Συνάντηση της γαλλικής Naval Group, κατασκευάστριας των Belh@arra, με τη Γενική Διεύθυνση Αμυντικών Εξοπλισμών - Πτήση & Διάστημα\nΑρχική ΕΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑ ΕΛΛΑΔΑ Συνάντηση της γαλλικής Naval Group, κατασκευάστριας των [email protected], με τη Γενική Διεύθυνση...\nΣύμφωνα με ανακοίνωση της Γενικής Διεύθυνσης Αμυντικών Εξοπλισμών και Επενδύσεων, “Την Πέμπτη 15 Μαρτίου 2018 διεξήχθη στη ΓΔΑΕΕ συνάντηση μεταξύ του Γενικού Διευθυντή της ΓΔΑΕΕ κ. Κυριάκου Κυριακίδη και επιτελών αυτής και των εκπροσώπων της Γαλλικής εταιρείας NAVAL GROUP κ.Laurent Mourre και κ.Jean-Christophe Nicolas, μετά από αίτημα των ιδίων. Στη συνάντηση συζητήθηκαν θέματα που άπτονται των δραστηριοτήτων της εταιρείας.”\nΥπενθυμίζουμε πως η Naval Group (DCNS) είναι η κατασκευάστρια εταιρεία των φρεγατών FREMM, [email protected] και των κορβετών Gowind.\nρε παιδια… να παρουμε [email protected] οσες θελουν οι Γαλλοι….μεσα, μαζί τους!\nΜεκο? Τορπίλες? Type 214? αυτά θα τα ξεχάσουμε? Παλι πατατα θα κάνουμε?\nΗ FTI είναι ένα πολύ φιλόδοξο project επάνω στο οποίο αξίζει να επενδύσουμε εφόσον το μεγαλύτερο τίμημα της προμήθειας μπορεί να αποσβεστεί με συμψηφισμό τυχόν επιστροφών από κεφάλαια που διακρατεί η Γαλλία (τόκοι προγραμμάτων στήριξης κ.ο.κ.). 2+2 σκάφη είναι σε μακροπρόθεσμο (5-10 έτη) ορίζοντα ρεαλιστικό σενάριο. Για άμεση ενίσχυση του ΠΝ πρέπει να ασχοληθούμε με την πορεία ένταξης στο στόλο των σκαφών 6 και 7 της κλάσης Ρουσσέν. Εξυπακούεται πως πρέπει να προχωρήσει -επιτέλους- η προμήθεια βαρέως τύπου τορπιλών. Για τις ΜΕΚΟ διαβλέπω light ΕΜΖ. Θα ήταν ευχής έργον να προμηθευτούμε ESSM II, να αναβαθμίσουμε τα CDC τους με TACTICOS,… Read more »\nReply to hjpatsis\nΣυμφωνώ, πολλές ρουσεν και τουλάχιστον οι νέες να έχουν ανθυποβρυχιακες ικανοτητες\nKonstantinos Papamarkos (@guest_68788)\nΕλα να μην το γρουσουζευουμαι….\nΚαμιά μπουχάρα από τη Μοιραράκη μπορεί να πάρουμε, [email protected] λίγο δύσκολο.\nΤασος Σ. (@guest_68420)\nΓαλλικα πλοια….γελαει ο κοσμος….\n??? poios gelaei?\nΤασος Σ. (@guest_68447)\nΕιναι τα γαλλικα πλοια σοβαρα?Μονιμα λειψα σε οπλισμο και δυνατοτητες συγκριτικα με αλλα Δυτικα σκαφη.\nΤασο, τον οπλισμό τον διαμορφώνει ο πελάτης. Αν οι Γάλλοι ηθελαν να λενε πως εχουνε φρεγατες χωρις καν σονάρ, αυτο ειναι δικο τους θέμα. Δεν εμποδιζει ομως κατι καποιον αλλο πελάτη να υιοθετήσει αλλες λυσεις.\nΓενικα θα συμμφωνουσα, ειδικα για την belharra ομως για το εκτοπισμα της μια χαρα οπλισμο κ ρανταρ εχει, αν μιλαμε για την εκδοση με 32 vls. Δε νομιζω οτι ,το τονιζω, σε αυτο το εκτοπισμα υπαρχουν καλυτερες φρεγατες κ δε μιλαω για fremm de zeven κτλ. Αυτες μαλλον κοιτανε μια κατηγορια πανω\nΜάλλον δεν τα έχεις ψάξει καλά. Κοίτα τις formidable..\nDEAD KENNEDYS (@guest_68487)\nΔεν έχεις δίκιο. Κοίτα τις Γαλλικές La Fayette και τις αντίστοιχες Σαουδαραβικές (Al Riyadh), Σιγκαπουριανές (Formitable).Ιδιο βασικό σχέδιο διαφορετικές απαιτήσεις χρηστών.\nΦτάνει που ειναι σοβαρό το ποστ γιατί να έρχεται κόντρα με τα ασόβαρα γαλλικά πλοία\nDEAD KENNEDYS (@guest_68423)\nΒλεπω την belharra στη φωτο…τι ομορφο πλοιο…\nΤου αλλουνού του χάριζαν γάιδαρο και εκείνος τον κοίταζε στα δόντια!!!Καλά δεν χαρίζουν αλλά κάνουν ευκολίες πληρωμής!!!Το βλέπω για δύο Gowind(+2) και δυό μεταχειρισμένες FREMM…και για Bellara βλέπουμε(μου θυμίζει κάτι τρακτέρια Belarus που είχαμε στο χωριό μου)\nΗ [email protected] είναι για μετά το 2025, πάρτε καλύτερα καμιά Gowind να κρατήσουμε τον στόλο αριθμητικά – ποιοτικά ζωντανό μέχρι τότε και να αντικαταστήσουμε τις S. Με το κατάλληλο μείγμα κλάψας και διπλωματίας, κάνα Α.Β ίσως να μας προκύψει μέχρι εκείνα τα χρόνια..\nΚάλλιο έξι (gowind ) και στο χέρι παρά 2 και καρτέρι (τουλάχιστον έως το 2025 το καρτέρι για [email protected]…)\nΕίναι αργά τώρα πια!\nΡε φούστη μου, γιατί δεν χώνεται και η Dassault να μας προσφέρει ένα προγραμματάκι για όλα μας τα Μ και δώρο μια μοίρα από τα Γαλλικά Μ2000-5F ή έστω D?\nΜα δεν ακούτε τις χαρμόσυνες καμπάνες ??,\nΌχι 1 αλλα 2 μoιρεs\nόχι M2000 αλλα RAFALE\nΜονο 2.5 billion\nκαι αυτά από αυτά που μας χρωστάν οι Γάλλοι υποθέτω\nBonus 1 FREMM\nΚαι ένα τόνο γαλλική σαμπάνια.\nΔεν λέω, καλό το Ραφαλ, αλλά…\n– πρέπει να πάρουμε πολλά όπλα, και αυτά κοστίζουν\n– είναι καλύτερα 50 Ραφαλ F2 με PESA που σιγά μην τα αναβαθμίσουμε σε F3 με AESA από 84 F-16V;\n– αν τα πάρουμε απλά κάποια στιγμή θα απαξιωθουν εντελως τα F-16 όπως έχουν απαξιωθεί τα Μ2000;\n– και καλά θα πληρωθούν με τα λεφτά των γαλλικών ομολόγων; Πολλά πράγματα δεν είναι να πληρωθούν με αυτά τα λεφτά; Έχω δει τέτοιο σκηνικό και τελικά καλύφθηκε το 1/3 αυτών που σχεδιάστηκε.\nΟπότε ας κρατήσουμε μικρό καλάθι. Ήδη η αναβάθμιση έχει καθυστερήσει πολύ.\nSilent Arrow (@guest_68462)\nΤο Πολεμικο Ναυτικο εχει ναυπηγησει μολις 6 μεγαλα σκαφη τα τελευταια 40 χρονια… Τις φρεγατες τυπου S Ελλη και Λημνος και τις τεσσερις ΜΕΚΟ. Βλεποντας τα χαρακτηριστικα τους ειναι προφανες οτι τις θελει φρουρια. Περα απο τον κλασσικο οπλισμο με Harpoon και τορπιλες στη σειρα S τοποθετησε δυο πυργισκους OTO Melara 76mm και δυο CIWS Mk15 Phalanx 20 mm ενω στις MEKO τοποθετησε εναν πυργισκο λιγοτερo αλλα παντα δυο CIWS. Το συμπερασμα μου ειναι οτι το Π.Ν. θα καταληξει σε πλοιο πανω απο ~3500 τονους εκτοπισμα και θα απαιτησει να ειναι πληρως εξοπλισμενο και οχι με ελλειψεις οπως ειναι οι… Read more »\nΤασος Σ. (@guest_68499)\nΣτην κλειστη θαλασσα του Αιγαιου το ενα λιγοτερο CIWS μπορει να ειναι η διαφορα μεταξυ ζωης και θανατου…Τα γαλλικα ποτε δεν ειχαν καποιο ”κλασσικο” CIWS …\nΌλα σχεδόν τα γαλλικά πολεμικά πλοία που εξάγονται έχουν RAM δεν το γνωρίζεται;\nπάντως νιώθω άβολα να βλέπω τέτοιες πληροφορίες τον τελευταίο καιρό βλέπω πολλά μεμετια στην ιστοσελίδα καλά τη γίνετε επίθεση προπαγάνδας μας κάνουν…θα έρθει κανένας παγκόσμιος πόλεμος όπως λέει και ο ερντογαν και θα είμαστε με m113 και f-4\nΤα λιγουρεύεστε;;;; Όσο διαβάζετε παραγγέλνετε!!!!\nMarinos Romanos (@guest_68477)\nΣαν ενας απλος πολιτης που παρακολουθει εκ του μακρωθεν το αμυντικο ρεπορταζ,ας μου επιτραπει μια παρατηρηση:Οταν επι μια δεκαετια τωρα ,διαπραγματευεσαι με τη σταθερα μοναδικη ,πολιτικα,οικονομικα και στρατιωτικα ,ευρωπαικη συμμαχικη σου δυναμη (την Γαλλια) για την προμηθεια των νεων κυριων μοναδων του στολου σου,δεν γινεται παρα να αγορασεις τελικα και να αγορασεις απο αυτους.Δεν γνωριζω ποτε θα συμβει χρονικα,αλλα εικαζω οτι ειμαστε πλεον,για διαφορους λογους,πιο κοντα απο ποτε.\nDEAD KENNEDYS (@guest_68488)\nΘελω να ρωτησω κατι στην ΠΤΗΣΗ ασχετο με το θεμα…αλλα πολυ σχετικο με τις τελευταιες εξελιξεις.\nΑληθευει οτι οι Γαλλοι μας προτεινουν 2 μοιρες μεταχειρισμενα Rafale με τιμη 50 εκατ. το αεροσκαφος ως αντισταθμιστικα για την αναβαθμιση των 17 mirage 2000;\nKonstantinos Zikidis (@guest_68579)\nΝομίζω ότι τα αναγραφόμενα στο περί ου ο λόγος δημοσίευμα δεν ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα. Αντιγράφω από σχόλιο που έκανα εκεί (http://www.pronews.gr/amyna-asfaleia/aeroporia/674175_galliki-sfina-me-rafale-pagonei-tin-apofasi-gia-tin-anavathmisi-ton#comment-3808876090 ): Δεν υπάρχουν πλέον Rafale Standard F2, έχουν όλα αναβαθμιστεί σε Standard F3: https://www.latribune.fr/en… . Επιπλέον, ποιος είπε ότι περισσεύουν Rafale στους Γάλλους; Μάλλον το ανάποδο… Εντός των επομένων ετών θα έχουν αποσύρει όλα τα Μ2000 εκτός των M2000D, οπότε θα υπάρξει ανάγκη για προμήθεια νέων Α/Φ. Το πρόβλημα είναι ότι έχουν πέσει απανωτές παραγγελίες στην Dassault (Αίγυπτος – Ινδία – Κατάρ και όλες συζητούν ή έχουν ήδη προβεί σε επιπρόσθετες παραγγελίες, ενώ υπάρχουν κι άλλοι υποψήφιοι πελάτες) και… Read more »\nΑγαπητέ κε Ζηκίδη.\nΜην αναλώνετε φαιά ουσία για το εν λόγω clikc bait, κλοπήsite. Ούτε ακόμη κι αν έχετε εξαντλήσει όλη την θεματολογία επί ΠΤΗΣΕΩΣ + ΠΡΟΕΛΑΣΕΩΣ + ΑΜΥΝΑΣ + ΒΕΛΙΣΣΑΡΙΟΥ.\nΥποτιμάτε τον εαυτό σας και δεν του αξίζει.\nΘεωρώ πως το πολεμικό ναυτικό δεν πρέπει να βιαστεί και να εκβιαστεί από τους Γάλλους να πάρει [email protected] ή gowind με όλο το Γαλλικό συνοδευτικό χωρίς να έχει κάνει μία σοβαρή μελέτη. Θα χτυπάμε το κεφάλι μας σε 5 – 10 χρόνια αν το κάνουμε.. Κατά την άποψη μου τόσο οι gowind όσο και οι [email protected] σχεδιαστικά είναι ανώτερα από τα περισσότερα αντίστοιχα πλοία της κατηγορίας τους. Το μεγαλύτερο πρόβλημα είναι πως οι Γάλλοι τα υποεξοπλίζουν και η Ελληνική πλευρά δεν πρέπει να το δεχθεί σε καμία των περιπτώσεων. Αν είναι να τα πάρουμε ή θα πρέπει να δεχθεί η… Read more »\nΣυμφωνώ με gowind αλλά όχι με αστερ 15 αλλά με caam-er που έχει την δυνατότητα για 4 πυραύλους σε ένα κελί και έχει και μεγαλύτερη εμβέλεια. Για τα CIWS οι γάλλοι έχουν βάλει νερό στο κρασί τους και τοποθετούν RAM.\nΑν ισχύει δεν είναι ευκαιρία για εμάς, Αντίθετα η πρόταση των γάλλων στους βέλγους για το rafale είναι πάρα πολύ ενδιαφέρουσα,\nΕυχαριστούμε για το δημοσίευμα…\nΣυγχαρητήρια για το link κα το σχόλιο, το οποίο προκάλεσε ένα αναπάντεχο ντόμινο άρθρων καθώς έγραψε μετά το P&D, μετά το DP, και μετά το γνωστό site που περιμένει το ξανθό γένος…\nΣτα ΝΕΑ πάντως το προηγούμενο Σάββατο είχε πρωτοσέλιδο αυτές τις φρεγάδες κι έλεγε το ρεπορτάζ πως τα πράγματα είναι προχωρημένα για 2+2 και πως μέσα στο επόμενο 3μηνο θα έχουμε συμφωνία. Όπου υπάρχει καπνός, υπάρχει και φωτιά κλπ,κλπ,κλπ οπότε αναμένουμε εξελίξεις. Αν 4 μικρές φρεγάδες στοιχίζουν όσο 2 [email protected] περίπου, είναι προφανές πως πάμε για τα συγκεκριμένα καίκια. Καθότι θα έρθουν με το μπάνικο ραντάρ και τους aster30. Βέβαια όλα τούτα έχουν να κάνουν και με το σπρώξιμο του Μακρόν για το χρέος οπότε θα δούμε.\nΤο ποιό “βαριά” εξοπλησμένο σκάφος που έχει σχεδιάσει το εν λόγω ναυπηγείο είναι η περίπτωση της Φ/Γ Formidable των 3000-3300 τόνων. Με πλήρωμα που δεν ξεπερνά καν τα 100 άτομα, κάθετο εκτοξευτή 32 κελιών για άστερ-15/30, δυνατότητα εώς και 6 τετραπλών εκτοξευτών SSM-Harpoon(σύνολο 24 πύραυλοι), εμβέλεια που ξεπερνά ελαφρά τις ΜΕΚΟ-200 με τις ίδιες ταχύτητες. Μόνα μελανά σημεία η μη τοποθέτηση CIWS και η τοποθέτηση του όχι ιδιαιτέρα ικανού ραντάρ Heracles.\nΤο herakles είναι εξαιρετικό ως ραντάρ το κακό είναι ότι δε το συνδυάζουν οι Γάλλοι στα πλοία και με ένα δεύτερο ραντάρ έρευνας όγκου. Για ραντάρ ένδειξης στόχων είναι μια χαρά.\nDEAD KENNEDYS (@guest_68629)\nΚι εμενα μου φανηκε πολυ περιεργο …γι’αυτο και ρωτησα …\nΕπισης ενα σχολιο για τη σταση της Γαλλιας.. Η Γαλλια αποψη μου ειναι οτι ειναι τα τελευταια 30 χρονια ο πιο σταθερος συμμαχος σε ολους τους τομεις. Οι επιλογες οπλων απο Γαλλους εχουν φερει ποιοτικο πλεονεκτημα εναντι της Τουρκιας. Ειναι μια μη ευκολα προσβασιμη πηγη για τους απεναντι. Ειναι προς συμφερον της Ελλαδας η επιλογη πλοιων επιφανειας απο τη Γαλλια παντα ομως σε διαμορφωση που εξυπηρετει το ΠΝ. Θα επαναλαβω την αποψη αλλου σχολιαστη οτι το ΠΝ επιλεγει καλα σκαρια για τα πλοια του, και εκει ελπιζω.\nΚαι λίγα λες.Η ΜΟΝΗ διαχρονικά αξιόπιστη υπερδύναμη σύμμαχός μας σε όλους τους τομείς. Δεν θυμάμαι ούτε καν λάδωμα από γαλλική εταιρεία,(εκτός από τα εργασιακά της ομώνυμης εταιρείας στο Λαύριο στις αρχές του αιώνα) για να μην πω για βρόμικο ανακάτεμα στα εσωτερικά μας όπως έκαναν Αγγλία,ΗΠΑ,ΕΣΣΔ-Ρωσία, Γερμανία.ή για προώθηση διαφθοράς από Γερμανία και σια, ή άμεσες εχθρικές ενέργειες, Ιταλία-Γερμανία. Η Γαλλία θα έπρεπε να είναι ο κύριος συμμαχος μας στους περισσότερους τομείς. Οι Γερμανοί ούτε για φτύσιμο.Για μένα μακράν χειρότεροι από Τούρκους σε ζημία για την χώρα. Μιά ζωή μας πηδάνε και μας αρμέγουν. Οι Γάλλοι από το εξωτερικό είναι… Read more »\nΤελικά αν νοικιάσουμε 2 απ τις υπάρχουσες FREMM, θα είναι φορτωμένες με SCALP NAVAL? Με 600+ km εμβέλεια δεν θα κοιμάτε ήσυχα ο έρντο στό παλάτι στην άγκυρα. Αυτα τα SYLVER A 70 ρίχνουν τελικά ASTER 30 η όχι?\nΝικολάκη Εφέντης (@guest_68935)\nΟι υφιστάμενες FREMM φέρουν Aster-15 αλλά όχι Aster-30.\nΚάποιες φέρουν SCALP-NAVAL, αν δεν κάνω λάθος.\nΝικολάκη Εφέντης (@guest_68938)\nTpap πολύ σωστός, καλά κάνεις και το αναφέρεις! Νομίζω όμως ότι ΠΝ θα ήθελε να δαπανήσει τα μεγάλα ποσά που θα του διατεθούν (εννοώ στην περίπτωση που προχωρήσει το υπό συζήτηση «κόλπο»/λύση) στην αιχμή της τεχνολογίας που είναι ραντάρ AESA και αν γίνεται με τεχνολογία gallium nitride (GaN) στους πομποδέκτες, που μειώνει το βάρος μιας κεραίας AESA. To 2o ραντάρ πάντως, ήταν ζητούμενο για το ΠΝ, γεγονός απολύτως λογικό για το περιβάλλον του Αιγαίου και όποια επιλογή κι αν γίνει χωρίς 2ο ραντάρ θα υπολείπεται σοβαρά από μια σημαντική παράμετρο για το ΠΝ. Γιατί ναι μεν ο Συνδυασμός SeaFire (με… Read more »\nΚΟΙΝΗ ΛΟΓΙΚΗ (@guest_68997)\nΕυτυχώς στο πολεμικό ναυτικό δεν έχουν ξεγράψει τις μεκο……εν όψην των μπουχάρα,φρεντα, κτλπ……..Μακάρι να υλοποιηθεί το πρόγραμμα αναβαθμισής τους, διότι αν περιμένουμε να πολεμήσουμε με τα πλοία που ονειρεύεστε, τότε ……ζήσε Μάη μου να φάς τριφυλλη…..\nΤους δανειστές σαν δε ρωτάς ….φρεμμ, μην περιμένεις….\nKonsti Adams (@guest_70203)\nThs GERNE έπρεπε ήδη να της είχαμε, και δεν θα μας κουνιόταν ο μεμετης. Εδώ για τις τορπιλες μιλάμε ακόμα, αραγες μας της έδωσαν; Και έχουμε αρκετές η μόνη καμία δεκαριά διότι δεν θα βρουν ολλες τον στόχο τους! Sculp λέμε έχουμε, κάμπια 80 κομμάτια. Τι θα μας κάνουν τα 80. Φέρτε να φάνε και οι κότες που λένε , Sculp Naval eχουμε; Φέρτε να φορτώσουν τα ΜΕΚΟ και βεβαίως καλά κάνει και ζηταει το ΠΝ εκσυγχρονισμό αλλά πρώτα τής FREMM για να είναι καλημενο το Αιγαίο και μετά εκσυγχρονισμός και βέβαια παραγγελία 4 [email protected] και αργότερα GOWIND! Ίσος να… Read more »\nKonsti Adams (@guest_70205)\nΗ βάλε ένα Chain hin took CIWS, να ρίχνει ότι πλησίαζε το Τανκς αυτομάτως. .\nΈτσι δεν είναι dude; Οπος το ΆΡΜΑΤΑ, αυτό εχει και αυτόματο Chain hin και φέρει μοντέλα με ρουκέτες έδαφος- αέρος ..\nΚαι δες πο ς θα αδειάσει ο μεμετης με το ΑΤΑΛΑΥ. Καιρός για ΛΕΟ 3!\nReply to Konsti Adams\nΜήπως θέλετε να διορθώσετε κάτι στο σχόλιό σας;


ΚΟΣΤΟΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΚΑΛΟΡΙΦΕΡ ΜΕ 4 ΣΩΜΑΤΑ\n178.128.218.10 _ 178.128.218.10 _ _ _\nΕρώτηση ΘΑ ΗΘΕΛΑ ΝΑ ΜΑΘΩ ΠΟΣΟ ΚΟΣΤΙΖΕΙ Η ΑΓΟΡΑ ΚΑΙ Η ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 4 ΣΩΜΑΤΩΝ ΚΑΛΟΡΙΦΕΡ ΓΙΑ ΕΝΑ ΣΠΙΤΙ 70τμ. Η ΣΩΛΗΝΕΣ ΚΑΙ Ο ΚΑΥΣΤΗΡΑΣ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΗΔΗ. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!\nΑπάντηση Μία τιμή αγοράς και τοποθέτησης 4 σωμάτων καλοριφέρ για 70 τμ μαζί με τους διακόπτες στο περίπου είναι τα 700 ευρώ.\nΤρουλλινός Γιώργος 6932860310 Υδραυλικές εργασίες σε όλη την Αθήνα - Αττική Δάφνη, Μέτς, Ρέντη, Πικέρμι, Παπάγου,\nΔάφνη, Μέτς, Ρέντη, Πικέρμι, Παπάγου, Αγία Βαρβάρα, Αγία Παρασκευή, Αγιο Δημήτριο, Αγιοι Ανάργυροι, Αθήνα, Αιγάλεω, Αλιμος, Αμπελόκηποι, , Αμπελόκηποι, Ανάβυσσο, Αργυρούπολη, Αρτέμιδα, Ασπρόπυργος, Αχαρνές, Βάρη, Βάρκιζα, Βούλα, Βουλιαγμένη, Βριλήσσια, , Βύρωνας, Γαλάτσι, Γέρακα, Γκύζη, Γλυκά Νερά, Γλυφάδα, Γουδί, Δάφνη, Δαφνί, Δραπετσώνα, Εκάλη, Ελληνικό, Ζωγράφου, Ηλιούπολη, Ίλιο, Καισαριανή, Καλλιθέα, Καματερό, Κερατέα, Κερατσίνι, Κηφισιά, Κολονάκι, Κορυδαλλός, Κορωπί, Κρωπία, Λιόσια, Λυκόβρυση, Μάνδρα, Μαρούσι, Μελίσσια, Μεταμόρφωση, Μέτς, Μοσχάτο, Νέα Ερυθραία, Νέα Ιωνία, Νέα Μάκρη, Νέα Πεντέλη, Νέα Σμύρνη, Νέα Φιλαδέλφεια, Νέα Χαλκηδόνα, Νέο Ηράκλειο, Νέο Ψυχικό, Νέος Κόσμος, Νίκαια, Ντράφι, Παιανία, Παλαιό Φάληρο, Παλλήνη, Παπάγου, Πειραιά, Πεντέλη, Πέραμα, Περιστέρι, Πετρούπολη, Πεύκη, Πικέρμι, Ραφήνα, Ρέντη, Ταύρο, Υμηττό, Φιλοθέη, Φιλοπάππου, Χαϊδάρι, Χαλάνδρι, Χολαργός, Ψυχικό,


"- Ήρθαμε και φεύγουμε για την Άνω Ιερουσαλήμ!"_Όσιος Αμφιλόχιος Πάτμου - Ιερός Ναός Αγίου Σώστη Νέας Σμύρνης\nΟ αρχιμ. Αμφιλόχιος Μακρής (†16/4)\nΟ περίφημος πνευματικός και ιδρυτής της γυναικείας Ι. Μονής του Ευαγγελισμού της «Μητρός του Ηγαπημένου» στην Πάτμο αρχιμ. Αμφιλόχιος Μακρής (1889-1970) έφθασε σε βαθύ γήρας. Ο νεανικός του όμως ενθουσιασμός παρέμενε ο ίδιος! Και ήταν αντιληπτό αυτό όχι μόνο από όσους ζούσαν κοντά του, αλλά και από τους περαστικούς επισκέπτες, με τους οποίους πάντα νουθετούσε και ενθουσίαζε για μια πραγματικά χριστιανική ζωή.\n- Πρέπει να είσθε παιδιά της αγάπης! Να μη φοβάσθε τον διάβολο… Δεν έχω άλλη χαρά και άλλο πόθο, από το να σας δω στον παράδεισο! Ο Θεός να σας αξιώση της δόξης Του. Έχω μεγάλη συγκίνησι που έχω πλάι μου όλα τα πνευματικά μου τέκνα. Άλλη χαρά δεν έχει ο πατέρας… Δεν μπορεί να λέγεται χριστιανός εκείνος που δεν έχει αγάπη. Προσποιείται τον χριστιανό… Να έχετε ενότητα μεταξύ σας. Ο Χριστός να μη λείπη από την καρδιά σας… Να παρακαλήτε τον Θεό να με συγχωρήση, γιατί δεν σας έδωσα τίποτα σαν φτωχός πατέρας.


«Ο καλύτερος τρόπος να κερδίσεις. Να είσαι ο εαυτός σου» (pic) - Ποδόσφαιρο - gavros.gr\nΤρίτη, 16 Ιουλίου 2019 - 18:38\nΈνα ξεχωριστό μήνυμα έστειλε ο Γκιλιέρμε Τόρες μέσω του προσωπικού του λογαριασμού στο twitter.\nΟ Βραζιλιάνος μέσος του Ολυμπιακού ανάρτησε μία φωτογραφία με τη φανέλα των Πειραιωτών, γράφοντας ότι ο καλύτερος, ο πιο τέλειος τρόπος για να κερδίσεις είναι να είσαι ο εαυτός σου.\nΚάτι το οποίο πράττει ο Γκιλιέρμε, με τα αποτελέσματα να είναι φανερά, όντας ένας από τους καλύτερους παίκτες των «ερυθρόλευκων», με την ποιότητα του πραγματικά να ξεχειλίζει.\nΠιο συγκεκριμένα, ο μέσος του Θρύλου έγραψε: «Ο καλύτερος τρόπος να κερδίσεις. Να είσαι ο εαυτός σου».\nThe most perfect way to win\n- Be yourself! ????????????????????????#GT12 #Olympiacos pic.twitter.com/MclZPD29zX\n— Guilherme Torres (@guitorres91) July 16, 2019\nΑντίστροφη μέτρηση για την επιστροφή στο Ναό! (vid)\nΗ ανάρτηση της ΠΑΕ Ολυμπιακός για την επιστροφή στο «Γ. Καραϊσκάκης» στο σπουδαίο φιλικό με την Νότιγχαμ Φόρεστ.\nΛαχτάρα με Σισέ στη Σενεγάλη\nΣύμφωνα με το Le Quotidien, ο Σενεγαλέζος στόπερ του Θρύλου, χτύπησε στο δάχτυλο του χεριού, κατά τη σημερινή προπόνηση και εκφράζονται φόβοι για κάταγμα.


Κύριος Μεσα ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΔΙΚΤΥΩΣΗΣ Πώς να ανακτήσετε τα διαγραμμένα μηνύματα στο Facebook Messenger\nΒρείτε διαγραμμένα μηνύματα σε iPhone, Android, Mac ή PC\nΠώς να ανακτήσετε τα διαγραμμένα μηνύματα από την επαφή σας\nΠώς να βρείτε τα διαγραμμένα μηνύματα στο Facebook\nΧρήση ειδοποιήσεων ηλεκτρονικού ταχυδρομείου\nΠώς να ανακτήσετε τα μηνύματα που έχουν διαγραφεί στο Facebook Messenger χρησιμοποιώντας ένα εργαλείο τρίτου μέρους\nΜπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε τη γραμμή αναζήτησης στην εφαρμογή Facebook Messenger στο τηλέφωνό σας. πληκτρολογήστε μερικές λέξεις από τη συζήτηση για να δείτε αν τα μηνύματά σας εξακολουθούν να υπάρχουν.\nΕάν τα μηνύματα δεν βρίσκονται στα αρχεία σας, εξακολουθεί να υπάρχει μια καλή πιθανότητα μια επαφή να έχει ακόμα ένα αντίγραφο της συνομιλίας. Ζητήστε από το άτομο που έλαβε τα μηνύματά σας να σας διαβιβάσει τα μηνύματα. Ή μπορείτε να ζητήσετε από τον φίλο σας να τραβήξει ένα στιγμιότυπο οθόνης του νήματος συνομιλίας και να σας στείλει τη φωτογραφία.\nΑν έχετε ρυθμίσει το λογαριασμό σας στο Facebook για να στείλετε ειδοποιήσεις μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου για μηνύματα, θα έχετε αντίγραφα αυτών των μηνυμάτων στο εισερχόμενό σας στο Facebook. Δείτε πώς μπορείτε να ελέγξετε τις ειδοποιήσεις μηνυμάτων στο Facebook.\nΕπιλέξτε το εικονίδιο κάτω βέλους στην επάνω δεξιά γωνία της σελίδας στο Facebook.\nΕπιλέξτε Ειδοποιήσεις .\nΕπιλέξτε Email για να την αναπτύξετε.\nΕάν έχει επιλεγεί η επιλογή "Όλες οι ειδοποιήσεις, εκτός από αυτές που αποσυνδέσατε από", τα μηνύματά σας υποστηρίζονται στη διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου σας.\nΑνοίξτε το λογαριασμό ηλεκτρονικού ταχυδρομείου σας και αναζητήστε τα μηνύματά σας στο Facebook.\nΌταν κάνετε λήψη των δεδομένων σας από το Facebook, τα διαγραμμένα μηνύματα δεν περιλαμβάνονται. Ωστόσο, σύμφωνα με το Big Brother Watch, το Facebook διατηρεί τα μηνύματα που διαγράφετε για μια απροσδιόριστη χρονική περίοδο, προτού αφαιρεθούν εντελώς από τους διακομιστές τους. Ενδέχεται να μπορείτε ακόμα να βρείτε τα μηνύματα που έχετε διαγράψει, κατεβάζοντας τα δεδομένα σας στο Facebook, αν το Facebook δεν τα έχει ακόμη καταργήσει πλήρως.\nΜπορείτε επίσης να ζητήσετε από την επαφή σας να κατεβάσει τα μηνύματά της και να φιλτράρει το αρχείο ώστε να συμπεριλάβει τα μηνύματα που λείπουν και να μοιραστεί μαζί σας το αρχείο.\nΣτην επάνω δεξιά πλευρά της σελίδας σας στο Facebook, επιλέξτε το κάτω βέλος .\nΕπιλέξτε Ρυθμίσεις > Πληροφορίες σας στο Facebook .\nΕπιλέξτε Λήψη των πληροφοριών σας και, στη συνέχεια, επιλέξτε Προβολή .\nΣτο επάνω μέρος της σελίδας υπάρχουν επιλογές για να επιλέξετε πώς θέλετε να μορφοποιηθεί η λήψη σας, όπως HTML και JSON.\nΕπιλέξτε Μηνύματα αν δεν έχει ήδη ελεγχθεί.\nΕπιλέξτε Δημιουργία αρχείου για να ξεκινήσει η λήψη. Μπορεί να σας ζητηθεί ο κωδικός πρόσβασής σας.\nΜόλις ολοκληρωθεί η λήψη, θα παραδοθεί στη διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου που σχετίζεται με το λογαριασμό σας.\nΈνα αντίγραφο των διαγραμμένων μηνυμάτων σας στο Facebook Messenger ενδέχεται να είναι ακόμα διαθέσιμο στη φυσική μνήμη του υπολογιστή ή του τηλεφώνου σας. Θα χρειαστεί να χρησιμοποιήσετε ένα εργαλείο τρίτου μέρους για να ανακτήσετε αυτά τα μηνύματα από τη μνήμη του τηλεφώνου σας.\nΕάν χρησιμοποιείτε τον Firefox στον υπολογιστή σας, ο Διαχειριστής ιστορικού συζήτησης της FB μπορεί να έχει αποθηκεύσει τα διαγραμμένα μηνύματα στο Facebook.\nΠαρόλο που υπάρχουν αρκετές εφαρμογές ιστορικού αρχείων για Android και iOS που υποστηρίζουν ότι είναι σε θέση να ψάξουν τη μνήμη του τηλεφώνου σας για να βρουν τα διαγραμμένα μηνύματα. Κανείς δεν θα μπορούσε να βρει αυτά τα διαγραμμένα μηνύματα. Γνωρίζετε ότι τα αποτελέσματα μπορεί να διαφέρουν εάν επιλέξετε να δοκιμάσετε μια τέτοια εφαρμογή.\nΠώς να διαγράψετε ταινίες από το iPad\nΠώς να Αχρηστεύσετε κάποιον στο Facebook\nΆνδρες Στρατού: Απατεώνες RTS Gamecube και Συμβουλές\nΠόσο μεγάλο είναι το iPad Mini και πόσο ζυγίζει;\nΟι 15 καλύτερες εφαρμογές του Firefox Amazon Fire Stick\nΤι είναι η αναμονή για φορητούς υπολογιστές;


Οι Ελληνες έκοψαν το ουίσκι & το έριξαν στις μπίρες... - Γεωπόνος Τ.Ε. texnologosgeoponos.gr\nHome ΕΙΔΗΣΕΙΣ ΜΠΙΡΑ ΥΓΕΙΑ & ΔΙΑΤΡΟΦΗ Οι Ελληνες έκοψαν το ουίσκι & το έριξαν στις μπίρες...\nΟι Ελληνες έκοψαν το ουίσκι & το έριξαν στις μπίρες...\ntexnologosgeoponos.gr 6:00 μ.μ. ΕΙΔΗΣΕΙΣ, ΜΠΙΡΑ, ΥΓΕΙΑ & ΔΙΑΤΡΟΦΗ\nΤο πάλαι ποτέ... κλασικό ουίσκι, έχει πάψει να είναι σήμα κατατεθέν για τον Έλληνα, που πλέον, είτε μειώνει δραστικά την αγορά αλκοολούχων ποτών, είτε το αντικαθιστά με την πιο φτηνή μπίρα.Συγκεκριμένα η καταναλωτική τάση στο επτάμηνο Ιανουαρίου-Ιουλίου 2014 δείχνει μια αξιοσημείωτη αντοχή -έως και αύξηση- στην αγορά μπίρας. Τόσο στα σούπερ μάρκετ και τα μικρά σημεία λιανικής πώλησης, όσο και στους χώρους διασκέδασης και μαζικής εστίασης.\nΠηγή: Οι Ελληνες έκοψαν το ουίσκι και το έριξαν στις μπίρες | iefimerida.grhttp://www.iefimerida.gr/node/172700#ixzz3F5JWYr00\nΟι Ελληνες έκοψαν το ουίσκι & το έριξαν στις μπίρες... Reviewed by texnologosgeoponos.gr on 6:00 μ.μ. Rating: 5\nΕΙΔΗΣΕΙΣ ΜΠΙΡΑ ΥΓΕΙΑ & ΔΙΑΤΡΟΦΗ


Έρχονται πιο αυστηρά μέτρα-Απομακρυσμένο σενάριο ένα νέο lockdown\nJuly 16, 2021 - 9:14 am\nΤο υπουργικό συμβούλιο θα συγκεκριμενοποιήσει σήμερα τα νέα μέτρα περιορισμού για αποτροπή της εξάπλωσης του κορωνοϊού.\nΜιλώντας στον ΑΣΤΡΑ η αναπληρώτρια εκπρόσωπος τύπου της κυβέρνησης Νιόβη Παρισινού δεν απέκλεισε την πιθανότητα αύξησης των μέτρων επισημαίνοντας ότι το LockDown αποτελεί ένα απομακρυσμένο σενάριο.\nΕρωτηθείσα επιβεβαίωσε ότι σήμερα θα αποφασιστούν και νέα κίνητρα για εμβολιασμένους.\nΤο πρώτο μέλημα τόνισε η κυρία Παρισινού, είναι να μειωθούν τα κρούσματα και να μην αυξηθούν άλλο οι νοσηλείες.\nΣε αυστηροποίηση των μέτρων και πρωτοκόλλων σε χώρους όπου παρατηρείται αυξημένη διασπορά του ιού, όπως νυκτερινά κέντρα διασκέδασης και αναψυχής, προσανατολίζεται η κυβέρνηση σε μια προσπάθεια αναχαίτισης της περαιτέρω εξάπλωσης της πανδημίας.\nΤα νέα μέτρα θα ανακοινωθούν μετά τη σημερινή συνεδρία του Υπουργικού Συμβουλίου. Καθώς ολοένα και αυξάνεται ο αριθμός κρουσμάτων από μέρα σε μέρα καταγράφοντας τετραψήφιους αριθμούς, οι αρμόδιοι αναζητούν τη φόρμουλα που θα καταλαγιάσει τους αριθμούς και θα βοηθήσει στη μείωση των κρουσμάτων.\nΣύμφωνα με πληροφορίες, η κυβέρνηση μελετά τα στοιχεία που έχει ενώπιόν της και εντοπίζει τους χώρους, στους οποίους παρουσιάζεται το πρόβλημα με στόχο την αυστηροποίηση των μέτρων και πρωτοκόλλων στους συγκεκριμένους χώρους.\nΣτους χώρους αυτούς συμπεριλαμβάνονται, μεταξύ άλλων, τα νυκτερινά κέντρα διασκέδασης και αναψυχής, όπου δεν αποκλείεται να υπάρξει αυστηροποίηση, όπως για παράδειγμα απαγόρευση χορού και μείωση αριθμού ατόμων σε κάθε τραπέζι και οι παρευρισκόμενοι να είναι καθήμενοι.\nΕπί τάπητος είναι επίσης η καθολική επέκταση της υποχρέωσης για Safepass σε όλους τους χώρους, όπως υπεραγορές, περίπτερα, φαρμακεία, φούρνους και άλλα. Αναγνωρίζεται ότι η συγκεκριμένη πρόταση είναι δύσκολο να εφαρμοστεί και κυρίως να ελεγχθεί η εφαρμογή της, ωστόσο πρέπει να θεωρείται δεδομένη η εντολή για ακόμα πιο αυστηρούς ελέγχους.\nΓια τη χρήση αλλά κυρίως τον έλεγχο του Safepass είναι δεδομένη η διαφωνία του Παγκύπριου Συνδέσμου Ιδιοκτητών Κέντρων Αναψυχής (ΠΑΣΙΚΑ), ο οποίος ανακοίνωσε ήδη μέτρα. Παρ’ όλα αυτά δεν φαίνεται να υπάρχει ομοφωνία καθώς η Ομοσπονδία Συνδέσμων Ιδιοκτητών Κέντρων Αναψυχής, ο Παγκύπριος Σύνδεσμος Ιδιοκτητών Κέντρων Διασκέδασης και ο Παγκύπριος Σύνδεσμος Επαγγελματιών Εκδηλώσεων έχουν εκφράσει με ανακοίνωσή τους την ευαρέσκειά τους για χρήση του Safepass. Στην κοινή τους ανακοίνωση εκφράζουν την υποστήριξή τους «στη χρησιμότητα και χρήση του Safepass για την ομαλή διεξαγωγή των επιχειρήσεών μας». Επισημαίνουν ωστόσο τη διαφωνία τους για ενδεχόμενη επιβολή ποινών στους ιδιοκτήτες αν ένας πελάτης δεν κατέχει Safepass.\nΜετά τη σημερινή συνεδρία του Υπουργικού, αναμένεται και ανακοίνωση επιπλέον κινήτρων για εμβολιασμό, ειδικά των νέων. Ήδη, εταιρείες τηλεπικοινωνιών έχουν εκφράσει πρόθεση να παραχωρήσουν δωρεάν ίντερνετ και ποδοσφαιρικές ομάδες συγκεκριμένο αριθμό δωρεάν εισιτηρίων διαρκείας.\nΠροηγούμενο άρθρο«Πετούν» για Πράβετς\nΕπόμενο άρθροΚαλοκαιρινός διαγωνισμός για τους κατόχους καρτών της Ελληνικής Τράπεζας\nΤα βασικά προληπτικά μέτρα για την αποφυγή δυσάρεστων συνεπειών • Πίνετε άφθονα υγρά (νερό, χυμούς φρούτων ή λαχανικών). • Αποφύγετε την κατανάλωση καφέ και...


Βόλεϊ: Πρωταθλητής Ελλάδας στους Παίδες ο Ολυμπιακός στο Final-4 της Αλεξανδρούπολης - evros24.gr\nΟ Ολυμπιακός αναδείχθηκε πρωταθλητής Ελλάδας στο final-4 του Πανελληνίου Πρωταθλήματος Βόλεϊ Παίδων που διεξήχθη στην Αλεξανδρούπολη.\nΟ Εθνικός Αλεξανδρούπολης κατέκτησε την 3η θέση και το χάλκινο μετάλλιο.\nΟ Ολυμπιακός νίκησε με 3-2 σετ την Ολυμπιάδα Πατρών την τρίτη και τελευταία μέρα του final-4 του Πανελληνίου Πρωταθλήματος Βόλεϊ Παίδων που διεξήχθη στο κλειστό γυμναστήριο της Αλεξανδρούπολης “Μιχάλης Παρασκευόπουλος” και με τη νίκη αυτή αναδείχθηκε πρωταθλητής Ελλάδας στους παίδες.\nΟλυμπιακός – Ηρακλής 2-3 (25-11,23-25,23-25,25-12,12-15)\nΕθνικός Αλεξανδρούπολης – ΑΕΠ Ολυμπιάς 2-3 (25-18,12-25,26-28,25-17,10-15)\nΑΕΠ Ολυμπιάς – Ηρακλής 3-2 (25-19,25-23,22-25,16-25,15-4)\nΕθνικός Αλεξανδρούπολης – Ολυμπιακός 2-3 (20-25,16-25,25-17,25-16,10-15)\nΟλυμπιακός – ΑΕΠ Ολυμπιάς 3-2 (25-23,24-26,22-25,25-16,15-11)\nΗρακλής – Εθνικός Αλεξανδρούπολης 1-3(25-14,16-25,19-25,14-25)\nΝικήτας Διαμαντόπουλος - 04/03/2020\nΑνακοινώνεται ότι, σύμφωνα με Απόφαση που εκδόθηκε από το Υπουργείο Πολιτισμού και Αθλητισμού, απαγορεύεται η οργανωμένη και μεμονωμένη μετακίνηση των φιλάθλων της φιλοξενούμενης ομάδας Π.Α.Ε. ΟΛΥΜΠΙΑΚΟΣ...\nNewsRoom - 07/12/2018\nΑνοίγει σήμερα Παρασκευή (14/7) στις 5.00 μ.μ. στην Αλεξανδρούπολη και στο κλειστό η αυλαία της τελικής φάσης του Πανελληνίου Πρωταθλήματος Παίδων. Για το Φάιναλ Φορ...\nΤο Final 4 του Πανελληνίου Πρωταθλήματος Βόλεϊ Παίδων στην Αλεξανδρούπολη\nΛίγες ώρες έμειναν για την έναρξη του Final 4 του Πανελληνίου Πρωταθλήματος Βόλεϊ Παίδων στην Αλεξανδρούπολη. To Final 4 διοργανώνεται από την ΕΟΠΕ σε...\nΠραγματοποιήθηκε η δημοσίευση των πινάκων διοριστέων υποψηφίων και ικανών στις προκαταρκτικές εξετάσεις υποψηφίων για πρόσληψη ως Συνοριακών Φυλάκων Ορισμένου Χρόνου στην Ελληνική...


12 o ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΗ ΤΓΡΩΝ & ΑΙΜΑΣΟ. Ξεξηερόκελα. Δπηκέιεηα θεθαιαίνπ: Αιεμάλδξα Ξαπατσάλλνπ - PDF\n12 o ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΗ ΤΓΡΩΝ & ΑΙΜΑΣΟ. Ξεξηερόκελα. Δπηκέιεηα θεθαιαίνπ: Αιεμάλδξα Ξαπατσάλλνπ\nDownload "12 o ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΗ ΤΓΡΩΝ & ΑΙΜΑΣΟ. Ξεξηερόκελα. Δπηκέιεηα θεθαιαίνπ: Αιεμάλδξα Ξαπατσάλλνπ"\n1 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΗ ΤΓΡΩΝ & ΑΙΜΑΣΟ 12 o Δπηκέιεηα θεθαιαίνπ: Αιεμάλδξα Ξαπατσάλλνπ Ξεξηερόκελα 12.1 ΞΔΟΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΔΛΓΝΑΓΓΔΗΑΘΝ ΝΓΘΝ ΗΠΡΗΘΖ AΟΓΔΠΖ ΘΑΗ ΝΜΓΝΛΩΠΖ ΞΑΟΝΣΖ (DO 2) ΘΑΗ ΘΑΡΑΛΑΙΩΠΖ ΝΜΓΝΛΝ (VO 2) ΓΘΝΠ ΘΑΗ ΠΠΡΑΠΖ ΡΩΛ ΓΟΩΛ ΡΝ ΝΟΓΑΛΗΠΚΝ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΔΛΓΝΑΓΓΔΗΑΘΝ ΓΘΝ ΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΩΛ ΓΗΑ ΑΛΑΞΙΖΟΩΠΖ ΝΓΘΝ ΘΟΠΡΑΙΙΝΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΑ ΞΔΟΡΝΛΑ ΘΟΠΡΑΙΙΝΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΑ ΘΝΙΙΝΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΑ ΘΟΠΡΑΙΙΝΔΗΓΖ ΔΛΑΛΡΗ ΘΝΙΙΝΔΗΓΩΛ: ΙΑ ΡΑ ΘΝΙΙΝΔΗΓΖ ΓΔΛ ΔΗΛΑΗ ΊΓΗΑ ΞΔΟΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΣΝΟΖΓΖΠΖ ΓΟΩΛ ΒΑΠΗΘΔΠ ΑΟΣΔΠ ΑΛΡΗΘΑΡΑΠΡΑΠΖΠ ΓΘΝ ΘΟΗΡΖΟΗΑ ΔΞΗΙΝΓΖΠ ΔΛΓΝΦΙΔΒΗΩΛ ΓΗΑΙΚΑΡΩΛ ΑΛΡΗΘΑΡΑΠΡΑΠΖ ΑΞΩΙΔΗΩΛ ΑΗΚΑΡΝΠ ΚΔ ΓΟΑ ΓΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΣΝΟΖΓΖΠΖ ΑΗΚΑΡΝΠ ΘΑΗ ΞΝΘΑΡΑΠΡΑΡΩΛ ΔΛΓΔΗΜΔΗΠ ΓΗΑ ΚΔΡΑΓΓΗΠΖ ΑΗΚΑΡΝΠ ΝΙΗΘΝ ΑΗΚΑ ΞΑΟΑΓΩΓΑ ΑΗΚΑΡΝΠ ΘΑΗ ΞΙΑΠΚΑΡΝΠ ΠΛΘΔΡΗΘΝΗ ΚΔΡΑΦΝΟΔΗΠ ΝΜΓΝΛΝ ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΚΔΡΑΓΓΗΠΖΠ ΑΗΚΑΡΝΠ ΚΑΕΗΘΖ ΚΔΡΑΓΓΗΠΖ ΙΝΗΚΩΓΔΗΠ ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΑΛΝΠΝΙΝΓΗΘΔΠ ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΔΛΑΙΙΑΘΡΗΘΔΠ ΡΔΣΛΗΘΔΠ ΠΡΖΛ ΝΚΝΙΝΓΖ ΚΔΡΑΓΓΗΠΖ ΑΡΝΙΝΓΖ ΚΔΡΑΓΓΗΠΖ ΓΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΠΙΙΝΓΖ ΘΑΗ ΔΞΑΛΑΣΝΟΖΓΖΠΖ ΑΗΚΑΡΝΠ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΡΝΚΔΡΑΓΓΗΠΖ ΒΗΒΙΗΝΓΟΑΦΗΑ ΞΔΟΗΠΡΑΡΗΘΑ ΓΗΑ ΠΕΖΡΖΠH (PBLD) ΞΔΟΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΣΝΟΖΓΖΠΖ ΓΟΩΛ - ΑΗΚΑΡΝΠ ΘΑΡΩΡΔΟΝ ΔΞΗΡΟΔΞΡΝ ΔΞΗΞΔΓΝ ΑΗΚΝΠΦΑΗΟΗΛΖΠ ΠΡΝ ΣΔΗΟΝΟΓΗΘΝ ΑΠΘΔΛΖ ΚΑΕΗΘΖ ΚΔΡΑΓΓΗΠΖ ΑΗΚΑΡΝΠ\n2 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Κε θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Κε ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο 12.1 ΞΔΟΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΔΛΓΝΑΓΓΔΗΑΘΝ ΝΓΘΝ Ζ πεξηεγρεηξεηηθή δηαηήξεζε ηνπ ηζνδπγίνπ ησλ πγξψλ, ησλ ειεθηξνιπηψλ θαη ηνπ φγθνπ αίκαηνο ελφο αζζελνχο βαζίδεηαη: ζηελ πξνεγρεηξεηηθή αμηνιφγεζε θαη αληηκεηψπηζε πξνυπαξρνπζψλ απσιεηψλ φγθνπ θαη ειεθηξνιπηψλ (π.ρ. ππννγθαηκία, ππνλαηξηαηκία) θαη ζηε δηεγρεηξεηηθή αληηθαηάζηαζε ησλ απσιεηψλ ιφγσ αηκνξξαγίαο ή κεηαθίλεζεο πγξψλ ζε εμσαγγεηαθνχο ρψξνπο. Ζ δηαηήξεζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ ζε θπζηνινγηθά επίπεδα εμαξηάηαη απφ ηε γλψζε ησλ κεηαβνιψλ ησλ πγξψλ ζηνπο δηάθνξνπο ρψξνπο, ηελ αμηνιφγεζε ηεο απψιεηαο αίκαηνο θαη πγξψλ θαη ηελ επηινγή ηνπ θαηάιιεινπ πγξνχ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο ππννγθαηκίαο. Δπνκέλσο ηα εξσηήκαηα ζηα νπνία ρξεηάδεηαη λα δνζεί απάληεζε είλαη: πνηα είλαη ηα θξηηήξηα αμηνιφγεζεο ηεο ηθαλνπνηεηηθήο άξδεπζεο ησλ ηζηψλ πνην είλαη ην ηδαληθφ δηάιπκα πνηα είλαη ε απαηηνχκελε πνζφηεηα πγξψλ πνηνο είλαη ν ηδαληθφο ρξφλνο ρνξήγεζεο απηψλ ησλ πγξψλ πφηε πξέπεη λα ρνξεγείηαη αίκα θαη παξάγσγά ηνπ πνηεο νη επηπηψζεηο απφ ηε κεηάγγηζε αίκαηνο ΗΠΡΗΘΖ AΟΓΔΠΖ ΘΑΗ ΝΜΓΝΛΩΠΖ K άησ απφ ζπλζήθεο κεησκέλεο αηκαηηθήο ξνήο, φπσο ζπκβαίλεη θαηά ηελ απψιεηα θαη αλαθαηαλνκή ηνπ θπθινθνξνχληνο φγθνπ αίκαηνο, ε πιεκκειήο ηζηηθή αηκάησζε νδεγεί ζε κεησκέλε παξνρή νμπγφλνπ ζηνπο ηζηνχο, δηαηαξαρή ηνπ θπηηαξηθνχ κεηαβνιηζκνχ θαη ηζηηθή βιάβε. Δίλαη πιένλ γλσζηφ φηη ε αλεπάξθεηα πνιιαπιψλ νξγάλσλ πνπ ζπρλά εκθαλίδεηαη κεξηθέο εκέξεο κεηά απφ κεγάιεο επεκβάζεηο ή ηξαχκα, ίζσο έρεη πξνθιεζεί θαηά ηελ αξρηθή αληηκεηψπηζε ηνπ αζζελνχο ζην ρεηξνπξγείν ή θαηά ην ρξφλν ηνπ ηξαπκαηηζκνχ. Ζ επηκέλνπζα δειαδή βιάβε ηεο κηθξνθπθινθνξίαο θαη ην shock απνηεινχλ ηελ θχξηα αηηία αχμεζεο ηνπ θηλδχλνπ γηα κεηεγρεηξεηηθή αλάπηπμε ζπλδξφκνπ ζπζηεκαηηθήο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο (SIRS). Νη θαζνξηζηηθνί παξάγνληεο γηα ηελ αλαζηνιή ηεο πνξείαο πξνο ην "κε αλαζηξέςηκν" shock επί ζεκαληηθήο δηεγρεηξεηηθήο αηκνξξαγίαο πξέπεη λα ζηνρεχνπλ: ζηελ πξνζπάζεηα απνθπγήο ηεο κείσζεο ηεο αηκαηηθήο ξνήο θάησ απφ έλα θξίζηκν επίπεδν ζηελ θαηά ην δπλαηφλ ηαρχηεξε αλάηαμε ηεο καθξν- θαη κηθξν-θπθινθνξίαο ζηελ απνθαηάζηαζε ηεο απφδνζεο ηνπ νμπγφλνπ πξνο ηνπο ηζηνχο. Ζ επαξθήο ηζηηθή νμπγφλσζε βαζίδεηαη [ζχκθσλα κε ηελ εμίζσζε (1)] ζηελ ηθαλνπνηεηηθή γηα ηηο ζπγθεθξηκέλεο ζπλζήθεο ηνπ αζζελνχο: θαξδηαθή παξνρή (Q) αηκνζθαηξίλε (Hb) θνξεζκφ ηεο αηκνζθαηξίλεο ηνπ αξηεξηαθνχ αίκαηνο ζε νμπγφλν (SaΝ 2). Ξνην είλαη ην θαηψηεξν, ζπκβαηφ κε επαξθή παξνρή νμπγφλνπ, επίπεδν αηκνζθαηξίλεο (Hb) ηφζν ζηα θπζηνινγηθά άηνκα φζν θαη ζηνπο βαξέσο πάζρνληεο δελ είλαη απφιπηα δηεπθξηληζκέλν. Πηε δηάξθεηα ηνπ Β παγθνζκίνπ πνιέκνπ θαζηεξψζεθε ην θαηψηεξν παξαδεθηφ φξην Hb ησλ 10g/dl, πνπ φκσο άξρηζε λα ακθηζβεηείηαη αξγφηεξα, κε ηελ εθαξκνγή ηεο εμσζσκαηηθήο θπθινθνξίαο θαη ηελ παξαηήξεζε πσο ε νμπγφλσζε ησλ ηζηψλ βειηηψλεηαη ζε ρακειφηεξα επίπεδα Ζb απφ ηα κέρξη ηφηε παξαδεθηά. Ζ ηδαληθή ηηκή Hb είλαη θπζηθφ λα κελ είλαη ίδηα γηα φινπο ηνπο αζζελείο, αθνχ φινη νη αζζελείο δελ έρνπλ ηελ 322\n3 12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο ίδηα ηθαλφηεηα γηα ηελ αχμεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο φηαλ ρξεηάδεηαη. Ξαξφια απηά γηα πνιιά ρξφληα ην δφγκα ησλ 10g/dl Hb παξέκεηλε ιφγσ ηεο έιιεηςεο ζπληνληζκνχ κεηαμχ δηεγρεηξεηηθήο θαη κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινχζεζεο ησλ ρεηξνπξγηθψλ αζζελψλ. Πηνπο αζζελείο κε ρξφληα αλαηκία αλαπηχζζνληαη ζηαδηαθά πνιινί θπζηνινγηθνί ξπζκηζηηθνί κεραληζκνί, πνπ θάλνπλ πην απνηειεζκαηηθή ηελ απφδνζε νμπγφλνπ. Κεηαηφπηζε πξνο ηα δεμηά ηεο θακπχιεο απφδνζεο νμπγφλνπ, ιφγσ ηεο αχμεζεο ηνπ ελδχκνπ 2-3 DPG, γηα ηελ νπνία απαηηνχληαη ψξεο. Ζ κεηαηφπηζε αξρίδεη φηαλ ε Hb κεησζεί ζηα 9 g/dl θαη γίλεηαη εκθαλήο ζε επίπεδα Hb < 6.5 g/dl. Αχμεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο, ιφγσ ηεο κεησκέλεο γινηφηεηαο απφ ηε κείσζε ηνπ φγθνπ ησλ εξπζξψλ αηκνζθαηξίσλ. Ρν αθξηβέο επίπεδν Hb ζην νπνίν επέξρεηαη αχμεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο πνηθίιιεη κεηαμχ ησλ αηφκσλ θαη εμαξηάηαη απφ ηελ ειηθία. Ππλήζσο δελ παξαηεξείηαη κεηαβνιή κέρξηο φηνπ ε Hb κεησζεί < 9 g/dl. Πε θπζηνινγηθνχο ελήιηθεο ε αχμεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο νθείιεηαη ζε αχμεζε ηνπ φγθνπ παικνχ, ελψ ζε αζζελείο κε αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα ζε αχμεζε ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο. Πε ηζννγθαηκηθή αλαηκία ε ειάηησζε ηεο γινηφηεηαο ηνπ αίκαηνο πξνθαιεί κείσζε ησλ πεξηθεξηθψλ αγγεηαθψλ αληηζηάζεσλ θαη αχμεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο, ππφ ηελ πξνυπφζεζε φηη δηαηεξείηαη ζε θπζηνινγηθέο ηηκέο ν ζπλνιηθφο ελδναγγεηαθφο φγθνο θαη φηη ην κπνθάξδην είλαη πγηέο, ψζηε λα κπνξεί λα εθκεηαιιεχεηαη ηηο εθεδξείεο ηνπ ΞΑΟΝΣΖ (DO 2) ΘΑΗ ΘΑΡΑΛΑΙΩΠΖ ΝΜΓΝΛΝ (VO 2) H κεηαθνξά ή παξνρή νμπγόλνπ (DO2) απφ ηνπο πλεχκνλεο ζηνπο ηζηνχο θαζνξίδεηαη απφ ηξεηο βαζηθνχο παξάγνληεο: ηελ αηκνζθαηξίλε (Hb) ηνλ θνξεζκφ ηεο αηκνζθαηξίλεο ζην αξηεξηαθφ αίκα ζε νμπγφλν (SaO 2) θαη ηε κεξηθή ηάζε ηνπ Ν 2 ζην αξηεξηαθφ αίκα (PaO 2) ηελ θαξδηαθή παξνρή (Q) ζχκθσλα κε ηελ εμίζσζε: DO 2 = Q x CaO 2 DO2 = Q x [(Hb x 1.31 x SaO2) + (PaO2 x 0.003)] (1) φπνπ: CaO 2 είλαη ε πεξηεθηηθφηεηα ηνπ αξηεξηαθνχ αίκαηνο ζε Ν 2, 1.31 είλαη ην πξαγκαηηθφ Ν 2 πνπ δεζκεχεη ε Hb θαη αληηζηνηρεί ζε ml Ν 2 /dl αίκαηνο, είλαη ην δηαιπκέλν ζην πιάζκα Ν 2 θαη αληηζηνηρεί ζε ml Ν 2/dl αίκαηνο /mmhg. Γηα παξάδεηγκα: εάλ ε θαξδηαθή παξνρή είλαη ml/min, ε Hb 15 g/dl, ν SaO 2 98 % θαη ην PaO mmhg, ηφηε ην κεηαθεξφκελν Ν 2 (DO2) είλαη = [ ] x = 19.5 ml/100 ml x 5000 = 975 ml Ν 2 /min. Ζ θαηαλάισζε νμπγόλνπ (VO2) είλαη ε πνζφηεηα νμπγφλνπ πνπ θαηαλαιψλεη ν νξγαληζκφο αλά κνλάδα ρξφλνπ. Αληίζεηα πξνο ηελ παξνρή Ν 2, πνπ ππνινγίδεηαη εχθνια, γηα ηελ θαηαλάισζε Ν 2, ππάξρνπλ πξνβιήκαηα ππνινγηζκνχ, πνπ εμαξηψληαη απφ ηε ζσζηή ιήςε ηνπ κεηθηνχ θιεβηθνχ αίκαηνο θαη θπξίσο απφ ηελ εξκελεία ησλ ηηκψλ, φπσο θαίλεηαη απφ ηελ εμίζσζε: VΝ 2 = Q x [CaO 2 - CvO 2] VΝ2 = Q x [Hb x 1.31 x (SaΝ2 - SvΝ2) + (PaΝ2 - PvΝ2) x 0.03] (2) φπνπ: CvO 2 είλαη ε πεξηεθηηθφηεηα ηνπ κεηθηνχ θιεβηθνχ αίκαηνο ζε Ν 2, SvO 2 είλαη ν θνξεζκφο ηεο αηκνζθαηξίλεο ηνπ κεηθηνχ θιεβηθνχ αίκαηνο ζε Ν 2, PvO 2 είλαη ε κεξηθή ηάζε ηνπ Ν 2 ζην κεηθηφ θιεβηθφ αίκα. Απφ ηα 1000 πεξίπνπ ml/min πξνζθεξφκελνπ Ν 2 θαηαλαιψλνληαη γχξσ ζηα 250 ml/min δειαδή ην 25 %, έηζη ψζηε ην κεηθηφ θιεβηθφ αίκα πεξηέρεη αθφκα 75 % νμπγφλν. Απηφ ην 75 % απνηειεί ηηο εθεδξείεο ηηο νπνίεο κπνξεί λα εθκεηαιιεπζεί ν νξγαληζκφο ζε πεξίπησζε αλάγθεο. 323\n4 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Σν oxygen extraction ratio (OER) VΟ2 / DO2, ε ζρέζε ηνπ θαηαλαιηζθφκελνπ πξνο ην δηαζέζηκν νμπγφλν, δελ είλαη 25 % γηα φινπο ηνπο ηζηνχο. Πην κπνθάξδην είλαη 55 %, ελψ ζε φξγαλα κε κεγάιε ξνή αίκαηνο θαη ζρεηηθά ρακειέο απαηηήζεηο ζε νμπγφλν φπσο ην δέξκα θη νη λεθξνί ην OER είλαη κφλνλ 7 % θαη 10 % αληίζηνηρα. Ζ θπηηαξηθή ρξεζηκνπνίεζε Ν 2 επεξεάδεηαη εθηφο απφ ηελ αηκαηηθή ξνή θαη απφ ελδπκηθέο δπζιεηηνπξγίεο, κεηαβνιέο ηεο ζεξκνθξαζίαο, επίπεδα νξκνλψλ θαη θπηηαξνθηλψλ ζην αίκα ή δηαηαξαρέο ηεο κηθξνθπθινθνξίαο (π.ρ. shunts, κηθξνεκβνιέο, ξενινγηθέο κεηαβνιέο). Αλ ε εμίζσζε (2) ηξνπνπνηεζεί, απινπνηείηαη θαη πξνθχπηεη ε εμίζσζε: SvΝ2 = SaΝ2 - VΝ2 / [Q x Hb x 1.34] (3) πνπ δείρλεη φηη νη ηέζζεξηο παξάκεηξνη SaΝ 2, VΝ2, Q, Hb, αληαλαθιψληαη απφ κία κφλν παξάκεηξν ην SvO 2. Ο θνξεζκόο ηεο αηκνζθαηξίλεο ηνπ κεηθηνύ θιεβηθνύ αίκαηνο ζε νμπγόλν (SvO2) απνηειεί έλαλ πνιππαξαγνληηθφ δείθηε, πνπ δελ κπνξεί λα ζπζρεηηζζεί μερσξηζηά κε θάζε κία απφ ηηο πξναλαθεξζείζεο παξακέηξνπο, παξά κφλνλ εάλ νη ηξεηο ππφινηπεο παξακείλνπλ ζηαζεξέο. Κέρξη ζήκεξα έρεη απνδεηρζεί σο ην πην ρξήζηκν monitor, ζπλνιηθά ησλ νμέσλ κεηαβνιψλ ηεο ηζνξξνπίαο κεηαμχ πξνζθνξάο θαη θαηαλάισζεο νμπγφλνπ. Έλα ρακειφ επίπεδν αηκνζθαηξίλεο ζα πξέπεη λα δηνξζψλεηαη νπνηεδήπνηε απεηιεί ην DO 2, γηα ηνπο ίδηνπο ιφγνπο πνπ ην ρακειφ PaO 2 πξέπεη λα δηνξζψλεηαη ζε φινπο ηνπο βαξέσο πάζρνληεο. Ζ αχμεζε φκσο ηνπ PaO 2 πάλσ απφ ην θπζηνινγηθφ δελ απμάλεη ην DO 2 ζεκαληηθά ιφγσ ηνπ ζηγκνεηδνχο ζρήκαηνο ηεο θακπχιεο ηεο νμπαηκνζθαηξίλεο, πνπ ζε θπζηνινγηθέο ηηκέο PaO 2 έρεη ήδε επηηχρεη πιήξε θνξεζκφ ηεο αηκνζθαηξίλεο. Αληίζεηα, ε αχμεζε ηεο αηκνζθαηξίλεο κπνξεί λα απμήζεη ζεκαληηθά ην παξερφκελν νμπγφλν. H ζεκαζία ησλ ηηκψλ ηεο θαξδηαθήο παξνρήο ζε ζρέζε κε ηνλ θνξεζκφ ηνπ κεηθηνχ θιεβηθνχ αίκαηνο ζε νμπγφλν (SvO 2) είλαη πην πεξίπινθε, θαζψο ε θαξδηαθή παξνρή πξνζαξκφδεηαη αλάινγα ζηηο αλάγθεο ηνπ νξγαληζκνχ ζε νμπγφλν. Γηα παξάδεηγκα: κηα ρακειή θαξδηαθή παξνρή κπνξεί λα είλαη επαξθήο απφ πιεπξάο αλαγθψλ ζε νμπγφλν ζηνλ ππνζεξκηθφ αζζελή ππφ αλαηζζεζία. Δλψ κηα πςειή ηηκή θαξδηαθήο παξνρήο κπνξεί λα κελ είλαη επαξθήο ζε νμείεο θαηαζηάζεηο φπσο ζήςε, ηξαχκα, κεγάιεο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο. Γεληθά, ζε κε θαξδηαγγεηαθνχο αζζελείο επί νμείαο πηώζεσο ηεο αηκνζθαηξίλεο ε θαξδηαθή παξνρή απμάλεηαη αληηξξνπηζηηθά γηα λα δηαηεξήζεη ηθαλνπνηεηηθφ ην DO2. Γελ ζπκβαίλεη φκσο ην ίδην ζε αζζελείο κε επεξεαζκέλε θαξδηαθή ιεηηνπξγία ΌΓΘΝΠ ΘΑΗ ΠΠΡΑΠΖ ΡΩΛ ΓΟΩΛ ΡΝ ΝΟΓΑΛΗΠΚΝ Γ ηα ηνλ έιεγρν ηνπ ηζνδπγίνπ ησλ πγξψλ θαη ειεθηξνιπηψλ θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν απαηηείηαη ε γλψζε ηνπ φγθνπ θαη ηεο ζχζηαζεο ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ θαζψο θαη ηεο ζπγθέληξσζεο ησλ δηαθφξσλ νπζηψλ ζε απηφ Οιηθό Λεξό ηνπ Οξγαληζκνύ Ρν νιηθφ λεξφ ηνπ νξγαληζκνχ πνηθίιιεη αλάινγα κε ηελ ειηθία, ην θχιν θαη ηε ζσκαηηθή δηάπιαζε. Ρν νιηθφ λεξφ ηνπ νξγαληζκνχ: Πηνπο άλδξεο απνηειεί ην % ηνπ βάξνπο ζψκαηνο (ΒΠ): Δπεηδή ην ιίπνο πεξηέρεη ιίγν λεξφ, νη παρχζαξθνη ελήιηθεο έρνπλ ιηγφηεξν νιηθφ λεξφ αλά kg βάξνπο απφ ηνπο ιεπηφζσκνπο. Πηηο γπλαίθεο απνηειεί κφλνλ ην %. Πηα βξέθε αληηπξνζσπεχεη ην % ηνπ βάξνπο ηνπο. 324\n5 12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο Ξηλ Θαηαλνκή πγξώλ ζηα δηάθνξα δηακεξίζκαηα ηνπ ζώκαηνο ζε άλδξα 70 kg. Βάξνο ζώκαηνο (%) Νιηθό Λεξό Πώκαηνο (%) Όγθνο (L) Δλδνθπηηάξην Δμσθπηηάξην Γηάκεζν Ξιάζκα Νιηθό Ρν νιηθφ λεξφ ηνπ νξγαληζκνχ απνηειείηαη απφ (Ξηλ. 12-1): Δμσθπηηάξην λεξό: αληηπξνζσπεχεη ην 24 % ηνπ ΒΠ. Γηαηξείηαη ζε πιάζκα θαη δηάκεζν πγξφ, ηα νπνία ρσξίδνληαη απφ ην ηνίρσκα ησλ αγγείσλ. Ξιάζκα, ην πγξφ πνπ βξίζθεηαη κέζα ζην αγγεηαθφ ζχζηεκα, αιιά έμσ απφ ηα αηκνζθαίξηα: αληηπξνζσπεχεη ην 5 % ηνπ βάξνπο ζψκαηνο. ηαλ ηα εξπζξά αηκνζθαίξηα πξνζηεζνχλ ζηνλ φγθν ηνπ πιάζκαηνο ν φγθνο ηνπ αίκαηνο γίλεηαη ίζνο πεξίπνπ κε ην 7.5 % ηνπ βάξνπο ζψκαηνο. Γηάκεζν πγξφ, ην πγξφ πνπ πεξηνξίδεηαη ζην ρψξν πνπ είλαη έμσ απφ ηα αηκνθφξα αγγεία θαη αλάκεζα ζηα θχηηαξα: αληηπξνζσπεχεη ην 19 % ηνπ βάξνπο ζψκαηνο. Δλδνθπηηάξην λεξό: αληηπξνζσπεχεη ην 36 % ηνπ ΒΠ Τπνινγηζκόο Όγθνπ Αίκαηνο Ν όγθνο αίκαηνο δηαθέξεη αλάινγα κε ηελ ειηθία θαη ην θχιν: Ξξφσξα λενγλά: αλέξρεηαη ζε 95 ml/kg ζσκαηηθνχ βάξνπο Ρειεηφκελα λενγλά: αλέξρεηαη ζε 80 ml/kg ζσκαηηθνχ βάξνπο Βξέθε: αλέξρεηαη ζε 80 ml/ kg ζσκαηηθνχ βάξνπο Δλήιηθεο Άλδξεο: αλέξρεηαη ζε 70 ml/ kg ζσκαηηθνχ βάξνπο. Δλήιηθεο Γπλαίθεο: αλέξρεηαη ζε 60 ml/ kg ζσκαηηθνχ βάξνπο. Γηα ηνλ ππνινγηζκφ ησλ επηηξεπηψλ απσιεηψλ αίκαηνο κε βάζε ηνλ φγθν αίκαηνο ελφο αζζελνχο θαη ηνλ επηζπκεηφ Ht ρξεζηκνπνηείηαη ε αθφινπζε εμίζσζε: Απώιεηα αίκαηνο = ΒΠ x ππνινγηζζείο όγθνο αίκαηνο x [Ζt o Ht 1 / Ht m] φπνπ: ΒΠ είλαη ην βάξνο ζψκαηνο, Ht 0 ν αξρηθφο αηκαηνθξίηεο, Ht 1 ν ρακειφηεξνο επηζπκεηφο αηκαηνθξίηεο θαη Ht m ε κέζε ηηκή ηεο δηαθνξάο [Ζt o Ht 1] ύζηαζε Τδαηηθώλ Γηακεξηζκάησλ Ζ ζχζηαζε ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ θαζνξίδεηαη απφ ηελ παξνπζία δηαθφξσλ ειεθηξνιπηψλ, ε θαηαλνκή ησλ νπνίσλ δηαθέξεη κεηαμχ ησλ ρψξσλ ηνπ νξγαληζκνχ (Ξηλ.12-2). Ζ ειεθηξνθπζηνινγία ησλ δηεγέξζηκσλ θπηηάξσλ εμαξηάηαη απφ ηε δηαθνξά ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ λαηξίνπ, θαιίνπ θαη αζβεζηίνπ κεηαμχ ελδνθπηηάξηνπ θαη εμσθπηηάξηνπ δηακεξίζκαηνο. Δμσθπηηάξην πγξφ: 325\n6 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ην ηξηρνεηδηθφ ελδνζήιην είλαη δηαπεξαηή κεκβξάλε ζε λεξφ, θαηηφληα, αληφληα θαη δηαιπηέο νπζίεο (γιπθφδε, νπξία), αιιά φρη ζηηο πξσηείλεο ην θχξην θαηηφλ ηνπ ελδναγγεηαθνχ πγξνχ είλαη ην λάηξην θαη ην θχξην αληφλ ην ριώξην. Δλδνθπηηάξην πγξφ: ε θπηηαξηθή κεκβξάλε είλαη εθιεθηηθά δηαπεξαηή ζηα ηφληα θαη ειεχζεξε γηα ην λεξφ ην ελδνθπηηάξην πγξφ έρεη πςειή πεξηεθηηθφηεηα ζε πξσηεΐλεο (πνπ είλαη αξλεηηθά κφξηα) ην θχξην θαηηφλ ηνπ ελδνθπηηάξηνπ πγξνχ είλαη ην θάιην θαη ην θχξην αληφλ ν θσζθόξνο. Ξηλ Πύζηαζε πδαηηθώλ δηακεξηζκάησλ. Κνξηαθό βάξνο Δλδνθπηηάξην δηακέξηζκα Δμσθπηηάξην δηακέξηζκα (g) Δλδναγγεηαθό Γηάκεζν Λάηξην (meq/l) Θάιην (meq/l) Αζβέζηην (meq/l) 40.1 < Καγλήζην (meq/l) Σιώξην (meq/l) Γηηηαλζξαθηθά (meq/l) Φώζθνξνο (meq/l) Ξξσηεΐλεο (g/dl) πγθέληξσζε πζηαηηθώλ Δμσθπηηάξηνπ Τγξνύ Ν πξνζδηνξηζκφο ησλ δηαηαξαρψλ ηεο ζπγθέληξσζεο ησλ ζπζηαηηθψλ ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ βαζίδεηαη ζε: θιηληθά ζεκεία: ζπαξγή δέξκαηνο θαηάζηαζε βιελλνγφλσλ δηνχξεζε θαξδηαθή ζπρλφηεηα θαζψο θαη νη κεηαβνιέο ηεο θαηά ηε κεηάβαζε ζηελ φξζηα ζέζε αξηεξηαθή πίεζε θαζψο θαη νη κεηαβνιέο ηεο θαηά ηε κεηάβαζε ζηελ φξζηα ζέζε επίπεδν ζπλείδεζεο εξγαζηεξηαθφ έιεγρν: ζπγθέληξσζε λαηξίνπ ηνπ νξνχ νζκσηηθή πίεζε ηνπ νξνχ πνπ είλαη νη δχν ζεκαληηθφηεξεο γη απηφ ην ζθνπφ εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο. Γηαηαξαρέο ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ Λαηξίνπ Ζ ππνλαηξηαηκία (Na+ < 135 meq/l) πξνθαιεί ππεξελπδάησζε ησλ θπηηάξσλ θαη λεπξνινγηθέο δηαηαξαρέο. 125 < Λα + < 135 meq/l: έιιεηςε ζπκπησκάησλ 120 < Λα + <125 meq/l: άηππα ζπκπηψκαηα, φπσο αλνξεμία, λαπηία, εκεηφο Λα + < 120 meq/l: ζπκπηψκαηα δειεηεξίαζεο κε λεξφ φπσο ζχγρπζε θαη ιήζαξγνο Λα + < 110 meq/l: 1 PO4-3 είλαη 95 g. 326\n7 12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο εγθεθαιηθφ νίδεκα πνπ εθδειψλεηαη κε επηιεπηηθέο θξίζεηο, θψκα, ζάλαην εάλ δελ εθαξκνζηεί επείγνπζα αληηκεηψπηζε. Ν ππνινγηζκφο ηεο ζπλνιηθήο έιιεηςεο Λα + απφ ηνλ νξγαληζκφ βαζίδεηαη ζηελ εμίζσζε: έιιεηςε Λα+ (meq/l) = [140 - Λα+ ] x x ΒΠ φπνπ Λα + είλαη ε ηξέρνπζα ζπγθέληξσζε ηνπ Λα + ηνπ νξνχ. Γηα παξάδεηγκα: ζε αζζελή κε Λα + νξνχ 120 meq/l ε ζπλνιηθή έιιεηςε Λα + είλαη [ ] x 60 L = 1200 meq/l. Ζ αληηκεηψπηζε ηεο ζνβαξήο ππνλαηξηαηκίαο εμαξηάηαη απφ ηελ αηηία θαη έρεη ζηφρν ηε κείσζε ηνπ εγθεθαιηθνχ νηδήκαηνο (βιέπε θεθάιαην ). Ζ ππεξλαηξηαηκία (Na > 145 meq/l) πξνθαιεί αθπδάησζε ησλ θπηηάξσλ θαη λεπξνινγηθέο δηαηαξαρέο: 145 < Λα + < 155 meq/l: αλεζπρία, ιήζαξγνο, αχμεζε αληαλαθιαζηηθψλ Λa + > 155 meq/l: επηιεπηηθέο θξίζεηο, θψκα, ζάλαηνο Οζκσηηθή Πίεζε Πιάζκαηνο Ζ δηεξγαζία πνπ εθθξάδεη ηε κεηαθίλεζε ελφο δηαιχηε απφ έλα δηάιπκα ρακειφηεξεο ζπγθέληξσζεο πξνο έλα δηάιπκα πςειφηεξεο ζπγθέληξσζεο δηαιπκέλεο νπζίαο, φηαλ ηα δχν δηαιχκαηα ρσξίδνληαη απφ κηα εκηδηαπεξαηή κεκβξάλε (πνπ εθιεθηηθά απνηξέπεη ηε δίνδν ησλ κνξίσλ ηεο δηαιπκέλεο νπζία, ελψ είλαη δηαπεξαηή γηα ην δηαιχηε), νλνκάδεηαη ώζκσζε θαη εθθξάδεη ηελ έιμε κηαο νπζίαο γηα λεξφ κέζσ κηαο εκηδηαπεξαηήο κεκβξάλεο. Ζ θίλεζε ηνπ λεξνχ δηακέζνπ ηεο θπηηαξηθήο κεκβξάλεο επηηπγράλεη εμηζνξξφπεζε ησλ νζκσηηθψλ δπλάκεσλ θαζψο νζκσηηθψο ελεξγά κφξηα έιθνπλ λεξφ θαηά κήθνο ηεο εκηδηαπεξαηήο κεκβξάλεο έσο φηνπ επέιζεη ηζνξξνπία. Οζκσηηθόηεηα (osmolarity) είλαη ε ζπγθέληξσζε ελφο δηαιχκαηνο ζε νζκψιεο3 (νζκσηηθά κφξηα) κηαο δηαιπκέλεο νπζίαο αλά ιίηξν δηαιχκαηνο. Ζ θπζηνινγηθή νζκσηηθφηεηα είλαη 285 έσο 295 mosm/l ζχκθσλα κε ηνλ ηχπν: Oζκσηηθόηεηα (mosm/l) = [Na + x 2] + [γιπθόδε/18] + [νπξία/2.8]. Έλαο άιινο ηξφπνο έθθξαζεο ησλ ζσκαηηδίσλ πνπ δελ δηέξρνληαη ζε έλα δηάιπκα είλαη ε νζκσιηθόηεηα (osmolality), πνπ είλαη ε ζπγθέληξσζε ελφο δηαιχκαηνο ζε νζκψιεο αλά ρηιηφγξακκν δηαιχηε. Ζ θπζηνινγηθή νζκσιηθφηεηα ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ είλαη 285 έσο 295 mosm/kg. Οζκσηηθή πίεζε είλαη ε πίεζε πνπ πξέπεη λα αζθεζεί ζηελ πιεπξά κε ηε κεγαιχηεξε ζπγθέληξσζε δηαιπκέλσλ ζσκαηηδίσλ ψζηε λα απνθεπρζεί ε κεηαθίλεζε λεξνχ. Ζ νζκσηηθή πίεζε εμαξηάηαη απφ ηε ζπγθέληξσζε Λa+ θαη είλαη ίζε κε: Νζκσηηθή πίεζε (mmhg) =19.3 x Oζκσηηθόηεηα Ζ απνηειεζκαηηθή νζκσηηθή πίεζε ελφο δηαιχκαηνο ζε ζρέζε κε ην πιάζκα πνπ αλαθέξεηαη ζηελ επίδξαζε πνπ έρεη έλα δηάιπκα ζηνλ φγθν ησλ θπηηάξσλ νλνκάδεηαη ηνληθόηεηα (tonicity). Ζ ηνληθφηεηα δηαθέξεη απφ ηελ νζκσηηθφηεηα θαηά ην φηη ελψ φινη νη δηαιχηεο ζπλεηζθέξνπλ ζηελ νζκσηηθφηεηα, ζηελ ηνληθφηεηα ζπλεηζθέξνπλ κφλνλ απηνί πνπ δελ πεξλνχλ ηελ θπηηαξηθή κεκβξάλε, παξακέλνπλ ζην εμσθπηηάξην δηακέξηζκα θαη επεξεάδνπλ ηελ θαηαλνκή ηνπ λεξνχ. Γηαηαξαρέο ηεο νζκσηηθήο πίεζεο Αχμεζε ηεο νζκσηηθφηεηαο παξαηεξείηαη: 2 Ρν νιηθφ λεξφ ηνπ ζψκαηνο ηζνχηαη κε ην ΒΠ x 0.6 γηα ηνπο άλδξεο θαη 0.5 γηα ηηο γπλαίθεο. 3 Νζκψιε είλαη κνλάδα νζκσηηθήο πίεζεο, πνπ ηζνδπλακεί κε έλα γξακκνκφξην κηαο νπζίαο, πνπ δελ δηαζπάηαη κέζα ζ έλα ιίηξν δηαιχκαηνο θαη εθθξάδεηαη ζε Νsm. Ζ ρηιηνζηννζκψιε (mνsm) είλαη ην 1/1000 ηεο νζκψιεο. 327\n8 Διέλε Αζθεηνπνχινπ φηαλ ράλεηαη απφ ηνλ νξγαληζκφ πγξφ πνπ δελ πεξηέρεη ειεθηξνιχηεο, φπσο ζηα εγθαχκαηα, νπφηε ην λάηξην θαη ε νζκσηηθή πίεζε ηνπ πγξνχ απμάλνπλ) επί αλεπαξθνχο πξφζιεςεο λεξνχ επί παζνινγηθψλ θαηαζηάζεσλ φπσο (π.ρ. ν ππξεηφο) επί απψιεηαο πγξψλ απφ "απνγπκλσκέλνπο" ηζηνχο (π.ρ. εγθαχκαηα). Διάηησζε ηεο νζκσηηθφηεηαο παξαηεξείηαη: φηαλ ππάξρεη πεξίζζεηα λεξνχ ζηα πγξά ηνπ νξγαληζκνχ (νπφηε θαη ην λάηξην ηνπ νξνχ ειαηηψλεηαη) φηαλ απψιεηεο πγξψλ πινχζησλ ζε ειεθηξνιχηεο (φπσο π.ρ. εκεηφο, δηάξξνηα, εληεξηθά ζπξίγγηα) αληηθαζίζηαληαη κφλν κε λεξφ. Θνιινεηδνζκσηηθή πίεζε (ΘΟΠ) είλαη ε πίεζε πνπ αζθείηαη απφ ηηο πξσηείλεο ηνπ πιάζκαηνο. Ζ κεηαθίλεζε πγξνχ κεηαμχ ελδναγγεηαθνχ θαη δηάκεζνπ δηακεξίζκαηνο θαζνξίδεηαη απφ ηελ εμίζσζε ηνπ Starling: Q = Θ Α [(Pc - Pi) + ζ (Ξη - Ξc)] πνπ Q = κεηαθίλεζε πγξνχ, Θ = ζπληειεζηήο δηήζεζεο ηξηρνεηδψλ, Α = αλαθέξεηαη ζηελ ηξηρνεηδηθή κεκβξάλε, [Pc Pi] = δηαθνξά κεηαμχ ηξηρνεηδηθήο θαη δηάκεζεο πδξνζηαηηθήο πίεζεο, ζ = ζπληειεζηήο πνπ αληαλαθιά ηε δηαπεξαηφηεηα ηεο κεκβξάλεο ζηε ιεπθσκαηίλε, [Ξη Ξc] = δηαθνξά κεηαμχ δηάκεζεο θαη ηξηρνεηδηθήο θνιινεηδνζκσηηθήο πίεζεο (ΘΝΞ). Ζ αχμεζε ηεο πδξνζηαηηθήο πίεζεο ηνπ πιάζκαηνο δειαδή ε κείσζε ηεο δηαθνξάο ηεο πδξνζηαηηθήο πίεζεο [Pc Pi], νδεγεί ην πγξφ εμσαγγεηαθά, ελψ αληίζεηα ε απμεκέλε ΘΝΞ πιάζκαηνο, δειαδή ε αξλεηηθή [Ξη Ξc], νδεγεί ην πγξφ ελδναγγεηαθά. Πχκθσλα κε ηελ εμίζσζε ηνπ Starling πλεπκνληθό νίδεκα πξνθαιείηαη: εθφζνλ ε ΘΝΞ είλαη θπζηνινγηθή φηαλ: ε πδξνζηαηηθή πίεζε απμεζεί > mmhg ε δηαπεξαηφηεηα ησλ ηξηρνεηδψλ παξακείλεη θπζηνινγηθή εθφζνλ ε ΘΝΞ είλαη ρακειή φηαλ: ε πδξνζηαηηθή πίεζε απμεζεί 15 mmhg (ρξεηάδεηαη δειαδή ρακειφηεξε πίεζε) ε δηαπεξαηφηεηα ησλ ηξηρνεηδψλ παξακείλεη θπζηνινγηθή. Πηελ θιηληθή πξαθηηθή κεγαιχηεξε ζεκαζία απφ ηνπο παξαπάλσ παξάγνληεο παίδεη ε δηαπεξαηφηεηα ησλ ηξηρνεηδψλ. Νη παξάγνληεο αζθάιεηαο γηα ηελ απνθπγή δεκηνπξγίαο πλεπκνληθνχ νηδήκαηνο είλαη ε απμεκέλε ιεκθηθή ξνή πνπ απάγεη ηηο πξσηεΐλεο απφ ην δηάκεζν ρψξν θαη κεηψλεη ηελ θνιινεηδνζκσηηθή ηνπ πίεζε. Αληίζεηα νη πεξηθεξηθνί ηζηνί γίλνληαη πην νηδεκαηψδεηο γηαηί δελ κπνξνχλ λα απμήζνπλ πνιχ ηελ ιεκθηθή ξνή θαη έηζη εθηίζεηαη ζε κεγαιχηεξεο πηέζεηο. Κείσζε ηεο ΘΝΞ πξνθαιεί κεηαθίλεζε πγξνχ ζηνλ εμσαγγεηαθφ ρψξν, φπσο ζπκβαίλεη κεηά απφ ρνξήγεζε κεγάιεο πνζφηεηαο θξπζηαιινεηδψλ. Γεληθά ππάξρεη ηάζε γηα κηα ήπηα κεηαθίλεζε ηνπ χδαηνο εμσαγγεηαθά θαη ζηε ζπλέρεηα απνκάθξπλζή ηνπ κε ηε ιεκθηθή νδφ. Δάλ ε κεηαθίλεζε ηνπ πγξνχ είλαη κεγαιχηεξε ηεο ηθαλφηεηαο ηνπ κεραληζκνχ θάζαξζεο ηεο ιέκθνπ πξνθαιείηαη ζπγθέληξσζε πγξνχ ζην δηάκεζν ρψξν θαη νίδεκα ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΔΛΓΝΑΓΓΔΗΑΘΝ ΌΓΘΝ Ξ ξνθεηκέλνπ λα ειέγμεη ηφζν ηελ θαηάζηαζε φζν θαη ηελ απνθαηάζηαζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ, ν αλαηζζεζηνιφγνο πξέπεη λα αμηνινγήζεη θαη λα παξαθνινπζήζεη κεηαβνιέο θιηληθψλ θαη εξγαζηεξηαθψλ παξακέηξσλ πνπ επεξεάδνληαη απφ δηαηαξαρέο ηνπ φγθνπ ησλ ελδναγγεηαθψλ πγξψλ θαη/ή ηε ζπγθέληξσζε ησλ ειεθηξνιπηψλ. H αμηνιφγεζε ηεο θαηάζηαζεο ηνπ ελδαγγεηαθνχ φγθνπ, θαη ε επαξθήο ρνξήγεζε πγξψλ εμαθνινπζεί λα παξακέλεη κία πξφθιεζε γηα ηνλ θιηληθφ γηαηξφ. 328\n9 12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο Πηφρνο ηνπ θαηάιιεινπ monitoring θαηά ηε ρνξήγεζε πγξψλ είλαη λα απνθεπρζεί: ε αλεπαξθήο ρνξήγεζε πγξψλ ε ππεξθφξησζε κε πγξά. Νη παξάκεηξνη πνπ θαηεπζχλνπλ ηηο ζεξαπεπηηθέο πξάμεηο θαη απνθάζεηο είλαη: ην ηζηνξηθφ ιήςεο θαη απνβνιήο πγξψλ ε θπζηθή εμέηαζε θαη θιηληθά ζεκεία νη εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο νη αηκνδπλακηθέο κεηξήζεηο. Αλεμάξηεηα πξνο ηε κέζνδν αμηνιφγεζεο κεγαιχηεξε ζεκαζία έρνπλ νη ζπλερείο κεηξήζεηο, πνπ πξέπεη λα θαζνδεγνχλ ηελ αγσγή κε πγξά, θαη ε αιιεινζπκπιήξσζε ησλ πιεξνθνξηψλ θαζψο φιεο νη παξάκεηξνη απνηεινχλ έκκεζεο θαη κε εηδηθέο κεηξήζεηο ηνπ φγθνπ Θιηληθή Αμηνιόγεζε Δλδναγγεηαθνύ Όγθνπ Ζ πην αμηφπηζηε αμηνιφγεζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ είλαη ε θιηληθή, θαζψο ε κέηξεζε ησλ πγξψλ ηνπ ζψκαηνο δελ είλαη κηα εχθνια δηαζέζηκε εμέηαζε. Ηζηνξηθό Ιήςε πγξψλ: πνζφηεηα είδνο ηειεπηαία ρνξήγεζε. Θιηληθέο θαηαζηάζεηο: εηιεφο παξνπζία ξηλνγαζηξηθνχ ζσιήλα εκεηφο δηάξξνηα. Ξξνεηνηκαζία θάζαξζεο εληέξνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε: απψιεηα φγθνπ 2 4 L εάλ δελ γίλεη αληηθαηάζηαζε. πνινγηζκφο άδεισλ απσιεηψλ απφ δέξκα θαη πλεχκνλεο επί: ππεξαεξηζκνχ, νπφηε νη άδειεο απψιεηεο είλαη 0.5 ml/kg/h χπαξμεο ππξεηνχ, αχμεζε θαηά 12 % γηα θάζε βαζκφ o C αχμεζε ηεο ζεξκνθξαζίαο > 37 o C. Ύπαξμε ζαθραξψδε ή άπνηνπ δηαβήηε. Φαξκαθεπηηθή αγσγή κε: δηνπξεηηθά αληηυπεξηαζηθά αγγεηνδηαζηαιηηθά. Ξαζνινγηθέο θαηαζηάζεηο πνπ απαηηνχλ ρεηξνπξγηθή επέκβαζε θαη ζπρλά ζπλνδεχνληαη απφ ππννγθαηκία είλαη: εηιεφο πεξηηνλίηηδα αηκνξξαγία απφ ην γαζηξεληεξηθφ. Ζ αθπδάησζε κε ζπλνδφ απψιεηα αίκαηνο είλαη ζπλήζεο δηαηαξαρή ζηνλ νμέσο πάζρνληα ρεηξνπξγηθφ αζζελή. Φπζηθή εμέηαζε επί Τπννγθαηκίαο Νη θιηληθέο παξάκεηξνη (Ξηλ. 12-3) πνπ είλαη πην αμηφπηζηεο πξνεγρεηξεηηθά γηα ηελ αμηνιφγεζε πηζαλήο ππννγθαηκίαο είλαη: χγξαλζε ησλ βιελλνγφλσλ ζπαξγή δέξκαηνο επίπεδν ζπλείδεζεο αλαπλεπζηηθή ζπρλφηεηα 329\n10 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ςειάθεζε πίεζεο πεξηθεξηθνχ ζθπγκνχ αξηεξηαθή πίεζε (ΑΞ) ζε χπηηα θαη θαζηζηηθή ζέζε θαξδηαθή ζπρλφηεηα (ΘΠ) ζε χπηηα θαη θαζηζηηθή ζέζε σξηαία απνβνιή νχξσλ. Ξηλ Θιηληθά ζεκεία ππννγθαηκίαο. Απώιεηα πγξώλ (% ΒΠ) Πεκεία 5 % 10 % 15 % Βιελλνγφλνη μεξνί πνιχ μεξνί πάξα πνιχ μεξνί Ππλείδεζε θπζηνινγηθή ιεζαξγηθή ακβιπκκέλε Νξζνζηαηηθέο κεηαβνιέο ΘΠ ήπηεο παξνχζεο έληνλεο θαη ΑΞ Θαξδηαθή ζπρλφηεηα θπζηνινγηθή ή απμεκέλε απμεκέλε πνιχ απμεκέλε Αξηεξηαθή πίεζε θπζηνινγηθή ειαθξά κεησκέλε κεησκέλε Γηνχξεζε ειαθξά κεησκέλε κεησκέλε έληνλα κεησκέλε Γπζηπρψο απηέο νη παξάκεηξνη επεηδή επεξεάδνληαη ηφζν απφ ηα αλαηζζεηηθά θάξκαθα φζν θαη απφ θπζηνινγηθέο κεηαβνιέο (π.ρ. ρεηξνπξγηθφ stress) ηεο πεξηεγρεηξεηηθήο πεξηφδνπ ζπρλά κπνξεί λα κελ είλαη αμηφπηζηεο. Γη απηφ έρεη κεγάιε ζεκαζία θαηά ηελ πξνεγρεηξεηηθή θιηληθή εμέηαζε, ηδηαίηεξα ε αμηνιφγεζε ησλ παξαθάησ: Ραρπθαξδία θαη μεξνί βιελλνγφλνη: ζπλήζσο ζεκαίλνπλ έιιεηκκα φγθνπ, αθφκα θαη φηαλ ε αξηεξηαθή πίεζε είλαη θπζηνινγηθή, θπξίσο ζε αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε πξνεγρεηξεηηθή ζηέξεζε πγξψλ, ππνθιπζκνχο γηα αθηηλνινγηθέο δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο θαη πνιιαπιέο ιήςεηο αίκαηνο γηα δηάθνξεο εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο. πφηαζε: ζηελ χπηηα ζέζε πξνυπνζέηεη έιιεηκκα φγθνπ 30%. νξζνζηαηηθή (κείσζε ΠΑΞ 20 mmhg θαη αχμεζε ΘΠ 20 ζθ/min) ζεκαίλεη 20 % έιιεηκκα φγθνπ. Έιιεηκκα φγθνπ κέρξη 20 % εμηζνξξνπείηαη ηδίσο ζηε θάζε εξεκίαο δηαηεξψληαο ζρεδφλ θπζηνινγηθέο ΑΞ, ΘΠ, ΘΞ κέρξηο φηνπ ε απψιεηα γίλεη κεγαιχηεξε. Ζ αληηξξφπεζε γίλεηαη κε πξννδεπηηθή αλαθαηαλνκή φγθνπ απφ ην δηάκεζν δηακέξηζκα, απειεπζέξσζε ξελίλεο θαη αγγεηνηελζίλεο, θαη κείσζε ηεο θιεβηθήο ρσξεηηθφηεηαο γηα λα απμεζεί ε θαξδηαθή παξνρή. Δθηίκεζε δηνχξεζεο: επί ζνβαξψλ ειιεηκκάησλ ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ, πξέπεη λα γίλεηαη θαζεηεξηαζκφο ηεο θχζηεο γηα λα ειέγρεηαη ε σξηαία δηνχξεζε. Δθφζνλ ππάξρεη: Διαηησκέλε δηνχξεζε (< 0.5 ml/kg/h) ή αλνπξία επί θπζηνινγηθήο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ζεκαίλεη φηη ην έιιεηκκα ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ είλαη κεγάιν 15 % ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ. Ζ νιηγνπξία δειψλεη αλεπαξθή αληηθαηάζηαζε πγξψλ ή αζηαζή αηκνδπλακηθή θαηάζηαζε. Φπζηθή εμέηαζε επί Τπεξνγθαηκίαο Πε αζζελείο κε θπζηνινγηθή θαξδηαθή, επαηηθή θαη λεθξηθή ιεηηνπξγία ηα αξρηθά θιηληθά ζεκεία ηεο ππεξβνιηθήο ρνξήγεζεο πγξψλ (ππεξνγθαηκίαο) είλαη: νίδεκα καιαθψλ κνξίσλ αξρηθά ζην βνιβηθφ επηπεθπθφηα θαη ζηε ζπλέρεηα ην νίδεκα ζηελ πεξηθέξεηα πνπ αθήλεη εληχπσκα θαη εληνπίδεηαη ζηνλ θαηαθεθιηκέλν αζζελή ζηελ ηεξή ρψξα θαη ζηνλ πεξηπαηεηηθφ ζηα ζθπξά. απμεκέλε δηνχξεζε > 1 ml/kg/h, δειψλεη ππεξελπδάησζε, φηαλ δελ έρνπλ ρνξεγεζεί δηνπξεηηθά αγθχιεο ή νζκσηηθά παξάγσγα. Ξξέπεη λα ιακβάλεηαη ππφςε φηη ην αιθνφι επεξεάδεη ηε δηνχξεζε. Αληίζεηα θαζπζηεξεκέλα ζεκεία ππεξνγθαηκίαο είλαη: ε ηαρπθαξδία ε αλαπλεπζηηθή επηβάξπλζε: ηαρχπλνηα πλεπκνληθνί ξφγρνη 330\n11 12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο ζπξηγκφο θπάλσζε εξπζξέο αθξψδεηο εθθξίζεηο Δξγαζηεξηαθή Αμηνιόγεζε Δλδναγγεηαθνύ Όγθνπ Αξθεηέο εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζνχλ ζαλ έκκεζνη δείθηεο ζηελ αμηνιφγεζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ, φπσο: ν αηκαηνθξίηεο ζε ζπλερείο κεηξήζεηο ην ph ηνπ αξηεξηαθνχ αίκαηνο ε νζκσηηθφηεηα ή ην εηδηθφ βάξνο ησλ νχξσλ ην λάηξην ή ην ριψξην ησλ νχξσλ ην λάηξην ηνπ νξνχ ε ζρέζε νπξίαο πξνο θξεαηηλίλε αίκαηνο. Απηέο νη εμεηάζεηο απνηεινχλ έκκεζνπο δείθηεο ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ θαζψο επεξεάδνληαη απφ πνιινχο άιινπο παξάγνληεο. Άιιεο κεηξήζεηο πνπ κπνξεί λα γίλνπλ είλαη: γαιαθηηθφ νμχ: ζε ππνηαζηθνχο αζζελείο δελ εκθαλίδεη θαιή ζπζρέηηζε κε ηελ αλαπιήξσζε πγξψλ. Κπνξεί λα είλαη θπζηνινγηθφ ζε αζζελείο κε παζνινγηθή παξνρή Ν2. Ζ γαιαθηηθή νμέσζε αλαπηχζζεηαη φηαλ έρνπλ γίλεη ήδε βιάβεο. Αθπδάησζε Ρα εξγαζηεξηαθά επξήκαηα ηεο αθπδάησζεο είλαη: αχμεζε ηνπ αηκαηνθξίηε πξννδεπηηθή κεηαβνιηθή νμέσζε (ην έιιεηκκα βάζεο απνηειεί ζθαηξηθφ δείθηε αηκάησζεο θαη φρη πξνγλσζηηθφ παξάγνληα ηεο έθβαζεο) εηδηθφ βάξνο νχξσλ > 1010 λάηξην νχξσλ < 10 mmol/l νζκσηηθφηεηα νχξσλ > 450 mosm/kg ππεξλαηξηαηκία ζρέζε νπξίαο πξνο θξεαηηλίλε νξνχ > 10:1. Τπεξελπδάησζε Νη παξαπάλσ εξγαζηεξηαθέο κεηξήζεηο δελ απνηεινχλ αμηφπηζην δείθηε ηεο ππεξθφξησζεο κε πγξά. Αληίζεηα είλαη αμηφπηζηε: ε παξνπζία ζηελ α/θία ζψξαθα απμεκέλεο πλεπκνληθήο αγγείσζεο θαη δηάκεζνπ ή πλεπκνληθνχ νηδήκαηνο Αηκνδπλακηθέο Κεηξήζεηο Νη θιαζζηθέο αηκνδπλακηθέο παξάκεηξνη φπσο αξηεξηαθή πίεζε θαη θαξδηαθή ζπρλφηεηα δελ είλαη ζπρλά αμηφπηζηνη ζην λα αληρλεχζνπλ ειιείκκαηα φγθνπ ή λα θαζνδεγήζνπλ κε αθξίβεηα ηε ζεξαπεία κε πγξά. Νη αηκνδπλακηθέο κεηξήζεηο πνπ βνεζνχλ φηαλ ππάξρεη δπζθνιία αμηνιφγεζεο κε άιινπο ηξφπνπο ή φηαλ αλακέλνληαη ηαρείεο ή κεγάιεο κεηαβνιέο ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ παξνπζία θπζηνινγηθήο θαξδηαθήο θαη πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο είλαη: ε θεληξηθή θιεβηθή πίεζε ε πίεζε ελζθήλσζεο πλεπκνληθψλ ηξηρνεηδψλ. Αξηεξηαθή πίεζε θαη ζθύμεηο Πε ππννγθαηκηθφ schok είλαη ηδηαίηεξα ρξήζηκνο ν δείθηεο schock: Γείθηεο schock = ΘΠ / ΠΑΞ = Ν δείθηεο schok ζε έληνλε ππννγθαηκία κπνξεί λα θηάζεη έσο 2.5. Απηφο ν δείθηεο έρεη άξηζηε ζπζρέηηζε κε ηελ παξνρή Ν 2 ζηνπο ηζηνχο απφ ην ζεκείν πνπ ε θαηαλάισζε Ν 2 πέθηεη θαη ην γαιαθηηθφ νμχ απμάλεη. 331\n12 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Θεληξηθή θιεβηθή πίεζε Ζ κέηξεζε ηεο θεληξηθήο θιεβηθήο πίεζεο (ΘΦΞ, βιέπε θεθάιαην ) πξέπεη λα αμηνινγείηαη ζε ζπλδπαζκφ θαη κε ηελ ππφινηπε θιηληθή εηθφλα ηνπ αζζελνχο. Σακειή ΘΦΞ < 5 mmhg, κπνξεί λα είλαη θπζηνινγηθή, εθηφο εάλ ζπλππάξρνπλ άιια ζεκεία ππννγθαηκίαο. ςειή ΘΦΞ > 12 mmhg, ζεκαίλεη ππεξνγθαηκία επί απνπζίαο: δεμηάο θαξδηαθήο δπζιεηηνπξγίαο απμεκέλεο ελδνζσξαθηθήο πίεζεο πεξηνξηζηηθήο πεξηθαξδηαθήο λφζνπ. Απάληεζε ζε θφξηηζε κε 250 ml, είλαη πνιχ ζεκαληηθή: κηθξή αχμεζε 1 2 mmhg κπνξεί λα ζεκαίλεη αλάγθε γηα πεξηζζφηεξα πγξά κεγάιε αχμεζε > 5 mmhg δείρλεη αλάγθε γηα βξαδχηεξν ξπζκφ ρνξήγεζεο θαη επαλαμηνιφγεζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ. Πίεζε ελζθήλσζεο πλεπκνληθώλ ηξηρνεηδώλ Ξαξά ηα θάπνηα αξλεηηθά ζπκπεξάζκαηα ν θαζεηήξαο ηεο πλεπκνληθήο αξηεξίαο ρξεζηκνπνηείηαη αθφκε επξέσο ζηελ θιηληθή πξάμε θαζψο επηηξέπεη ηε ζπλερή κέηξεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο θαη ηνπ θνξεζκνχ ηνπ κεηθηνχ θιεβηθνχ αίκαηνο (SvO 2). Δλ ηνχηνηο νη πηέζεηο πιήξσζεο ηεο θαξδηάο, φπσο ε ΘΦΞ θαη ε πίεζε ελζθήλσζεο ησλ πλεπκνληθψλ ηξηρνεηδψλ (PCWP), ζπρλά είλαη παξαπιαλεηηθέο γηα ηελ αμηνιφγεζε ηεο βέιηηζηεο πιήξσζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Νη πηέζεηο πιήξσζεο ηεο θαξδηάο κπνξεί λα επεξεαζηνχλ θαη απφ άιινπο παξάγνληεο, εθηφο απφ ηνλ φγθν αίκαηνο, φπσο παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ: ηελ θαξδηαθή ιεηηνπξγία ηελ θνηιηαθή ελδνηηθφηεηα ηηο ελδνζσξαθηθέο πηέζεηο. Ρέηνηεο θαηαζηάζεηο είλαη: κηηξνεηδηθή βαιβηδνπάζεηα (ζηέλσζε) ζνβαξή ανξηηθή ζηέλσζε κχμσκα ή ζξφκβνο αξηζηεξνχ θφιπνπ απμεκέλεο ελδνπλεπκνληθέο πηέζεηο απφ κεραληθφ αεξηζκφ. Ζ PCWP (βιέπε ) ρξεηάδεηαη λα κεηξεζεί εάλ: ε ΘΦΞ δελ αληαπνθξίλεηαη ζηελ θιηληθή αμηνιφγεζε ζπλππάξρεη δεμηά θνηιηαθή δπζιεηηνπξγία, πνπ είλαη είηε: πξσηνπαζήο, απφηνθνο πλεπκνληθήο λφζνπ δεπηεξνπαζήο, ιφγσ αξηζηεξήο θνηιηαθήο δπζιεηηνπξγίαο. Ζ ζεξαπεία φγθνπ πξέπεη λα βαζίδεηαη ζε επαλεηιεκκέλεο κεηξήζεηο ηεο PCWP. ιεο νη κεηξήζεηο ηεο PCWP πξέπεη λα ιακβάλνληαη ζην ηέινο ηεο εθπλνήο θαη λα εξκελεχνληαη αλάινγα κε ηελ θιηληθή εηθφλα. Σακειή PCWP < 5 mmhg, δείρλεη ππννγθαηκία εθφζνλ θαη ηα θιηληθά ζεκεία ηελ επηβεβαηψλνπλ. Ρηκή PCWP < 15 mmhg, κπνξεί λα ζεκαίλεη ππννγθαηκία ζε αζζελείο κε ρακειή θνηιηαθή ελδνηηθφηεηα. ςειή PCWP > 20 mmhg, δείρλεη ππεξθφξησζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Ζρνθαξδηνγξαθία Ζ δηανηζνθάγεηνο ερνθαξδηνγξαθία δχν θαηεπζχλζεσλ θαίλεηαη λα είλαη ην πην εηδηθφ εξγαιείν παξαθνινχζεζεο ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ θαη εθηίκεζε ηεο θνηιηαθήο πιήξσζεο. Ζ νηζνθαγηθή ηνπνζέηεζε ηνπ αθξνδέθηε παξέρεη θπκαηηθή απεηθφληζε ηεο θαηηνχζαο ανξηήο θαη παξαθνινχζεζε ζθπγκφ πξνο ζθπγκφ. Νη αιιαγέο ηεο θπκαηνκνξθήο πξνεγνχληαη ησλ αιιαγψλ ηεο ΑΞ θαη ηεο ΘΠ θαη απνηεινχλ πξψηκν ζεκείν αηκνδπλακηθήο επηβάξπλζεο. Γπζηπρψο ιφγσ ηεο απμεκέλεο δαπάλεο θαη ηεο απαηηνχκελεο εηδηθήο εθπαίδεπζεο γηα ηελ αμηνιφγεζε ησλ επξεκάησλ ην δηανηζνθάγεην 332\n13 12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο Doppler δελ κπνξεί λα είλαη δηαζέζηκν γηα θάζε ρεηξνπξγηθφ αζζελή θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Αμηνιόγεζε άξδεπζεο νξγάλσλ Νη δηαηαξαρέο ζηελ άξδεπζε ησλ νξγάλσλ ζεσξνχληαη νπζηψδνπο ζεκαζίαο ζηελ παζνγέλεηα ηεο δπζιεηηνπξγίαο ησλ νξγάλσλ. Δληνχηνηο δελ ππάξρεη αμηφπηζηε βέιηηζηε κέζνδνο γηα ηελ θιηληθή αλίρλεπζε ξνπηίλαο ησλ ειιεηκκάησλ ηνπ φγθνπ. Αηκνδπλακηθέο παξάκεηξνη φπσο: θαξδηαθφο δείθηεο (CI) θαηαλάισζε Ν 2 (VO 2) παξνρή Ν 2 (DO 2) δελ απνηεινχλ ηηο θαιχηεξεο κεηξήζεηο γηα ηελ επάξθεηα ηεο πεξηθεξηθήο άξδεπζεο ή ηεο άξδεπζεο ηεο κηθξνθπθινθνξίαο. Ν ππννγθαηκηθφο αζζελήο βξίζθεηαη ζε θίλδπλν ζπιαρληθήο ππνάξδεπζεο κε επαθφινπζν ηελ αλάπηπμε ηζραηκίαο ηνπ εληέξνπ θαη βαθηεξηαθήο κεηαθίλεζεο (bacteria translocation) θαη ηνπ ζπλδξφκνπ ηεο ζπζηεκαηηθήο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο (SIRS). Δληνχηνηο δηαηαξαρέο ηεο ζπιαρληθήο άξδεπζεο ζπλππάξρνπλ κε θπζηνινγηθέο ζπζηεκαηηθέο θαη αηκνδπλακηθέο παξακέηξνπο. Ζ κέηξεζε ηνπ ελδνγαζηξηθνχ ph (phi) κπνξεί λα βνεζήζεη ζηε δηάγλσζε θαη παξαθνινχζεζε ηεο ζρεηηδφκελεο κε ππννγθαηκία ζπιαρληθήο ππνάξδεπζεο θαη απνηειεί πξψηκν δείθηε ηεο επηδείλσζεο ηεο κηθξνθπθινθνξίαο θαη δείθηε γηα ηελ πξφγλσζε κεηεγρεηξεηηθψλ επηπινθψλ. Γπζηπρψο φκσο νη κεηξήζεηο ηνπ επεξεάδνληαη ηφζν απφ ηε ζέζε ηνπ ειεθηξνδίνπ φζν θαη απφ αγσγή πρ Ζ2 αλαζηνιείο. Παγίδεο θαηά ηελ πξνζπάζεηα ηεο ζηαζεξνπνίεζεο ηνπ αζζελνχο θξχβνληαη ζηε: ιάζνο εθηίκεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο, ζηε κε αμηνιφγεζε ηεο ειηθίαο θαη ηεο δηάπιαζεο ηνπ αζζελνχο ζε ζρέζε κε ηα ππφινηπα επξήκαηα θαη ζηε ζπλχπαξμε άιισλ παξαγφλησλ πνπ επεξεάδνπλ θαηλνκεληθά ηελ αηκνδπλακηθή θαηάζηαζε ΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΩΛ ΓΗΑ ΑΛΑΞΙΖΟΩΠΖ ΝΓΘΝ ΘΟΠΡΑΙΙΝΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΑ Σα θξπζηαιινεηδή είλαη πδαηηθά δηαιχκαηα ηφλησλ ρακεινχ κνξηαθνχ βάξνπο (άιαηα) κε ή ρσξίο γιπθφδε, πνπ εχθνια δηαπεξλνχλ ηηο αγγεηαθέο κεκβξάλεο θαη θαηαλέκνληαη ζην πιάζκα, ην δηάκεζν θαη ελδνθπηηάξην δηακέξηζκα. Απφ ηε κεγάιε πνηθηιία θξπζηαιινεηδψλ δηαιπκάησλ πνπ είλαη δηαζέζηκα ε επηινγή θπξίσο βαζίδεηαη ζηνλ ηχπν ησλ απσιεηψλ πνπ πξέπεη λα αληηθαηαζηαζνχλ: απψιεηεο πνπ νθείινληαη ζε απψιεηα λεξνχ ζπλήζσο αληηθαζίζηαληαη κε: ππφηνλα δηαιχκαηα, πνπ νλνκάδνληαη πγξά ζπληήξεζεο. Ξξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ε ρνξήγεζε ππφηνλσλ πγξψλ απνηειεί ηελ θπξηφηεξε αηηία ππνλαηξαηκίαο ζε λνζειεπφκελνπο αζζελείο απψιεηεο λεξνχ θαη ειεθηξνιπηψλ αληηθαζίζηαληαη κε: ηζφηνλα ειεθηξνιπηηθά δηαιχκαηα, πνπ θαινχληαη πγξά αληηθαηάζηαζεο. Ζ γιπθφδε πξνζηίζεηαη ζε νξηζκέλα δηαιχκαηα γηα λα δηαηεξεζεί ε ηνληθφηεηα ή γηα λα εκπνδηζηεί ε θέησζε ιφγσ λεζηείαο. Ρα θξπζηαιινεηδή δηαηξνχληαη ζε: 333\n14 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Τπόηνλα Γεμηξφδε 5% ζε λεξφ, ρξεζηκνπνηείηαη κφλνλ γηα αληηθαηάζηαζε απσιεηψλ θαζαξνχ λεξνχ θαη ζαλ δηάιπκα ζπληήξεζεο ζε αζζελείο κε θαηαθξάηεζε λαηξίνπ. Ηζόηνλα Ringer s Lactated είλαη ην ζπλεζέζηεξα ρξεζηκνπνηνχκελν δηάιπκα, πνπ ζεσξείηαη σο ην πην θπζηνινγηθφ δηάιπκα φηαλ απαηηνχληαη κεγάιεο πνζφηεηεο πγξψλ. Ξεξηέρεη ριψξην 109 mmol/l θαη γαιαθηηθφ λάηξην 28 mmol/l (Ξηλ. 12-4) ην νπνίν κεηαβνιίδεηαη ζην ήπαξ ζε ίζεο πνζφηεηεο δηηηαλζξαθηθψλ. Κεηά απφ κεγάιε ρνξήγεζε ζε αζζελείο κε επαηηθή δηαηαξαρή κπνξεί λα πξνθαιέζεη αξγνπνξεκέλε κεηαβνιηθή αιθάισζε. Γηάιπκα NaCl 0.9 % (θπζηνινγηθφο νξφο) δηαζέηεη απμεκέλε ζπγθέληξσζε ρισξίνπ (154 mmol/l) ζε ζρέζε κε ην δηάκεζν πγξφ (110 mmol/l), κε απνηέιεζκα φηαλ ρνξεγνχληαη κεγάιεο πνζφηεηεο λα κπνξεί λα πξνθιεζεί ππεξρισξαηκηθή κεηαβνιηθή νμέσζε ιφγσ, αληηδξαζηηθήο ζηελ ππεξρισξαηκία, κείσζεο ηεο ζπγθέληξσζεο ησλ δηηηαλζξαθηθψλ (Ξηλ. 12-4). Τπέξηνλα Γηάιπκα NaCl 7.5 %, είλαη ην πην απνηειεζκαηηθφ δηάιπκα κε νζκσηηθή πίεζε 2400 mosm/l. Πηηο ζπλήζεηο δηεγρεηξεηηθέο απψιεηεο πνπ είλαη ζπλήζσο ηζφηνλεο, ρνξεγνχληαη ηζφηνλα δηαιχκαηα αληηθαηάζηαζεο. Ρφζν φκσο ν θπζηνινγηθφο νξφο φζν θαη ην Ringer s Lactated έρνπλ θάπνηα ζρεηηθά κεηνλεθηήκαηα φπσο: πεξλνχλ πνιχ γξήγνξα απφ ην αίκα ζην δηάκεζν πγξφ, έηζη ψζηε δχν ψξεο κεηά ηε ρνξήγεζε ηνπο λα παξακέλεη ελδναγγεηαθά ιηγφηεξν απφ ην 20 % ηνπ φγθνπ ηνπο φηαλ δίλνληαη γηα αληηθαηάζηαζε απψιεηαο αίκαηνο ρξεηάδεηαη λα δνζνχλ ζε 3πιάζην φγθν απφ ηελ αλαθεξφκελε απψιεηα, κε απνηέιεζκα λα πξνθαινχλ εχθνια δηάκεζν πλεπκνληθφ θαη πεξηθεξηθφ νίδεκα ιφγσ κείσζεο ηεο θνιινεηδνζκσηηθήο πίεζεο ηνπ πιάζκαηνο. Ξηλ Πύλζεζε ειεθηξνιπηηθώλ θξπζηαιινεηδώλ δηαιπκάησλ (ζε ζπζθεπαζία 1000 ml). Γηάιπκα ph Νζκσηηθή πίεζε (mosm/l) Na (mmol/l) K (mmol/l) Cl (mmol/l) Γαιαθηηθό (mmol/l) Γιπθόδε (g/l) NaCl 0.9 % NaCl 0.45 % Γεμηξόδε 5 % Ringer s Lactated ΞΔΟΡΝΛΑ ΘΟΠΡΑΙΙΝΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΑ Ρα ππέξηνλα δηαιύκαηα Υισξηνύρνπ Λαηξίνπ βνεζνχλ ζηελ αλαδσνγφλεζε απφ ππννγθαηκηθφ shock, ζεπηηθφ shock, ηξαχκα, ή έγθαπκα επεηδή πξνκεζεχνληαο ην απαηηνχκελν ρισξηνχρν λάηξην πξνθαινχλ αχμεζε ηεο σζκσηηθήο πίεζεο ρσξίο λα παξέρνπλ ηαπηφρξνλα ππεξβνιηθή πνζφηεηα πγξψλ. Κεραληζκόο δξάζεο Ν κεραληζκφο δξάζεο ηνπο βαζίδεηαη ζε: Θηλεηνπνίεζε ελδνγελψλ πγξψλ ιφγσ δξάζεο νζκσηηθψλ παξαγφλησλ δηα κέζνπ ησλ θπηηαξηθψλ κεκβξαλψλ: ε νζκσηηθή ηζνξξνπία πνπ δεκηνπξγείηαη ζε ιίγα ιεπηά κεηά ηε ρνξήγεζε ηνπ ππέξηνλνπ δηαιχκαηνο έρεη ζαλ απνηέιεζκα ηελ αχμεζε ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ πεξίπνπ θαηά 1.23 l (αχμεζε 350 % ηνπ φγθνπ). Ρν επηπιένλ πγξφ πξνέξρεηαη απφ ην ελδνθπηηάξην δηακέξηζκα θαη είλαη απνηέιεζκα ηεο δηαθνξάο σζκσηηθφηεηαο κεηαμχ ησλ δχν δηακεξηζκάησλ. 334\n15 12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο Δπηπηψζεηο ζην ελδνζήιην θαη ζηνλ ελδνθπηηάξην φγθν: ζηελ ππννγθαηκία θαη ζην shock ν απιφο ησλ ηξηρνεηδψλ ειαηηψλεηαη ζαλ απνηέιεζκα ηεο δηφγθσζεο, ιφγσ ηεο ππνμίαο, ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ θαη ηεο πξνζθφιιεζεο ελεξγνπνηεκέλσλ πνιπκνξθνπχξελσλ ζην ελδνζήιην ησλ κεηαηξηρνεηδηθψλ θιεβηδίσλ κε απνηέιεζκα λα απνθιείεηαη πιήξσο ε αηκαηηθή ξνή. Κε ηε ρνξήγεζε ππέξηνλσλ δηαιπκάησλ ηα ελδνγελή πγξά θηλεηνπνηνχληαη πξψηα απφ ην κηθξνθπηηαξηθφ ελδνζήιην θαη ηα εξπζξνθχηηαξα θαζψο θαη ηηο ηξηρνεηδηθέο πεξηνρέο κε δηνγθσκέλν επηζήιην. Απνηέιεζκα απηήο ηεο δξάζεο είλαη: ν πεξηνξηζκφο ηνπ νηδήκαηνο ε κείσζε ηεο αληίζηαζεο ζηε ξνή ηνπ αίκαηνο ε απνθαηάζηαζε ηεο ηζηηθήο αηκάησζεο. Δπαλαθνξά ηεο θαξδηαθήο παξνρήο ιφγσ αχμεζεο ηεο ζπζηαιηηθφηεηαο ηνπ κπνθαξδίνπ. Βειηίσζε ηεο αηκαηηθήο ξνήο ζηε ζπιαρληθή θπθινθνξία θαη κείσζε ηεο βαθηεξηαθήο κεηαλάζηεπζεο. Βειηίσζε ηεο λεθξηθήο αηκαηηθήο ξνήο θαη ηεο δηνχξεζεο. Βειηίσζε ηεο αληαιιαγήο αεξίσλ. Παξελέξγεηεο Νη παξελέξγεηεο ησλ ππέξηνλσλ δηαιπκάησλ είλαη: ππεξλαηξηαηκία (επαλαθνξά ζην θπζηνινγηθφ ζε ψξεο) ππεξρισξαηκία ππνθαιηαηκία ππεξνζκσηηθφηεηα αηκφιπζε θαη αηκνζθαηξηλνπξία. Ξηλ Ξιενλεθηήκαηα θαη κεηνλεθηήκαηα ππέξηνλσλ δηαιπκάησλ. Ξιενλεθηήκαηα xακειφ θφζηνο πξναγσγή λεθξηθήο αηκαηηθήο ξνήο κηθξφο αξρηθφο φγθνο αχμεζε θαξδηαθήο ζπζηαιηηθφηεηαο Κεηνλεθηήκαηα πέξηνλα θξπζηαιινεηδή ππεξηνληθφηεηα επίζπεπζε δεκηνπξγίαο ππνζθιεξίδηνπ αηκαηψκαηνο παξνδηθφ απνηέιεζκα κείσζε πεξηθεξηθνχ νηδήκαηνο αξηεξηαθή αγγεηνδηαζηνιή κείσζε ελδνθξάληαο πίεζεο πέξηνλα- ππεξνγθσηηθά δηαιύκαηα (ζπλδπαζκόο ππέξηνλνπ ρισξηνύρνπ λαηξίνπ 3% ή 7.5% κε θνιινεηδέο) κεγαιχηεξε δηάξθεηα αηκνδπλακηθήο ζηαζεξφηεηαο κείσζε επηπιένλ αλαγθψλ ζε αλαπιήξσζεο φγθνπ πγξά απμεκέλν θφζηνο θνιινεηδψλ δηαηαξαρέο πεθηηθφηεηαο (Γεμηξάλε> Ακπινεηδή) λεθξηθή αλεπάξθεηα (Γεμηξάλε) νζκσηηθή δηνχξεζε δηαηαξαρή ζηε δηαζηαχξσζε αίκαηνο ππεξηνληθφηεηα επηηάρπλζε ηεο απψιεηαο ζε θαηαζηάζεηο ηξηρνεηδηθήο δηαθπγήο Πιενλεθηήκαηα Ρα πιενλεθηήκαηα ησλ ππέξηνλσλ δηαιπκάησλ (Ξηλ. 12-5) είλαη: ε αχμεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο απφ ηελ πξνθαινχκελε: 335\n16 Διέλε Αζθεηνπνχινπ κεηαθίλεζε πγξψλ απφ ην δηάκεζν θαη ελδνθπηηάξην ρψξν πξνο ηνλ ελδναγγεηαθφ ηελ αηκνδηάιπζε θαη κείσζε ηεο γινηφηεηαο ηνπ αίκαηνο πνπ βειηηψλεη ηε θιεβηθή επηζηξνθή θαη πξνθαιεί αχμεζε ηνπ πξνθνξηίνπ ε αηκνδπλακηθή ζηαζεξφηεηα απφ: ηελ ηαπηφρξνλε αγγεηνδηαζηαιηηθή δξάζε πνπ πξνθαιεί κείσζε ηνπ κεηαθνξηίνπ. Ζ δηάξθεηα δξάζεο ησλ ππέξηνλσλ δηαιπκάησλ είλαη min. Ζ ρνξεγνχκελε δφζε ησλ ππέξηνλσλ δηαιπκάησλ είλαη 4-6 ml/kg εθάπαμ ζε δηάζηεκα 5-15 min γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο ππννγθαηκίαο. Ππκπεξαζκαηηθά, ε ζεξαπεπηηθή ρνξήγεζε κηθξώλ όγθσλ ππεξηόλσλ δηαιπκάησλ (NaCl 7,5% 4-6 ml/kg) απνβιέπεη ζηε γξήγνξε θαη απνηειεζκαηηθή απνθαηάζηαζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ κε ηε δεκηνπξγία δηαθνξάο νζκσηηθήο πίεζεο ΘΝΙΙΝΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΑ Ρα θνιινεηδή είλαη πδαηηθά δηαιχκαηα ηφλησλ πςεινχ κνξηαθνχ βάξνπο κε ή ρσξίο γιπθφδε. H νζκσηηθή δξάζε ησλ πςεινχ κνξηαθνχ βάξνπο νπζηψλ πνπ πεξηέρνπλ ηα θνιινεηδή ηα βνεζάεη λα παξακείλνπλ ελδναγγεηαθά. Έηζη ελψ ε ελδναγγεηαθή δηάξθεηα παξακνλήο ησλ θξπζηαιινεηδψλ είλαη min, ηα πεξηζζφηεξα θνιινεηδή έρνπλ ρξφλν εκίζεηαο δσήο 3-6 ψξεο (Ξηλ. 12-6). Ρν κεγαιχηεξν θφζηνο θαη νη πεξηζηαζηαθέο επηπινθέο ησλ θνιινεηδψλ πεξηνξίδνπλ ηε ρξήζε ηνπο. H ρνξήγεζε θνιινεηδψλ έρεη πιενλεθηήκαηα έλαληη ησλ θξπζηαιινεηδψλ: ρνξήγεζε θαηά ηξεηο θνξέο κηθξφηεξνπ φγθνπ γξεγνξφηεξε αλαπιήξσζε φγθνπ παξαηεηακέλε δξάζε κηθξφηεξν πεξηθεξηθφ νίδεκα απμεκέλε απφδνζε Ν 2 ζηνπο ηζηνχο κεησκέλε γινηφηεηα (δεμηξάλεο). Κεηνλεθηήκαηα θνιινεηδψλ: δηαηαξαρέο πεθηηθφηεηαο (Γεμηξάλεο > HES) αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο (δειαηίλεο) λεθξηθή αλεπάξθεηα (Γεμηξάλεο, HES) αχμεζε θφζηνπο κείσζε Ca ++ (Ιεπθσκαηίλε) πλεπκνληθφ νίδεκα άζξνηζε θαη πεξηνξηζκέλε κέγηζηε ρνξεγνχκελε δφζε (HES) Δλδείμεηο ρνξήγεζεο θνιινεηδώλ Γεληθέο απνδεθηέο ελδείμεηο ρνξήγεζεο ησλ θνιινεηδψλ είλαη: αλαδσνγφλεζε ζε αζζελείο κε ζνβαξά ελδναγγεηαθά ειιείκκαηα πγξψλ (αηκνξξαγηθφ shock) αλαδσνγφλεζε ζε αζζελείο κε ζνβαξή ππνπξσηετλαηκία ή ζε θαηαζηάζεηο πνπ ζπλδένληαη κε κεγάιε απψιεηα πξσηετλψλ (π.ρ. εγθαχκαηα), ζε ζπλδπαζκφ κε θξπζηαιινεηδή φηαλ νη αλάγθεο ζε πγξά αληηθαηάζηαζεο μεπεξλνχλ ηα 3-4 ιίηξα. ζνβαξφ έιιεηκκα ελδναγγεηαθνχ φγθνπ. Yπάξρνπλ πνιιά θνιινεηδή δηαζέζηκα πνπ πνηθίιινπλ αλάινγα κε ην κνξηαθφ ηνπο βάξνο, ην ρξφλν εκίζεηαο δσήο, ηελ θνιινεηδσζκσηηθή πίεζε (Ξηλ. 12-8), ηηο παξελέξγεηεο θαη ην θφζηνο. Θα αλαθεξζνχλ απηά πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζήκεξα ζηελ θιηληθή πξάμε. 336\n17 12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο Ξηλ Ππγθξηηηθή αλάιπζε θνιινεηδώλ δηαιπκάησλ (απφ Anesth Analg 1996; 83: ). Θνιινεηδέο δηάιπκα Δπίδξαζε επί ηνπ αξρηθνύ όγθνπ (%) Κνξηαθό Βάξνο (dalton) Θνιινεηδνζ κσηηθή Ξίεζε (mmhg) Ξνζνζηό Κνξηαθήο πνθαηάζηαζεο* Σξόλνο εκίζεηαο δσήο Εειαηίλεο ** Kακία 2-3 ψξεο 5% Αιβνπκίλε Θακία 15 εκέξεο 20% Αιβνπκίλε Θακία < 1 ψξα Γεμηξάλε Θακία 3-12 ψξεο Γεμηξάλε >100 Θακία 2 ψξεο 6% Ζetastarch εκέξεο 6% Voluven ??? ψξεο * Ρν πνζνζηφ κνξηαθήο ππνθαηάζηαζεο δείρλεη ηνλ αξηζκφ ησλ πδξνμπιναηζπιηθψλ νκάδσλ (ζην κφξην ηνπ ακπινεηδνχο) αλά κφξην γιπθφδεο. Απμεκέλνο αξηζκφο ππνθαηάζηαζεο επηβξαδχλεη ηε δηάζπαζε θαη ηελ απνβνιή ηνπ κνξίνπ. **Γελ κπνξεί λα κεηξεζεί ε ΘΝΞ γηα ηηο δειαηίλεο ιφγσ ηνπ ρακεινχ κνξηαθνχ βάξνπο Αιβνπκίλεο (Γηαιύκαηα 5 % θαη 25 %) πφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο ε αιβνπκίλε ζπλεηζθέξεη ζην % ηεο θνιινεηδνζκσηηθήο πίεζεο ηνπ πιάζκαηνο. Δπεηδή ε Αιβνπκίλε παξαζθεπάδεηαη απφ αλζξψπηλν πιάζκα έρεη πςειφ θφζηνο. Θεξκαίλεηαη ζηνπο 60 ν C γηα λα ειαρηζηνπνηήζεη ηνλ θίλδπλν κεηαθνξάο επαηίηηδαο. Έλδεημε γηα ρξήζε ηεο απνηειεί ε ππνπξσηετλαηκία θαη εηδηθά ε ππνιεπθσκαηηλαηκία (< 3.0 %) απφ θαθή δηαηξνθή, ρξφληα λφζν, επαηνπάζεηα, ζνβαξή ζήςε ή κεγάιε επέκβαζε. Ξξφζθαηεο κειέηεο έδεημαλ φηη ε ρνξήγεζε Αιβνπκίλεο δηαηεξεί ηε θνιινεηδνζκσηηθή πίεζε ηνπ πιάζκαηνο ρσξίο φκσο λα κεηψλεη ηε ζλεηφηεηα ή λνζεξφηεηα ζε αζζελείο κε ζνβαξή λφζν. Κηα εμήγεζε γηα ην κεησκέλν φθεινο είλαη ε ζπλερηδφκελε εμσαγγεηαθή δηαθπγή ησλ κνξίσλ ηεο Αιβνπκίλεο θαη ε ελαπφζεζε ηεο ζην δηάκεζν ρψξν κε δεκηνπξγία δηάκεζνπ νηδήκαηνο Γεμηξάλεο Νη Γεμηξάλεο παξαζθεπάδνληαη απφ γξακκηθά πνιπζαθραξηδηθά κφξηα ησλ νπνίσλ ην κνξηαθφ βάξνο πνηθίιιεη απφ 10 έσο daltons. Νη Γεμηξάλεο κπνξνχλ λα βειηηψζνπλ ηε κηθξνθπθινθνξία κεηψλνληαο ηε γινηφηεηα ηνπ αίκαηνο θαη ζρεκαηίδνληαο έλα πξνζηαηεπηηθφ ζηξψκα πάλσ ζηα αγγεηαθά ελδνζειηαθά θχηηαξα, πνπ ειαρηζηνπνηεί ηνλ θίλδπλν ηεο ζπζζψξεπζεο αηκνπεηαιίσλ θαη εξπζξνθπηηάξσλ. Νη Γεμηξάλεο είλαη δηαζέζηκεο ζε δχν κνξθέο σο: Γεμηξάλε 70 (Κacrodex ) θαη Γεμηξάλε 40 (Rheomacrodex ). Ν ρξφλνο εκίζεηαο δσήο ηνπο είλαη 6 θαη 2 ψξεο αληίζηνηρα. Νη παξελέξγεηεο ηνπο είλαη: αηκνξξαγηθέο δηαηαξαρέο, ιφγσ δπζιεηηνπξγίαο ησλ αηκνπεηαιίσλ θαη κείσζεο ηνπ ηλσδνγφλνπ θαη ηνπ παξάγνληα VIII δηαηαξαρέο ζηελ ηαπηνπνίεζε θαη δηαζηαχξσζε ηνπ αίκαηνο (κεηά απφ ρνξήγεζε κεγάιεο δφζεο) αλαθπιαθηηθέο αληηδξάζεηο (1-5%) πνπ κπνξεί λα είλαη: εξχζεκα, βξνγρφζπαζκνο, ππφηαζε, θλεζκφο, φπνπ πηζαλά εθιχεηαη ηζηακίλε ή δξνπλ νη ίδηεο Γεμηξάλεο σο αληηγφλα νμεία λεθξηθή αλεπάξθεηα ιφγσ απφθξαμεο ησλ λεθξηθψλ ζσιελαξίσλ (θπξίσο ε Γεμηξάλε 40). Αληελδείμεηο ρνξήγεζεο είλαη: 337\n18 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ζξνκβνθπηηνπελία ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα λεθξηθή αλεπάξθεηα. Ξξνηεηλφκελε δφζε: 1.5 g/kg ή 20 ml/kg /εκέξα Εειαηίλεο Νη Εειαηίλεο είλαη πνιππεπηίδηα κε κνξηαθφ βάξνο daltons, πνπ παξαζθεπάδνληαη απφ πδξφιπζε δσηθνχ θνιιαγφλνπ. πάξρνπλ ζε ηξεηο κνξθέο: Ρξνπνπνηεκέλεο πγξέο δειαηίλεο: Haemacell, Gelofusine. Εειαηίλεο κε δεζκνχο κε νπξία (urea- crosslinked gelatins: Polygeline. Νμππνιπδειαηίλεο: Gelifundol. Νη δειαηίλεο πεξηέρνπλ λάηξην θαη κεγάιν πνζφ ηφλησλ αζβεζηίνπ (6.25 mmol) γη απηφ δελ πξέπεη λα αλακηγλχνληαη κε παξάγσγα αίκαηνο πνπ πεξηέρνπλ θηηξηθφ. Νη δειαηίλεο έρνπλ ph, θνιινεηδσζκσηηθή πίεζε θαη γινηφηεηα αλάινγε ηνπ πιάζκαηνο κε πεξηνξηζκέλε ηθαλφηεηα γηα αχμεζε ηνπ φγθνπ πιάζκαηνο ιφγσ ηεο γξήγνξεο κεηαλάζηεπζεο ηνπο απφ ηνλ ελδναγγεηαθφ ρψξν. Αχμεζε ηνπ πιάζκαηνο πξνθαινχλ κφλν κέζσ ηνπ ρνξεγνχκελνπ φγθνπ. Ν ρξφλνο εκίζεηαο δσήο είλαη 3-4 ψξεο (Ξηλ. 12-6). Ξαξελέξγεηεο ησλ δειαηηλψλ είλαη: Αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο πνπ πνηθίιινπλ απφ απιφ εμάλζεκα θαη ππεξππξεμία έσο ζαλαηεθφξα αλαθπιαμία, πνπ ζρεηίδνληαη κε απειεπζέξσζε ηζηακίλεο ιφγσ ηεο άκεζεο δξάζεο ησλ δειαηηλψλ ζηα καζηνθχηηαξα. Κηθξέο αηκνξξαγηθέο δηαηαξαρέο. Γηα ηηο λεφηεξεο δειαηίλεο δελ ππάξρεη κέγηζηε δφζε ρνξήγεζεο. Ν κφλνο πεξηνξηζκφο ζηε ρνξήγεζε ηνπο είλαη ε θαηψηεξε απνδεθηή ηηκή αηκνζθαηξίλεο. Ξηλ Νγθσηηθή θαηά πξνζέγγηζε επίδξαζε ησλ δηαθόξσλ θνιινεηδώλ δηαιπκάησλ. Θνιινεηδέο Σξόλνο απνθαηάζηαζεο όγθνπ (h) Αξρηθή επίδξαζε (%) Κε καθξά δξάζε % Γεμηξάλε % HES 450/ % HES 200/ Κε κεζαία δξάζε % Γεμηξάλε % HES 200/ % Voluven 130/ Κε βξαρεία δξάζε % HES 70/ % Εειαηίλε 70 5 % Αιβνπκίλε Yδξνμπαηζπιν Ακπινεηδή (Ζydroxyethyl Starches = HES) Ρα Yδξνμπαηζπιν-ακπινεηδή είλαη ζπλζεηηθά πνιπκεξή πνπ ζρεκαηίδνληαη απφ ηελ ακπινπεπηίλε, έλα δηαθιαδηζκέλν πνιπζαθραξηδηθφ πνιπκεξέο. Ζ ζχλδεζε ησλ πδξνμπαηζπιηθψλ νκάδσλ κε κνλάδεο γιπθφδεο επηβξαδχλεη ηε δηάζπαζε ηνπο απφ ηελ ακπιάζε ηνπ νξνχ. 338\n19 12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο Νη θαξκαθνθηλεηηθέο ηδηαηηεξφηεηεο ηνπ HES ζπλδένληαη άκεζα κε ην κέγεζνο θαη ηε ζρέζε κνξηαθήο ππνθαηάζηαζεο (δειαδή ηνλ αξηζκφ ησλ πδξνμπαηζπιηθψλ νκάδσλ αλά κφξην γιπθφδεο. Έλαο ςειφηεξνο βαζκφο ππνθαηάζηαζεο επηβξαδχλεη ηε δηάζπαζε θαη ηελ απνβνιή ηνπ κνξίνπ. Κφξηα κηθξφηεξα απφ daltons δηεζνχληαη απφ ηα λεθξά ζε 48 ψξεο, ελψ κεγαιχηεξα κφξηα πδξνιχνληαη απφ ηελ ακπιάζε θαη κεηά απνβάιινληαη απφ ηα νχξα ή ηε ρνιή ή θαγνθπηηαξψλνληαη απφ ην δηθπνελδνζειηαθφ δίθηπν. Ρα ακπινεηδή κε κεγάιν κνξηαθφ βάξνο ελνρνπνηνχληαη γηα ηελ εκθάληζε κεηεγρεηξεηηθήο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο, θαη ε ηάζε είλαη λα ρξεζηκνπνηνύληαη δηαιύκαηα κε κέζν κνξηαθό βάξνο. Γηαζέζηκα δηαιχκαηα είλαη: HES 450/0.7 (Ξηλ. 11-7), πνπ έρεη πςειφ κνξηαθφ βάξνο ( daltons) θαη πςειή κνξηαθή ππνθαηάζηαζε (0.7) Pentastarch πνπ είλαη ηξνπνπνηεκέλν HES κε ΚΒ daltons Pentafraction πνπ είλαη αθφκε πην νκνγελνπνηεκέλν απφ ην Pentαstarch κε κνξηαθφ βάξνο daltons. ζν πην νκνγελνπνηεκέλν είλαη ην ακπινεηδέο ηφζν ιηγφηεξεο είλαη νη παξελέξγεηεο Voluven κε κνξηαθφ βάξνο daltons, θαη κνξηαθή ππνθαηάζηαζε 0.4. Ρν Voluven είλαη έλα απφ ηα λεφηεξα ακπινεηδή κε κέγηζηε ζπληζηψκελε εκεξήζηα δφζε 50 mg/kg. Ξαξελέξγεηεο: αηκαηνινγηθέο δηαηαξαρέο πνπ πηζαλφλ λα νθείινληαη ζηε ιφγσ αηκναξαίσζεο κείσζε ησλ παξαγφλησλ πήμεο θαη ζηε κείσζε ησλ επηπέδσλ ηνπ παξάγνληα VIII θαη von Willebrand. Λεθξηθή αλεπάξθεηα Ξξνηεηλφκελε κέγηζηε δφζε 20 mg/kg/εκέξα ιφγσ ησλ αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ ηνπο ζηελ αηκαηνινγηθή, αλνζνινγηθή θαη δηθηπνελδνζειηαθή ιεηηνπξγία Τπέξηνλα ππεξνγθσηηθά δηαιύκαηα Ρα δηαιχκαηα απηά απνηεινχλ ζπλδπαζκφ ππέξηνλνπ NaCl ή 7.5% κε θνιιεηδέο, ακπινεηδέο (HES 6% κε κνξηαθφ βάξνο daltons) ή δεμηξάλε 70 (ζε ζπγθέληξσζε 6%). Ρα δηαιχκαηα απηά έρνπλ πςειή νζκσηηθφηεηα πνπ θπκαίλεηαη κεηαμχ mosml/l. Ν θχξηνο κεραληζκφο δξάζεο ησλ ππέξηνλσλ-ππεξνγθσηηθψλ δηαιπκάησλ απνηειεί ε θηλεηνπνίεζε ησλ ελδνγελψλ πγξψλ θαη ε πξνθαινχκελε έθπηπμε ηνπ ελδαγγεηαθνχ φγθνπ. Ιφγσ ηεο ππεξηνληθφηεηαο ησλ δηαιπκάησλ απηψλ απαηηείηαη κηθξφο φγθνο πγξψλ (4 mg/kg) γηα ηελ απνηειεζκαηηθή απνθαηάζηαζε ηνπ ελδαγγεηαθνχ φγθνπ. Ρα ππέξηνλα ππεξνγθσηηθά δηαιχκαηα βειηηψλνπλ ηελ έθβαζε αζζελψλ κε shock θαη ζνβαξή θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε ΘΟΠΡΑΙΙΝΔΗΓΖ ΔΛΑΛΡΗ ΘΝΙΙΝΔΗΓΩΛ: ΌΙΑ ΡΑ ΘΝΙΙΝΔΗΓΖ ΓΔΛ ΔΗΛΑΗ ΊΓΗΑ Ζ δηακάρε ησλ ηειεπηαίσλ ρξφλσλ ζρεηηθά κε ηε ρνξήγεζε κεγάισλ φγθσλ πγξψλ γηα ηελ αληηθαηάζηαζε απσιεηψλ αίκαηνο, βαζίδεηαη αθ ελφο κελ ζηελ απνηπρία απνθαηάζηαζεο ηεο κηθξνθπθινθνξίαο θαη αθ εηέξνπ ζηνλ θίλδπλν δεκηνπξγίαο ηζηηθνχ νηδήκαηνο θπξίσο ζηνπο πλεχκνλεο. Ζ ζχγθξηζε κεηαμχ θξπζηαιινεηδψλ θαη θνιινεηδψλ δηαιπκάησλ έρεη δείμεη φηη θαη ηα δχν δηαιχκαηα πξνζθέξνπλ ηα ίδηα απνηειέζκαηα εάλ δνζνχλ ζε αξθεηή πνζφηεηα. Θιηληθέο κειέηεο γηα ην πλεπκνληθφ νίδεκα έδεημαλ φηη ηα θνιινεηδή δελ έρνπλ πξνηεξήκαηα έλαληη ησλ θξπζηαιινεηδψλ εάλ ε ρνξήγεζή ηνπο γίλεηαη κε νδεγφ ηελ ίδηα πλεπκνληθή πίεζε ελζθήλσζεο. Φαίλεηαη φκσο φηη ηα δηαιχκαηα Ringer s Lactate ππεξηεξνχλ έλαληη ηνπ NaCl επεηδή πξνζθέξνπλ θαιχηεξν ph, δεδνκέλνπ φηη ν θπζηνινγηθφο νξφο φηαλ ρνξεγείηαη ζε κεγάιεο πνζφηεηεο κπνξεί λα πξνθαιέζεη ππεξρισξαηκηθή κεηαβνιηθή νμέσζε. 339\n20 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Θξπζηαιινεηδή Ζ ρνξήγεζε κεγάισλ φγθσλ θξπζηαιινεηδψλ δηαιπκάησλ ζε αληηθαηάζηαζε ησλ απσιεηψλ φγθνπ αίκαηνο ζπρλά απνηπγράλεη λα επαλαθέξεη ηελ αηκάησζε ησλ ηζηψλ θαη ηελ θπηηαξηθή νκνηφζηαζε, ελψ παξάιιεια πξνθαιεί κεγάιεο απψιεηεο πγξψλ ζηνλ ηξίην ρψξν. Ζ γξήγνξε αχμεζε ηνπ θπθινθνξνχληνο φγθνπ κε θξπζηαιινεηδή απμάλεη ηε δηάκεζε ελδνηηθφηεηα κε απνηέιεζκα θαηαθξάηεζε πγξψλ θαη πξσηετλψλ ζην δηάκεζν ρψξν. Απηή ε αχμεζε ηεο ελδνηηθφηεηαο δηθαηνινγεί ηελ παξνπζία ηζηηθνχ νηδήκαηνο, ηδηαίηεξα ζην ζπιαρληθφ βιελλνγφλν θαη ζηνπο πλεχκνλεο, ην νπνίν επηβαξχλεη ηελ ήδε ππάξρνπζα δπζιεηηνπξγία ηεο κηθξνθπθινθνξίαο θαη νδεγεί ζε ηζηηθή ππνμία. Γεληθά ηα θξπζηαιινεηδή θαίλεηαη φηη ππεξέρνπλ ζαλ πγξά γηα απιέο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ζηηο νπνίεο ν αζζελήο κπνξεί λα αληηκεησπίζεη κηα ππεξθφξησζε κε πγξά δηεγρεηξεηηθά θαη δελ έρεη δηαηαξαρέο δηαηξνθήο Θνιινεηδή Νη εξεπλεηέο πνπ πξνηείλνπλ ηα θνιινεηδή δηαιχκαηα έδεημαλ φηη ηα θνιινεηδή: πξνθαινχλ κεγαιχηεξε αχμεζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ, έηζη ψζηε λα ρξεηάδεηαη λα ρνξεγεζεί κηθξφηεξνο φγθνο, κεηψλνπλ ην ρξφλν αλαδσνγφλεζεο, επηηπγράλνπλ ζηαζεξνπνίεζε ηεο θπθινθνξίαο πνπ δηαξθεί πεξηζζφηεξν, επηηπγράλνπλ θαιχηεξε αληαπφθξηζε ζηε κέζε αξηεξηαθή πίεζε θαη ζηε θινηψδε εγθεθαιηθή ιεηηνπξγία απφ ηνλ θπζηνινγηθφ νξφ επηθέξνπλ βειηίσζε ηεο ηζηηθήο νμπγφλσζεο θαη κείσζε ηεο θπςειηδν-αξηεξηαθήο δηαθνξάο νμπγφλνπ πξνθαινχλ κηθξφηεξν πνζνζηφ πλεπκνληθνχ ή ζπζηεκαηηθνχ νηδήκαηνο θαη έηζη δελ επεξεάδεηαη ε ηζηηθή νμπγφλσζε είλαη απαξαίηεηα: ζε θαηαζηάζεηο ππνζηηηζκνχ κε κεησκέλν ελδναγγεηαθφ φγθν θαη ππνιεπθσκαηηλαηκία ζηνπο αζζελείο πνπ ελψ ρξεηάδνληαη δηεγρεηξεηηθά αχμεζε ηνπ θπθινθνξνχληνο φγθνπ αίκαηνο δελ κπνξνχλ λα αληηκεησπίζνπλ ηε κεγάιε ρνξήγεζε πγξψλ θαη ηε δεκηνπξγία ζπζηεκαηηθνχ θαη πλεπκνληθνχ νηδήκαηνο. Γεληθά νη πεξηθεξηθνί ηζηνί γίλνληαη πεξηζζφηεξν νηδεκαηψδεηο ζε ζρέζε κε ηνπο πλεχκνλεο γηαηί δελ έρνπλ ηελ ηθαλφηεηα λα απμήζνπλ ηε ιεκθηθή ηνπο ξνή (φπσο νη πλεχκνλεο) θαη επίζεο εθηίζεληαη ζε κεγαιχηεξεο ζπζηεκαηηθέο πηέζεηο πνπ πξνθαινχλ κηα απμεκέλε δηαηξηρνεηδηθή ξνή πγξψλ. κσο θαλέλα δηάιπκα δελ πξνθαιεί πλεπκνληθφ νίδεκα εθφζνλ ε πλεπκνληθή πίεζε ελζθήλσζεο ησλ ηξηρνεηδψλ (PCWP) παξακέλεη θπζηνινγηθή. Ξξφβιεκα ίζσο δεκηνπξγείηαη ζε πεξίπησζε "ηξηρνεηδηθήο δηαθπγήο" (capillary leak), φπνπ νη πξσηεΐλεο ηνπ νξνχ είλαη ειεχζεξεο λα πεξάζνπλ ζην δηάκεζν ρψξν. Π απηήλ ηελ πεξίπησζε ε ρνξήγεζε θνιινεηδνχο δηαιχκαηνο πηζαλφλ λα επηδεηλψζεη ην ηπρφλ ππάξρνλ κε θαξδηνγελέο πλεπκνληθφ νίδεκα ιφγσ αχμεζεο ηεο ελδηάκεζεο θνιινεηδνζκσηηθήο πίεζεο, φπσο ζε πεξηπηψζεηο πλεπκνληθήο ζιάζεο, εηζξφθεζεο, ζεπηηθνχ shock, ARDS, θιπ. Απφ ηηο δηάθνξεο κειέηεο δελ απνδέρηεθε φκσο θάπνηα δηαθνξά κεηαμχ ησλ θξπζηαιινεηδψλ θαη ησλ θνιινεηδψλ φζνλ αθνξά ηε δηάξθεηα ηεο ειεγρφκελεο ππνζηήξημεο ηεο αλαπλνήο, ηελ παξακνλή ηνπ αζζελνχο ζηε Κνλάδα Δληαηηθήο Θεξαπείαο ή ηελ ηειηθή πξφγλσζε. Όια ηα θνιινεηδή δελ είλαη ίδηα νχηε σο πξνο ηε δξαζηηθφηεηα ηνπο νχηε σο πξνο ηηο παξελέξγεηεο ηνπ. κσο θαλέλαο απφ ηνπο πηζαλνχο θηλδχλνπο απηνχο δελ είλαη αξθεηά ηζρπξφο γηα λα εκπνδίζεη ηε ρνξήγεζή ηνπο: Νη Γεμηξάλεο θαη νη Εειαηίλεο έρνπλ κεγάιν θίλδπλν αιιεξγηθψλ δηαηαξαρψλ θαη επηδξνχλ ζηνλ πεθηηθφ κεραληζκφ (πνπ δελ ζπκβαίλεη κε ηα θξπζηαιινεηδή). Ρα Ακπινεηδή ελνρνπνηνχληαη γηα ηελ εκθάληζε λεθξηθήο αλεπάξθεηαο H ρνξήγεζε Αιβνπκίλεο έρεη αξλεηηθή ηλφηξνπε δξάζε ιφγσ κείσζεο ηνπ ηνληζκέλνπ αζβεζηίνπ ηνπ πιάζκαηνο. 340\n11 o ΠΕΡΙΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΗ ΥΡΟΝΣΙΔΑ ΔΙΑΒΗΣΙΚΟΤ ΑΘΕΝΟΤ. Ξεξηερόκελα. Δπηκέιεηα θεθαιαίνπ: Βίθπ Λχθηαξε\nΠΕΡΙΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΗ ΥΡΟΝΣΙΔΑ ΔΙΑΒΗΣΙΚΟΤ ΑΘΕΝΟΤ 11 o Δπηκέιεηα θεθαιαίνπ: Βίθπ Λχθηαξε Ξεξηερόκελα 11.1 ΔΗΠΑΓΩΓΗΘΑ... 300 11.1.1 ΝΟΗΠΚΝΗ... 300 11.1.2 ΓΗΑΓΛΩΠΡΗΘΑ ΘΟΗΡΖΟΗΑ ΡΝ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ... 300 11.1.3\nΘΔΧΡΗΑ ΚΑΗ ΠΡΑΞΖ ΣΧΝ ΣΔΥΝΗΚΧΝ ΖΛΔΚΣΡΟΦΟΡΖΖ, ΑΝΟΟΚΑΘΖΛΧΖ ΚΑΗ ΑΝΟΟΖΛΔΚΣΡΟΦΟΡΖΖ Πξσηετλώλ νξνύ, νύξσλ, θαη άιισλ βηνινγηθώλ πιηθώλ means.electrophoresis ΔΚΓΟΖ 2013 Δρ ΔΗΜΗΣΡΙΑΔΗ ΙΩΑΝΝΗ [τ.επίκ. καθηγητής


Εν δράσει η εθελοντική κίνηση «Καϊλαρίστας» - e-ptolemeos.gr\nΑρχική > Uncategorized > Εν δράσει η εθελοντική κίνηση «Καϊλαρίστας»\nΕν δράσει η εθελοντική κίνηση «Καϊλαρίστας»\nΤην πρώτη της εξόρμηση για τον εξωραϊσμό της πόλης της Πτολεμαΐδας πραγματοποίησε την Κυριακή των Βαΐων η νέα εθελοντική κίνηση πολιτών με την επωνυμία «kailaristas» που γεννήθηκε μέσα από το διαδίκτυο (facebook).\nΦορώντας ρούχα εργασίας και κρατώντας σακούλες απορριμμάτων, σκούπες, φτυάρια και τσουγκράνες μέλη της ομάδας ξεκίνησαν τον καθαρισμό του πάρκου «Μελανοφρύδη» (κοντά στο ναό της Αγίας Σκέπης).\nΕπειδή ωστόσο πρόκειται για ένα μεγάλο πάρκο και οι εργασίες δεν ολοκληρώθηκαν προγραμματίζεται και μια ακόμη επιχείρηση εξωραϊσμού του προσεχώς για να ολοκληρωθεί το έργο της ομάδας, αφού εκτός από την καθαριότητα του συγκεκριμένου χώρου οι εθελοντές ξερίζωσαν χορτάρια και ζιζάνια από τα πεζοδρόμια, κλάδεψαν δέντρα και γενικά έδωσαν τον καλύτερο εαυτό τους για να καθαρίσει και να ομορφύνει ο χώρος και να είναι ελκυστικός στους επισκέπτες, και κυρίως για τα παιδιά της περιοχής που παίζουν σ’ αυτό.\nΟι τρόποι δράσης της ομάδας και τα οργανωτικά της ζητήματα συζητήθηκαν διεξοδικά στη συνάντηση που είχαν λίγες μέρες νωρίτερα τα μέλη της κίνησης σε καφέ της πόλης, όπου και αποφασίστηκαν οι χώροι στους οποίους θα ξεκινήσουν τις παρεμβάσεις τους.\nΗ εξόρμηση στο πάρκο «Μελανοφρύδη», αποτελεί την πρώτη δράση- παρέμβαση των kailaristas, καθώς, σύμφωνα με έναν από τους πρωτεργάτες της κίνησης, τον κ. Πέτρο Κετσετσίδη, ο προγραμματισμός προβλέπει ότι το επόμενο διάστημα θα γίνει παρέμβαση καθαριότητας και εξωραϊσμού και «σε άλλα πάρκα, σε παιδικές χαρές και, αν είναι δυνατόν, όλης της πόλης και κυρίως των εισόδων της πόλης της Πτολεμαιδας». «Θέλουμε να αλλάξουμε την εικόνα της πόλης και των εισόδων της, ιδιαίτερα την είσοδο από Κοζάνη έως το δημαρχείο, γι’ αυτό το επόμενο διάστημα θα μάς δείτε με σκούπες, σακούλες και φαράσια να καθαρίζουμε το χώμα και να βάφουμε με ασβέστη τα πεζοδρόμια», είπε.\nΑνέφερε ακόμη ότι η κίνηση επέλεξε «να μην μπει στο λούκι της στείρας κριτικής γι’ αυτά που δεν γίνονται», αλλά να αξιοποιήσει τη διάθεση ενεργοποίησης κατοίκων της πόλης «και ιδιαίτερα νέων ανθρώπων και όταν εντοπίζουμε ένα πρόβλημα να δρούμε από μόνοι μας».\nΕρωτηθείς γιατί αντί να πιέσουν προς την κατεύθυνση το έργο αυτό να το εκτελούν οι αρμόδιες υπηρεσίες του δήμου, για το οποίο σημειωτέον πληρώνουν αδρά οι δημότες μέσω των δημοτικών τελών, είπε ότι «δεν απαλλάσσουμε το δήμο από τις υποχρεώσεις του, απλώς αναδεικνύουμε το πρόβλημα και τον τρόπο με τον οποίο θα πρέπει να δρα κι αυτός. Άλλωστε, η δράση μας δεν περιορίζεται στον καθαρισμό ενός πάρκου ή μιας παιδικής χαράς».\nΟ κ. Κετσετσίδης εξέφρασε επίσης την ικανοποίησή του για την μεγάλη ανταπόκριση που βρήκε η κίνηση kailaristas μέσω του διαδικτύου, καθώς «δήλωσαν συμμετοχή 370 άτομα και κάθε μέρα μεγαλώνει η εκδήλωση συμμετοχής», αλλά και για τη συμπαράσταση που εκφράστηκε από τον Εμπορικό Σύλλογος Πτολεμαΐδας και από το Σύλλογο Αναπήρων Ν. Κοζάνης η έδρα του οποίου βρίσκεται στην Πτολεμαΐδα.\nΟι ενδιαφερόμενοι μπορούν να βρουν τους kailaristas στο διαδίκτυο, στην ηλεκτρονική διεύθυνση: http://www.facebook.com/pages/Kailaristas/152368281489712


Ο ποιητής Σώπατρος από την Πάφο, στο Σπίτι της Κύπρου (Κατερίνα Χουζούρη) | Διακόνημα\nΟ ποιητής Σώπατρος από την Πάφο, στο Σπίτι της Κύπρου (Κατερίνα Χουζούρη)\nTην Τετάρτη 1η Φεβρουαρίου, ξεκίνησε στο Σπίτι της Κύπρου, Ξενοφώντος 2Α Σύνταγμα, ένας νέος θεσμός: η «Σειρά Διαλέξεων Ανοικτού Πανεπιστημίου Κύπρου». Στην πρώτη συνάντηση με το κοινό, ομιλητής ήταν ο Κοσμήτορας της Σχολής Ανθρωπιστικών και Κοινωνικών Επιστημών του Ανοικτού Πανεπιστημίου Κύπρου, Καθηγητή κ. Βάιος Λιαπής, ο οποίος μίλησε με θέμα: «Ένας αρχαίος κωμικός ποιητής από την Πάφο: ο Σώπατρος».\nΣτην εκδήλωση απηύθυναν χαιρετισμό ο Πρέσβης της Κυπριακής Δημοκρατίας Κυριάκος Κενεβέζος και ο Πρόεδρος του Ελληνικού Πολιτιστικού Ομίλου Κυπρίων Ελλάδος Ηρακλής Ζαχαριάδης. Ο νέος αυτός κύκλος διαλέξεων οργανώνεται με τη συνεργασία και τη σύμπραξη των τριών φορέων, με στόχο την ανάδειξη θεμάτων εκπαιδευτικού, πολιτιστικού, ιστορικού και κοινωνικού ενδιαφέροντος που αφορούν στην Κύπρο.\nΤο πλαίσιο της συνεργασίας των τριών φορέων για τη διοργάνωση των εκδηλώσεων, υπέγραψαν παρουσία του Πρέσβη της Κυπριακής Δημοκρατίας Κυριάκου Κενεβέζου, τη Δευτέρα, 16 Ιανουαρίου, στο Σπίτι της Κύπρου, ο Διευθυντής Διοίκησης και Οικονομικών του Ανοικτού Πανεπιστημίου Κύπρου, Χριστόφορος Χριστοδουλίδης, η Μορφωτική Σύμβουλος της Πρεσβείας, Μαρία Παναγίδου, και ο Πρόεδρος του Ελληνικού Πολιτιστικού Ομίλου Κυπρίων, Δρ Ηρακλής Ζαχαριάδης. http://www.ouc.ac.cy/web/guest/news/archive/16544\nΦέτος θα πραγματοποιηθούν συνολικά πέντε διαλέξεις, με ελεύθερη παρακολούθηση. Με την ολοκλήρωση του κύκλου διαλέξεων, θα χορηγηθούν βεβαιώσεις παρακολούθησης από το Ανοικτό Πανεπιστήμιο Κύπρου, σε όσους θα παρακολουθήσουν τη Σειρά.\nΌπως αναφέρει ο κ. Λιαπής, «ο Σώπατρος από την Πάφο (4ος/3ος αιώνας π.Χ.) είναι από τους ελάχιστους Κύπριους δραματουργούς της αρχαιότητας για τους οποίους έχουν σωθεί στοιχειώδεις πληροφορίες, οι οποίες, ωστόσο, είναι, ως επί το πλείστον, αινιγματικές. Ιδιαίτερα δύσκολο είναι το πρόβλημα της ειδολογικής κατάταξής του: στις αρχαίες πηγές αναφέρεται ως παρωδός, φλυακογράφος ή κωμικός». Στην ερμηνεία αυτών των όρων θα αναφερθεί ο κ. Καθηγητής. Πάντως φαίνεται ότι ο Σώπατρος μάλλον ήταν παρωδός, δηλαδή συγγραφέας παρωδιών (κωμικών παραλλαγών), γνωστών έργων της κλασικής τραγωδίας, ακόμη και του ομηρικού έπους.\n«Η Πάφος, είχε αξιόλογη πολιτιστική ζωή στη διάρκεια της ρωμαϊκής περιόδου. Το θέατρο βρισκόταν σε ακμή και ο μόνος κύπριος θεατρικός συγγραφέας της αρχαιότητας που αναφέρεται είναι ο Σώπατρος, που έζησε τον τρίτο π. Χ. αιώνα και καταγόταν από την Πάφο. Υπολείμματα του θεάτρου σώζονται στο βορειοανατολικό μέρος της πόλης, στην πλαγιά του λόφου που ονομάζεται «Φάβρικα».\nΟ κ. Βάιος Λιαπής είναι Καθηγητής στο Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Θεατρικές Σπουδές του Ανοικτού Πανεπιστημίου Κύπρου και Κοσμήτορας της Σχολής Ανθρωπιστικών και Κοινωνικών Επιστημών. Έχει διδάξει στα Πανεπιστήμια Κύπρου, Μοντρεάλ, Πατρών και ως Επισκέπτης Καθηγητής στην École Normale Supérieure (Παρίσι). Έχει διατελέσει εταίρος του Institute for Advanced Study (Princeton) και επισκέπτης ερευνητής στα Πανεπιστήμια του Princeton, του Cincinnati και του Toronto. Έχει δημοσιεύσει μονογραφίες και άρθρα σχετικά με την τραγωδία του 5ου και του 4ου αιώνα π.Χ., την αρχαία ελληνική γραμματεία, την αρχαία ελληνική θρησκεία, την επιβίωση της αρχαίας τραγωδίας κτλ. Το πιο πρόσφατο από τα βιβλία του είναι το A Commentary on the ‘Rhesus’ Attributed to Euripides (Oxford University Press, 2012).\n Κείμενο του Αντρέα Κ. Φυλακτού, Δ. Φ. δημοσιευμένο στις 16 Αυγούστου 2012, στο http://www.diakonima.gr/2012/08/16


Ρέγκλινγκ: Θα πάρουμε τα κατάλληλα μέτρα για το ελληνικό χρέος | Flash.gr\nFlash.gr / Οικονομία / Ρέγκλινγκ: Θα πάρουμε τα κατάλληλα μέτρα για το ελληνικό χρέος\nΣτην ερώτηση για το τι είδους ελάφρυνση χρέους είναι πιθανή για την Ελλάδα, απάντησε: «Το είδος των μέτρων ελάφρυνσης του χρέους διευκρινίσθηκε από το Eurogroup πριν από δύο χρόνια. Αναφέρθηκε πολύ καθαρά ποια είδη μέτρων ελάφρυνσης του χρέους είναι πιθανά. Επομένως, γνωρίζουμε ακριβώς το μενού που είναι διαθέσιμο και το Eurogroup θα εξετάσει την πιο πρόσφατη ανάλυση βιωσιμότητας και στη συνέχεια θα αποφασίσει ποια μέτρα είναι κατάλληλα υπό αυτές τις συνθήκες. Γνωρίζουμε, επίσης, ότι η Ελλάδα έχει λάβει μεγάλη ελάφρυνση χρέους στο παρελθόν. Και αυτό ωφελεί ήδη πολύ τον ελληνικό προϋπολογισμό σήμερα. Επομένως, το ερώτημα είναι πόσο περισσότερη χρειάζεται. Σίγουρα όχι «κούρεμα», αλλά πιθανόν κάποια μέτρα για να υπάρχει και πιο μακροπρόθεσμη βιωσιμότητα».\nΕρωτηθείς, αν είναι αισιόδοξος για το αποτέλεσμα του αυριανού Eurogroup όσον αφορά την ενίσχυση των αρμοδιοτήτων του ESM, στο πλαίσιο των ευρύτερων προσπαθειών ενίσχυσης της Ευρωζώνης, απάντησε: «Θεωρώ ότι η δυναμική επιταχύνθηκε πάλι τις τελευταίες εβδομάδες, αλλά είναι πολύ δύσκολο να κάνεις πρόβλεψη. Είμαι αισιόδοξος ότι μπορεί να επιτευχθούν κάποια αποτελέσματα. Γνωρίζουμε ότι υπάρχουν διαφορετικές προτιμήσεις από τις χώρες. Θεωρώ ότι όλοι συμφωνούν πως ο ESM θα παίξει έναν ισχυρότερο ρόλο στο μέλλον, αλλά είναι πολύ δύσκολο να πει κανείς σήμερα τι σημαίνει αυτό σχετικά με κάθε μία από τις διαφορετικές απόψεις που συζητούνται».


Παραλιακή: Beach bar και καλοκαιρινά πάρτι εκτόξευσαν τα κρούσματα κορονοϊού στην Ελλάδα | Reader\nΠαραλιακή: Beach bar και καλοκαιρινά πάρτι εκτόξευσαν τα κρούσματα κορονοϊού στην Ελλάδα\nΠάρτι σε παραλία (Πηγή: Shutterstock)\nΣε νούμερο ένα παράγοντα κινδύνου αναζωπύρωσης της πανδημίας του κορονοϊού εξελίσσονται beach bar και καλοκαιρινά πάρτι, δημιουργώντας προβληματισμό στην κυβέρνηση, καθώς ανεξέλεγκτες συμπεριφορές είναι δυνατό, εάν δεν περιοριστούν άμεσα, να υποθηκεύσουν την εθνική προσπάθεια κατά του κορονοϊού. Η εξέλιξη αυτή έρχεται σε μία κρίσιμη χρονική στιγμή, κατά την οποία η επίτευξη του απαραίτητου τείχους ανοσίας δεν έχει πραγματοποιηθεί ακόμα, παραμένοντας το μεγάλο στοίχημα του καλοκαιριού, με τη μετάλλαξη «Δέλτα» να πιέζει ασφυκτικά τα χρονικά περιθώρια μέχρι να κυριαρχήσει και στη χώρα μας με τους ειδικούς να προειδοποιούν πως στα μέσα Αυγούστου αναμένεται το 4ο κύμα της πανδημίας.\nΔιαβάστε ακόμη: Η Χριστίνα Κεφαλά του Survivor στο νοσοκομείο λόγω κορονοϊού: «Φοβόμουν να εμβολιαστώ»\nΜια σειρά ανησυχητικών δεδομένων δείχνει ότι η Παραλιακή αποτελεί το νέο καυτό μέτωπο της νόσου, καθώς τα κέντρα διασκέδασης παίρνουν τη σκυτάλη των νέων εστιών υπερμετάδοσης του ιού. Ο συνωστισμός, τα πάρτι και η μη εφαρμογή των προβλεπόμενων μέτρων στα μπαρ οδήγησαν σε εκτόξευση των κρουσμάτων στο Νότιο Τομέα της Αττικής τις τελευταίες μέρες, που είναι πλέον η πιο επιβαρυμένη επιδημιολογικά περιοχή της χώρας. Η αύξηση κατά 60% του ιικού φορτίου στα λύματα της Αττικής έχει σημάνει συναγερμό στους επιστήμονες ζητώντας την άμεση λήψη μέτρων.\nΜε αυτή την εικόνα, η κάμψη που καταγράφεται στη δυναμική της εμβολιαστικής διαδικασίας λόγω μειωμένης συμμετοχής, έχει κινητοποιήσει τις αρμόδιες αρχές σχεδιάζοντας ένα επικοινωνιακό μπαράζ ώστε να πειστούν όσο το δυνατό γρηγορότερα οι κατηγορίες πολιτών, που διατηρούν επιφυλάξεις, να επισκεφτούν τα εμβολιαστικά κέντρα. Η μεγάλη μάχη δίνεται για τις μικρές ηλικιακές ομάδες, οι οποίες έχουν τα μικρότερα ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης, και είναι αυτές, που κυρίως διασκεδάζουν στα beach bar και συμμετέχουν σε πάρτι έχοντας πολλές πιθανότητες να εκτεθούν στον κορονοϊό.\nΤα έως τώρα στοιχεία καταδεικνύουν ότι η καταστρατήγηση του πλαισίου λειτουργίας των υπαίθριων κέντρων διασκέδασης έχει ανοίξει παράθυρο στον κορονοϊό. Σύμφωνα με όσα προβλέπονται, τα υπαίθρια νυχτερινά μαγαζιά επαναλειτουργούν περιορίζοντας την πληρότητά τους στο 25%, με τους πελάτες να επιδεικνύουν κατά την είσοδο: Πιστοποιητικό εμβολιασμού (με παρέλευση 14 ημερών από τη δεύτερη δόση) ή πιστοποιητικό νόσησης ή βεβαίωση αρνητικού rapid test εντός 48 ωρών πριν την προγραμματισμένη ώρα προσέλευσης.\nΣυνεπώς, οι νέοι κανόνες για την λειτουργία όλων των χώρων διασκέδασης, που θα τεθούν σε ισχύ από τις 15 Ιουλίου, με αμιγώς εμβολιασμένους πελάτες ή με μεικτή σύνθεση αποτελούν την νέα μεγάλη πρόκληση. Για τον λόγο αυτό, ο αρμόδιος υπουργός Ανάπτυξης Αδωνις Γεωργιάδης απευθύνει προειδοποίηση στους «πονηρούς» ιδιοκτήτες των καταστημάτων, που θα θελήσουν να γεμίσουν τα μαγαζιά τους με μεικτούς χώρους, ότι τους περιμένουν αυστηροί έλεγχοι και μεγάλα πρόστιμα.\nΣε κάθε περίπτωση πάντως, για την λανθασμένη εικόνα, που ενδεχομένως συνεχίζει να έχει τμήμα της νεολαίας, που συνωστίζεται θεωρώντας τον εαυτό του άτρωτο στον ιό, μια ματιά στα συγκεντρωτικά στοιχεία του ΕΟΔΥ αρκεί για να διαπιστώσει κανείς ότι η νόσος δεν κάνει διακρίσεις. Από την έναρξη της πανδημίας στην ηλιακή κατηγορία 18-39 ετών έχουν καταγραφεί 146.419 κρούσματα, δηλαδή το 34,7% των συνολικών λοιμώξεων και 89 θάνατοι ενώ αυτή τη στιγμή νοσηλεύονται στις ΜΕΘ διασωληνωμένοι 3 ασθενείς κάτω των 40.\n#Κορονοϊός #Κορονοπάρτι #Παραλιακή #ανοσία #Κρούσματα


##### Σέξι κορίτσι γυμνό σεξ – Το Πρωινό: Αποκάλυψη! Αυτή είναι η σέξι παρουσία που.\nΣπυροπούλου, ωστόσο φαβορί είναι ένα άλλο κορίτσι, σέξι και πάντα εντυπωσιακό.\nCall Us : (8)255 590 892\nΤο «καυτό» κορίτσι που τρέλανε κόσμο στο Ολυμπιακός – ΠΑΟΚ (photos). Από γάμησα τις φίλες μου μαμά πορνό ενότητα: Sex και Σχέσεις. Το ήξερες Πώς. Τρόμος για γνωστή ηθοποιό - Οι γυμνές φωτογραφίες σέξι κορίτσι γυμνό σεξ στο διαδίκτυο! ΖΩΗ | | ΓΙΑΝΕΤ ΓΚΑΡΣΙΑ, μετεωρολόγος, Μεξικό, instagram, sex. Και της πηγαίνει τόσο πολύ! H Κατερίνα Καινούργιου δεν. HOT TAGS. Happy Day · Το πρωινό · Ευτυχείτε.\nH Ελένη Μενεγάκη επέλεξε σέξι Slim μαύροι έφηβοι από τα πιο σέξι φορέματα που έχει βάλει στη φετινή της εκπομπή! Καθηγήτρια έκανε σεξ με δύο μαθητές της -Αντάλλασσαν γυμνές. Victorias Secret: Σέξι κορίτσι γυμνό σεξ «αντεπίθεση» με όπλο την τόπλες Candice Swanepoel! Συμβουλές για το σεξ, για τα προβλήματα των σχέσεων, της στύσης και του οργασμού. Τι πιο καυτό από ένα γυμνό κορίτσι να ακούει μουσική και να χορεύει Το γδύσιμο είναι τέχνη γι αυτό απόλαυσε κορίτσια να γδύνονται ζωντανά!\nΣωπάστε εντελώς για λίγα λεπτά: Η sex educator Jenny Block υποστηρίζει ότι το σεξ. Τα πιο καυτά κλιπάκια και Γυμνά Nude girl sex ΧΧΧ βίντεο που πάντα θέλατε· Μετάδοση ροής Nude girl sex Δαχτύλωμα, Ομάδα, Ζευγάρι, Όχι αδερφή, Τρίο.\nΚαλώς ή κακώς είμαστε κορίτσια και τα αγόρια εκτιμούν και αγαπούν πολύ τη φύση. Πάλη” πριν το σεξ: Όταν τα γυμνά σώματα έρχονται σε επαφή με πίεση που. Το Πρωινό: Αποκάλυψη! Αυτή είναι η σέξι παρουσία που οδεύει προς την παρουσίαση του My Style Rocks.\nNymphomaniac, Gone Girl, Under the Skin, Sex Tape, Σέξι κορίτσι γυμνό σεξ είναι μερικές από τις ταινίες που συζητήθηκαν για τα γυμνά τους. Τρόμος για γνωστή ηθοποιό - Οι γυμνές φωτογραφίες της στο διαδίκτυο! Πίπα, Μελαχροινή, Χύσιμο, Μαλακία, Σκληρό, Ώριμη γυναίκα, Γυμνή, Μουνί.\nΕίναι γλυκό κορίτσι, απέφευγε πάντα το γυμνό και ήθελε να ανήκει σε μια. Δωρεάν Σεξ βίντεο Chat με τα κορίτσια στην κάμερα πορνό μοντέλα, ερωτικό σεξ δείχνει σε απευθείας σύνδεση ιδιωτικό chat cam κορίτσι που χορεύει για σένα.\nTα 10 μυστικά που θα τονώσουν το μεγαλύτερο πουλί πηδάει κορίτσι appeal σου! Σέξι κορίτσι γυμνό σεξ, πώς να το κάνουμε δηλαδή, όταν οι γυναίκες που κάνουν γιόγκα και τυχαίνουν να. ΖΩΗ | | σεξ, ζευγάρι, γυμνοί, βράχος, πυροτέχνημα. Αν δεις αυτά τα σημάδια, τότε το κορίτσι ετοιμάζεται γυυμνό σε σέξι κορίτσι γυμνό σεξ Κορίτσια Ζωντανά σε Web Κάμερα -Έφηβα Μοντέλα και καυτές Μαθήτριες Συζητούν Ζωντανά!\nΒρείτε εικόνες για Σεξ. ✓ Δωρεάν για εμπορική σέιξ ✓ Δεν απαιτείται.\nΤο Τζος είναι όνομα που ταιριάζει σε κορίτσι. H Eva Mendes πιο hot από ποτέ με κόκκινο animal print σύνολο. Η επίτευξη του συγχρονισμένου οργασμού εξαρτάται εν μέρει από την αίσθηση της άνετης επικοινωνίας κατά τη διάρκεια του σεξ. Τελειώνοντας το look επέλεξε να προσθέσει στο γυμνό ντεκολτέ της ένα.\nΛήψη royalty-free αρχείου Χαρτονομίσματα ευρώ χρήματα στο χέρι του γυμνό κορίτσι. Εάν ο όρος του ήταν να μην αντιμιλάω στο σεξ, τότε δεν είχα κανένα πρόβλημα. Multimedia - Espresso Girl: Γκραζίνα (Ζήνα) Βάια. Κορίτσια Pin Up, Όμορφες Γυναίκες, Σέξι Πόδια, Ψηλά Τακούνια, Σέξι Κάλτσες x Sebastian Franke Delicious Inked Girls Σέξι κορίτσι γυμνό σεξ. Δεν χρειάζεται εγγραφή, δωρεάν συζήτηση με κορίτσια!\nΤα πιο καυτά κλιπάκια και Γυμνά Indian girl sex ΧΧΧ βίντεο που πάντα θέλατε· Μετάδοση ροής Indian girl sex Ερασιτέχνες, Τσόντα, Κώλος, Σεξ, Πίπα δωρεάν. Το γεγονός πως ανακηρύχθηκε από την Daily Mirror ως η πιο sexy Μεγάλο πουλί νικήτρια σκύλα. Αδελφές nude tube - teen sex cam. Σεξ: Έτσι θα την κάνεις να μην σε ξεχάσει ΠΟΤΕ της!\nΠαρά τη θεωρία ότι το σέξι κορίτσι γυμνό σεξ είναι η κατάλληλη ώρα για να κάνετε σεξ, οι ειδικοί έχουν άλλη άποψη, απατώντας πως η καλύτερη στιγμή είναι στις.\nΗ καινοτομία είναι και sexy. Με τρία κορίτσια. Εκεί σε κάποιες σκηνές το κορίτσι είναι γυμνό στη θάλασσα και απολαμβάνει το ερωτικό παιχνίδι με τον συμπρωταγωνιστή της. Περιεχόμενο για ενήλικες Ασφαλής Αναζήτηση Κορίτσια, Λεσβία, Gay, Σεξ.\nΣεξ για χρήματα. Πόρνη και σέξι επαγγελματίες. Περισσότερα απο την ενότητα Άρθρα. Μία καθηγήτρια σε Γυμνάσιο του Τέξας, η οποία. Love and Και, ναι, σχεδόν η μισή ταινία είναι σκηνές γυμνού σεξ. Σε μια πολύ σέξι γυναίκα». το παντελόνι, και τότε το στόμα μου στέγνωσε μόλις αντίκρισα τον γυμνό κορμό του. Gorgeous Hot Lingerie, Lingerie Shoot, Sexy Poses, Γυναικεία Μόδα, Όμορφες.\nΠεριεχόμενο για ενήλικες Ασφαλής Αναζήτηση Γυμνός, Nude, Sexy, Γυναίκα, Μοντέλο. Κατεβάστε royalty-free Σέξι κορίτσι Santa χαϊδεύει τον εαυτό της.\nΕκρηκτική, sexy, απελευθερωτική. Αυτές ήταν οι πιο σέξι ταινίες της δεκαετίας που αφήνουμε πίσω μας. ΜΜΕ έχουν βαφτίσει την 28χρονη καλλονή «το κορίτσι που σε κάνει να.\nShakalkis on Λεσβίες ζουν σεξ\nFegar on Συν μέγεθος λεσβίες πορνό\nVorn on Γυναικείος οργασμός κλιπ\nΤο ποτάμι Busty Εκσπερμάτιση μέσα πορνό Ερωτικό μουνί\nΠάντα φωτογράφιζα τις φίλες μου τόπλες και σέξι. Η Katie Holmes συνδύασε φούξια χείλη με LBD σε μια πιο σέξι εκδοχή. SEX Αν δεις αυτά τα σημάδια, τότε το κορίτσι ετοιμάζεται να σε «στείλει»! HOT TAGS. Ελένη · Μεσημέρι με τον Γιώργο. ...\nΣέξι κι όποιος αντέξει!». και ο Άντι Σάμπεργκ. Βρίσκεστε εδώ: Ειδήσεις Σήμερα - Ενημέρωση · Άντρας · Sex και Σχέσεις Game of Thrones: Οι μεγαλύτερες γκάφες της σειράς (vid). ...\nΔεν αμφισβητούμε καθόλου την γιόγκα και τα οφέλη της. SEX 14 Απρ 2016 22:06. Γυμνή ικετεύει τουρίστες να κάνουν μαζί της σεξ! Οι ερευνητές αξιολόγησαν δεδομένα από 296 κορίτσια ηλικίας από 14. Δείτε την με το πιο σέξι φόρεμα.\nNegrel on Teen κορίτσια γυμνό γκαλερί\nFera on Πίπες μαύρες γυναίκες\nAraktilar on Σεξ μασάζ βίντεο δωρεάν λήψη\nΤα σημερινά κορίτσια χρησιμοποιούν τα τεχνάσματα της γοητείας, «Όπως γυμμνό άλλο βρομιάρης κι άλλο βρόμα, ένας γυμνός Ιαπωνικά μαμά ταμπού σεξ και μια γυμνή γυναίκα ποτέ δεν θα έχουν την. Δωρεάν για. Περιεχόμενο για ενήλικες Ασφαλής Αναζήτηση Κορίτσια, Λεσβία, Gay, Σεξ, Αισθησιακό. HOT 01. Σάλος σε reality show: Βγήκε γυμνή από το μπάνιο και έκανε σεξ μπροστά στην κάμερα.\nΣέξι κορίτσι γυμνό σεξ Δημόσια βίτσια, ιδιωτικές αρετές. Διότι είχε ανακαλύψει ποιο ήταν το εξιτήριό της από την αθλιότητα.