Tumor necrosis factor alpha (TNFα) antagonist is recognized as an effective treatment to achieve clinical remission and healing mucosal in patients with moderate to severe active Crohn's disease. Considering that it plays a central role in immune-mediated modulation, there are some obvious concerns about its long-term safety. There is evidence that it may increase the risk of opportunistic infections such as tuberculosis, particularly reactivation of previous latent infection. Due to the global high incidence of tuberculosis and its frequent severity in immunocompromised patients, the exclusion of latent infection is currently part of the screening prior to anti-TNFα therapy. Only a few cases of life-threatening disseminated tuberculosis have been reported in immunocompromised patients probably related to widespread use of higher-accuracy screening tests, such as interferon-γ release assays. However, despite negative screening, the risk of active tuberculosis infection remains during treatment. In that instance, tuberculosis infection becomes considerably more difficult to diagnose due to its altered pattern presentation (extrapulmonary and disseminated infection) and is harder to treat because of the high rate of resistance and its associated relevant morbidity and mortality. We report an enigmatic case of a miliary tuberculosis despite negative latent infection screening, using interferon-γ release assays, in a Crohn's disease patient undergoing treatment with infliximab and azathioprine, focusing on the screening and diagnostic and therapeutic challenge. This case enhances the awareness of anti-TNFα therapy management and the need for strategies to diagnose and treat tuberculosis in this context.
Os antagonistas do factor de necrose tumoral alfa são reconhecidos como eficazes na obtenção de remissão clínica e cicatrização da mucosa na doença de Crohn ativa moderada a grave. Considerando que estes desempenham um papel central na modulação imunomediada, há alguma preocupação sobre a sua segurança a longo prazo. Assim, existe evidência de que podem aumentar o risco de infeções oportunistas, como a tuberculose, em particular a reativação da infeção latente. Devido à elevada incidência mundial de tuberculose e à sua frequência em doentes imunocomprometidos, a exclusão da infeção latente faz parte do rastreio antes de iniciar anti-TNFα. Apenas alguns casos de tuberculose disseminada grave foram relatados em doentes imunocomprometidos, provavelmente relacionados com o uso generalizado de testes de rastreio de maior acuidade, como os ensaios de libertação de interferão gama. No entanto, apesar do rastreio negativo, o risco de desenvolver infeção ativa por tuberculose permanece durante o tratamento. Nestes casos, a tuberculose torna-se mais difícil de diagnosticar, devido à sua forma de apresentação mais rara (infeção extrapulmonar e disseminada), é mais difícil de tratar, devido à alta taxa de resistência e apresenta maior morbidade e mortalidade associada. Os autores relatam um caso enigmático de tuberculose miliar, apesar do rastreio negativo de infeção latente, através de ensaio de libertação de interferão gama, em doente com Crohn tratado com infliximab e azatioprina, com foco no rastreio, diagnóstico e desafio terapêutico. Este caso levanta a discussão o manejo da terapêutica anti-TNFα e a necessidade de se desenvolverem estratégias para diagnosticar e tratar precocemente a tuberculose neste contexto.