La chirurgia del seno – BeautifulABC Italy\nPer merito di campagne di screening, molti tumori al seno possono essere individuati precocemente con una conseguente la mortalità può essere fortemente ridotta.\nAutoesame del seno: una percentuale significativa di tumori al seno viene rilevata dalle donne stesse; è quindi importante che le donne esaminino il seno con regolarità. Il momento migliore per le donne in pre-menopausa di fare l’auto-esame è 5-7 giorni dopo le mestruazioni, per le donne in postmenopausa, è meglio selezionare un giorno fisso ogni mese.\nEsame clinico da parte di un medico: dall’età di 40 anni si consiglia un esame clinico da parte di un medico ogni 2 anni. Mammografia: la mammografia di screening può rilevare il cancro al seno in una fase molto precoce, molto prima che diventi clinicamente palpabile o visibile. È chiaro che tumori più piccoli hanno una prognosi migliore. Inoltre, il trattamento per tumori molto piccoli è spesso meno invasivo.\nÈ necessario effettuare approfondimenti in caso di Eventuali nuovi noduli o cambiamenti nel seno, nel capezzolo o nell’ascella. Vengono comunemente usati i seguenti metodi di esame: Anamnesi medica e visita medica Mammografia, a volte completata con l’ecografia del seno\nMRI mammaria (risonanza magnetica), talora è necessaria una risonanza magnetica aggiuntiva della mammella per potrebbe fornire ulteriori informazioni sulla natura del nodulo, sulla sua posizione e estensione.\nAgobiopsia o biopsia tissutale, sotto guida ecografica. In anestesia locale, un numero di cellule o un pezzo di tessuto dal tumore vengono rimossi e inviati all’esame microscopico. Questo di solito è sufficiente per confermare la diagnosi di cancro al seno. In caso di tumori non palpabili, può essere eseguita una biopsia stereotassica: sotto la guida dell’ecografia o della risonanza magnetica, viene inserito un filo guida all’interno del tumore che consente al chirurgo di localizzare il tumore intra-operatoriamente, ed effettuare la o rimozione.\nLa galactografia consente di studiare un alterazione nel drenaggio anormale del siero dal capezzolo: il mezzo di contrasto viene iniettato attraverso un tubo sottile nei condotti, prima di eseguire una mammografia. Ciò consente la visualizzazione e lo studio di eventuali anomalie dei dotti galattofori. Il drenaggio dal capezzolo può essere studiato anche raccogliendo del siero su una lastra di vetro, che può essere esaminata per la presenza di cellule o sangue anormali.\nTiPOLOGIE DI NEOPLSIE\nLa trasformazione di una cellula duttale in una cellula maligna è un processo che riguarda molti step: in primis, la cellula duttale deve modificare il suo comportamento e iniziare a dividersi rapidamente; la maggior parte però delle cellule che si moltiplicano ad un ritmo anormalmente alto vengono interrotte dalla morte cellulare programmata, chiamata apoptosi. Nelle cellule tumorali tuttavia, la morte cellulare programmata non si verifica, pertanto la cellula che si divide rapidamente, inizia a moltiplicarsi, causando un’obliterazione dell’intero lume ghiandolare. Viene chiamato “carcinoma in situ” la condizione in cui le cellule tumorali non hanno oltrepassato la parete o la membrana basale del condotto. In questo caso si tratta di un tumore non invasivo a prognosi favorevole. Il punto cruciale è rappresentato dal coinvolgimento della parete della membrana basale poichè i vasi sanguigni e i vasi linfatici si trovano nel tessuto connettivo circostante: finché la membrana basale non viene attraversata dalle cellule tumorali, esse non possono diffondersi ad altri organi. La rimozione completa di un carcinoma in situ garantisce quindi una cura al 100%.\nLa maggior parte dei tumori al seno non invasivi mostra un aumento del rischio di sviluppare una componente invasiva; pertanto è quindi fondamentale che questi tumori non invasivi vengano rilevati precocemente e trattati correttamente. Una volta che le cellule tumorali migrano attraverso la membrana basale, il tumore viene denominato invasivo. Le cellule maligne possono quindi, raggiungere i vasi sanguigni e linfatici. Le cellule formeranno una massa al di fuori dei condotti causando un cambiamenti nella normale distribuzione del tessuto connettivo: all’esame clinico del seno apprezza una massa dura e immobile. Un tumore maligno di solito non determina dolore.\nInoltre le cellule tumorali possono migrare attraverso i vasi linfatici ai linfonodi dell’ascella o in altre aree intorno al torace. Nei pazienti con un tumore invasivo, il linfonodo sentinella o parte dei linfonodi ascellari vengono rimossi durante l’intervento chirurgico ed esaminati per individuare eventuali metastasi.\nIl carcinoma duttale in situ (DCIS) e il carcinoma lobulare in situ (LCIS) sono neoplasie non invasivi; sono caratterizzate da una proliferazione di cellule maligne nella ghiandola mammaria e nei condotti senza penetrazione della membrana basale. Il DCIS viene spesso diagnosticato come microcalcificazione sulla mammografia. Il DCIS è un precursore del carcinoma invasivo e deve essere sempre rimosso completamente. Esistono diversi gradi di aggressività, a seconda di: presenza di necrosi, grado di differenziazione cellulare, dimensione del tumore, presenza di microcalcificazione. Il LCIS di solito non è palpabile o visibile sulla mammografia, spesso viene rinvenuto incidentalmente nel tessuto rimosso per una ragione diversa. Il LCIS è solitamente presente in più punti all’interno dello stesso seno e anche entrambi i seni possono essere colpiti. Se è presente LCIS, il rischio di sviluppare un cancro invasivo è circa del 37%.\nLe cellule dei tumori invasivi hanno la capacità di invadere e penetrare i tessuti circostanti, possono pertanto produrre metastasi a distanza nei linfonodi o in altri organi. I tipi più frequenti sono: Carcinoma duttale invasivo (IDC) (± 75%): questo tumore si presenta solitamente come una massa dura nel seno ed è spesso circondato da DCIS. Carcinoma lobulare invasivo (ILC) (± 5-10%): si presenta spesso come ispessimento della mammella poco definito ed è talvolta difficile da rilevare, poiché la mammografia e gli ultrasuoni non sempre evidenziano chiaramente il tumore. Nel 90% dei pazienti con ILC, LCIS si trova anche circonferenzialmente. L’ILC è quasi sempre altamente sensibile agli ormoni e ha una maggiore probabilità di svilupparsi in entrambi i seni. Tra i tipi meno frequenti di carcinoma mammario invasivo vi sono carcinoma midollare, carcinoma mucinoso o colloidale e carcinoma papillare.\nDETTAGLI CHIRURGICI E ANATOMICI DEL SENO\nIl principio in 3 fasi dell’analisi del seno è stato sviluppato per aiutare a descrivere e affrontare le deformità complesse del seno femminile. Divide il seno in 3 semplici elementi anatomici; la base, il cono e l’involucro cutaneo. L’applicazione del principio a 3 fasi semplifica enormemente la pianificazione e la gestione chirurgica.\n(1) La base: il contorno della superficie della parete toracica che costituisce l’interfaccia con la superficie posteriore del seno. La base costituisce il fondamento della struttura tridimensionale sovrastante del seno.\n(2) Il cono: si riferisce alla forma tridimensionale, alla proiezione e al volume del seno. Normalmente è formato dalla ghiandola mammaria e si trova anteriormente alla base del seno. Ogni cono ha un volume specifico e tuttavia la sua composizione è diversa in ogni singola donna. In una posizione eretta, vi è una transizione graduale della parete toracica negli parti superiori e mediali del seno femminile. L’area infraclaveare è in genere piatta o anche leggermente concava: questa area nella parte laterale e inferiore di una mammella normale è più acuta e può raggiungere anche 180 ° al margine inferiore dei seni ipertrofici o fortemente ptotici. Il cono ha tipicamente conformazione rotondeggiante laterale inferiore, una proiezione massima a livello del complesso capezzolo-capezzolo appena lateralmente rispetto alla linea medio-clavicolare e un grado variabile di ptosi.\n(3) L’involucro cutaneo: si tratta della pelle sovrastante e il grasso sottocutaneo del seno. Normalmente l’involucro cutaneo funziona come un reggiseno ben aderente, tenendo il cono in posizione e favorendo la proiezione. L’interfaccia tra l’involucro cutaneo e il cono può svolgere un ruolo importante nella forma del seno. La cicatrice, dovuta a un intervento chirurgico o alla radioterapia, può stringere il contenente, mentre l’allungamento del legamento di Cooper o lo strato superficiale della fascia superficiale possono allentare questo elemento\nTumorectomia Un tumore benigno con l’accrescimento non invade il tessuto circostante ma al contrario lo comprime, pertanto si determina un contorno netto. L’obiettivo dell’intervento chirurgico è quello di rimuovere il tumore ma non iltessuto mammario circostante. Invece quando si tratta della rimozione di un tumore maligno la situazione è diversa, poiché esso ha fini propaggini che crescono in tutte le direzioni, pertanto i margini possono essere spesso difficili da determinare; è chiaramente essenziale rimuovere completamente un tumore maligno. Pertanto è necessario rimuovere un ampio margine di tessuto normale circostante. Il tessuto asportato viene quindi esaminato al microscopio per verificare che tutte le ramificazioni siano state rimosse. Il bordo del campione di tessuto mammario rimosso viene chiamato “zona di resezione libera da tumore” o “margine privo di tumore”. Prima di intraprendere una procedura chirurgica per rimuovere il tumore, è necessario determinare la natura e l’estensione del tumore per pianificare la chirurgia in maniera corretta e informare pienamente il paziente. Dovrebbero essere spiegate tutte le possibili alternative per trattare il tumore\nLa conferma della diagnosi deve essere ottenuta prima dell’intervento rimuovendo una piccola porzione del tumore e inviandolo per esame microscopico: ciò avviene con agobiopsia: Con agoaspirato, le cellule che vengono aspirate possono essere esaminate al microscopio. Il metodo più accurato di diagnosi istologica è una biopsia cilindrica. Questo viene raccolto usando un ago leggermente più grande. Ciò consente un esame microscopico più dettagliato e quindi una diagnosi accurata. Un mammotome è un dispositivo per biopsia mammaria sottovuoto che utilizza raggi X, ultrasuoni o MRI per eseguire una piccola biopsia mammaria. Una biopsia con mammotome può essere eseguita in anestesia locale e rimuove solo una piccola quantità di tessuto sano. Se il tumore viene rilevato precocemente ed è pertanto piccolo, può essere necessario rimuovere solo il tumore stesso e un bordo limitato del tessuto sano della mammella. Questa procedura chirurgica è chiamata tumorectomia\nLe incisioni possono essere eseguite sulla cute sovrastante il tumore o in posizioni più nascoste come il bordo dell’areola o all’interno della piega sotto il seno; dopo la rimozione del tumore, sarà effettuato esame istologico.\nUtilizzando lo screening mammografico, è possibile rilevare piccoli tumori che non possono essere percepiti dall’esame clinico. Questi tumori spesso non sono palpabili e quindi la loro rimozione viene eseguita mediante localizzazione dell’ago. Preoperatoriamente un filo, viene posto da un radiologo per identificare il sito del tumore. All’atto dell’intervento, il filo viene tracciato e il tessuto sulla punta del filo viene asportato. Il tessuto con filo in situ viene quindi rispedito al radiologo, mentre il paziente viene tenuto sotto anestesia. Il radiologo esegue una radiografia per confermare che l’area corretta è stata rimossa:\nSe il filo indica che il tumore si trova nel porzione centrale, si può essere certi che è stato rimosso con un margine sufficiente privo di tumore. Se il tumore è comunque vicino a un bordo del campione, può essere rimosso del tessuto mammario aggiuntivo (allargamento dell’escissione) mentre il paziente rimane in anestesia. Se, dopo la tumorectomia, il risultato estetico risulta compromesso, può essere indicata la ricostruzione del seno. Oggi piccoli difetti possono essere corretti facilmente con il semplice lipofilling. Sono tuttavia possibili altre tecniche ricostruttive.\n• la mastectomia definita Skin sparing comporta la resezione del complesso capezzolo-areola insieme alla ghiandola mammaria sottostante, conservando dell’involucro cutaneo. Spesso, l’intera ghiandola può essere rimossa attraverso un’incisione periareolare, ma se necessario, è possibile aggiungere una breve incisione verticale.\n• La mastectomia areola sparing conserva l’intero involucro cutaneo e l’areola, ma sacrifica il capezzolo. Un’incisione verticale viene eseguita sulla linea mid-areolare e continua a circa 1 cm sopra la piega infra-mammaria, per proteggere questa struttura anatomicamente importante. Il capezzolo viene quindi rimosso insieme alla ghiandola mammaria sottostante.\nIn molti casi di mastectomia profilattica, viene eseguita una mastectomia sottocutanea, mantenendo l’intero complesso capezzolo-areola. Le incisioni possono essere effettuate nella linea mid-areolare, nella piega inframammaria o attraverso altre vie di accesso.\nPer ottenere il miglior risultato estetico in una ricostruzione immediata, è importante preservare il solco mammario, i muscoli pettorali e l’involucro cutaneo. Se una qualsiasi di queste strutture anatomiche viene interrotta, devono essere riparate prima di introdurre un impianto o un tessuto autologo. In particolare, se c’è una carenza dell’involucro cutaneo, allora questo deve essere ripristinato: in una ricostruzione autologa immediata, la pelle può essere sostituita con la pelle dal lembo. Nel caso di ricostruzione basata su impianti, il deficit cutaneo può essere ripristinato mediante un’espansione graduale del tessuto cutaneo.\nIn caso di ricostruzioni differite, il chirurgo deve valutare il livello di danno chirurgico e l’effetto di qualsiasi precedente radioterapia sulla parete toracica. Elementi quali: aggressiva chirurgia demolitiva, alta dose di radioterapia somministrata (o sensibilità alla radioterapia), tentativi ricostruttivi falliti e l’assenza del complesso nipple-areolare, rendono la procedura ricostruttiva più complessa e influenzano negativamente il risultato finale.\nDurante l’intervento chirurgico per la rimozione di un tumore maligno, è anche possibile valutare i linfonodi ascellari per la presenza o l’assenza di metastasi loco-regionali; lo scopo di questa procedura è determinare la gravità e l’estensione della malattia. Sulla base del coinvolgimento dei linfonodi ascellari, saranno organizzate terapie aggiuntive (adiuvanti), tra cui chemioterapia, radioterapia, immunoterapia e / o terapia ormonale. In caso di tumori di grandi dimensioni o invasivi o più piccoli tumori mammari invasivi, tutti i linfonodi dell’ascella vengono rimossi. In precedenza si effettuava di routine un intervento chirurgico più aggressivo, vale a dire la rimozione di tutti i linfonodi attorno ai vasi sanguigni e ai nervi del braccio e dietro la clavicola (clearance ascellare), allo stato attuale questo intervento può causare ulteriori complicazioni senza fornire ulteriori informazioni. Le principali complicanze erano il linfedema e il dolore cronico al nervo nel braccio. Il linfedema (incapacità di drenare il fluido linfatico con conseguente accumulo nell’arto interessato) costituisce ancora la complicanza più frequente della chirurgia ascellare, ma può essere ridotta con misure più conservative. Il rischio di linfedema aumenta quando viene somministrata all’ascella la radioterapia.\nSe il tumore è inferiore a 2 cm, viene eseguita una biopsia del linfonodo sentinella. Prima dell’intervento, una sostanza radioattiva viene iniettata intorno al tumore. Questa sostanza migra attraverso i vasi linfatici verso i linfonodi ascellari. Il primo linfonodo ascellare raggiunto dal contrasto, il linfonodo sentinella, è il più radioattivo; in caso di coinvolgimento delle strutture linfatiche da parte delle le cellule maligne, allora il linfonodo sentinella sarà il primo linfonodo ad essere coinvolto.\nDurante l’intervento chirurgico, un dispositivo (contatore Geiger) che misura la radioattività, viene utilizzato per rilevare il linfonodo sentinella. Questo viene quindi rimosso e inviato per esame istologico. Se il linfonodo sentinella è privo di cellule maligne, non è necessario rimuovere gli altri linfonodi nell’ascella. Una biopsia del linfonodo sentinella è una procedura minimamente invasiva e breve. Gli effetti collaterali, incluso il rischio di linfedema, sono minimi. Se il linfonodo sentinella risulta coinvolto da cellule maligne, una rimozione convenzionale o “clearance” della parte inferiore dei linfonodi ascellari viene eseguita con una procedura chirurgica aggiuntiva.\nL’indicazione per la ricostruzione del seno parziale o totale è la chirurgia demolitiva dopo il cancro al seno. Tuttavia, i pazienti con anomalie dello sviluppo (sottosviluppo, asimmetria mammaria, deformità mammaria tuberosa), malformazioni congenite (assenza mammaria, sindrome di Poland) o deformità mammarie dopo trauma o infezione, possono anche beneficiare delle stesse tecniche ricostruttive dei pazienti con cancro mammario. Recentemente, i pazienti con mutazioni genetiche dei geni BRCA-1, 2 o 3 stanno formando un gruppo sempre più significativo, in quanto sono attualmente disponibili strumenti precisi per lo screening genetico.\nOgni paziente con diagnosi di tumore al seno o a rischio di sviluppare la malattia, dovrebbe essere pienamente informato sulle opzioni ricostruttive disponibili. Sfortunatamente, l’unico paese costretto a fornire queste informazioni ai pazienti affetti da cancro al seno dalla legge federale sono gli Stati Uniti. In molti altri paesi sviluppati, a causa della mancanza di formazione, i medici e gli operatori sanitari affini forniscono informazioni insufficienti ai malati di cancro al seno, considerando la ricostruzione mammaria quale procedura non necessaria. Circa il 50% dei pazienti con carcinoma mammario presenta un forte interesse iniziale nella ricostruzione del seno dopo chirurgia demolitiva, per quanto solo la metà di essi decida di non procedere, il fatto che l’opzione sia stata offerta, trasmette un importante beneficio psicologico. Informazioni dettagliate dovrebbero essere fornite su tutte le tecniche, in particolare sulle differenze tra ricostruzione con impianti o espansori e ricostruzione con tessuto autologo.\nNel caso in cui una donna decida di non effettuare la ricostruzione del seno, le altre alternative dovrebbero essere illustrate: una protesi esterna, i vantaggi e gli svantaggi della chirurgia conservativa del seno e i diversi tipi di mastectomia.\nL’obiettivo principale della ricostruzione è la ripresa più rapida possibile delle normali attività sociali e professionali. Questo significa in primo luogo essere in grado di indossare diversi tipi di vestiti senza doversi preoccupare dell’aspetto o aspetto del seno e in particolare dell’area del décolleté. La ricostruzione del seno dopo la mastectomia, ha spesso degli effetti positivi sulla donna in quanto ne migliora significativamente l’autostima, e il senso di femminilità con benefici anche nella vita sessuale. Si ha pertanto un superamento delle sensazioni emotive di paura, sgomento e depressione legate alla malattia. Si è evidenziato in donne che hanno effettuato ricostruzioni mammarie differite, come l’aumento dell’autostima si traduca spesso anche in una migliore performance della donna come donna, moglie e madre nell’adempimento dei diversi ruoli sociali e attività professionali. Di conseguenza, le sensazioni negative legate al trattamento iniziale del cancro, con il passare del tempo, vengono ad essere sostituite dalla maggiore consapevolezza di sé .\nAlcuni punti che vale la pena considerare sulla ricostruzione del seno includono:\nnecessità di effettuare più interventi chirurgici; il che determina maggiore disagio, con ulteriori rischi e possibili complicazioni.\nAssenza più prolungata dal lavoro e da obblighi familiari\nIn caso di complicanze, sarà necessaria maggiore convalescenza.\nAlcuni tipi di interventi implicano la necessità di effettuare altre cicatrici.\nÈ necessario avere aspettative realistiche sui risultati chirurgici che possono essere raggiunti.\nLa ricostruzione, anche se di buona qualità, non sostituirà mai il seno naturale.\nInfine, se decidi di procedere con la ricostruzione chirurgica del seno, devono essere considerati due aspetti più importanti: la tempistica della ricostruzione del seno e la tecnica di ricostruzione chirurgica del seno\nEsistono due principali tecniche ricostruttive: protesi mammarie (che sono materiali estranei) o ricostruzione con tessuto autologo (il proprio stesso tessuto). La scelta della tecnica spetta al singolo paziente, previa consultazione con il chirurgo plastico. Un seno trattato con chirurgia conservativa del seno viene normalmente ricostruito con di tessuto autologo.\nDi seguito è riportato un elenco di elementi che aiutano a decidere quale sia la tecnica più adatta\nalle singole esigenze. L’obiettivo finale infatti della ricostruzione del seno è la simmetria tra entrambi i seni e questi elementi sono cruciali per raggiungere questo obiettivo.\nFattori che influenzano le scelte ricostruttive:\nLA CONDIZIONE DELLA PARETE TORACICA DOPO CHIRURGIA DEMOLITIVA PARZIALE O TOTALE DEL SENO\nLe seguenti strutture anatomiche assumono molta importanza quando si considera una ricostruzione:\nLa presenza del pilastro ascellare anteriore.\nLa presenza del muscolo grande pettorale.\nLa qualità della cute residua del seno.\nLa posizione e la qualità delle cicatrici.\nLa presenza e / o la condizione del complesso areola capezzolo.\nIl peso del paziente\nGeneralmente, sono considerate candidate alla ricostruzione autologa le pazienti che presentano pilastro ascellare anteriore danneggiata, il muscolo grande del pettorale rimosso, con scarsa qualità della cute, brutte cicatrici, un complesso areolare del capezzolo assente.\nInoltre le ricostruzioni con tessuto autologo danno migliori risultati estetici in caso di seni più voluminosi con ptosi da moderati a gravi.\nIn caso contrario, può essere presa in considerazione la ricostruzione del seno con protesi; inoltre in caso di seno piccolo senza ptosi la ricostruzione con protesi darà buoni risultati estetici.\nTuttavia, le pazienti sottoposte a radioterapia, non sono candidabili a questo tipo di ricostruzione.\nPer migliorare la simmetria tra la mammella ricostruita e la mammella sana, generalmente vengono effettuati interventi di adeguamento morfovolumetrico che possono includere: mastoplastica additiva, mastoplastica riduttiva o mastopessi.\nLa scelta della tecnica ricostruttiva è anche influenzata dai requisiti oncologici della chirurgia: in caso, per esempio, di resezioni ampie ed estese sarà necessario effettuare una ricostruzione con trasferimento microchirurgico del tessuto (lembi liberi); la radioterapia postoperatoria è una controindicazione all’uso di protesi.\nInfine, le aspettative dei pazienti influenzano la decisione finale: i pazienti con elevate aspettative estetiche, richiedano pertanto un risultato stabile a lungo termine, beneficeranno indubbiamente di una ricostruzione autologa.\nChirurgia conservativa della mammella – Principi generali\nLa chirurgia conservativa della mammella provoca una minima riduzione della ghiandola, in particolar modo se associata a rimodellamento ghiandolare immediato. Tuttavia, il successivo effetto della radioterapia può portare ad una significativa distorsione del seno. La pelle e i tessuti molli sottostanti dell’area irradiata diventano edematosi, meno vascolarizzati e danneggiati, con un aspetto teso e legnoso. La fibrosi si estende anche ai muscoli sottostanti ed il tessuto mammario pertanto ne risulta deformato in toto.\nIl risultato è quindi un cambiamento nella forma e nel volume del seno, che molti pazienti trovano inaccettabile. Sebbene la chirurgia post-radioterapia non sia raccomandata, la deformità può essere così marcata che la chirurgia ricostruttiva può essere necessaria.\nSin dagli studi di Milano dei primi anni ’70 vi è stata una tendenza alla chirurgia conservativa del seno. Le tecniche ricostruttive più moderne non erano disponibili in quel momento e la conservazione del seno era un’alternativa interessante alla mastectomia radicale o modificata. Purtroppo nel corso degli anni, questo entusiasmo eccessivo ha portato a molti risultati estetici scadenti. Mentre i risultati possono essere eccellenti in pazienti con seno grande, in donne con seno piccolo e si verifica una significativa fibrosi post-radiazione, retrazione ghiandolare e distorsione del complesso areola-capezzolo: in particolare, le ampie escissioni, che comprendano da un terzo a metà della ghiandola, portano ad uno scarso risultato. Di contro, la terapia conservativa del seno in alcuni casi può esitare in ottimi risultati, ma in quest’ottica la selezione dei pazienti è fondamentale.\nLa relazione tra indice di massa corporea, dimensioni del seno e dimensioni del tumore è estremamente importante. Si possono ottenere buoni risultati senza ricorrere a protesi o lembi locali o distanti, o altri tessuti (ad esempio lipofilling), se viene resecato meno di 1/8 della ghiandola mammaria totale e si esegue la chiusura primaria del difetto. La chemioterapia neo-adiuvante può anche aiutare a ridurre la dimensione del tumore preoperatorio e aumentare il numero di candidati idonei per la chirurgia conservativa del seno.\nSenza il supporto del chirurgo plastico, può essere difficile bilanciare l’escissione di tessuto sufficiente intorno al tumore per ottenere margini oncologici accettabili, mantenendo contemporaneamente la forma naturale del seno. Ciò è particolarmente vero quando si considera la sfida di predire l’effetto a lungo termine della radioterapia post-quadrantectomia.\nLa chirurgia plastica possiede degli strumenti ricostruttivi che consentono la sostituzione di difetti di mastectomia totale o parziale: si può rimodellare la ghiandola mammaria rimanente o ricostruire con protesi o tessuto autologo al momento dell’intervento chirurgico demolitivo per ridurre al minimo la gravità dell’alterazione del profilo mammario. La disponibilità di chirurghi plastici come parte della breast unit conferisce al chirurgo oncologico la flessibilità di perseguire margini di resezione più ampi senza preoccuparsi di risultati estetici inaccettabili e quindi riduce il tasso di ri-escissione. La presenza del chirurgo plastico può quindi influenzare il modo in cui il chirurgo oncologico decide di approcciarsi al cancro al seno.\nEsistono una serie di variabili che influenzano la chance ricostruttiva quali l’orientamento dell’incisione cutanea, la dimensione del seno pre-operatorio, la percentuale di parenchima mammaria asportata, la sede di tale resezione, l’intensità della radioterapia e la risposta del paziente alla radioterapia.\nSia nella chirurgia conservativa del seno che nella mastectomia, l’orientamento delle incisioni cutanee è un fattore molto importante. Nei quadranti superiori si raccomandano incisioni circonferenziali, o parallele alla circonferenza dell’areola, per limitare i loro confini all’area coperta dal reggiseno. Nei quadranti inferiori le incisioni radiali sono effettuabili. Nelle correzioni successive queste cicatrici possono essere utilizzate per regolare ulteriormente, ridurre o sollevare il seno. Le incisioni radiali possono anche essere combinate con un’incisione orizzontale a livello del solco mammario\nIl lembo muscolocutaneo Latissimus Dorsi “peduncolato” (lembo LD) Il lembo di Latissimus Dorsi (LD) è stato descritto per la prima volta nella ricostruzione del seno autologo nel 1977. Esso consiste nel muscolo più grande della schiena, il muscolo gran dorsale con un’isola di cute e grasso sovrastanti, che può essere progettato in una varietà di forme e direzioni .\nAttraverso un tunnel sotto l’ascella, il lembo può essere trasferito sulla parete toracica o toracica . I vasi sanguigni che forniscono il muscolo e la pelle sovrastante, originano nella parte superiore dell’ascella e sono chiamati arteria e vena toracodorsale. Queste vasi non vengono tagliati durante la chirurgia pertanto il tessuto rimane attaccato. Questo lembo viene quindi descritto come “peduncolato”, in quanto non è richiesta alcuna microchirurgia. È una procedura relativamente sicura e semplice, con risultati cosmetici soddisfacenti.\nIl lembo perforante peduncolato sui vasi ToracoDorsali (lembo TDAP) Questo lembo è molto simile al lembo LD, la differenza principale è che il muscolo gran dorsale è splittato lungo il suo asse lungo sue fibre per accedere ai vasi sanguigni perforanti N essun muscolo o nervo maggiore viene sacrificato. Il latissimus dorsi rimane nella sua posizione originale e viene trasferita solo l’isola di cute e grasso. Questo è noto come il lembo ThoracoDorsal Artery Perforator (TDAP) e la funzione del muscolo gran dorsale è completamente preservata.\nEntrambe queste tecniche consentono la ricostruzione di difetti al seno piuttosto consistenti, specialmente nei quadranti del seno centrale ed esterno. La rimozione parziale o totale del muscolo gran dorsale può influire sulla funzione della spalla nelle persone fisicamente attive, mentre questa è completamente preservata da un lembo TDAP.\nIl trasferimento del lembo TDAP sul seno è purtroppo limitato dalla lunghezza dei vasi sanguigni che lo vascolarizzano e che provengono dall’ascella, quindi può essere utilizzato solo per la ricostruzione di difetti posizionati abbastanza lateralmente. La ricostruzione post mastectomia utilizzando questi lembi richiede di solito l’aggiunta di un impianto per raggiungere un volume sufficiente. Il principale vantaggio del trasferimento del tessuto dal retro nella ricostruzione del seno è che l’operazione è meno complessa rispetto al trasferimento microchirurgico del tessuto libero.\nGli svantaggi includono una quantità insufficiente di tessuto per la completa ricostruzione del seno e la possibilità di una cicatrice insoddisfacente del sito donatore. Quando viene trasferita una grande quantità di pelle e grasso, il contorno del dorso potrebbe risultare un’asimmetrico. Anche il colore e la struttura della pelle della schiena sono diversi dal seno. Infine, la sensazione non può essere ripristinata e la contrazione involontaria del muscolo trasferito può a volte essere problematica.\nLe principali indicazioni per il lembo LD o TDAP sono: ripristino ldela piega ascellare anterioreper riempire i difetti nei quadranti esterni del seno\nper coprire gli impianti esposti\nTissues dal fianco\nTalvolta , è presente del tessuto ridondante vicino al seno, sul fianco. Questo tessuto, costituito da cute e dal grasso sottostante, è fornito da vasi sanguigni chiamati perforanti intercostali .\nÈ un lembo simile a quello del lembo per arteria ToracoDorsale (TDAP): si può tracciare un’isola ellittica cutanea su questi piccoli vasi, noti come lembo del LICAP (Lateral Intercostal Artery Perforator). Questo tessuto può quindi essere ruotato in un difetto al seno adiacente, usando i suoi vasi come punto di rotazione, senza necessità di microchirurgia. Il lembo LICAP lascia una cicatrice orizzontale sul fianco e sul retro. Questa cicatrice può essere completamente nascosta sotto il reggiseno e il braccio ed è spesso poco appariscente.\nIl lembo LICAP presenta vantaggi e svantaggi simili al lembo TDAP. Tuttavia, solo i pazienti con tessuto disponibile sui fianchi saranno adatti a questa tecnica e potranno essere riempiti solo difetti minori nella parte inferiore e laterale del seno\nIn molti pazienti è ancora indicata la mastectomia: fattori che influenzano questa decisione sono le dimensioni del tumore, la sede sfavorevole del tumore, la multifocalità o la multicentricità; infine è indicata in caso di recidiva dopo un precedente intervento chirurgico di conservazione del seno. Fortunatamente la mastectomia radicale convenzionale nella maggior parte dei casi non viene più eseguita a favore di una mastectomia radicale modificata o mastectomia con risparmio cutaneo. A seconda dei desideri del paziente e delle dimensioni e della forma del seno, le mastectomie a risparmio cutaneo possono essere combinate con la riduzione dell’involucro della pelle. Il ripristino del volume del seno e il recupero della forma di un seno naturale possono essere ottenuti utilizzando sia gli impianti che trasferendo tessuto autologo dall’addome, glutei, cosce o schiena. Quando si preveda una ricostruzione immediata, durante la mastectomia, dovrebbero essere risparmiati sia il solco sottomammario, che il muscolo pettorale che la cute sovrastante. In caso di mancanza cutanea, l’involucro deve essere ripristinato dalla cute dal lembo o da un periodo di espansione preoperatoria in caso di ricostruzione con protesi.\nQuando ci si confronta con una ricostruzione mammaria secondaria o addirittura terziaria, è necessario valutare il grado di danneggiamento post-chirurgico e il danno da radioterapia alle diverse strutture anatomiche del seno. Chirurgia demolitiva più aggressiva, dosi più elevate di radioterapia (o maggiore sensibilità alla radioterapia), il numero e il tipo di precedenti tentativi ricostruttivi e l’assenza del complesso areola-capezzolo renderanno la procedura ricostruttiva più complessa e influenzerà negativamente il risultato finale.\nGli impianti sono essenzialmente palloncini che mimano la forma del seno; possono essere posizionato sotto la cute o sotto il muscolo pettorale. Lo rivestimento esterno del palloncino è solitamente realizzato in silicone e l’impianto viene riempito con gel di silicone o soluzione salina.\nIn una ricostruzione immediata, la cicatrice può essere confinata nella posizione dell’areola, Successivamente, usando la stessa incisione, si può eseguire una ricostruzione del capezzolo, limitando l’estensione delle cicatrici.\nIn caso di ricostruzione differita, la cicatrice di mastectomia tradizionale sarà orizzontale o diagonale ed è già presente e può essere utilizzata per introdurre l’impianto; purtroppo però la cicatrice di mastectomia sarà più lunga e resterà visibile. Una ricostruzione differita con protesi può essere effettuata one stage se è presente la cute sufficiente o se il seno è relativamente piccolo. In questi casi, la protesi viene immediatamente posizionata sotto il muscolo grande pettorale. Di solito, tuttavia, la ricostruzione viene eseguita in due fasi.\nDurante il primo tempo chirurgico, un espansore viene posizionato al di sotto muscolo grande pettorale per creare una tasca per la protesi finale. Un espansore è un impianto che è collegato a una piccola valvola, attraverso la quale viene riempito di soluzione fisiologica. Questo meccanismo consente un aumento o diminuzione graduale del volume dell’espansore. In generale, lo scopo di un espansore è quello di espandere sia la cute che le strutture muscolofasciali sottostanti prepararla per una protesi permanente. La fase di gonfiaggio inizia circa due o tre settimane dopo l’intervento. Ogni due settimane, l’espansore viene riempito, fino a quando non corrisponde alle dimensioni e al volume dell’altro seno. A volte è necessaria una sovraespansione per ottenere una forma del seno più naturale. Durante il secondo intervento chirurgico, l’espansore viene rimosso e viene inserita una protesi permanente. Esistono in commercio anche un espansori a permanenza. La procedura è analoga a quella di un espansore temporaneo ma il dispositivo non verrà sostituito con una protesi permanente; ciò consente di evitare un tempo pur mantenendo la possibilità di regolazione volumetrica.\nGli impianti sono notevolmente migliorati nell’ultimo decennio; si è passati da impianti a superficie liscia a impianti a superficie ruvida (testurizzati), riducendo l’incidenza di rotazioni e contrattura capsulare. Inoltre, la forma degli impianti è passata da tonda ad anatomica per mimare la forma di un seno naturale, anche il riempimento interno è stato modificato passando dal tradizionale gel di silicone, a un gel coesivo in modo da evitare diffusioni dello stesso in caso di rottura della protesi.\nLa ricostruzione mammaria protesica è una procedura relativamente breve e semplice con un basso rischio di complicanze postoperatorie; non vengono lasciate cicatrici aggiuntive sul corpo e il volume degli impianti può essere regolato secondo i desideri del paziente, se vengono utilizzati gli espansori.\nIl principale svantaggio della ricostruzione protesica è l’alta incidenza di complicanze tardive: gli impianti, infatti, come qualsiasi dispositivo medico, sono soggetti ad usura nel tempo. In caso di complicanze, saranno necessari ulteriori interventi rispetto alla ricostruzione autologa.\nCome con qualsiasi intervento chirurgico, è possibile che si verifichino sanguinamento, infezione e problemi di guarigione delle ferite; inoltre, trattandosi di materiale estraneo, è possibile un aumento del rischio di infezione con gli impianti; si possono anche essere verificare frequentemente dopo l’intervento, raccolte di siero intorno all’impianto, chiamate sieromi.\nLa contrattura capsulare: è la complicanza tardiva più frequente della ricostruzione basata su impianti e si presenta con rigidità e deformazione della protesi , può essere associata o meno a dolore. Nel corso del tempo, infatti, il tessuto cicatriziale che circonda un impianto, che è morbido e flessibile all’inizio, può ispessirsi e indurirsi. Come principio generale, più a lungo rimane l’impianto, maggiori sono le probabilità che questo si sviluppi. Uno studio condotto dalla FDA (Food and Drug Administration) negli Stati Uniti ha dimostrato che non sono gli impianti stessi ad essere responsabili di alcuna condizione morbosa, ma la causa principale dei problemi è riconducibile agli interventi ripetut. Come risultato di questo aumento del numero di procedure, il costo totale della ricostruzione basata su impianti è superiore alla ricostruzione autologa. Si stima che la ricostruzione di un impianto duri dai 7 ai 10 anni.\nbordi dell’impianto palpabili\nspostamento o rotazione dell’impianto\nperdita di gel o rottura dell’impianto, causati da trauma o usura del materiale\nnecrosi della pelle sovrastante\nsiliconomi: questi sono meno comuni ora come il gel di silicone è coesivo\nNon è provato alcun collegamento tra la presenza di protesi mammarie e l’incidenza di cancro o recidiva del cancro al seno, condizioni dermatologiche o malattie degenerative.\nNella nostra esperienza e anche secondo la letteratura medica, la somministrazione di radioterapia, prima o dopo l’inserimento di una protesi mammaria, comporta un aumento significativo di tutte queste complicanze. Gli effetti della radioterapia possono durare fino a 15-20 anni e, di conseguenza, molti centri ricostruttivi non usano più gli impianti in combinazione con la radioterapia.\nLe pazienti devono essere consapevoli che spesso non è possibile ottenere gli stessi risultati estetici che possono essere ottenuti con la ricostruzione autologa, utilizzando la ricostruzione mammaria protesica.\nLe candidate ideali per la ricostruzione mammaria con protesi sono donne non irradiate con seni piccoli non ptosici; nelle ricostruzioni bilaterali si possono aver buoni risultati estetici.\nCandidate valide sono considerate, pazienti che non desiderano cicatrici aggiuntive in altri distretti corporei o donne con altri problemi medici associati che precludono una lunga procedura chirurgica (malattie cardiache, coagulopatie, breve aspettativa di vita).\nÈ importante sottolineare che la ricostruzione con protesi non è effettuabile nelle pazienti in cui sia stato rimosso l’intero muscolo pettorale, o in cui i lembi della mastectomia siano stati danneggiati o quando sono siano stata somministrata radioterapia .\nRICOSTRUZIONE MAMARIA AUTOLOGA\nLa ricostruzione mammaria con tessuto autologo rappresenta attualmente il “gold standard”per le pazienti con tessuto in eccesso. Il seno ricostruito sembra naturale, morbido e caldo al tatto. Le cicatrici si attenuano nel tempo e il volume del seno cambia in modo corrispondente alle fluttuazioni del peso. La ricostruzione autologa del tessuto quindi fornisce costantemente i risultati migliori, più stabili e a lungo termine. Il tessuto autologo può essere irradiato, se necessario, come parte del trattamento del cancro al seno, sebbene la radioterapia possa indurire parte del grasso e ridurre il volume complessivo della ricostruzione. La ricostruzione autologa è anche la tecnica considerata più economica, poiché raramente è necessario un ulteriore intervento chirurgico. Ciò va a beneficio sia del paziente sia del sistema sanitario. Lo svantaggio principale della ricostruzione del tessuto autologo è il tempo operatorio prolungato, dovuta ad una maggiore complessità tecnica. Inoltre è possibile che si verifichino complicanze quali la perdita parziale o completa del lembo.Cicatrici aggiuntive in altri distretti corporei sono necesarie per poter procedere al prelievo del lembo. Qualsiasi paziente in buona salute e pertanto possa effettuare una lunga procedura chirurgica può essere sottoposta per la ricostruzione autologa. È indispensabile sospendere il fumo almeno 6 mesi prima dell’intervento.ADDOME:\nL’addome costituisce una sede ideale per il prelievo del lembo poiché normalmente costituisce una sede di accumulo pertanto quando è necessaria una grande quantità di cute e grasso, il lembo DIEAP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator) costituisce la scelta ideale. Molte donne hanno tessuto in eccesso tra l’ombelico e l’area pubica, consentendo la ricostruzione di mammelle di grandi dimensioni e la chiusura del sito donatore con ottimi risultati estetici senza tensione.\nIl grasso di questa regione è morbido, simile alla consistenza naturale del seno. Anche la struttura e il colore della pelle sono simili e potrebbe essere possibile ricollegare i nervi sensitivi per ottenere una ricostruzione dotata di sensibilità cutanea.\nProcedure successive quali il lipofilling, permettono di aumentare il volume mammario qualora il grasso presente in sede risultasse insufficiente e pertanto raggiungere la simmetria del seno.\nTalvolta il lembo addominale può essere prelevato su un altro apporto vascolare: l’arteria epigastrica superficiale inferiore e le sue vene comitanti, il lembo così scolpito sarà denominato SIEA (arteria epigastrica inferiore superficiale). La sede di prelievo del DIEAP e del SIEA è la medesima, ma quest’ultimo è associato a una morbilità del sito donatore ancora più bassa perché la fascia muscolare profonda non viene aperta. Per entrambi i lembi addominali la cicatrice del sito donatore è posizionata sufficientemente in basso da poter essere coperta da biancheria intima o costume da bagno.\nIL GLUTEO: il lembo SGAP e IGAP\nIl lembo perforante dell’arteria glutea superiore (SGAP) e il lembo perforante dell’arteria glutea inferiore (IGAP) sono opzioni alternative se il tessuto del donatore addominale è insufficiente o in caso di cicatrici addominali estese. I lembi glutei sono opzioni possibili quando l’addome è già stato utilizzato per pregresse ricostruzioni (ricostruzione terziaria) o per pregressa addominoplastica.\nLe candidate ideali sono donne con un habitus corporeo sottile del corpo sono potenzialmente adatte poiché hanno probabilmente grasso sufficiente sulla parte superiore del loro gluteo. La cicatrice del sito donatore di un lembo S-GAP può essere facilmente nascosta, anche se qualche asimmetria post-operatoria nella regione glutea può essere evidente.\nIl lembo I-GAP è un’opzione per i pazienti con un ptosi della regione glutea. La dissezione di un lembo I-GAP può tuttavia esporre il nervo sciatico oi nervi motori al muscolo gluteo con rischio conseguente di stupor o danneggiamento e la cicatrice risultante può anche essere più difficile da nascondere.\nIl lembo perforatore dell’arteria toracodorsale (TDAP) e il lembo muscolocutaneo (LD) di Latissimus Dorsi possono essere utilizzati anche per la ricostruzione completa del seno, ma richiedono l’inserimento simultaneo di un impianto mammario per fornire un volume sufficiente. Questo, quindi, combina la complessa chirurgia del lembo con gli svantaggi della ricostruzione protesica e pertanto talvolta viene riservata solo come opzione di salvataggio in caso di ricostruzione mammaria precedentemente fallita.\nUn altro potenziale sito donatore in questa zona è la parte bassa della schiena. L’area lombare, appena sopra la cresta iliaca, ha uno strato di grasso denso e pliabile pertanto è possibile scolpire un lembo perforante dell’arteria lombare (LAP). Il modellamento permette di effettuare una buona ricostruzione mammaria ma implica un impegno microchirurgico più complesso dei precedenti. L’arteria e la vena che alimentano il lembo sono cortie richiedono un innesto vascolare aggiuntivo dall’inguine, interposto tra il donatore e i vasi riceventi.\nI lembi perforanti dell’arteria femorale circonflessa mediale o laterale (lembo MCFAP o LCFAP) possono essere scolpiti in caso vi sia sufficiente tessuto adiposo addizionale sul lato mediale o laterale della coscia. Questi lembi lasciano cicatrici evidenti e dovrebbero essere considerate solo dopo altri potenziali siti donatori.\nLa scelta appropriata del paziente è la chiave per ottenere buoni risultati con tecniche microchirurgiche elettive. Un’anamnesi dettagliata e un esame obiettivo vengono eseguiti durante la prima visita per evidenziare eventuali comorbidità e cicatrici nei potenziali siti donatori: na precedente addominoplastica rappresenta una controindicazione assoluta a un lembo DIEAP o SIEA e una storia pregressa di liposuzione addominale o glutea è invece una controindicazione relativa. Se si considera un lembo DIEAP / SIEA o un lembo gluteo, nonostante la precedente liposuzione, è essenziale effettuare una scansione TC dei vasi cutanei.\nLa paziente selezionata deve essere in buona salute generale per la chirurgia prolungata e l’anestesia associata al trasferimento di un lembo libero.\nSi consiglia ai pazienti obesi di perdere peso per limitare l’incidenza delle complicanze perioperatorie.\nI fumatori devono astenersii almeno sei mesi prima dell’intervento chirurgico poiché il fumo provoca un aumento di 10 volte del rischio di sanguinamento, infezione e ritardata guarigione della ferita.\nLe pazienti devono fornire informazioni circa la terapia farmacologica in atto: Aspirina, farmaci antinfiammatori non steroidei devono essere evitati per tre settimane prima dell’intervento chirurgico. Potrebbe anche essere consigliato di interrompere il Tamoxifene a causa dell’aumentato rischio di sviluppare trombosi ed embolia.\nAlla paziente deve essere fornita una spiegazione esauriente della procedura, compresi possibili rischi e complicaze, sia nei siti dei donatori che dei riceventi. Vengono delineati il normale percorso assistenziale e la tipica ripresa postoperatoria.\nLe indagini preoperatorie comprendono uno studio dell’anatomia vascolare della maggior parte dei siti donatori. Ad esempio, sebbene sia possibile scolpire un lembo DIEAP senza conoscere l’esatta dimensione e posizione dei vasi perforanti, riteniamo che sia più sicuro e più veloce farlo in anticipo: pertanto un’ angioTAC viene quindi eseguita di routine nei lembi del DIEAP, creando una mappa tridimensionale dei vasi perforanti con le loro coordinate centrate sull’ombelico. Vengono valutati non solo la posizione e il diametro dei vasi, ma anche il flusso sanguigno e l’arborizzazione dei singoli rami laterali.\nNei lembi glutei c’è una minore variazione anatomica; pertanto, l’esame preoperatorio con un Doppler è di solito sufficiente. Vengono anche valutati vasi mammarie interne, poiché costituiscono i vasi riceventi di scelta nella ricostruzione del seno.\nIn caso di problemi medici differenti ulteriori indagini preoperative possono essere organizzate.\nL’ospedalizzazione dura normalmente dai 4 agli 8 giorni, a condizione che non vi siano complicanze.\nINTERVENTI CHIRURGICI DI COMPLETAMENTO\nLa ricostruzione del seno richiede solitamente tre fasi: la salienza mammaria viene ricreato utilizzando un impianto o un tessuto autologo; sei mesi dopo può essere eseguita una seconda procedura per migliorare la simmetria con il seno controlaterale. La fase finale prevede la ricostruzione del capezzolo e il tatuaggio dell’areola.\nTalvolta anche l’altra areola viene tatuata per ottenere una corrispondenza di colori simile su entrambi i lati.\nSe la ricostruzione viene eseguita utilizzando un espansore tissutale, il volume può essere regolato gradualmente iniettando soluzione salina attraverso una valvola integrata. Una volta raggiunto il volume desiderato, l’espansore può essere sostituito con un impianto di silicone permanente. Tuttavia, una volta installato l’impianto permanente, non è possibile apportare ulteriori correzioni a meno di non effettuare un ulteriore intervento chirurgico.\nIn caso di ricostruzione mammaria autologa, la forma del seno può essere meno naturale nell’immediato postoperatorio.\nNei primi mesi, tuttava la gravità migliorerà l’aspetto estetico.\nIl trasferimento dei lembi liberi e il modellamento iniziale sono solo il primo passo per ottenere una ricostruzione del seno completa e naturale: infatti come un artista, anche il chirurgo creare un seno in prima istanza leggermente più grande del volume desiderato e il più vicino possibile simile al risultato finale: ottenere un risultato preciso in unica procedura è quasi impossibile. Successivamente, aree specifiche del lembo possono essere aspirate o rimosse durante la seconda procedura 6 mesi dopo: ciò migliorerà la simmetria del seno, che costituiscel’obiettivo finale della procedura.\nSe è necessario aumentare il volume, il lembo può essere ingrandito con il lipofilling in punti specifici per migliorare la forma.\nÈ possibile anche un ingrandimento con l’uso di protesi.\nLa ricostruzione del capezzolo viene eseguita utilizzando diverse tecniche, la più diffusa è il lembo C-V modificato.\nDurante un secondo intervento, la mammella controlaterale può anche essere corretta in caso di ricostruzione unilaterale.\nLa ricostruzione del capezzolo può essere eseguita utilizzando la cute già presente sul seno. La ricostruzione del capezzolo viene eseguita una volta che il seno ricostruito ha raggiunto la sua posizione finale sulla parete toracica ed è stata ottenuta una simmetria accettabile di forma e volume tra i due seni. Rimane una piccola cicatrice lineare diritta che può essere mimetizzata in seguito tatuando la pigmentazione del complesso areola-capezzolo. Una medicazione protettiva viene posizionata attorno al nuovo capezzolo per un periodo di 4 settimane dopo l’intervento.\nLa ricostruzione dell’areola è fatta solo con il tatuaggio. L’uso di innesti di pelle provenienti da diverse aree del corpo non viene più eseguito. Il tatuaggio viene eseguito circa 3 o 4 mesi dopo l’ultima procedura chirurgica di ricostruzione del capezzolo.\nSi possono effettuare dell’altro seno alcune piccole correzioni a livello. L’obiettivo è raggiungere la simmetria sia nella forma che nel volume. La decisione sull’opportunità di eseguire un intervento chirurgico sul lato non affetto viene discussa con ciascun paziente all’inizio del processo ricostruttivo. Durante la visita, vengono concordati obiettivi a lungo termine: durante la prima procedura, viene effettuata la ricostruzione del seno in armonia con il fisico del paziente.\nIn una seconda fase, il seno non affetto può essere corretto in modo che entrambi i seni siano il più simmetrici possibile.\nEventuali correzioni includono :la mastoplastica additiva, mastoplastica riduttiva o la mastopessi (vedere i capitoli pertinenti). Se vi è una condizione di aumentato del rischio di cancro al seno, può essere presa in considerazione una mastectomia profilattica sul lato non affetto e la ricostruzione bilaterale offerta come procedura simultanea


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Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano\nIl Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano consiste nell’applicazione di pigmenti colorati nello strato più esterno del derma delle palpebre, rendendo così lo sguardo più intenso e profondo.\nGli esperti del Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano che lavorano nel nostro centro e cioè i così detti “Dermopigmentisti” dedicano una particolare attenzione alla clientela, cercando sempre di esaltare la profondità dello sguardo e la potenzialità seducente.\nIl Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano, come anche la dermopigmentazione e la tricopigmentazione, sono dei trattamenti destinati invece alle clienti che desiderano un forte rendimento a livello estetico.\nAndando più nello specifico, in quanto centro altamente specializzato, ci tenevamo a sottolineare la differenza che corre tra il Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano e il classico tatuaggio.\nViceversa il Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano è una tecnica di tatuaggio particolare, che va a garantire un risultato estetico di forte impatto ma che sparisce nel tempo; ciò perché i pigmenti cui si ricorre nella dermopigmentazione sono del tutto assorbibili dalla pelle.\nTutto questo rappresenta un vantaggio per chi decide di sottoporsi al trattamento, dato che è possibile di volta in volta andare a ridisegnare il Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano adeguandosi ai cambiamenti dei lineamenti e del viso, fattore cui inevitabilmente tutti sono destinati ad andare incontro a causa del trascorrere del tempo.\nIn quanto centro assolutamente all’avanguardia vi ricordiamo che in linea generale il Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano è un trattamento non particolarmente invasivo, la cui applicazione non genera fastidi specifici.\nÈ buona prassi far procedere qualsiasi intervento ad una seduta di consulenza durante la quale studiare la tipologia della cute del paziente e capire la quantità di lavoro necessaria per applicare al meglio il Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano.\nQuando si applica il Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano, in realtà si avverte solamente un leggero fastidio e un dolore di lievissima entità, ma il tutto è sempre soggettivo, infatti quello che si avverte dipende dalla soglia del dolore di ogni persona, dalla zona del corpo e soprattutto dalla bravura del professionista che effettua il trattamento.\nSe vi state chiedendo quanto ci vuole per effettuare l’operazione di applicazione del Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano, sappiate che generalmente sono necessarie in media 4 ore.\nAltri fattori importanti sono l’esposizione al sole, che come potete immaginare, non fa per nulla bene al Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano, e il modo in cui le cellule della vostra pelle si rigenerano.\nnte Occhi Bovisa Milano, vi ricordiamo, non è uno scherzo, proprio per questo motivo desideriamo essere sempre chiari fin da subito con la clientela.\nAlla luce di quanto detto, ricordate sempre, se 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semipermanente Occhi Bovisa Milano riguardano infezioni che potrebbero essere causate dagli aghi.\nAltro rischio che può essere causato dal Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano è rappresentato dalle reazioni allergiche.\nAltri problemi a cui si può andare incontro ricorrendo al Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano sono i granulomi e i cheloidi.\nL’importante per far si che non ci siano problemi dopo l’applicazione del Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano è come sempre rivolgersi ad un centro che mette a disposizione solo professionisti del settore come il nostro.\nCosì facendo avrete la certezza di sottoporvi ad un trattamento sicuro, con la piena consapevolezza che gli strumenti con cui si applica il Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano siano sempre sterilizzati.\nQuando si tratta di Trucco semipermanente Occhi Bovisa Milano, ma anche di trattamenti per le sopracciglia, per le labbra e via discorrendo, scegliendo il nostro centro avrete sempre a che fare con 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Investitori Bitcoin presi di mira da una nuova campagna di phishing - su oggi\nHome Tecnologia Tecnologia Digitale Investitori Bitcoin presi di mira da una nuova campagna di phishing\nInvestitori Bitcoin presi di mira da una nuova campagna di phishing\nBene, il prezzo della popolare criptovaluta Bitcoin ha visto una crescita enorme quest’anno. Pertanto, non solo ha attirato l’interesse di acquirenti e investitori, ma ha anche attirato l’interesse dei criminali informatici, poiché di recente i ricercatori di sicurezza hanno avvertito che gli investitori di Bitcoin sono presi di mira da una nuova campagna di phishing.\nDettagli su Orco\nAnche se sembrava che gli utenti non avessero più lo stesso interesse, negli ultimi mesi il valore delle criptovalute è aumentato, il che ha fatto tornare l’interesse agli utenti. Solo gli utenti? No, anche ai criminali informatici. Gli esperti di sicurezza hanno rilevato una minaccia nota con il nome Orcus che sta infettando apparecchiature per rubare criptovalute da borse o portafogli esistenti.\nIl processo inizia con un’e-mail di phishing, come accade nella maggior parte dei casi. Il corpo parla di nuovi software per eseguire il mining e la gestione delle monete. Il nome è Gunbot ed è sviluppato da GuntherLab, o almeno, che viene indicato nella mail.\nMa la realtà è molto diversa. Quando l’utente accede al link per avviare il download, quello che verrà effettivamente salvato sul computer è l’installer di Orcus, la minaccia che ci riguarda.\nGli esperti di sicurezza hanno riscontrato situazioni in cui un file compresso contenente uno script VisualBasic programmato per scaricare un’applicazione mimetizzata sotto forma di JPEG è allegato all’e-mail stessa. Diverse società di sicurezza hanno condotto l’analisi dell’attacco, indicando che i criminali informatici non hanno fatto molti sforzi per nascondere le loro affermazioni.\nUna volta completato il download, l’eseguibile esegue l’installazione di uno strumento open-source che consente gli inventari del computer a livello di sistema operativo. Innocuo? No. Il suo codice è stato modificato per eseguire la decrittazione di un codice .NET allegato che verrà caricato direttamente in memoria. Questa utility ha il punto a favore del caricamento di moduli in memoria che passa completamente inosservato di fronte agli strumenti di sicurezza.\nInutile dire che l’attacco è concentrato su computer con sistema operativo Windows. Una volta che tutti i moduli Orcus sono stati inizializzati, la persona all’altra estremità ha il controllo totale dell’attrezzatura e delle informazioni che vengono introdotte.\nÈ un RAT, ovvero un Trojan che consente l’accesso remoto al dispositivo. Gli esperti di sicurezza hanno condotto un’analisi completa della minaccia. Consente all’attaccante di eseguire comandi con i privilegi dell’account utilizzato nel sistema. Ha la funzione keylogger, per inserire le informazioni inserite tramite la tastiera. Un’altra caratteristica che ha attirato l’attenzione è la possibilità di disabilitare il LED della webcam.\nUn’altra funzione disponibile è l’uso dell’apparecchiatura per eseguire attacchi Denial of Service. È stato persino rilevato che è in grado di modificare le impostazioni proxy dei browser Web del sistema per reindirizzare l’utente a pagine Web false. E non solo, anche i computer infetti sono controllati da un unico server.\nGli esperti di sicurezza esortano gli utenti a prendere precauzioni durante il download di contenuti, soprattutto perché nel caso Orcus, l’attività di minaccia non viene rilevata dagli strumenti di sicurezza poiché si tratta di un software legittimo che è stato modificato.


Caduta Libera: Massimo Mattevi ha perso, Francesca Madia nuova campionessa (video)\nPosted on 25/10/2016 da Debora Marighetti in Caduta Libera, Canale5, Gerry Scotti, Giochi e quiz, Mediaset, Notizie tv // Nessun commento\nIl supercampione di Caduta Libera Massimo Mattevi, di Miola di Pinè (provincia di Trento) è stato sconfitto nella puntata di oggi, 25 ottobre 2016. Soltanto ieri aveva vinto un’altra grossa cifra, 77.500 euro, arrivando alla cifra complessiva di ben 265.000 euro, la più alta mai vinta da un concorrente nell’edizione italiana del game show.\nPurtroppo la stanchezza stasera ha avuto il sopravvento – anche se sul web si grida già al complotto e alla sconfitta pilotata – e Massimo è caduto nella botola dopo aver sbagliato alcune definizioni ben più banali della tantissime indovinate fino a ieri (tra le ultime: “duma” e “tiro alla fune”).\nLa nuova campionessa si chiama Francesca Madia e di professione è Ufficiale di Marina, vive a La Spezia ed ha una bimba di soli 7 mesi. Per poco non è riuscita a completare i suoi primi 10 Passi.\nPer vedere il video della sfida finale di stasera, 25 ottobre 2016, con la sconfitta di Massimo, potete cliccare questo link.\nE voi, avete indovinato tutte le parole dei 10 Passi?


Assicurazione auto e guida autonoma: cosa cambierà?\n6sicuro » Blog » Assicurazioni » RC Auto » Assicurazione auto e guida autonoma: cosa cambierà?\nLa guida autonoma è destinata a cambiare completamente il nostro modo di guidare e anche le basi della classica assicurazione auto. Se le auto dialogheranno tra loro evitando incidenti, i prezzi scenderanno?\nCos'è la guida autonoma\nAssicurazione auto e guida autonoma: il parere dell'agenzia Moody's\nL'opinione di Umberto Guidoni della Fondazione Ania\nLa soluzione della compagnia Adrian Flux\nCos’è la guida autonoma\nSi parla molto di esperimenti sulla guida autonoma, ovvero auto che porteranno in giro le persone senza che queste si debbano preoccupare di semafori, segnaletica e attraversamenti pedonali. Al di là delle varie opinioni che alimentano discussioni e dibattiti, pare esser proprio la “moda” del momento al punto che, secondo qualcuno, tra qualche anno si viaggerà tutti su delle celle che ci condurranno dal punto A al punto B di destinazione.\nSe ciò comporterà una rivoluzione nel settore dell’automobile e dei trasporti, potrebbe non esser così per l’assicurazione auto. Infatti, se i veicoli dialogano tra loro e possono ridurre gli incidenti, la speranza è che i costi assicurativi diminuiscano, ma la realtà potrebbe non essere propriamente questa.\nIn caso di incidente la responsabilità è della casa automobilistica oppure di chi ha sviluppato il software, oppure di chi ha fornito i componenti? Bel dilemma insomma, perché le assicurazioni non sanno ancora come comportarsi e soprattutto come disciplinare la materia.\nAssicurazione auto e guida autonoma: il parere dell’agenzia Moody’s\nA sostenere questa teoria è anche l’agenzia Moody’s Jasper Cooper la quale evidenzia come, ammesso che realmente ci possano essere meno incidenti, è altresì vero che una eventuale riparazione di un veicolo sarà più costosa proprio per la tecnologia e l’elettronica in esso contenuto. Insomma, il quadro parrebbe essere meno incidenti ma riparazione decisamente più costose.\nIn quest’ottica sarà impossibile che i costi delle assicurazioni si ridurranno, almeno non nei primi dieci anni da quando sarà resa accessibile a tutti la guida autonoma. Diverso sarà il discorso quando questa tecnologia avrà preso piede (tra una trentina di anni); a quel punto è probabile che i costi potranno ridursi.\nQuestione fondamentale sarà comunque stabilire la responsabilità in caso di incidente con auto a guida autonoma ed è proprio questo parametro che potrebbe fare la differenza per la compagnia assicurativa. La questione sarà presumibilmente più complessa: se si verifica un’incidente tra due auto a guida autonoma, di chi è la responsabilità? Della casa automobilistica o delle aziende fornitrici dei componenti? Non è così semplice e il rischio è che la compagnia di assicurazione auto stia nel mezzo senza sapere come comportarsi. Altro problema sarà la gestione delle vetture autonome destinate al car sharing, perché le assicurazioni stipulate sono differenti rispetto a quelle normali.\nAnche dal punto di vista burocratico ci sono delle questioni di non semplice gestione, prima fra tutte il “significato” di patente: sarà ancora necessaria? Ne servirà una normale o no? E l’assicurazione auto servirà ancora se non vi saranno incidenti?\nL’opinione di Umberto Guidoni della Fondazione Ania\nDi questo ne parla Umberto Guidoni, responsabile del settore auto di Ania, il quale sostiene che comunque l’assicurazione auto non sarà cosa obsoleta perché esiste un rischio che continuerà a permanere seppur in misura ridotta: la responsabilità civile. Ci sarà una fase di transizione che porterà negli anni a migliorare grazie al progresso tecnologico e proprio in questa fase qualcuno continuerà ad avere delle responsabilità.\nSempre secondo Guidoni, qualora due veicoli a guida autonoma dovessero causare incidenti, accertando che il fatto dipenda dai dispositivi installati, la responsabilità sarà della casa costruttrice che dovrà tutelarsi appositamente con una polizza assicurativa speciale. Stessa cosa vale anche per il proprietario, il quale potrebbe non aver fatto svolgere la regolare manutenzione al veicolo e per questo sarà anch’egli responsabile.\nCambierà dunque il concetto di assicurazione auto, ma continuerà ad esistere una copertura, anche per tutelare danni derivanti da imprevisti (una asperità dell’asfalto, un ostacolo improvviso…) e non è assolutamente detto che i premi assicurativi debbano obbligatoriamente diminuire.\nQuesta novità assoluta in materia di assicurazione ricomprende casistiche di vario genere, dalle più generali alle più specifiche e dettagliate, studiate sia a “protezione” delle persone umane, sia a “protezione” della tecnologia. Curioso il fatto che tale assicurazione preveda il caso di incidente causato da un mancato aggiornamento del software del veicolo: il proprietario ha tempo un solo giorno per aggiornare, quindi l’assicurazione copre il danno solo il giorno dopo che l’aggiornamento è stato lanciato in maniera ufficiale dalla casa. Se il sinistro si verificasse anche solo un’ora dopo lo scadere del giorno solare (quindi dopo le 24 ore), la responsabilità sarà da attribuire interamente all’automobilista. Previsti anche i casi in cui l’auto autonoma è sottoposta ad attacco di hacker oppure in caso di crash di sistema, proprio come fosse un normale computer.\nNella polizza viene comunque esplicitato che il guidatore deve essere sempre e comunque vigile, capace di intervenire con prontezza per cercare di impedire il sinistro. Se i tempi di reazione non sono rapidi (discutibile è poi il parametro di misurazione e di valutazione) l’assicurazione tenderà a non coprire il danno.\nLe assicurazioni andranno a scoprire territori inesplorati proprio perché si verificheranno contesti e situazioni tutte nuove: innanzitutto l’auto a guida autonoma come verrà utilizzata rispetto all’uso attuale dell’auto? E in caso di condivisione di utilizzo come si disciplinerà la materia? L’auto a guida autonoma si potrà prestare bene anche al noleggio, quindi alla condivisione di utilizzo: che tipo di assicurazione verrà stipulata in questo caso?\nAnche la costatazione amichevole probabilmente non avrà più molto senso, perchè è presumibile pensare che in un mondo dove tutto sarà connesso, le auto trasmetteranno alle rispettive compagnie assicurative, dei dati tali per cui le stesse potranno comprendere le modalità di accadimento degli eventi, con buona pace dei passeggeri.\nSecondo un filone di pensiero, il passeggero dovrà essere istruito ad intervenire ai comandi del veicolo in caso di emergenza: si sarebbe potuto evitare l’incidente se il passeggero/conducente/guidatore, fosse intervenuto per tempo? Perchè non lo ha fatto? E dopo queste ipotetiche e logiche domande, potrebbero nascere ulteriori cavilli per evitare il pagamento e il risarcimento.\nSono ancora molti i lati oscuri anche delle auto senza guidatore, soprattutto in termini di “lettura” non tanto della strada, ma quanto dei pedoni, delle biciclette o dei comportamenti illogici delle persone. Quel che sarà certo è che la materia assicurativa dovrà adeguare la sua disciplina all’evolversi della situazione, la quale per fortuna, non è poi così imminente, anche se secondo certa gente già il 2020 potrebbe essere invaso da questo genere di veicoli.


Dire o no al figlio che è nato attraverso la procreazione assistita? | Mamme24.it\nDire o no al figlio che è nato attraverso la…\nDire o no al figlio che è nato attraverso la procreazione assistita?\ndi Michela Gregoris il 18 dicembre 2013\nAvete avuto un bambino attraverso la procreazione medicalmente assistita, e ora che è cresciuto e inizia a farvi domande sulla sua nascita siete assaliti da mille dubbi: è giusto rivelarglielo oppure no, e se sì, qual è il modo migliore? Ci resterà male?\nInnanzi tutto va rispettato il fatto che ogni famiglia deve scegliere in base alla propria coscienza quale sia la cosa migliore da fare: infatti non c’è una regola, anche se è facile essere portati a pensare che sia meglio essere chiari per evitare di non sentirsi a posto con se stessi. Il rapporto di fiducia con vostro figlio deve, d’altra parte, poggiare su basi molto solide.\nSe ritenete dunque necessario e importante far sapere a vostro figlio che è “nato in provetta” allora dovrete cercare il modo migliore per dirglielo.\nQuesto però potrebbe creare qualche imbarazzo per i genitori, soprattutto quando il bambino è ancora abbastanza piccolo ed è necessario trovare il modo giusto per fargli comprendere quello di cui state parlando. Fortunatamente, possono venirvi in soccorso alcuni libri per bambini appositamente pensati per far comprendere meglio che cosa avviene nella procreazione assistita e perché i loro genitori hanno dovuto ricorrere a questo sistema per concepirli.\nI dubbi poi naturalmente vertono anche sull’impatto psicologico che la notizia può avere sui figli: si tratterà naturalmente di un impatto molto diverso rispetto al caso in cui un figlio sia stato adottato, perché se in quel caso il bambino si trova di fronte a una perdita (i genitori naturali), in questo invece si tratta di una persona (il donatore o la donatrice) che ha aiutato i suoi genitori a concepirlo.\nRimane comunque una parte di mistero sulla figura del donatore, la cui privacy è ovviamente protetta dalla legge, ma che rimane comunque una figura positiva che è stata d’aiuto a mamma e papà, che lo desideravano tanto.\nD’altra parte al giorno d’oggi l’argomento non è più tabù e ci si vergogna meno a dire che non si è potuto avere un figlio in modo naturale e si è dovuto ricorrere alla procreazione assistita. Dunque è comune che le coppie che vi hanno fatto ricorso sentano di dover informare il bambino della cosa. Proprio per questo, non è difficile trovare appoggio a riguardo, magari da altre coppie in una situazione simile o, appunto, nella letteratura.\nInoltre, il racconto di come è stato concepito può anche contribuire a far comprendere al figlio quanto sia stato desiderato, nonostante le difficoltà che i genitori hanno incontrato nel loro cammino verso il concepimento, facendolo sentire se possibile ancora più amato.\nfecondazione assistita. dirlo al figliorivelare al figlio che è nato da procreazione assistita\n« Vitamine e Gravidanza\nCosa sono le perdite in gravidanza e quando preoccuparsi? »


Cos'è e come funziona WeChat Wallet (WeChat Pay) - East Media Cos'è e come funziona WeChat Wallet (WeChat Pay) - East Media\nCos'è e come funziona WeChat Wallet (WeChat Pay) - East Media\nAvrete forse sentito parlare della possibilità di pagare tramite WeChat. In Cina è una funzionalità che è possibile sfruttare dal 2014, in Italia potrebbe suonare ancora come fantascienza pagare via App. Ma la verità è che oltre Muraglia pagare è la normalità.\nWeChat Wallet (conosciuto anche come WeChat Pay) sta espandendo sempre di più la sua presenza. Il suo successo è dovuto diversi fattori, primo tra questi la comodità che garantisce sia a utenti che venditori.\nWeChat Wallet e le opportunità del commercio social in Cina\nDi recente si è scritto molto in merito al successo del commercio social in Cina, di WeChat e delle possibilità di pagamento di WeChat Wallet. Mentre Tencent sta espandendo la app e il portafogli su scala globale, la sua più grande sfida consisterà nel persuadere il pubblico internazionale e i venditori al suo utilizzo.\nSe è nelle mire di un’azienda colpire il pubblico cinese sicuramente WeChat Wallet ha ottime potenzialità per il business.\nPagare tramite WeChat Pay è estremamente facile e veloce. Basta avvicinare il proprio QR Code allo scanner. Un click e la transazione è portata a termine!\nWeChat Pay: una funzionalità di successo dal 2015\nGli utenti cinesi di WeChat dal 2015 utilizzano sempre di più i servizi di pagamento di WeChat Wallet: per il pagamento delle bollette, di una cena tra amici, per prenotare e pagare posti al cinema o in taxi e per pagare alla cassa. Tutto con un semplice click dal proprio telefono.\nNei negozi fisici il pagamento è facilitato dal fatto che basta scannerizzare il QR code dell’utente per portare a termine la transazione. In sintesi, il servizio di pagamento di WeChat in Cina permette agli utenti di pagare prodotti e servizi senza uscire dall’app di WeChat.\nMolti fra gli operatori occidentali si sono chiesti quando la app di Tencent aprirà il proprio Wallet ai mercati internazionali, e perché le altre app di messaging globali (ad esempio Facebook) non facciano ancora la stessa cosa in maniera così cospicua e costante.\nLe prime due nazioni ad avere avuto accesso totale alle funzionalità del Wallet sono state Hong Kong e Sud Africa. A Hong Kong, il servizio viene commercializzato come WeChat Pay. La versione di Hong Kong tuttavia offre un utilizzo illimitato delle funzionalità del Wallet. Allo stato attuale, gli utenti hanno solo accesso ai servizi di acquisto di biglietti e trasporti e di prodotti relativi ai viaggi.\nCome spesso accade con tutto quello che riguarda la Cina, la situazione è in rapida evoluzione.\nCome funziona WeChat Wallet?\nPer utilizzare WeChat Wallet, per esempio, a Hong Kong, gli utenti devono connettere una carta di credito (MasterCard o Visa) al proprio account WeChat. In seguito devono creare un pin di sei caratteri. Questa password verrà utilizzata per ogni transazione effettuata attraverso la funzione Wallet dell’utente.\nChina CITIC Bank International (CNCBI) è stata tra i primi brand ad aver offerto agli utenti WeChat di Hong Kong un’opzione per il pagamento online con il Wallet. Offre inoltre il 50% di sconto sui suoi pacchetti assicurativi per i viaggi che vengono acquistati tramite la app WeChat e gli utenti non devono essere clienti della banca per accedere alla promozione.\nSi tratta di uno schema di marketing molto efficace per la banca. In primo luogo è in grado di targettizzare una fascia molto giovane di utenti WeChat.\nInoltre, permette di conquistare l’utente con iniziative ad hoc: come quella delle buste rosse per il capodanno cinese.\nMarketing tramite WeChat Wallet: le Buste Rosse del capodanno cinese\nPer il capodanno cinese, WeChat offre un’opzione Lucky Red Packet (红包，hóngbāo), diventata molto popolare negli anni perché traduce un abitudine culturale molto radicata all’interno dell’App regina in Cina.\nGiusto per capire qualche numero, durante il capodanno 2015, WeChat ha consegnato oltre un miliardo di red packets.\nNel 2017 il numero di buste rosse consegnate è arrivato a 46 miliardi. Per il 2018 è stato stimato che il numero di buste inviate sia salito del 10%, con più di 700 milioni di utenti ad aver utilizzato questa funzionalità. In pratica 7 utenti su 10 di WeChat inviano red packets per il capodanno.\nNumeri da capogiro che spiegano bene quanto usuale sia l’utilizzo di chiunque abbia uno smartphone in Cina. E la percentuale di utenti mobile in Cina nel 2017 è salita al 79% (GSMA Intelligence).\nUtilizzo delle WeChat red packets dal 2014 ai primi giorni del capodanno cinese 2018. Fonte: China Channel\nCome si inviano le buste rosse tramite WeChat?\nMa come funzionano i lucky red packets? Di seguito i punti chiave:\nI red packets possono essere inviati mediante la chat nello stesso modo in cui un utente manda una foto.\nL’utente inserisce il numero di red packets che vuole inviare all’interno di un gruppo, la quantità di denaro, e allega un augurio.\nIl pagamento è gestito tramite WeChat Pay e dunque autenticato con il pin dell’utente.\nOgni membro del gruppo riceve un red packet equivalente a una determinata quantità.\nI red packets possono essere anche inviati ovviamente anche a singole persone.\nWeChat ha utilizzato lo stesso concetto per lanciare il suo Wallet a Hong Kong (dove le buste rosse sono chiamate lai see).\nLa sensazione di urgenza e divertimento che nasce tra gli utenti che corrono virtualmente per aggiudicarsi i red packets che appaiono tra i loro feed diventa abitudine di gioco. Quando gli utenti ottengono i lai see o le hong bao pubblicano sticker quali caricature che danzano gioiose e baldanzose.\nDal punto di vista del marketing virale trarre energia dall’ingordigia più generosa e innocua delle persone è una mossa molto intelligente e d’altronde l’elemento del gioco all’interno di un gruppo, aspetto importante della cultura cinese, è una mossa davvero molto azzeccata.\nCosa significa tutto ciò per i brand?\nWeChat Wallet vanta una serie di vantaggi rispetto ad altri sistemi di pagamento online come Apple Pay. Per prima cosa, a livello tecnico, WeChat può essere scaricato su sistemi operativi Android, BlackBerry, iOS, Symbian e Windows, inoltre è disponibile anche in versione online per computer desktop.\nHa dalla sua il peso di un miliardo di utenti quale motivo di interesse da parte di brand e venditori. In gran parte sono utenti cinesi quindi se da una parte in Cina è fondamentale, fuori dalla Cina deve ancora conquistare la propria fetta di mercato.\nBisogna anche considerare che WeChat e WeChat Wallet si sono evoluti in base ai consumatori cinesi mobile first. Perciò, avrà di certo il suo peso sui mercati emergenti del mobile first quali in particolare l’Asia.\nTencent non rende pubblici i dati geografici dei propri utenti ma le aree maggiormente interessate oltre i confini cinesi sono attualmente quelle delle comunità di lingua cinese presenti in altre zone dell’Asia (in particolare Malaysia, Taiwan, Singapore, Hong Kong) ma anche del mondo (Usa,Francia, Uk, Italia).\nNon fa eccezione la comunità italo-cinese dove Wechat è sicuramente una delle App più usate.\nSe in Cina Wechat è uno dei punti cardini di una strategia di marketing, in tutte le altre aree dove è presente una comunità cinese importante, rappresenta una realtà emergente e chi la utilizza per primo otterrà un grande ritorno degli investimenti. In altri paesi, invece, forse è più saggio attendere prima di sostenere investimenti significativi per intraprendere una strategia su WeChat.\nLa Cina è un mondo sostanzialmente diverso da quello che chiamiamo occidentale. Sotto moltissimi aspetti. Il più impattante per i business italiani è forse quello digitale. Lo “Scudo D’Oro” cinese, il Great Firewall, ha contribuito a far sì che gli 800 milioni di user diventassero addicted a piattaforme sconosciute ai più, anche in Italia, come Baidu, WeChat o Weibo. Avere una visione a 360 gradi e approfondita permette di avere approcci mirati e strategie efficaci.


Renzi sui migranti: “L’Italia può farcela anche senza l’UE” | QuiFinanza\nRenzi sui migranti: “L’Italia può farcela anche senza l’UE”\neditato in: 2016-09-20T09:20:02+02:00 da QuiFinanza\n(Teleborsa) – Se l’Europa continua così “noi dovremo organizzarci in modo autonomo”. Da New York, dove si trova l’assemblea generale dell’ONU e per il summit sulle migrazioni, il premier Matteo Renzi torna a sferzare l’Europa. “A Bratislava, sono state fatte tante parole, ma nessuna chiara sull’Africa. Per questo non l’abbiamo presa benissimo. Vorrà dire che l’Italia farà da sola, in termini di immigrazione, lavoro con Paesi d’origine, ma è un’occasione persa per l’Europa”.\nIn conferenza stampa, Renzi torna a parlare della distanza con la UE sul fronte dell’immigrazione, e ribadisce che l’Italia è in grado di fare da sola, anche perché, “non siamo in presenza di una vicenda emergenziale”. Sono qualche migliaia di persone, spiega il premier, “ma non siamo in presenza di un allarme come in Germania dove l’anno scorso i numeri erano 10 volte”.\nIl presidente del Consiglio incalza l’Europa anche sulla politica economica dicendo che ha “sbagliato direzione” mentre “Obama e l’America hanno fatto bene”. Oggi è un “dovere rilanciare sui giovani”, sugli investimenti pubblici e privati “non solo sull’austerity”. Dalle infrastrutture digitali alla ricerca “l’Europa deve avere una strategia”, non solo un insieme di regole che “ognuno interpreta come vuole, dalle tasse al patto di stabilità”.\nIl premier è arrivato a New York per partecipare alla 71esima assemblea generale dell’ONU dove partecipano circa 135 Capi di stato e di governo presenti nella Grande Mela. Oltre alla questione dei migranti, si presterà anche grande attenzione alle situazioni in Siria e Libia.\nEventi e scadenze del 27 luglio 2021\nRenzi sui migranti: “L’Italia può farcela anche senza l&#...


Empire Express, Park City: case vacanza, 2019 | HomeAway\nVisualizza 2.794 Appartamenti\nVisualizza 704 Villette a schiera\nScopri la tua casa vacanza ideale: Empire Express\nEmpire Express: dove alloggiare\nEmpire Express: trova sul nostro sito 5.641 case vacanza per il 2019. Puoi scegliere tra 2.794 Appartamenti, 1.147 Case e molto di più! Trascorri un soggiorno fantastico con la famiglia o gli amici, per un fine settimana o un periodo più lungo. Scopri la zona con HomeAway: ti sentirai come a casa.\nQuali sono le zone migliori in cui stare nei pressi di Empire Express?\nSia se viaggi da solo, sia se ti sposti con la famiglia o gli amici, ecco alcune delle zone che offrono la maggiore disponibilità di sistemazioni per trascorrere una lunga vacanza o anche soltanto un breve fine settimana nei pressi di Empire Express:\nBear Hollow Village: 199 case vacanza\nPark City Mountain Resort: 1.854 case vacanza\nDeer Valley: 1.651 case vacanza\nCi sono Appartamenti da affittare nei pressi di Empire Express?\nCerto che ci sono! HomeAway propone 2.794 Appartamenti nei pressi di Empire Express. Tra gli altri tipi di sistemazione per le vacanze nei pressi di Empire Express ci sono:\nVillette a schiera: 704 soluzioni\nCi sono sistemazioni per le vacanze con piscina nei pressi di Empire Express?\nCerto, seleziona la sistemazione con piscina che preferisci per le tue ferie tra 2.750 case vacanza con piscina nei pressi di Empire Express. Usa la barra di ricerca per trovare una selezione di case vacanza disponibili.\nPosso prenotare subito una vacanza online nei pressi di Empire Express?\nCertamente! HomeAway propone una selezione di 5.622 case vacanza prenotabili online e 3.724 con prenotazione istantanea nei pressi di Empire Express. Non aspettare, dai subito un'occhiata alle nostre case per ferie tramite la nostra barra di ricerca e preparati per il tuo prossimo viaggio nei pressi di Empire Express!\nEmpire Express: scopri luoghi nelle vicinanze


Pioggia estiva e profumi ipnotici, ecco da cosa vengono prodotti\nPioggia estiva e profumi “ipnotici”, ecco da cosa vengono prodotti\nIl profumo è dovuto anche alla presenza di batteri potenzialmente pericolosi.\nAmbiente 12 Agosto 2015 12:38\nQuante volte, in una calda giornata estiva, siete stati sorpresi dal classico acquazzone improvviso. Non tutti apprezzano la sensazione degli abiti fradici sulla pelle ma, in tanti, sembrano amare l’odore della terra bagnata. Quel caratteristico profumo ipnotizza le menti, riportando le persone all’infanzia. Questo, stando a quanto verificato da un team di scienziati del MIT, avviene comunque quando le precipitazioni sono leggere e successive ad un periodo di caldo intenso. Cosa c’è però in quegli odori così caratteristici?\nAlla scoperta del petricore. Intanto diciamo che, quell’odore che tutti classifichiamo con un generico “profumo di terra bagnata” ha un nome. Si chiama petricore (o petricor) e a generarlo è un mix di sostanze di origine batterica e di particolari oli prodotti dalle piante. Questi si disperdono nell’aria sotto forma di particelle di aerosol e, attenzione, la composizione aromatica può nascondere anche dei pericoli per la salute: batteri o agenti chimici non meglio identificabili che risultano essere potenzialmente tossici. Vediamo ora nel dettaglio i singoli “ingredienti”.\nL’ozono. La prima fonte aromatica del profumo tipico della terra bagnata è l’ozono. Le molecole, caratterizzate da un odore pungente simile a quello del cloro usato nelle comuni piscine. L’ozono viene avvertito da tante persone ancora prima che la pioggia sfiori la terra. Questo avviene perché le molecole vengono rotte in alta quota dai fulmini, finendo poi sulla terra. Il profumo dell’ozono può esser trasportato dai venti anche per moltissimi chilometri.\nLa geosmina. Si tratta di un composto organico che diventa particolarmente odoroso quando aumenta l’umidità nell’aria. Il suo profumo è causato dalla presenza di batteri appartenenti al genere Streptomyces. L’aroma è quello più noto. La maggior parte delle persone lo associa al terriccio. L’olfatto umano riesce a individuare la presenza di questo composto anche a bassissime concentrazioni. Per identificarne il profumo bastano 5 parti per trilione. Tale aroma è più intenso nelle aree rurali e pressoché impercettibile nelle zone altamente urbanizzate.\nGli oli e le resine. Esiste una caratteristica che non tutti siamo in grado di percepire allo stesso modo. Dopo un acquazzone nell’aria si sprigiona anche un profumo dolciastro. Questo è causato dagli oli e dalle resine prodotti dalle piante. L’esatta composizione di questi olii, che riescono a viaggiare per lunghe distanze nell’aria, risulta essere ancora in parte un mistero.\nDi che materiale sono fatte (e come vengono prodotte) le mascherine chirurgiche\nIl profumo di rose sarà estratto dal lievito


TBC: dall'OMS la nuova strategia globale per ridurla in 33 Paesi a bassa incidenza >> Scienze e Tecnologie - Medicina e Salute - Patologie :: Focus Medico - Il Portale di Medicina e Salute\nSembrava una malattia del tutto scomparsa nel mondo industrializzato. Invece, soprattutto a causa della ripresa massiccia dei flussi migratori che sbarcano ed emigrano da Paese a Paese, la Tubercolosi è tornata ad affacciarsi in molte aree, Italia inclusa. Ecco perché l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dalla European Respiratory Society (ERS) ha presentato nelle scorse settimane a Roma un nuovo programma di intervento per l'eliminazione di questa malattia proprio nei Paesi a bassa incidenza. Oggi sono 33 i Paesi e i territori dove si contano meno di 100 casi di Tubercolosi per milione di abitanti.\nIl programma di intervento prevede una fase iniziale di "pre-eliminazione", con l'intento di riportare il tasso annuale di nuovi casi di Tubercolosi in questi Paesi a meno di 10 per milione di persone entro il 2035. L'obiettivo successivo sarà quello di conseguire la completa eliminazione della Tubercolosi entro il 2050, definita come meno di 1 caso per milione di persone all'anno. Sebbene la Tubercolosi sia prevenibile e curabile, ancora oggi, in queste 33 aree sono 155mila le persone che ogni anno si ammalano e 10mila le persone che ne muoiono. Sviluppato con esperti provenienti dai paesi a bassa incidenza e adattato a partire dalla nuova strategia globale dell'Oms contro la tubercolosi, 2016-35, approvata dall'Assemblea Mondiale della Sanità nel maggio 2014, il programma di intervento si basa su approcci che si stanno già dimostrando vincenti.\nNAKATANI: "ACCESSO AI SERVIZI SANITARI ATTRAVERSO UNA COPERURA UNIVERSALE". I Paesi riconoscono la necessità comune di ridare energia al tentativo di eliminare la Tubercolosi, intesa come problema di salute pubblica, e di impedirne il ritorno. È anche vero, però, che in questi Paesi l'attenzione per questa minaccia alla salute pubblica è diminuito a causa della bassa incidenza della malattia e, pertanto, la capacità di fronteggiarla potrebbe risultare indebolita. "I Paesi a bassa incidenza di Tubercolosi sono già in possesso dei mezzi per ridurre drasticamente i casi di Tubercolosi entro il 2035 - ha dichiarato il Dott. Hiroki Nakatani, Vice Direttore Generale dell'OMS -. Il fondamento è una copertura sanitaria universale, che assicuri a tutti l'accesso ai servizi sanitari necessari senza causare difficoltà economiche. La chiave è indirizzare interventi mirati a favore delle persone che ne hanno maggiormente bisogno".\nGLI INTERVENTI CHIAVE DEL PROGRAMMA DI INTERVENTO. Nello specifico, il nuovo programma di intervento dell'OMS mette in evidenza l'efficacia di otto interventi chiave, in un pacchetto coerente per l'impatto nei paesi di destinazione:\n6. Garantire una sorveglianza costante, il monitoraggio e la valutazione dell’intervento\nI GRUPPI PIÙ VULNERABILI ALLA TUBERCOLOSI. Tra i gruppi più vulnerabili vi sono i poveri e le persone senza fissa dimora, i migranti e le minoranze etniche. Inoltre, le persone che fanno uso di droghe, i carcerati, e le persone con un sistema immunitario compromesso (per esempio, le persone affette da HIV, malnutrizione, diabete; fumatori e bevitori pesanti) hanno un rischio molto maggiore di ammalarsi di Tubercolosi. Molti di questi gruppi vulnerabili si trovano a dover superare una serie di barriere per poter accedere ai servizi sanitari.\nRAVIGLIONE: "PAESI CON BASSA INCIDENA DI TUBERCOLOSI PIONIERI A LIVELLO MONDIALE". Affrontare la Tubercolosi nel contesto della migrazione transfrontaliera può rappresentare una sfida significativa anche per i fornitori di servizi sanitari. Molte persone sottoposte a un ciclo di trattamento per la Tubercolosi potrebbero trovarsi nella condizione di doversi trasferire per lavoro, anche senza aver prima completato il trattamento per la Tubercolosi. "I Paesi con una bassa incidenza di Tubercolosi sono nella posizione ideale per raggiungere livelli storicamente bassi di Tubercolosi - ha aggiunto il Dott. Mario Raviglione, direttore del Programma Globale per la Tubercolosi dell'OMS -. Possono avere il ruolo di pionieri a livello mondiale".\nMIGLIORI: "SE COMMETTIAMO ERRORI ADESSO, LA TBC POTREBBE RIPROPORSI IN FORME RESISTENTI AI FARMACI". Ad aver favorito il ritorno di questa malattia infettiva a trasmissione aerea, la globalizzazione e l'aumento degli esodi che le permettono di continuare a diffondersi attraverso le comunità e i Paesi. Per eliminare la Tubercolosi nei Paesi a bassa incidenza sarà di vitale importanza estendere a tappeto la prevenzione e la cura della Tubercolosi nei Paesi ad alta incidenza. Questa interdipendenza richiede un'azione concertata e una stretta collaborazione tra i Paesi con alta incidenza di Tubercolosi e quelli con bassa incidenza. "Antibiotici potenti e migliori condizioni di vita hanno quasi debellato la malattia da molti Paesi ad alto reddito, ma non abbiamo ancora vinto. E se commettiamo errori adesso, la Tubercolosi potrebbe riproporsi, anche con forme più resistenti ai farmaci - ha aggiunto il Professor Migliori dell'ERS -. Invece, se agiamo correttamente e ci impegniamo nuovamente a combattere la malattia, sia nel nostro Paese che all'estero, la Tubercolosi, un giorno, non rappresenterà più una minaccia per la salute pubblica".\n È una malattia infettiva causata da vari ceppi di micobatteri, in particolare dal Mycobacterium tuberculosis, chiamato anche Bacillo di Koch. La tubercolosi attacca solitamente i polmoni, ma può colpire anche altre parti del corpo. Si trasmette per via aerea attraverso goccioline di saliva emesse con la tosse. La maggior parte delle infezioni che colpiscono gli esseri umani risultano essere asintomatiche, cioè si ha un'infezione latente. Circa una su dieci infezioni latenti alla fine progredisce in malattia attiva, che, se non trattata, uccide più del 50 per cento delle persone infette.\n Australia, Austria, Bahamas, Belgio, Canada, Costarica, Cuba, Cipro, Repubblica Ceca, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israele, Italia, Giamaica, Giordania, Lussemburgo, Malta, Olanda, Nuova Zelanda, Norvegia, Portorico, Slovacchia, Slovenia, Svezia, Svizzera, Emirati Arabi Uniti, Stati Uniti d’America, Cisgiordania e Striscia di Gaza. Oltre i Paesi e i territori elencati, il programma di intervento riguarderà anche i Paesi che si avvicinano a meno di 10 casi/100mila abitanti all’anno.


Garavaglia: al lavoro per piano su enogastronomia - Travelnostop\n“Stiamo lavorando per dare all’Italia un Piano strategico dell’enogastronomia, per favorire lo sviluppo del valore delle nostre produzioni di eccellenza e dei loro territori”. Lo ha detto il ministro del Turismo Massimo Garavaglia intervenendo al convegno ‘Turismo dop, le esperienze del turismo enogastronomico dei consorzi di tutela’ organizzato dalla Fondazione Qualivita a Lucnasco (Imperia) nell’ambito dell’iniziativa Oliveti aperti promosso dal Consorzio dell’olio Riviera Ligure DOP.\n“Da novembre coinvolgeremo i Consorzi di tutela del sistema agroalimentare DOP IGP italiano, per condividere la strategia e gli obiettivi. L’enogastronomia rappresenta un comparto trasversale a tutti i settori economici ed è fondamentale promuovere i territori a partire dalle filiere di qualità”, ha aggiunto il ministro. Del resto, in ambito turistico è sempre più forte il ruolo giocato dal binomio cibo-viaggio: se nel 2016 in Italia un turista su cinque (21%) sceglieva una meta principalmente motivato dall’esperienza enogastronomica, nel 2021 ciò accade per oltre un turista su due (55%).\nAccanto all’enogastronomia si sta “sviluppando il cosiddetto turismo lento. Non è una moda, è un fenomeno che sta diventando di massa e molto interessante che va organizzato – ha sottolineato Garavaglia -. Tutto si tiene: camper, bici elettriche con pedalata assistita, la possibilità di stare in mezzo alla natura. Il nuovo turismo vuole questo e l’oleo-turismo così come l’eno-turismo e il turismo enogastronomico in generale sono un’ottima occasione”.\nTags:Massimo Garavaglia • piano strategico enogastronomia