CHARAKTERYSTKA PRODUKTU LECZNICZEGO. Każda tabletka powlekana zawiera 80 mg atorwastatyny w postaci soli wapniowej. - PDF\nDownload "CHARAKTERYSTKA PRODUKTU LECZNICZEGO. Każda tabletka powlekana zawiera 80 mg atorwastatyny w postaci soli wapniowej."\n1 CHARAKTERYSTKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Atorvasterol, 80 mg, tabletki powlekane 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każda tabletka powlekana zawiera 80 mg atorwastatyny w postaci soli wapniowej. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Tabletka powlekana Biała, owalna, obustronnie wypukła, 10 mm x 19 mm tabletka powlekana. 4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE 4.1 Wskazania do stosowania Hipercholesterolemia Atorvasterol jest stosowany jako uzupełnienie leczenia dietetycznego w celu obniżenia podwyższonego stężenia całkowitego cholesterolu, cholesterolu LDL, apolipoproteiny B i triglicerydów u dorosłych, młodzieży oraz dzieci w wieku 10 lat lub starszych z hipercholesterolemią pierwotną, w tym heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną, lub z hiperlipidemią złożoną (mieszaną) (odpowiadającą hiperlipidemii typu IIa i IIb wg klasyfikacji Fredrickson a), gdy odpowiedź na stosowanie diety i inne niefarmakologiczne metody leczenia jest nieodpowiea. Atorvasterol jest również wskazany w celu zmniejszenia stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu frakcji LDL u dorosłych pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią homozygotyczną, jako uzupełnienie innych metod leczenia hipolipemizującego (np. aferezy LDL) lub jeśli takie metody leczenia nie są dostępne. Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym Zapobieganie zdarzeniom sercowo-naczyniowym u dorosłych, u których ryzyko pierwszego zdarzenia sercowo-naczyniowego oceniane jest jako duże (patrz punkt 5.1), jako uzupełnienie korygowania innych czynników ryzyka. 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Przed rozpoczęciem leczenia produktem Atorvasterol pacjent powinien stosować standardową dietę zmniejszającą stężenie cholesterolu i pozostawać na tej diecie podczas leczenia produktem Atorvasterol. Dawki należy dostosowywać indywidualnie w zależności od stężenia cholesterolu-ldl (LDL-C) przed rozpoczęciem leczenia oraz założonego celu terapeutycznego i odpowiedzi pacjenta na leczenie. 1\n2 Zwykle stosowana dawka początkowa to 10 mg raz na dobę. Modyfikacji dawek należy dokonywać co 4 tygoe lub rzadziej. Dawka maksymalna wynosi 80 mg raz na dobę. Pierwotna hipercholesterolemia i mieszana hiperlipidemia U większości pacjentów do kontrolowania choroby wystarcza dawka 10 mg produktu Atorvasterol raz na dobę. Odpowiedź terapeutyczna jest widoczna w ciągu 2 tygo, a maksymalną odpowiedź osiąga się zazwyczaj w ciągu 4 tygo. Utrzymuje się ona podczas długotrwałego leczenia. Heterozygotyczna hipercholesterolemia rodzinna Zalecana początkowa dawka produktu Atorvasterol wynosi 10 mg na dobę. Dawki należy ustalać indywidualnie, a dostosowywać co 4 tygoe, do osiągnięcia dawki 40 mg na dobę. Następnie można albo zwiększyć dawkę do maksymalnej dawki 80 mg na dobę, albo lek wiążący kwasy żółciowe można stosować w skojarzeniu z dawką 40 mg atorwastatyny raz na dobę. Homozygotyczna hipercholesterolemia rodzinna Dostępne są tylko ograniczone dane (patrz punkt 5.1). Dawka atorwastatyny u pacjentów z homozygotyczną postacią hipercholesterolemii rodzinnej wynosi od 10 mg do 80 mg na dobę (patrz punkt 5.1). Atorwastatynę należy stosować u tych pacjentów jako leczenie wspomagające inne sposoby terapii hipolipemizującej (np. aferezę LDL), lub wtedy, gdy takie sposoby leczenia są niedostępne. Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym W badaniach nad prewencją pierwotną dawka podawanej atorwastatyny wynosiła 10 mg na dobę. Aby uzyskać stężenie LDL-C, odpowiadające aktualnym wytycznym konieczne może być stosowanie większych dawek leku. Zaburzenie czynności nerek Nie ma konieczności dostosowywania dawki (patrz punkt 4.4). Zaburzenie czynności wątroby Atorvasterol należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby (patrz punkty 4.4 i 5.2). Stosowanie produktu Atorvasterol jest przeciwwskazane u pacjentów z czynną chorobą wątroby (patrz punkt 4.3). Osoby w podeszłym wieku Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność u pacjentów powyżej 70 lat, stosujących lek w zalecanych dawkach, są podobne do występujących w populacji ogólnej. Stosowanie u dzieci i młodzieży Hipercholesterolemia Stosowanie produktu u dzieci powinno odbywać się tylko pod kontrolą lekarzy specjalistów doświadczonych w leczeniu hiperlipidemii u dzieci. Należy regularnie dokonywać oceny stanu zdrowia pacjentów pod kątem skuteczności leczenia. W populacji pacjentów w wieku 10 lat lub starszych, zalecana dawka początkowa atorwastatyny wynosi 10 mg na dobę. Dawka może być zwiększona do 20 mg na dobę w zależności od odpowiedzi na leczenie i tolerancji leku u dzieci. Dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania u dzieci przyjmujących dawki wyższe niż 20 mg, co odpowiada około 0,5 mg/kg, są ograniczone. Dane dotyczące stosowania produktu leczniczego u dzieci w wieku 6 10 lat są ograniczone (patrz punkt 5.1). Nie zaleca się stosowania atorwastatyny u dzieci w wieku poniżej 10 lat. Stosowanie innych postaci farmaceutycznych lub mocy tego produktu leczniczego może być bardziej odpowiee w tej grupie pacjentów. 2\n3 Sposób podawania Atorvasterol podawany jest doustnie. Dawkę dobową atorwastatyny podaje się w całości jednorazowo o dowolnej porze, niezależnie od posiłków. 4.3 Przeciwwskazania Atorvasterol jest przeciwwskazany: u pacjentów z nadwrażliwością na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 u pacjentów z czynną chorobą wątroby lub niewyjaśnioną, trwale zwiększoną aktywnością aminotransferaz w surowicy przekraczającą 3-krotnie górną granicę normy w ciąży, podczas karmienia piersią oraz u kobiet w wieku rozrodczym nie stosujących skutecznych metod zapobiegania ciąży (patrz punkt 4.6). 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Wpływ na wątrobę Przed rozpoczęciem leczenia, jak również okresowo podczas podawania leku, należy wykonać okresowe badanie kontrolne czynności wątroby. Pacjenci, u których wystąpią jakiekolwiek objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazujące na uszkodzenie wątroby powinni być poddani badaniom czynności wątroby. Pacjenci, u których stwierdzono zwiększenie aktywności aminotransferaz powinni być monitorowani aż do ustąpienia zaburzeń. W przypadku utrzymującego się zwiększenia aktywności aminotransferaz, większego niż trzykrotna wartość górnej granicy normy (GGN) zalecane jest zmniejszenie dawki lub odstawienie produktu Atorvasterol (patrz punkt 4.8). Należy zachować ostrożność podczas podawania produktu Atorvasterol pacjentom spożywającym znaczne ilości alkoholu i (lub) z chorobą wątroby w wywiadzie. Zapobieganie udarom poprzez agresywne obniżenie stężeń cholesterolu (ang. Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels - SPARCL) W dokonanej analizie post-hoc podtypów udarów u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy w ostatnim czasie przebyli udar mózgowy lub epizod TIA (przemijający napad niedokrwienia), częstość występowania udarów krwotocznych w grupie pacjentów, którzy rozpoczęli przyjmowanie atorwastatyny w dawce 80 mg była większa niż u pacjentów otrzymujących placebo. Wzrost ryzyka był szczególnie zauważalny u pacjentów, którzy w momencie rozpoczęcia badania mieli w wywiadzie wcześniejszy udar krwotoczny bądź zawał lakunarny. U pacjentów z uprzem udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym, stosunek ryzyka do korzyści stosowania dawki 80 mg atorwastatyny nie jest określony, a potencjalne ryzyko udaru krwotocznego należy starannie rozważyć przed rozpoczęciem leczenia (patrz punkt 5.1). Wpływ na mięśnie szkieletowe Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe i powodować bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, która może prowadzić do rabdomiolizy, stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Charakteryzuje się on znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (> 10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek. Zgłoszono bardzo rzadkie przypadki wystąpienia immunozależnej miopatii martwiczej (ang. Immunemediated necrotizing myopathy, IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Cechy kliniczne IMNM to utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych oraz zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymująca się mimo przerwania leczenia statynami. Przed leczeniem 3\n4 Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach: zaburzenie czynności nerek niedoczynność tarczycy dziedziczne zaburzenia mięśni w wywiadzie chorobowym lub rodzinnym wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów w wywiadzie choroby wątroby w wywiadzie i (lub) spożywanie dużych ilości alkoholu u osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy w sytuacjach, w których stężenie w osoczu może być zwiększone, np. interakcje (patrz punkt 4.5) oraz specjalne grupy pacjentów, w tym podgrupy genetyczne (patrz punkt 5.2). W takich sytuacjach należy rozważyć ryzyko rozpoczęcia leczenia w stosunku do możliwych korzyści, zaleca się także kontrolowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (> 5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia. Pomiar aktywności kinazy kreatynowej Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych przyczyn zwiększających jej aktywność, ponieważ wówczas właściwa interpretacja wyników jest bardzo trudna. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (> 5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie w ciągu 5-7 w celu potwierdzenia wyników. Podczas leczenia Należy nakazać pacjentowi niezwłoczne zgłaszanie wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni zwłaszcza, jeśli towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka. Jeśli objawy te wystąpią u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK. Jeśli jest ona istotnie podwyższona (> 5 razy GGN), lek należy odstawić. Jeśli objawy ze strony mięśni są ciężkie i na co dzień wywołują dyskomfort u pacjenta, to wówczas nawet gdy aktywność CK jest 5 razy GGN, należy rozważyć przerwanie terapii. Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne wprowadzenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i pod ścisłą kontrolą kliniczną. Leczenie atorwastatyną musi być przerwane, jeśli wystąpi istotne podwyższenie aktywności CK (> 10 razy GGN) lub gdy rozpozna się, bądź podejrzewa wystąpienie rabdomiolizy. Jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi Ryzyko rabdomiolizy rośnie podczas stosowania atorwastatyny jednocześnie z lekami, które mogą zwiększać stężenie atorwastatyny w osoczu, takimi jak silne inhibitory CYP3A4 lub inhibitory białek transportujących (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, stiripentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol oraz inhibitory proteazy HIV, w tym rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, itd.). Ryzyko miopatii może być również zwiększone podczas jednoczesnego stosowania gemfibrozylu i innych pochodnych kwasu fibrynowego, boceprewiru, erytromycyny, niacyny, ezetymibu, kolchicyny, telaprewiru lub połączenia typranawir/rytonawir. W miarę możliwości, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (nie wchodzących w interakcje) zamiast wymienionych powyżej. 4\n5 W przypadkach konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych leków z atorwastatyną należy starannie rozważyć korzyści i ryzyko związane z leczeniem. Jeśli pacjent otrzymuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. Ponadto, w przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny i zaleca się odpowieą obserwację kliniczną pacjenta (patrz punkt 4.5). Nie wolno stosować produktu Atorvasterol jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w okresie 7 po zakończeniu leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego uważa się za konieczne, leczenie statynami należy przerwać na czas leczenia kwasem fusydowym. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych równocześnie kwasem fusydowym i statynami (patrz punkt 4.5). Pacjenta należy poinformować, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, niezwłocznie zgłosił się do lekarza. Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego przez dłuższy czas, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie produktu Atorvasterol i kwasu fusydowego należy rozważyć wyłącznie indywidualnie dla każdego pacjenta i pod ścisłym nadzorem lekarza. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania atorwastatyny i kwasu fusydowego, dlatego też należy rozważyć tymczasowe przerwanie stosowania atorwastatyny podczas terapii kwasem fusydowym (patrz punkt 4.5). Dzieci i młodzież Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu leku na rozwój dzieci (patrz punkt 4.8). Śródmiąższowa choroba płuc Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej (patrz punkt 4.8). Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statynami. Cukrzyca Niektóre dane sugerują, że wszystkie leki z grupy statyn zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości, mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowieej opieki diabetologicznej. Nad tym ryzykiem przeważa jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, a zatem nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami. Pacjentów z grupy ryzyka (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m 2, ze zwiększonym stężeniem triglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgoe z krajowymi wytycznymi. 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Wpływ jednocześnie stosowanych leków na atorwastatynę Atorwastatyna jest metabolizowana przez cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) i jest substratem transportera białek, np.: transportera wychwytu wątrobowego OATP1B1. Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych, które są inhibitorami CYP3A4 lub białek transportujących może prowadzić do zwiększenia stężenia atorwastatyny w osoczu i zwiększyć ryzyko wystąpienia miopatii. Ryzyko to może być również zwiększone podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować miopatię, takie jak pochodne kwasu fibrynowego i ezetymib. 5\n6 Inhibitory CYP3A4 Wykazano, że stosowanie silnych inhibitorów CYP3A4 prowadzi do znacznego zwiększenia stężenia atorwastatyny (patrz Tabela 1 i szczegółowe informacje poniżej). Jeśli to możliwe, należy unikać równoczesnego podawania silnych inhibitorów CYP3A4 (np. cyklosporyny, telitromycyny, klarytromycyny, delawirdyny, styrypentolu, ketokonazolu, worykonazolu, itrakonazolu, pozakonazolu i inhibitorów proteazy HIV, w tym rytonawiru, lopinawiru, atazanawiru, indynawiru, darunawiru, itd.). W przypadku gdy nie można uniknąć jednoczesnego podawania powyższych produktów leczniczych z atorwastatyną, należy rozważyć użycie mniejszej dawki początkowej i maksymalnej atorwastatyny oraz zaleca się odpowiee monitorowanie kliniczne pacjenta (patrz Tabela 1). Umiarkowane inhibitory CYP3A4 (np. erytromycyna, diltiazem, werapamil i flukonazol) mogą zwiększać stężenie atorwastatyny w osoczu (patrz Tabela 1). Zwiększone ryzyko miopatii zaobserwowano w przypadku równoczesnego stosowania erytromycyny i statyn. Nie zostały przeprowadzone badania interakcji lekowych oceniające wpływ amiodaronu lub werapamilu na atorwastatynę. Zarówno amiodaron, jak i werapamil są znanymi inhibitorami aktywności CYP3A4 i ich równoczesne podawanie z atorwastatyną może spowodować zwiększenie ekspozycji na atorwastatynę. Dlatego też należy rozważyć stosowanie mniejszej maksymalnej dawki atorwastatyny i zaleca się odpowiee kliniczne monitorowanie pacjenta podczas jednoczesnego stosowania umiarkowanych inhibitorów CYP3A4. Odpowiee monitorowanie kliniczne jest zalecane po rozpoczęciu leczenia lub po dostosowaniu dawki inhibitora. Induktory CYP3A4 Jednoczesne stosowanie atorwastatyny i induktorów cytochromu P450 3A (np. efawirenz, ryfampicyna, ziele dziurawca) może prowadzić do zróżnicowanego zmniejszenia stężenia atorwastatyny w osoczu. Ze względu na podwójny mechanizm interakcji z ryfampicyną (indukcja cytochromu P450 3A i zahamowanie aktywności transportera OATP1B1 w hepatocytach) zaleca się jednoczesne podawanie atorwastatyny z ryfampicyną, ponieważ opóźnione podawanie atorwastatyny po podaniu ryfampicyny wiązało się z istotnym zmniejszeniem stężenia atorwastatyny w osoczu. Wpływ ryfampicyny na stężenie atorwastatyny w hepatocytach jest jednak nieznany, i jeśli nie można uniknąć ich jednoczesnego podawania, należy uważnie kontrolować skuteczność działania tych produktów u pacjenta. Inhibitory białek transportujących Inhibitory białek transportujących (np. cyklosporyna) mogą zwiększać ogólnoustrojową ekspozycję na atorwastatynę (patrz Tabela 1). Wpływ hamowania transporterów wychwytu wątrobowego na stężenie atorwastatyny w hepatocytach nie jest znany. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania, zaleca się zmniejszenie dawki i kliniczne monitorowanie pod względem skuteczności (patrz Tabela 1). Gemfibrozyl/pochodne kwasu fibrynowego Stosowanie fibratów w monoterapii jest sporadycznie związane w wystąpieniem działań niepożądanych ze strony mięśni, w tym rabdomiolizy. Ryzyko to może być zwiększone podczas jednoczesnego stosowania pochodnych kwasu fibrynowego i atorwastatyny. Jeśli jednoczesnego stosowania nie można uniknąć, należy stosować najmniejszą dawkę atorwastatyny konieczną do osiągnięcia efektu terapeutycznego oraz właściwie kontrolować stan pacjenta (patrz punkt 4.4). Ezetymib Stosowanie ezetymibu w monoterapii wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych ze strony mięśni, w tym z rabdomiolizą. Ryzyko to może być zwiększone podczas jednoczesnego stosowania ezetymibu i atorwastatyny. Zaleca się właściwe monitorowanie kliniczne tych pacjentów. Kolestypol Stężenie atorwastatyny i jej aktywnych metabolitów w osoczu było mniejsze (o około 25%) gdy kolestypol był podawany jednocześnie z atorwastatyną. Jednakże wpływ na lipidy był większy, kiedy atorwastatyna i kolestypol podawane były w skojarzeniu, niż kiedy stosowano tylko jeden lek. 6\n7 Kwas fusydowy Ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy, może być zwiększone podczas jednoczesnego podawania ogólnoustrojowo kwasu fusydowego ze statynami. Mechanizm leżący u podłoża tej interakcji (niezależnie od tego, czy ma ona charakter farmakodynamiczny czy farmakokinetyczny, czy zarówno farmakodynamiczny, jak i farmakokinetyczny) jest jeszcze nieznany. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych takim połączeniem. U pacjentów, u których podawanie kwasu fusydowego ogólnoustrojowo uważa się za konieczne, leczenie atorwastatyną należy przerwać na czas leczenia kwasem fusydowym (patrz także punkt 4.4).Nie przeprowadzono badań interakcji między atorwastatyną i kwasem fusydowym. Tak jak w przypadku innych statyn, po dopuszczeniu produktów do obrotu zgłaszano poważne problemy dotyczące mięśni, w tym rabdomiolizę podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny i kwasu fusydowego. Mechanizm tej interakcji jest nieznany. Pacjentów należy ściśle monitorować i może być wskazane tymczasowe odstawienie atorwastatyny. Kolchicyna Nie przeprowadzono badań interakcji między atorwastatyną i kolchicyną, jednakże zgłaszano przypadki miopatii podczas jednoczesnego stosowania tych produktów. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z kolchicyną. Wpływ atorwastatyny na inne leki stosowane jednocześnie Digoksyna Podczas jednoczesnego podawania wielokrotnych dawek digoksyny i 10 mg atorwastatyny, stężenie digoksyny w osoczu w stanie stacjonarnym nieznacznie zwiększyło się. Pacjenci przyjmujący digoksynę powinni być właściwie monitorowani. Doustne środki antykoncepcyjne Jednoczesne podawanie atorwastatyny i doustnych środków antykoncepcyjnych zwiększa stężenie noretysteronu i etynyloestradiolu w osoczu. Warfaryna W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów otrzymujących długotrwałą terapię warfaryną jednoczesne podawanie atorwastatyny w dawce 80 mg na dobę i warfaryny powodowało niewielkie skrócenie czasu protrombinowego o około 1,7 sekund podczas pierwszych 4 przyjmowania obu tych leków. Czas ten powrócił do wartości wyjściowej w ciągu 15 stosowania atorwastatyny. Chociaż odnotowano tylko bardzo rzadkie przypadki klinicznie znaczących interakcji ze środkami przeciwzakrzepowymi, czas protrombinowy należy oznaczyć przed zastosowaniem atorwastatyny u pacjentów stosujących kumarynę i odpowieo często podczas leczenia początkowego, aby upewnić się, że nie występuje znacząca zmiana czasu protrombinowego. Kiedy czas protrombinowy zostanie ustabilizowany, może on być kontrolowany w odstępach czasowych zazwyczaj zalecanych pacjentom stosującym przeciwzakrzepowe pochodne kumarynowe. Jeśli dawkowanie atorwastatyny zostanie zmienione lub całkowicie przerwane, należy powtórzyć taką samą procedurę. Stosowanie atorwastatyny u pacjentów nie przyjmujących środków przeciwzakrzepowych nie jest związane z krwawieniem lub ze zmianą czasu protrombinowego. Dzieci i młodzież Badania interakcji lekowych zostały przeprowadzone tylko u pacjentów dorosłych. Zakres interakcji u dzieci jest nieznany. W przypadku stosowania produktu u dzieci należy uwzglęć powyższe interakcje występujące u pacjentów dorosłych oraz ostrzeżenia podane w punkcie 4.4. Tabela 1: Wpływ równocześnie stosowanych produktów leczniczych na farmakokinetykę atorwastatyny 7\n8 Równocześnie stosowany produkt leczniczy i sposób dawkowania Atorwastatyna Dawka (mg) Zmiana AUC & Zalecenia kliniczne # Typranawir 500 mg BID/ Rytonawir 200 mg BID, 8 (od 14 do 21 a) 40 mg w u 1., 10 mg w u 20. 9,4-krotna Telaprewir 750 mg q8h, mg, SD 7,9- krotna Cyklosporyna 5,2 mg/kg/dobę, stała dawka Lopinawir 400 mg BID/ Rytonawir 100 mg BID, 14 Klarytromycyna 500 mg BID, 9 Sakwinawir 400 mg BID/ Rytonawir (300 mg BID od 5-7 a, zwiększone do 400 mg BID 8 a), w ach 4-18, 30 min po podaniu atorwastatyny Darunawir 300 mg BID/ Rytonawir 100 mg BID, 9 10 mg OD przez mg OD przez 4 80 mg OD przez 8 40 mg OD przez 4 8,7-krotna 5,9- krotna 4,4-krotna 3,9-krotna 10 mg OD przez 4 3,3-krotna Itrakonazol 200 mg OD, 4 40 mg SD 3,3-krotna Fosamprenawir 700 mg BID/ Rytonawir 100 mg BID, mg OD przez 4 2,5-krotna W przypadku gdy równoczesne stosowanie atorwastatyny jest niezbędne, nie należy przekraczać 10 mg atorwastatyny na dobę. Zaleca się kliniczne monitorowanie takich pacjentów. W przypadku gdy równoczesne stosowanie atorwastatyny jest niezbędne, zaleca się stosowanie jej mniejszych dawek podtrzymujących. W przypadku dawek atorwastatyny przekraczających 20 mg, zaleca się monitorowanie kliniczne pacjentów. W przypadku gdy równoczesne stosowanie atorwastatyny jest niezbędne, zaleca się stosowanie jej mniejszych dawek podtrzymujących. W przypadku dawek atorwastatyny przekraczających 40 mg, zaleca się monitorowanie kliniczne pacjentów. Fosamprenawir 1400 mg BID, 10 mg OD przez 4 2,3- krotna 14 Nelfinawir 1250 mg BID, mg OD przez 1,7-krotna^ Brak specjalnych zaleceń 28 Sok grejpfrutowy, 240 ml OD * 40 mg, SD 37% Jednoczesne spożywanie dużych ilości soku grejpfrutowego i przyjmowanie atorwastatyny nie jest zalecane. Diltiazem 240 mg OD, mg, SD 51% Po włączeniu leczenia diltiazemem lub dostosowaniu jego dawki zalecane jest odpowiee monitorowanie kliniczne pacjenta. 8\n9 Erytromycyna 500 mg QID, 7 10 mg, SD 33%^ Zalecana jest mniejsza dawka maksymalna i monitorowanie kliniczne pacjentów. 80 mg, SD 18% Brak specjalnych zaleceń Amlodypina 10 mg, pojedyncza dawka Cymetydyna 300 mg QID, 2 10 mg OD przez 2 mniej niż 1%^ Brak specjalnych zaleceń tygoe tygoe Zobojętniająca kwas zawiesina 10 mg OD przez 4 35%^ Brak specjalnych zaleceń wodorotlenków magnezu i tygoe glinu, 30 ml QID, 2 tygoe Efawirenz 600 mg OD, mg przez 3 41% Brak specjalnych zaleceń Ryfampicyna 600 mg OD, 7 (równoczesne podawanie) Ryfampicyna 600 mg OD, 5 (rozdzielone dawki) Gemfibrozyl 600 mg BID, 7 40 mg SD 30% W przypadku, gdy nie można uniknąć skojarzonego stosowania 40 mg SD 80% atorwastatyny i ryfampicyny, zaleca się jednoczesne podawanie tych leków oraz monitorowanie kliniczne. 40 mg SD 35% Zalecana jest mniejsza początkowa dawka i monitorowanie kliniczne pacjentów. Fenofibrat 160 mg OD, 7 40 mg SD 3% Zalecana jest mniejsza początkowa dawka i monitorowanie kliniczne pacjentów. Boceprewir 800 mg TID, 7 40 mg SD 2,3-krotna Zalecana jest mniejsza początkowa dawka i monitorowanie kliniczne pacjentów. Podczas jednoczesnego stosowania z boceprewirem dawki atorwastatyny nie powinny przekraczać dawki dobowej 20 mg. & Dane przedstawione w postaci x-krotnej zmiany obrazują prosty stosunek pomiędzy wartością uzyskaną w przypadku leków podawanych równocześnie i wartością uzyskaną dla samej atorwastatyny (np. zmiana 1-krotna = brak zmiany). Dane podane w postaci procentowej (%) zmiany przedstawiają % różnice względem samej atorwastatyny (np. 0% = brak zmiany). # Znaczenie kliniczne - patrz punkty 4.4 i 4.5. * Zawiera jeden lub więcej skłaków, które hamują CYP3A4 i mogą zwiększać osoczowe stężenia produktów leczniczych metabolizowanych przez CYP3A4. Spożywanie jednej 240 ml szklanki soku grejpfrutowego także powodowało obniżenie AUC aktywnego ortohydroksylowego metabolitu o 20,4%. Duże ilości soku grejpfrutowego (ponad 1,2 l dziennie przez 5 ) zwiększały 2,5-krotnie AUC dla atorwastatyny oraz AUC skłaków aktywnych (atorwastatyny i metabolitów). ^ Ekwiwalent aktywności całkowitej atorwastatyny Zwiększenie przedstawione jest jako, zmniejszenie jako OD = raz na dobę; SD = dawka jednorazowa; BID = dwa razy na dobę; TID = trzy razy na dobę; QID = cztery razy na dobę 9\n10 Tabela 2: Wpływ atorwastatyny na farmakokinetykę produktów leczniczych podawanych równocześnie Atorwastatyna i sposób dawkowania Produkt leczniczy/ Dawka (mg) 80 mg OD przez 10 Digoksyna 0,25 mg OD, 20 Produkt leczniczy podawany równocześnie 40 mg OD przez 22 Doustna antykoncepcja OD, 2 miesiące - noretyndron 1 mg - etynyloestradiol 35 μg 80 mg OD przez 15 * Fenazon, 600 mg SD 10 mg, SD Typranawir 500 mg BID/rytonawir 200 mg BID, 7 10 mg, OD przez 4 Fosamprenawir 1400 mg BID, mg OD przez 4 Fosamprenawir 700 mg BID/rytonawir & Zmiana AUC & 15% 28% 19% 3% Bez zmiany 27% Bez zmiany Zalecenia kliniczne Pacjenci otrzymujący digoksynę powinni być odpowieo monitorowani. Brak specjalnych zaleceń Brak specjalnych zaleceń Brak specjalnych zaleceń Brak specjalnych zaleceń Brak specjalnych zaleceń 100 mg BID, 14 Dane podane w postaci procentowej (%) zmiany przedstawiają % różnice względem samej atorwastatyny (np. 0% = brak zmiany). * Jednoczesne podawanie wielokrotnych dawek atorwastatyny i fenazonu wpływało w stopniu niewielkim lub nie wpływało na klirens fenazonu. Zwiększenie przedstawiono jako, zmniejszenie jako OD = raz na dobę; SD = dawka jednorazowa 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Kobiety w wieku rozrodczym Kobiety w wieku rozrodczym podczas leczenia powinny stosować skuteczne metody zapobiegające ciąży (patrz punkt 4.3). Ciąża Atorvasterol jest przeciwwskazany podczas ciąży (patrz punkt 4.3). Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania u kobiet w ciąży. Nie przeprowadzono kontrolowanych badań klinicznych nad atorwastatyną z udziałem kobiet w ciąży. Odnotowano rzadkie przypadki wad wrodzonych po wewnątrzmacicznym narażeniu na kontakt z inhibitorami reduktazy HMG-CoA. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Leczenie kobiet w ciąży atorwastatyną może zmniejszyć u płodu poziom mewalonianu, który jest prekursorem biosyntezy cholesterolu. Miażdżyca jest procesem przewlekłym i zwykle zaprzestanie stosowania w trakcie ciąży produktów leczniczych obniżających stężenie lipidów powinno mieć niewielki wpływ na długoterminowe ryzyko związane z pierwotną hipercholesterolemią. 10\n11 Dlatego też Atorvasterol nie powinien być stosowany u kobiet w ciąży i kobiet, które próbują zajść w ciążę lub podejrzewają, że są w ciąży. Leczenie produktem Atorvasterol powinno zostać przerwane na czas trwania ciąży lub do momentu ustalenia, że pacjentka nie jest w ciąży (patrz punkt 4.3). Karmienie piersią Nie wiadomo czy atorwastatyna lub jej metabolity przenikają do mleka ludzkiego. U szczurów, stężenia atorwastatyny i jej metabolitów w osoczu są podobne do tych w mleku (patrz punkt 5.3). Ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, kobiety stosujące Atorvasterol nie powinny karmić piersią niemowląt (patrz punkt 4.3). Atorwastatyna jest przeciwwskazana podczas karmienia piersią (patrz punkt 4.3) Płodność W badaniach na zwierzętach, nie wykazano wpływu atorwastatyny na płodność samców i samic (patrz punkt 5.3). 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Atorvasterol nie wywiera istotnego wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. 4.8 Działania niepożądane W bazie danych kontrolowanych placebo badań klinicznych dotyczących atorwastatyny spośród pacjentów leczonych przez śreo 53 tygoe (8755 atorwastatyna vs.7311 placebo), 5,2% pacjentów w grupie leczonej atorwastatyną w porównaniu z 4,0% w grupie otrzymującej placebo przerwało leczenie z powodu działań niepożądanych. Na podstawie danych z badań klinicznych i licznych doświadczeń po dopuszczeniu leku do obrotu poniżej przedstawiono profil działań niepożądanych atorwastatyny. Szacowaną częstość występowania działań niepożądanych ustalono zgoe z następującą zasadą: często ( 1/100, < 1/10); niezbyt często ( 1/1000, < 1/100); rzadko ( 1/10 000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Często: zapalenie błony śluzowej nosa i gardła. Zaburzenia krwi i układu chłonnego Rzadko: małopłytkowość. Zaburzenia układu immunologicznego Często: reakcje alergiczne. Bardzo rzadko: anafilaksja. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Często: hiperglikemia. Niezbyt często: hipoglikemia, zwiększenie masy ciała, anoreksja. Zaburzenia psychiczne Niezbyt często: koszmary senne, bezsenność. Zaburzenia układu nerwowego Często: ból głowy. Niezbyt często: zawroty głowy, parestezje, niedoczulica, zaburzenia smaku, amnezja. Rzadko: neuropatia obwodowa. 11\n12 Zaburzenia oka Niezbyt często: nieostre widzenie. Rzadko: zaburzenia widzenia. Zaburzenia ucha i błęka Niezbyt często: szumy uszne. Bardzo rzadko: utrata słuchu. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często: bóle gardła i krtani, krwawienie z nosa. Zaburzenia żołądka i jelit Często: zaparcia, wzdęcia, niestrawność, nudności, biegunka. Niezbyt często: wymioty, ból w górnej i dolnej części brzucha, odbijanie się ze zwracaniem treści żołądkowej, zapalenie trzustki. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Niezbyt często: zapalenie wątroby. Rzadko: cholestaza. Bardzo rzadko: niewydolność wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Niezbyt często: pokrzywka, wysypka, świąd, łysienie. Rzadko: obrzęk naczynioruchowy, wysypka pęcherzowa, w tym rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często: bóle mięśni, bóle stawów, bóle kończyn, skurcze mięśni, obrzęk stawów, ból pleców. Niezbyt często: ból szyi, zmęczenie mięśni. Rzadko: miopatia, zapalenie mięśni, rabdomioliza, problemy dotyczące ścięgien czasami powikłane zerwaniem ścięgna. Nieznana: immunozależna miopatia martwicza (patrz punkt 4.4). Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Bardzo rzadko: ginekomastia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Niezbyt często: złe samopoczucie, osłabienie, bóle w klatce piersiowej, obrzęki obwodowe, zmęczenie, gorączka. Badania diagnostyczne Często: nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby, zwiększenie stężenia kinazy kreatynowej we krwi. Niezbyt często: obecność białych krwinek w moczu. Tak jak w przypadku innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA w trakcie stosowania atorwastatyny obserwowano podwyższenie aktywności aminotransferaz w surowicy. Zmiany te były przeważnie niewielkie, przemijające i niewymagające przerwania terapii. Istotne klinicznie (> 3 razy GGN) zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy wystąpiło u 0,8% pacjentów przyjmujących atorwastatynę. Było ono zależne od wielkości dawki leku i odwracalne u wszystkich pacjentów. Zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej (CK) w surowicy (> 3 razy GGN) zanotowano u 2,5% pacjentów przyjmujących atorwastatynę. Wyniki te są podobne do otrzymanych w badaniach 12\n13 klinicznych dla innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA. Zwiększenie aktywności CK (> 10 razy GGN) wystąpiło u 0,4% pacjentów otrzymujących atorwastatynę (patrz punkt 4.4). Zgłaszano następujące działania niepożądane niektórych statyn: Zaburzenia seksualne Depresja Pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc, szczególnie w trakcie długotrwałego stosowania (patrz punkt 4.4) Cukrzyca: częstość zależy od występowania lub braku czynników ryzyka (stężenie glukozy we krwi na czczo 5,6 mmol/l, BMI > 30 kg/m 2, zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie w wywiadzie). Dzieci i młodzież Baza danych bezpieczeństwa klinicznego zawiera dane dotyczące 249 dzieci, które otrzymywały atorwastatynę, spośród których 7 pacjentów było w wieku < 6 lat, 14 pacjentów w wieku 6-9 lat, a 228 pacjentów w wieku lat. Zaburzenia układu nerwowego Często: ból głowy. Zaburzenia żołądka i jelit Często: ból brzucha. Badania diagnostyczne Często: zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej, zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej we krwi. Na podstawie dostępnych danych można się spodziewać, że częstość, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych u dzieci będą takie same jak u pacjentów dorosłych. Dane dotyczące długoterminowego bezpieczeństwa u dzieci są ograniczone. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrectwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C Warszawa Tel.: Faks: Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. 4.9 Przedawkowanie Nie jest określone specyficzne leczenie w przypadku przedawkowania atorwastatyny. W przypadku przedawkowania należy zastosować leczenie objawowe i jeśli zachodzi konieczność zastosować środki podtrzymujące czynności życiowe. Należy monitorować czynność wątroby i aktywność kinazy kreatynowej w surowicy (CK). Hemodializa nie zwiększy w znaczącym stopniu klirensu atorwastatyny, gdyż atorwastatyna wiąże się w dużym stopniu z białkami osocza. 13\n14 5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: leki modyfikujące stężenie lipidów, inhibitory reduktazy HMG-CoA kod ATC: C10AA05. Atorwastatyna jest selektywnym, kompetycyjnym inhibitorem reduktazy HMG-CoA enzymu ograniczającego szybkość syntezy cholesterolu, katalizującego przemianę 3-hydroksy-3- metyloglutarylokoenzymu A do mewalonianu będącego prekursorem steroli, w tym cholesterolu. W wątrobie triglicerydy i cholesterol są wbudowywane w lipoproteiny bardzo niskiej gęstości (VLDL) i uwalniane do osocza, w celu dostarczenia do tkanek obwodowych. Lipoproteina o małej gęstości (LDL) powstaje z VLDL i katabolizowana jest głównie za pośrectwem receptora o dużym powinowactwie do LDL (receptor LDL). Atorwastatyna zmniejsza stężenie cholesterolu w osoczu i lipoprotein w surowicy poprzez hamowanie reduktazy HMG-CoA, co w efekcie hamuje biosyntezę cholesterolu w wątrobie i prowadzi do zwiększenia liczby receptorów LDL na powierzchni błony komórkowej hepatocytów nasilając w ten sposób wychwyt i katabolizm LDL. Atorwastatyna zmniejsza wytwarzanie LDL oraz ilość cząsteczek LDL. Atorwastatyna powoduje znaczne i utrzymujące się zwiększenie aktywności receptora LDL oraz korzystnie zmienia jakość krążących cząsteczek LDL. Atorwastatyna skutecznie zmniejsza LDL-C u pacjentów z homozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną, którzy zazwyczaj nie reagują na leczenie zmniejszające stężenie lipidów we krwi. W badaniu nad zależnością odpowiedzi od wielkości dawki wykazano, że atorwastatyna zmniejsza stężenie całkowitego cholesterolu (30-46%), LDL-C (41-61%), apolipoproteiny B (34-50%) i triglicerydów (14-33%), ale powoduje zwiększenie, w różnym stopniu, stężenia HDL-C i apolipoproteiny A1. Wyniki te potwierdzają się w przypadku pacjentów z heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną, postaciami hipercholesterolemii innymi niż rodzinna oraz hiperlipidemiami mieszanymi, w tym u pacjentów z cukrzycą insulinoniezależną. Udowoono, że obniżenie stężenia całkowitego cholesterolu, LDL-C i apolipoproteiny B zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Homozygotyczna hipercholesterolemia rodzinna Do wieloośrodkowego, 8-tygoowego otwartego badania prowadzonego z wykorzystaniem procedury compassionate use, z opcjonalną fazą dodatkową o zmiennej długości, włączono 335 pacjentów, z których 89 zidentyfikowano jako osoby z homozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną. U tych 89 pacjentów śree procentowe zmniejszenie poziomu LDL-C wyniosło około 20%. Atorwastatynę podawano w dawkach do 80 mg/dobę. Miażdżyca W badaniu REVERSAL (ang. Reversing Atherosclerosis with Aggressive Lipid-Lowering Study) wpływ intensywnego leczenia hipolipemizującego atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu ze standardowym leczeniem hipolipemizującym prawastatyną w dawce 40 mg na miażdżycę tętnic wieńcowych oceniano za pomocą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS), u pacjentów z chorobą wieńcową podczas angiografii. W tym randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu kontrolowanym z zastosowaniem podwójnie ślepej próby, IVUS wykonywano podczas pierwszej wizyty oraz po 18 miesiącach leczenia u 502 pacjentów. W grupie leczonej atorwastatyną (n=253) nie stwierdzono progresji miażdżycy. Mediana procentowej zmiany całkowitej objętości blaszek miażdżycowych w stosunku do wartości wyjściowych (główny punkt końcowy badania) wynosiła 0,4% (p=0,98) w grupie leczonej 14\n15 atorwastatyną i 2,7% (p=0,001) w grupie leczonej prawastatyną (n=249). Kiedy skuteczność atorwastatyny porównano do skuteczności prawastatyny, różnica okazała się statystycznie znamienna (p=0,02). W tym badaniu nie analizowano wpływu intensywnego leczenia hipolipemizującego na krążeniowe punkty końcowe (takie jak konieczność przeprowadzenia rewaskularyzacji, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, zgon wieńcowy). W grupie leczonej atorwastatyną stężenie LDL-C uległo zmniejszeniu z wartości wyjściowej wynoszącej śreo 3,89 ± 0,7 mmol/l (150 ± 28 mg/dl) do wartości wynoszącej śreo 2,04 ± 0,8 mmol/l (78,9 ± 30 mg/dl), a w grupie leczonej prawastatyną z wartości wyjściowej wynoszącej śreo 3,89 ± 0,7 mmol/l (150 ± 26 mg/dl) do wartości wynoszącej śreo 2,85 ± 0,7 mmol/l (110 ± 26 mg/dl) (p< 0,0001). Atorwastatyna powodowała też znamienne zmniejszenie śreego stężenia całkowitego cholesterolu o 34,1% (prawastatyna o 18,4%, p<0,0001), śreego stężenia TG o 20% (prawastatyna o 6,8%, p< 0,0009) i śreego stężenia apolipoproteiny B o 39,1% (prawastatyna o 22,0%, p< 0,0001). Stosowanie atorwastatyny prowadziło do zwiększenia śreego stężenia HDL-C o 2,9% (po prawastatynie o 5,6%, wartość p nieznamienna statystycznie). W grupie leczonej atorwastatyną stwierdzono ponadto zmniejszenie stężenia CRP śreo o 36,4%, podczas gdy w grupie leczonej prawastatyną zmniejszenie to wynosiło śreo 5,2% (p< 0,0001). Opisane wyniki uzyskano po dawce 80 mg, dlatego nie można ich ekstrapolować na mniejsze dawki. Profile bezpieczeństwa i tolerancji obu leków były porównywalne. W tym badaniu nie analizowano wpływu intensywnego leczenia hipolipemizującego na główne krążeniowe punkty końcowe. Dlatego też, znaczenie kliniczne tych wyników z uwzglęeniem pierwotnej oraz wtórnej prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych nie jest znane. Ostry zespół wieńcowy W badaniu MIRACL poddano ocenie stosowanie atorwastatyny w dawce 80 mg u 3086 pacjentów (atorwastatyna: n=1538; placebo: n=1548) z ostrym zespołem wieńcowym (zawał mięśnia sercowego bez załamka Q, niestabilna dławica piersiowa). Leczenie rozpoczynano w fazie ostrej po przyjęciu do szpitala i prowadzono przez okres 16 tygo. Podawanie atorwastatyny w dawce 80 mg na dobę wydłużało czas do osiągnięcia złożonego głównego punktu końcowego, na który składały się: zgon bez względu na przyczynę, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, zatrzymanie akcji serca zakończone udaną resuscytacją lub dławica piersiowa z cechami niedokrwienia mięśnia sercowego wymagająca hospitalizacji, co wskazywało na redukcję ryzyka rzędu 16% (p=0,048). Do tego działania najbardziej przyczyniło się zmniejszenie o 26% częstości ponownych hospitalizacji z powodu dławicy piersiowej z cechami niedokrwienia mięśnia sercowego (p=0,018). W przypadku żadnego z pozostałych drugorzędowych punktów końcowych nie osiągnięto poziomu znamienności statystycznej (łącznie placebo: 22,2%, atorwastatyna: 22,4%). Profil bezpieczeństwa stosowania atorwastatyny w badaniu MIRACL pokrywał się z profilem opisanym w punkcie 4.8. Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym Wpływ atorwastatyny na zakończoną zgonem i niezakończoną zgonem chorobę wieńcową oceniano w randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu z zastosowaniem podwójnie ślepej próby ASCOT-LLA (ang. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm). W badaniu uczestniczyli pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, w wieku lat, z ujemnym wywiadem w kierunku zawału mięśnia sercowego oraz leczenia dławicy piersiowej, oraz ze stężeniem cholesterolu całkowitego wynoszącym 6,5 mmol/l (251 mg/dl). U wszystkich pacjentów stwierdzono przynajmniej 3 spośród wcześniej ustalonych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: płeć męską, wiek 55 lat, palenie tytoniu, cukrzycę, dodatni wywiad w kierunku występowania choroby wieńcowej u krewnego pierwszego stopnia, TC:HDL-C > 6, chorobę naczyń obwodowych, przerost lewej komory, przebyty incydent mózgowo-naczyniowy, swoiste zmiany w EKG, białkomocz lub albuminurię. Nie u wszystkich pacjentów włączonych do badania ryzyko pierwszego zdarzenia sercowo-naczyniowego oceniano jako wysokie. 15\n16 Pacjenci otrzymywali leki przeciwnadciśnieniowe (w schemacie opartym albo na amlodypinie, albo na atenololu) i atorwastatynę w dawce 10 mg na dobę (n=5168) lub placebo (n=5137). Wpływ atorwastatyny na zmniejszenie ryzyka bezwzględnego i względnego był następujący: Zdarzenie Zmniejszenie Liczba zdarzeń Zmniejszenie Wartość p względnego ryzyka (atorwastatyna vs placebo) bezwzględne go ryzyka 1 Zakończona zgonem choroba 36% 100 vs 154 1,1% 0,0005 wieńcowa i zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem Zdarzenia sercowo-naczyniowe 20% 389 vs 483 1,9% 0,0008 i zabiegi rewaskularyzacji ogółem Zdarzenia wieńcowe ogółem 29% 178 vs 247 1,4% 0, Na podstawie różnicy nieskorygowanej częstości poszczególnych zdarzeń mających miejsce w okresie obserwacyjnym, którego mediana czasu trwania wynosiła 3,3 lata. Śmiertelność całkowita oraz śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych nie uległy znamiennemu zmniejszeniu (śmiertelność całkowita: 185 zgonów w grupie leczonej atorwastatyną i 212 w grupie placebo, p=0,17; śmiertelność z przyczyn krążeniowych: 74 zgony w grupie leczonej atorwastatyną i 82 w grupie placebo, p=0,51). W analizie w podgrupach wydzielonych ze względu na płeć (81% mężczyzn, 19% kobiet) stwierdzono korzystne działanie atorwastatyny u mężczyzn, lecz nie u kobiet prawdopodobnie ze względu na niską częstość incydentów w podgrupie kobiet. Choć śmiertelność całkowita i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych były liczbowo wyższe u kobiet (śmiertelność całkowita: 38 zgonów w grupie leczonej atorwastatyną i 30 w grupie placebo; śmiertelność z przyczyn krążeniowych: 17 zgonów w grupie leczonej atorwastatyną i 12 w grupie placebo), różnice nie były statystycznie znamienne. Stwierdzono natomiast znamienną zależność skuteczności leczenia od stosowanego leku przeciwnadciśnieniowego. Ryzyko wystąpienia głównego punktu końcowego (zakończona zgonem choroba wieńcowa i zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem) zmniejszyło się znamiennie w wyniku stosowania atorwastatyny u pacjentów leczonych amlodypiną [HR 0,47 (0,32-0,69), p=0,00008], ale nie u pacjentów leczonych atenololem [HR 0,83 (0,59-1,17), p=0,287]. Wpływ atorwastatyny na zakończoną zgonem i niezakończoną zgonem chorobę układu sercowonaczyniowego oceniano też w badaniu CARDS (ang. Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), które było randomizowanym, wieloośrodkowym, kontrolowanym placebo badaniem prowadzonym w warunkach podwójnie ślepej próby u pacjentów z cukrzycą typu 2, w wieku od 40 do 75 lat, z ujemnym wywiadem w kierunku chorób układu krążenia oraz stężeniem LDL-C wynoszącym 4,14 mmol/l ( 160 mg/dl) i stężeniem TG wynoszącym 6,78 mmol/l ( 600 mg/dl). U wszystkich pacjentów stwierdzano przynajmniej jeden z następujących czynników ryzyka: nadciśnienie tętnicze, aktualne palenie tytoniu, retinopatię, mikroalbuminurię lub makroalbuminurię. Pacjenci otrzymywali atorwastatynę w dawce 10 mg na dobę (n=1428), albo placebo (n=1410) przez okres obserwacyjny, którego mediana czasu trwania wynosiła 3,9 lat. Wpływ atorwastatyny na zmniejszenie ryzyka bezwzględnego i względnego był następujący: Zdarzenie Zmniejszenie względnego ryzyka Liczba zdarzeń (atorwastatyna vs placebo) Zmniejszenie bezwzględnego ryzyka 1 Wartość p 16\n17 Duże zdarzenia sercowonaczyniowe 37% 83 vs 127 3,2% 0,0010 (zakończony lub niezakończony zgonem ostry zawał mięśnia sercowego, niemy zawał mięśnia sercowego, zgon z powodu ostrej postaci choroby wieńcowej, niestabilna dławica piersiowa, CABG, PTCA, rewaskularyzacja, udar mózgu) Zawał mięśnia sercowego 42% 38 vs 64 1,9% 0,0070 (zakończony lub niezakończony zgonem ostry zawał mięśnia sercowego, niemy zawał mięśnia sercowego) Udary mózgu (zakończone i niezakończone zgonem) 48% 21 vs 39 1,3% 0, Na podstawie różnicy nieskorygowanej częstości poszczególnych zdarzeń mających miejsce w okresie obserwacyjnym, którego mediana czasu trwania wynosiła 3,9 lat. CABG = pomostowanie aortalno-wieńcowe, PTCA = przezskórna angioplastyka wieńcowa. Nie stwierdzono żadnych różnic w skuteczności leczenia w zależności od płci, wieku ani wyjściowego stężenia LDL-C. Stwierdzono korzystną tendencję, jeżeli chodzi o wskaźnik śmiertelności (82 zgony w grupie placebo i 61 zgonów w grupie leczonej atorwastatyną, p=0,0592). Ponowny udar mózgu W badaniu Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) oceniano wpływ podawania atorwastatyny w dawce 80 mg na dobę lub placebo na występowanie udarów mózgu u 4731 pacjentów z udarem mózgu lub przemijającym napadem niedokrwienia (TIA) przebytymi w ciągu ostatnich 6 miesięcy, bez choroby niedokrwiennej serca (CHD) w wywiadzie. Pacjenci byli w 60% płci męskiej, w wieku lata (śre wiek: 63 lata). Śree wyjściowe stężenie LDL wynosiło u nich 133 mg/dl (3,4 mmol/l). Śree stężenie LDL-C wynosiło 73 mg/dl (1,9 mmol/l) w trakcie leczenia atorwastatyną i 129 mg/dl (3,3 mmol/l) w trakcie stosowania placebo. Mediana okresu obserwacji wynosiła 4,9 roku. Podawanie atorwastatyny w dawce 80 mg prowadziło do zmniejszenia ryzyka wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego w postaci udaru mózgu prowadzącego lub nieprowadzącego do zgonu o 15% (HR 0,85; 95% CI, 0,72-1,00; p=0,05 lub 0,84; 95% CI, 0,71-0,99; p=0,03 po korekcie uwzglęającej czynniki wyjściowe) w porównaniu do placebo. Umieralność ze wszystkich przyczyn wyniosła 9,1% (216/2365) w grupie leczonej atorwastatyną w porównaniu do 8,9% (211/2366) w grupie otrzymującej placebo. Analiza post hoc wykazała, że stosowanie atorwastatyny w dawce 80 mg prowadziło do zmniejszenia częstości występowania udarów niedokrwiennych (218/2365, 9,2% wobec 274/2366, 11,6%, p=0,01) i do zwiększenia częstości występowania udarów krwotocznych (55/2365, 2,3% wobec 33/2366, 1,4%, p=0,02) w porównaniu do placebo. Stwierdzono zwiększenie ryzyka udaru krwotocznego wśród pacjentów z przebytym udarem tego typu w momencie włączenia do badania (7/45 w grupie leczonej atorwastatyną wobec 2/48 w grupie otrzymującej placebo; HR 4,06; 95% CI, 0,84-19,57), przy czym w obu grupach obserwowano podobne ryzyko udaru niedokrwiennego (3/45 dla grupy leczonej atorwastatyną w porównaniu do 2/48 dla grupy otrzymującej placebo; HR 1,64; 95% CI, 0,27-9,82). 17\n18 Stwierdzono zwiększenie ryzyka udaru krwotocznego wśród pacjentów z przebytym udarem lakunarnym w momencie włączenia do badania (20/708 w grupie leczonej atorwastatyną wobec 4/701 w grupie otrzymującej placebo; HR 4,99; 95% CI, 1,71-14,61), jednak równocześnie u osób tych obserwowano zmniejszenie ryzyka udaru niedokrwiennego (79/708 w grupie leczonej atorwastatyną wobec 102/701 w grupie otrzymującej placebo; HR 0,76; 95% CI, 0,57-1,02). Możliwe, że u pacjentów z przebytym udarem lakunarnym, którzy otrzymują atorwastatynę w dawce 80 mg na dobę, stwierdza się zwiększenie ryzyka udaru netto. W podgrupie pacjentów z przebytym udarem krwotocznym śmiertelność ogólna wynosiła 15,6% (7/45) w populacji leczonej atorwastatyną wobec 10,4% (5/48) w populacji placebo. W podgrupie pacjentów z przebytym udarem lakunarnym śmiertelność ze wszystkich przyczyn wynosiła 10,9% (77/708) po leczeniu atorwastatyną wobec 9,1% (64/701) po zastosowaniu placebo. Dzieci i młodzież Heterozygotyczna hipercholesterolemia rodzinna u dzieci w wieku 6-17 lat W 8-tygoowym, otwartym badaniu dokonano oceny właściwości farmakokinetycznych, farmakodynamicznych oraz profilu bezpieczeństwa i tolerancji atorwastatyny u dzieci i młodzieży z genetycznie potwierdzoną heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną i początkowym stężeniem LDL-C 4 mmol/l. Do badania włączono w sumie 39 dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 17 lat. Kohorta A liczyła 15 dzieci w wieku 6-12 lat w stadium 1 w skali Tannera. Kohorta B liczyła 24 dzieci w wieku lat w stadium 2 w skali Tannera. Początkowa dawka atorwastatyny w kohorcie A wynosiła 5 mg w postaci tabletki do rozgryzania i żucia na dobę, a w kohorcie B 10 mg w postaci tabletki na dobę. Dawka atorwastatyny była podwajana, jeśli u pacjenta nie osiągnięto docelowego stężenia LDL-C < 3,35 mmol/l w tygou 4 oraz jeśli lek był dobrze tolerowany. W tygou 2. u wszystkich pacjentów zaobserwowano zmniejszenie śrech wartości LDL-C, TC, VLDL-C i Apo B. U pacjentów, którym podawano dawkę podwójną, obserwowano dodatkowe zmniejszenie już po 2 tygoach, podczas pierwszej oceny po zwiększeniu dawki. Śree procentowe zmniejszenie wartości parametrów lipidów było podobne w obu kohortach, niezależnie od tego czy pacjenci przyjmowali dawkę początkową czy dawkę podwójną. W tygou 8. śrea procentowa zmiana w stosunku do początkowego stężenia LDL-C i TC wynosiła odpowieo około 40% i 30% w całym zakresie dawkowania. Heterozygotyczna hipercholesterolemia rodzinna u dzieci w wieku lat W podwójnie ślepym badaniu kontrolowanym placebo, po którym nastąpiła otwarta faza obserwacji, wzięło udział 187 chłopców i miesiączkujących dziewcząt w wieku lat (śre wiek 14,1 lat) z heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną (FH) lub ciężką hipercholesterolemią. Uczestników przydzielono losowo do grupy przyjmującej atorwastatynę (n=140) lub placebo (n=47) przez okres 26 tygo. Przez kolejne 26 tygo wszyscy uczestnicy przyjmowali atorwastatynę. Przez pierwsze 4 tygoe podawano dawkę 10 mg atorwastatyny raz na dobę. Jeśli stężenie LDL-C wynosiło > 3,36 mmol/l, dawkę zwiększano do 20 mg. Podczas trwającej 26 tygo podwójnie ślepej fazy badania atorwastatyna znacząco zmniejszyła całkowite stężenie cholesterolu, cholesterolu LDL, triglicerydów i apolipoproteiny B w osoczu. Śrea uzyskana wartość cholesterolu LDL wynosiła 3,38 mmol/l (zakres: 1,81-6,26 mmol/l) w grupie przyjmującej atorwastatynę, w porównaniu do 5,91 mmol/l (zakres: 3,93-9,96 mmol/l) w grupie placebo podczas 26-tygoowej podwójnie ślepej fazy badania. W dodatkowym badaniu atorwastatyny i kolestypolu u pacjentów w wieku lat z hipercholesterolemią wykazano, że atorwastatyna (N=25) powodowała znaczne zmniejszenie stężenia LDL-C w 26 tygou (p< 0,05) w porównaniu do kolestypolu (N=31). 18\nCHARAKTERYSTKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Atorvasterol, 10 mg, tabletki powlekane Atorvasterol, 20 mg, tabletki powlekane Atorvasterol, 40 mg, tabletki powlekane 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY\nCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Tulip, 10 mg, tabletki powlekane Tulip, 20 mg, tabletki powlekane 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Tulip, 10 mg Jedna tabletka powlekana\nCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Larus, 10 mg, tabletki powlekane Larus, 20 mg, tabletki powlekane Larus, 40 mg, tabletki powlekane 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każda\nCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Atoris, 10 mg, tabletki powlekane Atoris, 20 mg, tabletki powlekane Atoris, 40 mg, tabletki powlekane 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY\nCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Tulip 20 mg, tabletki powlekane 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Jedna tabletka powlekana Tulip zawiera 20 mg atorwastatyny (Atorvastatinum)


Hurtownia Komsa – dropshipping | CStore\nHurtownia Komsa – dropshipping\nWszelkiego rodzaju sprzęt elektroniczny, od konsol po drukarki – właśnie oferta hurtowni Komsa.\nHurtownia Komsa – dobry wybór, jeśli chodzi o dropshippingu\nSzeroko pojęta elektronika użytkowa to jedna z najszybciej rozwijających się gałęzi gospodarki. Postęp technologiczny jest niezwykle dynamiczny, tak więc cały czas powstają nowe produkty wykonane w oparciu o najnowsze technologie. Do tego wszelkiego rodzaju sprzęt eksploatuje się na co dzień do różnego rodzaju zadań. Nauka, praca, rozrywka, wszędzie tam wykorzystywane są komputery, telefony, laptopy notebooki. Właśnie dlatego zapotrzebowanie na tego rodzaju urządzenia jest niezwykle duże. Trudno też sobie wyobrazić, żeby miało maleć. Tym bardziej w sytuacji rosnącej cyfryzacji świata i coraz większego znaczenie usług. Dlatego też, jeśli ktoś szuka pomysłu na biznes – otwarcie sklepu ze sprzętem elektronicznym może być idealnym pomysłem. Zainteresowani tego typu artykułami są użytkownicy w każdym wieku, zresztą będą to nie tylko osoby prywatne. Będą nim zarówno firmy, a także różnego rodzaju organizacje. Telefony, komputer, wszystko to jest dziś niezbędne w prawie każdym miejscu. Sprzęt elektroniczny to duża inwestycja, jeśli chce go się kupować w celach dalszej odsprzedaży, dlatego też idealnym rozwiązaniem w tej branży wydaje się dropshipping. Jednak, aby otworzyć taki sklep trzeba mieć rzetelnego partnera. Polega to na tym, że towar kupuje się od hurtowni dopiero po tym, gdy klienci zdecydują się na zakup. Dodatkowo to właśnie hurtownia wysyła zamówione produkty do klienta. Jest to więc model sprzedaży, który można prowadzić z każdego miejsca na ziemi – wystarczy łącze internetowej. Oczywiście wymagany jest do tego rzetelny partner.\nHurtownia Komsa – duży wybór towarów\nTakim jest właśnie hurtownia Komsa. Ma ona w swojej ofercie naprawdę szeroką gamę produktów. Od tych najpopularniejszy zaczynając, czyli smartfonów, laptopów, routerów. W ofercie Komsa można też znaleźć tablety, phablety, a także wszelkie akcesoria, czyli ładowarki, pokrowce etui i różne akcesoria komputerowe. Dzięki włączeniu oferty tej hurtowni, klienci sklepu będą mogli zakupić także wszystko, co potrzebne przy tworzeniu domowej sieci lokalnej, a także różnego rodzaju gry, konsole i akcesoria gamingowe. Oprócz tego także centrale telefoniczne, telefony SIP, głośniki, karty pamięci, opaski, latarki, kamery i wiele innego rodzaju elektroniki użytkowej. Popularne zestawy słuchawkowe czy niezbędne w biurze drukarki i monitory. To wszystko znajduje się w ofercie tej hurtowni.\nHurtownia Komsa – rzetelny partner w dropshippingu\nOczywiście sama oferta to nie wszystko, co potrzebne jest, aby nawiązać dobre relacje biznesowe. Jednak hurtownia Komsa to także rzetelna obsługa, za którą odpowiadają doświadczeni fachowcu. Komsa oferuje wsparcie sprzedaży, mają też specjalny punkt obsługi, do którego można codziennie zadzwonić. To w połączeniu z bieżącym monitorowaniem stanów magazynowych i sprawną obsługą przesyłek sprawia, że hurtownia Komsa to partner, którego warto wziąć pod uwagę. Sprawdzi się niezależnie od tego, czy szuka się oferty, która poszerzy jakiś sklep internetowy, czy dopiero rozpoczyna działalność. W każdym z tych wypadków hurtownia Komsa będzie dobrym wyborem.


Zapalenie zatok w ciąży – jak leczyć zapalenie zatok w czasie ciąży?\nCzy to zapalenie zatok, czy zwykłe przeziębienie? Czy zapalenie zatok w ciąży jest niebezpieczne dla dziecka? Jakie są objawy zapalenia zatok w ciąży i jak bezpiecznie leczyć chore, zatkane zatoki?\nZatkane zatoki w ciąży – przyczyny zapalenia zatok\nZwykły katar kończy się po upływie około tygodnia. Kiedy jednak przedłuża się, ale trwa krócej niż 3 miesiące diagnozuje się ostre zapalenie zatok i nosa. Przyczyną zatkanego nosa i chorych zatok mogą być zakażenia, alergie, osobnicza reakcja na leki czy hormony itp. Zajęciu zatok w ciąży przez stan zapalny sprzyja przedłużające się zatkanie zatok – przez obrzękniętą lub przerośniętą błonę śluzową nosa i gęstą wydzielinę.\nNależy nadmienić, że u części kobiet zatkany nos w ciąży, zwłaszcza w drugiej połowie jej trwania, może powstać w odpowiedzi na zmiany stężenia estrogenu. Występuje wówczas zatkany nos bez kataru czy innych objawów infekcji i ustępuje po porodzie.\nObjawy zatok w ciąży – jak bolą chore zatoki?\nZapalenie zatok w ciąży na tle zakaźnym (podobnie jak poza nią) będzie wywołane przez bakterie lub wirusy, a jego objawy zależą od tego, która zatoka jest zajęta procesem zapalnym. Oprócz zapchanego nosa i wypływającej wydzieliny, która może być bezbarwna lub żółtozielona i spływać po tylnej ścianie gardła, pacjentki często skarżą się na ból zatok. Do objawów zapalenia zatok zalicza się też wrażenie rozpierania o typowej lokalizacji:\nzapalenie zatoki szczękowej – ból policzków, wrażliwość skóry twarzy, ból górnych zębów;\nzapalenie zatoki czołowej – ból czoła, okolicy brwi;\nzapalenie zatoki sitowej – ból u nasady nosa, obrzęk powiek;\nzapalenie zatoki klinowej – nieokreślony ból głowy od zatok, ból ucha.\nNa bakteryjne zapalenie zatok wskazują takie objawy jak: pojawienie się ropnej wydzieliny z nosa, gorączki powyżej 38 stopni Celsjusza, silnego bólu miejscowego i nawrót dolegliwości po początkowym ich złagodzeniu.\nCo na zatoki w ciąży? Jakie są domowe sposoby na zatoki?\nW pierwszym tygodniu zapalenia zatok w czasie ciąży przebiegającego bez gorączki podejrzewa się raczej zapalenie wirusowe. Nie stosuje się na nie preparatów przeciwwirusowych, a jedynie leczenie objawowe – leki przeciwbólowe i ułatwiające oczyszczanie nosa. Na początek można spróbować domowych sposobów na zatoki, które nie będą szkodliwe dla dziecka. Jak leczyć zatoki, by nie zaszkodzić dziecku? Istotne są:\nwypoczynek w domu – najlepszy lek na zatoki w ciąży;\nwprowadzenie do diety większej ilości czosnku i cebuli;\npicie kilka razy dziennie gorącego mleka miodem lub herbaty z miodem, cytryną i imbirem;\nprzebywanie w ciepłym pomieszczeniu z wilgotnym powietrzem (np. przez położenie mokrego ręcznika na kaloryferze lub specjalne nawilżacze powietrza);\nNa zatoki pomoże także rozgrzewanie miejsc, w których bolą zatoki za pomocą ciepłych kompresów (dostępne w aptece lub zrobione samodzielnie, uwaga na oparzenia).\nJak oczyścić zatoki – inhalacje i płukanie zatok w ciąży\nDobrą metodą leczenia zatok w czasie ciąży są inhalacje na zatoki. Do miseczki nalewamy gorącej wody z solą lub kilkoma kroplami olejków eterycznych (miętowego, eukaliptusowego, mieszanki olejków na drogi oddechowe – w aptekach, można też stworzyć pachnący wywar przez dodanie ziół na zatoki – majeranku, szałwii lub rumianku). Nad taką miksturą pochylamy się i przykrywamy głowę ręcznikiem, tak aby stworzyć namiot, dzięki któremu lecznicze opary będą otrzymywane blisko twarzy i staramy się oddychać przez nos. Taki zabieg powtarzać trzeba codziennie przez min. 7 dni.\nAby wyleczyć zatoki nie szkodząc dziecku, warto zastosować także płukanie zatok i nosa roztworem soli fizjologicznej lub gotowymi zestawami dostępnymi w aptece bez recepty. To skuteczny sposób na oczyszczenie zatok z zalegającej wydzieliny. Przygotowujemy około szklankę przegotowanej wody w temperaturze pokojowej i rozpuszczamy w niej saszetkę ze specjalnym proszkiem. Potem pochylamy się nad umywalką, przykładamy aplikator do jednego z otworów nosa i przepłukujemy tak, aby woda wypływała swobodnie drugim otworem. Zabieg powtarzamy też z drugim otworem nosowym. Wystarczy 1–2 razy dziennie przez około tydzień.\nAntybiotyk na zatoki w ciąży – jak leczyć zatoki, kiedy ból nie ustępuje?\nJeżeli zapalenie zatok w ciąży mimo wszystko nasila się lub pojawia się gorączka, koniecznie trzeba skontaktować się z lekarzem. Nie wszystkie krople i spraye do nosa o działaniu obkurczającym błonę śluzową są bezpieczne w ciąży, mimo, że można je kupić bez recepty. Jedną z bezpieczniejszych opcji jest donosowa oksymetazolina stosowana nie dłużej niż 2 tygodnie i w zalecanej dawce. Osoby stosujące te leki na zatoki dłużej, mogą sprowokować polekowy nieżyt nosa – stan, kiedy organizm przyzwyczaja się do preparatu i na niego nie reaguje lub wręcz nasila katar.\nW dalszej kolejności lekarz może zapisać steryd aplikowany do nosa. Jest to bezpieczne leczenie zapalenia zatok u ciężarnych, jednak na działanie trzeba zaczekać 1–2 dni. Kiedy podejrzewa zaś zapalenie bakteryjne, najbezpieczniejszym antybiotykiem na zatoki jest amoksycylina (2 razy dziennie po 2 gramy). Bakteryjne zapalenie zatok może mieć dla ciężarnej bardzo przykre konsekwencje, takie jak przejście zapalenia do oczodołu, ucha lub opon mózgowych, stąd nie należy obawiać się minimalnego ryzyka dla dziecka związanego z przyjmowaniem antybiotyku.\nZatoki w ciąży mogą stanowić istotny problem terapeutyczny. Na początku leczenia warto wypocząć, zastosować kilka domowych bezpiecznych sposobów czy zioła na zatoki. W każdym przypadku warto odwiedzić lekarza rodzinnego, który zbada, czy nie rozwija się infekcja bakteryjna i zaleci bezpieczny spray do nosa. Zaniedbane zapalenie zatok może przejść w przewlekłe, które wymaga intensywniejszego leczenia, choć daje mniej objawów. Po porodzie warto też skonsultować się z laryngologiem, który oceni czy nie mamy problemu z krzywą przegrodą nosa (jedna z przyczyn zapalenia) lub jego polipami (skutek przewlekłego zapalenia zatok).\nTematy: zapalenie zatok w ciąży, zatoki w ciąży, leczenie zatok w ciąży, antybiotyk na zatoki w ciąży, płukanie zatok w ciąży, inhalacje na zatoki w ciąży


Lis pokonał Durczoka - Kozaczek.pl\npiątek 29-12-06, czytany: 3236 razy, autor: Mignonne\nLis pokonał Durczoka\ntomasz lis kinga rusin hanna smoktunowicz\nTomasz Lis ulubionym dziennikarzem Polaków. A kto po nim?\nTomasz / Kapif Na początku grudnia przeprowadzono badanie na grupie ponad 1000 Polaków na temat "Kto jest naszym ulubionym prezenterem?". Ponad 35% wskazało Tomasza Lisa. Zaraz za nim pojawili się Kamil Durczok (34%) i Krzysztof Ibisz (23%). Polacy wolą więc zdecydowanie męskich prezenterów. Grażyna Torbicka była dopiero piąta. Ciekawe za to są zdobywczynie 9 i 10 miejsca. Dziewiątą lokatę zdobyła Kinga Rusin, a dziesiątą Hanna Smoktunowicz. Jedna była, a druga jest związana z Lisem. Rywalizację o sympatię wygrała pani Kinga, prowadząca "Dzieñ Dobry TVN" i zwyciężczyni "Tañca z gwiazdami". Pani Hania kojarzy się z dziennikarstwem informacyjnym, a to jest mniej popularne w Polsce. Wśród lubianych ludzi telewizji znaleźli się także: Maciej Orłoś, Justyna Pochanke, Zygmunt Chajzer i Tomasz Kammel. A jakie byłyby Wasze typy? Zanim zdecydujecie zobaczcie jak śpiewa Tomasz Lis. Polecane wideo\nUWAGA! Gdy zobaczysz Piotra Stramowskiego na ulicy, możesz się przestraszyć!Sorry Sara, wybacz Marina - ta polska WAG to naprawdę POWAŻNA konkurencje (FOTO)Chodakowska tak seksowna, że pomylili ją z Joanną Krupą?Tańcem Donalda Trumpa i Melanii żyje cała Ameryka (VIDEO)Paulina Sykut pokazała urocze zdjęcie swojej córeczki! (Insta)Kristen Stewart o Donaldzie Trumpie: Miał obsesję na moim punkcie Ostatnio dodane fotki:zobacz całą galerię »Kuba WojewódzkiKuba WojewódzkiKuba WojewódzkiKuba Wojewódzki\nWzruszające pożegnanie Tomasza Kality przez jego żonę\t"Niech staną zegary, zamilkną telefony..."\tczytano: 11924 razy\nWzruszające słowa Andrzeja Dudy o śmierci Tomasza Kality\tPolityk miał tylko 37 lat.\tczytano: 2846 razy\nTomasz Kalita nie żyje\tByły rzecznik SLD miał 37 lat.\tczytano: 6546 razy\nNie tylko Anna Lewandowska pochwaliła się ciążowym brzuszkiem na sportowej gali\tTa celebrytka urodzi już w marcu!\tczytano: 22638 razy\nTomasz Barański ma nową partnerkę! Co z Klaudią Halejcio?\tPara jeszcze do niedawna była razem...\tczytano: 16619 razy


Największa w Polsce strefa winyli na Audio Video Show 2018 - Inżynier na rynku pracy\nAudio Video Show, jak co roku, zaprasza miłośników analogowego brzmienia i czarnych krążków do odwiedzenia największej w Polsce strefy winyli, tradycyjnie zlokalizowanej na PGE Narodowym. Strefa winyli to setki tysięcy płyt, największe polskie i zagraniczne sklepy z niezwykle bogatą ofertą, zarówno dla poszukiwaczy nowości, jak i dla koneserów prawdziwych analogowych rarytasów. To okazja do spotkań z innymi kolekcjonerami i artystami, którzy podpisują swoje wydawnictwa.\nSpecjalnym gościem tegorocznej edycji Audio Video Show będzie wybitna wokalistka i songwriterka Anna Maria Jopek. Podczas wystawy odbędzie się wyjątkowy odsłuch najnowszego albumu artystki pt. „Ulotne” – w wersji z płyty winylowej. W trakcie piątkowego spotkania na PGE Narodowym, Anna Maria Jopek opowie o specyfice przygotowywania nagrań i miksów na potrzeby wydawania płyt winylowych oraz odpowie na pytania zadawane przez zgromadzonych fanów i dziennikarzy.\n„Dlaczego warto słuchać muzyki z płyt winylowych? Odpowiedzią jest specyficzne, pełne i piękne brzmienie. Poza tym, jeśli umieszczamy płytę na talerzu gramofonu, to nie dlatego, że chcemy przez sekundę czegoś posłuchać, tylko aby na spokojnie delektować się muzyką. Ważne są także walory estetyczne – czarne płyty są pięknie wydanymi dziełami sztuki z dużą okładką, a także dopracowanymi zdjęciami” – dodaje znakomity dziennikarz Hirek Wrona, znany w branży kolekcjoner i znawca płyt winylowych.\nKolejną gratką dla wszystkich entuzjastów analogowego brzmienia będzie sobotnie spotkanie z Piotrem Metzem. Legendarny dziennikarz radiowej Trójki, zaprezentuje dziewiątą płytę kultowego zespołu The Beatles, potocznie zwaną „Białym Albumem”. Wydawnictwo jest nazywane w ten sposób ze względu na jednolity kolor okładki. „Biały Album” ujrzał światło dzienne niemal dokładnie 50 lat temu i z tej okazji Piotr Metz opowie o jego wyjątkowej reedycji.\nTo jednak nie koniec atrakcji. W niedzielę prelekcję będą miały również inne żywe legendy polskiego dziennikarstwa muzycznego: Marek Sierocki oraz Marek Niedźwiecki. Zaprezentują oni swoją autorską składankę pt. „Marek i Marek Niedźwiecki Sierocki”. Na dwupłytowym wydawnictwie znajduje się łącznie 36 utworów, będącymi jednocześnie najlepszymi brzmieniami lat 80 i 90-tych.\nWystawa odbędzie się dniach 16-18 listopada 2018 roku na PGE Narodowym oraz w ekskluzywnych warszawskich hotelach – Golden Tulip i Radisson Blu Sobieski. Odwiedzający będą mieli szansę na zaopatrzenie się w najlepsze płyty winylowe i akcesoria do odsłuchu analogów w niezwykle atrakcyjnych cenach.\nzmiany w taryfikatorze, ing real estate development, Rzeszów 2019-Światełko do nieba -Utwór jean michael jarre\n2019 Największa w Polsce strefa winyli na Audio Video Show 2018 - Inżynier na rynku pracy


KrajNiemiecki sędzia zatroskany "demontażem państwa prawa" w Polsce\nKraj: Niemiecki sędzia zatroskany "demontażem państwa prawa" w Polsce\nDodano 13 stycznia 2020, 18:24 104\nKrzysztof Leski nie żyje. Znamy datę i miejsce pogrzebuCzytaj także:\n/ Źródło: Deutschalndfunk, Deutsche Welle\nRobin IP 15 stycznia 2020, 20:59\nKrytyka od naszych wrogów świadczy o właściwych działaniach w Polsce.\nnikt 1 IP 15 stycznia 2020, 06:12\nNiemczy to najpodlejsz nacja na Ziemi. Do niedawna wytwarzali mydło dla Wehrmachtu z tłuszczu swoich ofiar, a teraz patrzcie, jaka demokracja. Jeszcze nie wszystkie słoiki ze złotymi zębami ofiar dziadków zostały wykopane z ogródków. Niektórzy ssmani nie zdążyli przekazać informacji.\nNiemcy kiedykolwiek nas nawiedzali, kończyło się to dla nas bardzo źle. Teraz też kolonizują nas kapitałowo. Opanowali wszystkie istotne, dochodowe branże. Wywożą nam śmieci, są właścicielami wysypisk, przywieźli już do nas miliony ton odpadów ze swojego czystego kraju. Zabierać swoje aldiki, kauflandy, t mobile, lidle, remondisy/rettmany, alby i tysiące innych geszeftów. WYNOCHA Z POLSKI\nUschi IP 15 stycznia 2020, 03:06\nW tym kraju nigdy praworządności niw było i jak widać długo nie będzie.\nZlotos IP 14 stycznia 2020, 11:59\nTen sędzia niech zajmie się szwabskimi sprawami. Już niedługo ten sędzia będzie modlił się w meczecie\nCZYTELNIK IP 14 stycznia 2020, 11:23\nALBO BEDA SADY SPRAWIEDLIWOSCI , ALBO POZAMYKAC NA LANCUCHY


Co to jest paleoekologia? - My Animals\nPaleoekologia pozwala nam odkryć, jak wyglądały ekosystemy w przeszłości i mieć wyobrażenie o ich ewolucji. Znajomość przeszłości, przynajmniej do pewnego stopnia, jest niezbędna do przewidywania przyszłości.\nOstatnia aktualizacja: 17 września, 2021\nPaleoekologia to nauka poświęcona odkrywaniu ekologii przeszłości. Dlatego jej zadaniem jest opisywanie środowisk i poziomów troficznych zwierząt i roślin, które żyły na Ziemi setki, tysiące, a nawet miliony lat temu.\nW jaki sposób możemy dowiedzieć się, jak wyglądała roślinność w danym miejscu tysiące lat temu? Jakich narzędzi używa ta dyscyplina do rozwikłania tajemnic przeszłości? Opowiemy Ci o tym wszystkim w tym artykule.\nSekrety ukryte w jeziorach\nAby rozpocząć zgłębianie świata paleoekologii, proponujemy wam puścić wodze fantazji i wyobrazić sobie siebie nad brzegiem małego jeziora.\nMożemy sobie wyobrazić piękne, turkusowe jezioro otoczone kilkoma młodymi sosnami. Albo na przykład możemy pomyśleć o ciemnym, głębokim szkockim jeziorze otoczonym stuletnimi dębami z gałęziami kołyszącymi się na wietrze.\nBez względu na to, który zbiornik wodny przyjdzie Ci na myśl, wszystkie mają jedną wspólną cechę. Nawet jeśli na to nie wygląda, na dnie przechowują one cenne informacje dla ekologów.\nZ biegiem lat pyłek wydalany przez roślinność otaczającą zbiorniki wód stojących – jeziora, zbiorniki i oczka wodne – opada do wody, a następnie na dno jezior. Pyłek ten gromadzi się w mule. Z roku na rok tworzy on coraz grubszą warstwę na dnie jezior.\nPalinologia, czyli spojrzenie na roślinność z przeszłości\nDzięki wyrafinowanym technikom odwiertowym, ekolodzy wydobywają rdzenie z osadów. Proces ten jest podobny do wydobywania rdzeni lodowych z lodowców lub biegunów. Zawierają one skamieniały pyłek roślinności, która w odległej przeszłości otaczała jezioro.\nPrzykład rodzajów pyłków obserwowanych w badaniach palinologicznych.\nDlatego palinologia, czyli analiza skamieniałych pyłków, jest niezwykle przydatna dla badaczy. To pozwala im poznać ewolucję roślinności w określonym miejscu. W ten sposób naukowcy są w stanie poznać przeszłość roślin z tych ekosystemów.\nPaleontologia: badanie skamieniałości zwierzęcych\nJak możemy sobie wyobrazić, palinologia jest jednym z najbardziej użytecznych, nowoczesnych i najtańszych narzędzi służących do odkrywania stanu ekosystemów z przeszłości.\nZnając istniejące rośliny, możemy wydedukować, które zwierzęta roślinożerne je zjadały i tak dalej, aż obejmiemy cały łańcuch pokarmowy. Jednak paleoekologia poczyniła pierwsze kroki w badaniu skamieniałości zwierzęcych.\nBadanie skamielin — lub paleontologia — pozwala nam dowiedzieć się, jak wyglądały organizmy zwierząt żyjących miliony lat temu. Dzięki procesowi fosylizacji szczątki niektórych z nich przetrwały w postaci skał w warstwach tworzących skorupę ziemską.\nBadanie skamieniałości pozwala nam odkryć ewolucję zwierząt do chwili obecnej. Tak jest w przypadku skamieniałości, które pokazują nam naszą przeszłość jako istot ludzkich. Australopiteki, centrum archeologii Atapuerca i człowiek neandertalski to przykłady skamieniałości, które rzucają światło na naszą przeszłość.\nSkamieliny wymarłych zwierząt i paleoekologia\nPrawdopodobnie najbardziej zdumiewającą rzeczą w zapisie kopalnym zwierząt jest odkrycie całych gatunków lub grup taksonomicznych zwierząt, które wymarły dawno temu.\nNajbardziej znanym przypadkiem są tu dinozaury. Te „straszne jaszczurki” zdominowały Ziemię między 65 a 250 milionami lat temu. Naukowcy uważają, że ich zniknięcie było spowodowane uderzeniem meteorytu, pozostawiając ptaki jako jedyną grupę, która przetrwała.\nPaleontolodzy byli w stanie bardzo szczegółowo przeanalizować skamieliny dinozaurów. Doszli do bardzo interesujących wniosków na temat ich stylu życia.\nPonadto, jednym z najciekawszych badań jakie istnieją w tym zakresie, jest analiza ich skamieniałych czaszek. Dostarcza ona wielu informacji o pojemności mózgu dinozaurów. Na przykład dzisiaj wiemy, że Velociraptor był niezwykle inteligentnym zwierzęciem.\nSkamieliny dinozaurów są najbardziej znanym przykładem dla ogółu społeczeństwa. Niemniej jednak istnieje wiele grup zwierząt, które wyginęły, a wiemy o nich tylko dzięki skamieniałym szczątkom.\nŁupki z Burgess, wyjątkowe miejsce dla paleoekologii\nŁupki z Burgess to prawdopodobnie najlepsze miejsce na świecie do badania paleoekologii organizmów kambryjskich. W tym miejscu, położonym w sercu kanadyjskich Gór Skalistych, możemy znaleźć tysiące skamieniałości organizmów wspaniałej odmiany.\nTo, co czyni to miejsce wyjątkowym, to jego formacja z powodu lawiny gliny, która uwięziła tysiące zwierząt morskich z okresu kambryjskiego — trylobitów, mięczaków, stawonogów i innych bezkręgowców przodków — jeszcze za ich życia. Dzięki temu odbudowa ich ekologii staje się łatwiejsza.\nPodsumowując, możemy zobaczyć, jak poprzez niezwykle precyzyjne badanie skamieniałych pyłków lub skamieniałości zwierzęcych zachowanych w skale, paleoekologia pozwala nam rekonstruować środowiska i ekosystemy z przeszłości.\nCzy wskrzeszanie wymarłych gatunków jest możliwe? I czy powinniśmy to robić? Dowiedz się więcej na ten temat i poznaj związane z nim kwestie etyczn...


czarna torebka ze złotymi dodatkami - stylowo i modnie z Allani\nczarny płaszcz dodatki\nczarna torebka ze złotymi zamkami\nna suwak, miejsce na telefon komórkowy oraz dwie otwarte kieszenie na drobiazgi; pomieści format A4 ; podstawa z abezpieczona metalowymi nóżkami ; do torebki • Skórzana torebka z kolekcji Elegance Pojemna torebka damska o klasycznym fasonie z bokami zapinanymi na suwak, które umożliwiają znaczne poszerzenie modelu • 88-4E-415-1 Torebka damska\nCzarna torebka Wittchen średnia ze skóry\n88-4E-203-1 Torebka damska • Skórzana listonoszka z kolekcji Elegance Damska torebka na ramię stworzona z odpornej skóry licowej o groszkowej fakturze. • Listonoszka dostępna w dwóch ponadczasowych odcieniach: granatowym oraz czarnym .\nWielkość torebki średnie • Potrzebujesz pojemnej torebki, która – mimo swoich wymiarów – zachowa elegancki charakter? • Rodzaj torebki do ręki\nTorebka Tommy Hilfiger duża na ramię\nTommy Hilfiger Honey Ew Tote - Torebka Damska - AW0AW06472 901 • Wymiary torebki (przybliżone): Szerokość: 36 cm Głębokość: 15 cm Wysokość: 31 cm • Wykonana ze skóry ekologicznej w granatowym kolorze ze złotymi akcentami i flagą marki na środku.\nCzarna torebka madamrock.pl ze skóry\nkółkiem z turkawkami.Wewnątrz dwie komory oraz trzy kieszenie, w tym dwie na zamek.Dodatkowa, zasuwana kieszonka na zewnątrz.Pasek torebki w formie złotego • Dodatki bez dodatków • Elegancka torebka damska ze złotymi dodatkami.Wykonana z połączenia skóry naturalnej oraz zamszu naturalnego w kolorze czarnym.Ozdobiona z przodu złotym\nTorebka Justo na ramię\nRodzaj torebki na ramię • Torebki • Justo torebka J-Half ze złotymi długimi uchwytami ze skajki\nCzarna torebka MCKLEIN duża na ramię z breloczkiem\nKlasyczna czerń w połączeniu z gustownym metalicznym, złotym wykończeniem oraz czterema złotymi stopkami umożliwiającymi bezpieczne postawienie torby. • Rodzaj torebki na ramię • Wielkość torebki duże\nCzarna torebka Wittchen z aplikacjami ze skóry\n87-4-487-1 Torebka damska • Wnętrze torebki zostało tak zaprojektowane aby zapewnić maksimum pojemności i funkcjonalności przy jednoczesnym zachowaniu zgrabnego rozmiaru. • Nasza rada : mała torebka ze złotymi detalami ubogaci damskie zestawy modowe. wykonana ze skóry licowej ; zamykana na suwak ; komora główna przedzielona\nTorebka Manzana ze skóry w stylu glamour\nO CIEKAWEJ FAKTURZE, UNIWERSALNY.WYJĄTKOWA TOREBKA NA ŻYWO WYGLĄDA REWELACYJNIE BĘDZIESZ ZADOWOLONA! • Całość wykończona złotymi dodatkami - zamek, logo, stopki na dnie torebki. • torba.Wymiary:Wysokość całkowita 44cmWysokość bez rączek 27cmSzerokość na górze 37cmSzerokość dna 12cmWysokość rączek 21cmDodatkowy pasekzłote wykończenieKOLOR CZARNY\nCzarna torebka Wittchen ze skóry średnia na ramię\nNasz rada : jedna torebka w kilku wydaniach, to coś na co z pewnością warto zwrócić uwagę. wykonana ze skóry naturalnej o groszkowanej strukturze ; komora • 88-4E-300-1 Torebka damska • Co więcej torebka posiada również cienki, regulowany pasek na ramię oraz dobrze rozplanowane wnętrze.\nCzarna torebka Wittchen duża\nKlasyczna torebka z kolekcji Elegance Pojemna torebka z możliwością noszenia do ręki za zaokrąglone uchwyty lub na ramię dzięki dopinanemu paskowi. • zamykanąna suwak; wewnątrz dwie kieszenie zamykane na suwak, otwarta kieszeń na drobiazgi oraz miejsce na telefon komórkowy; pomieści format A4 ; do torebki • Rodzaj torebki do ręki\nCzarna torebka Prima Moda średnia w stylu glamour ze skóry\nWielkość torebki małe • Torebki wieczorowe • Czarna kopertówka ze skóry licowej ze złotymi detalami BALME\nczarna torebka ze złotymi dodatkami w trendy ALLANI\nTa torebka już dawno przestała być tylko i wyłącznie plażowym dodatkiem… Fashionistki odłożyły swoje ukochane it-bags na dno szafy i nie rozstają się ani na chwilę z modną basket bag. • Torebka-koszyk – czy to będzie gorący hit tego sezonu? • Letni pewniak – torebka w formie koszyka Wiklinowa torebka uwielbia towarzystwo letnich ubrań! • Z roku na rok torebka-koszyk zyskuje coraz więcej fanów. • Będzie interesującym dodatkiem, który ożywi najprostszą stylizację i doda jej charakteru!\nTorebka maxi – hit wybiegów • W ich przypadku duży dodatek odciągnie uwagę od mankamentów ciała. • Jeśli mowa o akcesoriach, to torebka jest najważniejszym kobiecym dodatkiem. • Komu pasują wielkie torebki? • Praktyczny dodatek, czy kit sezonu?\nW połączeniu z białą koszulą i czarną marynarką stworzysz z nich look inspirowany męskim garniturem, a z satynowym topem i szpilkami, seksowną, nieoczywistą stylizacją na wieczór. • Kolor czarny • czarne rurki • Twoim obiektem pożądania, a także Twojego partnera stanie się czarna, jedwabna sukienka –slip-dress. • Klasyczna czerń zawsze w modzie Przygotowaliśmy dla Ciebie listę czarnych ubrań i dodatków wartych grzechu na wiosnę.\nWiosenne dodatki, polecane przez naszych stylistów Joanna Chabrzyk (moderacja Klaudia Idzikowska) Fot.: Imaxtree • Torebki • Twoje serce może skraść torebka Drew Bag z kolekcji Chloe. • Dodatki do 200 zł, które zapragniesz mieć tej wiosny! • Torebki Na koniec, najważniejszy element garderoby czyli torebki.\nNie sposób się z tym nie zgodzić, patrząc chociażby na Jessicę Mercedes, która co chwila zachwyca nas nowymi modelami markowych torebek. • Torebka z geometrycznym uchwytem • >>>Julia Wieniawa w czerwonej marynarce<<< Torebka z geometrycznym uchwytem Podobno największą modową słabością kobiet oprócz butów, są również torebki. • torebki od projektanta • modne dodatki na jesień\nSprawdź już teraz modne dodatki na wiosnę 2017! • #Love #Family #Gang #Bags #GivenchySS17 #PFW #GivenchyShow Zdjęcie zamieszczone przez użytkownika GIVENCHY (@givenchyofficial) 4 Paź, 2016 o 3:06 PDT Wiosną i latem torebki będziemy nosić w ręce, a nie na ramieniu. • Marc Jacobs Spring ’17 by @terrytsiolis for @elleusa #MJSS17 Zdjęcie zamieszczone przez użytkownika Marc Jacobs (@marcjacobs) 9 Gru, 2016 o 1:09 PST Buty w nadchodzącym sezonie, podobnie jak torebki, nie należą do praktycznych i wygodnych. • torebki damskie • Równie mało praktyczne, ale bez wątpienia piękne, są torebki z kolekcji Anyi Hindmarch, Dsquared2 czy J.


Odsłon: 12367 28.02.2011\nCIASTO:do wysokiego naczynia wsypać-cukier,kokos,suchy mak,mąkę i proszek do piecz. wymieszać dokładnie,następnie cieniutkim strumieniem wlać margarynę i wymieszać mikserem na gładką masę.Białka ubić na sztywno i dodać do utartej masy,łyżką delikatnie mieszamy.Gotowe ciasto wylać na formę 25/40 wyłożoną papierem.Piec 20-25 min w 180st.\nMASA:ugotować budyń z cukrem,do gorącego dodać suchą galaretkę i wymieszać .Budyń ostudzić i dodać porcjami do utartej margaryny.\nCiasto makowe na sonczyć ponczem, trochę zostawić do biszkoptów. Na ciasto wylać budyń rozsmarować równo, namoczone biszkopty ułożyć obok siebie lekko wciskając w masę-ciasto polać polewą. SMACZNEGO\ngotowa masa makowa z biszkoptem\nTrudno się jej oprzeć, jest wyjątkowo krucha, delikatna. Mix smaków, kokos, m...\n1 szl. białek\n1 margaryna-rozpuścić i wystudzić\nPonadto:biszkopty i polewa\n1 płaska łyżeczka kwasku cytr.


Gify Porno - strony | Pornokrytyka\nGdzie można obejrzeć najlepsze GIFy z pornosów?\nLubisz obrazy z gorącymi laskami i seksownymi dupeczkamii? Czy lubisz oglądać krótkie filmy pełne ostrego seksu? Mamy coś dla ciebie! Jeśli jesteś fanem seksi GIFów, mamy najlepsze strony z gorącymi GIFami dla Ciebie! Jest tam wiele cipek i kutasów, że aż trudno to sobie wyobrazić! Po prostu sprawdź te strony, nie pożałujesz!\nGIFy na najlepszych witrynach erotycznych mają niesamowitą jakość i jest ich mnóstwo, dzięki czemu można łatwo znaleźć coś z Twojej ulubionej kategorii. Ponadto, jeśli założysz własne konto, możesz dodać własne ulubione obrazy i GIFy, a także tworzyć plansze z najlepszymi zdjęciami, które znalazłeś, dzięki czemu można zawsze do nich wrócić. Czy jesteś na to gotowy? :)\nJesteś zajętym człowiekiem, który potrzebuje szybkiego sposobu na osiągnięcie dużej satysfakcji? GIFsFor dostarcza wiele, naprawdę dobrych gifów, o przeróżnej długości. Nawet jeżeli nigdy wcześniej nie tworzyłeś rękodzieła do samych gifów, warto sprawdzić te stronkę chociażby z ciekawości – może się okazać, że przez ten cały czas nie wiedziałeś, że jednak krótkie aniamcje w zupełności ci wystarczą! Tak czy siak na pewno nie będziesz rozczarowany tym miejscem 😀\nNazwa strony nie jest w żadnym wypadku myląca. Oczekujesz seksownych gifów – tutaj je dostaniesz. Strona jest bardzo prosta w użyciu. Nowości znajdują się od razu na stronie głównej, to samo tyczy się kategorii. Design strony może wydawać się trochę old-shoolowy, ale to nie design jest tutaj najważniejszy. Dodatkowo GifPornTube posiada bardzo przyjemną dodatkową funkcję, dzięki której możesz pobrać gif w postaci kodu i wykorzystać go potem w jakikolwiek sposób sobie zażyczysz.\nTrudno sobie wyobrazić lepszą nazwę dla strony z pornografią. Ktoś był tutaj bardzo czujny 😉 Ta strona serwuje nam nie tylko gify. Znajdziesz tam wideo klipy z różnymi fetyszami, zdjęcia nagich bogiń seksu, no i oczywiście mnóstwo sex-gifów, dzięki którym będziesz mógł dokłądnie przyjrzeć się najdrobniejszym szczegółom. Koniecznie odwiedź tę stronę!


Graciarnik: grudnia 2011\nAutor: Rosa canina o 13:33 2 komentarze:\nTrochę pomęczyłam się z tym, ale w końcu czegoś się nauczyłam. Na początku bardzo irytowało mnie to, że za mocno skręcam. Teraz już lepiej nad tym panuję i jest nieco ładniej. Do moich pierwszych prób postanowiłam wykorzystać wełnę owcy, która dostałam od rodziny. Pierwszy motek od góry to te nabjardziej pokręcone efekty przygody z wrzecionem. Środkowy poszedł już trochę lepiej, w nim trefiło się już trochę angory. Kolejny to angora przeczesana na grzebieniu z owcą. Po ukręceniu tego byłam już trochę zadowolona z siebie. W końcu to coś nie było już tak przeraźliwie przekręcone na druga stronę, tylko już prawie tak jak trzeba.\nTeraz na wrzecionie mam to...\nJest to angora z alpaką. Przędzie się dużo lżej niż tamta wymęczona owca, na pewno dużo robi tu fakt, że alpaka nie jest poszarpanym runem czesanym przeze mnie, a gotową czesanką.\nAutor: Rosa canina o 21:08 Brak komentarzy:\nEtykiety: alpaka, angora, owca, wełna\nWchodzę dzisiaj na bloga z wielkim zdziwieniem. Niestety wygląda na to, że ktoś włamał się do mojego bloga i skasował wszystko co napisałam w ciągu półtora roku. Hasła pozmieniane. Mam nadzieje, że coś takiego już się nie powtórzy.\nAutor: Rosa canina o 08:40 2 komentarze:


Nowa Zelandia: Informacje na temat wizy\nJuż dziś zdobądź swoją wizę turystyczną do Nowej Zelandii przez Internet\nObywatele wielu krajów, którzy chcą odwiedzić Nową Zelandię, muszą uzyskać wizę turystyczną. O ten rodzaj wizy można ubiegać się, jeśli udajesz się do Nowej Zelandii w celach turystycznych, aby odwiedzić rodzinę i przyjaciół, albo aby odbyć krótki kurs. Podróżni muszą okazać dowód na to, że w czasie swojej wizyty będą w stanie utrzymać zarówno siebie, jak i każdą inną osobę, wykazaną w swoim podaniu o wizę.\nPo pierwsze, upewnij się, że potrzebujesz tej wizy – obywatele niektórych krajów podczas podróży po Nowej Zelandii nie muszą posiadać wizy. Nazywamy to zniesieniem obowiązku wizowego. To, czy jesteś zwolniony/a z konieczności posiadania wizy możesz sprawdzić za pomocą naszego specjalnego [narzędzia] (https://www.ivisa.com/visa-requirements/).\nPierwszym krokiem, jaki należy wykonać, aby ubiegać się o wizę turystyczną jest wypełnienie [podania o wizę online] (https://www.ivisa.com/apply-online/new-zealand). Podczas wypełniania formularza zostaniesz poproszony/a o przesłanie wymaganych dokumentów, takich jak paszport i plan podróży. Po elektronicznym przesłaniu aplikacji, otrzymasz wiadomość email z potwierdzeniem tego faktu. Zwróć uwagę na to, aby na wszystkie pytania w formularzu odpowiadać szczegółowo i kompletnie.\nKolorowy skan paszportu – strony, na której znajdują się dane osobowe. Upewnij się, że na skanie znajduje się również strona, na której widnieje podpis.\nZdjęcie paszportowe w wersji cyfrowej.\nDowody na Twoje plany związane ze sposobem spędzania czasu w Nowej Zelandii. Należy tu uwzględnić cel Twojej podróży, codzienne aktywności oraz informację na temat tego, kiedy zamierzasz opuścić Nową Zelandię.\nMiejsce pobytu w Nowej Zelandii.\nPowiązania i zobowiązania finansowe w Twoim kraju oraz informacja na temat tego, jak odnoszą się one do Twojego planowanego pobytu w Nowej Zelandii.\nHistoria Twojego zatrudnienia.\nWiza turystyczna jest ważna przez 18 miesięcy od daty jej wydania.\nMożesz pozostać w Nowej Zelandii na podstawie wizy turystycznej na okres maksymalnie 9 miesięcy.\nMusisz posiadać bilet powrotny z Nowej Zelandii.\nNa podstawie tej wizy możesz uczyć się na terenie kraju maksymalnie przez 3 miesiące.\nMożesz uzyskać wizę turystyczną do Nowej Zelandii jeśli rzeczywiście jesteś turystą i jesteś w stanie przedstawić dowody na to, że po odbytej wizycie zamierzasz opuścić ten kraj.\nNa podstawie tej wizy nie masz prawa pracować i podejmować zatrudnienia. Możesz ubiegać się o wizę pracowniczą, po otrzymaniu wizy turystycznej.\nMusisz udowodnić, że posiadasz wystarczającą ilość środków do tego, aby utrzymać się podczas pobytu w Nowej Zelandii.\nMusisz legitymować się paszportem, który pozostaje ważny przez przynajmniej 3 miesiące od dnia, w którym planujesz opuścić Nową Zelandię.\nNowa Zelandia Wiza odwiedzającego FAQ\nCzym jest wiza turystyczna?\nWiza turystyczna to oficjalny dokument pozwalający na wjazd na teren Nowej Zelandii i podróżowanie po tym kraju. Na podstawie tej wizy możesz odwiedzić rodzinę i przyjaciół, poznać Nową Zelandię, cieszyć się z amatorskiego uprawiania sportu, przeżyć przygody i uczyć się przez okres do 3 miesięcy.\nCzego będę potrzebować, aby móc ubiegać się o wizę turystyczną?\nW zależności od Twojej narodowości i celu Twojej wizyty, możesz zostać poproszony/a o spełnienie dodatkowych wymogów, ale w ramach podstawowych wytycznych należy dostarczyć:\nJaki jest koszt uzyskania wizy turystycznej do Nowej Zelandii?\nKoszt wizy turystycznej wynosi 165 USD. Dodatkowo należy uiścić opłatę za obsługę w wysokości 70 USD dla procedury standardowej. Obsługa procedury przyspieszonej kosztuje 90 USD, zaś pilnej 110 USD.\nIle czasu zajmuje uzyskanie wizy turystycznej?\nProcedura standardowa: 30 dni.\nProcedura przyspieszona: 25 dni.\nProcedura pilna: 15 dni.\nJak długo wiza turystyczna pozostaje ważna?\nWiza turystyczna pozostaje ważna przez 18 miesięcy od daty jej wydania.\nJakie warunki musi spełniać paszport osoby ubiegającej się o wizę turystyczną?\nPaszport osoby ubiegającej się o wizę musi pozostawać ważny przez przynajmniej 3 miesiące od dnia, w którym dana osoba zamierza opuścić Nową Zelandię i musi posiadać przynajmniej jedną pustą stronę.\nJaki jest maksymalny czas pobytu, na który pozwala wiza turystyczna?\nMaksymalny dozwolony czas pobytu wynosi 9 miesięcy.\nObywatele których krajów są zwolnieni z obowiązku ubiegania się o wizę turystyczną?\nObywatele następujących krajów są zwolnieni z obowiązku posiadania wizy: Andora, Argentyna, Austria, Bahrajn, Belgia, Brazylia, Brunei, Bułgaria, Kanada, Chile, Chorwacja, Cypr, Czechy, Dania, Estonia (tylko obywatele), Finlandia, Francja, Niemcy, Grecja, Hongkong (rezydenci z HKSAR lub posiadający paszporty brytyjskie), Węgry, Islandia, Irlandia, Izrael, Włochy, Japonia, Korea Południowa, Kuwejt, Łotwa (tylko obywatele), Liechtenstein, Litwa (tylko obywatele), Luksemburg, Makau (jedynie paszporty Specjalnego Regionu Administracyjnego Makau), Malezja, Malta, Mauritius, Meksyk, Monako, Holandia, Norwegia, Oman, Polska, Portugalia (obywatele z prawem stałego zamieszkania w Portugalii), Katar, Rumunia, San Marino, Arabia Saudyjska, Seszele, Singapur, Słowacja , Słowenia, Hiszpania, Szwecja, Szwajcaria, Tajwan (tylko osoby z pozwoleniem na pobyt stały), Zjednoczone Emiraty Arabskie, Zjednoczone Królestwo (tylko osoby z pozwoleniem na pobyt stały Zjednoczonym Królestwie), Stany Zjednoczone Ameryki (w tym obywatele USA), Urugwaj, Watykan.\nPolityka wizowa Nowej Zelandii\nDowiedz się więcej na temat podróżowania po Nowej Zelandii\nZapewne wiesz, że ostatnimi czasy wiele osób decyduje się na wycieczkę do Chorwacji, ponieważ kręcono tam „Grę o tron”. Z Nową Zelandią jest podobnie, choć chodzi o zdjęcia do innego dzieła. Wielu turystów decyduje się na odwiedzenie tego kraju, ponieważ nagrywano tam „Władcę Pierścieni”. Jeśli Ty również chcesz z tego powodu odwiedzić Nową Zelandię, to świetnie, ale pamiętaj, że ten kraj to coś więcej niż Góra Przeznaczenia, czy miejsce, w którym żyją hobbici. Nie chcę Cię zmartwić, ale może nawet okazać się, że nie spotkasz tam ani jednego niziołka. Z drugiej stronu Kiwi uwielbiają chodzić boso po trawie, co może nieco wynagrodzić Ci to rozczarowanie. Nie wiem, czy jest to jasne, ale wspomniani Kiwi to Nowozelandczycy. Wiele osób o tym nie wie, ale tak właśnie się oni nazywają – Kiwi. Rzeczą, które na pewno nie chcesz zrobić, to powiedzieć człowiekowi Kiwi, że jest Nowozelandczykiem. Naprawdę, nie rób tego. Być może zwróciłeś uwagę na to, że we „Władcy Pierścieni” Nowa Zelandia jawi się jako przepiękny kraj. Media również ukazują te tereny jako niewielki skrawek nieba. Jeśli zastanawiasz się, czy to co spotkasz na miejscu, w jakimś stopniu się z tym pokrywa, to chcemy rozwiać wszelkie Twoje wątpliwości. Wszystko cały czas jest zielone, ludzie cenią naturę i jest tu bardzo czysto. Jeśli szukasz miejsca na świecie, w którym można zrobić najpiękniejsze zdjęcia, Nowa Zelandia z całą pewnością jest jednym z kandydatów. Widoki są nie do opisania, a krajobraz jest wręcz onieśmielający. Nie pożałujesz tego, że aby się tu dostać, trzeba odbyć naprawdę długi lot. Wybierając się do Nowej Zelandii, prawdopodobnie nie martwisz się zbytnio o sposób porozumiewania się, ponieważ Kiwi mówią po angielsku. Jest to oczywiście prawda, jednak nie jest to angielski, który znasz ze szkoły, czy filmów. Jeśli ktoś poprosi Cię o sos pomidorowy, ma na myśli ketchup. Jeśli ktoś Ci powie, że chciałby nieco postukać w krzakach, nie wyobrażaj sobie nie wiadomo czego. Dana osoba po prosu chciałaby wybrać się na wędrówkę po lesie. Prawdopodobnie nie będziesz potrzebować tłumacza, ale musisz zdawać sobie sprawę z tego, że to, co dana osoba mówi, wcale nie musi oznaczać tego, co jako pierwsze przyszło Ci do głowy. Ludzie w Nowej Zelandii są bardzo otwarci i cały czas będą się starali, abyś czuł się tu jak u siebie w domu. Są niezwykle przyjacielscy i, jeśli zajdzie taka potrzeba, z chęcią Ci pomogą. Jednocześnie mają w zwyczaju ciągłe wypytywanie, co sądzisz o Nowej Zelandii. Czasem może być tak, że jedna osoba zapyta Cię o to wielokrotnie. Za każdym razem musisz cierpliwie odpowiedzieć na zadane pytanie. Jednak jeśli jest jakaś drobna rzecz, która niekończenie przypadła Ci do gustu, najlepiej będzie, jeśli pominiesz ją w swojej odpowiedzi. Kiwi kochają swój kraj, a Ty zapewne nie chcesz popsuć im humoru, tylko dlatego, że coś Ci się tu nie spodobało, prawda? Jedną z takich rzeczy, które niekoniecznie pokochasz, jest to, że w Nowej Zelandii sieć linii kolejowych nie jest zbyt rozległa. Są wprawdzie połączenia kolejowe pomiędzy największymi miastami, ale poza tym jedyną opcją podróżowania pozostaje droga. Możesz więc wybrać między autobusem, a samochodem – obie z tych opcji prawdopodobnie okażą się nie lada wyzwaniem. Nowa Zelandia jest dość duża, a drogi tu są niezwykle wąskie. Czasem wręcz przerażające. Niestety nie masz innego wyjścia, jak nimi podążać, więc najlepiej będzie, jak po prostu się przyzwyczaisz. Możesz też postarać się pokochać taki tryb podróżowania. Będzie to dla ciebie znacznie łatwiejsze jeśli wynajmiesz kampera. Podróżowanie po Nowej Zelandii kamperem to najlepszy sposób na zwiedzenie tego państwa. Co więcej, kamping możesz rozbić wszędzie. Wszystkie parki narodowe, które zajmują większość terenu Nowej Zelandii, są dostępne dla każdego, więc możesz się tu zatrzymać i cieszyć się otaczającą naturą nawet przez kilka dni. Na tym właśnie polega piękno Nowej Zelandii. Możesz korzystać ze wszystkiego. Ta niewielka rzecz sprawia, że każda podróż staje się niezwykle przyjemna. Możesz zaparkować swojego kampera gdzie tylko zechcesz, co sprawia, że możesz jeść śniadania, obiady i kolacje w najpiękniejszych zakątkach kraju. Obowiązuje przy tym jedna zasada. Oczywiście nie możesz śmiecić. Uszanuj piękno tego państwa, pakując wszelkie śmieci i je ze sobą zabierając. Podpowiada to zdrowy rozsądek, więc nie powinno to być zbyt trudne do wykonania. Kuchnia w Nowej Zelandii jest wręcz wyśmienita. Zapewne zwrócisz też uwagę na to, że w absolutnie każdym miejscu serwowana jest niesamowicie dobra kawa. Nieważne, czy jesteś w eleganckiej restauracji, czy na stacji benzynowej na jakimś totalnym odludziu – Kiwi zawsze podadzą Ci świetną kawę. Podczas pobytu ciesz się więc jej smakiem, bo ziarna, których się tu używa należą do najlepszych, z jakimi kiedykolwiek będziesz mieć do czynienia. W Nowej Zelandii nie ma zbyt wielu rzeczy, które mogłyby komuś przeszkadzać. Poza muchami piaskowymi. Te dosłownie Cię pożrą, jeśli nie będziesz mieć przy sobie środka owadobójczego. Jeśli o tym zapomnisz, Twoje kostki będą wyglądały, jakby zostały pogryzione przez setki mrówek. I wcale tu nie przesadzam. Kiwi na pewno Cię przed nimi ostrzegą, jako że sami ich nie znoszą. Z jakiegoś powodu nie lubią też oposów, więc nie mów im, że są śliczne i przytulaśne. Koniec końców, uważam, że Nowa Zelandia powinna znaleźć się na Twojej liście krajów, które należy odwiedzić przed śmiercią. Może i znajduje się ona gdzieś na końcu świata, ale jeśli raz tam polecisz, wysiłek z całą pewnością Ci się opłaci. Jest tu tyle rzeczy, które warto zobaczyć i tyle przygód, które można przeżyć. Ludzie są nastawieni w taki sposób, że od razu poprawi Ci się humor. Przeżyjesz tu jedne z najlepszych chwil w swoim życiu. Nie chcę kończyć artykuły w negatywny sposób, ale muszę wspomnieć o tym, że Internet, jeśli w ogóle gdzieś jest, to zazwyczaj działa niezwykle wolno, co może Ci się wydać frustrujące. Ale poza tym, Nowa Zelandia to miejsce, które musisz zobaczyć przynajmniej raz w życiu.\nWymagania dla ETA do Nowej Zelandii dla obywateli Polski\nCzas trwania ETA do Nowej Zelandii dla obywateli Polski\nETA do Nowej Zelandii - 2 lata - wielokrotny wjazd dla obywateli Polski\nKoszt ETA do Nowej Zelandii dla obywateli Polski