Na ślubny kobierzec nagle wparował pies. Goście uroczystości złapali się za głowy, gdy zobaczyli, co narobił | swiatzwierzat.pl\nŹródło: facebook/Silvija Vil\nNa ślubny kobierzec nagle wparował pies. Goście uroczystości złapali się za głowy, gdy zobaczyli, co narobił\nŚlub stanowi ważne wydarzenie w większości społeczeństw i dla wielu osób jest długo wyczekiwanym zdarzeniem, które na lata zapada w pamięć. Z pewnością tak się właśnie stało w przypadku uroczystości ślubnej pewnej pary zaszczyconej obecnością wyjątkowego gościa. Na ceremonię niezapowiedzianie wpadł nieznany czworonóg, który szybko stał się główną gwiazdą przyjęcia. Zgromadzeni nie mogli uwierzyć w to, co się stało, dlatego złapali za telefony i nagrali niewiarygodne wybryki psiaka.\nŚlub to wydarzenie, które mimo długich miesięcy przygotowań, prawie zawsze zaskakuje młodą parę oraz gości ze względu na nieprzewidziane wydarzenia. Wprawdzie zaplanowanie idealnego ślubu to niewyobrażalny wysiłek, lecz przewidzenie niektórych aspektów przyjęcia jest zwyczajnie niemożliwe. Młoda para uwieczniona na krótkim nagraniu przekonała się, że w takich sytuacjach nie warto się złościć. Wszyscy uczestnicy ceremonii tylko zyskali niepowtarzalne wspomnienia dzięki niespodziance. Standardowa przysięga małżeńska została przerwana przez niewyobrażalnie słodkiego zwierzaka, lecz nikt nie przewidział, co wkrótce zrobi czworonóg.\nW Polsce ruszy pierwsza klasa o profilu łowieckim. Będą uczyć polowania na zwierzętaCzytaj dalej\nNa ślub wtargnął niezapowiedziany gość\nMłoda para była w trakcie składania sobie uroczystej przysięgi wierności, gdy niespodziewanie na horyzoncie pojawił się nieznany nikomu labrador. Czworonóg nadbiegł w stronę narzeczeństwa i nawet nie miał zamiaru zrezygnować z udziału w uroczystości. Był podekscytowany tym, że może być świadkiem tak wzniosłego wydarzenia. Goście nie byli w stanie skupić się na zakochanych, którzy stali na ślubnym kobiercu, gdyż brązowy labrador ewidentnie walczył o to, by znaleźć się w centrum uwagi. Doszło do serii nieprzewidzianych wydarzeń.\nPies przeszkadzający w ślubie stał się główną atrakcją wydarzenia. Suczka tarzała się po trawie, taplała się w oczku wodnym, a nawet zaczepiała ludzi wokół. Zgromadzeni nagrywali jej wybryki telefonami i kamerami, co chwila odrywając wzrok od młodej pary i zastanawiając się, skąd urwał się brązowy labrador. Wkrótce okazało się, że labrador o imieniu Urma należy do właściciela posesji, na której odbywała się uroczystość ślubna. Może nie dostała imiennego zaproszenia, ale nie przeszkodziło jej to w tym, by i tak pojawić się podczas ceremonii. Goście oraz młoda para nie mieli nic przeciwko temu, a wręcz przeciwnie - byli zachwyceni pojawieniem się uroczego psiaka. Co za wspaniała niespodzianka!


🤖 K2Bots.AI stał się partnerem Genesys w Polsce.\nWdraża chatboty oparte o sztuczną inteligencję od Google zintegrowane z Genesys Cloud, stanowiącym wiodące rozwiązaniem centrum kontaktowego w chmurze.\nK2Bots.AI wdraża chatboty drugiej generacji, które rozumieją większość pytań klientów, dzięki czemu realnie odciążają Contact Center. Podstawą chatbotów K2Bots.AI stanowią technologie od dwóch światowych liderów – Genesys Cloud jako rozwiazanie do live chat i wielokanałowej obsługi klienta oraz Google Dialogflow jako silnik automatycznych konwersacji.\nWięcej na https://www.genesys.com/cloud-platform


Płyty z własnym nadrukiem w Wołczynie dostępne od 1 sztuki! - Płyty z nadrukiem\nSzukasz firmy wykonującej profesjonalne nadruki na płytach CD/DVD/BLUERAY w Wołczynie? Oferujemy nadruki na płytach CD/DVD/BLURAY różnymi technikami – w zależności od liczby płyt oraz jakości nadruku. Nie ma znaczenia czy posiadasz projekt graficzny, czy potrzebujesz go stworzyć. Zawsze pomagamy w wyborze odpowiedniej metody nadruku i bezpłatnie sprawdzamy podesłany przez Klienta projekt.\nWbrew pozorom w XXI wieku płyty z nadrukiem są nadal doskonałym nośnikiem informacji. Płyty CD/DVD z nadrukiem idealnie nadają się do przechowywania danych ( zdjęć, filmów, muzyki, prezentacji multimedialnych, grafik ) na: Ślub, wesele, Komunię Świętą, do firmy, biura ( prezentacje, sprawozdania, materiały szkoleniowe, do gabinetów lekarskich, dentystycznych ( zdjęcia RTG i filmy ), dla szkół i uczelni ( materiały dydaktyczne i edukacyjne, prace dyplomowe, licencjackie, referaty itp. ) oraz na wszelkiego rodzaju imprezy okolicznościowe ( urodziny, imieniny, eventy, imprezy firmowe, osiemnastki, debiutanckie albumy i inne).\nPrzesyłka do Wołczyn w wojewodztwie odbywa się za pośrednictwem firmy kurierskiej. Koszt dostawy kurierskiej wynosi 17 zł.\nJeśli w Wołczynie brakuje firm specjalizujących się w produkcji płyt z nadrukiem bądź są one drogie, skorzystaj z oferty LEVEL 5.\n#plytyZnadrukiemWołczyn, #nadrukNacdWołczyn, #cdZnadrukiemWołczyn, #plytySlubneWołczyn, #plytyWeselneWołczyn, #plytyKomunijneWołczyn, #dvdZnadrukiemWołczyn, #nosnikiZnadrukiemWołczyn, #plytyUrodzinoweWołczyn, #cdFirmoweWołczyn, #plytyNazdjeciaWołczyn, #cdReklamoweWołczyn,#dvdReklamoweWołczyn, #nadrukiWołczyn


Ultimate CF SL 9.0 ETAP 15.899 zł\nKupując Ultimate CF SL 9.0 eTap, otrzymasz zgrabną ramę Ultimate CF SL w komplecie z topowymi komponentami i jedną z najlepszych sterowanych elektronicznie grup napędu. Wykonaną z włókna węglowego ramę zaopatrzono w geometrię Sport Pro Geometry umożliwiającą jazdę w niskiej, agresywnej pozycji – w sam raz na weekendowe ściganie. Jeśli chodzi o komponenty, rower wyposażono w elektroniczną grupę napędową SRAM eTap – jedyną na rynku sterowaną bezprzewodowo, intuicyjną i umożliwiającą pełną personalizację. Kolejną inżynierską perełką są hamulce SRAM Red o konstrukcji Dual Pivot. Dzięki nim poczujesz pełną kontrolę w każdej kolarskiej sytuacji – zarówno wtedy, kiedy będziesz intensywnie redukować prędkość podczas zjazdu, jak i podczas precyzyjnego hamowania na ciasnych wirażach kryterium. Zestaw uzupełniają koła Mavic Cosmic Elite UST o 30-milimetrowym profilu NACA zapewniającym swobodny przepływ powietrza. Podnoszą aerodynamiczne właściwości roweru i ułatwiają stabilną jazdę w warunkach silnego wiatru bocznego. Są przy tym lekkie, opływowe i kompatybilne z oponami przystosowanymi do jazdy bez dętek. Ultimate CF SL 9.0 eTap to rower, który umożliwi wygodną i wydajną jazdę – zarówno podczas wielogodzinnych sesji treningowych, jak i morderczych wspinaczek na trasie zawodów.


Nabór kandydatów na członków Zespołu ds. współpracy…\nNabór kandydatów na członków Zespołu ds. współpracy Wojewody z organizacjami pozarządowymi\nRada Organizacji Pozarządowych Województwa Warmińsko-Mazurskiego zaprasza do zgłaszania kandydatów na członków Zespołu ds. współpracy Wojewody Warmińsko-Mazurskiego z organizacjami pozarządowymi.\nMamy przyjemność poinformować, iż Wojewoda Warmińsko-Mazurski na wniosek Rady Organizacji Pozarządowych Województwa Warmińsko-Mazurskiego (ROPWWM) planuje powołać Zespół o charakterze doradczo-konsultacyjnym. Zadaniem Zespołu będzie kreowanie współpracy Urzędu Wojewódzkiego oraz innych jednostek podległych Wojewodzie z organizacjami pozarządowymi na rzecz rozwoju społeczeństwa obywatelskiego w województwie warmińsko-mazurskim. Będzie się to odbywać w szczególności poprzez zaangażowanie Zespołu w opracowanie i monitorowanie realizacji Rocznego programu współpracy Wojewody Warmińsko-Mazurskiego z organizacjami pozarządowymi.\nZespół będzie składać się z 10 osób, w tym 4 przedstawicieli Wojewody Warmińsko-Mazurskiego oraz 6 przedstawicieli organizacji pozarządowych wskazanych przez Radę Organizacji Pozarządowych Województwa Warmińsko-Mazurskiego. Przyjęto, iż 3 osoby zostaną desygnowane przez Prezydium ROPWWM spośród jej członków, natomiast 3 pozostałych reprezentantów sektora wskażą same organizacje pozarządowe.\nW związku z powyższym, Rada Organizacji Pozarządowych Województwa Warmińsko-Mazurskiego ogłasza otwarty nabór kandydatów na członków Zespołu ds. współpracy Wojewody Warmińsko-Mazurskiego z organizacjami pozarządowymi.\nKandydatem na członka Zespołu może być osoba zgłoszona przez organizację pozarządową mającą siedzibę i działającą na terenie województwa warmińsko-mazurskiego, która uzyska rekomendację co najmniej 3 innych organizacji pozarządowych.\nZgłaszając kandydata do Zespołu, proszę wziąć pod uwagę, iż praca w tym organie będzie mieć społeczny charakter. Członkowi nie będzie przysługiwać wynagrodzenie oraz zwrot kosztów dojazdu na spotkania Zespołu, które prawdopodobnie będą odbywać się w Olsztynie, w dni powszednie w godzinach pracy Urzędu Wojewódzkiego.\nKandydatów na członków Zespołu należy zgłaszać osobiście lub pocztą tradycyjną do Sekretariatu Rady Organizacji Pozarządowych Województwa Warmińsko-Mazurskiego, ul. Warmińska 14/21, 10-545 Olsztyn w terminie do 18 września 2018 roku (decyduje data wpływu dokumentów do biura).\n- kartę zgłoszenia kandydata na członka Zespołu,\n- 3 rekomendacje od organizacji pozarządowych.\nDokumenty powinny zostać przygotowane na wzorach formularzy załączonych do niniejszego ogłoszenia.\nW przypadku, gdy liczba zgłoszeń kandydatów do Zespołu przekroczy liczbę miejsc (tj. trzy), wybór reprezentantów organizacji pozarządowych zostanie dokonany za pomocą losowania. Natomiast w przypadku mniejszej liczby zgłoszeń, decyzję o desygnowaniu brakujących przedstawicieli podejmie Prezydium ROPWWM.\nW razie wszelkich pytań należy kontaktować się z Sekretariatem ROPWWM, tel./fax 89 523 73 45 lub 89 519 03 44, e-mail: ropwwm@gmail.com (osoba do kontaktu: Marek Jurzyński).


Rail Baltica - zapraszamy na spotkanie panelowe w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Podlaskiego. / Działania klastra / Wschodni Klaster Budowlany\nRail Baltica - zapraszamy na spotkanie panelowe w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Podlaskiego.\nPolska północno-wschodnia ma ogromny potencjał. Wiele firm ma swoje siedziby lub operuje na tym terenie. Przedsiębiorcy wykorzystują każdą okazję, aby wspomóc swoje organizacje w rozwoju, co oczywiście przyczynia się do uzyskiwania lepszych wyników finansowych. Przed firmami nowa szansa; powstaje linia Rail Baltica, połączenie, które stworzy lepsze warunki transportu. Umożliwi również rozwój infrastruktury wokół linii. Jaka to będzie infrastruktura? Zależy to od głosów polskich przedsiębiorców! Taką szansę mają przedsiębiorcy w trakcie spotkań panelowych, które odbędą się z udziałem przedstawicieli Komisji Europejskiej, kierownictwa Rail Baltica, a także przedstawicieli PKP.\n28 lutego w godz. 10:00 - 14:00 w siedzibie Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w Białymstoku: ul. Poleska 89\nWstęp na spotkania jest bezpłatny, jednak ze względu na ograniczoną liczbę miejsc obowiązuje zgłoszenie pisemne udziału w spotkaniu. Aby dokonać zgłoszenia należy wysłać maila na adres:\nCzym jest Projekt Rail Baltica?\nRail Baltica to projekt o ogromnym znaczeniu dla rynków Unii Europejskiej, regionu Centralnej Europy jak i samej Polski. Należy na niego patrzeć zarówno w wymiarze potencjalnych korzyści płynących z tranzytowej obsługi przepływu towarów pomiędzy Europą Północną a Zachodnią, jak i istotnego czynnika wspierającego rozwój naszego kraju jako miejsca przecinania się szlaków transportowych Wschód – Zachód i Północ – Południe.\n, ale przede wszystkim proaktywnie i inspirująco oddziaływać na szeroko pojęte otoczenie biznesowe w tworzeniu innowacyjnych rozwiązań gospodarczych.


Co jeść przed snem? • Blog Activlab\n» Co jeść przed snem?\nCzy jedzenie przed snem jest złe?\nWiele osób uważa, że jedzenie przed snem nie jest najlepszym pomysłem. Wynika to z przekonania, że pokarmy, które spożywamy wieczorem, prowadzić mogą do przyrostu masy ciała (związanego ze spowolnionym podczas snu metabolizmem). Co ciekawe fakt ten potwierdzony został w kilku badaniach naukowych . Przyczyna takiego stanu rzeczy jest dość prosta – osoby, które jedzą przed snem, częściej przybierają na wadze, ponieważ do swojego dziennego bilansu kalorycznego dodają wieczorną przekąskę (a co za tym idzie ekstra kalorie!).\nKiedy zatem najlepiej spożyć ostatni posiłek? Czy na wszelki powinniśmy trzymać się zasady „nie jedz po 18”? Niekoniecznie! Dietetycy zalecają, by odczekać około trzech godzin przed pójściem spać. Jest to optymalny czas, by strawić to, co trafi do naszego żołądka, dzięki czemu zapobiegniemy takim dolegliwościom jak zgaga, czy nawet bezsenność. Warto zastanowić się również nad tym co jemy – czy jest to jedynie drobna przekąska, czy solidna „obiadowa” porcja (którą chcemy zapełnić pusty żołądek, w wyniku źle zaplanowanych posiłków).\nNasza kolacja powinna dostarczyć nam cennych mikroskładników oraz sprawić, że będziemy syci (ale nie przejedzeni!). Powinniśmy unikać pokarmów tłustych, smażonych i ciężkostrawnych, takich jak: placki ziemniaczane, kotlet schabowy, kebab, frytki, pizza, kiełbaski, czy tłuste mięsa (baranina, boczek, wieprzowina). Warto wystrzegać się również tłustych sosów i dressingów (nawet jeśli towarzyszą najzdrowszej sałatce), węglowodanów prostych (białego chleba, makaronu) oraz produktów zawierających dużą ilość cukru.\nNajlepiej jeśli w Waszym wieczornym jadłospisie znajdą się takie produkty jak: ryby, chude mięso, warzywa, kasze, jajka, oleje roślinne, czy pełnoziarniste pieczywo.\nPrzykładowy jadłospis na kolacje\nTo teraz konkrety – przed Wami 3 propozycje na smaczne i pożywne dania, które ze spokojem możecie spożyć jako ostatni posiłek przed snem.\nŁosoś pieczony ze szpinakiem (porcja na 2 osoby)\nRyż ugotuj w osolonej wodzie wg instrukcji na opakowaniu. Łososia rozłóż na desce, odetnij skórkę, a następnie opłucz w zimnej wodzie i delikatnie osusz. Podziel na dwie równe części. Dopraw solą i pieprzem. Piekarnik rozgrzej do 200 stopni C. Na rozgrzanej blaszce rozłóż folię aluminiową, połóż na niej łososia i piecz przez 17 min. Na patelni rozgrzej oliwę (ewentualnie masło) i dorzuć umyty i osuszony szpinak. Mieszaj, aż się skurczy, a następnie dodaj serek kozi. Dopraw solą i pieprzem. Kiedy wszystko razem się połączy, dosyp migdały w płatkach. Upieczonego łososia polej odrobiną soku z cytryny, a na wierzchu ułóż szpinak. Podawaj z ryżem.\nQuinoa (komosa ryżowa) z cukinią i tofu (porcja na 2 osoby)\nKomosę ugotuj według instrukcji na opakowaniu. Na głębokiej patelni rozgrzej pół łyżeczki oliwy z oliwek, a następnie dodaj pokrojoną w plasterki cukinię. Dopraw solą, pieprzem, tymiankiem i bazylią. Zalej wrzątkiem tak, by woda całkowicie przykryła cukinię i ustaw ogień na maksimum. Co jakiś czas mieszaj, aż woda odparuje. W międzyczasie pokrój tofu w kosteczkę i obtocz mąką kokosową. Na patelni rozgrzej olej kokosowy, dodaj pokrojone tofu i podsmażaj po 2-3 minuty z każdej strony, aż nabierze ładnego złotego koloru. Do głębokiej patelni z cukinią dodaj komosę i tofu. Całość polej łyżką sosu sojowego i zamieszaj.\n1 małe awokado albo pół dużego\nKaszę zalej wrzątkiem, dodaj odrobinę soli oraz pół łyżeczki oliwy i gotuj pod przykryciem wg. instrukcji na opakowaniu. Gotową kaszę odstaw do przestygnięcia. Na patelni rozgrzej oliwę, wrzuć pokrojoną cebulę, posól odrobinę i smaż, aż się zarumieni. Następnie dodaj pokrojone pomidorki. Ugotowaną kaszę wymieszaj razem z cebulą i pomidorkami, dosyp pestki dyni i skrojone awokado. Na koniec dopraw kurkumą i pieprzem. Możesz również użyć oleju z awokado.


Strona główna Zootechnika Higiena i Pielęgnacja Pielęgnacja Dekornizacja - usuwanie rogów\nMR III Dekornizator gazowy z elektr. …\nWysoka temperatura zapewnia skuteczną kauteryzację tkanek, co zmniejsza ryzyko wystąpienia infekcji. Poręczny, wygodny, bezprzewodowy.\nMR III Końcówka dekornizująca z katal…\nPrzeznaczona do dekornizatora gazowego nr kat. 240260. Dostępne warianty : Ø 15 mm Ø 18.5 mm\nNIELSEN Uchwyty do piłki drucikowej\nTHYGESEN Uchwyty do piłki drucikowej\nUchwyty do piłki drucikowej, zaciskowy\nWykonane z chromowanego mosiądzu.


SunisUpx3 - SunisUpx3 - sunisupx3.pinger.pl\nLicznik odwiedzin:11 649 / 1918 dni\n` Chciałabym zasłużyć na pierwsze miejsce w Twoim życiu\n` Kochać, to także umieć się rozstać. Dać komuś odejść, nawet jeśli darzy się go wielkim uczuciem. Miłość jest zaprzeczeniem egoizmu, jest skierowaniem się ku drugiej osobie, pragnieniem przede wszystkim jej szczęścia, czasem wbrew własnemu.\na rare "no": Super wpis, zapraszam :3\nrozpisana94: takie przypadkowe znajomości są najlepsze ;)\nEneduerabe.: bo to przypadek kieruje życiem ^^\nChodź, zjarajmy się miłością jak smerfy.: Słodkiee ; )\nmówisz , że to ja jestem denerwująca . uwierz , gdybyś dowiedział się jak wkurwiający jesteś Ty . to wyszedłbyś z siebie i stanął obok . '\nSmile^^: dokładnie ;)\nobiecaj mi , że rzucisz mnie w słoneczny dzień . że będę mogła pójść wtedy na plażę i popatrzeć na przystojnych chłopaków . nie chcę siedzieć w domu i płakać razem z chmurami ,\n' kolego , ja nie żartuję . jest mi zimno i masz teraz tu do mnie przyjść . przytulić mnie w cholerę mocno , nawet jeśli ten uścisk ma mnie zabić . rozumiesz ?\nTy chyba codziennie świętujesz prima aprillis , wyznając co do mnie czujesz .\nChodź, zjarajmy się miłością jak smerfy.: Jak słodko ;)\nCan't believe that I still want you...♥: Mam tak ;/\npowiedz tej swojej dziuni , że jak jeszcze raz się krzywo na mnie popatrzy . to tak ją uszkodzę , że będzie mogła co najwyżej zrobić dubbing w pornosie . bo z takim ryjem to nikt jej przed kamerką pierdolić nie będzie .\nod tamtej pory mam wrażenie , że żyję za karę . znienawidziłam każdą rzecz , każde miejsce , które wiążę ze sobą jakieś wspomnienia . nie znoszę poranków . każdy kolejny dzień staje się dłuższy niż poprzedni . nie , nie podniosłam się\nGość: Swietny blog :) http://stylowi.pl/Beatka4342 zajzyj moze znajdziesz jakies zdjecia do Twojego bloga <3\nchodź , postaw mi piwo , a ja opowiem Ci o naszej miłości , która tak nagle się skończyła . kup szlugi , a ja z każdym zaciągnięciem się będę mówiła Ci o tej cholernej tęsknocie i smaku zimnej kawy zmieszanej z łzami . przytul mnie , pozwól by moje łzy wsiąkały w rękawy Twojej bluzy , którą tak uwielbiałam . pocałuj ostatni raz , spij z moich ust cały ten żal .\ni pamiętaj nigdy nie graj na dwa fronty , trzeba w życiu wybierać , a nie tylko krzywdzić .\nTrzymając Cię w ramionach wiem, ze mam wszystko. Gdy jednak nie ma Cię przy mnie, czuję, że nie ma najważniejszej części mnie mojego serca. Lecz gdy jestem sama, przypominam sobie Twój śliczny uśmiech, oczy pełne miłości, i wiem, że już niedługo znów zobaczę miłość mojego życia.\nz czekoladą, paczką chusteczek i toną sms-ów leżała w sobotni wieczór, płacząc, zamiast bawić się gdzieś, tylko dlatego, że zbyt mocno kochała\nprzyszedł i tak po prostu usiadł na przeciwko mnie , patrząc mi prosto w oczy poprosił o drugą szansę , przepraszał powtarzając ciągle jak bardzo mnie potrzebuje i kocha , jak nie radzi sobie z życiem i nie potrafi zapanować nad emocjami , mówił , że mu zależy i że będzie walczył nawet jak nie będę dawać szans temu związkowi , wybaczyłam mu wszystko zapewniając , że będzie jak dawniej , że nadal będziemy się kochać.\nCzasami przychodzi taki moment,w którym zdajesz sobie sprawę z tego,że nie zostało Ci już nic. Odszedł od Ciebie ON- chłopak,którego tak cholernie kochasz , ONE - Twoje przyjaciółki,za którymi mogłabyś wskoczyć w ognień , ONI - cała Twoja rodzina,która kiedyś dawała Ci oparcie i nawet zwierzęta już Cię nie pocieszają. Po prostu otacza się samotność. Hm,według mnie w takim momencie najlepiej jest się zabić..\nJak to jest? Mówisz, że tęsknisz, a nie masz czasu się spotkać? Jestem na każde Twoje zawołanie, zawsze odbiorę od Ciebie telefon, zawsze rozumiesz? Więc dlaczego nie dzwonisz, dlaczego się nie starasz, no powiedz, no? Mówisz szczerze czy kłamiesz? Naprawdę nie masz czasu czy chęci? A może kiedy ja wyrywam sobie włosy z głowy, Ty przytulony oglądasz z inną film? Powiedz mi jaka jest prawda, bo ja zwariuję. Niszczysz mnie człowieku, każdego dnia jeszcze bardziej. Ale pamiętaj teraz masz na mnie wyjebane, a kiedy do Twojego pustego łba dojdzie to, że jestem jedyna w swoim rodzaju, bo ja zawsze byłam, kiedy nie było nikogo może już być za późno. Słowa 'kocham Cię' będę mogła słyszeć od chłopaka, któremu naprawdę na mnie zależy. Ogarnij to w końcu..\nGirl Power ♥: dobrze napisane.\nmoje serce przepełnione pustką i tęsknotą.\nGirl Power ♥: świetny blog!\nDemɵnϙlợgiɐ: ta szczerosc, ale lepsze i to niz klamstwa... fajny blog. wbijaj do nas, pozdro C0me$ ps. masz super bloga...\nGdy patrzę w twoje oczy czuję, że minie wszystko, co jest złe.\nDemɵnϙlợgiɐ: mega <3\nteż tak masz, że kiedy jesteś bardzo szczęśliwa to w głowie układasz sobie najgorsze scenariusze w obawie, że się spełnią, bo nie wierzysz w to, że twoje szczęście potrwa długo? układasz te cholerne scenariusze po to, aby być gotowym na wszystko i wiedzieć jak zareagować w chwili gdy wszystko trafi szlag ..\nDemɵnϙlợgiɐ: swietne <3\nPrzepraszam za wszystko. Za to, że pojawiłam sie w Twoim życiu, że byłam taka wredna, że zabraniałam wielu rzeczy, że o wszystko miałam pretensje, że miewałam złe dni, że byłam taką wstrętną dziewczyną, że jestem taka a nie inna, że zraniłam tak mocno. Ale mimo wszystko kocham nadal, tęsknie i wspominam. Tęsknię za Twoim głosem, za pisaniem i za Tobą. Byłam szczęśliwa z Tobą , szkoda , że Ty choć przez chwilę nie. Uzależniłam się. Potrzebuję Cię bo Cię kocham.\nwiesz kiedy przypomnisz sobie o mojej osobie? kiedy będzie ci w życiu cholernie źle, kiedy kolejny raz ktoś kopnie cię w dupę, kiedy wszyscy będą przeciw tobie i znów staniesz się ofiarą własnych marzeń prowadzących donikąd. wtedy napiszesz mi na gg jak dawniej, prosząc o mój numer telefonu, ponieważ nagle uświadomisz sobie, że go nie masz, a wszystko po to, ponieważ będziesz potrzebował rozmowy, mojego głosu, który dawniej był dla ciebie zajebisty, będziesz potrzebował bym znowu powiedziała 'przecież ty jesteś świetny! naprawdę nie wiem czemu los traktuje cię tak parszywie'. będziesz potrzebował bym z tobą rozmawiała, a ja? potraktuję ciebie tak, jak ty mnie, przez te kilka tygodni, w których nieustannie płakałam i nawet znajomi sobie ze mną nie radzili. nie będę się odzywać dzień, po czym napiszę 'kim jesteś?', jeśli odpowiesz ja wstukam na klawiaturze tylko ' ty nie byłeś przyjacielem dla mnie, dlaczego ja mam być przyjaciółką dla ciebie?'\nNie mam do kogo się przytulić, nikt mi nie mówi, że mnie kocha, że razem damy radę, nie mam dla kogo żyć. Ale wiesz co jest najgorsze ? Najgorsze jest to, że nigdy nie będę mogła złapać Cię za rękę, nigdy nie będę mogła nigdzie z Tobą pójść, nigdy Cię nie zobaczę. Mieliśmy być razem, razem na zawsze, pamiętasz ? Wiesz ile dałabym za to, żebyś wrócił ? Żebyś wrócił choć na chwilę. Żebym mogła się przytulić. Tak bardzo za Tobą tęsknię. Brakuje mi słów, żeby powiedzieć jak bardzo mi Ciebie brakuje. Mimo tego, że już Cię przy mnie nie ma i nigdy nie będzie, to czuję Cię. Czuję Cię tu - po lewej stronie. Kocham Cię i tęsknię, wiesz ?\nznacie tę wersję miłości, w której najpierw jest niewinnie, to zwykły kolega, który z czasem staję się kimś ważnym. w końcu dociera do ciebie, że się zakochałaś. to trwa już ponad rok, a on nawet nie zwraca na ciebie uwagi. ty jednak nie tracisz nadziei, żyjesz marzeniami, planami.. i wiesz, że na planach się skończy. chcesz coś z tym zrobić, jednak coś ci nie pozwala.. strach? tak, boisz się odrzucenia, rozczarowania i wszystkiego co z tym uczuciem związane.. przecież mogłabyś powiedzieć mu o wszystkim, powiedzieć, kim dla ciebie jest, jak denerwuje cię fakt, że wciąż cię obserwuje, ale w jego oczach nie ma nic nadzwyczajnego.. mogłabyś, ale dla ciebie to bez sensu. wolisz czekać, bo tak jest prościej, tak jest bezpieczniej. przyzwyczajasz się do tej monotonni, a dla niego dalej nic nie znaczysz..\n_Wyindywidualizowana_: Ekstra blog i fajne fotki ;) zapraszam do mnie\nZabij mnie w końcu. raz a porządnie. zamiast zabijać mnie codziennie, boleśnie, po trochu.\nTy wiesz , że szukam pocieszenia odbijając się z ramion , do ramion . Ty wiesz , ale nie robisz nic .\nQiuas: super blog. :) zapraszam do mnie. :)\nnigdy nie chciałam zobaczyć Cię smutnego . myślałam , że chcesz tego samego dla mnie .\nGdy zobaczysz w jej oczach łzy, nie pytaj i tak Cię okłamie.\nCiekawe ile razy można zawieść się na jednej osobie? Pewnie ilość nieskończoną. Kłamstwa, zdrady, szyderstwo-tu nie ma miejsca na przyjaźń. Odejdź.\nPomimo tego, że dzieli nas tyle kilometrów to On po prostu nie zwraca na to uwagi, potrafi wsiąść w pociąg nie mając pewności czy na pewno trafi i przyjechać do mnie na cały dzień, tylko po to aby poprawić mi sobą humor.\nMotto: Nigdy nie wiadomo jaka przyjdzie następna karta .Trzeba brać życie takim jakie jest sprawiać, by liczył się każdy dzień. ♥\nKomentarz od Eneduerabe., 4 lata temu »\nKomentarz od Smile^^, 4 lata temu »\nTagi SunisUpx3 (3)\npamiętaj dzieciak żeby być wolny musisz być silny. Rób swoje i nie patrz się na innych\nZnajomi SunisUpx3 (2)


niemodne polki: Menu czy nie menu? Oto jest pytanie.\nAutor: Niemodna Polka o 21:56\nAnonimowy 23 czerwca 2012 22:09\nna moje twarzy nie pojawił się nawet mały uśmiech, słaby tekst!\nA na mojej uśmiech się pojawił, mocny tekst!\nAnonimowy 25 czerwca 2012 18:26\nMocny! Już pierwsze zdanie mnie powaliło;-) Boskie!:)\nAnonimowy 23 czerwca 2012 22:12\nZamiast (prawie)codziennie pisać zapychacze, piszcie rzadziej, a lepiej. Wiem, że potraficie:)\nAnonimowy 23 czerwca 2012 23:05\nno :) bo potraficie !! jc poproszę więcej obrazków sytuacyjnych typu listonosz i 'o boshe..'\nfishionelka 23 czerwca 2012 23:24\nAnonimowy 23:05 - póki co obrazki są fragmentem fejsa i ta działalność z pewnością będzie kontynuowana ;-)\nKRAKUFFHIPSTER 23 czerwca 2012 22:12\nTo ma duży sens, tylko trzeba odwiedzać newlifewithfashion.blogspot.com\nAnonimowy 24 czerwca 2012 10:23\nok :D ma sens, dzieki ^^\nMałyTipratikon 7 lipca 2012 00:51\nTak, ma sens jak się zna Kamilę i jej bloga ;]\nPewnie gdybym nie znałam, to bym się nie uśmiała jak przed chwilą! :D\nRossnett 23 czerwca 2012 22:15\npowinno być woda plus listek sałaty :)\nYoona 23 czerwca 2012 22:15\nczyzbyscie pily do Kamili Horodynskiej?:)\nAnonimowy 23 czerwca 2012 22:53\npiją kawę ;D\nCZARNĄ kawę. A gdzie "wanienki" z czipsami z Lidla? ;D\nAnonimowy 23 czerwca 2012 22:16\ndołączam do apelu: piszcie rzadziej, ale na wysokim poziomie. Pozdrawiam, Izabela\nkosmetykoholiczka 23 czerwca 2012 22:24\nMokry chomik na patelni? ;)\nsiwucha007 23 czerwca 2012 22:29\nczy tylko dla mnie brzmi dwuznacznie? ;-)\nhahahahaha przestańcie hahahaha\nAnonimowy 23 czerwca 2012 22:28\nDLA NIEŚWIADOMYCH O CO CHODZI .... http://newlifewithfashion.blogspot.com/2012/06/180-menu.html\na za niedługo szpital ....\nsiwucha007 23 czerwca 2012 22:46\nchce chyba lekarzem zostać, mniej więcej tak wyglądają recepty od nich. Nic nie rozumiem\npismo pismem, ale ta dziewczyna rujnuje sobie organizm, nie dostarcza nic odzywczego a wyglada juz jakby sie zaraz miala przewrocic z głodu.\nAnonimowy 26 czerwca 2012 12:22\nMoże jeść tych chrupek ile wlezie, i tak już ma dziurę w brzuchu od tej kawy - wszystko przelatuje :D\nTakiego menu nie powstydziłaby się nawet sama Kamila H. ! ^^\nA tak baj de łej : według mnie fajny tekst, przy wódce czystej z lodówki+smalcu z dzika poplułam się ze śmiechu - oczywiście kawą z mlekiem. Teraz idę zjeść korytko wafelków, a niech tam raz się żyje- 2 korytka !\nsiwucha007 23 czerwca 2012 22:51\nmi się boczek z truskawkami podoba.. ;-)\nsayfoos 24 czerwca 2012 00:10\nA ja padłam przy smażonej śwince morskiej. Wczorajsza bułka z przedwczoraj też dobra! Dziewczęta, jesteście genialne :-D\nMałyTipratikon 7 lipca 2012 00:54\nMnie urzekły ułamki :]\nmumka 23 czerwca 2012 22:44\nej no, 9/10 wczorajszej bułki z przedwczoraj? Dobre! XD\nbyoleta 23 czerwca 2012 22:45\nAnonimowy atakuje! ;D\nTekst jest ok, ale menu wymiata :P\nAnonimowy 23 czerwca 2012 22:50\na chustka z masłem gdzie??\nfishionelka 23 czerwca 2012 22:53\nW chustkę zawijamy bułki, żeby były dobre na pojutrze <3\nAnonimowy 23 czerwca 2012 22:56\naaaaaaaaaaa to zmienia postać rzeczy.\nEjbii 23 czerwca 2012 23:03\nKurczę przez Was zgłodniałam a nie wiem czy mój wrodzony metabolizm przetrawi koryto chipsów o tej porze :( jednak zaryzykuję.\nAnonimowy 23 czerwca 2012 23:07\nchciałam poinformować Was, że jesteście mega-hipster-dupe_urywa-spokx-feszyn-zajebiste :D (tak, to miał być komplement). osobiście, interesuję się modą . coś tam projektuje/stylizuje . a i tak w 100% zgadzam się z tym co tu piszecie . i nie . nie mam bloga . nie jestem trendi .\nsiwucha007 23 czerwca 2012 23:10\nto tak jak ja, w sensie też nie mam bloga. Kiedyś się mówiło - nie masz konta na naszej klasie nie żyjesz, zaraz będzie się mówiło nie masz bloga na blogspocie nie żyjesz ;-)\nRo 23 czerwca 2012 23:15\nFaktycznie wasz najgorszy tekst.\n"Siłą woli musimy się także powstrzymać przed czytaniem jakichkolwiek notek, samo oglądanie zdjęć może nadwyrężyć i tak już wrodzony metabolizm – nie warto aż tak ryzykować." to było moje ostatnie przeczytane zdanie. Na dalszy ciąg musiałabym się zmuszać.\nCherry Unicorn 24 czerwca 2012 00:06\n"to było moje ostatnie przeczytane zdanie. Na dalszy ciąg musiałabym się zmuszać."\nSpoko i tak nikogo to nie obchodzi kso kso :*\nAnonimowy 24 czerwca 2012 01:03\na zajrzałaś na bloga Kamili? tekst jest zabawny jeżeli się wyłapie wszystkie aluzje\nRo 24 czerwca 2012 11:12\nCherry Unicorn - to samo w drugą stronę, nie wiem dlaczego Ty sądziłaś, że interesuje mnie to czy kogoś to.. interesuję :*\nZajrzałam na bloga Kamili, w jej wykonaniu było to znacznie bardziej zabawniejsze.\nSzczególnie - 4 cukierki i twixy.\nCherry Unicorn 24 czerwca 2012 16:04\nOczywiście, że tak, ponieważ od chwili gdy blog niemodnepolki zyskał na popularności piszesz masę nic nie wnoszących komentarzy- widać jak rozpaczliwie domagasz się uwagi\n~ JOANNA THE VIOLIN STYLE ~ 25 czerwca 2012 17:28\nCU, "klikam" lubię to pod Twoim komentarzem :D\nAnonimowy 25 czerwca 2012 18:29\nCherry Unicorn dobrze mówi! Polać jej!;)\nRo 25 czerwca 2012 20:15\nNic nie wnoszących? Równie dobrze mogą to samo powiedzieć o Twoich :) Miło mi jednak, że poświęcasz swój czas i czytasz moje wypowiedzi (co jednak świadczy o tym, że jednak Cię interesują).\nBTW, żaden pisany na tym blogu komentarz nic nie wnosi, bo wnoszą posty :*\nJoanna the violin style- oj, a gdzie reklama?:)\nTrudno przeoczyć Twoje komentarze skoro piszesz po kilka pod każdą notką...\nJoanna the violin style też komcia tutaj jak szalona pod każdym wpisem zostawiajac natretnie adres swojego blogaska - jak tam statystyki wzrosly?\nAnonimowy 23 czerwca 2012 23:43\nRo, zauważyłam, że dla Ciebie prawie każdy tekst jest najgorszy. Oj każdemu nie można dogodzić. ;-)\nBo jakie mogą być teksty tłustych, opryszczonych i (co najważniejsze) zazdrosnych Polek, co to nawet bloga szatniarskiego nie mają i na Ejwentury nie jeżdzą? No przecież, że najgorsze ^^\nRo 24 czerwca 2012 11:15\nAnonimowy, tak pisałam przy 3 tekstach, które w danej chwili były ciulate. Nie wiedziałam jakie będą kolejne, więc na tamtą chwilę to konkretny był zły. Logiczne, nie?\nJa rozumiem (chociaż nie, nie rozumiem), że ciężko czasem pomyśleć, najlepiej zjechać jak wyżej za odmienna opinię :)\nPisałam również, że blog fajny, tematów nie brakuje i można zrobić naprawdę coś fajnego. Również jak post był ok to chwaliłam. Wczytaj się we wszystko, a nie w parę komentarzy i narzekaj :)\nRo robisz sie hejterem a to niezdrowo aż widac jak z każdym kolejnym postem na twoim blogu robisz sie coraz bledsza:* może troche konstrultywnej krytyki a nie samo narzekanie i mądrzenie się?\nRo 24 czerwca 2012 12:41\nJa jestem z natury przeźroczysta, od urodzenia, mogę być tylko ciemniejsza :*\nNie hejtuję, odróżniajcie to ludzie, bo to wcale trudne nie jest.\nTeraz wszędzie negatywną opinię nazywa się hejtingiem. Toć piszę i konstruktywnie, czytaj wcześniejsze komentarze :*\nStrasznaSzafa 24 czerwca 2012 12:48\nAnonimowy się czepia - przecież prawdziwy hejter to największe błogosławieństwo każdego feszyn bloga i woda na młyn dla kilku postów na fejsbuniu :] Ro podnosi Niemodne o klasę w górę :D\nRo 24 czerwca 2012 13:36\nAle to jednak hejting anonimowych wznosi na wyżyny. Wtedy wszyscy wielbiciele bloga mogą gnoić każdego niezalogowanego: bo anonimowy, bo nawet nie ma odwagi się pokazać, bo nic nie wie i nie zna się, więc niech siedzi cicho albo najlepiej nie wchodzi i nic nie ogląda skoro mu się nie podoba itd.\nTylko, że ja mam na tyle odwagi, żeby pokazać komuś hipokryzję czy kłamstwo bez owijania w bawełnę i ukrywania się (patrzeć blogi: Dajany, na poprawę pisowni którego dalej czekam oraz Angeliki, do której żywię dziwną sympatię, ale kiedy zrobi coś żenującego to mówię o tym wprost, mając głęboko gdzieś wszystkie zapatrzone fanki) ;)\nAnonimowy 24 czerwca 2012 20:51\nRo a jak się ma Twoja odwaga w pokazywaniu hipokryzji jeśli chodzi o krytykę dziewczyn z wizażu w dość niewybrednych słowach na Modnej Polce w stosunku do tego jak uzywasz sobie teraz na Niemodnych?\nCzekolada 25 czerwca 2012 12:42\nKliknęłabym powyższej wypowiedzi 'Lubię to', gdyby była taka możliwość ;)\nAnonimowy 24 czerwca 2012 01:00\nwidzę, że serek philadelphia ostatnio bardzo feszyn :)\nkoryto chrupek kukurydzianych mnie rozwaliło xD\ndobrze, że wyśmiewacie dietę panny K., bo jak dla mnie to jakieś jawne pro-ana\nAnonimowy 24 czerwca 2012 09:21\nkiedys w jakims programie mowili ze anoreksja jest wtedy gdy dziewczyna ta gorna czesc reki od barku do lokcia jest tak samo chuda jak ta dolna od lokcia do nadgarstka.i mowili ze wlasnie latwo po tym zauwazyc anorektyczke na pokazach mody\nAnonimowy 24 czerwca 2012 12:35\nja tak mam a wpierdzielam po trzy koryta chrupek dziennie, dżem z boczkiem i wanne smalcu ze świnki morskiej z truskawkami... wydaje mi się że anorketyka poznaje się po tym, że nie jje 0.0\n"Kobiety chudną od nóg", nie od mózgu, wstyd, żeby o takich podstawach nie wiedzieć... :D\nAnonimowy 24 czerwca 2012 02:04\nJa jebe, 02:02 a ja wpiertalam feszyn chleb ze smalcem, rly. [beksa]\nAle to nic, za chwilkę rundka z Chodakowską [cool][czesc].\nweźzdjemto 24 czerwca 2012 07:52\nCo za cerata!\ndoreek 24 czerwca 2012 09:47\nA co się stało z 2/13 panna cotty??????????\nAnonimowy 24 czerwca 2012 13:50\nChyba 12/13. Pies pewnie zjadł.\nBella 24 czerwca 2012 10:20\nDobry tekst ;-) Ostatnio zabłądziłam na bloga Kamili i akurat było to jej menu. Wszystko jasne, czemu wygląda tak jak wygląda...\nAnonimowy 24 czerwca 2012 12:24\nJeśli chodzi o Kamilkę Horodyńską, to zastanawiam się, czy ona nie jest podstawiona, bo jej blogasek jest tak przegięty, że to musi być jakaś ściema. No i ktoś powinien dać jej jeść. Po bożemu - białka, węglowodany, witaminy. Wanna wafelków i tydzień głodówki powinna być karana zakazem wstępu na bazar, może by się dziewczyna opamiętała.\nps. o co chodzi z chustkami?\nBluntGirl 25 czerwca 2012 16:05\nTeż kiedyś mi się wydawało, że ten blog jest ustawiony, ale zdjęcia z wesela uświadomiły mnie, że to jednak prawda ;-)\nRo 24 czerwca 2012 12:44\nTak generalnie (powtórzę, że blog fajny, że fajnie piszecie, że ciulate posty to spadek formy albo złe podejście do tematu, bo znowu będzie, że hejtuję :*) jeśli chodzi o ten wpis (a dokładnie przykład Kamili z tym jej zeszycikiem.\nOn sam w sobie był kretyńsko śmieszny, a w takich wypadkach praktycznie każda parodia tego zabawna nie jest. Na pewno nie jak oryginał ;)\nMiss Kitsch 26 czerwca 2012 10:08\nNiunia, naprawdę nie musisz się tyle razy powtarzać :*\nWiecie, co? Bardzo lubię Waszego bloga, ale kilka ostatnich wpisów to niestety spadek formy. Wyszła trochę dziecinna parodia.\nPozdrawiam i czekam na nowe wpisy (takie jak stare ;) )\nCHOCAROME 24 czerwca 2012 15:03\nBycie plus size jest teraz stuprocentowo feszyn, trzeba pokazać to, że akceptuje się swoje ciało, nawet wtedy kiedy waży się ponad tonę.Wystarczy spojrzeć na Grycanki ♡\nTakże dodajcie do swojego menu smalec, golonkę, amerykańską pizzę na grubym cieście (obowiązkowo z potrójnym, pełnotłustym serem!) :D\nZyje się tylko raz - nie powinnyście sobie żałować!\nEwa 24 czerwca 2012 15:16\nCzy Ty Chocarome przypadkiem nie wyznajesz zasady, że chude jest piękne? Bo powiało trochę hipokryzją. ;)\nPrzecież jest smalec z dzika i parę koryt chrupek i chipsów.\nCHOCAROME 24 czerwca 2012 17:25\nEwa, masz rację, wyznaję zasadę, że chude jest piękne. Ale grube również jest piękne! Wszystko jest pięęęęęękne :D\nA dla sprostowania - kiedy ważyłam 40 kg wyznawałam, że tylko chude jest piękne. Teraz wazę >56 i wyznaję nieco inne poglądy :)\na kiedy zaczęłaś prowadzić ten profil na facebooku http://www.facebook.com/chudejestpiekne ? gdy ważyłaś 40 kilo czy teraz? :)\nMrsDeep12 24 czerwca 2012 21:41\nJa pierdziele, jak można ważyć 40 kg?\nStrasznaSzafa 24 czerwca 2012 23:22\nJa ważyłam 40kg po zapaleniu trzustki i - co za tym szło - 2 miechach na sucharach i gerberowych słoikach :]\nChoroba to co innego, niż doprowadzenie się mimowolnie do takiego stanu.\nTen profil fejsbukowy "chudejestpiekne" obrzydził mi śniadanie z samego rana, mało się nie oplułam moimi burżujskimi anszuła o.O\nOk, każdy może mieć swój fetysz, stopy w czerwonych szpilach, grube baby, czy nawet krzywe nóżki jak zapałki, ale jak adminka (o skądinąd normalnej zdrowej wadze..) wrzuca na ten profil swoje fotki obok fotek kobiet o kolanach szerszych niż uda, to nie wiem czy to ma być z zamierzenia śmieszne, czy to sorry jakiś zupełnie nieudany kabaret :D\nLittleBlackDiamond 26 czerwca 2012 21:55\nja waże 42 kg ale u mnie to zupełnie inaczej wygląda.\nAnonimowy 24 czerwca 2012 15:45\nA zapomniałyście o lewatywie;) Hit jednego z blogów, łącznie z oglądaniem tego, co się wpłukało\nAnonimowy 24 czerwca 2012 16:04\neee? który to blog?\nAnonimowy 24 czerwca 2012 18:18\nlewatywa feszyn? gdzie to? ;o\nAnonimowy 25 czerwca 2012 08:41\nMartyna 24 czerwca 2012 16:16\nBoczek z truskawkami brzmi świetnie:D\nktóra blogerka jest na diecie kawowej???\nAnonimowy 25 czerwca 2012 12:49\nTeraz wypadało by zrobić notkę o tym, jak prawidłowo przechowywać ubrania.Ale jak już ktoś wyżej napisał: dzieżko jest parodiować coś, co samo w sobie jest śmieszne i absurdalne.\nKamila z newlifewithfashion.blogspot.com\nAnonimowy 25 czerwca 2012 14:25\no moj boże boje wchodzić się na jej bloga jak i na http://iamemiliaa.blogspot.com/ (chociaż ta druga dziewczyna jest chora i można jej wybaczyć)\nKlaudia 25 czerwca 2012 14:35\nNiezła parodia ;-)\nAnonimowy 25 czerwca 2012 15:17\nProponuję specjalny post o maff i o tym jaką jest TOTALNĄ SUKĄ http://www.facebook.com/MAFFASHION.official/posts/405512419499712\nTaka zawsze nieśmiła, skromnisia, nasza niedymka, a tu proszę.Wyśmiewanie się z osoby, która jest chora.Brawo maff, brawo pusta zdziro.Podobno jesstrabant też taką akcję odwaliła na fb.\nRo 25 czerwca 2012 16:55\nJa to mogę skomentować tylko tak - ja pierdole, jak to mówią "tylko dwie rzeczy są nieskończone - wszechświat i ludzka głupota"\nplus My Inspirationss ?Blog, to samo wkleiła\nAnonimowy 25 czerwca 2012 19:03\nDziołchy szukają poklasku...\nLałabym pasem po mordzie za takie akcje. Zgłaszam naruszenie na fb, bo chyba tylko tyle można zrobić.\nA co zrobiła Jemerced? Doczytałam się czegoś w komentarzach, ale nie wiem o co chodzi :/\nAnonimowy 25 czerwca 2012 20:52\nJestem w stanie zrozumieć, że ktoś się nie połapał, że dziewczyna jest upośledzona, ale kurna przydałyby się stosowne przeprosiny po fakcie.\nAnonimowy 25 czerwca 2012 23:36\nale Lajków Maff przybywa :(. kurde ktoś powinien coś z tym zrobić!!\nco zrobiła?? o co chodzi? strona juz nie istnieje\nAnonimowy 26 czerwca 2012 16:21\nChodzi o to,że na yt nagrywała filmiki dziewczyna,po której gołym okiem widać,że ma jakąś chorobę.Nie będą zgadywać jaka to chooba, bo lekarzem nie jestem. I jak zwykle w takich sytuacjach bywa, znaleźli się "piekni, cudowni, mądrzy, wychowani, ludzie na poziomie" i zaczęła się na dzieczynę jatka. Na to wszystko maff, guru polskich blogów modowych,wrzuciała jeden z jej filmików na fejSRA. I po raz kolejny sie zaczęło.Na szczęscie znalazła się dziewczyna z yt (waniliowymakeup), dzięki działaniu której nikt już Agnieszki nie skrzywdzi. I nasuwa się pytanie? To ta sama maff, co parę tygodni temu wylewała swoje żale na fałszywe koleżanki, która do zdjęć pozuje jak aniołek niewydymek i robi minki jakby zawsze nie wiedziała o co kaman, to ta sama maff co tak podkreśla,że jest nieśmiała, skromna i taka ułozona.Czy maff to zwyczajna dwulicowa,wyrachowana bicz, która potrafi zajebiście swoje dupsko sprzedać.\n~ JOANNA THE VIOLIN STYLE ~ 25 czerwca 2012 17:24\nNiemodne Polki, potrzebuję Waszej pomocy! :D\nWiecie może, gdzie znajdę rzeczy w tym stylu: http://flic.kr/p/ckuZLm ?\nW "szatNiarskich" sklepach takich nie ma, więc tylko Wy możecie mi pomóc ;)\n~ JOANNA THE VIOLIN STYLE ~ 25 czerwca 2012 17:25\nw tym stylu :)\nWszystko fajnie, fajna dziewczyna i fajnie pisze. Ale proponuję tu coś rozważyć. Pod tym, co napisze dodaje "Joanna z THE VIOLIN STYLE". A w regulaminie dodawania komentarzy na Niemodnych Polkach jest napisane: "Reklama jest natomiast płatna żywym towarem, więc linki do Allegro oraz BLOGÓW lecą szybciej, niż zdążysz je napisać." Moim zdaniem to dokładnie to samo słynne "zapraszam do mnie". Obok zdjęcia jest nazwa bloga? Jest! Nawet drukowanymi, żeby nie przeoczyć. Więc po co jeszcze raz uparcie dodawać na końcu pewną wariację na temat naszego ukochanego "zapraszam do mnie". Gdzie jak gdzie, ale na Niemodnych Polkach, to już jest zgroza!;)\nPingwintastas 25 czerwca 2012 18:54\nKto jak kto, ale akurat Violinka nawet poleca Niemodne Polki na swoim blogu, więc nie ma co się czepiać ;)\nAnonimowy 25 czerwca 2012 20:17\npoleca każdy kto ma w obserwowanych, a reklama to reklama :)\nPrzy takiej diecie to figurę K.Horodyńskiej macie gwarantowaną;)\nweźzdjemto 25 czerwca 2012 18:43\nCzyżby to był powód do radości?\nAnonimowy 25 czerwca 2012 18:57\nJaram się dystyngowanym tuńczykiem przy jadalnianym stole.\nmorssola 25 czerwca 2012 20:19\nNiemodne, chcąc czy nie chcąc, stajecie się modne ;D i kto Was nie czyta naprawdę nie jest 'feszyn' ;D\nAnonimowy 25 czerwca 2012 21:49\nWyżyny fotoszopa, tak trzymać, haha;)\nMarta. 25 czerwca 2012 22:05\nojej. zdaje się będę miała niezłą lekturę z Waszego bloga na dzisiejszy wieczór. danke!\nAnonimowy 25 czerwca 2012 23:12\nczy JOANNA THE VIOLIN STYLE moze przestac tu spamowac pod kazdym wpisem?!\nAnonimowy 26 czerwca 2012 00:11\nOj już dajcie spokój, bloger też człowiek! Ja ma coś interesującego do dodania, to niech pisze:)\nakurat ona nie ma :D\nblogspot ma to do siebie, ze jak sie komentuje z zalogowanego to nazwa sama sie wyswietli chyba i jest przy awatarze, wiec po ch*j jeszcze na dole zawsze link? oslodzony oczywiscie przez "pozdrawiam"\nAnonimowy 26 czerwca 2012 19:40\nPolecam wyszukanie w słowniku słowa "spam"...\nWielbię Wasz blog!\n"chudnie się od mózgu" - LOL\nAnonimowy 26 czerwca 2012 14:51\nOdcisk na jadłospisie od starbaksowego kubka?\nAnonimowy 26 czerwca 2012 23:30\nNiemodne Polki jesteście boskie ;-)\nMegan 30 czerwca 2012 21:15\nMuszę spróbować tej Waszej diety, bo ja się nie wpisuje totalnie w blogerski schemat z moim rozmiarem 40 :/ Od jutra zaczynam! Lol :))\nJay 2 lipca 2012 02:30\npisze się "kapuczina", a nie "kapuczino". kurwa mać.\nThe-Devil-Wears 4 lipca 2012 01:58\nAnonimowy 28 lipca 2012 14:19\nw połowie musiałam przerwać czytanie, musiałam opanować płacz ze śmiechu..;)))))\nludzie przestancie mieszac angielskie zwroty z jezykiem polskim,to jest dopiero kaszana jak ktos dorzuca z angielskiego,przysiegam ze gdyby ta osoba wpadla do mojej miejscowosci i obojetnie gdzie poszla cos zalatwic,czy to poczta,czy to bank to wtedy mordka by jej sie przymknela,bo nawet nie wiedziala by co sie do niej mowi


Zalecenia dotyczące wykonywania ultrasonograficznego badania dopplerowskiego żył kończyn dolnych Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i Polskiego Towarzystwa Flebologicznego | Hawro | Acta Angiologica\nZalecenia dotyczące wykonywania ultrasonograficznego badania dopplerowskiego żył kończyn dolnych Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i Polskiego Towarzystwa Flebologicznego\nPiotr Hawro1, Marcin Gabriel2, Grzegorz Madycki3, Wacław Kuczmik4, Tomasz Urbanek4\n1Ośrodek Flebologii Małoinwazyjnej, NZOZ AVIMED, Bytom\n2Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań\n3Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii CMKP, Szpital Bielański, Warszawa\n4Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice\nPrzedrukowano za zgodą z: Chirurgia Polska 2013; 15, 1\nUltrasonografia z oceną dopplerowską jest obecnie najczęściej wykonywanym badaniem w diagnostyce chorób żył kończyn dolnych, w wielu zaleceniach jest uznawana za postępowanie z wyboru. Podstawowymi wskazaniami do wykonywania tego badania są żylna choroba zakrzepowo-zatorowa oraz przewlekła niewydolność żylna. W pierwszym przypadku podstawowym celem procedury jest wykluczenie lub potwierdzenie obecności zakrzepicy w układzie żylnym, z określeniem jej charakteru i lokalizacji oraz oceną skuteczności prowadzonego leczenia. U pacjentów z niewydolnością żylną celem badania jest opisanie morfologii, drożności i wydolności pni naczyniowych, ze szczególnym uwzględnieniem relacji głównych żył względem powięzi, obecności, lokalizacji i wydolności dopływów, żył łączących i przeszywających. Uwagę szczególnie należy zwrócić na identyfikację niewydolnych ujść żył odpiszczelowej i odstrzałkowej, ich średnicę i lokalizację, na obecność odcinków hipoplastycznych, atrezyjnych, aplazję wrodzoną lub nieobecność żyły z powodu jej usunięcia. W przypadku niewydolności wymienionych wyżej żył należy ocenić dystrybucję refluksu. Kolejnym etapem jest ocena obecności i lokalizacja innych żył prezentujących refluks oraz inne źródła napełniania się żylaków. Ważnym elementem badania jest ocena liczby i umiejscowienia niewydolnych perforatorów.\nAnatomia i nazewnictwo żył\nAutorzy niniejszej pracy proponują uwzględnienie w opisach badań dopplerowskich terminologii opracowanej przez Międzynarodowy Interdyscyplinarny Komitet ds. Mianownictwa Anatomicznego Żył, powołany podczas Światowego Kongresu Międzynarodowej Unii Flebologicznej w Rzymie w 2001 roku. Konsensusy dotyczące nazewnictwa żył kończyn dolnych zrewidowano w 2003 roku w San Diego, a następnie w 2005 roku w Rio de Janeiro. Zgodnie z zaleceniami wyżej wymienionego konsensusu proponuje się stosowanie w nazewnictwie żył terminów polskich i/lub angielskojęzycznych w brzmieniu podanym poniżej. Sugeruje się także posługiwanie skrótami pochodzącymi od nazw angielskojęzycznych, które powinny zastąpić skróty pochodzące od terminów łacińskich. Wydaje się, że w używaniu polskiego tłumaczenia niektórych nazw należy uwzględnić różnice językowe panujące w niektórych obszarach naszego kraju.\nW polskim nazewnictwie przykładem odmienności jest określenie „safena”, znane każdemu lekarzowi, a jednocześnie niewystępujące w oficjalnym mianownictwie. Autorzy uważają, że powszechnie występujący w piśmiennictwie światowym termin saphena powinien znaleźć także swoje miejsce w polskim języku medycznym. Oficjalnym określeniem odcinka kończyny dolnej zawartego pomiędzy stopą i kolanem jest goleń. Zgodnie z praktyką kliniczną dnia codziennego wydaje się, że dla wielu lekarzy przy opisie wyniku badania USG bardziej zrozumiałym i zwyczajowo stosowanym jest jednak w chwili obecnej słowo „podudzie”, jak wspomniano wcześniej, używane w wielu ośrodkach w naszym kraju.\nAutorzy zalecają jednocześnie, aby niezależnie od tego, czy badanie jest przeprowadzane na potrzeby własne lekarza wykonującego badanie i prowadzącego leczenie, czy też jest wykonywane dla innych podmiotów należy w każdym przypadku stosować ten sam schemat badania i opisu.\nŻyły powierzchowne kończyn dolnych\nSpływ żyły odpiszczelowej\nŻyła odpiszczelowa w języku angielskim jest określana terminem great saphenous vein, w skrócie GSV, zastępując tym samym używane wcześniej nazwy, takie jak greater-, internal-, czy też long saphenous vein. Miejsce ujścia żyły odpiszczelowej do żyły udowej nosi nazwę połączenia odpiszczelowo-udowego (SFJ, saphenofemoral junction). Pomimo obaw podnoszonych przez niektórych autorów, termin ten może być stosowany także w przypadku stanu po usunięciu pnia żyły odpiszczelowej na udzie, ponieważ w zdecydowanej większości widoczne jest miejsce po przecięciu pnia GSV. Stan ten można opisać jako „kikut żyły odpiszczelowej” lub „kikut ujścia żyły odpiszczelowej”. Dopuszczalne jest zamiennie, w stosunku do SFJ, stosowanie określenia „pachwinowy spływ żył powierzchownych” (CSIV, confluence of superficial inguinal veins).\nPołączenie odpiszczelowo-udowe (pachwinowy spływ żył powierzchownych) oprócz odcinka bliższego żyły odpiszczelowej oraz żyły udowej obejmuje także jedną lub kilka żył sromowych zewnętrznych (PEV, pudendal external vein), żyłę nabrzuszną powierzchowną (SEV, superficial epigastric vein), żyłę okalającą biodro powierzchowną (SCIV, superficial circumflex iliac vein) i często jedną lub kilka żył odpiszczelowych dodatkowych. Terminem „żyła odpiszczelowa dodatkowa przednia” (AASV, anterior accesory saphenous vein) określono naczynie wstępujące równolegle do żyły odpiszczelowej i zlokalizowane do przodu i bocznie od GSV, zarówno na udzie, jak i na goleni (ryc. 1). Terminem „żyła odpiszczelowa dodatkowa tylna” (PASV, posterior accesory saphenous vein) określono naczynie wstępujące równolegle do żyły odpiszczelowej i zlokalizowane do tyłu od pnia GSV, zarówno na udzie, jak i na goleni. Odcinek goleniowy odpowiada żyle Leonarda lub tylnemu łukowi żylnemu.\nRycina 1. Schematyczne przedstawienie przebiegu głównych pni żylnych\nPowierzchowna żyła odpiszczelowa dodatkowa (SAG, superficial accesory great saphenous vein) jest naczyniem wstępującym równolegle do żyły odpiszczelowej (lub samodzielnie w przypadku aplazji żyły odpiszczelowej w odcinku dolnym udowym i/lub na poziomie kolana) powierzchownie, powyżej powięzi odpiszczelowej, zarówno na udzie, jak i na goleni. SAG łączy ze sobą poszczególne odcinki żyły odpiszczelowej.\nŻyła okalająca udo przednia (ATCV, anterior thigh circumflex vein) jest dopływem żyły odpiszczelowej lub żyły odpiszczelowej dodatkowej przedniej, biorącym początek w bocznym systemie żylnym (LVS, lateral venous system), wstępującym skośnie, ku górze i ku przyśrodkowi, po przedniej powierzchni uda. Żyła okalająca udo tylna (PTCV, posterior thigh circumflex vein) jest dopływem żyły odpiszczelowej lub żyły odpiszczelowej dodatkowej tylnej, mogącym mieć początek w żyle odstrzałkowej, jej dogłowowym przedłużeniu lub w bocznym systemie żylnym, który wstępuje skośnie po tylnej powierzchni uda.\nJedna lub więcej żył łączących odpiszczelowo-odstrzałkowych (ISV, intersaphenous vein) biegnie skośnie na łydce, łącząc żyły odpiszczelową i odstrzałkową. Boczny system żylny (LVS, lateral venous system) rozciąga się na bocznej powierzchni goleni i uda, i jest pozostałością embrionalnej żyły brzeżnej bocznej (vena marginalis lateralis).\nSpływ żyły odstrzałkowej\nŻyłę odstrzałkową określono w języku angielskim terminem small saphenous vein (SSV), rezygnując z nazw short, external oraz lesser saphenous vein. Żyłą odstrzałkową dodatkową powierzchowną (SASV, superficial accessory small saphenous vein) nazwano żyłę wstępującą równolegle do SSV i leżącą bardziej powierzchownie, na zewnątrz powięzi odstrzałkowej.\nUdowe przedłużenie żyły odstrzałkowej (TE, thigh extension of the small saphenous vein) jest naczyniem przebiegającym od dołu podkolanowego w kierunku bliższym pomiędzy mięśniami półbłoniastym i dwugłowym uda. Może odprowadzać krew z żyły odstrzałkowej do żył powierzchownych lub przeszywających tylnej powierzchni uda lub pośladka. W takim przypadku była wcześniej określana mianem żyły udowo-podkolanowej. Jeśli natomiast TE kończy się jako dopływ żyły odpiszczelowej, określana jest mianem żyły Giacominiego (GV, Giacomini vein) (ryc. 1 i 2).\nRycina 2. Przebieg niewydolnej, poszerzonej i krętej żyły Giacomini; 1 – miejsce połączenia z pniem żyły odstrzałkowej; 2 – miejsce połączenia z pniem żyły odpiszczelowej\nUjście żyły odstrzałkowej może przybierać jedną z trzech postaci. Najczęściej pień SSV łączy się bezpośrednio z żyłą podkolanową w dole podkolanowym, tworząc połączenie odstrzałkowo-podkolanowe. Dodatkowo w bliższej części pnia SSV może znajdować się połączenie z udowym przedłużeniem żyły odstrzałkowej lub z żyłą Giacominiego, przy czym żyły mięśnia brzuchatego mogą uchodzić bezpośrednio do żyły podkolanowej (ryc. 3A1 i 4) lub do żyły odstrzałkowej (ryc. 3A2). W drugiej postaci żyła odstrzałkowa przechodzi na udo jako przedłużenie udowe SSV lub jako żyła Giacominiego, komunikując się niejako przy okazji z żyłą podkolanową przez wąską zazwyczaj żyłę przeszywającą (ryc. 3B). Trzecia postać charakteryzuje się całkowitym brakiem komunikacji pomiędzy żyłami podkolanową i odstrzałkową. Krew z żyły odstrzałkowej jest odprowadzana na udo za pośrednictwem przedłużenia udowego SSV lub żyły Giacominiego (ryc. 3C).\nRycina 3. Warianty układu naczyń tworzących połączenie odstrzałkowo-podkolanowe. PV (popliteal vein) – żyła podkolanowa; SSV (small saphenous vein) – żyła odstrzałkowa; TE/GV (thigh extension of the small saphenous vein/Giacomini vein) – udowe przedłużenie żyły odstrzałkowej/żyła Giacomini. Na podstawie Cavezzi et al. EJVES 2006; 31: 288\nRycina 4. Jeden z wariantów połączenia odstrzałkowo-podkolanowego odpowiada typowi A1 z ryciny 18. Strzałką zaznaczono proponowane miejsce przedoperacyjnego oznakowania miejsca wykonania nacięcia skóry\nŻyła odstrzałkowa może mieć następujące poziomy ujścia: goleniowy, podkolanowy, wysoki (udowy) i bardzo wysoki (pachwinowy, kroczowy lub pośladkowy). Według Cibora i Cencory można wyróżnić następujące poziomy ujścia żyły odstrzałkowej:\nujście na goleni – do układu głębokiego, jako bezpośrednia gałąź przeszywająca, albo do żyły odpiszczelowej;\ndo żyły podkolanowej – ujście zlokalizowane na poziomie szpary stawu kolanowego lub do 5 cm powyżej;\ndo żyły udowej – średnio 15 cm powyżej szpary stawu kolanowego;\ndo mięśni uda – uchodzi do żył mięśniowych w 1/3 dalszej uda;\ndo żyły odpiszczelowej – główny pień SSV omija dół podkolanowy i – zmierzając na stronę przyśrodkową uda – łączy się z żyłą odpiszczelową w 1/3 bliższej uda.\nUjście żyły odstrzałkowej może być pojedyncze, podwójne (najczęściej współistniejąc z komunikacją z żyłą podkolanową) lub nawet potrójne. Nawet najbardziej klasyczne ujście do żyły podkolanowej ma wiele odmian: żyła odstrzałkowa może łączyć się ze ścianą tylną, tylnoprzyśrodkową, tylnoboczną, boczną oraz z przednioboczną żyły podkolanowej.\nŻyły przeszywające kończyn dolnych\nPerforatory, czyli żyły przeszywające, przechodząc przez powięź mięśniową, łączą dwa układy żylne kończyn dolnych: powierzchowny i głęboki. Jakkolwiek ich liczba jest praktycznie niemożliwa do ustalenia, przyjmuje się że średnio na kończynie występuje od 80 do 150 połączeń o bardzo zmiennym rozmieszczeniu, przebiegu i rozmiarach. Obecnie preferowane jest odejście od stosowanych wcześniej nazw, powiązanych najczęściej z nazwiskami flebologów lub anatomów. W ich miejsce wprowadza się nazwy określające lokalizację perforatorów na kończynie.\nZ używanych wcześniej w terminologii flebologicznej eponimów dopuszcza się obecnie stosowanie tylko nielicznych, takich jak żyła Giacominiego, perforatory Cocketa i tylny łuk żylny. Autorzy uważają jednak, że eponimy, które są silnie zakorzenione w praktyce flebologicznej, takie jak wymienione wyżej oraz na przykład perforatory Huntera, Dodda, Maya, Bassiego, mogą nadal występować w terminologii, ponieważ ich użycie nie będzie źródłem nieporozumień, a może uprościć komunikację między lekarzami.\nŻyły przeszywające stóp zostały podzielone na podstawie ich topografii na grzbietowe (zwane także żyłami międzygłówkowymi) (1.1), przyśrodkowe (1.2), boczne (1.3) i podeszwowe.\nWśród perforatorów kostkowych wyróżnia się przyśrodkowe (2.1), przednie (2.2) i boczne (2.3).\nŻyły przeszywające goleni zostały podzielone na cztery główne grupy, to znaczy perforatory przyśrodkowe, boczne, przednie i tylne goleni. Wśród żył przeszywających przyśrodkowych goleni (3.1) wyróżnia się perforatory przypiszczelowe (3.1.1) oraz piszczelowe tylne (3.1.2). Te pierwsze, łącząc główny pień lub dopływ żyły odpiszczelowej z żyłami piszczelowymi tylnymi, przebiegają tuż przy przyśrodkowym brzegu piszczeli i były wcześniej określane jako perforatory Shermana (dalsza lub środkowa część goleni) lub Boyda (bliższa część goleni). Perforatory piszczelowe tylne (zwane też perforatorami Cocketa) łączą żyłę odpiszczelową dodatkową tylną goleni z żyłami piszczelowymi tylnymi i ze względu na lokalizację mogą być określone jako górne, środkowe i dolne. Przednie perforatory goleniowe (3.2) przechodzą do przedniego przedziału powięziowego goleni, łącząc dopływy przednie żyły odpiszczelowej z żyłami piszczelowymi przednimi. Perforatory boczne goleni (3.3) łączą żyły bocznego systemu żylnego z żyłami strzałkowymi. Żyły przeszywające tylne goleni (3.4) zostały podzielone na perforatory brzuśca przyśrodkowego (3.4.1) i brzuśca bocznego mięśnia brzuchatego (3.4.2), perforatory międzybrzuścowe (dawniej zwane perforatorem Maya) (3.4.3) oraz perforatory okolicy ścięgna Achillesa (3.4.4), łączące żyłę odstrzałkową z żyłami strzałkowymi (dawniej znane jako perforatory Bassiego).\nW okolicy kolana wyróżnia się perforatory przyśrodkowe (4.1), nadrzepkowe (4.2), boczne (4.3), podrzepkowe (4.4) oraz perforatory dołu podkolanowego (4.5).\nNa przyśrodkowej powierzchni uda wyróżniono perforatory kanału udowego (określane dawniej jako Dodda) (5.1.1) i pachwinowe (5.1.2), łączące żyłę odpiszczelową lub jej dopływy z żyłą udową. Przednie perforatory udowe (5.2) przebijają powięź mięśnia czworogłowego uda, a perforatory boczne uda (5.3) przebijają powięź mięśniową bocznej powierzchni uda. Na tylnej powierzchni uda zlokalizowane są perforatory tylnoprzyśrodkowe uda (5.4.1), przebijające mięsień przywodziciel uda, perforatory kulszowe, leżące wzdłuż linii środkowej tylnej powierzchni uda (5.4.2), perforatory tylnoboczne uda, przebijające powięź mięśni półbłoniastego i dwugłowego uda (zwane dawniej perforatorami Hacha) (5.4.3) oraz perforatory krocza (5.5). Żyły przeszywające pośladkowe podzielono na górne (6.1), środkowe (6.2) i dolne (6.3).\nLokalizację perforatorów poszczególnych grup przedstawiono na rycinie 5, wykorzystując numerację zgodną z powyższym opisem.\nRycina 5. Lokalizacja żył przeszywających w kończynach dolnych (objaśnienie w tekście). Na podstawie Caggati et al. J Vasc Surg. 2005; 41: 719\nŻyły głębokie kończyn dolnych\nW zakresie nazewnictwa żył głębokich uściślono nazwy kilku naczyń, w szczególności żył okolicy uda i kolana.\nDo żył głębokich stopy zalicza się żyły: podeszwowe przyśrodkowe (medial plantar veins), podeszwowe boczne (lateral plantar veins), głęboki podeszwowy łuk żylny (deep plantar venous arch), żyły głębokie śródstopia podeszwowe i grzbietowe (deep metatarsal veins plantar and dorsal) oraz żyły głębokie palców podeszwowe i grzbietowe (deep digital veins plantar and dorsal).\nDo żył głębokich goleni zaliczono żyły piszczelowe przednie (ATV, anterior tibial veins), piszczelowe tylne (PTV, posterior tibial veins), strzałkowe (PeV, peroneal veins) oraz żyły łydki (sural veins). Wśród tych ostatnich wyróżnia się żyły mięśni płaszczkowatego (soleal veins) i brzuchatego (gastrocnemius veins), obejmujące żyły brzuśca przyśrodkowego (medial gastrocnemius veins) i brzuśca bocznego (lateral gastrocnemius veins) oraz żyłę międzybrzuścową (intergemellar veins), biegnącą podpowięziowo pomiędzy dwoma brzuścami mięśnia brzuchatego łydki, równolegle do pnia żyły odstrzałkowej.\nZalecany obecnie termin „splot żylny kolanowy” (genicular venous plexus) zastąpił dawniej używaną nazwę „żyły kolanowe” (genicular veins). Żyła podkolanowa (PV, popliteal vein), opuszczając dół podkolanowy przechodzi w żyłę udową (FV, femoral vein). Podkreśla się, że nie należy stosować terminu „żyła udowa powierzchowna”, gdyż jest to żyła głęboka, natomiast użycie członu „powierzchowna” może skutkować jej błędnym uznaniem za żyłę powierzchowną. Żyła udowa po połączeniu z żyłą głęboką uda (DFV, deep femoral vein) tworzy żyłę udową wspólną (CFV, common femoral vein), która następnie na wysokości więzadła pachwinowego przechodzi w żyłę biodrową zewnętrzną (EIV, external iliac vein). Żyła głęboka uda powstaje ze spływu żył okalających udo przyśrodkowej i bocznej (medial and lateral circumflex femoral veins) oraz głębokich udowych żył łączących (deep femoral communicaiting veins). Przy ocenie żył okalających należy pamiętać o istnieniu żył okalających udo przedniej i tylnej, które są żyłami powierzchownymi, uchodzącymi do żyły odpiszczelowej lub jednej z jej żył dodatkowych. Należy jeszcze wspomnieć o żyle kulszowej (sciatic vein) stanowiącej pozostałość embrionalnej żyły głębokiej biegnącej na tylnej powierzchni uda, towarzysząc nerwowi kulszowemu.\nPodstawy ultrasonograficznej identyfikacji żył\nW przeciwieństwie do układu tętniczego morfologia i lokalizacja głównych pni żylnych charakteryzują się dużą zmiennością. Zasada ta dotyczy w pierwszym rzędzie naczyń układu powierzchownego. W poniższym opisie ultrasonograficznej struktury układu żylnego występuje kilka odstępstw, w porównaniu do klasycznych podręczników anatomii. Są one wynikiem uwidocznienia w badaniach ultrasonograficznych struktur zazwyczaj nieistotnych lub niewidocznych w badaniach morfologicznych. Ich uwzględnienie może być jednak pomocne w przypadku różnicowania poszczególnych pni żylnych, co według naszych obserwacji jest podstawowym problemem napotykanym przez początkujących diagnostów.\nUltrasonograficzna identyfikacja żył odpiszczelowej i odstrzałkowej\nCechami obrazu ultrasonograficznego ułatwiającego różnicowanie głównych pni żył powierzchownych są międzypowięziowy i prostolinijny przebieg żył odpiszczelowej i odstrzałkowej oraz objaw kąta piszczelowo-brzuchatego w odniesieniu do żyły odpiszczelowej.\nPnie żył odpiszczelowej i odstrzałkowej przebiegają w przedziałach żył, odpowiednio, odpiszczelowej i odstrzałkowej. Na przekroju poprzecznym przedziały te tworzą strukturę określaną mianem „oka egipskiego” (ryc. 6). Jest to przestrzeń ograniczona dwoma pasmami łącznotkankowymi o zwiększonej echogeniczności. Od strony powierzchownej jest to powięź odpiszczelowa, stanowiąca krawędź „górnej powieki”, a od strony wewnętrznej powięź mięśniowa, tworząca krawędź „dolnej powieki”. „Źrenicę” tworzy przebiegający w środkowej części przestrzeni pień żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej. Śródpowięziowa lokalizacja pni powoduje, że nawet w przypadku ich poszerzenia i niewydolności mogą być niewidoczne w badaniu przedmiotowym.\nRycina 6. Tak zwane oko egipskie – żyła odpiszczelowa (1) przebiegająca w przedziale żyły odpiszczelowej (2) ograniczona od dołu powięzią mięśniową (3), a od góry powięzią żyły odpiszczelowej (4); 5 – tkanka podskórna; 6 – przedział mięśniowy\nPrzedział żyły odpiszczelowej przebiega wzdłuż całej kończyny. Jego obecność umożliwia łatwe różnicowanie żyły odpiszczelowej i jej ewentualnego zdwojenia, przebiegających w przedziale, z dopływami przebiegającymi poza przedziałem, w tkance podskórnej (ryc. 7 i 8).\nRycina 7. Zdwojenie pnia żyły odpiszczelowej (1); 2 – tkanka podskórna; 3 – powieź żyły odpiszczelowej; 4 – przedział żyły odpiszczelowej; 5 – powięź mięśniowa; 6 – przedział mięśniowy\nRycina 8. Żyła odpiszczelowa (1) przebiegająca w przedziale żyły odpiszczelowej. W tkance podskórnej przebiega poszerzony dopływ żyły odpiszczelowej (2); A – przekrój poprzeczny na powierzchni przyśrodkowej uda; B – przekrój podłużny\nPołączenie odpiszczelowo-udowe zlokalizowane zawsze w pachwinie tworzy na przekroju charakterystyczny kształt „głowy Myszki Miki” (ryc. 9). Środek („twarz”) tworzy żyła udowa. „Ucho” od strony zewnętrznej tworzy tętnica udowa wspólna lub też dwie jej gałęzie, to znaczy tętnice udowe powierzchowna i głęboka. „Ucho” od strony przyśrodkowej tworzy odcinek bliższy opuszki żyły odpiszczelowej. Jakkolwiek opisane powyżej stosunki przestrzenne można zaobserwować u prawie wszystkich badanych, to należy zwrócić uwagę na ewentualne anomalie w przebiegu końcowego odcinka żyły odpiszczelowej (ryc. 10). Przeoczenie powyższych zmian może poważnie utrudnić prawidłowe przeprowadzenie zabiegu.\nRycina 9. Połączenie odpiszczelowo-udowe (obraz głowy Myszki Miki). Przekrój poprzeczny w pachwinie lewej; 1 – żyła udowa; 2 – żyła odpiszczelowa; 3 – tętnica udowa powierzchowna; 4 — tętnica głęboka uda\nRycina 10. Wariant połączenia odpiszczelowo-udowego. Przekrój poprzeczny w pachwinie prawej. Ujście żyły odpiszczelowej (2) do ściany przednio-bocznej żyły udowej (1), pomiędzy tętnicami udową powierzchowną (3) i głęboką uda (4)\nObjaw kąta piszczelowo-brzuchatego jest pomocny w identyfikowaniu pnia żyły odpiszczelowej na tylno-przyśrodkowej powierzchni kolana. Pień GSV przebiega w podstawie trójkąta, którego ramiona wyznaczają brzegi nasady bliższej kości piszczelowej i głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki. Te ostatnie tworzą kąt piszczelowo-brzuchaty (ryc. 11). W przypadku trudności z lokalizacją pnia GSV na goleni, na przykład w przypadku występowania licznych i krętych żylaków, pomocne może być jej znalezienie na poziomie stawu skokowego, ku przodowi od kostki przyśrodkowej, i stopniowe przesuwanie głowicy w kierunku bliższym.\nRycina 11. Lokalizacja pnia żyły odpiszczelowej przy uwzględnieniu objawu kąta piszczelowo-brzuchatego. Przekrój poprzeczny na powierzchni tylno-przyśrodkowej podudzia, na wysokości nasady bliższej kości piszczelowej; 1 – brzusiec przyśrodkowy mięśnia brzuchatego łydki; 2 – nasada bliższa kości piszczelowej; 3 – pień żyły odpiszczelowej; 4 – powięź mięśniowa; 5 – powięź żyły odpiszczelowej; 6 – tkanka podskórna\nJakkolwiek anatomiczną cechą żyły odpiszczelowej jest jej prostolinijny przebieg to należy pamiętać, że pień GSV nie musi być ciągłym anatomicznie tworem, przebiegającym od kostki przyśrodkowej do pachwiny. Przebieg żyły odpiszczelowej może być zróżnicowany, a w literaturze opisane są różne warianty tego przebiegu, mogące wiązać się z koniecznością identyfikacji właściwego źródła refluksu u pacjenta z żylakami kończyn. Przebieg pnia GSV może być zatem całkowicie prostolinijny na całej długości uda i podudzia (typ „I”) (ryc. 12). Wariantem tej sytuacji jest ujście do pnia GSV w połowie uda szerokiego dopływu przebiegającego podskórnie (typ „h”) (ryc. 12 i 13). Jeśli w tym przypadku dalszy odcinek pnia GSV jest wąski (hipoplastyczny) lub nie występuje wcale (aplazja), to sytuacja taka jest określana jako typ „S”. Należy zaznaczyć również, że niewydolność żyły odpiszczelowej nie zawsze musi rozwijać się od wysokości jej ujścia do żyły udowej, a ujście głównych bocznic w jej przebiegu w istotny sposób może różnić się anatomicznie.\nRycina 12. Warianty „I”, „h” i „s” przebiegu pnia żyły odpiszczelowej i jej dopływów w stosunku do powięzi żyły odpiszczelowej. Na podstawie Cavezzi et al. EJVES 2006; 31: 288\nRycina 13. Typ „h” przebiegu żyły odpiszczelowej i jej dopływu; 1 – pień żyły odpiszczelowej; 2 – dopływ GSV przebiegający w tkance podskórnej; 3 – poszerzony perforator – potencjalne miejsce reentry; 4 – połączenie odpiszczelowo-udowe; 5 – miejsce ujścia dopływu do pnia GSV\nW różnicowaniu pni żył powierzchownych uda należy uwzględnić żyłę odpiszczelową dodatkową przednią (AASV). Uchodzi ona do żyły odpiszczelowej jako jeden z bardziej stałych dopływów, najczęściej w okolicy opuszki. W przypadku hipoplazji lub aplazji pnia GSV żyła odpiszczelowa dodatkowa przednia może być jedynym widocznym pniem powierzchownym uwidocznionym na udzie. W dalszej części uda przebiega ona nadpowięziowo, w tkance podskórnej. W 1/3–1/2 bliższej uda przebiega śródpowięziowo ku przodowi i bocznie od żyły udowej i żyły odpiszczelowej, tworząc drugie „oko egipskie”.\nDążąc do uproszczenia opisów wykonywanych po badaniach dupleksowych układu żylnego, można wykorzystać opisane w konsensusie Międzynarodowej Unii Flebologicznej odmiany przebiegu żyły odpiszczelowej na udzie i na goleni. W odniesieniu do przebiegu GSV na udzie przedstawiają się one następująco:\npojedyncza żyła odpiszczelowa, biegnąca wewnątrz przedziału powięziowego bez obecności większych dopływów;\nobecność dwóch równolegle biegnących na odcinku od 3 do 25 cm wewnątrz przedziału powięziowego odcinków żyły – prawdziwe zdwojenie obserwowane w mniej niż 1% przypadków;\npojedyncza żyła odpiszczelowa biegnąca wewnątrz przedziału powięziowego z towarzyszącymi dopływami przebijającymi powięź i łączącymi się na różnych poziomach z żyłą odpiszczelową;\nwspółistnienie dwóch żył: odpiszczelowej oraz odpiszczelowej dodatkowej przedniej, każda w swoim przedziale powięziowym; łączą się one tuż przed ujściem do żyły udowej;\nwystępowanie żyły odpiszczelowej jedynie w odcinku proksymalnym przedziału powięziowego, poniżej jest widoczny podskórnie leżący dopływ, który po przebiciu powięzi staje się żyłą odpiszczelową.\nW okolicy kolana i na goleni wyróżnia następujące relacje żył (ryc. 14):\nżyła odpiszczelowa bez widocznych większych dopływów;\nżyła odpiszczelowa ze współistniejącym jednym lub kilku dopływami dochodzącymi do niej tuż poniżej kolana, najbardziej znany jest „łuk Leonarda”, czyli żyła odpiszczelowa dodatkowa tylna goleniowa;\nżyła odpiszczelowa z towarzyszącymi dopływami uchodzącymi do żyły odpiszczelowej powyżej kolana;\nżyła odpiszczelowa nie występuje w dolnym odcinku udowym ani na poziomie stawu kolanowego, ale jest widoczna w przebiegu goleniowym;\nżyła odpiszczelowa nie występuje na poziomie stawu kolanowego.\nNależy jednak pamiętać, że znajomość powyższych relacji nie jest powszechna. Z tego powodu użycie powyższej klasyfikacji w opisie może prowadzić do utrudnionego rozumienia ich znaczenia przez osoby niezajmujące się na co dzień flebologią.\nRycina 14. Przebieg pnia żyły odpiszczelowej w stosunku do przedziału tej żyły i warianty przebiegu na wysokości stawu kolanowego. Na podstawie Cavezzi et al. EJVES 2006; 31: 288\nOsoby upoważnione do wykonania badań dopplerowskich/dupleksowych żył kończyn dolnych\nZaleca się wykonywanie badań dupleks-Doppler przez lekarzy posiadających udokumentowane przeszkolenie i doświadczenie w zakresie tej techniki diagnostycznej. Mimo że prawo do wykonywania badań USG posiadają w naszym kraju wszyscy lekarze, w trosce o jakość oraz wiarygodność charakteryzujących się swoją specyfiką badań dupleks-Doppler autorzy są zdania, że badania te powinny być wykonywane przez lekarzy właściwie przeszkolonych i doświadczonych. Odbycie stażów lub kursów podczas odbywania specjalizacji lub posiadanie umiejętności analizowania wyników lub samodzielnego wykonania badań jest elementem następujących specjalizacji: angiologia, chirurgia naczyniowa i radiologia.\nZalecenia dotyczące sprzętu diagnostycznego\nDo oceny żył kończyn dolnych Autorzy zalecają użycie szerokopasmowych głowic liniowych o częstotliwościach w zakresie 5–13 MHz. Szerokość głowicy powinna zawierać się w przedziale 3,5–5,5 cm. Dla oceny żył brzusznych i zaotrzewnowych stosuje się głowice konweksowe o częstotliwości w przedziale 2,5–5 MHz. Mogą być one pomocne także w ocenie żył głębokich i śródmięśniowych kończyn w przypadku znacznego pogrubienia tkanki podskórnej ud, rozległych krwiaków lub dużych obrzęków goleni.\nUltrasonograf powinien być wyposażony w opcje pulsacyjnego Dopplera spektralnego i kolorowego z możliwością pochylania wiązki ultradźwiękowej. Opcje dupleks lub tripleks skracają czas badania, pozwalając na równoczesną ocenę anatomii i czynności badanych żył.\nPierwszym elementem badania jest ocena naczyń w prezentacji B. W większości przypadków wykonywana jest z wykorzystaniem przekrojów poprzecznych. Głowica powinna być ustawiona w taki sposób, aby strona boczna kończyny dolnej prawej i strona przyśrodkowa kończyny dolnej lewej znajdowały się po lewej stronie uzyskanego obrazu. Ogniskową obrazu należy ustawić na głębokości gwarantującej najlepsze uwidocznienie badanego naczynia, najczęściej na poziomie dolnej granicy badanej żyły. Wzmocnienie (gain) należy ustawić w taki sposób, aby wnętrze badanego naczynia było jednolicie ciemne, oczywiście w przypadku nieobecności w nim zmian zakrzepowych lub echa spowolnionego przepływu.\nWłączając funkcję Dopplera pulsacyjnego, należy ustawić zakres prędkości w zakresie niższych wartości (na poziomie 5–15 cm/s), co umożliwi uwidocznienie wolnego, swobodnego przepływu w naczyniach. W celu zwiększenia czułości należy powoli zwiększać wzmocnienie Dopplera (Doppler gain), aż do uzyskania optymalnego spektrum zapisu. W przypadku naczyń z szybkim przepływem, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia artefaktów, konieczne jest zwiększenie zakresu skali prędkości przepływu i zmniejszenie wzmocnienia.\nChociaż w konsensusie Międzynarodowej Unii Flebologicznej zaleca się ustawienie głowicy w taki sposób, aby przepływ w kierunku dogłowowym był kodowany kolorem niebieskim, a przepływ odgłowowy (refluks) przez kolor czerwony, to Autorzy uważają, że kolejność pojawiania się kolorów podczas próby wydolności naczyń nie ma istotnego znaczenia. W takim przypadku ważniejszy jest czas uwidocznienia pierwszego lub drugiego koloru, w zależności od stosowanej próby czynnościowej, a nie kolejność ich pojawienia się.\nObecnie preferowane jest wykonywanie badań dupleksowych układu żylnego kończyn dolnych w pozycji stojącej. Tak wykonane badanie pozwala na lepszą ocenę średnicy naczyń, wydolności układu zastawkowego oraz obecności skrzeplin w świetle naczyń. W celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentowi oraz wygody osobie badającej wskazane jest używanie stojaków/podestów, których przykłady przedstawiono na rycinie 15. Podest przedstawiony na rycinie 15A jest stabilniejszy, zapewnia swobodę podczas wykonywania manewrów, ale jest mało mobilny. Podest przedstawiony na rycinie 15B jest łatwy do transportowania, ale mało stabilny i wymaga asekuracji pacjenta podczas zmiany pozycji. Pacjent może także stać w pozycji swobodnej na podłodze z rozluźnioną kończyną (opis prawidłowej pozycji podczas badania – poniżej). W przypadku oceny naczyń biodrowych anatomiczne umiejscowienie powyższych naczyń uniemożliwia zwykle badanie w pozycji stojącej, co wymaga położenia pacjenta w pozycji na wznak.\nRycina 15. Stojaki do badań żył kończyn dolnych\nBadanie należy rozpocząć po ustawieniu pacjenta na podwyższeniu w pozycji stojącej, twarzą do badającego, z zachowaniem możliwości obracania się w trakcie badania. Podczas oceny naczyń na udzie oraz powierzchni przyśrodkowej goleni badana kończyna powinna być rozluźniona, lekko ugięta w kolanie i zrotowana na zewnątrz o około 30°. Do oceny naczyń dołu podkolanowego oraz żył tylnej powierzchni goleni Autorzy proponują odwrócenie pacjenta tyłem do badającego i ustawienie go w lekkim rozkroku, z równolegle ustawionymi stopami i lekkim ugięciem kolana badanej kończyny.\nW przypadku trudności z odpowiednio długim zachowaniem pozycji stojącej przez pacjenta naczynia dołu podkolanowego i goleni można ocenić także w pozycji siedzącej, ze swobodnie opuszczonymi kończynami.\nProponowana we wcześniejszych zaleceniach pozycja leżąca jest obecnie uznawana za nieadekwatną dla oceny morfologii (średnicy) i wydolności żył. Z tego powodu dopuszcza się wykonywanie badań w pozycji leżącej tylko w odniesieniu do żył jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej u pacjentów, których stan uniemożliwia wykonanie badania w pozycji stojącej, oraz u osób z silną miejscową reakcją bólową występującą podczas wykonywania próby uciskowej. Obniżenie ciśnienia w żyłach w pozycji leżącej umożliwia zmniejszenie siły ucisku koniecznego do całkowitego uciśnięcia badanych naczyń.\nZe względu na wyłączenie sił warunkujących przepływ wsteczny krwi w żyłach podczas wywierania i zwolnienia ucisku na goleni preferowanym testem czynnościowym u pacjentów badanych w pozycji leżącej jest próba Valsalvy. Należy pamiętać, że podczas badania w pozycji leżącej można przeoczyć obecność zwłókniałych skrzeplin w wąskich/obkurczonych żyłach głębokich i to zarówno na goleni, jak i na udzie. Z tego powodu, w wątpliwych przypadkach proponuje się powtórzenie badania w pozycji stojącej, po uzyskaniu możliwości pionizacji chorego.\nZgodnie z jedną z podstawowych zasad diagnostycznych w chirurgii naczyniowej, to znaczy określenia symetryczności rozwoju i funkcji układu naczyniowego na kończynach, zaleca się, aby podczas pierwszego badania wykonywanego u pacjentów z patologią żylną ocenie dopplerowskiej podlegały obydwie kończyny.\nBadanie powinno być przeprowadzone w pomieszczeniu odpowiednio oświetlonym, by móc dostrzec zmiany żylne i skórne, którym należy poświęcić więcej uwagi. Podczas badania dupleksowego żyły należy ocenić w dwóch prezentacjach, to znaczy poprzecznej i podłużnej. Na przekrojach poprzecznych ocenia się morfologię naczyń, ze szczególnym uwzględnieniem ich średnicy, ciągłości oraz obecności dopływów i żył przeszywających. Przebiegi anatomiczne żył ocenia się lepiej, prowadząc głowicę ultrasonograficzną wzdłuż badanej żyły płynnym ruchem – w ten sposób łatwiej także zauważyć relacje powięziowe żył, w tym obecność żył przeszywających.\nRycina 16. Próba uciskowa żyły udowej. Przekrój poprzeczny w pachwinie lewej, badanie wykonane w pozycji stojącej; A – ziejąca żyła udowa przed przyłożeniem ucisku; B – całkowicie zapadnięta żyła udowa po uciśnięciu\nPróbę uciskową należy wykonywać wyłącznie w prezentacji poprzecznej, co umożliwia jednoznaczną ocenę podatności i zapadania się naczyń pod wpływem ucisku (ryc. 16). Próbę uciskową żył należy przeprowadzić w pachwinie, w dole podkolanowym oraz na różnych poziomach na udzie i na goleni. Zalecenie to nie jest tożsame z propagowanym niekiedy tak zwanym badaniem 4-punktowym. W każdym przypadku badanie powinno objąć całą długość układu naczyniowego kończyny.\nŚrednicę naczynia należy zmierzyć na przekroju poprzecznym, przykładając głowicę prostopadle do powierzchni skóry, możliwie bez ucisku, tak by uniknąć spłaszczenia żyły. W odniesieniu do żył osiowych należy zmierzyć średnicę w ujściu, w miejscu ustania refluksu i ewentualnie we współistniejących poszerzeniach. Pomiar średnicy żylaków nie jest konieczny.\nOcena czynnościowa żył (wydolność układu zastawkowego)\nŻylaki charakteryzują się obecnością nieprawidłowych wstecznych przepływów pomiędzy różnymi sieciami żylnymi. Każdy refluks ma trzy cechy: punkt wyjścia, przebieg i punkt powrotu, zwany punktem reentry. Punkt wyjścia jest z reguły miejscem połączenia żył należących do różnych sieci żylnych. Refluks może występować w jednej lub kilku żyłach, niekoniecznie zmienionych żylakowato, należących do jedno- lub różnoimiennych sieci. Punkt reentry jest to miejsce powrotu przepływu wstecznego do żyły, w której powraca prawidłowy przepływ dogłowowy, najczęściej do systemu żył głębokich poprzez perforatory, rzadziej do systemu żył powierzchownych (ryc. 13).\nW celu uproszczenia używanej terminologii zaleca się określenie niewydolności pni żylnych zgodnie ze schematem przedstawionym na rycinach 17 i 18. W odniesieniu do żył głębokich oraz żyły odpiszczelowej wyróżnia się cztery stopnie refluksu, natomiast w odniesieniu do żyły odstrzałkowej trzy stopnie. Użycie powyższej klasyfikacji możliwe jest wyłącznie w przypadku lokalizacji punktów wyjścia refluksu w żyłach udowych wspólnych, dla układu głębokiego lub w połączeniu odpiszczelowo-udowym i połączeniu odstrzałkowo-podkolanowym, odpowiednio, dla żył odpiszczelowej i odstrzałkowej.\nRycina 17. Dystrybucja refluksu w żyłach głębokich i/lub w pniu żyły odpiszczelowej\nRycina 18. Dystrybucja refluksu w pniu żyły odstrzałkowej\nOcenę wydolności układu zastawkowego zaleca się przeprowadzić na przekroju podłużnym naczyń. Ponieważ ocena refluksu bazuje na ocenie długości fazy przepływu odwróconego, a nie jego objętości, wskazane jest utrzymanie kąta insonacji ≤ 60°. W przypadku braku należytej dbałości o ustawienie zalecanego kąta możliwe jest uzyskanie fałszywie ujemnych wyników badania wydolności, a więc niewykrycie istniejącego refluksu.\nWe wcześniejszych zaleceniach i pracach innych autorów można spotkać propozycję wykonywania oceny wydolności układu zastawkowego na przekrojach poprzecznych naczyń. W takim przypadku zalecano ustawienie głowicy pod kątem do powierzchni skóry, co miałoby zapobiec prostopadłemu ustawieniu płaszczyzny pomiaru w stosunku do przekroju naczynia (a więc kąta insonacji zbliżonego do 90°). Obserwacje ujawniły jednak, że w praktyce kąt insonacji uzyskiwany przez badaczy jest zazwyczaj większy od zalecanych 60°, co istotnie pogarsza dokładność i powtarzalność pomiarów. Z tego powodu Autorzy nie zalecają wykrywania oceny wydolności układu zastawkowego w naczyniach na przekrojach poprzecznych.\nPowyższe uwagi dotyczące zalecanej płaszczyzny wykonywania oznaczeń wydolności układu zastawkowego dotyczą zarówno badania spektralnego, jak również z wykorzystaniem Dopplera kolorowego. W obydwóch przypadkach nieistotny jest kierunek odchylenia osi i bramki pomiarowej. Przy zachowaniu zalecanego kąta insonacji, zarówno w przypadku odchylenia osi pomiarowej w kierunku bliższym, jak i dalszym, wyniki są porównywalne.\nOceniając przepływ w naczyniach przy użyciu Dopplera spektralnego lub kolorowego należy określić wydolność układu zastawkowego. Ocenie podlega kierunek przepływu, prędkość, fazowość oddechowa i ewentualnie sercowa, spontaniczność oraz symetria przepływów w obu kończynach. Objawem niewydolności jest obecność odpowiednio długo trwającego przepływu w odwróconym kierunku, czyli refluksu. Dynamikę przepływów można zbadać przy zastosowaniu następujących testów czynnościowych: próbach kompresji dystalnej i proksymalnej, w próbie Valsalvy oraz podczas naprzemiennego zginania i prostowania grzbietowego stopy. Próby kompresji polegają na wykonaniu silnego, trwającego nie dłużej niż 3 sekundy, ręcznego ucisku mięśni uda lub goleni, w odległości ok. 20–30 cm w kierunku dalszym lub bliższym od miejsca przyłożenia głowicy ultrasonograficznej. Podczas próby Valsalvy należy uruchomić tłocznię brzuszną, powodując przepływ krwi w kierunku obwodowym. W celu zapewnienia odpowiedniej koordynacji ruchowej przebieg próby Valsalvy należy przed wykonaniem szczegółowo objaśnić (zademonstrować) pacjentom. Alternatywnymi sposobami wywołania przepływu krwi w kierunku bliższym są wykonanie serii ruchów stopy, z naprzemiennym zginaniem i prostowaniem stopy w stawie skokowym lub założenie na goleń mankietu do pomiaru ciśnienia, połączonego z urządzeniem do szybkiej insuflacji i pompowanego do 70–100 mm Hg.\nRycina 19. Próby czynnościowe wydolności układu zastawkowego pnia żyły odpiszczelowej. Po stronie lewej próba z zastosowaniem ucisku ręcznego goleni. Po stronie prawej próba Valsalvy; A – moment uciśnięcia łydki z wywołaniem przepływu w kierunku dogłowowym; B — moment zwolnienia ucisku z rozpoczęciem przepływu w kierunku obwodowym; C – moment ustania przepływu wstecznego; D – moment uruchomienia tłoczni brzusznej z wymuszeniem przepływu w kierunku obwodowym; E – ustanie przepływu wstecznego i rozluźnienie mięśni brzusznych; F – jedna sekunda na skali czasu\nPodstawą do wykrycia refluksu jest czas przepływu krwi w kierunku dalszym, co odpowiada przepływowi:\n– w pierwszej części próby ucisku ręcznego wywieranego proksymalnie w stosunku do głowicy oraz w próbie Valsalvy (ryc. 19);\n– w drugiej części próby ucisku ręcznego wywieranego dystalnie od miejsca przyłożenia głowicy, w próbie zginania stopy oraz po szybkim spuszczeniu powietrza z mankietu założonego na goleni (ryc. 19).\nPodstawą rozpoznania refluksu w żyłach jest czas trwania wstecznego przepływu krwi. Do rozpoznania refluksu upoważnia przepływ wsteczny, trwający powyżej 0,5 sekundy, niezależnie od lokalizacji pnia żylnego. W przypadku przyjęcia innych kryteriów, na przykład > 0,5 sekundy dla żył powierzchownych i > 1,0 sekundy dla żył głębokich lub > 1,0 sekundy dla wszystkich żył należy zaznaczyć ten fakt na wyniku.\nW ocenie ultrasonograficznej, oceniając potencjalne źródła refluksu, trzeba również zwrócić uwagę na obecność wydolnych, niewydolnych lub przeciążonych perforatorów. W przypadku tych właśnie naczyń ich średnica nie może być jedynym kryterium kwalifikującym je jako nieprawidłowe połączenia żylno-żylne. Obecność szerokiego, ale wydolnego perforatora świadczy o przeciążeniu ciśnieniowym układu żylnego przy prawidłowym spływie krwi w obrębie danego perforatora do układu głębokiego. W przypadku obecności refluksu w poszerzonym perforatorze należy go uznać za niewydolny (bez względu na średnicę).\nWykonując badanie ultrasonograficzne w kierunku zakrzepicy w pniach żylnych, podstawową metodą diagnostyczną jest próba uciskowa. Podczas jej wykonywania preferuje się głowice liniowe o długości 3,5–4,5 cm. Im dłuższa głowica, tym większej siły należy użyć podczas wywierania ucisku na powłoki. Uciskane naczynie należy obserwować na przekroju poprzecznym. Objawem wskazującym na możliwość obecności skrzeplin w pniach żylnych jest brak lub niecałkowite zapadnięcie się uciskanego naczynia (ryc. 20). W celu prawidłowego wykonania badania konieczne jest posiadanie doświadczenia, tak zwanego „wyczucia” tkankowego, poprzez co można zróżnicować niepełne zapadnięcie się naczynia, spowodowane obecnością skrzepliny z nieprawidłowym uciśnięciem kończyny, na przykład z powodu użycia zbyt małej siły, wywierania ucisku w nieprawidłowej osi, napięcia mięśni badanej kończyny lub współwystępowania dużego obrzęku. W przypadku podejrzenia obecności skrzeplin hipoechogenicznych należy unikać używania zbyt dużych sił, mogących prowadzić do fragmentacji skrzepliny. Próbę uciskową należy powtórzyć kilka- lub kilkanaście razy na różnych poziomach pachwiny, uda, dołu podkolanowego i goleni.\nRycina 20. Próba uciskowa żył goleni. Przekrój poprzeczny powierzchni tylno-przyśrodkowej bliższej części podudzia; A – poszerzona żyła brzuśca przyśrodkowego mięśnia brzuchatego łydki, zawierająca zwłókniałe skrzepliny, przed przyłożeniem ucisku; B – częściowo zapadnięta żyła po uciśnięciu, pomiar grubości żyły\nW różnicowania obrazu echogenicznego wypełnienia światła naczynia przez zrulonizowane erytrocyty z obecnością skrzepliny pomocne może być wykonanie kilku krótkich szybkich ucisków naczynia głowicą ultrasonograficzną. W przypadku zachowanej drożności naczynia chwilowo zanika zjawisko rulonizacji, poprzez co wnętrze naczynia staje się hipoechogeniczne (ryc. 21).\nRycina 21. Żyły brzuśca przyśrodkowego mięśnia brzuchatego łydki; A – echogeniczne światło poszerzonych naczyń mogące sugerować obecność niezwłókniałych skrzeplin, jako następstwo rulonizacji erytrocytów – naczynia zaznaczone strzałkami; B – bezechowe światło naczyń po krótkotrwałym ucisku głowicą\nPośrednim objawem niedrożności pni żylnych jest nieobecność przepływu podczas badania Dopplerem kolorowym i/lub spektralnym. Odnosi się to szczególnie do żył biodrowych oraz do żył obwodowych, w stosunku do których próba uciskowa jest niediagnostyczna (ryc. 22).\nRycina 22. Zakrzepica żyły biodrowej. Przekrój podłużny przez naczynia biodrowe; 1 – żyła biodrowa zewnętrzna wypełniona całkowicie normoechogeniczną skrzepliną; 2 – tętnica biodrowa zewnętrzna; 3 – tętnica biodrowa wewnętrzna\nSkrzeplina powstała w okresie kilku ostatnich dni jest hipo- lub normoechogeniczna, jednorodna, wypełnia światło poszerzonych pni żylnych. W przypadku zachowania przepływu w naczyniu kanał drożny o linijnym przebiegu i gładkich zarysach zlokalizowany jest zazwyczaj przyściennie. W miarę „starzenia” się skrzepliny jej struktura robi się niejednorodna, ze stałym zwiększaniem echogeniczności. Naczynie objęte procesem zakrzepowym obkurcza się. Rekanalizacja zazwyczaj polega na tworzeniu licznych krętych kanałów.\nStwierdzając obecność skrzeplin w świetle pni żylnych, należy uwzględnić następujące elementy badania i opisu:\n– obecność skrzeplin, z dokładnym opisem naczyń i ich odcinków objętych procesem chorobowym;\n– charakter skrzepliny, mogący pośrednio wskazywać na ostry lub przewlekły charakter zmiany;\n– drożność/stopień wypełnienia naczynia przez skrzeplinę. W przypadku „świeżego” procesu zakrzepowego proponuje się procentowe określenie wypełnienia naczynia przez skrzeplinę. W zmianach przewlekłych, w miarę włóknienia skrzepliny i obkurczania się żyły bardziej precyzyjne jest oznaczenie grubości niezapadniętego światła naczynia podczas próby uciskowej (ryc. 20);\n– w przypadku zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych należy potwierdzić/wykluczyć możliwość progresji skrzeplin do naczyń przedziału podpowięziowego. Miejscami do tego predysponowanymi są niewydolne perforatory goleni, szczególnie powierzchni przyśrodkowej i tylnej, oraz połączenia odpiszczelowo-udowe i odstrzałkowo-podkolanowe (ryc. 23). W pierwszym przypadku rozwija się zakrzepica żył śródmięśniowych mięśni brzuchatego lub płaszczkowatego, w drugim, w dużych żyłach osiowych układu głębokiego.\nRycina 23. Zakrzepowe zapalenie żyły odpiszczelowej (1) szerzące się do światła żyły udowej (2). Białymi strzałkami zaznaczono ściany żyły odpiszczelowej. Strzałkami zaznaczono poziom zastawki ostialnej\nPrzy szerzeniu się skrzeplin w kierunku wymienionych powyżej połączeń należy określić:\n– lokalizację czoła skrzepliny w stosunku do zastawki ostialnej SFJ lub poziomu przecięcia powięzi przez żyłę odstrzałkową w dole podkolanowym,\n– postęp rekanalizacji,\n– wydolność pni żylnych.\nBadanie dupleksowe żył u pacjentów z procesem zakrzepowym należy wykonać w celu potwierdzenia rozpoznania, w przypadku pogorszenia stanu klinicznego, w okresie prowadzenia terapii oraz w momencie zakończenia leczenia. Wynik tego ostatniego może być pomocny w różnicowaniu nowych skrzeplin ze starymi, stanowiącymi pozostałość po poprzednim epizodzie.\nCelem badania dupleksowego wykonywanego u pacjentów z żylakami nawrotowymi jest określenie przyczyny nawrotu, co z jednej strony wpływa na kwalifikację do dalszego leczenia i wybór techniki zabiegowej, ale również może być pomocne w doskonaleniu planowania i techniki zabiegowej przez poszczególnych chirurgów. W tym ostatnim przypadku konieczne jest podanie informacji dających podstawę do zróżnicowania żylaków przetrwałych, powstałych w następstwie błędów taktycznych i technicznych, oraz właściwych żylaków nawrotowych, będących wyrazem naturalnego postępu choroby.\nBadanie przeprowadzane na kończynach z żylakami nawrotowymi powinno być przeprowadzone według identycznego schematu, jak badanie przedoperacyjne. Odrębności dotyczą konieczności określenia miejsca wyjścia żylaków nawrotowych. W tym celu zaleca się określenie:\n– obecności i długości kikuta żyły odpiszczelowej (ryc. 24);\n– obecności dopływów kikuta GSV i ich udziału w tworzeniu żylaków nawrotowych;\n– obecności, długości i lokalizacji kikuta żyły odstrzałkowej;\n– obecności dopływów kikuta żyły odstrzałkowej i ich udziału w tworzeniu żylaków nawrotowych;\n– obecności przetrwałych odcinków niewydolnych pni żył powierzchownych zaopatrywanych podczas poprzednich zabiegów;\n– obecności miejsc stanowiących źródło wyjścia refluksu do żylaków, takich jak niewydolne perforatory lub połączenia żył różnych sieci.\nRycina 24. Kikut żyły odpiszczelowej z dopływami tworzącymi żylaki na udzie; 1 – kikut żyły odpiszczelowej; 2 — żyła nabrzuszna powierzchowna; 3 – żyła udowa, strzałką zaznaczono lokalizację zastawki ostialnej\nDla oceny przepływów w żyłach głębokich bardzo pomocna jest ocena symetrii przepływów, fazowości oddechowej, kształtu krzywej przepływu. Dlatego też badaniem należy objąć obie kończyny dolne. Asymetria od razu wskazuje na istniejącą patologię, zniesienie fazowości oddechowej i spłaszczenie prędkości przepływu przemawia za istniejącą proksymalnie do miejsca badanego niedrożnością lub znacznym zwężeniem żyły. W przypadku zniesienia fazowości oddechowej w żyle układu głębokiego należy więcej uwagi poświęcić biegnącym równolegle do badanego naczynia żyłom powierzchownym. Tak samo warto przyjrzeć się żyle nabrzusznej, która prowadzi przepływ dogłowowy podczas kompresji dystalnej, w przypadku niedrożności żyły biodrowej. Jednym z objawów niedrożności żyły biodrowej i wystąpienia krążenia obocznego poprzez żyły nabrzuszne i sromowe zewnętrzne może być obecność przepływu w żyle udowej wspólnej kończyny przeciwnej niż ta, w której wykonuje się test kompresji.\nW przypadku obecności refluksu w żyłach powierzchownych należy ustalić miejsce powstania refluksu, jego przebieg oraz miejsce ustania, czyli powrotu prawidłowego dogłowowego kierunku przepływu krwi. Refluks nie zawsze powstaje w miejscach oczywistych, najczęściej są to miejsca ujść głównych żył powierzchownych do żył głębokich, nie jest także tożsamy z anatomicznym przebiegiem żył.\nWykonując badanie żył kończyn dolnych, konieczne jest zwrócenie uwagi na współwystępujące zmiany patologiczne, takie jak: obecność zaawansowanych zmian miażdżycowych, torbieli Bakera, obszarów płynowych w otoczeniu stawów i ścięgien, krwiaków i pakietów powiększonych węzłów chłonnych. Stwierdzenie powyższych nieprawidłowości należy odnotować w wyniku badania.\nElementy badania i opisu\nW przypadku prawidłowej morfologii i funkcji żył opis można przedstawić w postaci: „Żyły układu głębokiego i powierzchownego kończyn dolnych drożne, bez skrzeplin, wydolne”.\nW przypadku występowania patologii należy opisać ich charakter i lokalizację. Szczególną uwagę należy zwrócić na:\nw odniesieniu do układu głębokiego:\n– odcinkową aplazję, hipoplazję, przewężenie lub niedrożność pni żylnych,\n– obecność i charakter skrzeplin (echogeniczność, umiejscowienie, stopień wypełnienia naczynia),\n– obecność refluksu;\nw odniesieniu do układu powierzchownego:\n– wydolność/niewydolność ujść żył odpiszczelowych i odstrzałkowych; w przypadku niewydolności połączenia odstrzałkowo-podkolanowego należy zaznaczyć/opisać jego lokalizację. U chorych kwalifikowanych do leczenia chirurgicznego wskazane jest również określenie miejsca przejścia żyły odpiszczelowej przez powięź mięśniową w odcinku proksymalnym,\n– średnicę niewydolnych pni żylnych,\n– lokalizację i dystrybucję refluksu w żyłach osiowych i ich dopływach, zaznaczając obecność żylakowato zmienionych odcinków żył,\n– obecność i lokalizację innych żył z obecnym refluksem oraz na inne źródła zasilania żylaków, w tym na obecność niewydolnych żył łączących i przeszywających,\n– obecność cech świeżej lub przebytej zakrzepicy i jej umiejscowienie.\nWażnym elementem badania jest ocena liczby i umiejscowienia niewydolnych perforatorów. Warto opisać punkt lub punkty reentry w przypadku, gdy miejsce ustania przepływu wstecznego nie jest tożsame z żyłami przeszywającymi.\nOpisując przepływy wsteczne, proponujemy zachować kolejność od punktu wyjścia, przez drogę refluksu, do punktu lub punktów reentry.\nAllan PL, Pozniak MA, McDicken WN. Ultrasonografia dopplerowska. Zastosowania kliniczne. Elservier Urban & Partner, Wrocław 2006.\nAntignani PL, Benedetti-Valentini F, Aluigi L et al. Diagnosis of vascular diseases. Ultrasound investigations — Guidelines. International Angiology 2012; 31 (Suppl. 1): 1–79.\nCaggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Eklof B, Allegra C, Partsch H. Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions, refinements, and clinical application. International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical Terminology. J Vasc Surg. 2005; 41: 719–724.\nCavezzi A, Labropoulos N, Partsch H et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs – UIP consensus document. Part II. Anatomy. Vasa 2007; 36: 62–71.\nCibor Z, Cencora A. Anatomia żyły odstrzałkowej. Pol. Przegl. Chir. 1968; 40: 943–950.\nColeridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A, Cavezzi A. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs – UIP consensus document. Part I. Basic principles. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31: 83–92.\nGloviczki P. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Sur. 2011; 53: 2–48.\nJakubowski W. Standardy badań ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Praktyczna Ultrasonografia im. prof. dr. hab. med. Zbigniewa Kaliny. Warszawa-Zamość 2011.\nKrzanowski M, Plichta A. Atlas ultrasonografii naczyń. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2000.\nKawecki P. Badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych. Medipage, Warszawa, 2005.\nLabropoulos N, Tiongson J, Pryor L et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J. Vasc. Surg. 2003; 38(4): 793–8.\nMałek G. Ultrasonografia dopplerowska. Zastosowania kliniczne. Medipage, Warszawa 2003.\nMeissner MH, Moneta G, Burnand K et al. The hemodynamics and diagnosis of venous disease. J Vasc Surg. 2007; 46: 2–21.\nMozes G, Gloviczki P. New discoveries in anatomy and new terminology of leg veins: clinical implications. Vasc Endovasc Surg. 2004; 38: 367–374.\nRecek C. The venous reflux. Angiology 2004; 55: 541–548.\nZespół Naukowy Polskiego Towarzystwa Flebologicznego. Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia przewlekłej niewydolności żylnej. Przegl. Flebol. 2003; 11 (Suppl. 1): 3–20.\nKlinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego\nul. Długa ½, 61–848 Poznań


Bluzy sportowe ze sklepu Velpa - Kolekcja jesień 2019 - Moda w Men's Health\nMarketplace / Odzież, obuwie, akcesoria męskie / Odzież i obuwie sportowe męskie / Bluzy sportowe / Bluzy sportowe ze sklepu Velpa\nBluzy sportowe są wyjątkowo uniwersalne. Mogą stanowić element codziennego stroju, mogą zastąpić kurtkę w cieplejsze dni, a do tego świetnie sprawdzają się podczas każdej aktywności fizycznej na świeżym powietrzu. Doskonale nadają się na rower czy do biegania. Nie krępują ruchów, zapewniają wygodę i ciepło. Wiele z nich ma dodatkowe elementy odblaskowe podnoszące bezpieczeństwo. Z kolei bogata gama kolorystyczna pozwala dobrać idealną bluzę do każdej sportowej stylizacji. Kolekcja jesień 2019 zachwyca różnorodnością – Bluzy sportowe zachwycą rozmaite gusta wzorami, kolorami i fasonami, a także portfele dzięki cenom już od 199.50 zł!\nBluzy sportowe ze sklepu Velpa za 1,949.00 zł? U nas aż 70 w kategorii Bluzy sportowe już od 199.50 zł!\nBluzy sportowe od znanych producentów odzieży sportowej mają doskonałą jakość i są wykonane z materiałów wysokiego gatunku. Takie bluzy doskonale odprowadzają wilgoć i chronią przed zimnem oraz wiatrem. Wypróbuj co najmniej jedną z naszych propozycji. Bluzy sportowe ze sklepu Velpa to jedna z najczęściej odwiedzanych kolekcji w kategorii Bluzy sportowe w naszej galerii najlepszych produktów znanych marek – takich jak Armani Exchange, Diesel, EA7 Emporio Armani, Emporio Armani, Guess.\nBluzy sportowe ze sklepu Velpa - Kolekcja jesień 2019


Rękawice DAKINE Titan Short Gore-Tex Glove, Carbon - Rękawice - Sklep z odzieżą termoaktywną, sportową i turystyczną Termoaktywnie.pl\n215,98 PLN / szt 215.98 299,98 PLN 215,98 PLN /\nDAKINE Titan Short Glove to doskonałe rękawice dla wymagajcych narciarzy i snowboardzistów. Podwójna konstrukcja: zewnętrzna chroniąca dłoń przed zimnem i wilgocią i wewnętrzna zapewniająca komfort i ciepło (kompatybilna z ekranami dotykowymi). W skali ciepła DAKINE rękawice te otrzymują maksymalną ocenę 5 na 5 punktów. Twoje dłonie marzą o DAKINE Titan Short Glove. Wersja Short oznacza krótszy mankiet rękawiczki.\n01100352 CARBON L