高診次就醫問題探討
全民健康保險法
編號：1535
        

        
            議題研析
        

        
            一、題目：高診次就醫問題探討
        

        
            二、所涉法規
        

        全民健康保險法(簡稱健保法)

        
            三、探討研析
        

        據報載
，今(110)年上半年疫情相對嚴重，1至6月仍有622人就醫達90次，使用健保5千多萬元，上半年就醫兩、三百次者，主要症狀包含關節炎、頭痛、腹痛等。去年受到疫情影響，全台就醫量大幅下降，1年就醫達90次的病人卻仍有3萬多人。去年高診次就醫第1名就醫839次，因骨關節炎、頭痛、神經痛等問題；第2名就醫564次，因關節病變、頭痛及目眩等狀況；第3名就醫555次出於失眠、精神疾病等原因。又，去年高診次患者約1.5萬人、44％是舊案，高於105至108年的40％至43％，舊案占比一直有4成以上。

        綜觀健保法之規定，除依同法第48條等相關規定免自行負擔費用之情形外，按同法第43條第1項規定：「保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，居家照護醫療費用之百分之五。但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。」第2項規定：「前項應自行負擔之費用，於醫療資源缺乏地區，得予減免。」第3項規定：「第一項應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依診所及各級醫院前一年平均門診費用及第一項所定比率，以定額方式收取，並每年公告其金額。」又依現行規定
，以未經轉診西醫門診基本部分負擔為例，醫學中心為420元、區域醫院為240元、地區醫院為80元、基層醫療單位為50元。全民健康保險門診藥品應自行負擔之費用依藥品費用之不同，應自行負擔費用由0元至200元，共有11個不同負擔費用金額之級距，可見已納入累進分級付費原則。

        
            四、建議事項

        

        
            (一)強化醫療服務品質機制
        

        依現行健保法之相關法制，原則上，上醫院不是完全免費的，至少還是要支付掛號費及基本負擔等金額，還有交通費零零總總的，肯定也是一筆不小的支出，何況這兩年來疫情風聲鶴唳，上醫院染疫風險也是很可怕的負擔。以掛號費100元及門診基本部分負擔50元估算，1年若上800次醫療院所，少說也要12萬元。因此，高診次就醫者本身必須負擔相當的金錢費用與時間及精神上的耗費的狀況，除了精神方面病人外，多數民眾理應不至於沒病逛醫院。故就病人角度設想，是否也可能是醫界之醫療效率或效益相對低落，把病人當人球丟來丟去的，縱使進行檢查或給藥，卻沒有對症下藥或檢查，以致病人無法得到有效適當的治療，反而延誤治療黃金時機，甚至加重其病情或衍生其他疾病者？相關問題值得深思。

        誠如衛生福利部中央健康保險署(簡稱健保署)李署長伯璋所稱：「高診次病人或許是真有需要」，故強化整合門診之推動，確有必要。次按醫療服務品質，亦為保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險核付費用之審查內容之一
。爰建議為提升高診次就醫效益，並減少高診次就醫之現象，健保署尚宜強化其他醫療服務品質機制，諸如：適度放寬科別門診制，強化醫療綜效價值，避免病人在不同科別之間奔波。另可善於利用大數據與人工智能科技，主動整合髙診次就醫者的核心病因，協助其至適當整合門診就醫，以提升診療綜合效益。

        
            (二)強化健保外資訊管理以避免產生醫療黑洞
        

        據健保署統計，「全民健保行動快易通/健康存摺APP」破1,400萬次安裝，健康存摺破700萬人使用
。然而，由於「健康存摺」架構在健保系統下，因此相關系統僅有健保給付之醫療項目及給付等相關資訊，對於病人自費部分之資訊則付之闕如。由是，以目前COVID-19疫情之管控為例，未持有健保卡者豈不成為漏洞？是以，完整的防疫系統資料庫，必須另謀管道以補足此漏洞。因此，為彌補健康存摺自費資訊之空白，並強化健保外醫療資訊之管理，以避免產生醫療黑洞，爰建議應提升民眾整體醫療及健康資訊系統之管理層級，由衛生福利部統一管理。

        撰稿人：謝碧珠

        �林惠琴，去年疫情升溫 仍有3.3萬人就醫逾90次 50多歲男 1年看病839次，自由時報，110年11月15日，第A01版。


        � 衛生福利部106年2月18日衛部保字第1061260072號函。


        �健保法第63條第1項：「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。」


        �衛生福利部中央健康保險署網站，https://www.nhi.gov.tw/News_Content.aspx?n=FC05EB85BD57C709&sms=587F1A3D9A03E2AD&s=C35360FF1ECFAAD3，最後瀏覽日：110年11月30日。


        


        
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