content:
Saya menerima banyak sekali konsultasi melalui blog saya ini atau melalui email saya yang menanyakan tentang suatu penyakit unik yang disebut dengan “Dandy Walker Syndrome”. Penyakit ini ditemukan oleh “Walter Dandy” dan “Arthur Earl Walker” sehingga disebut dengan “Dandy Walker Syndrome”. Penyakit ini menjadi kekhawatiran para orangtua dikarenakan anak-anak mereka didiagnosis dengan kelainan ini, dikatakan berat dan tidak dapat diobati. Dokter-dokter mereka mengatakan bahwa penyakit ini terjadi pada anak-anak dan berbeda dengan hidrosefalus serta berakibat lebih buruk daripada hidrosefalus saja.
Harus saya akui bahwa pendapat itu benar. Saya akan mencoba menjelaskan dalam bahasa yang mudah-mudahan para pembaca blog saya dapat mengerti tentang penyakit ini.
Dandy Walker Syndrome merupakan suatu sindrom (kumpulan gejala) yang terjadi pada seorang anak akibat tidak terbentuknya “pintu keluar” cairan otak dari dalam kepala. Dalam bahasa medis, pintu keluar ini disebut dengan suatu lubang khusus yaitu yang dinamakan dengan “Foramen Luschka dan Magendie”. Dalam teorinya, cairan otak manusia tersebut berada di dalam rongga cairan otak yang setiap hari diproduksi di dalam kepala dan setiap hari juga dibuang ke tubuh kita. Pada kondisi tertentu terjadi gangguan aliran cairan otak tersebut sehingga terjadilah penumpukan cairan otak yang disebut dengan “Hidrosefalus”. Hal ini akan berdampak terjadinya pembesaran rongga cairan otak yang akan menekan jaringan otak di sekitarnya. Pada Dandy Walker Syndrome, tidak terbentuknya pintu keluar ini yang mengakibatkan gangguan aliran cairan otak, pembesaran pada rongga cairan otak di sekitar otak kecil (ventrikel IV), disertai pula dengan terbentuknya kista besar di daerah otak kecil (serebelum), sehingga sebagian otak kecil (bagian tengah dari otak kecil) kemudian tidak tumbuh. Tidak tumbuhnya ini kemungkinan karena terhambat oleh kista berisi cairan otak yang menumpuk tersebut.
Dandy Walker ; tidak terbentuknya sebagian otak kecil
Penderita Dandy Walker Syndrome dapat disertai dengan hidrosefalus atau juga tidak. Dari beberapa rujukan menunjukkan angka sekitar 70-80% penderita Dandy Walker Syndrome juga disertai dengan hidrosefalus. Hidrosefalus ini disebabkan oleh gangguan aliran cairan otak seperti yang saya jelaskan diatas.
Dandy Walker disertai dengan hidrosefalus
Lalu kenapa dikatakan bahwa penyakit “Dandy Walker Syndrome” ini lebih berat daripada hidrosefalus saja….??
Secara logis, selain adanya kerusakan akibat hidrosefalus, pada Dandy Walker Syndrome juga terdapat gangguan pada pembentukan otak kecil (serebelum). Otak kecil yang berfungsi sebagai pusat pengatur keseimbangan tubuh, pusat pengatur koordinasi tubuh dan pusat pengatur tonus otot di seluruh tubuh, akan terganggu fungsinya pada Dandy Walker Syndrome. Si anak penderita Dandy Walker Syndrome diprediksi akan sulit menjaga postur tubuh tegak maupun berjalan, kesulitan dalam mengkoordinasikan gerakan tangan dan kaki serta terdapat kelemahan pada sistem alat geraknya akibat tonus otot yang tidak adekuat.
Disayangkannya lagi adalah bahwa dalam penyakit “Dandy Walker Syndrome”, terdapat kata “Syndrome” di dalamnya. Sindrom disini artinya adalah kumpulan gejala-gejala (lebih dari satu atau dua gejala). Selain gangguan pada fungsi otak besar dan otak kecil, ternyata pada para anak penderita “Dandy Walker Syndrome” juga mengalami gangguan pembentukan dan pertumbuhan pada sistem organ lain di dalam tubuh. Data menunjukkan bahwa pada ‘Dandy Walker Syndrome” juga terdapat gangguan pada sistem jantung pembuluh darah, sistem paru dan pernafasan, sistem ginjal dan lain-lain. Kondisi ini menunjukkan bahwa telah terkadi kegagalan pembentukan sistem organ yang kompleks dan hampir menyeluruh.
Tindakan bedah saraf yang dilakukan untuk penderita Dandy Walker Syndrome adalah dengan pemasangan selang pintasan dari daerah otak kecil (tempat kista berada) ke perut, disebut juga dengan “Cystoperitoneal shunt”. Bila terdapat hidrosefalus, maka dipasang juga selang pintasan dari rongga cairan otak menuju rongga perut (Ventriculoperitoneal shunt; VP SHUNT). Pemeriksaan oleh bidang spesialistik lain sangat diperlukan untuk mencari kemungkinan gangguan pada sistem organ yang lain, dan terapi harus dilakukan bila memang terindikasi.
Kabar mengenai prognosis ke depan yang harus saya sampaikan pada orangtua anak penderita “Dandy Walker Syndrome” memang tidaklah sebaik pada hidrosefalus saja. Gangguan sistem organ yang begitu kompleks sering membuat sang anak tidak dapat bertahan hidup lama. Oleh karena itu, diagnosis “Dandy Walker Syndrome” ini harus ditegakkan secara jelas dan hati-hati. Upaya pertolongan harus tetap diberikan, sembari melihat dan berharap akan kekuatan misteri regenerasi otak dan organ lain pada seorang anak kecil. Kegagalan pembentukan otak kecil (serebelum) saja, belum tentu masuk katagori “Dandy Walker Syndrome”. Seluruh gejala-gejala lain harus ditelusuri dengan benar, untuk mendiagnosis dengan tepat penyakit ini.
anakbedah sarafcystoperitoneal shuntDandy Walker Syndromedokterdokter andrahidrosefaluskelainan genetikkongenitalneurologiotak kecilpenyakitsarafserebelumshuntsistem organtumbuh kembangvp shunt
Anatomi, catatan, Fungsi, Operasi, Trauma, Tulang belakang
Putusnya saraf pada operasi kandungan….kelumpuhan permanen kah…??? Bagaimana selanjutnya…???
Januari 14, 2013 dokterandra	10 Komentar
Pada suatu hari libur tertanggal merah di kalender, saat saya sedang bersantai di rumah sambil menikmati acara televisi, tiba-tiba saya mendapatkan telefon dari seorang direktur dari sebuah rumah sakit swasta yang cukup terkenal di Jakarta. Sang direktur hanya menyampaikan kepada saya untuk segera menghubungi kamar operasi rumah sakit tersebut karena ada masalah penting yang darurat. Saya kemudian segera menghubungi kamar operasi dan kemudian perawat kamar operasi yang mengangkat kemudian menyambungkan saya kepada seorang dokter ahli kebidanan dan kandungan senior yang sedang melakukan tindakan pengangkatan rahim (histerektomi radikal) pada seorang wanita yang memiliki kanker leher rahim stadium yang sudah cukup lanjut. Dokter tersebut ingin mengkonsulkan sesuatu pada pasiennya yang saat itu masih sedang dalam prosedur tindakan.
Saya cukup bingung dan bertanya-tanya kenapa seorang dokter kandungan memanggil saya, seorang dokter bedah saraf untuk pasien beliau yang sedang dilakukan pengangkatan rahim. Dokter kandungan tersebut kemudian menjelaskan bahwa pada saat beliau mengangkat rahim ternyata ada sebuah saraf yang putus di daerah sekitar rahim tersebut. Beliau kemudian meminta tolong kepada saya untuk datang dan melihat serta memberikan pertolongan. Mendengar keadaan ini saya segera bersiap-siap untuk berangkat ke rumah sakit. Namun dalam hati saya bertanya-tanya, saraf apa yang terputus dan bagaimana tatalaksana sebaiknya. Terus terang, tidak banyak kasus seperti ini yang terjadi dan hampir tidak pernah saya dikonsulkan oleh dokter ahli kandungan kecuali untuk kasus perdarahan otak pada wanita-wanita dengan preeklamsia berat atau eklamsia serta pada kasus-kasus wanita hamil dengan tumor otak.
Sebelum berangkat, saya sempatkan masuk ke perpustakaan sangat kecil yang saya punya dan membuka-buka buku-buku ajar saraf untuk mencari referensi kasus ini serta bagaimana mengatasinya. Saya menemukan banyak tukisan dan artikel yang karena sudah ditunggu oleh pasien di rumah sakit akhirnya saya bawa saja semua buku-buku itu ke rumah sakit. Sesampainya disana saya segera masuk ke kamar operasi dan mengganti baju. Saya masuk ke dalam kamar operasi dan kemudian ditunjukkan saraf yang putus tersebut oleh dokter kandungan tersebut.
Ternyata saya cukup takjub melihat apa yang terjadi. Untuk pertama kalinya saya melihat kejadian/kasus asli di depan mata yang sudah lama saya baca di dalam buku ajar. Akhirnya saya menemukannya juga. Memang berdasarkan referensi bahwa kejadian putusnya saraf sekitar rahim pada prosedur pengangkatan rahim adalah hal yang mungkin terjadi, namun saya akui saya belum pernah melihatnya sebelumnya….apalagi mengerjakan operasi untuk mengatasinya. Yang saya ketahui adalah dengan putusnya saraf ini maka sang pasien ini akan bertambah penderitaanya, yaitu kelumpuhan paha/tungkai sebelah yang akan bersifat permanen. Saya mengenal dokter kandungan itu sebagai dokter kandungan yang hebat dan juga seorang mentor saya pada waktu saya belajar untuk menjadi dokter umum dulu. Kejadian putus saraf ini juga sudah dijelaskan dalam buku ajar sebagai suatu kejadian yang sering terjadi pada prosedur pengangkatan rahim.
Saraf obturator yang sering terputus pada operasi pengangkatan rahim
Kami berdua kemudian berbicara kepada keluarga pasien dan mengutarakan semuanya secara terbuka. Keluarga pasien juga cukup mengerti mengenai kejadian ini dan meminta untuk dilakukan yang terbaik bagi pasien. Sehingga selanjutnya memberikan ketenangan kepada saya untuk bekerja semaksimal mungkin. Dokter kandungan tersebut kemudian menyelesaikan pekerjaannya dan sembari menunggu, saya terus membaca buku ajar bedah saraf dan buku atlas anatomi manusia dengan seksama. Niat saya adalah ingin memberikan hasil yang terbaik untuk pasien.
Setelah dokter kandungan selesai, saya kemudian mulai mengerjakan usaha penyambungan saraf. Sayang sekali, ternyata saraf yang terpotong mengkerut dan memendek sebagai akibat panas alat potong. Saya usahakan untuk membebaskan dan mendekatkan namun usaha tersebut sia-sia. Saya tidak berani memutuskan sarafnya kembali.
Saraf yang terputus dan memendek
Saya kemudian mengambil keputusan untuk melakukan tindakan “graft” saraf yaitu dimana saya mengambil donor saraf dari bagian tubuh yang lain untuk disambungkan pada saraf yang putus itu. Saya ambil saraf dari kaki bagian belakang (saraf yang fungsinya tidak signifikan) sepanjang 2 cm. Saraf tersebut kemudian saya bersihkan dan saya uraikan serabut-serabutnya pada bagian ujungnya. Saya kemudian sambungkan saraf donor tersebut ke saraf yang putus untuk menghubungkan kedua ujungnya. Sungguh bukan pekerjaan yang mudah menyambung benda sekecil saraf, dan selama pengerjaan saya menggunakan mikroskop. Dengan usaha maksimal akhirnya saraf dapat tersambung dalam waktu 3 jam. Saya cukup puas dengan hasil sambungan ini namun saya belum dapat memprediksi hasilnya. Pasien kemudian dibawa ke ruang rawat intensif.
Saraf pasca disambung dengan donor saraf dari tempat lain
Satu hari pasca operasi, saya mengunjungi pasien. Yang pertama saya minta pada pasien adalah untuk menggerakkan kakinya pada sisi saraf yang putus. Alangkah sedihnya saya ketika melihat bahwa pasien sama sekali tidak dapat menggerakkan tungkai/kakinya tersebut. Pasien seperti berusaha dengan sekuat tenaga namun tidak ada hasil sama sekali. Pasien pun sepertinya sangat terpukul. Saya berusaha menenangkannya dan terus memotivasi untuk semangat. Hari kedua pasca operasi, pasien masih tidak dapat menggerakkan tungkainya/kakinya tersebut. Saya sudah pasrah dan sepertinya begitu juga dengan pasien. Namun saya tetap memotivasi pasien untuk bersabar dan semangat. Hari ketiga pasca operasi, saya menemukan sesuatu yang luar biasa. Pasien sedang duduk dengan santai sambil mengayun-ayunkan kakinya. Walau tidak luwes, namun saya sangat bahagia dengan hasil ini. Ternyata sekarang kakinya/tungkainya dapat bergerak. Saya mengucapkan selamat kepada pasien. Pasien pun tampak mulai optimis. Hari-hari selanjutnya pasien mulai latihan untuk berdiri dan melangkah pelan walau masih dibantu dengan dipapah.
Kurang lebih 5 hari yang lalu sebelum saya menulis tulisan ini, pasien datang kontrol kepada saya dengan berjalan begitu gagahnya, Sungguh saya sangat bahagia dan bersyukur akan hal ini. Ternyata Tuhan Yang Maha Kuasa masih memberikan kebaikan dan keberhasilan pada tindakan yang saya lakukan. Pasien juga sangat senang dan sangat bersemangat. Pasien mengucapkan terima kasih yang berulang pada saya namun saya tekankan kepada beliau bahwa ini semua berkah Yang Maha Kuasa.
Kesimpulan dari pengalaman saya ini ternyata saraf perifer memiliki kemampuan regenerasi yang tidak jelek apabila dilakukan penyambungan secepatnya. Berbeda memang dengan saraf pusat (otak dan saraf tulang belakang) dimana kemampuan regenerasi dan pemulihannya sangat jelek. Bagi saya ini merupakan pengalaman yang luar biasa dan akan saya bawa selamanya dalam diri saya sebagai keberkahan pengetahuan dan ketrampilan dari Yang Maha Kuasa.
bedah sarafdokter andrafungsionalgraft sarafkandungankelumpuhanmikroskopnervus obturatorotakpersalinansambung sarafsaraf perifersaraf putussaraf tulang belakang
catatan, endovascular, Operasi, vaskuler
Tindakan “Brain Wash” pada stroke…misteri otak yang masih harus terus ditelusuri….
Desember 19, 2012 dokterandra	13 Komentar
Pada bulan Desember 2012 ini, saya mendapatkan kehormatan dengan diundang untuk melakukan tindakan kateterisasi otak atau yang disebut dengan “Endovascular Neurosurgery / Neuro Intervensi” di kota Medan. Tindakan ini merupakan kekhususan keilmuan bedah saraf yang sempat saya pelajari di Jepang pada tahun 2011. Saya mendapatkan undangan dari seorang dokter spesialis bedah saraf disana, Dr. dr. Ridha Dharmajaya, SpBS, dimana beliau juga adalah senior saya selama menjalani pendidikan bedah saraf di Departemen Bedah Saraf FKUI-RSCM dulu. Sebanyak 7 pasien dapat beliau kumpulkan dan terima untuk menjalani tindakan kateterisasi otak tersebut. Sebagian besar dari pasien-pasien tersebut datang dengan keluhan kelumpuhan akibat serangan stroke yang sudah diderita beberapa hari hingga beberapa minggu sebelumnya. Keluhannya bervariatif namun sebagian besar datang dengan kelumpuhan satu sisi tangan dan kaki. Ada juga dengan keluhan sulit berbicara hingga “cadel”. Tindakan kateterisasi ini saya tujukan untuk melihat dengan jelas struktur pembuluh darah otak dan mencari pembuluh darah otak yang mengalami sumbatan tersebut.
Alhamdulillah, 7 kasus tersebut dapat diselesaikan dalam 1 hari tanpa ada halangan yang berarti, dan kita dapat menemukan lokasi-lokasi tersumbatnya pembuluh-pembuluh darah tersebut. Hampir seluruh kasus menunjukkan kelainan yang nyata yang terlihat dengan jelas sekali dari tindakan angiografi/kateterisasi yang kita lakukan. Dengan diketahui secara jelas lokasi dan jenis gangguan yang mengakibatkan hambatan aliran darah ke jaringan otak maka saya dapat memberikan rekomendasikan tindakan atau tatalaksana selanjutnya yang sebaiknya dilakukan. Pilihan memang terbuka antara tindakan operasi membuang “plaque” di dalam pembuluh darah atau tindakan pemasangan stent dengan tujuan memperlebar pembuluh darah yang menyempit atau tertutup tersebut.
Dari semua kasus tersebut, setelah tindakan kateterisasi untuk melihat lokasi penyumbatan dilakukan, saya berinisiatif untuk melakukan tindakan yang sering dikenal dengan “Brain Wash”. Tindakan “Brain Wash” ini dilakukan dengan mengalirkan suatu zat yang mampu menghancurkan atau mencairkan sumbatan pada pembuluh darah, yang dihantarkan melalui kateter kecil di dalam pembuluh darah. Saya melakukan hal ini hanya sebagai tambahan tindakan belaka tanpa tujuan apapun mengingat para pasien sudah mengalami stroke dalam waktu yang cukup lama. Tidak terpikir oleh saya dan saya tidak mengira kalau akan ada perubahan yang dialami oleh para pasien tersebut yang saya lakukan tindakan “Brain Wash”.
Namun………..perkiraan saya salah………..!!
Tidak saya duga, pasca tindakan selesai, beberapa pasien menunjukkan suatu hasil yang mengejutkan. Secara spesifik dan yang paling jelas terjadi pada dua pasien dimana keduanya mengaku pada saya bahwa kekuatan tangan dan kaki mereka yang telah lumpuh seperti kembali lagi walau belum sempurna. Saya saat itu hanya bisa terdiam dan terkejut melihat pasien-pasien ini menunjukkan tangan dan kaki mereka sembari menggerak-gerakkannya dengan wajah yang ceria. Pasien-pasien tersebut kemudian langsung menghaturkan rasa terima kasihnya, namun saya hanya mengatakan kepada mereka untuk bersyukur kepada Yang Maha Kuasa. Saya berusaha mengkonfirmasi ulang kepada para pasien apakah benar mereka merasa kelumpuhannya mengalami perbaikan, dan bahwa bukan hanya faktor psikologis saja akibat pasca dilakukan tindakan. Tetapi mereka tetap bersikeras bahwa kekuatan tangan dan kaki mereka jauh lebih baik.
Setelah mengantarkan para pasien ke ruang rawat dan ruang observasi, saya pulang dengan diantarkan oleh Dr. Ridha. Sejak saat itu hingga sekarang, benak saya selalu dipenuhi dengan pertanyaan, apa sebenarnya faktor yang menentukan keberhasilan tersebut? Teori lama yang selama ini terus terbukti benar dan dipertahankan menyatakan bahwa jaringan otak yang tidak mendapatkan suplai darah lebih dari 3-8 jam akan mengalami kematian permanen yang tidak mungkin bisa diperbaiki walau dengan tindakan yang mampu membuka aliran tersebut kembali. Namun apakah mungkin ada hal baru yang belum saya ketahui….?
Ini akan menjadi PR (pekerjaan rumah) bagi kita ahli bedah saraf dan saraf, khususnya bagi saya. Memang otak masih merupakan misteri besar bagi manusia dan seperti saya sampaikan pada tulisan-tulisan saya sebelumnya bahwa otak merupakan organ yang sangat “pintar”. Masih banyak yang harus dicari jawabannya.
Saya tetap memotivasi dan menyarankan kepada seluruh masyarakat Indonesia untuk melakukan “screening” pembuluh darah otak, khususnya bila telah memiliki faktor resiko kemungkinan sumbatan seperti adanya penyakit tekanan darah tinggi, penyakit gula, penyakit kadar kolesterol yang tinggi, penyakit jantung, obesitas dan tentunya faktor usia. Dengan tindakan “angiografi/kateterisasi otak” kita dapat memeriksa dan mengetahui pembukuh darah mana yang merupakan calon untuk mengalami sumbatan atau calon untuk pecah. Cegahlah sebelum terjadi penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah tersebut. Cegahlah stroke dan selamatkan produktifitas anda semua.
atherosclerosisbedah sarafbrain washcarotid stenosisdokter andraendovaskulerkelumpuhanMedanneuro intervensioperasisarafstentstroke iskemiktekanan darah tinggivaskuler
catatan, endovascular, Operasi, vaskuler
Endovascular Neurosurgery / Neuro Intervensi di Medan, Desember 2012
Desember 19, 2012 dokterandra	Tinggalkan komentar
Pada kesempatan ini saya ingin menyampaikan melalui blog ini ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. dr. Ridha Dharmajaya, SpBS, seorang dokter spesialis bedah saraf di kota Medan yang telah mengundang saya untuk melakukan tindakan Neuro-Intervensi (termasuk di dalamnya adalah “Brain Wash”) disana terhadap 7 pasien dengan berbagai kelainan medis namun didominasi dengan penyakit stroke iskemik. Saya juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada seluruh teman-teman perawat dan penunjang ruang tndakan “Angio-Suite” yang telah membantu begitu besarnya sehingga tindakan yang kita kerjakan bisa berjalan dengan baik.
Pada kesempatan itu pula saya banyak belajar dari Dr. Ridha dan dari teman-teman perawat disana baik mengenai falsafah medis dan teknik operasi. Saya juga menjumpai hal-hal yang tidak saya prediksi yang membuat saya semakin tertarik memberikan pelayanan “Endovascular Neurosurgery / Neuro-Intervensi” ini bagi masyarakat Indonesia. Juga kesempatan tersebut saya gunakan untuk pulang ke kota kelahiran saya dan bernostalgia dengan keluarga disana. Alhamdulillah…
aneurysmaavmbedah sarafbrain spabrain washcarotid stenosisdokter andraendovaskulergangguan bicarakelumpuhanMedanneuro intervensineurosurgerystroke iskemikvaskuler
endovascular, Operasi, vaskuler
Angiografi otak…pemeriksaan yang dapat mengubah masa depan…
September 30, 2012 dokterandra	8 Komentar
“Bukankah sangat menyenangkan bila anda dapat hidup hingga 100 tahun dalam keadaan sehat dan produktif…”
“Bukankah punya usia lebih panjang dalam keadaan sehat memberikan waktu lebih banyak menikmati hidup ini…”
“Bukankah mencegah penyakit jauh lebih menyenangkan dibandingkan sakit dan berusaha untuk sembuh…”
Pada tahun 2011, saya mendapat kesempatan untuk memperdalam ilmu pengetahuan dan kemampuan serta ketrampilan saya dengan mempelajari ilmu dan teknik “Endovascular Neurosurgery” atau yang disebut juga dengan “Neuro-Intervensi” sebagai bagian dari pendidikan sub-spesialis atau super spesialis bedah saraf bagi diri saya di Tokyo, Jepang. Ilmu dan teknik ini mirip dengan yang diterapkan oleh dokter spesialis jantung yang melakukan kateterisasi jantung dan pemasangan balon serta “stent” di jantung, namun dilakukan di otak. Ilmu dan teknik “endovascular neurosurgery” adalah suatu tindakan “minimal invasif” dengan menggunkan kateter atau selang kecil yang di arahkan ke pembuluh darah otak untuk melakukan berbagai hal di pembuluh darah otak, seperti melepaskan sumbatan di pembuluh darah otak atau menutup pembuluh darah otak yang bocor atau berisiko bocor. Salah satu yang dapat dilakukan oleh teknik endovascular neurosurgery adalah melakukan “screening” dan melihat adanya kelainan di pembuluh darah otak dengan memasukkan zat warna/kontras ke dalam pembuluh darah otak melalui kateter dan selang yang kecil tadi.
Bukan suatu keragu-raguan lagi bahwa dasar dari berbagai penyakit di dalam otak bahkan di seluruh tubuh kita adalah sistem pembuluh darah. Pembuluh darah yang begitu banyaknya secara konstan mengalirkan darah yang mengandung zat energi dan oksigen ke seluruh jaringan tubuh. Aliran darah tersebut juga dikontrol oleh kebutuhan tubuh, kadang aliran bisa cepat, dan kadang bisa pula lambat. Masalah akan muncul saat pembuluh darah tersebut menjadi tersumbat atau pecah. Aliran darah akan menjadi terganggu dan pada akhirnya akan mengakibatkan kematian jaringan tubuh yang disuplai oleh pembuluh darah yang rusak tersebut. Jaringan tubuh yang rusak dan mati inilah selanjutnya akan menyebabkan munculnya berbagai macam penyakit.
Penyempitan pembuluh darah sebagai pencetus serangan stroke. Pada gambar di sebalh kanan tampak intervensi dilakukan dengan pemasangan stent untuk melebarkan saluran pembuluh darah
Begitu pula dengan organ otak, yang merupakan bagian terpenting di tubuh kita, sebagai pusat kontrol dari semua fungsi tubuh, akan sangat mudah terganggu bila aliran darah tidak baik. Gangguan aliran darah akibat penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak itu disebut dengan stroke, dan seperti dalam tulisan-tulisan saya sebelumnya, efek dari stroke adalah sangat merusak dan menghilangkan produktifitas seseorang bahkan mengakibatkan kematian. Sebenarnya kejadian stroke bukan merupakan kejadian yang datang tiba-tiba. Memang, serangan stroke datang dalam sekejab, namun sebenarnya proses yang memulai terjadinya serangan stroke sudah berlangsung lebih lama. Sejak awal, sudah mulai terjadi perubahan sifat dari pembuluh darah otak yang kemudian dalam prosesnya akan semakin rusak hingga tercapai batas toleransi akhir si pembuluh darah untuk berfungsi dengan baik. Proses yang terjadi ini berupa proses penyumbatan yang progresif atau pembentukan sumbatan yang akan menyumbat di daerah lain dan peningkatan kemungkinan pecahnya pembuluh darah. Sayang sekali, pada saat proses ini dimulai dan sedang berjalan, selama masih ada toleransi dari pembuluh darah otak (dan leher) serta jaringan otak itu sendiri, maka tidak ada atau sangat minimal gejala yang mungkin timbul. Gejala-gejala kesemutan atau kelemahan sesisi tubuh yang berlangsung sebentar atau gejala-gejala lainnya yang bisa hilang sendiri merupakan petunjuk bahwa batas toleransi sudah hampir terlewati. Walaupun begitu, masih banyak orang yang tidak menyadarinya dan tidak mencari pertolongan medis.
Gambar menunjukkan pembuluh darah menipis dan membesar seperti balon yang akan pecah. Pecahnya pembuluh darah ini akan mengakiatkan kecacatan permanen dan kematian. Intervensi “Endovascular Neurosurgery” dapat dilakukan dan mencegah kecacatan dan kematian tersebut
Kembali kepada pengalaman saya menimba ilmu saat itu di Tokyo, salah satu yang membuat saya kagum adalah melihat begitu banyak pengunjung rumah sakit yang berusia sangat tua (usia 90-100 tahun) yang datang sendiri, berjalan dengan kedua kakinya dengan sangat gagah, untuk mendapatkan pemeriksaan kesehatan secara berkala (Medical Check Up). Pemeriksaan yang dilakukan berupa “screening” pembuluh darah otak dengan tindakan angiografi serebral. Para pengunjung lansia ini melakukan pemeriksaan ini secara rutin setiap 6 bulan untuk memastikan pembuluh-pembuluh darah otak mereka dalam keadaan baik. Saya bersama mentor saya disana, seorang professor bedah saraf dan asisten-asisten professor yang ahli dalam bidang “endovascular neurosurgery” melakukan puluhan angiografi diagnostik setiap hari untuk melihat keadaan pembuluh darah leher dan otak para penduduk Jepang. Dari pemeriksaan yang kami lakukan, tidak sedikit kami menemukan banyak pembuluh darah yang sudah mulai mengalami kerusakan berupa penyumbatan dan calon pecah. Dari hasil temuan itu, kami kemudian melakukan intervensi dengan tindakan yang sama untuk mencegah penyumbatan dan pecahnya pembuluh darah. Setalah tindakan dilakukan, kita selalu menganjurkan agar dilakukan pemeriksaan pembuluh darah leher dan otak secara berkala (6 bulan).
Saya saat berada di Jepang, mengerjakan “endovascular neurosurgery” bersama professor-professor disana untuk berbagai kasus kelainan pembuluh darah otak yang mengakibatkan stroke
Hasilnya adalah ternyata sebagian besar penduduk Jepang dalam keadaan sehat dan jarang terkena serangan stroke. Tindakan pelacakan (screening) keadaan pembuluh darah otak dan leher dan melakukan pengobatan secara dini ternyata memberikan kesempatan bagi usia lansia untuk hidup lebih panjang dan lebih produktif. Banyak sekali saya menemukan diantara para lansia yang sudah berusia diatas 80 tahun tetapi masih aktif bekerja di berbagai bidang. Kekuatan dan gerakan mereka tidak ubahnya seperti orang yang berusia 40-50 tahun. Sungguh sangat mencengangkan…
Dibandingkan dengan keadaan di Indonesia, dimana sebagian besar pasien datang sudah mengalami serangan stroke, sudah mengalami kelumpuhan bahkan sudah kehilangan nyawa akibat pecahnya pembuluh darah, sungguh sangat berbeda dengan apa yang saya perhatikan di Jepang. Angka serangan stroke di Indonesia setiap tahunnya semakin meningkat drastis dan usia yang mengalami stroke semakin muda. Tidak terhitung banyaknya kerugian yang dialami oleh keluarga, masyarakat dan negara akibat stroke ini. Semua diakibatkan oleh pola hidup yang buruk dan tidak dilakukannya “medical check up” yang baik untuk keadaan otak dan pembuluh darah otak dan leher.
Kekurangan “medical check up: yang ban yak dilakukan di Indonesia adalah tidak pernahnya dilakukan “screening” hingga ke keadaan otak dan pembuluh darah otak. Biasanya medical check up hanya terbatas sampai pemeriksaan darah di laboratorium dan foto toraks (untuk melihat keadaan paru-paru dan jantung) serta EKG jantung. Tindakan CT Scan kepala atau MRI kepala atau angiografi kepala tidak pernah masuk dalam menu “medical check up”. Alasannya adalah karena biayanya mahal. Tapi apakah tidak lebih mahal biaya bila sudah mengalami stroke….???
Pada akhirnya, saya sangat dan selalu menyarankan agar sayangilah otak anda. Lakukan screening keadaan otak dan pembuluh darah otak dengan tindakan pencitraan kepala dan angiografi. Dengan mengetahui secara dini apa yang akan terjadi, maka dapat dilakukan pencegahan dengan baik. Kerusakan permanen otak dapat dicegah dan produktifitas dapat dijaga.
Alhamdulillah, saya sudah melakukan dan membantu banyak pasien di Jepang. Keinginan saya sekarang adalah membantu masyarakat dan bangsa saya sendiri untuk mencegah dari serangan stroke yang mengerikan itu. Semoga saya diberikan kesempatan untuk memberikan pertolongan “endovascular neurosurgery” itu berupa tindakan angiografi diagnostik dan intervensi terhadap berbagai kelainan pembuluh darah leher dan otak.
Saya melakukan tindakan angiografi dan intervensi di Indonesia. Semoga dapat membantu masyarakat dan bangsa Indonesia
aneurismaatheresclerosisavmballooning. angiografibaloncarotid stenosiscoilingdokter andraendovascular neurosurgeryendovaskuler neurosurgeryintervensikarotiskateterisasikelumpuhankematianlansialeherneuro intervensiotakpembuluh darahperdarahanproduktifitasserebralstentstresstroke
Anak, catatan, Operasi, Trauma
Hati-hati terhadap benturan kecil di kepala pada orang lanjut usia dan bayi….
Juli 2, 2012 dokterandra	28 Komentar
Saya ingin menyampaikan suatu keadaan dan fakta yang banyak saya terima pada pasien-pasien saya khususnya pasien-pasien usia lanjut dan bayi. Sering sekali saya mendapatkan pasien-pasien usia lanjut atau bayi yang mengalami perdarahan di dalam kepala (perdarahan subdural) dengan kondisi biasanya lemas, penurunan kesadaran atau adanya kelumpuhan sesisi tubuh. Bahkan beberapa pasien tiba-tiba kehilangan kemampuan berbicara atau mengalami kejang. Bila saya tanyakan kepada pasien atau keluarga, apakah pasien sebelumnya pernah mengalami kecelakaan atau benturan pada kepala, biasanya dijawab tidak tahu atau tidak pernah. Namun saat saya lebih dalam bertanya dan mencoba mengajak keluarga untuk mengingat lebih baik maka baru diketahui cerita sebenarnya tentang adanya trauma kepala sebelumnya. Alasan yang menyebabkan keluarga atau pasien sendiri tidak ingat adanya riwayat benturan pada kepala adalah karena umumnya benturan tersebut sangat ringan dan bahkan tidak dianggap oleh pasien atau keluarga. Trauma kepala ringan seperti kepala terbentur meja atau kursi, kepala terbentur atap mobil sering sekali tidak diingat oleh setiap orang karena bersifat ringan, gejala hanya nyeri sebentar dan kemudian hilang dengan sendirinya. Namun setelah beberapa minggu atau beberapa bulan bahkan, baru pasien merasakan ada gejala yang timbul secara progresif. RIngannya trauma kepala dan jarak yang cukup lama antara kejadian trauma kepala dengan gejala yang pertama kali muncul mengakibatkan setiap orang bahkan mungkin dokter tidak memikirkan hubungan kedua kejadian ini. Padahal truma kepala ringan itulah awal dan penyebab kejadian perdarahan di kepala yang dapat berakibat fatal tersebut.
Perdarahan subdural (subdural hematom; SDH) adalah suatu perdarahan yang terjadi di antara otak dengan lapisan pembungkus otak (duramater). Perdarahan ini disebabkan robeknya pembuluh darah balik (vena) yang terletak di antara otak dan lapisan pembungkus otak atau robeknya pembuluh darah nadi (arteri) yang terletak di permukaan otak. Perdarahan biasanya bertambah sedikit demi sedikit sehingga gejala yang timbul pertama kali setelah beberapa minggu atau bahkan beberapa bulan pasca trauma kepala. Gejala yang tersering berupa sakit kepala, kejang, kelemahan anggota gerak dan kesulitan berbicara.
Secara rutin saya selalu mendapatkan dan melakukan tindakan operasi pada pasien-pasien usia lanjut dan bayi tersebut setiap bulannya. Jumlahnya juga tidak sedikit yaitu sekitar 2 sampai 3 setiap bulan. Tindakan operatifnya juga tidak terlampau sulit dan tidak terlalu membutuhkan waktu yang lama. Tindakan yang kita lakukan berupa membuat satu atau dua buah lubang untuk kemudian mengalirkan darah tersebut keluar sekaligus membilas dengan menggunakan cairan fisiologis yang steril. Selanjutnya saya cenderung meninggalkan sebuah selang “drain” untuk mengeluarkan sisa-sisa darah selama perawatan di rumah sakit. Hasil dari operasi juga sangat memuaskan, Umumnya keluhan yang dirasakan sebelum operasi akan segera atau berangsur-angsur berkurang. Sakit kepala akan menghilang dan kelemahan anggota gerak serta gangguan bicara akan membaik. Gejala kejang masih mungkin terjadi namun hal ini harus diterapi juga dengan obat-obatan. Pasien biasanya akan pulang ke rumah pada hari ke 5 pasca operasi dengan keadaan yang sangat baik. Temuan saya pada saat pasien-pasien tersebut kontrol setelah pulang adalah seluruh gejala sebelumnya yang dirasakan berkurang bahkan menghilang.
Yang saya sampaikan di atas adalah cerita baik dari suatu kejadian perdarahan subdural. Ada juga beberapa kasus yang menolak tindakan operasi karena merasa gejala tidak terlalu serius. Namun setelah beberapa waktu tiba-tiba kondisi pasien sangat menurun dan jatuh dalam keadaan yang bergantung pada alat bantu nafas serta kesadaran yang sangat jelek. Hal ini akan semakin sulit ditolong walau dengan tindakan operasi sekalipun. Ada juga pasien-pasien yang menolak tindakan operasi dan kemudian mengalami perburukan keluhan kejang sehingga sulit untuk dikontrol. Semua ini terjadi karena penundaan tindakan operasi pada perdarahan subdural tersebut. Gejaa defisit neurologis dapat menjadi permanen.
Sebagai kesimpulan, bila anda mempunyai orangtua atau anak kecil/bayi dengan gejala-gejala seperti diatas dan dengan riwayat trauma yang tidak jelas, segera lakukan pemeriksaan termasuk CT Scan kepala. Segeralah mendapatkan pertolongan medis dari dokter khususnya dokter bedah saraf untuk membuang darah yang ada. Tindakan yang diberikan dengan cepat akan membuahkan hasil yang sangat baik tanpa ada kecacatan lebih lanjut.
bedah sarafbenturandokter andradrainduramaterkejangkelemahan anggota gerakkelumpuhanoperasiperdarahanSDHsubduralsulit bicaratrauma kepala
endovascular, Fungsi, Operasi, vaskuler
“Tanda Tanya” seputar stroke….(pertanyaan-pertanyaan tersering mengenai stroke)
Mei 17, 2012 dokterandra	Tinggalkan komentar
Selama saya menjadi seorang ahli bedah saraf, tidak sedikit pasien, keluarga pasien atau siapapun juga menanyakan beberapa hal tentang stroke. Dalam beberapa kali kesempatan saya memberikan kuliah, pidato atau presentasi tentang stroke khususnya ke masyarakat awam, saya selalu diserbu dengan banyak pertanyaan seputar penyakit yang kompleks dan mematikan ini. Tidak terhitung telah berapa banyak saya mendapatkan pertanyaan-pertanyaan yang sama dan saya memberikan jawaban yang secara prinsip juga sama. Untuk kesempatan kali ini, saya akan memaparkan beberapa pertanyaan yang palin sering saya terima dan saya jawab.
1. Apa sebenarnya faktor resiko terpenting yang dapat mengakibatkan stroke…???
Jawab : Secara umum faktor resiko stroke terbagi dua, yaitu faktor yang tidak dapat dipengaruhi (seperti usia tua, riwayat stroke sebelumnya, berbagai penyakit yang dapat menyebabkan stroke seperti kelainan pembuluh darah otak, dan lain-lain); dan faktor yang dapat dipengaruhi (seperti tekanan darah tinggi, penyakit gula, kolesterol tinggi, berat badan berlebih/obesitas, psikis/emosi, dan lain-lain). Namun bila kita perhatikan dengan benar dan teliti, ternyata salah satu faktor yang tersebut di atas merupakan faktor yang paling penting mengakibatkan stroke. Yang manakah itu…??
Untuk anda yang mungkin sudah pernah terserang stroke atau ada keluarga/teman anda yang mengalami stroke, bila kita perhatikan dan coba ingat, umumnya stroke terjadi pada kondisi-kondisi atau saat-saat dimana seseorang sedang terbangun dari tidur, sedang menonton televisi, sedang berolahraga, sedang bekerja/beraktifitas yang berlebihan/terlalu bersemangat, sedang marah, atau sedang terlalu letih/lelah. Pertanyaannya adalah kenapa stroke terjadi pada situasi-situasi tersebut…?? Jawabannya adalah pada saat melakukan kegiatan-kegiatan di atas, terdapat perubahan tekanan darah secara drastis (meningkat secara tiba-tiba) dari nilai normal yang biasa dimiliki seseorang. Apa yang menyebabkan perubahan tekanan darah secara tiba-tiba itu? Jawabannya adalah kondisi psikis dan emosional seseorang yang berubah. Semua kegiatan di atas menuntut perubahan emosional kita sehingga memicu tekanan darah untuk meningkat secara drastis. Inilah yang kemudian akan menjadi resiko terbesar terjadinya stroke.
Beberapa percobaan pengukuran tekanan darah terhadap para petani di pedesaan menunjukkan hasil yang mencengangkan dimana rata-rata tekanan darah mereka adalah 210/120 mmHg (padahal nilai normal tekanan darah yang optimal adalah 120/80 mmHg). Namun kenapa angka kejadian stroke sangat kecil pada komunitas petani dengan tekanan darah yang sangat tinggi ini? Jawabnya karena tekanan darah yang tinggi terus menerus dan cenderung stabil “bukan” merupakan faktor pencetus stroke yang signifikan. Perubahan tekanan darah secara drastis dan tiba-tibalah yang merupakan faktor pencetus utama. Disini, emosional dan psikis berpengaruh terbesar terhadap perubahan tekanan darah tersebut.
2. Bagaimana sebenarnya terapi stroke…?? Berapa lama onset stroke sejak serangan masih dapat diobati/diterapi…??
Jawab : Pada saat stroke terjadi, jaringan otak dalam kondisi terancam tidak mendapatkan pasokan darah yang berisi oksigen dan zat makanan. Hal ini terjadi baik pada stroke sumbatan (akibat tersumbatnya pembuluh darah) atau stroke berdarah (pecahnya pembuluh darah). Keadaan ini akan mengancam kematian sel-sel otak yang cenderung untuk meluas. Terapi yang harus dilakukan adalah untuk sesegera mungkin membuka sumbatan pada stroke sumbatan (stroke iskemik) dan membuang darah pada stroke berdarah (stroke hemorrhagik) dengan cara operasi.
Waktu toleransi yang diberikan oleh sel-sel otak yang terancam kematian tidaklah lama, yaitu hanya sekitar 3 – 8 jam saja sejak onset serangan (khususnya untuk stroke iskemik). Sehingga pada durasi waktu tersebut, pertolongan harus segera diberikan untuk sesegera mungkin dibuka sumbatan yang terjadi. Bila telah melewati waktu toleransi tersebut maka kemungkinan untuk pemulihan sangatlah minimal. Terapi yang dapat dilakukan adalah dengan prosedur endovaskuler (kateterisasi dan rekanalisasi pembuluh darah yang tersumbat). Sedangkan untuk stroke berdarah, maka belum ada data pasti berapa lama toleransi sel-sel otak terhadap penekanan oleh darah yang keluar akibatnya pembuluh darah. Beberapa penelitian mengatakan bahwa bila darah segera dikeluarkan dan dibuang, maka akan segera pula menurunkan tekanan di dalam kepala sehingga aliran darah ke otak juga semakin baik. Tindakannya berupa bedah saraf dengan berbagai macam teknik.
3. Apakah setelah dilakukan tindakan operasi atau prosedur lainnya pasien kemudian sembuh?
Jawab : Pemulihan pasien stroke sangat bergantung dengan kondisi keadaan pasien sebelum tindakan operasi. Bila kondisi pasien lebih baik dan kelumpuhan tidak terlalu berat maka kemungkinan pemulihan lebih cepat dan lebih baik. Namun bila kondisi sebelum operasi sangat buruk maka kemungkinan pemulihan sangat kecil dan membutuhkan waktu yang lama. Selain itu yang mempengaruhi kesembuhan dan pemulihan adalah lamanya pasien mendapatkan terapi dan tindakan operasi sejak onset stroke terjadi. Bila tindakan penyelamatan sel-sel saraf dilakukan sedini mungkin (kurang dari 3 jam) maka kemungkinan pemulihan menjadi lebih baik. Hal ini berlaku sebaliknya bila tindakan atau operasi dilakukan setelah 3 jam atau bahkan setelah 24 jam, maka hasil tindakan kemungkinan tidak bisa maksimal.
Tindakan operasi pada prinsipnya adalah untuk menyelamatkan pasien dari ancaman jiwa akibat serangan stroke sehingga bila indikasi operasi sudah ditegakkan maka biasanya seorang dokter bedah saraf akan menawarkan tindakan operasi. Hal dikarenakan usaha menyelamatkan nyawa dan fungsi merupakan suatu prioritas utama.
Selain tindakan operasi, maka terapi stroke yang vital termasuk fisioterapi dan rehabilitasi fisik. Motivasi kepada pasien untuk melakukan latihan fisik untuk se-optimal mungkin mengembalikan fungsi tubuh adalah hal yang sangat penting pada penderita stroke pasca terapi atau tindakan operasi. Bia usaha pasien maksimal dalam melatih diri maka usaha pemulihan jelas akan semakin baik.
4. Bagaimana dengan cerita tentang terapi tusuk ujung jari yang dikatakan dapat mengeluarkan darah stroke dari otak? Apakah benar adanya?
Jawab : Secara ilmu medis yang saya ketahui, tidak ada terapi tusuk ujung jari yang dapat mengeluarkan darah stroke dari dalam otak. Memang saya mendengar banyak cerita dari para pasien tentang terapi ini, namun menurut saya hal ini tidak mungkin dilakukan, sebab tidak ada hubungan antara sirkulasi darah di ujung jari dengan darah yang keluar di dalam otak. Darah di otak akibat stroke hanya dapat dikeluarkan dengan tindakan operasi bedah saraf. Berbagai teknik dan cara operasi bedah saraf tersedia tergantung kondisi pasien dan peralatan yang tersedia. Begitu juga dengan stroke sumbatan, tindakan yang dilakukan adalah dengan intervensi endovaskuler yang dapat dilakukan oleh seorang ahli bedah saraf atau neurologi.
Ilmu tusuk jarum yang saya kenal dan memang ada dalam dunia kedokteran adalah akupunktur. Namun akupunktur disini berguna untuk membantu proses rehabilitasi setelah tindakan operasi dilakukan. Selain fisioterapi maka akupunktur juga menjadi pilihan dalam mempercepat pemulihan pasien pasca stroke.
5. Bagaimana dengan teknik “Brain Wash” untuk stroke yang banyak terdengar akhir-akhir ini?
Jawab : Teknik “Brain Wash” mulai banyak terdengar 2 tahun terakhir yang dikatakan dapat menyembuhkan stroke. Sesungguhnya teknik “Brain Wash” adalah teknik intervensi endovaskuler yang dapat dilakukan untuk melepaskan sumbatan pembuluh darah atau menutup pembuluh darah yang anomali bentuknya. Teknik ini semakin banyak digunakan karena sifatnya yang “minimal invasif” sehingga pasien tidak memerlukan perawatan yang lama. Dengan teknik ini, khususnya untuk stroke sumbatan, diharapkan dapat melepaskan sumbatan sehingga aliran darah otak dapat berjalan kembali.
Namun perlu diperhatikan dengan benar dan jelas bahwa jaringan otak yang sudah mati akibat tidak mendapatkan suplai darah karena adanya stroke, hanya mempunyai waktu yang relatif sangat pendek untuk diselamatkan agar dapat pulih kembali. Bila tindakan dilakukan setelah melewati masa waktu toleransi (“Golden Hour”), maka tindakan intervensi endovaskuler tidak dapat memberikan hasil yang baik atau yang diharapkan. Waktu toleransi otak untuk dapat diselamatkan sebelum kerusakan permanen hanyalah sekitar 8 jam. Setelah itu maka kerusakan otak permanen sudah terjadi dan tindakan endovaskuler/brain wash kemungkinan besar tidak dapat membantu.
6. Apakah serangan stroke bisa dianggap akhir dari segalanya?
Jawab : Walaupun stroke dianggap penyakit yang sangat mematikan (seperti penyakit serangan jantung) namun bila ditatalaksana sesegera mungkin pasca serangan maka kemungkinan untuk mendapatkan pemulihan lebih besar. Tindakan operatif dan intervensi masih berperan sangat besar dalam tatalaksana stroke. Selain itu semangat dan motivasi pasien untuk sembuh serta kesabaran keluarga untuk merawat adalah hal yang vital pula.
akupunkturbedah sarafbrain washDMdokter andraendovaskulerfisioterapigolden hourkolesterolmerokokminimal invasifoperasirehabilitasisarafstrokestroke berdarahstroke hemorhagikstroke iskemikstroke sumbatantekanan darah
Trauma
“Perdarahan Epidural” di dalam kepala…”the silent killer”…!!
Maret 24, 2012 dokterandra	285 Komentar
Kejadian trauma kepala saat ini semakin banyak akibat tingginya angka kecelakaan lalu lintas serta ketidakamanan suasana kerja yang beresiko tinggi, misalnya pada pekerjaan buruh pembangunan dan lain-lain.Kelalaian dalam mentaati peraturan lalu lintas ditambah dengan semakin majunya teknologi kenderaan bermotor menyebabkan selain kejadian trauma kepala meningkat juga disertai dengan ‘impact” yang tinggi pada kepala dan otak.Akibatnya terjadilah perdarahan hebat pada otak atau pembengkakan otak.Gejala yang tampak biasanya sangat jelas, seperti luka di kepala, penurunan kesadaran atau gejala-gejala kelumpuhan lainnya. Namun diantara jenis perdarahan otak yang mungkin terjadi, terdapat suatu jenis perdarahan otak yang kadang tidak terdeteksi dan mematikan.Perdarahan itu disebut dengan perdarahan epidural atau “Epidural hematoma (EDH)”.
Perdarahan epidural atau kita singkat dengan EDH adalah perdarahan yang terjadi di antara selaput pembungkus otak (duramater) dan tulang kepala. Perdarahan ini terjadi akibat retaknya tulang kepala pada trauma kepala yang selanjutnya retakan tulang itu akan menjadi sumber perdarahan atau dapat pula mencederai pembuluh darah yang berada di selaput pembungkus otak tersebut. Darah kemudian akan berkumpul dan bertambah banyak baik secara perlahan-lahan atau dalam tempo yang singkat. Pada awalnya dimana jumlah darah masih sangat sedikit, mungkin penderita tidak merasakan suatu keluhan yang berat atau berarti sehingga sering diabaikan. namun bila jumlah perdarahannya sudah cukup banyak maka dampaknya sangat berat hingga kematian.
Dalam kesempatan ini saya ingin bercerita mengenai salah satu pengalaman saya berkaitan dengan perdarahan epidural yang saya alami semasa saya masih menjalani pendidikan untuk menjadi seorang dokter spesialis bedah saraf. Di suatu malam dimana saya sedang bertugas jaga malam di sebuah rumah sakit pemerintah terbesar di indonesia, saya mendapat panggilan dari unit gawat darurat yang mengatakan bahwa ada pasien yang mengalami trauma kepala akibat kecelakaan lalu lintas. Segera saya bergegas ke unit gawat darurat untuk menemui dan memeriksa pasien. Ternyata saya menemukan seorang kakak dan adiknya yang baru saja mengalami kecelakaan lalu lintas saat mereka sedang mengendarai sepeda motor. Keduanya tidak memakai helm dan diserempet oleh sebuah mobil minibus yang melaju dengan cepat. Keduanya kemudian terlempar dan terhempas ke kerasnya aspal di jalan. Saya asumsikan telah terjadi benturan kepala dengan aspal baik pada si kakak maupun si adik dari memar yang ada di kepala mereka masing-masing. Namun kondisi saat itu, si adik dalam keadaan tidak sadar dan sepertinya kondisinya darurat. Sedangkan sang kakak terlihat sadar penuh dan terus memegang lengan adiknya sambil menangis, walau terdapat memar di kepalanya juga. Keduanya diantar oleh orangtua mereka ke rumah sakit.
Si adik kemudian dilakukan pemeriksaan lengkap termasuk CT Scan kepala. Hasilnya menunjukkan adanya perdarahan otak yang minimal namun pembengkakan otak yang hebat di sisi kanan, sehingga kemudian saya menyarankan untuk dioperasi segera untuk pengangkatan darah dan memberikan ruang bagi otak yang bengkak. Orangtua setuju untuk dilakukan tindakan operasi. Kemudian saya menawarkan kepada si kakak untuk diperiksa lebih dalam dengan melakukan pemeriksaan CT Scan kepala. Namun si kakak menolak dan begitu pula dengan orangtuanya melihat kondisi kakaknya yang baik-baik saja.Surat penolakan tindakan diagnostik lebih lanjut pun ditandatangani oleh orangtua. Dalam kesempatan itu saya tetap memberikan edukasi agar si kakak perlu diobservasi dengan ketat setidaknya untuk 24 jam pertama pasca kecelakaan. Kembali orangtua memilih untuk membawa sang kakak pulang ke rumah. Si adik kemudian menjalani operasi bedah saraf. Operasi berjalan dengan baik dan kemudian pasca operasi dirawat di ruang rawat intensif. Kelihatannya perbaikan mulai terlihat dan sang adik mulai siuman.
Keesokan paginya, saat saya akan pulang ke rumah sehabis dinas malam, saya kembali mendapatkan panggilan dari unit gawat darurat yang menyatakan ada pasien yang mengalami trauma kepala kembali. Dikatakan pasien tersebut telah dilakukan CT Scan kepala oleh teman sejawat saya dari bagian neurologi/saraf, dan ditemukan ada perdarahan luas. Saya segera berlari ke unit gawat darurat dan alangkah terkejutnya saya menemukan pasien tersebut ternyata sang kakak yang mengalami kecelakaan semalam. Kondisinya amat buruk dan sudah dalam bantuan nafas dengan mesin. tidak terdapat tanda-tanda kehidupan sehingga saya terpaksa menyatakan telah terjadi kematian batang otak yang tidak mungkin bisa diobati walau dengan operasi sekalipun. Kedua orangtuanya menangis histeris namun sempat saya bertanya bagaimana kejadiannya. Orangtua bercerita bahwa malam sebelumnya, si kakak langsung ingin tidur setelah sampai di rumah. Tetapi hingga pagi, sang kakak tidak pernah bangun dan tidak dapat dibangunkan sehingga kemudian dilarikan ke rumah sakit. Hasil CT scan terdapat perdarahan epidural yang sangat luas dan dengan volume yang besar, yang telah menekan batang otak begitu hebat dan mengakibatkan kematian. Pada saat itu saya hanya dapat meminta maaf karena tidak ada hal lain yang bisa saya lakukan untuk membantu serta menyatakan jam kematian si kakak.
Dari cerita ini tampak bahwa si kakak yang pada awalnya tidak menunjukkan gejala apapun ternyata berakhir dengan kematian. Sedangkan si adik yang kondisi awalnya sangat berat kemudian mendapatkan pertolongan operatif sehingga dapat tertolong nyawanya. Perdarahan epidural dapat disebut sebagai “the silent killer” bila kita tidak waspada dan tidak cermat dalam mengantisipasi. Setiap trauma kepala seringan maupun seberat apapun harus mendapatkan pertolongan dan pemeriksaan yang optimal agar kematian dan kecacatan mungkin dapat dihindari.
bedah sarafdokter andraduramateredhepidural hematomhematomaoperasiotakperdarahanselaput otaksilent killer
Anak, Anatomi, Fungsi
Misteri kekuatan potensial otak (saraf) pada bayi dan anak
Maret 12, 2012 dokterandra	69 Komentar
Mungkin pernah saya sampaikan dalam tulisan-tulisan saya sebelumnya mengenai misteri otak, khususnya pada bayi dan anak. Mungkin juga saya telah menyampaikan bahwa dari seluruh jenis kasus bedah saraf, kasus bedah saraf anak adalah yang paling rumit dan penuh dengan tanda tanya. Masih banyak hal yang belum dapat dijelaskan dengan dasar pengetahuan medis serta referensi berbagai literatur tentang penyakit saraf pada anak, khususnya yang telah dilakukan tindakan pembedahan.
Tidak seperti pada orang dewasa, dimana suatu kelainan pada sistem saraf pusat (otak dan saraf tulang belakang) dapat lebih dijelaskan tentang mekanisme kejadian, rencana pengobatan dan manfaat serta khususnya prognosis ke depan dengan jelas atau cukup jelas. Hasilnya pun tidak terlalu jauh dari prediksi kita para dokter bedah saraf mengenai perjalanan penyakitnya selanjutnya. Pada kasus bedah saraf anak, masih banyak hal-hal yang dapat tidak kita duga yang akan terjadi.
Bayi dan anak, walaupun dianggap sebagai suatu manusia yang baru hidup di dunia dengan segala kelemahannya akibat belum sempurnanya pertumbuhan, ternyata memiliki suatu kekuatan potensial yang sangat dasyat, yang membantu untuk mempercepat pemulihan serta memperbaiki segala kerusakan. Kekuatan tersebut dapat membantu bayi dan anak untuk kembali mengejar hidup yang normal pada usia yang lebih dewasa. Kekuatan itu adalah kemampuan “tumbuh kembang”. Cadangan kemampuan untuk pertumbuhan dan perkembangan lebih lanjut masih sangat besar pada bayi dan anak. Kemampuan sel-sel tubuh termasuk sel-sel saraf untuk mengembalikan fungsinya amatlah tinggi, walau kemampuan sel saraf sendiri untuk beregenerasi sangat rendah. Kerusakan dan kehilangan yang berat juga masih dapat diganti fungsinya dengan bagian sel saraf yang lain. Inilah kekuatan potensial pada bayi dan anak tersebut.
Beberapa minggu sebelumnya, saya melakukan suatu tindakan operasi bedah saraf pada seorang bayi yang masih berusia 1 bulan. Bayi tersebut mengalami perdarahan masif pada otak disertai dengan pembengkakan otak yang hebat. Penyebabnya sangat sederhana, lupa diberikan suntikan vitamin K pada saat lahir. Pada saat operasi, saya menemukan kerusakan otak yang begitu hebatnya pada otak sebelah kiri (otak dominan pada umumnya) sehingga struktur otak sudah berubah menjadi seperti bubur. Sel-sel otak yang rusak dan mati dalam jumlah besar ini terpaksa saya buang karena sel-sel otak yang rusak dapat menularkan kerusakannya ke sel-sel otak yang normal. Lebih dari 50% otak sisi kiri saya buang, yang sebagian besar sel-sel otak tersebut memiliki fungsi yang vital, diantaranya untuk fungsi pergerakan sisi kanan tubuh serta fungsi peraba sisi kanan tubuh. Pada saat saya membunag semua jaringan otak yang mati itu, saya berpikir bahwa kemungkinan besar bayi kecil malang ini akan menderita kelumpuhan sebelah kanan selanjutnya. Namun saya tidak punya pilihan, daripada kerusakan otak menjadi total.
Pasca operasi dan pasca bayi tersebut dibangunkan dari pengaruh obat bius, saya mengamati suatu hal yang luar biasa. Dengan kehilangan hampir setengah bagian dari otak, bayi kecil tersebut tidak menunjukkanadanya kekurangan apapun. Seluruh tangan dan kaki kecilnya dapat bergerak dengan baik dan begitu aktifnya. Suara tangisannya begitu kuat dan semangat untuk minumnya sangat tinggi. Secara keseluruhan, kondisi bayi jauh lebih baik dan lebih segar dibandingkan dengan sebelum operasi. Bagaimana saya dapat menjelaskan ini….? Bagaimana saya dapat menjelaskan kenapa seluruh fungsi pergerakannya berjalan dengan baik padahal hampir setengah otak saya buang…?? Apakah mungkin jaringan otak yang saya buang itu tidk memiliki peran apapun dalam fungsi hidup si bayi…??
Memang harus diakui, masih banyak pengetahuan yang tidak diketahui kita para dokter dan manusia pada umumnya. Masih banyak rahasia Tuhan Yang Maha Esa yang belum dimengerti oleh kita. Mungkin memang tidak semuanya dapat atau harus diketahui oleh manusia. Dalam hal medis dan fungsi sel-sel otak, konsep yang berkembang terakhir adalah bahwa sel-sel saraf memiliki kemampuan untuk memindahkan pusat pengaturan fungsi di suatu bagian otak ke bagian lainnya, sehingga walau ada yang rusak/hilang, fungsinya masih tetap ada. Selain itu, cadangan potensial “tumbuh kembang” pada anak memiliki kemampuan untuk memperbaiki dan mengatur ini semua.
Sebagai pembelajaran khususnya bagi saya dari kasus ini adalah, jangan pernah menyerah dalam menghadapi kelainan pada bayi dan anak. Jangan pernah putus asa dan membiarkan kerusakan atau gangguan pada bayi dan anak berlanjut tanpa usaha memberikan tindakan untuk memperbaiki. Kita para dokter harus selalu berusaha memberikan kondisi yang suportif bagi tubuh bayi/anak agar dapat melakukan tumbuh kembangnya dengan baik. Berikanlah kesempatan pada bayi dan anak untuk tumbuh dan berkembang serta menikmati keindahan dunia ini.
anakbayibedah sarafdokter andrakembangoperasiotakpembengkakanperdarahansarafsel otaktumbuhvitamin k
Operasi, vaskuler
Perdarahan otak pada anak dengan “Acquired Prothrombin Complex Deficiency”…efek fatal akibat kesalahan kecil…
Maret 4, 2012 dokterandra	65 Komentar
Ketika seorang anak baru saja lahir dan keluar dari rahim ibunya, setelah proses membersihkan dan memastikan anak dalam kondisi stabil keadaan vitalnya, maka biasanya selalu dilanjutkan dengan pemberian suntikan vitamin K pada si anak. Pemberian suntikan vitamin K bertujuan untuk menambah dan mendukung fungsi pembekuan darah dari anak yang baru lahir, dimana setelah lepas dari rahim ibu, anak tidak mendapatkan lagi dukungan zat-zat pembekuan darah dari sang ibu.
Namun, karena begitu sederhananya tindakan ini, terkadang suka dilupakan atau terlewatkan oleh yang menolong persalinan (dokter, bidan, dukun, dan lain-lain). Bisa juga dikarenakan ketidaktahuan dari si penolong persalinan akan pentingnya suntikan vitamin K ini.
Sebenarnya, apa sih gunanya suntikan vitamin K ini…?? Perlukah diberikan dan bagaimana bila tidak diberikan…??
Sekali lagi, keperluan suplemen vitamin K ini adalah untuk memberi bantuan tambahan terhadap kemampuan pembekuan darah si anak/bayi. Bila tidak diberikan maka jelas tubuh si anak terpaksa berjuang sendiri dalam memenuhi kemampuan pembekuan darahnya. Sayang sekali, ternyata banyak anak yang tubuhnya belum mampu untuk bertahan sendiri. Sehingga timbullah efek fatal dari ketidakmampuan ini.
Secara umum, gangguan kemampuan pembekuan darah akan berakibat meningkatnya resiko perdarahan pada bayi atau anak. Perdarahan yang biasanya terjadi karena adanya trauma dari luar, maka pada keadaan gangguan pembekuan darah, perdarahan tersebut dapat terjadi secara spontan tanpa stimulus dari luar. Perdarahan spontan tersebut dapat terjadi di bagian manapun dari tubuh. Yang paling fatal adalah perdarahan di otak si anak. Perdarahan di otak tersebut jelas akan menyebabkan penekanan pada otak akibat brtambahnya jumlah darah yang keluar sehingga otak akan terjepit. Selain itu, iritasi darah pada otak akan mengakibatkan otak membengkak dan juga merangsang timbulnya kejang yang berulang pada anak. Otak yang terjepit, bengkak serta kejang yang berulang akan menyebabkan anak mengalami penurunan kesadaran, gangguan fungsi pernafasan dan fungsi sirkulasi (jantung dan pembuluh darah). Alhasil, anak terpaksa dirawat khusus dengan bantuan alat nafas. Ditambah lagi, faktor-faktor pembekuan darah yang kacau di dalam tubuh, mengakibatkan anak kekurangan darah (pucat) dan kuning (ikterik). Fungsi hati juga akan mengalami gangguan. Kesemua ini akan semakin memberatkan beban tubuh untuk mengatasi masalah perdarahan selanjutnya, dan anak akan semakin turun kondisinya serta terancam akan kematian.
Keadaan diatas disebut sebagai suatu penyakit “Acquired Prothrombin Complex Deficiency” atau biasanya disingkat dengan APCD, suatu keadaan gangguan pembekuan darah secara menyeluruh pada anak yang biasanya disebabkan karena defisiensi vitamin K.
Lalu bagaimana cara mengatasinya…??? Apakah sudah tidak ada harapan bagi si anak…???
Jawabannya adalah sangat bergantung dari cepatnya memberikan bantuan terapi pada anak, baik terapi obat-obatan maupun terapi operasi. Anak dengan APCD harus diberikan terapi suplemen zat-zat pembekuan darah segera termasuk tranfusi darah sesuai kebutuhan. Pemberian suplemen vitamin K serta tranfusi komponen-komponen darah harus segera diberikan. Selain itu, tindakan operasi harus segera dilakukan bersamaan dengan koreksi zat-zat pembekuan darah tadi. Tindakan operasi bertujuan untuk mengeluarkan darah dan memberikan ruang bagi otak yang bengkak. Pasca operasi, anak harus dirawat di ruang rawat intensif dengan bantuan alat nafas, serta pemantauan ketat terhadap kemungkinan perdarahan selanjutnya.
Lalu bagaimana prognosis selanjutnya…?? Bagaimana kondisi anak selanjutnya…??
Pengalaman saya, dari 10 anak dengan perdarahan otak akibat APCD karena kekurangan vitamin K, yang kemudian dilakukan terapi operasi segera dan terapi obat-obatan, maka 8 anak mengalami perbaikan dan bisa bebas dari alat bantu nafas dalam periode 5 hari pasca operasi. Anak kemudian akan mengalami perbaikan secara progresif dan menunjukkan pemulihan yang sangat baik. Dua anak yang tidak menunjukkan hasil kurang baik dikarenakan komplikasi penyakit lain yang dimiliki kedua anak tersebut. Tapi secara umum, bahwa angka keberhasilan tindakan operasi untuk kasus ini sangat baik. Sehingga saya sangat menyarankan untuk anak-anak dengan perdarahan otak akibat APCD, harus segera mendapatkan terapi operasi dan obat-obatan tadi.
Pesan yang ingin saya sampaikan disini adalah bahwa pemberian suntikan vitamin K sangat vital dan diperlukan pada bayi yang baru lahir, untuk mencegah perdarahan-perdarahan selanjutnya yang bersifat fatal. Tindakan pemberian suntuikan vitamin K sangatlah sederhana, namun bila tidak dilakukan akan mengakibatkan hal yang fatal, bahkan kematian.
anakapcdbayibedah sarafdarahdokter andraoperasipembekuansarafvitamin k
Navigasi tulisan
1 2 3 Selanjutnya →
Halo, apa kabar?
Blog memiliki banyak keterbatasan. Sehingga, saya lebih merekomendasikan anda untuk langsung bertatap muka dengan saya;
dr. M. Radhian Arief, Sp. BS atau dokter Andra spesialis bedah saraf
dengan perjanjian di
RS. MEDISTRA (+62 21 5210200)
Jl. Gatot Subroto, Jakarta Selatan
Hari Sabtu atau dengan perjanjian
RS. JANTUNG JAKARTA ((021) 2936 1160)
Jl. Matraman Raya, Jakarta Pusat
RS. KANKER DHARMAIS (+62-21-5681570)
Jl. S. Parman, Jakarta Barat
RS. JAKARTA (+62 21 5732241)
Jl. Jenderal Sudirman, Setiabudi, Jakarta Selatan
atau hubungi saya langsung PIN BB 265AD6C0 untuk membuat janji waktu dan tempat konsultasi.
PERHATIAN BAGI PENGUNJUNG !
BLOG INI TIDAK MELAYANI KEGAWAT DARURATAN MEDIS
Saya belum tentu dapat mengakses langsung pertanyaan anda setiap saat. Untuk itu komunikasi terkait kondisi atau penyakit yang sifatnya darurat atau gawat TIDAK DAPAT dilakukan melalui blog ini ataupun akun email dan twitter saya.
Bila anda menghadapi kondisi atau penyakit terkait kepala/ otak dan tulang belakang yang sifatnya gawat atau darurat SEGERA cari pertolongan dari petugas kesehatan terdekat atau pergi ke rumah sakit terdekat.
DENGAN MEMBERIKAN INFORMASI MEDIS MELALUI BLOG INI, ANDA TELAH MEMAHAMI BAHWA KERAHASIAANNYA TIDAK DAPAT DIJAMIN
KONSULTASI DALAM BLOG INI TIDAK DAPAT MENGGANTIKAN KOMUNIKASI LANGSUNG DOKTER-PASIEN DI RUMAH SAKIT (DAN PUSAT PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA)
Terima kasih telah berkunjung ke dokterandra.com.
PERTANYAAN ANDA BELUM TERJAWAB ?
Pertama-tama saya menyampaikan permohonan maaf atas seluruh pertanyaan yang belum terjawab.
Selain karena kesibukan pelayanan kesehatan, masalah utama dalam 3 bulan terakhir adalah platform blog saya di wordpress.com seringkali memberikan kendala untuk mengakses akun saya.
Salah satu solusi yang saya upayakan mengatasi hal ini adalah memindahkan blog ini ke platform lain. Sebagai orang awam dalam dunia per-internetan saya baru tahu ternyata prosesnya tidak mudah dan memakan biaya. Oleh karena itu saya harap pembaca sekalian dapat bersabar dan memaklumi keterlambatan saya menjawab pertanyaan anda.
Jika masalah medis anda terasa mendesak, silahkan hubungi saya via BBM (lihat pin diatas).
Mohon bagi yang sekedar iseng-iseng, jangan menyita perhatian dan waktu yang seharusnya dapat saya berikan bagi orang lain yang betul-betul membutuhkan konsultasi.
Saya terbuka jika diantara pembaca ada dapat memberikan masukan atau kerjasama untuk meng-upgrade dokterandra.com agar menjadi lebih baik dan terus memberi manfaat bagi pembaca-pembacanya.
Terpopuler
akreditasi
anak
andra
avm
baal
bayi
bedah
bedah saraf
brain wash
cairan otak
carotid stenosis
catatan
cedera kepala
DM
dokter
dokter andra
duramater
endovaskuler
epilepsi
fungsi
fungsional
hidrocephalus
hidrosefalus
hidup
hipertensi
HNP
hormon
infeksi
internasional
jantung
JCI
kejang
kelumpuhan
kesehatan
kesemutan
kongenital
leher
Medan
minimal invasif
nasib
neuro intervensi
neurologi
neurosurgery
nyeri
nyeri pinggang
obesitas
oksigen
operasi
organ
otak
pembedahan
pembuluh darah
penelitian
penyakit
perdarahan
pusat
rumah sakit
sakit
sakit kepala
saraf
saraf tulang belakang
serebelum
spina bifida
stent
stres
stroke
stroke iskemik
trauma kepala
tulang belakang
tumbuh kembang
tumor
tumor otak
vaskuler
vitamin k
vp shunt
PERJALANAN SEORANG DOKTER BEDAH SARAF
Siapa Andra?
BRAIN WASH ?
OPERASI
RISET
INFO SARAF PUSAT
Langganan dokterandra.com via email
Tulis alamat email anda untuk dapatkan info terbaru dari dokterandra.com
Bergabunglah dengan 2.424 pengikut lainnya
BERLANGGANAN GRATIS
Temui saya di twitter
Kicauan Saya
The beautiful featured pictures
...are from National Geographic. The copyright belong to the original owner. I only use for aesthetically purpose.
(function () { document.write("");} () );
Buat situs web atau blog gratis di WordPress.com.
Privasi & Cookie: Situs ini menggunakan cookie. Dengan melanjutkan menggunakan situs web ini, Anda setuju dengan penggunaan mereka.

label: sv

label: ms


content:
Logo Freelancer.com (website freelancer yang kalah bersaing dengan oDesk-Elance) Saya masih punya akun Freelancer.com yang masih aktif sampai sekarang. Tetapi menurut saya, website tersebut tidak user friendly. Selain itu, job posting-nya banyak yang hanya main-main saja, banyak client yang lari dan tidak jelas. Saya pernah memenangkan 1 job bisnis untuk mahasiswa di freelancer dengan client orang Indonesia, tapi sampai sekarang tidak jelas job itu mau diapakan, karena client tidak pernah kirim pesan ke saya. Anda juga dapat menginvestasikan uang di bidang properti. Investasi properti perumahan pada prinsipnya ialah membeli suatu rumah dengan harga relatif murah.
Berikut ini 5 sekuritas yang paling banyak frekuensi jual-belinya di bursa efek Indonesia: Mirae Asset Sekuritas Indonesia (Kode: YP), Mandiri Sekuritas (Kode: CC), Indo Premier Sekuritas (Kode: PD), Philip Sekuritas Indonesia (Kode: KK), dan UBS Sekuritas Indonesia (Kode: AK). Meminjamkan uang pada hakekatnya sama dengan meminjamkan barang sebagaimana pengertian dari pinjaman itu sendiri. Dalam alquran menjelaskan tentang pinjam meminjam adalah sebagai berikut.
Bisnis untuk mahasiswa: usaha ibu-ibu
Perancangan produk, pengelolaan pasokan bahan baku, manufaktur, penjualan, pemenuhan. Anda pun dapat memilih kue yang akan dijual sesuai kemahiran Anda. Jika Anda merupakan tukang masak kue kering yang handal, Anda bisnis untuk mahasiswa dapat memasukkan berkaleng-kaleng kue kering ke toko atau minimarket terdekat. Begitu pula jika Anda jago membuat kue basah.
Tidak semua karyawan bisa lembur kerja, misalnya saja karena faktor rumah yang jauh, memiliki anak yang masih kecil di rumah, memiliki kepentingan lain di luar jam kantor dan sebagainya. Jangan memaksa karyawan yang tidak memungkinkan lembur untuk lembur. Hanya saja tekankan bahwa mereka harus menyelesaikan pekerjaan mereka tepat waktu.
Chanakya: “Sekali Anda mengerjakan sesuatu jangan pernah takut gagal dan jangan pernah meninggalkan kegagalan itu begitu saja karena mereka yang bekerja setulus hati adalah bisnis untuk mahasiswa mereka yang paling bahagia”. Buatlah akun media sosial juga blog, dan pastikan Anda melakukan update dengan rutin.
Strategi Tingkatkan Keuntungan Investasi Reksadana Pasar Uang. Selain merupakan perusahaan fintech yang terpercaya dan telah berizin resmi OJK, pengenaan bunga pinjaman di KoinBisnis sangat terjangkau yaitu mulai dari 0,75% – 1,67% per bulannya.
Urbanhire – Saat ini, generasi muda atau yang lebih sering disebut sebagai kaum milenial sudah menyadari pentingnya investasi dini untuk masa depan. Kesadaran bisnis untuk mahasiswa tersebut akhirnya melahirkan tren positif untuk berinvestasi di kalangan kaum muda. Apa saja manfaat berinvestasi sejak dini? Lantas, ragam investasi apa yang cocok untuk kaum milenial dan tips memulainya?
Setelah lulus dari kuliah, Chairul sadar bahwa dunia kedokteran bukanlah karir yang ingin dia jalani, dan dia lebih memilih untuk menjalani bisnis yang lebih besar lagi.
Peluang inipun dimanfaatkan oleh pelaku e-commerce bersama pemerintah untuk membina lebih banyak lagi pelaku UMKM di luar Pulau Jawa untuk merambah bisnis perdagangan online. Setelah itu lengkapi profil agar bisa mendapatkan survey yang sesuai dengan profil anda.
Dana Tunai Cepat
Posting sebelumnya & berikutnya
Cara dapat uang tanpa kerja
10 cara memperbaiki kondisi keuangan anda
Tinggalkan Balasan Batalkan balasan
Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Bidang yang harus diisi ditandai *
Komentar
Nama *
Surel *
Situs web
Simpan nama, email, dan situs web saya di browser ini untuk lain kali Anda berkomentar.
Anda Mungkin Menyukainya
Cara jitu dapat uang banyak
05 Mac
Tokoh trader komoditas sukses
22 Mei
Dapat uang banyak dari internet
06 Februari
Kiriman Terbaru
Pekerjaan apa yang cocok untuk kamu
5 bisnis modal kecil untuk penghasilan tambahan
Cara dapat uang 30 juta
Dapat uang 50 ribu sehari
Buat rencana bisnis
Apa itu social commerce
Ini dia pilihan bisnis yang menjanjikan tahun 2020
Tips agar memiliki simpanan uang saat akhir pekan
Peluang usaha rumahan mudah
Aplikasi penghasil uang bukan penipuan
Categories
Membangun UsahaCara Tutupi HutangDapat Uang FreeBisnis Di InternetDana Tunai CepatInvestor Harus ApaCara Cari UangMendapatkan UangBisnis Tanpa ModalTips FinansialCara Dapat Uang BanyakBisnis Mlm OnlineIde Bisnis TerbaruBisnis OnlieAnda Bisa KayaJika Ingin KayaAnda Bisa SuksesMotivasi BisnisUang Tunai CepatPeluang BisnisUsaha Online Tanpa ModalCara Dapatkan UangDapat Uang Hari Ini Peta Situs

warc-type: conversion

content-type: text/plain

warc-identified-content-language: ind

label: id


content: “Barangsiapa yang mengajak kepada petunjuk, maka baginya ada pahala yang sama dengan pahala orang yang mengikutinya dan tidak dikurangi sedikitpun juga dari pahala-pahala mereka.” (HR Muslim no. 2674)

warc-identified-content-language: msa


content:
System | -nosystem: Menyertakan atau t >-all). Nilai defaultnya adalah -system. Selain menjadi anggota resmi di Finacom, Olymp Trade juga memiliki banyak perbedaan yang “luar biasa” dengan platform perdagang OlympTrade apakah judi saat ini sebagai berikut. Buat anda yang masih bingung mencari di manakah posisi terbaik untuk masuk ke pasar, anda bisa mengintip seperti apa pergerakan yang terjadi di time frame yang lebih rendah untuk mencari posisi yang paling pas. Berikut contoh kasusnya.
Selain daripada itu, Skrill adalah pilihan pembayaran universal di mana anda boleh menggunakan wang Skrill anda untuk berbelanja secara dalam talian — tidak hanya untuk Olymp Trade. Kami boleh katakan bahawa Skrill adalah lebih murah berbanding dengan deposit menggunakan kad kredit. Terutamanya apabila kebanyakan bank pada hari ini banyak mengenakan yuran ke atas transaksi antarabangsa. Kali ini saya ingin mengajak Anda mengenal istilah apa saja. Idealnya, pewawancara akan terkejut dengan keberanianmu dan melihat apakah orang tersebut tersedia untuk pembicaraan singkat. Periode kedaluwarsa bonus singkat berarti bahwa pelanggan mungkin tidak memiliki cukup waktu untuk benar-benar terlibat dalam perdagangan di akun mereka.
Selain itu, Bittrex juga memiliki dukungan kebijakan "Dompet penyimpanan bertingkat", pastikan 80% - 90% akun Anda selalu aman. Trading Menguntungkan dengan Breakout & Fakeout Nah kalau begitu, mengapa kita tidak cari saja level-level Fibonacci yang tepat berimpit dengan trend? Ada empat cara yang bisa anda gunakan, yakni menggunakan analisis candlestick, trendline, channels, dan menggunakan segitiga. Cara dapat penghasilan online informasi kontak oulu forex, pilihan dan strategi nyata.
ExpertOption menawarkan platform yang bagus dan modern yang menggunakan software buatan brokernya Platformnya cukup cepat dan mudah diakses via web browser atau mobile app. Sebagai broker baru, daftar aset mereka cukup terbatas (saat ini hanya lebih dari 1).
Pengertian ringkasan adalah bentuk karangan baru atau tulisan yang lebih singkat dari karangan aslinya dengan mempertahankan isi dan diungkapkan secara lengkap. (Erwan Juhara dkk: 2005). Pernahkah Anda mendapatkan pertanyaan manakah: Anda harus memilih Binomo atau Olymp Trade untuk melakukan trade? Platform trading mana yang memiliki keuntungan dan lebih baik? Untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut, saya akan evaluasi platform Binomo dan juga membandingkan antara Binomo dan Olymp Trade. Hal ini karena mereka tidak mau untuk berpikir sendiri. Apa yang Anda lihat dalam grafik adalah harga market buatan yang mungkin mirip dengan yang asli, tetapi sebenarnya mereka dibuat oleh broker. Oleh karena itu kami tertarik dengan volume OlympTrade apakah judi tinggi semakin tinggi volume - semakin tinggi komisi kita dapatkanyang biasanya dihasilkan oleh scalper.
Kabar baik bagi para pedagang Indonesia adalah IQ Option baru saja memperbarui metode pembayaran baru, Anda dapat menggunakan rekening bank lokal di Indonesia untuk memuat dan menarik langsung di IQ Option. Dengan uang untuk IQ Option di bank lokal ini, Anda tidak perlu kartu visa masih dapat mengisi ulang dan… Baca lebih lanjut. Secara umum, bias harian harga emas pada grafik 4 jam-an masih berada dalam kondisi bearish dan saat ini jika diperhatikan harga emas sedang melakukan fase rebound. Jika harga emas menguat terhadap dollar maka resistan USD 1285.96 per troy ounce harus ditembus dimana ada potensi resistan USD 1290.92 per troy ounce akan disentuh oleh pergerakan harga. Sebaliknya jika harga emas menembus support 1281.01 per troy ounce, maka ada potensi akan bergerak menuju support pada pada kisaran USD 1276.58 per troy ounce.
Dalam trading forex, harga OlympTrade apakah judi yang terbentuk sebenarnya menuruti mekanisme kekuatan jual-beli (buy-sell) yang ada di pasar. Oleh karena itu, ada level-level tertentu yang secara tidak langsung disepakati oleh para trader sebagai titik pembalikan harga, yaitu ketika kekuatan jual melemah (sementara kekuatan beli menguat) atau ketika kekuatan beli melemah (sedangkan kekuatan jual menguat). Titik-titik pembalikan harga tersebut disebut Support dan Resistance dalam forex. Berikut ulasan selengkapnya.
Pilihan binari breakthrough strategi indicator: menentukan target profit yang sederhana dan efektif
Cara menghasilkan uang dari online cara menghasilkan uang dari bisnis online.
Sehingga Anda dapat membeli dan menjual secara cepat atau lambat ketika up-trend. Jenis Jejak: Menghasilkan dan menerima sinyal sinyal perdagangan keluar secara online; Terus memperbarui sinyal yang relevan; Analisis grafik untuk sinyal untuk 12 pasangan mata uang utama dan 10 instrumen trading, termasuk indeks minyak, emas dan Nikkei dan Dow Jones; Menginformasikan tidak hanya tentang peluang yang menguntungkan untuk memasuki pasar, tapi juga tentang waktu optimal perdagangan forex waktu terbaik keluar dari posisi terbuka; Memberikan pengguna ulasan tentang situasi pasar saat ini dan tingkat volatilitasnya. Jika kita memasukkan 100 saham dalam portofolio tersebut maka risiko portofolio akan berkurang dari 0,20 menjadi 0,02.


content:
Siapa bilang main judi uang di internet itu susah. Terbukti dengan banyaknya layanan judi online terpercaya di internet tentunya bisa menyediakan tempat taruhan yang diidamkan. Siapapun bisa menjadi pemenang dan mendapatkan peluang untung yang lebih baik. Pada dasarnya permainan judi di internet sama dengan permainan judi offline. Cara bermain yang lebih praktis dapat memberikan keuntungan terbaik. Anda dapat memaksimalkan keuntungan Anda dengan lebih mudah.
Untung berjudi lebih pasti
Perkembangan zaman yang semakin maju tentunya bermain judi di internet sangatlah mudah. Bagi banyak penikmat judi terpercaya, memainkan taruhan uang melalui situs terpercaya adalah suatu keharusan. Dimana internet memberikan kepuasan dan tempat bermain yang paling nyaman dan aman. Mengenal permainan taruhan terpercaya kini semakin mudah dengan berbagai keunggulan judi yang lebih baik. Sehingga untuk taruhan online yang lebih praktis bisa anda temukan.
Menemukan Situs Judi yang Tepat
Sebenarnya ada banyak permainan judi online yang bisa anda nikmati. Melalui situs tepercaya Anda dapat menikmati manfaat perjudian yang lebih baik. Dalam bermain judi saat ini tidak membutuhkan modal yang besar. Di situs tepercaya, Anda dapat memanfaatkan berbagai manfaat terbaik. Ada banyak cara untuk mencari situs judi online terpercaya, seperti:
Dari iklan perjudian
Terkadang iklan judi di internet diabaikan. Bahkan, mereka yang berani memasang iklan menunjukkan keseriusannya dalam menyediakan layanan taruhan online. Tentu Anda bisa mendaftar melalui tautan iklan. Sebab, situs judi yang berani membayar iklan berarti bisa mempercayai mereka.
Popularitas perjudian di internet
Bermain judi melalui link populer tentunya bisa menjadi cara paling efektif untuk menemukan taruhan terpercaya. Agen judi populer pasti akan memberikan kepuasan kepada banyak pemain. Sehingga mereka betah dan banyak yang merekomendasikannya.
Dari artikel judi terpercaya di internet
Baca: Peran dan Fungsi Casino Online
Terkadang menemukan judi tepercaya sangat mudah. Cukup cari kata kunci dan Anda bisa mendapatkan taruhan yang Anda inginkan. Setiap artikel tentunya memiliki pandangannya masing-masing, sehingga Anda yang akan memutuskan cara memilih yang sesuai dengan kebutuhan Anda.
Melihat betapa mudahnya menikmati judi di internet, memberikan lebih banyak ruang bagi para penggemar judi online. Jenis judi terpercaya ini dinilai mampu memberikan keuntungan judi yang lebih baik. Anda bisa mendapatkan kepuasan bermain dengan berbagai keuntungan yang lebih baik. Dengan cara yang benar, Anda bisa dengan mudah menemukan situs judi terpercaya.
Permainan judi online pada dasarnya disediakan untuk mereka yang sangat ingin menikmati judi dengan mudah. Manfaatnya akan jauh lebih besar, dan tentu saja, Anda akan menemukan jaminan keamanan dan keuntungan yang lebih andal. Manfaatkan agen judi populer yang saat ini sangat menjanjikan. Berbagai penawaran khusus menarik bisa Anda dapatkan.
Berbagai panduan judi online terpercaya jelas bertujuan untuk meningkatkan perjudian yang lebih baik. Anda tidak bisa memaksakan diri di situs yang kurang tepercaya. Sebab, Anda bisa mendapat banyak masalah dengan berbagai potensi kerugian besar. Nantinya untuk mendapatkan keuntungan judi anda bisa melihat seberapa besar metode judi yang lebih sederhana.
Keunggulan bermain di situs judi terpercaya jelas lebih menjanjikan. Jadi, tidak ada alasan bermain judi sembarangan. Gunakan modal Anda sebaik mungkin, jadikan berbagai permainan judi populer sebagai cara menghasilkan uang dengan lebih baik. Anda harus memanfaatkan modal dan simpanan yang lebih murah untuk bermain judi online di situs terpercaya.

warc-identified-content-language: ind,eng


content:
Cuci Sofa Ciputat Profesional Kami berpengalaman lebih dari 10 tahun dalam bidang Jasa Cuci Sofa, didukung oleh tenaga ahli profesional, terpercaya dan bertanggung jawab
Kami sebagai pegolf telah mendengar istilah swing plane berkali-kali selama karier golf kami. Tetapi apakah kita benar-benar tahu definisi dan kaitannya dengan ayunan golf kita?
Baru-baru ini, saya melakukan percakapan dengan Dean Reinmuth (30 mengajar pro peringkat teratas oleh Golf Digest) dan saya pikir dia menggambarkan pesawat ayun yang terbaik. Dean menyarankan untuk memikirkan pesawat ayun sebagai lingkaran imajiner. Lingkaran imajiner yang mewakili bidang ayun diatur pada sudut. Ini adalah jalur yang harus dilalui klub untuk melakukan ayunan dengan benar
Mulai dari alamat, kepala dan poros harus diposisikan di “bagian bawah” bidang ayun. Selama dibawa ke backswing dan pada titik transisi dari ayunan, clubhead dan poros harus tetap berada di bidang swing. Tiga fase ayunan ini mewakili klub yang melakukan perjalanan “naik” pesawat ayun ke “atas” itu. Ingatlah visual dari lingkaran dan batang tongkat yang membedah bahu selama fase ayunan ini
Setelah transisi selesai, downswing dimulai dan clubhead bergerak menuruni bidang swing. Jalan yang dilalui klub harus sama dengan di backswing
Melanjutkan dengan pesawat ayun, klub akan melakukan perjalanan ke lagi “dasar” dari pesawat ayun untuk dampak dengan bola golf. Begitu benturan terjadi dengan bola golf, tindak lanjut ayunan terjadi, dan masih perlu bagi klub untuk melakukan perjalanan dengan pesawat ayun yang benar. Ini memastikan bahwa Anda melepaskan klub golf dengan benar
Pesawat ayun pada tindak lanjut pada dasarnya adalah “gambar cermin” pada backswing. Klub golf, sekali lagi, harus melakukan perjalanan lingkaran imajiner yang membedah bahu depan Anda ke posisi finish
Apa yang diwakili oleh bidang ayun? Pesawat ayun mewakili jalur yang harus dilalui oleh klub golf Anda selama ayunan. Mengapa begitu penting bagi klub golf untuk melakukan perjalanan di atas pesawat ayun?
Klub golf harus melakukan perjalanan di jalur ayunan yang benar untuk memengaruhi bola golf dengan benar. Memengaruhi bola golf dengan benar memberikan kemungkinan terbesar untuk menghasilkan tembakan yang kuat, akurat, dan konsisten pada permainan
Seringkali klub golf tidak melakukan perjalanan dengan pesawat ayun yang benar. Apa yang terjadi dalam kasus seperti itu?
Jalur klub menjadi dan “luar ke dalam” bergerak menghasilkan irisan, atau “ayunan ke dalam” bidang ayun yang menghasilkan kait. Secara keseluruhan, klub yang tidak bepergian dengan pesawat ayun yang benar menghasilkan tembakan yang buruk. Sekarang kita tahu apa yang tepat dalam bidang ayunan golf dan kita dapat membuat gambar secara visual, bagaimana kita mengembangkan bidang yang tepat?
Ini adalah bagian yang sulit, dan tidak ada rahasia tentang itu. Mengacu kembali ke percakapan saya dengan Dean Reinmuth, ia menyarankan bahwa itu adalah proses menciptakan “rasa” untuk pesawat ayun yang tepat. Menciptakan “rasa” adalah proses mengetahui di mana clubhead berada di bidang ayun. Ini memungkinkan Anda untuk mengetahui di mana klub golf Anda dalam hal bidang ayunan yang tepat yang diperlukan dari ayunan golf
Bagaimana Anda menciptakan “rasa” dalam ayunan golf Anda? Ini adalah proses memahami mekanisme ayunan dan mengembangkan mekanisme ayunan yang tepat dalam ayunan golf Anda
Ini memungkinkan Anda untuk mengetahui apa yang harus dilakukan oleh klub golf, di mana seharusnya selama setiap fase ayunan, dan ketika tidak berada di tempat yang seharusnya ketika Anda mengayunkan klub golf
Secara keseluruhan, ini menjadi proses pengakuan. Pengakuan tentang apa yang benar dan gerakan / posisi yang salah dalam ayunan golf. Setelah “rasa” dikembangkan dalam ayunan Anda, saya pasti akan mengatakan Anda sudah hampir menguasai ayunan golf. Ini memang membutuhkan waktu dan usaha dari Anda. Tetapi jika Anda bersedia untuk meluangkan waktu dan upaya, hadiah pada kursus akan didokumentasikan dengan baik


content:
Salam Rifka Annisa, kakak saya memiliki masalah di tempat kerja, yaitu mengalami perlakuan tidak pantas yang dilakukan oleh bosnya. Jadi kakak saya bekerja di sebuah rumah makan selama kurang lebih tiga bulan ini. Sejak awal bekerja, dia kurang nyaman dengan perlakuan yang diberikan oleh bos pemilik rumah makan. Bosnya memanggil dengan sapaan “say atau sayang”, kemudian sering bicara sambil sesekali merangkul. Tapi ketika kakak saya mengutarakan keberatan tersebut ke temannya, mereka bilang memang orangnya begitu, tidak perlu diambil hati. Jadi kakak saya akhirnya membiarkan perlakuan tersebut karena menurutnya pasti juga dilakukan ke karyawan-karyawan yang lain.
Sampai suatu hari ketika kakak saya hanya berdua dengan bos di ruang kantor pengola rumah makan, bos tersebut memeluk dari belakang, meremas payudara, dan berusaha mencium. Dan pada saat itu kebetulan istri bos tersebut masuk. Kakak saya berontak dan langsung lari dari sana. Saat dia lari karyawan yang lain melihat dan sempat memanggil-manggil. Sejak saat itu kakak saya tampak shock dan tidak berani kembali lagi ke rumah makan tersebut. Cerita dari peristiwa ini sudah beredar di rumah makan, tapi dengan versi bahwa kakak saya menggoda bos laki-lakinya.
Rasanya tidak adil kakak saya diperlakukan seperti itu. Apakah peristiwa ini bisa dilaporkan hukum? Mohon penjelasannya, terima kasih.
JAWAB
Salam Ibu, kami ikut bersedih dengan peristiwa yang menimpa kakak Ibu. Apa yang dialaminya adalah peristiwa pelecehan seksual. Hal ini telah terjadi sejak awal masuk, yaitu mendapat perlakuan berkonotasi seksual, berupa panggilan dan rangkulan, yang membuat kakak merasa tidak nyaman. Sayangnya, kakak tidak menyadari bahwa perlakuan tersebut adalah bentuk pelecehan ketika lingkungan di sekitar mengamini hal tersebut sebagai bentuk perilaku yang wajar. Padahal, ukuran pelecehan adalah pada diri kita sendiri. Ketika kita merasa tidak nyaman, maka perbuatan tersebut adalah bentuk pelecehan.
Dalam Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) tidak dikenal istilah pelecehan seksual. KUHP hanya mengenal istilah perbuatan cabul, yaitu merupakan perbuatan yang melanggar rasa kesusilaan, atau perbuatan lain yang sifatnya keji, dan semuanya dalam lingkungan nafsu birahi kelamin, seperti ciuman, meraba kemaluan, meraba payudara, dan sebagainya, dengan landasan tindakan tersebut tidak diinginkan oleh korban. Dengan demikian, unsur penting dari pelecehan seksual adalah adanya ketidakinginan atau penolakan pada apapun bentuk-bentuk perhatian yang sifatnya seksual. Sehingga perbuatan seperti siulan, ungkapan verbal (kata-kata), sentuhan, atau apapun yang menurut umum dianggap wajar namun tidak dikendaki korban masuk dalam kategori pelecehan seksual. Pelaku pelecehan seksual dapat dijerat pasal 289 - 296 KUHP setelah bukti-bukti dirasa cukup oleh Jaksa Penuntut Umum (JPU) yang akan melakukan dakwaan pada pelaku pelecehan seksual.
Pembuktian dalam hukum pidana termuat dalam pasal 184 UU No. 8 Tahun 1981 Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) meliputi : keterangan saksi, keterangan ahli, surat, petunjuk, dan keterangan terdakwa. Dalam kasus pelecehan seksual, harus dilengkapi minimal 2 (dua) alat bukti. Berdasarkan kronologi kasus yang Ibu ceritakan di atas, ada beberapa saksi terkait peristiwa pelecehan seksual tersebut, yaitu kakak sendiri sebagai saksi korban, bos sebagai pelaku pelecehan seksual, dan istri bos yang menyaksikan peristiwa tersebut, serta saksi petunjuk yaitu
karyawan-karyawan yang melihat kakak atau bos masuk ke dalam ruangan, serta yang melihat kakak lari keluar. Selain bukti di atas, pada kakak juga dapat dilakukan pemeriksaan kejiwaan, visum et psikiatrikum, untuk melihat dampak peristiwa pelecehan seksual.
Pada dasarnya, kasus ini dapat dilaporkan secara hukum ke kantor Polsek atau Polres terdekat. Yang penting perlu dipersiapkan adalah kesiapan mental dari kakak untuk menghadapi proses hukum tersebut dengan berbagai konsekuensinya. Misalnya, bahwa dia harus menceritakan dengan detil peristiwanya di hadapan penyidik kepolisian, serta apabila dianggap memenuhi unsur dan cukup alat bukti proses hukum dan proses hukum berlanjut, maka harus siap juga menceritakan di depan majelis hakim. Termasuk konsekuensi jika keluarga mendapatkan ancaman maupun teror dari pihak-pihak yang tidak senang dengan adanya proses hukum tersebut. Namun, bagaimanapun kakak memiliki hak untuk mendapat keadilan atas peristiwa ini.
Sebaiknya keluarga mengakses lembaga layanan, agar kakak juga mendapatkan layanan pemulihan dan penguatan secara psikologis. Di setiap kabupaten/kota/propinsi ada lembaga layanan Pusat Pelayanan Terpadu Perlindungan Perempuan dan Anak (P2TP2A) milik pemerintah, yang memiliki layanan pendampingan hukum dan psikologi untuk perempuan dan anak korban tindak kekerasan, serta tidak berbayar. Demikian jawaban kami, semoga dapat membantu.


content: Tempat belajar semua Engineer Teknik Sipil Indonesia Anda bebas untuk mendownload EBook, Software dan Tutorial tentang Teknik Sipil Anda juga bisa mendapatkan info terbaru tentang Lowongan Kerja dan ilmu Teknik Sipil "All About Civil Engineering"

warc-identified-content-language: eng,ind


content:
Teknobos.com – Review Aplikasi Terbaru – Aplikasi Android Terbaru – Apakah kamu adalah salah satu pengguna android? Android merupakan salah satu sistem operasi yang memiliki banyak penggemar di Indonesia dan sudah mendunia. Aplikasi yang disediakannya sangat bervariasi dan menyenangkan. 4 aplikasi android terbaru minggu ini akan menjadi topik yang hangat untuk diperbincangkan dalam artikel kali ini.
4 Aplikasi Android Paling Keren Minggu Ini
Minggu ini, berbagai macam aplikasi Android terbaru telah diluncurkan. Aplikasi-aplikasi tersebut sangat menarik untuk digunakan. kamu bisa mendownloadnya di play store di smartphone android kamu. Dilansir dari beberapa sumber yang terpercaya, berikut 4 aplikasi android terbaru minggu ini untuk kamu semua.
1. Aplikasi Chrome beta
http://androidauthority.net
Aplikasi yang dimiliki oleh google ini telah memiliki pembaharuan dari aplikasi sebelumnya. Pembaharuannya memungkinkan kamu untuk mengaktifkan fitur yang bernama fitur chrome custom tab. Jadi, kamu tidak perlu untuk keluar dari aplikasi Chrome yang sedang dijalankan.
2. Aplikasi Simulasi Soal CAT CPNS 2017
Playstore
Aplikasi terbaru lainnya adalah Simulasi Soal CAT CPNS 2017. Dimana di dalam aplikasi android ini terdapat simulasi untuk soal-soal, yang diujikan pada waktu ujian penerimaan CPNS. Rasanya aplikasi android terbaru ini, dapat memebantu kamu yang sedang mencoba melamar pekerjaan sebagai PNS. Aplikasi bisa didownload gratis di Play store, dan bisa melatih kamu untuk menjawab soal ujian CPNS 2017.
3. Aplikasi Fishbrain
Playstore
Apakah kamu suka memancing? kamu yang suka memancing sangat pas untuk menggunakan aplikasi Fishbrain. Aplikasi ini akan mengajak semua penggunanya untuk menganalisa alat pancing untuk bisa mendapatkan ikan di perairan. Ikan di perairan yang akan kamu pancing pun bisa dipilih juga. Jika kamu mendapatkan ikan, kamu bisa membagikannya ke teman kamu.
Baca Juga:
Cara Mudah Menggunakan WhatsApp Web di PC atau Laptop
100+ Aplikasi Unik Terbaik di Android 2019
4. Aplikasi Shooting Star
Playstore
Game yang sangat menyenangkan ini memiliki warna yang sangat menarik. Dalam permainan ini, kamu akan berperan dalam melindungi bumi dengan menyamar sebagai selebritis dunia seperti Justin Bieber dan PSY.
Itulah ke empat aplikasi android terbaru minggu ini. Manakah aplikasi game android yang menurut kamu paling menarik? Ayo segera buka playstore di smartphone android kamu dan temukan game terbaru yang paling bagus dan paling menyenangkan untuk dimainkan.

label: it

label: lv


content:
Fitur Pemindai Wajah – Samsung merupakan salah satu perusahaan elektronik terbesar dunia. Didirikan oleh Lee Byung-chull dan Kang Gary pada 1 Maret 1938 di Daegu, Korea, perusahaan ini beroperasi di 58 negara dan memiliki lebih dari 208.000 pekerja.
Tepatnya Akhir bulan ini Samsung merilis ponsel Android mereka yang terbaru yaitu S8, yang memiliki spesifikasi yang luar biasa di kelas menengah ke atas. Dari segi dapur pacu, kamera dan lain-lain samsung S8 memang sudah tidak diragukan lagi karena memiliki performa yang high quality.
Ponsel Android terbaru ini juga menghadirkan fitur menarik yang belum banyak Smartphone menggunakannya seperti face recognition (pemindai wajah). Tetapi sangat disayangkan, keamanan dari fitur pemindai wajah ini tergolong canggih, ternyata masih ada trik yang bisa membobolnya.
Fitur Face Recognition adalah kunci yang memanfaatkan kamera depan sebagai alat pemindai wajah pengguna.
Fitur Pemindai Wajah Dibobol:
Dalam sebuah video yang belakangan ini ramai tersebar di internet, terlihat bahwa face recognition pada duo Samsung Galaxy S8 terbaru itu juga bisa memindai wajah seseorang dari foto. Artinya, orang bisa membuka kunci face recognition tersebut hanya menggunakan foto pemilik Smartphone tersebut.
Dalam video yang beredar diatas, seseorang beberapa kali menaruh foto pemilik Smartphone di depan alat pemindai wajah Samsung Galaxy S8. Tujuannya untuk membuka kunci layar yang dipasang berdasarkan fitur face recognition.
Tetapi setelah lebih dari sekali percobaan, akhirnya foto yang ditaruh di depan peminda wajah tersebut bisa dipakai membuka Smartphone. Ponsel Android yang terkunci oleh fitur terbaru itu tak langsung terbuka. Pihak Samsung sendiri belum memberikan penjelasan mengenai kejadian tersebut.
Keamanan dari fitur terbaru ini masih harus diperbaiki agar tidak gampang untuk dibobol oleh orang lain, karena fitur ini sangat penting bagi pengguna Smartphone.
Disarankan buat kamu yang ingin memakai salah satu dari Smartphone tersebut, ada baiknya jika mengaktifkan fitur pemindai iris atau kunci sidik jari saja untuk menjamin keamanannya. Bisa juga diberikan kunci tambahan agar aman tidak gampang dibobol.


content: Tini Part Store adalah suatu usaha online store yang bergerak dibidang produksi dan distribusi yang mengedepankan aspek eco-friendly


content:
Berdasarkan pengelompokkannya, jenis uang dibagi menjadi 4 yaitu. Profesor David Gartry, spesialis bedah mata di Moorfields Eye Hospital, London mengatakan,"Memperbaiki atau memberikan bisnis fahion wanita kembali penglihatan kepada pasien adalah operasi paling memberi kepuasan bagi dokter”. Dr. Dan Cooper yang bertugas di International Medical Corps’ Ebola Treatment Centre di Sierra Leone setuju, pekerjaan sebagai dokter memberikan kepuasan.
Daftar AUM Top 10 Manajer Investasi per 31 Agustus 2018. Cerita demi cerita telah tercipta dari fenomena uang gaib, di antaranya memang ada yang terbukti benar, meski sebagian besar lainnya hanya merupakan omong kosong belaka. Dan di artikel berikut ini kami akan menuliskan cerita-cerita tentang kisah, amalan, dan cara mendapatkan uang gaib tersebut beserta bukti-buktinya yang tak terbantahkan. Silakan disimak!
Memperkirakan resiko yang mungkin timbul. Dalam kondisi ini resiko yang mungkin terjadi berkisar pada resiko keuangan, fisik dan resiko sosial. Selain memanfaatkan native features Instagram seperti IGTV, Feed, Stories, dan lain sebagainya, kamu juga bisa memasang iklan dengan biaya mulai dari Rp20 ribu untuk menjangkau konsumen yang lebih luas. Bangun interaksi dengan konsumen sehingga kamu memiliki hubungan yang begitu dengan mereka.
Rupiah tahun 1971 dengan gambar burung cendrawasih.
Salah satu diantara jutaan keindahan Islam yaitu apapun yang dilakukan oleh seorang muslim semuanya bernilai ibadah asalkan ia meniatkan perbuatan tersebut karena Allah Subhanahu Wata’ala. FJB Kaskus adalah Forum Jual Beli Kaskus atau Forum tempat para pengguna Kaskus dapat menjual dan atau membeli suatu barang atau bisnis fahion wanita jasa yang diinginkan. Kaskus yang didirikan oleh Andrew darwis ini pada awalnya hanyalah sebuah forum komunitas, namun karena banyaknya user kaskus atau yang sering disebut kaskuser ada yang memanfaatkannya sebagai tempat bertransaksi jual beli, maka dibuatlah FJB kaskus. Di Forum FJB ini Anda dapat menjual atau membeli barang dan jasa dengan mudah dan gratis, banyak sekali kategori produk di forum jual beli ini. Untuk dapat memulai menjadi penjual yang perlu Anda lakukan hanyalah daftar sebagai member kaskus. Dan melakukan jual beli di kaskus juga sangat aman karena sudah menggunakan metode pembayaran dengan sistem rekber yang dikelola oleh kaskus sendiri.
Untuk melicinkan semua usahanya dibidang keuangan, dia punya beberapa buah bank seperti Bank Windu Kencana dan Bank Central Asia. Di tahun 1970-an Bank Central Asia ini telah bertumbuh menjadi bank swasta kedua terbesar di Indonesia dengan total asset sebesar US$ 99 juta.
Anda sudah boleh guna MyBSN ini secara online. Terdapat banyak kegunaan menggunakan MyBSN ini, antaranya. Isi blog atau artikel mencerminkan kualitas dari sebuah blog. Tampilan yang bagus tanpa disertai dengan kualitas tulisan memadai akan membuat para pengunjung jera untuk kembali. Upayakan selalu meng-update blog dengan tulisan yang menarik dan berkualitas agar dapat menarik pengunjung untuk datang.
Siapa bilang orang sukses hanya laki-laki bisnis fahion wanita dan sudah berumur? Pengusaha muda sukses banyak juga kok yang perempuan!
Jatuh Tempo (Maturity), yaitu waktu berakhirnya obligasi yang mana kamu akan mendapatkan kembali hutang pokok yang kamu berikan.
Ketika saya menganalisis calon murid, saya lihat dulu status Facebooknya. Kalau statussocial media’nya isinya galau semua, isinya postingan berita hoax semua, isinya berita politik semua, maka anda mau ngemis-ngemis pun tidak akan saya terima menjadi murid saya. Mengapa? Karena itu bermakna bahwa jiwanya rapuh. Share berita-berita yang tidak jelas.
Ciri pengusaha muda yang bakal sukses
Tips jitu untuk mengembangkan bisnis anda di tahun 2020
TIdak ada alasan yang salah dengan alasan diatas karena mampu atau tidaknya anda hidup sebagai freelancer tergantung dari jumlah penghasilan yang didapatkan dari freelance untuk menopang hidup.
Setidaknya selebgram yang memiliki pengikut minimal 100 ribu orang bisa memperoleh penghasilan minimal Rp 4 juta dari endorsement saja. Coba kamu bayangkan selebgram yang sudah memiliki jutaan pengikut, jelas pundi-pundi keuangan mereka sangat besar. Karena sekali postingan mereka yang menawarkan produk bakal dihargai fantastis. Kedua negara tetangga ini membolehkan mahasiswa kerja part time. Pelajar yang ingin berprofesi di Singapura hanya punya waktu 16 jam dalam satu minggu. Hanya mahasiswa dari kampus tertentu yang boleh kerja part time. Sementara di Malaysia, mahasiswa dapat bekerja bisnis fahion wanita selama 20 jam dalam sepekan. Bermimpi tentang diberi sebuah cincin dari seseorang dapat dijadikan sebagai suatu pertanda bahwa bagi yang mengalaminya akan mendapatkan hal yang bagus dan positif. Jika Anda bermimpi hal tersebut maka dalam waktu dekat ini Anda akan dipinang dan segera berumah tangga.
Tren Bisnis 2020
Posting sebelumnya & berikutnya
Onlinekan bisnis anda
Jenis hutang dan cara melunasinya
Tinggalkan Balasan Batalkan balasan
Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Bidang yang harus diisi ditandai *
Komentar
Nama *
Surel *
Situs web
Simpan nama, email, dan situs web saya di browser ini untuk lain kali Anda berkomentar.
Anda Mungkin Menyukainya
10 cara mengatur keuangan keluarga
09 Julai
Dapat uang tanpa modal di internet
04 November
Memanfaatkan peluang bisnis modal kecil dengan cermat
02 Mei
Kiriman Terbaru
Sukses di tahun 2020
Cara dapat uang dari aplikasi wesing
Cara alternatif cari uang
Anda pun bisa jadi pengusaha sukses
Cara menghasilkan uang dengan video
Cara investasi properti mudah untuk pemula
Sediakan uang biaya hidup
Panduan online marketing lengkap untuk pemula
Main game dan dapatkan uang
Jangan remehkan dana darurat sehari-hari
Categories
Bisnis Tanpa ModalIde Bisnis KreatifMendapatkan UangCara Mencari UangBisnis Online MudahBisnis Di InternetCara Cepat KayaInvestasi SahamCara Bayar HutangTujuan KeuanganCepat Dapat Uang HalalTren Bisnis 2020Investasi AmanCari Uang CepatSolusi Finansial Peta Situs

label: en


content:
Selama beberapa dekade terakhir, kasino telah mengembangkan banyak metode periklanan yang berbeda untuk menarik dan menjaga pelanggan setia. Anda harus yakin bahwa kasino internet yang kemungkinan akan Anda ikuti tidak akan merampok uang Anda. Benar-benar layak untuk menggunakan kasino online, jadi silakan lihat! Selain itu, ada kasino yang menghasilkan bonus kasino on-line edisi terbatas. Roulette adalah permainan meja tambahan di dunia sbobet dengan kecenderungan untuk menjadi mendebarkan bagi banyak orang. Kebenaran yang akan Anda dapatkan lebih dari 2000 kasino, tidak sesederhana itu untuk menemukan yang benar. Untuk meringkas, ada banyak alasan bagus untuk mengunjungi kasino online, bukan kasino rasional.
Memilih Sbobet yang Baik
Sejak perjudian pada awalnya dibuat berbagai pilihan orang telah menghasilkan kekayaan besar dan ada juga pengunjung situs web untuk menyingkirkan semua yang mereka miliki. Ada berbagai jenis perjudian online yang telah sangat berkembang dan memungkinkan Anda untuk berkembang menjadi jutawan dalam waktu terbatas. Bermain judi online dalam bentuk kasino sebenarnya bukan hal yang sulit dan menawarkan sejumlah keunggulan.
Menemukan Sbobet Terbaik
Kasino Sbobet dapat diambil oleh berbagai jenis perangkat seluler. Tidak mungkin untuk mengatakan Sbobet Casino banyak dikembangkan dengan bermacam-macam permainan. Kasino SBOBET membuatnya mudah untuk menghubungi seseorang jika ada masalah. Ini adalah salah satu bentuk dan tipe dari perjudian. Hal ini memungkinkan pemain untuk menikmati permainan tabel langsung bahkan ketika mereka sedang bepergian berkat produk mobile-nya.
Anda tidak dapat menghasilkan uang secara online ketika Anda memilih untuk melakukan hal-hal yang dilakukan orang lain, tanpa memiliki tingkat gairah tertentu. Untuk pembelian cepat dan mudah, Anda juga bisa mencarinya secara online. Jika Anda cenderung bermain kasino online, maka sangat penting bagi Anda untuk melakukan penelitian terakhir untuk mendapatkan sumber terbaik. Kedua, jika Anda memilih kasino yang salah di internet, Anda akan menghilangkan semua uang Anda.
Bangkitnya Sbobet
Baca: Kesalahan Mematikan yang Terungkap di Situs Perjudian Daring Tepercaya dan Cara Menghindarinya
Dalam contoh permainan Common Draw, pengundian akan dilanjutkan meskipun Anda belum login. Permainan tersebut dibuat oleh perusahaan seperti NextGen Gaming, Nuworks, PariPlay, dan banyak lagi. Sebelum Anda bermain gim, Anda harus menentukan jumlah uang yang Anda mampu dan Anda dapat belanjakan. Dimungkinkan untuk memainkan game kasino internet gratis selama komputer Anda memiliki koneksi yang dapat diandalkan ke web.
Sbobet dan Sbobet – Kombinasi Sempurna
Anda perlu tahu segalanya tentang game yang Anda mainkan. Berbagai jenis permainan dimainkan di seluruh dunia dan di beberapa tempat, berbagai permainan menjadi populer. Dari aplikasi, Anda biasanya dapat melakukannya dengan aman dengan berpartisipasi dalam permainan roulette gratis. Yang harus Anda gunakan adalah untuk mengalami pemahaman yang luar biasa tentang permainan serta kelompok atau peserta yang akan Anda taruh taruhan Anda, di samping aturan dan peluang taruhan Anda. Karena permainan yang tersedia sangat beragam. Oleh karena itu, dengan mendapatkan sumber online terbaik, tidak diragukan lagi akan mungkin untuk menemukan bahwa Anda telah mendapatkan permainan kasino terbaik dalam metode yang ideal.