Telzir 1 Fl 60 Cpr Riv 700 mg: Scheda Tecnica | Torrinomedica\nTelzir 1 Fl 60 Cpr Riv 700 mg: Scheda Tecnica\nTelzir 1 Fl 60 Cpr Riv 700 mg\nTelzir 1 Fl 60 Cpr Riv 700 mg: ultimo aggiornamento pagina: 09/02/2018 (Fonte: A.I.FA.)\nTelzir 700 mg compresse rivestite con film\nOgni compressa rivestita con film contiene 700 mg di fosamprenavir come fosamprenavir sale di calcio (equivalenti a circa 600 mg di amprenavir).\nLe compresse rivestite con film di colore rosa, sono a forma di capsula, biconvesse, con impressa GXLL7 su un lato.\nTelzir in associazione con una bassa dose di ritonavir è indicato nel trattamento di pazienti adulti, adolescenti e bambini dai 6 anni in poi con infezione da Virus dell’Immunodeficienza Umana di Tipo I (HIV-1) in combinazione con altri farmaci antiretrovirali.\nNegli adulti con limitata esperienza di trattamento con antiretrovirali, Telzir in combinazione con una bassa dose di ritonavir, non ha mostrato di essere efficace come lopinavir / ritonavir. Non sono stati condotti studi comparativi nei bambini o negli adolescenti.\nIn pazienti pesantemente pre-trattati non è stato sufficientemente studiato l’uso di Telzir in combinazione con una bassa dose di ritonavir.\nIn pazienti già trattati con inibitori della proteasi (PI), la scelta di Telzir deve essere basata sull’analisi individuale della resistenza virale e sulla storia terapeutica dei pazienti (vedere paragrafo 5.1).\nTelzir deve essere somministrato solo con una bassa dose di ritonavir, in quanto esso potenzia la farmacocinetica di amprenavir, e in associazione ad altri medicinali antiretrovirali. Pertanto, prima di iniziare la terapia con Telzir, deve essere consultato il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di ritonavir.\nLa terapia deve essere iniziata da un medico esperto nel trattamento dell’infezione da HIV.\nFosamprenavir è il pro-farmaco di amprenavir e non deve essere somministrato in concomitanza con altri medicinali contenenti amprenavir.\nA tutti i pazienti deve essere ricordata l’importanza di aderire all’intero regime di dosaggio raccomandato.\nSi raccomanda cautela qualora si ecceda nei dosaggi raccomandati di Telzir più ritonavir di seguito indicati (vedere paragrafo 4.4).\nTelzir compressa si somministra per via orale.\nTelzir compressa può essere assunto sia con che senza cibo.\nTelzir è anche disponibile in forma di sospensione orale per l’uso nei pazienti che non sono in grado di deglutire le compresse e nei pazienti pediatrici di peso corporeo inferiore ai 39 kg (fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Telzir sospensione orale).\nLa dose raccomandata è 700 mg di fosamprenavir due volte al giorno con 100 mg di ritonavir due volte al giorno.\nPazienti pediatrici dai 6 anni di età\nLa dose negli adulti di una compressa di Telzir da 700 mg due volte al giorno con ritonavir 100 mg due volte al giorno può essere prescritta nei bambini con un peso corporeo di almeno 39 kg e in grado di deglutire le compresse.\nPer i bambini di peso corporeo inferiore ai 39 kg, Telzir sospensione orale è l’alternativa raccomandata per una miglior accuratezza di dosaggio nei bambini sulla base del peso corporeo (fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Telzir sospensione orale).\nTelzir in associazione con ritonavir non è raccomandato nei bambini al di sotto dei 6 anni a causa della insufficienza dei dati di farmacocinetica, sicurezza e risposta antivirale (vedere paragrafo 5.2).\nAnziani (oltre i 65 anni di età)\nLa farmacocinetica di fosamprenavir non è stata studiata in questa popolazione di pazienti (vedere paragrafo 5.2). Pertanto, non può essere fatta alcuna raccomandazione in tale popolazione di pazienti.\nNon è considerato necessario alcun aggiustamento della dose nei pazienti affetti da insufficienza renale (vedere paragrafo 5.2).\nNegli adulti con insufficienza epatica lieve (Child-Pugh score: 5-6) la dose raccomandata è 700 mg di fosamprenavir due volte al giorno con 100 mg di ritonavir una volta al giorno.\nNegli adulti con insufficienza epatica moderata (Child-Pugh score: 7-9) la dose raccomandata è di 450 mg di fosamprenavir due volte al giorno con 100 mg di ritonavir una volta al giorno. Questa dose aggiustata non è stata valutata in uno studio clinico e deriva da un’estrapolazione (vedere paragrafo 5.2). Poichè non è possibile ottenere questa dose di fosamprenavir mediante l’uso della formulazione in compresse, questi pazienti devono essere trattati con la sospensione orale di fosamprenavir.\nNegli adulti con insufficienza epatica grave (Child-Pugh score: 10-15): fosamprenavir deve essere usato con cautela ed ad un dosaggio ridotto di 300 mg di fosamprenavir due volte al giorno con 100 mg di\nritonavir una volta al giorno. Poiché non è possibile ottenere tale dosaggio con fosamprenavir usando la formulazione in compresse, questi pazienti devono essere trattati con fosamprenavir sospensione orale.\nNel complesso anche con questi aggiustamenti della dose negli adulti con insufficienza epatica, alcuni pazienti possono avere concentrazioni plasmatiche di amprenavir e/o ritonavir maggiori o minori di quanto atteso rispetto a pazienti con funzionalità epatica normale, a causa di una aumentata variabilità tra i pazienti (vedere paragrafo 5.2), pertanto si raccomanda un attento monitoraggio della sicurezza e della risposta virologica.\nNessuna raccomandazione posologica può essere fatta per i bambini e gli adolescenti con insufficienza epatica dal momento che non è stato condotto alcuno studio in questi gruppi di età.\nIpersensibilità a fosamprenavir, amprenavir o ritonavir, o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1.\nTelzir non deve essere somministrato in concomitanza di medicinali con una ridotta finestra terapeutica che siano substrati del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) ad esempio alfuzosina, amiodarone, astemizolo, bepridil, cisapride, diidroergotamina, ergotamina, pimozide, quetiapina, chinidina, terfenadina, midazolam per via orale (per le precauzioni relative alla somministrazione di midazolam per via parenterale vedere paragrafo 4.5), triazolam per via orale, sildenafil usato per il trattamento dell’ipertensione polmonare arteriosa (per l’uso di sildenafil nei pazienti con disfunzione erettile, vedere paragrafo 4.4 e 4.5).\nL’uso concomitante di Telzir con simvastatina o lovastatina è controindicato a causa di un incremento delle concentrazioni plasmatiche di lovastatina e simvastatina che possono aumentare il rischio di miopatia inclusa la rabdomiolisi (vedere paragrafo 4.5).\nTelzir con ritonavir non deve essere somministrato in concomitanza con farmaci con una ridotta finestra terapeutica che siano altamente dipendenti dal metabolismo CYP2D6 ad esempio flecainide e propafenone (vedere paragrafo 4.5).\nL’associazione di rifampicina con Telzir e ritonavir a basso dosaggio è controindicata (vedere paragrafo 4.5).\nLe preparazioni erboristiche contenenti l’erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum) non devono essere usate mentre viene assunto Telzir a causa del rischio di diminuzione delle concentrazioni plasmatiche e di riduzione degli effetti clinici di amprenavir (vedere paragrafo 4.5).\nSebbene una efficace soppressione virale con la terapia antiretrovirale ha dimostrato di ridurre notevolmente il rischio di trasmissione sessuale, un rischio residuo non può essere escluso. Si devono prendere precauzioni per prevenire la trasmissione in accordo con le linee guida nazionali.\nI pazienti devono essere informati che il trattamento con Telzir o qualsiasi altra terapia antiretrovirale disponibile, non guarisce l’HIV ed essi possono ancora sviluppare infezioni opportunistiche e altre complicanze associate all’infezione da HIV.\nFosamprenavir contiene una quota di sulfonamide. Non si conosce il potenziale di sensibilità incrociata tra i medicinali appartenenti alla classe delle sulfonamidi e fosamprenavir. Negli studi pivotal di Telzir, nei pazienti trattati con fosamprenavir più ritonavir, non è stato evidenziato un aumentato rischio di rash nei pazienti con una storia di allergia alla sulfonamide rispetto a quelli senza precedenti di allergia alla\nsulfonamide. Tuttavia, Telzir deve essere usato con cautela nei pazienti con nota allergia alla sulfonamide.\nNon è stata valutata dal punto di vista clinico la somministrazione di Telzir 700 mg due volte al giorno in associazione a dosi di ritonavir superiori a 100 mg due volte al giorno. L’impiego di dosaggi maggiori di ritonavir potrebbe alterare il profilo di sicurezza di tale combinazione e pertanto non è raccomandato.\nTelzir con ritonavir deve essere impiegato con cautela e a dosi ridotte negli adulti con insufficienza epatica lieve, moderata o grave (vedere paragrafo 4.2).\nI pazienti con epatite cronica B o C e trattati con una terapia di combinazione antiretrovirale sono considerati ad aumentato rischio di reazioni avverse epatiche gravi e potenzialmente fatali. In caso di concomitante terapia antivirale contro l’epatite B o C, si faccia riferimento anche al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di tali medicinali.\nI pazienti con disfunzione epatica pre-esistente, inclusa l’epatite cronica attiva, presentano una aumentata frequenza di anomalie nella funzionalità epatica durante la terapia antiretrovirale di combinazione e devono essere monitorati secondo la prassi consueta. Qualora si evidenzi un peggioramento della malattia epatica in tali pazienti, si deve prendere in considerazione l’interruzione o la definitiva sospensione del trattamento.\nQuando fosamprenavir e ritonavir sono somministrati in associazione il profilo metabolico di interazione farmacologica di ritonavir può essere predominante poichè ritonavir è un inibitore del CYP3A4 più potente. Devono pertanto essere consultate le informazioni prescrittive complete di ritonavir prima di iniziare la terapia con Telzir e ritonavir. Ritonavir inibisce anche il CYP2D6 ma in un grado minore del CYP3A4. Ritonavir induce il CYP3A4, il CYP1A2, il CYP2C9 e la glucuronosil transferasi.\nInoltre sia amprenavir, il metabolita attivo di fosamprenavir, che ritonavir sono principalmente metabolizzati nel fegato dal CYP3A4. Pertanto ogni medicinale che condivide questa via metabolica o modifica l’attività di CYP3A4 può alterare la farmacocinetica di amprenavir e ritonavir. Allo stesso modo la somministrazione di fosamprenavir con ritonavir potrebbe anche modificare la farmacocinetica di altri principi attivi che condividono questa via metabolica.\nStudi di interazione sono stati effettuati solo negli adulti.\nSe non diversamente indicato, gli studi descritti di seguito sono stati condotti con il dosaggio raccomandato di fosamprenavir/ritonavir (cioè 700/100 mg due volte al giorno), e le interazioni sono state esaminate alle condizioni di steady-state in cui i farmaci venivano somministrati per un periodo da 10 a 21 giorni.\nFarmaci per area terapeutica\nInterazioniCambiamenti nella media geometrica (%)(Possibile meccanismo)\nRaccomandazioni relative alla co-somministrazione\nMedicinali antiretrovirali Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa:\nEfavirenz 600 mg una volta al giorno Non si osserva alcuna interazione clinicamente significativa Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio\nNevirapina 200 mg due volte al giorno Non si osserva alcuna interazione clinicamente significativa Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio\nEtravirina (Studio condotto in 8 pazienti) Amprenavir AUC: ↑ 69% Amprenavir Cmin: ↑ 77% Amprenavir Cmax: ↑ 62% Etravirina: AUC ↔a Etravirina: Cmin ↔a Etravirina: Cmax ↔a a confronto basato su un controllo storico Può essere richiesta una riduzione della dose di Telzir (usando la sospensione orale).\nInibitori nucleosidici/nucleotidici della trascrittasi inversa:\nAbacavirLamivudinaZidovudina Studio condotto con amprenavir Nessuno studio di interazione farmacologica con FPV/RTV Non è attesa alcuna interazione clinicamente significativa Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio\nDidanosina compressa masticabile Nessuno studio di interazione farmacologica Non è attesa alcuna interazione clinicamente significativa Non è necessaria alcuna separazione o modifica del dosaggio (vedere Antiacidi)\nDidanosina capsula gastroresistente Nessuno studio di interazione farmacologica Non è attesa alcuna interazione clinicamente significativa Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio\nTenofovir 300 mg una volta al giorno Non si osserva alcuna interazione clinicamente significativa Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio\nInibitori della proteasi: secondo le attuali linee guida di trattamento non è raccomandata la duplice terapia con inibitori della proteasi\nLopinavir/ritonavir 400 mg/100 mg due volte al giorno Lopinavir: Cmax ↑ 30% Lopinavir: AUC ↑ 37% Lopinavir: Cmin ↑ 52% Amprenavir: Cmax ↓ 58% Amprenavir: AUC ↓ 63% Amprenavir: Cmin ↓ 65% Lopinavir: Cmax ↔* Lopinavir: AUC ↔* Lopinavir: Cmin ↔* *confrontato con lopinavir/ritonavir 400 mg/100 mg due volte al giorno L’uso concomitante non è raccomandato\nLopinavir/ritonavir 533 mg/133 mg due volte al giorno /Telzir 1400 mg due volte al giorno) Amprenavir: Cmax ↓ 13%* Amprenavir: AUC ↓ 26%* Amprenavir: Cmin ↓ 42%* *confrontato con fosamprenavir/ritonavir 700 mg/100 mg due volte al giorno (Induzione(inibizione mista CYP3A4, induzione Pgp)\nIndinavirSaquinavirNelfinavir Nessuno studio di interazione farmacologica Non può essere fornita alcuna raccomandazione sulla dose\nAtazanavir 300 mg una volta al giorno Atazanavir: Cmax ↓ 24%* Atazanavir: AUC ↓ 22%* Atazanavir: Cmin ↔* *confrontato con atazanavir/ritonavir 300 mg/100 mg una volta al giorno Amprenavir: Cmax ↔ Amprenavir: AUC ↔ Amprenavir: Cmin ↔ Non è necessario alcun aggiustamento della dose\nAmiodaroneBepridilChinidinaFlecainidePropafenone Amiodarone: ↑ atteso Bepridil: ↑ atteso Chinidina: ↑ atteso (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV) Flecainide: ↑ atteso Propafenone: ↑ atteso (inibizione CYP2D6 da RTV) Controindicato (vedere paragrafo 4.3). Reazioni potenzialmente gravi e/o pericolose per la vita come aritmie cardiache\nDiidroergotaminaErgotaminaErgon ovinaMetilergonovina Diidroergotamina: ↑ atteso Ergonovina: ↑ atteso Ergotamina: ↑ atteso Metilergonovina: ↑ atteso (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV) Controindicato (vedere paragrafo 4.3). Reazioni potenzialmente gravi e/o pericolose per la vita come tossicità acuta da ergot caratterizzata da vasospasmo periferico ed ischemia delle estremità e degli altri tessuti\nAgenti della motilità gastrointestinale\nCisapride Cisapride: ↑ atteso (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV) Controindicato (vedere paragrafo 4.3). Reazioni potenzialmente gravi e/o pericolose per la vita come aritmie cardiache\nAntistaminici (antagonisti dei recettori H1 dell’istamina)\nAstemizoloTerfenadina Astemizolo: ↑ atteso Terfenadina: ↑ atteso (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV) Controindicato (vedere paragrafo 4.3). Reazioni potenzialmente gravi e/o pericolose per la vita come aritmie cardiache\nPimozide Pimozide: ↑ atteso (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV) Controindicato (vedere paragrafo 4.3). Reazioni potenzialmente gravi e/o pericolose per la vita come aritmie cardiache\nClaritromicina Studio condotto con amprenavir Nessuno studio di interazione farmacologica con FPV/RTV Claritromicina: moderato ↑ atteso (inibizione CYP3A4) Usare con cautela\nEritromicina Nessuno studio di interazione farmacologica Eritromicina: ↑ atteso (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV) Usare con cautela\nRifabutina 150 mg ogni altro giorno Rifabutina: Cmax ↓ 14%* Rifabutina: AUC ↔* 25-0-desacetilrifabutina: Cmax ↑ 6-volte 25-0-desacetilrifabutina: AUC (0-48) ↑ 11-volte *confrontato con rifabutina 300 mg una volta al giorno L’esposizione ad amprenavir non è cambiata confrontata con i dati storici (Induzione(inibizione mista CYP3A4) L’aumento della 25-0-desacetilrifabutina (metabolita attivo) potrebbe potenzialmente portare ad un aumento degli eventi avversi correlate alla rifabutina, soprattutto uveite. Si raccomanda un 75% di riduzione della dose standard di rifabutina (cioè a 150 mg ogni altro giorno). Un’ulteriore riduzione della dose può rendersi necessaria (vedere paragrafo 4.4)\nRifampicina 600 mg una volta al giorno (Amprenavir senza ritonavir) Nessuno studio di interazione farmacologica con FPV/RTV Amprenavir: AUC ↓ 82% Significativa ↓ APV attesa (induzione CYP3A4 da rifampicina) Controindicato (vedere paragrafo 4.3). La diminuzione della AUC di amprenavir può comportare un fallimento virologico e lo sviluppo di resistenza, durante i tentativi di superare la ridotta esposizione aumentando la dose degli altri inibitori della proteasi somministrati con ritonavir, sono state osservate con elevata frequenza reazioni epatiche\nKetoconazolo 200 mg una volta al giorno per 4 giorni Ketoconazolo: Cmax ↑ 25% Ketoconazolo: AUC ↑ 2,69 volte Amprenavir: Cmax ↔ Amprenavir: AUC ↔ Amprenavir: Cmin: ↔ Alte dosi di ketoconazolo o itraconazolo (>200 mg/die) non sono raccomandate\nItraconazolo Nessuno studio di interazione farmacologica Itraconazolo: ↑ atteso (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV)\nAntiacidi, antagonisti dei recettori H2 dell’istamina, inibitori di pompa protonica\nSingola dose di 30 ml di una sospensione di antiacido (equivalente a 3,6 g di idrossido di alluminio e 1,8 g di idrossido di magnesio) (Telzir 1400 mg singola dose) Amprenavir: Cmax ↓ 35% Amprenavir: AUC ↓ 18% Amprenavir: Cmin (C12h) ↔ Nessun aggiustamento della dose è necessario con antiacidi, antagonisti dei recettori H2 dell’istamina ed inibitori di pompa protonica\nRanitidina 300 mg singola dose (Telzir 1400 mg singola dose) Amprenavir: Cmax ↓ 51% Amprenavir: AUC ↓ 30% Amprenavir: Cmin (C12h) ↔\nEsomeprazolo 20 mg una volta al giorno Amprenavir: Cmax ↔ Amprenavir: AUC ↔ Amprenavir: Cmin (C12h) ↔ (Aumento del pH gastrico)\nFenitoina 300 mg una volta al giorno Fenitoina: Cmax ↓ 20% Fenitoina: AUC ↓ 22% Fenitoina: Cmin ↓ 29% (modesta induzione CYP3A4 da FPV/RTV) Amprenavir: Cmax ↔ Amprenavir: AUC ↑ 20% Amprenavir: Cmin ↑ 19% Si raccomanda che le concentrazioni plasmatiche di fenitoina vengano controllate e la dose di fenitoina venga aumentata come appropriato\nFenobarbitalCarbamazepina Nessuno studio di interazione farmacologica Amprenavir: ↓ atteso (modesta induzione CYP3A4) Usare cautela (vedere paragrafo 4.4)\nLidocaina (per via sistemica) Nessuno studio di interazione farmacologica Lidocaina: ↑ atteso (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV) Non è raccomandato l’uso concomitante. Ciò può causare reazioni avverse gravi (vedere paragrafo 4.4)\nAlofantrina Nessuno studio di interazione farmacologica Alofantrina: ↑ atteso (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV) Non è raccomandato l’uso concomitante. Ciò può causare reazioni avverse gravi (vedere paragrafo 4.4)\nFarmaci usati nella disfunzione erettile (inibitori PDE5)\nSildenafilVardenafil Nessuno studio di interazione farmacologica Inibitori PDE5: ↑ atteso (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV) L’uso concomitante non è raccomandato. Ciò può comportare un aumento delle reazioni avverse associate agli inibitori PDE5 inclusa ipotensione, alterazioni della visione e priapismo (vedere paragrafo 4.4)\nSteroidi per inalazione e somministrazione nasale\nFluticasone propionato 50 mcg per via intranasale 4 volte al giorno per 7 giorni (Ritonavir 100 mg capsule due volte al giorno per 7 giorni) Fluticasone propionato: ↑ Livelli di cortisolo endogeno: ↓ 86% gli effetti dell’elevata esposizione sistemica di fluticasone sui livelli plasmatici di ritonavir non sono ancora noti. È possibile riscontrare maggiori effetti quando fluticasone propionato viene inalato (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV) Non è raccomandata la somministrazione concomitante a meno che il potenziale beneficio del trattamento sia superiore al rischio di effetti sistemici da corticosteroide (vedere paragrafo 4.4). Si deve considerare una riduzione della dose del glucocorticoide con un attento monitoraggio degli effetti locali e sistemici o la sostituzione del glucocorticoide con un altro che non sia un substrato del CYP3A4 (ad esempio beclometasone). In caso di sospensione del glucocorticoide, la riduzione progressiva della dose dovrà essere effettuata in un periodo di tempo più lungo (vedere paragrafo 4.4)\nErba di S. Giovanni (Hypericum perforatum) Amprenavir: ↓ attesa (induzione CYP3A4 da Erba di S. Giovanni) Le preparazioni erboristiche contenenti l’erba di S- Giovanni non devono essere somministrate con Telzir (vedere paragrafo 4.3). Se un paziente sta già assumendo l’erba di S. Giovanni è necessario controllare i livelli di amprenavir, ritonavir e dell’HIV RNA e interrompere l’assunzione dell’erba di S. Giovanni. I livelli di amprenavir e ritonavir possono aumentare interrompendo l’erba di S. Giovanni. L’effetto inducente può persistere per almeno due settimane dopo la sospensione del trattamento con l’erba di S. Giovanni\nLovastatina Simvastatina Nessuno studio di interazione farmacologica Lovastatina: ↑ atteso Simvastatina: ↑ atteso (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV) L’uso concomitante non è raccomandato. L’aumento delle concentrazioni degli inibitori della HMG-COA reduttasi può causare miopatia, inclusa rabdomiolisi. Si raccomanda l’impiego di prava statina o fluvastatina poiché il loro metabolismo non dipende dal CYP3A4 e non si attendono interazioni con gli inibitori della proteasi (vedere paragrafo 4.4)\nAtorvastatina 10 mg una volta al giorno per 4 giorni Atorvastatina: Cmax ↑ 184% Atorvastatina: AUC ↑ 153% Atorvastatina: Cmin ↑ 73% Amprenavir: Cmax ↔ Amprenavir: AUC ↔ Amprenavir: Cmin ↔ (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV) Devono essere somministrate dosi di atorvastatina non superiori a 20 mg/die, controllando la tossicità di atorvastatina\nCiclosporinaRapamicinaTacrolimus Nessuno studio di interazione farmacologica Ciclosporina: ↑ atteso Rapamicina: ↑ atteso Tacrolimus: ↑ atteso (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV) Si raccomanda un frequente monitoraggio delle concentrazioni terapeutiche degli immunosoppressori, fino alla stabilizzazione di questi (vedere paragrafo 4.4)\nMidazolam Nessuno studio di interazione farmacologica Midazolam: ↑ atteso (3-4 colte per midazolam per via parenterale) Sulla base dei dati con altri inibitori della proteasi, ci si aspetta che le concentrazioni plasmatiche di midazolam siano significativamente più elevate rispetto a quando midazolam è somministrato per via orale (inibizione CYP3A4 da FPV/RTV) Telzir/ritonavir non deve essere somministrato in concomitanza a midazolam assunto per via orale (vedere paragrafo 4.3), mentre deve essere usata cautela nella somministrazione concomitante di Telzir/ritonavir e midazolam assunto per via parenterale. Se Telzir/ritonavir viene somministrato in concomitanza con midazolam per via parenterale, ciò deve essere effettuato in un’entità di terapia intensiva (UTI) o in condizioni similari, che assicurino un accurato monitoraggio e una gestione clinica appropriata in caso di depressione respiratoria e/o sedazione prolungata. Devono essere considerati aggiustamenti di dosaggio per midazolam, specialmente se è somministrata più di una dose di midazolam\nDesipraminaNortriptilina Nessuno studio di interazione farmacologica Antidepressivi triclici: ↑ atteso (lieve inibizione CYP2D6 da RTV) Si raccomanda un attento controllo degli effetti terapeutici e delle reazioni avverse degli antidepressivi triclici (vedere paragrafo 4.4)\nMetadone ≤ 200 mg una volta al giorno (R-) metadone: Cmax ↓ 21% (R-) metadone: AUC ↓ 18% (induzione CYP da FPV/RTV) Non ci si aspetta che la diminuzione dell'(R-) metadone (enantiomero attivo) sia clinicamente significativa. Come precauzione, i pazienti devono essere controllati per la sindrome da astinenza\nWarfarinAltri anticoagulanti orali Nessuno studio di interazione farmacologica Possibile ↓ o ↑ dell’effetto antitrombotico (Induzione e/o inibizione CYP2C9 da RTV) Si raccomanda un controllo ravvicinato dell’International Normalised Ratio (vedere paragrafo 4.4)\nEtinilestradiolo0,035 mg/noretisterone 0,5 mg una volta al giorno Etinilestradiolo: Cmax ↓ 28% Etinilestradiolo: AUC ↓ 37% Noretisterone: Cmax ↓ 38% Noretisterone: AUC ↓ 34% Noretisterone: Cmin ↓ 26% (induzione CYP3A4 da FPV/RTV) Amprenavir: Cmax ↔* Amprenavir: AUC ↔* Amprenavir: Cmin ↔* *confrontato con i dati storici Ritonavir: Cmax ↑ 63% Ritonavir: AUC ↑ 45% *confrontato con i dati storici Aumenti clinicamente significativi delle transaminasi epatiche si sono verificati in alcuni soggetti Per le donne in età fertile, si raccomandano metodi di contraccezione alternativi non ormonali (vedere paragrafo 4.4)\nParoxetina 20 mg una volta al giorno Paroxetina: Cmax ↓ 51% Paroxetina: AUC ↓ 55% Amprenavir: Cmax ↔* Amprenavir: AUC ↔* Amprenavir: Cmin ↔* *confrontato con i dati storici Meccanismo sconosciuto Si raccomanda la titolazione della dose di paroxetina sulla base di una valutazione clinica della risposta all’antidepressivo. I pazienti trattati con una dose stabile di paroxetina che iniziano il trattamento con Telzir e ritonavir devono essere monitorati per la risposta all’antidepressivo\nNon esiste alcuna esperienza clinica con fosamprenavir nelle donne in gravidanza. In studi con animali esposti a concentrazioni sistemiche plasmatiche di amprenavir (AUC) inferiori all’esposizione terapeutica nei pazienti trattati con Telzir, sono stati riscontrati effetti tossici sullo sviluppo (vedere paragrafo 5.3). Alla luce della bassa esposizione negli studi di tossicità riproduttiva non è stato pienamente determinato il potenziale degli effetti tossici di Telzir sullo sviluppo.\nTelzir deve essere usato durante la gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifichi il rischio\npotenziale per il feto. Allattamento al seno\nMetaboliti associati ad amprenavir sono stati trovati nel latte di ratto ma non è noto se amprenavir sia escreto nel latte umano. I piccoli di ratto esposti ad amprenavir e fosamprenavir prima e dopo la nascita hanno mostrato effetti tossici sullo sviluppo (vedere paragrafo 5.3).\nSi raccomanda pertanto che le madri in terapia con Telzir non allattino al seno i loro bambini. Come regola generale, si raccomanda che le donne con infezione da HIV non allattino al seno i loro bambini in nessuna circostanza al fine di evitare la trasmissione dell’HIV.\nNon sono stati svolti studi sugli effetti di Telzir in combinazione con ritonavir sulla capacità di guidare\nveicoli e usare macchinari. Il profilo delle reazioni avverse di Telzir deve essere tenuto presente quando\nvenga presa in considerazione la capacità del paziente di guidare o usare macchinari (vedere paragrafo\nIl profilo delle reazioni avverse era simile per tutti i rispettivi studi condotti sugli adulti: popolazioni di pazienti naïve alla terapia antiretrovirale (APV30002, ESS100732) e pazienti già trattati con inibitori della proteasi (dosaggio due volte al giorno, APV30003). Questo si basa su dati di sicurezza da un totale di 864 pazienti esposti a fosamprenavir/ritonavir in questi tre studi.\nLe reazioni avverse riportate con maggior frequenza (>5% dei soggetti adulti trattati) con la combinazione fosamprenavir/ritonavir sono state reazioni gastrointestinali (nausea, diarrea, dolore addominale e vomito) e cefalea. La maggior parte delle reazioni avverse associate alle terapie di combinazione fosamprenavir/ritonavir sono state di gravità da lieve a moderata, precoci nell’insorgenza e raramente limitanti il trattamento. Sono state anche riportate reazioni avverse più gravi come gravi eruzioni cutanee e innalzamenti delle transaminasi epatiche(vedere paragrafo Descrizioni di reazioni avverse selezionate).\nRiassunto tabulare delle reazioni avverse:\nLe reazioni avverse sono elencate per classificazione sistemica-organica e frequenza assoluta secondo MedDRA. Le frequenze sono definite come: Molto comune (≥ 1/10), Comune (≥ 1/100 a < 1/10), Non comune (≥ 1/1.000 < 1/100), Raro (≥ 1/10.000 a < 1/1.000) o Molto raro (< 1/10.000) o Non nota.\nLe categorie di frequenza per le reazioni sotto riportate sono state definite in base agli studi clinici e ai dati successivi all’immissione in commercio.\nLa maggior parte delle reazioni avverse di seguito elencate sono state riportate da tre ampi studi clinici negli adulti in cui gli eventi avversi sono stati di intensità quanto meno moderata (grado 2 o più), si sono verificati in almeno l’1% dei pazienti e sono stati riportati dagli sperimentatori, come attribuibili ai farmaci impiegati nello studio.\nPatologie del sistema nervoso Cefalea, vertigini, parestesia orale Comune\nPatologie gastrointestinali Diarrea Molto comune\nFeci non composte, nausea, vomito, dolore addominale Comune\nPatologie della cute e del tessuto sottocutaneo Sindrome di Stevens-Johnson Raro\nAngioedema Non comune\nRash (vedere testo sotto riportato rash/reazioni cutanee) Comune\nPatologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Affaticamento Comune\nEsami diagnostici Aumento del colesterolo nel sangue Molto comune\nAumento dei trigliceridi nel sangue, innalzamento dell’alanina amino transferasi, innalzamento dell’aspartato amino transferasi, innalzamento della lipasi Comune\nDescrizioni di reazioni avverse selezionate:\nRash/reazioni cutanee: possono verificarsi durante la terapia eruzioni cutanee eritematose o maculopapulari, con o senza prurito. Il rash generalmente si risolve spontaneamente senza la necessità di sospendere il trattamento con fosamprenavir più ritonavir.\nEpisodi di rash grave o pericoloso per la vita, inclusa la sindrome di Stevens-Johnson, sono rari.. La terapia di combinazione fosamprenavir più ritonavir deve essere definitivamente sospesa in caso di rash grave o in caso di rash di intensità lieve o moderata associato con segni/sintomi sistemici o a livello delle mucose (vedere paragrafo 4.4).\nAnomalie chimico-cliniche: le anomalie chimico-cliniche (Grado 3 o 4) potenzialmente correlate al trattamento con fosamprenavir più ritonavir e riportate con una frequenza maggiore o uguale all’1% dei pazienti adulti comprendevano: incremento delle ALT (comune), delle AST (comune), delle lipasi sieriche (comune) e dei trigliceridi (comune).\nLipodistrofia: la terapia antiretrovirale di combinazione è stata associata alla ridistribuzione del grasso corporeo (lipodistrofia) nei pazienti HIV, comprendente la perdita di grasso sottocutaneo periferico e facciale, l’aumento del grasso addominale e viscerale, l’ipertrofia mammaria e l’accumulo di grasso dorsocervicale (gobba di bufalo) (vedere paragrafo 4.4).\nAnomalie metaboliche: la terapia antiretrovirale di combinazione è stata associata ad anomalie metaboliche quali ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia, insulino resistenza, iperglicemia e iperlattatemia (vedere paragrafo 4.4).\nIperglicemia: in pazienti trattati con inibitori antiretrovirali della proteasi sono stati segnalati casi di diabete mellito di nuova insorgenza, iperglicemia, o riacutizzazioni di diabete mellito (vedere paragrafo 4.4).\nRabdomiolisi: sono stati segnalati innalzamenti dei livelli di CPK, mialgia, miosite e, raramente, rabdomiolisi in corso di trattamento con inibitori della proteasi, soprattutto in associazione con analoghi nucleosidici.\nSindrome da riattivazione immunitaria: in pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento dell’inizio della terapia antiretrovirale di combinazione (CART), può insorgere una reazione infiammatoria a infezioni opportunistiche asintomatiche o residuali (vedere paragrafo 4.4).\nOsteonecrosi: casi di osteonecrosi sono stati riportati soprattutto in pazienti con fattori di rischio generalmente noti, con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di combinazione (CART). La frequenza di tali casi è sconosciuta (vedere paragrafo 4.4).\nPazienti pediatrici/altre popolazioni:\nBambini e adolescenti: il profilo delle reazioni avverse nei bambini e adolescenti è basato su dati integrati di sicurezza provenienti da due studi (APV29005 e APV20003) nei quali 126 soggetti con infezione da HIV-1, di età compresa tra i 2 e i 18 anni venivano trattati con fosamprenavir più ritonavir insieme ad una terapia di associazione con inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (vedere paragrafo 5.1 per informazioni sui regimi posologici applicati per ciascun gruppo di età). Il 70% dei soggetti è stato esposto per più di 48 settimane. Globalmente il profilo di sicurezza in questi 126 bambini ed adolescenti era simile a quello osservato nella popolazione adulta. Le reazioni avverse correlate al farmaco sono state più comuni nello studio APV20003 (55%) in cui i soggetti erano trattati con fosamprenavir/ritonavir una volta al giorno in confronto allo studio APV29005 (39%) in cui i soggetti erano trattati con fosamprenavir/ritonavir due volte al giorno.\nPazienti emofilici: sono stati riportati casi di incrementi spontanei del tempo di sanguinamento in pazienti con emofilia trattati con inibitori antiretrovirali della proteasi (vedere paragrafo 4.4).\nNon esiste alcun antidoto conosciuto contro Telzir. Non è noto se amprenavir possa essere rimosso mediante dialisi peritoneale o emodialisi. Se si verifica sovradosaggio, il paziente deve essere monitorato per evidenziare eventuale tossicità (vedere paragrafo 4.8) e un trattamento standard di supporto deve essere fornito, secondo necessità.\nCategoria farmacoterapeutica: antivirali per uso sistemico, inibitore della proteasi, codice ATC: J05A E07\nL’attività antivirale in vitro osservata con fosamprenavir è dovuta a quantità di amprenavir presenti in tracce. Amprenavir è un inibitore competitivo della proteasi dell’HIV-1. Amprenavir si lega al sito attivo della proteasi dell’HIV-1 e in questo modo impedisce la formazione dei precursori poliproteici virali determinando la formazione di particelle virali immature non infettive.\nLa somministrazione di fosamprenavir 700 mg due volte al giorno con ritonavir 100 mg due volte al giorno determina concentrazioni plasmatiche di amprenavir (dati provenienti dallo studio APV30003 nei pazienti già trattati con antiretrovirali) che portano a rapporti mediani aggiustati per il legame proteico di Cmin/IC50 e Cmin/IC95 rispettivamente di 21,7 (intervallo 1,19-240) e di 3,21 (intervallo 0,26 – 30,0).\nAttività antivirale in vitro :\nL’attività antivirale in vitro di amprenavir è stata valutata nei confronti dell’HIV-1 IIIB sia nelle linee cellulari linfoblastiche sviluppanti infezione acuta e cronica (MT-4, CEM-CCRF, H9) sia nei linfociti del sangue periferico. La concentrazione inibitoria del 50% di amprenavir (IC50) era compresa in un intervallo tra 0,012 e 0,08 mcM nelle cellule con infezione acuta ed era di 0,41 mcM nelle cellule con infezione cronica (1mcM = 0,50 mcg/ml). Non è stata definita la relazione tra l’attività contro l’HIV-1 in vitro di amprenavir e l’inibizione della replicazione dell’HIV-1 nell’uomo.\na) pazienti naïve alla terapia antiretrovirale (ART) o naïve ai PI\nNel programma di sviluppo di amprenavir/fosamprenavir sono stati valutati vari regimi con o senza la co-somministrazione di ritonavir. L’analisi dei campioni dei fallimenti virologici per tutti questi regimi ha definito quattro principali meccanismi di resistenza V32I+I47V, I50V, I54L/M e I84V. Ulteriori mutazioni osservate che possono contribuire alla resistenza sono state: L10V/F/R, I13V, K20R/T, L33F/V, M36I, M46I/L, I47V/L Q58E, I62V, L63P, V77I, I85V e I93L.\nQuando i pazienti naïve alla ART sono stati trattati con dosaggi attualmente autorizzati di fosamprenavir/ritonavir, come per altri regimi di PI potenziati con ritonavir, le mutazioni descritte non sono state osservate frequentemente. Nello studio ESS100732, 16 pazienti su 434 soggetti naïve alla ART, trattati con fosamprenavir 700 mg/ritonavir 100 mg due volte al giorno, sono andati incontro a fallimento virologico entro la 48°settimana con 14 isolati genotipizzati. Tre dei 14 isolati avevano mutazioni per la resistenza alla proteasi. Una sola mutazione di resistenza è stata osservata in ciascuno dei tre isolati: K20K/R, I54I/L e I93I/L rispettivamente.\nL’analisi genotipica degli isolati di 13 pazienti pediatrici su 14 che mostravano fallimento virologico tra 59 pazienti arruolati naïve ai PI, ha dimostrato meccanismi di resistenza simili a quelli osservati negli adulti. b) Pazienti già trattati con PI\nNegli studi con pazienti già trattati con PI, PRO30017 (amprenavir 600 mg / ritonavir 100 mg due volte al giorno nello sub studio A e B con 80 e 37 pazienti rispettivamente) nei pazienti con fallimento virologico sono emerse le seguenti mutazioni: L10F/I/V, V11I, I13V, K20R, V32I, L33F, E34Q, M36I, M46I/L, I47V, G48V, I50V, I54L/M/T/V, Q58E, D60E, I62V, A71V, V77I, V82A/I, I84V, I85V, L90M e I93L/M.\nNegli studi con pazienti già trattati con PI, APV30003 e la sua estensione APV30005 (fosamprenavir 700 mg / ritonavir 100 mg due volte al giorno: n=107), nei pazienti con fallimento virologico sono emerse le seguenti mutazioni a 96 settimane: L10F/I, L24I, V32I, L33F, M36I, M46I/L, I47V, I50V, I54L/M/S, A71I/T/V, G73S, V82A, I84V e L90M.\nNegli studi pediatrici APV20003 e APV29005, 67 pazienti già trattati con PI, sono stati trattati con fosamprenavir / ritonavir e su 22 isolati genotipizzati per fallimento virologico, sono stati identificati nove pazienti con mutazioni della proteasi emergenti durante il trattamento. I profili delle mutazioni erano simili a quelli descritti per gli adulti già trattati con PI, trattati con fosamprenavir / ritonavir.\nAttività antivirale in base alla resistenza genotipica/fenotipica:\nTest di resistenza genotipica:\nIl sistema di interpretazione del genotipo può essere usato per valutare l’attività di amprenavir / ritonavir o fosamprenavir / ritonavir nei soggetti con isolati resistenti ai PI. L’attuale algoritmo ANRS AC-11 per fosamprenavir / ritonavir (luglio 2006) definisce la resistenza come la presenza delle mutazioni V32I+I47A/V o I50V o almeno di quattro mutazioni tra le seguenti: L10F/I/V, L33F, M36I, I54A/L/M/S/T/V, I62V, V82A/C/F/G, I84V e L90M ed è associata con un’aumentata resistenza fenotipica a fosamprenavir più ritonavir così come ad una ridotta probabilità di risposta virologica (resistenza). Le conclusioni circa la rilevanza di particolari mutazioni o di un pattern di mutazioni sono soggette a cambiamento in funzione dell’aggiunta di nuovi dati e si raccomanda di consultare sempre gli attuali sistemi di interpretazione nell’analizzare i risultati del test di resistenza.\nTest di resistenza fenotipica:\nIl sistema di interpretazione del fenotipo, clinicamente convalidato, può essere usato, in associazione con i dati genotipici, per valutare l’attività di amprenavir / ritonavir o fosamprenavir / ritonavir nei soggetti con isolati resistenti ai PI. Aziende che producono test diagnostici di resistenza hanno sviluppato cut-off fenotipici clinici per FPV/RTV che possono essere usati per interpretare i risultati dei test di resistenza.\nL’esperienza clinica con fosamprenavir potenziato con ritonavir è basata principalmente su due studi in aperto uno in pazienti naïve agli antiretrovirali (studio ESS100732) e uno studio in pazienti già trattati con antiretrovirali (studio APV 30003). Entrambi questi studi hanno confrontato fosamprenavir/ritonavir con lopinavir/ritonavir.\nPazienti adulti mai trattati con terapia antiretrovirale (naïve):\nIn uno studio randomizzato condotto in aperto (ESS100732 – KLEAN) nei pazienti naïve agli antiretrovirali, fosamprenavir (700 mg) somministrato in concomitanza con una bassa dose di ritonavir (100 mg), in un regime posologico di due volte al giorno che include l’associazione abacavir /lamivudina (600 mg / 300 mg) come associazione a dose fissa con una compressa una volta al giorno, ha mostrato un’efficacia simile oltre le 48 settimane a lopinavir /ritonavir (400 mg / 100 mg) somministrati due volte al giorno in combinazione con abacavir / lamivudina (600 mg / 300 mg una volta al giorno).\nLa non inferiorità tra fosamprenavir somministrato in concomitanza con ritonavir e lopinavir / ritonavir è stata dimostrata sulla base della quota di pazienti che raggiungevano livelli plasmatici di HIV-1 RNA inferiori a 400 copie/ml a 48 settimane (endpoint primario). Nell’analisi del tempo di riduzione della risposta virologica (TLOVR) per la popolazione ITT (E) la quota di pazienti che hanno raggiunto livelli inferiori a 400 copie/ml è stata del 73% (315 / 434) nel gruppo fosamprenavir più ritonavir in confronto al 71% (317 / 444) dei pazienti trattati con lopinavir / ritonavir, con un intervallo di confidenza del 95% della differenza di [-4,84%; 7;05%].\nGli outcome di efficacia per sottogruppi sono descritti nella tabella seguente.\nTabella 1 Outcome di efficacia alla settimana 48 nello studio ESS100732 (ART- Pazienti Naïve)\nFPV/RTV 700 mg/100 mg BID(n=434)\nLPV/RTV 400 mg/100 mg BID(n=444)\nPopolazione ITT-E TLOVR analisi Proporzione con HIV-1 RNA < 400 copie/ml\nTutti i soggetti 72,5% 71,4%\nBaseline HIV-1 RNA < 100.000 copie/ml 69,5% (n=197) 69,4% (n=209)\nBaseline HIV-1 RNA ≥ 100.000 copie/ml 75,1% (n=237) 73,2% (n=235)\nProporzione con HIV-1 RNA < 50 copie/ml\nTutti i soggetti 66% 65%\nBaseline HIV-1 RNA < 100.000 copie/ml 67% (n=197) 64% (n=209)\nBaseline HIV-1 RNA ≥ 100.000 copie/ml 65% (n=237) 66% (n=235)\nCambiamento della mediana dal baseline in cellule CD4 (cell./mcl)\nAnalisi osservate ITT-E 176 (n=323) 191 (n=336)\nDopo il completamento del periodo di trattamento di 48 settimane, i soggetti dei centri canadesi ed europei erano eleggibili a partecipare ad un’estensione dello studio a 144 settimane mantenendo il proprio regime di trattamento dell’originale randomizzazione. Solo il 22% della popolazione originale dello studio KLEAN è stata arruolata nell’estensione dello studio. Gli outcome di efficacia sono descritti nella tabella di seguito.\nTabella 2 Outcome di efficacia alla settimana 96 e 144 nell’estensione dello studio ESS100732 (ART- Pazienti Naïve)\nFPV/RTV 700 mg/100 mg BID (n=195)\nLPV/RTV 400 mg/100 mg BID (n=91)\nPopolazione ITT (Ext) TLOVR analisi Proporzione con HIV-1 RNA < 400 copie/ml\nSettimana 96 93% 87%\nSettimana 144 83% 70%\nSettimana 96 85% 75%\nSettimana 144 73% 60%\nITT (Ext) analisi osservata Cambiamento della mediana dal baseline in cellule CD4 (cell./mcl)\nSettimana 96 292 (n=100) 285 (n=84)\nSettimana 144 300 (n=87) 335 (n=66)\nPazienti adulti già trattati con terapia antiretrovirale:\nNello studio randomizzato in aperto (APV30003) sui pazienti già trattati (con due o meno inibitori della proteasi, PI) in fallimento virologico, la combinazione fosamprenavir più ritonavir (700 mg / 100 mg due volte al giorno o 1400 mg / 200 mg una volta al giorno) non ha dimostrato la non inferiorità rispetto al braccio trattato con lopinavir / ritonavir, per quanto riguarda la soppressione virologica misurata come l’area media sotto la curva meno il valore al baseline (AAUCMB) dell’ HIV-1 RNA plasmatico, oltre le 48 settimane (end point primario). I risultati erano quindi in favore del braccio lopinavir / ritonavir come riportato di seguito.\nTutti i pazienti di questo studio avevano fallito il trattamento con un precedente regime contenente un inibitore della proteasi. Tale fallimento veniva indicato dall’ HIV-1 RNA plasmatico mai sceso al di sotto di 1.000 copie/ml dopo almeno 12 settimane consecutive di terapia o da un’iniziale soppressione dell’HIV-1 RNA che successivamente è ritornato a valori > a 1.000 copie/ml. Tuttavia, solo il 65% dei pazienti erano in trattamento con un PI al momento dell’ingresso nello studio.\nLa popolazione arruolata consisteva per la maggior parte di pazienti con una limitata esperienza di trattamento antiretrovirale. La durata mediana della precedente esposizione agli inibitori della trascrittasi inversa, NRTI, era stata di 257 settimane per i pazienti del braccio fosamprenavir più ritonavir due volte al giorno (79% aveva ricevuto > 3 NRTI in precedenza) e 210 settimane per i pazienti del braccio lopinavir / ritonavir (64% aveva ricevuto >3 NRTI in precedenza). Le durate mediane delle precedenti esposizioni agli inibitori della proteasi, PI, sono state di 149 settimane per i pazienti del braccio fosamprenavir più ritonavir due volte al giorno (49% aveva ricevuto > 2 PI in precedenza) e di 130 settimane per i pazienti del braccio lopinavir / ritonavir (40% aveva ricevuto > 2 PI in precedenza).\nLe AAUCMB medie (log10 c/ml) nella popolazione ITT (E) (analisi osservata) a 48 settimane (end-point primario) e altri outcomes di efficacia per sottogruppi sono descritte nelle tabelle qui di seguito:\nTabella 3 Outcome di efficacia alla settimana 48 nella popolazione ITT(E) dello studio APV30003 (ART- Pazienti già trattati)\nFPV/RTV BID (N=107)\nLPV/RTV BID (N=103)\nAAUCMB analisi osservata Media (n) Media (n)\nTutti i pazienti -1,53 (105) -1,76 (103)\n1000 – 10.000 copie/ml -1,53 (41) -1,43 (43)\n> 10.000 – 100.000 copie/ml -1,59 (45) -1,81 (46)\n> 100.000 copie/ml -1.38 (19) -2,61 (14)\nFPV/RTV BID vs LPV/RTV BID AAUCMB diff media (97,5% CI)\nTutti i pazienti 0,244 (-0,047, 0,536)\n1000 – 10.000 copie/ml -0,104 (-0,550, 0,342)\n> 10.000 – 100.000 copie/ml 0,216 (-0,213, 0,664)\n> 100.000 copie/ml 1,232 (0,512, 1,952)\nConta CD4- <50 -1,28 (7) -2,45 (8)\n≥ 50 -1,55 (98) -1,70 (95)\n< 200 -1,68 (32) -2,07 (38)\n≥ 200 -1,46 (73) -1,58 (65)\nGSS to OBT1 0 -1,42 (8) -1,91 (4)\n1 -1,30 (35) -1,59 (23)\n≥ 2 -1,68 (62) -1,80 (76)\nTutti i pazienti, RD=F analisi² N (%) N (%)\nSoggetti (%) con HIV-1 RNA plasmatico < 50 copie/ml 49 (46%) 52 (50%)\nSoggetti (%) con HIV-1 RNA plasmatico < 400 copie/ml 62 (58%) 63 (61%)\nSoggetti con una modifica dal baseline > 1 log10 nell’HIV-1 RNA plasmatico 62 % (58%) 71 (69%)\nModifica dal baseline nelle cellule CD4 (cell./mcl) Mediana (n) Mediana (n)\nTutti i pazienti 81 (79) 91 (85)\nLegenda:1GSS a OBT: Genotypic Sensitivity Score a Optimised Background. GSS è stato ricavato usando le lineeguida ANRS 2007. ² RD=F: Rebounddiscontinuation uguale a failure analisi che equivale a TLOVR. FPV/RTV BID – Fosamprenavir con ritonavir due volte al giorno, LPV/RTV BID – Lopinavir / ritonavir due volte al giorno.\nTabella 4. AAUCMB alla settimana 48 dal genotypic sensitivity score in OBT e resistenza al baseline a FPV/RTV\nSettimana 48 AAUCMB (n)\nGenotypic Sensitivity Score in OBT Tutti i soggetti Sensibile a FPV/RTV < 4 mutazioni dal punteggio Resistant to FPV/RTV ≥ 4 mutazioni dal punteggio\n0 -1,42 (8) -1,83 (4) -1,01 (4)\n1 -1,30 (35) -1,42 (29) -0,69 (6)\n≥ 2 -1,68 (62) -1,76 (56) -0,89 (6)\nTutti i soggetti -1,53 (105) -1,65 (89) -0,85 (16)\nCome mostrato nella tabella soprastante vi erano solo 16 pazienti che al baseline avevano il virus resistente a FPV/RTV secondo il punteggio ANRS. I dati provenienti da questo piccolo numero ultreriormente analizzati dal GSS devono essere interpretati con cautela.\nNon ci sono dati sufficienti per raccomandare l’uso di fosamprenavir più ritonavir nei pazienti pesantemente pretrattati.\nBambini e adolescenti sopra i sei anni:\nL’associazione con NRTIs di fosamprenavir compresse e sospensione orale più ritonavir è stata valutata su bambini e adolescenti sia naїve che già trattati. Il beneficio in questo gruppo di età è stato dimostrato soprattutto grazie allo studio APV29005, uno studio di 48 settimane, in aperto, che valuta i profili di farmacocinetica, di sicurezza e di attività antivirale di fosamprenavir più ritonavir in duplice somministrazione giornaliera, su pazienti di età compresa tra i 2 e i 18 anni, sia già trattati che naїve alla terapia con inibitori delle proteasi HIV 1. Di seguito sono illustrati i risultati fino a 24 settimane di trattamento.\nCon lo studio APV29005 sono stati arruolati 25 pazienti di età compresa tra i 6 e gli 11 anni (la maggioranza dei quali erano stati trattati con fosamprenavir / ritonavir 18/3 mg/kg due volte al giorno o con il regime in compresse previsto per gli adulti), e 29 pazienti di età compresa tra 12 e 18 anni (la maggior parte dei quali erano stati trattati con il regime in compresse previsto per gli adulti). Complessivamente, 27 (50%) erano PI-naïve, 9 dei quali erano ART naïve, e 27 (50%) erano già trattati con PI. Precedentemente, l’esposizione agli NRTI è stata estensiva, con una durata mediana di 421 e 389 settimane nei pazienti PI naïve edin quelli già trattati, rispettivamente. La durata mediana della precedente esposizione ai PI è stata di 239 settimane. Complessivamente, i pazienti arruolati avevano una mediana di 4,6 HIV-1 RNA log 10 copie/ml (il 33% dei quali aveva più di 100.000 copie/ml come valore basale) ed una mediana % delle cellule CD4+ del 18% (37% dei quali aveva una % del CD4+ basale inferiore del 15%).\nNelle 24 settimane di terapia, il 70% (19/27) dei pazienti PI naїve ed il 56% (15/27) dei pazienti già trattati con PI ha raggiunto e mantenuto una concentrazione plasmatica di HIV-1 RNA inferiore a 400 copie/ml (ITT(E), TLOVR). Nella popolazione ITT(E) (Observed analysis) alla settimana 24 la mediana % della conta delle cellule CD4+ è incrementata dell’8% nei pazienti PI-naїve e del 4% nei pazienti già trattati con PI.\nQuesti dati sono stati ulteriormente convalidati dallo studio di supporto APV20003; tuttavia in questo studio è stato usato un regime posologico diverso rispetto a quello dello studio APV29005.\nDopo somministrazione orale, fosamprenavir viene rapidamente e quasi completamente idrolizzato ad amprenavir e fosfato inorganico prima di raggiungere la circolazione sistemica. La conversione di fosamprenavir ad amprenavir avviene principalmente a livello dell’epitelio intestinale.\nLe proprietà farmacocinetiche di amprenavir a seguito della somministrazione concomitante di Telzir e ritonavir sono state valutate in soggetti adulti sani e in pazienti con infezione da HIV e nessuna differenza sostanziale è stata rilevata tra questi due gruppi.\nLe formulazioni di Telzir, compresse e sospensione orale, somministrate entrambe a digiuno, hanno prodotto valori di AUC¥ plasmatici di amprenavir equivalenti; Telzir, come sospensione orale, ha fornito una Cmax plasmatica di amprenavir maggiore del 14% in confronto a quella ottenuta con la formulazione in\nDopo somministrazione di una singola dose di fosamprenavir il picco di concentrazioni plasmatiche di amprenavir si osservava circa due ore dopo la somministrazione. I valori di AUC di fosamprenavir sono in generale inferiori all’1% rispetto a quelli osservati per amprenavir. La biodisponibilità assoluta di fosamprenavir nell’uomo non è stata stabilita.\nDopo somministrazione orale di una dose multipla di dosi equivalenti di fosamprenavir e amprenavir sono stati osservati valori di AUC di amprenavir comparabili; tuttavia con fosamprenavir i valori di Cmax erano circa il 30% più bassi e i valori di Cmin erano circa il 28% più alti.\nLa somministrazione concomitante di ritonavir con fosamprenavir aumenta l’AUC plasmatica di amprenavir di circa 2 volte e la Ct,ss da 4 a 6 volte in confronto ai valori ottenuti quando fosamprenavir viene somministrato da solo.\nDopo somministrazione orale di una dose multipla di fosamprenavir 700 mg più ritonavir 100 mg due volte al giorno, amprenavir veniva rapidamente assorbito con una media geometrica (95% CI) di 6,08 (5,38 – 6,86) mg/ml allo steady state del suo picco di concentrazione plasmatica (Cmax) e che si rilevava dopo circa 1,5 ore (0,75-5,0) (tmax) dalla somministrazione. La media della concentrazione plasmatica minima di amprenavir allo steady state (Cmin) è stata di 2,12 (1,77 – 2,54) mg/ml e l’AUC0-tau è stata di 39,6 (34,5 – 45,3) ora*mg/ml.\nFosamprenavir in compresse somministrato a stomaco pieno (pasto standard ad elevato contenuto di grassi: 967 Kcal, 67 grammi di grasso, 33 grammi di proteine, 58 grammi di carboidrati) non ha alterato la farmacocinetica plasmatica di amprenavir (Cmax, Tmax o AUC0-¥) in confronto alla somministrazione della medesima formulazione a digiuno. Telzir compresse può essere preso senza tenere conto dell’assunzione di cibo.\nLa somministrazione contemporanea di fosamprenavir con succo di pompelmo non è stata associata a cambiamenti clinicamente significativi nella farmacocinetica plasmatica di amprenavir.\nIl volume apparente di distribuzione di amprenavir dopo somministrazione di Telzir è di circa\n430 litri (6 l/kg considerando un peso corporeo di 70 kg), che suggerisce un grande volume di distribuzione con un libero passaggio di amprenavir nei i tessuti dalla circolazione sistemica. Questo valore è diminuito di circa il 40% quando Telzir viene somministrato in concomitanza con ritonavir, molto probabilmente a causa dell’aumento della biodisponibilità di amprenavir.\nIn studi in vitro amprenavir è per il 90% circa legato alle proteine. Esso è legato alla glicoproteina alfa-1 acida (AAG) e all’albumina, ma ha una maggior affinità per AAG. Le concentrazioni di AAG hanno dimostrato una diminuzione durante il corso della terapia antiretrovirale. Tale cambiamento diminuisce la concentrazione totale del principio attivo nel plasma, tuttavia la quantità di amprenavir non legata, ovvero la parte farmacologicamente attiva, è probabile che rimanga immutata.\nIl passaggio di amprenavir nel fluido cerebrospinale è trascurabile nell’uomo. Sembra che amprenavir passi nel liquido seminale, sebbene le concentrazioni siano inferiori a quelle plasmatiche.\nFosamprenavir viene rapidamente e quasi completamente idrolizzato ad amprenavir e fosfato inorganico\npoichè è assorbito attraverso l’epitelio intestinale in seguito a somministrazione orale. Amprenavir è principalmente metabolizzato dal fegato e meno del 1% viene escreto immodificato nelle urine. La via principale del metabolismo è quella dell’enzima citocromo P450 3A4. Il metabolismo di amprenavir è inibito da ritonavir attraverso l’inibizione del CYP3A4 comportando un incremento delle concentrazioni plasmatiche di amprenavir. Inoltre amprenavir è anche un inibitore dell’enzima CYP3A4 anche se in grado minore rispetto a ritonavir. Pertanto i medicinali che risultano essere induttori, inibitori o substrati del CYP3A4, devono essere usati con precauzione se somministrati in concomitanza con Telzir più ritonavir (vedere paragrafì 4.3 e 4.5).\nDopo somministrazione di Telzir, l’emivita plasmatica di amprenavir è 7,7 ore. Quando Telzir viene somministrato con ritonavir, l’emivita plasmatica di amprenavir aumenta fino a 15-23 ore.\nLa via primaria di eliminazione di amprenavir avviene attraverso il metabolismo epatico; meno del 1% viene escreto immodificato nelle urine; non è rilevabile nelle feci. I metaboliti costituiscono circa il 14% e circa il 75% della dose somministrata di amprenavir, rispettivamente nelle urine e nelle feci.\nSpeciali categorie di pazienti\nIn uno studio clinico di farmacocinetica di fosamprenavir su pazienti pediatrici, 8 soggetti di età compresa tra i 12 ed i 18 anni hanno ricevuto il regime standard per gli adulti di fosamprenavir in compresse alla dose di 700 mg due volte al giorno (con ritonavir 100 mg due volte al giorno). In confronto con la popolazione adulta storica che riceveva fosamprenavir/ritonavir 700/100 mg due volte al giorno, i soggetti di età compresa tra 12 e 18 anni avevano livelli plasmatici più bassi del 20% di APV AUC (0-24), valori di Cmax inferiori del 23% e di Cmin minori del 20%. I bambini dai 6 agli 11 anni di età (n=9) che ricevevano fosamprenavir/ritonavir 18/3 mg/kg due volte al giorno avevano valori di AUC maggiori del 26% (0-24) e valori similari di Cmax e Cmin, quando confrontati con la popolazione adulta storica che riceveva fosamprenavir /ritonavir 700/100 mg due volte al giorno.\nLo studio clinico APV20002 è uno studio a 48 settimane, di Fase II, in aperto, disegnato al fine di valutare la farmacocinetica, la sicurezza, la tollerabilità e l’attività antivirale di fosamprenavir, con e senza ritonavir, su pazienti pediatrici di età compresa da 4 settimane a meno di 2 anni. In confronto con la popolazione adulta storica che riceveva fosamprenavir/ritonavir 700/100 mg due volte al giorno, un sottogruppo di 5 pazienti pediatrici di età compresa dai 6 mesi a meno di 24 mesi che ricevevano fosamprenavir/ritonavir 45/7 mg/kg due volte al giorno, ha dimostrato che, nonostante un incremento delle dosi di fosamprenavir e ritonavir di circa 5 volte su base mg/kg, nei pazienti pediatrici l’AUC (0-t) di amprenavir nel plasma era inferiore del 48% circa, la Cmax inferiore del 26%, e la Ct inferiore del 29%.\nNessuna raccomandazione di dosaggio può essere fatta per pazienti molto giovani (bambini di età\ninferiore ai 2 anni) e l’associazione di Telzir/ritonavir non è raccomandata per questa popolazione di pazienti (vedere paragrafo 4.2).\nLa farmacocinetica di fosamprenavir in combinazione con ritonavir non è stata studiata nei pazienti di età superiore ai 65 anni.\nI pazienti con insufficienza renale non sono stati specificamente studiati. Meno del 1% della dose terapeutica di amprenavir viene escreta immodificata nelle urine. Anche la clearance renale di ritonavir è irrilevante; pertanto, l’impatto dell’insufficienza renale sull’eliminazione di amprenavir e ritonavir\ndovrebbe essere minima. Insufficienza epatica\nFosamprenavir è convertito in amprenavir nell’uomo. La via principale di eliminazione di amprenavir e ritonavir è costituita dal metabolismo epatico.\nLa farmacocinetica plasmatica di amprenavir è stata valutata in uno studio a dosi ripetute di 14 giorni in soggetti adulti con infezione da HIV-1 con insufficienza epatica lieve, moderata o grave trattati con fosamprenavir più ritonavir in confronto a soggetti di controllo con funzionalità epatica normale.\nIn soggetti con insufficienza epatica lieve (Child-Pugh score: 5-6) il regime posologico di fosamprenavir 700 mg due volte al giorno con una frequenza di dosaggio ridotta di ritonavir 100 mg una volta al giorno ha comportato una Cmax (17%) plasmatica di amprenavir leggermente più alta, una AUC plasmatica di amprenavir (0-12) (22%) leggermente più alta, valori plasmatici totali di C12 di amprenavir simili e valori plasmatici di C12 di amprenavir non legato di circa il 117% maggiori in confronto ai soggetti con funzionalità epatica normale trattati con il regime posologico standard fosamprenavir/ritonavir di 700 mg/100 mg di due volte al giorno.\nIn soggetti con insufficienza epatica moderata (Child-Pugh score: 7-9), una dose ridotta di fosamprenavir 450 mg due volte al giorno con una ridotta frequenza di dosaggio di ritonavir 100 mg una volta al giorno, ci si attende che produca Cmax e AUC (0-12) plasmatiche di amprenavir simili, ma valori plasmatici totali di C12 di amprenavir di circa il 35% più bassi e valori plasmatici di C12 di amprenavir non legato di circa l’88% più alti rispetto ai valori ottenuti nei soggetti con funzionalità epatica normale trattati con il regime posologico standard fosamprenavir più ritonavir di 700 mg/100 mg di due volte al giorno. Le esposizioni attese si basano su un’estrapolazione dai dati osservati dopo somministrazione di fosamprenavir 300 mg due volte al giorno con ritonavir 100 mg una volta al giorno in soggetti con insufficienza epatica moderata.\nIn soggetti con insufficienza epatica grave (Child-Pugh score: 10-13) una dose ridotta di fosamprenavir 300 mg due volte al giorno con una ridotta frequenza di dosaggio di ritonavir 100 mg una volta al giorno, ha prodotto una Cmax plasmatica di amprenavir più bassa del 19%, una AUC (0-12) più bassa del 23% e valori di C12 più bassi del 38% ma valori plasmatici di C12 di amprenavir non legato simili ai valori ottenuti nei soggetti con funzionalità epatica normale trattati con il regime posologico standard fosamprenavir più ritonavir di 700 mg/100 mg di due volte al giorno.\nNonostante la riduzione della frequenza di dosaggio di ritonavir, i soggetti con grave insufficienza epatica hanno avuto una Cmax di ritonavir più alta del 64%, una AUC (0-24) di ritonavir più alta del 40% e una C12 di ritonavir più alta del 38% rispetto ai valori ottenuti nei soggetti con funzionalità epatica normale trattati con il regime posologico standard fosamprenavir più ritonavir di 700 mg/100 mg di due volte al giorno.\nFosamprenavir con ritonavir è stato generalmente ben tollerato nei soggetti con insufficienza epatica lieve, moderata o grave e tali regimi hanno avuto profili di eventi avversi e di parametri clinici di laboratorio simili a quelli riscontrati nei precedenti studi in soggetti con infezione da HIV-1 con funzionalità epatica normale.\nDopo trattamento con fosamprenavir più ritonavir, alla dose raccomandata, la tossicità è risultata simile a quella di amprenavir e si è verificata a livelli di esposizione plasmatici di amprenavir al di sotto delle esposizioni nell’uomo.\nNegli studi di tossicità a dosi ripetute nei cani e nei ratti adulti, fosamprenavir produceva alterazioni\ngastrointestinali evidenti (salivazione, vomito e feci da non conformate a liquide) cambiamenti a livello epatico (aumento del peso del fegato, aumento degli enzimi epatici sierici e alterazioni microscopiche che includono necrosi epatocitaria). La tossicità non peggiorava quando animali più giovani venivano trattati in confronto ad animali adulti, anche se i dati erano indicativi di una aumentata risposta alla dose.\nNegli studi di tossicità riproduttiva con fosamprenavir nei ratti, la fertilità maschile non è stata influenzata mentre nelle femmine erano ridotti il peso dell’utero in gravidanza, il numero dei corpi lutei ovarici e i siti di impianto uterino. Nelle femmine gravide di ratto e coniglio non vi erano particolari effetti sullo sviluppo embrio-fetale. Tuttavia aumentava il numero degli aborti. Nei conigli l’esposizione sistemica a livelli di dosaggio elevati è stata solo di 0,3 volte l’esposizione umana alla dose massima clinica e pertanto gli effetti tossici di fosamprenavir sullo sviluppo non sono stati del tutto determinati. Nei ratti esposti a fosamprenavir prima e dopo la nascita, la prole mostrava una compromissione nello sviluppo fisico e funzionale e una crescita ridotta. La sopravvivenza della prole risultava ridotta. Inoltre veniva diminuito il numero dei siti di impianto per figliolata e si osservava un prolungamento del periodo di gestazione quando la prole, raggiunta la maturità, veniva accoppiata.\nFosamprenavir non è risultato essere mutageno o genotossico in una serie di test sia in vitro che in vivo.\nIn studi di cancerogenesi a lungo termine con fasamprenavir nei topi e nei ratti vi sono stati aumenti negli adenomi epatocellulari e nei carcinomi epatocellulari nel topo a livelli di esposizione equivalenti da 0,1 a 0,3 volte i livelli di esposizione nell’uomo dopo somministrazione di 700 mg di fosamprenavir più 100 mg di ritonavir due volte al giorno, e aumenti negli adenomi epatocellulari e negli adenomi delle cellule follicolari tiroidee nei ratti a livelli di esposizione pari da 0,3 a 0,6 volte i livelli di esposizione nell’uomo dopo somministrazione di 700 mg di fosamprenavir più 100 mg di ritonavir due volte al giorno. Il significato di queste osservazioni a livello epatocellulare nei roditori per l’uomo è incerto; tuttavia non vi è evidenza, dagli studi clinici o dall’esperienza successiva all’immissione in commercio, che suggerisca che tali osservazioni siano clinicamente significative. Studi a dose ripetuta di fosamprenavir nei ratti hanno prodotto effetti suggestivi di induzione degli enzimi epatici, che predispone i ratti a neoplasie della tiroide. Il potenziale oncogeno nei confronti della tiroide è considerato essere specie-specifico. La rilevanza clinica di tali osservazioni è sconosciuta. Solo nel ratto vi è stato un aumento dell’iperplasia cellulare interstiziale nei maschi a livelli di esposizioni equivalenti a 0,5 volte quelli raggiunti nell’uomo, e un aumento negli adenocarcinomi endometriali uterini nelle femmine a livelli di esposizioni equivalenti a 1,1 volte quelli raggiunti nell’uomo. L’incidenza di rilevamenti endometriali è risultata leggermente aumentata durante i controlli concomitanti ma entro il range di base nelle femmine di ratto. La rilevanza degli adenocarcinomi endometriali uterini per l’uomo non è certa; tuttavia non vi è evidenza dagli studi clinici o dall’esperienza successiva all’immissione in commercio che suggerisca che tali osservazioni siano clinicamente significative.\nNucleo della compressa: Cellulosa microcristallina Croscarmellosa sodica Povidone K30\nMagnesio stearato Silice colloidale anidra\nInvolucro della compressa: Ipromellosa\nTitanio diossido (E171) Glicerolo triacetato\nFlaconi di polietilene ad alta densità muniti di chiusura di sicurezza a prova di bambino in polipropilene contenenti 60 compresse.\nIl medicinale non utilizzato deve essere smaltito in conformità alla normativa locale vigente.\nViiV Healthcare UK Limited 980 Great West Road Brentford\nMiddlesex TW8 9GS\nData della prima autorizzazione: 12 Luglio 2004 Data di rinnovo: 15 Maggio 2009\nTelzir – 1 fl 60 Cpr Riv 700 mg (Fosamprenavir Sale Di Calcio)\nClasse C: A totale carico del cittadino NotaAIFA: Nessuna Ricetta: Ricetta Non Ripetibile Limitativa Tipo: Ospedaliero esitabile Info: Prontuario terapeutico regionale, BT ATC: J05AE07 AIC: 036475010 Prezzo: 500,92 Ditta: Viiv Healthcare Srl\nTelzir 50 mg/ml – 1 fl 225 ml 50 mg/ml\nTelzir 700 mg – 1 fl 60 Cpr Riv 700 mg


Oroscopo di Hilary Swank | horoscopofree.com\nOroscopo di Hilary Swank\n30 luglio 1974 Bellingham, Washington - U.S.A.\nHilary Swank, l'attrice pluripremiata che ci ha regalato l'indimenticabile interpretazione della pugile in "Million Dollar Baby", nasce con il Sole in Leone e la Luna in Sagittario. La combinazione dei pianeti nel suo tema natale conferisce fierezza al suo carattere e dona grandissima forza al suo temperamento. Sportiva fin da piccola, atleta agonista nel nuoto e nella ginnastica artistica, l’attrice non si è mai risparmiata nella preparazione dei suoi ruoli. Per Karate Kid 4 e soprattutto per vestire i panni della pugile in Million Dollar Baby, infatti, Hilary si è sottoposta ogni giorno a varie ore di pesantissimi allenamenti. La sua costanza, unita alle sue indubbie capacità drammatiche, è stata premiata con l’oscar in più di un’occasione.\nLa posizione dei pianeti al momento della sua nascita evidenzia un carattere orgoglioso e capace di esternare la propria forza anche per guidare le persone che le sono accanto assumendo un ruolo da "leader". Hilary è generosa, dotata di grande forza di volontà e generalmente ha sempre le idee chiare sul suo futuro e sulle scelte da compiere, sia in ambito professionale che privato; difficilissimo vederla preda dell’indecisione!\nL’attrice inoltre è dotata di una creatività e vitalità innate, che stimolate dall’influenza del Leone la portano a fare tutto in grande. Questa inclinazione però rischia talvolta di rendere fin troppo dominante il suo carattere, infatti Hilary difficilmente è disposta ad accettare un "secondo posto"!\nIn ambito sentimentale l’attrice è influenzata dal Leone, che la rende orgogliosa e passionale… ma la presenza del Sagittario, insieme all’ardore e all’entusiasmo, le conferisce anche una certa incostanza nelle relazioni.


Sei alla ricerca di un Piastrellista a Caronia?\nMettiti in contatto in pochi minuti con un tecnico di Caronia o delle aree vicine\nSe Cerchi piastrellista a Caronia per sistemare il tuo appartamento o il tuo ufficio, è sufficiente contattare il numero indicato o completare il form apposito. verrai contattato da più professionisti che effettuano posa in opera e rivestimenti sia standard che sofisticati, come un mosaico particolare o tipi di marmo originali.\nLe spese per la ristrutturazione di un pavimento a Caronia, possono andare da 200 euro fino a 2000 ed oltre. Quindi per rispondere dettagliatamente a questa domanda è fondamentale prendere in considerazione molteplici fattori come:\nUna volta appurati questi 3 fattori, Il professionista potrà presentare un preventivo nel dettaglio.\nTramite il servizio piastrellista Caronia avrai l'opportunità di esaminare diversi preventivi e di selezionare con attenzione quello che preferisci.\nOttieni gratuitamente un preventivo per la ristrutturazione del pavimento a Caronia


CASAMASSIMA (BA). Ingoia droga per evitare controllo e finisce in “overdose”. Arrestato e soccorso dai Carabinieri un pusher 33enne – SiciliaPress\nI militari, durante un servizio perlustrativo, hanno notato il giovane, già noto per i suoi trascorsi giudiziari, mentre tentava di defilarsi alla loro vista.\nUn comportamento che ha insospettito gli operanti, i quali hanno deciso di fermarlo e sottoporlo a controllo.\nDurante il controllo ha iniziato ad avere difficoltà respiratorie, nonché i sintomi riconducibili ad una crisi da “overdose”.\nApparsa critica la situazione, i Carabinieri lo hanno trasportato immediatamente presso il pronto soccorso dell’Ospedale di Acquaviva delle Fonti (BA), per le cure del caso.\nVasta operazione di polizia giudiziaria tra Roma e Latina


Potere di interruzione - ElectroYou\nCosa succede in un quadro di distribuzione dove tutte le apparecchiature hanno P.d.i. uguale a 6 kA un circuito è protetto da un interruttore con P.d.i uguale a 4,5 kA?\nUn interruttore deve essere in grado di interrompere la corrente, come un rubinetto deve essere in grado di bloccare il flusso d'acqua. Ed una cosa è interrompere il flusso d'acqua nel lavabo del bagno, un'altra interrompere quello di una condotta forzata che aziona una turbina idraulica.\nIl potere di interruzione altro non è che la massima intensità di corrente che l'interruttore è in grado di interrompere. Se sono installati interruttori con Pdi=6 kA, si può ragionevolmente ipotizzare che in quel quadro ci sia una corrente presunta di cortocircuito superiore a 4,5 kA. Se si installa un interruttore con Pdi=4,5 kA, significa, nel caso capiti il guasto che dà luogo alla corrente maggiore di 4,5kA, che l'interruttore non sarà in grado di interromperla. La corrente, dopo aver distrutto l'interruttore che la doveva interrompere, continuerà a fluire indisturbata, provocando tutti i danni che un interruttore capace di contrastarla avrebbe evitato.\nTutte le apparecchiature è da intendere come tutti gli interruttori del quadro\ndi ndrini, 9 anni fa\nAggiungo il mio molto poco autorevole commento: se tutte le apparecchiature hanno P.d.i. uguale a 6 kA e il circuito è protetto da un interruttore con P.d.i uguale a 4,5 kA non vuol dire che la corrente viene interrotta a livello delle apparecchiature? Penso di non aver capito il significato della frase " tutte le apparecchiature hanno P.d.i. uguale a 6 kA"... Andrea\nDiscussioni scelte dal forum: Corrente cortocircuito\ncortocircuito interruttori potere di interruzione quadri elettrici


Confronta Preventivi per avvocato matrimonialista\nCerca Avvocato specializzato in Avvocato matrimonialista\nCerchi un avvocato matrimonialista nelle tue zone? Invia gratis la tua richiesta e trova subito uno o più avvocati matrimonialisti disponibili per una prima consulenza gratuita.\nL’avvocato matrimonialista è un esperto che si occupa di consulenza legale in materia di: mediazione familiare, separazione, divorzio, affidamento dei figli, accordi di convivenza, adozioni nazionali ed internazionali, modifica delle condizioni di separazione ecc.\nSpesso si pensa erroneamente che l’avvocato matrimonialista possa esserci d’aiuto solo nel caso si voglia porre fine ad un matrimonio. Invece nel ramo del diritto di famiglia l’avvocato matrimonialista ha sviluppato esperienze e capacità tali da poter assistere i potenziali clienti a 360° su tutto ciò che concerne l’unione matrimoniale. Recentemente lo spettro di azione è stato ampliato anche alle coppie di fatto.\nL’avvocato matrimonialista aiuta i componenti della coppia a definire e riconoscere, sia i propri, che i diritti e doveri nei confronti dell’altro coniuge. In vista di problemi e inadempienze da parte di uno o di entrambi i coniugi l’avvocato matrimonialista sarà pronto ad indicare le strade da percorrere.\nNel caso si decida di porre fine al rapporto matrimoniale o di convivenza l’avvocato illustrerà nel dettaglio aspetti come: tempi e costi per avviare e concludere una pratica di divorzio, la differenza tra separazione giudiziale e separazione consensuale, la ripartizione degli obblighi e delle responsabilità tra marito e moglie.\nLa profonda conoscenza in materia di diritto di famiglia e il continuo aggiornamento professionale rendono l’avvocato matrimonialista, detto anche avvocato familista, divorzista o minorilista, la figura adatta per qualunque controversia o problema sorga nella vostra famiglia.\nIn questioni legate, ad esempio, all’adozione internazionale di bambinil’avvocato minorilista aiuterà i coniugi a fare richiesta al Tribunale per i Minorenni per procedere con la dichiarazione di disponibilità all’adozione. Ogni anno le richieste di adozione dall’Italia sono più di 4000 , essere affiancati da un buon avvocato specializzato in adozioni nazionali ed internazionali è sicuramente un buon trampolino.\nIn casi di situazioni di non convivenza e di affidamento dei figli, come previsto dal D.Lgs 154/2013 occorrerà ripartire le “responsabilità genitoriali”. I figli verranno affidati ad entrambi i coniugi o solo ad uno di loro. Determinante nella scelta la volontà del minore, l’affidabilità del genitore e, non meno importante, l’abilità del vostro avvocato familista.


Segnalazione certificata di inizio attività (SCIA), News ed Eventi, Il mondo MadeHSE\nChiarimenti del Ministero della Semplificazione sulla "Segnalazione certificata di inizio attività" (SCIA - art. 49, comma 4-bis del D.L. 78/2010, convertito dalla L. 122/2010, che ha sostituito la disciplina della dichiarazione di inizio attività contenuta nel previgente articolo 19 della legge 7 agosto 1990 n. 241)\nLa SCIA si applica in materia edilizia, mantenendo l’identico campo applicativo della DIA, senza interferire con il campo di applicazione degli altri titoli abilitativi.\nLa SCIA NON si applica alla DIA alternativa al permesso di costruire.\nIn caso di intervento edilizio in zona sottoposta a vincolo, permane l’onere di allegare alla SCIA lo specifico atto di assenso dell’ente preposto alla tutela del vincolo stesso;\nPer le DIA edilizie presentate prima dell’entrata in vigore delle nuove disposizioni, la disciplina applicabile rimane quella vigente al momento della presentazione della DIA, salva la possibilità per il privato, di poter presentare, per il medesimo intervento, una SCIA.\nprecedente: Linee guida applicative del regolamento n. 852/2004/CE del Parlamento europeo e del Consiglio sull'igiene dei prodotti alimentari\nsuccessivo: Redatto il documento: “Utilizzo dei sistemi informativi correnti per la programmazione delle attività di prevenzione nei luoghi di lavoro”


Nicola Quaranta 14 giugno 2010 18:36\nNel mirino della finanza un'azienda di spedizioni\nOSTUNI - Spedizioni veloci, agevolate grazie un marchingegno elettronico che consentiva di taroccare le soste che per legge ogni Tir dovrebbe effettuate lungo il viaggio, a garanzia di una maggiore sicurezza della circolazione stradale. Una ?mandrakata? che gli agenti della Sezione di Polizia Stradale di Brindisi, unitamente al personale del Distaccamento Polizia Stradale di Fasano, hanno scoperto nell?ambito di un servizio di controllo predisposto al fine di contrastare le infrazioni compiute dai conducenti alla guida dei mezzi pesanti. Nei guai è finito così finito un camionista di Andrano (Lecce): T.G., 25 anni, dipendente di una nota ditta di autotrasporti salentina.\nDurante gli accertamenti, coordinati dal Dirigente della Polstrada, Silvano Retucci, mirati a verificare il rispetto delle condizioni di carico, delle caratteristiche dei mezzi, dei limiti di velocità e in particolar modo del rispetto dei tempi di guida e di riposo dei conducenti (verificabili dalla lettura dell?apparecchiatura cronotachigrafo installato su tali mezzi), gli agenti hanno passato ai raggi x l?autoarticolato (?Volvo Fh42?) di T.G., diretto da Lecce a Potenza e carico di pezzi di ricambio per autoveicoli.\nIl posto di blocco, eseguito lungo la strada statale che collega Brindisi a Bari, all?altezza di Rosa Marina (lungo il litorale della Città bianca), ha consentito ai poliziotti di accertare, attraverso la lettura del cronotachigrafo installato sul mezzo, alcune incongruenze sui dati registrati al punto tale da far sorgere il sospetto di un?alterazione della stessa apparecchiatura. Circostanza poi confermata\ndai tecnici di un?officina meccanica di Fasano autorizzata al controllo di tali apparecchiature. Così è stato possibile accertare che i dati registrati dal cronotachigrafo erano stati alterati da un congegno elettronico, nascosto sotto il cruscotto, azionabile dal conducente.\nL?autista è stato sanzionato ai sensi dell?art 179 del Codice della strada, che punisce proprio tali alterazioni e che prevede una sanzione da 1.558 euro a 6.238 euro, la sospensione della patente di guida (da 15 giorni a tre mesi) e la decurtazione di 10 punti. L?attrezzatura adoperata per l?alterazione è stata sequestrata.\nLa Polizia Stradale dà grande importanza ai dati che possono essere letti dal cronotachigrafo, in quanto trattasi di un?apparecchiatura che registra i periodi di guida e di riposo dei conducenti dei veicoli commerciali , la cui inosservanza oltre ad essere fattore di concorrenza sleale tra le ditta di autotrasporto, mette in serio pericolo la sicurezza stradale.


Caccia al tesoro a Basilea - Tour della città con caccia al tesoro autoguidata 1\nBasel Self Guided Scavenger Hunt quantità\nCOD: 36 Categorie: Tutte le cacce in città + tour della città, Svizzera\nCaccia al tesoro di Basilea e tour della città\nLa caccia al tesoro e il tour della città di Basilea sono stati creati per offrirti un ottimo modo per esplorare\nLa più antica città universitaria della Svizzera. I punti di riferimento storici della città includono il grande\npiazza del mercato con il suo municipio in arenaria rossa riccamente decorato e la cattedrale tardo romanico-gotica.\nDurante una passeggiata nella città vecchia di Basilea, passando per piccole boutique,\nnegozi di libri antichi ma anche negozi di designer moderni, vale la pena.\nBasilea è attenta alle tradizioni e allo stesso tempo aperta,\nun fatto dimostrato da diversi edifici moderni progettati da architetti rinomati.\nBasilea ospita 40 musei, la città della cultura per intenditori\nha la più alta concentrazione di musei del paese.\nBasilea ha anche un bellissimo centro storico, un'architettura moderna e il fiume Reno!\nLa caccia al tesoro a Basilea è sicuramente una cosa da fare!\nEsplora Basilea, giocando alla nostra caccia al tesoro e al tour della città!\nDescrizione completa della caccia al tesoro e della visita guidata di Basilea\nInformazioni importanti sulla caccia al tesoro di Basilea\nCosa c'è da sapere sulla caccia al tesoro di Basilea?\nLa caccia al tesoro di Basilea e il tour della città iniziano alle Strassburger Denkmal e punto di arrivo: Ponte di Mezzo\nI luoghi che visiterai a Basilea.\nBasilea è la città che è nota per la sua vasta gamma di musei e che uno dei musei qui è il più grande di tutta la Svizzera. Tuttavia, questo posto non ha solo musei, ma altri luoghi che vale la pena visitare di cui parleremo qui.\n1.Strassburger Denkmal – punto di partenza della caccia al tesoro di Basilea e del tour della città\nQuesto è un monumento dedicato alla guerra della fine del XIX secolo che è stato costruito nel parco vicino alla stazione ferroviaria principale di Basilea. Tuttavia, questo è il luogo in cui puoi iniziare ad esplorare la cucina tradizionale di Basilea. È perché ci sono molti ristoranti disponibili di tutte le categorie locali e internazionali.\nPoiché Basilea è la terra dei musei e delle gallerie d'arte, questa è una delle più grandi gallerie d'arte dove puoi fermarti per vedere alcune delle meravigliose opere d'arte. Questa galleria espone capolavori dal XVII al XIX secolo.\nSe stai cercando panorami meravigliosi, questo è uno dei posti migliori da visitare. Questa è una chiesa storica che si trova proprio nel centro della città. Mentre è sorprendente dall'esterno, è ancora più sorprendente dall'interno. La parte migliore è che puoi visitare il Theater Basel mentre sei qui.\nQuesta è la piazza che ha un valore storico speciale per la città. È perché è stato costruito durante il periodo della fondazione della città vecchia nel 12 ° secolo. Oltre ad essere eccezionalmente bello, questo è il posto che la sera sembra ancora più attraente. Essendo una parte della città vecchia, si possono anche esplorare i prodotti e gli oggetti culturali nei negozi qui presenti.\nUna cosa da tenere a mente è visitarla a piedi per avere la migliore esperienza, e quando non fai esplorazioni architettoniche, puoi riposarti un po '. Il punto di essere qui è sedersi sulle rive del Reno mentre si gode della deliziosa vista del luogo.\n6.Museo di Storia Naturale\nQuando visiti questo museo, ti sembrerà di visitare il mondo intero in pochissimo tempo. È perché questo posto ha molti artefatti relativi a diverse regioni e luoghi. Non solo questo, ma ci sono cose legate alla fauna selvatica e altre cose.\nCostruito nel XV secolo, questo posto è una delle tre porte della città, e ora è diventato una delle attrazioni turistiche più popolari della città. Ci sono molti ostelli nelle vicinanze e anche ristoranti dove mangiare. Tuttavia, la bellezza mantenuta di questo punto fa un'ottima foto di sfondo.\nMentre il municipio è eccezionalmente ben costruito dall'esterno, l'interno e il cortile qui sono più attraenti. Parlando dell'esterno, la torre attira molte persone, mentre i portici sono una perfetta attività romantica se sei con la tua dolce metà.\nUna chiesa medievale che ritrae un'architettura molto attraente. Sebbene sia minimalista rispetto ad altre chiese dall'esterno, l'interno qui è sorprendente. L'organo, gli affreschi, l'acustica e la cappella laterale, eppure qui tutto è sorprendente.\n10.Ponte di Mezzo – punto finale della caccia al tesoro di Basilea e del tour della città\nIl ponte più antico presente a Basilio è stato costruito all'inizio del XIII secolo, più volte ristrutturato e recentemente nel 2002 perché stava diventando una straordinaria attrazione turistica. Essendo lungo 192 metri, questo ponte offre una vista meravigliosa della città e dell'acqua che scorre attraverso.\nMentre sei qui, puoi anche sperimentare i marciapiedi che collegano il vecchio e il nuovo lato della città. Mentre esplori queste strade, puoi esplorare molte cose culturali locali, compresi i prodotti alimentari dei negozi presenti lì.\nPotresti essere interessato anche a Zurich, Berna, Ginevra , Lucerna o San Gallo o Losanna\n1 recensione per Basel Self Guided Scavenger Hunt\nUn modo molto bello per esplorare il piccolo centro e la città vecchia di Basilea. Abbiamo usato la nostra mente per interagire con le attrazioni e questa è stata un'idea molto bella.\nCaccia al tesoro autoguidata a Berna\nCaccia al tesoro autoguidata a San Gallo\nCaccia al tesoro autoguidata ad Amsterdam