Règles De Pare-feu D'exportation Windows Server 2008 2020 :: gtaa.info\nS'applique à Windows Vista, Windows 7 et Windows Server 2008 Applies to Windows Vista, Windows 7, and Windows Server 2008. Les procédures suivantes configurent le Pare-feu Windows à l'aide du composant logiciel enfichable MMC Microsoft Management Console de fonctions avancées de. Règles de pare-feu Windows 2008 Windows 2008 des règles de pare-feu protège le réseau interne d'un accès non autorisé. Elle protège également le Windows Server 2008 d'envoyer des informations privées du serveur après une application malveillante installe sur l'ordinateur. règles de. Étant donné que le Pare-feu Windows avec sécurité avancée bloque par défaut la totalité du trafic TCP/IP non sollicité entrant, vous pouvez être amené à configurer des règles de programme, de port et de service système pour les programmes ou services faisant office de. Pare-feu Windows Server 2008 R2 – Règles spécifiques à l'interface. J'essaie de définir les règles de l'interface, comme c'était le cas dans le server 2003. de plusieurs profils de parefeu. Chaque interface pourra ainsi avoir un profil actif différent et donc les règles de parefeu associées. Sous Windows Server 2008/2008 R2, il est désormais possible de configurer les règles de parefeu depuis la console.\nWindows Server 2008 R2. Exemple sur le port 80. Dans le menu Démarrer, cliquez sur Panneau de configuration, cliquez sur Système et sécurité, puis sur Pare-feu Windows. Le Panneau de configuration n'est pas configuré pour une vue « Catégorie », vous devez sélectionner Pare-feu Windows uniquement. Cliquez sur Paramètres avancés. Idem si je décide de désactiver ou supprimer la règle "made in Microsoft". Je repose donc ma question: comment empêcher Windows de modifier les règles du pare-feu sans mon accord? il y a probablement dans la base de registre des paramètres permettant de modifier le comportement du pare feu. Nous allons ajouter une nouvelle règle pour le Pare-feu. Effectuez un clic droit sur la politique que vous avez créé et cliquez sur Modifier. Développez Configuration de l’ordinateur > Paramètres Windows > Paramètres de sécurité > Pare-feu Windows avec fonctions avancées de sécurité. La désactivation du Pare-feu Windows Defender peut rendre votre appareil et le réseau, si vous en avez un plus vulnérable aux accès non autorisés. Si vous avez une application que vous devez utiliser et qui est bloquée, vous pouvez l’autoriser à travers le pare-feu, au lieu de désactiver le pare-feu. Cette section concerne Microsoft Windows Server 2008 R2 avec Microsoft SQL Server 2012 Standard ou Express Edition. Lorsque vous utilisez cette configuration, effectuez les étapes ci-dessous afin de vous assurer que la connexion peut être établie entre la base de données SafeGuard Enterprise et SafeGuard Management Center.\nSur l’ordinateur hébergeant l’instance de SQL Server, cliquez sur Démarrer, sélectionnez Outils d’administration, puis cliquez sur Pare-feu Windows avec fonctions avancées de sécurité. À partir de l’arborescence de navigation sur la gauche, sélectionnez Règles de trafic entrant.


Léo & Violette, la maroquinerie moderne\nAccueil > Mode > News > Léo & Violette, la maroquinerie moderne\nPar Romano Garagerocker, le 03 décembre 2013 (article mis à jour le 27 novembre 2018)\nLéo et son amoureuse Violette ont décidé de créer une marque française de maroquinerie. C’était il y a un peu plus d’un an, et à l’époque ils s’étaient lancé avec un cartable en cuir, un grand basique revisité à leur sauce. Leur credo, adapter la maroquinerie haut de gamme à un usage moderne afin de transporter et de protéger nos produits du quotidien ; à savoir un ordinateur 13 pouces, une tablette et un smartphone. Afin de financer leur projet, ils ont fait appel au site de crowdfunding Kickstarter. Le succès fut au rendez-vous, et grâce au financement participatif qu’ils ont récolté, une première collection et un site de vente en ligne ont pu voir le jour. Elle est composée de 5 produits : un cartable (290€), un portefeuille de voyage (120€), un sac à dos (270€), une pochette pour Ipad (160€) et un nouveau cartable (330€).\nL’ensemble est fabriqué en cuir avec des doublures en velours dans un petit atelier de Naples en Italie. Tous les modèles sont disponibles en noir et dans un autre coloris. Ne voulant pas avoir d’intermédiaires afin de vendre un produit de qualité à un prix convenable, toutes les ventes se font via leur site (avec possibilité de retour). Je me suis rendu dans un café parisien afin de découvrir cette collection et le couple m’a dévoilé sa gamme de produits d’une grande qualité. Une gamme élégante, fonctionnelle, aux belles finitions.\nRetrouvez cette collection sur http://www.leoetviolette.com\nStyle: Chic Type: Sacs pour ordinateur,Porte-documents,Sacs à dos,Cartables\nLéo et Violette est une marque de maroquinerie haut de gamme française créée en 2013. Leur credo est d’adapter la maroquinerie à un usage moderne afin de transporter et de protéger nos produits du quotidien comme un ordinateur 13 pouces, une tablette et un smartphone. Leur 1ère collection est composée de 5 produits : un…


Vous êtes ici : AccueilOffre SolutionsAutres DirectionsAutres Activités\nToutes les directions, opérationnelles et fonctionnelles, ont leurs propres enjeux, problématiques et outils de suivi. Nous pouvons évaluer avec vous vos besoins spécifiques et avons certainement une réalisation proche de celle que vous recherchez. Si des besoins non satisfaits vous pénalisent dans la gestion de vos activités, n’hésitez pas à nous solliciter.\nQuelques applications pour tout type d'organisation\nBudgets : pour gérer les budgets de manière adaptée à la nature de vos activités. Pour prendre en compte les budgets pluriannuels, la gestion de la reconduction budgétaire, le pilotage de la procédure budgétaire (gestion top-down et bottom-up), priorités et arbitrages, consolidation). Pour gérer les actualisations budgétaires en cours d’année.\nRessources : pour manager les collaborateurs, affectations, évolutions et avoir une traçabilité des activités réalisées par les collaborateurs. Disposer également des affectations prévisionnelles et des disponibilités.\nProjets : pour piloter de manière collaborative projets, événements et tâches récurrentes\nAchats : pour suivre achats et fournisseurs et traiter les appels d’offres\nSuivi clients et prospects : pour suivre l’historique relationnel de vos équipes avec leurs clients et prospects\nPatrimoine : pour la gestion du parc immobilier, d’usines, de matériels, d’infrastructures, de biens, de matériels (bureautique, chantier, etc…)


Repas du jour ? - Page : 23 - Argent, budget de la famille - FORUM Famille\nPosté le 11/06/2015 à 11:48:52\nhier : 1/2 compote\nce matin : 1 petit suisse\nPosté le 11/06/2015 à 11:54:13\nAh ben dis donc c'est pas beaucoup tout ça.... Y'a rien qui passe ou quoi\nnon, tout resors direct ... j'ai l'habitude maintenant ça va durer 48h je serai tranquille 3 jours, et puis rebelotte ...\nPosté le 11/06/2015 à 12:15:57\nHier soir: avocat, salade tomate moza, fromage, glace.\nCe midi: carotte râpé, jambon, fromage, pêche\nPosté le 11/06/2015 à 12:45:50\ntomates farcies ce midi\nPosté le 11/06/2015 à 15:50:04\nHier soir tortellinis au jambon cru, coulis de tomates, fraises\nmidi : taboulé, oeuf, tomates cerises, steack haché, un peu de pâtes au basilic, fraises, un café.\nPosté le 11/06/2015 à 18:14:00\nTu en trouves en supermarché, ils appellent ça "pousses d'épinards", ça me mange comme de la mâche, cru.\nEt c'est la seule façon pour moi d'apprécier les épinards .\nMais ce sont de "vrais" épinards ?\nJe veux dire qu'on peut ensuite faire cuire ?\nPosté le 11/06/2015 à 18:14:34\nT'es enceinte ?? Ça change tout\nMais en vrai ça change pas grand chose, ce comportement fromatophile, je peux l'adopter, enceinte, en ayant mes règles ou fresh et dispo\nJe mange salé le matin\nPosté le 11/06/2015 à 19:09:45\nce soir spaghetti bolo mais à la place de la viande hachée je mets les reste de farce de ce midi. A voir si c'est bon\nPosté le 11/06/2015 à 19:35:05\nCe soir, restes du frigo je pense : quelques nugget's de poulet, et un reste de "couscous" légumes maison (mais avec épices massalé, piment ), semoule beurre salé....et encore fraises!\nPosté le 11/06/2015 à 19:38:50\nBen oui, ce sont les épinards, y'en n'a pas de vrais et de faux, il n'y en a qu'une seule sorte .\nEn salade on mange surtout les jeunes feuilles.\nPosté le 11/06/2015 à 19:48:38\nJe voulais être sûre qu'on parlait bien de la même chose parce que pour moi, les épinards, cela se mange cuits.\nPosté le 11/06/2015 à 19:50:45\nJe n'aime pas beaucoup les épinards cuits, par contre en salade j'apprécie, c'est craquant.\nPosté le 11/06/2015 à 19:53:59\nJe verrai si je vois dans les magasins ces fameux pousses d'épinards.\nPosté le 11/06/2015 à 19:59:33\nau rayon salade en sachet ou chez le primeur\nPosté le 11/06/2015 à 20:11:35\nC'est vrai que je ne regarde jamais les salades en sachet, pas étonnant du coup que je n'ai jamais vu les pousses d'épinards\nCe soir : cake boursin lardons, idée suggérée par famillede5, avec une tite salade verte\nPosté le 11/06/2015 à 23:38:48\nsi tu as un bout de terrain, sème en ! Ça pousse comme de la mauvaise herbe, aucun entretien, juste top\nPosté le 11/06/2015 à 23:44:21\nj'ai 15 mn pour : trouver une idée, la préparer et dîner !!!\nJe fais ça souvent aussi !\nhamburgers maison avec frites au four et une salade de mâche / épinards / endives\nTu m'intrigues depuis un moment avec salade épinard.\nLes feuilles sont crues ou tu les cuis avant ?\n(ne te moque pas, je n'ai jamais entendu parler de salade épinards)\nCe soir : Sushis et makis\nCela me fait penser qu'il faudrait que j'en refasse...\nTu t'es levée à quelle heure ? Parce que moi si je ne dors pas assez et que je suis fatiguée je mange toute la journée mais bon pas du fromage à 6h du mat' quoi\nMoi pareil, quand je dors peu, j'ai faim toute la journée !\nJe les cueille dans mon potager et je les mange crus, juste laver avec une vinaigrette Les enfants ne peuvent pas les avaler cuits mais crus, ils adorent On en mange quasiment tous les jours\nPosté le 11/06/2015 à 23:45:35\nlavés* je peux pas éditer du portable\nPosté le 12/06/2015 à 11:26:02\nHier soir: ravioli de fromage avec sauce au poivron/aubergine et quelques morceaux de fêta.\nSalade de fruit frais (ananas, mangue, pêche, nectarine)\nCe midi: reste de carotte râpé avec friand au fromage. Pêche.\nPosté le 12/06/2015 à 11:30:14\npavé de saumon, riz et peut être une petite sauce hollandaise avec\nPosté le 12/06/2015 à 11:45:24\nHier soir Tartine toasté avec jambon cheddar et coleslaw\nCe midi Quick\nPosté le 12/06/2015 à 11:53:07\nCe midi petite omelette aux pommes de terre et herbes, fraises, café.\nce soir apero et ....à voir le reste\nPosté le 12/06/2015 à 12:04:59\nCe soir j'hésite : soit tomates crevettes soit macaroni gratin...\nPosté le 12/06/2015 à 12:38:01\nPourquoi pas les deux? tomates crevette en entrée puis macaronis gratin en plat\n....je ferai ça moi mais peut-être suis-je une grosse mangeuse ?\nPosté le 12/06/2015 à 13:12:53\noh non ce sont deux repas distincts prévus pour mes menus de la semaine\nEt si je mange l'un,sure que je mange pas l'autre\nPosté le 12/06/2015 à 13:27:24\nA midi : pommes de terre sautées, oeuf à la coque\nCe soir : gaufres de pdt, saumon fumé, fruits.\nPosté le 12/06/2015 à 13:44:04\nAh yes, moi aussi je prévois des plats à la semaine, sauf que là j'ai besoin d'aller faire les courses...plus grand chose! surtout plus de légumes frais, et hélas pas de potager chez moi\nPosté le 12/06/2015 à 16:07:07\nOn reprend doucement ici, alors :\nmidi : demi pavé de saumon (avec mayo) + un peu de melon\nPosté le 13/06/2015 à 08:32:06\nHier soir: artichaut, fromage, glace\nCe midi: jambon + salade de pâte\nCe soir: barbecue entre amis.\nPosté le 13/06/2015 à 08:39:09\nmidi : steak frite ratatouille\nce soir soupe carotte/curry\ndemain midi poulet rôti\nPosté le 13/06/2015 à 13:21:53\nhier soir: boulettes de viande/semoule/courgettes\nce midi: aiguillettes de poulet/pâtes/ratatouille\nPosté le 13/06/2015 à 13:24:31\nHier j'ai fait des tomates crevettes avec des frites et de la mache.\nCe soir ce sera macaroni au gratin\nPosté le 13/06/2015 à 18:44:33\nHier soir juste apéro : rosé, chips au poulet, tomates cerises, mini-sandwich.\nce midi avec ma fille on s'est fait des club sandwich : pain de mie/jambon poulet/tomates/oeuf/ mayo\nCe soir apéro et couscous keftas maison.\nPosté le 13/06/2015 à 18:57:16\nCe midi : Côtes de porc, pâtes (flemme.... )\nCe soir : Paella surgelée (grosse grosse grosse flemme.... )\nBon, entre les deux, j'ai fait un peu plus de 100 mini-crêpes pour la fête de l'école....j'me suis donc un peu rattrapée !\nPosté le 13/06/2015 à 20:47:42\nce soir jambon et gratin de courgettes\nPosté le 13/06/2015 à 21:57:25\nmidi : aiguillettes de poulet sauce crème fraiche / curry + riz cantonnais\ngouter : croissant +nutella\nsoir : salade thon / tomates cerises / maïs + petit suisse au sucre\n'me suis fait un coktail "bora bora" (ananas / passion / grenadine / citron) ça faisait longtps c'est bien agréable par ces chaleurs\nCe matin : flocons d'avoine + brugnon + bananes avec du lait\nCe midi : salade verte avec du gruyère, des lardons, du jambon fumé, des tomates et de la vinaigrette\nCet après-midi : une viennoise au chocolat maison\nCe soir : hachis parmentier de patates douces + une demi-viennoise au chocolat maison\nPosté le 14/06/2015 à 13:14:11\nCes derniers jours ont été épuisants pour moi… du coup je dois avouer que je ne me souviens absolument pas de ce que j'ai mangé !\nhier soir : risotto aux courgettes & champignons. Il était bon oulala\nce midi : taboulé, le premier de l'année !\nJ'ai mis des pois chiche à cuire, je ne sais pas encore ce que j'en ferai (probablement en partie du houmous, en partie des steaks végé). Par contre, ce qui est sûr, et c'est prévu pour cet aprèm, le jus de cuisson servira à faire des mousses au chocolat + un test de meringues.\nPosté le 14/06/2015 à 13:16:54\nCe midi : sardine + tomates cerises + pain+ 1 yaourt et 1 morceau d'emmenthal. Des fraises\nPosté le 14/06/2015 à 13:50:54\nhello, comment fais-tu tes steacks végé aux pois chiches? j'aimerai essayer...je ne suis pas végé mais j'essaie de trouver des idées avec des prot végétales vu le coût de la viande....et j'adore les pois chiches ! merci !\nPosté le 14/06/2015 à 13:52:55\nCe midi, en gros rangement alors pas encore dej... des pates?\nCe soir reste de couscous d'hier soir.\nPosté le 14/06/2015 à 13:54:22\nhier soir : rizotto à la milaneze (mon premier rizotto! !!! )\nce midi : artichaut vinaigrette et patates douces (première fois que j'en cuisine aussi !) test en purée (validé) et façon frites au four (manque de croustillant)\nPosté le 15/06/2015 à 08:47:02\nHier soit : hot dog\nCe soir : saucisses, choux rouges pommes de terre\nPosté le 15/06/2015 à 08:57:00\nHier soir : concombre avec dés de fromage ( pris a la ferme du pays basque ) + reste de hachi gratiné + fromage a finir\nce matin : compote + cracotes beurre/confiture + lait\nPosté le 15/06/2015 à 15:55:43\nAlors ce midi: croc'jambon et haricots verts.\nJ'ai fait du VTT donc j'étais affamée, vers 15h j'ai mangé du surimi ^^\nEt ce soir je suis toute seule donc je vais faire du riz avec une courgette.\nPosté le 15/06/2015 à 15:59:23\nPosté le 15/06/2015 à 17:17:01\nmatin : café, biscottes, beurre salé, confiture\nmidi : steack, pdt persillées, salade\nen ce moment c'est simpliste...avec les moyens du bord\nPosté le 15/06/2015 à 19:13:16\nce matin: une viennoiserie et un café\nce soir: tarte lardon,crème, oignons et fromage + salade et en dessert je sais pas trop encore\nPosté le 15/06/2015 à 19:34:28\nJ'ai bien noté ta question, mais je ne te répondrai que dans 2 ou 3 semaines : je suis dans mes dernières révisions pour mes oraux de concours (qui commencent dans deux semaines), donc je t'avoue que là, j'ai une grosse flemme. Désolée (mais sinon on trouve plein de recettes sur internet)\nPosté le 15/06/2015 à 20:01:58\nCe soir je fais une petite ratatouille au piment d'espelette, des pdt fondantes au four (avec un mélange d'herbes et sel de guérande), et des oeufs mayonnaise.


Saint Etienne mord la poussière devant OCK (1-4) à l’EPFKIN - Agence Congolaise de Presse (ACP)\nSaint Etienne mord la poussière devant OCK (1-4) à l’EPFKIN\nKinshasa 18 avril 2017 (ACP) – Le FC Saint Etienne a mordu la poussière devant l’Olympic Club de Kinshasa en s’inclinant sur le score sans appel de 1-4 mardi, au stade Père Raphaël de la Kethulle, pour le compte de la 35ème journée du championnat de l’Entente provinciale de football de Kinshasa (EPFKIN).\nKitai (9ème), Divila (44ème) et Saile (64ème, 67ème) ont été les buteurs de OCK, tandis que Kampani (72ème) a sauvé l’honneur pour Saint Etienne.\nEn première explication, le FC Nzakimuena a gagné par forfait son match contre le FC Orange 3-0. Ce dernier n’a pas payé les frais d’engagement. JS Tshangu a pris le dessus sur le FC Standard de Lemba sur la marque de 3-2, sur les buts de Lukubana (36ème), Ngadi (65ème), Sumbu (72ème), pour Tshangu, Makanda (15ème) et Losa (88ème), pour Standard de Lemba. ACP/FNG/Kgd


L’impressionnisme fait son effet auprès des écoliers - Quéven - LeTelegramme.fr\nPublié le 05 décembre 2019 à 10h54\nLes élèves CP-CE1 de l’école Jean-Jaurès se sont rendus, mardi 3 décembre après-midi, au musée de Pont-Aven.\nLes tableaux sur la mer de l’exposition temporaire « L’impressionnisme d’après Pont-Aven » ont vraiment séduit les CP et CE1 de l’école Jean-Jaurès. Mardi, tous se sont montrés attentifs aux explications de la guide, et n’ont pas manqué de réagir aux questions qu’elle leur posait. Les nuances de couleurs, la ligne d’horizon, la technique « par touches » utilisée par les peintres impressionnistes… n’ont plus de secret pour eux. Après la visite, les écoliers ont mis en application ces nouvelles connaissances et réalisé un dessin à la craie qui sera un bon souvenir de cette excursion à Pont-Aven.


Massage Erotique A Poitiers Massage Femme Nu Massage Erotique A Poitiers Massage Femme Nu\nHomme 42 ans, discret, propose massage détente, naturiste, érotique compagnie, pour femme sur Poitiers et alentours. Je ne suis pas un pro et je fait de. Massages naturistes et sensuels à Poitiers - Vienne - 86 Ces massages s' adressent aux hommes, femmes, couples, soucieux de leur bien-être. Massage naturiste non thérapeutiques à l'huile sur tout le corps pour détente et Bonjour jeune homme de poitiers propose massage pour femme sur poitiers.\nMassage erotique a poitiers massage femme nu - all\nParis Escort girls Je suis Andrea, une adorable et belle femme, 26 ans, 52kg, 1,62mt. Si c'est une erreur : contact wannonce. Boulogne Billancourt Escort Boys Poitiers Escort girls Jeune homme gay de 23 ans, passif, propose ses services pour massages sensuels, naturiste ou plus Proposons massages très érotiques. Homme 42 ans, discret, propose massage détente, naturiste, érotique compagnie, pour femme sur Poitiers et alentours. Je ne suis pas un pro et je fait de. Massage naturiste non thérapeutiques à l'huile sur tout le corps pour détente et Bonjour jeune homme de poitiers propose massage pour femme sur poitiers. Le massage sera doux, sensuel ou tonique selon vos désirs. Massage de bien être pour homme ou femme à votre domicile (je ne reçois pas).\nDimanche septembre: Massage erotique a poitiers massage femme nu\nMassage erotique a poitiers massage femme nu Ce site est strictement reserve aux adultes. Je suis une jeune très féminine,brune aux cheveux longs,à la peau douce,bronzée et parfumée,j'ai un sourire ravageur ainsi que de très belles mensurations:. Ellegance, sexy et discret. Bordeaux Massages Bonjour je me appelé florin je 28 année je suis un personne Tres open muscles imberbe! Le massage sensuel naturiste massage naturiste sur futon Massage naturiste à la plume, un savant mélange d'effleurements de caresses à la plume pour éveiller ses sens et découvrir la plénitude d'un bien-être dans une vision sensuelle au sol sur futon. BONJOUR Massage erotique 44 vidéo hérotique LES LOULOU MOI CES SHANNA 24 ANS AVIDE DE SEXE JE PROPOSE MES SERVICE D'ESCORTE A VOTRE DOMICILE OU AU MIEN EN HOTEL OU EN VÉHICULE ASSEZ GRANDE 1"70 60 KILOS TOURS DE POITRINE BONNET E UN BEAUX FESSIER REBONDI A SOUHAIT M Paris Escort trans Nice Escort girls Bonjour!!!\nMassage thailandais sexe massage erotique en vendee Vidéo massage sexe masseuses sexy\nVideos de massage erotique massage erotique geneve 386\nFILM ROMANTIQUE SEXE MASSAGE EROTIQUE 95 Proposons massages très érotiques. Quoi de mieux après une journée de s offrir un bon massage pour ce. Irrésistible brésilienne 25ans avec une peau douce et des fesses à croquer. Femmes mariees, rencontres adulteres discretes. Ce site est strictement reserve aux adultes.\nSEXE POUR FEMMES CARESSE EROTIQUES Autre possibilité : une activité anormale et dangereuse pour notre service a été détectée en provenance de votre IP. Si vous souhaitez des informations, merci de vous inscrire en nous laissant vos coordonnées en toute confidentialité. Je serai à Poitiers vers fin août début septembre pour 2 semaines. Vous savez où trouver! Melissa douce et charmante blonde de passage - appart prive. Informatique - Internet - Télécom.\nmassage erotique a poitiers massage femme nu.\n0 Comment on "Massage erotique a poitiers massage femme nu"\nVideo massage coquin video massages sexe\nFilles erotiques massage erotique agen\nVdeo erotique massage sexuel\nVidéo porno massage sexe massage thai\nMassage erotique a tours vidéo de massage érotique


Hotel Chachalacas, hotel La Manga - Mexique - prix réservation moins cher, avis, photos, vidéos\ninfos sur Sonora\nDOMICILIO CONOCIDO, 91666\nHotel Chachalacas - Description\nL'hôtel compte 85Lire la suite\nchambres de la Room room à la Room. Les chambres les moins chères de l'hôtel Hotel Chachalacas sont à n.a. Euros.De style Bon marché, le Hotel Chachalacas possède tout le confort de ce type d'établissement : Centre d'Affaires, Parking Gratuit.L'hôtel est situé dans la section nord-est de La Manga, DOMICILIO CONOCIDO, à peine à 9 minutes en voiture du centre-ville.Il appartient à la chaine d'hôtels UV.Cet hôtel propose Internet haut débit.Autres informations utiles :Cet hôtel dispose d'un parking gratuit.\nHotel Chachalacas, style(s):\nHotel Chachalacas, équipements et services.\nParking Gratuit(Trouvez un hôtel avec Parking à La Manga)\nInternet Haut Débit(Trouvez un hôtel avec Internet access / Wifi à La Manga)\nA 8 minutes en voiture du centre, cet hôtel se trouve Blvd Eusebio Kino 353, dans la partie nord-est de Hermosillo, optimal pour découvrir la ville et ses environs.De style Luxe, le Hotel Araiza Hermo\nDécouvrez les merveilles de Hermosillo en choisissant le City Express Hermosillo Hotel comme lieu de séjour.\nA 4 minutes en voiture du centre, cet hôtel se trouve Blvd Paseo Rio Sonora Norte 9, dans la partie ouest de Ranchito, optimal pour découvrir la ville et ses environs.De style Business, le Lucerna Her\nLes 151 chambres de cet hôtel 4 étoiles disposent de toutes les commodités et de tout le confort dont vous avez besoin pour vous sentir comme chez vous.Les équipements et services, tels que climatisat\nDe style Familial, le Plaza Del Sol possède tout le confort de ce type d'établissement : n.a..Situé côté sud et à 1 minute à pied du centre-ville, cet hôtel ancré BLVD KINO Y GUILLERMO sera le pied-à-\nA 1 minute à pied du centre, cet hôtel se trouve BLVD E KINO Y RAMON CORRAL, dans la partie sud de Hermosillo, optimal pour découvrir la ville et ses environs.Avec une capacité de 132 chambres de tous\nL'hôtel HOTEL PLAZA LAS QUINTAS possède 60 chambres. Le prix de départ est de n.a. Euros pour les chambres bon marché, bien que tous les styles soient représentés, de la Room à la Room.De style Bon m\nL'hôtel Ibis Hermosillo se situe à Vado del Río, le quartier des commerces, institutions gouvernementales et financières. Près du centre historique, à 1 km du consulat américain, à 5 min des zones ind\nCet établissement en centre ville est situé au cœur de . L'établissement Holiday Inn Hermosillo Sonora possède une piscine extérieure et un centre de fitness. Cet établissement 3.0 étoile(s) situé à Activités proches\ninfos sur Universidad Tecnológica de Hermosillo, Hermosillo


J23 : Réaction de Thierry Goudet – USCL\nJ23 : Réaction de Thierry Goudet\nAprès le 0-0 contre son ancienne équipe, Créteil, Thierry Goudet, désormais entraîneur du Havre, retient surtout la bonne semaine du HAC et ce bon point pris à l’extérieur.\nThierry Goudet : On aurait voulu mieux, bien sûr ! On avait obtenu une belle victoire contre Valenciennes et on venait à Créteil avec l’idée de confirmer. Ça a failli payer à la fin ! C’est un bon point de pris ce soir. On a fait une très belle première mi-temps. Contre le vent, c’était pas facile mais on a bien tenu le ballon. En début de deuxième mi-temps, on a un petit peu reculé. Mais c’est surtout Thierry (Froger) qui a fait rentrer des joueurs qui nous ont amené à reculer. Mais à la fin, quand on a réussi à mettre le ballon au sol, on les a mis en difficulté. On peut dire que c’est un nul mérité.


Solidarité - Paperblog\nPublié le 06 septembre 2008 par Didier54 @Partages\nA la base, le revenu de solidarité active s'appuie sur un constat de bon sens. Où il est question de trouver une solution pour que des gens sans trop de ressources et retrouvant un emploi puissent gagner plus que s'ils ne bossaient pas. Je passe sous silence les diverses idéologies qui se sont exprimées sur le sujet volontairement. Là n'est pas le propos.\nUn jour de fin d'été, un président annonce comment sera financé le projet. Un ancien patron d'Emmaüs, qui n'est pas l'Abbé Pierre, lève les bras en signe de victoire.\nDepuis, c'est trés symptomatique, pour ne pas dire impressionnant si l'on ne se blasait pas, d'observer comment la bulle médiatico-politique a transformé cela. A quoi assiste-t-on, en effet ? A une déferlante d'articles et de reportages. On pourrait en être satisfait. Mais on assiste, surtout, à une sidérante confiscation du sujet sur le fond, et à une prise d'otage de ce dernier par, finalement, deux grands chapitres :\n- celui des économistes de tous poils qui commentent la manière dont sera récupéré le pognon.\n- celui des politicards, qui constatent comme le président fout le bins de gauche et de droite, qui déclarent ceci pour exister, ou cela pour survivre. Hirsch est devenu le personnage de la quinzaine.\nRien de bien neuf me direz-vous. C'est toujours comme cela que ça se passe. Faut-il s'y résigner ? En restant cependant sur l'idée de solidarité, et sur celle de l'état providence, puisque c'est quand même pas mal ça qui se joue et va se jouer pendant les dix années de présidence sarkosienne ;-) , genre on démantèle à tour de bras et en toute conscience pendant que ça jappe à ras du mollet, je ne résiste pas au plaisir de vous renvoyer vers un article que je trouve tout à fait intéressant à compulser. Il y est question, là aussi, de solidarité. Et il y est question de la repenser, cette solidarité. Ce qui est me semble-t-il tout à fait exact. Sauf que cette article là, made in belgium, recense des choses qui existent ou pourraient exister. Entre un monde qui ne produit que du rien jusqu'à s'y perdre, et un monde qui produit de la pensée et fabrique du possible, finalement, je préfère l'un. Il existe. Voyons-le. S'il vous plaît.


L'infidélité dans notre société moderne - Cosoavina.org\nLes choses ont bien changées depuis quelques années. Avant tromper son conjoint était soit honteux, soit mal vécu dans notre société moderne. Entre les divorces pour cause d’adultère et les faits divers, c’était pas la fête. La société a évoluée et maintenant certains assument et même revendique le fait de faire cocu leur femme ou leur mari. Sans aller aussi loin sachez que si vous êtes tenter de passer le pas vous avons un bon plan.\nSi vous faites des rencontres sur internet vous devez savoir qu’il n’est pas toujours certain de pouvoir conclure avec la fille qui vous a donné rendez-vous. Même si elle semblait très chaude au départ le passage à la réalité tue parfois le fantasme et chacun repart de son coté, un peu embarrassé et déçu.. Il existe pourtant un bon moyen de terminer la plupart de vos rdv à l’hôtel, c’est de contacter une femme mariée infidèle.\nL’infidélité est dans l’air du temps\nIl faut savoir qu’une femme mariée ne se déplacera certainement pas pour rien car elle aura du mentir à son mari pour vous rencontrer. C’est pourquoi vous pouvez être sûr de coucher la plupart du temps lorsque vous draguez sur femmes-infideles.fr. De plus contrairement aux filles des sites de rencontres classiques les femmes adultères sont souvent en manque de sexe. Si elles s’inscrivent c’est qu’elles ont vraiment envie d’avoir une aventure, jamais par curiosité. Il suffit de leur faire comprendre que vous pouvez être un amant discret et qu’elles auront du plaisir pour les baiser.\nPublié le 9 novembre 2021 Par Celine Macromi


Congo-Kinshasa: Affaire Jean-Pierre Bemba - La RDC menace de quitter la CPI - allAfrica.com\nIl s'agit d'un communiqué plutôt dur dans lequel le ministère des Affaires étrangères parle de pressions de certains gouvernements sur les juges de la CPI eux-mêmes. « La propension à instrumentaliser cette juridiction internationale à des fins inavouées risque de saper irrémédiablement sa crédibilité », dit le ministère.\nLa Commission électorale congolaise et la Cour constitutionnelle congolaise s'étaient appuyées sur cette condamnation pour invalider la candidature de l'ancien vice-président congolais, ce qui avait été vivement critiqué par le parti de Jean-Pierre Bemba. Le MLC estime que non seulement le jugement contre son président n'a rien d'irrévocable, mais en plus que Jean-Pierre Bemba a été condamné pour subornation de témoin et pas pour corruption. Or, la loi électorale exclut uniquement ceux qui sont condamnés de manière irrévocable pour corruption.\nPasse d'armes entre la défense et le bureau du procureur\nLundi dernier, en effet, l'avocate de Jean-Pierre Bemba a introduit une requête devant la CPI estimant que la décision de la Cour constitutionnelle d'invalider la candidature de son client était déjà une « sanction sévère » et qu'elle constituait un préjudice que les juges devaient prendre en compte pour déterminer la peine de l'opposant congolais. L'avocate estimait surtout que les autorités congolaises outrepassaient leurs compétences en interprétant la décision de la CPI avant que le dossier ne soit bouclé. La défense de l'ancien vice-président demandait même à ce que la Cour clarifie publiquement sa position.


Popafro: L'actualité en Afrique - POPAFRO. Comment purifier vos poumons en 72 heures - Popafro.com\nLe premier jour du régime, buvez une tasse de tisane avant de vous coucher. Cela libère les toxines piégées dans l’intestin qui peuvent causer une constipation. Les poumons ne doivent pas être surchargés de travail de tout autre partie du corps lors de la purification.\nPendant l’heure du déjeuner vous devez boire 400 ml de jus riches en potassium. Le potassium agit comme un nettoyant tonique. Avant d’aller au lit faire 400 ml de jus de canneberge, ce qui vous aidera à lutter contre les bactéries dans les poumons et qui peuvent causer des infections.\n20 minutes de bain chaud quotidiennement permettront à l’organisme de transpirer et de perdre plus de toxines.\nMettez 5-10 gouttes d’huile essentielle d’eucalyptus dans un bol d’eau chaude. Placez votre tête au dessus du bol et couvrez vous avec une serviette. Inhaler la vapeur jusqu’à ce que l’eau refroidisse.


Rixe sanglante à Echirolles: marche blanche mardi\nPublié le 30 septembre 2012 à 17h10\nGRENOBLE (Sipa) — Une marche blanche devrait se dérouler mardi à 18h à Echirolles (Isère) après les violences survenues dans cette banlieue grenobloise qui ont coûté la vie à deux jeunes de 20 et 21 ans, Sofiane et Kévin. Leurs familles ont lancé ce week-end des appels au calme.\nMohamed Tadbirt, le père de Sofiane, et Aurélie Noubissi, la mère de Kevin, ont souhaité que l'apaisement revienne après la rixe sanglante qui a coûté la vie à leurs enfants vendredi soir dans le quartier des Granges à Echirolles.\nM. Tadbirt a souhaité "qu'on leur rende hommage et qu'on se recueille". Il "faut maintenant que justice soit faite, qu'elle se fasse comme il se doit et vite si possible pour que ça apaise toutes les douleurs", a-t-il ajouté devant la presse.\nSelon le procureur de la République de Grenoble, Jean-Yves Coquillat, le jeune frère d'une des victimes avait été "frappé et battu" lors d'une altercation avec un autre individu vendredi après-midi. Une heure plus tard, un groupe défendant le frère donnait une "correction" aux agresseurs supposés au parc Maurice-Thorez et les obligeaient à présenter des excuses.\nPuis, vers 21h05, selon M. Coquillat, "entre 15 et 20 individus armés de marteaux, manches de pioches, battes de baseball, pistolet à grenaille, couteaux" venaient se venger à leur tour. "Les deux victimes ont essayé de protéger les plus jeunes et elles ont été frappées de plusieurs coups de couteau", a-t-il dit. "C'est une histoire tragique et surtout, d'après ce qu'on peut en voir, tout à fait stupide".\nAdressant ses condoléances aux familles des victimes, le ministre de l'Intérieur Manuel Valls a fait savoir samedi soir dans un communiqué qu'il avait demandé au préfet de l'Isère et au directeur départemental de la sécurité publique "de mettre tous les moyens nécessaires à la disposition de l'enquête (...) afin que les auteurs de ces actes barbares soient rapidement arrêtés".\nAlors que les effectifs de police devaient être "immédiatement" renforcés sur place, M. Valls a assuré les citoyens isérois de "sa détermination farouche à lutter contre les dérèglements sociaux liés à la violence".\nMme Noubissi, qui s'est dite "anéantie" par la mort de son fils, a assuré que ce dernier n'était pas un délinquant. L'étudiant allait présenter le concours de l'Institut d'administration des entreprises (IAE) de Grenoble après avoir terminé une licence professionnelle à Aix et "c'est pour ça qu'il était ici", a-t-elle dit dimanche sur RTL.\nEt d'ajouter avoir rédigé une lettre à l'attention de M. Valls "pour qu'il donne des moyens supplémentaires à la police (...), pour que Grenoble soit inscrit dans les zones sensibles, avec des moyens supplémentaires. Il faut faire quelque chose, on peut pas continuer à laisser notre jeunesse se massacrer comme ça".\nSur le Net: http://www.facebook.com/events/371708389575991/


L’avion de l’équipe brésilienne durant le mondial – Maliactu.info\nL’avion de l’équipe brésilienne durant le mondial\nPar cisse mody · 03/06/2014\nL’avion de la Seleçao, un chef-d’oeuvre\nC’est le boeing 737-800 à bord duquel voyageront les joueurs de l’équipe du Brésil pendant la Coupe du monde pour rallier les différentes villes où ils joueront. C’est une œuvre des frères Otavio et Gustavo Pandolfo, pour rendre hommage au peuple brésilien. Quinze jours de travail, 1.200 bombes de peinture ont été nécessaires pour décorer l’avion dans un hangar à l’abri des regards.\n«Nous voulions briser la routine des voyages dans des avions normaux, a expliqué l’un d’eux à El Pais lors de la présentation de l’appareil. Nous voulons que les passagers volent dans une œuvre d’art».\nARTS MARTIAUX : ME GAOUSSOU SIDIBÉ AU KAZAKHSTAN POUR REPRÉSENTER LE MALI\nby Sasuke · Published August 8, 2019\nArticle suivant L’œil du Reporter Où sont passés les intellectuels maliens ?\nArticle précédent Brazuca, ballon officiel de la Coupe du monde 2014


Dératisation à Zimmersheim 68440 (devis, tarif)\nBesoin d’un expert de dératisation à Zimmersheim ?\nDératiseur professionnel : la solution ultime contre les nuisibles à Zimmersheim\nÀ Zimmersheim, nous vous fournissons un travail vraiment rapide et une prestation personnalisée, grâce à laquelle vous pourrez dire au revoir à tous les nuisibles qui vous infestent.\nGardez votre villa loin des animaux nuisibles, contactez nos agents professionnels à Zimmersheim\nNous sommes sans conteste à même de définir l'espèce de rongeur qui vous a infesté, une donnée nécessaire dans la mise en place du protocole curatif le plus adapté à Zimmersheim.\nÀ Zimmersheim 68, nous nous chargeons d'installer des répulsifs, des dispositifs de protections et bien d'autres, pour empêcher les rongeurs de pénétrer dans votre demeure.\nÀ Zimmersheim, avec l'opération de nos techniciens de la dératisation, vous pourrez avoir le plaisir de retrouver une villa sans rongeurs, quelle que soit leur espèce.\nÀ Zimmersheim, l'une des meilleures choses à faire pour s'abriter contre l'incursion des nuisibles comme les souris, c'est de les empêcher d'entrer chez vous, avec les appareils anti incursion que nous mettons à disposition.\nÀ Zimmersheim experts de la dératisation, nous vous assurons une vie sans rongeurs\nÀ Zimmersheim, notre expertise en termes de dératisation nous permettra d'intervenir facilement dans toutes les situations d'invasion de surmulots ou de souris.


Oasis 4 at Palm Cove - Cairns - Hotels.com\nHôtel 3,5 étoiles avec une piscine extérieure - Plage de Palm Cove à 0,3 km\nActivités pour enfants. Photo 1 sur 18.\n1 / 18Activités pour enfants\nMcDonald Cl, Cairns, 4879, QLD, Australie\nPlage de Palm Cove - 4 min à pied\nClifton Beach - 36 min à pied\nKuranda National Park - 22 min à pied\nWet Tropics of Queensland - 23 min à pied\nAppartement, 3 chambres, vue jardin, côté jardin\nCentre commercial Clifton Village - 28 min à pied\nPlage de Kewarra - 4,2 km\nGrande barrière de corail - 13,1 km\nOasis 4 at Palm Cove Hôtel\nOasis 4 at Palm Cove Cairns\nOasis 4 at Palm Cove Hôtel Cairns\nPuis-je annuler ma réservation à l'établissement Oasis 4 at Palm Cove sans frais et recevoir un remboursement intégral ?\nOui, l'établissement Oasis 4 at Palm Cove propose des chambres intégralement remboursables disponibles sur notre site, qui peuvent être annulées jusqu'à quelques jours avant l'arrivée. Consultez la politique d'annulation de l'établissement pour plus de détails sur les conditions générales d'utilisation.\nEst-ce que Oasis 4 at Palm Cove propose un parking sur place ?\nL'établissement Oasis 4 at Palm Cove dispose-t-il d'une piscine ?\nL'établissement Oasis 4 at Palm Cove accepte-t-il les animaux de compagnie ?\nQuelles sont les heures d'arrivée et de départ à l'établissement Oasis 4 at Palm Cove ?\nY a-t-il des restaurants dans l'établissement Oasis 4 at Palm Cove ou à proximité ?\nOui, il y a un restaurant sur place. Parmi les restaurants à proximité figurent Nu Nu Restaurant (4 minute(s) de marche), Chill Café (4 minute(s) de marche) et Portofino (4 minute(s) de marche).\nQuelles sont les activités proposées par l'établissement Oasis 4 at Palm Cove et alentour ?


Alex Dumas a obtenu son doctorat en kinésiologie (sociologie) de l'Université de Montréal et a poursuivi des études postdoctorales à la Faculté des sciences sociales et politiques de l'Université de Cambridge. Ses recherches portent principalement sur deux thématiques distinctes.\nPremièrement, elles traitent des inégalités sociales de santé et des styles de vie (pratiques de santé, d’activités physiques et sportives) chez différents groupes sociaux (hommes et femmes de différents statuts socioéconomiques, hommes cardiaques, femmes cliniquement obèses, femmes post-ménopausées et population vieillissante) en s'inspirant d’approches socioculturelles.\nDeuxièmement, elles portent sur les dimensions économiques, politiques, éthiques et sociales de la vieillesse et du vieillissement des populations. Ses travaux participent à la mise en oeuvre de politiques dans les domaines de la recherche, la promotion de la santé et prévention des maladies.\nInégalités sociales de santé et des styles de vie chez différents groupes sociaux\nDimensions économiques, politiques, éthiques et sociales de la vieillesse et du vieillissement des populations\nUniversité d'Ottawa - École des Sciences de l'activité Physique, 125, Université, MNT 228, Ottawa (ON) K1N 6N5


BeBasket : actualité du basket en France et en Europe : Didier Nourault va quitter la présidence de l'Orléans Loiret Basket\nEn poste depuis 2017, le président d'Orléans, Didier Nourault, va passer la main.\nPrésident du directoire de l'Orléans Loiret Basket (OLB) depuis 2017, Didier Nourault (61 ans) va passer la main. "Je m'étais engagé pour quatre ans, ce que j'ai fait, j'espère avoir servi du mieux possible, j'estime avoir accompli ma mission, maintenant je tourne la page", a-t-il expliqué à France Bleu Loiret. L'ancien rugbyman a repris le club en Pro B et a contribué à sa remontée en première division, la Jeep ELITE.\nAvant d'affronter Limoges (huitième) ce mercredi, l'équipe est neuvième du championnat et peut aspirer à plus à l'avenir, avec la livraison de la plus grande salle du championnat. Par ailleurs, Germain Castano, sous contrat jusqu'en juin 2022, devrait prolonger son bail à l'OLB. De quoi donner plus de stabilité à ce club qui est historiquement très accompagné par la mairie locale.\n12 mai 2021 à 18:27\n# ORLÉANS LOIRET BASKET# DIDIER NOURAULT# JEEP ELITE


Fractures des phalanges et des métacarpiens - Encyclopédie médicale - Medix\nFractures des phalanges et des métacarpiens\n1- Métacarpe :\nLe métacarpe constitue le squelette de la région palmaire ou paume de la main.\nC’est une sorte de « gril osseux », quadrilatère formé par cinq os, les métacarpiens, intermédiaires entre carpe avec lequel ils s’articulent et le squelette des doigts qui continue la direction de chacun d’eux.\nAinsi se trouve constituée une chaîne digitale osseuse, mobile, polyarticulaire, constituée de trois phalanges et d’un métacarpien, à l’exception du pouce où il n’existe que deux phalanges.\nParmi ces éléments osseux, on peut distinguer deux groupes d’éléments, les uns fixes, les autres mobiles :\n– les structures fixes comprennent la dernière rangée des os du carpe ainsi que les deux métacarpiens centraux (le deuxième et le troisième) ;\n– les structures mobiles comprennent les éléments phalangiens ainsi que les métacarpiens externes (le premier et le cinquième).\n2- Arches :\nChaque métacarpien présente une légère courbure à concavité antérieure.\nDe même, le corps de chaque phalange décrit une légère courbure à concavité antérieure.\nAinsi se trouve constituée une première arche longitudinale mobile en fonction du jeu des surfaces articulaires interphalangiennes et métacarpophalangiennes.\nAu niveau du carpe se trouve réalisée une arche transversale proximale qui présente une forte concavité antérieure.\nEn deçà, l’arche transversale métacarpienne, également à concavité antérieure, présente une grande capacité d’adaptation du fait de la mobilité des métacarpiens externes (le premier et le cinquième).\nLa clef de voûte de ces deux arches se trouve située au niveau des articulations métacarpophalangiennes dont l’épaisse capsule antérieure (plaque palmaire) limite l’hyperextension. Les doigts longs mis en flexion ne sont pas parallèles.\nIls convergent tous vers la base de l’éminence thénar en regard du scaphoïde.\n3- Phalanges :\nLe squelette de chaque doigt est formé de trois colonnettes osseuses superposées : les phalanges.\nLes phalanges, désignées sous le nom de première (P1) ou phalange proximale, seconde ou phalange intermédiaire (P2), troisième ou phalange distale (P3), offrent un volume progressivement décroissant.\nLe pouce n’a que deux phalanges ; mais l’histoire du développement de ce doigt prouve que le pouce est en réalité pourvu de ses trois phalanges, et que la première est réunie au premier métacarpien, ne formant avec lui qu’un seul os, le premier métacarpien classique.\nAux articulations interphalangiennes proximales et distales, l’épaisse plaque palmaire limite les mouvements d’hyperextension de chacune d’entre elles.\n4- Mobilité :\nLandsmeer, au cours d’une étude anatomique du mouvement des doigts, a montré que la fonction d’un muscle à l’égard d’une articulation ne pouvait être déduite de la position de ce muscle par rapport à cette articulation.\nDans les doigts, les tendons (extenseurs et fléchisseurs) franchissent plus d’une articulation.\nLa dynamique d’une chaîne biarticulaire avec un os intercalaire est complexe : le rapport des distances des tendons par rapport aux axes articulaires détermine le mouvement de l’os intercalaire lorsque le système est en charge.\nToute fracture d’un os, selon son orientation, est soumise à cet équilibre entre les muscles intrinsèques et extrinsèques.\nIl en résulte un déplacement d’importance variable.\nB - TRAITS DE FRACTURE ET DÉPLACEMENTS :\nSelon leur situation (épiphysaire, métaphysaire ou diaphysaire) et leur direction, on distingue schématiquement les types suivants :\n– trait diaphysaire : fracture transversale, oblique courte, oblique longue, spiroïde ;\n– trait métaphysaire : fracture proximale ou distale encore appelée fracture du col ;\n– trait de fracture avec arrachement des insertions ligamentaires ou tendineuses au niveau des épiphyses ;\n– fracture comminutive par écrasement aux diaphyses et aux épiphyses.\nLes déplacements osseux sont directement liés aux insertions musculaires sur ces mêmes os.\nSur le premier métacarpien s’insère le long abducteur du pouce l’opposant et le premier interosseux dorsal.\nSur les autres métacarpiens s’insèrent les muscles interosseux palmaires et dorsaux, ainsi que, pour le deuxième et le troisième métacarpien, le court abducteur du pouce, le premier et deuxième radial.\nDu fait de la fracture, les rapports aux axes articulaires ne sont plus égaux, la chaîne articulaire ne peut être maintenue droite par les deux tendons antagonistes (extenseur et fléchisseur) qui sont de part et d’autre des articulations.\nLe système bascule dans une position en zigzag.\nD’autres facteurs s’associent aux déformations : mécanisme et intensité du traumatisme, lésions associées des parties molles périphériques, tendons, ligaments, …\nUne désaxation articulaire lorsqu’elle est permanente ne peut être tolérée.\nUne désaxation osseuse peut être tolérée selon les segments osseux considérés : les quatrième et cinquième métacarpiens, étant très mobiles, sont susceptibles de compenser certaines angulations de 20 à 35°, alors que les deuxième et troisième métacarpiens, plus fixes, ne peuvent tolérer plus de 10° de désaxation.\nC - EXAMEN CLINIQUE ET RADIOGRAPHIQUE :\n1- Fracture fermée :\nSi certains traumatismes entraînent peu de déplacement, l’examen clinique est surtout orienté par la recherche d’une part d’un oedème localisé, d’un hématome en regard des parties molles, et d’autre part surtout par une douleur élective dans la zone fracturaire.\nDans le cas de déformation importante, cette recherche clinique peut être gênée par l’importance d’un hématome ou de l’oedème en relation avec l’ancienneté du traumatisme (délai écoulé).\n2- Fracture ouverte :\nLes circonstances doivent être précisées afin d’apprécier le degré d’ouverture, de souillure.\nLe délai de survenue, l’existence potentielle de corps étrangers (verre, métal, gravillons, …), les éventuelles lésions associées des parties molles environnantes (nerfs, artères, tendons, ligaments, …) sont des éléments essentiels à prendre en compte dans l’attitude thérapeutique.\n3- Bilan radiographique :\nIl comprend trois incidences : face, profil et trois quarts pour les phalanges ; en ce qui concerne les métacarpiens, incidences de face et de trois quarts.\nPour l’articulation trapézométacarpienne, des vues spécifiques sont nécessaires : pouce vu de face « rayon parallèle d’antérétroposition », pouce vu de profil rayon parallèle à l’axe flexionextension (incidence de Kapandji).\nA - BUT DU TRAITEMENT :\nLe but du traitement, qu’il soit orthopédique ou chirurgical, doit être d’obtenir un rétablissement fonctionnel complet et rapide, ce qui suppose certes la consolidation de la fracture en position anatomique, mais aussi l’absence de raideur articulaire et d’adhérences tendinopériostées.\nCelles-ci sont favorisées par une immobilisation prolongée ou inadaptée, des abords chirurgicaux extensifs, du matériel d’ostéosynthèse trop volumineux qui limitent le jeux tendineux et capsuloligamentaire.\nLe principe du traitement de la fracture repose donc sur une méthode adaptée qui doit autoriser, chaque fois que possible, une mobilisation précoce voire immédiate des éléments articulaires ou tendineux proches du foyer de fracture, sans pour autant compromettre la stabilité et la consolidation de celui-ci.\nB - CRITÈRES DE CHOIX :\n1- Caractéristiques de la fracture :\n* Déplacement :\nLe déplacement du foyer de fracture peut conduire à trois conséquences :\n– locale, par une altération des plans de glissement tendineux ou articulaire et par les lésions tissulaires qu’elle entraîne, favorisant l’oedème et l’hématome source d’une prolifération collagénique responsable d’une raideur.\nLes mécanismes étiologiques d’écrasement favorisent gravement ces lésions ;\n– mécanique, par la rupture d’un équilibre précaire entre extenseur, fléchisseurs et interosseux qui peut devenir responsable de modifications des amplitudes articulaires ;\n– fonctionnel : une désorientation de la chaîne digitale peut induire un raccourcissement, une angulation ou un trouble de rotation ne se démasquant qu’en position digitale fléchie, avec un défaut de convergence vers le tubercule du scaphoïde et un chevauchement.\nAinsi, tout déplacement fracturaire doit être réduit en étant particulièrement vigilant aux déplacements des surfaces articulaires, dont les anomalies persistantes peuvent entraîner la survenue de lésions arthrosiques.\nCependant, une bonne tolérance fonctionnelle et anatomique est possible pour certains déplacements extra-articulaires, notamment dans le plan sagittal.\nC’est le cas des fractures diaphysaires ou épiphysaires des quatrième et cinquième métacarpiens, dont une angulation de 20 à 35° est fonctionnellement acceptable et n’impose pas obligatoirement une réduction.\nEn revanche, les deuxième et troisième métacarpiens ne peuvent tolérer un déplacement supérieur à 15°.\nDe même, un raccourcissement sans angulation importante ni trouble de la rotation, que l’on peut rencontrer dans certaines fractures spiroïdes métacarpiennes, est fonctionnellement bien toléré jusqu’à 4 ou 5 mm au prix d’un recul, pouvant parfois être jugé inesthétique, et d’une saillie de la tête métacarpienne.\nPour le premier métacarpien, une angulation palmaire jusqu’à 20° est tolérable et bien compensée par la grande mobilité trapézométacarpienne. Au-delà de 30°, la réduction est indispensable.\nAux phalanges, le degré de tolérance d’un déplacement sagittal est minime et ne peut excéder 20°.\nDans certains cas les raccourcissements sans angulation ni trouble de rotation peuvent être mal tolérés par un effet de butée en flexion sur l’extrémité d’une spire.\nCe critère est souvent difficile à apprécier, mais la distinction entre une fracture stable et une fracture instable est essentielle d’un point de vue thérapeutique et pronostique.\nRetenons comme critères d’instabilité :\n– les foyers de fractures très mobiles avant ou après réduction du déplacement ;\n– les fractures à grand déplacement ;\n– les fractures non engrenées ;\n– les fractures oblique courtes ;\n– les fractures transversales diaphysaires ;\n– les fractures articulaires condyliennes ;\n– les fractures articulaires de la base du premier et du cinquième métacarpien du fait de leur puissante insertion musculaire.\nCependant pour un trait de fracture identique, les fractures des métacarpiens sont plus stables que les fractures des phalanges.\nLes fractures diaphysaires transversales des doigts longs sont plus instables aux phalanges qu’au métacarpien, ce qui est l’inverse pour le pouce.\nLes fractures de deux ou plusieurs métacarpiens adjacents sont plus instables qu’une fracture de métacarpien isolé.\nLa stabilisation d’une fracture instable impose donc une immobilisation du foyer (contention simple ou ostéosynthèse).\nUne fracture instable devient stable avant sa consolidation osseuse, du fait de l’engluement progressif du foyer par le cal non ossifié.\nCela permet de modifier le type de contention au cours du traitement et d’encourager la mobilisation précoce.\nCertaines lésions associées imposent pour leur traitement un geste chirurgical, la fracture est donc abordée et traitée dans le même temps.\nCe sont les fractures ouvertes, les fractures associées à des lésions tendineuses, vasculaires ou nerveuses, les fractures étagées à la main et du poignet et les fractures de la main chez le polytraumatisé.\nLes fractures sur os pathologique (ostéopénie, chondrome) sont au contraire le plus souvent traitées orthopédiquement.\n3- Terrain :\nDans le choix du traitement, beaucoup de facteurs sont propres au patient : âge, dominance, demande fonctionnelle en tenant compte des activités professionnelles, des loisirs et des activités sportives, des exigences socioéconomiques, et du degré de motivation et de coopération.\nLes facteurs généraux systémiques (diabète, maladie générale, etc) interviennent aussi et doivent être pris en compte.\n4- Environnement chirurgical :\nCertaines techniques chirurgicales nécessitent un matériel adapté, soit pour une ostéosynthèse spécifique soit pour un contrôle radiographique ou fluoroscopique peropératoire.\nLe degré d’équipement du bloc opératoire tout comme le niveau de compétence du chirurgien s’imposent donc comme des éléments déterminants dans le choix des méthodes thérapeutiques.\nMéthodes orthopédiques :\nCe traitement a une place primordiale dans la prise en charge des fractures fermées des phalanges ou des métacarpiens.\nS’il s’agit d’un traitement simple en apparence qui induit un très faible taux de complication, il doit néanmoins être réalisé avec une rigueur extrême.\nIl ne peut et ne doit être considéré comme un abandon thérapeutique.\nIl se déroule en trois étapes : réduction, contention, rééducation.\nA - RÉDUCTION :\nCette réduction n’est d’ailleurs pas nécessaire dans la majorité des fractures des métacarpiens et des phalanges ; pour Barton, 75% des fractures de phalanges ne sont pas déplacées ou ont un déplacement acceptable.\nIl convient donc d’apprécier pour chaque phalange ou métacarpien le caractère tolérable ou non d’un déplacement.\nCet élément est également pris en compte dans l’évaluation de la qualité de la réduction orthopédique et la tolérance d’un déplacement résiduel.\nLa réduction, si elle est nécessaire, est réalisée sous anesthésie régionale, souvent tronculaire.\nIl est possible de tester la stabilité de la réduction. Les manoeuvres externes de réduction sont effectuées en fonction de la localisation de la fracture et du déplacement.\nPour les fractures du col du cinquième métacarpien dont la bascule est le plus souvent palmaire : on peut recourir à la manoeuvre de Jahss (1938) en plaçant l’articulation métacarpophalangienne proximale (MCP) en flexion à 90°, permettant la détente de la musculature intrinsèque, puis, en appliquant une pression sur la diaphyse, puis en appliquant une pression sur les articulations interphalangiennes proximales (IPP) fléchies à 90°.\nPour le déplacement frontal, souvent évident, il est bien apprécié sur les radiographies de face, rayon perpendiculaire à la plaque.\nLa correction se fait par la manipulation directe du fragment en traction dans l’axe du doigt.\nLe contrôle clinique de la réduction se fait par l’évaluation de l’orientation et de la convergence des doigts vers le tubercule du scaphoïde dans les mouvements de flexion des doigts et radiographiquement sur les clichés de face.\nPour le déplacement sagittal :\n– fractures de P1 : la flexion à 90° de l’articulation MCP relâchant les muscles intrinsèques associée à une extension de l’IPP relâchant l’appareil extenseur, le segment distal peut alors être manipulé par l’opérateur qui exerce une traction axiale et peut aligner le fragment proximal ;\n– les fractures de P2 de manière analogue peuvent être réduites par flexion de l’interphalangienne (IP).\nLa réduction est appréciée sur les clichés de profil.\nLa rotation axiale est le déplacement le plus souvent méconnu.\nCliniquement, elle est habituellement masquée avant la réduction par les autres éléments de la déformation.\nLa radiographie ne permet pas de la déceler convenablement ni avant ni après la réduction.\nAinsi, elle ne peut être contrôlée que par l’examen clinique après la réduction :\n– parallélisme des doigts et absence de chevauchement lors de la flexion ;\n– orientation des doigts en direction du tubercule scaphoïde ;\n– orientation correcte des ongles en inspectant les extrémités digitales en extension (nécessité de laisser découvertes les extrémités).\nCette correction est aisée par les manoeuvres externes mais ne doit être réalisée qu’après correction des autres déplacements.\nIl est difficile de définir précisément en une liste exhaustive les limites de tolérance des déplacements résiduels pour évaluer un alignement correct.\nIl convient de prendre en compte leur nature, leur ordre de grandeur et leur localisation.\nAinsi, une rotation de 5° du métacarpien peut entraîner un déplacement latéral de 15 mm de l’extrémité digitale.\nDe même, une angulation peut avoir des conséquences variables en fonction de la localisation :\n– une bascule de 30° sur une fracture du col du cinquième métacarpien est tout à fait acceptable ;\n– alors qu’une bascule de quelques degrés sur M2 ou M3 peut être mal supportée.\nUn raccourcissement au-delà de 5 mm peut s’avérer gênant.\nDans les fractures articulaires, l’exigence de la qualité de la réduction est primordiale :\n– valeur du signe du V dorsal au niveau de l’IP ;\n– déplacement du petit fragment qui doit rester inférieur à 1 mm, quelle que soit sa taille ;\n– si le fragment atteint 25 % de la surface articulaire, le déplacement doit être quasiment nul.\nNous y reviendrons plus précisément dans les indications.\nB - CONTENTION :\nCertains principes doivent être soulignés : elle ne doit pas immobiliser la totalité d’un doigt ; la période de contention doit être réduite au minimum nécessaire et interrompue dès que le foyer de fracture est cliniquement stable, situation souvent obtenue vers la 3e semaine.\nLa position de contention obéit à des règles communes à la quasi-totalité des fractures digitales : pour les doigts longs : flexion des MCP de 70°, extension ou légère flexion (inférieure à 20°) pour les IP.\n1- Notion de l’appareillage fonctionnel pour les fractures de P1 :\nCette approche de mobilisation précoce associée prend toute sa dimension dans la conception de l’appareillage fonctionnel.\nLe principe est de réaliser simultanément deux fonctions :\n– la contention efficace du foyer ;\n– la mobilisation active, précoce ou immédiate du doigt fracturé.\nLa contention doit s’opposer à la reproduction de chacun des déplacements élémentaires susceptibles d’être rencontrés et qu’une mobilisation précoce pourrait reproduire.\nLa contention dans le plan sagittal : le maintien en flexion des métacarpophalangiennes (MCP) permet de lutter contre ce déplacement par la détente des muscles intrinsèques et de l ’appareil fléchisseur.\nCette position protège également contre l’enraidissement des articulations MCP.\nLa contention dans le plan frontal : facilement réalisée par la syndactylisation avec les doigts adjacents.\nLa contention dans le plan axial est également assurée par la syndactylisation avec les doigts voisins, induisant lors de la flexion des IPP une correction automatique obligeant le doigt fracturé à s’intégrer dans la convergence physiologique.\nLa mobilisation active précoce des articulations IPP dans le plus grand secteur d’amplitude est le but principal de l’appareillage fonctionnel pour limiter les raideurs des IPP qui sont la séquelle principale de ce type de fracture.\nLa syndactylisation permet une mobilisation active y compris dans les derniers degrés de l’extension active.\nLa condition nécessaire et suffisante pour que la syndactylisation puisse obtenir ce résultat est un alignement parfait des centres de rotations des articulations IPP des quatre doigts longs.\nPour réaliser cet alignement, il faut compenser l’inégalité de longueur des phalanges proximales.\nCela est possible grâce à la mobilité des deux dernières articulations carpométacarpiennes qui permet d’aligner les IPP.\n2- Différents types d’appareillages utilisables :\n* Syndactylisation :\nElle consiste à utiliser comme attelle un doigt sain contigu au doigt blessé, la mobilisation active est alors possible pour les fractures stables.\nLes indications en sont très nombreuses, soit d’emblée, soit en complément ou à la suite d’une contention plus importante.\nFacile pour les trois doigts médians, elle est plus difficile pour solidariser le cinquième avec le quatrième.\nIl faut au moment de la pose, fléchir les MCP et creuser l’arche métacarpienne de manière à placer les IPP au même niveau.\nLes matériaux utilisés sont variables : élastoplaste, bandes de néoprène, …\nIl faut placer une compresse ou un peu de mousse entre les doigts pour éviter les lésions cutanées de macérations sur les faces latérales en contact.\n* Attelles digitales courtes rigides :\nLe matériau utilisé peut être de nature variable : aluminium, thermoformé, plâtre.\nToutefois le choix d’un thermoformé donne d’excellentes possibilités d’adaptation spécifique, notamment dans les cas d’immobilisation plus complexes.\nLeur utilisation a pour but l’immobilisation stricte du foyer fracturaire :\n– attelles tubulaires immobilisant les deux premières phalanges (P1- P2) : indiquées dans les arrachements dorsaux non ou peu déplacés de la base de P2 ;\n– attelles immobilisant les deux phalanges distales : attelles que l’on préfère dorsales (n’occultant pas la pulpe), soit attelles palmaires type Stack.\nElles sont utiles pour certains arrachements dorsaux de P3 ;\n– attelles immobilisant les trois phalanges : on leur reproche de ne pas contrôler la tension des intrinsèques, ni la moitié proximale de P1.\nOn peut les utiliser pour certaines fractures de P2 déjà engluées ou partiellement stables ;\n– attelle de Beagle : faite de deux anneaux de plastique thermoformé limitant l’extension de l’IPP à environ 20 à 30° et laissant libre la flexion, elle est parfois utilisée dans les arrachements de la plaque palmaire de l’IPP avec un fragment osseux à la base de P1.\nIl existe toutefois un risque de flessum résiduel de l’IPP.\n* Attelle à appui métacarpien :\nLa coque métacarpienne ne réalise pas une véritable contention.\nElle est souvent associée à la syndactylisation.\nLe gantelet métacarpien, bien que plus discret que les attelles prenant le poignet, ne contrôle pas la tension des extrinsèques.\nIl peut servir de point d’appui à une attelle digitale complémentaire.\n* Attelles à appui antibrachial :\nLe plâtre simple : peut être utilisé en provisoire, avant la fonte de l’oedème.\nNon circulaire, il immobilise le poignet en extension, facilitant la flexion des MP.\nIl est préférable de prendre un ou deux doigts adjacents au rayon lésé.\nAprès quelques jours, le plâtre peut être changé pour un appareil mieux moulé, circulaire ; éventuellement en utilisant un autre matériau (thermoformé).\nL’attelle dite de Boehler modifiée comporte une portion proximale palmaire et antibrachiale maintenant le poignet en extension de 30°, prolongé par une attelle digitale.\nCette attelle est incorporée dans la portion proximale.\nLa MCP est fléchie à 70° (il faut pour cela courber l’attelle d’aluminium, non pas à la base du doigt, mais face au pli palmaire situé en regard des MCP).\nIl faut surveiller et protéger les éventuels points de pression.\nLes deux premières phalanges sont solidarisées à l’attelle. Pour les fractures des métacarpiens, l’IPP doit être laissée libre.\nAttelle de Thomine ou appareillage fonctionnel : il s’agit d’un apport essentiel au traitement non sanglant des fractures digitales.\nL’appareil comporte une pièce palmaire et une pièce dorsale.\nLe poignet est placé en position d’extension marquée (environ 60°), ce qui évite au MP de s’échapper en extension.\nLes MCP sont placées à environ 90° sans craindre un éventuel flessum résiduel.\nLa pièce palmaire d’abord mise en place prend l’avantbras et le poignet et s’arrête au pli palmaire moyen pour ne pas gêner la flexion maximale des MCP.\nL’arche métacarpienne est modelée.\nLa pièce dorsale s’étend jusqu’à la face dorsale des cols de P1, elle moule aussi l’arche métacarpienne en vérifiant que les IPP se trouvent au même niveau.\nLa syndactylisation est assurée en prenant P2 voire jusqu’à P3, donnant par sa stabilité un effet d’entraînement par les doigts sains.\nLa mobilisation active est immédiate, l’attelle est maintenue 5 semaines pour les fractures diaphysaires de P1 qui en constituent la meilleure indication.\nSur les fractures de P2, moins fréquentes, l’appareillage est constitué d’une attelle digitale dorsale fixée à un gantelet immobilisant la MP en flexion à 70°.\nL’IPP est initialement immobilisée en position de réduction (flexion ou extension).\nUne position défavorable en flexion peut être corrigée au bout de 2 semaines quand la stabilité du foyer est suffisante.\nOn entreprend ensuite la mobilisation protégée de l’IPP dans un secteur limité.\nCes fractures consolident lentement et on peut être amené à conserver l’appareillage fonctionnel MP fléchies, doigts solidarisés pendant 4 et parfois 6 semaines.\nIl est fortement déconseillé de laisser les IPP totalement immobilisées plus de 15 jours.\n* Attelle « extension block » :\nElle est décrite pour les fractures-luxations dorsales de l’IPP.\nL’attelle prend le poignet en flexion dorsale de 30°, la MCP est fléchie à 90°, l’IPP est suffisamment fléchie (30 à 40°) pour réduire la subluxation dorsale.\nC - MOBILISATION PRÉCOCE :\nLa mobilisation des segments laissés libres et la lutte contre l’oedème doivent survenir dès le temps de contention.\nDeux orientations sont à observer : la lutte contre l’oedème tissulaire, source de raideur par les phénomènes cicatriciels qu’il induit, et la mobilisation articulaire précoce.\nLa mobilisation précoce doit être douce, progressive, contrôlée et doit toujours faire appel à la coopération du patient.\nElle peut être débutée dès les premiers jours, passé les réactions douloureuses liées au traumatisme et à la réduction.\nOn commence par prévenir et lutter contre l’oedème tissulaire en maintenant la main blessée en élévation et en mobilisant activement tous les segments du membre non immobilisés par une attelle ou un plâtre (doigts non fracturés, coude, épaule).\nLa mobilisation des segments distaux du rayon fracturé commence en fait dès que le patient peut surmonter son appréhension et sa douleur.\nLe doigt du rayon fracturé est entraîné par les doigts voisins auxquels il est solidarisé.\nLe patient contrôle ses mouvements, limités au début par la douleur, puis augmente le secteur de mobilité jusqu’aux limites autorisées.\nLe rééducateur encourage et contrôle l’absence de chevauchement des doigts et la mobilité dans les secteurs autorisés.\nEntre les séances de mobilisation, et tant que l’oedème n’est pas éliminé, le patient doit garder le plus possible sa main surélevée au-dessus du coeur, en la laissant reposer par exemple sur l’épaule opposée.\nLa prescription d’antalgiques et d’anti-inflammatoires est utile à ce stade.\nUne mobilisation passive douloureuse est proscrite.\nLes fractures stables, qui représentent la majorité des fractures, doivent être mobilisées immédiatement ou au plus tard avant le 15e jour.\nLes fractures instables sont immobilisées sur des attelles ou ostéosynthésées.\nCes fractures sont mobilisées dès que la stabilité du foyer l’autorise.\nLa majorité des fractures déplacées correctement réduites et immobilisées peuvent être mobilisées dès la 3e semaine ou au plus tard la 4e semaine.\nL’indolence et la stabilité du foyer sont suffisants pour autoriser la reprise des mouvements sans attendre les signes de consolidation radiologique.\nLe doigt fracturé est systématiquement solidarisé aux doigts sains voisins.\nEn cas de doute sur la stabilité, le recours à la mobilisation protégée et/ou à la mobilisation sectorielle permet de réaliser un travail des mobilités sans trop de risques.\nEn ce qui concerne la mobilisation sectorielle, elle peut n’intéresser que quelques dizaines de degrés, cela peut suffire à entretenir la trophicité de l’articulation et les plans de glissement.\nLa mobilisation précoce ne signifie pas abandon thérapeutique.\nAu contraire, les contrôles doivent être systématiques, répétés, cliniques et radiologiques, une fois par semaine les 3 ou 4 premières semaines.\nUn traitement physiothérapique bien conduit doit être poursuivi aussi longtemps que la mobilité articulaire progresse.\nParfois, le port d’orthèse dynamique est utile entre les séances de mobilisation pour lutter contre les défauts passifs de mobilité.\nLa mobilisation précoce des doigts fracturés est une règle générale dès que la stabilité du foyer de fracture et l’état des parties molles l’autorisent.\nElle doit être adaptée à chaque cas et à chaque stade de l’évolution.\nElle nécessite la collaboration active du patient.\nElle est dirigée par le chirurgien et fait appel à des rééducateurs informés.\nMéthodes d’ostéosynthèse :\nLe choix du traitement chirurgical des fractures des métacarpiens et des phalanges implique une connaissance parfaite des matériaux disponibles et de leur technique de pose.\nChaque type de fracture doit pouvoir bénéficier de la méthode qui lui est la plus appropriée, à la fois en ce qui concerne la voie d’abord, mais aussi le type et le placement du matériel implanté.\nL’objet définitif de la chirurgie des métacarpiens et des phalanges doit être d’obtenir un ou des foyers fracturaires réduits, stables, pour permettre une mobilisation précoce voire immédiate.\nCet objectif ne peut être atteint que si la couverture cutanée est de bonne qualité ; il serait en effet illusoire et dangereux de mobiliser un ou des doigts stabilisés par une ostéosynthèse dont le revêtement cutané serait instable ou insuffisant, le risque septique serait alors à son maximum.\nDe nombreuses techniques sont possibles, mais l’expérience propre de l’opérateur est un élément décisif dans les facteurs de choix.\nA - BROCHAGES PERCUTANÉS :\nCette technique séduisante, ancienne, et qui peut faussement paraître simple, s’est largement répandue et précisée pour devenir la technique de choix dans certaines indications.\nElle nécessite un moteur puissant pour introduire le matériel choisi, et un amplificateur de brillance pour contrôler la qualité de l’ostéosynthèse (réduction du foyer de fracture, longueur des broches).\nIl s’agit d’une méthode de synthèse applicable sur un foyer de fracture réduit ou réductible par des manoeuvres externes. Les règles techniques ne doivent pas être transgressées.\nIntroduites à travers la peau, les broches de Kirschner évitent l’ouverture du foyer de fracture, ce qui d’un point de vue biologique favorise la consolidation et limite sans doute le risque septique. Deux impératifs techniques sont à respecter : éviter d’embrocher les pédicules vasculonerveux, éviter de fixer à l’os les tendons extenseurs ou fléchisseurs.\nLes broches les plus fréquemment utilisées sont les broches en acier 316 L d’un calibre de 10 ou 12 dixièmes de millimètres.\nPour certaines fractures articulaires, des broches de 8 dixièmes sont utiles bien que très fragiles.\nElles sont introduites au moteur à vitesse lente pour limiter l’échauffement de l’os cortical, et plutôt à partir de points situés sur le bord dorsolatéral des doigts ou des métacarpiens pour ne pas léser les tendons.\nPour les fractures proches des épiphyses, il est essentiel de ne pas bloquer, chaque fois que possible, les articulations saines, ce qui oblige à des brochages parfois obliques.\nL’utilisation d’une seule broche est insuffisante, elle pourrait constituer un axe de rotation préjudiciable à la réduction et à la stabilisation du foyer fracturaire.\nUne deuxième broche divergente doit être introduite, soit à un autre niveau du même bord du doigt, soit par le bord controlatéral.\nCes montages stabilisent bien les foyers de fracture, mais demandent beaucoup de rigueur dans la réalisation, car l’introduction des broches s’accompagne d’un effet de distraction fracturaire dont il faut tenir compte.\nIl ne faut pas en effet que l’ostéosynthèse pérennise un écart interfragmentaire qui conduirait à un retard de consolidation ou à une pseudarthrose.\nDans les fractures complexes, plusieurs broches peuvent être nécessaires pour obtenir une stabilisation suffisante du foyer fracturaire.\nCette méthode donne une grande liberté dans les choix d’ostéosynthèse, mais exigent, pour chaque broche introduite, une rigueur majeure.\nAprès l’ostéosynthèse, les broches sont coupées sous la peau en laissant dépasser de l’os une longueur suffisante pour pratiquer l’ablation du matériel, presque toujours nécessaire du fait de douleurs ou d’une intolérance cutanée inflammatoire.\nUn certain nombre d’auteurs ont décrit des méthodes d’embrochage spécifiques à des fractures fréquentes.\n1- Embrochage fasciculé :\nL’embrochage fasciculé des fractures extra-articulaires de la base du premier et du col du cinquième métacarpien est un embrochage manuel.\nA Kapandji a décrit une technique élégante pour stabiliser les fractures extra-articulaires de la base du premier métacarpien.\nIl introduit deux broches par les faces latérales du premier métacarpien, elles sont ensuite poussées jusqu’à la surface articulaire qu’elles ne dépassent pas.\nLa stabilisation du foyer est assurée pendant le temps de consolidation, les broches sont retirées à la 6e semaine.\nLa stabilité du montage permet une mobilisation douce active et passive précoce.\nFoucher, sur un principe dérivé des enclouages fasciculés des fractures des os longs des membres supérieur ou inférieur, a décrit une technique d’embrochage en bouquet de la fracture métaphysaire déplacée du col du cinquième métacarpien.\nL’introduction des broches se fait par une fenêtre sur la face postéro-interne proximale du cinquième métacarpien, après réduction de la fracture et contrôle à l’amplificateur de brillance.\nCette méthode est sans doute applicable pour des fractures identiques du deuxième métacarpien.\nActuellement, on peut aussi utiliser des clous béquillés élastiques en titane.\n2- Brochages transversaux des métacarpiens :\nBien connue pour le traitement des fractures de Bennett depuis les travaux d’Iselin, la technique de brochage transversal des métacarpiens a vu ses indications s’élargir à de nombreuses situations traumatiques : fracture instable du col du cinquième métacarpien, fractures instables des autres métacarpiens, perte de substance osseuse diaphysaire d’un métacarpien.\nDans ce dernier cas, une greffe osseuse peut être apportée, soit dans l’immédiat si les conditions locales l’autorisent, soit en secondaire après une période de cicatrisation.\nIl s’agit d’une technique de réalisation simple, mais qui implique une réduction correcte par des méthodes orthopédiques et des contrôles radiographiques en peropératoire.\nB - SYNTHÈSES À FOYER OUVERT :\nLes difficultés ou les impossibilités de réduction des manoeuvres orthopédiques rendent parfois impossibles les techniques à foyer fermé.\nIl est donc obligatoire de recourir la main forcée à des procédés qui passent par l’ouverture du foyer de fracture.\nLes diverses techniques d’ostéosynthèse qui peuvent être utilisées doivent avoir pour objectif :\n– de réduire parfaitement le ou les foyers fracturaires ;\n– de les stabiliser solidement ;\n– de permettre la mobilisation précoce voire immédiate des doigts si la qualité des tissus mous réparés le permet, pour éviter les adhérences péritendineuses ou les raideurs articulaires ;\n– de ne pas ajouter de lésions des tissus mous qui nuiraient à la qualité des plans de glissement digitaux.\nLa rigueur technique nécessaire est aussi une condition du succès de ces procédés.\nLes matériaux utilisables doivent être adaptés aux particularités anatomiques de la main, ils doivent être de faibles volumes, solides, et parfaitement biocompatibles.\n1- Brochage à foyer ouvert :\nLe brochage à foyer ouvert utilisant des broches de 8 à 12 dixièmes de millimètre est certainement le procédé le plus utilisé par les chirurgiens de la main.\nLe procédé est simple, adaptable à la quasitotalité des fractures, le matériel laissé en place est peu volumineux.\nS’il est réalisé avec soin, les ennuis sont minimes et la mobilisation précoce est possible.\nLe défaut principal de ce mode d’ostéosynthèse est l’obligation d’enlever le matériel implanté, qui finit toujours par gêner la fonction du ou des doigts.\nOn peut associer à ces brochages des cerclages au fil métallique de 8 dixièmes de millimètre.\nLes cercles peuvent être passés soit en transosseux à la manière de Lister, soit en périosseux, ce qui est beaucoup plus simple, en particulier dans les fractures phalangiennes ou métacarpiennes complexes dites « en fagot ».\n2- Synthèses apposées en juxtacortical :\nDevant les difficultés rencontrées lors du traitement chirurgical de certaines fractures par des brochages, il est apparu à certains auteurs la nécessité de miniaturiser et d’utiliser du matériel de synthèse dérivé de celui utilisé dans les ostéosynthèses des membres.\nOn a ainsi vu naître de nombreux matériaux de synthèse plus ou moins miniaturisés, adaptés aux faibles contraintes qui s’exercent sur les chaînes digitales lors des mouvements de flexion-extension.\nL’acier, le titane sont utilisés par les fabricants pour réaliser des vis, des plaques (qui doivent être sécables pour s’adapter au mieux à toutes les possibilités locales), des lames plaques, des plaques en L, en T, des miniboulons dont il est impossible de décrire toutes les variétés et dont chaque chirurgien ne peut posséder la totalité.\nEn revanche, il faut insister sur de nombreux point de techniques qui nous semblent essentiels :\n– le chirurgien qui prend l’initiative de synthéser par une voie ouverte une fracture phalangienne ou métacarpienne, doit le faire après une réflexion qui écarte en conclusion les autres techniques au premier rang desquelles les techniques orthopédiques.\nIl doit disposer d’un matériel complet, stérile, et surtout d’une certaine habitude de la technique de pose.\nUn certain nombre de fabricants ont longtemps assuré des cours de formation à l’ostéosynthèse des lésions osseuses à la main ;\n– la voie d’abord doit être directe, courte, adaptée au procédé choisi en préopératoire.\nElle doit respecter les plans de glissement, les pédicules vasculonerveux, les tendons ;\n– le matériel doit être implanté sur les faces latérales pour ne pas endommager le glissement tendineux ;\n– le montage doit être solide, ce qui impose parfois de multiplier les modes de synthèse, et contraint ainsi l’opérateur à laisser derrière lui un matériel parfois volumineux et dont la tolérance n’est pas toujours excellente ;\n– la couverture cutanée doit être parfaite pour que la mobilisation des chaînes digitales puisse débuter le plus précocement possible.\nPour pallier ces inconvénients, du matériel de synthèse intramédullaire a été développé.\nUne fois en place, ce matériel ne cause aucune gêne fonctionnelle, les plans de glissement sont respectés et la solidité autorise une mobilisation précoce.\nNous avons vu que des broches de Kirschner en acier ou des broches béquillées en titane pouvaient être utilisées en faisceau ou d’une façon isolée.\nLa voie ouverte pour la pénétration et le guidage dans l’os du matériel, qui peut être ici très courte, est choisie pour la réduction et la contention temporaire du foyer de fracture pendant l’enclouage ou l’embrochage.\nL’intolérance au point d’entrée peut conduire à enlever ce matériel après la consolidation.\nMerle et Foucher ont développé, essentiellement pour les traumatismes sévères et les amputations digitales ou métacarpiennes, un matériel ingénieux appelé bilboquet.\nCette synthèse combine un clou intramédullaire (extrême solidité) et un complément de ciment (méthylmétacrylate) injecté en phase liquide dans lequel le clou vient se fixer.\nFoucher, pour éviter l’utilisation du ciment, a proposé une broche qui vient bloquer le clou intramédullaire. Les indications de cette méthode à synthèse perdue sont rares en dehors des amputations digitales ou transmétacarpiennes.\nRécemment, ont été développés des matériaux résorbables en acide polylactique sous forme soit de broches soit de vis.\nLa résorption du matériau se fait en 14 mois sans laisser de fibrose importante.\nIl faut certainement attendre avant d’envisager une large diffusion de ces matériaux qui nous semblent actuellement relever de centres spécialisés.\n3- Agrafes à mémoire de forme :\nLeur utilisation est possible exclusivement pour certaines fractures métaphysaires métacarpiennes par une courte voie d’abord dorsale.\nLa stabilité obtenue par ces procédés permet une mobilisation immédiate sous couvert d’une orthèse de type coque métacarpienne.\nC - FIXATION EXTERNE :\nConnus depuis très longtemps en traumatologie des membres, en particulier le fixateur de Hoffmann, les procédés de fixation externe se sont miniaturisés pour permettre une utilisation à la main.\nTout d’abord utilisés sous forme de broches de Kirschner solidarisées par un bloc de ciment acrylique, les fixateurs se sont modifiés pour autoriser des montages variés sur des chaînes digitales.\nUn certain nombre d’entre eux autorise même une mobilisation articulaire prudente pendant la période de consolidation.\nMalgré des possibilités multiples, la fixation externe reste une technique difficile, délicate, et nous semble à recommander lorsque toutes les autres possibilités sont épuisées.\nIl reste les fractures complexes, multifragmentaires, le fixateur externe est utilisé là pour aligner le foyer, et conserver la longueur du segment digital.\nLes traumatismes à problèmes cutanés sévères relèvent souvent de la fixation externe, lorsque la couverture cutanée est fragile ou est soumise à la viabilité douteuse de lambeaux.\nLe volume de l’appareillage est aussi une limite à l’utilisation de ce procédé, que nous réservons au pouce délabré, à l’index, au cinquième doigt ou aux deuxièmes et troisièmes phalanges.\nImportance du choix des voies d’abord :\nLes règles habituelles de la chirurgie de la main doivent être appliquées avec la même rigueur que pour les autres interventions chirurgicales.\nElles doivent être adaptées au type fracturaire et au matériel choisi pour l’ostéosynthèse. Une formation spécifique nous semble être un préalable essentiel avant d’envisager la pratique en clinique humaine.\nL’abord chirurgical doit être suffisant sans être excessif, non dévascularisant, en ne dépériostant que pour le passage des minidaviers réducteurs ou la mise en place du matériel.\nLe traumatisme chirurgical ajoute au traumatisme responsable de la ou des fractures une cicatrice conjonctive, dont la maîtrise reste aléatoire et les conséquences déplorables pour la fonction digitale.\nUn certain nombre d’ostéosynthèses, excellentes sur le plan radiologique, sont responsables de déficits fonctionnels majeurs en raison du traumatisme chirurgical surajouté.\nLe choix de la synthèse ouverte est donc une responsabilité que l’opérateur doit peser chaque fois que la tentation opératoire se présente.\nLes voies d’abord pour les métacarpiens sont dorsales, sinueuses ou en zigzag.\nPour les fractures diaphysaires des phalanges, les incisions dorsolatérales dites en « aile de mouette » permettent d’exposer les lésions osseuses facilement et de pratiquer les ostéosynthèses habituelles.\nPour les fractures articulaires des IP, des incisions dorsales transversales, en baïonnettes ou arciformes, permettent un abord simultané des deux versants articulaires. Le contrôle articulaire est ainsi facilité, ainsi que la mise en place du matériel de synthèse.\nLes fractures de la base du premier métacarpien peuvent être brochées par voie percutanée si leur réduction est possible et anatomique par des manoeuvres externes.\nDans le cas contraire, le foyer fracturaire doit être abordé pour la réduction chirurgicale et la synthèse.\nLa voie antérieure de Gedda-Moberg permet un contrôle total de la surface articulaire et une synthèse directe par vis.\nIndications du traitement orthopédique :\nSi l’indication du traitement orthopédique reste la règle pour la majorité des fractures, il faut distinguer les fractures fermées, où les méthodes orthopédiques se discutent chaque fois, et les fractures ouvertes où l’ostéosynthèse conserve une place de choix.\nA - FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES :\n1- Fractures de la diaphyse des métacarpiens :\nLa limite de tolérance des déplacements est variable selon le métacarpien :\n– angulation maximum de 20 à 35° pour les quatrième et cinquième métacarpiens ;\n– angulation inférieure à 10° pour les deuxième et troisième métacarpiens ;\n– raccourcissement de 2 à 5mm;\n– aucune rotation n’est acceptée.\nEn cas de fracture d’un seul métacarpien, la solidarité à l’ensemble du carpe diminue l’importance du raccourcissement qui est dans la plupart des cas tolérable.\nAu contraire en cas de fractures multiples, le déplacement est souvent plus important et par là même intolérable.\nDans les fractures non ou peu déplacées d’un seul métacarpien, on peut se contenter d’une coque métacarpienne associée à une syndactylisation au doigt adjacent.\nEn cas de fracture déplacée, après réduction, l’appareil de contention doit inclure le poignet et la MP : extension du poignet à 30° et des MCP à environ 70°.\nLa MCP d’un doigt voisin est souvent incluse dans l’attelle, les IPP doivent rester libres.\n* Fracture de la base des quatre derniers métacarpiens :\nElles peuvent être assimilées aux fractures diaphysaires pour les indications.\nUne ostéosynthèse est rarement nécessaire sauf en cas de déplacement important.\nPour les fractures de la base de M1, les méthodes de contention visant à éviter la fermeture de la première commissure complètent une ostéosynthèse dans la grande majorité des cas.\n2- Fracture du col des métacarpiens :\nPour les quatrième et cinquième rayons, certains auteurs admettent jusqu’à 70° de déplacement par bascule antérieure.\nPour ces auteurs, la mobilité des MP compense largement cette bascule.\nToutefois, il semble raisonnable de réduire ces fractures au-delà d’une bascule de 30° pour le quatrième métacarpien et 35° pour le cinquième.\nEn revanche, pour les deuxième et troisième métacarpiens, la limite de tolérance est inférieure à 10-15°.\nLes troubles de rotation doivent être parfaitement réduits ainsi que les déplacements en inclinaison.\nAprès 21 jours d’immobilisation, le foyer fracturaire est souvent englué pour permettre la mobilisation active.\n3- Fractures extra-articulaires de P1 et P2 :\n* Fractures du col phalangien\nIl s’agit de fractures généralement instables nécessitant souvent une ostéosynthèse.\n* Fractures diaphysaires de P1 :\nElles sont source fréquente de raideur articulaire, le traitement fonctionnel de Thomine y trouve sa place de choix.\nLes fractures stables après réduction peuvent bénéficier de l’attelle de Thomine avec mobilisation immédiate.\nUne rigueur dans sa mise en place et une surveillance stricte sont indispensables.\n* Fracture extra-articulaires de la base de P1 :\nCes fractures stables consolident rapidement.\nIl faut essentiellement contrôler le déplacement en recurvatum.\nUne angulation au-delà de 25° n’est pas acceptable. Le traitement est identique s’il s’agit de décollements épiphysaires.\n* Fractures diaphysaires de P2 :\nElles consolident souvent lentement, elles doivent donc être surveillées radiologiquement car les déplacements secondaires ne sont pas rares.\n4- Fractures extra-articulaires de la phalange distale :\nSouvent stables, ces fractures peuvent être appareillées par une attelle courte, de soutien, qui est à conserver pour 2 semaines.\nEn revanche, la consolidation radiologique demande plusieurs mois.\n5- Fractures extra-articulaires du pouce :\nPour les fractures de la diaphyse de M1 et les fractures extraarticulaires de la base de M1 lorsqu’elles sont stables, une simple attelle d’ouverture commissurale est suffisante pour 4 semaines.\nB - FRACTURES ARTICULAIRES :\nEn général, ces fractures exigent une réduction exacte pour reconstruire une surface articulaire parfaite.\nLes indications d’abord chirurgical pour réduction et ostéosynthèse y sont donc plus fréquentes.\n1- Fractures articulaires de la base des quatre derniers métacarpiens :\nIl s’agit le plus souvent de fractures-luxations nécessitant une ostéosynthèse après réduction par voie ouverte.\n2- Fracture intra-articulaire de la tête des métacarpiens :\nLe traitement orthopédique avec immobilisation en flexion pendant 3 semaines suivi de mobilisation est indiqué pour :\n– les décollements épiphysaires ;\n– les avulsions d’un ligament latéral peu déplacé ;\n– les fractures ostéochondrales ;\n– certaines fractures sagittales peu déplacées ;\n– les fractures transversales de la tête (en raison du risque majeur de nécrose postopératoire) ;\n– les fractures comminutives non ou peu déplacées ;\n– les fractures du col avec fracture longitudinale de la tête.\nLa mobilisation immédiate peut être proposée dans les fractures très comminutives où une ostéosynthèse est techniquement impossible.\n3- Fractures articulaires des phalanges proximales et moyennes des doigts longs :\nCes fractures articulaires, lorsque le volume du fragment déplacé dépasse 20 à 25 % de la surface articulaire, imposent une réduction par voie ouverte et une ostéosynthèse.\nNéanmoins, certaines fractures peuvent représenter une indication au traitement orthopédique :\n– les fractures latérales des bases et les décollements épiphysaires Salter III, déplacés de moins de 2 mm et n’entraînant pas d’instabilité : attelle digitale pendant 2 semaines suivie de mobilisation protégée ;\n– les fractures comminutives de l’extrémité distale de P1 et P2 ;\n– les fractures articulaires de Eaton et Littler (traumatismes en hyperextension) :\n– type 1 (hyperextension simple avec arrachement limité en « écaille » de la plaque palmaire, avec déplacement palmaire de P2 minime, sans instabilité en extension et sans atteinte latérale associée).\nIl faut proscrire dans ces cas l’immobilisation en flexion de l’IPP, qui est grande pourvoyeuse de raideur en flexion de traitement très difficile.\nOn préfère la mobilisation immédiate sous couvert d’une syndactylisation, une petite attelle P1-P2 en position de rectitude ou flexion inférieure à 10° (attelle extensionblock) peut être placée en protection temporaire pendant une dizaine de jours en alternance avec la syndactylie et le travail dynamique.\nOn surveille la survenue d’un éventuel flessum qui est alors l’indication d’attelle d’extension IPP ;\n– type 3 (fractures luxations dorsales de P1-P2).\nElles posent un problème difficile, aucun traitement ne répond totalement.\nDans ces cas, des procédés de traction externe peuvent être utilisés, leurs résultats sont dans l’ensemble décevants.\n4- Fractures articulaires dorsales de la base de P3 :\nDans la plupart des cas, que le fragment soit déplacé ou non, le traitement est celui des doigts en maillet par immobilisation en extension sur une attelle courte, dorsale, fixant P2 et P3 uniquement, sans aveugler la pulpe, pendant un délai minimum de 6 semaines.\nLa poursuite de l’immobilisation la nuit, pendant une durée de 15 jours, est une bonne précaution.\nLorsque le fragment dorsal est seulement déplacé, sans subluxation de l’articulation interphalangienne distale (IPD), l’articulation se modèle progressivement de façon satisfaisante après simple immobilisation.\nLa subluxation du fragment distal constitue une indication à l’ostéosynthèse après la réduction du profil articulaire.\n5- Fractures articulaires antérieures de la base de P3 :\nElles correspondent à des arrachements du tendon fléchisseur profond.\nElles nécessitent le plus souvent une réinsertion et une fixation chirurgicale.\n6- Fractures articulaires de la base du premier métacarpien :\nElles sont des indications classiques de l’ostéosynthèse par voie ouverte pour obtenir une réduction parfaite et éviter la survenue d’une arthrose.\n7- Fractures articulaires interphalangiennes et métacarpophalangiennes du pouce :\nOn y applique les mêmes principes que pour les doigts longs.\nLes fractures par arrachement interne ou externe déplacées qui s’accompagnent d’une instabilité grave de la MCP doivent être abordées chirurgicalement pour réduire en place le fragment et réparer les ligaments lésés.\nNombre d'affichage de la page 55739


Chuu - Testeur\n8 chansons dans 4 cds\nExplication by M...\nJeu 16 Sep - 13:10\n28 chansons dans 11 cds\nLun 6 Sep - 21:09\nDESCRIPTION A METTRE ICI!\n4 chansons dans 3 cds\nMer 22 Juin - 22:06\n154 chansons dans 31 cds\nLun 11 Déc - 14:24\nfourre-tout bis bis\n« Ces personnages n'attendent qu'une seule chose ; être pris ! Les PVs sont prioritaires puisqu'ils sont importants pour l'évolution des liens et des histoires qu'ils représentent. Bien sûr, rien ne vous oblige non plus à choisir parmi eux s'ils ne vous inspirent en rien !! Jetez-y tout de même un coup d'œil avant de vous inscrire. ;) »\n2 chansons dans 2 cds\ndivers à garder ...\nJeu 11 Juin - 23:05\ndescription du groupe - description du groupe - description du groupe - description du groupe - description du groupe - description du groupe - description du groupe - description du groupe - description du groupe.\naccéder au groupe.\nCher lecteur, bienvenue dans le monde coréen de Walter Disney. En ce moment, Nous avons 3 membres enregistrés vivent heureux dans leur conte de fées et n’attendent plus que tu les rejoignes ! Nos membres ont posté un total de 196 messagesL'utilisateur enregistré le plus récent est maxwell anderson.Il y a en tout 1 utilisateur en ligne :: 0 Enregistré, 0 Invisible et 1 Invité\npersonnages en balade:


Tante Paulette — vinaigrette\nUne vinaigrette à ma façon\nUn classique certes, mais pas forcément inratable\nOui oui, on sait, tout le monde sait faire une vinaigrette...\nMais pour la réussir, il faut quand même rappeler qu'il faut utiliser les meilleurs ingrédients pour éviter que cette préparation pourtant toute bête ne gâche vos plats.\nVoici donc une vinaigrette classique certes, mais avec peut-être quelques petits trucs qui peuvent agrémenter la recette. Elle a de toute façon sa place dans ce recueil puisqu'elle peut rehausser certains des plats qui y sont présentés, et il n'est jamais inutile de rappeler les bases.\n— pour présenter à deux reprises de la salade à table, il vous faut:\n3 cuillers à soupe d'huile d'olive de grande qualité ou de l'ISIO4 pour les omégas 3, ou un mélange des deux pour la ligne, mais aussi - à titre de variante - 2 cuillers à soupe de ce mélange plus une cuiller à soupe d'huile de sésame pour donner à la vinaigrette un agréable goût de noisette grillée, mais toujours respecter le principe des trois cuillers à soupe,\n1 cuiller à soupe de vinaigre - on peut utiliser plusieurs sortes de vinaigre, et une pointe de vinaigre balsamique, mais toujours respecter le principe de la cuiller à soupe ,\ndu sel et du poivre — de préférence du sel de Guérande ou de l'Hymalaya et du poivre noir du moulin\nsi l'on envisage de servir des asperges ou une salade d'endives, un oeuf dur,\nde l'échalote émincée.\nMélanger les ingrédients en remuant à la cuiller.\nEcraser délicatement un oeuf dur et l'ajouter si l'on fait une vinaigrette pour asperges.\nOuf, qu'est-ce que c'était dur de peler l'oeuf !\nLes quantités d'ingrédient que nous proposons sont théoriques, elles doivent être adaptées à votre goût personnel, et ce n'est qu'après plusieurs préparations que vous réaliserez l'accord parfait entre les ingrédients, VOTRE accord parfait !\nDès que vous avez obtenu VOTRE accord parfait, vous pouvez préparer votre vinaigrette en grande quantité, et la conserver dans une jatte recouverte d'un papier alu ou d'un film plastique. Pour faire plus esthétique, on trouve aussi le bocal à conserve ou la carafe avec un bouchon en verre ou en liège.\nVous pouvez agrémenter votre vinaigrette avec différents ingrédients selon le plat que vous servez, par exemple du curry et du curcuma, ou encore des pignons de pin.\nQuels que soient les ingrédients que vous choisissez, mettez-les tous dans un pot fermant hermétiquement et secouez le récipient pour que la vinaigrette épaississe et que tous les ingrédients se mélangent bien. Répétez — discrètement — l'opération à chaque fois avant de mettre la vinaigrette à table.\nMéfiez-vous des vinaigrettes industrielles, fussent-elles light. Elles sont trop acides et la lecture de leur étiquette laisse perplexe.\nsauce tomate façon Madeleine