Наказ від 29.12.2003 № 624 Про затвердження Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча урологія"\nНаказ МОЗ України від 12.05.2010 № 394 "Про внесення змін до наказу МОЗ України від 29.12.03 № 624 "Про затвердження Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча урологія"\nНаказ від 18.03.2008 № 140 Про внесення змін до наказу МОЗ України від 29.12.03 № 624...\n29.12.2003 N 624\nПро затвердження Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча урологія"\nНа виконання доручення Президента України від 06.03.03 вих. №1-1/152 п.а.2. і спільного наказу Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 р. №423/59 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання медичної допомоги дітям з хворобами сечовивідної системи\n1. Затвердити Протоколи лікування дітей зі спеціальності "Дитяча урологія" (додається).\n2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України, забезпечити:\n2.1. Впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я Протоколів лікування зі спеціальності "Дитяча урологія" починаючи з 1 лютого 2004 року.\n2.2. Щороку до 1 січня направляти до Міністерства пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча урологія".\n3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям, головному позаштатному спеціалісту МОЗ України зі спеціальності "Дитяча урологія" раз в три роки переглядати та вносити зміни до Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча урологія".\n4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міністра Орду О. М.\nвід 29.12.2003 № 624\n" " ШИФР МКХ - 10 : Q 62 ПРИРОДЖЕНІ ОБСТРУКЦІЇ НИРКОВОЇ МИСКИ ТА ВАДИ РОЗВИТКУ СЕЧОВОДІВ:\n- ГІДРОНЕФРОЗ - природжена вада, що характеризується наявністю обструкції мисково-сечовідного сегмента за рахунок дисплазії його стінки, різним ступенем недорозвинутості паренхіми нирки та зниження її функції.\n- МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ, ПОСЛІДОВНІСТЬ ЇЇ ЗАСТОСУВАННЯ, ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ.\n- ультразвукове дослідження (УЗД) нирок: визначається розмір нирки, товщина паренхіми та характеристика її структури, розміри чашок та миски, стан внутришньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутріниркових артерії (ІР), норма - менше за 0,70;\n- рентгенологічні дослідження нирок та верхніх сечовивідних шляхів - екскреторна урографія (ЕУ), для проведення якої використовують рентгеноконтрастні препарати: тріомбраст, урографін, верографін, ультравіст - 300, з разрахунку 1 мл препарата на 1 кг маси тіла. Перед внутришньовенним введенням рентгеноконтрастної речовини проводять пробу на переносимість цієї речовини організмом дитини, згідно інструкції виробника препарата.\nЕУ виконують за такою методикою: після внутришньовенного введення відповідної кількості рентгеноконтрастної речовини першу\nрентгенографію нирок виконують через 10 - 12 хвилин як ориєнтир для первинного визначення анатомо-функціонального стану обох нирок; наступну урографію виконують через 60-70 хвилин, що дає можливість визначити анатомо-функціональний стан ураженої нирки (нирок) в умовах зниження її функції; у випадках недостатнього контрастування структур нирки урографію виконують ще через 2 - 3 - 4 години.\nЗ метою диференційної діагностики між ідеопатичним розширенням ниркової миски без порушення прохідності мисково-сечовідного сегмента і гідронефрозом слід використовувати методику екскреторної урографії до і після діуретичного навантаження - проби з введенням лазикса. Методика проби з діуретичним навантаженням: виконують класичну екскреторну урографію на 60 хвилині, зразу ж внутришньовенно вводять вікову одноразову дозу (0,5 - 1,0 мл) лазикса і ще через 10 хвилин виконують рентгенограму нирок; повна евакуація рентгеноконтрастної речовини з чашок і миски після діуретичного навантаження є признаком відсутності обструкції мисково-сечовідного сегмента; відсутність евакуації або часткова евакуація рентгеноконтрастної речовини є признаком обструкції.\nДля встановлення можливостей покращення анатомо-функціонального стану нирки притермінальній стадії гідронефроза і обгрунтування показань до нефректомії виконують ендоскопічну перкутанну нефростомію з спостереженням до 2 місяців.\nУТОЧНЮЮЧІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ. Різні види радіоізотопного обстеження уточнюють анатомо-функціональний стан ураження нирки: кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторну та екскреторну функцію нирки.\nЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ. Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на скриту лейкоцитурію (методика Нечипоренка), визначення мікрофлори сечі і її чутливість до антибіотиків та уросептиків, визначення концентрації креатинину в сироватці крові, проба по Зімніцькому (у випадках ураження обох нирок). Загальноклінічні і біохімічні дослідження крові.\n- клінічні симптоми: в переважній більшості дітей хвороба протікає без симптомно, біль в відповідній поперековій ділянці, підвищення температури тіла, лейкоцитурія є наслідком ускладнення гідронефроза;\n- критерії ультразвукового обстеження: збільшення розмірів нирки, розширення чашок і миски, потоншення паренхіми та зміни її архітектоніки (стосується II i III ступеня гідронефроза), зниження внутришньониркової гемодинаміки, про що свідчить збільшення індекса резистентності ниркових артерій більше за 0,70;\n- критерії рентгенологічного обстеження: збільшення розмірів ураженої нирки, розширення чашок та миски, потоншення ниркової паренхіми та зниження або відсутність контрастування чашково-мискової системи і паренхіми (стосується II i III ступеня гідронефроза), відсутність признаків евакуації рентгеноконтрастної речовини з чашково-мискової системи, що спостерігається на урограмах, виконанних через 60 хвилин і більше хвилин та після діуретичного навантаження;\n- критерії радіоізотопного обстеження: основним критерієм зворотності порушень нирки є показник зниження артеріального внутрішньо ниркового кровообігу і канальцевої секреції, який не перевищує 70%. Перевищення цього показника понад 70 %, свідчить про незворонті зміни порушень функції ураження нирки.\n- КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ГІДРОНЕФРОЗА. Слід розрізняти три ступені гідронефроза: I ступінь, II ступінь, III ступінь.\nI ступінь гідронефроза характеризується розширенням ниркової миски, відсутністю анатомічних змін паренхіми нирки.\nII ступінь гідронефроза характеризується розширенням чашок і ниркової миски, зменшенням товщини паренхіми з ознаками порушення диференціювання ниркової тканини, зниженням інтенсивності контрастування порожнинної системи нирки і нефрофази, зниження артеріального кровообігу і канальцевої секреції не перевищує 70 - 80 %.\nIII ступінь гідронефроза характеризується розширенням чашок і миски за рахунок значного потоншення ниркової тканини, місцями до повної її відсутності, наявністю окремих ділянок (мазків) контрастування чашково-мискової системи нирки та її паренхіми або відсутність контрастування, зниження ниркового кровообігу і канальцевої секреції більш за 80 %.\nЛікування гідронефроза виключно хірургічне, яке полягає в радикальному висіченні звуженої ділянки мисково-сечовідного сегмента з формуванням мисково-сечовідного анастомоза по методиці Хайса-Андерсена. Шовний матеріал - синтетичні нитки, що розсмоктуються: вікріл, PDS, дексон діаметром 5/0 (можливі коливання в межах 4/0 - 6/0).\nДренування ниркової миски здійснюється накладанням нефро- або пієлостоми, які доповнюються або не доповнюються встановленням стента через сформований мисково-сечовідний анастомоз.\nДопускається завершувати операцію без дренування ниркової миски при умовах: I стунінь гідронефроза, II ступінь гідронефроза при товщині паренхіми не менше 0,8 - 1,0 см, відсутності пієлонефрита, значному досвіді хірурга.\nУ випадках I ступенів гідронефроза при коротком підвищенні (до 1 см.) звуження мисково-сечовідного сегмента допускається ендоскопічна болонна делятація звуження.\nПоказання для нефректомії у дітей з гідронефрозом є незворотні зміни тканин ураженої нирки з повною відсутністю її функції, що підтверджується такими діагностичними критеріями:\n- потоншення ниркової паренхіми до 0,1 - 0,3 см з відсутністю тканинної диференціації по даним УЗД;\n- відсутність контрастування на урограмах чашково-мискової системи та нефрофази або наявність окремих "мазків" контрастної речовини в окремих ділянках чашково-мискової системи, що спостерігається лише на урограмах, виконаних через 2 - 5 годин після внутришньовенного введення контрастної речовини;\n- зниження ниркового кровообігу та канальцевої секреції: більше за 80 % по даних радіоізотопного дослідження;\n- нирка під-час субопераційного огляду представляє собою тонкостінну порожнину позбавленої паренхіми, або спостерігаються окремі острівці потоншеної паренхіми;\n- відсутність покращення анатомо-функціонального стану нирки після накладання перкутанної пункційної нефростоми.\nУсі зазначені критерії записуються в протокол операції, видалений орган направляється для патогістологічного дослідження.\nВ окремих випадках (наявність аномально розташованих судин нирки, рубцеві зміни біля ниркової клітиковини при виконанні повторних операцій та ін.), коли під-час реконструктивної операції з приводу гідронефроза виникає кровотеча, що загрожує життю хворого, допускається виконання нефректомії.\nВпродовж періода перебування хворого в стаціонарі проводиться наступний обсяг лікувальних заходів:\n- антибактеріальна терапія впродовж 10 - 12 діб шляхом парентерального введення антибіотика широкого спектра дії після відповідної проби на його переносимість та визначення чутливості мікрофлори;\n- стимуляція діурезу призначенням фітопрепаратів з метою виведення згортків крові і профілактики седиментації солей в чашково-мисковій системі та дренажній трубці;\n- проби на прохідність мисково-сечовідного анастомоза, які здійснюються в залежності від особливостей перебігу післяопераційного періода (в межах 8 - 14 діб після операції) по одному з наступних заходів:\n- барвникова проба - 1,0 мл р-ну індігокарміна вводять в ниркову миску через нефростомічну (пієлостомічну) трубку з наступним її перетисканням на період до появи забарвленої сечі під час сечовипускання;\n- виконання антеградної пієлографії;\n- затисканням нефростомічної (пієлостомічної) трубки на певні (1, 2, 3 і більше годин) періоди часу з визначенням об'єму залишкової сечі після кожного затискання; відсутність збільшення об'єму залишкової сечі після збільшення періода затискання трубки свідчить про хорошу прохідність анастомозу;\n- дренажну трубку з миски видаляють лише після об єктивізації хорошої прохідності мисково-сечовідного анастомоза і відсутності загострень пієлонефриту після проведення зазначених заходів перевірки прохідності анастомозу;\n- у випадках відсутності або недостатньої прохідності анастомоза, загостренні пієлонефрита нефростома (пієлостома) залишається без перетискання впродовж тривалого (до 3 місяців) часу. Показання до повторної операції при відсутності прохідності анастомоза ставиться не раніше 6 - 8 міс., коли зникає запальна інфільтрація тканин мисково-сечовідного анастомоза та заочеревної клітковини.\nПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ, ПРОФІЛАКТИКА ПІЄЛОНЕФРИТУ ТА ЙОГО ЗАГОСТРЕНЬ:\n- антибактеріальна терапія впродовж 4 - 5 міс. за преривистою схемою: 10 - 12 днів (міняти кожного місяця) призначають один з уросептиків; в переривах між прийомом уросептиків призначають рослинні уросептики та діуретики;\n- при благоприємному перебігу післяопераційного періоду максимальна реабілітація уродинаміки на рівні "ниркова миска - сечовід" наступає не раніше 10 міс. - 1,5 року. Оцінку результатів операції слід здійснювати на основі УЗД, екскреторної урографії і радіоізотопної ренографії не раніше за 10 - 12 міс. після хірургічного втручання.\n- КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РЕЗУЛЬТАТІВ ХІРУРГІЧНОЇ РЕКОНСТРУКЦІЇ МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО СЕГМЕНТА ПРИ ГІДРОНЕФРОЗІ У ДІТЕЙ:\n- часткове або повне відновлення анатомо-функціонального стану нирки;\n- ліквідація обструкції мисково-сечовідного сегмента і припинення подальшого руйнування нирки;\n- основними діагностичними критеріями оцінки ефективності лікування гідронефроза є: суттєве зменшення розширення збиральної системи нирки, збільшення інтенсивності контрастування на ранніх урограмах (10 хв.) та евакуація рентгеноконтрастної речовини з збиральної системи нирки на пізніх (60 - 90 хв.) урограмах;\n- палеативні операції (розтин парауретральних перетинок, викроєння клапанів з диспластичних тканин міхурово-сечовідного сегмента) не повинні застосуваватися. У дітей періоду новонародженості з гідронефрозом I та II ступенів і у дітей старшого віку з гідронефрозом I ступеня допускається спостереження впродовж 1 - 1,5 років при умовах відсутності пієлонефрита, больового синдрому, ультразвуковому моніторінгу один раз в 3 місяці та відсутності прогресування розширення чашково-мискової системи.\n- УРЕТЕРОГІДРОНЕФРОЗ - стійке розширення, збільшення довжини за рахунок багаточисельних вигинів і порушення скоротливої функції сечовода, зумовлені недорозвинітістю (дисплазією) нервово-м язевих структур всієї його стінки.\nМорфологічною основою уретерогідронефроза у дітей є зменшення кількості гладко-м язевих елементів і водночас збільшення кількості сполучноклітинних структур сечовода. Уродинамічні наслідки цих змін є неефективна скоротлива функція сечовода.\n- МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ, ПОСЛІДОВНІСТЬ ЇХ ЗАСТОСУВАННЯ, ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ.\nУльтразвуковим обстеженням органів сечової системи визначають: 1) величину нирки; 2) наявність і ступінь розширення її збиральної системи; 3) товщини паренхіми (мм); 4) наявність та ступінь розширення сечоводів (мм); 5) товщина стінки сечового міхура (мм), характеристика її контурів, наявність залишкової сечі.\nЗ метою діагностики міхуровозалежного уретерогідронефроза ультразвукове дослідження здійснюють двічі - при наповненому сечовому міхурі і зразу ж після сечовипускання, а також доплеровська ультрасонографія для оцінки внутришньониркової гемодинаміки на підставі визначення інднкса резистентності ниркових артерій (специфічність методу - 83 %).\nРентгенологічне обстеження включає виконання: 1) видільної урографії (методику дивись в розділі "Гідронефроз") при заповненому і спорожненому сечовому міхурі; 2) мікційну цистографію для встановлення або виключення міхурово-сечовідного рефлюкса, визначення стану міхурово-уретрального сегмента - виключення або підтвердження його органічної обструкції.\nМетодика виконання видільної урографії при заповненому і спорожненому сечовому міхурі для виявлення впливу сечового міхура на уродинаміку верхніх сечових шляхів: в сечовий міхур вводять катетер, випускають сечу і затискають дистальний кінець катетера; через 1 годину після внутришньовенного введення рентгеноконтрастної речовини виконують урографію, потім розтискають катетер, спорожнюють сечовий міхур і виконують другу орографію; дослідження завершують при наявності активного звільнення чашково-мискової системи та сечовода від контрастної сечі. У випадках затримки рентгеноконтрастної речовини в збиральній системі нирки і сечоводі дослідження продовжують внутришньовенним введенням лазикса з розрахунку 0,8 мг/кг маси тіла і виконують ще одну урографію через 10 - 15 хв. Збільшення евакуації рентгеноконтрастної речовини з верхніх сечових шляхів свідчить про відсутність органічної обструкції дистального відділу сечовода.\nДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ УРЕТЕРОГІДРОНЕФРОЗА:\n- відсутність евакуації рентгеноконтрастної речовини з верхніх сечових шляхів та збільшення ступеня розширення сечовода після діуретичного навантаженя лазіксом є признаком органічної обструкції внаслідок вродженого стеноза міхурово-сечовідного сполучення;\n- спорожнення сечового міхура не призводить до суттєвого зменшення евакуації рентгеноконтрастної речовини з верхніх сечових шляхів, але після діуретичної стимуляції лазиксом на урограмах спостерігається повна евакуація рентгеноконтрастної речовини з сечовода є признаком порушення уродинаміки функціонального характеру, зумовленого порушенням скоротливої функції самого сечовода;\n- після спорожнення сечового міхура відбувається повна евакуація рентгеноконтрастної речовини з сечовода є признаком функціональної обструкції сечоміхурово-сечовідного сполучення, що зумовлене порушенням функції (гіперрефлексія, гіпорефлексія, клапани задньої уретри) сечового міхура - сечоміхуровозалежний варіант порушення скоротливої функції сечовода.\nДля визначення клінічної форми порушення функції сечового міхура у випадках міхуровозалежного уретерогідронефроза використовують метод реєстрації ритму спонтанних сечовипускань впродовж однієї доби, який здійснюється таким чином: батьки записують точний час кожного спонтанного сечовипускання (коли дитина просить помочитися без нагадувань) і об єм випущеної сечі при кожному сечовипусканні.\nРезультати вимірювань заносять в наступну таблицю:\nПорядковий № сечовипускання Час кожного сечовипускання Об єм сечі (мл), виділеної за одне сечовипускання\nКритеріями діагностики клінічної форми дисфункції сечового міхура за результатами реєстрації добового ритму спонтанних сечовипускань є:\n- короткі проміжки між кожним сечовипусканням (від 30 хв. до 1,5 - 2 годин) і сечовипускання малими об ємами сечі (30 - 100 мл) є признаком спастичного (гіперрефлекторного) сечового міхура;\n- великі проміжки (6 - 12 годин) між сечовипусканнями і великі об єми (300 - 400 мл) сечі при кожному сечовипусканні є признаком гіпотонічного (гіпорефлекторного) сечового міхура;\n- наявність залишкової сечі (більш за 30 мл) є признаком гіпорефлекторного сечового міхура або порушенням прохідності міхурово-уретрального сполучення (клапани задньої уретри) - інфравезікальна обструкція.\n- КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ УРЕТЕРОГІДРОНЕФРОЗА. Розрізняють три ступені уретерогідронефроза за даними видільної урографії:\nI ступінь - розширення поширюється лише на сечовід, чашково-мискова система в нормі;\nII ступінь - помірне розширення поширюється і на чашково-мискову систему;\nIII ступінь - значне розширення чашково-мискової системи і сечовода, які супроводжуються з коліноподібними його вигинами, атрофією паренхіми нирки.\nКрім того, з метою уточнення додаткових причин порушень уродинаміки і уточнення вибору лікування (консервативного чи хірургічного) уретерогідронефроз поділяють на три типи:\nI тип - органічна вроджена обструкція сечоводу;\nII тип - функціонально-обструктивний, при якому порушення евакуації виникають за рахунок зниження скоротливої функції сечовода;\nIII тип - сечоміхуровозалежний (рефлюксуючий, не рефлюксуючий), при якому порушення функції сечовода крім дисплазії його стінки збільшуються за рахунок дисфункції (гіпотонія, гіпертонія) сечового міхура.\nВ діагнозі відзначається наявність ускладнень: пієлонефрит, хронічна ниркова недостатність.\nНаприклад, формування діагноза здійснюється таким чином: Правобічний органічно-обструктивний уретерогідронефроз II ступеня, хронічний пієлонефрит в стадії загастрення.\n- ЛІКУВАННЯ УРЕТЕРОГІДРОНЕФРОЗА.\n- хворі з I типом (органічно-обструктивний) уретерогідронефроза підлягають хірургічному лікуванню - резекція дистального відділу сечоводу з антирефлюксною уретероцистостомією;\n- хворі з II типом (функціонально-обструктивний) уретерогідронефроза підлягають хірургічному лікуванню лише після неефективного консервативного лікування; у цих випадках резекція дистального відділу сечовода з антирефлюксною уретероцистонеостомією повинна доповнюватись тривалим лікуванням після операції, спрямованим на стимуляцію скоротливої функції сечоводу;\n- хворі ІІІ типом (сечоміхуровозалежним) підлягають консервативному лікуванню, спрямованого на відновлення нормального функціонального стану сечового міхура; при відсутності ефекту консервативного лікування переходять до хірургічної корекції з наступним продовженням комплексної консервативної терапії.\n- КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ УРЕТЕРОГІДРОНЕФРОЗА.\nЦей вид лікування застосовується в таких випадках:\n- наявність II або III типу вади у дітей віком до 6 - 10 міс.) при відсутності пієлонефриту або при латентному його перебігу, доброму загальному стані хворого;\n- зазначені умови при уретерогідронефрозі I ступеня у старших (до 3 років) дітей;\n- комплексне консервативне реабілітаційне лікування в післіопераційному періоді.\n- стимулятори біохімічних процесів тканин;\n- препарати медіаторної дії - холінолітики при гіперрефлексії сечового міхура; холіноміметики (ацеклідин або убретид) - при гіпорефлексії сечового міхура;\n- антибактеріальну терапію (при наявності пієлонефрита) по переривистий схемі: 8 - 10 днів антибіотик чи уросептик зі зміною їх кожного місяця, останні 18 - 20 днів кожного місяця - фітопрепарати, тривалість лікування - 4 - 6 міс.\nВИДИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ УРЕТЕРОГІДРОНЕФРОЗА.\nВ залежності від ступеня уретерогідронефроза, наявності пієлонефрита в стадії ремісії чи загострення з явищами уросепсиса і загального стану дитини виконують відповідні методики хірургічного лікування.\nВказані операції виконують у хворих дітей при умові відсутності пієлонефрита або у випадках латентного його перебігу:\n- резекція дистального відділу сечовода без його обвуження з уретероцистонеостомією по антирефлюксній методиці Політано-Леатбеттера здійснюють, якщо діаметр сечовода не перевищує 1 см.;\n- резекція дистального відділу сечовода з обвужуванням його по методу Хендрена або О.Ф.Возіанова - Е. О. Стаховського з уретероцистонеостомією по антирефлюксній методиці Політано-Леатбеттера здійснюють, якщо діаметр сечовода перевищує 1 см; в обох випадках сечовід на стороні (сторонах) операції дренують трубкою на термін 10 - 12 діб після операції без обвужування і на 2 - 3 тижні після операції з обвужуванням сечовода; у випадках загострення пієлонефрита зазначені терміни можуть бути збільшені.\nУ дітей при наявності активного пієлонефриту, утрудненого сечовипускання, зумовленого клапанами задньої уретри, з метою виведення хворого з стану інтоксикації і ліквідації активності пієлонефриту в сечовий міхур встановлюють балон-катетер Фолі діаметром Ch - 8-10 терміном на 2 - 3 тижні на фоні проведення антибактеріальної і дезінтоксикаційної (внутришньовведенням розчинів глюкози, 0. % хлорида натрія, вітамінів та ін.) терапії. Після затухання активності пієлонефрита і ліквідації явищ інтоксикації хворого, використовують один з методів трансуретрального усунення (механічний розтин, електрокоагуляція, електрорезекція) клапанів задньої уретри з наступним тривалим (1-3 міс.) антибактеріальним лікуванням по преривістів схемі (дивись розділ "Гідронефроз).\nПодальша тактика лікування визначається характером динаміки анатомо-функціонального стану нирок і сечоводів: при регресії ретенційних змін верхніх сечових шляхів - консервативне лікування, спрямоване на покращення скоротливої здатності сечоводів (ацеклідин, прозерін, убретид) та профілактики пієлонефрита (фітопрепарати); у випадках прогресування ретенційних змін верхніх сечових шляхів і погіршення функції нирок - виконують реконструктивні операції по одній з зазначених вище методик.\nХарактер динаміки анатомо-функціонального стану нирок і сечоводів в процесі лікування визначається УЗД-моніторінгом один раз за 3 - 4 міс.\n- ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ З УСКЛАДНЕНИМ УРЕТЕРОГІДРОНЕФРОЗОМ.\nОсновним методом лікування дітей раннього віку (0 - 1 рік) з мегауретером, ускладненим активним пієлонефритом є перкутанна нефро-пієлостоми або встановленн уретральних стенжів. В ряді випадків, частіше у дітей віком 3 - 5 міс., зі значним (3 - 4 см) розширенням сечоводу і множинними його вигинами та наявності уросепсиса і зниженням функції нирок та неефективності перкутанної нефростомії допускається виконувати суправезікальне дренування верхніх сечових шляхів шляхом формування уретерокутанеостоми: високої петлевої підвісної або Т-подібної. Сформовані уретерокутанеостоми залишаються впродовж 6-12 міс..\nЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ПЕРКУТАННОЮ НЕФРОСТОМОЮ (СТЕНТОМ) АБО СФОРМОВАНИМИ УРЕТЕРОКУТАНЕОСТОМАМИ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ТИПУ УРЕТЕРОГІДРОНЕФРОЗА:\n- I тип (органічно-обструктивний) уретерогідронефроза - резекція дистального відділу сечовода з антирефлюксною уретероцистонеостомією і наступним (через 2 - 3 міс.) видаленням нефростичної трубки або закриттям уретерокутанеостоми;\n- II тип (функціонально-обструктивний) уретерогідронефроза - достатньо лише видалити нефростомічний дренаж (стент) або закрити уретерокутанеостому;\n- III тип (сечоміхуровозалежний) рефлюксуючий уретерогідронефроз - антирефлюксна уретероцистонеостомія з наступним (через 2 - 3 міс.) видаленням нефростомічного дренажа або закриттям уретероцистонеостоми і при нерефлюксуючому уретерогідронефрозі - достатньо лише видалити нефростомічний дренаж (стент) або закрити уретерокутанеостому; в обох випадках проводять тривалу (8 - 12 міс.) комплексну терапію, спрямовану на нормалізацію функції сечового міхура (дивись розділ "Консервативне лікування").\nКРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ УРЕТЕРОГІДРОНЕФРОЗА:\n- часткове або досягнути повного відновлення анатомо-функціонального стану верхніх сечових шляхів і нирок;\n- покращення прохідності сечовода;\n- зменшення ретенційних змін верхніх сечових шляхів за даними УЗД і видільної урографії;\n- покращення функції ураження нирки за даними показників стану внутришньониркової гемодинаміки (доплерографія) - ІР 0,68 - 0,70 і радіоізотопного дослідження;\n- відсутність пієлонефрита\n- критерії показань до нефруретеректомії аналогічні як при гідронефрозі (дивись в розділі "Гідронефроз").\n- ШИФР МКХ - 10 : N 13\n- ОБСТРУКТИВНА ТА РЕФЛЮКСУЮЧА УРОПАТІЯ:\n- МСР - патологічний стан міхурово-сечовідного співустя, зумовлений порушенням замикального механізму цього відділу сечових шляхів, внаслідок чого певна кількість сечі, що транспортується по сечоводу в сечовий міхур, під впливом внутришньоміхурового тиску постійно або періодично повертається (регургітація) у верхні сечові шляхи в напрямку нирки.\n- МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТА ПОСЛІДОВНІСТЬ ЇХ ВИКОНАННЯ.\n- ультразвукове дослідження визначає розмір нирки, характеристику її контурів, розміри чашечок та миски, товщину паренхіми нирки, визначення індекса резистентності внутришньоникових артерій (ІР);\n- цистографія в стані спокою і підчас сечовипускання (мікційна цистографія); дослідження виконується введенням в порожнину сечового міхура через катетер 20 - 25 % розчину одного з таких рентгеноконтрастних речовин: тріомбраст, урографін, верографін та ін.);\n- об єм розчину визначається першим покликом до сечовипускання, після чого катетер видаляють;\n- видільна урографія (методику її виконання дивись в розділі "Гідронефроз";\n- реєстрація добового ритму спонтанного сечовипускання (дивись розділ "Уретерогідронефроз";\n- цистоскопія для виявлення цистита і характеристики форми вічка сечоводу (щілиноподібне, його скорочення, наявність деформації, розташування по відношенню трикутника Льєто).\n- КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ МІХУРОВО-СЕЧОВІДНОГО РЕФЛЮКСУ.\nКрім зазначеної рентгенологічної класифікації при формуванні діагноза необхідно вказати наступне: відсутність чи наявність дисфункції сечового міхура та її вад, наявність чи відсутність циститу, вказується форма вічок сечоводів.\n- ЛІКУВАННЯ МСР.\nПідхід до лікування дітей з МСР базується на патогенетичній концепції послідовності виникнення недостатності міхурово-сечовідного сполучення: вада розвитку останнього відсутність чи наявність дисфункції сечового міхура і її клінічної форми (гіперрефлексія, гіпорефлексія) цистит порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів різний ступінь пошкодження нирки. Визначення зазначених факторів передбачає необхідність багатофакторного лікувального впливу на різні ланки патогенетичного ланцюга.\n- КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ.\nКритеріями відносних показань до консервативного лікування: помірне розширення збиральної системи нирки і сечовода, їх "туге" заповнення рентгеноконтрастною речовиною по всій довжині (за даними видільної урографії), наявність III ступеня рефлюкса за даними цистографії.\nКонсервативне лікування включає: фармакотерапію препаратами медіаторної дії, електростимуляцію рефлексогенних зон сечового міхура, регіонарну гіпертермію, стимулятори біоенергетичних процесів тканин, актибактеріальну терапію.\nЗалежно від дисфункції сечового міхура призначають препарати медіаторної дії: при гіперрефлексії (спастична форма) - холінолітики; при гіпорефлексії (гіпотонії) - холіноміметики. Для стимуляції біоенергетичних процесів тканин використовують рибофлавіна мононуклеотид, нікотинамід, рибоксин та ін.), покращення скоротливої функції сечоводів здійснюють шляхом нашкірної електростимуляції рефлексогенних зон за наступною методикою: один електрод кладуть на надлобкову ділянку, другий - на рівень тіл II - III поперекових хребців (при гіперрефлексії сечового міхура ) або на рівень X - XII грудних хребців (при гіпорефлексії сечового міхура); тривалість однієї процедури електростимуляції складає 10 хв., один курс лікування - 10-12 процедур, інтервали між курсами - 1 міс. Загальна кількість курсів визначається індивідуально в залежності від динаміки даних об єктивних методів обстеження.\nПри супутньому циститі проводять 15 - 20 денний курс вливань в сечовий міхур по 10 мл. одного з антисептичних розчинів.\nВідсутність ефекта (ліквідація рефлюкса) при абсолютних показань впродовж 1,5 року лікування, а при відносних показаннях - впродовж 10 міс. - 1 року, то ставиться показання для ендоскопічного або хірургічного лікування.\nЕНДОСКОПІЧНЕ ЛІКУВАННЯ. Метод полягає в створенні антирефлюксного механізму шляхом парауретерального ін єкційного введення нейтральних відносно тканин препаратів (колаген, інтерфал, аутокров) об ємом 1 - 2 мл., яке здійснюється за допомогою катетеризаційного цистоскопа (діамерт Ch 11-13) і спеціальної голки-катетера. Укол голки-катетера виконують відступивши на 0,5 см від вічка сечовода в секторі 6 або 7 годин умовного циферблата. Після введення препарата під вічко в сечовий міхур не встановлюють катетер або встановлюють катетер-балон на 1 - 2 дні, вирішення цього питання знаходиться в компетенції спеціаліста, який здійснює маніпуляцію. У хворих з дисфункціями сечового міхура після ендовезікального втручання, призначається комплексне консервативне лікування відповідно до виду дисфункції сечового міхура. Контроль ефективності лікування здійснюється виконанням контрольних мікційних цистограм через 3 - 4 дні, 3 - 4 міс. в 12 міс. після проведеного лікування.\nПоказанням до ендоскопічного лікування є: I та II ступінь рефлюкса, який не піддається консервативному лікуванню впродовж 1 - 1,5 року або ускладнення у вигляді частих загострень пієлонефриту, в окремих випадках неефективного хірургічного лікування.\n- неефективне консервативне або ендоскопічне лікування I i II ступенів захворювання;\nХірургічне лікування МСР повинно виконуватися згідно однієї з наступних методик: Політано-Ліатбеттер в класичному варіанті або в модефікації Матісена, Коена, Хатча.\n- КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ:\n- ШИФР МКХ - 10 : N 31\n- НЕЙРОМ ЯЗЕВІ ДИСФУНКЦІЇ СЕЧОВОГО МІХУРА.\nІснують дві групи нейром язевих дисфункцій сечового міхура:\n- неорганічного походження, які виникають внаслідок порушення контролю з боку нервової системи за функцією сечового міхура та сфінктера уретри при повному збереженні цілісності її центрального та переферичного відділів і при відсутності анатомічних обструкцій нижніх сечових шляхів;\n- спинальний сечовий міхур, який викликаний вродженими (менінгомієцелє) або травматичними ураженнями термінального відділу спинного мозку.\nВиділяють дві основні клінічні форми нейром язевих дисфункцій, характерні для обох зазначених груп:\n- гіперрефлекторний (спастичний) сечовий міхур;\n- гіпорефлекторний (гіпотонічний) сечовий міхур.\nЗагальні клінічні симптоми нейром язевих дисфункцій сечового міхура, при наявності яких слід проводити стаціонарні методи обстеження:\n- енурез, денне нетримання сечі (імперативні поклики на сечовипускання), часте сечовипускання (через 30 хв. - 1,5 год.), рідке сечовипускання (2 - 3 рази на добу) великими порціями (400 - 600 мл) сечі, натужування під час сечовипускання, наявність тонкої і в ялої струї сечі, гостра затримка сечі, повне або часткове нетримання сечі, відсутність поклику на сечовипускання.\n- МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ДІТЕЙ З НЕЙРОМ ЯЗЕВИМИ ДИСФУНКЦІЯМИ СЕЧОВОГО МІХУРА ТА ПОСЛІДОВНІСТЬ ЇХ ВИКОНАННЯ:\n- загальноклінічні методи дослідження крові та сечі;\n- бактеріологічні дослідження сечі з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків та уросептиків;\n- реєстрація добового ритму спонтанних сечовипускань (методи дивись в розділі "Уретерогідронефроз");\n- ультразвукове дослідження з визначенням ємкості сечового міхура, залишкової сечі та її об єму;\n- екскреторна урографія при заповненому та спорожненому сечовому міхурі;\n- мікційна цистографія;\n- урофлоуметрія і ретроградна цистотонометрія.\nДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ГІПЕРРЕФЛЕКТОРНОГО (СПАСТИЧНОГО) СЕЧОВОГО МІХУРА:\n- часте сечовипускання (кожні 30 хв. - 1,5 год.) малими об ємами (30 - 70 мл) сечі, денне нетримання сечі;\n- періодична "безсимптомна" гіпертермія (38 - 40 С), коли відсутні признаки запалення верхніх дихальних шляхів.\n- "туге" заповнення рентгеноконтрасною речовиною обох сечоводів на всьому протязі, що виділяється на екскреторних урограмах;\n- малі розміри сечового міхура, "фестончатість" його контурів по даним мікційної цистографії;\n- трабенулярність слизової оболонки, що виділяється при цистоскопії;\n- зменшення порога чутливості сечового міхура (до 45 - 90 мл), підвищення тонуса детрузора і внутришньоміхурового тиску, зменшення ефективної ємкості сечового міхура (100 - 137 мл), що виділяється ретроградною цистотонометрією.\nДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ГІПОРЕФЛЕКТОРНОГО (ГІПОТОНІЧНОГО) СЕЧОВОГО МІХУРА:\n- рідке сечовипускання (2 - 3 рази на добу) великими порціями сечі (400 - 600 мл);\n- натужування при сечовипусканні;\n- сечовипускання здійснюється в ялою струєю;\n- часткове нетримання сечі (парадоксальна ішурія), як признак декомпенсації скоротливої здатності сечового міхура;\n- пальпація сечового міхура в надлобковій ділянці;\n- наявність залишкової сечі, що визначається за допомогою УЗД або катетеризацією сечового міхура;\n- збільшення і нерівність контурів сечового міхура по даним екскреторної урографії та цистографії;\n- збільшення порога чутливості сечового міхура (до 200 - 350 мл), збільшення ефективності ємкості сечового міхура (400 - 550 мл) по даниим ретроградної цистостомії.\nДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ГІПОРЕФЛЕКТОРНОГО (ГІПОТОНІЧНОГО, АТОНІЧНОГО) СПИНАЛЬНОГО СЕЧОВОГО МІХУРА:\n- відсутність поклику на сечовипускання;\n- повне або часткове нетримання сечі (парадоксальна ішурія);\n- пальпується сечовий міхур в надлобковій ділянці або на рівні пупка;\n- наявність великого об єму (200 - 350 мл) залишкової сечі;\n- дефект (відсутність) дужок поперекових та крижових хребців по даним рентгенографії хребта;\n- в ряді випадків дисфункція сечового міхура поєднується з нетриманням кала.\nУСКЛАДНЕННЯ ДИСФУНКЦІЙ СЕЧОВОГО МІХУРА:\n- пієлонефрит або цистит, їх поєднання;\n- міхурово-сечовідний рефлюкс;\n- сечоміхуровозалежний уретерогідронефроз;\nЛікування нейром язевих дисфункцій сечового міхура здійснюється комплексом патогенетичних заходів в залежності від виду порушень скоротливої здатності стінки сечового міхура: при гіперрефлекторному (спастичному) сечовому міхурі заходи, спрямовані на усунення підвищеної скоротливості, при гіпорефлекторному (гіпотонічному) сечовому міхурі заходи, спрямовані на підвищення скоротливої здатності стінки сечового міхура.\nЛікування гіперрефлекторного (спастичного) сечового міхура включає одночасний прийом одного з препаратів наступних фармакологічних груп і фізіотерапевтичних методів:\n- препарати направленої медіаторної дії: М-холінолітики, стимулятори -адренорецепторів, а також антагоністи іонів кальція:\n- стимулятори тканинного дихання;\n- аплікації парафіна або озокерита на надлобкову ділянку тривалістю кожної аплікації 30 - 40 хв.;\n- антипростогландтнові препарати;\n- електростимуляція м язів промежини чи ануса;\n- антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектру дії та уросептиками (лише у випадках запальних ускладнень - пієлонефрита чи цистита).\nОсновний курс лікування триває 5 - 6 міс., який здійснюється таким чином: 12 - 14 днів кожного місяця призначається один з препаратів (чи фізпроцедур) кожної групи (препарати медіаторної дії приймати впродовж 3 - 5 місяців без перерви), останні 16 - 18 днів кожного місяця призначають фітопрепарати. піддержуючі 2-х місячні курси лікування проводять після 3 - 4 міс. перерви після основного курсу і переважно в весняно-осінні періоди року. Лікування триває до досягнення стабільної відсутності розладів сечовипускання.\nЛікування гіпорефлекторного (гіпотонічного), в т.ч. спинального сечового міхура, здійснюється одночасним прийом одного з препаратів наступних фармакологічних груп та перманентної катетеризації сечового міхура або накладанням пункційноїнадлобкової цистостоми:\n- препарати направленої медіаторної дії (інгібітори холінестеради), М-холіноміметики (наприклад: ацеклідин, карбохілін та ін);\n- стимулятири тканинного дихання (дивись розділ "Лікування гіперрефлекторного сечового міхура").\nПерманентна катетеризація сечового міхура (у дівчаток) або надлобкова пункційна цистостома з наступним затисканням і розтисканням цистостомічної трубки через певні проміжки часу (у хлопчиків).\nДля визначення оптимального проміжку між кожною катетеризацією сечового міхура чи затискання і розтискання цистостомічного дренажа використовують наступну метиодику: через одну добу після накладання надлобкової пункційної цистостоми шляхом її затискання почергово на 1, 2, 3, 4, 5 годин визначають об єм накопиченої сечі, при наявності якого максимальний внутришньоміхуровий тиск не перевищував норму (10 мм.р.ст.), визначають час, за який накопичувався цей об єм сечі, що слугує часовим ориєнтиром періодичності розтискання цистостомічної трубки та спорожнення сечового міхура індивідуально у кожного хворого. В середньому ці інтервали становлять 3 - 5 годин; по мірі покращення функції сечового міхура інтервали збільшуються, ориєнтиром для перегляду часових проміжків розтискання цистостомічної трубки слугує величина об єму залишкової сечі. Періодичність катетеризації сечового міхура визначають за аналогічною методикою за допомогою катетера. В амбулаторних умовах катетеризацію здійснюють батьки хворого після інструктажа і набування навиків в урологічному стаціонарі.\n- КРИТЕРІЇ ВИЗНАЧЕННЯ ТРИВАЛОСТІ ЛІКУВАННЯ ТА ЙОГО ЕФЕКТИВНОСТІ.\nДля нейром'язевих дисфункцій сечового міхура неорганічного походження:\n- відсутність або суттєве зменшення проявів клінічних симптомів (енурез, денне нетримання сечі, нормальна частота сечовипускання та ін.);\n- відновлення до вікової норми..... чутливості та ефективної ємності сечового міхура;\n- відсутність або суттєве зменшення залишкової сечі;\n- відсутність пієлонефрита (цистита).\nДля нейром язевих дисфункцій органічного походження - спинального сечового міхура (гіпотонічний):\n- повне або суттєве відновлення почуття поклику на сечовипускання;\n- повне або суттєве зменшення об єму залишкової сечі;\n- зменшення об єму сечового міхура та розширення верхніх сечових шляхів.\n- ШИФР МКХ - 10 : S 37\n- ТРАВМИ ОРГАНІВ ТАЗА: РОЗРИВ СЕЧОВОГО МІХУРА, УРЕТРИ. ТРАВМИ НИРОК.\nРОЗРИВ СЕЧОВОГО МІХУРА - повне або часткове порушення цілісності його стінки внаслідок дії механічних факторів. Розриви сечового міхура супроводжуються важким запальним станом хворого, зумовленим супутніми пошкодженнями декількох сусідніх органів, розвитком ускладнень в наслідок затікання сечі та крові в навколоміхурову клітковину або черевну порожнину.\nСпостерігаються заочеревинні та внутрічеревинні розриви сечового міхура. Заочеревинні розриви характеризуються пошкодженням лише стінки сечового міхура і виходом сечі та крові в навколоміхурову клітковину; внутрічеревні розриви - одночасне пошкодження стінки сечового міхура та очеревини з прониканням сечі і крові в черевну порожнину.\n- МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТА ПОСЛІДОВНІСТЬ ЇХ ВИКОНАННЯ:\n- огляд хворого: пальпація, пальцеве ректальне обстеження, визначення характера сечовипускання (відсутність, характер струї, її забарвлення);\n- УЗД з визначенням стану стінки сечового міхура, наявності інфільтрації навколоміхурової клітковини або рідини в черевній порожнині;\n- катетеризація сечового міхура з виконанням нисхідної цистографії в прямій та боковій проекціях (видільна урографія з виконанням урограм на 40 - 60 хв.);\n- висхідна цистографія в прямій та боковій проекціях;\n- цистоскопія (лише у випадках недостатньої інформації від зазначених вище обстежень).\n- ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:\n- часті поклики на сечовипускання, під час яких зовсім не виділяється сеча або виділяються краплі крові, яким передувала травма (пошкодження кісток таза, удар в живіт, падіння та ін.);\n- наявність інфільртації в надлобковій ділянці або напруження передньої стінки живота при їх пальпації;\n- інфільтрація навколоміхурової клітковини за даними УЗД;\n- при катетеризації сечового міхура сеча не виділяється або витікає слабою струєю з домішками крові у випадках внутричеревного розрива або виділяється велика кількість мутної кров яної рідини;\n- признаком затікання рентгеноконтрастної речовини за межі сечового міхура на підставі даних нисхідної та висхідної цистографій.\nЛікування дітей з розривами сечового міхура виключно хірургічне. Вид і об єм операції визначається загальним станом хворого, типом розриву (заочеревинним чи внутріочеревиним), ступенем пошкодження сечового міхура та сусідніх органів.\nВесь період діагностики і хірургічного втручання повинен здійснюватися паралельно з противошоковими та компенсуючими кровотечу заходами.\nОСНОВНІ ЕТАПИ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ЗАОЧЕРЕВИННИХ РОЗРИВАХ СЕЧОВОГО МІХУРА:\n- серединний надлобковий доступ;\n- спороднюється навколоміхурова урогематома;\n- передню стінку сечового міхура розтинають серединни розтином;\n- місце (місця) розриву сечового міхура зашивають двохрядовими швами (кетгут, вікріл та ін.);\n- розриви задньої стінки сечового міхура наближені до вічок сечоводів слід зашивати після мобілізації стінки в зоні розрива з метою запобігання пошкодження сечоводів та сусідніх органів (пряма кишка, піхва);\n- при ранніх термінах операції після травми і відсутності глибокої інфільтрації навколоміхурової клітковини операцію завершують накладанням надлобкової цистостоми з дренажуванням передміхурового простору однієї або двома трубками з перфорованими кінцями;\n- у випадках розривів задньої стінки сечового міхура з інфільтрацією глубокої тазової клітковини слід додатково дренувати простір малого таза через його замикальні отвори з виведенням дренажних трубок на промежину.\nОСНОВНІ ЕТАПИ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ВНУТРІОЧЕРЕВИННИХ РОЗРИВАХ СЕЧОВОГО МІХУРА:\n- лапаротомія нижнім серединним розтином;\n- дефект стінки сечового міхура зашивають двохрядними швами (кетгут), потім зашивають дефект очеревини (кетгут);\n- осушують черевну порожнину від сечі, промивають її антисептичним розчином, провіряють на герметичність сечовий міхур шляхом наповненням його антисептичною рідиною через уретральний катетер;\n- в нижні бокові фланки черевної порожнини встановлюють дренажні трубки, зовнішні кінці яких виводяться через контраапертури на бокові стінки живота;\n- сечовий міхур дренують через уретральний катетер у дівчаток (у випадках короткого терміну між травмою і операцією та відсутності перитоніта) або накладанням надлобкової цистостоми - у хлопчиків, при обширному або множинних розривах сечового міхура, наявності перитоніта;\n- промивання сечового міхура антисептичними розчинами та призначення антибіотиків і уросептиків в післяопераційному періоді.\nКРИТЕРІЇ ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ ВИДАЛЕННЯ ДРЕНАЖІВ:\n- з черевної порожнини - відсутність виділень, признаків подразнень черевної порожнини, нормальна престальтика кишечника, наявність нормального стула (в середньому через 6 - 10 днів);\n- з сечового міхура - після видалення дренажів з черевної порожнини та виконання наступних діагностичних проб: відсутність затікання контрастної речовини за межі сечового міхура по даним цистографії та відновленні сечовипускання під час затискання надлобкової сечоміхурової дренажної трубки на постійно збільшувані періоди часу (1 - 2 - 4 - 8 годин), що здійснюється впродовж 2 - 3 днів.\n- РОЗРИВ УРЕТРИ.\nРОЗРИВ УРЕТРИ - це порушення цілісності її стінки різного ступеня, зумовлене впливом травматичної сили. Зустрічається переважно у хлопчиків.\nРозриви уретри відносяться до важких травм, тому що вони часто супроводжуються пошкодженнями інших органів (костей таза, прямої кишки, статевого члена та ін.).\n- КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ РОЗРИВІВ УРЕТРИ:\n- неповний розрив або надрив (пошкоджені не усі шари стінки уретри);\n- повний розрив (пошкоджені усі шари стінки уретри і її просвіт з єднується з навколишніми тканинами;\n- локалізація розвива: задньої уретри (простатична, перепончаті частини) і губчатої частини.\n- МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ТА ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:\n- клінічні симптоми - уретрорагія, гостра затримка сечі, утворення гематоми на промежині, яким передувала травма;\n- рентгенографія кісток таза та висхідна уретрографія в прямій або в боковій проекціях (у випадках відсутності перелома кісток таза);\n- наявність признаків затікання рентгеноконтрастної речовини в навколишні тканини і відсутність її проникнення в порожнину сечового міхура по даних уретрографії - при повному розриві; деформація (звуження) пошкодженої частини уретри, часткове проникнення рентгеноконтрастної речовини в сечовий міхур - при неповному розриві уретри.\nПеріоди обстеження та хірургічного лікування проводяться наряду з противошоковими заходами.\nТАКТИКА ЛІКУВАННЯ НЕПОВНИХ РОЗРИВІВ УРЕТРИ:\n- накладання пункційної надлобкової цистостоми;\n- призначення антибіотика широкого стректра дії та уросептика до повного розсмоктування парауретральної гематоми;\n- з метою запобігання додаткової травматизації місця пошкодження уретри бужування або строба катетеризації уретри не проводиться;\n- надлобкову дренажну трубку видаляють, при відновленні прохідності уретри за даними мікційної цистографії;\n- у випадках формування постравмативної стріктури уретри показане хірургічне лікування - резекція звуженої ділянки уретри.\nТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ПОВНОГО РОЗРИВА УРЕТРИ:\n- при наявності травматичного шоку, значної кровотечі, переломів кісток таза з їх зміщенням, великого розходження пошкоджених кінців уретри лікування зводиться до формування надлобкової цистостоми або накладання троакарної цистостоми та видаленням гематоми промежини; хірургічне відновлення прохідності уретри шляхом резекції рубцево змінених кінців та формування уретро-уретроанастомоза "кінець в кінець" здійснюється після розсмоктування гематоми і запальної інфільтрації навколишніх тканин (ориєнтировано через 2 - 4 міс.);\n- при умові ранньої госпіталізації хворого після отриманої травми, відсутності переломів кісток таза з їх зміщенням, задовільного стану хворого та високій кваліфікації хірургів в установі IV рівня можливе виконання операції невідкладного відновлення прохідності уретри формуванням уретро-уретроанастомоза;\n- хірургічне відновлення прохідності уретри здійснюють, використовуючи принцип методик Хольцова-Русакова;\n- при посттравматичних стрікрурах значної довжини (до 5 см) виконують ендоскопічну оптичну уретротомію з трансуретральною резекцією стріктури (наприклад: методика О.Ф.Возіанова і В.І.Вінниченка);\n- бужування уретри безпосередньо при її пошкодженні та постравматичній стриктурі не повинно проводитися.\nКРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ:\n- повне відновлення прохідності уретри, що визначається мікційною орографією;\n- сечовипускання відбувається без натужування, задовільною струєю;\n- відсутність залишкової сечі після сечовипускання, що визначається УЗД сечового міхура до і після сечовипускання.\n- ТРАВМИ НИРОК\n- КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТРАВМ НИРОК:\nРозрізняється 5 видів травм нирок:\n- I вид - пошкодження жирової і фіброзної капсул нирки з утворенням гематоми у вигляді імбібіції жирової капсули нирки;\n- II вид - підкапсульний розрив паренхіми нирки без пошкодження чашок та миски;\n- III вид - розрив фіброзної капсули і паренхіми нирки, який проникає в чашку або миску з зазначеною кровотечею та утворенням обширної урогематоми в заочеревинному просторі;\n- IV вид - пошкодження судин ниркової нітки або повний відрив нирки;\n- V вид - роздавлення нирки.\n- МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ І ПОСЛІДОВНІСТЬ ЇХ ВИКОНАННЯ:\n- огляд хворого - пальпація підребер я, костовертебрального кута, визначення наявності симптомів Пастернацького, огляд свіжовипущенної сечі;\n- загальний аналіз сечі і крові;\n- УЗД з визначенням стану контурів нирки, їх цілісність, наявність біляниркової гематомии;\n- видільна урографія з визначенням наявності затікання рентгеноконтрастної речовини за межі нирки та ступеня контрастування збиральної системи ники;\n- у випадках недостатньої діагностичної інформації після виконання зазначених методів використовують ретроградну пієлографію, комп ютерну томографію або магнітно-резонансну томографію.\n- болючість і напруження передньої стінки живота в підребер ї та косто-вертебрального кута на стороні травми, різко позитивними симптомами Пастернацького, наявність домішків крові в сечі;\n- мікро- або тотальна еритроцитурія, анемія;\n- порушення цілісності контурів нирки, субкапсулярна і біляниркова гематоми, сліди рентгеноконтстної речовини за межі нирки, дефект чашочок або миски, зниження контрастування збиральної системи нирки або повна відсутність її контрастування;\n- відсутність контурів поперикового м яза на стороні травми, зміщення сечовода медіально заочеревинною гематомою.\nЛікування розривів нирки переважно хірургічне. Питання про хірургічне лікування I i II видів розривів нирки вирішується індивідуально в залежності від розмірів гематоми в паранефральній клітковині при субкапсулярному розриві:\n- консервативне лікування (строгий постільний режим, антибактеріальна і гемостатична терапія) допускається у випадках субкапсулярної гематоми без розрива фіброзної капсули ниркии і відсутності гематоми паранефральної клітковини та при умові відсутності збільшення субкапсулярної гематоми при щоденному УЗД моніторінгу травмованої нирки;\n- при збільшенні субкапсулярної гематоми, прориві її в паранефральну клітковину або в сумнівах щодо ступеня пошкодження нирки методом вибора повинно бути операція - ревізія нирки.\nОБСЯГИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ.\nНі один метод діагностики не дає достовірних даних для гарантованого визначення в дооперацйному періоді обсягу хірургічних заходів. Батькам дитини слід попередити про можливість нефректомії.\nПередопераційна підготовка залежить від важкості пошкодження нирки і загального стану хворого:\n- противошокові заходи;\n- переливання крові та кровозамінників при крововтраті.\n- при ізольованій травмі нирки - люмботомія;\n- при підозрі на поєднанні травми з органами черевної порожнини - лапаротомія або люмботомія в поєднанні з ревізією черевної порожнини.\nОрганозберігаючі операції можливо виконати при I - II та III видах пошкодження нирки. Максимальні зусилля для збереження органа слід прикладати при травмі обох або єдиної нирки.\nОБСЯГИ ХІРУРГІЧНИХ ЗАХОДІВ ПРИ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЯХ:\n- видалення гематоми з заочеревинного простору;\n- при субкапсулярній гематомі розсікають фіброзну капсулу, зашивають розрив нирки П-подібним або вузловими швами кетгутом з прошиванням країв фіброзної капсули;\n- при обширних розривах нирки і пошкодженнях чашки чи миски маніпуляції на органі слід виконувати на "сухому" операційному полі, що досягається тимчасовим (не більше за 30 хв.) перетисканні судин ниркової ніжки; спочатку зашивають дефект чашки чи миски, потім розрив (розриви) нирки;\n- при невеликих розривах чашечки через неї вводять в миску дренажну трубку, а зашивають лише нирку навколо дренажної трубки, яку виводять на бокову стінку живота;\n- для попередження прорізання ниток при накладанні швів на нирку між ниткою і тканиною нирки підкладають кусочок жирової м язевої чи апоневротичної тканини або пучки з кетгутової нитки;\n- при відриві нижнього або верхнього сегментів нирки виконують резекцію нирки в межах неушкоджених тканин;\n- при невеликих розривах нирки допускається завершення операції без дренування чашково-мискової системи; в усіх інших випадках дренування (нефростомія, пієлостомія) збиральної системи нирки є обов язковою;\n- дренування заочеревинного простору здійснюється однією або двома трубками з множинними боковими отворами їх проксимальних кінців; дренування заочеревинного простору повинно тривати не менш 2 тижнів після операції.\nПОКАЗАННЯМИ ДЛЯ НЕФРЕКТОМІЇ ПРИ ПОШКОДЖЕННЯХ НИРКИ Є:\n- повний відрив нирки;\n- роздавлення нирки;\n- множинні розриви паренхіми, що проникають в чашку або миску, що локалізуються в середньому сегменті або біля воріт нирки;\n- розриви магістральних судин нирки, що викликають кровотечу з загрозою життю хворого.\n- заходи, спрямовані на ліквідацію анемії (гемотрансфузія, вливання кровозамінників);\n- антибактеріальна терапія згідно антибіотикограми сечі;\n- лікувальні заходи, спрямовані на покращення реологічних властивостей крові і мікроциркуляції нирки;\n- слід утримуватися від призначення гемостатиків (гіперкоагулянтів), застосування яких може призвести до утворення згортків крові в мисці та закупорки дренажних трубок.\nПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЙ:\n- гнійно-деструктивний пієлонефрит (апостематоз, карбункул);\n- гнійний паранефрит;\n- ішемічний інфаркт нирки;\n- пізні кровотечі (терміни ризику 7 - 8 і 12 - 14 доба після операції).\nДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ:\n- підвищення температури тіла до 39 - 40 °, збільшення больових відчуттів на стороні травми, признаки загальної інтоксикації організму, олігурія;\n- наростання лейкоцитозу, анемії та ШОЕ;\n- симптом "зглажування" або "випинання" реберно-вертебрального кута, напруження м язів верхньо-переднього квадрата передньої стінки живота на стороні ураженої нирки;\n- збільшення контурів нирки та деструктивних змін її паренхіми, інфільтрація паранефральної клітковини, зниження або повна відсутність контрастування збиральної системи нирки, що визначається УЗД та видільною урографією.\nЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ ПРИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕННЯХ.\nОперативне втручання з ревізією нирки та заочеревинного простору, обсяг хірургічних заходів визначається характером та важкістю патологічних змін нирки:\n- при гнійному паранефриті і задовільному стані нирки - розкриття гнійника, його евакуація, дренування паранефральної кліктовини;\n- при одиночному локалізованому карбункулі нирки його розкривають та дренують;\n- при тотальному анастомозі нирки, гнійній деструкції паренхіми нирки, інфаркті нирки, масивній кровотечі з ділянок розриву, яку не вдається зупинити прошиванням нирки операцію слід завершувати нефректомією.\nМОЖЛИВІ ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЙ:\n- повне відновлення анатомо-функціонального стану нирки (хороший результат лікування);\n- зменшення розмірів нирки при задовільній функції (за даними радіоізотопних досліджень, видільної урографії, доплерографії) - задовільний результат;\n- рубцеве зморщення нирки з відсутністю її функції (незадовільний результат).\n- ШИФР МКХ - 10 : Q 54\nГІПОСПАДІЯ - природжена недорозвинутість уретри, яка характеризується відсутністю різних за довжиною відрізків її дистальної частини, проксимальною дистопією зовнішнього отвору уретри, викривленням статевого члена рудиментарними рубцями (хордою) в напрямку калитки.\nОСНОВНИЙ МЕТОД ДІАГНОСТИКИ - клінічний огляд хворого, при якому встановлюється стан зовнішніх статевих органів: ступінь їх розвитку, місце розташування зовнішнього отвору уретри, розміри і ступінь викривлення статевого члена, стан калитки та яєчок, наявність звуження зовнішнього отвору уретри.\nПри тяжких формах гіпоспадії (нерозвинутий статевий член, відсутність яєчок в розплещенній калитці, наявність рудиментарної піхви) необхідно визначити статевий хроматин і хромосомний набір.\n- УЗД нирок та сечового міхура з метою виявлення супутніх вроджених вад інших відділів сечових шляхів;\n- рентгенологічні дослідження нирок та сечових шляхів - екскреторна урографія та мікційна цистоуретрографія, з метою виявлення вроджених вад інших відділів сечових шляхів.\n- лабораторні методи обстеження: загальний аналіз сечі, аналіз сечі на скриту лейкоцитурію (методика Нечипоренка), визначення мікрофлори сечі і її чутливість до антибіотиків та уросептиків, загальноклінічні і біохімічні дослідження крові.\n- дистопія зовнішнього отвору уретри на вентральній поверхні статевого члена, калитки чи промежини;\n- деформація статевого члена.\n- КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ГІПОСПАДІЇ.\nРозрізняють п'ять клінічних форм гіпоспадії:\n- І форма - гіпоспадія головки (прихована, гіпоспадія вінцевої борозди): зовнішній отвір уретри розташований на верхівці головки статевого члена;\n- ІІ форма - гіпоспадія статевого члена (біляголівчата, дистальної середньої і проксимальної третини статевого члена): зовнішній отвір уретри розташований на волярній поверхні статевого члена;\n- III форма - члено-калиткова гіпоспадія: зовнішній отвір уретри розташований у члено-калитковому куті;\n- IV форма - калиткова гіпоспадія (дистальної і середньої третини калитки, калитково-промежинна): зовнішній отвір уретри розташований на калитці;\n- V форма - промежинна гіпоспадія: зовнішній отвір уретри розташований на промежині.\nЛікування гіпоспадії тільки хірургічне, яке полягає у висіченні рудиментарних рубців кавернозних тіл (хорди), створення шкірного сегмента уретри і формування її зовнішнього отвору на верхівці головки статевого члена. Методика хірургічного втручання і кількість етапів залежить від клінічної форми гіпоспадії, ступеня викривлення статевого члена:\n- при головчастій та вінцевій формах гіпоспадії здійснюють одномоментні операції за методикою Magpi або Flip-Flap; при вінцевій гіпоспадії з вираженим викривленням голівки використовують методику J. Mustarde;\n- при стовбурових формах гіпоспадій дистальної, середньої та проксимальної третини виконується уретропластика за методикою J. Mustarde; у випадках недостатності кількості шкіри на вентральній поверхні статевого члена виконується уретропластика по J. Duckett або оперативне втручання розділяється на три етапи: перший етап включає в себе випрямлення статевого члена, другий етап - формування уретри, третій етап - накладання анастомозу між сформованою уретрою і зовнішнім отвором сечівника;\n- при калитковій та промежинній формах гіпоспадії оперативне втручання розроділяється на три етапи: перший етап - виділення статевого члена із шкіри калитки, висікання хорди та випрямлення статевого члена; другий етап - формування уретри; третій етап - накладання анастомозу між сформованою уретрою і зовнішнім отвором сечівника, який знаходиться на промежині; при достатній кількості шкіри оперативні втручання проводяться в два етапа.\nШовний матеріал - синтетичні нитки, що розсмоктуються - вікріл, PDS, дексон діаметром 5/0 (можливі коливання в межах 4/0 - 6/0).\nВІДВЕДЕННЯ СЕЧІ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ.\nПри гіпоспадії головки та статевого члена дренування сечового міхура здійснюється хлорвініловим катетером або балон-катетером Фолі через зовнішній отвір сечівника. У випадках великої довжини сформованої уретри, після уретропластики по J. Duckett, а також при промежинній формі гіпоспадії перевагу слід надавати пункційній епіцистостомії.\n- для профілактики кровотечі, набряку тканин статевого члена накладається туго-еластична марлево-лейкопластирна пов язка, яка знімається через 3 - 6 діб;\n- антибактеріальна терапія впродовж 7 - 10 днів шляхом парентерального введення антибіотика широкого спектра дії після відповідної проби на переносимість;\n- дренажну трубку із сечового міхура видаляють на 5 - 7 добу після оперативного втручання; у випадках, коли дренаж малоефективний і сеча виділяється поза трубкою його можна видалити на 2-3 добу після операції;\n- епіцистостома видаляється на 10 - 12 добу після операції.\n- КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РЕЗУЛЬТАТІВ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГІПОСПАДІЇ У ДІТЕЙ:\n- рівний статевий член з відсутністю деформуючих рубців;\n- зовнішній отвір уретри розташований на головці статевого члена або біля її;\n- відсутність стенозу зовнішнього отвору уретри;\n- відсутність порушення акту сечопуску: сечопуск вільний, без натужування широким струменем сечі.\n- ШИФР МКХ - 10 : Q 64\nЕПІСПАДІЯ - складна вроджена вада уретри і статевого члена, яка характеризується дефектом передньої стінки уретри, викривленням статевого члена у бік симфіза.\nОСНОВНИЙ МЕТОД ДІАГНОСТИКИ - огляд хворого, при якому встановлюється стан зовнішніх статевих органів: ступінь дефекта передньої стінки уретри, розмір і ступінь викривлення статевого члена, ступінь нетримання сечі.\n- УЗД нирок та сечового міхура - з метою виявлення супутніх вроджених вад інших відділів сечових шляхів;\n- рентгенологічні дослідження нирок та сечових шляхів - екскреторна урографія та мікційна цистоуретрографія, з метою виявлення вроджених вад інших відділів сечових шляхів;\n- КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЕПІСПАДІЇ.\nРозрізняють 4 клінічні ступені епіспадії:\n- I ступінь - епіспадія головки статевого члена: у хлопчиків уретра розщеплена в межах головки статевого члена, зовнішній отвір її розташований на рівні вінцевої борозни;\n- II ступінь - епіспадія статевого члена: у хлопчиків уретра розщеплена в ділянці головки і стовбура статевого члена, її зовнішній отвор розташований у члено-лобковому куті;\n- III ступінь - неповна епіспадія: розщеплення уретри розповсюджується на задню її частину до шийки сечового міхура; зовнішній отвор уретри має вигляд лійкоподібного заглиблення під симфізом, має місце часткове нетримання сечі;\n- IV ступінь - повна епіспадія: зовнішній вигляд статевих органів аналогічний попередній, неповній формі епіспадії, але розщеплення уретри поширюється на шийку і передню стінку сечового міхура, що супроводжується повним нетриманням сечі.\nЛікування епіспадії хірургічне, яке полягає у корекції статевого члена (висічення хорди та звільнення статевого члена від жирової клітковини), формуванні внутришнього сфінктера шийки сечового міхура і створенні уретри.\nПри епіспадії головки статевого члена оперативне втручання включає в себе формування уретри і зовнішнього отвору уретри, висічення хорди, звільнення статевого члена від жирової клітковини. Лікування цієї форми епіспадії проводиться в 2 - 3 етапи.\nПри члено-лобковій і повній епіспадії оперативне втручання включає корекцію статевого члена та формуванні сфінктера сечового міхура і уретри. При цих формах епіспадії виконують операції за методикою Rapin, Cantwell-Ransley, пластику внутришнього сфінктера за В.М.Державіним.\nДренування сечового міхура здійснюється хлорвініловим катетером або балон-катетером Фолі через зовнішній отвір уретри.\n- антибактеріальна терапія впродовж 12 - 14 днів шляхом парентерального введення антибіотика широкого спектра дії після відповідної проби на переносимість;\n- дренажну трубку із сечового міхура видаляють на 10 - 12 добу після оперативного втручання.\n- зовнішній отвір уретри розташований на голівці статевого члена;\n- відсутність порушення акту сечопуску: сечопуск вільний, без натужування, без потоньшення струменю сечі;\n- при III - IV ступенях епіспадії позитивним вважається результат утримання сечі впродовж 2 годин і більше. - ШИФР МКХ - 10 : Q 64\nЕКСТРОФІЯ СЕЧОВОГО МІХУРА - вроджена відсутність його передній стінки і відповідної за розміром та локалізацією частини стінки черевної порожнини.\nОСНОВНИЙ МЕТОД ДІАГНОСТИКИ - огляд хворого.\n- ультразвукове дослідження органів сечової системи;\n- рентгенографія кісток таза в прямій проекції;\n- екскреторна урографія.\n- постійне виділення сечі з вічок сечоводів сечоміхурової ділянки на передньої стінкі живота, розщеплення сечівника на всьому протязі, викривлення в бік симфіза та укорочення статевого члена у хлопчиків, або розщеплення клітора (геміклітер) у дівчат.\nІснує два види хірургічного лікування:\n- відновлення порожнини сечового міхура, сфінктера і уретри з місцевих тканин; цей вид операції можливо виконати лише за умови, коли діаметр сечоміхурової площадки є не меншим 4,5 см;\n- оптимальний вік для цистопластики з місцевих тканин - 3 місяці; створення штучного сечового міхура з різних ділянок кишечника; цей вид операції здійснюється, якщо діаметр сечоміхурової площадки менший за 4,5 см;\nЕтапи цистопластики з місцевих тканин:\n- I етап - корекція тазового кільця шляхом надвертельного перетину клубових кісток таза або перетином горизонтальної та вертикальної гілок лобкових кісток з наступним їх сшиванням; створення порожнини сечового міхура з сечоміхурової площадки по методиці AnseLL-Seffs;\n- ІІ етап - формування сфінктерного механізма, випрямлення статевого члена і уретропластики по методиці Cantwell-Ransley, які виконують через 1 - 1,5 року після ІІ етапу;\n- у випадках, коли ємність створеного сечового міхура менша за 60- 8- мл, виконують цистопластику з відрізків кишечника (тонкого, товстого).\n- антибактеріальна терапія впродовж 2 - 3 тижнів шляхом парентерального введення антибіотика і уросептика широкого спектра дії після відповідної проби на його переносимість та визначення чутливості мікрофлори;\n- переливання крові у випадках анемії;\n- дренажі з сечоводів видаляють через 10 - 12 днів, з створенного сечового міхура - через 3 тижні.\n- КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РЕЗУЛЬТАТІВ ЦИСТОПЛАСТИКИ З МІСЦЕВИХ ТКАНИН.\nЗначні дефекти нижніх сечових шляхів при екстрофії сечового міхура ускладнюють хірургічне лікування вади і утруднюють досягнення добрих результатів. При їх оцінці слід спиратися на такі показання: об єм ємкості створеного сечового міхура, тривалість повного тримання сечі і проміжків між сечовипусканнями, анатомічний стан статевого члена, уретри та верхніх сечових шляхів.\nКРИТЕРІЇ ДОБРОГО РЕЗУЛЬТАТУ ЛІКУВАННЯ:\n- ємкість сечового міхура складає 150 - 250 мл;\n- повне утримання сечі і проміжки між сечовипусканням не менше 2 годин;\n- статевий член рівний, зовнішній отвір уретри розташований на його головці;\n- верхні сечові шляхи не розширені.\nДобрі результати складають 18 - 20 % всіх операцій.\nКРИТЕРІЇ ЗАДОВІЛЬНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ:\n- ємкість сечового міхура складає 80,0 - 100 мл;\n- утримання сечі менше ніж 1 година і супроводжується частковим нетриманням сечі;\n- статевий член рівний, зовнішній отвір уретри розташований на його головці.\nЗадовільні результати складають 65 - 70 %.\nКРИТЕРІЇ НЕЗАДОВІЛЬНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ:\n- ємкість сечового міхура складає 0 - 50 мл;\n- повне нетримання сечі;\n- нориці створеної уретри.\nНезадовільні результати лікування складають 10 - 17 %.\nХворі з задовільними і незадовільними результатами лікування підлягають повторному хірургічному лікуванню, спрямованому на реконструкцію сфінктерного апарата. Повторна операція виконується не раніше, ніж через 10 - 12 міс. після виконання першої операції. У випадку незадовільного результату операції виконують повторну операцію по створенню резервуару з відрізка тонкого або товстого кишечника. Перевагу слід надавати створенню резервуара з ілеоцекального сегмента кишечника або з відрізка тонкого кишечника по методиці J. Duckett в модифікації P. Mitrofanoff. Евакуація сечі після виконання вказаних операцій здійснюється періодичною (кожні 3 - 4 години) катетеризацією кишечного резервуара.\nРезультати операцій по створенню резервуарів з відрізків кишечника повинні відповідати таким критеріям:\n- повне утримання сечі в сформованій порожнині резервуара впродовж 3 - 4 годин;\n- відсутність обструкції верхніх сечових шляхів;\n- відсутність пієлонефрита.\n- ШИФР МКХ - 10 : Q 53\nКРИПТОРХІЗМ - узагальнююча назва природженої вади зовнішніх статевих органів у хлопчиків (яєчок), що характеризується: а) відсутністю одного або обох яєчок в мошонці при народженні хлопчика (клінічно); б) морфологічно - порушенням розвитку структурно-функціональних одиниць яєчка (гермінативний епітелій, клітини Сертолі, ендокриноцити).\nРозрізняють дві основні клінічні категорії:\n- ретенція - зупинка яєчка на шляху з черевної порожнини до мошонки;\n- ектопія - відхилення від природнього шляху яєчка з черевної порожнини до мошонки (пахвинна, промежинна і т.і.).\nКрипторхізм буває однобічном та двобічним.\nОсновним методом діагностики крипторхізма є фізикальне обстеження, за результатами якого визначають наявність: 1) одно- чи двобічного крипторхізму; 2) локалізацію неопущеного яєчка (пальпується місце знаходження, не пальпується) та ступінь його рухливості. Пальпація яєчка виконується бімануально в положенні хворого лежачи та стоячи.\nМОЖЛИВІ ПРИЧИНИ ВІДСУТНОСТІ ЯЄЧКА ПРИ ПАЛЬПАЦІЇ:\n- надмірний розвиток підшкірної клітковини;\n- високий ступінь гіпоплазії яєчка, що знаходиться в пахвинному каналі;\n- наявність яєчка в черевній порожнині;\n- відсутність яєчка (анорхія).\nДіагностичні методики, що можуть бути застосовані при яєчках, що не пальпуються:\n- УЗД пахвиннного канала та черевної порожнини (дані незавжди достовірні);\n- гормональні тести (тільки при 2-бічному крипторхізмі), що визначають зміни рівня тестосторону після стимуляційної проби з хоріонічним гонадотропином (ХГТ) виконуються лише в умовах ендокринологічних відділень за наявності спеціальних наборів (вірогідність похибки становить + 50 %).\n- лівобічний крипторхізм, пахвинна ектопія яєчка;\n- правобічний крипторхізм, яєчко, що не пальпується;\n- двобічний крипторхізм, пахвинна ретенція яєчок;\n- двобічний крипторхізм, яєчка, що не пальпуються.\nЛікування крипторхізма переважно хірургічне, при певних умовах допускається консервативне лікування. З консервативного лікування починають (застосування гондотропіна, полівітамінів) у випадках несправжнього крипторхізма, при локалізації яєчок біля зовнішнього отвору пахвинного канала. Тривалість лікування 6 - 8 місяців.\nПОКАЗАННЯ ДО ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ КРИПТОРХІЗМА:\n- всі види ектопії яєчка;\n- поєднання крипторхізма з пахвинною грижею;\n- ускладнення крипторхізма (перекрут або защемлення сім яного канатика);\n- неефективність консервативного лікування.\nТЕРМІНИ ВИКОНАННЯ. За рекомендаціями ВОЗ лікування крипторхізма має бути завершено до 2-х річного віку.\nХірургічне лікування полягає в низведенні яєчка, що не опустилося в мошонку операційним шляхом - узагальнююча назва операції - "орхипексія" або "низведення яєчка в мошонку".\nЗавершальним етапом орхиипексії є фіксація яєчка в мошонці. Серед методик фіксації перевагу слід надавати нетракційним методикам (типа Петривальскі - Shoemaker та ін). Фіксація яєчка із застосуванням різних варіантів тракції (фіксація до шкіри стегна, створення мошоночно-стегневої манжетки та ін.) не повинні застосовуватися, як такі, що сприяють атрофії яєчка. У випадках, коли технічно неможливо перемістити яєчко до дна мошонки (внутріочеревинний крипторхізм та ін.) без натягу сім яного канатика, операцію виконують в 2 етапи:\n- 1 етап - яєчко переміщають за межі зовнішнього кільця пахвинного канала;\n- 2 етап - переміщення яєчка на дно мошонки виконують через 10 - 12 місяців після 1 етапу.\nПОКАЗАННЯ ДО ВИДАЛЕННЯ ЯЄЧКА, ЩО НЕ ОПУСТИЛОСЯ В МОШОНКУ:\n- гіпоплазія при об ємі яєчка меншого на 70 % від нормального відповідно об єму віку (останній визначається на підставі інтраопераційної орхиметрії).\nДані обов язково записуються в протокол операції, видалений орган направляється для патогістологічного дослідження.\nТерміни перебування в стаціонарі:\n- 1 - 3 доби (без ускладнень);\n- за наявності післяопераційних ускладнень (за необхідністю 7 - 10 днів).\nПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ В СТАЦІОНАРІ:\n- знеболюючі препарати;\n- антибактеріальна терапія - тільки за умов відхилення від типового перебігу післяопераційного періоду.\n- післяопераційна терапія (амбулаторно): вітамін Е ( -токоферола ацетат) відповідно до вікової дози 3 тижні кожен квартал впродовж року;\n- препарати, що покращують гемомікроциркуляцію (наприклад, ксантинола нікотинад, пентоксифілін, ацетилсаліцилова кислота та подібні), полівітаміни впродрвж 1 - 2 міс.\nОсобливості хірургічної корекції клінічних форм крипторхізма за наявності "короткої судинної ніжки", що визначається під час операції, застосовується так звана етапна орхипексія, яка складається з двох етапів:\n- I етап - максимальна мобілізація судинної ніжки яєчка в ділянці внутришнього пахвинного кільця з наступною орхификсацією в найнижчій точці пахвинного каналу або в області поверхневого пахвинного кільця;\n- II етап - виконується не раніше, ніж за 8 - 12 місяців після 1-го етапу і полягає в: а) мобілізації сім яного канатика; б) повторної максимальної мобілізації його елементів; і в) безпосередньої фіксації яєчка (без застосування тракції) на найнижчому рівні відповідної половини мошинки.\nПісляопераційне лікування аналогічне тому, що застосовують після одноетапної операції.\nАналогічну 2 етапу операцію виконують у випадках рецидиву крипторхізму.\n- КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РЕЗУЛЬТАТІВ ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ КРИПТОРХІЗМА У ДІТЕЙ:\n- термін оцінки - не раніше, ніж через 2 - 3 місяці після операції;\n- критерії оцінки результатів лікування:\n- добрий - яєчко розташоване на дні мошонки, об єм яєчка більший за 50 % вікової групи;\n- задовільний - яєчко розташоване в середній третині мошонки, об єм яєчка менший за 50 % вікової групи;\n- незадовільний - яєчко розташоване у верхній третині мошонки, об єм яєчка менший за 50 % вікової групи;\n- рецидив крипторхізма;\n- проводить уролог, терміни оглядів - 1 раз на рік впродовж всього життя.\n- ШИФР МКХ - 10 : N 44\n- ПЕРЕКРУТ ЯЄЧКА, ГІДАТИД\nПЕРЕКРУТ ЯЄЧКА (ПЯ) АБО ГІДАТИД (ПГ) - захворювання, які відносять до групи так званих "гострих захворювань яєчка" (ГЗЯ). Обідва захворювання характеризуються гострим порушенням кровообігу (ішемія) яєчника (при його перекруті) або його гідатид (при перекруті гідатид).\n- ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ПЕРЕКРУТУ ЯЄЧКА.\nОСНОВНИМ МЕТОДОМ ДІАГНОСТИКИ - є клінічний огляд хворого, при якому встановлюється стан органів мошонки: наявність почервоніння, болючості, набряку, симптому Прена.\nДОДАТКОВЕ ОБСТЕЖЕННЯ: доплероскопія судин яєчка.\n- ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ПЕРЕКРУТУ ГІДАТИД.\n- гострий початок захворювання;\n- болючість яєчка, переважно в області головки його придатку.\nОСНОВНИМ МЕТОДОМ ДІАГНОСТИКИ - є клінічна оцінка стану органів мошонки дитини за даними огляду та пальпації.\nДіти з перекрутом яєчка та гідатиди підлягають невідкладному хірургічному лікуванню, яке полягає в:\n- термінова ревізія ураженного яєчка;\n- деторзії сім яного канатика або видалення ураженої гідатиди;\n- дренування відповідної половини мошонки.\nПОКАЗАННЯ ДО ВИДАЛЕННЯ ЯЄЧКА ПРИ ЙОГО ПЕРЕКРУТІ:\n- деторзія сім яного канатика не відновила гемодинаміку яєчка (яєчко темного кольору, тістоподібної консистенції, відсутність кровотечі після розтину фіброзної капсули яєчка) після 15 - 20 хв. спостереження;\n- відсутність відновлення гемодинаміки яєчка зумовлюють пізня операція (після 6 - 8 годин) з момента перекрута, деторзія сім яного канатика більш ніж 180 .\nІнтраопераційні дані мають бути відображені в протоколі операції, видалений орган направляється для патогістологічного дослідження.\n- препарати, що покращують гемомікроциркуляцію (наприклад, ксантинола нікотинад, пентоксифілін, ацетилсаліцилова кислота та ін.).\nТЕРМІН ПЕРЕБУВАННЯ В СТАЦІОНАРІ:\n- при перекруті яєчка 3 - 5 діб;\n- при перекруті гидатид 1 - 3 доби.\nМОЖЛИВІ РЕЗУЛЬТАТИ ПЕРЕКРУТА ЯЄЧКА ТА ГІДАТИДИ:\n- виздоровлення в усіх випадках операцій з приводу перекрута гідатиди;\n- результати оперативного лікування перекрута яєчка зумовлені рядом обставин (терміном від початку захворювання до хірургічного лікування, ступенем перекрута 90 - 360 , либиною ураження тканини яєчка внаслідок відсутності кровопостачання органа) і можуть бути наступним:\n- повне відновлення структури яєчка, що визначається збереженням його об єму;\n- різний ступінь гіпотрофії яєчка (зменшення його об єму в межах 20 - 90 % вікової норми, що визначається орхиметрією);\n- атрофія яєчка.\n- проводить уролог, терміни оглядів - 1 раз на рік впродовж 3 - 5 років.\n- ШИФР МКХ - 10 : N 30\nЦИСТИТ - запалення слизової оболонки сечового міхура. Розрізняють гострий і хронічний цистит.\nМЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ, ПОСЛІДОВНІСТЬ ЇЇ ЗАСТОСУВАННЯ, ДІАГОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ.\n- лабораторний - загальний і бактеріологічний аналіз сечі;\n- УЗД сечового міхура: дається характеристика стінки сечового міхура, його об єм, наявність залишкової сечі, каменів;\n- цистоскопія є провідним методом діагностики, який здійснюється в періоди затихання загострень запалення;\n- визначають стан слизової: наявність та локалізацію гіперемії, набряку, крововиливів, ерозій, вираженість складок, фіброзних та гнійних плівок, гранулярних та кистозних висипань;\n- стан вічок, наявність дивертикулів.\n- ретроградна цистотонометрія для визначення виду дисфункції сечового міхура.\n- ДІАГНОСТТИЧНІ КРИТЕРІЇ.\n- часте та болюче сечопускання, відчуттями дискомфорту внизу живота та статевих органах;\n- розлади сечопуску у вигляді неутримання сечі (ургентне нетримання).\n- часте сечовипускання в періоди загострень запалення.\nКРИТЕРІЇ ЦИСТОСКОПІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ:\n- бульозний набряк слизової і гранулярні або кистоподібні висипання, фібринозні нашарування, що локалізуються переважно в ділянці сечоміхурового трикутника, шийки та задньої стінки сечового міхура.\nКРИТЕРІЇ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ:\n- специфічних признаків немає;\n- потовщення стінки і фестончатий контур сечового міхура, як можливий признак глибоких змін стінки сечового міхура.\n- КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЦИСТИТУ.\nКлінічна класифікація грунтується на глибині запального ураження слизової оболонки:\n- антибіотикотерапія (цефалоспорини I-II покоління, напівсинтетичні пеніциліни);\nПризначають два антибактеріальних препарати (антибіотик + уросептик) впродовж 10 - 20 днів із заміною препаратів кожні 10 днів;\n- рослинні антисептики;\n- збільшення вживаної рідини.\n- антибіотикотерапія + уросептики;\n- знеболюючі, спазмолітики;\n- інстиляції сечового міхура антисептичними розчинами в об ємі 10 - 15 мл;\n- препарати направленої медіаторної дії, призначають в залежності від виду порушення функції сечового міхура (дивись розділ "Уретерогідронефроз").\n- КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ЦИСТИТУ У ДІТЕЙ:\n- відсутність клінічних проявів;\n- нормалізація лаборатоних даних в сечі;\n- відновлення звичного виду слизової при цистоскопії.


Комунальне підприємство «Головний інформаційно-обчислювальний центр» КМДА за результатами тендеру замовило ПАТ «Науково-дослідний інститут прикладних інформаційних технологій» («НДІ ПІТ») учнівських проїзних квитків на 27,77 мільйонів гривень. Про це повідомляється у системі ProZorro, інформує видання «Наші гроші».\nЦьогоріч поставлять 295 тисяч електронних квитків учня закладу загальної середньої освіти по 94,14 гривень за одиницю. У липні 2019 року «ГІОЦ» уже замовляв у «НДІ ПІТ» 300 тисяч квитків за такою ж ціною, однак згодом зменшив обсяг того замовлення до 28 223 штук, які й оплатив.\nКонкурентнів переможця ДочП «Поліграфічний комбінат «Зоря» із консорціуму «ЄДАПС» відхилили за рішенням АМКУ по скарзі «НДІ ПІТ». «Зоря» не подала документ про згоду з відхиленням пропозиції у разі відмови від укладення договору, неукладення договору або ненадання документів.\nЄдиним допущеним конкурентом було ТОВ «Підприємство «Пластик Карта», чиїми засновниками є ужгородець Михайло Ілько і кияни Юрій Ткаченко та Ольга Шепіло, а директором – член правління естонської компанії «Plastmex OÜ»Костянтин Куклєв.


1 Модуль 1: Вибір власного виду бізнесу Content\nСкачать презентацию 1 Модуль 1: Вибір власного виду бізнесу Content\n1 Модуль 1: Вибір власного виду бізнесу Content courtesy of My Own Business, Inc.\n2 © 1992-2008 Cisco Systems Inc. All rights reserved. The Cisco Entrepreneur Institute gratefully acknowledges the contribution of course materials to Starting a Business from My Own Business, Inc. Copyrights held by the respective owners. This work (whole or in part) may only be copied and used strictly in accordance with the terms and conditions of the Cisco Entrepreneur Institute and the Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported License with “special restrictions" noted under copyright.\n3 Характерні риси успішного підприємця Сила волі Підприємницький інстинкт – надзвичайно велике бажання. Відданість: повна відданість своїй меті. Розум Здоровий глузд + відповідний досвід. Практичні знання, отримані до того, як розпочати власну справу. Капітал Підтримувати позитивний потік коштів протягом першого року. Обмеження на те, скільки коштів Ви вкладаєте.\n4 Поетапний підхід Вирішіть, чи дійсно Ви хочете займатися бізнесом Ризик: Частина Вашого капіталу, весь Ваш час, більш високий рівень стресу. Повний робочий день чи у вільний від основної роботи час? Розпочати у свій вільний час?\n5 Стратегії вибору Не поспішати. Довгостроковий економічний потенціал? Встановити вигідну систему ціноутворення. Уникати конкуренції лише на основі ціни. Більшість видів бізнесу у галузі обслуговування мають вигідну систему ціноутворення. Розгляньте можливість створення «оболонкової корпорації» Selecting the wrong business is the most frequent mistake.\n6 Те, чого слід уникати Нетерплячість Занадто велика самовпевненість Необхідно бути реалістичним\n7 Ще не визначились з тим, який вид бізнесу розпочати? Напишіть, якою б діяльністю Ви хотіли займатись. Складіть перелік видів бізнесу, пов’язаних з цим видом діяльності. Підрахуйте результат, базуючись на: Чи відповідає вимогам? Чи це те, що Ви любите робити? Чи Ви спеціалізуєтесь на цьому виді діяльності? Вивчіть та випробуйте?\n8 Проведіть оцінку певного виду бізнесу Чи Вам подобається? Чи є зростаюча потреба? Чи це спеціалізований вид бізнесу? Чи є достатньо капіталу? Чи можна мені спочатку ознайомитися з цим? Чи можна працювати без участі заводу? Чи можна мені спочатку це протестувати? Чи обирати партнера?\n9 Підказки Попрацюйте на когось в аналогічному виді бізнесу. Підіть на необхідні курси навчання. Почитайте практичний посібник. Задавайте питання іншим та просіть у них поради. Перед тим, як починати, необхідно бути достатньо компетентним\n10 Заняття 1 – Вибір власного виду бізнесу Живіть економно та почніть заощаджувати. Спочатку попрацюйте на когось. Розгляньте можливість займатися бізнесом у вільний від основної роботи час. Розгляньте можливість створення сімейного бізнесу. Можлива конкуренція? Укладання супідрядних договорів з мало затратними постачальниками? Спочатку випробуйте ринок. Складіть перелік всіх «за» та «проти» Зверніться до когось за порадою. Порівняйте можливості. . Десять головних необхідних кроків\n11 Десять головних помилкових кроків Не звільняйтеся з роботи занадто швидко. Не починайте бізнес, який Вам не подобається. Не ризикуйте усім родинним майном. Не підробляйте у свого роботодавця. Не поспішайте. Не обирайте занадто високі перешкоди. Уникайте необхідності найнижчої вартості, заради досягнення успіху. Вивчіть негативні аспекти. Обережність повинна відповідати старанності. Спочатку все необхідно перевірити. Заняття 1 – Вибір власного виду бізнесу\nМодуль «Школа Гостеприимства» В этой памятке ты узнаешь,


«Самогубець» Моріц Жігмонд читати повністю на lib.com.ua\nПереклад: Юрій Керекеш\nІшов урок арифметики. На чорній таблиці розв'язувалися складні приклади. Здавалося навіть, що оті ланцюгові дроби вибрязкують кільцями. Бені Пап стояв біля таблиці з крейдою в руці й мудрував над цифрами. Він аж упрів, поки вибрався з лабіринта чисел.\nА за партами, посхилявшись над зошитами, сиділи учні, і кожному одне лиш було в голові: аби не потрапити на очі панові вчителеві, коли Вені Папу знадобиться підмога. Навіть кращі учні з тривогою поглядали на таблицю й потерпали, щоб їх не спитали. А слабші хапливо переписували кожне число, яке Вені Пап вимовляв уголос і записував на таблиці. Шварц з поквапу розілляв чорнило і. тепер намагався непомітно витерти його з парти...\nОдним словом, у класі панувала тривожна, гнітюча тиша. Це був такий урок, що його згадаєш і в старості: "Ох і гаряче ж було мені тоді!"\nТільки один хлопець — Палі Петрі — сидів спокійно. Він добре зрозумів і правило, і приклад, тому граючись виводив у зошиті цифри, гарно, охайно, без помилок. Свідомий своєї сили, Палі тихо посміхався і раз по раз скидав очима на товаришів, що тремтіли зі страху. Учора пан учитель вперше пояснював ланцюгові дроби, і сьогодні ще більша частина класу не вміла розв'язати загаданий приклад. Уранці багато учнів поприбігали до школи й стурбовано заговорили про те, що з важким завданням годі було впоратися.\nПалі Петрі задовго до уроків подужав приклад на листку паперу і передав його хлопцям. Троє чи четверо учнів заходилися гуртом списувати з листка у зошити. А за чверть години Палі ще раз розв'язав і пояснив приклад на таблиці, так що навіть найтупіші учні могли вже переписати завдання в зошити.\nТепер Палі Петрі зневажливо поглядав то на таблицю, то на клас. І приклад, і страх учнів здавалися йому забавкою.\nОдна лиха доля подивилася на хлопців спокій заздрими очима й несподівано всипала йому перцю.\nКоли врешті приклад розв'язали, пан учитель озвався гучним голосом:\n— А зараз нехай кожний викладе на парту свій зошит: подивлюся в усіх сьогоднішнє домашнє завдання.\nКлас полегшено зітхнув. Вихорцем знявся веселий шепіт. Захрускотів, зашурхотів папір, завовтузилися учні. Ще б пак, адже із зошитом у кожного все гаразд.\nТільки в одного хлопця на душі похололо — у Палі Петрі.\nПравду сказати, він зробив той приклад, і не раз, а кілька разів. Однак Палі був трохи недбалий і не переписав його начисто до зошита. І тепер він з розпачем думав, якого сорому він набереться, коли всі; крім нього, покажуть домашнє завдання.\nПан учитель обходив клас і оглядав усі зошити. Його похмуре обличчя полагіднішало, коли побачив, що сварити нікого не доведеться.\n— Так, так. Добре, добре,— тільки й примовляв він.\nНарешті наблизився до Палі Петрі. Той мовчки підвівся.\n— А де ж твій зошит?\nПалі страшенно розгубився й відказав:\n— Мій зошит залишився дома.\nУчитель подивився на хлопця; той дуже хвилювався, і це викликало підозру.\n— Ти виконав завдання? — спитав пан учитель.\n— Виконав, — поквапливо відповів Палі й почервонів по саме волосся.\nПоміркувавши трохи, вчитель сказав:\n— Ану, принеси зошит.\nПалі схопив свого капелюха й побіг.\nА пан учитель далі опитував учнів.\nЗбентежений Палі, прибігши додому, знайшов зошит і записав приклади. Одна хвилина — і все готове.\nПалі подався назад. Іти недалеко, бо жив він поряд з колегіумом.\nТа страшенно довга здавалася йому путь.\nХлопець зупинявся на кожному кроці, і жахливі думки дедалі тісніше обсідали його. Ох і важкий же той зошит!\n— Це ж брехня. Чистісінька брехня. По-перше: зошит не залишився дома, а був у школі. По-друге: я записав завдання у новий зошит. По-третє: коли я не зізнаюся в брехні, то це буде моя найбільша провина!\nА коли спіймають?! Коли все уже знають! Адже справжній його зошит лежить у парті!\nСерце защеміло, ніби його здавили у жмені. Палі зупинився й ридма заридав.\nНі, більше він не піде до школи: незмога показатися вчителеві на очі. Адже допустився великого злочину. За це, гляди, і з школи виключать. Як же приїде він додому й гляне в материні добрі очі?\nПалі повернувся й прожогом кинувся вздовж вулиці. Коли минав будинок, де жив, господиня саме висунулася з вікна — витріпувала ганчірку.\n— Куди, куди, Палі?\n— Прощавайте, тітко! — гукнув він і плачучи побіг далі. На розі завернув на Залізничну вулицю.\nСпочатку хлопець хотів був пуститися в мандри. А зараз уже забігла йому в голову інша думка.\n— Заподію собі смерть! Кинуся під потяг! — шепотів він.\nБічною вулицею Палі подався в напрямку залізничного насипу. Коли добрався туди, від довгого бігу та хвилювання йому тремтіли ноги.\nХлопець видерся насипом угору. Рейки, наче гадюки, бігли перед ним і там, далеко, зливалися одна з одною. Непевними кроками ступав по колії. Геть у поле, подалі від містка! Нехай люди не бачать, а то ще не дадуть йому вмерти.\nПід ногами хрустіла рінь. Очі в хлопця зайшли сльозами: як би зраділа мала сестричка, коли б знайшов для неї кремінець — вона б ним гралася. Нахилився, аби підняти кругленький камінчик, білий і прозорий. Та не підняв: подумав, що йому ж уже кінець. Вже ніколи не побачить маленьку сестричку.\nЦя думка завдала великого жалю; затулившися руками, хлопчик знов гірко заплакав.\nПалі спіткнувся й мало не впав. Це знов перебило думки. Плакав далі, однак сягнистим кроком, майже стрибаючи, переступав з однієї шпали на іншу.\nХлопець захопився цим і потроху заспокоївся. Правда, з своїм життям, із своєю долею він покінчив. Гадав собі, що з цим у нього все гаразд. Часто поглядав перед себе в долину — чекав, коли покажеться страховище і розчавить його.\nА потяга чогось не було, і хлопець вже відійшов далеченько од містка.\nРаптом Палі почув позад себе стукіт, грюкіт. Повернувся й побачив: потяг наближається ззаду, від станції.\nНевже ж смерть уже тут? Його пойняв холодний дрож, заклякло серце. І він мимохіть стрибнув з колії, скотився з насипу і впав у рів.\nПалі приник до землі, поки залізне чудовисько промчало повз нього.\n— Підожду ще одного,— простогнав він.\nОй, не легко вмерти! Мабуть, куди важче, ніж зазнати кари.\nПодумав про те, що могло статися, відколи він утік. Уже проминули уроки арифметики та латини. Дзвонять на обід. Хлопці повертаються зі школи. Кожен простує додому весело, підбігцем, а тільки його нема. І мов увіч, Палі почув, як бідкається його господиня, як бурчить господар і дивуються діти.


«Я хотів би піти інакше»: як Лео Мессі зі сльозами на очах залишив «Барсу» - JetSetter\n«Я хотів би піти інакше»: як Лео Мессі зі сльозами на очах залишив «Барсу»\n«Я зробив усе, щоб залишитися», — запевнив легендарний спортcмен.\nУчорашній день став знаковим у кар’єрі Лео Мессі: гравець залишив рідний клуб «Барселона», у якому грав останні 18 років. Футболіст зі сльозами на очах коментував усе на прощальній пресконференції. Пізніше в мережі він зізнався, що «хотів би піти інакше».\nВарто зазначити, що через численні специфічні правила аргентинець не мав шансів продовжити контракт зі своїм рідним клубом, а тому незабаром перейде в іншу команду, ймовірно, у «ПСЖ».\n«ПСЖ» — це можливий варіант, так, але ще нічого не затверджено офіційно.\n«ПСЖ» — це можливий варіант, так, але ще нічого не підписано, не затверджено офіційно. Я вдячний за те, як склалася моя кар’єра; за завойовані титули та нагороди; а також — за поразки. Це фантастичні спогади, але наразі я відчуваю смуток, адже залишаю клуб; залишаю дім, який люблю. Великий смуток. Я не вірю, що усе це відбувається. Я хотів би попрощатися по-іншому: з уболівальниками на стадіоні.\nЯ хотів би попрощатися по-іншому: з уболівальниками на стадіоні.\nЯ був переконаний, що залишаюся в «Барсі», усі деталі ми узгодили, але це неможливо через правила Ліги. Я зробив усе, щоб залишитися. Коли ж дізнався про таке рішення, то почувався так, немов на мене вилили відро крижаної води», — заявив Мессі.\nКоханого підтримала дружина Антонелла, яка разом із синами була присутня на заході.\n«Як складно узагальнити та вмістити у кілька рядків усі ці роки! Так багато емоцій, котрі назавжди залишили слід у нашому житті. Але, як то кажуть, що не вбиває нас, робить сильнішими! Ми знову вийдемо на поле, сильніше ніж будь-коли… Куди б не пішли разом, ми завжди будемо рухатися вперед! Кохаю тебе, любове моя», — написала в мережі Антонелла.\nТим часом керівництво клубу представило пам’ятний мініфільм про легендарного Мессі.\nВарто зазначити, що вчора плакав не лише Мессі, розчулились і тисячі його фанів на вулицях міста.


У Житомирі поліцейські викрили грабіжника-рецидивіста - Лента новостей Житомира\n23 січня до поліції надійшло відразу два схожих повідомлення про пограбування від жителів обласного центру. В обох випадках невідомий зухвало відбирав у них речі та тікав. Нині правоохоронці викрили підозрюваного, триває досудове розслідування.\nПершим на спецлінію 102 зателефонував дев’ятикласник. За його словами, близько 11:40 невідомий на вулиці обласного центра вихопив з його рук мобільний телефон та втік.\nЗгодом, увечері, до поліції зателефонувала ще одна жителька міста. 67-річна жінка розповіла, що прямо посеред магазину незнайомець вдарив її кулаком в обличчя, вихопив сумку та вибіг з приміщення. За її словами, у ній знаходилися гроші, мобільний телефон, документи та інші особисті речі.\nВ обох випадках на місцях подій працювали слідчо-оперативні групи Житомирського відділу поліції. Правоохоронці опитали очевидців, відібрали записи з камер відеоспостереження та зібрали інші необхідні для встановлення обставин докази. За цими та іншими відомостями поліцейські ідентифікували особу чоловіка та розшукали його.\nПричетним до грабежів виявився 22-річний житомирянин. У скоєному він зізнався, викрадене у нього вилучено.\nЯк з’ясувалося згодом, молодик раніше, у 2012 році, неодноразово притягувався до відповідальності за крадіжки. Нині ж слідчі розслідують його протиправні дії за ознаками правопорушення, передбаченого ст. 186 (Грабіж) КК України. Законодавством подібне карається ув’язненням на термін від 4 до 6 років.\nУ Житомирі розпочали роботу дитсадки: дітей мало, в приміщеннях холодно\n11:01Останній дзвоник та випускний онлайн – житомирським школам рекомендують відмовитись від традиційного свята


У 80 групі з професії «Кухар-кондитер» (класний керівник Безносюк В.І.) пройшла виховна година на тему: «Чому ядерна зброя є найбільшою загрозою XXIстоліття?» Мета заходу: донести до учнів інформацію про небезпеку, яку несе ядерна зброя для всього живого на планеті, який урок повинно винести людство, щоб не знищити цивілізацію. Тематика цієї виховної години є особливо актуальною, містить цікавий матеріал та підбірку відео роликів для кращого усвідомлення небезпеки ядерної війни. Наведено історичні факти використання ядерної зброї, а саме: бомбардування Хіросіми і Нагасакі.\nУ групі 83 з професії «Слюсар з ремонту колісних транспортних засобів; водій автотранспортних засобів (категорія «С»); машиніст крана автомобільного» (класний керівник Мокружицька І.В.) пройшла година спілкування на тему : «Мовні війни: як українській перемогти у наших громадах». Мета заходу: донести до молодого покоління престижність української мови, необхідність розвивати її, і як головний чинник – викорінювати усе російське. Українська нація формується саме з мови, тому що мова-душа народу. Викладач акцентувала увагу на тому, що говорити українською – дуже принципове питання з громадянської позиції кожного українця, особливо в цей час , коли ми переживаємо війну, в якій на нас напала росія.\nУ групі 90 з професії «Кухар-кондитер» (класний керівник Завадська Є.І.) виховна година на тему: «Державні символи України». Мета: ознайомити учнів з історією України, її символами, виховувати в них національну свідомість, розуміння своєї причетності до долі України. Виховний захід містить цікаву інформацію про те, як появився тризуб на Гербі України, що він символізує. Також детально викладач розповіла про Український Прапор та про Гімн України. Учні отримали завдання: знайти поезії про Державні символи, або ж спробувати написати поезію самостійно.


МЗС: На Памірі знайшли тіло українського альпініста - Korrespondent.net\nМЗС: На Памірі знайшли тіло українського альпініста\n15 серпня 2010, 14:45\nЗнайдено тіло загиблого в горах Таджикистану українського альпініста.\n"Завершено рятувальна операція на Памірі (Таджикистан), в результаті якої було знайдено тіло українського альпініста, який зник 31 липня поточного року", - сказав Волошин.\nВін нагадав, що раніше були знайдені двоє українських альпіністів із цієї групи. Один з них знаходиться в лікарні, другий залишився в горах, щоб сприяти рятувальній операції.\nЯк повідомлялося, група українських альпіністів з трьох осіб підкорювала гори Таджикистану. 31 липня один з них зірвався у прірву разом з усім спорядженням, серед якого був і супутниковий телефон. Самостійні пошуки виявилися безуспішними.\nЛише через кілька днів українці зустріли іншу групу альпіністів, яка зв'язалася з таджицькою владою. 12 серпня вранці вертоліт Міністерства оборони Таджикистану виявив українців. Один з них був госпіталізований, другий альпініст відправився з рятувальниками для допомоги в пошуку зірвався зі скелі товариша.


Відновлювальний цукровий пілінг рекомендовано для сухої, чутливої та схильної до подразнень шкіри.\nКристали цукру, занурені в соєву олію, м'яко масажують та ефективно видаляють ороговілий епідерміс. Екстракти козячого молока та плодів лічі багаті на компоненти і вітаміни, що забезпечують відновлення та заспокоєння шкіри. Склад пілінгу збагачений селекційною натуральною сировиною, яка забезпечує поживний і заспокійливий ефекти.\nОлія Ши забезпечує комфортне застосування, живить та розгладжує.\nПілінг готує шкіру до застосування наступних продуктів Терапії.\nНайкращі результати досягаються при використанні всіх продуктів Заспокійливої Терапії: пілінг, сироватка для тіла, масло для тіла. Після Терапії шкіра сяє здоров'ям, стає м’якою, гладенькою, дихає свіжістю і овіяна легким, надзвичайно приємним ароматом.\nочищає, освіжає та м'яко масажує шкіру\nпісля використання шкіра м'яка і зволожена\nзабезпечує живлення та робить шкіру гладенькою\nАКТИВНІ ІНГРЕДІЄНТИ: олія Ши, соєва олія, екстракти козячого молока та лічі, вітамін Е.\nЛеся Куліковська (kulikovskalesia2016) 20.08.2021\nОфигенный пилинг с нежнейшим ароматом. Кожа просто шелковая после него, прям хочется погладить ))) Советую


Дарина Клюкина вийшла заміж за топ-менеджера з Газпрому: фото весілля\n19 вересня, 19:16\nПереможниця російського шоу «Холостяк» і колишня дівчина репера Єгора Кріда поміняла сімейний статус. Так, 19 вересня Дарина Клюкіна стала дружиною топ-менеджера «Газпром-Медіа» та заступника гендиректора телеканалу ТНТ Володимира Чопова.\nВ Instagram stories 25-річна модель показала відео після церемонії одруження в Москві.\n«Люди, можете мене привітати. Я вийшла заміж», — повідомила шанувальникам Клюкіна.\nВарто відзначити, що на Дарині був стриманий білосніжний костюм, туфлі. В руках невіста тримала букет з білих троянд. Також вона показала свою обручку.\nВідомо, що молодята планують влаштувати гучне свято в Італії вже в жовтні. Швидше за все, медовий місяць вони проведуть також там.\nНагадаємо, Надя Дорофєєва розповіла про роман з Єгором Крідом.\nЯк повідомляв портал Знай.uа, Єгор Крід викрав наречену на очах у нареченого.\nТакож портал Знай.uа писав, що Єгору Криду заборонили в'їзд в Україну.\nТеги: Даша Клюкіна Єгор Крід весілля фотографії відео\nДе пост про Дашу: Крід поставив фанатів у глухий кут