醫療收據副本理賠相關法制問題之研析
保險法
僅供委員問政所需參考
                        

                        
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                                                編號：2350

        議題研析

        1、 題目：醫療收據副本理賠相關法制問題之研析

        2、 議題所涉法規

        保險法 

        3、 
            背景說明
        

        報載金融監督管理委員會（下稱金管會）宣示改革實支實付醫療險，以損失分攤落實損害填補原則，民眾擔心未來醫療險會越賠越少，出現醫療收據副本理賠（下稱副本理賠）保單搶購潮及停售潮[footnoteRef:1]。在醫療費用越來越昂貴的現代，	實支實付醫療保險商品之改革發展，攸關民眾醫療保障及保險規劃，殊值重視。 [1:  孫彬訓，實支實付險 台新人壽只當第一家，工商時報，113年1月6日，第A7版。 ] 


        4、 探討研析

        （1） 實支實付醫療險及副本理賠保單概述

            一般實支實付醫療險保單內容，大致分為：病房費日額、手術費及其他（俗稱雜費）等3種科目；實支實付理論上是依據要保人所購買的保險額度上限內「實報實銷」，因此需要憑藉醫療收據正本申請理賠。據保險業者表示，副本理賠是市場競爭下的產物；幾家大保險公司由於行銷網絡、企業形象等先天優勢存在，外商、中小型保險公司拚不過大型保險公司，乃自96年起推出了副本理賠商品，希望搶占第2張、第3張以上實支實付醫療險的市場[footnoteRef:2]。然因後續衍生出「生病賺錢」的現象，金管會因此於108年8月8日函中華民國人壽保險商業同業公會及中華民國產物保險商業同業公會，「實支實付型醫療保險（含傷害醫療）副本理賠之控管措施」，每一被保險人投保實支實付型醫療保險（含日額或實支實付給付擇一之商品）之張數上限3張，上開上限於醫療保險及傷害醫療保險採分別計算。此即一般所謂的「3實支」。   [2:  仝澤蓉，一次看懂實支實付之亂1／副本理賠恐成絕響 少了雙實支、三實支 醫療保障真會出現大破口？經濟日報，113年1月11日，網址：https://money.udn.com/money/story/123742/7701070，最後瀏覽日期：113年1月18日。 ] 


        （2） 不當得利與損害填補

            按保險法第36條規定：「複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人。」第37條規定：「要保人故意不為前條之通知，或意圖不當得利而為複保險者，其契約無效。」係基於損害填補原則，為防止被保險人不當得利、獲致超過其財產上損害之保險給付，以維護保險市場交易秩序、降低交易成本與健全保險制度之發展，而對複保險行為所為之合理限制，符合憲法第23條之規定，與憲法保障人民契約自由之本旨，並無牴觸。而人身保險並非以填補被保險人財產上之具體損害為目的，被保險人之生命、身體完整性既無法以金錢估計價值，自無從認定保險給付是否超額，僅得於締約時，事先約定一定金額作為事故發生時給付之保險金額。故人身保險契約與填補財產上具體損害之財產保險契約有所不同，無不當得利之問題（司法院釋字第576號解釋參照）。本解釋使得定額保險性質的人身保險均無複保險之適用，已無爭議。但實支實付型之醫療保險究屬損害保險或定額保險，仍爭議不斷[footnoteRef:3]。 [3:  陳俞沛、陳怡蓁，〈防疫保險重複投保爭議問題〉，《月旦醫事法報告》，第72期，111年10月，頁35。] 


        有謂實支實付醫療險是「中間性保險」，也就是人身保險的外觀，財產保險的內涵。由於實支實付醫療險是憑單據給付，因此給付方式是產險的賠償概念，但是又被包裝在健康險裡面，健康險是人身保險，沒有損害填補的問題，被認為是抽象性填補，也因此造成市場認為，「實支實付」不管幾張，都沒有不當得利，可以逃避損害填補原則。然法院判決和學術界對此現象，一直都有批判，認為實支實付醫療險是中間性保險，是有損害填補原則的適用[footnoteRef:4]。 [4:  同註2。] 


        （3） 	實支實付醫療險改革方向

            因應我國保險業接軌 IFRS17及新一代清償能力制度（TW-ICS）[footnoteRef:5]，保險商品宜應逐步轉型回歸「保險保障」本質[footnoteRef:6]。實支實付醫療保險商品，以損失分攤落實損害填補原則，符合保險保障本質，並可降低道德風險。然而，怎樣的損害才是損害（損害範圍的認定）？現行實支實付醫療商品各保險公司條件不一下，如何比例分攤？創新醫藥及新型醫療能否納入實支實付醫療保險商品給付範圍？副本理賠保單停售下，民眾在高端醫療、自費醫材方面的保障需求等，均有賴主管機關建立完善的配套機制。 [5:  有關TW-ICS，參金融監督管理委員會保險局/新聞稿，我國保險業接軌新一代清償能力制度中市場風險-股票、不動產、公共建設之在地化及過渡性措施，112年7月25日，網址：https://www.ib.gov.tw/ch/home.jsp?id=239&parentpath=0,2,238&mcustomize=news_view.jsp&dataserno=202307250003&dtable=News，最後瀏覽日期：113年1月15日。]  [6:  金融監督管理委員會/新聞稿，金管會針對媒體報導實支實付醫療保險商品掀停售潮、民眾買不到所需醫療保險保障之澄清說明，112年12月30日，網址：https://www.fsc.gov.tw/ch/home.jsp?id=96&parentpath=0,2&mcustomize=news_view.jsp&dataserno=202312300001&dtable=News，最後瀏覽日期：113年1月15日。] 


        

        

        撰稿人：莊弘伃

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