content:
“Bukankah sangat menyenangkan bila anda dapat hidup hingga 100 tahun dalam keadaan sehat dan produktif…”
“Bukankah punya usia lebih panjang dalam keadaan sehat memberikan waktu lebih banyak menikmati hidup ini…”
“Bukankah mencegah penyakit jauh lebih menyenangkan dibandingkan sakit dan berusaha untuk sembuh…”
Pada tahun 2011, saya mendapat kesempatan untuk memperdalam ilmu pengetahuan dan kemampuan serta ketrampilan saya dengan mempelajari ilmu dan teknik “Endovascular Neurosurgery” atau yang disebut juga dengan “Neuro-Intervensi” sebagai bagian dari pendidikan sub-spesialis atau super spesialis bedah saraf bagi diri saya di Tokyo, Jepang. Ilmu dan teknik ini mirip dengan yang diterapkan oleh dokter spesialis jantung yang melakukan kateterisasi jantung dan pemasangan balon serta “stent” di jantung, namun dilakukan di otak. Ilmu dan teknik “endovascular neurosurgery” adalah suatu tindakan “minimal invasif” dengan menggunkan kateter atau selang kecil yang di arahkan ke pembuluh darah otak untuk melakukan berbagai hal di pembuluh darah otak, seperti melepaskan sumbatan di pembuluh darah otak atau menutup pembuluh darah otak yang bocor atau berisiko bocor. Salah satu yang dapat dilakukan oleh teknik endovascular neurosurgery adalah melakukan “screening” dan melihat adanya kelainan di pembuluh darah otak dengan memasukkan zat warna/kontras ke dalam pembuluh darah otak melalui kateter dan selang yang kecil tadi.
Bukan suatu keragu-raguan lagi bahwa dasar dari berbagai penyakit di dalam otak bahkan di seluruh tubuh kita adalah sistem pembuluh darah. Pembuluh darah yang begitu banyaknya secara konstan mengalirkan darah yang mengandung zat energi dan oksigen ke seluruh jaringan tubuh. Aliran darah tersebut juga dikontrol oleh kebutuhan tubuh, kadang aliran bisa cepat, dan kadang bisa pula lambat. Masalah akan muncul saat pembuluh darah tersebut menjadi tersumbat atau pecah. Aliran darah akan menjadi terganggu dan pada akhirnya akan mengakibatkan kematian jaringan tubuh yang disuplai oleh pembuluh darah yang rusak tersebut. Jaringan tubuh yang rusak dan mati inilah selanjutnya akan menyebabkan munculnya berbagai macam penyakit.
Penyempitan pembuluh darah sebagai pencetus serangan stroke. Pada gambar di sebalh kanan tampak intervensi dilakukan dengan pemasangan stent untuk melebarkan saluran pembuluh darah
Begitu pula dengan organ otak, yang merupakan bagian terpenting di tubuh kita, sebagai pusat kontrol dari semua fungsi tubuh, akan sangat mudah terganggu bila aliran darah tidak baik. Gangguan aliran darah akibat penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak itu disebut dengan stroke, dan seperti dalam tulisan-tulisan saya sebelumnya, efek dari stroke adalah sangat merusak dan menghilangkan produktifitas seseorang bahkan mengakibatkan kematian. Sebenarnya kejadian stroke bukan merupakan kejadian yang datang tiba-tiba. Memang, serangan stroke datang dalam sekejab, namun sebenarnya proses yang memulai terjadinya serangan stroke sudah berlangsung lebih lama. Sejak awal, sudah mulai terjadi perubahan sifat dari pembuluh darah otak yang kemudian dalam prosesnya akan semakin rusak hingga tercapai batas toleransi akhir si pembuluh darah untuk berfungsi dengan baik. Proses yang terjadi ini berupa proses penyumbatan yang progresif atau pembentukan sumbatan yang akan menyumbat di daerah lain dan peningkatan kemungkinan pecahnya pembuluh darah. Sayang sekali, pada saat proses ini dimulai dan sedang berjalan, selama masih ada toleransi dari pembuluh darah otak (dan leher) serta jaringan otak itu sendiri, maka tidak ada atau sangat minimal gejala yang mungkin timbul. Gejala-gejala kesemutan atau kelemahan sesisi tubuh yang berlangsung sebentar atau gejala-gejala lainnya yang bisa hilang sendiri merupakan petunjuk bahwa batas toleransi sudah hampir terlewati. Walaupun begitu, masih banyak orang yang tidak menyadarinya dan tidak mencari pertolongan medis.
Gambar menunjukkan pembuluh darah menipis dan membesar seperti balon yang akan pecah. Pecahnya pembuluh darah ini akan mengakiatkan kecacatan permanen dan kematian. Intervensi “Endovascular Neurosurgery” dapat dilakukan dan mencegah kecacatan dan kematian tersebut
Kembali kepada pengalaman saya menimba ilmu saat itu di Tokyo, salah satu yang membuat saya kagum adalah melihat begitu banyak pengunjung rumah sakit yang berusia sangat tua (usia 90-100 tahun) yang datang sendiri, berjalan dengan kedua kakinya dengan sangat gagah, untuk mendapatkan pemeriksaan kesehatan secara berkala (Medical Check Up). Pemeriksaan yang dilakukan berupa “screening” pembuluh darah otak dengan tindakan angiografi serebral. Para pengunjung lansia ini melakukan pemeriksaan ini secara rutin setiap 6 bulan untuk memastikan pembuluh-pembuluh darah otak mereka dalam keadaan baik. Saya bersama mentor saya disana, seorang professor bedah saraf dan asisten-asisten professor yang ahli dalam bidang “endovascular neurosurgery” melakukan puluhan angiografi diagnostik setiap hari untuk melihat keadaan pembuluh darah leher dan otak para penduduk Jepang. Dari pemeriksaan yang kami lakukan, tidak sedikit kami menemukan banyak pembuluh darah yang sudah mulai mengalami kerusakan berupa penyumbatan dan calon pecah. Dari hasil temuan itu, kami kemudian melakukan intervensi dengan tindakan yang sama untuk mencegah penyumbatan dan pecahnya pembuluh darah. Setalah tindakan dilakukan, kita selalu menganjurkan agar dilakukan pemeriksaan pembuluh darah leher dan otak secara berkala (6 bulan).
Saya saat berada di Jepang, mengerjakan “endovascular neurosurgery” bersama professor-professor disana untuk berbagai kasus kelainan pembuluh darah otak yang mengakibatkan stroke
Hasilnya adalah ternyata sebagian besar penduduk Jepang dalam keadaan sehat dan jarang terkena serangan stroke. Tindakan pelacakan (screening) keadaan pembuluh darah otak dan leher dan melakukan pengobatan secara dini ternyata memberikan kesempatan bagi usia lansia untuk hidup lebih panjang dan lebih produktif. Banyak sekali saya menemukan diantara para lansia yang sudah berusia diatas 80 tahun tetapi masih aktif bekerja di berbagai bidang. Kekuatan dan gerakan mereka tidak ubahnya seperti orang yang berusia 40-50 tahun. Sungguh sangat mencengangkan…
Dibandingkan dengan keadaan di Indonesia, dimana sebagian besar pasien datang sudah mengalami serangan stroke, sudah mengalami kelumpuhan bahkan sudah kehilangan nyawa akibat pecahnya pembuluh darah, sungguh sangat berbeda dengan apa yang saya perhatikan di Jepang. Angka serangan stroke di Indonesia setiap tahunnya semakin meningkat drastis dan usia yang mengalami stroke semakin muda. Tidak terhitung banyaknya kerugian yang dialami oleh keluarga, masyarakat dan negara akibat stroke ini. Semua diakibatkan oleh pola hidup yang buruk dan tidak dilakukannya “medical check up” yang baik untuk keadaan otak dan pembuluh darah otak dan leher.
Kekurangan “medical check up: yang ban yak dilakukan di Indonesia adalah tidak pernahnya dilakukan “screening” hingga ke keadaan otak dan pembuluh darah otak. Biasanya medical check up hanya terbatas sampai pemeriksaan darah di laboratorium dan foto toraks (untuk melihat keadaan paru-paru dan jantung) serta EKG jantung. Tindakan CT Scan kepala atau MRI kepala atau angiografi kepala tidak pernah masuk dalam menu “medical check up”. Alasannya adalah karena biayanya mahal. Tapi apakah tidak lebih mahal biaya bila sudah mengalami stroke….???
Pada akhirnya, saya sangat dan selalu menyarankan agar sayangilah otak anda. Lakukan screening keadaan otak dan pembuluh darah otak dengan tindakan pencitraan kepala dan angiografi. Dengan mengetahui secara dini apa yang akan terjadi, maka dapat dilakukan pencegahan dengan baik. Kerusakan permanen otak dapat dicegah dan produktifitas dapat dijaga.
Alhamdulillah, saya sudah melakukan dan membantu banyak pasien di Jepang. Keinginan saya sekarang adalah membantu masyarakat dan bangsa saya sendiri untuk mencegah dari serangan stroke yang mengerikan itu. Semoga saya diberikan kesempatan untuk memberikan pertolongan “endovascular neurosurgery” itu berupa tindakan angiografi diagnostik dan intervensi terhadap berbagai kelainan pembuluh darah leher dan otak.
Saya melakukan tindakan angiografi dan intervensi di Indonesia. Semoga dapat membantu masyarakat dan bangsa Indonesia
aneurismaatheresclerosisavmballooning. angiografibaloncarotid stenosiscoilingdokter andraendovascular neurosurgeryendovaskuler neurosurgeryintervensikarotiskateterisasikelumpuhankematianlansialeherneuro intervensiotakpembuluh darahperdarahanproduktifitasserebralstentstresstroke
Anak, catatan, Operasi, Trauma
Hati-hati terhadap benturan kecil di kepala pada orang lanjut usia dan bayi….
Juli 2, 2012 dokterandra	28 Komentar
Saya ingin menyampaikan suatu keadaan dan fakta yang banyak saya terima pada pasien-pasien saya khususnya pasien-pasien usia lanjut dan bayi. Sering sekali saya mendapatkan pasien-pasien usia lanjut atau bayi yang mengalami perdarahan di dalam kepala (perdarahan subdural) dengan kondisi biasanya lemas, penurunan kesadaran atau adanya kelumpuhan sesisi tubuh. Bahkan beberapa pasien tiba-tiba kehilangan kemampuan berbicara atau mengalami kejang. Bila saya tanyakan kepada pasien atau keluarga, apakah pasien sebelumnya pernah mengalami kecelakaan atau benturan pada kepala, biasanya dijawab tidak tahu atau tidak pernah. Namun saat saya lebih dalam bertanya dan mencoba mengajak keluarga untuk mengingat lebih baik maka baru diketahui cerita sebenarnya tentang adanya trauma kepala sebelumnya. Alasan yang menyebabkan keluarga atau pasien sendiri tidak ingat adanya riwayat benturan pada kepala adalah karena umumnya benturan tersebut sangat ringan dan bahkan tidak dianggap oleh pasien atau keluarga. Trauma kepala ringan seperti kepala terbentur meja atau kursi, kepala terbentur atap mobil sering sekali tidak diingat oleh setiap orang karena bersifat ringan, gejala hanya nyeri sebentar dan kemudian hilang dengan sendirinya. Namun setelah beberapa minggu atau beberapa bulan bahkan, baru pasien merasakan ada gejala yang timbul secara progresif. RIngannya trauma kepala dan jarak yang cukup lama antara kejadian trauma kepala dengan gejala yang pertama kali muncul mengakibatkan setiap orang bahkan mungkin dokter tidak memikirkan hubungan kedua kejadian ini. Padahal truma kepala ringan itulah awal dan penyebab kejadian perdarahan di kepala yang dapat berakibat fatal tersebut.
Perdarahan subdural (subdural hematom; SDH) adalah suatu perdarahan yang terjadi di antara otak dengan lapisan pembungkus otak (duramater). Perdarahan ini disebabkan robeknya pembuluh darah balik (vena) yang terletak di antara otak dan lapisan pembungkus otak atau robeknya pembuluh darah nadi (arteri) yang terletak di permukaan otak. Perdarahan biasanya bertambah sedikit demi sedikit sehingga gejala yang timbul pertama kali setelah beberapa minggu atau bahkan beberapa bulan pasca trauma kepala. Gejala yang tersering berupa sakit kepala, kejang, kelemahan anggota gerak dan kesulitan berbicara.
Secara rutin saya selalu mendapatkan dan melakukan tindakan operasi pada pasien-pasien usia lanjut dan bayi tersebut setiap bulannya. Jumlahnya juga tidak sedikit yaitu sekitar 2 sampai 3 setiap bulan. Tindakan operatifnya juga tidak terlampau sulit dan tidak terlalu membutuhkan waktu yang lama. Tindakan yang kita lakukan berupa membuat satu atau dua buah lubang untuk kemudian mengalirkan darah tersebut keluar sekaligus membilas dengan menggunakan cairan fisiologis yang steril. Selanjutnya saya cenderung meninggalkan sebuah selang “drain” untuk mengeluarkan sisa-sisa darah selama perawatan di rumah sakit. Hasil dari operasi juga sangat memuaskan, Umumnya keluhan yang dirasakan sebelum operasi akan segera atau berangsur-angsur berkurang. Sakit kepala akan menghilang dan kelemahan anggota gerak serta gangguan bicara akan membaik. Gejala kejang masih mungkin terjadi namun hal ini harus diterapi juga dengan obat-obatan. Pasien biasanya akan pulang ke rumah pada hari ke 5 pasca operasi dengan keadaan yang sangat baik. Temuan saya pada saat pasien-pasien tersebut kontrol setelah pulang adalah seluruh gejala sebelumnya yang dirasakan berkurang bahkan menghilang.
Yang saya sampaikan di atas adalah cerita baik dari suatu kejadian perdarahan subdural. Ada juga beberapa kasus yang menolak tindakan operasi karena merasa gejala tidak terlalu serius. Namun setelah beberapa waktu tiba-tiba kondisi pasien sangat menurun dan jatuh dalam keadaan yang bergantung pada alat bantu nafas serta kesadaran yang sangat jelek. Hal ini akan semakin sulit ditolong walau dengan tindakan operasi sekalipun. Ada juga pasien-pasien yang menolak tindakan operasi dan kemudian mengalami perburukan keluhan kejang sehingga sulit untuk dikontrol. Semua ini terjadi karena penundaan tindakan operasi pada perdarahan subdural tersebut. Gejaa defisit neurologis dapat menjadi permanen.
Sebagai kesimpulan, bila anda mempunyai orangtua atau anak kecil/bayi dengan gejala-gejala seperti diatas dan dengan riwayat trauma yang tidak jelas, segera lakukan pemeriksaan termasuk CT Scan kepala. Segeralah mendapatkan pertolongan medis dari dokter khususnya dokter bedah saraf untuk membuang darah yang ada. Tindakan yang diberikan dengan cepat akan membuahkan hasil yang sangat baik tanpa ada kecacatan lebih lanjut.
bedah sarafbenturandokter andradrainduramaterkejangkelemahan anggota gerakkelumpuhanoperasiperdarahanSDHsubduralsulit bicaratrauma kepala
Trauma
“Perdarahan Epidural” di dalam kepala…”the silent killer”…!!
Maret 24, 2012 dokterandra	285 Komentar
Kejadian trauma kepala saat ini semakin banyak akibat tingginya angka kecelakaan lalu lintas serta ketidakamanan suasana kerja yang beresiko tinggi, misalnya pada pekerjaan buruh pembangunan dan lain-lain.Kelalaian dalam mentaati peraturan lalu lintas ditambah dengan semakin majunya teknologi kenderaan bermotor menyebabkan selain kejadian trauma kepala meningkat juga disertai dengan ‘impact” yang tinggi pada kepala dan otak.Akibatnya terjadilah perdarahan hebat pada otak atau pembengkakan otak.Gejala yang tampak biasanya sangat jelas, seperti luka di kepala, penurunan kesadaran atau gejala-gejala kelumpuhan lainnya. Namun diantara jenis perdarahan otak yang mungkin terjadi, terdapat suatu jenis perdarahan otak yang kadang tidak terdeteksi dan mematikan.Perdarahan itu disebut dengan perdarahan epidural atau “Epidural hematoma (EDH)”.
Perdarahan epidural atau kita singkat dengan EDH adalah perdarahan yang terjadi di antara selaput pembungkus otak (duramater) dan tulang kepala. Perdarahan ini terjadi akibat retaknya tulang kepala pada trauma kepala yang selanjutnya retakan tulang itu akan menjadi sumber perdarahan atau dapat pula mencederai pembuluh darah yang berada di selaput pembungkus otak tersebut. Darah kemudian akan berkumpul dan bertambah banyak baik secara perlahan-lahan atau dalam tempo yang singkat. Pada awalnya dimana jumlah darah masih sangat sedikit, mungkin penderita tidak merasakan suatu keluhan yang berat atau berarti sehingga sering diabaikan. namun bila jumlah perdarahannya sudah cukup banyak maka dampaknya sangat berat hingga kematian.
Dalam kesempatan ini saya ingin bercerita mengenai salah satu pengalaman saya berkaitan dengan perdarahan epidural yang saya alami semasa saya masih menjalani pendidikan untuk menjadi seorang dokter spesialis bedah saraf. Di suatu malam dimana saya sedang bertugas jaga malam di sebuah rumah sakit pemerintah terbesar di indonesia, saya mendapat panggilan dari unit gawat darurat yang mengatakan bahwa ada pasien yang mengalami trauma kepala akibat kecelakaan lalu lintas. Segera saya bergegas ke unit gawat darurat untuk menemui dan memeriksa pasien. Ternyata saya menemukan seorang kakak dan adiknya yang baru saja mengalami kecelakaan lalu lintas saat mereka sedang mengendarai sepeda motor. Keduanya tidak memakai helm dan diserempet oleh sebuah mobil minibus yang melaju dengan cepat. Keduanya kemudian terlempar dan terhempas ke kerasnya aspal di jalan. Saya asumsikan telah terjadi benturan kepala dengan aspal baik pada si kakak maupun si adik dari memar yang ada di kepala mereka masing-masing. Namun kondisi saat itu, si adik dalam keadaan tidak sadar dan sepertinya kondisinya darurat. Sedangkan sang kakak terlihat sadar penuh dan terus memegang lengan adiknya sambil menangis, walau terdapat memar di kepalanya juga. Keduanya diantar oleh orangtua mereka ke rumah sakit.
Si adik kemudian dilakukan pemeriksaan lengkap termasuk CT Scan kepala. Hasilnya menunjukkan adanya perdarahan otak yang minimal namun pembengkakan otak yang hebat di sisi kanan, sehingga kemudian saya menyarankan untuk dioperasi segera untuk pengangkatan darah dan memberikan ruang bagi otak yang bengkak. Orangtua setuju untuk dilakukan tindakan operasi. Kemudian saya menawarkan kepada si kakak untuk diperiksa lebih dalam dengan melakukan pemeriksaan CT Scan kepala. Namun si kakak menolak dan begitu pula dengan orangtuanya melihat kondisi kakaknya yang baik-baik saja.Surat penolakan tindakan diagnostik lebih lanjut pun ditandatangani oleh orangtua. Dalam kesempatan itu saya tetap memberikan edukasi agar si kakak perlu diobservasi dengan ketat setidaknya untuk 24 jam pertama pasca kecelakaan. Kembali orangtua memilih untuk membawa sang kakak pulang ke rumah. Si adik kemudian menjalani operasi bedah saraf. Operasi berjalan dengan baik dan kemudian pasca operasi dirawat di ruang rawat intensif. Kelihatannya perbaikan mulai terlihat dan sang adik mulai siuman.
Keesokan paginya, saat saya akan pulang ke rumah sehabis dinas malam, saya kembali mendapatkan panggilan dari unit gawat darurat yang menyatakan ada pasien yang mengalami trauma kepala kembali. Dikatakan pasien tersebut telah dilakukan CT Scan kepala oleh teman sejawat saya dari bagian neurologi/saraf, dan ditemukan ada perdarahan luas. Saya segera berlari ke unit gawat darurat dan alangkah terkejutnya saya menemukan pasien tersebut ternyata sang kakak yang mengalami kecelakaan semalam. Kondisinya amat buruk dan sudah dalam bantuan nafas dengan mesin. tidak terdapat tanda-tanda kehidupan sehingga saya terpaksa menyatakan telah terjadi kematian batang otak yang tidak mungkin bisa diobati walau dengan operasi sekalipun. Kedua orangtuanya menangis histeris namun sempat saya bertanya bagaimana kejadiannya. Orangtua bercerita bahwa malam sebelumnya, si kakak langsung ingin tidur setelah sampai di rumah. Tetapi hingga pagi, sang kakak tidak pernah bangun dan tidak dapat dibangunkan sehingga kemudian dilarikan ke rumah sakit. Hasil CT scan terdapat perdarahan epidural yang sangat luas dan dengan volume yang besar, yang telah menekan batang otak begitu hebat dan mengakibatkan kematian. Pada saat itu saya hanya dapat meminta maaf karena tidak ada hal lain yang bisa saya lakukan untuk membantu serta menyatakan jam kematian si kakak.
Dari cerita ini tampak bahwa si kakak yang pada awalnya tidak menunjukkan gejala apapun ternyata berakhir dengan kematian. Sedangkan si adik yang kondisi awalnya sangat berat kemudian mendapatkan pertolongan operatif sehingga dapat tertolong nyawanya. Perdarahan epidural dapat disebut sebagai “the silent killer” bila kita tidak waspada dan tidak cermat dalam mengantisipasi. Setiap trauma kepala seringan maupun seberat apapun harus mendapatkan pertolongan dan pemeriksaan yang optimal agar kematian dan kecacatan mungkin dapat dihindari.
bedah sarafdokter andraduramateredhepidural hematomhematomaoperasiotakperdarahanselaput otaksilent killer
Anak, Anatomi, Fungsi
Misteri kekuatan potensial otak (saraf) pada bayi dan anak
Maret 12, 2012 dokterandra	69 Komentar
Mungkin pernah saya sampaikan dalam tulisan-tulisan saya sebelumnya mengenai misteri otak, khususnya pada bayi dan anak. Mungkin juga saya telah menyampaikan bahwa dari seluruh jenis kasus bedah saraf, kasus bedah saraf anak adalah yang paling rumit dan penuh dengan tanda tanya. Masih banyak hal yang belum dapat dijelaskan dengan dasar pengetahuan medis serta referensi berbagai literatur tentang penyakit saraf pada anak, khususnya yang telah dilakukan tindakan pembedahan.
Tidak seperti pada orang dewasa, dimana suatu kelainan pada sistem saraf pusat (otak dan saraf tulang belakang) dapat lebih dijelaskan tentang mekanisme kejadian, rencana pengobatan dan manfaat serta khususnya prognosis ke depan dengan jelas atau cukup jelas. Hasilnya pun tidak terlalu jauh dari prediksi kita para dokter bedah saraf mengenai perjalanan penyakitnya selanjutnya. Pada kasus bedah saraf anak, masih banyak hal-hal yang dapat tidak kita duga yang akan terjadi.
Bayi dan anak, walaupun dianggap sebagai suatu manusia yang baru hidup di dunia dengan segala kelemahannya akibat belum sempurnanya pertumbuhan, ternyata memiliki suatu kekuatan potensial yang sangat dasyat, yang membantu untuk mempercepat pemulihan serta memperbaiki segala kerusakan. Kekuatan tersebut dapat membantu bayi dan anak untuk kembali mengejar hidup yang normal pada usia yang lebih dewasa. Kekuatan itu adalah kemampuan “tumbuh kembang”. Cadangan kemampuan untuk pertumbuhan dan perkembangan lebih lanjut masih sangat besar pada bayi dan anak. Kemampuan sel-sel tubuh termasuk sel-sel saraf untuk mengembalikan fungsinya amatlah tinggi, walau kemampuan sel saraf sendiri untuk beregenerasi sangat rendah. Kerusakan dan kehilangan yang berat juga masih dapat diganti fungsinya dengan bagian sel saraf yang lain. Inilah kekuatan potensial pada bayi dan anak tersebut.
Beberapa minggu sebelumnya, saya melakukan suatu tindakan operasi bedah saraf pada seorang bayi yang masih berusia 1 bulan. Bayi tersebut mengalami perdarahan masif pada otak disertai dengan pembengkakan otak yang hebat. Penyebabnya sangat sederhana, lupa diberikan suntikan vitamin K pada saat lahir. Pada saat operasi, saya menemukan kerusakan otak yang begitu hebatnya pada otak sebelah kiri (otak dominan pada umumnya) sehingga struktur otak sudah berubah menjadi seperti bubur. Sel-sel otak yang rusak dan mati dalam jumlah besar ini terpaksa saya buang karena sel-sel otak yang rusak dapat menularkan kerusakannya ke sel-sel otak yang normal. Lebih dari 50% otak sisi kiri saya buang, yang sebagian besar sel-sel otak tersebut memiliki fungsi yang vital, diantaranya untuk fungsi pergerakan sisi kanan tubuh serta fungsi peraba sisi kanan tubuh. Pada saat saya membunag semua jaringan otak yang mati itu, saya berpikir bahwa kemungkinan besar bayi kecil malang ini akan menderita kelumpuhan sebelah kanan selanjutnya. Namun saya tidak punya pilihan, daripada kerusakan otak menjadi total.
Pasca operasi dan pasca bayi tersebut dibangunkan dari pengaruh obat bius, saya mengamati suatu hal yang luar biasa. Dengan kehilangan hampir setengah bagian dari otak, bayi kecil tersebut tidak menunjukkanadanya kekurangan apapun. Seluruh tangan dan kaki kecilnya dapat bergerak dengan baik dan begitu aktifnya. Suara tangisannya begitu kuat dan semangat untuk minumnya sangat tinggi. Secara keseluruhan, kondisi bayi jauh lebih baik dan lebih segar dibandingkan dengan sebelum operasi. Bagaimana saya dapat menjelaskan ini….? Bagaimana saya dapat menjelaskan kenapa seluruh fungsi pergerakannya berjalan dengan baik padahal hampir setengah otak saya buang…?? Apakah mungkin jaringan otak yang saya buang itu tidk memiliki peran apapun dalam fungsi hidup si bayi…??
Memang harus diakui, masih banyak pengetahuan yang tidak diketahui kita para dokter dan manusia pada umumnya. Masih banyak rahasia Tuhan Yang Maha Esa yang belum dimengerti oleh kita. Mungkin memang tidak semuanya dapat atau harus diketahui oleh manusia. Dalam hal medis dan fungsi sel-sel otak, konsep yang berkembang terakhir adalah bahwa sel-sel saraf memiliki kemampuan untuk memindahkan pusat pengaturan fungsi di suatu bagian otak ke bagian lainnya, sehingga walau ada yang rusak/hilang, fungsinya masih tetap ada. Selain itu, cadangan potensial “tumbuh kembang” pada anak memiliki kemampuan untuk memperbaiki dan mengatur ini semua.
Sebagai pembelajaran khususnya bagi saya dari kasus ini adalah, jangan pernah menyerah dalam menghadapi kelainan pada bayi dan anak. Jangan pernah putus asa dan membiarkan kerusakan atau gangguan pada bayi dan anak berlanjut tanpa usaha memberikan tindakan untuk memperbaiki. Kita para dokter harus selalu berusaha memberikan kondisi yang suportif bagi tubuh bayi/anak agar dapat melakukan tumbuh kembangnya dengan baik. Berikanlah kesempatan pada bayi dan anak untuk tumbuh dan berkembang serta menikmati keindahan dunia ini.
anakbayibedah sarafdokter andrakembangoperasiotakpembengkakanperdarahansarafsel otaktumbuhvitamin k
endovascular, Operasi
Perlukah tindakan pembedahan pada stroke…??
Desember 24, 2011 dokterandra	Tinggalkan komentar
Stroke merupakan penyakit yang menempati posisi nomor dua terbesar penyebab kematian setelah serangan jantung. Setiap tahunnya, angka serangan stroke semakin meningkat, dan semakin meningkat resikonya dengan bertambahnya usia seseorang. Namun, ternyata pada saat ini, stroke juga sudah menyerang orang-orang dengan usia yang lebih muda. Bila dahulu penyakit stroke biasanya terjadi pada usia di atas 55 tahun, saat ini stroke sudah menyerang usia 30 tahun. Penyebabnya adalah semakin tidak sehatnya pola hidup kita saat ini.
Stroke secara garis besar terbagi menjadi stroke akibat sumbatan pada pembuluh darah otak (stroke iskemik) dan stroke akibat pecahnya pembuluh darah otak (stroke hemorrhagik/stroke perdarahan). Keduanya dapat mengakibatkan kerusakan sel-sel otak dan metabolisme otak sekaligus meningkatkan tekanan di dalam kepala. Penyebab dari stroke umumnya adalah tekanan darah tinggi, kadar kolesterol darah tinggi, penyakit gula darah, stres dan lain-lain. Umumnya terapi yang diberikan oleh dokter saraf adalah obat pengatur tekanan darah, obat pengatur gula darah, kolesterol dan sebagainya.
Namun, perlukah tindakan pembedahan untuk penyakit stroke…?
Jawabannya adalah “perlu” bila memang terindikasi untuk pembedahan. Pada stroke perdarahan, jumlah perdarahan yang cukup banyak merupakan indikasi untuk dilakukan tindakan pembedahan dengan tujuan mengeluarkan darah dan berusaha menghentikan sumber perdarahan bila ditemukan aktif. Sedangkan pada stroke iskemik akibat sumbatan pembuluh darah otak sering sekali mengakibatkan pembengkakan pada otak yang mengancam jiwa. Tindakan pembedahan diperlukan untuk memberikan ruang yang cukup bagi otak yang membengkak. Selain itu, baik pada kasus stroke iskemik maupun stroke perdarahan, tindakan pembedahan diperlukan untuk menurunkan tekanan di dalam kepala (tekanan intrakranial) karena tekanan intrakranial yang tinggi dapat mengancam jiwa serta menghambat masuknya darah dan obat-obat yang diberikan untuk otak.
Tindakan pembedahan walau memiliki resiko, pada indikasi yang tepat dapat menjadi terapi yang menyelamatkan jiwa pada penderita stroke. Terapi pembedahan bukanlah terapi tunggal pada penyakit stroke tetapi harus dikombinasikan dengan terapi medikamentosa lainnya.
Stroke
bedah sarafDMhemorrhagikhiperkolesterolemiahipertensiiskemikoperasipecahpembedahanpembuluh darahperdarahanstrokesumbatantekanan intrakranial
Anatomi, catatan, Operasi, Trauma
Cedera kepala…”kejutan” pada otak yang “menular” dan mengancam jiwa.
November 10, 2011 dokterandra	Tinggalkan komentar
Bila kita mengunjungi unit gawat darurat sebuah rumah sakit, maka kita akan menemukan orang-orang dengan penyakit atau kelainan yang bersifat akut dan emergensi, dimana pertolongan segera sangat dibutuhkan. Yang terbanyak dapat kita temukan adalah kegawatdaruratan akibat kecelakaan atau trauma. Begitu juga dengan unit gawat darurat RS Ciptomangunkusumo, tempat saya belajar selama ini, suasana hiruk pikuk, pasien yang berdarah-darah, pasien tidak sadar ataupun kesakitan. Sebagai dokter ahli bedah saraf, saya selalu berurusan dengan kasus-kasus yang berkaitan dengan kepala (otak) dan tulang belakang. Selain kasus stroke, maka kasus terbanyak yang saya terima adalah cedera kepala.
Banyaknya kendaraan bermotor di kota Jakarta khususnya sepeda motor, ketidakpatuhan masyarakat untuk ketertiban lalu lintas dan kebiasaan pengemudi yang suka ugal-ugalan, mengakibatkan angka kecelakaan tetap tinggi. Instruksi pemerintah mengenai pemakaian helm pengaman atau sabuk pengaman yang cenderung diabaikan, menambah angka kejadian kecelakaan lalu lintas. Tidak sedikit korban kecelakaan itu mengalami cedera kepala yang termasuk katagori berat. Ketika dikirim ke rumah sakit, korban sudah dalam keadaan tidak sadar, kepala penuh dengan luka dan darah.
Sebagai seorang dokter bedah saraf, luka-luka luar yang terlihat mengerikan, tidak menjadi kekhawatiran utama bagi saya, sebab luka-luka luar tidak mengancam jiwa dan dapat diselesaikan hanya dengan pembersihan luka yang baik dan jahitan luka yang benar. Yang lebih menjadi perhatian saya adalah apa yang terjadi terhadap tulang kepala dan otak di dalamnya. Untuk tulang kepala, suatu patah tulang biasa tanpa ada desakan dapat sembuh dengan sendirinya tanpa tindakan operasi. Namun fraktur tulang kepala disertai dengan desakan tulang ke dalam otak, jelas merupakan ancaman karena otak dapat mengalami robekan akibat patahan tulang. Selain itu, fraktur tulang kepala yang terbuka akan memberikan jalan bagi kuman dari luar untuk mengakibatkan infeksi selaput otak atau infeksi otak. Pada keadaan ini, tindakan operasi harus segera dilakukan untuk memperbaiki posisi tulang dan menutup hubungan dengan dunia luar sehingga infeksi lebih jauh dapat dicegah.
Selanjutnya, bagaimana dengan otak di dalamnya…? Cedera pada otak dapat terjadi dalam dua bentuk secara garis besar yaitu adanya perdarahan otak atau adanya memar otak yang menyebabkan pembengkakan jaringan otak. Keduanya merupakan keadaan yang berat dan membutuhkan penanganan segera. Namun bila dibandingkan antara keduanya lebih seksama, maka sebenarnya perdarahan otak akibat trauma lebih tidak rumit penanganan dan tindakan operasinya dibandingkan dengan pembengkakan otak. Dari segi kesembuhan, maka untuk perdarahan otak khususnya di atas selaput otak (epidural hematom) dan di bawah selaput otak (subdural hematom), setelah dilakukan tindakan operasi pengambilan darah dan penghentian sumber darah, maka kondisi pasien cenderung cepat pulih beberapa hari sesudahnya. Pasien kemudian bisa pulang 5 hari atau seminggu sesudah operasi. Namun untuk memar atau pembengkakan otak, masalahnya akan menjadi lebih rumit. Cedera kepala yang mengakibatkan pembengkakan otak adalah cedera kepala yang berat. Begitu beratnya cedera kepala tersebut sehingga tulang kepala yang cukup keras tidak mampu melindungi otak di dalamnya. Ancaman jiwa terjadi karena pembengkakan otak dapat mengakibatkan herniasi batang otak, yaitu suatu keadaan dimana bagian otak yang bengkak kemudian mendesak batang otak yang kemudian akan menyebabkan kematian. Batang otak adalah struktur paling vital otak yang terletak di bagian tengah di dalam kepala yang berfungsi mengatur fungsi hidup manusia (fungsi pernafasan dan fungsi jantung). Penatalaksanaan memar atau bengkak otak biasanya diawali dengan obat-obatan dan segala usaha untuk mencegah pembengkakan bertambah yang dapat mengakibatkan herniasi batang otak. Bila keadaan sudah sangat mengancam dan obat-obatan tidak bisa mengatasi maka tindakan operasi dekompresi harus dilakukan. Tujuan operasi adalah membuka tulang kepala dan selaput otak sehingga memberikan ruang tambahan untuk otak yang bengkak, dan mencegah terjadinya herniasi. Setelah tindakan operasi, pasien masih harus ditopang penuh dengan obat-obatan untuk mencegah pertambahan bengkak otak dan kesedaran pasien juga tidak langsung pulih.
Kenapa saya menyebutkan kata “kejutan” dan “menular” pada judul cerita ini……? Adalah karena memang sifat cedera otak khususnya memar otak adalah kejutan dan menular. Pasien dengan memar otak akibat trauma kepala adalah pasien yang “sehat” sebelum kecelakaan terjadi. Tiba-tiba terjadi cedera kepala yang begitu hebat sehingga tubuh tidak sempat untuk melakukan pertahanan. Berbeda dengan pasien dengan tumor otak dimana sejak awal tumor tumbuh, tubuh sudah menciptakan suatu keseimbangan atau pertahanan terhadap kelainan ini. Disinilah yang menyebabkan kondisi pasien dengan cedera kepala cenderung buruk. Kemudian kata “menular” menuju pada sifat rusaknya sel-sel otak yang cenderung menular. Sebuah sel otak yang rusak dapat menyebabkan sel-sel otak sehat di sekitarnya juga rusak akibat kandungan zat metabolik di dalam sel yang rusak menyerang sel-sel di sekitarnya. Akibatnya kerusakan akan terus bertambah bila tidak dihentikan rantai penularan ini. Pemberian oksigen yang cukup dan anti radikal bebas serta nutrisi yang cukup ke otak adalah salah satu usaha memotong penularan ini. Kegagalan mencegah penularan ini, akan mengakibatkan kematian bagi pasien.
Sebagai pesan, bila anda atau keluarga anda mengalami cedera kepala seringan apapun, bawalah ke rumah sakit atau dokter untuk dipastikan dengan benar tidak ada bahaya mengancam seperti perdarahan otak atau memar otak. Sayangilah nyawa anda….
cedera kepaladekompresimemar otakmengancam jiwaoksigenoperasipembengkakan otakperdarahanradikal bebastrauma kepala
catatan, endovascular, Operasi
Kapan Indonesia bisa seperti Jepang….?
November 9, 2011 dokterandra	1 Komentar
Beberapa bulan yang lalu saya mendapatkan kesempatan untuk belajar di Tokyo, Jepang dalam mengambil salah satu sub spesialis dari ilmu bedah saraf yaitu “endovaskuler” atau kadang dikenal sebagai “neuro-intervensi”. Selama kurang lebih 2,5 bulan saya mengambil magang atau “fellowship” bidang “endovascular neurosurgery” di RS Toranomon Tokyo, Jepang. Bidang yang saya pelajari dan tekuni adalah suatu bidang “minimal invasive” untuk terapi kelainan-kelainan di otak atau saraf tulang belakang khususnya kelainan pembuluh darah. Dengan menggunakan akses sangat kecil di daerah lipatan paha atau pergelangan tangan, dapat dimasukkan selang kecil (kateter) dan kawat kecil sebagai alat untuk berjalan di dalam pembuluh darah hingga ke pembuluh darah otak atau saraf tulang belakang. Melalui kateter kecil itu, dapat dilakukan penyumbatan (oklusi) atau pembukaan (rekanalisasi) pembuluh darah-pembuluh darah di susunan saraf pusat. Penyakit-penyakit seperti stroke akibat sumbatan pembuluh darah otak, perdarahan akibat aneurisma pecah, kelainan bentuk pembuluh darah dan bahkan tumor otak (penutupan pembuluh darah yang memberikan darah pada otak) dapat dilakukan melalui prosedur ini.
Tindakan endovaskuler memang sangat berkembang saat ini (serupa dengan kateterisasi dan pemasangan stent pada jantung) karena merupakan suatu tindakan dengan trauma minimal pada pasien. Pada beberapa jenis tindakan, bahkan pasien tidak perlu dibius. Alhasil, pasien tidak perlu dirawat lama dan komplikasi yang terjadi mungkin lebih kecil dibandingkan operasi besar. Pasien juga tidak perlu dirawat di ruang rawat intensif (ICU) dan kemungkinan komplikasi akibat rawat lama di RS dapat dihindarkan. Dari segi nyeri pasca tindakan, tindakan endovaskuler akan memberikan rasa nyeri yang lebih minimal. Memang yang diperlukan adalah alat-alat yang cukup banyak dengan harga yang tidak murah. Untuk sebuah tindakan endovaskuler maka diperlukan biaya puluhan juta, namun karena di negara Jepang seluruh pelayanan kesehatan di tanggung oleh asuransi, sehingga tindakan sekompleks apapun tidak menjadi masalah. Melihat tingkat keamanannya untuk pasien, saya rasa wajar tindakan dan keilmuan ini semakin berkembang.
Setelah saya pulang ke Indonesia, keinginan saya adalah untuk mengamalkan dan menjalankan keilmuan yang sudah saya pelajari di Jepang. Dengan pengetahuan dan ketrampilan yang mudah-mudahan sudah cukup, saya memiliki cita-cita besar terhadap bidang kedokteran ini. Namun yang saya temukan ternyata tidak seindah di Jepang. Masalah biaya serta asuransi adalah keadaan yang menyedihkan dalam sistem kesehatan kita yang jauh dari baik ini. Saya menemukan banyak pasien yang membutuhkan terapi dengan keilmuan endovaskuler ini namun tidak dapat menjalani karena masalah biaya. Bahkan pasien-pasien dengan surat jaminan juga tidak mendapatkan tanggungan sepenuhnya. Kesulitan ini yang menghalangi saya dan dokter-dokter bedah saraf lainnya yang mendalami bidang ini. Berbagai usaha dilakukan untuk menyesuaikan dengan kekurangan ini namun menurut saya hasilnya tidak bisa maksimal. Masalah seperti ini tidak hanya terjadi pada prosedur ini. Berbagai tindakan operasi lainnya juga sering mengalami kendala ini.
Oleh karena itu, saat ini, usaha untuk memperbaiki sistem pembiayaan kesehatan terus dibenahi. Kesehatan tidaklah murah dan menurut saya memang wajar. Negara dan para pemimpin negara perlu menyadari bahwa kesehatan memang mahal bila kita mau menghargai manusia Indonesia sebagai sumber daya manusia yang berkualitas. Kesehatan merupakan salah satu bidang yang perlu diprioritaskan oleh negara.
Jadi…kapan Indonesia bisa seperti Jepang…..??
asuransibedah sarafbiayaendovaskulerkesehatanpenyumbatanperdarahanstroke
Halo, apa kabar?
Blog memiliki banyak keterbatasan. Sehingga, saya lebih merekomendasikan anda untuk langsung bertatap muka dengan saya;
dr. M. Radhian Arief, Sp. BS atau dokter Andra spesialis bedah saraf
dengan perjanjian di
RS. MEDISTRA (+62 21 5210200)
Jl. Gatot Subroto, Jakarta Selatan
Hari Sabtu atau dengan perjanjian
RS. JANTUNG JAKARTA ((021) 2936 1160)
Jl. Matraman Raya, Jakarta Pusat
RS. KANKER DHARMAIS (+62-21-5681570)
Jl. S. Parman, Jakarta Barat
RS. JAKARTA (+62 21 5732241)
Jl. Jenderal Sudirman, Setiabudi, Jakarta Selatan
atau hubungi saya langsung PIN BB 265AD6C0 untuk membuat janji waktu dan tempat konsultasi.
PERHATIAN BAGI PENGUNJUNG !
BLOG INI TIDAK MELAYANI KEGAWAT DARURATAN MEDIS
Saya belum tentu dapat mengakses langsung pertanyaan anda setiap saat. Untuk itu komunikasi terkait kondisi atau penyakit yang sifatnya darurat atau gawat TIDAK DAPAT dilakukan melalui blog ini ataupun akun email dan twitter saya.
Bila anda menghadapi kondisi atau penyakit terkait kepala/ otak dan tulang belakang yang sifatnya gawat atau darurat SEGERA cari pertolongan dari petugas kesehatan terdekat atau pergi ke rumah sakit terdekat.
DENGAN MEMBERIKAN INFORMASI MEDIS MELALUI BLOG INI, ANDA TELAH MEMAHAMI BAHWA KERAHASIAANNYA TIDAK DAPAT DIJAMIN
KONSULTASI DALAM BLOG INI TIDAK DAPAT MENGGANTIKAN KOMUNIKASI LANGSUNG DOKTER-PASIEN DI RUMAH SAKIT (DAN PUSAT PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA)
Terima kasih telah berkunjung ke dokterandra.com.
PERTANYAAN ANDA BELUM TERJAWAB ?
Pertama-tama saya menyampaikan permohonan maaf atas seluruh pertanyaan yang belum terjawab.
Selain karena kesibukan pelayanan kesehatan, masalah utama dalam 3 bulan terakhir adalah platform blog saya di wordpress.com seringkali memberikan kendala untuk mengakses akun saya.
Salah satu solusi yang saya upayakan mengatasi hal ini adalah memindahkan blog ini ke platform lain. Sebagai orang awam dalam dunia per-internetan saya baru tahu ternyata prosesnya tidak mudah dan memakan biaya. Oleh karena itu saya harap pembaca sekalian dapat bersabar dan memaklumi keterlambatan saya menjawab pertanyaan anda.
Jika masalah medis anda terasa mendesak, silahkan hubungi saya via BBM (lihat pin diatas).
Mohon bagi yang sekedar iseng-iseng, jangan menyita perhatian dan waktu yang seharusnya dapat saya berikan bagi orang lain yang betul-betul membutuhkan konsultasi.
Saya terbuka jika diantara pembaca ada dapat memberikan masukan atau kerjasama untuk meng-upgrade dokterandra.com agar menjadi lebih baik dan terus memberi manfaat bagi pembaca-pembacanya.
Terpopuler
akreditasi
anak
andra
avm
baal
bayi
bedah
bedah saraf
brain wash
cairan otak
carotid stenosis
catatan
cedera kepala
DM
dokter
dokter andra
duramater
endovaskuler
epilepsi
fungsi
fungsional
hidrocephalus
hidrosefalus
hidup
hipertensi
HNP
hormon
infeksi
internasional
jantung
JCI
kejang
kelumpuhan
kesehatan
kesemutan
kongenital
leher
Medan
minimal invasif
nasib
neuro intervensi
neurologi
neurosurgery
nyeri
nyeri pinggang
obesitas
oksigen
operasi
organ
otak
pembedahan
pembuluh darah
penelitian
penyakit
perdarahan
pusat
rumah sakit
sakit
sakit kepala
saraf
saraf tulang belakang
serebelum
spina bifida
stent
stres
stroke
stroke iskemik
trauma kepala
tulang belakang
tumbuh kembang
tumor
tumor otak
vaskuler
vitamin k
vp shunt
PERJALANAN SEORANG DOKTER BEDAH SARAF
Siapa Andra?
BRAIN WASH ?
OPERASI
RISET
INFO SARAF PUSAT
Langganan dokterandra.com via email
Tulis alamat email anda untuk dapatkan info terbaru dari dokterandra.com
Bergabunglah dengan 2.425 pengikut lainnya
Alamat Email:
BERLANGGANAN GRATIS
Temui saya di twitter
Kicauan Saya
The beautiful featured pictures
...are from National Geographic. The copyright belong to the original owner. I only use for aesthetically purpose.
(function () { document.write("");} () );
Buat situs web atau blog gratis di WordPress.com.
Privasi & Cookie: Situs ini menggunakan cookie. Dengan melanjutkan menggunakan situs web ini, Anda setuju dengan penggunaan mereka.

label: sv

label: ms


content: FAJAR.CO.ID– Udara panas di musim kemarau memang membuat rambut mudah lepek dan kering. Belum lagi sinar matahari dan polusi yang dapat mengganggu kesehatan

warc-identified-content-language: ind

warc-type: conversion

content-type: text/plain

label: id


content:
Perencanaan Keuangan, membuat rencana pemasukan dan pengeluaraan serta kegiatan-kegiatan lainnya untuk periode tertentu. Waktu adalah kesempatan kita yang tak mungkin bisa diulang, event terdekat finansialku waktu adalah penentu utama kita pantas sukses atau gagal, bahagia atau sengsara, bahkan syurga atau neraka.
Ditut, Ilustrator ini khas banget dengan pattern dan perpaduan warnanya dalam menghasilkan gambar yang cantik. Fakta yang cukup mengejutkan adalah lebih dari 80% trader pemula ingin cepat dapat untung besar sehingga tidak bisa mengontrol transaksinya, akibatnya banyak yang rugi selama 2 bulan pertama. Setelah 2 bulan itu biasanya mulai stabil dan bisa mendapatkan profit.
Event terdekat finansialku - peluang baru
Mahasiswa yang suka liburan dan jalan-jalan sangat cocok untuk menjalankan peluang usaha untuk mahasiswa yang satu ini. Pengalamanmu sebagai seorang mahasiswa yang telah menjelajahi banyak daerah untuk berwisata event terdekat finansialku bisa dimanfaatkan untuk membuka bisnis jasa traveling. Mau info detail program BESC dari Golden English, klik disini.
Usaha ini juga merupakan usaha online yang tidak membutuhkan banyak modal karena sebenarnya usaha ini berhubungan dengan list building dan bisnis ini juga mempunyai target pasar. Intinya anda harus bisa menemukan target pasar yang jelas dan dari segi pendapatan untuk bisnis ini ialah komisi.
Mungkin dari kita banyak yang tahu warung bebek goreng H. Slamet. Bebek goren H. Slamet adalah salah satu warung bebek goreng yang terkenal dan paling laris di Indonesia. Tapi, tahukah kamu berapa modal untuk membuka usaha warung bebek goreng? Ternyata jika Anda mulai dari modal kecil sekitar 4 juta sampai 5 juta sudah bisa memiliki usaha ini. Membuat orang event terdekat finansialku yang melihat iklan Anda mengunjungi website Anda. Jangan sekali-kali Anda bersikap serakah dan mengambil semua peluang usaha yang ada, padahal tidak semua peluang usaha tersebut dapat dilaksanakan dengan mudah dan menghasilkan keuntungan bagi Anda.
Sekali posting produk biasanya seorang endorser akan di bayar oleh pengiklan selain mendapatkan keuntungan lain yaitu berupa produk gratis yang anda promosikan. Situs ini sudah terkenal dan di percaya secara global, khususnya di kalangan desainer. Jadi, kamu yang punya minat dan bakat di bidang desain (desain logo, desain poter, desain produk, desain baju, mockup) gak perlu ragu untuk menjadi desainer di situs ini.
Kepala Daerah atau pejabat yang diberi kuasa mengajukan event terdekat finansialku permintaan verifikasi teknis program dan kegiatan kepada Kepala BNPB sebagai persyaratan penyaluran Dana Darurat tahap II dan tahap III. Dalam melakukan verifikasi teknis program dan kegiatan, BNPB berkoordinasi dengan kementerian/lembaga pemerintah nonkementerian terkait.
Ketika telah berhasil menghubungi pihak penjual objek properti, langkah selanjutnya yang harus dilakukan yaitu mulai memasarkan objek properti tersebut kepada pihak pembeli.
Bagi sebagain orang dengan pc dan laptop akan terasa lebih nyaman jika dibandingkan dengan pergi ke warnet. Namun, akan menjadi satu hal yang menjengkelkan ketika sedang berselancar di internet dengan pc event terdekat finansialku atau laptop, tiba-tiba browser atau peramban menjadi lamban dalam bekerja. Bagaimana dengan orang yang tidak mampu sama sekali? Meskipun bagi mereka yang tidak memiliki uang sama sekali (tidak mampu sama sekali), mereka dapat mendaftarkan dengan Kartu Indonesia Sehat (KIS) dan hubugi Dinas Sosial Kabupaten/Kota. Kesempatan ini, hanya bisa diperoleh 50 peserta yang beruntung saja. Karena kami harus menjaga eksklusivitas materi dan kelancaran tanya jawab profesional dengan peserta.
Para Orang Kaya
Posting sebelumnya & berikutnya
Cara dapatkan uang 50 juta
Pandangan islam terhadap uang
Tinggalkan Balasan Batalkan balasan
Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Bidang yang harus diisi ditandai *
Komentar
Nama *
Surel *
Situs web
Simpan nama, email, dan situs web saya di browser ini untuk lain kali Anda berkomentar.
Anda Mungkin Menyukainya
Cara menghasilkan uang dari internet bagi pelajar
06 Mac
Pekerjaan dengan gaji tertinggi di Indonesia
01 April
Dapat uang 2 milyar
27 Januari
Kiriman Terbaru
Menggunakan snapchat untuk berbisnis
Anda benci bekerja bagi orang lain
Cara cerdas memaksimalkan uang bonus
Cara mendapatkan uang dengan youtube
Panduan belajar berinvestasi untuk mengelola keuangan
Dapat uang rupiah
Alternatif masalah finansial anda
Social commerce
Kerja online dibayar dolar
Mengubah utang menjadi kekayaan
Categories
Cara Cari UangInvestasi SahamAnda Bisa SuksesCara Dapat Uang JutaanPara Orang KayaKiat SuksesInvestasi OnlineBisnis Mudah Peta Situs

warc-identified-content-language: ind,eng

label: en


content:
Namun pada kenyataannya, anda tetap bisa menghasilkan uang lewat internet secara gratis. Hanya saja tidak bisa instan dan dibutuhkan kerja keras. Penasaran bagaimana caranya? Yuk, simak ulasan ini hingga terakhir. Apakah Anda berpikir blog yang dapat menghasilkan uang adalah blog yang rumit?Pikiran ini anda bisa sukses salah besar, perlu anda buang jauh-jauh karena hanya akan menghalangi diri anda untuk mulai bertindak. Bisnis rumahan juga jadi pilihan utama ketika bisnis masih dalam tahap pengembangan awal atau rintisan.
Jika Anda telah mendapatkan informasi mengenai perumahan, apartemen serta kost yang sulit mendapatkan akses kepada air galon, segera cari cara bagaimana Anda dapat mulai berjualan disana. Seseorang yang sukses adalah mereka yang memiliki perencanaan bisnis yang matang dan terperinci. Rencana bisnis tidak harus panjang dan bertele-tele, namun cukup singkat dan padat.
Anda bisa sukses: tips membuka usaha ini perlu diperhatikan untuk pemula
Nilai investasi reksa dana terjangkau dengan minimum modal hanya Rp 100 ribu. Jika kamu sudah siap untuk mendalami forex, yuk kita bahas apa saja yang kamu butuhkan untuk memulai trading.
Apalagi di tengah gempuran bisnis online yang semakin memakan pangsa pasar retail konvensional.
Dalam hal ini, Anda akan meng edit sebuah video tertentu. Bertaruh $5.000 pada Inside anda bisa sukses Straight Draw pada gilirannya (semacam strategi poker; contohnya kamu bertaruh bahwa kamu akan mendapatkan 1 dari 4 kartu, sebuah peluang 8 persen di tangan) mirip dengan menghabiskan $5.000 pada Bitcoin saat harganya turun. Apa arti bermimpi dapat uang di jalan? Pernah melihat uang yang berserakan di jalan dalam mimpi? Menurut primbon, mimpi dapat uang ini meramalkan bahwa Anda akan mendapatkan keberuntungan dari hal-hal yang tak disangka-sangka.
A: Katanya begitu, tapi nyatanya tidak semua orang Padang bisa jadi pedagang. Karena teman-teman saya yang orang Padang, saat ini masih banyak yang jadi karyawan juga.
Cara dapat uang 30 juta
Karyawan ingin memiliki penghasilan tambahan
Di Indonesia, risiko pajak untuk crypto sudah mulai akan diterapkan. Pajak Penghasilan (PPh) akan diberlakukan untuk setiap transaksi penjualan crypto dan token pada perusahaan exchange crypto. dapat uang harian.
Unsur manajemen bisnis
Menjalin Hubungan Kerjasama yang Baik dengan Pihak Penjual. Uang sebagai salah satu alat pergerakan ekonomi. Hal tersebut sangat terkait ketika nilai mata uang mengalami kenaikan atau kemunduran akan berpengaruh pada kegiatan pasar di masyarakat. Saya menceritakan kisah ini supaya tidak ada lagi orang yang tertipu seperti saya.
Anda bisa sukses: Orang sukses
Dalam melakukan penawaran, Anda harus memperhatikan beberapa hal. Mulai dari pengajuan penawaran yang rasional, bahasa yang sopan, contoh anda bisa sukses tulisan, dan nilai tambah lainnya. Jika saling merasa cocok dengan penawaran dari penyedia project, maka Anda sudah bisa mulai menulis.
SweatCoin mungkin aplikasi di sini yang terdengar asing bagi Anda karena kemungkinan besar yang paling mudah digunakan,oleh karena itu ini bisa jadi yang paling populer. SweatCoin membayar Anda dalam mata uang yang pada akhirnya akan berubah menjadi cryptocurrency pada blockchain.
Seperti yang kita tahu bahwa pemasaran merupakan salah satu cara agar produk yang di produksi dapat terjual di pasaran seperti juga cara membuka usaha dengan modal kecil. Dalam sebuah usaha faktor pemasaran memegang kunci dalam kesuksesan sebuah usaha. Suksesnya sebuah pemasaran akan sangat berpengaruh pada jumlah produk yang terjual. Dan setelahnya akan berdampak pada keuntungan yang diperoleh. Bisa dianalogikan bahwa semakin sukses pemasaran maka akan semakin memberikan keuntungan yang besar. Memasarkan produk sendiri menjadi pilihan yang paling tetap terutama bagi anda yang ingin memghemat biaya promosi. Penetapan suku bunga adalah kewenangan dari pemberi layanan pinjaman yang besarnya menjadi kesepakatan bersama antara nasabah dan pihak bank. untuk KTA pembagian pinjaman berdasarkan nilai besar bunga antara lain sebagai berikut.
Investasi Syariah
Posting sebelumnya & berikutnya
Mimpi dapat uang 1 juta
Tips tetap produktif selama work from home
Tinggalkan Balasan Batalkan balasan
Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Bidang yang harus diisi ditandai *
Komentar
Nama *
Surel *
Situs web
Simpan nama, email, dan situs web saya di browser ini untuk lain kali Anda berkomentar.
Anda Mungkin Menyukainya
Ingin jadi pengusaha sukses yuk ikuti tips berikut
07 Ogos
Mau tahu pekerjaan yang gajinya besar di Indonesia
18 Februari
Begini cara mendapatkan penghasilan tambahan dari internet
27 Oktober
Kiriman Terbaru
Cara dapat uang banyak dalam waktu singkat
Sukses itu beraneka caranya
Cara mendapatkan uang dengan foto
4 aplikasi penghasil uang
Kalahkan gaji presiden
Bisnis online terpercaya saat ini
Manfaatkan waktu luang
Inspirasi mendapatkan penghasilan tambahan dari internet
Inilah 5 hal yang wajib dipahami saat buka deposito
Bisnis online berkah
Categories
Bisnis Dari HobiBisnis Tanpa ModalCara Bayar HutangCara Cepat KayaDana Tunai CepatBisnis MudahCara Cari UangIde Bisnis TerbaruUsaha Online Tanpa ModalCara Jadi Orang KayaDapat Uang Hari IniCara Dapat Uang HalalInvestasi SyariahMembangun UsahaTips FinansialInvestasi BitcoinCara Lunasi HutangJika Ingin KayaCara Mencari UangBisnis Air BersihReksadana SyariahMenghasilkan Banyak UangDapat Uang OnlinePengusaha MikroDapat Uang GampangCara Tutupi HutangTujuan KeuanganInvestasi AmanInvestasi SejatiDapat Uang Tambahan Peta Situs

label: de


content:
Togel 88 Online Terbaru dan Terpercaya Tahun 2020, Seperti yang anda ketahui bahwa togel 88 online ini merupakan arti dari sebuah situs jika situs tersebut dapat membuat para membernya memiliki pengalaman bermain yang menyenangkan dan sangat aman. Karena itu togel 88 merupakan perumpamaan bila salah situs tersebut dapat anda percayakan dan bisa anda mainkan dengan aman tetapi untungnya untuk mendapatkan situs alternatif pada situs ini sangat mudah dan banyak sekali diluar sana.
Togel 88 Online Terbaru dan Terpercaya Tahun 2020
Sebenarnya jika anda kesusahan dalam mencari bandar togel yang terpercaya maka anda bisa menggunakan cara ini yaitu dengan mencari link alternatif togel 88 online. Ini merupakan salah satu cara yang bisa anda gunakan untuk dapat mempercepat proses pencarian situs anda namun ada banyak cara lainnya lagi yang bisa anda gunakan maka itu tergantung kepada pilihan anda sendiri. Togel 88 online terkenal dengan pasaran, permainan, bonus dan juga pelayanan maka sebuah situs harus memiliki setidaknya semua itu agar bisa menjadi situs yang terbaik.
Seperti contoh kita dapat mengambil situs togelpee karena situs ini merupakan salah satu yang bisa dijadikan sebagai link alternatif yang terbaik. Dengan menjelaskan fitur fitur yang ada togelpee, anda juga bisa menggunakan fitur fitur tersebut bila anda ingin mencari alternatif lainnya.
Pasaran
Pertama kali adalah pasaran karena ini permainan judi togel maka dengan begitu hal yang pertama kali harus diingat adalah pasaran. Pasaran dimana merupakan tempat atau negara yang sering digunakan untuk memasangkan angka tetapi selain itu ada juga slot yang anda harus perhatikan. Jika anda adalah orang yang mengambil resiko besar pasti anda memerlukan banyak slot agar bisa memasangkan angka yang banyak dan juga meningkatkan kemenangan anda.
Permainan
Jika setelah anda memasangkan angka anda pasti hal yang dilakukan selanjutnya adalah menunggu dimana anda harus menunggu untuk hari esok agar keluar pada hasil togel. Namun selagi anda menunggu anda bisa mencoba beberapa permainan lainnya yang ada pada situs togel tersebut seperti roulette, sicbo, monopoly dan lainnya lagi. Dimana dapat mengurangi kebosanan anda selagi anda menunggu angka anda untuk keluar.
Bonus
Ngomongin dengan bermain togel bonus yang paling utama dan paling diperlukan adalah discount. Discount sangat berguna ketika ada pemain yang ingin memasang pada slot yang banyak sehingga membuat bayaran mereka sangat rendah. Setiap situs togel wajib mempunyai discount tetapi tugas para pemain adalah mencari discount yang paling besar.
Pelayanan
Dan yang terakhir pada pelayanan togel ini diperlukan sebuah pelayanan yang baik dimana berguna untuk semua pemain togel yaitu prediksi. Prediksi sudah seharusnya tersedia pada situs yang anda mainkan agar anda tidak perlu lagi mencari angka angka.


content:
Pada artikel kali ini kang Darus akan membahas tentang penjelasan lengkap mengenai, Ekpansi. yu simak
ekpansi artinya suatu upaya untuk bertambah dalam segi ukuran, jumlah, maupun kepentingan. Dengan kata lain, istilah “ekspansi” merujuk pada suatu tindakan membuat suatu hal bertambah besar atau meningkat.
Sedangkan menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), kata ekspansi memiliki beberapa definisi, tergantung pada bidang ilmu atau konteks yang dibahas. Berikut penjelasan arti ekspansi menurut KBBI;
Ekonomi: ekspansi adalah proses perluasan peredaran uang ke dalam sirkulasi.
Fisika: ekspansi adalah proses pemuaian (khususnya gas dan uap), pada gas terjadi ekspansi bila dipanaskan.
Politik: Ekspansi adalah proses perluasan wilayah suatu negara dengan menduduku (sebagian atau seluruhnya) wilayah negara lain; perluasan daerah.
Demikianlah pembahasan ringkas seputar ekspansi, sebuah istilah yang merujuk pada suatu proses untuk menjadi lebih besar atau lebih luas. Dari penjelasan di atas kita dapat memahami bahwa penggunaan kata “ekspansi” banyak digunakan pada beberapa bidang ilmu, terutama pada bidang ekonomi dan bisnis.
Bagaimana menurut kamu penjelasan tentang arti ekspansi di atas? Apakah sudah cukup jelas atau masih ada yang perlu ditambahkan?
Mohon berikan masukan kamu di kolom komentar sebagai bahan untuk menyempurnakan artikel ini. Semoga bermanfaat, terimakasih.


content:
Memiliki mobil tidak hanya tentang memiliki tampilan yang keren dan gagah saja, tapi faktor kenyamanan juga menjadi faktor yang harus kamu miliki pada mobil. Tak jarang mobil dengan fitur dan teknologi yang canggih dapat meningkatkan tingkat kenyamanan lebih baik. Meski begitu, kamu juga bisa meningkatkan kenyamanan mobil Toyota yang kamu miliki dengan menambahkan aksesori interior.
Pada dasarnya, aksesori interior adalah peralatan tambahan yang diletakkan di dalam mobil untuk beberapa tujuan tertentu. Setiap aksesori interior memiliki fungsi dan kegunaan masing-masing, baik untuk membantu pengemudi saat berkendara maupun untuk memberikan kenyamanan pada pengendara.
Meski kamu bisa sesuka hati menambahkan berbagai aksesori interior untuk melengkapi kebutuhan mobil Toyota yang kamu miliki. Namun kamu juga perlu memperhatikan aksesori interior apa yang benar-benar dibutuhkan dan dimana kamu bisa meletakkannya di bagian dalam mobil. Jangan sampai kamu menambahkan terlalu banyak aksesori interior yang dapat membuat bagian dalam mobilmu terkesan penuh.
Agar tidak salah memilih aksesori interior, maka kamu juga perlu menyesuaikannya dengan kebutuhan tergantung pada fungsi dan tujuan kendaraan. Meski begitu, ada beberapa aksesori interior penting yang tidak boleh kamu lupakan untuk dipasang pada mobil Toyota seperti berikut ini:
Global Positioning System (GPS)
Ilustrasi aksesori GPS di dalam mobil. (Foto: Pexels)
Jika kamu sering bepergian ke daerah yang belum pernah dilewati, maka GPS atau Global Positioning System sangat diperlukan sebagai aksesori interior pada mobil Toyota. Meski sebagian besar mobil keluaran baru sudah memiliki fitur navigasi atau GPS yang tertanam pada head unit mobil. Namun, jika mobilmu belum memiliki fitur GPS, kamu bisa menambahkannya dengan mengunjungi toko gadget yang menyediakannya.
Terdapat berbagai model GPS yang tersedia untuk membantu navigasi pada saat berkendara dengan arah dan posisi yang cukup presisi. Meski aksesori interior GPS tambahan ini terbilang cukup mahal, namun fungsi utamanya pada navigasi dapat sangat membantu saat kamu mengunjungi daerah yang kurang familiar.
Handphone Holder
Ilustrasi handphone holder. (Foto: Pexels)
Apabila kamu merasa cukup dengan hanya melihat GPS pada handphone atau banyak mendapatkan panggilan telepon, sedangkan kamu tidak boleh mengoperasikan handphone saat berkendara. Maka kamu perlu menambahkan aksesori interior berupa handphone holder yang berfungsi untuk menaruh handphone di posisi yang mudah terlihat dan mudah dibaca.
Perlu diperhatikan juga untuk memasang handphone holder di posisi yang mudah dilihat dan tidak mengganggu pengemudi. Agar pemasangan handphone holder tidak mengganggu kenyamanan dan keamanan saat berkendara, kamu pun bisa memasangnya di bagian kabin atau di bagian tengah sehingga tidak mengganggu pandangan pada jalan serta kedua tangan dapat tetap berada di setir.
Baca Juga : 5 Aksesori Interior yang Bikin Mitsubishi Xpander Makin Nyaman
Air Purifier
Ilustrasi air purifier. (Foto: Web2carz)
Jika kamu mengendarai mobil dalam waktu yang cukup lama atau digunakan setiap hari sebagai mobil keseharian. Maka kamu juga perlu memperhatikan kualitas udara yang terdapat di dalam mobil. Bahkan, meski kamu telah menambahkan pengharum mobil sekalipun, masih banyak orang yang mengeluhkan mobil yang berbau rokok atau berbau tidak sedap.
Udara yang kotor di dalam mobil tidak hanya mengganggu kenyamanan saat berkendara, tapi juga dapat berpengaruh bagi kesehatan. Untuk mengatasinya, maka kamu perlu memasang air purifier yang berfungsi untuk menghisap udara yang kotor dan melakukan sterilisasi pada udara di dalam mobil sehingga udara menjadi lebih segar dan wangi.
Penggunaan air purifier pun sangatlah mudah dan praktis, kamu hanya perlu mencolokkannya pada port lighter atau AC. Setelah itu, air purifier akan bekerja dengan sendirinya untuk membersihkan udara di dalam mobil. Udara mobil yang bersih sangatlah penting bagi kesehatan pengendara.
Baca Juga : Interior Kurang Nyaman? Gunakan 5 Aksesori Interior Mobil Berikut
Multi USB Charger
Ilustrasi USB charger. (Foto: Heavy)
Kehabisan baterai handphone di tengah perjalanan memang cukup menyebalkan, apalagi jika kamu tidak memiliki atau membawa power banks. Oleh karena itu, aksesori interior berupa multi USB charger bisa jadi aksesori wajib yang harus ada di dalam mobilmu.
Multi USB charger berupa alat dengan slot USB yang dapat digunakan untuk mengisi ulang baterai handphone yang hanya perlu dicolokkan pada soket listrik atau port lighter. Daya listrik yang dapat dipancarkan oleh USB charger umumnya sekitar 12-24 V. Selain itu, pilih juga USB charger dengan slot lebih dari satu agar dapat dihubungkan pada perangkat lain dan baterai handphone kamu tidak lagi cepat habis.
Baca Juga : 5 Rekomendasi GPS Tracker Terbaik untuk Bisnis Rental Mobil
Tempat Sampah Mini atau portable vacuum cleaner
Ilustrasi mini vacuum cleaner. (Foto: Pixabay)
Menjaga kebersihan interior mobil juga berpengaruh besar bagi kenyamanan pengendara. Sehingga kamu juga perlu memperhatikan kebersihan kendaraan dari sampah maupun debu.
Untuk menjaga kebersihan mobil, maka kamu perlu menaruh tempat sampah mini yang ukurannya kecil dan tidak memenuhi mobil. Selain itu, kamu juga perlu menyimpan aksesori interior portable vacuum cleaner yang bisa digunakan dengan baterai atau soket listrik. Dengan begitu, mobilmu akan bebas dari sampah, debu, dan bersih, sehingga selalu nyaman untuk digunakan.
Itu dia beberapa aksesori interior penting yang harus dimiliki dalam mobil Toyota atau mobil lainnya. Selain untuk meningkatkan kenyamanan pengendara, aksesori interior tersebut juga dapat memaksimalkan fungsi kendaraan. Semoga bermanfaat!

warc-identified-content-language: msa


content:
Jadi pastikan kondisi sinyal di HP tidak minim dan stabil, setidaknya cukup 2 baris tanda sinyal tidak turun sudah bagus. Selain itu, Anda juga mungkin memerlukan beberapa perabotan sebelum pindah ke rumah baru. Forex secara umum dapat faktor-faktor yang mempengaruhi harga bitcoin diartikan sebagai sebuah bentuk jual beli mata uangOption Trading.
Dua contoh di atas yang berpegang pada emosional ini tidaklah baik. Karena, transaksi jenis ini akan melewatkan analisa yang baik dan memaksa Anda untuk bermain dengan penuh risiko. Jika Anda menang 3 dari 5 transaksi maka hal ini sangat baik dan Anda sedang beruntung saja. Namun, tidak selamanya demikian karena Anda bisa kalah dalam 5 transaksi yang dilakukan. Akhirnya, Anda akan rugi dalam jumlah yang besar. Akaun demo berada di situ untuk membantu anda memperbaiki teknik anda, untuk mencuba strategi baru dan untuk berlatih. Gunakannya seberapa banyak yang anda suka, tetapi pada satu ketika, anda harus beralih ke akaun langsung kerana anda tidak akan menghasilkan wang pada akaun yang pertama itu.
Indikator Forex Yang Mudah Dan Rewarding [Indikator Scalping Oct 31, 2018 - Indikator Forex Yang Mudah Dan Rewarding [Indikator Scalping Paling Indikator forex paling akurat dan gratis # Di indikator Forex paling akurat 2018 Indonesia sendiri, sudah banyak belajar perdagangan forex forex signal indikator akurat belajar forex mudah. Akibat lanjut, berita hoax dapat berujung pada konflik di media sosial hingga kerusuhan fisik, seperti pembakaran tempat ibadah di suatu kota beberapa waktu lalu.
Dengan Equivolume, Anda dapat merencanakan aktivitas harga dan volume pada satu grafik, daripada menambahkan volume sebagai indikator di sampingnya. Alat ini menarik batang mengikuti volume yang diperdagangkan pada titik waktu yang tepat (semakin lebar batang, semakin besar volume). Itu menciptakan visualisasi yang jelas tentang peningkatan volume atau penurunan diagram aset. Fitur yang sangat berguna untuk strategi yang memiliki volume sebagai faktor kunci. Bagaimana mengubah grafik menjadi Equivolume.
Sampoerna hijau cocok untuk Anda yang suka dengan produk rokok kretek tangan non filter dengan dana terbatas. Produk ini pertama kali dipasarkan pada tahun 1959 dengan nama Sampoerna Kretek, tapi kemudian namanya diubah pada tahun 2000. Rasa yang faktor-faktor yang mempengaruhi harga bitcoin dihasilkan merek ini cukup pedas di tenggorokan, tapi dari aroma dan tarikannya halus dan nikmat. Semua ini bukanlah rahasia lagi bagi para trader profesional dan berpengalaman. Saat ini muncul gelombang orang kaya baru yang sukses di perdagangan binary options dan banyak dari Indonesia.ECN trading.
EUR 100.000 x 1.16650: USD / EUR = USD 116.650 Anda menutup posisi Anda dengan menjual satu kontrak di 1,16660. Secara alami, Anda menjual Euro dan membeli Dolar. EUR 100.000 x 1.16660: USD / EUR = USD 116.660 Itu berarti bahwa Anda awalnya menjual $ 166.650, dan berakhir dengan $ 166.660, dengan untung $ 10. Dari sini, kita dapat melihat bahwa pergerakan satu pip yang menguntungkan, Anda akan menghasilkan $ 10. Pair Jumlah Lot P/L per pip EUR/USD (atau Pair apapun dengan posisi USD di sisi kanan) 1 10 USD 2 20 USD 4 40 USD 8 80 USD.
Anda dapat menyimpan instruksi di server kami hingga 90 faktor-faktor yang mempengaruhi harga bitcoin hari dengan Cara deposit Olymp Trade 2019 Broker Forex Spread Basso.
Anda harus beralih dari cara lama tersebut dengan sistem TRADING OTOMATIS Punya Robot Trading yang bagus dan konsisten profit minimal 2 tahun?Saatnya Anda ganti teknik trading forex Anda dengan teknik trading yang menyebabkan Anda gagal meraih profit konsisten di tahun lalu?
Anda juga nggak perlu main game berhari-hari cuma pengen menangin 7 milyar. (promo game dapet 7m udah nggak ada kabar ya). Akhirnya, mengingat kontroversi Bitmain menghasilkan perangkat keras menambang Bitcoin, saya pikir sebaiknya memasukkan alternatif DragonMint yang tidak dibuat oleh mereka. Likuiditas – Trader faktor-faktor yang mempengaruhi harga bitcoin yang memiliki dana besar membutuhkan exchange dengan tingkat likuiditas yang tinggi.
'Udara' tersebut dimasukkan dalam kantong dan dijual dalam situs jual beli tersebut. Luar biasa, kantong berisi udara konser Kanye West tersebut terjual dengan harga USD 60.000 atau Rp 800 juta. Sistem trading forex adalah aturan-aturan yang ditentukan di faktor-faktor yang mempengaruhi harga bitcoin awal oleh trader dan dijalankan berulang-ulang setiap kali trading. Setiap orang boleh mengembangkan sistem trading yang berbeda-beda, tetapi setidaknya harus mencakup strategi menentukan kapan dan bagaimana membuka posisi buy atau sell sehingga bisa mendapatkan profit sekaligus meminimalkan risiko loss. Untuk membuat sistem trading, kita perlu belajar forex dulu, setidaknya mengenal tentang indikator teknikal dan indikator fundamental. Sebagai contoh, saat harga sudah mendekati titik resistance, terdapat dua kemungkinan yang mungkin terjadi, yaitu harga akan mengalami breakout atau mengalami reversal dan turun kembali. Kedua hal ini dapat dibedakan dengan mengamati indikator RSI dan MACD.
Sebenarnya forex trading akan jatuh hukum halal apabila memenuhi kesemua syarat yang ditetapkan, sekaligus menjadikannya patuh Syariah. Bank-bank di Malaysia yang menjalankan aktiviti forex akan memastikan mereka memenuhi kesemua syarat ini. pilihan perduaan di Singapura 2020. Tidak semua day trader akan mengikuti arah trend. Ada pula day trader yang memilih buka posisi berlawanan dengan trend. Tujuannya adalah untuk masuk posisi seawal mungkin ketika trend berubah arah. Strategi ini disebut dengan Countertrend Trading. Sama dengan trend trading, countertrend trading juga tetap bisa dieksekusi dalam time frame pendek 10-15M.


content:
PANDEMI Covid-19 membuat banyak negara mengurung diri, membatasi pergerakan warganya demi menekan penyebaran virus corona. Karyawan banyak bekerja di rumah, tapi tak sedikit yang kehilangan pekerjaan.
Setelah beberapa bulan Covid-19, pembatasan di berbagai negara mulai dilonggarkan, termasuk Indonesia. Sejumlah tempat wisata mulai dibuka dengan protokol kesehatan. Masyarakat mulai kembali bisa jalan-jalan atau traveling ke berbagai destinasi.
Namun, pelancong di tengah pandemi Covid-19 dituntut harus ramah pada lingkungan dan memperhatikan aspek kesehatan. Ini salah satu cara menghindar dari paparan virus corona. Lalu, apa saja yang harus dilakukan?
Baca juga: 9 Tips Traveling ke Thailand untuk Pemula
Melansir dari Indonesia Travel, Selasa (24/11/2020), berikut 5 kiat perjalanan aman dan ramah lingkungan di tengah pandemi Covid-19 :
1. Jelajahi lingkungan sekitar
Melakukan perjalanan jarak pendek bisa menjadi cara yang bagus untuk melakukan perjalanan ramah lingkungan. Temukan tempat-tempat yang dekat dengan rumah Anda, seperti kunjungi museum, berjalan-jalan di taman terdekat, pergi ke kebun binatang bersama keluarga, atau cukup jelajahi sudut-sudut lingkungan Anda yang belum dijelajahi.
Namun, jika ingin berkelana sedikit lebih jauh, Anda bisa berkendara ke tempat tujuan wisata lokal. Kemanapun Anda pergi, pastikan untuk menjadi wisatawan yang terhormat. Penting untuk menghormati budaya lokal, norma sosial, dan aturan tempat yang Anda kunjungi.
Ilustrasi
2. Hindari plastik sekali pakai
Bukan rahasia lagi bahwa miliaran ton plastik telah diproduksi selama beberapa dekade terakhir yang benar-benar berbahaya bagi lingkungan, namun masyarakat masih cenderung menghasilkan sampah plastik setiap hari, termasuk saat liburan.
Baik Anda membeli makanan yang dikemas dalam plastik di bandara, atau mengambil air kemasan setelah berjalan-jalan di sekitar kota, hal itu menyebabkan timbulan sampah plastik.
Baca juga: 5 Tips Staycation Bareng Keluarga agar Terhindari Covid-19
Salah satu cara untuk mengurangi sampah plastik adalah dengan melakukan upaya sadar untuk menghindari plastik sekali pakai di mana pun dan kapan pun memungkinkan, terutama dalam hal makanan.
Jadi, jika Anda tertarik pada keberlanjutan selama perjalanan Anda, Anda dapat menggunakan alat makan sekali pakai Anda sendiri, membawa sedotan Anda sendiri yang dapat digunakan kembali, dan membawa tas belanja Anda sendiri yang dapat terurai ke toko bahan makanan.
3. Siapkan sanitasi kit ramah lingkungan
Wabah Covid-19 telah meningkatkan kesadaran akan praktek sanitasi. Oleh karena itu, satu hal yang penting untuk dibawa dalam perjalanan normal-baru adalah perlengkapan sanitasi yang terdiri dari masker, semprotan desinfektan, dan pembersih tangan.
Namun, untuk menjadi pelancong yang lebih bertanggung jawab terhadap lingkungan, lebih bijaksana untuk menggunakan kit sanitasi ramah lingkungan yang terbuat dari bahan yang aman dan tidak beracun yang tidak merusak lingkungan dan memiliki kemasan ramah lingkungan.
Dengan demikian, Anda tidak hanya akan melindungi diri Anda dari virus corona, tetapi juga membantu melindungi Bumi dari kerusakan lingkungan.


content:
DINAS Pariwisata Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY), mencatat jumlah kunjungan wisatawan ke destinasi wisata yang ada di wilayah setempat pada hari kedua Pelaksanaan Pembatasan Kegiatan Masyarakat (PPKM), Selasa, 12 Januari 2021 kemarin menurun drastis dan hanya mencapai seperlima dibanding hari biasa.
"Pada hari kedua PPKM dalam Rangka Pengendalian Penyebaran Covid-19 di wilayah Sleman, cukup berdampak signifikan pada kunjungan wisatawan pada destinasi pariwisata yang kami pantau," kata Plt Kepala Dinas Pariwisata Kabupaten Sleman, Suci Iriani Sinuraya.
Menurutnya, destinasi pariwisata rata-rata hanya dikunjungi oleh seperlima sampai seperempat dari jumlah tamu pada hari-hari sebelumnya.
Baca juga: Pemkab Sleman Awasi Kepatuhan Protokol Kesehatan pada Objek Wisata
"Taman Tebing Breksi Prambanan yang selama Januari ini rata-rata dikunjungi oleh 500-an pengunjung pada hari Selasa ini sampai pukul 15.00 WIB hanya dikunjungi tidak lebih dari 150 pengunjung. Demikian juga dengan Studio Alam Gamplong, Moyudan, yang rata-rata sebelumnya kisaran seperti halnya Breksi, saat ini tercatat tamu yang berkunjung 182 orang," tuturnya.
Ia menambahkan, wisata alam lain seperti Kaliurang juga sepi dengan jumlah pengunjung tidak lebih dari 175 pengunjung.
"Demikian juga dengan Watu Purbo yang sebelumnya dikunjungi rata-rata 400-an pengunjung, pada hari kedua PPKM ini dikunjungi oleh tidak lebih dari 50 wisatawan," katanya.
Suci menjelaskan, Dinas Pariwisata Sleman mengeluarkan SE Nomor 836/029 tertanggal 8 Januari 2021 untuk menindaklanjuti Instruksi Bupati Sleman No. 01/INSTR/2021 tanggal 8 Januari 2021 tentang Kebijakan Pengetatan Secara Terbatas Kegiatan Masyarakat dalam Rangka Pengendalian Penyebaran Covid-19 di Kabupaten Sleman.
"Surat Edaran tersebut lebih spesifik mengatur terkait operasional tempat usaha jasa pariwisata, destinasi pariwisata, dan juga kuliner agar jam buka operasionalnya hanya sampai pukul 19.00 WIB. Sedangkan untuk layanan antar/dibawa pulang sesuai dengan jam operasional," katanya.


content:
Kebutuhan dan tuntutan akan ketersediaan akan area hijau melalui konsep kota hijau menuntun pada tren fasilitas hutan kota di setiap Negara pada umumnya, dan Indonesia pada khususnya. Sehingga, dari tingkatan dan kelembagaan berupaya menyediakan fasilitas ini di lokasi miliknya. Salah satu yang merasa perlu memiliki lokasi hutan adalah Perguruan Tinggi di mana kampus adalah lokasi utama aktivitas dari warga universitas yang dikenal dengan istilah hutan kampus.
Manajemen kampus dalam prosesnya menyediakan dan merawat serta meningkatkan luasan hutan kampus mengerahkan perangkat kampus agar tercipta hutan kampus yang memadai atau setidaknya sesuai dengan syarat minimal ketersediaannya. Akan tetapi, manajemen tersebut biasanya bergerak mandiri. Maksudnya adalah, manajemen kampus bertindak sebagai penyedia dan warga kampus (mahasiswa dan dosen) dianggap sebagai konsumen. Sehingga peran serta warga kampus ini menjadi terlihat. Di sisi lain, terkadang terdapat beberapa komentar dari pihak mahasiswa bahwa kampus terkesan tertutup dan tidak melibatkan mahasiswanya dalam aktivitas manajemen kampus.
Kenapa harus mahasiswa? Pertanyaan tersebut pasti muncul di benak minimal salah salah satu pembaca. Terdapat dua konsep pemikiran berdasarkan yang umum terjadi. Konsep pertama, mahasiswa memiliki energy terbesar dalam beraktivitas dibandingkan dengan tingkatan lain. Konsep kedua, peran dan keterlibatan mahasiswa dalam kampus tempatnya menuntut ilmu baik sebagai konsumen maupun sebagai bagian dari kampus. Hal ini beruhubungan dengan hak dan kewajiban sebagai mahasiswa.
Konsep pertama, mahasiswa adalah masa dimana energy dan keinginan untuk diakui dan beraktivitas sangat tinggi. Hal ini berkaitan dengan mulai munculnya rasa memiliki jati diri. Sehingga perlu diarahkan kemana energy tersebut mengalir. Ketika energy tersebut dialirkan kea rah yang tepat, maka potensi sebenarnya dari mahasiwa yang seharusnya tidak direduksi tetapi di maksimalkan akan sangat menguntungkan berbagai pihak terutama mahasiswa itu sendiri. Di mana, hasilnya pun dapat terlihat lebih maksimal karena semangat mahasiwa yang memiliki energy untuk berkegiatan dan menghasilkan karya.
Konsep kedua, selama ini, banyak tuntutan mahasiwa yang mengatasnamakan keterlibatan mahasiswa dalam aktivitas dan pengelolaan kampus. Keterlibatan tersebut sebenarnya adalah hak dan kewajiban mahasiswa dalam statusnya sebagai bagian dari suatu kampus. Oleh karena itu, seyogyanya ada bagian dari lingkungan kampus yang menjadi tanggungan dari mahasiswa selain gedung mahasiswa (dikenal dengan istilah “sekre”). Sehigga dapat terjalin hubungan baik antara mahasiswa dengan perangkat kampus. Selain itu, mahasiswa akan lebih mendapatkan kepercayaan dan pengalaman dalam hal pengelolaan.
Berkaitan hutan kampus, kedua konsep tersebut menjadi dasar “hibah” lahan untuk dikelola oleh mahasiwa agar dapat dimanfaatkan sebagai hutan kampus. Dengan sistem masa kelola selama berstatus mahasiswa, dan status hak dan kewajiban 1 pohon untuk dirawat hingga dewasa. Tentunya tidak semua mahasiswa memiliki hak kelola, agar didapatkan lahan yang memiliki potensi tinggi sebagai penyumbang oksigen terbaik di lingkungan kampus. Misalnya, seleksi atau pemilihan mahasiswa yang memiliki potensi dan minat tinggi terhadap lingkungan hijau. Sehingga, pelaksanaannya dapat berjalan maksimal.
Dari mahasiswa untuk mahasiswa adalah dasar yang ditawarkan dari konsep hutan mahasiswa ini. Agar terciptanya rasa memiliki dan dapat mengurangi atau bahkan menghilangkan sikap negatif terhadap lingkungan yang dimulai dari tingkat pendidikan tinggi. Sehingga dapat menciptakan lulusan yang berkontribusi tinggi terhadap pelestarian lingkungan hidup.
artikel asli:
https://dienny.webs.com/apps/blog/show/43754960-hutan-mahasiswa-konsep-ruang-hijau-kampus-dari-mahasiswa-untuk-mahasiswa