2 Το φάρμακο αυτό τελεί υπό συμπληρωματική παρακολούθηση. Αυτό θα επιτρέψει το γρήγορο προσδιορισμό νέων πληροφοριών ασφάλειας. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες. Βλ. παράγραφο 4.8 για τον τρόπο αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών. 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Jentadueto 2,5 mg/850 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία Jentadueto 2,5 mg/1.000 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Jentadueto 2,5 mg/850 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία Κάθε δισκίο περιέχει 2,5 mg λιναγλιπτίνης και 850 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης. Jentadueto 2,5 mg/1.000 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία Κάθε δισκίο περιέχει 2,5 mg λιναγλιπτίνης και mg υδροχλωρικής μετφορμίνης. Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο (δισκίο). Jentadueto 2,5 mg/850 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία Ωοειδές, αμφίκυρτο, ανοιχτού πορτοκαλί χρώματος, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο, διαστάσεων 19,2 mm x 9,4 mm, χαραγμένο με "D2/850" στη μία πλευρά και με το λογότυπο της εταιρείας στην άλλη. Jentadueto 2,5 mg/1.000 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία Ωοειδές, αμφίκυρτο, ανοιχτού ροζ χρώματος, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο, διαστάσεων 21,1 mm x 9,7 mm, χαραγμένο με "D2/1000" στη μία πλευρά και με το λογότυπο της εταιρίας στην άλλη. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Θεραπεία ενηλίκων ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: Το Jentadueto ενδείκνυται ως επικουρικό της δίαιτας και της άσκησης, για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου σε ενήλικες ασθενείς που δεν ελέγχονται επαρκώς με τη μέγιστη ανεκτή δόση μόνο μετφορμίνης ή σε αυτούς στους οποίους ήδη χορηγείται ο συνδυασμός λιναγλιπτίνης και μετφορμίνης. Το Jentadueto ενδείκνυται σε συνδυασμό με ινσουλίνη (δηλαδή τριπλή θεραπεία συνδυασμού) ως επικουρικό της δίαιτας και της άσκησης προκειμένου να βελτιώσει το γλυκαιμικό έλεγχο σε ενήλικες ασθενείς όταν η ινσουλίνη και η μετφορμίνη μόνο δεν παρέχουν επαρκή γλυκαιμικό έλεγχο. 2\n3 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Δοσολογία Η δόση της αντιυπεργλυκαιμικής θεραπείας με το Jentadueto θα πρέπει να εξατομικευθεί με βάση την τρέχουσα αγωγή του ασθενούς, την αποτελεσματικότητα και την ανοχή, ενώ δε θα πρέπει να υπερβαίνει τη μέγιστη συνιστώμενη ημερήσια δόση των 5 mg λιναγλιπτίνης συν mg υδροχλωρικής μετφορμίνης. Για ασθενείς που δεν ελέγχονται επαρκώς με τη μέγιστη ανεκτή δόση μετφορμίνης ως μονοθεραπεία Για ασθενείς που δεν ελέγχονται επαρκώς με τη μετφορμίνη μόνο, η συνήθης δόση έναρξης του Jentadueto θα πρέπει να παρέχει λιναγλιπτίνη χορηγούμενη ως 2,5 mg δύο φορές την ημέρα (συνολική ημερήσια δόση 5 mg) συν την ήδη λαμβανόμενη δόση μετφορμίνης. Για ασθενείς που αλλάζουν αγωγή από συγχορήγηση λιναγλιπτίνης και μετφορμίνης Για ασθενείς που αλλάζουν αγωγή από συγχορήγηση λιναγλιπτίνης και μετφορμίνης, το Jentadueto θα πρέπει να ξεκινήσει με τη δόση της λιναγλιπτίνης και της μετφορμίνης που ήδη λαμβάνεται. Για ασθενείς που δεν ελέγχονται επαρκώς με θεραπεία διπλού συνδυασμού με τη μέγιστη ανεκτή δόση μετφορμίνης και μία σουλφονυλουρία Η δόση του Jentadueto θα πρέπει να παρέχει λιναγλιπτίνη χορηγούμενη ως 2,5 mg δύο φορές την ημέρα (συνολική ημερήσια δόση 5 mg) και μία δόση μετφορμίνης όμοια με τη δόση που ήδη λαμβάνεται. Όταν η λιναγλιπτίνη συν την υδροχλωρική μετφορμίνη χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με μία σουλφονυλουρία, μπορεί να χρειασθεί μία χαμηλότερη δόση της σουλφονυλουρίας ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας (δείτε παράγραφο 4.4). Για ασθενείς που δεν ελέγχονται επαρκώς με θεραπεία διπλού συνδυασμού με ινσουλίνη και με τη μέγιστη ανεκτή δόση μετφορμίνης Η δόση του Jentadueto θα πρέπει να παρέχει λιναγλιπτίνη χορηγούμενη ως 2,5 mg δύο φορές την ημέρα (συνολική ημερήσια δόση 5 mg) και μία δόση μετφορμίνης όμοια με τη δόση που ήδη λαμβάνεται. Όταν η λιναγλιπτίνη συν την υδροχλωρική μετφορμίνη χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με ινσουλίνη, μπορεί να χρειασθεί μία χαμηλότερη δόση της ινσουλίνης ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας (δείτε παράγραφο 4.4). Για τις διαφορετικές δόσεις της μετφορμίνης, το Jentadueto είναι διαθέσιμο σε περιεκτικότητες των 2,5 mg λιναγλιπτίνης συν 850 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης και 2,5 mg λιναγλιπτίνης συν mg υδροχλωρικής μετφορμίνης. Ειδικοί πληθυσμοί Ηλικιωμένοι Καθώς η μετφορμίνη απεκκρίνεται από τους νεφρούς, το Jentadueto θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή καθώς η ηλικία αυξάνεται. Η παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας είναι απαραίτητη ώστε να συμβάλλει στην αποφυγή της σχετιζόμενης με τη μετφορμίνη γαλακτικής οξέωσης, ειδικά στους ηλικιωμένους (δείτε παραγράφους 4.3 και 4.4). Η κλινική εμπειρία σε ασθενείς ηλικίας > 80 ετών είναι περιορισμένη και θα πρέπει να επιδεικνύεται προσοχή όταν χορηγείται το φάρμακο σε αυτόν τον πληθυσμό. Νεφρική ανεπάρκεια Το Jentadueto δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης < 60 ml/min) λόγω της δραστικής ουσίας μετφορμίνη (δείτε παραγράφους 4.3 και 4.4). Ηπατική ανεπάρκεια Το Jentadueto δε συνιστάται σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια λόγω της δραστικής ουσίας μετφορμίνη (δείτε παραγράφους 4.3 και 5.2). Δεν υπάρχει κλινική εμπειρία με το Jentadueto σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια. 3\n4 Παιδιατρικός πληθυσμός Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Jentadueto σε παιδιά και εφήβους ηλικίας 0 έως 18 ετών δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα. Τρόπος χορήγησης Το Jentadueto θα πρέπει να λαμβάνεται δύο φορές την ημέρα με τα γεύματα ώστε να μειωθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό που σχετίζονται με τη μετφορμίνη. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να συνεχίσουν τη δίαιτά τους με επαρκή καταμερισμό της λήψης υδατανθράκων κατά τη διάρκεια της ημέρας. Οι υπέρβαροι ασθενείς θα πρέπει να συνεχίσουν τη δίαιτά τους με μειωμένες θερμίδες. Εάν παραληφθεί μία δόση, θα πρέπει να ληφθεί αμέσως μόλις ο ασθενής το θυμηθεί. Ωστόσο, μία διπλή δόση δε θα πρέπει να λαμβάνεται την ίδια ώρα. Σε αυτή την περίπτωση η χαμένη δόση θα πρέπει να παραλειφθεί. 4.3 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1. Διαβητική κετοξέωση, διαβητικό προ-κώμα. Νεφρική ανεπάρκεια ή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης < 60 ml/min). Οξείες καταστάσεις με πιθανότητα μεταβολής της νεφρικής λειτουργίας όπως: αφυδάτωση, σοβαρή λοίμωξη, καταπληξία. Νόσος, η οποία μπορεί να προκαλέσει ιστική υποξία (ειδικότερα οξεία νόσος ή επιδείνωση χρόνιας νόσου) όπως: μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια, πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, καταπληξία. Ηπατική ανεπάρκεια, οξεία δηλητηρίαση από οινόπνευμα, αλκοολισμός (δείτε παράγραφο 4.5). 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Γενικά Το Jentadueto δε θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 ή για τη θεραπεία της διαβητικής κετοξέωσης. Υπογλυκαιμία Όταν η λιναγλιπτίνη προστέθηκε σε μια σουλφονυλουρία σε υπόβαθρο μετφορμίνης, η επίπτωση της υπογλυκαιμίας αυξήθηκε περισσότερο από αυτή του εικονικού φαρμάκου. Οι σουλφονυλουρίες και η ινσουλίνη είναι γνωστό ότι προκαλούν υπογλυκαιμία. Ως εκ τούτου, συνιστάται προσοχή όταν το Jentadueto χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με μία σουλφονυλουρία και/ή ινσουλίνη. Μία μείωση της δόσης της σουλφονυλουρίας ή της ινσουλίνης μπορεί να ληφθεί υπ όψιν (δείτε παράγραφο 4.2). Η υπογλυκαιμία δεν αναγνωρίζεται ως ανεπιθύμητη ενέργεια για τη λιναγλιπτίνη, τη μετφορμίνη ή για τη λιναγλιπτίνη συν τη μετφορμίνη. Σε κλινικές μελέτες, τα ποσοστά επίπτωσης της υπογλυκαιμίας ήταν συγκρίσιμα χαμηλά σε ασθενείς που λάμβαναν λιναγλιπτίνη σε συνδυασμό με μετφορμίνη ή μόνο μετφορμίνη. Γαλακτική οξέωση Η γαλακτική οξέωση είναι μια πολύ σπάνια, αλλά σοβαρή (υψηλό ποσοστό θνησιμότητας σε απουσία έγκαιρης θεραπείας), μεταβολική επιπλοκή που μπορεί να εμφανιστεί λόγω της συσσώρευσης της μετφορμίνης. Οι αναφερθείσες περιπτώσεις γαλακτικής οξέωσης σε ασθενείς που λάμβαναν μετφορμίνη έχουν συμβεί κυρίως σε διαβητικούς ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία ή οξεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Ειδική προσοχή θα πρέπει να επιδεικνύεται σε καταστάσεις όπου η νεφρική λειτουργία μπορεί να επιδεινωθεί, για παράδειγμα σε περίπτωση αφυδάτωσης (σοβαρή 4\n5 διάρροια ή έμετος) ή κατά την έναρξη αντιυπερτασικής θεραπείας ή διουρητικής θεραπείας και κατά την έναρξη θεραπείας με ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο (ΜΣΑΦ). Στις οξείες καταστάσεις που αναγράφονται, το Jentadueto θα πρέπει να διακόπτεται προσωρινά. Άλλοι σχετιζόμενοι παράγοντες κινδύνου θα πρέπει να εξετάζονται για την αποφυγή της γαλακτικής οξέωσης, όπως ο ανεπαρκώς ελεγχόμενος διαβήτης, η κέτωση, η παρατεταμένη νηστεία, η αυξημένη λήψη οινοπνεύματος, η ηπατική δυσλειτουργία και όποια άλλη κατάσταση σχετίζεται με την υποξία (όπως μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου) (βλ. παράγραφο 4.3). Ο κίνδυνος γαλακτικής οξέωσης πρέπει να λαμβάνεται υπ όψιν στην περίπτωση μη ειδικών σημείων όπως οι μυϊκές κράμπες, οι πεπτικές διαταραχές όπως κοιλιακό άλγος και σοβαρή εξασθένιση. Θα πρέπει να δίνονται οδηγίες στους ασθενείς να ενημερώνουν για αυτά τα σημεία αμέσως τον γιατρό τους εάν εμφανιστούν, ιδιαιτέρως εάν οι ασθενείς είχαν καλή ανοχή στη μετφορμίνη προηγουμένως. Το Jentadueto θα πρέπει να διακόπτεται, τουλάχιστον προσωρινά, έως ότου διευκρινιστεί η κατάσταση. Η επανέναρξη χορήγησης του Jentadueto θα πρέπει κατόπιν να συζητείται λαμβάνοντας υπόψη τη σχέση οφέλους-κινδύνου σε μεμονωμένη βάση, καθώς και τη νεφρική λειτουργία. Διάγνωση Η γαλακτική οξέωση χαρακτηρίζεται από οξειδωτική δύσπνοια, κοιλιακό άλγος και υποθερμία που ακολουθείται από κώμα. Τα διαγνωστικά εργαστηριακά ευρήματα είναι μειωμένο ph αίματος, γαλακτικά επίπεδα πλάσματος πάνω από 5 mmol/l, και αυξημένο χάσμα ανιόντων και λόγος γαλακτικού/πυροσταφυλικού. Σε περίπτωση γαλακτικής οξέωσης, ο ασθενής θα πρέπει να νοσηλευτεί άμεσα (δείτε παράγραφο 4.9) Οι γιατροί θα πρέπει να ενημερώνουν τους ασθενείς για τον κίνδυνο και τα συμπτώματα της γαλακτικής οξέωσης. Νεφρική λειτουργία Καθώς η υδροχλωρική μετφορμίνη απεκκρίνεται από τους νεφρούς, τα επίπεδα κρεατινίνης του ορού θα πρέπει να προσδιοριστούν πριν την έναρξη θεραπείας και κατόπιν σε τακτά διαστήματα: τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, τουλάχιστον δύο με τέσσερις φορές τον χρόνο σε ασθενείς με επίπεδα κρεατινίνης ορού στο ή πάνω από το ανώτατο φυσιολογικό όριο και σε ηλικιωμένα άτομα. Σε περίπτωση που η CrCl είναι < 60 ml/min (egfr < 60 ml/min/1,73m 2 ), το Jentadueto αντενδείκνυται (βλ. παράγραφο 4.3). Η μειωμένη νεφρική λειτουργία σε ηλικιωμένα άτομα είναι συχνή και ασυμπτωματική. Ειδική προσοχή θα πρέπει να επιδεικνύεται σε καταστάσεις όπου η νεφρική λειτουργία μπορεί να επιδεινωθεί, για παράδειγμα σε περίπτωση αφυδάτωσης ή κατά την έναρξη αντιυπερτασικής θεραπείας ή διουρητικής θεραπείας ή κατά την έναρξη θεραπείας με ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο (ΜΣΑΦ). Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται επίσης ο έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας πριν από την έναρξη της θεραπείας με μετφορμίνη. Καρδιακή λειτουργία Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υποξίας και νεφρικής δυσλειτουργίας. Σε ασθενείς με σταθερή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, το Jentadueto μπορεί να χρησιμοποιηθεί με τακτική παρακολούθηση της καρδιακής και νεφρικής λειτουργίας. Για ασθενείς με οξεία και ασταθή καρδιακή ανεπάρκεια, το Jentadueto αντενδείκνυται (βλ. παράγραφο 4.3). Χειρουργική επέμβαση Καθώς το Jentadueto περιέχει υδροχλωρική μετφορμίνη η θεραπεία θα πρέπει να διακοπεί 48 ώρες πριν τη εκλεκτική χειρουργική επέμβαση με γενική, ενδοραχιαία ή επισκληρίδιο αναισθησία. Η θεραπεία με το Jentadueto συνήθως δε θα πρέπει να επαναχορηγηθεί νωρίτερα από 48 ώρες μετά από χειρουργική επέμβαση και μόνο εφόσον η νεφρική λειτουργία έχει επαναξιολογηθεί και έχει βρεθεί φυσιολογική. Χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού Η ενδαγγειακή χορήγηση ιωδιούχων σκιαγραφικών μέσων σε ακτινολογικές μελέτες μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια. Αυτό μπορεί να επάγει συσσώρευση μετφορμίνης και μπορεί να 5\n6 αυξήσει τον κίνδυνο γαλακτικής οξέωσης. Ως εκ τούτου, αυτό το φαρμακευτικό προϊόν πρέπει να διακόπτεται πριν ή κατά την ώρα της εξέτασης και να μην επαναχορηγείται για τουλάχιστον 48 ώρες μετά, και μόνο εφόσον η νεφρική λειτουργία έχει επαναξιολογηθεί και δεν έχει επιδεινωθεί περαιτέρω (βλ. παράγραφο 4.5). Ηλικιωμένοι Θα πρέπει να επιδεικνύεται προσοχή όταν χορηγείται σε ασθενείς ηλικίας 80 ετών και άνω (δείτε παράγραφο 4.2). Μεταβολές στην κλινική κατάσταση ασθενών με προηγουμένως ελεγχόμενο διαβήτη τύπου 2 Καθώς το Jentadueto περιέχει μετφορμίνη, ένας ασθενής με προηγουμένως καλά ρυθμισμένο διαβήτη τύπου 2 με το Jentadueto, ο οποίος εμφανίζει εργαστηριακές ανωμαλίες ή κλινική ασθένεια (ιδιαίτερα ασαφή και πτωχά προσδιοριζόμενη ασθένεια) θα πρέπει εσπευσμένα να αξιολογηθεί για κετοξέωση ή γαλακτική οξέωση. Η αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει ηλεκτρολύτες ορού και κετόνες, γλυκόζη αίματος και, εάν ενδείκνυται, ph αίματος, επίπεδα γαλακτικού, πυροσταφυλικού και μετφορμίνης. Εάν συμβεί οξέωση οποιασδήποτε μορφής, το Jentadueto θα πρέπει να διακοπεί αμέσως και να ξεκινήσουν άλλα κατάλληλα διορθωτικά μέτρα. Οξεία παγκρεατίτιδα Η χρήση αναστολέων της διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης 4 (DPP-4) έχει συσχετιστεί με κίνδυνο εκδήλωσης οξείας παγκρεατίτιδας. Σύμφωνα με την εμπειρία μετά τη διάθεση της λιναγλιπτίνης στην αγορά, έχουν αναφερθεί αυθόρμητα ανεπιθύμητες ενέργειες οξείας παγκρεατίτιδας. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τα χαρακτηριστικά συμπτώματα της οξείας παγκρεατίτιδας. Εάν υπάρχει υποψία παγκρεατίτιδας, το Jentadueto θα πρέπει να διακοπεί. Εάν επιβεβαιωθεί η οξεία παγκρεατίτιδα, δεν θα πρέπει να ξεκινήσει ξανά η λήψη του Jentadueto. Απαιτείται προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό παγκρεατίτιδας. 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης Μελέτες φαρμακοκινητικής αλληλεπίδρασης φαρμάκου με το Jentadueto δεν έχουν διεξαχθεί. Ωστόσο, τέτοιες μελέτες έχουν λάβει χώρα με τα μεμονωμένα συστατικά, δηλαδή λιναγλιπτίνη και μετφορμίνη. Η συγχορήγηση πολλαπλών δόσεων λιναγλιπτίνης και μετφορμίνης δε μετέβαλε σημαντικά τη φαρμακοκινητική είτε της λιναγλιπτίνης είτε της μετφορμίνης σε υγιείς εθελοντές και σε ασθενείς. Λιναγλιπτίνη In vitro εκτίμηση των αλληλεπιδράσεων Η λιναγλιπτίνη είναι ένα ασθενής ανταγωνιστικός και ένας ασθενής έως μέτριος αναστολέας με βάση το μηχανισμό του CYP ισοενζύμου, CYP3A4, αλλά δεν αναστέλλει άλλα CYP ισοένζυμα. Δεν είναι επαγωγέας των CYP ισοενζύμων. Η λιναγλιπτίνη είναι ένα υπόστρωμα της P-γλυκοπρωτεΐνης, και αναστέλλει την μεταφορά της διγοξίνης μέσω της P- γλυκοπρωτεΐνης με χαμηλή ισχύ. Με βάση αυτά τα αποτελέσματα και μελέτες αλληλεπίδρασης φαρμάκου in vivo, η λιναγλιπτίνη δε θεωρείται πιθανόν να προκαλεί αλληλεπιδράσεις με άλλα υποστρώματα της P-gp. In vivo εκτίμηση των αλληλεπιδράσεων Επιδράσεις άλλων φαρμακευτικών προϊόντων στη λιναγλιπτίνη Τα κλινικά δεδομένα που περιγράφονται παρακάτω υποδεικνύουν ότι ο κίνδυνος για κλινικά σημαντικές αλληλεπιδράσεις από συγχορηγούμενα φαρμακευτικά προϊόντα είναι χαμηλός. Μετφορμίνη Η συγχορήγηση πολλαπλών δόσεων τρεις φορές την ημέρα 850 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης με 10 mg λιναγλιπτίνης μία φορά την ημέρα δε μετέβαλε κλινικώς σημαντικά τη φαρμακοκινητική της λιναγλιπτίνης σε υγιή άτομα. 6\n7 Σουλφονυλουρίες Η φαρμακοκινητική σταθεροποιημένης κατάστασης 5 mg λιναγλιπτίνης δε μεταβλήθηκε από ταυτόχρονη χορήγηση εφάπαξ δόσης 1,75 mg γλιβενκλαμίδης (γλυβουρίδη). Ριτοναβίρη Η συγχορήγηση εφάπαξ από του στόματος δόσης 5 mg λιναγλιπτίνης και πολλαπλών από του στόματος δόσεων 200 mg ριτοναβίρης, ενός ισχυρού αναστολέα της Ρ-γλυκοπρωτεΐνης και του CYP3A4, αύξησε την AUC και τη C max της λιναγλιπτίνης περίπου δύο και τρεις φορές, αντίστοιχα. Οι συγκεντρώσεις της μη συνδεδεμένης ουσίας, οι οποίες είναι συνήθως κάτω του 1% στη θεραπευτική δόση της λιναγλιπτίνης, αυξήθηκαν 4-5 φορές μετά από συγχορήγηση με ριτοναβίρη. Προσομοιώσεις συγκεντρώσεων σταθεροποιημένης κατάστασης της λιναγλιπτίνης με και χωρίς ριτοναβίρη έδειξαν ότι η αύξηση στην έκθεση δε θα συσχετισθεί με αυξημένη συσσώρευση. Αυτές οι μεταβολές στη φαρμακοκινητική της λιναγλιπτίνης δε θεωρήθηκαν κλινικά σχετικές. Ως εκ τούτου, κλινικά σχετικές αλληλεπιδράσεις δε θα αναμένονταν με άλλους αναστολείς της P- γλυκοπρωτεΐνης / CYP3A4. Ριφαμπικίνη Πολλαπλή συγχορήγηση 5 mg λιναγλιπτίνης με ριφαμπικίνη, ενός ισχυρού επαγωγέα της Ρ-γλυκοπρωτεΐνης και του CYP3A4, είχε ως αποτέλεσμα μείωση της AUC και της C max της λιναγλιπτίνης στη σταθεροποιημένη κατάσταση κατά 39,6% και 43,8% αντίστοιχα και περίπου 30% μείωση στην αναστολή της διπεπτιδυλπεπτιδάσης-4 (DPP-4) στην κατώτερη τιμή. Ως εκ τούτου, πλήρης αποτελεσματικότητα της λιναγλιπτίνης σε συνδυασμό με ισχυρούς επαγωγείς της P-γλυκοπρωτεΐνης μπορεί να μην επιτευχθεί, ειδικά εάν αυτοί χορηγούνται μακροχρόνια. Η συγχορήγηση με άλλους ισχυρούς επαγωγείς της P-γλυκοπρωτεΐνης και του CYP3A4, όπως η καρβαμαζεπίνη, η φαινοβαρβιτάλη και η φαινυτοΐνη δεν έχει μελετηθεί. Επιδράσεις της λιναγλιπτίνης σε άλλα φαρμακευτικά προϊόντα Σε κλινικές μελέτες, όπως περιγράφεται κατωτέρω, η λιναγλιπτίνη δεν είχε κλινικά σχετικές επιδράσεις στη φαρμακοκινητική της μετφορμίνης, γλυβουρίδης, σιμβαστατίνης, βαρφαρίνης, διγοξίνης ή των από του στόματος αντισυλληπτικών παρέχοντας in vivo ένδειξη χαμηλής τάσης για πρόκληση αλληλεπιδράσεων φαρμακευτικών προϊόντων με υποστρώματα των CYP3A4, CYP2C9, CYP2C8, P-γλυκοπρωτεΐνης και του oργανικού κατιονικού μεταφορέα (OCT). Μετφορμίνη Η συγχορήγηση πολλαπλών ημερήσιων δόσεων 10 mg λιναγλιπτίνης με 850 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης, που είναι υπόστρωμα του oργανικού κατιονικού μεταφορέα (OCT), δεν είχε σχετική επίδραση στη φαρμακοκινητική της μετφορμίνης σε υγιείς εθελοντές. Ως εκ τούτου, η λιναγλιπτίνη δεν είναι αναστολέας της επαγόμενης μέσω του OCT μεταφοράς. Σουλφονυλουρίες Η συγχορήγηση πολλαπλών από του στόματος δόσεων 5 mg λιναγλιπτίνης και εφάπαξ από του στόματος δόσης 1,75 mg γλιβενκλαμίδης (γλυβουρίδη) είχε ως αποτέλεσμα κλινικά μη σχετική μείωση κατά 14% τόσο της AUC όσο και της C max της γλιβενκλαμίδης. Εξαιτίας του ότι η γλιβενκλαμίδη μεταβολίζεται κυρίως από το CYP2C9, αυτά τα δεδομένα επίσης υποστηρίζουν το συμπέρασμα ότι η λιναγλιπτίνη δεν είναι αναστολέας του CYP2C9. Κλινικά σημαντικές αλληλεπιδράσεις δεν θα αναμένονταν με άλλες σουλφονυλουρίες (π.χ. γλιπιζίδη, τολβουταμίδη και γλιμεπιρίδη) οι οποίες, όπως η γλιβενκλαμίδη, αποβάλλονται κυρίως από το CYP2C9. Διγοξίνη Η συγχορήγηση πολλαπλών ημερησίων δόσεων 5 mg λιναγλιπτίνης με πολλαπλές δόσεις 0,25 mg διγοξίνης δεν είχε επίδραση στη φαρμακοκινητική της διγοξίνης σε υγιή άτομα. Ως εκ τούτου, η λιναγλιπτίνη δεν είναι αναστολέας της μεσολαβούμενης από P-γλυκοπρωτεΐνη μεταφοράς in vivo. Βαρφαρίνη Πολλαπλές ημερήσιες δόσεις 5 mg λιναγλιπτίνης δε μετέβαλαν τη φαρμακοκινητική της S(-) ή της R(+) βαρφαρίνης, ενός υποστρώματος του CYP2C9, χορηγούμενης ως μία δόση. 7\n8 Σιμβαστατίνη Πολλαπλές ημερήσιες δόσεις της λιναγλιπτίνης είχαν ελάχιστη επίδραση στη φαρμακοκινητική σταθεροποιημένης κατάστασης της σιμβαστατίνης, ενός ευαίσθητου υποστρώματος του CYP3A4, σε υγιή άτομα. Μετά από χορήγηση υπερθεραπευτικής δόσης 10 mg λιναγλιπτίνης ταυτόχρονα με 40 mg σιμβαστατίνης ημερησίως, για 6 ημέρες, η AUC πλάσματος της σιμβαστατίνης αυξήθηκε κατά 34% και η C max πλάσματος κατά 10%. Από του στόματος αντισυλληπτικά Η συγχορήγηση με 5 mg λιναγλιπτίνης δε μετέβαλε τη φαρμακοκινητική στη σταθεροποιημένη κατάσταση της λεβονοργεστρέλης ή της αιθυνυλοιστραδιόλης. Μετφορμίνη Συνδυασμοί που απαιτούν πρoσοχή στη χρήση Τα γλυκοκορτικοειδή (χορηγούμενα μέσω συστηματικών και τοπικών οδών), οι βήτα-2-αγωνιστές και τα διουρητικά έχουν ενδογενή υπεργλυκαιμική δραστικότητα. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται και να κάνουν πιο συχνά παρακολούθηση της γλυκόζης του αίματος, ιδιαίτερα κατά την έναρξη της θεραπείας με τέτοια φαρμακευτικά προϊόντα. Εάν είναι απαραίτητο, η δόση του αντι-υπεργλυκιδαιμικού φαρμακευτικού προϊόντος θα πρέπει να προσαρμόζεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και κατά τη διακοπή τους. Συνδυασμοί που δε συνιστώνται Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος γαλακτικής οξέωσης σε οξεία δηλητηρίαση από οινόπνευμα (ιδιαίτερα σε περιπτώσεις νηστείας, υποσιτισμού ή ηπατικής ανεπάρκειας) λόγω της δραστικής ουσίας μετφορμίνης (δείτε παράγραφο 4.4). Η κατανάλωση οινοπνεύματος και φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν οινόπνευμα θα πρέπει να αποφεύγεται. Οι κατιονικές ουσίες που απομακρύνονται μέσω έκκρισης από το νεφρικό σωληνάριο (π.χ. η σιμετιδίνη) μπορεί να αλληλεπιδράσουν ανταγωνιστικά με τη μετφορμίνη για κοινά συστήματα μεταφοράς των νεφρικών σωληναρίων. Η ενδαγγειακή χορήγηση ιωδιούχων σκιαγραφικών σε ακτινολογικές μελέτες μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια, οδηγώντας σε συσσώρευση της μετφορμίνης και κίνδυνο γαλακτικής οξέωσης. Ως εκ τούτου, το Jentadueto πρέπει να διακοπεί πριν ή κατά την ώρα της εξέτασης και να μην ξαναξεκινήσει πριν από 48 ώρες κατόπιν, και μόνο εφόσον η νεφρική λειτουργία έχει επαναξιολογηθεί και δεν έχει επιδεινωθεί περαιτέρω (δείτε παράγραφο 4.4). 4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία Κύηση Η χρήση της λιναγλιπτίνης δεν έχει μελετηθεί σε έγκυες γυναίκες. Μελέτες σε πειραματόζωα δεν έχουν δείξει άμεσες ή έμμεσες βλαπτικές επιδράσεις σε σχέση με την αναπαραγωγική τοξικότητα (δείτε παράγραφο 5.3). Ένας περιορισμένος αριθμός δεδομένων υποδεικνύει ότι η χρήση της μετφορμίνης σε έγκυες γυναίκες δε συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εκ γενετής δυσπλασιών. Μελέτες σε πειραματόζωα με μετφορμίνη δεν υποδεικνύουν βλαπτικές επιδράσεις σε σχέση με την κύηση, την εμβρυική ανάπτυξη, τον τοκετό ή την ανάπτυξη μετά τη γέννηση (δείτε παράγραφο 5.3). Μη κλινικές μελέτες αναπαραγωγής δεν έχουν δείξει πρόσθετη τερατογόνο επίδραση που να αποδίδεται στη συχγορήγηση λιναγλιπτίνης και μετφορμίνης. Το Jentadueto δε θα πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Εάν η ασθενής σχεδιάζει να μείνει έγκυος, ή αν παρουσιαστεί εγκυμοσύνη, η αγωγή με το Jentadueto θα πρέπει να διακοπεί και να αλλάξει σε αγωγή με ινσουλίνη όσο το δυνατό συντομότερα προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος δυσπλασιών στο έμβρυο που σχετίζονται με μη φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης αίματος. Θηλασμός Μελέτες σε πειραματόζωα έχουν δείξει έκκριση τόσο της μετφορμίνης όσο και της λιναγλιπτίνης στο γάλα σε θηλάζοντες επίμυες. Η μετφορμίνη εκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα σε μικρές ποσότητες. Δεν 8\n9 είναι γνωστό εάν η λιναγλιπτίνη εκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα. Θα πρέπει να ληφθεί απόφαση εάν θα πρέπει να διακοπεί ο θηλασμός ή να διακοπεί/ αποφευχθεί η θεραπεία με Jentadueto, λαμβάνοντας υπ όψιν το όφελος του θηλασμού για το παιδί και το όφελος της θεραπείας για τη γυναίκα. Γονιμότητα Δεν έχουν διεξαχθεί μελέτες στην ανθρώπινη γονιμότητα με το Jentadueto. Δεν έχουν παρουσιαστεί ανεπιθύμητες ενέργειες της λιναγλιπτίνης στη γονιμότητα σε αρσενικούς ή θηλυκούς επίμυες (δείτε παράγραφο 5.3). 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων Το Jentadueto δεν έχει καμία ή έχει αμελητέα επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων. Ωστόσο, οι ασθενείς θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση για τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας όταν το Jentadueto χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλα αντιδιαβητικά φαρμακευτικά προϊόντα που είναι γνωστό ότι προκαλούν υπογλυκαιμία (π.χ. σουλφονυλουρίες). 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες Σύνοψη του προφίλ ασφαλείας Συνδυασμός σταθερών δόσεων Η πιο συχνά αναφερθείσα ανεπιθύμητη ενέργεια για τη λιναγλιπτίνη συν τη μετφορμίνη ήταν η διάρροια (0,9%) με ένα συγκρίσιμο ποσοστό για τη μετφορμίνη συν το εικονικό φάρμακο (1,2%). Η υπογλυκαιμία μπορεί να συμβεί όταν το Jentadueto χορηγείται μαζί με σουλφονυλουρία ( 1 περιστατικό ανά 10 ασθενείς). Η ασφάλεια της λιναγλιπτίνης 2,5 mg δύο φορές την ημέρα (ή του βιοϊσοδύναμού της των 5 mg μία φορά την ημέρα) σε συνδυασμό με τη μετφορμίνη έχει εκτιμηθεί σε πάνω από ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες, περισσότεροι από ασθενείς έλαβαν αγωγή με τη θεραπευτική δόση είτε των 2,5 mg λιναγλιπτίνης δύο φορές την ημέρα (ή του βιοϊσοδύναμού της των 5 mg λιναγλιπτίνης μία φορά την ημέρα) σε συνδυασμό με μετφορμίνη για 12/24 εβδομάδες. Στη συγκεντρωτική ανάλυση των τεσσάρων ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο δοκιμών, η συνολική επίπτωση των ανεπιθύμητων ενεργειών στους ασθενείς που έλαβαν αγωγή με εικονικό φάρμακο και μετφορμίνη ήταν συγκρίσιμη με αυτή που παρατηρήθηκε με λιναγλιπτίνη 2,5 mg και μετφορμίνη (50,6 και 47,8%). Η διακοπή της θεραπείας λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν συγκρίσιμη σε ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο και μετφορμίνη και στους ασθενείς που έλαβαν λιναγλιπτίνη και μετφορμίνη (2,6% και 2,3%). Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν όταν η λιναγλιπτίνη και η μετφορμίνη συνδυάστηκαν με σουλφονυλουρία Σε μία μελέτη η λιναγλιπτίνη χορηγήθηκε ως επιπρόσθετη θεραπεία στη μετφορμίνη συν τη σουλφονυλουρία. Όταν η λιναγλιπτίνη και η μετφορμίνη χορηγήθηκαν σε συνδυασμό με μια σουλφονυλουρία, η υπογλυκαιμία ήταν η πιο συχνά αναφερθείσα ανεπιθύμητη ενέργεια (λιναγλιπτίνη συν μετφορμίνη συν σουλφονυλουρία 22,9% έναντι 14,8% για το εικονικό φάρμακο συν μετφορμίνη συν σουλφονυλουρία). Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν όταν η λιναγλιπτίνη και η μετφορμίνη συνδυάστηκαν με ινσουλίνη Όταν η λιναγλιπτίνη και η μετφορμίνη χορηγήθηκαν σε συνδυασμό με ινσουλίνη, η υπογλυκαιμία ήταν η πιο συχνά αναφερόμενη ανεπιθύμητη ενέργεια, αλλά έλαβε χώρα σε συγκρίσιμη συχνότητα όταν το εικονικό φάρμακο και η μετφορμίνη συνδυάστηκαν με ινσουλίνη (λιναγλιπτίνη συν μετφορμίνη συν ινσουλίνη 29,5% έναντι 30,9% στην ομάδα του εικονικού φάρμακου συν μετφορμίνη συν ινσουλίνη) με χαμηλή συχνότητα σοβαρών επεισοδίων (1,5% έναντι 0,9%). 9\n10 Πίνακας καταλόγου των ανεπιθύμητων ενεργειών Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν με τον συνδυασμό σταθερών δόσεων Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε όλες τις κλινικές μελέτες με το Jentadueto παρουσιάζονται παρακάτω με βάση την κατηγορία/οργανικό σύστημα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που είναι γνωστό ότι εμφανίζονται με την κάθε δραστική ουσία χορηγούμενη μεμονωμένα, αλλά αυτές που δεν έχουν εμφανισθεί κατά τις κλινικές μελέτες με το Jentadueto, μπορεί να συμβούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αυτό το φαρμακευτικό προϊόν. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ταξινομούνται ανά κατηγορία/οργανικό σύστημα και απόλυτη συχνότητα. Οι συχνότητες ορίζονται ως πολύ συχνές ( 1/10), συχνές ( 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές ( 1/1.000 έως < 1/100), σπάνιες ( 1/ έως < 1/1.000), ή πολύ σπάνιες (< 1/10.000) και μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Πίνακας 1 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jentadueto (οι συχνότητες προσδιορίστηκαν από συγκεντρωτική ανάλυση των ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο μελετών) σε κλινική δοκιμή και από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία στην αγορά Kατηγορία/οργανικό σύστημα Ανεπιθύμητη ενέργεια Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Ρινοφαρυγγίτιδα Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Υπερευαισθησία (π.χ. βρογχική υπεραντιδραστικότητα) Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου Βήχας Διαταραχές του γαστρεντερικού Μειωμένη όρεξη Διάρροια Ναυτία Παγκρεατίτιδα Έμετος Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Αγγειοοίδημα* Κνίδωση* Εξάνθημα* Κνησμός Παρακλινικές εξετάσεις Αμυλάση αίματος αυξημένη * Με βάση την εμπειρία μετά την κυκλοφορία στην αγορά Ανεπιθύμητες ενέργειες ανά θεραπευτικό σχήμα λιναγλιπτίνη συν μετφορμίνη όχι συχνές σπάνιες όχι συχνές όχι συχνές όχι συχνές όχι συχνές μη γνωστές όχι συχνές σπάνιες σπάνιες όχι συχνές όχι συχνές όχι συχνές 10\n11 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν όταν η λιναγλιπτίνη και η μετφορμίνη συνδυάστηκαν με σουλφονυλουρία Όταν η λιναγλιπτίνη και η μετφορμίνη χορηγήθηκαν σε συνδυασμό με μία σουλφονυλουρία, η υπογλυκαιμία προσδιορίστηκε ως μία επιπρόσθετη ανεπιθύμητη ενέργεια υπό αυτές τις συνθήκες. Πίνακας 2 Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν επιπροσθέτως σε ασθενείς όταν η λιναγλιπτίνη και η μετφορμίνη συνδυάστηκαν με σουλφονυλουρία* : Kατηγορία/οργανικό σύστημα Ανεπιθύμητη ενέργεια Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Υπογλυκαιμία Ανεπιθύμητες ενέργειες ανά θεραπευτικό σχήμα λιναγλιπτίνη συν μετφορμίνη συν σουλφονυλουρία πολύ συχνές * Αναφερθείτε στην Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος της συγκεκριμένης σουλφονυλουρίας για επιπρόσθετες πληροφορίες Καμία από τις υπογλυκαιμίες δεν κατηγοριοποιήθηκε ως σοβαρή. Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν όταν η λιναγλιπτίνη και η μετφορμίνη συνδυάστηκαν με ινσουλίνη Όταν η λιναγλιπτίνη και η μετφορμίνη χορηγήθηκαν σε συνδυασμό με ινσουλίνη, η δυσκοιλιότητα προσδιορίστηκε ως μία επιπρόσθετη ανεπιθύμητη ενέργεια υπό αυτές τις συνθήκες. Ο συνδυασμός λιναγλιπτίνης και μετφορμίνης όταν χορηγείται σε συνδυασμό με ινσουλίνη μπορεί να συσχετισθεί με έναν αυξημένο κίνδυνο ηπατικών συμβάντων. Πίνακας 3 Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν επιπροσθέτως σε ασθενείς όταν η λιναγλιπτίνη και η μετφορμίνη συνδυάστηκαν με ινσουλίνη* : Kατηγορία/οργανικό σύστημα Ανεπιθύμητη ενέργεια Διαταραχές του γαστρεντερικού Δυσκοιλιότητα Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων Διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας* Ανεπιθύμητες ενέργειες ανά θεραπευτικό σχήμα λιναγλιπτίνη συν μετφορμίνη συν ινσουλίνη όχι συχνές συχνές** * Αναφερθείτε στην Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος της ινσουλίνης και της μετφορμίνης για επιπρόσθετες πληροφορίες ** Η συχνότητα αυτή υπολογίζεται από συγκεντρωτικά δεδομένα 549 ασθενών Επιπρόσθετες πληροφορίες για τα μεμονωμένα συστατικά Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν προηγουμένως αναφερθεί για κάθε μία από τις μεμονωμένες δραστικές ουσίεςμπορεί να είναι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες με το Jentadueto, ακόμα και εάν δεν έχουν παρατηρηθεί σε κλινικές μελέτες για αυτό το φαρμακευτικό προϊόν. Λιναγλιπτίνη: Όλες οι προσδιορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες της μονοθεραπείας με λιναγλιπτίνη περιγράφονται επίσης για το Jentadueto στον Πίνακα 1. Μετφορμίνη: Οι γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες για τη μετφορμίνη, που δεν αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jentadueto αναγράφονται στον Πίνακα 4. 11\n12 Πίνακας 4 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν μετφορμίνη* ως μονοθεραπεία και που δεν παρατηρηθήκαν σε ασθενείς που έλαβαν Jentadueto Kατηγορία/οργανικό σύστημα Ανεπιθύμητη ενέργεια Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Γαλακτική οξέωση Έλλειψη βιταμίνης B12 Διαταραχές του νευρικού συστήματος Διαταραχή της γεύσης Διαταραχές του γαστρεντερικού Κοιλιακό άλγος Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων Ανεπιθύμητες ενέργειες ανά θεραπευτικό σχήμα μονοθεραπείας με μετφορμίνη 12 πολύ σπάνιες πολύ σπάνιες συχνές πολύ συχνές Ηπατίτιδα πολύ σπάνιες Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Δερματικές αντιδράσεις όπως ερύθημα, πολύ σπάνιες κνίδωση * Αναφερθείτε στην Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος της μετφορμίνης για επιπρόσθετες πληροφορίες Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών Οι γαστρεντερικές διαταραχές όπως ναυτία, έμετος, διάρροια και μειωμένη όρεξη (Πίνακας 1) και κοιλιακό άλγος (Πίνακας 3) εμφανίζονται πιο συχνά κατά τη διάρκεια της έναρξης της θεραπείας με Jentadueto ή υδροχλωρική μετφορμίνη και αποδράμουν από μόνες τους στις περισσότερες περιπτώσεις Προληπτικά, συνιστάται το Jentadueto να λαμβάνεται ως 2 ημερήσιες δόσεις κατά τη διάρκεια ή μετά από τα γεύματα. Μία βραδεία αύξηση της δόσης μπορεί επίσης να βελτιώσει την ανεκτικότητα από το γαστρεντερικό. Η μακροχρόνια αγωγή με μετφορμίνη έχει συσχετισθεί με μία μείωση στην απορρόφηση της βιταμίνης Β12 (πίνακας 3) που μπορεί πολύ σπάνια να έχει ως αποτέλεσμα κλινικά σημαντική έλλειψη βιταμίνης Β12 (π.χ. μεγαλοβλαστική αναιμία). Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς που αναγράφεται στο Παράρτημα V. 4.9 Υπερδοσολογία Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με την υπερδοσολογία με Jentadueto. Λιναγλιπτίνη Κατά τη διάρκεια ελεγχόμενων κλινικών δοκιμών σε υγιή άτομα, εφάπαξ δόσεις έως 600 mg λιναγλιπτίνης (ισοδύναμη με 120 φορές τη συνιστώμενη δόση) δε συσχετίσθηκαν με δοσοεξαρτώμενη αύξηση στα ανεπιθύμητα συμβάντα. Δεν υπάρχει εμπειρία με δόσεις άνω των 600 mg στον άνθρωπο. Μετφορμίνη Δεν έχει παρατηρηθεί υπογλυκαιμία με δόσεις υδροχλωρικής μετφορμίνης έως 85 g, παρόλο που έχει εμφανισθεί γαλακτική οξέωση υπό τέτοιες συνθήκες. Υψηλή υπερδοσολογία με υδροχλωρική μετφορμίνη ή ταυτόχρονοι κίνδυνοι μπορεί να οδηγήσουν σε γαλακτική οξέωση. Η γαλακτική οξέωση είναι μια ιατρικώς επείγουσα κατάσταση και πρέπει να αντιμετωπιστεί σε νοσοκομείο. Η πιο\n13 αποτελεσματική μέθοδος απομάκρυνσης του γαλακτικού και της υδροχλωρικής μετφορμίνης είναι η αιμοδιύλιση. Χειρισμός Σε περίπτωση υπερδοσολογίας, είναι βάσιμο να εφαρμοστούν τα συνήθη υποστηρικτικά μέτρα π.χ. απομάκρυνση της μη απορροφηθείσας ουσίας από τη γαστρεντερική οδό, εφαρμογή κλινικής παρακολούθησης και έναρξη κλινικών μέτρων εάν απαιτείται. 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ 5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στο διαβήτη, συνδυασμοί των από του στόματος φαρμάκων που μειώνουν τη γλυκόζη του αίματος, κωδικός ATC: A10BD11 Μηχανισμός δράσης και φαρμακοδυναμικές επιδράσεις Το Jentadueto συνδυάζει δύο αντιυπεργλυκαιμικά φαρμακευτικά προϊόντα με συμπληρωματικούς μηχανισμούς δράσης για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2: λιναγλιπτίνη, ένας αναστολέας της διπεπτιδυλπεπτιδάσης 4 (DDP-4) και υδροχλωρική μετφορμίνη, ένα μέλος της κατηγορίας των διγουανιδών. Λιναγλιπτίνη Η λιναγλιπτίνη είναι ένας αναστολέας του ενζύμου DPP-4 (Διπεπτιδυλπεπτιδάση 4), ενός ενζύμου το οποίο εμπλέκεται στην απενεργοποίηση των ινκρετινών ορμονών GLP-1 και GIP (παρόμοιο με τη γλυκαγόνη πεπτίδιο-1, γλυκοζοεξαρτώμενο ινσουλινοτροπικό πολυπεπτίδιο). Αυτές οι ορμόνες αποδομούνται ταχέως από το ένζυμο DPP-4. Και οι δύο ινκρετίνες ορμόνες εμπλέκονται στη φυσιολογική ρύθμιση της ομοιόστασης της γλυκόζης. Οι ινκρετίνες εκκρίνονται σε ένα χαμηλό βασικό επίπεδο κατά τη διάρκεια της ημέρας και τα επίπεδα τους αυξάνονται αμέσως μετά τη λήψη γεύματος. Η GLP-1 και η GIP αυξάνουν τη βιοσύνθεση της ινσουλίνης και την έκκριση της από τα β-κύτταρα του παγκρέατος, παρουσία φυσιολογικών και αυξημένων επιπέδων γλυκόζης αίματος. Επιπροσθέτως, η GLP-1 επίσης μειώνει την έκκριση της γλυκαγόνης από τα α-κύτταρα του παγκρέατος, με αποτέλεσμα μείωση της ηπατικής παραγωγής γλυκόζης. Η λιναγλιπτίνη δεσμεύεται πολύ αποτελεσματικά στο DPP-4 με αναστρέψιμο τρόπο και έτσι οδηγεί σε παρατεταμένη αύξηση και σε παράταση των δραστικών επιπέδων ινκρετινών. Η λιναγλιπτίνη αυξάνει γλυκοζοεξαρτώμενα την έκκριση της ινσουλίνης και μειώνει την έκκριση της γλυκαγόνης κι έτσι οδηγεί σε συνολική βελτίωση της ομοιόστασης της γλυκόζης. Η λιναγλιπτίνη δεσμεύεται εκλεκτικά στο DPP-4 και επιδεικνύει > φορές εκλεκτικότητα έναντι της δραστικότητας των DPP-8 ή DPP-9 in vitro. Μετφορμίνη Η υδροχλωρική μετφορμίνη είναι μια διγουανίδη με αντιυπεργλυκαιμικές δράσεις, η οποία μειώνει τόσο τη βασική όσο και τη μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος. Δεν προκαλεί έκκριση ινσουλίνης και ως εκ τούτου δεν οδηγεί σε υπογλυκαιμία. Η υδροχλωρική μετφορμίνη μπορεί να δρα μέσω τριών μηχανισμών: (1) μείωση της ηπατικής παραγωγής γλυκόζης μέσω αναστολής της νεογλυκογένεσης και γλυκογονόλυσης. (2) στους μυς, με αύξηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, βελτιώνοντας την περιφερική πρόσληψη γλυκόζης και τη χρησιμοποίηση της (3) και καθυστέρηση της απορρόφησης γλυκόζης από το έντερο. Η υδροχλωρική μετφορμίνη διεγείρει την ενδοκυτταρική σύνθεση γλυκογόνου δρώντας στη συνθάση του γλυκογόνου. Η υδροχλωρική μετφορμίνη αυξάνει τη δυνατότητα μεταφοράς όλων των τύπων των μεταφορέων μεμβράνης της γλυκόζης (GLUTs) οι οποίοι είναι γνωστοί μέχρι σήμερα. 13\n14 Στους ανθρώπους, ανεξάρτητα της δράσης της στη γλυκαιμία, η υδροχλωρική μετφορμίνη έχει θετικές επιδράσεις στο μεταβολισμό των λιπιδίων. Αυτό έχει δειχθεί σε θεραπευτικές δόσεις σε ελεγχόμενες, μεσαίας ή μακράς διαρκείας κλινικές μελέτες: η υδροχλωρική μετφορμίνη μειώνει τη συνολική χοληστερόλη, την LDL χοληστερόλη και τα επίπεδα τριγλυκεριδίων. Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια Η λιναγλιπτίνη ως επιπρόσθετη θεραπεία σε μετφορμίνη Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της λιναγλιπτίνης σε συνδυασμό με μετφορμίνη σε ασθενείς με μη επαρκή γλυκαιμικό έλεγχο με τη μονοθεραπεία με μετφορμίνη εκτιμήθηκε σε μία διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη, διάρκειας 24 εβδομάδων. Η προσθήκη της λιναγλιπτίνης στη μετφορμίνη παρείχε σημαντικές βελτιώσεις στην HbA1c, (-0,64% μεταβολή σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο), από μέση αρχική κατάσταση HbA1c 8%. Η λιναγλιπτίνη επίσης έδειξε σημαντικές βελτιώσεις στη γλυκόζη πλάσματος σε κατάσταση νηστείας (FPG) κατά -21,1 mg/dl και στη μεταγευματική γλυκόζη 2 ώρες μετά (PPG) κατά -67,1 mg/dl σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, καθώς και μεγαλύτερη αναλογία ασθενών που επέτυχαν στόχο HbA1c < 7,0% (28,3% με λιναγλιπτίνη έναντι 11,4% με εικονικό φάρμακο). Η παρατηρούμενη συχνότητα εμφάνισης υπογλυκαιμίας σε ασθενείς που έλαβαν λιναγλιπτίνη ήταν παρόμοια με του εικονικού φαρμάκου. Το βάρος σώματος δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των ομάδων. Σε μία παραγοντική μελέτη, διάρκειας 24-εβδομάδων, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, αρχικής θεραπείας, η λιναγλιπτίνη 2,5 mg δύο φορές την ημέρα σε συνδυασμό με μετφορμίνη (500 mg ή1.000 mg δύο φορές την ημέρα) παρείχε σημαντικές βελτιώσεις στις γλυκαιμικές παραμέτρους σε σύγκριση με την κάθε μονοθεραπεία όπως συνοψίζεται στον Πίνακα 5 (μέση αρχική κατάσταση HbA1c 8,65%). Πίνακας 5: Γλυκαιμικές Παράμετροι στην Τελική Επίσκεψη (Μελέτη 24 εβδομάδων) για Λιναγλιπτίνη και Μετφορμίνη, Μόνες τους και σε Συνδυασμό σε Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 Μη Επαρκώς Ελεγχόμενο με Δίαιτα και Άσκηση Εικονικό φάρμακο Λιναγλιπτίνη 5 mg Μία φορά την ημέρα 1 Μετφορμίνη HCl 500 mg Δύο φορές την ημέρα Λιναγλιπτίνη 2,5 mg Δύο φορές την ημέρα 1 + Μετφορμίνη HCl 500 mg Δύο φορές την ημέρα Μετφορμίνη HCl mg Δύο φορές την ημέρα HbA1c (%) Αριθμός ασθενών n = 65 n = 135 n = 141 n = 137 n = 138 n = 140 Αρχική κατάσταση (μέση) 8,7 8,7 8,7 8,7 8,5 8,7 Μεταβολή από την αρχική κατάσταση (προσαρμοσμένη μέση τιμή) Διαφορά από το εικονικό φάρμακο (προσαρμοσμένη μέση τιμή) (95% CI) 0,1-0,5-0,6-1,2-1,1-1, ,6 (- 0,9, -0,3) -0,8 (- 1,0, -0,5) -1,3 (- 1,6, -1,1) -1,2 (- 1,5, -0,9) Λιναγλιπτίνη 2,5 mg Δύο φορές την ημέρα 1 + Μετφορμίνη HCl mg Δύο φορές την ημέρα -1,7 (- 2,0, -1,4) Ασθενείς (n, %) που επέτυχαν HbA1c < 7% 7 (10,8) 14 (10,4) 27 ( 19,1) 42 (30,7) 43 (31,2) 76 (54,3) Ασθενείς (%) που λαμβάνουν θεραπεία διάσωσης 29,2 11,1 13,5 7,3 8,0 4,3 Γλυκόζη πλάσματος σε κατάσταση νηστείας (FPG) (mg/dl) Αριθμός ασθενών n = 61 n = 134 n = 136 n = 135 n = 132 n = 136 Αρχική κατάσταση (μέση) Μεταβολή από την αρχική κατάσταση (προσαρμοσμένη μέση τιμή) Διαφορά από το εικονικό φάρμακο (προσαρμοσμένη μέση τιμή) (95% CI) (-31, -6) -26 (-38, -14) -43 (-56, -31) 1 Η συνολική ημερήσια δόση της λιναγλιπτίνης είναι ίση με 5 mg -42 (-55, -30) -60 (-72, -47) 14\n15 Οι μέσες μειώσεις από την αρχική κατάσταση στην HbA1c ήταν γενικά μεγαλύτερες για τους ασθενείς με υψηλότερες τιμές HbA1c αρχικής κατάστασης. Οι επιδράσεις στα λιπίδια πλάσματος ήταν γενικά ουδέτερες. Η μείωση στο σωματικό βάρος με το συνδυασμό λιναγλιπτίνης και μετφορμίνης ήταν παρόμοια με αυτή που παρατηρήθηκε για τη μετφορμίνη μόνο ή για το εικονικό φάρμακο. Δεν υπήρχε μεταβολή στο βάρος από την αρχική κατάσταση για τους ασθενείς που λάμβαναν μόνο λιναγλιπτίνη. Η επίπτωση της υπογλυκαιμίας ήταν παρόμοια μεταξύ των ομάδων που έλαβαν θεραπεία (εικονικό φάρμακο 1,4%, λιναγλιπτίνη 5 mg 0%, μετφορμίνη 2,1%, και λιναγλιπτίνη 2,5 mg συν μετφορμίνη δύο φορές την ημέρα 1,4%). Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της λιναγλιπτίνης 2,5 mg δύο φορές την ημέρα έναντι 5 mg μία φορά την ημέρα σε συνδυασμό με μετφορμίνη σε ασθενείς με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο με τη μονοθεραπεία μετφορμίνης, αξιολογήθηκε σε μία διπλά τυφλή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη διαρκείας 12 εβδομάδων. Η λιναγλιπτίνη 5 mg μία φορά την ημέρα και 2,5 mg δύο φορές την ημέρα έδειξε συγκρίσιμες (CI: -0,07, 0,19) σημαντικές μειώσεις της HbA1c -0,80% (από αρχική κατάσταση 7,98%), και -0,74% (από αρχική κατάσταση 7,96%) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Η παρατηρηθείσα επίπτωση της υπογλυκαιμίας σε ασθενείς που έλαβαν λιναγλιπτίνη ήταν παρόμοια με του εικονικού φαρμάκου. Το σωματικό βάρος δε διέφερε σημαντικά μεταξύ των ομάδων. Η λιναγλιπτίνη ως επιπρόσθετη θεραπεία σε συνδυασμό θεραπείας με μετφορμίνη και σουλφονυλουρία Μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη διαρκείας 24 εβδομάδων διεξήχθη ώστε να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της λιναγλιπτίνης 5 mg σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, σε ασθενείς που δε θεραπεύτηκαν επαρκώς με συνδυασμό μετφορμίνης και μίας σουλφονυλουρίας. Με τη λιναγλιπτίνη επετεύχθησαν σημαντικές βελτιώσεις στην HbA1c (-0,62% μεταβολή σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο), απόμία μέση αρχική κατάσταση HbA1c 8,14%. Η λιναγλιπτίνη επίσης έδειξε σημαντικές βελτιώσεις στους ασθενείς που πέτυχαν στόχο HbA1c < 7,0% (31,2% με τη λιναγλιπτίνη έναντι 9,2% με το εικονικό φάρμακο), και επίσης στη γλυκόζη πλάσματος σε κατάσταση νηστείας (FPG) με μείωση -12,7 mg/dl σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Το σωματικό βάρος δε διέφερε σημαντικά μεταξύ των ομάδων. Η λιναγλιπτίνη σε συνδυασμό με μετφορμίνη και ινσουλίνη Μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη διαρκείας 24 εβδομάδων διεξήχθη ώστε να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της λιναγλιπτίνης (5 mg μία φορά την ημέρα) επιπρόσθετα στην ινσουλίνη με ή χωρίς μετφορμίνη. Σε αυτή τη μελέτη το 83% των ασθενών ελάμβαναν μετφορμίνη σε συνδυασμό με ινσουλίνη. Η λιναγλιπτίνη σε συνδυασμό με μετφορμίνη συν ινσουλίνη, παρείχε σημαντικές βελτιώσεις στην HbA1c σε αυτή την υποομάδα με -0,68% (CI: - 0,78, -0,57) προσαρμοσμένη μέση μεταβολή από την αρχική κατάσταση (μέση αρχική κατάσταση HbA1c 8,28%) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο σε συνδυασμό με μετφορμίνη συν ινσουλίνη. Δεν υπήρχε σημαντική μεταβολή από την αρχική κατάσταση στο σωματικό βάρος σε καμία ομάδα. Δεδομένα 24 μηνών για τη λιναγλιπτίνη, ως επιπρόσθετη θεραπεία σε μετφορμίνη σε σύγκριση με γλιμεπιρίδη Σε μία μελέτη που συνέκρινε την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της προσθήκης λιναγλιπτίνης 5 mg ή γλιμεπιρίδης (μέση δόση 3 mg) σε ασθενείς με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο σε μονοθεραπεία με μετφορμίνη, οι μέσες μειώσεις στην HbA1c ήταν -0,16% με λιναγλιπτίνη (μέση αρχική κατάσταση HbA1c 7,69%) και -0,36% με γλιμεπιρίδη (μέση αρχική κατάσταση HbA1c 7,69%.) με μία μέση διαφορά θεραπείας 0,20% (97,5% διάστημα εμπιστοσύνης: 0,09, 0,299). Η επίπτωση της υπογλυκαιμίας στην ομάδα της λιναγλιπτίνης (7,5%) ήταν σημαντικά χαμηλότερη από ότι στην ομάδα της γλιμεπιρίδης (36,1%). Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με λιναγλιπτίνη επέδειξαν σημαντική μέση μείωση από την αρχική κατάσταση στο σωματικό βάρος σε σύγκριση με μία σημαντική αύξηση βάρους στους ασθενείς που χορηγήθηκε γλιμεπιρίδη (-1,39 έναντι +1,29 kg). Η λιναγλιπτίνη ως επιπρόσθετη θεραπεία σε ηλικιωμένους (ηλικίας 70 ετών) με διαβήτη τύπου 2 Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της λιναγλιπτίνης στους ηλικιωμένους (ηλικίας 70 ετών) με διαβήτη τύπου 2 εκτιμήθηκε σε μία διπλά τυφλή μελέτη διαρκείας 24 εβδομάδων. Οι ασθενείς έλαβαν μετφορμίνη και/ ή σουλφονυλουρία και/ ή ινσουλίνη ως θεραπεία βάσης. Οι δόσεις των αντιδιαβητικών θεραπευτικών αγωγών βάσης διατηρήθηκαν σταθερές κατά τη διάρκεια των πρώτων 12 εβδομάδων, μετά από τις οποίες επιτράπηκαν τροποποιήσεις. Η λιναγλιπτίνη παρείχε σημαντικές βελτιώσεις στην 15\n16 HbA1c (-0,64% μεταβολή σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο μετά από 24 εβδομάδες), από μία μέση αρχική κατάσταση HbA1c 7,8%. Η λιναγλιπτίνη επίσης έδειξε σημαντικές βελτιώσεις στη γλυκόζη πλάσματος σε κατάσταση νηστείας (FPG) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Το σωματικό βάρος δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων. Σε μία συγκεντρωτική ανάλυση που αφορούσε σε ηληκιωμένους ασθενείς (ηλικία 70 ετών) με διαβήτη τύπου 2 (n=183) οι οποίοι ελάμβαναν μαζί μετφορμίνη και βασική ινσουλίνη ως θεραπεία υποβάθρου, η λιναγλιπτίνη σε συνδυασμό με μετφορμίνη συν ινσουλίνη παρείχε σημαντικές βελτιώσεις στις παραμέτρους της HbA1c με -0,81% (CI: - 1,01, -0,61) προσαρμοσμένη μέση μεταβολή από την αρχική κατάσταση (μέση αρχική κατάσταση HbA1c 8,13%) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο σε συνδυασμό με μετφορμίνη συν ινσουλίνη. Καρδιαγγειακός κίνδυνος Σε μια προοπτική μετα-ανάλυση ανεξάρτητων αξιολογημένων καρδιαγγειακών συμβάντων από 19 κλινικές μελέτες (διαρκείας από 18 εβδομάδες έως 24 μήνες) που συμπεριέλαβαν ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, η αγωγή με λιναγλιπτίνη δεν συσχετίσθηκε με αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Το κύριο τελικό σημείο, το σύνθετο των: εμφάνιση ή χρόνος ως την πρώτη εμφάνιση καρδιαγγειακού θανάτου, μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου, μη θανατηφόρου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη, ήταν μη -σημαντικά χαμηλότερο για τη λιναγλιπτίνη έναντι του συνδυασμού δραστικών και εικονικών συγκριτικών φαρμάκων [Λόγος κινδύνου 0,78 (95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,55, 1,12)]. Συνολικά υπήρχαν 60 κύρια συμβάντα με τη λιναγλιπτίνη και 62 με τα συγκριτικά φάρμακα. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει ένδειξη για αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο αλλά ο αριθμός των συμβάντων στις κλινικές μελέτες δεν επιτρέπει την εξαγωγή οριστικών συμπερασμάτων. Ωστόσο, τα καρδιαγγειακά συμβάντα ήταν παρόμοια μεταξύ της λιναγλιπτίνης και του εικονικού φαρμάκου (1,03% με τη λιναγλιπτίνη έναντι 1,35% με το εικονικό φάρμακο). Μετφορμίνη Η προοπτική τυχαιοποιημένη (UKPDS) μελέτη έχει αποδείξει το μακροχρόνιο όφελος του εντατικού ελέγχου γλυκόζης αίματος στο διαβήτη τύπου 2. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων για τους υπέρβαρους ασθενείς που έλαβαν αγωγή με μετφορμίνη μετά από αποτυχία της δίαιτας μόνο έδειξε: μια σημαντική μείωση στον απόλυτο κίνδυνο οποιασδήποτε επιπλοκής σχετιζόμενη με το διαβήτη στην ομάδα της μετφορμίνης (29,8 συμβάντα/1.000 ασθενείς-έτη) έναντι της δίαιτας μόνο (43,3 συμβάντα /1.000 ασθενείς-έτη), p= 0,0023, και έναντι των ομάδων της συνδυασμένης σουλφονυλουρίας και της μονοθεραπείας ινσουλίνης (40,1 συμβάντα /1.000 ασθενείς-έτη), p=0,0034 μια σημαντική μείωση στον απόλυτο κίνδυνο οποιασδήποτε θνησιμότητας σχετιζόμενης με το διαβήτη: μετφορμίνη 7,5 συμβάντα/1.000 ασθενείς-έτη, δίαιτα μόνο 12,7 συμβάντα /1.000 ασθενείς-έτη, p=0,017 μια σημαντική μείωση στον απόλυτο κίνδυνο της συνολικής θνησιμότητας: μετφορμίνη 13,5 συμβάντα /1.000 ασθενείς-έτη έναντι της δίαιτας μόνο 20,6 συμβάντα /1.000 ασθενείς-έτη, (p=0,011), και έναντι των ομάδων της συνδυασμένης σουλφονυλουρίας και της μονοθεραπείας ινσουλίνης 18,9 συμβάντα /1.000 ασθενείς-έτη (p=0,021) μια σημαντική μείωση στον απόλυτο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου: μετφορμίνη 11 συμβάντα/1.000 ασθενείς-έτη, δίαιτα μόνο 18 συμβάντα /1.000 ασθενείς-έτη, (p=0,01). Παιδιατρικός πληθυσμός Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων έχει δώσει απαλλαγή από την υποχρέωση υποβολής των αποτελεσμάτων των μελετών με το Jentadueto σε όλες τις υποκατηγορίες του παιδιατρικού πληθυσμού με διαβήτη τύπου 2 (βλέπε παράγραφο 4.2 για πληροφορίες σχετικά με την παιδιατρική χρήση). 16\n17 5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες Jentadueto Μελέτες βιοϊσοδυναμίας σε υγιή άτομα έδειξαν ότι το Jentadueto (λιναγλιπτίνη/υδροχλωρική μετφορμίνη) δισκία συνδυασμού είναι βιοϊσοδύναμο με τη συγχορήγηση λιναγλιπτίνης και μετφορμίνης ως μεμονωμένα δισκία. Η χορήγηση του Jentadueto 2,5/1.000 mg με την τροφή δεν οδήγησε σε καμία μεταβολή στη συνολική έκθεση της λιναγλιπτίνης. Με τη μετφορμίνη δεν υπήρχε μεταβολή στην AUC, ωστόσο η μέση μέγιστη συγκέντρωση ορού της μετφορμίνης ήταν μειωμένη κατά 18% όταν χορηγήθηκε με την τροφή. Για τη μετφορμίνη παρατηρήθηκε μία καθυστέρηση του χρόνου μέχρι τις μέγιστες συγκεντρώσεις ορού κατά 2 ώρες κάτω από συνθήκες σίτισης. Αυτές οι μεταβολές δεν είναι πιθανό να είναι κλινικά σημαντικές. Οι παρακάτω περιγραφές αντικατοπτρίζουν τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες της κάθε δραστικής ουσίας του Jentadueto μεμονωμένα. Λιναγλιπτίνη: Η φαρμακοκινητική της λιναγλιπτίνης έχει εκτεταμένα χαρακτηρισθεί σε υγιή άτομα και ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Μετά από του στόματος χορήγηση δόσης 5 mg σε υγιείς εθελοντές ή ασθενείς, η λιναγλιπτίνη απορροφήθηκε ταχέως, με μέγιστες συγκεντρώσεις πλάσματος (διάμεση τιμή T max ) να λαμβάνουν χώρα 1,5 ώρα μετά τη χορήγηση της δόσης. Οι συγκεντρώσεις πλάσματος της λιναγλιπτίνης μειώνονται με τριφασικό τρόπο με μεγάλο τελικό χρόνο ημιζωής (τελικός χρόνος ημιζωής της λιναγλιπτίνης πάνω από 100 ώρες), που κυρίως σχετίζεται με την ισχυρή, που μπορεί να κορεστεί, σύνδεση της λιναγλιπτίνης στο DPP-4 και δε συμβάλλει στη συσσώρευση του φαρμάκου. Ο αποτελεσματικός χρόνος ημιζωής για συσσώρευση της λιναγλιπτίνης, όπως προσδιορίσθηκε με από του στόματος χορήγηση πολλαπλών δόσεων 5 mg λιναγλιπτίνης, είναι περίπου 12 ώρες. Μετά από δοσολογία 5 mg λιναγλιπτίνης μία φορά την ημέρα, οι συγκεντρώσεις πλάσματος στη σταθεροποιημένη κατάσταση επιτυγχάνονται με την τρίτη δόση. Η AUC πλάσματος της λιναγλιπτίνης αυξήθηκε κατά περίπου 33% μετά από δόσεις των 5 mg στη σταθεροποιημένη κατάσταση σε σύγκριση με την πρώτη δόση. Οι ενδοατομικοί και οι διατομικοί συντελεστές μεταβλητότητας της AUC της λιναγλιπτίνης ήταν χαμηλοί (12,6% και 28,5%, αντίστοιχα). Λόγω του ότι η σύνδεση της λιναγλιπτίνης στο DPP-IV είναι εξαρτώμενη από τη συγκέντρωση, η φαρμακοκινητική της λιναγλιπτίνης με βάση τη συνολική έκθεση δεν είναι γραμμική. Πράγματι, η συνολική AUC πλάσματος της λιναγλιπτίνης αυξήθηκε λιγότερο σε σχέση με την κινητική που είναι ανάλογη της δόσης, ενώ η μη συνδεδεμένη AUC αυξάνεται περίπου ανάλογα της δόσης. Η φαρμακοκινητική της λιναγλιπτίνης ήταν γενικά παρόμοια σε υγιή άτομα και σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Απορρόφηση Η απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα της λιναγλιπτίνης είναι περίπου 30%. Η συγχορήγηση ενός γεύματος πλούσιου σε λιπαρά με τη λιναγλιπτίνη παρέτεινε το χρόνο επίτευξης της C max κατά 2 ώρες και μείωσε τη C max κατά 15% αλλά δεν παρατηρήθηκε επίδραση στην AUC 0-72h. Δεν αναμένονται κλινικά σχετικές μεταβολές της C max και του T max. Ως εκ τούτου, η λιναγλιπτίνη μπορεί να χορηγηθεί με ή χωρίς τροφή. Κατανομή Ως αποτέλεσμα της σύνδεσης στους ιστούς, ο μέσος φαινόμενος όγκος κατανομής στη σταθεροποιημένη κατάσταση μετά από μία εφάπαξ ενδοφλέβια δόση 5 mg λιναγλιπτίνης σε υγιή άτομα είναι περίπου λίτρα, κάτι που δείχνει ότι η λιναγλιπτίνη κατανέμεται εκτεταμένα στους ιστούς. Η σύνδεση της λιναγλιπτίνης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος εξαρτάται από τη συγκέντρωση, μειούμενη από περίπου 99% σε 1 nmol/l στο 75-89% σε 30 nmol/l, κάτι που αντικατοπτρίζει κορεσμό της σύνδεσης στο DPP-4 με αύξηση της συγκέντρωσης της λιναγλιπτίνης. Σε υψηλές συγκεντρώσεις, όπου το DPP-4 είναι πλήρως κορεσμένο, το 70-80% της λιναγλιπτίνης συνδέθηκε σε πρωτεΐνες του πλάσματος άλλες από το DPP-4, κι έτσι το 30-20% ήταν μη συνδεδεμένο στο πλάσμα. 17\n18 Βιομετασχηματισμός Μετά από του στόματος χορήγηση δόσης 10 mg λιναγλιπτίνης επισημασμένης με [ 14 C], περίπου 5% της ραδιενέργειας απεκκρίθηκε στα ούρα. Ο μεταβολισμός παίζει δευτερεύοντα ρόλο στην απομάκρυνση της λιναγλιπτίνης. Στη σταθεροποιημένη κατάσταση με σχετική έκθεση στη λιναγλιπτίνη 13,3% ανιχνεύθηκε ένας κύριος μεταβολίτης, ο οποίος ευρέθη ότι είναι φαρμακολογικά αδρανής και ως εκ τούτου δεν συμβάλλει στη ανασταλτική δραστηριότητα της λιναγλιπτίνης για το DPP-4 πλάσματος. Αποβολή Μετά από του στόματος χορήγηση δόσης λιναγλιπτίνης επισημασμένης με [ 14 C], σε υγιή άτομα, περίπου το 85% της χορηγηθείσας ραδιενέργειας απεκκρίθηκε στα κόπρανα (80%) ή στα ούρα (5%) εντός 4 ημερών από τη χορήγηση. Η νεφρική κάθαρση στη σταθεροποιημένη κατάσταση ήταν περίπου 70 ml/min. Ειδικοί πληθυσμοί Νεφρική ανεπάρκεια Υπό συνθήκες σταθεροποιημένης κατάστασης, η έκθεση στη λιναγλιπτίνη σε ασθενείς με ήπια νεφρική δυσλειτουργία ήταν συγκρίσιμη με αυτή των υγιών ατόμων. Σε μέτρια νεφρική δυσλειτουργία, μια ήπια αύξηση στην έκθεση, περίπου 1,7 φορές, παρατηρήθηκε σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Η έκθεση σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2, με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια αυξήθηκε κατά περίπου 1,4 φορές σε σύγκριση με ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Οι προβλέψεις για την AUC της λιναγλιπτίνης στη σταθεροποιημένη κατάσταση σε ασθενείς με νεφροπάθεια τελικού σταδίου (ESRD) έδειξαν συγκρίσιμη έκθεση με αυτή ασθενών με μέτρια ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία. Επιπρόσθετα, η λιναγλιπτίνη δεν αναμένεται να απομακρύνεται σε θεραπευτικά σημαντικό βαθμό μέσω αιμοδιύλισης ή περιτοναϊκής διύλισης. Δε συνιστάται η ρύθμιση της δόσης της λιναγλιπτίνης σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Ως εκ τούτου, η λιναγλιπτίνη μπορεί να συνεχισθεί μέσω χορήγησης μεμονωμένου δισκίου στην ίδια ημερήσια δόση των 5 mg εάν το Jentadueto διακοπεί λόγω ενδείξεων νεφρικής ανεπάρκειας. Ηπατική ανεπάρκεια Σε ασθενείς με ήπια, μέτρια και σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά Child-Pugh), η μέση AUC και C max της λιναγλιπτίνης ήταν παρόμοιες με αυτές των υγιών ζευγών ελέγχου μετά από χορήγηση πολλαπλών δόσεων 5 mg λιναγλιπτίνης. Δείκτης Μάζας Σώματος (BMI) Ο Δείκτης Μάζας Σώματος δεν είχε καμία κλινικά σχετική επίδραση στη φαρμακοκινητική της λιναγλιπτίνης με βάση ανάλυση φαρμακοκινητικής πληθυσμού των δεδομένων Φάσης Ι και Φάσης ΙΙ. Οι κλινικές δοκιμές πριν την Άδεια Κυκλοφορίας έχουν διεξαχθεί σε BMI έως 40 kg/m 2. Φύλο Το φύλο δεν είχε καμία κλινικά σχετική επίδραση στη φαρμακοκινητική της λιναγλιπτίνης με βάση ανάλυση φαρμακοκινητικής πληθυσμού των δεδομένων Φάσης Ι και Φάσης ΙΙ. Ηλικιωμένοι Η ηλικία δεν είχε κλινικά σχετική επίδραση στη φαρμακοκινητική της λιναγλιπτίνης με βάση ανάλυση φαρμακοκινητικής πληθυσμού των δεδομένων Φάσης Ι και Φάσης ΙΙ. Τα ηλικιωμένα άτομα (για την ηλικιακή ομάδα 65 έως 80 έτη, ο γηραιότερος ασθενής ήταν 78 ετών) είχαν συγκρίσιμες συγκεντρώσεις πλάσματος της λιναγλιπτίνης σε σύγκριση με νεότερα άτομα. Οι κατώτερες συγκεντρώσεις της λιναγλιπτίνης επίσης μετρήθηκαν σε ηλικιωμένους (ηλικίας 70 ετών) με διαβήτη τύπου 2 σε μία μελέτη φάσης III διαρκείας 24 εβδομάδων. Οι συγκεντρώσεις της λιναγλιπτίνης σε αυτή τη μελέτη ήταν εντός του εύρους των τιμών που είχαν παρατηρηθεί προγενέστερα σε νεότερους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Παιδιατρικός πληθυσμός Δεν έχουν ακόμα διεξαχθεί μελέτες που να χαρακτηρίζουν τη φαρμακοκινητική της λιναγλιπτίνης σε παιδιατρικούς ασθενείς. 18\n19 Φυλή Η φυλή δεν είχε καμία εμφανή επίδραση στις συγκεντρώσεις πλάσματος της λιναγλιπτίνης με βάση μια σύνθετη ανάλυση των διαθέσιμων φαρμακοκινητικών δεδομένων, που περιλάμβαναν Καυκάσιους, Ισπανόφωνους, Αφρικανούς και Ασιάτες ασθενείς. Επιπρόσθετα, τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά της λιναγλιπτίνης βρέθηκε ότι είναι παρόμοια σε εξειδικευμένες μελέτες Φάσης Ι σε Ιάπωνες, Κινέζους και Καυκάσιους υγιείς εθελοντές καθώς και σε Αφροαμερικάνους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Μετφορμίνη: Απορρόφηση Μετά από μία από του στόματος δόση μετφορμίνης, ο T max επιτυγχάνεται σε 2,5 ώρες. Η απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα των δισκίων 500 mg ή 850 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης είναι περίπου 50-60% σε υγιή άτομα. Μετά από μία από του στόματος δόση, το μη απορροφούμενο κλάσμα που ανακτάται στα κόπρανα είναι 20-30%. Μετά από του στόματος χορήγηση, η απορρόφηση της υδροχλωρικής μετφορμίνης είναι υποκείμενη σε κορεσμό και μη πλήρης. Θεωρείται ότι η φαρμακοκινητική της απορρόφησης της υδροχλωρικής μετφορμίνης είναι μη γραμμική. Στις συνιστώμενες δόσεις υδροχλωρικής μετφορμίνης και στα αντίστοιχα δοσολογικά σχήματα, οι συγκεντρώσεις πλάσματος στη σταθεροποιημένη κατάσταση επιτυγχάνονται εντός 24 έως 48 ωρών και είναι γενικά μικρότερες από 1 microgram/ml. Σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, τα μέγιστα επίπεδα πλάσματος της υδροχλωρικής μετφορμίνης (C max ) δεν υπερέβησαν τα 5 microgram/ml, ακόμα και στις μέγιστες δόσεις. Το φαγητό μειώνει την έκταση και ελαφρώς καθυστερεί την απορρόφηση της υδροχλωρικής μετφορμίνης. Μετά από χορήγηση δόσης 850 mg, παρατηρούνται μία κατά 40% χαμηλότερη μέγιστη συγκέντρωση πλάσματος, μία κατά 25% μείωση στην AUC (επιφάνεια κάτω από την καμπύλη) και μία παράταση κατά 35 λεπτά του χρόνου μέχρι τη μέγιστη συγκέντρωση πλάσματος. Η κλινική σχέση αυτών των μειώσεων είναι άγνωστη. Κατανομή Η σύνδεση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι αμελητέα. Η υδροχλωρική μετφορμίνη κατανέμεται στα ερυθρά αιμοσφαίρια. Η μέγιστη τιμή στο αίμα είναι χαμηλότερη από τη μέγιστη τιμή στο πλάσμα και εμφανίζεται περίπου την ίδια χρονική στιγμή. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι πιο πιθανό ότι αντιπροσωπεύουν ένα δευτερεύον διαμέρισμα κατανομής. Ο μέσος όγκος κατανομής (Vd) κυμαίνεται μεταξύ l. Βιομετασχηματισμός Η υδροχλωρική μετφορμίνη απεκκρίνεται αναλλοίωτη με τα ούρα. Δεν έχουν προσδιοριστεί μεταβολίτες στους ανθρώπους. Αποβολή Η νεφρική κάθαρση της υδροχλωρικής μετφορμίνης είναι > 400 ml/min, κάτι που δείχνει ότι η υδροχλωρική μετφορμίνη καθαίρεται μέσω σπειραματικής διήθησης και σωληναριακής έκκρισης. Μετά από του στόματος χορήγηση, ο φαινόμενος χρόνος ημιζωής αποβολής είναι περίπου 6,5 ώρες. Όταν η νεφρική λειτουργία είναι ανεπαρκής, η νεφρική κάθαρση μειώνεται ανάλογα της μείωσης της κάθαρσης κρεατινίνης και ως εκ τούτου, ο χρόνος ημιζωής αποβολής παρατείνεται, με αποτέλεσμα αυξημένα επίπεδα υδροχλωρικής μετφορμίνης στο πλάσμα. Ειδικοί πληθυσμοί Παιδιατρικός πληθυσμός Μελέτη εφάπαξ δόσης: μετά από εφάπαξ δόση 500 mg υδροχλωρικής μετφορμίνης, οι παιδιατρικοί ασθενείς έχουν δείξει παρόμοιο φαρμακοκινητικό προφίλ με αυτό που παρατηρήθηκε σε υγιείς ενήλικες. 19\n20 Μελέτη πολλαπλών δόσεων: τα δεδομένα περιορίζονται σε μία μελέτη. Μετά από επαναλαμβανόμενη δόση 500 mg δύο φορές την ημέρα για 7 ημέρες σε παιδιατρικούς ασθενείς, η μέγιστη συγκέντρωση πλάσματος (C max ) και η συστηματική έκθεση (AUC0-t) μειώθηκαν κατά περίπου 33% και 40%, αντίστοιχα σε σύγκριση με διαβητικούς ενήλικες που έλαβαν επαναλαμβανόμενες δόσεις των 500 mg δύο φορές την ημέρα για 14 ημέρες. Καθώς η δόση τιτλοποιείται εξατομικευμένα με βάση τον γλυκαιμικό έλεγχο, αυτό είναι περιορισμένης κλινικής σημασίας. 5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια Λιναγλιπτίνη συν μετφορμίνη Γενικές μελέτες τοξικότητας σε επίμυες διάρκειας έως 13 εβδομάδες διεξήχθησαν με συγχορήγηση λιναγλιπτίνης και μετφορμίνης. Η μόνη παρατηρηθείσα αλληλεπίδραση μεταξύ της λιναγλιπτίνης και της μετφορμίνης ήταν μία μείωση στην αύξηση του σωματικού βάρους. Καμία άλλη πρόσθετη τοξικότητα που να προκαλείται από το συνδυασμό λιναγλιπτίνης και μετφορμίνης δεν παρατηρήθηκε σε επίπεδα έκθεσης AUC έως 2 και 23 φορές της ανθρώπινης έκθεσης, αντίστοιχα. Μία μελέτη εμβρυικής ανάπτυξης σε εγκύους επίμυες δεν έδειξε τερατογόνους επιδράσεις που να αποδίδονται στη συγχορήγηση της λιναγλιπτίνης και της μετφορμίνης σε επίπεδα έκθεσης AUC έως 4 και 30 φορές της ανθρώπινης έκθεσης, αντίστοιχα. Λιναγλιπτίνη Το ήπαρ, τα νεφρά και ο γαστρεντερικός σωλήνας είναι τα κύρια όργανα στόχοι της τοξικότητας στους μύες και στους επίμυες, σε επαναλαμβανόμενες δόσεις λιναγλιπτίνης μεγαλύτερες από 300 φορές της ανθρώπινης έκθεσης. Στους επίμυες, επιδράσεις στα όργανα αναπαραγωγής, τον θυροειδή και τα λεμφοειδή όργανα εμφανίστηκαν σε έκθεση πάνω από φορές της ανθρώπινης. Ισχυρές ψευδο-αλλεργικές αντιδράσεις παρατηρήθηκαν σε μέτριες δόσεις στους σκύλους και προκάλεσαν δευτερογενώς καρδιαγγειακές μεταβολές, οι οποίες θεωρήθηκαν εξειδικευμένες για τους σκύλους. Το ήπαρ, τα νεφρά, ο στόμαχος, τα αναπαραγωγικά όργανα, ο θύμος αδένας, ο σπλήνας και οι λεμφαδένες ήταν τα όργανα στόχοι της τοξικότητας σε πιθήκους Cynomolgus σε έκθεση πάνω από 450 φορές της ανθρώπινης. Σε περισσότερο από 100 φορές της ανθρώπινης έκθεσης, το κύριο εύρημα σε αυτούς τους πιθήκους ήταν ερεθισμός του στομάχου. Η λιναγλιπτίνη και ο κύριος μεταβολίτης της δεν έδειξαν γονιδιοτοξική δυνατότητα. Μελέτες καρκινογένεσης διάρκειας 2 ετών σε επίμυες και μύες δεν αποκάλυψαν ενδείξεις καρκινογένεσης σε επίμυες ή άρρενες μύες. Μια σημαντικά υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης κακοήθους λεμφώματος μόνο σε θηλυκούς μύες στη μέγιστη δόση (> 200 φορές της ανθρώπινης έκθεσης) δε θεωρείται σχετική για τον άνθρωπο (επεξήγηση: μη σχετιζόμενη με τη θεραπεία αλλά λόγω υψηλά μεταβλητής επίπτωσης στο υπόβαθρο). Με βάση αυτές τις μελέτες δεν υπάρχει ανησυχία για καρκινογένεση στον άνθρωπο. Το επίπεδο μη παρατήρησης δυσμενών επιδράσεων (NOAEL) για τη γονιμότητα, την πρώιμη εμβρυϊκή ανάπτυξη και την τερατογένεση στους επίμυες ήταν > 900 φορές της ανθρώπινης έκθεσης. Το NOAEL για μητρική τοξικότητα, τοξικότητα στο έμβρυο/κύημα και τοξικότητα στους απογόνους για τους επίμυες ήταν 49 φορές της ανθρώπινης έκθεσης. Δεν παρατηρήθηκε τερατογόνος επίδραση σε κόνικλους σε > φορές της ανθρώπινης έκθεσης. Για την τοξικότητα στο έμβρυο/κύημα στους κόνικλους επιτεύχθηκε NOAEL 78 φορές της ανθρώπινης έκθεσης και για την μητρική τοξικότητα το NOAEL ήταν 2,1 φορές της ανθρώπινης έκθεσης. Ως εκ τούτου, θεωρείται απίθανο η λιναγλιπτίνη να επηρεάζει την αναπαραγωγή σε θεραπευτικές εκθέσεις στον άνθρωπο. Μετφορμίνη Τα προκλινικά δεδομένα για τη μετφορμίνη δεν αποκαλύπτουν ιδιαίτερο κίνδυνο για τον άνθρωπο με βάση τις συμβατικές μελέτες φαρμακολογικής ασφάλειας, τοξικότητας επαναλαμβανόμενων δόσεων, γονοτοξικότητας, ενδεχόμενης καρκινογόνου δράσης, τοξικότητας στην αναπαραγωγική ικανότητα και ανάπτυξη. 20\nΠΑΡΑΡΤΗΜΑ I ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Competact 15 mg/850 mg δισκία επικαλυµµένα µε λεπτό υµένιο 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε δισκίο


Ιωάννης Δ΄ του Αρμανιάκ - Βικιπαίδεια\nJean IV d'Armagnac (Γαλλικά)\n15 Οκτωβρίου 1396\n5 Νοεμβρίου 1450\nΙσαβέλλα της Ναβάρρας (από 1419)\nΟ Ιωάννης Δ΄ (15 Οκτωβρίου 1396 - 5 Νοεμβρίου 1450) από τον Οίκο του Αρμανιάκ, ήταν κόμης του Αρμανιάκ, Φεζανσάκ, Ροντέ (1418-1450).\nΉταν γιος του Βερνάρδου Ζ΄ κόμη του Αρμανιάκ, Φεζανσάκ, Ροντέ και της Μπόννης των Βαλουά, κόρης του Ιωάννη δούκα του Μπερύ. Ο Ιωάννης του Μπερύ ήταν γιος του Ιωάννη Β΄ της Γαλλίας.\nΟ πατέρας του κατέλαβε την κομητεία του Κομένζ (Comminges) με τη δύναμη των όπλων του από τη χήρα Μαργαρίτα του Κομένζ, αλλά όταν εκείνη ξαναπαντρεύτηκε τον Ματθαίο κόμη της Φουά, ο Ιωάννης Δ΄ αναγκάστηκε να την επιστρέψει.\nΤο 1425 αναγνώρισε τον βασιλιά της Καστίλης ως επικυρίαρχό του· ο βασιλιάς της Γαλλίας, που ήταν απασχολημένος με την Αγγλική εισβολή, δεν μπόρεσε να παρέμβει. Όταν ο Ιωάννης Δ΄ σχεδίαζε τον γάμο της κόρης του Ισαβέλλας με τον Ερρίκο ΣΤ΄ της Αγγλίας, ο Κάρολος Ζ΄ της Γαλλίας τον απείλησε και έτσι υπαναχώρησε. Το 1440 συμμετείχε στην εξέγερση του διαδόχου Λουδοβίκου και μερικών βαρόνων, αλλά ο βασιλιάς τους κατέβαλλε και τους συγχώρησε.\nΌταν διεκδίκησε τον βασιλικό τίτλο, ο Κάρολος Ζ΄ του ζήτησε να τον εγκαταλείψει. Ο Ιωάννης Δ΄ αρνήθηκε και τότε ο βασιλιάς έστειλε τον διάδοχο, που τον πολιόρκησε στο Λ' Ιλ-Ζουρνταίν και τον αιχμαλώτισε. Κρατήθηκε στη φυλακή του Καρκασόν το διάστημα 1443-46. Οι κτήσεις του διοικήθηκαν από υπαλλήλους του βασιλιά και δεν του αποδόθηκαν.\nΤον διαδέθηκαν οι γιοί του, πρώτα ο Ιωάννης Ε΄ και έπειτα ο Κάρολος Α΄ και μετά ο δισεγγονός του Κάρολος Δ΄ δούκας του Αλανσόν.\nΟ θυρεός του κόμη του Αρμανιάκ-Ροντέ περιέχει τον ερυθρό λέοντα του Αρμανιάκ και τον χρυσό λέοντα του Ροντέ.\nΝυμφεύτηκε τη Λευκή των Ντρε, κόρη του Ιωάννη Δ΄ δούκα της Βρετάνης και είχε τέκνο:\nΜπόννη πριν το 1416-πριν το 1448, απεβίωσε 32 ετών.\nΗ Λευκή απεβίωσε το 1419 και ο Ιωάννης Δ΄ έκανε το ίδιο έτος δεύτερο γάμο, με την Ισαβέλλα των Εβρέ, κόρη του Καρόλου Γ΄ της Ναβάρρας και είχε τέκνα:\nΜαρία 1420-1473, παντρεύτηκε τον Ιωάννη Β΄ Βαλουά δούκα του Αλανσόν. Ο γιος της:\nΡενέ δούκας του Αλανσόν είχε τέκνα:\nΚάρολος Δ΄ δούκας του Αλανσόν, κόμης του Αρμανιάκ.\nΙωάννης Ε΄ 1420-1473, υποκόμης του Λομάν, έπειτα κόμης του Αρμανιάκ.\nΕλεονώρα 1423-1456, παντρεύτηκε τον Λουδοβίκο Β΄ πρίγκιπα της Οράγγης, κύριο του Σαλόν-Αρλαί.\nΚάρολος Α΄ 1425-1497, υποκόμης του Φεζανσαγκέ, έπειτα κόμης του Αρμανιάκ.\nΙσαβέλλα 1430-1476, κυρία των Τεσσάρων Κοιλάδων.\n↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 Charles Cawley: «Medieval Lands». (Αγγλικά) Charles Cawley, "Medieval Lands", 2006-2020. σελ. http://fmg.ac/Projects/MedLands/GASCONY.htm.\n↑ 2,0 2,1 2,2 Leo van de Pas: (Αγγλικά) Genealogics. 2003. I00004808.\n↑ p10754.htm#i107539. Ανακτήθηκε στις 7 Αυγούστου 2020.\n↑ p11328.htm#i113276. Ανακτήθηκε στις 7 Αυγούστου 2020.\n↑ 6,0 6,1 Régine Pernoud and Marie-Véronique Clin, Joan of Arc: Her Story, transl. Jeremy duQuesnay Adams, (St. Martin's Press, 1999), 174.\nΣτο λήμμα αυτό έχει ενσωματωθεί κείμενο από το λήμμα John IV, Count of Armagnac της Αγγλικής Βικιπαίδειας, η οποία διανέμεται υπό την GNU FDL και την CC-BY-SA 3.0. (ιστορικό/συντάκτες).\nΑνακτήθηκε από "https://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Ιωάννης_Δ΄_του_Αρμανιάκ&oldid=8692337"\nΤελευταία τροποποίηση 22:22, 18 Φεβρουαρίου 2021.


Πανελλαδικές:Τα στατιστικά των βαθμολογιών των ειδικών μαθημάτων | Αρθρογραφία | Mesaralive\nΠανελλαδικές:Τα στατιστικά των βαθμολογιών των ειδικών μαθημάτων\namna.gr 17 July, 2020 ΑΡΘΡΑ\nΑπό τα στατιστικά στοιχεία που έδωσε στη δημοσιότητα το υπουργείο Παιδείας για τις φετινές βαθμολογικές επιδόσεις των υποψηφίων ειδικών μαθημάτων, προκύπτουν τα εξής:\n- Το μεγαλύτερο ποσοστό βαθμολογιών κάτω από τη βάση είχε το μάθημα της Μουσικής Αντίληψης και Γνώσης, με το 61,22% των υποψηφίων που εξετάστηκαν σε αυτό να πήραν βαθμό κάτω του δέκα.\n- Στον αντίποδα, το μεγαλύτερο ποσοστό βαθμολογιών πάνω από τη βάση, είχαν τα μαθήματα του Ελεύθερου και του Γραμμικού Σχεδίου. Μόλις το 5,32% και 8,73% των υποψηφίων που εξετάστηκαν αντίστοιχα στο Ελεύθερο και το Γραμμικό Σχέδιο έλαβαν βαθμολογία κάτω του 10.\n- Επίσης, όσον αφορά τα μαθήματα του Σχεδίου, υψηλές βαθμολογίες (18-20) έλαβε το 4,71% των υποψηφίων στο Ελεύθερο Σχέδιο και το 17,16% στο Γραμμικό.\n- Λίγοι ήταν οι αριστούχοι, με βαθμολογία 18-20, στο μάθημα της Μουσικής Αντίληψης και Γνώσης (μόλις 2 υποψήφιοι από του 539 που εξετάστηκαν) και στο μάθημα των Αγγλικών (το 0,77% των υποψηφίων).\n- Αντίθετα, τα μαθήματα με τα πιο υψηλά ποσοστά υψηλών βαθμολογιών (18-20) ήταν εκείνα της Μουσικής Εκτέλεσης και Ερμηνείας (34,4% των υποψηφίων), των Ισπανικών (21,58% των υποψηφίων) και του Ελέγχου Μουσικών Ακουστικών Ικανοτήτων (21,01%).\n- Μεγαλύτερη συγκέντρωση ποσοστών παρατηρείται στις βαθμολογίες 12-15 στο Ελεύθερο Σχέδιο (44,72% των υποψηφίων) και στα Αγγλικά (31,05%). Στο Γραμμικό Σχέδιο και τις υπόλοιπες ξένες γλώσσες (Γαλλικά, Γερμανικά, Ιταλικά, Ισπανικά), μεγαλύτερη συγκέντρωση ποσοστών παρατηρείται στις βαθμολογίες 15-18.\nΥπενθυμίζεται ότι η προθεσμία ηλεκτρονικής υποβολής και οριστικοποίησης του Μηχανογραφικού Δελτίου λήγει τα μεσάνυχτα της Δευτέρας 20 Ιουλίου 2020.\nΠανελλήνιες: “Αγκάθι” η ελάχιστη βάση εισαγωγής για χιλιάδες υποψηφίους04.04.2021\nΠανελλαδικες:Ο κόφτης της ελάχιστης βάσης και το λουκέτο σε τμήματα22.02.2021\nΟι νέες αλλαγές για τους υποψηφίους των φετινών Πανελλαδικών25.12.2020\nΕπι τάπητος οι νέες αλλαγές στις Πανελλαδικές εξετάσεις22.12.2020


Ελλάδα Archives - Σελίδα 4 από 7 - ART.harbour\nΜιλώντας με μία καλή μου φίλη που φεύγει σύντομα για το Παρίσι προσπάθησα να σκεφτώ όλα τα όμορφα πράγματα που μπορεί να δει κάποιος στην πόλη, να της προτείνω που να πάει, τι να...\nΕλίζα Σουφλή - 5 Σεπτέμβριος 2019\nΕλίζα Σουφλή - 1 Σεπτέμβριος 2019\nΗ θάλασσα είναι το παν. Καλύπτει τα 7/10 της γήινης σφαίρας. Η ανάσα της είναι αγνή και υγιεινή. Είναι μια απέραντη έρημος όπου ο άνθρωπος δεν αισθάνεται ποτέ μόνος, γιατί η ζωή στροβιλίζεται από...\nΕλίζα Σουφλή - 1 Αύγουστος 2019\nΤι δεν πρέπει να λείπει από τη βαλίτσα επιστροφής του επισκέπτη της Αίγινας; Το φιστίκι είναι η γεύση και το άρωμα που πρέπει να έχεις στην βαλίτσα της επιστροφής. Πρώτη φορά έφτασα στην Αίγινα όταν ήμουν...\nΕλίζα Σουφλή - 17 Ιούλιος 2019\nΤα ζώα δεν διώχτηκαν ποτέ από τον Παράδεισο… Μίλαν Κούντερα, 1929, Τσέχος συγγραφέας Σκύλος βρέθηκε παρατημένος στην παραλία, 3 κουταβάκια βρέθηκαν σε μια κούτα στα χωράφια, σκύλος δίνεται για υιοθεσία γιατί δεν μπορούμε πια να τον...\nΕλίζα Σουφλή - 1 Ιούλιος 2019\nHer sights and sounds; dreams happy as her day; And laughter, learnt of friends; and gentleness, In hearts at peace, under an English heaven. The Soldier Rupert Brooke, 1887 - 1915, Άγγλος Ποιητής Πόσο δύσκολο είναι τελικά να φτάσεις...\nΕλίζα Σουφλή - 1 Ιούνιος 2019\nΌλα τα ποιήματά μου για την άνοιξη ατέλειωτα μένουν. Φταίει που πάντα βιάζεται η άνοιξη, φταίει που πάντα αργεί η διάθεσή μου. Γι’ αυτό αναγκάζομαι κάθε σχεδόν ποίημά μου για την άνοιξη με μια εποχή...\nΕλίζα Σουφλή - 1 Μάιος 2019\nΠάμε γι’ άλλες πολιτείες ερωτικές, Να βρεθούμε σ’ εμπειρίες λυτρωτικές, Αν το θες. Πάμε γι’ άλλες πολιτείες αναρχικές, Να βρεθούμε σ’ απεργίες προσωπικές, Αν το θες. Πάμε γι' άλλες πολιτείες Σταμάτης Σπανουδάκης, 1948, Έλληνας Μουσικοσυνθέτης Το 1988 η Ελένη Βιτάλη συμπεριλαμβάνει στον...\nΕλίζα Σουφλή - 1 Απρίλιος 2019


Άγιος Αυγουστίνος Ιππώνος: Η πολιτεία του Θεού, (De Civitate Dei). Βιβλία 1 – 22. | Ελληνική Πατρολογία\nΟ Ιερός Αυγουστίνος σε μικρή ηλικία ακολούθησε το φιλοσοφικό ρεύμα του Ορτενσίου του Μάρκου Τύλλιου Κικέρωνος. Εν συνεχεία εντάσσεται στο ρεύμα του Μανιχαϊσμού που ήταν σε ιδιαίτερη έξαρση τον 4ο αιώνα και παραμένει ακόλουθός του για 7 έτη. Στο ίδιο διάστημα δρα ως διδάσκαλος της ρητορικής στην Ταγκάστα και την Καρχηδόνα. Το 383 μεταβαίνει στη Ρώμη, οπου και συνεχίζει το διδακτικό του έργο. Στη Ρώμη και μετά από έντονη εσωτερική αναζήτηση, καθώς πλέον και η διδασκαλία του Μανιχαϊσμού δεν κάλυπτε τις πνευματικές ανησυχίες και αναζητήσεις του, θέλγεται από τη διδασκαλία του Αμβροσίου επισκόπου Μεδιολάνων και σε συνδυασμό με την έντονη ενασχόλησή του με τον Πλάτωνα προσέρχεται στο χριστιανισμό.\nΗ μνήμη του εορτάζεται στις 15 Ιουνίου εκάστου έτους.\nΈργα του Αγίου Αυγουστίνου μεταφρασμένα στα Ελληνικά:\nΗ Χριστιανική διδασκαλία.\nΟμιλίες για τη Μετάνοια.\n/ 22 Απριλίου, 2018\nσας ευχαριστουμε για το υπεροχο εργο που επικοινωνειτε μαζι μας ! να ειστε καλα! μια μικρη…παρατηρηση(;) για το σημερινο σας αρθρο…παταω το 1ο λινκ και εμφανιζεται αυτο «404 — File not found.» ενω ολα τα αλλα λειτουργουν κανονικα! ευχαριστω πολυ! καλη συνεχεια*\nΕυχαριστούμε πολύ για το σχόλιο και την επισήμανσή σας. Τώρα πρέπει να διορθώθηκε το πρόβλημα ;\n/ 14 Φεβρουαρίου, 2020\nΣας ευχαριστούμε και συγχαίρουμε θερμότατα για την κοινοποίηση των ως άνω πολύτιμων, από κάθε άποψη, βιβλίων του ιερού Αυγουστίνου!!! Να είστε καλά πάντοτε!!!


ΠΑΟΚ: Ο «σαραντάρης» Βιεϊρίνια είναι πάντα εκεί για τον Δικέφαλο! (vids) | Superleague 1 & ΠΑΟΚ | gazzetta.gr\nΔευτέρα, 13 Ιανουαρίου 2020 - 15:45\nFollow @twitterΠΑΟΚ: Ο «σαραντάρης» Βιεϊρίνια είναι πάντα εκεί για τον Δικέφαλο! (vids)\nΟ Πορτογάλος, μισός Έλληνας στην πραγματικότητα, είναι άνθρωπος των ντέρμπι. Έχει την εμπειρία, γνωρίζει καλά πως παίζονται αυτά τα ματς. Με τον Παναθηναϊκό είχε δεν είχε λίγες μέρες από την επιστροφή του στην αγωνιστική δράση, μπήκε μέσα στο γήπεδο και σημείωσε δύο γκολ, χτες δε λάθεψε από το σημείο του πέναλτι και όταν ένα ματς λήγει 1-0, δεν μπορείς να πεις ότι δεν ήταν αυτός ο πολυτιμότερος της αναμέτρησης.\nO Βιεϊρίνια έφτασε τα 40 γκολ με τη φανέλα του ΠΑΟΚ. Ήταν το έκτο γκολ που σημείωσε με πέναλτι (σε οκτώ εκτελέσεις) και το τέταρτο εις βάρος της «Ενωσης», εναντίον της οποίας είχε να σκοράρει από τις 25 Σεπτεμβρίου 2011 (3-0 στην Τούμπα).\nΗ διαδρομή του Αντρέ με την «ασπρόμαυρη» φανέλα:\n2008-2009: 21 συμ., 1 γκολ\n2009-2010: 38 συμ., 7 γκολ\n2010-2011: 47 συμ., 11 γκολ\n2011-2012: 23 συμ., 9 γκολ\n2017-2018: 29 συμ., 2 γκολ\n2018-2019: 37 συμ., 6 γκολ\n2019-2020: 11 συμ., 4 γκολ\nΣΥΝΟΛΟ: 206 συμμετοχές, 40 γκολ


ΠΑΣΥΔΙΞΕ: Πρωτόγνωρες προκλήσεις απαιτούν ψηλό αίσθημα συλλογικής ευθύνης ΠΑΣΥΔΙΞΕ - The Hotel Professionals of Cyprus\nHome > Press Releases > ΠΑΣΥΔΙΞΕ: Πρωτόγνωρες προκλήσεις απαιτούν ψηλό αίσθημα συλλογικής ευθύνης\nΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΠΑΣΥΔΙΞΕ: Πρωτόγνωρες προκλήσεις απαιτούν ψηλό αίσθημα συλλογικής ευθύνης\nΟ ΠΑΣΥΔΙΞΕ εκφράζει ευαρέσκεια και ικανοποίηση για το ψηλό αίσθημα ευθύνης και αλληλεγγύης εκ μέρους όσων επαγγελματιών του τουρισμού έθεσαν τα καταλύματα τους στη διάθεση του κράτους για φιλοξενία επαναπατρισθέντων υπό 14-ήμερο περιορισμό. Ευχαριστίες εκφράζονται επίσης προς το διευθυντικό και όλο το προσωπικό που επιτελεί στο ακέραιο το καθήκον υπό άκρως ιδιάζουσες συνθήκες. Το ψηλό αίσθημα ευθύνης στις τόσο δύσκολες στιγμές που διέρχεται ο κλάδος, αλλά και ολόκληρη η χώρα, αποτελούν το παράδειγμα προς μίμηση.\nΑυτό το ψηλό αίσθημα συλλογικής ευθύνης θα είναι πλέον η πυξίδα για να αντιμετωπιστεί η πρωτοφανής κρίση, που προβλέπεται να διαφοροποιήσει εκ βάθρων το τομέα του τουρισμού, γεγονός που θα απαιτήσει απ’ όλους το μέγιστον των αντοχών. Προς το παρών, είναι αναγκαίο να ακολουθούνται οι οδηγίες των ειδικών για κατ’ οίκον περιορισμό και διακίνηση μόνο για τα άκρως απαραίτητα.\nΟ ΠΑΣΥΔΙΞΕ καλεί όλους να προετοιμάζονται για την επόμενη μέρα. Στόχοι, προγραμματισμοί, σχεδιασμοί και πλάνα δράσης τίθενται υπό δραστική επαναξιολόγηση. Η κρίση, ως γνωστό όμως έχει και ευκαιρίες που πρέπει έγκαιρα να διαγνωστούν, αφού τίποτε δεν θα είναι όπως προηγουμένως στις ταξιδιωτικές συμπεριφορές.\nΌσο δύσκολες και να φαίνονται οι επόμενες βδομάδες, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι με ψηλό αίσθημα ευθύνης και συλλογικότητα ο τομέας, όχι μόνο θα τα καταφέρει και θα ανακάμψει, μπορεί παράλληλα να διαφοροποιηθεί προς ένα πιο ποιοτικό και πιο αειφόρο προορισμό.\nΑπό Δ.Σ. ΠΑΣΥΔΙΞΕ.


Road Conditions Elite by Jufen Chang\nThe Next Generation of Road conditions is here (This app is part of the Universal Purchase\nThe Next Generation of Road conditions is here (This app is part of the Universal Purchase. With one purchase, you will be able to see the latest traffic alerts on your iOS, mac and Apple TV devices.\nTo get started, select any city on the map. Click on "Go there" button, then the app will zoom in and display the road conditions automatically. Click on any location to see the latest road condition. You can also use the state selection to navigate to state first and then select a city. Click on "Details" button if you like to more details for the selected location.\nOnce you have selected a location, click on the left side menu and select alert or camera list view based upon routes. Click on weather alert view to see the latest weather alerts.\nSimilar Apps to Road Conditions Elite\nVaisala Road Condition


Παρουσίαση του βιβλίου Οι σιδηροδρομικοί σταθμοί Αμύνταιου - Φλώρινας της Χρυσούλας Βοσκόπουλου 20-5-2018 - Φλώρινα\n(Η φωτογραφία είναι του\nΤο βιβλίο δεν πωλείται,χαρίζεται και αποστέλλεται δωρεάν απο την συγγραφέα για όποιον το επιθυμεί.\nΗ παρουσίαση στο Αμύνταιο του βιβλίου της Χρυσούλας Βοσκοπούλου «Οι Σιδηροδρομικοί Σταθμοί Αμυνταίου και Φλώρινας»\nΤην Πέμπτη 17 Μαΐου 2018 πραγματοποιήθηκε στη Βιβλιοθήκη Αμυνταίου η παρουσίαση του βιβλίου της κας Χρυσούλας Βοσκοπούλου «ΟΙ ΣΙΔΗΡΟΔΡΟΜΙΚΟΙ ΣΤΑΘΜΟΙ ΑΜΥΝΤΑΙΟΥ-ΦΛΩΡΙΝΑΣ» , η έκδοση του οποίου υποστηρίχτηκε από τους Δήμους Αμυνταίου και Φλώρινας.\nΠαναγιώτης Κακαβάς- Γεμάτη εμπόδια η απελευθέρωση της εγχώριας σιδηροδρομικής αγοράς\nΣτα εμπόδια που έχει συναντήσει η πρώτη ιδιωτική σιδηροδρομική εταιρεία στην Ελλάδα, η Rail Cargo Logistics Goldair αναφέρθηκε ο Διευθυντής Σιδηροδρομικών Μεταφορών της εταιρείας, Παναγιώτης Κακαβάς, στο πλαίσιο του 2ου Συνεδρίου Υποδομών και Μεταφορών, που διεξήχθη στις 15 – 16 Μαΐου, στο αμφιθέατρο του Πολεμικού Μουσείου από τις ιστοσελίδες www.ypodomes.com και www.metaforespress.gr.\nΤην ύπαρξη αμερικανορουμανικού ενδιαφέροντος για τη μίσθωση τροχαίου υλικού της ΓΑΙΑΟΣΕ ανακοίνωσε, από το βήμα του 2ου Συνεδρίου Υποδομών και Μεταφορών, ο Αθανάσιος Σχίζας, διευθύνων σύμβουλος της εταιρείας.\nΑναρτήθηκε από Mixanikos Ose στις 1:36 μ.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια:\nΗ ατμάμαξα ΔΚ 8001 ξανασφυρίζει στον σταθμό των Καλαβρύτων, ύστερα από 14 μήνες ακινησίας (Φωτογραφίες!!!)\nΛευτέρης Καραθανάσης :\nΗ ατμάμαξα ΔΚ 8001 ξανασφυρίζει στον σταθμό των Καλαβρύτων, ύστερα από 14 μήνες ακινησίας!! Μηχανοδηγός είναι φυσικά, ο μαιτρ των ατμαμαξών, Νίκος Ταγαρούλιας.\nΑναρτήθηκε από Mixanikos Ose στις 8:39 π.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια:\nΔείτε σ ένα βίντεο τις σύγχρονες υποδομές της Ελλάδας\nΕίναι το επίσημο βίντεο του 2ου Συνεδρίου Υποδομών-Μεταφορών που διεξήχθη στις 15-16 Μάη 2018 στο Αμφιθέατρο του Πολεμικού Μουσείου στην Αθήνα.\nΣτο βίντεο βλέπουμε το μοντέλο αυτόματου πλυντηρίου τραίνων\nTRAIN-WASH C7000 SOA -\nΚατάλληλο και για τραίνα με παντογράφο\nΟ αυτόματος καθαρισμός των τρένων που λειτουργούν σε περιφερειακό και σε εθνικό επίπεδο απαιτεί σαφώς σχεδιασμένη τεχνική πλύσης.\nΔιάφοροι παράγοντες όπως τα σχήματα και οι συνθέσεις των αμαξοστοιχιών, ο διαφορετικός σχεδιασμός τους εξαρτώνται από το σύστημα μετάδοσης κίνησης, τον ποικίλο τύπο επιφανειακής ρύπανσης (έντομα, αποξέσεις από τους παντογράφους κ.λπ.) καθιστούν υψηλές απαιτήσεις για την απόδοση καθαρισμού και την αποδοτικότητα του εξοπλισμού.\nΑναρτήθηκε από Mixanikos Ose στις 8:06 π.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια:\nΑγγλία : Η σιδηροδρομική εταιρεία ανατολικής ακτής επιστρέφει σε Δημόσιο έλεγχο...\nΗ σιδηροδρομικές μεταφορική εταιρεία της ανατολικής ακτής επιστρέφει άμεσα υπό δημόσιο έλεγχο, μετά την αποτυχία του σημερινού franchise.\nΟι εταιρείες Stagecoach και Virgin Trains θα παραδώσουν τον έλεγχο στο δημόσιο στις 24 Ιουνίου.\nΠρόταση για επίσκεψη στο Μουσείο Ηλεκτρικών Σιδηροδρόμων σήμερα (Διεθνής ημέρα Μουσείων!!!)\nΣτον φετινό εορτασμό για την Διεθνή Ημέρα Μουσείων, συμμετέχει και το ΜΟΥΣΕΙΟ ΗΛΕΚΤΡΙΚΩΝ ΣΙΔΗΡΟΔΡΟΜΩΝ με μια εκδήλωση που θα πραγματοποιηθεί το Σάββατο 19 και την Κυριακή 20 Μαΐου και που θα είναι αφιερωμένη «Στα τραίνα που ‘φύγαν», εστιάζοντας: Στα τραμ της Παραλίας και του Περάματος, στα ξύλινα και μεταλλικά βαγόνια, στις ηλεκτράμαξες, στο Βασιλικό βαγόνι και στο εργοστάσιο όπου οι τεχνίτες κατασκεύαζαν, επισκεύαζαν και συντηρούσαν το τροχαίο υλικό.\nΟλοκληρώθηκε και το 2ο σεμινάριο για τη λειτουργία των Ατμαμαξών από το ΣΦΣ (δείτε φωτογραφίες!!!)\nΒ΄ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΑΤΜΑΜΑΞΑΣ 2018.\nΈκλεισε ο θεωρητικός κύκλος περί ατμάμαξας, ο έμπειρος Μηχανοδηγός ατμάμαξας Ν. Ταγαρούλιας μας μετέφερε τις γνώσεις και τις εμπειρίες του. Τώρα στα Καλάβρυτα θα απολαύσουμε στην πράξη το πως λειτουργεί μια ατμομηχανή από την στιγμή που θα την ανάψουμε.\nΥπ΄ατμόν! Φίλοι και μέλη του ΣΦΣ, Ραντεβού στα Καλάβρυτα 19 και 20 Μαΐου 2018 να περάσουμε στο πρακτικό κομμάτι της ατμομηχανής. Σας περιμένουμε\nΑναρτήθηκε από Mixanikos Ose στις 6:25 π.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια:\n18 Μαΐου 1888 - 130 χρόνια από την ημέρα που η Θεσσαλονίκη, πρώτη από όλες τις πόλεις της Ελλάδας, ενώθηκε, σιδηροδρομικά με την Ευρώπη.\nΑναδημοσιεύουμε μια ανάρτηση του πρώην συναδέλφου\n"18 Μαΐου 1888 -18 Μαΐου 2018 συμπληρώνονται σήμερα 130 χρόνια από την ημέρα που η Θεσσαλονίκη, πρώτη από όλες τις πόλεις της Ελλάδας, ενώθηκε, σιδηροδρομικά με την Ευρώπη. Σε μια εποχή που δεν υπήρχε αυτοκίνητο, ούτε αεροπλάνο, η πόλη ήρθε πιο κοντά στην Ευρώπη και καταλαβαίνουμε όλοι τις τεράστιες θετικές επιπτώσεις σε όλους ανεξαιρέτως τους τομείς της πόλης (οικονομικούς, κοινωνικούς, πολιτιστικούς κ. λ. π).\nΙπτάμενα τραίνα (δείτε το φουτουριστικό σχέδιο σε ένα βίντεο ανιματιον)\nΠρόκειται για ένα υβριδικό τραίνο - αεροπλάνο με πολλά πλεονεκτήματα:\n- παραμένει συνδεδεμένο με τον συλλέκτη σε ένα χαλύβδινο κιγκλίδωμα, από όπου θα παίρνει ενέργεια\n- οι κινητήρες υψηλής ροπής θα κάνουν θαύματα επιτάχυνσης με την πλήρη ισχύ τους,\n- επιπλέον, το αεροσκάφος δεν χρειάζεται να κουβαλάει τα καύσιμά του μειώνοντας έτσι κατά πολύ το βάρος του και άρα την αποδοτικότητά του (το βάρος είναι μία από τις σημαντικότερες παραμέτρους που καθορίζουν τα χαρακτηριστικά πτήσης του αεροσκάφους).\n- η μέγιστη ταχύτητα του αεροσκάφους, ο χρόνος αναρρίχησης εξαρτώνται από την ώθηση. Όταν πετάμε, και όταν μπορούμε να καταναλώσουμε μια σχεδόν απεριόριστη ποσότητα ενέργειας (τουλάχιστον μερικά μεγαβάτ) μέσω του συνδεδεμένου συλλέκτη, τότε το σκάφος μας μπορεί να έχει πολύ μεγάλη χωρητικότητα μεταφοράς και οι αριθμοί των 1000-2000 επιβατών δεν είναι φανταστικοί. Η ταχύτητα 500 km / h μπορεί να είναι η συνήθης ταχύτητα καθ 'όλη τη διάρκεια της πτήσης από σταθμό σε σταθμό.\nΜε λίγα λόγια, το σύνθημα μας είναι "Πετώντας χαμηλό" Επενδύστε στο μέλλον... δείτε το βίντεο:\nΕλάτε μαζί μας σε ένα φωτορεπορτάζ ξενάγηση στο εσωτερικό ενός ασημένιου βέλους (Σειράς 600)\nΑναρτήθηκε από Mixanikos Ose στις 2:32 μ.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια:\nΑναρτήθηκε από Mixanikos Ose στις 8:17 π.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια:\nΠροσπάθεια για τη διάσωση των δύο ιστορικών βαγονιών του τραμ Θεσσαλονίκης (βίντεο)\nΠροσπάθεια για τη διάσωση των δύο ιστορικών βαγονιών του τραμ Θεσσαλονίκης, που φυλάσσονται σήμερα σε εγκαταστάσεις του δήμου στην ανατολική Θεσσαλονίκη, με εμφανή τα σημάδια του χρόνου και των βανδαλισμών πάνω τους, καταβάλλει η ΓΑΙΑΟΣΕ σε συνεργασία με τον κεντρικό δήμο.\nΑναρτήθηκε από Mixanikos Ose στις 5:06 π.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια:\nΠΡΟΚΗΡΥΞΗ ΑΝΟΙΧΤΟΥ ΔΙΕΘΝΗ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟΥ\n«ΕΡΓΟ ΑΝΑΤΑΞΗΣ, ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΚΑΙ ΕΠΙΣΚΕΥΗΣ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΥΛΙΚΟΥ»\nΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΠΡΟΣΦΟΡΩΝ: 23 Ιουλίου 2018\nΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΠΡΟΚΗΡΥΞΗΣ € 7.000.000,00 ΠΛΕΟΝ ΦΠΑ\nΑναλυτικό πίνακα με το τροχαίο υλικό προς ανάταξη μπορείτε να δείτε στη συνέχεια:\nΑναρτήθηκε από Mixanikos Ose στις 9:56 μ.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια:\nΣτις Αποσκευές του Σιδηροδρομικού Σταθμού Θεσσαλονίκης βρήκαμε και φωτογραφίσαμε ένα σύγχρονο ανυψωτικό μηχάνημα ΑΜΕΑ\nΜετά από πληροφορίες συναδέλφων της Διεύθυνσης κυκλοφορίας του ΟΣΕ βρήκαμε σήμερα στο χώρο αποσκευών του Σιδηροδρομικού Σταθμού Θεσσαλονίκης ένα ολοκαίνουργιο σύγχρονο ανυψωτικό μηχάνημα για ΑΜΕΑ που αγοράστηκε πριν μερικούς μήνες από τον ΟΣΕ.\nφωτογραφίες από την εκδήλωση στην Κόρινθο για την επαναλειτουργία του τραίνου στην Κόρινθο το Άργος και το Ναύπλιο\nΗ εκδήλωση στην Κόρινθο για την επαναλειτουργία του τραίνου με την παρουσία του Δημάρχου Κορινθίων Αλέκου Πνευματικού, της βουλεύτριας Κορινθίας Μαρίας Θελερίτη, εκπροσώπων του Συλλόγου Φίλων Σιδηροδρόμου.\nΤοποθετήθηκαν εκπρόσωποι δημοτικών και περιφερειακών παρατάξεων και διαβάστηκε χαιρετισμός του Δημάρχου Ναυπλιέων Δημήτρη Κωστούρου.\nΑναρτήθηκε από Mixanikos Ose στις 7:02 μ.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια:\nΤο τραμ το τελευταίο (Δείτε φωτογραφίες - Θεσσαλονίκη Αύγουστος 1983)\nΑναδημοσιεύουμε φωτογραφίες της Haroula Sakki : Το τραμ το τελευταίο εγκαταλελειμμένο σε χώρο στην οδό 25ης Μαρτίου και Καρακάση. Αύγουστος 1983.\nΑναρτήθηκε από Mixanikos Ose στις 6:51 μ.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια:\nΠΡΟΚΗΡΥΞΗ ΑΝΟΙΧΤΟΥ ΔΙΕΘΝΗ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟΥ «ΕΡΓΟ ΑΝΑΤΑΞ...


ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΑΓΡΑ | AGRA PUBLICATIONS: Δελτίο Τύπου | ΝΙΟΒΗ - ΤΟ ΑΔΥΝΑΤΟ ΠΕΝΘΟΣ ΣΤΟΝ ΚΑΙΡΟ ΤΗΣ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ της Κατερίνας Μάτσα\nΔελτίο Τύπου | ΝΙΟΒΗ - ΤΟ ΑΔΥΝΑΤΟ ΠΕΝΘΟΣ ΣΤΟΝ ΚΑΙΡΟ ΤΗΣ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ της Κατερίνας Μάτσα\nΤΟ ΑΔΥΝΑΤΟ ΠΕΝΘΟΣ\nΣΤΟΝ ΚΑΙΡΟ ΤΗΣ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ\nΑριθμός σελίδων : 96, Τιμή : 10,50 Ευρώ\nPosted by Agra Publications at 3:02:00 μ.μ.\nLabels: Δοκίμιο, ΔΤ βιβλίων, Κατερίνα Μάτσα, Σάββας Μιχαήλ, Ψυχιατρική, Ψυχολογία\nΔελτίο Τύπου | ΠΑΣ . ΕΙΡΗΝΗ του Caryl Férey\nΔελτίο Τύπου | ΝΙΟΒΗ - ΤΟ ΑΔΥΝΑΤΟ ΠΕΝΘΟΣ ΣΤΟΝ ΚΑΙΡ...\nΔελτίο Τύπου | ΑΝΤΙ ΓΟΝΗ ΑΝΤΙ ΘΕΟΣ ΑΝΤΙ ΤΥΡΑΝΝΟΣ τ...\nΔελτίο Τύπου | ΤΟ ΠΟΔΙ ΤΗΣ ΦΟΥΜΙΚΟ του Junichiro T...\nΔελτίο Τύπου | ΜΕΦΙΣΤΟ του Klaus Mann


VOODOO DIAMOND : Πρώτο video από το νέο album - ROCKWAY\nHomeΝΕΑVOODOO DIAMOND : Πρώτο video από το νέο album\nVOODOO DIAMOND : Πρώτο video από το νέο album\nApril 24, 2018 Rockway News ΝΕΑ\nΟι άγγλοι modern metallers Voodoo Diamond έχουν έτοιμο το νέο album τους.\nΟ τίτλος του θα είναι “Darkness Becomes It” και θα κυκλοφορήσει στις 22 Ιουνίου μέσω της Musicarchy Media.\nΕπίσης δόθηκε στη δημοσιότητα το video για το κομμάτι “Deny” σε σκηνοθεσία του Filipe Martins το οποίο μπορείτε να παρακολουθήσετε παρακάτω.\nΗ παραγωγή του “Darkness Becomes It” είναι του Scott Atkins (Cradle Of Filth, Amon Amarth) ενώ η μίξη και το mastering του Fredrik Nordstrom (Arch Enemy, In Flames, Opeth). Το artwork είναι μια δημιουργία των Alex Dias και Elisa Pezzato.


Istogrami Web Page design: Εισαγωγή στα E-shop και το e-commerce\nΕισαγωγή στα E-shop και το e-commerce\nΗ κατασκευή του δικού σας e-shop είναι μια πολύ καλή λύση για να επεκτείνετε τη δική σας ηλεκτρονική επιχείρηση με πολύ χαμηλό κόστος.\nΒέβαια πολλές φορές τα πράγματα μπορεί να μην πάρουν την τροπή που έχουμε προγραμματίσει, αλλά στο τέλος νικάει η επιμονή και η υπομονή ειδικά όταν έχουμε συγκεκριμένους στόχους.\nΠροσοχή όμως. To e-shop είναι επιχείρηση και έτσι πρέπει να αντιμετωπίζεται ως επιχείρηση. Κάθε άλλος τρόπος αντιμετώπισης του e-shop σας θα σας οδηγήσει σε πιθανή αποτυχία. Φαντάζομαι δεν θα θέλατε να αποτύχει το e-shop σας όπως το 80% των e-shop.\nΆμα έχετε κάποιο είδος το οποίο μπορεί να πωληθεί από το ίντερνετ, τότε η προσθήκη ενός e-shop στο site σας είναι η κατάλληλη λύση. Μην σας ανησυχούν οι τεχνικές λεπτομέρειες.\nΈνα καλό και αξιόπιστο e-shop σε μια εταιρεία μπορεί να σας κοστίσει από 1.500 έως 4.500 ευρώ, αλλά επειδή δεν έχετε λεφτά για πέταμα, μπορείτε να ρίξετε μια ματιά στις απίστευτες προσφορές μας για κατασκευή e-shop ή να με πάρετε ένα τηλέφωνο στο\nΔεν κάνουν όλα τα προϊόντα για e-shop όμως τα πλεονεκτήματά του είναι τεράστια. Ορίστε μερικά:\nΚατακτήστε καινούριες αγορές εντός και εκτός Ελλάδας.\nΤο ηλεκτρονικό εμπόριο το 2013 παρουσίασε αύξηση 20% την στιγμή που η χώρα διέρχεται για έβδομη χρονιά σε ύφεση.\nΗ συνολική αγορά λοιπόν του Ηλεκτρονικού εμπορίου στην Ελλάδα εκτιμάται ότι ανέρχεται στα 6 δις σήμερα υπολογίζοντας μόνο την αγοραστική δύναμη της εγχώριας αγοράς και αφήνοντας τελείως την αγορά του εξωτερικού η οποία είναι τεράστια.\nΛαμβάνοντας υπόψη την κλιμάκωση του τζίρου των ηλεκτρονικών αγορών της εξαετίας 2008-2013, τότε η αγορά του ηλεκτρονικού εμπορίου στην Ελλάδα παρουσιάζει μια θεαματική αύξηση της τάξης του 600%.\nΠροσθέστε ένα επιπλέον κανάλι διανομής στο ήδη υπάρχον ή στα ήδη υπάρχοντα.\nΑν είστε παραγωγός, τότε μπορείτε να πετύχετε κάθετε ολοκλήρωση με το δικό σας brand, παρακάμπτοντας τους μεσάζοντες και τους εμπόρους.\nΗ αγορά του ηλεκτρονικού εμπορίου αναπτύσσεται, εσείς θα μείνετε απέξω;\nΌλα συνηγορούν ότι το ηλεκτρονικό εμπόριο θα συνεχίσει να αναπτύσσεται και τα επόμενα χρόνια. Ως εκ τούτου, το Ηλεκτρονικό Εμπόριοκερδίζει ολοένα και περισσότερο το έντονο ενδιαφέρον των επιχειρήσεων. Οι προκλήσεις, όμως, του ηλεκτρονικού εμπορίου με τις οποίες έρχονται αντιμέτωποι καθημερινά, όχι μόνο οι αρχάριοι, αλλά κυρίως οι έμπειροι έμποροι, ολοένα και πληθαίνουν.\nΠιστεύω ότι εάν δεν είστε ακόμα ένας από αυτούς ήρθε η ώρα να γίνεται και αν είστε ένας έμπειρος και καταξιωμένος έμπορος με πολλά χρόνια στο ηλεκτρονικό επιχειρείν ήρθε η ώρα να πάτε στο επόμενο βήμα.\nE-shop και SEO ( τα Βασικά)\nΤο SEO είναι πολύ σημαντικό για το e-shop σας. Στην περίπτωση που δεν έχετε σύγχρονο e-shop, απλώς λυπάμαι αλλά τα πράγματα είναι λίγο δύσκολα για σας. Τα παραδοσιακά e-shop στερούνται μερικώς δυνατών σημείων στο SEO. Αυτά είναι:\nΈλλειψη RSS Feed\nΈλλειψη XML Sitemap\nΈλλειψη σωστών εφαρμογών και ρυθμίσεων SEO γενικά.\nΠλεονεκτήματα SEO του WordPress e-shop\nΣτην περίπτωση που έχουμε σύγχρονο e-shop έχουμε τα παρακάτω πλεονεκτήματα έναντι των άλλων e-shops τα οποία μας εξασφαλίζουν μια θέση στον ήλιο ή μια θέση στην Google.\nBlog με σωστή ρύθμιση RSS Feed\nΟλοκλήρωση με τα social media και το facebook\nΣωστές εφαρμογές SEO όπως το WordPress SEO του Yoast.\nΞεχωριστό SEO για κάθε κατηγορία, κάθε προϊόν, κάθε φωτογραφία, κάθε σελίδα και κάθε άρθρο στο blog σας.\nΕάν έχετε ήδη eshop και δεν είστε ικανοποιημένοι από την απόδοση του, μπορείτε να ζητήσετε μια προσφορά για την προώθηση του στις μηχανές αναζήτησης.\n# Κουμπί Paypal – eshop (Μία φτηνή αρχή)\nΥπάρχουν πάρα πολλά είδη e-shop και κατηγορίες. Η πιο απλή τους μορφή είναι να κατασκευάσουμε ένα site και να προσθέσουμε ένα κουμπί paypal για να πουλήσουμε ένα προϊόν ή υπηρεσία στο ίντερνετ. Η συγκεκριμένη εφαρμογή προσφέρει και ένα πολύ ελαφρύ shopping cart ή καλάθι αγορών!\nΗ ασφάλεια των συναλλαγών στο ίντερνετ είναι το A και το Ω. Ευτυχώς σήμερα για την ασφάλεια των συναλλαγών χρησιμοποιούμε το Paypal όπου γίνονται και όλες οι απαραίτητες πληρωμές με κάρτα.\nΗ paypal έχει ιδιόκτητους servers με τους οποίους διασφαλίζει την ακεραιότητα όλων των συναλλαγών. Εσείς δεν έχετε καμία ανάμειξη με την εκκαθάριση και την ολοκλήρωση των συναλλαγών. Το μόνο που έχετε να κάνετε είναι να ανοίξετε ένα λογαριασμό στο paypal.\n# Woo-commerce eshop και Wordpress (μικρά μεσαία e-shop με αρχικό χαμηλό bugjet )\nΗ εφαρμογή που είναι της μόδας για e-shop από την εταιρεία Woo, ονομάζεται Woo-commerce και είναι πλήρως συμβατή με συγκεκριμένα θέματα WordPress. Προσοχή γιατί δεν είναι όλα τα θέματα WordPress φτιαγμένα για ηλεκτρονικό εμπόριο και δεν είναι όλα συμβατά με την εφαρμογή Woo-commerce. Υπάρχουν αμέτρητες άλλες πλατφόρμες και προγράμματα για ηλεκτρονικό εμπόριο. Η βάση όμως παραμένει το δικό σας ιδιόκτητο e-shop σε WordPress πάντα. το οποιο αποκλειστικά σας ανήκει 100%\nΚάποια προβλήματα στη μετάφραση του woo-commerce οδήγησαν στην χρήση ελληνικής εγκατάστασης WordPress για το ελληνικό ηλεκτρονικό κατάστημα και τη χρήση του πρόσθετου Q-translate που χρειάζεται κάποιες ειδικές ρυθμίσεις, όπως και οι ρυθμίσεις γλώσσας της μετάφρασης του Woo-commerce.\nΤο wordpress και το woocommerce μπορεί να είναι ιδανικά να κάνετε το blog σας να πουλά ένα προϊόν αλλά προσοχή...\nΠΡΟΣΟΧΗ !!! Το Wordpress γενικά έχει κάνει άλματα βελτίωσης τα τελευταία χρόνια , το plugin που το μετατρέπει σε e-shop platform είναι το woocomerce , πολύ μεγάλες εταιρίες έχουν δραστηριοποιηθεί στο χώρο κατασκευάζοντας visual builders , plugins and template , Είναι τόσο πολύ πολυμορφικό που άλλος eshop developer θα φτιάξει ένα φανταστικό e-shop , και άλλος developer θα φτιάξει ένα εντελώς χάλια e-shop με πολλά προβλήματα ασυμβατότητες και κενά ασφαλείας\nΟι άλλες μεταφράσεις δεν λειτουργούν όπως το WPTB language και το WPML το οποίο είναι και πληρωμένο εργαλείο για το WordPress. Όμως το πρόσθετο Q-translate λειτουργεί άψογα εφόσον:\nΈχετε εξαρχής ελληνική εγκατάσταση του WordPress.\nΈχετε ελληνική μετάφραση του Woo-commerce. Μπορείτε να κατεβάσετε την ελληνική μετάφραση του WordPress με το σωστό όνομα εδώ: Woo-commerce Greek\nΈχετε ρυθμίσει το q-translate στην επιλογή Advanced Settings:\nΝα τραβάει την ελληνική έκδοση της γλώσσας του WordPress που έχετε ήδη δηλώσει στο αρχείο wp-config.\nΑυτό που πρέπει να προσέξετε στο e-shop σας είναι να έχετε κάνει ελληνική εγκατάσταση WordPress και να έχετε και την ελληνική μετάφραση του Woo-commerce.\nΣχετικά με την ασφάλεια στο e-shop σας αυτή εξαρτάται από την ασφάλεια που έχετε στο WordPress, και πιστέψτε με τα sites σε WordPress είναι από τα πιο ασφαλή παγκοσμίως.\nΠΡΟΣΟΧΗ !!! Το Wordpress είναι ιδανικό για μικρά και μεσαία e-shops με λίγα έως αρκετά προϊόντα, και για μικρά startup budgets. Ο νόμος του Merfy λέει ότι αν σηκώσετε πάρα πολύ μεγάλο e-shop στη wordpress με χιλιάδες κωδικούς ( π.χ ανταλλακτικά αυτοκινήτων ) αργότερα θα έχετε αρκετά τεχνικά προβλήματα, μπορεί ακόμα και να χάσετε χρόνο και χρήμα για να μεταβείτε σε άλλη πλατφόρμα Native ecommerce (π.χ Magento )\nΜερικές εφαρμογές ή πρόσθετα που μπορούν να θωρακίσουν περισσότερο το WordPress σας είναι οι παρακάτω:\nΈνα πρόσθετο που εισάγει και ένα πλέον τετραψήφιο Pin εκτός του username και password στη σελίδα εγγραφής στο WordPress. Οι περισσότερες επιθέσεις ασφαλείας είναι αυτοματοποιημένες και ομαδοποιημένες στο ίντερνετ και κανένας hacker δεν σκέφτεται ότι θα έχετε pin στην σελίδα σας.\nΑυτό το πρόσθετο για WordPress σας βοηθάει να δείτε τι αλλαγές γίνονται μέσα στην ιστοσελίδα σας και από ποιον. Σε περίπτωση που έχετε μια διάρρηξη ασφαλείας θα μπορέσετε να δείτε από ποιον προήρθε και ποια αρχεία άλλαξε. Θα μπορέσετε να επαναφέρετε το e-shop σας στην προηγούμενη φάση του και να διαγράψετε τα κακόβουλα αρχεία.\nΤο δημοφιλές Ακισμέτ αποτελεί την καλύτερη πιθανόν προστασία κατά των ανεπιθύμητων σχολίων τύπου spam. Λειτουργεί αυτόματα χωρίς να χρειάζεται να κάνετε εσείς κάτι και κρατάει καθαρό το e-shop σας.\nΑυτό το καταπληκτικό πρόσθετο για το WordPress ασφαλίζει το e-shop σας από κάθε κακόβουλη επίθεση εκτός χώρας. Το 99% των κακόβουλων επιθέσεων είναι από το εξωτερικό και από υπανάπτυκτες χώρες όπως Ουκρανία και Τατζικιστάν\nΚάποιες εταιρίες στήνουν Wordpress e-shop με έτοιμα θέματα και woocommerce με δεκάδες plugins αλλά αυτή η επιλογή μπορεί να αποδειχτεί καταστροφική !!!\nΤο wordpress έχει e-shop plugins άλλα ΔΕΝ είναι e-shop είναι BLOG και για μας είναι λάθος να φορτόνεται με δεκάδες plugins στήνονται πολύ μεγάλα e-shop σε αυτή την πλατφόρμα αργότερα θα έχουν μεγάλο πρόβλημα και στην αναβάθμιση και στον κυκεώνα των συμβατών plugin και στην παντελή έλλειψη υποστήριξης αν κάτι πάει στραβά\nΤο σωστό είναι να επιλεχθεί ενα γρήγορο περιεκτικό template που να εχει ενσωματομένα όλα τα απαραίτητα έτσι ώστε να χρειαστούν τα λικότερα δυνατά plugins.\nΑν πάλι πρέπει να δημιουργηθεί μια τεράστια βάση δεδομένων με χιλιάδες εγραφφές ισως είναι καλύτερο να επιλεχθεί μιά άλλη πλατφόρμα e-shop\nΚατασκευή e-shop WooCommerce - Πλεονεκτήματα και Μειονεκτήματα\nΑπευθύνεται κυρίως σε blogers που θέλουν να πουλάνε μέσω του blog τους\nΓια ξεκίνημα ενός μικρού e-shop είναι απλό οικονομικό και εύκολο σχετικά\nΜπείτε να βρείτε δωρεάν Templates και πρόσθετα ή πρόσθετα σε πάρα πολύ χαμηλή τιμή σε σχέση με π.χ το Magento\nΑν στηθεί σωστά δεν απαιτεί πολύ ακριβό SSD Ηι Speed Hosting server όπως το βαρύ Magento\nΥποστηρίζει visual builders ( π.χ Elementor, Divi κ.τ.λ ) για πιο εύκολή οπτική διαμόρφωση και αλλαγές.\nΣημαντικό για αυτόν που ξεκινά τώρα και ψάχνει για οικονομικές λύσεις είναι ότι Υπάρχουν ελληνικές κοινότητες και forum για υποστήριξη όπως https://wpgreece.org/forum/topic/woocommerce/\nΕιναι πολύ δημοφιλή έτσι έχει στρέψει την προσοχή των ετιαιτιών κατασκευής θεμάτων και προσθέτων πάνω του, έτσι ειναι χρόνια μπροστά απο τις υπόλοιπες επιλογές εχει τεράστιες δυνατοτήτες και επεκτάσεις και πολύ καλές τιμές στά πρόσθετα και τα θέματα\nΕιναι ανοιχτου κώδικα ελεύθερο λογισμικό, και το woocomerce ειναι ανοιχτου κώδικα ελεύθερο λογισμικό με μιά ισχυρή κοινότητα αναβάθμισης και εξέλιξης παγκοσμίως, αυτό το κανει επεκτάσιμο χωρίς όρια και δικό σας ( το e-shop σας σας ανήκει σε ποσοστό 100% )\nΔεν έχετε συνέταιρο μια εταιρία τύπου shopify , αλλά πκηρώνεται μόνο hosting και αν εγκαταστήσετε premium πρόσθετα μπορείτε να τα αγοράσετε μιά φορά και οχι να πληρώνετε με το μήνα\nΕάν δεν χρησιμοποιείτε το WordPress, πρέπει να μάθετε να χρησιμοποιείται, στην ουσία, και το Worpress και το WooCommerce.\nΑν στηθεί λάθος μπορεί να γίνει πιο βαρύ από το Magento\nΕίναι τόσο πολύ πολυμορφικό που άλλος eshop developer με αυτό θα φτιάξει ένα φανταστικό e-shop , και άλλος developer θα φτιάξει ένα εντελώς χάλια e-shop με πολλά προβλήματα και κενά ασφαλείας\n# Ebay eshop ( Ultimate παρράλληλο)\nΤο πασίγνωστο ebay, η μεγαλύτερη αγορά δημοπρασιών και ηλεκτρονικού εμπορίου παγκοσμίως είναι μια καλή λύση για να ολοκληρώσετε το e-shop σας. Όταν λέω ολοκληρώσετε εννοώ να έχετε ήδη e-shop και να συμμετάσχετε με τα προϊόντα και τις υπηρεσίες σας και εκεί.\nΤο κόστος συμμετοχής στο ebay είναι δωρεάν, ενώ η λυπητερή έρχεται μετά όταν πρέπει να καταβάλλεται το 10% επί των πωλήσεων ως προμήθεια στο ebay.\nΤο μυστικό της επιτυχίας στο ίντερνετ είναι να βρίσκεστε παντού και να μην χάνετε την ευκαιρία να προβάλλετε τα μοναδικά προϊόντα σας και στο ebay καθώς και σε άλλα κοινόχρηστα e-shop στο ίντερνετ όπως το shopify.\n# Facebook eshop ( Ultimate παρράλληλο)\nΠως να βγάλετε λεφτά από το Facebook; Μα με ένα e-shop φυσικά. Ένα e-shop στο facebook μπορεί να εκτινάξει τις πωλήσεις στα ύψη και να αυξήσει τα κέρδη σας. Υπάρχουν πάρα πολλές εφαρμογές για facebook commerce και πολλές από αυτές μπορούν να συνδεθούν με το WordPress e-shop σας.\nΠλατφόρμες για e-shop\n# Shopify (Η πανάκριβη και σίγουρη λύση)\nΟι χρεώσεις του είναι στα αφτιά για τα Ελληνικά δεδομένα και πρέπει να έχετε είδη ένα μεγάλο κύκλο πελατολογίου και τζίρου για να επιβιώσετε.\nΣυνδρομή κάθε μήνα 30 δολάρια = 360 δολάρια το χρόνο πάγια χρέωση\nΑυτό με μερικά απαραίτητα πρόσθετα ακουμπά το χιλιάρικο κάθε χρόνο\nποσοστά επί των πωλήσεων με κάρτα 2.9% + 30¢ σέντς ανά πώληση\nΞεγελιέσται την αρχή με το φτηνό startup και την βάζετε συνέταιρο, και εκεί που πάτε να γλυτώσετε 700 περίπου ευρώ εφάπαξ για την κατασκευή ενός e-shop και φτάνετε να πληρώνετε κατι χιλιάδες ευρώ κάθε χρόνο και να λέτε και ευχαριστώ για κάτι που δεν σας ανήκει και εχει περιορισμένη επεκρασιμότητα.\nΑν σκοπέβετε να ανοιξετε ενα πού μικρό ηλεκτρονικό κατάστημα για να πουλάτε μπλουζάκια ( μέχρι εκεί ) , χωρίς πρόσθετα , χωρίς blog , κ.τ.λ μπορεί και να σας συμφαίρει.\nΑν δεν βαλετε το δικό του τρόπο πληρωμής και εγκατασήσετε πρόσθετο της τραπεζάς σας , σας κάνει και άλλες επιπλέον κρατήσεις %\nΠρόβλημα με το xml export για scroutz.gr , bestprice.gr (Εχουν υποσχεθεί οτι θα το διορθόσουν σύντομα και θα διατίθεται δωρεάν.)\nΑυτές οι χρεώσεις μπορεί να το κάνουν για κάποιους απαγορευτική λύση γιατί ενώ σε άλλα κράτη αυτές οι χρεώσεις φαντάζουν ΔΩΡΕΑΝ στην Ελλάδα είναι μεγάλο χαράτσι σε μια είδη πολύ ζορισμένη αγορά.\n# Magento (Δοκιμασμένη opencode σταθερή αξία)\n# OpenCart (Ανταγωνιστης του Magento στο opencode e-shop)\nΥπάρχει ελληνική Comunity https://forum.opencart.com/viewforum.php?f=80\n# * NEW * PrestaShop (Η Νέα έκπληξη opencode με shopify δυνατότητες)\nΤελευταία αλλά όχι και λιγότερο σημαντική στη λίστα μας, έρχεται η πλατφόρμα eCommerce του PrestaShop, περήφανης ιδιοκτήτριας του βραβείο για το πιο «χαριτωμένο logo». Όπως και όλες οι πλατφόρμες ανοιχτού κώδικα που αναφέραμε παραπάνω, έτσι και το PrestaShop, εκμεταλλεύεται το freemium επιχειρησιακό μοντέλο, κάτι το οποίο σημαίνει πρακτικά ένα πράγμα, πως μπορείτε να το κατεβάσετε και να το χρησιμοποιήσετε δωρεάν.\nυπάρχει Ελληνική Comunity https://www.prestashop.com/forums/greek\n# * NEW * Wix e-shop module (Η σίγουρη λύση αλλά οχι ακριβή)\nΈνα βασικό δυνατό σημείο του είναι η ευκολία προσαρμογής σε διάφορες συσκευές tablet και smartphone (Διαθέτει mobile editor) αλλά και σε διάφορα λειτουργικά συστήματα\nΠροβλήματα : Το βασικό πρόβλημα είναι η χρέωση με το μήνα των plugins που θα χρησιμοποιήσετε και η έλλειψη υποστήριξης xml export για συγκριτικές προωθητικές σελίδες τύπου Skroutz.gr και Bestprise.gr\nΕχει παρόμοια μειονεκτήματα με το shopify (Ισως λιγότερα)\nΤα πρόσθετα και εδώ χρεόνονται με το μήνα\nΕχετε περιορισμένη επεκτασιμότητα\nΟ κώδικας δε σας ανήκει\nΔείτε έως και 70% Φτηνότερα στην κατασκευή E-shop