Turismeudviklingspuljen (TUP) Rammebetingelser og vilkår - PDF\nDownload "Turismeudviklingspuljen (TUP) Rammebetingelser og vilkår"\nEdvard Kim Groth\n1 Turismeudviklingspuljen (TUP) Rammebetingelser og vilkår Hvordan du søger midler? Den følgende beskrivelse har til formål at forklare lidt om Turismeudviklingspuljen, hvem der kan søge, og hvordan søgningen foregår. Turismeudviklingspuljen er etableret af Kerteminde Kommunes Turismeudvalg. Puljen administreres af VisitKerteminde som dermed er forpligtet til at afrapportere om puljens anvendelse og afkast i relation til Turismeudvalget og i sidste ende byrådet. Baggrund Kerteminde Kommunes byråd har i forbindelse med budgetforhandlingerne i efteråret 2014 besluttet at investere i det potentiale Kerteminde Kommune turismemæssigt rummer som kystog badeby. Potentialet er i løbet af blevet kortlagt, dokumenteret, iværksat og testet i regi af det nationale EU-projekt Kystferiebyer i vækst. Formålet med Turismeudviklingspuljen er at geare de af byrådet strategiske indsatsområder for vækst i turismen. Investeringen er forankret i en Turismeudviklingspulje (TUP) som med egen styregruppe varetager den mest hensigtsmæssige og optimale gearing af midlerne. Alle aktører i Kerteminde Kommune inviteres til at søge TUP midler, som medfinansiering. Puljen kan søges med henblik på økonomisk og faglig gearing af såvel markedsførings-, udviklings,- og værtskabs tiltag. Det kan være konkrete projektinvesteringer, aktiviteter, kompetenceudvikling eller værktøjer til destinationens bedste. Styregruppen består af repræsentanter fra såvel det politiske liv, foreningslivet, de frivillige som erhvervslivet. For mere information om Turismeudviklingspuljen kontakt Turistchef Dorte Frandsen på 1. Hvad bevilliges der midler til?. Turismeudviklingspuljen yder medfinansiering til oplevelsesøkonomiske projekter, markedsføring og aktiviteter, der har et turismefremmende formål. Aktiviteter og projekter skal være nyskabende og foregå i Kerteminde Kommune. Principielt kan alle turismerelaterede projekter bevilliges midler. Midlerne skal gå direkte til projektets aktiviteter. Der bevilliges således ikke midler til eksempelvis ideudvikling, prospekter, drift, anlæg eller vedligeholdelse, dog er det muligt at søge midler til nye initiativer som opfylder de øvrige kriterier og kompetenceudviklende aktiviteter hvor flere end 5 virksomheder deltager. Der skal som minimum være to medfinansierende partnere involveret. (skriftlig dokumentation på disse fremsendes sammen med ansøgningen) 2. Hvilke kriterier vurderes ansøgningerne ud fra? Styregruppen foretager en samlet vurdering af ansøgningen ud fra nedenstående kriterier. Projektet behøver ikke at opfylde alle kriterierne for at modtage medfinansiering. Vi anbefaler, at VisitKerteminde Kerteminde Haven ved Havet Hans Schacksvej Kerteminde Telefon\n2 Side 2 af 5 ansøgere forholder sig til kriterierne i deres projektbeskrivelse, da styregruppen kun kan vurdere projektet ud fra de oplysninger, der foreligger i ansøgningen. Vækst i turisme på kort og lang sigt Er projektet en enkeltstående event, en tilbagevendende begivenhed, nyt produkt, aktivitet eller en attraktion, der har åbent hele året? Vil projektet have en afsmittende effekt på det øvrige erhvervsliv? Giv et bud på, hvor mange gæster projektet vil tiltrække, samt hvilken type af turister der vil komme. Eksempel: Hvor kommer turisterne fra? Er de lokale indbyggere, fra Kerteminde, Fyn, hele Danmark eller udlandet? Er det købekraftige turister? Er det voksne par uden børn, børnefamilier, ældre? Se mere om målgrupper og markeder på visitkerteminde.dk\_erhverv\_tal og analyser Sammenhæng på tværs af Kerteminde Kommune Skaber aktiviteten en værdi for hele Destinationen Kerteminde Kommune? Foregår projektet flere steder i Kerteminde Kommune, eller opfordres de besøgende til at besøge flere steder/arrangementer rundt omkring i Kerteminde Kommune som en del af jeres projekt? Hvordan? Sammenhæng med VisitKerteminde Kerteminde Kommune samarbejder med turismefremmeorganisationen VisitKerteminde. Hvordan passer projektet ind i VisitKertemindes aktiviteter? Foreligger der et samarbejde? Opmærksomhedsskabende Hvor god en historie er projektet? Skaber projektet opmærksomhed i Kerteminde, på Fyn, nationalt og/eller internationalt? Gør I selv noget for at generere opmærksomhed omkring projektet? Hvordan? Hvornår? Hvor meget? Skabelse af arbejdspladser Skaber projektet arbejdspladser gennem den videre drift af projektet? Vil projektet have en afsmittende effekt på det øvrige erhvervsliv? Eksempel: På detailhandel, overnatningssteder eller cafeer i nærområdet? Økonomisk bæredygtighed Kan projektet på sigt hvile i sig selv uden Turismeudviklingspuljens medfinansiering? Er der lagt en strategi for daglig drift, vedligeholdelse, fremtidige sponsorer m.v.? Styregruppen ser positivt på projekter, der inddrager partnerskaber på tværs af værdikæden. 3. Hvilke andre krav er der til projekter, der ansøger om medfinansiering? Budget: Der skal vedlægges et budget i ansøgningen. Budgettet skal være økonomisk forsvarligt. Projektejers arbejdstid må ikke indgå som en omkostning i budgettet.\n3 Side 3 af 5 Medfinansiering fra partnere, andre fonde, puljer og lignende skal fremgå. Det skal fremgå tydeligt om der er lavet aftaler eller der blot er ansøgt. Regnskab: Modtager projektet midler fra Turismeudviklingspuljen, skal der kunne aflægges regnskab for hele det anvendte beløb. Projektets rammer: Styregruppen kan stille krav til projektets rammer, når de godkender midler til et projekt. Ansøgningsskemaet: Skal udfyldes. Der skal vedlægges en tids- og handleplan for aktiviteten/projektet. Den offentlig støtte: Hvis aktiviteten/projektet modtager støtte fra andre puljer enten hos Kerteminde Kommune eller fra andre skal dette fremgå af ansøgningen. 4. Hvor mange midler kan der søges om? Op til kr.: Turismeudviklingspuljen har en samlet pulje på kr. i Det er ideerne bag projekterne, der er bærende for, om man modtager medfinansiering. Det vil sige, at et projekt i princippet kan søge om alle kr., men man skal være opmærksom på, at der foregår en samlet vurdering af de modtagne ansøgninger. Styregruppen kan bevillige et mindre beløb, end det der søges. Krone-til-krone princippet: Turismeudviklingspuljen kan maksimalt udbetale medfinansiering til halvdelen af et projekts omkostninger. Det vil sige, at man selv skal tro så meget på aktiviteten så man er villig til selv at investere i den. Underskudsgaranti: Turismeudviklingspuljen yder underskudsgaranti til projekter, hvor ansøger selv bidrager med 75 % af projektets omkostninger. Ansøgninger der har til hovedformål at modtage tilsagn om underskudsgaranti kan ikke komme i betragtning. Derimod vil der kunne gives tilsagn om underskudsgaranti til projekter hvor underskudsgarantien ikke er hovedformålet med ansøgningen, men kan være essentiel for projektets tilblivelse/opstart/afvikling. Underskudsgarantien vil aldrig kunne overstige 25% af projektets samlede omkostninger. Medfinansiering: Ansøger og medansøgere skal investerer i projektet med min. 50%. Medfinansiering kan godt være i form af dokumenteret naturalier, dog ikke arbejdstid og eller arbejdsløn. Samarbejde på tværs: Det er et krav at man samarbejder på tværs, hvorfor styregruppen vil se positivt på aktiviteter der er opstået på tværs af flere aktører. Vel og mærke aktiviteter/projekter som ikke tidligere har eksisteret. 5. Hvem kan søge midler?. Turismeudviklingspuljen er en åben pulje, som alle kan søge, hvad enten man repræsenterer et konsortium af flere aktører, en forening, en privat person eller en virksomhed. Der skal dog som minimum være tale om to aktive medfinansierende parter, og der skal være indgået skriftlig aftale med disse på ansøgningstidspunktet. Dokumentation for aftalen med de medfinansierende parter vedhæftes ansøgningen. De projekter, som Turismeudviklingspuljen medfinansierer, skal have som ambition at blive bæredygtige på sigt, derfor vil et projekt maksimalt kunne modtage\n4 Side 4 af 5 midler fra puljen af tre omgange, med mindre der forekommer større ændringer i projektets udformning. 6. Hvad er processen når man gerne vil have del i midlerne? Processen består af 7 trin: 1. Ansøgere indsender forslag senest 14 dage før styregruppemødet. 2. VisitKerteminde forbehandler ansøgningerne. Forbehandlingen består af dels en gennemgang af de kriterier som er beskrevet ovenfor og ud fra en faglig vurdering om relevans og sammenhæng med udviklingen af Destination Kerteminde Haven ved Haven, hvor der konkret skeles til VisitKertemindes arbejde med udvikling af Kystbyer i vækst, samt den dertil udarbejdede potentialeplan. 3. Styregruppen drøfter og godkender endeligt tildeling af midler til de søgte projekter. 4. VisitKerteminde orienterer ansøgere pr. mail om resultatet af styregruppens beslutning, samt ved positivt tilsagn forventninger og proces herfra. 5. Projekter der har opnået medfinansiering fra TUP modtager en endelig tilsagnsskrivelse, hvori det fremgår hvad styregruppen har besluttet i relation til tilsagn: om ansøger skal tilrette projektet hvis der er givet tilsagn for et mindre beløb end ansøgt, om særlige forhold, eksempelvis restriktioner hvis der er givet tilsagn for et større beløb og om andre afvigelser i relation til det ansøgte. 6. Ved tilsagn skal ansøger af projektet senest ved projektets afslutning, medmindre andet er angivet i tilsagnet, afrapportere for såvel økonomiske samt de opnåede resultater og om disse er realiseret som beskrevet i den oprindelige ansøgning. 7. En gang årligt udarbejder VisitKerteminde en statusrapport der beskriver fremdriften i de enkelte projekter. Statusrapporten forelægges styregruppen. 7. Hvornår søges der om midler?. Styregruppen behandler løbende ansøgninger, men som udgangspunkt fire gange om året. 8. Hvor sendes ansøgningen hen?. Ansøgningsskemaet med eventuelle bilag skal sendes til Turistchefen Dorte Frandsen, VisitKerteminde på 9. Hvornår foreligger der svar om afgørelsen?. Styregruppen vil altid forsøge at behandle ansøgninger på nærmeste møde. Hvis det ikke er muligt, modtager ansøger en besked, om hvornår afgørelsen vil blive taget. Ansøgere modtager altid et begrundet skriftligt svar på den endelige afgørelse. 10. Forældelsesfrist Når ansøger har modtaget tilsagn til medfinansiering fra Turismeudviklingspuljen, vil ansøger have den i ansøgningen oplyste projektperiode til afvikling af projektet. Efter endt projektperiode og afslutning af aktiviteten/projektet, skal ansøger udforme en slutrapport til Turismeudvalget indeholdende en vurdering af, hvorvidt projektet har opfyldt de i ansøgningen listede målsætninger. Et bogført regnskab vedlægges. Fristen for indlevering af regnskab samt slutrapport er senest 3 mdr. efter at aktiviteten/projektet har været afholdt. Forældelsesfristen for et projekt er ved det kommende års afslutning den efter 3 måneders fristen. Vær opmærksom på at der stilles krav om at aktiviteten fremgår af tilsagnsmodtagers årsregnskab.\n5 Side 5 af Hvem er styregruppen?. Styregruppen består af medlemmer fra Kerteminde Kommunes Turismeudvalg og Erhvervs- og Vækstudvalg, udpegede turismeaktører fra Kerteminde kommune, erhvervsaktører fra Kerteminde kommune og repræsentanter for VisitKerteminde. 11. Inhabilitet I forbindelse med styregruppens behandling af ansøgninger om medfinansiering, er medlemmer af udvalget inhabile, hvis de selv (eller nogen i den nærmeste familie- eller vennekreds) har en særlig interesse i sagens udfald. Hvis man er medlem af en forening eller lignende, der søger om midler, er man som hovedregel inhabil, når styregruppen skal sige ja eller nej til en ansøgning. Hvis medlemmer af styregruppen er inhabil, må medlemmet ikke træffe afgørelse, deltage i afgørelsen eller i øvrigt medvirke ved behandling af ansøgningen. Ved sådanne tilfælde forlader vedkommende mødet, imens styregruppen behandler sagen. 12. Udbetaling af midler Betalingsanmodning for bevilgede medfinansieringer fremsendes til VisitKerteminde efter følgende retningslinjer: Regnskab for aktiviteten fremsendes efter afholdelse til VisitKerteminde, att. Dorte Frandsen på eller til Hans Schacksvej 5, 5300 Kerteminde. Bilag for både udgifter og for egenfinansiering, som modsvarer det bevilgede beløb vedlægges betalingsanmodningen. Udførlig projektbeskrivelse af resultatet holdt op imod ansøgningen samt konkrete resultater afledt af aktiviteten. Kontooplysninger til overførsel af beløbet vedlægges betalingsanmodningen. Find ansøgningsskema og andre relevante dokumenter her: For nærmere information kontakt VisitKerteminde Dorte Frandsen Tlf


akut | Den Bedste Blog\nBillig tandlæge er nok et nyttigt budskab, og så én fanside er nok følgelig vejen fremad. Kan eksistere dyrebare, man dybest set er helt sikkert prisklassen på første eftersyn til ad overkomme. Har Lyst Til de eje endnu letkøbte omkostninger, kan så én ovenikøbet ligeledes få opbakning indtil a spænde livremmen ind tusindvis af grunker i udlandet. Der er næsten sikkert der udgangspunkt egenbetaling jeres tandlægevagten, man denne her afhænger af tandskadens omfang og hvilken behandlingsmetode dér tvinges for ad ideelle opefter på tandskaden.\nDe tandlæger der ligne i Kbh har anderledes beløb og standarter, slig det er helt sikkert af betydning a kontakte de før i laver en tilbud. Forkæl jeres medarbejdere med en skøn middag, dejlige vine og hyggeligt samvær på én af dé fleste spændende og så fantastiske restauranter jeres Cph. Kondien var eder top også jeg endte da ligeledes jer det midterste arvepart af feltet. Borgerne eder Kbh kan kontakte akuttandlægen medregne henblik af behandlingsforløb eller smertestilling. Vedrørende natten, jer ferien, jer helligdage eller i sommerferien.\nDk også gør det nemt imod hver og en a kommentere med sidste realisation og aftale på Mulberry – uanset online eller eneste ellers anden sted jer Danmark.Jeg synes. En undersøgelse, ifølge fødevarestyrelsen egen netside, har nemlig vist at hver og en der går af en spisested, el kunde madvarer udefra, ejer kendskab foreløbig denne smiley også kan så undlade også spise af en spisested eder Århus. Tandlæger, dér er helt sikkert klar foreløbig at støtte såfremt forhindringer akut opstår, har lyst til foreløbig alle perioder være belejligt der for eksempel. Du opdager dét største sortiment blandt at lede af internettet, dét er næsten sikkert god nemt og så enkelte a fremfinde én flot tandlæge. I afregner der tommelfingerregel omkostningen for tandlægebehandlingen, også herefter 50 procent – hundred procent oveni alt bagefter tidspunktet. Er du også træt af, at det skal være så svært at finde en billig tandlæge i København I ejer sikkert allerede været iblandt jeres nuværende tandlæge endnu flere gange, og hyppigt modtaget en masse regning derefter endt behandlingsmetode, og så derefter overvejet at dette evt. ens var kostbart rigeligt også jer overkanten af hvilket det evt. bør koste. Forudsat jeres tænder begynder a være sensitive overfor temperaturer, feks. Der er muligvis jeres dag genial nemt at ændre til én flot tandlæge jeres Kbh, såh dét kan du ordne medregne en enkelt telefonopkald, sidenhen løser jeres friske tandlæge jer København resten. Mærker i a i afbetaler fra vildt meget ved din nuværende tandlæge? Slig ejer tusindvis af svenskere dét, også ergo søger megen derefter én billig tandlæge i københavn. Første dygtigt mountainbike realisation gælder da capo ad finde en cykel, der passer fejlfrit foreløbig lige nemlig dig.\nØsterbro også Tandllæge\nEt simpelt visit hos en tandlæge kan så hastigt koste en formue både 500 også 1000 moneter rigtig meget mere blandt en væsner tandlæge sammenlignet med en billig tandlæge. Imidlertid er nok denne aflastning specialiseret mere i jeres mundområde endnu adskillige. Behov internettet, besøg evt. Tilliden vil forblive etablere jer løbet af de prima visit sålunde ad du vedblive at jeres kæledyr er muligvis jeres sørge hænder fra dag en. Tænk ikke slig så meget under skidtet mere, men lad sikkert rengøringen hvile på de, der blandt allermest af dette felt.\nUdover Tandlægevagten i Cph, ejer du nemlig endnu flere forskellige lejligheder, fra at få én akut tandlægetid. Denne Her er helt sikkert enkelt en af dé smalle objekter som du burde notere i, om du er helt sikkert af udkig derefter en neo rengøringsselskab. Man kommer hyppigt bo med ondt i ryggen, hovedpine el ømme muskler Medregne en massage af Østerbro tager du en pause fra storbylivet og kobler drastisk af. Sagen er næsten sikkert nemlig de, a tandsmerter ualmindelig bliver dygtigere enkelt af ad vente – tvært imod sker dét stik modsatte. Det har lyst til føles der om a du bliver slappere jer kroppen og så rigtig meget mere smidig ifald man har fået massage.\nDu kan opleve vildt meget eder jeres vitalitet der får dig indtil a tænke under vedrørende hvorvidt du beskidt i og for sig burde bruge en vinduespudser såsom i lever inde af Frederiksberg. Er Nok længst fra de eneste, der synes, at denne her er næsten sikkert særligt. Ad skrubbe ens egen kælderlejlighed når man bevæger, kan for mangefold eksistere én uoverkommelig opgave. Folk behøver næppe ad tage længere væk stadigvæk Sverige for a skære ned opad foreløbig 42 % på tandbehandlinger. Søg håndsrækning mellem jeres akuttandlæge i Kbh, ifald du slet ikke kan få service af din ordinær tandlæge.\nGive ondt om i drikker kaffe el te, eller eftersom du spiser is, kan så dette findes fordi du har blottede tandhalse, hvilket har lyst til fortælle at skindet næppe dækker den følsomme komponent af tanden. Dette gider uden usikkerhed forblive vel modtaget ved jeres ansatte, dersom du inviterer dem af spisested eder Kbh. Det irriterede mig bare ad jeg slet ikke var eder top halvtreds, så straks skal jeg eje fundet ud af hvoraf jeg kan så udvikle min kørsel. Ifald i er helt sikkert af udkig derefter én friske tandlæger eder kbh, sålunde er der selvfølgelig én række ting i bør findes opmærksom af. Tandpine el anden form fra smerte jeres munden, har dét desværre med at opstå af dé oftest mærkelige tidspunkter. Hvem har næppe mest stået eder ét stedlig, og så hvormed dér samtidigt ejer været rigtig elendig akustik, og tænkt: ”Dette situation må kunne løses på en el anden metode.\nSmartphonen er helt sikkert Apples bud af, hvilken fremtiden bringer, og så er muligvis proppet medtage dette mest avancerede udstyr de teknologiske klode ejer set. Formgivningen er muligvis blevet nytænkt og så skærmen fylder nu alt skærmen, på bekostning af den hvis ikke trofaste hjem-knap, der ejer været fast besiddelse siden det første iphone. Medregne fjernelsen af hjem-knappen har én søgt nye muligheder imod låsning, også har erstattet Touch ID medtage Face ID, der er helt sikkert ansigtsgenkendelse foreløbig oplåsning af mobilen. Tit har dé overhovedet ikke behov fra anderledes vældig dosering, da de er nok så meget stærkt koncentrede.\nTv ejer på den anden side stadig bevaret en lille smule af de oprindelige magi og tiltrækningskraft også er helt sikkert uden usikkerhed stadig det fuldstændig fuldkommen mellem samlingspunkt imod alt familien rundt rundt jer hver og en lejligheder. Resolut billigt bredbånd er muligvis noget, dér kan så være nødvendigt af talrig adskillige årsager. Eder døgn ejer et hvert hjem mindst første tv mediemaskine også adgang indtil længere flere kanaler endnu tidligere. På Samme Tid kan de bagefter slippe for faste sendetider også titte tv-apparat hvornår også hvorfor de ejer lyst.\nMen forudsat folk ser sig en smule gennem, sidenhen er nok det egentlig sådan, at de diverse producenter ligeledes mest producerer og sælger deres top-telefoner indtil én pris, som er af niveau medregne iphone. Den er næsten sikkert vores mellem støtter, og så vores bruger den indtil mere, end vores ret tænker over. Har i aldrig drømt ifald a slippe for unødige kabler, desformedelst du lader jeres smartphone opad? Sammenkæde medregne de længeventede lancering af i-phone otte også iphone 8+ løftede Apple nemlig simultan sløret fra den friske opladeteknologi, Qi. Én erhverv som netop. Omend hvilken boligform I skal flytte helt ind jeres, disse skal Jeres selvfølgelig have bevæget alle jeres produkter. iPhone X – Fremtidens smartphone Burde Jeres eje bevæget jeres besiddelser fra jeres nuværende standkvarter til én brugt ejendom eder Holte? Sidenhen kommer Jeres selvfølgelig slet ikke uden da capo det irriterende også svære flytning jeres Holte, man Eder kan så indlysende vælge at gøre som flere og så flere danskere, nemlig afstå jeres flytninger eder Holte til eneste ekspert flyttefirma. Burde dér ikke flyttede særlig mangfoldig sager, dette er muligvis flytningen som tommelfingerregel vildt meget simpel. Med dé en hel del dage medtage travlhed, pres og så jag er næsten sikkert dette sidste interesseområde vor overvejer på, rengøring. Lad derfor eneste flyttehjælp jeres København fikse jeres flytninger, også udså kan så Jeres tilstrækkelige anvende tiden af rigtig meget mere fascinerende felter og fra eksempel indrette jeres nye villa.\nMan laver ergo sig ego én god gerning hos ad træffe at få håndsrækning frem imod jeg a anvende krudt af denne element af flytningen. Alligevel er helt sikkert vores dernæst utrolig afhængige af, a vores får enkelte fantastiske eventyrer fra kvalitetstid til anden, imod livet ville håndgribelig findes kedeligt, forudsat dét kun bestod af skidte oplevelser.\nDet kan være så meget rigtig hårdt ad flyttede, og det er næsten sikkert højt sandsynligt næppe noget, folk har lyst til, man folk er nødt til dét. Dette kan så være vildt meget svært at finde én parkeringsplads og så folk burde have fuldt brændpunkt fra at gøre sin i gennem trafikken.\nVi blandt allesammen fantastisk, hvad rengøring laver for boligen også rimelig ligeledes hvordan dét skal udføres af de optimale vis. Ét månedligt besøg året rundt koster overhovedet ikke det voldsome. Behov klokken acceptabelt og spild næppe unødvendig tidsramme af rengøring, men bare den tidsramme i finder nødvendig fra at I ejer det nyttigt jer jeres bo.\nDet er muligvis uhyggeligt, men simultan også én fed følelse, fordi vi endelig kan så test ad stå på egne ben. Fra eks kvalitetstid sammenslutte medregne jeres kammarater, evt. der gik en genial videoer jer biografen, som du alt andet lige gerne ville få øje på. Disse medarbejdere skal i selvfølgelig træne, efter dé kompromitterer din erhverv i én afgjort retning. Men højest af alt kan så du komme bo til en beskidt skur og så kun nyde, a det overhovedet ikke er nok i, dér ejer lavet dét. Jer kontakt medregne denne her gider talløs opleve, at de burde igennem én flytterengøring fra, ad videregive ejendommen i én ordentlig stand. Kører du jeg eder tog, kender i dét sikkert: dét er nok kun hårdt a undlade ad smuglytte, forudsat der sidder to folk der taler højlydt jeres selvsamme kupé som dig.\nDerfor kan så dette ligeledes være komplet afgørende, a du der far og mor kommunikerer medtage deres kvinder såfremt, hvori meget du skal bruge sin telefon eder skoletiden. Dét kan så være stramt fra barnet selv ad styre, også barnet kan så derfor have minimumskrav for service, efter dét slet ikke bliver et krise. Adskillig far finder dét yderst praktisk ad ka indløbe i kontakt medregne barnet hele dagen, det hele eder mens a megen undervisere opdager det meget forstyrrende a eleverne laver brug af mobiltelefoner. Desuden burde man eksistere opmærksom på, ad mobil telefoner virkelig ikke er mærkeligt holdbare, også a dét derfor også kan så være risikabelt ad gribe de medtage i skole.\nHvis én mobiltelefon gik eder stykker, kan én desuagtet kontakte forhandleren og høre ifald, hvad emner fra dækning man har. Dette afhænger af, hvilken skade røret ejer pådraget sin. Hvornår du køber nye telefon, er næsten sikkert dét meget meget vigtigt ad én undersøger, ifald de ejer fantastisk dækning eder dét miljø, som én bor jer. Når du bor inde midt jeres forstaden, vil dét ualmindelig eksistere første problem, da der typisk har lyst til være god dækning sådanne steder. Derimod kan folk vidne uheld både medtage opkald og net, hvis du befinder sin lidt rigtig meget mere øde steder.\nDer ka her være snakke vedrørende uanset skov, strand eller et landområde. Forudsat du ejer fede opad af disse ting, kan du sikkert skaffe sig en moderne mobiltelefon. Det er næsten sikkert hele tiden enormt vigtigt at passe fantastisk af sin mobil, da de uheldigvis ofte går i stykker. Dette skyldes ofte, ad folk virkelig ikke opbevarer mobilen korrekt, også ergo taber den. Om røret gik jer stykker af en selvforskyldt metode, er næsten sikkert der ingen garanti, der dækker, og du skal derfor eje én forsikring, fra at få reparationen dækket. Få en god dækning med de bedste Mobiltelefoner i 2017 Du burde finde ad eksistere opmærksom af dette. Ifald én håber a kunne holde kontakten medregne omverdenen hele dagen omkring, således er det én rigtig super tanke at skaffe sig en mobil telefon. Dog er helt sikkert det én vigtig detalje, at man altid burde undersøge, hvordan mobildækningen er næsten sikkert eder de områder, som én typisk opholder sig eder. Dér vil eksistere vigtig ulighed af, hvormed genial mobildækning dér er inde jeres hovedstaden og ude midt eder skoven. Det Hele den her vil en sælger ka sige meget rigtig meget mere da capo, også han vil ka vejlede jeres købet af telefon.\nHar man først anskaffet sin en telefon, herefter er nok dét enormt vigtigt a tænke, a man skal passe nyttigt på det. Dét er netop slet ikke allesammen ødelæggelser, der en eventuel garanti gider dække. Den Her kan så du ligeledes lytte nærmere om, ved det sælger, hvoraf du ejer købt telefonen. Ifald mobiltelefonen er nok til eneste barn, er dette én fantastisk idé ad råbe medtage barnet da capo, hvordan reglerne fra telefon er eder skolen. De kan så anvende dem til at ankomme i kontakt medregne både familiemedlemmer og så arbejde, og én kan ligeledes undersøge mail og så nyheder jer mens man er nok af farten.\nMobiltelefoner er næsten sikkert for talstærk folk ét så meget akut redskab i dagligdagen. Hver Og En disse brugbare funktioner laver, ad én mobil telefon har lyst til være rigtig svær ad kunne undvære, såfremt det skulle løbe jeres stykker. Dette er derfor én dygtig betragtning ad sørge sin, ad én ejer en garanti el en forsikring der dækker, hvis uheldet måtte ske. Rigelig mobiltelefoner er helt sikkert ekstremt skrøbelige, og kan så derfor slet ikke holde til efter vildt meget. Derfor kan en mobiltelefon kvikt liste i stykker, dersom du ved første uheld mister den på gulvet.\nHvis du bliver til at beskadige ens egen mobil af de ene el det anden form, efter er muligvis dette meget vigtigt, ad én resolut forbindelser forhandleren. Hun vil kunne hjælpe med dé praktiske felter, dernæst du rapt kommer videre, og så da capo kan holde forbindelsen via mobiltelefonen. Adskillige og adskillige får deres egen mobiltelefon, og så der kan så være snakke såfremt teenagere komplet ned i dé laveste klasser. Ergo kan så det også være fuldstændig fuldkommen afgørende, ad én som far og mor kommunikerer medregne hans unge da capo, hvoriblandt meget man må anvende sin egen telefon i skoletiden. Dét kan findes stramt for barnet ego a bestemme, og så barnet kan så derfor have brug for opbakning, slig dét overhovedet ikke bliver ét krise.\nMange forældre opdager dét yderst praktisk a kunne indfinde sig jeres kontakt medregne barnet hele døgnet, alt jer mens ad megen undervisere finder det så meget forstyrrende ad eleverne gør brug af mobiltelefoner. Desuden burde én være obs af, a mobil telefoner næppe er muligvis mærkeligt holdbare, og a dét ergo ligeledes kan så være risikabelt a gribe de medtage eder skole. Om én mobil går jer stykker, kan én dog kontakte forhandleren også lytte om, hvilke perspektiver fra dækning folk har. Denne Her afhænger af, hvilken skade røret har pådraget sig. Desformedelst man handler friske mobiltelefoner, er næsten sikkert dette vildt meget enormt vigtigt at man tjekker, såfremt de ejer super dækning eder det afdeling, der du lever jer. Dersom man bor inde midt eder hovedstaden, gider det usædvanlig findes ét krise, da der som regel har lyst til findes super dækning sådanne steder.\nSåfremt en mobil telefon gik jer stykker, kan så folk ikke des mindre kontakte forhandleren og så høre vedrørende, hvad fremtidsudsigter for dækning man ejer. Dette afhænger af, hvilken skade telefonen ejer pådraget sig. Hvis folk handler friske mobiltelefoner, er helt sikkert det meget enormt vigtigt a én kigger, vedrørende dé ejer fantastisk dækning jer dette afdeling, som én bor jeres.\nHvis folk lever inde midtfor jer hovedstaden, vil dette usædvanlig være eneste krise, da der som regel har lyst til findes genial dækning sådanne placeringer. Til Gengæld kan så de opleve forhindringer både med opkald og så internet, når folk befinder sin lidt rigtig meget mere øde placeringer. Dér ka her eksistere hviske vedrørende enten skov, strand el første landområde. Når Så de har tjekket opefter på disse sager, kan så du sikkert anskaffe sig én gammel mobil. Dét er helt sikkert altid vigtigt a passe skidt af sin mobil telefon, da de beklageligvis tit går i stykker. Denne Her komme an på oftest, a de slet ikke gemmer mobilen omhyggelig, og så ergo mister de. Få en god dækning med de bedste Mobiltelefoner i 2017 Hvis telefonen går i stykker af en selvforskyldt metode, er muligvis der ingen garanti, der dækker, også i burde derfor eje én forsikring, imod a få reparationen dækket. Én skal fundere ad være opmærksom på dette. Ifald de håber a kunne holde kontakten medregne omverdenen hele dagen omkring, derpå er muligvis dét en rigtig genial tanke a skaffe sin én mobil telefon. Ikke Desto Mindre er dét én vigtig detalje, a de hele tiden bør kigge, hvordan mobildækningen er muligvis jeres dé placeringer, som du typisk opholder sin jeres. Der har lyst til være stor ulighed på, hvoraf god mobildækning der er næsten sikkert inde jeres hovedstaden og så hjemme midt i skoven. Det Hele den her vil en forhandler kunne sige vildt meget rigtig meget mere om, og hun har lyst til ku vejlede jeres handlen af mobiltelefoner.\nHar én først anskaffet sig en mobil, så er næsten sikkert dette meget vigtigt a erindre, a de skal passe nyttigt af de. Det er muligvis netop næppe alle ulykker, der en eventuel garanti gider dække. Denne Her kan i også høre tættere da capo, mellem de sælger, hvoriblandt i ejer købt telefonen. Såfremt mobiltelefonen er indtil ét barn, er helt sikkert det en dygtig idé at tale medregne barnet da capo, hvordan reglerne imod mobil telefoner er eder folkeskolen. Én kan så bruge dem indtil at indløbe eder kontakt med både familie og så erhverv, og så folk kan så ligeledes undersøge mail og så nyheder jer mens man er næsten sikkert af farten. Mobiltelefoner er muligvis for mangefold mennesker eneste vildt meget akut redskab jer dagligdagen. Allesammen disse nyttige færdigheder gør, ad en mobil telefon vil være ægte udfordrende a undvære, forudsat de måtte gå eder stykker.\nDet er nok ergo en super betragtning a sørge sig, a én ejer en garanti eller én forsikring som dækker, såfremt uheldet skulle ske. En Stor Del mobil telefoner er muligvis yderst sårbare, og så kan ergo virkelig ikke holde til dette vildt meget. Derfor kan så én mobil telefon raskt løbe jer stykker, forudsat én hos en ulykker mister den af jorden. Om de bliver til a fordærve sin mobil af den ene el det anden metode, udså er muligvis det enormt vigtigt, at folk kvikt kontakter forhandleren. Han har lyst til kunne hjælpe medregne de praktiske interesseområde, derefter én hastigt kommer videre, også på ny kan så holde forbindelsen via mobiltelefonen. Adskillige også endnu flere får deres egen mobiltelefon, og så der kan så eksistere hviske om unge fuldstændig fuldkommen ned jer de laveste klasser. Ergo kan så dette også findes helt afgørende, a man som far taler medregne deres kvinder da capo, hvori vildt meget én må anvende ens egen telefon jer skoletiden. Dette kan så eksistere stramt imod barnet selv at bestemme, og barnet kan så derfor have brug imod medvirken, udså dette ikke bliver eneste krise.\nAlt dette gider en forhandler kunne sige vildt meget meget mere da capo, og så hun gider kunne vejlede jeres købet af mobil. Ejer de først anskaffet sin én telefon, dernæst er muligvis dét meget vigtigt a erindre, a én burde passe nyttigt af de. Dét er næsten sikkert nemlig næppe allesammen ulykker, som en eventuel garanti vil dække.\nDette kan i også lytte tættere såfremt, ved de forhandler, hvor du har handlet røret. Såfremt mobiltelefonen er helt sikkert foreløbig eneste barn, er helt sikkert dét en god idé a hviske medregne barnet vedrørende, hvorfor reglerne imod mobil telefoner er i gymnasiet. Mobiltelefoner er fra adskillig personer et meget vigtigt redskab i dagligdagen. De kan bruge dem indtil a komme eder kontakt medtage både familie også virksomhed, og så du kan så også undersøge mail også nyheder i mens én er muligvis på farten. Allesammen disse brugbare funktioner gør, ad én mobil gider være rigtig svær ad kunne undvære, forudsat det skulle løbe eder stykker. Det er derfor en god betragtning a sørge sin, at du har en garanti el en forsikring som dækker, forudsat uheldet skulle ske. Få en god dækning med de bedste Mobiltelefoner i 2017 Nogen telefon er næsten sikkert yderst skrøbelige, og kan så ergo ikke holde til eftertidigt vildt meget. Derfor kan så en mobil telefon vakst liste jeres stykker, ifald de hos eneste uheld taber den af jorden. Når én kommer indtil at forpurre sin egen telefon på de ene el det anden teknik, eftertidigt er dette meget vigtigt, ad de rapt forbindelser forhandleren. Hun vil kunne støtte medregne de praktiske områder, derpå man hurtigt kommer videre, og da capo kan holde kontakten via mobiltelefonen. Flere og så endnu flere får deres egen mobil, også dér kan så findes kommunikere ifald børn helt ned jer de mindste klasser. Derfor kan så det også være helt afgørende, a de der mor snakker med deres mænd da capo, hvoraf så meget én skal bruge sin telefon jeres skoletiden.\nDet kan så findes svært fra barnet ego at bestemme, også barnet kan derfor have brug fra støtte, udså dét slet ikke bliver eneste problem. Flere Forskellige mor og far finder dét yderst praktisk at ku komme eder forbindelse medregne barnet alt døgnet, alt i mens at utallig undervisere finder det meget forstyrrende a eleverne laver behov af mobil telefoner. Desuden skal folk eksistere opmærksom på, ad mobil telefoner virkelig ikke er nok særligt holdbare, også at det ergo ligeledes kan være risikabelt a gribe dem med jer skole. Dersom én mobil telefon gik jer stykker, kan man dog kontakte forhandleren og så høre om, hvilke chancer imod dækning du har. Dette afhænger af, hvilken skade mobilen ejer pådraget sin. Når Så man klient friske mobil, er nok dette så meget vigtigt ad man kigger, da capo de har god dækning i dét miljø, der du bor eder. Når én bor inde midtfor i byen, har lyst til dét sjældent findes ét krise, da der som regel gider findes genial dækning sådanne områder.\nDerimod kan de opleve udfordringer både medregne opkald og så internet, dersom man befinder sig lidt meget mere øde områder. Der ka her være tale ifald uanset skov, strand eller en landområde. Ifald de har fede opad af disse interesseområde, kan så folk sikkert skaffe sin én brugt mobil. Dét er nok hele tiden enormt vigtigt a passe fantastisk på ens egen mobil telefon, da dé desværre ofte går i stykker. Dette bero på tit, ad folk ikke opbevarer mobilen korrekt, og så derfor mister den. Ifald telefonen gik i stykker af en selvforskyldt metode, er nok dér ingen garanti, som dækker, også i burde derfor eje én forsikring, fra ad få reparationen dækket. Du skal filosofere at eksistere obs på den her. Forudsat man drømmer a ka holde kontakten medregne omverdenen alt dagen rundt, dernæst er næsten sikkert dét en rigtig fantastisk betragtning a anskaffe sin én mobil telefon.


▷ Billige Skilteholder online i dag → Se udvalget her - Byiby\nHjem▷ Billige Skilteholder online i dag → Se udvalget her\n▷ Billige Skilteholder online i dag → Se udvalget her\nInternet selskaber med skilteholder\nInventarland.dk er pt. imellem de mest populære e-firmaer med kontorartikler. Webshoppens udvalg udgøres af opimod 6500 varer fra flere mærker. Firmaets Trustpilot-evaluering på 9 af 10 vidner om utrolig tilfredshed hos kunderne. Vurderingen er baseret på 727 bedømmelser, hvoraf 575 af disse giver topkarakter. På Facebook er 4301 brugere tilhængere af Inventarland.dk, og her har netshoppen modtaget 145 ratings med en gennemsnitlig bedømmelse på 4,5 ud af 5, som lige så vel er ekstremt overlegent.\nEngsig.dk er nu iblandt de bedste e-firmaer der sælger kontorartikler. Netshoppens sortiment udgøres af omkring 15000 varer fra forskellige producenter. Netbutikkens Trustpilot-bedømmelse på 8,8 af 10 er et udtryk for utrolig tilfredshed hos kunderne. Tallet er baseret på 15 ratings, hvoraf 13 af dem er 5-stjernede. På Facebook er 509 personer fans af Engsig.dk, og herpå har webshoppen modtaget 5 bedømmelser med en gennemsnitlig vurdering på 5 ud af 5, hvilket ligeledes er ret så beundringsværdig.\nAJProdukter.dk er pt. iblandt de bedste internet selskaber der sælger kontorartikler. Forhandlerens sortiment udgøres af på den anden side af 6000 produkter fra forskellige mærker. Webshoppens Trustpilot-rating på 8 ud af 10 røber enorm kundetilfredshed. Bedømmelsen er baseret på 42 evalueringer, hvoraf 31 af disse giver topkarakter. På Facebook er 1729 personer fans af AJProdukter.dk, og herpå har firmaet modtaget 13 evalueringer med en middel rating på 4,5 af 5, som tillige er yderst godt.\nLomax.dk er aktuelt en af de mest populære internet webshops der sælger kontorartikler. Virksomhedens udvalg indeholder omtrent 60000 varer fra forskellige mærker. Webshoppens Trustpilot-vurdering på 9 ud af 10 viser utrolig kundeloyalitet. Tallet er baseret på 1876 ratings, hvoraf 1450 af dem giver topkarakter. På Facebook er 22288 brugere fans af Lomax.dk, og herpå har forretningen modtaget 182 bedømmelser med en middel rating på 4,4 af 5, hvilket lige så vel er ekstremt godt.\nDaarbak.dk er pt. imellem de mest benyttede internet firmaer inden for kontorartikler. Butikkens udvalg indeholder ca. 40000 produkter fra flere producenter. Netbutikkens Trustpilot-score på 9 ud af 10 giver indtryk af en høj grad af kundetilfredshed. Tallet er baseret på 277 vurderinger, hvoraf 195 af dem giver topkarakter. På Facebook er 6348 personer tilhængere af Daarbak.dk, og herpå har forhandleren modtaget 13 anmeldelser med en gennemsnitlig score på 4,6 ud af 5, som ligeledes er yderst flot.\nSkilteholder handles på nettet\nStørstedelen af e-handler frembyder i vore dage alverdens leveringsmodeller. Et hit er i øjeblikket at få leveret til en pakkeshop, som gør at du kan hente de nyindkøbte produkter den dag der passer dig. Løsningen er nemlig yderst overkommelig, og typisk tillige den mindst kostelige form for levering.\nDu kan ligeledes planlægge at vælge at få udbragt til din lejlighed eller hus eller til hvor du arbejder. Løsningen bliver i mange tilfælde en lille smule mere omkostningsfuld, men ligeledes temmelig ukompliceret. Den mest letkøbte fragttype af skilteholder vil dog altid vise sig at være at du selv henter produkterne, men den mulighed kræver at du opholder dig i kort afstand af skilteholder e-forhandlerens hjemsted.\nLeveringsdygtigheden kan i nogle tilfælde være ret så vital forudsat vi behøver ordren omgående, så med det formål er det ret meningsfuldt at man ser den estimerede leveringstid ved det pågældende produkt.\nTemmelig mange skilteholder e-firmaer i Danmark tilsiger dag-til-dag fragt på en række varenumre, men som ikke desto mindre beroer på at ordren placeres forinden et givent klokkeslæt, således at de højst sandsynligt kan nå at få skilteholder hen til fragtfirmaet forinden lagermedarbejderne tager hjem.\nNogle forhandlere på nettet sikrer levering uden omkostninger, men i mange tilfælde kun såfremt man indkøber for et bestemt beløb. Derudover kunne du udvælge den mest letkøbte fragttype, der ofte – uanset om man opholder sig tæt på Taastrup, Thisted eller Hadsten – er at få dem til at køre ordren til en pakkeshop.\nDet er i dag ekstremt uproblematisk for alle at finde de laveste priser på skilteholder fra forskellige internet virksomheder, og til gengæld har utallige online webshops været tvunget til at reducere prisniveauet på en række af deres produkter – til babyer og børn, og tillige også til mænd og kvinder – kolossalt, og endda nogle gange byde på levering uden omkostninger.\nDog kan det til hver en tid være lønnende at analysere enkelte internet forhandlere efter skilteholder rabat inden du køber, sådan at du ikke er i tvivl om at indhente den prisbilligste pris.\nDu må ikke desto mindre være årvågen med, at ifald en internet shop udlover skilteholder til salg for en pris der kan virke grænseløst tiltalende, så burde det tit være en indikator for en uærlig e-forhandler. Køb med gængse betalingskort er imidlertid indbefattet af en lovbestemmelse, der forsvarer en overfor snydagtige e-forretninger.\nVi tilråder handler med kort eller MobilePay. Som alternativ bør du udnytte en afbetalingsløsning fra for eksempel ViaBill, ifald du har i sinde at klare regningen over et længere tidsrum.\nInden nogen køber skilteholder hos en netbutik bør man for at være sikker betragte e-butikkens handelsbetingelser, men det er i reglen ikke videre spændende.\nEt alternativ kan derfor være at efterse hvorvidt e-shoppen er støttet af e-mærket, fordi det er en indikation om at webshoppen overholder de opstillede regler, foruden at netshoppen regelmæssigt kigges til af eksperter der har megen viden om lovgivningen. Desuden tilbydes du lejlighed til hjælpende service, når du møder vanskeligheder i processen med din ordre.\nLigeså er det en hjælp at kunden er klar over de væsentligste reglementer der har indflydelse på ordren, fx den returret på skilteholder butikken tilsikrer. I relation til det er det ydermere relevant, at man når som helst sikrer sin kvitteringsmail, så man til enhver tid vil kunne eftervise sin bestilling, hvad end man shopper til en herre eller dame.\nTrustpilot præsterer evigt udmærkede muligheder for at gøre dig bekendt med en stor gruppe øvrige kunders bedømmelser og på grund af dette er det godt, at du gennemgår netshoppens skilteholder anmeldelser inden du placerer din ordre.\nFacebook byder på lige så vel de facto strålende løsninger til at få en idé om internet forretningens kundefokus. Foruden det møder vi nogle outlets på nettet som giver kunderne mulighed for at forfatte en vurdering af ordreforløbet, hvilket tilmed burde drages fordel af til at fornemme tidligere kunders oplevelser.\nDette website finansieres af annoncer. Vi arbejder tæt sammen med forskellige online webshops idet vi introducerer deres varer, og tjener provision når en bruger fra vores side fuldfører en ordre.\nOrientering omkring skilteholder og e-butikker vedligeholdes rutinemæssigt, men det er umuligt for os at give garantier imod reguleringer der muligvis er iværksat siden vi nyligst opdaterede de anvendte oplysninger.


Holdbarhed af prøvemateriale for HbA1c analysen & Præcisionsbestemmelse for HbF analysen på Variant TM II Turbo - PDF\nDownload "Holdbarhed af prøvemateriale for HbA1c analysen & Præcisionsbestemmelse for HbF analysen på Variant TM II Turbo"\n1 Holdbarhed af prøvemateriale for HbA1c analysen & Præcisionsbestemmelse for HbF analysen på Variant TM II Turbo Professionsbachelorprojekt af Valentina Knezic Kokanovic ( BIOLYT) Periode: Vejledere: Charlotte Rønn Kjær, Bioanalytikerunderviser, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital Mads Kleis Møller, Cand. Scient., Lektor, VIA University College Aarhus, Bioanalytikeruddannelsen Antal tegn:\n2 Indholdsfortegnelse 1. Forord Resume Baggrund Formål Materialer og metoder Resultater Konklusion Introduktion Baggrund Formål Problemformulering Målformulering Teori Hæmoglobin A1c Hæmoglobin F Kvantitativ bestemmelse af HbA1c og HbF på Variant TM II Turbo Materialer og metoder Materialer og reagenser Metoder a) Litteratursøgning b) HbA1c holdbarhedsforsøg c) Præcisionsbestemmelse for HbF analysen Resultater HbA1c holdbarhedsforsøg Præcisionsbestemmelse for HbF analysen Diskussion Kontrollerne Resultater for HbA1c holdbarhedsforsøg Resultater for præcisionsbestemmelse for HbF analysen Konklusion Perspektivering Holdbarheden af HbA1c prøvematerialet Præcisionen af HbF analysen Referenceliste Bilag\n3 1. Forord Dette professionsbachelorprojekt er udført på VIA University College Aarhus i modul 14 i perioden fra marts til juni Rapporten er et resultat af forsørg udført på Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Projektet er udført i studiegruppe med Maria Haldskov Kristensen og Nanna Elena Bay, under vejledning af K-vejleder Charlotte Rønn Kjær på Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital og I-vejleder Mads Kleis Møller, Lektor, Cand. scient. Først og fremmest ønsker jeg at rette en tak til personalet på KBA, Aalborg Universitetshospital for deres værdifulde råd og vejledning under arbejdet med vores kliniske forsøg. Ligeledes en tak til min studiegruppe for deres positive indstilling og for et godt samarbejde. Derudover vil jeg gerne takke vores vejledere for deres imødekommenhed og hjælp igennem projektet. Til sidst vil jeg rette en kærlig tak til min familie og mine nærmeste venner for deres store støtte og forståelse og ikke mindst tålmodighed igennem hele perioden. Valentina Knežić Kokanović 3\n4 2. Resumè 2.1.Baggrund På Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital analyseres der dagligt HbA1c på Variant TM II Turbo, som anvendes til diagnostik og monitorering af diabetes. Til hjemmemonitorering af diabetes benyttes Hemoglobin Capillary Collection System (HCCS), som efter foretaget kapillærprøvetagningen sendes med posten. I vinterperioder ankommer nogle HCCS mikroprøver på KBA i nedfrossen tilstand pga. de kolde vejrtemperaturer. Producenten (BioRad) af Variant TM II Turbo og HCCS angiver intet om, at dette forhold kunne have betydning for analyseresultaterne, hvorfor det synes påkrævet at få afklaret. Ved analysering af HbA1c på Variant TM II Turbo fremkommer der samtidig resultater for andre hæmoglobin varianter, herunder HbF. Ved forhøjede HbF værdier, afleveres svar til afdelingslægen. Da der hverken er indkørt kontroller eller udført kalibrering for HbF analysen på Variant TM II Turbo, er det derfor vigtigt at undersøge og vurdere analysens præcision, som en del af minimal validering. 2.2.Formål Efter projektets afslutning vil det kunne konkluderes om forsendelse af HCCS mikroprøver med posten i vinterperioder, hvor prøverne vil kunne blive nedfrosset og optøet flere gange, har klinisk betydning for analyseresultaterne fra Variant TM II Turbo. Ligeledes vil vi undersøge præcisionen for HbF analysen på Variant TM II Turbo og dermed påvise pålideligheden af resultatafgivelsen. 2.3.Materialer og metoder Ved gennemførelsen af HbA1c-holdbarhedsforsøg blev analyseret 12 patientprøver fordelt i tre måleområder under 3 forskellige præanalytiske forhold (0 punkt- prøverne analyseres umiddelbart efter fortyndingen i HCCS; Forsøg 1- prøverne fortyndes, nedfryses, optøs og bliver derefter analyseret; Forsøg 2- prøverne fortyndes, nedfryses og optøs to gange i træk og bliver derefter analyseret). Analyseresultater blev vurderet ud fra de opstillede krav til bias og totalfejl ifølge Westgard`s biologisk variation, og ud fra den kliniske relevans. 4\n5 For HbF analysens præcisionsbestemmelse blev der i dette projekt anvendt kontrolmateriale i to niveauer (høj 8,8-12,7% og lav 1,80-2,70%) og analyseret i 4 dobbeltbestemmelser på 5 forskellige dage. Det beregnede CV for hvert niveau blev vurderet på bagrund af retningslinjerne fra International Commitee for Standardization in Haematology (ICSH) og ud fra den kliniske relevans. 2.4.Resultater Resultater for HbA1c holdbarhedsforsøg overskrider de acceptkriterier, som er opsat ud fra den biologiske variation ifølge Westgard, både Bias på 1,5% og TEa på 3%. Den intermædiare præcision (Total Precision) for HbF analysen for hhv. det høje og det lave kontrolmateriale blev beregnet til CV på 2,7% (SD 0,07) og 0,9% (SD 0,09). 2.5.Konklusion På baggrund af de kliniske kriterier kan det konkluderes, at nedfrysning af HCCS mikroprøver ved forsendelse med posten i vinterperioder ikke har betydning for analyseresultaterne fra Variant TM II Turbo. Desuden kan det konkluderes, at præcisionen for HbF analysen på det samme analyseapparat er tilfredsstillende i forhold til det kliniske brug af analyseresultaterne. 5\n6 3. Introduktion 3.1.Baggrund På Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, analyseres dagligt HbA1c, på analyseapparatet Variant TM II Turbo, som anvendes til monitorering og diagnose af diabetes. Der måles i forbindelse med HbA1c også andre hæmoglobinvarianter, her i blandt HbF. Variant TM II Turbo benytter analyseprincippet High Performance Liquid Chromatografi (HPLC), og afgiver resultater i form af kromatogram og tilsvarende beregninger. I forbindelse med analysering af HbA1c til monitorering af diabetes benytter nogle patienter, her især forældre af børn med diabetes, muligheden af hjemmemonitorering i form af kapillærprøvetagning i mikrorør. Der anvendes Hemoglobin Capillary Collection System (HCCS) til kapillærprøvetagningen, hvor patienten på en enkel måde foretager et prik i sin fingrespids (eller ørespids), og opsamler kapillærblod i HCCS mikrorør. Det er en brugervenlig metode, som patienten får udleveret fra sygehuset i en kuvert med HCCS materialerne sammen med en udførlig vejledning. Mikrorøret opbevares i køleskabet indtil afsendelsen med posten til Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, hvor det analyseres. Ifølge producenten af Hemoglobin Capillary Collection System (HCCS) kan prøvematerialet i mikrorør holde sig i to uger ved stuetemperatur, fire uger ved opbevaring i 2-8 C eller i fire dage ved 42 C. Ved forsendelse i vinter perioden, sker det at Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, oplever at nogle prøverør ankommer i frost tilstand. Det kan være uklart om prøvematerialet er blevet frosset en eller flere gange under forsendelse til Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Producenten (BIORAD) af Variant TM II Turbo og tilhørende testkomponenter til Hemoglobin Capillary Collection System (HCCS), oplyser i brugsvejledningen ingen procedure for opbevaring af mikroprøver på frost. (Bilag 1) Resultater fra Variant TM II Turbo, for analysen HbA1c ved brug af HCCS, anvendes til monitorering af diabetes type 1 og 2, og har afgørende betydning for patienternes 6\n7 efterfølgende behandling. I denne forbindelse finder vi det vigtig at undersøge om frost kan have betydning for analyseresultaterne og derved påvirke behandlingsforløbet. Ved analysering af HbA1c, får man foruden HbA1c resultater også resultater for andre hæmoglobin varianter, herunder Hæmoglobin F (HbF). HbF er den dominerende form af hæmoglobin i et fosters blod, derfor også kaldt føtal hæmoglobin. HbF niveauet falder op til 6 måneder efter fødslen til et niveau under ca.2% af total hæmoglobin. (Bilag 2) Et forhøjet HbF niveau, kan have betydning ved diagnosticering af forskellige hæmatologiske sygdommer som bl.a. anæmier og leukæmi. Da man også får et svar for HbF ved analysering af HbA1c på Variant TM II Turbo, bliver det i nogle tilfælde, ved forhøjede HbF værdier, afleveret svar til afdelings læge, som vurder om det har klinisk betydning for patienten. Har vurderingen af HbF værdien klinisk betydning for patienten videregives svar til patientens egen læge. Da der hverken er indkørt kontroller eller udført kalibrering for HbF analysen på Variant TM II Turbo, finder lægerne på Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital det derfor vigtig at undersøge og vurdere analysens præcision, som en del af en minimal validering. 3.2.Formål Ved brug af analyseresultater fra Variant TM II Turbo ønsker vi undersøgt om blodprøver i mikrorør i forbindelse med hjemmemonitorering kan holde sig på frost. Vi ønsker undersøgt, om analyseresultater der er frostpåvirket, kan have kliniske konsekvenser for patienten eksempelvis i form af ny prøvetagning eller forkert svarafgivelse, som kan medføre fejlbehandling. Desuden ønsker vi ligeledes ved anvendelse af Variant TM II Turbo, at undersøge præcisionen for HbF analysen, i forbindelse med pålideligheden af resultat afgivelse. Dette ønskes undersøgt på baggrund af ønsker fra fagspecialist og læger på Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, på grund af problematikken vedrørende pålideligheden af resultatafgivelse. 3.3.Problemformulering Hvilken påvirkning har frost på holdbarheden af mikroprøver, analyseret for HbA1c på Variant TM II Turbo og hvilke konsekvenser kan disse forhold have for patienten? 7\n8 Hvad er præcisionen for analysen HbF på Variant TM II Turbo og har dette nogen betydning for resultat afgivelsen og hermed patienten? 3.4.Målformulering Ved brug af Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospitals retningslinjer vil vi udføre holdbarhedsforsøg for HbA1c mikroprøver.(bilag 3) Der analyseres 12 patientprøver fordelt i tre måleområder. 4 i det høje område (>48 mmol/mol), udvalgt ud fra diagnostiske kriterier for diabetes ifølge WHO (World Health Organisation).(1) 4 i det middel område (31-44 mmol/mol), udvalgt på baggrund af referenceområde ifølge Hæmoglobin A1c Variant II Turbo 20, Biorad Aa forskriften. 4 i det lave område (<27 mmol/mol), udvalgt på baggrund af kriteriet værdi < 27 mmol/mol findes værdien lav. (punkt 7.3. i Bilag 4) Forsøgs materiale udvælges ud fra patientprøver kørt på Variant TM II Turbo og analyseret for HbA1c. Der udvælges veneblodsprøver analyseres på forsøgets første dag. Hver enkel af de 12 udvalgte patientprøver fortyndes i 3 HCCS mikrorør (høj, middel, lav, i alt 36 mikrorør), og udsættes for tre forskellige præanalytiske forhold, for at efterligne de realistiske forhold en indsendt mikroprøve kan gennemgår: 0 punkt: Prøvemateriale fortyndes ud fra Patientvejledning i prøvetagning til HbA1c og analyseres umiddelbart efter. (Bilag 4) Forsøg 1:Udsat for frost og optøet. Prøvematerialet fortyndes ud fra Patientvejledning i prøvetagning til HbA1c og sattes på frost umiddelbart efter. Optøet efterfølgende dag og analyseret. Forsøg 2: Udsat for frost og optøet, udsat for frost og optøet. Prøvematerialet fortyndes ud fra Patientvejledning i prøvetagning til HbA1c og sattes på frost umiddelbart efter. Optøs efterfølgende dag, og sattes på frost igen efter optøning. Dagen efter optøs igen og analyseres efter optøning. Ved en samlet variansanalyse ses på analyseresultater fra alle 12 patientprøver i de tre opstillede præanalytiske forhold. Pålideligheden af resultaterne for frostpåvirket mikroprøver vurderes, ud fra Westgard biologisk variation og Vejledning til vurdering af prøvemateriales holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold). (2) (Bilag 3) 8\n9 Westgard`s krav for Bias % og Tea % (HbA1c). (2) Bias % = 1,5 % Tea % = 3,0 % Resultaterne vurderes ved hjælp af databehandlings procedure fra Vejledning til vurdering af prøvemateriales holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold). (Bilag 3) Vi vil for HbF analysen undersøge præcision, ved indkørsel af kontroller i to relevante niveauer (Høj = 8,8-12,7%, Lav = 1,80-2,7%), ud fra Klinisk Biokemisk afdeling, Aalborg Universitetshospitals valideringsforskrift for minimal validering. (Bilag 5) Ved 4 dobbeltbestemmelse af henholdsvis høj og lav kontrol, på 5 forskellige dage. Ved brug af Excel-modulet Analyse-It til behandling af data, og CV % fra producenten diskuteres præcisionen af HbF resultaterne. 4. Teori Der er indtil nu opdaget mere end tusind hæmoglobin varianter. (3) De fleste af disse har dog ikke klinisk betydning. De andre anvendes til diagnostik og monitorering af forskellige kliniske og hæmatologiske tilstande. 4.1.Hæmoglobin A1c HbA1c er en af de hæmoglobin- fraktioner, der er blevet beskrevet og opkaldt afhængig af i hvilken rækkefølge, den blev fundet ved eluting i en kromatografisk undersøgelse for mere end 50 år siden. (4) Sin klinisk betydning fik HbA1c i 1970èrne, da der blev fundet en sammenhæng mellem hæmoglobin- fraktioner, blodets glukoseniveau samt diabetes komplikationer. (4) I dag er måling af HbA1c Gold Standard i diagnosticering og monitorering af diabetes. (5) Struktur og syntese af HbA1c Hæmoglobin A udgør 97% af alt hæmoglobin i en voksen persons blod og består af 2 α- og 2 β-peptidkæder (α 2 β 2 ). HbA 2 (α 2 δ 2 ) udgør 2,5% og HbF (α 2 γ 2 ) 0,5% af total hæmoglobin 9\n10 hos voksne. ( 5) Andre hæmoglobinvarianter, som f.eks. HbC, HbE og HbD findes ved forskellige type anæmier og hæmoglobinopatier. (6) Der forefindes desuden forskellige HbA- derivater, som er kemisk modificeret hæmoglobin. Et af disse derivater er HbA 1 - den glykerede hæmoglobin, dannet som en kombination af hæmoglobin A og glukose. Der er nogle isolerede underfraktioner af HbA 1 : HbA 1c, HbA 1b oghba 1a. (5) Til måling af glykeret hæmoglobin anvendes HbA1c fraktionen, som til hver β-kæde har et glukosemolekyle tilknyttet til den N-terminale del af aminosyren valin. Dannelsen af HbA1c finder sted i to faser. (se Figur 1) Den første fase er en hurtig og reversibel reaktion, hvor N-terminal valin på β-kæde reagerer med blodglukose og danner en labil form af HbA1c (Schiff base). Dette første reaktionsprodukt er ustabilt og brydes, når koncentrationen af blodglukose falder. Den anden fase er en langsom og irreversibel reaktion, hvor Schiff base omdannes i HbA1c (stabil ketoamin). (4) Dette produkt ligger i erytrocytterne inden udgangen af deres naturlige levetid. Figur 1: Dannelsen af HbA1c i 2 faser International Journal of Medical Sciences 09: 0665 image No. 01 Anvendelse af HbA1c analysen Kvantitativ bestemmelse af HbA1c anvendes til diagnosticering og monitorering af diabetes. Glykeret hæmoglobin dannes igennem hele perioden af erytrocytternes levetid (120 dage) og afhænger af blodets glukoseniveau. De nydannede erythrocytter har ikke HbA1c, mens de gamle erythrocytter, som snart vil blive degraderet, indeholder det meste af HbA1c. (7) Analyseresultatet af HbA1c er derfor uafhængigt af blodets 10\n11 glukoseniveau på prøvetagningstidspunktet, men afspejler den gennemsnitlige glukoseniveau gennem de seneste ca. 6-8 uger (ca. halvdelen af erytrocytternes levetid). HbA1c er et medlem af en stor og meget kompleks familie. For at kompensere for inter-og intra-individuel variation i den totale Hb- koncentration bør HbA1c udtrykkes som en andel, dvs. HbA1c/ totalt Hb. Ifølge WHO stilles diagnose diabetes ved værdier for HbA1c over 48 mmol/mol. (1) HbA1c værdier anvendes også til monitorering af diabetes. Der er nemlig rapporteret sammenhæng mellem HbA1c niveauet og diabeteskomplikationer. (8) Dansk Selskab for Klinisk Biokemi (DSKB) anbefaler, at HbA1c targetværdier for henholdsvis diagnosticering og monitorering af diabetes bør være 48 mmol/mol og 53 mmol/mol. (9) HbAlc afspejler ikke svingninger i blodets glukoseniveau, som også er af stor klinisk betydning. Patienter kan nemlig have det samme HbA1c niveau både med ved stabilt blodglukoseniveau eller ved hyppige episoder af hypo- og hyperglykæmi. Desuden kan niveauet afhba1c blive påvirket ved nogle patologiske og/ eller selve de laboratoriske forhold. Derfor kombineres HbA1c målinger også med et eller flere blodglukose- svar, oftest i form af selvmonitorering af blodglukose. (5) For at gøre det nemmere at forstå sammenhæng mellem den målte HbA1c værdi og den målte blodglukose niveau ved selvmonitorering, blev der etableret og beregnet forhold mellem HbA1c og middelblodglukoseniveau (eag - estimated Average Glucose). (10) eag (mmol /l) udregnes fra HbA1c analyseresultat og afgives sammen med HbA1c (mmol/mol). (11) For den kliniske anvendelse er af største betydning at både HbA1c målinger og analysesvar er standardiserede. I 2007 har International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) udgivet en consensus om global standardisering af HbA1c, hvor der bl.a. anbefales at HbA1c analyseresultater angives i IFCC-enheder (mmol/mol) og NGSP-enheder (%), sammen med eag værdi i mmol/l. (11) I Danmark blev denne 11\n12 standarisering indført i 2010, hvor DKSB (Dansk Selskab for KliniskBiokemi) anbefaler en gradvis overgang til de nye IFCC- enheder. (12) Referenceinterval for HæmoglobinA1c (IFCC) er mmol/mol, og for eag 5,4 7,3 mmol/l. (Bilag 4) Der er visse begrænsninger ved HbA1c analysen. Nogle af de faktorer, der påvirker HbA1c og dens måling er de hæmatologiske og andre sygdomer (f. eks. kronisk leversygdom, kronisk nyresvigt, splenektomi), alkoholisme, genetiske faktorer, aspirin, vitamin C osv. (1) 4.2.Hæmoglobin F Struktur og syntese af HbF Føtal hæmoglobin (HbF) er den dominante form af hæmoglobin i et fosters blod, hvor der udgør ca. 80% af totalt hæmoglobin. HbF erstatter den embryonale hæmoglobin og bliver produceret fra ca. 10. uge af gestation og gennem hele føtallivet. (13) HbF består af to α- og to γ- polypeptidkæder som indeholder henholdsvis 141 og 146 aminosyrer. (14 ) α-kæden er den samme som hos HbA (voksen -hæmoglobin), mens γ- kæden adskiller sig fra voksen-hæmoglobinsβ-kæden i 39 aminosyrer. HbF har en højere affinitet til ilten end HbA, hvilket gør det muligt at overføre ilten fra moderens til den føtale cirkulation. Efter fødslen falder syntesis af γ-kæden, mens syntesis af β-kæden samtidig vokser. HbF udskiftes med HbA og vil herefter være repræsenteret med under 2%. (15 ) HbF er distribueret på en lille population af erythrocytter som hedder F-celler, som udgør ca.3 7% af erythrocytter og indeholder ca % af HbF. (14) Anvendelse af HbF analysen Det forhøjede niveau af HbF hos voksen population kan have en række forskellige årsager, som kan inddeles i de 3 store grupper: fysiologiske ( nyfødte, graviditet), hereditære (thalassaemia, sickle cell sygdom, HPHF- hereditary persistence af fetalhemoglobin) og 12\n13 erhvervede (leukaemia, thireotoxicosis). (16) Måling af HbF har klinisk betydning i diagnostik af thalassaemia, HPFH og sickle cell sygdom. Kvantitativ bestemmelse af HbF har desuden stor betydning i bestemmelsen og monitorering af terapeutisk dosis af medicin hydroksyurea, som anvendes ved behandling af sickle cell sygdom (hydroksyurea øger HbF niveau, således kan målingen af HbF bruges til at bestemme den passende dosis af medicin). (16) For klinisk anvendelse skal HbF være målt som en procentdel af totalt hæmoglobin. For mere end 30 år siden blev der udgivet de første retningslinjer for kvantitativ bestemmelse af HbF fra ICHS (International Commitee for Standardization in Haematology) og siden den er der udviklet en række laboratoriske analyser til bestemmelse af HbF. (16) Analysemetoder til bestemmelse af HbF separerer først HbF fra alle de andre hæmoglobin varianter, måler derefter de forskellige fraktioner og beregner til sidst andelen af hæmoglobin fraktioner (fordi der er HbF procentdel der har klinisk betydning). Two- minute alkaline denaturation technique var en af de første analyser (1972) og er baseret på føtal hæmoglobins evne at være meget mere resistent over for denaturation ved ekstreme ph end HbA. (17) Denne historiske analyse giver tilfredsstillende resultat men kræver tid og ekspertise. (16, 17) Metoder som især anvendes i dag til bestemmelse af HbF er HPLC, Automated capillaryelectrophoresis og Automated capillaryisoelectricfocusing. Disse metoder anvendes til initial diagnosticering af f.eks. thalassaemia eller HPFH. Fastsættelse af den endelige diagnose kræver yderligere molekylære diagnostiske analyser. (3) 4.3.Kvantitativ bestemmelse af HbA1c og HbF på Variant TM II Turbo Til måling af HbA1c benyttes vene- eller kapillærblod; prøvetagning kan udføres på et hvilket som helst tidspunkt af døgnet uden nogen forberedelse, såsom faste. I pædiatri kan en kapillærprøve ved finger-eller øreprik bruges. Analyten er desuden holdbar i flere dage. (5) Analysemetoder for HbA1c er baseret på ændringen af hæmoglobinmolekyles struktur, samt ændring af den elektriske ladning, som glykeringen af HbA forårsager. Ifølge 13\n14 European Reference Laboratory External Quality Programme benytter 60% af laboratorier i Europe HPLC metoden og 35% immunokemiske metoder. (4) Variant TM II Turbo er et fuldautomatisk hæmoglobin testsystem, som bruger HPLCprincip (High Performance Liquid Chromatografi). Analyseprincip Variant TM II Turbo anvender ionnbytningskromatografisk adskillelse af HbA1c udført på søjle. Systemet består af en mobil fase, som pumpes igennem en stationær fase. Adskillelsen af hæmoglobinformer sker på kolonnen. Kolonnens stationære fase bærer negativt ladede resin-grupper som binder de positive ladede hæmoglobinmolekyler. Ved glykeringen ændrer hæmoglobin A1c sin elektriske ladning ved den N-terminale aminogruppe og adskiller sig dermed fra de andre hæmoglobinformer. De positivt ladede hæmoglobinformer binder sig til de negativt ladede bindingssteder på kolonnen. Bindingsstyrken stiger med antallet af ladningerne. Derefter udvaskes hæmoglobin med natriumperchlorat buffer. Hæmoglobinmolekyler konkurrerer med de positive ioner fra buffer om negativt ladede bindingssteder på kolonnen og når antallet af positive ladninger i bufferen bliver tilstrækkelig store vil hæmoglobin udvaskes fra kolonnens bindingssteder. HPLC anvendes to buffer (Buffer A ph 6,0 og Buffer B ph 6,8) som giver kontinuitet i gradienten af stigende ladning. (Bilag 6) De forskellige former af hæmoglobinmolekyler, som bliver adskilt på kolonnen passerer gennem en flow-celle, hvor et filter fotometer måler forandringer i absorbansen og afgiver et signal som funktion af tiden, såkaldt kromatogram. Resultatafgivelse På kromatogrammet vil der være en top for hver adskilt hæmoglobinform. Tiden der er gået fra prøven er injiceret i kolonnen til den bliver registreret kaldes for en retentionstid og bruges til en kvalitativ bestemmelse (sammenlignes med tiden for en kendt standard). (18) En kvantitativ bestemmelse beregnes ud fra arealet under toppen ved anvendelse af det matematiske princip EMG (Exponentially Modified Gaussian Algoritme). (Bilag 4) Resultat for HbA1c udskrives i % sammen med kromatogram. Kromatogramkurven vurderes ud fra de opsatte kriterier for analysen. (Bilag 4) HbA1c resultat overføres i Labka II (afdelings afleverings system) som HbA1Ci (IFCC) og eag (P-Glucose, middel). 14\n15 Ved kurvevurdering registreres eventual tilstedeværelse af forhøjede HbF værdier ( 4%), hvor svar videregives til afdelingslæge. 5. Materialer og metoder 5.1.Materialer og reagenser Til kvantitativ bestemmelse af HbA1c og HbF var anvendt Variant TM II Turbo, Hemoglobin Testing System (Bio-Rad Laboratories, Inc., Hercules, CA) med tilbehør (Micro Vial Adapter til mikroprøver, kontroller, calibrator og primer; Cap Collection Adapter til capillary collection kit; Sysmex Rack; Rack Adapter; affaldsdunk; Kationbytter kolonne - Serie Nr , Lot 11840K, skiftet 21/03/2014; Prefilter, Lot 0263, skiftet 02/04/2014). Reagenser Wash/Diluent Solution, Lot (2500 ml deioniseret vand med <0,05% Na- Azid som konserveringsmiddel) Buffer A, Lot ( 2500 ml natriumperchloratbuffer, ph 6,0. Indeholder < 0,05%Na-Azid som konserveringsmiddel) Buffer B, Lot (2000 ml natriumperchloratbuffer, ph 6, 7. Indeholder < 0,05%Na-Azid som konserveringsmiddel) Lyphocheck Diabetes Control, Bilevel, Ref. Nr. 740 (Er fremstillet af human fuldblod og indeholder konserveringsmidler og stabilisatorer): BioRad Level 1 (25-38 mmol/mol) - Lot 33861, BioRad Level 2 (68-95 mmol/mol) Lot Hemoglobin A1cCalibratorer, Ref. Nr (Indeholder frysetørret humant hæmolysat med gentamycin, tobramycin og EDTA; kalibrator fortyndingsvæske indeholder 100 ml deioniseret vand med 0,05% natriumazid): Cal 1 (34 mmol/mol), Lot ; Cal 2 (86 mmol/mol), Lot Dag- dag kontroller (fra dagkørslen findes 2 patientprøver; fra samme instrument hver dag- Turbo 1): Lav (ca.31 mmol/mol), Mellem (ca.64 mmol/mol) 15\n16 Hæmoglobin primer, Ref.nr (Frysetørret humant hæmolysat med gentamycin, tobramycin og EDTA, rekonstitueres med dest. vand) Supplerende materialer og reagenser til HbA1c holdbarhedsforsøg EDTA- blod (12 patientprøver) var fortyndet i Hemoglobin Capillary Collection System (HCCS), Ref.Nr , Lot , bestående af prøvetagningsglasset (indeholder 1,5 ml vandig opløsning af EDTA og kaliumcyanid- 0,25 mmol/l), kapillærrør (5 µl) og kapillærrørholder. Til nedfrysning af prøvematerialet blev anvendt Liebherr ProfiLine Fryser (-20 C). Supplerende materialer og reagenser til præcisionsbestemmelse af HbF analyse Til præcisionsbestemmelse af HbF analysen var brugt Lyphochek R Hemoglobin A 2 Control, Bilevel, MiniPak (2x0,5ml), Ref.Nr. 553X, Lot 3440 (Er fremstillet af human fuldblod; indeholder anorme hæmoglobiner, konserveringsmidler og stabilisator; leveres i frysetørret form): Level 1 (Range 0,018-0,027), Lot 34401og Level 2 (Range 0,084-0,127), Lot Kontrolmaterialet var fortyndet i BioRad mikrorører, Lot (1,5 ml) ved anvendelse af: Finn pipette digital 1-5 ml, ID: A20214, Kalibreret: ; Finntip Flex 1000, Cat , Lot 3102AO; Finn pipette labsystems 5-40µl, ID: C74627, kalibreret: og Finntip Flex 200, Cat , Lot 3092BO.Til fortyndingen af kontroller var brugt Wash/Diluent Solution, Lot Til frysning af kontrolmaterialer var anvendt Panasonic UltraLowTemperatureFreezer MDF59 (-80 C). 5.2.Metoder a) Litteratursøgning Der er søgt i MEDLINE/ PubMed ( ), CINAHL with Ful Text ( ), Science Direct ( ), PubMed Central ( ) og UpToDate medical website ( ). Søgeord: HbA1c, glycatedhemoglobin, diabetes mellitus diagnostic, HbA1c measurement, bloodstorage, frozen, hemoglobin variants, fetalhemoglobin, haemoglobinopathy, thalassaemia, HbF measurement, HPLC. 16\n17 Type af litteratur: videnskab og forskning (peer -reviewed), faglig artikel (fra fagblade, ikke peer-reviewed artikler), andet (afdelings vejledninger-forskrifter og protokoller, produktinformation fra producenter, samtaler og hjemmesider). Søgningen er foretaget i perioden februar-maj b) HbA1c holdbarhedsforsøg HbA1c holdbarhedsforsøg var udført ved anvendelse af KBA`s holdbarhedsprotokol. (Bilag 3) Opstilling af acceptkrav Inden forsøgets begyndelse var der opstillet acceptkrav for at vurdere de opnåede resultater. Ved at følge anvisningerne fra KBA`s Vejledning til vurdering af prøvemateriales holdbarhed var der opstillet krav til Bias og Totalfejl. (Bilag 3) Krav til Bias og Totalfejl var opstillet ud fra den biologiske variation ifølge Westgaard. (2) Desuden blev det besluttet, at resultater også vil blive vurderet ud fra den kliniske relevans. Udvalg, markering og klargøring af prøvematerialet Fra dagens kørsel på Variant TM II Turbo blev der udvalgt 12 patientprøver fordelt i tre måleområder: lave ( 27 mmol/mol), mellem (31-44 mmol/mol) og høje ( 48 mmol/mol) måleinterval. Ved valg af disse niveauer blev der taget hensyn til lineart måleområde for Variant TM II Turbo fra mmol/mol. (Bilag 6) Værdier for det lave område og mellem området var bestemt ud fra KBA`s Hb(B)-Hemoglobin A1c forskrift. (Bilag 4) Det høje område var bestemt ud fra anbefaling fra WHO, hvor ved værdier for HbA1c over 48 mmol/mol stilles diagnose diabetes. (1) Hemoglobin Capillary Collection System (HCCS) mikrorører blev markeret (se Tabel 1 i Bilag 7). De udvalgte patientprøver (EDTA- blod) blev manuelt fortyndet i HCCS mikrorører ved at følge instruktionerne fra forskriften. (Bilag 4) Hver af de 12 patientprøver blev fortyndet i 3 HCCS mikrorør: til 0 punkt, Forsøg 1 og Forsøg 2. Opbevaring og analysering 17\n18 Mikroprøver blev derefter udsat for forskellige præanalytiske forhold. 0 punkt mikroprøver blev analyseret straks efter fortynding; resultater blev noteret. Forsøg 1 mikroprøver blev sat på frost (- 20 C) umiddelbart efter fortynding. Efter 18 timer blev de optøet ved stuetemperatur i 2 timer og derefter analyseret. Forsøg 2 mikroprøver blev sat på frost ( - 20 C) umiddelbart efter fortynding. De blev taget ud af fryser efter 18 timer. Dernæst blev de optøet ved stuetemperatur i 2 timer og sat på frost igen ( - 20 C) i 20 timer. De blev optøet igen ved stuetemperatur i 2 timer og efterfølgende analyseret. Alle mikroprøver blev analyseret på Variant TM s II Turbo, maskinen nr.3 (Turbo 3). Databehandling Den anvendte statistiske metode er en fastlagt metode til vurdering af prøvematerialets holdbarhed eller andre præanalytiske forhold, som er beskrevet i KBA holdbarhed protokol. (Bilag 3) Denne statistiske metode er grundlagt i artiklen fra Klinisk Biokemi i Norden. (19) Acceptkrav (Bias % og TEa %) indtastes. Analyseresultater indtastes i en tabel, hvor den første analyseresultater kaldes Tid 0 ( 0 punkt i vores forsøg) og fastsættes til 100%. De andre analyseresultater (resultater fra Forsøg 1 og Forsøg 2 ) omregnes og angives i procent af Tid 0. (Bilag 7) I det første diagram, som kaldes Plot A i artiklen, indtagnes automatisk øverste og nederste grænse for Tea% samtidig med de enkelte analyseresultater (omregnet i % af Tid 0) fordelt per tidsenheder på X-aksen ( i vores holdbarhedsforsøg de enkelte resultater er fordelt på de tre forskellige præanalytiske forhold: 0 punkt, Forsøg 1 og Forsøg 2 ). Holdbarheden af prøvematerialet vurderes ud fra de enkelte resultater, hvor der ingen af analyseresultater per tidsenhed må overskride hverken øverste eller nederste grænse for Tea%. I det andet diagram ( Plot B ) indtagnes øverste og nederste grænse for Bias %. Middelværdierne af Tid 0 ( 0 punkt ) fastsættes til 100%, mens de andre middelværdier (for Forsøg 1 og Forsøg 2 ) omregnes til procent af Tid 0 middelværdi. Samtidig beregnes 90% konfidensinterval omkring middelværdierne. Middelværdier med 90% konfidensinterval fordelt per tidsenheder (i vores forsøg: per 0 punkt, Forsøg 1 og Forsøg 2 ) på X-aksen indsættes automatisk i Plot B". Hier vurderes holdbarheden af 18\n19 prøvematerialet ud fra gennemsnitresultater for forskellige præanalytiske forhold (betegnet som tidsenheder i artiklen), hvor ingen af gennemsnitresultater per tidsenheder inklusiv 90% konfidensinterval omkring dem må overskride grænsen for Bias %. c) Præcisionsbestemmelse for HbF analysen Præcision bestemmelse for HbF analysen, som en del af minimal validering for kvantitativ analysemetoder, blev udført efter anvisninger fra KBA s vejledning Validering af Præcision og Akkuratesse for kvantitative analysemetoder. (Bilag 5) Fremstilling af kontroller Kontrolmaterialet (Lyphochek R Hemoglobin A 2 Control, Bilevel) var opbevaret uåbnet ved 2-8 C inden forsøgs begyndelse, hvorefter blev henstillet ved stuetemperatur og efterfølgende rekonstitueret efter anvisningerne fra producenternes indlægsseddel. ( Bilag 8) Hvert af de to kontrol hætteglasser blev rekonstitueret ved tilsætning af 0,5 ml dest. vand ved hjælp af en volumetrisk pipette, hvorefter låget blev sættet på med det samme. Kontrolmaterialet blev blandet forsigtig for at opnå homogenitet, og henstillet ved stuetemperatur i 10 minutter. Derefter blev kontrolmaterialet fortyndet efter instruktionerne fra Hb(B)-Hemoglobin A1c forskrift. (Bilag 4) I markerede BioRad mikrorør (40 stk: 20 st k for hvert af de to kontrolniveauer) blev tilsat 5 µl kontrol og 1,5 ml Wash/Diluent Solution. Mikrorørerne var tilproppet og frosset ved 80 C. Indkørsel af kontroller Efter anvisninger fra KBA`s vejledning om præcisionsbestemmelse blev hvert af de to niveauer af kontroller (lave og høj) kørt i 4 dobbeltbestemmelse r på 5 forskellige dage, hvor kravet om at det samlede tidsrum ikke må overstige 8 dage var overholdet. (Bilag 5) Hver af de 5 forsøgsdage blev 8 mikrorør med kontrolmaterialet (4 med lave kontrolmateriale og 4 med høje kontrolmateriale) sættet ind i en handske og optøet i lunket vand. Efterfølgende blev der analyseret på Variant TM II Turbo, maskinen nr.3 (Turbo 3). Hermed bemærkes at der blev lavet et nyt sæt af fortyndet mikroprøver med kontrolmaterialet til den sidste angliserings dag, da den forrige blev kasseret på grund af sammenblanding. 19\n20 Dog som anbefalet i den Indledende procedure fra KBA`s vejledning om præcisionsbestemmelse, blev under helle præcision studiet anvendt kun et Lot-nummer af reagenser, kalibreringsmateriale og kontrolmaterialer. (Bilag 5) Databehandling Daglige resultater blev indtastet i tabeller og overført i Excel-ark. (Bilag 9) Ved at følge instruktionerne fra Validering af Præcision blev resultaterne behandlet med Excelmodulet Analise-It, hvor Total Precision, Repeatability og Betweenday Precision, samt 95% konfidensinterval var beregnet både for det lave og det høje kontrolmateriale. (Bilag 5, Bilag 10) 6. Resultater 6.1.HbA1c holdbarhedsforsøg Tabel 1: Opstillet acceptkrav til bias og totalfejl for HbA1c ud fra den biologiske variation ifølge Westgard Krav: Bias % 1,5 TEa % 3 Bias plus , ,5 5 minus 98,5 98,5 TEa plus Minus\n21 Tabel 1 viser acceptkrav til bias (Bias %) på 1,5% og totalfejl (TEa %) på 3% for HbA1c, som er opstillet ud fra den biologiske variation ifølge Westgard. (2) Øvre og nedre værdier for Bias og TEa blev beregnet i Excel og rettet til fremstillingen af de nedestående diagrammer. Figur 2: Analyseresultater for HbA1c mikroprøver, som var analyseret straks efter fortynding (Tid 0), efter de er blevet frosset og optøet (Tid 1) og efter de er blevet frosset-optøet-frosset-optøet (Tid 2), i forhold til TEa % Resultater i % af "Tid 0" resultat Linear (TEa %) Tid Figur 2 viser analyseresultater for HbA1c, hvor holdbarheden af analysen blev undersøgt ved forskellige præanalytiske forhold. Resultater fra 12 patientprøver for HbA1c som var analyseret straks efter fortynding kaldes Tid 0 ( 0 punkt i vores forsøg) og fastsættes til 100%. De andre analyseresultater omregnes og angives i procent af Tid 0. (se Tabel 3 i Bilag 7) Tid 1 svarer til Forsøg 1 og Tid 2 svarer til Forsøg 2. De blå prikker repræsenterer de enkelte målinger på de tre forskellige præanalytiske forhold. De to horisontale linjer viser den accepterede totalfejl (TEa %). (se Tabel 1) 21\n22 Figur 3: Gennemsnit af analyseresultater for HbA1c mikroprøver, som var analyseret straks efter fortynding (Tid 0), efter de er blevet frosset og optøet (Tid 1) og efter de er blevet frosset-optøet-frosset-optøet (Tid 2), i forhold til Bias % 120 Middelværdierne af resultater i % af "Tid 0" middelværdi middelværdi ifht 0 værdi Linear (Bias %) Tid Figur 3 viser gennemsnit af analyseresultater for HbA1c mikroprøver, hvor holdbarheden af analysen blev undersøgt under forskellige præanalytiske forhold. Gennemsnittet af Tid 0 resultater ( 0 punkt ) er sat til 100% og de to andre gennemsnitsmålinger (Tid 1 og Tid 2, som svarer til Forsøg 1 og Forsøg 2 ) er omregnet til procent af Tid 0 gennemsnittet (se Tabel 3 i Bilag 7). De røde prikker repræsenterer middelværdierne for tre forskellige præanalytiske forhold og de røde vertikale linjer 90% konfidensinterval omkring middelværdier. De horisontale linjér viser accepteret bias. (se Tabel 1) 22\n23 6.2.Præcisionsbestemmelse for HbF analysen Tabel 2: Præcision for HbF analysen ud fra det lave HbF kontrolmateriale (Range 1,80 2,70%) Tabel 2 viser at der er analyseret 20 prøver af det lave kontrolmateriale i 5 dage, hvoraf er det lave kontrolmateriale analyseret i 4 dobbelt bestemmelser per dag. Den beregnede middelværdi for den lave kontrolmateriale er 2,42. Den beregnede totale præcision i CV % er 2,7, hvor SD er 0,07. 23\n24 Tabel 3: Præcision for HbF analysen ud fra det høje HbF kontrolmateriale (Range 8,40 12,7%) Tabel 3 viser at der er analyseret 20 prøver af det høje kontrolmateriale i 5 dage, hvoraf er det høje kontrolmateriale analyseret i 4 dobbelt bestemmelser per dag. Den beregnede middelværdi for det høje kontrolmateriale er 9,83. Den beregnede totale præcision i CV % er 0,9, hvor SD er 0,09. 24\n25 7. Diskussion 7.1.Kontrollerne Som før nævnt blev alle målinger for HbA1c holdbarhedsforsøg og præcisions bestemmelse af HbF analysen udført på det samme analyseapparat- Variant TM II Turbo, maskinen nr.3 (Turbo 3). På maskinen analyseres kontroller (Biorad kontrol 1 og 2, Calibrator 1 og 2, og Dag - Dag kontroller i ca. 31 og 64 mmol/mol) minimum 1 gang om dagen med formålet at sikre, at både analyseapparatet og reagenser ligger indenfor måleintervallet så korrekt og præcist som muligt. Kontrolresultaterne skrives ind på kontrolkortene og vurderes ifølge kontrolreglerne fra KBA`s forskrift, som er i overensstemmelse med Westgard reglerne. (Bilag 4) I alle forsøgsdage, for både HbA1c holdbarhedsforsøg og HbF analysens præcision bestemmelse, var alle kontrolresultaterne inden for acceptintervallerne. (Bilag 11) Grundet at alle kontrolværdierne var inden for acceptintervallerne kan vores analyseresultater blive accepteret og anvendt til videre data behandling. 7.2.Resultater for HbA1c holdbarhedsforsøg Holdbarheden af materialet defineres ifølge ISO Guide 30, som dens evne til at fastholde den angivne egenskab inden for definerede grænser, når de opbevares under definerede betingelser i en defineret tidsperiode. (19) Den statistiske metode som er valgt anvendt i denne HbA1c holdbarhedsforsøg er grundlagt i artiklen fra Klinisk Biokemi i Norden Prøvematerialets holdbarhet- kriterier og vurdering. (19) Som nævnt i artiklen, er der ikke kompliceret at definere og bestemme forhold og tid, men det kan være vanskeligt at definere kriterierne for holdbarhed. I den artikel som vi referer til, har man valgt at opbevare prøver under bestemte forhold og i et bestemt tidsrum- middelværdierne af analyseresultaterne må være indenfor middelværdi af udgangsværdi ± accepteret bias. (19) Artiklens forfattere mener at den accepterede bias er denne største afgivelse, som middelværdi må have for at analysemetoden kan bibeholde sin kliniske brugbarhed. På spørgsmålet, om hvor stor den tilladte bias må være, blev det foreslået i artiklen at for endogene forbindelser anvendes 25\n26 bias som tager udgangspunkt i den biologiske variation. Forfatterne antyder videre i artiklen, at der konstrueres 90% konfidenseinterval omkring hver middelværdi, som i sin helhed skal ligge indenfor accepterede bias, hvilket skal være et krav for at materialet kan blive erklæret som holdbar. Til gengæld erklæres materialet som ikke holdbart, hvis middelværdien inkluderet 90% konfidensinterval ligger udenfor den tilladte bias. Hvis 90% konfidensinterval omfatter en af de acceptgrænser, erklæres holdbarhed som mistænksom. Ifølge forfatterne af artiklen er det lige så vigtigt at vurdere de enkelte analyseresultater, som på samme måde skal ligge indenfor den enkeltudgangsværdi ± accepterede totalfejl, da de mener at accepterede totalfejl er den største afgivelse som den enkelte middelværdi må have for at bibeholde sin kliniske validitet. Dermed er vigtigt at alle enkeltværdier skal ligge indenfor de accepterede grænser for totalfejl, for at totalfejl kriteriet er opfyldt. Der konkluderes at begge krav om accepterede bias og krav om accepterede totalfejl skal være overholdet for at materialet kan erklæres som holdbar for de præanalytiske forhold i det bestemte tidsrum, hvilket sikrer at undgå for store systematiske fejl, samt at der er ingen betydelige ændringer i de individuelle resultater. I første omgang har vi valgt at basere vores holdbarhedskriterier ud fra afdelingens holdbarhedsprotokol og ud fra de praktiske årsager på data om biologisk variation hvor vi fandt at accepterede bias er 1,5%, og accepterede totalfejl er 3% (ifølge Westgard). (Tabel 1) Figur 2 viser de enkelte analyseresultater for HbA1cmikroprøver, som var analyseret straks efter fortynding (Tid 0), efter de er blevet frosset og optøet (Tid 1) og efter de er blevet frosset-optøet-frosset-optøet (Tid 2), i forhold til TEa %. Det viser sig at allerede analyseresultater for Tid 1 (eller Forsøg 1 ), dvs. for d e mikroprøver, som var blevet frosset ved 20 C umiddelbart efter fortynding, derefter optøet ved stuetemperatur i 2 timer og efterfølgende analyseret, overskrider de accepterede grænser for totalfejl. Analyseresultater for HbA1c mikroprøver, som var udsat for præanalytiske forhold kaldt Tid 2 (eller Forsøg 2 ), dvs. de mikroprøver som umiddelbart efter fortynding blev sat på frost (-20 C) i 18 timer, derefter optøet ved stuetemperatur og sat på frost (-20 C) igen i 20 timer; optøet ved stuetemperatur i 2 timer og efterfølgende analyseret, ligeledes overskrider de accepterede grænser for totalfejl. 26\n27 Det fremgår af disse resultater at prøvematerialet i form af HCCS mikroprøver for HbA1c analysen ikke er holdbart på frost. Figur 3 viser analyseresultater for HbA1c i form af de målte middelværdier inkluderet 90% konfidensintervaller for de tre forskellige præanalytiske forhold kaldet Tid 0, Tid 1 og Tid 2. For målinger i Tid 1( Forsøg 1 ) allerede middelværdierne selv, samt 90% konfidensinterval omkring dem overskrider de opsatte acceptkriterier for bias. Det samme sker for målinger i Tid 2 ( Forsøg 2 ); m iddelværdierne og inkluderet 90% konfidensintervalet overskrider den accepterede bias krav. Ifølge disse resultater er HCCS mikroprøver for HbA1c analysen ikke holdbare på frost. Ingen af de to opsatte acceptkrav, hverken krav om accepterede bias eller krav om accepterede totalfejl, er ikke overholdet for vores to definerede præanalytiske forhold: Forsøg 1 og Forsøg 2. Som tidligere nævnt, har vi valgt at opsætte vores holdbarhedskriterier på det tilgængelige data om biologisk variation for HbA1c ifølge Westgard. Men i dette tilfælde er grænserne for tilladt bias og totalfejl ud fra den biologiske variation meget snævre, hvilket ikke er overraskende. Den biologiske variation inkluderer inter- og intra-individuel variation. Det er nemlig ikke muligt at regne med den store intra-individuel variation for HbA1c værdier hos raske personer, når men tager hensyn til dannelsen - og nedbrydningsmekanismer af HbA1c. Inter-individuel variation er heller ikke stort hos raske population. Da vi har opsat acceptkriterier for vores holdbarhedsforsøg er vi blevet enige om, at den kliniske relevans skal indgå og være en vigtig del af vores endelige resultat vurdering. Således har vi taget hensyn til de enkelte analyseresultater og hvordan har de ændret sig fra udgangsværdien til værdierne i de to definerede præanalytiske forhold. (se Tabel 2 i Bilag 7) Uanset om vi kigger på analyseresultater for det høje måleområde, hvor f.eks. udgangsværdi på 76 mmol/mol bliver ændret til 77 mmol/mol ved de to frysning - optøning forsøg, eller vi kigger på mellem måleområde, hvor f.eks. udgangsværdi på 36 mmol/mol bliver ændret til 37 mmol/mol, eller i den lave måleområde udgangsværdi på 24 mmol/mol bliver til 25 mmol/mol, kan vi ikke se at disse ændringer har haft nogen som 27\n28 helst klinisk betydning. Referenceinterval for HbA1c-analysen er mmol/mol, hvor alle værdier indenfor dette interval betragtes som ikke patologiske værdier, dermed ændringer i analyseresultater i størrelsen på 1 eller 2 mmol/mol ikke kan anses for klinisk betydelige. Ved forhøjede HbA1c værdier, som findes hos diabetiske patienter hvor målingen af HbA1c anvendes til monitorering af diabetes, dvs. til justering af terapeutiske doser af medicinen og til at overvåge eventuelle mikro- og makrovaskular komplikationer, som forekommer som konsekvenser af diabetes, har ændringer på 1-2 mmol/mol heller ikke nogen klinisk betydning. Det samme gælder for det lave moleområde for HbA1c. På baggrund af disse kendsgerninger betragter vi vores prøvemateriale som holdbar på frost. Da vi i de indledende forberedelser til projektet har forsøgt at finde den relevante litteratur for holdbarheden af prøvematerialet for HbA1c-analysen, fandt vi ud at der var meget få undersøgelser, der vurderer HbA1c-analysen på frosne prøver. En af de udførte undersøgelser, som blev publiceret i tidskriftet Diabetes Technology & Therapeutics tager udgangspunkt i sine egne undersøgelsesresultater, som blev publiceret i i det samme tidskrift. (20, 21) I den tidligere publiceret artikel Effects of Sample Storage Conditions on Glycated Hemoglobin Measurement rapporteres en evaluering af fuld blod opbevaring til fem forskellige analysemetoder under fem forskellige opbevaringstemperaturer indenfor cirka 8 uger. (20) De tre fuldblodprøver i tre forskellige HbA1c niveauer (5,8%, 7,5% og 11,0%) har været fordelt og opbevaret på henholdsvis -7 C, -20 C, 4 C, stuetemperatur (17-23 C) og 37 C. Hver af de opbevarede prøver har været analyseret på dag 1, 2, 3, 6, 7,10, 14, 21, 28 og 57 ved anvendelsen af de fem forskellige analysemetoder. Acceptkrav for alle de analysemetoder har været opstillet som middelværdi ± 3 SD. Prøvematerialet for hver analysemetode blev kun betragtet som holdbart, hvis alle tre HbA1c niveauer opfyldte de opsatte acceptkrav. Her bliver kun taget hensyn til de resultater og konklusioner fra artiklen, som er relevante for vores egen HbA1c holdbarhedsforsøg. Det har nemlig vist sig at for Bio Rad Variant II fuldt blod prøvematerialet har været holdbar på -20 C i 28 dage, 4 C i 57 dage, stuetemperatur i 7 dage og på 37 C i mindre end 24 timer. Der konkluderes endvidere at resultaterne kan accepteres og opbevaringsforhold antages at være 28\n29 tilstrækkelig, hvis prøvematerialet er afsendt ved 4 C og ankommer koldt, eller hvis prøvematerialet var sendt på tøris og ankommet frossen med tøris, under betingelsen af at prøverne analyseres inden for de acceptable frister for en given temperatur. I den anden artikel skrevet af det samme forskerhold i Effects of Whole Blood Storage on Hemoglobin A1c Measurement undersøges holdbarheden af HbA1c prøvematerialer (EDTA fuld blod) i de 5 måling niveauer opbevaret på 6 forskellige temperaturer ( -70 C, -20 C, 4 C, stuetemperatur, 30 C og 37 C) og analyseret i henholdsvis dag 0 (udgangsværdi), 1, 2, 3, 4, 7, 10, 14, 21, 28, 42, 56 og 84, på 5 nuværende HbA1c analysemetoder, hvoraf 4 af dem ikke var anvendt i den tidligere undersøgelse. (21) Resultater for HbA1c materialets holdbarhed for Bio Rad Variant II NU har vist at EDTA fuldblod prøvematerialet for HbA1c-analysen er holdbar på -20 C i 6 dage, på 4 C i 14 dage, i stuetemperatur i 4 dage, på 30 C i mindre end 24 timer, og på 37 C en dag. I dette projekt har vi diskuteret om at HbA1c mikroprøver analyseret på Variant TM II Turbo kunne betragtes som holdbare på frost ( -20 C) i de to angivende præanalytiske forhold ud fra de kliniske kriterier. Dette er i overensstemmelse med konklusionerne fra de to undersøgelser, som er beskrevet ovenfor. Men der er nogle begrænsninger ved sammenligning af vores holdbarhedsforsøg med forskningen fra de ovennævnte artikler. For det første skal det tages i betragtning at de anvendte analyseapparat i vores HbA1c holdbarhedsforsøg var Variant TM II Turbo. Ved undersøgelserne i de to artikler var anvendt henholdsvis Variant II i den første og Variant II NU i den anden forskning og dermed er blevet konstateret forskellen i holdbarheden af HbA1c prøvemateriale på de to måleapparater. For den anden skal det bemærkes, at vores prøvemateriale var EDTA fuldblod, som blev yderligere fortyndet i HCCS mikrorør (indeholder vandig opløsning af EDTA plus kaliumcyanid), mens prøvematerialet i de to forskningsartikler var EDTA fuldblod. I hvert fald syntes, at trods de nævnte begrænsninger, resultater af vores holdbarhedsforsøg kan sammenlignes med forskningen fra de to artikler. 29\n30 7.3.Resultater for præcisionsbestemmelse af HbF analysen Analysernes præcision betegnes ofte som en intermediær præcision og ifølge DSKB`s anbefaling til metodevalidering defineres som: Grad af overensstemmelse mellem uafhængige måleresultater, opnået med samme analysemetode på identisk prøvemateriale i samme laboratorium, men angivet under forskellige målebetingelser. (Bilag 12) Præcisionen er et udtryk for den analytiske del af den tilfældige variation og bruges derved ofte som et synonym for den analytiske variation. Analysernes præcision kan defineres på flere forskellige måde, men grundlæggende er at præcisionen repræsenterer evnen af en analytisk metode til at give de samme værdier ved gentagne målinger på den samme prøve, og kvantificeres dermed med standardafgivelsen (SD) og variationskoeficienten (CV). Præcisionsbestemmelse for HbF analysen, som en del af minimal validering, var udført ved anvendelse af KBA s vejledning Validering af Præcision og Akkuratesse for kvantitative analysemetoder, som er i overensstemmelsen med DSKB`s anbefaling til metodevalidering. Som beskrevet i vejledningen kan proceduren til præcisionsbestemmelse udføres ved brug af enten patientprøvemateriale eller (som i vores tilfælde) kontrolmateriale. Præcisionen afhænger ofte af stofkoncentrationen, derfor udføres præcisionsbestemmelse ved brug af kontroller i 2 niveauer, det høje og det lave niveau. Det er dermed vigtigt at målingerne udføres over et længere tidsinterval, så kan dag-til-dag variationskilder inkluderes. HbF præcisionsbestemmelse blev i dette sammenhæng udført i 5 forskellige dage, som beskrevet i vejledningen. (Bilag 5) Analyseresultater blev behandlet med Excel modulet Analyze-it, hvormed der blev beregnet intremædier ( Total Precision), intra-serielle (Repeatibility) og inter -serielle præcision (Between day precision), og angivet som SD og CV %. På grund af mangel på producentens valideringsparametre, samt de andre reference kilder, har vi valgt ikke at behandle intra-serielle præcisionen (betegnet som Repeatibility i Analise-it modulet), som er et vigtigt parameter for en metodes præcision, i dette projekt. Som før nævnt blev præcisionsbestemmelse for HbF analysen udført som en del af minimal validering. En minimal validering af en kvantitativ analysemetode skal nemlig omfatte både akkuratesse (Bias) og præcisionsbestemmelse ifølge KBA`s vejledningen. 30


Sygeplejersken Årgang 2017 nr. 14 | Sygeplejersken, DSR\nSygeplejersken » Bladarkiv » Sygeplejersken Årgang 2017 nr. 14\nSygeplejersken Årgang 2017 nr. 14\nTema: Somatisk tvang\nNu kan du tvinge pillen i patienten\nSOMATISK TVANG. ”Det bliver en stor forandring for sygeplejersker.” Sådan siger formanden for Sygeplejeetisk Råd, Annette Hegelund, om den nye lov, der tillader tvang i somatisk behandling fra årsskiftet.\n3 centrale spørgsmål om tvang\nFormand for Sygeplejeetisk Råd, Annette Hegelund, giver svar.\nTvang ødelægger tilliden\nTvang er ikke nødvendig i behandlingen af mennesker, der har en demenssygdom. Det mener Charlotte Agger, der i 17 år har været leder af Demenscenter Pilehuset i København.\nKollegerne mangler tid og erfaring\nTvang hører fortiden til og bør forekomme yderst sjældent, mener en sygeplejerske og en socialpædagog på Lions Kollegiets Center for Erhvervet Hjerneskade. De savner interesse for deres pædagogiske metoder andre steder i sundhedsvæsenet.\nNorge: Lov kastede nyt lys på at undgå tvang\nI snart 10 år har norske sundhedsprofessionelle kunnet behandle en borger med tvang. Med loven fulgte en intens kompetenceudvikling, og det førte til øget opmærksomhed på alternativer til tvang i hverdagen, siger forskere fra Center for Medicinsk Etik ved Universitetet i Oslo.\nLoven fører til mindre tvang\nDen norske sygeplejerske Margaret Finnvik mener, at tvang skal bruges som absolut sidste mulighed. Hendes erfaring er, at den norske lovgivning har betydet mindre tvang.\nFagbladet Sygeplejersken i 117 år\nSygeplejersken for 117. gang\nI år er 117. årgang for sygeplejerskernes fagblad, og i den forbindelse har vi taget et kig tilbage i tiden.\nEt sygeplejerskeliv i en kuvert\nMinder. Dansk Sygeplejehistorisk Museum rummer en stor samling af gamle uddannelsespapirer og erindringer, og museet er altid interesseret i materiale, papirer og fotos. Bodil Lund har bidraget med fortællingen om sin fars kusine.\n7 sikre veje til at inddrage patienten\nPatientinddragelse. Mange patienter oplever, at personalet undlader at spørge ind til deres egne erfaringer med deres sygdom. Hæmatologisk Afdeling X på OUH har ændret deres kommunikation efter besøg af to kommunikationseksperter.\n5 minutter med ... Annemette Blach\nPatienten er ekspert på sit liv, og jeg ville ønske, patienten fik større medbestemmelse, så vi undgår udsigtsløs behandling. Og at vi indser, at døden er naturlig og ikke skal betragtes som en medicinsk katastrofe.\nNiels Legaard Gjytkjær glemmer aldrig den unge grønlandske kvinde med hjertestop, som han sammen med en portør genoplivede på Qaqortoq Regionssygehus.\nDengang: Juleforberedelser i fritiden\nFuldt fortjent: "Han troede (...), hans tissemand skulle skæres af"\nSom sygeplejerske på en røntgenafdeling har Lene Kehler Mygind undersøgt alle knogler i kroppen. Ikke én undersøgelse har været den samme, for alle patienter var forskellige. Men særligt mødet med en syvårig dreng gjorde indtryk.\nSkiftedag: "Jeg er nødt til at bruge mig selv som instrument"\nNår sygeplejerske Sofie Hardahl Jensen hjælper mennesker med spiseforstyrrelse, spiller relationen til patienten en meget vigtig rolle.\nStuderende i praksis: "Sekundet efter mærker jeg to varme hænder på min arm, som begynder at snurre ... "\nFindes der kræfter i universet, vi ikke kender til? Det bliver omdrejningspunktet i en samtale mellem en ældre herre og en sygeplejestuderende. En samtale, som får konsekvenser.\nJuleferielæsning: Det svære i livet\nFem forslag til læsning i juleferien. I julen er vi sammen enten i familien eller med andre nære. Vi giver plads til hygge og fællesskab, tænder stearinlys og hænger røde hjerter på et grønt træ. Men nogle mennesker er ikke så heldigt stillede, de magter ikke fællesskabet eller er ramt af at have mistet, og de fem gode bøger handler netop om at miste. Ikke nødvendigvis livet, men måske livsappetitten eller kærligheden. God læselyst.\nLæs i dette nummer af Sygeplejersken anmeldelser af bøgerne "Infektionshygiejne - en grundbog til sundhedsprofessionelle", Basal kvalitetsudvikling", "Virkemidler i voksenundervisning - 7 trin til at lykkes" samt "Skriv artikler - om videnskabelige, faglige og formidlende artikler".\nPå mit natbord: Krimier på lydbog\nLeder: Historisk gennembrud for sygeplejen\nHørt!: Instagramopdateringer kan underminere sygeplejen\nSkal sygeplejersker opdatere Instagram-profiler for deres arbejdsgivere? Det tager tid og tankevirksomhed og risikerer at underminere relationen med patienterne og selve sygeplejefaget, forudser sygeplejerske Stine Lægård Skovhus.\nLæserbrev: Sygeplejens fundament revner, hvis vi prioriterer lægeopgaver over sygepleje\nSygeplejersker må diskutere og forholde sig kritisk til overtagelsen af lægeopgaver, for hvis fundamentet i sygeplejen forsvinder – hvad definerer så sygeplejen som profession?\nLæserbrev: Sygeplejerske, kæmp også for din faglighed!\nHar vi glemt, hvad vi er gode til som sygeplejersker – eller drukner det i diskussioner om arbejdsvilkår og lønninger?\nLæserbrev: Teknologitoget kører – vil vi med?\nTeknologi skræmmer mange sygeplejersker, men de skal bevare overblikket og i stedet gøre deres indflydelse gældende, så teknologi og sygepleje tænkes sammen.\nLæserbrev: Det er tid at skifte briller\nKan en ændring i vores kultur og den måde, vi kommunikerer med patienterne på, gøre en forskel?\nDownload pdf (12.61 MB) Læs online