InÃ©galitÃ©s de santÃ©, mÃ©decine et dÃ©veloppement urbain. ElÃ©ments de comprÃ©hension. Dr. Michel BASS. AoÃ»t 2009 AFRESC\nAccueil du site > Questions de fond > InÃ©galitÃ©s de santÃ©, mÃ©decine et dÃ©veloppement urbain. ElÃ©ments de (...)\nInÃ©galitÃ©s de santÃ©, mÃ©decine et dÃ©veloppement urbain\nElÃ©ments de comprÃ©hension\nDr. Michel BASS\nLes inÃ©galitÃ©s de santÃ© Ã©taient dÃ©jÃ une prÃ©occupation au 19e siÃ¨cle, sans que la nature des inÃ©galitÃ©s ait changÃ© depuis 1832. Une Ã©pidÃ©mie de cholÃ©ra frappe la ville de Paris. Elle fait 18 602 victimes. Sans aucun appareillage statistique moderne, les mÃ©decins et lâ€™administration parisienne font le constat suivant : dans les rues les plus Ã©troites et les plus sordides, le taux de mortalitÃ© cholÃ©rique a Ã©tÃ© de 33,87 %, comparÃ© Ã un taux de 19,25 % dans les « quartiers bourgeois ». PrÃ©cisons bien la signification de ces chiffres : les personnes, une fois atteinte par le cholÃ©ra, meurent plus souvent (presque 2 fois plus) si leurs conditions de vie sont moins bonnes, du point de vue environnemental.\nCes constats se succÃ¨dent : en 1892, la derniÃ¨re Ã©pidÃ©mie de cholÃ©ra parisienne fait 906 morts. Les arrondissements les plus touchÃ©s sont ceux de lâ€™est parisien (11e : 104 dÃ©cÃ¨s, 18e : 116 dÃ©cÃ¨s, 19e : 106 dÃ©cÃ¨s). Comme le dit R.H.GUERRAND, ce sont ceux « habitÃ©s par le peuple ». Nous reviendrons plus loin sur le sens Ã attribuer Ã ce mot, ainsi quâ€™Ã la lancinante question des inÃ©galitÃ©s de santÃ©.\nCes constats amÃ¨nent le Dr. Jacques Bertillon, lors du recensement de 1891 portant sur 884 345 familles Ã identifier des conditions de vie « propices aux maladies ». Cela en fait lâ€™un des prÃ©curseurs de la santÃ© publique, laquelle ne pourra sâ€™Ã©difier que grÃ¢ce Ã ce qui en fait sa spÃ©cialitÃ© : la science statistique.\n14 % des parisiens (c’est-Ã -dire 331 000 personnes) vivaient dans un « Ã©tat dâ€™encombrement excessif ». RH.GUERRAND poursuit : « lâ€™incidence sur la mortalitÃ© Ã©tait claire : lÃ oÃ¹ on comptait le moins dâ€™habitant par piÃ¨ce, dans les 8e et 9e arrondissements, il y avait aussi le moins de dÃ©cÃ¨s LÃ oÃ¹ ils sâ€™entassaient, dans les 13e, 19e et 20e, la courbe des morts sâ€™Ã©levait. »\nUne dÃ©cennie plus tard, Charles Nicolle, devenu sourd et incapable de continuer un mÃ©tier de clinicien, est nommÃ© directeur de lâ€™institut Pasteur de Tunis. Il est reconnu pour ses travaux de microbiologie et bactÃ©riologie qui lui ont valu un prix Nobel, en identifiant par exemple le pou comme vecteur du Typhus. FranÃ§ois DAGOGNET cependant montre une autre facette de cet Ã©minent mÃ©decin. Il est lâ€™un des premiers Ã sâ€™interroger sur la provenance gÃ©ographiques des malades, en utilisant pour cela des cartes gÃ©ographiques afin de visualiser la provenance des malades. Il dÃ©couvre la notion de foyer : par la simple utilisation de punaises sur une carte, il permet dâ€™objectiver une « rÃ©alitÃ© » invisible autrement, c’est-Ã -dire la perception dâ€™un problÃ¨me de santÃ© et non plus seulement dâ€™une maladie (indentifiable dans le seul corps de lâ€™individu, base de lâ€™Ã©pistÃ©mologie de la biomÃ©decine). H.BECKER fut trÃ¨s intÃ©ressÃ© par lâ€™importance de la maniÃ¨re de « montrer la rÃ©alitÃ© sociale » : certaines maniÃ¨res de montrer et reprÃ©senter les faits sociaux sont plus visibles et plus comprÃ©hensibles que dâ€™autres, ou en tout cas permettent de rÃ©vÃ©ler des facettes cachÃ©es. Charles NICOLLE, empiriquement, a dÃ©couvert une nouvelle faÃ§on de reprÃ©senter la maladie : une faÃ§on qui dÃ©passe la mÃ©decine, le corps, la biologie et qui affiche une rÃ©alitÃ© plus complexe de la santÃ© et de la maladie, une rÃ©alitÃ© sociale.\nDe ces recherches empiriques, une mÃ©thodologie nouvelle a pu naÃ®tre, appelÃ©e depuis santÃ© publique. Ces approches ont montrÃ© que les facteurs qui amÃ¨nent, contribuent, causent les maladies ne sont jamais uniques (comme on a pu le croire aprÃ¨s la dÃ©couverte des microbes par Pasteur), et que ces multiples facteurs sont pour une part complÃ¨tement extÃ©rieurs Ã lâ€™individu et Ã son corps : il ne suffit plus de regarder Ã lâ€™intÃ©rieur du corps malade pour comprendre lâ€™origine de la maladie. La santÃ© publique est cependant restÃ©e, Ã ce jour, marginale Ã lâ€™intÃ©rieur du systÃ¨me de santÃ©. La santÃ© publique peine Ã sâ€™imposer Ã la pratique mÃ©dicale. Elle est la portion congrue des Ã©tudes mÃ©dicales. Lâ€™Ã©pistÃ©mologie biomÃ©dicale, par une pensÃ©e trop univoque sur la santÃ© et la maladie, bloque une rÃ©flexion sur les problÃ¨mes sanitaires Ã©largie Ã leurs dimensions sociales, culturelles et Ã©conomiques. Ce dÃ©ficit dâ€™analyse a des rÃ©percussions pratiques. En ramenant les causes, les explications des problÃ¨mes de santÃ© Ã lâ€™individu, Ã son corps et Ã son comportement, lâ€™Ã©pistÃ©mologie biomÃ©dicale omet ainsi dâ€™approfondir dâ€™autres facteurs essentiels. Dans le cas des inÃ©galitÃ©s de santÃ©, cela conduit Ã ramener constamment la question des diffÃ©rences constatÃ©es de niveau de santÃ© entre populations Ã des inÃ©galitÃ©s dâ€™accÃ¨s aux soins. Nous le verrons en dÃ©tail dans la prÃ©sentation que nous faisons de la question du rapport entre la politique de lâ€™eau, la mÃ©decine et les inÃ©galitÃ©s de santÃ©. MÃªme si nul ne peut ignorer lâ€™importance des progrÃ¨s rÃ©alisÃ©s dans le traitement des maladies grÃ¢ce au paradigme biologique de la mÃ©decine (la correspondance anatomo-clinique â€“ dÃ©crite par Michel FOUCAULT, et la causalitÃ© microbienne) la plupart des mÃ©decins ne devraient pas continuer Ã ignorer les facteurs qui dÃ©terminent la santÃ© et se contenter de soigner les maladies qui affectent les gens, comme sâ€™il sâ€™agissait dâ€™une situation singuliÃ¨re et rÃ©currente.\nCâ€™est donc parallÃ¨lement (les parallÃ¨les ne se rejoignent jamaisâ€¦) et en marge du dÃ©veloppement extraordinaire de la biomÃ©decine que vont sâ€™Ã©laborer dâ€™autres conceptions de la santÃ© publique. Ces conceptions seront le fait dâ€™humanistes, mÃ©decins, administrateurs ou patrons dâ€™industrie, qui constatent Ã quel point les conditions de vie â€“ et partant, la nÃ©cessitÃ© Ã©conomique de la productivitÃ© â€“ sont dÃ©lÃ©tÃ¨res sur la santÃ© des ouvriers, des plus pauvres. De grands mouvements sociaux verront le jour et des expÃ©rimentations souvent trÃ¨s importantes qualitativement et politiquement resteront pourtant marginales dans la maniÃ¨re dâ€™apprÃ©hender et de mettre en Å“uvre les politiques de santÃ© publique et de dÃ©veloppement.\nLâ€™exemple de lâ€™eau\nCâ€™est dÃ¨s le 16e siÃ¨cle que la question de lâ€™eau revient Ã lâ€™ordre du jour. Lâ€™utilisation de lâ€™eau comme moyen de production (blanchisseries, tanneries â€“ qui rÃ©pandaient une puanteur infernale dans les villes, teintureries) dans certaines villes va vite aboutir Ã altÃ©rer lâ€™eau, qui devient saumÃ¢tre, polluÃ©e, impropre Ã la consommation. Cette conscience de la relation entre\nla qualitÃ© de lâ€™eau et la santÃ© va progressivement remettre Ã lâ€™agenda politique les nÃ©cessitÃ©s dâ€™un approvisionnement en eau potable pour tous dâ€™une part, et la sÃ©paration plus nette entre les sources dâ€™eau (fontaines, puits) et les eaux usÃ©es (souillÃ©es). Ainsi, en ville, voit-on apparaÃ®tre des porteurs dâ€™eau, qui ramÃ¨nent de lâ€™eau propre puisÃ©e en amont de la ville. Petit Ã petit, lâ€™idÃ©e dâ€™acheminer lâ€™eau rÃ©apparaÃ®t (nâ€™oublions pas les aqueducs romains). Le problÃ¨me de lâ€™eau est cependant complexe : il faut des sources (que lâ€™on va chercher en profondeur, lâ€™eau profonde Ã©tant censÃ©e Ãªtre pure), ou il faut purifier lâ€™eau, la transporter sans quâ€™elle se souille, et finalement, arrivÃ©e Ã destination, Ãªtre utilisÃ©e de maniÃ¨re cohÃ©rente. Ainsi, Paisley, en Ecosse, invente un systÃ¨me dâ€™approvisionnement en eau pour les blanchisseries en 1804. James Simpson, en 1827, met en place un procÃ©dÃ© de filtration de lâ€™eau par le sable.\nFranÃ§ois DAGOGNET (op.cit.) dÃ©crit le problÃ¨me de lâ€™utilisation de lâ€™eau par les habitants nouvellement reliÃ©s au rÃ©seau, en Hollande : les gens « puisent » lâ€™eau Ã la Fontaine comme lorsquâ€™on va la chercher au loin et lâ€™entreposent dans des bacs. De fait, lâ€™eau, bien que filtrÃ©e et surveillÃ©e, devient vite impropre Ã la consommation, car elle devient lâ€™Ã©quivalent des eaux stagnantes.\nEau, politique de dÃ©veloppement urbain et santÃ© publique : la fabrication des inÃ©galitÃ©sâ€¦\nCette complexitÃ© dÃ©crite pour lâ€™eau est gÃ©nÃ©ralisable : le dÃ©veloppement urbain concrÃ©tise les Ã©lÃ©ments des progrÃ¨s Ã faire dans de nombreux domaines, dont lâ€™impact sanitaire va Ãªtre fondamental. Mais les connaissances â€“ souvent dâ€™origine mÃ©dicale â€“ permettant de mettre en Å“uvre de nouvelles mesures sont toujours incomplÃ¨tes, difficiles Ã partager, difficiles Ã mettre en place. Elles se heurtent aux rÃ©sistances des Ã©lus, de lâ€™administration, aux intÃ©rÃªts locaux, aux habitudes et usages des gens. Ainsi, pour lâ€™eau, alors que la question biologique, bactÃ©riologique est reconnue et documentÃ©e, 23 % seulement des franÃ§ais disposent dâ€™un rÃ©seau dâ€™adduction dâ€™eau en 1930, et encore seulement 70 % en 1970. Et mÃªme cet effort en matiÃ¨re dâ€™adduction dâ€™eau est contrecarrÃ© par le fait que lâ€™eau amenÃ©e sert essentiellement, en tant que fluide liquide aux tempÃ©ratures usuelles, Ã vÃ©hiculer la saletÃ© produite par la vie et lâ€™activitÃ© humaines (nettoyage, Ã©liminations, industrie). Câ€™est par lâ€™Ã©pandage dans des champs dâ€™Ã©pandage (pour filtration) que lâ€™eau va Ãªtre traitÃ©e. Seuls 12 % des franÃ§ais sont reliÃ©s au tout Ã lâ€™Ã©gout en 1960. ComparÃ© aux 70 % reliÃ©s au rÃ©seau dâ€™eau, on voit lÃ une des difficultÃ©s principales de lâ€™eau, dÃ©jÃ connue Ã la fin du Moyen-Ã‚ge : les modes dâ€™utilisation initiÃ©s par les rÃ©flexions et les rÃ©alisations des dÃ©veloppeurs ont en eux-mÃªmes nombre dâ€™effets iatrogÃ¨nes, et rendant ambigu le rapport entre dÃ©veloppement et santÃ©.\nIl nâ€™y a quâ€™Ã voir les Ã©vÃ¨nements les plus rÃ©cents en matiÃ¨re dâ€™eau, en Bretagne par exemple oÃ¹ lâ€™Ã©pandage des lisiers issus dâ€™une agriculture industrielle pollue massivement les eaux, qui rejettent leurs polluants dans la mer et favorise la prolifÃ©ration dâ€™algues toxiques.\nLa rationalitÃ© de lâ€™eau, bel exemple de la relation entre santÃ©, dÃ©veloppement et modes de vie, peut encore Ãªtre poussÃ©e plus loin. Les besoins dâ€™eau, lâ€™idÃ©e (lâ€™idÃ©ologie) de lâ€™hygiÃ¨ne poussent Ã utiliser de plus en plus dâ€™eau (pour exemple : entre 20 et 30 l par personne et par jour au dÃ©but du 20e siÃ¨cle, sans doute 20 Ã 40 fois plus aujourdâ€™hui). Il faut donc toujours plus « organiser » la distribution dâ€™eau. Haussmann met en place une vaste politique de dÃ©rivation des petites riviÃ¨res, de captation des eaux souterraines et de rÃ©seaux dâ€™Ã©gouts. Ces politiques nÃ©cessitent de lourds investissements et lâ€™eau devient non plus une matiÃ¨re premiÃ¨re commune (partagÃ©e, gratuite) mais un bien de consommation dont il va falloir payer le prix (correspondant non Ã la matiÃ¨re premiÃ¨re, mais au paiement de la distribution et de lâ€™assainissement). Lâ€™administration publique commence Ã dÃ©lÃ©guer la maÃ®trise dâ€™Å“uvre de la « fabrication » de lâ€™eau en la confiant par concession Ã des entreprises (Compagnie GÃ©nÃ©rale des eaux, Lyonnaise des eaux) qui vont vite devenir des Ã©normes trusts. Chaque avancÃ©e nÃ©cessite de nouveaux investissements qui sont rÃ©percutÃ©s sur le coÃ»t de lâ€™eau. La rentabilisation des investissements, une fois confiÃ©s au secteur privÃ©, aboutit Ã une « dÃ©-communisation » de lâ€™eau. Lâ€™eau, collective, distribuÃ©e dans des lavoirs ou des fontaines, va maintenant, moyennant contrats, Ãªtre distribuÃ©e individuellement. Chacun va payer sa consommation et assister, impuissant, Ã la montÃ©e des prix tout en ayant un service qui semble les satisfaire de plus en plus (lâ€™eau arrive maintenant Ã domicile â€“ dans des tuyaux de plomb). Les fontaines et les lavoirs disparaissent des grandes villes. Lâ€™accÃ¨s Ã lâ€™eau, pourtant Ã©lÃ©ment de nÃ©cessitÃ© vitale, Ã©lÃ©ment de la santÃ© publique, est maintenant conditionnÃ© par des impÃ©ratifs de rentabilitÃ©, eux-mÃªmes liÃ©s Ã une utilisation dangereuse de lâ€™eau, laquelle est liÃ©e Ã une mentalitÃ© Ã laquelle tout le monde adhÃ¨re implicitement : lâ€™eau sert principalement Ã vÃ©hiculer des dÃ©chets.\nIvan ILLICH Ã©crivait ainsi : « la â€˜paix populaireâ€™ sauvegardait lâ€™accÃ¨s du dÃ©muni aux pacages et aux bois ainsi que lâ€™usage public de la route et de la riviÃ¨re ; elle reconnaissait aux veuves et aux mendiants des droits exceptionnels dâ€™utilisation de lâ€™environnement. La â€˜pax oeconomicaâ€™, elle, dÃ©finit lâ€™environnement comme une ressource rare quâ€™elle rÃ©serve Ã un emploi optimal pour la production de marchandises et les prestations des professionnels ». Il rajoute : « VoilÃ ce quâ€™a signifiÃ© historiquement le dÃ©veloppement (â€¦) : lâ€™exclusion brutale de ceux qui voulaient survivre sans dÃ©pendre de la consommation de valeurs dâ€™utilisation de lâ€™environnement. La â€˜pax oeconomicaâ€™ alimente la guerre contre les communaux ».\nâ€¦ par les effets pervers du dÃ©veloppement et de la foi en des solutions techniques sectorielles\nLa question de lâ€™eau montre Ã quel point il est nÃ©cessaire de complexifier la question des inÃ©galitÃ©s devant la santÃ© : il sâ€™agit de ne pas passer Ã cÃ´tÃ© de causalitÃ©s liÃ©es aux enjeux politiques et idÃ©ologiques : dÃ©truire les biens communs, les transformer en marchandises ou en intrants de marchandises, supprimer lâ€™accÃ¨s gratuit au nÃ©cessaire, dÃ©finir des besoins, les faire payer, et constater les effets de stratification sociale conduisent Ã des rapports Ã la vie et Ã la santÃ© trÃ¨s affectÃ©s par la possibilitÃ© dâ€™accÃ¨s aux ressources.\nMais la question du dÃ©veloppement ne se limite pas Ã fabriquer de la raretÃ© (lâ€™accÃ¨s aux services, aux besoins de base), au nom du progrÃ¨s, du bien ou de la santÃ©. Techniquement, lâ€™accÃ¨s Ã lâ€™eau potable reprÃ©sente un progrÃ¨s, avec des rÃ©percussions indÃ©niables sur la santÃ©. Ce sont les choix de production, dâ€™accÃ¨s et dâ€™utilisation qui posent problÃ¨me et finissent par provoquer nombre dâ€™effets pervers.\nI.ILLICH rappelle que les architectes britanniques du 19e siÃ¨cle « concevaient la ville comme un corps social Ã travers lequel lâ€™eau devait constamment circuler et repartir en charriant ce qui la souillait ». Cela correspond dâ€™ailleurs Ã©troitement Ã la conception gÃ©nÃ©rale de la santÃ© humaine, laquelle est bien calquÃ©e (ou lâ€™inverse ?) sur le modÃ¨le mercantiliste de la richesse : « lâ€™idÃ©e que la santÃ© humaine dÃ©pend de la circulation rapide du sang sâ€™insÃ©rait bien dans le modÃ¨le mercantiliste de la richesse â€“ juste avant Adam Smith â€“ basÃ© sur lâ€™intensitÃ© de la circulation monÃ©taire »/\n« Etre une personne de qualitÃ© [signifie dÃ©sormais] Ãªtre propre : ne pas sentir mauvais, avoir un chez-soi inodore ». Lâ€™accÃ¨s Ã lâ€™hygiÃ¨ne, le contrÃ´le par lâ€™odeur et la propretÃ©, la dÃ©couverte des effets sur la santÃ© (Ã©pidÃ©mies, mortalitÃ©) va servir une politique de dÃ©marcation entre les riches et les pauvres â€“ toujours et imperturbablement active â€“ : câ€™est une vÃ©ritable police sanitaire qui va se mettre en place car il sâ€™agit de « dÃ©sodoriser ceux qui sont en majoritÃ© â€“ les pauvres ». Mais dÃ¨s la fin du 19e siÃ¨cle, « on commence Ã constater la dissÃ©mination, par lâ€™eau courante, de germes pathogÃ¨nes dâ€™origine fÃ©cale en raison de la pollution des eaux vives par lâ€™Ã©vacuation des toilettes ». Les choix politico-administratifs de dÃ©veloppement et de santÃ© â€“ lâ€™urbanisation « culturelle » â€“ en laissant grandir des prÃ©jugÃ©s sous couvert dâ€™Ã©vidences scientifiques et techniques ont des consÃ©quences redoutables : parce que les fÃ¨ces doivent Ãªtre dÃ©posÃ©s dans des WC pour Ãªtre emportÃ©es par lâ€™eau, et parce que la plupart des grandes villes pauvres nâ€™ont tout simplement pas lâ€™argent minimum pour apporter lâ€™eau nÃ©cessaire Ã cette Ã©limination, une grande partie des habitants de Mexico nâ€™utilisent pas de toilettes pour leurs excrÃ©ments, sans quâ€™on dÃ©veloppe pour autant dâ€™alternative. Le rÃ©sultat est alarmant « Mexico offre au monde un nouveau flÃ©au. Câ€™est aujourdâ€™hui un endroit oÃ¹ salmonelles et amibes sont couramment transmises par les voies respiratoires ». Pour ILLICH, cela transforme jusquâ€™Ã la dÃ©finition mÃªme des besoins : « les gens apprennent quâ€™ils sont tributaires de services mÃªme quand ils agissent sous lâ€™incitation des besoins les plus Ã©lÃ©mentaires » .\nLa question de lâ€™odeur, de la salubritÃ©, de la propretÃ©, du risque, est Ã©videmment puissamment alimentÃ©e par les reprÃ©sentations, par les idÃ©ologies, par les prÃ©jugÃ©s. Ainsi par exemple nous pourrissons la planÃ¨te par lâ€™eau polluÃ©e, par des pratiques en matiÃ¨re dâ€™hygiÃ¨ne et dâ€™utilisation de lâ€™eau sommes toutes dÃ©lÃ©tÃ¨res, mais nous estimons que grÃ¢ce Ã cela, les mauvaises odeurs ont disparu, que les risques sont jugulÃ©s. I.ILLICH a raison de faire remarquer que « le dÃ©sodorisant neutralise le nez. Nos villes construisent des espaces oÃ¹ sÃ©vit une puanteur industrielle sans prÃ©cÃ©dent. Et nous sommes devenus aussi insensibles Ã cette pollution que les Parisiens du 18e siÃ¨cle lâ€™Ã©taient Ã lâ€™odeur de leurs cadavres et de leurs excrÃ©ments »\nActualitÃ© de la problÃ©matique\nQue ce soit lâ€™eau potable dans les rÃ©gions rurales oÃ¹ lâ€™agriculture est hautement industrialisÃ©e, ou en ville, le constat est le mÃªme. Lâ€™eau devient ou redevient insalubre dans les pays riches. Seules les causes, les risques ont changÃ©. Hier le pÃ©ril fÃ©cal, aujourdâ€™hui les pesticides, les dÃ©chets mÃ©dicaux (mÃ©dicaments), les nitrates, les mÃ©taux lourds, la radioactivitÃ©. Les captages doivent Ãªtre protÃ©gÃ©s. Lâ€™eau devient un enjeu de ressource au mÃªme titre que lâ€™Ã©nergie, et pas seulement dans les pays secs, nÃ©cessitant une surveillance constante, une sÃ©curisation. Lâ€™utilisation dâ€™eau contrÃ´lÃ©e devient la rÃ¨gle (eau en bouteille) car malgrÃ© les discours rassurant des autoritÃ©s sur la potabilitÃ© de lâ€™eau du robinet, personne nâ€™y croit vraiment. Sinon pourquoi continuer Ã prÃ´ner de lâ€™eau en bouteille pour les nourrissons ? En nâ€™oubliant pas que lâ€™eau en bouteille nâ€™est que 100 fois plus chÃ¨re que lâ€™eau du robinetâ€¦ Les plastiques et les transports de lâ€™eau sont Ã©nergivores, anti Ã©cologiques, mais peu importe. La nÃ©cessitÃ© dâ€™une eau de qualitÃ© est devenue un tel enjeu que lâ€™on voit fleurir toujours plus de marques dâ€™eau en bouteille. Bien Ã©videmment, lâ€™accÃ¨s aux produits sains se paie cher. Dans la mesure oÃ¹ lâ€™eau saine serait une nÃ©cessitÃ© de santÃ©, lâ€™inÃ©galitÃ© dâ€™accÃ¨s Ã cette « ressource de santÃ© » se renforce.\nLâ€™actualitÃ© du problÃ¨me de lâ€™eau aide Ã voir que nombreuses sont les problÃ©matiques Ã©quivalentes pour lesquelles les politiques menÃ©es se ressemblent Ã©tonnamment. Le constat est clair : si la nature des problÃ¨mes a changÃ© au cours de lâ€™histoire, les problÃ¨mes subsistent, et leurs inÃ©gales consÃ©quences sociales perdurent.\nRevenons aux problÃ¨mes posÃ©s par lâ€™analyse des Ã©pidÃ©mies de maladies infectieuses Ã Paris au 19e siÃ¨cle. Il convient de visualiser la cartographie de ces Ã©pidÃ©mies. Ce sont les arrondissements du nord-est parisien qui sont les plus touchÃ©s. Cette gÃ©ographie est entiÃ¨rement superposable Ã la rÃ©partition de la pauvretÃ© (ou de la richesse) dans la capitale. Deux siÃ¨cles plus tard, de nouveaux problÃ¨mes sont apparus. Par exemple le saturnisme Ã Paris et en banlieue. La gÃ©ographie du saturnisme se superpose exactement Ã celle du cholÃ©ra. Ce sont les quartiers pauvres qui sont les plus touchÃ©s, malgrÃ© plusieurs dÃ©cennies de politique publique de lâ€™habitat (Haussmann, Front populaire, Grands ensembles, villes nouvelles, politiques de la ville, etc.). Bien entendu, lâ€™explication causale des problÃ¨mes change, se prÃ©cise, devient plus fiable. Les premiers constats se situaient Ã la limite entre lâ€™empirisme et la statistique (« la courbe de morts sâ€™Ã©levait dans les quartiers populaires, la cause en Ã©tant lâ€™entassement, la promiscuitÃ©, lâ€™insalubritÃ© »). Les causes sont maintenant plus objectives et prouvÃ©es scientifiquement : sâ€™il y a plus de saturnisme dans le nord-est parisien, câ€™est parce quâ€™on y trouve plus de vieux logements â€“ construits avant 1948 et la loi sur le logement â€“ libÃ©rant les prix des loyers pour les appartements neufs et introduisant des critÃ¨res de confort et de salubritÃ© â€“ logements dans lesquels les peintures sâ€™Ã©caillent, contiennent du plomb. Les enfants, vivant, jouant au ras du sol, mettant tout Ã la bouche, ingÃ¨rent du plomb, respirent des poussiÃ¨res de peinture chargÃ©es en plomb, dâ€™oÃ¹ le saturnisme. Beaucoup dâ€™hypothÃ¨ses ont vu le jour avant dâ€™arriver Ã stabiliser lâ€™explication causale (en particulier, certains commencent Ã envisager le fait que la plupart des enfants, dâ€™origine Ã©trangÃ¨re, auraient en fait des problÃ¨mes de gÃ©ophagieâ€¦).\nLa gÃ©ographie du saturnisme recouvre donc la gÃ©ographie du cholÃ©ra Ã 150 ou 200 ans de distance. Les maladies infectieuses ont disparu (plus ou moins) du paysage et sont remplacÃ©es par dâ€™autres problÃ¨mes de santÃ© (saturnisme, cancers, alcoolisme). Les mÃªmes populations sont atteintes, dans les mÃªmes quartiers. 150 ans de dÃ©veloppement, dâ€™amÃ©lioration de lâ€™habitat, dâ€™urbanisme nâ€™ont rien changÃ© Ã la sÃ©grÃ©gation spatiale, Ã la sÃ©grÃ©gation sociale et, partant, Ã la sÃ©grÃ©gation sanitaire. Nous pourrions faire le mÃªme constat sur nombre dâ€™autres problÃ¨mes comme lâ€™alcoolisme, les consÃ©quences du tabagisme, les cancers, pour finir par constater que les indicateurs agrÃ©gatifs que sont lâ€™espÃ©rance de vie et le taux mortalitÃ© reflÃ¨tent cette sÃ©grÃ©gation.\nMÃªme si lâ€™on constate, avec la politique actuelle de gestion de lâ€™assurance maladie, que de plus en plus de monde retardent ou abandonnent des soins mÃ©dicaux faute de ressources suffisantes, nous devons constater que lâ€™origine des inÃ©galitÃ©s ne peut se rÃ©sumer Ã la question de lâ€™accÃ¨s aux soins. Les inÃ©galitÃ©s, la sÃ©grÃ©gation sociale et spatiale du dÃ©but du 21e siÃ¨cle se superposent fortement Ã celles du 19e siÃ¨cle, Ã©poque oÃ¹ la question de lâ€™accÃ¨s aux soins ne se posait pas. Force est de constater que la question des inÃ©galitÃ©s de la santÃ©, constatable dâ€™Ã©vidence, nâ€™a pas beaucoup Ã©voluÃ© malgrÃ© les progrÃ¨s de lâ€™habitat, de la mÃ©decine, de lâ€™Ã©ducation, et les discours lÃ©nifiant des politiques de tous bords.\nAnalyse systÃ©mique des problÃ¨mes de santÃ©\nPour essayer de mieux comprendre les raisons de cette persistance, M.GRMEK a dÃ©veloppÃ© une notion de type systÃ©mique : la pathocÃ©nose. Pour GRMEK, « trois propositions prÃ©cisent la signification de ce nÃ©ologisme :\n1. la pathocÃ©nose est un ensemble dâ€™Ã©tats pathologiques qui sont prÃ©sents au sein dâ€™une population dÃ©terminÃ©e Ã un moment donnÃ© ; il sâ€™agit dâ€™un systÃ¨me qui a des propriÃ©tÃ©s structurales particuliÃ¨res et qui doit Ãªtre Ã©tudiÃ© en dÃ©terminant Ã la fois qualitativement et quantitativement ses paramÃ¨tres nosologiques ;\n2. la frÃ©quence et la distribution de chaque maladie dÃ©pendent, en plus de divers facteurs endogÃ¨nes et Ã©cologiques, de la frÃ©quence et de la distribution de toutes les autres maladies ;\n3. la pathocÃ©nose tend vers un Ã©tat dâ€™Ã©quilibre, ce qui est particuliÃ¨rement sensible dans une situation Ã©cologique stable ».\nPour ce qui concerne notre propos, 2 points de cette dÃ©finition sont particuliÃ¨rement importants : la pathocÃ©nose concerne une population dÃ©terminÃ©e ayant des propriÃ©tÃ©s structurales particuliÃ¨res (incluant une dimension nosologique singuliÃ¨re) et la pathocÃ©nose tend vers un Ã©quilibre dans une situation Ã©cologique stable. Aucune amÃ©lioration ne peut donc se produire en matiÃ¨re de santÃ© dâ€™une population si dâ€™une part on ne sâ€™attaque pas aux propriÃ©tÃ©s structurales (par exemple les conditions de vie et dâ€™exposition au risque) de cette population, et dâ€™autre part si la situation « Ã©cologique » reste stable (en entendant Ã©cologique au sens de lâ€™ensemble des facteurs interagissant dans une situation, en particulier le logement, lâ€™eau, les soins, etc.). Nous constatons effectivement une stabilitÃ© Ã©cologique particuliÃ¨re, et une reproduction radicale â€“ Ã lâ€™instar de ce que nous a montrÃ© Bourdieu â€“ des propriÃ©tÃ©s structurales de la population pauvre. MÃªme si certains facteurs Ã©voluent (la qualitÃ© des logements pour nombre de pauvres), lâ€™Ã©quilibre systÃ©mique entre tous les facteurs nâ€™Ã©volue guÃ¨re. \nCâ€™est lors dâ€™une Ã©tude pour la politique de la ville de lâ€™agglomÃ©ration dunkerquoise que ce phÃ©nomÃ¨ne nous est apparu avec nettetÃ©. Lors de notre enquÃªte, nous avions mis en Ã©vidence des diffÃ©rences sensibles de dÃ©finition des problÃ¨mes de santÃ© publique qui affectent les habitants selon la qualitÃ© de nos interlocuteurs (habitants, professionnels de santÃ©, politiques, administratifs, professionnels autres). En particulier pour les habitants, le problÃ¨me majeur rÃ©sidait dans la pathologie liÃ©e Ã lâ€™amiante. Beaucoup de familles dâ€™ouvriers sont atteintes, une parfois mÃªme plusieurs personnes de la famille sont atteints ou sont morts de mÃ©sothÃ©liome. Ce problÃ¨me est pris Ã bras le corps par les Ã©lus, qui essaient de faire travailler ensemble professionnels, industriels, syndicats, associations. Les professionnels de santÃ©, et particuliÃ¨rement les mÃ©decins et les pharmaciens, pour leur part, nâ€™expriment quâ€™Ã la marge ce problÃ¨me liÃ© Ã lâ€™amiante. De telle sorte que les habitants se sentent dÃ©laissÃ©s, abandonnÃ©s face Ã ce problÃ¨me gravissime. Ce constat nous a poussÃ© Ã essayer de comprendre les raisons dâ€™un tel sentiment de dÃ©laissement : selon notre analyse, les professionnels se sentent et se trouvent face Ã un problÃ¨me qui les dÃ©passe, insoluble dans le cadre des rÃ©ponses quâ€™ils peuvent apporter. Dâ€™une certaine maniÃ¨re, câ€™est prÃ©server sa facultÃ© dâ€™agir que de se cantonner Ã du faisable. Plus, on sera « plus efficace » en traitant ce quâ€™on peut traiter quâ€™en essayant dâ€™agir sur un problÃ¨me pour lequel on nâ€™a pas de solution. Le rÃ©sultat constatÃ© est une sorte de dÃ©mission professionnelle, et une suspicion envers les professionnels de la part de la population. Cet exemple montre bien la pluri-factorialitÃ© des problÃ¨mes de santÃ© publique. Si les mÃ©decins ne sâ€™impliquent pas dans la comprÃ©hension du problÃ¨me afin dâ€™en rÃ©duire les consÃ©quences, ou au moins dâ€™en rÃ©duire de nouvelles occurrences, qui le fera, qui aidera les populations ?\nA Dunkerque, dans la pratique, dâ€™autres que les mÃ©decins se sont chargÃ©s de la question de lâ€™amiante : les industriels en Ã©laborant beaucoup dâ€™obstacles Ã lâ€™Ã©tude, lâ€™information et la comprÃ©hension du problÃ¨me ; les politiques en dÃ©veloppant des politiques dâ€™urbanisme et de concertation. Les rÃ©sultats des politiques dâ€™urbanisme peuvent se lire quand on prend le soin de les observer : Ã Dunkerque, nous avons rÃ©alisÃ© un diaporama montrant les rÃ©sultats des couches successives des « solutions urbaines » mises en Å“uvre. Une chose apparaissait avec clartÃ© : chaque solution Ã©tait marquÃ©e dâ€™une volontÃ© dâ€™apporter des solutions immÃ©diates Ã un problÃ¨me et non de poser une problÃ©matique dâ€™une part, et dâ€™autre part la complexitÃ© nâ€™Ã©tait jamais prise en compte en particulier en ce qui concerne la dÃ©marche de comprÃ©hension de ce que vivent les gens (qui nâ€™ont de fait jamais Ã©tÃ© associÃ©s Ã la dÃ©termination de la politique urbaine). Peu ou pas dâ€™analyse (exceptÃ© peut-Ãªtre quelques sociologues militants sur la question de lâ€™amiante), solutions immÃ©diates, politiques dÃ©contenancÃ©s, aboutissent Ã des rÃ©sultats qui, sâ€™ils ne mettaient pas la vie des gens en jeu, pourraient prÃªter Ã rire : une des villes de lâ€™agglomÃ©ration (Saint Pol sur Mer) est un ancien port de pÃªche, et nâ€™a plus accÃ¨s Ã la mer, le site industriel ayant Ã©tÃ© construit par emprise sur la mer. Le grand ensemble dâ€™immeubles construits dans cette mÃªme ville, au mÃ©pris de lâ€™habitat et du mode de vie traditionnel du Nord, est bordÃ© par une avenue dont le nom est Boulevard de lâ€™EspÃ©rance.\nPolitique de santÃ© et politique urbaine et de logement\nCette symbolique du lieu, de lâ€™habitat, du travail (le travail tue, mais il nâ€™y en a plus, et les jeunes nâ€™en veulent surtout pas) fait partie des facteurs tout Ã fait dÃ©terminant pour comprendre lâ€™enjeu de la santÃ© aujourdâ€™hui dans la ville, et les Ã©volutions quâ€™il faudrait prÃ©voir.\nMalheureusement, les « solutions » techniques, administratives, bureaucratiques, humanistes ne datent pas dâ€™hier, et on ne semble pas en avoir suffisamment tirÃ© les consÃ©quences.\nBien avant le dÃ©veloppement des Ã©lÃ©ments qui font le substrat de notre analyse de la santÃ© publique Ã Dunkerque, de nombreuses expÃ©riences « dâ€™amÃ©lioration de la condition ouvriÃ¨re » avaient dÃ©jÃ vu le jour. Si la plupart sont le fait de patrons paternalistes (Schneider au Creusot, Bataville en Moselle, Meunier Ã Noisiel), certains projets, de par leur philosophie coopÃ©rative ou sociale sont Ã analyser avec finesse car ils semblent montrer une dimension que nous avons perdue.\nAinsi en est-il par exemple de Jean-Baptiste AndrÃ© GODIN, disciple de Ch.Fourier, qui a fait construire son familistÃ¨re sur le modÃ¨le du PhalanstÃ¨re de Fourier dans Lâ€™Aisne. Il sâ€™agit dâ€™une sorte dâ€™hÃ´tel coopÃ©ratif oÃ¹ 400 familles peuvent loger et oÃ¹ 400 hectares sont rÃ©servÃ©s Ã la culture maraÃ®chÃ¨re. Tout y est pensÃ© : grands rÃ©fectoires, chambres agrÃ©ables, chauffage, luminositÃ©, circulation de lâ€™air, accÃ¨s Ã lâ€™eau potable Ã tous les Ã©tages, buanderie (permettant de laver et sÃ©cher le linge sans crÃ©er dâ€™humiditÃ© Ã lâ€™intÃ©rieur des logements dâ€™habitation), douches, piscine avec plancher mobile (pour permettre aux enfants dâ€™aller nager en toute sÃ©curitÃ©), sans oublier la protection sociale, lâ€™approvisionnement grÃ¢ce Ã des magasins coopÃ©ratifs oÃ¹ les produits de premiÃ¨re nÃ©cessitÃ© sont vendus au prix coÃ»tant, et lâ€™Ã©ducation des enfants et des adultes grÃ¢ce Ã des Ã©coles, des bibliothÃ¨ques, un thÃ©Ã¢tre. Il sâ€™agit lÃ dâ€™une dÃ©marche qui sâ€™inspire utopiquement du socialisme. Lâ€™entreprise â€“ « citoyenne » ? â€“ fonctionne sur un mode coopÃ©ratif oÃ¹ les ouvriers sont copropriÃ©taires et les bÃ©nÃ©fices reversÃ©s au projet social.\nCet esprit coopÃ©rateur va disparaÃ®tre quand lâ€™entreprise sera rachetÃ©e et se mettra Ã fonctionner comme une entreprise, c’est-Ã -dire Ã sâ€™adapter Ã un marchÃ©. Le familistÃ¨re a nÃ©anmoins continuÃ© Ã fonctionner jusque dans les annÃ©es 1960. Lâ€™esprit coopÃ©rateur avait disparu, et les conflits sont nÃ©s dâ€™une prioritÃ© donnÃ©e aux enfants des occupants des logements dans la mesure oÃ¹ aucun nouveau logement nâ€™Ã©tait plus construit. Le familistÃ¨re est fermÃ©â€¦ en 1968 ! Il est depuis inscrit au patrimoine de lâ€™architecture industrielle ( !).\nCet exemple, cÃ©lÃ¨bre entre tous, montre des pistes permettant de sâ€™interroger sur ce que pourrait Ãªtre une politique urbaine favorable Ã la santÃ© : une prise en compte simultanÃ©e de nombreux facteurs, une prioritÃ© donnÃ©e Ã cette prise Ã bras le corps du bien-Ãªtre des gens, un amalgame entre production, coopÃ©ration, Ã©ducation, conditions de vie, une prioritÃ© donnÃ©e Ã la finalitÃ© de la vie et non de la production. Bref, sâ€™il nâ€™y a pas de philanthrope derriÃ¨re, voilÃ un projet impossible Ã rÃ©aliser dans une sociÃ©tÃ© Ã©conomiciste et libÃ©rale.\nCâ€™est sans doute pourquoi la plupart des projets dâ€™urbanisme, de logement ou de « ville en santÃ© » restent si loin des rÃ©alitÃ©s sociales, ou fabriquent des effets pervers innombrables. Rappelons en quelques rÃ©alisations clÃ©s : les citÃ©s de cheminot dans les annÃ©es 20 et 30, les citÃ©s jardins, les villes nouvelles, les grands ensembles.\nDe nombreuses citÃ©s jardins, construites dans les annÃ©es 30 Ã 60 pour produire des « Habitations Ã Bon MarchÃ© » (HBM), existent encore aujourdâ€™hui. A lâ€™origine, il sâ€™agit, par une maÃ®trise publique du foncier, de rÃ©aliser de nombreux logements confortables, modernes, dans une densitÃ© relativement faible (30 logements par hectare), en lotissements incluant tous les services, et permettant de maintenir une ceinture agricole en pÃ©riphÃ©rie des grandes villes. Cette politique se heurte bien vite Ã la pression fonciÃ¨re et, plus on avance, plus les immeubles montent en hauteur et se prÃ©fabriquent, conduisant Ã une diminution de la qualitÃ© du bÃ¢ti.\nCâ€™est donc devant ces problÃ¨mes fonciers et de coÃ»t, et devant lâ€™urgence de loger des millions de personnes que la politique urbaine Ã©volue et conduit Ã ces strates successives dâ€™urbanisme autoritaire que lâ€™on a constatÃ© dans notre Ã©tude de Dunkerque. Lequel urbanisme sâ€™il rÃ©flÃ©chit Ã plusieurs questions simultanÃ©ment, semble ne jamais Ãªtre en mesure dâ€™en faire une synthÃ¨se opÃ©ratoire. Les grands ensembles (nous pensons par exemple Ã La Grande Borne) sont construits en pensant aux enfants. Mais sans doute pas aux futurs adolescents. Et sans doute pas aux aspirations des premiers habitants qui, lorsque lâ€™occasion sâ€™en prÃ©sente (et câ€™est aussi une dÃ©cision politique) vont prÃ©fÃ©rer opter pour un habitat individuel beaucoup moins dense et finalement pas plus isolÃ©.\nDe la nÃ©cessitÃ© dâ€™une approche coopÃ©rative et non plus Ã©conomique pour dÃ©passer les politiques sectorielles et les solutions purement techniques\nDu temps de Godin, un choix avait Ã©tÃ© fait Ã partir dâ€™une rÃ©flexion sociopolitique : comment faire accÃ©der les ouvriers aux conditions de vie, de confort et de salubritÃ©, sachant quâ€™ils ne peuvent y accÃ©der par eux-mÃªmes faute de revenus ? La rÃ©ponse est trÃ¨s sociologique, presque maussienne avant lâ€™heure : ces conditions de vie ne peuvent Ãªtre dÃ©veloppÃ©es que si dâ€™autres rapports que marchands, dâ€™autres rapports que dâ€™intÃ©rÃªt permettent Ã la collectivitÃ© de se penser et dâ€™agir par et pour elle-mÃªme. Câ€™est dans le principe de coopÃ©ration que rÃ©side lâ€™originalitÃ© de la dÃ©marche de Godin. Sans cette « mÃ©thodologie », aucune des rÃ©ponses concrÃ¨tes ou techniques ne se seraient suffi Ã elle-mÃªme. Faire La Grande Borne, comme la citÃ© des 4000 de La Courneuve revient finalement Ã penser une petite partie du problÃ¨me, celle que certains se pensent capables de rÃ©soudre.\nCela illustre le fait quâ€™une solution partielle, non travaillÃ©e collectivement, coopÃ©rativement, sur ses rapports avec la finalitÃ© du vivre ensemble, aboutit souvent Ã un rÃ©sultat inverse. Parler des drogues aux enfants, par exemple. Mais aussi dÃ©velopper des prolongements de ligne de mÃ©troâ€¦\nAujourdâ€™hui, pour ne pas dÃ©sespÃ©rer, on tente de se rassurer en montrant Ã quel point les logements du Val FourrÃ©e ou de Pantin sont salubres, spacieux, par rapport Ã ce dont les gens bÃ©nÃ©ficiaient avant. Câ€™est Ã©videmment vouloir se rassurer Ã bon compte.\nRetour sur une approche des inÃ©galitÃ©s de santÃ© dans une perspective de dÃ©veloppement urbain.\nDâ€™une certaine faÃ§on, la question de la santÃ©, des inÃ©galitÃ©s de santÃ© reflÃ¨te des tensions thÃ©oriques existant sans doute depuis lâ€™antiquitÃ©. En effet, les 2 dÃ©esses reprÃ©sentant la santÃ© chez les Grecs Ã©taient filles dâ€™AsclÃ©pios, lui-mÃªme fils dâ€™Apollon. Apollon reprÃ©sente la clartÃ©, la raison, le chant, la musique et la poÃ©sie. Il symbolise lâ€™intelligence rationnelle, opposÃ©e Ã la dÃ©mesure, reprÃ©sentÃ©e par Dionysos. Son fils AsclÃ©pios, dieu de la mÃ©decine (Esculape en Latin) mourra foudroyÃ© par Zeus pour avoir ressuscitÃ© des morts. Il est lâ€™ancÃªtre de la lignÃ©e des AsclÃ©piades dont Hippocrate est un illustre descendant. Deux de ses filles, Hygie et PanacÃ©e vont symboliser les modalitÃ©s complÃ©mentaires de la technique de santÃ© : Hygie considÃ¨re que la santÃ© est la consÃ©quence de la propretÃ©, alors que PanacÃ©e dÃ©veloppe des remÃ¨des avec des plantes.\nCette source Ã©tymologique et mythique de la mÃ©decine caractÃ©rise encore des modes de pensÃ©e diffÃ©renciÃ©s de la santÃ© publique contemporaine.\nMais aujourdâ€™hui, PanacÃ©e est triomphante. Câ€™est par des remÃ¨des, des soins et de la technique que chacun croit garantie sa santÃ©. Lâ€™accÃ¨s Ã la santÃ©, lâ€™amÃ©lioration de la santÃ© de la population sont ainsi excessivement attribuÃ©s aux « progrÃ¨s de la mÃ©decine », c’est-Ã -dire des remÃ¨des. De cette « foi en la mÃ©decine » dÃ©coulent les explications pour lesquelles certaines populations ne jouissent pas dâ€™une aussi bonne santÃ© que les autres (en France, Ã Paris, mais aussi dans le monde) : câ€™est parce quâ€™ils « manquent » de remÃ¨des (de soins â€“ on dit Ã©galement que leurs « besoins de soins » ne sont pas couverts).\nCette approche dominante et partagÃ©e par la grande majoritÃ© de nos concitoyens conduit Ã expliquer lâ€™accÃ¨s Ã la santÃ©, et la rÃ©duction des inÃ©galitÃ©s de santÃ©, par une inÃ©galitÃ© de « droit de tirage » sur lâ€™offre de soins, occultant ce quâ€™Hygie (comme Pline lâ€™Ancien plus tard) avait remarquÃ© : que la propretÃ©, la tempÃ©rance, les conditions de vie, et la vertu sont les conditions de la bonne santÃ©. Pline ajoutait, pour sa part, que lâ€™intempÃ©rance, les excÃ¨s Ã©taient rendus possibles par la promesse de guÃ©rison de la mÃ©decine hippocratique, prÃ©figurant ce quâ€™aujourdâ€™hui on nomme iatrogÃ©nie ou effets pervers. Dâ€™ailleurs AsclÃ©pios a Ã©tÃ© puni par Zeus pour ses excÃ¨sâ€¦\nFinalement, quelle serait une conduite « vertueuse » en matiÃ¨re de santÃ© ? Respecter la sobriÃ©tÃ© et la tempÃ©rance ? BrÃ»ler la vie par les 2 bouts comme le suggÃ¨re Dionysos quitte Ã faire appel Ã AsclÃ©pios pour guÃ©rir (voire ressusciter) ? Ou Ã©tablir des rÃ¨gles et des conditions de la vie commune garantissant Ã la collectivitÃ© la paix, lâ€™Ã©galitÃ©, la justice par la participation citoyenne, le chÃ¢timent des crimes et lâ€™Ã©ducation, c’est-Ã -dire les conditions sociales et politiques dâ€™un bien vivre collectif ?\nCette derniÃ¨re option, dÃ©finissant la santÃ© comme une sociÃ©tÃ© juste et en harmonie, harmonie obtenue par la Loi et son respect, dÃ©passant le dÃ©terminisme individuel de la tempÃ©rance ou de lâ€™excÃ¨s de lâ€™individu, et est peut-Ãªtre ce que Socrate a voulu nous signifier lorsquâ€™il demanda quâ€™on sacrifie un coq Ã AsclÃ©pios lors de sa mise mort : refusant lâ€™Ã©vasion que ses amis lui proposent, il semble prÃ©fÃ©rer la mort, accepter lâ€™injustice, par respect dâ€™une dÃ©cision lÃ©gale du fait du caractÃ¨re transcendant de la Loi. Sans ce respect de la Loi, aucune communautÃ©, aucune sociÃ©tÃ© nâ€™est plus tenable. Cette Loi est aussi la loi des hommes et sa valeur provient dâ€™une Ã©laboration citoyenne seule garantie de la justice. La vertu et le respect des lois se construisent dans le processus citoyen dâ€™Ã©laboration de la loi et le processus psychique dâ€™intÃ©gration de la Loi. Câ€™est parce que la communautÃ© peut se donner des lois justes (lâ€™autonomie), que la paix et la santÃ© peuvent rÃ©gner.\nLes exemples dÃ©veloppÃ©s dans ce texte montrent Ã lâ€™envi la distinction et la dÃ©marcation entre trois tendances de la santÃ©. Outre les soins, câ€™est par lâ€™hygiÃ¨ne, les conditions de vie optimales et les « bons » comportements que lâ€™on peut garantir la santÃ© du plus grand nombre. Cette branche de la santÃ© â€“ la santÃ© publique â€“ sâ€™est elle-mÃªme divisÃ©e en 2 : une branche qui sâ€™occupe de prÃ©vention, trÃ¨s centrÃ©e sur lâ€™individu et une branche qui sâ€™intÃ©resse Ã lâ€™Ã©laboration de conditions gÃ©nÃ©rales du bien-Ãªtre.\nLa prÃ©vention renvoie Ã lâ€™individu les causes de son mal-Ãªtre ou de sa santÃ© : câ€™est par son comportement (il fume, boit, met un prÃ©servatif, dort, sâ€™alimente correctement) que lâ€™individu accÃ¨de ou non Ã la santÃ©. Dans cette optique, dÃ©couvrir des inÃ©galitÃ©s de santÃ© conduit Ã sâ€™interroger sur la dimension Ã©ducative, culturelle, voire une dimension plus policiÃ¨re de contrÃ´le des comportements. On est du cÃ´tÃ© de lâ€™hygiÃ©nisme.\nCette derniÃ¨re maniÃ¨re de considÃ©rer la santÃ© publique, les inÃ©galitÃ©s de santÃ©, autrement que dans leur rapport aux soins, est la plus acceptable par PanacÃ©e car, comme elle, elle renvoie le travail et la responsabilitÃ© de sa santÃ© Ã lâ€™individu et peut Ãªtre intÃ©grÃ©e sans risque dans le cadre de lâ€™activitÃ© mÃ©dicale. A cÃ´tÃ© des soins, il est possible de prodiguer de lâ€™Ã©ducation (lâ€™Ã©ducation thÃ©rapeutique) et dâ€™Ã©tablir des contrÃ´les (surveillance des gens, des parents, des malades mentaux, injonctions thÃ©rapeutiques, enfermement, etc.).\nPar contre, Ã©laborer des conditions optimales du bien-Ãªtre, crÃ©er les conditions de la bonne santÃ© relÃ¨ve dâ€™une autre dimension, autrement contraignante pour la sociÃ©tÃ©, et oÃ¹ les mÃ©decins se sentent peu Ã lâ€™aise. La dÃ©couverte des inÃ©galitÃ©s devant les conditions de la santÃ©, inÃ©galitÃ©s crÃ©Ã©es par les conditions des inÃ©galitÃ©s et de la sÃ©grÃ©gation socioÃ©conomiques sont incomprÃ©hensibles pour la rationalitÃ© mÃ©dicale. Comment comprendre que des maladies comme la tuberculose puissent largement dÃ©croÃ®tre en dehors de toute technique prÃ©ventive ou curative ? Quelle thÃ©orie permettrait dâ€™expliquer que les pauvres meurent plus du cholÃ©ra ? AprÃ¨s tout riches comme pauvres sont tous atteints du mÃªme microbeâ€¦ De quelles mÃ©thodes, quelles techniques, quelles savoirs disposent les mÃ©decins pour prendre en compte ces dimensions sociales ? Leur apprend-on seulement ?\nLâ€™histoire de Dunkerque nous montre que les mÃ©decins sont dÃ©sarmÃ©s, dÃ©pourvus devant la complexitÃ© des problÃ¨mes de santÃ©, et que leur prÃ©fÃ©rence va Ã lâ€™analyse des maladies en tant quâ€™elles signent le dÃ©rÃ¨glement dâ€™un corps quâ€™il convient de radiographier.\nEn matiÃ¨re dâ€™inÃ©galitÃ©s, il ne faut cependant pas en attendre plus des thÃ©ories et des pratiques du dÃ©veloppement que de la mÃ©decine ou de la santÃ© publique. On lâ€™a vu, la sÃ©grÃ©gation sanitaire, la sÃ©grÃ©gation sociale, spatiale et Ã©conomique des populations pauvres est dâ€™une rare permanence. Les politiques du dÃ©veloppement, le dÃ©veloppement urbain, le dÃ©veloppement des soins mÃ©dicaux nâ€™ont pas permis de rÃ©soudre le dilemme des inÃ©galitÃ©s (pas plus sociales que de santÃ©). Si politique de santÃ© et politique de dÃ©veloppement urbain ne font pas toujours bon mÃ©nage, elles se ressemblent cependant sur une commune insuffisance de rÃ©flexion et de synthÃ¨se, en oubliant que tous leurs actes se rapportent Ã des gens et non Ã des objets. Le diaporama de lâ€™agglomÃ©ration de Dunkerque que nous avions montrÃ© aux Ã©lus rendait cette problÃ©matique explicite. Cela fait 150 ans quâ€™on dÃ©veloppe de lâ€™urbain en dÃ©truisant lâ€™urbanitÃ©, c’est-Ã -dire les principes et les possibilitÃ©s mÃªmes de la coopÃ©ration, de la vie sociale, et donc les conditions de la justice. On remplace ainsi la citÃ©, lâ€™assemblÃ©e des citoyens dÃ©libÃ©rants, par de lâ€™organisation, de la gestion et de la bureaucratie, pendants politiques de ce que rend possible le dÃ©veloppement de la technique. Imaginer des « solutions » techniques quâ€™il suffirait de gÃ©rer et dâ€™organiser, en oubliant que ce qui tient la sociÃ©tÃ©, câ€™est prÃ©cisÃ©ment la possibilitÃ© de lâ€™autonomie et de la dÃ©libÃ©ration collective, revient Ã crÃ©er les conditions de la reproduction des inÃ©galitÃ©s.\nI.ILLICH, pour en revenir Ã lui, est lâ€™un des premiers Ã avoir mis en Ã©vidence le problÃ¨me posÃ© par la mÃ©decine, dans NÃ©mÃ©sis MÃ©dicale. 12 ans aprÃ¨s la parution de son livre, il Ã©crit « De tout ce qui est obtenu en matiÃ¨re de guÃ©rison, soulagement de la douleur, rÃ©Ã©ducation, rÃ©confort et prÃ©vention, seul un faible pourcentage est attribuable Ã la mÃ©decine ». Cela nâ€™empÃªche pas la quasi-totalitÃ© des gens de croire en la mÃ©decine, ce qui fait dire Ã Illich « je nâ€™avais pas perÃ§u Ã quel point, au milieu de ce siÃ¨cle, lâ€™apprÃ©hension de notre corps et de notre Moi Ã©tait devenu le rÃ©sultat des conceptions mÃ©dicales (p.257) (â€¦) les systÃ¨mes dâ€™aide sociale et dâ€™assurance maladie prÃ©paraient chaque individu Ã se couler dans un statut de patient (p.262) ».\nCette main mise de la pensÃ©e mÃ©dicale (câ€™est Ã dire de la rationalitÃ© instrumentale et bureaucratique) sur la santÃ© ne sâ€™arrÃªte pas Ã la mÃ©decine et aux soins. Elle perfuse les politiques de santÃ© et plus gÃ©nÃ©ralement lâ€™idÃ©e mÃªme de dÃ©veloppement. Les conditions de vie deviennent des « problÃ¨mes Ã rÃ©gler » de maniÃ¨re technique dont les moyens doivent Ãªtre organisÃ©s par les pouvoirs publics qui en deviennent des (les) gestionnaires et qui doivent sâ€™adresser directement aux individus.\nComme la mÃ©decine a rÃ©ussi Ã le faire avec la santÃ©, le corps, le Moi, les institutions modernes ont rÃ©ussi Ã gÃ©rer les problÃ¨mes, et Ã fabriquer des solutions partielles, souvent iatrogÃ¨nes et rarement efficaces pour ce quâ€™elles souhaitaient Ã©viter en matiÃ¨re dâ€™inÃ©galitÃ©s. Il sâ€™agit de gÃ©rer des problÃ¨mes comme des choses, et dâ€™oublier que ces choses sont des vÃ©cus de personnes tout Ã fait vivantes et pensantes.\nAinsi, tenter de penser la santÃ© dans une perspective oÃ¹ lâ€™on prend les inÃ©galitÃ©s au sÃ©rieux, ce serait tenter de rÃ©tablir une dÃ©marche coopÃ©rative et de rÃ©flexion collective, c’est-Ã -dire ce qui avait rendu possible lâ€™expÃ©rience du familistÃ¨re et du socialisme utopique, i.e. lâ€™expÃ©rience de la participation. A ce prix, on peut envisager une rÃ©flexion plus globale, plus systÃ©mique, plus sensÃ©e, c’est-Ã -dire prendre la question du bien vivre ensemble comme une question politique, et comme une finalitÃ© de la sociÃ©tÃ© pour laquelle lâ€™Ã©conomie nâ€™est quâ€™un moyen. Seule lâ€™Ã©cologie politique Ã mes yeux fait lâ€™effort de penser cette pluralitÃ©, cette dÃ©marche coopÃ©rative, en questionnant les idÃ©ologies gestionnaires et technicistes, en remettant au centre des dÃ©bats la finalitÃ©, lâ€™Ã©thique de la vie humaine. Cela suppose aussi une forte charge de critique de lâ€™Ã©conomie, de lâ€™Ã©conomicisme, de la sociÃ©tÃ© centrÃ©e sur la production de richesse.\nPenser la santÃ©, le bien-Ãªtre dans les termes dâ€™une sociÃ©tÃ© coopÃ©rative et dÃ©saliÃ©nÃ©e de son rapport Ã la richesse et Ã la technique est sans doute la seule voie « soutenable » du dÃ©veloppement. Les mises en Å“uvre dans les collectivitÃ©s de politiques dites de dÃ©veloppement durable nâ€™en prennent sÃ»rement pas le chemin.\nAlors quelles pistes ? Il sâ€™agit dâ€™encore et toujours mettre conjointement au travail les gens, les professionnels, les administrations, et les Ã©lus. Car « la puissance inquiÃ©tante des institutions modernes rÃ©side dans leur capacitÃ© de crÃ©er et de nommer la rÃ©alitÃ© sociale que forgent leurs experts afin de la gÃ©rer.\nLe pouvoir quâ€™a la gestion de dÃ©signer des normes de santÃ©, dâ€™Ã©ducation, dâ€™Ã©quilibre psychique, de dÃ©veloppement et autres idoles modernes nâ€™a pas une moindre dimension que son pouvoir de crÃ©er effectivement le contexte social dans lequel le manque, par rapport Ã ces valeurs, est vÃ©cu comme un besoin qui Ã son tour se traduit en un droit (â€¦) Un autre genre de conjuration nous menace : des pouvoirs qui promeuvent lâ€™assistance, le dÃ©veloppement et la justice en tant que moyens du maintien de lâ€™ordre et de la paix ».\nOn a bien du travail pour dÃ©finir et travailler Ã rÃ©sorber les inÃ©galitÃ©s de santÃ© en essayant dâ€™Ã©viter les Ã©cueils de lâ€™assistance, du droit aux soins et du bÃ©nÃ©fice des politiques de dÃ©veloppementâ€¦ Quâ€™en sera-t-il de lâ€™idÃ©e du dÃ©veloppement du Paris MÃ©tropole ? Ne serait-il pas temps de poser la question des inÃ©galitÃ©s sociales et de santÃ© en des termes renouvelÃ©s afin de rÃ©sorber la permanence historique des sÃ©grÃ©gations ? Afin de remettre en question les politiques sectorielles qui ont prouvÃ© leur inefficacitÃ© ?\n Source : R.H.GUERRAND, histoire des taudis in exclusion, lâ€™Ã©tat des savoirs (sous la direction de Serge Paugam), Ed. La dÃ©couverte.\n Jacques Bertillon est nÃ© le 11 novembre 1851 Ã Paris et dÃ©cÃ©dÃ© le 7 juillet 1922 Ã Valmondois. Statisticien et dÃ©mographe, il est le fils du statisticien Louis Bertillon et le frÃ¨re aÃ®nÃ© d’Alphonse Bertillon. MÃ©decin de formation, il succÃ¨de Ã son pÃ¨re comme chef de service de la statistique municipale de la Ville de Paris. Il est Ã l’origine d’une classification des causes de dÃ©cÃ¨s (1893), ancÃªtre de la Classification internationale des maladies.\n Savoir et pouvoir en mÃ©decine, EmpÃªcheurs de Penser En Rond, 1998.\n H.S.BECKER : Comment parler de la sociÃ©tÃ© La DÃ©couverte 2009\n Pour Mahjid RAHNEMA (la puissance des pauvres, Actes Sud 2008), le dÃ©veloppement, consacrÃ© par la production mÃ©canisÃ©e de masse, loin de supprimer la raretÃ© et le manque, a instituÃ© la raretÃ© sous le vocable « besoins ». De cette transformation (analysÃ©e comme telle en particulier par K.POLANY), la pauvretÃ© sâ€™est transformÃ©e en misÃ¨re. Dit autrement, lâ€™enrichissement par le systÃ¨me moderne de production (le dÃ©veloppement â€¦) a puissamment renforcÃ© les inÃ©galitÃ©s, sous couvert dâ€™un discours de rÃ©sorption de la pauvretÃ© et des inÃ©galitÃ©s. Je rappelle aussi Ã quel point, pour des philosophes comme Heidegger, H.Arendt, G.Anders, J.Habermas, la question du rapport moderne Ã la technique est problÃ©matique pour lâ€™Ãªtre et lâ€™humanitÃ©.\n Revient, car cette question Ã©tait traitÃ©e dans lâ€™antiquitÃ©, puis a Ã©tÃ© occultÃ©e pendant un millÃ©naire en Europe.\n Il existe maintenant de nombreuses Ã©tudes historiques de la question de lâ€™eau. En voici un exemple : Guy THUILLIER, pour une histoire rÃ©gionale de lâ€™eau en Nivernais au 19e siÃ¨cle, Annales Economie, SociÃ©tÃ©s Civilisations 1968, Volume 23 N°1. « Or cet « ancien rÃ©gime » de lâ€™eau dura jusquâ€™au dÃ©but du 20e siÃ¨cle, sans grandes modifications. AssurÃ©ment, il est difficile dâ€™Ã©tudier les facteurs de transformation, car prÃ©cisÃ©ment sur ce point lâ€™Ã©volution des esprits, la transformation des coutumes quotidiennes ne laissent que peu de tÃ©moignages et il est difficile de reconstituer les attitudes des divers groupes sociaux devant un tel problÃ¨me.\nTout dâ€™abord, les mÃ©decins ont exercÃ© une certaine pression sur les autoritÃ©s Ã lâ€™occasion des Ã©pidÃ©mies, et surtout le cholÃ©ra en 1834, 1849, 1884 : le comitÃ© dÃ©partemental dâ€™hygiÃ¨ne dÃ©nonÃ§ait, dÃ¨s 1850, lâ€™insalubritÃ© des eaux, la multiplicitÃ© des fumiers et des tueries particuliÃ¨re, la pollution des fontaines et des puits : mais ses protestations nâ€™Ã©taient pas toujours entendues, car il fallait lutter contre des abus sÃ©culaires, des intÃ©rÃªts personnels. De plus les conceptions mÃ©dicales demeuraient confuses : les fiÃ¨vres intermittentes Ã©taient traditionnellement attribuÃ©es aux miasmes dÃ©lÃ©tÃ¨res des eaux stagnantes ou Ã lâ€™orientation des vents, la contagion par les eaux souillÃ©es nâ€™Ã©tait point encore reconnue â€“ jusquâ€™Ã la fin du siÃ¨cle : il fallut attendre 1887 pour que soit admise â€“ Ã Paris mais non en Province â€“ lâ€™origine hydrique des fiÃ¨vres typhoÃ¯des. Ces incertitudes mÃ©dicales, jointes Ã lâ€™absence dâ€™analyse chimique vÃ©ritable des eaux avant 1880-1890 expliquent, en partie, lâ€™indiffÃ©rence gÃ©nÃ©rale. (p.7)\n Cette remarque est toujours dâ€™actualitÃ© : câ€™est par les eaux stagnantes que le Chikungunya sâ€™est dÃ©veloppÃ© il y a peu Ã La RÃ©union.\n I.ILLICH, Pour un dÃ©couplage de la paix et de dÃ©veloppement in Dans le miroir du passÃ©, Descartes et Compagnie 1992, p.28.\n I.ILLICH, HÂ²O et les eaux de lâ€™oubli ; op.cit. p. 175.\n Serge LATOUCHE (Lâ€™autre Afrique), indique bien, invoquant Aristote et Marx, Ã quel point la question de la richesse « rÃ©elle (c’est-Ã -dire disponible pour les besoins Ã©lÃ©mentaires) » dÃ©pend de la vitesse de circulation de la monnaie â€“ vecteur de la valeur. Survivre dans une grande ville africaine, alors que les ressources sont trÃ¨s rares, est rendu possible pour une accÃ©lÃ©ration de la vitesse de circulation de la monnaie au travers de nombreuses tontines. Cette accÃ©lÃ©ration est rendue nÃ©cessaire, bien sÃ»r, par la production de raretÃ© des moyens Ã©lÃ©mentaires de la vie, rÃ©sultat dâ€™une part du modÃ¨le Ã©conomique de production, et dâ€™autre part du dÃ©veloppement urbain.\n I.ILLICH ; op.cit. p.184\n Ces politiques de salubritÃ© publique, de mise Ã lâ€™Ã©cart des classes dangereuses (donc politiquement, sanitairement, Ã©ducativement) vont conduire Ã des politiques extrÃªmement agressives Ã lâ€™Ã©gard des pauvres, bien dÃ©crites par M.FOUCAULT (Surveiller et punir) en ce qui concerne lâ€™enfermement (prisons, hÃ´pitaux psychiatriques) ou par Jacques DONZELOT (la police des familles) en ce qui concerne le social et lâ€™Ã©ducation (mariage, allocations familiales, lutte contre lâ€™alcoolisme, assistance aux familles, pÃ©dopsychiatrie). Ces grands domaines de la police des pauvres vont se transformer en se renforÃ§ant (PMI, Aide sociale Ã lâ€™Enfance, lutte contre les « flÃ©aux sociaux », RMI) avec une tendance constante au renforcement du dÃ©sir de contrÃ´le (lâ€™ASE sâ€™adresse essentiellement aux enfants de pauvres, les parents sont dÃ©crits comme provoquant des carences Ã©ducatives, lâ€™enfermement des fous « dangereux » revient Ã la mode, lâ€™Ã©ducation se recentre sur la (et les) discipline(s)).\n I.ILLICH, op.cit. p.185\n I.ILLICH ; op.cit. p. 187\n I.ILLICH, disvaleur, op.cit. p.90 : « le prÃ©jugÃ© anglo-saxon qui bloque physiologiquement les mouvements pÃ©ristaltiques sauf si lâ€™on est postÃ© sur la lunette, papier hygiÃ©nique Ã portÃ©e de main est devenu endÃ©mique chez lâ€™Ã©lite gouvernante du Mexique ».\n Ce nâ€™est dâ€™ailleurs pas quâ€™une question dâ€™argent : pomper lâ€™eau en milieu rural, lÃ oÃ¹ elle est dÃ©jÃ rare, pour lâ€™acheminer en ville â€“ moyennant dâ€™ailleurs des pertes trÃ¨s importantes â€“ uniquement pour diluer des excrÃ©ments est assurÃ©ment une absurditÃ©, quand on nâ€™oublie pas que ces dÃ©chets pourraient Ãªtre compostÃ©s, et utilisÃ©s Ã la place de nombre de produits issus de la chimie industrielle.\n I.ILLICH, disvaleur, op.cit. p.89 / 92\n I.ILLICH, HÂ²O et les eaux de lâ€™oubli, op.cit.p.188.\n Mirko GRMEK, Les maladies Ã lâ€™aube de la civilisation occidentale, Paris, Payot, 1983, p.15\n Câ€™est pourquoi, dans la mÃ©thodologie de lâ€™action, nous sÃ©parons clairement lâ€™agir du faire.\n Cf. AFRESC, diagnostic santÃ© des quartiers en politique de la ville de lâ€™agglomÃ©ration de Dunkerque, 2005. 68 rue Saint Antoine, 75004 PARIS, www.afresc.org\n Ce type de raisonnement a Ã©tÃ© modÃ©lisÃ© en particulier en santÃ© publique dans lâ€™Ã©tablissement des critÃ¨res de priorisation des problÃ¨mes de santÃ© : une solution existe-t-elle et est-elle faisable devenant un critÃ¨re principal de choix.\n Notion prise au sens de lâ€™Ã©cole de Palo Alto : les solutions immÃ©diates, ne posant pas les problÃ¨mes dans leur complexitÃ©, et qui, au mieux sont inefficaces, et plus souvent aggravent les problÃ¨mes ou en crÃ©ent de nouveaux.\n Aujourdâ€™hui, on dirait que lâ€™on privilÃ©gie le capital humain comme investissement productifâ€¦\n Il sâ€™agit lÃ dâ€™un programme de lâ€™OMS rÃ©gion Europe auquel adhÃ¨rent plusieurs dizaines de villes franÃ§aises. Il sâ€™agit dâ€™essayer de penser la politique de la ville (urbanisme, mais Ã©ducative et sociale) en fonction de finalitÃ©s de santÃ©, et maintenant de dÃ©veloppement durable. On y retrouve lâ€™Ã©troitesse des idÃ©es Ã©mergeant de lâ€™idÃ©ologie gestionnaire des Ã©lus de tous bords gÃ©rant aujourdâ€™hui les villes.\n Cf. M.MAUSS, Essai sur le don et plus gÃ©nÃ©ralement le travail fondamental dâ€™Alain CAILLE et de la revue du MAUSS (Ed. La dÃ©couverte). Lâ€™approche maussienne postule que la sociÃ©tÃ© ne peut exister et reposer uniquement sur la mise en concurrence des intÃ©rÃªts individuels, sauf Ã penser comme HOBBES et supposer un Ã©tat autoritaire, ou comme A.SMITH et sâ€™en remettre Ã une mystÃ©rieuse main invisible. La charge anti Ã©conomiciste de lâ€™approche maussienne convient parfaitement pour comprendre lâ€™enjeu du bien-Ãªtre des populations dans la modernitÃ©.\n Lors dâ€™un sÃ©minaire de lâ€™EHESS, nous avions Ã©tudiÃ© les effets de tels prolongements, dâ€™un strict point de vue micro-Ã©conomique. Le chercheur montrait que le prolongement de la ligne de mÃ©tro, loin dâ€™amÃ©liorer le transport des personnes vivant Ã proximitÃ© du nouveau terminus, avait tendance Ã le dÃ©grader. En effet, lâ€™arrivÃ©e du mÃ©tro faisait monter le prix du foncier et des loyers, contraignant la population Ã se loger plus loin en banlieue. Du cÃ´tÃ© nord de Paris, une barriÃ¨re de bas prix existe avec lâ€™aÃ©roport de Roissy. Du cÃ´tÃ© sud, on voit arriver en pleine campagne de Seine et Marne des populations trÃ¨s marginalisÃ©es, et qui perdent lÃ les services dont elles bÃ©nÃ©ficiaient en ville.\n Les franÃ§ais, et leurs mÃ©decins sont dâ€™ailleurs champions en matiÃ¨re de prescription et de consommation de mÃ©dicaments.\n Câ€™est volontairement que le mot loi est Ã©crit tantÃ´t avec L majuscule, tantÃ´t avec L minuscule : la Loi de MoÃ¯se est aussi la loi Ã©crite des hommes. La rationalitÃ© hÃ©braÃ¯que et grecque a permis de mieux comprendre lâ€™articulation entre la Loi symbolique et la rationalitÃ© des hommes dans une rÃ©flexion sur la nature du juste. Nos lois modernes et leur fonctionnement dans le systÃ¨me judiciaire et administratif sont bien loin de cette articulationâ€¦et de la notion du juste.\n Câ€™est un Ã©pidÃ©miologiste anglais, Thomas Mc.Keown qui a le plus dÃ©veloppÃ© cette « Ã©pidÃ©miologie historique » de mÃªme que certains dÃ©mographes (voir Ã ce sujet la revue de dÃ©mographie historique). Dans un article paru dans Les dÃ©terminants de lâ€™Ã©tat de santÃ© des populations depuis 3 siÃ¨cles... In MÃ©decine et sociÃ©tÃ©, les annÃ©es 80.- MontrÃ©al, Ã©ditions Saint Martin, 1986, Mc.Keown montre que la mortalitÃ© par tuberculose pulmonaire avait dÃ©jÃ baissÃ© dâ€™un facteur 8 au moment de lâ€™apparition du premier antibiotique actif contre la tuberculose (la streptomycine).\n Mais dâ€™autres avaient dÃ©jÃ soulevÃ© le problÃ¨me, tel Karl JASPERS, lâ€™idÃ©e mÃ©dicale in Essais philosophiques, Petite BibliothÃ¨que Payot, 1970\n I.ILLICH, Douze ans aprÃ¨s la NÃ©mÃ©sis MÃ©dicale, op.cit. p.257.\n Il avait dÃ» lire Knock ?\n I.ILLICH, la construction institutionnelle, op.cit. p.269 et 272.


Innate Pharma : Un portefeuille très prometteur ! - Biotech.info\n18 avril 2018 AstraZeneca, AstraZeneca/MedImmune, BMS, cancer de la tête et du cou, cetuximab, durvalumab, monalizumab, Novo-Nordisk, Sanofi, syndrome de Sézary, ’anti-corps anti-C5aR\nLors d’une soirée Biotech Agora le 29 mars, Innate Pharma, société marseillaise spécialisée dans l’immunothérapie a fait le point sur ses dernières avancées thérapeutiques devant un parterre d’investisseurs. La société développe des molécules innovantes appelées à être premières de leur catégorie ( « first-in- class » ou « best-in-class »). Le professeur Éric Vivier, co-fondateur d’Innate, immunologiste formé à Harvard, Directeur du centre d’immunologie de Marseille-Luminy de 2008 à 2017 a rejoint l’équipe Innate en tant que CSO. Il travaille sur les mécanismes de la réponse immunitaire et a quitté ses précédentes fonctions ” afin de transformer les recherches fondamentales en survie des patients“. Car 1 décès sur 6 est dû au cancer en 2015. Tout comme il agit contre les infections, le système immunitaire permet de lutter contre les processus tumoraux. Dans ce domaine, il reste un monde à découvrir et, pour le PR Vivier, ce que l’on vit actuellement dans le domaine de l’immuno-oncologie est équivalent à la découverte de la pénicilline en 1926 ! Innate travaille sur des anticorps monoclonaux connus pour stimuler l’activité anti-tumorale des cellules NK et des autres […]


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Vers un intéressement collectif pour les fonctionnaires ?\nPublié le 05 février 2010 à 22h26 - Mis à jour le 05 février 2010 à 23h01\nLe gouvernement s'apprêterait à proposer aux syndicats de fonctionnaires un projet d'"intéressement collectif", selon des informations révélées par Le Figaro.\n"Un accord cadre sera décliné par ministère et transposé dans les fonctions publiques hospitalière et territoriale. Il prévoit le versement d'une prime aux services ayant fait le plus preuve d''effort collectif' ou de 'performance collective'", écrit le quotidien. Selon le journal, les critères devraient concerner "l'amélioration du service rendu aux usagers, la maîtrise des coûts, l'amélioration des conditions de travail (baisse du nombre d'accidents…) ou l'environnement (économies d'eau, d'énergie…)".\nAutre projet : le "grade à accès fonctionnel", genre de parachute dorée pour les fonctionnaires. Il serait réservé aux fonctionnaires ayant occupé plusieurs années des postes à haute responsabilité et leur permettrait de conserver jusqu'à la fin de leur carrière une rémunération plus élevée que ceux qui n'ont jamais accédé à ces responsabilités.


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Créer une application mobile : comment faire ?\nCréer une application mobile n’est pas une chose aisée. Il est important de s’entourer de professionnels, à moins de posséder les compétences en développement d’app. Nous revenons pour vous sur les étapes à ne pas manquer pour mettre en ligne son application.\n1 Comment créer une application ?\n1.1 1. L’idée\n1.2 2. Les fonctions\n1.3 3. La conception\n1.4 4. La fabrication\n1.5 5. Le lancement\n1.6 6. Les retours\nAvant de commencer, sachez qu’il existe des entreprises spécialisées dans la création d’app. Ces développeurs professionnels sont à votre écoute et vous conseillent dans chaque étape de ce projet.\nPas d’application mobile ou web sans idée préalable. On le sait, certaines applications valent plusieurs millions d’euros. A la base de ce succès, il y a souvent : une idée. Parmi les plus célèbres, on retrouve :\nle site de rencontre : un grand classique pour mettre en contact des inconnus ;\nle calendrier : toute personne organisée qui se respecte a un planner efficace dans son smartphone ;\nle livre de recette : avec l’essor des robots de cuisine, le livre de recette est l’incontournable des foodaddicts ;\nle coaching : pour s’organiser, pour faire du sport, pour méditer… les applications de coaching pullulent sur les stores ;\nl’éducation : apprendre l’anglais pour les tous petits, se perfectionner en espagnol, réviser son histoire. Même les adultes s’y mettent ;\nle réseau social : la concurrence est rude puisque le domaine est largement dominé, mais certaines plateformes tendent à émerger ;\nla vente en ligne : la mode des affaires de seconde main atteint de plus en plus d’utilisateurs.\nBref, vous l’aurez compris la liste des idées pour créer une application est longue. Si innover n’est pas toujours gage de succès, on ne peut que vous conseiller de vous lancer dans l’aventure pour créer le besoin auprès des consommateurs.\nPour créer une application, mieux vaut avoir une idée.\nÇa y est, vous avez trouvé votre idée ! Maintenant, il s’agit de la détailler en fonctionnalités afin de créer une application. À la manière d’un menu de site web, catégorisez les fonctions de votre application pour arriver à une arborescence. Ces différents sujets formeront la base de votre app. Ne vous égarez pas et priorisez les fonctionnalités vraiment utiles.\nSi vous n’avez pas les compétences de développement web, il est temps de faire appel à des professionnels de la création app. Les développeurs se chargeront de créer une maquette associée à un support technique : web ou mobile, pour Apple ou pour Android. Puis d’y intégrer vos fonctionnalités.\nTel un prototype, les développeurs web vont se pencher sur l’élaboration de votre app via le « code », un langage informatique permettant de construire et d’associer différents modules. Le développement de l’application peut prendre du temps, selon son degré de complication. Après plusieurs phases de test permettant de déceler les potentielles anomalies, l’application est prête à rencontrer son public. Du moins, pour une nouvelle phase de test. Ce n’est qu’une fois cette étape réussie que l’application sera opérationnelle.\nDévelopper une application nécessite de longues heures de codage.\nVotre application est prête à être lancée sur le marché. Elle sera alors téléchargeable sur les stores de Google, Android ou Apple. Outre la qualité de son développement et votre idée brillante, pour la faire connaître auprès du public, pensez à communiquer sur cette nouveauté.\nLe saviez-vous ? Créer une application nécessite un certain savoir-faire, beaucoup de temps… et donc un investissement important. Une fois l’application créée, un budget dédié à sa notoriété doit aussi être considéré. Il est recommandé de consacré un budget équivalent au coût de développement, si ce n’est plus dans certains cas.\nUne application mobile ou web n’est pas figée. Elle est amenée à évoluer, ce qu’on appelle des mises à jour. Ce forfait est souvent prévu par les agences de développement. Toutefois, ce sont les retours des utilisateurs qui seront à prendre en compte. Certains bugs peuvent être remontés par les internautes directement sur les plateformes de téléchargement. Il est important d’y prêter attention.\nBusiness en ligne : pourquoi passer par une agence web ?\nAujourd’hui, quel que soit le secteur d’activité dans lequel on évolue, il faut se démarquer afin de faire vivre son …\nMyPeople Doc : 6 avantages de cet outil de gestion RH\nPour une entreprise, la gestion des ressources humaines apporte son lot de challenges au quotidien. Entre les multiples opérations RH, …


C$ 244 - Vol Nouvelle-Écosse Maryland pas cher en 2022 | momondo\nNouvelle-Écosse à Maryland\nVols pas chers de Nouvelle-Écosse à Maryland à partir de C$ 244\nL’épidémie de COVID-19 (coronavirus) pourrait avoir un impact sur les voyages Nouvelle-Écosse-Maryland.\nInformations de vol pour les trajets Nouvelle-Écosse Maryland\nInformations à propos de la durée de vol, les vols directs et les aéroports pour votre vol Nouvelle-Écosse Maryland\nLe meilleur vol aller simple vers Maryland au départ de Nouvelle-Écosse, trouvé au cours des 72 dernières heures, coûte C$ 244. Le meilleur vol aller-retour Nouvelle-Écosse-Maryland trouvé sur momondo dans le même laps de temps s’élève quant à lui à C$ 555.\nLe vol le plus court de Nouvelle-Écosse à Maryland dure 4h 19min.\nIl n’y a pas de vols directs de Nouvelle-Écosse à Maryland. 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Air Canada, WestJet et United Airlines figurent parmi les compagnies qui pourraient supprimer leurs frais d’annulation. Vous pouvez rechercher la liste complète des compagnies comme Air Canada offrant ces options flexibles.\nPeut-on prendre un vol Nouvelle-Écosse-Maryland en ce moment ?\nLes informations se basent sur les restrictions de voyage entre Nouvelle-Écosse et Maryland\nLa plupart des voyageurs arrivant de Nouvelle-Écosse doivent présenter un résultat négatif de test COVID-19 et/ou se mettre en quarantaine à leur arrivée à Maryland.\nLes voyageurs arrivant de Nouvelle-Écosse doivent présenter un résultat négatif de test RT-PCR (TAAN) ou antigénique (test rapide) effectué 72 heures pour un test RT-PCR (TAAN) et 1 jour pour un test antigénique (test rapide) avant leur départ pour Maryland.\nLes voyageurs arrivant de Nouvelle-Écosse n’ont pas besoin de se mettre en quarantaine à leur arrivée à Maryland.\nPeut-on prendre un vol retour Maryland-Nouvelle-Écosse ?\nVols retours Maryland-Nouvelle-Écosse\nLes voyageurs arrivant de Maryland doivent présenter un résultat négatif de test RT-PCR (TAAN) ou antigénique (test rapide) effectué 72 heures pour un test RT-PCR (TAAN) et 1 jour pour un test antigénique (test rapide) avant leur départ pour Nouvelle-Écosse.\nLes voyageurs arrivant de Maryland n’ont pas besoin de se mettre en quarantaine à leur arrivée à Nouvelle-Écosse.\nD’autres alternatives pour les trajets Nouvelle-Écosse Maryland\nPourquoi devrais-je utiliser momondo pour trouver une offre de vol de Nouvelle-Écosse vers Maryland ?\nNous vous aidons à trouver les vols qui vous conviennent le mieux. momondo compare les prix parmi des centaines de compagnies aériennes et d'agences de voyage et vous aide à les filtrer pour trouver le meilleur vol de Nouvelle-Écosse à Maryland.\nPuis-je trouver des vols de Nouvelle-Écosse à Maryland avec une politique de réservation flexible sur momondo ?\nOui. 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Luis Miguel Lozano est l'un des plus gros collectionneurs Nike vintage du monde - Le Site de la Sneaker\nLuis Miguel Lozano est l’un des plus gros collectionneurs Nike vintage du monde\nLa ville de Jumilla dans la région de Murcia en Espagne est plus connue pour sa production de vin que pour l’abondance de sneakers shops. Et pourtant, elle abrite l’un des sneakerheads les plus impressionnants du game.\nDepuis aussi longtemps qu’il se souvienne, Luis Miguel Lozano, Jumi pour les intimes, collectionne. Ca a commencé avec la Air Jordan 1, avant de s’étendre aux modèles running, pour finir avec une collection qui rassemble plus de 2000 paires, précieusement conservées dans des locaux climatisés.\nComme bien souvent, cette passion du vintage n’est plaisante que si elle est partagée et Jumi n’est pas avare d’anecdotes sur l’acquisition de tel ou tel modèle. Il est bien sûr incollable sur l’histoire de Nike, en long en large et en travers.\nDécouvrez une partie de la collection de Jumi dans notre vidéo, et n’oubliez pas de vous abonner à notre chaîne youtube et d’activer les notifications.\nPublié le 11.01.20