Carcinome neuroendocrine cutané primitif - Encyclopédie médicale - Medix\nLe carcinome neuroendocrine cutané primitif (CNECP) est une tumeur cutanée rare, initialement décrite par Toker en 1972 sous le nom de « carcinome trabéculaire de la peau », du fait de son aspect histologique.\nL’origine cellulaire précise du CNECP est encore débattue, et ceci explique en grande partie les nombreux autres termes utilisés pour le désigner depuis sa description : apudome cutané, tumeur ou carcinome à cellules de Merkel, merkelome, carcinome à petites cellules de la peau, carcinome cutané primitif indifférencié, tumeur neuroépithéliale primitive cutanée et carcinome endocrine de la peau, pour ne citer que les principaux.\nLa dénomination « carcinome neuroendocrine cutané » apparaît préférable, puisqu’elle est le reflet des caractéristiques ultrastructurales et immuno-histo-chimiques de la tumeur et ne préjuge pas de son origine.\nLe diagnostic du CNECP a été facilité par l’apport de la microscopie électronique et surtout de l’immuno-histo-chimie.\nCe cancer était initialement considéré comme faiblement agressif, mais son pronostic s’est secondairement révélé redoutable, avec une propension nette aux récidives locales, locorégionales et aux métastases, ces dernières conduisant le plus souvent au décès du malade.\nLa rareté du CNECP explique qu’aucune étude prospective comparant l’efficacité des divers protocoles thérapeutiques utilisés aux différents stades de la maladie n’ait encore pu être réalisée, et qu’il n’existe encore aucun consensus sur la conduite thérapeutique à adopter lors de la découverte de la tumeur primitive isolée.\nL’incidence annuelle du CNECP chez les Blancs, calculée à partir d’un registre regroupant les données d’environ 10 % de la population américaine entre 1986 et 1994, était de 0,35 cas/100 000 chez l’homme et de 0,15 cas/100 000 chez la femme.\nDe 1991 à 1996, l’incidence annuelle brute, obtenue à partir des données du registre du cancer du Haut-Rhin, variait entre 0,3 et 0,4 cas/100 000 chez l’homme et entre 0,2 et 0,3 cas/100 000 chez la femme.\nL’affection atteint principalement des sujets de plus de 65 ans, mais n’épargne aucune tranche d’âge, et des cas ont été décrits chez des enfants dont le plus jeune avait 7 ans.\nLes malades sont presque tous blancs et les cas rapportés chez les Noirs, les Asiatiques ou les Polynésiens sont exceptionnels.\nAucun signe clinique n’est spécifique du CNECP.\nLes malades consultent le plus souvent en parfait état général, pour un nodule cutané isolé ou une plaque de couleur érythémateuse, violacée ou pourpre, bien limité et mobile par rapport aux plans adjacents.\nQuelques cas de tumeur pédiculée ont été rapportés.\nLa surface est luisante, fréquemment télangiectasique, avec un épiderme parfois ulcéré, mais le plus souvent intact.\nLa lésion est asymptomatique et mesure en moyenne 2 à 4 cmlors du diagnostic.\nLe siège est cervicocéphalique dans au moins 50 % des cas, et alors une fois sur cinq en zone périorbitaire ou palpébrale.\nLes autres sites sont, par ordre de fréquence décroissant : les membres inférieurs, les membres supérieurs et le tronc.\nCette dernière localisation représente moins de 10 % des cas. Les muqueuses génitales ou buccopharyngées sont exceptionnellement atteintes.\nQuelques cas de localisations cutanées multiples ont été rapportés.\nIl peut arriver que le malade consulte pour une adénopathie spécifique, sans qu’une lésion primitive cutanée puisse être découverte.\nLes principaux diagnostics différentiels cliniques sont le mélanome achromique, les lymphomes, les métastases cutanées d’autres tumeurs, les tumeurs annexielles, les localisations cutanées de leucémie, les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes, les kératoacanthomes, voire les chalazions.\nLes anomalies biologiques sont rares, des cas d’élévation des taux sériques d’adrenocorticotrophic hormone (ACTH), de calcitonine, de bêta-human chorionic gonadotrophin (bhCG) ou d’énolase neuronale spécifique (ENS) ont été rapportés\nAssociations et hypothèses étiologiques :\nAu total, 30 à 40 % des malades atteints de CNECP ont eu ou ont, lors du diagnostic, une autre tumeur cutanée considérée comme photo-induite, telle que des kératoses actiniques, une maladie de Bowen, un carcinome épidermoïde, un carcinome basocellulaire ou un mélanome.\nPlusieurs cas d’associations, au sein de la même lésion, d’un carcinome neuroendocrine et d’une maladie de Bowen, ou d’un carcinome basocellulaire ou épidermoïde ont même été rapportés.\nLa survenue préférentielle du CNECP sur les régions photoexposées (85 % des cas), chez des sujets presque exclusivement blancs et ayant fréquemment d’autres tumeurs photo-induites, est en faveur du rôle des irradiations ultraviolettes dans l’apparition de ces tumeurs.\nD’autres facteurs doivent cependant exister puisque la lésion peut aussi apparaître sur des zones couvertes, voire des muqueuses.\nQuelques cas de CNECP ont été décrits sur des sites précédemment irradiés.\nLa tumeur s’est parfois développée chez des malades ayant une dysplasie ectodermique congénitale ou une maladie de Cowden.\nL’association à des cancers hématopoïétiques ne semble pas exceptionnelle : il s’agit principalement de leucémies lymphoïdes chroniques, de lymphomes, et plus rarement d’autres types de leucémies.\nCes hémopathies pourraient favoriser le développement du CNECP par l’intermédiaire de l’immunodépression qu’elles provoquent.\nL’incidence du CNECP paraît d’ailleurs plus importante parmi les transplantés et les malades recevant un traitement immunosuppresseur.\nIl semble en revanche que les cas décrits chez les sujets ayant des tumeurs solides telles que des cancers bronchiques, du pancréas, de la prostate ou du côlon, soient plus anecdotiques et liés à la moyenne d’âge élevée de la population atteinte préférentiellement par le CNECP.\nMacroscopiquement, le CNECP forme une tumeur non encapsulée, mais bien limitée, ferme et homogène.\nL’étude anatomopathologique permet d’observer une lésion située dans le derme, généralement réticulaire, ayant parfois une extension vers l’hypoderme, voire les structures musculaires, ainsi que dans les vaisseaux lymphatiques et sanguins.\nIl existe habituellement une zone de séparation avec l’épiderme (Grenz zone) ; quelques cas d’extension intraépidermique, pouvant prendre un aspect pagetoïde, ont cependant été signalés. L’envahissement des annexes pilosébacées est rare.\nLes cellules tumorales sont rondes ou ovales, leur taille est relativement uniforme au sein d’une même lésion, avec un diamètre compris entre 12 et 25 µm.\nLe cytoplasme est plus ou moins abondant selon le type histologique et le noyau contient une chromatine le plus souvent dispersée en petits amas, mais d’aspect parfois plus dense.\nLes nucléoles sont absents ou discrets, typiquement situés à proximité de la membrane nucléaire.\nLes mitoses sont habituellement nombreuses, entre 3 et 15 par champ au plus fort grossissement.\nLes images de nécrose et d’apoptose sont banales.\nIl existe souvent un infiltrat lymphocytaire dense périlésionnel et parfois intratumoral.\nGould et al ont individualisé trois types histologiques de CNECP : trabéculaire, à cellules intermédiaires et à petites cellules.\nA - CNECP DE TYPE TRABÉCULAIRE :\nIl correspond à la tumeur décrite initialement par Toker en 1972.\nIl s’agit en réalité de la forme la moins fréquente, représentant moins de 25 % des cas.\nLes cellules s’organisent en travées séparées par un stroma fibreux.\nCes cellules sont rondes ou polygonales, avec un cytoplasme généralement bien défini et abondant.\nElles sont tassées les unes contre les autres, ce qui donne un aspect compact à la lésion. L’activité mitotique est modérée.\nIl peut exister, entre les travées, des cavités contenant une substance mucoïde se colorant au bleu alcian. La tumeur est en connexion étroite avec les structures annexielles, en particulier les follicules pileux.\nB - CNECP À CELLULES INTERMÉDIAIRES :\nC’était le type le plus fréquent dans la série de Gould et al et dans celle de Bayrou et al.\nLes cellules se disposent de façon moins compacte que dans le type trabéculaire, leur cytoplasme est aussi moins abondant et moins bien défini.\nL’activité mitotique est importante.\nL’aspect général peut être assez proche de celui d’un lymphome.\nEn périphérie de la lésion, on observe régulièrement une organisation trabéculaire.\nC - CNECP À PETITES CELLULES :\nDans la forme à petites cellules, il existe un infiltrat diffus, en « nappe », de petites cellules rondes ou fusiformes, au cytoplasme peu abondant, au noyau hyperchromatique, séparées par un stroma abondant.\nL’activité mitotique est très intense.\nIl existe de larges plages de nécrose. L’aspect est ici voisin de celui des carcinomes bronchiques à petites cellules, ou des carcinomes neuroendocrines d’autre origine.\nCe type peut n’être observé que sur une partie de la lésion et s’associer à un type à cellules intermédiaires.\nL’examen histologique standard pose régulièrement des problèmes de diagnostic différentiel avec d’autres tumeurs à petites cellules faiblement différenciées.\nLa confusion est en effet possible avec une métastase de carcinome bronchique à petites cellules, un lymphome, une leucémie, un mélanome achromique, un carcinome épidermoïde peu différencié, un carcinome annexiel primitif, une histiocytose X, une métastase de tumeur carcinoïde, de carcinome anaplasique, de neuroblastome, de sarcome d’Ewing ou de cancer médullaire de la thyroïde.\nGoepfert et al estimaient ainsi que le risque d’erreur était de 66 % lorsque la microscopie optique était utilisée seule pour le diagnostic de CNECP.\nAussi, il faut avoir recours à l’examen en microscopie électronique et/ou surtout à une étude immuno-histo-chimique, pour confirmer le diagnostic.\nElle a constitué un apport important dans le diagnostic du CNECP, mais le développement des immunomarquages en a réduit l’intérêt.\nCet examen n’est donc plus demandé systématiquement en 2000, puisque la clinique, la microscopie optique, et l’immuno-histochimie suffisent le plus souvent à faire le diagnostic.\nDeux éléments ultrastructuraux sont caractéristiques des cellules du CNECP.\nIl s’agit d’une part des filaments intermédiaires, et d’autre part des grains neurosécrétoires.\nLes filaments intermédiaires sont composés de cytokératines seules ou associées le plus souvent à des neurofilaments et forment des agrégats périnucléaires qui repoussent les autres structures en périphérie du cytoplasme.\nLeur diamètre est d’environ 10 nm. Ces filaments, à l’inverse des tonofilaments, ne se raccordent pas avec les systèmes de jonction de la cellule.\nIls ne sont pas détruits par une fixation dans du formol.\nLes filaments intermédiaires ne sont par ailleurs observés que dans les métastases de cancers bronchiques à petites cellules et de tumeurs carcinoïdes, avec une fréquence faible dans les deux cas et une disposition différente.\nLes grains neurosécrétoires sont des structures arrondies de 80 à 200 nm de diamètre, prédominant en périphérie du cytoplasme.\nIls sont denses aux électrons, avec un halo clair périphérique, et sont limités par une membrane.\nLeur nombre est d’autant plus important que la cellule est plus grande et mieux différenciée.\nLa plus grande partie de ces grains disparaît si la lésion n’a pas été fixée dans le glutaraldéhyde.\nLes granules neurosécrétoires des métastases de carcinomes à petites cellules du poumon sont plus petits et dispersés dans le cytoplasme.\nL’étude immuno-histo-chimique constitue une aide importante au diagnostic, notamment par l’expression conjointe et très rare dans d’autres proliférations tumorales de cytokératines et de neurofilaments qui constituent les filaments intermédiaires.\nLa presque-totalité des CNECP ont un marquage positif pour les cytokératines de bas poids moléculaire 8, 18, 19, et 20, alors que les cytokératines de poids moléculaires plus importants ne sont pas exprimées.\nLeur disposition périnucléaire, en motte, est très particulière au CNECP, même si elle peut parfois être observée dans les métastases des carcinomes bronchiques à petites cellules.\nLa positivité du marquage pour la cytokératine 20 est à la fois sensible et assez spécifique du diagnostic de CNECP.\nCette même disposition périnucléaire est observée pour les neurofilaments, dont le marquage est aussi fréquemment positif dans les cellules tumorales.\nParmi les marqueurs neuroendocriniens, l’ENS est celui qui est le plus régulièrement positif, donnant un marquage diffus de la cellule.\nLa spécificité de l’ENS est cependant médiocre puisque des métastases telles que celles de cancers à petites cellules du poumon, de tumeurs carcinoïdes et de neuroblastomes ne peuvent être éliminées devant la seule positivité de ce marqueur.\nPar ailleurs, la chromogranine A et la synaptophysine, protéïnes présentes dans les grains neurosécrétoires, donnent une réaction positive dans moins de 50 % des cas.\nDivers neuropeptides peuvent être exprimés par les tumeurs, quelquefois avec une fréquence faible, et finalement avec une valeur médiocre pour le diagnostic : il s’agit principalement de la calcitonine, du polypeptide intestinal vasoactif, de l’ACTH, de la bombésine, de la somatostatine, de la substance P, de la gastrine, de la metenképhaline et de la leu-enképhaline. L’antigène membranaire épithélial est un marqueur important de différenciation épithéliale.\nIl est souvent positif et donne un marquage diffus ou membranaire, mais il est présent dans d’autres tumeurs épithéliales.\nL’absence de marquage avec la protéine S 100 est un argument important pour éliminer le diagnostic de mélanome, de même que l’absence de marquage avec l’antigène leucocytaire commun qui élimine le diagnostic de lymphome.\nÉtude cytogénétique :\nPlusieurs anomalies chromosomiques ont été décrites sur les lignées de cellules de CNECP.\nIl s’agit le plus souvent d’altérations du chromosome 1 à type de délétion, de translocation ou de trisomie.\nDes cas de délétion du bras court du chromosome 3, de trisomie des chromosomes 6 ou 11, et de perte des chromosomes Y ou 13 ou 22, ont aussi été signalés.\nOrigine du carcinome neuroendocrine cutané primitif :\nLa plupart des auteurs considèrent que le CNECP dérive des cellules de Merkel.\nCes cellules sont situées, chez l’homme, dans les assises basales et suprabasales de l’épiderme, de l’épithélium des muqueuses, de celui des annexes, et parfois dans le derme où elles forment des complexes avec les fibres nerveuses.\nLeur nombre est plus important sur les lèvres, le palais, les paumes et les pulpes digitales.\nLe rôle des cellules de Merkel est imprécis.\nLeurs rapports étroits avec les axones terminaux des neurones sensoriels cutanés, avec lesquels elles forment parfois de véritables synapses, incitent à penser que ces cellules jouent un rôle dans la perception tactile.\nCe rôle pourrait être celui de mécanorécepteur qui transformerait le stimulus mécanique en signal électrique ou de cellule influençant le seuil d’excitabilité des terminaisons nerveuses.\nIl semble aussi que les cellules de Merkel soient impliquées dans le positionnement de ces terminaisons nerveuses. L’origine de la cellule de Merkel fait encore l’objet de controverses.\nNéanmoins, l’hypothèse selon laquelle la cellule dérive d’une cellule souche épidermique capable de se différencier en cellules neuroendocrines ou en kératinocytes est actuellement privilégiée par rapport à celles en faisant une cellule dérivée de la crête neurale ou une cellule du système amin precursor uptake and decarboxylation (APUD).\nPlusieurs arguments plaident en faveur de l’origine merkélienne du carcinome neuroendocrine.\nIl s’agit d’abord de l’aspect très proche des cellules de Merkel normales et des cellules tumorales en microscopie optique et en microscopie électronique, cette dernière révélant des filaments intermédiaires et des grains neurosecrétoires également dans la cellule de Merkel.\nIl s’agit ensuite et surtout des caractéristiques immuno-histo-chimiques, avec positivité commune à la fois pour des marqueurs témoignant d’une différenciation épithéliale et pour des marqueurs du système neuroendocrinien.\nEn effet, la cellule de Merkel exprime les cytokératines 8, 18, 19 et 20, l’antigène de membrane épithéliale, la NSE, les chromogranines et la synaptophysine, de même que certains neuropeptides exprimés par les cellules tumorales telles que la calcitonine, le peptide intestinal vasoactif et la metenképhaline.\nCependant, plusieurs données expliquent qu’il n’y ait pas encore d’unanimité pour considérer que la cellule de Merkel soit à l’origine du CNECP.\nD’abord, les CNECP n’ont pas une répartition sur le tégument parallèle à celle des cellules de Merkel, puisqu’ils sont plus fréquents sur la tête, le cou et les membres.\nEnsuite, le CNECP est le plus souvent de localisation dermique, avec une séparation nette de l’épiderme, alors que la cellule de Merkel est plutôt intraépithéliale.\nEnfin, il existe des différences immunophénotypiques entre les cellules tumorales et les cellules de Merkel.\nL’expression des neurofilaments est en effet rare dans ces dernières, à tel point qu’elle fût considérée comme inexistante jusqu’à très récemment ; de plus, la fluorescence obtenue est diffuse et non pas paranucléaire comme dans les cellules du CNECP.\nPar ailleurs, des neuropeptides tels que la somatostatine, l’ACTH, ou la substance P n’ont été identifiés que de façon très rare dans les cellules de Merkel humaines normales, alors qu’ils sont plus fréquemment exprimés par les cellules tumorales.\nD’autres auteurs considèrent donc que le CNECP se développe à partir de cellules neuroendocrines situées dans le derme, différentes des cellules de Merkel épidermiques, ou à partir d’une cellule souche immature totipotente, qui acquerrait des caractéristiques neuroendocrines lors de sa transformation maligne.\nCette cellule souche pourrait être d’origine épidermique ou annexielle.\nCette dernière théorie pourrait expliquer les cas de tumeurs où coexistent un CNECP et une tumeur épithéliale.\nQuelle que soit la nature précise de la cellule à partir de laquelle les CNECP se développent, il semble que sa transformation maligne soit favorisée par l’exposition solaire, les radiations ionisantes et, éventuellement, par des aberrations génétiques qui pourraient altérer le fonctionnement d’un gène suppresseur de tumeur.\nBien que quelques cas de régression spontanée aient été rapportés, y compris au stade de métastases, le CNECP doit être considéré comme une tumeur agressive qui comporte un taux important de récidives locales, locorégionales et de métastases à distance.\nPlusieurs études ont montré que la diffusion se faisait le plus souvent par étapes, les malades souffrant d’une maladie disséminée ayant le plus souvent eu, dans un premier temps, une atteinte du premier relais ganglionnaire.\nDans la revue de Shaw et Rumball, 78 des 208 malades (37,5 %) qui avaient une maladie localisée à l’admission étaient décédés au cours d’une durée de suivi moyenne des survivants de 28 mois.\nMorisson et al ont trouvé une médiane de survie de 40 mois en l’absence d’atteinte ganglionnaire, tandis que les taux de survie à 5 ans des malades ayant une maladie localisée à l’admission étaient respectivement de 63 et 64 % dans les études de Yiengpruksawan et al et de Eftekhari et al.\nLe taux de récidive locale est d’environ 35 % dans l’année suivant l’excision de la lésion primitive.\nDans un cas sur trois, la récidive est multifocale.\nLe délai moyen de survenue de ces récidives locales varie de 4,3 à 10,1 mois selon les séries, avec des extrêmes de 1 et 54 mois.\nAu total, 75 % des 71 malades qui avaient eu une récidive locale et un suivi de 6 mois au moins dans la série de Hitchcock et al ont développé des métastases ganglionnaires régionales et/ou systémiques. Parmi eux, 55 % sont décédés de leur maladie.\nDes métastases ganglionnaires dans le premier relais apparaissent chez la moitié à deux tiers des malades.\nElles sont présentes lors du diagnostic dans 10 à 30 % des cas, sinon elles surviennent en moyenne 7 à 13 mois après le traitement de la tumeur primitive.\nLes taux de survie à 5 ans de ces malades étaient respectivement de 48 et 35 % dans les études de Yiengpruksawan et al et de Eftekhari et al, quant à la médiane de survie, elle est de 13 à 34 mois.\nLes principaux sites de métastases, au-delà du premier relais ganglionnaire, sont les ganglions, le foie, les os, le cerveau, les poumons, la peau et le tube digestif, mais presque tous les organes peuvent être concernés.\nCette évolution survient chez environ un malade sur trois, dans un délai moyen de 8 à 18 mois et entraîne le décès d’au moins 70 % des sujets dont le suivi est supérieur ou égal à 24 mois.\nLe délai moyen entre le diagnostic de maladie disséminée et le décès est proche de 6 mois.\nLa médiane de survie à ce stade est de 5 à 25 mois.\nSur les 80 malades de Meeuwissen et al, 29 % seulement étaient encore vivants sans avoir eu de rechute 36 mois après le diagnostic.\nHitchcock et al ont trouvé des taux de survie globale de 88 % à 1 an, 72 % à 2 ans et de 55 % à 3 ans.\nCertains auteurs ont cependant rapporté des chiffres un peu plus optimistes de 68 % de survie à 3 ans et 64 % de survie à 5 ans, mais sur des échantillons plus faibles, respectivement de 80 et 70 malades.\nEnviron un malade sur trois décède de sa maladie.\nDe nombreux auteurs ont tenté d’individualiser l’existence de facteurs pronostiques dans l’évolution des CNECP.\nEn dehors de l’influence du sexe et du type histologique, les résultats de ces études sont relativement discordants.\nUne classification de la lésion dans le groupe des CNECP à petites cellules, la présence d’emboles vasculaires ou lymphatiques ou un index mitotique supérieur à dix mitoses par champ au fort grossissement sont des facteurs histologiques de mauvais pronostic.\nIl ressort clairement que le pronostic de la maladie en termes de survie est meilleur chez la femme que chez l’homme.\nHitchcock et al ont trouvé que le taux de survie à 3 ans était de 67,6 % chez les femmes et de 35,6 % chez les hommes.\nL’âge ne semble pas influencer l’évolution de la maladie.\nSeules, deux analyses univariées, sur de petits effectifs, ont fait ressortir cette variable, mais avec des résultats inverses.\nIl en est de même du site initial de la lésion. Si la découverte de métastase(s) systémique(s) est toujours associée à un pronostic mauvais, cela est moins net pour les récidives locales et/ou locorégionales qui, pour Pitale et al notamment, ne semblent pas diminuer la survie.\nUne récidive ganglionnaire au premier relais apparaît cependant de mauvais pronostic dans plusieurs séries.\nLa taille de la lésion lors du diagnostic et sa durée d’évolution avant traitement n’influent sur le pronostic ni pour Pitale et al, ni pour Smith et al, tandis que d’autres études ont trouvé qu’une taille du CNECP supérieure à 2 cm était associée à une évolution plus sombre.\nEn dehors d’un examen clinique détaillé et de l’exploitation de tout signe d’appel à la recherche d’une extension locorégionale ou systémique, les examens complémentaires se limitent à une radiographie du thorax.\nCe cliché a surtout pour but d’éliminer la présence d’un carcinome pulmonaire à petites cellules.\nIl n’existe pas de consensus sur l’intérêt de réaliser d’autres explorations à titre systémique dans le bilan initial.\nEftekhari et al ont suggéré récemment de réaliser une échographie du premier relais ganglionnaire chez tous les malades et de compléter cet examen par un bilan tomodensitométrique (TDM) ou par résonance magnétique thoraco-abdomino-pelvienne si des adénopathies étaient découvertes.\nLa scintigraphie à l’octréotide couplé à l’iode 123 ou à l’indium 110, aurait une sensibilité au moins équivalente à la TDM dans le dépistage des métastases du CNECP.\nMais il reste à prouver que la découverte par ces techniques de lésions secondaires encore cliniquement muettes s’accompagne d’une amélioration du pronostic pour le malade.\nIl n’y a pas non plus de recommandation officielle pour le suivi des malades considérés en rémission complète, après le traitement d’une lésion primitive.\nCertains auteurs préconisent un examen clinique complet tous les mois pendant 6 mois, puis tous les 2 à 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois.\nPour les malades ayant une maladie disséminée, l’évaluation de la réponse au traitement peut se faire suivant les cas par l’examen clinique, la TDM et/ou la scintigraphie à l’octréotide marqué.\nLe taux sérique d’ENS pourrait parfois être utile pour évaluer l’évolution de la masse tumorale globale, ou pour surveiller la persistance d’une rémission complète, mais l’intérêt de ce dosage en pratique courante reste à préciser.\nL’attitude thérapeutique dépend du stade de la maladie mais aussi, dans bien des situations, de l’expérience de chacun.\nEn effet, la rareté de la tumeur n’a pas permis jusqu’à présent de conduire d’étude comparant les résultats des différentes modalités thérapeutiques.\nA - MALADIE LOCALISÉE AU SITE INITIAL :\nLe mauvais pronostic du CNECP, et les difficultés actuelles pour contrôler une maladie ayant dépassé le stade localisé, justifient une conduite agressive au stade initial de l’affection.\nIl existe une certaine unanimité pour considérer que le traitement de choix de la lésion primitive est chirurgical et que chaque fois que cela est possible, la marge d’exérèse de tissu sain doit être d’environ 3 cm.\nYiengprunksawan et al ont comparé les taux de récidive locale chez 27 malades ayant eu une marge d’exérèse inférieure ou égale à 3 cm et chez 11 malades avec une marge plus importante. Ces taux étaient respectivement de 15 % et 0 % (p = 0,16).\nCette différence, bien que non significative, a conduit les auteurs à recommander une marge d’exérèse d’au moins 3 cm, attitude qui nous paraît aussi justifiée en l’absence d’essais contrôlés plus larges.\nDes auteurs ont proposé d’utiliser la technique de Mohs, en particulier dans les régions où il est difficilement envisageable d’effectuer une exérèse avec la marge souhaitable, comme sur le visage.\nLe CNECP est une tumeur radiosensible et, la lésion étant excisée, la plupart des équipes réalisent une radiothérapie sur la cicatrice d’exérèse, ainsi que sa périphérie, afin de réduire le risque de récidive locorégionale et ainsi d’augmenter la survie.\nCette attitude est d’autant moins discutée que la marge d’exérèse est réduite ou que l’examen anatomopathologique révèle l’existence d’une extension lymphatique ou vasculaire.\nLa dose préconisée est de 50 à 70 Gy à administrer en 20 à 25 fractions, sur 4 à 5 semaines.\nLa radiothérapie est utilisée seule lorsque l’exérèse chirurgicale n’est pas possible, en raison de la taille et/ou du siège de la tumeur ou du fait de l’état du malade.\nElle peut permettre d’obtenir une rémission complète prolongée.\nLes données ne sont pas suffisantes pour proposer de réduire systématiquement les marges d’exérèse et conseiller, par exemple, de n’effectuer qu’une exérèse au ras de la lésion, chez les malades bénéficiant d’une radiothérapie adjuvante.\nL’intérêt d’un traitement prophylactique sur les ganglions régionaux est plus discuté.\nPlusieurs auteurs préconisent d’irradier, en plus du lit tumoral, le premier relais ganglionnaire et le trajet lymphatique entre la cicatrice d’exérèse et ce premier relais.\nLa dose préconisée est aussi de 50 à 70 Gy.\nCette attitude méritait d’être évaluée par une étude prospective comme celle menée par M Delaunay (hôpital Pellegrin, Bordeaux), actuellement en cours de réalisation en France.\nLe curage ganglionnaire du premier relais n’est le plus souvent réalisé que si des adénopathies sont palpées.\nSilva et al recommandaient cependant un curage systématique si la tumeur avait un diamètre supérieur à 2 cm, si l’examen histologique permettait d’observer plus de dix mitoses par champ au plus fort grossissement, ou s’il s’agissait d’un CNECP à petites cellules. Hitchcock et al préconisaient, quant à eux, ce curage systématique si un envahissement vasculaire était constaté, ou si la lésion siégeait sur la tête ou le cou, allant jusqu’à recommander un curage cervical bilatéral radical en cas de siège médian.\nShaw et Rumball jugeaient ce curage souhaitable chez les hommes, les sujets jeunes, et en cas de localisation sur la tête et le cou.\nPlus récemment, des auteurs ont suggéré de repérer le ganglion sentinelle, de le biopsier, et de procéder à un curage complet si l’examen histologique révélait son envahissement.\nIl reste à prouver que le traitement de métastases infracliniques s’accompagne d’une amélioration du pronostic.\nÀ titre anecdotique, on peut signaler l’obtention d’une rémission complète avec des injections intralésionnelles de tumor necrosis factor a (TNFa) par Ito et al.\nUne dose totale de 1,5 million d’unités avait été administrée en 12 jours. Les auteurs disposaient d’un recul de 1 an sans récidive.\nB - RÉCIDIVE LOCALE OU LOCORÉGIONALE :\nAu stade de récidive locale et/ou dans le premier relais ganglionnaire, les meilleures chances de survie sont obtenues par un traitement associant l’exérèse chirurgicale de la tumeur et le curage ganglionnaire, si les ganglions sont atteints, suivi d’une radiothérapie sur la zone de récidive, et sur l’aire de drainage lymphatique.\nLes rechutes après cette association sont moins fréquentes que lorsque la chirurgie ou la radiothérapie sont utilisées seules.\nCertains auteurs ont obtenu de bons résultats en administrant dès ce stade, de façon isolée ou en association à la radiothérapie et/ou à la chirurgie, un des protocoles de chimiothérapie utilisé habituellement lorsque la maladie est disséminée.\nIl n’est pas possible, devant le faible effectif des malades traités de la sorte, de préciser la place de la chimiothérapie à ce stade de la maladie, et surtout de déterminer le bénéfice supplémentaire qu’elle apporte à l’association radiochirurgicale.\nDurand et al ont signalé la régression complète d’une récidive locale traitée par l’interféron a 2b en intralésionnel.\nIl n’y a pas eu de récidive avec 1 an de recul.\nC - MALADIE DISSÉMINÉE :\nAu stade de métastase(s) au-delà du premier relais ganglionnaire, le traitement repose essentiellement sur la chimiothérapie.\nLa chirurgie et/ou la radiothérapie peuvent lui être associées dans certains cas.\nLes drogues les plus utilisées sont celles employées dans le traitement du carcinome pulmonaire à petites cellules. Les protocoles donnant les meilleurs résultats associent : soit doxorubicine (ou adriamycine), cyclophosphamide et vincristine ou prednisone ou dacarbazine ou étoposide (VP 16), soit étoposide et cisplatine, soit vincristine et cisplatine, soit streptozotocine et 5-fluoro-uracile.\nIl convient d’associer un traitement préventif du syndrome de lyse tumorale, en particulier chez les malades ayant une maladie très étendue.\nCes traitements permettent régulièrement d’obtenir une réponse partielle ou complète. Dans leur revue de la littérature, Sharma et al trouvaient un taux de 38 % de réponses complètes et de 31 % de réponses partielles avec les protocoles à base de doxorubicine et de cyclophosphamide, avec les protocoles à base de cisplatine, ces taux étaient respectivement de 44 % et 11 %.\nMais ces réponses sont de courte durée dans la majorité des cas, la maladie redevenant évolutive en moyenne en 3,5 à 12 mois.\nLes tentatives d’injections intramusculaires d’interféron a 2a ou sous-cutanées d’octréotide n’ont pas donné de résultat satisfaisant à ce stade disséminé de la maladie.\nLe CNECP est une tumeur rare, d’individualisation récente et dont le pronostic est redoutable. Les études dont nous disposons actuellement sont rétrospectives et comprennent des effectifs le plus souvent faibles.\nLa mise en place de protocoles thérapeutiques prospectifs multicentriques, destinés à définir les meilleurs choix à chaque stade de la maladie, devrait également permettre d’obtenir des données plus fiables sur les taux de récidive et de survie, ainsi que sur la valeur réelle des différents facteurs pronostiques proposés jusqu’à présent.


Sujet: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Jeu 13 Avr 2006 - 10:15\nje suis trop contente, il est magnifique y'en a qui vont me tuer mais je meurs d'envie de l'ouvrir :DD\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Jeu 13 Avr 2006 - 11:23\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Jeu 13 Avr 2006 - 12:09\nil est trop mimi !!! olala moi non plus je ne pourrait pas resister de louvrir ! cest pourquoi je me suis interdit dacheter des poneys en boite (les g 1 seulement) vu leur valeur car je veu trop les debaler pour les toucher les coiffer, tout ca....\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Jeu 13 Avr 2006 - 13:13\nmoi c'est pareil, mais je vais resister, meme si c'est tentant\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Jeu 13 Avr 2006 - 20:28\nRESISTEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE !!! Ne l'ouvre surtout pas STP. Bon d'autre te dirons que tu peux Mais par pitié ne fait pas sa !!! Ne l'ouvres pas !!!\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Jeu 13 Avr 2006 - 20:53\nbé, voila, te voila tiraillée entre deux envies...gnek gnek gnek!\nallez, courage, faut pas l ouvrir! (et c est moi qui dit ca)\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Jeu 13 Avr 2006 - 21:40\nMoi j'ouvre pas quand c'est des blister, par contre quand c'est des boites\nen carton où on voit pas à travers j'ouvre, je peux pas m'en empècher.\nEnfin j'ai jamais eu de poneys neuf depuis que j'ai recommencé ma\ncollection et c'est pas demain la veille (non pas que j'en veuille pas, mais\nça coute bien trop cher pour moi).\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Ven 14 Avr 2006 - 17:49\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Lun 17 Avr 2006 - 7:10\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Sam 29 Avr 2006 - 12:55\nt'as qu'à en acheter un autre que tu pourras déballer !\nmoi franchement je pourrais pas résister\nt'avais qu'à pas l'acheter sous blister ! et na !\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Dim 30 Avr 2006 - 9:41\nnon mais sans rire!!! ça fait plus de vingt ans qu'il attends d'être ouvert! C'est une occasion rare de pouvoir ouvrir un jouet de cet âge, comme un lendemain de Noël 1983!!! En plus, si vous avez vu toy story 2, vous savez que ça rend les jouets méchants de rester MIB...\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Dim 30 Avr 2006 - 9:44\nNON il ne faut pas l'ouvrir !!! Tu te rend compte !!! Je crois que si je decouvrai tout mes poneys en boîte deballé j'en tomberai malade\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Dim 30 Avr 2006 - 10:39\nBah moi je suis toujours poartagée sur la question mais vu le prix... il vaut mieux ne pas l'ouvrir.. c'est tellement difficile d'en toruver un sous blister... c'est pour ca que je revends la plupart des miens... c'est trop dur... le mieux c'est d'achetr un Bubble en excelelnt état mais en loose... c'est pareil... et moins cher.\nSujet: 3 petits poneys... Jeu 18 Mai 2006 - 16:21\nAujourd'hui, j'ai reçu un gros stock de petits poneys, dont 3 que je voulais vous montrer^^:\n-Glory made in France. Quelqu'un pourrait me dire si elle a une difference avec une Glory d'un autre pays, car c'est ma premiere Glory (depuis le temps que je la voulais aussi celle la ) et je ne connais pas trop encore les variations.\n-Bowtie collector pose\n-et Salty made in Spain, je suis trop contente c'est mon deuxieme grand frere!!! Il a juste les cheveux un peu abimés, mais il a une bouille d'amour!!! Pareil est il different de celui des autres pays?\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Jeu 18 Mai 2006 - 17:35\nhe bien, questions difference, n en ayant jamais vu en vrai, a part la rareté, je ne peux rien te dire... p-e au niveau du plastique...\ndis voir, la glory, elle est sublime!\nou as tu degotté un lot pareil?\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Jeu 18 Mai 2006 - 17:39\nC'est une amie qui a trouvé tout ca en brocante (sauf Bowtie) et qui m'a envoyé deja des tonnes de poneys lol.\nLe grand frere en fait je crois que la pose est differente, j'ai regardé sur le candy pony café. Sinon Glory ca a l'air d'etre la meme.\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Jeu 18 Mai 2006 - 17:44\nalors si ca c est pas du pot!!!!!!!!!\nhem, sinon, hein, si tu veux pas garder glory....\nbah quoi? ca coute rien d essayer...\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Dim 21 Mai 2006 - 17:11\nkel chance !\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Dim 21 Mai 2006 - 20:39\nben Glory je la garde parce qu'en fait c'est ma premiere j'en ai pas d'autres Pis c'est ma premiere made in france aussi... Mais si jamais un jour je la vend t'es premiere sur la liste^^\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Dim 21 Mai 2006 - 21:03\nTrop beau Salty Made in spain, il est carrément mieux que celui avec sa pause classique. T'en as de la chance.\nEt surtout mon amour de Bowtie, en collector pose, j'aimerais tant avoir Bow tie.\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Dim 21 Mai 2006 - 21:33\nAlors moi je peux te dire quelles sont les différences entre une Glory made-in France et une Hong-Honk par exemple:\nMdf : yeux bleus foncés HH: bleus clairs\nmdf: corne 2,2 cm HH: 2,3\nmdf: symbole peint HH: symbole pailleté\nMdf: me semble légèrement plus petite que la HH...\nmdf: tête plus ronde et moins haute que HH\nEuh... je crois aussi que le dessin des yeux est légèrement plus gros chez la mdf mais je suis pas sûre...\nVoilà déjà pour l'essentiel! :D\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Lun 22 Mai 2006 - 8:59\nWaouuuu!! Merci pour toutes ces precisions!!! T'es une pro des Glory :DD\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Lun 22 Mai 2006 - 11:31\nils sont tres beau tes nouveaux poneys ! hé glory ne pouvais qu'etre une pro des glory, n'est-ce pas ? :D\nSujet: Mamans et bébés... Lun 17 Juil 2006 - 22:03\nVoila je voulais vous presenter mes momans avec leurs bébés, en G1 et G2^^ La photo est pas top mais bon c'est deja ca\nJ'aimerai trop avoir les bébés de Honeycomb, Hopscotch, Lemondrop, Bow Tie et Moondancer...Qui les as? Vous avez des photos des bébés et leurs mamans avec?\nSujet: Re: [NO PHOTO]La collection d'Ayumi Mar 18 Juil 2006 - 9:02\nTrop beau ! moi je n'ai que Surprise en maman et bébé\nje cherche les bébés qui vont avec les mamans et les mamans qui vont avec les bébés mais ... c'est dur


Photos Hotel Student's Hostel Estense - Avis et comparaison de prix (ferrare - Italie) sur Vacanceo.com\nVacanceo > Hotel > Italie > ferrare > Hotel Student's Hostel Estense\nHotel Student's Hostel Estense - ferrare - Italie\nHotel Student's Hostel Estense\nPalazzo dei Diamanti - Environs de Bologne - Ferrare - - Le Student's Hotel Estense est une auberge de jeunesse trois étoiles située dans un immeuble classé monument historique, dans le quartier Renaissance au coeur du centre historique de Ferrara. A quelques centaines de mètres se trouvent les principaux musées et monuments de la ville comme le Palais des Diamants, le Château Estense et les remparts de Ferrara. L'hôtel est ouvert à tous les voyageurs et se prête particulièrement bien au tourisme estudiantin et aux groupes scolaires. Les 19 chambres de trois, quatre ou six lits permettent d'héberger jusqu'à 90 personnes. La situation de l'hôtel permet d'atteindre à pied les principaux moyens de transport urbains et interurbains ainsi que la gare de trains. L'hôtel est adapté pour les handicapés. En hiver, les pièces sont chauffées par un système géothermique afin de respecter l'environnement.


Comment partir en vacances à moindre coût ? - Camping Lyon Barolles\nPas besoin de dépenser des milles et des cents pour passer de bonnes vacances… Vacances économiques ne veut pas dire vacances au rabai. Sans partir bien loin, la campagne lyonnaise vous dépaysera autant que d’autres destinations plus exotiques ! Le camping des Barolles vous permet de passer des vacances économiques et mémorables.\nLe camping des Barolles vous propose de passer des vacances loin du bruit et de l’architecture urbaine. Vos vacances économiques n’auront jamais valu autant le coût !\nÀ seulement quelques kilomètres de Lyon, le camping des Barolles vous offrent les joies de l’évasion à la lyonnaise. Si d’aventure vous avez une irrépressible envie de boire un coup en terrasse un bus vous emmènera en centre-ville en moins de 30mn.\nVous avez peur de vous ennuyer et de vous lasser au bout de quelques jours ? Mettez-vous à la “slow life” et laissez-vous transporter par la vie locale.\nUne petite faim ? Allez découvrir le marché local où tous les producteurs du coin se rassemble. Et si vous avez envie de faire des achats, le centre commercial de Saint-Genis-Laval se trouve à 1 km seulement du camping.\nVous préférez vous dépenser (plutôt que vos petits sous-sous ) ? Plongez dans la piscine de Brignais, d’Oullins ou encore d’Irigny! Une partie de bowling, de billard ou de jeux d’arcades ? Rendez-vous au complexe méga CGR à Brignais.\nVos vacances économiques et confortables\nQue vous préfériez partir à l’aventure ou garder votre petit confort, le camping des Barolles s’adapte à vos besoins ! Disposant de 6 mobilhomes et de 45 emplacements pour tentes, le camping des Barolles vous offrira des vacances atypiques. Ses 6 mobilhomes de 22 m2 peuvent accueillir jusqu’à 4 personnes. Équipés de la tête au pied, vous trouverez à l’intérieur le confort d’un véritable appartement. Et pour couronner le tout, son salon de jardin vous offrira des bains de soleil à toute heure de la journée.\nVous préférez amener votre maison ? Aucun problème, des emplacements pour camping-cars sont à votre disposition. Tous nos emplacements sont équipés en eau, en gaz et en wifi afin de vous faciliter la vie.\nVous faites partie de ceux pour qui, “vacances économiques” rime avec aventure, vous pourrez planter votre tente sur notre site nature et calme.\nRéservé pour les tentes, cet espace vous plongera dans une ambiance relaxante grâce à ses espaces ombragés.\nPas d’inquiétude, vous n’aurez pas à creuser vos propres feuillées, des sanitaires ainsi qu’une laverie sont à votre disposition.\nLes Barolles, le camping idéal pour vos vacances économiques\nVous souhaitez en savoir plus sur le camping des Barolles ? Tarifs et réservation sont à votre disposition sur notre site. Vous avez des questions ? N’hésitez pas à nous contacter, notre équipe se fera un plaisir de vous répondre !\nAccueil Blog Actualités Comment partir en vacances à moindre coût ?


Firmware 3.0 pour la GoPro HERO3+ Black Edition\nAccueil > Actualités > Firmware 3.0 pour la GoPro HERO3+ Black Edition\nQuelques jours après les caméras GoPro HERO4, c'est au tour de la GoPro HERO3+ et plus particulièrement du modèle Black Edition de bénéficier d'une mise à jour.\nLe micrologiciel de la GoPro HERO3+ Black Edition est en effet passé en version 3.0 (03.00) afin d'améliorer le processus de transfert automatique de fichiers.\nLorsque l'on branche une GoPro (ou un autre périphérique d'image) sur un système Windows 7 ou Window 8.x, il est en effet possible d'importer automatiquement les photos et vidéos dans l'ordinateur par exemple avec l'application Photos. C'est semble-t-il la compatibilité de ce mécanisme qui a été améliorée avec la HERO3+ Black Edition. Aucune autre amélioration n'est apportée par ce firmware 3.0.\nLa GoPro HERO3+ Silver Edition n'a, elle, pas été mise à jour et en reste au firmware 2.0.\nFirmware 3.0 pour la caméra GoPro HERO3+ Black Edition\nActualité publiée par Julien Sambourg le jeudi 12 février 2015 à 17:59


Devenir Ingénieur financier : formation, salaire, fiche métier\nLe métier d'ingénieur financier consiste à concevoir des opérations financières de grande envergure (introduction en bourse, augmentation de capital...) et fabriquer des logiciels et des outils d'analyse qui vont permettre de simuler les profits d'une entreprise en fonction des investissements boursiers qu'elle pourrait réaliser. Il travaille pour un établissement bancaire ou une société de bourse.\nSa mission est de permettre à son entreprise de faire du profit et de prendre le moins de risques possibles. Ces logiciels lui permettent d'anticiper les résultats et de donner des indications aux investisseurs. Les programmes qu'il crée sont validés par les traders|Fiche métier trader qui l'utilisent en salle des marchés. L'ingénieur financier est rattaché à la direction générale ou à la direction financière|Fiche métier directeur administratif et financier et travaille en étroite collaboration avec les traders et les vendeurs.\nSes qualités : Un ingénieur financier doit être capable de travailler dans des conditions stressantes. Curieux et réactif, l'ingénieur financier a un bon esprit d'analyse et de synthèse.\nLes débouchés : En raison de la place de plus en plus grande de la technologie dans les échanges financiers, les perspectives de recrutement et d'évolution pour les ingénieurs financiers sont très bonnes. Avec de l'expérience un ingénieur financier peut évoluer vers les métiers de la banque, notamment vers des fonctions commerciales.\nPour devenir ingénieur financier, il est conseillé de posséder un diplôme d'école de commerce et de gestion, d'école d'ingénieur (HEC, ESSEC, ESCP, EDHEC...), ou de l'Ecole nationale de la statistique (ENSAE).\nIl est important de préciser que les diplômes d'ingénieur sont de plus en plus privilégiés par les recruteurs par rapport notamment aux diplômes d'écoles de commerce.\nIl est également possible de devenir ingénieur financier avec un diplôme de l'institut d'études politiques (IEP), section économique et financière.\nAu niveau des formations universitaires, des masters professionnels finance ou administration des affaires mention finance ou des masters droit, économie et gestion mention finance permettent d'accéder au métier d'ingénieur financier.\nListe des métiers Management, Marketing, Vente Ingénieur financier


Sommes-nous obligés de publier un avis de décès lorsqu’un proche décède ? - Chroniques | Coopérative funéraire de l'Outaouais\nPourquoi publier un avis de décès?\nL'avis de décès permet d'informer une communauté du décès de l'un des siens. La mort étant un événement majeur, il est important de souligner publiquement qu'une vie vient de se terminer. Au-delà de la famille proche qui souhaitera fort probablement conserver l'avis de décès en souvenir, pensons à tous ceux qui ont côtoyé la personne défunte à divers moments de son parcours sur Terre : des voisins, des collègues de travail, des amis d'enfance, des connaissances ayant partagé un loisir en commun ou encore une même passion. Certains auront besoin d'exprimer leurs condoléances.\nRappelez-vous que le défunt a été important pour d'autres personnes dans sa vie. Nous ne connaissons pas toujours les liens qu'il entretenait avec son entourage. Et c'est parfois tellement réconfortant de recevoir le témoignage d'une personne dont on ignorait même l'existence. Au décès de mon père, j'ai rencontré un de ses anciens partenaires de travail qui m'a raconté de belles histoires à son sujet. Ce fut un beau partage qui m'a permis de mieux vivre mon deuil.\nIl ne faut pas oublier que l'avis de décès sera récupéré par divers sites Internet qui permettront de le faire « voyager » partout. Avec les courriels et les médias sociaux, on peut diriger nos « amis » vers la publication électronique de l'avis de décès.\nQue peut-on inclure dans un avis de décès?\nOutre la dimension informative entourant le défunt, les circonstances du décès, les proches en deuil et les funérailles, l'avis de décès peut aujourd'hui prendre un aspect plus personnalisé. On en profite pour inclure une demande de dons, des remerciements, quelques vers d'un poème ou une expression célèbre qui caractérisait l'être cher.\nL'avis de décès peut aussi servir à donner des indications sur certaines attentes particulières, telles que : apportez des photos pour le montage d'un album qui sera remis à la famille... présentez-vous au salon avec un vêtement blanc... écrivez un petit mot au défunt pour un rituel d'adieu.\nLa « personnalisation » d'un avis de décès est une pratique que l'on remarque de plus en plus. Alors, si les médias de publication de votre région le permettent, profitez-en!\nPar François Charest\nJe n'arrive toujours pas a savoir si les journaux publient ou non d'office les avis de décès qu'ils n'ont qu'à lire sur les panneaux de la mairie...! Ma question est donc : est-il possible de ne pas faire paraître un avis de décès et comment... faut-il le demander soi-même aux journaux... c'est le flou total...\nchopin, 1 novembre 2014\nAu Québec, il n’y a pas d’obligation de publier un avis de décès. Cependant, nous n’avons pas l’expertise pour nous prononcer sur les lois en vigueur ailleurs dans le monde.\nFCFQ, 10 novembre 2014\nLa publication d'avis de décès détaillés ne débute qu'au tout début des années 1960, dans les journaux du Québec. Auparavant on ne voyait que de rares et trop courtes et discrètes mentions de décès dans les journaux. La nouvelle du décès d'un individu se répandait soit par le bouche à oreille et beaucoup moins par l'utilisation des médias.\nAprès 1960, elles sont devenues de plus en plus nombreuses et détaillées de telle sorte qu'aujourd'hui on nomme l'ensemble des parents proches. On y renseigne aussi la population sur les circonstances du décès et le lieu des cérémonies et de l'inhumation. Plus tard on vit apparaître des photos des défunts en noir et blanc et aujourd'hui on voit souvent des photos couleurs en raison des changements dans la technologie.\nIl faut noter l'immense intérêt généalogique à court, moyen et long terme des avis de décès détaillés, car on y voit la liste des frères et soeurs et conjoints, oncles et tantes, avec la mention de mortalité feu pour chacun en plus du nom des parents et des époux. Cette pratique permet d'associer le nom d'une personne décédée à une famille et à un lieu et est donc une méthode très sure pour reconstituer les familles.\nDepuis 1997 plus de 800 000 avis de décès ont été répertoriés au Québec dans une base de données accessibles à tous par l'association québécoise de sociétés de généalogie. Cette base de données croît tous les jours et constitue un trésor d'information généalogique unique et difficilement remplaçable.\nAinsi constatons que les avis de décès, surtout ceux qui sont bien détaillés, sans être régis par des lois spécifiques, concilient un grand nombre d'avantages individuels et collectifs indubitables et dont le résultat global est excellent et bienvenu dans la société.\nDonc la publication d'un avis de décès détaillé a un effet positif sur toute la société et la mémoire collective. Elle témoigne aussi pour toujours de l'appartenance d'un individu à cette société.\nCamille Boily, 3 juin 2015\nPersonnellement, je considère important d'informer la "société environnante" du décès d'un individu afin de lui permette d'apporter un certain support aux personnes affligées et rendre un dernier hommage au défunt qui avait une place dans cette société.\nJacques Beauregaard, 16 décembre 2015\nDeux membres (tante et oncle) sont décédés dans les années 2000, je ne trouve aucune information et/ou nécrologie. Comment est-ce possible.\nGuy Girouard, 8 janvier 2016\nBonjour M. Girouard. L’utilisation d’internet pour les avis de décès est encore assez récente. Il est possible que la maison funéraire qui a organisé les funérailles de vos proches n’utilisait pas internet au moment de leur décès. Le mieux est encore de contacter cette maison funéraire afin d’avoir accès à cette information. Et si vous connaissez les dates exactes des décès, vous pouvez consulter les archives des journaux de leur région.\nFrance Denis (FCFQ), 21 janvier 2016\nJe suis contre l'apparition d'un avis de décès sur le journal local pour ma part.\nQue faire pour ne pas que l'on publie l'avis de décès ?\nbithu, 25 janvier 2016\nMon père étant décédé en Charente Maritime et je réside en banlieue lyonnaise, ma belle mère d'après que je sais n'a pas publié d'avis de décès. Est-il important de le savoir même sur internet ?\nrobert marilyne, 30 juin 2016\nComme il est mentionné plus haut, la publication d'un avis de décès dans les médias n'est pas obligatoire, et cela inclut les sites web. Toutefois, cette information est basée sur les lois en vigueur au Québec. Nous ne pouvons nous prononcer pour les autres provinces ou pays.\nL'équipe de la FCFQ, 1 juillet 2016\nEst-ce que la loi 101 s'applique aux "avis de décès" et annonces "in memoriam" publiés dans les journaux ?\nGuylaine, 4 novembre 2016\nLa loi 101 ne s'applique pas pour les avis de décès. Toutefois, chaque journal ou groupe de presse a ses propres normes. Mieux vaut vérifier avec votre publication locale.\nPourquoi un avis de décès coûte jusqu'à 10 fois plus cher qu'une annonce classée pour la même longueur de texte?\nmarcel de voyer, 9 janvier 2017\nBonjour M. de Voyer,\nLa politique des prix est fixée par les journaux. La grille de tarifs des avis de décès se rapproche de celle des annonces publicitaires. On peut aussi penser qu’avec internet, les annonces classées ont maintenant beaucoup plus de concurrences, ce qui maintient les prix plus bas.\nL'équipe de la FCFQ, 17 janvier 2017\nQuelle est la dimension exigée pour l'avis de décès ?\nCarole Côté, 5 février 2017\nIl n’y a aucune règle spécifique concernant le nombre de mots d'un avis de décès. De plus en plus, les gens développent des avis de décès personnalisés qui incluent à l’occasion des hommages à la personne disparue, une courte biographie, etc.\nToutefois, si cet avis est publié dans les journaux, certains frais s’ajouteront et ces frais peuvent être importants.\nL'équipe de la FCFQ, 7 février 2017\nJe n'ai toujours pas de réponse. Mon mari, dans un testament olographe, avait donné des instructions : pas d'avis dans les journaux, entre autres. Et l'avis de son décès est paru néanmoins dans le Courrier Picard ??? Cela ne venait pas de nous, sa famille. Alors ? Qui ?\nVergain Anne, 23 avril 2017


🏰 #57 🎧 - Dossier - Vous ne regarderez plus jamais les camions comme avant 🚛 🚚 🏗\nJe suis ravi de vous retrouver pour ce nouveau dossier ! ✍\nTout d’abord, bienvenue aux +34 nouveaux abonnés gratuits qui nous ont rejoints depuis notre dernier dossier.\nAujourd’hui, je voulais vous parler non pas d’une, mais de 2 entreprises. Ces 2 entreprises dominent un secteur très spécifique, celui des grues hydrauliques (oui je sais il y a plus tendance 🙂 )! Ces deux entreprises sont chacune des leaders dans certains segments de marché et des entreprises intéressantes d’un point de vue investissement.\nJe vais vous parler de Palfinger 🇦🇹 & Cargotec 🇫🇮\nUpdate : j’ai finalement ouvert à tous ce dossier 👐\nPalfinger 🇦🇹 c’est quoi ? 🕵\nPalfinger est une entreprise autrichienne qui fabrique des systèmes hydrauliques de levage, de chargement et de manutention pour toutes les interfaces de la chaîne de transport. Son produit phare est la grue à flèche articulée montée sur camion, qui est disponible en environ 150 modèles. Le portefeuille de produits de la société comprend des grues télescopiques, des grues à bois et de recyclage, des systèmes de manutention de conteneurs, des chariots élévateurs à fourche transportables, des hayons élévateurs, des applications ferroviaires de haute technologie et des plateformes d'accès, ainsi que des services connexes.\nVoici plus concrètement les produits de Palfinger (en rouge et bleu). 👇\nLes principaux marchés finaux…\n…Du groupe sont les secteurs de la construction, des transports et de la logistique, des loueurs de véhicules, de l’agriculture et de la forêt, de la gestion des déchets, du ferroviaire et la demande publique. Par ailleurs, le groupe a aussi une branche “Marine” pour le secteur maritime (13% du chiffre d’affaires).\nUne grue Palfinger en action dans les alpes autrichiennes.\n👷♂ Dans la construction et les infrastructures, le groupe dépend globalement de la vitalité du secteur en général. Une part importante de ce secteur est défensive, car sur des projets de long terme type investissements publics dans des routes etc. De l’autre côté, il y a une demande qui peut davantage dépendre des conditions économiques, celle de la construction individuelle (les maisons principalement).\n🚚 Les secteurs du transport et de la logistique dépendent essentiellement de la vitalité économique et industrielle. Plus il y a d’échanges et d’activité, plus il y a des besoins en logistique… Et donc en camion avec des grues !\n🚖 C’est sensiblement la même chose pour loueurs de véhicules, peut-être même avec une plus forte cyclicité, car dans une période de crise, il est plus facile de rendre une location… Que de vendre un de ses propres camions. Les loueurs de véhicules (pro) sont souvent les 1ère variables d’ajustement.\n🚮 Le secteur de la gestion des déchets est un secteur plutôt défensif, voir en croissance avec la montée du recyclage. Plus on recycle, plus il a des besoins de traitement ou de manipulation des déchets. En conséquence, la montée du recyclage est une tendance de fond porteuse pour Palfinger.\n🚜 L’agriculture est un secteur plutôt stable (défensif) même s’il peut dépendre de certains cycles/saisons de production. En revanche, le secteur de l’industrie forestière est plus cyclique, et dépend de la demande de bois et du prix du bois.\n🚂 Le secteur ferroviaire est aussi un segment plutôt défensif en croissance. L’activité dans ce segment est surtout axée sur l’entretien des voies. En conséquence, ce segment devrait être en croissance dans un contexte de transition énergétique ou l’on veut davantage privilégier l’utilisation des trains.\n🏦 La demande publique est un segment un peu large qui regroupe essentiellement la demande d’entretien (des routes par exemple). C’est un secteur très défensif car normalement peu soumis à la conjoncture économique.\n🚢 Pour finir, le secteur maritime dessert principalement l’industrie pétrolière & gazière, l’éolien en mer, les croisières, l’aquaculture et l’industrie de la pêche, le transport maritime et les marines militaire (garde-côte notamment).\nGrue Palfinger sur un bateau\n⛏ Un dernier segment important dans certaines régions comme l’Amérique du Sud est l’industrie minière.\nPar géographie… 🌎\nVoici les ventes du groupe 👇\nEMEA = Europe, Moyen Orient & Afrique\nLa région EMEA est la plus importante pour le groupe et la plus diversifiée en termes de produits.\nCe qu’il faut retenir : Palfinger est le leader du secteur des grues hydrauliques dans de nombreux marchés, avec une très forte présence en EMEA + Amérique du Nord. Le groupe a aussi une forte présence dans le segment maritime et l’industrie forestière.\nCargotec 🇫🇮c’est quoi ? 🕵\nCargotec est une société finlandaise qui se revendique n°1 mondial de la conception, de la fabrication et de la commercialisation d'équipements de manutention destinés aux activités portuaires et au secteur de la distribution.\nUn point important, Cargotec viens de fusionner avec Konecranes, qui est le leader mondial des ponts roulants (pour ceux qui ne savent ce que c’est konecranes.com).\nLe groupe a (hors fusion) principalement 3 divisions :\nKalmar regroupe tous les produits du groupe pour les ports et terminaux de marchandises (transport de centenaires), ou le transport dans les centres logistiques.\nChariot cavalier Kalmar\nAGV automatic de transport de container Kalmar\nHiab regroupe tous les produits du groupe avec des grues hydrauliques. Les grues pour camion de transport, pour le recyclage et pour l’industrie forestière. Cette branche regroupe aussi les activités de chariots élévateurs pour camion.\nGrue forestière Hiab\nGrue pour recyclage Hiab\nMacGregor est la branche maritime du groupe. Cette activité offre des solutions pour la plupart des types de bateau. C’est un équipementier de bateau très diversifié fournissant la plupart des industries maritimes, comme l’industrie pétrolière, la marine marchande, le secteur de la pêche ou les gouvernements. Pour les curieux, n’hésitez pas à faire un tour sur leur site MacGregor.com.\nUn point intéressant : Le chiffre d’affaires par source de revenus se ventile entre ventes de produits (64,1%), de services (30,8% ; notamment services d'installation et de maintenance) et de logiciels (5,1%).\nCe qu’il faut retenir : A l’image de Palfinger, Cargotec a une très forte présence Europe et aux Etats-Unis. Le groupe a cependant, une présence plus forte en Asie, principalement grâce à sa branche Kalmar dans les ports et terminaux de marchandises.\nLe match Palfinger vs Cargotec 🤜 ⚡ 🤛\nPalfinger est globalement le leader dans les grues pour camion vs Cargotec (Hiab), le numéro 2.\nLa spécificité de Palfinger est de faire de très bons (les meilleurs?) produits. Ils ne sont pas forcément moins chers à l’achat, mais ils essayent d’être moins chers sur le cycle de vie des produits. Comment ? En ayant des très bons produits qui tombent très peu en panne.\nEn revanche, Cargotec est le leader dans le segment Marine avec sa marque MacGregor Vs Palfinger Marine.\nPour finir, Palfinger n’a pas de division équivalente à Kalmar pour les ports et terminaux de marchandises.\nEn conséquence, Palfinger est en concurrence directe sur 53% des activités de Cargotec, les 47% restant étant Kalmar.\nCe qu’il faut retenir : Du fait de sa branche historique Kalmar, Cargotec est 2x plus gros que Palfinger. Sur les branches comparables, (grues pour camions et Marine), Palfinger a l’avantage dans les grues pour camion tandis que Cargotec a l’avantage dans les activités maritimes.\nLe match sur les finances ? 📊\nMalgré un chiffre d’affaires 2 fois plus important pour Cargotec, la rentabilité de Palfinger et Cargotec est relativement similaire (marge d’exploitation et marge nette). 👇\nSur l’endettement, Palfinger a une dette légèrement plus importante. Cependant, le consensus anticipe une forte baisse de la dette des 2 entreprises sur les 3 prochaines années.\nSur le dividende, un léger avantage à Cargotec, mais pas de quoi devenir millionnaire. :)\nPalfinger / Zonebourse\nCargotec / Zonebourse\nLa seule vraie différence semble être sur la croissance. Le consensus anticipe une croissance autour des 10% par an pour Cargotec, vs 5% par an pour Palfinger.\nCe qu’il faut retenir : Il n’y a pas de différence majeure d’un point de vue financier. Les deux entreprises ont des niveaux de rentabilité similaires et un endettement comparable. Il y a une légère différence sur le dividende (1,65% pour Palfinger, et 2,55% pour Cargotec), mais rien de palpitant. La seule différence marquante est sur la croissance anticipée par le consensus. La croissance de Cargotec pourrait en effet être portée en 2021 par Kalmar, alors que le trafic maritime a été plutôt à l’arrêt en 2020.\nLe match sur la valorisation 💎\nLes deux entreprises ont des valorisations (sur les 3 prochaines années), globalement similaires (petit avantage à Cargotec). Ce sont des titres Value. Cela s’explique en raison du secteur (valeur industrielle), de leurs perspectives de croissance, et selon moi de la capitalisation et des pays des deux entreprises. Même Cargotec qui est 2x plus gros que Palfinger ne fait que 3 Mrds€ de capitalisation (hors fusion).\nCe qu’il faut retenir : Ce sont donc deux entreprises “Value” industrielles avec des valorisations globalement similaires. Leurs valorisations respectives semblent en ligne avec leurs moyennes historiques.\nLes catalyseurs 📈\nAprès vous avoir présenté succinctement ces deux entreprises, il est temps de comprendre les catalyseurs de leurs activités (ie le Newsflow).\nDis autrement, quels facteurs soutiennent leurs activités, et indirectement, soutiennent leurs cours de Bourse.\nC’est finalement assez simple… Mais plus dur à prévoir dans le détail.\nLes deux groupes dépendent des dépenses d’investissement de leurs clients, la plupart du temps des entreprises ou des collectivités. Il y a peu de particuliers qui s’achètent en effet un “camion avec une grue hydraulique”. 💁♂\nPour les entreprises et les collectivités publiques, c’est une dépense d’investissement qui va leur permettre de réaliser leurs activités.\nLa demande en provenance des collectivités publiques est souvent stable. En revanche, les entreprises vont davantage avoir tendance à investir quand leur activité se porte bien, et inversement, à restreindre fortement leurs investissements quand leur activité est en berne.\nEn conclusion… 👇\nL’activité chez Palfinger 🇦🇹 dépend de l’activité des marchés sous jacents. Alors que certains marchés sont plutôt défensifs (Infrastructure, agriculture, gestion des déchets, demande publique), d’autres segments de marché du groupe sont plus cycliques (construction résidentielle, transport et logistique, loueurs, marine etc). En conséquence, bien qu’une part de l’activité de Palfinger soit plutôt stable, une part importante de son activité est tributaire de l’activité économique.\nChez Cargotec 🇫🇮, le groupe a relativement la même exposition via ses deux filiales Hiab et MacGregor. Cependant, en ajoutant Kalmar, le groupe a plus forte exposition aux cycles économiques. En effet, les dépenses d’investissement dans les ports ou terminaux de marchandises dépendent souvent du contexte économique. Plus il y a d’échanges de marchandises (ie une forte activité économique mondiale), plus les entreprises de ce secteur ont de l’argent pour se moderniser ou investir.\nEn conséquence 👨⚖\nCes deux valeurs, finalement très diversifiées par leurs marchés finaux sont idéales pour jouer les cycles économiques, à la différence près que Cargotec est censé être plus cyclique que Palfinger.\nLes deux entreprises ont un actionnariat familial et une optique de gestion plutôt long terme. Cependant, de par son positionnement, Plafinger fait vraiment figure de valeur de “bon père de famille”… Tandis que Cargotec est davantage réservé aux “bons pères de famille dynamique”.\nSi vous anticipez une forte croissance en Europe et aux US, ces deux entreprises peuvent constituer des bonnes idées d’investissement… À condition que le prix soit au rendez-vous.\nDans l’idéal, ce sont deux entreprises qu’il faut acheter en bas de cycle économique, quand les entreprises sont en difficulté (activité économique globalement en berne) et réduisent leurs investissements, pour jouer le rebond de la croissance.\nComme vous pouvez le voir, ce sont deux entreprises qui suivent et amplifient la tendance du marché, Cargotec étant plus cyclique que Palfinger.\nCes deux entreprises vont davantage dépendre du newsflow entourant la tendance économique générale (et du commerce mondial pour Cargotec), que d’un newsflow spécifique à des produits révolutionnaires… Ou à la gestion interne (toutes deux semblent bien gérées) tellement leur catalogue de produits est vaste, et leur diversification en termes de marchés finaux est vaste.\nD’un point de vue timing, faut-il se positionner sur ces 2 belles entreprises ?\nActuellement, leurs valorisations ne semblent pas être une aubaine, sans pour autant être “trop cher”. Les capitalisations de Palfinger et Cargotec semblent déjà valoriser la reprise économique mondiale. 👇\nEn conséquence, si vous avez une optique d’investissement de long terme, plus de 10 ans, vous pouvez commencer à vous constituer une position dans ces deux belles valeurs qui vont continuer de prospérer avec le temps grâce à leurs très bons produits et leurs positions de leader (ou presque leader) sur leurs marchés.\nSi vous avez en revanche une optique d’investissement peu plus courte (2-5 ans), j’attendrais une faiblesse des titres pour me positionner. C’est typiquement des entreprises que je vais ajouter dans la liste des valeurs à saisir lors d’un Krach.\nDans tous les cas, ce sont des entreprises à détenir sur plusieurs années dans un PEA (car européennes) ou un compte titre.\nL’action Palfinger est cotée à Vienne 🇦🇹 sous le code “PAL”.\nL’action Cargotec est cotée à Helsinki 🇫🇮 sous le code “CGCBV”.\nDésormais, vous ne regarderez plus jamais un camion comme avant 😉\nÀ votre tour ! 👋\nSi vous avez aimé ce dossier, n’hésitez pas à mettre un petit cœur ❤ (ça fait toujours plaisir), et à le partager 👇 si vous pensez qu’il peut intéresser quelqu’un !\nJ’espère que ce nouveau “dossier spécial” vous aura aidé à mieux comprendre certains concepts.


L'Art de la défense dans les pots 3bet\nLes spots de pot 3bet sont là où se situent généralement les plus grosses pertes des joueurs. Découvrez l'article technique du coach Freudinou sur la défense dans ces pots 3bet en no-Limit Holdem, et tentez d'améliorer votre winrate dans ce genre de configuration.\nL'importance des pots 3bet\nSi nous demandons à un joueur où se situent ses plus grosses pertes, très souvent la réponse est : « Dans les pots 3bet » avant d’ajouter « je ne sais jamais où me situer ! ». Même un jeu de niveau moyen n’est pas suffisant dans ces situations car il va rapidement causer de lourdes pertes en raison de la taille du pot qui grossit très rapidement. Quand ils font face à un 3bet, les joueurs se trouvent particulièrement en difficulté lorsqu’ils ont une main moyenne ou un tirage. D’une certaine façon, ils se sentent obligé de la défendre pour ne pas être exploitables, mais en même temps, ils vont jouer une situation périlleuse postflop avec un adversaire qui va soit avoir une bonne main, soit tenter de la représenter pour pousser à l’erreur. Il est donc essentiel d’avoir des repères solides en défense, ce que nous allons développer ici.\nComment réagir à un 3bet avec une main moyenne ?\nSe défendre dans un pot 3bet commence dès le préflop. La plupart des ennuis que vous allez rencontrer auront une cause unique : vous improvisez avec votre main au lieu d’avoir élaboré un plan auquel vous tenir postflop.\nPrenons une main comme . Lorsque l’adversaire vous 3bet, vous devez vous interroger sur la structure de la range adverse. Est-elle mergée ou polarisée ? Si elle est mergée (par exemple AA-JJ,AKs-AQs,AKo-AQo) , votre mission postflop est simple car la range adverse vous domine (39,4 % préflop) : vous cherchez un brelan et rien d’autre. Contre une range polarisée, par exemple AA-QQ,AK,A5s-A2s,T8s,98s-97s,87s-86s,76s-75s,65s vous n’allez évidemment pas refuser un brelan, mais votre plan est plus ambitieux car votre main moyenne domine une partie de la range adverse comme le montre son équité de 55 % préflop. Elle est battue par le pôle value (QQ+/AK) mais reste devant le pôle bluff (A5s-A2s,T8s,98s-97s,87s-86s,76s-75s,65s). Votre mission : attrapez les bluffs adverses ! (bluffcatch). Votre plan est maintenant clair, pour le mener à bien, il va falloir se poser les bonnes questions.\nQuestion n°1 : A quel point le board a-t-il impacté les mains non faites préflop ?\nPrenons l’exemple d’un flop . Contre une range mergée, si l’adversaire fait un continuation bet, nous avons souvent la tentation de payer « une fois », surtout que nous battons les mains comme AK/AJ. Or, nous n’avons que 29,3 % d’équité avec notre contre la range que nous avons pris en exemple. A moins d’avoir une très bonne lecture de votre adversaire et de sa range, il faut vous en tenir à votre mission au flop, même si c’est parfois difficile mentalement, et folder votre main. Le fait est que la range adverse aura toujours percuté n’importe quel board du fait de sa force préflop.\nContre une range polarisée, les choses sont différentes. Notre équité est de 63,2 % face à notre range de référence. Nous sommes largement battus par les mains comme QQ+ mais nous avons environ 80 % d’équité contre l’ensemble des bluffs. Et ces derniers composent la majorité de cette range comme vous pouvez le constater :\nComparons cela à un board . Face à la range polarisée, notre équité diminue drastiquement à 33,2 % car le problème, c’est que les mains qui étaient des bluffs préflop comme A3s ainsi que AK viennent de faire top paire. Folder dès le flop sera sûrement la meilleure option.\nSur un board 7h 6h 2d, avec une overpaire, nous avons 58,1 % d’équité. Nous restons devant la majorité des mains. Mais contre une range mergée, notre équité est 48,9 %. Folder sur un continuation bet au flop avec une telle équité et une overpaire est inconcevable pour beaucoup de joueurs. Pourtant il y a plusieurs arguments en faveur du fold :\nCette équité est calculée sur 2 streets si les deux joueurs checkent sagement jusqu’à la river, indépendamment des cartes qui sortent à la turn ou la river. Certainement pas le plan que compte employer votre adversaire qui a une range forte et qui représente une range forte.\nLes bluffs adverses (AK/AQ) conservent une bonne équité (25 % environ) qu’ils ont souvent l’assurance de réaliser.\nNous savons situer notre main parce que nous sommes tranquillement assis sur notre chaise avec un calculateur d’équité à porté de main et une range théorique bien déterminée. Sur les tables, il vous faudra du temps avant de connaître exactement la range adverse et vous devrez situer votre équité rapidement.\nC’est pourquoi, si vous êtes dans l’incertitude face à un bon joueur ou un adversaire qui vous pose problème au niveau de la lecture de son jeu, ne rentrez pas dans une bataille d’ego en prenant l’excuse d’une bonne cote et ayez le courage d’être lâche en foldant. Ceci étant, dès que vous aurez une idée de ses tendances et de sa range, il sera difficile de folder une telle main mais en gardant à l’esprit que les A, K et Q sont des mauvaises cartes pour vous.\nQuestion n° 2 : quand mon adversaire arrête-t-il de bluffer ?\nQuand votre adversaire 3bet une range polarisée, il est évident qu’il va souvent continuer son agression postflop. C’est un des buts d’une telle range, de cette façon, il est moins lisible et espère vous conduire à l’erreur. Pour éviter cela, demandez-vous simplement le nombre de streets qu’il est prêt à bluffer. Pour répondre à cette question, vous allez être attentif à plusieurs paramètres. Pour commencer, son agressivité. Si vous jouez online, un 18/15 avec 6 % de 3bet et 4 d’AF (Agression factor, soit le taux d’agressivité du joueur) vendra sa peau plus chère que le même profil avec 2 d’AF. Une AF de 2 signe en général un profil qui n’est pas particulièrement créatif dans ses moves et il y a donc moins de chances qu’il tente d’envoyer 3 barrels en bluff dans un pot 3bet.\nLes stats les plus intéressantes sont celles de continuation bet dans un pot 3bet, malheureusement, elles mettent du temps à converger. Par exemple, si vous avez un joueur avec 90 % de Cbet au flop et 50 % de Cbet à la turn, vous avez probablement en face de vous un profil typique qui va beaucoup bluffer au flop mais ne va envoyer un second barrel uniquement s’il a une bonne main ou un tirage. Si vous avez un manque d’information sur le jeu postflop adverse, je vous propose la règle suivante : payer au flop est obligatoire, folder à la river également sur un 3ème barrel. La décision charnière se situe à la turn, je dirais que plus nous montons de limite, plus il est probable qu’un joueur random envoie directement 2 barrels dans un pot 3bet même s’il faut relativiser cela par rapport à la texture de board. De même, plus le joueur joue beaucoup de mains préflop, qui plus est agressivement, plus il y a de chances qu’il ne se contente pas d’une seule salve.\nPot 3bet : Que faire avec les tirages ?\nDéfendre un tirage dans un pot 3bet est devenu plus complexe ces dernières années, les joueurs sont suspicieux et foldent rarement sur une relance lorsqu’ils ont touché quelque chose, ce qui fait que la fold équité nécessaire pour rentabiliser ce type de mains a diminué. N’espérez plus faire folder une paire d’as en payant au flop sur un board menaçant et en relançant à la turn, vous serez le plus souvent payé. Paradoxalement, les lignes passives ont repris de l’intérêt, même si un tirage tombe, l’adversaire aura tendance à ne pas nous mettre dessus (pas nécessairement à tort d’ailleurs) et nous aurons une cote implicite, à nous de déterminer si elle est suffisante. De plus, lorsque le tirage ne rentre pas, nous aurons certaines opportunités de bluffs à la river. Cependant, évitez sans lecture précise, de payer préflop des mains qui n’ont comme vocation que de toucher des tirages, comme 9s 8s car vous allez voir que rentabiliser de telles mains demande de la précision et des informations.\nPrenons un exemple. Nous sommes en NL 100 avec 100 € de stack effectif. Nous ouvrons au CO avec à 3 € et notre adversaire en Big blind, un régulier de la limite, nous 3bet à 10 €. Nous décidons de payer en position. Le flop est et le pot fait 20,5 €, l’adversaire fait un Continuation bet à 11 €, nous payons. La turn est un 2c et il décide d’accélérer et d’envoyer un second barrel à 25 € dans un pot de 42,5 €. Nous devons maintenant déterminer l’équité minimum de notre main pour justifier de payer. La difficulté est de savoir à quelle fréquence et combien notre adversaire va miser à la river. Sur ce genre de board peu menaçant, l’adversaire va miser la river très souvent. Il le fera avec ses bonnes mains comme AK et mieux et avec une certaine proportion de bluffs qui peuvent essayer de nous faire folder une seconde paire, suivant la dynamique que nous avons. Concernant le sizing, il est probable qu’il mise all-in afin de maximiser sa Fold equity avec ses bluffs et également sa value quand il est avec une bonne main, soit 54 €. Supposons qu’il mise 75 % du temps la river, dans ce cas, nous avons en moyenne 0,75*54 = 40,5 € de cote implicite river. A cela s’ajoute le gain du pot actuel à la turn de 67,5 € soit un total à gagner de 108 € quand notre tirage rentre. Matthew Janda, grand théoricien du poker, propose la formule suivante pour trouver l’équité minimale de notre main à la turn pour justifier de payer :\n(108)(X) – (25)(1 – X) = 0\n=> X = 18,7 %\nAvec 108 la taille du pot à gagner et 25 la somme que nous risquons en payant à la turn. S’il ne continue qu’avec AA-QQ,AKo,AKs,A5s-A2s,87s-86s,76s-75s,65s, nous avons 22,5 % d’équité , notre main justifie largement le call.\nAjoutons que si la river est une brique, comme un par exemple et que notre adversaire check, nous avons une excellente opportunité de bluffer en partant all-in. En effet, il y a très peu de mains moyennes dans sa range, peut être QQ. Par contre, il y en a beaucoup dans la notre comme 77-QQ qui vont tout simplement check back, ce serait une perte de value pour lui de checker ici une main comme top paire ou mieux. Nous avons également peu de tirages manqués qui voudraient se transformer en bluff. Par conséquent, la plupart du temps, lorsqu’il check , il a tout simplement rien, mais le problème, c’est que ce rien nous bat comme A2s ou même 98s ! Nous avons donc tout intérêt à partir all-in avec notre main.\nLa ligne agressive : la relance à la turn\nSavoir si cette ligne est rentable se résout par un simple calcul d’EV, même si trouver le meilleur sizing ne sera pas facile. Nous partons all-in pour 79 € afin de gagner un pot de 67,5 €, il reste 54 € à l’adversaire. Nous prenons comme hypothèse que l’adversaire paye avec top paire ou mieux, ainsi que QQ qui est suspicieuse face à notre move. Nous avons 43,6 % de Fold equity. La bonne opération ici est que nous pouvons faire folder un tirage quinte adverse. Lorsque nous sommes payés, notre main a 17,9 % d’équité. Nous allons calculer l’EV de cette relance :\nEV All-in = %Fold * Pot + %Call [(%Gain*Pot + Call Tapis adverse) – (%Perte*Montant de notre raise)\nEV All-in = 0,436*67,5 + 0,564 [(0,179*121.5) – (0,821*79)]\nEV All-in = 5,12 € soit environ 5 bb.\nNous constatons que cette option est possible dans ce cas précis mais il faut avoir conscience que nous serons rarement crédible sur notre raise. En effet, quelle main voudrait relancer sur un 2c ? Un brelan aura tout intérêt à payer pour garder le plus longtemps possible les bluffs adverses. En d’autres termes, un petit changement de paramètre lié à l’incohérence de notre ligne pourrait très vite diminuer l’EV de cette main. De plus, si nous relançons uniquement nos tirages ici, nous serons exploitables, nous devrons donc rajouter des mains fortes comme un brelan. En voulant protéger notre infime range de raise ici, nous perdons de la value les fois où nous avons touché un brelan car ces derniers auront tout intérêt à essayer de prendre de la value des bluffs adverses en payant simplement la turn. Cette stratégie peut donc être utilisée à court terme ou de temps en temps dans une optique exploitante mais sera difficile à garder sur le long terme dans cette situation, c’est une stratégie EV+, mais ce n’est pas la +EV. Il est également possible de faire varier les sizings pour manipuler le risque/récompense mais il faut garder en tête que plus nous baissons le sizing, plus notre adversaire sera tenté de conserver des mains qui nous battent, voir de nous revenir dessus.\nInversement, il y a des situations où la relance est sûrement la meilleure option. Prenons la même situation, excepté que maintenant nous avons 8s 7s et le flop est Ks 9c 3s. L’adversaire mise sur un Jc à la turn. Evidemment, payer la turn avec une telle main est profitable mais la stratégie qui aura la meilleure EV sera certainement le raise. En effet, la couleur est un tirage assez « voyant » dans cette situation. Si elle rentre, l’adversaire devrait freiner l’action avec ses bluffs, parfois même ses bonnes mains, et si elle ne rentre pas, il trouvera plus facilement un check/call en nous mettant sur un tirage manqué. Moins d’opportunité de bluffer la river. Notre cote implicite est aussi moins bonne. Pire, il y a une cote implicite inversée car notre tirage n’est pas max. Dans ce coup, si nous avons un brelan, nous voudrons très certainement relancer la turn sur un board qui commence à devenir dangereux où la river risque soit de donner la main gagnante à l’adversaire, soit bloquer l’action. Nous serons donc assez crédibles pour faire folder des mains meilleures que la notre en relançant.\nLa défense dans les pots 3bet : conclusion\nJouer un pot 3bet en défense peut devenir aisé à condition de travailler des situations spécifiques en dehors des tables et d’avoir la discipline mentale de suivre ses plans. Vous devez vous assurer de ne pas surjouer certaines mains et évaluer avec précision les cotes implicites et les équités nécessaires pour jouer vos tirages. A force d’expérience, l’attaquant finira par se sentir agressé face à votre solide défense.\nAprès un Master en Psychologie Clinique, j’ai fait du poker ma profession en 2013, date de mon entrée comme coach chez Poker Académie. J’évolue principalement en NL 50 et je coache les joueurs de micro-limites. Limites qui restent encore très rentables sur le .fr. Aussi bien sur les tables que lors des coachings, j’essaye d’avoir une approche méthodique et adaptative avec une place spécifique concernant l’importance du mental au poker. Vous pouvez me retrouver sur mon blog qui traite aussi bien des contenus techniques que mentaux : http://blogs.poker-academie.com/freudinou/.\nVoir la fiche coach de Freudinou\nArticle écrit par Freudinou\nPA 0 5303 11 Commentaires\nLe poker à mon rythme 278\n284 04 juin 2020\n249 02 juin 2020\n168 02 juin 2020\n322 29 mai 2020\n323 28 mai 2020\n466 22 mai 2020


Top 10 des hôtels à Mykonos (île) - Réservez sur Hotels.com\nHôtel à Mykonos (île)\nHôtels à Mykonos (île)\nCherchez des hôtels à Mykonos (île)\nAffichez les hôtels de Mykonos (île) sur une carte\nMeilleurs hôtels de Mykonos (île)\nCoup d'œil sur Mykonos\nCeux qui aiment faire la fête préféreront choisir un logement dans le centre, à proximité des bars et des clubs, pour éviter de longs trajets de retour en pleine nuit, lorsque les taxis sont pris d'assaut. Le centre est également une bonne base pour les visites culturelles et le shopping. De nombreux hôtels de catégorie supérieure sont situés le long des plages de sable fin à l'eau turquoise, comme Ornos Beach (à 2,5 kilomètres de la capitale), Plati Yalos (à 5 kilomètres) ou Elia (la plus longue et la plus populaire). C'est dans cette zone que s'installeront ceux qui veulent profiter des infrastructures balnéaires.\nLes maisons cubiques blanchies à la chaux au toit plat, aux volets bleus, aux balcons en bois et aux escaliers extérieurs sont typiques de l'architecture des Cyclades. La Petite Venise est réputée pour ses maisons du XVIIIe siècle construites au bord de l'eau et dont les balcons en bois coloré surplombent la mer. C'est là que l'on peut admirer les plus beaux couchers de soleil. L'église Paraportiani est, avec les moulins à vent du XVIe siècle, l'un des endroits les plus photographiés de Mykonos. Dans le joli port, où les pêcheurs locaux sont très actifs, vous croiserez un couple de pélicans, symbole de Mykonos. Ne manquez pas la visite du musée archéologique, qui abrite des statuettes en marbre, des poteries et des bijoux en or retrouvés lors de fouilles. Au village d'Ano Mera, à 8 kilomètres de la capitale, vous pourrez voir les ruines d'un château médiéval et un monastère du XVIe siècle.\nMykonos possède son propre aéroport, au centre de l'île, qui propose des vols intérieurs quotidiens depuis Athènes, la Crète, Rhodes, Santorin ou Thessalonique, ainsi que des charters et des vols réguliers internationaux. Un bus public et de nombreux taxis permettent de rejoindre sa destination sur l'île. On peut aussi louer une voiture à l'arrivée. Le trajet en voiture prend une dizaine de minutes seulement. Mykonos est reliée par des liaisons maritimes très fréquentes en ferry depuis Athènes, la Crète, Rafina (côte est de l'Attique) ou d'autres îles des Cyclades. Des catamarans à grande vitesse assurent les liaisons en quelques heures.\nMeilleures offres d'hôtels à Mykonos (île)\nOffres hôtels de dernière minute à Mykonos (île)\nPlus d'hôtels à Mykonos (île)


Nous savons | Apk à télécharger | Sd-134686.dedibox.fr\nBy Foren Sv Tonsattares Intern Musikbyra Stim\nAvec l'application mobile de Stim, vous qui êtes un auteur-compositeur connecté à un troupeau, obtenez des informations claires et complètes sur l'endroit où votre musique est diffusée et l'utilisation de musique pour laquelle vous avez été payé. Vous pouvez facilement naviguer entre les détails de vos paiements et les résumés en fonction de vos œuvres, sources de musique et pays.\nPaiements - Dans l'application, vos paiements de STIM sont collectés et grâce à la fonction d'analyse, vous pouvez descendre à le niveau de détail. Vérifiez les œuvres pour lesquelles vous avez reçu le plus d'argent, voyez vos revenus divisés en sources de musique et les pays en tête de votre liste.\nMes œuvres - Toutes vos œuvres sont présentées dans un aperçu clair et simple. Utilisez la fonction de recherche pour trouver rapidement un travail, voir quelles personnes y ont des partages ainsi que d'autres détails sur le travail.\nNouvelles de STIM - Pour vous tenir constamment informé, nous avons rassemblé les dernières nouvelles dans un seul flux. Vous y trouverez des informations sur l'industrie, des nouvelles sur les bancs et des conseils et méthodes mixtes pour vous qui créez de la musique.\nNous développons continuellement l'application avec de nouvelles fonctions et améliorations et nous le faisons en collaboration avec vous qui l'utilisez . Nous vous remercions pour tous vos commentaires et idées et vous nous les envoyez le plus facilement via app@stim.se. Ensemble, nous créons des services simples et transparents qui vous facilitent la vie quotidienne en tant qu'auteur-compositeur.\nStim représente vos droits musicaux en Suède et dans le reste du monde et l'argent du timbre est versé lorsque votre musique est jouée dans l'un des quelque 80 services de streaming avec lesquels nous avons des accords, ainsi que sur radio et restaurants. N'oubliez pas qu'une compensation pour les émissions en direct, la télévision, les magasins et bien plus est également incluse pour ceux qui sont affiliés à l'école.\nEst-ce que vous écrivez de la musique pour les hommes n'est pas inclus dans la STIM? Rejoignez-nous aujourd'hui via Stim.se.\nNous savons Tags\ndistorsion de la voix\npaquet de stimulus\ncontrôle de stimulus usa\ncontrôle de stimulus deutsch\nopenHAB - "autonomiser la maison sensible" - une domotique open source indépendante des fournisseurs et du savoir-faire Essayez de nouvelles fonctionnalités et faites des suggestions précoces! Vous pouvez configurer le version bêta en plus du modèle sécurisé. openHA...


Netflix, c’est beaucoup de séries pour ados, comme Mes premières Fois ou Sex Education, c’est aussi beaucoup d’anciens films. Mais on oublie également que Netflix a acquis les droits de pas mal de films au fil des années, dont certains sont de véritables chefs d’œuvres, primés aux Oscar, à Cannes et dans bien d’autres festivals.\nC’est sans aucun doute le film primé qui valorise le plus Netflix. En effet, il s’agit d’une production originale de la plateforme de streaming. Pour pouvoir le faire concourir aux Oscars, Netflix n’a pas hésité à le faire sortir en salle, puisque c’est une obligation.\nIci, on parle d’un long-métrage réalisé par Martin Scorceses. Et qui met en scène des acteurs emblématiques : Robert de Niro, Al Pacino, Joe Pesci. Les effets visuels sont également présents en nombre. Au total, le film a récolté 10 nominations, mais n’est parvenu à décrocher aucune statuette…\nMalgré un mariage qui ne tient plus vraiment la route, la famille reste unie pour faire grandir ses enfants. Un drame qui porte un regard cru sur les sacrifices que l’on peut faire pour ses proches. Les acteurs principaux ont tous deux été nominés. Il s’agit d’Adam Driver et de Scarlett Johansson. Mais c’est Laura Dern qui a décroché l’Oscar grâce à son second rôle.\nA lire : Danny Boon revient avec une comédie hilarante : 8, rue de l’Humanité\nA noter également la musique de Randy Newman.\nCe drame social produit en 2020 revient sur le Hollywood des années 30. Filmé en noir et blanc comme pour The Artist, c’est l’histoire semi-fictive de Herman « Mank » Mankiewicz qui ne parvient pas à terminer son scénario. Le scénario de Citizen Kane qui deviendra une référence.\nInterprété par Gary Oldman, Mank se raccroche à son assistante Rita alors qu’il se souvient par flashbacks de sa femme et de son amant.\nMa Rainey, c’est celle que l’on surnomme la mère du blues. Interprétée par Viola Davis, on se replonge dans le Chicago des années 20, avec sa splendeur et sa décadence.\nLe film est également l’occasion de voir le dernier film avec Chadwick Boseman, le fameux Black Panther. L’acteur est décédé juste après ce film, à l’âge de 43 ans. Il y incarne un trompettiste impulsif et en proie à ses démons.\nLe film a été nominé pour les interprétations de ses acteurs.\nLe film prend des airs de Roméo et Juliette dans un Mississipi ségrégationniste. Une famille blanche, l’autre noire doivent faire face ensemble aux préjugés des autres. Le tout, dans une atmosphère de second guerre mondiale. Le film d’époque retrace très bien les difficultés rencontrées dans ces Etats du sud…\nA lire : Netflix : les nouveautés du mois de mars 2022\nDee Rees est devenue la première femme noire nominée pour le meilleure scénario grâce à ce film. Idem pour Rachel Morrison et sa nomination de meilleure cinématographie. Enfin Mary J Blige a reçu les félicitations pour son second rôle et la musique originale.\nImpossible de rédiger un top 10 de films primés sans parler d’Alfonso Cuaron. Grâce à Netflix, on peut visionner son chef d’œuvre en noir et blanc. Dans ce film, on suit les traces d’une domestique dans le Mexique des années 1970.\nUn portrait sans langue de bois qui peut choquer par moment, mais se révèle touchant dans bien d’autres. Le film a obtenu trois statuettes dont celui du meilleur réalisateur, de la meilleure cinématographie et du meilleur film en langue étrangère.\nSorti en 2019, le film oscille entre récit à la première personne et documentaire. On y trouve des images d’archives et une narration, tout en suivant le quotidien de Brésiliens. Il y a un vrai mélange entre les genres. Au final, le documentaire est nominé pour aux Oscars.\nLe documentaire raconte la montée du populisme au Brésil suite à des affaires de corruption liées aux présidents. Le but étant de tirer la sonnette d’alarme sur le phénomène.\nDeux papes, ça ne s’est jamais vu. On ne devient pape que lorsque le précédent décède. Ce n’est toutefois pas la voie choisie par Benoît XVI qui a décidé de renoncer à son pontificat au profit d’un successeur plus idéaliste, le pape François. Dans les rôles des deux papes, on retrouve Anthony Hopkins et Jonathan Pryce. Derrière la caméra, c’est Fernando Meirelles. Les deux acteurs ont été nominés aux Oscars pour leur rôles respectifs.\nPlus léger que les films précédents, The Blind Side est une comédie dramatique portée par Sandra Bullock. Elle remporte d’ailleurs l’Oscar de la meilleure actrice pour ce film en 2010. Elle y incarne une mère de famille blanche, dans une famille aisée qui n’a aucun souci. Elle se prend d’amitié pour un jeune Afro-américain à la rue qu’elle va rescolariser.\nUn film touchant, accessible à tous, et qui montre qu’on peut arriver à tout quand des gens croient en nous.\nBen Affleck est à la fois devant et derrière la caméra de ce film. Un film qui a d’ailleurs remporté l’Oscar du meilleur film en 2013 et du meilleur scénario original pour Chris Terrio.\nL’action se déroule durant la révolution iranienne en 1979. Des militants prennent en otage des citoyens américains, mais 6 d’entre eux se réfugient au domicile de l’ambassadeur canadien. La CIA élabore alors un plan pour les rapatrier.