PORANĚNÍ SVALOVÉHO DNA PÁNEVNÍHO PŘI PORODU. Jarmila Šišáková, DiS. - PDF\nDownload "PORANĚNÍ SVALOVÉHO DNA PÁNEVNÍHO PŘI PORODU. Jarmila Šišáková, DiS."\n1 PORANĚNÍ SVALOVÉHO DNA PÁNEVNÍHO PŘI PORODU Jarmila Šišáková, DiS. Bakalářská práce 2016\n5 000111*** naskenované Prohlášení str. 2***\n6 ABSTRAKT Bakalářská práce se zabývá problematikou poranění svalového dna pánevního při porodu. V teoretické části předkládá publikované poznatky o typech poranění, jejich komplikacích a léčbě. Obsahuje informace o možnosti prevence vzniku těchto poranění. V praktické části jsou uvedeny výsledky výzkumného šetření. Hlavním cílem bylo zjistit důvody k provedení episiotomie. Dalšími cíli bylo zjistit komplikace spojené s poraněním svalového dna pánevního a zjistit informovanost žen o následné péči o svalové dno pánevní v průběhu šestinedělí. Klíčová slova: episiotomie, ruptura hráze, svalové dno pánevní ABSTRACT The bachelor thesis deals with problems of pelvic floor muscle damage due to childbirth. The theoretical part presents published findings about the types of injuries, their complications and treatment. Furthermore, it contains information about prevention of childbirth injuries to the pelvic floor. The practical part reveals the survey research results. The main aim of this part is to find out the reasons to perform an episiotomy. Other objectives are to discover complications connected to pelvic floor muscle damage as well as how informed women are about following care of pelvic floor muscle during the six weeks of childbed. Keywords: Episiotomy, perineal rupture, pelvic floor muscle\n7 Poděkování: Touto cestou bych ráda poděkovala Mgr. Ludmile Reslerové, Ph.D. za odborné vedení, cenné rady, připomínky a podněty, které mi poskytla při zpracování bakalářské práce. Mé díky patří také vedení gynekologicko porodnického oddělení KNTB, a.s. Zlín za umožnění výzkumného šetření na jejich pracovišti. Ráda bych poděkovala své rodině za podporu, kterou mi poskytla během celé doby studia.\n8 OBSAH ÚVOD I TEORETICKÁ ČÁST STRUKTURA PÁNEVNÍHO DNA PÁNEVNÍ DNO (DIAPHRAGMA PELVIS) HRÁZ PERINEUM Diaphragma urogenitale Svaly připojené k zevním pohlavním orgánům PORODNÍ PORANĚNÍ UZURACE TRHLINY HRÁZE RUPTURAE PERINEI Porodní poranění análního sfinkteru Atypické trhliny perinea TRHLINY POCHVY Hematomy pochvy EPISIOTOMIE DRUHY EPIZOTOMIÍ PROVEDENÍ SUTURA KOMPLIKACE Hematom Infekce rány Dehiscence rány PÉČE PO PORODU PÁNEVNÍ DNO A POROD PREVENTIVNÍ METODY PORANĚNÍ DNA PÁNEVNÍHO KEGELOVO CVIČENÍ MASÁŽ HRÁZE EPI - NO BALÓNEK DIANATAL GEL II PRAKTICKÁ ČÁST METODIKA PRÁCE CÍLE PRÁCE UŽITÁ METODA VÝZKUMU Charakteristika souboru PREZENTACE VÝSLEDKŮ DISKUZE... 63\n9 9.1 POROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ S JINÝMI VÝZKUMY DOPORUČENÍ PRO PRAXI ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH... 75\n10 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 10 ÚVOD Problematika poranění svalového dna pánevního při porodu, je v dnešní době často diskutovaným tématem z oblasti porodnictví. Vzhledem k větší informovanosti a možnostem žen spolurozhodovat o průběhu svého porodu je toto téma součástí předporodní přípravy žen. Je proto důležité, aby porodní asistentky měly přehled o typech poranění, jejich komplikacích a následné léčbě. Měly by se také orientovat v oblasti preventivních metod, které rodičky provádějí před samotným porodem a jež mohou ovlivnit poddajnost hráze při samotném porodu. Základní přehled jim pomůže ke správné edukaci rodičky v této oblasti. Součástí této bakalářské práce jsou statistické výsledky porodních poranění v pětiletých intervalech na porodním sále KNTB, a.s. Zlín z let Z dat jasně vyplývá klesající počet prováděných episiotomií. Svědčí to o lepší spolupráci porodní asistentky a rodičky, o respektování přání, ale i o vědomostech, znalostech a zkušenostech zdravotnického personálu.\n12 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 12 1 STRUKTURA PÁNEVNÍHO DNA Pánevní dno patří mezi měkké porodní cesty, jež jsou tvořeny příčně pruhovanými svaly, které se nacházejí v oblasti pánevního východu a na stěnách malé pánve. Zastává funkci podpůrného aparátu orgánů dutiny pánevní. Kraniálně jsou uloženy svaly tvořící dno pánevní. Povrchově jsou uloženy svaly hráze, jež jsou vázány na vyústění konečníku a na zevní pohlavní orgány. V průběhu gravidity všechny svaly dna pánevního hypertrofují. Při samotném porodu se roztahují a tvoří svalovou manžetu, která má vliv na prostup plodu (Čech, 2006, s. 25, Roztočil, 2008, s. 40). 1.1 Pánevní dno (diaphragma pelvis) Má tvar ploché nálevky odstupující od stěn malé pánve a sbíhající se kaudálně ke štěrbině, kterou vzadu prochází konečník (hiatus analis) a vpředu pochva a před ní uložená močová trubice (hiatus urogenitalis). Mezi oběma částmi se nachází vazivový uzel (centrum perineale), na který navazuje septum rectovaginale, jež slouží jako úpon některým perineálním svalům (Čech, 2006, s. 24, Roztočil, 2008, s. 40). Přehled svalů dna pánevního: Musculus levator ani nebo zdvihač konečníku - je silný plochý sval, skládající se ze dvou částí. Přední, pubická část pars pubica a z boční širší, ilické části pars iliaca. Musculus coccygeus - je slabý sval, který pokračuje od spina ischiadica ke kosti křížové a kostrči. Oba svaly jsou inervovány pomocí drobných motorických větviček z plexus sacralis. Funkcí svalů je vytvoření pružné spodiny pánve (Čech, 2006, s. 24, Roztočil, 2008, s ). 1.2 Hráz perineum Jedná se o oblast mezi análním otvorem a komisurou labiorum posterior. Je to součást pánevního dna oddělující distální část pochvy od konečníku. Je složena z tukové tkáně, z fascií svalů diaphragmy pelvis a urogenitale (Kudela, 2011, s. 12).\n13 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 13 Délka perinea je jedním z faktorů, podílejícím se na velikosti odporu, který hráz klade vedoucí části plodu v průběhu finální části porodu. Krátká či dlouhá hráz je termín často užívaný ke zdůvodnění rozsáhlejšího porodního poranění této oblasti, které může mít dlouhodobé následky (Kališ, 2005, s. 356). Svaly hráze (musculi perinei), jež jsou uloženy pod diaphragma pelvis a překrývají zespodu hiatus urogenitalis, lze rozdělit na svaly, tvořící podklad diaphragma urogenitale a na svaly připojené k zevním pohlavním orgánům. Všechny svaly jsou inervovány pomocí nervus pudendus (Čech, 2006, s. 25) Diaphragma urogenitale Diaphragma urogenitale je svalově vazivová ploténka, která má tvar trojúhelníku a leží pod diphragma pelvis. Upíná se na kaudální hranici kostěné pánve a obklopuje pochvu s uretrou. Přehled svalů: Musculus transversus perinei profundus tvoří hlavní základ diaphragma urogenitale a oporu pro orgány pánve. Musculus sphincter urethrae odstupuje z kraniální části musculus transversus perinei profundus. Musculus transversus perinei superficialis tenký podkožní sval. Končí u něj podkožní fascie břicha, proto mnohdy ohraničuje hematomy vznikající při krvácení do podkoží břicha. U žen bývá redukován. Ligamentum transversum perinei jedná se o vazivově změněný přední okraj musculus transversus perinei profundus (Čech, 2006, s. 25, Hájek, 2014, s. 11, Roztočil, 2008, s. 41, Zwinger, 2004, s. 14) Svaly připojené k zevním pohlavním orgánům Tvoří nejpovrchnější, druhou část perinea. Přehled svalů: Musculus ischiocavernosus - párový sval napomáhající erekci.\n14 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 14 Musculus bulbospongiosus - párový sval s rozdílnou úpravou u muže a ženy. Mezi pravým a levým je uložen vchod pánevní. Působí jako svěrač pochvy, napomáhá vyprázdnění glandula vestibularis major při souloži. Při porodu může být porušen, provede-li se příliš hluboká mediolaterální episiotomie. Musculus sphincter ani externus - tzv. zevní svěrač konečníku jedná se o sval obkružující anální kanál, jenž se upíná do centrum perineale (Čech, 2006, s. 25, Hájek, 2014, s , Roztočil, 2008, s. 41, Zwinger, 2004, s. 14). 1 clitoris, 2 ostium urethrae externum, 3 ostium vaginae, 4 anus, 5 m. gluteus maximus, 6 m. sphincter ani externus, 7 m. transversus perinei profundus, 10 m. ischiocavernosus, 11 m. bulbospongiosus Obrázek 1: Svaly dna pánevního, pohled ze spodu (zdroj: Roztočil, 2008, s. 41) Základní funkce pánevního dna jsou následující: poskytuje statickou podporu pánevním a břišním orgánům (děloha, močový měchýř, střevo) významně se podílí na stabilitě celého trupu plní uzavírací funkci (svěrač konečníku, vagíny a močové trubice) podílí se spolu s bránicí na dýchání (Causa Subita, 2015, s. 18).\n15 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 15 2 PORODNÍ PORANĚNÍ Při porodu vznikají tzv. fyziologická poranění, jež svědčí o tom, že žena rodila. Patří zde nekrózy a trhliny hymenu jejich zhojením se vytváří carunculae myrtiformes, drobné trhliny svaloviny hrdla změna konického tvaru na válcovitý a drobné trhliny perinea, která způsobí v pozdějším věku uvolnění jeho stěn. Fyziologická poranění nevyžadují ošetření. Patologická poranění dělíme na spontánní ruptury a úmyslná, kdy je zapotřebí rozšířit porodní cesty - episiotomie. Neošetřená spontánní poranění vedou k deformacím tkání zevních rodidel a dislokacím orgánů v malé pánvi. Vznikají sestupy a výhřezy rodidel v pozdějším věku ženy (Kobilková, 2005, s. 318). Většina porodních poranění vzniká na měkkých částech porodního kanálu při patologickém naléhání plodu, při disproporci plodu, pánve a při nesprávně vedeném porodu medikamentózně. Charakter je ovlivněn rigiditou dolního segmentu, pochvy a perinea. Vyšší výskyt traumat je po vaginálních porodnických operacích (VEX, FORCEPS). Mohou být poraněna nejen rodidla, ale i močový měchýř, konečník či pánevní pletenec (Zwinger, 2004, s. 316). Jako rizikový faktor pro poranění pánevního dna je také uváděna primiparita, operační porod, velký obvod hlavičky a protrahovaná II. doba porodní (LAVY, 2012, s. 165). 2.1 Uzurace Jsou způsobeny dlouhotrvajícím tlakem hlavičky plodu na měkké tkáně porodních cest s následkem nekrózy. Po jejím rozpadu následuje vznik píštělí (uretrovaginální, rektovaginální) během dne po porodu anebo později, odtékáním moči pochvou. Při správném vedení porodu, se s nimi setkáváme výjimečně (Čech, 2006, s. 360). 2.2 Trhliny hráze rupturae perinei Jedná se o nejčastější poranění při porodu, která jsou různého rozsahu a lokalizace. Mohou zasáhnout jak pochvu, svalstvo pánevní tak i konečník. Příčiny ze strany matky vyšší věk způsobující rigiditu, vysoká hráz, jizvy, mykózy. Příčiny ze strany plodu deflekční polohy, vyšší hmotnost plodu.\n16 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 16 Příčiny stran průběhu porodu překotný porod, nedostatečně provedená ochrana hráze (Roztočil, 2008, s. 295). Klasifikace ruptur perinea dle RCOG (Royal College of obstetricians and Gynaecologists): 1. stupeň zasažena vaginální sliznice a kůže perinea 2. stupeň zasaženy svaly perinea, ale bez análního sfinkteru 3. stupeň postižen komplex análního sfinkteru 3a: méně než 50% síly EAS (zevní svěrač konečníku) 3b: více než 50% síly EAS 3c: ruptura EAS a IAS (vnitřní svěrač konečníku) 4. stupeň - ruptura EAS a IAS a mukózy konečníku. (Pařízek, 2012, s. 139). Někdy vznikají latentní ruptury, při kterých jsou postiženy hlubší vrstvy perinea, ale kůže zůstává intaktní. Nebezpečí spočívá v tom, že nedojde k ošetření a špatně zhojené ruptury mají za následek insuficienci hráze a dna pánevního a tak se mohou podílet na vzniku sestupu dělohy a poševních stěn v pozdějších letech. Jako prevence této komplikace se provádí preventivní episiotomie (Čech, 2006, s. 361) Porodní poranění análního sfinkteru Toto poranění je často spojeno s následnou mateřskou morbiditou, a proto si žádá pečlivé ošetření. Neadekvátní ošetření má za následek anální inkontinenci (nedobrovolný únik plynů či stolice), která negativně ovlivňuje kvalitu života, zhoršení kvality sexuálního života ženy a chronickou perineální bolest. Prevence primární identifikace rizikových faktorů a jejich vyhodnocení (vaginální porod prvorodičky, zadní postavení, klešťový porod, mediální episiotomie). Prevence sekundární - správná diagnostika poranění, správný operační postup a adekvátní ošetření.\n17 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 17 Prevence terciární - centralizace pacientek do specializovaných ambulancí, jejich pooperační sledování, diagnostika možných komplikací, jejich řešení a spolupráce s dalšími odborníky (Pařízek, 2012, s. 138). Diagnostika při podezření je nutné provést bidigitální vyšetření celistvosti análního kanálu (ukazovák ruky je zaveden do rekta a palcem ruky je pohmatem zhodnocen stav análního svěrače). Vyloučíme tak poranění sliznice rekta nad svěračem a určíme přesný rozsah poranění. Při podezření na poranění svěrače by měl být přivolán odborník (Hájek, 2014, s. 442, Pařízek, 2012, s. 139). Ošetření liší se podle stupně poranění. Mělo by být provedeno lékařem, který má zkušenosti se suturou análního svěrače za pomoci asistence. V případě, že není přítomen, je možné provést provizorní suturu se zástavou krvácení a definitivní ošetření provést v následujících 24 hodinách tzv. odložená sutura. Doporučují se stehy s delší dobou vstřebatelnosti. Sutura by měla být provedena za aseptických podmínek, na adekvátně vybaveném a dostatečně osvětleném sále. Operační výkon v celkové nebo regionální anestezii. Dle Pařízka byla prokázána výhoda jednorázového pooperačního podání cefalosporinu 2. generace, dle Hájka je nezbytné peroperačně podat profylakticky antibiotika (Hájek, 2014, s , Pařízek, 2012, s. 140). Následná péče v šestinedělí užívat změkčovadla stolice (Lactulosa infusia sirup) po dobu 14 dní, kdy by sutura měla být již zhojena. Ojediněle je doporučena bezezbytková dieta. Pacientka by měla být detailně seznámena s touto komplikací a vědět, na koho se obrátit v případě potřeby. Je doporučena následná kontrola zkušeným lékařem, kdy za 14 dní je zhodnocen stav hojení. Za 2-3 měsíce po porodu je doporučená kontrola k posouzení funkčnosti svěrače s vyloučením přítomnosti jiných potíží v souvislosti s poraněním perinea (Pařízek, 2012, s ). Přestože se jedná o méně častou porodní komplikaci, následky tohoto poranění jsou dlouhodobé (Kališ, 2005, s. 31) Atypické trhliny perinea Centrální trhlina otvor v perineu mezi zadní komisurou a análním otvorem. Latentní trhlina vznik roztržením svalstva perinea při zachovalém kožním krytu a intaktní sliznici pochvy.\n18 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 18 Kapsovitá trhlina ruptura poševní stěny při intaktní kůži na perineu. Trhliny perinea a pochvy je zapotřebí diagnostikovat a vždy ošetřit. Po porodu zrevidujeme pochvu, poševní klenby a děložní hrdlo. Pomocí zavedených zrcadel pátráme po skrytých poraněních v klenbách a v celé pochvě až do introitu. Chirurgické ošetření je nezbytné, aby se zamezilo deformaci hráze a následnému děložnímu descensu. Provádí se v lokální anestezii. Prevencí je včasná epiziotomie. Hojení bývá bez komplikací (Kobilková, 2005, s. 319, Roztočil, 2008, s ). 2.3 Trhliny pochvy Vznikají obvykle v souvislosti s porodním poraněním hráze a děložního hrdla. Časté jsou i po překotných porodech či VEX a FORCEPS. Bývají mechanického původu. Projevují se krvácením, při palpaci je narušena poševní stěna. Verifikujeme je vyšetřením v zrcadlech, lokalizovány jsou nejčastěji v postranních klenbách poševních a můžou zasahovat do paravaginálního vaziva. Ojediněle se může pochva úplně odtrhnout od hrdla v celém obvodu a hovoříme o tzv. colporrhexis completa (Roztočil, 2008, s. 296, Zwinger, 2004, s ). Terapie každá trhlina musí být zašita. Po přesné revizi okrajů rány a její toaletě provedeme suturu vstřebatelným materiálem, stavíme krvácení z paravaginálního vaziva, abychom předešli vzniku hematomů. Pokud se vytvoří, je zapotřebí ho vyprázdnit, opichem zastavit krvácení a provést resuturu (Roztočil, 2008, s. 296, Zwinger, 2004, s. 318). Prevence - správné vedení porodu, epiziotomie, včasná diagnóza porodních překážek (Roztočil, 2008, s. 296) Hematomy pochvy Hematomy v pochvě jsou děleny na supralevátorové a infralevátorové. Supralevátorové se šíří do retroperitonea a nelze u nich zjistit zdroj krvácení. Vyžadují revizi abdominálním přístupem. Hematom v parakolpiu se objevuje po ukončení III. doby porodní. Rodička si stěžuje na tlak v konečníku, má hypotenzi, je bledá a rozvíjí se u ní hemoragický šok. Komplikace je řešena ve spolupráci s ARO, v celkové anestezii na operačním sále s přítomností asistentů. Někdy se musí provést hysterektomie či ligace artéria hypogastrica (Hájek, 2014, s ).\n19 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 19 3 EPISIOTOMIE Jednoduchá operace s cílem rozšíření měkkých porodních cest. I přes výrazné snížení jejího provedení, je stále nejčastěji prováděnou porodnickou operací v závěru II. doby porodní (Hájek, 2004, s. 360, Kudela, 2008, s. 196). Nástřih perinea je často prováděné porodnické, invazivní opatření, jehož výhody jsou neustále zpochybňovány. Jedná se o operační intervenci, která je nejčastější porodnickou operací v Evropě, ke které se jen ojediněle vyžaduje souhlas pacientky (Halaška, 2004, s. 175). Nástřih perinea se provádí jak profylakticky před operativním ukončením porodu (VEX, FORCEPS), tak i v případě prořezávání hlavičky, kdy hrozí ruptura hráze, jenž se projeví napjatou, anemickou a lesklou kůží, při porodu koncem pánevním, při předčasném porodu. Výhody urychlení II. doby porodní, zamezení traumatizace hlavičky novorozence, lepší funkční stav vulvy po šestinedělí, prevence skrytých ruptur dna pánevního, descensu rodidel a močové inkontinence. Včas provedená episiotomie je z hlediska hojení výhodnější než ruptura perinea stejného rozsahu (Hájek, 2014, s. 468, Roztočil, 2008, s. 323, Kudela, 2008, s. 196). 3.1 Druhy epizotomií Epiziotomie mediální vykonává se velmi výběrově ve střední čáře směrem k análnímu otvoru do vzdálenosti na perineu do 2-4 cm. Jedná se o protětí musculus transversus superficialis et profundus. Výhodou je snadná sutura a hojení. Nevýhoda spočívá v rozšíření poranění na řitní svěrač. Epiziotomie mediolaterální nástřih je veden ze střední čáry poševního introitu šikmo směrem k tuber ischiadicum v úhlu 45. Jedná se o protětí musculus transversus superficialis et profundus a navíc musculus bulbocavernosus. Výhodou je snížení rizika poranění análního svěrače, snadná sutura a možnost prodloužení nástřihu v případě potřeby. Nevýhodou je větší krvácení. Je to nejčastěji prováděná epiziotomie. Epiziotomie laterální nástřih asi 2 cm od střední čáry poševního introitu šikmo směrem k tuber ischiadicum. Je protnut více musculus bulbocavernosus. Výhodou je nejmenší ohrožení řitního svěrače, maximální rozšíření měkkých porodních cest, nejsnazší rozšíření episiotomie. Nevýhodou však zůstává technicky nejnáročnější sutura.\n20 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 20 Rozšířená laterální epiziotomie (Schuchardtův řez) - provedení skalpelem, stejný směr jako laterální, jen je mírně poloobloukovitá, neboť protíná široce nejen pochvu, ale ve vrcholu i pubickou část a okraj ilické části musculus levator ani. Výhodná je při porodu per forcipem z vyšších pánevních rovin. Nevýhodou je silné krvácení a náročná rekonstrukce poranění, proto není častým výkonem (Hájek, 2014, s. 468, Kudela, 2008, s ). Obrázek 2: Epiziotomie: a) mediální, b) mediolaterální, c) laterární d) Schuchardtův řez (Čech, 2006, s. 487) 3.2 Provedení Provádí se při zcela rozvinuté hrázi, prořezávající hlavičce a na vrcholu děložní kontrakce speciálními nůžkami se zevním zaoblením a tupým zakončením jedné branže. Vede se kolmý, energický střih na rozepjatou hráz rovnoměrně, směrem do pochvy i na perineum mezi dvěma prsty druhé ruky, bránící rychlému prostupu hlavičky plodu. Dle zvyklostí porodníka může být laterální či mediolaterální epiziotomie provedena vpravo či vlevo. Při počínající ruptuře perinea nebo v případě jizvy po předešlém porodu je lateralizace určena těmito okolnostmi (Hájek, 2014, s. 468). Neexistují žádné dostupné informace, které by srovnávaly rozdíl přínosu mediolaterální epiziotomie vpravo či vlevo. Porodník i porodní asistentka jsou odkázáni na učebnice a zvyk-\n21 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 21 losti daného oddělení. V dostupných odborných textech, historických i současných, se s velkou převahou objevují obrázky s popisem episiotomie vpravo. Porodník by měl umět provést mediolaterální epiziotomii vpravo i vlevo (Indrová, 2013, s ). Obrázek 3: Technika epiziotomie (Čech, 2006, s. 487) Při předčasném porodu, porodu koncem pánevním a před porodnickými operacemi se epiziotomie provádí na nerozvinuté hrázi, což vyžaduje pudendální svodnou anestezii 1% Mesocainem (Čech, 2006, s. 487). 3.3 Sutura Vždy po exaktní revizi měkkých porodních cest. Před výkonem se provádí lokální anestezie, při větším poranění je sutura provedena v celkové anestézii. Šije se od horního pólu poševní sliznice s podslizničními tkáněmi pokračujícími nebo jednotlivými stehy až po hymenální okraj. Poté se jednotlivými stehy rekonstruují porušené svaly perinea, ve druhé vrstvě podkožní vazivo a nakonec kůže nejlépe adaptačními stehy (Čech, 2006, s , Hájek, 2014, s ).\n22 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 22 Obrázek 4: Sutura epiziotomie (Roztočil, 2008, s. 324) 3.4 Komplikace Komplikace epiziotomií jsou děleny na bezprostřední krvácení z perineálních a vaginálních cév o větším průsvitu, nadměrná bolestivost u rodiček s nižším prahem bolestivosti,\n23 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 23 trhliny pochvy, hráze a eventuální poškození análního svěrače a stěny střevní, časné - infekce sutury, dehiscence a vznik hematomů a pozdní - vznik keloidní bolestivé jizvy, inkluzních cyst, vaginoperineální fistuly, morfologické změny vulvy a chronický fluor. Ženy vzhledem ke komplikacím trpí genitálním dyskomfortem a dyspareunií (Roztočil, 2008, s. 324) Hematom Jedná se o časnou komplikaci, vznikající na podkladě nezastaveného krvácení. Krev je hromaděna v parakolpiu. Nedojde-li k revizi, mohou se hematomy šířit až do oblasti parametrií. Žena po porodu udává bolestivý tlak na konečník, který má vzrůstající intenzitu. Per vaginam a per rectum hmatáme bolestivou rezistenci. Při vyšetření v zrcadlech vidíme v pochvě útvar modrofialového zbarvení. Léčba neodkladná revize v celkové anestezii. Je zapotřebí suturu rozpustit, vyhledat a ošetřit zdroj krvácení. Poté se znovu provede sutura a prostor parakolpia se drénuje. Výkon je proveden ve cloně antibiotik. Velká pozornost je věnována krevní ztrátě, která v případě potřeby musí být nahrazena krevními deriváty (Kudela, 2008, s. 198) Infekce rány Vyskytuje se v časném šestinedělí. Zánět může být způsoben sekundární infekcí hematomu nebo neléčenou předporodní kolpitidou. Klinicky se projeví zarudlým okolím s palpační bolestivostí. Léčba lokální aplikace antibiotik, při febrilním průběhu celkové podání antibiotik. Je-li podezření na absces, je třeba incize, evakuace a drenáž. Provádí se bakteriologické vyšetření hnisu (Hájek, 2014, s. 469, Kudela, 2008, s. 198) Dehiscence rány Vzniká jako následek nesprávně ošetřené epiziotomie nebo rané infekce. Léčba - antibiotika, resutura se provádí po odstranění příčiny a dokonalém vyčištění spodiny. Vše může trvat i několik dní (Hájek, 2014, s. 469, Kudela, 2008, s. 198).\n24 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 24 4 PÉČE PO PORODU Na oddělení šestinedělí je nejdůležitější edukace šestinedělky v péči o suturu. Žena by neměla zanedbat hygienu postižené oblasti, v případě potřeby může být poučena fyzioterapeutem o vhodném cvičení na posílení svalů dna pánevního (Zemanová, 2013, s. 94). Měla by být dostatečně poučena o častém sprchování sutury vlažnou vodou, o používání speciálních mýdel pro intimní hygienu. Vhodné je mýdlo s obsahem dubové kůry. Provádět častou výměnu vložek s prodyšným dnem, používat nejlépe síťované jednorázové kalhotky. Pokud je rána nateklá, aplikovat ledové obklady s Mesocain gelem nebo Hemagelem. Při problémech se sezením si pořídit nafukovací kruh, který odlehčí tlak na suturu při sezení. Dodržovat dostatečný pitný režim, v případě potřeby použít laxativa k vyprázdnění.\n25 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 25 5 PÁNEVNÍ DNO A POROD Téma poškození pánevního dna v průběhu porodu se stalo v poslední době velmi atraktivním a je mu věnována stále větší pozornost. Je to i díky faktu, že elektivní císařský řez je považován v některých společnostech za preventivní opatření těchto poranění. Tuto volbu podporují epidemiologické studie, jež ukazují spojitost specifické morbidity s vaginálním porodem. Dosud ovšem neexistuje konsenzus týkající se hodnocení míry poškození, klinického významu a možnosti prevence poranění dna pánevního (Kašíková, 2008, s. 1). Negativní vlivy vaginálního porodu na dno pánevní jsou děleny do následujících 4 oblastí: poranění nervových struktur - nervové struktury jsou vystaveny zátěži v průběhu I. a II. doby porodní. Riziko poranění se týká somatických, ale i autonomních nervů močového měchýře a anorektální oblasti. Poškození nervus pudendus způsobí pudendální neuropatii (Krofta, 2009, s. 318). poranění vazivových struktur - řada autorů prokázala zvýšenou pánevní orgánovou mobilitu. Jsou dostupné údaje, které analyzují vliv porodu na pozici a mobilitu uretry a měchýře. Z prací jednoznačně vyplývá, že elektivní císařský řez má minimální vliv na závěsné struktury a mobilitu močového měchýře. Není zcela jasné, zda změny jsou výsledkem roztažení nebo roztržení závěsných struktur, ke kterému došlo při porodu. Lze však předpokládat, že stavy zvýšené mobility jsou až pozdním důsledkem dlouhodobého zatížení (Krofta, 2009, s. 320). poranění svalových struktur - musculus levator ani za fyziologického stavu automaticky reaguje na tlakové změny v dutině břišní. V průběhu porodu dochází k významné zátěži levátorového komplexu s jeho možnou ireverzibilní deformací. V roce 1955 byla zveřejněna Haroldem Gaineym první významnější práce zabývají se vyšetřením dna pánevního. Systém byl založen pouze na palpačním vyšetření pochvy a hráze. U žen bez epiziotomie nacházel větší poranění, a tak v ní viděl možnou prevenci porodního poranění dna pánevního. První práce, zabývající se studiem zobrazovacích technik detekujících možnou souvislost mezi morfologickou změnou a dysfunkcí pánevního dna, byly publikovány v průběhu 90. let minulého století. První práce hodnotící vliv vaginálního porodu na změny morfologie je publikována v roce De Lancey a kol. předkládá jasná data, jež hovoří o specifických změnách morfologie levátoru prostřednictvím magnetické rezonance (MRI). Využití magnetické rezonance v zobrazení dna pánevního je používáno od 90. let 20. století a průkopníkem této metody je právě J. De Lancey. Pravděpodobně první sdělení na téma\n26 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 26 vliv levátoru na statice dna pánevního publikoval Halban v roce Další dvě práce zabývající se touto problematikou pocházejí z průběhu 60. let minulého století (Kašíková, 2008, s. 2, Krofta, 2009, s. 322). poranění zevního análního svěrače - k poranění dochází v 1 5 % případů. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem jsou primipary, hypertrofický plod a porod ukončený VEX či FORCEPS. S využitím ultrasonografie bylo možné prokázat, že k poranění dochází pravděpodobně podstatně častěji, dle některých autorů incidence dosahuje až 38,0 %. Poranění způsobí vznik inkontinence (Krofta, 2009, s. 326). Nejvýznamnější faktor, který má přímou souvislost s dysfunkcí dna pánevního, probíhá pod lékařským dohledem a je jím vaginálně vedený porod. Čím je delší I. a II. doba porodní, tím větší je možnost vzniku anatomického a funkčního poškození dna pánevního. Vaginální porod je přirozený proces, ale je otázkou, zda je vhodný pro všechny typy žen. V řadě případů si žena odnáší významné trauma pánevních struktur, jehož důsledky se mohou klinicky projevit až po řadě let, kdy již selžou fungující kompenzační mechanismy (Krofta, 2009, s. 317 a 326). Poškození pánevního dna může zapříčinit stresovou močovou inkontinenci, inkontinenci stolice anebo prolaps pánevních orgánů (Lavy, 2012, s. 165).\n27 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 27 6 PREVENTIVNÍ METODY PORANĚNÍ DNA PÁNEVNÍHO Zamezení poranění je závislé na poddajnosti hráze, na vlastnostech poševních svalů, velikosti a s ní související hmotnosti dítěte, tak i jeho přizpůsobení se porodním cestám. S přípravou měkkých porodních cest je třeba začít před porodem, aby se docílilo zlepšení elasticity a pružnosti tkáně. Všechny metody mají jeden společný cíl, a tím je zvýšit elasticitu hráze a posílit možnosti jejího rozvinutí při porodu. Tím se sníží potřeba epiziotomie, popřípadě vznik ruptury. V neposlední řadě také napomůžou budoucí rodičce přiblížit pocity, které bude mít během vypuzovací fáze porodu (Maryšková, 2010, s. 80). Během gravidity dochází k uvolnění a změknutí veškerého svalstva, tedy i svalů dna pánevního. K největšímu zatížení dochází během porodu, kdy dítě prochází porodními cestami. Ochabnutí svaloviny může mít za následek únik moči, pokles dělohy, bolesti v pánevní oblasti a další zdravotní problémy. Toto se může projevit již v průběhu gravidity, ale častěji k problémům dochází po porodu nebo v pozdějším období života ženy. Potíže mají především ženy, které rodily vícekrát nebo měly dítě s větší porodní hmotností. Různé studie dokazují, že v případě, kdy ženy posilují svalstvo dna pánevního v těhotenství, mají ho pevnější a zmíněné obtíže jsou u nich minimalizovány (Sikorová, 2006, s. 77). 6.1 Kegelovo cvičení Technika tohoto cvičení byla uvedena do praxe americkým gynekologem Arnoldem Kegelem ve čtyřicátých letech 20. století. Předvedl ho jako rehabilitaci pomáhající odstranit drobné anatomické úchylky po porodu. V současné době se objevuje v různých letáčcích jako léčba stresové inkontinence. Základem je naučit se vědomě ovládat svaly dna pánevního. Cvičení je náročné, neboť svalstvo není vidět a při správném cvičení nemají být zapojovány jiné svalové skupiny. Kegelovo cvičení je členěno do čtyř částí: vizualizace, relaxace, izolace a vlastní posilování. Fáze vizualizace je důležitá k ozřejmění anatomických poměrů dna pánevního, schopnost dokázat si představit oblast, se kterou budeme pracovat, v průběhu relaxace probíhá celkové zklidnění a snaha o soustředění do oblasti dna pánevního, abychom snížili napětí břišních svalů, izolací je míněn správný nácvik Kegelova stahu, oddělení stahu konečníku a pochvy. Nesmí dojít k záměně stahu dna pánevního za práci břišních a hýžďových svalů, tato fáze je\n28 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 28 problematická, proto se doporučuje zadržování proudu moči při močení. Po zvládnutí předešlých fází je možné přejít k vlastnímu posilování dna pánevního. Doba udržení stahu se pohybuje od jedné do sedmi sekund a počet opakování se zvyšuje od 80 do 300 stahů za den. Doba, která je nezbytná ke zvládnutí Kegelova cvičení je u každého individuální. Samotný nácvik Kegelova stahu je nejdůležitější částí celého programu. Cvičení je zapotřebí provádět v soukromí, při úplném klidu a plném soustředění. Vhodné je použití relaxační hudby (Sikorová, 2006, s. 77, Vlková, 2000, s. 7 a 8, Šupálková, 2004, s. 131). 6.2 Masáž hráze S masáží by žena měla začít přibližně okolo 34. týdne gravidity. Provádět by se měla jednou až dvakrát denně po dobu 5 minut. Masáž si žena provádí sama nebo za pomoci druhé osoby manžela či přítele. Těhotná zaujme polohu v polosedě s pokrčenýma nohama. Po zvlhčení prstů (například rostlinným olejem nebo speciálními přípravky přímo určenými k masáži hráze) zavede do pochvy ukazovák a prostředník a pomalu je roztahuje. Hloubka zavedení je přibližně po konec druhého článku prstu. Prsty mají po tkáni klouzat, přejíždí z jedné strany na druhou a stěnu pochvy tlačí směrem dolů a dopředu, přibližně 3 minuty. Masáž se ukončuje mnutím hráze mezi palcem a ukazovákem po dobu 1 minuty (Maryšková, 2010, s. 80). 6.3 EPI - NO balónek Myšlenka posilování dna pánevního je velmi stará. Například africké ženy používaly k posílení dna pánevního vhodně tvarovanou tykev. Z této tradice se vyvinul zdravotnický výrobek. S cvičením by se mělo začít zhruba 3 týdny před terminem porodu. Cílem je nejen posílení a zpevnění svalů, ale i simulace porodu pomocí plynulého a šetrného rozpínání svalů a tkání hráze. Balónek se zavede z jedné poloviny do pochvy a objem se nafukováním postupně zvětšuje do pocitu maximálního napětí., ovšem bez pocitu bolesti. Nakonec se nechá vyklouznout z pochvy. Cvičení by se mělo opakovat jednou až dvakrát denně po dobu minut (Maryšková, 2010, s. 80).\n29 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií Dianatal gel Jedná se o gel chránící svaly dna pánevního, pochvy a hráze. Účinek je čistě fyzikální bez jakékoli léčivé látky. Díky aplikaci se snižuje tření při porodu až o 50 %. Gel přilne ke stěně poševní a utvoří film usnadňující klouzavý pohyb při porodu a redukující tření. Balení obsahuje tři tuby s aplikátory, přičemž první dvě tuby jsou určeny pro I. dobu porodní a třetí pro II. dobu porodní. Gel se zavádí již od prvního porodnického vyšetření, nejpozději od dilatace 4 cm. Při každém vyšetření se aplikuje 3 5 ml, v případě odtoku plodové vody se má do 15 až 30 minut aplikovat nová dávka. Po porodu hlavičky se musí otřít oblast úst a nosu. Použití gelu snižuje výskyt porodního poranění a v případě potřeby usnadňuje i operativní ukončení porodu (Maryšková, 2010, s ). Nelze tvrdit, že díky použití některé z metod se docílí porodu bez poranění, ale lze očekávat zlepšení elasticity a poddajnosti měkkých porodních cest. Denní cvičení sníží nejen strach z porodu, ale redukuje dobu trvání první a druhé doby porodní (Maryšková, 2010, s. 81). Při samotném porodu je důležitý pomalý postup hlavičky dítěte, podpora ženy ve spontánním tlačení, zvolení vhodné polohy. Výhodná je poloha na boku, vkleče. V našem porodnictví se uplatňuje aktivní chránění hráze a zabránění hlavičce v rychle deflexi jejím přidržováním (Štromerová, 2010, s. 204).\n31 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 31 7 METODIKA PRÁCE Výzkumné šetření formou dotazníku bylo prováděno v Krajské nemocnici Tomáše Bati, a.s. Zlín na oddělení šestinedělí 4. a 5. patra. 7.1 Cíle práce 1. Zjistit hlavní důvody k provedení episiotomie jako prevence závažných poranění perinea. 2. Zjistit komplikace spojené s poraněním svalového dna pánevního. 3. Zjistit informovanost žen po porodu o následné péči o svalové dno pánevní v průběhu šestinedělí. 7.2 Užitá metoda výzkumu Výzkumné šetření bylo prováděno formou tištěných anonymních dotazníků, kterých bylo rozdáno 100 kusů a návratnost byla 78 (78,0 %) kusů. Ke sběru potřebných informací bylo zvoleno dotazníkové šetření, které probíhalo na daných odděleních v průběhu měsíce března Bylo vytvořeno 22 otázek, které měly jak otevřenou, tak i uzavřenou formu odpovědi. Otázky obsahovaly jak demografické údaje pro bližší identifikaci rodiček, tak především otázky týkající se poranění svalového dna pánevního. Byly voleny k jednotlivým cílům bakalářské práce. Ke zpracování praktické části bakalářské práce bylo zapotřebí si zajistit žádost o umožnění výzkumného šetření v Krajské nemocnici Tomáše Bati, a.s. Zlín na gynekologicko porodnickém oddělení (P I). Poté následovala analýza získaných dat a jejich zpracování a vyhodnocení pomocí tabulek a grafů Charakteristika souboru Cílovou skupinou respondentek byly ženy po porodu v období šestinedělí. Do výzkumu bylo zařazeno 78 respondentek ve věkovém rozmezí 18 až více než 40 let. Všechny respondentky byly po vaginálním porodu.\n32 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 32 8 PREZENTACE VÝSLEDKŮ Položka č. 1: Kolik je Vám let? Tabulka 1: Věk rodičky Absolutní četnost Re lativní če tnost ,0 % ,7 % ,3 % více než ,0 % CELKEM % Graf 1: Věk rodičky Věk rodičky 33,3 % 18,0 % 18,0 % 30,7 % více než 35 Komentář: výzkumu se zúčastnilo 78 žen ve věkovém rozmezí 18 a více než 35 let. Nejpočetnější skupinu tvořily ženy v rozmezí let, a to 33,3 %. 30,7 % následovaly ženy v rozmezí let. Shodných 18,0 % měly ženy ve věku let a ženy starší 35 let.\n33 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 33 Položka č. 2: Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Tabulka 2: Stupeň vzdělání Absolutní če tnost Re lativní če tnost Základní 2 2,6 % Středoškolské bez maturity 6 7,7 % Středoškolské s maturitou 26 33,3 % Vyšší odborné 9 11,6 % Vysokoškolské - Bc ,2 % Vysokoškolské - Mgr., Ing ,6 % Postgraduální - Ph.D. 0 0,0 % CELKEM % Graf 2: Stupeň vzdělání Stupeň vzdělání 0,0 % 25,6 % 19,2 % 2,6 % 11,6 % 7,7 % 33,3 % Základní Středoškolské bez maturity Středoškolské s maturitou Vyšší odborné Vysokoškolské - Bc. Vysokoškolské - Mgr., Ing. Postgraduální - Ph.D.\n34 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 34 Komentář: nejpočetnější skupinu respondentek tvořily ženy se středoškolským vzděláním s maturitou a to 33,3 %, druhou skupinu tvořily vysokoškolsky vzdělané ženy Mgr., Ing. a to 25,6 %. Třetí skupinou byly vysokoškolsky vzdělané ženy Bc. 19,2 %, poté následovaly s 11,6 % ženy s vyšším odborným vzděláním, 7,7 % ženy středoškolsky vzdělané bez maturity a 2,6 % ženy se základním vzděláním. Výzkumu se nezúčastnila žádná žena s postgraduálním vzděláním.\n35 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 35 Položka č. 3: Navštěvovala jste kursy psychosomatické přípravy rodičovských párů k těhotenství, porodu a péče o dítě? Tabulka 3: Absolvování psychoprofylaxe Absolutní četnost Relativní če tnost NE 55 70,5 % ANO 23 29,5 % CELKEM % Graf 3: Absolvování psychoprofylaxe Absolvování psychoprofylaxe 29,5 % NE ANO 70,5 % Komentář: z celkového počtu 78 žen, se během gravidity 29,5 % žen zúčastnilo a 70,5 % žen nezúčastnilo psychosomatické přípravy rodičovských párů k těhotenství, porodu a péče o dítě.\n36 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 36 Položka č. 4: Pokud ano, byly Vám zde poskytnuty informace o tom, jaký je vhodný postup péče o hráz před porodem a v poporodním období? Tabulka 4: Možnosti prevence poranění Absolutní četnost Relativní četnost Cviky k posílení svalového pánevního dna 16 32,0 % Cviky k uvolnění pánevního dna 6 12,0 % Masáž pánevního dna 15 30,0 % Použití EPI - NO balónku 7 14,0 % Použití porodnického gelu (Dianatal gel) 2 4,0 % Jiné 4 8,0 % CELKEM % Graf 4: Možnosti prevence poranění Možnosti prevence poranění 14,0 % 8,0 % 4,0 % 32,0 % Cviky k posílení svalového pánevního dna Cviky k uvolnění pánevního dna Masáž pánevního dna Použití EPI-NO balónku 30,0 % 12,0 % Použití porodnického gelu (Dianatal gel) Jiné\n37 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 37 Komentář: na položku možnosti prevence poranění odpovídalo 23 žen, které se zúčastnily kursů psychosomatické přípravy. Na výběr měly možnost více odpovědí. Nejvíce informací získaly o cvicích k posílení pánevního dna 32,0 %, poté následovaly se 30,0 % informace o masáži pánevního dna, se 14,0 % informace o použití EPI - NO balónku, s 12,0 % informace o cvicích k uvolnění pánevního dna. 8,0 % odpovědí se týkalo použití jiných metod prevence a 4,0 % odpovědí se týkalo použití Dianatal gelu.\n38 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 38 Položka č. 5: Kterou z těchto preventivních metod poranění hráze v průběhu porodu jste vy sama využila a pokládáte ji za nejúčinnější? Tabulka 5: Nejúčinnější metoda prevence dle rodičky Absolutní četnost Relativní četnost Cviky k posílení svalového pánevního dna 7 35,0 % Cviky k uvolnění pánevního dna 3 15,0 % Masáž pánevního dna 5 25,0 % Použití EPI - NO balónku 3 15,0 % Použití porodnického gelu (Dianatal gel) 0 0,0 % Jiné 2 10,0 % CELKEM % Graf 5: Nejúčinnější metoda prevence dle rodičky Nejúčinnější metoda prevence dle rodičky 15,0 % 0,0 % 10,0 % 35,0 % Cviky k posílení svalového pánevního dna Cviky k uvolnění pánevního dna Masáž pánevního dna Použití EPI-NO balónku 25,0 % 15,0 % Použití porodnického gelu (Dianatal gel) Jiné\n39 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 39 Komentář: na položku nejúčinnější a využité metody odpovídalo 23 žen a měly opět možnost více odpovědí. 35,0 % odpovědí se týkalo cviků k posílení svalového dna pánevního, 25,0 % odpovědí se týkalo masáže dna pánevního. Shodně 15,0 % odpovědí se týkalo provádění cviků k uvolnění dna pánevního a použití EPI - NO balónku a 10,0 % odpovědí bylo o použití jiné metody. Žádná z odpovědí nebyla o použití Dianatal gelu.\n40 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 40 Položka č. 6: Žádnou z těchto metod jsem nevyužila. Tabulka 6: Nevyužití žádné metody Absolutní četnost Relativní če tnost Nevyužilo 7 30,4 % Využilo 16 69,6 % CELKEM % Graf 6: Nevyužití žádné metody Nevyužití žádné metody 30,4 % Nevyužilo Využilo 69,6 % Komentář: z 23 klientek využilo 69,6 % preventivní metody chránění hráze a 30,4 % nevyužilo žádnou z nabízených metod.\n41 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 41 Položka č. 7: Vaginálním způsobem jste nyní rodila po kolikáté? Tabulka 7: Vaginální porod Absolutní četnost Re lativní če tnost Poprvé 46 59,0 % Podruhé 22 28,2 % Potřetí 8 10,3 % Počtvrté a vícekrát 2 2,5 % CELKEM % Graf 7: Vaginální porod Vaginální porod 10,3 % 2,5 % 28,2 % 59,0 % Poprvé Podruhé Potřetí Počtvrté a vícekrát Komentář: výzkumu se zúčastnilo 59,0 % žen, jež rodily vaginální cestou poprvé, 28,2 % žen rodících spontánně podruhé, 10,3 % žen rodících vaginálně potřetí a jen 2,5 % žen rodilo spontánně počtvrté a vícekrát.\n42 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 42 Položka č. 8: Ve kterém týdnu jste rodila? Tabulka 8: Týden gravidity Absolutní četnost Relativní četnost méně než 37 týdnů 15 19,2 % týden gravidity 45 57,7 % více než 40. týden gravidity 18 23,1 % CELKEM % Graf 8: Týden gravidity Týden gravidity 23,1 % 19,2 % méně než 37 týdnů týden gravidity více než 40. týden gravidity 57,7 % Komentář: nejpočetnější skupinu tvořily ženy rodící v rozmezí týden gravidity a to 57,7 %, poté následovaly 23,1 % ženy rodící po 40. týdnu gravidity a 19, 2 % ženy rodící před 37. týdnem gravidity.\n43 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 43 Položka č. 9: Kolikátý den po porodu jste? Tabulka 9: Poporodní den Absolutní četnost Relativní če tnost Nultý 12 15,4 % První 20 25,7 % Druhý 16 20,5 % Třetí 19 24,4 % Čtvrtý a více 11 14,0 % CELKEM % Graf 9: Poporodní den Poporodní den 24,4 % 14,0 % 15,4 % 25,7 % Nultý První Druhý Třetí Čtvrtý a více 20,5 % Komentář: v nultý poporodní den se nacházelo 15,4 % žen, první den po porodu bylo 25,7 % žen, druhý poporodní den mělo 20,5 % žen. 24,4 % žen bylo třetí den po porodu a 14,0 % žen bylo více než tři dny po porodu.\n44 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 44 Položka č. 10: Máte nějaké porodní poranění? Tabulka 10: Výskyt porodního poranění Absolutní četnost Relativní če tnost ANO 53 67,9 % NE 25 32,1 % CELKEM % Graf 10: Výskyt porodního poranění Výskyt porodního poranění 32,1 % ANO NE 67,9 % Komentář: výzkumu se zúčastnilo 78 žen, z nichž 67,9 % mělo porodní poranění a 32,1 % žen bylo bez poranění.\n45 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 45 Položka č. 11: V případě, že ano, o jaký typ se jedná? Tabulka 11: Typ poranění Absolutní četnost Relativní četnost Oděrku 18 34,0 % Episiotomii (nástřih hráze) 20 37,7 % Rupturu I. stupně 10 18,9 % Rupturu II. stupně 3 5,6 % Rupturu III. stupně 0 0,0 % Rupturu IV. stupně 0 0,0 % Rupturu vaginy 2 3,8 % CELKEM % Graf 11: Typ poranění Typ poranění 0,0 % 3,8 % 5,6 % 0,0 % 18,9 % 37,7 % 34,0 % Oděrku Episiotomii (nástřih hráze) Rupturu I. stupně Rupturu II. stupně Rupturu III. stupně Rupturu IV. stupně Rupturu vaginy\n46 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 46 Komentář: na otázku ohledně druhu poranění odpovídalo 53 klientek. Největší skupinu tvořily ženy s episiotomií 37,7 %, následovaly 34,0 % ženy bez poranění a 18,9 % ženy s rupturou I. stupně. Ruptura II. stupně se vyskytovala u 5,6 % žen, ruptura vaginy u 3,8 % žen. Žádná z žen neměla rupturu III. a IV. stupně.\n47 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 47 Položka č. 12: Byly Vám v případě episiotomie vysvětleny důvody jejího provedení? Tabulka 12: Důvody provedení episiotomie Absolutní četnost Re lativní če tnost Ne 7 35,0 % Ano, alterace ozev plodu 4 20,0 % Ano, velký plod 4 20,0 % Ano, VEX 2 10,0 % Ano, kvůli tlaku na hráz 2 10,0 % Sama jsem to žádala 1 5,0 % CELKEM % Graf 12: Důvody provedení episiotomie Důvody provedení episiotomie 5,0 % 10,0 % 10,0 % 20,0 % 35,0 % Ne Ano, alterace ozev plodu Ano, velký plod Ano, VEX Ano, kvůli tlaku na hráz Sama jsem to žádala 20,0 %\n48 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 48 Komentář: z 20 žen, kterým byla provedena episiotomie, uvedlo 35,0 % žen, že o jejím provedení informovány nebyly. Z 65,0 % žen, které informovány byly, uvedlo shodně 20,0 % jako důvod alteraci ozev plodu a velký plod a shodně 10,0 % jako důvod snížení tlaku na hráz a použití VEXU. V 5,0 % byla episiotomie provedena na vlastní žádost klientky.\n49 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 49 Položka č. 13: Jakým způsobem jste byla informována o jejím provedení? Tabulka 13: Způsob informování o provedení episiotomie Absolutní četnost Relativní četnost Nikdo mě neinformoval 7 35,0 % Informována jsem byla, ale neměla jsem možnost se k problematice vyjádřit Informována jsem byla, porodní asistentka se mnou situaci řešila 5 25,0 % 8 40,0 % CELKEM % Graf 13: Způsob informování o provedení episiotomie Způsob informací o provedení episiotomie Nikdo mě neinformoval 40,0 % 25,0 % 35,0 % Informována jsem byla, ale neměla jsem možnost se k problematice vyjádřit Informována jsem byla, porodní asistentka se mnou situaci řešila Komentář: jak již bylo výše uvedeno, 35,0 % žen nebylo o provedení episiotomie informováno. Z 65,0 % žen, které informovány byly, bylo 25,0 % žen informováno, ale neměly možnost se k problematice vyjádřit a 40,0 % žen informováno bylo a provedení s nimi bylo konzultováno.\n50 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 50 Položka č. 14: Jaká byla porodní hmotnost Vašeho dítěte? Tabulka 14: Porodní hmotnost dítěte Absolutní četnost Relativní če tnost Méně než 999 g 2 2,6 % g 0 0,0 % g 3 3,9 % g 9 11,5 % g 15 19,2 % g 44 56,4 % více než 4000 g 5 6,4 % CELKEM % Graf 14: Porodní hmotnost dítěte Porodní hmotnost dítěte 2,6 % 6,4 % 3,9 % 0,0 % 11,5 % 19,2 % 56,4 % Méně než 999 g g g g g g více než 4000 g\n51 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 51 Komentář: 56,4 % novorozenců mělo porodní váhu v rozmezí g, následovaly 19,2 % novorozenci s hmotností od g, 11,5 % novorozenci s hmotností g. Hmotnost více než 4000 g mělo 6,4 % dětí, hmotnost v rozmezí g 3,9 % a 2,6 % novorozenců mělo hmotnost menší než 999 g. Váhu v rozmezí g nedosáhl žádný z novorozenců.\n52 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 52 Položka č. 15: Vyskytla se nějaká komplikace v souvislosti s poraněním hráze? Tabulka 15: Výskyt komplikace Absolutní četnost Relativní če tnost NE 48 90,6 % ANO (otok) 5 9,4 % CELKEM % Graf 15: Výskyt komplikace Výskyt komplikace 9,4 % NE ANO (otok) 90,6 % Komentář: na položku ohledně výskytu komplikací porodního poranění odpovídalo 53 klientek, z nichž 90,6 % neuvedlo žádnou komplikaci. Zbylých 9,4 % žen uvádělo jako komplikaci otok a bolestivost sutury.\n53 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 53 Položka č. 16: Kdy jste se poprvé po porodu vymočila? Tabulka 16: Močení po porodu Absolutní četnost Relativní četnost do 2 hodin po porodu 33 42,3 % do 6 hodin po porodu 41 52,6 % musela jsem být vycévkovaná 4 5,1 % CELKEM % Graf 16: Močení po porodu Močení po porodu 5,1 % 52,6 % 42,3 % do 2 hodin po porodu do 6 hodin po porodu musela jsem být vycévkovaná Komentář: problém s močením po porodu uvedlo 5,1 % žen, jež musely být vycévkovány. 42,3 % žen se spontánně vymočilo již na porodním sále v průběhu čtvrté doby porodní a 52,6 % žen se spontánně vymočilo do 6 hodin po porodu na oddělení šestinedělí.\n54 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 54 Položka č. 17: Omezilo Vás poranění v péči o sebe samu či dítě? Tabulka 17: Omezení stran poranění Absolutní četnost Relativní če tnost NE 41 77,4 % ANO 12 22,6 % CELKEM % Graf 17: Omezení stran poranění Omezení stran poranění 22,6 % NE ANO 77,4 % Komentář: 77,4 % žen porodní poranění nijak neomezovalo v péči o sebe či dítě. Omezení ve smyslu bolestivosti sutury uvedlo 22,6 % žen.\n55 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 55 Položka č. 18: Poskytl Vám zdravotnický personál informace týkající se péče o suturu? Tabulka 18: Informovanost stran zdravotníků Absolutní četnost Relativní če tnost ANO 47 88,7 % NE 6 11,3 % CELKEM % Graf 18: Informovanost stran zdravotníků Informovanost stran zdravotníků 11,3 % ANO NE 88,7 % Komentář: zdravotnický personál poskytl v 88,7 % informace ohledně péče o suturu a jen v 11,3 % ženy informovány nebyly.\n56 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 56 Položka č. 19: V případě, že ano, informace poskytli? Tabulka 19: Informace od zdravotnického personálu Absolutní četnost Re lativní če tnost Porodní asistentka 40 76,9 % Studentka 3 5,8 % Porodník 9 17,3 % CELKEM % Graf 19: Informace od zdravotnického personálu Informace od zdravotnické personálu 17,3 % 5,8 % Porodní asistentka Studentka Porodník 76,9 % Komentář: na položku odpovídalo 47 žen, kterým byly informace poskytnuty. Měly možnost více odpovědí. Zdrojem informací byla ve velké většině odpovědí, a to v 76,9 % porodní\n57 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 57 asistentka, druhé místo se 17,3 % odpovědí se týkalo porodníka a 5,8 % odpovědí bylo stranstudentky porodní asistence.\n58 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 58 Položka č. 20: Kterou z nabízených možností péče o suturu jste si vybrala? Tabulka 20: Druh péče o suturu Absolutní četnost Relativní četnost Studené obklady 5 8,6 % Použití hemagelu 2 3,5 % Nafukovací kruh na sezení 3 5,1 % Časté sprchování vlažnou vodou 46 79,3 % Jinou 2 3,5 % CELKEM % Graf 20: Druh péče o suturu Druh péče o suturu 3,5 % 8,6 % 3,5 % 5,1 % Studené obklady Použití hemagelu Nafukovací kruh na sezení Časté sprchování vlažnou vodou Jinou 79,3 %\n59 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 59 Komentář: u této položky měly ženy možnost více odpovědí. Nejvíce využívanou možností péče o suturu je jednoznačně v 79,3 % časté sprchování vlažnou vodou. Dalšími metodami jsou v 8,6 % studené obklady, v 5,1 % použití nafukovacího kruhu k odlehčení tlaku na suturu. 3,4 % odpovědí se týkalo použití Hemagelu a 3,5 % odpovědí použití dubové kůry.\n60 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 60 Položka č. 21: Jakým způsobem jste byla informována o péči o suturu? Tabulka 21: Způsob informací Absolutní četnost Relativní četnost Informace mi byly sděleny, ale nebyly mi nabídnuty vhodné prostředky Informace mi byly sděleny, byly mi nabídnuty vhodné prostředky 5 10,6 % 42 89,4 % CELKEM % Graf 21: Způsob informací Způsob informací 10,6 % Informace mi byly sděleny, ale nebyly mi nabídnuty vhodné prostředky Informace mi byly sděleny, byly mi nabídnuty vhodné prostředky 89,4 % Komentář: ze 47 žen, které odpovídaly na položku, uvedlo dle očekávání 89,4 %, že byly o péči o suturu nejen informovány, ale byly jim i nabídnuty vhodné prostředky. Jen 10,6 % žen bylo pouze informováno, ale vhodné prostředky jim nabídnuty nebyly.\n61 UTB ve Zlíně, Fakulta humanitních studií 61 Položka č. 22: Čerpala jste i z jiných zdrojů? Tabulka 22: Použití jiných zdrojů Absolutní četnost Re lativní če tnost Internet 18 42,9 % Televize 2 4,7 % Odborná literatura 4 9,5 % Jiné (kurz) 18 42,9 % CELKEM % Graf 22: Použití jiných zdrojů Použití jiných zdrojů 42,9 % 42,9 % Internet Televize Odborná literatura Jiné (kurz) 9,5 % 4,7 % Komentář: dle očekávání, ženy čerpaly informace i z jiných zdrojů. Na výběr měly možnost více odpovědí. Informace získané s využitím internetu byly uvedeny ve 42,9 % odpovědích, 9,5 % odpovědí se týkalo informací z odborné literatury a 4,7 % odpovědí bylo o využití


Lněný baldachýn LILU.LEN - karamel - molmo\nDomů / Děti / Vybavení pokojíčku / Lněný baldachýn LILU.LEN - karamel\nJaké by asi bylo, kdyby z nebes padal karamel? Takto si to představují tvůrci značky LILU.LEN.\nKrásný karamelový baldachýn doplní interiér každého dětského pokojíčku. Nebesa ze 100% speciálně měkčeného lnu jsou jemná, vzdušná a zároveň vytvoří dokonalý úkryt pro vaše nejmenší. Ať už sem chodí spát, trucovat nebo si hrát na trampy, trochu vlastního prostoru jistě ocení. Rustikální minimalistický design skvěle ladí ke světlým barvám a přírodním materiálům a nastavitelný popruh na upevnění vyhoví všem prostorovým požadavkům.


Lea - Přečtené knihy | Databáze knih\n- všechny žánry -Biografie a memoáryDetektivkyDívčí rományDobrodružnéDuchovní literaturaEkonomie a obchodErotikaFantasyFejetony, esejeGamebookHistorické rományHistorieHobbyHororyHumorKomiksyLiteratura českáLiteratura faktuLiteratura naučnáLiteratura světováNew AgeNovelyO literatuřeOsobní rozvoj a stylPoeziePohádkyPovídkyPro děti a mládežPro ženyPříběhyPříroda, zvířataPsychologie a pedagogikaRománySci-fiŠikovné děti - tvoření, hry, stylThrilleryUčebnice a slovníkyVálečnéZáhady\n- vyberte autora -Adams, AlexAnders, Charlie JaneAndrews, Ilonaantologie, *Aubry, Cécile (p)Austen, JaneBachman, Richard (p)Baggott, JuliannaBarker, CliveBeach, Lynn (p)Beagle, Peter S. (p)Berman, SabinaBernardinová, EvaBílek, JiříBlake, KendareBlyton, EnidBorgo, Philippe Pozzo diBowen, SarinaBriggs, PatriciaBrontë, EmilyBrunt, Carol RifkaBryant, BonnieCabot, MegCarey, M.R. (p)Cast, P.C. (p)Cast, KristinCast, Phyllis ChristineČechová, KristinaČernucká, VeronikaChance, KarenChapman, GaryClarke, CatCoelho, PauloCollins, SuzanneDeStefano, LaurenDickins, RosieDočekalová, MarkétaDonoghue, EmmaDonohue, KeithDowd, SiobhanDvořák, VáclavDvorecká, BarboraDyk, ViktorEnde, MichaelErben, Karel JaromírEvanovich, JanetFarley, WalterFelscherinow, Christiane VeraFiallo, DeliaFitzpatrick, BeccaFlynn, GillianFogle, BruceForman, GayleFournier, Jean-LouisFowles, JohnFox, Jeffrey J:Fuchs, OskarFuhrman, JohnFukuda, AndrewGaiman, NeilGibbs, AbigailGiblin, LesGiono, JeanGohl, ChristianeGotthard, PavelGray, Claudia (p)Gray, JohnGreen, JonathanGreen, JohnHaidingerová, KristinaHall, AndrewHamilton, Laurell K.Harris, CharlaineHartmanová, ZuzanaHarvey, GillHearne, KevinHellström, BörgeHermann, KaiHeteša, PetrHloušková, ZuzanaHocking, AmandaHodkin, MichelleHoward, Jonathan L.Hunter, Evan (p)James, SyrieJames, E. L. (p)Jirotka, ZdeněkJohnson, SpencerJones, AmoKanakaredes, VictoriaKang, HanKennedy, ElleKepnes, CarolineKing, StephenKlimek, MichalKolář, JosefKoryta, MichaelKrinard, SusanKubašková, PetraKulhánek, JiříLarsson, StiegLewis, C. S. (p)Limrová, KarolinaLindgren, AstridLindqvist, John AjvideLittauer, FlorenceLondon, JackLovett, CharlieMaas, Sarah J.Majar, M. T. (p)Mašek, VojtěchMatoušková, TerezaMcCarthy, CormacMcGuire, JamieMead, RichelleMedeiros, TeresaMeyer, StephenieMillay, KatjaMintová, MagdalenaModlińska, DorotaMoning, Karen MarieMoriarty, LianeMornštajnová, AlenaMoyes, JojoMurakami, HarukiNeomillnerová, PetraNeruda, JanNesbit, EdithNess, PatrickNewman, KimNewman, RuthNoël, AlysonNosov, Nikolaj NikolajevičOliver, LaurenOrwell, George (p)O´Barr, JamesPalahniuk, ChuckPearson, Mary E.Pease, AllanPease, BarbaraPerkins, StephaniePerry, Nicky (p)Petrusová, KateřinaPodraga, Skiol (p)Poole, GabriellaPoznanski, UrsulaPratchett, TerryPrest, Thomas PeckettProcházková, IvaPyper, AndrewReynolds Naylor, PhyllisRieck, HorstRiggs, RansomŘíha, BohumilRinaldi, MarioRiordan, RickRobb, J. D. (p)Roche, CharlotteRoslund, AndersRoth, VeronicaRowling, Joanne KathleenRoyo, RomuloRoyo, LuisRuiz, Don MiguelRuiz Zafón, CarlosŠabach, PetrSaint-Exupéry, Antoine deŠajbanová, KatarínaSaroyan, WilliamSchwartz, David JosephSepetys, RutaSewell, AnnaShan, Darren (p)Shannon, SamanthaShayne, MaggieSheckley, RobertSiegel, ScottSiegel, BarbaraSimmel, Johannes MarioSimmons, DanŠindelka, MarekŠkodová, LeonaSmith, KeriSmith, L. J.Sniegoski, ThomasSpjut, StefanStiefvater, MaggieStine, Robert LawrenceStolarz, Laurie FariaŠtorch, EduardSund, Erik AxlŠurinová, MonikaTaylor, LainiTizón, HéctorTokarczuk, OlgaTolkien, John Ronald ReuelTrojepolskij, Gavriil NikolajevičTuzarová, BarboraViewegh, MichalVilches, Jesús BaronaVojtíšek, HonzaVrbenská, FrantiškaWard, J. R. (p)Wilde, OscarWolfová, MartinaZelazny, RogerZiglar, ZigZusak, Markus\nPerutě noci 2019, Z. Hartmanová\nsrpen 2017 - květen 2019\nduben 2019 (24.-30.)\nsrpen 2017 - leden 2019\nHitokiri 2018, O. Fuchs\nŽena s labutí 2018, F. Vrbenská\nTak nevím, zda je to spíš tím, že se asi nikdy nestanu fandou severských detektivek, nebo detektivek všeobecně, ale u mě se za celou dobu žádný wow efekt nedostavil. Neříkám, že příběh není promyšlení. Nebavilo mě ale jeho podání. A především jsem si neoblíbila ani jednu postavu. Jen pro silné povahy to asi taky úplně není, protože už vyšlo tolik zvrácených thrillerů - ať už knižně nebo zfilmovaných -, že Vraní dívka zkrátka příliš nevybočuje. Nejhorší na tom celém je fakt, že se většina v příběhu zmíněných věcí opravdu dětem ve světě děje :-( A kdo je pachatel? Je to jen první díl a já už v téhle sérii nevěřím ničemu, ale taky se mi zdá, že to bylo jasné téměř od začátku. Stojím teď tedy před otázkou, zda se do dalších dílů pustit. Nechce se mi především kvůli tomu nezáživnému vypravěčskému stylu. Nechce se mi kvůli tomu neustálému, těžko sledovatelném přeskakování v čase. Když nečte člověk knihu jedním dechem, snadno se v tom zamotá. Nechce se mi kvůli postavám - do knih, kde mi alespoň jedna z postav nepřilne k srdci, se musím dost nutit. Přes to všechno mě zajímá, co může být dál. Podle komentářů níže se ale obávám nějakého super úžasně nic nevysvětlujícího konce.\nSběratel 2014, J. Fowles\nNa knihu jsem narazila náhodou. Na knihu mě vlastně přivedla kamarádka, která čte Skrytá těla a ptala se mě, jestli neznám něco dalšího podobného, co by si mohla v rámci žánru přečíst. Nu, Sběratel pro ni asi nebude úplně to pravé :) Za sebe ale musím říct, že jsem začátek hltala tak, že když se blížil konec ukázky, už jsem kupovala celý e-book, přestože jsem si přísahala, že tenhle měsíc už za knihy utrácet nebudu ani korunu. Překvapila mě jakási nadčasovost knihy. Přestože podle různých náznaků typických pro tu dobu víme, že se děj neodehrává v současnosti, nebylo by tak těžké představit si, že by mohl. Já na to osobně po celou dobu zapomínala, což hraje autorovi jen do karet, protože zrovna období, v němž knihu psal, mi v literatuře příliš sympatické nebývá. Ale k příběhu. Frederickovo vyprávění mě pohltilo. Jeho šílené, a přesto tak sofistikované chování. Je zde krásně popsaná slepota "lásky". Jak si člověk (a ani to nemusí být deviant) vysní celý život s tím, do koho se zakoukal, a pak přijde tvrdé seznámení se skutečnou náturou platonicky vysněného partnera. Ke konci Fredovy části jsem začínala být mírně nervózní, protože se všechno příliš rychle chýlilo k závěru, a to jsem byla ani ne v polovině knihy. Pak jsem pochopila proč. Deníková část Mirandy Greyové má v knize své opodstatnění. Vysvětluje mnohé, co nám pohled Freda zprostředkovat nemohl. Dokonale popisuje pozvolný rozklad dívčiny psychiky. Jenže... bylo to zkrátka po tom useknutém konci Frederickova vyprávění úmorně zdlouhavé, číst o všem, co už víme z prvního pohledu, ačkoliv nyní očima oběti, v okamžiku, kdy už potřebujeme vědět, jak to dopadlo. Možná by nebylo na škodu pasáže z pohledu Frederika a Mirandy promyšleně prokládat mezi sebou. Sběratele celkově hodnotím jako nadprůměr. Může ho číst ten, kdo hledá kvalitní thriller, i ten, kdo chce hledat mezi řádky různé náznaky, popřemýšlet si. Konec příběhu byl nakonec takový, jak jsem odhadovala. Což ale neubírá nic na mém kladném hodnocení. Jiný závěr asi ani mít tato kniha nemohla.\nDlouho jsem se téhle sérii vyhýbala - stejně jako kdysi Hunger Games, podobně jako nedávno Kronikám pozůstalých. A proč? Kvůli tomu poprasku. A možná ještě víc (jako u HG) kvůli obálkám, které se mi prostě nelíbily. Neříkaly mi vůbec nic o tom, co bych měla čekat uvnitř. Nebo spíše ve mně evokovaly cokoliv jiného, než co by mě mohlo bavit číst. Po čase jsem si stáhla ukázku do čtečky a... než jsem ji měla dočtenou, už jsem objednávala celou knížku. Ten začátek mě vážně strhl, což kdejaká kniha na prvních stránkách nedokáže. Po pár kapitolách jsem ale začala mít vážný problém s Feyre. Možná jsem vychovaná špatně, ale nechápu, opravdu nechápu, jak se člověk, který žil v chudobě na pokraji smrti, může tak strašně vzpírat, když se mu konečně trochu poštěstí, o vlídném zacházení hostitele ani nemluvě. Ale ona ne. To bude radši truchlit a trhat si žíly kvůli krkavčí matce a zbytku rodiny, které se hodila jen proto, aby nemuseli hnout nikdo prstem. Trochu nešťastně byl pro mě zvolený pojem "víly". Já si víly představuji jako toho chudáka, co přinesl do Jarního dvora Tamlin (ačkoliv raději s křídly pěkně na svém místě). Zkrátka křehká, éterická stvoření, co spí na květech nebo tančí v závojích při měsíčku. Já vím, ve světě se používá to slovo v rozsáhlejším měřítku. Ale přesto bych uvítala nějaké souhrnné pojmenování všech těch bytostí, které by mi při každém slově "víla" neevokovalo tutéž zažitou představu. Například v sérii Mercedes Thompson se jim ponechal název prostě Fae, což obsáhlo veškeré krásné i hrůzné bytosti, které nemohly lhát a nesnesly železo. Tamlin a Lucien. Oba jsem si oblíbila hned. Luciena možná od začátku trochu víc. Tamlin mě vzal za srdce nejspíš hlavně po Noci ohňů. Účel té slavnosti a pozdější setkání s Feyre mi dovolil si uvědomit, že mi na něm přece jenom taky záleží. No jo, a pak ten Rhysand. Proč my holky milujeme nejvíc tyhle "bad boye" s něžným srdcem pohřbeným hluboko uvnitř? :) Od první chvíle, kdy se v knize objevil, jsem věděla, že to bude autorčin další miláček. Tak doufám, že mě ještě překvapí, protože na můj vkus se svým potenciálem ke konci prvního dílu až moc vyměknul. Ještě musím zmínit, že jsem nečekala v knize young adult až tolik/takovým způsobem prezentovaného sexu. Ale zvykla jsem si. Do příběhu to patřilo stejně tak jako upřímně vylíčená surovost Amaranthy a jejích posluhovačů. Tak teď ani nevím, jestli jsem po dočtení víc nadšená nebo rozčarovaná. Ale z dobrých knih by člověk asi měl být od obojího trochu :) Za mě zatím asi nejlepší verze "Krásky a zvířete". Potřebuji si chvíli vydechnout, ale další díl už ve čtečce samozřejmě čeká. Btw. Tu hádanku jsem uhodla na druhé přečtení, takže mě trochu zamrzelo, že hlavní hrdinka s tím měla až takový problém. Ale chápu - ubralo by to ději napětí a nejspíš i úrodnou půdu pro "poskvrnění" až moc obětavé hlavní hrdinky ;)\nříjen 2017 - červenec 2018\nVlhká místa 2008, C. Roche\nStalo se to stejně jako v předchozím díle. Na začátku nám autorka naservíruje nějaké to napětí, ale pak děj ustrne a rozjímá se, plánuje, řeší se city (rodinné, milenecké, k přátelům i nepřátelům). Když jsem se ale překlenula přes zdlouhavější střed, rázem se mi podařilo zapomenout, co mě přimělo rozečítat poslední díl tak dlouho. Bitva s Venďany se mi na rozdíl od většiny čtenářů líbila. Jsem už alergická na ty nekonečné souboje klaďase s největším padouchem. Tady to bylo vymyšlené celkem originálně. I když je pravda, že samotná bitva mohla být krapet delší, když už jsme ji vyhlíželi pomalu od prvního dílu. Za mě celý příběh skončil tak, jak měl. Čekala jsem to, ale přesto jsem nad ránem musela dočíst knihu do poslední stránky - tak jsem byla napjatá, jestli se nepletu. Jen "odsunutí" druhého nápadníka mi připadalo poněkud unáhlené. Prostě mi to k těm postavám nesedělo, nemůžu si pomoct. No... a je to tu. Konec jednoho obrovského dobrodružství se špetkou romantiky. Na jednu stranu jsem ráda, že už skončilo to věčné trhání otěžemi a boření pat do koňských slabin (to snad ani fyzicky není proveditelné, pokud chcete na tom koni taky někam dojet). Na druhou stranu je mi smutno, protože si mě celá trilogie neskutečně získala, přestože už nejsem nějaký ten pátek cílovou skupinou. A teď je konec. Snad brzy vyjde něco dalšího od Mary Pearson. Já si to moc ráda přečtu :)\nNázor na tuto knihu jsem si musela nechat chvíli odležet. Původně jsem ji měla dostat na recenzi, ale nakladatel buď nejevil zájem, nebo se zkrátka cestou někde ztratila. Tak či tak, když jsem se blížila ke konci ukázky, e-book jsem si prostě koupit musela. Stříbrná labuť je návyková, chytlavá a svým způsobem originální kniha. Elitní klub králů je přesně ten typ hochů, které by si většina žen toužila ochočit. A na tom autorka vlastně i staví. Madi se sebou nechává vytírat jak hadrem na záchodkách a všechny tužby se upínají k tomu, aby si její vyvolený konečně dál říct a začal s ní chodit kromě sexu taky za ruku na zmrzku. Aby se mohla přede všemi sokyněmi naparovat, že ona jediná získala jeho srdce. Já vám ale řeknu jedno. Ke mně se takhle někdo chovat, dostal by takovou přes hubu pohrabáčem, že už by mu nepomohlo ani jeho božsky vyrýsované tělo, ani jeho obrovská chlouba, nebo jak to tam autorka popisovala. Chování hlavní hrdinky mě neuvěřitelně štvalo. Její postoj ke klukům tohohle typu vrací ženy zpátky téměř až do doby kamenné, kdy se běžně pro sex tahalo do jeskyně za vlasy. Ještě bych brala, kdyby ji Bishop prostě za každou cenu odmítal. Brala bych i kdyby spolu měli ono diskutované přátelství s výhodami. Nebo kdyby ji čistokrevně šikanoval. Ale tohle? Co se týče oné záhady kolem Klubu králů... tam si autorka podkopala větev úryvky z knihy, na kterou Madison shodou náhod (možná se v pokračování zjistí, že ne) narazila. Kvůli tomu bylo až na výjimky naprosto jasné, co se kolem děje, aniž by po tom musela hlavní hrdinka tak urputně pátrat. Co závěrem? Čekala jsem něco zvrhlého, jak se o tom autorka sama vyjadřovala. Ale dostala jsem jen čtivou young adultovku s morálními zásadami, kterým nerozumím, a průhlednou, i když zajímavou zápletkou. Knihu bych mladším 18 let nedoporučila, ostatním... proč ne. Tahle libůstka bude hodně o tom, co jste v četbě schopni skousnout.\nUž z ukázky jsem byla nadšená. Tohle bylo vtipné, svěží a pro mě rozhodně se zajímavým potenciálem v tom, jak bude příběh pokračovat. A to mě ve finále zklamalo. Doufala jsem, že se hlavní hrdinka trochu poučí, když přijde ze dne na den o svůj bezstarostný blahobyt. Ale ne. Ona se válí na gauči v bytě, na který nemá, a láduje se hromadou bonbonů, místo aby si koupila aspoň něco normálního a možná i značně levnějšího k jídlu. Na začátku jsem to brala. Ta holka nikdy nic nemusela dělat, takže má trochu právo cítit se zrazená a trucovat, když ji vyhodili z baráku v sedmadvaceti, namísto aby ji od patnácti posílali aspoň na brigádu. Ke konci už ale její myšlenkové pochody a následná rozhodnutí byly k nevydržení. A někdy to bylo i proto, že se autorka za každou cenu snažila držet se linky nenapravitelného snoba, ač si neodpustila zároveň podotýkat, jak by to mělo být morálně správné. A závěr? Ten mě zklamal nejvíc, protože tohle já osobně za konec nepovažuju. Kniha by měla být ukončená aspoň nějak, přestože je jasné, že nutně potřebuje pokračování. Další věc, kterou jsem nemohla přehlédnout, byla spousta chyb. Většinou se jednalo o překlep, chybějící písmeno, ale nejvíce snad špatně psané uvozovací věty. Přimhouřila bych oko u samonákladu nebo vydavatele, kde si korektury chudý autor řeší sám/s beta čtenáři. U tak velkého nakladatelství je to ovšem nepříjemná skutečnost. Takže podtrženo sečteno, jsem teď na vážkách... Zajímá mě, jak to s Emou nakonec dopadne. Jestli přijde aspoň nějaký vývoj postav. Četlo se to dobře, to musím uznat. Ale trochu mě odrazuje právě ten okatý konec a čím dál nesnesitelnější hlavní hrdinka.\nKonečně new adult kniha, která mě pro jednou bavila jak svým tématem, tak i zpracováním. I když není příběh po většinu doby akční, autorka mě svým spisovatelským umem dokázala od začátku do konce udržet v napětí a zmást natolik, že si pasáže s Kadenem a Rafem budu muset přečíst ještě jednou. Byla jsem naprosto přesvědčená, že jsem na rozdíl od ostatních čtenářů rozeznala jednoho od druhého hned! Jediné, co bych asi vytkla, byl nerozhodný zabiják. Jasně, aby příběh princ vs. zabiják fungoval, musely mít jejich pasáže trochu prostoru. Ale tolik váhání, když měl Lie dle rozkazu podříznout hrdlo neprodleně? Vždyť je to přece profesionál :) Teď už ale hltám Zrádné srdce :)\nŽena s drakem 2017, F. Vrbenská\nSborník povídek, který si drží takový ten průměr, což také znamená, že žádná povídka není hluboko pod, ale ani příliš nevyčnívá. Musím zmínit povídku Jak mizí víly. Na jednu stranu jsem ji zhltla jedním dechem, na druhou mám pocit, že se do antologie tak úplně nehodí. Motiv fantasy je v téhle smutné povídce pro silnější povahy poněkud sporný. Už je to nějaký čas, co jsem knihu četla, takže je těžší si na ostatní autory rozpomenout. Určitě mě zaujalo slovensky psané Kreslo. Ačkoliv nijak složitý námět, autorka mi docela slušně nahnala husí kůži popisem transformace hlavní hrdinky v cosi velice "podivného". Pak tu byla Kristina Haidingerová se svou Šelmou a ďáblem. Stejně jako tomu bylo v hororové sbírce povídek Ve špatný čas na špatném místě, i zde brala autorka inspiraci ze svého románu Ti nepohřbení. Ty, kdo mají o knize trochu povědomí, děj ani pointa příliš nepřekvapí. Je to ale zajímavé doplnění, životní příběh jedné ze záporných postav. A jako poslední mi uvízl v paměti Pán pustiny. Příjemně čtivé kyber-scífko o boji s umělou inteligencí.\nZaujala mě obálka. Ani ne tak ten chlapík (i když vypadá dooobře), ale motiv ledu a hokejisty promítnutý do holčičího románku. Teď už vím, že to není můj šálek kávy, ale tím nechci nikoho od čtení odradit. Důležité je vědět, že tam o hokej nejde ani za mák. A o co tedy? O sex a žhavější sex a více sexu. No a taky samozřejmě o to typické dobývání průměrné holky nadsamcem. Ženy mu leží u nohou, ale on udělá všechno proto, aby si s ním dala říct tahle vzpurná šedá myška. Sladké :) Jako erotická oddechovka se to dá.\nVe špatný čas na špatném místě 2017, *. antologie\nTéma knihy, kde se řeší vegetariánství, mne velmi zaujalo, přestože jsem věděla, že nepůjde o žádné verbování pro rozšíření vegetariánské komunity. Začátek se mi četl z celé knihy asi nejlépe. Pak začal děj stagnovat, za což asi mohl fakt, že mi žádná postava nepřirostla k srdci. Přestože taky maso nejím, Jonghje jsem příliš nerozuměla. Její manžel mi vyloženě lezl na nervy a švagr na mě působil slizce a uboze. Na jednu stranu má kniha demonstrovat očekávání jihokorejské společnosti od žen, na druhou stranu sestra Jonghje vede s manželem život úplně opačný a nikdo to tolik neřeší. Jak už tu někdo zmínil, při čtení mne taky napadlo, že je překlad názvu knihy nesprávný. Vždyť se hlavní hrdinka kromě masa z jídelníčku zbavila taky kožených bot a matně vzpomínám, že nepila ani mléko. V jednom nebo dvou případech ale bylo zmíněno, že jedla něco s vajíčky, takže tím se musím přiklonit s pravdou k názvu překladatelky. Vegetariánství má mnoho podob, veganství by ale bylo v tomto případě ještě striktnější. Závěr? Určitě mi čtení Vegetariánky rozšířilo obzory. Téma mi ale připadalo depresivní a celkově v tomto zpracování ne příliš zajímavé, abych se ke knize vracela.\nříjen 2017 (25.-31.)\nDoteky života 2015, B. Dvorecká\nI když se mi kniha neskutečně líbila, pět hvězdiček dát nemohu. Obsahově, poselstvím je to skvělé čtení, které jsem za pár jízd zvládla v autobuse (a to mě po ránu málokterá knížka odtrhne od mobilu, když je to tak na deset minut jízdy). Je to dojemné, procítěné, vtipné... opravdu ze života. Ale ze života očima člověka, který se umí dívat. A to já u knížek umím ocenit - zprostředkování pohledu, jakým to vidí autor. To není totéž jako popis. Ale. Odpustila bych i těch několik hrubek, jenže snad do půlky knihy jsem si zvykala na ty šílené uvozovací věty! Takhle jsem to v životě napsané neviděla. A má to opodstatnění. Pokud totiž někdo něco říká, tak to říká, a ne že místo toho hladí psa, dopíjí sklenici a já nevím co ještě. Kdo četl, asi nepotřebuje příklad, ale přesto: "Běžte najít nějakou hezkou větvičku," pohladila jsem psy... Paní Dvorecká má zkrátka svůj styl, ale myslím, že by se nic nestalo, kdyby někdo poupravil stylistiku, protože v téhle knize jde především o poselství jednotlivých příběhů a celku, než o to, zda je to popis v samostatné větě nebo uvozovací větě. Nic dalšího vytknout nemůžu a všem doporučím.\nNoční labuť 2017, Z. Hartmanová\núnor 2015 - srpen 2017\nTuhle knížku bych zavedla jako povinnou četbu. Počet rozvodů a zničených dětství by se rapidně snížil.\nU příležitosti vydání Chlapce na mostě jsem si všimla, že Všemi dary obdarovaná ode mne ještě nedostala komentář :) Hmm. Kolem knížky jsem nějaký čas kroužila, protože se mi nepozdávala obálka a říkala jsem si, že ten název maskuje něco hrozně plytkého uvnitř. Pak mi ji ale pár přátel, recenzentů, doporučilo a vtom byla e-kniha ke všemu ve slevě, tak jsem se do ní pustila. Četla jsem ji pomalu dnem i nocí (no jo, jsem zkrátka pomalejší čtenář) a někde mezitím jsem se dostala do knihkupectví... a dočetla ji v tištěné formě, protože jsem se prostě těšila, až ji budu půjčovat lidem okolo sebe. Jak já zombie ze všech hororových postav snáším asi nejhůř, tak zde mi díky propracovanému ústřednímu ději sedly do noty. Při čtení jsem dokonce po očku pomrkávala na Google maps, kde se nachází tábor, kudy vedou hlídky a kde jsou nebezpečné zóny, kam mají přeživší dojít a přes co je trasa povede. V tomhle případě díky autorovi za dokonale zpracované "reálie". A nejen tím to bude, že se mi příběh tak líbil. Je to právě tou přidanou hodnotou - dívkou, která je napůl dravec bez svědomí a napůl malá holka, která chce to, co všechny děti chtějí. Plusové body přidávám za ten konec, který mě správně dojal i namíchnul zároveň, a těším se na Chlapce.\nŽena se lvem 2016, F. Vrbenská\nKodex Apokalypsy 2016, L. Royo\nProtože jsem od autorky už jednu sérii o Tryllech četla - a nebylo to k zahození -, pustila jsem se i do Kronik Kaninu. Jenže to nebylo ono. Nesedla mi příliš hlavní postava a ani ty ostatní, které budou nadále hrát klíčovou roli. Navíc byl příběh podán na můj vkus až příliš povrchně. Navíc mi stále nesedí, jak jednoduše funguje financování celé téhle trollí komunity. Sečteno podtrženo, zajímavý nápad, ale nevyužitý potenciál. Úrovní bych Mrazivý oheň přirovnala k průměrným až lehce podprůměrným sériím jako Akademie Evernight, Temná akademie, Nesmrtelní... Doporučila bych knihu spíše mladším čtenářkám, které nemají v YA fantasy ještě tolik načteno. Jednu hvězdu přidávám za tu krásnou obálku.\núnor 2015 - říjen 2016\núnor 2014 - říjen 2016\nříjen 2013 - říjen 2016\nUkradené dítě 2009, K. Donohue\nSnoubení tmou 2016, L. Škodová


Pronájem bytu 2+1 bez realitky, Jasanová, Brno, Jihomoravský kraj, inzerát č. 449686 - bezrealitky.cz\nPronájem bytu 2+1 56 m² Brno, v krásné klidné lokalitě Jundrova na ul. Jasanová za 10 900 Kč za měsíc + poplatky za energie 2880,- a to včetně kabelové televize a rychlého 20Mb internetu.\nKauce ve výši 20tis\nNabízím k pronájmu byt v nově zrekonstruovaném domě.\nByt se nachází v 8.NP domu. Hned za domem je les do kterého je z ložnice nádherný výhled stejně tak z druhé... Pronájem bytu 2+1 56 m² Brno, v krásné klidné lokalitě Jundrova na ul. Jasanová za 10 900 Kč za měsíc + poplatky za energie 2880,- a to včetně kabelové televize a rychlého 20Mb internetu.\nByt se nachází v 8.NP domu. Hned za domem je les do kterého je z ložnice nádherný výhled stejně tak z druhé strany je výhled na Brno. Byt se nabízí takřka zařízený, kuchyňská linka, pračka, nová myčka nádobí, rozkládací gauč, nábytková stěna, šatna je vybavena poličami a šatními tyčemi, v ložnici pasivní postel na patro dělaná na míru.\nByt je k nastěhování ihned. Prohlídky v pondělí 14. listopadu od 10:00 - 17:00. Pište prosím rovnou čas kdy by jste chtěli přijít. V případě vážného zájmu je při podpisu smlouvy složena jistina v hotovosti a byt již nebudu dále nabízet. Děkuji zobrazit celý popis\n10.000 Kč + 2.500 Kč Francouzská Brno\n12.000 Kč + 1.500 Kč Brno\n9.800 Kč + 2.100 Kč Pflegrova Brno