19 Marzo 2013\tmedicina 22 Commenti 8,261 Visualizzazioni\nresistenza opposta alla progressione del sangue dallo stato di costrizione delle piccole arterie. Sottolineo l’importanza della dieta iposodica nel Paz. iperteso soprattutto della minima, poichè il sodio della dieta, nel sale, NACl, idrofilo, si inserisce con l’acqua nella parete muscolare delle arterioe: aumenta quindi lo spessore della tunica media, < il suo calibro e > la P.A. (!).\nECG dinamico sec. Holter: consente la registrazione ECGrafica per 24 ore per lo studio prolungato del ritmo cardiaco. È opportuno compilare un diario sul quale annotare tutte le attività svolte ed i sintomi o problemi cardiaci presentatisi durante la registrazione dell’esame perché il Cardiologo li potrà correlare con i dati dell’ECG.\nBradicardia sinusale: frequenza cardiaca < 60 a /min. Può essere fisiologica, costituzionale, talora negli atleti ovvero essere un sintomo di patologia cardiaca diretta tipo blocco atrio-ventricolare (BAV) o indotta da farmaci; nelle ipertensioni endocraniche tardive con anisocoria (midriasi prevalente lato in edema o media-midriasi bilaterale), rischio di morte imminente per bradipnea e quindi arresto respiratorio.\nTachicardia parossistica: accelerazione parossistica (elevata, intensa, numerosa e improvvisa) della frequenza delle contrazioni cardiache, fra 100 ed oltre 200 battiti/m. che inizia e termina bruscamente, della durata di pochi minuti a molte ore. La sintomatologia è funzione di: sensibilità individuale, condizioni dell’apparato cardiocircolatorio, frequenza del ritmo parossistico, durata dell’attacco. Il fenomeno si può presentare con nausea, stordimento, riduzione dell’iniziativa e dell’attenzione, vertigini, sudorazione, ipotensione, lipotimia (perdita parziale della coscienza con talora svenimento e caduta a terra), dolori toracici anteriori, di origine cardiaca, detti anginosi, se sono presenti alterazioni delle coronarie.\nDesidero precisare che una patologia del cuore raramente appare isolata, ma molto spesso più problematiche influiscono sul quadro clinico e sull’evoluzione. L’età, l’alcolismo e il fumo (stile di vita) e la malattia aterosclerotica gravano profondamente sulla questione.\n2) cosa succede davanti a me: a sin. sindrome da bassa gittata, a dx poco sangue nella circolazione polmonare per l’ematosi o sindrome da bassa gittata dx;\n3) cosa succede dietro di me (stasi ematica per lo più); a sin. asma cardiaco fino all’edema polmonare acuto per stasi ematica nelle 4 vv. polmonari fino ai capillari alveolari; a dx, stasi venosa nei 3 affluenti all’atrio dx con edemi, fegato da stasi ematica, talora ascite, edemi colonnari degli arti inferiori e dei genitali, cianosi possibile: è il quadro del cuore polmonare acuto o cronico.\nScompenso cardiaco dx: quello acuto classico è da embolia polmonare, schiacciamento del torace, pneumotorace massivo ipertensivo, IMA, grave aritmia, miocardite acuta severa tossica o virale.\nLo scompenso dx cronico o cuore polmonare cronico vede nell’aumento della pressione polmonare la causa principale: quindi tutte le BPCO, enfisema, silicosi, fibrosi polmonare, postumi interventi sul torace, le embolie polmonari croniche, le anomalie della gabbia toracica il tutto aggravato dal tabagismo. Il cuore dopo un periodo variabile di ipertrofia muscolare, si dilata perdendo forza diastolica e sistolica. Lo svasamento del ventricolo dx aumenta i diametri ventricolari con allontamento dei tre lembi valvolari della tricuspide che diventa insufficiente; così nella sistole sangue va fisiologicamente nell’a. polmonare, ma una quota ritorna all’atrio dx con conflitto delle 3 affluenze e stasi.\nScompenso cardiaco sin.: il tipo acuto è spesso definito anche edema polmonare acuto, meno di frequente shock cardiogeno, talora asma cardiaco, è la sindrome da bassa gittata e la sua eziologia comprende le numerose cause segnalate avanti per quello globale, in primis IMA, aritmia fatale come la fibrillazione ventricolare, crisi ipertensiva, miocardite virale nella mai banale (!) sindrome influenzale stagionale o tossica da cocaina, alcol e farmaci antiblastici, patologia incerta idiopatica, morte elettrica tipo folgorazione e fulmine, secondaria a deficit funzionali acuti del V. dx soprattutto da embolia polmonare importante, cause iatrogene tipo potassio e.v., come successe a Pinerolo nel 1979. Di questo drammatico caso ne riparleremo a Scuola.\nClinicamente il paziente può presentare,\nper la stasi dx e sin.: dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna, tachipnea, tachicardia, iporessia, rumori da stasi polmonare, oltre che con il fonendoscopio, semplicemente udibili, nicturia, oliguria, disturbi addominali (dolore, nausea, tensione), edemi declivi, turgore giugulare, epatomegalia per fegato da stasi, versamento pleurico trasudatizio, ascite. Per il problema della ipoperfusione o bassa gittata: stanchezza e facile affaticabilità, confusione mentale specie nell’anziano (per ipoperfusione cerebrale), tachicardia e tachipnea, oliguria-anuria (per ipoperfusione renale) con insufficienza renale, pallore per ipoperfusione cutanea, dimagrimento fino alla cachessia cardiogena nelle forme protratte.\nMiocardiopatia dilatativa: i 2 ventricoli del cuore si dilatano, soprattutto il sin., cioè si sfiancano, e come un elastico o una molla che subiscono uno stiramento eccessivo perdono forza nella contrazione sistolica (disfunzione sistolica) pur riempiendosi bene in diastole. Il sintomo che caratterizza questa situazione è la dispnea. La dilatazione può avere un’origine sconosciuta, ovvero essere secondaria ad altre patologie tipo IMA, ischemia, ipertensione arteriosa, alcolismo cronico (miocardiopatia alcolica), cocaina, malnutrizione, chemioterapia, diabete mellito, malattie neuromuscolari, malattie genetiche, collagenopatie, distiroidismo, infezioni batteriche, virali ed altre rare. L’ecocardiogramma e il doppler cardiaco fanno la diagnosi, con la FE (frazione di eiezione) < a 30. La FE è la frazione o quota di sangue che il cuore pompa (espelle) dal ventricolo sin. ad ogni contrazione (sistole) rispetto al volume della diastole completa.\nMiocardiosclerosi: malattia degenerativa del muscolo cardiaco, primitiva (da senescenza, come dico io: “il tempo che passa”) o secondaria a cause che provocano alterazione morfologica e funzionale delle fibre muscolari che degenerano in tessuto fibroso non contrattile. Ciò comporta un deficit della pompa che si irrigidisce con disfunzione del riempimento diastolico, a differenza della forma dilatativa nella quale è compromessa la funzione sistolica. Tra le forme secondarie le lesioni ischemiche del miocardio e quelle da alcol sono le più frequenti; seguono quelle da miocarditi soprattutto in corso di epidemie influenzali da virus (!!!) con morti numerose nei pazienti fragili, diabete mellito, amiloidosi (deposito nel cuore di una proteina anomala), morbo di Chagas (soprattutto in Sudamerica, malattia da morso di insetti infettati dal protozoo Tripanosoma).\nEndocardite: l’endocardio è una sottilissima membrana monostrato di cellule endoteliali che tappezza le cavità cardiache e le valvole, l’intima del cuore. L’endocardite è un’infiammazione del tessuto valvolare del cuore, più frequentemente per infezione da batteri come lo streptococco beta-emolitico di gruppo A ad insorgenza tonsillare con la dizione di endocardite batterica nel reumatismo articolare acuto, stafilococco aureus e gonococco, nelle malattie neoplastiche avanzate nell’anziano ed autoimmuni come il LES (lupus eritematoso sistemico); è fortunatamente rara, ma potenzialmente molto pericolosa. Pazienti a rischio sono quelli con protesi valvolari e con il prolasso della valvola mitralica. Le valvole di dx, la tricuspide e la polmonare possono essere sedi di endocardite batterica per lo più in pazienti con CVC (catetere venoso centrale) e nei tossicodipendenti con iniezioni e.v. inappropriate igienicamente. L’affezione può essere causa d’insufficienza cardiaca anche a grande distanza di tempo dall’episodio acuto.\nMiocardite: infiammazione del tessuto muscolare del cuore. Più frequentemente d’origine virale (numerose morti durante le epidemie influenzali in Pazienti fragili), ma anche tossica da alcol, chemioterapia antiblastica, cocaina ed eroina. Essa può esordire con un quadro drammatico che può portare a morte improvvisa o repentina oppure, se del caso, alla necessità di un trapianto cardiaco. Spesso però il decorso è subdolo, subclinico, silente, determinando anche dopo anni dall’esordio dell’infezione uno scompenso cardiaco non altrimenti spiegabile.\nAneurisma cardiaco: talora dopo un IMA si osserva la comparsa di una sacca di endocardio con una zona del miocardio infartuata, morta, necrotica, diventata tessuto sclerocicatriziale. In sistole la tasca si riempie di sangue per l’> della pressione endo-ventricolare, con rischio di trombosi, in diastole il riempimento di sangue si somma a quello presente, “sequestrato”, nell’aneurisma. E’ intuitivo il rischio di embolie arteriose. La terapia è chirurgica, con rimozione della sacca. Discorso analogo per tutti gli aneurismi, come per quello cerebrale, articolo dedicato.\nCoronarografia o angiografia coronarica: è un’indagine diagnostica di tipo invasivo che consente di visualizzare le 2 arterie coronarie che portano sangue al cuore. La metodica è in realtà un cateterismo cardiaco con accesso preferenziale recente in A.L. attraverso l’arteria radiale (laterale, lato pollice) al polso, la brachiale sopra la plica del gomito e meno di frequente, e via di scelta di anni fa, l’a. femorale alla plica dell’inguine. Questa procedura ha finalità ovviamente diagnostiche ma anche terapeutiche, con possibilità di infondere farmaci trombolitici, dilatare il lume vasale con un palloncino (angioplastica, vedi avanti) o posizionare uno o più stent arteriosi. Vi sono casi in cui l’esame sarà solo diagnostico perché:\nBy-pass coronarico: questo intervento è stato pianificato nel 1969 e poi sempre perfezionato con l’esperienza dei cardiochirurghi e l’apporto della tecnologia, dei materiali, dei farmaci e dell’anestesia. Quando la coronarografia è solo diagnostica perché non può eseguire nessun atto terapeutico come visto prima, può dare, se necessario, le indicazioni preziose ed opportune per un intervento chirurgico a torace aperto per eseguire una o più anastomosi vascolari (suture tra vasi con la v. safena, con l’a. mammaria interna o protesi) finalizzate al miglioramento dell’apporto di sangue arterioso ai vasi del cuore malati per lo più da stenosi ed ostruzioni su base aterosclerotica. Attraverso una sternotomia mediana (sezione dello sterno longitudinale), si valuta la qualità delle arterie mammarie interne, la sin. per prima, altrimenti si preleva un lungo tratto di safena interna, se sana, alla gamba, talora bilateralmente. Nel primo caso si esegue una sola sutura a valle dell’ostruzione arteriosa, nel secondo caso la vena prelevata e trattata viene impiegata come un “ponte” fra arteria valida e arteria a valle dell’ostruzione/stenosi. L’anestesia è generale, a cuore battente o col cuore in arresto e supporto della macchina cuore-polmone. Da segnalare la\nI dicumarolici oltre ad essere efficaci nella profilassi del tromboembolismo venoso, di quella secondaria dell’IMA e dell’embolismo sistemico in pazienti con patologie cardiache (F.A., protesi valvolari, miocardiopatia dilatativa), hanno ruolo terapeutico nelle flebotrombosi in atto a rischio o già in atto di embolia polmonare. E’ raro, ma possono capitare pazienti “non responders” ai dicumarolici per i quali è obbligatoria l’eparina frazionata per il tempo necessario, talora per tutta la vita (4 casi personali, 3 neoplastici). Negli ultimi anni si hanno a disposizione farmaci analoghi per indicazione detti NAO (Nuovi Anticoagulanti Orali) come lo Xarelto, il Pradaxa, Lixiana ed Eliquis che non richiedono la determinazione del PT-INR, ma devono essere prescritti con buoni valori della creatininemia e del valore del filtrato glomerulare (VFG).\nTrombolisi cardiaca: ha lo scopo di sciogliere il trombo responsabile di un infarto sia senza coronarografia, in urgenza immediata, con farmaco somministrato sia per via generale che durante l’esame coronarografico, con somministrazione diretta nel vaso arterioso individuato. Negli anni passati si è molto impiegato la Streptochinasi, enzima di derivazione dagli streptococchi) con l’attivazione della plasmina e lisi della fibrina (fibrinolisi) formando così gli FdP (Frammenti del Fibrinogeno), dosabili. Da molti anni ormai si preferisce l’impiego della Urochinasi, proteina enzimatica estratta dalle urine umane che trasforma direttamente il plasminogeno in plasmina. La somministrazione endovasale segue i dettami della streptochinasi, ma con risultati più affidabili.\nLezione n. 15: MALATTIA ATEROSCLEROTICA: è una malattia infiammatoria cronica e degenerativa (con suffisso “osi”) delle arterie di grande e medio calibro che presenta un’eziopatogenesi multifattoriale e grande variabilità evolutiva e quindi clinica. Le arterie malate si “induriscono” per sclerosi (degenerazione), favorita dai fattori di rischio cardiovascolare: età in primis (aterosclerosi senile), predisposizione genetica con possibilità di aterosclerosi giovanile, prima cioè dei 40 aa., dieta ipercalorica ed iperlipidica, obesità, fumo, ipercolesterolemia LDL, elevate GGT e perossidazione lipidica, diabete mellito, ipertensione, sedentarietà, droghe con la cocaina in evidenza, iperomocisteinemia. Sono in studio fattori di natura infettiva ed autoimmunitari per una compartecipazione alla patologia. Dal punto di vista anatomo-patologico, la lesione caratteristica dell’aterosclerosi è l’ateroma o placca aterosclerotica, cioè un ispessimento dell’intima o endotelio, lo strato più interno delle arterie a contatto con lo scorrere del sangue, per accumulo sottostante di un mix materiale lipidico, detriti cellulari, collagene e sovente calcio (placche calcificate) con associata proliferazione del tessuto connettivo ad opera dei fibroblasti che determina anche la classica\n-) ischemia, cioè riduzione “a valle” del flusso pulsatile del sangue, diminuendo così la capacità di rifornimento di ossigeno e nutrienti ai vari organi, tessuti ed apparati. Ancora il flusso alterato determina (ricorda Virchow!)\nStrie lipidiche o grasse, cioè accumuli per infiltrazione nell’intima vasale di sottili lamine di grassi, visualizzate anche nei feti e qui, reversibili. Nell’adulto la naturale storia clinica delle strie è invece una loro progressione con il tempo: tendono ad accrescersi a livello sub-endoteliale ed a subire evoluzioni degenerative e complicanze come necrosi, calcificazione, microemorragie locali interne, alterazioni dell’endotelio vasale fino alla ulcerazione (perdita dell’endotelio) (placche ateromatose complicate ed esposte al flusso ematico con trombosi (Virchow!!!) sempre possibile) e alla successiva comparsa di fenomeni trombotici acuti o cronicizzati e quindi embolici.\nTutti gli organi ed apparati riconoscono quadri clinici secondari ad ischemia (ipossia ischemica), sia acuta come da IMA ed ictus ischemico cerebrale, che cronica tipo claudicatio intermittens degli arti inferiori, insufficienza renale cronica su base vascolare, deterioramento delle funzioni cerebrali, cardiache, intestinali, retiniche, di quella genito-sessuale (Sindrome di Lériche) con impotentia erigendi (coeundi, di avere rapporti sessuali) ed altro.\nVoglio ricordare che durante le numerose autopsie sui cadaveri dei giovani americani deceduti durante la guerra del Vietnam, si sono riscontrate numerose lesioni aterosclerotiche diffuse, senza la minima rilevanza clinica (aterosclerosi silente, ma già presente!).\nLa perdita dell’endotelio sovrastante la placca crea la suddetta ulcerazione della stessa con rischio di embolie di trombi bianchi, come classicamente avviene per le lesioni carotidee con embolie cerebrali di breve durata clinica, i TIA, Transient Ischemic Attac o attacco ischemico transitorio.\nLezione n. 16: CANCRO: il termine “cancro” deriva dal Greco karkinos, granchio, per ricordare le multiple diramazioni di crescita neoplastica come le zampe di questo crostaceo. L’Oncologia è la scienza che studia i tumori maligni. In Latino, tumor significa “gonfiore”, massa e in italiano il termine necessita di un aggettivo qualificativo come benigno, maligno o dubbio.\nLa cellula neoplastica ha queste caratteristiche, tenendo conto che\n1– il suo DNA è modificato, alterato, danneggiato per problemi genetici o acquisiti: qui il ruolo dell’infiammazione cronica e quindi dell’evoluzione degenerativa è importantissimo, ricordando solo il fumo, l’alcol e l’asbesto come esempi eclatanti, drammatici (infiammazione e degenerazione del mod. 3);\n2– perde la funzione specifica della cellula di origine;\n3– va incontro a mitosi, cioè a replicazione cellulare, anarchicamente ed in modo incontrollato, perdendo l’inibizione da contatto che ne modula la crescita;\n4– sa creare condizioni biochimiche favorevoli alla sua crescita nell’ambiente circostante, come l’inibizione delle difese immunitarie dell’ospite e la produzione del fattore angiogenetico con neoformazione di vasi capillari per l’apporto nutrizionale e dell’ossigeno, nonchè per lo smaltimento della CO2 e dei cataboliti;\n5– cresce per infiltrazione nel tessuto di origine (locoregionale o distrettuale) in modo irregolare, come le suddette zampe del granchio, come detto in apertura di articolo;\n6– è capace di metastatizzare, cioè di colonizzare a distanza attraverso 3 vie: per via endomesoteliale e ricordo il mesotelio con il pericardio, pleure, peritoneo e vaginale del testicolo e per embolia neoplastica con la via venosa e quella linfatica;\n7– la necrosi del tessuto neoplastico “centrale”, cioè non più irrorato da nuovi capillari, crea cataboliti particolari per lo più proteici che attivano la fagocitosi monocitaria e dei linfociti Natural Killer (modulo 6, in fondo all’ultimo articolo) con febbricola o febbre per il loro riassorbimento (pirogeno endogeno: dal Gr. pyròs, fuoco e -geno, produco) per via linfatica e quindi nel dotto toracico che sfocia nella confluenza fra v. giugulare int. e succlavia sin.: da qui nel torrente sistemico venoso, con primo filtro nei polmoni (argomento visto alla lezione n. 6 del modulo n. 2, “sistema linfatico”;\n8– le sindromi paraneoplastiche: dal Gr. para- vicino, che accompagna le neoplasie, ma il prefisso ha anche valore del numero 2, come nella paraparesi). Sono segni e sintomi dovuti alla produzione di peptidi (insieme di pochi aminoacidi) da parte delle cellule cancerose che vanno ad interessare potenzialmente tutti gli organi e gli apparati come fanno gli ormoni. Un quinto dei Pazienti neoplastici può sperimentare questa patologia con quadri clinici variabilissimi la cui diagnosi causale è spesso estremamente difficoltosa.\nZoster latente e di tromboflebiti migranti degli arti inferiori sono segni di una certa frequenza che devono essere ben valutati. Ricordo al riguardo l’attrice romana Anna Magnani morta per K pancreas nel settembre del 1973: la conobbi, studente, all’Università di Roma, amica di un Professore mio Tutor; a Natale del ’72 ebbe entrambe le patologie suddette. Un’ecografia addominale eseguita un paio di mesi più tardi per esami epatici alterati, evidenzia una neoplasia del corpo-testa del pancreas e metastasi epatiche diffuse, senza alcuna chance di terapia, tanto meno chirurgica. A ferragosto compare l’ittero, la morte un mese dopo.\nContinuo con l’elenco delle sindromi paraneoplastiche: ormonali con stimolazione o inibizione di funzioni endocrine di varie ghiandole come l’ipo- e l’iperglicemia, alterazioni idroelettrolitiche, ipertensione arteriosa, aritmie cardiache, contrazioni muscolari (frequenti e purtroppo aspecifiche), alterazioni variabilissime dell’emocromo di difficile diagnosi con associazione di problematiche autoimmuni, neuropatie periferiche a varia espressione clinica, nefropatie, artropatie ed altro ancora di estrema rarità.\nRicordo il cancro della vescica negli operatori di pellame con il colorante rosso di anilina, il fosforo e il cancro del fegato nelle operaie svizzere che impiegavano il pennello per posare il fosforo sui numeri e le lancette degli orologi (appuntire i peli del pennellino con le labbra ed ingestione del fosforo (P, è un minerale non metallo), l’asbesto (amianto) ed il mesotelioma pleurico, arsenico, cadmio, berillio, cromo, radiazioni ionizzanti, IPA (idrocarburi policiclici aromatici) per la via anatomica respiratoria (naso -> polmone), benzene e leucemie mieloidi, aflatossine, HBV ed HCV per il cancro del fegato, papillomavirus per il cancro della cervice uterina, ano, cavo orale e del glande. E tanti altri.\nAgoaspirato eco-/TAC guidato per esame citologico, cioè delle cellule, ma anche dei recettori, dei markers neoplastici ed altro.\nBiopsia: prelievo chirurgico in sala operatoria, in ambulatorio o percutaneo cioè biopsia percutanea con ago detto through cut (taglio attraverso, in italiano) eco- o TAC guidata oppure endoscopica di un campione del tessuto da studiare al microscopio da parte dell’Anatomo-Patologo per la diagnosi di natura.\nMetastasi o tumore secondario o secondarismo (termine obsoleto). In Greco: al di là (meta) e stàsis, posizione. Presenza di noduli neoplastici a partenza dalla zona di origine in sede vicine o lontane ma non continue (qui infiltrazione). Le vie di metastatizzazione sono 3: per via ematica venosa, linfatica (linfonodi), endocavitaria (cavità pleurica e peritoneale).\nPalliativo: varie metodiche di terapia somministrate al fine di procurare alleviamento dei soli sintomi, in primis del dolore, nausea, astenia, iporessia ed altro nell’obiettivo di un miglioramento della qualità di vita: non ha ovviamente finalità di cura. Ricordo i Centri Hospice.\nPort-a-cath: questo articolo approfondito, link sottolineato, è stato scritto per i Colleghi Medici ed il Personale Infermieristico. Ha quindi un linguaggio adeguato, talora difficoltoso per gli Amici O.S.S., ma sono qui con voi per spiegare ed illustrare. Il port è un sistema totalmente impiantabile in regime Day Surgery (D.S.), in anestesia locale, costituito dalla unione di due elementi: la\nIl linfoma è un tumore maligno dei linfociti T e B e si osserva in queste 2 forme cliniche:\n1) il linfoma di Hodgkin si presenta come masse linfatiche indolori nelle classiche sedi linfonodali superficiali, ma soprattutto nel collo, regioni sovraclaveari e inguinali, più raramente ascellari e predilige i giovani maschi in comunità (collegi, convitti, seminari) e caratteristica è la sudorazione notturna inspiegabile e la crescita sovente rapidissima dei linfonodi, anche in sole 24 h.; la diagnosi è affidata alla biopsia linfonodale per esame istologico; l’emocromo può essere spesso non di aiuto, perchè normale, tranne talora monocitosi;\n2) il linfoma non-Hodgkin ha invece espressione viscerale, manifestandosi in organi ed apparati come fegato, milza, intestino, appendice, polmone, cute, SNC e testicolo soprattutto nei soggetti adulti o anziani. La sua stadiazione è affidata alla tecnologia radiologica (Rx convenzionale, TAC, RNM, Pet-TAC) e scintigrafica. Anche qui l’emocromo può essere normale. Molto spesso però il Paziente portatore di una “massa” profonda, giunge al tavolo operatorio senza una diagnosi di natura, cioè istologica, ma con la necessità di rimuoverla per problemi vari, sia in urgenza che in differita: quindi la diagnosi di linfoma.\nLa leucemia, cioè “sangue bianco” al microscopio, è una malattia neoplastica che interessa diffusamente il midollo osseo, con la presenza in circolo di leucociti tumorali immaturi (blasti) in gran numero con assenza di solito, di masse definite come nel linfoma. Termine più appropriato e moderno è quello di sindromi mielodisplastiche cioè alterata crescita di cellule del midollo osseo.\nLa diagnosi di leucemia è affidata all’emocromo come primo esame sospetto o rilevatore, alla biopsia osteo-midollare dell’ala iliaca, e/o all’agoaspirato di sangue dallo sterno, meno indicato.\nNelle due forme seguenti le cellule patologiche riguardano la linea mieloide e quindi le 4 linee cellulari derivanti: globuli rossi (vivono mediamente 120 gg.), piastrine (vita di alcuni giorni), globuli bianchi (vivono solo poche ore) tipo granulociti (la più frequente) e monociti. La leucemia mieloide acuta, frequente negli adulti, rara nell’infanzia e nei giovani e la leucemia mieloide cronica.\nIl diabete è una malattia endocrina dove l’insulina non attua il proprio compito ipoglicemizzante, perché assente (D. mellito I° tipo (tipo 1), oppure è\nnormale o addirittura si ha iperinsulinemia: come si osserva nel diabete tipo 2, in quello gravidico ed in quello steroideo. In questi 3 casi è presente il fenomeno dell’insulino-resistenza che spiego subito.\nL’insulina è un ormone prodotto dal pancreas che regola in primis il metabolismo del glucosio ed ha effetto anabolizzante favorendo l’ingresso anche degli aminoacidi e della creatina che favoriscono la sintesi proteica. Rappresenta la chiave di ingresso di questo zucchero nelle cellule, insieme al potassio nei tessuti insulino-sensibili, che sono fegato, tessuto adiposo e muscolo scheletrico che a riposo sintetizza glicogeno, polimero di glucosio (collana di perle cioè macromolecola con tante unità di glucosio) con la glicogenosintesi. Alcuni organi e tessuti insulino dipendenti sono il tessuto adiposo, i globuli bianchi (leucociti), la ghiandola mammaria, le cellule beta del pancreas ed il muscolo striato a riposo, altri che risultano essere non insulino-sensibili sono il tessuto nervoso, il cuore, la mucosa intestinale, i reni, i globuli rossi (eritrociti), il muscolo striato durante il lavoro. Il fegato è relativamente indipendente dall’insulina, a seconda delle richieste del metabolismo e del livello glicemico.\nCon il difetto funzionale di questo ormone si ha pertanto l’iperglicemia con i suoi danni, soprattutto > i 180 mg/dl:\n1) la glicazione di 3 elementi bio-anatomici:\ndella emoglobina (Hb) con l’HbA1c, emoglobina glicata o glicosilata;\ndell’epitelio dell’intima o endotelio del microcircolo, la microangiopatia diabetica che ci riporta ai dettami di Virchow con la trombofilia da lesione delle cellule endoteliali o intimali.\ne del tessuto connettivo con le sue 3 fibre collagene, elastiche e reticolari.\n2) predisposizione alle infezioni batteriche e micotiche favorite dal glucosio, preziosa fonte di nutrimento, il danno da microangiopatia diabetica pressocchè sistemica, e\n3) glicosuria con danno renale. Il glucosio è idrofilo per renderlo solubile in sospensione e quindi la glicosuria provoca > delle perdite di acqua con le urine, la poliuria e quindi polidipsia, la sete intensa. Vedi il glossario avanti.\nL’etimologia del termine diabete proviene dal Greco e vuol dire “passare attraverso” riferito al noto “passaggio” di urina dolce, in abbondanza, la poliuria, accompagnata da polidipsia, aumento della necessità di bere acqua. Mellito, dal Latino mel, miele e quindi dolce, riferito alle urine del diabetico ricche di zucchero e quindi dolci all’assaggio, manovra che il medico eseguiva in tempi passati (!). Poliuria: lo zucchero nelle urine viene tenuto in sospensione da un’adeguata quantità di acqua.\nDiabete mellito tipo I° o giovanile: patologia del metabolismo glucidico, nei giovani, con glucosio in eccesso nel sangue, l’iperglicemia, ed assenza di insulina.\nAvviene per distruzione delle cellule beta delle isole di Langerhans del pancreas da varie cause di tipo genetico o autoimmune, da virus soprattutto del gruppo degli Enterovirus con reazione auto-anticorpale lesiva sulle cellule produttrici dell’insulina ad effetto ipoglicemizzante: questo ormone diventa terapia e viene definito “farmaco della sopravvivenza”. L’assenza di insulina, come detto all’inizio, si ha anche nei soggetti pancreasectomizzati e nelle estese e severe pancreatiche croniche, classiche dell’alcolista cronico e nelle neoplasie del corpo-coda pancreatico.\nNel diabete giovanile, per spiegare il problema dell’autoimmunità, è classica la storia di un bambino con gastroenterite da Enterovirus. Il piccolo paziente guarisce, ma talora, a distanza di qualche mese, compare il quadro clinico severo di una diabete mellito scompensato, perchè gli anticorpi contro il virus linfociti T mediati -> linfociti B -> plasmacellule colpiscono anche le cellule beta delle isole di Langerhans pancreatiche insulino-produttrici.\nDiabete mellito tipo II° o dell’adulto: patologia del metabolismo degli zuccheri con glucosio in eccesso nel sangue, l’iperglicemia, determinata sia dalla deficitaria quantità dell’ormone insulina, sia dall’incapacità delle cellule di ricevere il glucosio a causa dell’insulino-resistenza, per la quale avremo in circolo addirittura troppa insulina, ma inefficace.\nTratto subito l’insulino-resistenza: in questa evenienza, il recettore, serratura del GIK, la chiave è “mascherato” rimanendo in circolo; l’insulina non ce la fa a smaltire (chiarificare) il cronico ed elevato tasso di glucosio in circolo prodotto dal fegato per mancato utilizzo periferico: così l’ormone pancreatico trasforma il glucosio in glicerolo (o glicerina), C3H8O3, un alcol che legandosi agli acidi grassi circolanti di origine animale e vegetale della dieta sintetizza i trigliceridi che vanno ad “abitare” nel fegato. Da qui quasi tutti i diabetici sono ipertrigliceridemici e con steatosi epatica.\nL’insulina esogena, ormone del commercio, non è soggetta ad insulino-resistenza e la carenza di Vit. D3 ne è una causa importante e spesso misconosciuta, trascurata; la vita media dell’insulina circolante da noi prodotta è di 7-15 min., se non c’è insulino-resistenza.\nLa malattia predilige individui di età media, con familiarità per il problema, buoni mangiatori in sovrappeso e con scarsa propensione all’attività fisica. Si può pertanto ridurre il rischio di sviluppare una tale patologia, giocando d’anticipo ed in modo previdente, soprattutto sulla < del peso corporeo. La terapia di tale diabete per una fase iniziale anche protratta può essere non farmacologica, ma affidata ad uno stile di vita sano e costante, altrimenti ci si affida alla terapia orale o sottocutanea, l’insulina. Ricordo ancora come una blanda attività fisica aerobica, già la semplice camminata vigorosa, il fit-walking, < l’insulino-resistenza (link dedicato).\nDal punto di vista anatomo-patologico questa malattia è caratterizzata da una complicanza terribile dell’iperglicemia: un’alterata funzione delle cellule vasali per la glicazione proteica delle cellule endoteliali, come già detto. Da qui, secondo Virchow, la tendenza alla trombofilia, soprattutto evidente a carico dei piccoli vasi arteriosi periferici e dei capillari. Questa è purtroppo la caratteristica della microangiopatia diabetica, con progressivo ispessimento del calibro degli stessi e deficit di apporto di sangue arterioso, ricco di O2 e nutrienti e deficit di smaltimento dei cataboliti da parte del sistema vascolare venoso di deflusso con tendenza all’aggregazione piastrinica, prima fase della formazione del coagulo, al quale si aggiunge quindi la fibrina che incamera globuli bianchi e rossi (coagulo rosso). Si presenta adesività dei globuli bianchi alle pareti vasali con ispessimento delle loro pareti, microtrombosi e microinfarti diffusi per ischemia a valle.\nQuesta patologia della nutrizione distrettuale da compromissione dei vasi sanguigni ed anche di quelli delle terminazioni nervose (vasa nervorum), la neuropatia diabetica, è molto evidente a livello oculare per la retinopatia, cardiaco, renale, cerebrale, delle gambe e dei piedi con perdita della sensibilità termica e dolorifica, dal riscontro clinico grave perchè le lesioni sono spesso indolori (!) ed avanzate, spesso infette. I quadri clinici sono pertanto molteplici e rispettivamente: calo della vista, miocardiopatia ischemica, insufficienza renale cronica, vasculopatia cerebrale, turbe del trofismo degli arti inferiori con deficit deambulatorio ed ulcerazioni cutanee.\nA livello connettivale la glicazione compromette la stabilità e compattezza delle fibre elastiche, collagene e reticolari con lassità dei tessuti, cute e sottocute “cadenti”, delle cicatrici chirurgiche e delle zone che subiscono traumi di vario tipo. Si sa che le cicatrici del diabetico tendono alla guarigione con maggior tempo e sono ottimi siti per la proliferazione batterica se trova in queste zone sangue, siero, residui cellulari necrotici e deficit strutturali connettivali per una deleteria infezione locale, potenzialmente sistemica (Pazienti fragili e critici).\nDiabete steroideo: da cortisonici, reversibile alla sospensione dei farmaci. La necessità di terapia cortisonica nel Paziente diabetico può creare delle iperglicemie severe e protratte da trattare con insulino-terapia ad hoc e grande compliance del Paziente. Sempre da cortisonici è l’iperglicemia che si osserva nello stress. Ho dedicato la lezione n. 41 del modulo n. 17 appunto a questa frequente e severa condizione clinica, accanto ad uno dei primi miei articoli del blog: Stress, compagno di vita (link).\nAttività motoria: se possibile, il paziente diabetico abile ed autonomo deve inserirla nelle attività quotidiane con < della ins.-resistenza, come già detto., la fit-walking.\nCAD: acronimo di Centro AntiDiabetico, ambulatorio dedicato.\nCarboidrati o glucidi: sono insieme ai protidi ed ai lipidi le tre principali categorie di alimenti. Esistono i carboidrati semplici tipo zucchero raffinato con glucosio e fruttosio (monomolecole o monosaccaridi) e i disaccaridi (due molecole) come saccarosio, maltosio e lattosio e quelli complessi per esempio gli amidi. Una volta ingeriti tutti sono trasformati in glucosio e quindi in glicogeno (polimero del glucosio, riserva energetica epatica). I carboidrati semplici creano un picco di insulina, una successiva rapida ipoglicemia mentre quelli complessi alzano l’insulinemia lentamente con lieve ma protratto effetto ipoglicemizzante.\ni geni dei genitori, come ci comportiamo a tavola, poichè è il risultato delle calorie in eccesso del cibo, oppure dal mangiar sbilanciato in favore dei cibi grassi, e dall’attività fisica che facciamo, perchè la sedentarietà è un’aggravante nota. In questi ultimi 2 casi siamo noi i co-registi del referto del Laboratorio. Il colesterolo è una sola molecola: la bontà del colesterolo “buono” o la cattiveria del suo agire, il colesterolo “cattivo”, sono funzione delle lipoproteine che lo veicolano, i carriers. Le HDL (High Density Lipoproteins) si comportano “bene” perché veicolano 1/3 della molecola dal sistema vascolare e dal sangue verso il fegato, rimuovendolo dai depositi delle placche aterosclerotiche o contrapponendosi al suo deposito, smaltito poi come componente della bile; le LDL (Low Density Lipoproteins) mobilizzano quasi i 2/3 del colesterolo, e ciò dal fegato alle cellule bersaglio per il metabolismo specifico prezioso, favorendone però anche il deposito nella parete arteriosa, fenomeno classico dell’arteriosclerosi, soprattutto nelle arterie coronarie (!) ed in quelle di grosso e medio calibro. Una piccola quota dello steroide è veicolato dalle VLDL, dannose.\nComa iperglicemico: grave situazione clinica con bassa insulinemia, da diabete mellito giovanile tipo 1 più frequentemente, da pancreasectomia o pancreatite cronica nell’alcolista, o in pazienti di solito anziani, disidratati con grave insulino-resistenza. Fattore scatenante una patologia acuta severa organica o psichiatrica, per pazienti notoriamente fragili per le classiche situazioni da stress: importanti conflitti psichiatrici, patologie intercorrenti infettive febbrili, traumi/incidenti e interventi chirurgici. Classici i 3 esempi delle forme influenzali gastrointestinali stagionali con disidratazione da perdite per vomito e diarrea con coliche addominali, sete e poliuria, quelli da profusa sudorazione protratta della stagione calda e nelle forme severe febbrili non trattate da giorni. Cuore e rene soffrono moltissimo, possibile la morte. Le cellule in mancanza di ossigeno ricavano l’energia, poca, dagli acidi grassi con produzioni di chetoni, soprattutto acetone, il C3H6O con appunto l’alito acetonemico -> acidosi metabolica, stato confusionale, ipersonnolenza (letargia), coma (-> morte). Terapia: ovvia l’idratazione con correzione delle turbe dei sali (elettroliti) e l’insulina.\nComa ipoglicemico o shock insulinico: grave e improvvisa ipoglicemia < 50 mg/dl. La perdita di coscienza (!!!) con midriasi è di solito il segno caratteristico dei diabetici non assistiti, soli, altrimenti ci sono segni premonitori visibili dai presenti: nausea e fame con mal di stomaco (epigastralgie), diplopia (visione doppia) con cefalea, tremori e formicolii diffusi, pallore, sudorazione importante, convulsioni, shock e coma con rischio di morte. Terapia: 118!!!. ma subito acqua e zucchero nei coscienti, fleboclisi glucosate e glucagone in ambiente idoneo nei comatosi (Ospedale, Residenza, ambulatori vari, anche aeroportuali, primo soccorso), ma in urgenza va bene anche un clistere con una siringa da 50 cc + 1 cucchiaio di zucchero! Nelle donne attenzione al beccuccio della siringa dove lo inserite.\nDieta, apporto calorico: dieta ipoglicidica, ipocalorica prescritta dal MMG o dallo Specialista, da associare ad attività motoria quando possibile.\nEmoglobina glicosilata o glicata (HbA1c): e HbA1cO2 (ossiemoglobina glicata) il glucosio presente in circolo si lega all’aminoacido a catena ramificata valina dell’Hb dei globuli rossi (che si “glica”, dolcifica) formando una molecola di HbA1c stabile ed irreversibile, la cui determinazione è funzione del glucosio ematico, soprattutto > 180mg/dl. Essa risulta presente e quindi dosabile per tutto il tempo di vita residua dell’eritrocita. Calcolando questa di circa 120 gg., l’HbA1c corrisponde al valore glicemico relativo ai 2-3 mesi pregressi. Maggiore il suo valore, peggiore il controllo glicemico, maggiore il rischio di problematiche vascolari del macro- e micro-circolo e della cessione di O2 da parte dell’HbA1c che io chiamo veleno istotossico (nelle ipossie).\nL’HbA1c risulta appropriato determinarla ogni 6 mesi: è il “gold standard” nel controllo glico-metabolico del Paziente con diabete tipo 2. E’ efficace per instaurare la relativa idonea terapia, individuando un valore determinato, “personale”, esito dell’aggiustamento terapeutico, essendo il dato l’espressione della glicemia media di un periodo così lungo. Un Comitato di Esperti ha stabilito il valore di HbA1c 6,5 % come “soglia” per la diagnosi di malattia diabetica: con valori inferiori a questo, la retinopatia diabetica, marker diabetico, non dovrebbe essere presente. Per le interpretazioni dei referti, affidarsi ai range del Laboratorio di Patologia Clinica di riferimento. Difficoltà di valutazione del referto si possono avere nei seguenti casi: alcoolismo, anemia cronica ed anemia emolitica, diabete giovanile tipo I° in rapida evoluzione, emoglobinopatie, emorragia recente, gravidanza, iperbilirubinemia severa, ipertrigliceridemia severa, leucocitosi severa, malaria, trasfusione recente, splenectomia, uremia ed ancora nei pazienti geriatrici e nell’insufficienza renale. In gravidanza la determinazione dell’esame, ma soprattutto la sua valenza clinica, devono essere interpretati dagli specialisti referenti per la complessità della problematica. Ed ora ecco perchè considero la?hb glicata un vele: essa cede con difficoltà l’O2 alle cellule e nel versante “venoso della cellula” non c’è posto per accogliere la CO2, che rimane nella cellula dove crea un ambiente acido non fisiologico.\nFiltrato glomerulare: (Valore Filtrato Glomerulare): vai alla lezione sul rene n. 24, Nefropatie, modulo n. 7.\nGlucagone: ormone prodotto dalle cellule alfa del pancreas, innalza il livello di zucchero nel sangue in caso di ipoglicemia prendendo molecole di glucosio dal suo polimero, il glicogeno.\nHGT o hemoglucotest: semplice ed agevole test su una goccia di sangue del paziente prelevata da un polpastrello per la determinazione della glicemia. La ASL con il CAD fornisce gratuitamente al paziente il kit completo per l’esame domiciliare.\nInsulina: un ormone prodotto dal pancreas come già visto. L’insulina permette alle cellule di utilizzare il glucosio contenuto nel sangue con il complesso GIK trasformandolo in energia (ATP), molecola che scindendosi, fornisce calorie, stimola la sintesi degli acidi grassi (lipogenesi) e la loro esterificazione in trigliceridi, così come avviene anche per l’alcol. A disposizione di questa terapia esistono diverse molecole per origine (umana, di maiali, di altri animali, prodotta con Dna ricombinante), per “potenza” o “forza”, misurata in U.I. e per “velocità” d’azione (ultralenta, lenta, intermedia e pronta). Un’insulina pronta agisce nelle prime due ore dall’iniezione, una ultralenta di solito controlla i valori per 12 ore.\n“quando non si devono prescrivere queste compresse?”\nLa risposta è: nel diabete giovanile insulino-dipendente e nei Pazienti che abbiano subito una pancreasectomia totale.\nAltre cp hanno vari ruoli di ritardo dell’assorbimento degli zuccheri ed altro ancor più complesso e raffinato.\nNefrosi diabetica o sindrome nefrosica da glicosuria con poliuria e polidipsia da patologia della ultrafiltrazione glomerulare, la glomerulo-nefrite, cronicizza in patologia degenerativa irreversibile e progressiva, la nefrosi, portando da quadri clinici asintomatici (nefropatia silente) ad insufficienza renale cronica con microalbuminuria ingravescente fino alla marcata proteinuria, riduzione del filtrato glomerulare, ipertensione arteriosa, > della creatininemia con edemi da ipoprotidemia di caviglie e piedi, volto, addome; malnutrizione, severa ipercolestrolemia ed ipertrigliceridemia che con l’ipertensione arteriosa provocano un severo > del rischio cardiovascolare ischemico e cerebrale, ischemico ed emorragico. Con il progredire dell’insufficienza d’oragano anche il deficit di produzione dell’eritropoietina (EPO), conduce ad anemia, astenia e malessere: siamo ormai nell’uremia con morte prematura.\nPolidipsia: è la sete intensa da disidratazione che richiede la continua ingestione di acqua e quindi la poliuria.\nRecettori dell’insulina: zone esterne della membrana cellulare di tutte le strutture ed organi del corpo che permettono a queste di legarsi all’insulina disponibile potendo così assumere glucosio dal sangue e introitarlo. Il loro mancato funzionamento, cioè l’effetto biochimico è detto insulino-resistenza. già noto.\nRetinopatia diabetica: la visita Oculistica programmata fa parte del percorso standard di controllo nel diabetico presso il CAD. L’iperglicemia “indebolisce”, altera o meglio degenera i vasi sanguigni della retina, superficie sensibile dell’occhio, con trasudazione di liquido perivasale sulla sua superficie: la visione all’inizio è appena sfocata in alcune aree, spesso stabilmente (retinopatia non proliferativa). Se la retinopatia avanza, si ha la crescita (neovascolarizzazione) di nuovi vasi capillari, fragili che possono rompersi provocando emorragie che ostacolano il visus (visione). Intorno alla retina si crea ancora un tessuto cicatriziale che la mortifica con lacerazioni per stiramento e trazione. E’ la retinopatia proliferativa che può condurre a gravi deficit della vista, fino alla cecità.\nPingback: sale da tavola - daddydoctorgym.com\nPingback: Errore medico, dal p.d.v. del medico - daddydoctorgym.com


il manifesto del 16.01.2021 - il manifesto - NUOVA RESISTENZA antifa'\nil manifesto del 16.01.2021 – il manifesto\n16 Gennaio 2021\t0 Di Luna Rossa\nL’annuncio della ministra Catalfo durante il primo, interlocutorio incontro sulla riforma degli ammortizzatori sociali. Il provvedimento nelle pieghe del nuovo decreto “Ristori 5”, Cgil Cisl e Uil chiedono che sia per tutti i settori, senza differenziazioni, e accompagnata da una proroga generalizzata dello stop ai licenziamenti.\nL’ultimo caso in Emilia Romagna. Milano occupa. E gli studenti comprano i tamponi. Sit-in a Roma e Bari\nIss: «Indice di trasmissione in aumento per la quinta settimana consecutiva». Da ora in poi si calcoleranno anche i tamponi rapid\nL’Agenzia del farmaco ha pubblicato un rapporto sulle conseguenze delle somministrazione negli anziani\nA Monfalcone la giunta di destra onora «l’ingegnere» che eliminava i comunisti\nL’assurda storia raccontata dal Washington Post: la figlia e il genero di Trump hanno vietato agli agenti della scorta, per quattro anni, di usare la loro toilet. Costretti a camminare chilometri, ospitati dagli Obama e dai Pence…alla fine si sono affittati una tavernetta da 3mila dollari al mese. A carico dei contribuenti\nCon il sì di Buenos Aires all’interruzione di gravidanza legale,sicura e gratuita riparte la lotta. Giselle Carino: «L’Argentina ha capito che l’accesso a un servizio di aborto sicuro è importante quanto l’accesso all’acqua, al cibo, alla previdenza sociale». Ma con patriarcato, conservatorismo religioso e razzismo, i dati sui diritti delle donne sono ancora impietosi. E in alcuni paesi si rischiano 30 anni di carcere\nIntervista alla più giovane senatora del paese, María Eugenia Catalfamo, dopo la legalizzazione dell’interruzione di gravidanza: «Serviva una legge che generasse uguaglianza: chi aveva maggiori possibilità economiche trovava forme sicure per abortire, le donne povere rischiavano la vita»\nArriva al Congresso il progetto di legge sulla depenalizzazione dell’interruzione di gravidanza, oggi possibile solo in caso di stupro, rischio per la vita della madre o malformazione del feto\nL’albo edito da Lapis «Il cavaliere delle stelle», di Luca Cognolato e Silvia Del Francia, illustrazioni di Fabio Sardo. Una biografia dai toni fiabeschi del giusto di Budapest\nSu Disney+ la prima serie Marvel ispirata all’universo degli Avengers, un’operazione tra nostalgia e marketing. Diretta da Mark Shakman, mescola i cult della televisione americana ai personaggi dei comics che la pandemia ha cancellato dagli schermi\nUn racconto esistenziale e politico per il nuovo lavoro – in vinile – di Paolo Pietrangeli. Tredici brani e tre inediti per celebrare laicamente i suoi 75 anni\nL’omaggio di Cartoon on the Bay all’artista e filmmaker\nQuando mia moglie ha partorito la nostra prima figlia ho imparato una lezione importantissima…\nL’artista narra il suo Brasile camminando per il mondo\nSalvini ha tradito Berlusconi e si è messo con Di Maio, Di Maio ha tradito Salvini e si è messo con Zingaretti, Renzi ha tradito Zingaretti e si è messo con se stesso…\nQueste dichiarazioni sono state rese da uno dei partecipanti all’occupazione di Capitol Hill, prima dell’arresto conseguente agli scontri: è l’autore di importanti video girati dall’«interno». Le sue intenzioni non sono state ancora chiarite\nNasceva novant’anni fa: in Italia s’inaugurava la stagione dei divi canterini, dei tenori e dei baritoni\nAlla Triennale di Milano, in attesa di riaperture, gli scatti della fotografa brasiliana\nSorgente: il manifesto del 16.01.2021 – il manifesto\nTagil manifesto del 16.01.2021


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10 libri da sub - Mastro Sommerso - Viaggi e Crociere SUB\nPosted at 12:57h in Articoli\tby\tAdriano\nSiamo entrati nell’inverno meteorologico, e c’è pure il COVID che ci obbliga a stare (parecchio) a casa: leggere resta tra le cose migliori che possiamo fare. Probabilmente ci va di leggere roba di mare. Giusto.\nCosì, quello che segue è un elenco – senza particolari pretese e assolutamente non definitivo – di dieci libri di mare. Libri che io ho amato, anzi amo, e mi sento di consigliarvi caldamente.\nGuardate che c’è di tutto: racconti, saggi, bombole, apnea, viaggi, roba in italiano e roba in inglese… insomma un giro-pizza. Per tutti i gusti.\nAh, l’ordine è casuale, così come mi sono venuti in mente.\nClaudio Di Manao – Addictions-Magenes Editoriale (urly.it/39931)\nMolti libri mi divertono. Ma raramente mi fanno ridere. Invece questo sì. Ma proprio riderissimo. Qui troverete le bizzarrie del Mar Rosso subacqueo in un libro pieno di ironia, veloce da leggere, semplice ma ben scritto.\nClaudio Di Manao – ReefWritersCo (urly.it/39938)\nVi avrei fatto un torto se non avessi inserito anche quest’altro libro di Claudio Di Manao, che fa coppia con il precedente; confesso di averli letti uno via l’altro in poche ore, divorandoli. Stessa ambientazione: strambe avventure di una guida subacquea nel Sinai. Leggero e fantastico per farsi qualche risata (intelligente, però).\nA capofitto nel turchino\nEnzo Maiorca – Mursia\nCambiamo totalmente registro con questo libro semplicemente epico: il racconto della vita di uno di quei grandi uomini che hanno fatto la storia della subacquea, Enzo Maiorca, uno, come dicono gli americani, “bigger than life”. Traspare tanto mare, tanto cuore, tanta sicilianità, in questo libro. Solo, è un po’ difficile da trovare, io ve lo dico (ecco perché non c’è il link, mi sa che occorre cercarlo in librerie specializzate e bancarelle – ne vale la pena).\nPeter Heller – Corbaccio Ed. (urly.it/3993_)\nIn viaggio sulla Farley Mowat, la nave ammiraglia della flotta Sea Shepherd, tutta dipinta di nero e battente bandiera eco-pirata, capitanata dal leggendario Paul Watson, a caccia dei cacciatori di balene. Vi dico solo che appena finito di leggere il libro stavo seriamente pensando di fare domanda per imbarcarmi (in fondo sono anche un ex-militare, qualche carta ce l’avevo), poi le cose sono andate diversamente.\nGaetano Cafiero – Mursia (urly.it/3994b)\nÈ una specie di bellissimo Amarcord della subacquea scaturito dalla penna di un (immenso) giornalista subacqueo. Ci sono i primordi, le storie di Ludovico Mares, Egidio Cressi e Luigi Ferraro (il fondatore della Technisub, c’è il racconto della sua impresa da incursore subacqueo che gli valse la medaglia d’oro al valore militare), ci sono i corallari, Mayol, e via dicendo.\nUmberto Pelizzari – Idelson-Gnocchi (urly.it/3993n)\nLibro immancabile nella biblioteca di qualsiasi subacqueo: è un viaggio nel blu del mare e soprattutto nell’animo di un grande uomo, prima ancora che un grande atleta. Uno di quei libri che accendono la motivazione…\nChristian Vizl – Earth Aware Editions (urly.it/3993s)\nEcco a voi un meraviglioso libro di fotografie di uno dei migliori fotografi subacquei in circolazione: aprendo questo libro, be’, l’oceano entrerà in casa vostra. Immagini bellissime che vi faranno sognare (e poi viaggiare, appena si potrà).\nProfondità. Vita e segreti dell’uomo degli abissi\nGuillaume Néry – Edizioni Mediterranee (urly.it/3993p)\nUn fortissimo apneista che si racconta in tranquillità: dagli inizi, ai primi successi, poi gli errori, la maturità, la vita oltre l’apnea. Traspare un grande “senso del mare”. Scusate se la mia anima di apneista prima che di bombolaro mi spinge a mettere un po’ di libri sull’apnea: è perché sono belli, e l’apnea è bella, è tanto… mare. That’s it.\nBernard Moitessier – Incontri Nautici (urly.it/3994x)\nNon è un libro di subacquea, ma è un libro sul mare. Un grandioso e magico libro sul mare, scritto da un navigatore leggendario con un cuore grande così – Bernard Moitessier. Uno che (per dire), quando stava per chiudere vittorioso una delle più prestigiose regate intorno al mondo, scelse di tirare dritto perché stava troppo bene in mare, da solo, e non voleva avere a che fare con tutta quella gente. Vi avverto: il rischio, leggendo questo libro, è di mollare tutto e andare a vivere in barca.\nCarrie Miller e Brian Skerry – National Geographic Society (urly.it/3992v)\nQui troverete molte delle “BIG dives”: una bella lista di siti d’immersione (alcuni li conoscerete senz’altro, probabilmente ci sarete stati, altri saranno una novità) con il giusto corredo di foto. Può essere un eccellente regalo. È in inglese.\nApnea, Comportamento, Didattica, Immersioni, Respirazione, Salvaguardia, Viaggi Subacquei, Vita sana


Simona Fonti, Author at Russia in Translation\nLe serie di animazione americane e i luoghi comuni sulla Russia: dagli orsi alle battute sul passato comunista, ecco come gli occidentali rappresentano la cultura russa.\nContinua a leggereI Simpson contro Putin: come i cartoni americani mostrano la Russia\nNegli ultimi dieci anni la città metallurgica di Vyksa nell’Oblast’ di Nižnij Novgorod è diventata il luogo in cui si tiene il festival dell’arte di strada “Art-Ovrag”.\nContinua a leggereCome le tetre fabbriche metallurgiche si sono trasformate in artisti contemporanei\nLa storia del leggendario giornale “SSSR na strojke”, uno degli oggetti esposti alla mostra Bumažnaja revoljucija al Museo d’arte e design “Atomium” a Bruxelles.\nContinua a leggereAl posto del “televisore”: come i giovani sovietici convincevano il mondo delle proprie ragioni\nIl 17 marzo 1917 nasceva Fedor Chitruk, il famoso animatore e regista che ha fatto dono al mondo del Winnie the Pooh sovietico.\nContinua a leggereL’inventore del rap sovietico: il nostro Winnie the Pooh agli occhi degli stranieri\nContinua a leggereMalvagità e amore: le drammatiche sorti delle grandi ballerine russe\nArticolo pubblicato:Aprile 9, 2017\nIl 1 aprile 2017 si è spento negli Stati uniti all'età di 85 anni il poeta Evgenij Evtušenko.\nContinua a leggerePoeta in Russia è più che poeta. Sulla morte di Evgenij Evtušenko\nNella città italiana di Padova si dà il via al festival “Imago Russia”\nIl festival della cultura russa “Imago Russia” è stato inaugurato venerdì 10 marzo nella città italiana di Padova, ha affermato a Ria Novosti la sua direttrice artistica Natalia Pirogova. Secondo…\nContinua a leggereNella città italiana di Padova si dà il via al festival “Imago Russia”\nFonte: RIA Novosti , 1/03/2017, tradotto da Simona Fonti Mosca, 1 marzo‒ Ria Novosti. Il deputato Vitalij Milonov ha invitato il direttore generale del Pervyj Kanal Konstantin Ernst a boicottare il…\nContinua a leggereNoi lì non siamo ben accetti: l’invito di Milonov e Kobzon a “boicottare” l’Eurovision di Kiev\n185 anni fa, il 25 gennaio del 1832, nacque Ivan Šiškin, probabilmente il pittore russo più “popolare”. Durante il periodo sovietico le riproduzioni dei suoi quadri hanno influenzato molti pittori, il suo “Mattino in un bosco di pini” è diventato l'involucro di una caramella.\nContinua a leggereTre orsi nel bosco di pini: come un quadro di Ivan Šiškin è diventato una caramella


Cannelloni con carne » Lafarges\nHome / Tutti i prodotti / Cannelloni con carne\nCodice EAN: 8054314109302\nIngredienti del ripieno 75%: carne di bovino e suino brasata 38%, mortadella, fiordilatte, besciamella, Grana Padano DOP, pomodoro, olio extravergine di oliva, vino, noce moscata, sale, pepe.\nModalità di cottura: posizionare i cannelloni in un tegame cosparso di sugo con besciamella. Ricoprire la pasta con sugo e besciamella. In forno preriscaldato lasciare cuocere per circa venti minuti. A scelta, aggiungere una spolverata di grana padano.


reclutamento Archivi - Bluerating.com - Bluerating.com\nArticoli con tag : reclutamento\nBanca Euromobiliare, istituto del gruppo Credem specializzato dal 1973 nel private banking e corporate finance presieduto da Lucio Igino Zanon di Valgiurata e guidato dal Direttore Generale Matteo Benetti, ha approvato i risultati del primo semestre dell’esercizio in corso, registrando una for ...\nBanca Generali, colpo di mercato a Bologna\n27/08/2021 | 10:04\nNuovo inserimento a Bologna per Banca Generali Private. Teodoro Arona lascia Banca Mediolanum per entrare nella squadra dell’AM Alessandro Mauri. Banca Generali Private si rafforza a Bologna con un private banker di grande esperienza e ben noto in città. Si tratta di Teodoro Arona che lascia quin ...\n“Oggi il mercato ha bisogno di risposte rapide, qualificate e precise. In questo scenario è necessario che l’offerta sia sempre innovativa e al passo coi tempi”. Alessandro Marchesin, chief executive officer di Sella Sgr, parte da questa considerazione per inquadrare l’evoluzione in atto ne ...\nReclutamenti, la squadra di Rebecchi batte tutti\nNel mese di novembre la rete di Bnl Bnp Paribas LB vede crescere il proprio organico di 11 consulenti. Segue Deutsche Bank FA con 7 professionisti in più ...\nBLUERATING ha interpellato tutte le più grandi reti italiane e ha chiesto loro di illustrare i piani di reclutamento per il nuovo anno, ricevendo una grande adesione. Di seguito, quindi, il lettore potrà leggere di un viaggio nelle varie strategie di crescita dell’advisory tricolore. Nona e ulti ...\nBLUERATING ha interpellato tutte le più grandi reti italiane e ha chiesto loro di illustrare i piani di reclutamento per il nuovo anno, ricevendo una grande adesione. Di seguito, quindi, il lettore potrà leggere di un viaggio nelle varie strategie di crescita dell’advisory tricolore. Settima pun ...\nLe grandi reti italiane mettono a punto le loro campagne di reclutamento in vista dell’anno prossimo. Se il 2020, infatti, ha rovinato i piani di molti, l’avvento del 2021 porterà con sé la corsa alle professionalità migliori. Non sorprenderà più di tanto sapere che il focus è sui bancari ...\nBNL-BNP Paribas LB, reclutamento alla prova del nove\nBNL-BNP Paribas Life Banker si arricchisce dell’esperienza di 7 professionisti provenienti da altre importanti reti di consulenza e banche, mentre sono 2 gli ingressi di risorse junior ma con alte potenzialità da poter esprimere nello svolgimento di questa professione. Ad oggi sono oltre 450 i ba ...\nCuriosa iniziativa nell’ambito della consulenza finanziaria, in particolare per quel che riguarda il tema dei reclutamenti tra le diverse realtà del mercato. Banca Advice, realtà che avevamo già conosciuto per iniziative originali (qui e qui), ha lanciato una campagna di ricerca consulenti ...\nL’anno è iniziato da poco e come vuole la tradizione, una volta messi da parte i numeri del bilancio appena trascorso, ciascuna protagonista del settore dell’advisory è libera di dedicarsi pienamente alla realizzazione dei propri obiettivi di sviluppo. Un ruolo chiave in tal senso lo gioca il ...\nLa rete di IWBank Private Investments, che si caratterizza per un modello ad autentica architettura aperta e per l’assenza di politiche preferenziali in tema di livelli commissionali, ha recentemente segnalato l’ingresso di un consulente di comprovata esperienza nell’area di Napoli. Il profe ...\nBnl Bnp Paribas LB: reclutamento giovane e social\nBnl Bnp Paribas LB, la rete guidata Ferdinando Rebecchi, ha recentemente lanciato una campagna di “ingaggio” sulla propria pagina Facebook. Come si può notare dalla foto utilizzata, il post sembra essere indirizzato a un pubblico di giovani potenziali consulenti, ragazzi che hanno vogli ...\nIn arrivo un poker di manager: andranno a potenziare la rete nelle aree di Toscana, Piemonte e Triveneto ...\nReclutamento, Coppia d’assi per Azimut CM\n04/12/2018 | 12:49\nDue nuovi professionisti entrano a fare parte della società ...\nOttobre ricco di nuove entrate per Bnl Bnp Paribas Life Banker ...\nin Lombardia, Emilia Romagna e Veneto ...\nFideuram e Sanpaolo Invest, estate a forza 10\n13/09/2017 | 16:28\nDal 1° gennaio al 31 agosto 2017 sono stati inseriti 206 nuovi private banker, cira che porta il numero complessivo dei private banker delle reti Fideuram e Sanpaolo Invest a 5.024. ...\nL’istituto di credito sta cercando 14 promotori finanziari, di cui quattro da inserire come dipendenti nelle filiali, e dieci indipendenti… ...


Italian powerpoint presentation about the moving apparatus and muscles high-school level Presentazione powerpoint in italiano sull'apparato locomotore e i muscoli, livello superiori (tecnico o professionale lol)\nSalvaSalva locomotore-muscoli per dopo\nApparato scheletrico - le ossa hanno funzione di sostegno, protezione,leve. Apparato articolare - le articolazioni saldano lo scheletro, permettono il movimento. Sistema muscolare - il muscolo il motore.\nMeccanica dellapp. locomotore\nOSSA: sono le LEVE TENDINI: trasportano la forza sviluppata dal ARTICOLAZIONI: motore nel punto in congiungono le ossa, cui questa serve:CAVI ne permettono il movimento: GIUNTI LEGAMENTI: MECCANICI vincolano il movimento entro MUSCOLI: limiti fisiologici: trasformano lenergia FERMI DI chimica in energia SICUREZZA meccanica: MOTORE\nM. VOLONTARI controllati dal S.N.C. tessuto muscolare striato\nI muscoli sono il motore del nostro corpo. Si dividono in:\nM. INVOLONTARI controllati dal S.N.V. tessuto muscolare liscio M. CARDIACO un muscolo involontario costituito da tessuto m. striato\nPROPRIETA DEI MUSCOLI\nCONTRATTILITA: capacit di contrazione in seguito ad una stimolazione del S.N.; segue il rilasciamento. ESTENSIBILITA: il muscolo pu allungarsi (entro certi limiti.) se tirato da due forze opposte. ELASTICITA : il muscolo ritorna alla lunghezza originaria dopo la contrazione. TONO MUSCOLARE: i muscoli mantengono sempre uno stato di contrazione, anche a riposo. Questo permette la contrazione immediata in seguito ad uno stimolo, con risparmio di energia e tempo.\nSono prevalentemente uniti alle ossa e alla pelle : sono detti anche m. scheletrici. Si collegano alle ossa mediante i tendini. Sono composti da fibre muscolari dove si trovano le ramificazioni del sistema circolatorio e del sistema nervoso periferico. Le fibre muscolari si dividono (per il contenuto di mioglobina) in fibre rosse e bianche.\nFIBRE di tipo I: fibre rosse - lente\nAlta concentrazione di mioglobina. Contrazione e rilasciamento pi lenti. Resistenti nel tempo. Sfruttano prevalentemente lenergia proveniente dai meccanismi aerobici.\nFibre di tipo II Fibre bianche o rapide\nMaggiore velocit di contrazione. Si affaticano pi rapidamente. Presenti in maggior quantit enzimi che sfruttano in prevalenza i meccanismi anaerobici.\nFibre intermedie o miste\nEsistono anche fibre rapide- resistenti, dette di tipo intermedio o IIb, con tensione leggermente inferiore alle precedenti: esse reagiscono con variazioni delle loro caratteristiche in base proprio al tipo allenamento. Lallenamento quindi, se specifico e adeguato, determina delle variazioni nelle fibre di tipo intermedio.\nVelocisti o fondisti?\nClassificazione dei m. secondo lazione svolta\nM. AGONISTI: determinano il movimento. M.ANTAGONISTI: opposti agli agonisti, si allungano per seguirli con azione frenante e di controllo del movimento stesso, eseguendo poi il movimento opposto (flessione-estensione, adduzioneabduzione). M.SINERGICI:tutti i m. che concorrono al medesimo lavoro.\nClassificazione dei m. secondo il movimento che determinano\nClassificazione dei m. secondo il numero dei capi di inserzione\nClassificazione dei m. per la posizione nel corpo\nDapprima arrivano al muscolo gli stimoli nervosi che provengono dal S.N.C. Poi iniziano le modificazioni chimiche che liberano lenergia necessaria per la contrazione. Infine avviene la contrazione vera e propria con produzione di movimento o tensione.\nLe fibre muscolari vengono comandate ed organizzate dal S.N. Lelemento di connessione tra muscolo e sistema nervoso la placca motrice. Ogni neurone motorio comanda un certo numero di fibre muscolari : linsieme del motoneurone e delle fibre da esso innervate si definisce Unit Motoria\nGraduazione della tensione\nEccitazione di un numero minore o maggiore di unit motorie. Aumento della frequenza degli impulsi nervosi inviati alle fibre.\nGli stimoli nervosi attivano quindi una percentuale pi o meno grande di fibre. Quando la fibra muscolare si contrae, lo fa per in modo totale : o si contrae al massimo, o non si contrae affatto (principio del TUTTO o NIENTE).\nDocumenti simili a locomotore-muscoli


Tiralatte Availand Nature Smart3: Opinioni, recensioni e prezzi\nInizio | Shop | Availand | Availand Nature Smart3\nIl tiralatte elettrico di nuova generazione Availand Nature è stato scelto come miglior modello dell'anno dai nostri esperti. Presenta l'innovativa tecnologia Smart3 grazie alla quale si puó estrarre il latte in modo rapido e comodo.\nIl tiralatte elettrico Availand Nature Smart3 è uno dei modelli più innovativi sul mercato e viene accolto molto bene dalle madri che allattano grazie ai suoi benefici e alla qualità del prodotto.\nTecnologia Smart3: fusione tra tecnologia e natura. Simula la suzione del bambino in modo reale e naturale, ispirata ai movimenti che i bambini fanno per assorbire il latte materno. La tecnologia Smart3 si basa sul ritmo naturale di suzione del bambino: massaggio, pressione e assorbimento. Con queste 3 fasi (regolabili fino a 9 livelli), si ottengono una stimolazione ed estrazione bilanciate e senza sforzo. Assicura comfort, efficacia e sicurezza.\nCoppa in silicone ergonomica ed extra-liscia: la morbida coppa ergonomica di questo modello è realizzata in silicone liquido e si adatta perfettamente al seno di ogni madre offrendo un design curato. In questo modo, facilita l’estrazione del latte materno e previene le lesioni durante l’estrazione.\nBatteria ricaricabile: offre una batteria in litio ricaricabile. Questo permette l’estrazione del latte materno ovunque e in qualsiasi momento grazie all’autonomia del sistema. La batteria si carica velocemente in pochi minuti. La possibilità di utilizzare il tiralatte senza cavi dà alla madre una piacevole sensazione di indipendenza e libertà.\nDesign leggero: grazie al suo design leggero e alle dimensioni ridotte, possiamo trasportarlo in modo semplice e confortevole ovunque ci troviamo, rendendolo facile da usare ovunque, sia a casa che fuori.\nComando facile e intuitivo: incorpora un’interfaccia LED di controllo, in cui è possibile visualizzare diverse informazioni sulla configurazione del prodotto fornendo semplicità e facilità d’uso.\nFacilmente smontabile: il prodotto si smonta e pulisce molto facilmente.\nSilenzioso: permette di godere di un’estrazione confortevole e discreta.\nLibero la Bisfenolo-A (BPA free).\nTiralatte Availand Nature Smart3\nKit di complementi liberi da BPA (1 biberon; 1 coppa; e 1 tappo universale)\nUnità motorizzata con batteria in litio\nManuale di istruzioni in 3 lingue (spagnolo, italiano e inglese)\n13 opinioni su Availand Nature Smart3\nAvevo acquistato quello di Medela ma ho dovuto restituirlo perché mi faceva un po’ di male. Invece con questo modello del marchio Availand mi sono sentita molto bene fin dall’inizio. Comodissimo e veramente efficace!\nOttimo prezzo. Veloce e indolore. Perfetto!\nHo provato diversi modelli (elettrici e manuali) però questo senza dubbio è il migliore. Con questo ho radoppiato la produzione di latte rispetto al modello Philips Avent che avevo prima.\nAcquistato dopo due mesi della nascita di mia filglia. É piccolino, comodo, efficiente e non fa male. Consegna veloce e puntuale.\nL’ho usato per circa 4 mesi ed è efficace e delicato al tempo stesso. Possibilità di usarlo senza corrente perché ha una batteria ricaricabile di lunga durata. Veramente molto pratico.\nDopo un mese sono pienamente soddisfatta. Lo consiglio a tutte le mamme lavoratrici.\n1000 volte meglio rispetto al Medela Swing. Mi è stato consigliato dalle ostetriche dell’ospedale. Mi sento di consigliare a qualsiasi mamma che voglia allattare senza dolore. Soldi ben spesi\nProdotto consigliato, spedizione veloce.\nHo sempre avuto dei disturbi durante l’estrazione del latte (ragadi, mastite, ecc.). Con Availand devo dire che non ho più avuto alcun tipo di problema. L’estrazione è rapida, semplice e indolore. Consigliatissimo!\nFin dal primo uso sono riuscita ad estrarre più di 120 ml. Lo uso ogni giorno senza nessun problema.\nQuesto prodotto è fondamentale nella mia routine quotidiana. La sua tecnologia Smart3 riduce notevolmente il tempo di estrazione ed è silenzioso. Durante l’estrazione non disturbo nessuno e la coppa è veramente morbida.\nDevo dire che è veramente un tiralatte comodo. L’invio è stato molto semplice e il servizio post-vendita super professionale. Avevo dei dubbi e sono stati risolti in modo celere e professionale\nPossiamo dire che si tratta del miglior modello di tiralatte elettrico. Grazie alla tecnologia Smart3, l’estrazione è rapida, silenziosa e confortevole. Inoltre, grazie al suo design semplice e leggero e alla batteria ricaricabile, diventa un oggetto indispensabile nella vita quotidiana delle madri.\nVoto finale 9.4 / 10\nCoppa ergonomica e in silicone extra morbido\nSchermo LED tattile\nQuando la potenza è al massimo, il rumore potrebbe aumentare.\nEfficacia: Voto 10 su 10\nIl tiralatte Availand Nature offre un’estrazione del latte materno completa e sicura grazie alla sua Smart3 Technology. La sua tecnologia in 3 fasi (massaggio, pressione e assorbimento) permette l’estrazione in meno tempo con la massima cura. Questo modello esegue brevi movimenti stimolanti, seguiti da movimenti più lunghi e più intensi, che si traducono in una più rapida fuoriuscita del latte, un flusso ottimale del latte e tempi di estrazione significativamente ridotti. Inoltre, l’estrazione può essere regolata fino a 9 livelli in modo che la madre si senta più comoda. Potremmo dire che questo è il tiralatte elettrico più efficiente e veloce oggi sul mercato.\nDelicatezza: Voto 9.5 su 10\nGrazie al design ergonomico e alla sua coppa in silicone extra morbido che si adatta al seno di ogni donna assicura un’estrazione confortevole, efficace e indolore. Perfetto da utilizzare occasionalmente o quotidianamente, anche consigliato per le madri con difficoltà di estrazione.\nTutti gli elementi inclusi nel pack sono liberi dal temuto Bisfenolo- A, molto pericoloso per i piccoli.\nUso: Voto 9 su 10\nSi tratta di un prodotto molto semplice da usare. Il suo utilizzo è molto intuitivo e grazie al suo display a LED sarete informati in ogni momento dell’ora e della fase del processo. L’estrazione diventa un compito facile, comodo e semplice. Poiché si tratta di un modello elettrico, può essere utilizzato tutte le volte che vogliamo, senza dover fare alcuno sforzo.\nPer quanto riguarda il rumore durante l’estrazione, possiamo dire che è nella media. Aumenta soltanto quando la potenza di estrazione è più alta.\nPossiede un design ottimo ed elaborato. Le sue dimensioni sono molto piccole rendendolo trasportabile.\nIl tiralatte Availand è molto semplice da smontare e rimontare. Trattandosi di un tiralatte facilmente smontabile, lo si puó pulire con estrema facilità.\nBatteria: Voto 10 su 10\nQuesto modello possiede una batteria in litio ricaricabile anche se funziona anche connesso alla corrente. L’autonomia della batteria è abbastanza buona, circa 3 ore di carica rapida.\nSi tratta di uno dei tiralatte che usano una batteria ricaricabile, ideale se usato fuori di casa. Dato che non dipende sempre dalla presa o dalle batterie (che si scaricano molto velocemente) risulta molto comodo e gestibile.\nAccessori: Voto 8.5 su 10\nIl modello Nature di Availand è disponibile con diversi accessori che renderanno l’allattamento più semplice. Oltre al biberon da 150ml, presenta un tappo, una coppa ed un adattatore che lo rende compatibile con tutti i biberon. Un set di accessori abbastanza completo ed utile.\nConclusione: Voto 9.4 su 10\nPossiamo concludere dicendo che il tiralatte Availand Nature è il modello più completo sul mercato. Ciò è indubbiamente dovuto alla qualità dei suoi materiali e alla tecnologia innovativa che incorpora. La sua estrazione in 3 fasi e i suoi 9 livelli per regolarle, fanno di questo modello si adatti facilmente alle esigenze di qualsiasi madre. Ancora una volta, il marchio dedicato all’infanzia Availand si distingue grazie alla dedizione e all’impegno che dedica a ciascuna delle sue creazioni.


SEM: L'EFFICACIA DEL WEB MARKETING - Netboom | Web agency Bari, Puglia\nSEM: L'EFFICACIA DEL WEB MARKETING.\nDiamo per scontato che i nostri lettori sanno cosa voglia dire SEO (Search Engine Optminization) e perché risulta così importante applicarlo ai siti web; diventa ora fondamentale introdurre un'altro concetto che rappresenta una natuale conseguenza del SEO: Il SEM. L'acronimo SEM rappresenta il Search Engine Marketing, cioè una parte del marketing sul web che, riferito ai motori di ricerca, consente di aumentare in maniera considerevole il numero di utenti verso il proprio sito web.\nParliamo quindi di una vera e propria forma di pubblicità, di promozione, di marketing: grazie al SEM si può migliorare nettamente la visibilità di un sito web.\nCosì come il marketing tradizionale è concentrato sull'attività di promozione di prodotti o servizi di un'azienda nonché sullo sviluppo, monitoraggio e fidelizzazione della clientela, allo stesso modo il Web Marketing, mediante il "Search Engine Marketing", fornisce la possibilità al gestore di un sito web di generare un via-vai di utenti interessati a scoprire quel determinato sito. Ecco perché la Netboom crede che lo sviluppo di SEO e SEM è determinante per aumentare le possibilità di successo della propria attività sul web.\nIl Search Engine Marketing è quindi quell'attività di marketing online che mira ad indirizzare il più alto numero di utenti realmente interessati al sito web su cui andranno a navigare. Lo possiamo considerare come una sorta di meccanismo di ottimizzazione off page. L'obiettivo principale non è quello di indirizzare verso il sito web traffico generico, bensì di portare traffico qualificato, cioè visitatori realmente interessati ai nostri prodotti e servizi. Esistono diversi espedienti a cui è possibile ricorrere per sfruttare a pieno le potenzialità del SEM, apportando notorietà al proprio sito web.\nPubblicato il: domenica 30 ottobre 2011


ANPI Provinciale di Roma: 28 febbraio 1978 - 2019: Roberto Scialabba - 41 anni ma non dimentichiamo. Porta un fiore a Roberto - Piazza Don Bosco ore 17,00\n28 febbraio 1978 - 2019: Roberto Scialabba - 41 anni ma non dimentichiamo. Porta un fiore a Roberto - Piazza Don Bosco ore 17,00\nIl 28 febbraio 1978 i fascisti dei N.A.R. assassinavano Roberto Scialabba.\nNella tarda serata del 28 febbraio otto fascisti si avviano con tre auto verso Cinecittà, il loro scopo è ammazzare i “compagni” . L’obiettivo è lo Stabile Occupato di Calpurnio Fiamma, luogo di aggregazione di centinaia di giovani del quartiere. A quell’ora, sono circa le 23, davanti lo stabile non trovano nessuno; i fascisti allora puntano verso Piazza S. G. Bosco altro posto storico d’incontro dei compagni della zona. Due auto vengono lasciate in una stradina vicina e con una FIAT 132, in cinque, raggiungono la piazza; sono Valerio e Cristiano Fioravanti, Alessandro Alibrandi, Franco Anselmi e Francesco Bianco. Dall’auto scendono i due fratelli Fioravanti e Anselmi, puntano verso un gruppetto di giovani, seduti a parlare su una panchina, ritenuti di sinistra per i capelli lunghi e l’abbigliamento. Sparano quasi subito, colpiscono due fratelli, Nicola e Roberto Scialabba. Nicola riesce a mettersi in salvo. Roberto (24 anni) ferito cade a terra, Valerio Fioravanti gli monta sopra e gli spara due colpi alla testa.\nIl vile e criminale raid è compiuto. Qualche ora dopo i fascisti rivendicano l’assassinio con una telefonata al “Messaggero” a nome della “Gioventù Nazional Popolare”.\nIl 30 settembre del ‘77 era stato ucciso dai fascisti Walter Rossi, Roberto lo aveva così ricordato:\n«Una lacrima scivola sul viso,\nuna lacrima che non doveva uscire,\nil cuore si stringe,\ni suoi tonfi accompagnano slogan che si alzano verso il cielo\n"non basta il lutto pagherete caro pagherete tutto"».


Borsa Milano in calo con Europa su timori inflazione, giù banche, energia – W5 MFX\nBorsa Milano in calo con Europa su timori inflazione, giù banche, energia\nIl mercato attende ulteriori segnali, tra cui i dati nel primo pomeriggio sulle nuove richieste settimanali di sussidi di disoccupazione negli Stati Uniti\nPiazza Affari parte in calo, in sintonia con le altre borse europee, risentendo della brutta chiusura di Wall Street ieri e delle piazze asiatiche stamani, in risposta all’inaspettato balzo dell’inflazione Usa che ha riacceso i timori su un rialzo dei tassi prima del previsto.\nIeri le piazze continentali avevano retto il colpo di fronte alle notizie provenienti dal fronte macro Usa, chiudendo in positivo.\nIl mercato attende ulteriori segnali, tra cui i dati nel primo pomeriggio sulle nuove richieste settimanali di sussidi di disoccupazione negli Stati Uniti.\nSull’obbligazionario è intanto stabile attorno a 111 punti base il differenziale di rendimento fra titoli di stato decennali italiani e tedeschi.\nIn un listino costellato da segni negativi perdono terreno finanziari ed energetici. In marcato calo Banca Generali (MI:GASI) (-3,7%) e Banca Mediolanum (MI:BMED)(-2,5%), già sotto pressione ieri ma reduci da un buon trend rialzista.\nIntesa Sanpaolo (MI:ISP) perde il 2% mentre tiene Banco Bpm (MI:BAMI), in leggero calo dello 0,4%.\nSul fronte delle trimestrali Pirelli (MI:PIRC) cede l’1% nonostante i conti annunciati ieri abbiano registrato un utile operativo in crescita del 19,6%, aiutato da una ripresa della domanda nelle principali aree geografiche del gruppo, e le previsioni improntate all’ottimismo sui ricavi per l’anno.\nTod’s (MI:TOD) incerta, cede lo 0,7% dopo i risultati del trimestre che hanno evidenziato dei segnali positivi con ricavi leggermente sopra le aspettative di mercato grazie alla forte spinta proveniente dalla Cina. Alla luce dei conti diversi broker hanno ritoccato al rialzo i target price sul titolo.\nMediaset (MI:MS) cede un punto percentuale circa in vista di una possibile offerta per la quota di controllo del gruppo televisivo francese M6 in vendita da Rtl.


Pecorino Dop, Confindustria: «Risultato straordinario, non resti isolato»\nPer l’associazione degli industriali l’obiettivo raggiunto deve essere «un punto di partenza per vincere la sfida globale: sinergia tra enti per valorizzare il territorio»\nRedazione - 9 Luglio 2020 13:36\nContinuano ad arrivare attestati di soddisfazione alla notizia dell’ottenimento del marchio di qualità Dop del pecorino del Monte Poro. Questa volta è Confindustria Vibo Valentia a parlare di «prestigioso riconoscimento ottenuto dal Consorzio». Un sodalizio «nato da una felice intuizione di alcuni produttori e allevatori ed accompagnato sino al risultato dalla Camera di commercio che sin dall’inizio ha creduto fortemente in un progetto che valorizza non solo una produzione di eccellenza ma innesca anche un processo virtuoso per l’intera filiera ed il territorio vibonese».\nAl presidente Antonello Monteleone ed al vice Vincenzo Vinci vanno quindi «i complimenti di tutto il consiglio direttivo di Confindustria per aver operato in piena sintonia nel lungo percorso teso al raggiungimento dell’obiettivo e per aver saputo governare con l’insostituibile supporto del presidente Caffo tutti i passaggi necessari a cogliere il risultato».\nIl pecorino del Poro è Dop, il plauso del Gal e della Camera di commercio\nL’auspicio degli industriali è che tutto ciò «possa innescare nuovi processi di crescita e stimolare eventi analoghi anche per altre produzioni di eccellenza che il nostro territorio offre. La sfida della qualità, la valorizzazione delle tradizioni e della cultura del cibo riteniamo siano i principali “driver” che consentono ai sistemi territoriali di diventare realmente attrattivi».\n«In Confindustria – prosegue la nota – abbiamo da tempo avviato collaborazioni tra il mondo dell’accoglienza turistica e quello della enogastronomia potendo contare da un canto su meravigliose strutture turistiche allocate in una delle più belle coste del Paese e dall’altro ritenendo “le emozioni” forti del paniere di prodotti tipici che questo fazzoletto di terra può regalare al visitatore, centrali in ogni strategia di comunicazione».\nLa Dop rilancia il Pecorino del Monte Poro sul mercato – Video\n«Il coinvolgimento delle imprese per il tramite delle associazioni di categoria nell’individuare e cogliere gli obiettivi di crescita rilancia ancor di più, in questa difficilissima fase, il tema della vera competizione che siamo tenuti ad affrontare, quella della collaborazione e della sinergia tra enti, istituzioni, imprese e politica. Risultati come questi non possono rimanere casi seppur pregiati, ma isolati e sporadici. È tempo di definire insieme una strategia e offrire le nostre migliori risorse ed intelligenze per giungere all’obiettivo della nascita di una nuova dimensione territoriale, fatta di imprese, di saperi, di lavoro e di passione per quello che facciamo».


“Rete Natura,” dalla Regione piano da oltre 6mila interventi in 7 anni. A Piacenza 14 siti per 27.201 ettari\nRete Natura, dalla Regione piano da oltre 6mila interventi in 7 anni. A Piacenza 14 siti per 27.201 ettari\nVale 150 milioni di euro l’impegno della Regione tra 2021 e 2027 per la tutela e la valorizzazione dei 159 siti compresi tra Piacenza e Rimini. In cima all’agenda boschi e foreste\n“Rete Natura,” dalla Regione piano da oltre 6mila interventi in 7 anni. Un programma che include anche il territorio piacentino, incluso nella rete con 14 siti, per 27.201 ettari complessivi. Vale 150 milioni di euro e oltre 6mila interventi l’impegno della Regione per la tutela e la valorizzazione dei 159 siti della Rete Natura 2000, tra 2021 e 2027. «Al centro - spiega la nota della Regione - la salvaguardia della biodiversità, di habitat e specie animali e vegetali che appaiono sempre più minacciati dall’attività umana. E un'agenda di priorità e obiettivi - messi nero su bianco - che nel prossimo settennato dovranno tradursi in azioni concrete di salvaguardia, regolamentazione, monitoraggio, formazione e divulgazione. Qualche esempio: interventi di ampliamento della rete ecologica regionale (la rete cioè che collega le aree protette e i siti Natura 2000) e di miglioramento ambientale e forestale; incentivi e indennizzi per un’agricoltura sempre più attenta alla biodiversità; promozione della pesca sostenibile. Senza dimenticare la comunicazione: per far conoscere questo importante patrimonio e valorizzarlo anche in chiave turistica». «Il tutto - prosegue la nota - a beneficio di un vero e proprio corridoio ecologico che in Emilia-Romagna interessa - tra Rimini e Piacenza - un’area di oltre 300 mila ettari».\nI siti della Rete Natura 2000 per provincia - Regolata da due successive direttive europee – la direttiva “Habitat” e la direttiva “Uccelli” – la Rete Natura 2000 è una realtà consolidata, che insieme ai Parchi, alle Riserve naturali, alle Aree di riequilibrio ecologico, ai Paesaggi naturali e semi naturali protetti, costituisce quel sistema regionale delle aree protette che tutela il 16% del territorio regionale. La provincia con il maggior numero di siti è quella di Bologna, primato che tuttavia passa a quella di Ferrara considerando l’estensione in ettari. Nel dettaglio: sono 24 i siti sono in provincia di Bologna (41.891 ettari); 23 in provincia di Reggio Emilia (31.523 ettari); 22 in quella di Parma (32.725 ettari) e altrettanti in quella di Ravenna (20.770 ettari). Seguono: il Modenese con 17 siti (25.051 ettari); il Ferrarese con 16 (82.349 ettari); la provincia di Forlì-Cesena con 15 siti (29.629 ettari), quella di Piacenza con 14 (27.201 ettari). Infine il Riminese conta 6 Siti di Rete Natura 2000 per complessivi 10.622 ettari.\nAl primo posto nell’agenda dell’Assessorato regionale vi sono gli interventi relativi a “boschi e foreste”, seguite da quelli su “fiumi e laghi”. Ma gli habitat interessati sono numerosi: “formazioni erbose”, “altri agro-sistemi”, “brughiere e sottobosco”; “acque marine costiere”, “torbiere, paludi e altre zone umide”, “habitat rocciosi, dune e terreni a bassa densità di vegetazione”, per ricordare i principali. Per la maggior parte - 49%- si tratta di interventi di tutela attiva, con un costo stimato che supera il 60% del totale.\nLo strumento, il Paf – ovvero Prioritised Action Frameworks - un documento di programmazione previsto dalla Commissione europea e approvato dalla Giunta regionale. Un documento che è parte integrante del nuovo ciclo di programmazione dei Fondi europei per il 2021-2027: oltre 2 miliardi di euro per il territorio emiliano-romagnolo, 780 milioni in più rispetto al settennato precedente. «Il Paf è un documento strategico che, ancora una volta, ribadisce l'attenzione e l'impegno della Regione Emilia-Romagna per l'ambiente» spiega l'assessora a Montagna, Parchi, Forestazione e Programmazione territoriale e paesaggistica Barbara Lori. «Di fatto individua un piano di azioni prioritarie per la tutela e la valorizzazione della Rete Natura 2000, un patrimonio green in cui crediamo e che necessita di interventi essenziali a partire dalla conservazione di habitat e biodiversità. Un piano di azioni obbligatorio, previsto dalla Ue, che impegna la Regione anche in vista della programmazione 2021-2027, mette al centro le politiche per l’ambiente e ne definisce le priorità di intervento. Fondamentale è stato il confronto interno con tutti gli assessorati e i servizi che a vario titolo, ciascuno per la propria parte, hanno contribuito a individuare i fondi più adatti a finanziare le misure di conservazione».


VGA con dissipatore passivo\n27-02-2005, 11:51 #1\nVi prego, consigliatemi una VGA potente con sistema di raffreddamento senza ventola: passo troppo tempo davanti al PC e non ne posso più di questo tornado...\n27-02-2005, 11:54 #2\nmi dispiace, ma le due cose non combaciano, l'unica è trovare una scheda poco rumorosa, oppure passare al liquido.\nPer la prima opzione, credo che le ATI siano le più silenziose, mentre per la seconda potrebbe andare bene anche un sistema integrato senza grandi pretese visto che cerchi silenziosità e non il raffreddamento estremo.\n27-02-2005, 12:00 #3\nAllora riformulo la domanda: qual'è la scheda più potente in commercio con dissipatore passivo? Ho visto la pubblicità di alcune X700 -introvabili- con Zalman di serie...\nNon ho le competenze necessarie per installare un sistema di raffreddamento a liquido: rischio di allagare la casa...\n27-02-2005, 12:10 #4\noppure potresti provare un prodotto tipo questo.\n23.8db non sono poi molti.\nCerto, che passare dalla 6800gt ad una x700 è proprio un bel passo indietro\nPurtroppo lo Zalman 80D non è istallabile sulla 6800gt\n27-02-2005, 14:17 #5\nGrazie dei consigli, ci farò un pensiero: purtroppo, temo che la mia manualità non mi consenta nemmeno di cambiare il dissipatore alla VGA...\n27-02-2005, 14:33 #6\nSto cercando anche io di silenziare sta skeda..... : ha delle sedi di attacco inusuali.....e non c'è verso di adattargli un piffero....ho provato con il mio mitico SLK6 che stava sulla ATI....ma niente....Nvidia è ostica....\nVorrei mettere su il liquido ma un waterblock per Vga 45 Euro sono troppi....costa proaticamente come per un procio....scalderà anche come un procio ma le mie tasche si sono alleggerite parecchio....attendo che qualcuno lo venda usato..non si sa mai che qualcuno me lo possa donare ad onoris causa....\nLa speranza è l'ultima a morire :\nSe comunque accetti un piccolo consiglio e riesci a smontare il dissipatore originale......cambia la schifezza di pasta che ti ritrovi sul core....guadagni circa 2-3° solo con quello......(io 47-57 adesso 43-54)....poi siccome il dissipatore originale non sembra essere nemmeno alluminio ed è verniciato persino sulla parte posteriore dove aderisce al core...munisciti di carta abrasiva...elimina il colore e dacci dentro sino a specchiarti...naturalmente fai solo il quadrato del core non tutta la superficie\nLo so che il metodo a specchio non lo applicherai..non l'ho fatto nemmeno io per ora....ma la pasta termoconduttiva cambiala....quello lo puoi riuscire a fare\n27-02-2005, 15:51 #7\nIo ho una 6800Ultra ed ho sostituito il dissy originale con l'Artic Cooling NV Silencer 5. Qui trovi una rece:\nLe prestazioni sono identiche a quelle del dissy stock ma e' decisamente piu' silenzioso. Da quello che ho potuto vedere e' l'unico dissy in commercio che puo' sostituire quello originale sulle Nvidia serie 6800. Altrimenti potresti chiedere nella sezione Microcool se e' possibile montare un Northpole magari con le ultime ventoline low-noise. Mi pare che lo chiesi a Kam e mi aveva detto che si poteva fare.\nP.S. Io comunque appena ho tempo e voglia metto sotto liquido anche la vga, quindi se ti interessa il Silencer 5 te lo posso dare almeno per provare.\n27-02-2005, 16:16 #8\nTi consiglio una 9600se, non ha la ventola ed è potentissima\n27-02-2005, 21:18 #9\nOk ragazzi, grazie lo stesso...ci rinuncio e penso a procurarmi dei buoni tappi per le orecchie.\n27-02-2005, 21:51 #10\nGuarda, proprio perchè sei un amico, se vuoi ti mando la mia 4600 con dissi vantec (silenziosissimo) in cambio della tua rumorosissima 6800. A titolo di favore ti pago anche le Spese di spedizione.\nGigabyte presenta una Radeon HD 5770 con dissipatore passivo - [NEWS]\nUltimo messaggio: 25-08-2010, 15:30\nDissipatore x vga (hd5850+9600gt), qualche consiglio?\nBy Preston in forum -= Schede video e acceleratori =-\nUltimo messaggio: 13-05-2010, 21:43\ndissipatore passivo hd4870 x2 aiuto!!\nBy anto in forum AMD: drivers , utility and tweaking\nUltimo messaggio: 18-01-2009, 19:29\nConsiglio dissipatore passivo per la mia config. No overclock\nBy Overjet in forum -= Air Cooling =-\nUltimo messaggio: 31-08-2007, 15:36\ncon, passivo, vga