醫療照護諮商之法制研析
病人自主權利法;提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法
【僅供委員參考】
                                                              編號：1853
        

        
            議題研析
        

        
            一、題目：醫療照護諮商之法制研析
        

        
            二、所涉法規
        

        病人自主權利法、提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法

        
            三、背景說明
        

        （一）能夠善終、一路好走，是每個人心中最深層的願望。末期病人卻常遭遇到許多痛苦，包括因疾病造成身體疼痛、呼吸困難等嚴重不適，心理層面感受惶恐、焦慮、憤怒等打擊，也會因身體失能、角色改變產生挫折感，於是拒人於千里之外而感到孤立無援。還有最重要也最容易被忽略的「靈性困擾與痛苦」。台大醫院緩和醫療病房訂定5項「善終指標」評估末期病人，並提出醫療團隊該介入提供安寧緩和醫療之6步驟[footnoteRef:1]。 [1:  台大醫院之善終指標：1.是否能瞭解自己死之將近。2.是否能心平氣和接受死亡。3.後事是否有交代安排。4.時間是否恰當，是否有準備好。5.身體是否舒適。醫療團隊該介入提供安寧緩和醫療之6步驟：1.評估病人預後、正確掌握病程，才能積極規劃妥適且可行的醫療計畫。2.臨終照護時，病家與醫療團隊建立彼此信任關係，是最重要的開始。3.透過家庭會議表達對病人及家屬的關心，瞭解末期照護的目標及方法，讓病人不再孤軍奮鬥。4.醫病家三方達成共識，做出符合倫理的醫療決策（共融決策）。5.透過面對死亡準備五良方（生命回顧肯定自己、衝突化解、心願完成、四道人生、心靈成長）的過程讓病人放下，才能減少病人面對死亡的恐懼。6.悲傷撫慰，在病人過世之後，家屬的悲傷撫慰也相當重要，早日走出喪親之痛，才能恢復正常生活。蔡兆勳，〈安寧緩和醫療6步驟 讓生死兩安〉，《聯合報》，2022年10月25日，第D4版。] 


        （二）2012年12月起，為鼓勵安寧緩和醫療及末期病人預立醫囑，我國全民健康保險增列「緩和醫療家庭諮詢費」，由醫師協助末期住院病人召開家庭會議，會議至少討論1小時，協助簽署相關意願書（例如不實施心肺復甦術Do not resuscitation, DNR），並做成完整會議紀錄[footnoteRef:2]。2015年2月調高支付點數，從每次支付1,500點調高為2,250點，每人每院申請1次放寬為2次，除住院重症末期病人外，亦納入急診末期病人[footnoteRef:3]。2019年1月6日《病人自主權利法》（以下簡稱《病主法》）正式施行，將預立醫療決定之醫療照護諮商法制化，惟仍有許多問題存在，而有檢討之必要。 [2:  朱顯光，〈善用健保「緩和醫療家庭諮詢會議」，幫忙解決末期醫療難題！〉，《醫改電子報》，第132期，2014年12月，https://www.thrf.org.tw/publication/686（最後瀏覽日期：2022年11月4日）。]  [3:  衛生福利部中央健康保險署，〈加強推動臨終照護服務 健保署加碼調高安寧療護支付點數〉，2015年2月13日，
https://www.nhi.gov.tw/News_Content.aspx?n=FC05EB85BD57C709&sms=587F1A3D9A03E2AD&s=8BA243970C0C2DA8（最後瀏覽日期：2022年11月4日）。預立醫療照護諮商費約2250至3500元。謝佳君，〈《病主法》上路〉全台77家醫院提供諮商、每小時最高收費3500元〉，《康健雜誌》，2019年1月3日，https://www.commonhealth.com.tw/article/78751（最後瀏覽日期：2022年11月4日）。] 


        
            四、探討研析
        

        
            （一）預立醫療照護諮商應重在病人是否具意思能力而非行為能力
        

        《病主法》第3條第6款：「預立醫療照護諮商：指病人與醫療服務提供者、親屬或其他相關人士所進行之溝通過程，商討當病人處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時，對病人應提供之適當照護方式以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養。」第8條第1項「具完全行為能力之人，得預立醫療決定，並得隨時以書面撤回或變更之。」病主法施行細則第2條第2項規定「本法第三條第六款所稱病人，指前項意願人。」亦即「預立醫療照護諮商」所指之「病人」，即施行細則第2條第1項規定之意願人，而該項規定「本法第三條第四款意願人，應符合本法第八條第一項規定，具完全行為能力，並依本法第九條第一項規定，參加全民健康保險，領有全民健康保險憑證。」從而，預立醫療照護諮商之病人，需具完全行為能力，並參加全民健康保險，領有全民健康保險憑證。

        另依《民法》規定要成為具完全行為能力者，需年滿18歲及未受監護宣告（第12條[footnoteRef:4]、第15條）。惟「行為能力」與「意思能力」為不同的概念，「行為能力」是得為有效法律行為，而該行為發生一定法律效果的能力，「意思能力」為理解意思效果，表示意思的能力。只要病人就所謂「特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願」、「適當照護方式」以及「得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養」等事項，得以「理解」，並為「溝通」，進而予以「判斷決定」者，即應得進行「預立醫療照護諮商」[footnoteRef:5]。爰建議病主法第8條「行為能力」修正為「意思能力」，施行細則第2條第1項亦同。 [4:  為符合當今社會青年身心發展現況，保障其權益，並與國際接軌，《民法》第12條將成年年齡由20歲修正為18歲，並自2023年1月1日施行。]  [5:  黃三榮，〈論「預立醫療照護諮商」之「病人」—兼評「病人自主權利法」之實像與虛像（一）〉，《萬國法律》，第238期，2021年8月，頁64。] 


        
            （二）考量將臨床宗教師及照護人員納入預立醫療照護諮商團隊
        

        依據病主法第9條第5項訂定之《提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法》第4條規定，諮商機構應組成預立醫療照護諮商團隊，至少包括下列人員：完成中央主管機關公告之預立醫療照護諮商訓練課程之醫師1人（應具專科醫師資格）、護理人員1人（應具2年以上臨床實務經驗）、心理師或社會工作人員1人（應具2年以上臨床實務經驗）。似偏重於醫療機構專業人員。

        日本除醫師、護理人員等醫療專業人員外，鑑於臨床宗教師在患者的靈性照護上扮演重要角色，故將臨床宗教師納入健康照護提供者內。2018年3月厚生勞動省發布修訂之「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン（人生最後階段之醫療照護決定過程之指引）」[footnoteRef:6]鑑於不只在醫院，甚且於設施、居家之照護過程，病人亦可能面對人生最後階段之意思決定情形，乃於該次修訂中，特別將照護與醫療並列，而強調突顯「照護」之必要性及重要性。因此，日本論述「健康照護提供者」成員時，通常亦多將「照護人員」納入[footnoteRef:7]。爰建議考量將臨床宗教師及照護人員納入預立醫療照護諮商團隊，於病主法第9條第5項明定醫療照護諮商團隊成員，包括醫療及身心照護人員。 [6:  日本厚生勞働省，「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」の改訂について，https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000197665.html（最後瀏覽日期：2022年11月4日）。]  [7:  黃三榮，〈論「預立醫療照護諮商」之「參與者：「醫療服務提供者」、「醫療機構」/「諮商機構」與「諮商團隊」（上）—兼評「病人自主權利法」之實像與虛像（二）〉，《萬國法律》，第239期，2021年10月，頁50。] 


        撰稿人：李郁強

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            僅供委員參考



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            編號：



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            善終指標



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            是否能瞭解自己死之將近。



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            是否能心平氣和接受死亡。



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            4.



            時間是否恰當，是否有準備好。



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            妥適且可行的醫療計畫。



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            護時，病家與醫療團隊建立彼此信任關係，是最重要的開始。



            3.



            透過家庭會議表達對病人及家屬



            的關心，瞭解末期照護的目標及方法，讓病人不再孤軍奮鬥。



            4.



            醫病家三方達成共識，做出符合



            倫理的醫療決策（共融決策）。



            5.



            透過面對死亡準備五良方（生命回顧肯定自己、衝突化解、心



            願完成、四道人生、心靈成長）的過程讓病人放下，才能減少病人面對死亡的恐懼。



            6.



            悲傷撫慰，



            在病人過世之後，家屬的悲傷撫慰也相當重要，早日走出



            喪親之痛，才能恢復正常生活。



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        【僅供委員參考】                                                  編號：1853 


        議題研析 


        一、題目：醫療照護諮商之法制研析 


        二、所涉法規 


        病人自主權利法、提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法 


        三、背景說明 


        （一）能夠善終、一路好走，是每個人心中最深層的願望。末期病


        人卻常遭遇到許多痛苦，包括因疾病造成身體疼痛、呼吸困難


        等嚴重不適，心理層面感受惶恐、焦慮、憤怒等打擊，也會因


        身體失能、角色改變產生挫折感，於是拒人於千里之外而感到


        孤立無援。還有最重要也最容易被忽略的「靈性困擾與痛


        苦」。台大醫院緩和醫療病房訂定5項「善終指標」評估末期病


        人，並提出醫療團隊該介入提供安寧緩和醫療之6步驟


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        （二）2012年12月起，為鼓勵安寧緩和醫療及末期病人預立醫囑，


        我國全民健康保險增列「緩和醫療家庭諮詢費」，由醫師協助


        末期住院病人召開家庭會議，會議至少討論1小時，協助簽署


        相關意願書（例如不實施心肺復甦術Do not resuscitation, 


        DNR），並做成完整會議紀錄


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        。2015年2月調高支付點數，從


        每次支付1,500點調高為2,250點，每人每院申請1次放寬為2


                                                         


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         台大醫院之善終指標：1.是否能瞭解自己死之將近。2.是否能心平氣和接受死亡。3.後事是否有


        交代安排。4.時間是否恰當，是否有準備好。5.身體是否舒適。醫療團隊該介入提供安寧緩和醫


        療之6步驟：1.評估病人預後、正確掌握病程，才能積極規劃妥適且可行的醫療計畫。2.臨終照


        護時，病家與醫療團隊建立彼此信任關係，是最重要的開始。3.透過家庭會議表達對病人及家屬


        的關心，瞭解末期照護的目標及方法，讓病人不再孤軍奮鬥。4.醫病家三方達成共識，做出符合


        倫理的醫療決策（共融決策）。5.透過面對死亡準備五良方（生命回顧肯定自己、衝突化解、心


        願完成、四道人生、心靈成長）的過程讓病人放下，才能減少病人面對死亡的恐懼。6.悲傷撫慰，


        在病人過世之後，家屬的悲傷撫慰也相當重要，早日走出喪親之痛，才能恢復正常生活。蔡兆


        勳，〈安寧緩和醫療6步驟 讓生死兩安〉，《聯合報》，2022年10月25日，第D4版。 


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         朱顯光，〈善用健保「緩和醫療家庭諮詢會議」，幫忙解決末期醫療難題！〉，《醫改電子報》，


        第132期，2014年12月，https://www.thrf.org.tw/publication/686（最後瀏覽日期：2022年11月4


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