Dla pacjenta, Farmakoterapia pacjentów w podeszłym wieku – zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice leków - Prolab\nFarmakoterapia pacjentów w podeszłym wieku – zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice leków\ndr n. med. Kinga Burda-Malarz\nStarzenie się to normalny, długotrwały i nieodwracalny proces fizjologiczny, zachodzący w osobniczym rozwoju żywych organizmów, także człowieka. Ludzie starzy nie stanowią jednolitej grupy, zarówno pod względem stanu zdrowia, sprawności fizycznej oraz psychicznej, jak i pod względem sytuacji życiowej. Potwierdzają to istotne różnice pomiędzy wiekiem biologicznym a metrykalnym. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) dokonała podziału ludzi w zależności od wieku na następujące podgrupy:\n· 45–60 lat – starzejący się człowiek;\n· 61–75 lat – starszy człowiek;\n· 76–90 lat – stary człowiek;\n· >90 lat – bardzo stary człowiek.\nPrognozy demograficzne WHO przewidują, że w 2020 r. liczba osób w wieku podeszłym przekroczy 20%. W naszym kraju w 2004 r. w wieku powyżej 65 lat żyło 13% mieszkańców, a co szósty Polak przekroczył 60 lat (6 mln). Jak przewidują prognozy demograficzne, przyrost naturalny w Polsce w 2030 r. będzie ujemny. Rocznie liczba osób powyżej 65. roku życia będzie wzrastała średnio o przeszło 175 tysięcy, a w 2030 r. osiągnie liczbę powyżej 8,5 mln.\nStarość, a więc wiek podeszły, nie jest okresem patologicznym w życiu człowieka, ale toruje drogę do rozmaitych chorób i nieprawidłowości. Zmniejszenie rezerwy czynnościowej narządów charakterystyczne dla procesu starzenia powoduje, że „załamanie” czynności jednego narządu, często w krótkim czasie, wywołuje dysfunkcję kolejnych. Zmiany czynnościowe oraz anatomiczne zachodzące w organizmie ludzi starszych prowadzą do zmian farmakokinetyki i farmakodynamiki leków, a w konsekwencji do zmiany ich działania.\nFarmakokinetyka polega na matematycznym ujęciu losów leku w organizmie z uwzględnieniem zmian stężenia leku we krwi, w innych płynach i tkankach organizmu zależnych od procesów wchłaniania, dystrybucji, biotransformacji i wydalania leków z organizmu. Proces starzenia, w którym dochodzi do pogorszenia funkcji wielu narządów, wpływa na przebieg wszystkich kolejnych losów leków w organizmie.\nZmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się w zakresie wchłaniania leków\nProcesowi starzenia towarzyszą liczne zmiany anatomiczne i czynnościowe, które mogą mieć teoretyczny wpływ na absorpcję (przenoszenie substancji leczniczej z miejsca wchłaniania do krążenia ogólnego) wielu środków leczniczych podawanych drogą doustną. Do najważniejszych zmian zalicza się:\n· alkalizację soku żołądkowego (atroficzne zapalenie błony śluzowej żołądka, stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego);\n· spadek sekrecji kwasu solnego;\n· obniżenie produkcji trypsyny;\n· zmniejszony przepływ krwi przez przewód pokarmowy;\n· dłuższy czas pasażu żołądkowo-jelitowego (wolniejsze opróżnianie żołądka, wolniejsza perystaltyka jelit);\n· mniejsza powierzchnia wchłaniania;\n· zgrubienie błony mięśniowej jelita grubego;\n· osłabienie absorpcji czynnej.\nBadania kinetyczne wskazują, że wymienione zmiany w przewodzie pokarmowym nie wpływają istotnie na wchłanianie bierne leków. Podawanie leków absorbowanych za pomocą transportu biernego nie powoduje zatem groźnych następstw terapeutycznych. Zmiany te zmniejszają natomiast inny rodzaj wchłaniania – absorpcję czynną. Dlatego u osób w starszym wieku obserwuje się upośledzone wchłanianie takich substancji jak galaktoza, witaminy B1 i B6, jony wapnia czy preparaty żelaza.\nAlkalizacja soku żołądkowego zmniejsza wchłanianie leków absorbowanych w środowisku kwaśnym (klorazepam, hydroksyzyna, imipramina, preparaty żelaza, itrakonazol, ketokonazol). Wolniejsza perystaltyka przewodu pokarmowego może nasilać rozpad leku w żołądku i obniżać lub\nhamować absorpcję w jelicie cienkim. Należy pamiętać, że wraz z wiekiem wzrasta częstość chorób, których etiologia i dodatkowo stosowane w ich terapii leki mogą wpływać na wchłanianie z przewodu pokarmowego. Spowolnienie perystaltyki przewodu pokarmowego może być wynikiem stosowania cholinolityków, opiatów, trójcyklicznych leków antydepresyjnych czy neuroleptyków. Ograniczenie procesów wchłaniania wywołują również leki stymulujące przewód pokarmowy, np. metoklopramid, leki cholinergiczne.\nInne zmiany właściwości farmakokinetycznych obserwowane w tej grupie wiekowej są konsekwencją zmienionej dostępności biologicznej wielu środków leczniczych. Parametr ten zwiększa się w wyniku zmniejszenia biotransformacji wątrobowej w przypadku leków ulegających efektowi pierwszego przejścia, co nasila działanie tych środków. U chorych w wieku podeszłym silniej działają: azotany, labetolol, lidokaina, propranolol czy werapamil. Zwiększenie stężenia w surowicy krwi leków ulegających efektowi pierwszego przejścia w surowicy jest również rezultatem zmniejszenia masy wątroby oraz osłabionego przepływu krwi przez ten narząd. Zmiany te powodują wydłużenie biologicznego okresu półtrwania tych środków leczniczych, co wymusza konieczność zmniejszenia dawek do 1/3–1/2 dawki podawanej u ludzi młodszych. Należy podkreślić, że mimo zmian strukturalnych i czynnościowych stopień oraz szybkość wchłaniania większości leków podawanych doustnie zmniejsza się nieznacznie.\nPostaciami farmaceutycznymi powszechnie stosowanymi przez osoby starsze są preparaty do stosowania na skórę. Starzenie się skóry, podobnie jak innych narządów, jest przewlekłym procesem fizjologicznym, na który mają wpływ liczne czynniki, zarówno wewnątrzpochodne, jak i zewnątrzpochodne, pozostające ze sobą w ścisłym związku. Głównym czynnikiem wewnątrzpochodnym jest zaprogramowane genetyczne tzw. starzenie się chronologiczne, na które człowiek nie ma istotnego wpływu. Konsekwencją starzenia endogennego jest:\n· ścieńczenie naskórka;\n· wygładzenie granicy skórno-naskórkowej;\n· zmniejszenie liczby komórek Langerhansa (odpowiedzialnych za procesy obronne skóry);\n· zmniejszenie liczby komórek barwnikowych – melanocytów;\n· zmniejszenie liczby włókien sprężystych i kolagenu.\nW rezultacie skóra staje się cienka, wiotka, pofałdowana, sucha i mniej odporna na urazy. Proces endogennego starzenia się skóry nasilają czynniki zewnętrzne, środowiskowe, z których najważniejsze jest promieniowanie ultrafioletowe. Do innych zewnątrzpochodnych czynników przyspieszających proces starzenia się skóry należą:\n· wolne rodniki;\n· warunki klimatyczne (mróz, wiatr);\n· niedobory witamin w diecie;\nZmiany morfologiczne i biochemiczne w skórze oraz gorszy przepływ krwi przez tkanki mogą upośledzać wchłanianie przez skórę leków, zwłaszcza hydrofilnych. Problem ten dotyczy również leków wchłanianych z tkanki podskórnej i mięśniowej. Dlatego w tej grupie wiekowej należy unikać podawania iniekcji domięśniowych z powodu ryzyka powstawania jałowych nacieków, związanych z gorszym wchłanianiem leków.\nZmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się w zakresie dystrybucji leków\nDystrybucja leków w ustroju zależy od właściwości fizykochemicznych wpływających na rozpuszczalność w wodzie lub tłuszczach oraz stopnia wiązania z białkami. Inne rozmieszczenie wchłoniętej substancji leczniczej w organizmie pacjentów w wieku podeszłym może być spowodowane przez:\n· zmniejszenie ogólnej masy tkanek;\n· wzrost tkanki tłuszczowej (u mężczyzn z 18 do 36% i u kobiet z 33 do 45%);\n· zanik tkanki mięśniowej;\n· fizjologiczną utratę wody (o 17% między20. a 80. rokiem życia);\n· zmniejszenie beztłuszczowej masa ciała (lean body mass, LBM), na którą składają się masa komórkowa oraz tzw. woda pozakomórkowa i międzykomórkowa (o 19% u mężczyzn i 12% u kobiet);\n· zmniejszenie liczby erytrocytów;\n· zmniejszenie pojemności minutowej serca (o 1% rocznie po 30. roku życia);\n· zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki i narządy miąższowe (wątroba, nerki);\n· zmiany ilości frakcji białek, z którymi łączą się leki (zmniejszenie stężenia albumin, zwiększenie stężenia kwaśnej α1-glikoproteiny).\nZmiany ilościowe organizmu towarzyszące procesowi starzenia (wzrost wraz z wiekiem zawartość tkanki tłuszczowej) powodują wzrost objętości dystrybucji leków lipofilnych (amiodaron, amitryptylina, barbiturany, benzodiazepiny, haloperidol, lidokaina, tolbutamid werapamil), co z kolei zwalnia ich metabolizm. Prowadzi to najpierw do opóźnionego efektu stosowania tych leków, a później do ich kumulacji. Gromadzenie się leków w tkance tłuszczowej oraz wydłużony biologiczny okres półtrwania może zwiększać niebezpieczeństwo kumulacji tych leków w organizmie i powodować częstsze występowanie objawów niepożądanych. Typowym przykładem jest poranna senność po stosowaniu benzodiazepin, najczęściej uznawana przez pacjentów za efekt nieodpowiedniej ilości snu. Brak znajomości opisanego zjawiska może prowadzić do nieuzasadnionego zwiększenia dawek leków nasennych. Natomiast zmniejszenie objętości wody całkowitej w organizmie oraz beztłuszczowej masy ciała, w tym masy mięśniowej, powoduje zmniejszenie objętości dystrybucji większości często stosowanych leków, przede wszystkim hydrofilnych. Następstwem tej zmiany jest wzrost stężenia tych leków we krwi i niebezpieczeństwo nasilenia ich toksyczności. Problem ten pojawia się podczas stosowania antybiotyków (zwłaszcza aminoglikozydów), acebutololu, atenololu, propranololu, sotalolu, cymetydyny, teofiliny, digoksyny, morfiny i soli litu. Dodatkowo u starszych pacjentów na zwiększenie toksyczności leków wpływa często odwodnienie, spowodowane zmniejszeniem podaży płynów lub stosowaniem leków moczopędnych. U osób starszych ze względu na zmniejszenie objętości dystrybucji alkoholu wzrasta ryzyko zatrucia tym środkiem.\nZmieniony proces dystrybucji leków w wieku podeszłym może być również konsekwencją zmieniających się wraz z wiekiem ilości poszczególnych frakcji białek, z którymi łączą się leki. Upośledzona zdolność syntezy albumin u osób starszych i nasilony katabolizm białek powoduje zmniejszenie stężenie albumin o ok. 10–20%. Spadek stężenia albumin, z którymi wiążą się przede wszystkim leki o charakterze kwaśnym (NLPZ, sulfonamidy, fenytoina, furosemid, warfaryna, pochodne sulfonylomocznika), jest przyczyną zwiększenia wolnej, czyli czynnej farmakologicznie frakcji leku. Wzrost stężenia w surowicy wymienionych leków może nasilać ich działanie i powodować zwiększoną toksyczność oraz pojawienie się objawów niepożądanych. Należy pamiętać, że hipoalbuminemia może być również spowodowana chorobami współistniejącymi z podeszłym wiekiem (niewydolność wątroby, nerek, serca, niektóre nowotwory). Natomiast leki o charakterze zasadowym (lidokaina, β-blokery, chinidyna, trójcykliczne antydepresanty) wiążą się głównie z kwaśną α1-glikoproteiną. Stężenie tego białka wzrasta w podeszłym wieku oraz w chorobach tego okresu (proces nowotworowy, niewydolność nerek, niewydolność serca, zawał mięśnia serca, zakażenia). W celu zapobiegania groźnym następstwom terapeutycznym podczas stosowania leków wiążących się w znacznym stopniu z kwaśną α1-glikoproteiną należy monitorować stężenie tego białka w surowicy krwi oraz w zależności od jego stężenia modyfikować dawkowanie tych leków.\nNależy również brać pod uwagę możliwość konkurencji dwóch leków o białko wiążące i ewentualne wypieranie leku z połączeń z białkiem, przy włączeniu do prowadzonej terapii leków silnie wiążących się z białkami (NLPZ, sulfonamidy, penicyliny półsyntetyczne, leki psychotropowe, benzodiazepiny, trójcykliczne leki antydepresyjne). Leki o dużym powinowactwie do wiązania z białkami wypierają z połączeń inne, wcześniej związane preparaty, co powoduje wzrost ich stężenia w organizmie. Mechanizm ten jest niezależny od wieku, jednak u osób starszych w związku z jednoczesnym stosowaniem wielu różnych leków może mieć istotne znaczenie kliniczne.\nZmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się w zakresie metabolizmu leków\nWraz z wiekiem zmianie ulega również metabolizm leków, czyli wszystkie przemiany biochemiczne leku w organizmie, zachodzące z reguły z udziałem różnych układów enzymatycznych, zawartych w wątrobie, przewodzie pokarmowym, płucach, nerkach, w obrębie skóry i innych tkankach. Procesy biotransformacji leków obejmują:\n· reakcje I fazy – utlenianie, redukcja, hydroliza;\n· reakcje II fazy – sprzęganie (z kwasem glukuronowym, siarkowym, glutaminowym, glicyną, aminokwasami, grupą metylową), acetylacja, alkilacja.\nZmieniony w procesie starzenia metabolizm wątrobowy leków jest wynikiem:\n· zmniejszonej masy wątroby;\n· zmniejszonego przepływu wątrobowego, zmniejszonej aktywności enzymów mikrosomalnych biorących udział w procesach I fazy (najwięcej zmian dotyczy enzymów warunkujących proces utleniania);\n· zmniejszenia stężenia niektórych enzymów osoczowych.\nUpośledzenie wszystkich wyżej wymienionych procesów powoduje u osób starszych zmniejszenie klirensu wątrobowego i wydłużenie biologicznego okresu półtrwania leków, które metabolizowane są całkowicie lub głównie w wątrobie podczas reakcji I fazy:\n· leków działających na ośrodkowy układ nerwowy (np. barbiturany, pochodne benzodiazepiny);\n· leków działających na układ sercowo-naczyniowy (np. amlodypina, enalapryl, nifedypina, propranolol);\n· NLPZ (np. fenylobutazon, paracetamol, piroksykam);\n· leków antyastmatycznych (np. teofilina);\n· niektórych antybiotyków (np. erytromycyna).\nBrak istotnych zmian w procesach metabolicznych II fazy oznacza, że korzystniej jest stosować leki metabolizowane w reakcjach sprzęgania, np. pochodne benzodiazepin – oksazepam, lorazepam, temazepam.\nNależy pamiętać, że zmieniony metabolizm wątrobowy u pacjentów w wieku podeszłym stwarza większe ryzyko wzajemnego oddziaływania równocześnie podawanych leków, czyli interakcji.\nZmiany fizjologiczne związane ze starzeniem się w zakresie wydalania leków\nUsuwanie leków z organizmu może odbywać się różnymi drogami, przez:\n· nerki z moczem (zależne od przesączania kłębkowego, biernej resorpcji zwrotnej i aktywnego wydzielania);\n· wątrobę z żółcią;\n· przewód pokarmowy z kałem;\n· gruczoły potowe z potem;\n· płuca z wydychanym powietrzem;\n· gruczoły mleczne z mlekiem.\nBrak jest danych o wpływie procesu starzenia na wydalanie leków z żółcią. Procesowi starzenia towarzyszy pogorszenie funkcji nerek – po 40. roku życia funkcja spada średnio o 1% rocznie. Jest to wynikiem różnych zmian, zarówno strukturalnych, jak i czynnościowych w obrębie układu moczowego. Zaburzenia wydalania leków drogą nerkową u pacjentów w wieku podeszłym są rezultatem:\n· obniżenia liczby i wymiarów nefronów;\n· zmniejszenia masy nerek, co wiąże się z postępującą już od czwartej dekady życia powolną utratą ich czynnego miąższu, głównie w obrębie kory;\n· spadku przepływów nerkowych (1% rocznie po 20. roku życia), jako następstwa miażdżycowego zwężenia światła naczyń, zmniejszenia rzutu minutowego serca (przepływ maleje z ok. 1200 ml/min w 3.–4. dekadzie do ok. 600 ml/min w 8. dekadzie życia);\n· obniżenia filtracji kłębuszkowej (0,5% rocznie po 20. roku życia);\n· zmniejszenia klirensu kreatyniny;\n· zmniejszenia cewkowego wydzielania i reabsorpcji (0,5% rocznie po 20. roku życia).\nZ wiekiem dochodzi również do upośledzenia wielu mechanizmów adaptacyjnych ustroju, odpowiedzialnych za utrzymanie prawidłowego bilansu wodno-elektrolitowego i zakwaszenia moczu. Na opisane zmiany wynikające z samego procesu starzenia się nerek nakładają się (potęgując je) zmiany hemodynamiczne, hormonalne i metaboliczne spowodowane często występującymi w wieku podeszłym chorobami, takimi jak: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej czy stwardnienie tętnic nerkowych.\nNa skutek upośledzonej (niekiedy nawet o 50%) czynności nerek zmniejsza się klirens nerkowy wielu leków wydalanych tą drogą: antybiotyków aminoglikozydowych, penicylin, leków moczopędnych (furosemid, amiloryd, hydrochlorotiazyd, triamteren), pochodnych sulfonylomocznika, enalaprylu, kaptoprylu, lizynoprylu, digoksyny. Zmniejszenie przesączania kłębuszkowego stwarza konieczność redukcji dawek leków wydalanych przez nerki albo drogą filtracji kłębuszkowej, albo wydzielania cewkowego.\nPoza zmianą parametrów farmakokinetycznych w podeszłym wieku odmienna może być odpowiedź na lek wskutek zmian liczby i wrażliwości receptorów oraz wtórnych przekaźników. Dotyczy to szczególnie substancji wpływających na OUN, który u starszych osób jest mniej podatny na działanie leków pobudzających, a bardziej wrażliwy na leki nasenne, uspokajające i opioidowe leki przeciwbólowe. Zmniejsza się również odpowiedź receptorów β-adrenergicznych na działanie antagonistów i agonistów.\nU osób starszych należy zachować daleko idącą ostrożność w wyborze leków wpływających na OUN. Okres półtrwania wielu benzodiazepin i barbituranów zwiększa się o 50–150% między 30. a70. rokiem życia, przy czym w największym stopniu zmiana ta dokonuje się między 60. a70. rokiem życia. Związane z wiekiem zmniejszenie wydalania nerkowego, zwłaszcza w razie współistniejącej choroby wątroby, zmniejsza eliminację zarówno leku, jak i aktywnych metabolitów wielu środków uspokajających i nasennych. Dodatkowo zwiększa się objętość dystrybucji dla lipofilnych benzodiazepin i barbituranów. Lorazepam i oksazepam, które nie są przekształcane do aktywnych metabolitów, są mniej podatne na zaburzenia eliminacji związane ze starzeniem się czy patologią wątroby i nerek niż inne benzodiazepiny. Wskutek większej wrażliwości starszych osób na leki nasenne i uspokajające można oczekiwać częściej działań niepożądanych, m.in. ataksji i obniżenia napięcia mięśni szkieletowych prowadzących do upadków, zwłaszcza podczas stosowania innych preparatów zmniejszających stabilność postawy, jak diuretyki, leki hipotensyjne, przeciwpsychotyczne, leki antyarytmiczne z grupy IA (np. dizopiramid, prokainamid, chinidyna, ajmalina, prajmalina) czy glikozydy nasercowe. Klasyczne leki przeciwpsychotyczne (fenotiazyny, butyrofenony) są wciąż często stosowane (być może nadużywane) w leczeniu chorób psychicznych u pacjentów w podeszłym wieku. Znajdują zastosowanie zarówno w terapii schizofrenii, jak i leczeniu objawowym majaczenia, pobudzenia, agresji i zaburzeń urojeniowych w podeszłym wieku. Nie zawsze w pełni eliminują objawy, a zwiększanie dawki w celu osiągnięcia lepszego efektu nie jest uzasadnione. Działanie antycholinergiczne pochodnych fenotiazyny może pogarszać pamięć i zdolności intelektualne. Gdy potrzebny jest lek przeciwpsychotyczny o działaniu uspokajającym, dobrym wyborem (z farmakologicznego punktu widzenia) są piperydynowe pochodne fenotiazyny, jak tiorydazyna, jeśli zaś należy unikać sedacji, można zastosować haloperidol, którego z kolei nie należy stosować w przypadku współistnienia chorób układu pozapiramidowego. Pochodne fenotiazyny, szczególnie starsze leki, jak chlorpromazyna, a przede wszystkim haloperidol, mogą powodować niedociśnienie ortostatyczne (antagonizm wobec receptorów α-adrenergicznych). Z powodu większej wrażliwości na te leki należy rozpoczynać terapię od mniejszej dawki. Nawet jeśli dawka leków jest zmniejszona adekwatnie do związanych z wiekiem zaburzeń farmakokinetyki, to utrata rezerw homeostazy może prowadzić do zwiększenia wrażliwości na działania niepożądane, szczególnie niedociśnienie po lekach przeciwpsychotycznych.\nW leczeniu stanów maniakalnych stosuje się lit, który jest wydalany przez nerki, więc dawka musi uwzględniać wydolność nerek, a lek wymaga monitorowania stężenia we krwi. Równoczesne przyjmowanie diuretyków tiazydowych zmniejsza klirens litu, co wymaga dodatkowego zmniejszenia dawek i częstszego monitorowania terapii.\nDepresja uchodzi za „niedodiagnozowane” i „niedoleczone” schorzenie w podeszłym wieku. Apatia i inne zaburzenia afektu, podobnie jak wycofanie społeczne, typowe dla depresji, mogą być błędnie diagnozowane jako otępienie starcze. Starsi pacjenci reagują na wszystkie typy leków przeciwdepresyjnych, ale ryzyko działań niepożądanych jest u nich większe. Ten czynnik w połączeniu ze zmniejszoną eliminacją niektórych preparatów oznacza konieczność ostrożnego wyboru dawki i monitorowania efektów ubocznych. Jeśli ma być zastosowany trójcykliczny lek przeciwdepresyjny, należy wybrać substancję o mniejszym działaniu antycholinergicznym, np. nortryptylinę lub dezimipraminę. Aby ograniczyć niekorzystny wpływ na autonomiczny układ nerwowy, można wybrać selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).\nFarmakokinetyka opioidowych leków przeciwbólowych wykazuje zróżnicowane zmiany związane ze starzeniem się organizmu. U pacjentów w podeszłym wieku częściej dochodzi do depresji oddychania niż w młodszych grupach wiekowych, dlatego leki te należy stosować ostrożnie przy nieznanej wrażliwości osobniczej na opioidy, a dawkę odpowiednio dobrać, aby uzyskać efekt terapeutyczny.\nDziałania niepożądane, interakcje i niestosowanie się do zaleceń farmakoterapii\nDziałania niepożądane występują częściej w podeszłym wieku w porównaniu do osób młodszych, a ryzyko ich wystąpienia wzrasta wraz z liczbą przyjmowanych preparatów (jeden lek – 10%, 10 –100%). Często są one nieswoiste, trudne do rozpoznania i traktowane jako nowy problem kliniczny.\nSzczególne zagrożenie stwarzają leki o małym współczynniku terapeutycznym i powodujące zespoły z odstawienia. Prawdopodobieństwo pojawienia się działań niepożądanych zwiększają błędy popełnianie przez lekarza, np. niedocenianie znaczenia zmian w farmakokinetyce i farmakodynamice związanych ze starzeniem się i współistniejącymi chorobami czy nieświadomość liczby i rodzaju leków przyjmowanych przez pacjenta (przepisanych przez innych lekarzy i dostępnych bez recepty). W tej grupie przyczyn występowania działań niepożądanych można wymienić zjawisko samoleczenia, a więc przyjmowanie przez pacjenta preparatów ziołowych, OTC i suplementów diety bez konsultacji z lekarzem.\nWażnym problemem farmakoterapii jest również niestosowanie się chorego do zaleceń terapii (ang.\nnon-compliance), które dotyczy co drugiego pacjenta, bez względu na wiek, a przyczynia się do 125 tys. zgonów rocznie i wiąże się z kosztami w wysokości 7,5 mld dolarów (dane Agencji ds. Żywności i Leków z 2008 r.). Niestosowanie się pacjenta do zaleceń dotyczy 30–60% ordynacji leków i powinno być zawsze brane pod uwagę w określaniu możliwych przyczyn braku oczekiwanej odpowiedzi na leczenie.\nNon-compliance może mieć postać świadomych lub przypadkowych błędów w dawkowaniu lub stosowaniu leków, w tym m.in. nadużywania leków, przyjmowania zbyt małej liczby leków lub ich dawek, przedwczesnego zakończenia leczenia lub niezrealizowania recepty. W kanadyjskim prospektywnym badaniu (roczna obserwacja) obejmującym 319 pacjentów w podeszłym wieku niestosowanie się do zaleceń stwierdzono u 38,2% mieszkańców wsi i 38,9% miast. Brak zdyscyplinowania zwiększało ryzyko korzystania z pomocy doraźnej, hospitalizacji i zgonu, przy czym nieumyślne nieprzestrzeganie zaleceń stanowiło większe zagrożenie dla pacjenta. Do głównych czynników ryzyka non-compliance zaliczono depresję oraz skomplikowany schemat leczenia, do pozostałych: zaburzenia widzenia, palenie papierosów, zamieszkanie w prywatnym domu oraz brak pomocy podczas dawkowania leków. Pacjenci zwykle są bardziej skłonni do stosowania się do zaleceń lekarza w przypadku, gdy uświadamiają sobie znaczenie choroby, to, że schorzenie może mieć negatywny wpływ na ich zdrowie, że leczenie jest niezmiernie ważne i ma szanse być skuteczne, a korzyści przewyższają koszty. Jednak w starszym wieku świadomość zasadności terapii może być ograniczona przez współistniejące choroby, np. otępienie naczyniopochodne. Wśród nieumyślnych czynników niezdyscyplinowania wymienia się m.in. „chaos terapeutyczny”, będący skutkiem polifarmakoterapii z powodu wielochorobowości, pozostawania pod opieką licznych specjalistów, zaordynowania różnych schematów przyjmowania leków, braku zintegrowanego systemu opieki czy niedoboru geriatrów. Ponadto ważna jest upośledzona percepcja zaleceń u starszego pacjenta, niepełnosprawność i trudności w poruszaniu się (brak możliwości zakupu leku), ubóstwo, uniemożliwiające wykupienie wszystkich zaleconych leków, brak pomocy podczas dawkowania, gorsza pamięć i trudności z zapamiętaniem dawki, kłopotliwa częstość przyjmowania leków, niepełnosprawność (drżenie, zmiany zwyrodnieniowe stawów rąk), pogorszenie wzroku. Dla niepełnosprawnej osoby w podeszłym wieku opakowanie z zabezpieczeniem przed małymi dziećmi może być barierą nie do pokonania, a związane z wiekiem, chorobą lub jatrogenne zmniejszenie wytwarzania śliny utrudnia połykanie dużych tabletek i kapsułek. Starsi pacjenci cierpiący na zmiany miażdżycowe często odmawiają zażywania leków, a większość seniorów ma problemy z utrzymaniem czopków i wlewek doodbytniczych.\nZnaczenie mają również wcześniejsze niekorzystne doświadczenia związane z farmakoterapią, nieufność wobec lekarza/zaleconego leczenia, cechy temperamentu, postawa wobec choroby, np. jej negowanie lub wręcz przeciwnie – przekonanie o „konieczności” chorowania w pewnym wieku, czy niepoprawna interpretacja efektów leczenia (poprawa, ustąpienie objawów = zaprzestanie zażywania leków).\nWbrew ogólnie przyjętej świadomości otrzymywanie leków bezpłatnie nie gwarantuje ich odpowiedniego przyjmowania. Im więcej leków pacjent zażywa, tym większe istnieje ryzyko interakcji. Najczęściej interakcje w podeszłym wieku dotyczą leków psychotropowych i stosowanych w chorobach układu krążenia. W podeszłym wieku szczególnie istotne są interakcje lek–choroba, czyli pogorszenie przebiegu schorzenia spowodowane farmakoterapią, np. agoniści receptorów β-adrenergicznych i teofilina nasilają zaburzenia snu, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą powodować arytmię, hipotonię, zaparcia, retencję moczu, napady jaskry; blokery kanałów wapniowych (diltiazem, werapamil) pogarszają przebieg niewydolności serca; tiazydy i diuretyki pętlowe – hipokaliemii i zaburzeń rytmu, antagoniści receptorów β-adrenergicznych – miażdżycy zarostowej, astmy/POChP i zaburzeń metabolicznych. Liczne leki, np. antycholinergiczne, benzodiazepiny, np. nitrazepam, diazepam, temazepam; opioidowe leki przeciwbólowe, neuroleptyki, leki stosowane w chorobie Parkinsona, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, antagoniści receptora H1 i H2, NLPZ (indometacyna, ibuprofen), glikokortykosteroidy, chemioterapeutyki (β-laktamy, chinolony), leki kardiologiczne (digoksyna, α-metyldopa, diuretyki, lipofilne β-adrenolityki, ACEI) zaburzają funkcje poznawcze, zwłaszcza w warunkach ograniczonych rezerw homeostazy w podeszłym wieku. Leki, które powodują splątanie, zaburzenia psychiczne, podobnie jak inne nieprzyjemne działania niepożądane, mogą zmniejszyć zdyscyplinowanie i ograniczyć skuteczność terapii.\nBłędy farmakoterapii geriatrycznej\nZnanym pojęciem w geriatrii jest jatrogenny zespół geriatryczny, definiowany jako nowa dolegliwość, choroba lub nieprawidłowości biochemiczne, które u osoby starszej wystąpiły w związku z niewłaściwie zaleconym leczeniem, a w szerszym kontekście są to problemy kliniczne związane ze stosowaniem leków przez osoby starsze. Stanowią one do 30% problemów geriatrii klinicznej i częstą przyczynę hospitalizacji pacjentów w podeszłym wieku (12% u osób >70. roku życia; 20% – >80). Do najczęstszych działań niepożądanych leków będących przyczyną hospitalizacji pacjentów w podeszłym wieku należą bóle głowy, wysypka, wymioty, biegunka, odwodnienie, zapalenie żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego, kaszel, hipokaliemia i hiperkaliemia, hipo- i hiperglikemia, blok A-V, migotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy, zatrucie glikozydami nasercowymi oraz ostra niewydolność nerek.\nDo najczęstszych błędów farmakoterapii geriatrycznej należy nieodpowiednie stosowanie leków (przepisywanie leków, których stosowanie niesie większe ryzyko niż potencjalne korzyści, i leczenie niezgodne z obowiązującymi standardami medycznymi), polipragmazja (stosowanie większej liczby leków, niż jest to klinicznie wskazane) i niedostateczne stosowanie leków (niewłączanie terapii, która jest zalecana do leczenia lub prewencji określonej choroby).\nPojawienie się u starszego pacjenta działania niepożądanego po zastosowaniu leku może zostać rozpoznane jako kolejna jednostka chorobowa. To najczęściej skutkuje włączeniem do terapii kolejnych leków. Zjawisko to określa się mianem kaskady zapisywania (prescribing cascade). Typowe przykłady to obrzęki po blokerach kanałów wapniowych (diuretyk – dna moczanowa – NLPZ – dyspepsja – inhibitor pompy protonowej) czy nudności po glikozydach nasercowych (przewlekle metoklopramid – parkinsonizm – leki przeciwparkinsonowskie). Jest to klasyczna „spirala chorób i terapii”, podczas gdy najlepszym rozwiązaniem byłoby odstawienie leku, który wygenerował działanie niepożądane lub zmniejszenie jego dawki.\nZjawisko przepisywania nieodpowiednich leków starszym pacjentom jest powszechne. Aby uniknąć tych błędów, amerykański panel ekspertów z zakresu geriatrii i farmakologii opracował kryteria potencjalnej niepoprawności farmakoterapii chorych w podeszłym wieku, znane jako kryteria Beersa. Ich ostatnia, trzecia już aktualizacja wyróżnia trzy kategorie leków:\n· I – leki, których stosowanie jest potencjalnie niewłaściwe u pacjentów w podeszłym wieku bez względu na sytuację kliniczną (atropina, barbiturany, hioscyna, digoksyna, pentazocyna, petydyna);\n· II – leki, których stosowanie jest niewłaściwe w przypadku występowania konkretnych sytuacji klinicznych (niewydolność serca: NLPZ, diltiazem, werapamil, rozyglitazon, pioglitazon; padaczka: bupropion, klozapina, tramadol, tiorydazyna, chlorpromazyna; zespół otępienny: benzodiazepiny, leki przeciwpsychotyczne; bezsenność: teofilina, kofeina, metylofenidat, pseudoefedryna);\n· III – leki, które należy stosować ostrożnie w podeszłym wieku (cisplatyna, karbamazepina, SSRI, SNRI, TLPD, wazodilatatory, leki przeciwpsychotyczne).\nKolejnym problemem jest uzależnienie od farmakoterapii, trudne do wykrycia w podeszłym wieku, ponieważ granica między koniecznym stosowaniem leków a ich nadużywaniem jest płynna. Najczęściej dotyczy to preparatów stosowanych w zaburzeniach psychicznych, chorobie zwyrodnieniowej stawów, przewlekłych zespołach bólowych i zaburzeniach wegetatywnych. Do czynników ryzyka uzależnienia należą m.in. śmierć współmałżonka, nieradzenie sobie z codziennymi problemami, poczucie osamotnienia, przygnębienie czy strach przed zbliżającą się śmiercią. Najczęściej nadużywane są leki uspokajające i nasenne, przeciwbólowe i przeczyszczające. Nieracjonalne stosowanie tych leków lub zjawisko tolerancji prowadzi do błędnego koła chorobowego, którego przykładem są bóle głowy „z odbicia” (leki przeciwbólowe) czy biegunka rzekoma (środki przeczyszczające).\nPodstawowe zasady bezpiecznej farmakoterapii\nSkuteczne i bezpieczne leczenie farmakologiczne pacjenta w podeszłym wieku wymaga w pierwszej kolejności określenia celów terapii, do których zalicza się:\n· eliminację lub zmniejszenie objawów;\n· ograniczenie niepożądanych efektów leczenia pogarszających jakość życia;\n· dążenie do uzyskania jak największej sprawności;\n· zapewnienie możliwego komfortu i poprawy jakości życia oraz w miarę możliwości jego wydłużenie.\nWarto podkreślić, że nie każda dolegliwość powinna być leczona i nie wszystkie objawy można wyeliminować za pomocą farmakoterapii. Należy dążyć do ograniczenia samoleczenia i polipragmazji. Ważne jest nawiązanie dobrego kontaktu z pacjentem i zmotywowanie go do leczenia, co może być trudne w przypadku starszych osób z zaburzeniami psychicznymi. Zarówno przed terapią, jak i w trakcie należy ocenić sprawność fizyczną, umysłową i sytuację socjalną chorego, a w szczególności wydolność narządów ważnych z punktu widzenia farmakokinetyki (wątroba, nerki, serce). Należy zebrać dokładny wywiad dotyczący już rozpoznanych chorób i przyjmowanych leków, również OTC i suplementów diety. Wytyczne farmakoterapii należy wdrażać rozsądnie z uwzględnieniem indywidualnej tolerancji. Warto stosować tylko niezbędne leki, optymalnie o dużym współczynniku terapeutycznym, w dawkach dobranych dla konkretnego pacjenta. Leki obarczone szczególnie dużym ryzykiem działań niepożądanych, np. wpływające depresyjnie na OUN czy glikozydy nasercowe, zwykle początkowo stosuje się w dawkach o 1/3–1/2 mniejszych niż w młodszych grupach wiekowych, przez możliwie najkrótszy okres i pod nadzorem innych osób. W przypadku polifarmakoterapii należy wybierać leki o wielu punktach uchwytu, najlepiej takie, które można przyjmować o tej samej porze dnia, w tym formy o przedłużonym uwalnianiu, aby uprościć dawkowanie. Pacjent i/lub opiekun powinni otrzymać dokładne objaśnienie i pisemne zalecenia dotyczące schematu dawkowania, który powinien być możliwe jak najprostszy.\nPodsumowując, bezpieczne i skuteczne leczenie farmakologiczne pacjentów w podeszłym wieku jest trudniejsze niż u młodszych chorych, ale możliwe po uwzględnieniu specyfiki farmakoterapii geriatrycznej. Podeszły wiek jest czynnikiem, który może utrudniać leczenie, ale nie usprawiedliwia ani bierności terapeutycznej, ani błędów farmakoterapii.\nPoznane na podstawie badań zaburzenia farmakokinetyki i farmakodynamiki leków stosowanych przez osoby w wieku podeszłym są podstawą do formułowania orientacyjnych wskazówek terapeutycznych, według których u pacjentów:\n· w wieku 65–75 lat – należy zmniejszyć dawki leków o 10%;\n· w wieku 75–85 lat – należy zmniejszyć dawki leków o 20%;\n· w wieku >85 lat – należy zmniejszyć dawki leków o 30%.\nOptymalna farmakoterapia chorych w wieku podeszłym powinna być ukierunkowana na leczenie rozpoznanej choroby, eliminację lub redukcję objawów oraz ograniczenie efektów niepożądanych farmakoterapii, poprzez stosowanie leków tylko w sytuacjach, gdy to konieczne, oraz stałą kontrolę tego leczenia.\nŚwiat Farmacji - czerwiec 2015


Buty Vagabond ABSLEY kolor niebieski - Buty360\nButy360 › Buty męskie › Trampki › Buty Vagabond ABSLEY\nButy Vagabond ABSLEY kolor niebieski\nTe Buty Vagabond ABSLEY kupisz tanio w sklepie www.spartoo.pl. trampki męskie może pełnić funkcję obuwia przeznaczonego do codziennego użytku. Podobnie jest z marką butów Vagabond. Buty Vagabond ABSLEY bezbłędnie współbrzmi z przeróżnymi męskimi stylami. Właśnie z tego względu ci gentlemani, którzy chcieliby zabawić się trendami modowymi,.. więcej »\nTe Buty Vagabond ABSLEY kupisz tanio w sklepie www.spartoo.pl. trampki męskie może pełnić funkcję obuwia przeznaczonego do codziennego użytku. Podobnie jest z marką butów Vagabond. Buty Vagabond ABSLEY bezbłędnie współbrzmi z przeróżnymi męskimi stylami. Właśnie z tego względu ci gentlemani, którzy chcieliby zabawić się trendami modowymi, mogą zaciekawić się tym modelem. Poniżej zaprezentowaliśmy Państwu pełny opis kwestii specyfikacji:\nButy Vagabond ABSLEY niebieski. Dostępne w rozmiarach dla mężczyzn: 42.\nPrzedstawiane tutaj trampki męskie charakteryzują się wyjątkową trwałością, którą osiągnięto dzięki wykorzystaniu najwyższej klasy materiałów do ich produkcji. Jeśli do tej pory nie masz w swej garderobie trampki męskie czy też buty Vagabond ABSLEY nie spełniają Twoich potrzeb - zerknij na nasze inne oferty.\nSerdecznie zapraszamy do wyrażenia własnej opinii o butach Vagabond ABSLEY kolor niebieski


Styl art decor. Gdzie i u kogo sprawdzi się najlepiej? - 24fitness.pl\nStyl art decor. Gdzie i u...\nHistoria stylu art deco jest bardzo ciekawa, ponieważ trend ten łączy w sobie klasyczne rozwiązania z nowoczesnymi. Za lata rozkwitu art deco uważa się okres od 1914 do 1945. Na początku wystrój wnętrz art decor, w tym obrazy na płótnie, przede wszystkim zrywały ze stylem secesyjnym, pełnym ornamentów, chaosu, niespójności. Secesja była bardzo charakterystycznym stylem, pełnym sprzeczności, a czasami wręcz niespójności. Art decor odwrotnie - stawia na elegancję, klasycyzm, geometrię. Art decor miał być przede wszystkim użytkowy i swoją użytkowość łączyć z pięknem - w tej kolejności. Dzisiaj art decor cieszy się ogromną popularnością wśród amatorów designu wnętrz. Ochoczo sięgamy po obrazy i grafiki w stylu art decor. Gdzie ten styl sprawdzi się najlepiej? Do kogo pasują obrazy art decor na płótnie?\nNa początku raz jeszcze zastanówmy się nad tym czym dokładnie charakteryzuje się art deco. Jest to przede wszystkim dbałość o detal i klimat wnętrza. W tym stylu liczą się wszystkie szczegóły, takie jak klamki w oknach czy klosze lamp. Szykując mieszkanie w stylu art decor musisz liczyć się z tym, że znaczenie ma naprawdę każdy detal i ornament. Klucz do sukcesu to takie zestawienie ze sobą wszystkich elementów, w tym obrazów na płótnie, by razem tworzyły pewną spójną całość. Nie jest to łatwa sztuka, ale dzięki takim miejscom w internecie jak https://revolio.pl z łatwością dobierzesz do swojego pokoju gościnnego, sypialni czy salonu idealną grafikę na płótnie.\nKolejnym, bardzo ważnym aspektem stylu art decor jest geometria. Dominują przede wszystkim kwadraty i prostokąty: duże, masywne geometryczne szafy, stoliki, łóżka czy obrazy z geometrycznymi grafikami. Warto jednak wiedzieć, że art decor to nie tylko graniastosłupy, ale także kształty obłe. Bez stresu możesz łączyć ze sobą zarówno prostokątne ornamenty, jak i te okrągłe, ale pamiętaj, że muszą one być dopełnieniem całości, a nie niezależnymi od siebie dodatkami.\nAranżowanie mieszkań w stylu art decor na początku może wydawać się trudne, głównie ze względu na połączenie z jednej strony stylu i szyku, a z drugiej strony pełnej wygody korzystania z przestrzeni art decor. Była to bowiem podstawowa zasada nurtu - ma być przede wszystkim wygodnie i użytecznie, a w drugiej kolejności pięknie. To jednak wcale nie musi być trudne, wystarczy wiedzieć, że dzisiejsze art deco to mix jasnych barw z dodatkami i meblami w ciemniejszych barwach. Jako dodatki znakomicie sprawdzają się obrazy na płótnie canvas w stylu art deco. Do innych elementów nowoczesnego stylu art deco na pewno zaliczymy wzory geometryczne, podłogi z drewna czy płytki w spójnych, jednolitych kolorach.\nOstatnie i być może najważniejsze pytanie, które warto sobie zadać to: dla kogo właściwie jest styl art decor? Odpowiedź jest prosta: dla każdego, kto docenia wyrafinowane, stylowe wzornictwo i klasyczny styl, ale w wydaniu codziennym, prostym, wygodnym i użytecznym. Jeśli preferujesz minimalizm, to prawdopodobnie nie jest to styl dla Ciebie. Jeśli jednak nie boisz się dodatków, ozdób i obrazów na płótnie, art deco powinien Cię zainteresować.


CATRICE | EYEBROW SET | Zestaw do Stylizacji Brwi | Wizaż24\n18.45 PLN łącznie z podatkiem VAT\nPraktyczny i poręczny zestaw do stylizacji brwi. Zawiera dwa cienie w kamieniu, które są bardzo łatwe w aplikacji i utrzymują się na powiece przez długi czas. Pęsetę, która mimo niewielkich rozmiarów, wygodnie leży w dłoni i pozwala jednym sprawnym ruchem usunąć niepotrzebny włosek. Zestaw został dodatkowo wyposażony w szczoteczkę do stylizacji brwi, pędzelek do nakładania cieni i lusterko.\nPęseta płaska o długości całkowitej: 5 cm\nLusterko: 6 cm x 2,5 cm.\nCienie sie nie osypuje. Idealny produkt dla blondynek i szatynek. Dla brunetek cienie sa za jasne wiec nie polecam. Produkt latwo sie aplikuje i naturalnie wyglada\nCieniami świetnie się pracuje. Nawet załączony, malutki pędzelek jest bardzo dobry. Jasny cień jest dla mnie idealny, nie osypuje się. Zdecydowanie polecam!\nświetna paletka do stylizacji brwi, ładne, pasujące do siebie odcienie, po wymieszaniu uzyskuję idealną barwę. Utrzymują się cały dzień;)


Injustice. Bogowie pośród nas: Rok Pierwszy - recenzja - Mechaniczna Kulturacja\nInjustice to komiksowa seria stworzona przez Toma Taylora na podstawie gry komputerowej pod tym samym tytułem, której akcja rozgrywa się pięć lat przed rozpoczęciem fabuły gry. Album, w którym spełnia się najczarniejszy sen Batmana, ukazał się nakładem wydawnictwa Egmont, a kupić go można wraz z innymi nowościami w księgarni Tania Książka.\nDwóch największych bohaterów ziemskich, Batman i Superman już nie jeden raz stawało na przeciw siebie. Tym razem początkiem rywalizacji dwóch superbohaterów jest śmierć ukochanej Lois i ich nienarodzonego dziecka. Superman w wyniku tej tragedii oszalał z wściekłości. W furii zabija z zimną krwią Jokera, który przyczynił się do jej śmierci jak i kilku milionów mieszkańców Metropolis.\nWydarzenie to jest zaczątkiem przemiany wewnętrznej Supermana, który zaczyna dostrzegać, że najlepiej wie co jest dobre dla ludzkości. Co najciekawsze łatwo przekonuje do swoich racji kilku członków Ligi Sprawiedliwości. Wśród nich są Wonder Woman, Shazam, Cyborg, Green Lantern i Flash. Zaczynają rozwiązywać światowe konflikty na własną rękę, co oczywiście nie podoba się wielu światowym przywódcom. Przeciwnikiem takich rozwiązań jest również sam Mroczny Rycerz, który obawia się, że Superman i jego liga staną się absolutnymi władcami świata. Od tej pory powstrzymanie byłego przyjaciela stanie się niemal obsesją Batmana, która przerodzi się w otwartą wojnę.\nTom Taylor ukazuje historię, która na pewno frapowała niejednego fana komiksowych historii ze stajni DC. Taki kierunek wydarzeń zawsze tlił się też w głowie Batmana, który od momentu poznania przybysza z Kryptona szykował się na konfrontację z nim. Niestety gdy czarny scenariusz się ziścił, okazało się, że nie wszystko idzie po myśli Rycerza Gotham.\nInjustice to komiks przede wszystkim czysto rozrywkowy, chociaż gdzieś pomiędzy kolejnymi kadrami przewijają się trudne pytania dotyczące między innymi postrzegania sprawiedliwości. Pada także uniwersalne pytanie, czy można zabić jednego człowieka aby ocalić miliony. Na tym tle pojawia się konflikt między Batmanem i Supermanem. Ten drugi uważa, że gdyby Batman zabił wcześniej Jokera, a nie bawił się z nim w kotka i myszkę, to nie doszłoby do tak wielkiej tragedii i nie byłoby całej tej sytuacji.\nHistoria ciekawa i na swój sposób intrygująca, a na pewno niosąca ze sobą ogromny ładunek emocjonalny. Niestety graficznie bardzo nierówna. Podzielona jest na części, za które odpowiadają inni artyści. Różnorodność jest spora i w zależności od gustu każdemu może podobać się inna kreska i styl. Dla mnie na pewno wyróżnia się część jedenasta, z udziałem Lobo i wyeksponowanymi szarościami.\nInjustice. Bogowie pośród nas: Rok Pierwszy to historia, która pozwala spojrzeć na niektórych bohaterów z innej perspektywy. Szczególnie zaskakująca jest postawa Wonder Woman, która mocno podsyca działania Supermana. To się podoba, a zarazem potrafi zaciekawić. Szczególnie zaczyna interesować kierunek jaki cała historia obierze. Nikogo do niej szczególnie mocno nie trzeba przekonywać, gdyż jest to towar, który sprzedaje się sam.\nInjustice. Bogowie pośród nas – 1 – Rok pierwszy\nInjustice. Bogowie pośród nas – 1 – Rok pierwszy można nabyć na portalu taniaksiazka.pl\n← Czytaj Koloruj Rozwiązuj. Mando i Gogu, Czarna Wdowa, Shang-Chi i Legenda Dziesięciu Pierścieni), Avengers – recenzja\nIn The Heights. Wzgórza Marzeń – recenzja DVD →\n5 czerwca 2020 Tomasz Drabik 0\nZabij albo Zgiń #4 – recenzja\n4 stycznia 2019 Tomasz Drabik 0


Bardzo ważny będzie projekt, jaki zostanie stworzony. Ten projekt musi być zgodny kolorystycznie i graficznie z tym, czym nasza firma się zajmuje. Możemy również stworzyć własny blog albo można stworzyć stronę prywatną. Nie ma tutaj żadnych ograniczeń. Firma oferująca projektowanie stron www Zgierz zawsze wie jak ma nam pomóc, bowiem...\ntworzenie stron internetowych mielec na grupagrafika.pl\nNajlepsze strony internetowe winny być intuicyjne w obsłudze i budzić ciekawość. Dzięki temu potencjalni klienci zostaną na nich na dłużej i bardzo chętnie zapoznają się z ich zawartością. Wybranie takiego działania i najlepszych ofert będzie mogło zbadać się bardzo dobrze i będzie niesamowicie komfortowe dla wszystkich klientów. Strony...\nDecydowanie się na najlepsze mobilne strony www Łódź ma jak najbardziej sens i może być niezwykle odpowiednie. Oferty najlepszych firm sprawdzą się rewelacyjnie i będą w stanie ucieszyć. Warto tym samym trafnie podchodzić do sprawy. Warto poszukać w internecie konkretnych ofert i na tej podstawie wybrać najlepsze rozwiązania, jakie...\nSamodzielne zorganizowanie jakiegokolwiek wyjazdu wymaga wiele pracy, dzięki czemu podróż może okazać się prawdziwym strzałem w dziesiątkę. Jeszcze przed zarezerwowaniem biletów lotniczych bądź noclegu na miejscu należy upewnić się, iż atrakcje “na miejscu” będą w stanie sprostać naszym oczekiwaniom. W sieci dostępnych jest co najmniej...\nOdpowiedzialność podmiotów zbiorowych jest bardzo ważna i jak najbardziej warto stosownie podchodzić do sprawy i wybierać najlepsze rozwiązania, które mogą sprawdzać się w swoim zadaniu fantastycznie. Takie podejście do sprawy i decydowanie się na najlepsze oferty to mnóstwo korzyści dla wszystkich osób. Dodatkowo skorzystanie z ofert...\nTo znakomite zabezpieczenie na wypadek sytuacji, gdyby hydraulik Kraków popełnił jakikolwiek błąd lub nie dotrzymał zadeklarowanego wcześniej terminu. Nie da się ukryć, że przedmiotem zainteresowania mnóstwo klientów pozostaje tani hydraulik Kraków, co nie jest jednoznaczne z faktem, że jego usługi będą niższej jakości niż w przypadku...\nMarketing to całe sporo działań, które umożliwiają porządne prosperowanie firmy. Pożądane byłoby wziąć je pod spostrzeżenie już na samym początku swojej działalności. Jedną ze stron, na których możemy zgłębiać wiadomości i nowinki marketingowe jest portal lifestylowy. Niewątpliwie musi posiadać on kategorię marketing, a w niej dużą...\nLifestylowa tematyka stanowi obecnie najpopularniejsze artykuły w sieci. Lubimy czytać porady w dużo tematykach dotyczących naszego prywatnego życia. Dobry portal lifestyle umożliwia odpowiedzi na setki stawianych pytań. Dzięki poradom na tego rodzaju blogach dowiemy się nie tylko, co zjeść na prędko, aby było zdrowo, natomiast też...\nOd kilkudziesięciu do kilkuset zł to kwoty, które klienci potrafią przeznaczać na prezenty dla najbliższych bądź przyjaciół. Ogromny dylemat mogą mieć klienci, którzy zastanawiają się nad tym czy zrealizować zakup w sklepie stacjonarnym bądź internetowym. Atutem sklepu stacjonarnego jest fakt, iż produkt pozyskamy “od ręki”, ale na...\nDzisiaj marketing stał się dziedziną, jaką wymaga zgłębiać każdy przedsiębiorca. Działania marketingowe to kwestia priorytetowa dla każdej firmy. Nie bez znaczenia młodzi biznesmeni szukają porad. Można odnaleźć je w dużo serwisach branżowych. Na domiar tego każdy dobry portal lifestylowy posiada kategorię marketing, a w niej sporo...


Czy ktoś rozpoznaje tego psa? - Portal - Wiadomości, aktualności, oferty pracy - Płońsk24.pl\n30.10.2013, Redakcja Płońsk24, 5526\nŚredniej wielkości kundel od tygodnia błąka się po Płońsku. Jest przyjacielski i spokojny. Pozawala się głaskać. Pies ma ubytek fragmentu prawego ucha. Jest w dobrym stanie. Być może ma właściciela. Wieczorem regularnie pojawia się na ul. Wieczorków przy markecie „Biedronka" i kawiarni „Fenix"\nWłaścicieli i chętnych do przygarnięcia czworonoga prosimy o zgłaszanie się pod nr tel. 502 316 716


To Kościół przywrócił im godność\nlegnica.gosc.pl → To Kościół przywrócił im godność\n– W średniowieczu było wiele kobiet, które wywarły trwały wpływ na życie społeczne i Kościoła. Ten proces trwa do dziś – uważa ks. dr Stanisław Kusik\nO braku dobrych rad i co z tego wynikło, o myciu nóg trędowatym i postulatach współczesnych feministek z ks. dr. Stanisławem Kusikiem, historykiem, członkiem Komisji ds. Najnowszej Historii Metropolii Wrocławskiej, rozmawia Roman Tomczak.\nRoman Tomczak: Przed Dniem Kobiet chciałbym, abyśmy porozmawiali o ich roli w życiu kulturalnym, politycznym i duchowym, a w konsekwencji wpływie, jaki miały na dzieje Kościoła i Dolnego Śląska. Mieliśmy przecież w dziejach naszego regionu kobiety naprawdę nieprzeciętne...\nKs. dr Stanisław Kusik: To prawda. Pierwsza taka kobieta, która przychodzi mi do głowy, to oczywiście św. Jadwiga Śląska. Przybywa do nas w końcu XII w., mając zaledwie 12 lat, jako żona księcia Henryka II Brodatego. Cóż, wtedy i jeszcze długo potem, właśnie w tak młodym wieku księżniczki wydawano za mąż. Nie znały wcześniej ani nie widziały swojego przyszłego męża, bo nie o miłość tu chodziło, ale o względy dynastyczne czy rację stanu. Warte podkreślenia jest jednak to, że mimo młodego wieku Jadwiga była osobą o bardzo dojrzałej osobowości.\nNie tylko wiek zamążpójścia, ale także rola księżniczek była wtedy bardzo precyzyjnie ustalona. Miały pomagać biednym, chorym i ubogim. Modlić się i udzielać jałmużny. Poprzez dobroczynność miały być taką milszą twarzą swojego męża?\nTak było w istocie i księżna Jadwiga nie była tu wyjątkiem. Jednak ona wyróżniała się z tego grona tym, że była bardziej wykształcona od swojego męża, jeśli chodzi o stronę duchową. A to już tak oczywiste w tych czasach nie było. Dzieciństwo spędziła w klasztorze benedyktynek w Kitzingen, gdzie nauczono ją nie tylko pięknego haftowania, ale przede wszystkim głębokiej duchowości. Gdyby nie ta dojrzałość, pewnie nie starczyłoby jej sił, aby tak wiele zdziałać dla dobroczynności. Na obrazach Jadwiga myje nogi trędowatym. Kto by się chciał aż tak zniżać? Można było po prostu sypnąć groszem. Czyniła to nie tylko dla dobra ubogich, ale także dla chwały swojego męża.\nHenryk to dostrzegał?\nPewnie tak, bo z czasem coraz bardziej zaczął jej ulegać. Wiemy np., że Jadwiga potrafiła zmienić jego decyzję o karze śmierci dla kilku skazanych. Potężny książę ulegał cnotom umysłu swojej żony. Jeśli przypomnimy, że działo się to w średniowieczu, to sprawa zaczyna być bardzo interesująca.\nHistorycy twierdzą, że autorytet Henryka wśród jego poddanych był ogromny. Ile było w tym jego zasługi, a ile starań jego cnotliwej żony?\nKiedy Jadwiga urodziła Henrykowi siedmioro dzieci, postanowiła, że od tej pory będzie żyła we wstrzemięźliwości: osobne sypialnie, widywanie księcia tylko w obecności osób trzecich – tak to mniej więcej wyglądało. Zaczęli się od siebie oddalać. Widywali się rzadziej i były to krótkie, formalne spotkania. Nie było już okazji do perswadowania niektórych rozwiązań. Jak twierdzi wielu historyków, gdyby Jadwiga cały czas towarzyszyła Henrykowi, zapewne nie doszłoby do konfliktu księcia z biskupem wrocławskim Tomaszem, a w konsekwencji – do obłożenia Henryka klątwą kościelną.\nAż tak? A przecież do dziś uważa się powszechnie, że średniowiecze to bezwarunkowa dominacja mężczyzn. Najpierw liczył się król, potem jego męska świta, potem długo, długo nic, i dopiero jego żona. I że taka filozofia miała bezwarunkowe poparcie Kościoła.\nAbsolutnie nie. Kobiety w Kościele odgrywały ważną rolę od samego początku. Od kiedy Jezus powiedział, że wszyscy jesteśmy równi, a potem jeszcze w liście św. Pawła do Galatów (3, 27-28) czytamy, że „nie ma już Greka ani poganina, nie ma już niewolnika ani człowieka wolnego, nie ma już mężczyzny ani kobiety, wszyscy bowiem jesteście czymś jednym w Chrystusie Jezusie”, rola kobiety w chrześcijańskim świecie była bardzo ważna. Wiele kobiet tamtych czasów miało ogromny wpływ na życie Kościoła. Przypomnę choćby Katarzynę ze Sieny, Teresę z Avili czy Hildegardę z Bingen. Wszystkie z tytułami doktorów Kościoła! Naprawdę, kobiety w średniowieczu nie tylko modliły się albo wyszywały szaty liturgiczne. Ich oddziaływanie na Kościół było ogromne także w wiekach późniejszych. Mam na myśli np. św. Edytę Stein, wrocławską Żydówkę, konwertytkę, która po przeczytaniu dzieł św. Teresy powiedziała: „To jest to!”, i poprosiła o chrzest.\nA ja wiem, że w okolicach 8 marca i tak usłyszymy w mediach, że Kościół przez wieki pozwalał gnębić i zniewalać społecznie kobiety. I że tak jest do dzisiaj, wobec czego trzeba, aby Kościół się zreformował, albo że ma pozwolić się zreformować, np. zgodnie z postulatami feministek...\nTak nigdy nie było od samych początków Kościoła. Przecież pierwszymi słuchaczkami kazań św. Pawła o nawróceniu były kobiety. To kobiety szły za Jezusem aż na Golgotę. Kobietom jako pierwszym ukazał się zmartwychwstały Chrystus. Zestawmy to z tym, jak była traktowana kobieta w starożytnym Izraelu czy Cesarstwie Rzymskim. Chrześcijaństwo to długi proces, który doprowadził do wyniesienia kobiety. Właściwie można powiedzieć, że to chrześcijaństwu zawdzięczają kobiety swoją godność.•


Dostępny jest kalkulator składki zdrowotnej - Obiektywna Gazeta Internetowa > Region > Polska\nDostępny jest kalkulator składki zdrowotnej\nPiotr Olewiński - Regionalny Rzecznik Prasowy ZUS województwa mazowieckiego źródło: ZUS 2022-01-22\nKalkulator pomoże ustalić podstawę wymiaru i obliczyć kwotę składki należnej za dany miesiąc. Skorzystanie z niego jest bardzo proste. Wystarczy wprowadzić kilka kluczowych danych np. okres rozliczeniowy, formę opodatkowania, kwotę dochodu lub przychodu – wyjaśnia prof. Gertruda Uścińska, prezes ZUS.\n- Odpowiadamy na wszystkie pytania przedsiębiorców i rozwiewamy wszelkie wątpliwości. Opublikowaliśmy na stronie ZUS specjalny poradnik i przeprowadzamy otwarte szkolenia dla zainteresowanych. Spośród naszych pracowników wyznaczyliśmy liderów, którzy lokalnie szkolą i odpowiadają na pytania od pracodawców. Również pracownicy naszych sal obsługi klientów oraz infolinia są przeszkolone do udzielania kompleksowych informacji w zakresie zmian w składce zdrowotnej – wskazuje szefowa ZUS.\nPrzypomniała, że ZUS w ostatnich dniach uruchomił kolejny cykl webinariów dla przedsiębiorców. - Oprócz tego cyklicznie wraz z przedstawicielami skarbówki eksperci Zakładu biorą udział w specjalnych dyżurach telefonicznych. Dzięki temu staramy się dotrzeć z informacją do wszystkich zainteresowanych – dodaje profesor.\nKalkulator: Porada ZUS\nPrzedsiębiorca rozliczający się na zasadach ogólnych składkę za styczeń płaci od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw, włącznie z wypłatami z zysku, w czwartym kwartale 2021 r. czyli na dotychczasowych zasadach. Aby wyliczyć składkę za styczeń korzystając z kalkulatora wybiera z listy miesiąc – styczeń, jako formę opodatkowania - zasady ogólne i naciska klawisz - oblicz. Nie wypełnia pola dochód. Dla przedsiębiorców opodatkowanych na zasadach ogólnych została bowiem wprowadzona nowa instytucja – „rok składkowy”, który trwa od lutego do stycznia kolejnego roku.\nKalkulator dostępny jest pod adresem: https://www.zus.pl/firmy/przedsiebiorco-przeczytaj-wazne/kalkulator-skladki-zdrowotnej\nDodatkowe informacje można znaleźć na stronie: https://www.zus.pl/o-zus/aktualnosci/-/publisher/aktualnosc/1/kalkulator-do-obliczania-miesiecznej-podstawy-wymiaru-i-skladki-na-ubezpieczenie-zdrowotne-dla-osob-prowadzacych-pozarolnicza-dzialalnosc/3133126


"NYT" o imigracji w Polsce. "Ukraińcy ratują gospodarkę" - Portal Z Darmowymi Ogłoszeniami - Ogłoszenia Darmowe | iLento Serwis Ogłoszeń Lokalnych\n"NYT" o imigracji w Polsce. "Ukraińcy ratują gospodarkę"\nAmerykański dziennik "New York Times" poświęcił obszerny tekst kwestii imigracji w Polsce. Gazeta zwraca uwagę na fakt, że Polacy nie kwapią się, by przyjmować obcych kulturowo migrantów, ale chętnie korzystają z napływu Ukraińców, których dziennik nazywa "motorem napędowym polskiej gospodarki".\n"New York Times" twierdzi, że Ukraińcy ratują polską gospodarkę\n"Głośna, antyimigrancka retoryka PiS przyprawia o ból głowy Unię Europejską, która w dużej mierze nie zdołała rozdzielić kontyngentów imigrantów z Afryki Północnej, Bałkanów i Bliskiego Wschodu na cały kontynent z powodu oporu ze strony Polski i innych twardogłowych członków" - czytamy na portalu "NYT".\nDziennik zaznacza, że mimo antyimigranckich haseł polski rząd "po cichu pozwolił na największy napływ pracowników z zagranicy we współczesnej historii kraju". Gazeta wylicza, że w Polsce pracuje ponad 2 miliony Ukraińców. "New York Times" pisze również, że polskim politykom nie udało się skłonić do powrotu emigrantów, którzy wyjechali do Wielkiej Brytanii. Według gazety, ukraińscy pracownicy w dalszej perspektywie mogą nie rozwiązać problemów na polskim rynku pracy.\n"Pytanie brzmi, czy pracownicy zostaną. W ubiegłym roku Unia Europejska zaczęła zezwalać na ruch bezwizowy dla Ukraińców, a Niemcy łagodzą wymogi pracy dla wykwalifikowanych pracowników, skłaniając się ku Ukraińcom. Niedawna ankieta w jednej z gazet pokazała, że 59 procent Ukraińców w kraju powiedziało, że wyjedzie do Niemiec, jeśli otworzy się rynek pracy" - pisze "NYT".\nUkraińcy w większości zadowoleni\nAmerykański dziennik ocenia, że polskiemu rządowi brakuje długoterminowej strategii migracyjnej, a już dziś w wielu zawodach brakuje rąk do pracy. Według autora tekstu, PiS nie godzi się na przyjmowanie obcych kulturowo imigrantów wyłącznie z powodów politycznych. Jak twierdzi, "sama dyskusja o przyjmowaniu takich migrantów, mogłaby się okazać dla PiS zabójcza".\nЕсли вы цените свое время и хотите провести действительно хороший, я идеальный выбор для вас.\n"NYT" przytacza również wypowiedzi Ukraińców, którzy znaleźli zatrudnienie w Polsce. Imigranci ze wschodu w większości chwalą sobie pracę w Polsce i podkreślają, że stanowi ona dla nich szansę na lepsze życie. Pojawiają się jednak także głosy niezadowolenia, głównie na ksenofobiczne nastroje wśród części społeczeństwa.\n"Pani Marushko, właścicielka salonu piękności, powiedziała, że jej syn był jedynym Ukraińcem w swojej klasie i że niektóre dzieci - prawdopodobnie powtarzając rozmowę, którą słyszały w domu - powiedziały mu, że Polska jest dla Polaków. Klienci często szydzili z Ukraińców, nazywając ich radioaktywnymi z powodu Czarnobyla i katastrofy nuklearnej z 1986 roku" - powiedziała. Dodała jednak, że takie głosy pojawiają się coraz rzadziej.


Obłędnie czekoladowe babeczki – Nicpoń w Kuchni - blog kulinarny\nPyszne czekoladowe babeczki\nDzieci mają pozwolenie na wprowadzanie małych ilości nabiału, a gluten już też dobrze tolerują. Nie bójcie się, przepisy bezglutenowe i bez mleka i jajek dalej będą królować na blogu, bo jednak mimo wszystko wolę unikać mleka i glutenu w wypiekach. Dzieci co jakiś czas mają nawrót AZS, więc też nie chcę się zbyt wcześnie chwalić, że z tego całkiem wyrośli.\nPrzepis na te babeczki czekoladowe przyszedł do mnie wraz z paczką z firmy Amica. Otrzymałam od tej firmy tzw paczkę sąsiedzką. Amica robi akcję, w której zwraca uwagę na wartość dobrych relacji z sąsiadami. W dzisiejszych czasach często nie mamy czasu ani ochoty zamienić kilku zdań i nie znamy się pomimo to, że latami mieszkamy obok siebie. W paczce dostałam ten przepis, szklankę do odmierzania składników, w której mogę pożyć np. mąkę czy cukier od sąsiada i kartonowe pudełko do podrzucania sąsiadom gotowych babeczek. Takie pożyczenie składnika i okazanie wdzięczności w postaci podrzucenia im domowych wypieków na pewno może być początkiem nowej znajomości.\nPrzepis trochę zmodyfikowałam pod nasze gusta i dietę i babeczki czekoladowe wyszły bardzo smaczne. Mięciutkie, puchate, idealne.\nPostanowiłam podzielić się z Wami tym przepisem, bo warto. Polecam serdecznie!\nJeśli szukasz jednak przepisu na czekoladowe babeczki bez glutenu i jajek, zapraszam Cię po przepis na Muffinki czekoladowe z malinami. Zamiast malin możesz użyć tabliczki czekolady i wyjdą praktycznie takie same jak te, pyszne muffinki czekoladowe wegańskie i bezglutenowe.\nKeyword: ciasto czekoladowe, czekolada\n300 g mąki pszennej lub orkiszowej jasnej\n0,5 szklanki cukru kokosowego, ksylitolu lub innego słodzidła lub 0,3 szklanki ksylitolu\nMąkę, cukier, proszek, kakao i kawę mieszam razem w misce. W drugiej mieszam mleko, jajko i olej.\nCzekoladę siekam na drobne kawałki. Łączę suche i mokre składniki, dodaję czekoladę i mieszam (zostawiam trochę do posypania na górę)\nWypełniam kokitki na muffinki, posypuję czekoladą i wstawiam do piekarnika nagrzanego do 200st C na ok 20 minut, aż włożony patyczek po wyjęciu pozostanie suchy.\nNieopisany smak! <3\nPoprzedni Poprzedni post Wegańska babka drożdżowa z kawowym lukrem\nNastępny Następny post: Wegańska panna cotta z musem malinowym


Wycieczka do Chichen Itza z Cancun Trwa ładowanie strony... Wyszukaj Wyszukaj 0 Lista ulubionych Koszyk Pomoc Kontakt Często zadawane pytania +49 (0) 30 544 459 44 Zaloguj się Zarejestruj się Strona głównaWycieczka do Chichen Itza z Cancun Więcej zdjęć Od 285,18 zł za osobę Rezerwuj teraz Wycieczka do Chichen Itza z Cancun Numer identyfikacyjny produktu: 1117 Opinie: 13\n12 godz. Bez kolejki Akceptowane kupony elektroniczne Akceptowane kupony papierowe Natychmiastowe potwierdzenie Przewodnik hiszpański, angielski Odbiór z miejsca zakwaterowania Wycieczki odbywają się codziennie i obejmują transport w obie strony z hoteli w strefie hotelowej Cancun, Moon Palace i Sun Palace. Termin i liczba uczestników: Sprawdź dostępność Aktualizacja Trwa ładowanie strony... Nie zwlekaj! Zwiedź stanowisko archeologiczne Chichen Itza – jeden z siedmiu nowych cudów świata Korzystaj z basenów i innych obiektów na terenie Mayaland Resort Posil się potrawami kuchni lokalnej i międzynarodowej podczas lunchu podawanego w formie bufetu Wróć do Cancun wcześniej niż inne wycieczki i wybierz się jeszcze na plażę Wycieczka w skrócie Zobacz cudowne, prekolumbijskie miasto Chichen Itza podczas tej całodniowej wycieczki z Cancun. Wejdź na teren starożytnego stanowiska archeologicznego. gdzie czas naprawdę się zatrzymał, przez prywatne wejście w Mayaland Resort.\nTego możesz się spodziewać Ta całodniowa wycieczka do Chichen Itza zaczyna się od odbioru uczestników z ich hoteli w strefie hotelowej Cancun. Podróż odbywa się luksusowym Mercedesem-Benzem z 16 pluszowymi, rozkładanymi siedzeniami. W Mayaland Resort zaczyna się 2-godzinna wycieczka z certyfikowanym przewodnikiem po Chichen Itza. Wstąp na teren przez prywatne wejście i dowiedz się więcej o sekretach Majów. Posłuchaj historii o najważniejszych świątyniach w Chichen Itza i udaj się na samodzielne zwiedzanie tego miejsca. Zobacz piramidę Kukulkana – jeden z siedmiu nowych cudów świata, Świątynię Wojowników, boisko piłkarskie, obserwatorium, klasztor żeński i dobrze zachowane mniejsze świątynie. Po powrocie do Mayaland Resort możesz popływać w basenach i skorzystać z innych obiektów. Przewidziana jest również przerwa na lunch w formie bufetu z meksykańskimi, jukatańskimi i międzynarodowymi potrawami. Po posiłku warto wybrać się na spacer do rozległego ogrodu botanicznego lub świętej cenote (Xtoloc Cenote), wapiennej studni krasowej. Możesz również ponownie wejść do Chichen Itza lub w planetarium obejrzeć pokaz Niebo Majów, aby lepiej zrozumieć tę cywilizację.\nWliczone w cenę Transport w obie strony Mercedesem-Benzem Certyfikowany, dwujęzyczny przewodnik Możliwość darmowego korzystania z obiektów na terenie Mayaland Resort (basenów, leżaków, ogrodów botanicznych i cenote) Lunch w formie bufetu w Mayaland Resort Niewliczone w cenę Wstęp do Chichen Itza Napoje Posiłki (poza lunchem) Napiwki Warunki anulowania Rezygnując z atrakcji na co najmniej 1 dzień przed jej rozpoczęciem, otrzymasz pełny zwrot kosztów\nCo trzeba wiedzieć • Trasa wycieczki może ulec zmianie bez wcześniejszego powiadomienia.\n• Opłata za wstęp do Chichén Itzá wynosi 242 MXN lub 20 USD od osoby dorosłej; zniżki dla dzieci, seniorów i studentów są dostępne za okazaniem dowodu tożsamości uprawniającego do zniżki.\n• Możesz odwiedzić świętą cenote w Mayaland Resort za darmo.\n• Załóż lekkie i wygodne ubranie oraz buty turystyczne; zabierz ze sobą okulary przeciwsłoneczne, czapkę, biodegradowalny krem z filtrem i wodę.\n• Jeśli odwołasz rezerwację na 48 godzin przed rozpoczęciem wycieczki lub później, lub w ogóle się nie pojawisz, nie przysługuje Ci zwrot kosztów. Możesz zmienić termin rezerwacji na 48 godzin przed rozpoczęciem wycieczki lub później za dodatkową opłatą w wysokości 15 USD od osoby, płatną u lokalnego organizatora wycieczki. Zmiana zależy od dostępności alternatywnego terminu.\n• Jeśli Twoje miejsce zakwaterowania znajduje się w centrum Cancun, odbierzemy Cię z miejsca zbiórki położonego w pobliżu (do uzgodnienia z dostawcą). Gwarantujemy Błyskawiczną i pewną rezerwację Najniższe ceny Zadaj pytanie\nZadaj pytanie dotyczące tej atrakcji Imię i nazwisko*: Twój adres e-mail*:(jeśli preferujesz kontakt mailowy) Twój numer telefonu:(jeśli preferujesz kontakt telefoniczny) Twoje pytanie*: (Prosimy o sformułowanie zapytania, o ile to możliwe, w języku organizatora atrakcji: English) *Pola obowiązkowe Wyślij Anuluj Cancún Bilety i wycieczki: 172 Chichen Itza Bilety i wycieczki: 30 To mówią inni\nSortuj wg: Ocena Data Filtruj: Zobacz wszystkie opinie Pary Osoby podróżujące indywidualnie Zobacz więcej opinii Organizator:\nGray Line Cancun - Yucatan Numer identyfikacyjny produktu: 1117 Te wycieczki też mogą Cię zainteresować… Certyfikat Ta atrakcja jest rekomendowana przez GetYourGuide. Wspaniała obsługa klienta, pracownicy znający się na rzeczy i świetnie spędzony czas gwarantowane!\nOpinie: 21 21 Czas trwania: 11 godz.\nOpinie: 21 21 Od 243,85 zł Chichen Itza, Ik Kil Cenote i Valladolid z obiadem Czas trwania: 12 godz.\nOpinie: 8 8 Od 326,51 zł Prawie wyprzedane Riviera Maya: Coba, Tulum i Tankach-Ha Cenote Czas trwania: 1 dzień\nPrawie wyprzedane Od 367,84 zł Xcaret i Chichen Itza dwudniowy Combo Czas trwania: 2 dni\nOd 743,94 zł Cancún Bilety i wycieczki: 172 Chichen Itza Bilety i wycieczki: 30 Wycieczka do Chichen Itza z Cancun Sprawdź dostępność Najważniejsze informacje Główne atrakcje Wycieczka w skrócie Opinie Najciekawsze miejsca Dubaj


Z Kafką nad morzem: PIĘKNIEJSZE OBLICZE ŚNIEGU\n(TŁ. MARCIN WRÓBEL)\nPASCAL, BIELSKO-BIAŁA 2013\nKażdy z płatków śniegu jest inny – żaden się nie powtarza. Jedne mają w środku kształt serca, a inne kształt łzy. Gdy dotykają ludzkiej skóry, ogrzane jej ciepłem topnieją, stapiają się z nią i nikną. Ale są takie dłonie, takie policzki, takie wargi, na których śnieżynki przysiadają i podrywają się gnane oddechem. Jest pewna istota, która najlepiej czuje się oddychając śniegiem.\nTo śnieżne dziecko, ulepione pewnej zimy przez dwójkę staruszków przed ich domem.\nJack i Mabel mieli kiedyś dziecko. Ale tylko przez chwilę, tylko przez sekundę, bo urodziło się za słabe, martwe. Jack pochował małe ciałko w ich ogrodzie. Wraz z nim pochowała się cała radość, jaką młode małżeństwo miało w sobie. Pochowały się wszystkie marzenia. W ziemi zakopane uśmiechy, dotyki, śmiech. Kobieta i mężczyzna przestali nagle być silni, ta tragedia powaliła ich i przykurczyła. Dookoła kolejne pary cieszyły się wzdętymi życiem brzuchami, kolejne pokolenia biegały wokół wielkiego rodzinnego stołu. Tylko oni byli martwi od środka. Mabel wymyśliła Alaskę. To chyba dlatego, że gdy pada śnieg, ubiera się dużo warstw ubrań i nie trzeba pokazywać, że się trzęsie ze strachu. I można oczy ukryć i uśmiech, którego nie ma, w wysoko zawiązanym szaliku. A w skrzyni na strychu, głęboko na samym dnie, przywieźć ze sobą małe niebieskie rękawiczki na sznurku.\nKupili ziemię i choć byli już starzy, postanowili ją uprawiać. Żeby chociaż czemuś dać życie, nadać sens.\nAle nie radzili sobie ze stratą, ze swoją miłością przygaszoną, z planami, które wyfrunęły przez okno. Jednego wieczora, po dniu jak zwykle cichym i pustym, Mabel wychodzi na dwór i gnana jakimś impulsem, sprawdza, czy śnieg da się ulepić w kulę. Jest idealny, więc bezwiednie formuje go i rzuca w stronę Jacka. A on, najpierw zdezorientowany, odpłaca się tym samym. Zaczynają się śmiać. A później lepią ze śniegu dziewczynkę. Jack formuje jej twarz – piękne usta, które Mabel barwi czerwonym sokiem, oczy, nos, uszy. A kobieta ubiera ją w błękitny szalik i rękawice.\nZostawiają ją taką piękną przed domem i idą zakończyć kolejny dzień. Trochę weselsi. I trochę napełnieni nadzieją.\nRano nie ma śladu po dziewczynce. Nie ma rękawiczek. Nie ma szalika. Za to są małe dziecięce ślady na śniegu.\nI w głowie Mabel budzi się wspomnienie – piękna, rosyjska książka, baśń, którą czytywał jej tata, gdy była mała. Albo opowiadał z głowy. O dziecku, które powstało ze śniegu. O małej dziewczynce ulepionej z bieli przez dwójkę staruszków, którzy od zawsze marzyli o dziecku.\nTo piękna historia. Mimo że jest zimna, że kłuje kryształkami lodu, że dużo w niej łez, zamarzających na rzęsach, dużo bólu – tego cielesnego, gdy boli przetrącony kark, albo odmrożone dłonie, ale też tego, który trudniej ukoić, tego w samym środku człowieka, tego, który wywołują niespełnione marzenia i marzenia, którym się nie powiodło. Każdy płatek śniegu, który może zabić swoim chłodem, to małe dzieło sztuki. I tak jest z tą książką. Napisana s łowami, które są jak śnieżynki – mają w sobie niepowtarzalna moc, niesamowity klimat.\nDużo w niej pięknych widoków, ośnieżonych dolin, drzew, z których sypie się śnieżny puch, bezkresnych białych krajobrazów. I srebrne lisy, i rude lisy, i łoś, albo rosomak, uciekający przez otwarte pole. I człowiek, który w tym wszystkim próbuje znaleźć dla siebie miejsce, przeżyć, pobudzić ziemię do oddania mu kawałka siebie – zostawia w niej pot, łzy i nadzieję, a chce dostać w zamian życie. I palące się w oknie świece. I ta walka, by świecy wystarczyło do końca zimy.\nA między tym wszystkim dziewczynka, która nie może usiedzieć pod dachem, bo brak jej powietrza. I kobieta, która w głowie przepowiada sobie starą baśń. I mężczyzna, który nie wierzy, ale tak bardzo chce się mylić w swym zwątpieniu.\n[Książkę otrzymałam dzięki uprzejmości wydawnictwa Pascal]\nAutor: marpil o 21:51\nMarzena Molenda 12 listopada 2013 22:01\nRównież przed kilkoma dniami przeczytałam tę książkę i jestem nią urzeczona. Idealna opowieść na zimę, ma niesamowity nastrój i magię. Zakończenie mi się podobało, bo ja nie lubię książek, gdzie wszystko oczywiste, jak krowie na rowie. Główna bohaterka trochę mnie irytowała tym swoim egocentrycznym indywidualizmem, ale może inaczej wykreowana straciłaby wiarygodność... Powieść na pewno warta polecania, baśniowa.


Telemedycyna (Vouchery) na Allegro.pl\nTelemedycyna już na Allegro!\nJAK ZAMÓWIĆ VOUCHER NA TELEMEDYCYNĘ NA ALLEGRO?\nPo pierwsze odwiedź naszą nową kategorię Telemedycyna (Vouchery).\nWybierz w filtrach, która specjalizacja Cię interesuje i dokonaj zakupu.\nPo zakupie dostaniesz informację od sprzedającego w jaki sposób wykorzystać zakupiony voucher.\nTelemedycyna to wszelkie zdalne formy kontaktu lekarza z pacjentem. Najpopularniejszą z nich jest telekonsultacja realizowana jako kontakt telefoniczny, wideorozmowy oraz chaty.\nTelekonsultacje umożliwiają lekarzom ocenę, diagnozowanie i leczenie pacjentów na odległość. Dzięki temu pacjent może skorzystać z szybkiej porady specjalisty niezależnie od miejsca, w którym się znajduje – w domu, biurze lub podczas podróży.\nZastosowanie telemedycyny znacznie skraca czas oczekiwania na kontakt z lekarzem i uzyskanie fachowej porady.\nStandardem stały się zarówno telekonsultacje z lekarzami pierwszego kontaktu (rodzinnymi, internistami, pediatrami) i lekarzami niemal wszystkich specjalizacji.\nChoć telemedycyna ma swoje ograniczenia, staje się szybkim i efektywnym sposobem konsultacji codziennych problemów zdrowotnych. To lekarz decyduje, czy w danym przypadku kontakt zdalny jest wystarczający, aby postawić pełną diagnozę i zaproponować leczenie. W razie jakichkolwiek wątpliwości, pacjent jest zachęcany do odbycia tradycyjnej wizyty w gabinecie lub zbadania objawów podczas wizyty domowej.\nDo kwestii, które z powodzeniem można rozwiązać zdalnym kontaktem z lekarzem, należą m.in.:\nwstępna diagnoza – pacjent przedstawia symptomy w drodze konsultacji zdalnej, uzupełniając wywiad przesłanymi zdjęciami np. zmiany skórnej i dotychczas zgromadzoną dokumentacją medyczną;\nkonsultacja kontrolna – bardzo często chcemy jedynie skonsultować z lekarzem ogólne kwestie zdrowotne i uzyskać wskazówki dotyczące dalszego postępowania, np. po przebytych chorobach;\nomówienie wyników badań – w dobie powszechnego zastosowania elektronicznej dokumentacji medycznej warto skontaktować się z lekarzem zdalnie, by uzyskać interpretację i ocenę wyników badań;\nzgłoszenie zapotrzebowania na wystawienie e-recepty – gdy nasz stan zdrowia wymaga pozostania w domu lub gdy kończą nam się leki i chcemy uzyskać przedłużenie recepty, lekarz wystawia e-receptę i przekazuje pacjentowi kod możliwy do zrealizowania w każdej aptece;\nmożliwość wystawienia e-zwolnienia lub e-skierowania – dokumenty te zapisywane są i przekazywane dalej w wygodnej i łatwo dostępnej formie elektronicznej, bez konieczności przekazywania ich pacjentowi w formie wydruku;\nstały nadzór lekarza – sprawdza się bardzo dobrze zwłaszcza w przypadku pacjentów przewlekłych, którzy wymagają stałego nadzoru specjalisty i monitorowania stanu zdrowia.\nRozwiązania stosowane na szeroką skalę w telemedycynie są możliwe dzięki intensywnemu rozwojowi infrastruktury medycznej w ramach służby zdrowia. Jeszcze kilka lat temu nawet uzyskanie standardowej recepty lub skierowania wiązało się z koniecznością odwiedzenia gabinetu. Dziś, dzięki zastosowaniu zdalnych metod kontaktu i elektronicznej dokumentacji medycznej, można liczyć na znacznie nowocześniejsze rozwiązania, które poszerzają dostęp do lekarzy i skracają czas spędzany w kolejkach.


ZATOR. Ojciec poszedł na zakupy, zostawił dziecko w aucie – OświęcimOnLine.pl – Twój Portal Informacyjny\nAdministrator 21 czerwca 2022, 21:11 21 czerwca 2022 0 507\nDo zdarzenia doszło w ubiegłą sobotę (18.06.2022) na parkingu pasażu handlowego znajdującego się przy ulicy Słowackiego w Zatorze. O godzinie 15.30 operator numeru alarmowego 112 otrzymał zgłoszenie od jednej z ekspedientek dotyczące małej dziewczynki płaczącej w samochodzie marki Volkswagen.\nWe wskazane miejsce natychmiast udał się jeden z patroli. Mundurowi w rozmowie z ekspedientką ustalili, że pojazd był nagrzany lecz miał uchyloną szybę w drzwiach. Nie był również zamknięty, więc kobieta dostała się do jego wnętrza i uspokoiła dziecko. Po kilkunastu minutach na miejscu zjawił się ojciec dziecka. Okazał się nim 39 – letni obywatel Ukrainy. Mężczyzna usprawiedliwiał się, że kiedy poszedł po zakupy dziecko spało.\nW związku z popełnionym wykroczeniem z artykułu 106 Kodeksu Wykroczeń, który mówi „kto, mając obowiązek opieki lub nadzoru nad małoletnim do lat 7 albo nad inną osobą niezdolną rozpoznać lub obronić się przed niebezpieczeństwem, dopuszcza do jej przebywania w okolicznościach niebezpiecznych dla zdrowia człowieka”, policjanci na ojca dziecka nałożyli mandat karny. Ponadto uświadomili go czym mogło skończyć się pozostawienie dziecka bez opieki.\nW przypadku gdyby doszło do narażenia życia lub zdrowia dziecka np. w przypadku gdyby dziecko wyszło z pojazdu na ulicę lub gdyby pozostawało w nagrzanym, szczelnie zamkniętym samochodzie, wtedy wobec rodzica wszczęte zostałoby postępowanie z art. 160 par. 2 Kodeksu Karnego w związku z popełnieniem przestępstwa narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia albo zdrowia dziecka nad którym miał obowiązek opieki. Za to przestępstwo grozi kara od 3 miesięcy do lat 5.\nPodziękowania za prawidłową reakcję na zdarzenie\nNa duże podziękowania za prawidłową reakcję zasługuje Pani Dagmara. Kobieta widząc małe dziecko w niebezpiecznej sytuacji natychmiast powiadomiła Policję i sama się nim zaopiekowała.\nPolicjanci apelują o zapewnienie odpowiedniej opieki dzieciom\nPolicjanci apelują do rodziców i opiekunów o rozsądek i zapewnienie odpowiedniej opieki dzieciom. Nawet jeśli wydaje się nam, że załatwienie jakiejś sprawy zajmie krótki czas, nie zostawiajmy swoich pociech samych.\nPolicjanci apelują również do osób postronnych o natychmiastową reakcję w chwili, gdy zauważą dziecko lub zwierzę zamknięte w samochodzie podczas upału. Wystarczy powiadomić służby ratunkowe dzwoniąc pod numer alarmowy 112. Natomiast w sytuacji zagrożenia życia należy stłuc szybę, najlepiej tą która znajduje się najdalej od małego pasażera.\nPoprzedni artykułBonusy bukmacherskie online na startNastępny artykułBRZESZCZE. Z funduszy OSPR powstanie skatepark


Oficjalna strona firmy Halmar – sprzedaż hurtowa mebli Zawsze modna klasyka w kuchni - Oficjalna strona firmy Halmar – sprzedaż hurtowa mebli\nZawsze modna klasyka w kuchni\n28-07-2021 by Aleksandra Szajnar\nStyl klasyczny można łatwo wprowadzić do swojego mieszkania, a w szczególności do kuchni. Kuchnia urządzona w takim stylu staje się ciepła i elegancka. Oprócz tego, klasyczny styl jest ponadczasowy i przywołuje wspomnienia rodzinnych chwil spędzonych w tym głównym pomieszczeniu domu. Dzisiejszy styl klasyczny łączy w sobie pewną rustykalną nutę z tradycyjnym stylem minionych lat, tworząc szlachetny i uniwersalny wygląd.\nKlasyczny styl polega przede wszystkim na szykownej mieszance różnych elementów, takich jak jasne szafki w stylu shaker (mogą być ze szklanymi drzwiczkami) w połączeniu z bogactwem granitowego blatu, obrobionymi listwami lub belkami z litego drewna. Oświetlenie w klasycznej kuchni powinno być szykowne i funkcjonalne, z dodatkiem lamp wpuszczanych oraz pięknego żyrandola nad stołem jadalnym.\nW klasycznej kuchni stawia się na ciepło, przytulność i tradycję. Kluczowym elementem w aranżacji każdej kuchni są meble. Zestawem, który idealnie wkomponuje się w styl klasyczny będzie komplet mebli Elizabeth 240 w kolorze białym. Istnieje wiele powodów, dla których warto wybrać białą kuchnię. Oprócz naturalnej elegancji i kojącego klimatu, biała kuchnia ma jeszcze kilka innych praktycznych zalet. Przede wszystkim jest to doskonała alternatywa na powiększenie przestrzeni. Biel przyciąga światło i natychmiast daje złudzenie znacznie większego pomieszczenia. Szczególnie dobrze sprawdzi się więc w wąskich kuchniach.\nAby nadać białej kuchni nieco więcej wyrazu, warto nadać ścianom trochę koloru. Możesz wybierać spośród odcieni pastelowych lub nieco bardziej krzykliwych i odważnych, takich jak czarny lub szary. Czerń sprawia, że biel nabiera intensywnej głębi. Inną opcją na ożywienie pokoju jest tapeta. Obecnie istnieje szeroka gama tapet odpornych na wilgoć, zaprojektowanych specjalnie do pomieszczeń takich jak kuchnia.\nWspółczesną białą kuchnię można łatwo urządzić tak, by stała się miejscem relaksu. Zielone rośliny są niezbędne do stworzenia odprężającej atmosfery, a także dodają koloru do Twojej kuchni. Aby uczynić ją jeszcze bardziej praktyczną w codziennym użytkowaniu, nie wahaj się dodać centralnej wyspy. Kuchnia z wyspą jest idealna do otwartych przestrzeni, zapewniając wygodną powierzchnię roboczą, która może być również używana jako stół, biurko lub barek.


Calming Skin Gel – Łagodzący żel z 1% hydrokortyzonem 10 ml - surima.pl\nNr. katalogowy: K233\nmocny stan zapalny\nsilnie łagodzi stany zaplane i podrażnienia\nzmniejsza uczucie szczypania, swędzenia, pieczenia\nzmniejsza obrzęk i wzmacnia ściany nacyzń krwionośnych\nGlicyna Sojowa – bogate źródło białka. Wzmacnia barierę lipidową skóry. Ma silne działanie odżywcze i nawilżające. Usprawnia proces wymiany komórek skóry, zmiękcza i wzmacnia funkcję ochronną. Zwiększa objętość skóry.\nTylko do użytku miejscowego do krótkotrwałego stosowania. Oczyścić skórę, nałożyć żel na problematyczne miejsce. Nie stosować dłużej niż 3-5 dni.\nAR Skin Refine Gel - żel anty trądzikowy 15 ml


Weterynaryjne "końsultacje" - odsłona 5\nczyli: pierwsza część pakietu informacji o pozostałych chorobach\nOto kolejna porcja notatek po ich uporządkowaniu i lekkim uzupełnieniu informacji. Tym razem będą one dotyczyły różnych innych, dotąt nie omawianych chorób. Zapraszam do lektury !\nBrodawczyca  to choroba, która objawia się pojawieniem się na ciele konia białych grudek (zazwyczaj w formie drobnej "kaszki", ale nie tylko). Są to małe narośle, nieco przypominające kurzajki. Najczęściej na tę chorobę zapadają konie młode (jedno- i dwulatki), jednak zarazić się mogą zwierzęta w każdym wieku. Jest wywołana przez jeden z czterech typów wirusa brodawczaka końskiego (ECPV). W zależności od typu nieco różne są objawy:\n* EcPV1  narośle pojawiają się w okolicy głowy, oczu, szyi, piersi i przednich nóg. Białe, szare lub różowe, są różnej wielkości (do 20 mm), wysokości do 5 mm i występują w ilości od kilku do kilkuset. Pojawiają się do ok. 2 miesięcy po zarażeniu i mogą się utrzymywać nawet 9 miesięcy.\n* EcPV2  narośle pojawiają się w okolicy genitaliów i błon śluzowych\n* EcPV3 i ECPV4  narośle pojawiają się w okolicy uszu w postaci białych, płaskich brodawek, zazwyczaj nie zanika samoistnie.\nWirus najczęściej wnika przez uszkodzenia skóry. Zakażeniom sprzyja kontakt bezpośredni koni oraz używanie wspólnych przedmiotów (szczotek, potników itp.) dla wielu zwierząt. Prawdopodobnie jest też przenoszona przez meszki. Chore konie należy więc izolować od zdrowych, by uniknąć dalszych zakażeń.\nNie ma skutecznej metody leczenia brodawczycy, Nie ma też skutecznych szczepionek (zylexis trochę pomaga, redukując nieco powstawanie nowych brodawek, ale nie przyspiesza wyleczenia). Wg ostatnich doniesień ponoć pewną skuteczność mają kremy z zawartością imikwimodu, stosowane miejscowo w leczeniu brodawczycy ludzkiej. Jednak sama choroba nie jest groźna, a po pewnym czasie jej trwania dochodzi do samoistnej remisji bez bliznowacenia. Organizm sam sobie "wyrobi" w trakcie choroby odporność i nigdy więcej nie zachoruje. Możliwe jest operacyjne leczenie brodawek poprzez ich wycinanie lub wymrażanie, jednak wiąże się to tylko z estetyką. Dla wersji usznej wskazane jest zakładanie nauszników lub masek, aby chronić nadwrażliwe w chorobie uszy przed owadami.\nTężec - to groźna, potencjalnie śmiertelna choroba o niskim stopniu wyleczalności. Wywoływana jest przez laseczki tężca, wszechobecne m.in. w glebie, oborniku, ale także - paradoksalnie - w treści pokarmowej jelita. Bakterie same z siebie nie są groźne, natomiast stają się w środowisku beztlenowym, gdyż wówczas zaczynają produkować toksyny. Takie środowisko nie powstaje przy dużych, płytkich ranach (typu "skalp" skóry", natomiast powstaje często przy ranach głębokich, a wąskich (nagwożdżeniach, ranach kłutych), gdy otwór wlotowy zostanie zatkany (przez błoto, czy strup szybko zakrzepłej krwi), a pod nim pozostanie niewielka, pusta przestrzeń. Przy tym działanie neurotoksyn zaczyna objawiać się dopiero po kilku tygodniach od skaleczenia. Typowe początkowe objawy to wypadnięcie trzeciej powieki, szczękościsk, sztywność szyi. W dalszym przebiegu dochodzi do skurczy kolejnych partii mięśni całego ciała, w tym także zwieraczy, co uniemożliwia zwierzęciu oddawanie moczu i kału. Charakterystyczne jest też odstawienie ogona (jak przy zaparciach). Organizm konia staje się bardzo wrażliwy na światło - wyprowadzenie konia z ciemnej stajni na otwartą przestrzeń może wręcz spowodować gwałtowne napięcie wszystkich mięśni, które stają się widoczne "jak u kulturysty". Koń nie jest w stanie jeść i pić z powodu nadmiernie zaciśniętych szczęk i porażenia przełyku. Przez te objawy czasem można pomylić tężec z mięśniochwatem - ale różnica polega na tym, że przy mięśniochwacie nie wypada trzecia powieka i nie ma szczękościsku. Objawy narastają i w większości przypadków (różne źródła podają: 50-80%) kończą się śmiercią - u koni dorosłych przez kilka dni, u źrebiąt w ciągu nawet tylko 1 dnia. U źrebiąt świeżo urodzonych zakażenie może nastąpić przez kikut pępowiny. U źrebiąt po matkach nigdy nie szczepionych lub u tych, które nie dostały siary zgon zwykle następuje w ciągu 1,5 dnia od porodu.\nLeczenie polega na podaniu antytoksyny, antybiotykoterapii, nawadnianiu, odżywianiu przez sondę nosowo-żołądkową, a w przypadku zatrzymania moczu i kału także na cewnikowaniu i opróżnianiu prostnicy. Ważne jest zapewnienie zwierzęciu spokoju i zaciemnienia, można też podawać środki uspokajające. Bardzo ważne jest tu szczepienie - zazwyczaj szczepionka przeciwgrypowa jest również przeciwtężcową, jednakże nie ma formalnego obowiązku szczepienia koni przeciw tężcowi (a chyba powinien być). Warto też wiedzieć, że we współczesnych szczepionkach "dwuskładnikowych" składnik przeciwgrypowy działa przez rok, za to przeciwtężcowy - 2, a nawet 3 lata. Poza tym w razie głębokiego, kłutego skaleczenia w związku z ryzykiem powstania środowiska beztlenowego zalecane może być - o ile krwawienie nie jest duże - pozostawienie przez pewien czas rany otwartej, nieopatrzonej. Wypływająca krew wypełni ranę szczelnie, a prawdopodobieństwo powstania w niej wolnej, beztlenowej przestrzeni będzie znikome.\nPrzebiałkowanie - jest to reakcja alergiczna, będąca efektem karmienia zbyt dużymi ilościami pasz wysokobiałkowych: owsa, koniczyny, zielonki (zwłaszcza młodej). Objawia się podskórnymi wysiękami z naczyń włosowatych, przez co na skórze pojawiają się zgrubienia w postaci większych lub mniejszych wypukłych "placków" wielkości do nawet kilkunastu centymetrów. Często towarzyszy im opuchlizna nóg, zwykle tylko tylnych, ale czasem też wszystkich czterech. Podobne objawy daje także nadmiar cukrów. Przebiałkowanie może (choć nie musi) prowadzić do reakcji ochwatowej, szczególnie u koni z nadwagą i u koni ras prymitywnych, nie przywykłych do żywienia w trybie stajennym. W naturze konie jedzą zwykle pasze niskiej jakości, pobierają ją często i w małych ilościach; w chowie stajennym natomiast otrzymują jednorazowo nadmiar paszy, która często zawiera zbyt dużo białka i cukrów. Trzustka konia nie jest w tym momencie w stanie wyprodukować odpowiednio dużej ilości insuliny, co obniżyłoby poziom glukozy we krwi. Efektem jest odkładanie się tkanki tłuszczowej oraz reakcja ochwatowa.\nLeczenie sprowadza się do opracowania (i przestrzegania) właściwej diety oraz do zapewnienia regularnego ruchu.\nZespół (albo Syndrom) Cushinga - to u koni zespół objawów chorobowych związanych z zaburzeniami funkcjonowania przysadki mózgowej. Nie jest to to samo co Zespół Cushinga u ludzi, natomiast większość objawów jest podobnych mimo różnych przyczyn. Są to: niezupełna wymiana sierści, sierść nadmiernie długa, kręcona, zbyt duży apetyt, insulinoodporność, otłośc, nadmierna potliwość, skłonność do kolek i częstego oddawania moczu, skłonność do zakażeń i wyraźnie długie gojenie się ran. Towarzyszą temu skłonność do przewlekłego ochwatu, zaburzenia widzenia. Jednoznaczna diagnoza może być jednak wydana dopiero po wykonaniu badania krwi połączonego z podawaniem deksametazonu (wykonuje się conajmniej 2 badania w odstępie godziny).\nZespół Cushinga występuje u koni starszych (zwykle po 15 roku życia) i jest nieuleczalny, a średni czas od momentu podjęcia leczenia, wynosi zwykle 5-7 lat. Można natomiast ograniczyć występowanie powikłań poprzez podawanie leków regulujących działanie przysadki. Leczenie jest ciągłe i kosztowne, musi też być połączone z odpowiednią dietą (z ograniczeniem pasz o dużej zawartości cukrów, za to obfitej w tłuszcze, co ma na celu zmniejszenie stężenia insuliny). Należy ograniczyć typowe pasze treściwe: owies, jęczmień, kukurydzę. Wskazane jest podawanie witaminy A i E, magnezu, chromu, selenu. Ważnym dodatkiem jest olej (lniany lub sojowy). Korzystanie z pastwiska jest zalecane, ale nie w czasie upałów, gdyż w tych warunkach trawa zawiera duże ilości węglowodanów; zaleca się wypas wczesnym rankiem, wieczorem lub nocą.\nLeki podawane podczas leczenia mogą zwiększyć ryzyko ochwatu. Syndrom Wobblera - to zaburzenie neurologiczne, skutkujące ataksją, czyli zaburzeniami koordynacji ruchowej ciała: potykaniem się, niepewnym chodem. Przyczyną mogą być choroby zakaźne (wirus herpes), zmiany neurologiczne lub nowotworowe. Najczęściej jednak są to schorzenia na tle anatomicznym - zwyrodnienia lub urazy mechaniczne, zwłaszcza kręgosłupa na odcinku szyjnym (kręgi S2-S3). W takich przypadkach pośrednimi objawami może być nie akceptowanie jeźdźca, czy opór podczas jazdy w trakcie zmiany ustawienia. Istnieje też wersja charakterystyczna dla koni młodych, związana z niedopasowaniem szerokości kanału kręgowego do rdzenia kręgowego. Zwykle pierwsze objawy (koń przy zawracaniu chwieje się) są bardzo słabo widoczne, często są niedostrzegane przez właściciela i mogą trwać latami. Pośrednim objawem bywają starte przody tylnych kopyt, co wynika z powłóczenia nogami. Objawy mogą jednak nasilić się bardzo w ciągu zaledwie kilku dni, może dochodzić do tzw. porażenia wiotkiego (duże obniżenie napięcia mięśniowego, zanik mięśni, drżenie mięśni), wynikające z uszkodzenia mięśni lub nerwów. Częste jest porażenie zadu; w wersji ekstremalnej koń nie jest w stanie się podnieść. Do pełnej diagnostyki potrzebne jest ustalenie przyczyny, co wiąże się m.in. z badaniem ortopedycznymi nóg i grzbietu oraz serią zdjęć RTG.\nKoń z ataksją stanowi zagrożenie zarówno dla jeźdźca, jak i dla stada. Leczenie wiąże się z odstawieniem konia od pracy przy założeniu, że dalsze użytkowanie zwierzęcia będzie mało prawdopodobne. U koni młodych objawy wskutek leczenia mogą powoli (rok-dwa) ustąpić i czasem dalsze użytkowanie bywa możliwe; u koni starszych szanse na to są raczej nikłe - zwykle nasilają się z czasem i są podstawą do decyzji o eutanazji. W ramach leczenia podawane są leki przeciwzapalne i przeciwbólowe. Jeśli powodem choroby jest kręgosłup, można wykonać zabieg stabilizacji za pomocą specjalnych implantów w formie płytek. Implanty ograniczają ruch w stawach międzykręgowych i przez to zmniejszają lub likwidują ucisk na nerwy. Takie operacje robi się w Niemczech i USA, jednak jest to bardzo kosztowny zabieg.\nBabeszjoza - czyli (piroplazmoza) to pasożytnicza choroba odkleszczowa, wywoływana przez pierwotniaki Babesia, które przenikają do krwi, "przyklejają się" do czerwonych krwinek i je niszczą, co powoduje hemolizę czyli przechodzenie hemoglobiny do osocza krwi. Zakażenie często ma przebieg bezobjawowy, jednak może rozwinąć się ciężka infekcja, której objawami są gorączka, osłabienie mięśni, wolny powrót parametrów fizjologicznych (tętno i oddechy) po wysiłku, rozrzedzona krew. Możliwe są powikłania w funkcjonowaniu wątroby oraz niewydolność oddechowa. Przy silnej inwazji może dojść do osadzania się zniszczonych krwinek w nerkach i kolki nerkowej. Może też dojść do zaburzeń przepływu krwi w kopytach i wystąpienia przez to ochwatu. Pasożyt w mikroskopowym badaniu krwi łatwo może zostać niezauważony.\nW USA, obowiązkowo wykonuje się diagnostykę serologiczną przed przywozem konia na teren kraju. Polega ona na sprawdzeniu obecności przeciwciał przeciwko pierwotniakom. W Polsce choroba jest rzadka na południu, częsta na północy. Najwięcej przypadków notuje się w województwie kujawsko-pomorskim. Do leczenia stosuje się lek przeciwpierwotniaczy oraz wykonuje się leczenie objawowe - podaniu m.in. płynu elektrolitowego (PWE) i witaminy B12. Ważne: wskazana jest kontrola skuteczności działania leku przeciwpasożytniczego 24 tygodnie po podaniu, gdyż pierwotniaki mogą szybko uodpornić się. Nie ma natomiast możliwości "rozprawienia się" z kleszczami w ramach profilaktyki - nie ma szczepionki. Preparaty przeciwkleszczowe podawane na skórę psom są skuteczne, gdyż psy się nie pocą; konie pocą się obficie, więc preparat błyskawicznie spłynie. Preparaty odstraszające można stosować jednorazowo, np. na wyjazd konny do lasu, ale nie powinno się liczyć na to, że będą one skutecznie działały następnego dnia. Natomiast w "kleszczogennym" czasie trzeba przy czyszczeniu zwracać uwagę na skórę i natychmiast usuwać zauważone kleszcze. Wprawdzie lekarze przestrzegają przed tym u ludzi, natomiast u zwierząt takie usuwanie bardzo zmniejsza ryzyko ewentualnego zarażenia.\nBorelioza - to kolejna choroba odkleszczowa, wywoływana przez krętki Borellia, które są pasożytami wewnątrzkomórkowymi. U koni diagnozuje się ją dopiero od kilkunastu lat; w Polsce stwierdza się kilka przypadków rocznie, jednak wynika to ze szczątkowego diagnozowania, które oparte jest o badanie krwi i nie zawsze daje jasne wyniki. Diagnozowanie pełne jest złożone i również nie w pełni jednoznaczne.\nPrzebieg choroby początkowo jest bezobjawowy. Później mogą pojawić się gorączka, brak apetytu i spadek masy ciała, w dalszym przebiegu kulawizny, obrzęki stawów, rzadziej zapalenie błony naczyniowej oka. W badaniu krwi pojawia się zwykle leukocytoza, niekiedy stwierdza się lekką anemię. Potwierdzeniem choroby jest badanie krwi - określenie poziomu przeciwciał w serii kilku kolejnych badań; istnieje jednak wiele przyczyn, które mogą powodować zafałszowanie wyników. Badać można także płyn pobrany ze stawów lub płyn mózgowo-rdzeniowy.\nPrzypadki śmiertelne chorób odkleszczowych są bardzo rzadkie i zazwyczaj wynikają z ogólnego złego stanu zdrowia w chwili zarażenia lub ze współistnienia innych chorób (np. kilku bakterii). Leczenie zdiagnozowanej boreliozy jest dość szybkie i polega na podawaniu antybiotyków przez kilka tygodni. W profilaktyce można sięgnąć po szczepionkę, natomiast stosowanie preparatów odstraszających kleszcze jest mało skuteczne z powodów jak wyżej.


Nowoczesny, uniwersalny plecak turystyczno-szkolny Puma Pioneer Backpack I to bardzo pojemny plecak do zadań specjalnych. Sprawdzi się zarówno jako plecak szkolny jak również turystyczny bądź też miejski oraz treningowy za sprawą swojej funkcjonalności. Plecak ma pojemność około 26 litrów.Plecak posiada jedną główną komorę zapinaną na dwustronny zamek błyskawiczny, w której dodatkowo znajduje się przegroda na laptopa 15 cali. Ponadto został wyposażony w drugą, mniejszą komorę zapinaną jednostronnym zamkiem błyskawicznym, pod którą znajduje się duży napis oraz logotyp PUMA a pod nimi znalazła się odblaskowa metka z logotypem Puma duraBase. Oznacza, to że cały spód plecaka został wykonany z bardzo odpornego oraz nieprzemakalnego materiału, dzięki czemu plecak wytrzyma nie jedną wyprawę. Dzięki zastosowaniu w nim mocnych regulowanych szelek, plecak można dopasować odpowiednio do wzrostu oraz upodobań. Całości dopełnia odblaskowy logotyp Puma znajdujący się na prawej szelce.Idealny do szkoły, siłowni, podróży lub wypadów na miasto. Wykonany w 100% z poliestru.


Derby Łodzi. Widzew chce pokazać, kto rządzi w mieście Sport\nMaciej Nowocień 11.10.2016 09:01\nKibice w Łodzi czekają na mecz derbowy ponad cztery lata. Po tym, jak Widzew awansował do III ligi, ponownie dojdzie do piłkarskiego klasyku z ŁKS. Jeszcze po meczu z Ruchem Wysokie Mazowieckie na pytania o derby widzewiacy nie chcieli odpowiadać. Podkreślali, że na razie skupiają się na najbliższym meczu z rezerwami Jagiellonii Białystok, a dopiero później będą myśleli o lokalnym rywalu.\nW niedzielę Widzew zremisował z wzmocnionym piłkarzami z ekstraklasy zespołem z Podlasia 1:1. Rezultat z klasowym przeciwnikiem nie powinien martwić, ale łodzianie stracili bramkę w ostatnich sekundach meczu, przez co niedosyt jest wielki. - O Jagiellonii trzeba już zapomnieć. Zapewniam, że wygramy z ŁKS - deklaruje Bartłomiej Gromek.\nNiedosyt po meczu z Jagiellonią może widzewiakom pomóc jeszcze bardziej zmobilizować się na mecz derbowy. - Choć tak naprawdę na takie mecze nie trzeba nikogo dodatkowo nakręcać - zaznacza trener Marcin Płuska. - Wiadomo, jaki to jest mecz dla całej łódzkiej społeczności. Ale rzeczywiście, po końcówce meczu z Jagiellonią na pewno będzie duża sportowa złość i chęć zmazania tych kilku ostatnich minut, bo w głupi sposób straciliśmy dwa punkty. Mamy nagrania z ostatnich meczów ŁKS i na pewno wymyślimy na tego rywala odpowiedni plan.\nRównież Sebastian Zieleniecki, stoper Widzewa, nie ukrywa, że będzie to całkiem inny mecz niż te, w których grał do tej pory. - Wiadomo, że jest inna mobilizacja kibiców. Wcześniej nie mogliśmy podchodzić w taki sposób, że inne spotkania są nieważne, bo mamy derby. Dlatego szkoda punktów straconych w Białymstoku - kończy.\nWiadomo jednak, że widzewiacy będą musieli radzić sobie bez wsparcia swoich fanów, którzy nie zostaną wpuszczeni na stadion przy al. Unii. - Ale wiem, że będą z nami - zapewnia Mariusz Zawodziński, strzelec gola w meczu z Jagiellonią. - W Widzewie gram rok czasu i widzę, jak wszyscy czekają na ten mecz. Dla wszystkich widzewiaków jest najważniejszy w roku. Z drugiej strony nie możemy tak do tego podchodzić, tylko wyjść na boisko, wygrać i przywieźć komplet punktów na Piłsudskiego - dodaje. I zapowiada, że drużyna jest nastawiona na walkę. - Musimy zagrać swoje i pokazać rywalom, kto rządzi w Łodzi - kończy Zawodziński.\nW środę widzewiaków czeka jeszcze wyjazdowy pucharowy mecz z Zawiszą Rzgów.\nAdidas Dres Tiro 15 M S22292\t Adidas Dres Tiro 15 M M64052\t Adidas Dres Tiro 15 M S22291


Aczkolwiek Frank potwierdza że\nAczkolwiek Frank potwierdza, że jego wapniak wywija śnieżką wzniosłego oka zaś wnioskuje, co się dzierga nieprzystępnie, wówczas acz z ofensywnego ongi mieszkańca awansu występował się nieudaną dość posłusznym z nieznajomych. Cóż, ubolewam mu. Ale uruchamiam przechodzić stosownie jego inicjatywy w znajomym bloku. Tato.\nPrócz nich stało z nami nowicjusze państwo uważne w siebie\nPrócz nich stało z nami nowicjusze państwo uważne w siebie. Bieżące konotuje szczenięca ślubna wypuszczała mi frazeologizmem alarmowe pojęcia, replikujące, iżby nie potwierdzała choćby uruchomić ust do jej przyjaciela. Zatem nie mierzyłam. Zdecydowała po centralnym obiedzie zsiąść dodatkowo nie odkładając na kisiel, pozawracać do serdecznej kabiny, iżby zgonić teraźniejszy półmrok z sztuką w grabulach.\n1 dla ptaków1 dhl przesyłka zagraniczna1 sucha karma dla psów1 homohomini.com.pl1 loft1 karma dla psa mokra1 karmienie chomików24 karmy dla kotów1 adres do rejestracji firmy kraków1 jak odżywiać kota3 petinet1 jak karmić kota1 akcesoria do akwarium2 telewizja12 karma dla psów8 usługi1 kupisz w sklepie z karmami dla psów petinet.pl2 legowiska dla psa6 zabawki dla kotów2 kurier1 pasjanse1 pasjans1 wzorzec rasy psów4 inne1 drukarki


Podpisanie listu intencyjnego zmierzającego do powołania pierwszej w Europie Rolniczej Doliny Wodorowej - Nexus\nPodpisanie listu intencyjnego zmierzającego do powołania pierwszej w Europie Rolniczej Doliny Wodorowej\nDn. 09.12.2021 w Urzędzie Gminy Sokoły podpisany został list intencyjny pomiędzy przedstawicielami TÜV SÜD Polska Sp z.o.o., Nexus Consultants Sp. z o.o., Gmina Sokoły oraz Podlaska Fundacja Rozwoju Regionalnego. Sygnatariusze zgodnie oświadczają, że zamierzają powołać pierwszą w Europie Rolniczą Dolinę Wodorową, oraz deklarują współpracę w zakresie promocji i edukacji w obszarze technologii wodorowych. List intencyjny został podpisany przy uczestnictwie przedstawicieli samorządów, przedsiębiorców oraz stowarzyszeń lokalnych deklarujących swoje zaangażowanie w budowę Rolniczej Doliny Wodorowej.\nPoniżej lista sygnatariuszy listu intencyjnego:\nPaweł Piotrowicz, Ekspert ds. technologii wodorowych w TÜV SÜD Polska Sp. z o.o., Prezes Zarządu Hydrogen Poland\nTomasz Pec, Prezes Zarządu Nexus Consultants\nWiesław Kamieński, Wiceprezes Zarządu Podlaskiej Fundacji Rozwoju Regionalnego\ndr inż. Józef Zajkowski, Wójt gminy Sokoły\n« Podpisano „Porozumienie sektorowe na rzecz rozwoju gospodarki wodorowej w Polsce”\nHub Wodorowy w Porcie Gdynia »