\nKui patsiendil on stabiilne stenokardia, viiakse ravi läbi vastavalt VNOK "Stabiilse stenokardia diagnostika ja ravi" (2008) ja EOK (2006) soovitustele..\nI tüüpi TBIM-i ravis kasutatakse kõige sagedamini järgmisi ravimite rühmi: β-blokaatorid, nitraadid, kaltsiumi antagonistid, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, statiinid, müokardi tsütoprotektorid.\nΒ-blokaatorid. Madala koormustaluvuse ja BIM-i kogu kestusega üle 10 minuti päevas peaks ravi hõlmama beetablokaatoreid (BAB). BAB annustes, mis on valitud koormustaluvuse testiga (TTPN) testidega, avaldavad olulist mõju 2 tunni pärast. Seetõttu võite 24 tunni jooksul müokardi isheemia sagedaste (valuliku ja valutu) episoodide korral kasutada nii lühitoimelist BAB-d 3-4 korda kui ka pika toimega BAB-d üks kord päevas..\nBAB-i efektiivsed annused BMIM-i suhtes vastavad propranolooli 80-320 mg (keskmiselt 160 mg), 50-200 mg metoprolooli (keskmiselt 150 mg).\nBAB-i oluline eelis erinevalt nitraatidest ja AA-st on isheemiavastase toime sõltuvuse puudumine..\nPärast BAB-i äkilist tühistamist on võimalik ka müokardi isheemia episoodide sageduse suurenemine, mis on ilmselt tingitud müokardi hapniku suurenenud nõudlusest..\nKaltsiumi antagonistid. Lühitoimelisi dihüdropüridiine ei soovitata, kuna need võivad põhjustada refleksset tahhükardiat, katehhoolamiinitaseme tõusu, perifeersete vasodilatatsioonide episoode ja isheemiat soodustavat toimet.\nPraegu tõmbavad erilist tähelepanu pika toimeajaga mittehüdropüridiini (pulseerivad) AA-d, mis on BIM-i raviks tõhusad ja ohutud, nad aitavad FN-ga katse ajal kaasa ST-segmendi depressiooniga müokardi isheemia nähtude lakkamisele, vähendavad oluliselt isheemiliste episoodide esinemissagedust ja kestust, kuid vähem tõhusalt kui BAB.\nNitraadid. Isosorbiid-5-mononitraadi (ISMN) pikaajaliste vormide tõestatud isheemiavastane (mitte halvem kui AK) toime, millega kaasneb nii pärgarteri haiguse valulike kui ka valutute episoodide vähenemine.\nMõne nitraadivormiga (nitroglütseriini plaaster, nitroglütseriini salv) monoteraapiat ei tohiks BIM-i jaoks soovitada, kuna nitraadivabal perioodil on võimalik müokardi isheemia taastumine. BIM-i ennetamiseks sarnases olukorras on soovitatav kasutada nitraate koos BAB või AK-ga..\nTrimetasidiin. Pika toimeajaga trimetasidiini isheemiavastane toime viiakse läbi rakutasandil (3-ketoatsüül-CoA-tiolaasi inhibiitor) müokardi hüpoksilise kahjustuse tingimustes, ilma et see mõjutaks oluliselt hemodünaamilisi parameetreid (pulss, vererõhk jne), parandades pärgarteri verevoolu ja müokardi vereringet. Ravim suurendab koormuse kestust ja suurendab selle künnist, mille korral tekib müokardi isheemia, pakub usaldusväärset kaitset varajastel hommikutundidel, mis on südame isheemiatõve kõige sagedasemate komplikatsioonide periood. Pika toimeajaga trimetasidiini kliiniline efektiivsus on tõestatud monoteraapiana ja kombineeritud ravis.\nKombineeritud ravi. Trimetasidiini MB kombinatsioon metoprolooliga suurendab koormuse kestust kuni stenokardia ja ST segmendi depressiooni tekkimiseni. Isheemiliste episoodide koguarv on oluliselt vähenenud, samas kui NIM-i episoodid on oluliselt vähenenud. Kombineeritud ravi kahe erineva toimemehhanismiga ravimitega - hemodünaamiline ja tsütoprotektiivne - näitab kõrget antianginaalset ja isheemiavastast toimet].\nAK ja BAB-i kombineeritud ravi omab isheemiavastast toimet rohkem kui iga ravimi monoteraapia.\nStatiinid. BIM-i raskusaste väheneb märkimisväärselt statiinravi ajal vereplasma lipiidide profiili normaliseerumisega.\nAngiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid. Suhteliselt hiljuti on tõestatud, et angiotensiini konverteeriva ensüümi (ACEI) inhibiitorite võimekusel on isheemiavastane toime mitte ainult valu, vaid ka BIM-i korral.\nNarkootikumid teistest rühmadest. Antianginaalsete ravimite efektiivsus suureneb märkimisväärselt, kui neid kasutatakse koos aspiriini väikeste annustega.\nKirurgia. BIM-i ravis on tõhusad invasiivsed meetodid (pärgarterite stentimine ja pärgarterite möödaviik). Kirurgilised meetodid BIM-i raviks näivad olevat efektiivsemad kui konservatiivne ravi inimestel, kellel on suurenenud südamehaiguste oht mitme pärgarteritõve riskifaktori ja LV funktsiooni vähenemise korral. Isheemiliste muutuste kestus vastavalt CMT EKG andmetele on oluline, eriti BIM-i puhul. Kui ST-segmendi vähenemise kogukestus ulatub 60 minutini, võib seda pidada üheks kirurgilise ravi näidustuseks..\nKahtlustatav äge koronaarsündroom.\nEbaselge diagnoos, kui polikliinikus on võimatu asjakohast uuringut läbi viia.\nKirurgilise ravi näidustuste määramiseks.\nSüdame isheemiatõve sekundaarse ennetamise ravimikomponent hõlmab järgmiste ravimite kasutamist: atsetüülsalitsüülhape (ASA) - südame aspiriin, trombootiline ACC); β-blokaatorid - atenolool, metoprolool, nebivolool, sotalool, timolool; AKE inhibiitorid - kaptopriil, enalapriil, kinapriil, lisinopriil, moeksipriil, perindopriil, ramipriil, tsilasapriil, fosinopriil jne); lipiidide taset langetavad ravimid - statiinid - lovastatiin, simvastatiin, atorvastatiin kaltsium, pravastatiin, fluvastatiin, tserivastatiinnaatrium.\nSekundaarse ennetuse mittemeditsiiniline osa hõlmab järgmist: tervislik toitumine, suitsetamisest loobumine, kehalise aktiivsuse suurendamine (treenivate füüsiliste harjutuste kasutamine), kehakaalu normaliseerimine, vererõhu langetamine, üldkolesterooli (kolesterooli) langetamine, madala tihedusega lipoproteiinide (LDL) kolesterooli langetamine, veresuhkru optimeerimine.\nASA ja teised trombotsüütidevastased ained. ASA - aspiriin cardio, trombootiline ACC - on tänapäeval praktiliselt ainus antitrombootiline ravim, mille kliinilist efektiivsust sekundaarses profülaktikas on kinnitanud arvukad kontrollitud uuringud ja metaanalüüsid. Kõik südame isheemiatõvega patsiendid peaksid vastunäidustuste puudumisel võtma aspiriini annuses 75–325 mg päevas, olenemata südamenähtude olemasolust. ASA on vastunäidustatud peptilise haavandtõve, hemorraagilise diateesi, individuaalse talumatuse, neeru-maksapuudulikkuse, mõnel juhul bronhiaalastma korral.\nβ-blokaatorid. Stabiilse stenokardia korral ei ole usaldusväärseid randomiseeritud uuringuid β-adrenoblokaatorite (atenolool, metoprolool, nebivolool, sotalool, timolool) kohta; seetõttu peetakse ravimeid kohustuslikuks südame isheemiatõve vormide ravi kohustuslikuks komponendiks, kui lähtuda nende efektiivsusest müokardiinfarktiga patsientidel.\nLipiidide taset langetavad ravimid ei viita sõna otseses mõttes antianginaalsetele ravimitele, kuid need tuleks kaasata stenokardiaga patsientide kombineeritud raviga enamikul hüperlipideemiaga (HLP) inimestel, sealhulgas müokardiinfarkti põdenutel. On tõestatud, et lipiidide taset langetavate ravimite võtmine parandab südame isheemiatõvega patsiendi pikaajalist prognoosi. Peamiselt LDL-kolesterooli ja üldkolesterooli taset alandavate ravimite hulka kuuluvad statiinid (lovastatiin, simvastatiin, atorvastatiinkaltsium, pravastatiin, fluvastatiin, tserivastatiinnaatrium) ja sapphapet siduvad ained (kolestipool, kolestüramiin). Neid vahendeid kasutatakse peamiselt IIa tüüpi SODI parandamiseks, eriti perekondliku hüperkolesteroleemia korral, sageli koos teiste klasside ravimitega. Ravimid, mis langetavad valdavalt väga madala tihedusega lipoproteiinide (VLDL) ja triglütseriidide taset, hõlmavad niatsiini (enduratsiin), fibraate (bezafibraat, fenofibraat, tsiprofibraat) ja kalaõli komponente. Neid kasutatakse SODI IIb, III, IV tüüpide ravis. Tänu soodsale mõjule kõrge tihedusega lipoproteiinide (HDL) tasemele kombineeritakse neid sageli ravimitega, mille peamine toime on vähendada LDL ja üldkolesterooli taset. Statiinide võtmise näidustus südame isheemiatõvega patsientidel on hüperlipideemia olemasolu koos dieetravi ebapiisava toimega.\nDieet on hüperlipideemia kompleksravi hädavajalik komponent. Soovitatav on järgmine toidukoostis: valgud - 15%, süsivesikud - 55%, rasvad - 30% päevasest kalorsusest. Loomade rasvade hulka kuuluvate küllastunud rasvhapete (kuni 7–10%) tarbimist on hädavajalik piirata. Selle asemel peate sööma rohkem taimeõlisid, kalaõli ja mereande, mis sisaldavad rikkalikult monoküllastumata ja polüküllastumata rasvhappeid. Sellised dieedimuutused peaksid tagama kolesterooli tarbimise koos toiduga mitte rohkem kui 200-300 mg päevas. Dieet peaks olema rikas vitamiinide, looduslike antioksüdantide, kiudainete ja lahustuvate toidukiudude sisaldavate köögiviljade ja puuviljadega.\nAKE inhibiitorid. AKE inhibiitorid on võimelised parandama endoteeli funktsionaalset seisundit, mis võib haiguse kulgu mõjutada mitte ainult kaasuva arteriaalse hüpertensiooni ja südamepuudulikkusega. AKE inhibiitorid on näidustatud pärgarteri haigusega patsientide ravis, kellel on arteriaalne hüpertensioon, diabeet, kellel on olnud müokardiinfarkt või kellel on erineva etioloogiaga südamepuudulikkuse nähud..\nMüokardi valutu isheemia\nVegeto-vaskulaarne düstoonia (VVD). Ravi rahvapäraste ravimitega.\nMida teha, kui sõrmed ja varbad tuimaks lähevad ja miks see juhtub\nMinestamine ehk sünkoop või sünkoop ametliku meditsiini keeles on lühiajaline teadvuse häire, mis tavaliselt viib languseni.Sõna "sünkoop" on kreeka päritolu (syn - koos; koptein - katkestas, katkestas), hiljem rändas see sõna ladina keelde - syncopa, millest see jõudis muusikalisse terminoloogiasse (sünkoop).\nKuidas toimub flebolograafia?


In memoriam Aleksei Samoldin - Eesti Kirik\nIn memoriam Aleksei Samoldin\n21.03.2012 | ek | Rubriik: Teated\n26. mai 1953 – 12. märts 2012\n12. märtsil Tartu-Värska maanteel õhtul kella kaheksa ajal Kärsa külas juhtunud liiklusõnnetuse tagajärjel hukkus Helsingi venekeelse õigeusu koguduse preester praost Aleksei Samoldin. Isa Aleksei oli teel Räpinasse oma pere juurde koju, kui auto sõitis talle otsa.\nIsa Aleksei suundus Helsingisse preestriks Eestist ja on olnud Helsingi koguduse teenistuses alates 2010. aasta märtsist. Venekeelse preestri asendamine oleks Soomes jätkunud juuli lõpuni. Metropoliit Ambrosius võttis isa Aleksei Helsingi õigeusu piiskopkonna preestriks, viidates Moskva ja kogu Venemaa patriarhi Kirilli õnnistusele, ja tegi seda Volokolamski metropoliidi Hilarioni ning Tallinna ja kogu Eesti metropoliidi Korneliuse kirjadele toetudes.\nPraost Aleksei matusetalitus toimus metropoliit Korneliuse juhtimisel laupäeval, 17. märtsil, muldasängitamine esmaspäeval Räpinas.\n22. veebruaril 1995 kirjutab ajaleht Eesti Kirik Kesk-Venemaal sündinud Aleksei Samoldinist, tema perest ning elust Värskas. Just tol ajal olid aktuaalsed õigeusu kiriku siseprobleemid, kus osa kogudusi tahtis alluda Moskvale, teised Konstantinoopolile. Isa Aleksei ütles, et «olen tõotuse läbi peapiiskop Korneliusega seotud».\nPärast Leningradi vaimuliku akadeemia lõpetamist 1981. aastal teenis ta Viiburis. Eestis elades teenis 14 aastat Värskas, 12 aastat Narvas ja kaks aastat Jõhvis.\nEelmine: Jakobi mäe kultuurikojas Tartus\nJärgmine: In memoriam Felix Kadarik


Astigmatism: Sümptoomid, tekkepõhjused ja ravi\nKuidas silm töötab\nsilmadega alguse saavad\nMis on katarakt?\nMida oodata enne ja pärast\nLASIKu eest maksmine\nohutus ja riskid\nKatarakti operatsiooni KKK\nAcrySof® IQ ReSTOR® silmasisene lääts\nAcrySof® IQ ReSTOR® tooriline silmasisene lääts\nAcrySof® IQ tooriline silmasisene lääts\nLenSx® refraktiivne katarakti operatsioon laseriga\nALCON ON TEISTSUGUNE\nSilmade hoolduse ja nägemise korrigeerimise ressursid\nAstigmatism: sümptomid ja põhjused\nAstigmatismi tõttu muutuvad kõik kujundid häguseks, olgu nad lähedal või kaugel. See juhtub tavaliselt siis, kui sarvkest Sarvkest: Läbipaistev kumer pind silma esiosas, mille kaudu siseneb silma valgus. Koos sidekesta ehk skleeraga tagab sarvkest ehk kornea silma välise kaitse. on ragbipallikujuline: ühelt poolt kumeram ja teiselt poolt lamedam ja mitte ümmargune nagu korvpall. Selline ebaühtlane kuju põhjustab silma sisenevate valguskiirte fokusseerumise võrkkestal Võrkkest: Silma tagaosas paiknev "saatja", mis edastab kujutised ajju. mitmesse punkti, mitte ühte punkti, nagu normaalselt peaks.\nKui teil on astigmatism, tekib kujutise fookus silmas enam kui ühes kohas, sest silm on ebaühtlase kujuga.\nAstigmatism on väga levinud, esinedes umbes ühel inimesel kolmest, ning on tavaliselt kaasasündinud.1 Kui te olete lühi- või kaugnägelik, on üsna tõenäoline, et teil on ka kerge astigmatism. Selle refraktsioonivea Refraktsiooniviga: Ebatäiuslikust optilisest süsteemist, kõige sagedamini müoopiast, hüperoopiast või astigmatismist, tingitud nägemisprobleem. esinemist teatud ulatuses peetakse normaalseks ning see ei vaja korrigeerimist.\nSegatüüpi astigmatismi Segatüüpi astigmatism: Astigmatismi tüüp, mis põhjustab hägust nägemist ja lühinägevust. Silma sisenevad valguskiired painduvad erinevates punktides, kusjuures üks punkt fokusseerub võrkkesta ees ja teine punkt võrkkesta taga. Selge nägemise jaoks on vajalik, et kõik fookuspunktid oleksid täpselt võrkkestal. korral esinevad lühinägevuse ja kaugnägevuse sümptomid korraga. See nägemisprobleemide kombinatsioon põhjustab võimetust näha kujutisi selgelt.\nPärast seda, kui silmaarst on teie silmi uuringud, väljastab ta retsepti, millele on märgitud teie seisundi raskusaste. Kuna enamikel inimestel esineb mõningane astigmatism, sisaldab tüüpiline retsept numbreid, mis näitavad nii kraadi kui ka vea suunda. Vaadake lisainfot jaotisest Retseptist aru saamine.\nAstigmatismi ravivõimalused sõltuvad mitmetest teguritest, näiteks teie vanus, tegevused ja elukutse, kuid on tavaline, et seda ravitakse kontaktläätsede või prillidega.\nTeavet korrektsioonivahendite retsepti saamise kohta vt lõigust Silmauuringud ja nõuandeid silmade tugevdamise kohta vt lõigust Nägemisprobleemide ennetamine.\nEt otsustada, kas konkreetselt teile sobivad paremini kontaktläätsed või prillid, lugege lõiku Prillid vs kontaktläätsed.\nNägemise korrigeerimine LASIKuga\nKuigi prillid ja kontaktläätsed tõepoolest aitavad korrigeerida teatud nägemisprobleeme, on need pigem võrreldavad sidemete ja karkudega – tegemist on ajutiste lahendustega, mis aitavad teil toime tulla, kuid tegelikult ei lahenda probleemi põhjuseid viisil, kuidas kirurgiline protseduur seda teha saaks.\nLASIK, mis on kõige laialdasemalt tehtav ja aktsepteeritud silma laseroperatsioon alates kliiniliste uuringute lõppemisest Ameerika Ühendriikides 1991. aastal, on sarvkesta kuju muutmisega võimeline kõrvaldama vajaduse prillide või kontaktläätsede järele või seda vajadust vähendama. Lisateabe saamiseks lugege LASIK silmaoperatsiooni või individualiseeritud võimaluste kohta näiteks lõiku OptiLASIK® nägemise laserkorrigeerimine, mis veel enam vähendab vajadust prillide või kontaktläätsede järele ja pakub kaasaegsemat protseduuri, mis tagab ideaalsema ja loomulikuma silmakuju.\nToorilised astigmatismi läätsed\nMõnikord on astigmaatilise silma ravimiseks vaja operatsiooni. Katarakti operatsiooni ajal astigmatismi korrigeerimiseks kasutatavaid silmasiseseid läätsi (IOL) Silmasisene lääts (IOL): Plastist, silikoonist või akrüülmaterjalist valmistatud kunstlääts, mis on ette nähtud silma paigutamiseks, et parandada fookust ja korrigeerida kataraktiga seotud nägemisprobleeme. nimetatakse toorilisteks läätsedeks. Üks tänapäeval pakutavatest kaasaegse tehnoloogiaga toorilistest läätsedest on Alconi poolt välja töötatud ja see tagab nägemise täpse korrektsiooni. Lisateabe saamiseks lugege AcrySof® IQ tooriliste IOL-ide kohta siit.\nLisateabe saamiseks seda tüüpi refraktiivse silmakirurgia kohta klõpsake lingil LASIK.\nAmerican Academy of Ophthalmology (Ameerika Oftalmoloogia Akadeemia) veebileht. Eye Health Statistics at a Glance. http://www.aao.org. Vaadatud 12. jaanuaril 2011.\nAutoriõigus © 2018 Novartis. Käesoleval veebilehel esitatud informatsioon ja materjalid puudutavad ainuüksi Ühendriikide turgu. Mitte kõik tooted ei oma heakskiitu kõikidel turgudel ning heakskiitu omavad märgistused ja juhised võivad riigiti erineda. Tutvuge Alconi privaatsuspoliitikaga ja tingimustega antud veebilehe kasutamiseks.


Donetsk rendi autot Cars Scanner\nDonetsk rendi autot\nDonetsk - Leia parimad autorendipakkumised\nSoodne autorent Donetsk alates 4 eurost päevas. Lai valik 2019. aastal valmistatud autosid. Eriallahindlused cars-scanner.com klientidele.\nEripakkumised autorendi jaoks Donetsk\nCars-scanner annab võimaluse broneerida auto parima hinnaga; kasutage ära eripakkumisi ja - pakkumisi meie kodulehel. Nende abil võite saada allahindlust kuni 80%, autorendi maksumus Donetsk algab antud juhul 4 eurost päevas.\nTäieliku kindlustuse võib sõlmida cars-scanneri veebilehel või Donetsk, rendifirma kontoris.\nPopulaarsed sihtkohad Ukraina: Dnepropetrovsk, Kharkov, Kiev, Lviv, Odessa, Simferopol


HANTLID 2X1KG - Ilu, tervis, sport - Kõik tooted - bauhof.ee\n• Hantlite komplekt\n• Komplektis 2 x 1 kg hantlit\nHantlite komplekt, kuhu kuuluvad 2 x 1 kg hantlit.\nTootja tootekood 128950140\nhttps://www.bauhof.ee/et/ilu-tervis-sport/hantlid-2x1kg-633839 4372530 HANTLID 2X1KG https://www.bauhof.ee/media/catalog/product/6/3/633839_D1.jpg 3.30 7.65 EUR OutOfStock /Kõik tooted/Ilu, tervis, sport /Kõik tooted/Ilu, tervis, sport/Sporditooted /Kõik tooted/Ilu, tervis, sport/Sporditooted/Hantlid • Hantlite komplekt • Komplektis 2 x 1 kg hantlit • 14-päevane tagastusõigus Hantlite komplekt, kuhu kuuluvad 2 x 1 kg hantlit. add-to-cart low-stock 1 kompl. 60% 3,30 https://www.bauhof.ee/media/catalog/product/6/3/633839_PK1.jpg\nHANTLID 2X1KG on lisatud ostukorvi