Анестезіологія та інтенсивна терапія: інновації в Україні та світі — Медицинский справочник\nРезюме. Анестезіологія та інтенсивна терапія в Україні як, беззаперечно, одна з найважливіших медичних наук невпинно крокує в ногу з часом і світовим прогресом. Вітчизняні фахівці активно обмінюються досвідом із закордонними колегами, долучаючись до міжнародних заходів, а також запрошуючи їх до участі в українських науково-практичних конференціях, одна з яких (далі — Конференція) відбулася 11 травня 2018 р. у стінах Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика і була присвячена 100-річчю заснування академії.\nТемою поточного заходу стали «Інновації в анестезіології та інтенсивній терапії», а до участі були запрошені лікарі-анестезіологи, травматологи, хірурги, нейрохірурги, неврологи, терапевти і фахівці загальної практики — сімейної медицини. Слід зазначити, що Конференція організована за сприяння Асоціації анестезіологів України, кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика, Департаменту охорони здоров’я Київської обласної державної адміністрації, а також Комунальний заклад Київської обласної ради «Київська обласна клінічна лікарня». Метою проведення заходу став обмін досвідом; обговорення сучасного стану служби анестезіології та інтенсивної терапії в Україні, а також перспективи її розвитку; висвітлення основних проблемних питань лікування хворих у дзеркалі досвіду відділень анестезіології та інтенсивної терапії; визначення шляхів оптимізації підходів до анестезіологічного забезпечення та інтенсивного лікування у разі політравматичних ушкоджень, а також сучасних підходів до організації заходів з надання невідкладної медичної допомоги.\nВідкриваючи захід, першим до привітального слова долучився президент Національної академії медичних наук (НАМН) України, повний кавалер ордена «За заслуги», заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри нейрохірургії Національного медичного університету (НМУ) імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Віталій Цимбалюк. Маючи честь вітати присутніх колег від імені Президії НАМН України та 36 науково-дослідних інститутів з майже 15 тис. співробітниками по всій Україні, академік наголосив, що більшість із цих закладів — хірургічного профілю, тому без анестезіологічного напрямку ніякого хірургічного лікування не може бути.\nІнноваційні технології на сьогодні взагалі вирішують проблему розвитку як науки в цілому, так і медичного напрямку в тому числі, і з цього приводу В. Цимбалюк зазначив, що Україна дуже багата розумними людьми, які пропонують безліч хороших ідей. Роблячи історичний екскурс, професор згадав відомих українців, які були першопрохідцями та винахідниками визнаних усім світом медичних пристроїв і технологій, але через певні причини справу не було доведено до кінця, тому сьогодні ці досягнення, на жаль, носять імена інших осіб. Тому, на переконання оратора, при виникненні нових ідей необхідно вкладати в них максимальні кошти за допомогою різноманітних структур. Інтелектуальний потенціал наших співвітчизників дуже великий, тому слід донести це до можновладців, а також знайти можливості реалізації запропонованих інноваційних технологій, як резюмував академік.\nТакож до привітань долучився ректор НМАПО імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Юрій Вороненко. Пригадуючи часи, коли очолюваний оратором заклад називався Київським інститутом удосконалення лікарів, він зазначив, що вже в ті нелегкі часи було утворено багато інституцій, які витримали безліч випробувань, а тому досі успішно існують і носять імена своїх засновників. Ще тоді, як наголосив Ю. Вороненко, було розуміння того, що без анестезіології та інтенсивної терапії не можуть існувати багато інших медичних напрямків, тому із плином часу утворювалися кафедри, збільшувалася чисельність фахівців цієї спеціальності, з покоління в покоління передавався досвід і надбання вітчизняної анестезіології. Цей історичний ланцюг має бути успішно продовжено сучасними лікарями, які причетні до цієї професії, тому і чергова Конференція має стати тією самою нагодою для обміну досвідом, як зазначив Ю. Вороненко.\nВенозний тромбоемболізм: сучасний погляд на проблему\nДалі для першої доповіді на тему «Профілактика венозного тромбоемболізму. Рекомендації ІSА 2017 року» слово було надане президенту Асоціації анестезіологів України, професору кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМУ імені О.О. Богомольця, доктору медичних наук Сергію Дуброву. Відзначаючи суттєве поширення венозного тромбоемболізму та його значний внесок у глобальну летальність в усьому світі, оратор зазначив, що в хірургічній практиці підвищений ризик розвитку цього патологічного стану відзначають у близько 65% пацієнтів, і лише 58,5% з них отримують відповідну до рекомендацій тромбопрофілактику. Дещо інша ситуація серед пацієнтів терапевтичного профілю, адже до групи підвищеного ризику належать 41% з них, а отримують профілактичні заходи — 39,5%.\nНа сьогодні доволі складно вибрати протоколи ведення пацієнтів щодо профілактики тромбоутворення, при цьому особливою проблемою є пацієнти похилого та старечого віку, як зазначив оратор. Відомо, що вік понад 70 років сам по собі є фактором ризику розвитку венозного тромбоемболізму, тому при підборі дозування на практиці слід вибирати підходи, як і до пацієнтів молодшого віку, тобто не знижувати дозування відповідних лікарських засобів. Згідно із сучасними гайдлайнами, слід запроваджувати стратегію ранньої активізації пацієнтів похилого віку, а також у пацієнтів цього віку з нирковою недостатністю доцільним є застосування нефракціонованого або низькомолекулярних гепаринів у низьких дозах, причому акцентовано увагу на перевагах останніх. З одного боку, кожному пацієнту слід проводити оцінку факторів ризику розвитку венозного тромбоемболізму, а з іншого — враховувати ризик розвитку кровотеч, як наголосив фахівець.\nДля оцінки ризику розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів хірургічного профілю існують доволі прості спеціальні валідовані шкали, які враховують вік пацієнта, тривалість хірургічного втручання, наявність супутньої патології, а також застосування деяких препаратів. Щодо пацієнтів із помірним ризиком розвитку тромбоемболічних ускладнень і без високого ступеня ризику розвитку геморагічних подій доцільно застосовувати низькомолекулярні гепарини, або низькі дози нефракціонованого гепарину, або механічну профілактику. У таких самих пацієнтів, але з високим ризиком розвитку геморагічних ускладнень, показане використання переміжної пневматичної компресії. За наявності високого ризику розвитку венозного тромбоемболізму при невисокому ризику геморагічних ускладнень фахівець радить застосовувати фармакологічну профілактику з можливістю призначення переміжної пневматичної компресії, а при високому ризику розвитку геморагічних подій рекомендоване використання механічної профілактики.\nАдекватна тривалість профілактики тромбоутворення в деяких випадках хірургічної та ортопедичної практики має становити не менш ніж 28–35 діб, проте важливо пам’ятати, що в окремих напрямках, зокрема нейрохірургії чи акушерстві та гінекології тощо, є свої особливості щодо тривалості та рекомендованих режимів тромбопрофілактики. Оратор зауважив, що сам факт госпіталізації пацієнта з гострим нехірургічним захворюванням до відділення інтенсивної терапії асоційований із підвищенням ризику розвитку венозного тромбоемболізму у 8 разів, тому кожне таке відділення має мати загальноклінічний протокол профілактики венозного тромбоемболізму, який включає в тому числі й застосування переміжної пневматичної компресії. Перевагу слід надавати низькомолекулярним гепаринам порівняно з нефракціонованим гепарином. Хворим із нирковою недостатністю слід знижувати дози відповідно до кліренсу креатиніну. Тромбопрофілактика і застосування будь-яких фармакологічних препаратів взагалі протипоказана пацієнтам, рівень тромбоцитів у крові яких становить <50·109/л.\nОратор наголосив, що і для пацієнтів терапевтичного профілю існують спеціальні валідовані шкали оцінки ризику розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень, які включають наявність/відсутність злоякісних новоутворень, венозного тромбоемболізму в анамнезі, обмеженої рухливості (ліжковий режим >3 діб із можливістю самостійного здійснення гігієнічних процедур), відомої тромбофілії, вік старше 70 років, травми чи операції протягом останнього місяця, серцевої чи дихальної недостатності, гострого інфаркту міокарда чи ішемічного інсульту, ожиріння, а також застосування гормональної терапії. Аналогічно до інших хворих, пацієнтам терапевтичного профілю обов’язково слід проводити оцінку ризику розвитку геморагічних ускладнень, як наголосив С. Дубров.\nВентиляторасоційована пневмонія: закордонний досвід\nНаступним до слова був запрошений керівник відділення токсикології та сепсису Клінічної університетської лікарні Austrumu Олег Шуба (Латвія), темою вичерпної доповіді якого стала «Вентиляторасоційована пневмонія у відділеннях інтенсивної терапії». Оратор наголосив, що вентиляторасоційована пневмонія, яка є нозокоміальною, спричинена патогенною мікрофлорою, тому слід визначати вид збудника та своєчасно призначати цілеспрямовану антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта розвивається сепсис або септичний шок, то антибіотикотерапію слід розпочинати впродовж першої години. Фахівець зазначає, що при застосуванні антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, зважаючи на проблему антибіотикорезистентності та ризик суперінфекції, слід призначати тактику деескалації терапії, тобто з моменту визначення виду збудника переходити від препаратів широкого спектра до спрямованих на ліквідацію конкретної інфекції.\nПри призначенні антибіотикотерапії слід пам’ятати про різні побічні ефекти препаратів, зокрема ототоксичність або нефротоксичність, а також про певні особливості дії кожного антибактеріального засобу стосовно грампозитивної чи грамнегативної флори. Не менш важливим питанням є тривалість застосування антибіотикотерапії. З цього приводу О. Шуба наголосив, що сьогодні немає ніяких даних, які б підтверджували, що триваліший прийом антибактеріальних препаратів асоційований з кращим результатом.\nСепсис і септичний шок у практиці лікаря-анестезіолога\nЛогічним продовженням піднятого питання стала доповідь на тему «Сучасна концепція лікування сепсису та септичного шоку», яку презентував член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Володимир Черній. За словами оратора, сепсис — одвічна проблема лікарів напрямку анестезіології та інтенсивної терапії. Стосовно раціонального підходу до інфузійної терапії вважається, що концепція гемодинамічно керованої рестриктивної стратегії у пацієнтів із тяжким сепсисом і септичним шоком сьогодні є оптимальною. Первинна інфузійна терапія має бути обмеженою та керуватися оцінкою реакції організму на введення рідини. Застосування норадреналіну у пацієнтів із персистуючою артеріальною гіпотензією рекомендується на ранніх стадіях септичного шоку. Також рекомендоване раннє ехокардіографічне дослідження функції серця для розроблення подальшої тактики та гемодинамічної підтримки. Інфузійна терапія має продовжуватися доти, поки є необхідність у покращенні гемодинаміки, а як інфузійні розчини на стартовому етапі рекомендовані кристалоїди, причому можна використовувати збалансовані кристалоїди чи фізіологічний розчин. На доповнення можна застосовувати альбумін, а не рекомендовано — гідроксиетилкрохмалі.\nАкцентуючи увагу на методах боротьби з мультирезистентною мікрофлорою, В. Черній, посилаючись на доповідь попереднього оратора, підкреслив важливість принципів адекватної антибіотикотерапії, усунення перехресної колонізації та вогнищ інфекції. Слід якнайшвидше розпочати застосування внутрішньовенних антибактеріальних препаратів, при цьому стратегія дозування має базуватися на фармакокінетиці та фармакодинаміці конкретних засобів. Призначення емпіричної комбінованої антибіотикотерапії має бути спрямованим на усунення найбільш вірогідного збудника на початковому етапі лікування, при цьому мають застосовуватися якнайменше два препарати різних груп, і слід пам’ятати про важливість принципу ранньої деескалації, адже деескалаційний метод емпіричної антибіотикотерапії асоційований з нижчою летальністю та зниженням ризику розвитку антибіотикорезистентності у пацієнтів із сепсисом та септичним шоком.\nОчевидне чи неймовірне?\n«Феномен Лазаря: очевидне, але неймовірне» — саме такою стала тема філософсько-медичної доповіді, яку представив завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Олег Лоскутов. По суті феномен (або синдром) Лазаря полягає в ауторесусцитації, тобто відкладеному відновленні кровообігу після завершення серцево-легеневої реанімації. Зазвичай ауторесусцитацію відзначають через 10–12 хв після зупинки реанімаційних заходів. Офіційно зареєстровано поодинокі випадки феномену Лазаря, але, на думку оратора, їх набагато більше, адже найчастіше це офіційно не реєструють у зв’язку з низкою причин.\nІнтубація: чи все так просто?\nНаступним доповідачем на тему «Догоспітальна анальгезія, забезпечення прохідності дихальних шляхів і лікування шоку» став Пітер Пааль, завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії Клініки в Зальцбурзі (Австрія). За словами оратора, перш за все при менеджменті пацієнтів у невідкладному стані слід думати про те, щоб своїми заходами не додати хворому проблем. Одним із принципових питань є необхідність інтубації для всіх пацієнтів, які втратили свідомість, ще на догоспітальному етапі. Для цього в Європі проведено дослідження, в рамках якого фахівці розглянули можливість не інтубувати пацієнтів у стані глибокого алкогольного сп’яніння та дійшли висновку, що у неінтубованих пацієнтів не виявлено ускладнень при подальшому наданні медичної допомоги. У разі виявлення незначного травматичного ушкодження у пацієнта, коли причиною втрати його свідомості є інтоксикація, то можна розглядати відкладене інтубування, але якщо травма є тяжкою і саме вона стала причиною безсвідомого стану, то необхідність інтубації різко збільшується. П. Пааль наголосив, що на догоспітальному етапі активно впроваджується тактика неінвазивної вентиляції, особливо, коли мова йде про транспортування пацієнтів із тяжкими загостреннями хронічної обструктивної хвороби легень.\nАнтибіотикорезистентність стосується кожного\nПроблематику антибіотикорезистентності та шляхи її вирішення під час своєї доповіді розглянув президент Асоціації акушерських анестезіологів України, доктор медичних наук, професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО імені П.Л. Шупика Руслан Ткаченко. За словами доповідача, безконтрольне та недоцільне застосування безрецептурних антибактеріальних препаратів призвело до розвитку щорічно зростаючої глобальної антибіотикорезистентності. З метою вирішення цієї проблеми, на думку оратора, слід впроваджувати спеціальні програми, спрямовані на раціональне застосування антибактеріальних лікарських засобів, необхідні розробка гайдлайнів, постійне навчання лікарів, а також інформування населення щодо застосування антибіотиків виключно після призначення їх лікарем.\nОратор наголосив, що особливу увагу слід звертати на повсякденні речі на кшталт мобільних телефонів, адже кількість мікрофлори на їх поверхні дуже велика. Свого часу, за словами Р. Ткаченка, було запропоновано заборонити користуватися гаджетами у відділеннях інтенсивної терапії, трансплантації та неонатології. Але ця стратегія не реалізувалася та й, мабуть, і не могла реалізуватися в наш технологічний час. Окремої уваги заслуговує використання марлевих пов’язок, що доволі часто трапляється в хірургічній практиці, в той час, коли відомо, що вони пропускають до 97% мікроорганізмів, що знаходяться в ротовій і носовій порожнині лікаря. Дещо інша ситуація з одноразовими масками, але і в цьому разі цей показник сягає 44%.\nАктуальні рекомендації наголошують, що не можна призначати антибактеріальні препарати при вірусних інфекціях; слід враховувати фармакокінетику та фармакодинаміку антибіотиків і вибирати найкоротший термін їх застосування; комбінування антибактеріальних препаратів має проводитися тільки за необхідності; слід уникати застосування препаратів низької якості тощо.\nІнвазивна респіраторна підтримка в педіатричній практиці\nПовертаючись до проблеми вентиляторасоційованої пневмонії, певні питання профілактики цього захворювання у дітей розкрила проректор з наукової роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Маріне Георгіянц. За словами ораторки, факторами ризику розвитку вентиляторасоційованої пневмонії у дітей є механічна вентиляція понад 48 год, попередні захворювання органів дихання, деякі генетичні синдроми, імунодефіцитні стани, транспортування за межі педіатричного відділення інтенсивної терапії, тривале ентеральне харчування, попереднє застосування антибіотиків, інфекції системи кровотоку, гастроезофагеальний рефлюкс тощо.\nУ рамках профілактики обговорюваної патології слід за можливості уникати надмірної тривалості респіраторної підтримки та замінювати інвазивний підхід на неінвазивний, проводити щоденне відлучення пацієнта від апарата з контролем стану хворого, надавати перевагу ранньому (до 7 діб) початку респіраторної підтримки — накладання трахеостоми (але це дискутабельне питання), уникати мікроаспірації та колонізації ендотрахеальної трубки, а також важливо чітко дотримуватися інфекційного контролю. При виборі антибактеріального препарату, окрім вищезазначених критеріїв, за словами доповідача, доцільно враховувати перебіг і тяжкість захворювання, наявність супутньої патології, переносимість певного препарату, локалізацію вогнища, чутливість збудника тощо. Резюмуючи, М. Георгіянц наголосила, що в цілому профілактика вентиляторасоційованої пневмонії є важливим напрямком для зменшення витрат на лікування, а також для зниження летальності хворих, що перебувають на інвазивній респіраторній підтримці, а більшість методів профілактики, що пропонуються в світовій літературі, можуть бути застосовані також у вітчизняних умовах відділень інтенсивної терапії.\nВажливі аспекти при черепно-мозковій травмі\nПротягом своєї наступної доповіді С. Дубров звернув увагу присутніх на практичні аспекти комбінованої терапії при черепно-мозковій травмі. За словами доповідача, актуальність обговорюваної теми підтверджується офіційною статистикою, згідно з якою ця патологія є однією з найпоширеніших причин глобальної смертності серед осіб молодого віку. Патологічний каскад, що запускається в головному мозку пацієнтів із черепно-мозковою травмою, доволі схожий із ситуацією при інсульті. При адекватному менеджменті пацієнтів із черепно-мозковою травмою особливу увагу слід звертати на моніторинг внутрішньочерепного тиску; підтримку адекватної перфузії головного мозку; забезпечення нормовентиляції та адекватної оксигенації; запобігання розвитку гіпоксемії, артеріальної гіпотензії та внутрішньочерепної гіпертензії.\nОратор окремо акцентувала увагу на тому, що у пацієнтів з ізольованою черепно-мозковою травмою цільовим є систолічний артеріальний тиск на рівні 140–160 мм рт. ст., тобто не варто боятися такої помірної артеріальної гіпертензії, оскільки підвищені показники систолічного артеріального тиску покращують церебральний перфузійний тиск. Слід звертати увагу на важливість профілактичної гіпотермії за допомогою фізичних методів охолодження, адже оптимальною температурою тіла в цьому разі, за словами С. Дуброва, є 35 ˚С. Також не слід нехтувати адекватною профілактикою венозного тромбоемболізму протягом перших 24 год від моменту контролю кровотечі. Важливою є відповідна нутритивна підтримка та контроль глікемії, причому помірна гіперглікемія є цілком припустимою. Важливо розуміти, що роль нейропротекторних препаратів на сьогодні ще не до кінця з’ясована, хоча й наявні певні дані щодо ефективності окремих їх представників у пацієнтів із черепно-мозковою травмою.\nАнтифібринолітики та система гомеостазу\nДалі завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Андрій Біляєв презентував доповідь на тему «Антифібринолітики: узагальнення міжнародного досвіду використання». Оратор нагадав присутнім, що система гемостазу призначена для зупинки кровотечі при травмі судин і одночасно підтримки крові у рідкому стані всередині судин. Три основні структурно-функціональні ланки, які забезпечують систему згортання крові — це власне гемостаз, антикоагулянтна система (забезпечує запобігання тромбоутворенню), фібринолітична система (призначена для розчинення тромбів). Власне гемостаз умовно можна розподілити на судинно-тромбоцитарний гемостаз (призначений для зупинки кровотечі при травматичному пошкодженні дрібних судин) і ферментативний гемостаз (аналогічно при травмі великих судин). Слід розуміти, що антикоагулянтна система призначена для підтримки крові у рідкому стані, а власне антикоагулянти розподіляються на дві групи: первинні (що початково наявні у крові) та вторинні (утворюються під час згортання крові).\nДоповідач наголосив, що за допомогою антифібринолітичних лікарських засобів можна доволі ефективно керувати системою фібринолізу. Дві основні групи цих препаратів — лізинові та нелізинові похідні. Останнім часом, як зазначив оратор, до цих препаратів (як і до системи фібринолізу в цілому) прикута особлива увага з боку анестезіологів і гемостазіологів, оскільки є краще розуміння проблемних аспектів ведення пацієнтів із тяжкими травмами та ролі неконтрольованої посттравматичної кровотечі як причини летальності, якій можна запобігти; патогенезу масивної крововтрати; потреби у зменшенні обсягу гемотрансфузії під час оперативного втручання тощо. Слід розуміти, що доволі важливою є зміна парадигм щодо застосування деяких лікарських засобів (апротинін).\nДеякі аспекти запобігання та лікування пацієнтів із післяопераційною когнітивною дисфункцією у своїй доповіді представив завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту раку Міністерства охорони здоров’я України, доктор медичних наук Іван Лісний. На жаль, зважаючи на поширення обговорюваної патології, її патогенез досі не до кінця вивчений, немає ефективної науково обґрунтованої стратегічної тактики лікування, підтверджених факторів ризику та профілактики, а також універсальних прийнятих рекомендацій щодо діагностики та лікування — наявні лише окремі пропозиції.\nОратор наголосив, що оскільки найчастіше післяопераційна когнітивна дисфункція виявляється у пацієнтів кардіохірургічного профілю (до 60% за даними різних авторів), фактори ризику розвитку цієї патології можна умовно розділити на дві основні категорії: кардіологічні та некардіологічні. Загальні фактори ризику — шумне оточення у відділенні лікарні, метаболічний синдром, стан системного запалення, тривала госпіталізація, велика інвазивна ускладнена хірургічна операція, а також гіперглікемія. Фахівець відзначає роль віку, супутніх патологій, застосування певних лікарських засобів, низького рівня мелатоніну в плазмі крові, погіршення якості сну (особливо нічного), інтенсивності післяопераційного болю, які в тій чи іншій мірі також можуть впливати на ризик розвитку обговорюваної патології.\nІ. Лісний зазначив, що згідно з результатами одного з досліджень, щоправда проведеного на тваринних моделях, можна відзначити позитивний вплив передопераційного застосування вітаміну В12 у рамках профілактики післяопераційної когнітивної дисфункції. Також оратор відзначив, що, можливо, підвищення рівня мелатоніну в крові пацієнтів сприятиме нижчій частоті розвитку обговорюваної патології. Також, на переконання І. Лісного, слід уникати застосування бензодіазепінів та опіоїдів у рамках премедикації, надавати перевагу міні-інвазивним оперативним втручанням, уникати розвитку гіпоглікемії та гіпотермії, уникати застосування анестетиків із неанестетичною метою (точніше, опіоїдних анальгетиків з неанальгезивною метою), а також вибирати найоптимальніший спосіб анестезії (епідуральна, спінальна, парентеральна тощо). Важливо зберігати нормальну кардіальну перфузію та дотримуватися адекватної післяопераційної анальгезії, запобігати депривації сну в післяопераційний період.\nАнемія: проблема більша, ніж здається\nДалі Р. Ткаченко під час своєї наступної доповіді розглянув проблемні питання анемії з точки зору лікаря-анестезіолога, перш за все зазначивши, що звична думка стосовно того, що анемія — не такий вже серйозний стан, є хибною. Наводячи офіційну статистику Всесвітньої організації охорони здоров’я, оратор наголосив, що анемію діагностують у майже 25% населення всього світу, причому основною причиною її розвитку є дефіцит заліза в організмі. Також доволі частими причинами розвитку цього патологічного стану є соціально-економічні умови, неадекватне харчування, а також хірургічні втручання.\nДоповідач наголосив, що в актуальному гайдлайні Європейської спільноти анестезіологів стосовно ведення пацієнтів із тяжкими періопераційними кровотечами взагалі окремо розглядається менеджмент анемії та зазначається, що це, відповідно, і окремий аспект роботи лікарів-анестезіологів. В одному з пунктів цього гайдлайну, присвяченому передопераційній корекції анемії, рекомендовано оцінювати стан пацієнтів, які мають підвищений ризик розвитку кровотеч, стосовно анемії за 4–8 тиж (!) до оперативного втручання. З цього приводу доповідач наголошує на необхідності зміни і вітчизняної структури оглядів, акцентуючи увагу на важливості більш раннього контакту лікарів-анестезіологів та пацієнтів саме задля безпеки останніх. При виявленні анемії анестезіолог має встановити причини її розвитку, адже це може бути як залізодефіцит, так і наслідок запального процесу чи ниркова недостатність. Зазвичай анемія оцінюється на основі рівня гемоглобіну в крові, але не слід забувати і про дефіцит заліза, до того ж це може бути дефіцит як депонованого, так і транспортного заліза. Тому показники феритину та сатурації трансферину є також доволі важливими і мають оцінюватися повною мірою.\nЦукровий діабет: найновітніші рекомендації\nНаступною стала доповідь від групи авторів у складі члена-кореспондента НАМН України, заслуженого діяча науки і техніки України, завідувача кафедри діабетології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктора медичних наук, професора Бориса Маньковського та кандидата медичних наук, доцента кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика Олександра Галушка, який і представив виступ на тему «Актуальні питання інтенсивної терапії в діабетології». Підтримуючи раніше озвучену ідею стосовно необхідності більш раннього контакту пацієнта й анестезіолога, оратор наголосив, що особливо це стосується осіб із цукровим діабетом, оскільки одними з основних вимог до цих передопераційних пацієнтів є поточна стадія компенсації захворювання, відвідування ендокринолога та наявний аналіз крові на рівень глікованого гемоглобіну.\nДоповідач наголосив, що одними з передових стосовно цукрового діабету є гайдлайни Американської діабетичної асоціації, які щороку оновлюються. О. Галушко акцентував увагу на деяких цьогорічних змінах у цих рекомендаціях і зазначив, що зрештою поставлено крапку стосовно самої класифікації діабету. За словами оратора, сьогодні вважається, що діабет має чотири клінічних варіанти: цукровий діабет 1-го та 2-го типу, гестаційний цукровий діабет, а також особливі варіанти цукрового діабету.\nО. Галушко акцентував увагу присутніх на необхідності дотримання адекватного температурного режиму при введенні інсуліну, тобто охолоджений препарат має недостатню дію, а відкритий флакон з інсуліном може зберігатися в темному місці при кімнатній температурі протягом 3 міс, проте якщо флакон з інсуліном знаходиться в холодильнику, то його слід виймати за 40 хв до ін’єкції. Необхідно звертати особливу увагу на призначення препаратів, що містять лактат, адже під час свого метаболізму він може перетворюватися на глюкозу. Фахівець зазначив, що не слід нехтувати консультаціями суміжних спеціалістів, адже доволі часто у цих пацієнтів відзначають, наприклад, діабетичну нейро- чи нефропатію. Оратор наголосив, що існує значна мінливість і в клінічній картині діабетичного кетоацидозу, що потребує індивідуалізації лікування на основі ретельної клінічно-лабораторної оцінки.\nНепростий виклик для інтенсивної терапії\n«Некротизуючий фасцит — виклик для інтенсивної терапії» — саме такою стала тема наступної доповіді О. Шуби. Оратор зауважив, що причиною розвитку цього захворювання є як грампозитивні, так і грамнегативні мікроорганізми, тому підхід до лікування може бути варіабельним. Слід звернути увагу, що в патогенезі некротизуючого фасциту дуже важливе значення мають неспецифічні протизапальні механізми, тобто застосування деяких протизапальних лікарських засобів може стати причиною розвитку обговорюваного патологічного стану, особливо в умовах інтенсивної терапії. Факторами ризику розвитку некротизуючого фасциту можуть бути травматичні ураження, оперативні втручання, пологи, інтравенозна наркоманія, асимптоматичний фарингіт, імунодефіцитні стани тощо.\nДуже важливою є рання діагностика цього захворювання та своєчасне агресивне хірургічне лікування, як наголосив оратор. При клінічній маніфестації у хворих можуть відзначати еритему, крепітацію, некротичні зміни на шкірі, артеріальну гіпотензію, тахікардію, інтоксикацію, переважно локалізований набряк, лихоманку, місцевий чи диспропорційний виражений біль без видимих причин (травматичних ушкоджень) тощо. Важливо розуміти, що клінічні прояви розвиваються майже погодинно, тобто це дуже швидкопрогресуюче захворювання, але слід пам’ятати, що з часом прояви больового синдрому можуть зменшуватися внаслідок некротичних змін тканин. У ряді випадків можуть виявляти підшкірне газоутворення.\nДоповідач наголосив, що лабораторні дані можуть бути неспецифічними та корелювати із клінічною картиною. При цьому можливе виявлення лейкоцитозу, коагулопатії, а також раннє ураження нирок із підвищенням рівня креатиніну чи креатинінфосфаткінази тощо. Керуючись власним досвідом, фахівець зазначив, що доволі характерними ознаками некротизуючого фасциту є підвищення рівня лактату та гіпонатріємія. Оратор нагадав, що вкрай важливою, окрім антибактеріальної та симптоматичної терапії, є стратегія раннього агресивного хірургічного втручання (до 24 год) з фасціотомією, некректомією, а також необхідністю вторинної ревізії. Не менш актуальним є мультидисциплінарний підхід із залученням хірургів (зокрема й пластичних), лікарів інтенсивної терапії, інфекціоністів тощо.\nІнгаляційна анестезія в практиці медичних працівників\nНаступною стала доповідь на тему «Безпека інгаляційної анестезії. Кислоти Льюїса», яку представив керівник відділення анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України, доктор медичних наук Андрій Мазур. За словами доповідача, ширше застосування інгаляційної анестезії в Україні почалося не так давно. І з плином часу лікарі мають змогу спостерігати аналогічну ситуацію, яка склалася з антибактеріальними препаратами, — непрогнозованість деяких генеричних засобів. Тому, на глибоке переконання оратора, слід звертати особливу увагу на якість пропонованих засобів та виробів, за можливості повністю уникаючи їх закупівлі від сумнівних виробників. При цьому слід звертати увагу на Національний перелік основних лікарських засобів, в якому, завдяки активності профільної асоціації, з’явилися рекомендовані до застосування препарати.\nСфокусуємо увагу на інсультах\nЗавершальну доповідь на тему «Нове в лікуванні інсультів: рекомендації 2018 року» презентував О. Галушко. Актуальність теми підтверджується офіційною статистикою, де зазначено, що щороку в нашій державі реєструють приблизно 100 тис. випадків розвитку інсультів, і з них лише 10% пацієнтів повертаються до повноцінного життя. За словами доповідача, згідно з сучасними рекомендаціями і консенсусними рішеннями американських і європейських профільних організацій, пропонується використовувати одну-єдину уніфіковану шкалу оцінки стану пацієнта з інсультом. Вона велика і доволі складна як для неврологів, так і для анестезіологів, але її переваги полягають у тому, що вона дозволяє математично порівняти усіх хворих за єдиними критеріями.\nНа жаль, у нашій країні, зі слів оратора, 85% закладів охорони здоров’я не мають можливості проведення нейровізуалізаційних методів дослідження пацієнтів. У рамках діагностики одним із найважливіших є показник рівня глюкози у крові пацієнта, оскільки дуже часто порушення метаболізму глюкози маскуються під деякі неврологічні патологічні стани. Наприклад, гіперглікемія часом виглядає як гострий геморагічний інсульт, як зазначив оратор, а гіпоглікемія, навпаки, — як ішемічний його варіант. Інші дослідження на кшталт визначення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) чи електрокардіограма також рекомендовані, але у разі, якщо вони не затримують реалізації головної програми — проведення тромболітичної терапії.\nДуже важливо дотримуватися обережної тактики при менеджменті артеріальної гіпертензії (особливо при хронічній) у пацієнтів з інсультом, адже в них може відзначатися стабілізація перфузії головного мозку відповідно до підвищеного артеріального тиску. У цьому разі рекомендовано зниження рівня артеріального тиску не більше ніж на 15%. Високий рівень доказовості має тромболітична терапія при ішемічному інсульті, тому її слід розпочинати якомога раніше. Однак вона не рекомендована пацієнтам у віці старше 80 років; тим, хто отримував низькомолекулярні гепарини протягом останніх 24 год; тим, хто приймає варфарин незалежно від МНВ; пацієнтам з історією цукрового діабету і попереднім ішемічним інсультом.\nОратор окремо акцентував увагу на тому, що, незважаючи на широке застосування та велике значення антикоагулянтів, наприклад у доволі суміжній кардіологічній практиці, в неврологічній царині, зокрема при лікуванні пацієнтів з інсультами, від них поступово відмовляються, навіть у рамках вторинної профілактики, адже вважається що при цьому виникає більше ризиків, ніж переваг. Винятком є лише кардіоемболічний інсульт. Проте навіть в останніх гайдлайнах рекомендованою є антитромбоцитарна терапія, і наголошується, що незначна гіперглікемія доволі корисна для пацієнтів з гострим ішемічним інсультом. Наостанок оратор наголосив, що такі хворі стабільно залишаються складними пацієнтами, але спільні зусилля лікарів у рамках мультидисциплінарного підходу, особливо при менеджменті інсультів, мають привести до ефективнішої боротьби з цим захворюванням.\nПрофспілка працівників охорони здоров’я України проведе Всеукраїнську акцію протесту…


Ексклюзивне інтерв'ю з головою парламентського комітету з питань економічного розвитку Дмитром Наталухою "(фракція "Слуга народу")\n– Чому саме вас обрали головою комітету з питань економічного розвитку?\n– Розкажу, як це бачу, адже йдеться про рішення фракції. Близько дев’яти років я працював як юрист у сфері банківського й фінансового права з питань залучення міжнародних інвестицій. Відтак маю скромний досвід взаємодії з міжнародними інституціями. Наприклад, під час роботи в Baker&Mckenzie ми представляли інтереси Європейського банку реконструкції та розвитку, IFC, інших міжнародних фінансових корпорацій та інституційних клієнтів, займалися представництвом банків, інвестиційних фондів, великих промислових груп. Тоді в мене й сформувалося розуміння того, як все це працює.\nЗ 2015-го по 2017 рік я працював на посаді голови районної державної адміністрації Комінтернівського району Одеської області. Це, якщо не помиляюся, один із двох районів, які є профіцитними в цьому регіоні. На території району розташовані Одеський припортовий завод, порт "Південний", компанії "ТІС", "Олсідз Блэк Си", "Боріваж", "Дельта Вілмар", MV Cargo, тобто гіганти, які є бюджетоутворюючими не тільки для району, але й області загалом. Різні компанії, різні джерела капіталу, різні інтереси. Першочерговим завданням було знаходження балансу, спільної мови, щоб ніхто не відчував себе дискримінованим. Цей пошук балансу впродовж двох років відбувався постійно, медіація між різними групами капіталу й інвесторів спрямовувалась на одне - щоб усі почувалися комфортно і розвивалися.\nОці два фактори – комунікаційний і професійний, – вочевидь, і стали вирішальними чинниками. Бо робота комітету потребує від керівника фаховості. Окрім того, в комітеті представлені різні сили – і "Опозиційна платформа "За життя", і "ЄС" і "Голос", і позафракційні депутати, тому важливий аспект діалогу. Ми можемо скільки завгодно займатися політикою під куполом, виголошувати промови, критикувати один одного, але в цьому конкретному кабінеті нам усім хотілося б працювати на користь держави, переслідувати конструктивні економічні й промислові інтереси.\nНаш комітет небагато чим відрізняється від внутрішньофракційної групи. В нас можуть бути різні економічні ідеології, ми можемо бути прихильниками різних економічних шкіл. Але ми всі живемо в цій країні і хочемо, щоб нам було не соромно дивитися людям в очі. Тому ми не можемо дозволити собі тут якоїсь протидії, конфлікту. Так, комітет - це про фаховість, про досвід, але також і про комунікації, про діалог, знаходження спільних позицій.\n- Промисловці були занепокоєні приєднанням свого профільного комітету до комітету з питань економічного розвитку. Казали, що це зіб’є фокус з проблем промислової політики.\n– Ми мусимо сформувати стратегічну рамку в комітеті, загальноекономічну рамку політики. Ми не можемо абстрагуватися від минулого, як би не намагалися. Але, так чи інакше, є певний досвід.\nВ комітеті є пан Тарута (Сергій Тарута, фракція "Батьківщина" – ІФ) – абсолютно фантастичний промисловець. Звісно, як би йому не хотілося бути нейтральним, йому це болить, бо він знає, як це має працювати. У нас є пан Давиденко (Валерій Давиденко, позафракційний – ІФ) - потужний, міцний аграрій. Є пан Кисилевський (Дмитро Кисилевський, фракція "Слуга народу" – ІФ), який працював до цього в "Інтерпайпі"; в нього теж є відповідне бачення. Врешті, є пан Кубів (Степан Кубів, екс-віце-прем'єр – міністр економрозвитку – ІФ) з його монументальним досвідом, яким він щиро ділиться на комітеті, й ми вельми цьому раді. Тому не вийде лобіювати якусь одну тему. Різногранні люди з різногранним досвідом.\nАле мене особисто дуже непокоїть сировинна економічна модель України з ухилом в "аграрку". Що б мені хотілося залишити після завершення каденції на посаді голови економічного комітету – це, безумовно, економіку, трансформовану з сировинної моделі на додану вартість, або, принаймні, створити передумови для цього. Тому тут я готовий виступати лобістом промисловості – не конкретної компанії, а переробки і доданої вартості. З сировинної промисловості ми маємо перефокусуватися на створення, підсилення й модернізацію підприємств, які створюють додану вартість. Щоб не було такого, що ми експортуємо власне зерно і купуємо італійське борошно з нього. Переробка - це нові робочі місця, податкові надходження. Причини затримки розвитку переробки банальні - неможливість планувати хоча б у середньостроковій перспективі через регулярну політичну турбулентність. Плюс фактор війни. Тому виходило так: скосив – продав, скосив – продав. Відтак мені хотілося б певних послаблень для промисловості, зокрема переробки. Я хотів би бачити українську промисловість відродженою. З цього огляду я справді готовий бути головним лобістом промисловості.\n– Які механізми ви бачите для такої підтримки? Зокрема, раніше була ідея створення індустріальних парків. Законопроект про них навіть пройшов у Раді перше читання.\n– Це один з найбільш дебатованих інструментів. Прямо зараз працюємо над ними в рамках робочої групи. В чому проблема? Ця ідея була трохи спотворена, коли приймався законопроект. Словосполучення "індустріальний парк" стало синонімом тіньової податкової оптимізації. Це не значить, що не має бути податкових послаблень для суб’єктів, які працюють території індустріальних парків. Однак ми хочемо переосмислити це.\nЯ проаналізував європейський досвід, зокрема, польський, словенський, турецький. Там індустріальні парки відіграють феноменальну роль. І не лише індустріальні, а ще й парки креативної економіки – так звані креативні кластери, парки інноваційної економіки. Зараз ми приділяємо активну увагу космічній та аерокосмічній галузі. Це теж щось на межі інновацій і промисловості. Будь-що, що здатне виробляти продукти для високотехнологічного експорту, будь-які подібні виробництва мають отримати умови, які полегшували б їм діяльність, сприяли збільшенню обсягів виробництва й експорту.\nМи розглянемо умови підключення до електричних та інфраструктурних мереж. Це не значить, що ми будемо скасовувати – у пана Галасюка (Віктор Галасюк, голова комітету з питань промислової політики та підприємництва попереднього скликання – ІФ) була саме така ідея. На першому етапі достатньо буде посилити і ввести відповідальність постачальників електроенергії й відповідних мереж і подивитися на балансування цін.\nОкрім того, до кінця цього року мені хотілося б бачити перезапущене і працююче експортно-кредитне агентство. Це моя персональна амбіція.\n– Що ви маєте на увазі під перезапуском? Свого часу і НБУ, і міжнародні партнери зауважували, що тут можуть неефективно використовуватися кошти.\n– Воно ж не працювало. В нас є функція парламентсько-комітетського контролю. Це вже буде наша провина, якщо гроші спрямують не туди. Але цей інструмент використала більшість економічно успішних країн світу, і використовує донині.\nЗагалом до сьогодні більшість економічно успішних країн пройшла протекціоністську модель і навіть зараз повертається до неї. Ми цього не можемо ігнорувати. Ті-таки Штати зараз повністю перейшли до неопротекціонізму. Модель класичної і неокласичної школи дедалі більше втрачає актуальність, особливо останнім часом, з розвитком постмодерну. Країни дедалі більше починають плекати й стимулювати власних виробників, власну промисловість, і повертаються до відкритого ринку тільки після того, як підсилять власних експортерів. У нас чомусь навпаки – спершу відкриваємо всі ринки для імпортерів, а над тим, щоб підсилювати внутрішні галузі, не замислюємося. Це деструктивний шлях для вітчизняної промисловості.\n– Перезавантаження не призведе до чергового відтермінування запуску агентства?\n– Я б хотів, аби вже до кінця поточного року агентство запрацювало.\n– Яку суму планується передбачити на ЕКА?\n– Не озвучуватиму, вона зараз дебатується.\n– Але її розмір дозволить повноцінно запустити агентство?\n– Президент підписав закон про концесії…\n– Це дозволить до кінця року запустити процес концесії щонайменше портів "Херсон" і "Ольвія", а також деяких інших об’єктів дорожньої інфраструктури. Йдеться про Київську кільцеву дорогу, частину трас на заході України.\nДля нас важливо дати інвесторам третій інструмент заведення грошей в Україну, окрім приватизації й оренди – концесію. На неї покладають великі надії, як і на відновлення державно-приватного партнерства загалом.\n– Якою ви бачите свою місію в процесі приватизації?\n– По-перше, маємо нарешті дати старт приватизації. Є підприємства, які давно загнили й збанкрутували, але все одно їх взяли на приватизацію. По-друге - контролювати, аби приватизація відбувалася прозоро й на адекватних умовах, передусім в інтересах держави.\nПрезидент доручив Кабміну розробити новий перелік держкомпаній, які не підлягають продажу. Ми ведемо внутрішньофракційні дискусії та дискусії з членами інших фракцій стосовно об’єктів у цьому переліку. Але коли дивишся нинішній перелік таких підприємств, просто волосся стає дибки. Незаперечний факт неефективності. Ці п’явки висмоктують з держбюджету феноменальну кількість грошей, а ніякого зиску не приносять. Ба більше, в мене склалося враження, що майже всі держпідприємства вже давно приватизовані – через менеджмент. Він звітує, забезпечує взаємодію з тією чи іншою фінансово-промисловою групою. Де-юре підприємство все ще державне, а де-факто контролюється приватними особами. Ми хочемо виправити цю ситуацію. Якщо вже використовуєте це підприємство на свою користь, ну то викупіть його за конкурентну ціну.\n– Але список формується відповідно до критеріїв, встановлених законом про приватизацію, котрі є доволі широкими.\n– Так, стаття 4. Давайте чесно: легкої й однозначної відповіді на це питання немає. Завжди будуть ті, хто вболіватиме за виключення якогось підприємства зі списку, й ті, хто за включення. Ми маємо вирішити це питання максимально ефективно і дотримати інтересів держави. Не продати щось стратегічне, що досі забезпечує, принаймні, якийсь державний прибуток.\nМи говорили з паном Смілянським (генеральний директор "Укрпошти" Ігор Смілянський - ІФ). У нього є бачення, як корпоратизувати "Укрпошту" і віддати до 25% її акцій під іноземні інвестиції. Таким чином, ми забезпечимо нові фінансові вливання в поштового оператора. Ми внесли відповідні правки.\nНа мою думку, цей перелік має повернутися в закон з часом. Згідно з Конституцією, саме Верховна Рада визначає цей перелік. Ми маємо сформувати його й зафіксувати. Тому в ідеалі Кабмін має повернути нам його до кінця року. Три місяці на формування нового переліку більш ніж достатньо. Тоді до кінця року ми б оновили, переглянули, провели аудит як самого списку, так і реальної картини на підприємствах. І вже на основі цього зафіксували б новий перелік. Зараз є можливість, аби Кабмін достатньо оперативно переглянув перелік цих підприємств, провів власний внутрішній аудит і зрозумів, від яких із них держбюджет може отримати надходження. Це було необхідно - пустити трохи крові й оновити цю систему.\n– Держава залишає за собою контрольний пакет "Укрпошти"?\n– Звісно. Мова про повну приватизацію "Укрпошти" ніколи не йшла. Лише про надання міноритарної частки її капіталу під іноземні інвестиції. Вважаю, що це може бути достатньо ефективною моделлю, в рамках якої ми позбудемося побоювань, що розпродаємо державне. Тобто держава залишає за собою контроль, але частка державного об’єкта, яка використовується неефективно - держава може визначити її разом з інвестором, - переходить у розпорядження останнього.\n– Приватизації яких підприємств можна очікувати найближчим часом? ОПЗ?\n– ОПЗ пережив шість чи вісім спроб приватизації. Це один з найбільш очевидних варіантів. Там ще й проблеми з виплатою заробітної плати, постачанням газу. Тож питання комплексне: чи вигода від приватизації перекриє для інвестора видатки, щоб покрити ці два моменти? З великих об’єктів я б не хотів деталізувати. Давайте дочекаємося переліку Кабміну.\n– Чи можлива реприватизація? У вас є такі плани?\n– Наразі немає. Говоримо про корпоратизацію державних підприємств.\n– Прем’єр-міністр Гончарук заявив, що обговорюється ідея держхолдингу для державних підприємств. То це все-таки має бути один холдинг чи декілька, по секторах? Умовно кажучи, деякі інвестори не підуть в холдинг, де є "Енергоатом"...\n– Галузевий підхід найбільш природний і логічний. Так само ведеться розмова про корпоратизацію "Південмашу", того-таки "Укроборонпрому", створення концерну на базі Державного космічного агентства. Можливо, є інші підходи. Але починати цю роботу можна вже зараз. Це зрозуміло ринку й інституційним зовнішнім партнерам. Мені здається, циму шляхом воно й піде.\n– В парламенту попереднього скликання так і не дійшли руки до змін в антимонопольне законодавство...\n– Так. А в членів нашого комітету - дійшли. Роксолана Підласа (заступник голови комітету, фракція "Слуга народу" - ІФ) займається цим напрямком, Людмила Буймістер (голова підкомітету з питань антимонопольної політики, фракція "Слуга Народу" – ІФ) теж дуже активна. Ми їм допомагаємо. Після опрацювання пріорітетних законопроектів президента новий закон про АМКУ буде одним з перших, які ми спробуємо внести до Верховної Ради. Для нас це критично.\nЯкщо ми говоримо про бізнес-клімат і середовище для залучення інвестицій, нам треба також сказати інвесторам: тут є орган, який захищатиме вас від монополістів і забезпечуватиме рівність умов і правил, прозорість ведення бізнесу. На реформи тут очікують не лише національні гравці, а й зовнішні партнери.\n– Як ви гадаєте, голові АМКУ заважає лише недосконале законодавство, чи бракне ще й бажання?\n– Я б не недооцінював індивідуальний фактор, але його треба законодавчо мінімізувати.\n– Вам вдалося налагодити анонсувані в серпні зустрічі з галузевим бізнесом та профільними міністерствами в рамках комітету?\n– В нас відбулася зустріч з профільним міністром Міловановим (Тимофій Мілованов - міністр розвитку економіки, торгівлі та сільського господарства - ІФ). Я особисто двічі зустрічався з Українською радою бізнесу, з іншими профільними асоціаціями. Ми візьмемося до співпраці системніше, коли завершимо роботу з прийняття пріоритетних законопроектів, надважливу для президента, для уряду. Планово запустимо діалог з ринком. На зустрічах ми почули багатьох представників асоціацій, розробили план дій, утворили неформальні робочі групи з різних напрямків. Порушувалися питання податку на виведений капітал, індустріальних парків тощо. Наше завдання – провадити цю дискусію. Відповідно до неї ініціюватимемо нові законопроекти, цікаві передусім ринку.\n– Які кроки мають сигналізувати інвесторам, що їхні інвестиції не змарнуються?\n– Закон про бізнес-омбудсмена, судова реформа, реформа АМКУ. Мабуть, також податкове послаблення для зовнішніх інвестицій та креативного сектору.\n– До речі, не вгавають дискусії щодо необхідності скасування Господарського кодексу. Ви на якому боці?\n– Існує велика група юристів, яка вважає за необхідне скасувати Господарський кодекс. Я навчався в одного з ідеологів цієї ідеї Анатолія Степановича Довгерта, тому їх аргументація мені відома. Однак як юрист я боюся юридично-правового вакууму. На мою думку, навряд чи цей вакуум буде достатніх розмірів, щоб наступила криза. Але як прагматична людина я завжди хочу бути on the safe side. Тобто, треба щоб не виник хаос внаслідок скасування цього кодексу. Чи вистачить Цивільного кодексу для врегулювання вельми специфічних аспектів господарської діяльності? Тут треба знайти правильний підхід.\n– Наразі треба навести порядок з реєстрами, а то до судів справа часто й не доходить.\n– Це критична історія. Правда, це радше компетенція комітету з цифровізації. Вони хочуть, - а ми підтримуємо, - переведення реєстрів у цифровий вигляд і узгодження їх між собою. Це зупинить рейдерство і забезпечить прозорість системи. Це, до речі, про сигнал інвесторам - дає впевненість у збереженні прав власності.\n– Мораторій на експорт лісу-кругляку?\n– У нас суперечка з ЄС на цьому ґрунті.\n– У нас екологічне обґрунтування, не економічне. Це виключно екологічна проблема. Через вирубку лісів на Закарпатті відбуваються регулярні повені. Ми просто не можемо собі дозволити цього.\nТеги: #інтервю #наталуха #верховна_рада\nВерховна Рада повернеться до пленарного режиму роботи з 2 червня\nНа короновірус перехворіли 10-15 народних депутатів - Разумков\nДепутати пропонують до 2028 року пільговий режим ввезення обладнання для випуску електромобілів\nЗаконопроект про громадянство буде винесено на розгляд ВР у першому читанні - Разумков


Черепиця Gerard - вигідні особливості сучасного матеріалу\nЧерепиця була і залишається продукцією високого класу. Сучасний будівельний матеріал складається з декількох шарів, що дозволяє забезпечити довговічність вироби, а також привабливий зовнішній вигляд. Черепиця Gerard повністю відповідає вимогам фахівців щодо надійності, легкості і міцності, покупців - естетичної привабливості і терміну експлуатації (він досягає 30-50 років навіть в жорстких кліматичних умовах).\nСклад черепиці Gerard\nВ складі композитної черепиці міцний сталевий лист товщиною в межах 0,45-0,6 мм. Для його захисту використовують міцне покриття алюцинком (в складі захисту 45% цинку і 55% алюмінію). Товщина шару досягає 20 мікрон, наноситься він рівномірно і не має похибки і деформації. Саме поєднання двох міцних металів забезпечує захист від атмосферних опадів, морозу і спеки, ультрафіолету і механічного впливу. на якісні параметри запропонованої новозеландської компанією черепиці впливають і інші компоненти продукції:\nДодатковий захист у вигляді грунтовки, яка нанесена на шар алюцинка. Вона забезпечує захист від корозії, гарантує якісне зчеплення з наступним шаром.\nШар з акрилу - забезпечує закріплення базальтових гранул, а також розвиток патогенної мікрофлори, негативного впливу ультрафіолету.\nГранулят з натурального каменю - гарантує механічну міцність і додаткову шумоізоляцію. Саме таке покриття робить матеріал шорстким і надійним.\nАкрилова глазур - той самий компонент, який дозволить надати певний відтінок виробу.\nВиробник впевнений в відмінній якості продукції, тому пропонує на неї 50-річну гарантію якості.\nВиробник випустив кілька варіантів профілю композитного матеріалу:\nClassic - імітує традиційну глиняну черепицю.\nHeritage - відмінна риса - невелика ширина - 25 мм. На панелі розміщують 7 листів, які імітують глиняне натуральне покриття, яке використовується десятки років назад.\nShake - по фактурі нагадує дранку, яка виготовлена з багородного кедра.\nКомпозитна металочерепиця проводиться в Новій Зеландії компанією Ahi Roofing. Компанія пропонує продукцію, яка за зовнішнім виглядом нагадує натуральний матеріал, але перевершувати його за якістю. Покриття поєднує традиційної стиль Старої Європи, а також можливості і переваги сучасних технологій. В асортименті компанії представлено покриття, що імітує кераміку, глиняну черепицю, натуральну деревину і дранку.


Утеплення пласких покрівель | Сучасний базальтовий утеплювач IZOVAT\n+38(0412) 412-412, +38(095) 0412-412, +38(093) 0412-412, +38(097) 0412-412|sales@izovat.ua\nПРОДУКЦІЯ ЗА ПРИЗНАЧЕНЯМ\nКаркасні конструкції, перегородки\nСкатні та мансардні покрівлі\nПокрівля по профнастилу\nУхили пласкої покрівлі\nІзоляція труб, резервуарів, трубопроводів, повітропроводів\nФізико-технічні характеристики плит\nЗастосування теплоізоляційних виробів\nЗберігання теплоізоляційних матеріалів\nУтеплення пласких покрівельОлександр2020-08-18T14:01:03+03:00\nПЛАСКІ ПОКРІВЛІ. ОДНОШАРОВЕ УТЕПЛЕННЯ\n1.Несучі елементи покрівлі 2.Пароізоляція 3.Плити IZOVAT 4.Механічне кріплення 5.Стяжка 6.Покрівельне покриття\nрекомендовано для застосування\nIZOVAT 125, IZOVAT 135, IZOVAT 145\nУтеплення виконують, як по залізобетонних плитах покриття, так і по профільованому настилу. Покрівельне покриття з ПВХ- і ТПО-мембран влаштовують по теплоізоляційних плитах, а покриття з рулонних матеріалів, бітумних і полімерних мастик – по попередньо виконаній вирівнюючій стяжці. Теплоізоляційний шар може формуватися з декількох шарів мінераловатних плит однієї щільності. Характеризується високою міцністю на стиск при 10% деформації, не менше 40 кПа\nПЛАСКІ ПОКРІВЛІ. ДВОШАРОВЕ УТЕПЛЕННЯ\nДвошарове утеплення – є ефективним і економічно вигідним рішенням утеплення покрівлі. Теплоізоляційний шар формується з мінераловатних плит різної щільності, верхній шар більш жорсткої вати, нижній – з менш жорсткої. Таке рішення забезпечує високу міцність теплоізоляційного шару до точкових навантажень, низьку теплопровідність, невисоку собівартість.\nПри улаштуванні гідроізоляційних шарів покрівлі безпосередньо по теплоізоляції, верхній шар теплоізоляції повинен мати міцність на стиск при 10% деформації не менше 60кПа.\nПЛАСКІ ПОКРІВЛІ. ТРИШАРОВЕ УТЕПЛЕННЯ\nПЛАСКІ ПОКРІВЛІ. ДВОШАРОВЕ ЛАМЕЛЬНЕ УТЕПЛЕННЯ\n1.Несучі елементи покрівлі 2.Пароізоляція 3.Ламелі IZOVAT LR 4.Плити IZOVAT 160 (180) 5.Механічне кріплення 6.Покрівельне покриття.\nПЛАСКІ ПОКРІВЛІ. ТРИШАРОВЕ ЛАМЕЛЬНЕ УТЕПЛЕННЯ\n1.Несучі елементи покрівлі 2.Плити IZOVAT 160 (180) 3.Пароізоляція 4.Ламелі IZOVAT 75 (100; 125) LR 5.Плити IZOVAT 160 (180) 6.Механічне кріплення 7.Покрівельне покриття.


Знайшли “кладовище євроблях”: покинуті авто розбирають на запчастини (Фото) – MMR — Motor Media Review\nЗнайшли “кладовище євроблях”: покинуті авто розбирають на запчастини (Фото)\nАвтор Vasyl Sh.\t опубліковано 29 Лис, 2018\n— Машини біля кафе “Hatar” (“Кордон”, – угор.) або просто у полі водії залишають давно. Зазвичай на кілька днів. Наприклад, якщо з документами не все гаразд. Але деякі, бачу, стоять роками. Їх і розбирають на запчастини. Хто це робить невідомо – можливо місцеві. Хоча й дивно, адже поруч будівля прикордонної поліції, все проглядається камерами. Але стоянка нелегальна, тож ніхто не слідкує, – каже перевізник Іштван з Берегова, який перетинає кордон практично щодня.\nНові штрафи вступатимуть у силу через 180 днів після публікації закону, тобто у кінці травня 2019 року. За порушення митних правил штраф буде приходити за місцем реєстрації власника автомобіля вже через три дні як сплинув строк дозволеного перебування в Україні. Також митники планують передавати ці дані поліції, яка буде відловлювати “євробляхерів” на дорогах. За новим законом поліцейські мають право зупиняти транспортні засоби у разі наявності інформації про порушення строків державної реєстрації та перебування на території України.\nВ Україні помітили найдорожчий кросовер BMW (Фото)


Золоті пусети з перлами. Артикул 21608 Золоті пусети з перлами. Артикул 21608: цена, фото - интернет-магазин Золотой Век\nБлиск червоного золота і перламутровий перелив розкішних перлів дозволяє виглядати невеликим пуссетам дивно елегантно і ніжно. Сережки з перлами ідеально підходять для вечірніх та весільних нарядів. Можна подарувати таку прикрасу на ювілей весілля, на повноліття або 8 Березня. Пуссети з перлами зроблять свою власницю чарівною в будь-якому образі, а її очі ще більш сяючими і виразним.


як вирощувати та доглядати за рослинами кукурудзи (dracaena fragrans) - основи кімнатної рослини - Квітня 2021\nПрофіль кукурудзяних рослин (Dracaena Fragrans)\nКукурудзяна рослина - це старе, але смачненьке господарство для кімнатних рослин. Європейці використовують їх як кімнатні рослини з середини 1800-х років, і вони були популярні в Сполучених Штатах з початку 20 століття.\nКукурудзяні рослини вирощують у вигляді густих очеретів, які проростають з бруньок уздовж очерету, досягаючи ефекту «помилкової долоні» (саме тому їх іноді називають помилковими пальмами). Листя довгі і вузькі (як у кукурудзи). Вони роблять хороші кімнатні рослини, тому що вони високі і вузькі, з контрольованим ростом, і можуть витримати досить значну кількість зловживань з боку випадкових садівників в приміщенні.\nБотанічна назва: Dracaena Fragrans\nЗагальна назва: Кукурудзяна рослина, кукурудзяна драцена, щаслива рослина, помилкова пальма\nТип рослини: широколистяний вічнозелений чагарник / дерево\nЗрілий розмір: 45 футів і вище\nСонце: Фільтроване сонце\nТип ґрунту: суглинковий; багатий ґрунтовий ґрунт для горшкових зразків\nЧас цвітіння: цілий рік\nКолір квітки: Біло-жовтий; можуть супроводжуватися червоними ягодами\nЗони стійкості: від 10 до 12 (USDA)\nРідний район: Тропічна Африка\nЯк вирощувати кукурудзяний завод\nКукурудзяні рослини зазвичай вирощують як великі горшкові рослини, висаджують у суглинному, добре дренованому горщиковому ґрунті. Найкраще це в яскравих приміщеннях із непрямим освітленням, де він захищений від прямих сонячних променів та протягів. Підтримання хорошого рівня вологості є критичним; це можна зробити, поставивши горщики на грядки з мокрої гальки і регулярно протираючи листя рослини для підвищення вологості.\nТримайте ґрунт вологим протягом вегетаційного періоду, потім зменшуйте полив восени до пізньої зими. Грунту ніколи не можна допускати повного висихання. Як і інші види драцени, вони чутливі до фтору та бору, що може спричинити опік кінчика листя. Тому полив водопровідною водою іноді може спричинити опік листя.\nщо означає повне сонце для рослин\nКонтейнери для рослин можна розміщувати надворі влітку в захищеному, тінистому місці, але їх потрібно повернути всередину задовго до того, як температури почнуть опускатися нижче 50 градусів за Фаренгейтом.\nЯк це характерно для кімнатних рослин, вирощування цих рослин є значною мірою питанням збалансованості їх основних потреб. Постарайтеся не піддавати їх екстремальним умовам у будь-якій формі, будь то яскраве світло, надто холодне чи тепле температура чи сильний вітер.\nСпробуйте розташувати цю рослину біля вікна з відфільтрованим сонцем. Занадто мало світла призведе до того, що листя втратить свої смужки, і це може призвести до того, що ріст рослини затримається.\nТримайте рівномірно вологим, але якщо вам доведеться помилитися, робіть це на сухій стороні. Якщо зберегти його занадто сухим, це призведе до появи коричневих кінчиків листя. Рослини чутливі до фтору, який може вбити рослину або зупинити його ріст; дистильована вода найкраще для поливу цих рослин.\nТримайте вище 55 градусів Фаренгейта, якщо можливо. Найкраще вони в середині 70-х, і вони віддають перевагу принаймні 40-відсотковій вологості, наближаючись до умов тропічної Африки, рідного ареалу рослини.\nСипучий, добре дренований ґрунтовий ґрунтовий мікс - найкращий варіант вирощування цієї рослини. Коріння не люблять замочувати у воді.\nЗ кукурудзяними рослинами удобрюйте злегка, оскільки рослини зберігають поживні речовини в тростинах. Використовуйте добавки кальцію (хелатний кальцій або навіть гіпс), щоб запобігти опіку кінчиків листя.\nКукурудзяні рослини легко вкорінюються з живців. Висуньте наконечники верхівки в теплий грунт і тримайте вологими. Ви також можете вкорінювати шматочки очерету безпосередньо, проштовхуючи їх у росте середовище. Переконайтесь, що бруд є достатньо сильною, щоб підтримувати очерет вертикально.\nГормон вкорінення може допомогти посилити вкорінення. Не перешкоджайте, якщо знадобиться певний час, щоб нові живці вкоренилися; розмноження кукурудзяних рослин - це неточна наука, і навіть досвідчені садівники іноді можуть мати проблеми з цим.\nПересаджуйте щорічно у більші горщики зі свіжим, вільно дренуючим горщиком. Щоб пересадити цю рослину, видаліть ґрунт навколо неї, підніміть рослину в цілому і замініть його в більшу ємність, переконуючись, щоб не пошкодити його коріння в процесі. Потім засипте територію навколо нього горщиковою грунтом і намагайтеся не забивати занадто щільно, щоб гарантувати, що рослина підтримує хороший дренаж.\nСорти кукурудзяного рослини\nСправжні аромати Dracaena мають суцільне зелене листя, але більшість людей вважають за краще D. fragrans 'Massangeana', який має центральну широку вапняно-зелену смугу вниз по середині листа. Ще один сорт, D. fragrans 'Lindenii', має темно-зелену смужку внизу середніх та жовтуватого листя. Кінцевий сорт, «Франція» D. frangrans, має білі та кремові смуги, але його рідко можна зустріти в садових центрах.\nЯкщо рослина виросте занадто високо, можна обрізати тростини, і біля зрізу вибухнуть нові листкові бруньки.\nОкрім коричневих кінчиків листя, спричинених поливом фторованою водою, знебарвлення листя може бути викликане перепадами температури, водяним стресом та дефіцитом кальцію. Якщо ваше рослина здорова, найбільша проблема, швидше за все, - це пил на його листках. Очищайте листя вологою ганчіркою так часто, щоб вона виглядала якнайкраще.\nСлідкуйте за павутинними кліщами, трипсами та лускою, що може бути проблемою для більшості кімнатних рослин.


ВАКЦИНАЦІЯ ▷ Лікування у Дніпрі | MEDICAL PLAZA\nВакцинація дітей визнана найнадійнішим профілактичним способом, що перешкоджає розвитку інфекційних захворювань. Завдяки використанню сучасних вакцин в організмі формується стійкий специфічний імунітет. Згідно з відгуками пацієнтів, особливо ефективні й безпечні щеплення в платній клініці, що виконуються з використанням високоякісних препаратів, без побічних ефектів і ускладнень.\nОСЬ ПЕРЕЛІК ВАКЦИН, РЕКОМЕНДОВАНИХ КАЛЕНДАРЕМ ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЩЕПЛЕНЬ В УКРАЇНІ:\nкомплексні вакцини Гексаксим, Інфанрикс Гекса, Інфанрикс ІПВ, Бустрикс, Бустрикс ІПВ, Пентаксим, Тетраксим (профілактика коклюшу, дифтерії, правця поліомієліту);\nІСНУЮТЬ ВАКЦИНИ, ЯКІ ДУЖЕ АКТИВНО ВИКОРИСТОВУЮТЬ У ВСЬОМУ СВІТІ:\nІнфлувак, Ваксигрип і ін. (Профілактика грипу);\nІмовакс Поліо, (профілактики поліомієліту).\nЩО ТАКЕ ВРОДЖЕНИЙ І НАБУТИЙ ІМУНІТЕТ?\nНемовлята мають вроджений імунітет завдяки наявності в організмі антитіл, отриманих під час періоду вагітності. Також антитіла, що захищають від різних інфекцій, потрапляють в організм малюків разом з грудним молоком.\nВажливо пам'ятати - антитіла передаються дитині при вагітності і природному вигодовуванні тільки в тому випадку, якщо виробляються у матері.\nТака ситуація відбувається, якщо мама робила щеплення від інфекційних захворювань або перенесла хворобу, після якої в її організмі сформувалися антитіла до певного інфекційного агента.\nІснує природна закономірність - якщо жінка вчасно отримала щеплення або перенесла інфекцію, і її організм виробляє достатню кількість антитіл, імунний захист малюка підтримується тільки до настання 7-місячного віку.\nМедичний факт. Вакцинація проти правця, пневмококової, гемофільної інфекцій забезпечує більш міцний захист, ніж перенесене захворювання. Саме тому рекомендується своєчасно зробити щеплення дитині, не піддаючи його ризику розвитку небезпечних патологій.\nНабутий імунітет формується в людському організмі протягом життя, у процесі контактів з хвороботворними мікроорганізмами (вірусами або бактеріями).\nМЕХАНІЗМ ЙОГО УТВОРЕННЯ НАСТУПНИЙ:\nпри проникненні інфекції в організм до ділянки її поширення (органам дихання, травлення, сечовиділення і т. д.) спрямовуються клітини, призначені для знищення небезпеки;\nякщо ураження інфекцією сталося вперше, уникнути розвитку хвороби частіше за все не вдасться, тому що імунні клітини ще «не навчені» протистояти патогенам;\nякщо в організмі вже присутні певні антитіла, сформовані після вакцинації або перенесеної хвороби, збудників патології часто вдається повністю знищити або значно полегшити протікання хвороби.\nНаявність добре «навчених», «натренованих» для протистояння патогенів імунних клітин і є придбаним імунітетом. Сформувати і тривало підтримувати його допомагає правильно проведена вакцинація. Для її здійснення потрібно звертатися в клініки, де можна зробити щеплення дітям повністю безпечно, із застосуванням найкращих вакцин.\nЧОМУ ВАКЦИНАЦІЯ ВІД ІНФЕКЦІЇ ДАЄ КРАЩИЙ ІМУНІТЕТ, НІЖ ВІД ПЕРЕНЕСЕННЯ ХВОРОБИ?\nЗахворювання, проти яких проводять вакцинацію, найчастіше становлять чималу небезпеку для людини. Вони здатні ставати причиною різних ускладнень, інвалідності та навіть летального результату. З огляду на такий ризик, щеплення необхідно розглядати як більш безпечний спосіб отримання імунітету.\nНеобхідно знати! Сформувати імунітет на все життя можна після таких перенесених інфекційних хвороб як кір, краснуха, паротит. Однак наслідки цих захворювань можуть бути найнегативнішими. Саме тому фахівці вважають вакцинацію більш щадним і безпечним способом посилення імунного захисту.\nЧОМУ ЩЕПЛЕННЯ ПОТРІБНО РОБИТИ ВІД НАРОДЖЕННЯ?\nКлініки, що роблять щеплення молодшим пацієнтам, проводять основну вакцинацію до досягнення дітьми півтора року. Використовувані сироватки допомагають забезпечувати організм ефективним захистом до початку активних контактів з іншими дітьми (в дитячому саду, на ігровому майданчику). Дитина, що не пройшла своєчасну вакцинацію, піддається підвищеному ризику інфікування при спілкуванні з іншими людьми.\nОБОВ'ЯЗКОВА І ДОДАТКОВА ВАКЦИНАЦІЯ\nВакцинацію умовно поділяють на 2 види:\nОБОВ'ЯЗКОВІ ПРОЦЕДУРИ ВИКОНУЮТЬСЯ ВІДПОВІДНО ДО НАЦІОНАЛЬНОГО КАЛЕНДАРЯ ЩЕПЛЕНЬ.\nПід ними розуміють щеплення, що попереджають зараження багатьма небезпечними інфекціями:\nТакож в обов'язковому порядку пропонується зробити дитині щеплення від кору, правця, дифтерії.\nДодаткова вакцинація не входить до національного календаря щеплень, проте вважається обов'язковою у багатьох країнах світу. У клініці «Medical Plaza» крім основних вакцин застосовуються сироватки, що формують імунітет від гепатиту А, пневмококової, ротавірусної, менінгококової інфекцій. У центрі також можна зробити щеплення від грипу дітям, що захищає одразу від кількох небезпечних штамів.\nЩО ПРЕДСТАВЛЯЮТЬ СОБОЮ КОМБІНОВАНІ ВАКЦИНИ?\nЩеплення дітям в клініці часто робляться з препаратами підвищеної ефективності - комбінованими вакцинами, що допомагають організму виробляти імунний захист одночасно від різних інфекцій.\nЗробити щеплення дитині в Дніпрі можна за допомогою сироваток, що містять у собі від 3 до 6 окремих препаратів. Широко застосовується вакцинація, яка формує імунітет проти кору, паротиту та краснухи, яка допомагає протистояти коклюшу, дифтерії, правцю, поліомієліту, гемофільній інфекції, гепатиту В.\nКлінічні дослідження підтвердили ефективність і безпеку комбінованих вакцин, а також здатність дитячої імунної системи давати адекватну відповідь відразу декільком типам антигенів.\nТакі препарати дозволяють скорочувати частоту візитів в поліклініку, знижувати кількість необхідних ін'єкцій, зменшувати рівень психологічної напруженості дитини і батьків. Щеплення дітям у платній клініці робиться з використанням комбінованих сироваток, що забезпечують своєчасність вакцинації.\nПРАВИЛА ВАКЦИНАЦІЇ У МЦ «МЕДІКАЛ ПЛАЗА»\nВирішуючи, де зробити щеплення дитині, необхідно робити вибір на користь установ з перевіреною репутацією, які дотримуються всіх правил підготовки до процедури. У МЦ «Медікал Плаза» вакцинація здійснюється тільки у разі нормальноого самопочуття пацієнта. Щоб підтвердити здоровий стан малюка, перед щепленням проводиться ретельний огляд педіатра.\nЯкщо пацієнт хворів протягом двох попередніх тижнів, зробити вакцинацію дитині можна буде через певний час. Щоб виключити протипоказання для щеплення, можуть знадобитися додаткові консультації вузьких фахівців.\nІснують наступні правила щеплення:\nОпитування і ретельний збір анамнезу (наявність супутніх захворювань, алергії, реакції на попередні вакцинації).\nРетельний огляд всіх органів і систем.\nКоли проходить вакцинація дітей, клініка надає документи з назвою вживаних препаратів, позначенням їх виробників, серії, дат проведення процедур й інших даних.\nЯкщо під час щеплення була використана інактивована вакцина, для формування стійкого захисту від інфекції часто потрібно ревакцинація (повторне введення препарату). Таку процедуру здійснюють через певні проміжки часу. Наприклад, після 1 року життя необхідна ревакцинація від поліомієліту, АКДС, КПК, гепатиту В, туберкульозу, краснухи, правця, дифтерії.\nЩеплення в приватних клініках виконуються тільки за відсутності протипоказань. Досвідчені фахівці МЦ «Medical Plaza» здатні вже під час первинної консультації визначати показання та обмеження до проведення вакцинації, а також складати індивідуальний графік щеплень.\nВведення сироваток протипоказано пацієнтам з наступними порушеннями:\nГРВІ, що протікає з підвищенням температури тіла;\nважкої реакції на попередні щеплення, ускладненнями у вигляді набряків, лихоманки, судом, анафілактичного шоку;\nВакцинація заборонена, якщо нещодавно виконувалося переливання крові, у разі загострення хронічних патологій (діабету, хвороб нирок і т.д.). Зробити щеплення в клініці можна при сильній недоношеності дитини, поганому наборі ваги. Деякі сироватки не варто застосовувати при підвищеній чутливості до дріжджів або яєчного білка.\nЯКІ ВАКЦИНИ ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ В МЦ «MEDICAL PLAZA»?\nУ своїй роботі центр вакцинації дітей, що працює при клініці «Medical Plaza», керується двома базовими принципами - ефективністю і безпекою. Такий підхід забезпечує високу результативність процедури і низький ризик розвитку ускладнень.\nУ медцентрі можна зробити щеплення дитині від гепатиту. У наявності також є якісні сироватки від інших небезпечних інфекцій. У нашій клініці можна зробити щеплення дитині Інфанрикс Гекса, спрямоване на профілактику коклюшу, дифтерії, поліомієліту, правця, гемофільної інфекції.\nДля маленьких пацієнтів застосовуються вакцини провідних світових виробників:\nSanofi Pasteur (Франція) та інших.\nЗавдяки високому професіоналізму лікарів МЦ «Медікал Плаза» щеплення в Дніпрі безпечні для пацієнтів будь-якого віку.\nЩО РЕКОМЕНДУЄТЬСЯ РОБИТИ ВДОМА ПІСЛЯ ЩЕПЛЕННЯ?\nПісля проведення вакцинації необхідно виконати наступні дії:\nВідзначити в календарі дату наступного візиту до лікаря.\nЩе раз вивчити інформацію про вакцину, уважно ознайомитися з переліком можливих реакцій і ускладнень.\nЗабезпечити дитину достатньою кількістю рідини.\nЗдійснювати спостереження за малюком протягом декількох наступних днів. У цей період присутня ймовірність появи невеликого висипання або підвищення температури тіла. У разі появи будь-яких небажаних симптомів потрібно довести це до відома лікаря.\nЩоб зменшити больові відчуття або знизити підвищену t тіла, фахівець може порекомендувати прийом жарознижуючих препаратів, які містять аспірин. У деяких випадках після щеплення може мати місце тимчасове зниження апетиту, що триває близько 24 годин. Схоже явище розглядається як варіант норми і не вимагає прийняття екстрених заходів.\nУ рідкісних випадках дитині може знадобитися термінова медична допомога. Втручання необхідно, якщо після вакцинації температура тіла підвищується до 39 ° С і вище, малюк став дуже блідим, млявим або загальмованим. Негайно показати дитину лікарю потрібно у разі наявності тривалого плачу (більше 3 годин), вираженої зміни голосу, у разі появи тремтіння, судом, блювоти.\nПри МЦ «Medical Plaza» функціонує дитяча клініка, щеплення в якій виконуються в повній відповідності з актуальними європейськими стандартами. Використання найсучасніших препаратів, уважне спостереження за пацієнтами до, під час і після вакцинації зводять ймовірність розвитку ускладнень до мінімуму. У нашому центрі можна зробити платне щеплення дитині, що надійно захищає від будь-яких інфекцій, що дозволяє отримати стійкий імунітет на довгий період часу.


День «дякую» - 11 січня! Як навчитися бути вдячним?\nВнутрішній світ • січ 10, 2021\n11 січня у всьому світі відзначають Міжнародний день "Дякую". Це свято було створено ООН і ЮНЕСКО, з метою показати, як важливо бути вдячним світу і людям, які тебе оточують.\nДля багатьох, слово "дякую" стало звичкою, яка показує вихованість і чемність людини. Але бути щиро вдячним - це перш за все помічати цінність того, що у тебе є, що дає тобі світ і твоє оточення. Багато хто чув у відповідь на свої "скарги" фрази: "Ти повинен бути вдячним за те, що у тебе є", "Подивися, у тебе є дві ноги та дві руки, дружина і діти, а ти ще й скаржишся", " Хтось мріє жити таким життям як ти ", тощо.\nДавайте ж спробуємо розібратися чи дійсно важливо бути вдячним за своє життя, як це впливає на наше майбутнє і чи можна цьому навчитися?\nЧому важливо бути вдячним?\nКоли людина здатна виражати подяку, вона знаходиться в контакті зі світом. Вона цінує себе, і вона також цінує те, що навколо неї. Вона здатна бачити взаємозв'язок між собою та оточенням, що дає їй відчуття цілісності.\n"Зафіксуйте удачу вдячністю", - Андрій Мерко.\nПодяка спрямована не тільки на якісь зовнішні обставини, але і на відношення до себе. Якщо людина не відчуває подяки за те, що вона має прямо зараз, вона знецінює себе і свої досягнення. Наприклад, якщо ви отримали бажану посаду в компанії мрії, але у вас немає почуття подяки за це, значить ви не вдячні, в першу чергу, собі за виконану роботу. У вашій свідомості не виникає взаємозв'язку між тим, що ви робите, вкладаєте і тим, що ви отримуєте. Іншими словами, за допомогою подяки ми проводимо аналіз ситуації й даємо їй оцінку. Таким чином у нас формується причинно-наслідковий зв'язок, який будує алгоритм, який ми можемо використовувати в майбутньому для досягнення своїх цілей. Подяка допомагає побачити й визнати цінність власного вкладу. А, якщо людина не цінує і не може бути вдячною собі, вона не може бути вдячною й оточенню.\nПричина відсутності подяки?\nЛюдина не завжди може бути вдячною, бо це певний стан психіки. Коли вона не може відчути подяки або вона не здатна висловити її, це говорить про те, що вона відчуває в даний період певні складні почуття: злість, образу, провину. При такому психологічному кризовому стані говорити людині бути вдячним за те, що вона просто живий або за те, що вона вже має - це ще більше погіршувати її стан, даючи зворотний ефект.\nТакож є люди, чия планка подяки значно вища. Вони можуть бути щиро вдячні, але тільки за щось не стандартне або велике. Наприклад, перфекціоністи, циніки та інші.\nНе всі люди вміють бути вдячними, але цього кожен може навчитися. Тут потрібно лише бажання, дисципліна і тренування. Але, важливо підкреслити, раніше згаданий факт, що причиною відсутності цього почуття можуть стати психологічні розлади або складний емоційний період. Якщо ж ви підозрюєте, що швидше за все так воно і є, вам слід спочатку звернутися до фахівця.\nТренування уваги полягає в здатності помічати щось хороше, що відбувається навколо нас. Останнім часом, стала дуже популярна тема марафону подяки. Це не означає, що потрібно писати величезні простирадла того, за що ви хочете сказати "спасибі", хоча вони теж потрібні й важливі, але вони, як правило, вимагають багато часу, внутрішніх ресурсів, зусилля і швидко набридають.\nБуде більш конструктивним і корисним в кінці дня виписувати хоча б по кілька подяк за день. Можна розділити це на 3 пункти: за що я вдячний собі, за що я вдячний людям, з якими я взаємодіяв і за що я вдячний в цілому життю. Тут можуть бути не якісь глобальні речі, а ті, що здаються нам буденними, але мають вагу. Наявність роботи, будинку, здоров'я або те, що твій давній друг привітав тебе з Новим роком.\nКоли людина починає дякувати, не тільки за якісь величезні подарунки, а й за просто невеликі знаки уваги, до неї приходить усвідомлення того, що взагалі-то в її житті є дуже багато всього гарного й увага ще більше фокусується на цих речах.\n"Спасибі" - це просто одне слово, але воно може стати підтримкою для вас і вашого оточення.\nСлово "спасибі" перетворилося у звичку. Ми на автоматі вимовляємо його, орієнтуючись на загальноприйняті правила пристойності. Коли нам хтось притримав двері, запропонував склянку води або допоміг перенести тяжкі речі. Подібна подяка лише говорить про вихованість людини, але вона не виражає її щирості. Тому, для того, щоб бути щиро вдячним, потрібно перш за все визначити цінність того, за що ви говорите "спасибі".\nЯк краще дякувати?\nЯкщо ви хочете подякувати комусь за щось, краще не просто скажіть "спасибі", а уточніть за що саме. Наприклад, подзвонила подруга, ви добре поговорили та, як зазвичай, розмова закінчується словами "Ну ладно, мені пора бігти". Але замість цього, варто сказати "Спасибі, що ти набрала мене. Я дуже рада була тебе чути". Проста подяка робить величезний внесок у відносини. Коли вона стає частиною нашого повсякденного життя, позитивні зміни відбуваються дуже швидко.\nОдна подяка, може сприйматися двома людьми по-різному.\nЦе залежить від того, як людина підносить це. Важливо говорити конкретно, щоб одержувач розумів, як його вчинок або слово позитивно вплинув на вас. Наприклад, не кажіть: "Спасибі тобі за те, що ти така хороша людина". Тому що кожен буде розуміти це по-своєму і, можливо, не в самому позитивному контексті. Скажіть: "Спасибі, що ти був зі мною в скрутну хвилину. Це допомогло мені відчути себе важливою".\nЦе не означає, що інша подяка не має ваги. Але, коли ми показуємо причинно-наслідковий зв'язок, це робить нашу подяку індивідуальною та ціннішою.\nЧи не сприймати вчинки людей як "належне"\nЧи помічали ви, що найменше ми дякуємо тим, хто робить для нас найбільше. Більшість не говорить батькам "спасибі" за те, що вони виховали нас, друзям за те, що вони були з нами у важку хвилину, а партнеру за те, що він приймає нас такими, якими ми є. Всі ці речі сприймаються нами як "належне". Але думати так - помилка.\nНевдячність може зіпсувати життя людини, відштовхнувши від неї людей.\nДо таких людей, як правило, не хочеться наближатися, від них хочеться триматися якомога далі. Це має прямий вплив на комунікацію. Без подяки неможливо вибудовувати довірливі та довгострокові відносини. Якщо ми не вміємо бути вдячними, ми не визнаємо цінності вчинку іншої людини, у нас порушується взаємний обмін. У підсумку це негативно впливає на побудову відносин.\nТакож відсутність подяки формує егоїстичне світосприйняття. Людина думає, що їй призначена особлива роль і вона відокремлює себе від суспільства. Тому це, якоюсь мірою, робить її самотньою.\n"Всі наші скарги, що життя складне і нестерпне, наші нарікання з приводу того, чого ми позбавлені чогось, виникають від нестачі подяки за те, що ми маємо", - Даніель Дефо.