content:
Apa saja yang wajib diperhatikan jika memiliki rencana membuat ruang karaoke di rumah Jika memang sekeluarga hobi dalam berkaraoke ria di rumah? Daripada menggunakan duit untuk pergi ke daerah karaoke, bagaimana kalau Anda membangun ruang karaoke khusus di rumah Anda? Pembangunannya juga tidaklah sesulit yang Anda pikirkan. Dengan mempunyai area karaoke sendiri di rumah, maka Anda sekeluarga sanggup kapan saja menyalurkan hobi dan bakat dalam bernyanyi ini. Berikut ini kita dapat mengulas mengenai hal-hal apa saja yang dibutuhkan untuk membangun ruang karaoke di rumah.
Ketika anda sudah memiliki rencana akan mengakibatkan ruang karaoke sendiri di rumah. Maka kamu perlu peredam nada yang berkwalitas paling baik sehingga permainan ruang karaoke kamu dapat nyaman dan tidak mengganggu orang lain. Dari pada kami menghabiskan uang untuk berkaroke ria diluar mending membuatnya sendiri dirumah.
Tahap pada akhirnya bersifat desain ruangan karaoke anda cocok bersama selera anda. Desain karaoke mampu diawali dari sofa dalam ruangan anda. Kemudian bersama dengan meja dalam ruangan karaoke terhitung mampu ditambahkan sedikit dekorasi seperti pot bunga, minuman gampang maupun yang lainnya. Dan jangan lupa dapat vertilisasi udara di dalam ruangan. Nah kalau peralatan yang diperlukan sudah siap. Teknik vocal yang baik part 1 teknik vocal yang baik part 2. Desain interior ruang karaoke khusus di rumah bagi kamu yang punya hobi karokean tak tersedia salahnya untuk membangun tidak benar satu ruangan yang dijadikan daerah untuk karoke bersama keluarga.
Table of Contents
Ventilasi ruang karaoke
Perlengkapan lain
Material peredam ruangan
Ventilasi ruang karaoke
Pasang ventilasi udara bersama dengan exhaust system di setiap ruangan agar sirkulasi hawa sanggup terjaga bersama baik. Anda termasuk dapat menambahkan pendingin ruangan untuk membawa dampak pengunjung jadi lebih nyaman. Estetika ruangan bakal jadi merasa misalnya Anda pintar menggabungkan antara dekorasi dan aksesori sehingga mampu menambahkan kesan menarik dan glamor
Perlengkapan lain
Selanjutnya kamu kudu mempersiapkan peralatan yang diperlukan untuk membuat ruang karoke keluarga seperti tv bersama dengan lcd yang berukuran besar dvd player audio pengeras mic dan termasuk peralatan lainnya yang menunjang untuk kamu sanggup berkaroke. Untuk berisi ruangan karaoke untuk bisnii maka yang perlu diperhatikan adalah target market wilayah kelas karaoke dan rancangan return of investment roi. Dengan terdapatnya ruangan karaoke dirumah sendiri makan tempat tinggal kita termasuk dapat dijadikan sebagai markas perkumpulan bersama rekan teman kita.
Agar suara berasal dari luar tidak masuk, dan suara berasal dari dalam tidak nampak dan mengganggu Anda berkaraoke dan juga mengganggu sekitar. Letakkan di sekeliling ruangan karaoke, dengan demikian, aktivitas berkaraoke dengan keluarga pun sanggup terlaksana bersama lebih nyaman. Melapisi seisi area bersama dengan peredam nada mampu memicu hawa tidak masuk ke didalam ruang, dan menjadikan area panas. Agar ruangan menjadi lebih nyaman, maka Anda wajib menyiapkan pendingin ruangan atau Air Conditioner di ruang Karaoke. Dengan hadirnya pendingin ruangan, maka Anda dan keluarga mampu berkaraoke sepuasnya tanpa kudu menjadi kepanasan sebab tidak terdapatnya hawa fresh yang masuk.
Material peredam ruangan
Banyak material yang bisa digunakan, tidak benar satunya ialah melapisi dinding dengan cat lem perekat ekstrem dan karpet. Lalu manfaatkan karet ban didalam sebagai lapisan ujung pintu, tujuannya supaya nada tidak keluar melalui celahnya. Namun opsi lainnya yakni gunakan tipe bahan peredam nada seperti Rockwool dan Greenwool yang banyak digunakan sebagai peredam dari alat pengeras suara.
Selain difungsikan ruangan karaoke, ruangan tersebut juga mampu di maksimalkan penggunaannya bersama dijadikan sebagai ruangan bioskop pribadi. Bagi kamu – kamu yang mempunyai hobi nonton film merupakan gagasan yang baik. Ruangan karaoke kebanyakan lebih cenderung pada desain lampu hiasnya. Oleh dikarenakan itu desain interior yang sederhana udah cukup asal di dukung bersama desain pencahayaan yang memadai.
Perlengkapan karaoke udah siap, dan juga ruang karaoke sudah menjadi kedap suara. Maka cara terakhir yang mesti dilakuan adalah mendesain area karaoke itu sendiri. Untuk kenyamanan Anda dan keluarga, Anda dapat memanfaatkan sofa yang biasanya digunakan dalam area karaoke dan terhitung sebuah meja untuk letakkan peralatan karaoke Anda di meja. Sudah siap membawa dampak area karaoke sendiri di rumah? Selamat menyalurkan hobi bernyanyi Anda!


content:
Merupakan makam keramat yang terletak di Desa Karang Jawa Dusun 6 Kecamatan Anak Ratu Aji Kabupaten Lampung Tengah. Minak Trio Diso adalah penyebar Agama Islam yang
datang dari Banten. Oleh sebab itu makam ini banyak dikunjungi oleh pejiarah dari Banten disamping disamping peziarah dari kabupaten Lampung Tengah. Minak Trio Diso memiliki isteri dari keturunan Lampung yang bernama Minak Jelita yang makamnya terdapat di dusun 4 kecamatan Anak Ratu Aji kabupaten Lampung Tengah. Berjarak + 120 Km dari ibu kota Provinsi, + 50 Km dari ibu kota Kabupaten dan + 10 Km dari ibu kota Kecamatan.

content-type: text/plain

warc-identified-content-language: ind,eng

warc-type: conversion

label: id


content:
Pada suatu hari libur tertanggal merah di kalender, saat saya sedang bersantai di rumah sambil menikmati acara televisi, tiba-tiba saya mendapatkan telefon dari seorang direktur dari sebuah rumah sakit swasta yang cukup terkenal di Jakarta. Sang direktur hanya menyampaikan kepada saya untuk segera menghubungi kamar operasi rumah sakit tersebut karena ada masalah penting yang darurat. Saya kemudian segera menghubungi kamar operasi dan kemudian perawat kamar operasi yang mengangkat kemudian menyambungkan saya kepada seorang dokter ahli kebidanan dan kandungan senior yang sedang melakukan tindakan pengangkatan rahim (histerektomi radikal) pada seorang wanita yang memiliki kanker leher rahim stadium yang sudah cukup lanjut. Dokter tersebut ingin mengkonsulkan sesuatu pada pasiennya yang saat itu masih sedang dalam prosedur tindakan.
Saya cukup bingung dan bertanya-tanya kenapa seorang dokter kandungan memanggil saya, seorang dokter bedah saraf untuk pasien beliau yang sedang dilakukan pengangkatan rahim. Dokter kandungan tersebut kemudian menjelaskan bahwa pada saat beliau mengangkat rahim ternyata ada sebuah saraf yang putus di daerah sekitar rahim tersebut. Beliau kemudian meminta tolong kepada saya untuk datang dan melihat serta memberikan pertolongan. Mendengar keadaan ini saya segera bersiap-siap untuk berangkat ke rumah sakit. Namun dalam hati saya bertanya-tanya, saraf apa yang terputus dan bagaimana tatalaksana sebaiknya. Terus terang, tidak banyak kasus seperti ini yang terjadi dan hampir tidak pernah saya dikonsulkan oleh dokter ahli kandungan kecuali untuk kasus perdarahan otak pada wanita-wanita dengan preeklamsia berat atau eklamsia serta pada kasus-kasus wanita hamil dengan tumor otak.
Sebelum berangkat, saya sempatkan masuk ke perpustakaan sangat kecil yang saya punya dan membuka-buka buku-buku ajar saraf untuk mencari referensi kasus ini serta bagaimana mengatasinya. Saya menemukan banyak tukisan dan artikel yang karena sudah ditunggu oleh pasien di rumah sakit akhirnya saya bawa saja semua buku-buku itu ke rumah sakit. Sesampainya disana saya segera masuk ke kamar operasi dan mengganti baju. Saya masuk ke dalam kamar operasi dan kemudian ditunjukkan saraf yang putus tersebut oleh dokter kandungan tersebut.
Ternyata saya cukup takjub melihat apa yang terjadi. Untuk pertama kalinya saya melihat kejadian/kasus asli di depan mata yang sudah lama saya baca di dalam buku ajar. Akhirnya saya menemukannya juga. Memang berdasarkan referensi bahwa kejadian putusnya saraf sekitar rahim pada prosedur pengangkatan rahim adalah hal yang mungkin terjadi, namun saya akui saya belum pernah melihatnya sebelumnya….apalagi mengerjakan operasi untuk mengatasinya. Yang saya ketahui adalah dengan putusnya saraf ini maka sang pasien ini akan bertambah penderitaanya, yaitu kelumpuhan paha/tungkai sebelah yang akan bersifat permanen. Saya mengenal dokter kandungan itu sebagai dokter kandungan yang hebat dan juga seorang mentor saya pada waktu saya belajar untuk menjadi dokter umum dulu. Kejadian putus saraf ini juga sudah dijelaskan dalam buku ajar sebagai suatu kejadian yang sering terjadi pada prosedur pengangkatan rahim.
Saraf obturator yang sering terputus pada operasi pengangkatan rahim
Kami berdua kemudian berbicara kepada keluarga pasien dan mengutarakan semuanya secara terbuka. Keluarga pasien juga cukup mengerti mengenai kejadian ini dan meminta untuk dilakukan yang terbaik bagi pasien. Sehingga selanjutnya memberikan ketenangan kepada saya untuk bekerja semaksimal mungkin. Dokter kandungan tersebut kemudian menyelesaikan pekerjaannya dan sembari menunggu, saya terus membaca buku ajar bedah saraf dan buku atlas anatomi manusia dengan seksama. Niat saya adalah ingin memberikan hasil yang terbaik untuk pasien.
Setelah dokter kandungan selesai, saya kemudian mulai mengerjakan usaha penyambungan saraf. Sayang sekali, ternyata saraf yang terpotong mengkerut dan memendek sebagai akibat panas alat potong. Saya usahakan untuk membebaskan dan mendekatkan namun usaha tersebut sia-sia. Saya tidak berani memutuskan sarafnya kembali.
Saraf yang terputus dan memendek
Saya kemudian mengambil keputusan untuk melakukan tindakan “graft” saraf yaitu dimana saya mengambil donor saraf dari bagian tubuh yang lain untuk disambungkan pada saraf yang putus itu. Saya ambil saraf dari kaki bagian belakang (saraf yang fungsinya tidak signifikan) sepanjang 2 cm. Saraf tersebut kemudian saya bersihkan dan saya uraikan serabut-serabutnya pada bagian ujungnya. Saya kemudian sambungkan saraf donor tersebut ke saraf yang putus untuk menghubungkan kedua ujungnya. Sungguh bukan pekerjaan yang mudah menyambung benda sekecil saraf, dan selama pengerjaan saya menggunakan mikroskop. Dengan usaha maksimal akhirnya saraf dapat tersambung dalam waktu 3 jam. Saya cukup puas dengan hasil sambungan ini namun saya belum dapat memprediksi hasilnya. Pasien kemudian dibawa ke ruang rawat intensif.
Saraf pasca disambung dengan donor saraf dari tempat lain
Satu hari pasca operasi, saya mengunjungi pasien. Yang pertama saya minta pada pasien adalah untuk menggerakkan kakinya pada sisi saraf yang putus. Alangkah sedihnya saya ketika melihat bahwa pasien sama sekali tidak dapat menggerakkan tungkai/kakinya tersebut. Pasien seperti berusaha dengan sekuat tenaga namun tidak ada hasil sama sekali. Pasien pun sepertinya sangat terpukul. Saya berusaha menenangkannya dan terus memotivasi untuk semangat. Hari kedua pasca operasi, pasien masih tidak dapat menggerakkan tungkainya/kakinya tersebut. Saya sudah pasrah dan sepertinya begitu juga dengan pasien. Namun saya tetap memotivasi pasien untuk bersabar dan semangat. Hari ketiga pasca operasi, saya menemukan sesuatu yang luar biasa. Pasien sedang duduk dengan santai sambil mengayun-ayunkan kakinya. Walau tidak luwes, namun saya sangat bahagia dengan hasil ini. Ternyata sekarang kakinya/tungkainya dapat bergerak. Saya mengucapkan selamat kepada pasien. Pasien pun tampak mulai optimis. Hari-hari selanjutnya pasien mulai latihan untuk berdiri dan melangkah pelan walau masih dibantu dengan dipapah.
Kurang lebih 5 hari yang lalu sebelum saya menulis tulisan ini, pasien datang kontrol kepada saya dengan berjalan begitu gagahnya, Sungguh saya sangat bahagia dan bersyukur akan hal ini. Ternyata Tuhan Yang Maha Kuasa masih memberikan kebaikan dan keberhasilan pada tindakan yang saya lakukan. Pasien juga sangat senang dan sangat bersemangat. Pasien mengucapkan terima kasih yang berulang pada saya namun saya tekankan kepada beliau bahwa ini semua berkah Yang Maha Kuasa.
Kesimpulan dari pengalaman saya ini ternyata saraf perifer memiliki kemampuan regenerasi yang tidak jelek apabila dilakukan penyambungan secepatnya. Berbeda memang dengan saraf pusat (otak dan saraf tulang belakang) dimana kemampuan regenerasi dan pemulihannya sangat jelek. Bagi saya ini merupakan pengalaman yang luar biasa dan akan saya bawa selamanya dalam diri saya sebagai keberkahan pengetahuan dan ketrampilan dari Yang Maha Kuasa.
bedah sarafdokter andrafungsionalgraft sarafkandungankelumpuhanmikroskopnervus obturatorotakpersalinansambung sarafsaraf perifersaraf putussaraf tulang belakang
Anak, Anatomi, tumor
Meduloblastoma…tumor ganas otak kecil (serebellum) yang menyerang anak-anak pintar…
Oktober 15, 2012 dokterandra	4 Komentar
Selama dua bulan terakhir ini pada tahun 2012 (Maret dan April 2012) saya menerima beberapa kasus anak-anak yang datang dengan kebutaan pada kedua matanya. Rata-rata anak-anak tersebut berusia di antara 3 sampai 7 tahun. Anak-anak tersebut kelihatan diam saja dan mata mereka seperti bergerak-gerak ritmis mungkin mencari cahaya dan bentuk untuk dilihat. Namun semua mata itu tidak pernah berhenti bergerak karena tidak pernah anak-anak tersebut dapat melihat kembali seperti yang mereka harapkan. Untuk anak-anak seusia mereka, gelapnya dunia dalam penglihatan mereka seharusnya akan memberikan rasa takut dan panik yang besar sehingga akan membuat mereka menangis histeris. Namun anak-anak ini hanya diam saja, begitu tenang dan patuh terhadap semua perkataan orangtua mereka.
Apa sebenarnya yang terjadi dengan anak-anak ini…? Kenapa pada usia yang begitu muda, mereka sudah mengalami kerusakan tubuh vital yang sangat berat berupa kebutaan…?
Hasil pemeriksaan pencitraan berupa CT Scan / MRI kepala menunjukkan adanya sebuah tumor berukuran relatif besar yang terletak di daerah otak kecil (serebellum). Begitu besarnya tumor ini sehingga menutup jalan keluar cairan otak yang berakibat menumpuknya cairan otak di dalam kepala yang disebut dengan kondisi “Hidrosefalus”. Hidrosefalus mengakibatkan meningkatnya tekanan di dalam kepala yang selanjutnya merusak saraf mata dan menyebabkan kebutaan. Tumor ini umumnya dapat diangkat dengan tindakan operasi. Hidrosefalus diatasi dengan pemasangan selang. Pemeriksaan patologi jaringan tumor yang diambil tersering memberikan hasil berupa tumor “Meduloblastoma”.
Meduloblastoma
Namun saya sebagai dokter bedah saraf akan merasa sangat sedih bila hasil meduloblastoma ini yang keluar pada pemeriksaan patologi tersebut. Meduloblastoma merupakan tumor yang termasuk sangat ganas pada anak atau bayi. Tumor yang dikatakan berasal dari sel-sel muda jaringan otak yang mungkin terjadi akibat gangguan tumbuh kembang otak merupakan tumor yang mampu untuk membesar dalam waktu yang tidak lama serta mampu menyebar ke sistem saraf lainnya (termasuk sumsum tulang belakang) melalui aliran cairan otak. Berdasarkan literatur dan referensi dari beberapa pusat pelayanan bedah saraf anak di seluruh dunia terbukti bahwa anak-anak dengan tumor meduloblastoma ini tidak pernah memiliki angka keselamatan yang baik (bahkan angka bertahan hidupnya sangat rendah). Dari anak-anak yang saya dapatkan dengan meduloblastoma, tidak satupun berhasil bertahan lebih dari 5 tahun pasca diberikan pertolongan, walau tindakan operasi sudah berhasil dengan baik. Tindakan terapi tambahan pasca operasi seperti kemoterapi dan radioterapi juga telah diberikan dengan adekuat namun tidak dapat menyelamatkan anak-anak tersebut. Hal ini yang kemudian membuat saya dan dokter-dokter bedah saraf merasa agak sulit menyampaikan berita buruk tersebut kepada orangtua-orangtua sang anak.
Meduloblastoma
Satu hal yang unik yang saya dapatkan dari seluruh pasien-pasien anak dengan meduloblastoma yang datang kepada saya, dimana seluruh anak-anak tersebut ternyata memiliki sifat yang sangat baik dan penurut dan sangat dipuji oleh keluarga dan teman-teman terdekatnya. Selain itu tingkat kemampuan otak mereka sangat hebat dimana seluruh anak-anak tersebut memiliki prestasi terbaik di sekolah dan daya pikir yang luar biasa. Ini juga yang membuat orangtua menjadi sangat hancur mendengar kabar mediloblastoma ini pada anak mereka.
Ilmu pengetahuan dan teknologi bedah saraf saat ini terus berusaha mencari pengobatan terbaik untuk tumor meduloblastoma ini. Hingga saat ini operasi masih merupakan terapi terbaik dan memberikan waktu hidup yang lebih baik, dibandingkan terapi tanpa operasi. Terapi multi modalitas yang meliputi operasi, kemoterapi dan radioterapi juga memberikan hasil sedikit lebih baik, tetapi masih jauh dari yang kita harapkan. Semoga di masa yang akan datang kita dapat mencari terapi terbaik untuk menyelamatkan generasi-generasi masa datang yang berkualitas dan berpotensi ini.
Anak masa depan bangsa
anakbedah sarafcairan otakhidrosefaluskemoterapiliquormedulloblastomaMeduloblastomaoperasiotakradioterapisaraftumbuh kembangtumor
endovascular, Operasi, vaskuler
Angiografi otak…pemeriksaan yang dapat mengubah masa depan…
September 30, 2012 dokterandra	8 Komentar
“Bukankah sangat menyenangkan bila anda dapat hidup hingga 100 tahun dalam keadaan sehat dan produktif…”
“Bukankah punya usia lebih panjang dalam keadaan sehat memberikan waktu lebih banyak menikmati hidup ini…”
“Bukankah mencegah penyakit jauh lebih menyenangkan dibandingkan sakit dan berusaha untuk sembuh…”
Pada tahun 2011, saya mendapat kesempatan untuk memperdalam ilmu pengetahuan dan kemampuan serta ketrampilan saya dengan mempelajari ilmu dan teknik “Endovascular Neurosurgery” atau yang disebut juga dengan “Neuro-Intervensi” sebagai bagian dari pendidikan sub-spesialis atau super spesialis bedah saraf bagi diri saya di Tokyo, Jepang. Ilmu dan teknik ini mirip dengan yang diterapkan oleh dokter spesialis jantung yang melakukan kateterisasi jantung dan pemasangan balon serta “stent” di jantung, namun dilakukan di otak. Ilmu dan teknik “endovascular neurosurgery” adalah suatu tindakan “minimal invasif” dengan menggunkan kateter atau selang kecil yang di arahkan ke pembuluh darah otak untuk melakukan berbagai hal di pembuluh darah otak, seperti melepaskan sumbatan di pembuluh darah otak atau menutup pembuluh darah otak yang bocor atau berisiko bocor. Salah satu yang dapat dilakukan oleh teknik endovascular neurosurgery adalah melakukan “screening” dan melihat adanya kelainan di pembuluh darah otak dengan memasukkan zat warna/kontras ke dalam pembuluh darah otak melalui kateter dan selang yang kecil tadi.
Bukan suatu keragu-raguan lagi bahwa dasar dari berbagai penyakit di dalam otak bahkan di seluruh tubuh kita adalah sistem pembuluh darah. Pembuluh darah yang begitu banyaknya secara konstan mengalirkan darah yang mengandung zat energi dan oksigen ke seluruh jaringan tubuh. Aliran darah tersebut juga dikontrol oleh kebutuhan tubuh, kadang aliran bisa cepat, dan kadang bisa pula lambat. Masalah akan muncul saat pembuluh darah tersebut menjadi tersumbat atau pecah. Aliran darah akan menjadi terganggu dan pada akhirnya akan mengakibatkan kematian jaringan tubuh yang disuplai oleh pembuluh darah yang rusak tersebut. Jaringan tubuh yang rusak dan mati inilah selanjutnya akan menyebabkan munculnya berbagai macam penyakit.
Penyempitan pembuluh darah sebagai pencetus serangan stroke. Pada gambar di sebalh kanan tampak intervensi dilakukan dengan pemasangan stent untuk melebarkan saluran pembuluh darah
Begitu pula dengan organ otak, yang merupakan bagian terpenting di tubuh kita, sebagai pusat kontrol dari semua fungsi tubuh, akan sangat mudah terganggu bila aliran darah tidak baik. Gangguan aliran darah akibat penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak itu disebut dengan stroke, dan seperti dalam tulisan-tulisan saya sebelumnya, efek dari stroke adalah sangat merusak dan menghilangkan produktifitas seseorang bahkan mengakibatkan kematian. Sebenarnya kejadian stroke bukan merupakan kejadian yang datang tiba-tiba. Memang, serangan stroke datang dalam sekejab, namun sebenarnya proses yang memulai terjadinya serangan stroke sudah berlangsung lebih lama. Sejak awal, sudah mulai terjadi perubahan sifat dari pembuluh darah otak yang kemudian dalam prosesnya akan semakin rusak hingga tercapai batas toleransi akhir si pembuluh darah untuk berfungsi dengan baik. Proses yang terjadi ini berupa proses penyumbatan yang progresif atau pembentukan sumbatan yang akan menyumbat di daerah lain dan peningkatan kemungkinan pecahnya pembuluh darah. Sayang sekali, pada saat proses ini dimulai dan sedang berjalan, selama masih ada toleransi dari pembuluh darah otak (dan leher) serta jaringan otak itu sendiri, maka tidak ada atau sangat minimal gejala yang mungkin timbul. Gejala-gejala kesemutan atau kelemahan sesisi tubuh yang berlangsung sebentar atau gejala-gejala lainnya yang bisa hilang sendiri merupakan petunjuk bahwa batas toleransi sudah hampir terlewati. Walaupun begitu, masih banyak orang yang tidak menyadarinya dan tidak mencari pertolongan medis.
Gambar menunjukkan pembuluh darah menipis dan membesar seperti balon yang akan pecah. Pecahnya pembuluh darah ini akan mengakiatkan kecacatan permanen dan kematian. Intervensi “Endovascular Neurosurgery” dapat dilakukan dan mencegah kecacatan dan kematian tersebut
Kembali kepada pengalaman saya menimba ilmu saat itu di Tokyo, salah satu yang membuat saya kagum adalah melihat begitu banyak pengunjung rumah sakit yang berusia sangat tua (usia 90-100 tahun) yang datang sendiri, berjalan dengan kedua kakinya dengan sangat gagah, untuk mendapatkan pemeriksaan kesehatan secara berkala (Medical Check Up). Pemeriksaan yang dilakukan berupa “screening” pembuluh darah otak dengan tindakan angiografi serebral. Para pengunjung lansia ini melakukan pemeriksaan ini secara rutin setiap 6 bulan untuk memastikan pembuluh-pembuluh darah otak mereka dalam keadaan baik. Saya bersama mentor saya disana, seorang professor bedah saraf dan asisten-asisten professor yang ahli dalam bidang “endovascular neurosurgery” melakukan puluhan angiografi diagnostik setiap hari untuk melihat keadaan pembuluh darah leher dan otak para penduduk Jepang. Dari pemeriksaan yang kami lakukan, tidak sedikit kami menemukan banyak pembuluh darah yang sudah mulai mengalami kerusakan berupa penyumbatan dan calon pecah. Dari hasil temuan itu, kami kemudian melakukan intervensi dengan tindakan yang sama untuk mencegah penyumbatan dan pecahnya pembuluh darah. Setalah tindakan dilakukan, kita selalu menganjurkan agar dilakukan pemeriksaan pembuluh darah leher dan otak secara berkala (6 bulan).
Saya saat berada di Jepang, mengerjakan “endovascular neurosurgery” bersama professor-professor disana untuk berbagai kasus kelainan pembuluh darah otak yang mengakibatkan stroke
Hasilnya adalah ternyata sebagian besar penduduk Jepang dalam keadaan sehat dan jarang terkena serangan stroke. Tindakan pelacakan (screening) keadaan pembuluh darah otak dan leher dan melakukan pengobatan secara dini ternyata memberikan kesempatan bagi usia lansia untuk hidup lebih panjang dan lebih produktif. Banyak sekali saya menemukan diantara para lansia yang sudah berusia diatas 80 tahun tetapi masih aktif bekerja di berbagai bidang. Kekuatan dan gerakan mereka tidak ubahnya seperti orang yang berusia 40-50 tahun. Sungguh sangat mencengangkan…
Dibandingkan dengan keadaan di Indonesia, dimana sebagian besar pasien datang sudah mengalami serangan stroke, sudah mengalami kelumpuhan bahkan sudah kehilangan nyawa akibat pecahnya pembuluh darah, sungguh sangat berbeda dengan apa yang saya perhatikan di Jepang. Angka serangan stroke di Indonesia setiap tahunnya semakin meningkat drastis dan usia yang mengalami stroke semakin muda. Tidak terhitung banyaknya kerugian yang dialami oleh keluarga, masyarakat dan negara akibat stroke ini. Semua diakibatkan oleh pola hidup yang buruk dan tidak dilakukannya “medical check up” yang baik untuk keadaan otak dan pembuluh darah otak dan leher.
Kekurangan “medical check up: yang ban yak dilakukan di Indonesia adalah tidak pernahnya dilakukan “screening” hingga ke keadaan otak dan pembuluh darah otak. Biasanya medical check up hanya terbatas sampai pemeriksaan darah di laboratorium dan foto toraks (untuk melihat keadaan paru-paru dan jantung) serta EKG jantung. Tindakan CT Scan kepala atau MRI kepala atau angiografi kepala tidak pernah masuk dalam menu “medical check up”. Alasannya adalah karena biayanya mahal. Tapi apakah tidak lebih mahal biaya bila sudah mengalami stroke….???
Pada akhirnya, saya sangat dan selalu menyarankan agar sayangilah otak anda. Lakukan screening keadaan otak dan pembuluh darah otak dengan tindakan pencitraan kepala dan angiografi. Dengan mengetahui secara dini apa yang akan terjadi, maka dapat dilakukan pencegahan dengan baik. Kerusakan permanen otak dapat dicegah dan produktifitas dapat dijaga.
Alhamdulillah, saya sudah melakukan dan membantu banyak pasien di Jepang. Keinginan saya sekarang adalah membantu masyarakat dan bangsa saya sendiri untuk mencegah dari serangan stroke yang mengerikan itu. Semoga saya diberikan kesempatan untuk memberikan pertolongan “endovascular neurosurgery” itu berupa tindakan angiografi diagnostik dan intervensi terhadap berbagai kelainan pembuluh darah leher dan otak.
Saya melakukan tindakan angiografi dan intervensi di Indonesia. Semoga dapat membantu masyarakat dan bangsa Indonesia
aneurismaatheresclerosisavmballooning. angiografibaloncarotid stenosiscoilingdokter andraendovascular neurosurgeryendovaskuler neurosurgeryintervensikarotiskateterisasikelumpuhankematianlansialeherneuro intervensiotakpembuluh darahperdarahanproduktifitasserebralstentstresstroke
Trauma
“Perdarahan Epidural” di dalam kepala…”the silent killer”…!!
Maret 24, 2012 dokterandra	285 Komentar
Kejadian trauma kepala saat ini semakin banyak akibat tingginya angka kecelakaan lalu lintas serta ketidakamanan suasana kerja yang beresiko tinggi, misalnya pada pekerjaan buruh pembangunan dan lain-lain.Kelalaian dalam mentaati peraturan lalu lintas ditambah dengan semakin majunya teknologi kenderaan bermotor menyebabkan selain kejadian trauma kepala meningkat juga disertai dengan ‘impact” yang tinggi pada kepala dan otak.Akibatnya terjadilah perdarahan hebat pada otak atau pembengkakan otak.Gejala yang tampak biasanya sangat jelas, seperti luka di kepala, penurunan kesadaran atau gejala-gejala kelumpuhan lainnya. Namun diantara jenis perdarahan otak yang mungkin terjadi, terdapat suatu jenis perdarahan otak yang kadang tidak terdeteksi dan mematikan.Perdarahan itu disebut dengan perdarahan epidural atau “Epidural hematoma (EDH)”.
Perdarahan epidural atau kita singkat dengan EDH adalah perdarahan yang terjadi di antara selaput pembungkus otak (duramater) dan tulang kepala. Perdarahan ini terjadi akibat retaknya tulang kepala pada trauma kepala yang selanjutnya retakan tulang itu akan menjadi sumber perdarahan atau dapat pula mencederai pembuluh darah yang berada di selaput pembungkus otak tersebut. Darah kemudian akan berkumpul dan bertambah banyak baik secara perlahan-lahan atau dalam tempo yang singkat. Pada awalnya dimana jumlah darah masih sangat sedikit, mungkin penderita tidak merasakan suatu keluhan yang berat atau berarti sehingga sering diabaikan. namun bila jumlah perdarahannya sudah cukup banyak maka dampaknya sangat berat hingga kematian.
Dalam kesempatan ini saya ingin bercerita mengenai salah satu pengalaman saya berkaitan dengan perdarahan epidural yang saya alami semasa saya masih menjalani pendidikan untuk menjadi seorang dokter spesialis bedah saraf. Di suatu malam dimana saya sedang bertugas jaga malam di sebuah rumah sakit pemerintah terbesar di indonesia, saya mendapat panggilan dari unit gawat darurat yang mengatakan bahwa ada pasien yang mengalami trauma kepala akibat kecelakaan lalu lintas. Segera saya bergegas ke unit gawat darurat untuk menemui dan memeriksa pasien. Ternyata saya menemukan seorang kakak dan adiknya yang baru saja mengalami kecelakaan lalu lintas saat mereka sedang mengendarai sepeda motor. Keduanya tidak memakai helm dan diserempet oleh sebuah mobil minibus yang melaju dengan cepat. Keduanya kemudian terlempar dan terhempas ke kerasnya aspal di jalan. Saya asumsikan telah terjadi benturan kepala dengan aspal baik pada si kakak maupun si adik dari memar yang ada di kepala mereka masing-masing. Namun kondisi saat itu, si adik dalam keadaan tidak sadar dan sepertinya kondisinya darurat. Sedangkan sang kakak terlihat sadar penuh dan terus memegang lengan adiknya sambil menangis, walau terdapat memar di kepalanya juga. Keduanya diantar oleh orangtua mereka ke rumah sakit.
Si adik kemudian dilakukan pemeriksaan lengkap termasuk CT Scan kepala. Hasilnya menunjukkan adanya perdarahan otak yang minimal namun pembengkakan otak yang hebat di sisi kanan, sehingga kemudian saya menyarankan untuk dioperasi segera untuk pengangkatan darah dan memberikan ruang bagi otak yang bengkak. Orangtua setuju untuk dilakukan tindakan operasi. Kemudian saya menawarkan kepada si kakak untuk diperiksa lebih dalam dengan melakukan pemeriksaan CT Scan kepala. Namun si kakak menolak dan begitu pula dengan orangtuanya melihat kondisi kakaknya yang baik-baik saja.Surat penolakan tindakan diagnostik lebih lanjut pun ditandatangani oleh orangtua. Dalam kesempatan itu saya tetap memberikan edukasi agar si kakak perlu diobservasi dengan ketat setidaknya untuk 24 jam pertama pasca kecelakaan. Kembali orangtua memilih untuk membawa sang kakak pulang ke rumah. Si adik kemudian menjalani operasi bedah saraf. Operasi berjalan dengan baik dan kemudian pasca operasi dirawat di ruang rawat intensif. Kelihatannya perbaikan mulai terlihat dan sang adik mulai siuman.
Keesokan paginya, saat saya akan pulang ke rumah sehabis dinas malam, saya kembali mendapatkan panggilan dari unit gawat darurat yang menyatakan ada pasien yang mengalami trauma kepala kembali. Dikatakan pasien tersebut telah dilakukan CT Scan kepala oleh teman sejawat saya dari bagian neurologi/saraf, dan ditemukan ada perdarahan luas. Saya segera berlari ke unit gawat darurat dan alangkah terkejutnya saya menemukan pasien tersebut ternyata sang kakak yang mengalami kecelakaan semalam. Kondisinya amat buruk dan sudah dalam bantuan nafas dengan mesin. tidak terdapat tanda-tanda kehidupan sehingga saya terpaksa menyatakan telah terjadi kematian batang otak yang tidak mungkin bisa diobati walau dengan operasi sekalipun. Kedua orangtuanya menangis histeris namun sempat saya bertanya bagaimana kejadiannya. Orangtua bercerita bahwa malam sebelumnya, si kakak langsung ingin tidur setelah sampai di rumah. Tetapi hingga pagi, sang kakak tidak pernah bangun dan tidak dapat dibangunkan sehingga kemudian dilarikan ke rumah sakit. Hasil CT scan terdapat perdarahan epidural yang sangat luas dan dengan volume yang besar, yang telah menekan batang otak begitu hebat dan mengakibatkan kematian. Pada saat itu saya hanya dapat meminta maaf karena tidak ada hal lain yang bisa saya lakukan untuk membantu serta menyatakan jam kematian si kakak.
Dari cerita ini tampak bahwa si kakak yang pada awalnya tidak menunjukkan gejala apapun ternyata berakhir dengan kematian. Sedangkan si adik yang kondisi awalnya sangat berat kemudian mendapatkan pertolongan operatif sehingga dapat tertolong nyawanya. Perdarahan epidural dapat disebut sebagai “the silent killer” bila kita tidak waspada dan tidak cermat dalam mengantisipasi. Setiap trauma kepala seringan maupun seberat apapun harus mendapatkan pertolongan dan pemeriksaan yang optimal agar kematian dan kecacatan mungkin dapat dihindari.
bedah sarafdokter andraduramateredhepidural hematomhematomaoperasiotakperdarahanselaput otaksilent killer
Anak, Anatomi, Fungsi
Misteri kekuatan potensial otak (saraf) pada bayi dan anak
Maret 12, 2012 dokterandra	69 Komentar
Mungkin pernah saya sampaikan dalam tulisan-tulisan saya sebelumnya mengenai misteri otak, khususnya pada bayi dan anak. Mungkin juga saya telah menyampaikan bahwa dari seluruh jenis kasus bedah saraf, kasus bedah saraf anak adalah yang paling rumit dan penuh dengan tanda tanya. Masih banyak hal yang belum dapat dijelaskan dengan dasar pengetahuan medis serta referensi berbagai literatur tentang penyakit saraf pada anak, khususnya yang telah dilakukan tindakan pembedahan.
Tidak seperti pada orang dewasa, dimana suatu kelainan pada sistem saraf pusat (otak dan saraf tulang belakang) dapat lebih dijelaskan tentang mekanisme kejadian, rencana pengobatan dan manfaat serta khususnya prognosis ke depan dengan jelas atau cukup jelas. Hasilnya pun tidak terlalu jauh dari prediksi kita para dokter bedah saraf mengenai perjalanan penyakitnya selanjutnya. Pada kasus bedah saraf anak, masih banyak hal-hal yang dapat tidak kita duga yang akan terjadi.
Bayi dan anak, walaupun dianggap sebagai suatu manusia yang baru hidup di dunia dengan segala kelemahannya akibat belum sempurnanya pertumbuhan, ternyata memiliki suatu kekuatan potensial yang sangat dasyat, yang membantu untuk mempercepat pemulihan serta memperbaiki segala kerusakan. Kekuatan tersebut dapat membantu bayi dan anak untuk kembali mengejar hidup yang normal pada usia yang lebih dewasa. Kekuatan itu adalah kemampuan “tumbuh kembang”. Cadangan kemampuan untuk pertumbuhan dan perkembangan lebih lanjut masih sangat besar pada bayi dan anak. Kemampuan sel-sel tubuh termasuk sel-sel saraf untuk mengembalikan fungsinya amatlah tinggi, walau kemampuan sel saraf sendiri untuk beregenerasi sangat rendah. Kerusakan dan kehilangan yang berat juga masih dapat diganti fungsinya dengan bagian sel saraf yang lain. Inilah kekuatan potensial pada bayi dan anak tersebut.
Beberapa minggu sebelumnya, saya melakukan suatu tindakan operasi bedah saraf pada seorang bayi yang masih berusia 1 bulan. Bayi tersebut mengalami perdarahan masif pada otak disertai dengan pembengkakan otak yang hebat. Penyebabnya sangat sederhana, lupa diberikan suntikan vitamin K pada saat lahir. Pada saat operasi, saya menemukan kerusakan otak yang begitu hebatnya pada otak sebelah kiri (otak dominan pada umumnya) sehingga struktur otak sudah berubah menjadi seperti bubur. Sel-sel otak yang rusak dan mati dalam jumlah besar ini terpaksa saya buang karena sel-sel otak yang rusak dapat menularkan kerusakannya ke sel-sel otak yang normal. Lebih dari 50% otak sisi kiri saya buang, yang sebagian besar sel-sel otak tersebut memiliki fungsi yang vital, diantaranya untuk fungsi pergerakan sisi kanan tubuh serta fungsi peraba sisi kanan tubuh. Pada saat saya membunag semua jaringan otak yang mati itu, saya berpikir bahwa kemungkinan besar bayi kecil malang ini akan menderita kelumpuhan sebelah kanan selanjutnya. Namun saya tidak punya pilihan, daripada kerusakan otak menjadi total.
Pasca operasi dan pasca bayi tersebut dibangunkan dari pengaruh obat bius, saya mengamati suatu hal yang luar biasa. Dengan kehilangan hampir setengah bagian dari otak, bayi kecil tersebut tidak menunjukkanadanya kekurangan apapun. Seluruh tangan dan kaki kecilnya dapat bergerak dengan baik dan begitu aktifnya. Suara tangisannya begitu kuat dan semangat untuk minumnya sangat tinggi. Secara keseluruhan, kondisi bayi jauh lebih baik dan lebih segar dibandingkan dengan sebelum operasi. Bagaimana saya dapat menjelaskan ini….? Bagaimana saya dapat menjelaskan kenapa seluruh fungsi pergerakannya berjalan dengan baik padahal hampir setengah otak saya buang…?? Apakah mungkin jaringan otak yang saya buang itu tidk memiliki peran apapun dalam fungsi hidup si bayi…??
Memang harus diakui, masih banyak pengetahuan yang tidak diketahui kita para dokter dan manusia pada umumnya. Masih banyak rahasia Tuhan Yang Maha Esa yang belum dimengerti oleh kita. Mungkin memang tidak semuanya dapat atau harus diketahui oleh manusia. Dalam hal medis dan fungsi sel-sel otak, konsep yang berkembang terakhir adalah bahwa sel-sel saraf memiliki kemampuan untuk memindahkan pusat pengaturan fungsi di suatu bagian otak ke bagian lainnya, sehingga walau ada yang rusak/hilang, fungsinya masih tetap ada. Selain itu, cadangan potensial “tumbuh kembang” pada anak memiliki kemampuan untuk memperbaiki dan mengatur ini semua.
Sebagai pembelajaran khususnya bagi saya dari kasus ini adalah, jangan pernah menyerah dalam menghadapi kelainan pada bayi dan anak. Jangan pernah putus asa dan membiarkan kerusakan atau gangguan pada bayi dan anak berlanjut tanpa usaha memberikan tindakan untuk memperbaiki. Kita para dokter harus selalu berusaha memberikan kondisi yang suportif bagi tubuh bayi/anak agar dapat melakukan tumbuh kembangnya dengan baik. Berikanlah kesempatan pada bayi dan anak untuk tumbuh dan berkembang serta menikmati keindahan dunia ini.
anakbayibedah sarafdokter andrakembangoperasiotakpembengkakanperdarahansarafsel otaktumbuhvitamin k
Operasi, tumor
Lipoma….tumor jinak yang dapat menjadi ancaman serius…
Desember 27, 2011 dokterandra	109 Komentar
Siapa yang tidak mengenal lipoma, tumor jinak yang berupa kumpulan lemak biasanya di bawah kulit. Lipoma dapat tumbuh dimana saja di seluruh bagian tubuh. Gejalanya biasanya hanya berupa benjolan di bawah kulit dan dapat digerakkan dengan bebas (tidak terfiksasi pada kulit ataupun pada jaringan di bawahnya). Kadang, bila ukurannya terlalu besar maka dapat menimbulkan rasa nyeri atau gangguan dalam menggerakkan suatu bagian tubuh. Hal ini terjadi karena lipoma yang besar dapat menekan dan mengiritasi saraf-saraf tepi kecil di seluruh bagian tubuh kita. Namun yang lebih sering adalah gangguan kosmetik yang diakibatkan lipoma ini sehingga dapat mengganggu rasa percaya diri seseorang. Tindakan untuk lipoma adalah dengan operasi minor pengambilan massa lipoma secara utuh. Operasi bersifat penyembuhan dan tidak ada tindakan tambahan lainnya.
Lipoma pada sisi kanan kepala
Namun tumor jinak ini ternyata mulai menunjukkan “taringnya” dan memberikan ancaman yang cukup serius kepada penderitanya. Kemampuannya untuk tumbuh di berbagai tempat ternyata tidak memberikannya batasan untuk tumbuh di daerah-daerah vital seperti otak dan saraf tulang belakang. Saya mencatat pernah melakukan operasi suatu tumor pada otak yang ternyata muncul sebagai lipoma pada 3-4 pasien. Tidak jarang pula ditemukan lipoma yang berada di antara saraf tulang belakang. Lipoma yang jinak ini bila tumbuh di otak atau saraf tulang tentunya akan memberikan ancaman gangguan fungsi yang penting. Kelumpuhan, gangguan bicara, gangguan merasa merupakan salah satu di antaranya. Tindakan pengangkatan lipoma yang relatif tidak sulit bila terletak di bawah kulit, akan menjadi rumit bila terletak di dalam otak atau saraf tulang belakang. Pengambilan secara utuh akan menjadi sulit karena ancaman mencederai sel-sel saraf sehat di sekitarnya.
Sebagai pesan pada tulisan saya ini adalah penyakit seringan lipoma tidak boleh kita sepelekan. Banyak jenis tumor lain yang gejala dan bentuknya menyerupai lipoma yang mungkin lebih berbahaya daripada lipoma. Selain itu, kemampuan lipoma untuk muncul di berbagai organ dan jaringan tubuh perlu diperhatikan. Tindakan eksisi dan pengangkatan massa lipoma merupakan terapi satu-satunya.
Jaringan lipoma
bedah sarafeksisijinakkulitLipomaoperasiotaksaraf tulang belakangtumor
infeksi, Operasi
Abses/nanah otak…runtuhnya pertahanan pertama pada otak
Desember 25, 2011 dokterandra	28 Komentar
Abses atau dalam bahasa awam adalah kumpulan nanah pada suatu jaringan di dalam tubuh sering ditemukan di negara kita ini yang terkenal dengan polusi dan pola hidup yang tidak bersih dan tidak teratur. Abses atau nanah dapat ditemukan hampir di seluruh bagian tubuh, mulai dari kulit di bagian luar hingga organ di dalam tubuh. Tubuh manusia yang sebenarnya memiliki sistem pertahanan yang cukup kuat terhadap berbagai kuman yang beresiko masuk dan menginfeksi tampaknya sudah mulai kalah dengan kekuatan-kekuatan kuman tersebut. Sepertinya dengan berbagai faktor eksternal yang diakibatkan perbuatan manusia yang bersifat merusak alam ini telah memberikan kemampuan mutasi dari kuman-kuman tersebut untuk menjadi lebih kompleks dan lebih tinggi daya tahannya. Sejauh manapun dunia medis mencari obat untuk membunuh kuman-kuman ini namun tetap saja akan muncul spesies kuman baru yang lebih kuat.
Penyebab lain dari mudahnya kuman masuk adalah lemahnya atau hilangnya daya tahan dan sistem pertahanan tubuh manusia itu sendiri. Penyebabnya bisa berbagai hal, mulai dari faktor psikis, kekurangan gizi hingga penyakit pembunuh seperti HIV/AIDS. Kesemuanya akan meningkatkan resiko infeksi dan kejadian abses juga akan meningkat.
Otak yang terletak di dalam tempurung kepala memiliki pertahanan atau daya imunitas terkuat di dalam tubuh dari invasi dan infeksi berbagai kuman. Tulang kepala yang kompleks, sistem pembuluh darah yang menabjubkan serta adanya selaput pembungkus otak merupakan bagian terbesar dari sistem pertahanan otak yang pertama dan utama. Bila infeksi sudah berhasil masuk ke dalam otak maka kemungkinan besar infeksi juga sudah berhasil memasuki sistem organ yang lainnya.
Namun akhir-akhir ini, banyak pasien yang datang kepada saya dengan penemuan adanya abses atau nanah di dalam otak dengan keadaan bagian tubuh lainnya relatif sehat dan stabil. Pasien-pasien ini datang dengan gejala atau keluhan yang berhubungan dengan gangguan pada otak namun tidak mengeluh adanya gangguan lain di tubuhnya termasuk infeksi kuman di organ lainnya. Tentunya akan memberikan pertanyaan bagi kita, mengapa otak yang memiliki sistem pertahanan terkuat di dalam tubuh mengalami infeksi kuman (abses) tetapi bagian tubuh lainnya dalam keadaan sehat…?? Apakah imuntas otak semakin lama semakin berkurang…??
Jawabannya adalah karena ternyata kuman menemukan “jalan-jalan rahasia” sebagai akses langsung menuju ruang otak. Dasar tulang tengkorak memiliki banyak lubang-lubang kecil tempat keluar-masuknya saraf-saraf dan pembuluh darah otak. Lubang-lubang ini akan digunakan oleh kuman untuk masuk ke ruang otak. Infeksi-infeksi pada daerah wajah seperti infeksi daerah mulut, gigi, rongga hidung dan infeksi pada telinga merupakan sumber-sumber utama tempat asal kuman yang menyerang otak. Pasien-pasien dengan infeksi tersebut akan rentan untuk mengalami infeksi otak bila tidak diobati dengan tepat. Pasien-pasien dengan riwayat trauma kepala dimana terjadi keretakan pada tulang kepala serta kerusakan selaput otak akan memudahkan kuman masuk secara langsung melalui daerah trauma tersebut. Sehingga banyak pasien pasca trauma kepala kemudian akan mengalami infeksi dan/atau abses pada otak.
Pasien-pasien dengan abses otak harus dilakukan terapi dengan benar untuk menghentikan infeksi kuman sekaligus memastikan kesembuhan. Jumlah nanah yang terlalu besar perlu dilakukan tindakan operasi untuk membuang nanah tersebut. Pemasangan selang drainase ke dalam otak kadang perlu dilakukan hingga seluruh nanah dikeluarkan. Pengobatan atau pembuangan infeksi asal dari gigi, telinga dan lain-lain juga harus dilakukan karena tanpa mengobati sumber asalnya, bukan tidak mungkin abses otak akan terjadi lagi. Selain itu, pemberian antibiotik untuk abses otak harus dalam dosis yang lebih besar, durasi yang lebih lama serta dengan kombinasi yang sesuai dengan kuman yang ditemukan di nanah yang diambil. Biasanya, antibiotik diberikan selama 6 sampai 8 minggu dengan suntikan dan kemudian dilanjutkan dengan antibiotik oral selama 1 sampai 2 minggu. Untuk pasien-pasien dengan sistem imunitas terganggu seperti pada HIV/AIDS maka terapi peningkatan sistem imunitas juga perlu diberikan.
Pasien dengan abses otak tanpa ada penyakit lainnya yang mengganggu sistem imunitas tubuh umumnya memiliki prognosis kesembuhan yang cukup baik bila diterapi dengan benar. Tindakan operasi diperlukan untuk membuang nanah dan mencari tahu jenis kuman yang menginfeksi sebagai pedoman pemberian terapi antibiotik selanjutnya.
Abses otak
absesbedah sarafdaya tahanimunitasinfeksinanahoperasiotakpembedahan
infeksi, Operasi
Infeksi TBC pada otak…suatu penyakit “peniru”
November 17, 2011 dokterandra	42 Komentar
Hingga saat ini, penyakit TBC (Tuberculosis) masih merupakan suatu tantangan dan pekerjaan rumah yang belum tuntas diselesaikan oleh bangsa dan negara kita. Penyakit yang disebabkan oleh bakteri “Mycobacterium tuberculosa” masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama yang dihadapi oleh pemerintah kita khususnya oleh departemen kesehatan RI. Usaha pemerintah untuk mengatasi penyakit ini dengan memberikan pengobatan secara luas hingga ke puskesmas-puskesmas dan bersifat gratis, tetap tidak mampu mengejar kecepatan penyebaran penyakit ini. Penyakit ini menyebar melalui udara dari pernafasan penderita ataupun saat penderita batuk, sangat mudah menular kepada orang-orang di sekitarnya baik keluarga, tetangga dan teman. Ditambah lagi keadaan higenitas/kebersihan lingkungan dan udara di negara kita yang relatif buruk.
Bentuk paling umum yang diketahui oleh masyarakat adalah bahwa penyakit TBC menyerang organ paru-paru kita dengan manifestasi klinis berupa batuk-batuk atau mungkin sesak nafas. Beberapa penderita juga kadang mengeluhkan suhu tubuh meningkat (demam) yang bersifat naik turun. Beberapa penderita lainnya juga mengeluh suka keringat dingin di malam hari dan berat badan menurun. Pada kasus dengan penyakit TBC lanjut, pasien dapat mengalami batuk berdarah.
Namun ternyata, penyakit TBC ini lebih luas dari hanya gangguan di sistem pernafasan atau paru-paru saja. Kemampuan bakteri TBC untuk menyerang tubuh kita tidak terbatas pada organ paru-paru saja. Tuberculosis mampu menyerang hampir seluruh organ di tubuh kita, termasuk otak dan saraf tulang belakang. Saya harus akui bahwa pasien dengan TBC pada otak dan tulang belakang yang datang ke bedah saraf tidaklah sedikit.
Kenapa saya mengatakan bahwa TBC merupakan penyakit “peniru”….??
Saya jawab dengan sebuah cerita. Seorang wanita muda datang kepada saya dengan keluhan sakit kepala kronis dan kelemahan sesisi tubuh. Pasien sudah mengalami penyakit ini sejak 3 bulan terakhir. Tidak jelas adanya riwayat trauma ataupun infeksi dari cerita pasien. Pasien datang dengan rasa khawatir dan takut yang tidak dapat disembunyikan. Dengan membawa CT Scan dan MRI kepala hasil pemeriksaan dirinya, pasien bercerita kalau dia sudah pernah berobat ke dokter saraf dan dikatakan menderita penyakit tumor otak. Setelah divonis dengan tumor otak, pasien menjadi sangat ketakutan dan kehilangan semangat hidup. Dengan menangis, dia berkata mengapa usia semuda dirinya harus menghadapi kematian sedini mungkin.
Saya berusaha menenangkan wanita muda tersebut dan menyampaikan kepadanya untuk tenang dan bersabar dahulu. Berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang dilakukan padanya serta hasil pemeriksaan pencitraan yang dibawanya, diagnosis pasti penyakitnya belum dapat ditentukan. Memang dari hasil pemeriksaan CT Scan dan MRI kepala terlihat suatu massa menyerupai tumor di dalam otak. Pada saat itu memang saya belum bisa memberikan kesimpulan dari penyakitnya. Kemudian saya menawarkan tindakan operatif untuk mengambil massa yang diduga tumor tersebut dengan tujuan untuk mengetahui jenis massa tumor dan usaha untuk mengurangi massa tumor seoptimal mungkin. Pasien dalam kepasrahan menyetujui tindakan yang saya tawarkan dan kemudian pasien dipersiapkan. Dilakukan tindakan operasi pada pasien satu minggu setelah kedatangannya ke saya. Massa tumor diambil sebagian karena pengambilan secara total dapat membahayakan nyawa pasien. Massa tumor yang diambil kemudian dikirim ke laboratorium untuk diperiksa. Pasien kemudian dirawat pasca operasi.Pasien masih dalam keadaan stres dan tidak punya semangat hidup setelahnya.
Sekitar satu minggu setelah tindakan operasi, keluarlah hasil pemeriksaan massa tumor. Pasien sangat khawatir saat menunggu hasil pemeriksaannya keluar. Kemudian saya membuka amplop hasil pemeriksaan laboratorium. Saya terdiam sejenak kemudian saya menatap pasien dan mulai berbicara. Sebelum saya beri tahu hasilnya, saya bertanya terlebih dahulu kepada pasien apakah pasien pernah mengalami sakit batuk-batuk kronis. Pasien mengangguk. Kemudian saya bertanya apakah di antara anggota keluarga ada yang menderita penyakit TBC dan bila ada, bagaimana dengan pengobatannya. Pasien menjawab ada namun pengobatannya tidak lengkap. Baru kemudian saya memberi tahu pada pasien bahwa hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan bahwa pasien tidak menderita tumor otak, tetapi yang ada adalah lesi tuberkulosis pada otak. Penyakit TBC ini dapat sembuh dengan pengobatan yang benar dan teratur. Pada saat itu juga pasien menangis kegirangan dan bersujud syukur. Dia kemudian memeluk saya sekuat tenaga sambil masih terus menangis dan mengucapkan terima kasih. Saya hanya mengatakan kepadanya untuk berterima kasih kepada Tuhan Yang Maha Kuasa. Saya juga kemudian menganjurkan pasien untuk memulai terapi TBC secara teratur.
Enam bulan semenjak pasien pulang dari perawatan di rumah sakit, saya ertemu kembali dengannya di poliklinik. Wanita muda tersebut kelihatan sangat segar, bahkan tubuhnya lebih berisi. Wajahnya penuh dengan senyuman dan matanya berbinar-binar. Wanita muda tersebut kemudian mengatakan bahwa keluhan sudah jauh membaik. Kelumpuhannya semakin membaik dan sakit kepalanya menghilang. Hasil pemeriksaan MRI kepala kontrol menunjukkan massa TBC sudah hampir menghilang sepenuhnya. Dapat dikatakan pasien sudah sehat sekarang.
Penyakit TBC pada otak dapat berbentuk seperti suatu tumor otak dengan gejala-gejala seperti gejala yang ditimbulkan oleh tumor otak. Penyakit TBC merupakan suatu penyakit yang dapat menyerang hampir seluruh organ di tubuh kita dan dapat menjadi berbahaya bila tidak diobati. Namun satu hal yang harus diketahui, bahwa penyakit TBC dapat diobati.
batukbatuk berdarahbedah sarafinfeksikeringat dinginoperasiorganotakparusarafTBCtuberculosistumor
Anak, Operasi
Balada bayi-bayi “berkepala besar”
November 16, 2011 dokterandra	71 Komentar
Bayi-bayi berkepala besar, lahir ke dunia dan diterima dengan kesedihan akibat kecacatan yang dialaminya. “Kepala besar” pada seorang bayi atau anak, dalam dunia medis disebut sebagai “Hidrosefalus“, merupakan suatu kelainan yang disebabkan oleh gangguan pada saat perkembangan di dalam rahim ibu (kongenital) atau akibat suatu penyakit yang didapat setelah bayi tersebut lahir. Mekanismenya adalah akibat akumulasi cairan otak di dalam kepala yang terus bertambah dan menimbulkan ketidakseimbangan antara produksi dengan pembuangan (ekskresi) cairan otak tersebut. Hasilnya adalah tekanan di dalam kepala semakin meningkat yang selanjutnya akan membunuh sel-sel otak sehat. Secara klinis, anak akan menjadi tidak aktif dan muncullah berbagai kelainan saraf, seperti kebutaan dan lain-lain.
Pasien dengan penyakit hidrosefalus umumnya datang ke dokter bedah saraf pada waktu yang sudah relatif terlambat. Alasannya yang utama adalah masalah biaya, namun yang menyedihkan adalah beberapa di antaranya beralasan bahwa penyakit hidrosefalus adalah penyakit kecacatan yang sudah divonis permanen dan tidak dapat diperbaiki bahkan pasti berakhir dengan kematian dini. Hal ini yang membuat orangtua kemudian hanya pasrah dan tidak membawa anaknya untuk mencari pertolongan medis.
Walaupun belum ada bukti medis dan klinis yang pasti dari penelitian, ternyata sebagian besar kasus hidrosefalus pada bayi yang dilakukan tindakan sedini mungkin berupa mengalihkan cairan otak yang menumpuk di dalam kepala ke dalam perut dengan pemasangan sebuah selang (ventriculoperitoneal shunt; VP Shunt), memberikan hasil yang baik dan positif. Hidrosefalus akibat suatu penyakit yang didapat setelah lahir khususnya bila dilakukan terapi operai pemasangan VP Shunt sebelum usia 1 bulan, menunjukkan anak tersebut dapat tumbuh dan berkembang dengan baik. Beberapa kasus yang sudah dilakukan terapi 20-25 tahun yang lalu, sekarang anak-anak tersebut tumbuh normal dan dapat sekolah dan kuliah dengan baik. Di antaranya bahkan ada yang menjadi seorang pemain piano yang hebat. Hal ini menunjukkan bahwa ternyata masih ada harapan untuk anak-anak penderita hidrosefalus yang dilakukan terapi operasi sedini mungkin.
Oleh karena itu, bila anda atau keluarga dan teman anda mempunyai anak “berkepala besar” atau hidrosefalus, segeralah mencari pertolongan medis ke dokter. Bila memang terindikasi maka dokter spesialis bedah saraf akan melakukan operasi untuk kelainan ini. Beri kesempatan bagi anak anda untuk menikmati indahnya masa depan.
anakbayibedah sarafcairan otakhidrosefaluskepala besarkongenitaloperasiotaksarafvp shunt
Anatomi, catatan, Fungsi
Pusat kenyang dan pusat lapar di otak kita….
November 9, 2011 dokterandra	Tinggalkan komentar
Salah satu masalah yang banyak dialami oleh manusia adalah kegemukan dan berat badan berlebih atau istilah dalam dunia kedokteran adalah obesitas. Di jaman sekarang ini, semakin banyak faktor resiko yang mengakibatkan berat badan berlebih atau kegemukan. Makanan cepat saji, makanan manis-manis, makanan yang tidak sehat ditambah dengan pola hidup yang tidak sehat seperti malas berolah raga dan tidur tidak teratur semuanya akan mengakibatkan obesitas.
Resiko dari obesitas juga sangat banyak. Penyakit gula darah atau diabetes melitus (DM), penyakit jantung dan penyakit stroke merupakan resiko komplikasi dari obesitas tersebut. Kemudian untuk usia yang lebih muda, kegemukan sering dikaitkan dengan masalah penampilan diri dimana beberapa orang menjadi tidak percaya diri karena berat badan berlebih. Sikap menyendiri dan tidak bergaul akan menjadi pelariannya. Belum lagi masalah anak muda yang akan sulit mencari busana yang cocok.
Melihat banyak kerugiannya, sebagian besar orang terus menerus mencari cara untuk mengatasi masalah kegemukan ini. Harapan solusi cepat dan mudah selalu diinginkan. Bagi banyak orang, berolah raga dan diet tidak mudah dan seringkali gagal setelah dicoba. Selain itu, masalah waktu yang terbatas sehingga tidak punya kesempatan untuk berolahraga atau menjaga pola hidup sehat.
Salah satu cara cepat yang suka dipilih adalah dengan sedot lemak atau sering disebut “luposuction”. Tindakan mengisap lemak dari dalam tubuh atau lemak di bawah kulit merupakan usaha yang banyak dilakukan saat ini. Selain itu prosedur “gastric bypass” juga menjadi pilihan dimana sebagian usus penyerapan di dalam tubuh diambil dengan tujuan mengurangi penyerapan makanan. Namun, kedua prosedur ini tidak bebas dari komplikasi. Kemungkinan terjadinya ketidakseimbangan gizi, elektrolit bahkan hingga perdarahan pasca tindakan dapat terjadi, walau mungkin di tangan yang ahli hal ini jarang terjadi.
Cara lain yang berkembang adalah dengan hipnotis dimana pikiran kita dipengaruhi untuk menciptakan rasa kenyang dan mencegah rasa lapar walau hanya mengkonsumsi sedikit makanan. Bahkan ada yang mengatakan bisa membuat kita merasa mual setelah makan sedikit saja, sehingga mencegah untuk makan lebih banyak.
Sebenarnya rasa lapar dan rasa kenyang itu diatur oleh otak, berada pada suatu organ kecil di otak yang disebut dengan “hipotalamus”. Rasa lapar dan kenyang kita diatur berdasarkan informasi keadaan kecukupan zat makanan di dalam tubuh kita. Pada saat tubuh kita kekurangan zat gula maka pusat otak untuk rasa lapar akan terangsang. Begitu juga sebaliknya bila tubuh kita dalam keadaan kecukupan zat gula, maka pusat kenyang di otak akan terstimulasi. Beda ambang rangsang di pusat otak inilah yang menyebabkan perbedaan banyaknya makan setiap orang. Selain itu rangsangan bau makanan serta “gambar” makanan yang tercipta dari visualisasi mata akan menyebabkan rangsangan pusat lapar lebih banyak. Ditambah lagi memori otak yang menyimpan tentang enaknya rasa makanan juga akan merangsang pusat lapar otak.
Hal diatas kemudian menjadi pertimbangan bagi para ahli khususnya ahli bedah saraf tentang kemungkinan mengatur pusat lapar di otak. Pengetahuan dan penelitian sudah membuktikan bahwa bila pusat lapar dirangsang maka kita akan merasa lapar dan bila pusat kenyang dirangsang maka kita akan merasa kenyang pula. Oleh sebab itu saat ini sedang dikembangkan cara untuk merangsang pusat lapar dan kenyang otak yang baik dan tepat. Pusat-pusat kontrol ini sangat kecil dan terletak di antara pusat-pusat pengatur lainnya. Salah rangsang maka akibatnya bisa tidak baik atau bahkan fatal. Teknik-teknik stereotaktik dan ablasi dengan radiofrekuensi terus dikembangkan oleh ahli bedah saraf untuk bisa menyelesaikan masalah obesitas ini. Besarnya rangsangan juga terus diteliti agar didapatkan angka yang paling tepat untuk masing-masing orang.
Di akhir cerita, menurut saya tetap yang terbaik adalah pola hidup sehat. Walau keadaan jaman dan lingkungan tidak mendukung, kita harus tetap berusaha menjaga kesehatan fisik dan jiwa. Sebagai harapan saya, semoga perkembangan pengetahuan dan teknik mengatur pusat lapar dan kenyang ini semakin baik sehingga dapat membantu banyak orang dengan masalah obesitas. Ayo maju terus bedah saraf dunia.
ablasibedah sarafgastric bypasshipotalamuskegemukankenyanglaparliposuctionobesitasoperasiotakpusatradiofrekuensistereotaktik
Navigasi tulisan
1 2 Selanjutnya →
Halo, apa kabar?
Blog memiliki banyak keterbatasan. Sehingga, saya lebih merekomendasikan anda untuk langsung bertatap muka dengan saya;
dr. M. Radhian Arief, Sp. BS atau dokter Andra spesialis bedah saraf
dengan perjanjian di
RS. MEDISTRA (+62 21 5210200)
Jl. Gatot Subroto, Jakarta Selatan
Hari Sabtu atau dengan perjanjian
RS. JANTUNG JAKARTA ((021) 2936 1160)
Jl. Matraman Raya, Jakarta Pusat
RS. KANKER DHARMAIS (+62-21-5681570)
Jl. S. Parman, Jakarta Barat
RS. JAKARTA (+62 21 5732241)
Jl. Jenderal Sudirman, Setiabudi, Jakarta Selatan
atau hubungi saya langsung PIN BB 265AD6C0 untuk membuat janji waktu dan tempat konsultasi.
PERHATIAN BAGI PENGUNJUNG !
BLOG INI TIDAK MELAYANI KEGAWAT DARURATAN MEDIS
Saya belum tentu dapat mengakses langsung pertanyaan anda setiap saat. Untuk itu komunikasi terkait kondisi atau penyakit yang sifatnya darurat atau gawat TIDAK DAPAT dilakukan melalui blog ini ataupun akun email dan twitter saya.
Bila anda menghadapi kondisi atau penyakit terkait kepala/ otak dan tulang belakang yang sifatnya gawat atau darurat SEGERA cari pertolongan dari petugas kesehatan terdekat atau pergi ke rumah sakit terdekat.
DENGAN MEMBERIKAN INFORMASI MEDIS MELALUI BLOG INI, ANDA TELAH MEMAHAMI BAHWA KERAHASIAANNYA TIDAK DAPAT DIJAMIN
KONSULTASI DALAM BLOG INI TIDAK DAPAT MENGGANTIKAN KOMUNIKASI LANGSUNG DOKTER-PASIEN DI RUMAH SAKIT (DAN PUSAT PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA)
Terima kasih telah berkunjung ke dokterandra.com.
PERTANYAAN ANDA BELUM TERJAWAB ?
Pertama-tama saya menyampaikan permohonan maaf atas seluruh pertanyaan yang belum terjawab.
Selain karena kesibukan pelayanan kesehatan, masalah utama dalam 3 bulan terakhir adalah platform blog saya di wordpress.com seringkali memberikan kendala untuk mengakses akun saya.
Salah satu solusi yang saya upayakan mengatasi hal ini adalah memindahkan blog ini ke platform lain. Sebagai orang awam dalam dunia per-internetan saya baru tahu ternyata prosesnya tidak mudah dan memakan biaya. Oleh karena itu saya harap pembaca sekalian dapat bersabar dan memaklumi keterlambatan saya menjawab pertanyaan anda.
Jika masalah medis anda terasa mendesak, silahkan hubungi saya via BBM (lihat pin diatas).
Mohon bagi yang sekedar iseng-iseng, jangan menyita perhatian dan waktu yang seharusnya dapat saya berikan bagi orang lain yang betul-betul membutuhkan konsultasi.
Saya terbuka jika diantara pembaca ada dapat memberikan masukan atau kerjasama untuk meng-upgrade dokterandra.com agar menjadi lebih baik dan terus memberi manfaat bagi pembaca-pembacanya.
Terpopuler
akreditasi
anak
andra
avm
baal
bayi
bedah
bedah saraf
brain wash
cairan otak
carotid stenosis
catatan
cedera kepala
DM
dokter
dokter andra
duramater
endovaskuler
epilepsi
fungsi
fungsional
hidrocephalus
hidrosefalus
hidup
hipertensi
HNP
hormon
infeksi
internasional
jantung
JCI
kejang
kelumpuhan
kesehatan
kesemutan
kongenital
leher
Medan
minimal invasif
nasib
neuro intervensi
neurologi
neurosurgery
nyeri
nyeri pinggang
obesitas
oksigen
operasi
organ
otak
pembedahan
pembuluh darah
penelitian
penyakit
perdarahan
pusat
rumah sakit
sakit
sakit kepala
saraf
saraf tulang belakang
serebelum
spina bifida
stent
stres
stroke
stroke iskemik
trauma kepala
tulang belakang
tumbuh kembang
tumor
tumor otak
vaskuler
vitamin k
vp shunt
PERJALANAN SEORANG DOKTER BEDAH SARAF
Siapa Andra?
BRAIN WASH ?
OPERASI
RISET
INFO SARAF PUSAT
Langganan dokterandra.com via email
Tulis alamat email anda untuk dapatkan info terbaru dari dokterandra.com
Bergabunglah dengan 2.424 pengikut lainnya
BERLANGGANAN GRATIS
Temui saya di twitter
Kicauan Saya
The beautiful featured pictures
...are from National Geographic. The copyright belong to the original owner. I only use for aesthetically purpose.
(function () { document.write("");} () );
Blog di WordPress.com.
Privasi & Cookie: Situs ini menggunakan cookie. Dengan melanjutkan menggunakan situs web ini, Anda setuju dengan penggunaan mereka.

warc-identified-content-language: ind

label: sv

label: en

label: ms


content:
Setiap pembaca menginginkan kejutan. Plot twist dalam fiksi bisa sangat beresiko. Jika imajinasi Anda sedang menurun, jangan khawatir. Berikut adalah 10 ide plot twist untuk cerita Anda yang siap untuk diadaptasi:
1. Karakter penjahat utama ternyata tidak jahat sama sekali.
2. Satu-satunya orang yang karakter Anda bisa percayai adalah seorang penipu.
3. Seseorang yang penting dalam cerita dibunuh.
4. Seorang antagonis secara tidak terduga melakukan sesuatu untuk membantu protagonis (hero) Anda. Apakah motivasinya sebenarnya?
5. Seorang karakter ternyata mengetahui sesuatu yang seharusnya tidak mereka ketahui.
6. Seorang karakter tiba-tiba dilantik masuk ke dalam komunitas (perkumpulan) rahasia. Akankah dia bertemu dengan antagonis di sana atau karakter lain yang punya motivasi berbeda dan bagaimana kelanjutannya jika ini terjadi?
7. Protagonis Anda akhirnya mendapat kesempatan untuk membalas dendam, tetapi itu harus dibayar dengan sesuatu yang lain.
8. Satu-satunya orang yang (dengan enggan) setuju dengan karakter utama Anda adalah orang yang paling tidak disukai. Sekarang mereka harus bekerja sama.
9. Apa pun alat atau skill atau teknologi yang paling diandalkan oleh karakter Anda- itu rusak. Berhenti bekerja. Tidak dapat dipakai. Sekarang apa yang harus dia lakukan?
10. Ternyata semua kisah lama atau dongeng tentang masa kini/ sekarang, atau karakter ini, atau tempat ini, atau tradisi ini adalah benar. Dan itu adalah berita buruk.


content:
Baju Renang Muslimah Kerudung – Biasanya untuk baju muslimah, lebih baik dilengkapi dengan kerudung panjang yang menutupi hingga ke bagian dada untuk menjaga bentuk tubuh mereka. Karena alasan inilah yang membuat inovasi baru dari beberapa desainer untuk membuat baju renang dengan penutup kepala yang digantikan dengan kerudung panjang yang menutupi dari atas kepala hingga kebawah bagian dada.
Baju renang muslimah jadi pakaian yang wajib dimiliki buat para wanita yang ingin menjaga aurat mereka dari pandangan pandangan yang tidak disukai. Bahan baju renang lumayan lebih tebal dari baju renang pada umumnya dan cukup longgar saat digunakan untuk melakukan kegiatan berenang, agar bentuk tubuh tidak terlihat secara langsung.
Apalagi kalau kolam renang umum yang mayoritas pasti banyak laki lakinya, pasti banyak yang lirik lirik. Bahan yang digunakan untuk baju renang muslimah kerudung panjang adalah Spandex Nylon. Bahan ini sangat elastis sehingga tidak membuat pakaian menjadi ketat saat dikenakan dan begitu ringan sehingga membuat nyaman dalam aktivitas berenang anda.
Model baju untuk seorang muslim harus memenuhi kriteria dan sesuai dengan kaidah agama Islam yaitu, tidak boleh pakai pakaian yang ketat, maka hal ini sudah lolos kriteria untuk baju renang muslimah ini, setelah itu wanita harus menutupi aurat dari atas kepala hingga kaki, maka baju renang ini sudah masuk kriteria yang satu ini karena baju renang ini memiliki lengan panjang dan celana hingga ke daerah mata kaki.
Dan menggunakan penutup kepala atau kerudung hingga menutupi ke bagian dada, kriteria ini sudah terpenuhi karena sudah di desain dengan kerudung panjang sebagai pengganti penutup kepala yang biasanya dipakai untuk renang.
Jadi baju renang muslimah kerudung panjang sebagai pelengkap dalam tampilan anda untuk berenang dengan nyaman dan bisa terlindung dari pandangan pandangan yang tidak diinginkan. Untuk pembelian dan harganya ada banyak sekali ragamnya, mulai dari Rp 280.000 hingga Rp 500.000 untuk satu setnya dan dapat ditemukan di toko olahraga jika tidak dapat dibeli melalui online shop.
Related posts:
Baju Renang Muslimah Terusan
Baju Renang Muslimah Edora
Baju Renang Anak Laki Panjang
Celana Renang Panjang Yang Berkualitas
Tweet
Related Post "Baju Renang Muslimah Kerudung Panjang"
Gamis Syar’i Bahan Katun
Butik Baju Gamis Baru
Informasi Menarik Terkait Baju Renang Muslimah
Author: adm
« Prev
Baju Renang Muslimah Edora
Next »
Baju Renang Muslimah Labuh
Comments
Facebook Comments
Leave a reply "Baju Renang Muslimah Kerudung Panjang" Cancel reply
Lita
Salam,
Perkenalkan saya Lita, seorang penulis blog yang senang dengan traveling. Semoga berkenan dengan blog ini. Kritik dan saran saya tunggu…

label: fr


content:
Universitas Gadjah Mada (UGM) menjadi kampus negeri terbaik se-Indonesia dalam daftar 100 kampus terbaik di Indonesia bersasarkan pemeringkatan 4ICURank.
Sementara untuk klasifikasi kampus swasta, Universitas Muhammadiyah Surakarta (UMS) menempati posisi tertinggi.
Berdasarkan penilaian dari lembaga penilaian dan pemeringkatan kampus dunia, 4ICU telah merilis data 100 daftar kampus terbaik di Indonesia.
Pemeringkatan itu dipantau berdasarkan metrik website yang valid dengan seleksi dan kriteria tertentu.
Seluruh kampus atau universitas tersebut menyediakan pendidikan gelar sarjana atau pascasarjana.
Berdasarkan dari data 4ICUrank tersebut, di bawah UGM ada Univesitas Indonesia (UI) yang menempati peringkat kedua terbaik di Indonesia.
Kemudian kampus yang masuk dalam daftar ketiga universitas terbaik di Indonesia ditempati oleh Universitas Pendidikan Indonesia (UPI).
Universitas Diponegoro (Undip), kini menduduki posisi ke-4 Universitas terbaik di Indonesia, setelah UPI.
Kampus terbaik ke-5 menurut pemeringkatan 4ICUrank adalah Univerisitas Brawijaya.
Sedangkan untuk kampus swasta, di bawah UMS, bertengger Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (UMY) yang menduduki peringkat kedua PTS terbaik di Indonesia.
Universitas Bina Nusantara, merupakan Perguruan Tinggi Swasta terbaik ketiga di Indonesia.
Universitas Telkom menjadi kampus swasta keempat terbaik keempat di Indonesia.
Perguruan Tinggi Swasta kelima terbaik di Indonesia diisi oleh Universitas Muhammadiyah Malang (UMM).
Daftar 100 Universitas Terbaik di Indonesia tersebut, dapat dijadikan referensi oleh para calon mahasiswa untuk memilih kampus atau Universitas yang diinginkan.


content:
Pastikan cara mendapatkan uang dari internet asli apapun yang dilakukan atau impikan adalah hal yang Anda sukai atau cintai. Jika itu bukan hal yang disukai, Anda tidak akan mungkin menjadi seorang miliarder. Produknya punya kualitas tinggi. Hal ini patut dipertimbangkan untuk menjaga brand image bisnis Anda ke depannya. Jangan pernah memelihara, bahkan mengoleksi kekecewaan pelanggan.
Kisah sukses reseller ini saya sadur dari laman tibunnews.com, meskipun terbilang kisah lama, namun merupakan salah satu kisah yang sukses yang sangat. Maka nilai simpanan pada periode ke n adalah sebagai berikut.
Cara mendapatkan uang dari internet asli, langkah-langkah sukses dengan modal minim
Setelah semua transaksi finansial dikelompok-kelompokan sesuai dengan pos-posnya. Bisnis online kini semakin di minati karena cara kerjanya yang tak terlalu membutuhkan banyak tenaga dan hasilnya terkadang mampu melebihi bisnis lainya. Segala jenis barang dapat kita jual secara online, tapi berjualan secara jualan online tidak semudah yang kita bayangkan, dibuthkan trik dan strategi pemasaran khusus supaya produk kita dapat dikenal oleh banyak. Untuk para pebisnis online yang masih pemula, umumnya mereka akan memanfaatkan media sosial sebagai sarana untuk promosi. Media sosial bisa meningkatkan brand awareness dan juga menggaet para pelanggan beserta menanamkan kepercayaan kepada mereka.
Kamu bisa membuka toko kelontong. Kamu bisa memulai kecil-kecilan dengan membeli barang sehari-hari yang kecil-kecil dulu. Nanti jika sudah lebih laris, kamu bisa melebarkan tokomu. Yang terpenting kamu harus rajin, dan mampu bersaing dengan toko-toko besar yang ada.
Semua tahapan-tahapan operasional dari awal hingga akhir, hingga penjualan benar-benar dinikmati harus dilakukan dengan kontrol yang rutin dan hati-hati untuk menghindari segala kemungkinan resiko yang mengikuti. Memiliki slogan dijamin ori, situs belanja online JD.id menempati urutan ke 10 besar cara mendapatkan uang dari internet asli sebagai situs e-commerce yang paling banyak dikunjungi di Indonesia. Meskipun e-commerce baru, kunjungan di situs ini sudah mencapai 11.269.00 per bulan. Jadi kamu bisa langsung mencari di google sebuah agen Joker123 terpercaya, agar kamu bisa melakukan daftar Joker123.
Robot Whatsapp adalah Aplikasi Android untuk sebar iklan bisnis anda secara masal dan terjadwal ke ribuan grup bahkan ratusan ribu grup Whatsapp secara masal.
Cara menghasilkan uang dengan mudah di internet
Cara cepat dapat uang banyak dan halal
Peserta adalah perorangan (individu), Tidak ada batasan usia (laki-laki & perempuan). bisnis uang.
Cara mendapatkan uang dari internet asli
Anda dapat mengatur sendiri level Stop Loss Anda: dilonggarkan, diperketat, atau disesuaikan dengan keinginan Anda. Pokoknya pastikan bahwa Anda selalu mengaktifkan fitur Stop Loss di platform trading Anda. Berdasarkan ranking tingkat pengembalian yang diharapkan.
So tunggu apa cara mendapatkan uang dari internet asli lagi segera daftar agen poker terbaik dan agen poker terpercaya ---->>> DNAPOKER.
Berkat fitur Virtual Surround Sound, kualitas audio TV menjadi lebih jelas, detil, jernih, dna kencang. Selain itu, Anda juga tidak perlu memikirkan biaya listrik yang kemungkinan membengkak akibat memiliki TV LED. Pasalnya, TV LED yang paling bagus dari LG telah dilengkapi dengan fitur Smart Energy Saving yang dapat mengatur tingkat kecerahan, memutar suara dalam keadaan layar mati, dan fungsi Standby Mode Zero untuk mengizinkan TV berhibernasi tanpa mengonsumsi tenaga listrik.
Assalammualaikum min. saya mempunyai ide yang begitu banyak dan cemerlang tetapi saya bingung untuk mengkonsultasikannya bagaimana bisa mengaplikasikannya. ke ahlian saya tdak sesuai dari ide saya. saya tahu ke ahlian bisa di dapat bisa dari belajar dari orang yang ahli. pernah sekali bisnis kuliner ketika mencoba sendiri saya selalu gagal dengan experiment saya. saya butuh seorang yang bisa membuat makan yang saya buat untuk ide usaha saya standar usahanya tetapi inovasi terbaik. intinya saya type pemikir dan butuh pendobrak usaha yang mempinyai banyak relasi kerabat yang ahli. umur saya baru 22 th. bagaimana ya min. mungkin admin bisa mengambil kesimpulan dari percakapan saya yang tidak teratur mengalami sebuah kebingungan. mohon pencerahannya. Bagi yang cara mendapatkan uang dari internet asli ingin mengetahui kunci sukses dalam berbisnis maka perlu untuk mengetahui beberapa hal berikut ini dan melakukannya dengan baik. Menurut Ma’mun Johari (2009) secara umum terdapat 16 model bisnis e-commerce, yaitu.
Untuk menciptakan usaha kreatif sendiri bukanlah suatu hal yang sulit. Karena sejatinya pasar untuk menciptakan sesuatu yang unik dan kreatif tersebut sudah ada. Semakin besar gaji yang kamu dapatkan dalam satu bulan, semakin besar uang yang bisa kamu alokasikan untuk melunasi utangmu.
Neteller, Skrill atau WebMoney, anda boleh mengeluarkan sejumlah yang anda mahu daripada baki IQ.
Cara mendapatkan uang dari internet asli
Ciri entrepreneur sukses dan handal
Melakukan penegakan hukum atas setiap pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan di bidang pasar modal.
Cara mendapatkan uang dari internet asli
Berbekal hobi Anda dalam membuat kerajinan tangan, pada dasarnya boneka kaos kaki (sock dolls) sangat mudah diproduksi. Bahkan bisa dikatakan peluang bisnis sampingan ini bisa dijalankan hampir setiap orang dengan mudah. Sebab, proses produksinya tidak membutuhkan teknik menjahit yang terlalu sulit, sehingga tidak heran bila sekarang ini banyak pemula yang mulai berkreasi memproduksi boneka kaos kaki sebagai peluang bisnis sampingan yang menjanjikan. bisnis uang. Dari sudut pandang pengguna, Bitcoin tidak lebih dari aplikasi ponsel atau program komputer yang menyediakan wallet Bitcoin dan memungkinkan pengguna untuk mengirim dan menerima bitcoin. Inilah cara Bitcoin bekerja untuk sebagian besar pengguna.
Jika Ingin Kaya
Posting sebelumnya & berikutnya
Cara dapat uang dari internet
Cara mendapatkan uang dari aplikasi online
Tinggalkan Balasan Batalkan balasan
Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Bidang yang harus diisi ditandai *
Komentar
Nama *
Surel *
Situs web
Simpan nama, email, dan situs web saya di browser ini untuk lain kali Anda berkomentar.
Anda Mungkin Menyukainya
Menjadi wirausaha atau pengusaha sukses
13 September
Karakteristik wirausaha untuk menuju sukses
24 Disember
Apa itu anggaran keuangan keluarga dan apa manfaatnya
01 Januari
Kiriman Terbaru
10 tips menabung bagi karyawan yang bergaji kecil
10 ide usaha modal kecil di bawah 2 juta
Cara mendapatkan uang banyak dalam 1 hari
Tips sukses ala pebisnis kelas dunia
Cara menghasilkan uang dengan mudah
Konsep memulai bisnis baru dengan lebih efektif
Kriteria memilih investasi reksadana
Aplikasi penghasil uang selain youtube
Main game hp dapat uang
Kerjakan survey dan hasilkan uang lebih cepat
Categories
Bisnis Air BersihIde Bisnis KreatifInvestasi BitcoinDapat Uang OnlineJika Ingin KayaReksadana SyariahCara Dapat UangInvestasi Sejati Peta Situs


content:
Penyerahan Tahap II secara Online menggunakan Aplikasi Zoom dari Polres Bima Kota dan Polres Bima ke Kantor Kejaksaan Negeri Bima An. Tersangka M. SALEH dan 2 orang rekan-rekannya. (28/05/2020)
Kejari Bima
Juni 3, 2020
Berita
Persidangan Kasus Tindak Pidana Umum Secara Online
Persidangan Kasus Tindak Pidana Umum Secara Online menggunakan Aplikasi Zoom yang ke 34 di Kantor Kejaksaan Negeri Bima An. Terdakwa NASARUDIN Als ONE Als RESE dan 24 Orang lainnya. (02/06/2020)

label: de


content:
Komunitas Internet Marketing Paling Mudah Untuk Pemula. Dapat hubungi WA 0896 1000 7713 dengan Muhamad Safei. Majunya dunia teknologi sekarang ini, membuat begitu banyak masyarakat yang mulai mengembangkan usahanya, dengan menggunakan berbagai media sosial. Dengan memakai berbagai media sosial, maka bisnis milik anda dapat menjangkau hingga ke semua wilayah di mana saja. Dan cara mempromosikan produk barang dan jasa dengan memanfaatkan media digital ini biasa di sebut dengan Digital Marketing. Dimana dengan memakai media internet ini, bisnis akam menjadi semakin berkembang. Sekarang juga bisnis online sudah makin dimintai oleh banyak orang dari berbagai kalangan. KArena untuk memulai sebuah bisnis online, tidak membutuhkan modal yang banyak sehingga tidak akan menguras banyak tabungan anda. Belum lagi waktu yang dibutuhkan untuk menjalankan bisnis online ini sangat fleksibel, jadi bisa dijalankan kapan saja dan dimana saja bisa tidak membutuhkan sebuah tempat khusus. Anda pun tidak perlu lagi melakukan stock barang karena sudah banyak agen yang menyediakan produknya dengan sistem dropship, yang bisa memudahkan anda, tidak perlu juga melakukan pengiriman barang. Dan yang pasti lagi masih banyak berbagai keunggulan yang lain, yang bisa membuat bisnis online semakin banyak diminati oleh masyarakat.
Untuk dapat mempertahankan bisnis di tengah-tengah ketatnya persaingan yang terjadi, maka alangkah baiknya bila kemampuan diri anda terus meningkat. SB1M – Sekolah Bisnis 1 Milyar merupakan komunitas Internet Marketing yang sudah begitu dikenal oleh para pebisnis online. Semua materi-materi yang akan anda pelajari sudah dalam bentuk video tutorial online. Mulai dari level dasar atau basic seperti : cara membuat website, cara memasang iklan degnan memakai metode-metode yang dapat mencapai target penjualan anda, cara menambahkan pengunjung website dengan memakai teknik SEO, dan segala jenis materi yang saat ini lagi berkembang dalam dunia internet marketing. Komunitas SB1M juga sudah memiliki kelas offline, yang dapat anda ikuti juga secara online dengan memakai fasilitas webinar yaitu siaran langsung dari dalam kelas, sehingga buat anggota yang belum dapat hadir, atau memang tinggal diluar Jkarta dapat etap mengikuti pengajaran di kelas. Dan masih berbagai macam fasilitas yang lainnya yang bisa anda dapatkan.
Komunitas Internet Marketing Paling Mudah Untuk Pemula
Komunitas Internet Marketing Paling Mudah Untuk Pemula
Kelas untuk para pemula sebagai perkenalan dalam bisnis online, dapat anda ikuti secara GRATIS. Tanpa perlu mengeluarkan biaya sepeserpun cukup melakukan pendaftaran GRATIS menjadi FREE MEMBER silahkan klik disini >> www.kelasbisnisonline.net
Kelas ini dapat anda ikuti secara rutin sebanyak 3x pertemuan yang dilakukan setiap hari Rabu dan Kamis jam 13-16 wib dan juga ada kelas malam tiap hari Kamis jam 19-21 wib. Lokasinya di Gedung BRI Sudirman lantai 9, Jalan Jendral Sudirman Kav 44-46 Jakarta Pusat. Dan untuk video tutorial bisa anda dapatkan selama 2 tahun yang dikirim melalui email setiap 2 hari sekali.
Dan buat anda yang ingin langsung melanjutkan untuk bisa memperoleh semua tutorial dari SB1M tanpa dibatasi oleh waktu, anda bisa melakukan upgrade menjadi PREMIUM MEMBER. Dengan menjadi anggota Member Premium anda bisa mendapatkan bimbingan langsung dari mentor dan akan terus diberikan panduan sampai bisa berhasil memperoleh keuntungan dari bisnis online. Silahkan sekarang sudah bisa upgrade ke member berbayar, dengan melakukan pembayaran ke SB1M sekali untuk selamanya. Anda bisa menggunakan fasilitas untuk SEUMUR HIDUP. Baca juga artikel : Komunitas Online Marketing Paling Mudah Untuk Pemula. Komunitas Internet Marketing Paling Mudah Untuk Pemula
This entry was posted in Uncategorized and tagged Komunitas Internet Marketing, Komunitas Internet Marketing Paling Mudah, Komunitas Internet Marketing Paling Mudah Untuk Pemula, Komunitas Internet Marketing SB1M, Komunitas Internet Marketing SB1M Untuk Pemula, Komunitas Internet Marketing Untuk Pemula, Komunitas SB1M Internet Marketing on October 6, 2017 by Muhamad Safei.
Post navigation
← Komunitas Online Marketing Paling Mudah Untuk Pemula Komunitas Bisnis Online Paling Mudah Untuk Pemula →
Leave a Reply Cancel reply
Your email address will not be published. Required fields are marked *
Comment
Name *
Email *
Website
Notify me of follow-up comments by email.
Notify me of new posts by email.
Currently you have JavaScript disabled. In order to post comments, please make sure JavaScript and Cookies are enabled, and reload the page. Click here for instructions on how to enable JavaScript in your browser.


content:
Bagi anda yang memainkan judi poker online pasti menginginkan sebuah kemenangan dan hasil yang besar dari permainan tersebut. itu menjadi hal yang sangat wajar jika seseorang ingin mendapatkan keuntungan yang besar sekalipun dari dunia judi Idn poker indo7poker.
Tetapi masih banyak orang yang belum paham apa itu sebenarnya Idn poker indo7poker. banyak pemain yang hanya sekedar memainkan permainan ini tanpa memahami secara mendalam maksud dari permainan ini, sehingga banyak yang tidak bisa memaksimalkan pendapatan dari permainan ini.
Padahal jika kita mau belajar terlebih dahulu sebelum memulai memainkan permainan ini, bukan tidak mungkin anda akan mendapatkan profit yang sangat besar dalam suatu pertandingan. Pada saat ini sudah banyak orang yang menjadikan permainan Idn poker indo7poker sebagai pendapatan utama mereka. Atau bisa di bilang menjadi pekerjaan utama mereka.
Bahkan permainan ini sudah menjadi permainan resmi di beberapa negara tertentu, sampai sampai sudah ada perlombaan khusus permainan poker yang mempertemukan pemain pemain profesional dari seluruh dunia untuk bertanding melawan satu sama lain, dengan hadiah uang yang sangat besar serta penghargaan dunia.
Tetapi menjadi sangat disayangkan kalau jenis permainan ini masih dilarang dinegara kita, indonesia. Di Indonesia permainan judi masih menjadi kegiatan ilegal yang melanggar hukum yang bisa di pidanakan. Oleh sebab itu di Indonesia judi Idn poker indo7poker lebih banyak di gemari oleh para pemain, hal ini dikarenakan ketika kita bermain online anda tidak perlu pergi ke tempat bermain judi yang memiliki resiko tinggi, anda hanya perlu menggunakan smartphone anda, dan anda bisa langsung memainkan permainan Idn poker indo7poker dimana saja kapan saja.
Pada artikel kali ini kami akan menjelaskan beberapa pengertian tentang Idn poker online supaya anda bisa lebih memahami lagi cara bermain permainan ini dengan baik.
Penjalasan Idn Poker Online
Dalam Idn poker online terdapat 5 tingkatan kartu yang harus anda pahami terlebih dahulu sebelum anda memulai pertandingan. Yaitu :
High Card
Berbicara soal high card yang dimaksud dengan high card adalah kartu tertinggi yang kita miliki secara tunggal dan bukan set kartu dalam artian ketika kita memiliki 5 kartu yaitu 1 kartu AS sekop, 1 kartu queen love, 1 kartu angka 7 hati, 1 kartu angka 4 keriting dan 1 kartu king wajik maka high card dari 5 kartu anda adalah kartu AS sekop, karena memang urutan dari kartu adalah AS, KING, QUEEN, JACK, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2 ( peranan AS di sini bisa menjadi angka 1 dan angka 11 ) oleh karena itu dalam set straight AS, 2, 3, 4, 5 bisa menjadi paket straight.
One Pair
Berisi dua kartu dari yang memiliki nilai yang sama, ditambah tiga kartu yang nilainya tidak lah sama dengan pasangan yang ada, juga nilainya tidak sama antara satu kartu dengan kartu yang lainnya.
3 of a kind
Istilah ini juga disebut sebagai trips atau set, adalah tangan poker seperti 2 2 2 K 6 , berisi tiga kartu dengan nilai yang sama, ditambah dua kartu lain yang tidak memiliki nilai yang sama (bukan pair).
Straight
Istialah ini adalah anda memiliki 5 kartu yang sama atau berurutan. Jika terjadi dua straight, maka cara menentukan yang menang adalah dengan membandingkan kartu tertinggi dari masing – masing pemain.
Straight fulsh
Jenis ini terdiri dari lima kartu dengan bunga yang sama. Jika terdapat dua flushdalam satu permainan, maka pemain yang memiliki kartu dengan nilai tertinggi adalah pemenangnya. Apabila kedua tangan memiliki kartu dengan nilai tertinggi yang sama, maka kartu dengan nilai tertinggi kedua yang dibandingkan, dan seterusnya.
Itulah tingkatan tingkatan yang harus anda pahami jika ingin bermain idn Poker Online. hal ini dikarenakan supaya anda bisa memanfaatkan kartu yang anda dapat untuk mengalahkan lawan lawan anda dan mendapatkan keuntungan yang besar dari pertandingan tersebut.
Jika anda seorang pemula dalam dunia poker online pengertian tersebut lah yang harus anda hafal untuk bisa bermain poker https://indo7poker.co/. Dengan itu anda bisa memaksimalkan kemenangan anda di dalam setiap pertandingan meskipun faktor keberuntungan juga sangat berpengaruh dalam jalanya pertandingan.
Faktor keberuntungan seperti anda mendapatkan urutan kartu yang bagus sehingga anda tidak perlu lagi berfikir keras untuk menyusun semua kartu tersebut. selain itu kembali lagi kepada diri anda sendiri apakah bisa memanfaatkan kartu kartu yang ada di tangan anda tersebut atau tidak. Itu lah beberapa penjelasan kami tentang Idn poker online yang bisa anda jadikan pedoman jika ingin bermain poker online.
Post author By ganironshahim
Post date 22/07/2020
Tags agen poker, idn poker, judi online, judi poker, poker online
Tinggalkan Balasan Batalkan balasan
Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *
Komentar
Nama *
Email *
Situs Web
Simpan nama, email, dan situs web saya pada peramban ini untuk komentar saya berikutnya.
Search for:
Pos-pos Terbaru
Cara Agar Menang Bermain Bandar Ceme Online
Mencari Uang Tambahan Dalam Taruhan Bola Online
Permainan Judi Online Yang Dapat Memiliki Kemenangan Besar
Penjelasan IDN Poker Indo7poker Bagi Para Pemula
Trik Agar Menang Judi IDN poker Online Uang Asli
Komentar Terbaru
← Trik Agar Menang Judi IDN poker Online Uang Asli → Permainan Judi Online Yang Dapat Memiliki Kemenangan Besar


content:
Untuk menang di situs slot deposit via pulsa online, bettors harus bisa mengalahkan mesin slot online yang dimainkan. Saat ini banyak bettors yang menganggap remeh taruhan slot online. Sehingga lebih banyak jumlah bettors yang mengalami kekalahan ketika bermain taruhan slot online. Slot online adalah taruhan yang menjebak, dalam artian mudah dimainkan tetapi cukup sulit dimenangkan. Apalagi mengalahkan mesin slot online yang telah dilengkapi dengan sistem RNG, membuat mesin slot semakin sulit untuk dikalahkan.
Bettors online berpengalaman menggunakan banyak cara untuk mengalahkan mesin slot online yang dimainkan. Cara yang dipakai yaitu menggunakan tips tertentu, strategi jitu dan lainnya. Slot online memang lebih unggul dari pada taruhan slot game nyata, namun di sisi lain lebih sulit untuk dimenangkan. Untuk itu, Anda perlu mempelajari tips – tips tertentu agar bisa mengalahkan mesin slot online yang dimainkan. Sehingga mampu menang dan memperoleh sejumlah bayaran dari situs slot online pulsa. Anda bisa menggunakan tips yang ada pada artikel di bawah ini.
Tips Jitu Mengalahkan Mesin Slot Online Pulsa
Ada banyak jenis mesin slot online yang ada pada sebuah situs slot deposit via pulsa online. Untuk mengalahkan setiap jenis mesin slot online, adalah menggunakan cara yang juga berbeda. Namun terdapat beberapa trik yang perlu diperhatikan. Dengan menerapkan trik tersebut dipadukan dengan tips ampuh, maka Anda akan mampu mengalahkan mesin slot online yang ada. Berikut ini tips dan trik mengalahkan mesin slot online.
Menguasai Cara Kerja Mesin Slot Online
Sebelumnya menerapkan tips ini, Anda harus mempelajari dulu jenis – jenis mesin slot online. Setelah mengetahui jenis – jenis mesin slot online, berikutnya adalah mempelajari cara kerja masing – masing mesin slot online tersebut. Untuk menguasai cara kerja mesin slot online tidak bisa dilakukan hanya dalam waktu singkat. Anda membutuhkan waktu dan berkali – kali bermain, sehingga bisa memahami seperti apa cara kerja mesin slot online. Jika sudah mengetahui cara kerja mesin slot online, berikutnya adalah memilih mesin slot online yang akan dimainkan. Dengan menggunakan tips ini, Anda bisa memiliki kesempatan lebih untuk mengalahkan mesin slot online yang dimainkan.
Bermain Pada Banyak Mesin Slot
Seperti yang disebutkan pada tips pertama agar bisa menguasai cara kerja mesin slot dibutuhkan banyak bermain atau latihan. Untuk itu, Anda bisa mencoba bermain pada banyak mesin slot. Maksudnya yaitu jangan bermain pada satu mesin slot online saja, coba sesekali untuk berpindah – pindah. Tips ini untuk memperbaiki keberuntungan ketika bermain slot online. Trik ini banyak dipakai untuk mengalahkan mesin slot online pada situs slot terpercaya yang memiliki banyak mesin slot online.
Memperhatikan Penggunaan Modal
Saat fokus untuk mengalahkan mesin slot online, Anda tidak boleh lupa untuk memperhatikan penggunaan modal taruhan. Menggunakan modal dengan baik dan terkontrol bisa membuat Anda mampu menyelamatkan banyak modal untuk bermain. Banyak dan sedikitnya kesempatan Anda untuk bermain dipengaruhi oleh bagaimana cara Anda menggunakan modal taruhan yang dimiliki. Jika terlalu fokus pada mengalahkan mesin slot online saja, maka jangan heran jika tiba – tiba Anda kehabisan modal di tengah permainan. Pasti Anda tidak ingin mengalami hal seperti ini bukan? Itulah mengapa harus memperhatikan penggunaan modal saat bermain di situs slot deposit via pulsa online. Itulah beberapa tips dan trik yang bisa dipakai untuk mengalahkan mesin slot online.
Diposkan pada Juli 5, 2020 Juli 7, 2020 Kategori Artikel, UncategorizedTag artikel, artikel judi, artikel judi online, slot online, slot pulsa1 Komentar pada Tips Mengalahkan Mesin Slot Di Situs Slot Deposit Via Pulsa Online


content:
a. Jalur afirmasi diperuntukkan bagi calon peserta didik yang berasal dari keluarga ekonomi tidak mampu, panti asuhan, dan putera/puteri tenaga kesehatan dan tenaga pendukungnya yang menangani langsung pasien Covid19.
b. Calon peserta didik yang wajib diterima melalui Jalur Afirmasi paling sedikit 15% (lima belas persen) dari daya tampung sekolah.
c. Ketentuan tersebut pada huruf b dapat tidak terpenuhi, apabila jumlah calon peserta didik yang mendaftar melalui jalur ini kurang dari 15% (lima belas persen) daya tampung.
d. Calon peserta didik baru yang berasal dari keluarga ekonomi tidak mampu dibuktikan dengan keikutsertaan peserta didik dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah atau Pemerintah Daerah yang dibuktikan dengan kepemilikan Kartu Indonesia Pintar dan/atau Kartu Miskin yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah.
e. Selain ketentuan sebagaimana tersebut pada hurud d, peserta didik dari keluarga tidak mampu adalah peserta didik dari keluarga tidak mampu yang terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT).
f. Calon peserta didik yang berasal dari panti asuhan ditetapkan oleh Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah.
g. Sebagai bentuk penghargaan kepada tenaga kesehatan dan tenaga pendukungnya yang bekerja di fasilitas layanan kesehatan (Rumah Sakit Lini 1, Rumah Sakit Lini 2, dan Rumah Sakit Lini 3) yang menangani langsung pasien Covid-19, maka putera/puteri tenaga kesehatan dan tenaga pendukungnya diberikan penghargaan berupa dispensasi/prioritas langsung diterima, utamanya di wilayah zonasinya.
h. Data tenaga kesehatan dan tenaga pendukungnya sebagaimana dimaksud pada huruf g beserta nama Calon Peserta Didik yang akan mengikuti PPDB bersumber dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.
i. Khusus calon peserta didik yang merupakan putera/puteri tenaga kesehatan dan tenaga pendukungnya dengan wilayah kerja di luar Provinsi Jawa Tengah dapat diberikan dispensasi/prioritas langsung diterima utamanya di wilayah zonasinya apabila orang tua calon peserta didik masih tercatat sebagai warga Provinsi Jawa Tengah yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga, dan disertai surat keterangan sebagai tenaga kesehatan atau tenaga pendukungnya yang bekerja di fasilitas layanan kesehatan (Rumah Sakit Lini 1, Rumah Sakit Lini 2, dan Rumah Sakit Lini 3) yang menangani langsung pasien Covid-19, yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi tempatnya bertugas.
j. Dalam hal terdapat dugaan pemalsuan bukti keikutsertaan dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah atau Pemerintah Daerah, Sekolah bersama Kepala Desa setempat wajib melakukan verifikasi data di lapangan serta menindaklanjuti hasil verifikasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
k. Peserta didik yang masuk melalui jalur afirmasi merupakan peserta didik yang berdomisili di dalam dan di luar wilayah zonasi Sekolah yang bersangkutan.
PPDB bagi Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)/inklusi pada satuan pendidikan
SMA/SMK Negeri diatur sebagai berikut:
a. Pendaftaran dilaksanakan secara daring dan luring yang diatur secara mandiri
oleh satuan pendidikan masing-masing.
b. Syarat Pendaftaran, menyerahkan:
1) Surat Keterangan Lulus
2) Surat Keterangan/Rekomendasi hasil asesmen dari psikolog yang
menyatakan bahwa anak yang bersangkutan berkebutuhan khusus dan
mampu belajar di kelas reguler;
3) Fotokopi KTP orang tua/wali dan Kartu Keluarga (KK) dengan
menunjukkan aslinya.
c. Tata Cara Seleksi dilaksanakan sebelum pendaftaran reguler dengan
penentuan seleksi didasarkan pada pendaftar lebih awal, dan calon peserta
didik yang telah diterima pada seleksi Inklusi tidak dapat mengikuti PPDB
reguler.
d. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
1) Pengumuman : tanggal,28 s.d 30 Mei 2020
2) Pendaftaran : tanggal, 8 s.d. 9 Juni 2020
3) Seleksi : tanggal, 10 s.d. 11 Juni 2020
4) Pengumuman : tanggal, 12 Juni 2020
5) Daftar Ulang : tanggal, 1 s.d. 3 Juli 2020
6) Tempat : di sekolah masing-masing
7) Hari pertama masuk sekolah : 13 Juli 2020
e. Pengumuman penerimaan peserta didik baru Inklusi dilakukan di sekolah
maupun dilakukan secara daring di websitehttp://ppdb.jatengprov.go.id;
← Jalur Zonasi → Jalur Perpindahan Tugas Orang Tua/Wali
Home
Petunjuk Pendaftaran
Kuota Peserta Didik
Data Zonasi
Kontak Informasi
Dokumen
Facebook
Twitter
Instagram
Email
Proses PPDB
Proses Penerimaan Peserta Didik Baru tidak dipungut biaya (GRATIS)
Pelayanan
Senin–Jumat: 08:00–15:00
Sekolah membuka layanan penjelasan dan bantuan pendaftaran PPDB bagi yang tidak mempunyai sarana-prasarana untuk mendaftar dengan kuota 100 orang setiap hari mulai 17 – 25 Juni 2020 dengan mematuhi standar kesehatan Covid-19 yaitu wajib bermasker, cuci tangan dengan sabun, dan jaga jarak.


content: Anti petir serbaguna yang efektif melindungi cctv/kamera/dvr Anda dari kerusakan akibat sambaran petir. CCTV tetap aman bekerja meskipun sedang hujan.


content:
Home News BBS wiki About Bot Guide FAQ Company advertisement SPAM report SPAM cancel Contact Terms Raw BotContest2011 BotContest2010
ログイン
Username:
Password:
Remember me
Lost Password?
Register now!
スマートフォン
iPhone/Android
| New	 Sub	 List Search Recent Help
Back to page Edit	 Copy	 History Upload Note Print
Backup source of obat-alami-kista-tanpa-operasi (No. 2)
Backup source of wiki:obat-alami-kista-tanpa-operasi(No. 2)
View the diff.
View the diff current.
Edit Backup No.2 as current.
Go to obat-alami-kista-tanpa-operasi.
« Prev Next »
''Obat alami kista tanpa operasi'' - Kista adalah benjolan yang berupakan material gas, nanah, cairan dan sebagainya. Kista pada umumnya mengenai wanita (kista ovarium ) tapi pada seorang pria juga akan terkena kista di daerah lain seperti kista pada lutut, kista pada jerawat dan juga kista lainnya yang terdapat pada angota tubuh. Seseorang yang memiliki pola makan yang buruk dan malas untuk berolahraga akan lebih mudah untuk terserang berbagai penyakit. Penyakit pada kista awalnya memang tidak memiliki gejala saat benjolan masih kecil, jika benjolan itu lama kelamaan akan membesar maka mulailah gejala gejalah seperti mual, kurangnya nafsu makan dan juga mengalami haid yang tidak teratur karena pertutupnya saluran keluar pada meluruhnya darah. Saat kista mengalami pembesaran yang sudah melampaui batas maka akan mengganggu aktivitas kerja pada organ lainnya karena pada organ lain merasa tertekan. Kista ini akan memberikan benjolan pada bagian perut dan juga bisa timbul di alat kelamin wanita ( kista ovarium ) yang bagi penderitanya mengalami rasa tidak nyaman saat menyentuhnya. Kista tersebut muncul karena disebabkan oleh pentumbuhan sel – sel yang tidak normal / abnormal. Kista juga akan di picu muncul akibat mengkonsumsi daging merah secara berlebihan dan kurangnya mengkonsumsi asupan sayuran hijau seperti kacan – kacangan, biji – bijian, dan juga buah – buahan. Biasanya kista dapat menghilang dengan mengkonsumsi obat herbal seperti amazon plus atau k- muricata dan juga bisa melalui jalur medis seperti operasi pengangkatan kista. Jika sudah mengetaui adanya kista maka segeralah berkonsultasi terhadap dokter, saat kista membesar kemudian pecah saat melakukan hubungan intim maka penderita akan mengalami sakit yang bisa mengganggu aktivitas kesehariannya. Kista di bedakan menjadi 2 jenis yaitu kista non – neoplastik dan kista neoplastik. Kista non – neoplastik adalah kista termasuk jenis kista yang jinak dan tidak ganas, biasanya kista ini akan mengalami penggecilan selama 2 sampai 3 bulan. Bila kista jenis neoplastik biasanya harus dilakukan pengoperasian hal ini juga termasuk ukuran dan bentuknya kista. Apa saja sebab dari timbulnya kista. Kista biasanya ditimbulkan dari pola makanan dan pola kesehatan pada seseorang dan juga keturunan genetik yang mengalami penyakit kista, berikut kita simak apasaja yang termasuk penyebab timbulnya kista : Mengkonsumsi daging merah terlalu banyak. Kelenjar yang tersumbat pada angota tubuh. Kulit yang mengalami kekeringan sangat parah. Mengalai gumpalan – gumpalan darah kotor yang memicu terjadinya kista. Munculnya pertumbuhan jaringan – jaringan sel yang tidak normal. Pernah mengalami iritasi pada kulit. Tumor. Usia. Obat penyubur kandungan. Gejala yang di timbulkan saat mengalami kista : Biasanya gejala yang akan ditimbulkan pada penyakit kista yaitu seperti : Pada bagian tinggul terasa sakit, mengalami datangnya haid yang tidak teratur, saat buang air kecil merasa sakit, mengalami pembuanggan darah kotor yang terlalu sedikit dan juga terlalu banyak, kehilangan nafsu makan, saat hubungan sex terasa sakit karena adanya benjolan pada tubuh, mudah mengalami kekenyanggan saat memakan makanan yang sedikit, nyeri yang di timbulkan saat mengtuasi berlebihan hingga pengidap mengalami pingsan, mengalami pembengkakan pada bagian perut dan mengalami rasa mual dan muntah karena nyeri yang ditimbulkan. Kista – kista yang dapat muncul di beberapa bagian tubuh. Kista pada pergelangan tangan Kista pada ovarium ( terjadi pada wanita ) Kista pada payudara Kista pada bagian ketiak Kista pada vagina. Kista pada lutut Kista pada mahkota gigi Kista pada otak Kista pada ginjal Kista pada pusar ''Obat Alami Kista Paling Ampuh yang dapat membantu menghilangkan penyakit kista&br;'' ''Amazon plus '' Obat alami kista tanpa operasi Amazon plus telah di rekomendasikan bagi para penderita penyakit kista, obat ini direkomendasikan bagi para pengidap penyakit kista karena tidak memiliki efek samping bagi tubuh karena berbahan dasar alami seperti buah buahan yang memiliki khasiat yang tinggi seperti buah tomat, acai berry, zaitun, delima merah, blueberry dan juga manggis. Obat herbal kista paling ampuh Amazon plus berbentuk seperti jus kesehatan, yang memiliki antioksidan tinggi yang dapat membantu mengecilkan dan menghilangkan penyakit kista karena terdapat senyawa – senyawa yang berupa Hydroxytyrosol, xanthone, asam ellagic, antosianin, dan juga beta karoten yang berfungsi juga mengembalikan sel – sel yang telah rusak pada bagian tubuh. Obat tradisional kista amazon plus ini tidak memiliki efek samping sehingga aman untuk semua kalangan kecuali yang belum memasuki umur lima tahun, obat herbal alami kista ini juga baik di konsumsi sebelum terkena penyakit karena prihal sebagai pencegahan. Mengkonsumsi dengan cara rutin dapat menyembuhkan total hingga akar kista sehingga tidak dapat tumbuh kembali. Bagi anda yang takut melakukan operasi maka amazon plus cocok untuk anda dan tidak akan menimbulkan efek samping. Buktikan sendiri khasiat dari obat alami kista tanpa operasi amazon plus, semoga lekas sembuh.

annotation: short_sentences header footer

label: ja


content: VideoBeladiri.com menjual video beladiri dari semua ilmu beladiri yang ada di dunia dan event pertarungan beladiri seperti Karate, Taekwondo, Pencak Silat, Muaythai, Judo dan Mixed Martial Arts. Kami memiliki koleksi yang lengkap, unik, yang tidak anda dapatkan di tempat lain. Untuk bantuan silahkan chat videobeladiri[at]yahoo.com

warc-identified-content-language: eng,ind