Służba zdrowia - rokowania nie są pomyślne

Nieskuteczna terapia

JANUSZ A. MAJCHEREK

Protesty pracowników służby zdrowia oraz powszechne niezadowolenie aktualnych  i potencjalnych pacjentów,  to główne elementy sytuacji  na rynku usług medycznych  w dwa lata po jego formalnym ustanowieniu. Można ten stan zmienić, ale nie przez odwrót  od rynku, lecz dzięki jego rozwojowi.

Reforma systemu ochrony zdrowia przyniosła rozczarowanie i wywołała napięcia, bowiem nie usunęła najdotkliwszych wad poprzedniego modelu, ani nie spełniła warunków osiągnięcia efektywności nowego. Najważniejsze były dwie zamierzone zmiany: wprowadzenie indywidualnego ubezpieczenia na wypadek choroby, zamiast bezpośredniego finansowania kosztów leczenia z budżetu, oraz dopuszczenie konkurencji między placówkami medycznymi, rywalizującymi o pacjentów i idące za nimi pieniądze z instytucji ubezpieczających. W ten sposób refundacja kosztów opieki medycznej miała się oprzeć na czytelnym i racjonalnym rachunku ekonomicznym, według reguł przypominających funkcjonowanie ubezpieczeń w innych dziedzinach (majątkowych, samochodowych itd.). Kasy chorych miały pełnić rolę podobną do towarzystw ubezpieczeniowych, gromadzących składki klientów i wypłacających im "odszkodowania", czyli pokrywających rachunki za usługi medyczne, do skorzystania z których zmusiła ich choroba.

Reglamentacja  zamiast konkurencji

System zawiódł z dwóch przede wszystkim powodów. Po pierwsze, okazało się, że pieniądze wcale nie idą za pacjentem, lecz są przydzielane na podstawie odgórnych uzgodnień, czyli kontraktów zawieranych między kasami chorych a placówkami medycznymi. W ten sposób zostały w praktyce utrzymane limity, czyli reglamentacja usług medycznych, jak w dawnym systemie. Tyle tylko, że wówczas była ona wynikiem "bezpłatności". Wszystko, co otrzymujemy bez zapłaty lub po zaniżonej cenie, musi być reglamentowane, co w czasach PRL potwierdziło się wielokrotnie i na różne sposoby. Nowy system miał jednak znieść "bezpłatność" i gwarantować adekwatną zapłatę za wykonane usługi. W tej sytuacji limitowanie opieki medycznej stało się niezrozumiałe.

Po drugie, sztywne kontrakty udaremniły konkurencję między usługodawcami i utrzymały "urawniłowkę" w zakresie ich finansowania, co uniemożliwiło wywołanie rywalizacji i idącej za nią poprawy efektywności pracy. Placówek się w zasadzie nie likwiduje, ale niemal wszystkie mają za mało pieniędzy.

Progi i bariery

Są dwa powody faktycznego złamania zasady "pieniądz idzie za pacjentem", czyli swobodnego wyboru usługodawcy oraz nieograniczonego korzystania z jego oferty, i zastąpienia jej kontraktowym limitowaniem.

Pierwszy to zamiar zapobieżenia największemu ryzyku w każdej działalności ubezpieczeniowej - wyłudzaniu świadczeń. Jego groźba jest o tyle realna, że w przypadku ubezpieczeń zdrowotnych  mamy do czynienia ze wspólnym interesie pacjentów i lekarzy. Jedni chętnie skorzystają z szerokiej oferty usług zdrowotnych, natomiast drudzy ochoczo się ich podejmą, wystawiając stosowne rachunki.

Drugim powodem administracyjnego limitowania i dystrybuowania usług medycznych jest podległość publicznych placówek opieki zdrowotnej samorządom terytorialnym, co wkomponowuje je w układ lokalnych powiązań i interesów stwarzających ochronę przed konkurencją. Układ jest rozbudowany ponieważ członkowie kas chorych są desygnowani również przez władze samorządowe.

W rezultacie niemal wszyscy mają pieniędzy po równo, ale każdemu ich brakuje. Rodzi się niedostatek usług medycznych dla rzeczywiście potrzebujących i pieniędzy dla rzetelnie je świadczących. Wyłudzeniom to zaś nie zapobiega, o czym świadczy ogromna liczba zwolnień chorobowych i lawinowo narastające koszty refundacji lekarstw. Choć oferta publicznych zakładów opieki zdrowotnej jest nieadekwatna do potrzeb (np. zmniejszająca się liczba ciąż i urodzeń powoduje spadek zapotrzebowania na usługi ginekologiczno-położnicze i pediatryczne, a rosnący wiek pacjentów wywołuje popyt na usługi geriatryczne i pielęgnacyjno-opiekuńcze), restrukturyzacja postępuje ślamazarnie. W rezultacie uzyskanie usług przez pacjentów jest utrudnione, oferta tych usług nieadekwatna do potrzeb, a środki finansowe dla usługodawców zbyt małe, bo w dużej części marnowane.

Leczenie objawowe

Świadomość objawów jest jednak nieporównanie bardziej powszechna niż zrozumienie przyczyn, dlatego proponowane środki zaradcze są na ogół chybione i nieskuteczne. Mówiąc językiem medycznym, mylna diagnoza prowadzi do niewłaściwej terapii.

Podstawowe, i najprostsze z ordynowanych, lekarstwo, to podniesienie składki ubezpieczeniowej. Z góry można jednak przewidzieć, że skierowanie większej ilości pieniędzy w niezrestrukturyzowany system i bez racjonalnych kryteriów rozdziału nie przyniesie poprawy jego efektywności. Ostatnio podniesiono składkę o 0,25 proc., co ma dać dodatkowo ok. 800 mln zł, lecz budżetowi dysponenci tej kwoty zastrzegają, że to nie ułatwi pacjentom dotarcia do lekarzy ani nie podniesie wynagrodzeń personelu. Czy jest taka kwota, która usatysfakcjonowałaby jednych i drugich? Wątpliwe. Zarówno zapotrzebowanie na usługi medyczne i paramedyczne, jak oczekiwania płacowe pracowników służby zdrowia nie są przecież limitowane i nie mają górnej granicy. Społeczeństwo nie jest natomiast świadome, że każde zwiększenie transferu środków do sektora medycznego oznacza równoważny deficyt w budżecie państwa, co wymaga oszczędności w innych dziedzinach, podniesienia podatków lub zwiększenia długu publicznego, czyli przerzucenia kosztów takiej operacji na przyszłe pokolenia.

Idący po władzę SLD, a przynajmniej jego lider, zapowiada rozważenie likwidacji kas chorych, podobne sugestie formułowane są w PSL. To chwytliwe hasło, bo zdołano społeczeństwu przedstawić te instytucje jako kosztowne i marnotrawne. Wynagrodzenia pracowników i koszty siedzib kas chorych mogą rzeczywiście budzić kontrowersje czy nawet oburzenie, lecz nie mają znaczenia ekonomicznego, stanowiąc 1 - 2 proc. wszystkich wydatków na finansowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce. Oszczędności na nich dokonane nie zmieniłyby sytuacji całej branży, bo wyniosłyby mniej niż połowę kwoty spodziewanej w przyszłym roku z podniesienia składki o 0,25 proc. Wezwania do likwidacji kas chorych są równie demagogiczne i populistyczne, jak żądania likwidacji innych instytucji publicznych, na czele z parlamentem i samorządami lokalnymi, również bulwersującymi część obywateli płacami, dietami czy siedzibami. Zlikwidować można, tylko co w zamian? Czy zamiast kas chorych powołać jakąś centralną instytucję do dystrybucji środków, a może wrócić do finansowania bezpośrednio z budżetu, jak dawniej, z całą korupcyjną otoczką?

Unia Wolności proponuje oddanie opieki zdrowotnej w gestię samorządów. To jeszcze bardziej wplotłoby placówki medyczne i osoby za nie odpowiedzialne w sieć lokalnych interesów, całkowicie już unicestwiając szanse na zdrową konkurencję i poprawę efektywności. Trudno wskazać korzyści, jakie mogliby z tego odnieść pacjenci.

Niektórzy proponują więc ten układ interesów osłabić przez odebranie samorządom prawa powoływania członków kas chorych i powierzenie ich wyboru samym pacjentom. Można się jednak obawiać, że wybory do kas chorych skończyłyby się klapą wynikającą ze znikomej frekwencji, która ułatwiłaby manipulacje. Zresztą rozważano taki wariant we wstępnych pracach nad reformą, ale porzucono go ze względu między innymi na te zastrzeżenia i niebezpieczeństwa.

Lekarstwo musi być bolesne

Czy więc z impasu, w jakim znalazła się reforma służby zdrowia, nie ma wyjścia? Zapewne jest, lecz wymaga ponownego rozważenia dwóch zaniechanych lub zablokowanych elementów reformy: współodpłatności pacjentów za niektóre usługi medyczne oraz działalności komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych.

Bez obciążenia pacjentów częścią kosztów opieki medycznej trudno będzie powstrzymać, a przede wszystkim zaspokoić rosnące żądania dotyczące ilości i jakości świadczeń oraz lawinowo narastające wydatki. W Polsce przyjęto założenie, że podstawowe usługi medyczne mają być gwarantowane "za darmo", czyli dla pacjenta bezpłatnie. Tymczasem prawie każdego stać na częściowe przynajmniej pokrycie kosztów leczenia przeziębienia, które nie jest groźną chorobą, natomiast prawie nikogo nie stać na sfinansowanie nieporównanie droższego zabiegu na otwartym sercu czy przeszczepu, bez którego niechybnie umrze. Na tę sprzeczność bezskutecznie zwracał uwagę podczas debaty konstytucyjnej ówczesny senator Zbigniew Religa. Nikt przecież nie wymusza i prawie nikt nie dokonuje zbędnych lub fikcyjnych zabiegów operacyjnych (pomijając operacje plastyczne), natomiast wyłudzenia, nadużycia i marnotrawstwo szerzą się przy okazji zwykłych, rutynowych i masowych porad lekarskich, krótkotrwałych zwolnień chorobowych czy bezpłatnych recept. Współfinansowanie ich przez pacjentów zmniejszyłoby te obciążenia w dwójnasób, bowiem oprócz przysporzenia dodatkowych środków ograniczyłoby rozmiary oszustw i nadużyć.

Podobne efekty dałoby dopuszczenie komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych, czyli prywatnych kas chorych. Na pewno wymusiłyby większą efektywność gospodarowania powierzonymi im środkami i pracy placówek medycznych, a ponadto skłoniły klientów do wpłacania większych składek w zamian za gwarancje lepszych usług.

Współfinansowanie standardowych usług medycznych przez pacjentów zostało jednak odrzucone, a dopuszczenie działalności prywatnych kas chorych odroczone.  Pierwsze rozwiązanie byłoby zapewne trudne do przeprowadzenia bez społecznych protestów, ale cała reforma wywołuje dziś opory, i tak więc trzeba sobie będzie z nimi poradzić. Natomiast prywatne ubezpieczenia zdrowotne mają społeczne przyzwolenie, co pokazał niedawny sondaż, są jednak sabotowane przez polityków, którzy najwyraźniej boją się konkurencji dla publicznych kas chorych, obsadzonych przez swoich partyjnych komilitonów. Na zwiększenie środków i poprawę efektywności w służbie zdrowia trudno więc, w obliczu tych faktów i tendencji, liczyć.
Reforma systemu ochrony zdrowia przyniosła rozczarowanie i wywołała napięcia, bowiem nie usunęła najdotkliwszych wad poprzedniego modelu, ani nie spełniła warunków osiągnięcia efektywności nowego.Czy więc z impasu, w jakim znalazła się reforma służby zdrowia, nie ma wyjścia? Zapewne jest, lecz wymaga ponownego rozważenia dwóch zaniechanych lub zablokowanych elementów reformy: współodpłatności pacjentów za niektóre usługi medyczne oraz działalności komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych.