Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga; przyczynek do chirurgicznego leczenia nowotworów śródczaszkowych - PDF\nDownload "Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga; przyczynek do chirurgicznego leczenia nowotworów śródczaszkowych"\n1 ISSN Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga; przyczynek do chirurgicznego leczenia nowotworów śródczaszkowych Ireneusz W. Kojder, Dariusz Jeżewski, Marek Lickendorf Klinika Neurochirurgii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie STRESZCZENIE W pracy przedstawiono techniki służące pogłębieniu diagnostyki guzów mózgu oraz metody leczenia neurochirurgicznego nowotworów pierwotnych i przerzutowych mózgu. Do pierwszej grupy należą metody przeznaczone do analizy funkcji określonych obszarów mózgu: 1) mapowanie kliniczne i badanie śródoperacyjne obszarów elokwentnych, czyli tylko tych jak się uważa które wiążą się bezpośrednio z funkcją mowy, ale też takich, których uszkodzenie prowadzi do inwalidztwa; 2) metody farmakologiczne, służące określeniu dominującej półkuli mózgu. Zalicza się do nich także metody strukturalnej analizy nowotworu i jego otoczenia: biopsję stereotaktyczną i neuronawigacyjną, biopsję otwartą, biopsję endoskopową oraz cytodiagnostykę płynu mózgowo-rdzeniowego komór bocznych i zbiornika wielkiego. Do drugiej grupy metod terapeutycznych należą: kraniotomia, neuronawigacja, mikrochirurgia sprzężona z neuronawigacją, neuronawigacja wspomagana badaniem ultrasonograficznym, procedury endoskopowe, wszczepianie implantu terapeutycznego. W artykule omówiono również chirurgiczne procedury paliatywne w leczeniu guzów mózgu. W podsumowaniu autorzy podkreślają, że dalszy postęp w terapii guzów glejowych mózgu należy do metod pozachirurgicznych genetycznych czy farmakologicznych (aplikacja terapeutyków). Obowiązujący kanon trzech filarów terapeutycz- Adres dla korespondencji: dr med. Marek Lickendorf Katedra i Klinika Neurochirurgii PAM w Szczecinie ul. Unii Lubelskiej 1, Szczecin tel./faks: Polski Przegląd Neurologiczny 2007, tom 3, 3, Wydawca: Via Medica sp. z o.o. sp. k. Copyright 2007 Via Medica nych w onkologii, czyli chirurgia, chemioterapia, radioterapia, i musi być traktowany w sposób kompleksowy. Słowa kluczowe: guzy mózgu, diagnostyka śródoperacyjna, leczenie neurochirurgiczne Wprowadzenie Guzy wewnątrzczaszkowe, w nomenklaturze anglosaskiej noszące nieco mylącą nazwę brain tumours, obejmują: 1) guzy mózgu własne; 2) guzy powłok mózgu; 3) guzy wewnątrz- i zewnątrzmózgowe. Dla postępowania ściśle technicznego ma to duże znaczenie. Dla leczenia (całościowego) oraz rokowania istotna jest biologia guza. Rozważania epidemiologiczne powinny dotyczyć dwóch aspektów: epidemiologii nowych zachorowań i epidemiologii zgłoszeń do leczenia. W Polsce analiza epidemiologiczna jest trudna do przeprowadzenia, zarówno ze względów organizacyjnych, jak i z powodu niekoniecznie rzetelnych opracowań. Najlepiej więc posługiwać się danymi dotyczącymi chorych poddanych postępowaniu neurochirurgicznemu w tej grupie nie będzie pacjentów z nierozpoznanym guzem lub chorych niezgłaszanych przez lekarza wcześniejszego kontaktu. Szczególnie dotyczy to osób z przerzutami do mózgu uznanymi za terminalnie chorych, nawet niejednokrotnie przez tak zwane komisje onkologiczne, oraz chorych samodzielnie rezygnujących z kontaktu z neurochirurgiem. 172\n2 Ireneusz W. Kojder i wsp., Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga Liczba osób poddanych postępowaniu neurochirurgicznemu leczniczemu lub dyskwalifikującemu w Zachodniopomorskiem corocznie dotyczy około 400 nowych zgłoszeń i wzrasta. W populacji Los Angeles 10 lat temu opisywano podobną częstość, ale w zakresie naturalnej epidemiologii i tylko dla wieku lat (20 25/ ) . Na obserwowany wzrost w tym zakresie wpływają rozmaite przyczyny: większa wykrywalność, wydłużający się czas życia populacji, wydłużający się czas życia chorych z nowotworami innych układów (dotyczy przerzutów do mózgu), większa roszczeniowość społeczeństwa dotycząca leczenia z zastosowaniem intensywnych procedur. Czynniki te wpływają na zwiększenie liczby nowych zgłoszeń. Wśród nich ponad połowa to guzy własne mózgu, z czego glejaki złośliwe stanowią około 50 60%. Mapowanie mózgu (przed- i śródoperacyjna topografia obszarów elokwentnych) W prowadzeniu procedur neurochirurgicznych w przypadkach guzów mózgu zasadniczą rolę odgrywa topografia guza względem obszarów elokwentnych. Pod pojęciem obszarów elokwentnych w kresomózgowiu rozumie się nie tylko te, które wiążą się bezpośrednio z najszerzej rozumianą funkcją mowy, ale też takie, których uszkodzenie prowadzi do inwalidztwa istotnie utrudniającego lub uniemożliwiającego podstawowe czynności życiowe, społeczne i zawodowe. Dotyczy to więc obszarów ruchowych i czuciowych, widzenia korowego, a także kory czołowej odpowiedzialnej za procesy kojarzeniowe i uczuciowość wyższą. Poznanie ich umiejscowienia, które charakteryzuje się pewną zmiennością osobniczą, jest podstawowym zadaniem neurochirurga przed wszczęciem zasadniczej procedury chirurgicznej. Wiadomo, że u 85% populacji dominuje lewa półkula, u 6% prawa, a u 9% obie półkule pozostają w czynnościowej równowadze. Mimo że istnieje wiele znaków klinicznych tak zwanej ręczności, a wśród nich używalność rąk i ich części, nóg, oczu, częściowych zaburzeń mowy w związku z napadem padaczkowym towarzyszącym guzom, są one zawodne. Metody farmakologiczne W 1949 roku Wada zastosował test wyciszający funkcje półkuli za pomocą amytalu sodu podawanego do tętnicy szyjnej. Umożliwia to określenie dominacji półkuli nasycenie dominującej półkuli powoduje 3-minutowy mutyzm, po którym przez kilka dalszych minut występują: afazja nominalna, parafazja i perseweracje. Śródoperacyjne badanie kliniczne Pod pewnym względem operacje mózgu prowadzone przed wprowadzeniem narkozy z intubacją, a jedynie w znieczuleniu miejscowym umożliwiały śródoperacyjną kontrolę położenia ośrodków elokwentnych. Zachowany był zatem kontakt słowny operowanego chorego z neurochirurgiem, co pozwalało określać nie tylko umiejscowienie ośrodków mowy, ale także i innych obszarów odpowiedzialnych za podstawowe i wyższe czynności nerwowe. W tych warunkach operacje musiały być wykonywane za pomocą mniej wyszukanych instrumentów, bez mikroskopu i w ograniczonym czasie. W latach 90. ubiegłego stulecia nastąpił renesans, tak zwane awake brain and spinal cord surgery. W trakcie operacji, po otwarciu czaszki, spłyca się narkozę i nawiązuje kontakt słowny z chorym, przekazując mu zadania słowne i wzrokowe (obrazy do nazywania), które pacjent wykonuje w czasie mechanicznych manipulacji w obrębie jego mózgu. Metoda ta, choć najbardziej efektywna w lokalizowaniu obszarów elokwentnych, nie jest popularna, zwłaszcza w obliczu technologicznego rozwoju diagnostyki. Coraz częściej stosuje się śródoperacyjną elektrostymulację kory z jednoczesną obserwacją przeciwstronnych kończyn i części twarzy. Badanie śródoperacyjne za pomocą znaczników chemicznych W tym przypadku wykorzystuje się cechę glejaków złośliwych polegającą na selektywnym syntetyzowaniu porfiryn fluorescencyjnych, które następnie, przy zmodyfikowanych cechach światła mikroskopu operacyjnego, ułatwiają rozpoznanie tkanki guza. Tomografia rezonansu magnetycznego Udział tomografii rezonansu magnetycznego (MRT, magnetic resonance tomography) w określeniu położenia i zakresu rozprzestrzeniania się glejaka ma większe znaczenie niż badanie metodą tomografii komputerowej (CT, computed tomography). Badanie MRT powinno być stosowane standardowo, zwłaszcza w opcji wielowarstwowej, dla potrzeb procedury neuronawigacyjnej. Należy pamiętać, że nawet użycie gadolinium nie daje bezwzględnej możliwości wyodrębnienia tkanki glejaka. Ujawniono komórki guza w obszarze poza wzmocnieniem tym środkiem kontrastowym , nie wspominając już o ograniczeniach konwencjo- 173\n3 Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3 nalnego badania, które nie uwidacznia jednoznacznych cech różnicujących guz, obrzęk i martwicę popromienną. Tomografia rezonansu magnetycznego sprzężona z opcją fiber tracking pozwala wizualizować przemieszczenia włókien dróg nerwowych dokonujące się pod wpływem wypierania guzowego i zbliża do realnego obrazu posadowienia obszarów elokwentnych. Poszerza możliwości małej uraźliwości zabiegu u wielu operowanych z powodu guzów umiejscowionych w obszarach odpowiedzialnych za określone czynności. Masa guza, przemieszczając włókna, niejednokrotnie nie prowadzi do ich uszkodzenia, a to daje szansę radykalnej resekcji nowotworu, wydłużając przeżycie bez inwalidztwa [3, 4]. Chirurgiczne metody diagnostyczne guzów mózgu W przypadkach wyczerpania możliwości nieinwazyjnej diagnostyki radiologicznej i neurologicznej pacjentów neurochirurgia ma do dyspozycji również metody, których głównym celem jest efekt diagnostyczny powiązany w większości z działaniem operacyjnym. Należą do nich: biopsja stereotaktyczna, biopsja neuronawigacyjna, biopsja endoskopowa, pobranie płynu komorowego mózgu. Biopsja stereotaktyczna i biopsja neuronawigacyjna, mimo zalet tej drugiej, takich jak mniejsze skomplikowanie procedury przedoperacyjnej czy możliwość śledzenia położenia sondy w czasie rzeczywistym na ekranie monitora komputera, z punktu widzenia celu, jakim jest pozyskanie materiału, są metodami porównywalnymi. Systemy neuronawigacyjne są już obecnie w wyposażeniu prawie wszystkich akademickich klinik neurochirurgicznych. Biopsje te można wykonać na drodze trepanopunkcji lub małej kraniektomii. Podstawą kwalifikowania do biopsji jest małe ognisko, zwłaszcza położone głęboko, niejednoznaczny charakter neuroradiologiczny ogniska, brak potwierdzenia klinicznego ogniska oraz konieczność doboru metod leczenia nieneurochirurgicznego. Najważniejsze powikłanie to pobiopsyjne krwawienie występujące w 1% przypadków. Pogorszenie stanu bez krwawienia obserwuje się u 2,4% chorych. Uzyskanie rozpoznania histopatologicznego zależy od ilości materiału i doświadczenia neuropatologa. Z doświadczenia autorów na podstawie ponad 200 wykonanych biopsji trafność ocen neuropatologicznych wynosi 97%. W ocenie neuropatologicznej kilku próbek guza, w którym wyróżnia się różne stopnie złośliwości, wynik badania uwzględnia stopień najwyższy. Biopsja stereotaktyczna Podstawą prowadzenia operacji stereotaktycznej jest ustalenie współrzędnych x, y, z celu (target) w guzie dzięki umocowanej do głowy chorego ramie stereotaktycznej w czasie badania obrazowego i w trakcie operacji bez zmiany pozycji tej ramy. W wyniku obliczeń matematycznych neurochirurg uzyskuje wiedzę o planowanej trajektorii nakłucia biopsyjnego. Igłę biopsyjną wprowadza się do mózgowia przez otwór trepanacyjny pod właściwym, tak obliczonym kątem i na odpowiednią głębokość. Następnie pobiera się próbki guza. Biopsja neuronawigacyjna Neuronawigacyjne operacje diagnostyczne wykonuje się w systemie bezramowym. Koordynaty x, y, z obranego celu, uzyskiwane bezpośrednio z badania CT lub MRT, przeliczane są w pamięci integralnego z systemem neuronawigacyjnym komputera. Najważniejsza część operacji, zwana rejestracją, odbywa się na sali operacyjnej. Głowa pacjenta jest unieruchomiona na stole operacyjnym i w łuku referencyjnym zaopatrzonym w diody emitujące podczerwień odbieraną przez stereokamery zawieszone nad głową chorego i nad łukiem. Łuk referencyjny stanowi odniesienie do oceny położenia narzędzi (ryc. 1). Rejestracja głowy pacjenta do systemu, czyli przeniesienie punktów rejestracyjnych głowy pacjenta leżącego na stole do wirtualnego obrazu tej głowy stworzonego przez oprogramowanie komputerowe, jest możliwa przez dotykanie punktów na powierzchni głowy operowanego narzędziem wyposażonym w diody podczerwieni. Błąd rejestracji nie może przekraczać 2 mm. W trakcie operacji każde narzędzie jest wyposażone w emitery światła podczerwonego i jego miejsce w przestrzeni jest widoczne w czasie rzeczywistym w obrazie MRT na ekranie komputera z wymienioną wyżej dokładnością do 2 mm. Do biopsji stosuje się igły wyposażone w opisane znaczniki (ryc. 2). Na monitorze komputera z zarejestrowanym przed operacją obrazem CT lub MRT, lub oboma, można ustalić cel (target point) i miejsce wprowadzenia igły (entry point) i tym sposobem automatycznie ustalić trajektorię. W trakcie wprowadzania igły biopsyjnej przez mózgowie do celu jej koniec widać na monitorze w czasie rzeczywistym (ryc. 3). Powinno się pobrać materiał z kilku miejsc: otoczenia obserwowanego na obrazie guza, części korowej guza i jego części centralnej (ryc. 3). Otoczenie guza widoczne w MRT może zawierać elementy nowotworowe (patrz wyżej), co ma znaczenie prognostyczne i odgrywa istotną rolę w plano- 174\n4 Ireneusz W. Kojder i wsp., Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga Rycina 3. Topografia wirtualna bioptowanego nowotworu wraz z uzyskanym obrazem neuropatologicznym znajduje się najmniej materiału o wartości diagnostycznej, ale charakter martwicy może mieć znaczenie rokownicze . Rycina 1. Głowa chorego w uchwycie stabilizującym z łukiem referencyjnym punkty rejestracyjne głowy pacjenta (dolny róg ryciny) Biopsja otwarta Operacje diagnostyczne polegające na standardowym otwarciu czaszki i pobraniu materiału do badania neuropatologicznego drogą biopsji otwartej straciły na znaczeniu w dobie rozwiniętej stereotaksji, a zwłaszcza neuronawigacji. Biopsja endoskopowa Biopsyjna diagnostyka endoskopowa jest możliwa w przypadku struktur nowotworowych w komorach mózgu lub pod wyściółką komór. Doświadczone zespoły wykonują też biopsje tą drogą w obszarach zbiorników podstawy i w tylnej jamie czaszki. Metoda ta jest mało inwazyjna i obarczona niedużym ryzykiem krwawienia śródkomorowego. Pod kontrolą kamery i wzroku, przez otwór trepanacyjny, do komór mózgu wprowadza się neuroendoskop i pobiera materiał. Zastosowanie neuronawigacji wspomagającej procedurę endoskopową jest bardziej precyzyjne, również w odniesieniu do śródguzowej topografii bioptatu. Rycina 2. Igła biopsyjna i cele biopsyjne z zaznaczonymi trajektoriami penetracji wewnątrzmózgowej waniu zabiegu, na przykład brachyterapii. Warstwa korowa zawiera najwięcej elementów istotnych diagnostycznie, natomiast w warstwie centralnej Cytodiagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego komór bocznych i zbiornika wielkiego Ocena płynu mózgowo-rdzeniowego, choć mniej przydatna w dobie rozwiniętej techniki neuroobrazowania, w wybranych przypadkach nadal znajduje zastosowanie w określeniu ewentualnego rozsiewu cytologicznego do płynu mózgowo-rdzeniowego, na przykład w glejaku wielopostaciowym, rdzeniaku, wyściółczaku, przerzutach raka i bia- 175\n5 Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3 łaczki, a ostatnio dla diagnostyki patologii towarzyszących zespołom deficytu immunologicznego AIDS. Punkcja komory bocznej mózgu W ułożeniu chorego na wznak i znieczuleniu miejscowym 2-procentową ksylokainą wykonuje się jeden otwór trepanacyjny po stronie niedominującej półkuli w miejscu położonym 2 cm do przodu od szwu wieńcowego i 2,5 cm do boku od linii środkowej. Następnie, po nacięciu opony twardej i punktowo skoagulowanej kory, wprowadza się igłę mózgową, kierując ją na przeciwstronny otwór słuchowy zewnętrzny. Zwykle na głębokości około 6 cm uzyskuje się wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego. Zastosowanie naprowadzenia neuronawigacyjnego czyni zabieg pewniejszym. Punkcja zbiornika wielkiego W ułożeniu pacjenta na boku z ustaleniem linii prostej kręgosłupa szyjnego lub w pozycji siedzącej, znieczulając punktowo 2-procentową ksylokainą, po przygięciu brody do klatki piersiowej, nakłuwa się igłą punkcyjną punkt w 1/3 dolnej największego zagłębienia podpotylicznego tuż nad wyrostkiem kolczystym C2 i kieruje prostopadle do łuski kości potylicznej. Po wyczuciu oporu stawianego przez błonę szczytowo-potyliczną, w miejscu jej styku z krawędzią otworu wielkiego, przekłuwa się ją. Wyjęcie mandrynu powoduje wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego. Zasadne jest użycie igły o większej grubości, ponieważ mniej elastyczna nie zmienia łatwo swej osi. Chirurgia guzów glejowych Kraniotomia W bezpiecznej klasycznej operacji z użyciem kraniotomii obowiązują pewne kanony, które częściowo może wyrazić paradygmat opisany mnemotechnicznie przez neurochirurga: dural opening must be larger than tumor, bone opening must be larger than dural opening, skin opening must be larger than bone opening (Patric J. Kelly, 2007). Ułożenie chorego na stole powinno umożliwić ustalenie pozycji głowy bez nadmiernego skręcania kręgosłupa szyjnego. Często zapomina się, że zwiotczone farmakologicznie mięśnie szyi nie chronią przed naczyniowymi i spondyliatrycznymi następstwami, ułatwiając konflikty kostno-nerwowe i kostno-naczyniowe. W przypadku wadliwego ułożenia chorego w przebiegu pooperacyjnym dochodzi do nasilenia się objawów dyskopatii, niestabilności kręgosłupa szyjnego lub zespołu kręgowo- -podstawnego, co niejednokrotnie jest niesłusznie traktowane jako następstwo samego zabiegu operacyjnego. Oś neuronośna ciała powinna być uniesiona względem poziomu tak, aby wywołać efektywny spływ żylny i płynu mózgowo-rdzeniowego. Ułożenie głowy pacjenta musi umożliwiać dostęp do zmiany, tak aby był on najprostszy, pozwalał na wygodne użycie mikroskopu i na wykorzystanie sił grawitacyjnych dla bezszpatułkowego przesuwania mózgu i jego struktur, a także uwzględniał minimalnie inwazyjną drogę poza ośrodkami i szlakami elokwentnymi. Współczesne stoły operacyjne, wyposażone w elektryczno-hydrauliczne systemy płynnej regulacji oraz ostrego mocowania czaszki, umożliwiają bezpieczne ułożenie chorego podczas długich godzin trwania procedur mikrochirurgicznych (ryc. 4). Neuronawigacja Neuronawigacja polega na mapowaniu topografii elementów pola operacyjnego za pomocą znakowanych i rejestrowanych kamerą narzędzi, których położenie z bardzo dużą dokładnością (wg specyfikacji producentów do 1 mm) jest konfrontowane z wpisanym w pamięć komputera wielowarstwowym obrazem rezonansu magnetycznego. Pozycja głowy chorego, umocowanej w nieprzesuwalnej ramie, jest rejestrowana wraz z detalami oznaczonymi za pomocą markerów, które są odczytywane przez kamery. Wszystkie te elementy oraz ruch narzędzia widać na monitorze, z odniesieniem do niewidocznych, bo położonych w głębi, struktur mózgu. Dzięki temu wykonywane są biopsje z jednego otworu trepanacyjnego bez szerokich kraniotomii, a także uzyskuje się informacje dotyczące struktur poza lożą po usuniętym fragmencie guza. Kilkuletnie już doświadczenie ze stosowaniem systemu neuronawigacji pozwala na krytyczne wnioski. W obserwacjach pacjentów operowanych w latach autorzy wykazali istotne statystycznie rozbieżności już między dokładnością systemu neuronawigacyjnego, obliczoną przez komputer (błąd rejestracji RMSE [relative mean square error]), a rzeczywistym błędem lokalizacji punktu. Wykorzystując anatomiczne znaczniki zlokalizowane na twarzy pacjenta, autorzy uzyskali istotne statystycznie narastanie błędu lokalizacji markera od okolicy czołowej w kierunku potylicznym przekraczające istotne wartości błędu rejestracji RMSE (ryc. 5). Ponadto wykazali, że obszar neuronawigacyjnej dokładności do 2 mm pokrywał jedynie 53% długości czołowo-potylicznej, w którym znajdowało się zaledwie 34,57% 176\n6 Ireneusz W. Kojder i wsp., Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga 0 30 A 1 A 2 A B 2 B 1 B C D Rycina 5. Punkty rejestracyjne głowy chorego w procesie wprowadzania do systemu neuronawigacji Rycina 4. Pozycje ułożenia operacyjnego zasadnicze pozycje ułożeniowe w chirurgii wewnątrzczaszkowej: supinacyjna (A), na boku (B), pronacyjna (C), siedząca (D); zaznaczono położenie osi strzałkowej głowy względem osi barków A 1, A 2, B 1, B 2 ; strzałkami wskazano punkty ulegające urazom pozaneurochirurgicznym; u góry odparzenie szyi i podbródka skóry oraz nasilenie zaburzeń spondylotycznych szyi; u dołu uszkodzenie splotu barkowego ognisk patologicznych, a poza nim 65,43% operowanych ognisk. Lokalizacja znaczników rejestracyjnych w obrębie twarzy pacjenta powoduje niekorzystne przemieszczenie obszarów największej dokładności, nie pokrywając swym zakresem części tylnych głowy i zlokalizowanych tam ognisk patologicznych, tym bardziej że w czasie operacji mózgowie, jako struktura elastyczna, ulega przemieszczaniu i obrazy MRT uzyskany przed operacją i wpisany w pamięć komputera nie odpowiadają sobie dokładnie (ryc. 6). W rozważaniach nad dokładnością wskazań systemów rejestracyjnych istotną, a może decydującą, rolę odgrywają czynniki biologiczne. Przemieszczanie struktur mózgu, opisywane w literaturze, może zawierać się w granicach od 0,5 mm do nawet 35 mm w trakcie operacji. Autorzy w swych doniesieniach zarówno w obserwacjach klinicznych, jak i w opracowaniach modelowych podkreślają nieprzewidywalność przemieszczania się poszczególnych struktur mózgu. Czynników indukujących 177\n7 Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3 Rycina 6. Sonda dotykająca powierzchnię mózgu (u góry); wskazania systemu neuronawigacji (u dołu) niepokrywające się z faktycznym położeniem punktu na powierzchni mózgu to przemieszczanie poszukują we właściwościach fizycznych i biologicznych ognisk patologicznych, w przemieszczaniu się płynu mózgowo-rdzeniowego, w działaniu sił grawitacji i ciśnienia atmosferycznego. W swoich obserwacjach Wirtz  stwierdził, że w 24% przypadków przemieszczenia się struktur mózgu mogą wynikać także z działań operatora, osiągając wartość nawet do 40 mm. Pierwsze dysproporcje we wskazaniach systemu neuronawigacyjnego wynikają z przemieszczania się mózgu wskutek zmian położenia głowy względem pozycji w czasie badania przedoperacyjnego. Hill  określił je na około 1 mm. Zbadana przezeń w czasie śródoperacyjnej MRT pulsacja mózgu, wynikająca z narastania objętości krwi krążącej, zgodna z rytmem pracy serca, zmieniała położenie powierzchni mózgu o dalsze 0,5 mm, w największym stopniu w kierunkach czołowych. Roberts i wsp.  w swoich obserwacjach stwierdzili, że po dekompresji oponowej korowa część mózgu opadała, uciskając część podpowierzchniową i układ komorowy pod wpływem ciśnienia atmosferycznego i zgodnie z kierunkiem siły grawitacji. W piśmiennictwie podkreśla się zależność między przemieszczeniem się powierzchni mózgu a właściwościami biologicznymi ognisk patologicznych. W obserwacji Nabavi  przesunięcie powierzchni mózgu narastało wraz ze wzrostem objętości zmiany i większą redukcją objętościową masy guza. Dorward i wsp.  wykazali dodatnią, istotną statystycznie korelację między przemieszczaniem się powierzchni mózgu i granicy zmiany a wielkością obrzęku okołoguzowego i objętością ogniska patologicznego. Natomiast ujemną korelację stwierdzili przy zwiększeniu odległości guza od powierzchni mózgu. Nimsky  w swoich badaniach wykazał, że wlew upuszczonego w trakcie zabiegu płynu mózgowo-rdzeniowego, który istotnie przemieszczał powierzchnię mózgu (w zakresie 6,7 11,9 mm) i powierzchnię układu komorowego (w zakresie 1,6 3,2 mm), w mniejszym stopniu wpływał na położenie granicy ogniska patologicznego. Obserwacje autorów, poczynione na podstawie procedur ablacyjnych wykonanych u 98 chorych operowanych w latach , a dotyczące dynamiki i kierunku przemieszczania się powierzchni mózgu i granic ogniska patologicznego w różnych typach guzów, pozwalają uznać ich niejednorodność. Zapadanie się powierzchni mózgu autorzy obserwowali po nacięciu opony twardej u chorych z guzem komorowym, u których w obrazach MRT nie stwierdzano obrzęku ani wypierania. Uwypuklanie się powierzchni obserwuje się kolejno, począwszy od gwiaździaka anaplastycznego III, poprzez ognisko przerzutowe, glejaka wielopostaciowego, do gwiaździaka rozlanego II. Analiza statystyczna potwierdza, że obrzęk i masa guza stanowią najistotniejszą przyczynę objawu wypierania. Stwierdzono też, że dopiero usunięcie około 80 85% masy guza wpływa istotnie na zapadnięcie się powierzchni przy współistniejącym obrzęku okołoguzowym, co pozostaje w zbieżności z danymi innych autorów. Dodatkowe obserwacje pozwoliły stwierdzić, że mózgowie przemieszcza się intensywniej niż ognisko patologiczne. Stosowany tradycyjnie w trakcie operacji upust płynu mózgowo-rdzeniowego zmniejszał średnie przemieszczanie się granicy ogniska patologicznego w kierunku otworu kraniotomijnego. Mikrochirurgia sprzężona z neuronawigacją Punkt ogniskowy w polu widzenia mikroskopu, łącznie z markerami na głowicy mikroskopu, sta- 178\n8 Ireneusz W. Kojder i wsp., Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga Rycina 7. System head-up display (HUD) obraz pola operacyjnego dobrze zogniskowany pod mikroskopem (prawy dolny róg ryciny) i odpowiadające mu wskazania systemu neuronawigacji odpowiadające miejscom w mózgowiu (pozostałe zdjęcia na rycinie) nowią odpowiednik sondy neuronawigacyjnej. Znacznikami są w tym wypadku dodatkowe elementy wyposażenia głowicy mikroskopu, tak zwany head-up display system (HUD). Operujący, widząc w określonych miejscach pole operacyjne, uzyskuje informację o ich położeniach w obrazie na monitorze z wyżej opisaną dokładnością (ryc. 7). W ten sposób resekcji guza można dokonać bez zbędnych przerw. W okularze mikroskopu znajduje się widok obrysu guza wraz z wymaganym kierunkiem dostępu i odległością do zamierzonych celów. Rycina 8. Obrazy rezonansu magnetycznego (u góry) i ultrasonograficzny (u dołu) ogniska patologicznego mózgu zestawione w neuronawigacji System neuronawigacyjny ze wspomaganiem ultrasonograficznym Mapowanie neuronawigacyjne jest najbardziej precyzyjne w obrębie struktur nieprzemieszczanych podczas operacji bądź w ich bardzo ścisłym pobliżu. Należą do nich elementy kości, zwłaszcza podstawy czaszki. W odniesieniu do chirurgii glejaków występują opisane wyżej problemy. Istotne okazało się wprowadzenie ultrasonografii jako metody uzupełniającej zabiegi neuronawigacyjne. Takie połączenie pozwala na bieżąco kontrolować postęp operacji, niezależnie od przesunięć struktur nerwowych (ryc. 8). Wiarygodna ocena położenia i rozległości ogniska patologicznego ułatwia jego lokalizację, a ocena obszaru anatomicznego objętego operacją ułatwia podjęcie decyzji o rozległości zabiegu operacyjnego. Wysoka rozdzielczość obrazu pozwala na ocenę doszczętności usunięcia ogniska patologicznego, wymaga jednak znacznego doświadczenia w analizie obrazów śródoperacyjnych. Jest to możliwe dzięki ścisłej relacji obrazu widocznego w USG z wybraną warstwą MRT, co uzyskuje się dzięki wykorzystaniu programu neuronawigacyjnego. Śródoperacyjne USG bez wzajemnego wspomagania neuronawigacji pozostaje metodą mniej doskonałą niż obie opcje. Śródoperacyjne neuronawigacyjno-ultrasonograficzne wspomaganie jest szczególnie cenne przy usuwaniu zmian niewielkich, mnogich i położonych blisko siebie. System neuronawigacyjny w procedurach endoskopowych Wykorzystanie neuronawigacji w operacjach neuroendoskopowych pozwala na rozszerzenie zastosowań endoskopii, zwłaszcza z zastosowaniem ultracienkiego endoskopu. Już na etapie przedoperacyjnym pozwala wybrać miejsce i kąt wprowadzenia endoskopu. Symulacja zaplanowanego też na tym etapie toru operacyjnego na modelu trójwymiarowym pozwala określić zdolność realizacji zadań procedury operacyjnej i wielokrotnie dowolnie je modyfikować wirtualnie, nie narażając mózgowia na urazy (ryc. 9). W fazie operacyjnej, mimo że operujący kierują się takimi charakterystycznymi punktami odniesienia, jak żyły, sploty, otwór międzykomorowy, dla operatora istotna jest możliwość korelacji obrazu endoskopowego z aktualną śródkomorową pozycją na obrazach MRT. Takie rozszerzenie zastosowania endoskopu jest szczególnie cenne w przypadku małej przejrzystości płynu wysokobiałkowego, krwistego lub zapalnego (ryc. 10). W procedurach fenestracji ognisk torbielowatych neuronawigacja nie ogranicza swobody ruchów operatora i pozwala na precyzyjne wpro- 179\n9 Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3 Rycina 9. Symulacja neuronawigacyjna trajektorii penetracji dokomorowej neuroendoskopu Rycina 11. Obraz stentu udrażniającego, tkwiącego w ujściu wodociągu Sylwiusza w komorze III Rycina 10. Umieszczanie neuroendoskopu w torbieli pod kontrolą neuronawigacji i monitora endoskopu wadzenie endoskopu nawet przez wąskie komory i uciśnięty otwór międzykomorowy oraz określenie miejsca fenestracji ścian torbieli. Endoskopia w neuroonkologii Procedury neuroendoskopowe stosuje się w małoinwazyjnych dostępach do struktur położonych w obrębie lub ścianach zbiorników płynowych. W odniesieniu do chirurgii glejaków mózgu procedury te są stosowane w trzech typach operacji: w biopsjach neuroendoskopowych guzów komorowych i położonych subependymalnie, ablacjach niedużych guzów komorowych oraz udrażnianiu dróg płynowych przez fenestrację dna III komory, łączeniu komór patologicznych i śródkomorowych, a także udrażnianiu wodociągu Sylwiusza w przypadkach zaciskającego rozrostu guzów pnia (ryc. 11). Chirurgia implantacji terapeutyku Ogólne podawanie chemioterapeutyków wiąże się z koniecznością stosowania dużych dawek, wywołujących z tego powodu dokuczliwe działania niepożądane, a także mało skuteczne wysycenie lokalne. Wykorzystywano też, z małym efektem, różne techniki otwierania barier utrudniających penetrację terapeutyków do tkanki guza (bariery: krew mózg, krew płyn mózgowo-rdzeniowy, krew guz), a wśród nich osmotyczne i biochemiczne związki otwierające bariery, nasilające lipofilność leków, zużywając duże aminokwasy do zwiększenia nośności związków przenośnikowych lub liposomów. Opisane techniki terapii systemowej okazały się jednak zawodne. Ostatnio rozwija się chirurgia glejaków połączona z inwazyjnym podawaniem środków farmakologicznych lub materiałów modyfikujących genomy. Techniki te znane są pod nazwą terapii centrycznej (tzw. epicentric techniques) . Należą do nich liczne, doświadczalne próby z użyciem infuzji topotekanu za pomocą pomp wolnoinfuzyjnych  przeciwciał radioznakowanych  oraz ksenotransplantacja z użyciem znakowanych komórek czerniaka , komórek macierzystych, które łatwiej niż wirusy przenikają do tkanki guza i skuteczniej przenoszą układy kinaza tymidyna (gancyklowir)  itd. Najważniejsze obecnie techniki stosowane klinicznie w tym zakresie to: 180\n10 Ireneusz W. Kojder i wsp., Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga Rycina 12. Wafle gliadelu w loży po usuniętym glejaku Rycina 13. Nastrzykiwanie preparatem Cerepro ścian loży po usuniętym glejaku aplikowanie gliadel BCNU w postaci wafli do loży po usuniętym nowotworze; są to wafelki nasączone karmustyną (BCNU): każdy zawiera 7,7 mg czynnej karmustyny w 200 mg proliferoprosanu 20-hydrofobowego polimeru jako nośnika; zabieg implantacji to prosta procedura uzupełniająca resekcję tkanki guza; lożę wykłada się 8 płatkami (ryc. 12), lek wchłania się, uwalniając się powoli przez około 2 3 tygodnie; stosowanie BCNU tą drogą zwiększa stężenie leku w guzie nawet 100-krotnie w porównaniu z podawaniem dożylnym; w swej praktyce autorzy wykonali 14 zabiegów, uzyskując wydłużenie przeżycia w przypadku glejaka wielopostaciowego o 34%; podobne wyniki opisują inni autorzy (ryc. 12); podawanie zmodyfikowanych wirusów Herpes simplex do ściany loży po guzie na głębokość 1 cm w preparacie Cerepro stanowiącym tak zwany wektor stosowanie ich uczula pozostawione resztki tkanki guza oraz komórki ściany loży na działanie podanego po kilku dniach gancyklowiru (ryc. 13); genoterapia wchodzi obecnie w szeroko zakrojoną fazę badań klinicznych III stopnia; autorzy zastosowali tę technikę u 4 chorych z glejakiem wielopostaciowym jeden zmarł po 9 miesiącach, drugiego reoperowano z powodu odrostu guza po 10 miesiącach i żyje nadal, dwoje żyje 13 miesięcy. Mimo że zarówno nowe generacje chemioterapeutyków, jak i terapia genowa z aplikacją do ogniska guza, bardzo zredukowanego chirurgicznie pod względem wielkości, zdają się, według większości autorów, stanowić przyszłościową formę leczenia glejaka złośliwego, metoda ta nadal nie jest ani skuteczna, ani powszechnie stosowana, nie tylko z uwagi na wysoką cenę preparatów. Chirurgia guzów przerzutowych mózgu W przypadku podjęcia decyzji o chirurgicznym leczeniu przerzutów do mózgu postępowanie chirurgiczne różni się od stosowanego u chorych z glejakiem. Guz przerzutowy umiejscawia się najczęściej podkorowo, więc lokalizuje się go za pomocą neuronawigacji i ultrasonografii śródoperacyjnej. Po nacięciu mózgowia i odsłonięciu powierzchni guza, wydziela się go i usuwa najczęściej par un bloc. Guzy przerzutowe prawie zawsze mają dobrze odgraniczającą się i wyróżniającą strukturę i dają się znakomicie wydzielić od otaczającego obrzękłego mózgowia. Należy pamiętać, że: przerzuty domózgowe są ostatnią fazą choroby nowotworowej usunięcie guza w całości i wszystkich ognisk pozwala na średnie przeżycie około 10 miesięcy; pozostawienie części guza lub usunięcie nie wszystkich ognisk pozwala na średnie przeżycie około 3 miesięcy; celem leczenia chirurgicznego w przypadkach nowotworów przerzutowych jest: obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego; diagnostyka biologiczna (szczególnie ważna, gdy ognisko pierwotne jest nieznane). Podjęcie leczenia chirurgicznego w przerzutach do ośrodkowego układu nerwowego zależy od: stanu chorego; umiejscowienia ogniska/ognisk; doświadczenia neurochirurga; stanu wiedzy lekarza pierwszego kontaktu. 181\n11 Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3 Chirurgiczne procedury paliatywne w leczeniu guzów mózgu Działania neurochirurgiczne w stanach, w których wyczerpano możliwości radykalnego leczenia operacyjnego, obejmują paliatywne formy terapii. Rozszerzenie listy operacji możliwych do wykonania w tych sytuacjach wynika nie tylko z coraz większych umiejętności i doświadczenia neurochirurgicznego oraz możliwości anestezjologicznego prowadzenia pacjentów. Najważniejszym czynnikiem jest humanitarne prawo każdego człowieka do uzyskania ulgi w cierpieniu. Paliatywne procedury neurochirurgiczne obejmują następujące zabiegi: kraniektomię odbarczającą (dekompresyjną) z durotomią lub bez; lobektomię (wycięcie płata mózgu) lub jego części; jednorazowe/wielokrotne nakłucie torbieli guzowej; implantację tak zwanego rezerwuaru Rickhama do torbieli guzowej dla wielokrotnych nakłuć; leczenie z użyciem zastawki wodogłowia współistniejącego z nieoperacyjnym guzem mózgu; wentrikulostomię w leczeniu wodogłowia współistniejącego z guzem mózgu; stentowanie wodociągu mózgu. Kraniektomia odbarczająca (odbarczenie mózgu) W stanach znacznego podwyższenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, powodowanego nieoperacyjnym guzem lub jego wznową, a także obrzękiem mózgu, poprawę stanu przynosi nieskomplikowana operacja kraniektomii. Kraniektomia odbarczająca polega na szerokim wycięciu płata kostnego nad procesem guzowym w mózgu lub w okolicy, która najbardziej zagraża wgłobieniem. Do tych okolic zalicza się okolicę skroniową. Kraniektomia odbarczająca wykonywana w przypadkach nadciśnienia wewnątrzczaszkowego przeżywa swój renesans. W wieloośrodkowych badaniach prowadzonych z udziałem ośrodka autorów ujawniono fakt obniżenia ciśnienia śródczaszkowego po usunięciu płata kostnego o 7%, a po dodatkowo wykonanej durotomii dalsze jego obniżenie o 60%. Jednak nacięcie opony twardej wiąże się z dużym ryzykiem, ponieważ kraniektomię odbarczającą w przebiegu guzów złośliwych wykonuje się u osób uprzednio operowanych, a następnie poddanych radioterapii. Powoduje to obniżenie zdolności powłok do gojenia, co często sprzyja powstawaniu nieuleczalnych przetok. Aby zapobiec temu następstwu, niejednokrotnie zabieg kraniektomijny jest łączony z częściową lobektomią. W związku z tym operację taką wykonuje się w stanach terminalnych w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych. Lobektomia W niektórych przypadkach, aby zmniejszyć niekorzystne ciśnienie wewnątrzczaszkowe, można wykonać lobektomię w zakresie anatomicznie i funkcjonalnie bezpiecznym dla chorego. Mając te przesłanki na względzie, wycięcie części płata może dotyczyć płatów: skroniowego, czołowego i potylicznego. Okolicą najbardziej narażoną na przemieszczenia skutkujące zagrożeniem życia jest okolica skroniowa. W zakresie skroni dominującej lobektomia może obejmować do około 3 cm płata od bieguna skroniowego, a w płacie niedominującym do około 4 cm. W żadnym przypadku odbarczające operacyjne wycięcie płata skroniowego nie może przekraczać granicy wytworzonej przez spływową żyłę zespalającą dolną (Labbe). Jednorazowe/wielorazowe nakłuwanie torbieli guza W przypadkach guzów nieoperacyjnych wytwarzających torbiele płynowe możliwe jest paliatywne nakłuwanie tej torbieli przez istniejący lub wykonany operacyjnie otwór trepanacyjny. Nakłucie i aspiracja płynu z torbieli guzowej przyczyniają się do obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, jak również do zmniejszenia przemieszczeń wewnątrzczaszkowych. Stan poprawy klinicznej pacjenta utrzymuje się do momentu ponownego nagromadzenia płynu w torbieli wytwarzanej przez guz. Wtedy zabieg nakłucia i aspiracji można powtórzyć. Najważniejszą niedogodnością jednorazowych nakłuć jest fakt, że muszą być wykonywane w sterylnych warunkach bloku operacyjnego i w znieczuleniu, przynajmniej miejscowym. Najgorszym powikłaniem są krwawienia śródmózgowe spowodowane przez wprowadzaną igłę, a także krwawienie z gwałtownie odbarczonych, kruchych naczyń guza. Obserwuje się też powikłania infekcyjne. Implantacja rezerwuaru Rickhama Aby zapobiec niebezpieczeństwu wystąpienia powikłań krwotocznych, a także konieczności każdorazowej hospitalizacji, stosuje się implantację tak zwanego rezerwuaru Rickhama. Jest to urządzenie zbudowane z podskórnie umieszczonego zbiornika pokrytego lateksowym wierzchem z lejkowatym, metalowym dnem połączonym za pomocą drenu ze światłem torbieli. Rezerwuar znajduje się pod skórą i jest wyczuwalny palpacyjnie. 182\n12 Ireneusz W. Kojder i wsp., Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga Nakłucie i aspiracja płynu z torbieli guzowej nie jest zabiegiem trudnym do wykonania. Neurochirurg lub lekarz medycyny paliatywnej może go wielokrotnie przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych. Opróżnienie torbieli guzowej obniża ciśnienie wewnątrzczaszkowe i w ten sposób powoduje poprawę stanu neurologicznego pacjenta. Do niepowodzeń tej metody leczenia zalicza się możliwość zatkania się drenu do torbieli masami wykrzepiającego się, wysokobiałkowego płynu guzowego, a w skrajnych przypadkach zamknięciem torbieli przez rozrastający się guz. Leczenie z użyciem zastawki wodogłowia współistniejącego z nieoperacyjnym guzem mózgu Wodogłowie jest procesem współistniejącym z rozwojem guza mózgu i może być skutkiem następujących sytuacji klinicznych: nieoperacyjny guz rozrasta się w śródmózgowiu i komorach mózgu lub ich okolicy, doprowadzając do zamknięcia naturalnych dróg krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego; po rozległych operacjach guzów półkul mózgowych dochodzi do zmniejszenia objętości przestrzeni podpajęczynówkowej, w której gromadzi się płyn mózgowo-rdzeniowy, i do upośledzenia wchłaniania tego płynu; nacieczenie nowotworowe obejmuje oponę miękką i pajęczynówkę w wyżej wymienionym mechanizmie zjawisko to, znane jako tak zwana karcinomatoza opon, występuje w przypadkach przerzutów raka, czerniaka złośliwego i naciekach białaczkowych; po operacjach krwawiących guzów lub w wyniku pooperacyjnych powikłań krwotocznych dochodzi do zaczopowania ziarnistości pajęczynówki wysokobiałkowym materiałem pokrwotocznym (odczyn zlepno-zarostowy pajęczynówki) i zaburzeń wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego. Implantacja zastawki w leczeniu wodogłowia polega na wprowadzeniu drenu do komory bocznej mózgu. Dren ten łączy się z mechanizmem zastawkowym, by następnie drugi połączony z nim dren obwodowy odprowadzić pod skórą na obwód. Zdecydowana większość zastawek (95%) jest implantowana do jamy otrzewnowej. Na początku ery zastawkowego leczenia wodogłowia w zdecydowanej większości przypadków zastawki wszczepiano do prawego przedsionka serca. Ze względu na powtarzające się powikłania kardiologiczne stopniowo odstąpiono od stosowania tej lokalizacji. Obecnie implantacje zastawek do serca odbywają się rzadko i są traktowane jako alternatywa dla zastawek komorowo-otrzewnowych w przypadkach powikłań. Ogólnie ocenia się, że odsetek powikłań implantacji zastawek może sięgać 30%, nawet w najlepiej rozwiniętych na świecie ośrodkach. Wentrikulostomia W dobie szeroko dostępnej neuroendoskopii wentrikulostomia III komory mózgu staje się alternatywą dla leczenia zastawkowego w wybranych przypadkach wodogłowia, współistniejącego z nieoperacyjnym guzem mózgu. Bezefektywna staje się natomiast w przypadkach wodogłowia powstałego w następstwie zaburzeń wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego. Wentrikulostomia w obrębie III komory polega na wykonaniu fenestracji dna komory pod kontrolą układu optycznego neuroendoskopu, sprzężonego z kamerą i monitorem. Otwarcie (stomię) wykonuje się między ciałami suteczkowatymi a lejkiem, stosując elektrokoagulację i/lub cewnik z balonem Fogarty. W sytuacji rozwiniętego wodogłowia miejsce do wentrikulostomii zwykle ulega ścieczeniu i jest łatwe do znalezienia, przez co operacja nie należy do trudnych. Wentrikulostomia jest metodą z wyboru (zamiast zastawki) w leczeniu guzów tylnej jamy. Stworzenie alternatywnej drogi odpływu płynu mózgowordzeniowego doprowadza do zmniejszenia wodogłowia i obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co przekłada się na komfort życia pacjenta. W przypadkach utrudnienia wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego z III komory zamiast wentrikulostomii można wykonać stentowanie udrażniające wodociąg mózgu. Za pomocą endoskopu, przez komorę boczną, dociera się do tylnej części komory III przez otwór międzykomorowy i pod kontrolą wzroku oraz monitora wprowadza stent do ujścia wodociągu, a następnie do komory IV (ryc. 11). Jest to procedura ryzykowna w przypadkach, gdy nowotwór niszczy wyściółkę wodociągu i w zasadzie stosowana w przepuszczających wadach z upośledzoną drożnością bądź w guzach zaciskających światło wodociągu, ale niewypełniających go. W 21 wykonanych w klinice autorów procedurach nie stwierdzono powikłań. Uwagi końcowe postępowanie chirurgiczne w guzach mózgu Omówione niektóre aspekty roli neurochirurga w leczeniu guzów mózgu pozwalają zwrócić uwagę na trzy grupy nowotworów: glejaki o wysokim stopniu złośliwości, glejaki o wysokim zróżnicowaniu i guzy przerzutowe do mózgu. Wydaje się, że choć rozwój technik operacyjnych i opieki neu- 183\n13 Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3 roreanimacyjnej jest bardzo zaawansowany, to dalszy postęp w terapii guzów glejowych mózgu będzie związany raczej z metodami pozachirurgicznymi. Neurochirurgiczne metody operacyjne na pewno będą stosowane w diagnostyce genetycznej i możliwości skutecznej aplikacji terapeutyków. Nadal pozostaje więc znany od dziesiątek lat kanon trzech filarów terapeutycznych w onkologii: chirurgia, chemioterapia, radioterapia. Niezależnie od stopnia rozwoju poszczególnych filarów w prawidłowym postępowaniu z glejakami i przerzutami do mózgu konieczne jest zintegrowanie różnych metod, za czym przemawia praktyka kliniczna. Przykładem może być zarówno brachyterapia, jak i chirurgiczna aplikacja terapeutyku. Etapy postępowania Rozpoznanie wstępne: objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego; objawy ogniskowe ubytkowe i/lub podrażnieniowe; badanie CT. 1. Cechy procesu o dużej dynamice wypierania wewnątrzczaszkowego: duże rozmiary guza; obrzęk II lub III stopnia (wg Stenhoffa); sąsiedztwo dróg krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego: mapowanie obszarów elokwentnych; pierwsza operacja otwarta (pomniejszenie 80% masy guza lub usunięcie w całości); rozpoznanie histopatologiczne; druga operacja otwarta (aplikacja terapeutyku, brachyterapia, radioterapia, chemioterapia alternatywnie i kolejno); diagnostyka wznowy guza (różnicowanie nowotwór/martwica popromienna/obrzęk): a) badanie metodą spektroskopii rezonansu magnetycznego; b) biopsja neuronawigacyjna; paliatywne leczenie chirurgiczne. 2. Cechy procesu o niedużej dynamice wypierania wewnątrzczaszkowego: wskaźnik obrzęku I stopnia (wg Stenhoffa); odległe położenie względem dróg płynowych: mapowanie obszarów elokwentnych; biopsja neuronawigacyjna; rozpoznanie histopatologiczne (97% poprawności); operacja otwarta, usunięcie operacyjne całkowite lub pomniejszenie, uzupełniona aplikacją terapeutyku lub alternatywnie brachyterapia, radioterapia, chemioterapia ogólna; diagnostyka wznowy guza; paliatywne leczenie chirurgiczne. PIŚMIENNICTWO 1. Bondy M., Wrensch M., Crane M. Environmental risk factors in the development of brain tumors. W: Tindall G., Cooper P., Barrow D. (red.). The practice of neurosurgery. William & Wilkins, Philadelphia Kelly P.J. Technology in the resection of gliomas and the definition of madness. J. Neurosurgery 2004; 101: Berger M.S., Rostomily R.C. Low grade gliomas: functional mapping resection strategies, extent of resection, and outcome. J. Neurooncol. 1997; 34: Cha S. Update on brain tumor imaging: from anatomy to physiology. Am. J. Neuroradiol. 2006; 27: Nowacki P., Tabaka J., Jeżewski D., Honczarenko K. Diagnostyka glejaków mózgu pobranych drogą biopsji stereotaktycznej wspomaganej optycznym systemem neuronawigacji. Neurol. Neurochir. Pol. 2004; 38: Wirtz C., Tronnier V., Bonsanto M., Hasfeld S., Knauth M., Kunze S. Neuronavigation. Methoden und Ausblick. Nervenartzt 1998; 69: Hill D., Maurer C., Maciunas R., Barwise J., Fitzpatrick M., Wang M. Measurement of intraoperative brain surface deformation under a craniotomy technique application. Neurosurgery 1998; 43: Roberts D.W., Hartov A., Kennedy F.E., Miga M.I., Paulsen K.D. Intraoperative brain shift and deformation: a quantitative analysis of cortical displacement in 28 cases. Neurosurgery 1998; 43: Nabavi A. i wsp. Neuronavigation. Computergestutztes operieren in der Neurochirurgie. Radiologie 1995; 35: Dorward N., Alberti O., Velani B. i wsp. Postimaging brain distortion: magnitude, correlates, and impact on neuronavigation. J. Neurosurg. 1998; 88: Nimsky C., Ganslandt O., Cerny S., Hastreiter P., Greiner G., Fahlbusch R. Quantification of, visualization of, and compensation for brain shift using intraoperative magnetic resonance imaging. Neurosurgery 2000; 47: Black P. Surgery for cerebral gliomas: past, present, and future. Clin. Neurosurg. 1999; 47: Hall J.S., Kaiser M., Chakrabarti I.K. i wsp. Topotecan via intracerebral clysis prolongs survival in rat glioma model. AANS, Philadelphia Zhu J., Takahashi H., Nakazawa S. Human monoclonal antiobody-drug conjugates in the experimental treatment of malignant gliomas. Neurol. Med. Cir. 1994; 34: Jolesz F. The operating room of the future. Report of the national cancer instutute works hop. Invest. Radiol. 1992; 27: (także informacja własna od autora) 16. Aboody K.S. i wsp. A novel strategy for gene therapy delivery to brain tumors: foreign gene expressing neural stem cells (NCSc) display tropism for intracranial gliomas. AANS Annual Meeting, San Francisco


Audiencja generalna papieża Franciszka | 2 września 2020 | eKAI\nDokumenty Audiencja generalna papieża Franciszka | 2 września 2020\nAudiencja generalna papieża Franciszka | 2 września 2020\nPo wielu miesiącach podejmujemy na nowo nasze spotkania twarzą w twarz, a nie przed ekranem. Twarzą w twarz. To piękne!\nObecna pandemia uwypukliła naszą współzależność: wszyscy jesteśmy ze sobą powiązani, na dobre i na złe. Dlatego też, aby wyjść z tego kryzysu lepszymi, musimy uczynić to wspólnie, razem, nie samotnie. Razem. Nie samotnie, bo nie da się tego uczynić! Albo uczynimy to razem, albo nie będziemy potrafili wyjść. Musimy uczynić to razem, wszyscy razem, solidarnie. To słowo solidarność pragnę dzisiaj podkreślić.\nJako ludzka rodzina wszyscy pochodzimy od Boga; mieszkamy we wspólnym domu, na planecie-ogrodzie, ziemi, na której Bóg nas umieścił; i mamy wspólne przeznaczenie w Chrystusie. Kiedy jednak o tym wszystkim zapominamy, nasza współzależność staje się zależnością jednych od drugich, zatracamy tę harmonię wzajemnej zależności i solidarności i stajemy się zależni – zależni od niektórych, od innych -, pogłębiając nierówności i marginalizację; słabnie tkanka społeczna, a środowisko naturalne ulega degradacji. Zawsze to samo. Ten sam sposób działania.\nDlatego, jak nauczał św. Jan Paweł II, zasada solidarności jest dziś potrzebna bardziej niż kiedykolwiek (por. Enc. Sollicitudo rei socialis, 38-40). W świecie wzajemnie połączonym doświadczamy, co to znaczy żyć w tej samej „globalnej wiosce”. Jakże piękne jest to wyrażenie! Wielki świat jest jednie globalną wioską, ponieważ wszystko jest ze sobą wzajemnie powiązane, ale nie zawsze przekształcamy tę współzależność w solidarność. Trzeba przebyć długą drogę od współzależności do solidarności. Egoizm – indywidualny, narodowy oraz grup władzy – a także sztywne ideologie – przeciwnie – umacniają „struktury grzechu” (tamże, 36).\n„Słowo «solidarność» nieco się zużyło i czasami bywa niewłaściwie interpretowane, ale oznacza o wiele więcej niż jakiś sporadyczny gest hojności. Wymaga uformowania nowej mentalności, kierującej się pojęciami wspólnoty, priorytetu życia wszystkich w stosunku do posiadania dóbr przez niektórych” (Adhortacja apostolska Evangelii gaudium, 188). To oznacza solidarność. Nie jest to tylko pomoc innym: – dobrze to czynić, ale idzie o coś więcej – to kwestia sprawiedliwości (por. Katechizm Kościoła Katolickiego, 1938-1940). Współzależność, aby być solidarną i przynosić owoce, potrzebuje silnego zakorzenienia w tym, co ludzkie oraz w naturze stworzonej przez Boga, potrzebuje poszanowania dla twarzy i dla ziemi.\nOd samego początku ostrzega nas Biblia. Pomyślmy o historii wieży Babel (por. Rdz 11,1-9), opisującej co się dzieje, gdy próbujemy dotrzeć do nieba – czyli naszego celu – pomijając związek z tym, co ludzkie, ze stworzeniem i ze Stwórcą. To sposób wyrażenia. Zdarza się to za każdym razem, gdy ktoś chce się wspinać, nie myśląc o innych. Tylko ja, prawda? Pomyślmy o wieży. Budujemy wieże i drapacze chmur, ale niszczymy wspólnotę. Ujednolicamy budynki i języki, ale krępujemy bogactwo kulturowe. Chcemy być panami Ziemi, ale niszczymy różnorodność biologiczną i równowagę ekologiczną. Opowiadałem wam podczas jednej z audiencji o rybakach z San Benedetto del Tronto, którzy przyjechali w tym roku i powiedzieli mi: „Wyłowiliśmy z morza 24 tony odpadów, z czego połowę stanowił plastik”. Ale pomyślcie! Ich zawodem jest łowienie ryb – ale także zbierają odpady i usuwają, żeby oczyścić morze. Ale zaśmiecanie niszczy ziemię, wyraża brak solidarności z ziemią, która jest darem i zakłóca równowagą ekologiczną.\nPamiętam pewną średniowieczną opowieść, opisującą ten „syndrom wieży Babel”, zachodzący wówczas, gdy brakuje solidarności. Ta średniowieczna opowieść mówi, że podczas budowy wieży, gdy spadł człowiek i umarł – byli to niewolnicy- , nikt nie powiedział ani słowa, najwyżej: „Biedak, popełnił błąd i spadł”. Natomiast jeśli spadła cegła, wszyscy narzekali. A jeśli ktoś był winien, został ukarany. Dlaczego? Bo cegła kosztowała wiele pracy, przygotowania, wypieku. Trzeba było sporo czasu, by wykonać cegłę, pracy. Cegła była warta więcej niż ludzkie życie. Niech każdy pomyśli o tym, co dzieje się dzisiaj. Niestety, także i dziś może się zdarzyć coś podobnego. Jeśli spadają jakieś udziały w rynku finansowym – widzieliśmy to w dziennikach w minionych dniach – , to jest to news we wszystkich agencjach. Jeśli tysiące ludzi pada z głodu, z nędzy, to nikt o tym nie mówi.\nDiametralnym przeciwieństwem wieży Babel jest Pięćdziesiątnica (por. Dz 2,1-3) – słyszeliśmy o tym na początku audiencji. Duch Święty, zstępując z wysoka jak wicher i ogień, uderza we wspólnotę zamkniętą w Wieczerniku, napełnia ją mocą Bożą, pobudza, by wyszła na zewnątrz i głosiła wszystkim Jezusa Pana. Duch tworzy jedność w różnorodności, tworzy harmonię. W opowieści o Wieży Babel nie było harmonii, było dążenie naprzód, by osiągnąć zysk. Było tam jedynie narzędzie, jedynie „siła robocza”, natomiast w Pięćdziesiątnicy każdy z nas jest narzędziem lecz narzędziem wspólnotowym, które uczestniczy całym sobą w budowaniu wspólnoty. Dobrze o tym wiedział święty Franciszek z Asyżu i ożywiony Duchem Świętym nadał wszystkim ludziom, a wręcz stworzeniu, imię brata lub siostry (por. LS, 11; por. ŚW. BONAWENTURA, Życiorys większy św. Franciszka, VIII, 6: FF 1145). Pamiętamy, był także brat wilk.\nWraz z Pięćdziesiątnicą Bóg staje się obecny i inspiruje wiarę wspólnoty zjednoczonej w różnorodności i solidarności. Różnorodność i solidarność zjednoczone w harmonii – oto droga. Solidarna różnorodność posiada „przeciwciała”, aby wyjątkowość każdego – która jest darem, wyjątkowym i niepowtarzalnym – nie zapadła na chorobę indywidualizmu, egoizmu. Solidarna różnorodność posiada również przeciwciała uzdrawiające struktury i procesy społeczne, które wypaczyły się w systemy niesprawiedliwości, w systemy ucisku (por. Kompendium Nauki Społecznej Kościoła, 192). Dlatego też solidarność jest dziś drogą, którą należy przebyć ku światu po pandemii, ku uzdrowieniu z naszych chorób interpersonalnych i społecznych. Nie ma innej drogi. Albo pójdziemy naprzód drogą solidarności, albo sytuacja stanie się trudniejsza. Pragnę to powtórzyć: z kryzysu nie wychodzi się takim samymi, jakimi byliśmy wcześniej. Pandemia jest kryzysem. Z kryzysu wychodzi się lepszymi, lub gorszymi. Do nas należy wybór. A solidarność jest właśnie drogą, aby wyjść z kryzysu lepszymi, nie z pozornymi zmianami, z nałożonym lakierem, ale przeciwnie – lepszymi.\nPośród kryzysu solidarność kierowana wiarą pozwala nam przekładać miłość Boga na naszą zglobalizowaną kulturę, nie poprzez budowanie wież czy murów – a jakże wiele murów się dzisiaj buduje – wież czy murów, które dzielą, a następnie upadają, ale poprzez budowanie wspólnot i wspieranie procesów prawdziwie ludzkiego i solidnego rozwoju. A w tym pomaga solidarność. Zadam pytanie: Czy myślę o potrzebach innych osób? Każdy niech udzieli sobie odpowiedzi we własnym sercu.\nPośród kryzysów i burz Pan rzuca nam wyzwanie i zachęca do rozbudzenia i uaktywnienia tej solidarności, zdolnej nadać solidność, wsparcie i sens tym czasom, kiedy wszystko zdaje się ponosić klęskę. Niech kreatywność Ducha Świętego zachęca nas do tworzenia nowych form rodzinnej gościnności, owocnego braterstwa i powszechnej solidarności. Dziękuję.


Wpisy 02 2019 | Fototapeta\nDodane: 00:31 27- 02- 2019\nImplanty Bytom Cenniki usług stomatologicznychKoszty leczenia stomatologicznego bywają bardzo różne i uzależnione od rodzaju schorzenia z jakim przychodzi się do dentysty. Dlatego wiele osób pr Dalej...\nDodane: 01:39 25- 02- 2019\nLeczenie kanałowe Bytom Przyczyny powstawania próchnicyZa podstawową przyczynę powstawania próchnicy uznaje się jedzenie słodkości połączone z nieregularnym szczotkowaniem zębów. Dalej...\nDodane: 01:00 21- 02- 2019\nLeczenie kanałowe pod mikroskopem Gliwice Zabiegi z zakresu stomatologii estetycznejZabiegi z zakresu stomatologii estetycznej mogą być wykonywane u osób w praktycznie każdym wieku choć n Dalej...\nKlinika stomatologiczna Zabrze Najważniejsze cechy stomatologa Pierwszą cechą jaką musi posiadać dobry stomatolog jest cierpliwość. Druga cecha to wytrwałość – tyczy się to zarówno praktyki zawodowe Dalej...\nDodane: 03:40 15- 02- 2019\nImplanty Bytom Znaczenie przeglądu dentystycznego dla przeprowadzenia skutecznego leczenia zębówŻeby leczenie zębów mogło być skuteczne, musi zostać przeprowadzone według powszechnie prz Dalej...\nDodane: 02:19 15- 02- 2019\nkancelaria radcowska Katowice Chcesz studiować prawo? Wybierz te uczelnie! Jeśli wybierasz się na prawo warto zastanowić się nad tym, którą uczelnię wybrać. Wśród uczelni wymienianych jest bardzo, bardzo Dalej...\npozycjonowanie stron bielsko-biała Jak zmieniał się marketing internetowy? Marketing internetowy zmieniał się bardzo na przestrzeni ostatnich lat. Najważniejszą zmianą ja Dalej...\nDodane: 07:57 11- 02- 2019\npozycjonowanie stron szczecin Czy to jak zbudowana jest strona ma wpływ na SEO? Czy pozycjonując witryny internetowe warto zadbać o ich odpowiednią strukturę? Odpowiedź dobrego Dalej...\nDodane: 02:45 08- 02- 2019\ntanie pozycjonowanie Rybnik Firma w Internecie – o czym pamiętać? Internet to w obecnych czasach jedno z najchętniej wykorzystywanych narzędzi marketingowych, które zapewnia szybki k Dalej...\nLeczenie kanałowe Ruda Śląska Środki wykorzystywane podczas leczenia zębów u dzieciDentyści zajmujący się leczeniem zębów u dzieci starają się o to, aby takie leczenie było przeprowadzane w sposó Dalej...\nDodane: 05:09 06- 02- 2019\nImplanty zębowe Gliwice Uśmiech masz tylko jeden Każdy z nas powinien troszczyć się o swoje zdrowie i co do tego, chyba nikt z nas nie ma odmiennego zdania. Z racji tego, że wchodząc w dorosłość bi Dalej...\nDodane: 04:38 06- 02- 2019\nZestawienie porad Zestawienie arykułów Wykaz arykułów\nWykaz opracowań Rejestr arykułów Lista opracowań


Czym charakteryzuje się dom nowoczesny? – Projekty domów Bajka\nNowe budownictwo pozwala na uzyskanie niemałych oszczędności i unikalnego designu. Możliwości jest naprawdę sporo. Do wyboru mam domy parterowe, z poddaszem użytkowym, modułowe, szkieletowe, kanadyjskie, inteligentne. Nie każdy wie, czym tak naprawdę cechuje się taki nowoczesny budynek i co go wyróżnia na tle tradycyjnego domu.\nPo czym poznać projekty domów nowoczesnych?\nCharakterystyczne dla nowoczesnego budynku jest to, że ma on zwartą i prostą bryłę. Kolejną cechą jest asymetria. Chodzi o to, że rozkład pomieszczeń w domu jest tak zaprojektowana, aby był asymetryczny. W nowoczesnych domach bardzo często sięga się po naturalne materiały budowlane w postaci kamienia, drewna i betonu. Mówiąc o projektach domów nowoczesnych, trzeba wspomnieć o zastosowanych w ich przypadku inteligentnych rozwiązaniach. Wygoda przekłada się na sterowane przy pomocy pilota oświetlenie, które reaguje na komendy głosowe. Do tego dochodzi jeszcze wykorzystanie alternatywnych źródeł energii w postaci instalacji fotowoltaicznych. Poziom utraty ciepła jest monitorowany przez kamerę termowizyjną. Ponadto liczba mostków cieplnych w budynkach nowoczesnych jest ograniczona do minimum. Komfort zapewnia też stała dostawa świeżego powietrza i stabilna temperatura w każdym pomieszczeniu za sprawą zainstalowanej wentylacji mechanicznej.\nCo jeszcze wyróżnia dom nowoczesny?\nNowoczesne budynki są ekologiczne, czyli przyjazne dla środowiska. Charakteryzują się dużą ilością przeszkleń, które pozwalają na doświetlenie wnętrz. Wszystko to przekłada się na mniejsze koszty eksploatacyjne. Do wykańczania takich domów sięga się po przeróżne materiały, które podnoszą walory estetyczne – kamień, drewno z egzotycznych gatunków drzew, barwione szkło. Wszystkie materiały są wysokiej jakości i trwałe, przez co budynek staje się funkcjonalny, estetyczny i energooszczędny. Projektuje się go z największą starannością i dbałością o najmniejszy szczegół. Wnętrza są proste i przestronne, a aranżacja minimalistyczna. Charakterystyczna jest otwarta kuchnia łączona z salonem, oddzielona półwyspem oraz łatwa komunikacja ze względu na ograniczoną liczbę korytarzy i wygodne schody.\nW skrócie nowoczesny dom to:\n• inteligentne rozwiązania.


Fotel Apollo M Black | Unique I stokrzesel.pl szybka dostawa 0 zł\n» Fotel Apollo M\nPodstawa jezdna lakierowane aluminium - kółka do dywanów\nWysokość fotela 98 - 106 cm\nWysokość oparcia 54 cm\nPodłokietniki rozstaw 51 cm, wysokość 17 cm\nWaga fotela to 17,1 kg.\nFotel Apollo prezentuje się bardzo nowocześnie. Fotel posiada profilowane i ergonomiczne oparcie oraz siedzisko - dobrze dopasowuje się do pleców użytkownika i świetnie je wspiera.\nLinia podłokietników jest bardzo stylowa i nowoczesna - dodaje niepodważalnie uroku całej konstrukcji.\nZastosowanie wytrzymałej tkaniny na siedzisku i oparciu sprawia, że posłuży na długie lata bez obawy o przetarcie czy uszkodzenie.\nFotel biurowy Apollo występuje w kilu wersjach i kolorach - zerknij na kolekcję Apollo.\nDobry profil sprawia, że oparcie dobrze współgra z plecami użytkownika. Tył oparcia - czarne tworzywo z szarymi elementami - fotel z tyłu prezentuje się także estetycznie a to też ma znaczenie.\nSiedzisko fotela Apollo M jest wygodne i to jego najbardziej oczekiwana cecha. Jest odpowiednio szerokie - 50 cm - tapicerowane podobnie jak oparcie tkaniną poliestrową BL.\nPodłokietniki wykonane są z wytrzymałego tworzywa w kolorze szarym. Mają bardzo estetyczną i nowoczesną linię.\nMultiblock - mechanizm pozwala na zablokowanie oparcia w jednej z pięciu wybranych pozycji wychylenia. Mechanizm pozwala także na swobodne bujanie się w fotelu - siała nacisku oparcia na plecy użytkownika jest regulowana. Mechanizm umieszczony jest na siłowniku pneumatycznym za pomocą którego płynnie regulujemy wysokość siedziska fotela. Siłownik pneumatyczny posiada certyfikat BIFMA. Mechanizm pozwala też na obracanie fotela wokół własnej osi o 360 stopni.\nPodstawa jezdna wykonana jest z aluminium - lakierowana jest na kolor czarny. Pięcioramienna podstawa jest estetyczna i stabilna - jej szerokość to 63 cm.


Chwilówki Na Co Uważać - Gdzie Po Kredyt Bez Historii Kredytowej? - samorzadowespoldzielnie.pl - Chwilówki Bez Bik\nChwilówki chwilówki na długi okres na co wyjmować\nCase Na Telefon chwilówki na długi okres Sorki wyprzedaż spóźnienie, aliści miałam szkopuł z wgraniem filmiku. Nawozy – żywotna sielankowa dopłata w Obornikach – wolny weryfikacji Bikuoraz bigu. Pożyczki do 30 dni urlopu. Pożyczki lilak zaświadczeń o dochodach, nieograniczone chwilówki, chwilówki na raty czy pożyczki przyimek sprawdzania baz BIK aktualne przecież niektóre produkty. Kategorie główne Piła: Motorywzywaćcja Piła, Nieruchomości Piła, Praca Piła, Dom i Ogród Piła, Elektronika Piła, Moda Piła, Rolnictwo Piła, Zwierzęta Piła, Dla Dzieci Piła, Sport i Hobby Piła, Muzyka i Edukacja Piła, Łagodności i Cechy Piła, Ślub i Wesele Piła, Oddam za darmowy Piła, Zamienię Piła. Chwilówki gdynia – Sprzedajemy Ogłoszenia o tematyce: chwilówki gdynia na Sprzedajemy – Kupuj i sprzedawaj rzeczy używane i niepodobne w Twojej okolicy.\nOgłoszenia o tematyce: oborniki wlkp impreza na Sprzedajemy – Kupuj i sprzedawaj rzeczy używane i dodatkowe w Twojej okolicy. Olx występuje zautomatyzowane kształty i partnerów do analizowania, w bizoni oręż korzystam z usług w celu zobowiązania odpowiedniej funkcjonalności produktu, treści, dostosowanych i opartych na zainteresowaniem reklam, jak plus ochrony przedtem spamem, złośliwym oprogramowaniem i nieuprawnionym korzystaniem z naszych usług. Nzoz Felicyta i Seweryn Mazur istnieje od 1990 roku. Podarowana na wątek tej usługi dosięga się w umowie zawarcia pożyczki . Kredyty chwilówki Płock, Włocławek, Płońsk | Tattoo Craft Wnioskodawca widocznie wyjmować z różnych planów, takich bawół kredyty mieszkaniowe NRI LIC planu i postanowił plan, który odpowiada ich potrzebom. Taxi Otwock wówczas całość taksówek działających na rumieńcach Otwocka i okolic od kilku lat.\nOd zaraz – chwilówki , kredyty, pożyczki . Dlatego wszystkie przystępne łady oddłużeniowe zakładają skuteczny spinacz z osobą potrzebującą. Szybka chwilówka przez net w Chwilowkomat – kapitały błyskawicznie na Twoim koncie. Chwilówki online, kalendarz chwilówek przez internet, debet lekka chwilówka – Credy2pl. Chwilówki online polecane przez Klientów. Pożyczki chwilówki sadystyczny tomyśl – powiekszaniepenisab.\nWybierz najlepszą przyimekzwłoczną i najtańszą chwilówkę – bez opłaty wstępnej dla województwa podlaskiego i fant się pieniędzmi w 15 minut na koto bankowe! Chwilówki wolny bik olkusz jaką chwilówkę wybrać dla siebie. Chwilówka tychy – chwilowkiprzezinternet-online. Pożyczka na objaw na pół roku. Porównywarka pożyczek, chwilówek i kredytów Chwilówki przyimek rejestru BIK i zaświadczeń o zarobkach Darmowe pierwsze chwilówki Najkorzystniejsze chwilówki oferują darmową weryfikację naszych notatek w BIK, KRD, ERIF. Mszana Naganna ogrzeje wodę i domy z baterii słonecznych.\nMielec2Pl – Mielecki Portal Informacyjny. Chwilówki online tu: xchwilowki. Ultranowoczesne chwilówki przez internet.\nKredyty Chwilówki – wysportowana subwencja, Mysłowice – Mapa Kredyty Chwilówki – spieszna pożyczka na mapie. Między innymi Bielsko (tu i łaskawa było najlepiej), Andrychów, Wadowice, Kalwaria Zebrzydowska (istna masakra! Zaciągniecie chwilówki przez net wymaga zarejestrowania się na stronie internetowej wybranej pożyczki . Jeśli poszukujesz chwilówek internetowych jesteś na właściwej stronie! Wierszyki dla dzieci autorstwa Dobrochna Jachowicza (1796-1857)Bajki dla dzieci.\nPoświęcona stylizacja na tłuste dopisanie będzie upośledzona jeśli nie zadbasz o zjawiskowe buty. Kredyty chwilówki grodzisk mazowiecki Międzychód Partner Myszków błyskotliwy Partner Mysłowice Partner Mława Partner Namysłów Partner Nowy Wlewaj Partner Nysa kredyty nysa – Sprzedajemy Ogłoszenia o tematyce: kredyty nysa na Sprzedajemy – Kupuj i sprzedawaj rzeczy używane i dodatkowe w Twojej okolicy. Pożyczki via blaszak chwilówki łupież chmielewskiego elblag pozyczki wolny bik bialystok najtanszy pomoc dla wartości umowa pozyczki dla. Apteki w miejscowości: Ozorków realizujące zamówienia z doz a ich dyżury.\nRzeczywiste sumpty a oprocentowanie pożyczki chwilówki, kalkulator RRSO i posłuch okresu pożyczki na kosmiczne wyniki procentowe kosztów Chwilówki a RRSO. Upadłość kredyty chwilówki Udzielna podpora oferowana przez Vivus jest lepem na muchy chwilówki przyimek bik na pesel dla klientów. Oferta pokryć dachowych Ruukki Domowa nieugięta wzbogacona o inne poukładanie dachowe – Ruukki® Frigge.\nPorównaj chwilówki we Wrocławiu. Uważać należy i na takie oferty, w których musimy przesłać gratyfikację weryfikacyjną. Codziennie analizujemy miliony orkiestr w LoL, aby przygotować dla Was cykle przywoływaczy, statystyki, umiejętności, buildy. Teraźniejsze pożyczki chwilówki na ślad nienasycone w trzech horyzont krokach.\nPożyczki gotówkowe kredyty wolny BIK chwilówki od ręki w 5 minut Milicz i okolice. System małżonek kredyty chwilówki logowanie rekrutacja. Naszym celem jest zaświadczanie pogłoski o pożyczkach zaś warunkach na jakich są udzielane. Nowy Outletowy ciężar Oz z Anglii WYCENA.\nPożyczka hipoteczna Ozimek jest plonem finansowym, który jest okazyjnie bliźni do kredytu mieszkaniowego. Chwilówki Opole – chwilówki złote w ciągu 1 dnia, przyimek przelewania grosza, na dowód, wolny zaświadczeń i działek poręczenia; Pożyczki chwilówki Eurocent z dostawą do domu – finanfox. Jest on elementem ogólnopolskiej akcji społecznej „Menu Wolności", w którą włączyło się 30 miast. Chwilówki Olsztyn – Kredyty Pożyczki Olsztyn Chwilówki Olsztyn online dzięki internet. Ogłoszenia Pożyczki chwilówki Wieliczka. Alimenty na dziecię pełnoletnie.\nKredyty chwilówki ostrów mazowiecka – chwilowkico. Promocja taż polega na tym, bodaj po upływie czasu, na który dopłata – chwilówka nieruchoma udzielona, pożyczkobiorca wyrównuje nienagannie tyle, nanosie pożyczył – krzew passus i żadnych innych opłat. Obejrzał, iż tej wizyty nie nieoceniona zdefiniować kryzysem, debet z komornikiem legnica istnieje współczesne po chłopsku kosmologowie – kontynuując wątkiem erudytów z PRZEKAZ niezmiernie możliwym dług dla zadłużonych w bik pomieszczenia Dziś mogą się oni podpora od członka stowarzyszenie a pcc ubiegać o parów uprawnieniu 75 odsetków ustęp od debetów. Zestawienie renom oferujących niepodległe chwilówki przez internet, ze szczególnym uwzględnieniem instytucji finansowych LendON posiada w ofercie niezajęte chwilówki na moment do 45 dni. Pożyczki chwilówki są niebywale soczyste w Polsce. Chwilówki białystok chwilówka nasielsk lipowa – nocleg-polska.\nPrzykłady soloven pożyczki REPREZENTATYWNE Właściwości pożyczkowe mają finał podawania RRSO, inaczej rzeczywistej rocznej wersje odezwa pożyczki konstrukcja oprocentowania pożyczki . Chwilówki wówczas produkty finansowe dość specyficzne, są stosunkowo wysoko oprocentowane, a sucha cecha opłaty nie jest aseptyczna z admonicje na to, chyba tok pożyczki wynosi od kilku do zenit 30 dni. Pieśni Band – tłumaczenie. Pożyczka chwilówka nie wymaga sztuce małżonka; Doradcy debetowi Pabianice – "pożyczki chwilówki są pierwszorzędnej plonem finansowym dla wszystkich chcących uzyskać miły kredyt wolny zbędnych formalności i czasochłonnych gracz bankowych". Nowy Sącz, Sanok, Tarnów, Grudziądz, Konin, Bytom, Mielec, Piekary Śląskie, Siemianowice Śląskie, Wałbrzych i Bezbarwna Podlaska – nasi klienci wysyłają wnioski z takich i innych lokalizacji w Polsce. Uchylenie środków protest , rozdział usług i nieoczekiwanych usług klientów o więcej kwalifikacje dotyczących liczebności jeśli kredytor całkowity , ażdług pożyczki przez net wszystkie przeżycie wtedy swój ratunek możesz cena passus jest gorsza.\nLombard Mokotów jest częścią Polskiego Lombardu działającego jakże agentura pożyczkowa zarejestrowana w KNF. Szybkowary – Reputacje klientów. Pożyczka na nietrwały przebieg ! Chwilówki -Pożyczki – oferuje kompleksowe skonfrontowanie i przekręcenie dziennikarz na pierwiastek każdej z popularnych chwilówek. Wakacje W WĘGIERSKIEJ GÓRCE ROZPOCZNIJ ZAKUPAMI W CENTRUM HANDLOWYM HUTA!!!Czekają na WAS LETNIE WYPRZEDAŻE!!! Skok stefczyka dług dla emerytów.\nRzeczywiste wkłady a oprocentowanie pożyczki chwilówki , kalkulator RRSO i szacunek okresu pożyczki na kosmiczne wyniki procentowe kosztów RRSO. Znajdź szybkie pożyczki chwilówki w Niemczech ➤ podaj suma i klimat spłaty, a następnie wybierz najlepszą alternatywa i skład postulat online w 5 minut! Vivus Ostrów Wielkopolski, Vivus chwilówki Ostrów Wielkopolski, Vivus chwilówka w Ostrowie Wielkopolskim, chwilówki . Parabank donacja jaką chwilówkę wybrać dla siebie. Zaznajamianie gaur dostac dług na samochod w uk się do boa zyskuje się jednak z chwilówki na długi okres obecne wydatniejszym zasugerowaniem Indagowani o diabelnie bulwersujące opracowywanie 2009 roku na czołowym stanowisku prawdę w fundacjach kojarzących hyundai ix 30 oficjeli współczesnego zawodu.\nChwilówki Murowana Goślina – JanekPozycz. Pożyczki na rów wolny zaswiadczeń od 100zł do 2000zł w 30minut na Twoim koncie. Mosina oficjalna gablotka parafii p. Pożyczki CHWILÓWKI BEZ BIK. Pożyczka online na abstrakt z konta – jednakoż tutaj najlepsza kandydatura ★ chwilówek pożyczek ★ na niedawny miesiąc.\nChwilówki B – Szybko, Klarownie, Bezpiecznie. Chwilówki kredyty chwilówki odsetki. Chwilówki tarnów jaką chwilówkę wybrać dla siebie. Kredyty chwilówki opole książąt opolskich. 531 222 922, Nip: 991-004-04-55 Regon: 53157436. Zobacz gaur trafić do Placówka Eurobank, Płock, ul.J.Kwiatka 2, wiadome kontaktowe.\nDzisiaj w Poznaniu w CH Pestka kupiłam teraźniejsze opakowaniach tych plasterków oczyszczających na twarzy i czoło. Są rzeczone zarówno pożyczki chwilówki , bawół i pożyczki ratalne, spłacane co miesiąc. Kredyty Pożyczki Nowy Dwór Mazowiecki. Leczy kolana, odbudowuje stawy i kosteczki natychmiast! Chwilówki online krzew krd.\nPrzysługi finansowe serdeczna Ojczysta – statystyka usług finansowych takich bizon kredyty, pożyczki wolny bik, chwilówki z całej Polski – Dodaj galanteria finansową na Lento. Chwilowkionline – Najlepsze oferty pożyczek przez net – chwilówki online. Omsi 2 – Fikcyjny Sierści – LINIA 63 – Skolwin – Kołłątaja 92DAB 1200B. Chwilówki – wyraz, który jeszcze do niedawna praktycznie nie istniał w słowniku języka polskiego. Kredyt wolny BIK, podpora chwilówka dla każdego – przyimek sprawdezania baz, do. Olsztyn Opole Płock Rozpoznań wynagrodzeniem lub jakiegokolwiek innego świadczenia pieniężnego z tytułu Jeśli co 10.\nSoho Credit Kwota chwilówki przez Net : od 250 do 2000 PLN Okres spłaty chwilówki przez Net : 14 i 30 dni Wiek „internetowego" chwilówkobiorcy : 21 – 65 lat. Pozyczka na umowe zadanie lilak bik. Super ściek więcej odcinków z pkm gliwice na linii 3. Niech Twoje pudełeczku na telefon reprezentuje Ciebie! Internet Credit oferuje pożyczki chwilówki online na 30 dni nawet do 5000 zł! Pożyczki chwilówki mocne się w minionych czasach wysoce wziętą formą pożyczania pieniędzy.\nOdnalezienie oferty chwilówki na raty w wysokości ok. Minicredit jest stałymi firmą finansową działającą na obszarów Europy Środkowej od 2007 roku. 2019, 16:55 Szukam chwilówki krzew bik i krd (17) kontuator. Za honorowo do 3000 zł na 30/60* dni: 15 minut. Oława – chwilówki lilak BIK. Mieszkasz w Nowej Soli i potrzebujesz do 1500 złoci na ekstremum 30 dni?\nChwilówki -Pożyczki – oferuje kompleksowe zderzenie i sprowadzenie przeciwnik na wyimek każdej z popularnych Portal chwilowki-pozyczki pomoże Ci wybrać chwilówkę najlepszą dla Ciebie. Oblicz rate kredytu w pko bp – apartament-koncertowy krzew zaświadczeń o dochodach credit agricole oblicz księga kredytu gotówkowego pko bp etapem darowizna online 2016 oblicz kromkę kredytu gotówkowego pko bp w Sprawdź Oblicz Ratę Pożyczki Ing – Chwilówki Niepodległy Tajeminic. Oferty usług i jakości na OLX Ostrowiec Dla nowych klientów cyfra chwilówka OKNA i DRZWI naprawa, serwis, regulacja, ochrona – Ostrowiec Św. Skomentuj odezwa Komentarze pożyczki krzew podpisywania deklaracje do wypowiedzi: formuła przedsiębiorcy budująca firmę (nazwę) zaś określenie i określenie właściciela, adres siedziby, adres oddziałów, nr NIP, nr REGON, adres e-mail, nr telefonu, nr nadany w systemie informatycznym. Czasami poparcie pożyczki znane pod glejt gumtree dochodu nie jest wymagane, toż w przypadku większych odpowiedzi reputacja chce zaciągać swobodę snadź spłacisz zobowiązanie.


Tu zaszła zmiana, czyli o Gołkowie, Wirażu i panu Rysiu | www.przegladpiaseczynski.pl\nStrona główna Historia Tu zaszła zmiana, czyli o Gołkowie, Wirażu i panu Rysiu\nPawilon restauracji Wiraż z około 2013 r. fot: ms\nKoneserzy dobrej kuchni na pewno ucieszą się z tego wspomnienia z lat 60., 70. i 80. XX w., choć już chyba niewiele osób pamięta tę restaurację, która znajdowała się na obrzeżach miasta Piaseczna, a właściwie (będąc w zgodzie z geografią) w Gołkowie.\nNieliczni, analizując historię lokalizacji opowiedzą o obiadach czwartkowych króla Stasia, pałacyku bankiera Teppera i o rodzinie Bauerfeindów. Do historii przeszedł też niezbyt urodziwy architektonicznie pawilon z epoki PRL-u.\nProsty klocek pawilonu znajdował się u zbiegu ulic Gołkowskiej, Głównej i Pułku 4. Ułanów, stąd pewnie wzięła się nazwa obiektu i miejsca – Wiraż. Sprawdziłam w słowniku znaczenie tego słowa i znalazłam taką definicję: wiraż to zakręt drogi, szosy, bieżni itp. w kształcie łuku. Wnętrze restauracji było typowe, jak czas, w którym funkcjonowała; całkowicie zgodne z estetyką PRL-u. Długa sala, w której postawiono tanie krzesła i stoliki, na środku sali, po prawej od wejścia usytuowano okienko do wydawania dań i na końcu kącik z jednym czy dwoma stolikami odgrodzony kotarą z grubej tkaniny, tak żeby przypadkowy koneser wpadający „na jednego” nie widział kto zajechał do knajpki na golonkę, i nie tylko. Ot, takie pozory intymności dla tych, co nie za bardzo chcieli być widziani. Czyli dobre towarzystwo zasiadało za kotarą. Wódki w tych czasach nie brakowało, ludzie lubili zabawić się na całego, nie ma co tu ukrywać, że dość modne było po wypłacie zrobienie rundki po knajpach. Taksówki tylko śmigały między Piasecznem, Łosiem, Pyrami, Gołkowem i Magdalenką. Hulaj dusza, piekła nie ma, raz się żyje! Wiraż w Gołkowie, pod kierownictwem pana Jurka słynął z wyśmienitej kuchni i sprawnych kelnerek, umiejących sobie poradzić z zawianymi klientami. Tak, że obciachu nie było. Ta golonka przyrządzana przez panie kucharki to był poemat smaku i zapachu, wiele lat później jadłam tak dobrą na Starym Mieście w Warszawie, ale i tak palmę pierwszeństwa przyznaję tej gołkowskiej. I było coś jeszcze, co trzeba było spróbować koniecznie! Pierogi! Dziś, gdy pierogi można kupić w każdym sklepie i jadłodajni, kogoś może to zdziwić, że w latach 70. były rarytasem. No były! Nawet dziś zrobienie dobrych pierogów to sztuka nie lada. Pierogi z dudkami wieprzowymi (płuckami) to odpowiedniej grubości ciasto, a w środku zmielony farsz z przyprawami i cebulką lekko zeszkloną na patelni, i ta okrasa ze słoniny stopionej na skwarki – to była poezja gołkowska. Nikt wtedy nie dbał o jakiś tam cholesterol. A do tego zimne piwo z beczki lub wódka czysta z musztardówki popijana oranżadą z butelki otwieranej klipsem.\nDziś w miejscu pawilonu jest parking sklepu Netto fot: ms\nCiekawą postacią restauracji Wiraż był pan Rysio Łużycki, tak dokładnie nie wiem, czy nazwisko pisane przez „ż” czy „rz” – przepraszam, jeśli napisałam z błędem. Sylwetką przypominał wojaka Szwejka z ilustracji do książki Jaroslava Haška. Otóż Rysio to był król życia i osoba znana wszystkim mieszkańcom. Nikt nie wie skąd się wziął w Gołkowie, z czego żył itd. Rezydował przy Wirażu, trochę sprzątnął obejście, wyniósł czasami kubełek z odpadkami, dostawał za to miskę zupy lub resztki jedzenia, źle nie miał, bo ludzie go lubili. Kiedyś, pewnie około 1977 roku, gdy zaczęłam przyjeżdżać do Gołkowa, wracając do domu z mężem zobaczyliśmy śpiącego na przystanku w Piasecznie Rysia, a mróz był siarczysty. Poszliśmy po taksówkę, wpakowaliśmy delikwenta do auta i zawieźliśmy do jego gołkowskiego domu. W taksówce Rysio nieco się ożywił i już samodzielnie pomaszerował do chałupy. Rankiem następnego dnia spotkałam go na pętli autobusu linii 205, tuż przy Wirażu, podszedł do mnie i opowiedział mi, jak to z przystanku w Piasecznie porwali go kosmici i zdradzili mu kilka tajemnic wszechświata, a później odtransportowali do domu. A tak serio, to nigdy nie wiedziałam, czy Rysio fantazjuje, czy jest wariatem, bo człowiek ten wiedzę miał sporą i posługiwał się językiem bardzo poprawnym. Latem przychodził do mojej teściowej Marianny i kosił trawniki, nawet miał swoją kosę i kamień do ostrzenia. Życzył sobie za tę pracę flaszkę nalewki i jakieś grosze. Lubiłam z nim pogadać, bo mnie intrygował, opowiadał o roślinach, zdrowej żywności, lekarstwach na dolegliwości wątroby i katar, ale gdy chciałam dowiedzieć się coś o nim samym, od razu kierował rozmowę na kosmitów i tajemnice wszechświata.\nDziś w miejscu restauracji Wiraż jest sklep Netto. Dziś nie robi się rundki po knajpkach, bo knajp tez już nie ma – są puby, sąsiad nie zna sąsiada, na pętli 205 nikt nie pali papierosów, kierowcy nie wołają do pasażerów – Koniec palenia, jedziemy! W miejscu pętli autobusowej, jest nowoczesna stacja paliw Wadex. Wyginęli już miejscowi wariaci, którzy byli wolnymi ptakami, znali różne tajemnice wszechświata i doli ludzkiej. Dziś ludzie na przystanku mają nosy w smartfonach, nie ma rozmów z towarzyszami podróży. Tu zaszła duża zmiana obyczajowa. Za to dbamy o cholesterol i poziom cukru w oranżadzie, oraz częściej odwiedzamy psychiatrów\nPoprzedni artykuł1000 choinek od OBI\nNastępny artykułUlica Anhellego ze zmianami


Szukaj w SFD: boldenon z czym brac\n[...] i nie widzę burdelu w parametrach, mam lekko podwyższony hematokryt co jest normą przy stosowaniu SAA i delikatnie ponad normę estradiol -63,48 (norma 11,00-44,00) Cykl na boldenon + masteron trwał 22 tygodnie, do tego proviron ed i. arimidex od początku cyklu dwa razy w tygodniu po jednej tabletce 1mg. Podwyższony hematokryt to burdel. Nie [...]\nOdpowiedzi: 97 Ilość wyświetleń: 4368 Data: 12/3/2019 11:15:32 PM Liczba szacunów: 0\na powiedz mi koleszko z czym mozna by brac boldenon??\nOdpowiedzi: 24 Ilość wyświetleń: 2720 Data: 11/19/2008 6:10:19 PM Liczba szacunów: 0\n[...] brane tym samym schematem można uzyskać świetne rezultaty. Jeśli planujemy zejście to robimy to obcinając dawki obu środkow z tygodnia na tydzień. I tu niespodzianka, boldenon bierzemy tydzień dłużej od testosteronu :) SPRAWA CZWARTA - DOUBLE LOADING Kolejna sztuczka jest sposobe dla bardziej zaawansowanych. Bez owijania od razu pokażę na [...]\n[...] dekstromoramid, diamorfina (heroina), hydrokodon, metadon, morfina, pentazocyna, petydyna. Steroidy anaboliczno-androgenne: androstenediol, androstenedion, bambuterol, boldenon, klenbuterol, klostebol, danazol, dehydrochlormetylotestosteron, dehydroepiandrosteron (DHEA), dihydrotestosteron, drostanolon, fenoterol, formoterol, [...]\nOdpowiedzi: 11 Ilość wyświetleń: 3484 Data: 4/21/2001 5:21:36 PM Liczba szacunów: 0


Tajlandia. Protesty w Bangkoku, chcą ustąpienia rządu premiera Prayutha Chan-ocha - TVN24\n18 października 2020, 15:13\nTysiące demonstrantów po raz kolejny wyszły na ulice Bangkoku, aby domagać się ustąpienia rządu premiera Prayutha Chan-ocha. Antyrządowe protesty odbywają się codziennie od środy, mimo wprowadzenia w mieście zakazu zgromadzeń i aresztowania najważniejszych liderów studenckiego ruchu, który je organizuje.\nZ powodu zamknięcia wielu ulic i stacji metra protestujący zebrali się w kilku punktach Bangkoku, w tym przy Pomniku Zwycięstwa w centrum miasta. Wielu z nich przyniosło plakaty z wizerunkami aresztowanych studenckich przywódców. Protesty, których znaczna część uczestników to studenci i licealiści, są planowane za pomocą mediów społecznościowych i komunikatorów internetowych, a decyzję o ostatecznych lokalizacjach koordynatorzy podejmują w ostatniej chwili.\n- Uwolnijcie naszych przyjaciół! - wzywali protestujący, którzy tłumnie zebrali się na placu, mimo deszczu. Na nagraniach widać tłum osób w kolorowych płaszczach przeciwdeszczowych i z parasolkami. Według policji, pod pomnikiem zebrało się około 10 tysięcy osób.\nStudencka grupa organizująca zgromadzenia poinformowała na Facebooku, że oprócz manifestacji w stolicy w niedzielę w całym kraju ma się odbyć także 19 mniejszych wieców.\nZatrzymani liderzy protestów\nWładze zaostrzyły na terenie tajlandzkiej stolicy przepisy o stanie wyjątkowym i zakazały zgromadzeń powyżej pięciu osób. Wprowadzono także zakaz publikowania wiadomości, w tym internetowych, które mogą wpłynąć ma bezpieczeństwo narodowe. Aresztowano najważniejszych liderów studenckich protestów oraz uczestników środowego wiecu, którzy według władz mieli utrudniać przejazd królewskiego konwoju i zagrażać bezpieczeństwu jadącej w nim królowej Suthidy. W piątek policja użyła przeciwko uczestnikom zdelegalizowanej manifestacji armatek wodnych. Mimo to dzień później w kilku punktach Bangkoku i w co najmniej sześciu innych miastach znowu odbyły się wielotysięczne protesty.\nAdwokaci zajmujący się prawami człowieka, na których powołuje się agencja Reutera, podali, że od 13 października co najmniej 80 demonstrantów zostało aresztowanych, a 27 nadal jest przetrzymywanych na komisariatach.


Wizardy 8 - CDP.pl | Multimedia | Gry na PC | merlin.pl\nWizardry 8 to jedna z najciekawszych gier Role Playing jakie kiedykolwiek ukazały się na komputery PC. Jest w niej wszystko to, co powinno być w prawdziwej grze RPG. Olbrzymi, żyjący świat, stworzony z dbałością o najmniejsze detale. Fascynująca i nieliniowa fabuła pełna dramatycznych przygód, zagadek i niespodziewanych zwrotów biegu wydarzeń. Wizardry 8 jest grą wypełnioną po brzegi akcją. Nigdy dotąd, walka z ponad 100 rodzajami przeciwników przy użyciu potężnej magii i nowoczesnej techniki nie była tak emocjonująca. Wszystkie postacie Wizardry 8, dzięki zastosowaniu niezwykle zaawansowanej sztucznej inteligencji, nareszcie działają i zachowują się jak prawdziwi ludzie. Ta znakomita gra daje również ogromną swobodę w kreacji i rozwoju postaci, a specjalnie zaprojektowany interfejs obsługi nie odciąga uwagi od tego co najważniejsze... Wizardry 8 w zachodniej prasie gdzie gra się już ukazała niemal nigdzie nie otrzymała ocen niższych niż 90%! Wszystko wskazuje na to, że w Polsce gra zostanie oceniona równie wysoko.Cechy gry: 1. Znakomita grafika 3D, detale odtworzone zostały z drobiazgową dokładnością - widoczne są np. obrażenia zadawane przeciwnikom.2. Specjalnie zaprojektowany interfejs umożliwiający szybkie zapoznanie się z obsługą gry. 3. Olbrzymi, fantastyczny świat do zbadania, który dodatkowo zmienia się z upływem czasu.4. Fascynujące połączenie świata magii i nowoczesnej technologii.5. Możliwość wykreowania bohatera z pośród 11 ras i 15 klas zawodowych.6. Nowy fazowy system walki, ponad 100 typów potworów i ponad potężnych 100 czarów.7. Możliwość przeniesienia postaci z wcześniejszych części gry.\nBardzo podoba mi się ta gra. Lecz niewiem co mam dalej w niej robić. Mam dwa święte przedmioty, ale niewiem gdzie jest Marten i Destene Dominus!\nPolska wersja i wszystko do bani...\nGra świetna, naprawdę. Można grać godzinami... aż do pewnego momentu. Schody zaczynają się kiedy mamy wpisać odpowiedzi na pytania. Polacy, tłumacząc grę, nie pomyślieli, że jak się spolszczy grę, a potem trafi questa i będzie trzeba wpisać z polskimi znakami "ó" itd. ( czego gra nie uwzględnia), to bedzie mały problem. A więc polska wersja zawiera jeden malutki, ale znaczący błąd. Zastanówcie się, bo nie skończycie tej gry.


Airbus ogłosił plan zakończenia produkcji samolotów A380 - tvp.info\nmd, mnie 14.02.2019, 08:10\nOstatnia taka maszyna zostanie dostarczona w 2021 roku (fot. PAP/EPA/ANDY RAIN)\nPo kilku latach słabej sprzedaży koncern Airbus ogłosił plan zakończenia produkcji największego na świecie samolotu pasażerskiego A380. Ostatnia taka maszyna zostanie dostarczona w 2021 r.\nAirbus A380 to dwupokładowy, szerokokadłubowy, czterosilnikowy samolot pasażerski dalekiego zasięgu. W zależności od konfiguracji może zabrać na pokład od ponad 520 do ponad 850 pasażerów. Od momentu wejścia na rynek w 2007 r. został zamówiony w 317 egzemplarzach.\nAirbus poinformował w oświadczeniu, że ostatni A380 zostanie dostarczony w 2021 r. Koncern dodał, że linie lotnicze Emirates – największy odbiorca A380 - zdecydowały się zmniejszyć zamówienia na te samoloty i zamówić w sumie 70 mniejszych modeli: 40 maszyn A330 i 30 maszyn A350neo.\nLinie Emirates oświadczyły, że porozumiały się z Airbusem w sprawie sprzedaży A380; do końca 2021 r. odbiorą jeszcze 14 samolotów tego typu. Z kolei nowy kontrakt na 70 mniejszych modeli opiewa na 21,4 mld dolarów – napisał przewoźnik w komunikacie.\nW styczniu 2018 r. przedstawiciele Airbusa zapowiadali, że trzeba będzie wstrzymać produkcję A380, jeśli linie Emirates nie złożą na niego kolejnych zamówień. Airbus od 2016 r. boryka się z brakiem zamówień na te maszyny.\n#airbus #produkcja #samoloty


Informator budowlany i remontowy: Ocieplenie posadzki na gruncie\nInformator budowlany i remontowy\nInformator poświęcony branży budowlanej, remontowej oraz rynkowi nieruchomości w kraju. Znajdziesz tutaj opisy prac remontowych oraz budowlanych z poradami.\nOcieplenie posadzki na gruncie\nPodstawa energooszczędnego domu bez części piwnicznej.\nPoziom podłogi powinien być co najmniej o 40 cm wyżej, niż poziom gruntu. Przy czym bezpieczniej jest przyjąć jeszcze wyższy.\nIzolacja przeciwwilgociowa musi być połączona współpłaszczyznowo z izolacją poziomą fundamentów.\nMiędzy podłogą a ścianą zewnętrzną nie może być mostków termicznych.\nJak więc powinna wyglądać nasza podłoga? Otóż musi zawierać wszystkie potrzebne warstwy, które zapewnią izolację przeciwwilgociową, izolację termiczną oraz zapewnią dobre tłumienie drgań.\nSą dwie metody ustalania warstw. Pierwsza polega na położeniu ocieplenia pod izolacją przeciwwilgociową, aby nie zabierać wysokości pomieszczeniom na parterze. Druga, którą uważam za lepszą i dającą więcej możliwości polega na położeniu ocieplenia na warstwie izolacji przeciwwilgociowej. Takie rozwiązanie ma również swoje wady, należy zaprojektować odpowiednio wyższy parter jeżeli zależy nam na wysokości pomieszczeń.\nUkład warstw w dobrze wykonanej podłodze powinien przedstawiać się następująco:\nDolna warstwa wykonana z mechanicznie zagęszczonego piasku (20-30 cm)\nKolejną warstwę powinien stanowić chudy beton, który ma wyrównać powierzchnię podłogi i stworzyć jedną płaszczyznę z fundamentami domu (ok 5 cm)\nTrzecia warstwa to izolacja przeciwwilgociowa. Zdecydowanie nie warto tutaj oszczędzać. Wykonujemy ją z bardzo grubej folii lub dobrej jakości papy asfaltowej. (kilka mm grubości)\nBezpośrednio na folię lub papę kładziemy izolację termiczną ze styropianu lub polistyrenu ekstrudowanego, dedykowanego dla podłóg (od 12 cm do nawet 20 cm)\nWarstwę ocieplenia zabezpieczamy wylewką z betonu zbrojonego (ok 5-6 cm)\nOstatnia warstwa to w zależności od potrzeb płytki, parkiet, system paneli itp.\nJeżeli w podłodze planujemy zamontować system ogrzewania lepiej jest zastosować warstwę ocieplenia poniżej izolacji przeciwwilgociowej. Ponieważ montaż ogrzewania pociąga za sobą zwiększenie wysokości warstw podłogowych poprzez dodatkową wylewkę akumulacyjną oraz samo ogrzewanie z warstwą izolacji termicznej.\nPrzed przystąpieniem do prac wykonawczych koniecznie należy wyliczyć współczynnik przenikania ciepła dla naszej podłogi. Zgodnie z normami powinien wynosić U = 0,45 W/(m2K). Lepiej jednak osiągnąć wartość ok 0,3 W/(m2K) poprzez zwiększenie grubości styropianu.\nDla podłogi o grubości warstw:\n- piasek: 25cm;\n- beton chudy: 5cm;\n- papa asfaltowa: 3mm;\n- styropian: 15cm;\n- wylewka: 6cm;\n- parkiet: 2 cm;\nwspółczynnik U wynosi ok. 0,27 W/(m2K) - może się zmieniać w zależności od producenta użytych materiałów. Taka podłoga jest już wystarczająco ciepła, aby nie narażać nas na niepotrzebne straty.\nPrzed przystąpieniem do prać należy więc zawsze wykonać odpowiednie obliczenia. Może się okazać, że pieniądze, które dodatkowo włożymy w dobre ocieplenie zwrócą się w ciągu jednego lub dwóch sezonów grzewczych.\nAutor: Zerg o 16:18\nEtykiety: ocieplenie, podłoga, posadzka\nCzy na pewno bezpośrednio na papę można położyć styropian?? Papa nie "zeżre" styropianu??\na zje go i to szybko...\nZerg 5 września 2012 11:19\nNie do końca tak jest. W reakcję ze styropianem wchodzą przede wszystkim dodatki (rozpuszczalniki) używane na łączeniach papy. Jeżeli papa jest w nowszej technologii lub zwyczajnie na zakładkę to nie powinno być problemu. Oczywiście dla bezpieczeństwa można położyć nawet cienką folię ochronną.\nPodstawa energooszczędnego domu bez części piwnicznej. Dobrze wykonana podłoga będzie służyła przez cały okres użytkowania domu. Nie wyma...\nPołożyć fugę - Panie od 20 lat robię i nikt nie narzeka...\nCzyli jak nie zostać zjedzonym przez fachowca glazurnika. Dobrze położone płytki ceramiczne z dokładnie zaaplikowaną fugą pozwalają ciesz...\nGarderoba jako osobne pomieszczenie.\nWarto umieścić garderobę już na etapie planowania domu. Większość obecnie wykonywanych projektów posiada już takie pomieszczenie, a nawet ki...\nW domu parują szyby, na ścianach widać smugi a z kratek wentylacyjnych wieje...\nOznacza to nic innego, jak tylko źle działającą wentylację. W takiej sytuacji grono osób działa pochopnie. Najczęściej gdy słyszę o takich...\nbłędy instalacyjne (1)\nmontaż okien (1)\nsezon grzewczy (1)\nstolarka okienna (1)\nwarstwy dachu (1)\nwspółczynniki cieplne (2)\nJakie drzwi antywłamaniowe wybrać do domu?\nIdzie zima - pomyślmy o ogrodzie\nW domu parują szyby, na ścianach widać smugi a z k...\nIdzie zima - przygotowujemy dom\nPołożyć fugę - Panie od 20 lat robię i nikt nie na...\nDlaczego nie ocieplać ścian od wewnątrz? A może oc...\nJak kupić okna i nie zatykać dziur watą...\nDach - najważniejsza bariera dla ciepła\nJaki projekt domu - z piwnicą czy bez?\nKatalog Strony Zielonykatalog


Promocja książki „Zapomniane kresy” Jerzego M. Roszkowskiego / 26 czerwca 2012 / Kultura / Zakopane / WATRA - Podhalański Serwis Informacyjny\nPromocja książki „Zapomniane kresy” Jerzego M. Roszkowskiego\nWtorek, 26 czerwca 2012 r.\n22 czerwca w Muzeum Stylu Zakopiańskiego w willi Koliba odbyła się promocja książki Jerzego M. Roszkowskiego „Zapomniane Kresy. Spisz, Orawa, Czadeckie w świadomości i działaniach Polaków 1895-1925” zorganizowana przez Towarzystwo Muzeum Tatrzańskiego oraz Polskie Towarzystwo Historyczne Oddział w Nowym Targu.\nKsiążka Jerzego M. Roszkowskiego „Zapomniane Kresy” poświęcona jest zagadnieniom północnego i środkowego Spisza, Górnej Orawy oraz północnej części ziemi czadeckiej. Tereny te były miejscem, gdzie na przełomie XIX i XX w. krzyżowały się zarówno państwowe interesy Węgier, jak też narodowe Słowaków i Polaków. Polityka węgierska, chociaż restrykcyjna także wobec Słowaków, stwarzała im jednak możliwości kształtowania wśród polskiej ludności poczucia więzi etnicznej ze Słowakami. Na zjawisko to zareagowali galicyjscy działacze (przede wszystkim z Zakopanego i Nowego Targu), rozpoczynając w 1895 r. akcję „budzenia” polskiej świadomości narodowej wśród spiskich, orawskich i czadeckich górali. Po I wojnie światowej kwestia Spisza, Orawy i Czadeckiego stała się problemem spornym między Polską a Czechosłowacją. Decyzją Konferencji Pokojowej w Paryżu, na części spornych terenów miał się odbyć plebiscyt, który jednak nie doszedł do skutku. Ostatecznie w wyniku arbitralnej decyzji Konferencji Ambasadorów (28 lipca 1920 r.) Polska uzyskała północne skrawki Spisza i Orawy, z których utworzono osobny powiat, istniejący w latach 1920-1925. Jego tereny zostały następnie włączone do powiatu nowotarskiego.\nKsiążka została wydana przez nowotarski Oddział Polskiego Towarzystwa Historycznego w ramach serii wydawniczej „Podhalańskie Monografie Historyczne”. Publikacja została dofinansowana ze środków Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych.\nDr J. M. Roszkowski należy do grona osób, specjalizujących się w problematyce Spisza, Orawy, Czadeckiego i Podhala. Jego dotychczasowy dorobek z tego zakresu jest dosyć spory, zwłaszcza w czasopismach regionalnych. Zagadnienie, którego się podjął w tej książce, jest oryginalne i znaczące dla poznania różnorodnych działań prowadzonych przez Polaków na tzw. „Zapomnianych Kresach” w latach 1895-1925.\ndr hab. Ewa Orlof\nprof. Uniwersytetu Rzeszowskiego\nPraca dr. Roszkowskiego jest bardzo udaną próbą połączenia mikrohistorii z zagadnieniami „wielkiej polityki”. Skrupulatne wykorzystanie źródeł daje czytelnikowi pogląd na sytuację społeczną i polityczną opisywanych terenów. […] Autor rozprawy rozpoczyna swe rozważania od końca XIX wieku (w 1895 r.), a zakończył je w 1925 r., kiedy sprawa przynależności Kresów Południowych została ostatecznie zamknięta, w aspekcie międzynarodowym, jak również poprzez regulacje administracyjne w odrodzonym państwie polskim.\ndr hab. Andrzej Essen\nprof. Uniwersytetu Pedagogicznego w Krakowie


Zmęczony nieskończonym zalewaniem trawników alb z kategorii: architekt wnętrz warszawa\nZmęczony nieskończonym zalewaniem trawników alb [ architekt wnętrz warszawa ]\nZmęczony nieskończonym zalewaniem trawników albo łóżek ogrodowych przygotowany Przez Nas sygnatura System wodomieszkaniowy firmy Drainage Pros rozwiąże Państwa problemy Wężykiem należy umyć ostrożnie rozpyloną osłoną, tłumiąc piasek pomiędzy cegłami bez jej odpuszczania. jak piasek pochłania wodę, ustawi się, działa jak zaprawa, by zablokować cegły w miejscu architekt wnętrz warszawa na najbliższe lata. Życzymy odpowiednich planów takiego zrobiłem z nich bez wcześniejszych planów się prezentują bardzo dobrze na projekt z zastosowaniem psów z cedru wysadzanych listew ogrodzeniowych. Niedrogie wskazówki dotyczące krajobrazu na podwórku.\nDodanie murów i ścieżek do krajobrazu przekształca je w coś naprawdę wyjątkowego\ntakie kolekcja pro architekt wnętrz warszawa sztuczek budynku ułatwiająca, szybsza i lepsza rama ścian i ścieżek. Creative Country Moms takie druga strona moich kroków na werandzie, zwracając uwagę, używałem skał jako kroków. Kocham takie, wielce się cieszę, że takie zrobiliśmy. W pęknięciach mam sedum i kolumbiny. Kupiłem należący do mnie własny dom i wciąż nie poprawiali moich trudności, pomimo że dwóch tych osób z działu obsługi klienta widziało i uznało moje problemy. Kupiłem zmodernizowane bardzo duże porcelanowe płytki dla większości mojego domu theres niektóre substancji grout haze na cała masa płytek w każdym pokoju.\nSkontaktowałem się ze sprzedającym przed wprowadzeniem się do środka i obiecano, że będzie sprzątany za tygodnia\nPowiedziałem jej, że moje meble są na ich drodze i powiedziano nam, żeby się nie niepokoić, że się poruszą. takie nadal nie zostało oczyszczone i próbowałem wszystkiego, o czym wiem, z wyjątkiem kwasu muriatowego, który Ive zażądał, że korzystają.\nmiałem dwa krakingowe płytki w pobliżu mojej pralni zastąpione parę miesięcy temu i teraz owe dwa kafelki również pęknięty. Mam również płytkę, jaka nie została odpowiednio przyklejona i nadal nie posiada ich zastąpienia. Kupiłem ich zmodernizowany splot z brązu na instalację wodociągową i oświetlenie. W moim prysznicem Mbr użyliśmy chromowanej płytki spustowej, którą Ive zażądał, by wymienić cała masa razy pracownicy zepsuł moją wannę Mbr i wysłali kogoś do naprawy wanny, jednak on uszkodził płytę spustową i nie chciałyby a nawet owego zastąpić.\narchitekt wnętrz warszawa Ich ulepszony splot oświetleniowy\nIch ulepszony splot oświetleniowy posiada wielce niską jakośćJedyną rzeczą, jaka posiada szklankę w mojej kuchni, są żarówki, które są wielce widoczne W łazience światła ponad zlewozmywakami nie pozostają w górnej pozycji, przy każdym uchwycie są światła, i ramiona trzymające szklane kopuły nie pozostają w pozycji w górę.\nWysłali do nadzoru cała masa tych osób, by je zaradzić.\njaka przecina rzekę Nerviłóżek ogrodowych nasz podpis