Головна > Статьи > Орфанні захворювання в ендокринології\nАвторы: М.Д. Тронько, академік НАМН України, д. мед. н., професор, А.М. Кваченюк, д. мед. н., професор, Л.А. Луценко, к. мед. н., І.С. Супрун, к. мед. н., О.О. Охрімчук, ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», м. Київ\nУ 1983 р. в США було прийнято законодавчий акт «Orphan Drug Act», завдяки якому вперше прозвучав термін «орфанні хвороби» та визначено 1600 рідкісних хвороб невідомої етіології. Орфанними (від англійського «orphan» – сирота, сирітський) називають захворювання, частота поширення яких не перевищує 1 випадок на 2 тис населення. Сьогодні Європейським комітетом експертів із рідкісних захворювань зареєстровано приблизно від 5 до 8 тис різних рідкісних захворювань, з них лише 250 ОЗ мають свій шифр у Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10).\nВважається, що показник поширеності ОЗ не є уніфікованим. У різних країнах/регіонах критерії «орфанності» захворювання відрізняються і їх частота може коливатись. Рівень поширеності даних патологій може бути низьким в одному регіоні (чи популяції) та високим в іншому. Згідно з даними офіційного веб-сайту Європейського союзу (ЄС), в Європі будь-яке захворювання, що вражає <5 осіб на 10 тис, вважається рідкісним . У більшості ж випадків захворювання вважають орфанними, коли вражається 1 людина на ≥100 тис осіб. У країнах ЄС на рідкісні захворювання страждає 6-8% населення, тобто від 27 до 36 млн людей . Розрахункова поширеність орфанних ендокринних захворювань коливається від 0,08 до 64 випадків на 100 тис осіб  (табл. 1).\nВік пацієнтів, в якому маніфестує ОЗ, може бути різним, більшість з ОЗ діагностують у ранньому віці. Ураховуючи складнощі в діагностиці, встановлення правильного діагнозу може бути відтерміновано.\nМайже 80% рідкісних патологій є результатом генних і хромосомних мутацій, інші спричинені інфекційними (віруси, бактерії), алергічними агентами або факторами довкілля. Для багатьох ОЗ характерна поліорганна ураженість, яка потребує кваліфікованої допомоги лікарів різних спеціальностей.\nТаким чином, труднощі в діагностиці, дороговартісне, специфічне й часто пожиттєве лікування, неблагоприємний прогноз, висока частота інвалідизації пацієнтів зумовлюють медико-соціальне значення ОЗ.\nУ країнах ЄС діє спеціальна програма з вирішення різноманітних питань щодо діагностики, лікування та соціального забезпечення хворих на ОЗ. 1997 року Французьким національним інститутом охорони здоров’я та медичних досліджень створено проект «Орфанет» (www.orpha.net). На сьогодні це консорціум із 40 країн, який об’єднує інформацію стосовно ОЗ практично в усіх країнах Європи. За даними звіту Orphanet про реєстри захворювань, який опубліковано в травні 2019 року, їх загальна кількість становила: 60 європейських, 80 регіональних, 58 інтернаціональних та 535 національних реєстрів. Один із них український – це реєстр пацієнтів зі спинальною м’язовою атрофією .\nУ 2014 р. прийнято Закон України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо забезпечення профілактики та лікування рідкісних (орфанних) захворювань», яким визначено поняття «рідкісне (орфанне) захворювання» – це захворювання, яке загрожує життю людини або яке хронічно прогресує, призводить до скорочення тривалості життя громадянина або до його інвалідності, поширеність якого серед населення не частіша ніж 1:2000».\nУ жовтні 2014 року в Україні опубліковано наказ МОЗ № 778 «Про затвердження переліку рідкісних (орфанних) захворювань» (зі змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства охорони здоров’я від 30.12.2015 № 919, від 29.06.2017 № 731, від 24.12.2019 № 2664). У переліку вказані ОЗ, які призводять до скорочення тривалості життя хворих або їх інвалідизації і для лікування яких є визнані терапевтичні методи. Отже, в Україні офіційно затверджено 302 нозології, віднесені до рідкісних захворювань . Серед них: 61 рідкісна ендокринна хвороба (у тому числі розлади харчування та порушення обміну речовин), а також природжені вади розвитку, хромосомні аномалії та рідкісні новоутворення, у визначенні тактики ведення яких ендокринолог бере безпосередню участь  (табл. 2).\nУ своїй практиці лікар-ендокринолог доволі часто стикається з деякими ОЗ. Наприклад, частота виявлення пролактиноми складає 1/1600 осіб (у Бельгії, Швейцарії та інших країнах ЄС, а також у Великій Британії). На це захворювання страждають переважно жінки, особливо пременопаузального віку. Пролактинома складає 66% клінічно значущих випадків аденоми гіпофіза . Лабораторні та інструментальні методи діагностики дають можливість встановити діагноз пролактиноми, провести диференційну діагностику, а наявність препаратів агоністів дофаміну – призначити коректне лікування.\nУ разі підозри інших ОЗ ситуація може бути іншою. Наприклад, діагностувати акромегалію (АМ) можна на момент появи клінічних проявів. Лабораторні методики визначення інсуліноподібного фактору росту – 1 (ІФР‑1), соматотропного гормону (СТГ) допомагають діагностувати гіперсоматотропінемію, а магнітно-резонансна томографія (МРТ) гіпофіза – виявити соматотропіному . Сьогодні в Україні офіційно зареєстровано 844 пацієнти з АМ, хоча розрахункова загальна кількість таких пацієнтів в Україні може сягати приблизно 2500 осіб. Точнішу цифру поширеності АМ спрогнозувати складно, крім того, невідомо, скільки всього хворих на неконтрольовану АМ. Ситуація з лікуванням АМ в Україні ще складніша, чим зі статистикою, оскільки препарати для корекції гіперсоматотропінемії дороговартісні та потребують пожиттєвого призначення. Багато пацієнтів зі встановленим діагнозом не забезпечені медикаментозними препаратами, що призводить до подальшого прогресування захворювання. І це при тому, що у світову клінічну практику впроваджено цілу низку фармакологічних засобів (аналоги соматостатину, антагоністів рецепторів гормону росту та дофамінових рецепторів), які дають можливість значно підвищити ефективність комбінованого лікування аденом гіпофіза. За останні десятиліття в багатьох країнах світу були створені або створюються національні реєстри пацієнтів із різними соціально значущими захворюваннями, зокрема з АМ, що дає можливість планувати та забезпечувати хворих необхідними препаратами. Опубліковані дані бельгійських (Bex М. et al., 2007), британських (Jenkins et al., 2006), фінських (Kauppinen-Makelin et al., 2005), іспанських (Mestron et al., 2004) та інших національних реєстрів хворих на АМ. Низка інших європейських країн ініціювали створення таких реєстрів. На жаль, в Україні дотепер немає реєстру хворих на АМ, що призводить до зниження якості життя та розвитку ускладнень.\nНаводимо клінічний випадок діагностики й тактики ведення хворої на АМ.\nПацієнтка К., 1962 р.н., звернулася по консультацію в червні 2020 року зі скаргами на періодичний головний біль, виражену слабкість, підвищену втомлюваність, незначну (2 кг за 6 міс) втрату ваги.\nВважає себе хворою з 2016 року, коли почала зазначати зміну рис обличчя (збільшення хрящів носа та вушних раковин), збільшення розмірів кистей та стоп (за рік змінила кілька розмірів взуття), періодичний головний біль. З такими скаргами в травні 2017 року жінка звернулася до ендокринолога, який порекомендував лабораторне обстеження та проведення МРТ гіпофіза. За результатами лабораторного обстеження виявлено гіперсоматотропінемію (СТГ – 16,2 нг/мл, ІФР‑1 – 628 (норма 36-200) нг/мл, пролактин – норма). У процесі прицільної МРТ гіпофіза виявлено: розташування «турецького сідла» звичайне, його порожнина асиметрично розширена. Краї його дна та стінок чітко відмежовані від оточуючих тканин. Гіпофіз збільшений, розміром 15,5х19,0х9,6 мм. Диференціація долей збережена. Нейрогіпофіз без видимих змін. Структура аденогіпофіза на нативних зображеннях неоднорідна внаслідок наявності в правих відділах патологічного об’ємного утворення загальними умовними розмірами 12,0×12,7×8,6 мм, що має дещо неоднорідний ізоінтенсивний МР-сигнал на Т2WI та помірно гіпоінтенсивний МР-сигнал на Т1WI. При проведенні динамічного дослідження з внутрішньовенним болюсним введенням контрастної речовини вказане утворення з ознаками уповільненого та значно зниженого накопичення контрасту, яке зберігається на відтермінованих зображеннях, що характерно для аденоми. Латеральний контур аденоми досягає медіального контуру інтракавернозного сегмента ВСА праворуч, але ознак компресії артерії та інвазії процесу в кавернозний синус не виявлено, медіальний контур аденоми пролабує в супраселлярну цистерну, стебло гіпофіза деформоване, з девіацією ліворуч. Без відхилень від норми визначаються області перехресту зорових нервів та надсідловидної цистерни підоболонкового простору, заповненого спинномозковою рідиною. Кавернозний синус, кавернозний відділ ВСА – без видимих змін. Прилеглі відділи головного мозку не змінені.\nПроведено додаткові діагностичні дослідження.\nАналіз крові: тиреотропний гормон (ТТГ) – 1,34 мОд/л (норма 0,4-4,0), тироксин вільний (Т4 вільн.) – 1,42 нг/дл (норма 0,89-1,76), пролактин – 16,5 нг/мл (норма 2,8-29,2).\nЗагальний аналіз крові: еритроцити – 4,44х1012/л, гемоглобін – 139 г/л, гематокрит – 37,1, тромбоцити – 215×109/л, лейкоцити – 3,2×109/л, [швидкість осідання еритроцитів] ШОЕ – 10 мм/год.\nБіохімічний аналіз крові: загальний білок – 69,3 г/л (норма 65-86), сечовина – 3,4 ммоль/л (норма 2,1-8,2), креатинін – 112 мкмоль/л (норма 71-115), холестерин загальний – 4,61 ммоль/л, білірубін загальний – 20,0 мкмоль/л (норма 0-21), аланінамінотрансфераза – 12,8 Од/л (норма 0-45), аспартатамінотрансфераза – 14,9 Од/л (норма 0-40), глюкоза – 4,8 ммоль/л.\nЕлектрокардіограма: синусова аритмія зі схильністю до сповільнення частоти серцевих скорочень (ЧСС). Електрична вісь серця відхилена вліво. Порушення провідності по правій ніжці пучка Гіса. Помірні зміни міокарда. Не виключена гіпертрофія лівого шлуночка.\nРентгенографія органів грудної клітки: інфільтративно-вогнищевої патології не виявлено.\nДослідження функції зовнішнього дихання: нормальна спірометрія.\nУльтразвукове дослідження (УЗД) щитоподібної залози: щитоподібна залоза розташована в типовому місці, збільшена за рахунок обох долей. В обох долях визначаються утворення: у правій – множинні, розмірами від 4 до 11 мм, у лівій – 4, розмірами від 5 до 12 мм, правильної форми, з чіткими межами. Тканина утворень ізоехогенна. Ехоструктура неоднорідна за рахунок ділянок кістоподібної дегенерації. Інша тканина залози помірно гіпоехогенна. Ехоструктура неоднорідна через наявність множинних дрібних анехогенних включень. Регіонарні лімфатичні вузли не візуалізуються. Сумарний об’єм за методом Brunn (см3): 18,89. Права доля – 9,61 см3, ліва доля – 9,28 см3. Висновок: ехографічна картина змішаного зоба ІІ ступеня.\nУЗД органів черевної порожнини. Висновок: УЗ-ознаки хронічного холециститу, хронічного панкреатиту.\nНа основі результатів лабораторних та інструментальних досліджень встановлено клінічний діагноз: ендосупраселлярна СТГ-продукуюча аденома гіпофіза. Синдром акромегалії. Змішаний зоб ІІ ст. Еутиреоз.\nЗважаючи на наявність об’ємного утворення, з найбільшою вірогідністю аденоми гіпофіза (соматотропіноми), та враховуючи результати обстеження, пацієнтку направлено на консультацію до нейрохірурга для хірургічного лікування. 8.08.17 р. проведено трансназальне транссфеноїдальне ендокапсулярне видалення аденоми гіпофіза. Патогістологічний висновок: морфологічна картина відповідає ацидофільній аденомі гіпофіза. Післяопераційний період – без особливостей. Медикаментозне лікування не призначено.\nЧерез 3 міс (листопад 2017 року) після оперативного втручання пацієнтка пройшла контрольне обстеження.\nРезультати лабораторних досліджень. СТГ – 0,4 нг/мл, ІФР‑1 – 204 нг/мл (норма 36-200), ТТГ – 0,9 мОд/л (норма 0,4-4,0), Т4 вільн. – 0,8 нг/дл (норма 0,89-1,76), пролактин – 5,4 нг/мл (норма 2,8-29,2), кортизол – 8,6 мкг/дл (норма 4,3-22,4). МРТ гіпофіза: «турецьке сідло» сплощене, розміри в межах норми. Патологічних об’ємних утворень у гіпофізарній зоні не виявлено. Гіпофіз розташований на дні «турецького сідла», злегка деформований. Розміри гіпофіза 3,8×12,0×10 мм. Воронка трохи відхилена вліво. Надселлярна група цистерн без особливостей. Хіазма не змінена. Параселлярні структури без особливостей. Висновок: стан після трансназальної транссфеноїдальної аденомектомії ендосупраселлярної аденоми гіпофіза. Ураховуючи виявлення у хворої вторинного гіпотиреозу, призначено L-тироксин 50 мкг/д.\nВосени 2019 року пацієнтка почала спостерігати повернення симптомів – головний біль, збільшення розмірів стоп, виражену слабкість, підвищену втомлюваність. Приймає 50 мкг/д L-тироксину. При лабораторному обстеженні виявлено: СТГ – 3,3 нг/мл, ІФР‑1-288,4 нг/мл (норма 36-200), ТТГ – 0,6 мОД/л (норма 0,4-4,0), Т4 вільн. – 1,2 нг/дл (норма 0,89-1,76), пролактин – 6,2 нг/мл (норма 2,8-29,2), кортизол – 5,1 мкг/дл (норма 4,3-22,4). При проведенні МРТ головного мозку виявлені ознаки рецидиву аденоми гіпофіза: у селлярній ділянці візуалізується утворення неправильної форми 7×4×6 мм. У плановому порядку в січні 2020 року пацієнтці проведено повторне трансназальне транссфеноїдальне видалення аденоми гіпофіза. Операція та післяопераційний період – без особливостей. Пацієнтка продовжувала приймати L-тироксин 50 мкг/д.\nЧерез епідеміологічну ситуацію контрольне обстеження пацієнтка пройшла в червні того ж року та звернулася за консультацією в ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України».\nОб’єктивний статус. Ріст – 167 см, вага – 84 кг, [індекс маси тіла] ІМТ – 30,1 кг/м2. Тілобудова нормостенічна. Підвищеного харчування. Шкіра помірної вологості. Язик вологий, збільшений в розмірах, з відбитками зубів. Кістково-суглобовий апарат: збільшені лобні горби, вилицеві дуги, прогнатизм, діастема на верхній та нижній щелепах, збільшені ступні та кисті. Щитоподібна залоза ІІ ст., неоднорідна. Дихання везикулярне. Тони серця звучні. ЧСС – 88 уд/хв. Артеріальний тиск – 130/80 мм рт. ст. Живіт м’який, безболісний. Екзофтальму нема. Очні симптоми негативні.\nРезультати лабораторних досліджень. Аналіз крові: СТГ – 5,09 нг/мл, ІФР‑1 – 465,7 нг/мл (норма 36-200), ТТГ – 0,4 мОд/л (норма 0,4-4,0), Т4 вільн. – 0,98 нг/дл (норма 0,89-1,76), пролактин – 5,1 нг/мл (норма 2,8-29,2), кортизол – 6,0 мкг/дл (норма 4,3-22,4), [глікозильований гемоглобін] HbA1c – 5,4%, глюкоза – 4,93 ммоль/л. Аналіз добової сечі на кортизол – 64 мкг/добу (норма 58-403).\nКонсультація невропатолога. Дисциркуляторна енцефалопатія ІІ ст., астено-невротичний, цефалгічний, вестибуло-атаксичний синдроми. Поширений остеохондроз хребта.\nКонсультація окуліста. Ангіопатія сітківки обох очей.\nКонсультація гінеколога. Менопауза.\nКонсультація кардіолога. Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги 2 [функціонального класу] ФК. Атеросклеротичний кардіосклероз, атеросклероз аорти. Гіпертонічна хвороба 2 стадія, 2 ступінь, ризик 3 (високий). [серцева недостатність] СН І.\nДіагноз. Рецидив аденоми гіпофіза (соматотропіноми). Акромегалія, пухлинна стадія, активна форма. Стан після повторних операцій з приводу аденоми гіпофіза (2017 і 2020 роки). Післяопераційний гіпопітуїтаризм: вторинний гіпотиреоз у стані медикаментозної компенсації. Змішаний зоб ІІ ступеня. Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги 2 ФК. Атеросклеротичний кардіосклероз, атеросклероз аорти. Гіпертонічна хвороба 2 стадія, 2 ступінь, ризик 3 (високий). СН І. Дисциркуляторна енцефалопатія ІІ стадії, астено-невротичний, цефалгічний, вестибуло-атаксичний синдроми. Поширений остеохондроз хребта. Хронічний холецистит у стадії ремісії. Хронічний панкреатит у стадії ремісії.\nЗ огляду на прогресування хвороби, збереження гіперсоматотропінемії, пацієнтці рекомендовано лікування аналогами соматостатину. Проведено 3-денний тест з аналогом соматостатину короткої дії (октреотид 1,0 підшкірно 3 р./добу) з подальшим контрольним визначенням рівнів СТГ та ІФР‑1. Ураховуючи позитивний результат 3-денного тесту з октреотидом (зниження рівня ІФР‑1 з 465,7 до 267,0 15.06. і 25.06.2020 р. відповідно), пацієнтці рекомендована тривала супресивна терапія пролонгованим аналогом соматостатину (ланреотид) – 120 мг підшкірно 1 раз на 28 днів із контролем СТГ та ІФР‑1. Також рекомендовано продовжити прийом тироксину в дозі 50 мкг/д за 30 хв до сніданку.\nНе менш складною буває ситуація при орфанних спадкових синдромах поєднаного пухлинного ураження різних ендокринних залоз – множинних ендокринних неоплазіях (МЕН, поліендокринопатії).\nВиділяють такі форми цих синдромів: МЕН1, МЕН2А (4 варіанти), МЕН2В, МЕН4, хвороба фон Гіппеля – Ліндау, нейрофіброматоз 1 типу, комплекс Карнея та синдром МакК’юна – Олбрайта.\nМЕН тип 1 (МЕН1) – ендокринний пухлинний синдром, спричинений інактивуючими мутаціями пухлинного гена-супресора МЕN1 у 11q13 локусі. Успадковується аутосомно-домінантно, але також може виникати спорадично (без сімейного анамнезу) як результат нових мутацій. МЕН1 характеризується комбінацією паратиреоїдних пухлин, пухлин острівцевих панкреатичних клітин і пухлин аденогіпофіза. Більшість МЕН1 пухлин – неагресивні, і багато з них мають тривалий повільно прогресуючий розвиток, роками залишаючися безсимптомними. Але пацієнти з нелікованим МЕН1 мають зменшену тривалість життя з 50% вірогідністю смерті до 50 років .\nПервинний гіперпаратиреоз (ГПТ), унаслідок гіперплазії і/або аденоми прищитоподібних залоз – найчастіший прояв МЕН1 і виникає у приблизно 90% пацієнтів . Первинний ГПТ при МЕН1 має тривалий безсимптомний перебіг і зазвичай діагностується як випадкова знахідка підвищеного рівня паратгормона в плазмі в пацієнтів із гіперкальціємією і, у деяких випадках, з нормокальціємією. Клінічні прояви можуть включати гіперкальціємію, нефролітіаз, порушення будови кісткової тканини (генералізована фіброзна остеодистрофія).\nПервинний ГПТ у складі МЕН1 відрізняється від не-МЕН1 первинного ГПТ наступним :\nМолодший вік початку захворювання (20-25 років).\nЗалученість декількох прищитоподібних залоз.\nВисокий рівень рецидиву гіперкальціємії після паратиреоїдектомії (50% через 8-12 років після оперативного втручання).\nПухлини острівцевих клітин ПЗ представляють другий найбільш частий прояв МЕН1, виникаючи в 30-80% пацієнтів, та можуть бути представлені наступними варіантами :\nВазоактивні інтестинальні поліпептидоми (ВІПоми).\nПанкретичні поліпептидоми (ППоми).\nДля цих пухлин характерна мультицентричність і здатність до злоякісного переродження. Найчастіше пухлини ПЗ у складі МЕН1 є гормонально неактивними. Вони або не виділяють гормони, або виділяють гормонально неактивні пептиди, такі як панкреатична поліпептидаза, хромогранін А, нейротензин, нейро-специфічна енолаза, або грелін. Гормонально неактивні пухлини ПЗ, особливо малого розміру (<2 см), важко діагностувати стандартними візуалізаційними методами. У таких випадках ефективним є чутливий радіологічний скринінг. Вчасна діагностика цих пухлин дуже важлива, тому що в пацієнтів до 80 років пенетрантність панкреатичних пухлин складає >80%, а найчастішою причиною смертності, пов’язаної з МЕН1, є метастатичне ураження [10, 11].\nГастриноми – найбільш часті серед гормонально активних панкреатичних нейроендокринних пухлин і виникають у 40-55% пацієнтів . Розвитку гастрином передує багатофокусна гіперплазія гастрин-продукуючих клітин. Якщо порівняти з не-МЕН1 гастриномами при синдромі Золінгера – Еллісона (ЗЕС), гастриноми при МЕН1 часто невеликого розміру (<0,5 см), мультицентричні та локалізовані в дванадцятипалій кишці, зменшуючи вірогідність успішного хірургічного лікування. Приблизно 20-30% пацієнтів із ЗЕС мають МЕН1. У хворих на МЕН1 ЗЕС з’являється тільки в осіб із первинним ГПТ . Тривалий МЕН1 і ЗЕС можуть призвести до розвитку карциноїдних пухлин шлунка, у деяких випадках – високоагресивних .\nІнсуліноми – на другомі місці за частотою з гормонально активних панкреатичних нейроендокринних пухлин при МЕН1. Вони розвиваються в молодому віці (<35 років) у приблизно 10-30% пацієнтів. Інсуліноми при МЕН1 можуть маніфестувати як одиничні макроаденоми ПЗ (>2 cм) або, частіше, як множинні мікроаденоми (<2 см), розкидані по всій ПЗ . Інсуліноми бувають мультицентричними і можуть метастазувати в регіонарні лімфовузли або печінку .\nГлюкагономи в пацієнтів із МЕН1 виникають рідко (<3%) і можуть протікати без змін вуглеводного обміну або з гіперглікемією. У деяких пацієнтів спостерігається типове ураження шкіри, відоме як некролітична мігруюча еритема. Іншими симптомами можуть бути: анемія, стоматит, втрата ваги, але часто вони відсутні.\nУ менше ніж 1% пацієнтів із МЕН1 у ПЗ виникають ВІПоми, пухлини, які секретують панкреатичний поліпептид, та пухлини, що виділяють гормон росту .\nМЕН1-асоційовані пухлини аденогіпофіза найчастіше секретують пролактин (60%) і гормон росту (25%). Менше ніж 5% – кортикотропін, інші пухлини – гормонально неактивні . Проти не-МЕН1 пухлин аденогіпофіза МЕН1 пухлини аденогіпофіза є більшими (макроаденоми) і агресивнішими, з більшим рівнем інфільтрації пухлинних клітин у нормальну тканину аденогіпофіза. МЕН1-асоційовані пухлини аденогіпофіза важче піддаються лікуванню. При цьому вираженої гістологічної різниці між МЕН1 і не-МЕН1 пухлинами аденогіпофіза немає .\nТакож у пацієнтів із МЕН1 можуть виникати карциноїдні пухлини в бронхах, шлунково-кишковому тракті, ПЗ та тимусі. Карциноїд тимуса, асоційований з МЕН1, часто гормонально неактивний і високоагресивний . Карциноїди можуть активно секретувати серотонін, соматостатин, кортикотропін і гормон росту.\nДля МЕН1 характерні шкірні прояви. Підшкірні ліпоми виявляються в третини пацієнтів із МЕН1. Ці новоутворення мають втрату гетерозиготності в сегменті 11q12-12 і асоційовані з дефективним функціонуванням глобулярного протеїну. Ліпоми при МЕН1 можуть бути ретроперитонеальними, вісцеральними або плевральними. Наявність ангіофібром і колагеном на обличчі дає можливість досимптомного встановлення діагнозу МЕН1 у родичів пацієнта з встановленим діагнозом .\nПухлини надниркових залоз виникають у 20-40% пацієнтів із МЕН1. Зазвичай ці пухлини доброякісні і представлені гормонально неактивними кортикальними аденомами чи дифузною або нодулярною гіперплазією [17, 18]. Адренокортикальні карциноми при МЕН1 зазначаються рідко.\nАденома ЩЗ розвивається в 5-30% пацієнтів і не має специфічних, пов’язаних із МЕН1, ознак.\nСпостерігаються менінгіоми та інші пухлини центральної нервової системи (ЦНС).\nНейроендокринна пухлина тимуса – рідкісний (3,7% пацієнтів із МЕН1), але фатальний компонент МЕН1 – на його рахунку майже 20% МЕН1-асоційованої смертності .\nГен, який відповідає за розвиток МЕН1, локалізований у сегменті 11q13 і кодує білок менін, який задіяний у регуляції транскрипції і геномної стабільності. Втрата гетерозиготності цієї ділянки асоційована з МЕН1, що дає підстави вважати, що ген має пухлино-супресорну функцію. Пацієнти успадковують одну мутовану копію гена, і їм залишається отримати соматичну мутацію другої копії для розвитку пухлини. МЕН1 – аутосомно-домінантне захворювання, але спорадичні мутації виникають також. Ідентифікація та генетична характеристика причинного гена відкрили можливість генетичного тестування і ранньої діагностики захворювання. Аналіз послідовності в гені МЕN1 для виявлення мутацій забезпечує найточніше підтвердження статусу носія гена. З розвитком нових технологій, таких як мультиплексна ампліфікація лігованих зондів (MLPA), були відкриті нові мутації в гені МЕN1, що підвищує чутливість генетичного аналізу. У минулому генетичне тестування не знаходило мутації МЕN1 у 10-30% пацієнтів із клінічними критеріями для діагнозу МЕН1 (наявність щонайменше двох МЕН1-асоційованих пухлин: первинний ГПТ, дуоденопанкреатичні нейроендокринні пухлини, пухлини аденогіпофіза) . Таких пацієнтів називають фенокопіями. Наявність фенокопії передбачається при негативному тесті МЕN1 за послідовністю, генною дозою і аналізом гаплотипу 11q13. Фенокопії нараховують до 5% МЕН1-подібних випадків, більшою мірою пов’язаних із захворюваннями прищитоподібних залоз і аденогіпофіза .\nЗгідно з результатами рандомізованих досліджень частота МЕН1 складає від 1 випадку на 10 тис до 1 випадку на 100 тис осіб [7, 22]. Характерне формування географічних кластерів як наслідок ефекту засновників (у популяційній генетиці – явище втрати генетичної мінливості при формуванні нової популяції невеликою кількістю людей з більшого числа населення) . Ген МЕН1 має високу пенетрантність. У віковій когорті пацієнтів до 20 років ген пенетрантний у 50% осіб, до 40 років – у 95%. Не було ідентифіковано випадків типових ознак, асоційованих зі статусом носія гена МЕН1 у пацієнтів молодше 5 років, таким чином, ген не пенетрантний до цього віку [7, 8].\nТактика лікування залежить від наявних ендокринопатій та стратифікації ризиків. Основним методом лікування пацієнтів із МЕН1 є хірургічне видалення пухлин, у низці випадків показані превентивні втручання .\nУ нелікованих пацієнтів із МЕН1 знижена тривалість життя з 50% вірогідністю смерті у віці до 50 років. Причини смерті пов’язані зі злоякісними пухлинами або наслідками ендокринних порушень . Злоякісні нейроендокринні пухлини ПЗ або карциноїдні пухлини тимуса пов’язані зі зростанням ризику смерті в пацієнтів із МЕН1. Приблизно 70% пацієнтів із МЕН1 помирають від причин, прямо пов’язаних із МЕН1 .\nСиндром МЕН 2 типу\nМЕН тип 2 (МЕН2) – спадкове захворювання, яке характеризується розвитком медулярної карциноми ЩЗ, пухлин прищитоподібних залоз і феохромоцитоми. МЕН2 виникає внаслідок мутацій у RET-протоонкогені і передається аутосомно-домінантно.\nЄ два МЕН2 синдроми: МЕН2А і МЕН2В (раніше мав назву МЕН3).\nМЕН2А далі класифікується на 4 варіанти, відповідно до наявності його складових. Класичний МЕН2А характеризується медулярною карциномою ЩЗ, первинним ГПТ і феохромоцитомою. Три додаткові варіанти складають: МЕН2А з вузликовим амілоїдозом шкіри, МЕН2А з хворобою Гіршпрунга і сімейна медулярна карцинома, яка діагностується, коли в пацієнта є патологічний RET геном і медулярна карцинома, але в сімейному анамнезі відсутні феохромоцитома або гіперпаратиреоз .\nМЕН2В зазначається не так часто, як МЕН2А, нараховуючи 5% випадків МЕН2. Він характеризується більш агресивною медулярною карциномою (яка виникає практично в 100% випадків), феохромоцитомою (50%), мукозними невромами (95%-98%) і гангліоневромами (40%). Гіперпаратиреоз відсутній. Крім того, майже в усіх пацієнтів виявляється марфаноїдна тілобудова: високе піднебіння, лійковидна деформація грудної клітки, високе склепіння стоп, сколіоз, виступаючі губи. Часто виникають невроми на повіках, кон’юнктиві, слизовій носа та гортані, язику та губах .\nМедулярна карцинома розвивається фактично в усіх пацієнтів із МЕН2. Найчастіше це перший прояв синдрому, який виникає впродовж 1-3-ї декади життя. У пацієнтів із МЕН2А медулярна карцинома зазвичай двостороння і багатофокусна, її розвитку передує гіперплазія С-клітин, на відміну від спорадичної медулярної карциноми, яка є односторонньою .\nОбґрунтування генотип-фенотипової кореляції спадкової медулярної карциноми може скерувати розвиток індивідуального підходу до оцінки й контролю ризиків у дітей – носіїв генотипу. Для довгострокового запобігання розвитку медулярної карциноми в пацієнтів із МЕН2 є ефективною рання тотальна тиреоїдектомія [28-30].\nФеохромоцитоми присутні майже в 50% МЕН2А пацієнтів. Вони двосторонні в 60-80% випадків, у той час як спорадичні феохромоцитоми двосторонні в 10%. Феохромоцитоми діагностуються одночасно з медулярною карциномою або через декілька років. Феохромоцитоми у складі МЕН2А майже завжди доброякісні. Але вони можуть спричиняти загрозливі для життя гіпертонічні кризи або напади аритмії.\nГіперпаратиреоз присутній приблизно в половини пацієнтів із МЕН2А, але виявляється рідше за феохромоцитоми. Найчастіше проявляється в пацієнтів після 30 років. Гістологічно прищитоподібні залози при МЕН2А складаються з гіперплазованих головних клітин, ця гіперплазія є асиметричною відносно розмірів прищитоподібної залози. Спостерігається підвищена частота додаткових прищитоподібних залоз . Персистуючий або рецидивуючий гіперпаратиреоз не характерний для МЕН2А, на відміну від пацієнтів із МЕН1.\nМЕН2 спричиняють мутації в трансмембранному протоонкогені RET, локалізовані в 10q11.21. Функція білка, закодованого RET, залишається невизначеною, але відомо, що він є важливим під час ембріонального розвитку нервової системи кишечнику й нирок. RET складається з трьох доменів: домену цистеїнвмісного позаклітинного рецептора, гідрофобного трансмембранного домену і внутрішньоклітинного тирозинкіназного каталітичного домену [32, 33].\nПозаклітинний домен взаємодіє з одним із відомих сьогодні чотирьох лігандів. Ці ліганди – гліальна клітинна лінія – похідне нейротропного фактору (GDNF), нейротурин, персефін і артемін – також взаємодіють з одним із чотирьох корецепторів сімейства рецепторів – GDNF-альфа-сімейством. GDNF відіграє важливу роль у нормальному функціонуванні шляхів, задіяних у нейрогенезі нервової системи кишечнику і нирковому органогенезі. Тирозинкіназний каталітичний центр знаходиться у внутрішньоклітинному домені і викликає низхідні сигнальні впливи через різні молекули – вторинні месенджери .\nТочкові мутації, асоційовані з МЕН2А і її підтипом – сімейною медулярною карциномою, ідентифіковані в екзонах 10 і 11. Доведена генотипно-фенотипна кореляція. Класична МЕН2А асоційована з міссенс-мутацією зародкової лінії в кодонах 609, 611, 618 або 620 екзону 10 або кодону 634 екзону 11 у RET-протоонкогені. МЕН2А з вузликовим амілоїдозом шкіри майже завжди асоційована з мутацією кодону 634, тоді як пацієнти з МЕН2А і хворобою Гіршпрунга типово мають мутації в екзоні 10 RET .\nЄ дані, що в пацієнтів із мутацією в кодоні А883F більш латентний розвиток захворювання проти носіїв M918T, з більш пізньою маніфестацією феохромоцитом .\nБлизько 75% випадків МЕН2В спорадичні, і пацієнти мають RET-мутації de novo, тоді як 25% випадків виникають у родинах із проявами МЕН2В у минулому або зараз. Майже 95% пацієнтів із МЕН2В мають мутацію зародкової лінії RET в екзоні 16 (кодон M918T), і менше ніж 5% – в екзоні 15 (кодон A883F) .\nЗагальна частота МЕН2 складає 1 випадок на 30-50 тис осіб [37, 38].\nНайчастішими видами МЕН2 є MEН2A, MEН2A із сімейною медулярною карциномою і МЕН2B.\nУ пацієнтів молодших за 50 років із МЕН2А з мутацією гена RET захворювання виявляється в 50%, у віці до 70 років – у 70%. Медулярна карцинома в пацієнтів із МЕН2В спостерігається в ранньому дитячому віці.\nЛікування МЕН2 – хірургічне. До проведення паратиреоїдектомії або тиреоїдектомії обов’язково потрібно виключити феохромоцитому. Якщо феохромоцитома діагностована, втручання з її приводу проводиться першочергово, з огляду на можливу гемодинамічну нестабільність [39, 40]. При метастатичних ураженнях можуть бути застосовані інгібітори тирозинкінази.\nПри МЕН2 раннє лікування медулярної карциноми ЩЗ може запобігти смерті, а ретельний моніторинг феохромоцитоми – зменшити ризик гіпертензивних кризів. Ураховуючи, що пенетрантність медулярної карциноми при МЕН2 складає майже 100%, у пацієнтів із високим ризиком мутацій RET профілактична тиреоїдектомія показана в немовлячому віці, а в дітей з виявленими мутаціями RET – у віці до 5 років [41, 42].\nСиндром МЕН 4 типу\nМЕН тип 4 (МЕН4) має клінічні прояви, подібні до МЕН1, але викликані мутаціями в іншому гені. Найбільш типовим проявом МЕН4 є гіперпаратиреоз, на другому місці – пухлини аденогіпофіза. Ризик розвитку панкреатичних нейроендокринних пухлин у пацієнтів із МЕН4 значно нижчий за такий у пацієнтів із МЕН1 .\nПри МЕН4 виникають мутації в гені циклін-залежного інгібітора кінази (CDKN1B). Цей ген відповідає за синтез білка p27. Як і менін (який кодується геном МЕN1), р27 – пухлинний супресор, що допомагає контролювати ріст і ділення клітин. Мутації в гені CDKN1B зменшують кількість функціонуючого р27, що призводить до безконтрольного росту й розмноження клітин. Таке некероване ділення клітин може спричинити розвиток пухлин в ендокринних залозах та інших тканинах.\nЗадокументовано 12 підтверджених випадків МЕН4, за розрахунковими даними, її частота в загальній популяції може складати менше 1 випадку на 1 млн осіб.\nХвороба фон Гіппеля – Ліндау\nХвороба фон Гіппеля – Ліндау (ФГЛ) – рідкісне генетичне захворювання, що характеризується вісцеральними кістами і доброякісними пухлинами в багатьох органах, які мають потенціал до злоякісного переродження. Клінічні прояви хвороби ФГЛ включають розвиток гемангіом сітківки та ЦНС, феохромоцитом, множинних кіст у ПЗ та нирках і підвищений ризик трансформації ниркових кіст у рак нирки [44, 45]. Широкий діапазон віку і різноманітність форм, в яких проявляється хвороба ФГЛ, утруднює діагностику й лікування уражених пацієнтів, а також їхніх родичів. Гемангіоми сітківки діагностуються в 50% пацієнтів із хворобою ФГЛ. Пухлини ЦНС та інших органів – у 25%. Такі пацієнти мають підвищений ризик розвитку феохромоцитом, які можуть бути двосторонніми. Феохромоцитоми виникають у 10-50% пацієнтів із хворобою ФГЛ, залежно від субтипу, зумовленого видом мутації в причинному гені. Більшість (70%) панкреатичних уражень є простими кістами, які рідко бувають із клінічними проявами або перероджуються в злоякісні пухлини.\nХвороба ФГЛ успадковується аутосомно-домінантно. Нові мутації виникають у приблизно 1 немовляти з 4,4 млн новонароджених і складають 20% випадків. Загальна частота хвороби ФГЛ у світі – 1:32 000 новонароджених, у США – 1:36 000 новонароджених. Вік встановлення діагнозу коливається від раннього дитячого до 60-70 років і в середньому складає 26 років .\nГен фон Гіппеля – Ліндау – VHL – розміщений на короткому плечі 3-ї хромосоми (3р25.3) і кодує широко експресовану іРНК, що кодує 3 екзони з альтернативним сплайсингом . У результаті 2 синтезованих білки VHL (pVHL), 30кДа форма (30р) і 19 кДа форма (р19) складають човниковий механізм між ядром та цитоплазмою, де вони утворюють комплекси з іншими білками. Ці білкові комплекси мають багато функцій: регуляція старіння, кисне-чутливий шлях, мікротубулярна стабільність і орієнтація, формування війок, цитокінова сигнальна система, збирання колагену IV типу в позаклітинному матриксі, регуляція збирання нормального позаклітинного фібронектинового матриксу і пухлинна супресія .\nСередня тривалість життя в пацієнтів із хворобою ФГЛ складає 49 років, передусім через високу частоту асоційованого світлоклітинного раку нирки. Але ретельні обстеження, які допомагають провести ранні втручання, здатні подовжити тривалість життя таких пацієнтів.\nНейрофіброматоз 1 типу (НФ1) – мультисистемне генетичне захворювання, яке характеризується шкірними проявами у вигляді плям кольору «кави з молоком» і пахвовим лентіго, кістковими дисплазіями і розвитком доброякісних і злоякісних пухлин нервової системи, найчастіше нейрофібром. Ендокринологічний інтерес у НФ1 представляють феохромоцитоми, які спостерігаються в приблизно 5% пацієнтів [48, 49].\nНФ1 виникає внаслідок мутації або делеції в гені NF1. Нейрофібромін, який кодується геном NF1, є пухлинним супресором, зменшена продукція цього білка результує численими клінічними проявами .\nРозрахункова частота НФ1 складає 1 випадок на 3000, але насправді може бути більшою через неповне виявлення легких форм захворювання. Майже 50% пацієнтів представляють перший випадок у сім’ї як результат нової генетичної мутації .\nСередня тривалість життя пацієнтів із НФ1 скорочується на 8 років, якщо порівняти із загальною популяцією .\nКомплекс Карнея – аутосомно-домінантний синдром, який проявляється плямистою пігментацією шкіри, ендокринопатіями, ендокринними та неендокринними пухлинами . Ці пухлини включають міксоми шкіри, серця, молочних залоз та інших локалізацій: первинну пігментовану нодулярну адренокортикальну хворобу (PPNAD), псаммоматозні меланотичні шваноми; аденоми аденогіпофіза, що продукують гормон росту, тестикулярні пухлини клітин Сертолі, пухлини ЩЗ, аденоми проток молочних залоз, АМ внаслідок соматомамотрофної гіперплазії та аденом, незалежних від соматоліберину.\nКомплекс Карнея успадковується аутосомно-домінантно з варіативною пенетрантністю. Вважається, що кардіальні міксоми виникають із субендотендокардіальних мезенхімальних мультипотентних клітин-попередників. Комплекс Карнея виникає внаслідок мутацій у гені PRKAR1A, який кодує регуляторну субодиницю протеїнкінази А R1α . PRKAR1A може грати роль гена – пухлинного супресора, регулюючи активність протеїнкінази А, що, своєю чергою, може стимулювати або пригнічувати ріст і диференціювання клітин. Гени комплексу Карнея асоційовані з геномною нестабільністю, клітинні лінії, отримані з пухлин комплексу Карнея, накопичують хромосомні перебудови, включаючи асоціації теломер і дицентричні хромосоми .\nПухлини PPNAD характеризуються ліпофусцин-вмісними, кортизол-продукуючими вузлами, які оточені атрофованою адренокортикальною і нормальною адреномедулярною тканиною. Природа виникнення цих пухлин незрозуміла . Макроскопічно поверхня вкрита множинними маленькими вузликами чорного або коричневого кольору. Позапухлинна тканина кори надниркових залоз атрофічна. Мікроскопічно множинні вузлики визначаються в усій товщі кори. Клітини в цих вузликах позитивно фарбуються реактивом Шиффа. Поза корою зазначається інтенсивна дезорганізація без нормального зонування.\nУ приблизно 75% пацієнтів із комплексом Карнея спостерігається багатовузловий зоб.\nЗ моменту виділення комплексу Карнея в окрему клінічну категорію в 1985 р. цей діагноз був встановлений приблизно 600 пацієнтам в усьому світі .\nСередня тривалість життя хворих із комплексом Карнея становить 50-55 років. 25% смертності пацієнтів із цим синдромом зумовлені кардіальними міксомами. Тривалість їхнього життя може бути подовжена за умови регулярних обстежень і своєчасних втручань .\nСиндром МакК’юна – Олбрайта\nСиндром МакК’юна – Олбрайта діагностується за наявності щонайменше двох з наступних трьох критеріїв: поліоссальна фіброзна остеодисплазія; пігментація шкіри у вигляді плям кольору «кави з молоком»; автономна ендокринна гіперфункція (наприклад, гонадотропін-незалежне передчасне статеве дозрівання). Також можуть бути присутніми інші ендокринні синдроми, зокрема гіпертиреоз, АМ, синдром Кушинга, гіперпролактинемія, гіперпаратиреоз, гінекомастія і гіпофосфатемічна остеомаляція .\nСиндром МакК’юна – Олбрайта розвивається внаслідок постзиготичної активуючої мутації гена GNAS1 у локусі 20q13.1-13.2, який кодує протеїн G субодиниці Gs альфа в уражених тканинах. Клінічні прояви синдрому дуже варіативні, залежно від того, які з можливих компонентів домінують .\nСиндром МакК’юна – Олбрайта – дуже рідкісне спорадичне захворювання. Його частота в популяції оцінюється між 1 випадком на 100 тис і 1 випадком на 1 млн осіб .\nТяжкі випадки синдрому із залученням множинних ендокринних тканин розпізнаються в період новонародженості, як і випадки синдрому Кушинга і гіпертиреозу. Менш тяжкі форми проявляються в ранньому дитинстві від 3 міс до 9 років. Аденоми гіпофіза, що продукують гормон росту і токсичні аденоми ЩЗ внаслідок GNAS1 мутацій, можуть виникати в будь-якому віці. Захворювання з більш пізнім дебютом асоціюються з клінічно більш латентними фенотипами .\nНа сьогодні немає лікування, спрямованого на причинну молекулярну проблему синдрому. Застосовуються різні препарати для корекції різних ендокринних та метаболічних порушень, у тому числі інгібітори ароматази, стероїди, аналоги соматостатину, агоністи дофаміну, бісфосфонати, антагоністи рецепторів естрогену, антитиреоїдні медикаментозні засоби.\nПри переломах кісток внаслідок диспластичного ураження показане хірургічне втручання. За наявності вузлового або багатовузлового зобу з тиреотоксикозом показане проведення гемітиреоїдектомії або тиреоїдектомії. Лікування синдрому Кушинга у складі синдрому МакК’юна – Олбрайта передбачає двосторонню адреналектомію з подальшою стероїдною замісною терапією .\nОкремо від невеликої підгрупи пацієнтів із підвищеною периопераційною летальністю і зі злоякісними новоутвореннями синдром МакК’юна – Олбрайта не пов’язаний з підвищеною смертністю. Захворюваність і втрата працездатності в таких пацієнтів може бути високою через хронічний біль і деформації кісткової тканини, а також мультигормональні ендокринопатії. Таким чином, прогноз більшою мірою залежить від проявів синдрому МакК’юна – Олбрайта .\nУраховуючи, що МЕН є мультисистемними захворюваннями з низкою різноманітних проявів, тактика ведення таких пацієнтів є нестандартною і потребує мультидисциплінарного підходу.\nГенетичне тестування – базовий елемент у діагностиці МЕН-синдромів. Генетичний скринінг мутацій проводиться в пацієнтів із відповідними клінічними критеріями. Якщо мутація ідентифікована, тим членам сім’ї, які зазнають ризику, також проводять скринінг. Ретельні динамічні обстеження пацієнтів із МЕН, а також безсимптомних носіїв дають можливість виявляти новоутворення на ранній досимптомній стадії і своєчасно провести оперативне лікування, що може зменшити ризик пов’язаної смертності.\nОстаннім часом прослідковується тенденція до збільшення частоти виявлення ОЗ. Причиною може бути покращення методів лабораторної та інструментальної діагностики, використання генетичних методів діагностики та більш широка обізнаність лікарів щодо ОЗ.\nУ хірургічному відділі ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України» з 1996 по 2020 рік пройшли лікування 29 пацієнтів із множинними ендокринними неоплазіями. МЕН1 була діагностована в 10 пацієнтів, МЕН 2А – у 13, МЕН2В – у 5 і синдром фон Гіппеля – Ліндау – в 1 пацієнта.\nУ травні 2020 року МОЗ України ініціювало ухвалення Національної стратегії з профілактики, діагностики та лікування рідкісних (орфанних) захворювань, що свідчить про визнання проблеми на державному рівні. Таким чином, не лише визначений перелік ОЗ, але й прийнято рішення щодо важливості лікування рідкісних (орфанних) захворювань та забезпечення пацієнтів життєво необхідними лікарськими засобами та спеціальним харчуванням. Для реалізації Національної стратегії важливим є збір статистичної інформації про ОЗ в Україні, впровадження ефективних методів ранньої діагностики, лікування та реабілітації хворих, а також підготовка кваліфікованих фахівців. Шлях вирішення цього питання – це забезпечення доступу пацієнтів до високоспеціалізованої медичної допомоги, розробка вітчизняних стандартів з імплементацією міжнародних протоколів діагностики та лікування ОЗ, проведення наукових досліджень у сфері рідкісних захворювань, а також поглиблення національної і міжнародної співпраці в питаннях тактики ведення цієї когорти пацієнтів.


Дешеві авіаквитки за напрямом Перм — Київ. Розклад авіарейсів Перм — Київ — Купити квитки на літак.\nПерм — Київ\nПерм Київ авіаквитки\nНайдешевші авіаквитки Перм — Київ на найближчі два тижні\nЦіна авіаперельоту Перм — Київ дуже залежить від часу: чим раніше ви купуєте квиток на літак из Пермі в Києві, тим дешевше він коштує. Крім того, вартість авіаквитка Перм — Київ варіюється в залежності від дня. Тому дуже важливо порівнювати ціни не тільки на одну конкретну дату, а й на сусідні дні - в такому випадку можна знайти значно дешевший авіаквиток.\nНаш віджет «Динаміка цін» дозволяє провести таке порівняння швидко і зручно. Перегляньте ціни на авіапереліт Перм — Київ на найближчі два тижні і виберіть оптимальний варіант, який підходить вам і за вартістю, і за часом.\nДешеві авіаквитки Перм - Київ, Україна (ABA - OVB)\nНа anywayanyday.com ви зможете знайти дешеві авіаквитки у напрямку Перм - Київ: система Anywayanyday порівнює варіанти перельоту від 800 авіакомпаній і підбирає найвигідніші квитки на літак Перм - Київ.\nПрямий рейс Перм - Київ\nПрямий переліт - найбільш зручний варіант авіаподорожі. Про авіакомпанії, які з'єднують своїми рейсами Перм і Київ, дивіться нижче в розділі «Авіакомпанії, що літають з Перм до Київу».\nПереліт з пересадкою Перм - Київ\nЯкщо не змогли купити квиток на літак, який летить прямим рейсом Перм - Київ, завжди є запасний варіант - переліт з пересадкою. Якщо пересадка займає як мінімум 6 годин, ваша подорож стане ще більш насиченою - ви зможете дізнатися про нове місце або погуляти по вулицях давно знайомого міста. Не забувайте про те, що чим раніше ви купуєте квиток, тим нижче його ціна. І чим ближче до дати вильоту, тим менш дешевим буде квиток на літак Перм - Київ. Старайтеся купити авіаквитки Перм - Київ заздалегідь, щоб вибрати оптимальний варіант перельоту: за ціною, наявності пересадок і інших параметрах.\nПідготуйтеся до свого прибуття в місто Київ перед тим, як купити авіаквиток Перм — Киев: дізнайтеся про місцевий телефонний код, часовий пояс і про місцеву валюту.\nБільш детальна інформація - на сторінці, що присвячена цьому місту. Загальна інформація про переліт Перм — Київ\nВідстань Перм — Київ: 1862.39501953125 км.\nЧас перельоту Перм — Київ: 2 ч. 28 мин..\nГеографічні координати міста Перм:\nНа русском: Авиабилеты на Пермь - Киев\nКалендар низьких цін по місяцях на авіаквитки Перм — Київ\nКалендар низьких цін по днях на авіаквитки Перм — Київ\nТОП перельотів, Аеропорти ПерміАеропорти КиєваРозклад авіарейсів Перм - Київ\nДля направлення Перм — Київ виліт здійснюється з наступних аеропортів


У Львові випав перший сніг - Більше 50 осіб в області залишилися без електрики | СЕГОДНЯ\nУ Львові випав перший сніг Тетяна Самотий https://www.segodnya.ua/img/article/6573/17_main.jpg https://www.segodnya.ua/img/article/6573/17_tn.jpg 2015-10-12T11:21:19+03:00 Україна Більше 50 осіб в області залишилися без електрики\n12 Жовтня 2015, 11:21 Переглядiв: ...\nБільше 50 осіб в області залишилися без електрики\nПерший сніг для більшості львів'ян сьогодні вранці став повною несподіванкою.\nНегода багатьох застала зненацька, хоча перші сніжинки почали сипатися з неба ще вчора вночі. В результаті розгулу наглої зими в Львівській обалсти більше 50 населених сіл і селищ залишилися без світла.\n"Сорок населених пунктів повністю та 15 частково залишилися без електрики в Жовківському, Миколаївському, Перемишлянському, Пустомитівському, Сколівському, Старосамбірському, Дрогобицькому районах. Співробітники "Львівобленерго" проводять всі роботи з відновлення електропостачання споживачів", – повідомляє відділ корпоративних зв'язків "Львівобленерго".\nПри цьому, холоднеча і не думає відступати. Протягом сьогоднішнього дня у Львівській області пройде сильний дощ, а вночі – з мокрим снігом. На дорогах очікується ожеледиця. По півдню території області може сформуватися сніговий покрив до 1-3 см. Вітер південно-східний 5 – 10 м/с. Температура повітря від 0º до 3º тепла\nЗавтра, за інформацією департаменту цивільного захисту ЛОДА очікується хмарна погода. Часом дощ та сніг, місцями сильні опади, налипання мокрого снігу. На окремих ділянках доріг – ожеледиця. Вітер південно-східний 9-14 м/с, поривчастий. Температура повітря вдень 2 – 7° тепла.\nНагадаємо, згідно прогоноз синоптиків, похолодання очікується по всій Україні.\nтемпература, Львів, перший сніг, без електрики\nВи зараз переглядаєте новину "У Львові випав перший сніг". Інші Новини України дивіться в блоці "Останні новини"\nЗавтра в київських квартирах стане тепліше\nУ суботу житлові будинки почнуть підключати до опалення


Кім Кардашьян показала рідкісне сімейне фото - ЗНАЙ ЮА\nСкандальна американська зірка Кім Кардашьян показала свій найбільший скарб\n23 травня, 23:21\nКардашян оприлюднила знімок на якому син зірки дворічний Сейнт ніжно обіймає молодшу сестру – чотирьох місячну Чикаго.\n"Часом ми усі потребуємо обійми", – написала у підписі до фото Кім.\nЗірка неодноразово публікує сімейні фото. Багато прихильників Кардашьян у захваті від таких турботливих знімків.\nВарто відзначити, що раніше американська телезірка Кім Кардашьян знову прикувала тисячі своїх фанатів до своєї персони. Цього разу в мережі знаменитість та учасниця власного шоу показала свою підготовку до ефіру. На фото, що з'явились на сторінці в Instagram Кім позує в халаті. Таки скромний образ здивував її підписників.\nТакож у кадрі Кардашьян показалась без декоративної косметики.\nУлюлениця мільйонів Кім Карадшьян позувала перед камерою без make-up в чорному атласному халаті з коричневим принтом. Актриса виглядала розкішно з розпущеним волоссям. Це відзначили шанувальники Кім Кардашьян, які поставили 1,6 мільйона лайків.\nЯк відомо, Кім Кардашян, крім акторської і модельної кар'єри, є власницею косметичного бренду. Отже, зірка кожен раз з'являється на публіці з ідеальним макіяжем.\nКрім того варто додати, що всього за два тижні Кїм Крадашьян отримає першу в історії премії CFDA нагороду в номінації "Influencer" і в черговий раз доведе, наскільки сильно впливає на індустрію моди і краси. До речі, у світської левиці 111 мільйонів підписників у соцмережі Instagram. Однак Кім забула, що великий вплив і несе велику відповідальність за інших.\nВчора в своєму Instagram-профілі Кім опублікувала рекламу, що закликає купити льодяники для зниження апетиту. "FLAT TUMMY CO випустили новий продукт. Ці льодяники подавителі апетиту дуже смачні. Перші 500 чоловік, які зроблять замовлення на їх сайті, отримають знижку в 15%, так що якщо ви хочете їх придбати, покваптеся!", – рекламує Кім фанатам.\nОднак публікація набрала рекордну кількість негативних коментаріев. «Це абсолютно огидно", "Ти серйозно закликаєш нас їсти це?", "Кім, як ти можеш брати участь у цьому? Це жахливо", – розізлилися шанувальники під знімком.\nНе змовчала і відома американська ведуча Джейміла Джаміль: "Ти надаєш жахливий отруйний вплив на молодих дівчат!" "Можливо, краще не приймати речовини, що пригнічують апетит їсти достатньо, щоб вашому мозку вистачало енергії щоб працювати напружено і бути успішною", - відреагувала Джаміля на своїй сторінці в Twitter.\n"Щоб можна було що-небудь сказати у підсумку про своє життя, крім того, що у вас плаский живіт", - додала вона.\n10 брудних скандалів Кім Кардашьян\nНагадаємо, раніше портал "Знай.ua" повідомляв, про рідкісні фотографії зірок в дитинстві.


Кмітливий капітан Джетстар допомагає врятувати життя жінки\nГлавная » Кмітливий капітан Джетстар допомагає врятувати життя жінки\nОпубликованно 02.09.2018 01:52\nПасажир, Марі, їхав у лютому додому з двома кращими друзями після свята відсвяткувати свій 77-й день народження.\nАле під час польоту, її друзі помітили, Марі стала дезорієнтованою і одна сторона її особи почали звисати.\nРозуміючи maree був в серйозні неприємності, кабіна екіпажу капітан Пітер Клементс, який зробив швидкий рішення відвести JQ2 на рейси в аеропорт Сідней, який був найближчий аеропорт.\nРейс зустрічали медики, які примчали Марі Королівський Сіднейського госпіталю принца Альфреда — і протягом 90 хвилин страждань інсульту на 43,000 футів, Марі була на операційному столі, лікарі намагаються полегшити тромб, щоб врятувати їй життя.\nКапітан герой, Пітер Клементс, сказав, відволікаючи політ був важливим рішенням, це було і їжаку зрозуміло.\nМарі і її друзі зустрічаються з капітаном Петром Клементс вперше після фатального польоту. Фото: Джетстар\n"Я знав тільки з власного досвіду, що час має вирішальне значення з жертвою інсульту", - сказав він 7 Новини.\n"Немає жодних сумнівів, що це серйозне рішення збити літак, тому що, коли у тебе 330-дивні люди уздовж спини, і ви прилетіли 10 з половиною годин, це велика грошова вартість компанії — але це не береться до уваги."\nСказав джетстар Марі з тих пір зробив повне відновлення і зустрілися зі знімальною групою на її рейси, у тому числі капітан Клементс і членів екіпажу Енн Tamee, вперше на цьому тижні.\nШеф-пілот в Сінгапурі-медичний Джеремі Шмідт сказав медичний персонал похвалив капітан Клементс і екіпаж.\nКапітан полетів у Хобарт, щоб зустрітися з Марі. Фото: Джетстар\n"Наші пілоти добре навчені, щоб впоратися з низкою незапланованих сценаріїв на борту, і безпека наших пасажирів та екіпажу завжди є головним пріоритетом", - сказав він новини.ком.ау.\n“Протягом декількох хвилин цієї невідкладної медичної допомоги, капітан Клементс прийняв рішення відвести в найближчий аеропорт, щоб отримати негайну медичну допомогу для Марі.\n“Медична команда РПА високо оцінив швидкі дії капітана Клементс та екіпажем на борту, заявивши, що вони були критичними в Марі шанси на одужання.\n"Наші пілоти показали високий рівень майстерності і здатність швидко адаптуватися під тиском, яке є ключовою частиною наших тренувань".\nКапітан Пітер Клементс з членами екіпажу Енн Tamee були хвалили за те, як вони обробляються невідкладної медичної допомоги Марі це. Фото: Джетстар\nВажко поставити цифру, скільки рейси переадресовуються через невідкладної медичної допомоги, так як авіакомпанії не зобов'язані повідомляти про них.\nЗ 194,000 рейси Емірати здійснюватися в 2016 році, він сказав, що 60 були вилучені з-за медичною надзвичайної ситуації.\nІнфаркти, інсульти, були умови, пов'язані з діабетом і глюкоза, судоми і утруднене дихання найбільш часта умови, що сприяють їх диверсії, авіакомпанія розповів новини.ком.ау.\nВін сказав, що витік може коштувати від 64,000 $до $780,000 кожен раз, коли це сталося, залежно від ситуації.\nЕмірейтс, одна з найбільших авіакомпаній у світі, близько 60 медичних диверсій на рік. Фото: AFP/невелика Карім Сахіб\nКапітан не вагаючись, щоб зробити аварійну посадку з хворим пасажиром на борту може бути смертельним.\nМинулого місяця сім'я жінки, яка померла після перенесеного великого польоту тела сказав він судився з "Американ Ерлайнз", стверджуючи, що екіпаж неодноразово відмовлявся зробити аварійну посадку, щоб вона могла отримати необхідну медичну допомогу.\nМедсестра Бріттані Oswell, 25, був на рейс з Гонолулу у Даллас з чоловіком, коли вона втратила свідомість, стає запаморочення, дезорієнтація.\nЛікар, який опинився на борту говорить три рази, щоб екіпаж, щоб закликати їх, щоб посадити літак, але вони відмовилися, позов сім'ї претензій.\nМс Oswell був доставлений в лікарню після того, як літак приземлився, як заплановано в Даллас / Форт-Уерт і помер після трьох днів у реанімації.\nЇї сім'я вимагає відшкодування збитків від американських авіакомпаній на сильний емоційний стрес, тривога, смуток і скорботу.


Головна > Новини > Технології > Гейб Ньюелл розповів про долю Half-Life 3\nГеймери вже давно звикли, що Valve рідко виходить на зв’язок, якщо не впевнена, що це абсолютно необхідно. Однак реліз Half-Life: Alyx виразно розв’язав язика не тільки співробітникам студії, але і її голові, Гейбу Ньюеллу. Нещодавно він взяв участь у зустрічі діячів індустрії і блогерів в рамках The Game Awards, де розповів про роботу компанії.\nSamsung розповіла про подальшу долю популярної серії смартфонів\nНьюелл знову запевнив фанатів, що Valve не сидить без діла, проте поки просто не готова розкривати будь-які подробиці про свої напрацювання. Якби компанія анонсувала кожен свій проект, геймери вже як мінімум двічі почули б про Half-Life 3 і в підсумку все одно не отримали б гру.\nЧитайте також: Мобільна версія Google отримала режим «нескінченного пошуку»\n“Зараз ми працюємо над різними речами. Але є проблема, з якою ми постійно стикаємося: якщо розповісти щось про проект на ранніх етапах, а потім поміняти плани, люди розсердяться сильніше, ніж якби ми нічого не говорили. Ми пару раз починали розробку Half-Life 3, але згортали її, тому що або гра виходила недостатньо цікавою, або ми заходили в глухий кут, намагаючись вирішити цікаві нам проблеми”, — заявив Гейб Ньюелл.\nГлава Valve також розповів про своє життя в Новій Зеландії, де він залишився через пандемію. Ньюелл планує перевезти в цю країну хоча б частину розробників, щоб повернутися до безпосередньої комунікації при обговоренні проектів. Як виявилося, пов’язані з поширенням covid-19 обмеження призвели до зниження продуктивності студії на 50-75%.\nЧитайте також: Дані користувачів Firefox з'явилися у відкритому доступі\nКрім іншого, Ньюелл поміркував про майбутнє віртуальної реальності, а також згадав Half-Life: Alyx. За його словами, ідея попрацювати над серією в сукупності з VR дуже надихнула співробітників Valve. Судячи з усього, студія нарешті повноцінно повернулася до культової франшизи, але ніяких офіційних анонсів з цього приводу поки не послідувало.\nКитайська космічна компанія розкрила свої плани на 5 років\nHyundai скасувала переговори з Apple по створенню...\nРозумне дитяче ліжечко з ШІ заколише дитину не гірше...\nГоловною аудиторією відеоігор виявилися зовсім не...


Історія створення компанії Marvel Comics\nБізнес Світ >> Історії успіху >> Історія створення компанії Marvel Comics\nІсторія коміксів (як відомо, англійське слово comic означає «смішний») починається в XVI–XVII ст. Вперше вони з’явилися в країнах Західної Європи і представляли собою смішні історії в картинках.\nВ Америці ж перший комікс вийшов наприкінці XIX ст. У 20-х роках XX ст. журнали починають виділяти під них цілі колонки. Потім комікси стають кольоровими, виходять окремими виданнями і користуються неймовірною популярністю.\nВони перестають бути смішними, комічними. Їх головною темою стають жахи, пригоди, фантастичні історії, а головними героями ― супергерої, які ведуть боротьбу за справедливість, і антигерої, які уособлюють зло.\nГоловним видавцем коміксів стає американська компанія DC Comics, знайома багатьом по «Супермена» і «Бетмена». Але в 1960 р. їй склала конкуренцію компанія Marvel Comics, у числі найбільш відомих коміксів якої ― «Людина-павук», «Залізна людина», «Людина-мураха», «Капітан Америка», «Дэдпул», «Шибайголова», «Доктор Стрендж», «Люди Ікс» та ін. Комиксные історії розгортаються у вигаданому Всесвіті: Всесвіту Marvel.\nзгодом Marvel Comics завоює чи не половину ринку виробників коміксів, а США ― славу центру індустрії коміксів.\nЕтапи розвитку Marvel Comics\nАмериканську компанію Marvel Comics, що займається виданням коміксів, називають Будинком ідей. І дійсно, креативних ідей у її співробітників у всі роки існування компанії починаючи з 1939 р. завжди було хоч відбавляй, що і дозволило їй зайняти місце серед кращих.\nЇї творцем був Мартін Гудман, видавець дешевих pulp-журналів, розрахованих на масового читача. Героями першого коміксу, що називався Marvel Comics, були супергерой Людина-Факел і антигерой Нэмор Підводник. Сама ж компанія спочатку носила назву Timely Comics. Комікс вийшов настільки вдалим, що попит на нього перевершив очікування і компанії не вистачило власних коштів на його видання, тому довелося задіяти іншу компанію.\nНаступний комікс «Капітан Америка», що вийшов у 1941 р., виявився не менш вдалим. Своїм успіхом він був зобов’язаний письменнику Джо Саймону і художнику Джеком Кірбі. Капітан Америка був патріотичним героєм, який бере участь у військових операціях американської армії. Спочатку він являв собою хворобливого юнака, який завдяки введеної сироватці став суперсолдатом. Цей персонаж був особливо популярний під час Другої світової війни.\nРозширився бізнес Гудмана вимагав помічників. І одним з них став 17-річний родич на ім’я Стен Лі, який згодом очолить Marvel Comics. Стен Лі виявився надзвичайно талановитий, і попереду його чекало блискуче майбутнє. Нині він ― відомий письменник, сценарист, автор багатьох персонажів коміксів і навіть актор, який зіграв епізодичні ролі у фільмах, знятих за їх мотивами.\nУ 50-ті роки компанія змінює свою назву з Timely Comics на Atlas Comics, але її справи вже не такі успішні, як колись, і нова назва не допомагає. У повоєнні роки інтерес до супергероям падає, і темою коміксів стають жахи, злочину, любовні і шпигунські пристрасті і т. п. Роль головних героїв нерідко грають смішні тварини. Так, у 1957 р. вийшов комікс «Смішна качка», і це був останній комікс, випущений Atlas Comics.\nПерший комікс під логотипом Marvel Comics вийде у 1961 р. Правда, це буде не один, а серія науково-фантастичних коміксів під загальною назвою «Дивовижні пригоди». Задум Гудмана ґрунтувався на тому, що люди зацікавилися науковою фантастикою, і фільми на цю тематику стали користуватися успіхом. Але цей інтерес ще не поширився на комікси, тому співробітники компанії продовжували перебувати в пошуках тем і героїв. Були випущені комікси про монстрів, пагонах, комікси для дівчат, для дітей, але вони мали репутацію другосортних.\nКомпанія залучила до співпраці молодих талановитих сценаристів і художників, серед яких був Стів Дитко, вдало вписався в творчий колектив.\nСупегерои в реальному світі\nВ цей же час компанія-суперниця DC Comics знаходиться на піку популярності. Головні персонажі її коміксів― ті ж супергерої, які об’єдналися в команду «Ліга Справедливості». Чому б не піти по стопах конкурентів і не створити свою команду супергероїв, подумав Мартін Гудман, і поставив перед своїм творчим колективом завдання перевершити DC Comics.\nГерої коміксів DC Comics ― Бетмен, Флеш, Супермен відрізнялися фізичною міццю і не відчували почуттів, властивих звичайним людям: страху, сумнівів і ін\nНа противагу їм співробітники Marvel Comics придумують персонажів, яких можна назвати «супергероями в реальному світі». Вони, як і люди, страждають, люблять, впадають у депресію, сваряться, сваряться і миряться, вирішують фінансові проблеми та ін. Стен Лі і Джек Кірбі наділили кожного героя своїм характером, і це було вперше в історії коміксів.\nПершим коміксом, де був застосований новий підхід до створення персонажів, об’єднаних у команду, називався «Фантастична Четвірка». Він вийшов у 1961 р., і його герої Містер Фантастік, Жінка-Невидимка, Людина-Факел і Щось відразу ж стали популярними. Читачам було новиною, що герої не тільки рятують світ, але й конфліктують, сперечаються, мають різні точки зору, їх відносини, як у реальних людей, які перебувають у динаміці.\nСтен Лі, який до цього часу вже був головним редактором компанії, зібрався було залишити свій пост, щоб зайнятися чимось більш серйозним, ніж комікси. Але оглушливий успіх «Фантастичної четвірки» змусив його відмовитися від цієї думки.\nПід час роботи над коміксом він і Джек Кірбі вироблять новий метод, який ляже в основу роботи всього видавництва і стане називатися методом Marvel. Його суть в тому, що автор і художник працюють не окремо один від одного, а постійно взаємодіють: художник робить начерки і передає їх автору, той пише діалоги і знову віддає художнику для доопрацювання. Вони разом обговорюють ті чи інші питання, і кожен має можливість внести щось своє. Цей метод дозволив прискорити темп роботи над кінцевим продуктом і значно підвищив його якість.\nВикористовуючи такий підхід до роботи над персонажами, в наступні два роки Стен Лі створює комікси «Залізна Людина», «Людина-Павук», «Неймовірний Халк», які вивели компанію в фаворити читачів. Компанія DC Comics, не бажаючи змінюватися відповідно до їх зміненими уподобаннями, залишилася позаду.\nЧас Стена Лі\nВ Marvel давно вже зрозуміли, що комікси приваблюють не тільки дітей, але і дорослих, і змінили політику, придумуючи персонажі і сюжети, цікаві і дорослим. Причому у Стена Чи вистачило сміливості зачіпати в коміксах злободенні соціальні та політичні питання, завдяки чому багато читачів DC Comics «перебігли» до Marvel.\nСаме Стену, який став обличчям видавництва, воно в багатьом зобов’язана своїм успіхом. Він «ввів у моду» спілкування з читачами з допомогою газети, що супроводжувала кожен новий випуск. В газеті він в дружній манері розповідав читачам про плани на майбутнє, нових співробітників, питав поради і т. п., таким чином створюючи у них враження, ніби вони є частиною творчого колективу. Він завів власну рубрику, де вів відкриту листування з фанатами, спілкуючись з ними на їх мові». Вони висловлювали йому свою любов і визнання, а він отримував від них впевненість у правильності обраного шляху.\nЗавдяки толерантності та харизматичності Стена в Marvel Comics панувала дружня творча атмосфера: він цінував всіх співробітників і ніколи не претендував на ексклюзивне право бути одноосібним автором персонажа, який став популярним. Він користувався повагою як читачів, так і співробітників, і став найбільш відомою особистістю в індустрії коміксів.\n(до Речі, обстановка в стані конкурентів ― DC Comics була протилежною, що не могло не позначитися на якості їх продукції).\nДалі були комікси «Месники», «Люди Ікс», перші випуски «Дивного Людини-Павука», що принесли найбільший комерційний успіх. На ринку коміксів стала панувати Marvel Comics, продажі якої досягли 50 млн випусків на рік. Виходячи з комерційних міркувань у 1968 р. Мартін Гудман продав бізнес однієї з корпорацій, яка об’єднала під назвою Magazine Management Co. Сам же Гудман залишився видавцем.\nУ 1972 р. Гудман йде на пенсію, і його замінює Стен Лі. А в Marvel приходить новий головний редактор. В цей час в індустрії коміксів спостерігається спад. Головною темою коміксів знову стають жахи, фантастика, кримінал, сатира. Але нові герої коміксів Marvel набувають не меншу популярність, ніж старі. «Конан-Варвар», «Руда Соня», «Качка Говард», «Гробниця Дракули», «Космічна Одіссея», «Зоряний шлях» ―популярні комікси 70-х років 20 століття.\nУ 1973 р. Magazine Management Co перейменовують в Marvel Comics Group, але продажі почали падати. Підняти їх знову вдалося завдяки відкриттю мережі магазинів коміксів, раніше поширювалися лише через газетні кіоски.\nУ 70-ті ж роки Marvel виходить на телебачення, представляючи мультисериалы зі своїми героями, зокрема Людиною-Павуком, зеленим монстром Халком.\nЧас Джима Шутера\nНовим редактором Marvel в 1978 р. стає Джим Шутер, який буде займати цю посаду протягом наступних 9-ти років. Під його керівництвом робота видавництва суттєво покращиться. Панібратське поводження Стена Лі і слава тривала кілька розслабили співробітників, вони стали неорганізованими і почали порушувати строки випусків. Крім того, Джим Шутер мав нюх на таланти: він переманив до себе талановитого автора Френка Міллера, який незабаром стане зіркою Marvel.\nДжиму Шутеру вдасться підняти продажі завдяки ще одному революційному методу, який передбачав створення коміксів-кросоверів: переплетення сюжетів в кроссоверах змушувало читачів скуповувати всі випуски коміксів. Такими були, наприклад, «Турнір чемпіонів» і «Секретні війни».\nПеріод, коли редактором Marvel був Шутер, вважається одним з найбільш вдалих в історії видавництва.\nАле далі Marvel чекали важкі часи. Одвічні конкуренти, а саме DC Comics, не дрімали і випустили відразу кілька коміксів і міні-серіалів («Хранителі», «Повернення Темного Лицаря», «Криза на Нескінченних Землях»), перезапустили «Супермена». Залишив Marvel і перейшов в DC Comics Френк Міллер. Таким чином, лідерство в індустрії коміксів в 1986 р. перейшло до DC Comics. А Marvel була продана спочатку New World Entertainment разів, а через три роки ще раз ― вже MacAndrews and Forbes.\nВ 90-х роках XX ст. видавництву вдасться ще раз «злетіти» завдяки серії коміксів про супергероїв майбутнього «2099», але це буде зліт перед спадом. У 1992 р. з нього підуть кращі співробітники, а в 1996 р. вона оголосить себе банкрутом згідно з главою 11 Кодексу США про банкрутство, допускавшей реорганізацію. В 1997 р. буде утворена нова корпорація ― Marvel Enterprises.


Що будують сьогодні будівельники? Будівельниками області, які працювали у січні–серпні 2008р.,... - весь Кіровоград - головний інформаційний ресурс регіону\nЩо будують сьогодні будівельники? Будівельниками області, які працювали у січні–серпні 2008р., виконано робіт на суму 332 млн.грн., що на 4,9% більше порівняно з січнем–серпнем 2007р., - повідомляє Головне управління статистики у Кіровоградській області.\nСприятливі умови склались для будівельних підприємств 16 регіонів області, найбільше – Вільшанського, Новоархангельського, Маловисківського, Ульяновського, Знам'янського та Новоукраїнського районів.\nСкоротили обсяги будівництва порівняно з січнем–серпнем 2007р. підприємства 8 регіонів області, найбільше – Новгородківського, Компаніївського, Олександрійського районів та м.Олександрії. Скорочення обсягів будівельних робіт пов'язано з відсутністю замовлень.\nУ січні–серпні 2008р. працювало 89,8% загальної кількості будівельних підприємств, з них 53,9% – наростили обсяги будівельних робіт порівняно з січнем–серпнем 2007р.


11-річний хлопчик помер, рятуючи приятеля з крижаного ставка - Ukrainian people\nГоловна Chicago news 11-річний хлопчик помер, рятуючи приятеля з крижаного ставка\n11-річний хлопчик помер, рятуючи приятеля з крижаного ставка\nУ вівторок, 6 лютого, 11-річний хлопець з Нью-Йорка загинув після того, як врятував друга, що провалився крізь лід на замерзлому ставку.\nХлопчик, Ентоні Перес (Anthony Perez) провалився крізь лід на озері Strack Pond в Forest Park в Queens, штат Нью-Йорк, у другій половині дня, після того, як врятував свого 12-річного друга з того ж озера.\nЕнтоні був на відстані 50 футів від берега, коли він витягнув свого друга і лід під ним почав тріщати.\nПісля прибуття на місце події, рятувальники кілька хвилин шукали його в воді після того, як кілька свідків заявили, що дитина провалилась крізь лід.\n«Рятувальникам довелося ламати лід, щоб дістатися туди, де, найімовірніше, він міг бути», – заявив заступник голови FDNY Джордж Хілі (George Healy).\nЕнтоні був доставлений до місцевої лікарні, де пізніше помер. 12-річний хлопець, не постраждав. Він розповів, що Ентоні врятував його, коли лід почав тріскатися, а сам пішов під воду.\nХілі закликав батьків тримати дітей подалі від льоду.\n«Навколо всіх озер у місті є знаки, але ми просимо вас, розкажіть своїм дітям про те, що лід – далеко не найбезпечніша річ, він не завжди зможе втримати вагу навіть малої дитини. Це може мати трагічні наслідки», – пояснив Хейлі. – «Знову ж таки, лід виглядає безпечним і досить товстим, але сьогоднішня температура була досить високою, що зробило його крихким.”


Створення сайтів Вінниця — реальні ціни\nБажаючи вперше замовити розробку сайту у Вінниці, багато людей навряд чи знають оптимальну ціну, яку можна віддати за виконання даного завдання. Вбиваючи необхідний запит в мережі Інтернет, ми бачимо величезний діапазон цін, які пропонуються на великому ринку. Як же не переплатити зайві гроші за виконання і залишитися задоволеним виконаною роботою?\nРозглянемо три способи, які допоможуть заощадити ваші кошти, і при цьому отримати хороший результат.\nВідмовитися від табличної верстки\nВерсткою вважається так зване «натягування» на движок сайту дизайну вашого майбутнього ресурсу. Двигун в цьому випадку виступає технічним каркасом. Такий спосіб мав велику популярністю близько десяти років тому, але на сьогоднішній день створення сайтів Вінниця набагато дешевше замовити блокову верстку.\nДо того ж, крім ціни вона має і ще одне велике достоїнство — на виготовлення сайту таким способом і його тестування піде значно менше часу.\nСпілкуючись з розробниками, наполягайте на даному варіанті виконання.\nВибір «движка сайту».\nВсі веб-студії можна розділити на три групи залежно від того, який движок вони використовують:\nСамопісний движок має кілька явних мінусів. Так, якщо навіть у момент здачі роботи він функціонує ідеально, надалі не виключено, що ви зіткнетеся з деякими проблемами. Нерідко між замовниками та виконавцями виникають конфліктні ситуації, після яких сторони бажають перервати співпрацю.\nПри замовленні самописного движка вам або доведеться змиритися з неприємним співпрацею, або ж звернутися в іншу компанію, яка візьме вельми велику суму за те, що буде вникати в усі тонкощі створеним не ними движка.\nПлатні движки, безумовно, мають свої переваги. Але пам’ятайте, що вони в більшості випадків орієнтовані на дорогі хостинги. Крім того , за них необхідно платити ліцензію. Тому, якщо ви бажаєте заощадити в даному моменті, вибирайте безкоштовний движок.\nНаявність флеш — анімацій.\nЯкщо ви бажаєте, щоб розробка сайту Вінниця була видовищною, але при цьому не бажаєте віддавати великі суми за його наповнення, скоротіть включення флеш — анімацій до мінімальної кількості або ж відмовтеся від них зовсім. Не варто думати, що без цього ви привернете мало уваги до вашого сайту — думка про те, що анімації приваблюють відвідувачів, помилково.\nРозглянемо кілька причин, за якими від флеш — анімацій можна відмовитися:\nДорогі по трафіку:\nНе варто забувати, що вашу сторінку будуть відвідувати не тільки користувачі, які мають безлімітний інтернет . Так, багато компаній оплачують користування мережею саме по трафіку. Якщо на вашому сайті буде велика кількість анімацій, «з’їдають» великі суми, менеджери організацій напевно відмовляться від відвідування ресурсу і ви ризикуєте втратити частину клієнтів.\nНе індексуються пошуковиками:\nФлеш не може використовуватися для того, щоб вивести контент. Не варто забувати, що він не визначається пошукачами і є марним в даному питанні.\nДороги не тільки при розробці, а й при оновленні:\nЯкщо звичайний дизайн сайту обійдеться вам недорого, то при включенні флеш — анімацій ціна різко зросте. Якщо ви бажаєте заощадити на виготовленні — стоїть без сумніву відмовлятися від такого доповнення. Будьте впевнені, існує ще чимало більш дієвих способів привернути клієнтів на ваш ресурс.\nНе варто забувати і про те, що недостатньо заплатити просто за виробництво анімацій — їх подальше оновлення також потребують чималих витрат.


Гвинтівка пневматічна Kral Puncher Mega Synthetic PCP 4,5 мм придбати за вигідною ціною в Києві та Україні, замовити Гвинтівки пневматичні онлайн в каталозі магазину для мисливців madhunt.com.ua\nГвинтівка пневматічна Kral Puncher Mega Synthetic PCP 4,5 мм\nКод товару 36810095\nМодель Puncher Mega\nОбьем резервуара, см3 330\nKral РСР Puncher Mega - це пневматічна гвинтівка з попередньою накачуванням (PCP). Дана модель оснащена змінним багатозарядним магазином, перезарядка здійснюється бічним важелем взведення. До особливостей слід віднести можливість ручного регулювання тиску на клапані, яка може бути проведена в польових умовах. Для встановлення оптичних прицільних пристосувань на ствольній коробці є планка з профілем «Ластівчин хвіст».\nГвинтівка пневматічна Kral Puncher Mega Synthetic PCP 4,5 мм купити від якісного бренду Kral за доступною вартості в інтернет магазині амуніції для полювання Медхант. Зброя для будь-якого мисливця з доставкою в будь-який куточок Києва. Дивіться і замовляйте також аксесуари в онлайн каталозі Медхант. наберіть нашим продавцям на номер +380 95 330 27 50 і ми надамо консультацію клієнтам міст: Кривий Ріг, Полтава, Кам`янець-Подільський.


На посади в українському уряді рекрутери підібрали 24 іноземців - ZAXID.NET\nНа посади в українському уряді рекрутери підібрали 24 іноземців\nЗаступник голови адміністрації президента України Дмитро Шимків повідомив, що міжнародні рекрутингові компанії Pederson та WE Korn Ferry підібрали 24 кандидата-іноземця на посади в українському уряді.\nПро це в суботу, 29 листопада, повідомила прес-служба президента України.\n«Перед Україною стоять абсолютно недвозначні виклики – складна ситуація в економіці, агресія з боку РФ, необхідність радикальних реформ і зусиль по боротьбі з корупцією, і це вимагає нестандартних рішень в держуправлінні. Ми хотіли професіоналізувати підбір фахівців для нового складу уряду та розширити можливості відбору кандидатів в Україні та за її межами», - заявив він.\nШимків зазначив, що головним є професійні якості кандидатів, успішний досвід роботи, відсутність конфлікту інтересів між потребами держави і власними, а також цінності, орієнтовані на служіння Україні.\n«Україні, як ніколи, потрібні західні практики державного управління, боротьби з корупцією, фінансового планування, антикризового менеджменту», - підкреслив він.\n14 листопада 2014 Національна рада реформ, діючими представниками якого, зокрема, є президент і прем'єр-міністр України, звернулися до Фонду Відродження з проханням профінансувати залучення всесвітньовідомих рекрутингових агентств до пошуку кадрів для системи державного управління України. Йшлося в першу чергу про склад нового уряду.\nЯк зазначив виконавчий директор Фонду Відродження Олександр Сушко, на початковому етапі Фонд звернувся до трьох світових агентств з найбільшим досвідом роботи у державному секторі провідних країн світу: Hudson, Pederson і WE Korn Ferry.\n«Дві з них (Pederson і WE Korn Ferry) погодилися працювати над цим завданням. Компанії мають успішний досвід пошуку кандидатів на керівні посади в урядах Великобританії, США, Саудівської Аравії та інших країнах», - розповів він.\nСтарший партнер WE Partners (Коrn Ferry) Україна Тетяна Фурцева зазначила, що кандидатів шукали не лише в Україні. Розглядалися менеджери українського походження, які побудували успішну кар'єру за кордоном, - особливо у Канаді, США і Великобританії.\nУ свою чергу партнер по роботі з клієнтами Pedersen&Partners Володимир Коломієць зазначив, що у своїх пошуках його компанія фокусувалася, в першу чергу, на управлінцях з України, які мають міжнародну освіту та досвід роботи у великих компаніях, а також є визнаними експертами в своїх областях.\n«З радістю можемо констатувати, що такі експерти високого рівня сьогодні готові розглядати можливість роботи в держорганах для реформування країни», - сказав він.\nЗазначається, що пошук кандидатів вже завершено. З 185 кандидатів, яких рекрутингові компанії запросили на першу співбесіду, після ряду тестів і інтерв'ю, були обрані 24 кандидатури.\nНайбільшу кількість кандидатів рекрутери рекомендували на позиції у міністерстві аграрної політики та міністерстві фінансів – по 4 кандидатури.\nЗа свої послуги рекрутингові компанії отримали $82 200 від Фонду Відродження.\nЗараз з кандидатами ведуться переговори щодо можливої співпраці. Також кандидатури узгоджуються з парламентською коаліцією. Особисті дані кандидатів на даному етапі переговорів не оприлюднені.\nНагадаємо, раніше ZAXID.NET повідомляв, що за інформацією газети «Дзеркало тижня» підбором кандидатур на вищі державні посади, включаючи членів уряду України, займається російська рекрутингова компанія.


167 порушень Правил дорожнього руху було виявлено та припинено працівниками Державтоінспекції на автошляхах області упродовж минулої доби. Затримано 22 водія за керування транспортними засобами в стані алкогольного сп’яніння. Складено 23 адміністративні протоколи на водіїв за перевищення швидкісних режимів.\nБлизько 03.00 27 травня на 210 км автодороги Київ-Ковель, Олевського району, водій автомобіля Деу, 30-річний житель Волинської області, рухаючись в напрямку м. Києва, не впорався з керуванням, з’їхав у кювет, де здійснив зіткнення з деревом. Внаслідок ДТП водій автомобіля отримав тілесні ушкодження та доставлений до медичного закладу.\nБлизько 12.10 на 6 км а/д Житомир – Могилів-Подільський, поблизу с. Зарічани, Житомирського р-ну, водій автомобіля Сканія, 31-річний житель Вінницької області, не впорався з керуванням, виїхав на смугу зустрічного руху, де скоїв зіткнення з автомобілем ЗАЗ-1102, під керуванням 57-річного жителя Житомирського району, який рухався в зустрічному напрямку. Внаслідок ДТП водій та пасажирка автомобіля ЗАЗ-1102, 53-річна жителька Житомирського району, отримали тілесні ушкодження та доставлені до медичного закладу.


Іллєнко Андрій Юрійович — вся правда Біографія, Балотування, Фракції, Декларація\nУ 2014 році балотувався на посаду Київського міського голови від ВО “Свобода”. У 2012 році був обраний народним депутатом 7 скликання від ВО “Свобода” за тим же округом.\nУ 2010 році був обраний депутатом Київської обласної ради від ВО “Свобода” 5 номером у списку. На виборах Президента України у 2010 році був довіреною особою кандидата Олега Тягнибока в одному з округів міста Києва. У 2008 році балотувався до Київської міської ради від ВО “Свобода” 5 номером виборчого списку.\nЗакінчив КНУ ім.Т.Г.Шевченка (включно з аспірантурою) за спеціальністю “політологія”.\nАльберт Ольга Володимирівна\nМаксименко Тетяна Володимирівна\nРудоманов Олександр Олегович\nФараджов Шаміль Яшарович\nЯрема Іван Іванович\nГаврилюк Ігор Володимирович\nКапошилін Костянтин Федорович\nПопов Денис Вʼячеславович\nФеренець Костянтин Олександрович\nЧеботар Вадим Миколайович\n"Свободівець" Іллєнко, дипломат від "Слуги народу" та депутат Київради – округ №215\n18:22, 18 July 2019\nОсоби: Іллєнко Андрій Юрійович, Кузик Петро Миколайович


Інформаційне повідомлення про стан розвитку та розповсюдження основних шкідників і хвороб сільськогосподарських рослин у Дніпропетровській області станом на 20.08.2020 року | Головне управління Держпродспоживслужби в Дніпропетровській області\nУправління фітосанітарної безпеки, опубліковано 21 серпня 2020 року о 11:17\nПогода ІІ декади серпня була теплою і сухою. Зниження температури повітря до +10,4° тепла сприяло спаду спеки і зниженню середньодобових температур. Середньодекадна температура склала +20,3° тепла, максимальна температура повітря підвищувалась до 31,1° тепла. Опади випадали на території області нерівномірно в сумі від 0,1 до 10мм.\nАгрометеорологічні погодні умови для формування урожаю пізніх культур складаються задовільні.\nКлоп черепашка. Шкідник знаходиться в лісосмугах. Поодинокі екземпляри клопів ще є на полях і грунтових дорогах. У лісосмугах середня чисельність їх складала 0,3 екз/м2, максимально 3.\nХлібний турун (жужелиця). Погодні умови складаються сприятливі для жуків. Вони активно переміщуються на поверхні грунту. Заселено 22% площ після озимини і середня чисельність їх склала 0,2 екз/м2, максимально 2.\nГусениці стеблового метелика дохарчовуються на рослинах кукурудзи. Заселено 31% обстежених площ посівів, за середньої чисельності 1 гус/росл при заселенні 1,8% рослин, максимально 3. За віковим складом гусениці ІУ віку становили – 45% і У – 55%.\nПідсихання рослин кукурудзи і сої сприяє зменшенню заселеності рослин попелицями і їх чисельності.\nЗлакова попелиця на кукурудзі. Заселено 100% площ, рослин заселено в середньому 2% рослин, максимально 5% із середньою чисельністю 1 екз/росл, максимально 2.\nПопелиці на посівах сої. Заселено 100% обстежених площ, за середньої чисельності 1 екз/росл, максимально 3екз/росл, при заселені в середньому 2,5% рослин, максимально 6%.\nПавутинний кліщ на посівах сої. Заселено 100% обстежених площ сої. Середня чисельність склала 2,0 максимально 3 екз/лист, пошкоджено 4,5% рослин та 12% листя.\nФузаріоз качанів кукурудзи. Хвороба виявлена на пошкоджених качанах гусеницями стеблового метелика. Хворобою уражено 0,3% качанів, максимально 2% з розвитком хвороби 0,2.\nСоняшникова вогнівка. Закінчується шкодочинність гусениць на кошиках, розпочалося їх залялькування. Заселено 15% обстежених площ посівів соняшнику, середня чисельність 1 гус/кошик при заселені 1,3% рослин, максимально 3%.\nАльтернаріоз на соняшнику. Хворобою уражено 13% площ. Рослин уражено в середньому 2%, максимально 5% з розвитком хвороби 1%.\nСепторіоз на соняшнику. Уражено 21% площ. Рослин уражено в середньому 2,2%, максимально 5% з розвитком хвороби 1%.\nІржа на соняшнику. Уражено 17% обстежених площ посівів, в середньому 2,2% рослин, максимально 5%, розвиток хвороби 3%.\nПероноспорозом на посівах соняшнику уражено 26% обстежених площ, в середньому 3,2% рослин, максимально 6%. Розвиток хвороби 3%.\nОзима совка ІІ покоління. В другій половині декади розпочалося відродження гусениць. На даний час середня чисельність їх на сходах падалиці склала 0,1 екз/м², максимально 1.\nСаранові. Погодні умови (зниження температури повітря і незначні опади) сприяли активності комах. Триває парування комах. На неорних землях середня чисельність нестадних видів шкідника становила 0,6 екз/м², максимально 6.\nЛучний метелик ІІ покоління. Триває живлення гусениць на крайових смугах посівів соняшника від лісосмуг. Чисельність їх незначна і складала 0,1екз/м², максимально 1 при заселенні поодиноких рослин. Віковий склад гусениць складає: І віку-30%, ІІ- 45% і ІІІ-25%.\nБілан капустяний ІІ покоління. Закінчується шкодочинність гусениць, триває залялькування і наприкінці декади виявлено початок льоту метеликів ІІІ покоління. В радіусі 25м налічується в середньому 1 метелика, максимально 3\nКапустяна совка ІІ покоління. Відроджені гусениці шкодочинять на рослинах пізньої капусти. Заселено і пошкоджено в середньому 2% рослин, максимально 4% із середньою чисельністю 3гус/рос, максимально 6. Віковий склад гусениць: І-75% і ІІ-25%.\nКолорадський жук. Триває шкодочинність личинок нових поколінь на рослинах баклажанів та томатів. Середня чисельність їх склала 2 екз/росл, максимально 4, пошкоджено в середньому 7,5% рослин, максимально 15%.\nКапустяна попелиця. Триває шкодочинність на пізній капусті. Заселено 100% площ, пошкодили 9% рослин, середня чисельність 2кол/росл, максимально 3.\nПероноспороз огірків. Хворобою уражено в середньому 5% рослин, максимально7%, розвиток хвороби 4%.\nЯблунева плодожерка ІІІ покоління. Розпочалося відродження гусениць. Пошкоджені плоди виявлені на 3% дерев, пошкоджено в середньому 1%, максимально 2%. Шкодочинність гусениць ІІІ покоління очікується незначною.\nДорослі самки каліфорнійської щитівки ІІ покоління на даний час знаходяться в стадії спарювання. Заселено 20% дерев. Середня чисельність складала 0,1 лич/пмг, максимально 1. Пошкоджено 3,2% плодів, максимально 6%.\nБілан жилкуватий. Триває шкодочинність гусениць. Пошкодження листя виявлено на 2% дерев із середньою чисельністю 0,1гус/пмг, максимально 1. Пошкоджено в середньому 1,3% листя, максимально 3%.\nСливова плодожерка ІІ покоління. Шкідник в залялькованому стані.\nГлодовий кліщ. Заселено 3% дерев. Пошкоджено в середньому 3,2% листя, максимально 9% із середньою чисельністю 2,5 екз/лист, максимально 4.\nКокомікоз на вишні і черешні. Уражено 3% дерев, в середньому 3,5% листя, максимально 7% з розвитком хвороби 10%.\nКокомікоз сливи. Уражено 2% дерев. Листя уражено в середньому 2%, максимально 6% з розвитком хвороби 0,2%.


Про що говорять результати аналізів на псевдотуберкульоз\nВже здається звичним і зручним, що по дорозі додому, на дачу, на пікнік можна запросто придбати поблискуючі на сонечку овочі та фрукти, пряну зелень і ягоди. Але люди, не знайомі з хитрощами торгівлі, не підозрюють, що блиск огірочка і помідорчика досягається взбризгіваніем водою. Добре, якщо вода чиста. А якщо вона з найближчої калюжі, або знаходиться в брудній пляшці?\nПісля вживання такої їжі нерідко розігруються картини гострих харчових отруєнь з подальшим самолікуванням. У кращому випадку - госпіталізацією. Якщо ж подібне трапиться в районі, віддаленому від міст з їх лікувальними установами, то справа може прийняти ще серйозніший оборот. Причиною хворобливої реакції організму може бути псевдотуберкулез, тому необхідно обов'язково здати аналізи. Давайте розберемося, про що говорять результати аналізів на псевдотуберкульоз, які необхідні методи лікування і головне - профілактики.\nЦя інфекційна хвороба раніше була більш відома під назвою далекосхідна скарлатиноподобная лихоманка, яка викликається збудником Enterobacteriaceae з роду Yersinia. У природі ці хвороботворні бактерії поширені надзвичайно широко, виявляються на овочах, коренеплодах, фруктах, в грунті, пилу і воді. А також у виділеннях багатьох видів ссавців, птахів, земноводних і членистоногих. Основним резервуаром палички псевдотуберкульозу є настільки розповсюджені гризуни, які здатні широко інфікувати своїми виділеннями продукти харчування, грунт і воду. Людина не є джерелом псевдотуберкульозу, на відміну від справжнього туберкульозу.\nПримітно, що паличкоподібні бактерії псевдотуберкульозу здатні розмножуватися при низькій температурі (від 4 до 8 градусів), досить стійкі до заморожування і можуть тривалий час існувати, розмножуватися і накопичуватися в грунті, воді і на харчових продуктах в умовах підвищеної вологості та низької температури. У тому числі в побутових холодильниках, овочесховищах і інших холодних складських приміщеннях. Збудники псевдотуберкульозу швидко гинуть при прямому впливі сонячного світла, висушуванні і високій температурі. У процесі кип'ятіння небезпечні мікроби гинуть через 10-30 секунд, а дезінфікуючі розчини (хлорамін, карболова кислота, лізол, сулема) вбивають їх протягом 1-2 годин.\nОсновним шляхом передачі небезпечної інфекції є харчова ланцюжок. А саме овочеві страви (салати), молочні продукти, овочі (морква, буряк, капуста, цибуля) - вживаються в їжу без попередньої обробки. Не менш відомий і водний шлях поширення хвороботворних мікроорганізмів. Особливо вживання води з відкритих водойм.\nЗахворюваність людини псевдотуберкулезом відзначається протягом усього року. Але коли лікарі проаналізували результати аналізів хворих пацієнтів, з'ясувалося, що існують і яскраво виражені сезонні підйоми. Сплеск псевдотуберкульозу відбувається в зимово-весняний період при температурі повітря від -5 до +10 градусів. Групові захворювання нерідко розвиваються в організаціях (школи, навчальні заклади, офіси) та тимчасових колективах (в будинках відпочинку, в компаніях рибалок, мисливців, в групах туристів).\nСимптоми прояву псевдотуберкульозу\nПро поведінку хвороби говорять результати численних досліджень. Достовірно відомо, що збудники хвороби потрапляють в шлунково-кишковий тракт людини з забруднених рук, овочів і з водою. Захворювання починається в прихованій (латентній) формі. Інкубаційний період триває від 3 до 18 днів. Хвороба дає про себе знати гостро з появи нездужання, ознобу, головного та м'язового болю, безсоння, кашлю, набряку слизової оболонки ротоглотки і першіння в горлі. Температура тіла підвищується до 40 градусів. Турбують болі в животі з різною локалізацією, починається нудота, блювота, пронос. Шкірний покрив червоніє, стає гарячим і сухим, спостерігається одутлість (набряк підшкірної клітковини) обличчя і шиї. Мова набуває яскраво-малинове забарвлення («малиновий язик»), як при скарлатині. Артеріальний тиск крові знижується, а на шкірі з'являється яскраво-червона точкова висип (на 1-6 день хвороби), яка зникає безслідно у строки до 8 днів.\nПри деяких формах хвороби виникає жовтушність шкіри і білкових оболонок очей, потемніння кольору сечі, збільшення розмірів селезінки і печінки. Підчас турбують виражені болі в суглобах, що призводять до знерухомленості хворих (Артралгіческая форма). До числа типових ускладнень можна віднести кропив'янку, вузлуваті, почервонілі, хворобливі підшкірні вогнища.\nПри будь-якому з перерахованих симптомів інфікований повинен звернутися за кваліфікованою допомогою до лікаря. Тим більше, що псевдотуберкулез може протікати із загостреннями і рецидивами, виникати повторно, оскільки імунітет після цієї хвороби розвивається повільно, зберігається короткий період, а іноді не формується зовсім. Уточнений діагноз цієї хвороби лікарі встановлюють на основі клінічного комплексу симптомів і після аналізів на псевдотуберкульоз.\nНехитра профілактика виражається в дотриманні правил особистої гігієни, виконанні санітарно-гігієнічних вимог, у контролі за джерелами водопостачання, ізоляції хворих і виявленні бактеріоносіїв. Профілактика була і залишається найбільш простим, доступним і ефективним способом боротьби з інфекціями, хворобами брудних рук. Адже все частіше зустрічаються випадки захворювання псевдотуберкулезом, нічого спільного зі справжнім туберкульоз не має. Профілактика псевдотуберкульозу передбачає:\n- заборона прийому фруктів і овочів без термічної обробки (ошпаріваніе або варіння);\n- зберігання їх в умовах недоступних для гризунів і домашніх тварин;\n- виключення з вживання сирої води і молока, особливо води з відкритих водойм під час відпочинку, риболовлі або полювання в зимово-весняний час року.\nНе можна займатися некваліфікованою самолікуванням! Тільки лікар розбирається, про що йдеться в результатах аналізу на псевдотуберкульоз і відповідно до результатом призначає лікування.


Бондаренко: У 2015-му після вбивства Бузини Аваков виділив мені охорону. Це радше конвой, тому що в кінці дня вони складають звіт, де ти була і з ким / ГОРДОН\nЧий Крим і хто несе відповідальність за його окупацію Росією, чому Україна не може бути успішною без Донбасу, що відбувається на Донбасі, чому Україна має стати парламентською республікою, чи платять російські телеканали за участь у політичних ток-шоу, чим займаються і як живуть у Росії втікач Віктор Янукович і його соратники та чому екс-регіонали не підтримують у суді свого колегу Олександра Єфремова. Про це, а також про те, чому її дочка живе і навчається у "ворожій" Америці, в авторській програмі Дмитра Гордона на каналі "112 Україна" розповіла екс-депутат Верховної Ради Олена Бондаренко. Видання "ГОРДОН" ексклюзивно публікує текстову версію інтерв'ю.\n| 12 лютого, 2018 09.53 | коментарів:\nБондаренко: Біда нашої країни в тому, що одних наших політиків уважають проросійськими, інших – проамериканськими або проєвропейськими. Я питаю: "Господи, а де ж проукраїнські?"\n– Ну, як зараз пам'ятаю, тобі у Верховній Раді показували фотографії розстріляних на Майдані, і ти...\n– Подробиць я не пам'ятаю...\n– Я думаю, що є їхня участь у цьому процесі, але в мене немає доказів, а моя суб'єктивна думка – ну що вона в цьому випадку означає? Але! Скажіть, будь ласка, куди нам подіти іноземний вплив, який буквально із самого початку спостерігали? Куди подіти Маккейна, Нуланд із печивком? Куди нам подіти посольство США, та й європейські теж – Франції, Німеччини, Польщі, – які робили абсолютно цинічні, нахабні, неприкриті заяви із втручанням у наші внутрішні справи й не соромилися цього? Потім вони брали участь у переговорному процесі і зрадили всіх, тобто не стали гарантами, як обіцяли, угоди, яку було підписано 21 лютого. Як нам, повторюся, із цими людьми бути? Усе покласти на свої плечі, звісно, можна, і голову попелом посипати, і на плаху піти... Але істину, реальність, об'єктивність усе одно не сховаєш, вона буде вилазити з усіх дірок.\n– ...Дімо, нумо так: щоб з'ясувати це, треба поставити одне запитання. А чому, власне, одне з перших рішень, за яке проголосували заколотники в парламенті, – це заборона розслідування всього, що відбувалося на Майдані? Отже, їм це вигідно...\n– Александров, Єрофєєв, Агєєв – із пам'яті називаю перші три прізвища – звідки, із Марса прийшли сюди?\n– Ідемо далі, оскільки вже ми вступили в дискусію. Скількох чинних російських військових обміняли під час обмінів, здійснених в Україні останнім часом? Трьох чи чотирьох, якщо мені не зраджує пам'ять.\n– ...за часів Наливайченка. Не тільки, як я розумію, американцям. Коли ці люди будуть на волі (один зараз під домашнім арештом, слава Богу, що із в'язниці випустили), ми дізнаємося всю правду: хто здавав державні інтереси і хто видавав таємні матеріали.\n– ...не знаю, дві, три, п'ять чи 10 – можна намалювати величезну кількість. Але нехай доведе, де, що, як, які мотиви, хто учасники тощо. Скільки слідство триває – два роки?\n– Дімо, ти плутаєш своє особисте поняття з об'єктивністю (сміється)...\n– Олено, ти ж пам'ятаєш пісню: "Мы за мир, за дружбу, за улыбки милых, за сердечность встреч"? Я із задоволенням за дружбу з Росією, але спочатку їм треба покаятися за те, що повбивали тут стільки людей, повернути територію, а потім уже говорити про мир-дружбу-жуйку.\n– Ти так підтримувала "Беркут" – я це добре пам'ятаю... Чому ж жодного разу не приїхала захищати беркутівців у суді?\n– ...щоб виставити мене байдужою людиною, яка не має співчуття до пана Єфремова, котрий перебуває в абсолютно несправедливому судовому процесі? Щоб звинуватити в тому, що я не буваю в "Беркуту", так? Але в нас тисячі інших завдань, і ти не запитав про головне: чим, власне, я зараз як громадський діяч займаюся. А я займаюся центром свободи слова, який відповідає за захист прав політичних в'язнів в Україні. У нас їх тисячі, Дмитре, і це дуже страшна статистика. "Статистика", щоправда, слово гниле, воно не відображає суті трагедії кожної душі, кожної людини, що потрапила в ці обставини. Але в нас є тисячі людей, які сидять за власні переконання й оголошені ворогами народу, як за часів Сталіна! Є вороги народу, а хто ж такі друзі народу? А друзі народу – це люди шароварного типу, які бігають містом, пиляють хрести, б'ють бабусь...\n– (Пауза). М-м-м... Складне ставлення в мене до цього пана. Я розумію, що для Грузії це страшна людина. Період його правління закінчився тим, що у Грузії було створено асоціацію з реабілітації політичних в'язнів, до якої увійшло 320 тисяч осіб. Для тримільйонної країни це що виходить? Кожен десятий сидів. Ось результат діяльності пана Саакашвілі у Грузії. Плюс це війна з Росією – очевидний факт...\n– ...самогубець – Саакашвілі. (П'є воду).\n– ...зараз я вже не можу вважати себе журналістом, бо якщо ти суб'єктивний (а я точно політично суб'єктивна) – це перша ознака професійної непридатності.\n– Можна було б, але тоді я не поважала б саму себе. Це моє життя, мої переконання, і я вважаю, що людина, яка здатна заплатити спокоєм, своїм особистим часом, грошима і, не дай Боже, звісно, здоров'ям за свої переконання, – це людина, із якою можна йти в розвідку, із якою можна працювати. Завжди викликають побоювання ті люди, які кілька разів змінювали свій курс. На таку людину не можна покладатися: вона здасть тебе в будь-який зручний момент, щойно відчує, що їй некомфортно. У мене є добрий знайомий, який говорить: "Що таке шляхетна людина? Це людина, яка може вчинити собі на шкоду".\n– ...поки вона сиділа в російській в'язниці, до речі, перейшовши кордон із Росією, її взяли саме на території Російської Федерації...\n– І щойно цей фейковий герой приїхав в Україну і почав промовляти абсолютно дивні для режиму речі, на кого перетворилася Савченко? Агент Кремля, ворог народу, людина, із якою не можна мати нічого спільного, жодних справ. Ось вам результат пропаганди, і є люди, які вже зараз посипають голову попелом і зізнаються, що вони нас із вами обманювали. Але цій омані настане кінець разом із "командою", яка зараз при владі. Ці люди не тільки підуть у небуття – деякі з них сядуть до в'язниці. Вони цього дуже бояться, але я вірю, що так буде, і робитиму все, щоб це сталося.\nТеги: Віктор Янукович, Верховна Рада, Євромайдан, Партія регіонів, Віталій Захарченко, Олена Бондаренко, сепаратизм, окупація, Борис Колесніков, російська пропаганда, Опозиційний блок, російська агресія, війна на Донбасі\nОлена Бондаренко: Фу, приберіть Саакашвілі з нашої пристойної компанії на "Миротворці"\n11 вересня, 2017 10.30 |коментарів:\nОлена Бондаренко повідомила, що Колесніков вніс другу частину застави за Добкіна\n19 липня, 2017 03.35 |коментарів:\nГазовий конфлікт у Кривому Розі. Жителі палили шини і вимагали дати тепло. Фоторепортаж (8 фото)\nУ Парижі на річницю завершення Першої світової війни зібралися лідери країн світу. Фоторепортаж