LA Dempsey SP-1231 - Tiedot - 2022\n(SP-1231: t. 41; 1. 62'6 "; b. 15'10"; dr. 6'6 "; s. 7,8 k; cgl. 8; a. 1 8-pdr.)\nL. d. Dempesy (BP-1281), muottimaskotti, rakennettiin vuonna 1899 Philadelphiassa; laivasto hankki 18. syyskuuta 1917 Dempesy & Sonsilta, Norfolk, Va., ja määräsi kuudennelle laivastopiirille. L. A. Dempsey leikkasi leikkausta\npartioi pois Norfolkista käytöstä poistamiseen saakka 11. heinäkuuta 1919. Hänet palautettiin omistajalle samana päivänä.\nDempsey on Yhdysvaltojen vaarallisimpia hyökkääviä pelaajia. Deucen taju on kiistaton, samoin kuin hänen hohto dramaattiseen. Hänen harhautus temppunsa ja siirtyminen pois pallosta ärsyttää jatkuvasti vastustajia, mikä auttaa luomaan pisteytysmahdollisuuksia hänelle ja hänen joukkuetovereilleen. Hän päättyi vuoden 2017 joukkueen runkosarjan parhaaksi maalintekijäksi ja kirjasi samalla viisi syöttöä.\nKANSAINVÄLINEN: Dempsey on yksi Yhdysvaltain maajoukkueen historian koristetuimmista pelaajista, ja sillä on 2. sija Yhdysvaltojen kaikkien aikojen maalilistalla. Hänen 120 ottelua, jotka tulivat vuonna 2017, ovat USMNT: n historian kuudenneksi eniten ja hän on ollut kolmen eri MM-joukkueen jäsen (2006, 2010, 2014). Johtaessaan joukkuetta vuonna 2014 Dempsey teki kaksi maalia, joista yhden minuutin sisällä ensimmäisestä ottelusta Ghanaa vastaan. Viimeksi hän teki seitsemän maalia CONCACAF Gold Cupissa 2015.\nMLS: N ULKOPUOLELLA: Kolmen Uuden-Englannin vallankumouksen kauden (2004-2006) jälkeen Dempsey siirtyi Englannin Valioliigan Fulhamiin MLS-pelaajan ennätysmaksusta (joulukuu 2006) ja hänestä tuli nopeasti 50 EPL: n fani suosikki maaleja viiden ja puolen kauden aikana, mukaan lukien maali, joka käytännössä pelasti seuran putoamisesta toukokuussa 2007.\nKuitenkin hänen tunnetuin maalinsa oli Eurooppa-liigan neljännesvälierien kaudella 2009–10, kun hän teki uskomattoman sarjapuristusmerkin ja johti Fulhamia italialaisten jättiläisten Juventuksen yli. Hänestä tuli myös ensimmäinen amerikkalainen, joka pelasi suuressa eurooppalaisessa finaalissa, kun Fulham hävisi Atletico Madridille toukokuussa 2010.\nDeuce siirtyi toiseen Lontoon klubiin (31. elokuuta 2012), Tottenham Hotspuriin, jossa hän teki seitsemän maalia 29 ottelussa (22 aloitusta) ennen siirtymistään Seattleen.\nCOLLEGE: Kolmen vuoden tähti Furmanissa Dempsey auttoi Paladinsia kahteen NCAA-turnauspaikkaan ja päättyi ylioppilasuransa 17 maalilla ja 19 syöttöpisteellä. Hän meni ammattilaiseksi juniorikauden jälkeen ja allekirjoitti Adidas -sukupolven sopimuksen MLS: n kanssa.\nHUOMAUTUKSIA: 2004 MLS Vuoden tulokas. Nro 8 valinta vuoden 2004 MLS SuperDraftissa. Kaksinkertainen valinta MLS Best XI: hen (2005, 2006). Nelinkertainen MLS All-Star (2005, 2006, 2014, 2015). Kolminkertainen Yhdysvaltain vuoden miesurheilija (2007, 2011, 2012). Äänitetty "Älä kulje" rap -video ennen vuoden 2006 MM -kisoja. Hän esiintyi Late Show -tapahtumassa David Lettermanin kanssa heinäkuussa 2014.\nKilmer kertoi Times-Picayunelle, että hän muistaa seisovansa sivurajalla nähdessään lionspelaajat kentän toisella puolella nauravan, kun Dempsey asettui merkittävään potkuun.\n"He luulivat, ettei Tomilla ollut mitään mahdollisuuksia", Kilmer sanoi.\nMutta Dempsey päätyi kentältä joukkuetoveriensa harteille ja muisteli viettäneensä koko yön Bourbon Street -baarissa juhlien.\n"Olimme siellä kaikkien kavereiden kanssa pieniin aikoihin", hän sanoi. "Muistaakseni minulla oli hauskaa."\nSekä kenkä, jolla Dempsey potkaisi 63-jaardia, että pallo ovat New Orleansin Saints Hall of Fameessa, johon Dempsey valittiin vuonna 1989. Pro Football Hall of Fameessa Cantonissa, Ohiossa, on toinen Dempseyn erikoisvalmiste Dempsey halusi ennätyksellisen potkun muistoesineiden jäävän New Orleansiin.\n2. Susan B. Anthony -leima, julkaistu 1936\nJotkut mielikuvitukselliset kriitikot luulivat nähneensä savukkeen, joka ulottui kuuluisien women ’s -oikeuksien puolustajien huulilta. (Seuraavan kerran, kun Anthony sai leiman, vuonna 1955, valituksia näytti olevan vähän.) Anthony ’ U.S. dollarin kolikko, joka julkaistiin vuonna 1979, oli yhtä kiistanalainen. Kriitikot väittivät, että Anthony -dollari oli kooltaan liian lähellä neljännestä ja siksi helposti sekoitettavissa yhteen, ja kolikko osoittautui myös julkiseksi.\n1937 unionin sisällissodan kenraalien leima. (Luotto: Public Domain)\nTammikuun 2008 ja lokakuun 2012 välisenä aikana 305: llä (155/505) potilaista todettiin rintasyöpä ja lobulaarisia piirteitä sisältävä invasiivinen ductal -karsinooma 505 potilaalla. Näistä 155: sta 41 potilasta jätettiin pois, koska heillä oli teknisiä ongelmia magneettikuvauksen suorittamisessa, liikalihavuus, klaustrofobia, mammografian tai ultraäänitutkimuksen mahdottomuus ennen magneettikuvausta ja henkilökohtaiset syyt. Loput 113 potilasta, joille tehtiin mammografia, ultraääni ja magneettikuvaus, valittiin tähän tutkimukseen. 113 potilaan diagnoosi -ikä vaihteli 34-87 ja#x000a0 vuotta keskimäärin 57,4 vuotta.\nMukana oli 41 potilasta, joiden osuus lobulaarisesta komponentista oli ≤ �%, 36 potilasta, joiden osuus oli 21--94%, ja 36 potilasta, joilla oli ≥ �% lobulaarista komponenttia.\nMammografiset havainnot on esitetty taulukossa 1. Massa oli yleisin mammografinen havainto, joka havaittiin 54,8%: ssa tapauksista. 46,0% tapauksista löysimme eristetyn massan ja 8,8%: ssa massan, joka liittyi mikrokalkkeutumiseen. Yksittäisiä mikrokalkkeutumia havaittiin 11,5%: lla potilaista. Arkkitehtuurivääristymiä havaittiin 10,6 prosentissa tapauksista ja epäsymmetrioita (jotka liittyivät tai eivät liity mikrokalkkeutumiseen) 8,1 prosentissa tapauksista. Normaaleja löydöksiä havaittiin 15,0%: lla potilaista.\nRintojen invasiivisten ductolobulaaristen karsinoomien mammografiset löydökset\n�nign/Normal 15.0% (17/113)\nMass 46.0% (52/113)\nMassi kalkkeutumalla 8.8% (10/113)\nVain kalkkeutuminen 11.5% (13/113)\n𠀺rkkitehtuurinen vääristymä 10.6% (12/113)\n𠀿okus epäsymmetria tai epäsymmetria 7.1% (8/113)\n𠀺symmetria ja kalkkeutuminen 1.0% (1/113)\nMassamuoto n = �\npyöreä/soikea 8.1% (5/62)\nsäännöllinen 88.7% (55/62)\nMassamarginaali n = �\nMassatiheys n = �\nIdense 88.7% (55/62)\nHyperdense 11.3% (7/62)\nLiittyvät havainnot n = �\nNännien vetäytyminen 3.5% (4/113)\nIhon paksuuntuminen 10.6% (12/113)\nLaajentuneet aksillaariset imusolmukkeet 3.5% (4/113)\nNormaalien löydösten esiintyvyys oli suurempi (25,0%) potilailla, joilla oli ≥ �% lobulaarista komponenttia, verrattuna 12,2%: iin ≤ �% lobulaaristen komponenttien ryhmässä (taulukko 2). Tällä erolla ei kuitenkaan ollut tilastollista merkitystä (p = 𠂐.115).\nKuvantamistulokset rintojen invasiivisista ductolobulaarisista karsinoomista lobulaarisen komponentin osuuden mukaan\nSuhde lobulaarinen komponentti\nHavainnot ≤ 20% 21 – 94% ≥ 95%\n(n = �) (n = �) (n = �)\nNormaalit mammografiset havainnot 12.2% (5) 8.3% (3) 25.0% (9)\nMonitasoisuus 21.9% (9) 27.7% (10) 33.3% (12)\nMonikeskeisyys 9.7% (4) 19.4% (7) 25.0% (9)\nKontralateraalinen sairaus 9.7% (4) 11.1% (4) 16.6% (6)\nMoninaisuus 7.3% (3) 13.8% (5) 30.5% (11)\nKun otetaan huomioon vain massavauriot (n = �), yhteensä 62,9% oli samanaikaisesti epäsäännöllisiä, spiculated ja isodense fibroglandular parenchymaan (kuva 1 a). Isodense -massa liittyi useammin pienempiin lobulaarisiin komponentteihin (p = 𠂐.016). Rajoitetut massat havaittiin 2,6%: lla (3/113) potilaista.\n48 -vuotiaalla naisella, jolla on positiivinen rintasyövän sukututkimus, esiintyi käsin kosketeltava kohouma vasemmassa rinnassa, ja hänet todettiin lopulta ductolobulaariseksi karsinoomaksi≤�% lobulaarisen komponentin osuus. a) Mediolateraaliset viistot ja kraniokaudaaliset mammografiat osoittavat epäsäännöllistä ja silmukoitunutta massaa. Komeetta-hännän kaltainen ulkonema syntyy etu- ja takareunasta, ja vaurion ympärillä näkyy erillinen vetäytyminen. b) Vasemman rinnan ultraääni osoittaa epäsäännöllisen, hypoehoisen ja pystysuoran massan, jossa on kaikuinen halo kolmessa ja#x02019 -asennossa.\nMuiden mammografisten vaurioiden (mikrokalkkeutumiset, arkkitehtoniset vääristymät, epäsymmetriat), massan muodon ja marginaalien esiintyvyys ei vaihdellut merkittävästi lobulaarisen komponentin osuuden mukaan.\nMuita havaintoja (nännien vetäytyminen ja ihon paksuuntuminen) havaittiin 14,1%: lla (16/113) potilaista (kuvat 2 a ja  ja 33 a).\n59-vuotias potilas, jolla on mastitis carcinomatosa (tulehduksellinen karsinooma), lopulta diagnosoitu ductolobulaarinen karsinooma, jolla on ≥�% lobulaarisen komponentin osuus. a) Kraniokaudaaliset ja mediolateraaliset mammografiat osoittavat laajaa ihon ja trabekulaarista paksuuntumista/karkeutumista ja oikean rinnan karkeaa lisääntymistä ja rintojen tiheyden lisääntymistä, mikä liittyy useisiin kalkkeutumisiin ylemmässä ulkorinnassa. b) MRI näyttää useita konfluentteja massoja, joilla on epäsäännölliset marginaalit ja heterogeeninen sisäinen parannuskuvio. Myös ihon paksuuntumista sekä nännin ja rintalihaksen tunkeutumista havaitaan. Nämä ovat tulehduksellisen karsinooman tyypillisiä piirteitä. Monikeskeisyys (multifokaalinen ja monikeskinen sairaus samanaikaisesti) voidaan havaita myös koronaalisessa projektiossa (c). d ja e) Jälkikäsitelty väriparametrinen karttakuva osoittaa useita alueita pahanlaatuisesta parannuksesta aksiaalisessa projisoinnissa. Kineettinen käyrä osoittaa tyypillisen pahanlaatuisen kuvion (nopea alkunousu ja huuhtelu).\n52-vuotias nainen, jolla on nännien vetäytyminen ja etäpesäkkeet oikeaan silmään, diagnosoitu lopulta ductolobulaariseksi karsinoomaksi, jonka osuus lobulaarikomponentista on 21 – 94%. a) Vasemman keskiosan viisto ja kraniokaudaalinen mammografia osoittaa tähden muotoisen massan rinnan keskellä, mikä liittyy kalkkeutumiseen, ihon paksuuntumiseen ja nännien vetäytymiseen. b) Aksiaalinen kontrastimateriaali, joka on parannettu rasvanpoistolla, osoittaa silmukkaista massaa. On nännien vetäytyminen, ihon paksuuntuminen ja rintalihasten hyökkäys. c ja d) Jälkikäsitelty väriparametrinen kartta ja kineettinen käyrä osoittavat pääasiassa jatkuvaa parannusta ja pienen tasangon keskialueen.\nUltraäänitutkimukset on koottu taulukkoon 3. 113 syövästä 109 (96,5%) leesiota oli rintoihin lokalisoituneita massoja, 3 (2,6%) potilaalla oli normaali tutkimus ja 1 (0,9%) potilaalla oli parasternaalinen massa. Nämä tutkimuksessamme havaitut massat (n = �) olivat pääasiassa epäsäännöllisiä (92,7%), spiculated (60,6%), hypoechoic (91,8%) ja akustinen takaosa (64,2%). Nämä neljä ominaisuutta havaittiin samanaikaisesti 46,8%: lla potilaista (kuvat 1 b ja  ja 4b). 4 b). Mikrolobuloitu marginaali havaittiin 19,3%: lla potilaista ja 30,3%: ssa tapauksista puuttui jälkiakustisia ominaisuuksia.\n43- ja#-vuotias nainen, jolla on polttoväri paksuuntunut vasemmassa rinnassa, lopulta diagnosoitu ductolobulaarinen karsinooma, jolla on ≤ 20% osuus lobulaarisesta komponentista. a) Vasemman rinnan mediolateraaliset ja kraniokaudaaliset mammografiat osoittavat silmukoitunutta massaa ylemmässä ulommassa neljänneksessä. b) Ultraääni näyttää hypoehoisen ja silmukkaisen massan, jossa on kaikuinen halo ja akustinen varjostus (ylempi ulompi neljännes).\nUltraäänitutkimukset rintojen invasiivisista ductolobular -karsinoomista\n�nign 2.6% (3/113)\nMass 96.5% (109/113)\nMuut havainnot (sivumassa) 0.9% (1/113)\nPyöreä/soikea 7.3% (8/109)\n𠀾päsäännöllinen 92.7% (101/109)\nRajattu 1.8% (2/109)\n𠀾päselvä 10.0% (11/109)\nKulmainen 8.3% (9/109)\nMikroauto 19.3% (21/109)\n𠀺sistettu 60.6% (66/109)\nMassasekogeenisyys n = �\nKompleksinen kaiku 6.4% (7/109)\nHypoechoic 91.8% (100/109)\nIsoechoic 1.8% (2/109)\nMass Posterior -akustinen ominaisuus n = �\n𠀾i ominaisuutta 30.3% (33/109)\nparannus 5.5% (6/109)\nVarjostus 64.2% (70/109)\nLaajentuneet aksillaariset imusolmukkeet 8.8% (10/113)\nLobulaarinen komponentti huomioon ottaen kulmamarginaalit olivat yleisempiä potilailla, joilla oli suurempi lobulaarinen komponentti: 11,1% ≥ �% -ryhmässä ja 4,8% ≤ �% -ryhmässä. Näillä tuloksilla ei kuitenkaan ollut tilastollista merkitystä. Massan muotoa, echogeenisyyttä ja taka -akustisia ominaisuuksia koskevilla havainnoilla oli samanlainen esiintyvyys kaikissa ryhmissä.\nKaikista kasvaimista (n = �) 89,4% (101) luokiteltiin “mass-tyyppiseksi ” -leesioksi (ks. Taulukko 4). Näistä 101, 56,4% oli eristettyjä massoja, 37,6% oli hallitseva massa, joka liittyi NMLE -piirteisiin, ja 6,0% oli hallitsevia massoja, joita ympäröivät pienemmät massat. Yleisimmät löydökset massavaurioista olivat alhainen signaali T1: llä 99,0%: ssa tapauksista ja kohtalainen signaali 43,6%: ssa tapauksista T2-painotetuissa kuvissa. Massamuodon osalta löydetyt massat olivat pääasiassa epäsäännöllisiä (86,1%). Näiden massojen marginaaleista havaittiin silmukkaantuneita tai epäsäännöllisiä marginaaleja 91,1%. Heterogeeninen paranemismalli havaittiin 59,4%: ssa tapauksista.\nRintojen invasiivisten ductolobulaaristen karsinoomien magneettikuvaustulokset BI-RADS ® (NMLE = ei-massamainen parannus)\nNormaali 1.8% (2/113)\nMessu a 55.8% (63/113)\nMass +ja#x02009NMLE 33.6% (38/113)\nArkkitehtoninen vääristymä 2.6% (3/113)\nArkkitehtoninen vääristymä +ja#x02009NMLE 0.9% (1/113)\nMassa T1 n = �\nMatala 99.0% (100/101)\nKorkea 0% (0/101)\nKorkea keski matala reuna 1.0% (1/101)\nMassa T2 n = �\nMatala 7.9% (8/101)\nKorkea 37.6% (38/101)\nMatala keskimmäinen korkea kehä 10.9% (11/101)\nPyöreä/soikea 6.0% (6/101)\nLobulaarinen 7.9% (8/101)\nEpäsäännöllinen 86.1% (87/101)\nSileä 8.9% (9/101)\nEpäsäännöllinen 36.6% (37/101)\nSpiculated 54.5% (55/101)\nMassanparannus n = �\nHomogeeninen 15.8% (16/101)\nHeterogeeninen 59.4% (60/101)\nVanteen parannus 24.8% (25/101)\nTumma sisäseinä 0% (0/101)\nParantaa sisäistä väliseinää 0% (0/101)\nKeskusparannus 0% (0/101)\nNMLE -jakauma n = �\nPainopistealue 71.1% (32/45)\nLineaarinen 11.1% (5/45)\nSegmentaalinen 2.2% (1/45)\nAlueellinen 2.2% (1/45)\nUseita alueita 6.7% (3/45)\nHajanainen 2.2% (1/45)\nNMLE: n sisäinen parannus n = �\nHomogeeninen 69.0% (31/45)\nHeterogeeninen 22.2% (10/45)\nJäykkä, täsmällinen 0% (0/45)\nRypistynyt 4.4% (2/45)\nReticular, dendriittinen 0% (0/45)\nVanteen parannus 4.4% (2/45)\nNMLE -symmetria n = �\nSymmetrinen 0% (0/45)\nEpäsymmetrinen 100.0% (45/45)\nKineettisen kuvion alkuperäinen nousu n = �\nEi saatavilla 7.1% (8/113)\nHidas b 0% (0/103)\nKeskikokoinen b 13.6% (14/103)\nNopea b 86.4% (89/103)\nKineettisen kuvion viivästetty vaihe n = �\nJatkuva b 6.8% (7/103)\nTasanko b 32.0% (33/103)\nPesu b 61.2% (63/103)\na Eristetty massa tai hallitseva massa, jota ympäröivät pienemmät massat.\nb Lukuun ottamatta ei-saatavilla olevia ja normaalikokeita (n = �).\n39,8%: lla potilaista esiintyi NMLE -piirteitä ja heidät saatettiin havaita eristetyinä tai muiden leesioiden yhteydessä (hallitsevan massan tai arkkitehtonisen vääristymän vieressä). Ottaen huomioon kaikki otoksemme NMLE -ominaisuudet (yhteensä 45), 71,1% esitettiin painopisteinä. Sisäinen parannus oli homogeeninen 69,0%: ssa ja kaikki tapaukset olivat epäsymmetrisiä.\nLeesioita, joilla oli eristetty NLME -puoli, havaittiin 5,3%: lla (6/113) potilaistamme. NMLE: hen liittyviä arkkitehtonisia vääristymiä ja 2,6%: lla potilaista havaittiin arkkitehtonisia vääristymiä. Normaalit kokeet todettiin kahdella potilaalla (1,8%).\nKun otetaan huomioon kaikki vauriot, joilla on saatavilla kineettistä tietoa (n = �), nopea nopea nousu havaittiin 86,4%: ssa tapauksista ja 61,2%: lla tapauksista oli pesuvaihe viivästyneessä vaiheessa. Kineettisiä tietoja ei ollut saatavilla 7,1%: ssa tapauksista ja 6,8%: lla potilaista oli hyvänlaatuinen kuvio (pysyvä käyrä) viivästyneessä vaiheessa. Kineettisessä viivästetyssä vaiheessa “plateau ” -käyrää havaittiin useammin tapauksissa, joissa lobulaarinen komponentti oli suurempi (36% sekä 21 – 94% ja ≥ �% ryhmissä vs 17% & #x02264 �%) (luvut 3 c, d ja  and5c). 5 c). Pesu oli yleisempi kasvaimissa, joilla oli pienempi lobulaarinen komponentti (63,4% ≤ �% -ryhmässä vs. 50,0% ≥ �% -ryhmässä) (kuva 2 e). Näistä eroista huolimatta näiden ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkittävää eroa (p ≥ 𠂐.05). Massan muoto, massamarginaalit, massanlisäyksen mallit ja NMLE -ominaisuudet eivät osoittaneet tilastollisesti merkitseviä vaihteluja lobulaarisen komponentin osuuden mukaan.\n49-vuotias potilas, jolla oli tuntuva paksuuntuminen oikeassa rinnassa, lopulta diagnosoitu ductolobulaarinen karsinooma ≤ 20% osuus lobulaarisesta komponentista. a) Useita epäsäännöllisiä, yhteneviä ja heterogeenisiä massoja oikeassa rinnassa, jotka liittyvät ihon paksuuntumiseen ja rintalihasten hyökkäykseen. b ja c) Kontralateraalinen sairaus näkyy paremmin väriparametrisessa kartassa (aksiaalinen projektio). Tarkkaile parannuskuviota (nopea alkunousu ja tasangot), joita yleisesti havaitaan invasiivisissa lobulaarisissa karsinoomissa.\nLöysimme 46 asiaan liittyvää havaintoa 36 potilaalla (31,8%), kuten nännien vetäytyminen, ihon paksuuntuminen (polttoväli tai diffuusi), turvotus, hematooma/veri ja kontrastia edeltävä korkea kanavan signaali. Histopatologisella analyysillä vahvistettu rintalihaksen tunkeutuminen todettiin 5 potilaalla (4,4%), nännien hyökkäys 3 potilaalla (2,6%) ja ihon tunkeutuminen 2 tapauksessa (1,8%). Rintaseinämän tunkeutumista havaittiin yhdellä (0,9%) potilaalla, joka liittyi rintakehän lihasten kasvuun, ja kahdessa (1,8%) tapauksesta nänni-, iho- ja rintalihaskasvu havaittiin yhdessä (kuvat 2 b, c, d & #x200B d, 3b 3 b ja  ja5 5 a).\nImusolmukkeiden etäpesäkkeitä raportoitiin histologisesti 57 potilaalla. Näistä 38,5% nähtiin kuvantamalla. Viidessä tapauksessa lymfadenopatiaa havaittiin sekä magneettikuvauksessa että Yhdysvalloissa ja kolmessa tapauksessa se havaittiin magneettikuvauksessa, yhdysvalloissa ja mammografiassa. Lymfadenopatian esiintyvyys ei osoittanut merkittäviä eroja lobulaarisen komponentin osuuden mukaan.\nMonitasoisuus ja monikeskusisuus havaittiin 31 potilaalla (27,4%) ja 20 (17,7%) potilaalla. Moninaisuutta todettiin 19 tapauksessa (16,8%) ja vastapuolista tautia 14 (12,3%) potilaalla (kuva 2 c ja  ja 4b). 4 b). Kun otetaan huomioon lobulaarisen komponentin osuus, kontralateraalinen sairaus, multifokaalisuus ja monikeskusisuus olivat yleisempiä potilailla, joilla oli suurempi lobulaarinen komponentti (taulukko 2), mutta tilastollista merkitystä ei ollut. Siitä huolimatta moninaisuus havaittiin todennäköisemmin potilailla, joilla oli suurempi lobulaarinen komponentti (p = 𠂐.021).\nMammografiassa ja Yhdysvalloissa kasvaimen koko vaihteli 4-6,0 ਌m (keskiarvo 1,78 ਌m) ja MRI -kasvaimen koko 2-9,4 ਌m (keskiarvo 2,50 ਌m). Patologiasta löydetyt koot vaihtelivat 2-12,0 ਌m (keskiarvo 2,9 ਌m).\nSynnytystulosten parantaminen: haasteeseen vastaaminen kehitysmaissa (2003)\nYhteenveto havainnoista: vastasyntyneiden kuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentäminen kehitysmaissa\nArviolta 4 miljoonaa vastasyntynyttä (enintään 28 päivän ikäistä) kuolee vuosittain. Näiden kuolemien osuus on noin 40 prosenttia alle 5-vuotiaiden kuolleisuudesta ja kaksi kolmasosaa vauvojen (enintään 12 kuukauden ikäisistä) kuolleisuudesta. Yhdeksänkymmentäkahdeksan prosenttia vastasyntyneiden kuolemista tapahtuu kehitysmaissa.\nVastasyntyneiden kuolleisuuden todellinen taakka kehitysmaissa on tuntematon, koska monet kuolemat tapahtuvat kotona, eikä niitä raportoida. Rajoitettu epidemiologinen tutkimus osoittaa, että vastasyntyneiden kuolemien pääasialliset syyt ovat infektiot, syntymän tukehtuminen, syntymävammat, ennenaikaisen synnytyksen komplikaatiot ja synnynnäiset epämuodostumat.\nKoska synnytyksen komplikaatiot aiheuttavat liian usein vastasyntyneen kuoleman, ammattitaitoista apua suositellaan kaikkiin synnytyksiin sekä tarvittaessa pääsyä asianmukaiseen vastasyntyneen hoitoon.\nEnnaltaehkäisy ja synnytystä edeltävä hoito tarjoavat mahdollisuuden vähentää vastasyntyneiden kuolleisuuden ja sairastuvuuden riskitekijöitä. Näitä ovat äidin infektioiden havaitseminen ja hoito, lisääntymisikäisten naisten rokottaminen jäykkäkouristusta vastaan ja neuvonta terveeseen raskauteen ja synnytysvalmiuteen liittyvistä riskeistä, korostaen puhtaan ja turvallisen synnytyksen tärkeyttä ammattitaitoisen synnyttäjän avustamana.\nPuhtaan ja turvallisen vastasyntyneen hoidon tulisi ehkäistä ja hallita vastasyntyneen infektioita ja muita sairauksia, joista voi muutoin tulla hengenvaarallisia. Hoitajien on kyettävä tunnistamaan sairauden merkit ja hakeutumaan viipymättä asianmukaiseen lääketieteelliseen apuun.\n3 Vastasyntyneiden kuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentäminen\nTsuurin lapsuuden kuoleman riski esiintyy vastasyntyneen aikana, joka ulottuu syntymästä ensimmäisen elinkuukauden loppuun. Noin 60 prosenttia kaikista alle 5-vuotiaiden lasten kuolemista ja lähes kaksi kolmasosaa pikkulasten kuolemista (syntymästä 12 kuukauteen) tapahtuu vastasyntyneen aikana (Rutstein, 2000). Noin kaksi kolmasosaa kaikista vastasyntyneiden kuolemista tapahtuu ensimmäisen elinviikon aikana. Nykyisten arvioiden mukaan vastasyntyneiden vuosittainen kuolleisuus on 4 miljoonaa (Save the Children, 2001).\nNoin 98 prosenttia vastasyntyneiden kuolemista tapahtuu kehitysmaissa (Maailman terveysjärjestö, 1996b). Suurin vuotuinen vastasyntyneiden määrä on Etelä -Aasiassa, jossa arviolta 51 kuolemaa tapahtuu jokaista 1000 elävää syntymää kohden. Pelkästään Etelä -Aasiassa kuolee vuosittain 2 miljoonaa lasta kuukauden kuluessa syntymästään. Vertailun vuoksi: Afrikassa tuhannet elävät syntymät ovat 42, Latinalaisessa Amerikassa 25 ja Euroopassa ja Pohjois -Amerikassa alle 10 (Maailman terveysjärjestö, 1996b). Vastasyntyneiden sairastavuuden taakka kehitysmaissa on tuntematon, mutta äskettäinen tutkimus vastasyntyneiden sairastuvuudesta Intian maaseudulla paljasti, että lähes puolet havaituista 763 lapsesta sairastui riskialttiisiin sairauksiin (niille, joiden kuolleisuus oli yli 10 prosenttia) ja lähes kolmeen -neljänneksellä oli vähäriskisiä sairauksia, joista osa oli korkean riskin olosuhteiden lisäksi (Bang et al., 2001).\nNEONAALISEN HÄIRIÖN JA KUOLEMUKSEN SYYT\nSuurin osa vastasyntyneiden kuolemista tapahtuu kotona ilman valvontaa, joten niiden syistä on vain vähän tarkkaa tietoa (Stoll,\nKUVA 3-1 Yleisarviot vastasyntyneiden kuolleisuuden suorista syistä.\nLÄHDE: WHO Äiti-vauva -paketti, 1994.\n1997). Rajoitetut epidemiologiset tutkimukset osoittavat, että vastasyntyneiden kuoleman pääasialliset välittömät syyt ovat tartuntataudit, syntymän tukehtuminen, syntymävammat sekä ennenaikaisen synnytyksen ja synnynnäisten epämuodostumien seuraukset (kuva 3-1). Varhaisen vastasyntyneen aikana (0-7 vuorokautta) tärkeimmät kuolinsyyt ovat tukehtuminen, infektio, ennenaikaisten komplikaatioiden ja synnynnäisten epämuodostumien aiheuttamat eniten vastasyntyneiden kuolemia (8-28 päivää) (Lawn et al., 2001).\nTässä luvussa käsitellään vastasyntyneen infektioita, syntymän tukehtumista, syntymävammoja, hypotermiaa ja hyperbilirubinemiaa. Strategioita alhaiseen syntymäpainoon liittyvän kuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentämiseksi käsitellään luvussa 6 synnynnäisiin epämuodostumiin liittyvissä strategioissa, luvussa 7 ja perinataaliseen HIV -tartuntaan liittyvissä strategioissa, luvussa 8.\nInfektiot ovat suurin syy alle 3 kuukauden ikäisten imeväisten kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen kehitysmaissa (Stoll, 1997). Kuten luvussa 1 todetaan, yli 20 prosenttia kehitysmaissa syntyneistä lapsista saa tartunnan vastasyntyneen aikana, mikä johtaa arviolta 30-40 prosenttiin kaikista vastasyntyneiden kuolemista (Stoll, 1997 Stoll, 2000). Suurin osa näistä kuolemista johtuu akuuteista hengitystieinfektioista, bakteerisekistä ja/tai\nTAULUKKO 3-1 Arvioitu maailmanlaajuinen taakka raskaiden vastasyntyneiden infektioiden vuoksi\nArvioitu kuolleisuusaste *\nna = Tietoja ei ole saatavilla: Suurin osa HIV-kuolemista tapahtuu vastasyntyneen jälkeen.\n* Kuolemantapaukset voivat olla paljon korkeampia kehitysmaissa.\n** Päivitetyt tiedot Maailman terveysjärjestöstä, 1999a.\nLÄHDE: Stoll, 2000 (tiedot vuodelta 1995).\naivokalvontulehdus, vastasyntyneen jäykkäkouristus ja ripuli (taulukko 3-1). Äidin infektiot, mukaan lukien sukupuolitaudit, kuten HIV (aihe 8, luku) ja kuppa, voivat tarttua sikiöön tai vastasyntyneeseen kohdussa, kosketuksen aikana synnytyksen ja synnytyksen aikana ja joissakin tapauksissa imetyksen kautta.\nMonissa maissa bakteeriperäinen sepsis aiheuttaa huomattavan sairaustaakan ja kuolleisuus on 40% (Stoll, 2000). Varhain alkava vastasyntyneen sepsis (48-72 tuntia) johtuu yleensä äidin sukupuolielimistä syntymän aikana hankituista organismeista ja liittyy usein äidin komplikaatioihin. ympäristöstä (Korbage de Araujo et ai., 1999 Martius et al., 1999 Moreno et al., 1994 Kuruvilla et al., 1998 Schuchat et al., 2000 Stoll et al., 2002a, b).\nArviot vastasyntyneen sepsiksen esiintyvyydestä perustuvat suurelta osin sairaalaan saapuviin tapauksiin, mikä epäilemättä aliarvioi esiintyvyyden yhteisössä. Sairaalapohjaisista tapaussarjoista kerättyjen tietojen mukaan ilmaantuvuus oli 6 tapausta tuhatta syntynyttä lasta kohden (Stoll, 2000). WHO: n nuorten vauvojen tutkimukseen ja mdasha -tutkimukseen osallistuneista potilaista, joilla oli alle 3 kuukauden ikäisiä pikkulapsia ja joilla oli vakavia infektioita, tehtiin neljässä paikassa (Etiopia, Gambia, Papua -Uusi -Guinea ja Filippiinit) ja 30 prosenttia imeväisistä, joilla oli positiivinen veriviljely, kuoli (WHO Nuori\nVauvojen tutkimusryhmä, 1999a). 47 sairaalatutkimuksessa tapausten kuolleisuus oli jopa 69 prosenttia (Stoll, 2000). Hoitamattomana verenkierron infektiot voivat levitä aivokalvoihin, mikä johtaa aivokalvontulehdukseen. Arviot vastasyntyneen aivokalvontulehduksen esiintyvyydestä vaihtelevat välillä 0,3 - 2,8/1000 syntynyttä lasta (keskimäärin 1/1 000 elävää syntymää) ja raportoidut kuolleisuusluvut vaihtelevat 13 - 59 prosentin välillä (Stoll, 2000).\nOmfaliitti (navan infektio) on edelleen ongelma kehitysmaissa (Cushing, 1985). Syntymät kotona, langan epästeriili leikkaus ja epähygieeninen narunhoito syntymän jälkeen lisäävät omphalitis -riskiä. Koska paikallista navan infektiota ei estetä ja sitä voidaan hoitaa puutteellisesti kehitysmaissa, se voi liittyä nekroottisen faskiitin ja/tai vastasyntyneen sepsiksen kehittymiseen (Faridi et ai., 1993 Weber et ai., 2001). Lisäksi omphalitis potilailla, joilla on vastasyntyneen jäykkäkouristus (käsitelty alla), liittyy lisääntyneeseen bakteerisepsis-riskiin (Egri-Okwaji, 1998).\nKoska suurin osa kehitysmaatutkimuksista, joissa esitetään tietoja vastasyntyneen sepsiksen ja aivokalvontulehduksen bakteeri-etiologiasta, ovat sairaalapohjaisia, ne eivät ehkä heijasta sitä, mitä tapahtuu yhteisön tasolla. Vaikka ryhmän B streptokokki (GBS) on edelleen tärkeä syy varhaisen vastasyntyneen sepsikseen teollisuusmaissa (Schuchat, 1998), se näyttää olevan paljon vähemmän tärkeä patogeeni kehitysmaissa (WHO Young Infants Study Group, 1999a Stoll, 2000). Kehitysmaiden tapaussarjoista yleisimmin raportoidut organismit ovat gramnegatiivisia organismeja (erityisesti Escherichia coli ja Klebsiella) ja Staphylococcus aureus (Stoll, 2000 Mulholland, 1998). Vastasyntyneen sepsiksestä ja aivokalvontulehduksesta vastuussa olevat organismit ovat samanlaisia, muuttuvat ajan myötä ja vaihtelevat maantieteellisesti. Siksi mahdollinen mikrobiologinen seuranta on avain näiden sairauksien ehkäisyyn ja asianmukaiseen hoitoon.\nAntibioottiresistenttien taudinaiheuttajien esiintyminen on erityisen hälyttävä ongelma kehitysmaissa. Sairaalapohjaiset tutkimukset vastasyntyneen sepsiksen bakteeri-etiologiasta ja raportit sairaalaepidemioista eri maista osoittavat, että antibioottiresistenssin ongelma on maailmanlaajuinen huolenaihe (Banerjee ym., 1993 Reish ym., 1993 Haddad et ai., 1993 Bhutta, 1996 Ako-Nai et ai., 1999 Musoke, 1997 Musoke ja Revathi, 2000). Antibioottien laaja saatavuus ja niiden syrjimätön ja epäasianmukainen käyttö edistävät tätä ongelmaa, samoin kuin sairaaloiden huonot infektioidenhallintakäytännöt.\nValvontakapasiteettia ja valvontatiedon siirtoa on kehitettävä, jotta voidaan määrittää sekä resistenttien mikro -organismien maailmanlaajuinen että paikallinen vaikutus ja tunnistaa toimenpiteet, joilla voidaan torjua tämä uhka (Williams, 2001). Tarvitaan strategioita tartuntariskin vähentämiseksi sekä antibioottien järkevän määräämisen ja asianmukaisen käytön edistämiseksi yhteisössä ja sairaalassa (Levy, 2001 Boyce, 2001)\nPerch & egravere, 2001 Bell, 2001 de Man et ai., 2000). Jotkut epidemiologit varoittavat kuitenkin, että antibioottien harkittu käyttö ei todennäköisesti käännä resistenssisuuntauksia ja että antibioottiresistenssin todellista kliinistä vaikutusta ei ole vielä mitattu (Phillips, 2001).\nKeuhkokuume ja muut akuutit hengitystieinfektiot (ARI) muodostavat jopa neljänneksen (Pan American Health Organization, 1999) tai ehkä enemmän kaikista alle 5 -vuotiaiden lasten kuolleisuudesta, mutta vastasyntyneen ARI: n esiintyvyyttä kehitysmaissa on vaikea määrittää, koska monet sairaita vastasyntyneitä ei lähetetä hoitoon. ARI: n aiheuttama kuoleman riski on suurin nuorilla vastasyntyneillä ja pienenee iän myötä (Garenne et ai., 1992).\nSuurin osa ARI -kuolemista johtuu keuhkokuumeesta, joka tappaa vuosittain yli 3 miljoonaa alle 5 -vuotiasta lasta kehitysmaissa (Garenne et al., 1992). Sepsiksen tavoin vastasyntyneen keuhkokuume voi alkaa varhain, jos se on hankittu äidin sukuelimistä, tai myöhäinen sairaus sairaala- tai kotiympäristön aiheuttaman infektion vuoksi. Bakteeri -keuhkokuume on yleisin streptococcus pneumoniae, joka on yleisin syy. Alhainen syntymäpaino liittyy korkeampaan kuolleisuuteen (Misra et ai., 1991). Keuhkokuumeen riski kasvaa imeväisillä, joiden syntymäpaino on pieni ja/tai aliravittu, ja niillä, joita ei imetä (Victora et al., 1999).\nAlhaisen syntymäpainon keskosilla vastasyntyneillä hengitysvaikeusoireyhtymä on pinta -aktiivisen aineen puutteen vuoksi suuri riski varhaiseen kuolemaan (Mlay ja Manji, 2000). Tietoa tämän häiriön esiintyvyydestä kehitysmaissa on erityisen vaikea saada, koska useimmat hyvin pienipainoiset pikkulapset (alle 1500 gramman painoiset ja suurimmalla riskillä olevat) kuolevat pian syntymän jälkeen. Näissä tapauksissa muut kuolinsyyt kuin ennenaikaiset tunnetaan huonosti (Bhutta et ai., 1999).\nMaailman johtava tartuntatauti, tuberkuloosi (TB) tappaa vuosittain yli 2 miljoonaa ihmistä, mukaan lukien 250 000 lasta, huolimatta kustannustehokkaan ennaltaehkäisyn ja hoidon saatavuudesta (Yhdistyneiden kansakuntien lasten ja rsquos-rahasto, 2000). Suurin osa näistä kuolemista tapahtuu kehitysmaissa. Noin 70 prosenttia kaikista tuberkuloositapauksista tapahtuu Aasiassa (Yhdistyneiden kansakuntien lasten ja rsquos -rahasto, 2000). Tuberkuloosi on erityinen riski alueilla, joilla HIV on yleistä, sillä noin 40 prosenttia ihmisistä, joiden immuunijärjestelmä on heikentynyt HIV: stä, kehittyy tuberkuloosiin (Yhdistyneiden kansakuntien lasten ja rsquos -rahasto, 2000 Thillagavathie, 2000). Ilmoitetusti suurempi tuberkuloosin esiintyvyys miehillä kuin naisilla näyttää olevan artefakti sukupuolten välisistä eroista ilmoitusasteissa (Thorson ja Diwan, 2001).\nRaskaana olevilla naisilla tuberkuloosin on osoitettu lisäävän sikiön menetyksen, ennenaikaisen synnytyksen ja alhaisen syntymäpainon riskiä (Starke, 1997 Jana et ai., 1994). Vaikka harvinaista, transplacentaalista synnynnäistä infektiota voi esiintyä (Connelly Smith, 2002 Starke, 1997) HIV -infektio lisää naisten ja rsquos -riskiä istukan tai sukupuolielinten tuberkuloosiin. Yleisin äiti-lapsi-tartuntatie on synnytyksen jälkeinen hoitamattomalta äidiltä vastasyntyneelle. Tartunnan saaneilla vastasyntyneillä on suuri riski saada vakava levinnyt tuberkuloosi ja kuolema (Starke, 1997 Adhikari et ai., 1997).\nUseat yhteisöpohjaiset tutkimukset viittaavat siihen, että ripuli aiheuttaa noin 3 prosenttia kaikista vastasyntyneiden kuolemista (Stoll, 2000). Ripulitapauksia esiintyy useimmiten 6 kuukauden - 2 vuoden ikäisten lasten keskuudessa useissa kehitysmaissa; ensimmäiset jaksot esiintyvät usein ensimmäisen kuuden kuukauden aikana (Bern et ai., 1992 Snyder ja Merson, 1982 Jacobson, 1999). Jotkut kehitysmaille yhteiset tekijät ja kotiinkuljetus vastasyntyneiden suhteellinen erottuminen jonkin aikaa syntymän jälkeen ja varhainen, yksinomainen imetys ja mdash -suoja vastasyntyneen ripulia vastaan. Kehitysmaiden sairaalahoidossa olevista vastasyntyneistä sairaalaripuli on tärkeä ongelma (Aye et al., 1991 Yankauer, 1991 Tessema, 1994).\nRotavirus on tärkeä syy ripuliin imeväisillä ja lapsilla maailmanlaajuisesti, ja sitä esiintyy yleisimmin 3 kuukauden - 2 vuoden ikäisillä. Useat kehitysmaiden tutkimukset raportoivat kuitenkin rotavirusinfektioista vastasyntyneillä (Haffejee, 1995 Parashar et ai., 1998b Cicirello et ai., 1994 Espinoza et ai., 1997 Gomwalk et al., 1990).\nMaailmanlaajuisesti noin neljännesmiljoona lasta kuolee jäykkäkouristukseen vuosittain (taulukko 3-1). Vastasyntyneen jäykkäkouristuksen riskitekijöitä esiintyy synnytyksen, perinataalisen ja vastasyntyneen aikana: epäonnistuminen äidin immunisoimisessa jäykkäkouristuksen epähygieenistä synnytystä ja napanuoran leikkaamista vastaan syntymähetkellä ja narun steriili käsittely alkuvaiheessa. Kulttuurikäytännöt, joita esiintyy tietyillä alueilla, kuten gheen (Pakistan ja Intia) ja muiden epäpuhtaiden aineiden levittäminen lankaan syntymän jälkeen, lisäävät riskiä (Traverso et al., 1991). Vastasyntyneen jäykkäkouristusdiagnoosi on suhteellisen yksinkertainen: vastasyntynyt voi imeä syntyessään ja ensimmäisinä elämänpäivinä, sitten menettää tämän kykynsä 3–10 päivän iässä ja kehittyy sitten kouristuksia, jäykkyyttä,\nkouristukset ja kuolema. Yhteisötutkimukset ovat vuosikymmenien ajan määrittäneet jäykkäkouristuksen sairauksien ja kuolleisuuden taakan (Galazka ja Stroh, 1986). Rutiininomainen kansallinen valvonta voi kuitenkin edelleen aliarvioida taudin todellisen esiintymisen (Singh et al., 1997). Joissakin vähiten kehittyneissä maissa vastasyntyneen jäykkäkouristus on edelleen merkittävä vastasyntyneiden kuoleman syy, etenkin kotona ja ilman ammattitaitoista apua saaneiden imeväisten keskuudessa (Gasse, 1995 Gupta ja Keyl, 1998 Gurkan ym., 1999 Davies-Adetugbo et ai. , 1998).\nVuosina 1990–2000 vastasyntyneen jäykkäkouristusten aiheuttamat kuolemat vähenivät puoleen äidin rokotuksen ja puhtaiden synnytyskäytäntöjen yhdistelmän avulla (Yhdistyneiden kansakuntien lasten ja rsquos -rahasto, 2002). Kiinassa, Indonesiassa, Bangladeshissa, Intiassa ja Pakistanissa vastasyntyneiden kuolleisuus väheni merkittävästi jäykkäkouristuksesta johtuen. Siitä huolimatta noin 250 000 vastasyntynyttä kuoli jäykkäkouristukseen vuoden 1997 aikana. Suurin osa näistä kuolemista tapahtui Afrikassa ja Kaakkois -Aasiassa, ja lähes 20 prosenttia Intiassa (Maailman terveysjärjestö, 1999a).\nVuonna 1995 arvioitiin esiintyvän yli 333 miljoonaa tapausta neljästä merkittävästi parantuneesta sukupuolitaudista ja mdashsyfilisistä, tippurista, klamydiasta ja trikomoniaasista, ja suurin osa kehitysmaista (Gerbase et al., 1998). Yhdessä sukupuolitaudit ovat yksi maailman johtavista sairastuvuussyistä, ja rasitus lisääntymisikäisillä naisilla on suhteettoman suuri. Raskaana olevien naisten sukupuolitaudit saavat usein viivästynyttä hoitoa tai eivät lainkaan, pääasiassa siksi, että ne ovat oireettomia tai tunnistamattomia (Sturm et ai., 1998). Useimmat sukupuolitaudit tarttuvat helposti äidiltä lapselle raskauden ja/tai synnytyksen aikana (Moodley ja Sturm, 2000). Näillä aineilla esiintyvien vastasyntyneiden infektioiden laajuutta kehitysmaissa on vaikea arvioida. Sukupuolitauteihin liittyvät haittavaikutukset vaihtelevat keskenmenosta ja ennenaikaisesta synnytyksestä (ks. Luku 7) synnynnäisiin infektioihin äidin, sikiön ja vastasyntyneen kuolleisuuteen (Carroli et ai., 2001a Moodley ja Sturm, 2000). Vastasyntyneen HIV: tä käsitellään yksityiskohtaisesti luvussa 8.\nMaailmanlaajuisesti naisten keskuudessa on noin 7 miljoonaa uutta kupitapausta vuosittain (Gerbase et al., 1998).Synnynnäisen kuppaan esiintyvyys on samaa luokkaa kuin kuppa lisääntymisikäisillä naisilla. Monet kehitysmaatutkimukset ovat osoittaneet, että kuppa on levinnyt raskaana oleville naisille 5–15 prosenttia tai jopa kaksi suuruusluokkaa korkeammalle kuin tyypilliset kehittyneiden maiden (Carroli et al., 2001a) Etelä-Afrikassa. raskaana olevien naisten on raportoitu olevan 6–19 prosenttia (Rotchford et ai., 2000). Hoitamaton kuppa raskauden aikana lisää sikiön myöhäisen kuoleman, alhaisen syntymäpainon, ennenaikaisen syntymän ja vaikean vastasyntyneen sairauden riskiä (Lumbiganon et al., 2002). Tiedot esittelystä-\nSambiassa toteutetussa hankkeessa todettiin, että kuppa oli merkittävin syy raskauden haittavaikutuksiin synnytystä edeltävillä klinikoilla käyneillä naisilla (Hira et ai., 1990). Papua -Uuden -Guinean sairaalassa tehdyssä uudemmassa mahdollisessa synnynnäisen kuppauksen tutkimuksessa todettiin, että infektio oli vastuussa 6 prosenttia sisäänpääsyistä ja 22 prosenttia kaikista vastasyntyneiden kuolemista (Frank ja Duke, 2000).\nKuppa tarttuu tartunnan saaneesta äidistä sikiöön suurelta osin istukan kautta ja harvoin kosketuksen kautta tarttuvaan sukuelinten leesioon synnytyksen aikana. Aktiivisen kupitartunnan raskaana oleville naisille arvioidaan johtavan sikiön tai imeväisikäisen kuolemaan tai vammaan 50-80 prosentilla raskauksista (Gloyd et ai., 2001). Suurin osa imeväisistä, jotka ovat syntyneet hoitamattomalle kuppa -äidille, ovat oireettomia syntyessään, mutta jos niitä ei hoideta, voi kehittyä taudin kliinisiä ilmenemismuotoja kuukausia tai vuosia syntymän jälkeen (Dorfman ja Glaser, 1990 Sanchez et ai., 1991). Varhaisen synnynnäisen kuppa -oireita ovat kohdunsisäinen kasvunrajoitus, anemia, trombosytopenia, keltaisuus ja hepatosplenomegalia (Stoll et ai., 1993). Käsittelemättömän tai myöhäisen synnynnäisen kuppauksen tuhoisimmat komplikaatiot ovat neurologisia ilmenemismuotoja, joihin kuuluu henkinen kehitysvamma, vesipää, kallon hermovaurio ja kohtaukset (Stoll, 1994). Kun tartunnan saaneiden äitien hoito on asianmukaista, kuppa on ehkäistävissä oleva syy vastasyntyneiden sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen.\nVastasyntyneillä, jotka on toimitettu emättimestä hoitamattomalle gonorrealle, on suuri riski saada gonokokki -sidekalvotulehdus, joka, jos sitä ei hoideta, voi johtaa sokeuteen. Vastasyntyneille kehittyy harvoin levinnyt gonokokki -infektio (Desenclos et ai., 1992 Rawstron et ai., 1993). Samoin klamydia-infektioita esiintyy noin kahdella kolmasosalla imeväisistä, jotka syntyvät emättimen kautta tartunnan saaneille äideille (Moodley ja Sturm, 2000). Klamydia voi aiheuttaa sidekalvotulehdusta ja/tai keuhkokuumetta, mikä ei välttämättä näy ennen kuin lapsi on usean viikon ikäinen.\nVastasyntyneen herpes simplex -infektio esiintyy yleensä synnytyksen aikana, tartunnan saaneen synnytyskanavan kautta tai nousevassa infektiossa kalvojen repeämisen jälkeen naisille, joilla on primaarinen sukupuolielinten herpes synnytyksen aikana (Prober et ai., 1988 Brown et ai., 1996 Brown et al., 1987). Infektio voi levitä keskushermostoon ja sen ulkopuolelle, ja sillä on sekä korkea kuolleisuus että suuri todennäköisyys hermoston kehityshäiriöille eloonjääneiden keskuudessa (Tookey ja Peckham, 1996 Brkic ja Jovanovic, 1998 Jacobs, 1998 Whitley et ai., 1991).\nVirtsatieinfektioita, erityisesti oireetonta bakteriuriaa, esiintyy arviolta 4-7 prosentilla kaikista naisista (Carroli et ai., 2001a Dempsey et ai., 1992). Ellei infektiota hoideta antibiooteilla,\nArviolta 20–40 prosentille oireettomasta bakteriuriasta kärsivistä raskaana olevista naisista kehittyy pyelonefroniitti (Smaill, 2003). Antibioottihoitoon liittyy ennenaikaisen synnytyksen väheneminen ja alhainen syntymäpaino (Smaill, 2003).\nRaskauden malarialla on vakavia terveysvaikutuksia sekä äidille että vastasyntyneelle. Koska se aiheuttaa merkittävää äitien sairastuvuutta, sen ehkäisyä ja hoitoa käsitellään luvussa 2. Ensisijainen malariaan liittyvä riski vastasyntyneille on syntymäpainon aleneminen, josta on keskusteltu luvussa 6. Erittäin endeemisissä olosuhteissa malarian on arvioitu aiheuttavan 13 prosenttia alhaisesta syntymäpainosta (LBW) kohdunsisäisen kasvun rajoituksen (IUGR) vuoksi (Steketee et ai., 1996).\nEi -tarttuvat olosuhteet\nMaailmassa vuosittain syntyvistä 4-7 miljoonasta vastasyntyneestä, jotka tarvitsevat jonkinlaista elvytystä heti syntymän jälkeen, noin miljoona kuolee ja toinen miljoona kärsii vakavista seurauksista (Saugstad ym., 1998). Epidemiologiset tiedot tarjoavat vain karkeita arvioita perinataalisen tukehtumisen maailmanlaajuisesta rasituksesta, osittain diagnoosin epätarkkuuden vuoksi. Kehitysmaista tehdyissä tutkimuksissa on käytetty lukuisia perinataalisen tukehtumisen määritelmiä, jotka kaikki vastaavat epäonnistumista normaalin hengityksen aloittamisessa ja ylläpitämisessä. Näitä ovat apnea tai hengästyminen, jolla on hidas syke (& lt80) syntyessä, poissa tai heikko hengitys 1 minuutin kuluttua, hengästyminen 1 minuutilla, matalat Apgar -pisteet (eri tavoin määritellyt) ja avustetun ilmanvaihdon tarve yli 1 minuutin ajan ( Paul et ai., 1997 Chandra et ai., 1997 Daga et ai., 1990 Saugstad et ai., 1998 Kinoti, 1993). Lisäksi perinataalista tukehtumista koskevat tiedot ovat suurelta osin sairaalapohjaisia, ja siksi ne voivat joko aliarvioida tai yliarvioida ongelman todellisen laajuuden, kuten on nähty monissa tutkimuksissa (Paul et al., 1997 Chandra et al., 1997 Daga et al., 1990 Kinoti, 1993 Chaturvedi ja Shah, 1991 Boo ja Lye, 1991 Nathoo et ai., 1990 Ellis et ai., 2000).\nPerinataalisen tukehtumisen ilmaantuvuuden uskotaan olevan korkeampi kehitysmaissa kuin kehittyneissä maissa, koska häiriön riskitekijät ovat yleisempiä ja sopivat toimenpiteet puuttuvat (Deorari et al., 2000). Kuolleisuus on suurempi ennenaikaisten kuin keski -ikäisten keskuudessa ja vähenee syntymäpainon kasvaessa. Tukehtumisella on kuitenkin myös merkittävä vaikutus normaalipainoisten kuolleisuuteen.\nfants, joilla muuten on hyvät mahdollisuudet selviytyä (Paul et al., 1997). Perinataalisen tukehtumisen vaikutus kehitysmaiden pitkäaikaiseen kehitysvammaisuuteen on epäselvä (Ellis et al., 1999).\nTukea, joka lisää tukehtumisriskiä, ovat synnytystä edeltävä verenvuoto, pitkittynyt synnytys ja/tai pitkittynyt kalvon repeämä, äidille annettavat lääkkeet, jotka voivat heikentää hengitystä (esim. -indusoitu verenpaine, synnynnäiset poikkeavuudet ja IUGR sekä istukan toimintahäiriö (Chandra et ai., 1997 Daga et al., 1990 Chaturvedi and Shah, 1991 Boo and Lye, 1991 Nathoo et al., 1990). Useimmissa resursseja köyhissä maissa, joissa suurin osa synnytyksistä tapahtuu kotona, tukehtumista on vaikea ennakoida. Mekoniumin kulkeutuminen lapsivesiin ja epänormaali sikiön syke (bradykardia tai jatkuva takykardia) ovat ainoat yksinkertaiset tavat ennustaa tukehtuminen ennen synnytystä useimmissa kehitysmaissa vain noin puolet tapauksista voidaan havaita tällä tavalla (Chaturvedi ja Shah , 1991).\nSyntymävamma on epäspesifinen termi, joka sisältää mahdollisesti estettävät ja väistämättömät vammat sekä vastasyntyneen synnytyksen ja synnytyksen aikana kärsimät mekaaniset tai hypoksiset-iskeemiset vammat. Erityisiä vammoja ovat kallonsisäinen verenvuoto, tylsä trauma maksassa, pernassa tai muissa sisäelimissä, selkäydin- tai perifeeristen hermojen vamma (kaikkein tuhoisinta on narunleikkaus, yleisin on brachial plexus -vamma) ja solisluun tai raajojen murtumat.\nVaikka WHO on arvioinut, että syntymävammat aiheuttavat 11 prosenttia vastasyntyneiden kuolemista maailmanlaajuisesti (Maailman terveysjärjestö, 1996c), erityisten vammojen esiintyvyys useimmissa kehitysmaissa on tuntematon. Syntymävammat voivat johtaa ohimeneviin vastasyntyneen ongelmiin, pitkäaikaiseen sairastuvuuteen ja kuolemaan. Altistavia tekijöitä ovat makrosomia, pääkalvon epäsuhta, dystocia, pitkittynyt tai estetty synnytys, ratsastus ja ennenaikaisuus. Vaikka vammoja voi syntyä ammattitaitoisesta hoidosta huolimatta, osa vammoista johtuu riittämättömästä lääketieteellisestä tietämyksestä tai epäoptimaalisesta hoidosta synnytyksen ja synnytyksen aikana, ja siksi ne voidaan ehkäistä. Erityinen diagnoosi on parempi kuin epäspesifisen termin & ldquobirth -vamman käyttö, & rdquo etenkin ennaltaehkäisystrategioita harkittaessa.\nHypotermia, joka määritellään ruumiinlämpötilaksi alle 36,5 ° C, on yleinen vastasyntyneillä, etenkin pienipainoisilla. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että ilman riittävää hoitoa monet vastasyntyneet kokevat vaikeita\nhypotermia saavuttaen ydinlämpötilat alle 32 ° C (Ellis et ai., 1996). Vastasyntyneen hypotermian on raportoitu lisäävän infektioriskiä, hyytymishäiriöitä, asidoosia, ennenaikaisen synnytyksen komplikaatioita ja kuolemaa (Dragovich et ai., 1997 Dagan ja Gorodischer, 1984 Manzar, 1999).\nDragovitch et ai. (1997) arvioi terveydenhuollon ammattilaisten tietämystä ja käytäntöjä vastasyntyneiden lämpövalvonnasta seitsemässä maassa: Brasiliassa, Intiassa, Indonesiassa, Kazakstanissa, Mosambikissa, Nepalissa ja Zimbabwessa. He havaitsivat, että lämmönsäätökäytännöt olivat usein puutteellisia seuraavilla aloilla: lämpimän ympäristön varmistaminen synnytyksen aikana, imetyksen aloittaminen ja kontakti äidin kanssa, uiminen, vauvan ja lapsen lämpötilan tarkistaminen, alhaisen syntymäpainon vastasyntyneiden lämpösuojaus, ja hoito kuljetuksen aikana. Tutkimus osoitti myös, että vastasyntyneiden hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset aliarvioivat hypotermian vaikutuksen vastasyntyneiden sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Äskettäinen tutkimus vastasyntyneiden hoitoon osallistuneista terveydenhuollon ammattilaisista intialaisessa sairaalassa paljasti vastaavasti heikon tiedon hypotermian diagnoosista ja hoidosta, esimerkiksi alle viidennes vastaajista tiesi oikean menetelmän vastasyntyneen kehon lämpötilan mittaamiseksi (Choudhary et al. ., 2000).\nKoska suurin osa synnytyksistä tapahtuu kotona, tämän ongelman suuruus on tuntematon. Vaikka vastasyntyneiden kuolinsyy on suhteellisen harvinainen, hoitamaton äärimmäinen bilirubinemia voi aiheuttaa tuhoisia neurologisia vammoja, pitkäaikaisen vamman tai kuoleman. Riittävällä valppaudella, havaitsemisella ja hoidolla tällaiset harvinaiset mutta vakavat vauriot voidaan estää. Suurin riski hoitamattomaan hyperbilirubinemiaan on bilirubiinin enkefalopatia tai kernicterus (Dennery et ai., 2001 Alpay et al., 2000). Ensimmäisenä elämänviikkona näkyvää keltaisuutta esiintyy noin 15 prosentilla vastasyntyneistä (Cashore, 1994). Kuitenkin monet muut, joiden bilirubiini on kohonnut alle 7-8 mg/dl, eivät kehitä keltaisuutta ja bilirubiinin kohoaminen jää havaitsematta. Kuitenkin lievä kohoaminen, vaikkakin yleinen, ei tarvitse vahingoittaa vauvaa. Hyperbilirubinemian syitä ovat ennenaikaisuus, veriryhmien yhteensopimattomuus ja peripartum -infektio. Useimmiten vauvan ja rsquosin veren kohonnut bilirubiinipitoisuus johtuu hemoglobiinin hajoamisesta vanhoissa tai hemolysoiduissa punasoluissa (Dennery et ai., 2001). Epäsuoraan hyperbilirubinemiaan on monia syitä, mukaan lukien lisääntynyt bilirubiinituotanto, heikentynyt konjugaatio ja lisääntynyt enterohepaattinen verenkierto. Hyperbilirubinemian rotuerojen syillä on jonkinlainen geneettinen perusta, mutta niitä ei täysin ymmärretä (Setia et ai., 2002 Dennery et ai., 2001 Akaba et al., 1998). Rh -hemolyyttisen sairauden riski on vähentynyt merkittävästi teollisuusmaissa käyttämällä Rh -immuunglobuliinia (Rhogam)\n(Queenan, 2002). Rh -tauti on kuitenkin edelleen ongelma kehitysmaissa, joissa suurin osa naisista synnyttää kotona, veriryhmää ei tunneta eikä Rhogamia ole saatavilla.\nKernicterus tai bilirubiini -enkefalopatia johtuu konjugoimattoman bilirubiinin kerrostumisesta basaaliganglioihin. Kernicterus on harvinainen terveillä vauvoilla ilman hemolyysiä, jos seerumin bilirubiinipitoisuus on alle 25 mg/dl (Gourley, 1997 Hansen ja Bratlid, 1986). Myrkyllisyyden edellyttämän altistumisen kesto on epäselvä. Keskosilla on suurempi kernicterus -riski, mutta tarkkaa toksisuuden tasoa ei tiedetä. Bilirubiini -enkefalopatian varhaiset merkit ovat epäspesifisiä (letargia, huono ruokinta), mutta vauva voi sairastua kriittisesti sairastuneeseen pullistuneeseen fontaneliin, opisthotonukseen, kirkkaaseen itkuun, kouristuksiin ja kohtauksiin. Kernicteruksen myöhäisiin jälkiseurauksiin kuuluvat ekstrapyramidaaliset poikkeavuudet, koreoatetoosi, tahattomat lihaskouristukset ja sensorineuraalinen kuurous.\nVastasyntyneiden kuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentäminen edellyttää usein vakiintuneita toimenpiteitä tai strategioita sekä keinoja tehdä niistä tehokkaita kussakin ympäristössä. Monissa olosuhteissa naisten, perheiden ja terveydenhuollon tarjoajien parantuneella koulutuksella ja käyttäytymismuutoksilla olisi suuri vaikutus synnytystuloksiin. Välittömän vaikutuksen vuoksi on korostettava hoidon tarjoamista: asianmukaisten palvelujen hankkimista niitä tarvitseville ja sen tekemistä ajoissa. Seuraavassa käsitellään vastasyntyneiden kuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentämiseen tähtääviä toimenpiteitä painottaen synnytyksen jälkeistä hoitoa, hoitoa synnytyksen ja synnytyksen aikana sekä hoitoa alkuvaiheessa ja -viikolla.\nLääketieteellisiin tekijöihin, jotka voivat vaikuttaa vastasyntyneiden sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen, kuuluu useita komponentteja, joihin voidaan vastata suoraan synnytyksen jälkeisellä hoidolla: huono äidin terveys ja ravitsemus, äidin infektiot ja jäykkäkouristusrokotuksen puute (Villar et ai., 2001 Carroli et al., 2001a , 2001b Bergsjo ja Villar, 1997). Yhtä tärkeää, kuten edellisessä luvussa on kuvattu, synnytystä edeltävä hoito voi opettaa äitejä tunnistamaan merkit raskauden, synnytyksen ja synnytyksen aikana ja kannustaa heitä suunnittelemaan puhtaat ja turvalliset synnytykset ja mieluiten koulutetun avun avulla (Bloom et al., 1999). Asianmukainen synnytyksen jälkeinen hoito sisältää myös imetyksen, lapsuuden rokotuksen ja henkilökohtaisen ja kotihygienian hyötyjen selittämisen ja vanhempien opettamisen tunnistamaan vastasyntyneillä esiintyvät vaaramerkit.\nKuten tämän kertomuksen johdannossa todetaan, äidin koulutuksella on\nmerkittävä ja kauaskantoinen vaikutus synnytyksen hoitoon (Bicego ja Boerma, 1993 Victora et ai., 1992 Terra de Souza et ai., 2000 van Ginneken et ai., 1996 Rao et al., 1996). Parempi tyttöjen muodollinen ja terveyskasvatus saa heidät myöhempinä vuosina etsimään ennaltaehkäiseviä palveluita, lisäämään ruoan saantia raskauden aikana, vähentämään tupakan ja alkoholin käyttöä, ymmärtämään vaaramerkkien vaikutukset synnytyksen ja synnytyksen aikana ja etsimään hoitoa synnytys- ja/tai vastasyntyneelle komplikaatioita (World Bank, 1993 Ahmed et al., 2001).\nTämän luvun keskustelu keskittyy synnytystä edeltäviin toimenpiteisiin, joiden tarkoituksena on ehkäistä ja hoitaa vastasyntyneeseen suoraan vaikuttavia äidin sairauksia. Äitien sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen kohdistuvaa synnytystä edeltävää hoitoa käsitellään luvussa 2, pienellä syntymäpainolla luvussa 6, synnynnäisillä epämuodostumilla luvulla 7 ja äidin ja lapsen välisellä HIV -tartunnalla luvussa 8. Näiden lukujen tulokset on koottu luetteloon keskeisistä synnytyksen jälkeisistä hoitotoimenpiteistä tiivistelmässä ja päättävässä luvussa (9).\nÄidin infektioiden diagnoosi ja hoito\nÄidin infektioiden ja muiden terveysongelmien oikea -aikainen diagnosointi ja hoito raskauden aikana voi johtaa sikiön ja vastasyntyneen lopputuloksen merkittävään paranemiseen sekä äitien kuolleisuuden ja sairastuvuuden ehkäisyyn. Näitä käsitellään luvussa 2. Vastasyntyneille erityisen huolestuttavia ehtoja ovat seuraavat:\nSukupuolitaudit. Sukupuolitautien hoito on kustannustehokasta (Mayaud et ai., 1995), mutta kliininen diagnoosi on vaikeaa, koska oireet eivät ole spesifisiä, laboratoriotukea ei usein ole saatavilla (Bosu, 1999), ja yksinkertaisia, edullisia ja herkkiä testejä on vain kuppa (Moodley ja Sturm, 2000). Näistä syistä WHO on suositellut oireyhtymän lähestymistapaa sukupuolitautien diagnosointiin ja hoitoon vähäresurssisissa olosuhteissa (Maailman terveysjärjestö, 1994). Oireyhtymän tehokkuus erityisesti raskaana olevilla naisilla on kuitenkin epäselvä (Mayaud et ai., 1995, 1998 Sturm et ai., 1998). Useat tutkimukset ovat dokumentoineet, että sukupuolitaudit helpottavat HIV -tartuntaa (Fleming ja Wasserheit 1999). Satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa Tansanian Mwanzan alueella pääteltiin, että sukupuolitautien hoito vähensi merkittävästi HIV-infektion ilmaantuvuutta (Grosskurth et ai., 1995) ja oli erittäin kustannustehokas (Gilson et al., 1997). Yhteisöpohjainen, satunnaistettu sukupuolitautien torjuntatutkimus Ugandan Rakai-alueella (missä HIV-tartuntojen määrä on korkeampi) osoitti, että sukupuolitautien vähentäminen paransi raskauden lopputulosta (pienensi syntyvyyttä, pikkulasten oftalmiaa ja varhaista vastasyntyneiden kuolleisuutta) , mutta ei vähentänyt HIV: n siirtymistä äidille, sikiölle tai vastasyntyneelle (Gray et ai., 2001). Kaikki naiset saivat kuppahoitoa, jos heidän serologinen testinsä oli positiivinen. Muita sukupuolitauteja hoidettiin oletettavasti satunnaistetulla tavalla käyttämällä tehokkaita antibiootteja.\ntorjua monenlaisia taudinaiheuttajia. Lisätutkimuksia tarvitaan optimaalisen strategian määrittämiseksi sukupuolitautien vastasyntyneiden vaikutusten vähentämiseksi kehitysmaissa. Kaksi mahdollisuutta ovat oletushoito kaikille raskaana oleville naisille ja kustannustehokkaiden diagnostisten testien kehittäminen kenttäolosuhteissa käytettäväksi äidin nopean hoidon helpottamiseksi.\nRaskaana olevien naisten kuppa-serologisen seulonnan on osoitettu olevan kustannustehokasta myös alueilla, joilla tautien esiintyvyys on alhainen (Carroli ym., 2001a Gloyd et ai., 2001 Frank ja Duke, 2000 Schmid, 1996). Maailman terveysjärjestö WHO suosittelee yleistä synnytyksen jälkeistä kuppa -seulontaa alueilla, joilla tauti on erittäin yleinen. Hoito raskauden viimeisellä kolmanneksella ei välttämättä takaa, että sikiö/ vastasyntynyt on tartunnan saamaton syntyessään. Jos äidin asianmukaista hoitoa ei voida dokumentoida, lapsi on hoidettava kuppa.\nNopeat ja edulliset kuppa -serologiset testit lisäävät todennäköisyyttä, että nainen saa asianmukaista hoitoa sallimalla hänet seulomaan ja hoitamaan samalla klinikkakäynnillä (Rotchford ym., 2000 Wilkinson ja Sach, 1998). Säännöllinen seulonta on vähemmän tehokasta, koska se sisältää sekä äidin että hänen seksikumppaninsa seurannan. A & ldquosecond-paras & rdquo -strategia alueilla, joilla on alhainen kuppa-esiintyvyys, on riskiryhmien seulonta, sen jälkeen naisten, joilla on oireita ja joiden kumppanit raportoivat oireista, tutkiminen (Carroli et al., 2001a).\nRutiininomainen klamydian seulonta raskauden aikana ei ole osoittautunut kustannustehokkaaksi (Carroli et al., 2001a). WHO suosittelee, että äitien seulonta ja antibioottihoito harkitaan populaatioissa, joissa klamydian esiintyvyys raskaana olevilla naisilla on yli 10 prosenttia ja joissa jotkut klamydiakeuhkosairaat lapset joutuvat sairaalahoitoon kalliilla hinnalla. Seksikumppaneita on myös hoidettava estääkseen tartunnan uudelleen raskauden aikana (Maailman terveysjärjestö, 1996a).\nAlueilla, joilla HIV -testaus ja neuvonta ovat helposti saatavilla, WHO suosittelee, että nämä palvelut tarjotaan raskaana oleville naisille, erityisesti niille, joilla on suuri riski saada HIV -infektio (Maailman terveysjärjestö, 1996a).Luvussa 8 tarkastellaan synnytyksen jälkeisen hoidon roolia äidin ja lapsen välisen HIV-tartunnan estämisessä.\nVirtsatieinfektio. Useista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista saadut todisteet osoittavat, että virtsatieinfektion ja/tai oireettoman bakteriurian antibioottihoito vähentää alhaisen syntymäpainon riskiä, mutta ehkäisymenetelmä on epäselvä. Oireettoman bakteriurian seulontaa ja hoitoa raskauden aikana suositellaan äidin pyelonefriitin ehkäisemiseksi ja vastasyntyneen riskin vähentämiseksi (Smaill, 2003).\nTuberkuloosi. Politiikat raskaana olevien naisten seulontaan tuberkuloosista, joka on johtava kuolinsyy tietyissä osissa maailmaa, voidaan mukauttaa paikalliseen epidemiologiaan ja tuberkuloosin torjuntaohjelmiin (Ahmed et al., 1999). Jotkut asiantuntijat uskovat\nettä vain naisille, joilla on erityisiä riskitekijöitä tuberkuloosi -infektiolle tai -sairaudelle, tulisi tehdä tuberkuliinitestit osana synnytystä. Tuberkuloosiin ja HIV: hen tartunnan saaneilla naisilla on erityisen suuri riski (Pillay et al., 2001). Naiset, joilla on positiivinen ihotesti, vaativat rintakehän röntgenkuvan aktiivisen keuhkosairauden poissulkemiseksi ja lähetetään hoitoon, jos röntgenkuva on epänormaali. Tuberkuloosin hoito raskauden aikana on välttämätöntä (Pillay et ai., 2001). Erityiset lääkkeet riippuvat turvallisuudesta ja tehosta raskauden aikana (Starke, 1997) sekä paikallisista lääkeherkkyysmalleista (Davidson, 1995).\nMalaria raskaana olevien naisten ehkäisyä ja hoitoa käsitellään luvussa 2.\nVihurirokko infektio raskauden aikana (erityisesti ensimmäisen kolmanneksen aikana) voi johtaa keskenmenoon, sikiön myöhään kuolemaan tai synnynnäiseen vihurirokko -oireyhtymään. Synnynnäistä vihurirokko -oireyhtymää ja sen ehkäisymahdollisuuksia käsitellään luvussa 7. Koululaisten ja ennaltaehkäisevien naisten rokottamista suositellaan maissa, kunhan rokotus saavuttaa yli 80 prosenttia väestöstä.\nSikiöt, vastasyntyneet ja nuoret imeväiset voidaan suojata erilaisilta infektioilta passiivisesti hankittujen istukan ja äidinmaidon vasta -aineiden avulla. Esimerkiksi synnytyksen jälkeinen immunisointi vihurirokkoa vastaan tarjoaa edullisen ja tehokkaan suojan synnynnäiseltä vihurirokko-oireyhtymältä. Koska suurin osa IgG -vasta -aineista kuljetetaan istukan läpi viimeisten 4 & ndash6 raskausviikon aikana, äidin immunisointi lapsen suojelemiseksi on lupaavinta vauvalle. Keskosilla ei ole riittävästi äidin vasta -aineita. Rintamaidon vasta -aineiden lisääminen immunisoimalla äitejä voi kuitenkin suojata sekä synnytyksiä että ennenaikaisia imeväisiä.\nJäykkäkouristus. Raskaana olevien naisten immunisointi jäykkäkouristustoksoidilla, joka on vähentänyt dramaattisesti vastasyntyneen jäykkäkouristustapauksia, on tärkeä, edullinen synnytystoimenpide (Gupta ja Keyl, 1998 Jeena et ai., 1997 Bergsjo ja Villar, 1997. Lisäksi äidin jäykkäkouristusrokotuksella on on liittynyt paitsi pienempään vastasyntyneiden kuolleisuuteen myös pienempään varhaislapsuuskuolleisuuteen (Luther, 1998) .Boliviassa tehdyssä tutkimuksessa perinteiset synnyttäjät käyttivät kertakäyttöisiä, esitäytettyjä injektiolaitteita immunisoimaan yli 2000 raskaana olevaa naista jäykkäkouristusta vastaan rutiininomaisen synnytyksen aikana. Koska tetanustoksoidi on suhteellisen lämmönkestävä, esitäytetyt laitteet voitaisiin säilyttää jopa kuukauden ajan ilman jäähdytystä (Quiroga et al., 1998). Bangladeshissa tehty tutkimus osoitti, että jäykkäkouristusrokotuksen immuniteetti oli positiivisesti sidoksissa läheisyyteen klinikoilla ja terveydenhuollon työntekijän läsnäololla yhteisö- ja kotikäynneillä.Vaikutukset olivat suurimmat köyhissä kotitalouksissa (Jamil et al., 1999).\nKeuhkokuume. Äidinrokotteet on kehitetty suojaamaan vastasyntyneitä ja imeväisiä vastaan Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tyypin B ja ryhmän B streptokokki -infektiot (Child Health Research Project Special Report, 1999 Glezen ja Alpers, 1999 Mulholland et ai., 1996 Mulholland, 1998 Monto ja Lehman, 1998). Bangladeshissa ja Papua-Uudessa-Guineassa tehdyt tutkimukset osoittivat, että äidin immunisointi pneumokokkipolysakkaridirokotteilla kasvatti tyypin spesifisen seerumin IgG-vasta-ainetasoa sekä äidillä että vastasyntyneellä (Shahid et ai., 1995 Lehmann et ai., 2002). Yhdistelmärokotteet olisivat erityisen hyödyllisiä väestölle, jolla on rajallinen pääsy terveyspalveluihin (Monto ja Lehman, 1998).\nH. influenzae tyyppi B. Kehittyneissä maissa invasiivinen sairaus johtuu H. influenzae tyyppi B (HiB) on lähes eliminoitu käyttämällä HiB -konjugaattirokotteita (Bisgard et ai., 1998). Monissa maissa HiB on kuitenkin edelleen tärkeä syy hengenvaarallisiin infektioihin lapsuudessa, erityisesti keuhkokuumeeseen ja aivokalvontulehdukseen. Äidin immunisoinnin HiB-polysakkaridi-tetanusproteiinikonjugaattirokotteella on osoitettu lisäävän sekä äidin että vastasyntyneen vasta-aineiden pitoisuuksia: 2 kuukauden iässä 60 prosentilla rokotettujen äitien imeväisillä oli suojaavia vasta-aineita (Mulholland et ai., 1996).\nEnnen kuin äidin rutiininomaista rokotusta näillä rokotteilla voidaan suositella, tarvitaan lisätutkimuksia kunkin rokotteen ja rsquos-hoidon määrittämiseksi lyhyellä ja pitkällä aikavälillä sikiölle ja vastasyntyneelle sekä sen tehokkuudesta vastasyntyneen sairauden ehkäisemisessä. Lisäksi rokotteiden toimittaminen niitä tarvitseville köyhissä maissa on valtava tehtävä, joka edellyttää uusia julkisen ja yksityisen sektorin kumppanuuksia (Smith, 2000).\nAnemian ehkäisy ja hoito\nKehitysmaissa anemialla on useita mahdollisia syitä, kuten raudan tai muiden hivenaineiden puutteet, malaria ja koukku (van den Broek ja Letsky, 2000). Synnytyksen jälkeistä raudan lisäravinteita sekä tärkeimpien infektioiden ehkäisyä ja hoitoa käsitellään luvuissa 2 ja 6.\nHousun esityksen tunnistaminen ja kääntäminen\nRaskauden loppuvaiheessa vatsatutkimus voi paljastaa sikiön selässä, mikä on merkittävä riskitekijä synnytyksen estämiselle. Sikiölle ja vastasyntyneelle aiheutuvan riskin vähentämiseksi synnytyksen tai synnytyksen jälkeisen tukehtumisen tai synnynnäisten vammojen varalta voidaan kokeilla ulkoista päänahan versiota 37 viikon ja rsquo -raskauden jälkeen (Villar ja Bergsjo, 1997).\nUseista satunnaistetuista tutkimuksista saadut todisteet osoittavat, että vastaavia äidin ja vastasyntyneen tuloksia voitaisiin saada synnytyshoidosta vain viidellä (keskimäärin) käynnillä keskittyen interventioihin, joiden tiedetään tehokkaasti vähentävän sairastuvuutta ja kuolleisuutta (Villar et al., 2001 Carroli et al., 2001b): neuvonta synnytysvalmiuden ja hätävalmiuden tarjoamisesta foolihapon jäykkäkouristusrokotuksen ennaltaehkäisyyn ja tarvittaessa ajoittaiseen ennaltaehkäisevään hoitoon malarialle ja koukamatoille sekä tiettyjen sairauksien tai komplikaatioiden varhainen havaitseminen ja oikea -aikainen hoito (vaikea anemia raskauden lopussa, verenpaine ja proteinuria, oireeton bakteriuria ja virtsatieinfektio, kuppa, HIV ja muut paikallisessa väestössä esiintyvät sukupuolitaudit sekä samanaikaiset olosuhteet, kuten hepatiitti, malaria ja tuberkuloosi) ja sikiön väärinkäytös 37. viikon jälkeen. Monikeskustutkimus satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa, joka suoritettiin yli 50 klinikalla Argentiinassa, Kuubassa, Saudi -Arabiassa ja Thaimaassa, päätyi siihen, että uusiin välttämättömään synnytyksen jälkeiseen hoitoon valittuihin naisiin, jotka vaativat keskimäärin viisi käyntiä raskautta kohden, oli samanlainen syntyvyys paino, synnytyksen jälkeinen anemia, virtsatieinfektio ja useat toissijaiset tulokset niille naisille, jotka ovat osallistuneet normaaliin synnytyshoito -ohjelmaan keskimäärin kahdeksan käyntiä (Villar et al., 2001). Tätä havaintoa tukee lisäksi järjestelmällinen katsaus seitsemästä satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, joissa arvioitiin eri synnytyshoitomallien tehokkuutta äidin ja imeväisen haittavaikutusten vähentämisessä (Carroli et ai., 2001b).\nHoito synnytyksen, synnytyksen ja hyvin varhaisen vastasyntyneen aikana\nRaskauden ja synnytyksen komplikaatiot, jotka ovat lisääntymisikäisten naisten johtava kuolinsyy ja vamma (ks. Luku 2), voivat myös aiheuttaa vastasyntyneen sairauksia ja kuoleman. Jokaisella raskaudella on riski komplikaatioista, joista suurin osa voidaan hoitaa onnistuneesti, jos ne tunnistetaan ja niihin puututaan ajoissa. Erityinen haaste on kuitenkin se, että suurin osa kehitysmaiden synnytyksistä tapahtuu sairaaloiden ja muiden terveydenhuoltolaitosten ulkopuolella.\nYksi tällainen haaste on huonojen aseptisten tekniikoiden käyttö synnytyksen ja synnytyksen aikana, mikä johtaa äidin ja vastasyntyneen infektioihin. Synnytyksellä voi olla ratkaiseva rooli äidin ja vastasyntyneen infektioiden ehkäisemisessä tarkkailemalla puhtaiden käsien, puhtaan välilihan, puhtaan annostelupinnan, puhtaiden instrumenttien, puhtaan narunhoidon ja asianmukaisen puhtaan jakelusarjan tarvetta.\nTavoitteena on, että jokaista synnytystä avustaa ammattitaitoinen synnyttäjä, kuten kätilö, lääkäri tai sairaanhoitaja (kuten on kuvattu luvussa 2). Yhtä hyvin\npuhdas ja turvallinen synnytys, koulutettu synnytyshoitaja tunnistaa komplikaatiot, kuten ennenaikaisen synnytyksen, ennenaikaisen tai pitkittyneen kalvon repeämän ja pitkittyneen tai estyneen synnytyksen, ja voi viipymättä ohjata potilaan terveyskeskukseen, jossa on välttämätöntä synnytys- ja vastasyntyneiden hoitoa. Taitavat toimenpiteet ovat avainasemassa vastasyntyneen ja äidin hengen pelastamisessa synnytyksen, synnytyksen ja hyvin varhaisen vastasyntyneen aikana.\nVastasyntyneiden infektioiden ehkäisy ja hoito\nVastasyntyneen sepsis ja keuhkokuume. Ennenaikainen tai pitkittynyt kalvojen repeämä, äidin kuume synnytyksen aikana ja korioamnioniitti ovat riskitekijöitä vastasyntyneen sepsiksen ja keuhkokuumeen alkamiselle. Koska tartuntariski kasvaa synnytyksen aikana suoritettavien emättimen tutkimusten määrän kasvaessa, tutkimusten määrä on minimoitava (Seaward et al., 1997). Synnytyksen käynnistäminen raskausaikana, johon liittyy kalvon repeämiä tai korioamnioniitti, voi estää sekä äidin että vastasyntyneen tartunnan (Tan ja Hannah, 2001). Teollisuusmaissa synnytyksen sisäisiä antibiootteja käytetään sekä äidin että vastasyntyneen sepsiksen vähentämiseen (Gibbs et ai., 1988 Benitz et al., 1999): laajakirjoiset antibiootit naisille, joilla epäillään olevan korioamnioniitti äidin ja vastasyntyneen infektioiden vähentämiseksi (Gibbs et ai. ., 1988) antibiootit äideille, joilla on ennenaikainen kalvon repeämä vastasyntyneen sairauden vähentämiseksi (Mercer et ai., 1998) ja synnytyksen sisäinen penisilliini estämään äidin ja vastasyntyneen siirtyminen B -ryhmän streptokokki -infektioon (Schuchat, 1998). Jotkut näistä toimenpiteistä voivat olla mukautettavissa yhteisön tason käyttöön kehitysmaissa.\nKun äidille kehittyy synnytyksen jälkeinen infektio, vastasyntynyt vaatii erityistä huomiota ja häntä on hoidettava oletetun sepsiksen varalta. Ihannetapauksessa kotona syntyneet pikkulapset, jotka ovat alttiita sepsikselle, tulisi ohjata lähimpään terveyskeskukseen tarkkailua ja antibioottihoitoa varten. Jos tämä ei ole mahdollista, on kehitettävä ja arvioitava tapoja hoitaa äiti ja vastasyntynyt kotona (ks. Laatikko 3-1 alla).\nJohtoinfektiot. Steriilin terän käyttäminen johdon leikkaamiseen ja puhdas solmio ovat välttämättömiä. Puhdas narunhoito synnytyksen jälkeisenä aikana sisältää käsien pesun ennen hoitoa ja sen jälkeen sekä narun pitämisen kuivana ja ilman alla tai peitettynä löysästi puhtailla liinoilla. Antimikrobisten tai antiseptisten aineiden levittäminen narulle syntymän jälkeen vähentää narun bakteerikasvua ja on rutiininomainen käytäntö monissa teollisuusmaissa. Kehitysmaissa, joissa langan bakteerikontaminaatio on suurempi riski, paikalliset mikrobilääkkeet voivat vähentää infektiota. Pieni tutkimus Papua -Uudessa -Guineassa dokumentoi vastasyntyneen sepsiksen vähenemisen yksinkertaisen narunhoitotoimenpiteen jälkeen: narun leikkaaminen uudella partakoneella ja akriflaviinihengen käyttö (Garner et ai., 1994). Lisätutkimukset ovat perusteltuja.\nVastasyntyneen jäykkäkouristus. Vastasyntyneen jäykkäkouristus voidaan estää rokottamalla\nnaisille ennen raskautta tai raskauden aikana ja varmistamalla puhdas synnytys, napanuoran leikkaus ja narun asianmukainen hoito synnytystä seuraavina päivinä (Gupta ja Keyl, 1998 Parashar et ai., 1998a). Vaikka jäykkäkouristustoksoidi on erittäin tehokas immunogeeni (Gupta ja Keyl, 1998 Koenig et ai., 1998 McCarroll et ai., 1962), vastasyntyneen jäykkäkouristustapauksia on raportoitu imeväisillä, jotka ovat syntyneet täysin immunisoiduille äideille (Hlady et ai., 1992 Talukdar et ai., 1994 de Moraes-Pinto et ai., 1995 Davies-Adetigbo et ai., 1998). Nämä tulokset korostavat tarvetta jäykkäkouristusrokotteen tuotannon laadunvalvontaan ja hygieenisten narujen hoitokäytäntöjen edistämiseen. Paikallisten mikrobilääkkeiden suojaava teho on osoitettu useissa tapaustutkimuksissa (Traverso ym., 1991 Bennett ym., 1997 Parashar et ai., 1998a). Paikallisten mikrobilääkkeiden käyttö äidin immunisaation täydentämiseksi edellyttää lisätutkimuksia osana maailmanlaajuista pyrkimystä tämän taudin poistamiseksi.\nSukupuolitaudit. Synnytyksen jälkeiset tai välittömät synnytyksen jälkeiset toimenpiteet imeväisille, jotka ovat syntyneet äideille, joilla on vahvistettu tai epäilty sukupuolitauti, voivat estää vastasyntyneen sairastuvuuden. WHO suosittelee, että ennen kuin kuppa -seulonta ja raskauden hoito on toteutettu täysin ja tehokkaasti, kaikkia seroreaktiivisille äideille syntyneitä lapsia hoidetaan kupitartunnan varalta (Maailman terveysjärjestö, 2001). Luvussa 8 käsitellään HIV-tartunnan ehkäisemistä äidiltä lapselle.\nGonokokki -oftalmia neonatorum estetään antimikrobisella silmäsuojauksella heti syntymän jälkeen. Halvin ja yleisimmin saatavana oleva aine on hopeanitraatti (1 %) silmätipat, mutta vanhoja, väkevämpiä liuoksia on kutsuttu aiheuttamaan kemiallinen sidekalvotulehdus (Moodley ja Sturm, 2000 World Health Organization, 1991). Paikallinen erytromysiini ja tetrasykliini ovat kalliimpia, mutta turvallisempia lääkkeitä gonokokki -oftalmian ehkäisyyn (Laga et ai., 1988), koska tetrasykliiniresistenssi kasvaa, erytromysiini on edullinen valinta (Moodley ja Sturm, 2000).\nAlueilla, joilla sukupuolielinten herpes on vallitseva syy sukupuolielinten haavaumiin, WHO suosittelee keisarileikkausta, kun herpeettisiä vaurioita esiintyy sukuelimissä kalvon repeämisen tai synnytyksen aikana, jos potilas ilmestyy 4-6 tunnin kuluessa synnytyksestä ja ja jos leikkauksen tai anestesian aiheuttama sairastumis- ja kuolleisuusriski on pieni. Jos sukupuolielinten herpes on suhteellisen vähäinen syy sukupuolielinten haavaumiin ja sairauksiin, eli jos valkosolut ja kuppa ovat hallitsevia ja mdashcesarean-leikkaus on vasta-aiheinen, koska sukupuolielinten haavaumien ennustava arvo HSV: lle on alhainen ja leikkaukseen liittyvä sairastuvuus voi olla korkea (Anonymous, 2000 Roberts et al. , 1995).\nEi -tarttuvien tilojen hoito\nElvytys. Taitavien synnyttäjien tulee olla taitavia vastasyntyneen elvytyksessä ja valmiita suorittamaan se jokaisen synnytyksen aikana, koska tukehtuminen on tavallista\nliittolainen arvaamaton. Perus elvytysmenettelyyn kuuluu asianmukaisten laitteiden (putki/naamio tai pussi/naamio) saatavuus ja mahdollisten ongelmien ennakointi lämpimän, puhtaan, tasaisen pinnan kuivauksella, stimuloimalla ja arvioimalla vastasyntyneen hengitysteiden puhdistamista ja tuulettamalla vastasyntynyt ei käynnistä hengitystä. Monimutkaisia toimenpiteitä, kuten endotrakeaalista intubaatiota, rintakehän puristusta ja lääkkeitä, tarvitaan harvoin. Yksinkertaisen pussin ja naamarin käyttö vastasyntyneen tuuletukseen on vakiintunut käytäntö teollisuusmaissa, ja se on onnistuneesti mukautettu alhaisiin resursseihin (Palme-Kilander, 1992 Deorari et ai., 2000 Alisjahbana et al., 1999). Alustavat tutkimukset osoittavat, että yksinkertainen suusta naamioon (putki ja naamio) oleva laite on yhtä tehokas kuin pussi ja naamio tukehtuneiden vastasyntyneiden elvyttämisessä (Milner et ai., 1990 Massawe et ai., 1996). Lisäksi äskettäinen monikansallinen tutkimus osoitti, että vastasyntyneet voidaan elvyttää huoneilmassa yhtä tehokkaasti kuin hapella (Saugstad et al., 1998). Tämä on erityisen tärkeää kotiinkuljetuksissa, joissa lisähappea ei ole saatavilla (Saugstad ym., 1998 Saugstad, 1998). Lähes miljoona synnytystä vuosittain, jotka tukahduttavat tukehtumisen, voitaisiin parantaa hallitsemalla synnytystä ja synnytystä, joka vähentää tukehtumisriskiä, ja elvyttämällä vastasyntyneet, jotka eivät hengitä synnytyksen aikana.\nLämmönsäätö. Vastasyntyneiden optimaalista lämmönhallintaa kehitysmaissa voidaan edistää varmistamalla lämmin ympäristö synnytykseen kotona tai sairaalassa, kuivaamalla vauva pian syntymän jälkeen, tarjoamalla puhtaat, kuivat vaatteet ja peitot äidille ja vastasyntyneelle sekä pitämällä kaikki vastasyntyneet ja mdash, mukaan lukien keskoset ja vauvat äiti pian synnytyksen jälkeen. Ihon ja ihon välisen kosketuksen ylläpitäminen äidin ja vastasyntyneen välillä vakauttaa tehokkaasti keski-ikäisten lämpötilan ja mahdollistaa imetyksen alkamisen varhaisessa vaiheessa. Reyn ja Martinezin (Simkiss, 1999) vuonna 1978 ehdottama jatkuva iho-ihokosketus (kenguruhoito) on vielä tärkeämpää pienipainoisille ja ennenaikaisille imeväisille. Kangaroo-hoitomenetelmässä hyvin pienipainoinen vauva, jolla on vain vaippa, asetetaan äidin ja rsquos-rintojen väliin, jotta aikuinen saisi katkeamattoman lämmön iho-ihokosketuksen avulla. Useat tutkimukset ovat osoittaneet tämän menetelmän olevan turvallinen ja tehokas kehon lämpötilan ylläpitämisessä (Bergman ja Jurisoo, 1994 Ludington-Hoe et ai., 1999 Alisjahbana et ai., 1998 Bosque et al., 1995).\nVastasyntyneen keltaisuus/hyperbilirubinemia. Kehitysmaissa vastasyntyneet, joilla on voimakas keltaisuus, on välittömästi ohjattava hoitoon, jotta konjugoitumaton bilirubiini ei saavuta aivoille myrkyllistä tasoa. Hoito sisältää yleensä valohoitoa, mutta voi sisältää vaihdonsiirron (Joseph ja Kramer, 1998).\nKortikosteroidit on havaittu vähentävän hengitysvaikeusoireyhtymää, vähentävän intraventrikulaarista verenvuotoa ja parantavan ennenaikaisten imeväisten eloonjäämistä, kun niitä annetaan satunnaisesti\nkontrolloidut tutkimukset ja tapauskontrolloidut tutkimukset (National Institutes of Health, 1994 Crowley, 1995). Hyödyt ulottuvat monenlaiseen raskausikään (24 ja 34 viikkoa), eikä rotu tai sukupuoli vaikuta niihin. Joissakin kehitysmaissa kortikosteroidien antamista ennenaikaisen synnytyksen naisille on suositeltava edulliseksi ja matalateknologiseksi toimenpiteeksi, joka todennäköisesti vähentää vastasyntyneiden sairastuvuutta ja kuolleisuutta (Bhutta et ai., 1999), erityisesti isompien, kypsempien ennenaikaisten imeväisten keskuudessa. , jotka todennäköisesti selviävät, jos he eivät kehitä hengitysvaikeusoireyhtymää.\nImetys. Todisteet osoittavat, että usein imettäminen ensimmäisten elämän tuntien aikana voi estää hypoglykemian (Biancuzzo, 1999 Yamauchi ja Yamanouchi, 1990). WHO suosittelee, että vauvat laitetaan rintoihin tunnin kuluessa syntymästä (Maailman terveysjärjestö, 1994). Äidin ja lapsen välinen läheisyys imetyksen aikana voi myös vähentää hypotermian riskiä (Bosque et ai., 1995).\nImetys on erityisen tärkeää silloin, kun turvallisia, kohtuuhintaisia vaihtoehtoja rintamaidolle ei ole saatavilla, hygienia on huono ja vesi on vaarallista (Horton et ai., 1996 Gupta ja Khanna, 1999). HIV -tartunnan riskiä imetyksen kautta käsitellään luvussa 8.Rintamaito sisältää monia infektioita estäviä tekijöitä, mukaan lukien eritys-immunoglobuliini A -vasta-aineet, lysotsyymi, laktoferriini, sinkki ja reseptorianalogit tietyille epiteelirakenteille, joita mikro-organismit tarvitsevat kiinnittyä isäntäkudokseen ja myöhemmin tulehduksen (Hanson et ai., 1994, Hanson et ai. ., 1982). Imetyksen varhainen aloittaminen on tärkeää, koska ternimaidolla on korkeampia määriä tulehdusta ehkäiseviä tekijöitä verrattuna kypsään maitoon ja koska varhainen ruokinta auttaa varmistamaan riittävän maidontuotannon. Monet tutkimukset ovat dokumentoineet tartuntatautien, mukaan lukien sepsis, ripuli ja keuhkokuume (Narayanan ym., 1984 Ashraf ym., 1991 Brown et ai., 1989 Glezen, 1991), ja infektioihin liittyvän kuolleisuuden vähenemisen (Betr & aacuten et al., 2001 Habicht et ai., 1986 Srivastava et al., 1994 Victora et ai., 1989, 1987 Daga and Daga, 1989 Sachdev et ai., 1991) imetettävien imeväisten keskuudessa.\nWHO suosittelee, että imeväiset imettävät yksinomaan 6 kuukautta (Haider et al., 2000 World Health Organization, 1995). Täydentävien elintarvikkeiden käyttöönotolla imeväisille ennen 4 kuukauden ikää ei näytä olevan mitään hyötyä, ja monissa paikoissa tämä aiheuttaa huomattavan riskin siitä, että vauvalle kehittyy ripulia (Cohen et ai., 1994). Vaikka useimmat kehitysmaiden naiset imettävät, monet eivät tee sitä yksinomaan koko ajan (Betr & aacuten et ai., 2001 World Health Organization Collaborative Study Team, 2000). Imettävien äitien vertaisneuvonta on todettu tehokkaaksi yksinomaisen ja pidennetyn imetyksen kannustamiseksi (Haider et al., 2000 Leite et al., 1998 Morrow et al., 1999 Sikorski and Renfrew, 2001). Imetys (määritelty yksinomaiseksi imetykseksi alle 4 kuukauden ikäisille vauvoille) on lisääntynyt 21 kehitysmaassa.\nja/tai rintamaidon korvikkeiden jakelu ja sairaalapohjaiset imetysapuohjelmat (Yhdistyneiden kansakuntien lasten ja rsquos-rahasto, 1999).\nA -vitamiinilisä. A -vitamiinin tarjoaminen hyvin nuorille imeväisille tai A -vitamiinilisien antaminen naisille raskauden aikana on liittynyt synnytyksen jälkeisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähenemiseen kehittyneissä maissa (Humphrey et ai., 1996 Christian et al., 2001), mutta ei sikiön tai varhaisen vastasyntyneen kuolleisuus (Katz et al., 2000). Pikkulapset syntyvät hyvin rajallisilla A-vitamiinivarastoilla (alle kahden viikon tarjonta) ja hyvin ravittujen äitien rintaruokitut lapset lisäävät tyypillisesti A-vitamiinivarastojaan yli kymmenkertaiseksi kuudennelle kuukaudelleen. A-vitamiinin pitoisuudet kehitysmaiden naisten rintamaidossa ovat kuitenkin noin puolet hyvin ravittujen äitien pitoisuuksista (Humphrey ja Rice, 2000). Tutkimukset osoittavat, että imettäville äideille tarkoitetut A -vitamiinilisät parantavat tehokkaasti imeväisten A -vitamiinin tilaa (Rice et ai., 1999 Stoltzfus et al., 1993), mutta tutkimuksissa ei ole arvioitu tämän toimenpiteen vaikutusta imeväiskuolleisuuteen.\nKoska hoitamattomat sairaudet ja erityisesti infektiot ja mdashin -vastasyntyneet voivat nopeasti tulla hengenvaarallisiksi, sairaan vastasyntyneen varhainen tunnistaminen ja hoito on välttämätöntä. On pyrittävä lisäämään perheen ja yhteisön tietoisuutta vastasyntyneen vaaromerkkeistä ja koulutetun henkilöstön hoidon saamisen tärkeydestä, palvelujen saatavuudesta ja lääketieteellisen avun mahdollisista vaikutuksista vastasyntyneiden kuolleisuuteen (Ahmed et al., 2001).\nWHO ja UNICEF (Maailman terveysjärjestö, 1999b Tulloch, 1999) ovat kehittäneet integroidun lähestymistavan sairaan lapsen (IMCI), myös pikkulasten, hoitoon. Tämä lähestymistapa sisältää taudin nopean tunnistamisen, asianmukaisen hoidon käyttämällä standardoitua tapausten hoitoa, vakavien tapausten lähettämisen terveydenhuoltolaitoksiin ja ehkäisyn parantamalla ravitsemusta (mukaan lukien vastasyntyneen imetys) ja rokottamalla. Koska vastasyntyneen vakavan bakteeri -infektion oireita ei ole helppo erottaa, vastasyntyneitä, joilla epäillään vakavia infektioita, on hoidettava. Vastasyntyneiden IMCI -ohjeiden kenttätutkimukset ovat osoittaneet, että niillä on hyvä herkkyys ja kohtalainen spesifisyys. Jälkimmäinen johtaa potilaiden ylimääräiseen lähettämiseen sairaalaan. Ohjeiden jatkuvan kehittämisen on tasapainotettava vastasyntyneiden terveystuloksia ja kykyä käsitellä lisälähetyksiä (Kalter et ai., 1997 Gove et al., 1999).\nVastasyntyneiden infektioiden tehokas ehkäisy ja hoito edellyttää\ntietoa tartunnanaiheuttajista yhteisössä ja niiden antimikrobiaalisesta herkkyydestä. Vaikka sairaalatiedot ovat yleisemmin saatavilla, ne eivät ehkä edusta tartuntatautitaakkaa yhteisössä (Darmstadt et al., 2000). Hoitopäätökset perustuvat suurelta osin potilashistoriaan ja kliiniseen tutkimukseen, ja vakavien infektioiden ennustaminen on tarpeen tarkemmin (WHO Young Infants Study Group, 1999b Sehgal et al., 1997).\nTutkimuksissa on arvioitu koulutettujen kylän terveydenhuollon työntekijöiden kykyä tunnistaa sairaita vastasyntyneitä kodeistaan ja hoitaa heitä asianmukaisesti ja oikea -aikaisesti. Sairaalaan lähettämistä suositellaan vastasyntyneille, jotka ovat vakavasti sairaita, mutta antibioottihoidon aloittaminen ennen siirtoa voi olla hengenpelastavaa. Lisäksi on tilanteita, joissa sairaalaan lähettäminen on mahdotonta tai perheelle mahdotonta hyväksyä.\nÄskettäin kenttäkokeessa, joka on kuvattu laatikossa 3-1, toteutettiin kattavan kotipohjaisen vastasyntyneiden hoito-ohjelma syrjäisellä Intian maaseudulla (Bang el al., 1999). Kylän terveydenhuollon työntekijät antoivat hoitoa 5-10 vuoden koulutuksella ja lääkäreiden valvonnassa. Tämän toimenpiteen menestys sikiön ja vastasyntyneen kuolleisuuden vähentämisessä yhteisössä, jolla on rajalliset resurssit, on lupaavaa muille vähäisille resursseille. Ennen kuin kotihoitoa suositellaan laajamittaiseen käyttöön, tieteellisesti tiukkojen kokeiden tulisi testata sen tehokkuus muissa olosuhteissa sekä näiden ohjelmien käynnistämisen ja valvonnan kustannukset.\nBangin et ai. (1993) ja Datta et ai. (1987), hoitajat (perinteiset synnyttäjät, ensihoitajat ja kylän terveydenhuollon työntekijät) koulutettiin diagnosoimaan vastasyntyneen keuhkokuume käyttämällä yksinkertaisia kliinisiä oireita. Näiden tutkimusten hoitajat käyttivät erityistä tapaushallintastrategiaa vastasyntyneen keuhkokuumeen hallitsemiseksi antibioottien käytön ja imetyksen jatkamisen avulla. Molemmat tutkimukset osoittivat keuhkokuumeeseen liittyvän kuolleisuuden pienenemisen yhteisön interventioryhmissä.\nÄitien ja vastasyntyneiden immunisointi on yhä lupaavampi strategia, kun otetaan huomioon antibioottiresistenssin uhka. Kehitysmaissa rokotekustannukset, saatavuus, toimitus ja tehokkuus ovat kuitenkin suuria esteitä turvallisten ja tehokkaiden rokotteiden käytölle.\nUseat vastasyntyneiden rokotusstrategiat ovat jo osoittautuneet onnistuneiksi. Esimerkiksi Bacillus Calmette-Gu & eacuterin (BCG) -rokote ja mdasha elävä heikennetty kanta Mycobacterium bovis& mdashia käytetään laajalti kehitysmaissa, joissa tuberkuloosi on yleinen ja mahdollisesti tappava sairaus. Vastasyntyneisiin ja imeväisiin osallistuneiden BCG-tutkimusten meta-analyysi osoitti, että\nKotipohjainen vastasyntyneen hoito Intian maaseudulla\nKorkea vastasyntyneiden kuolleisuus johtuu ennenaikaisuudesta, syntymän tukehtumisesta tai vammasta ja infektioista. Monet tällaiset kuolemat voitaisiin välttää, jos vastasyntyneen hoito olisi saatavilla köyhillä maaseutuyhteisöillä. Kattava, kotipohjainen vastasyntyneiden hoito, mukaan lukien sepsiksen hoito (septikemia, aivokalvontulehdus ja keuhkokuume), testattiin kenttäalueella Intian maaseudun alikehittyneellä alueella (Gadchirolin piiri Maharashtran osavaltiossa). Tämä interventio vähensi perinataalista ja imeväiskuolleisuutta (noin 80 /1000 syntynyttä vuonna 1994) lähes 50 prosenttia, murto -osalla vastasyntyneen hoidon kustannuksista Intian kaupunkialueilla.\nGadchirolin alueen paikallishallinnon terveyspalvelut tarjoavat mies- ja naispuolisen avustustyöntekijän jokaista 3000 ihmistä kohden ja perusterveydenhuollon keskuksen, jossa on kaksi lääkäriä jokaista 20 000 ihmistä kohden. Toissairaalat sijaitsevat 30 km: n päässä syrjäisimmistä kylistä, mutta ne eivät tarjoa vastasyntyneen erikoishoitoa. Lisääntymisterveyttä haetaan yksityisiltä lääkäreiltä, kasviperäisiltä ja taikataiteilijoilta.\nTätä esittelyprojektia varten 39 interventiokylässä (jotka valittiin naisiksi, joilla oli 5–10 vuoden koulutus ja jotka voitaisiin kouluttaa kylän terveydenhuollon työntekijöiksi) ja 47 kontrollikylässä oli samanlainen sosiodemografinen perustuslaki ja vastasyntyneiden kuolleisuus. Interventiokylissä asuvat naiset koulutettiin kylien terveydenhuollon työntekijöiksi. Joka vuosi heidän koulutuksessaan käsiteltiin tarvittavia valmiuksia, jotta interventiot voitaisiin ottaa käyttöön seuraavana vuonna. Lääkäri vieraili jokaisessa kylässä varmistaakseen tallennetut tiedot ja antaakseen lisäohjeita terveydenhuollon työntekijöille, mutta hän ei tarjonnut muuta hoitoa kuin kaikkien potilaiden saatavilla oleviin lähetyksiin valtion sairaaloihin.\nTutkimukseen sisältyi perusvaihe (huhtikuu 1993 - maaliskuu 1995) ja interventiovaihe (huhtikuu 1995 - maaliskuu 1998). Ensimmäisenä interventiovuonna kylän terveydenhuollon työntekijät keräsivät tietoja, tarkkailivat työvoimaa ja vastasyntyneitä syntyessään, tekivät säännöllisiä kotikäyntejä synnytyksen jälkeisen kuukauden aikana, punnitsivat lapsen ja hoitivat alaikäisiä\nrokote oli tehokas jopa 10 vuotta imeväisrokotuksen jälkeen ja että se pienensi tartuntariskiä keskimäärin yli 50 prosenttia (Colditz et ai., 1995). Samoin vastasyntyneiden hepatiitti B -rokotuksen on osoitettu olevan tehokas vastasyntyneiden infektioiden ja niiden jälkiseurausten ehkäisemisessä (Delage et ai., 1993). Sekä teollisuusmaista että kehitysmaista tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että heti vastasyntyneellä annettava hepatiitti B -rokote voi merkittävästi vähentää vastasyntyneen infektiota ja kroonisen hepatiitti B -pinta -antigeenin (HBsAg) kantajatilan kehittymistä (Andre ja Zuckerman, 1994). Vuonna 1992 WHO suositteli, että kaikki maat lisäävät hepatiitti B -rokotteen rutiininomaisiin lapsuuden rokotusohjelmiinsa (Maailman terveysjärjestö, 2002).\nMuut lupaavat rokotteet vaativat lisätutkimuksia. Pienten lasten onnistuneen rokotuksen vastaan Streptococcus pneumoniae (Obaro et\nRavitsemus potilailla, joilla on kroonisia parantumattomia haavaumia: paradigman muutos haavanhoidossa\nAbstrakti: Krooniset haavaumat aiheuttavat edelleen merkittävää kliinistä ja taloudellista taakkaa sekä potilaille että haavanhoitajille. Huolimatta hyvästä hoidosta (SOC) monet haavat eivät parane. Haavan paraneminen edellyttää monimutkaista fysiologisten ja immunologisten prosessien sarjaa sekä asianmukaista ravintoa. Makro- ja hivenaineiden riittävä tasapaino on tärkeä tukemaan solutoimintaa, joka on tarpeen kudosten korjaamiseksi ja uudistamiseksi. Huolimatta siitä, että se on hyvin dokumentoitu useissa kliinisissä tutkimuksissa, ravitsemuksellisten puutteiden tunnistamisessa ja asianmukaisissa kliinisissä toimenpiteissä on edelleen aukkoja kroonisia haavoja sairastavilla potilailla. Kroonisia haavoja sairastavien aliravitsemuksen tehokas hoito vaatii yhteistyötä useiden kliinisten alojen välillä. Kokonaisvaltainen ravitsemuksellinen lähestymistapa voi tuoda sekä kliinistä että taloudellista hyötyä.\nAvainsanat: haavanhoito, krooniset haavat, parenteraalinen ravitsemus, hivenaineet, makroravinteet, haavan paraneminen, ravitsemuksen hallinta, aliravitsemus, ravitsemusarviointi\nDiabeteksen, liikalihavuuden, elämäntapojen muuttumisen ja väestön ikääntymisen lisääntyminen lisää jatkuvasti kroonisten haavojen esiintyvyyttä. Pelkästään Yhdysvalloissa yli 6 miljoonalla ihmisellä on kroonisia haavoja, ja yli 20 miljardia dollaria käytetään vuosittain hoitoon. 1,2 Vaikka monia hoitoja on tullut saataville, kroonisten haavaumien hoito ja hoito ovat edelleen haaste. Noin kolmannes diabeettisen jalkahaavan (DFU) potilaista hyötyy hoidosta. 3 Laskimon jalkahaavojen (VLU) paranemisnopeudet vaihtelevat 30–60%: lla 24 viikolla. 4\nHaavan paraneminen edellyttää monimutkaista fysiologisten ja immunologisten prosessien sarjaa sekä asianmukaista ravintoa. Makro- ja hivenaineiden riittävä tasapaino on tärkeä tukemaan solutoimintaa, joka on välttämätöntä kudosten korjaamiseksi ja uudistamiseksi. Aliravitsemus voi muuttaa kollageenisynteesiä, immuunitoimintaa ja haavan vetolujuutta. Haavanhoidon ammattilaiset ovat vasta alkaneet ymmärtää ravinnon merkityksen haavan paranemisessa. 5–7\nToisin kuin akuutit haavat, krooniset haavat eivät etene säännöllisen uudistumis- ja korjausprosessin kautta. Paranemisprosessi voi olla pitkä ja rasittava potilaille. Tekijät, kuten liiallinen bakteeritaakka, epäsopiva kosteustasapaino, riittämätön verenkierto ja aliravitsemus, voivat pysäyttää normaalin paranemisprosessin. Oikean haavanhoidon lisäksi kroonisten haavojen hoito vaatii huomiota perusravitsemukseen, mutta ravitsemukseen ei usein kiinnitetä juurikaan huomiota. Aliravitsemus on yleistä jopa kehittyneissä maissa. Erityisesti iäkkäillä potilailla on lisääntynyt riski saada ravitsemuksellisia puutteita. Potilailla, joilla on krooninen haava, ruokavalion, ravitsemuksellisen puutteen, infektion ja haavojen välillä on monimutkainen vuorovaikutus.\nRiittävä proteiini on elintärkeää verihiutaleiden toiminnalle, fibroblastien lisääntymiselle ja haavan uudistumiselle. 8 Proteiinin puute voi heikentää kapillaarien muodostumista, fibroblastien lisääntymistä, proteoglykaanin ja kollageenin synteesiä. Lisäksi proteiinin puute voi viivästyttää haavan paranemista pidentämällä tulehdusvaihetta. Lisäksi potilaiden alhaisemmat albumiinipitoisuudet liittyvät heikentyneeseen haavan paranemiseen. 10 Sen lisäksi, että hiilihydraatit tarjoavat tarvittavan energian kudosten korjaamis- ja uudistumisprosessille, niillä on myös rooli soluviestinnässä. Sen lisäksi, että lipidit toimivat kaloreina tiheimpänä makroravinteena, ne ovat välttämättömiä solukalvon stabiloimiseksi.\nMakroravinteiden lisäksi myös mikroravinteilla on kriittinen rooli haavan paranemisprosessissa. A -vitamiinia tarvitaan rakeistuskudoksen muodostumiseen, kollageenin synteesiin, epitelisaatioon ja makrofagien toimintaan. 8,11 C -vitamiinilla on myös rooli kollageenisynteesissä. 11,12 K -vitamiinin väheneminen voi johtaa pitkittyneeseen tulehdusvaiheeseen. Rauta on tärkeä mineraali, jota tarvitaan hapen kuljetukseen ja vasta -aineiden tuotantoon. Raudanpuute voi johtaa kudosten hypoksiaan, heikentyneeseen haavan vetolujuuteen ja heikentyneeseen immuunitoimintaan. 11\nRavitsemusseulonta ja arviointi\nSeulonta -arviointeihin yleisesti sisällytettyjä tekijöitä ovat painohistoria, painoindeksi (BMI), kliiniset laboratoriotutkimukset ja viimeaikainen ruoan saanti. Saatavilla on useita ravitsemusseulontatyökaluja, mutta ne vaihtelevat laajuudeltaan (taulukko 1). Prognostic Nutritional Index (PNI) on suunniteltu arvioimaan huonon lopputuloksen riskiä leikkauksen jälkeen. 12 PNI lasketaan käyttämällä seerumin albumiinitasoa ja perifeerisen veren kokonaislymfosyyttimääriä. Siitä on tullut hyödyllinen seulontatyökalu eri syöpätyypeille, kuten mahasyövälle, haimasyövälle, maksasolusyövälle ja paksusuolen syövälle. 13–15 Samoin Subjektiivinen kokonaisarviointi (SGA) kehitettiin käytettäväksi kirurgisilla potilailla, mutta siitä on nyt tullut yleinen seulontatyökalu sairaalahoitopotilaille. 16 SGA perustuu sairaushistoriaan ja kliinisiin havaintoihin, ja sitä on käytetty vertailustandardina kehitettäessä muita ravitsemuksellisia seulontatyökaluja käytettäväksi potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus. 17 Julkisen tietoisuuden tarkistuslista on toinen testi, jonka tarkoituksena on lisätä ravitsemustietoisuutta iäkkäillä potilailla. 18,19 Mini Nutritional Assessment (MNA ®) on suunniteltu erityisesti tunnistamaan iäkkäitä potilaita, jotka ovat aliravittuja tai alttiita aliravitsemukselle. 20,21 MNA on äskettäin saanut paljon huomiota helppokäyttöisyydestä ja toteutettavuudesta missä tahansa kliinisessä hoitoympäristössä. MNA koostui alun perin 18 kysymyksestä ja on nyt katkaistu kuuteen kysymykseen seulontaprosessin virtaviivaistamiseksi. Lyhyen muodon (MNA-SF) kysymyksissä arvioidaan sairaushistoriaa, painoa, ruokavaliota ja fyysistä tutkimusta. 22,23 MNA-SF säilyttää alkuperäisen MNA: n pätevyyden ja sitä suosittelee European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). 24 Viimeaikaisten todisteiden perusteella Yhdysvaltain haavarekisteri (USWR) suositteli myös MNA: ta valittuna valinnaisena ravitsemuksellisena seulontatyökaluna haavanhoidossa. 25,26 Lisäksi USWR on perustanut MNA: ta käyttävän ravitsemusseulonnan kliinisen laatumittauksen (CQM). 26 MNA-SF: ää käytetään laajalti haavaklinikoissamme parantamaan potilaiden tuloksia. Sen avulla voimme tehokkaasti arvioida ravitsemusriskiä ja tarjota ravitsemuksellisia keksintöjä proteiinin ja kalorien saannin lisäämiseksi, mikä on välttämätöntä haavan hoidossa.\npöytä 1 Valitut seulonta -arvioinnit\nLyhenteet: BMI, painoindeksi GI, ruoansulatuskanava.\nPotilailla, joilla on kroonisia haavoja, on suurempi komplikaatioiden määrä, mukaan lukien infektiot, jotka voivat vaikuttaa haavan paranemiseen. Haavan paranemisen nopeuttamiseksi on välttämätöntä korjata potilaan ruokavalion puutteet. Riittävä energia on saatava suun kautta tai parenteraalisesti. Euroopan painehaava -neuvoa -antava paneeli (EPUAP) suositteli vähintään 30–35 kcal/painokilo potilaille, joilla on painehaava. 27–29 Potilaille, jotka ovat alipainoisia tai laihtuvat, National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) suosittelee kalorien saannin nostamista 35–40 kcal/painokilo. 27–29 Terveydenhuollon tutkimus- ja laatuvirasto (AHRQ) suosittelee proteiinien saantia 1,25–1,5 g/painokilo ja nesteen saantia 1 ml/(kcal · päivä –1). 29,30\nOraalinen ravintolisä (ONS) voi tarjota välttämättömiä proteiineja, vitamiineja ja kivennäisaineita, joita tarvitaan ravitsemustarpeiden täyttämiseen. ONS tarjoaa arginiinia ja valittuja hivenaineita, kuten C -vitamiinia ja sinkkiä. Viimeaikaisten tutkimusten todisteet ovat osoittaneet, että runsaasti proteiinia, C -vitamiinia ja sinkkiä sisältävät koostumukset parantavat merkittävästi paranemista. 31–33 ONS: n tehokkuus edellyttää, että potilas pystyy nielemään ja noudattamaan ONS: n määräämää päiväannosta. Enteraalinen ravitsemus vaatii putken, joten se on vasta -aiheinen potilailla, joilla on kroonisia haavoja. Lisäksi enteraalista ravitsemusta voivat rajoittaa suvaitsemattomuusongelmat, kuten pahoinvointi, oksentelu, turvotus, vatsakipu ja ripuli.\nPotilaat, jotka ovat vakavasti aliravittuja tai joilla on imeytymishäiriö ja joiden haavojen paraneminen on pysähtynyt, voivat hyötyä myös parenteraalisesta ravitsemuksesta. PN tarjoaa potilaille välttämättömät ravintoaineet suonensisäisesti. Liuos sisältää dekstroosia, aminohappoja, lipidejä, elektrolyyttejä, vitamiineja ja hivenaineita, kuten sinkkiä, rautaa ja kuparia. PN: n sisältö määräytyy potilaan iän, painon, pituuden ja terveydentilan mukaan. PN määrätään yleensä keskuslaskimokatetrin kautta.Koska se annetaan suonensisäisesti, potilaan noudattaminen varmistetaan ja ruoansulatuskanavan intoleranssi vältetään. PN -arvoja tulee seurata tarkasti ja säätää tarpeen mukaan.\nRavitsemuksen merkitys haavan paranemisessa on dokumentoitu hyvin useissa kliinisissä tutkimuksissa, mutta käytännössä on edelleen aukko ravitsemuksellisten puutteiden tunnistamisessa ja asianmukaisissa kliinisissä toimenpiteissä kroonisia haavoja sairastavilla potilailla. Kroonisia haavoja sairastavien aliravitsemuksen tehokas hoito vaatii yhteistyötä useiden kliinisten alojen välillä. Haavanhoitoa hoidetaan edelleen siiloissa, mutta laadukkaan hoidon uusi aikakausi vaatii kokonaisvaltaisempaa lähestymistapaa.\nEdistääksemme paradigman muutosta kehittyneessä haavanhoidossa teemme tärkeää tutkimusta ravitsemuksesta ja haavan paranemisesta. Suunnitellussa tutkimuksessa käytetään yksilöllistä ravitsemushallintaprosessia, johon kuuluu rekisteröity ravitsemusterapeutti (RDN) ja hallituksen sertifioitu ravitsemustuki -apteekki (BCNSP) kehittääkseen suunnitelman jokaiselle osallistujalle (kuva 1).\nKuvio 1 Potilaskeskeinen hoitomalli.\nTämä todellisen maailman todistustutkimus seuraa osallistujia, joilla on kroonisia parantumattomia haavaumia, joita on täydennetty PN: llä jopa 20 paikassa eri puolilla Yhdysvaltoja. Osallistujan ravitsemustila arvioidaan käyttäen lähtötilanteen MNA: ta. Kliiniset laboratoriokokeet sisältävät kattavan metabolisen paneelin (CMP), albumiinin, esialbumiinin, magnesiumin ja fosfaatin. Lisäksi kerätään kolmen päivän ruokarekisteri sekä haavanlaadun (WQOL) kyselylomake lähtötilanteessa ja tutkimuksen lopussa. Ruokapäiväkirjaa käytetään kalorien/proteiinien laskemiseen. Kivun arviointi suoritetaan viikoittain numeerisen kivun luokitusasteikolla. Haavan koko, syvyys ja tilavuus arvioidaan lähtötilanteessa ja joka viikko tutkimuksen aikana. Osallistujien ravinnon saantia arvioi Nutritional Healing, LLC (Nashville, TN, USA).\nJoukko rekisteröityjä ravitsemusterapeutteja, haavanhoitajia ja proviisoreita laatii jokaiselle osallistujalle hoitosuunnitelman käyttäen MNA: ta, ruokapäiväkirjaa, haavahuomautuksia ja laboratoriotuloksia. RDN: n arvioinnin jälkeen osallistujat saavat parenteraalista ravintoa, jos heillä on riittävä kalorien/proteiinien saanti, mutta epäillään imeytymishäiriötä. Suun ravitsemusta kannustetaan suoliston eheyden ylläpitämiseksi. Osallistujia seurataan 12 viikon ajan arvioidakseen ravitsemuksellisen hallinnan suoraa vaikutusta. Laboratoriot arvotaan viikoittain kotihoidon yhteydessä. Osallistujille kehitetään uusia PN -formulaatioita kliinisten laboratoriotulosten perusteella. Perifeerisesti asennetun keskikatetrin (PICC) sidoksen vaihdon yhteydessä tehdään viikoittain kotihoitokäyntejä.\nNäiden ravitsemusohjelmien vaikutuksia arvioidaan yksilöllisesti tutkimuksen aikana. Tämä kliininen malli voi tuottaa sekä kliinisiä että taloudellisia etuja ja parantaa ymmärrystämme ravinnon roolista haavan paranemisessa. Tämä tutkimus voi avata ravitsemuksellisen toimenpiteen, jolla on tärkeä rooli kroonisten parantumattomien haavojen paranemisessa, mikä on tällä hetkellä huolestuttava ongelma monille potilaille ja haavanhoitajille.\nKirjoittajat vakuuttavat, että tämän käsikirjoituksen kirjoittamiseen ei ole saatu erityistä apurahaa tai rahoitusta.\nMark DeLegge on Nashivillen, TN, Nutritional Healingin työntekijä. Kirjoittajat eivät raportoi muita eturistiriitoja tässä työssä.\nSen CK, Gordillo GM, Roy S, et ai. Ihmisen ihon haavat: suuri ja lumipallouhka kansanterveydelle ja taloudelle. Haavan korjaus Regen. 200917(6):763–771.\nFrykberg RG, Banks J. Haasteet kroonisten haavojen hoidossa. Adv -haavanhoito (New Rochelle). 20154(9):560–582.\nMargolis DJ, Kantor J, Berlin JA. Vakiohoitoa saavien neuropaattisten haavaumien parantaminen: meta-analyysi. Diabeteksen hoito. 199922(5):692–669.\nMargolis DJ, Berlin JA, Strom BL. Riskitekijät, jotka liittyvät laskimoiden haavaumien parantumiseen. Arch Dermatol. 1999135:920–926.\nPurba MB, Kouris-Blazos A, Wattanapenpaiboon N, et ai. Ihon ryppy: voiko ruoka vaikuttaa? J Am Coll Nutr. 200120:71–80.\nCosgrove MC, Franco OH, Granger SP, Murray PG, Mayes AE. Ravitsemukselliset ravinteiden saannit ja ihon ikääntyminen ulkonäkö keski-ikäisten amerikkalaisten naisten keskuudessa. Olen J Clin Nutr. 200786:1225–1231.\nBoelsma E, van de Vijver LP, Goldbohm RA, Klopping-Ketelaars IA, Hendriks HF, Roza L. Olen J Clin Nutr. 200377:348–355.\nMacKay D, Miller AL. Ravitsemuksellinen tuki haavan paranemiseen. Altern Med Rev. 20038(4):359–377.\nGuo S, DiPietro LA. Haavan paranemiseen vaikuttavat tekijät. J Dent Res. 201089(3):219–229.\nLindstedt E, Sandblom P. Haavan paraneminen ihmisellä: parantavien haavojen vetolujuus joissakin potilasryhmissä. Ann Surg. 1975181:842–846.\nMeyers B. Haavanhallinta: periaatteet ja käytäntö. 2. painos. Upper Saddle River, NJ: Pearson Prentice Hall 2008: 198–199.\nDempsey DT, Buzby GP, Mullen JL. Ravitsemusarviointi vakavasti sairaalla potilaalla. J Am Coll Nutr. 19832:15–22.\nMohri Y, Inoue Y, Tanaka K, Hiro J, Uchida K, Kusunoki M.Prognostinen ravintoindeksi ennustaa leikkauksen jälkeisen tuloksen paksusuolen syövässä. Maailma J Surg. 201337(11):2688–2692.\nMigita K, Takayama T, Saeki K, et ai. Ennustava ravitsemusindeksi ennustaa mahasyöpäpotilaiden pitkän aikavälin tuloksia riippumatta kasvainvaiheesta. Ann Surg Oncol. 201320(8):2647–2654.\nKanda M, Fujii T, Kodera Y, Nagai S, Takeda S, Nakao A. Br J Surg. 201198(2):268–274.\nSheeanin pääministeri, Peterson SJ, Gurka DP, Braunschweig CA. Ravitsemusarviointi: subjektiivisen kokonaisarvioinnin toistettavuus potilailla, jotka tarvitsevat mekaanista ilmanvaihtoa. Eur J Clin Nutr. 201064:1358–1364.\nSteiber AL, Kalantar-Zadeh K, Secker D, McCarthy M, Sehgal A, McCann L. J Ren Nutr. 200414:191–200.\nValkoinen JV, Dwyer JT, Posner MB, Ham RJ, Lipschitz DA, Wellman NS. Ravitsemusseulonta -aloitteiden kehittäminen ja toteuttaminen yleisön tietoisuuden tarkistuslistalle ja seulontatyökaluille. J Am Diet Assoc. 199292:163–167.\nNerad J, Romeyn M, Silverman E, et ai. Yleinen ravitsemus ihmisen immuunikatoviruksella tartunnan saaneilla potilailla. Clin Infect Dis. 200336 (tarvike 2): S52 – S62.\nVellas B, Villars H, Abellan G, et ai. Katsaus MNA ® - sen historiaan ja haasteisiin. J Ravitsemusterveyden ikääntyminen. 200610:456–465.\nRubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, vellas B. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 200156A: M366–377.\nKaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et ai. Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF) -validointi: käytännöllinen työkalu ravitsemustilan tunnistamiseen. J Ravitsemusterveyden ikääntyminen. 200913:782–788.\nKondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M, koulutus- ja kliinisten käytäntöjen komitea, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN -ohjeet ravitsemusseulonnasta 2002. Clin Nutr. 200322:415–421.\nKondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, Ad Hoc ESPEN Working Group. Ravitsemusriskien seulonta 2002 (NRS 2002): uusi menetelmä, joka perustuu kontrolloitujen tutkimusten analyysiin. Clin Nutr. 200322:321–336.\nCederholm, T, Barazzoni R, Austin P, et ai. ESPEN -ohjeet kliinisen ravitsemuksen määritelmistä ja terminologiasta. Clin Nutr. 201736(1):49–64.\nYatabe MS, Taguchi F, Ishida I, et ai. Pieni ravitsemuksellinen arviointi hyödyllisenä menetelmänä painehaavojen kehittymisen ennustamiseen iäkkäillä potilailla. J Am Geriatr Soc. 201361(10):1698–1704.\nNestle Health Science & amp Nestle Nutrition Institute: Q & ampA [verkkosivu Internetissä]. Tämän päivän haavaklinikka. 2016: 10 (11). Saatavilla osoitteesta: http://www.todayswoundclinic.com/articles/nestle-health-science-nestle-nutrition-institute-qa. Käytetty 5. helmikuuta 2018.\nPosthauer ME, Banks M, Dorner B, Schols JM. Ravitsemuksen rooli painehaavan hoidossa: Kansallinen painehaava -neuvoa -antava paneeli, Euroopan painehaava -neuvoa -antava paneeli ja Pan Pacific -painevahinkoalianssin valkoinen kirja. Adv -ihon haavanhoito. 201528(4):175–188.\nKansallisten ohjeiden selvityskeskus. Painehaavan ehkäisyprotokolla [verkkosivu Internetissä]. Saatavilla osoitteesta https://www.guideline.gov/content.aspx?id=36059. Käytetty 5. helmikuuta 2018.\nMolnar JA, Underdown MJ, Clark WA. Ravitsemus ja krooniset haavat. Adv -haavanhoito (New Rochelle). 20143(11):663–681.\nEllinger S.Hivenravinteet, arginiini ja glutamiini: onko lisäravinteet tehokas työkalu erilaisten haavojen ehkäisyyn ja hoitoon? Adv -haavanhoito (New Rochelle). 20143(11):691–707.\nBolton L. Todisteiden kulma: ravitsemus hyödyttää potilaita trauman jälkeen. Haavat. 201426(8):245–247.\nSoriano FL, Vazquez L, Maristany CP, Xandri Graupera JM, Wouters-Wesseling W, Wagenaar L.Oraalisten ravintolisien tehokkuus painehaavojen paranemisessa. J Haavanhoito. 200413(8):319–322.\nKuzu MA, Terzioglu H, Genc V, et ai. Preoperatiivinen ravitsemusriskin arviointi leikkauksen jälkeisen tuloksen ennustamisessa potilaille, joille tehdään suuri leikkaus. Maailma J Surg. 200630(3):378–390.\nElia M. Aliravitsemuksen seulonta: monitieteinen vastuu. Kehitetään ja käytetään aikuisille tarkoitettua "aliravitsemuksen yleisseulontatyökalua" ("MUST"). Aliravitsemusneuvotteluryhmä, Bapenin pysyvä komitea. Redditch, Worcestershire: Bapen 2003.\nDetsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et ai. Mikä on subjektiivinen kokonaisarvio ravitsemustilasta? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987 11(1):8–13.\n/> Tämän teoksen on julkaissut ja lisensoinut Dove Medical Press Limited. Tämän lisenssin kaikki ehdot ovat saatavilla osoitteessa https://www.dovepress.com/terms.php ja ne sisältävät Creative Commons Attribution - Non Commercial (unported, v3.0) -lisenssin. Pääsyyn teokseen hyväksyt täten ehdot. Teoksen ei-kaupallinen käyttö on sallittu ilman Dove Medical Press Limitedin lisälupaa edellyttäen, että teos on määritetty oikein. Jos haluat luvan tämän teoksen kaupalliseen käyttöön, katso Ehtojemme kohdat 4.2 ja 5.\n& kopioi tekijänoikeus 2021 &sonni Dove Press Ltd & bull -ohjelmistokehitys maffey.com -sivustolta ja härkäverkkosuunnittelu Adhéselta\nKaikissa täällä julkaistuissa artikkeleissa ilmaistut mielipiteet ovat tietyn tekijän tai kirjoittajien mielipiteitä, eivätkä ne välttämättä vastaa Dove Medical Press Ltd: n tai sen työntekijöiden näkemyksiä.\nDove Medical Press on osa Taylor & Francis Groupia, Informa PLC: n akateemista julkaisutoimintaa\nTekijänoikeus 2017 Informa PLC. Kaikki oikeudet pidätetään. Tämän sivuston omistaa ja ylläpitää Informa PLC ("Informa"), jonka rekisteröity toimipaikka on 5 Howick Place, Lontoo SW1P 1WG. Rekisteröity Englannissa ja Walesissa. Numero 3099067. Yhdistyneen kuningaskunnan alv -ryhmä: GB 365 4626 36\nVoidaksemme tarjota verkkosivustomme kävijöille ja rekisteröityneille käyttäjille heidän yksilöllisten mieltymystensä mukaan räätälöityä palvelua, käytämme evästeitä kävijäliikenteen analysoimiseen ja sisällön mukauttamiseen. Voit oppia evästeiden käytöstä lukemalla tietosuojakäytäntömme. Säilytämme myös tietoja vierailijoistamme ja rekisteröityneistä käyttäjistämme sisäisiä tarkoituksia varten ja tietojen jakamiseksi liikekumppaneidemme kanssa. Voit lukea tietosuojakäytännöstämme, mitä tietoja säilytämme, miten niitä käsitellään, kenen kanssa ne jaetaan ja kuinka voit poistaa tietosi.\nJos hyväksyt evästeiden käytön ja tietosuojakäytäntömme sisällön, napsauta "hyväksy".\nSyyttäjävirasto on tällä hetkellä suljettu yleisöltä. Napsauta tätä saadaksesi lisätietoja\nOikeusministeri Richard Blumenthal\nReginald L.Jones, Jr.\nPolitiikan ja hallinnon toimisto\nOlette pyytäneet oikeusministeriltä lausuntoa ja neuvoja edellä mainitun tapauksen tilanteesta ja vaihtoehdoista, jotka ovat käytettävissä varojen maksamiseen, jotka valtio saa ratkaisunsa jälkeen. Katsomme, että odotetut kokoelmat olisi talletettava sosiaalipalveluista vastaavan komission yleisen rahaston erityistilille julkisen lain 95-160 §: n 56 ja 62 §: n mukaisesti. Varat tulisi käyttää tarkoituksiin, jotka ovat sopusoinnussa korvaamattoman hoitopalvelulain (jäljempänä "laki"), erityisesti Conn. Gen. Stat, ehtojen kanssa. & lahko 19a-168b, mukaan lukien uudelleenjako sairaaloille siltä osin kuin näitä varoja ei käytetä muihin sallittuihin tarkoituksiin.\nLAINSÄÄDÄNNÖN TAUSTA JA TAPAHTUMAN HISTORIA\nNew England Health on kanne, jonka nostavat sertifioitu yksittäisten osallistujien ja edunsaajien ryhmä, terveydenhuoltolaitosten työntekijöitä edustava liitto ja usean työnantajan terveydenhuoltosuunnitelma (jäljempänä "suunnitelma"). Kantajat väittävät, että lakisääteiset arvioinnit sairaalapalveluista, joita käytettiin rahoittamaan entinen korvaamaton hoitopalvelu (jäljempänä "allas"), ovat pätemättömiä, koska perussääntö on esteenä vuoden 1974 työntekijöiden eläketuloturvalain (jäljempänä "ERISA") määräykselle. "), 29 USC & osa 1144. Connecticutin osavaltio, joka toimii entisen sairaaloiden ja terveydenhuollon komission (jäljempänä "komissio") puheenjohtajan välityksellä, 1 ja kaikki Connecticutin sairaalat, jotka toimivat Connecticutin sairaalayhdistyksen välityksellä, ovat vastaajia kanteessa. Valtio voitti äskettäin valituksensa käräjäoikeuden kielteisestä tuomiosta, ja odotetaan, että Connecticutin sairaalat keräävät jäljellä olevat, maksamattomat arviot ja maksavat nämä arviot valtiolle lain ehtojen mukaisesti. Yhtäl. & sect & sect 19a-168b ja 19a-168s, 2 sellaisina kuin ne on muutettuna julkisella lailla 95-160.\nAllas perustettiin alun perin julkisella lailla 91-2 jakaakseen oikeudenmukaisesti korvaamattoman hoidon tarjoamisen kustannukset Connecticutin sairaaloiden kesken ja hankkiakseen lisää liittovaltion taloudellista osallistumista (jäljempänä "FFP") osaston XIX Medicaid-ohjelman puitteissa. Laissa säädettiin poolin rahoittamisesta sairaalapalvelujen arvioinneilla, Conn. Gen. Stat. & sect & sect 19a-168b (b) ja (c), ja siitä saatavat Pool-tulot jaetaan takaisin sairaaloille suhteessa kunkin sairaalan korvaamattomaan hoitoon. Yhtäl. & lahko & lahko 19a-168b (d) ja (e). 3 Poolimaksut sairaaloille, jotka ovat FFP -kelpoisia, koska niitä pidettiin Medicaidin suhteettomana osuutena sairaalan maksuista (jäljempänä "DSH -maksut") "liittovaltion lain sallimissa rajoissa". Yhtäl. & luku 19a-168b (d) (1). 4 Katso 42 U.S.C. & osio 1396r-4 liittovaltion lain säännöksistä, joita sovelletaan osavaltioiden DSH-maksuihin sairaaloille. 5\nAsia jätettiin 11. joulukuuta 1992 Connecticutin piirin Yhdysvaltojen käräjäoikeuteen. Suunnitelma ja Connecticutin sairaalayhdistys solmivat escrow -sopimuksen 19. elokuuta 1993, kunnes toimenpide on ratkaistu, jotta vältettäisiin sairaalaperintätoimet yksittäisiä suunnitelman edunsaajia vastaan maksamattomista maksuista. Ennen sopimusta suunnitelma edusti, että se oli siirtänyt 30,5% sairaalamaksuista sen sijaan, että olisi maksanut tämän prosenttiosuuden suunnitelman edunsaajien puolesta suunnitelman etuina. Suunnitelmassa sovittiin, että escrowed -määrä alennetaan tulevaisuudessa 8,4%: iin maksuista. Suunnitelmassa sovittiin, että nämä talletetut maksut pidetään erillisellä tilillä, kunnes toimenpide ratkaistaan. Sairaalat suostuivat vastineeksi siitä, että suunnitelman edunsaajia vastaan nostetaan perintätoimia maksamattomien maksujen osalta, kunnes toimen lopputulos on odotettavissa.\nKäräjäoikeus antoi 25. helmikuuta 1994 yhteenvetotuomion kantajien hyväksi ja määräsi kieltomääräyksen, joka velvoitti sairaalat luopumaan tulevista keräyksistä, jotka liittyvät pooliin liittyviin määriin, ja palauttamaan aiemmin kerätyt määrät, jotka johtuvat arvioista. 846 F. Supp. 190 (D. Conn. 1994). Lainsäätäjä vastasi käräjäoikeuden päätökseen lopettamalla poolin. Katso julkinen laki 94-9, jonka otsikko on "Laki korvaamattoman hoitoalueen lopettamisesta". 6\nErityisesti julkisen lain 94-9 3 §, kodifioitu Conn. Gen. Stat. & sect 19a-168v, säädetään seuraavaa: "Korvattoman hoitoaltaan toiminta päättyy 1. huhtikuuta 1994 kello 12.00." Vuoden 1994 laki poolin lopettamisesta ei kuitenkaan erityisesti "heikennä tai vaikuta mihinkään. Kertyviin, kertyneisiin tai hankittuihin oikeuksiin eikä velvollisuuksiin." Yhtäl. & luku 19a-168v, sellaisena kuin se on muutettuna julkisen lain 94-9 3 §: llä. Julkisessa laissa 94-9 säädettiin lisäksi, että poolin lakkauttamisesta huolimatta "[d] 1. huhtikuuta 1994 ja 12. huhtikuuta 1994 välisenä aikana, mukaan lukien saadut tulot ja maksut mainitusta poolista, on suoritettava kohdan 19a-168b määräysten mukaisesti. " Yhtäl. & luku 19a-168v (b), julkisen lain 94-9 3 §: n kodifiointi. Lopuksi julkisen lain 94-9 §: ssä komissiolle annettiin lupa jatkaa sopimustaan yksityisen tahon kanssa avun antamiseksi "deaktivoidakseen, tarkastaakseen tai kuullakseen kaikista oikeuksista, velvollisuuksista tai velvollisuuksista korvaamattomalle hoitolaitokselle ennen 1. huhtikuuta 1994 ". & lahko 19a-168w.\nVuotta myöhemmin lainsäätäjä määräsi, että poolin "lopullinen ratkaisu" on tehtävä viimeistään 15. kesäkuuta 1995. Erityisesti Conn. Gen. Stat. & osa 19a-168v (c) (1), julkisen lain 95-160 56 §: n kodifiointi, sisältää olennaisen osan seuraavaa:\n(c) (1) Korvaamattoman hoitoalueen kaikkien velvoitteiden ja velkojen on viimeistään maksettava viimeistään 15. kesäkuuta 1995. Kaikki korvaamattomat hoitoalueen arvioinnit ja muut sairaaloiden vastuut 31. maaliskuuta 1994 päättyneellä kaudella perustuvat maksettavat saamiset 31. maaliskuuta 1994 mennessä on suoritettava viimeistään 15. kesäkuuta 1995. Mahdollinen määrä, jolla arviot ja muut velat ylittävät maksut, hyvitetään yleisen rahaston varoihin.\nLainsäätäjä kuitenkin vapautti tarkoituksellisesti New England Health -kantajille aiheutuvat sairaaloilta odotetut maksut Poolin minkä tahansa ratkaisun "lopullisuudesta". Tasapaino Conn. Gen. Stat. & luku 19a-168v (c), julkisen lain 95-160 56 §: n kodifioiva §: n 2 momentissa säädetään seuraavaa:\n(c) (2) Yhdysvaltojen käräjäoikeudessa Connecticutin piirissä vireillä olevan kanteen New England Health Care Union, District 1199, SEIU, AFL-CIO ym. vastaan Mt.Sinain sairaala et ai. , Nro 92-CU-1012, mahdolliset lisämäärät, jotka valtio on velkaa sairaaloilta maksujen perusteella, jotka sairaalat ovat oikeutettuja saamaan potilaan hoitopalveluista tällaisen toimenpiteen ratkaisemisen jälkeen, on maksettava ja maksettava valtiolle viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun sairaala on vastaanottanut tällaiset maksut. Tämä määrä talletetaan yleiseen rahastoon ja hyvitetään tämän lain 62 §: n mukaisesti perustetulle täsmäytystilille.\nJulkisen lain 95-160 62 §: ssä säädetään seuraavaa:\nOn perustettu täsmäytystili, joka on erillinen, ei -katkeava tili yleisessä rahastossa. Sosiaalipalvelukomissaari tallettaa kaikki yleisen perussäännön, sellaisena kuin se on muutettuna tämän lain 56 §: llä, 19a-168v §: n c alakohdan 2 alakohdan nojalla saadut rahat tilille.\nToisen piirin hovioikeus kumosi käräjäoikeuden tuomion 11. syyskuuta 1995 tehdyllä päätöksellä, 65 F.3d 1024 (2d Cir 1995), ja palautti kanteen käräjäoikeuteen käskystä käräjäoikeuden antaa tuomion valtion ja sairaalan vastaajien hyväksi. Etuoikeusmääräys vaati lisäksi käräjäoikeutta antamaan määräyksen, jossa kantajia vaadittiin maksamaan Connecticutin sairaaloille väärin pidätetyt määrät ja määrät, jotka määrättiin virheellisesti palauttamaan suunnitelmaan käräjäoikeuden tuomion seurauksena. .\nKäräjäoikeus antoi 1. helmikuuta 1996 määräyksen, joka käski virkailijaa antamaan tuomion valtion ja sairaalan vastaajien hyväksi. Lisäksi määräyksessä vaaditaan osapuolia antamaan ja ehdottamaan lisämääräystä, joka koskee kantajien velvollisuutta maksaa maksamattomat sairaalamaksut. Osapuolet ovat sopineet ja sopineet summasta, jonka suunnitelma maksaa suunnitelman edunsaajien puolesta kullekin Connecticutin sairaalalle. Kopio sopimuksesta on liitteenä liitteenä A.\nValtion on kerättävä maksut sairaaloista ja\nKäytä varoja lain mukaisesti.\nHuolimatta siitä, että poolin toiminta päättyi 1. huhtikuuta 1994 julkisella lailla 94-9, on selvää, että sairaalat ovat edelleen velvollisia toimittamaan rahat poolille johtuen ennen 1. huhtikuuta 1994 tarjottuista palveluista, jotka liittyvät suunnitelman edunsaajille . Lisäksi julkisen lain 95-160 edellyttämä poolin "lopullinen ratkaisu" ei vapauta sairaaloita velvollisuudesta lähettää arvio valtiolle. Julkisen lain 95-160 56 § edellyttää, että odotetut kokoelmat on toimitettava valtiolle 30 päivän kuluessa siitä, kun sairaalat ovat vastaanottaneet ne.\nEnsi silmäyksellä näyttää siltä, että laissa on jonkin verran epäselvyyttä siitä, miten toimivaltaisten valtion virkamiesten tulisi käsitellä nämä odotetut tulot. Julkisen lain 95-160 56 ja 62 §: ssä edellytetään, että nämä varat hyvitetään erityiselle täsmäytystilille yleisessä rahastossa, mutta niissä ei anneta tarkkoja ohjeita siitä, miten varoja on käytettävä myöhemmin. Olemme päättäneet, että näiden varojen käyttöä koskeva lainsäädäntöohje annetaan muissa perussäännön säännöksissä, jotka on pantava täytäntöön ja jotka valvovat näiden varojen käyttöä.\nErityisesti, kuten edellä mainittiin, julkinen laki 94-9 "ei nimenomaisesti" heikennä tai vaikuta ennen 1. huhtikuuta 1994 syntyneisiin, kertyneisiin tai hankittuihin oikeuksiin eikä mihinkään velvollisuuteen, vastuuseen yleisten sääntöjen 368c luvun nojalla. ja samasta voidaan nauttia, väittää ja panna täytäntöön niin täydellisesti ja samassa laajuudessa ja samalla tavalla kuin se voitaisiin ennen mainittua päivää voimassa olleiden lakien mukaan. "Conn. & luku 19a-168v (a). Sekä sairaaloiden velvollisuus lähettää arvioita valtiolle poolitarkoituksiin että vastaava virkamiesten velvollisuus käyttää poolivaroja tiettyihin poolitarkoituksiin sisältyvät yleisten sääntöjen 368c lukuun. Ks. & sect & sect 19a-168b (kaikkien 1. lokakuuta 1993 edeltäneiden ajanjaksojen arviointitekijöistä ja Pool-varojen käyttötarkoituksista, mukaan lukien sovellettava uudelleenjakokaava kaikille Pool-toiminnan kausille) ja 19a-168s ( 1. lokakuuta 1993 alkavan tilikauden arviointitekijät). Näin ollen Conn. Gen. Stat. Säilyttämällä poolista ja siitä kertyvät oikeudet ja velvollisuudet. & luku 19a-168v (a), asianomaisten valtion virkamiesten on käytettävä poolille kuuluvia varoja Conn. General Stat. & luku 19a-168b.\nJulkisen lain 95-160 §: n 56 §: n myöhempi lakisääteinen ohje tehdä poolin lopullinen selvitys ei muuta tätä analyysiä kahdesta asiaan liittyvästä syystä. Ensinnäkin lainsäätäjä ei kumonnut tai muuttanut perussääntöä, jolla säilytetään sairaaloiden oikeudet ja velvollisuudet pooliin liittyen, Conn. & lahko 19a-168v (a), vaikka julkinen laki 95-160 suunniteltiin osittain poolin "lopullisen ratkaisun" toteuttamiseksi. Toiseksi lainsäätäjä vapautti nimenomaan tämän ennakoidun tulon lopullisesta selvityksestä ja vaati varojen tallentamista erityiselle "täsmäytystilille" yleiseen rahastoon. Lakisääteisen rakentamisen hyväksyttyjen sääntöjen mukaan jokainen näistä säännöistä on luettava harmonisesti ja pantava täysimääräisesti täytäntöön, jos se on mahdollista. Valtio v.Kozlowski, 199 Conn. 667, 509 A.2d 20 (1986) Berger v. Tonken, 192 Conn. 581, 473 A.2d 782 (1984). Näitä lakisääteisiä määräyksiä voidaan soveltaa täysimääräisesti vain, jos erityiselle täsmäytystilille talletetut varat käytetään poolin varojen käyttöä koskevien lakisääteisten määräysten mukaisesti. Yhtäl. & lahko & lahko 19a-168v ja 19a-168b. 7 Näin ollen katsomme, että sairaaloilta saadut varat on talletettava yleisen rahaston erityiselle täsmäytystilille, joka on luotu julkisen lain 94-9 56 ja 62 §: n nojalla, ja käytettävä sitten lain mukaisiin tarkoituksiin .\nKun on päätetty, että valtiolle maksetut määrät on ensin talletettava julkisen lain 95-160 §: n 56 ja 62 §: n mukaisesti perustetulle yleisen rahaston erityiselle täsmäytystilille ja käytettävä sitten poolilain tarkoituksiin, tarvitaan useita muita kysymyksiä ratkaistavaksi. Nämä ovat seuraavat: (A) Mikä osa sairaaloiden tuloista arvioidaan? (B) Mitä arviointitekijöitä olisi sovellettava sairaaloiden saamiin tuloihin ja mitä kaavaa olisi käytettävä varojen jakamiseen takaisin Connecticutin sairaaloille?\nOsa tuloista arvioidaan nyt.\nSuunnitelma ja sairaalat raportoivat tarkastaneensa kirjanpitoonsa ja neuvotelleet sovitut määrät, jotka suunnitelma maksaa (suunnitelman edunsaajien puolesta) kullekin Connecticutin sairaalalle. Ehdotuksessa määrätään, että suunnitelma maksaa sairaaloille yhteensä noin 2,5 miljoonaa dollaria.\nJotta voitaisiin määritellä sairaaloiden velvollisuus siirtää varoja valtiolle, Connecticutin sairaaloille suunnitelman mukaan maksettava määrä on jaettava edelleen kahteen luokkaan: 1) "korvaamaton hoito", joka suunnitelmasta maksettiin Connecticutin sairaaloille, Escrow -sopimuksen ehtojen mukaisesti (eli ero 30,5%: n ja 8,4%: n maksujen välillä), jotka sairaalat palauttivat suunnitelmaan sen jälkeen, kun käräjäoikeus oli antanut tuomion, ja 2) summat, joita valtio ei koskaan maksanut Suunnittele sairaaloille suunnitelman edunsaajien puolesta (eli 30,5% ennen escrow -sopimuksen voimaantulopäivää suoritetuista palveluista veloitettavista maksuista ja 8,4% sen jälkeen tarjotuista palveluista).\nJos oletetaan, että sairaaloiden esitykset ovat oikein, valtiolle ei makseta rahaa suunnitelman maksuista, jotka on aiemmin maksettu sairaaloille, mutta jotka sairaalat ovat palauttaneet suunnitelmaan käräjäoikeuden tuomion ehtojen mukaisesti. Sairaaloita kehotettiin maksamaan ja oletettavasti myös maksamaan arviot poolille tulojen keräämishetkellä. Sairaalat raportoivat, että niiden raportoimiin tuloihin ei tehty alaspäin oikaisua suunnitelmaan suorittamiensa maksujen seurauksena käräjäoikeuden tuomion antamisen jälkeen ja että mitään oikaisua ei tehty "lopullisen ratkaisun" aikaan. Tämän seurauksena olettaen, että sairaalat ovat oikein, arviot on jo maksettu valtiolle niistä tuloista, jotka valtio oli aiemmin saanut ja sitten maksanut takaisin suunnitelmaan.\nSairaalat eivät kuitenkaan ole maksaneet valtiolle arvioita potilaan hoitopalveluista, joita suunnitelma pidätti eikä koskaan maksanut (mukaan lukien 30,5% ennen escrow -sopimuksen täytäntöönpanoa pidätetyistä maksuista ja 8,4% myöhemmin pidätetyistä maksuista) sen jälkeen Sairaalat eivät ole koskaan aiemmin "ymmärtäneet" näitä tuloja. Liitteenä B on kaavio, jossa on yhteenveto sekä sairaaloiden että suunnitelman ilmoittamista tiedoista. tämän lausunnon mukaisesti. Summa on noin 1,3 miljoonaa dollaria. 8\nSen määrittämiseen, mitä arviointikerrointa tulisi soveltaa sairaaloiden ennakoituihin tuloihin ja mitä uudelleenjakokaavaa olisi sovellettava näihin tuloihin, kun valtio on vastaanottanut ne (siltä osin kuin näitä tuloja ei käytetä muihin sallittuihin tarkoituksiin), ei voida vastata tavalla, joka ei ole epäselvä. Ennakoidut tulot edustavat maksamattomia sairaalakuluja palveluista, joita tarjottiin eri aikoina poolin käyttöiän aikana. Kuten edellä on mainittu, fn. 2 ja 3, sekä arviointitekijöitä että uudelleenjakokaavoja muutettiin useita kertoja poolin lyhyen käyttöiän aikana. Näin ollen herää kysymys, mikä arviointitekijä ja mikä uudelleenjakokaava olisi sovellettava näihin tuloihin? 9\nKomissio raportoi, että poolia käytettiin aina "käteisellä" eli että sairaaloiden oli toimitettava poolille se prosenttiosuus tuloista, joka oli toiminnassa tulojen vastaanottamispäivänä, ei palvelun päivämääränä. tarjotaan. Komissio ilmoittaa vastaavasti käyttäneensä aina uudelleenjakokaavaa, jota sovellettiin päivänä, jona tulot saatiin Connecticutin sairaaloista, eikä uudelleenjakokaavaa, jota saattoi soveltaa palvelun tarjoamispäivänä. Hallinnollisen valtion viraston tulkinta tästä kysymyksestä on oikeutettu kunnioitukseen. Griffin Hospital vastaan komissio, sairaalat ja terveydenhuolto, 200 Conn. 489, 512 A.2d 199 (1986). Näin ollen sen sijaan, että sairaaloita vaadittaisiin dokumentoimaan uusista tuloista johtuvat palvelupäivät ja sovellettaisiin sovellettavaa prosenttiosuutta kuhunkin palvelupäivään, on kohtuullista ja johdonmukaista komission aikaisemman hallinnollisen käytännön kanssa, että komissio soveltaa uusimpia (ja lopullinen) arviointitekijät näille uusille tuloille. Samoin olisi järkevää ja johdonmukaista sen pitkän hallintokäytännön kanssa, että komissio jakaa nämä tulot uudelleen kaikkien Connecticutin sairaaloiden kesken viimeisimmän (ja viimeisen) uudelleenjakokaavan mukaisesti. 10 Kun otetaan huomioon selkeä lainsäädäntö, jonka mukaan näitä odotettuja tuloja on käsiteltävä lain mukaisesti, ja tämän komission historiallisen hallinnollisen käytännön valossa, tämä näyttää olevan paras vaihtoehto komissiolle, koska se yhdenmukaistaa parhaiten säännöksiä. 11\nKatsomme, että Connecticutin sairaaloiden on maksettava pooliarvio tuloista, jotka ne saavat New England Health -tapauksen ratkaisun seurauksena, että arviot talletetaan yleiseen rahastoon ja hyvitetään erityistilille julkisoikeudelliseen lakiin 95-160, ja että tulot tulisi sitten käyttää lain tarkoitusten mukaisesti. Yhtäl. 19a-168b. Komissio voi kohtuudella soveltaa uusinta arviointikerrointa ja odottaa Connecticutin sairaaloiden maksavan 22,5001% näytteen B sarakkeessa C luetellusta määrästä (sairaaloiden omien laskelmien perusteella), jotka on toimitettava valtiolle. & lahko & lahko 19a-168b (e) (5). 12 Nämä varat olisi sitten jaettava takaisin sairaaloille viimeisimmän lakisääteisen jakokaavan mukaisesti, jota on muutettu siinä määrin kuin on tarpeen sen varmistamiseksi, että poolit ovat "tuloneutraaleja", siltä osin kuin näitä varoja ei ole käytetty muuhun sallittuun pooliin Toimia tarkoituksiin.\ncc: Joyce Thomas, komission jäsen DSS\nMUISTA, New England Health Care Employees Union Dist. 1199 v. Mount Sinai Hosp. 846 F. Supp. 190 (D. Conn. 1994) (JAC), katsoi, että Connecticutin Uncompensated Care Pool Act, Conn.Gen. Stat. & sect19a-168 ja sitä seuraavat kohdat, sellaisina kuin ne ovat muutettuna ("UCP-laki"), estettiin vuonna 1974 annetulla Employees Retirement Income Security Act ("ERISA"), 29 U.S.C. & sect1001 et seq., ja määräsi, ettei New England Health Care Employees Health Fund ("Health Fund") eikä sen kattamat edunsaajat ole taloudellisesti vastuussa siitä osasta Connecticutin sairaalalaskuja, jotka edunsaajat ovat saaneet 8. heinäkuuta välisenä aikana, 1992 ja 1. huhtikuuta 1994. sairaalapotilaiden hoitoon ja\nKATSOVAT, että kesällä ja syksyllä 1994 kukin valtion sairaala maksoi terveysrahastolle ja joissakin tapauksissa yksittäisille sairauskassan edunsaajille tiettyjä rahasummia New England Healthin käräjäoikeuden määräyksen mukaisesti Hoitotyöntekijöiden liitto ("25. helmikuuta 1994 annettu määräys") ja\nKATSOVAT, että 11. syyskuuta 1995 toisen kierroksen hovioikeus kumosi New England Health Care Employees Unionin käräjäoikeuden tuomion ja määräsi tutkintavankeudessa tuomioistuimen "antamaan asianmukaisen määräyksen kaikista maksuista, jotka on tehty [UCP] lain nojalla "ja\nKATSOVAT, että sairaalat väittävät, että niillä on oikeus hyvittää se, mitä he ovat menettäneet 25. helmikuuta 1994 annetun määräyksen täytäntöönpanon jälkeen ja joka on nyt peruutettu, sekä tietyt muut maksut terveysrahaston edunsaajille ja\nKATSOVAT, että vaikka terveysrahasto, unioni ja Nina Milner (yksilönä ja terveysrahaston edunsaajista koostuvan ryhmän puolesta) eivät välttämättä myönnä sairaaloiden väitteitä, osapuolet ovat tulleet siihen tulokseen, että se on molempien etujen mukaista ratkaisemaan kaikki vaatimukset yhteisellä sopimuksella\nTÄMÄN vuoksi TÄMÄ ON SOPIMUS, ETTÄ:\n1. Tämän sopimuksen (ja alla kuvatut maksut ja vapautukset) huomioon ottaen tämän sopimuksen osapuolet luopuvat ja vapauttavat kaikki väitteet keskenään ja sairaaloiden välillä ja keskenään\ni) laskut sairaalapalveluista, jotka on myönnetty sairauskassan edunsaajille ja jotka (a) on käsitelty sairauskassassa 8. heinäkuuta 1992 tai sen jälkeen, ja (b) 31. maaliskuuta 1994 tai sitä ennen suoritetuista palveluista ja\n(ii) sairaaloiden rahastoon ja yksittäisille edunsaajille 25. helmikuuta 1994 annetun määräyksen mukaisesti maksamien summien palauttaminen.\n2. Viiden työpäivän kuluessa siitä, kun rahasto on vastaanottanut jäljempänä 3 kohdassa kuvatun vapautuksen, rahasto maksaa kullekin sairaalalle, joka on suorittanut tällaisen vapautuksen, vastaavan summan kyseistä sairaalaa varten liitteenä olevassa aikataulussa. kuten näyttely A.\n3. Edellä 2 kohdassa kuvatun maksun vastineeksi jokainen sairaala suorittaa vapautuksen liitteenä olevan liitteen B muodossa.\n4. Tämä sopimus voidaan panna täytäntöön yhdessä tai useammassa vastineessa, joista kukin on alkuperäiskappale, jotka yhdessä muodostavat yhden ja saman asiakirjan.\nTÄMÄN VAKUUDEKSI allekirjoittaneet ovat ojentaneet kätensä 25. tammikuuta 1996 alkaen.\nASENNA SINAI -Sairaala ja CONNECTICUT Sairaalayhdistys\nUUSI ENGLANTI TERVEYDENHUOLTOYHTIÖ, ALUE 1199 TERVEYSRAHASTO\nAsianajotoimisto John M.Creane\nNEW ENGLAND TERVEYDENHUOLTOYHDISTYNYT, ALUE 1199 ja NINA MILNER, yksittäin ja luokan puolesta\nGould, Livingston, Adler ja amp Pulda\nSAIRAALA MAKSUN MÄÄRÄ\nLawrence & amp; muistomerkki 74364,26\nUusi -Britannia kenraali 31780,91\nRockvillen kenraali 27,049,16\nVeteraanien muistomerkki 35145,64\nSAIRAALA SUUNNITELMALLA MAKSETTAVA MÄÄRÄ PÄÄTÖSLAUSELMASTA\nTOIMINTA Aiemmin maksetut määrät\nHOSPITALILLE JA PALAUTETTU SUUNNITTELEMAAN PIIRITUOMIOISTUIMEN TUOMIOON UUDET TULOT sairaaloille, joita ei ole aiemmin vastaanotettu, ja arvioiden kohteet\nBradleyn muistomerkki $ 4,389.65 $ 3,223.83 $ 1,165.82\nCT. Lasten $ 13,377.11 $ 0.00 $ 13,377.11\nPäivä Kimball $ 82,276.26 $ 30,692.00 $ 51,584.26\nLawrence ja amp -muistomerkki $ 74,364.26 $ 40,284.47 $ 34,079.79\nManchesterin muistomerkki $ 89,798.43 $ 43,614.09 $ 46,184.34\nSiinain vuori $ 265,362.16 $ 134,466.36 $ 130,895.80\nUusi Britannian kenraali $ 31,780.91 $ 17,879.16 $ 13,901.75\nUusi Milford $ 22,931.29 $ 17,372.18 $ 5,559.11\nRockvillen kenraali $ 27,049.16 $ 6,260.82 $ 20,788.34\nPyhä Francis $ 195,207.31 $ 74,584.99 $120,622.32\nPyhä Joosef $ 3,214.40 $ 1,983.30 $ 1,231.10\nPyhän Marian $ 114,295.17 $ 55,781.36 $ 58,513.81\nPyhä Raphael $ 158,746.74 $ 72,086.63 $ 86,660.11\nVeteraanien muistomerkki $ 35,145.64 $ 15,843.54 $ 19,302.10\nYHTEENSÄ $2,500,000.01 $1,172,484.91 $1,327,509.10\n1 Komission tehtävät siirrettiin terveydenhuoltopalvelujen toimistoon julkisella lailla 95-257. Koska entisen komission tehtävänä oli poolilain hallinnointi ja sovellettavat perussäännöt viittaavat komissioon, yksinkertaisuuden ja selkeyden vuoksi viitataan edelleen komissioon, kun kuvataan hallintoyksikköä, jonka tehtävänä on hallinnoida allaslaki.\n2 Laki, joka asettaa arviointitekijät 1. lokakuuta 1993 alkavalle tilikaudelle, on erikseen kodifioitu Conn. Gen. Stat. & lahko 19a-168s. Aiempiin vuosiin sovellettavat arviointitekijät on kodifioitu Conn. Gen. Stat. & lahko 19a-168b.\n3 Poolia rahoitettiin alun perin 30,7%: n arvioinnilla, joka oli eriteltävä erikseen jokaisen potilaan sairaalapalveluja koskevassa laskussa. Julkinen laki 91-2. 1. lokakuuta 1992 alkaen potilashoitopalvelujen arviointi alennettiin 8,4 prosenttiin. May Sp. Sess. Julkinen laki 92-16. Julkinen laki 93-44 jakoi sitten 8,4 prosentin arvion kahteen osaan: 6 prosentin myyntiveroon ja 2,6 prosentin arvioon potilasmaksuista. 4. kesäkuuta 1993 alkaen lainsäätäjä korvasi 2,4%: n arvion kustakin sairaalasta sen bruttotulojen perusteella 2,4%: n arvion potilasmaksuista. 6%: n myyntivero pidätettiin. Julkinen laki 93-44. Sairaaloita koskevan arvioinnin määrä nostettiin myöhemmin 16,5001 prosenttiin kokonaistuotosta julkisen lain 93-229 lakisääteisten muutosten seurauksena. Myyntivero pysyi 6 prosentissa.\n4 Kaavaa, jota sovellettiin poolin tuloihin tulojen uudelleenjaossa sairaaloille, muutettiin myös useita kertoja poolin elinkaaren aikana lakisääteisillä muutoksilla, jotka antoivat eri suuntiin suhteessa siihen, missä määrin jokaista korvaamatonta hoitoa oli harkittava jakauman määrittämisessä. Ks. & luku 19a-168b (e) (1)-(5) uudelleenjakokaavoille, jotka määrättiin eri ajanjaksoille, jotka alkavat poolin alusta ja päättyvät tilikauteen 1994 (jonka aikana poolin toiminta lopetettiin).\n5 DSF -maksuihin liittyvälle osavaltiolle mahdollisesti annettavan FFP -summan yläraja on asetettu liittovaltion Medicaid -laissa. 42 U.S.C. & luku 1396r-4 (f). Tämä säännös rajoittaa sitä, missä määrin sairaaloille myönnettävä uudelleenjako -poolimaksu voi saada FFP -ohjelman.Se, missä määrin FFP voi olla käytettävissä, ei kuitenkaan rajoita varojen määrää, jotka sairaaloiden on maksettava pooliin tai jotka on jaettava takaisin sairaaloille osavaltion lain mukaisesti. Valtion laissa säädetään, että lakisääteinen arviointi sisällytetään jokaisen potilaan laskuun (ja myöhemmin, että kunkin sairaalan on suoritettava arviointi sen sairaalan kokonaistulojen perusteella). Yhtäl. & lahko 19a-168b. Säännöissä säädetään lisäksi, että kaikki Pool -varat on maksettava lakisääteisen kaavan mukaisesti. Id. Laissa säädetään myös poolin maksamisesta, jotta FFP voidaan hyväksyä Medicaid DSH -maksuksi "liittovaltion lain sallimissa rajoissa". Yhtäl. & luku 19a-168b (d) (1). Hallinnoiville valtion virkamiehille ei anneta valtuuksia muuttaa valtion lakisääteisiä vaatimuksia vapauttamalla osa sairaalan maksuista tai tuloista osallistumisesta pooliin tai rajoittamalla poolista suoritettavien maksujen määrää ylärajan huomioon ottamatta liittovaltion Medicaid -laissa DSF -maksujen määrästä, jolla voidaan saada FFP.\n6 Sen sijaan lainsäätäjä korvasi vero- ja menojärjestelmän, jolla oli monia entisen poolijärjestelmän ominaisuuksia, mutta teki useita muutoksia lakisääteiseen poolijärjestelmään vastauksena New England Healthin käräjäoikeuden päätökseen. Muutetuissa säännöissä määrättiin edelleen myyntiveron kantamisesta sairaalapalveluista, Conn. Gen. Stat. & luku 12-407 et. seuraavat, sellaisena kuin se on muutettuna julkisen lain 94-9 §: llä 14-20, ja sairaalapalvelujen tarjoajavero, joka perustuu vuotuisiin kokonaistuloihin, Conn. Gen. Stat. & luku 12-263a ja sitä seuraavat kohdat, kodifioivat julkisen lain 94-9 §: t 21-25. Nämä verot on nyt talletettu valtion yleiseen rahastoon. Lisäksi sosiaalipalvelujen osasto suoritti nyt Medicaid DSH -maksuja kunkin sairaalan tarjoaman korvaamattoman hoidon määrän ja lainsäätäjän tähän tarkoitukseen varaaman summan perusteella. Julkinen laki 94-9, kohdat 5-7. Tämä muutettu lakisääteinen järjestelmä hyväksyttiin viime kädessä ERISA -syistä toisella Circuit in Connecticut Hospital Association v. Weltman, 66 F.3d 413 (2d Cir. 1995).\nHuolimatta samankaltaisuudestaan entiseen Pool-järjestelmään New England Health -kantajat eivät kiistäneet julkisen lain 94-9 mukaista muutettua järjestelmää. Oletamme, että suunnitelman edunsaajat ovat täyttäneet muutetun lain mukaiset maksuvelvoitteensa. Näin ollen tässä lausunnossa käsitellään vain seurauksia, jotka aiheutuvat siitä, että Second Circuit kumosi käräjäoikeuden New England Health -tuomion suunnitelman edunsaajien (tai suunnitelman sen edunsaajien puolesta) maksuvelvollisuudesta ja tapaan, jolla odotetut kokoelmat valtio käsittelee sen jälkeen, kun sairaalat ovat keränneet odotetut kokoelmat ja lähettäneet ne valtiolle valtion lainsäädännön mukaisesti.\n7 Koska lainsäätäjä harkitsi poolin tilien sulkemista noin 15. kesäkuuta 1995, "lopullisen selvityksen" perusteella, lainsäätäjän oli annettava vaihtoehtoinen ohje siitä, mihin odotetut New England Health -rahat talletetaan. Muussa tapauksessa nämä varat olisi talletettu yleiseen rahastoon ja sekoitettu kaikkien muiden valtion yleisen rahaston dollareiden kanssa. Se seikka, että lainsäätäjä vaati näiden varojen hyvittämistä yleiseen rahaston erityiseen tiliin, joka oli nimetty "täsmäytystiliksi", tukee edelleen johtopäätöstämme, että lainsäätäjä tarkoitti näiden varojen käyttämistä lain tarkoitusten mukaisesti eikä vain käytettäväksi julkisyhteisöihin.\n8 Valtiolla on tietenkin oikeus tarkastaa sairaaloiden lausunnot varmistaakseen, että sairaalat ovat ilmoittaneet oikein lain mukaisesta vastuustaan. Tätä lausuntoa varten oletamme, että sairaalat ovat ilmoittaneet oikein tuloistaan, jotka johtuvat New England Health -tapauksen ratkaisemisesta, ja että sairaalat ovat oikeassa väittäessään, että niiden ilmoitettuja neljännesvuosittaisia tuloja ei ole oikaistu tai lopullisesti sovintoratkaisuun maksujensa seurauksena piirioikeuden tuomion mukaisesti.\n9 Sairaaloiden ja suunnitelman välisellä sopimuksella ei pyritä osoittamaan odotettuja tuloja tietyille potilaslaskuille tai tietyille palvelupäiville. Virastolle ei ole tiedossa, pystyisivätkö sairaalat komissiota tyydyttävällä tavalla osoittamaan, että eri osat näistä odotetuista tuloista johtuvat tietyistä palvelupäivistä.\n10 Lakisääteisen kaavan mukaisen uudelleenjaon sijasta nämä varat tai osa niistä voidaan käyttää muihin & luvussa 19a-168b (b) (2) (E) määriteltyihin tarkoituksiin, mukaan lukien avustukset sairaaloille pienituloisempien tulojen saamiseksi potilaita, joilla ei ole vakuutusta, tai saada apua ja saada apua perheille annettavaan hätäapuun.\nViimeisin uudelleenjakokaava on kaava, joka on määritelty julkaisussa Conn. Gen. Stat. & luku 19a-168b (e) (5) tilikaudelta 1994, joka sisältää kunkin sairaalan korvaamattoman hoidon summan huomioon ottamisen sekä Medicare-hoidon, lääketieteellisen avun ja CHAMPUS-alimaksujen sallitun osuuden.\n11 Komission on myös otettava huomioon lakisääteinen vaatimus, jonka mukaan poolin kokonaisjakaumat eivät saa ylittää poolin yhteenlaskettuja tuloja. Yhtäl. & luku 19a-168b (a) (("Hallinto ei maksa varoja poolilta ja ilmoittaa sosiaalipalveluosastolle, ettei se maksa enempää kuin poolille on käytettävissä").\n12 Ymmärrämme, että hallinnollisesta käytännöstä johtuen sairaaloita pyydetään suorittamaan maksunsa Connecticutin osavaltiolle ja lähettämään ne terveydenhuollon toimiston Kevin Careyn tietoon. että nämä varat talletetaan julkisen lain 95-160 mukaisesti perustetulle täsmäytystilille.\nTutustu yhteen Singaporen trendikkäimmistä ja viehättävimmistä alueista, jotka sijaitsevat vehreän vehreyden ympäröimänä vain muutaman minuutin päässä Orchard Roadilta.\nTervetuloa Dempsey Hilliin, joka on yksi Singaporen ainutlaatuisimmista elämäntapakohteista.\nNauti herkullisesta ateriasta (se on myös juhla silmille) Candlenutilta COMO Dempseyssä.\nNauti seesteisyydestä Spa Espritissä, jossa voit hemmotella itseäsi ylellisillä spa -tiloilla ja samalla ihailla Dempsey Hillin vehreää vehreyttä.\nOlet luultavasti kuullut Orchard Roadista, Sentosa Islandista, Marina Baystä ja kaikista muista Singaporen nähtävyyksistä. Säästä kuitenkin aikaa Dempsey Hillille - yhdelle Singaporen vähemmän tunnetuista elämäntapakohteista, jossa on joitain uusimpia konsepteja vanhassa maailmassa, josta kuka tahansa voi nauttia.\nTutustu Dempsey Hillin rikkaaseen historiaan kävellessäsi sen kävelyreittejä pitkin. Aiemmin muskottipähkinäviljelmä 1850 -luvulla, nimeltään Mount Harriet, ja sitten se muutettiin sotilasleiriksi, joka oli Tanglinin kasarmi, Dempsey Hill on käynyt läpi useita muutoksia. Mutta perintökohde on hiljainen ja maalaismainen tähän päivään asti. Tämä vuonna 2007 uusittu rauhallinen piilopaikka on nyt ruokailu-, viihde- ja ostoskohde.\nVähittäiskauppa ja ruokailu COMO Dempseyssä\nMonipuolinen vähittäiskauppa- ja ruokailutila, joka lupaa maailmanluokan kokemuksen, COMO Dempsey tarjoaa erilaisia alkuperäisiä ja innovatiivisia ruokailupaikkoja ja konseptimyymälöitä.\nCandlenut-maailman ensimmäinen Michelin-tähdellä palkittu Peranakan* -ravintola-on yksi tällaisista vuokralaisista. Tämä kotimaisen kokin Malcolm Leen perustama 4262 neliömetrin ravintola tarjoaa 92 istumapaikkaa ja ulkosalla ruokailualue. Sen sisätiloissa - jonka on suunnitellut tunnettu arkkitehti Paola Navone - yhdistyvät moderni muotoilu ja Candlenutin allekirjoittama Peranakan -perintö.\nMuita COMO Dempseyn ruokailukohteita ovat COMO Cuisine, keittiömestari Timothy de Souza ja Michelin-tähdellä palkittu Jean-Georges Vongerichtenin Dempsey Cookhouse & amp Bar.\nCOMO Dempseyssä kannattaa kiinnittää huomiota myös Dover Street Market Singaporeen, joka on Comme des Garçons -suunnittelijan Rei Kawakubon perustaman maailmanlaajuisen kulttikauppasarjan uusin toimipiste.\n*Termi on indonesialainen/malaijilainen sana, joka tarkoittaa "paikallisesti syntynyttä", joka yleensä viittaa kiinalaisiin ja malaijilaisiin/indonesialaisiin ihmisiin.\nHauskaa perheen kanssa Loewen by Dempsey Hillissä\nSuunnittele rikastuttava viikonloppu koko perheelle Loewen by Dempsey Hillissä, jossa voit valita lukuisista luovista ohjelmista sekä lapsille että aikuisille. Valitse keramiikkatunnit Impressions Art Studio -studiossa tai tyydytä makea hammas, kun osallistut suklaanvalmistustyöpajaan ANJALICHOCALATissa. Siellä on jopa jotain karvaisille ystävillesi - kirjaudu heidät Wagington Luxury Pet -hotelliin hemmotteluun.\nTutustu Dempsey Hillin ympärillä oleviin ylellisiin ruokailu- ja yöelämän vaihtoehtoihin. Red Dot Brewhousessa voit nauttia runsaan pihvi- ja olutmenun tai nauttia paikallisesta keittiöstä kuuluisalla Long Beach Seafood -ravintolalla ja Samy's Currylla.\nJos pidät sunnuntaibrunssista ja viheriöstä, kokeile Open Farm Communityn virkistävää maatilalta pöydälle -konseptia. Jälkimmäisen apuna on maailmankuulu kokki Ryan Clift, jonka ruokia valmistetaan paikallisesti tuotetuista raaka-aineista.\nNauti käsityöläisestä ostoskokemuksesta erilaisissa kodinhoitomyymälöissä, joista voit löytää epätavallisia matkamuistoja tai rihkamaa kotiisi. Pysähdy Woody Antique Housessa, joka on aasialaisten antiikin keräilijöiden turvapaikka, tai MÖBEL STORY, paikallinen kotitalouskauppa, jossa on käsintehtyjä malleja.\nJos aiot hemmotella itseäsi vähittäismyyntiterapiassa, muista nauttia rentouttavasta hieronnasta Apothecary-Spa Spa Espritissä tai varastoi Aesopin tai MALIN+GOETZin kauneustuotteita.\nPäästäksesi Dempsey Hilliin, hyppää bussikuljetukseen monissa noutopisteissä. Katso bussikuljetusaikataulu ja käy Dempsey Hillin virallisilla verkkosivuilla saadaksesi lisätietoja.\nMuuttuva historia: Heterodox Economics pelastaa!\nNiille, jotka sietävät äärimmäistä taloustiedettä, on myös toinen äskettäinen MMT -julkaisu: J.D. Alt ’s Paying Ourselves to Save the Planet: A Layman ’s Explanation of Modern Money Theory. Tämä on hieman vähemmän luettavissa, ja siinä keskustellaan varsinaisesta “putkistosta ” valuutan liikkeeseenlaskusta …a aiheesta, joka kiinnostaa ainakin minua. Hyödyllistä Alt ’s -kirjassa on kuitenkin hänen arvionsa rahan liikkeeseen laskemista ongelmista.\nTässä on yhteenveto Alt ’: n arviosta julkisen sektorin kulutuksesta:\n30 biljoonaa dollaria ja#8212 Yleinen terveydenhuolto\n2 biljoonaa dollaria ja#8212 Maksa opiskelijavelat\n1 biljoona dollaria ja#8212 Lastenhoitokeskukset\n1 biljoona dollaria ja#8212 Edullinen asunto kaikille\n4 biljoonaa dollaria ja#8212 Infrastruktuurin kunnostus\n60 biljoonaa dollaria ja#8212 Hiilidioksidin poistaminen ja ilmaston katastrofin aiheuttamien vahinkojen lieventäminen\nYhteensä: 98 biljoonaa dollaria (Huomaa, että tämä kirja ’ -julkaisu edelsi nykyistä pandemiaa, joten lisää siihen myös muutama biljoona.)\nTämä luku on täysin mahdotonta perinteisten taloustieteilijöiden kuvitella hallituksen keräävän veroja, paljon vähemmän menoja, mutta ei MMT: lle.\nJos tavanomaisilla taloustieteilijöillä on tapansa, meidän on vain käsiteltävä katastrofi, jota emme käsittele edellä. Jos luulet, että mellakat ja pandemiat eivät ole hauskaa, kehitä itsellesi enemmän samaa, jos perinteisen uusklassisen taloustieteen säästötoimet ovat omalla tavallaan.\nViimeinen kommentti Alt ’: n laskelmista: Hänen terveydenhuollon kustannusarvio ei sisällä mitään kustannussäästöjä, jotka ovat melko kiistattomia. Yhdysvaltain nykyinen järjestelmä maksaa noin kaksinkertaisesti verrattuna siihen, mitä yhden maksajan järjestelmät maksavat maailmanlaajuisesti. Miten meillä on varaa sellaiseen, joka on puolet halvempaa? Hitsi! Ihmettelen!\nSamaan aikaan äskettäisessä Heterodox Economics -kurssilla yksi oppilas kysyi minulta “Miten muutamme historiaa? ”\nTämän kysymyksen valtavuus järkytti minua silloin. Vastasin: “En tiedä ” heti, sen sijaan, että kysyisin taitavasti “ Tarkoitatko Heterodox Economics -kurssin osallistumisen lisäksi? ” … Mutta kysymykset ovat hyviä, ja kuten ajattelin, yksi ajatuksia herättävimmistä.\nAjattele ensin, mitä vaadittiin sen kysymiseksi. Opiskelija nosti katseensa pois päivittäisistä huolenaiheistaan pohtiakseen ihmiskunnan kohtaloa. Oli kuin hän olisi kuvitellut olevansa bussissa muun ihmiskunnan kanssa, nähnyt bussin ajavan kohti vähemmän kuin optimaalista kohdetta ja kysyi järkevän kysymyksen: “Missä ’ on tämän asian ohjauspyörä? ” Se vaatii kehittyneen tietoisuuden jopa tällaisen kysymyksen muodostamiseen.\nAnyway, minulla ei ole mitään viisasta vastausta tapaan muuttaa historiaa, mutta kysymyksellä on pysyvä voima. Napolean sanoo, että perheet lukevat, kuka muuttaa maailman. On jopa ihmisiä, jotka spekuloivat, että historian edistymiseen liittyy “lait ”. Joka tapauksessa tämä ajatuksia herättävä kysymys ja muut sen kaltaiset ovat syitä, miksi tarjoan edelleen Heterodox Economics -luokkaa CSUS Renaissance Societyille.\nKatso video: Como acertar en la elección de la pareja, la decisión que marcará tu vida (Tammikuu 2022).\nKuka teki ensimmäisen ”olkiäänestyksen” Yhdysvaltain vaalipolitiikassa ja milloin se tehtiin?\nOnko diplomaattista koskemattomuutta koskaan jätetty huomiotta nykyaikana?\nCopyright 2022 \_ LA Dempsey SP -1231 - Historia...