Transplantacja wątroby - Leczenie 2021\nTransplantacja wątroby z marskością\nObecnie jedną z możliwych metod leczenia jest przeszczepienie wątroby z marskością. Kiedy marskość osiąga ostatnie stadium, jest w stanie dekompensacji, a wątroba nie spełnia swojej funkcji, konwencjonalne, zachowawcze leczenie może tylko nieznacznie przedłużyć życie i poprawić jego jakość. Radykalne traktowanie to przeszczepianie narządów. Marskość wątroby o dowolnej etiologii jest jedną z pierwszych wskazań do transplantacji.\nOrgan do przeszczepu pobiera się od osoby zmarłej, a w Rosji podstawą takiego wycofania jest brak zrzeczenia się procedury. Ponadto część wątroby można pobrać od żywej osoby (na przykład krewnego pacjenta), która wyraziła zgodę na tę operację.\nDawca to osoba, której narząd został zabrany. Odbiorcą jest osoba, której przeszczepiono narząd dawcy.\nWskazania do transplantacji wątroby z marskością wątroby:\nSama marskość jest pierwszą wskazówką do takiej operacji. Jednak taka interwencja jest bardzo poważna, wymaga trwającego całe życie leczenia tłumiącego odporność, więc nie jest konieczna w lekkich stopniach marskości. Przeszczep wątroby jest przepisywany w przypadku niewyrównanej marskości wątroby, gdy inne metody leczenia nie mogą już pomóc. Oto niektóre z wskazań do operacji:\nKrwawienie z przełyku i żołądka, na które nie wpływa leczenie zachowawcze\nWodobrzusze, nie nadające się do terapii\nRedukcja albuminy we krwi poniżej 30 g / l\nWydłużenie czasu protrombinowego jest wyższe niż 16-17 s.\nPowyższe warunki wiążą się z dużym ryzykiem zgonu, zwłaszcza z rozwojem krwawienia. Czas protrombinowy pokazuje, jak długo trwa zatrzymanie krwawienia i powstaje skrzeplina. Jeśli jest zbyt wysoka, to wraz z rozwojem ostrego krwotoku ryzyko śmierci jest duże. Wzrost tego wskaźnika wynika z faktu, że czynniki przyczyniające się do krzepnięcia krwi powstają w wątrobie. Albuminy są również syntetyzowane w wątrobie, pełnią wiele funkcji, w tym funkcję detoksykacji.\nW jaki sposób selekcja pacjentów do przeszczepu wątroby z marskością\nWszyscy chorzy, którzy potrzebują przeszczepu, w zależności od ich stanu, podzieleni są na 3 grupy: niskie, średnie i wysokie ryzyko. Pacjenci wysokiego ryzyka otrzymują narząd do przeszczepienia. Czekanie na odpowiedni narząd może trwać przez dłuższy czas, a stan chorego się pogarsza. Następnie zmienia się grupa ryzyka.\nWątroba stosowana w przeszczepie powinna być zdrowa i mieć odpowiednią wielkość (być taka sama lub nieco mniejsza niż wątroba chorego), a także sprawdzić zgodność w grupie krwi (układ AB0) i HLA. Nie nadaje się do przeszczepienia wątroby osoby zakażonej wirusem zapalenia wątroby, HIV.\nPrzeciwwskazania do transplantacji wątroby\nCiężkie choroby serca, płuca\nAktywny proces zakaźny\nNowotwory złośliwe z przerzutami\nPoważne uszkodzenie mózgu\nW takich sytuacjach nie przeprowadza się przeszczepu. Istnieją jednak także względne przeciwwskazania, gdy możliwość przeprowadzenia operacji jest określana przez lekarza:\nOsoby w podeszłym wieku lub dzieci - mniej niż 2 lub więcej niż 60 lat\nTransplantacja wielu narządów jest niepożądana\nWielokrotny przeszczep wątroby\nZakrzep żyły wrotnej\nInterwencje przed przeszczepieniem wątroby z marskością\nPo określeniu potrzeby przeszczepu i znalezieniu odpowiedniego narządu, następuje przygotowanie do operacji. Konieczne jest przeprowadzenie następujących działań.\nPo pierwsze, chory potrzebuje konsultacji i nadzoru nad psychiatrą. Ponadto powinno istnieć wsparcie psychologiczne, zarówno dla samego pacjenta, jak i dla jego krewnych. Równoległym ćwiczeniem jest wyjaśnienie i dodatkowe potwierdzenie diagnozy. Przeprowadzane są następujące badania:\nCholangiografia - badanie dróg żółciowych\nAngiografia - badanie naczyń krwionośnych wątroby\nWykonuje się również badanie krwi w kierunku markerów wirusowego zapalenia wątroby. Jeśli pacjent ma raka, konieczne jest wykluczenie obecności przerzutów.\nPonadto, w okresie przedoperacyjnego przygotowania wykonuje się szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i grypie.\nOperacja transplantacji wątroby\nOperacja przeszczepu wątroby jest złożona, średnio 7-8 godzin. W pierwszym etapie usuwa się wątrobę biorcy, dla której jest izolowana, zaciśnięta i skrzyżowana przez naczynia wątrobowe. W celu utrzymania przepływu krwi bez wątroby, żylne obejście żylne jest instalowane przez pompę.\nNastępnie następuje zespolenie między naczyniami a drogami żółciowymi biorcy i wątroby dawcy. Jama brzuszna jest zszywana 1 godzinę po zakończeniu transplantacji, jest to konieczne, aby wyeliminować ryzyko krwawienia.\nOprócz transplantacji wątroby od osoby zmarłej, uciekają się również do przeszczepiania części narządu od żywego. Najczęściej część wątroby przenosi się na dzieci. trudno jest znaleźć narząd o niewielkich rozmiarach. Istnieje również wariant operacji, kiedy wątroba chorego jest przechowywana i przeszczepiana część wątroby dawcy (zwykle prawy płat).\nCzynniki wpływające na sukces transplantacji wątroby:\nZgodność tkanek dawcy i biorcy\nOdpowiedź immunologiczna biorcy na przeszczepiony narząd\nLeczenie pooperacyjne (immunosupresyjne, tj. Przytłaczająca odporność)\nTransplantacja wątroby z marskością na etapie po zabiegu wymaga stałego leczenia i kontroli. Przypisać zestaw leków mających na celu tłumienie odpowiedzi immunologicznej i zapobieganie odrzuceniu narządu. Dawki i kombinacje leków są wybierane przez lekarzy w każdym przypadku.\nStosuje się następujące leki: cyklosporynę, takrolimus, glikokortykosteroidy. Cyklosporyna i takrolimus mają wiele działań niepożądanych, między innymi wpływają na czynność nerek, serca i przewodu pokarmowego. Po ich pobraniu konieczne jest dokładne monitorowanie i określenie ich rzeczywistego stężenia w osoczu krwi.\nRokowanie po transplantacji wątroby\nChociaż poniższe operacje mogą być powikłania (ostre lub przewlekłe odrzucenie przeszczepu narządu, zapalenie, odrzucenia przeszczepu, zakrzepica tętnicy wątrobowej, zakrzepica żyły wrotnej, itd.), Ale dość rokowanie.\nTak więc wskaźnik przeżycia przez pięć lat po operacji wynosi 75%. W przypadku marskości o niewirusowej genezie wskaźnik ten zwiększa się do 80% lub więcej. A około 40% wszystkich pacjentów żyje dłużej niż 20 lat.\nTransplantacja wątroby: wskazania, przygotowanie, technika, ile to kosztuje\nDla człowieka wątroba jest jednym z najważniejszych narządów, aw niektórych przypadkach życie pacjenta może zostać przeszczepione tylko od dawcy.\nW tym artykule zaznajomimy Cię ze wskazaniami, przeciwwskazaniami, metodami przygotowania i przeprowadzenia takiej interwencji chirurgicznej jak przeszczepienie wątroby. Możesz dowiedzieć się o źródłach narządów dawcy, możliwych komplikacjach, osobliwościach okresu pooperacyjnego, prognozach i przybliżonych kosztach takich operacji.\nKwestia możliwości rozwiązania tego problemu przez wiele lat stała przed chirurgami, aw 1963 roku przeprowadzono pierwszy przeszczep wątroby od zmarłego dawcy. Ta udana operacja została przeprowadzona w centrum medycznym w Denver przez amerykańskiego chirurga T. Starzla.\nPóźniej zaczęły się dopiero w 80. w Stanach Zjednoczonych do przeprowadzenia przeszczepu tego narządu od żywego dawcy (krew względne). Interwencje te wykazały większą skuteczność, ponieważ komórki „na żywo” wątroba może aktywnie regenerują, a nawet niewielki ułamek przeszczepionego miąższu może w końcu rosnąć w ciele operowanego pacjenta (odbiorcę) do pełnego rozmiaru ciała.\nOd lat 80. specjaliści byli w stanie opracować metody skutecznego wszczepiania przeszczepionej wątroby. W tym celu zastosowano leki (immunosupresanty), aby zapobiec atakowi odporności skierowanemu na tkankę przeszczepu.\nPierwszy taki lek, Cyclosporine, został stworzony w Cambridge w Wielkiej Brytanii, a jego udane zastosowanie umożliwiło długoterminowe przeżycie wielu pacjentów poddanych takiej operacji. Od tego czasu tysiące skutecznych przeszczepów wątroby były wykonywane corocznie w licznych ośrodkach transplantacyjnych w Europie, USA i Japonii.\nW Rosji pierwsza tak udana interwencja została przeprowadzona przez B. V. Bakuleva w 1965 roku. Przeszczepił część wątroby matki chorym synom i zapoczątkował rozwój tego obszaru domowej chirurgii transplantacyjnej. Później, w 1990 roku, w Rosyjskim Centrum Badań Naukowych Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, grupa specjalistów pod kierownictwem prof. AK Eramishantseva była w stanie przeprowadzić pierwszy udany ortotopowy przeszczep wątroby. Od 2000 r. Przeszczep tego ciała rozpoczął się w Instytucie Badawczym wspólnego przedsięwzięcia. N. V. Sklifosovsky.\nGłówne wskazania do transplantacji wątroby są następujące:\nprzewlekłe choroby narządów, prowadzące do znacznego pogorszenia stanu zdrowia i wydajności pacjenta;\npostępujące patologie wątroby, w których oczekiwana długość życia jest mniejsza niż po transplantacji narządu;\nnieodwracalna choroba wątroby, w której rokowanie spodziewanej długości życia wynosi nie więcej niż rok.\nWedług statystyk około 70% pacjentów żyje przez 5 lat po transplantacji, a 40% w ciągu 20 lat. Ponadto operacja przeszczepiania narządów od dawcy przyczynia się do poprawy ogólnego samopoczucia i zdolności do pracy.\nW przypadku dekompensacji chorób wątroby u pacjenta mogą wystąpić następujące objawy skomplikowanego przebiegu choroby:\nkrwawienie z żylaków przełyku i żołądka;\nsłabo uleczalne wodobrzusze;\npoważne chroniczne zmęczenie;\nspontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej wywołane przez zakażone wodobrzusze.\nGdy choroba postępuje, wyżej opisane objawy mogą być wyrażone w różnych kombinacjach. Wszystkie te przypadki kliniczne po szczegółowym badaniu pacjenta mogą stać się pretekstem do przeniesienia pacjenta na listę oczekujących na potrzebę przeszczepienia wątroby.\nU pacjentów z alkoholową marskością wątroby są w takim wykazie tylko po sześciomiesięcznym świadomego odrzucenia stosowania alkoholu i sprawdzone konsultacji psychiatra i psychiatra całkowitą abstynencję. Priorytet przeszczepienia wątroby u chorych na odpoczynek zależy od stanu zdrowia pacjenta na liście oczekujących lub klasy pilności który jest określony według następujących kryteriów systemu Child-Pugh:\nI (15 punktów w skali Child-Pugh) - prognoza przeżycia na nie więcej niż tydzień z piorunującą niewydolnością wątroby;\nIIA (Child-Pugh ma więcej niż 10 punktów w obecności innych wskazań do pilności) - pacjenci z niewydolnością wątroby w stanie krytycznym z możliwym czasem przeżycia nie większym niż tydzień;\nIIB (Child-Pugh więcej niż 10 punktów lub więcej niż 7 punktów w obecności innych wskazań dotyczących pilności) - pacjenci z przewlekłymi patologiami wątroby;\nIII (Child-Pugh więcej niż 7 punktów) - pacjenci z przewlekłymi chorobami narządów, którzy wymagają ciągłego leczenia podtrzymującego;\nIV - czasowo nieaktywny na liście oczekujących z różnych powodów.\nRównież do określania ciężkości pacjenta może być stosowany opracowany przez amerykańskich specjalistów łączą klasyfikacji, patologia określić terminalu w skali liczbowej od 6 do 40. Im więcej punktów na ciele pacjenta zyskuje ten system, tym bardziej pilne operacje potrzebuje. Na przykład:\nwięcej niż 35 punktów - śmierć pacjenta można zaobserwować w 80% przypadków;\nnie więcej niż 34 punkty - śmiertelny wynik może wystąpić w 10-60% przypadków;\nmniej niż 8 punktów - pacjent zostaje przeniesiony do nieaktywnej fazy na liście oczekujących na przeszczep wątroby.\nGłówne choroby, które mogą prowadzić do konieczności takich operacji:\nMarskość wątroby: wirusowa, alkoholowa, pierwotna lub wtórna, żółciowa, kryptogenna, autoimmunologiczna.\nOstra niewydolność wątroby spowodowane przez ostre wirusowe zapalenie wątroby B, C i D, i zatruć grzybami przez hepatotoksyczne trucizn, dekompensacji czynności wątroby z chorobą Wilsona i in.\nWrodzone zwłóknienie narządu.\nWątroba wielotorbielcza prowadząca do jej dysfunkcji.\nAtrezja żółciowa (u dzieci).\nGigantocellular (noworodkowe) zapalenie wątroby.\nSarkoidoza wątroby z towarzyszącym zespołem cholestazy.\nZespół cholestatii rodzinnej.\nWrodzone zaburzenia metaboliczne: hemofilia Niedobór alfa-1-antytrypsyny, choroba Nieman-Picka, glikogenozę I lub IV typ tyrozynemię morską niebieski Langerhansa, rodzinną hipercholesterolemię, zespół Kriglera-Najjara, niedobór C białka lub enzymu cyklu mocznikowego, hiperoksaluria Piszę.\nWtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.\nPierwotne nowotwory złośliwe wątroby: pierwotny rakowiaka, wątrobiak zarodkowy, rak wątroby, hemangioendothelioma, i inne.\nNieusuwalne guzy łagodne.\nNowotwory złośliwe dróg żółciowych: rak choledocha rosnący w bramach wątroby, guz Klatskina.\nOdkryto w przerzutach do wątroby guzów neuroendokrynnych.\nPotrzeba przeszczepienia wątroby (choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, przewlekłe odrzucenie, przeważnie nieczynny przeszczep itp.).\nPrawie wszystkie te patologie wątroby prowadzą do pojawienia się nadmiernej ilości tkanki łącznej, a narząd przestaje działać normalnie. Na zaniedbanym etapie zaczyna się rozkładać, a pacjent może cierpieć na śpiączkę i śmierć.\nPodczas gdy specjaliści nie stworzyli systemu działającego na zasadzie hemodializy i używanego w niewydolności nerek, by ratować życie pacjentów. Pod tym względem jedyną szansą na uratowanie życia takich pacjentów jest przeszczepienie wątroby. Przed operacją można utrzymać życie pacjenta z niedziałającym narządem za pomocą takiego środka tymczasowego, jak dializa albuminowa. Ponadto, procedura jest przypisywana i podawana pacjentowi po przeszczepie wątroby (zanim przeszczepiony narząd zacznie działać).\nPo określeniu wskazań do przeszczepu wątroby, które zostały zidentyfikowane przez Hepatologii lekarskiej i gastroenterologii, w specjalistów ośrodek transplantacyjny przeprowadził szczegółowe badanie pacjenta w celu wykrycia ewentualnych przeciwwskazań do tej operacji:\nobecność pozawątrobowych ognisk nowotworów wątroby;\naktywne zakażenie HIV;\npozawątrobowe ogniska sepsy;\nciężkie patologie serca i układu oddechowego, których nie można skorygować, wykonując jednoetapowy przeszczep serca lub serca;\nprzyjmowanie alkoholu lub narkotyków;\nnieuleczalne infekcje w innych narządach i układach;\nnieleczące się nowotwory innych narządów;\nzniekształcenia prowadzące do skrócenia średniej długości życia;\nrak wątrobowokomórkowy z odległymi przerzutami;\nudar mózgu, historia zawałów serca;\nprzewlekła niewydolność nerek lub serca;\nchoroby układu hormonalnego: guza chromochłonnego, wola tarczycy, cukrzyca, niedoczynność tarczycy, otyłość;\ndziedziczne lub nabyte patologie krwi.\nWzględnymi przeciwwskazaniami do wykonania transplantacji wątroby są następujące przypadki kliniczne:\nwykonywał wcześniejsze operacje chirurgiczne na narządzie;\nzakrzepica żyły krezkowej, dolnej żyły wrotnej lub wrotnej;\npacjent ma ponad 80 lat.\nCzasami powodem odmowy wykonania transplantacji wątroby jest niezrozumienie pacjenta i jego krewnych w następstwie faktów:\nryzyko i złożoność nadchodzącej interwencji i późniejszego dynamicznego leczenia;\npotrzeba ciągłego przyjmowania leków - leków immunosupresyjnych.\nŹródła wątroby dawcy\nWątroba dawcy może zostać wycofana:\nOd osoby zmarłej z idealnie zdrowym narządem, zajętej nie później niż 15 godzin od zarejestrowanego momentu śmierci mózgu zmarłego. Pozwolenie na przeszczepienie narządów powinno być pozostawione przez dawcę w trakcie życia lub podane przez jego bliskich krewnych w pierwszych godzinach po jego śmierci.\nOd żywej osoby. W przypadku przeszczepu tylko część wątroby jest usuwana z dawcy. Interwencja jest przeprowadzana za zgodą na działanie samego dawcy lub jego opiekunów.\nNajkorzystniejszym rozwiązaniem przy planowaniu przeszczepu wątroby jest usunięcie tkanek narządów od krewnego pacjenta. To rozwiązanie ma wiele istotnych zalet:\nmożliwość uzyskania organu dobrej jakości i zmniejszenia okresu zimnego niedokrwienia wątroby wątroby dawcy;\nnie trzeba szukać organu i czekać na swoją kolejkę na liście oczekujących na ciele ze zwłok;\nszybszy proces przygotowania organu do przeszczepu;\nrozstrzyganie ewentualnych ingerencji religijnych przekonań, które nie pozwalają na użycie narządów od zmarłej osoby;\nlepsze wszczepienie narządów;\npo zabiegu pacjent może przyjmować mniej leków immunosupresyjnych;\nbardziej przystępny koszt leczenia.\nWymagania, które muszą być przestrzegane podczas przesadzania wątroby od krewnego są następujące:\nkrewny do czwartego plemienia włącznie;\ndawca musi mieć ukończone 18 lat;\nbrak przeciwwskazań do operacji;\ngrupa krwi, czynnik Rh i tkanka należąca do dawcy i biorcy powinny być takie same.\nJeśli wątroba zostanie przeszczepiona dziecku, dawcy zwykle zajmuje tylko połowę lewego płata narządu. Ponadto rosyjscy specjaliści opracowali technikę, w której wykonywany jest prawostronny przeszczep. W takich przypadkach dawca będzie miał mniej traumatyczną operację, a stan jego zdrowia nie pogorszy się. Ponadto prawy płat jest duży i lżejszy w ciele pacjenta.\nNależy zauważyć, że gdy wątrobę pobiera się od żywego dawcy, usuwa się tylko część narządu. Ta procedura jest bezpieczna i po chwili przywraca się wątrobę (jej objętość sięga 85% poprzedniej).\nTa metoda usuwania części wątroby z żywego krewnego ma wiele negatywnych aspektów:\nmożliwość wystąpienia komplikacji u dawcy;\npotrzeba dokładnego "dostosowania" transplantowanej części wątroby do organizmu biorcy;\nbardziej prawdopodobny rozwój nawrotu choroby po transplantacji wątroby.\nWedług japońskich specjalistów w tej dziedzinie chirurgii transplantacyjnej powikłania dawcy w takich operacjach występują w około 12% przypadków. Częściej rozwijają się takie konsekwencje jak przepuklina pooperacyjna, odpływ żółci i zakrzepica żyły wrotnej. Około roku po usunięciu części wątroby dawcy mogą powrócić do swojego zwykłego trybu życia.\nJakiego rodzaju badanie powinien przeprowadzić potencjalny odbiorca\nPrzed planowanym przeszczepieniem wątroby pacjent powinien przejść następujące badania i procedury:\npomiary antropometryczne (wzrost, masa ciała, obwód brzucha, itp.);\ngrupa krwi i analiza czynnik Rh;\nbadania krwi pod kątem HIV, HCV-Ab, kiły, HBcor IgG i HBcor IgM, HBs-Ag, HBe-Ag, HBe-Ag;\nbadanie krwi do PCR (przy wykrywaniu chorób HCV lub HBV natury);\nkultury bakteriologiczne oddzielone od nosa i gardła, plwociny, moczu, kału i wydzieliny z pochwy;\nbadanie funkcji oddychania zewnętrznego;\nEKG (jeśli to konieczne, uzupełniony Echo-CG);\nUSG narządów jamy brzusznej z obowiązkowym badaniem dopplerograficznym naczyń krwionośnych wątroby i nerek;\nbadanie radioizotopowe nerek;\nstatyczna i dynamiczna scyntygrafia nerek;\nHLA (typowanie tkanek);\nbadania krwi u pacjentów onkarkujących: REA, AFP, Sa-19-9;\ncholangiografia bezpośrednia lub pośrednia;\nCholangiografia MRI (jeśli to konieczne);\nCT klatki piersiowej i jamy brzusznej z kontrastem (z podejrzeniem procesów nowotworowych);\nprzebicie biopsji wątroby (jeśli to konieczne);\nanaliza płynu puchlinowego (podczas laparocenzy);\ndiagnostyka enzymopatii, chorób autoimmunologicznych i innych specyficznych analiz w zależności od przypadku klinicznego;\nkonsultacja z dentystą;\nkonsultacja z anestezjologiem;\nkonsultacje z lekarzami ośrodka transplantacyjnego, które stanowią ostateczny wniosek, i określenie kolejności pacjentów na liście oczekujących.\nJakiego rodzaju pracę wykonuje pacjent przed operacją?\nPo ujawnieniu wskazań i wykluczeniu przeciwwskazań do przeszczepienia wątroby pacjentom wymienionym na liście oczekujących, wykonywane są następujące prace:\nOkreślanie i korygowanie stanu odżywienia.\nStała dynamiczna obserwacja żylaków przełyku i podwiązania endoskopowego (w razie potrzeby).\nSzczepienia pacjentów z WZW typu B, którzy nie mieli markerów zakażenia HBV.\nLeczenie żółtaczki miąższu, wodobrzusza i encefalopatii.\nDekompresja i sanacja dróg żółciowych w guzie Klatskina lub wtórnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych.\nDiagnostyka wirusologiczna (w razie konieczności zalecany jest cykl leczenia przeciwwirusowego).\nTermiczne zniszczenie prądu radiowego, chemoembolizacja przezsercowa lub przezskórna alkoholizacja raka wątrobowokomórkowego nowotworu.\nDynamiczna obserwacja i korekcja Klasy pilności na liście oczekujących.\nIdentyfikacja przeciwwskazań powstałych podczas przygotowania operacji.\nPrzygotowanie psychoterapeutyczne pacjenta do planowanej transplantacji.\nJakie badania są prowadzone w celu ustalenia zgodności dawcy i biorcy\nAby ocenić przydatność wątroby do transplantacji do dawcy i pacjenta, przeprowadza się następujące badania:\nbadania krwi dla grupy i czynnik Rh;\ntypowanie tkanek do oceny zgodności tkankowej (badanie segmentów 6. pary chromosomów antygenu HLA dawcy i biorcy).\nPodczas usuwania wątroby ze zwłok na ciele dawcy wykonuje się nacięcie w centrum ściany brzusznej od łonowej do mostka. Chirurg odcina naczynia krwionośne i pęcherzyk żółciowy, a wątroba zostaje przeniesiona do specjalnego roztworu do późniejszej konserwacji.\nKiedy część wątroby pobiera się od żywego dawcy, dokonuje się cięcia w obszarze prawego podżebrza. Chirurg odcina część narządu (zwykle jego prawy płat jest brany) z przewodem żółciowym i naczyniami. Ponadto, operację pacjenta uzupełnia standardowe metody takich interwencji, a skonfiskowany narząd jest przygotowany do transplantacji do biorcy.\nNacięcie w kształcie litery L wykonuje się na brzuchu pacjenta, a krew i płyn usuwa się z wątroby za pomocą specjalnego aparatu. Dreny są wprowadzane do jamy brzusznej (pozostają tam przez kilka dni).\nAby usunąć żółć do przewodu żółciowego, wprowadza się rurkę, a lekarze mogą ocenić objętość i kolor (zielony lub żółty) uwolnionej żółci. Czasami taki drenaż można pozostawić na kilka miesięcy w już wszczepionym narządzie.\nChirurg naciska naczynia krwionośne i usuwa dotkniętą wątrobę z ciała pacjenta. Podczas operacji krew z nóg do serca jest pompowana przez specjalną pompę. Chirurg zszywa wszystkie niezbędne naczynia i kanały żółciowe i przenosi wątrobę dawcy do ciała biorcy.\nPo zastosowaniu wszystkich zespoleń, przeszczepiony narząd zostaje wzmocniony w rejonie prawego podżebrza przy pomocy aparatu więzadłowego i ustala się wszystkie niezbędne dreny. Ranę zaszywa się i od pierwszego dnia po operacji pacjent otrzymuje lek immunosupresyjny.\nCzas interwencji w przypadku przeszczepienia wątroby wynosi około 7-8 godzin.\nTransplantacja wątroby dla dzieci\nWskazaniami do takiej operacji w dzieciństwie mogą być następujące przypadki kliniczne:\nPreferuje się przeszczepienie narządu przez dziecko od dawcy. Najczęściej wykorzystuje się do tego lewą część narządu, ponieważ w niej znajdują się naczynia w taki sposób, że ich lokalizacja jest najbardziej odpowiednia dla organizmu dziecka.\nDzisiaj rodzice dziecka poddawanego przeszczepowi wątroby nie powinni wpadać w panikę. Sposoby przeprowadzania takich interwencji zostały już dobrze opracowane iw większości przypadków są skuteczne.\nCzasami po transplantacji wątroby rozwijają się następujące komplikacje:\nkrwawienie - występuje w około 7,5% przypadków;\npowikłania sercowo-naczyniowe (zespół napadowy, zakrzepica, zwężenie tętnicy wątrobowej) - takie konsekwencje są bardzo niebezpieczne i wymagają powtórnego przeszczepienia, występują u około 3,5% pacjentów;\npierwotna bezczynność przeszczepionej wątroby - powikłanie to występuje sporadycznie, ale wymaga również powtórnego przeszczepienia;\nniedrożność żył wątrobowych - występuje rzadko, częściej występuje po transplantacji części wątroby i jest zwykle spowodowana błędami dopuszczonymi przez chirurga;\nzwężenie lub zakrzepica żyły wrotnej - jest wykrywane przez ultradźwięki u około 1,3% pacjentów i można je wyeliminować bez operacji podczas bezpośredniego leczenia;\nProblemy immunologiczne - wielu pacjentów może być dotkniętych ostrym lub przewlekłym odrzuceniem przeszczepionego narządu, w ostrych przypadkach można podjąć niezbędne kroki, aby zatrzymać ten proces, ale bardzo trudno jest walczyć z chronicznym odrzucaniem;\nmały zespół przeszczepu - występuje tylko w przypadku przeszczepów wątroby od żywego dawcy, gdy chirurdzy błędnie obliczyli rozmiar przeszczepionej części narządu (jeśli objawy takiego zespołu nie minęły w ciągu dwóch dni, wówczas konieczna jest ponowna operacja);\ninfekcja - u wielu pacjentów może być bezobjawowa, ale w innych prowadzi do ciężkich procesów zapalnych i może spowodować śmierć (aby zapobiec temu powikłaniu, przed operacją jest zalecana terapia antybakteryjna);\nzażółcenie i zwężenia dróg żółciowych - występują dość często u pacjentów w każdym wieku.\nNatychmiast po transplantacji wątroby pacjentowi przepisuje się leki zapobiegające odrzuceniu przeszczepionego narządu. W tym celu stosuje się leki immunosupresyjne:\nRedesp i inne.\nLeki immunosupresyjne hamują układ odpornościowy biorcy i są przyjmowane aż do końca życia pacjenta. Lek i jego dawkowanie określa się indywidualnie. Pacjent powinien pamiętać, że przyjmowanie takich leków nie może być zatrzymywane ani zawieszane na własną rękę. Ponadto, lekarz koniecznie ostrzega pacjenta, że musi on później uzgodnić przyjmowanie jakiegokolwiek leku z hepatologiem.\nPo operacji pacjent przechodzi rehabilitację w specjalistycznym ośrodku. Zaleca się przestrzeganie diety i jedzenie ułamkowe w małych porcjach 6-8 razy dziennie.\nW diecie należy ograniczyć tłuszcze i wyeliminować smażone i wędzone potrawy.\nCodzienne menu powinno zawierać wystarczająco dużo kalorii.\nPicie alkoholu i palenie są surowo zabronione.\nPacjent powinien zmniejszyć spożycie kawy, a spożycie płynów powinno być umiarkowane.\nPo transplantacji wątroby pacjenci powinni wykonywać badania krwi i testy moczu raz w tygodniu, wykonywać EKG, USG serca i narządy jamy brzusznej. Niektórzy lekarze mogą zalecać inne testy diagnostyczne. Następnie, po udanym okresie pooperacyjnym i bez objawów odrzucenia narządu, pacjentom zaleca się poddawanie się leczeniu szpitalnemu 2 razy w roku.\nZe względu na fakt, że pacjenci po przeszczepie wątroby biorąc leki immunosupresyjne stałe, ich układ odpornościowy jest podatny na różnego rodzaju bakterii, grzybów, pierwotniaków i infekcji wirusowych. W celu zapobiegania tym chorobom nie jest zalecane, aby przyjść często w zatłoczonych miejscach, w każdy sposób, aby zapobiec hipotermii i komunikację z osób cierpiących na choroby zakaźne podmiotów.\nSpecjaliści zauważają, że po transplantacji wątroby pacjenci rzadko mają problemy psychiczne. Zwykle łatwo przystosowują się do społeczeństwa i nie odczuwają dyskomfortu.\nW literaturze medycznej opisano przypadki pacjentów, którzy przeszli transplantację tego narządu, którzy z powodzeniem poczęli i urodziły dziecko. Urodziły się zdrowe dzieci.\nWynik operacji transplantacji wątroby zależy od wielu czynników. Największy wpływ na ten wskaźnik ma przedoperacyjny stan zdrowia odbiorcy. Jeśli przed interwencją pozostała funkcjonalna, wówczas wskaźnik przeżywalności w ciągu roku obserwuje się u 85% pacjentów. Przy długim leczeniu osoby przyjmującej w szpitalu wskaźnik taki zbliża się do 70%, a w przypadku pacjentów wymagających intensywnej opieki szansa przeżycia spada do 50%.\nInnym ważnym czynnikiem w prognozowaniu jest diagnoza, w związku z którą wykonuje się transplantację wątroby. W grupie wysokiego ryzyka są odbiorcy następujących schorzeń: piorunujące zapalenie wątroby, zapalenie wątroby typu B, nowotwory wątroby, zakrzepica żyły wrotnej, niewydolność wątroby, u tych z oznaczeń dla wentylacji mechanicznej i pacjentów, którzy wcześniej byli wiele procedur chirurgicznych. Do tej grupy należą również pacjenci w wieku powyżej 65 lat. Wszyscy pozostali odbiorcy są klasyfikowani jako niskiego ryzyka.\nPrzetrwanie pacjentów według grup ryzyka wygląda następująco:\nwysokie ryzyko: 60% przetrwa w ciągu roku, 35% w ciągu 5 lat;\nniskie ryzyko: 85% przetrwa w ciągu roku, 80% przez 5 lat.\nJeśli konieczne jest przeprowadzenie drugiego przeszczepu wątroby, prawdopodobieństwo przeżycia pacjenta wynosi 50%, bez względu na przyczynę niepowodzenia pierwszej interwencji.\nWedług statystyk, wielu biorców po transplantacji wątroby żyje przez 15-25 lat. Należy również wziąć pod uwagę fakt, że z każdym rokiem techniki takich operacji są ulepszane, a wskaźniki przeżycia rosną.\nNajbardziej udane ośrodki transplantacji znajdują się w Petersburgu i Moskwie:\nRosyjskie Centrum Badań nad Chirurgią nazwane od akademika Pietrowskiego;\nInstytut Pierwszej Pomocy im. N. V. Sklifosovsky;\nFGBU Rosyjskie Centrum Naukowe Radiologii i Technologii Chirurgicznych itp.\nW publicznych klinikach transplantacja wątroby jest bezpłatna, zgodnie z kwotami przydzielonymi z budżetu federalnego. Niektóre operacje niezbędne do operacji mogą być wykonywane na koszt MHI. Według standardów państwowych cena takiej interwencji może wynosić od 800 do 900 tysięcy rubli. W prywatnych klinikach koszt operacji może wynosić od 2,5 do 3 milionów rubli.\nw USA - około 500 tysięcy dolarów;\nw Singapurze - około 120 tysięcy euro;\nw krajach europejskich - od 200 do 400 tysięcy euro;\nna Ukrainie - około 100 tysięcy hrywien;\nna Białorusi - około 110 tysięcy dolarów dla obcokrajowców, około 15 tysięcy (plus 6 tysięcy za utrzymanie) dolarów dla obywateli kraju.\nWskazania do transplantacji wątroby są określane przez hepatologa. Następnie pacjent zostanie wysłana do centrum transplantacji i wskazania, przeciwwskazania, priorytet na liście oczekujących na przeszczepy narządów są określone przez radę obejmującej hepatolodzy i przeszczepu. W razie potrzeby pacjent otrzymuje konsultacje innych wyspecjalizowanych specjalistów: kardiologa, endokrynologa, gastroenterologa itp.\nTransplantacja wątroby w wielu przypadkach pomaga przedłużyć życie pacjentom z ciężkimi patologiami tego narządu życiowego. Po takich interwencjach wszyscy biorcy powinni zażywać leki, aby tłumić odporność i zapobiegać odrzuceniu przeszczepionego narządu. Pomimo tego udane operacje przyczyniają się do poprawy zdrowia pacjentów i do pewnego stopnia przywracają im zdolność do pracy. Po transplantacji organu zaleca się, aby pacjenci mają trwające hepatologa monitorowanie, w tym regularnego wykonywania badań laboratoryjnych i instrumentalnych oraz zabiegów profilaktycznych w wyspecjalizowanych ośrodkach, 2 razy w roku.\nAnaliza dla WZW typu C: diagnostyka RNA\nTorbiel w wątrobie: rodzaje, przyczyny torbieli wątrobowej, objawy, leczenie lekami i środki folk\nUltradźwięki jamy brzusznej\nUsługa rytualna - kto pomoże w trudnych czasach.\nCo oznaczają tureckie apele: aha, pasha, bey i efendi?\nWirusy, struktura i reprodukcja wirusów\nWstrzyknięcie dożylne Heptral kroplówka\nTailor S.M.6 recenzji\nKashirskoye shosse, dom 23\nCentrum Onkologii Błochin\nDavydov M.I.5 recenzji\nMielocyty we krwi\nKomentarz do sytuacji wokół profesora Y.Moyusyuka\nSofosbuvir - instrukcje użytkowania, recenzje, analogi i postacie dawek (tabletki 400 mg Sovaldi) leki stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C genotyp 1, 2, 3 i 4 u dorosłych, dzieci i kobiet w ciąży. Skład, cena i perspektywy wejścia na rynek rosyjski\nZmiany w białej krwi u dzieci


PATENTO PET Obroża Basic Czerwona M\n» PATENTO PET Obroża Basic Czerwona M\nKod produktu: 23_2609\nWytrzymałe obroże dla psów Patento Pet Basic to podstawa każdego spaceru z czworonogiem. To co odróżnia nasze obroże od innych to „patentowe” rozwiązania, które sprawiają że Patento Pet są bezkonkurencyjne. Będą niezastąpione nie tylko na spacerze, ale również w sytuacjach, gdy trzeba przytrzymać pupila - przejście przez jezdnię, przytrzymanie psa w razie kontaktu z innym psem, wejście i wyjście z samochodu. Smycz zintegrowana z obrożą wykonana jest z elastycznego materiału PatentoFlex® i posiada wygodny uchwyt. Wodoodporny gruby nylon, barwniki najwyższej jakości oraz metalowe części pokryte chromem sprawiają, że obroża Patento Pet Basic będzie Wam służyć jak najdłużej.\nObroże Patento Pet Basic dostępne są w 3 rozmiarach: M, L, XL i w 3 wersjach kolorystycznych: czarny, czerwony, niebieski.\n- zintegrowana smycz z wyściełanym uchwytem\n- elastyczny materiał PatentoFlex®\n- wodoodporny gruby nylon\n- metalowe części pokryte chromem\n- najwyższa jakość barwników używanych materiałów


Fakty o witaminie K2 | APTEKA PRESS | magazyn aptekarski o zdrowiu\nFakty o witaminie K2\naptekapress, K2, witamina\nWiele ludzi nie zastanawia się nad wpływem witaminy K2 na zdrowie. To błąd! Ta witamina jest rzadka w diecie zachodniej i poświęca się jej stosunkowo mało uwagi. Odgrywa istotną rolę w wielu aspektach zdrowia i może być brakującym ogniwem między dietą a licznymi chorobami przewlekłymi, w tym osteoporozą.\nWitamina K została odkryta w 1929 roku jako niezbędny składnik odżywczy w procesie krzepnięcia krwi. Pierwsze odkrycie zostało opublikowane w niemieckim czasopiśmie naukowym, gdzie nazwano ją “Koagulationsvitamin” – stąd symbol „K” funkcjonujący do dzisiaj. Istnieją dwie główne formy witaminy K:\nWitamina K1 (filochinon) – znaleziona w pokarmach roślinnych, takich jak liściaste warzywa\nWitamina K2 (menachinon) – odkryta w żywności pochodzenia zwierzęcego i sfermentowanej żywności, np. soi natto. Witamina K2 może być dalej podzielona na kilka różnych podtypów, wśród których najważniejszymi są MK-4 i MK-7, z czego najbardziej ceniona jest ta druga.\nNagromadzenie wapnia w tętnicach serca jest poważnym czynnikiem ryzyka chorób serca. Dlatego wszystko, co może zmniejszyć poziom wapnia w tętnicach, potrafi pomóc w zapobieganiu chorobom serca. W badaniu trwającym 10 lat udowodniono, że osoby spożywające wysokie dawki witaminy K2, o 52% rzadziej były narażone na zwapnienie tętnic i miały o 57% niższe ryzyko zgonu z powodu chorób serca. W innym badaniu obejmującym 16 057 kobiet wykazano, że uczestnicy z najwyższym spożyciem witaminy K2 mieli znacznie niższe ryzyko chorób serca – na każde 10 μg K2 spożywanych dziennie, ryzyko zachorowania spadało o 9%.\nOsteoporoza jest powszechnym problemem w krajach zachodnich. Przeważa wśród starszych kobiet i zdecydowanie zwiększa ryzyko złamań. Witamina K2 odgrywa kluczową rolę w metabolizmie wapnia – głównego minerału występującego w kościach i zębach. Aktywuje wiązania wapniowe dwóch białek – macierzy GLA i osteokalcyny, które pomagają budować i utrzymywać zdrowe kości. Trzyletnie badanie przeprowadzone na 244 kobietach po menopauzie wykazało, że osoby przyjmujące suplementy witaminy K2 charakteryzowały się znacznie wolniejszym spadkiem gęstości mineralnej kości. Ponadto szczególnie korzystne okazało się łącznie witaminy K2 z witaminą D3.\nNaukowcy spekulują, że witamina K2 może wpływać również na zdrowie jamy ustnej. Jednym z głównych białek regulujących zdrowie jamy ustnej jest osteokalcyna – to samo białko, które ma kluczowe znaczenie dla metabolizmu kości i jest aktywowane przez witaminę K2. Wspomniane białko uruchamia mechanizm, który napędza wzrost nowej zębiny, czyli zwapniałej tkanki pod szkliwem zębów.\nTrudno obyć się bez witaminy K. Właśnie dlatego tak ważna jest odpowiednia suplementacja w przypadku, gdy nawyki żywieniowe nie pozwalają zaspokoić zapotrzebowania organizmu na ten cenny związek.✤


Autor: latarnia1 Kategoria: Pozostałe Dodano: 2017-04-01, 17:49\nWreszcie zawitała wiosenna przepiękna pogoda. Wszystko rośnie w oczach. Moja magnolia już w pełnym rozkwicie. Forsycja też rozkwitła a ja mam jeszcze w domku gwiazde betlejemską - jak ją wyrzucić, że inne święta? W ogródku biało niebiesko, krokusy przekwitły.\n29 zdjęć w aranżacji "magnolia"\nCarroLine 2017-09-20, 15:24\nJadwigaW 2017-04-17, 19:55\nPiękna kwiecista galeria :) Miłego świętowania :)\nlucky0110 2017-04-15, 21:09\nMagnolia88 2017-04-03, 11:06\nBasieńko uroczo i swiątecznie u Ciebie....moja magnolia szykuje się do rozkwitu ,a u Ciebie już tak cudnie kwitnie. Pozdrawiam cieplutko\nbonibuca 2017-04-02, 16:30\nGdzie Ty mieszkasz dziewczyno ,że tak pięknie już kwitnie magnolia? U nas ani widu ani słychu. Twoje kwiatowe dekoracje piękne. Kwiaty naprawdę cudnie ubierają dom.\nJadziaM 2017-04-02, 15:58\nŚliczna wiosenna galeria i gwiazda nawet gwiazda pasuje do Twojej wiosny :)))\ntessa163 2017-04-02, 07:01\nCuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuudne wiosenne fotki :) Magnolia zjawiskowa :) I nawet gwiazda betlejemska pasuje do wiosennych dekoracji , jest piękna :) Pozdrawiam serdecznie :)\nBatka74 2017-04-01, 20:32\nPięknie i wiosennie u Ciebie :) Pozdrawiam serdecznie i miłego weekendu Ci życzę :)\nrudzik76 2017-04-01, 20:28\nMasz rękę do roślin.\nAlicjaA 2017-04-01, 19:55\nBajeczna magnolia :) urocze wiosenne fotki :) U nas do rozkwitu magnolii jeszcze daleko ( chyba mam póżniejsze odmiany) ,a forsycja myślę ,że jutro ,najdalej w poniedziałek otworzy kwiatki :) Jest cudiwnie ciepło i niech tak zostanie :) Ściskam Basiu serdecznie i życze miłej niedzieli :)\nRybka54 2017-04-01, 19:41\nO taak ..bardzo wiosennie ! Pozdrawiam serdecznie :)\nLidiaL 2017-04-01, 19:38\nSlicznie i bardzo wiosennie:)))\n35 85 18\n91 146 24


Proszę o zdjęcie bana - [4FUN] Bany // Screeny - Forum Wiejska-Chata.pl\nProszę o zdjęcie bana\nMay 3, 2012 in [4FUN] Bany // Screeny\nWitam, na wiejskiej chacie gram już kilka lat, nigdy nie używałem, nigdy nie będę używał jakichkolwiek wspomagaczy gry. W CS'a gram kilka lat już, mogę się wręcz określić emerytem.\nAdmin DMG, uważam, że błędnie ocenił moją grę. Prawdopodobnie przez moje łącze, które bardzo ma zmienne pobieranie/wysyłanie stąd mogłem od czasu do czasu "skoczyć" lecz napewno nie jest to spodowowane używaniem "wspomagaczy"\nDane z bana:\nServer # 123\n[AMXBans] Zostales zbanowany na tym serwerze przez Admina DMG.\n[AMXBans] Zbanowany Nick : Hardcorowy Koksu\n[AMXBans] Powod : ' Wstaw screeny na forum.wiejska- '\n[AMXBans] Mozesz wyjasnic sprawe swojego bana na @ forum.wiejska-chata.pl\n[AMXBans] Twoj SteamID : ' STEAM_0 : 0 : 918576 '\n[AMXBans] Twoje IP : ' 89.74.149.128 '\nKicked : Zostales ZBANOWANY. Sprawdz swo\n❤ DMG 302\n❤ Koło Gospodyń Wiejskich\nA gdzie są SS'y ?\nSekundkę, mam jedynie te, które się mi robią przypadkiem w trakcie kupowania, innych w ciągu gry nie robię :-/\nKolego screeny są robione automatycznie podczas banowania , znajdziesz je w cstrike_polish.\nna przyszłosć spakuj je w rar. i wrzuć na speedyshare.com\n✪ Michal 254\nDGM, co cię skusiło, żeby mnie zbanować?\nnie obraź się i przepraszam za to co zrobiłęm ale posłużyłem się opinią jednego z graczy co napsiał ,że masz WH i dziwny no recoil. Jak zobacyzłem Twoje strzał to w to uwierzyłem (no recoil) ,bo to spowodowane było internetem. Także już w porządku. :-) Przepraszam.\nDzięki za wyjaśnienia, pozdrawiam\nr1mel ak'a ^sp!d3r\nr1mel ak'a ^sp!d3r 17\nhrhhr... sorry, ze powiem Swoje zdanie, ale mialem kiedys server na 1.5 i procedura screenow jest sprawdzenie wh, poczym zbanowanie delikwenta by nie bylo takowej sytuacji, ze ucieknie i nie wrzuci ich. Jezeli wrzuci ssy na server skad mozna pobrac, beda czyste bez zadnych modyfikacji to wtedy sie sciaga bana, wiec nie miejcie pretensji gracze oto, ze admin was zbanuje po zrobionych ssach, takie sa procedury. Pozdro


Ja zaczynaĹam gĹodĂłwki sama,nie mialam nikogo znajomego k - www.offgames.fora.pl\nWysłany: Pią 2:54, 11 Kwi 2014 Temat postu: Ja zaczynaĹam gĹodĂłwki sama,nie mialam nikogo znajomego k\nJ j [link widoczny dla zalogowanych] no chyba ze tak\nPozdroski Katowickiej 15 w Krakowie...polecam, a moĹźe nawet kiedyĹ siÄ tam spotkamy a banana probowalas ??? WĹaĹnie delektujÄ sie kapustkÄ\n.Moja zupa bardziej przypomina bigos he,he ale zjadliwy trwa : [link widoczny dla zalogowanych]\ndojazd na terenie warszawy 10zĹ. Fakt, faktem, zĹapaĹem praktykÄ podstawowÄ\n, trochÄ minÄĹo i myĹlÄ Ĺźeby wrĂłciÄ w tym kierunku. Mam kumpla ktĂłry potrafi przez cztery godziny i gdybym miaĹ wymagajÄ\nkobitÄ do niego, a on zrobiĹby swoje i wszyscy byliby zadowoleni. wiesz co ja chyba ani przez chwilÄ nie pomyĹlaĹam Ĺźe cos mogloby siÄ staÄ...m-c temu pojechalismy na weekend na poĹudnie polski 620 km..wyjazd trochÄ szalony ale na szczÄĹcie wrociĹam jeszcze w 2 paku Teraz dopiero zaczyna do mnie docieraÄ Ĺźe jestem w ciÄ\nzy i powinnam zwolniÄ tempo... JeĹli chodzi o bĂłle to jest taka zasada, ze jak CiÄ coĹ boli podczas gĹodĂłwki, tzn, Ĺźe organizm likwiduje ognisko chorobowe juĹź istniejÄ\nce lub przyszĹe. Piaskowanie zÄbĂłw jest zabiegiem caĹkowicie bezpiecznym, a wszelkie niedogodnoĹci i ewentualne podraĹźnienia ustÄpujÄ\ngu kilku godzin po zabiegu. czy sÄ\nPo 3 tygodniach odpowiem na swoje pytania... z resztÄ\nPoszukaĹem na necie jakiegoĹ dobrego fryzjera w katowicach i znalazĹem jakieĹ studio na granicznej niby jakieĹ djstyle. [link widoczny dla zalogowanych] ChciaĹabym sobie zrobiÄ jeszcze kolczyka w nosie, ale sie bojÄ bĂłlu...\nszykuje mi sie praca we wĹoszech i chciaĹabym znac podstawowe sĹowa Ja przez 5 miesiÄcy bez diet i bez wyrzeczeĹ pijÄ\nc Tybet zioĹa schudĹam tak 16 kilogramĂłw. no to swietnie tydzien jestem w tyĹ...kurcze je bez kawy to tak kiepsko. Co do mojej tarczycy to dziedziczna sprawa i nie martw sie,mam sie dobrze czego i tobie zycze. Ja tez mam drÄtwienie maĹego palca lewej rÄki. [link widoczny dla zalogowanych]\nBralam meridie nie trawie. Dzieci zabierajÄ\nmlekiem Nan. gg 1796500 Zdiagnozowane je jako zespĂłĹ rowka kanaĹu Ĺokciowego. Po tym rumianku i spirytusie nie leci mi Ĺźadna wydzielina ani nic... ale czy w TYLKO lekkim zapaleniu to nie bedzie za duzo czy za bardzo mnie nie wyjaĹowi prosze o odpowiedz\nWypoczÄta i zdrowa i z usmiechem mimo szfĂłw [link widoczny dla zalogowanych] Podobno jest to najczÄĹciej stosowana terapia - tzw.\nJa takich ludzi nie spotykam, nie wciskaj mi proszÄ kitĂłw. Do broma tylko....Czy robiĹas nos u tego Dr? wspierajcie mnie, Ĺźebym wytrwaĹa... - nie tyko nie to! TO JEST POWAĹťNA SPRAWA. [link widoczny dla zalogowanych]\ncych jeszcze dĹugo po przebiciu pÄpuchĂłw, Ĺźe o mojego dbam po prostu. abysmy sie spotkali, tylko rozmawiam niezobowiazujaco np. ech........ BloomuĹ a od czego masz to zapalenie? Witam, Pare dni temu zrobiĹam sobie badanie na prolaktynÄ i okazaĹo siÄ Ĺźe mam jej za duĹźo bo 647 mlU/l, gdzie norma jest od 40 do 530. Dodam, ze nie pisze tego zlosliwie, chociaz i tak pewnie to odbierzesz.\nSantana [link widoczny dla zalogowanych] zawsze pomagaĹ w 100%, z tym Ĺźe nie doĹźywotnio...\nMPV - 7,3 N: kiedyĹ miaĹam bardzo dĹugie i proste ale po obciÄciu do ramion zaczeĹy mi siÄ same krÄciÄ,,, i bardzo mi siÄ to podoba bo mam balejage i fajnie to wyglÄ\nda P Ale nie o tym chciaĹam... Tym razem zamierzam ten kryzysowy wieczĂłr po prostu przespaÄ Trzeba byĹo odpowiedzieÄ na nie i teraz zostanÄ\nprzesĹane gdzieĹ do jakiegoĹ prawnika a potem dalej w Ĺwiat. Wiem ,Ĺźe brzmi to przerazajaco ale dr Melke powiedziaĹ iz moze zrobic przeszczep skory aby usunac te moje blizny na nogach...bo wiecie to sÄ\nAlbo wszystkie razem albo na przemian. rosati 168 czy 172 cm w zrostu??????? **@-(..()()..()()..)-@ MoĹźe znasz kogoĹ kto leczyĹ siÄ ale nie daraprimem i jak dĹugo trwa kuracja? i duzo ruchu .. Pa MiĹego dnia. a co do kosmetyczek to one nie majÄ


Uroczysko Luny: Natura szczęścia\nWitajcie, ostatnio mało mnie tu, ale to dlatego, że w moim życiu dzieje się bardzo dużo. Na szczęście większość rzeczy jest pozytywnych :) Właśnie "szczęście", czym ono jest dla Was? Jaka jest Wasza definicja szczęścia?\n"Natura szczęścia" - każdy z nas ma swoją definicję szczęścia. Dla jednych będzie to kolejny rozpoczęty dzień, dla innych uśmiech drugiej osoby, podmuch wiatru na twarzy, śpiew ptaków, promień słońca, dla kogoś innego zaś dobra praca i realizacja wyznaczonych sobie celów. Każdy z nas ma swoje "szczęście". Jedno z takich szczęść zaklętych w nefryt i przeobrażonych w kolczyki jutro rozpocznie swoją drogę do Szwajcarii - mam nadzieję, że osobie, która dostanie "Naturę szczęścia" przyniesie to szczęście i obdarzy pokojem i harmonią oraz długowiecznością.\nZmykam dalej tworzyć a Wam życzę wiele szczęścia w każdej chwili życia.\nPozdrawiam serdecznie wszystkich Sylwia - Perła Art\nEtykiety: biżuteria, biżuteria intencjonalna, biżuteria magiczna, biżuteria sutasz, kolczyki\nboniusia 18 sierpnia 2015 21:52\ndobrze widzieć, że są jeszcze szcześliwi ludzie na tym świecie... choć samemu się nim nie jest...\nSylwia 18 sierpnia 2015 21:58\nSzczęściem jest tak na prawdę każda chwila, ponieważ każda chwila naszego życia dopełnia naszą duszę w nowe doświadczenie - pozdrawiam cię serdecznie\nQra Domowa 18 sierpnia 2015 22:00\nśliczne:)) szczęście? to świadomość życia w zgodzie z Najwyższym i ludźmi....całej reszt nie omijając:))\nSylwia 18 sierpnia 2015 22:42\nWitaj Qrko :) miło cię widzieć - dziękuję za twoją wypowiedź co do szczęścia pozdrawiam serdecznie :*\nhubka38 18 sierpnia 2015 22:15\nszczęście to dla mnmie poczucie błogości, chęć , aby przeżywana chwila trwała i trwała...Kolczyki cudne!\nSylwia 18 sierpnia 2015 22:43\nślicznie dziękuję za twój komentarz :) pozdrawiam ciepło\nAnia 19 sierpnia 2015 09:30\nWOW! Jakie cudne! Wspaniałe kolczyki. Pozdrawiam.\nSowiarnia 19 sierpnia 2015 09:39\nCieszę się, że u Ciebie szczęśliwie, nawet od tych kolczyków bije radość :) śliczne :)\nAvrea 19 sierpnia 2015 15:26\nśliczne są ! , szczęscie jest w kazdym z nas...\nbluefairy 19 sierpnia 2015 17:52\nDaleka podróż przed tymi "szczęściami", piękne są, kolory wręcz idealne.\nZ tym szczęściem to bardzo indywidualna sprawa, to co jest nim dla jednych, niekoniecznie jest dla drugich. Jeden powie, że pieniądze szczęścia nie dają, drugi go wyśmieje, bo jego życie zależy od kwoty, której potrzebuje na operację, a jest ona ponad jego możliwości. Są też ludzie, którym się nie dogodzi, bo zwyczajnie nie potrafią być szczęśliwi, lub nie chcą sobie pozwolić na bycie takimi. Ja nauczyłam się cieszyć z wszystkiego tak, jakby się nigdy więcej miało nie zdarzyć, trochę to zmienia postrzeganie szczęścia, na lepsze :)))\nKoralikiBeaty Beata 19 sierpnia 2015 18:10\nKochana prześliczne i takie idealne... podziwiam i napawam się ich widokiem\nNatalia 20 sierpnia 2015 20:25\nCo za cudowne kolory! Genialnie ze sobą współgrają:)\nMoje nożyczki 17 września 2015 16:48\nPięknie wyglądają :) Są idealne w wykonaniu i dobraniu kolorów :)


Ławrow się rozsierdził - media kłamią - wGospodarce.pl\nŁawrow się rozsierdził - media kłamią\nOpublikowano: 17 lutego 2014, 14:50\nMinister spraw zagranicznych Rosji Siergiej Ławrow zarzucił dziś mediom krajów zachodnich "przeinaczanie faktów" i "przekazywanie nieprawdy" w relacjach z zimowych igrzysk olimpijskich w Soczi, a także z Ukrainy i z Syrii.\n"Można przytoczyć wiele faktów, które dowodzą, że absolutnie świadomie podejmowane są próby kształtowania pod określonym kątem opinii publicznej i kreowania określonego obrazu informacyjnego. Przy czym nie gardzi się przeinaczaniem faktów i przekazywaniem nieprawdy" - oświadczył Ławrow na konferencji prasowej w Moskwie.\nJako przykład rosyjski minister przytoczył materiały zachodnich mediów z Ukrainy. "Przekaz jest bardzo budujący: nastawieni pokojowo opozycjoniści żądają sprawiedliwości i porządku, a bestialskie władze używają przeciwko nim siły" - oświadczył.\nWedług Ławrowa "to samo ma miejsce w stosunku do igrzysk". "Chociaż ostatnio, z racji ogromnej liczby sportowców i kibiców, mówienie nieprawdy jest prawie niemożliwe" - wskazał.\n"Świadome wykorzystywanie dominującej pozycji w mediach do głoszenia jawnej nieprawdy, naginania rzeczywistości do geopolitycznych interesów, nie skłania do szanowania krajów, które się tym zajmują" - oświadczył Ławrow.


Aktualne Zlecenia na Odnawialne źródła energii z Rejonu Rybnik na Rynku Instalacyjnym\n48 Zleceń - Odnawialne źródła Energii Rybnik\nZapytanie o gruntową pompę ciepła, bud. 201-300m², Rybnik\nPrzeznaczenie pompy: ogrzewanie budynku i c.w.u. Rodzaj pompy ciepła: powietrzna Liczba mieszkańców: 6 Powierzchnia budynku: 201-300m² Stan obiektu: budynek 6-letni lub starszy Termin skorzystania z oferty: w ciągu 6 miesięcy...\nZlecenie na gruntową pompę ciepła, bud. 151-200m², Rybnik\nPrzeznaczenie pompy: ogrzewanie budynku i c.w.u. Rodzaj pompy ciepła: gruntowa Liczba mieszkańców: 3-4 osoby Powierzchnia budynku: 151-200m² Stan obiektu: budynek 6-letni lub starszy Dodatkowe informacje: ocieplony Termin sk...


Szybką pożyczka - pożyczki online\nSzybką pożyczka Kraków Szybka pożyczka hipoteczna na korzystnych warunkach. Kasa Stefczyka czy Żagiel. Pożyczyć szybką gotówkę nawet o niskim oprocentowaniu w Krakowie.Szybkie pożyczki Kraków - bez BIK, do 10 000 złotych, pierwsza pożyczka za darmo, szybki wniosek - gotówka w 15 minut. Porównanie ofert firm pożyczkowych.Szybka pożyczka od 1000 zł -2000zł Ogłoszenia pożyczki prywatne Pozostałe usługi Kraków Jestem osobą prywatną -Oferuję szybką pożyczkę od 1000-2000 zł Najlepsza pożyczka! star. Szybka pożyczka! star Logowanie Rejestracja; Pożyczka w 1 minutę Szybka pożyczka bez zaświadczeń. Minimum formalności. O pożyczkę mogą ubiegać się osoby, które ukończyły 18 lat. Formalności zredukowane zostały do Tu znajdziesz szybką pożyczkę Ogłoszenia pożyczki prywatne Finanse Kraków ogłoszenie . Tu znajdziesz szybką pożyczkę / Kraków. Pożyczka dla Każdego!Szybka pożyczka kraków pożyczki chwilówki WarszawaCzy szybkie pożyczki to dobra alternatywa wypełnienie wniosku o szybką pożyczkę, Mielec, Dla niecierpliwych oferujemy szybką pożyczkę przy spełnieniu Lubicz 30/20 31-512 Kraków: szybkie pożyczki, szybka pożyczka, pożyczki na spłatę Pożyczka kraków Pożyczki gotówkowe bez poręczycieli w Krakowie, niskie oprocentowanie. Kredyty gotówkowe na dowód od zaraz. Oferujemy najniższe … Poznań, Radom, Lublin, Legionowo, Wałbrzych, Pruszków, zakopane, Kraków, Tanie pożyczki przez internet sposobem na szybką Pożyczka przez Pożyczki Warszawa szybką pożyczka |szybką pożyczka⇛ Pożyczka prywatna warszawa ⇛ Darmowa pożyczka w 15 minut ⇛ Kredyty bankowe Warszawa ⇛ Pierwsza pożyczka za darmo, Warszawa Kabaty


Żołnierze ćwiczą, Łotwa czeka... - Braniewo\nData dodania: 2021-11-04 12:18:36, kzs\nŻołnierze ćwiczą, Łotwa czeka...\n„Dźwina” - taki kryptonim mają ćwiczenia braniewskich pancerniaków z 9 Braniewskiej Brygady Kawalerii Pancernej. Manewry trwające od 2 do 5 listopada mają sprawdzić stan przygotowania żołnierzy do udziału w dziesiątej już zmianie Polskiego Kontyngentu Wojskowego „Łotwa". Wyjazd żołnierzy na misję planowany jest na początek 2022 roku. Zanim to jednak nastąpi wojacy muszą „zdać egzamin". Głównymi celami ćwiczeń, na które zaproszono także dziennikarzy, było przygotowanie pozycji obronnych dla czołgów jak też ewakuacja śmigłowcem rannego żołnierza z pola walki.\nOceny stopnia wyszkolenia i przygotowania żołnierzy do wykonywania zadań na misji dokona zespół certyfikujący z Dowództwa Operacyjnego Rodzajów Sił Zbrojnych. Dopiero na tej podstawie zostanie sformowana grupa 180 żołnierzy, którzy wyjadą na Łotwę. Będą tam służyli przez pół roku. Tyle bowiem trwa jedna zmiana w międzynarodowym, NATO - owskim kontyngencie, którym dowodzą Kanadyjczycy. Miejscem stacjonowania na Łotwie jest miasteczko Adazi, położone na północny wschód od stolicy Łotwy, Rygi. Dowódcą zmiany jest kapitan Wojciech Tuchalski. W zaimprowizowanej konferencji prasowej, na polu ćwiczeń powiedział on między innymi, że przygotowania kontyngentu trwają już od kilku miesięcy. Wcześniej braniewscy pancerniacy szkolili się na poligonach w Wędrzynie oraz Orzyszu. Żołnierze ćwiczyli w warunkach poligonowych między innymi metody walki w mieście oraz na otwartym, niezadrzewionym terenie. Nota bene pobyt na Łotwie to jakby przedłużony poligon. Bo tam podstawowym obowiązkiem żołnierzy będzie dalsze szkolenie w warunkach polowych. Braniewscy pancerniacy jeżdżą na unowocześnionych czołgach polskiej produkcji, PT Twardy. Wedle kapitana Tuchalskiego sprzęt ten absolutnie nie odstaje od Leopardów. Dowódca X zmiany ma prawo do takich opinii bo jest to już jego trzecia misja na Łotwie.\nPorównywaliśmy się z Leopardami używanymi na Łotwie przez Hiszpanów. Elektronika jest w obydwu rodzajach wozów podobna. Dodatkowo aktywne pancerze. A to jest w tej chwili podstawa nowoczesności czołgów. - mówił Tuchalski.\nŻołnierze udający się na służbę w Adazi nie wiozą ze sobą sprzętu. Czołgi i inne elementy wyposażenia znajdują się obecnie w użytkowaniu aktualnej zmiany kontyngentu. Zmiana więc będzie obejmowała tylko i wyłącznie ludzi.\nDowódca 9 Braniewskiej Brygady Kawalerii Pancernej, pułkownik Grzegorz Barabieda, zwrócił natomiast uwagę, że żołnierze będą musieli pełnić służbę mimo utrudnień związanych z pandemią Covid 19:\nWszyscy nasi żołnierze są zaszczepieni pełnym cyklem. Przed wyjazdem otrzymają jeszcze trzecią dawkę szczepionki. Dzięki tej ostrożności nikt nie zaraził się zdradliwą chorobą – mówił dowódca. Ponadto przed wyjazdem wszyscy żołnierze odbędą na wszelki wypadek 21 – dniową kwarantannę.\nPułkownik Barabieda przypominał, że główną misją kontyngentu na Łotwie jest odstraszanie potencjalnego agresora.\nNie mamy tam walczyć – przynajmniej nie takie są założenia – ale sama nasza obecność, na zaproszenie władz Łotwy, ma studzić zapały potencjalnych agresorów – mówił Barabieda. Ponadto nie jest wykluczone, że będziemy też brali udział w ochronie granicy łotewsko – białoruskiej przed napływem uchodźców. To jednak byłaby nasza absolutnie dodatkowa działalność. Bo z tym problemem jak na razie całkiem dobrze radzą sobie formacje łotewskich pograniczników.\nPokaz sprawności wojskowej zakończyła improwizowana ewakuacja z pola walki rannego. Specjalnie na ten element ćwiczeń przyleciał śmigłowiec MI 2 z garnizonu lotniczego w Pruszczu.


Wysłane: 13 lipca 2019 10:55:03\nPrzypominam, że KRS jest jawny, no ale jak ktoś szukać informacji w powszechnie dostępnych i bezpłatnych źródłach nie potrafi to trudno.\nSzanowna @Maupa_w_niebieskim pozwolę sobie przypomnieć Ci, że w KRS to jakoś nie piszą o tym jak wypełnia swoją funkcję tany delikwent, co "sprzedaje/wciska" i czy uczciwie działa na rynku. Takie informacje to TYKLO POZA KRS. Więc nie bądź taka trywialna. Z twoją wiedzą nie wypada.\nZ poszanowaniem, pozdrawiam Poszkodowany/a raczej okradziony.\nWysłane: 13 lipca 2019 11:26:08\nJako żywo. Masz rację\nWysłane: 13 lipca 2019 20:10:11\nRadzę uważać z krytykowaniem pani Maupy_w_ niebieskim i omnibusa R.Barczyńskiego.Nasz kolega leonek7 napisał parę słów o w/w i w kilka sekund później jego konto za karę zostało zablokowane na miesiąc.Specjalnie się tym nie przejął.Uznał to za dobrą monetę,bo jeśli blokują tzn,że ,,prawda w oczy kole'' Tak ,że o w/w należy pisać jak o zmarłych ..Dobrze albo wcale''.\nWpisów: 5 695\nWysłane: 13 lipca 2019 21:21:39\nRadzę zapoznać się z regulaminem forum. Bez odbioru.\nWysłane: 15 lipca 2019 00:12:39\nWiele osób krytykowało RB i jakoś wysypu banow w tym watku nie ma... Bardziej chodziło o sposób tej krytyki...\nWysłane: 15 lipca 2019 05:41:33\nAle strzeżonego to i PZU ubezpieczy.... Bez odbioru\nEdytowany: 15 lipca 2019 05:42\nWysłane: 15 lipca 2019 16:15:10\nTo prawda, wysypu banów za krytykę RB nie było, były za to bany za publikowanie na tym forum publicznie dostępnych adresów prowadzenia działalności przez przewodniczącego rady wierzycieli w czasie, gdy nie był on dostępny dla innych członków rady wierzycieli - 2 lipca br. (a czy przewodniczący już jest dostępny? czy coś wiadomo o posiedzeniach rady wierzycieli? temat ucichł, wiceprezes Dąbrowski też już przestał pisać swoje listy do obligataruszy, ostatni jest z 8 października ub. r., rzecznik prasowa Joanna Grzechca też cicho siedzi...).\nWysłane: 15 lipca 2019 19:03:50\nTo już inna sprawa i całkowita zgoda.\nWysłane: 16 lipca 2019 22:10:25\nKomisja Nadzoru Finansowego wszczęła postępowanie administracyjne w związku z podejrzeniem naruszenia przez Idea Bank m.in. ustawy "Prawo bankowe" oraz rozporządzeń ministra finansów. Postępowanie dotyczy również podejrzenia stworzenia przez bank "zagrożenia dla interesów uczestników obrotu instrumentami finansowymi". W komunikacie Idea Bank nie podał czy sprawa dotyczy oferowania obligacji GetBack S.A.\nPonad rok zajęło UKNF wszczęcie tego postępowania, jeszcze kilka lat i sprawa się przedawni, hulaj dusza piekła nie ma...\nWysłane: 17 lipca 2019 06:41:44\nCóż. Lepiej późno niż wcale. Powiedziała babcia spóźniwszy się na pociąg. Z drugie strony jeżeli KNF wyda decyzję że złamano prawo bankowe i inne rozporządzenia to pewnie Leszek Cz. zmini IB na jakiś inny twór (możliwości jest dużo, trudno powiedzieć co konkretnie się stanie), wyprowadzi tam pieniądze a jakaś wydmuszka po IB będzie prawnym następcą byłego IB. I dochodź wówczas pieniędzy za GBK od podmiotu który ich nie ma. No przynajmniej ja bym tak na jego miejscu zrobił. Inaczej zginie pod ciężarem pozwów.\nWysłane: 18 lipca 2019 08:35:06\nCzy kandydat do Rady Wierzycieli -pan Bryska to ten sam bryska, który zrobił mega przekręt ze stocznią? Jak taki człowiek może kandydować? Czy to tylko zbieżność nazwisk?\nWysłane: 18 lipca 2019 08:45:48\nPrzy okazji lektury poniedziałkowego Parkietu wpadł mi w oko taki oderwany od rzeczywistości felieton:\nNajbardziej ujął mnie fragment:\nOd lat na członkach rady ciąży odpowiedzialność na równi z „kierownikiem jednostki", jak wdzięcznie to ujmuje ustawa o rachunkowości, za sprawozdania finansowe i szkody z nich wynikłe.\nW przypadku Getback ten wątek zgrabnie zamieciono pod dywan, chyba że coś umknęło mojej uwadze i któryś z WYBITNYCH finansistów zasiadających w RN za czasów Kąkolewskiego jednak usłyszał choć jeden zarzut?\nEdytowany: 18 lipca 2019 08:46\nWysłane: 18 lipca 2019 10:54:49\nCzy Państwo pamiętają, że we wrześniu ub. r. Rada Wierzycieli GetBack podjęła uchwałę „w sprawie sporządzenia zawiadomienia o możliwości popełnienia przestępstwa przez członków Rady Nadzorczej Spółki, DNLD oraz Abris”? Miała kontynuować prace…. Czy Państwo słyszeli, aby dalej coś działo się w temacie?\nMoże więc warto powiadomić, że dzisiaj do Prokuratury zostało skierowane zawiadomienie o podejrzeniu możliwości popełnienia przestępstwa przez zorganizowaną grupę przestępczą w związku z aferą GetBack. Mowa w nim o konkretnych zdarzeniach i konkretnych nazwiskach. Info dla zainteresowanych obligatariuszy po mailu na: kontakt@osog.pl.\nCzy Rada Wierzycieli przyłączy się do zawiadomienia? Na pewno może to zrobić….Tymczasem proszę o Państwa poparcie w trwających (pra)wyborach (?) do jej składu.\nFormularz głosowania i procedura: drive.google.com/drive/folders...\nDeklaracja do OSOG:https://drive.google.com/open?id=1WJXFDOk4GVrYFIi7Jnn_Jp8bjHn1fJXD\nWysłane: 18 lipca 2019 11:05:23\nMyślę iż stolec który piastuje "Nasz Przedstawiciel" tłumaczy powyższe Pana niejasności w temacie nie zawiadomienia Prokuratury.\nWysłane: 18 lipca 2019 13:11:30\nDziękujemy za przypomnienie, to tylko potwierdza jakim trzeba być dwulicowym (tu dopiszcie sobie sami epitet). Przykre to...\nWysłane: 20 lipca 2019 09:36:47\nCoraz bardziej prawdopodobny scenariusz resolution\nWysłane: 20 lipca 2019 22:25:59\nNie stać mnie, żeby to przeczytać :(\nWysłane: 23 lipca 2019 22:24:37\nCiekawy art w jutrzejszym Pulsie Biznesu\nWysłane: 23 lipca 2019 22:25:42\nBędzie cywilny proces Andrzej Gasidło (pośrednik number 1 GetBack, złoty medal KNF)\n----- w czwartek 25 lipca g. 12:15, Sąd Okręgowy w Łodzi pl. Dąbrowskiego 5, sala 324, sygnatura akt X GC 1112/18 ----\nTeż będzie występować Karolina Pelc (Dyrektor Sprzedaży GetBack)!\nWysłane: 23 lipca 2019 23:10:56\nZanim wyleje sie wiatro pomyj to uprzedzam, ze Zona pozwanego odebrala sobie zycie w tym miesiacu.\nA wiec tragedie ludzkie w tle z GB wciaz sie odbywaja.\nNa SW jest jeszcze zrozumienie ale na FB zemsta i nienawisc zupelnie odebrala zdrowy rozsadek.\nCzas generowania strony: 3,018 sek.