Tromboliza: wskazania i powikłania - Zakrzepowe zapalenie żył March\nNaczynia ludzkiego ciała podlegają procesowi starzenia w taki sam sposób, jak inne tkanki. Metabolizm zwalnia, z powodu zmian związanych z wiekiem, zwiększa się krzepnięcie krwi. Obecność chorób somatycznych pogarsza sytuację. W rezultacie u osoby starszej rozwija się zakrzepica - tworzenie zakrzepów w naczyniach, które całkowicie lub częściowo blokują przepływ krwi.\nZakrzep może wywołać zawał mięśnia sercowego, udar mózgu lub zawał mózgu i inne równie poważne problemy. Aby zapewnić takiemu pacjentowi skuteczną opiekę, opracowano technikę trombolityczną lub terapię trombolityczną (TLT). Istotą techniki, dzięki której można uratować życie i przeprowadzić pełne wyzdrowienie, jest usunięcie zakrzepu w najbardziej radykalny sposób.\nLeki trombolityczne stosuje się w leczeniu zawału mięśnia sercowego, udaru niedokrwiennego, zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej.\nRodzaje terapii trombolitycznej:\nSelektywna tromboliza. Do puli uszkodzonej tętnicy wstrzykuje się lek rozpuszczający skrzepy krwi. Metodę można zastosować nie później niż 6 godzin po zablokowaniu naczynia skrzepem krwi.\nNieselektywna (dożylna) tromboliza. Metodę stosuje się nie później niż 3 godziny po katastrofie naczyniowej.\nTromboliza z zawałem mózgu\nUdar lub ostre naruszenie krążenia mózgowego, które staje się przyczyną objętościowych powikłań neurologicznych, dla wielu pacjentów brzmi jak zdanie. Do niedawna w Rosji w pierwszym miesiącu zmarło co najmniej 50% pacjentów, większość ocalałych straciła zdolność do pracy i stała się niepełnosprawna.\nW krajach, w których stosuje się leczenie trombolityczne, śmiertelność z powodu udaru niedokrwiennego nie osiąga 20%. Pozostali pacjenci przywracają funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego.\nProcedura trombolizy nie jest bardzo trudna. Polega na wprowadzeniu do naczynia specjalnych enzymów, które rozpuszczają skrzep krwi.\nPrzeciwwskazania do TLT:\nDostępne w czasie trombolizy krwawienia o dowolnej lokalizacji, ponieważ nie tylko skrzepy krwi o charakterze patologicznym podlegają rozpuszczeniu, ale także te, które powstały w celu ochrony przed utratą krwi podczas krwawienia.\nGuzy tkanki mózgowej o dowolnej etiologii.\nLeczenie trombolityczne jest przeprowadzane u pacjentów w każdym wieku. Niektóre przeciwwskazania są względne, najważniejszym z nich jest krwawienie. W przypadku krwawienia tromboliza nie jest przeprowadzana.\nAby przeprowadzić to ważne wydarzenie, ważne jest, aby dotrzymać wyznaczonego czasu TLT - 3-6 godzin od początku udaru. Ważne jest, aby zwracać uwagę na jego objawy w odpowiednim czasie:\nDrętwienie kończyny po jednej stronie ciała;\nNiemożność wykonywania prostych ruchów twarzy mięśniami połowy twarzy.\nNajprostszym testem do określenia początku udaru jest poproszenie pacjenta o wyciągnięcie rąk i powiedzenie czegoś. Jeśli nie może tego zrobić, konieczna jest pilna pomoc medyczna, ponieważ pozostało niewiele czasu na uratowanie osoby!\nSerce i tromboliza\nW wyniku zablokowania skrzepu wieńcowego u pacjenta dochodzi do zawału mięśnia sercowego.\nTen proces nie występuje spontanicznie, jest poprzedzony ogólnymi naruszeniami:\nZmniejszenie poziomu heparyny i fibrynolizyny we krwi, które mają działanie przeciwzakrzepowe;\nWzrost zawartości składników krzepnięcia krwi;\nOwrzodzenie blaszek miażdżycowych;\nChropowatość wewnętrznej ściany naczynia;\nSpowalnia przepływ krwi, pogrubia go.\nW przypadku zawału mięśnia sercowego w celu przywrócenia dopływu krwi do mięśnia sercowego konieczne jest terminowe usunięcie zakrzepu krwi, który zatkał naczynie wieńcowe. Jeśli wcześniej nie przeprowadzisz dokładnego badania pacjenta, procedura jest obarczona komplikacjami.\nNiezbędne badania w celu ustalenia lokalizacji zakrzepu i wyjaśnienia miejsca podania leku:\nKompleksowe badania pomagają znacznie zmniejszyć ryzyko powikłań.\nW nagłych przypadkach zespół pogotowia ratunkowego może przeprowadzić trombolizę w nagłych wypadkach, aby uratować życie pacjenta. Czas trwania procedury wynosi od 10 minut do 2 godzin. Podobnie jak w przypadku udaru mózgu, krwawienie jest najważniejszym przeciwwskazaniem.\nKoszt kompleksu leków do leczenia trombolitycznego może wynosić do 50-60 tysięcy rubli, ale koszty te są uwzględnione w stawkach ubezpieczenia medycznego.\nIstnieją dwa główne sposoby prowadzenia leczenia trombolitycznego:\nMetoda ogólnoustrojowa - leki wstrzykuje się do żyły, nie biorąc pod uwagę lokalizacji zakrzepu, docierają do zakrzepu i zaczynają go rozpuszczać. Aby zwiększyć skuteczność metody ogólnoustrojowej, wymagane jest wysokie stężenie leku, co negatywnie wpływa na układ krążenia.\nMetoda lokalna - leki są wstrzykiwane znacznie dokładniej niż w poprzedniej metodzie, bezpośrednio w obszar niedrożności naczynia. W tym celu stosuje się cewnik poruszający się wzdłuż żyły, dlatego metoda nazywa się trombolizą cewnika. Kontrola tej minimalnie inwazyjnej procedury odbywa się za pomocą promieni rentgenowskich. Jest stosowany nawet przy względnych przeciwwskazaniach..\nCo stosuje się w trombolizie\nLeki z wyboru w leczeniu trombolitycznym:\nStreptokinaza. Jeden z tanich środków trombolitycznych, które nie są kompatybilne z ludzkim ciałem, często powoduje reakcje alergiczne. Skuteczne działanie wymaga powolnego podawania streptokinazy, lek może powodować powikłania krwotoczne.\nUrokinaza. Białko znajdujące się w małych ilościach w moczu, w tkankach i narządach ludzkiego ciała. Ma wyższy koszt w porównaniu ze streptokinazą. Podczas stosowania Urocniasis wymagane jest jednoczesne dożylne podanie heparyny.\nAnistreplase. Ma wysoki koszt, wstrzykiwany jest strumień, dożylne podawanie heparyny nie jest wymagane.\nAlteplaza. Ma wysoki koszt, wywołuje krwotoki mózgowe. Zastosowanie alteplazy poprawia przeżycie pacjenta.\nPowikłania po leczeniu trombolitycznym\nNajczęstszym powikłaniem trombolizy jest pojawienie się krwawień o różnej intensywności, od niewielkich do masywnych i obszernych. Może powodować gwałtowny spadek ciśnienia krwi.\nNiewydolność serca, objawiająca się naruszeniem skurczu mięśnia sercowego;\nUdar krwotoczny występujący u pacjentów w podeszłym wieku, jako efekt uboczny streptokinazy;\nWysypka, gorączka, dreszcze;\nRóżne objawy alergii na składniki leków;\nArytmia reperfuzyjna - występuje u 50% pacjentów;\nReokkluzja tętnicy wieńcowej - występuje u 20% pacjentów.\nTromboliza przed hospitalizacją\nNawet u zdrowej osoby mogą pojawić się oznaki naruszenia dopływu krwi do mózgu:\nZmniejszone widzenie, funkcje poznawcze;\nObjawy te są oznaką początku choroby, szczególnie jeśli występują u osób starszych.. Aby nie przegapić fatalnych zmian, musisz przeprowadzić następujące badania:\nPodwójne skanowanie tętnic szyjnych;\nBadanie naczyń wieńcowych;\nRezonans magnetyczny mózgu (wskazany przez pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, otyłością, niewydolnością serca).\nKiedy pojawią się pierwsze oznaki zakrzepicy, ważne jest, aby rozpocząć trombolizę w odpowiednim czasie, nie czekając na atak serca lub udar. Środek ten zmniejsza śmiertelność szpitalną o 17–19%, ponieważ „chorobie łatwiej zapobiegać niż leczyć”.\nJeśli istnieje możliwość leczenia trombolitycznego przed hospitalizacją, musisz z niego skorzystać. Aby to zrobić, potrzebujesz wykwalifikowanych pracowników służby zdrowia, umiejętności natychmiastowego przeprowadzenia i odszyfrowania kardiogramu. Trombolitę można w pełni wykonać w ciągu pół godziny po badaniu pacjenta.\nWażne jest zastosowanie metody terapii trombolitycznej nie później niż 3-6 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Spóźnienie z TLT doprowadzi do martwicy komórek mięśnia sercowego i do zatrzymania komórek mózgowych..\n9 wskazówek dotyczących zdrowia stawów i kości!\nRozpuszczanie i rozszczepianie skrzepu krwi odbywa się za pomocą procesu takiego jak tromboliza. Odbywa się to za pomocą naturalnych lub sztucznych (leków). W pierwszym przypadku enzymy krwi rozkładają małe skrzepy. Duże skrzepy krwi mogą rozpuszczać się tylko pod wpływem środków trombolitycznych.\nWiększość ludzi dowiaduje się o zakrzepie dopiero po śmierci ukochanej osoby. Dopiero później staje się jasne, że strasznej tragedii można było uniknąć, gdyby choć trochę zainteresowano się własnym zdrowiem i wsłuchano się w reakcje własnego organizmu. W momencie, gdy skrzep krwi odpadnie, osoba.\nCo to jest tromboliza (leczenie trombolityczne)\nZ wiekiem w organizmie człowieka zachodzą pewne procesy, które negatywnie wpływają na zdrowie. W szczególności naczynia krwionośne tracą elastyczność, na ścianach tworzą się płytki cholesterolu, a krew może stać się lepka.\nKonsekwencją takich procesów może być tworzenie się skrzepów krwi, które mogą częściowo lub całkowicie blokować światło naczynia, zakłócając w ten sposób normalne krążenie krwi. Może to prowadzić do komplikacji zagrażających życiu. W takich przypadkach specjaliści mogą przepisać trombolizę, co to jest i jak jest wykonywana, porozmawiamy dalej.\nTromboliza to procedura podawania leków, które mogą rozpuszczać skrzepy krwi powstałe we krwi.\nOdniesienie. Naturalny proces trombolizy jest przeprowadzany przez specjalne enzymy we krwi, ale mogą one poradzić sobie tylko z małymi pojedynczymi skrzeplinami..\nWiększe skrzepy krwi mogą częściowo lub całkowicie blokować światło naczynia, powodując upośledzenie krążenia krwi. To z kolei prowadzi do zakłóceń w zaopatrzeniu tkanek w składniki odżywcze i tlen..\nDysfunkcja dotkniętych obszarów mózgu, mięśnia sercowego i innych narządów może prowadzić do niepełnosprawności, a nawet śmierci.\nTromboliza służy do rozpuszczenia skrzepu krwi, który utrudnia proces dopływu krwi do tkanek narządów\nTerminowe leczenie jest tutaj niezwykle ważne, dlatego w takich przypadkach często stosują terapię trombolityczną, jako jedną ze skutecznych metod eliminacji niebezpiecznych zakrzepów w układzie krążenia.\nTa technika zaczęła być rozwijana w XX wieku i po raz pierwszy została zastosowana w praktyce w leczeniu pacjenta w 1995 roku w Stanach Zjednoczonych. Po dowiedzeniu się, czym jest tromboliza, przejdźmy do rozważenia samej procedury i cech jej recept..\nDzisiaj w medycynie leczenie trombolityczne odbywa się na 2 sposoby:\nMetodą systemową lek wstrzykuje się do żyły w łokciu\nMetodę systemową przeprowadza się w sytuacjach, w których nie ma dokładnych informacji na temat lokalizacji skrzepliny.\nLek podaje się dożylnie, rozprowadza w całym krążeniu i rozpuszcza skrzep w dowolnym miejscu.\nMetoda jest technicznie prosta do wykonania, ale wymaga zastosowania zwiększonej dawki leku, co powoduje dodatkowe obciążenie układu krążenia.\nOdniesienie. Wady tej metody obejmują zwiększone ryzyko krwawienia.\nLokalna technika jest bardziej złożona, ponieważ lek podaje się tak blisko obszaru lokalizacji skrzepu krwi, jak to możliwe..\nSubstancja jest dostarczana przez cewnik, a środek kontrastowy jest dodatkowo wprowadzany do naczynia. Równolegle wykonywana jest angiografia przezcewnikowa cewnika.\nW przypadku lokalnej trombolizy powikłania są mniej prawdopodobne\nLekarz kontroluje postęp procedury za pomocą sprzętu rentgenowskiego.\nOdniesienie. Zaletą tej metody jest niskie prawdopodobieństwo krwawienia i możliwość stosowania nawet przy poważnych przewlekłych dolegliwościach.\nPo zabiegu dobre samopoczucie pacjenta jest monitorowane przez cały dzień. U pacjenta mierzone są następujące wskaźniki:\nciśnienie w układzie tętniczym,\nEfekt wyraża się w przywróceniu przepływu krwi i wyeliminowaniu bólu po 1 godzinie po zabiegu.\nLeki na trombolizę\nLeki trombolityczne stosowane w medycynie są stale ulepszane.\nDo tej pory preparaty do trombolizy dzieli się na 4 grupy na podstawie charakteru wpływu na organizm ludzki:\nŚrodki trombolityczne dzielą się na 4 typy, z których każdy ma swoje zastosowanie\nnaturalne enzymy (fibrynolizyna, streptokinaza, streptodekase, urokinaza) są stosowane w metodzie ogólnoustrojowej. Działają one w celu przywrócenia procesu fibrynolizy. Nie tylko wpływa na skrzep, więc może wystąpić krwawienie. Obserwuje się również reakcje alergiczne. Takie funkcje ograniczają ich użycie.,\nleki inżynierii genetycznej (Aktilize, Alteplaza, Prourokinase) selektywnie przywracają fibrynogen w skrzepie krwi. Nie może mieć ogólnego efektu,\nulepszona grupa leków (Reteplaza, Tenecteplaza, Lanoteleplaza) charakteryzuje się selektywną i przedłużoną ekspozycją,\nleki łączone („Urokinase Plasminogen”) łączą kilka leków.\nNajbardziej badana jest druga grupa. Pomimo tego, że mają najwyższą szybkość rozpuszczania, są stosowane ostrożnie, ponieważ często powodują różne komplikacje.\nPozostałe grupy różnią się wąsko ukierunkowanymi efektami, a ich zastosowanie jest rozważane w każdym przypadku..\nPrzeciwwskazaniami do trombolizy są wszystkie sytuacje, w których istnieje ryzyko nieoczekiwanego krwawienia:\nW niektórych przypadkach nie można wykonać tej procedury\nNadciśnienie tętnicze wysokie ciśnienie krwi.\nPrzewlekłe patologie wpływające na występowanie krwawienia (ostre zapalenie trzustki, tętniak aorty, zapalenie osierdzia).\nUrazowe uszkodzenia mózgu w wieku do 2 tygodni.\nProcedura nie ma ograniczeń wiekowych. Ale wraz z tym limit wiekowy wynosi 75 lat.\nLeczenie trombolityczne może powodować pewne komplikacje, z których najczęstsze to:\nintensywne krwawienie (ze zmniejszeniem stężenia hemoglobiny, płytek krwi) lub niewielkie (krwawienie z dziąseł w miejscu wstrzyknięcia),\nwzrost temperatury ciała, dreszcze,\nniedociśnienie obniżające ciśnienie krwi,\nwysypka skórna, jeśli przypadek jest ciężki, ale przepisywane są kortykosteroidy.\nPonadto eksperci, w oparciu o możliwe konsekwencje, mogą ustalić jasne przeciwwskazania do zabiegu.\nProcedura jest wykonywana w przypadku chorób sercowo-naczyniowych.\nWskazania do zastosowania trombolizy łączą różne patologie sercowo-naczyniowe związane z powstawaniem zakrzepów krwi:\nzatkanie głębokich żył, zastawki lub stentu, tętnic obwodowych.\nWskazania dotyczące różnych dolegliwości są każdorazowo ustawiane w szpitalu.\nOdniesienie. Dopuszczalny okres rozpoczęcia leczenia to pierwsze 3 godziny.\nAle wraz z tym brane jest pod uwagę pół dnia od wystąpienia objawów.\nSzybki rozwój medycyny pozwala zwiększyć skuteczność leczenia wielu poważnych patologii, co oznacza ratowanie życia i zdrowia ludzi.\nProcedura taka jak tromboliza pozwala wyeliminować zakrzep krwi bez operacji i poprawić stan pacjenta w możliwie najkrótszym czasie.\nWedług American Heart Association (AHA), choroba wieńcowa jest najczęstszą przyczyną śmierci i stanowi 52% śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych..\nZawał mięśnia sercowego najczęściej rozwija się, gdy powierzchnia płytki miażdżycowej w tętnicy wieńcowej jest uszkodzona, co odsłania warstwę podśluzówkową, uwalniane są czynniki aktywacji i agregacji płytek, a na zniszczonej płytce tworzy się skrzeplina. Kiedy skrzep krwi połączony nitkami fibrynowymi całkowicie blokuje tętnicę, ognisko martwicy mięśnia sercowego szybko rośnie.\nZawał mięśnia sercowego spowodowany całkowitym zatkaniem tętnicy wieńcowej rozwija się po 15-30 minutach ciężkiego niedokrwienia, a przy czasie zamknięcia ok. 30 minut dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego..\nUdowodniono, że szybkość przywracania przepływu krwi podczas niedrożności tętnicy związanej z zawałem serca jest głównym czynnikiem determinującym ostateczny rozmiar zawału mięśnia sercowego i rozwój powikłań. W znacznie mniejszym stopniu na wskaźniki te wpływa rozwój pobocznego przepływu krwi. Określa to taktykę leczenia całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej - osiągnięcie wczesnej i trwałej reperfuzji zamkniętego naczynia, co uratuje mięsień sercowy lub zmniejszy rozprzestrzenianie się strefy martwicy i zapobiegnie rozwojowi niewydolności serca i niestabilności elektrycznej mięśnia sercowego.\nCzynnik czasu jest kluczowym czynnikiem sukcesu\nIstnieją dwie metody reperfuzji mięśnia sercowego - terapia trombolityczna (TLT) i angioplastyka, a następnie stentowanie tętnic wieńcowych. Metody te nie wykluczają się obecnie i mogą się wzajemnie uzupełniać..\nWe francuskich rejestrach stwierdzono, że u pacjentów, którzy przeszli wczesną trombolizę w fazie przedszpitalnej, obserwowano wyniki porównywalne z pierwotną angioplastyką i stentowaniem. Dlatego czynnikiem decydującym o reperfuzji jest czas, a nie metoda. Im wcześniej rozpocznie się terapia reperfuzyjna, tym bardziej skuteczny może być wynik..\nAngioplastyka i stentowanie wymagają znacznego wyposażenia technicznego i przeszkolenia, ta metoda jest możliwa tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach. Istnieją dane, które pozwalają stwierdzić, że jeśli w równych warunkach czasowych pierwotne przezskórne interwencje wieńcowe (PPCV) mają przewagę nad TLT, to co 10 minut. odroczenie PPCV zmniejsza świadczenia o przeżycie o 1%. Zatem przeżycie po późnym PPCV porównuje się z przeżycie po wczesnym TLT. 1 godzinnemu zmniejszeniu początku TLT towarzyszy 17% zmniejszenie śmiertelności w ciągu 30 dni.\nReperfuzja farmakologiczna - stosowanie leków trombolitycznych - najłatwiejszy i najszybszy sposób na przywrócenie przepływu krwi w zawale mięśnia sercowego. Możliwość zastosowania na etapie przedszpitalnym zapewnia dodatkową wartość tej metodzie.\nW kontekście aktywnego rozwoju kardiologii inwazyjnej tromboliza przedszpitalna (DHTL) zyskuje nowy kolor i jest tylko pierwszym krokiem w kierunku całkowitej reperfuzji mięśnia sercowego lub ograniczenia strefy zawału.\nW szpitalu, w przypadku niepełnego przywrócenia przepływu krwi, zgodnie z wynikami angiografii wieńcowej, w odstępie 3-24 godzin po rozpoczęciu DHTL konieczne jest stentowanie wieńcowe. Dzięki takiemu podejściu DHTL może zmniejszyć obszar nieżywotnego mięśnia sercowego, zapobiec rozwojowi zagrażających życiu powikłań i zmniejszyć śmiertelność.\nMetaanaliza 22 badań trombolitycznych (Boersma i in., 1996), które objęły 50 246 pacjentów, wykazała oczywistą potrzebę wczesnego leczenia zawału mięśnia sercowego. Względny spadek śmiertelności 35-dniowej był największy po wprowadzeniu trombolitycznego po 1 godzinie od wystąpienia objawów i wyniósł 48%. Tromboliza przeprowadzona w drugiej godzinie zmniejszyła śmiertelność o 44%, a późniejsze rozwiązanie zakrzepu dało jedynie 20% zmniejszenie śmiertelności. Liczba uratowanych żyć na 1000 leczonych pacjentów z TLT w pierwszych 30-60 minutach od wystąpienia objawów wynosiła 6580, TLT uratowało 37 pacjentów do końca drugiej godziny, a 26 pacjentów do końca trzeciej godziny.\nWedług francuskiego krajowego rejestru ostrego zawału mięśnia sercowego FAST-MI (n = 1713) wczesna DHTL zmniejszyła 30-dniową śmiertelność z powodu zawału mięśnia sercowego do 3,0%. W przypadku trombolizy szpitalnej i PPCV śmiertelność wynosiła odpowiednio 7,3 i 5,0%. PCI przez 3-24 godziny po DHTL obniżyło śmiertelność do rekordowo niskiego poziomu 1,4%. Zaletą tego farmakoinwazyjnego podejścia są długoterminowe wyniki: znacząca różnica w zmniejszaniu ryzyka śmierci utrzymuje się po 6 miesiącach i po 1 roku obserwacji (rejestr USIC 2000).\nRejestry FAST-IM i USIC 2000 wykazały, że wczesna tromboliza w oddziale ratunkowym z późniejszym PCI w szpitalu również obniżyła śmiertelność szpitalną do 3,0%, co było 1,5-2,5 razy wyższe w porównaniu do trombolizy szpitalnej lub PCIP. Oczywiście wynika to z faktu, że angioplastykę i stentowanie wykonano w grupie pacjentów z mniejszą liczbą powikłań i mniejszą strefą nieżywotnego mięśnia sercowego po wstępnej wczesnej trombolizie, a odstęp czasu między zabiegami wynoszący co najmniej 3 godziny pozwala uniknąć powikłań krwotocznych.\nWyniki badań europejskich pokazują, że średni czas opóźnienia między reperfuzją przedszpitalną a szpitalną wynosi około 1 godziny. Według wiedeńskiego rejestru VIENNA tylko 14,6% pacjentów otrzymuje PPCI w ciągu pierwszych 2 godzin, a przedszpitalna tromboliza może być wykonana u 50,5% pacjentów. We francuskim rejestrze FAST-MI, w ciągu pierwszych 2-3 godzin po wystąpieniu objawów, częstość występowania PCV wynosiła 8–22%, tromboliza szpitalna 24–47%, a częstość trombolizy przedszpitalnej 59–82%.\nDuży amerykański rejestr NRMI odzwierciedlał wpływ opóźnienia czasowego na umieralność u różnych kategorii pacjentów: łącznie 40 minut. opóźnienia w reperfuzji u pacjentów w wieku poniżej 65 lat z przednim zawałem mięśnia sercowego i pojawieniem się objawów mniej niż 2 godziny temu zwiększają ryzyko śmierci. Uważa się, że co 10 minut. opóźnione PCI zmniejsza przeżycie o 1% i opóźnione reperfuzję o 60 minut. zwiększa ryzyko śmierci o 17%.\nW prawdziwej rosyjskiej praktyce reperfuzja w szpitalu przy użyciu metody PCR lub TLT jest prawie niemożliwa w ciągu pierwszych 2 godzin z powodu opóźnień związanych z transportem, warunkami drogowymi, warunkami pogodowymi, ruchliwymi autostradami w godzinach szczytu, brakiem wolnego laboratorium rentgenowskiego lub zespołu, trudnościami z dostępem naczyniowym, brak doświadczenia zespołu chirurgicznego itp..\nLiczba pacjentów, którzy są w pierwszych 90 minutach. po wystąpieniu objawów można otworzyć tętnicę przez angioplastykę, nawet według zachodnich rejestrów, nie przekracza 15%. Wczesna przedszpitalna tromboliza staje się integralną częścią algorytmu zapewniającego opiekę pacjentom w ciągu pierwszych 3-4 godzin po wystąpieniu objawów zarówno za granicą, jak i w rosyjskiej opiece zdrowotnej.\nWraz z pojawieniem się środków trombolitycznych specyficznych dla fibryny i chęcią skrócenia czasu do reperfuzji, koncepcja „przerwanego zawału mięśnia sercowego” - całkowitego przywrócenia przepływu krwi, została wprowadzona do praktyki medycznej. Wskaźnik ten wynosił 25% dla pacjentów, którzy otrzymywali leczenie trombolityczne podczas pierwszej godziny, 17-20% podczas drugiej godziny, do końca trzeciej godziny spadł do 10%.\nTe. tromboliza na etapie przedszpitalnym prowadzi do nieudanego przebiegu zawału mięśnia sercowego u co 4–5 pacjentów. Śmiertelność w ciągu 30 dni u takich pacjentów jest 5-6 razy niższa niż u wszystkich innych pacjentów.\nObjawy przywrócenia przepływu krwi obejmują bezpośrednie objawy, zgodnie z angiografią wieńcową, i pośrednie oznaki przywrócenia przepływu krwi. Drożność tętnic wieńcowych podczas angiografii wieńcowej ocenia się zgodnie z klasyfikacją TIMI od 0 do III stopnia. TIMI II-III odpowiada przywróceniu wieńcowego przepływu krwi.\nSpośród pośrednich metod oceny perfuzji mięśnia sercowego najprostszym i najskuteczniejszym jest monitorowanie dynamiki kompleksu QRST. Gwałtowny spadek odcinka ST wskazuje na reperfuzję mięśnia sercowego. Oceń dynamikę segmentu ST po 90 i 180 minutach. Stopień reperfuzji wieńcowej można ocenić na podstawie szybkości i ciężkości spadku odcinka ST o 30%, 50% lub 70%. Przy pełnej reperfuzji napięcie fal R może pozostać na tym samym poziomie („nieudany” zawał mięśnia sercowego).\nInne pośrednie oznaki przywrócenia przepływu krwi, takie jak arytmie reperfuzyjne, dynamika markerów biochemicznych martwicy mięśnia sercowego, dają mniej wiarygodne pojęcie reperfuzji.\nU niektórych pacjentów można zaobserwować przywrócenie przepływu krwi przez dużą główną tętnicę zaopatrującą dotknięty obszar, ale mikrokrążenie pozostaje zaburzone i nie dochodzi do zmniejszenia odcinka ST. Wynika to z faktu, że podczas terapii reperfuzyjnej (TLT lub PCI) mikroemboli mogą zatykać obwodowe łóżko naczyniowe, nasilać reakcje spastyczne małych naczyń i / lub trwające niedokrwienie poprawia obrzęk śródmiąższowy, nieswoiste zapalenie i przyczynia się do powstawania wielu małych martwicy mięśnia sercowego.\nPowstaje tak zwane zjawisko braku refluktu - brak spadku odcinka ST z zadowalającym przepływem krwi przez główną tętnicę (TIMI II-III) zasilającą dotknięty obszar. Prawdopodobieństwo powikłań i umieralności u tych pacjentów jest porównywalne z pacjentami, którzy nie zostali poddani reperfuzji..\nNależy zauważyć, że zjawisko braku refluksu występuje rzadziej i jest mniej wyraźne przy wczesnym przywróceniu przepływu wieńcowego. Każda godzina opóźnionej reperfuzji, nawet jeśli tętnica zostanie pomyślnie otwarta, zwiększa ryzyko „blokady” mięśnia sercowego na poziomie naczyń włosowatych o 16% (p = 0,0005, Gibson, JACC 2004). Jest to dodatkowy argument przemawiający za wczesną trombolizą w karetce, ponieważ PPCV wykonane po 2-4 godzinach w szpitalu może przywrócić przepływ krwi przez główną tętnicę, ale nie doprowadzi to do poprawy klinicznej, jeśli do tego czasu mięsień sercowy zostanie zablokowany przez obrzęk, stan zapalny i martwicę.\nPrzedszpitalna tromboliza: stosunek korzyści do ryzyka\nAby zająć się zastosowaniem środków trombolitycznych, konieczne jest zdiagnozowanie zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST na EKG trwającym 6-12 godzin oraz ocena bezwzględnych i względnych przeciwwskazań do TLT.\nMożliwość zdalnego przesłania EKG w celu uzyskania wykwalifikowanej konsultacji znacznie ułatwia diagnozę na etapie karetki i usuwa bariery w trombolizie przez zespół karetki dowolnego poziomu, w tym zespoły liniowe i ratownicze.\nBezwzględne przeciwwskazania do trombolizy są\nkrwotok śródczaszkowy lub udar o nieznanej etiologii w każdym wieku,\nzdiagnozowany guz OUN,\nzmiany w naczyniach śródczaszkowych lub udar niedokrwienny w ciągu ostatnich sześciu miesięcy,\npoważne obrażenia lub operacja w ciągu ostatnich 3 tygodni,\nkrwawienie z przewodu pokarmowego w ostatnim miesiącu,\npodejrzenie rozwarstwienia aorty,\nchoroby układu krzepnięcia.\nWzględne przeciwwskazania są\noporne na nadciśnienie tętnicze (skurczowe ciśnienie krwi powyżej 180 mm Hg. Art., rozkurczowe - ponad 110 mm Hg. Art.),\nprzemijający atak niedokrwienny w ciągu ostatnich sześciu miesięcy,\ntraumatyczna resuscytacja i resuscytacja trwająca dłużej niż 10 minut.,\nciągłe stosowanie pośrednich antykoagulantów,\nciąża lub pierwszy tydzień po urodzeniu,\nzaostrzenie wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy,\nCzasami względne przeciwwskazania do trombolizy można pominąć w szpitalu, gdzie korzyści przewyższają ryzyko i dają większe możliwości intensywnej opieki w przypadku krwawienia. Na etapie przedszpitalnym jest znacznie mniej możliwości wyjścia z ekstremalnej sytuacji i należy bardziej uważać na względne przeciwwskazania.\nPrzy podejmowaniu decyzji o przeprowadzeniu trombolizy specjalnie zaprojektowane kwestionariusze do oceny bezwzględnych i względnych przeciwwskazań pomagają nie zapominać o wielu czynnikach wpływających na ryzyko krwawienia i podejmują właściwą decyzję zarówno dla lekarza, jak i ratownika medycznego.\nDrugim ograniczeniem trombolizy w karetce pogotowia jest często obawa pracowników medycznych przed zaburzeniami rytmu reperfuzyjnego. Ten strach jest znacznie przesadzony, ponieważ takie arytmie są najczęściej krótkotrwałe, same ustępują, nie mają znaczącego wpływu na hemodynamikę i nie stanowią podstawy do ograniczenia metody..\nArytmia, która występuje z powodu ciężkiego niedokrwienia mięśnia sercowego z całkowitym zatkaniem tętnicy wieńcowej, postępuje znacznie bardziej złośliwie, często zagrażając życiu, ma znaczący wpływ na hemodynamikę, nie zatrzymuje się sama i pogarsza nasilenie stanu.\nZatem u wszystkich pacjentów z zawałem mięśnia sercowego najważniejszym kryterium prognostycznym jest czas, który podkreśla potrzebę możliwie najwcześniejszej reperfuzji. Dlatego dyskusja na temat możliwości przeprowadzenia trombolizy na etapie przedszpitalnym przez zespoły kardiologiczne, medyczne i ratownicze powinna przerodzić się w prace nad wyposażeniem technicznym i materiałowym karetek pogotowia: wyposażeniem w elektrokardiografy, systemem zdalnego przekazywania EKG, lekami ratunkowymi, w tym najbezpieczniejszymi i najprostszymi trombolitami, oraz podniesieniem poziomu wykształcenia wszystkie załogi karetek pogotowia.\nKażda brygada pogotowia medycznego (SMP), w tym asystent medyczny, powinna być przygotowana na trombolizę z zawałem mięśnia sercowego. Przepisy te znajdują odzwierciedlenie w międzynarodowych zaleceniach kardiologów (ACC / AHA, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne) oraz w najnowszym wydaniu rosyjskich zaleceń GFCF „Diagnoza i leczenie pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST” (2007).\nMinisterstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego uchwaliło możliwość DGTL zarządzeniem nr 599 z dnia 19.09.2009 r. (Załącznik nr 2 „Procedura świadczenia opieki w nagłych wypadkach dla ludności Federacji Rosyjskiej w przypadku chorób układu sercowo-naczyniowego”).\nZgodnie z rozporządzeniem nr 599 każdy zespół SMP (specjalistyczna kardiologia, asystent medyczny, medyczny), po zdiagnozowaniu ACS, musi być gotowy do prowadzenia aktywnego leczenia pacjenta z zawałem mięśnia sercowego: zatrzymać zespół bólowy, rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe, w tym w razie potrzeby wprowadzić leki trombolityczne wraz z rozwojem powikłania - zaburzenia rytmu serca lub ostra niewydolność serca - przeprowadzić działania w celu resuscytacji krążeniowo-oddechowej.\nTe. każdemu zespołowi opieki pogotowia ratunkowego należy zapewnić pełną pomoc, ustanowioną standardem opieki pogotowia ratunkowego dla odpowiednich chorób. Należy zachować zasadę pełnego wsparcia dla wdrożenia wszystkich pilnych działań diagnostycznych i leczniczych z marginesem dla dwóch pacjentów, niezależnie od składu zespołu.\nPo trombolizie na etapie przedszpitalnym i przyjęciu do specjalistycznego szpitala pacjent musi przejść angiografię wieńcową i zdecydować o konieczności i możliwości wykonania angioplastyki i stentowania w pierwszym dniu.\nMechanizm działania trombolitów\nRozpuszczenie zakrzepów wewnątrznaczyniowych zachodzi pod działaniem plazmin, która rozkłada niestabilizowaną fibrynę na produkty rozpuszczalne. Plazmina powstaje, gdy plazminogen jest aktywowany przez aktywatory plazminogenu.\nIstnieją 2 sposoby aktywacji plazminogenu - wewnętrzna i zewnętrzna. Wewnętrzny szlak jest wyzwalany przez te same czynniki, które inicjują krzepnięcie krwi, a mianowicie czynnik XIIa, który przekształca plazminogen w plazminę w całym krążeniu ogólnoustrojowym. Aktywację zewnętrznego szlaku uzyskuje się poprzez tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) syntetyzowany w naczyniowych komórkach śródbłonka.\ntPA ma wyraźne powinowactwo do fibryny i wiąże się z nią, tworząc potrójny kompleks fibryna-plazminogen-tPA. Powstawanie kompleksu prowadzi do konwersji plazminogenu w plazminę bezpośrednio na skrzeplinie i degradacji proteolitycznej fibryny.\nDrugim aktywatorem plazminogenu na szlaku zewnętrznym jest aktywator typu urokinazowego, który, w przeciwieństwie do tPA, nie wykazuje powinowactwa do fibryny. W tym przypadku aktywacja plazminogenu zachodzi na powierzchni komórek śródbłonka i komórek krwi. Powstała plazmina żyje w krwiobiegu przez 0,1 sekundy iw tym czasie prowadzi do proteolizy nie tylko fibryny, ale także fibrynogenu, czynników krzepnięcia V, VIII i innych białek osocza.\nPlazmina krążąca we krwi jest inaktywowana przez antyplazminę A2. Dodatkowym mechanizmem ograniczającym fibrynolizę jest hamowanie aktywatorów plazminogenu. Najbardziej fizjologicznie istotny jest inhibitor aktywatora plazminogenu typu śródbłonka, który jest syntetyzowany w komórkach śródbłonka, płytkach krwi, monocytach.\nFarmakologiczne rozpuszczanie skrzepów krwi można przeprowadzić za pomocą infuzji dożylnej aktywatorów plazminogenu, spośród których obecnie wyróżnia się 5 pokoleń.\nPrzedstawiciele pierwszej generacji - urokinaza i streptokinaza - nie mają zauważalnego powinowactwa do fibryny i prowadzą do układowej aktywacji plazminogenu.\nPrzedstawiciele drugiej generacji - tPA i prourokinaza - mają powinowactwo do fibryny i aktywują plazminogen bezpośrednio na skrzeplinie.\nPrzedstawiciele trzeciej generacji uzyskuje się metodami tworzenia rekombinowanego DNA i chemicznej syntezy biomakromolekuł i różnią się one od naturalnych form aktywatorów plazminogenu. Należą do nich zmodyfikowany fibrynogen urokinazowy, tenekteplaza, reteplaza i lanoteplaza (zmutowane formy tPA), saruplaza (zmutowana forma prourokinazy), chimeryczne formy aktywatorów fibrynogenu, w których katalityczne części aktywatorów plazminogenu są połączone ze strefami zakrzepicy rozpoznającymi białko, fragmentami innych cząsteczek innych cząsteczek innych cząsteczek trombolityczny w obszarze zakrzepicy.\nPrzedstawiciele czwartej generacji uzyskano stosując połączenie technik syntezy biologicznej i chemicznej.\nPrzedstawiciele piątej generacji to kompozycje różnych aktywatorów plazminogenu z uzupełniającym mechanizmem działania i profilem farmakokinetycznym innym.\nŚrodki trombolityczne przez pryzmat medycyny opartej na dowodach\nHistoria terapii trombolitycznej rozpoczęła się w latach 50. przy użyciu trombolitów 1. generacji - streptokinazy i urokinazy.\nSpośród szerokiej gamy środków trombolitycznych, które istnieją obecnie, ograniczona liczba leków znalazła praktyczne zastosowanie w zawale mięśnia sercowego. Wynika to przede wszystkim z ilości medycyny opartej na dowodach, która istnieje dla każdej z substancji trombolitycznych. W naszym kraju dopuszcza się stosowanie czterech środków trombolitycznych w zawale serca - streptokinaza, alteplaza, tenekteplaza i zmodyfikowana prourokinaza.\nStreptokinaza jest pierwszym środkiem trombolitycznym stosowanym w leczeniu zawału mięśnia sercowego. Jednym z pierwszych badań terapii trombolitycznej było badanie GISSI I (n = 11806). Na przykładzie streptokinazy wykazano, że TLT jest skuteczna w porównaniu do jej braku, a ryzyko śmierci wynosi 18%..\nPrzywrócenie drożności uszkodzonego naczynia poprawia funkcję resztkową lewej komory, zmniejsza częstość powikłań zawału mięśnia sercowego, śmiertelność i wydłuża oczekiwaną długość życia po zawale mięśnia sercowego. Późna reperfuzja miejsca niedokrwienia (w ciągu 6-12 godzin po bólu gardła) powoduje również zmniejszenie martwicy mięśnia sercowego, zachowanie funkcji skurczowej i zmniejszenie ryzyka powikłań.\nW wyniku pozornie pozytywnego efektu trombolizy nastąpiły dalsze badania i poprawa TLT w porównaniu ze streptokinazą. Oprócz zalet dobrze znanych jest wiele wad streptokinazy, które dziś ograniczają jej zastosowanie w praktyce klinicznej.\nPonieważ streptokinaza jest uzyskiwana z hodowli paciorkowców β-hemolitycznych z grupy C - ma właściwości antygenowe. Wielokrotne podawanie streptokinazy może powodować reakcje immunologiczne od łagodnego endotoksycznego, objawowego niedociśnienia, drżenia, nudności, do silnego wstrząsu anafilaktycznego.\nGotowość do reakcji alergicznej rozwija się po 5 dniach i może utrzymywać się przez całe życie. Nawet przy łagodnych objawach alergicznych obecności przeciwciał przeciwko streptokinazie może towarzyszyć spadek jego skuteczności. Przeciwciała mogą być obecne we krwi osoby, która nawet wcześniej nie otrzymywała leku, ze względu na wysoką częstość występowania infekcji paciorkowcami w populacji..\nEuropejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca podawanie streptokinazy tylko raz w życiu. Fakt ten stanowi poważną przeszkodę w powszechnym stosowaniu trombolitów, ponieważ częstotliwość nawrotów zawału mięśnia sercowego wynosi około 70% wszystkich zawałów serca. Oprócz zawału mięśnia sercowego pacjent mógł mieć zatorowość płucną (zatorowość płucna) i zakrzepicę żył głębokich (DVT) leczonych streptokinazą.\nUrokinaza jest dwuniciowym aktywatorem plazminogenu typu urokinazy, wydzielanym z ludzkiego moczu. Zastosowanie urokinazy nie jest szeroko rozpowszechnione ze względu na wysoki koszt leku związany z procesem jego przygotowania i oczyszczania, a także z uwagi na niebezpieczeństwo zakażenia wirusowego.\nNie przeprowadzono badań na dużą skalę z urokinazą. Przeprowadzono 2 małe badania porównawcze urokinazy z alteplazą: GUAUS (1988) u 246 pacjentów i TIMIKO (1998) u 618 pacjentów. W badaniu GUAUS urokinazę porównano z 70 mg alteplazy, co jest znacznie niższe niż zarejestrowana dawka, a zatem nie pozwala na wyciągnięcie wiarygodnych wniosków przy interpretacji wyników.\nBadanie TIMIKO, które jest możliwe z powodu bardzo małej próby pacjentów, nie wykazało znaczących różnic między urokinazą a alteplazą i nie służyło jako odskocznia do dalszych badań urokinaz w leczeniu zawału mięśnia sercowego i rejestracji wskazań.\nJednym z największych badań dotyczących skuteczności terapii trombolitycznej w kardiologii mięśnia sercowego było badanie GUSTO-1 wśród 41 000 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego: porównanie skuteczności alteplazy i streptokinazy, w tym porównania z jednoczesnym dożylnym lub podskórnym podawaniem heparyny i aspiryny.\nW grupie alteplazów częstość rekanalizacji tętnicy związanej z zawałem serca znacznie wzrosła w najbardziej znaczącym przedziale czasowym - 90 min (odpowiednio 81,3 i 59%). W 180 minucie wydajność stała się prawie identyczna. Niemniej jednak szybsze przywrócenie przepływu krwi doprowadziło do znacznego zmniejszenia śmiertelności wśród pacjentów otrzymujących alteplazę (łącznie o 14%).\nWedług innych kontrolowanych badań stosowanie alteplazy potwierdza wzrost przeżycia do 30 dnia choroby, wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory w 10-22 dniu po rozwoju zawału mięśnia sercowego oraz zmniejszenie ryzyka powikłań, takich jak wstrząs kardiogenny, zaburzenia rytmu serca, zapalenie osierdzia.\nDalsze badania trombolityczne doprowadziły do pojawienia się reteplazy - genetycznie zmodyfikowanego tPA o dłuższym okresie półtrwania niż alteplaza, dzięki czemu można go podawać jako podwójny bolus. Porównanie reteplazy ze streptokinazą w badaniu INJECT nie wykazało korzyści w zmniejszeniu śmiertelności. Porównanie replazy z alteplazą nie wykazało klinicznej przewagi nad alteplazą. Reteplase nie została jeszcze zarejestrowana w Rosji.\nWraz z pojawieniem się tenecteplazy podawanej pojedynczym bolusem, klinicyści otrzymali trombolityczny, który był równoważny alteplazie w zmniejszaniu śmiertelności, ale przekroczył ją pod względem bezpieczeństwa i łatwości użycia na etapie przedszpitalnym.\nTenekteplaza jest genetycznie zmodyfikowaną postacią ludzkiego tPA uzyskaną za pomocą technologii rekombinacji DNA z wykorzystaniem komórek jajnika chomika chińskiego. Modyfikacja tPA w trzech kluczowych pozycjach doprowadziła do powstania cząsteczki, która w modelach zwierzęcych ma klirens osoczowy 4–8 razy wydłużony, swoistość fibryny wzrosła 14 razy i 80 razy większa odporność na inaktywację aktywatora plazminogenu-1 przez w porównaniu z naturalnym wariantem alteplazy aktywatora plazminogenu.\nBadania na królikowym modelu przetoki tętniczo-żylnej wykazały, że bolus tenekteplazy powoduje 50% lizy w ciągu jednej trzeciej czasu wymaganego do wlewu alteplazy. W porównaniu z alteplazą, w modelu niedrożnej tętnicy, tenekteplaza powoduje szybszą i bardziej kompletną rekanalizację bez zwiększania ogólnoustrojowej syntezy plazmin i zwiększonego krwawienia obwodowego oraz zmniejsza ryzyko ponownego zamknięcia po udanej trombolizie, ponieważ nie intensyfikuje lub nieznacznie nasila agregację płytek uwrażliwioną na kolagen.\nBadania kliniczne wykazały, że zwiększona specyficzność wobec fibryny zmniejszyła ryzyko ciężkiego krwawienia, ponieważ aktywność trombolityczna jest ograniczona do plazmin na substracie fibryny. Odporność na inaktywację przez inhibitor aktywatora plazminogenu-1 pozwoliła na zastosowanie leku w postaci pojedynczego wlewu dożylnego w bolusie przez 5-10 sekund.\nASSENT-2 - duże badanie oceniające bezpieczeństwo i skuteczność tenecteplazy i alteplazy obejmowało 16949 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, którym przepisano albo 100 mg alteplazy, albo 30-50 mg tenekteplazy dozowanych zgodnie z masą ciała - 0,50-0,55 mg / kg.\nTen schemat dawkowania był badany w badaniach TIMI 10B i ASSENT-1 i jest identyczny ze schematem zalecanym w instrukcjach stosowania tenecteplazy. Wyniki badania wykazały równoważność dwóch środków trombolitycznych w odniesieniu do śmiertelności do 30 dnia i połączonego punktu końcowego w postaci śmiertelności i udaru bez zgonu we wszystkich grupach pacjentów.\nJednak istotnie niższy wskaźnik umieralności dla tenecteplazy zaobserwowano u pacjentów, którzy otrzymali leczenie 4 godziny po wystąpieniu objawów: znaczące (p = 0,018) zmniejszenie śmiertelności wyniosło 24% w porównaniu z grupą alteplazą (odpowiednio 7,0 i 9,2%). Zatem w przypadku późnej trombolizy tenekteplaza może być lekiem z wyboru.\nW badaniu tym wyróżniono także fakt, że 30-dniowa śmiertelność była najniższa spośród wszystkich głównych badań TLT, co może odzwierciedlać bardziej skuteczne stosowanie jednoczesnej terapii przeciwzakrzepowej (aspiryna, klopidogrel, blokery receptorów glikoproteinowych). Według Killipa po terapii tenekteplazą u znacznie mniejszej liczby pacjentów (p = 0,026) wystąpiły powikłania w postaci ostrej niewydolności serca powyżej stopnia 1..\nPodczas oceny bezpieczeństwa tenecteplazy i alteplazy wskaźniki krwotoku śródczaszkowego i udaru śmiertelnego są porównywalne. Jednak tenekteplaza miała znacznie niższą częstość występowania dużych krwotoków innych niż mózgowe (26,4% w porównaniu z 28,9%, zmniejszenie ryzyka o 9%), a pacjenci potrzebowali znacznie mniej transfuzji krwi (4,3% w porównaniu z 5,5, spadek ryzyka o 22 %) niż osoby otrzymujące alteplazę.\nZatem bardziej specyficzna dla fibryny tenekteplaza w dawce dobranej do masy sugeruje korzyści bezpieczeństwa w porównaniu z ciągłym wlewem alteplazy w leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego.\nPrognozy ryzyka poważnego krwawienia w odpowiedzi na TLT obejmują starszy wiek, niską masę ciała i płeć żeńską. Korzyści dla bezpieczeństwa wynikające z stosowania tenekteplazy były wystarczające i jasne we wszystkich podgrupach pacjentów. Co istotne, różnica ta była szczególnie charakterystyczna dla podgrupy wysokiego ryzyka krwawienia - kobiet w wieku powyżej 67 lat o masie ciała mniejszej niż 67 kg. Przyczyną są prawdopodobnie dwa czynniki: wyższa specyficzność i harmonogram dawkowania w zależności od masy ciała pacjenta.\nW nowej analizie badań ASSENT-3 i ASSENT-3 PLUS uwzględniono wpływ DHTL na częstotliwość przerwania procesu patologicznego w zawale mięśnia sercowego. W badaniu ASSENT-3 tenekteplazę leczono w szpitalu, a średni czas do leczenia wyniósł 162 minuty, a całkowity wskaźnik przerwania procesu patologicznego w zawale serca wyniósł 13,3%. U pacjentów, którzy otrzymali leczenie w ciągu 60 minut od wystąpienia objawów, częstotliwość przerwanych zawałów serca wynosiła już 25%.\nW badaniu ASSENT-3 PLUS tenekteplazę leczono na etapie przedszpitalnym, a mediana czasu do leczenia wynosiła 115 minut, a całkowita częstość przerwanego zawału mięśnia sercowego wynosiła 20%. Tak więc u 1 na 4-5 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, którzy byli leczeni tenekteplazą w ciągu pierwszych 1-2 godzin, martwica mięśnia sercowego nie rozwinęła się..\nW badaniu ASSENY-3 PLUS 53% pacjentów było leczonych przez dwie godziny na etapie przedszpitalnym, co jest znacznie lepsze w porównaniu z ASSENT-3, w którym tylko 29% pacjentów leczonych w szpitalu otrzymywało leczenie w tym samym odstępie czasu. Wczesne leczenie wiązało się z lepszymi wynikami. Śmiertelność w ciągu 30 dni w ASSENT-PLUS wyniosła 4,4% wśród osób leczonych w ciągu 0-2 godzin, 6,2% wśród osób leczonych w ciągu 2-4 godzin i 10,4% wśród osób leczonych w ciągu 4-6 godzin h.\nPonadto badanie ASSENT-3 PLUS nie wykazało żadnych istotnych różnic w wynikach ani powikłaniach między zespołami ratunkowymi zatrudnionymi przez lekarzy lub ratowników medycznych. Leczenie tenekteplazą w warunkach przedszpitalnych jest bezpieczne i prowadzi do skrócenia czasu przed leczeniem. Śmiertelność 4,4% wśród leczonych pacjentów w przedziale 0–2 godzin od wystąpienia ataku bólu była nowym rekordem w zmniejszaniu śmiertelności w badaniach klinicznych z trombolitami.\nCzwarta substancja trombolityczna zarejestrowana w Federacji Rosyjskiej do leczenia zawału mięśnia sercowego, rekombinowana prourokinaza.\nProurokinaza jest jednołańcuchowym proenzymem urokinazy, wyizolowanym w 1977 r. Z hodowli moczu i nerek ludzkiego zarodka. Do produkcji przemysłowej lek jest uzyskiwany za pomocą inżynierii genetycznej rekombinowanej DNA..\nProurokinaza ma większą specyficzność wobec fibryny niż streptokinaza i urokinaza, ale jest gorsza od alteplazy, a zwłaszcza tenekteplazy w tym wskaźniku. Ogólnoustrojowe działanie prourokinazy tłumaczy się tym, że w ciele zamienia się w dwuniciową urokinazę, która nie ma swoistości fibryny.\nPierwszy raport na temat stosowania prourokinazy u ludzi został sporządzony przez van de Werfa w 1986 roku. W kolejnych latach przeprowadzono szereg badań porównawczych prourokinazy ze streptokinazą i alteplazą. W badaniu PRIMI (n = 402, 1989) porównywano skuteczność prourokinazy i streptokinazy. Otwarcie naczynia o 90 minut, po 24 i 36 godzinach było porównywalne z większą liczbą krwawień wewnątrzczaszkowych po prourokinazie.\nPodobne wyniki uzyskano w badaniu COMPASS na większą skalę (n = 3089, 1998) przy porównywalnej 30-dniowej śmiertelności między grupami prourokinazą i streptokinazą, poziom krwotoków śródczaszkowych był 3 razy znacznie wyższy dla prourokinaz (odpowiednio 0,9 i 0,3%).\nBadanie SESAM (n = 473, 1997) porównało stopień przywrócenia przepływu krwi, częstotliwość ponownych wniosków i śmiertelność między prourokinazą i alteplazą. Zgodnie ze stopniem przywrócenia przepływu krwi, częstością ponownych wniosków i częstością krwotoków krwotocznych preparaty były porównywalne. Jednak ryzyko zgonu w grupie prourokinase było o 23,7% wyższe w porównaniu z alteplazą (odpowiednio 4,7% i 3,8%). Po roku obserwacji różnica ta wzrosła do 43,8% ryzyka względnego (odpowiednio 6,9 i 4,8%).\nDalsze badania kliniczne prourokinazy nie zostały przeprowadzone, a ze względu na niższe bezpieczeństwo w porównaniu ze streptokinazą EMEA nie wyraziła zgody na kliniczne zastosowanie prourokinase w leczeniu MI. Prourokinaza również nie uzyskała miejsca w zaleceniach ACC / AHA.\nW eksperymentalnej produkcji preparatów biomedycznych rosyjskiego kompleksu kardiokompleksowego w 2000 r. Stworzono zmodyfikowaną natywną cząsteczkę prourokinazy. Naukowcy wyjaśniają, że zmiana sekwencji aminokwasowej w cząsteczce prourokinazy umożliwiła wykluczenie aktywacji migracji komórek śródbłonka, co może powodować natywna prourokinaza.\nNie wpłynęło to jednak na strukturę drugorzędową cząsteczki, a zatem na jej właściwości enzymatyczne i fibrynolityczne. Ważnym rezultatem modyfikacji struktury cząsteczki było 3-krotne wydłużenie okresu półtrwania: od 9 do 30 minut.\nStandardowe badania toksykologiczne wykazały brak właściwości mutagennych, immunogennych i teratogennych zmodyfikowanej prourokinazy. W otwartej obserwacji 237 pacjentów z MI otrzymywało prourokinazę w dawce 20 mg w bolusie, a następnie 60 mg w infuzji dożylnej przez 1 godzinę. Osiągnięcie reperfuzji wieńcowej oceniono na podstawie dwóch pośrednich oznak: zmniejszenia odcinka ST w odprowadzeniach EKG po 3 godzinach o ponad 50% początkowego wzrostu i maksymalnej aktywności frakcji MBK KFK w ciągu 16 godzin od początku choroby.\nOcenę angiograficzną skuteczności zmodyfikowanej prourokinazy przeprowadzono tylko u 21 pacjentów i porównano z 30 pacjentami otrzymującymi streptokinazę. W badaniu zauważono, że po wprowadzeniu zmodyfikowanej prourokinazy, pomimo jej względnej swoistości fibryny, występują oznaki ogólnoustrojowej fibrynolizy: u 28% pacjentów poziom a2-antyplazminy spadł, a poziom fibrynogenu był mniejszy niż 1 g / l.\nNiestety nie ma danych z dużych wieloośrodkowych badań zmodyfikowanej prourokinazy; równoważność tPA nie została udowodniona. Jakiś czas po uwolnieniu leku zalecenia dotyczące dawkowania zmieniono z całkowitej dawki 80 mg na dawkę 60 mg. Konieczne jest kontynuowanie dodatkowych badań i badań nad zmodyfikowaną prourokinazą, aby można ją było porównać z trombolitami występującymi w Międzynarodowych wytycznych dotyczących leczenia zawału serca.\nTromboliza lub PPCV: kryteria wyboru\nRozwój zaawansowanych technologii, takich jak PCI, CABG, przyniósł pozytywne wyniki w leczeniu zawału mięśnia sercowego. Scentralizowane (pełne lub częściowe) dostarczanie środków trombolitycznych instytucjom medycznym, redystrybucja pacjentów na etapie przedszpitalnym do wyspecjalizowanych szpitali daje również wyniki w postaci zmniejszenia śmiertelności i niepełnosprawności.\nJednak według WHO w krajach rozwiniętych i rozwijających się od 40 do 75% wszystkich pacjentów z zawałem serca umiera przed przyjęciem do szpitala. Najbardziej niebezpieczną postacią zawału mięśnia sercowego jest OZW z uniesieniem odcinka ST, kiedy następuje całkowite zamknięcie tętnicy wieńcowej. W takich przypadkach, już na etapie przedszpitalnym, należy podjąć decyzję dotyczącą taktyki terapii reperfuzyjnej, zwłaszcza jeśli pacjent odwrócił się w ciągu pierwszych 3-4 godzin po wystąpieniu objawów.\nPomimo powszechnego stosowania PCI, rola środków trombolitycznych w ratowaniu życia pacjentów z zawałem mięśnia sercowego pozostaje dominująca, a zdecydowana większość pacjentów, szczególnie w pierwszych godzinach zawału serca, otrzymuje reperfuzję leku, ponieważ czas, w którym pacjent może zostać zabrany do laboratorium cewnikowania, najpoważniejsza przeszkoda w powszechnym stosowaniu PCV.\nNiemniej jednak u pacjentów z wyższym ryzykiem śmierci preferowane są taktyki inwazyjne, na przykład z rozwojem wstrząsu kardiogennego i ostrej niewydolności serca klasy III i więcej według Killipa, u pacjentów w podeszłym wieku i o niskiej masie ciała.\nNależy wziąć pod uwagę fakt, że z czasem skrzepy krwi w tętnicach wieńcowych stają się gęstsze i stają się bardziej odporne na trombolityki. Dlatego można preferować PPCV, jeśli od choroby minęły ponad 3 godziny.\nZgodnie z zaleceniami GFCF do leczenia zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, tromboliza jest preferowana, jeśli:\nminęły mniej niż 3 godziny od wystąpienia objawów i opóźniona angiografia wieńcowa i PPCV mogą być opóźnione;\nmożliwe opóźnienie przed angiografią wieńcową i PPCV o ponad 1 godzinę, szczególnie w przypadku wczesnego leczenia początku objawów (transport, organizacja);\nmożliwe problemy z PCI (niedziałający / zajęty działaniem promieni rentgenowskich, niedoświadczony zespół chirurgów rentgenowskich).\nPreferowana jest strategia inwazyjna, jeśli:\ndostępna jest sala rentgenowska z doświadczonym zespołem;\nCiężki zawał mięśnia sercowego Killip z niewydolnością serca klasy III;\nistnieją przeciwwskazania do trombolizy;\nminęły ponad 3 godziny od wystąpienia objawów;\nrozpoznanie zawału mięśnia sercowego jest wątpliwe przed angiografią wieńcową.\nWybór reperfuzji farmakologicznej nie wyklucza strategii inwazyjnej. W ciągu pierwszych 3-24 godzin po TLT należy wykonać koronarografię i, jeśli to konieczne, PCI. Ta taktyka nazywa się strategią farmakoinwazyjną i jest szeroko stosowana na świecie..\nPodejście farmakoinwazyjne zostało pozytywnie ocenione na podstawie wyników badań i rejestrów CAPTIM, WEST, GRACIA-2, NORDISTEMI. Połączenie dwóch metod reperfuzyjnych zastosowanych zgodnie ze wskazaniami zapewnia dodatkowe zmniejszenie ryzyka zgonu u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego.\nWybór metody reperfuzji i chęć zmniejszenia opóźnienia reperfuzji jest najważniejszym elementem algorytmu leczenia pacjentów z zawałem mięśnia sercowego. Śmiertelność, niepełnosprawność i jakość życia pacjentów zależą od poprawności tej decyzji..\nDlatego wybór powinien opierać się na jasnych kryteriach, a właściwości trombolityczne dla przedszpitalnego etapu leczenia zawału mięśnia sercowego powinny dążyć do ideału - prostota i szybkość podawania, minimalne ryzyko powikłań krwotocznych i alergicznych, maksymalne otwarcie przepływu wieńcowego i zmniejszenie ryzyka powikłań we wszystkich grupach pacjentów.\nJasne kryteria preferencji TLT na etapie przedszpitalnym to pierwsze 3 godziny od wystąpienia objawów zawału mięśnia sercowego i / lub możliwe opóźnienie reperfuzji w szpitalu w stosunku do stadium przedszpitalnego o 1 godzinę lub dłużej przy braku przeciwwskazań do trombolizy. Po DHTL konieczne jest przeprowadzenie angiografii wieńcowej w ciągu pierwszych 3-24 godzin i PCI, jak wskazano.\nKryteria wyboru na etapie przedszpitalnym proponowanej PECI są wiarygodną okazją do wykonania PECV w ciągu pierwszych 2 godzin od uzyskania pomocy medycznej, przeciwwskazań do TLT, ponad 3 godziny od wystąpienia objawów zawału mięśnia sercowego z opóźnionym reperfuzją przez PCI mniej niż 1 godzinę, ciężki zawał mięśnia sercowego z Niewydolność serca Killip klasy III i wątpliwe rozpoznanie zawału mięśnia sercowego.\nSpośród istniejących obecnie środków trombolitycznych tenekteplaza jest najbliższa kryteriom idealnego trombolitycznego - szybkiego podania bolusa, najwyższej specyficzności fibryny, maksymalnej odporności na inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1, niższego ryzyka krwotoków nie-mózgowych, niższego ryzyka ostrej niewydolności serca powyżej klasy Killipa według Killipa w porównaniu z alteplazą i spadkiem śmiertelności u pacjentów, którzy otrzymali trombolizę po 4 godzinach, a także brak immunogenności i podstawy dowodowej.\nDodatkowym plusem w wyborze trombolitycznego dla DHTL jest stopień znajomości tenekteplazy na etapie przedszpitalnym oraz strategia farmakoinwazyjnego leczenia.\nGłówne objawy śmierci klinicznej. Oznaki śmierci biologicznej i klinicznej\nKreatynina we krwi: podwyższona, normalna, niska, powoduje u dorosłych, dzieci, kobiet, mężczyzn <\nPacjent ujawnił hipowolemię: leczenie i powrót do zdrowia <\nDiagnoza niedotlenienia mózgu - niebezpieczeństwo głodu tlenu\nWodogłowie mózgu u dorosłych. Leczenie, czyli substytucja, umiarkowane, wewnętrzne. Oznaki\nEKG - dekodowanie, wskaźniki norm, tabela u dorosłych i dzieci\nOAP serca u noworodka\nUkład krzepnięcia krwi jest jedną z najważniejszych funkcji ochronnych naszego organizmu. W normalnych warunkach, gdy organizm nie jest zagrożony, czynniki krzepnięcia i antykoagulacji są w równowadze, a krew pozostaje płynnym medium.\nDystrofia mięśnia sercowego (dysormonalna, dysmetaboliczna, alkoholowa, o mieszanej genezie itp.) - przyczyny, rodzaje i objawy, diagnoza i leczenie u dzieci i dorosłych Dystonia\nSpać w podróży. Co to jest narkolepsja i jak sobie z tym poradzić? Uderzenie\nRezonans magnetyczny Niemiarowość


#191. Chujowa Pani Domu - Magdalena Kostyszyn [rudy regał] | rude recenzuje.\n#191. Chujowa Pani Domu - Magdalena Kostyszyn [rudy regał]\nDziś, w ramach rozbudowanej sesji Rudego regału, wspólnie z Martą z bloga Na regale u Marty Mrowiec zapraszamy Was na krótką pogadankę o książce Magdaleny Kostyszyn! Obie recenzowałyśmy już ten tytuł - moja recenzja (do poczytania tutaj), Marty recenzja (do poczytania tutaj) - więc zdecydowałyśmy się na wspólne dodatkowe obgadanie go!\nMamy nadzieję, że te sesje przypadną Wam do gustu i będziecie do Nas częściej zaglądać (posty pojawiają się w tym samym czasie u mnie i u Marty) ;)\nRude recenzuje: Po przeczytaniu książki Magdaleny Kostyszyn stwierdzam, że jestem chujową panią domu!\nNa regale u Marty Mrowiec: To możemy przybić sobie piątkę! Ale tak właściwie jak zdefiniujesz to pojęcie? Czym charakteryzuje się chujowa pani domu?\nRR: Od rana zadajesz mi takie trudne pytania? Jakbyś wpadła do mojego domowego bałaganiku to od razu byś wiedziała, że jestem słabą panią domu - widać to na pierwszy rzut oka! Moje życie ogólnie nie ma zbyt wiele wspólnego z tym perfekcyjnym, kreowanym w social mediach, przez idealne panie domu. Moje posiłki często wyglądają nieestetycznie, o bałaganie już wspomniałam, często idę też na łatwiznę i zamiast kupić coś nowego do domu, naprawiam stare części - klejem, taśmą klejącą, w zależności co tam się popsuje. Dla mnie tym właśnie powinna charakteryzować się chujowa pani domu, chociaż sam ten tytuł postrzegam bardziej jako ironię i delikatne szyderstwo z tych perfekcyjnych pań. Nie jest to nic, czym mogłabym się przejąć ;)\nMM: Nie uważam żeby definiował nas bałagan, bez przesady. Podobno tylko geniusz potrafi zapanować nad bałaganem, ale wracając do bycia panią domu. To bardzo trudne, czuje się na sobie presję, by wszystko było “na błysk”. Tak jak pisałam w recenzji o nieumytych garach, ale one naprawdę mnie denerwują i rzadko się zdarza, że zostają nieumyte. Co najbardziej utkwiło Ci w pamięci z lektury ChPD?\nRR: Ja za to słyszałam, że geniuszowi nie przeszkadza bałagan i w nim nawet lepiej się odnajduje ;) Najbardziej utkwił mi w pamięci fragment o tym wyidealizowanym życiu - cudownym minimalistycznym i oczywiście białym mieszkaniu, estetycznych posiłkach - bo sama miałam takie marzenie, żeby moje życie i otoczenie właśnie tak wyglądało. A Tobie co najbardziej zapadło w pamięć?\nMM: Może nie jakiś dokładna sytuacja czy przykład, ale dystans i poczucie humoru. Pamiętam, że naprawdę dobrze się bawiłam podczas lektury i kilka razy pomyślałam: o! to o mnie! :) Wydaje mi się, że każda z kobiet ma coś w sobie z chujowej pani domu, tylko uważają to za ujmę i na siłę chcą pokazać, że tak nie jest. Z drugiej strony też nie może być tak, że zwalimy wszystko na to, iż jesteśmy złą panią domu i mamy wszystko gdzieś. Mam wrażenie, że o to chodziło autorce, by w zabawny sposób pokazać, że można nie być idealną i najlepszą i można pozwolić sobie na gorszy dzień.\nRR: Jakaś konkluzja na koniec? :D\nMM: Tak! Bądźmy idealnie nieidealne, ale zadowolone z życia. O! Jesteśmy okładkowymi srokami, co powiesz o okładce ChPD, bo mnie się ona nie podoba, mimo iż rozumiem jej koncepcję.\nRR: Podoba mi się kolorystyka tej okładki (uwielbiam szarości w połączeniu z żółciami!), podoba mi się to, że na grafice pojawiła się sama autorka, ale gdybym miała kupić tę pozycję ze względu na okładkę - ominęłabym ją. Niestety. Co byś w niej zmieniła, gdybyś miała taką możliwość? Ja nawet nie mam żadnego pomysłu, jak inaczej mogłaby ona wyglądać, więc i tak uważam, że jest całkiem nieźle! Najważniejsze, że nie odstrasza :)\nMM: Patrząc po tytule, to jakaś sterta nieumytych garów też raczej nie przyciągnęłaby czytelnika, chyba że w gratisie byłyby kostki do zmywarki <śmiech> To już może zostawmy tę okładkę w spokoju. Zbliżają się Święta, myślisz, że to dobry pomysł na prezent? Czy raczej można kogoś taką książką urazić?\nRR: Gdybym dostała taką książkę na prezent ucieszyłabym się. Lubię takie prezenty, a że mam do siebie dystans, to przyjmuję je z radością i nie traktuję ich jako ujmę na honorze czy obrazę ;) Kiedyś dostałam kubek z nadrukiem “Bez porannej kawy jestem zołzą… po też” i się za niego nie obraziłam! Do tej pory to mój ulubiony kubek i nie ma opcji, żebym znalazła inny, z równie trafnym nadrukiem <śmiech>. Ale są osoby, które obraziłyby się za coś takiego, a przynajmniej tak mi się wydaje. A Ty byś się za nią obraziła?\nMM: Hmm historia z kubkiem brzmi znajomo. Miałam nadzieję, że się nie obrazisz, chociaż wtedy jeszcze aż tak się nie znałyśmy. A wracając do Twojego pytania to też bym się nie obraziła. Też mam dystans do siebie i poczucie humoru, więc myślę, że po prostu skomentowałabym to: o, w końcu ktoś to zauważył ;) Wróćmy jeszcze do świąt. Wpadasz w tę całą gorączkę przedświąteczną? Wiesz, mycie okien, sprzątanie całego domu, czyli coś zupełnie innego niż robi chujowa pani domu?\nRR: W Olsztynie, gdzie na co dzień mieszkam, robię tylko ogólne porządki (żeby nie było syfu) dlatego, że święta zawsze spędzam w domu rodzinnym, z rodzicami. Na mój przyjazd przeważnie już jest porządek - mama o wszystko dba i ona zdecydowanie wpada w ten szał - ale jeżeli potrzebuje jakiejś pomocy, to oczywiście jej pomagam. Bez szałów, ale sprzątam ;) A u Ciebie jak jest? Dzielicie się obowiązkami przedświątecznymi? Kto staje na czele Waszej “ekipy sprzątającej”?\nMM: Jak pewnie w większości domów jest to mama. Ale nie ma jakiegoś szału, stawania na głowie. To raczej takie zwyczajne porządki i dekorowanie domu, aby było klimatycznie. Trochę odbiegłyśmy od tematu książek, myślisz, że chujowa Pani Domu jest też chaotyczna? <śmiech>\nRR: Przyznam, że nie zauważyłam żadnego chaosu, albo się w nim po prostu nadzwyczaj dobrze odnalazłam. Książka Kostyszyn bardzo przypadła mi do gustu i niesamowicie szybko ją pochłonęłam, już dawno nie czytałam tak wciągającej książki! ;) Dla Ciebie była chaotyczna? W ogóle myślisz, że takie zdystansowane podejście do życia jest dobrym rozwiązaniem?\nMM: Bardziej chodziło mi o chaos w tej rozmowie, książka nie była chaotyczna,a pytanie dotyczyło cechy pani domu, nie samej książki <śmiech> Wspominałam już, że jesteśmy chaotyczne?;) Dystans, który nie ociera się o olewactwo i w granicach rozsądku jak najbardziej jest dobrym rozwiązaniem. Wszak życia nie da się brać całkowicie, trzeba śmiać się bez powodu i robić szalone rzeczy. Zrobiło się nieco filozoficznie. A jak z Twoim podejściem do życia? Bardziej serio czy z dystansem? A jeśli serio to kiedy?\nRR: Jeden wielki chaos!\n“(...) śmiać się bez powodu i robić szalone rzeczy” - powiedziała ta, która chce szaleć, a później wkurza się na wszystko i się smuci, bo jej nie wychodzi <śmiech>. Ja raczej staram się podchodzić do wszystkiego z dystansem, ale nie zawsze mi się udaje, bo jestem bardzo nerwowym człowiekiem - ogólnie szybko się wkurzam i łatwo sama się wyprowadzam z równowagi nawet głupotami.\nMM: Wychodzi, tylko czasem inaczej niż się chce, ale może w tym szaleństwie jest metoda, jak mawiał Hamlet. Myślę, że na tym możemy zakończyć. Dzięki za rozmowę.\nRR: Szybko chcesz się mnie pozbyć, ale niech Ci będzie! Buziaki i do następnego!\n#rudyregał antyporadnik chujowa pani domu poradnik poradniki Rudy regał Wydawnictwo Znak Znak Literanova\nMiłka Kołakowska 22 lis 2016, 22:49:00\nPodoba mi się konkluzja bycia idealną nieidealną, a gary kiedyś i tak trzeba zmyć :) Lubię Wasze książkowe analizy :) Pozdrawiam!\nRecenzje z pazurem 24 lis 2016, 09:48:00\nŚwietna rozmowa :D Bardzo sympatyczna. Chętnie poznam książkę, bo chyba też jestem w tym klubie xd\nnieortodoksyjny 24 lis 2016, 13:53:00\nCiekawa rozmowa. Ja w takim wypadku jestem chujowym panem domu :D


Jak perforacja blachy poprawia jakość wypieku? - MAGOREX\n27 lipca 2021Jak perforacja blachy poprawia jakość wypieku?\nRównomiernie przypieczona skórka, aromatyczne smakołyki w standardzie premium i bardziej efektywny proces produkcji. Nie bez powodu blachy perforowane utrzymują się w ścisłej czołówce rozwiązań Magorex dla piekarni i cukierni. Chcesz dowiedzieć się o nich czegoś więcej? Sprawdź, jak perforacja blachy poprawia jakość wypieku oraz co można zrobić, aby wykorzystać ten potencjał.\nPerforacja blachy – jakie przynosi korzyści?\nWysokiej klasy materiały, przemyślane projekty i rozwiązania, które pomogą zachować pełną kontrolę nad procesem produkcji. Wyposażenie szyte na miarę to połowa sukcesu. Właśnie dlatego od ponad 20 lat uzupełniamy ofertę Magorex o sprzęty i akcesoria, które wyjdą naprzeciw oczekiwaniom klientów. Specjalnie z myślą o mniejszych, rodzinnych punktach oraz sporych zakładach produkcyjnych stworzyliśmy bogatą kolekcję blach piekarniczych i cukierniczych. Prym wśród nich wiodą modele z perforowanym dnem. Jakie są ich zalety oraz po co wykonujemy taki zabieg? Podpowiadamy, jak perforacja blachy poprawia jakość wypieku.\nSpecjalne otwory ułatwiają cyrkulację powietrza, dzięki czemu ciepło szybciej dociera również do środkowej części blachy.\nCzas wypieku skraca się o kilkanaście procent.\nWszystkie produkty są równomiernie wypieczone i mają powtarzalną, wysoką jakość.\nProblem niedopiekania pośrodku lub przepiekania na obrzeżach blachy nareszcie odchodzi w zapomnienie.\nBlachy perforowane – o czym warto pamiętać?\nZastanawiasz się, jak maksymalnie wykorzystać potencjał blach z perforowanym dnem? Jeszcze zanim złożysz zamówienie dowiedz się, jak je czyścić i użytkować, aby dłużej cieszyć się ich możliwościami. Dopasuj też wielkość perforacji oraz rodzaj powłoki do charakteru Twoich wypieków. W Magorex produkujemy każdy rodzaj blach, począwszy od litych (bez otworów), poprzez inne, stworzone na specjalne życzenie klienta, skończywszy na modelach o standardowej perforacji.\nJak wybrać wielkość perforacji?\nPrzygotowujesz swój asortyment z rzadszych ciast? Zdecyduj się na najmniejsze, gęsto ułożone otwory o wielkości 2 mm. Zapobiegniesz w ten sposób powstawaniu tzw. grzybków od spodu pieczywa i upewnisz się, że ciepło będzie przenikać odpowiednio szybko i równomiernie.\nJeśli Twoje wypieki powstają na bazie bardziej gęstych ciast, postaw natomiast największą perforację – 5 mm.\nWszystkim, którzy poszukują pośrednich, uniwersalnych rozwiązań proponujemy natomiast najbardziej popularne blachy piekarnicze i cukiernicze z otworami o wielkości 3 mm.\nDowiedz się, jak dbać o blachy i formy wypiekowe z powłoką Non-Stick →\nZasady użytkowania blach z perforowanym dnem\nWiesz już, jak perforacja blachy poprawia jakość wypieku? Chcesz zachować swój asortyment w doskonałej kondycji? Pamiętaj o dwóch podstawowych zasad, których warto przestrzegać na co dzień.\nOdkładaj blachy możliwie najbardziej delikatnie. W ten sposób unikniesz ryzyka zniekształceń i uszkodzeń. Nigdy nie upuszczaj ich też ani nie rzucaj jedna na drugą.\nRegularnie czyść blachy z nagaru. Dlaczego to takie ważne? Ponieważ nawet najmniejsza warstwa zanieczyszczeń, która będzie zalegać na dnie i zatykać otwory, skutecznie zmniejszy funkcjonalność sprzętu. Czas produkcji zwiększy się, jakość produktów pogorszy, a cyrkulacja ciepłego powietrza zahamuje. Z tych samych powodów unikaj też zakrywania powierzchni blachy papierem wypiekowym.\nPoznaj sekret skuteczności płynu do czyszczenia HAEM →\nCzyszczenie wypiekowych blach perforowanych\nChcesz mieć pewność, że czyszczenie będzie efektywne? Korzystaj wyłącznie ze sprawdzonych, dedykowanych środków, które nie uszkodzą blachy i bez problemu usuną nawet najbardziej uciążliwe zabrudzenia. Jednym z nich jest biodegradowalny płyn HAEM, dzięki któremu za jednym zamachem można wyczyścić od 16 do nawet 45 blach.\nChcesz na własnej skórze przekonać się, jak perforacja blachy poprawia jakość wypieku? Dobierz odpowiedni rodzaj perforacji i powierzchnię Non-Stick oraz stosuj się do zasad bezpiecznego użytkowania, czyszczenia i przechowywania blach. Zajrzyj do katalogu Magorex i skontaktuj się z naszym działem handlowym, aby uzyskać więcej informacji.\nPrevPoprzedniCargo Feed. Intelligent shipping box


Fryzury, męski świat, moda i styl\nW tym poście przedstawimy Ci siedem nowoczesnych stylów zarostu, które przydadzą się, gdy będziesz chciał stylizować wąsy. Należą do nich luźno ukształtowane wąsy i brody, które bawią się kontrastami, kozia bródka przypominająca wąsy Menjou, a nawet poplamiona broda. To wszystko jest dowodem na to, że jeśli w ogóle chcesz zapuścić zarost, możesz nosić wiele różnych stylizacji niezależnie od genetyki i pełności.\nStylizuj akcentowane wąsy\nTo wąsy zaakcentowane paskiem ze wszystkich stron lub tylko podbródek, jeśli chcesz. Wyróżnia go również znacznie bardziej krzaczasta górna warga, co widać tutaj z Henrym Cavillem na tym zdjęciu. Po prostu ustaw trymer do brody na niższy poziom. Zacznij od 2 lat i pracuj do tyłu, aby uzyskać swobodny wygląd podbródka i policzków.\nNastępnie możesz stylizować wąsy, zaczynając od wyższego poziomu, na przykład 4. W ten sposób uzyskasz dłuższe wąsy, jak w tym przykładzie. Również oczyść wąsy za pomocą nożyczek do wąsów, aby zachować pożądaną długość.\nPrzeciwieństwem powyższych wąsów jest zaakcentowana broda z pełniejszym podbródkiem i policzkami oraz krótkim wypielęgnowanym szpikulcem. LeBron James, który również doskonale robi wszystko inne, nosi ten look w jaskrawych kolorach. Musisz wymodelować wąsy, gdy jeszcze rosną i przyciąć je, aby wyglądały na zadbane i zgrabne. Możesz jednak użyć trymera do przycięcia obszaru nad górną wargą, używając na początek ustawienia 2 lub 3. Aby zobaczyć, jak głęboko chcesz się zagłębić, po prostu nie możesz w pełni się ogolić.\nStylizuj wąsy śmieci!\nDacre Montgomery nosił niezwykle krótkie wąsy do Emmy i wygląda na to, że nawet zgolił górną i dolną część twarzy, aby stworzyć efekt Johna Watersa. Choć pełniejsze niż wygląd Watersa, te wąsy dodają twarzy subtelnego i stylowego akcentu. Najlepiej to zrobić również za pomocą mniejszego, bardziej szczegółowego trymera, którego możesz do tego użyć. Styl jest wizualnie polaryzujący, gdy nosisz go z odpowiednim strojem. To powiedziawszy, powinieneś postarać się, aby reszta swojego wyglądu była tak samo prosta (patrz Prosto, świeżo ścięte włosy Montgomery’ego).\nPodczas gdy normalnie nie przyłapałbyś nas na popieraniu wąsów, jeśli chodzi o Zayna Malika, my tego nie robimy. Należy go pochwalić za prawie wszystko, co obecnie robi ze swoimi włosami i brodą. Naszym ulubionym ostatnio był ten lekko zaakcentowany wąsik, który być może urósł o kilka dni dłużej niż reszta jego wąsów, co w związku z tym stanowi subtelne stwierdzenie.\nBrad Pitt może w tym przypadku stylizować swoje wąsy, dodając dobrze ukształtowaną kozią bródkę. Prawdopodobnie widziałeś również, jak Hugh Jackman również doskonale i często nosił tę kombinację. To świetna opcja, jeśli nie możesz zapuścić włosów na policzku, ale wolisz nie nosić całego Waltera White z wąsami. Aby zrobić to prawidłowo, będziesz potrzebować również pełnej głowy na całym obszarze podbródka.\nJeśli uważasz, że nie jesteś dobrym kandydatem do włosów na twarzy, sprawdź J Balvin lub Justin Bieber. Oboje po prostu wykorzystują każdą okazję, aby ich twarze wyglądały świetnie pomimo niewielkiego zarostu. Jednak postępuj zgodnie z tą samą zasadą, jak w przypadku mężczyzny z pełniejszą brodą. Utrzymuj krawędzie w czystości, tak jak robi to J Balvin. Nawet nad jego policzkami widzimy wyraźną linię, która przechodzi w bokobrody. Aby to zrobić, upewnij się, że golisz wszystko w typowych granicach, nawet jeśli nie możesz całkowicie pokolorować pomieszczenia. Jeśli próbujesz zapuścić grubszą brodę, wiedz, że genetyka prawdopodobnie nie będzie po twojej stronie. Ale są takie sposoby, które mogą sprawić, że broda będzie wyglądać atrakcyjnie.\nCzysta, ogolona twarz zawsze może być rewolucyjną decyzją. Warto jednak tutaj wspomnieć, że w dzisiejszych czasach wszyscy tak bardzo skupiają się na zarostu, że często zaniedbujemy tę opcję. Tak więc, podobnie jak golenie głowy, całkowite usunięcie zarostu jest kolejną możliwą opcją stylizacji.\nZaczynanie od nowa i dorastanie do nowego stylu lub noszenie przez jakiś czas gołej twarzy – to może być dobry wybór. Ale upewnij się, że golisz się bezpiecznie i prawidłowo oraz przestrzegasz zasad higieny maszynki do golenia. W ten sposób gładko ogolona twarz jest chroniona przed podrażnieniami, infekcjami i wrastaniem włosków.


Majorka plaże - najlepsze miejsca do opalania 🌴- TOP 10\nNie ma co do tego wątpliwości, że Majorka przyciąga każdego roku setki turystów z całego świata. Głównym tego powodem są przede wszystkim piękne piaszczyste plaże, urokliwe promenady, śródziemnomorski klimat, niesamowite zatoki oraz oczywiście tak popularne i lubiane imprezy na Majorce. Warto jednak dodać, że oprócz przepełnionych plaż na największej balearskiej wyspie nadal znajdziesz naturalne plaże z dala od przeważnie głośnych majorkańskich barów plażowych. Aby ułatwić Ci wybór regionu wakacyjnego na Majorce przygotowaliśmy zestawienie „Majorka plaże“, czyli naszym zdaniem najlepsze miejsca na cudowne wakacje.\nNaszą listę otwiera chyba najbardziej znana “Playa de Alcudia” w północno-wschodniej części wyspy. W tym regionie na Majorce jest chyba najwięcej plaż. W zatoce Alcudia i w pobliżu ośrodka turystycznego Puerto de Alcudia leży Playa de Alcudia. Razem z sąsiednią Playa de Muro tworzą największą ciągłą plażę na Balearach. Jeśli szukasz nie tylko morza, słońca i piasku ale również innych udogodnień to na pewno jest to miejsce idealne dla Ciebie. Na całej plaży znajduje się promenada z licznymi sklepami, barami i restauracjami (również tymi bardzo ekskluzywnymi przede wszystkich w okolicach portu).\nZ kolei plaża dysponuje drobnym i lekkim piaskiem. Jest to dużą zaletą zwłaszcza w przypadku wakacji z dzieckiem. Naturalnie na Playa de Alcudia nie brakuje leżaków i parasoli a wykwalifikowani ratownicy zapewniają bezpieczeństwo plażowiczom. Ponadto miłośnicy sportów wodnych mogą skorzystać choćby z nart wodnych czy motorówek oraz łódek typu banan. Na plaży tej możesz nurkować i skorzystać ze szkoły surfingu.\nMajorka plaże: Es Trenc\nA teraz jedna z najpiękniejszych plaż nie tylko na Majorce ale w całej Europie – czyli es Trenc. Jest ona ponadto najdłuższą naturalną plażą na wyspie. Es Trenc położona jest na południowym wybrzeżu Majorki w gminie Campos i rozciąga się na długości około dwóch i pół kilometra pomiędzy Colonia de Sant Jordi a wioską Sa Ràpita. Plaży wyróżnia się białym piaskiem i szerokimi wydmami, co nadaje jej nieco karaibskiego klimatu. I tutaj podobne jak w przypadku playa de Alcudia miejsce to jest chętnie odwiedzane i optymalne na wypoczynek z dziećmi.\nNa Es Trenc są trzy chiringuitos – „lokale plażowe“ – gdzie zakupić możesz napoje i jedzenie. zapewniają gościom jedzenie i napoje w długi dzień na plaży. Z kolei we wschodniej części plaży dostępne są parasole i leżaki. Natomiast w zachodniej części Playa Es Trenc jest zdecydowanie spokojniej i bardziej kameralnie. W niektórych miejscach, jest nawet dozwolony nudyzm. Ponadto na całej plaży masz wiele możliwości uprawiania sportów wodnych i rekreacji.\nNa północnym wschodzie Majorki niedaleko Capdevera wypoczywać możesz na Cala Mesquida. Bezpośrednio przy plaży jest mały ośrodek wypoczynkowy o tej samej nazwie. Do zatoki kąpieliskowej dotrzesz z wioski i z parkingu schodami. Po ich pokonaniu czeka na Ciebie szeroka piaszczysta plaża z naturalnymi wydmami. Krajobraz tej okolicy zdominowany jest dodatkowo przez zielone wzgórza i skaliste klify. Na Cala Mesquida masz oczywiście dostęp do parasoli i leżaków oraz baru na plaży i restauracji. Do innych barów masz zaledwie kilka minut spacerem od samej wioski. Warto wspomnieć, że Cala Mesquida jest bardzo popularna wśród rodzin w związku z czym niektóre hotele bezpośrednio przy plaży oferują rozrywkę dla swoich małych gości.\nMajorka plaże i Playa de Muro\nNa północnym wschodzie Majorki i w południowej części zatoki Alcudia znajduje się już wspomniana Playa de Muro. Jest to bardzo dobrze rozwinięta turystycznie plaża z dobrą infrastrukturą. Na nadmorskiej promenadzie możesz skorzystać z oferty licznych hoteli, barów i restauracji. Drobny, lekki piasek i płytka przejrzysta woda zapewniają idealne warunki do relaksu w słońcu i są również optymalne dla rodzin z młodszymi dziećmi. Ponadto na Playa de Muro możesz bez problemu uprawiać różne sporty wodne – od snorkelingu i surfingu po nurkowanie i paralotniarstwo. Z kolei aktywnym polecamy skorzystanie z boisk do siatkowej piłki plażowej. Ponadto masz możliwość rezerwacji wycieczki po morzu podczas której przy odrobinie szczęścia można zobaczyć delfiny. Czyż nie brzmi to obiecująco? Naszym zdaniem TAK!\nZnana również jako Cala Formentor Playa de Formentor leży stosunkowo daleko na północny-wschód od Majorki. Znajduje się ona niedaleko od miasta Pollenca po południowej stronie półwyspu Formentor. My polecamy gorąco – obok samego plażowania – również wypad do Cap Formentor – a więc najbardziej wysunięty na północny-wschód fragment wyspy. Co do samej Playa de Formentor to liczy ona ponad kilometr długości i charakteryzuje się bogatym krajobrazem. Tworzą go bowiem pagórki, rozmaite formy skalne i lasy sosnowe.\nPonadto drobny, miękki piasek i widok na zatokę Pollenca w połączeniu z niesamowitą panoramą górska na Serra Tramuntana na pewno pozostaną na długo w Twojej pamięci. Dodatkowo plaża jest strzeżona i dysponuje restauracją plażowa z wyśmienitymi kulinarnymi przysmakami, a na życzenie posiłki i napoje serwowane są również przy leżakach plażowych.\nMajorka plaże: Cala Agulla (Cala Guya)\nKolejnym wyśmienitym miejscem do plażowania na Majorce jest Cala Agulla. Zlokalizowana ona jest na wschodnim krańcu Majorki, na północnym fragmencie regionu turystycznego Cala Ratjada, który wraz z Cala Milor jest jednym z popularniejszych ośrodków turystycznych na wyspie. Natomiast sama plaża w Cala Agulla to cudowny drobny, lekki piasek i płytka woda. Na plaży możesz skorzystać z dobrej oferty gastronomicznej oraz wielu możliwości aktywnego spędzania wolnego czasu. Latem Cala Agulla jest ulubionym miejscem wypoczynku zwłaszcza dla rodzin – wśród nich wielu Majorczyków i Hiszpanów. Niemniej jednak i poza sezonem jest ona doskonałą destynacją na udane wakacje na Majorce.\nCala de Moro to eldorado dla osób uwielbiających plażowanie w najbardziej naturalnym, wręcz dziewiczym środowisku. Klimatyczna zatoka kąpieliskowa na południowym wschodzie na pewno Cię nie zawiedzie. Cala de Moro leży około pięciu kilometrów od stolicy prowincji Santanyi i regionu wypoczynkowego Cala Santanyi. Dlaczego podkreślamy naturalny charakter tej plaży? Ponieważ jej krajobraz tworzą zalesione formacje skalne, które dodatkowo są idealnym adresem dla wspinaczy (ale tych doświadczonych). Dzięki krystalicznie czystej wodzie i cudownemu widokowi na skaliste wybrzeże po drugiej stronie zatoki, jest to naszym zdaniem chyba najciekawszy zakątek na Majorce.\nMajorka plaże: „Cala Llombards”\nNa naszej liście 10 najpiękniejszych plaż na Majorce znalazła się także Cala Llombards w południowo-wschodniej części Majorki. Plaża sięga do typowego dla tego regionu fiordu w głąb lądu. Sama plaża ma tylko około 60 metrów długości, ale ze względu na szerokość około 116 metrów jej powierzchnia znacznie wzrasta. Dodatkowo Cala Llombards zauroczy Cię swoimi soczyście zielono porośniętymi klifami. Bar na plaży serwuje przekąski, napoje i bardzo smaczne świeże ryby. Naszym zdaniem jest to miejsce idealne zarówno dla singli jak i imprezowiczów w większych grupach. Pamiętaj jednak, że w szczycie sezonu jest tu dosyć tłoczno.\nUrokliwa Cala Varques\nU wybrzeży Manacor na wschodzie Majorki zlokalizowana jest Cala Varques, która przez jakiś czas była sotsunkowo mało znana. W międzyczasie zalety tej zatoki kąpielowej przekonują coraz więcej turystów. Przede wszystkim fascynujący widok z klifami, które niejako tworzą ramę dla linii morskiej naprawdę jest unikatowy. Dodatkowo najbardziej odważni mogą skakać ze skał o wysokości do dziesięciu metrów – woda w zatoce jest do tego wystarczająco głęboka. Miłośnicy żeglarstwa i innych sportów wodnych na pewno się nie zawiedzie turkusowa woda Cala Varques. Co więcej na Cala Varques nie ma „oficjalnych“ ofert gastronomicznych – zamiast tego oferowane są kanapki w sposób nieformalny. My polecamy tę plaże wszystkim, którzy szukają spokojnej atmosfery na pełnej gwaru Majorce.\nMajorka plaże: Cala Mondrago (inaczej S’Amarador)\nCala Mondrago (S’Amarador) w południowo-wschodniej części Majorki oczaruje Cię pięknym, jasnym piaskiem i krystalicznie czystą wodę. Jej nazwa wzięła się od jej położenia, czyli w pasie nadmorskim Parku Przyrodniczego Mondrago. Wokół plaży znajdują się płaskie, zalesione skały, które podkreślają ustronność tego miejsca. Ponadto plażowicze mogą skorzystać z baru na plaży z napojami i małymi przekąskami. Dodatkowo w pobliżu plaży znajduje się parking.\nJeśli fascynuje Cię Majorka to zachęcamy do lektury naszych artykułów „Wakacje na Majorce – co warto zobaczyć – część I“ oraz „Wakacje na Majorce – co warto zobaczyć – część II“.\nPosted in Inspiracje, Magazyn podróżyTagi: Majorka\nGdzie na wakacje w lutym – sprawdź najlepsze destynacjePodróż poślubna – najlepsze pomysły na niezapomniany miesiąc miodowy


Przebudowa ul Runowskiej w Wituni k/ Więcborka zakończona przy wsparciu finansowym Premiera Morawieckiego - Gazeta Więcborska\nPrzebudowa ul Runowskiej w Wituni k/ Więcborka zakończona przy wsparciu finansowym Premiera Morawieckiego\nPrzebudowa ul Runowskiej w Wituni k/ Więcborka została zakończona przy wsparciu finansowym Rządu Prawa i Sprawiedliwości Premiera Mateusza Morawieckiego i po nakazie pokontrolnym remontu tej zdewastowanej ulicy wydanym przez Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego w Sępólnie Kr. wydanym na mój wniosek w 2015 r.\nKolejny remont ulicy Nowodworskiej w Wituni o który walczyłem 10 lat już niebawem. Na rzecz tej inwestycji wykonana została dokumentacja techniczna zawierająca nowe chodniki, z asfaltem i oświetleniem ulicznym na odcinku od mostu przy ul. Starodworcowej do końca ulicy Nowodworskiej przy ogrodach działkowych.\nTeraz czas na przebudowę kolejnych zdewastowanych ulic w Wituni czyli Łąkowej, Wiatrakowej, Truskawkowej, Ogrodowej, Kwiatowej, Krótkiej, Zakrzewskiej, Leśnej, Wincentego Witosa i Nowodworskiej. Czas też na oświetlenie uliczne ciemnych ulic w Wituni czyli ulicy Leśnej, Wiatrakowej, Wincentego Witosa, Truskawkowej, Wiśniowej, Nowodworskiej, Dalkowskiej i części ul. Złotowskiej do czego zmusza radnych i burmistrza prawo i nakaz ustawowy.\nPrzebudowa ul Runowskiej w Wituni k/ Więcborka została zakończona przy wsparciu finansowym Rządu Prawa i Sprawiedliwości Premiera Mateusza Morawieckiego i po nakazie pokontrolnym remontu tej zdewastowanej ulicy wydanym przez Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego w Sępólnie Kr. wydanym na mój wniosek w 2015 r. – foto Tomasz Roman Brack\nUlica Runowska w Wituni k/Więcborka wyremontowana i przebudowana po wieloletniej walce z mojej strony o jej przebudowę w PINB Sępólno Kr gdzie wydano na mój wniosek liczne nakazy przebudowy tej zdewastowanej ulicy. Teraz czas na przebudowę kolejnych zdewastowanych 100 ulic w Więcborku, Wituni, Runowie i Sypniewie objętych nakazami pokontrolnymi ich remontu wydanymi na mój wniosek i przy moim udziale przez PINB, WINB w latach 2015/16 r. Tomasz Roman Bracka\nPowiatowa droga śmierci czyli garbata ulica Nowodworska w Wituni do przebudowy w 2021 r. r. Na zdjęciu jedna z wielu moich kontroli tej drogi śmierci z udziałem starosty i ZD Sępólno Kr 10 lat temu- foto Tomasz Roman Bracka\nPrzebudowa ul Runowskiej w Wituni k/ Więcborka zakończona przy wsparciu finansowym Premiera Morawieckiego i po nakazie pokontrolnym PINB w Sępólnie Kr. wydanym na mój wniosek w 2015 r.\nPrzebudowa ul Runowskiej w Wituni k/ Więcborka zakończona przy wsparciu finansowym Premiera Morawieckiego i po nakazie pokontrolnym PINB w Sępólnie Kr. wydanym na mój wniosek w 2015 r.wideo Tomasz Roman Bracka\nOpublikowany przez Tomasza Romana Brackę Czwartek, 3 września 2020


Powstanie departament w MRiRW wspierający spółdzielczość - Polska\nDodano: 26-10-2012, 12:11\nW resorcie rolnictwa powstanie specjalny departament, który będzie wspierał odbudowę spółdzielczości na wsi - poinformował minister rolnictwa Stanisław Kalemba. Resort pracuje także nad utworzeniem Państwowej Inspekcji Bezpieczeństwa Żywności i Weterynarii.\n- Największe rezerwy i szanse dla sektora rolno-spożywczego tkwią w integracji, konsolidacji i współpracy rolników, przy produkcji rolnej, w przetwórstwie, w handlu (...) W ministerstwie utworzę departament do wsparcia tych działań, do odbudowy spółdzielczości - powiedział Kalemba na piątkowej konferencji prasowej.\nWedług ministra właśnie w spółdzielczości tkwi największy potencjał w poprawie sytuacji finansowej rolników. - Wrócenie na ścieżkę, na której są państwa Europy zachodniej - zaznaczył szef resortu rolnictwa.\nKalemba poinformował także, że w resorcie trwają prace nad połączeniem obecnych inspekcji weterynaryjnej, nasiennictwa i ochrony roślin, jakości handlowej, artykułów rolno-spożywczych i części Państwowej Inspekcji Sanitarnej, w jedną Państwową Inspekcję Bezpieczeństwa Żywności i Weterynarii. - Mieliśmy trochę nie do końca jasnych sytuacji, kto odpowiada za kontrolę w całym łańcuchu żywnościowym od pola do stołu. Doszliśmy do wniosku, że warto utworzyć jedną inspekcję, bardziej spionizowaną, zależną od ministra rolnictwa - wyjaśnił Kalemba.\nMinister zapowiedział, że do końca roku opracowany zostanie program wsparcia produkcji trzody chlewnej. - Mamy tu świetne tradycje, natomiast spadek (produkcji) nastąpił dosyć dramatyczny (...) Chcemy wyspecjalizować część gospodarstw w hodowli macior, prosiąt i ich odchowem. Możemy +wyprodukować+ do 3 mln sztuk, zamiast kupować je za granicą - ocenił.\nKalemba dodał, że zostanie dopracowany i nadal będzie realizowany narodowy program melioracji i gospodarki zasobami wodnymi. - Tu są niesamowite wyzwania (...) W budżecie na 2013 rok mamy ok. 210 mln zł na melioracje podstawową i spółki wodne - powiedział.


Smaczne-zdrowe: CIASTO ZE ŚLIWKAMI I BUDYNIEM\nKruche, maślane ciasto z dodatkiem budyniu, ze śliwkami i kruszonką. Bajeczny smak...\nI choć na pierwszy rzut oka może się wydawać, że ot nic specjalnego... Niskie, takie nijakie..., to zapewniam, że to ciacho nie wygląda, ale za to jak smakuje... :-)\nMeeega maślane, delikatne, wprost rozpływające się w ustach. U nas zauroczyło wszystkich, bez wyjątku, nawet moje dziecię, które raczej nie jada ciast, a już z owocami to szczególnie, mlaskało z rozkoszy...hmmm, "...coś wspaniałego"...\nInspiracją był ten przepis, dałam tylko mniej cukru (i tak było b.słodkie) i zamieniłam mąkę pszenną na orkiszową. Wyszło wprost genialne.\nPiekłam w ciemnej blaszce, o wym. 20x30cm\n- 300g mąki orkiszowej tortowej typ450 (może być pszenna)\n- 120g cukru (dałam 100g trzcinowego z dodatkiem ksylitolu)\n- łyżka cukru waniliowego (dałam ksylitol z wanilią)\n- budyń śmietankowy na 500ml mleka\n- 1 łyżka cukru waniliowego (u mnie ksylitol z wanilią)\n- 80g cukru (dałam 50g)\n- puder do posypania\n- 1-2 łyżki cukru trzcinowego do posypania śliwek\nW misie miksera zagnieść kruche ciasto z: mąki, zimnego masła pokrojonego na mniejsze kawałki, proszku do pieczenia, cukru, cukru waniliowego i jajka.\nMożna również posiekać wszystko nożem i zagnieść ciasto ręcznie.\nGotowe ciasto podzielić na dwie części. Większą (u mnie ok.2/3 całości) wykleić dno blaszki (wyłożone papierem do pieczenia), ponakłuwać widelcem i odstawić do schłodzenia do lodówki.\nMniejszą część ciasta również odstawiamy do lodówki. Można uformować z niego kulę, którą zetrzemy na ciasto, można po prostu schłodzić ciasto w formie kruszonki, ja tak zrobiłam.\nW garnku przygotowujemy budyń wg przepisu na opakowaniu, z 500ml mleka, cukru i cukru waniliowego. Zagotowujemy i odstawiamy.\nBlaszkę z zimnym ciastem wstawiamy do piekarnika nagrzanego do 180*C i pieczemy ok.15 minut (piekłam z termoobiegiem). Następnie wyjmujemy formę z piekarnika. Na podpieczonym spodzie rozsmarowujemy gorący (lub ciepły) budyń, wykładamy połówki (lub ćwiartki, gdy są b. duże) śliwek (skórą na spód). Można posypać śliwki delikatnie cukrem trzcinowym (daje fajny smaczek). Posypujemy całość kruszonką i wstawiamy blaszkę z powrotem z piekarnika.\nPieczemy kolejne 40-45 minut w temp.180*C na termoobiegu. Ja piekłam 40 minut.\nCiasto wyjmujemy z piekarnika i odstawiamy do wystudzenia. Przed podaniem posypujemy pudrem. Osobiście degustowałam jeszcze gorące, było słodsze niż po wystudzeniu, ale meeega pyszne. Do tego czarna kawusia... mniam.. :-)\nEtykiety: Bez pszenicy, Ciasta, Ciasta kruche, Ciasta z owocami, Mąka orkiszowa, Mąka pszenna, Śliwki, Z ksylitolem


Parada motocykli, koncerty, targi i piknik. Sprawdź nasze propozycje na weekend! - Orientacja\n2017-04-22 07:22:00 (ost. akt: 2017-04-22 09:05:26)\nW najbliższy weekend zapraszamy na kolejne święto motocyklistów - Tabunadę, zlot na który zjadą bikerzy z całej Polski oraz z Rosji, Litwy i Białorusi. Częścią zlotu będą pokazy w Kortowie i parada ulicami Olsztyna!\nWięcej na temat wydarzenia - kliknij!\nW sobotę warto przyjechać do Butryn pod Olsztynem. Dlaczego? Są co najmniej dwa powody — mnóstwo zabawy i okazja do pomagania innym. A to wszystko w ramach charytatywnego Pikniku Bartbo, który już po raz szósty odbędzie się na rzecz podopiecznych Fundacji „Przyszłość dla Dzieci” pod patronatem Gazety Olsztyńskiej. Więcej na temat wydarzenia - kliknij!\nWiosenne targi ogrodnicze „Pamiętajcie o ogrodach”\nBogata oferta gospodarstw szkółkarskich oraz producentów zabudowy i aranżacji ogrodów dopełnione misternie wykonanymi wyrobami rękodzielniczymi, swojskim jedzeniem a do tego iście piknikowa atmosfera. To zaledwie część z licznych atrakcji jakie czekają na odwiedzających IX Wiosenne Targi Ogrodnicze „Pamiętajcie o ogrodach”, które odbędą się w dniach 22-23 kwietnia 2017 r. przy ul. Jagiellońskiej 91 w Olsztynie.Więcej na temat wydarzenia - kliknij!\nNajlepsi, najsprawniejsi, najefektowniejsi freerunnerzy znów przyjadą do Biskupca, który w najbliższy weekend zmieni się w stolicę miejskiej akrobatyki. Zawody Biskupiec 3Run Challenge 5 rozpoczną się o godz. 16 w miejskiej hali sportowej w sobotę.\nKobieta pierwotna: seks przewodnik, czyli jak szukać i nie znaleźć faceta.\nHania Śleszyńska rewelacyjnie wciela się w postać Kobiety Pierwotnej. Wydaje się, jakby rola była napisana specjalnie dla niej. Aktorka jest stuprocentowo wiarygodna, sprawia wrażenie, jakby opowiadała o swoich przeżyciach. Jest seksowna, frywolna, uwodzicielska. A do tego niewiarygodnie zabawna. Udowadnia, że kobieta jest jak wino: czym starsza, tym lepsza – bardziej ponętna, pociągająca, mocniej stąpająca po ziemi, umiejąca wychodzić z twarzą z każdej opresji. Więcej na temat wydarzenia - kliknij!\n„Miejski Book Truck Publiczny” w Parku Centralnym\nW niedzielę warto wybrać się do Parku Centralnego i odwiedzić literacką ciężarówkę, gdyż zupełnie za darmo będzie można zapisać się do Biblioteki, wypożyczyć dobrą książkę i odpocząć przy lekturze (zapewniamy wygodne leżaki i koce) w pięknych okolicznościach przyrody. Oprócz strefy relaksu, pracownicy biblioteki przygotowali wymienialnię książek oraz kącik z animacjami dla dzieci, obfitujący w liczne konkursy, niespodzianki, gry i zabawy. Więcej na temat wydarzenia - kliknij!\nSmakowicie w Expo Mazury!\nW Expo Mazury w Ostródzie dwa smakowite kiermasze: Festiwal Smaków oraz kiermasz cukierniczy Na Słodko. Wezmą w nim udział wystawcy produkujący wszelkie słodkości, cukiernicy, manufaktury. Królować będzie czekolada, ciasta i ciasteczka, cukierki, lizaki, babeczki. Odwiedzający będą mogli wziąć udział w warsztatach cukierniczych czy obejrzeć słodki, czekoladowy pokaz.\nFestiwal Smaków uświetnią swoimi występami artystycznymi zespoły ludowe.\nWięcej imprez na >>> www.orientacja.pl\nTagi: impreza koncert muzyka piknik parada Olsztyn Biskupiec\nstara baba #2228690 | 109.241.*.* 23 kwi 2017 07:51\nGdzie są komentarze, które wczoraj tutaj były?


Kolektory słoneczne - Absenting - ciekawe artykuły\nPromieniowanie słoneczne to źródło nieograniczonej darmowej energii, aby móc korzystać z tego dobra niezbędne jest posiadanie kolektorów słonecznych. Prawidłowo wykonana instalacja kolektorów słonecznych pozwala zaoszczędzić nawet do 60% rocznych kosztów związanych z ogrzewaniem wody. Mimo iż nasz klimat daleki jest od słonecznej Australii, zastosowanie innowacyjnych rozwiązań w postaci specjalnej powłoki pochłaniającej aż 95% promieniowania, pozwala na korzystanie z promieni nawet zimą.\nGłównymi elementami kolektorów jest: szyba, absorber oraz obudowa z izolacją. Zasada działania urządzenia jest bardzo prosta, promienie przechodzące przez szybę, padają na absorber, który nagrzewając się przekazuje ciepło do płynącego przez niego czynnika.\nDostępne są dwa rodzaje kolektorów słonecznych: kolektory słoneczne płaskie oraz kolektory słoneczne próżniowe, które różnią się budową, a ta warunkuje parametry pracy i wydajności. Kolektory próżniowe są wydajniejsze od płaskich szczególnie w czasie pochmurnych dni, dlatego jeśli zużycie wody latem i zimą jest porównywalne oraz chcemy zmniejszyć koszty ogrzewania wody również zimą, warto zdecydować się właśnie na nie. Kolektory płaskie natomiast są tańsze oraz mają estetyczniejszy wygląd, dodatkowym atutem jest możliwość zamontowania ich na zasadzie okna dachowego, jeżeli decyzja o instalacji solarnej zapada jeszcze na etapie budowy domu. Wtedy panele wraz z pokryciem tworzą jednolitą powierzchnię.\nTagsenergia odnawialnakolektory słonecznekolektory słoneczne próżniowekolektory słoneczne płaskie\nmy-place.pl http://wtfskf.org/trendy-w-ogrodzie-meble-ogrodowe-z-rattanu/ fip.org.pl


41712.513.1.514 - Zegarek Delbana • Fabrykazegarkow.pl\nDelbana 41712.513.1.514 z serii Safira to wyjątkowo elegancki zegarek. Kryształki umieszczone na kopercie świetnie komponują się z ciekawą srebrną tarczą. Ponadto zegarek jest odporny na zachlapania oraz bardzo dokładny dzięki zastosowaniu szwajcarskiego mechanizmu Ronda. Model jest objęty dwuletnią gwarancją.\nZegarek jest małym cudem :) Niby masywny, niby na pierwszy rzut oka nie powala na kolana, a jednak ma coś w sobie, co kazało mi go mieć i kupić :) Nie żałuję mojego nowego nabytku :)\nZegarek damski Delbana Safira 803,00 zł


Pałki świetlne przekazane gołdapskiej policji - Gołdap\n2015-12-30 17:19:55 (ost. akt: 2015-12-30 17:21:31)\nAlkometr, Alkogogle, AlcoBlow, Zestaw Ratownictwa Medycznego, fantomy służące do nauki prawidłowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, latarki oraz Autochodzik – to sprzęt, który otrzymała gołdapska policja dzięki realizacji trzech edycji projektu „On, ty i ja na tej samej drodze”.\nKolejnym sprzętem, który będzie używany przez policję, są pałki świetlne, których Starostwo Powiatowe w Gołdapi zakupiło 7 sztuk. 29 grudnia starosta gołdapski Andrzej Ciołek przekazał pałki zastępcy komendanta powiatowego policji w Gołdapi mł. insp. Ryszardowi Stemplewskiemu.\nJest to profesjonalny sprzęt, który pomoże w realizacji codziennych czynności przez funkcjonariuszy Komendy Powiatowej Policji w Gołdapi. Pałki świecą w trzech kolorach – światłem: czerwonym, zielonym i niebieskim, światłem ciągłym lub migającym. Zrobione są z mocnego tworzywa sztucznego. W zestawie znajdują się akumulatorki oraz 2 ładowarki. Wartość zestawu wynosi 2 726,91 złotych brutto.\nStar wars #1895684 | 178.43.*.* 2 sty 2016 17:44\nJaka szkoda ,że nie miecze świetlne, ale jakie jedi takie miecze.


Znaki tego rodzaju składają się z drobniejszych cząstek zwanych pierwiastkami (radicals), cała zaś grupa złożonych znaków zawiera jeden i ten sam pierwiastek. Hull wybrał 12 takich pierwiastków i stosował tylko znaki zawierające te pierwiastki, wszystkim znakom zaś z jednym i tym samym pierwiastkiem nadał taką samą nazwę. Znaki były wyrysowane na oddzielnych kartkach, połączonych w serie po 12, tak że wśród znaków każdej serii był reprezentowany każdy z 12 pierwiastków. Badanie przebiegało następująco: E za pomocą mnemometru eksponował kolejno znaki serii 1 i przy każdym z nich wymawiał jego nazwę, którą O powtarzał. Potem serię tę eksponowano po raz drugi, tym razem jednak O usiłował nazwać znaki, zanim jeszcze E wypowiedział ich nazwy. Serię tę powtarzano tyle razy, aż O nauczył się nazw wszystkich 12 pierwiastków. Z kolei przystępowano do ekspozycji serii 2, przy czym informo-


Romaszewska: Ustawa degradacyjna jest w ogóle niepotrzebna - Opinie - Wiadomości z kraju i ze świata - Dziennik.pl - Wydarzenia i Fakty - Dziennik.pl\nZofia Romaszewska / Polska Agencja Prasowa / Tomasz Gzell\nRomaszewska pytana w Polsat News, czy doradzała prezydentowi w kwestii zawetowanej przez niego tzw. ustawy degradacyjnej, zaznaczyła, że jego decyzja była "bardzo dobra". - Jest to ustawa, która symbolikę przedkłada nad rzeczywistość - oceniła. Twórcy ustawy - jak mówiła doradczyni prezydenta - twierdzą, że ustawa nie zakłada "degradowania do stopnia szeregowca, ale w zasadzie usuwanie tych ludzi z wojska".\nDopytywana o zapisy, które powinny być wprowadzone do ustawy, aby "spełniała ona oczekiwania prezydenta", Romaszewska odpowiedziała, że - jej zdaniem - "ustawa ta jest w ogóle niepotrzebna". - Pan prezydent tak dalece się nie wyrażał. Twierdził, że (ustawa degradacyjna - PAP) jest niesprawiedliwa. Przede wszystkim nie można en bloc jakiejkolwiek grupy ludzi osądzić i jednakowo ich potraktować. Przed żadnym sądem, nie tylko polskim, ale później pójdzie to do Strasburga, do Luksemburga - to się po prostu nie utrzyma i znowu się skompromitujemy, my się nieustająco kompromitujemy zupełnie bez sensu - mówiła Romaszewska.\nSymbole są niezwykle ważne i z przyjemnością zdegradowałabym Kiszczaka, Jaruzelskiego i Siwickiego, (...) ale po co ich przywoływać? Będziemy sprawiać taką przyjemność, żeby znowu pojawili się na horyzoncie? Przecież oni są nikim - podkreśliła doradczyni prezydenta.\nZofia Romaszewska doradczyni ustawa degradacyjna Andrzej Duda`\nPrezydent Duda wiecej szkodzi niz pomaga .\nWiesław WRACAJ !!!


Gotowanie w garnkach czy też parowarach ? | Mysz 3d\nElektronika a komputery 13 lipca 2014\nBardzo często niestety bywa tak, iż wiele osób jest skłonnych do zakupienia bardzo różnych rzeczy związanych z elektroniką albo i nie. Warto jest zauważyć, iż każdy produkt oczywiście jest dziś …\nGotowanie w garnkach czy też parowarach ?\nKażdy z nas jeżeli chodzi o kuchnie ma swoje stare i sprawdzone sposoby na przygotowywanie wielu potraw właśnie z niej. W dość dużej ilości przypadków ludzie starają się zawsze postępować według starych i doskonale wyuczonych recept swoich poprzedników skąd czerpią natchnienie na wiele dań. Czasy jednak się zmieniają, a wraz z nimi również techniki przygotowywani posiłków. Gotowanie na piecu kaflowym jeszcze kilkanaście lat temu zostało zastąpione przez kuchenki gazowe. Na chwile obecną wprowadza się jednak jeszcze nowszy trend wykorzystujący bardziej energię elektryczną do przygotowywania potraw w sposób bardzo tani oraz przede wszystkim zdrowy. Dzięki rzeczom takim jak parowar ludzie nie muszą już jeść tylko i wyłącznie smażonego jedzenia z ogromną ilością zbędnych tłuszczy czy też rozgotowanych potraw, w których woda podczas gotowania wyciągnęła wszystkie składniki odżywcze. Wszystkie te rzeczy na dzień dzisiejszy dzięki parowarowi odejdą w zapomnienie. Wszystko tutaj podgrzewane jest na parze wodnej, która nie zabija dodatkowo witamin i składników odżywczych znajdujących się w poszczególnych daniach. Dodatkowo możemy w ten sposób przygotowywać kilka potraw za jednym razem układając je po prostu w sposób warstwowy w pojemnikach przez, które będzie przepływała para wodna.\nFiltry do wody Wprowadzanie zdrowej diety. Zdrowe odżywianie to podstawa – o tym wie chyba każdy. Istnieje wiele prostych sposobów wprowadzenia zdrowych nawyków do naszej codziennej diety. Nie chodzi tu tylko o zdrowe...