ČASOPIS ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ - PDF\nDownload "ČASOPIS ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ"\n1 5/2005 ročník LXXVII ČASOPIS ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ měsíčník stavovské lékárnické komory Podávání novinov ch zásilek povoleno âeskou po tou, s. p., Od tûpn m závodem severní Morava, ã. j. 1559/96 - P/1\n2 editorial Na postesk řady z vás, našich čtenářů, že v lékárnické obci si jeden neváží druhého, že lékárníci mají největší škůdce mezi sebou apod., odpovídám, že byť je to často, nejde o pravidlo. V této souvislosti vytýkáte redakci, že zveřejňujeme zprávy o lidech, co by ještě na hodnocení své práce mohli počkat, ale poděkování doc. Ruskovi, který skončil ve funkci vedoucího Českého farmaceutického muzea na stránkách časopisu není. V muzeu došlo k výměně stráží jistě proto, že také Václavu Ruskovi přibyla léta, přesto zůstává ještě na poloviční úvazek. Doc. RNDr. Václav Rusek, CSc., je pro lékárnickou veřejnost člověkem, který pro muzeum dělá maximum. Jeho odbornost, zapálení pro věc i schopnost přesvědčit lékárníky, zástupce výrobních i distributorských firem a další, že peníze, které na rozvoj muzea dají, nepřijdou vniveč, jsou známé. Když se tedy v dubnovém čísle ČČL v krátké zprávě objevila informace, že po výběrovém řízení se změnilo vedení uvedené instituce, vyvolala v lékárnické veřejnosti řadu emocí a úvah, zda s odchodem Václava Ruska je všechno košer. Jemu samotnému se to pochopitelně doneslo. Vyvrátil to mávnutím ruky a naopak potvrdil, že jeho nástupkyně Mgr. Ladislava Valášková byla na toto místo vybrána předepsaným postupem a že si zaslouží stejnou podporu, jaké se řadu let těšil on. To, že při odchodu z vedení muzea Václavu Ruskovi v časopise nikdo nepoděkoval, je bohužel pravda. Kritika by však podle mého názoru měla směřovat na jinou, než redakční adresu. JAROSLAVA HOŘANSKÁ šéfredaktorka Mgr. Jaroslava Hořanská redakční rada PharmDr. Jan Horáček (předseda) Mgr. Tomáš Cikrt, PharmDr. Pavel Grodza, PharmDr. Dušan Holečko, doc. RNDr. Jozef Kolář, CSc., Mgr. Jiří Kotlář, doc. RNDr. Jiří Portych, CSc., PharmDr. Miloš Potužák, doc. RNDr. PhMr. Václav Rusek, CSc., Mgr. Leona Štěpková, doc. RNDr. Jiří Vlček, CSc. vydavatel ČČL, s. r. o. A. Staška 80, Praha 4 Vydavatel je zapsán v obchodním rejstříku vedeném Krajským obchodním soudem v Praze, oddíl C vložka distribuce SEVEROMORAVSKÁ DISTRIBUČNÍ, s. r. o. Výškovická 25, Ostrava 44 sazba a tisk Ringier Print s.r.o., Novinářská 7, Ostrava předplatné a inzerce Objednávky v redakci časopisu redakční uzávěrka č. 6/ června 2005 ISSN Registrováno MK ČR E 6651 MIČ Podávání novinových zásilek povoleno Oblastní správou pošt v Ostravě čj. 1559/96-P/1 ze dne autorům Maximální rozsah redakcí nevyžádaného příspěvku je do 165 řádků normovaného rukopisu (NR; 1 řádek = 60 úhozů) K příspěvkům přes 65 řádků NR požadujeme tematickou nebo ilustrační fotografii (kresbu, reprodukci apod.) K příspěvkům přes 60 řádků NR požadujeme barevnou fotografii (stačí pasový formát) zachycující současnou podobu autorky či autora ČASOPIS ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ obsah ročník LXXVII 5/2005 Den lékáren - bilance šesti let 2 Zeptali jsme se 3 Zasedalo představenstvo ČLK 4 Z porady předsedů okresních sdružení lékárníků 5 Osvědčení k výkonu soukromé praxe 6 Lékárny jsou bezpečnostní prvek 7 Informace pro všechny, nabídka pro členy 8 Správné dispenzační minimum: Nitráty 9 Budeme se inspirovat slovenskou reformou? 10 Ekonomické podmínky brání stále více kolegům lege artis vykonávat své povolání 12 S dr. René Machem o bariérách v komunikaci i efektivnější dispenzaci 13 Tak to vidím já: Začínáme končit? 14 Molekula měsíce: Muraglitazar 15 Odložte svou poslední cigaretu 16 Masťové a krémové základy a jejich odlišnosti 18 Věřte nevěřte 19 Biologická léčba v onkologii: Monoklonální protilátky (II.) 20 Slevy - ne pro velké peníze, ale pro přežití řady lékáren 21 Do boje o pacienty, nebo do defenzivy? 22 Významná jubilea 23 Z archivu 24 titulní strana Přívozská 6, Ostrava tel , tel. + fax Z výtvarné soutěže Děti kreslí lékárnu, kterou loni s velkým úspěchem - za mimořádného zájmu malých tvůrců i jejich rodičů - pořádala Česká lékárnická komora v rámci Dne lékáren. Autorkou obrázku na obálce časopisu je šestiletá IVANKA FARSKÁ z Raspenavy.\n3 ČASOPIS ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ 5/2005 Den lékáren bilance šesti let Ano, tak rychle plyne čas. Na sklonku milénia čeští lékárníci následovali příklad našich sousedů v německy mluvících zemích, kteří tradici Dne lékáren založili jen o rok dříve. První akce tohoto druhu měla za cíl soustředit pozornost veřejnosti na problematiku oboru, poukázat na význam lékárenství pro společnost a vyzvednout jeho zdravotnický charakter, zkrátka posílit image lékáren. Dopadla dobře; spokojení pacienti si z lékáren odnášeli brožurku Radí vám lékárník a poznání, že lékárna opravdu není jen nějaký obyčejný obchod. Vladimír Vrbovský Celkový úspěch završila skutečnost, že se představitelům oboru podařilo proniknout do ústředních médií včetně všemocné televize a představit lékárenství jako nezastupitelnou součást systému moderního zdravotnictví. První Den lékáren měl také svůj poutač se sloganem a logem (vpravo uprostřed). Den lékáren roku 2000 provázelo setkání v Botanické zahradě v Praze Na Slupi. Byla při něm představena publikace psychologa dr. Karla Bláhy Setkání v lékárně, věnovaná umění komunikace s pacientem. Obrazového doprovodu této knížky se ujal známý kreslíř Miroslav Barták, který byl také autorem ústředního plakátu (vpravo dole). Na rok 2001 mimo jiné připadlo desáté výročí založení komory. V rámci Dne lékáren na téma významu profesních komor připravili představitelé ČLK přímo vzorovou a zástupci médií hojně navštívenou tiskovou konferenci. Je to všechno zajímavé, jenže v redakci mi nechají místo tak na dvacetiřádkovou zprávu. Kdyby ale nějaký lékárník otrávil pacienta, měla bych k dispozici celou stranu, svěřila se tehdy neoficiálně jedna z účastnic, redaktorka velkého deníku. Tak to ostatně chodí dodnes, takže nevěřte, že stačí svolat tiskovku, dobře nakrmit novináře, hezky polopatě jim všechno vysvětlit a vybavit je doprovodnými materiály; konečný efekt totiž ani zdaleka nezávisí jen na množství a kvalitě poskytnutých informací. V roce 2002 komora vsadila na tajemnou atmosféru starých lékáren, aby zdůraznila kontinuitu lékárnického umění historie a současnosti. V předvečer dne D, jímž se již pravidelně stal třetí červnový čtvrtek, proběhlo slavnostní shromáždění v nádherném prostředí Břevnovského kláštera sv. Vojtěcha a sv. Markéty v Praze. Farmaceutická muzea v Kuksu, Praze, Polné, Klatovech, Jindřichově Hradci a Žamberku u- možnila o Dni lékáren volný vstup všem návštěvníkům. Den lékáren roku 2003 se zaměřil na problematiku spojenou s péčí o starší spoluobčany. Přinesl novinku v podobě zapojení patronů z řad známých osobností kultury; těmi prvními byli Jana Hlaváčová a Luděk Munzar. V předvečer akce se Velká aula pražského Karolina stala svědkem slavnostního dekorování čestných členů komory. Medaile převzali doc. Václav Rusek, prof. Jaroslav Květina, prof. Václav Suchý, prof. Vladimír Smečka a prof. Jan Solich, nepřítomné dr. Marii Kubátové byla zaslána dodatečně. Rok 2004 mají dosud všichni v živé paměti, takže jen připomenu, že Den lékáren byl tematicky věnován nejmladší generaci, jeho patronkou se stala známá herečka Tereza Brodská a hlavní atrakcí dětská výtvarná soutěž Namaluj svou lékárnu. Dvanáct prací z této soutěže prezentujeme na titulních stranách tohoto ročníku ČČL. Půltucet let České lékárnické komory se Dnem lékáren se mi tu lehce vešel do necelých šedesáti rukopisných řádků. Přesto či možná právě proto je na místě si uvědomit, kolik času, úsilí a nervů si od svých organizátorů vyžádala příprava každé z těchto akcí. O přípravách letošního Dne lékáren jsme informovali v minulém čísle, další materiály přinášíme na stranách 16 a 17. JAK PLYNUL ČAS... DEN LÉKÁREN 1999: Vaše zdraví v dobrých rukou DEN LÉKÁREN 2000: Compliance - prostředek k završení optimální farmakoterapie DEN LÉKÁREN 2001: Profesní komory a veřejnost DEN LÉKÁREN 2002: Ars pharmaceutica - umění lékárnické DEN LÉKÁREN 2003: Péče o seniory DEN LÉKÁREN 2004: Lékárníci dětem 2\n4 Povinnost platit členské příspěvky Nucené členství v profesních komorách, které je nezbytnou podmínkou nejen pro výkon povolání farmaceuta, lékaře či stomatologa, ale i jiné regulované profese (např. advokáti, notáři, auditoři nebo patentoví zástupci) s sebou přináší určitá práva a povinnosti člena. Základní práva členů i jejich povinnosti najdeme v příslušném zákoně o profesní komoře; u lékárníků je tímto zákonem zák. č. 220/1991 Sb., (dále jen komorový zákon). Právy členů se zabývá 9, odst. 1 uvedeného zákona. V 9, odst. 2 pak komorový zákon stanoví povinnosti členů. Jednou ze základních povinností každého člena profesní komory, tedy i České lékárnické komory (ČLK), je platit stanovený příspěvek na činnost profesní komory ( 9, odst. 2, písm. c) komorového zákona). Výši příspěvku stanoví sjezd ČLK. Neplacení členských příspěvků je závažným porušením povinnosti člena profesní komory. Nezaplacení příspěvku ani po upomínce vede např. u České advokátní komory k zániku členství přímo ze zákona. Tento mechanismus sice v komorovém zákoně nenajdeme, avšak neplnění zákonem stanovených povinností členů znamená, že ČLK je povinna zahájit disciplinární řízení. Představenstvo ČLK proto vyzývá všechny členy České lékárnické komory, kteří dosud neuhradili příspěvek na činnost ČLK pro rok 2005, aby tak neprodleně učinili. Pokud nebude příspěvek připsán na účet ČLK do , představenstvo ČLK podá příslušným okresním revizním komisím podnět k zahájení disciplinárního řízení s neplatiči. Neplnění základní zákonné povinnosti člena profesní komory může vést až k jeho vyloučení, a tudíž zákonné překážce výkonu povolání až na dobu pěti let. Bez ohledu na výše uvedenou možnost disciplinárního řízení má ČLK právo vymáhat dlužný příspěvek i cestou občanskoprávního soudního řízení, a to včetně zákonného úroku z prodlení. PharmDr. LUBOMÍR CHUDOBA prezident České lékárnické komory ZEPTALI JSME SE Domníváte se, že požadavek na pevné ceny léčiv je stále aktuální, nebo už je překonaný? PharmDr. JIŘINA ROUČKOVÁ Lékárna Scarabeus, Praha Myšlenka pevných cen léčiv je podle mého názoru, a pokud vím, myslí si to i mnoho dalších kolegů, stále aktuální. Jestliže výrobci nebo distribuční firmy nabízejí různé dotace na snížení cen, ve skutečnosti se tím snižuje marže lékáren. Ministerstvo financí tak získává argument, že naše stávající marže je naprosto dostatečná, ale jak jsme slyšeli už mnohokrát, někdo se dokonce domnívá, že je zbytečně vysoká. Nestejné ceny léčiv jen podtrhují nestejné postavení lékáren, na což doplácejí například malé lékárny na vesnicích a především jejich pacienti. PharmDr. ROMANA BOBKOVÁ Lékárna U Soudu, Teplice Pevné ceny nutně musí oslovit toho, kdo ctí lékárnickou profesi, kdo každodenně vydává léky na recepty a je v nejužším kontaktu s pacientem. Legislativa ale bohužel umožňuje lékárnám ryze obchodní prostředí a lékárník zmítán ve víru velmi tvrdé konkurence nemůže ani mnohdy uplatnit své odborné znalosti. Uvítala bych zavedení pevných cen nebo i jiných mechanismů, jako např. procentuální úhrady, které by umožnily lékárně poskytovat zdravotnické služby. Lékárna by získala opět svou roli zdravotnického zařízení, konkurujícího si svou odborností a přístupem k pacientovi. PharmDr. TOMÁŠ LASÁK TL-Pharma, s.r.o., Praha Už dlouho volám po pevných cenách v lékárnách nejen z důvodu nedůstojného přebíhání pacientů z jedné lékárny do druhé, ale hlavně z důvodu nekalých praktik mnoha kolegů. Sám mnoho doplatků stahuji, ale nemohu prostě být jediným ETICKÝM (dnes je to synonym slova hloupý) lékárníkem v moři. V případě pevných cen by opravdu mohly prorazit lékárny se špičkovým personálem, ochotnými zaměstnanci. Prostě by se to u nás obrátilo tam, kam to patří - tzn. ke službě lidem. Dnes se kritické pohledy hlavně soustředí na lékárny na ulicích. Ale co ty v nemocnicích a na poliklinikách?! Zde doplatky téměř nemusejí být díky kompenzacím firem, kterým se vyplatí stáhnout sem preskripci drahých léků. A menší lékárny? Ty ať se dřou s paraleny a ibalginy! Takže všemi deseti jsem pro pevné ceny. PharmDr. JANA SCHWARZOVÁ Lékárna Tilia, Praha Otázku pevných cen v lékárně považuji za stále aktuální. Lékárna by se měla zviditelňovat především kvalitou a odborností poskytovaných služeb. Své ekonomické dovednosti by měla dokazovat na ostatním doplňkovém sortimentu. Různá výše doplatků na léky nutí pacienty k potupné turistice po lékárnách a způsobuje nedůvěru k práci lékárníků.\n5 ZASEDALO PŘEDSTAVENSTVO ČESKÉ LÉKÁRNICKÉ KOMORY Praha, PŘEDSTAVENSTVO ČESKÉ LÉKÁRNICKÉ KOMORY: - vyslechlo právní stanovisko k novele zákona č. 95/2004 Sb., o způsobilosti k výkonu povolání (novelizován zákonem č. 125/2005 Sb. s účinností od ). Podle dr. Sovové jsou podklady pro vydání osvědčení k výkonu soukromé praxe regulovány stavovskými předpisy, proto lze nadále požadovat potvrzení o zdravotní způsobilosti. Pokud je lékárník podmíněně odsouzen, byť za úmyslný trestný čin, je z hlediska citovaného zákona bezúhonný. Pokud však jde o člena ČLK, podmíněně odsouzeného v souvislosti s výkonem profese nebo za nedbalostní trestný čin, jde o neodborný a neetický výkon profese a dotyčného lze disciplinárně potrestat. - rozhodlo iniciovat akutní jednání s MZ k problematice vyhlášky ohledně úhrad IPLP. Podle výstupu z pracovní skupiny, který prezentoval Mgr. Kotlář, je ohroženo vydání tohoto předpisu k , původně avizovanému jako nejdelší možný termín. Při této příležitosti byl představen návrh doporučit lékárnám - pokud problém nebude mezitím vyřešen - aby od 1. července požadovaly od zdravotních pojišťoven plnou úhradu všech IPLP (právní názory jsou k dispozici). - označilo za nepřijatelné vyjádření SÚKL k dopisu ohledně občanů SR, kteří u nás pracují v lékárnách bez rozhodnutí o uznání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání v ČR podle zákona 95/2004 Sb. (podnět OSL Most); SÚKL v odpovědi uvedl, že daný problém není s to kontrolovat. Dopis SÚKL bude předán k vyjádření dr. Bakešové. - se seznámilo s vyjádřením ČNZP k donášce léčivého přípravku Remicade, schváleného revizním lékařem, přímo do ordinace ošetřujícího lékaře; podle ředitele dr. Beka se nejednalo o doručení léku. Představenstvo doporučuje členské základně monitorovat aktivity ČNZP. - se zabývalo plněním rozpočtu ČLK v roce 2004 včetně zprávy auditora a rozpočtem na rok 2005, zhlédlo seznam dlužníků členských příspěvků na rok 2005, projednalo zprávu o plnění rozpočtu a vzalo ji na vědomí. - posoudilo stav příprav Dne lékáren Byla schválena výroba plakátu o škodlivosti kouření. Proběhne anketa se slosováním, kterou bude sponzorovat firma GSK. Distribuci zajistí Alliance UniChem. Představenstvo doporučilo umístit na internet edukační schéma pro odvykání kouření. Z rozhlasových stanic vybralo radio Impuls, které nabízí celodenní propagaci Dne lékáren. Slavnostní večer ve skleníku Fata Morgana je přístupný všem zájemcům z řad členů komory do naplnění limitu 120 osob, přihlášky shromažďuje Mgr. Mrázková ze sekretariátu ČLK. - vyslechlo informaci z pracovní schůzky k myšlence založení Vzdělávacího střediska ČLK, jíž se zúčastnili dr. Bakešová, dr. Chudoba, dr. Horáček a dr. Bakeš. Pracovní skupina předloží do konce května podrobnou zprávu. - vyslovilo souhlas s účastí dr. Chudoby na podzimním kongresu FIP v Káhiře. Z INFORMACÍ PREZIDENTA ČLK dr. L. CHUDOBY: Členům představenstva byl rozeslán 18bodový návrh MZ ke stabilizaci ve zdravotnictví, odsouhlasený tripartitou. Na zasedání Vědecké rady MZ proběhla diskuse na téma počtu specializací v lékařských oborech. Bylo založeno středisko transplantací (ředitel dr. Holcát). Jednání s ÚOHS směřují k závěru, antimonopolní úřad si vyžádal přehled hospodaření ČLK. Na sekretariátě komory se uskutečnila schůzka představitelů IMS, GML a ČLK k projektu Poznejme lépe trh s léky v ČR, jehož prostřednictvím bude možné odborníky i veřejnost kvalifikovaně informovat o nákladech na léčiva (data SÚKL jsou zavádějící, ceny léků se zde dopočítávají na maximální distribuční marži). Na základě jednání ve věci přípravku Zomig přislíbil zástupce firmy Ginesio Plus ukončení akce a její zásadní přehodnocení. Z INFORMACÍ VICEPREZIDENTKY ČLK Mgr. L. ŠTĚPKOVÉ: Prodej vstupenek po Kč na charitativní koncert koncem roku bude zahájen v listopadu. V lékárnách bylo umístěno celkem 450 kasiček, sbírka bude probíhat do listopadu, je možné ji prodloužit. Z INFORMACÍ ČLENŮ PŘEDSTAVENSTVA ČLK: Dr. Gondek přednesl rozsáhlou informaci ze semináře PHARE o vzájemném uznávání farmaceutických diplomů v EU. Dr. Bakeš referoval o spolupráci s Koalicí pro zdraví a o projektu Stem Mark, který se týká vyhodnocení spotřeby léků, které se vyhodí v domácnostech. Účast na seminářích k doplňkům stravy se pohybuje v rozmezí posluchačů. Převažuje kladné hodnocení seminářů i spolupráce s firmou Galén. (člk, ččl) P orada předsedů OSL (16. dubna v Praze) měla také tentokrát velmi obsáhlý program. Ve vystoupení hodnotícím činnost představenstva v minulém období připomněl prezident komory PharmDr. Lubomír Chudoba jeden z úkolů daných usnesením XIV. sjezdu ČLK - rozpracovat teze o zásilkovém prodeji léčiv. Proběhla jednání se zástupci SÚKL a MZ. Do novely zákona o léčivu se podařilo prosadit návrh České lékárnické komory - internetový prodej bude možný jen u přípravků, které nejsou vázány na předpis. V případě zákona o registračních pokladnách naše úsilí nevyšlo, lékárny a zdravotnická zařízení zůstaly v dikci zákona, řekl L. Chudoba. Představenstvo komory připomínkuje legislativní novely průběžně, ale to, v jakém znění budou nakonec přijaty, nejde předvídat. Vzhledem k současné politické situaci mohou nastat i problémy v souvislosti s připravovanou vyhláškou o úhradách léčiv. Představenstvo též posuzovalo několikero verzí tezí koncepce zdravotnictví, ale k zásadním krokům, které by řešily finanční situaci ve zdravotnictví, nedošlo. Neudržitelná je situace ve splatnosti faktur. Před časem sice ministryně zdravotnictví slíbila, že se pokusí prostřednictvím konsolidační agentury oddlužit VZP, ale ministr financí požaduje záruky, aby se tato situace neopakovala. V blízkých měsících se tedy splatnost faktur nezlepší. Přetrvávají potíže s vyúčtováváním pojištěnců ze zemí EU. Je na straně pojišťoven, aby tím nezatěžovaly lékárny. Komora rovněž iniciovala dohled nad různými marketingovými aktivitami, ale s postojem SÚKL k našim podnětům nemůžeme být spokojeni. Etický kodex MAFS i ČAFF je tvrdší, dvě firmy z těchto organizací raději vystoupily. Je třeba ale nadále evidovat, které se s určitými přípravky dopouštějí nekalého jednání. Potřebujeme podněty z terénu, abychom je mohli předávat dále. Máme zájem, aby lékárny mohly nakupovat Rx léky za srovnatelných podmínek a pacient je dostal se srovnatelným doplatkem. Tlak na to, aby byla zachována spoluúčast pacienta - doplatek na lék, je čím dál větší i ze strany zdravotních pojišťoven, zdůraznil L. Chudoba. Představenstvo ČLK nyní posuzuje záměr zřídit Lékárnickou akademii (vzdělávací středisko komory), která by se měla podílet mj. na praxích studentů, kontinuálním i specializačním vzdělávání lékárníků, kontinuálním vzdělávání farmaceutických asistentů, ale také třeba pomáhat při organizaci společenských akcí pro lékárníky. Podrobný zápis z tohoto jednání najdete na\n6 K připravovanému zákonu o léčivech hovořil PharmDr. Pavel Šroub. Pro lékárníky budou důležité podmínky zásilkového výdeje léčiv, které zákon - i po intervencích komory, GML a dalších - zpřesňuje. V návrhu zákona tento prodej zůstává svěřen klasické lékárně. Lékárna musí získat oprávnění, podmínkou je osvědčení o způsobilosti lékárny k zásilkovému výdeji, které bude vydávat SÚKL. Zásadní podmínkou zásilkového prodeje je poskytování pouze léčivých přípravků registrovaných v ČR nebo v rámci Společenství, jejichž výdej podle rozhodnutí o registraci není vázán na LP. V tomto případě však jde jen o návrhy, které zatím neprošly. Dalším tématem byl vývoj v přípravě nové vyhlášky o úhradách IPLP (Mgr. Jiří Kotlář se k úhradám vyjadřuje podrobněji v ČČL č. 4 na str. 8-9). O aktuální situaci v organizování šestiměsíčních praxí studentů v lékárnách informoval PharmDr. Josef Bakeš. Mj. sdělil, že praxe probíhá v lékárnách, které si studenti vybrali podle vlastního u- vážení, ale chybí zpětná vazba z terénu na nedostatky ze strany fakult. Na druhé straně postrádáme informace z fakult na nedostatky v terénu. Je dobré mít na paměti, že praktickou stránku studia farmacie máme v rukou, protože úroveň absolventů závisí na úrovni kvality výuky. To, co studentům během praxí nepředáme, teorií nezískají. Následná část porady byla věnována kontinuálnímu vzdělávání a specializační přípravě. Mgr. Michal Hojný zmínil blok přednášek, seminářů a workshopů zaměřených na diabetes mellitus, který se po Brnu a Praze, kde byly na jaře, ČASOPIS ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ 5/2005 Z PORADY PŘEDSEDŮ OKRESNÍCH SDRUŽENÍ LÉKÁRNÍKŮ uskuteční na podzim v Ostravě a opět v Praze. Už nyní se projednávají témata pro vzdělávací akce ČLK pro rok PharmDr. Aleš Krebs hovořil o seminářích kontinuálního vzdělávání, jejichž cílem je nyní prohloubení znalostí o potravních doplňcích a doplňcích stravy. PharmDr. René Mach přiblížil interaktivní semináře (podrobněji v rozhovoru v tomto čísle ČČL na str. 13). O specializační přípravě ve vztahu k veřejnému lékárenství hovořil PharmDr. Vladimír Gondek. Zdůraznil nutnost co nejrychlejšího zařazení absolventů do doplňující odborné praxe. Specializovaná způsobilost farmaceutů se získává v akreditovaném zařízení. Nyní vydává osvědčení o ukončení této přípravy IPVZ (v budoucnu to bude možná i komora). Vzdělávací programy se dělí v oborech veřejné lékárenství, nemocniční lékárenství a v oboru klinická farmacie na společný základ a pak specializovaná část (pro veřejné dvouletá, nemocniční lékárenství dvouletá, pro klinickou farmacii tříletá). Momentálně není povinná atestace, ale to neznamená, že nebude povinná třeba za čtyři roky. Specializační příprava má mj. vést k tomu, aby klinický farmaceut byl schopen aplikovat zásady racionální farmakoterapie a integrované péče v případě konkrétního pacienta, využívat a kriticky zpracovat informace o léčivech, zachytit a posoudit nežádoucí účinky léčiv apod. Dr. Mach dále uvedl, že cílem specializační přípravy je i to, aby v nemocniční a větší veřejné lékárně působil alespoň jeden klinický farmaceut. Podle Mgr. Kotláře je nutné odstranit neduhy současných specializací. Nemocniční lékárenství je někde mezi veřejným lékárenstvím a klinickou farmacií. Nemocniční lékárník by měl být schopen vykonávat činnost klinického lékárníka. Mgr. Leona Štěpková mj. připomněla akci Klokánkovi do kapsičky, která má přispět dětem z Fondu ohrožených dětí. Stačilo by, aby každá lékárna, která má instalovánu kasičku, vybrala tři tisíce Kč, pak by byl výsledkem sbírky milion korun. O vzorovém hygienickém řádu pro lékárny hovořila Mgr. Hana Šnajdrová. Mj. řekla, že přestal platit, protože brzy po vydání vstoupila v platnost vyhl. 440/2000 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče - platí od V současné době se pracuje na vzorovém hygienickém řádu. Mgr. Marta Rybanová se věnovala spolupráci lékárníků s lékaři v regionech. Konkrétně zmínila spolupráci se Svazem praktických lékařů při přípravě pozitivních listů. Zdůraznila význam vzájemné komunikace, protože komunikační bariéry vedou ke vzniku lékových chyb. Pro zajímavost - komunikace lékaře s pacientem v ordinaci trvá v průměru pět minut, lékárníka s pacientem dvě minuty dispenzace. O jedné z cest k seniorům, nejčastějším návštěvníkům lékáren, hovořila na základě vlastních zkušeností PharmDr. Marie Zajícová. Jezdí přednášet starším pacientům, odpovídá na dotazy např. o platnosti receptu, o cenotvorbě, vysvětluje lékové formy a správné zacházení s nimi apod. Přednášky mají velmi dobrý ohlas. Marie Zajícová zaslala abstrakt o této činnosti na jarní konferenci ESCP do Stockholmu, byl přijat k prezentaci. Jak bylo řečeno v úvodu, program porady byl velmi obšírný. Možná do budoucna při přípravě podobných akcí stojí za úvahu připomínky řady přítomných zástupců okresů, že je účelnější zařadit méně příspěvků, aby bylo možné informace důkladně vstřebat a zůstalo více času na diskusi z pléna. Některé příspěvky by účastníci uvítali spíše v písemné formě, aby je pak mohli přednést kolegům na schůzích OSL. Hostem porady předsedů OSL byl člen představenstva Slovenské lékárnické komory PharmDr. Štefan Krchňák. Poskytl nám rozhovor o reformě slovenského zdravotnictví, který si můžete přečíst na stranách JAROSLAVA HOŘANSKÁ 5\n7 Slovenská reforma zdravotnictví (I.): INSPIRACE Slovenská reforma zdravotnictví vyvolává rozporuplné reakce. Nicméně obsahuje prvky, které jako lékárník vnímám pozitivně. Jejich stručný výčet je předmětem mého příspěvku. V oblasti lékové politiky oceňuji zavedení tzv. fixního doplatku. Zjednodušeně vyjádřeno - při snížení ceny léku se poměrným způsobem vedle doplatku pacienta krátí i úhrada léku zdravotní pojišťovnou. Pro názornost: Původní cena léku = 200, úhrada pojišťovnou = 150 a doplatek pacienta = 50. Při snížení ceny léku o 40 bude výsledná úhrada pojišťovny = 120, doplatek pacienta = 40 (u nás by úhrada zůstala 150 a doplatek pacienta klesl na 10). Výsledkem jsou poměrně stabilní ceny léků na předpis a předvídatelná výše spoluúčasti pro pacienty. V loňském roce byl novelizován zákona o liekoch a zdravotníckych pomockach. Lékaři na Slovensku tak mají přímo zákonem zakázáno směrovat pacienty do vybraných lékáren nebo výdejen zdravotnických pomůcek. Inspirativní je také zákaz reklamních sdělení na lékařském receptu. Připravovaná novela výše zmíněného zákona má dále lékárnám u- možnit generickou substituci. Toto ustanovení obsahoval vládní návrh zákona již v minulém období ( osvícené skupince poslanců Národní rady SR se ale v minulosti podařilo docílit změny, která nyní generickou náhradu v lékárně vylučuje). Cílem ministra Zajace je dokonce postupně nutit lékaře ke generické preskripci - tj. předepisovat léčivé látky a ne komerční názvy léků. V obecné rovině kladně hodnotím zavedení poplatků v ordinaci lékaře, při hospitalizaci, výkonu lékařské pohotovostní služby nebo přepravě pacienta. Nemám ale dostatek informací, abych dokázal vyhodnotit sociální dopad spoluúčasti pacientů u vybraných lékařských výkonů a zákroků. Je zřejmé, že dopad slovenské reformy na tamní veřejnost, zdravotníky i pojišťovny je nutné hodnotit uceleně, nejlépe s dostatečným časovým odstupem. Výchozí pozice České republiky je o něco lepší a umožňuje pečlivé prostudování nejen slovenské cesty. Měli bychom se vyvarovat nevyváženého a zkratkovitého jednání a nedovolit našim politikům dlouhodobější předvolební zimní spánek. 6 PharmDr. LUBOMÍR CHUDOBA prezident České lékárnické komory OSVĚDČENÍ K VÝKONU SOUKROMÉ LÉKÁRNICKÉ PRAXE zrušená a vydaná v dubnu 2005 Zrušená osvědčení 322/2004 PhMr. Jaroslav Šerhant, Seydlerova 2151, Praha 5 237/2004 Mgr. Milana Horáková, Mladoboleslavská 565/47, Praha 9 246/2004 Naděžda Köhlerová, prom. farm. Korunní 89, Praha 3 180/2004 Mgr. Jan Andrlík, Kostelní 168, Domažlice 250/2002 Mgr. Jiří Zimák, Štrossova 231, Pardubice 81/2004 PharmDr. Jarmila Drugdová, Královehradecká 418, Klášterec nad Ohří 199/2004 PharmDr. Jiří Lukáč, B. Němcové 7, Jablonec nad Nisou 343/1994 Mgr. Lidmila Knappová, Janského 26, Olomouc 22/2003 Mgr. Dana Michálková, OC Futurum, Brněnská 23a, Hradec Králové 9 393/2003 RNDr. Jana Klofáčová, Pivovarská 2396/21, Cheb 68/2001 Mgr. Jarmila Čejková, Lodžská 399, Praha 8 294/2000 Mgr. Libuše Stejskalová, Vinohradská 134, Praha 3 207/2002 Mgr. Jana Šlehoberová, Americká ul., Blovice 265/2000 Mgr. Libor Seifert, Jindřicha z Lipé 87, Česká Lípa 93/2000 Mgr. Michaela Vinklárková, Mladoboleslavská 515, Praha 9 120/2005 Mgr. Radka Brichcínová, Nákupní ul., Praha /2004 Mgr. Ivana Pašková, T. G. Masaryka, Všetaty 11/2005 Mgr. Hana Šutová, Táborská 59, Praha 4 189/2003 PharmDr. Karla Buzková, Oblá 75a, Brno 65/2005 Mgr. Ivo Ješina, Malostranské nám. 15/204, Praha 1 179/2004 PharmDr. Marcela Koupilková, Dukelských hrdinů 52, Praha 7 323/2004 Mgr. Michaela AL-JÁ Afrehová, Markvartovická 1200, Ludgeřovice 132/1994 RNDr. Miroslav Vůjtěch, Zbraslavské nám. 457, Praha 5 Vydaná osvědčení 101/2005 Mgr. Jiří Zimák, U Kostelíčka, Štrossova 231, Pardubice, provozovatel RNDr. Zdeňka Breberová 102/2005 PharmDr. Jarmila Drugdová, Za Potokem, Královehradecká 418, Klášterec n/o., provozovatel SINDAPHARM, spol. s r.o. 103/2005 PharmDr. Jiří Lukáč, Lékárna U Plusu, B. Němcové 7, Jablonec nad Nisou, provozovatel FRAPE PHARMA s.r.o. 104/2005* PharmDr. Dana Švecová, Maltézská lékárna, Maltézské náměsí 78, Radomyšl, provozovatel Lékárna Arnika spol. s r.o. 105/2005* Mgr. Dita Včelová, EUROLÉKÁRNA Na Pražské, Pražská 1247/24, České Budějovice, provozovatel Eurolékárna s.r.o. 106/2005* Mgr. Antonín Sucharda, A lékárna Kaufland, Horská 647, Trutnov, provozovatel Balafarm s.r.o. 107/2005 PharmDr. Eva Libichová, Lékárna, Janského 26, Olomouc, provozovatel Lidmila Knappová, 108/2005* Mgr. Pavla Seidemannová, Lékárna Kobylisy, Metro Kobylisy, Praha 8, provozovatel Farmacia Flora, s.r.o. 109/2005 Mgr. Aleš Staněk, Podbrdská lékárna, Čechovská 57, Příbram VIII, provozovatel H.U.C.K. a.s. 110/2005 Mgr. Dana Michálková, Orlice, OC Futurum, Brněnská 23a, Hradec Králové, provozovatel Europharm s.r.o. 111/2005 PharmDr. Viera Daňová, Lékárna u Kauflandu, Pivovarská 2396/21, Cheb, provozovatel Česká lékárna a.s. 112/2005 RNDr. Tatiana Horáková, Lékárna AMANITA, Lodžská 399, Praha 8, provozovatel AMANITA s.r.o. 113/2005 Mgr. Alexandra Adamcová, Vilímova lékárna, Jugoslávská 9, Praha 2, provozovatel Ing. Ludvík Vopálenský 114/2005 Mgr. Alice Nebřenská, Lékárna Na Floře, Vinohradská 134, Praha 3, provozovatel MEDIMAX a.s. 115/2005* PharmDr. Jana Valentová, Na Poliklinice, Dr. E. Beneše 960, Jaroměř, provozovatel FARMEA, spol. s r.o. 116/2005 Mgr. Jana Šlehoberová, BETULA, Americká 636, Blovice, provozovatel BETULA s.r.o. 117/2005 Mgr. Libor Seifer, U Jindřicha, Jindřicha z Lipé 87, Česká Lípa, provozovatel SELIVA s.r.o. 118/2005* Mgr. Dana Langmajerová, Kulatá lékárna, Vítězné nám. 9, Praha 6, provozovatel ALIPEX s.r.o. 119/2005 Mgr. Kateřina Masníková, Ústavní lékárna NsP Nový Jičín, K nemocnici 57, Nový Jičín, provozovatel Nemocnice s poliklinikou v Novém Jičíně\n8 120/2005 Mgr. Radka Brichcínová, Lékárna EUROPARK Štěrboholy, Nákupní ul. Praha 10, provozovatel Rent-Pharm, a.s. 121/2005 PharmDr. Vítězslava Diblíková, Lékárna SFINX, Hrnčířská 6, Brno, provozovatel Lékárna u Rubínu, a.s. 122/2005 Mgr. Magdalena Zlatníková, Lékárna Všetaty, T. G. Masaryka 29, Všetaty, provozovatel Mgr. Ivana Pašková 123/2005 PharmDr. Miriam Adamová, U Sv. Kříže, Moskevská 675, Česká Lípa, provozovatel VfG s.r.o. 124/2005 Mgr. Radka Brichcínová, Nuselská lékárna, Táborská 59, Praha 4, provozovatel Remedis s.r.o. 125/2005 PharmDr. Karla Buzková, LÉKÁRNA KAMENNÝ VRCH, Oblá 75a, Brno, provozovatel FABAS s.r.o. 126/2005* Mgr. Lenka Češíková, Pod Zámkem, Vrchlického 168, Slatiňany, provozovatel LEK-BIOR, s.r.o. 127/2005* PharmDr. Helena Kollárová, Lékárna Na Údolní s.r.o., Údolní 29, Brno, provozovatel Lékárna Na Údolní 128/2005* PharmDr. Daniela Lasáková, Lékárna U nemocnice, Kostelecká 1959, Brandýs nad Labem, provozovatel TL-Pharma s.r.o. 129/2005 Mgr. Petr Mašek, Lékárna U české koruny, Sokolovská 57, Praha 8, provozovatel Kailas CZ spol. s r.o. 130/2005 PharmDr. Martina Roubalová, Malostranská lékárna, Malostranské nám. 15/204, Praha 1, provozovatel Malostranská lékárna 131/2005* PharmDr. Iva Střípková, LANCIER, Hybešova 20, Brno, provozovatel SARTOR s.r.o. 132/2005 Mgr. Jindřiška Maděrová, Lékárna U Královské obory, Dukelských hrdinů 52, Praha 7, provozovatel IBI, spol. s r.o. 133/2005* Mgr. Karel Malčák, Natalis, Kvapilova 2060, Tábor, provozovatel Mgr. Václava Adamcová 134/2005 Mgr. Iveta Svobodová, U Svatého Mikuláše, Markvartovická 1200, Ludgeřovice, provozovatel Le Pharmacy s.r.o. 135/2005 RNDr. Miroslav Vůjtěch, Zbraslavská lékárna, Zbraslavské nám. 457, Praha 5, provozovatel Zbraslavská lékárna, s.r.o. * = nová lékárna (člk) Komu jde o nervy? Premiér Jiří Paroubek dal ve známost, že očekává personální změny ve vedení resortu zdravotnictví, nebudou se však týkat přímo ministryně. Na ministerstvo chce premiér přesto osobně dohlížet. Milada Emmerová prý jeho pomoc vítá, protože ji ve snahách o změny v resortu dosud nikdo nepodpořil. Podle programového prohlášení vlády se však ve zdravotnictví žádné velké změny, např. zvýšení spoluúčasti pacientů, nechystají. Ministryně zdravotnictví, která říká, že jí v této nevděčné funkci jde o nervy, tedy může být spokojena. Už dříve upozorňovala, že v tripartitě diskutované poplatky (např. za recept apod.) by měly ve skutečnosti prolomit psychologickou bariéru - když jednou pacient začne platit, už nikdy nepřestane. Stínový ministr zdravotnictví ODS, senátor Tomáš Julínek sociální cítění sociálních demokratů zpochybňuje. Argumentuje tím, že na léky pro některé skupiny chronických nemocných se doplatky zvyšují. Pacient se jen diví, ostatně nic jiného mu nezbývá. Ať zvolí toho, nebo onoho, je si stále jistější, že o jeho zájmy tady vpodstatě nejde. (jh) Němečtí kolegové proti komercionalizaci ve zdravotnictví LÉKÁRNY JSOU BEZPEČNOSTNÍ PRVEK Pod heslem Džungle trhu se zdravím - Lékárník ochránce pacienta se 9. a 10. dubna 2005 v Drážďanech konal 3. Sasský lékárnický sněm. Na pozvání Sasské lékárnické komory se této akce zúčastnili též členové představenstva ČLK dr. Zdeněk Blahuta a dr. Jan Horáček a za Grémium majitelů lékáren dr. Romana Bobková. Jak je v Německu zvykem, i drážďanský sněm nabídl účastníkům část odbornou i profesně-politickou. Situace u našich sousedů a v dalších spolkových zemích je z našeho pohledu pro lékárníky nesrovnatelná. Dobře stabilitu postavení lékárníků popsal v minulém čísle ČČL kolega Petr Mašek. Ale také zde musí komora se svazem (grémium) čelit mnohým tlakům na uvolnění poměrů liberálním směrem. Podstatný rozdíl je však v zastání a podpoře politiků, které německým kolegům jednotlivé strany více či méně projevují. Měli jsme možnost vyslechnout projev prezidenta komory dr. Friedmanna Schmidta a následně reakci náměstka ministryně sociálních věcí majícího v gesci zdravotnictví. Prezident akcentoval roli lékáren a lékárníků jako významného bezpečnostního prvku proti stále agresivněji nastupujícím komercionalizačním vlivům zdravotnického trhu. V tomto duchu se nesla i většina odborných přednášek. Zaznívalo zde volání po potřebě objektivních firemně nezkreslených informací, kterými by měl lékárník disponovat k naplnění úkolu správné dispenzační praxe aochrany pacienta. Nutnost čelit korupci, firemním kampaním, snaha o transparentnost a potlačení vlivu výrobců na svobodný výkon zdravotnických profesí byly mottem celého sněmu. Osobně mne velmi zaujaly příspěvky o správné substituční praxi originálních a generických přípravků (prof. Blume) a o farmakovigilanci (prof. Thimme). Z obou sdělení bylo patrné, že mnohdy existují značné rozdíly výsledků a interpretací studií nezávislých a sponzorovaných, které však také běžně bývají používány pro tvorbu guidelines a směrnic režimů evidence based medicine. Z referátu předsedkyně Sasského lékárnického svazu Moniky Kochové jsme se dozvěděli, že průběh jejich reformy zdravotnictví dosud nepřinesl očekávané ovoce, přestože se částečně dotkl negativně i lékárníků. V rámci společenské části sněmu jsme se setkali s představiteli polské Slezské komory lékárníků, kteří situaci u nich popsali obdobně té české, a tak jsme společně mohli našim sasským kolegům jen tiše závidět. PharmDr. JAN HORÁČEK 7\n9 Schůdnější je postup cestou úřadu práce, který za zákonem stanovených podmínek může místo zaměstnavatele uspokojit v limitovaném rozsahu mzdové nároky plynoucí z pracovního poměru nebo dohody o pracovní činnosti, tzn. nelze se tak domáhat nevyplacené odměny za dohodu o provedení práce. Podmínkou je, aby zaměstnavatel byl v platební neschopnosti. To podle zákona znamená, že jednak neuspokojil splatné mzdové nároky zaměstnanců a jednak na něho byl podán návrh na prohlášení konkursu. Obě tyto podmínky musejí být splněny současně, teprve potom je možné použít citovaný zákon č. 118/2000 Sb. Mzdový nárok není totéž co mzda. Zatímco za mzdu se nepovažují náhrady mzdy, např. při překážkách v práci nebo odstupné, tak naopak tato plnění, stejně jako odměna za dohodu o pracovní činnosti spolu se mzdou jsou mzdovými nároky. Zaměstnanec je v postavení věřitele, může tudíž i podat návrh na prohlášení konkursu, ve kterém musí doložit existenci splatné peněžité pohledávky (= mzdový nárok), příp. okolnosti dokládající úpadek. Soud je povinen o podání návrhu na prohlášení konkursu kterýmkoli věřitelem nebo i samotným dlužníkem neprodleně vyrozumět úřad práce (dále jen ÚP) podle sídla zaměstnavatele. Do 5 kalendářních dnů ÚP na úřední desce oznámí lhůtu, ve které mohou zaměstnanci uplatnit u ÚP svoje mzdové nároky. Stejnou informaci ale je možné získat na kterémkoli ÚP. Vyvěšení informace na úřední desce ÚP je rozhodné pro počátek běhu lhůty pro uplatnění mzdových nároků. Ve správním řízení o nich rozhodne ÚP příslušný podle sídla (bydliště) zaměstnavatele, pokud o to zaměstnanec požádá do tří měsíců od zveřejnění. Nevyužitím v této lhůtě zaniká právo na uspokojení mzdových nároků u ÚP, nezaniká ale právo na soudní vymáhání dluhu. 8 Ochrana zaměstnanců při platební neschopnosti zaměstnavatele Řešení podle zákona č. 118/2000 Sb., o ochraně zaměstnanců při platební neschopnosti zaměstnavatele, ve spojení se zák. č. 328/1991 Sb., o konkursu a vyrovnání. Z pohledu konkursního zákona může zaměstnanec uplatnit svoji nevyplacenou mzdu (po období splatnosti) v konkursním řízení jako přednostní pohledávku. V praxi je ale velmi obtížné a zdlouhavé se nároku touto cestou domoci. Mgr. Jiří Chrudimský Žádost podává zaměstnanec u místně příslušného ÚP, ale pokud ji podá u jiného, ten je povinen ji postoupit příslušnému. Obsah žádosti je v zákoně stanoven demonstrativně, každopádně ale zaměstnanec vedle údajů identifikujících jeho i zaměstnavatele musí doložit i výši uplatňovaných mzdových nároků, způsob provedení platby (číslo ú- čtu) a měl by pro urychlení postupu předložit všechny doklady vážící se k věci, např. pracovní smlouvu, doklad o skončení pracovního poměru, údaje potřebné pro výpočet daně z příjmů atd. Musí uvést i svoji zdravotní pojišťovnu. Nárok zaměstnance na plnění ze strany ÚP má ale svá zákonná omezení. Mzdové nároky může zaměstnanec uplatnit nejvýše v rozsahu odpovídajícímu mzdovým nárokům splatným za tři měsíce v rozhodném období, kterým je posledních šest kalendářních měsíců před podáním návrhu na konkurs. Tedy mzdové nároky za jakékoli 3 měsíce (nemusí jít po sobě). Pracovní poměr nebo dohoda o pracovní činnosti už také nemusejí trvat, ale musely skončit vtomto rozhodném období 6 měsíců. Např. byl-li podán návrh na prohlášení konkursu 15. září, je rozhodným obdobím březen až srpen. Z této doby může zaměstnanec uplatnit mzdové nároky nejvýše za libovolné 3 měsíce, samozřejmě za předpokladu, že v nich mzdový nárok skutečně vznikl. Celková výše mzdových nároků je rovněž zákonem omezena na měsíčně PharmDr. Petr Krpálek 1,5 násobek rozhodné částky stanovené právním předpisem. Do je stanovena rozhodná částka ve výši Kč (je to částka před zdaněním a povinnými odvody a její výše je upravována vyhláškou vždy k na běžný rok). Dalším omezením pro případy, kdy ÚP uspokojuje za zaměstnavatele mzdové nároky zaměstnanců, je to, že zaměstnanec může uplatnit tento nárok vůči stejnému zaměstnavateli jen jednou za tři roky. Z uplatnění mzdových nároků tímto způsobem jsou ale zcela vyloučeni zaměstnanci těch zaměstnavatelských subjektů, na které nelze podat návrh na prohlášení konkursu, tedy nemůže být splněna podmínka použití zák. č. 118/2000 Sb. Patří sem především právnické osoby zřízené zákonem ať už samostatným, jako např. České dráhy, Česká televize, zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, nebo obecným, jako např. státní podniky, ovšem za předpokladu, že stát převzal jejich dluhy nebo se za ně zaručil. V opačném případě prohlášení konkurzu možné je. Zákon se nevztahuje ani na zaměstnance, jejichž zaměstnavatelem je územní samosprávný celek, tzn. obec, konkursem nemůže být postižen ani stát. A konečně z působnosti tohoto zákona jsou vyloučeni i zaměstnanci právnických nebo fyzických osob mající sídlo v zahraničí, chystaná novela tohoto zákona by však mohla toto nerovné postavení odstranit. Informace pro všechny, nabídka pro členy Některé věci kolem nás bereme tak samozřejmě, že jim nevěnujeme téměř žádnou pozornost: třeba pojištění za škodu, které lékárny povinně uzavírají od začátku soukromého podnikání, a je běžnou podmínkou pro uzavření smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Přesto s odstupem několika let zjišťujeme, že smlouvy na pojištění za škodu mohou mít závažné nedostatky a vystavovat tak provozovatele lékáren nebezpečí špatného pojištění. Jedná se především o přípravu, kdy lékárna produkuje vlastní výrobek. Většina však nemá v pojistných smlouvách riziko vadného výrobku výslovně u- vedeno, při pojistné události tedy není lékárna pro tento případ zajištěna a případné škody bude hradit provozovatel ze svého. Dovoluji si proto upozornit na prostudování smlouvy a položení případného dotazu - nejlépe likvidátorovi příslušné pojišťovny - a doplnění smlouvy o riziko vadného výrobku. To bylo pro nás v Grémiu majitelů lékáren impulsem, abychom pro lékárny GML dojednali kvalitní novou smlouvu, ošetřující nejen riziko vadného výrobku, ale zabezpečující široké spektrum lékárenské činnosti za co nejlepších podmí-\n10 ČASOPIS ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ 5/2005 nek. Dohodnuté pojištění řeší samozřejmě situace jako např. pochybení z odborné činnosti lékárny, poranění pacienta v lékárně, škodu vzniklou zaměstnancům při plnění pracovních úkolů, škodu na věcech, které nejsou ve vlastnictví pojištěného (např. leasing unguatoru), ale i náhradu nákladů vynaložených zdravotní pojišťovnou na zdravotní péči poškozeného v důsledku nedbalostního protiprávního jednání provozovatele lékárny, škodu z ušlého zisku poškozeného. Dále se vztahuje na škody zaviněné praktikujícími studenty a navíc jsou pojištěny případné škody způsobené studentům. Na základě zkušeností z praxe pojišťoven nedoporučujeme zajistit se na pojistné plnění nižší než 3 mil. Kč. Proto jsme dojednali výši pojistného plnění 3, 5 a 10 mil. Ceny za tuto pojistnou smlouvu začínají na 6500 Kč ročně a navíc partnerská pojišťovna nabídla na některé další pojistné produkty až 30% slevy, které se vztahují i na manželku (manžela) pojištěného. Další oblast, o které bych rád informoval, je reklamní činnost na velkoplošných obrazovkách umístěných v oficíně. Je snaha prosadit modernější způsob reklamy do lékáren a velkoplošné obrazovky by se mohly stát alternativou k infoboxům. V současné době je pro lékárny GML před uzavřením dohoda na velkoplošné obrazovky, pro lékárníky profesně přijatelná a ekonomicky výhodná. Jako zásadní podmínku jsme si stanovili, aby lékárníci přímo (popř. i prostřednictvím GML) rozhodovali o obsahu reklamy a měli možnost uvést probíhající reklamy do souladu s vlastní obchodní strategií. Lékárník bude rovněž moci ovlivnit velikost a způsob umístění obrazovky. Kromě nezanedbatelné finanční odměny za pronájem získá lékárna výhodu volných minut zdarma na reklamu vlastního sortimentu či na sdělení svým klientům. Případné dotazy na obě aktivity je možné předat prostřednictvím sekretariátu GML na tel nebo na GML se snaží nejen zajišťováním podobného servisu pro členské lékárny, ale i další činností přesvědčit také ostatní majitele lékáren o potřebě sdružit se k prosazování svých zájmů. Pouze tak se může majitel lékárny efektivně chránit před zánikem. Proto podporujeme i činnost Družstva lékáren (www.dlekaren.cz). Obě uvedené organizace doplňují a rozšiřují činnost komory, která musí řešit lékárenskou problematiku trochu odlišnou cestou právě proto, že je zřízena ze zákona a ani se nemůže specializovat pouze na problematiku majitelů lékáren. Obdobné organizace úspěšně fungují v zahraničí již mnoho let. Autor je členem představenstva Grémia majitelů lékáren SPRÁVNÉ DISPENZAČNÍ MINIMUM Nitráty Tato skupina je řazena do skupiny vazodilatancií, starší kolegové ji znají jako tzv. antianginózní látky používané ke zmírnění ischemie nejčastěji srdečního svalu (angina pectoris). Mechanismus účinku spočívá v uvolnění oxidu dusnatého ve stěně cévní, který prostřednictvím cgmp vyvolává vazodilataci (na stejném principu působí i novodobá afrodisiaka typu sildenafilu apod.). U nás v ČR je k dispozici ještě stále rychle a krátkodobě působící nitroglycerin, více se však používají isosorbidy (dinitrát ISDN se metabolizuje v játrech na mononitrát ISMN s dlouhodobým účinkem). Pestrost lékových forem je široká a nabízí edukovanému pacientovi možnost volby. Tablety lze aplikovat v době záchvatu sublinguálně nebo ve spreji, při dlouhodobé terapii perorálně, při akutním stavu v nemocnici lze použít i parenterální formy. V minulosti byly k dispozici i transdermální terapeutické systémy, ale jejich výroba byla pro vysokou cenu a také nevhodný způsob vzniku tolerance při dlouhodobém pomalém uvolňování zrušena. Nežádoucí účinky jsou poměrně časté a zahrnují převážně bolesti hlavy, hlavně v počátcích terapie. Při vyšším dávkování se může objevit i tachykardie a pokles TK. Tímto ovlivňují a prohlubují účinnost ostatních antihypertenziv. Pacient by měl být informován o správném způsobu podávání a dávkování, aby se předešlo časté a nevhodné toleranci u této život zachraňující skupiny léčiv. Sublinguální tablety se nemají žvýkat, mají být vloženy pod jazyk, podrženy v ústech asi 1-2 minuty až do úplného rozpadnutí a jejich absorpce. Pokud jsou nitráty používány profylakticky, užívat nalačno s plnou sklenicí vody, neměly by být vysazovány náhle, protože by mohlo dojít k syndromům z vysazení. Jestli užívá pacient dvě dávky denně, první dávku má užít ráno po probuzení, další dávku asi po 7 hodinách. Pokud jsou to retardované formy nitrátů s delším účinkem, tedy pouze jedenkrát denně ráno po probuzení. Když bolest na hrudi přetrvává nebo se zhoršuje po užití předepsané dávky, navštívit ihned lékaře nebo nemocnici Pacient by měl informovat lékaře, jestliže se účinnost nitrátů snižuje - lze předpokládat, že se vyvíjí tolerance. Závažné NÚ by měl hlásit lékaři - přetrvávající bolesti hlavy, rozmazané vidění, sucho v ústech, závratě, návaly, nausea a zvracení, nechtěný únik moči atd. Při vstávání musí předejít ortostatické hypotenzi (pomalu měnit polohu, nevstávat příliš rychle). Pacient by neměl pít alkoholické nápoje, protože by mohlo dojít k závažné hypotenzi a srdečnímu kolapsu PharmDr. MARIE ZAJÍCOVÁ 9\n11 ČASOPIS ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ 5/2005 Ve zdravotnictví souvisí všechno se vším. Buď se zreformuje všechno, nebo nic (MUDr. Rudolf Zajac, ministr zdravotnictví SR) Na Slovensku došlo k reformě pro nás nevídaného rozsahu. V Česku odborná i laická veřejnost po zkušenostech přestává věřit, že k ní dojde v dohledné době, a zamýšlí se nad tím - až se tak jednou opravdu stane - v čem se od našich blízkých sousedů poučíme. PharmDr. Štefan Krchňák, člen představenstva Slovenské lékárnické komory, se s námi podělil o dosavadní zkušenosti i osobní dojmy z reformy zdravotnictví. Říká s nadsázkou, že pro občany obou zemí by nebylo na škodu vyměnit si na čas ministry zdravotnictví - slovenského hyperaktivního MUDr. Rudolfa Zajace a českou utlumenou MUDr. Miladu Emmerovou. Podle slovenského tisku se názory na rozsah a první výsledky reformy zásadně liší. Jak byste ji popsal vy? Na Slovensku nejde o reformu v pravém slova smyslu, spíše o reformu vlastnických vztahů ve zdravotnictví. Náš ministr bohužel nebral v úvahu žádné připomínky z terénu, ale je pravda, že v opačném případě by asi k žádným rozhodnutím nedospěl. Ani teď, když už se jeho představa reformy realizuje, ohlasy z praxe neposlouchá. O reformě mluvil od samého začátku tak, že ve zdravotnictví všechno souvisí se vším, takže se zreformuje všechno, nebo nic. Tím, že neurčil žádné pevné body, ale rozvrátil celý systém, tzn. vlastnictví i legislativu, přivedl do rozpaků všechny vztahy ve zdravotnictví. Rozsah změn je tak velký, že dnes už reformu vlastně nikdo v úplném znění nezná. Ve vykonávacích předpisech dochází k omylům, proto se šestice zákonů novelizuje potřetí. O mnoha věcech rozhoduje sám ministr bez jakýchkoliv podkladů, ale zároveň podléhá nátlaku lobbyistických skupin. Zákon 216/2002 o povolání lékárníka a o Slovenské lékárnické komoře zanikl, nyní platí zákon o poskytovatelích zdravotnické péče, zdravotnických pracovnících a stavovských organizacích. V čem se liší od dřívějšího komorového? Tento zákon č. 578/204 například zrušil povinné členství v komoře. Prozatím ještě nevíme, jestli to auto- maticky znamená menší členskou základnu, ale zatím jsme velký úbytek nezaznamenali. Zaplaceno bylo 97 procent členských příspěvků a ani ty nezaplacené nemusejí znamenat, že dlužníci nechtějí být členy komory. Povinný zůstal zápis do registru farmaceutů. Místo názvu lékárník je zaveden kontroverzní název povolání farmaceut. Komora vydává licenci k výkonu povolání farmaceuta, potřebnou pro vydání povolení k poskytování zdravotní péče v oboru lékárenství, tedy provozování lékárny. Ze zákona pro ni vyplývá hodně povinností, např. vést registr, ale málo práv. Přemýšleli jsme, jak bychom financovali činnost komory, kdyby se počet členů zredukoval na třetinu. Přímo v zákonu totiž ministr definoval výši správních poplatků. Např. za vedení registru je 50 Sk, což ve skutečnosti zhruba odpovídá výši poštovného za dva doporučené dopisy. Pokuty za disciplinární přestupky jsou vždy příjmem státního rozpočtu, ale jestli je komora povinna hradit někomu ušlý zisk nebo jiné plnění na základě soudního rozhodnutí, například když někomu byla odebrána licence, jde to z jejích prostředků. V novelizovaném zákoně o lécích byl zaveden pojem generická substituce. Co vyvolalo tak vzrušené diskuse na toto téma? V původním návrhu ministra byl za generický přípravek považován každý, který má stejnou biologickou dostupnost nejen účinné látky, ale i pomocných látek. Z tohoto pohledu je originálem každý přípravek, protože nedovedu posoudit biologickou dostupnost pomocných látek. Na druhé straně originální firmy, které se okamžitě cítily ohroženy, dosáhly toho, že generická substituce byla dána do rukou lékaře, přestože původně ministr tvrdil, že chce dostat zástupce firem z ordinací lékařů. V praxi u nás žádná generická substituce neexistuje. Uvedený zákon dále zavedl nové skupiny úhrad. Nejdříve byly vytvořeny skupiny V, tzn. vakcíny, nebo Budeme se inspirovat slovenskou reformou? NA OTÁZKY ČČL ODPOVÍDÁ PharmDr. ŠTEFAN KRCHŇÁK F, tedy finančně náročné léky. Zpočátku bylo jen sedm přípravků ve skupině vysoce finančně náročných léků, kde ministr definoval velmi nízké marže pro distributory i lékárny, ale od té doby se ty skupiny při každé kategorizaci rozrůstají. Vakcíny pro povinné očkování od 1. ledna t.r. nedistribuují hygienické stanice, ale lékárny (7 % marže lékárny), přitom je známo, že vakcíny jsou velmi náročné na skladování a chladicí technika je nákladná. Od téhož dne stát přestal dotovat výrobce speciálních potravin, konkrétně pro pacienty s diagnózou celiakie, a tento sortiment zavedl do lékáren s částečnou úhradou, samozřejmě s pokusem snížit marže. Delší dobu jste se také v lékárnách potýkali s existenčními problémy souvisejícími s dramatickým zpož- 10\n12 ČASOPIS ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ 5/2005 POPLATKY VE ZDRAVOTNICTVÍ: Hospitalizace 50 Sk/den Návštěva obvodního lékaře 20 Sk Vystavení receptu 20 Sk Pohotovostní lékařská služba 60 Sk Dovoz sanitkou 2 Sk/km (je možné rozdělit na počet přepravovaných pacientů) Peníze jsou příjmem lékaře/nemocnice POPLATKY V LÉKÁRNĚ: Recept/poukaz na ZP Recept pro pacienta ZTP Poukaz pro pacienta ZTP s finanční kompenzací 20 Sk 10 Sk 0 Sk Peníze jsou v poměru 25 % příjmem lékárny a 75 % příjmem ZP a nepodléhají DPH. ďováním plateb od zdravotních pojišťoven. Co reforma změnila? V šestici reformních zákonů je i to, že všechny pojišťovny se musejí v roce 2005 přetransformovat na akciové společnosti. V plném vlastnictví státu jsou jen dvě, a to Všeobecná ZP a resortní SZP. Tři komerční pojišťovny jsou už v rukách finanční skupiny Penta, ale aby nepřevzala i dosud státní pojišťovny, bylo rozhodnuto, že zatím zůstanou jejich akcie ve vlastnictví státu. Obávali jsme se, že končící státní pojišťovna s sebou stáhne i dluhy vůči zdravotnickým zařízením. Ve skutečnosti vláda nakonec uvolnila peníze a vytvořila akciovou společnost Věřitel, která nalila několik miliard Sk do systému zdravotnictví. Takže VšZP, která platila s osmiměsíčním zpožděním, teď má sice občas taky ještě nějaký schodek, většinou ale dodržuje třicetidenní lhůtu splatnosti faktur. Problémy, které nás v minulých letech ohrožovaly, jsou snad definitivně pryč. Mnoho českých majitelů lékáren postrádá zákonem stanovená pravidla tvorby sítě zdravotnických zařízení. U nás vznikla minimální síť poskytovatelů zdravotní péče, ambulancí, nemocnic i lékáren, ale nejde o žádné demografické kritérium pro jejich zřizování. Tím se rozumí, že kdyby v nějakém regionu klesla kapacita sítě pod minimální hodnotu, vyšší územní celek, tedy kraj, je povinen ji do té minimální výše jakýmkoliv způsobem doplnit. Co můžete říci k cenotvorbě a kategorizaci? Od 1. ledna 2004 platí jednotná 19% sazba DPH na všechny výrobky s výjimkou vybraných služeb. Tím pádem jsme se ocitli na druhém místě v Evropě, co se týče sazby DPH na léky. Byl zrušen institut maximálních cen, momentálně stát reguluje cenu léku prostřednictvím kategorizace výškou úhrady ZP. V první kategorizaci mohli výrobci a dovozci určovat své maximální ceny podle pozice, jakou zaujali na trhu. Dnes je situace stabilizovanější a standardnější. V mnoha případech tam, kde má originál konkurenci v řadě generik, snížil i originální výrobce svou celkovou cenu tak, že jsou některé originální léky levnější než generika. Na druhé straně některé firmy tvrdí, že už pro snížení ceny nemají žádný prostor, že každá další kategorizace, ta se mimochodem vyhlašuje pravidelně co tři měsíce, skončila utažením šroubů, a proto raději odejdou ztrhu. Nejnovější údaje o maximálním obchodním rozpětí jsou následující: u léků 34 %, z toho 21 % pro lékárnu, u volně prodejných registrovaných léků ministerstvo 15 let nedovolilo výrobcům přizpůsobit maximální cenu růstu cen a stalo se, že ze slovenského trhu zmizelo mnoho přípravků, např. glycerinové čípky. Když najednou povolilo výrobcům, aby určili své výrobní ceny, ty samozřejmě citelně narostly. Na to hned reagovaly nespokojené pacientské organizace. Ministr z cenového nárůstu obvinil lékárníky a u všech volně prodejných registrovaných léků navrhuje zavést 20% obchodní rozpětí, z toho 15 % pro lékárnu, u finančně náročných léků 10 %, z toho 6 % pro lékárnu. V kategorizačním záznamu konkrétního léku je určen poměr úhrady ZP a pacienta, ve kterém se upravuje výška úhrad. V takovém poměru musí lékárny vykazovat ceny na faktuře pojišťovně a nemůže tak spekulovat s doplatky pacientů. Kvůli tomuto poměru ale firmy ani lékárny nemohou doplatek pacienta snižovat na minimum. Na druhé straně se jako kompenzace doplatků objevily příklady neetického jednání, kdy se přibalují vitaminy, poukázky pacientům na nákup v supermarketu apod., v tomto případě je důležité, jak se k tomu postaví lékárna. Podle oficiálních údajů ministerstva zdravotnictví je teď spoluúčast pacienta patnáctiprocentní. Odpovídá to odhadům odborníků ze zdravotnické praxe? Podle údajů, z nichž vychází Slovenská lékárnická komora, je spoluúčast pacienta na úrovni %. Ministerstvo ve skutečnosti do oficiálních statistik nezahrnuje celou skupinu nehrazených léků, např. antitusika, expektorancia. Nárůst spotřeby léků a jejich finančního vyjádření je tak maskován stále vyšší finanční spoluúčastí pacienta. Naše odhady v podstatě potvrdily pojišťovny, které připouštějí, že náklady na léky opět rostou. Proto se pokusily zavést ve smlouvách s lékaři limit na léky ve výši 200 Sk na pacienta, což lékaři odmítli. Reformní tým Rudolfa Zajace údajně tvořili lidé bez praktických zkušeností, většinou absolventi různých zahraničních univerzit. Teď se proslýchá, že tento tým by měl začít se stejným zadáním pracovat v České republice. Ve vašem hodnocení chybí, s výjimkou platební kázně pojišťoven, příklady změn k lepšímu. Kdyby - zatím čistě hypoteticky - slovenští reformátoři začali působit v ČR, měli bychom být ve střehu, nebo věřit, že se u váš naučili všechno, co je třeba k ozdravění veřejných financí? Nedovedu posoudit, nakolik vůbec došlo k reformám velkého zdravotnictví. I v této legislativě je však hodně zmatků. To, že pojišťovny opět hlásí nárůst zadluženosti, je dostatečným důkazem, že se mnoho nezměnilo. Ještě horší je situace v oblasti praktických vykonávacích předpisů, které by měli jednoznačně připravovat odborníci. Nejpodezřelejší pro mne je však to, že reformátoři už jsou dávno pryč a nechtějí vychutnávat ovoce své práce, které my budeme mít na stole ještě dlouho. Takže posuďte sami. Rozhovor připravila JAROSLAVA HOŘANSKÁ 11\n13 ČASOPIS ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ 5/2005 Obsahoval představy MZ, VZP, vicepremiéra Jahna, lékařské komory, LOK a nějakého společenství optometristů. Není mi jasné, kdo vybíral účastníky té diskuse, proč nebyly prezentovány představy lékárnické komory či GML, případně jiných odborníků na lékovou problematiku, přestože úsporám v oblasti léčiv byla věnována značná pozornost. V materiálu byla řada podnětných návrhů, ale nedovedu si představit, jak by z mnoha protikladných názorů měl vzejít konsensus, na jehož základě by se něco realizovalo řekněme do jednoho roku. Poučný však byl militantní způsob prezentace názorů LOK a ČLeK. Je vedlejší, že za nimi byla zřetelná snaha o vyšší platy lékařů, podstatné je, že tento způsob P.R. aktivit slaví úspěch. Mám za to, že ve způsobu komunikace vzhledem k veřejnosti i politikům jsme hodně dlužni. Přemýšlel jsem, jaký smysl mělo zveřejnění názorů z internetové diskuse v ČČL. Řadu negativních postojů k naší práci sice není nutné přeceňovat, avšak svědčí o určitých nedostatcích v P.R. aktivitách. Stejně jako ve zmíněném materiálu MZ se i na půdě naší komory diskutuje o tvorbě sítě zdravotnických zařízení, cenotvorbě, výši přirážky apod. Pokud je lékárna zdravotnické zařízení, je nutno o tvorbě sítě diskutovat v médiích, s politiky. Kam vede nekontrolovaný růst počtu lékáren? Na každou zbývá stále menší balík prostředků - nutně musí klesat úroveň, rozsah péče, otevírací doba. Snaha u- držet se vede k nekalým praktikám, spojenectví s lékaři kvůli zvýšení jejich preskripce a jejímu směřování do určité lékárny (procenta z realizovaných Rp). Není v souvislosti s tím hrazena péče, která není vůbec poskytnuta? 12 Z PORADY PŘEDSEDŮ OKRESNÍCH SDRUŽENÍ LÉKÁRNÍKŮ Ekonomické podmínky brání stále více kolegům vykonávat lege artis své povolání Témata projednávána na této poradě jsou nepochybně významná. Ale máme pocit, že to, co nás nejvíce trápí, je v pozadí. Může nastat doba, že ona významná témata nebude proč a nebude kde projednávat. Nebudujeme si představu o své důležitosti, abychom zakryli skutečnost, že pokud se něco nestane, můžeme být zlikvidováni jako třída? Nedávno jsme dostali do ruky materiál, který měl být jakýmsi stabilizačním opatřením v systému zdravotní péče s krátkou dobou realizace (asi do poloviny roku 2006). PharmDr. Jiří Zimák Není to jeden z faktorů růstu nákladů na léky? Výše přirážky pro lékárny a distributory je mnohdy prezentována jako zlořád. Ovlivní její plošné snížení růst nákladů na léky? Doloží ten, kdo hovoří o nehorázných ziscích lékáren, své tvrzení seriózním ekonomickým rozborem? Snížení přirážky příliš neovlivní zařízení, kde se realizuje podstatná část nákladů na léky, zato pro malé lékárny může být likvidační. Roste počet kolegů, kteří uvádějí, že ekonomické podmínky lékárny už jim nedovolují vykonávat lege artis své povolání. Dnes se nedodržují etická pravidla, ale ani vyhlášky a zákony. My jsme toho názoru, že lidé se stejnou nemocí užívající stejný lék by měli mít stejnou spoluúčast. Snad už se dnes začíná hovořit i o tom, že by se měl obnovit regulační vliv doplatků, což bylo původním smyslem jejich zavedení počátkem 90. let. Není to jedna z možností, jak zamezit plýtvání léky a růstu nákladů na ně? My možná 90 procent času stráveného s pacientem diskutujeme o výši doplatku místo kvalifikované dispenzace. Podle informací licenční komise ČLK bylo od do vydáno 118 a zrušeno 97 osvědčení k výkonu soukromé lékárnické praxe. V tomto období bylo otevřeno 33 nových lékáren (za celý rok 2004 jich přibylo 80). K 15. dubnu letošního roku bylo v České republice 2253 lékáren. Novely zákonů: zákonem č. 125/ 2005 byl novelizován zákon č. 95/ 2004 Sb. s účinností od 1. dubna Situace v Pardubickém kraji: Nejlukrativnější lékárny vlastní Europharm, dále polikliniky v sídlišti s další lékárnou, další lékárna je na městské poliklinice, další v krajské nemocnici. Všechny se přetahují o pacienty prostřednictvím nulových nebo značně snížených doplatků. Menší lékárny živoří. Lékaři vydávají v ordinacích léky, které jim dodávají přímo zástupci výrobců či distributorů, případně jiní čilí kolegové lékárníci. Další čilí kolegové lékárníci obcházejí lékaře a nabízejí jim procenta z u nich realizovaných receptů. Nic nelze nikomu dokázat - prostě idyla. Celý systém zdravotní péče je na rozcestí a je jen otázkou času, kdy se zhroutí. Pak sice budeme opět na počátku, ale možná tím naše profese dostane příležitost získat místo na slunci. Chce to však mluvit, vysvětlovat, přesvědčovat - a to odbornou i laickou veřejnost, politiky -, že lékárna jako zdravotnické zařízení má v systému zdravotní péče své místo. Přesvědčit, že existuje společenská objednávka pro činnost lékáren, které jako každé zdravotnické zařízení třetího tisíciletí musí poskytovat obsahem i rozsahem kvalitní a místně dosažitelnou zdravotní péči. Když se to nepodaří, může se stát, že kontinuální vzdělávání se bude organizovat třeba pro pracovníky drogerií, studenti budou praktikovat v ojedinělých fakultních lékárnách, naprosto odtržených od praxe. Tím by zvítězil názor, že vysokoškolsky vzdělaní lékárníci nejsou potřeba. Zprávy komisí a čestné rady Doklad o zdravotní způsobilosti už tedy není povinnou součástí registrace (pouze v odůvodněných případech). Záleží pouze na krajských úřadech a zaměstnavatelích, zda si doklad o zdravotní způsobilosti vyžádají. Pokud jde o ČLK, podklady pro vydání osvědčení jsou regulovány stavovskými předpisy a dále lze potvrzení o zdravotní způsobilosti požadovat. Zaměstnavatel si podle zákoníku práce může stanovit podmínky, jaké do-\n14 klady požaduje při nástupu do zaměstnání. Bezúhonnost se zužuje na odsouzené k nepodmíněnému trestu odnětí svobody pro úmyslný trestný čin spáchaný v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Dikce odst. 3 3 je jasná - problémem je pouze trest. Pokud je lékárník odsouzen i za úmyslný trestný čin jen podmíněně, je z hlediska zák. č. 95/2004 Sb. bezúhonný. Lze tedy očekávat, že někteří lékárníci budou nyní žádat o vstup do ČLK. Bude zde výkladový problém - je otázka, zda jsou bezúhonní i z hlediska stavovské etiky. Jednodušší je případ lékárníka už zapsaného, který bude odsouzen v souvislosti s výkonem profese podmíněně nebo za nedbalostní trestný čin. Lékárníka lze z ČLK vyloučit pro neodborný a neetický výkon profese. Mezi nejčastější podněty pro jednání revizní komise patří především dodávky léčiv do ordinací lékařů (jakýkoliv dovoz léků do ordinace je považován za nepovolenou distribuci), označování lékáren, popř. směřování pacientů do určité lékárny, dále slevové karty (legislativně v pořádku, pokud se do výše bonusu nezapočítává úhrada finančních prostředků z veřejného zdravotního pojištění), nezaplacené členské příspěvky. Jedno disciplinární řízení a čtyři podněty řešila čestná rada v prosinci loňského roku. Nejsložitější bylo disciplinární řízení s kolegyní z hodonínské lékárny TILIA. Naproti dlouhodobě fungující poliklinické lékárny vznikla lékárna nová. Majitel nelékárník nechal natisknout letáky, které rozdávali najatí nezaměstnaní (dokonce přímo před poliklinickou lékárnou), zvoucí k návštěvě nové lékárny. Odborná zástupkyně nedodržela ani dobu inzerce povolenou řády komory. Čestná rada jednohlasně rozhodla o vině kolegyně pro neetický výkon povolání a uložila jí sankci ve výši 30 tisíc korun. V březnu t.r. řešila čestná rada už soudně uzavřený případ zneužívání omamných látek. V této kauze se opírala o rozhodnutí Městského soudu v Praze. Obviněná kolegyně se sice k tomuto jednání přiznala, ale poznamenala, že nekalých praktik se dopouští většina lékáren. Lékárnice byla vyloučena z řad členů ČLK. Je ale podivné, že o její trestné činnosti nevěděla tehdejší odborná zástupkyně nebo další personál lékárny. S PharmDr. René Machem o bariérách vkomunikaci i efektivnější dispenzaci Na podzim loňského roku se rozběhly interaktivní dispenzační semináře (IDS) - vzdělávací projekt sekce klinické farmacie ČFS a České lékárnické komory. Kdy a proč tato myšlenka vznikla? Již dlouho jsme s doc. Jiřím Vlčkem v sekci klinické farmacie ČFS diskutovali nutnost praktického zvládnutí teoretických poznatků lékárníků o léčivech. Poté jsem měl možnost se podívat na výuku dispenzace v některých evropských zemích a myslím si, že formu vzdělávání, založenou na řešení případů konkrétních pacientů potřebujeme i my. Mohou IDS pomoci zlepšit postavení lékárníka ve společnosti, jejíž určitá část ú- lohu lékárníka ve zdravotnickém systému zpochybňuje? Mate pravdu, že naše postavení bude stále více posuzováno podle přínosu lékáren, a to nejen z ekonomického hlediska. Pokud se nenaučíme komunikovat o racionální farmakoterapii s pacienty a lékaři, budeme naši pozici obhajovat jen velmi těžce. A k tomu vedle určité dávky psychologie a znalosti farmakologie potřebujeme něco vědět i z medicíny. Přibližte prosím, co by měla ROZHOVOR účast na IDS lékárníkům přinést pro praxi. Měla by to být především schopnost najít, vyhodnotit a vyřešit možná rizika pro pacienta, týkající se nejen farmakoterapie, ale např. i životního stylu, diety apod. V neposlední řadě je to možnost konzultace problémů svých pacientů s kolegy a s lékařem. Jakým způsobem je možné zvýšit efektivitu dispenzace (jeden z cílů IDS)? Pokud chceme opravdu pacientovi pomoci a nechceme-li mu jen napsat na krabičku dávkování, popř. ocitovat pár vět z příbalového letáku, musíme nejprve pacienta, který naši pomoc potřebuje, identifikovat. Stejně tak míra rizika bude různá. Ne každý potřebuje stejnou péči. Pokud se naučíme rozlišovat, můžeme čas ušetřit. Dalším problémem je umět odhadnout záměr lékaře a navrhnout efektivní možnosti řešení problému. Kde podle vás především vázne komunikace s lékaři a pacienty? Bariér a předsudků může být několik. Například podle mého názoru lékař nezná přesně úroveň znalostí a činnosti lékárníka a ani jej proto nekontaktuje. Lékař je také svou profesí často nucen vystupovat autoritativně, přičemž za léčbu má plnou právní odpovědnost. A někdy se k tomu přidává i pocit, že lékárník lékaře kontroluje a za svou práci dostává příliš velkou odměnu. Na druhou stranu se lékárník trochu bojí konfrontovat s lékařem své znalosti o léčivech. Nedostatek času je další problém. Jinak bych to ale neviděl tak černě, mám pocit, že komunikace vázne i mezi lékaři navzájem. Záleží na konkrétních lidech. V čem se IDS liší od podobných vzdělávacích akcí, co je jejich hlavní výhodou? Účast na IDS vyžaduje aktivní přístup lékárníka a určité znalosti o probíraném tématu. Výhodu vidím v důrazu na okamžitou praktickou využitelnost v lékárně. Teorie se od praxe vždy trochu liší. Je o semináře mezi lékárníky zájem? Díky našim sponzorům, kterými jsou Pharmos, AstraZeneca, Glaxo, SmithKline Beecham a Zentiva, se podařilo finančně zajistit pořádání seminářů pro tento rok. Doposud se uskutečnilo asi 30 IDS. Na semináři se sejde 20 až 30 farmaceutů, což považuji za optimální. Přál bych si, aby seminářů bylo více, ale zatím nemáme dostatek lektorů. Ptala se: JAROSLAVA HOŘANSKÁ\n15 ČASOPIS ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ 5/2005 Na vaše otázky odpoví Mgr. JIŘÍ KOTLÁŘ Otázka: Může farmaceutická laborantka navažovat separanda? Platí nějaká omezení? ZAJÍMALO VÁS Odpověď: Ve stávajících předpisech už není specifikováno omezení pro navažování separand farmaceutickým asistentem; může tedy navažovat nejen separanda, ale nově i venena (od účinnosti vyhlášky č. 255/2003 Sb.). Není ani rozhodující, zda farmaceutický asistent má specializaci, či nikoliv. Důvodem pro tuto změnu byla snaha, aby se tato kategorie pracovníků mohla plně uplatnit při přípravě léčiv. Jediným omezením je navažování omamných a psychotropních látek - toto je vyhrazeno pouze lékárníkům. U farmaceutických asistentů došlo ještě k jedné podstatnější změně v pracovních činnostech. Podle vyhlášky č. 424/2004 Sb. mohou vydávat léčivé přípravky na žádanky zdravotnických zařízení. V obou případech - jak výdej na žádanky, tak navažování separand a venen - však vždy záleží na konkrétním pracovním zařazení, pracovní náplni, zda jim budou tyto činnosti svěřeny. TAK TO VIDÍM JÁ: Začínáme končit? Tak máme novou vládu a zase nám zbývá o pár měsíců méně do voleb. Ministryně zdravotnictví je (zatím) stejná a od nového premiéra dostala do začátku poslední třetiny několik podmínek svého přežití. Jednou z nich je i mantra tohoto resortu - koncepce zdravotnictví. Do nové vlády přichází ministryně s prvním jasným požadavkem - chce 4 miliardy na částečné pokrytí dluhů zdravotních pojišťoven. Zdá se, že po dlouhém kličkování konečně pochopila prostou pravdu, že zaplatí-li pojišťovny více, než vyberou, bude muset jejich dluhy nakonec někdo zaplatit. Jako by to, co platí odjakživa pro každou rodinu - že každý dluh se musí nakonec zaplatit - ve větším měřítku neplatilo. Ale ono platí. Jenže protože tato vláda odmítá zvyšování spoluúčasti občanů, sáhne nakonec k tomu, co bych pracovně nazval neadresná spoluúčast. Na zaplacení dluhů si totiž stejně vezme naše peníze, ale tak, že to konkrétně nikoho moc nebude bolet - ale taky nevychová k větší zodpovědnosti, chtělo by se dodat. A tak tato krize systému, kdy se pojišťovny nechovají jako pojišťovny, pacienti jako pojištěnci a stát jako regulátor, protože nikdo nemá ty pravé kompetence, bude pokračovat dál. V tomto bezčasí, kdy vláda už kouká, aby před volbami nikoho moc nenaštvala, a raději začíná podkuřovat početným voličským skupinám, těžko můžeme očekávat skutečná řešení jakýchkoliv skutečných problémů. Bohužel si musíme přiznat, že k tomu co nás pálí - cenotvorba, tvorba sítě, magistraliter příprava, taxa laborum, atd., atd. - zůstává ministerstvo v podstatě netečné. A to, že se tak chová i k jiným profesním skupinám, nám tuto hořkou pravdu stěží osladí. Ale už dost nářků v době, kdy se sluší připomenout, že už 60 let je Evropa v podstatě bez válek. Je to už tak dlouhá doba, že si ani neuvědomujeme nesamozřejmost tohoto stavu. V každodenním návalu událostí zanikají důležité věci. Vezmu tedy ženu a děti a půjdeme se projít někam ven, do už 60 let bezpečné Evropy. PharmDr. KAMIL HRUBÝ Nemocniční lékárna Vítkovické nemocnice Blahoslavené Marie Antoníny, Ostrava-Vítkovice JAKO MALOU KNÍŽKU O VELKÝCH VĚCECH, které nabídla farmacie lidem za poslední tři až čtyři století, představuje v úvodu publikaci Kouzlo apatyky jeden z autorů námětu PharmDr. Vladimír Müller. Knížka obsahuje řadu kvalitních fotografií doprovázených citáty z děl klasiků i lidových moudrostí (jedna z těchto moudrostí pochází z Číny: Když se lidé oddávají učení sami pro sebe, jest takové učení jim prospěšno; když to však lidé dělají kvůli jiným, aby se zdáli býti učenými, jest taková učenost bez užitku.) Oživením jsou rovněž zápisy z návštěvní knihy Českého farmaceutického muzea v Kuksu. Publikace vyjadřuje úctu k práci našich předchůdců, kteří chtěli svým věděním a schopnostmi přispět, aby se člověk uzdravoval, jak píše V. Müller. Připomíná i bohatou fantazii, tvůrčí schopnost a dokonalost při zpracování předmětů, které sloužily při práci v lékárnách. Sympatická publikace ve velmi dobré grafické úpravě byla vydána v roce 2004 k 10. výročí založení společnosti Dr. Müller Pharma. (jh) 14\n16 CO URČITĚ STOJÍ ZA PŘEČTENÍ Mazáková, H.: Kašel a jeho léčba antitusiky Causa subita č. 10/2004 Kašel u zdravých osob představuje obranný mechanismus, za patologických okolností může být symptomem závažného onemocnění. Léčba antitusiky je indikována u suchého dráždivého kašle. Může jít o kašel akutní (<3 týdny), subakutní (3-8 týdnů), chronický (>8 týdnů). Patnáct publikovaných studií neprokázalo jasné důkazy účinnosti volně prodejných antitusik a nedoporučuje se tak jejich užití, přesto jsou velmi oblíbená. Narkotická antitusika jsou nejúčinnější, ale v účinných dávkách mají řadu NÚ. Z nových trendů léčba kašle probíhá pomocí lokálních anestetik (místní aplikace lidokainu) a objevují se nové typy opioidů (antagonisté receptorů kapa a delta), endogenní opioidové peptidy (nociceptin). Z neopioidů jsou to látky blokující tachykininy, antagonisté neurokininových a bradykininových receptorů, inhibitory syntézy prostaglandinů, modulátory kalciových a chloridových kanálů. Palička, V., Živný, P.: Nové trendy v léčbě osteoporózy Medicína po promoci č. 2/2005 Účelná terapie osteoporózy vychází z aktivní spolupráce pacienta a rozumné životosprávy, suplementace kalcia a vitaminu D. Farmakoterapie probíhá především pomocí antiresorpčních léčiv tlumících vznik a aktivitu osteoklastů. Patří sem HRT a tři klasické skupiny léčiv: kalcitonin, bisfosfonáty a selektivní modulátory estrogenových receptorů. Z novějších léčebných možností jsou to nové modulátory estrogenových receptorů (lasoxifen a estreny s anabolickým vlivem na kost. U bisfosfonátů se hledají nové molekuly a nová dávkovací schémata a cesty podání. Novými přípravky s anabolickým působením na kost jsou stroncium ranelát (Protelos, je již registrován), analog lidského parathormonu (teriparatid - Forsteo), monoklonální protilátky a některá léčiva používaná v jiných indikacích (např. statiny). Haluzík, M., Svačina, Š.: Metabolický syndrom a nukleární receptory PPAR Grada Publishing, Praha 2005, 126 stran Autoři z pražské 1. LF přibližují podrobně aktuální informace o stavu výzkumu v oblasti ligandů PPAR receptorů (viz molekula měsíce). Publikace je členěna do osmi kapitol. Úvod přibližuje vztah metabolického ANOTACE syndromu a PPAR, druhá část je věnována objevu a historii PPAR, které patří podobně jako receptory pro steroidy a thyroidální hormony do rodiny nukleárních receptorů. Objeveny byly v roce Třetí kapitola se zabývá strukturou PPAR a mechanismem aktivace, endogenními ligandy (mastné kyseliny, eikosanoidy), syntetickými ligandy (glitazony pro gama, fibráty pro alfa i gama). Čtvrtá část popisuje vztah PPAR a inzulinové senzitivity, objasňuje i vliv fibrátů na více rizikových parametrů metabolického syndromu s řadou nevyřešených otázek a rozporu výsledků experimentálních vers. klinických studií. Popsány jsou i klinické studie s PPAR gama agonisty v léčbě DM II. typu, jejich indikace, kombinace s inzulinem a metforminem. Poslední čtyři kapitoly jsou věnovány vztahu dalších onemocnění k PPAR receptorům jako jsou ateroskleróza (souvisí s endotelovou dysfunkcí, antitrombotickým, antioxidačním, protizánětlivým působením agonistů PPARgama), nádorová onemocnění (vliv troglitazonu na urologické nádory, ca prsu, neuroblastom, kolorektální karcinom), hypertenze, střevní záněty, nemoci jater, mozku, srdce, svalů, obezitu, kožní nemoci. V závěru autoři očekávají od výzkumu PPAR mnohá překvapení v objasnění patogeneze obezity, diabetu, inzulinové rezistence a řady dalších onemocnění. nzulinové senzitizéry či látky zvyšující účinek inzulinu zlepšují inzulino- I vou rezistenci u pacientů s DM II. typu. Děje se tak zvýšením citlivosti buněk vůči inzulinu, což umožňuje hormonu transport glukózy z krve do buněk. Zvláště slibnou skupinou léčiv mezi senzitizéry jsou agonisté PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor) receptorů. Receptory hrají klíčovou roli v regulaci ukládání tuků přijatých v potravě a jejich katabolismu. Látky obsazující tyto receptory MOLEKULA MùSÍCE Muraglitazar jsou předmětem výzkumu v léčbě DM II. typu, obezity, kardiovaskulárních nemocí, metabolického syndromu a jiných nemocí spojených s vysokým příjmem tuků. Identifikovány byly tři typy receptorů PPAR: alfa, gama, delta. Od dubna 2004 spolupracují firmy Bristol-Myers Squibb a Merck na vývoji látky muraglitazar, která je prvním duálním agonistou na dvou typech PPAR receptoru (alfa, gama). Terapeutický přínos muraglitazaru byl hodnocen na loňském 64. sympoziu Americké diabetologické společnosti (ADA). Látka byla shledána mnohem účinnější než známý agonista PPARgama piogiltazon hlavně ve snižování hladiny lipidů. Duální agonisté budou tedy indikovány hlavně u nemocných s DM II. typu spojeného s hyperlipoproteinemií. Zdroje: Stránku připravil PharmDr. PAVEL GRODZA 15\n17 ČASOPIS ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ 5/2005 V ČR kouří cca 30 % dospělé populace, tedy přes 2 miliony osob. Asi % z nich, tedy přes 1,5 milionu, si přejí přestat. Závislost na tabáku je chronické, recidivující a letální onemocnění, které zkracuje život polovině kuřáků v ČR v průměru o 15 let. V Evropě i ČR je příčinou každého pátého úmrtí, a to především na kardiovaskulární nemoci, dále způsobuje asi třetinu onkologických onemocnění, přes 80 % chronických plicních onemocnění a další nemoci ve všech klinických oborech. V ČR je každoročně úmrtí, tedy 50 denně, způsobeno kouřením. Diagnóza F 17 je samostatným stavem v Mezinárodní klasifikaci nemocí WHO (MKN-10) avdiagnostickém a statistickém manuálu Americké psychiatrické společnosti (DSM-IV). I když naprostá většina kuřáků zkouší přestat bez cizí pomoci, úspěšnost těchto pokusů bez asistence je nízká. Kouření je chronicky relabujícím onemocněním a i mezi kuřáky, kteří zkoušejí přestat, je počet relapsů vysoký. Přirozené populační procento těch, kdo úspěšně přestanou kouřit, bývá ročně kolem 2 %, hodnoceno dlouhodobě v populaci s dobrou kontrolou tabáku. Dostupnost podpory a léčby pro ty kuřáky, kteří chtějí přestat, je jedním z bodů kontroly tabáku nejen pro jednotlivé zdravotníky, ale pro celý zdravotní systém. Doplňuje jiné přístupy (vývoj daní z tabákových výrobků, restrikce jejich užívání a reklamy, regulace jejich obsahu a zdravotní varování, nekuřácké veřejné prostory, informování veřejnosti a vzdělávání), ale má specifickou cílovou skupinu: kuřáky, kteří si přejí přestat kouřit a potřebují pomoc. Preventivní přístupy k mladým lidem by (v případě úspěšnosti!) snížily výskyt nemocí za let, zatímco odvykání kouření dospělých kuřáků zlepší zdraví populace rychleji, za let. Začlenit léčbu závislosti na tabáku do zdravotních systémů doporučuje ve svém 14 i Rámcová úmluva o kontrole tabáku WHO (FCTC, Framework Convention on Tobacco Control, nebo česky na platná od Přesto podpora a léčba pro kuřáky, kteří chtějí přestat kouřit, není ještě samozřejmou součástí všech evropských zdravotnických systémů, ani v ČR. Paradoxně v protikladu s omezenou dostupností léčby závislosti na tabáku jsou extrémně široce dostupné tabákové výrobky. Změnu přináší projekt s podporou MZ ČR a české kanceláře WHO, který realizuje Česká koalice proti tabáku spolu s dalšími subjekty a v jehož rámci budou během roku 2005 vznikat specializovaná Centra léčby závislosti na tabáku, zatím při fakultních nemocnicích. Tato doporučení zahrnují jak roli jednotlivých zdravotníků, kteří v rámci své práce pomáhají kuřákům přestat kouřit a léčí jejich závislost na tabáku, tak roli širšího systému zdravotní péče - je třeba komplexní systematický přístup na místní, národní i mezinárodní úrovni. Existují tři účinné typy intervencí: krátké intervence zdravotníků v rámci jejich rutinní práce, intenzivnější podpora specialisty (ve specializovaných centrech), a farmaceutická pomoc, která přibližně zdvojnásobuje úspěšnost ať během kratších či delších sezení. Základní farmakoterapie představuje především náhradní terapie nikotinem (náhradní terapie nikotinem, NTN, anglicky nicotine replacement therapy, NRT) a bupropion. Ačkoli některých oborů se tato doporučení týkají více a jiných méně, angažovanost zdravotníků v nabízení pomoci kuřákům by měla vycházet z jejich přístupu ke kuřákům a jejich vzdělání a schopnosti více než z vlastní profese. Krátká intervence Zdravotníci by měli jako samozřejmou součást své klinické práce aplikovat krátkou intervenci (3-5 minut, 5 A, což vychází z angličtiny, česky 5 P ) s následujícími základními body: Ask (ptát se na kouření při každé příležitosti); Advise (poradit/doporučit všem kuřákům přestat); Assess (posoudit ochotu přestat); Assist (pomoci kuřákovi přestat); Arrange follow-up (plánovat kontroly). Kuřákovi lze pomoci následujícím krátkým postupem: Stanovení dne D a naprostá abstinence od tohoto dne Zhodnocení předešlých zkušeností a poučení z nich (co pomohlo? co selhalo?). Osobní individuální plán. Identifikace pravděpodobných problémů a řešení, jak je překonat bez cigarety. Podpora přátel a rodiny. Farmakoterapie (adekvátní druh, dávka). Kouření a odvykání kouření by mělo být součástí základního vzdělání všech zdravotnických profesí - přinejmenším lékařů a sester. Intenzivní intervence specialisty v odvykání kouření V ČR vznikají od roku 2004 specializovaná centra léčby závislosti na tabáku zatím při fakultních nemocnicích (v rámci projektu Center léčby závislosti na tabáku s podporou MZ ČR a České kanceláře WHO), většinou na pneumologických nebo interních klinikách. V centru pracuje minimálně jeden lékař a jedna sestra. Nabízejí diagnostiku, základní klinické vyšetření, intenzivní psychosociální a behaviorální intervence (skupinové či individuální), indikují farmakoterapii a dlouhodobě dispenzarizují kuřáky, kteří chtějí přestat kouřit. Poskytují rovněž informace, které se týkají užívání tabáku. Den lékáren 2005 nabízí pomoc při odvykání kouření ODLOŽTE SVOU POSLEDNÍ CIGARETU Text na této dvoustraně je stručným výtahem z článku v Časopisu lékařů českých, 2005, 144, str Tato centra budou postupně spolupracovat či doplňovat se stávajícími poradnami pro odvykání kouření, které vznikaly většinou v 90. letech a nebývají součástí léčebně-preventivní lékařské péče. Diagnostika Závislost na tabáku má dvě složky: psychosociální/behaviorální a fyzickou/drogovou závislost na nikotinu. Psychosociální a behaviorální závislostí kouření začíná (u nás bohužel nejčastěji kolem 14 let) a toto naučené chování se pak během let kouření pevně fixuje. Znamená to prožívání určitých situací s cigaretou, tzv. kuřácké stereotypy. Drogová závislost na nikotinu je klasickou drogovou závislostí, která snadno vzniká podle typu nikotin-acetylcholinových receptorů v mozku, jejichž stavba je z cca 50 % geneticky podmíněna. Splňuje definici závislosti, např. podle DSM-IV. Obecně lze říci, že na nikotinu je závislý ten kuřák, který kouří nejméně cigaret denně a první si zapaluje do hodiny po probuzení. 16\n18 ČASOPIS ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ 5/\n19 ČASOPIS ČESKÝCH LÉKÁRNÍKŮ 5/2005 HYDROFILNÍ KRÉMY (HYDROKRÉMY) Hydrokrémy jsou emulzní soustavy typu o/v. Hydrofilní je tedy vnější (kontinuální) fáze, která činí obvykle % celkové hmotnosti. S vodou se tudíž mísí neomezeně (avšak s větším množstvím ztrácejí svou polotuhou konzistenci), s oleofilními látkami naopak omezeně. V důsledku toho, že jejich vnější fázi tvoří voda, jsou snadno napadány mikroorganismy. Kvůli tomu je nutné k nim přidávat protimikrobní přísady, nejčastěji parabeny. Voda se z hydrokrémů snadno odpařuje, což vyvolává na kůži zřetelný chladivý efekt (výraznější než u nepravých oleokrémů). Přestože obsahují vysoké procento vody, kůži nehydratují, ale spíše vysušují, proto se používají jako suché nebo polomastné krémy. Hydratačně působí pouze pod okluzivním obvazem. Hydrofilní krémy nejsou tak citlivé na změny teploty jako emulzní základy v/o, takže snášejí bez porušení i teploty kolem bodu mrazu. Dobře se na kůži roztírají i se z ní odstraňují. Lehce se mísí s vodnými roztoky léčiv, snadno uvolňují obsažená léčiva (zejména antiseptika). Jsou obecně vhodnými základy sloužícími k ošetření ran. Má-li být léčivo v krému suspendované, pak se smísí s přibližně stejným množstvím krémového základu nebo tekutinou, která se s vnější fází mísí. Podle emulgátoru a mechanismu tvorby gelové struktury rozlišujeme hydrokrémy stearinové, ambifilní a hydrokrémy s komplexním emulgátorem. Stearinové hydrokrémy Významnou složkou je anionaktivní stearin, který plní v základu více funkcí: Část je neutralizována alkáliemi na stearinové mýdlo, část se ukládá do micel vzniklého mýdla (tím dojde k jeho zpevnění a podpoří se tak zgelovatění vodné fáze) a část je dispergovaná ve vodné fázi, čímž stearin plní i funkci olejové fáze. Vlastnosti stearinového krému jsou závislé na druhu použité zásady. Nejhezčí vzhled i lesk mají krémy s triethanolaminovým mýdlem, které jsou zároveň nejméně alkalické (ph kolem 7). Stearinové krémy vysušují i snadno samy vysychají. K zamezení přílišnému přesušení se přidávají lipofilní látky - např. vosk nebo cetylpalmitát (vorvaňovina). Pro zlepšení přilnavosti ke kůži se přidává glycerol, případně propylenglykol (zároveň se tak zpomalí vysychání krému). 18 Masťové a krémové základy a jejich odlišnosti (III.) Jsou inkompatibilní s kationaktivními léčivy, dále elektrolyty obecně, dvojmocnými kovy (vytváří se opačný typ emulgátoru) a kysele reagujícími látkami (kyselina salicylová,...). Příkladem stearinových krémů je Cremor stearini a Cremor Holt (který můžeme nalézt v ČL doplňku 2004 pod kuriózním názvem Gelatum Holt). PharmDr. Zbyněk Sklenář Hydrokrémy s komplexním emulgátorem Olejovou fází bývají uhlovodíky, vosky, syntetické estery vyšších mastných kyselin, případně i silikony. Obsahují jak emulgátory typu o/v (tzv. primární emulgátory, jako např. sodná nebo trolaminová mýdla, sírany mastných alkoholů, polysorbáty apod.), tak v/o (tzv. sekundární emulgátory). Kombinací se zvyšuje stabilita emulzního systému. Primární emulgátor odpovídá za typ emulze a je obsažen v nižším množství, sekundární emulgátor stabilizuje vytvořený systém. Důležité je zachování vhodného poměru obou emulgátorů. Z hydrokrémů se lze v lékárně setkat snad jedině s neoaquasorbovým krémem - Cremor neoaquasorb (vyrábí jej několik firem pod různým označením, avšak prakticky totožným složením; např. Cremor base N TMD, Cremor neoaquasorb HBF, Cremor neoaquasorb Medicamenta, Vakos XT,...). Z dalších krémových základů můžeme jmenovat lékopisné Cremor anionicus a Cremor nonionicus, se kterými se však v lékárně prakticky nesetkáme. Cremor neoaquasorb CSC Paraffinum perliquidum 262,75 Paraffinum solidum 37,00 Acidum stearicum 7074,00 Slovasol ,50 Alcohol cetylstearylicus 55,50 Glyceroli monostearas 14,00 Glycerolum 85% 100,00 Methylparabenum 1,00 Propylparabenum 0,25 Aqua purif. 400,00 Neoaquasorbový krém je možno též připravit z 5 dílů bezvodého neoaquasorbu, 1 dílu glycerolu a 4 dílů (konzervační) vody. Vše se roztaví a zahřívá na vodní lázni ve smaltované nebo melaminové třence a vymíchá do vychladnutí. Hydrofilní tekutiny je možno do základu celkem pohodlně zapracovat. Týká se to především vody a vodných roztoků léčiv, ale též roztoků lihových, i když v omezeném množství. Látky velmi snadno a snadno rozpustné ve vodě je možno přímo zpracovat se základem, jelikož se v něm rozpustí (např. ureu stačí jemně rozdrobnit a postupně k ní přidávat základ). Množství léčivé látky však musí být takové, aby nedošlo k přesycení roztoku za obyčejné teploty ani v chladu. Stejně tak k předmísení nerozpustných léčiv se použije malé množství základu (většinou v poměru 1 : 0,5-1 : 1). Krémy se omezeně mísí s oleji a hydrofobními sloučeninami - za studena je emulze nestabilní a po čase se olej odděluje (záleží samozřejmě na jeho množství). Z tohoto důvodu je nutné oleofilní látky buď smísit s bezvodým základem a vodu emulgovat za horka, nebo e- mulgovat za horka olej do krémového základu. Výhodou neoaquasorbového krému je jeho kompatibilita s řadou léčiv. Lze do něj zapracovat tanin, ichtamol, kyselinu salicylovou, peruánský balzám. Posledně jmenovaný je však nutno nejprve předem smísit se stejným dílem ricinového oleje a teprve následně přidávat krémový základ. Nepoužije-li se ricinový olej, vzniklý přípravek bu-\n20 de kropenatý. Ricinového oleje není nutné použít v případě, kdy se peruánský balzám zapracovává do bezvodého neoaquasorbu. Nedoporučuje se jako základ pro tetracyklin z důvodu postupné inaktivace až rozkladu antibiotika, dále pro soli těžkých kovů - amidochlorid rtuťnatý, dusičnan stříbrný apod. Jak již bylo řečeno, je možno do něj vmíchat další, de facto neomezené množství vody. Tím se však sníží celková koncentrace protimikrobních přísad, které tak již nedokáží přípravek spolehlivě chránit před kontaminací, a proto je nutno omezit použitelnost a upravit podmínky pro uchovávání (v chladnu). Ambifilní hydrokrémy Stejně jako předchozí skupina jsou stabilizovány komplexním emulgátorem, ale liší se tím, že mají koherentní (spojité) obě fáze, zatímco klasické hydrokrémy jen vnější vodnou fázi. Pro vznik ambifilního krému je důležitý celkový obsah komplexního emulgátoru i poměr jednotlivých emulgátorů o/v a v/o, dále i množství olejové fáze. Voda se z ambifilních krémů odpařuje pomaleji. Mísí se s ní neomezeně, nikoliv však s oleji (přestože literatura uvádí opak). Typickým představitelem je ambiderman, který vyrábí pod různými chráněnými názvy opět řada firem, např. Ambiderman HBF, Ambimed Medicamenta, Cremor base A TMD atd. Ambiderman HBF Paraffinum liquidum 8,00 Alcohol stearylicus 2,00 Slovasol ,00 Trolaminum 0,60 Propylparabenum 0,05 Paraffinum solidum 12,00 Propylenglycolum 5,00 Carbomera 0,50 Methylparabenum 0,20 Aqua 69,65 Ambiderman je tedy emulzní krémový základ typu o/v založený na gelové bázi tvořené karboxyvinylpolymerem (Carbomerum 940), do kterého je vemulgována tuková fáze. Karbomerový gel vzniká při ph kolem 6-7 neutralizací zásadou (anorganickou nebo organickou), silněji kyselé (pod ph cca 5,5) či zásadité (ph vyšší než 10) prostředí jej ztekucuje a dochází tak k rozpadu celého emulzního systému. Z tohoto tedy vyplývá, že ambiderman není vhodným základem pro kysele reagující látky a silné elektrolyty, např. kyselinu boritou, salicylovou, dusičnan stříbrný, tanin. Záleží pochopitelně na koncentraci, jelikož např. 1 % taninu lze bez problémů zapracovat, obdobně při smísení s Jarischovým roztokem v poměru 1 : 1 nebo borovou vodou 1 : 1 nedochází k rozkladu emulzního systému. To však neplatí při suspendování kyseliny borité nebo salicylové. Dále nelze do základu zapracovat oxid zinečnatý, překračuje-li jeho koncentrace 10 % (alkalická reakce, vznik zinečnatého mýdla). Další možné inkompatibility vyplývají z anionaktivní povahy karbomery, tj. s kationaktivními látkami. Z těchto látek to jsou zejména ty, které silněji disociují a mají větší molekulu. Jako příklad můžeme uvést mléčnan ethakridinia, soli lokálních anestetik, invertní mýdla apod. Některá jen ztrácí svou aktivitu, s dalšími dochází k tvorbě sraženiny, jiná způsobí snížení viskozity gelu až rozpad emulzního systému. Opět záleží na koncentraci - např. u bromidu karbetopendecinia je kompatibilní koncentrace do 0,3 %. Mějme na paměti, že i tyto látky reagují ve vodném prostředí vlivem hydrolýzy víceméně kysele. Nemůžeme opomenout inkompatibilitu s dalšími látkami, kterými jsou dithranol, dusičnan stříbrný a ichtamol (v koncentraci vyšší než 1 %). Většinu dalších látek lze zapracovat do základu bez problémů. Oleje a tekutý parafin je třeba (stejně jako základ) předem zahřát na teplotu alespoň C; i tak se doporučuje maximálně množství do 20 %. Je-li tedy látka s ambidermanem inkompatibilní, je třeba základ nahradit, a to nejčastěji neoaquasorbovým krémem, aby byla zachována hydrokrémová povaha přípravku. Anebo můžeme použít jiný typ ambidermanu - přípravek Cremor base A. Cremor base A TMD Paraffinum liquidum 8,00 Alcohol cetylstearylicus 2,00 Slovasol ,00 Trolaminum 0,60 Propylparabenum 0,05 Paraffinum solidum 12,00 Propylenglycolum 5,00 Carbomera 0,50 Methylparabenum 0,20 Aqua 69,65 Díky emulgátoru cetylstearylalkoholu je tento typ ambidermanu mnohem stabilnější. Je dokonce kompatibilní s kyselinou salicylovou, boritou, taninem, ichtamolem apod. VĚŘTE-NEVĚŘTE S otázkou, zda náhodou nejde o přípravu na práci v zahraničí, poslala recept Mgr. Eva Ptáková z lékárny Dobětice v Ústí nad Labem. Z lékárny U Nádraží v Brně nám poslal recept PharmDr. Michal Pavlík. Tento recept, vypsaný ve veterinární ordinaci, prošel Starou lékárnou v Chrudimi.\nVZDĚLÁVÁNÍ VE FARMACII\nVZDĚLÁVÁNÍ VE FARMACII Současný stav kolem šestiměsíčních praxí studentů farmacie RNDr. Jana Kotlářová, Ph.D., Mgr. Pavla Šrámková Odborné šestiměsíční praxe studentů farmacie v lékárnách v souladu s požadavky\nSystém kolektivní péče o malé děti do 6 let v České republice. Kamila Svobodová Jana Barvíková\nSystém kolektivní péče o malé děti do 6 let v České republice Kamila Svobodová Jana Barvíková Systém kolektivní péče o malé děti Tradiční formy péče - jesle - mateřské školy Ziskové (komerční) formy péče