Vláda v pondělí rozhodne o konci uhlí v ČR. Část ministrů chce rok 2033, Havlíček hájí rok 2038 nepravdivým tvrzením | Hnutí DUHA\nZměna klimatu vyžaduje rychlejší odklon od uhlí. Konec spalování uhlí v roce 2033 se blíží propočtům, které ukazují že by vyspělé země měly s uhlím končit v roce 2031, aby bylo bylo možné splnit globální klimatické cíle. \nSpoléhání se na uhlí ohrožuje energetickou bezpečnost. Aktuální prognózy zvyšování ceny emisní povolenky dávají uhlí šanci přibližně do roku 2030, největší ekonomický propad uhlí můžeme čekat do roku 2025 . Uhelná komise počítala s cenou povolenky 30 EUR/tCO2 v roce 2030. Přitom už týden po jednání komise byla dosažena cena 31,30 EUR a v lednu se přiblížila ceně 35 Eur . Pokud vláda naplánuje konec uhlí až za 18 let (a podle toho budeme počítat s rušením pracovních míst či náhradou uhlí novými zdroji) a uhlí skončí za 10 či 13 let, tak nastane problém se skokovým nárůstem nezaměstnanosti a poklesem výroby energie.\nUhelné regiony potřebují plán na příštích 10 let. Pro kraje, kde se těží a převážně spaluje uhlí, je jistější volit rychlejší scénář transformace a neriskovat, že uhlí skončí dříve, než bude naplánováno transformace. Pro zaměstnance a zaměstnankyně v uhelném průmyslu je lepší a ohleduplnější počítat se zánikem pracovních míst dříve a směřovat opatření pro vznik nových pracovních míst, zajištění rekvalifikací či důstojného přechodu do důchodu k roku 2033. Bylo by nezodpovědné počítat s pracovními místy v době, kdy zmizí vlivem trhu.\nEvropské fondy budou do roku 2030. Peníze z EU na transformaci energetiky a uhelných regionů budou k dispozici nyní, do roku 2030. Co bude potom se neví, peněz bude buď méně nebo žádné (skoro jistě už ne na řešení uhlí). Pokud vláda vyšle signál, že uhlí bude do roku 2038, tak se sníží motivace řešit transformaci nyní a v období dostupnosti fondů.\nNaše energetika to zvládne. Jak dosáhnout konce uhlí do roku 2033 namodelovala pro Uhelnou komisi společnost ČEPS , která zodpovídá za provoz naší elektroenergetické soustavy. Další propočty prokázaly možnost konce uhlí dokonce v roce 2030 .\n Renomovaná konzultační společnost Bloomberg New Energy Finance (BNEF) spočítala, že takové zvýšení evropského cíle pro emise zvedne cenu povolenky do roku 2024 na 45 EUR a do 2030 již na 80 EUR. V této situaci je dle propočtů BNEF ekonomicky optimální odstavit uhelné zdroje v České republice do roku 2030 a většinu již do roku 2025.


Šatní skříň RUFA dekor staré dřevo | Sconto\nDomů / Nábytek / Skříně a komody / Šatní skříně / Šatní skříň RUFA dekor staré dřevo\nLožnicový program RUFA se inspiruje industriálním stylem. Je vyroben z dřevěného foliovaného materiálu v dekoru starého dřeva s kovovými prvky v černé barvě. Prostorná šatní sříň RUFA s posuvnými dveřmi poskytuje mnoho místa pro vaše oblečení. Skříň je rozdělená na 2 části, v každé najdete polici a šatní tyč. Rámová lišta není součástí balení, je možné ji dokoupit v našem e-shopu.


Petr Venclovský: Rodinný dům v Kryštofově Údolí - Stavbaweb\nParcela je těsně nad hranicí památkově chráněného území, ale spadá do Přírodního parku Ještěd, z toho vyplývala značná míra regulace a omezení. Z charakteru místa vyplývá umístění stavby v místně obvyklé figuře a to podélně a rovnoběžně s cestou. Odstup od severní hranice je 8 m. Dům je na pozemku zasazen do jeho nejvyšší části a je svou ,privátní tváří“ obrácen k jihu tak aby umožnil ze všech obytných prostor plnohodnotný výhled do údolí s Novinským viaduktem. Architektonické a dispoziční řešení\nDům má dvě tváře. Ta první otočená k silnici, procházející celou vesnicí a nejvíc vnímaná okolím, představuje dům jako skromnou přízemní chalupu s malými okny, se sedlovou střechou pobitou břidlicí, což je místní tradiční materiál. Druhá tvář je naproti tomu obrácena do zahrady s níž je maximálně propojena velkými okny na jih.\nDům nepřipomíná chalupu pouze formálně, ale i dispozičně. Do domu se vstupuje vchodem od hlavní cesty do centrální chodby se schodištěm, která jej rozděluje na dvě části. Vpravo je hlavní obytný prostor domu. Spojením kuchyně, jídelny a obývacího pokoje vznikla obdoba světnice obohacená o vertikální otevřený prostor do dalšího podlaží s galerií a přes vel


Prošlápnuté Head WCR i.GS RD? (strana: 2) - Diskuzní fórum o lyžování - SNOW.CZ\nDomů Diskuze Sjezdové lyže - zajímavosti a kuriozity Prošlápnuté Head WCR i.GS RD?\nProšlápnuté Head WCR i.GS RD? (strana: 2)\n11.01.2019 13:10:04 #31\n>> #28, ˘Ö˘Krab, 11. 01. 2019 13:04:07\nAha, tak to je novinka i pro mě, při rešerši o tomto modelu jsem je nacházel především popsané jako masters verzi.\n11.01.2019 13:14:23 #32\n>> #30, ˘Ö˘Krab, 11. 01. 2019 13:09:53\nJezdil na nich 3 roky, nevím, kolik vážil, ale byl to štíhlý chlapec.\n11.01.2019 13:16:49 #33\n>> #31, max.alba, 11. 01. 2019 13:10:04\nPouhým pohledem do aktuálního katalogu je jasné, že všechny staré nezávodní FIS lyže shrnuli do kolonky PRO. Takže staré chlapské, babské i přechodové juniorské – prostě všechny závodní obřačky, které se nevešly do aktuálního předpisu FIS. Nečekám, že dělali nějaké úpravy konstrukce, budou to pořád shodné lyže. EDIT: Team se značí jen aktuální FIS?\nKdyž zabrousíš do pravidel pro masters závody, tak je nabíledni, že právě tyto lyže budou závodníci používat především – jezdili na nich v době aktivní závodní kariéry, znají je, lyže jsou doladěné, stavba tratí a rychlosti reakcí i pohybu jim odpovídají. Čím starší jezdec, tím starší technika, méně síly a pomalejší reakce. Na spoustě srandazávodů vůbec není materiál kontrolován.\nTakže ano, byly by to masters lyže, pro třeba šedesátikilovou závodnici kolem padesáti let věku, odhaduji. Protože původně (tipuji kolem 2009, muselo by se dohledat) to nejspíš byla přechodová lyže pro juniory nebo také krátká ženská ve FIS toleranci, asi by se dovedl vyjádřit někdo z trenérů, takový m3 by to mohl dát i z hlavy.\n11.01.2019 13:33:13 #34\n>> #33, ˘Ö˘Krab, 11. 01. 2019 13:16:49\nTeam se podle mého vědomí značí juniorské/dětské, neznám přesnou terminologii pro věkové dělení závodníku. Každopádně délkově je určitě na spodní hranici, ale to neřeším, když jediný záměr této lyže je být mezistupněm, udělat si hrubou představu o tom jak se jezdí na takhle úzkých lyžích s R 25 a výš, než něco koupím. Jestli to odpovídá váhově, pokud to teda opravdu je lyže zamýšlená jen pro ženy, je jiná…\n11.01.2019 13:38:32 #35\n>> #32, max.alba, 11. 01. 2019 13:14:23\nMají ty Tvoje 65 nebo 67mm pod botou? Dívám se, že délka 181 je dokonce v kastlíku PRO 2×.\nJednou v řadě 176–181–183–186–188–191 a podruhé ve dvojici 176–181.\nU první řady šířka 67 mm, u druhé 65 mm. U první řady je uveden rozměr 191/28 m, takže bych čekal třeba 176/>21 … 191/>27,5, což byla chlapská závodní před poslední velkou změnou, ženská lyže pro Tebe by adekvátně byla asi ta 183/?23,5m. 186 cm tipuji na starou chlapskou obřačku buď hodně starou (ještě z éry R>21) nebo v limitu –5 cm pro FIS závody úrovně pod WC.\nCo je zač druhá úzká dvojice nedovedu odhadnout bez zkoumání FIS pravidel a starých katalogů.\nEJHLE: Dávná historie fóra.\nEDIT: Tady na poslední straně je tabulka, která vypovídá o tom, pro koho které GS lyže v sezóně 15–16 dělal Dynastar; všichni výrobci to mají podobně. Tedy 182 cm (máš 181, ale odpovídá to řadě) byly pro U16 puberťáky a puberťačky cca od 60 kg. Ženy 183/188, muži 190 a víc. A dole na stránce je i tabulka s přehledem FIS rozměrů podle sezón.\n11.01.2019 15:41:59 #36\n>> #35, ˘Ö˘Krab, 11. 01. 2019 13:38:32\nMám 65 mm pod botou.\nTak to by bylo i pro mě ještě v pořádku teda, pokud ta lyže je myšlena od 60 kg, tedy ideálně třeba pro někoho okolo 65 kg. Nutno dodat… Jezdím sice hodně agresivně, ale jsem si jistý, že závodníci, byť „jen“ 16letí a o něco málo lehčí, lyžím dovedou dát zabrat o dost víc než já.\n11.01.2019 17:08:09 #37\n>> #36, max.alba, 11. 01. 2019 15:41:59\nChtěl jsem naznačit, že lyže byly třeba koncipovány jako měkké, tedy málo trvanlivé. Dítěti s 55 kg by ještě posloužily, muži se 70 kg už ne tak dobře.


Ustavující zasedání nového zastupitelstva má obvykle celkem formální charakter. Tentokrát díky totální obměně a především drtivému vítězství sdružení Čisté Šlapanice se zasedání konalo za velkého zájmu občanů. Je to osvěžující pro město – nový začátek nové radnice pro lepší Šlapanice.\nMístní sdružení Občanské demokratické strany Šlapanice podepsalo koaliční dohodu se sdruženími Čisté Šlapanice, Nezávislí 2014 a Změna pro Šlapanice. Místopředseda místního sdružení ODS a lídr naší kandidátky pro letošní komuální volby se stal členem nové rady města.\nNová koalice zahájila svou práci okamžitě, protože byla předchozím vedením postavena do nezáviděníhodné situace. Všechny zahájené investiční projekty, kterými se předchozí vedení tak velikášsky chlubilo, nebude snadné financovat. Ono zaklínadlo DOTACE totiž nikdy nekryje všechny výdaje. Naopak znamená značné komplikace při jakékoliv nutné změně, která se v průběhu realizace projektu objeví. Spolufinancování často významně převyšuje objem vlastní dotace. Předchozí vedení zcela mlčelo o obrovském nárůstu provozních nákladů, s nimiž je nutné počítat po každém dokončeném investičním projektu. Například poměrně kontroverzně na poslední chvíli rozjetá stavba hřiště na Jiráskově ulici znamená 700 tisíc z rozpočtu města jen na výstavbu. Dotace necelých 300.000 je slabou náplastí pro město, které nám předchozí koalice KDU-ČSL, ČSSD a TOP09 přenechala obrovsky zadlužené.\nMáme zrekonstruovanou školu, ale se starou elektroinstalací, starými podlahami, špatně provedenou zapáchající kanalizací. Na realizaci nebylo dostatek zdrojů. Zato zbyly peníza na žábu na leknínu, "kruhový objezd" (jak nazývají Šlapaňáci vydlážděné okolí pomníku francouzských lékařů) a uvedené hřiště.\nDěti by měly sportovat co nejvíce, to bezpochyby, ale máme dostatečně vytížená stávající sportoviště? A to se rozjíždí další obří stavba atetického hřiště s tribunou.... Přitom tatáž předchozí rada nezvládala ani základní údržbu třeba stávajícího dětského hřiště na Švehlově.\nNovou radu tedy čeká řada náročných výzev. Ale všichni do toho jdeme s velkým odhodláním udělat pro Šlapanice maximum. Budeme potřebovat velkou podporu občanů. Prosím, poskytněte nám ji.


Úvodní stránka > Martin Mainer zve na výstavu v Liberci\nMartin Mainer zve na výstavu v Liberci, která se koná od 1.5. do 30. 6. 2016 v Galerii Prostor 228.\nvernisáž výstavy - úterý 3. 5. od 18:00\nSoučasný český malíř, narozen v roce 1959 v Ostravě-Havířově. V letech 1978 až 1981 studoval na VŠUP v Praze, obor textilní výtvarnictví a 1981 až 1985 na AVU v Praze (prof. A. Paderlík). V roce 1993 až 1994 studijně pobýval v Scuolu ve Švýcarsku a v Saualite v USA. Martin Mainer od roku 1998 působil na Fakultě výtvarných umění v Brně a od roku 2012 vede ateliér malby na AVU v Praze. Martin Mainer je jednou z nejvýraznějších osobností současné české malby generace osmdesátých let vyznačující se smyslovým, emocionálním a expresívním malířským rukopisem. Tvorbu Martina Mainera již od počátku charakterizuje nespoutanost a fantazie. Malířská a kreslířská virtuozita, mimořádný cit pro barevnost obrazu ve spojení s meditací autora, vede k vytváření originálních světů, netušených prostorů, tvarů a barev. Nejen práce se štětcem, barvami a světlem určuje hloubku obrazu, důležitá je i volba netradičních materiálů. Například barvu vytvořenou z alpských skal, překládání a otiskování obrazové plochy, míchání barev nanesených na plochu obrazu, nebo molitan vytrhávaný tak, aby připomínal zvětralý mramor podlah italských kostelů. Výsledkem je dílo využívajících skrytých podnětů a symbolů. Obrazy tak odhalují sílu lidské emoce, rozvíjejí vnímání a fantazii diváka. V letech 1993 se Martin Mainer stal finalistou Ceny Jindřicha Chalupeckého. Dílo Martina Mainera je například zastoupeno v Národní galerii v Praze, Galerii hlavního města Prahy, Moravské galerii Brno, Stedelijk Museum Amsterdam a soukromých sbírkách doma i v zahraničí. Malíř žije a pracuje v Praze.


1 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel.: , fax.: , SUKLS241266/2010 V souladu s ustanovením 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady podle ustanovení 39g až 39l a ustanovení 39p tohoto zákona doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle ustanovení 25 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, považuje za doručenou patnáctým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: Ipsen Pharma S.A.S. quai Georges Gorse 65, Bolougne, Francie a: MUDr. Beata Hauser IPSEN PHARMA, organizační složka IČ Evropská 810/136, Praha 6, Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice, Česká republika Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4, Česká republika Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Česká republika F-CAU / Strana 1 (Celkem 22)\n2 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9, Česká republika Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Orlická 2020/4, Praha 3, Česká republika Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: Husova 302, Mladá Boleslav, Česká republika Zdravotní pojišťovna MÉDIA IČ: Karlovo náměstí 2097/10, Praha 2, Česká republika Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE IČ: Čermákova 1951, Kladno, Česká republika Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10, Česká republika SP.ZN VYŘIZUJE/LINKA DATUM SUKLS241266/2010 PharmDr. Jan Křivský ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, jako orgán příslušný k rozhodnutí podle 15 odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o: F-CAU / Strana 2 (Celkem 22)\n3 Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) na základě žádosti o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku podané dne společností: Ipsen Pharma S.A.S. quai Georges Gorse 65, Bolougne, Francie a: MUDr. Beata Hauser IPSEN PHARMA, organizační složka CZ Evropská 810/136, Praha 6, Česká republika po provedeném správním řízení a v souladu s ustanovením 15 odst. 7, 39b, 39c, 39g a 39h zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ) nezařazuje dle ustanovení 15 odst. 7 písm. e), 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek: kód SÚKL: název: INCRELEX 10 MG/ML doplněk názvu: INJ SOL 1X4ML do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů, v souladu s ustanovením 15 odst. 7 písm. a), 39b, 39c odst. 2 písm. a), 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tomuto léčivému přípravku stanovuje úhradu ze zdravotního pojištění ve výši: kód SÚKL: název přípravku: INCRELEX 10 MG/ML doplněk názvu: INJ SOL 1X4ML výsledná úhrada: ,09 Kč v souladu s ustanovením 15 odst. 7 písm. b), 39b odst. 5 písm. a), 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje mu tyto podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: S/J5 P: Léčivý přípravek je z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen v terapii závažné primární de cience insulinu podobného růstového faktoru 1 definované jako: a) skóre standardní odchylky od růstové formy <= -3,0 a b) bazální hladina insulinu podobného růstového faktoru 1 pod 2,5 percentil pro daný věk a pohlaví a c) dostatečná hladina růstového hormonu. po vyloučení sekundárních forem de cience IGF-l, například podvýživy, hypothyreoidismu nebo dlouhodobé léčby farmakologickými dávkami protizánětlivých steroidů. Ústav nenalezl totožné přípravky s jiným stavem registrace. Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění F-CAU / Strana 3 (Celkem 22)\n4 vykonatelné od prvního dne měsíce následujícího po měsíci, ve kterém rozhodnutí nabude právní moci. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp.zn. SUKLS241266/2010, s těmito účastníky řízení: Ipsen Pharma S.A.S. quai Georges Gorse 65, Bolougne, Francie a: MUDr. Beata Hauser IPSEN PHARMA, organizační složka IČ Evropská 810/136, Praha 6, Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice, Česká republika Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4, Česká republika Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Česká republika Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9, Česká republika Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Orlická 2020/4, Praha 3, Česká republika F-CAU / Strana 4 (Celkem 22)\n5 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: Husova 302, Mladá Boleslav, Česká republika Zdravotní pojišťovna MÉDIA IČ: Karlovo náměstí 2097/10, Praha 2, Česká republika Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE IČ: Čermákova 1951, Kladno, Česká republika Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10, Česká republika Odůvodnění: Dne byla Ústavu doručena žádost společnosti: Ipsen Pharma S.A.S. quai Georges Gorse 65, Bolougne, Francie a: MUDr. Beata Hauser IPSEN PHARMA, organizační složka IČ Evropská 810/136, Praha 6, Česká republika o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: kód SÚKL: název: INCRELEX 10 MG/ML doplněk názvu: INJ SOL 1X4ML Doručením žádosti bylo zahájeno správní řízení o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, které Ústav vede pod sp.zn. SUKLS241266/2010. F-CAU / Strana 5 (Celkem 22)\n6 Účastníci řízení mohli v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění navrhovat důkazy a činit jiné návrhy ve lhůtě 30 dnů od zahájení řízení. Žádný z účastníků řízení této možnosti nevyužil. Ústav shromáždil pro rozhodnutí tyto podklady: 1.) SPC léčivého přípravku INCRELEX 10 MG/ML platná ke dni , 2.) EMEA: Committee for Orphan Medicinal Products - Public summary of positive opinion for orphan designation of mecasermin for the treatment of primary insulin-like growth factor-1 deficiency due to molecular or genetic defects. Londýn 2009:1-4 3.) Scottish Medicines Consortium: Mecasermin, 10mg/ml solution for injection (Increlex ), No. (563/09). Ipsen Limited ) Clinical Policy Bulletin: Insulin-Like Growth Factor-1 (IGF-1) Analogues: Mecasermin (Increlex) and Mecasermin Rinfabate (Iplex), No 0711, Am. Med. Association ) Nurturing New Growth: Breakthrough therapy for children with short stature, 6.) Denní definované dávky dle WHO ( 7.) Chernausek S.D. et al.: Long-term treatment with Recombinant Insulin-Like Growth Factor (IGF)-I in Children with Severe IGF-I Deficiency due to Growth Hormone Insensitivity. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92: ) Reiner B. et al.: Increlex therapy in children who were treatment naive or previously treated with growthpromoting therapy: first-year result from the Increlex growth forum database (IGFD) registry. Poster #P2-705 presented at the ENDO 2010 meeting, San Diego, California, June 19-22, ) Bang P. et al.: Characteristics of Increlex-treated children enrolled in the Increlex growth forum database (IGFD) registry in the EU and US. Poster #P1-d1-205 presented at the 49th Annual Meeting of the European Society for Pediatric Endocrinology (ESPE), September 22-25, 2010, Prague, Czech Republic 10.) Midyett L.K. et al.: First-year height velocities with once-daily or twice-daily dosing of fhigf-1 in two clinical trials of prepubertal children with primary IGF-1 deficiency. Poster #P1-742 presented at the annual ENDO meeting, Washington DC 11.) Ranke M.B. et al.: Treatment of dwarfism with recombinant human insulin-like growth factor-1. Dtsch Arztebl Int, 2009, 106 (43): ) Fintini D., Brufani C., Cappa M.: Profile of mecasermin for the long-term treatment of growth failure in children and adolescents with severe primary IGF-1 deficiency. Therapeutics and Clinical Risk Management 2009:5 13.) Backeljauw P.F.: Diagnosis and management of primary insulin-like growth factor-i deficiency: current perspectives and clinical update. Ped Endocrinol Rev, 2010, 7(Suppl 1): ) Increlex-postavení v reálné klinické praxi. Lebl-odborné stanovisko. Dle platného SPC je léčivý přípravek INCRELEX 10 MG/ML určen k dlouhodobé léčbě růstových poruch dětí a dospívajících se závažnou primární deficiencí inzulinu podobného růstového faktoru 1 (primary insulinlike growth factor deficiency, dále jen primární IGFD ). Závažná primární IGFD je definována jako: - skóre standardní odchylky od růstové normy <= -3,0 a - bazální hladina IGF-1 pod 2,5. percentil pro daný věk a pohlaví a - dostatek GH (growth hormone, dále jen GH ). - vyloučení sekundárních forem deficience IGF-1, například podvýživy, hypothyroidismu nebo dlouhodobé léčby farmakologickými dávkami protizánětlivých steroidů (1). IGF-1 je hlavním hormonálním mediátorem tělesného růstu. Za normálních okolností se růstový hormon váže na svůj receptor v játrech a v dalších tkáních a stimuluje syntézu F-CAU / Strana 6 (Celkem 22)\n7 nebo sekreci IGF-1. V cílové tkáni je působením IGF-1 aktivován receptor IGF-1 typu 1, který je homologní s receptorem inzulinu, což vede k intracelulární signalizaci, která stimuluje více procesů vedoucích k tělesnému růstu. Metabolické účinky IGF-1 jsou zčásti směrovány na stimulaci absorpce glukózy, mastných kyselin a aminokyselin tak, aby metabolismus podporoval rostoucí tkáně. U endogenního lidského IGF-1 byly demonstrovány následující účinky: Růst tkání - K růstu skeletu dochází v epifyzárních ploténkách na koncích rostoucí kosti. Růst a metabolismus buněk epifyzárních plotének je přímo stimulován GH a IGF-1. Růst orgánů: Léčba potkanů s deficitem IGF-1 pomocí rhigf-1 způsobuje růst celého těla i orgánů. Růst buněk: Receptory IGF-1 jsou přítomny ve většině typů buněk a tkání. IGF-1 má mitogenní aktivitu vedoucí ke zvýšení počtu tělesných buněk. Metabolismus sacharidů IGF-1 potlačuje produkci glukózy v játrech, stimuluje využití periferní glukózy a může snižovat hladinu glukózy v krvi a způsobovat hypoglykémii. IGF-1 potlačuje sekreci inzulinu. Metabolismus kostí a minerálů Cirkulující IGF-1 hraje důležitou roli při získávání a udržování kostní hmoty. IGF-1 zvyšuje hustotu kostní tkáně (1). Deficit IGF-1 má za následek snížený růst a může být způsoben na podkladě molekulárních nebo genetických poruch. Molekulární poruchy se týkají buď defektů na povrchu buněk v receptorech, na které se váže GH (následkem těchto defektů je rezistence ke GH), nebo to mohou být signální poruchy v kaskádě molekulárních reakcí, které indukují biologickou aktivitu buněk v procesech vedoucích k tělesnému růstu. Genetické poruchy jsou zapříčiněny defekty v expresi genu, který kóduje produkci IGF-1. Ve všech těchto případech se jedná o primární deficienci cirkulujícího IGF-1, hladina GH je normální nebo zvýšená. Vlastní příčiny těchto molekulárních a genetických poruch nejsou známy. Závažná primární IGFD zahrnuje osoby s mutacemi v receptoru GH (GHR), post-ghr signální dráhy a IGF-1 genové defekty. Nejtěžší formou geneticky podmíněné primární IGFD je Laronův syndrom. Je to autosomálně recesivní onemocnění způsobené deficiencí funkčních receptorů, na které se váže GH. U postižených jedinců se tento deficit projevuje sníženým vzrůstem (jak v dětství tak i v dospělosti) a dalšími charakteristickými rysy deficitu GH a nízkými sérovými koncentracemi IGF-1. Odhad prevalence primární IGFD v populaci EU je méně než 2 výskyty na obyvatel (do odhadů zahrnuty i Norsko, Island a Lichtenštejnsko). Celkový počet dětí postižených primární IGFD se v celé EU odhaduje na , v USA na (2,3,4). Na rozdíl od dětí s deficitem GH nemohou být děti s primární IGFD úspěšně léčeny růstovým hormonem. FDA schválila dva injekční přípravky pro léčbu poruchy růstu u dětí se závažnou primární IGFD nebo bez genu GH. Oba přípravky INCRELEX (mecasermin) a IPLEX (mecasermin rinfabát) obsahují rekombinantní lidskému inzulínu podobný růstový faktor-1 (rhigf-1), který je totožný s přirozeným hormonálním mediátorem, tj. IGF-1. Mecasermin rinfabát však v současné době není v USA obchodován, neboť byl stažen z trhu v březnu 2007 z důvodu soudního nařízení týkajícího se porušení ochrany patentových práv (4,13). Mecasermin je lidskému inzulinu podobný růstový faktor 1 (rhigf-1), vyrobený technologií rekombinantní DNA. IGF-1 se skládá ze 70 aminokyselin v jednom řetězci se třemi intramolekulárními disulfidovými můstky a jeho molekulová hmotnost je 7649 daltonů. Pořadí aminokyselin v produktu je identické s pořadím aminokyselin v endogenním lidském IGF-1. Protein rhigf-1 je syntetizován v bakteriích (E. coli), které byly modifikovány přidáním genu lidského IGF-1. Mecasermin byl v USA, resp. v EU schválen pro dlouhodobou terapii růstových poruch dětí a dospívajících se závažnou primární IGFD v roce 2005, resp. 2007, nicméně je dostupný již od roku 1986 (1,2,5,13). Žadatel Ipsen Pharma, Quasi Georges Gorse 65, Boulogne-Billancourt, Francie, F-CAU / Strana 7 (Celkem 22)\n8 zastoupen: MUDr. Beáta Hauser, Ipsen Pharma, organizační složka, Evropská 136/810, Praha 6, Česká republika (dále jen Ipsen Pharma ) předložil se svou žádostí o stanovení výše a podmínek úhrady léčivého přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL klinické studie (7,8,9,10), review (12,13) a jeden přehledový článek (14) hodnotící účinnost a bezpečnost léčivé látky mecasermin v dlouhodobém použití v klinické praxi. Předložené studie a review vycházejí z podmínek v zahraničí. Studie Chernausek et al. (7) byla provedena na 76 pacientech v USA, délka trvání až 12 let u některých pacientů. Jednalo se o placebem kontrolovanou otevřenou studii. Průměrný přírůstek výšky činil 8 cm během prvního roku léčby oproti 2,8 cm za rok před léčbou. Také rychlost růstu v dalších letech byla významně vyšší než před léčbou. Jako nejčastější nežádoucí účinky byly zjištěny hypoglykémie a lipohypertrofie v místě vpichu injekce. Jen výjimečně byly nežádoucí účinky příčinou přerušení nebo modifikace léčby. Studie Reiner et al. (8) měla za cíl zhodnotit účinnost a bezpečnost léčivé látky mecasermin v dlouhodobém použití u pacientů zahrnutých do IGFD registru v USA. Jedná se o probíhající multicentrickou otevřenou observační studii se začátkem v květnu Celkem do ní bylo zahrnuto 954 pacientů uvedených v registru. Z toho 115 pacientů vyhovělo kritériím pro vyhodnocení účinnosti léčby a 814 pacientů pro vyhodnocení bezpečnosti léčby. Rychlost růstu byla vyšší u mladších pacientů a byla přímo úměrná vyšší dávce mecaserminu. Pacienti s předchozí léčbou GH měli nižší přírůstek výšky než pacienti, kteří nebyli dříve léčeni GH. Nejčastějšími nežádoucími účinky byly hypoglykémie a bolest hlavy. Pouze u 5 pacientů se vyskytly závažné nežádoucí účinky (intrakraniální hypertenze). Studie Bang et al. (9) měla za cíl provést charakteristiku pacientů zařazených do pacientského registru IGFD v USA a v EU. Jedná se o probíhající multicentrickou otevřenou observační studii se začátkem v květnu 2006 v USA a v lednu 2009 v 5 zemích EU (Francie, Německo, Španělsko, Švédsko a Velká Británie). Na začátku do ní bylo zahrnuto 954 pacientů z registru v USA a 24 z registru v EU (k již 78 pacientů). Pacienti z registru v EU měli průměrně nižší věk, nižší skóre směrodatné odchylky od přírůstku výšky (SDS-Standard Deviation Score) a nižší hladinu IGF-I v porovnání s pacienty z registru v USA. Nejčastějšími nežádoucími účinky byly hypoglykémie a bolest hlavy. Ve studii Midyett et al. (10) provedené v USA jsou prezentovány 2 klinické studie. Jedná se o 12-ti měsíční randomizovanou otevřenou srovnávací studii s dávkováním mecaserminu 40, 80 nebo 120 µg/kg 2x denně provedenou u 136 pacientů a 20-ti měsíční jednoramennou otevřenou studii s počátečním dávkováním mecaserminu 60 µg/kg 1x denně provedenou u 45 pacientů. Oba dávkovací režimy signifikantně zvýšily přírůstek výšky v prvním roce léčby, navíc rozdílné dávkovací schéma mecaserminu v první studii prokázalo, že rychlost růstu byla přímo úměrná vyšší dávce mecaserminu. Mecasermin v obou dávkovacích režimech byl pacienty dobře tolerován. Ranke et al. (11) provedli selektivní review dostupných klinických studií z databáze PubMed zaměřených na léčbu primární IGFD rekombinantním IGF-1 s těmito závěry: 1. V současné době je u dětí se závažnou primární deficiencí inzulinu podobného růstového faktoru 1 terapie rekombinantním IGF-1 jedinou možností léčby. Neexistuje alternativní lék. 2. Podle nejnovějších dat subkutánní podání rekombinantního IGF-1 v dávce µg/kg 2x denně urychluje růst a dochází k celkovému přírůstku výšky o cm. 3. Protože IGF-1 má inzulinu podobný účinek, podávání mecaserminu představuje riziko pro vznik hypoglykémie. 4. Autoři doporučují, aby mecasermin byl předepisován pouze dětskými endokrinology nebo diabetology. Fintini et al. (12) provedli review dat získaných v rámci klinických studií provedených s mecaserminem od roku 2005 společností Tercica (je součástí Ipsen Pharma) s cílem diskutovat klinické charakteristiky a léčbu primární IGFD. Mecasermin představuje jedinou možnost léčby dětí se závažnou primární deficiencí inzulinu podobného růstového faktoru 1, není však vhodný pro léčbu dětí s deficitem GH. Prozatím také mecasermin nebyl schválen pro léčbu sekundárních forem IGFD, jako je malnutrice, jaterní poruchy atd. V článku Backeljauw (13) je proveden všeobecný přehled identifikace forem závažných poruch růstu, geneticky podmíněnými F-CAU / Strana 8 (Celkem 22)\n9 poruchami růstu, perspektivami léčby a klinickým hodnocením účinku rekombinantního IGF-1 v léčbě primární IGFD. Rychlost růstu byla vyšší u mladších pacientů léčených rekombinantním IGF-1 a byla tím vyšší, čím dříve byla léčba zahájena. Autor také diskutuje aditivní a synergický efekt GH a IGF-1 na metabolismus bílkovin a růst a zmiňuje možnost využití kombinované terapie GH a IGF-1 v budoucnu. K tomu Ústav uvádí, že léčivý přípravek INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL není náhradou za léčbu růstovým hormonem a že je novou a zcela specifickou možností léčby dětí s primárním deficitem IGF-1 s jednoznačnými indikačními kritérii. Ústav zároveň konstatuje, že si je vědom toho, že neexistují žádné klinické údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti tohoto přípravku v podmínkách ČR. To potvrzuje i stanovisko z pediatrické kliniky Fakultní nemocnice Motol v Praze podepsané prof. Leblem (14) dodané účastníkem řízení Ipsen Pharma, kde je uvedeno, že v České republice zatím nebyl od uvedení přípravku na trh v červnu 2008 léčen žádný pacient. Proto pro průkaz účinnosti léčby a bezpečnosti léčivého přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL považuje Ústav podklady vycházející ze zahraničních podmínek za dostatečné pro stanovení trvalé úhrady po vypršení doposud stanovené dočasné úhrady. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením 39c, odst.1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (dále jen "referenční skupina"), tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin ve znění pozdějších předpisů, a proto léčivý přípravek INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav neposoudil přípravek INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL podle ustanovení 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění a přílohy vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška č. 92/2008 Sb. ). V předchozím řízení o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL podané dne společností Ipsen Pharma, které bylo vedeno pod sp.zn.:sukls110235/2009 a bylo pravomocně ukončeno dne , Ústav doporučil žadateli, aby jako podklad pro stanovení trvalé úhrady po vypršení dočasně stanovené úhrady doložil Ústavu účinnost a bezpečnost léčby a uvedl náklady spojené s léčbou tímto přípravkem. Žadatel při podání této žádosti dne požadované náležitosti splnil a to tím, že dodal Ústavu požadované podklady o účinnosti a bezpečnosti léčby a nákladech spojených s léčbou přípravkem INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL Ústav si je vědom omezeného množství klinických dat, vzhledem k tomu, že se jedná o přípravek pro léčbu vzácného onemocnění. Vlastním šetřením nedohledal, že by byla publikována klinická studie, která by zásadně doplnila znalosti o účinnosti a bezpečnosti posuzovaného přípravku. Ústav se domnívá, že ve správním řízení vedenemé pod sp.zn.:sukls /2010 posoudil všechny dostupné podklady relevantní pro stanovení výše a podmínek úhrady. V České republice se dosud s tímto onemocněním neléčí žádný pacient. S ohledem na doložené podklady Ústav nenavrhuje stanovení dočasné úhrady podle ustanovení 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění. Obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) byla stanovena v souladu s usnesením 18 odst.1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. F-CAU / Strana 9 (Celkem 22)\n10 ODTD je stanovena v souladu s denní definovanou dávkou podle WHO (6). Léčivý přípravek INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL je indikován: k dlouhodobé léčbě růstových poruch dětí a dospívajících se závažnou primární deficiencí inzulinu podobného růstového faktoru 1 (primární IGFD). Závažná primární IGFD je definována jako: - skóre standardní odchylky od růstové normy <= - 3,0 a - bazální hladina IGF-1 pod 2,5 percentil pro daný věk a pohlaví a - dostatek GH. - vyloučení sekundárních forem deficience IGF-1, například podvýživy, hypothyroidismu nebo dlouhodobé léčby farmakologickými dávkami protizánětlivých steroidů. Dávka má být přizpůsobena konkrétnímu pacientovi. Doporučená počáteční dávka mecaserminu je 0,04 mg/kg dvakrát denně subkutánní injekcí. Pokud se po dobu nejméně jednoho týdne neobjeví žádné nežádoucí události související s léčbou, dávku lze zvyšovat po krocích po 0,04 mg/kg na maximální dávku 0,12 mg/kg podávanou dvakrát denně. Nejsou žádné zkušenosti s podáváním dávky vyšší než 0,12 mg/kg dvakrát denně u dětí se závažnou primární IGFD. Jestliže pacient netoleruje doporučenou dávku, může být zvážena léčba nižší dávkou. Úspěch léčby by měl být hodnocen na základě růstové rychlosti. Nejnižší dávka spojená s významným zvýšením růstu na individuální bázi je 0,04 mg/kg 2krát denně. DDD je podle WHO stanovena na 2 mg pro léčbu růstové retardace u dětí s tělesnou hmotností 25 kg (6). Obvyklou denní terapeutickou dávku Ústav stanovuje s přihlédnutím k definované denní dávce na 0,04 mg/kg (u dětí s tělesnou hmotností 25 kg) ve dvou dílčích dávkách, tj. 2 mg denně. Podle cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví 3/10/FAR ze dne 19.června 2010 podléhá posuzovaný léčivý přípravek s obsahem léčivé látky mecasermin regulaci maximální cenou. Maximální cena byla podle dříve platných předpisů stanovena na ,41 Kč (platnost ke dni ). Účastník řízení Ipsen Pharma dodal Ústavu nákladovou analýzu pro léčbu pacientů přípravkem INCRELEX 10 MG/ML, která byla provedena z pohledu plátce, za účelem doplnění žádosti o stanovení výše a podmínek úhrady tohoto léčivého přípravku, analýza vychází z klinických studií, je součástí spisu. Cílem analýzy bylo porovnat cenu léčby poruch růstu dětí s diagnózou závažného primárního deficitu IGF-1 růstovým hormonem s cenou léčby přípravkem INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL Výsledky klinických studiích prokázaly, že INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL signifikantně zvyšuje rychlost růstu této skupiny pacientů a významné zvýšení růstové rychlosti přetrvá po celou dobu terapie. Průměrné dávkování přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL v klinických studiích činilo 0,08-0,12 mg/kg 2x denně. Pro výpočet žadatelem předložené analýzy byla použita odhadnutá průměrná hmotnost pacienta 20 kg. Pro analýzu byla použita maximální dávka růstového hormonu, která je dle SPC 0,067 mg/kg/den, což dle zvolených parametrů studie odpovídá dávce 1,34 mg/den. Průměrná dávka mecaserminu, která byla podávána v klinických studiích, činila 0,1-0,12 mg/kg/2x denně, přičemž toto dávkování bylo spojeno s významnou akcelerací růstu. Pro výpočet byla použita hodnota 0,1 mg mecaserminu/kg/2x denně, tj. 0,2 mg/kg/den, což dle zvolených parametrů studie odpovídá dávce 4 mg/den. V předložené analýze byly kalkulovány ceny platné od Cena roční léčby pacienta vážícího 20 kg byla ,34 Kč pro růstový hormon a ,60 Kč pro přípravek INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL V závěru předložené nákladové analýzy účastník řízení Ipsen Pharma uvádí, že terapie jednoho pacienta přípravkem F-CAU / Strana 10 (Celkem 22)\n11 INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL je o ,25 Kč nákladnější než podávání růstového hormonu. Zatímco však léčba růstovým hormonem není u dětí se závažným primárním deficitem IGF-1 úspěšná, jsou tak náklady vynaložené z prostředků veřejného zdravotního pojištění na jejich léčbu sice nižší, ale jsou vynakládány zcela neefektivně. Naproti tomu přináší terapie přípravkem INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL signifikantní zvýšení růstové rychlosti léčených dětí, přičemž tento účinek přetrvává po celou dobu léčby. Pouze při podávání přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL tak tyto děti mohou dosáhnout významného výškového přírůstku. Náklady vynaložené z prostředků veřejného zdravotního pojištění na jejich léčbu jsou tak sice o něco nižší, avšak tyto prostředky jsou vynakládány zcela neúčelně (s ohledem na přítomnost určitého stupně rezistence k růstovému hormonu u těchto pacientů nedojde při podávání růstového hormonu k signifikantnímu přírůstku výšky). K tomu Ústav uvádí, že růstový hormon není vhodný komparátor mecaserminu, protože pacienti s diagnózou závažného primárního deficitu IGF-1 nemohou být úspěšně léčeni růstovým hormonem, což uvádí i sám žadatel ve své žádosti o stanovení výše a podmínek úhrady, tj. v současné době neexistuje kauzální léčba pro tyto pacienty. Předložený rozdíl v ceně léčby tak lze interpretovat jako doklad neefektivního vynakládaní finančních prostředků pouze za situace, kdy pacientovi byla chybně diagnostikována příčina nedostatečného růstu. Na základě analýzy, kalkulace nákladů a studií dodaných účastníkem řízení Ústav provedl jednoduchou přírůstkovou analýzu nákladů a výdajů v léčbě pacientů s diagnózou závažného primárního deficitu IGF-1 přípravkem s obsahem léčivé látky mecasermin vs. růstovým hormonem. Jako základ pro tuto analýzu Ústav použil cenu roční léčby pacienta vážícího 20 kg, kterou účastník řízení vyčíslil na ,34 Kč pro růstový hormon a ,60 Kč pro mecasermin, a pro hodnocení farmakologického účinku hodnoty průměrného přírůstku výšky pacientů převzaté ze studie Chernausek et al. (7), který činil 8 cm během prvního roku léčby oproti 2,8 cm za rok před léčbou (Ústav pro zjednodušení považuje hodnotu přírůstku 2,8 cm před léčbou shodnou s hodnotou, jaká by byla při léčbě těchto pacientů růstovým hormonem, která je u pacientů s primární IGFD neúčinná): a) mecasermin: ,70 Kč na dosažení terapeutického účinku b) růstový hormon: ,48 Kč na dosažení (uvažovaného) terapeutického účinku Roční horizont Mecasermin Růstový hormon Průměrný přírůstek výšky 8 cm 2,8 cm Náklady na 1 pacienta ,60 Kč ,34 Kč Náklady na přírůstek výšky ,70 Kč ,48 Kč cm ICER pro 1 pacienta ,20 Kč/ přírůstek výšky 1 cm Náklady na přírůstek výšky 1 cm jsou o ,78 Kč nižší u mecaserminu, vychází tedy v terapii pacientů s primární IGFD nákladově efektivnější. Proto pro průkaz účinnosti léčby a uvedení nákladů spojených s léčbou přípravkem INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL považuje Ústav tyto podklady za dostatečné pro stanovení trvalé úhrady po vypršení doposud stanovené dočasné úhrady. Účastník řízení Ipsen Pharma odhaduje, že celkový počet pacientů v ČR, kteří splňují indikační kritéria, a pro které by terapie přípravkem INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL byla vhodná, činí asi 20 pacientů. Dále odhaduje, že pacienti budou na terapii přípravkem INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL nasazováni průběžně, léčba by mohla být nasazena každý rok 4 novým pacientům, celkový počet 20 pacientů tak bude léčen za cca 6 let. Vzhledem k tomu, že se jedná o děti se závažnou retardací růstu, které by mohly být při nedostupnosti terapie přípravkem INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL léčeny růstovým hormonem, počítá účastník F-CAU / Strana 11 (Celkem 22)\n12 řízení v analýze s tím, že výdaje z prostředků veřejného zdravotního pojištění na léčbu těchto pacientů vzrostou pouze o rozdíl v nákladech mezi oběma terapeutickými intervencemi (Increlex vs. růstový hormon). Protože pacienti budou v průběhu každého roku léčeni po různou dobu, žadatel pro zjednodušení kalkuluje u nových pacientů nárůst nákladů na půlroční terapii, u pacientů již léčených pak nárůst nákladů na celoroční terapii. Kalkulovány jsou náklady uvedené v nákladové analýze. Žadatel předpokládá dopad na rozpočet v roce po uvedení léčivého přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL na trh v tomto rozmezí: Kč v 1. roce až Kč v 5. roce. K tomu Ústav uvádí, že léčivý přípravek INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL je určen k léčbě velmi vzácného onemocnění, a proto lze provést odhad počtu pacientů indikovaných k léčbě tímto přípravkem i náklady na jejich léčbu jen přibližně. Protože i dle stanoviska z pediatrické kliniky Fakultní nemocnice Motol v Praze podepsaného prof. Leblem (14) zatím v České republice nebyl tímto přípravkem léčen žádný pacient, Ústav vychází při hodnocení odhadu počtu pacientů i kalkulace nákladů na jejich léčbu z dat prezentovaných účastníkem řízení Ipsen Pharma v příloze ke své žádosti o stanovení výše a podmínek úhrady léčivého přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL (přílohy Nákladová analýza a Léčba pacientů přípravkem Increlex budget impact jsou součástí spisu). Základní úhrada za ODTD navrhovaná Ústavem činí 831,1025 Kč a je nižší než výše úhrady navrhovaná žadatelem (887,92 Kč/ODTD, resp. DDD). Předpokládaný dopad do rozpočtu při uvedeném počtu pacientů bude tedy v roce po tomto stanovení úhrady o cca 6 % nižší. Ústav pouze doplňuje, že si je vědom toho, že předpokládaný počet pacientů nemusí dosáhnout odhadovaného počtu v jednotlivých letech, příp. celkového počtu 20 pacientů/6 let může dosáhnout až v delším časovém horizontu, takže uvedená kalkulace nákladů nemusí být v takovém případě zcela odpovídající. Ústav shledány důvody pro úpravu výše úhrady léčivého přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL dle vyhlášky č. 92/2008 Sb., části čtvrté, ustanovení 7 až 22 a účastník o takovou úpravu v žádosti stanovení výše a podmínek úhrady nežádal Ústav v současné době nedisponuje daty ohledně počtu pacientů indikovaných k terapii posuzovaným léčivým přípravkem, proto Ústav vycházel z údajů uvedených v žádosti žadatelem. Žadatel definoval cílovou populaci pacientů jako dětské a dospívající pacienty s těžkým primárním deficitem inzulínu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1) a uvedl počet 40 pacientů jako prevalenci výskytu v populaci ČR. Z toho žadatel uvedl jako kvalifikovaný odhad počtu pacientů, kteří budou skutečně léčeni - 20 pacientů během 6 let. Při výpočtu nákladů na jednoho pacienta Ústav vycházel z výše základní úhrady za ODTD (831,1025 Kč/ODTD). Jako definovanou délku léčby určil jeden rok (365 dní) a předpokládá dle žadatelových podkladů léčbu 2 pacientů v roce Na základě výše uvedené základní úhrady léčivého přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: Kč. F-CAU / Strana 12 (Celkem 22)\n13 V souladu s 36 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) poskytl Ústav účastníkům řízení možnost seznámit se s podklady pro rozhodnutí a usnesením ze dne jim pro tento účel stanovil lhůtu v délce 5 dní od doručení usnesení. K hodnotící zprávě ze dne obdržel Ústav dne vyjádření od účastníka řízení Ipsen Pharma. Účastník řízení Ipsen Pharma uvádí tyto připomínky: 1. Žádá o úpravu ODTD, neboť průměrná dávka z klinických studií činí 2x denně 0,1 mg/l g u dítěte vážícího 20 kg (dávkování vždy na kg hmotnosti). Účastník řízení Ipsen Pharma navrhuje tedy obvyklou denní terapeutickou dávku ve výši 4 mg. 2. Nesouhlasí se způsobem stanovení základní úhrady. Ústav použil cenu na Kypru. Účastník řízení Ipsen deklaroval v přiloženém čestném prohlášení, že cena je sice v této zemi stanovena, ale přípravek lncrelex není a nikdy nebyl na Kypru obchodován. Dále účastník řízení Ipsen upozorňuje, že v případě, že by obchodován byl, pak přepočet Ústavu z nalezené maloobchodní ceny na cenu výrobce je nesprávný. Je potřeba odečítat pouze marži lékárny, nikoliv marži distributora. Cena, za jakou je na Kypru lék do lékárny prodáván, je státem stanovená cena, Distributor si tedy nic nenapočítává (distributor se s lékárnou vyrovnává dodatečně). Dále účastník řízení Ipsen upozorňuje, že Ústav nepoužil pro výpočet konečnou cenu na Kypru (894,88, Price Bulletin ), ale cenu pro distributora. Účastník řízení Ipsen žádá o přepočtení základní úhrady bez použití ceny zjištěné na Kypru dle nejnižší ceny přípravku lncrelex v zemích, kde je obchodován, tj. v Rumunsku. 3. Účastník řízení Ipsen navrhuje přehodnocení stanoviska Ústavu a stanovení podmínek úhrady L/J5, což sjednotí podmínky úhrady s úhradou růstových hormonů a bude i v souladu se stanoviskem přednosty Pediatrické kliniky ll.lf UK a FN Motol prof. Lebla. Narozdíl od Ústavu je účastník řízení Ipsen Pharma přesvědčen, že nehrozí výrazné zvýšení nákladů zdravotních pojišťoven, protože jde o extrémně vzácné onemocnění (orphan drug) a po téměř 3 letech přítomnosti přípravku na trhu není do dnešního dne léčen ani jeden pacient. K tomu Ústav uvádí, že: 1. Obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) byla stanovena v souladu s ustanovením 18 odst.1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. ODTD vychází z denní definované dávky podle WHO (6) a je v souladu s dávkováním uvedeným v SPC (1) léčivého přípravku. Dávka léčivého přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL má být přizpůsobena konkrétnímu pacientovi. Doporučená počáteční dávka mecaserminu je 0,04 mg/kg dvakrát denně subkutánní injekcí. Pokud se po dobu nejméně jednoho týdne neobjeví žádné nežádoucí události související s léčbou, dávku lze zvyšovat po krocích po 0,04 mg/kg na maximální dávku 0,12 mg/kg podávanou dvakrát denně. Nejsou žádné zkušenosti s podáváním dávky vyšší než 0,12 mg/kg dvakrát denně u dětí se závažnou primární IGFD. Jestliže pacient netoleruje doporučenou dávku, může být zvážena léčba nižší dávkou. Úspěch léčby by měl být hodnocen na základě růstové rychlosti. Nejnižší dávka spojená s významným zvýšením růstu na individuální bázi je 0,04 mg/kg 2krát denně. DDD je podle WHO stanovena na 2 mg pro léčbu růstové retardace u dětí s tělesnou hmotností 25 kg (6). Ústav tedy stanovil ODTD ve výši DDD, což je v souladu s F-CAU / Strana 13 (Celkem 22)\n14 údaji uvedenými v SPC. Účastníkem řízení Ipsen Pharma navržená výše ODTD vychází z klinických studií a je stanovena pro děti vážící 20 kg. Ústav návrhu účastníka řízení nevyhověl a ponechal ODTD ve výši DDD, neboť mu nebyly účastníkem řízení Ipsen Pharma předloženy žádné klinické postupy či guidelines, které by svědčily pro jinou výši ODTD než ve výši DDD. 2. Ústav v rozhodnutí zohlednil čestné prohlášení účastníka řízení Ipsen Pharma, že léčivý přípravek INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL není a nebyl na Kypru obchodován, přepočetl výši úhrady a stanovil ji na úrovni nejnižší ceny přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL zjištěné v rámci zemí Evropské unie, kde je obchodován, tj. na úrovni ceny v Rumunsku. V rozhodnutí Ústav znovu ověřil skutkový stav věci, aby byl správný k datu vydání rozhodnutí a toto své ověření v rozhodnutí popsal (viz dále) a konstatoval, že přestože se změnila cena referenčního přípravku, tato změna neměla vliv na samotný skutkový stav. Ústav odkazuje na rozhodnutí odvolacího orgánu pod č.j. MZDR3135/2010 ve věci referenční skupiny č. 67/1 antiandrogeny, p.o. Z rozhodnutí odvolacího orgánu vyplývá, že odvolací orgán dokonce připouští možnost změnit přímo v rozhodnutí výši úhrady přípravků např. z důvodu změny DPH či obchodní přirážky, pokud je tato změna řádně popsána a nemá vliv na postup výpočtu. Ústav konstatuje, že k obdobné situaci došlo i v tomto řízení změnila se cena referenčního přípravku, tato skutečnost však neměla vliv na způsob výpočtu výše úhrady. 3. Účastník řízení Ipsen Pharma nedodal Ústavu pro svůj návrh stanovení podmínek úhrady L/J5 žádné podklady ve formě farmakoekonomické analýzy (analýza nákladové efektivity) a odhadu dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění - kalkulace odhadu reálné změny výdajů ze zdravotního pojištění. Ústav tak nemohl jeho návrhu, který by dle názoru Ústavu mohl vést k rozšíření podmínek úhrady, vyhovět a v rozhodnutí ponechal současné podmínky úhrady, tj. S/J5. Ústav se navíc domnívá, že léčbu vzácných onemocnění je vhodné koncentrovat do specializovaných center, kde je zajištěna diagnostika a vhodná péče pro pacienty se vzácným onemocněním. K hodnotící zprávě ze dne obdržel Ústav dne vyjádření od účastníka řízení České průmyslové zdravotní pojišťovny, Jeremenkova 11, Ostrava, Česká republika; Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Roškotova 1225/1, Praha 4, Česká republika; Revírní bratrské pokladny, zdravotní pojišťovny, Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Česká republika; Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky, Drahobejlova 1404/4, Praha 9, Česká republika; Zaměstnanecké pojišťovna Škoda, Husova 302, Mladá Boleslav, Česká republika; Zdravotní pojišťovny METAL - ALIANCE, Čermákova 1951, Kladno, Česká republika; Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky, Kodaňská 1441/46, Praha 10, Česká republika; Zdravotní pojišťovny MÉDIA, Karlovo náměstí 2097/10, Praha 2, Česká republika, zastoupeny: Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc., Slavětínská 162, Praha 9 Klánovice, Česká republika (dále jen "Svaz zdravotních pojišťoven ČR"). Účastník řízení uvádí: 1. Účastník řízení nesouhlasí se stanoviskem Ústavu, podle kterého předmětný přípravek již nadále není vysoce inovativní. Doložené doklady nepovažuje za dostatečné pro stanovení trvalé úhrady, podklady o nákladech spojených s léčbou vycházející z klinických studií byly součástí i předchozího správního řízení (SUKLS110235/2009), ve kterém Ústav přípravek posoudil jako vysoce inovativní. Přiznání trvalé úhrady proto považuje za nedostatečně odůvodněné. 2. Předloženou analýzu považuje účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven ČR za nesprávnou a nedostatečnou z několika důvodů. Jednak nelze jako komparátor použít růstový hormon, jelikož pacienti s primární IGFD nemohou být úspěšně léčeni růstovým hormonem, jak správně konstatuje i Ústav. Předmětný přípravek není náhradou za léčbu růstovým hormonem, naopak je novou a zcela specifickou možností léčby dětí s primárním deficitem IGF-1 a použití růstového hormonu u této indikace nelze považovat za léčbu lege artis. Účinná alternativní terapie primárního deficitu IGF-1 neexistuje. Zároveň považuje účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven ČR za nesprávné použít jako výstup analýzy náklady na přírůstek výšky 1cm. Tento výstup zohledňuje pouze průměrný přírůstek výšky pacientů v 1. roce, i když je předmětný přípravek určen k dlouhodobé léčbě (v studii Chernausek et al. (7), ze které analýza vychází, byla délka trvání léčby u některých pacientů až 12 let a přírůstek výšky se v dalších letech snižoval, takže náklady na přírůstek výšky se v dalších letech zvyšují), kromě toho je tento parametr velice individuální, jelikož rychlost růstu je vyšší u mladších pacientů a rychlost růstu je přímo úměrná vyšší dávce mecaserminu. Za objektivnější výstup by bylo možné považovat náklady na zlepšení kvality života jako důsledku nárůstu tělesné výšky. F-CAU / Strana 14 (Celkem 22)\n15 3. Vzhledem k tomu, že u předmětného léčivého přípravku nadále není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě, účinnosti a bezpečnosti v klinické praxi v České republice, a zároveň jej lze považovat za vysoce inovativní léčivý přípravek v souladu s přílohou k vyhlášce 92/2008 Sb., účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven ČR navrhuje, aby přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL , byla stanovena dočasná úhrada na dobu 12 měsíců v souladu s 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění. K hodnotící zprávě ze dne obdržel Ústav dne vyjádření od účastníka řízení Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, Orlická 4/2020, Praha 3, Česká republika (dále jen "VZP"). Účastník řízení uvádí: 1. Účastník řízení VZP nesouhlasí s trvalým zařazením léčivého přípravku Increlex do systému úhrad z důvodu přetrvávajících nejasností v otázkách týkajících se jeho použití v klinické praxi, zejména však nákladové efektivity. Ústav v provedené přírůstkové analýze nákladů srovnával terapii mecaserminem a růstovým hormonem. Účastníkovi řízení VZP není nám zřejmý důvod tohoto postupu, jelikož hned v úvodu hodnocení nákladové efektivity Ústav (správně) konstatoval, že růstový hormon není vhodným komparátorem a mecasermin v dané indikaci nemá v současné době žádnou terapeutickou alternativu. Ústav dále hodnotil nákladovou efektivitu v časovém horizontu jednoho roku od zahájení terapie, přičemž ale (kromě skutečnosti, že se jedná o dlouhodobou terapii) z dostupných důkazů je zřejmé, že v jejím průběhu (zejména po prvním roce) dochází k zásadnímu poklesu průměrné rychlosti růstu (Fintini (12)). Ústav tuto skutečnost nezhodnotil ani z pohledu klinické účinnosti, ale ani z pohledu nákladové efektivity, přičemž se jedná o skutečnost způsobilou výrazně ovlivnit inkrement nákladů. Dále účastník řízení VZP nesouhlasí s výběrem parametru hodnocení klinické účinnosti. Průměrná rychlost růstu se tak, jak je uvedeno výše, v průběhu terapie mění a další zásadní skutečností je fakt, že tito pacienti ani díky terapii mecaserminem nedosahují normálního tělesního vzrůstu v dospělosti. Z tohoto důvodu považuje účastník řízení VZP za nejvhodnější parametr účinnosti pro účel hodnocení nákladové efektivity QALY. Co se týče účinnosti daného léčiva, výsledky z registru naznačují, že míra odpovědi na léčbu mecaserminem může být závislá na věku pacienta a předchozí terapii růstovým hormonem (Reiner (8)). I tyto skutečnosti jsou způsobilé ovlivnit nákladovou efektivitu posuzovaného přípravku a Ústav je nijak nezhodnotil. I když si účastník řízení VZP uvědomuje, že primární de cit IGF-1 patří mezi vzácná onemocnění, přičemž v současné době nebyl léčivý přípravek Increlex podán žádnému pacientovi v České republice, domnívá se, že zásady pro trvalé zařazení přípravku do systému úhrad (tj. řádné zhodnocení účinnosti, bezpečnosti a nákladové efektivity) musí být naplněny i v tomto případě. Jelikož má účastník řízení VZP za to, že i nadále nebyly odstraněny nejasnosti týkající se účinnosti a nákladové efektivity tohoto léčiva a jsou splněny podmínky bodu B odst. l. přílohy č. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., navrhuje posoudit léčivý přípravek i nadále jako vysoce inovativní a stanovit mu výši a podmínky základní úhrady na dobu 12 měsíců. 2. Dále požaduje účastník řízení VZP doplnění indikačního omezení ve znění: P: Léčivý přípravek je z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen v terapii závažné primámí de cience insulinu podobného růstového faktoru 1 definované jako: a) skóre standardní odchylky od růstové normy <= -3,0 a b) bazální hladina insulinu podobného růstového faktoru 1 pod 2,5 percentil pro daný věk a pohlaví a c) dostatečná hladina růstového hormonu po vyloučení sekundárních forem de cience IGF-1, například podvýživy, hypothyroidismu nebo dlouhodobé léčby farmakologickými dávkami protizánětlivých steroidů. F-CAU / Strana 15 (Celkem 22)\n16 Ke stanoviskům účastníků řízení Svaz zdravotních pojišťoven ČR a VZP k hodnotící zprávě ze dne obdržel Ústav dne vyjádření účastníka řízení Ipsen Pharma. Účastník řízení Ipsen Pharma uvádí: 1. Vhodnost somatotropinu jako komparátoru: Jelikož prozatím není na trhu jiný mecasermin ani jiný přípravek, který by byl účinný u této poruchy růstu, neexistuje přímý komparátor. Na druhou stranu je možné použít jako náhradní komparátor buď růstový hormon jako dosud používaná léčba nebo stav bez léčby. Růstovým hormonem se léčí rovněž pacienti s poruchou růstu. U obou typů jde o poruchu ve stejném řetězci metabolismu růstového hormonu. Zatímco poruchu sekrece je možné léčit růstovým hormonem, poruchu senzitivity k růstovému hormonu je třeba léčit o stupeň dále, tedy hormonem IGF-I. Pacienti s poruchou senzitivity tvoří skupinu těžších pacientů, indikace léčby je až při velmi závažné růstové retardaci s odchylkou -3 SD od růstové normy. Pokud i u takto závažné poruchy růstu je prokázán dobrý cost/bene t poměr v porovnání s komparátorem (růstovým hormonem), jde jistě o plus pro daný přípravek lncrelex. Za důležité účastník řízení Ipsen Pharma považuje, že použití růstového hormonu jako komparátoru ukázalo, že náklady na roční léčbu přípravkem lncrelex nebudou vyšší než náklady na roční léčbu růstovým hormonem. 2. Informace o poklesu růstové rychlosti: Jde o fyziologický efekt známý u léčby všech poruch růstu, první rok po zahájení terapie organismus nejvíce dohání růstovou ztrátu (v tu chvíli nejvyšší), proto je růstová rychlost nejvyšší. Stejný efekt lze pozorovat i při terapii růstovým hormonem. Studie Chernausek 7) prokázala sign kantně vyšší růstovou rychlost (ve srovnání s růstovou rychlostí před léčbou) i po 8 letech léčby od začátku léčby u pacientů s těžkým primámím de citem IGF-l. Proto účastník řízení Ipsen Pharma nepovažuje tyto námitky za relevantní. 3. Informace o nedosažení normální výšky léčbou mecaserminem: Není pravda, že všichni pacienti nedosáhnou normální tělesné výšky. Výška člověka je veličina s normálním rozdělením. Jako norma je de nováno rozpětí aritmetický průměr ± 2 směrodatné odchylky průměru. Studie Chemausek (7) reportuje případy dětí, které dorostly do hranice normálního rozpětí (tedy jejich výška se nachází ve výše zmíněném rozpětí). Úspěch léčby do značné míry závisí na věku (resp. kostním věku) pacienta na začátku léčby. Lepších výsledků je dosaženo u dětí, které začnou být léčeny v mladším věku a mají tedy delší čas dohnat růstovou ztrátu. I u pacientů, kteří nedosáhnou normální tělesné výšky, je finální výška po léčbě Increlexem vyšší než predikovaná výška bez léčby. Dochází u nich k sign kantnímu zmenšení směrodatné odchylky tělesné výšky. Cílem léčby není vždy dosáhnout průměrné tělesné výšky, ale zlepšit růstový zisk pacienta. Obdobně je tomu i u léčby růstovým hormonem. 4. Požadavek na QALY: Důvody požadavku na QALY (snižující se růstová rychlost s dobou léčby, nedosažení normálního tělesného vzrůstu) zamítá účastník řízení Ipsen Pharma jako neopodstatněné, vysvětlení je obsaženo v bodech 2. a 3. V České republice není dosud stanovena hranice, do které částky za QALY se daná léčba hradí a od které již ne. Zákonná úprava stanovuje výši úhrady na úroveň nejnižší ceny nalezené v EU - o kterou účastník řízení Ipsen Pharma žádá. Vzhledem k tomu, že Increlex patří mezi ultra-orphan drugs, považuje účastník řízení Ipsen Pharma dodání QALY za nadbytečné. 5. Posouzení inovativnosti: Účastník řízení Ipsen Pharma nesouhlasí se stanoviskem účastníků řízení Svaz zdravotních pojišťoven a VZP, které jde podle jeho názoru proti duchu nově navrhované legislativy, kde připravovaný návrh říká, že roční úhrada pro vysoce inovativní přípravky nebude prodlužována dvakrát, ale maximálně jednou. Umělé prodlužování přiznání trvalé úhrady neprospěje nikomu a administrativně zatíží do budoucna jak Ústav, tak pojišťovny, tak držitele registračního rozhodnutí. F-CAU / Strana 16 (Celkem 22)\n17 6. Indikační omezení: Účastní řízení Ipsen Pharma souhlasí s návrhem účastníka řízení VZP na indikační omezení "P" ve znění: P: Léčivý přípravek je z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen v terapiì závažné primámí de cience insulìnu podobného růstového faktoru 1 definované jako: a) skóre standardní odchylky od růstové normy <= -3,0 a b) bazální hladina insulinu podobného růstového faktoru 1 pod 2,5 percentil pro daný věk a pohlaví a c) dostatečná hladina růstového hormonu po vyloučení sekundárních forem de cience IGF-1, například podvýživy, hypothyroidismu nebo dlouhodobé léčby farmakologickými dávkami protizánětlivých steroidů. Závěrem účastník řízení Ipsen Pharma uvádí, že souhlasí s návrhem účastníka řízení VZP na indikační omezení "P" a žádá o trvalou úhradu. Nákladovou efektivitu i účinnost považuje účastník řízení Ipsen Pharma ve shodě s Ústavem za prokázanou. Ke stanoviskům účastníků řízení Svaz zdravotních pojišťoven ČR, VZP a Ipsen Pharma Ústav uvádí: 1. Analýza nákladové efektivity provedená Ústavem: Ústav si je vědom faktu, že růstový hormon není vhodný komparátor mecaserminu, protože pacienti s diagnózou závažného primárního deficitu IGF-1 nemohou být úspěšně léčeni růstovým hormonem, což uvádí i sám žadatel ve své žádosti o stanovení výše a podmínek úhrady, tj. v současné době neexistuje kauzální léčba pro tyto pacienty. Předložený rozdíl v ceně léčby tak lze interpretovat jako doklad neefektivního vynakládaní finančních prostředků pouze za situace, kdy pacientovi byla chybně diagnostikována příčina nedostatečného růstu. Ústav tedy použil růstový hormon, obdobně jako předložená studie nákladové efektivity, jako náhradního komparátora, protože pro terapii závažného primárního deficitu IGF-1 správný komparátor neexistuje. Jednoduchá kalkulace provedená Ústavem ve finální hodnotící zprávě prokázala, že náklady na přírůstek výšky 1 cm jsou o ,78 Kč nižší u mecaserminu oproti růstovému hormonu, vychází tedy v terapii pacientů s primární IGFD nákladově efektivnější. Pokud jde o nesprávnost použití výstupu analýzy náklady na přírůstek výšky 1 cm a jeho zohlednění pouze u pacientů v 1. roce léčby, Ústav uvádí, že vycházel z údajů vyčíslených ve studii Chernausek (7). Ústav si je vědom toho, že růstový rychlost po prvním roce léčby klesá, nicméně studie Chernausek (7) prokázala signi kantně vyšší růstovou rychlost (ve srovnání s růstovou rychlostí před léčbou) i po 8 letech léčby od začátku léčby u pacientů s těžkým primárním de citem IGF-l. Ústav ve shodě se stanoviskem účastníka řízení Ipsen Pharma považuje tuto námitku účastníků řízení Svaz zdravotních pojišťoven ČR a VZP za irelevantní. Pokud jde o námitku účastníka řízení VZP, že pacienti ani díky terapii mecaserminem nedosahují normálního tělesného vzrůstu v dospělosti, Ústav uvádí, že to není pravdivé tvrzení. Závěr studie Chernausek (7) zní, že pacienti léčení mecaserminem mají signifikantně větší šanci dosáhnout normálního výškového rozpětí než pacienti neléčení. Pokud jde o účinnost daného léčiva, kdy výsledky z registru naznačují, že míra odpovědi na léčbu mecaserminem může být závislá na věku pacienta a předchozí terapii růstovým hormonem (Reiner (8)), a námitku účastníka řízení VZP, že tyto skutečnosti jsou způsobilé ovlivnit nákladovou efektivitu posuzovaného přípravku a Ústav je nijak nezhodnotil, Ústav uvádí, a již uvedl v analýze nákladové efektivity v hodnotící zprávě, že pro zjednodušení považoval hodnotu přírůstku 2,8 cm před léčbou shodnou s hodnotou, jaká by byla při léčbě těchto pacientů růstovým hormonem, která je u pacientů s primární IGFD neúčinná. Počty pacientů léčené mecaserminem po předchozí terapii růstovým hormonem Ústav neuvažoval, neboť je neměl k dispozici (ve studii (Chernausek (7) nebyly tyto údaje přesně specifikovány). K požadavku na QALY jako nejvhodnějšího parametru účinnosti pro účel nákladové efektivity Ústav uvádí, že v rámci jím provedené jednoduché přírůstkové analýzy nákladů a výdajů v léčbě pacientů s diagnózou závažného primárního deficitu IGF-1 přípravkem s obsahem léčivé látky mecasermin vs. růstovým hormonem vycházel z údajů poskytnutých F-CAU / Strana 17 (Celkem 22)\n18 účastníkem řízení a držitelem registrace léčivého přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL Ipsen Pharma. Údaje pro výpočet QALY Ústav neměl k dispozici. Navíc se Ústav shoduje s tvrzením účastníka řízení Ipsen Pharma, že v České republice není dosud stanovena hranice, do které částky za QALY se daná léčba hradí a od které již ne, a vzhledem k tomu, že Increlex patří mezi tzv. ultra-orphan drugs, považuje Ústav dodání QALY za nadbytečné. Dále Ústav uvádí, že vzhledem k tomu, že v současné době není léčivým přípravkem s obsahem léčivé látky mecasermin léčen v České republice žádný pacient, musel by Ústav při požadavku na QALY vycházet z údajů uvedených v zahraničních zdrojích reflektujících podmínky zahraničních zdravotnických systémů, tj. podmínky často diametrálně odlišné od podmínek v České republice. Došlo by tak k výraznému zkreslení výsledků, které by mohly být v konečném důsledku pro farmakoekonomickou analýzu nepoužitelné. 2. Posouzení inovativnosti a stanovení trvalé úhrady: Pro průkaz účinnosti léčby a bezpečnosti léčivého přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL považuje Ústav podklady vycházející ze zahraničních podmínek za dostatečné pro stanovení trvalé úhrady po vypršení doposud stanovené dočasné úhrady. Pro průkaz uvedení nákladů spojených s léčbou přípravkem INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL Ústav provedl jednoduchou přírůstkovou kalkulaci nákladů a výdajů v léčbě pacientů s diagnózou závažného primárního deficitu IGF-1 přípravkem s obsahem léčivé látky mecasermin vs. růstovým hormonem. Ústav si je vědom omezeného množství klinických dat, vzhledem k tomu, že se jedná o přípravek pro léčbu vzácného onemocnění. V České republice se dosud s tímto onemocněním neléčí žádný pacient. S ohledem na doložené podklady Ústav nenavrhuje stanovení dočasné úhrady podle ustanovení 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav považuje podklady za dostatečné pro stanovení trvalé úhrady po vypršení doposud stanovené dočasné úhrady a námitku účastníků řízení Svaz zdravotních pojišťoven ČR a VZP na přiznání pouze dočasné úhrady nepovažuje za důvodnou. 3. Stanovení podmínek úhrady: Ústav vyhověl požadavku účastníka řízení VZP na doplnění indikačního omezení v uvedeném znění a stanovil předmětnému léčivému přípravku tyto podmínky úhrady: S/J5 P: Léčivý přípravek je z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen v terapii závažné primární de cience insulinu podobného růstového faktoru 1 definované jako: a) skóre standardní odchylky odrůstové formy <= -3,0 a b) bazální hladina insulinu podobného růstového faktoru 1 pod 2,5. percentil pro daný věk a pohlaví a c) dostatečná hladina růstového hormonu. po vyloučení sekundárních forem de cience IGF-l, například podvýživy, hypothyreoidismu nebo dlouhodobé léčby farmakologickými dávkami protizánětlivých steroidů K tomuto návrhu podmínek se připojil svým vyjádřením ze dne rovněž žadatel. Na základě shromážděných podkladů Ústav posoudil podanou žádost a léčivý přípravek kód SÚKL: název přípravku: INCRELEX 10 MG/ML doplněk názvu: INJ SOL 1X4ML nezařazuje dle ustanovení 17 odst.7 písm. e) a 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek do žádné referenční skupiny. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením 39c, odst.1, zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (dále jen "referenční skupina"), tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin ve znění pozdějších předpisů, a proto posuzovaný přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. F-CAU / Strana 18 (Celkem 22)\n19 kód SÚKL:název přípravku: INCRELEX 10 MG/ML doplněk názvu: INJ SOL 1X4ML SUKLS241266/2010 výsledná úhrada: ,09 Kč Stanovil mu v souladu s ustanovením 15 odst. 7 písm. a), 39b, 39c odst. 2 písm. a), 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tomuto léčivému přípravku úhradu ve výši ,09 Kč za balení. Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL je nižší než návrh žadatele, který činí ,40 Kč, a pro výši úhrady bude rozhodný návrh Ústavu. Základní úhrada léčivé látky byla stanovena v souladu s ustanovením 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že přípravky s obsahem předmětné léčivé látky nelze zařadit do žádné z referenčních skupin dle vyhlášky číslo 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o seznamu referenčních skupin ), stanovil Ústav základní úhradu léčivé látce v těchto přípravcích obsažené. Při stanovení základní úhrady léčivé látky postupoval Ústav v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že žádný z přípravků s obsahem předmětné léčivé látky nebyl v uplynulém ukončeném kalendářním čtvrtletí v ČR obchodován, byly do cenového srovnání zařazeny přípravky, které jsou předmětem tohoto správního řízení. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení v souladu s ustanovením 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Průměrný kurz je spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části stanovení ODTD. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) referenční přípravek. Referenčním přípravkem je INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML obchodovaný v Rumunsku. Výši jeho cenu uvedl žadatel Ipsen Pharma v žádosti. K výrobní ceně tohoto přípravku (Kč) byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle Cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví (2/2009/FAR) ze dne , ve znění pozdějších předpisů (dále jen cenový předpis ) a 10 % DPH. Odpočet dle téhož cenového předpisu nebyl uplatněn. Výsledná cena pro konečného spotřebitele bez odpočtu byla zaokrouhlena na 2 desetinná místa matematicky a je rovna ,09 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny/odtd v EU je 868,7545 Kč/ODTD. Léčivá látka ODTD LP Síla Velikost balení Cena pro konečného spotřebitele bez odpočtu* Počet ODTD/balení Mecasermin 2 MG INCRELEX 40 MG 1 INJ ,09 Kč 20, MG/ML INJ SOL 1X4ML * cena pro konečného spotřebitele v ČR upravená o rozdíly ve výši daní a obchodních přirážek mezi státem, kde byla zjištěna, a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy mecasermin (ODTD 2 mg) Frekvence dávkování: 2 x denně 2 mg 868,7545 Kč (17 375,09 Kč/20,0000) ODTD 1 mg 434,3773 Kč (868,7545 Kč/2) výchozí síla pro ODTD 40 mg ,09 Kč (434,3773 Kč*40) F-CAU / Strana 19 (Celkem 22)\n20 Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU nebude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem ( 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.) nejsou splněny. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé až čtvrté nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku). Při přepočtu byla zohledněna odlišná velikost balení (ustanovení 3 odst. 5 téže vyhlášky). Nejnižší cena výrobce zjištěná v Rumunsku je o 0,7 % nižší od průměru tří nejnižších cen výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Podmínka pro navýšení úhrady uvedená v ustanovení 13 odst. 2 písm. b) vyhlášky č. 92/2008 Sb. nebyla splněna a Ústav nenavyšuje základní úhradu předmětné skupiny. Základní úhrada: 868,7545 Kč za ODTD Základní úhrada vychází z výrobní ceny léčivé přípravku INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML v Rumunsku uvedené držitelem registrace Ipsen Pharma v žádosti. Léčivá látka mecasermin je zařazena do skupiny číslo 116 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (Hormony předního laloku hypofýzy a jejich analoga). Nejméně nákladný přípravek není zařazen do žádné RS a není v zásadě terapeuticky zaměnitelný s posuzovanou skupinou v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Jedná se o HUMATROPE 72 IU (24MG) INJ PSO LQF 72UT. Základní úhrada byla stanovena podle 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu přípravku s obsahem léčivé látky mecasermin. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla dohodnuta nejvyšší cena léčivého přípravku s obsahem léčivé látky mecasermin ve veřejném zájmu. Stanovil mu tyto podmínky úhrady ze zdravotního pojištění. S/J5 P: Léčivý přípravek je z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen v terapii závažné primární de cience insulinu podobného růstového faktoru 1 definované jako: a) skóre standardní odchylky od růstové formy <= -3,0 a b) bazální hladina insulinu podobného růstového faktoru 1 pod 2,5 percentil pro daný věk a pohlaví a c) dostatečná hladina růstového hormonu. po vyloučení sekundárních forem de cience IGF-l, například podvýživy, hypothyreoidismu nebo dlouhodobé léčby farmakologickými dávkami protizánětlivých steroidů Podmínky úhrady byly stanoveny s ohledem na ustanovení 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť to vyžadují odborná hlediska a hlediska bezpečnosti spojená s léčbou léčivým přípravkem INCRELEX 10 MG/ML INJ SOL 1X4ML, kód SÚKL F-CAU / Strana 20 (Celkem 22)


Nibelungové - Iereus - Cesty za památkami, uměním, historií a zajímavostmi\nNěmecko, Porýní - Falc\nHlavní stránka > Města > Worms > Sága o Nibelunzích\nSága o Nibelunzích\nKdo byli Nibelungové? Podle starých pramenů z jiné ságy (Waltharius) to byli „Synové mlhy“ nebo také temnoty - Sohn des Nebels (nebelig, nibelen). Byl tak označen kmen germánských Franků (Burgundů) pod králem Guntherem, sídlící kolem Wormsu na Rýně. Sága říká, že toto jméno převzali po smrti hrdiny Siegfrieda zároveň s jeho pokladem - pokladem Nibelungů. A poklad předtím zase získal Siegfried od předchozího držitele, kterým byl král země Nibelungů. Původní země Nibelungů je v Písni o Nibelunzích umístěna v Norsku.\ns pokladem Nibelungů\n(Ludwig Brunow - 1881)\nPíseň o Nibelunzích je stará germánská sága, která částečně vychází z období stěhování národů a z rozpadu říše Burgundů, umístěná do prostoru Wormsu.\nSiegfried, syn krále Siegmunda z Niederlandu je největší ze všech hrdinů a vlastní nevídaný poklad, který získal po mrtvém králi Nibelungů ze země Nibelungů (někde v místech Norska). Stal se nezranitelným, když se vykoupal v krvi draka, kterého zabil. Vlastnil také plášť neviditelnosti, který získal od čaroděje Albericha.\nSiegfried přichází do Wormsu ke králi Guntherovi, aby se ucházel o jeho krásnou sestru Kriemhildu, ale svou žádost zatím nepřednáší a zůstává rok u něho na dvoře, aby mu pomáhal. Gunther mu Kriemhildu slíbí, když mu pomůže získat za manželku Brünhildu, královnu Isensteinu (Islandu). Ta má nadpřirozenou magickou sílu, pokud zůstane pannou, a proto není ochotná si žádného muže vzít. Jen ten, který by ji přemohl v souboji, skládajícím se z hodu kamenem, skoku do dálky a vrhu oštěpem, by měl šanci ji získat. Jestliže ji uchazeč nepřemůže, ztratí život. Gunther neměl šanci zvítězit, proto mu Siegfried pomocí pláště neviditelnosti pomohl.\nVe Wormsu se potom koná dvojí svatba. Guntherova s Brünhildou a Siegfriedova s Kriemhildou. Brünhildě ale není jasné, jak si může obyčejný Guntherův průvodce brát v nerovném svazku královskou Guntherovu sestru a chce vysvětlení. Gunther zatím nemůže prozradit, jaký je Siegfried hrdina, protože by mohlo vyjít najevo, jakou lstí nad Brünhildou zvítězil. Brünhilda nechce přijít o svou sílu, proto o svatební noci připoutá Gunthera opaskem ke kruhu ve zdi a uvolní ho až ráno. Opět musí pomoci Siegfried. Příští noc se neviditelný vplíží do Guntherovy ložnice, Brünhildu přemůže a potom se jí může zmocnit i Gunther. Tím ztratila svoji kouzelnou sílu. Během zápasu vzal Siegfried tajně Brünhildě její prsten a její opasek a daroval je své ženě Kriemhildě jako důkaz, protože ta chtěla vědět, kde byl následující noc po jejich svatební noci.\nBrünhilda se nikdy nedozvěděla pravdu. Stále jí nebylo jasné, kdo Siegfried je. Byl s Kriemhildou šťastný ve své zemi, neplatil králi Guntherovi žádné poplatky, ani neprokazoval jiné služby. Jestliže by byl Siegfried skutečně Guntherovým poddaným, musel by králi služby prokazovat. Žádala Gunthera, aby Siegfriedovi službu přikázal. To nemohl Gunther udělat, ale přesto pozval Siegfrieda s Kriemhildou na slavnost do Wormsu.\nPři slavnosti se obě ženy dostaly do hádky, Brünhilda Kriemhildu haněla, že je manželkou poddaného a požadovala od ní podřízenost. Kriemhilda se nedala a vrací jí úder prozrazením toho, že Siegfried byl první, kdo se Brünhildy o svatební noci zmocnil. Jako důkaz ukázala prsten a opasek.\nHagen z Tronje, Guntherův příbuzný a rádce chce svoji pokořenou paní Brünhildu nejen pomstít, ale také se pokusit získat poklad. Lstivě vyláká na Kriemhildě tajemství, které místo na těle má Siegfried zranitelné. Bylo to místo, kde mu na těle ulpěl lipový list při koupeli v dračí krvi.\nPíseň o Nibelunzích)\n(freska v sále Nibelungů\nv Mnichovské rezidenci)\nSe souhlasem Gunthera potom Hagen Siegfrieda na lovu zavraždí. Zabije ho zákeřně bodnutím do zad, přesně do jeho zranitelného místa v okamžiku, kdy Siegfried pije z pramene.\nKriemhilda tuší, kdo jejího muže zabil a zůstává ve Wormsu jako truchlící vdova. Pomocí pokladu Nibelungů, který jí Siegfried daroval, láká do Wormsu cizí bojovníky, aby své postavení na dvoře posílila. Hagen toto nebezpečí zpozoruje, ukradne jí poklad a potopí ho do Rýna.\nPříležitost pro pomstu se Kriemhildě naskytne až o třináct let později. Vydává se na cestu k mocnému hunskému králi Etzelovi (Attilovi) a vdává se za něho. Potom v touze po pomstě nechává pozvat své bratry Gunthera, Gernota a Giselhera do Uher na Etzelův dvůr. Hagen je varuje před Kriemhildinou mstivostí, ale bratři nedbají a s velkou družinou odcházejí do Uher. Na Etzelově dvoře se Kriemhildě podařilo po rozepřích rozpoutat boj mezi Nibelungy a Huny.\nBoj mezi Nibelungy a\nHuny na Etzelově dvoře\nJeden po druhém Nibelungové hynou. Nakonec zůstali naživu jen král Gunther a Hagen z Tronje. Kriemhilda požaduje na Hagenovi, aby prozradil, kde je poklad Nibelungů. Ten odpoví, že úkryt neprozradí, pokud jeho pán žije. Na to nechá Kriemhilda Guntherovi setnout hlavu. Hagen však triumfuje: „Teď znám úkryt jen já a nikdy ho neprozradím.“ Kriemhilda neváhá a setne spoutanému Hagenovi hlavu Siegfriedovým mečem, který Hagen kdysi vzal zavražděnému Siegfriedovi.\nTo, že se žena opovážila zabít tímto způsobem bojovníka jako byl Hagen z Tronje, se nelíbí Hildebrandovi, zbrojmistrovi Dietricha von Bern a Kriemhildu zabíjí. A to je konec Nibelungů.\nZdroj: volně přeloženo z deutsche Wikipedia - Die Nibelungensage\nJak Siegfried uviděl\nUkázky z rukopisu Píseň o Nibelunzích\n(Zdroj: Digitale Bibliothek -


Zájem o stříbro celosvětově roste - KITCO.cz\nZájem o stříbro celosvětově roste\nKategorie: Ag - Stříbro Drahé kovy\nAutor: František Prokop Publikováno: 7.9.2015\nStříbro jako kov s mnohostranným využitím se těší rostoucímu zájmu zákazníků. Trh se tak dostává do deficitu, neboť těžba nestačí poptávce.\nStříbro čelí zvýšenému zájmu zákazníků, a to zejména ve šperkařském odvětví a v odvětví výroby významných průmyslových aplikací. Uvedla to světová organizace The Silver Institute při hodnocení trhu se stříbrem v prvním pololetí roku 2015. Stejná instituce také odhaduje, celoroční trh se stříbrem se bude pohybovat v deficitu 57,7 milionu uncí stříbra, což znamená deficit již třetí rok po sobě.\nStříbro má mnohostranné využití. Kromě možnosti jeho využití jako investice a všeobecně známého využití ve šperkařství a elektrotechnice je využíváno i v průmyslu automobilovém, chemickém a sklářském, ve zdravotnictví a začíná se využívat i v textilním průmyslu při výrobě sportovního oblečení.\nNejvíce stříbra, až 60 procent z celosvětové poptávky, nachází své využití v průmyslové výrobě a letos by tato poptávka měla narůst o 2 procenta. Prudký růst poptávky je zde zejména ze strany výrobců solárních panelů. Zde lze čekat další výrazný růst vzhledem k ambiociózním plánům dvou nejlidnatějších zemí, Číny a Indie, na využití solární energie.\nZhruba o půlprocento by měla letos vzrůst i poptávka ze strany elektrotechnického průmyslu, kde nižší spotřeba při výrobě počítačů je nahrazena rostoucí výrobou mobilních telefonů. Velmi prudký nárůst ( až 60 % proti roku 2015) zaznamenává letos spotřeba stříbra při výrově etylenoxidu, důležité látky při výrobě plastů, rozpouštědel či čisticích prostředků.\nSvou významnou roli při spotřebě stříbra i nadále drží šperkařský průmysl, který by měl letos vzrůst o pět procent. Zákazníci zejména střední třídy využívají nízké ceny stříbrného kovu a stříbro si tak nadále udržuje pozici možné alternativy vůči výrazně dražšímu zlatu. Výrazně roste už tak vysoký dovoz stříbrných šperků do USA (koncem května o 11 procent), dvouciferný nárůst vykazuje i Čína.


Prohlášení lékařů: Narazili jsme na strop, standardy péče se snižují - Seznam Zprávy\nZprávyKoronavirusProhlášení lékařů: Narazili jsme na strop, standardy péče se snižují\nUž není kde brát, možnosti akutní lůžkové péče jsou vyčerpané, varuje výbor intenzivistů.\n13. 1. 15:05\nNedostatek personálu a množství pacientů s covidem-19 v Česku vyústil v obávanou situaci – kapacita akutní lůžkové péče je vyčerpána, standardy péče se snižují. To je varování specialistů na intenzivní péči.\nPodle České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) je za obvyklých okolností kapacita zdravotnických zařízení poskytujících akutní lůžkovou péči v Česku jedna z nejvyšších v Evropě.\n„Žádný zdravotnický systém však nemá nekonečné a nevyčerpatelné medicínské zdroje. Dostupnost kvalifikovaného zdravotnického personálu, lůžek a přístrojů je vždy limitovaná a konečná,“ uvádí ČSARIM ve svém stanovisku, na které upozornil server Medical Tribune.\nPodle lékařů Česko na svůj limit narazilo právě v těchto dnech.\n„Funkční kapacita většiny zdravotnických zařízení poskytujících akutní lůžkovou péči je v ČR v současnosti naplněna. Hlavním důvodem je nedostatek zdravotnického personálu.“\nKvůli aktuálnímu náporu už podle lékařů není možné zajistit dodržování všech standardů spojených s péčí.\n„Z důvodu zajištění zdravotní péče pro maximální možný počet pacientů a z důvodu vysoké nemocnosti či jiné odůvodněné nepřítomnosti kvalifikovaných zdravotnických pracovníků nelze objektivně zajistit dodržování existujících norem na personální vybavení pracovišť,“ varují lékaři.\nAktuální situace při poskytování akutní lůžkové péče podle nich ve většině nemocnic splňuje charakteristiku stavu „nedostatku vzácných zdrojů“.\n„Pro udržení co největšího možného rozsahu zdravotní péče u co nejvyššího počtu potřebných pacientů je snížení obvyklých organizačních, ošetřovatelských nebo diagnosticko-léčebných standardů nezbytné, pokud nelze v konkrétním případě postupovat jinak. I tento postup pak naplňuje zákonná kritéria pojmu de lege artis,“ dodávají.\nCo je postup lege artis?\nNáležitou odbornou úrovní (postupem lege artis) se dle § 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v platném znění, rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.\nPředsedou výboru ČSARIM, který je zároveň pod stanoviskem podepsaný, je profesor Vladimír Černý. Ten zároveň od jara 2020 působí na Ministerstvu zdravotnictví jako vedoucí Klinické skupiny covid-19.\nUž minulý týden v pátek Černý při pravidelné tiskové konferenci ministerstva varoval, že je situace kritická. Stát podle něj přitom už vyčerpal většinu možností, jak personál v nemocnicích posílit. Využívá se pomoc mediků, přesouvání zdravotníků mezi odděleními i pomoc armády.\nV Česku je aktuálně s covidem-19 hospitalizováno téměř 7300 lidí, víc než 1100 přitom vyžaduje vysoce intenzivní péči – umělou plicní ventilaci či ECMO. Ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) Ladislav Dušek zároveň v pátek upozornil na rostoucí pronikání nákazy mezi zdravotníky, k minulému týdnu jich bylo nakaženo téměř 7000.\nNákaza covid-19 mezi zdravotníky podle dat ÚZIS. Trend ukazuje čím dál rychlejší šíření viru.\n„V současné chvíli jsou konkrétní podmínky většiny zdravotnických zařízení poskytujících akutní lůžkovou péči takové, že, nikoli vinou vedoucích pracovníků těchto zdravotnických zařízení, chybí kvalifikovaný zdravotnický personál. Úroveň péče tedy odpovídá této objektivní skutečnosti,“ dodává k situaci ČSARIM.\nZařízení, která už jsou personálně i technicky zcela vyčerpána, mají podle doporučení informovat místně příslušný krajský úřad.\nPodle predikcí ÚZIS by měla největší zátěž nemocnic kulminovat tento týden.


19. 8. 2008 / 15:04\nO letošním jubilejním 35.ročníku agrosalonu Země živitelka jsme hovořili s Marcelou Payerovou, předsedkyní představenstva a ředitelkou a.s. Výstaviště České Budějovice.\nČím se letošní ročník výstavy Země živitelka bude lišit od těch předcházejících? Zásadní změna to nebude, protože výstava Země živitelka má již tradičně stanovena svoje témata, kterými jsou zemědělství, potravinářství a v posledních letech rozvoj venkova. Výstava i v letošním roce poskytne aktuální informace o dění na venkově, ze všech oborů zemědělství i potravinářství. Zcela nově se však letos podařilo zajistit větší účast zahraničních prezentací. Po dlouhých letech se obnovila užší spolupráce s Polskem, ministerstvo zemědělství Polské republiky bude mít v pavilonu Z samostatný stánek\na organizuje i seminář. Ten je zaměřený na biopotraviny a regionální potraviny. Pokoušeli jsme se ještě o rozšíření účasti dalších států, ale situace není jednoduchá, především z finančních důvodů. Jestliže stát podporuje účast firem na výstavách, jako například Polsko, a přispívá na úhradu výstavních ploch nebo jiných služeb, je zájem firem o účast vždy větší.\nKdo se všechno bude prezentovat ze zahraničí? Účast zahraničních vystavovatelů je větší než v minulých letech. Přímo se zde představí třeba šest slovenských firem, budou tu některé podniky z Maďarska a Rakouska, nejvíce vystavovatelů pak bude z Německa. Přímých zahraničních vystavovatelů je celkem 14. Musíme však vzít v úvahu, že většina zahraničních firem má v ČR již svá zastoupení, a ta se na výstavě Země živitelka prezentují ve velké míře.\nRozšířili jste ještě výstavní plochy? Naše výstavní plochy jsou stále ve stejném rozsahu. Letošní 35. ročník výstavy Země živitelka 2008 se uskuteční na ploše přesahující 34 000 m2. Zájem vystavovatelů\na obchodníků nás velmi těší. Proto jsme se i v letošním roce zaměřili na zkvalitňování komfortu pro vystavovatele i návštěvníky. Výstavní plochy by měly působit příjemně a měly by umožňovat připojení na energie a další média. Postupně plochy zpevňujeme, což je důležité, neboť náš areál je lesoparkový. Proto jsme závislí na počasí, stejně jako zemědělci. Úpravy jsme prováděli i v pavilonech, především v pavilonu Z, kde máme seminární místnosti. Není výjimkou, že se zde soustředí i 120 posluchačů, proto je naší povinností zajistit jim příjemné prostředí a od letošní výstavy Země živitelka bude pavilon Z plně klimatizován.\nŘada firem vystavuje na Agrokomplexu v Nitře, který se koná ve stejném termínu jako Země Živitelka. Pocítili jste úbytek mezi českými vystavovateli? Možná některá firma vystavuje jenom na Slovensku, protože si potřebuje ošetřit tamní trh\na zdejší má již zajištěný. Není to však nic dramatického. Nejvýznamnější firmy z nomenklatury Země živitelka u nás vystavují a stále se k nám vracejí. U menších firem se může stát, že vystavují do doby, než se jim podaří navázat v regionu kontakty. Ty jsou však průběžně nahrazovány jinými, nově vzniklými. Myslím, že se nám daří držet nastavenou úroveň. V minulosti panovala obava, že internet výstavnictví totálně zlikviduje. Naštěstí tomu tak není. Lidé potřebují kontakt, potřebují se setkávat. I z úst představitelů vrcholných orgánů zaznívá, že se všichni rádi jednou za rok sejdou, třeba na Živitelce, a my tomu dáváme rádi prostor.