PES Kardiochirurgia jesień 2011 - Egzaminy medyczne\nPES Kardiochirurgia jesień 2011\nPES Kardiochirurgia w sesji jesień 2011\nNieoperacyjna korekcja możliwa jest w następujących wadach serca:\n1) ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu sinus venosus;\n2) ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu drugiego;\n3) ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu pierwszego;\n4) koarktacja aorty;\n5) drożny przewód tętniczy Botalla.\nU dzieci najczęściej występującym pierwotnym guzem serca jest:\nDo poradni zgłosił się 17-letni szczupły wesoły chłopiec, uczeń liceum, wysokiego wzrostu z płaskostopiem i wadą wzroku, skierowany z powodu szmeru nad sercem. W badaniu fizykalnym stwierdzono lejkowatą klatkę piersiową, osłuchowo szmer skurczowy nad koniuszkiem i rozkurczowy w 2-3 lpmż. W pierwszej kolejności należy podejrzewać zespół:\nWadą serca, w której zastosowanie dożylne prostaglandyny E1 u noworodka nie będzie uzasadnione jest:\n1) izolowany przetrwały przewód tętniczy;\n2) nadprzewodowa koarktacja aorty;\n3) proste przełożenie wielkich naczyń;\n4) atrezja tętnicy płucnej z VSD bez połączeń aortalno-płucnych (MAPCA);\n5) ubytek międzykomorowy.\nBalonowa plastyka zastawki tętnicy płucnej jest celową metodą postępowania:\n1) u pacjentów z gradientem przezzastawkowym powyżej 64 mmHg;\n2) u noworodka z krytycznym zwężeniem zastawki tętnicy płucnej niezależnie od gradientu ciśnień pomiędzy prawą komorą, a tętnicą płucną;\n3) paliatywnego u niemowląt z zespołem Fallota i dominującym zwężeniem zastawkowym i hipoplazją tętnicy płucnej;\n4) w istotnej hemodynamicznie restenozie zastawki tętnicy płucnej;\n5) w podstożkowym zwężeniu zastawki tętnicy płucnej.\nNabyty zespół wydłużonego QT może wystąpić po:\n1) amiodaronie; 4) soku grejpfrutowym;\n2) erytromycynie; 5) sotalolu.\nU 15-letniego chorego z zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a, u którego mimo leczenia betablokerem powtarzają się napady częstoskurczów nadkomorowych, a w wywiadzie była nagła utrata przytomności, postępowaniem z wyboru jest:\nwłączenie do leczenia propafenonu.\ndalsza obserwacja ambulatoryjna i okresowe wykonywanie Holtera.\npróba przeprowadzenia ablacji drogi dodatkowej.\nwłączenie do leczenia digoksyny.\nwłączenie do leczenia amiodaronu.\nPrzeciwwskazaniem do wykonania zabiegu typu Fontany w przypadku aterezji zastawki trójdzielnej jest:\n1) średnie ciśnienie w tętnicy płucnej > 18 mmHg;\n2) opór naczyniowy płucny > 4 j/m2;\n3) stosunek średnicy tętnicy płucnej do aorty > 0,8;\n4) istotna niedomykalność zastawki dwudzielnej;\n5) konfluentne tętnice płucne.\nKtóre ze stwierdzeń dotyczących zwężenia cieśni aorty są prawdziwe?\n1) stanowi 10-15% wad wszystkich serca i naczyń;\n2) w leczeniu operacyjnym u niemowląt i małych dzieci najczęściej stosowana jest metoda Crafoorda;\n3) prawdopodobieństwo restenozy po operacji w okresie niemowlęcym nie zależy od wieku pacjenta, w którym wykonano operację;\n4) optymalny wiek leczenia operacyjnego zwężenia cieśni aorty u niemowląt to okres 3-6 miesiąca życia dziecka.\nCzynnikami ryzyka podczas korekcji całkowitego nieprawidłowego spływu żył płucnych są:\n1) stan dziecka przed operacją, a w szczególności obecność kwasicy metabolicznej;\n2) zwężenie spływu żylnego dające wczesne objawy nadciśnienia płucnego;\n3) spływ typu podsercowego lub spływ mieszany;\n4) mała objętość lewej komory;\n5) w typie śródsercowym ryzyko operacji jest największe, gdyż istnieje największe prawdopodobieństwo uszkodzenia układu bodźcoprzewodzacego.\nWskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące przełożenia dużych pni tętniczych:\n1) wada powstaje wskutek nieprawidłowości rozwoju stożka podpłucnego i podaortalnego wg teorii van Pragha;\n2) metodą operacyjną z wyboru jest operacja Jatene’a;\n3) niezależnie od zastosowanej met. operacyjnej (switch tętniczy czy tzw. przedsionkowy) średnia śmiertelność w Polsce przekracza 20%;\n4) dwupłatkowa zastawka pnia płucnego nie jest przeciwwskazaniem do wykonania operacji Jatene’a;\n5) śródścienne odejście naczyń wieńcowych oraz mała masa ciała podczas korekcji wady są istotnymi czynnikami wyższej śmiertelności operacyjnej.\nWśród czynników ryzyka całkowitego połączenia żylno-płucnego (TCPC) wymienia się:\n1) wysokie przedoperacyjne ciśnienie w tętnicach płucnych-powyżej 19 torr;\n2) zespół heterotaksji (izomeryzm prawo lub lewoprzedsionkowy);\n3) istotna niedomykalność zastawek przedsionkowo-komorowych;\n4) niska frakcja wyrzutowa wspólnej komory ( 5) pojedyncza komora o typie komory prawej.\nnie istnieją czynniki ryzyka operacji w sercu jednokomorowym.\nPodczas operacji Fontana często wykonuje się połączenie pomiędzy tunelem wewnątrz lub zewnątrzsercowym a przedsionkiem, czyli wytwarza się tzw. fenestrację. Która z odpowiedzi dotyczących fenestracji jest nieprawdziwa?\nzmniejsza ciśnienie w układzie żylnym kosztem desaturacji krwi tętniczej.\nwytworzoną fenestrację zamyka się w okresie późniejszym interwencyjnie metodą przezskórną.\nwytworzona fenestracja chroni lub przynajmniej ogranicza wczesne powikłania pooperacyjne.\npotencjalnie nasila ryzyko groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca po operacji.\nwytworzenie fenestracji ma szczególne znaczenie u dzieci z podwyższonymi oporami płucnymi i małym indeksem płucnym.\nWskaż nieprawdziwe stwierdzenie dotyczące przewodozależnych wad serca:\nstanowią ok. 90% krytycznych wad serca u noworodków.\nprzeżycie noworodka uwarunkowane jest obecnością drożnego przewodu tętniczego.\nwspólny pień tętniczy (TAC) jest sztandarowym przykładem wady przewodozależnej.\nkrytyczne zwężenie cieśni aorty i krytyczne zwężenie zastawki aortalnej są przykładem wad z przewodozależnym przepływem systemowym.\nkrytyczne zwężenie zastawki pnia płucnego i zarośnięcie zastawki pnia płucnego z ubytkiem w przegrodzie komór (PA+VSD) stanowią przykład wad z przewodozależnym przepływem płucnym.\nWszystkie stwierdzenia dotyczące zespołu hipoplazji lewej komory serca (HLHS) są prawdziwe, z wyjątkiem:\npo urodzeniu należy noworodka szybko zaintubować i wentylować tlenem 100%, aby utrzymać saturację krwi tętniczej na poziomie 85%.\nnoworodek z zespołem hipoplazji lewego serca ma funkcjonalnie jedną komorę zaopatrującą krążenie płucne i systemowe.\nrozpoznanie HLHS jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego (operacja Norwooda lub tzw. leczenie hybrydowe).\nw przypadku restrykcyjnego ubytku w przegrodzie przedsionków dominującym objawem jest sinica centralna.\npodstawową metodą diagnostyczną w rozpoznaniu zespołu hipoplazji lewej komory serca jest badanie echokardiograficzne (także płodowe).\nZespół wrodzonego braku zastawki tętnicy płucnej związany jest z wszystkimi niżej wymienionymi, z wyjątkiem:\nbraku struktur tworzących zastawkę tętnicy płucnej.\nniedorozwoju pnia tętnicy płucnej.\nposzerzenia pnia tętnicy płucnej.\n90% ubytku przegrody komór.\nucisku tętnic płucnych na oskrzela.\nCałkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych:\nprzeważnie wymaga operacji w pierwszych dniach życia dziecka.\nczęsto rozpoznawany jest przypadkowo podczas operacji.\nmoże być leczony interwencyjnie.\nnie wymaga leczenia, jeśli objawy nie są nasilone.\nrzadko towarzyszy zespołom heterotaksji.\nWskazaniem do przewężenia pnia tętnicy płucnej może być:\n1) serce jednokomorowe ze wzmożonym przepływem płucnym;\n2) mnogie ubytki w przegrodzie międzykomorowej;\n3) przełożenie wielkich pni tętniczych poza okresem noworodkowym;\n4) całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych;\n5) ubytek w przegrodzie przedsionkowo-komorowej typu „primum”.\nWśród najczęściej izolowanych patogenów w przypadku zainfekowanych ran pooperacyjnych są niżej wymienione, z wyjątkiem:\nNajrzadszym, spośród niżej wymienionych, wskazaniem do przeszczepu serca u dzieci jest:\nniezbalansowany ubytek w przegrodzie przedsionkowo-komorowej.\nkrańcowa postać zespołu Ebsteina.\nSerce trójprzedsionkowe lewe:\n1) związane jest z istnieniem przegrody przedzielającej lewy przedsionek;\n2) powoduje zastój krwi w krążeniu płucnym;\n3) przy współistniejącym ubytku w przegrodzie przedsionków przeciek przez ubytek jest zawsze lewo-prawy;\n4) może być leczone interwencyjnie;\n5) nie wymaga leczenia jeśli nie powoduje niewydolności krążenia.\nWybierz prawdziwe zdania dotyczące zespołu Bland-White'a-Garlanda:\n1) istotą wady jest nieprawidłowe odejście obu tętnic wieńcowych od tętnicy płucnej;\n2) metodą z wyboru leczenia operacyjnego jest przeszczepienie tętnicy wieńcowej do aorty;\n3) może przebiegać bezobjawowo w pierwszych miesiącach życia dziecka;\n4) do najczęstszych powikłań zespołu należą zawał mięśnia sercowego i niedomykalność zastawki mitralnej;\n5) operacja naprawcza wykonywana jest z torakotomii lewostronnej.\nEtapy operacyjnego leczenia zespołu niedorozwoju lewego serca są stosowane w następującej kolejności:\noperacja Rossa, operacja Fontana, operacja Norwooda.\noperacja Norwooda, dwukierunkowe zespolenie metodą Glenna, operacja Fontana.\noperacja Rossa, operacja Brocka, operacja Norwooda.\noperacja Brocka, dwukierunkowe zespolenie metodą Glenna, operacja Fontana.\noperacja Norwooda, operacja Brocka, operacja Fontana.\nOperacja Jatene’a wykonywana w leczeniu transpozycji wielkich pni tętniczych:\n1) jest operacją z wyboru w leczeniu tej wady;\n2) przywraca prawidłowe relacje anatomiczne wielkich naczyń;\n3) jest wykonywana pomiędzy 3 a 6 miesiącem życia;\n4) bezwzględnie wymaga zastosowania głębokiej hipotermii i czasowego zatrzymania krążenia.\nWskaż zdanie prawdziwe dotyczące przewodu tętniczego:\nzamknięcie przetrwałego przewodu tętniczego wykonuje się z torakotomii prawostronnej.\nw pierwszym etapie leczenia farmakologicznego przetrwałego przewodu tętniczego podaje się prostaglandynę E\nstwierdzenie przetrwałego przewodu tętniczego jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego.\ndo przewodozależych wad wrodzonych serca zaliczamy przerwany łuku aorty.\nprzewód tętniczy w koarktacji aorty umożliwia przepływ krwi z aorty zstępującej do tętnicy płucnej.\nPodstawowym badaniem w diagnostyce wrodzonych wad serca jest:\nPrzewężenie pnia płucnego jako pierwszy etap operacyjnego leczenia ubytku przegrody międzykomorowej stosowane jest:\nw ubytku okołobłoniastym.\nw ubytku zlokalizowanym pomiędzy grzebieniem nadkomorowym a zastawką tętnicy płucnej.\nw ubytku zlokalizowanym w drodze napływu prawej komory.\nw przypadku wielu ubytków zlokalizowanych w części mięśniowej przegrody międzykomorowej.\nZespół Downa najczęściej współistnieje z wrodzoną wadą serca pod postacią:\nubytku przegrody przedsionkowo-komorowej.\nwspólnego pnia tętniczego.\nGraniczną wartością proporcji przepływu płucnego do systemowego (Qp:Qs) w ubytku przegrody międzykomorowej jako uzasadniającą podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym jest wartość:\nwartość Qp:Qs nie ma znaczenia.\nNoworodek z rozpoznaną prenatalnie wrodzoną wadą serca pod postacią przełożenia wielkich pni tętniczych z ciągłą przegrodą międzykomorową z niewielkim restrykcyjnym ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu foramen ovale został przyjęty w pierwszej godzinie po urodzeniu do Oddziału Patologii Noworodka z objawami sinicy centralnej i niewydolności krążeniowo-oddechowej. Prawidłowym postępowaniem w tym przypadku będzie:\nwłączenie do leczenia prostaglandyny E\nwykonanie zabiegu Rashkinda, wykonanie operacji Jatene’a w trybie pilnym.\nwykonanie operacji Jatene’a w trybie pilnym.\nWskaż prawdziwe stwierdzenia na temat śluzaka (myxoma):\n1) to najczęstszy łagodny nowotwór u dzieci;\n2) to najczęstszy złośliwy nowotwór u dorosłych;\n3) najczęściej lokalizuje się w prawym przedsionku;\n4) jest składową zespołu Carney’a.\nOstra, niedokrwienna niedomykalność mitralna (AIMR) powstaje na wskutek pęknięcia mięśnia brodawkowatego. W 2/3 przypadków dotyczy to:\nmięśnia brodawkowatego tylno-bocznego zaopatrywanego przez jedną tętnicę wieńcową (RCA lub dominujący Cx).\nmięśnia brodawkowatego tylno-przyśrodkowego zaopatrywanego przez jedną tętnicę wieńcową (RCA lub dominujący Cx).\nmięśnia brodawkowatego tylno-przyśrodkowego zaopatrywanego przez dwie tętnice wieńcowe (LAD i Cx).\nmięśnia brodawkowatego przednio-bocznego zaopatrywanego przez jedną tętnicę wieńcową (RCA lub dominujący Cx).\nmięśnia brodawkowatego przednio-przyśrodkowego zaopatrywanego przez dwie tętnice wieńcowe (LAD i Cx).\nPęknięcie przegrody międzykomorowej to jedno z powikłań zawału mięśnia sercowego. Wskaż prawdziwe stwierdzenia na jego temat:\n1) obecnie w dobie leczenia rewaskularyzacyjnego to rzadkie powikłanie zawału mięśnia sercowego;\n2) w 60% ma lokalizację przednio-koniuszkową jako następstwo zawału przednio-przegrodowego z LAD;\n3) jedną z technik leczenia operacyjnego jest metoda infarct exclusion;\n4) postępowanie przedoperacyjne polega założeniu kontrapulsacji wewnątrzaortalnej w celu obniżenia oporu naczyniowego i przecieku L-P, podtrzymaniu rzutu serca i poprawie przepływu wieńcowego.\nŚrednie zużycie tlenu przez kurczący się mięsień sercowy wynosi:\nBezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego pacjentów z asymptomatycznym tętniakiem aorty wstępującej według AHA/ACC jest/są:\n1) tętniak degeneracyjny ø > 4,5 cm;\n2) przewlekłe rozwarstwienie ø > 5,5 cm;\n3) tętniak degeneracyjny ø 0,5 cm/rok;\n4) tętniak degeneracyjny ø 1 cm/rok.\nKryteriami echokardiograficznymi ciężkiej, organicznej niedomykalności mitralnej są\nVC > 0,6 cm, RF(%) > 50%, ERO > 0,2 cm².\nVC ≥ 0,7 cm, RF(%) ≥ 50%, ERO ≥ 0,4 cm².\nVC ≥ 0,6 cm, RF(%) ≥ 50%, ERO ≥ 0,2 cm².\nVC > 0,7 cm, RF(%) > 30%, ERO > 0,2 cm².\nVC > 0,4 cm, RF(%) > 25%, ERO > 0,2 cm².\nBezwzględnym wskazaniem do operacyjnego leczenia wady zastawkowej serca są pacjenci:\n1) objawowi z ciężką niedomykalnością aortalną;\n2) bezobjawowi z ciężką niedomykalnością aortalną ze spoczynkową LVEF 3) objawowi z ciężką stenozą aortalną;\n4) bezobjawowi z ciężką, przewlekłą organiczną niedomykalnością mitralną z prawidłową funkcją LV i migotaniem przedsionków lub nadciśnieniem płucnym.\nCABG jest metodą preferowaną leczenia chorych ze stabilną chorobą wieńcową, u których zmiany w tętnicach wieńcowych kwalifikują się do obu metod leczenia inwazyjnego (PCI i CABG), a przewidywana śmiertelność operacyjna jest mała, tzn. w następujących przypadkach:\n1) choroba jedno- lub dwunaczyniowa nieobejmująca początkowego odcinka LAD (I/A);\n2) choroba jedno- lub dwunaczyniowa obejmująca początkowy odcinek LAD (I/A);\n3) zwężenie LM oraz choroba dwu- lub trójnaczyniowa, wynik skali SYNTAX ≤ 32 (II/A);\n4) zwężenie LM oraz choroba dwu- lub trójnaczyniowa, wynik skali SYNTAX ≥ 33 (I/A).\nWskaż prawdziwe spośród poniższych stwierdzeń:\n1) u pacjenta ze stabilną chorobą wieńcową w celu poprawy rokowania zaleca się wykonanie rewaskularyzacji przy zwężeniu LM > 50% (I/A);\n2) u pacjenta ze stabilną chorobą wieńcową w celu poprawy rokowania zaleca się wykonanie rewaskularyzacji przy zwężeniu początkowego odcinka LAD > 50% (I/A);\n3) w ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST rewaskularyzację jako leczenie inwazyjne zaleca się u chorych z wynikiem skali GRACE 4) u pacjenta we wstrząsie kardiogennym kwalifikacja do rewaskularyzacji musi być podjęta przez zespół wielodyscyplinarny (heart team).\nWskazaniem do koronarografii u chorego z zastawkową wadą serca jest:\n1) choroba wieńcowa w wywiadzie;\n2) podejrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego;\n3) zakrzepica protezy zastawkowej z niestabilnością hemodynamiczną;\n4) wiek > 40 lat u mężczyzn, wiek pomenopauzalny u kobiet;\n5) skurczowa dysfunkcja LV.\nDwupłatkowa zastawka aortalna to:\nwrodzona wada serca, opisana po raz pierwszy przez A.Carrey’a w 1928 roku, nieco częściej występująca u kobiet.\nwada serca znana od stuleci, występująca u 1-2% populacji, najprawdopodobniej o podłożu dziedzicznym, wieloczynnikowym, występująca częściej u mężczyzn (4:1).\nrzadko występująca wada serca (zaledwie ok. 2% wad serca u dorosłych) spowodowana występowaniem dodatkowego chromosomu 21.\ndziedziczna wada serca, której przenoszenie jest związane z chromosomem Y; występuje wyłącznie u mężczyzn, 12 razy częściej w populacji rasy kaukaskiej, stąd blisko 93% operacji wymiany zastawki aortalnej z tego powodu jest wykonywanych w Europie, Ameryce Północnej i Australii.\nwrodzona wada serca, której częstość występowania narasta od połowy XX w. najprawdopodobniej w wyniku zwiększającego się zanieczyszczenia środowiska naturalnego, występująca trzykrotnie rzadziej u mężczyzn, którzy jednakże, ze względu na inną dynamikę procesów miażdżycowych dwukrotnie częściej wymagają leczenia operacyjnego niż kobiety.\nWskazaniem klasy I do wymiany zastawki aortalnej u chorego z zastawkowym zwężeniem lewego ujścia tętniczego jest:\n1) stenoza aortalna z niskim gradientem (2) ciężka stenoza aortalna z dowolnymi objawami klinicznymi;\n3) ciężka stenoza aortalna u pacjenta kwalifikowanego do pomostowania tętnic wieńcowych, operacji innej zastawki lub operacji aorty;\n4) ciężka stenoza aortalna bez objawów klinicznych, ale ze skurczową dysfunkcją LV (LVEF 5) ciężka, bezobjawowa stenoza aortalna z nieprawidłowym, ujawniającym objawy przedmiotowe, wynikiem testu wysiłkowego.\nOperacje typu MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass):\nmogą być wykonywane wyłącznie przy użyciu robotów operacyjnych stąd ich rozpowszechnienie jest stosunkowo rzadkie.\nmają ograniczoną użyteczność, ponieważ polegają na wykonaniu pojedynczego zespolenia obwodowego końca tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej z gałęzią przednią zstępującą przez małą lewostronną przednią torakotomię.\nw dobranych przypadkach mogą być wykonywane zarówno w dorzeczu lewej jak i prawej tętnicy wieńcowej, z dostępu przez lewostronną lub prawostronną torakotomię, jak również przez częściową dolną sternotomię z laparotomią, przy wykorzystaniu obu tętnic piersiowych wewnętrznych, tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej a także dodatkowych przęseł typu h z tętnicy promieniowej lub żyły odpiszczelowej dla wykonania jednego lub więcej zespoleń obwodowych.\nnie powinny być wykonywane u chorych z rozpoznaną cukrzycą.\nsą obecnie najbardziej rozpowszechnionym sposobem operacyjnego leczenia choroby niedokrwiennej serca bez użycia krążenia pozaustrojowego.\nNazwiska takie jak Denis Melrose, Gerald D. Buckberg, Samuel V. Lichtenstein związane są z badaniami nad:\nnowymi technikami operacyjnymi w kardiochirurgii.\nmetodami protekcji serca przed śródoperacyjnym niedokrwieniem.\nnowymi konstrukcjami aparatów do krążenia pozaustrojowego (pompa Buckberga).\nwszczepialnym sztucznym sercem (Melrose 3, użyte po raz pierwszy w 2010 roku).\nanatomią i drogami przewodnictwa w sercu (włókna Lichtensteina odkryte w ścianie lewego przedsionka w 2007 roku).\nRewaskularyzacja tętnic szyjnych u pacjentów, u których zaplanowano pomostowanie tętnic wieńcowych:\n1) jest zalecana u pacjentów po przebytym TIA, RIND lub udarze, który nie stał się przyczyną trwałego inwalidztwa, gdy zwężenie tętnicy szyjnej wynosi 70-99%;\n2) może być rozważana u mężczyzn po przebytym TIA, RIND lub udarze, który nie stał się przyczyną trwałego inwalidztwa, gdy zwężenie tętnicy szyjnej wynosi 50-69% a objawy trwają krócej niż pół roku;\n3) nie jest zalecana u pacjentów po przebytym TIA, RIND lub udarze, który nie stał się przyczyną trwałego inwalidztwa, gdy zwężenie tętnicy szyjnej wynosi mniej niż 50% u mężczyzn i mniej niż 70% u kobiet;\n4) może być rozważana u mężczyzn bez wcześniejszych objawów neurologicznych, gdy mają obustronne zwężenie tętnic szyjnych 70-99% lub zwężenie jednej tętnicy szyjnej 70-99% z drugostronną niedrożnością;\n5) może być wykonana jednoczasowo z operacją tętnic wieńcowych lub etapowo, w zależności od lokalnych doświadczeń i obrazu klinicznego a w przy operacjach etapowych najpierw powinno się wykonać zabieg dotyczący bardziej objawowego łożyska naczyniowego.\nBezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia trombolitycznego jest:\n1) udar niedokrwienny przebyty w ciągu ostatnich 6 miesięcy;\n2) czynna choroba wrzodowa;\n3) krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego miesiąca;\n4) przebyty duży uraz/operacja/uraz głowy w ciągu ostatnich 3 tygodni;\n5) przebyty kiedykolwiek udar krwotoczny lub udar o nieznanej etiologii.\nWykonanie operacji OPCAB można rozważyć u pacjentów:\n1) u których krążenie pozaustrojowe mogłoby zwiększać ryzyko operacji np. z niewydolnością nerek, niewydolnością oddechową, niską frakcją wyrzutową lewej komory;\n2) z objawowym mostkiem mięśniowym nad tętnicą wieńcową;\n3) u których operacja musi być wykonana w trybie natychmiastowym, wynikającym z nagłego zatrzymania krążenia;\n4) u których średnica tętnic wieńcowych jest poniżej 1 mm;\n5) z krańcową postacią choroby niedokrwiennej serca, u których jest niemożliwe wykonanie całkowitej rewaskularyzacji.\nZwężenie tętnicy wieńcowej w osi podłużnej naczynia 70% to redukcja światła naczynia w przekroju poprzecznym:\nKtóry ze stopni odpowiada prawidłowemu przepływowi kontrastu przez naczynie?\nWedług czynnościowej klasyfikacji niedomykalności zastawki dwudzielnej wg. Carpentiera niedokrwienna niedomykalność mitralna należy do typu:\nmięsień tylno-przyśrodkowy - gałęzie tętnicy zstępującej tylnej;\nmięsień tylno-przyśrodkowy - gałęzie lewej tętnicy zstępującej przedniej\nmięsień tylno-boczny - gałęzie lewej tętnicy zstępującej przedniej i tętnicy okalającej;\nmięsień tylno-boczny - gałęzie tętnicy zstępującej tylnej;\nW przypadku niedomykalności zastawki dwudzielnej spowodowanej wypadaniem przedniego płatka mitralnego można zastosować następującą z technikę naprawczą:\nwszczepienie sztucznych strun gore-texowych.\nTechnika czworokątnej resekcji płatka w operacji naprawczej zastawki dwudzielnej dotyczy segmentu:\nP2 płatka tylnego.\nA1 płatka przedniego.\nP1 płatka tylnego.\nP3 płatka tylnego.\nWykonując pomiar rzutu minutowego metodą termodylucji u chorych z niedomykalnością zastawki trójdzielnej otrzymujemy wynik:\nprawdziwy lub fałszywie zawyżony.\nprawdziwy lub fałszywie zaniżony.\nAby zmiana wartości rzutu minutowego serca mierzonego metodą termodylucji mogła być uznana za istotną klinicznie, musi wynosić co najmniej:\nZa pomocą cewnika Swana-Ganza, przy prawidłowo działających zastawkach i braku patologicznych połączeń w sercu można określić wszystkie poniższe parametry, z wyjątkiem:\npojemności minutowej serca.\nobjętości wyrzutowej serca.\nośrodkowego ciśnienia żylnego.\nkońcoworozkurczowego ciśnienia w lewej komorze.\nmożna określić wszystkie powyższe parametry.\nU chorych z hipowolemią ciśnienia wypełnienia serca są wyższe, niż wynikałoby to ze stanu objętości wewnątrznaczyniowej. Przyczyną tej rozbieżności jest:\nzmniejszenie podatności komór.\nzwiększenie podatności komór.\nDo czynności mających ochronić płuca przed ich respiratorowym uszkodzeniem zaliczamy:\nstosowanie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego.\nstosowanie niskich objętości oddechowych.\nPodczas stosowania „permisywnej hiperkapnii” u chorych wentylowanych mechanicznie dopuszczalne są następujące wartości pH i pCO2:\npH 7,2-7,25 i pCO\npH 7,3-7,35 i pCO\nOptymalna wartość objętości oddechowej podczas kontrolowanej wentylacji mechanicznej ochraniającej płuca wynosi:\n4 ml/kg PBW (\n6 ml/kg PBW.\n8 ml/kg PBW.\n10 ml/kg PBW.\n12 ml/kg PBW.\nKtóre stwierdzenie dotyczące wpływu dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) na serce jest fałszywe?\npowoduje zmniejszenie rzutu minutowego serca.\npowoduje zewnętrzny ucisk na komory przez nadmiernie rozciągnięte płuca.\nzmniejsza podatność komór serca.\nzwiększa impedancję tętnicy płucnej.\nKtóre zdanie dotyczące ARDS jest prawdziwe?\njest skutkiem zapalnego uszkodzenia płuc.\nw różnicowaniu ARDS i kardiogennego obrzęku płuc można posłużyć się zdjęciem radiologicznym klatki piersiowej.\nnie istnieją czynniki predysponujące.\nnacieki w tkance płucnej są zwykle jednostronne.\nWystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego charakteryzującego się wzrostem temperatury ciała, sztywnością mięśni, zaburzeniami świadomości oraz chwiejnością układu autonomicznego należy się spodziewać po podaniu:\nW przypadku hemolizy związanej z przeciekiem okołozastawkowym, haptoglobina jest bardziej czułym markerem hemolizy niż dehydrogenaza mleczanowa. Natomiast dehydrogenaza mleczanowa jest bardziej swoistym markerem hemolizy i lepiej koresponduje ze stopniem jej nasilenia.\noba zdania są prawdziwe, ale pozostają bez związku logicznego.\nWskazaniem do leczenia zabiegowego zwężenia drogi odpływu prawej komory (RVOTO) jest:\nmaksymalna skurczowa prędkość wypływu w drodze odpływu prawej komory wynosząca powyżej 4 m/s niezależnie od obecności lub braku objawów w przypadku prawidłowej funkcji prawej komory pod warunkiem, że nie będzie konieczna wymiana zastawki.\nskurczowe ciśnienie w prawej komorze wynoszące powyżej 64 mmHg u asymptomatycznych pacjentów, u których walwuloplastyka balonowa jest nieskuteczna i z założenia będzie konieczna wymiana zastawki.\ngradient na zastawce pnia płucnego > 64 mmHg u pacjentów z przeciekiem prawo-lewym przez ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej.\nmaksymalna prędkość fali zwrotnej na zastawce trójdzielnej powyżej 4,3 m/s, jeżeli u chorego stwierdza się dysfunkcję prawej komory, nasilone komorowe zaburzenia rytmu serca lub podwójną prawą komorę.\nciężka niedomykalność zastawki trójdzielnej u pacjentów objawowych.\n45-letni pacjent został poddany operacji wymiany zastawki mitralnej z powodu jej niedomykalności. Implantowano zastawkę St Jude Medical. Pacjent dotychczas nieleczony z powodu arytmii. Wywiad obciążony nadczynnością tarczycy (wynik TSH w okresie przedoperacyjnym 3,2 mU/L). W zapisie EKG rytm zatokowy. W badaniu UKG stwierdzono frakcję wyrzutową lewej komory 45%, wymiar poprzeczny lewego przedsionka 45 mm, pole powierzchni lewego przedsionka w projekcji koniuszkowej 28 cm2. Docelowy INR w trakcie leczenia doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi powinien wynosić:\n2,5 ponieważ brak czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych związanych z pacjentem, a proteza ma małą trombogeniczność.\n3,0 ponieważ występuje jeden czynnik ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych związany z pacjentem, a proteza ma małą trombogeniczność.\n3,5 ponieważ występuje jeden czynnik ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych związany z pacjentem, a proteza ma umiarkowaną trombogeniczność.\n4,0 ponieważ występuje kilka czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych związanych z pacjentem, a proteza ma umiarkowaną trombogeniczność.\n4,5 ponieważ występuje kilka czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych związanych z pacjentem, a proteza ma wysoką trombogeniczność.\nW przypadku niedokrwienia we wczesnym okresie po zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych PCI jest lepszym leczeniem niż reoperacja. Preferowanym celem PCI jest własna tętnica lub pomost z tętnicy piersiowej wewnętrznej niż pomost z żyły odpiszczelowej.\noba zdania są prawdziwe, ale nie pozostają w związku logicznym.\n40-letni pacjent został skierowany na konsultację przez lekarza zakładowego z powodu szmeru rozkurczowego słyszalnego w polu osłuchiwania zastawki aortalnej. Pacjent bez dolegliwości subiektywnych, dobrze tolerujący wysiłek fizyczny. W badaniu UKG stwierdzono niedomykalność aortalną zasięgiem III stopnia, z PHT wynoszącym 200 ms oraz prędkością końcowo-rozkurczową przepływu wstecznego w aorcie zstępującej 25 cm/s. Frakcja wyrzutowa lewej komory 60%. Pacjenta należy zakwalifikować do leczenia operacyjnego wady aortalnej, jeżeli wymiar:\n1) końcowo-rozkurczowy lewej komory wynosi powyżej 25 mm/m2 BSA;\n2) końcowo-skurczowy lewej komory wynosi powyżej 25 mm/m2 BSA;\n3) końcowo-rozkurczowy lewej komory wynosi powyżej 45 mm;\n4) końcowo-skurczowy lewej komory wynosi powyżej 45 mm;\n5) końcowo-rozkurczowy lewej komory wynosi powyżej 55 mm;\n6) końcowo-skurczowy lewej komory wynosi powyżej 55 mm;\n7) końcowo-rozkurczowy lewej komory wynosi powyżej 70 mm.\n42-letnią bezobjawową pacjentkę, u której w badaniu echokardiograficznym stwierdzono mały VSD w części błoniastej, bez cech nadciśnienia płucnego oraz bez przeciążenia objętościowego lewej komory zakwalifikujesz do:\nleczenia operacyjnego ubytku przegrody międzykomorowej.\nprzezskórnego zamknięcia ubytku przegrody międzykomorowej.\nleczenia zachowawczego z kontrolną wizytą za 3 lata.\nleczenia zachowawczego z kontrolną wizytą za 1 rok.\nleczenia operacyjnego ubytku przegrody międzykomorowej po wcześniejszym wykonaniu cewnikowania serca.\n59-letniemu pacjentowi z przewlekłą stabilną chorobą wieńcową, cukrzycą typu 2, hipercholesterolemią, nieznacznie uszkodzoną funkcją skurczową lewej komory z EF 45%, u którego w koronarografii stwierdzono 3-naczyniową chorobę wieńcową, w tym 60% zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej zaproponujesz:\nprzeprowadzenie zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych, ponieważ wybór CABG wiąże się z lepszą przeżywalnością a także zmniejszeniem potrzeby ponownej rewaskularyzacji.\noptymalne leczenie zachowawcze: ASA, beta-adrenolityki, inhibitory ACE lub ARB, statyny, odstawienie metforminy.\nprzezskórną interwencję wieńcową z zastosowaniem stentu BMS celem zmniejszenia częstości występowania restenozy.\nzabieg hybrydowy, polegający na wykonaniu pomostu do LAD z lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej z zastosowaniem MIDCAB oraz PCI istotnych zmian w innych naczyniach.\nprzezskórną interwencję wieńcową z zastosowaniem stentu BMS, a w przypadku wczesnej restenozy przeprowadzenie zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych.\nWybierz wskazania do leczenia operacyjnego w trybie nagłym lewostronnego infekcyjnego zapalenia wsierdzia:\n1) ciężka, ostra niedomykalność zastawki mitralnej powodująca obrzęk płuc;\n2) infekcyjne zapalenie wsierdzia z wegetacjami zastawki mitralnej powyżej 1 cm;\n3) infekcyjne zapalenie wsierdzia z wegetacjami zastawki aortalnej powyżej 1 cm;\n4) bardzo duże izolowane wegetacje powyżej 15 mm;\n5) infekcyjne zapalenie wsierdzia zastawki aortalnej z ciężkim zwężeniem powodującym wstrząs;\n6) infekcyjne zapalenie wsierdzia zastawki mitralnej z przetoką do jam serca powodujące obrzęk płuc.\nWybierz wskazania do jednoczesnego wykonania operacji zastawki i pomostowania tętnic wieńcowych:\n1) pierwotne wskazanie do CABG oraz łagodna niedomykalność zastawki mitralnej w przebiegu prolapsu;\n2) pierwotne wskazanie do CABG oraz ciężka niedokrwienna niedomykalność mitralna i LVEF ≥ 30%;\n3) pierwotne wskazanie do CABG oraz umiarkowana niedokrwienna niedomykalność mitralna z możliwą naprawą;\n4) pierwotne wskazanie do CABG oraz umiarkowana stenoza aortalna;\n5) pierwotne wskazanie do CABG oraz łagodna niedomykalność zastawki aortalnej;\n6) pierwotne wskazanie do CABG oraz łagodna stenoza zastawki mitralnej.\nTrzy główne wskazania do leczenia operacyjnego w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia to:\n1) niewydolność serca;\n2) średniego stopnia niedomykalność zastawki mitralnej;\n3) średniego stopnia zwężenie zastawki aortalnej;\n4) niedające się opanować zakażenie;\n5) zapobieganie incydentom zatorowym;\n6) obecność płynu w worku osierdziowym.\nW przypadku konieczności wykonania CABG u chorego leczonego równocześnie klopidogrelem i kwasem acetylosalicylowym należy:\nodstawić klopidogrel i ASA na 10 dni przed CABG.\nodstawić klopidogrel na 10 dni przed CABG i pozostawić ASA.\nodstawić ASA na 10 dni przed CABG i pozostawić klopidogrel.\nodstawić klopidogrel 5 dni przed CABG.\nnie odstawiać klopidogrelu i ASA przed CABG.\nDo czynników ryzyka sprzyjających rozwojowi stwardnienia zastawki aortalnej należą wszystkie niżej wymienione czynniki,\npodwyższonego poziomu homocysteiny.\nWybierz właściwą kolejność najczęstszych przyczyn prowadzących do upośledzenia funkcji lewej komory:\nnadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, wada zastawki aortalnej.\nchoroba wieńcowa, wada zastawki aortalnej, nadciśnienie tętnicze.\nnadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, wada zastawki mitralnej.\nchoroba wieńcowa, wada zastawki mitralnej, nadciśnienie tętnicze.\nWśród znanych czynników ryzyka progresji stwardnienia zastawki aortalnej i jej zwężenia są między innymi:\nwyjściowo duży stopień zwapnień.\nzwapnienie pierścienia zastawki mitralnej.\nW badaniach populacyjnych u osób po 60 roku życia częstość występowania stwardnienia zastawki aortalnej wynosi:\nCzęstość występowania istotnego hemodynamicznie zwężenia zastawki aortalnej u osób po 65 roku życia wynosi około:\nKtóre ze stwierdzeń odnoszących się do prewencji pierwotnej miażdżycy polegającej na skojarzonym leczeniu przeciwpłytkowym kwasem acetylosalicylowym z klopidogrelem jest prawdziwe?\nnie przynosi korzyści, polegającej na zmniejszeniu zdarzeń sercowo-naczyniowych.\nistotnie zmniejsza częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych.\nbrak jest badań dotyczących takiego skojarzonego leczenia przeciwpłytkowego.\nistotnie zmniejsza częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych lecz nie jest stosowane ponieważ zwiększa ryzyko krwawień.\nPodczas operacji kardiochirurgicznych wykonywanych w warunkach głębokiej hipotermii wskazane jest takie rozcieńczenie krwi, aby uzyskać następujące wartości hemoglobiny i hematokrytu:\nstężenie hemoglobiny wynosiło od 6 g% do 7 g%, a wartość hematokrytu 21%.\nstężenie hemoglobiny wynosiło od 6 g% do 7 g%, a wartość hematokrytu 30%.\nstężenie hemoglobiny wynosiło od 10 g% do 11 g%, a wartość hematokrytu 21%.\nstężenie hemoglobiny wynosiło od 10 g% do 11 g%, a wartość hematokrytu 30%.\nPodczas zabiegów w hipotermii:\nlepkość krwi zwiększa się oraz wzrasta agregacja erytrocytów.\nlepkość krwi zmniejsza się oraz zmniejsza się agregacja erytrocytów.\nlepkość krwi zmniejsza się, a agregacja erytrocytów zwiększa się.\nlepkość krwi zwiększa się, natomiast agregacja erytrocytów nie zmienia się.\n54-letniego pacjenta poddano zabiegowi wszczepienia stentgraftu aortalnego z powodu tętniaka aorty zstępującej. Ze względu na krótką proksymalną strefę lądowania (landing zone) pokryto tętnicę podobojczykową lewą. W kontrolnym badaniu angio-CT wykonanym po 30 dniach od przeprowadzenia operacji stwierdzono zaciekanie kontrastu do tętniaka spowodowane wstecznym przypływem w pokrytej stentgraftem tętnicy podobojczykowej. Jest to endoleak typu:\nPomiar saturacji tkanki mózgowej (rSO2) jest jedną z metod monitoringu mózgu podczas operacji z zatrzymaniem krążenia w głębokiej hipotermii. Jaka jest graniczna bezwzględna wartość saturacji, poniżej której ryzyko wystąpienia powikłań neurologicznych jest bardzo duże i jest wskazaniem do zastosowania dodatkowych metod protekcji, np. krążenia mózgowego?\nPodczas operacji wymiany łuku aorty u 60-letniego pacjenta zdecydowano o zastosowaniu głębokiej hipotermii. Podczas schładzania ciała pacjenta zastosowano technikę alpha-stat regulacji poziomu dwutlenku węgla we krwi pacjenta. Technika ta:\npozwala na zachowanie autoregulacji krążenia mózgowego.\nnie powinna być nigdy stosowana u dorosłych.\npolega na dodawaniu dwutlenku węgla i utrzymywaniu prawidłowego poziomu w gazometrii skorygowanej do temperatury.\nniesie ze sobą wysokie ryzyko wystąpienia zbyt dużego przepływu mózgowego.\nmoże być stosowana tylko podczas obniżania temperatury, nigdy podczas wygrzewania ciała.\nU 40-letniego pacjenta podczas wykonywania operacji naprawy zastawki aortalnej zastosowano krystaliczną kardioplegię typu Bretschneider HTK. Po jakim czasie od podania początkowej dawki indukcyjnej należy podać kolejną dawkę kardioplegii?\nw zależności od temperatury ciała pacjenta od 15 do 30 min.\nRandomizowane badania kliniczne: Veterans Administration (VA), ECSS oraz CASS porównywały wyniki leczenia zachowawczego i chirurgicznego:\nistotnej hemodynamicznie niedomykalności mitralnej.\nciasnej stenozy aortalnej.\nostrych zespołów wieńcowych.\nU 70-letniego pacjenta zdiagnozowano przewlekłe, niepowikłane rozwarstwienie aorty zstępującej rozpoczynające się od poziomu tętnicy podobojczykowej a kończące na wysokości przepony. Szerokość aorty w najszerszym miejscu wynosiła 38 mm. Najlepszą metodą leczenia tego pacjenta jest:\nwymiana rozwarstwionej aorty przeprowadzona w trybie planowym.\nwymiana rozwarstwionej aorty przeprowadzona w trybie przyspieszonym ze względu na wysokie ryzyko pęknięcia rozwarstwionej aorty.\nimplantacja aortalnych stentgraftów piersiowych w trybie pilnym.\nleczenie zachowawcze z okresową kontrolą angio-CT lub MRI.\nimplantacja stentgraftu w trybie planowym.\nTechnika nazywana „the frozen elephant trunk” jest techniką:\nwszywania mrożonego homograftu aortalnego.\nwymiany aorty zstępującej.\nimplantacji graftu hybrydowego składającego się ze stentgraftu piersiowego oraz protezy łuku.\nwymiany łuku aorty opisaną przez Hansa Borsta w 1983 roku.\nwszywania protezy w operacji wymiany aorty wstępującej.\n50-letni pacjent o wadze 70 kg i wzroście 170 cm został poddany operacji wymiany łuku aorty. Zastosowano mózgowe krążenie poprzez kaniule założone do pnia ramienno-głowowego, tętnicy szyjnej wspólnej lewej oraz t. podobojczykowej lewej. Prawidłowy przepływ krwi z pompy obsługującej to krążenie powinien wynosić:\nNajlepszym materiałem, do tworzenia nowych, sztucznych strun ścięgnistych w operacjach naprawy zastawki mitralnej o udowodnionych klinicznie dobrych wynikach jest szew:\nKtóre z poniższych preparatów stosowanych u pacjentów przygotowywanych do operacji kardiochirurgicznej najczęściej wywołują przejściową niewydolność nerek?\ndożylne środki kontrastowe.\nduże dawki ACE inhibitorów.\nUżycie dwóch tętnic piersiowych do rewaskularyzacji u otyłego pacjenta zwiększa ryzyko:\nostrego niedokrwienia LV.\nzawału okołooperacyjnego i jest związane z częstszym występowaniem infekcji śródpiersia.\nrozejścia się rany po sternotomii i jest związane z częstszym użyciem IABP w tej grupie pacjentów.\nzawału okołooperacyjnego i jest związane z częstszym użyciem IABP w tej grupie pacjentów.\nrozejścia się rany po sternotomii i jest związane z częstszym występowaniem infekcji śródpiersia.\nPreferuje się wykonanie rewaskularyzacji przezskórnej (PCI), a nie chirurgicznej u chorych w stanie stabilnym, u których zmiany w tętnicach wieńcowych kwalifikują się do obu metod leczenia, a przewidywana śmiertelność okołooperacyjna jest mała:\n1) w wypadku choroby jedno- lub dwunaczyniowej nieobejmującej początkowego odcinka LAD;\n2) w przypadku choroby jedno- lub dwunaczyniowej obejmującej początkowy odcinek LAD;\n3) w przypadku choroby trójnaczyniowej, zmiany proste, jeśli za pomocą PCI można uzyskać pełną rewaskularyzację czynnościową i wynik w skali SYNTAX wynosi Prawidłowa odpowiedź to:\n60-letni pacjent operowany z powodu 6cm tętniaka aorty wstępującej i dużej niedomykalności aortalnej. W trakcie preparowania ujścia prawej tętnicy wieńcowej stwierdzono odejście ze ściany aorty jeszcze jednej mniejszej tętnicy. Była to tętnica:\nstożka tętnicy płucnej.\n1) ostre rozwarstwienie aorty;\n2) owrzodzenie penetrujące aorty;\n3) ostrą niedomykalność zastawki aortalnej;\n4) krwiak śródścienny aorty.\nCelem leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów ze zdiagnozowanym tętniakiem aorty piersiowej i cukrzycą jest uzyskanie ciśnienia tętniczego na poziomie poniżej:\n> 0,3 cm/rok.\n> 0,2 cm/rok.\n> 0,1 cm/rok.\nOstre rozwarstwienie aorty typu DeBakey IIIa charakteryzuje się:\nrozwarstwieniem aorty zstępującej w odcinku piersiowym i brzusznym.\nobecnością rozwarstwienia w aorcie wstępującej.\nKlasyfikacja Stanford ostrego rozwarstwienia aorty opiera się na:\nW trakcie krążenia pozaustrojowego prowadzonego w normotermii przepływ pompy powinien wynosić:\nKryteria gazometryczne do ekstubacji chorego po operacji to:\nPierwsze zeszycie rany serca w roku 1896 wykonał:\nU chorego w pierwszej dobie po zabiegu CABG w krążeniu pozaustrojowym doszło do spadku ciśnienia tętniczego. Na podstawie tylko podanych parametrów hemodynamicznych podaj najbardziej prawdopodobną przyczynę. Parametry: RR 70/40, AS 110/min, CI 2,1, PAWP 12, PAP 35/12, OCŻ 24.\nniewydolność obu komór.\npatologicznie obniżony opór obwodowy i płucny.\nPierwszą udaną operację na otwartym sercu z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego wykonał:\nJ. Lillehei w 1953 r.\nJ. Kirklin w 1954 r.\nD. Cooley w 1957 r.\nJ. Gibbon w 1953 r.\nB. Barratt-Boyes w 1952 r.\nWskaż 3 najważniejsze czynniki ryzyka wystąpienia pooperacyjnego migotania przedsionków:\n1) podeszły wiek pacjenta;\n2) operacja resekcji tętniaka lewej komory;\n3) zastosowanie ciepłej kardioplegii;\n4) przedoperacyjna niewydolność nerek;\n5) operacja w trybie nagłym;\n6) zastosowanie IAPB po operacji;\n7) operacja na zastawce serca;\n8) przedoperacyjne napadowe migotanie przedsionków.\nPrzed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego (KPU) podano heparynę w dawce 3 mg/kg. Po 3 minutach oznaczono ACT, wynik 280 sek. Należy w tej sytuacji:\nrozpocząć KPU i zmierzyć ponownie ACT.\npodać dodatkową dawkę heparyny i oznaczyć ACT przed rozpoczęciem KPU.\nzwiększyć dawkę heparyny dodanej do układu KPU.\npodać mrożone osocze.\nUżycie amin katecholowych po operacji kardiochirurgicznej może być wskazane i uzasadnione:\nw stanach hipowolemii.\nw zespole niskiego rzutu przy współistnieniu zaburzeń rytmu.\nu chorego z niewydolnością prawej komory w przebiegu nadciśnienia płucnego.\nw stanach upośledzenia czynności lewej komory na tle niedokrwiennym.\nu chorych z niewydolnością serca, niskim rzutem minutowym, optymalną częstością i rytmem serca, dobrym wypełnieniem łożyska naczyniowego, bez obkurczenia naczyń obwodowych i bez cech tamponady.\nHistoria naturalna pacjentów, u których pojawił się nagle istotny hemodynamicznie pozawałowy otwór w przegrodzie międzykomorowej, a którzy nie zostali poddani operacji jego zamknięcia jest następująca:\n25% pacjentów umrze w ciągu 24h, 50% umrze w ciągu 7 dni i tylko 15-20% przeżyje dłużej niż 2 miesiące.\n5% pacjentów umrze w ciągu 24h, 10% umrze w ciągu 7 dni a 70% przeżyje dłużej niż 2 miesiące.\n1% pacjentów umrze w ciągu 24h, 5% umrze w ciągu 7 dni a 80% przeżyje dłużej niż 2 miesiące.\n10% pacjentów umrze w ciągu 24h, 30% umrze w ciągu 7 dni i tylko 50% przeżyje dłużej niż 2 miesiące.\nProcedurę przeszczepu serca typu domino rozwinięto z powodu znacznego ograniczenia liczby dawców. Wskaż prawdziwe stwierdzenia:\n1) procedura typu domino wprowadzona została w latach 60-tych;\n2) jest najczęściej wykonywaną procedurą pozyskania serca w Polsce;\n3) jest sposobem pozyskania serca od żyjącego dawcy;\n4) w publikacjach Oaksa, Yacoub i innych, doświadczenia z przeszczepami domino wskazują na brak różnic w przeżyciach między domino i niedomino biorcami;\n5) wycięcie serca domino dawcy różni się nieznacznie od standardowej techniki opisanej przez Lower i Shumway.\nNajgorsze rokowanie co do przeżycia odległego będzie miał chory po operacji CABG z pomostem żylnym (VS) do gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), u którego stwierdzi się w koronarografii istotne zwężenie w GPZ oraz:\nbrak zmian w VS.\nistotne zwężenie w VS w okresie 1-5 lat po zabiegu.\nzamknięcie VS w okresie 1-5 lat po zabiegu.\nistotne zwężenie w VS w okresie pow. 5 lat od zabiegu.\nzamknięcie VS w okresie pow. 5 lat od zabiegu.\nPacjent lat 75 został zakwalifikowany do planowej operacji pomostowania naczyń wieńcowych na podstawie obrazu koronarograficznego i objawów klinicznych. Badania dodatkowe wykazały bezobjawowe krytyczne zwężenia lewej tętnicy szyjnej. Pacjent nigdy nie przebył incydentu neurologicznego. Frakcja wyrzutowa lewej komory wynosi 45%, pacjent przed 2 laty przebył zawał serca ściany przedniej. Na podstawie powyższych danych można stwierdzić, że pacjent otrzymuje następującą ilość punktów w standardowej skali EUROSCORE a przewidywana śmiertelność wynosi:\n8 pkt. i ponad 15% śmiertelność.\n7 pkt. i 11,25% śmiertelność.\n4 pkt. i 8% śmiertelność.\n10 pkt. i około 20% śmiertelność.\n6 pkt. i 9% śmiertelność.\nChory lat 48, bez nadwagi z wieloletnią cukrzycą leczoną insulinami, od 2 miesięcy odczuwa bóle typowe stenokardiolne pojawiające się po różnych wysiłkach, czasem w spoczynku. Ostatnio objawy pojawiają się ze zwiększoną częstością. Chory nigdy nie leczył się z powodu choroby wieńcowej i nie przyjmował leków. Wykonano próbę wysiłkową - dodatnia przy 5 MET - obniżenia ST 4 mm w V1-V6. W ECHO serca hipokineza ściany przedniej, EF 50%. Wykonano koronarografię - zwężenie proksymalne w dużej LAD 90%. Jakie będzie najbardziej korzystne postępowanie terapeutyczne u tego chorego?\nwłączenie typowego leczenia farmakologicznego choroby wieńcowej, choroba jednonaczyniowa do tej pory nieleczona nie kwalifikuje się do leczenia inwazyjnego.\nwłączenie typowego leczenia farmakologicznego choroby wieńcowej, w przypadku nie ustąpienia dolegliwości wykonanie PTCA.\nwykonanie PTCA - zwężenie LAD jest typowym wskazaniem do tego typu postępowania.\npomostowanie LAD metodą OPCABG (LIMA-LAD).\npomostowanie LAD metodą MIDCABG (LIMA-LAD).\nChory lat 55 po zabiegu CABG z użyciem Ao-CX, Ao-LAD 6 lat temu. Obecnie reoperowany z powodu zamknięcia graftu żylnego na CX oraz 70% zwężenie graftu żylnego do LAD. Natywne naczynia CX i LAD zamknięte, duże, obwody bardzo dobre. Planowany jest pomost z tętnicy promieniowej na zamkniętą CX. Wskaż właściwe podejście do LAD:\nnie pomostować LAD w ogóle, zwężenie 70% graftu żylnego nie powoduje jeszcze istotnego upośledzenia przepływu a manipulowanie tym pomostem może spowodować mikroembolizację LAD.\nzamienić istniejący zwężony pomost żylny na nowy pomost żylny.\nwszczepić pomost z tętnicy piersiowej wewnętrznej (LIMA) dystalnie od pomostu żylnego nie usuwając pomostu żylnego.\nwszczepić pomost z tętnicy piersiowej wewnętrznej do LAD i usunąć jednocześnie stary pomost żylny.\nwykonać tylko przęsło z tętnicy promieniowej do CX natomiast zwężony pomost żylny do LAD pozostawić do późniejszego PTCA.\nChory po zabiegu OPCABG w dwie godziny po operacji, utrzymuje się zwiększony drenaż. Chory jest stabilny hemodynamicznie. Wartość drenażu przez ostatnie dwie godziny - 230 ml, 180 ml. Wykonano podstawowe badania koagulologicznie: ACT - 155s, APTT - 134s, INR - 1, fibrynogen 160mg%, płytki - 130 tys. Jaka jest prawdopodobna przyczyna krwawienia i jakie będzie postępowanie?\nprzyczyna chirurgiczna, należy wykonać retorakotomię.\ndziałanie heparyny, należy podać protaminę.\nskaza ze zużycia, niedobór czynników krzepnięcia toru zewnątrzpochodnego, należy podać krioprecypitat.\nskaza ze zużycia, niedobór fibrynogenu, należy podać świeżo mrożone osocze.\nskaza płytkowa, należy podać płytki.\nW trakcie operacji wszczepienia zastawki aortalnej połączonej z pomostowaniem tętnic wieńcowych:\ndystalne zespolenia wieńcowe wykonuje się po wszczepieniu zastawki aortalnej.\nzastawka aortalna jest wszczepiana bezpośrednio po zakleszczeniu aorty i podaniu pierwszej dawki kardiopleginy.\ndystalne zespolenia wieńcowe wykonywane są przed wszczepieniem zastawki aortalnej.\nproksymalne zespolenia wieńcowe wykonywane są przed wszczepieniem zastawki aortalnej.\nzespolenie dystalne pomostu z tętnicy piersiowej wewnętrznej wykonywane jest w pierwszej kolejności.\nU pacjentów z NSTE-ACS lub STEMI operacja w trybie nagłym po niepowodzeniu PCI lub fibrynolizy jest wskazana tylko u pacjentów z:\nutrzymującymi się zaburzeniami hemodynamicznymi lub groźnymi dla życia komorowymi zaburzeniami rytmu spowodowanymi rozległym niedokrwieniem (zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub choroba 3-naczyniowa).\nbólem/dyskomfortem w klatce piersiowej trwającym > 12 h + utrzymującym się uniesieniem odcinka ST lub uprzednio nieudokumentowanym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa.\n> 140 punktami w skali GRACE lub wieloma innymi kryteriami dużego ryzyka.\nzwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej + choroba 2- lub 3-naczyniowa, w skali SYNTAX ≥ 33 punkty.


krakow.gosc.pl → Chodziła za nią Miłość\nCoraz więcej osób prosi nas o modlitwę za wstawiennictwem s. Emanueli – mówi s. Immakulata Kraska, sekretarka generalna duchaczek\nWpołowie grudnia ub. roku w Rzymie ogłoszono dekret o heroiczności jej cnót. – Teraz trzeba już tylko modlić się skutecznie o cud za jej wstawiennictwem, by droga na ołtarze stanęła przed nią otworem – mówi ks. dr Andrzej Scąber, referent ds. kanonizacyjnych w archidiecezji krakowskiej.\nJej niezwykłe życie było związane z Krakowem. Tu w 1927 r. wstąpiła do Zgromadzenia Sióstr Kanoniczek Ducha Świętego de Saxia przy ul. Szpitalnej, przyjmując imię Emanuela. Wracała później na Szpitalną kilkakrotnie, by wreszcie w 1957 r. osiąść tu na stałe, aż do śmierci. W zgromadzeniu, które od 800 lat prowadzi w Krakowie posługę dla chorych i działalność edukacyjną, pełniła odpowiedzialne funkcje.\nCórka narodu żydowskiego\nZapewne mało kto spośród licznych krakowian i turystów przechodzących codziennie obok szarych murów niepozornego kościoła i klasztoru duchaczek zdaje sobie sprawę, że za nimi rozmawiała niegdyś z Bogiem s. Emanuela Kalb, jedna z wybitnych mistyczek polskich, która godzinami modliła się w intencji kapłanów i swojego narodu. Z pochodzenia była Żydówką. – Można ją nazwać polską Edytą Stein. Obie pochodziły z narodu wybranego, obie doszły do wiary w Chrystusa, obie też przeżywały głębokie doświadczenia mistyczne. Siostra Kalb jest dla mnie przykładem głębokiego życia wewnętrznego i mistyki w XX wieku. Pokazuje, że ciągle jest czas na mistyków, że to nie tylko domena średniowiecza ze św. Janem od Krzyża, Mistrzem Eckhartem, wielkimi szkołami: dominikańską i franciszkańską. Zapoznając się z jej pismami, stwierdziłem, że zawierają przejawy głębokiej mistyki. Można ją porównywać ze św. Janem od Krzyża, św. Faustyną czy Rozalią Celakówną – mówi ks. prof. Jan Machniak, krakowski teolog, biograf s. Emanueli. Urodziła się ona 26 sierpnia 1899 r. w Jarosławiu jako Chaja (Helena) Kalb. Jej rodzicami byli Ozjasz i Ida z Friedwaldów. Wkrótce przeniosła się wraz z rodzicami do Rzeszowa, które uważała za miasto rodzinne. Rodziców straciła wcześnie. Ojciec wyemigrował przed I wojną światową za chlebem do Ameryki i tam przepadł bez wieści, matka zmarła zaś w 1916 r., zaraziwszy się tyfusem od chorych, którymi się opiekowała. Młodziutka Chaja zetknęła się bliżej z miłosierdziem chrześcijańskim w 1915 r. w trakcie półrocznego pobytu w szpitalu, gdzie opiekowały się nią z oddaniem siostry felicjanki. Pragnienie przyjęcia chrztu przyszło zaś kilka lat później, gdy zachorowawszy ciężko na grypę hiszpankę, znów znalazła się w przemyskim szpitalu. Do chrztu przygotowywały ją siostry felicjanki. 18 stycznia 1919 r. w katedrze przemyskiej Helena (Chaja) stała się Marią Magdaleną. – Na drodze do Chrystusa s. Emanuela odwoływała się do wiary swoich rodziców, którzy przekazali jej głębokie doświadczenie wiary Abrahama – mówi ks. prof. Machniak. „Był to »Izraelczyk, w którym nie masz zdrady« (por. J 1,47). Nigdy nie zauważyłam u niego kłamstwa. Codziennie rano i wieczorem co najmniej godzinę poświęcał na śpiewanie psalmów, na chwalenie swego Boga” – wspominała w swym dzienniku ojca Ozjasza. Rozmawiała wiele z matką. „Widzę cię wówczas, jak godziny wieczornej siedzisz na niskim stołeczku, z dużą księgą na kolanach, siebie zaś obok, siedzącą na ziemi i słuchającą z zajęciem i dumą dziejów naszego narodu. Wspominam rozmowy nasze, pytania moje, takie naiwne, ufne, tak niespokojne. Bo koniecznie chciałam wiedzieć, kiedy przyjdzie Mesjasz” – wspominała matkę Idę. Po przyjęciu chrztu Maria Magdalena Kalb nie zerwała więzi ze swoim narodem. – Czuła się powołana, by modlitwą uczynić dla niego jak najwięcej. W czasie okupacji pomagała też swym pobratymcom w uzyskaniu tzw. papierów aryjskich. Dwoje najmłodszych spośród pięciorga swojego rodzeństwa doprowadziła do Kościoła. Zmarła w 1997 r. siostra Józefa (Rachel) została z czasem zakonnicą w bezhabitowym zgromadzeniu Sług Jezusa. Brat Władysław (Natan) był muzykiem i mieszkał w Zabrzu. Zmarł w 2005 roku. Był jednym ze świadków życia swojej siostry w trakcie jej procesu beatyfikacyjnego na szczeblu diecezjalnym, który rozpoczął się w 2001 r. w Krakowie – mówi s. Immakulata Kraska, postulator w procesie beatyfikacyjnym s. Emanueli Kalb, sekretarka generalna zgromadzenia duchaczek. Wielokrotnie s. Emanuela modliła się o nawrócenie narodu żydowskiego. „Zedrzyj zasłonę z serc ich, aby wreszcie poznali światło prawdy, którym jest Chrystus, i z ciemności swych zostali wyrwani” – pisała m.in. w 1936 roku.\nRozmawiała z Bogiem\nModliła się również szczególnie za kapłanów. Był to m.in. skutek wezwań Jezusa w trakcie jej widzeń mistycznych. W swym dzienniku zacytowała Jego słowa: „Szczególnie módl się i błagaj za tych, którzy się chwieją, którzy stoją nad brzegiem załamania się; uproście im siły, by wytrwali, by zaufali, że przecież chcę im pomóc, chcę ratować. Czekam tylko na ich prośbę”. – Przeżycie mistyczne, które polega na doświadczeniu wiary, nadziei i miłości u s. Emanueli widać wyraźnie – mówi ks. prof. Machniak. Jej zapiski są świadectwem mistycznego obcowania z Bogiem, doznawania jego miłości. „Miłość chodzi zawsze za mną, chodzi za każdym człowiekiem. To jest istotne, to jest prawda, że ta Miłość chodzi za nami krok w krok” – napisała s. Emanuela. Przekazy doświadczeń mistycznych nie od razu spotkały się z uznaniem. – Były wielkie trudności z rozeznaniem jej powołania; czy nie jest to wytwór wyobraźni, fantazji, imaginacji. Tak by- ło zresztą w przypadku wielu innych wybitnych mistyków, m.in. św. s. Faustyny – mówi ks. prof. Machniak. Siostra Emanuela wszystko znosiła jednak z pokorą. – Żyła na co dzień pragnieniem wypełniania woli Bożej. Taką wolę widziała także w poleceniu swego spowiednika, który w latach 40. polecił jej spalić dziennik, który prowadziła od 1919 r. i gdzie spisywała swoje doświadczenia duchowe. Uczyniła to bez wahania. Potem kolejny spowiednik polecił jej odtworzyć treść dziennika – mówi s. Kraska. Tym kolejnym spowiednikiem był o. Jacek Woroniecki, dominikanin, wybitny znawca mistyki. Siostra Emanuela miała szczęście być także pod duchową opieką innych wybitnych kapłanów, m.in. jezuitów: o. Józefa Andrasza (był także spowiednikiem s. Faustyny) i Pawła Siwka oraz karmelitów bosych: o. Ottona Filka i Dominika Widera. Ceną za zjednoczenie z Bogiem było dla s. Emanueli przyjęcie przez nią cierpienia. W rezultacie źle leczonego zapalenia ucha środkowego dotknęła ją postępująca głuchota. W takim stanie przeżyła ostatnie 40 lat życia. – Miałam szczęście poznać s. Emanuelę osobiście. Wstąpiłam bowiem do zgromadzenia na 5 lat przed jej śmiercią. Obserwowałam ją uważnie podczas modlitwy. Początkowo nie wiedziałam nawet, jakiego jest pochodzenia. Byłam zafascynowana jej życiem modlitewnym i niezwykłą umiejętnością przyjmowania cierpienia. Swoje modlitwy i cierpienia ofiarowała m.in. za kapłanów oraz za swój naród, „oby poznał światło prawdy, którym jest Chrystus” – mówi s. Kraska. – Rozmawiając z kimś, patrzyła na układ ust. Jeżeli ktoś mówił nie za szybko, odczytywała to, co mówi, z układu warg. Najłatwiejszym sposobem porozumiewania się było jednak z czasem dla niej pisanie na kartkach. Streszczałam jej w ten sposób m.in. kazania. Ponieważ nie była głuchoniema, mówiła do nas wielokrotnie. Mimo głuchoty nie była wyizolowana, zamknięta w sobie. Interesowała się tym, co się dzieje we wspólnocie zakonnej, w Kościele, była wesoła. Jako osoba doświadczona służyła często współsiostrom dobrą radą – dodaje sekretarka generalna duchaczek.\nProszą o wstawiennictwo\nPolska Edyta Stein cieszyła się opinią świętości już za życia. Po jej śmierci ówczesna przełożona generalna, przewidując, że być może wkrótce zostanie rozpoczęty proces beatyfikacyjny, poleciła przy pogrzebie w grobowcu zakonnym na cmentarzu Rakowickim oznaczyć trumnę medalikiem z Matką Bożą i ustawić ją w osobnym miejscu grobowca. – Kapłani, którzy ją znali, którzy w naszym kościele przy ul. Szpitalnej odprawiali Msze św., uznawali ją za osobę niezwykłą, za człowieka głębokiej modlitwy. Zwracali się do niej o modlitwę za kapłanów. „Wystarczyło wejść do tego klasztoru, by odczuć, że tutaj oddycha się modlitwą” – powiedział abp Józef Życiński, mając na myśli przede wszystkim s. Emanuelę, która była „wieczną lampką” przed tabernakulum, spędzając długie godziny na adoracji Najświętszego Sakramentu – wspomina s. Kraska. Po rozpoczęciu procesu bea- tyfikacyjnego, gdy s. Emanuela stała się znana szerzej, rozpoczął się napływ próśb o modlitwę za jej wstawiennictwem, podziękowań za doznane łaski. Przychodzą pocztą tradycyjną i drogą elektroniczną. Nie tylko z Polski, lecz także z innych krajów. Ostatnio nadeszły na przykład prośby z Brazylii i Włoch. – Bardzo często są to prośby o uzdrowienie kogoś z rodziny, o uwolnienie z nałogów. Teraz mamy intencję szczególną, o łaskę uzdrowienia dla kilkuletniej Julii, dziecka z nieuleczalną wadą serca. Od września dzień w dzień kapłan po Mszy św. odmawia modlitwę w tej intencji za wstawiennictwem s. Emanueli. Prowadzimy rejestr próśb i łask otrzymanych za wstawiennictwem czcigodnej służebnicy Bożej. Przybywa ich z każdym kolejnym rokiem – mówi s. Kraska.


Horror w Arkham: Gra Karciana - Nie ma odwrotu Mepel\n» Horror w Arkham: Gra Karciana - Nie ma odwrotu\nKod produktu: 5902259205463\nPrzygody w ramach cyklu Pożeraczy snów rozdzieliły wasz zespół, pozostawiając was oko w oko z zabójczymi pająkami nękającymi świat jawy, podczas gdy wasi towarzysze – wraz z resztą świata – tkwią w nieodpuszczających objęciach snu. W akcie desperacji, siłą przedarliście się do Krain Snów, ale to co tam napotkaliście, nie jest tym czego się spodziewaliście…\nGalakta z dumą ogłasza premierę Nie ma odwrotu, czwartego Zestawu Mitów z cyklu Pożeraczy snów do gry Horror w Arkham: Gra karciana.\nNie ma odwrotu to scenariusz 3-B kampanii „Sieć snów”, śledzący losy badaczy, którzy w ramach Pożeraczy snów pozostali by uporać się z koszmarami trawiącymi świat jawy. Można go rozegrać w trybie samodzielnej rozgrywki lub połączyć z innymi produktami z cyklu Pożeraczy snów, tworząc w ten sposób większą kampanię złożoną z czterech lub ośmiu części.\nPo wydarzeniach z Koszmaru tysiąca wcieleń w końcu udało wam się dotrzeć do Krain Snów, jednak nie są one tym czego się spodziewaliście. Nie witają was cudowne krajobrazy ani wspaniałe miasta, a tylko jałowa ciemność Podziemi. Być może Ci, którzy opowiadali w Arkham o Krainach Snów nigdy nie zapuścili się tak głęboko pod ziemię, a być może trafić do tego miejsca da się tylko przebijając zasłonę siłą. Tak czy siak, stoicie teraz w beznadziejnej samotności przed obliczem zupełnie nieznanego świata, a jedyna droga wyjścia wiedzie przezeń.\nMrożące krew w żyłach Podziemia to niemal osobny świat, złożony z plątaniny sieci przepastnych jaskiń. Ich sklepienia nikną w oddali tak bardzo, że równie dobrze mogłyby być zasnutym ciemnością nieboskłonem. Ściany rozświetla nikłe, szare, pozbawione źródła światło, a wędrując w poszukiwaniu wyjścia z tych wijących się katakumb, nie możecie oprzeć się wrażeniu, że ktoś was ciągle śledzi. Musicie szybko odnaleźć właściwą drogę, nim coś innego odnajdzie was…\nW Nie ma odwrotu lokalizacje Podziemi nie posiadają nieodkrytej strony, dlatego każda z nich wchodzi do gry stroną odkrytą do góry. Co więcej, lokalizacje te posiadają na odwrocie karty fabuły. W tym scenariuszu za każdym razem, kiedy lokalizacja wchodzi do gry, należy w normalny sposób umieścić na niej żetony wskazówek w liczbie równej jej wartości wskazówek.\nBy poznać sekrety jakie skrywa karta fabuły, lokalizacja może zostać odwrócona na jeden z dwóch sposobów. Niektóre lokalizacje mają wydrukowaną zdolność, która umożliwia ich odwrócenie, inne zaś wymagają spełnienia warunków powiązanych ze słowem kluczowym Spowita. To słowo kluczowe oznacza, że lokalizacja zawiera nieznaną wiedzę lub wsparcie, które muszą zostać znalezione przez badaczy, zanim będą mogli z nich skorzystać. Badacz znajdujący się w lokalizacji ze słowem kluczowym Spowita, na której nie ma żadnych żetonów wskazówek, może w ramach darmowej aktywacji odwrócić daną lokalizację i odczytać tekst zawarty na jej drugiej stronie. Po odwróceniu lokalizacji i zapoznaniu się z jej kartą fabuły, nie może ona już zostać odwrócona z powrotem, chyba że wyraźnie zaznaczono inaczej. Raz odkrytych tajemnic nie można już wymazać z pamięci – możecie mieć tylko nadzieję, że jesteście gotowi na czekające was koszmary…\nBy pomóc wam w stawieniu czoła wyzwaniom Podziemi, Nie ma odwrotu oferuje wiele nowych kart by przygotować badaczy na nieznane próby tego ukrytego zakątka Krain Snów. Po przedarciu się w końcu do Krain Snów będziecie musieli postawić na szali wszystko, podejmując jeszcze większe ryzyko by przeć naprzód z pomocą takich kart jak Ryzykant (Nie ma odwrotu, 240). Ta karta Łotra umożliwia przeszukiwanie talii, wprowadzając tym samym do talii Łotra pierwiastek pewności. Daje ona możliwość odrzucania podczas testu umiejętności kart z wierzchu talii, dopóki nie odrzuci się odpowiedniej umiejętności Łotra, przeznaczając ją do tego testu a resztę odkrytych w ten sposób kart wtasowując z powrotem do talii bez rozpatrywania. Daje to okazję do przeczesania swojej talii w poszukiwaniu odpowiedniego wzmocnienia potrzebnego do przezwyciężenia stojącego przed wami wyzwania, bez ryzyka dobrania karty osłabienia. Ponieważ powrót już nie wchodzi w grę, ta karta może się okazać absolutnie bezcenna.\nKrainy Snów mogą nie być tym, czego spodziewaliście się po opowieściach Virgila Gray’a, ale nawet w tym przepełnionym mrokiem świecie nie pozostaniecie bez Promyka nadziei (Nie ma odwrotu, 245). Ta karta Ocalałego może być zagrana tylko ze stosu kart odrzuconych. Dzięki temu pozwala to zachować cenne miejsce na ręce, zachowując w zanadrzu tą kartę wydarzenia z jej ikoną Jokera. Po użyciu Promyka nadziei do pomocy w teście umiejętności dobiera się na rękę wszystkie kopie tej karty ze stosu kart odrzuconych, w tym też tą właśnie zagraną. Raz więc odnaleziona, nadzieja zostanie już z wami prawie na zawsze. A ponieważ jest opatrzona słowem kluczowym Niezliczone, w talii można zawrzeć do trzech kopii Promyka nadziei zamiast standardowych dwóch. Nie ważne jak beznadziejna jest sytuacja, zawsze jest szansa, że wszystko skończy się pomyślnie.\nPo przedarciu się do Krain Snów, nie ma już odwrotu. Zarówno wasi przyjaciele jak i pozostali śniący czekają na was gdzieś poza Podziemiami, a wy nie możecie ich zawieść. Na waszych barkach spoczywają losy dwóch światów – i musicie sobie z tym poradzić!


Blondynka na Sri Lance - Beata Pawlikowska | Książka w Lubimyczytac.pl - Opinie, oceny, ceny\npodróże Pawlikowska Beata Sri Lanka\nNa Wyspie Wielkanocnej polinezyjski mistrz zrobił mi nowy tatuaż. Na Zanzibarze odkryłam tajemnicę szczęścia. W Himalajach spotkało mnie przeznaczenie, a w Tybecie zrozumiałam sens życia po życiu. W Peru piłam herbatę z koki, w Brazylii ścigałam pająki, a na Sri Lance buddyjski mnich odprawił nade mną rytuał z wachlarzem. W Tanzanii leciałam spadającym balonem, a w Indiach spotkałam białego szczura. W Kambodży dowiedziałam się, że mam na imię Mały Wiatr, w Meksyku jadłam pieczone świerszcze, a w Amazonii tropiłam jaguara…\n26 opinii 344 ocen 0 dyskusji\nNiestety nie ma wielu aktualnych książek o Sri Lance, więc z braku laku sięgnąłem po Pawlikowską, której z każdą kolejną pozycją coraz bardziej nie trawię.\nTreści jest tam niedużo. Tak naprawdę można wziąć do ręki dowolny polskojęzyczny przewodnik (których też jest bardzo mało) i po kilkuminutowym przekartkowaniu będziemy wiedzieć tyle samo. Przeczytamy trochę o herbacie, świątyni zęba buddy i buddyzmie oraz o ostrym jedzeniu.\nPawlikowska jest "uduchowiona" i o ile też współczuję źle traktowanym zwierzętom, to rozważania moralne nad filiżanką herbaty bo cierpi krzew to jednak dla mnie za dużo. ("Krzew herbaty usiłuje urosnąć, powołując do życia dwa albo trzy nowe listki. Cieszą się wolnością i słońcem przez kilka dni, a następnie zostają wrzucone do kosza, podsuszone, zmiażdżone, sfermentowane, upieczone, zrolowane i wysuszone (...) ostatecznie ich los zostanie przypieczętowany zalaniem wrzątkiem. (...) W każdej filiżance herbaty kryje się więc smutek tropikalnego drzewa (...)".\nAutorka lubi też chyba koloryzować. Spotkanie z buddyjskim mnichem w świątyni, który dał jej jakąś świętą nitkę opisała jakby to było niesamowite duchowe przeżycie. A o ile wierzyć innym autorom, jest to zaś zwykłe wciskanie turystom amuletu, które ktoś nazwał nawet "najdroższą nitką świata".\nJestem ciekaw jak fani Blondynki radzą sobie z jej pogardą do turystyki masowej. Bo wyraźnie podkreśla ona, że to gorszy sposób podróżowania. Swoją drogą wizyta w świątyni zęba Buddy, sierocińcu słoni i na plantacji herbaty to moim zdaniem podążanie akurat tymi najbardziej przetartymi szlakami :D\nPowiem krótko - na bezrybiu i rak ryba. Ponieważ książeczka jest krótka można się z nią zapoznać by wczuć się w klimat przed wycieczką. Równie dobrze można jednak sięgnąć po cokolwiek innego, wliczając przewodniki, lub po prostu dołączyć do którejś grupy na fejsbuku.\nTreści jest tam niedużo. Tak naprawdę można wziąć do ręki dowolny polskojęzyczny przewodnik (których też jest bardzo mało) i po kilkuminutowym przekartkowaniu będziemy wiedzieć tyle samo. Przeczytamy trochę o herbacie,...\nBeata Pawlikowska na 160 stronach przedstawiła kulturę i zwyczaje Cejlończyków. Przedstawiła również historię powstania Sri Lanki oraz postać Buddy, którego nauki wprowadziła do własnego życia.\nDodatkowo jest mnóstwo zdjęć na których możemy podziwiać pola pełne krzewów herbaty. Ujrzeć można Cejlończyków przy ich codziennych obowiązkach. Pisarka urozmaiciła książeczkę o własne rysunki.\nPolecam miłośnikom podróży i przygody.\nDodatkowo jest mnóstwo zdjęć na których możemy podziwiać pola pełne krzewów herbaty. Ujrzeć można Cejlończyków przy ich codziennych obowiązkach. Pisarka urozmaiciła książeczkę o...\nKolejna mała książeczka pani Beaty która w przyjazny sposób przekazuje ciekawe fakty kulturalne, religijne i historyczne.\nMiłośnicy herbaty (ja się do nich zaliczam) mogą się dowiedzieć jak się uprawia herbatę jak się ją zbiera i czym się różnią poszczególne gatunki.\nZ innych ciekawostek dowiedziałam się że ryż wcale nie jest biały :) i że jedzenie tam jest BARDZO ostre, pali jak ogień.\nPoznać można jeszcze historie biednych słoni, które od małego są uwiązane na łańcuchach i bardzo cierpią :(\nZ innych ciekawostek dowiedziałam się że ryż wcale nie jest biały :) i że jedzenie tam jest BARDZO ostre,...\nW sumie to nie ma w niej nic specjalnego, kilka zdjęć, zanim się dobrze zacznie, to już się skończy, ma tylko kilka krótkich opowiadań, czasami nawet zabawna ... ale coś w niej jest, co nie wiadomo dlaczego, ciągnie mnie do pozostałych książeczek, bo trudno to nazwać książką.\nBoże chroń mnie przed takimi pozycjami. Pozycjami bo książką tego nazwać nie mogę. Podobnie jak pani Pawlikowskiej nie mogę nazwać pisarką. Przykro mi bardzo gdyż to było moje pierwsze zetknięcie się z jej "twórczością", na pewno jednak ostatnie. Książkę przeczytałam z uwagi na fakt planowanej właśnie wycieczki na Cejlon, po przeczytaniu kilku przewodników, blogów i wielu relacji ze Sri Lanki sięgnęłam i po to dzieło znanej podróżniczki. No i klops... dobrze, że nie czytałam jej przed zakupem biletów bo to pozycja, która w żaden sposób nie zachęca do zwiedzenia tego kraju a wręcz odpycha od jego poznania. Co do objętości nie będę się wypowiadać bo z założenia książki te mają być małe. Co do treści to proszę wybaczyć, ale jest żadna. Kilka nędznych rozdziałów o niczym. Żaden pogląd na tamtą kulturę, kilka wynurzeń niczym z pamiętnika dziesięciolatki, jakieś pseudo moralne wynurzenia... coś pomiędzy zapiskami sfrustrowanej nastolatki a opowieścią starszej pani, która świat zna tylko z programów w telewizji. Przykro mi, że tak się zawiodłam. Niestety jednak przekonałam się, że nie każdy powinien pisać. Plus tylko za to, że pozycja jest krótka.\nBoże chroń mnie przed takimi pozycjami. Pozycjami bo książką tego nazwać nie mogę. Podobnie jak pani Pawlikowskiej nie mogę nazwać pisarką. Przykro mi bardzo gdyż to było moje pierwsze zetknięcie się z jej "twórczością", na pewno jednak ostatnie. Książkę przeczytałam z uwagi na fakt planowanej właśnie wycieczki na Cejlon, po przeczytaniu kilku przewodników, blogów i wielu...\nBlondynka na Sri Lance była bardzo ciekawa. Poznaliśmy historie herbaty , buddyzmu a także poznaliśmy historię biednych słoni ... Kocham zwierzęta i jak czytałam , że słonie mają przyczepione łańcuchy do nóg od małego to aż mnie serce boli , że na codzień ile słoniątek cierpi... A to wszystko przez ,,człowieka" , który patrzy na cierpienie zwierząt i dla niego to jest normalne !;/\nBlondynka na Sri Lance była bardzo ciekawa. Poznaliśmy historie herbaty , buddyzmu a także poznaliśmy historię biednych słoni ... Kocham zwierzęta i jak czytałam , że słonie mają przyczepione łańcuchy do nóg od małego to aż mnie serce boli , że na codzień ile słoniątek cierpi... A to wszystko przez ,,człowieka" , który patrzy na cierpienie zwierząt i dla niego to jest...\nKolejna fenomenalna książka Beaty Pawlikowskiej :)\nTym razem byłam na Sri Lance lub jak kto woli w Sri Lance.\nZ serii "podróżniczków do kieszeni" pani Beaty opowieść o Sri Lance szczególnie mocno przypadła mi do gustu. Już spieszę wytłumaczyć dlaczego.\nPo pierwsze: jestem wielką miłośniczką herbaty. Tylko czarnej, tylko mocnej, tylko gorzkiej, co oznacza że miałabym szansę polubić tę z wyspy (no...może poza gorzkością ;)). Z wielką ciekawością i zainteresowaniem przeczytałam o uprawie i zbiorach herbaty. Nie wiedziałam dotychczas, że różnice pomiędzy herbatą czarną, zieloną i białą biorą się właśnie stąd, skąd się biorą... Nie będę zdradzać więcej - sami przeczytajcie!\nPo drugie: jestem wielką miłośniczką zwierząt. Kiedyś gdzieś przeczytałam o sierocińcu słoni na Sri Lance i od tamtego dnia zawsze chciałam tam pojechać. Cóż, pani Beata otworzyła mi oczy na ten sierociniec. Jednak ominę go szerokim łukiem. Dziękuję pani Beato za te cenne, choć smutne informacje.\nPo trzecie: jestem wielką miłośniczką dyskusji. Nawet zażartych, byle ciekawych i takich, które nikogo nie obrażają.\nI w tym miejscu bardzo żałuję, że nie mogę podyskutować z panią Beatą na temat wypoczynku w luksusowych hotelach all inclusive.\nPani Beata w swojej książeczce bardzo ostro obeszła się z turystami wypoczywającymi w tej formie i w ten sposób: "...znają hotel i kilka zabytków, ale nie znają kraju z jego ludźmi, kurzem, hałasem na ulicach, słodko pachnącym jaśminem przy barze, dotykiem ręki bezdomnej żebraczki, smakiem jogurtu z bawolego mleka..."\nZgadzam się w 90%, ale nie zawsze tak jest!!!\nOsobiście uwielbiam luksus i nie zamierzam się tego wstydzić ani za to przepraszać. Uwielbiam zatem mieszkać w 5* hotelach i pławić się w luksusie :))), ale kiedy już się wypławię - ruszam w świat! W kurz, w wąskie uliczki, na targi i bazary, w miejsca, gdzie uczęszczają tylko i wyłącznie miejscowi, w miejsca, od których stronią nawet rezydenci polskich biur podróży. I tam właśnie poznaję dany kraj naprawdę, wraz z jego bolączkami, analfabetyzmem, żebrakami, kolorami, cieniami, uśmiechami, zapachami.\nNiesprawiedliwe jest więc stwierdzenie, że WSZYSCY turyści z luksusowych hoteli danego kraju nie poznali!\nCieszę się, że pani Beata poruszyła w swojej książeczce jeszcze jeden temat - wyrzucania jedzenia w hotelach: "Ta sama Polka w obcisłej białej bluzeczce, która w swoim własnym domu oszczędza i nie pozwala na marnowanie jedzenia, podczas urlopu w hotelu nakłada kopiaste porcje ryżu i makaronu, których połowę zostawi kelnerowi do sprzątnięcia. Prawdopodobnie dlatego, że jedzenia w restauracji jest mnóstwo i ciągle ktoś donosi świeże. Ale czy to znaczy, że wtedy wolno jedzenie marnować?..."\nBrawo pani Beato za poruszenie tego tematu! Mnie też serce boli, gdy na to patrzę! Tym bardziej, że wiem, że kilometr dalej, w wąskiej uliczce na przedmieściach, są dzieci, które nigdy nie jadły słodyczy i psy, które z głodu nie mają siły stać na łapkach.\nPo pierwsze: jestem wielką miłośniczką herbaty. Tylko czarnej, tylko mocnej, tylko gorzkiej, co oznacza że miałabym szansę polubić tę z wyspy (no...może poza gorzkością ;)). Z wielką ciekawością i zainteresowaniem przeczytałam o...\nLekkostrawna i całkiem ciekawa lektura.\nDodaj cytat z książki Blondynka na Sri Lance


Jig do cięcia grubych belek - Pilarki - Forum stolarskie Domidrewno.pl\nCzerwiec 25, 2018, 07:44:31 am\nAutor Wątek: Jig do cięcia grubych belek (Przeczytany 1334 razy)\n« dnia: Luty 11, 2018, 21:28:31 pm »\nJest to mój pierwszy problemowy post (drugi w kolejności zaraz po przywitaniu). jeżeli watek jest w złym dziale to proszę o wyrozumiałość i przeniesienie wątku do właściwego działu. A teraz do rzeczy.\nDysponuje sporą ilością (póki co nieograniczoną) drewna paletowego. Z tym że nie są to palety zwykłe a takie na których spoczywają 10tonowe kręgi blachy. Tak więc paleta ma swoje rozmiary 140 na 140 cm. Przekrój kantówek na palecie to jakiej 11 na 11 cm. Długość w zależności od kraju pochodzenia od 100 do 140 cm. W większości to sosna.\nW związku z tym że drewna za darmoszke postanowiłem coś z niego zrobić - słupki ogrodzeniowe do takiego amerykanckiego dekoracyjnego płotku\nProblem polega na tym, że słupki mają być 91mm na 91 mm gdyż takie planuje kotwy wbijane w ziemie.\nPosiadam kilka narzędzi w tym ukośnice, kilka pił itp. Chciałem kupić pilarkę stołową Metabo TS 216 lub 254 ale nie mają one wystarczającej wysokości cięcia. Belki są czasem trochę krzywe wiec trzeba by je wyrównać. Naoglądałem się na Youtubie filmików jak zrobić JIGa do pilarki stołowej żeby wyrównać wszystkie 4 krawędzie ale wszędzie tam pilarka ma wystarczająca wysokość cięcia żeby przeciąć materiał na raz - w moim przypadku tak nie jest.\nGrubościówkę mogę pożyczyć ale perspektywa zbierania 1cm z każdej strony x ilość słupków - nie wygląda zachęcająco.\nPytanie brzmi - czy ma ktoś pomysł jak wyrównać takie belki na pilarce stołowej? Chodzi mi oczywiście o cięcie wzdłużne belek.\nPS wyszło troche przydługawo ale chciałem w pełni opisać moją sytuację. Jest to mój pierwszy post wiec proszę o wyrozumiałość. Pozdrawiam\n« Ostatnia zmiana: Luty 11, 2018, 21:41:00 pm wysłana przez zmysel »\n« Odpowiedź #1 dnia: Luty 11, 2018, 21:35:57 pm »\nA nie możesz samej końcówki dostosować do kotew?\n« Odpowiedź #2 dnia: Luty 11, 2018, 21:43:40 pm »\nJak już pisałem są one trochę krzywe czasem, W zależności jak długo leżała na nich blacha.\nMyślałem o użyciu większych kotew ale czasami brakuje belce wymiaru żeby zrobić to pod kotwy 10cm na 10cm bo wtedy byłoby mało roboty a tak to problem jest nielichy.\n« Odpowiedź #3 dnia: Luty 12, 2018, 00:57:30 am »\nMi się wydaje że potrzebujesz 2 narzędzi takiej wyrównarki https://www.obi.pl/strugi-i-frezarki/nutool-strugarka-nbp1800/p/5115498\nI piły taśmowej .\nNajpierw wyrównasz banana na kantówce a na pile przytniesz na odpowiednią długość .\n« Odpowiedź #4 dnia: Luty 12, 2018, 07:45:02 am »\nHm zakup dwóch maszyn to zawsze jakiś sposób. Ale jak zwykle na przeszkodzie stoją koszty. Już sam zakup ww pilarek stoi pod wielkim znakiem zapytania jeżeli wziąć pod uwagę koszty maszyny a koszty ogrodzenia z darmowego materiału a co dopiero zakup dwóch urządzeń. A nie chce kupować badziewia w sensie czegoś w niższej cenie.\nPrzespałem się z tematem i widzę to tak:\n1 pożyczyć grubościówkę - przymocować belkę do jakiegoś płaskiego kawałka sklejki przepuścić przez grubościówkę, wyrównując jedna stronę. Następnie już bez sklejki wyrównać drugą stronę - otrzymamy dwie powierzchnie równoległe.\n2) znów przymocować deskę na całej długości równolegle do pow. równoległych tak aby można było oprzeć to ustrojstwo o przykładnice boczną i wówczas przejechać najpierw z deska u góry i drugi raz z deską na dole.\n3) znów grubościówka i powinno być OK w sensie zachowany kat prosty miedzy płaszczyznami.\nDużo roboty jak na jeden słupek - pytanie tylko czy mój pomysł zadziała?\nDalej pytanie zostaje otwarte czy można to zrobić prościej?\nPS. Czy piła taśmowa jest bardziej uniwersalna dla początkującego od pilarki stołowej?\n« Odpowiedź #5 dnia: Luty 12, 2018, 07:47:43 am »\nCytat: zmysel w Luty 12, 2018, 07:45:02 am\nPiła stołowa to najpotrzebniejsze narzędzie pracy. Nie tylko moim zdaniem\n« Odpowiedź #6 dnia: Luty 12, 2018, 08:00:26 am »\nZgadza się, nie tylko kozia zdaniem\n« Odpowiedź #7 dnia: Luty 12, 2018, 08:20:17 am »\nOK. Nie będę się kłócił - przyjmuję do wiadomości że jest tak jak mówicie bo się po prostu na tym nie znam.\nA co sądzicie o moim pomyśle?\nJak to ma w teorii działać: ETAP 1\nCo o tym sądzicie? Zadziała to w rękach amatora(kompletnego)?\n« Odpowiedź #8 dnia: Luty 12, 2018, 08:54:15 am »\nja kiedyś stosowałem tą 1 opcję z grubościówką da się tylko dużo pierd.... i zależy jak jest zwichrowana belka bo może się okazać\nże 1/3 pójdzie w wióry.\n« Odpowiedź #9 dnia: Luty 12, 2018, 10:28:28 am »\nW wolnej chwili zrobię kilka fotek i zobaczymy czy się opłaca brać za to.\nPS. Inne pomysły zawsze mile widziane\n« Odpowiedź #10 dnia: Luty 12, 2018, 11:42:41 am »\nNie wiem ile Ty tego chcesz przerobić, ale w pewnym momencie to bardziej by Ci się pewnie opłacało załapać parę nocek w Biedronce rozładowując palety żeby kupić dedykowane maszyny i załatwić to fik mik. Już nie wspominając o kupnie gotowego, przestruganego materiału...\n« Odpowiedź #11 dnia: Luty 12, 2018, 11:55:15 am »\nObydwa punkty nie osiągalne .\nNie zrobisz kąta prostego wg, przykładnicy w grubościówce.\nTak jak "wychowany " na wiedzy forumowej kol.Kozio sugerował : tanio i samemu to tylko pilarka stołowa z długą przykładnicą i odcinać to co krzywe.\n« Odpowiedź #12 dnia: Luty 12, 2018, 21:27:56 pm »\nNo powiem tak że mnie troche zbiliście z tropu.\n1) opłacalność - zdaje sobie sprawe że to sie nie opłaca - chciałem sie czegoś nauczyć, cos zrobić - mam darmowe drewno wiec czemu nie. Na pierwszy ogień cos prostego słupki ogrodowe sztuk 10. Dla dopełnienia belki mają 9,5 do 10,5 na 10,5 do 12,5 cm i długość jedne 120 cm a drugie 160 cm\n2) przynam że nie rozumiem dlaczego przedstawiony przeze mnie sposób nie zadziała. Wiem też że argument że gościom na Youtubie wychodzi nie jest wiarygodny - ale im działa.\nMoże zatem napiszecie jak wg. was powinienem zacząć z tym materiałem. Jestem dyletantem i nie mam pojecia oprócz Youtuba nie mam od kogo się uczyć.\n« Odpowiedź #13 dnia: Luty 12, 2018, 22:45:41 pm »\nMasz dostęp do grubościówki. A do heblarki masz? Kiedyś takie coś robiłem:\n- heblarka - dwie przylegające płaszczyzny belki obrabiam do kąta 90st\n- duży nadmiar można zebrać piłą stołową, taśmową a nawet tarczową ręczną\n- grubościówką zebrać pozostały materiał do konkretnego wymiaru\n« Odpowiedź #14 dnia: Luty 12, 2018, 23:07:59 pm »\nWytłumacz mi pkt.2 z Twojego wpisu o godz 07:45:02 » - na jakiej maszynie myślałeś to zrobić?


Alfa Romeo Tonale zdobywa nagrodę magazynu What Car? w popularnym konkursie „Car of the Year Awards 2021”.\nNajbardziej ekscytujący nowy samochód w 2021 roku\nAlfa Romeo Tonale zdobyła nagrodę czytelników w tegorocznym konkursie „Samochód Roku 2021”, organizowanym przez What Car?.\nNagroda „Reader Award”, na którą głosowali czytelnicy wiodącego brytyjskiego magazynu, wyróżnia najbardziej ekscytujący nowy samochód 2021 roku według oceny osób zainteresowanych w przyszłości jego zakupem.\nAlfa Romeo Tonale przykuła uwagę opinii publicznej i nabywców już przed odsłoną ostatecznego modelu produkcyjnego, co nastąpi jeszcze w tym roku.\nSteve Huntingford, redaktor naczelny magazynu, powiedział: „O nagrodę czytelników What Car? często toczy się zacięta walka, ale w tym roku Tonale zdeklasowała rywali, zdobywając ponad dwukrotnie więcej głosów niż samochód z drugiego miejsca. Ludzie są bardzo podekscytowani na myśl o nowym, rodzinnym SUV-ie marki Alfy Romeo, a patrząc na koncept, łatwo zrozumieć dlaczego".\nArnaud Leclerc, dyrektor marki Alfa Romeo na region EMEA, powiedział: „Koncept Tonale jest zapowiedzią przyszłości Alfy Romeo, a produkcyjny model ma być pierwszym hybrydowym samochodem plug-in, który wejdzie do naszej oferty. Z radością przyjmuję, jak połączenie jego piękna i funkcjonalności zawładnęło wyobraźnią odbiorców i fakt, że, widząc jego ostateczną wersję na drogach, są oni tak samo podekscytowani jak my".\nOdkryj więcej informacji o modelu koncepcyjnym Tonale


notforyou - Nieważne co mówili. Byłeś ważniejszy od słów.\nNieważne co mówili. Byłeś ważniejszy od słów.\nnotforyou dodano: 9 września 2013\nTak właśnie robią młodzi ludzie. Ciągle na coś czekają. Wydaje im się, że życie jeszcze się nie zaczęło. Że zacznie się za tydzień, za miesiąc, ale jeszcze nie teraz. A potem nagle człowiek robi się za stary i wtedy zadaje się sobie pytanie, czym było całe to czekanie. Wtedy jest już za późno.\nnotforyou dodano: 6 września 2013\nRomansuję z depresją by za każdym razem przekonać się, że jest fatalną kochanką.\nnotforyou dodano: 2 września 2013\nnotforyou dodano: 1 września 2013\nSłomiany zapał. Niedokończone książki. Filmy, na których zasypiam w połowie. Niedojedzone obiady. Nie zrealizowane plany i niedotrzymane obietnice. Rany rozgrzebane i niezagojone.\nnotforyou dodano: 28 sierpnia 2013\n18 19 ... 181 Następna


Prof. Bohdan Hud opowie o relacjach polsko-ukraińskich - Lubaczów, powiat lubaczowski, elubaczow.com - aktualne informacje z regionu każdego dnia!\nProf. Bohdan Hud opowie o relacjach polsko-ukraińskich\nCzy Rzeź Wołyńska miała swoje podłoże w XIX-wiecznych relacjach ludności polskiej i ukraińskiej? Odpowiedzi na to pytanie poszukuje profesor Bohdan Hud z Uniwersytetu Lwowskiego, który w piątek (24.05) będzie gościem Miejskiej Biblioteki Publicznej w Lubaczowie.\nProf. Bohdan Hud jest ukraińskim historykiem i politologiem, specjalistą w zakresie relacji i konfliktów ukraińsko-polskich w XIX i XX wieku, Dyrektorem Instytutu Integracji Europejskiej Uniwersytetu Narodowego im. Iwana Franki we Lwowie, autorem książki pt. „Ukraińcy i Polacy na Naddnieprzu, Wołyniu i w Galicji Wschodniej w XIX i pierwszej połowie XX wieku. Zarys konfliktów społeczno-etnicznych”. Poszczególne rozdziały swoich publikacji poświęca najważniejszym etapom współistnienia Ukraińców i Polaków na wspólnym terytorium w okresie zaborów, Rewolucji Ukraińskiej 1917–1921 r., Drugiej Rzeczypospolitej i drugiej wojny światowej. Autor opiera swoje wnioski na bogatym materiale archiwalnym i najnowszej, naukowej i popularnonaukowej, literaturze przedmiotu.\nProf. Bohdan Hud w Lubaczowie opowie o poszukiwaniu głównych przyczyn polsko-ukraińskich animozji czasów najnowszych. W spotkaniu, które rozpocznie się w piątek (24.05)o godz. 17:00 w Czytelni dla Dorosłych wezmą również udział dr.hab. Jan Pisuliński – Profesor Uniwersytetu Rzeszowskiego, Wydział Socjologiczno – Historyczny i Marek Skulimowski, prezes Fundacji Kościuszkowskiej w Nowym Jorku (w roli moderatora dyskusji).


Wyprowadzili się i zostawili psy. Bez jedzenia, wody i na krótkich łańcuchach (zdjęcia) | Głos Pomorza\nWyprowadzili się i…\nSylwia Lis 11 czerwca 2020, 14:27\nO dramatycznej sytuacji zwierzaków fundację poinformowała jedna z mieszkanek Ugoszczy. Psy miały zostać porzucone przez właścicieli, którzy się wyprowadzili. Konstanty Golba pojechał na miejsce.\n– Psy były na krótkich łańcuchach, nie miały wody, ani jedzenia, siedziały we własnych odchodach relacjonuje. – Poprosiłem o interwencję policji, bo ewidentnie jest to znęcanie się nad zwierzętami.\n- Ta para wyprowadziła się półtorej miesiąca temu – mówi jedna z mieszkanek. – Zostawili te psy, bardzo mi ich szkoda, czasem je dokarmiałam. Inni sąsiedzi też. Powinny mieć opiekę, a ci ludzie muszą odpowiedzieć, za to co zrobili.\nNa miejscu pojawili się bytowscy policjanci, a psy trafiły pod opiekę fundacji.\n- Zrobię wszystko co w mojej mocy, aby ci ludzie odpowiedzieli za znęcanie się nad zwierzętami – mówi Konstanty Golba.\n– Ewidentnie psy były wychudzone, głodne. Rzuciły się na wodę i karmę. Nie mogę pojąć głupoty ludzkiej, czy dzieci też by porzucili?\nZobacz także: Charytatywny spacer z psami ze schroniska\nGość 11.06.2020 17:19:46\nZnalezc prymitywow i nalezna sloną działkę.


Od razu prosimy o wyrozumiałość wszystkich kominiarzy! Słowa wykorzystane w tytule są cytatem z „Humoru zeszytów szkolnych” - a właśnie ilustracje zabawnych, uczniowskich lapsusów słownych ozdabiają kalendarz Satyrykonu na 2012 rok. Jego promocja odbędzie się najbliższy piątek, w legnickiej Galerii Satyrykonu. Kalendarz jest wyjątkowy: z okazji 35 - lecia Satyrykonu rysunki do niego wykonała sama Małgorzata Lazarek (fot), znana artystka, z którą rozmawia Edyta Golisz.\nKalendarz Satyrykon 2012 zostanie oficjalnie zaprezentowany w piątek. Czy Pani mogłaby już dziś uchylić rąbka tajemnicy o kalendarzowych ilustracjach?\n- Oczywiście! Otóż do tego wydawnictwa została wybrana część prac należących do dużego cyklu „Humor z zeszytów szkolnych”. Ten cykl to moje ukochane dziecko. Gdy byłam jeszcze bardzo młodą dziewczyną, w „Przekroju” – jeszcze tym starym, krakowskim – na ostatniej stronie, wśród stałych rubryk, ukazywał się zawsze humor ze szkolnych zeszytów. To były cytaty, które nauczyciele znajdowali w zeszytach swoich uczniów i wysyłali do redakcji. Można było płakać ze śmiechu! Naprawdę nie wiem, ile trzeba by myśleć, żeby wymyśleć coś tak irracjonalnego! Każdą taką rubrykę skrupulatnie wycinałam i wklejałam do specjalnego zeszytu. Czytanie tych uczniowskich lapsusów było i jest moją metodą na chandrę i gorszy nastrój. Gdy tylko zaczynam to czytać, po prostu nie mogę się nie śmiać! Z czasem zaczęłam szukać humoru z zeszytów szkolnych w Internecie, zebrałam naprawdę pokaźną ilość tych językowych śmiesznostek. Pomysł ilustrowania zabawnych tekstów narodził się we mnie już dawno, ale stało się tak w 2000 r. A w 2006 r. za zestaw kilku prac z humorami zeszytów otrzymałam wyróżnienie na Satyrykonie. Zachęcona nagrodą i pozytywnym odbiorem, ze zdwojoną energią przystąpiłam do kontynuowania ilustrowania kolejnych „humorków”. Powstał duży cykl.\nTeraz, spośród wszystkich prac, organizatorzy Satyrykonu - czyli pani Elżbieta Pietraszko i przedstawiciele Legnickiego Centrum Kultury - wybrali rysunki do kalendarza Satyrykonu na 2012 rok.\nJaki humor jest zilustrowany na pierwszej stronie kalendarza?\n- „Kominiarz jak ptak – robi na dachu”... Na kolejnych stronach znajdziemy ilustracje m.in. do takich tworów uczniowskiej wyobraźni jak: „Górale robią kierpce z własnej skóry” czy jednego z moich ulubionych „humorków”: „Rycerz średniowieczny składał się z głowy, zbroi i konia, który stawał na każde zawołanie”… Przepraszam, ale ja nie mogę się nie śmiać!\nJest Pani uznaną artystką. Jak Pani zareagowała na wieść, że zilustruje kalendarz Satyrykonu?\n- Byłam i jestem z tego powodu dumna jak paw! Urosłam! Satyrykon jest dla mnie od wielu lat bardzo ważny! To przecież bardzo prestiżowe przedsięwzięcie - każdego roku swoje prace wysyła tu kilkuset twórców z całego świata. Ja, zupełnie przez przypadek, w 1998 roku wysłałam kilka swoich rysunków satyrycznych na konkurs do Legnicy. I kiedy dowiedziałam się, że moje prace zostały zakwalifikowane na wystawę, pokonując tak dużą konkurencję wiedziałam, że za rok także wezmę udział w tym konkursie. I tak się stało, że po roku otrzymałam Złoty Medal. To było dla mnie ogromnym motorem do działania - dodało mi wiary w siebie i nadało sens pracy. Z tym medalem wiąże się zresztą pewna rodzinna anegdota. Otóż gdy dowiedziałam się, że go otrzymałam, zadzwoniłam do męża i pochlipując ze wzruszenia w słuchawkę powiedziałam mu o nagrodzie. Wtedy on chwilę pomyślał i powiedział: „ A może ktoś sobie z ciebie żarty robi…”\nWyjątkowo romantyczna reakcja!\n- Do dziś się śmiejemy, że mój mąż jak nikt potrafił docenić swoją żonę (śmiech)! Ale mężowi chodziło po prostu o to, żeby mi nie było przykro, gdyby faktycznie okazało się to żartem. Na szczęście okazało się prawdą. Od tamtej pory często biorę udział w Satyrykonie i uważam tę imprezę za coś wyjątkowego i wspaniałego. Dla mnie udział w Satyrykonie jest tak mobilizujący, jak dla sportowca trening przed bardzo ważnymi zawodami. Dodaje mi energii, nowej chęci do pracy, dobrych emocji. Poza tym, w dzisiejszych czasach satyrycy w Polsce nie mają zbyt wielu możliwości do publikowania swoich prac. A praca artysty bez możliwości pokazania swoich dzieł innym, to… co tu dużo mówić. A Satyrykon nie dość, że jest tak prestiżowy, to jeszcze umożliwia wielu młodym - i nie tylko – twórcom zaprezentowanie się przed międzynarodową publicznością. Dlatego z wielką dumą i radością podjęłam się zilustrowania kalendarza Satyrykonu.\nPromocja Kalendarza Satyrykonu 2012 odbędzie się w najbliższy piątek, 25 listopada w Galerii Satyrykonu. Będzie połączona z otwarciem wystawy prac Magdaleny Nowak „Ilustracje – obserwacje”. Początek wernisażu i promocji o godz. 18.00. Wstęp jest wolny. Zapraszamy serdecznie!\nŹródło: ego 2011-11-23


Usługi i Firmy / Podlaskie / Odsłon: 311\nŁódzka kancelaria prawna SubiGo zajmuje się problematyką kredytów we frankach. Celem pracy naszej kancelarii frankowej jest pomoc w unieważnieniu umowy kredytu frankowego. Kancelaria SubiGo charakteryzuje...\nUsługi i Firmy / Łódzkie / Odsłon: 171\nSport i Hobby / Podkarpackie / Odsłon: 7\nWyszukane miejsce na urządzenie wesela lub eventu w województwie mazowieckim? Cicha 23! To nie jest zwykła sala weselna. To przestrzeń zjawiskowa, dzięki której poczujesz się...


Po prostu tata - Księgarnia Natuli\n» Po prostu tata\nNiepotrzebna czapka policyjna czy hełm strażacki, żeby tata został bohaterem. Taki w zwykłych dżinsach i okularach też może nim być. Codziennie. Ten zbiór opowiadań dla dzieci wzruszy niejednego ojca, innym otworzy oczy, jeszcze innych wesprze na duchu. Może zastąpić bajkę na dobranoc i cały zestaw poradników pełnych teorii rodzicielskich. - Krystian Hanke, autor projektu „Tatowanie”, dziennikarz Radia 357\nWydawnictwo Natuli Książki dla dzieci 6-8 lat Literatura dla dzieci


Sprawdzian z historii współczesna polska chomikuj - wliceum.pl\n26 kwietnia 2020 01:03Ściągi\nPobieranie książki nauczyciela: historia , klucz , książka , nauczyciela , odpowiedzi , sprawdzian , sprawdziany , testSprawdzian, który tutaj udostępniam dla klasy 5-tej dotyczy rozdziału VI zatytułowanego Polska pierwszych Piastów w podręczniku wydawnictwa Nowa Era "Wczoraj i dziś". Wojny i upadek Rzeczypospolitej 4. 2016-05-15 20:43:41; Sprawdzian z historii 5 klasa .Testy Historia Operon sprawdziany chomikuj pobierz razem z kluczami odpowiedzi. Najnowsze wpisy. Nie przepadasz za nauką historii lub wolisz ten czas poświecić na coś innego, nie czekaj i sprawdź link poniżej. plis prosze powiedzieć zadania zależy mi bo poprawiam na 5 :( Podręcznik Wczoraj i dzis"Wczoraj i dziś", klasa 6, dział: "Współczesna Polska" - sprawdzian. Ku współczesnej Polsce. 2016-05-07 10:14:30; Czy miał już ktoś sprawdzian z historii w klasie 6 z działu Współczesna Polska? Rozdziały. Przygotuj się do klasówki i sprawdzianu.Plik sprawdzian z historii klasa 6 dział 7 współczesna polska.pdf na koncie użytkownika marissaboucher • Data dodania: 1 paź 2018. Rozdział VII Współczesna Polska str. 173. 232 Problemy ludzkości. : Seria: Wczoraj i dziś (szkoła podstawowa klasy 4-6 / historia i społeczeństwo): Poziom: Klasa 6: Dział: 7. Zdobywaj wiedzę z historii. Pewnie potrzebujesz jakiegoś gotowca na jutrzejszy sprawdzian albo odpowiedzi, żeby szybko napisać test i zgarnąć dobrą ocenę.Wybierz test z rozdziału Polska Rzeczpospolita Ludowa lub podrozdziałów podręcznika Wczoraj i Dziś dla Klasa VI Podstawówka.\n„Współczesna Polska" Tagi: pdf, chomikuj, nowa era, sprawdzian, odpowiedzi do testu, grupa a, grupa b.\nNa pewno nie trafiłeś tu przypadkiem! Klasówka - pomagamy w sprawdzianach - wiarygodne testy powtórkowe i streszczenia.Ku współczesnej Polsce Sprawdzian. cwiczenia z historii gimnazjum.pdf.Test Współczesna Polska, Rozdział VII podręcznika Wczoraj i Dziś dla Klasa VI. W Internecie po wpisaniu słów historia sprawdzian można znaleźć wiele przydatnych materiałów pomocniczych i testów ułatwiających naukę.Sprawdziany dla ksiązki Wczoraj i dzis klasa 4 - Nowa Era - Format testów PDF, sprawdziany gotowe do wydrukowania. jest mu trudno. Od Piastów do Jagiellonów 3. Wykorzystujemy pliki cookies i podobne technologie w celu usprawnienia korzystania z serwisu Chomikuj.pl oraz wyświetlenia reklam dopasowanych do Twoich potrzeb.Sprawdziany • NOWA ERA • pliki użytkownika malgorzatka17 przechowywane w serwisie Chomikuj.pl • Punktacja str. 2.JPG, Punktacja str. 1.JPG Wykorzystujemy pliki cookies i podobne technologie w celu usprawnienia korzystania z serwisu Chomikuj.pl oraz wyświetlenia reklam dopasowanych do Twoich potrzeb.Histora dział 7 pt współczesna Polska MIAŁ KTOŚ MOŻE Z NIEGO SPRAWDZIAN ? Do każdego egzaminu można się jednak przygotować.\nPoszukujesz dobrych stron ze sprawdzianami, ale nie jesteś w stanie stwierdzić, która z nich jest naprawdę autentyczna i nie jest ściemą.Posiadamy dużą ilość zadowolonych uczniów. Na mapie zaznaczyć granicę współczesnej Polski i napisać jakie kraje granicza z Polska no i koło Krakowa napisać Małopolska.Sprawdzian z historii wczoraj i dzis klasa 5 dział 5 2015-03-10 18:35:20; Sprawdzian z historii wczoraj i dziś klasa 6 dział 5 2018-04-20 16:52:25; Czy miał ktoś sprawdzian z historii wczoraj i dziś rozdział 7 współczesna polska klasa 6 2015-06-09 17:04:24; Dział 5 historia wczoraj i dziś.kl 5 sprawdzian 2015-05-21 20:19:56Witaj na Sprawdziany 24 - największej bazie sprawdzianów, testów, książek nauczyciela i odpowiedzi. Tajemnice Przyrody Sprawdziany Testy PDF 2020 3 listopada, 2019; Matematyka z Plusem Sprawdziany Testy PDF 2020 2 listopada, 2019; Planeta Nowa Klasa 5-8 Sprawdziany Testy PDF 2020 1 listopada, 2019; Świat Fizyki Sprawdziany Klasa 7, 8 Testy PDF 2020 31 października, 2019; To Jest Fizyka Sprawdziany Klasa 7, 8 Testy PDF 2020 31 .sprawdzian z historii klasa 5 wczoraj i dziś polska i krzyżacy 2015-03-04 18:45:08; Miał ktoś sprawdzian /test z historii klasa 5 część 3 Europa i Polska w czasach Jagiellonów? Wczoraj i Dziś 4 Sprawdziany i OdpowiedziKsiążka nauczyciela (w tym testy, sprawdziany i klucz odpowiedzi) Wczoraj i dziś ze strony wydawnictwa.\nKto nie posiada zdolności do przedmiotów ścisłych wówczas.\nWejście na stronę sprawdziany.net jest równoznaczne z zaakceptowaniem przez użytkownika bez zastrzeżeń i ograniczeń postanowień Regulaminu .Jasne działa tylko że kosztuje 🙂 gdy mam juz niby wszystko pobrane wskakuje mi cos typu co 3 tygodnie z twojego konta będzie pobierane ileś tam zł… czy cos takiego -,- i po co podawać numer telefonu ? A zwłaszcza, gdy w perspektywie magnetyzm sprawdzian klasa 8 z fizyki. Witam, mam pytanie, czy ktoś z Was nie podałby mi pytań ze sprawdzianu z historii (dział "Współczesna Polska")?„Współczesna Polska" Tagi: pdf, chomikuj, nowa era, sprawdzian, odpowiedzi do testu, grupa a, grupa b, download, wczoraj i dziś, historia. sprawdziany pl. Sprawdziany z historii ,,Wczoraj i dziś'' klasa 6 • Dokumenty • pliki użytkownika jakub.ciemi7 przechowywane w serwisie Chomikuj.pl Wykorzystujemy pliki cookies i podobne technologie w celu usprawnienia korzystania z serwisu Chomikuj.pl oraz wyświetlenia reklam dopasowanych do Twoich potrzeb.Opis: Sprawdzian, lub odpowiedzi do testu „Współczesna Polska" grupa testu A i B dla klasy 6 | .PDF | Sprawdzian dostępny jest w formacie PDF, gotowy do wydrukowania. jaki to ma sens ?Sprawdziany, testy, kartkówki, odpowiedzi, prace domowe, wypracowania, lektury,Tematy powiązane z tym rozdziałem: Wojna obronna Polski w 1939 r. Wojna obronna Polski w 1939 r. - Agresja radziecka na Polskę; Wojna obronna Polski w 1939 r. - Główne wydarzenia wojny obronnej Polski w 1939 r. Wojna obronna Polski w 1939 r. - Ocena września 1939 r.Strona zawiera materiały pomocne w prowadzeniu lekcji historii: karty pracy, scenariusze lekcji, ćwiczenia kontrolne, dodatkowe ilustracje. Wykorzystujemy pliki cookies i podobne technologie w celu usprawnienia korzystania z serwisu Chomikuj.pl oraz wyświetlenia reklam dopasowanych do Twoich potrzeb. Polska: Sasi na tronie polskim: władcy z saksońskiej dynastii Wettynów (unia personalna z Saksonią) - August II Mocny. Klasówka - pomagamy w sprawdzianach - wiarygodne testy powtórkowe i streszczenia. A czasem nawet wręcz niemożliwe jest opanowanie wiedzy nawet w stopniu dostatecznym.Wybierz rozdział z podręcznika Wczoraj i Dziś do nauki przemiotu Historia i Społeczeństwo w Klasa VI Podstawówka. O sprawdzianie Sprawdzian został przygotowany standardowo w dwóch wersjach, A i B. Każda z wersji zawiera po 8 zadań do rozwiązania, a łącznie do zdobycia jest .Sprawdzian z historii Polska w okresie Międzywojennym często nie należy do przyjemnych ze względu na dużą liczbę dat do nauki na pamięć. Oferta udostępniana będzie stale uzupełniana i poszerzana.Sprawdzian pochodzi z podręcznika Spotkania z Fizyką klasa 8 Sprawdziany. Rozdział VII Współczesna Polska str. 173. 232 Problemy ludzkości. Klasówka - pomagamy w sprawdzianach - wiarygodne testy powtórkowe i streszczenia.Historia; Historia WSZPWN Rozdział III / Oświecony wiek XVIII..


Prosty sposób na szybsze ładowanie telefonu Gadżety 2016-02-12 08:03 przez Wojtek Konopa\nWiększość najnowszych telefonów posiada znormalizowane gniazdo ładowania umożliwiające uzupełnienie baterii poprzez dowolny port USB. Niestety, bardzo często ładowanie zabiera sporo cennego czasu. Co więc można zrobić, by przyspieszyć ten proces?\ncharge, navilock, qualcomm, quick\nNowe urządzenia Nokia z procesorami Qualcomm Technologie 2013-10-23 14:03 przez Wojtek Konopa\nNokia zaprezentowała nowe smartfony działające pod kontrolą Windows Phone 8 - Nokia Lumia 1520 i Nokia Lumia 1320 oraz tablet Nokia 2520 działający pod Windows RT 8.1. Wszystkie te urządzenia wyposażone są w procesory Qualcomm Snapdragon, które łączą szerokie możliwości z wysoką wydajnością działania.\nnokia, qualcomm, snapdragon\nWyjątkowa budka fotograficzna od firmy Qualcomm Ciekawostki 2013-10-23 11:56 przez Wojtek Konopa\nAudi prezentuje bezprzewodowe łącze szerokopasmowe 4G LTE w samochodzie Ciekawostki, Technologie 2013-01-09 09:47 przez Wojtek Konopa\nQualcomm ogłasza nową generację procesorów mobilnych Snapdragon klasy Premium Technologie 2013-01-08 16:40 przez Wojtek Konopa\nQualcomm wyposaża pierwsze produkty w najnowszą generację procesorów. Prezentując najnowsze modele Snapdragon 800 oraz 600, Qualcomm utrzymuje role lidera branży mobilnej po raz kolejny podnosząc poprzeczkę wydajności oraz dostarczając niepowtarzalnych wrażeń użytkownikom.\n600, 800, qualcomm, snapdragon\nProcesor Snapdragon firmy Qualcomm obsługuje pierwsze smartfony serii Nokia Lumia Technologie, Telefony 2011-10-27 12:44 przez Wojtek Konopa\nQualcomm ogłosił, że mobilne procesory Snapdragon firmy Qualcomm obsługują pierwsze smartfony serii Nokia Lumia: Nokia Lumia 800 i Nokia Lumia 710. Wejście firmy Nokia w ekosystem Windows Phone symbolizuje kolejny krok szybkiej transformacji rynku w kierunku technologii mobilnych. Technologia procesorów Snapdragon umożliwiła firmie Nokia przyspieszone wprowadzenie produktów na rynek.\nlumia, nokia, procesor, qualcomm\nTablety i smartfony z procesorami Snapdragon Technologie 2011-06-16 15:53 przez Wojtek Konopa\nPodczas targów Computex 2011, dyrektor ds. marketingu firmy Qualcomm Anita Hix, zaprezentowała mobilne urządzenia zasilane procesorami Snapdragon.\nWięcej informacji na temat procesorów Snapdragon dostępne pod adresem pod tym adresem.\ncomputex, procesor, qualcomm, snapdragon