text:
Sàn nhạc sử dụng tốt nhất ở trình duyệt Firefox
Để thu âm và sử dụng sannhac một cách dễ dàng, bạn hãy cài đặt phầm mềm sau
Bắt đầu cài đặt Firefox
để duyệt web nhanh hơn
Đăng nhập
|
Đăng ký
Tên đăng nhập
Mật khẩu
Ghi nhớ
Quên mật khẩu
|
Gửi lại mail kích hoạt
Trang chủ
Phòng thu
Sàn đấu
Club
Hát Live
Sàn Nhạc
Sàn Diễn
1 waitfor delay '0:0:26.576999
Trả lời
SanNhac.com
on Facebook
Bình luận & Đánh giá
Bạn có thể đăng nhập bằng tài khoản
Yahoo
hoặc
Google
để bình luận hoặc đánh giá cho bài hát này
Hoặc đăng ký tài khoản mới
tại đây
Hủy
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bạn muốn chia sẻ ca khúc này cho thành viên
Mô tả
Bạn phải
đăng nhập
mới được chia sẻ ca khúc!
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Cắt nhạc chuông
Bạn muốn tặng ca khúc này cho thành viên
Gửi quà và tin nhắn
Bình luận
Chia sẻ ca khúc
Tặng quà
Tạo nhạc chuông
Để tạo nhạc chuông theo phong cách riêng của bạn, hãy thực hiện các bước sau :
Bước 1 :
Chọn đoạn nhạc chuông bạn muốn cắt (đoạn được bôi trắng).
Bước 2 :
Thay đổi độ dài đoạn nhạc mà bạn muốn làm nhạc chuông bằng cách di chuyển hai đầu đoạn trắng, click
play
để nghe thử.
Bước 3 :
Nếu bạn đã ưng ý, hãy nhấn nút
Mp3
hoặc
ARM
chọn định dạng và
nhắn tin theo hướng dẫn
để tải nhạc chuông về máy hoặc tặng bạn bè.
Xem toàn bộ
Di chuyển
Đóng
Di chuyển
Đóng
Viết lưu bút cho
Nhắn tin cho
Tiêu đề
Nội dung tin nhắn
Thông tin chi tiết
Xin đừng khóc vu quy - Quang Lê
Thể hiện:
Phong_california
0 vote sao - 96 lượt nghe
Thời gian: 09/10/2010 22:37:03
Thêm vào playlist của bạn
Thêm vào danh sách yêu thích
Mã Nhúng Blog
Mã Nhúng Forum
Đã Copy
Mới nhất của Phong_california
Hay nhất của Phong_california
Cùng thể hiện bài này
Sàn Nhạc
, Tầng 21 Tòa nhà Center Building - Hapulico Complex
Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội.
Email:
sannhac@gmail.com
Liên hệ hợp tác: 094.686.1289
Giới thiệu quảng cáo
Liên hệ quảng cáo:
Admicro
Hà Nội – Ms. Hải Yến: 0988 965 517 – (84 4) 3974 8899. Ext 2201
Hồ Chí Minh – Mr.Tuấn: 0983 050 185 – (84 8) 7307 7979. Ext 173
Email:
giaitrixahoi@admicro.vn
Hỗ trợ & CSKH:
Admicro
Ms.Thơm: 01268 269 779
Address: Tầng 20, Center Building Hapulico Complex, Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội
Copyright 2009
– Công ty cổ phần VCCorp.
Chịu trách nhiệm quản lý nội dung : Bà Nguyễn Bích Minh.
Tầng 17, 19, 20, 21 Tòa nhà Center Building - Hapulico Complex
Số 1 Nguyễn Huy Tưởng, Thanh Xuân, Hà Nội.
Giấy phép số 280/GP-BTTTT Bộ Thông tin và Truyền thông cấp ngày 14 tháng 06 năm 2017.
Trang chủ
|
Điều khoản
|
Quy định
|
Phòng thu
|
Beat
|
Recording


text:
- Trang chủ
- Giới thiệu
-
Sản phẩm
- GIÀY THỂ THAO
- NÓN THỂ THAO
- BALO, BAO ĐỰNG VỢT TENNIS
- ÁO QUẦN THỂ THAO NAM
- GIÀY DÉP BIG SIZE!!!
- ÁO QUẦN THỂ THAO NỮ
- DÉP
- SANDAL QUAI HẬU
- PHỤ KIỆN THỂ THAO
- LÓT GIÀY
- Tin tức
- Liên hệ
- Bản đồ

markdown:
-
[Trang chủ]()
-
[Giới thiệu](http://shopaha.vn/gioi-thieu-1-8-1828.html)
-
[Sản phẩm](http://shopaha.vn/trang-product.html)
-
[GIÀY THỂ THAO](http://shopaha.vn/giay-the-thao-2-1-229478.html)
-
[NÓN THỂ THAO](http://shopaha.vn/non-the-thao-2-1-245654.html)
-
[BALO, BAO ĐỰNG VỢT TENNIS](http://shopaha.vn/balo-bao-dung-vot-tennis-2-1-245651.html)
-
[ÁO QUẦN THỂ THAO NAM](http://shopaha.vn/ao-quan-the-thao-nam-2-1-229480.html)
-
[GIÀY DÉP BIG SIZE!!!](http://shopaha.vn/giay-dep-size-tren-45-2-1-229485.html)
-
[ÁO QUẦN THỂ THAO NỮ](http://shopaha.vn/ao-quan-the-thao-nu-2-1-229481.html)
-
[DÉP](http://shopaha.vn/dep-2-1-229482.html)
-
[SANDAL QUAI HẬU](http://shopaha.vn/sandal-quai-hau-2-1-229483.html)
-
[PHỤ KIỆN THỂ THAO](http://shopaha.vn/phu-kien-the-thao-2-1-229484.html)
-
[LÓT GIÀY](http://shopaha.vn/lot-giay-2-1-314599.html)
-
-
[Tin tức](http://shopaha.vn/tin-tuc-2-2-27893.html)
-
[Liên hệ](http://shopaha.vn/trang-contact.html)
-
[Bản đồ](http://shopaha.vn/trang-maps.html)

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Server: Apache

Access-Control-Allow-Methods: POST

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: private, must-revalidate

Set-Cookie: viewProduct787157=1; expires=Sat, 20-Jan-2018 09:20:51 GMT

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text: Máy xay Cafe Tauro, Cunill Mã sản phẩm : Tauro, Cunill | Số lần xem 2893 Tình trạng : Còn hàng Xuất xứ : Bảo hành: 12 tháng Nhóm : Máy xay cafe Cunill Khuyến mại : 12.970.000đ Giá niêm yết : 13.920.000đ Giá trên có thể thay đổi mà không báo trước ! Hãy gọi điện để có giá tốt hơn 0983.84.15.16 Hướng dẫn mua hàng Phương thức thanh toán Phương thức VC & lắp đặt Chính sách bảo hành Tag : Máy xay Cafe, may xay hat cafe, may xay cafe Espresso, may xay cunill, Máy xay Cafe Tauro, Cunill Chi tiết sản phẩm ~ Máy xay pha cafe Espresso Cunill ~ Nhập khẩu nguyên chiếc từ Spain ~ Vỏ bằng INOX ~ Bảo hành chính hãng 18 tháng ~ Hotline: 0963.71.51.51 Thông số kỹ thuật Máy xay cafe Cunill Model: Tauro ~ Hopper (1kg) made of unbreakable and non-deformable material (co.polyester), ~ Bodywork made of stainless steel, with ventilation system (internal air inlet and outlet). ~ Hardened steel grinding blades (62/65 HRc) 60mm in diameter. - Voltage: 220 - 230V / 50Hz / 1Ph / 275W - Motor supplied with thermal protector. - Tempered steel grinding wheel (62HRc) 60mm diameter - Lifespan of grinding wheels: 500Kg - Hopper capacity: 1Kg / Doser capacity: 600gr - Doser regulation: 5/12gr - Stop/start standard version: manual - Dimensions width x length x height: 180x310x560mm - Weight: 9Kg - Air noise: 77dB - Maximum operating time: 30 min. Giá bán chưa bao gồm VAT 10%: 12,970,000 VND Phụ kiện chuyên dụng cho Barista Sản phẩm » Dụng cụ pha chế Thảm cao su quầy Bar 189.000 VNĐ 171.000 VNĐ Miếng lót Temper 210.000 VNĐ 185.000 VNĐ Chổi vệ sinh máy Cafe 200.000 VNĐ 155.000 VNĐ Chổi vệ sinh tay pha 170.000 VNĐ 130.000 VNĐ Đập bã cafe giá siêu rẻ 550.000 VNĐ 471.000 VNĐ Tất cả các sản phẩm do nhà sản xuất cung cấp đều có sự sai số về kích thước, thông số cũng có thể thay đổi do quy định nhà sản xuất. Để biết rõ hơn khách hàng vui lòng liên hệ hotline để nhận thông tin ! Nhận xét đánh giá

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html


text:
Nhu cầu thay kính màn hình samsung chính hãng hiện nay khá lớn với lượng phân khúc người dùng dòng điện thoại này khá rộng, chính vì thế các trung tâm sửa chữa điện thoại Samsung cũng cần cập nhật công nghệ máy móc và linh kiện liên tục nhằm đáp ứng đầy đủ như cầu của người dùng. Việc thay kính cảm ứng điện thoại Samsung hiện nay khá đơn giản và nhanh với dàn máy ép kính chân không hiện đại nhất hiện nay có các chức năng cắt – ép – hấp.
Tuy nhiên hiện nay để trang bị dàn máy ép kính cảm ứng điện thoại này không phải trung tâm sửa chữa điện thoại nào cũng đủ nguồn lực để trang bị, chi phí cực kỳ tốn kém cùng với yêu cầu cao về mặt bằng rộng cũng như mỗi trường làm việc hệ thống máy này cần môi trường sạch chân không gần như tuyệt đối và không bụi để có thể ép tách màn hình mà không bị bám bụi nổi bọt hay rộp màn hình khi ép tách màn hình xong.
Với hệ thống máy ép kính hiện đại chỉ với 3 bước đơn giản chiếc điện thoại Samsung bị vỡ kính của bạn sẽ trở lại như mới:
► Tách màn hình: Với máy tách kính màn hình hiện đại mặt kính cảm ứng bị vỡ của bạn sẽ được tách rời khỏi màn hình chuẩn bị cho công đoạn tiếp theo là ép cảm ứng
► Ép cảm ứng: Đây là công đoạn tiếp theo sau khi tách kính vỡ khỏi màn hình, các ktv sẽ đưa kính cảm ứng mới vào màn hình của bạn quá trình này sẽ mất từ 5->10 phút.
► Hấp màn hình cảm ứng à giai đoạn cuối cùng của quá trình này, sau khi kính cảm ứng được ráp vào với màn hình Samsung, bộ màn hình và cảm ứng này được đưa vào máy hấp để hấp trong vòng 30 phút quá trình này phải bảo đảm môi trường chân không tuyệt đối.
Hiện nay chỉ một số trung tâm sửa chữa lớn mới có khả năng trang bị mặt bằng, không gian và hệ thống máy móc hiện đại đáp ứng được nhu cầu thay cảm ứng tự động, các cửa hàng nhỏ thường lắp ráp bằng phương pháp thủ công với quy trình chậm khả năng rủi ro cao. Sửa chữa Smartphone 24h với đội ngũ ktv giỏi năng động tận tâm, dàn máy ép tự động hiện đại quá trình thay kính màn hình Samsung diễn ra nhanh chóng bảo đảm với thời gian nhanh và chi phí hợp lý.
Giá thay cảm ứng Samsung phụ thuộc vào model mà bạn đang sử dụng, dưới đây là bảng giá mà bạn có thể tham khảo, tuy nhiên giá có thể dao động phụ thuộc vào linh kiện từng thời điểm. Hãy gọi hotline tới trung tâm sửa chữa Smartphone 24h để nhận giá mới và tốt nhất.
Với 3 giai đoạn tách – ép – hấp sử dụng công nghệ hiện đại, việc thay kính cảm ứng samsung tại Smartphone 24h diễn ra nhanh chóng chỉ mất từ 45 -> 60 phút bạn có thể chờ và lấy máy ngay.
Mọi thông tin tham khảo xin liên hệ:
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ THƯƠNG MẠI VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ VIETTEK
Add : Số 4 - Ngõ 178 - Thái Hà - Đống Đa - Hà Nội
Tel: 046.680.8800 Hotline: 0987.987.892
Website : suachuasmartphone24h.vn - Email : suachuasmartphone24h@gmail.com
Hãy đến với Smartphone24h để được phục vụ tốt nhất ngay hôm nay !
Mọi thông tin xin quý khách vui lòng liên hệ :
TRUNG TÂM SỬA CHỮA ĐIỆN THOẠI 24H
Sửa Chữa, Thay Ép Kính Màn Hình Điện Thoại Uy Tín Tại Hà Nội
Trụ Sở Chính 24H: Số 4 ngõ 178 Thái Hà, Đống Đa, Hà Nội
- Điện thoại: 024.6680.8800 - Hotline: 09 87.987.892 (Xem bản đồ liên hệ tại đây)
Chi Nhánh 109 Bạch Mai - Hai Bà Trưng
- Điện thoại: 0969.577.588 (Xem bản đồ liên hệ tại đây)
Chi Nhánh Cầu Giấy - : Số 2 Trần Bình, Mai Dịch, Hà Nội
- Điện thoại: 0931.504.111 - Hotline : 097.848.0000 (Xem bản đồ liên hệ tại đây)
Chi Nhánh Thanh Xuân - Hà Nội: Số 406 Nguyễn Trãi
- Điện thoại: 0985.104.154 (Xem bản đồ liên hệ tại đây)
Chi Nhánh Hà Đông - Hà Nội: Số 714 Quang Trung, Hà Nội
- Điện thoại: 09.1804.1985 (Xem bản đồ liên hệ tại đây)
Hiện tại chưa có ý kiến đánh giá nào về bài viết này. Hãy là người đầu tiên chia sẻ cảm nhận của bạn.
Máy iPhone 6S của tôi bị rơi vỡ mặt kính được các bạn ở đây thay mặt kính lại như mới, còn tặng miếng dán cường lực nữa, Xin cảm ơn các bạn!
Mình thường xuyên phải sử dụng SmartPhone ở ngoài đường, Hôm trước đang đi làm rơi vỡ màn hình Sony M4 được nhân viên ở đây thay rất nhiệt tình.
Công việc bận không có thời gian nhiều, các bạn đã thay pin lấy ngay cho mình chỉ sau 10 phút với chế độ bảo hành 1 đổi 1 mình khá yên tâm.
Bên mình bán phụ kiện điện thoại, có khách nào sửa chữa mình hay nhận rồi mang qua bên 24h sửa chữa và ép kính lấy ngay, cảm ơn anh em.
Shop ngay gần công ty mình làm việc nên có việc gì cần sửa chữa toàn mang ra Sửa chữa 24h, mấy người bạn toàn nhờ sửa giùm

markdown:
Nhu cầu
** thay kính màn hình samsung chính hãng **hiện nay khá lớn với lượng phân khúc người dùng dòng điện thoại này khá rộng, chính vì thế các trung tâm [sửa chữa điện thoại Samsung](../sua-dien-thoai-samsung-chinh-hang.html) cũng cần cập nhật công nghệ máy móc và linh kiện liên tục nhằm đáp ứng đầy đủ như cầu của người dùng. Việc thay kính cảm ứng điện thoại Samsung hiện nay khá đơn giản và nhanh với dàn máy ép kính chân không hiện đại nhất hiện nay có các chức năng cắt – ép – hấp.
Tuy nhiên hiện nay để trang bị dàn máy
**ép kính cảm ứng điện thoại** này không phải trung tâm [sửa chữa điện thoại](../) nào cũng đủ nguồn lực để trang bị, chi phí cực kỳ tốn kém cùng với yêu cầu cao về mặt bằng rộng cũng như mỗi trường làm việc hệ thống máy này cần môi trường sạch chân không gần như tuyệt đối và không bụi để có thể ép tách màn hình mà không bị bám bụi nổi bọt hay rộp màn hình khi ép tách màn hình xong.
Với hệ thống máy ép kính hiện đại chỉ với 3 bước đơn giản chiếc điện thoại Samsung bị vỡ kính của bạn sẽ trở lại như mới:
**► Tách màn hình:** Với máy tách kính màn hình hiện đại mặt kính cảm ứng bị vỡ của bạn sẽ được tách rời khỏi màn hình chuẩn bị cho công đoạn tiếp theo là ép cảm ứng **► Ép cảm ứng:** Đây là công đoạn tiếp theo sau khi tách kính vỡ khỏi màn hình, các ktv sẽ đưa kính cảm ứng mới vào màn hình của bạn quá trình này sẽ mất từ 5->10 phút.
►
**Hấp** màn hình cảm ứng à giai đoạn cuối cùng của quá trình này, sau khi kính cảm ứng được ráp vào với màn hình Samsung, bộ màn hình và cảm ứng này được đưa vào máy hấp để hấp trong vòng 30 phút quá trình này phải bảo đảm môi trường chân không tuyệt đối.
Hiện nay chỉ một số trung tâm sửa chữa lớn mới có khả năng trang bị mặt bằng, không gian và hệ thống máy móc hiện đại đáp ứng được nhu cầu thay cảm ứng tự động, các cửa hàng nhỏ thường lắp ráp bằng phương pháp thủ công với quy trình chậm khả năng rủi ro cao. Sửa chữa Smartphone 24h với đội ngũ ktv giỏi năng động tận tâm, dàn máy ép tự động hiện đại quá trình thay kính màn hình Samsung diễn ra nhanh chóng bảo đảm với thời gian nhanh và chi phí hợp lý.
Giá thay cảm ứng Samsung phụ thuộc vào model mà bạn đang sử dụng, dưới đây là bảng giá mà bạn có thể tham khảo, tuy nhiên giá có thể dao động phụ thuộc vào linh kiện từng thời điểm. Hãy gọi hotline tới trung tâm sửa chữa Smartphone 24h để nhận giá mới và tốt nhất.
Với 3 giai đoạn tách – ép – hấp sử dụng công nghệ hiện đại, việc
[thay kính cảm ứng samsung](../thay-kinh-man-hinh-samsung-chinh-hang.html) tại Smartphone 24h diễn ra nhanh chóng chỉ mất từ 45 -> 60 phút bạn có thể chờ và lấy máy ngay.
Mọi thông tin tham khảo xin liên hệ:
**CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ THƯƠNG MẠI VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ VIETTEK**
Add
** :** **Số 4 - Ngõ 178 - Thái Hà - Đống Đa - Hà Nội**
Tel
**: ** **046.680.8800** Hotline **: ** **0987.987.892**
Website
** : ** **suachuasmartphone24h.vn** ** - **Email ** :** [suachuasmartphone24h@gmail.com](mailto:suachuasmartphone24h@gmail.com)
Hãy đến với Smartphone24h để được phục vụ tốt nhất ngay hôm nay !
**Mọi thông tin xin quý khách vui lòng liên hệ :** **TRUNG TÂM SỬA CHỮA ĐIỆN THOẠI 24H**
Sửa Chữa, Thay Ép Kính Màn Hình Điện Thoại Uy Tín Tại Hà Nội
**Trụ Sở Chính 24H**: **Số 4 ngõ 178 Thái Hà, Đống Đa, Hà Nội **
- Điện thoại:
[024.6680.8800](tel:02466808860) - Hotline: [
09](tel:0968824000)
87.987.892 (Xem bản đồ [liên hệ tại đây](/lien-he)) **Chi Nhánh 109 Bạch Mai - Hai Bà Trưng**
- Điện thoại:
[0969.577.588](tel:0466802424) (Xem bản đồ [liên hệ tại đây](/lien-he)) **Chi Nhánh Cầu Giấy - **: Số 2 Trần Bình, Mai Dịch, Hà Nội
- Điện thoại:
[0931.504.111](tel:0931504111) - Hotline :
[097.848.0000](tel:0978480000) (Xem bản đồ [liên hệ tại đây](/lien-he)) **Chi Nhánh Thanh Xuân - Hà Nội**: Số 406 Nguyễn Trãi
- Điện thoại:
[0985.104.154](tel:0985104154)
(Xem bản đồ [liên hệ tại đây](/lien-he)) **Chi Nhánh Hà Đông - Hà Nội**: Số 714 Quang Trung, Hà Nội
- Điện thoại:
[09.1804.1985](tel:0466802424) (Xem bản đồ [liên hệ tại đây](/lien-he))
Hiện tại chưa có ý kiến đánh giá nào về bài viết này. Hãy là người đầu tiên chia sẻ cảm nhận của bạn.
Máy iPhone 6S của tôi bị rơi vỡ mặt kính được các bạn ở đây thay mặt kính lại như mới, còn tặng miếng dán cường lực nữa, Xin cảm ơn các bạn!
Mình thường xuyên phải sử dụng SmartPhone ở ngoài đường, Hôm trước đang đi làm rơi vỡ màn hình Sony M4 được nhân viên ở đây thay rất nhiệt tình.
Công việc bận không có thời gian nhiều, các bạn đã thay pin lấy ngay cho mình chỉ sau 10 phút với chế độ bảo hành 1 đổi 1 mình khá yên tâm.
Bên mình bán phụ kiện điện thoại, có khách nào sửa chữa mình hay nhận rồi mang qua bên 24h sửa chữa và ép kính lấy ngay, cảm ơn anh em.
Shop ngay gần công ty mình làm việc nên có việc gì cần sửa chữa toàn mang ra Sửa chữa 24h, mấy người bạn toàn nhờ sửa giùm


text:
Văn bản số 904/SXD-CCGĐ ngày 04/7/2017 của Sở Xây dựng V/v triển khai thực hiện việc phòng chống thiên tai đảm bảo an toàn cho người, nhà ở và công trình xây dựng trước mùa mưa bão năm 2017
Tải về máy:
Đang trực tuyến: 69
Sở Xây dựng tỉnh Phú Yên
Địa chỉ: 02A Lý Tự Trọng, phường 7, thành phố Tuy Hòa, tỉnh Phú Yên
Điện thoại: 057-3842756, Fax: 057-3842020
Email: sxdpy@phuyen.gov.vn

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Nhà đất cần bán
Bán nhà đất chính chủ
Bán chung cư
Bán chung cư mini
Bán nhà tập thể
Bán nhà liền kề, B.thự
Bán nhà ngõ/ hẻm
Bán nhà mặt phố, mặt tiền
Bán đất thổ cư
Bán đất nền, phân lô
Bán nhà đất loại khác
Tất cả nhà đất cần bán
Nhà đất cần mua
Mua nhà đất Hà Nội
Mua nhà đất TP.HCM
Kinh nghiệm
Dành cho người mua
Dành cho người bán
Dành cho nhà đầu tư
Dành cho nhà môi giới
Tìm đối tác
Chủ nhà
Người mua
Nhà môi giới
Đăng nhập
Tạo tài khoản
Bán nhà ngõ Phạm Ngọc Thạch , quận Đống Đa siêu rẻ để đi Sài Gòn Dt : 30mx3 tần
Bán gấp nhà Dt:30mx3 tầng , mặt tiền 3,5 m. Ngõ rộng xe máy đua nhau ầm ầm.
-Cách ngõ to ( ngõ có thể cho trẻ con đi xe đạp buổi chiều rộng rãi) 40 m
-Ngõ thoáng mát khu dân trí cực cao.
-Cách Vincom Phạm Ngọc Thạch 200 m
-Gần trường cấp 1,2,3.
-Giao thông vô cùng thuận lợi.
-SĐCC.
-Nhà chỉ việc về tô điểm là ăn tết vui vẻ.
-Có thể đi ngõ thông ra với ngõ Xã Đàn.
-Giá vô cùng mềm so với khu vực trung tâm như vây: 2.15 tỷ
* Để biết thêm chi tiết xin vui lòng lien hệ: Ms Thúy Hậu: 0913391155
Giới thiệu
Quảng cáo
Hướng dẫn
Liên hệ
© 2009-2017 bởi Tấc Đất
Kết nối Tấc Đất:
Facebook
Google+
RSS


text:
Tài liệu Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14
lượt xem 121
download
Tài liệu Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
MỤC TIÊU : Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bản
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Tài liệu Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
- Khám bụng ngoại khoa và bệnh án MỤC TIÊU : Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bảnTrình bày được tóm tắt bệnh án: triệu chứng chính, các triệu chứng và các hội chứng.Nắm vững cách thăm khám bụngXác định được các dấu hiệu bệnh lý về tình trạng thành bụng, ổ bụngNắm được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp. I. HỎI BỆNH : Trước khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo sự tin tưởng của người bệnh với mình đồng thời cũng để tìm hiểu trình độ dân trí và văn hoá của người bệnh để đề ra những câu hỏi khai thác bệnh sử một cách thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi xã giao cũng để tìm hiểu thêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân. Đối với người văn hoá cao, cần có những câu hỏi tế nhị nhưng đối với những người văn hoá thấp thì lại chọn những câu hỏi đơn giản, cụ thể. Hiện nay, hầu như các bác sỹ và sinh viên đều bỏ qua mục này và thường có một thái độ ban ơn, trịch thượng đối với người bệnh. Những biểu hiện này đang làm mất dần đi tính nhân văn, những thể hiện văn hoá tối thiểu của một con người. Trong hỏi bệnh và trong khám bệnh, người làm bệnh án phải ghi vào những dấu hiệu dương tính (những dấu hiệu người bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính (là những dấu hiệu người bệnh không có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng rất lớn trong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định. Ví dụ, đau quặn vùng mạng sườn có đái ra máu sẽ khác hẳn đau mạng sườn không đái ra máu, hoặc đau vùng dưới sườn phải có sốt nóng và rét sẽ rất khác đau dưới sườn phải không có sốt. 1. LÝ DO VÀO VIỆN : Lý do vào viện là lý do khiến người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiên chứ không phải là lý do hành chính như chuyển viện hay hẹn vào mổ. Lý do vào viện chính là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trong quá trình hỏi bệnh. Ví dụ như bệnh nhân vào viện vì đau bụng. Khi bệnh nhân vào viện vì đau bụng thì việc khai thác dấu
- hiệu xung quanh đau bụng là quan trọng nhất. Đó sẽ là phần chính trong khai thác bệnh sử. Nếu người bệnh đi đến cơ quan y tế đầu tiên là nôn ra máu thì việc khai thác các đấu hiệu liên quan đến nôn ra máu sẽ là những phần chính càan khai thác trong bệnh sử. 2. BỆNH SỬ Bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do vào viện. Đầu tiên ta phải hỏi đến cơ hội xuất hiện lý do này rồi vị trí xuất hiện của lý do vào viện đối với những trường hợp đau vì thông thường mỗi một cơ quan nội tạng đều có một sự tương ứng ở bên ngoài. Ta bắt đầu hỏi đến thời gian xuất hiện của lý do vào viện vì chúng ta biết rằng sự tiến triển của bệnh thường tương quan với thời gian. Đó là điều quan trọng trong sơ bộ nhìn nhận bệnh nhân có ở trong tình trạng cấp cứu hay không. Nếu như lý do vào viện của bệnh nhân đã có từ lâu thì rất ít khi là một bệnh cấp cứu ngoại khoa và nếu như có cấp cứu ngoại khoa thì đây là điều tệ hại, có thể do tuyến y tế nhưng cũng có thể do người bệnh dân trí thấp hoặc không có khả năng kinh tế đi khám bệnh và để đến khi không chịu đựng nổi họ mới đi khám bệnh. Tiếp theo thời gian xuất hiệu dấu hiệu đầu tiên ta cần hỏi đến cường độ của dấu hiệu này. Cường độ dữ dội hay vừa phải chỉ cảm thấy khó chịu. Cùng với hỏi cường độ, ta cần hỏi tiếp đến đặc tính của dấu hiệu này: có cơn hay không, có liên tục hay không, có lan đi theo hướng nào. Sau khi đã hỏi đủ và kỹ các dấu hiệu này, ta mới hỏi đến các dấu hiệu khác xuất hiện kèm theo dấu hiệu này. Lấy một ví dụ khi bệnh nhân bị đau bụng vì phần lớn bệnh nhân đến khám cấp cứu là vì đau bụng. Để khai thác dấu hiệu này: - Cơ hội xuất hiện của dấu hiệu đau. Có thể là tự nhiên, nhưng cũng có thể sau khi ăn cỗ và uống rượu (viêm tuỵ) sau khi lao động nặng (sỏi tiết niệu), hoặc thay đổi thời tiết (loét dạ dày-tá tràng). - Đau từ bao giờ, đau ở vùng nào của bụng. Nếu là vùng trên rốn thường ta hay nghĩ đến dạ dày-tá tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau hố chậu phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phần phụ hoặc bàng quang. Sự suy nghĩ này xuất phát từ vị trí giải phẫu và hệ số tương quan giữa vị trí bên ngoài với bệnh lý các tạng bên trong. Tuy nhiên nếu chúng ta lại định kiến vào quan điểm này thì có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán. Ví dụ như trẻ em, khi bị
- viêm ruột thừa lại thường bắt đầu đau ở vùng trên rốn, hoặc không ít các trường hợp đau hố chậu phải lại thuộc về bệnh lý phần phụ hay đại tràng. - Cường độ đau cũng tuỳ thuộc vào từng loại bệnh. Ví dụ như thủng dạ dày thường xuất hiện đột ngột, cơn đau dữ dội như bị đâm dao vào bụng khiến bệnh nhân phải gập người lại và vì cơn đau dữ dội nên họ nhớ rất chính xác thời gian xảy ra và thường đi đến bệnh viện rất sớm trong khi đó viêm ruột thừa lại chỉ đau lâm dâm và do vậy người bệnh thường đến viện khá muộn, kể cả những người có học vấn hoặc chức vụ cao. - Tính chất đau cũng mang tính đặc thù cho từng bệnh. Đau do tắc ruột hoặc viêm đại tràng, giun lên ống mật, sỏi niệu quản … thường đau thành từng cơn điển hình. - Hướng lan của đau cũng mang tính đặc thù cho một số loại bệnh: đau của viêm tuỵ, sỏi mật thường lan ra sau lưng, đau của thoát vị lỗ bịt thường lan xuống mặt trong đùi (do chèn vào thần kinh thẹn), viêm túi mật, áp xe gan, viêm gan thường lan ra sau lưng và lên bả vai, sỏi tiết niệu thường lan xuống bộ phận sinh dục. - Cũng trong khi hỏi về đau, ta phải hỏi thêm bệnh nhân trong khi đau thì tư thế nào giúp cho bớt đau: nếu như thủng dạ dày, bệnh nhân không dám thở mạnh và gập người lại, hai tay ôm ghì lấy vùng bụng trên trong khi cơn đau do giun lên đường mật, bệnh nhân thường nằm chổng mông hoặc vắt chân lên tường. - Các dấu hiệu kèm theo của đau bụng cũng mang tính đặc trưng. Ví dụ như sỏi đường tiết niệu thường kèm theo đái ra máu, đau do tắc ruột, viêm tuỵ thường kèm theo nôn, bí trung đại tiện. Những trường hợp nhiễm trùng đường mật hoặc áp xe gan hoặc những nung mủ thường kèm theo dấu hiêụ sốt cao và rét run, đau do viêm bàng quang hay phần phụ thường kèm theo đái buốt và đái dắt hoặc đau do viêm ruột thưà thường kèm theo buồn nôn và ngây ngấy sốt. Điều quan trọng trong khi hỏi bệnh phải kiên nhẫn, không gợi ý cho bệnh nhân kể theo định hướng của người thầy thuốc, nên đặt các câu hỏi mang tính lựa chọn và nếu thấy gì nghi ngờ cần hỏi đi hỏi lại để tránh những tưởng tượng của bệnh nhân. 3. TIỀN SỬ
- - Khai thác tiền sử có môt giá trị quan trọng không chỉ trong chẩn đoán, điều trị mà còn góp phần cho nghiên cứu. - Trong tiền sử, khai thác những bệnh lý trước đây liên quan đến xuất hiện bệnh lần này. Ví dụ như một người có tiền sử táo bón lâu ngày thì là điều kiện hết sức thuận lợi để gây nên bệnh trĩ; hoặc tiền sử một người từ lâu có biểu hiện cơn đau kiểu giun chui ống mật sẽ liên quan đến bệnh sỏi mật, hoặc là tiền sử sốt rét sẽ liên quan đến lách to… Đó là khai thác tiền sử nhằm hỗ trợ cho chẩn đoán. - Khai thác trong tiền sử bệnh nhân có bệnh gì kèm theo hay không như cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch… hoặc những tiền sử dị ứng như dị ứng với một loại thuốc nào để trong quá trình gây mê và điều trị ta có kế hoạch trước, tránh những tại biến đáng tiếc xảy ra. Đó là khai thác tiền sử phục vụ cho điều trị. - Khai thác tiền sử hỗ trợ cho nghiên cứu khoa học, ta cần khai thác những thói quen trong sinh hoạt của bệnh nhân như hút thuốc, ăn mặn, uống rượu hoặc uống nước không đun sôi… để từ đó có thể tìm đến nguyên nhân hoặc điều kiện thuận lợi gây nên bệnh này. Đồng thời cũng cần khai thác trong gia đình hoặc xóm giềng có ai biểu hiện bệnh giống của bệnh nhân để từ đó có thể phát hiện bệnh mang tính di truyền hoặc bệnh sinh ra do tác động của ảnh hưởng môi trường. Vì vậy, tiền sử phải được khai thác một cách nghiêm túc và tỉ mỉ, tránh qua loa, lấy lệ như hiện nay. - Trong khi ta hỏi bệnh, đồng thời tiến hành quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu da, môi, kiểu thở, hơi thở, kiểu nói, tư thế và kiểu đau, thần sắc…để có định hướng dần những việc sẽ cần làm trong khi khám bệnh. II. KHÁM BỆNH - Khám bệnh phải được xây dựng thành một trình tự logic để thành một thói quen và nhờ thói quen này mà người thày thuốc giỏi ít khi bỏ sót dấu hiệu có thể phát hiện ra các triệu chứng không đáng bỏ qua. Trước hết ta phải xem da và niêm mạc, lưu ý niêm mạc mắt (vàng, nhợt …) và niêm mạc lưỡi (bẩn …), sờ mạch xem rõ, đều, nhanh chậm. Lấy nhiệt độ và đo huyết áp. Nếu bệnh nhân có biểu hiện thở khó người khám bệnh phải đếm nhịp thở bằng cách áp bàn tay lên vùng thượng vị, mắt nhìn đồng hồ trong ít nhất một phần tư phút. Khi thấy người bệnh có biểu hiện bất thường về mạch, huyết áp, nhịp thở mà cụ thể là
- mạch nhanh, nhỏ, huyết áp thấp, nhịp thở quá nhanh hoặc quá chậm ta phải có động tác can thiệp ngay vì đây là những dấu hiệu có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng trước khi tiến hành khám để phát hiện bệnh. - Ví dụ như một phụ nữ đến khám vì đau bụng dữ dội, vào đến phòng khám, người nhợt, da tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. Trong tình trạng này nếu người chưa có kinh nghiệm phải làm ngay động tác ủ ấm, truyền dịch và xét nghiệm máu còn người có kinh nghiệm sẽ hướng ngay đến chẩn đoán là vỡ khối chửa ngoài dạ con và chuyển vào phòng mổ để tiếp tục hoàn thiện chẩn đoán và sẵn sàng can thiệp. Nếu lúc đó chúng ta tiếp tục thăm khám, tìm kiếm dấu hiệu chẩn đoán thì nguy cơ truỵ mạch đe doạ tính mạng người bệnh là rất lớn và có khi chẩn đoán xong thì đã quá muộn không còn thời gian để xử lý. Nếu người bệnh đến trong tình trạng mê man, mất ý thức, tại nơi tiếp nhận phải có biên bản của một nhóm gồm ba người kiểm kê mọi loại giấy tờ, tài sản, tư trang trên người và trong túi quần áo đồng thời phải ghi tên tuổi địa chỉ của người đưa đến. Một điều cần lưu ý đối với khám cấp cứu bụng do nguyên nhân tai nạn giao thông hoặc sinh hoạt như đánh nhau hay đâm chém nhau. Đây là những trường hợp có liên quan đến yếu tố pháp luật sau này trong việc định tội hoặc giám ddịnh thương tật vì vậy mọi vết tích có ở trên người nạn nhân phải được thống kê đầy đủ, mô tả tỷ mỷ trong hồ sơ bệnh án. 1. Khám bụng. Khám bụng là những thăm khám vùng bụng, vùng bẹn bìu và thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo vì vậy phải có nơi khám kín đáo và đối với phụ nữ khi người thày thuốc là nam giới khám bệnh thì trong chỗ khám bệnh bắt buộc phải có từ hai người trở lên. a. Thăm khám vùng bụng. Thăm khám vùng bụng người khám bệnh phải yêu cầu người bệnh bộc lộ đầy đủ từ ngang núm vú xuống tới phần trên của đùi. Người bệnh nằm ngửa, chân chống xuống giường để bụng và đùi tạo một góc lớn hơn 45 độ làm chùng cơ bụng. Người khám ngồi bên phải nếu thuận tay phải và ngồi bên trái nếu thuận tay trái. Tuy nhiên có một số trường hợp đau dữ dội, bệnh nhân không thể nằm ngửa được ví dụ như trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Trong những trường hợp này cần ai ủi nhẹ nhàng đả thông
- bệnh nhân và nhanh chóng xác định bệnh nhân có co cứng thành bụng hay không để có chẩn đoán quyết định. Quan sát. Trước hết là nhìn. Nhìn xem bụng bệnh nhân có di động theo nhịp thở hay không, bụng lõm hay chướng. - Nếu bụng không di động theo nhịp thở, ta có thể phát hiện dấu hiệu co cứng thành bụng qua quan sát: các múi cơ thẳng của bụng nổi rõ liên tục như người lên gân bụng. - Nếu bụng lõm, động tác tiếp theo là tìm kiếm dấu hiệu Bouveret . - Nếu bụng chướng, động tác tiếp theo là xác định chướng do hơi hay do dịch bằng cách gõ. Ngoài ra cần quan sát xem trên bụng có vết mổ cũ hoặc có chỗ nào gồ lên hay không cũng như vùng bẹn bìu có gì khác lạ hay không…Điều này rất quan trọng trong mối liên quan chẩn đoán. - Nếu như bệnh nhân có sẹo mổ hay sẹo thương tích trên thành bụng thì thường liên quan đến tắc ruột sau mổ. - Nếu bệnh nhân có những chỗ lồi lên ở vùng bẹn, nếu trên đường Malgaine (đường nối từ gai chậu trước-trên đến bở trên phải xương mu) thường là khối thoát vị bẹn, dưới đường này thường là khối thoát vị đùi; lồi lên ở quanh rốn thường là thoát vị rốn, lồi lên dưới sẹo mổ thường là sa lồi thành bụng. Những lỗ thoát vị này là do điểm yếu của thành bụng (bẩm sinh hoặc mắc phải) làm cho một số quai ruột nằm ra ngoài ổ bụng và có thể bị thắt nghẹt lại. Trong quan sát, ta cũng cần nhìn đến các chất thải của bệnh nhân như chất nôn, nước tiểu, phân… để có thể hướng tới chẩn đoán ví dụ như nôn ra máu hay đi ngoài phân đen, đái ra máu hay đái ra mủ, dịch nôn có dịch mật hay không để phân biệt giữa tắc tá tràng với hẹp môn môn vị. Sờ nắn bụng. Mục đích của sờ nắn bụng trong cấp cứu ngoại khoa tập trung cho phát hiện tình trạng thành bụng đồng thời cũng tìm các dấu hiệu khác trong khám bụng. Tình
- trạng thành bụng thể hiện tổn thương của các tạng ở trong ổ bụng vì vậy việc thăm khám một cách kỹ càng của những người có kinh nghiệm đã mang lại nhiều giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng và cho đến nay, với những áp dụng tiến bộ trong các thăm dò bổ trợ, khám lâm sàng vẫn mang tính chất quyết định trong chẩn đoán và chỉ định cấp cứu bụng ngoại khoa. Để đánh giá tình trạng thành bụng, người khám cần áp nhẹ toàn bộ bàn tay của mình lên bụng bệnh nhân, mềm mại ấn từ từ, không khám bằng các đầu ngón tay vì các đầu ngón tay sẽ kích thích thành bụng tạo ra những đáp ứng của thành bụng do phản xạ. Nguyên tắc đặt ra trong khám bụng là khám từ vùng không đau đến vùng đau, để so sánh tình trạng cơ thành bụng ở các vùng bụng đối diện. Thông thường, chỉ có khi thành bụng mềm hoàn toàn mới xác định được các khối u hoặc các tạng trong ổ bụng như gan, lách, túi mật, thận … to ra còn khi thành bụng đã phản ứng hoặc co cứng, dấu hiệu này rất khó xác định. Phản ứng thành bụng. Phản ứng thành bụng là tình trạng cơ thành bụng co lại khi ta ấn nhẹ bàn tay vào bụng bệnh nhân từ nông xuống sâu. Để tránh tình trạng phản ứng thành bụng giả tạo do người khám bệnh gây nên, bàn tay người khám bệnh phải được làm ấm trước khi khám, áp sát toàn bộ bàn tay lên bụng, từ vùng bụng không đau đến vùng bụng bị đau, so sánh tình trạng thành bụng bên đau với bên đối diện. Phản ứng thành bụng có thể biểu hiện bằng thớ cơ thành bụng căng lại gần như lên gân bụng, nét mặt đau đớn và thể hiện động tác đối kháng như giữ tay người khám lại, gạt tay người khám ra …Nguyên nhân phản ứng thành bụng là một phản xạ của thành bụng nhằm bảo vệ các tạng bên trong khi bị tổn thương do sang chấn hay viêm nhiễm. Co cứng thành bụng. Co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh Co cứng thành bụng được chia làm hai loại: - Co cứng thành bụng cục bộ – chỉ co cứng một nhóm cơ của một vùng bụng – như chỉ co cứng ở hố chậu phải hay dưới sườn phải, trong khi những nơi khác vẫn còn mềm
- - Co cứng toàn thể các cơ thành bụng. Cần lưu ý khi xác minh co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh. Phát hiện dấu hiệu này, chỉ cần áp nhẹ bàn tay lên bụng bệnh nhân để cảm nhận tình trạng co cứng liên tục của các khối cơ thành bụng. Khi co cứng cục bộ có nghĩa là một tạng đã bị vỡ nhưng chưa vỡ vào toàn ổ bụng còn co cứng toàn thể là dấu hiệu sớm của thủng tạng rỗng. Co cứng thành bụng liên tục toàn thểCảm ứng phúc mạc. Cảm ứng phúc mạc là thể hiện ở thành bụng các dấu hiệu mà trong ổ phúc mạc có dịch viêm hoặc máu hoặc nói cách khác là tình trạng thể hiện của thành bụng trong trường hợp phúc mạc bị kích thích do dịch viêm nhiễm hoặc do máu. Trong những trường hợp này, bụng bệnh nhân thường trướng, vẻ mặt biểu hiện nhiễm trùng nếu trường hợp có mủ trong ổ bụng hoặc nhợt nhạt nếu có máu trong ổ bụng. Nắn bụng rất nhẹ nhàng cũng làm người bệnh không chịu nổi hoặc khi ta bỏ tay đột ngột khỏi thành bụng sau khi ấn sâu vào khiến bệnh nhân đau nảy người lên. Trong một số trường hợp thể hiện kín đáo, tìm các điểm đau xung quanh rốn để phát hiện cảm ứng phúc mạc rất có giá trị. Cũng có thể tìm dấu hiệu cảm ứng phúc mạc bằng cách giảm áp lực đột ngột ổ bụng trong khi khám: Ta áp cả bàn tay ấn sâu đều vào thành bụng rồi đột ngột bỏ ra. Nếu bệnh nhân đau nảy người lên là thể hiện dấu hiệu dương tính. Đồng thời với biểu hiện trên thành bụng, nếu ta thăm trực tràng, bao giờ cũng phát hiện túi cùng Douglas phồng và đau vag dấu hiệu này rất trung thành và có giá trị… Tìm các điểm đau. Nhắc lại về phân khu vùng bụng : Bụng được chia thành 9 vùng do hai đường thẳng đi từ giữa xương đòn đi xuống cắt vuông góc với hai đường ngang mà đường ngang thứ nhất tạo bởi đường nối hai gai chậu trước trên và đường ngang thứ hai nối điểm cắt của đường thẳngvới hai bờ sườn. - Vùng trên rốn (tương ứng với dạ dày, đại tràng ngang, tuỵ, thuỳ gan trái). - Vùng quanh rốn (tương ứng với ruột non) . - Vùng dưới rốn (tương ứng với bàng quang, tử cung). - Vùng dưới sườn phải (tương ứng với tá tràng, túi mật, gan, thận phải).
- - Vùng mạng sườn phải (tương ứng với đại tràng lên, niệu quản phải). - Hố chậu phải (tương ứng với ruột thừa, manh tràng, phần phụ). - Dưới sườn trái (tương ứng với đuôi tuỵ, lách, đại tràng góc lách, thận trái). - Mạng sườn trái (tương ứng với đại tràng xuống và niệu quản) . - Hố chậu trái (tương ứng với đaị tràng xích ma, vòi trứng và buồng trứng trái). Các điểm đau đặc hiệu. Trong khám bụng ngoại khoa cấp cứu, người ta lưu tâm đến một số điểm như điểm MacBurney trong bệnh viêm ruột thừa, điểm cạnh ức trái trong trường hợp gan trái nung mủ, điểm sườn lưng trái trong phù tuỵ hoặc viêm tuỵ cấp. Đồng thời với việc tìm các điểm đau đặc hiệu, có một số nghiệm pháp thường được tiến hành cùng với động tác khám. Ví dụ như nghiệm pháp Murphy, nghiệm pháp rung gan, nghiệm pháp kích thích gây tăng nhu động của dạ dày hai quai ruột. - Nghiệm pháp Murphy nhằm phát hiện dấu hiệu viêm nhiễm của túi mật. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân chống xuống giường tạo thành một góc 45 độ. Người thày thuốc ngồi ở bên phải, bàn tay để ở dưới bờ sườn phải. Khi bệnh nhân hít vào bàn tay người thày thuốc ấn nhẹ và đẩy lên trên, nếu túi mật viêm, bệnh nhân sẽ ngừng động tác hít vào. Cơ chế của nghiệm pháp này là khi bệnh nhân hít vào, cơ hoành hạ xuống, đẩy gan và túi mật xuống theo. Khi người thày thuốc đưa tay lên, túi mật đang bị đẩy xuống do động tác hít vào chạm vào đầu ngón tay người thày thuốc và vì túi mật bị viêm nên đau và vì thế bệnh nhân tự nhiên ngừng hít vào. - Nghiệm pháp rung gan nhằm phát hiện những nung mủ ở trong gan. Các ngón tay của một bàn tay áp lên các khoang liên sườn từ thứ 6 trở xuống rồi dùng cạnh của bàn tay kia chặt xuống bàn tay đang áp vào sườn bệnh nhân. Nếu nghiệm pháp dương tính có nghĩa là bệnh nhân đau nảy người lên. - Nghiệm pháp kích thích tăng nhu động ruột hoặc dạ dày bằng cách búng nhẹ hoặc véo nhẹ cơ bụng tạo kích thích và ta nhìn tiếp tuyến với thành bụng. Nếu dương tính, ta sẽ thấy các nhu động ruột cuộn lên như rắn bò vì vật dấu hiệu dương tính được gọi là dấu hiệu rắn bò. Nghe bụng Nghe bụng nhằm phát hiện tiếng nhu động ruột để phân biệt giữa tắc ruột cơ giới (có và tăng nhu động) với tắc ruột cơ năng do liệt ruột (mất nhu động ruột), đồng thời một số trường hợp túi phình động mạch chủ vỡ thường biểu hiện một
- bệnh cảnh của hội chứng phúc mạc và trong trường hợp này khi nghe bụng sẽ thấy tiếng thổi tâm thu rất rõ. Khám các lỗ thoát vị. Trong khám bụng bình thường nói chung và khám bụng cấp cứu nói riêng, khám các lỗ thoát vị và thăm trực tràng hoặc âm đạo là những động tác bắt buộc. Thoát vị nghĩa là một quai ruột chui qua một lỗ ở bên trong ổ bụng (thoát vị trong) hoặc ra dưới da bụng, bẹn, đùi (thoát vị ngoài). Thoát vị trong thường gặp do lỗ bịt không kín hoàn toàn, thoát vị qua cơ hoành … còn thoát vị ngoài thường là thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn. Khám bụng chỉ c ó thể phát hiện được những thoát vị ngoài. Thông thường, thoát vị không phải là một bệnh ngoại khoa cấp cứu nhưng khi đoạn ruột thoát vị bị nghẹt lại sẽ gây nên tắc ruột và muộn hơn, đoạn ruột này sẽ bị hoại tử do việc cấp máu động mạch cho quai ruột bị khó khăn cùng với việc quai ruột phù nề do mạch mạch và tĩnh mạch trở về bị ứ trệ, càng làm tăng thêm cản trở cho việc cấp máu động mạch. Dấu thoát vị nghẹt là khối thoát vị không tự lên, bệnh nhân đau, nôn và khi khám vào cổ bao thoát vị, bệnh nhân rất đau. Khi đã xác định là thoát vị nghẹt, mọi động tác thử đẩy khối thoát vị lên là cấm tuyệt đối vì cho dù khối thoát vị được ấn lên nhưng tiến triển của đoạn ruột này không xác định được và nếu hoại tử sẽ gây nên viêm phúc mạc trầm trọng. Kể cảc những trường hợp đã chỉ định mổ, sau khi gây mê, do tác dụng mềm cơ nên một số trường hợp khối thoát vị tự tụt lên. Trong những trường hợp này, vì sự an toàn của bệnh nhân, ta vẫn phải tiếp tục mổ để kiểm tra quai ruột bị sa xuống đồng thời giải quyết nguyên nhân gây thoát vị. b.Thăm trực tràng, âm đạo Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo là những động tác bắt buộc trong khám bụng cấp cứu. Động tác thăm khám này bắt buộc vì ba lý do:- Nó xác định tình trạng ổ phúc mạc thông qua kiểm tra túi cùng Douglas. Chúng ta đều biết túi cùng Douglas là chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc và tính chất sinh lý của phúc mạc vùng này là tái hấp thu kém nhất trong toàn ổ bụng vì vậy khi trong ổ bụng có dịch, sẽ tụ lại ở túi cùng này. Bình thường túi cùng
- Douglas là một khoang ảo và khi chứa dịch nó mới đầy lên vì vậy khi thăm trực tràng hoặc âm đạo, ta sẽ thấy túi cùng này đầy và rất đau. – Qua thăm khám trực tràng hay âm đạo, ta có thể gián tiếp kiểm tra một số tạng qua thành bên (như ruột thừa, phần phụ) hoặc thành trước (tuyến tiền liệt, tử cung).- Khi thăm trực tràng hay âm đạo, ta có thể chẩn đoán nguyên nhân một số bệnh như trong tắc ruột ở người già ta có thể sờ thấy khôí u trực tràng, trong tắc ruột ở trẻ còn bú, nếu đứa trẻ bỏ bú, ưỡn người, khóc thét cùng với khi thăm trực tràng (bằng ngón tay út) có máu dính vào găng thì chẩn đoán lồng ruột sẽ được xác định, đối với phụ nữ tự nhiên xỉu đi, tụt huyết áp mà khi thăm âm đạo có máu ra theo găng thì chắc chắn là vỡ chửa ngoài dạ con. Thăm trực tràng và âm đạo là một động tác thăm khám tế nhị vì vậy nó phải được giải thích kỹ về lý do và quy trình thao tác với bệnh nhân và người nhà của họ trước khi tiến hành. Đối với phụ nữ bao giờ cũng phải có một người y tá hoặc nhân viên y tế là nữ có mặt trong lúc thăm khám và nếu người phụ nữ chưa sinh hoạt tình dục thì không được phép thăm khám âm đạo. Thăm khám được tiến hành trong buồng riêng, bệnh nhân nằm ngửa trong tư thế phụ khoa, dưới mông được lót một miếng toan nhỏ. Người thăm khám đi găng, sử dụng ngón trỏ trong thăm trực tràng ở người lớn, ngón út ở trẻ em và ngón trỏ cùng ngón giữa trong thăm âm đạo. Sau khi đi găng, người khám nhúng ngón tay vào dầu parafin rồi tiến hành thăm khám. Động tác thăm khám phải hết sức nhẹ nhàng, từ từ và tuyệt đối không được thô bạo vì sự thô bạo sẽ cho kết quả nhầm do phản ứng của người bệnh. Trong khi thăm trong, có thể dùng bàn tay còn lại kết hợp nắm trên thành bụng để phát hiện các dấu hiệu kèm theo. Sau khi tiến hành khám bụng xong, người thày thuốc phải nghe tim, phổi, khám vùng cổ, cột sống để phát hiện những bệnh kèm theo và những bệnh kèm theo này có khi giúp đỡ cho chẩn đoán (như khi khám bụng phát hiện gan to và đau mà nghe tim có tiếng rung tâm trương thì chắc chắn phải nghĩa đến gan to là do suy tim) đồng thời giúp đỡ cho gây mê lựa chọn những phương án tối ưu trong khi gây mê. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG BỔ TRỢ: Sau khi đã thu nhận được những triệu chứng cơ năng thông qua hỏi bệnh, triệu chứng thực thể thông qua khám bệnh và các yếu tố về toàn thân, người khám đã có hướng nào nghĩ đến chẩn đoán và để làm rõ thêm, người khám sẽ cho tiến hành các thăm dò cận lâm sàng gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hoá, thăm dò hình ảnh và một số thăm dò khác như nội soi dạ dày thực quản…
- 1. Xét nghiệm huyết học: gồm xét nghiệm đếm hồng cầu và công thức bạch cầu, huyết sắc tố nhóm máu, thời gian máu đông, máu chảy và hêmatocrit. Hồng cầu và hematocrit tăng trong trường hợp máu bị cô đặc do mất nước hoặc sốc và giảm khi bị mất máu. Bạch cầu tăng trong các trường hợp nhiễm trùng hay chấn thương tạng đặc như vỡ lách hoặc vỡ gan . Thời gian máu đông và máu chảy để khái quát về trạng thái đông máu, cầm máu của bệnh nhân. Nhóm máu ABO là đủ đối với người Việt Nam và á đông nhưng với người phương tây, xét nghiệm nhóm Rh là điều bắt buộc để bảo đảm an toàn trong truyền máu. 2. Xét nghiệm sinh hoá. Những xét nghiệm sinh hoá thông thường là urê, đường máu. Nếu urê cao thì phải làm tiếm creqtinin để xác định tình trạng suy thận và kali máu để đánh giá mức độ suy thận. Nếu đường máu cao thì phải làm ngay đường niệu để xác định có hay không có bệnh đái tháo đường. Nếu bệnh nhân nôn nhiều thì phải xét nghiệm điện giải. Nếu bệnh nhân có vàng mắt thì phải cho thử bilirubin cùng với muối mật và sắc tố mật trong nước tiều. Nếu bệnh nhân có tiền sử tiêm chích thì bắt buộc phải thử HIV, viêm gan C và viêm gan B…. 3. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh. - Chụp bụng không chuẩn bị. Các dấu hiệu thu được trên phim chụp bụng không chuẩn bị gồm: sỏi cản quang, liềm hơi, mức hơi nước… Chụp bụng không chuẩn bị một phần giúp cho chẩn đoán xác định (như liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng) hoặc chẩn đoán phân biệt (đâu hố chậu phải có hình ảnh sỏi niệu quản phái phân biệt với đau hố chậu phải do viêm ruột thừa). Tuy nhiên các dấu hiệu này không thể thay thế cho các dấu hiệu lâm sàng. - Siêu âm: Siêu âm là một phương pháp thăm dò được áp dụng nhiều vì không gây nguy hiểm và đau đớn cho bệnh nhân. Siêu âm cho phép đánh giá đầu tiên ổ phúc mạc có dịch hay không. Tiếp đến siêu âm cho phép chẩn đoán xác định một số tạng tổn thương như hình ảnh dãn đường mật có hoặc không kèm sỏi, viêm và sỏi túi mật, hình ảnh vỡ tạng đặc, tình trạng tử cung và buồng trứng, tình trạng tuỵ, thận. Đối với tạng rỗng một đôi khi có thể thấy hình ảnh ruột thừa hoặc khối u của ruột. Đối với mạch máu, siêu âm có thể xác định được đường kính của tĩnh mạch cửa, phát hiện những túi phình của động mạch chủ hoặc các động mạch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên một nhược điểm lớn của siêu âm chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng máy và đặc biệt là kinh nghiệm và trình độ người đọc siêu âm.
- - Chụp cắt lớp vi tính. Nhìn chung hiện nay chụp cắt lớp vi tính chưa là một thăm dò thông thường trong cấp cứu ở nước ta vả lại giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng không hơn nhiều siêu âm. 4. Nội soi đường tiêu hoá (Endoscospy): Trong những trường hợp chảy máu đường tiêu hoá, một trong những chỉ định rất cần để xác định nguyên nhân chảy máu là nội soi dạ dày tá tràng. Trước hết nó xác định chảy máu do vỡ búi dãn tĩnh mạch thực quản hay do ổ loét dạ dày tá tràng hay do đường mật (dịch chảy qua Oddie có máu hay không), đồng thời nó có thể can thiệp cầm máu tạm thời như tiêm chất gây xơ vào búi dãn tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm thuốc cầm máu ổ loét. 5. Chọc rửa ổ bụng: Nếu như trong những năm đầu của thế kỷ XX, chọc dò ổ bụng được đề cập đến trong cấp cứu bụng ngoại khoa nhưng hiện nay phương pháp này đã đưọc thay thế bằng chọc rửa ổ bụng. Sau khi luồn một catheter ở dưới rốn hướng xuống Douglas, người ta cho dịch sinh lý chảy vào trong ổ bụng từ 500 đến 1000ml. Sau đó dung nguyên tắc xi phông để cho dịch rửa này tự chảy ra. Nếu như đại thể xác định rõ dịch chảy ra có máu hoặc dịch tiêu hoá là đủ để chỉ định mổ nhưng nêú chưa rõ, người ta mang dịch này đi ly tâm đến hồng cầu, bạch cầu và thử amylase. Chọc rửa ổ bụng cho một giá trị chẩn đoán cao. 6. Nội soi ổ bụng (Laparoscopy). Trong một số trường hợp nghi ngờ, để tránh mổ bụng thăm dò, một số cơ sở có điều kiện có thể tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán và qua nội soi ổ bụng có thể tiến hành các thủ thuật cần thiết như khâu lỗ thủng dạ dày, cắt ruột thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruột. Đây là một hướng mới của ngoại khoa trong thế kỷ XXI. 7. Những thăm dò khác: trong những trường hợp nghi nghờ bệnh nhân có bệnh khác kèm theo qua thăm khám toàn thân ta phải cho làm các thăm dò khác như chụp phổi (đối với nghi ngừo lao phổi) điện tim, siêu âm tim (đối với người cao huyết áp hoặc nghi nghờ bệnh tim). Đặc biệt hiện nay, trong mối đe doạ của đại dịch HIV, tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao (đặc biệt là nghiện chích, mại dâm) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B và viêm gan C là bắt buộc. KẾT LUẬN : Khám bụng ngoại khoa được bắt đầu từ hỏi bệnh. Qua hỏi bệnh ta sẽ thu thập được các triệu chứng cơ năng. Trên cơ sở những triệu chứng cơ năng này ta sẽ tập
- trung tìm kiếm các triệu chứng thực thể thông qua động tác khám bệnh. Tập hợp triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể lại ta sẽ thu được các triệu chứng lâm sàng làm cơ sở cho hướng tới một số chẩn đoán lâm sàng. Từ những chẩn đoán lâm sàng này ta cho làm thêm các nhóm xét nghiệm và thăm dò khác nhằm phân biệt một số biểu hiện lâm sàng giống nhau của một số bệnh khác nhau tiến tới chẩn đoán xác định. Một khi chẩn đoán xác định đã được rõ ràng, việc xây dựng những phương án điều trị không là khó khăn. Như vậy muốn điều trị tốt ta phải có được chẩn đoán đúng và muốn có được chẩn đoán đúng ta phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh cách yêu cầu các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng khác. Khi có được những thông tin này, xác dịnh những chẩn đoán loại trừ hoặc chẩn đoán phân biệt theo một tư duy logíc để dẫn tới chẩn đoán xác định. Không bao giờ được quên khám toàn thân để phát hiện những bệnh kềm theo hoặc là những nguyên nhân có thể gây nên những dấu hiệu bụng ngoại khoa giả như suy tim, viêm phổi.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Ebook Bệnh học ngoại - Phụ y học cổ truyền - PGS.TS Phạm Văn Trịnh, PGS.TS Lê Thị Hiền
116 p | 447 | 180
-
Tài liệu về bệnh ung thư
206 p | 203 | 88
-
SỔ TAY NGOẠI KHOA LÂM SÀNG - CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG
20 p | 177 | 68
-
Điều trị ngoại khoa các bệnh tim
28 p | 91 | 42
-
BỆNH HỌC THỰC HÀNH - NGUYÊN TẮC CHẨN TRỊ NGOẠI KHOA
16 p | 110 | 37
-
Nhiễm trùng ngoại khoa
20 p | 132 | 36
-
CÁC BỆNH NGOẠI KHOA THÔNG THƯỜNG VÀ CÁCH PHÒNG CHỐNG
63 p | 72 | 32
-
Điều trị ngoại khoa các bệnh tim (Kỳ 5)
5 p | 78 | 22
-
Nhiễm trùng ngoại khoa
32 p | 78 | 20
-
Đau bụng – Nguyên nhân và hướng xử trí (Kỳ 1)
8 p | 113 | 17
-
Rối loạn Lipid máu và bệnh tim mạch
26 p | 45 | 13
-
Đau bụng – Nguyên nhân và hướng xử trí (Kỳ 2)
7 p | 62 | 13
-
TÀI LIỆU RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ BỆNH VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH
23 p | 46 | 9
-
TÀI LIỆU ĐAU BỤNG
7 p | 36 | 9
-
TÀI LIỆU UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
0 p | 32 | 5
-
Ăn mặn gây tăng huyết áp và bệnh tim mạch
6 p | 35 | 4
-
Tài liệu Áp-xe đường mật nguy hiểm khó lường
9 p | 20 | 2

markdown:
# Tài liệu Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14
lượt xem 121
download
![](http://image1.tailieu.vn/document/thumbnail/2009/20091111/womanhood911_09/80x100/kham_bung_ngoai_khoa_va_benh_an_7625.jpg)
##
Tài liệu Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static1.tailieu.vn/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
MỤC TIÊU : Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bản
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Tài liệu Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
- Khám bụng ngoại khoa và bệnh án MỤC TIÊU : Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bảnTrình bày được tóm tắt bệnh án: triệu chứng chính, các triệu chứng và các hội chứng.Nắm vững cách thăm khám bụngXác định được các dấu hiệu bệnh lý về tình trạng thành bụng, ổ bụngNắm được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp. I. HỎI BỆNH : Trước khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo sự tin tưởng của người bệnh với mình đồng thời cũng để tìm hiểu trình độ dân trí và văn hoá của người bệnh để đề ra những câu hỏi khai thác bệnh sử một cách thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi xã giao cũng để tìm hiểu thêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân. Đối với người văn hoá cao, cần có những câu hỏi tế nhị nhưng đối với những người văn hoá thấp thì lại chọn những câu hỏi đơn giản, cụ thể. Hiện nay, hầu như các bác sỹ và sinh viên đều bỏ qua mục này và thường có một thái độ ban ơn, trịch thượng đối với người bệnh. Những biểu hiện này đang làm mất dần đi tính nhân văn, những thể hiện văn hoá tối thiểu của một con người. Trong hỏi bệnh và trong khám bệnh, người làm bệnh án phải ghi vào những dấu hiệu dương tính (những dấu hiệu người bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính (là những dấu hiệu người bệnh không có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng rất lớn trong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định. Ví dụ, đau quặn vùng mạng sườn có đái ra máu sẽ khác hẳn đau mạng sườn không đái ra máu, hoặc đau vùng dưới sườn phải có sốt nóng và rét sẽ rất khác đau dưới sườn phải không có sốt. 1. LÝ DO VÀO VIỆN : Lý do vào viện là lý do khiến người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiên chứ không phải là lý do hành chính như chuyển viện hay hẹn vào mổ. Lý do vào viện chính là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trong quá trình hỏi bệnh. Ví dụ như bệnh nhân vào viện vì đau bụng. Khi bệnh nhân vào viện vì đau bụng thì việc khai thác dấu
- hiệu xung quanh đau bụng là quan trọng nhất. Đó sẽ là phần chính trong khai thác bệnh sử. Nếu người bệnh đi đến cơ quan y tế đầu tiên là nôn ra máu thì việc khai thác các đấu hiệu liên quan đến nôn ra máu sẽ là những phần chính càan khai thác trong bệnh sử. 2. BỆNH SỬ Bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do vào viện. Đầu tiên ta phải hỏi đến cơ hội xuất hiện lý do này rồi vị trí xuất hiện của lý do vào viện đối với những trường hợp đau vì thông thường mỗi một cơ quan nội tạng đều có một sự tương ứng ở bên ngoài. Ta bắt đầu hỏi đến thời gian xuất hiện của lý do vào viện vì chúng ta biết rằng sự tiến triển của bệnh thường tương quan với thời gian. Đó là điều quan trọng trong sơ bộ nhìn nhận bệnh nhân có ở trong tình trạng cấp cứu hay không. Nếu như lý do vào viện của bệnh nhân đã có từ lâu thì rất ít khi là một bệnh cấp cứu ngoại khoa và nếu như có cấp cứu ngoại khoa thì đây là điều tệ hại, có thể do tuyến y tế nhưng cũng có thể do người bệnh dân trí thấp hoặc không có khả năng kinh tế đi khám bệnh và để đến khi không chịu đựng nổi họ mới đi khám bệnh. Tiếp theo thời gian xuất hiệu dấu hiệu đầu tiên ta cần hỏi đến cường độ của dấu hiệu này. Cường độ dữ dội hay vừa phải chỉ cảm thấy khó chịu. Cùng với hỏi cường độ, ta cần hỏi tiếp đến đặc tính của dấu hiệu này: có cơn hay không, có liên tục hay không, có lan đi theo hướng nào. Sau khi đã hỏi đủ và kỹ các dấu hiệu này, ta mới hỏi đến các dấu hiệu khác xuất hiện kèm theo dấu hiệu này. Lấy một ví dụ khi bệnh nhân bị đau bụng vì phần lớn bệnh nhân đến khám cấp cứu là vì đau bụng. Để khai thác dấu hiệu này: - Cơ hội xuất hiện của dấu hiệu đau. Có thể là tự nhiên, nhưng cũng có thể sau khi ăn cỗ và uống rượu (viêm tuỵ) sau khi lao động nặng (sỏi tiết niệu), hoặc thay đổi thời tiết (loét dạ dày-tá tràng). - Đau từ bao giờ, đau ở vùng nào của bụng. Nếu là vùng trên rốn thường ta hay nghĩ đến dạ dày-tá tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau hố chậu phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phần phụ hoặc bàng quang. Sự suy nghĩ này xuất phát từ vị trí giải phẫu và hệ số tương quan giữa vị trí bên ngoài với bệnh lý các tạng bên trong. Tuy nhiên nếu chúng ta lại định kiến vào quan điểm này thì có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán. Ví dụ như trẻ em, khi bị
- viêm ruột thừa lại thường bắt đầu đau ở vùng trên rốn, hoặc không ít các trường hợp đau hố chậu phải lại thuộc về bệnh lý phần phụ hay đại tràng. - Cường độ đau cũng tuỳ thuộc vào từng loại bệnh. Ví dụ như thủng dạ dày thường xuất hiện đột ngột, cơn đau dữ dội như bị đâm dao vào bụng khiến bệnh nhân phải gập người lại và vì cơn đau dữ dội nên họ nhớ rất chính xác thời gian xảy ra và thường đi đến bệnh viện rất sớm trong khi đó viêm ruột thừa lại chỉ đau lâm dâm và do vậy người bệnh thường đến viện khá muộn, kể cả những người có học vấn hoặc chức vụ cao. - Tính chất đau cũng mang tính đặc thù cho từng bệnh. Đau do tắc ruột hoặc viêm đại tràng, giun lên ống mật, sỏi niệu quản … thường đau thành từng cơn điển hình. - Hướng lan của đau cũng mang tính đặc thù cho một số loại bệnh: đau của viêm tuỵ, sỏi mật thường lan ra sau lưng, đau của thoát vị lỗ bịt thường lan xuống mặt trong đùi (do chèn vào thần kinh thẹn), viêm túi mật, áp xe gan, viêm gan thường lan ra sau lưng và lên bả vai, sỏi tiết niệu thường lan xuống bộ phận sinh dục. - Cũng trong khi hỏi về đau, ta phải hỏi thêm bệnh nhân trong khi đau thì tư thế nào giúp cho bớt đau: nếu như thủng dạ dày, bệnh nhân không dám thở mạnh và gập người lại, hai tay ôm ghì lấy vùng bụng trên trong khi cơn đau do giun lên đường mật, bệnh nhân thường nằm chổng mông hoặc vắt chân lên tường. - Các dấu hiệu kèm theo của đau bụng cũng mang tính đặc trưng. Ví dụ như sỏi đường tiết niệu thường kèm theo đái ra máu, đau do tắc ruột, viêm tuỵ thường kèm theo nôn, bí trung đại tiện. Những trường hợp nhiễm trùng đường mật hoặc áp xe gan hoặc những nung mủ thường kèm theo dấu hiêụ sốt cao và rét run, đau do viêm bàng quang hay phần phụ thường kèm theo đái buốt và đái dắt hoặc đau do viêm ruột thưà thường kèm theo buồn nôn và ngây ngấy sốt. Điều quan trọng trong khi hỏi bệnh phải kiên nhẫn, không gợi ý cho bệnh nhân kể theo định hướng của người thầy thuốc, nên đặt các câu hỏi mang tính lựa chọn và nếu thấy gì nghi ngờ cần hỏi đi hỏi lại để tránh những tưởng tượng của bệnh nhân. 3. TIỀN SỬ
- - Khai thác tiền sử có môt giá trị quan trọng không chỉ trong chẩn đoán, điều trị mà còn góp phần cho nghiên cứu. - Trong tiền sử, khai thác những bệnh lý trước đây liên quan đến xuất hiện bệnh lần này. Ví dụ như một người có tiền sử táo bón lâu ngày thì là điều kiện hết sức thuận lợi để gây nên bệnh trĩ; hoặc tiền sử một người từ lâu có biểu hiện cơn đau kiểu giun chui ống mật sẽ liên quan đến bệnh sỏi mật, hoặc là tiền sử sốt rét sẽ liên quan đến lách to… Đó là khai thác tiền sử nhằm hỗ trợ cho chẩn đoán. - Khai thác trong tiền sử bệnh nhân có bệnh gì kèm theo hay không như cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch… hoặc những tiền sử dị ứng như dị ứng với một loại thuốc nào để trong quá trình gây mê và điều trị ta có kế hoạch trước, tránh những tại biến đáng tiếc xảy ra. Đó là khai thác tiền sử phục vụ cho điều trị. - Khai thác tiền sử hỗ trợ cho nghiên cứu khoa học, ta cần khai thác những thói quen trong sinh hoạt của bệnh nhân như hút thuốc, ăn mặn, uống rượu hoặc uống nước không đun sôi… để từ đó có thể tìm đến nguyên nhân hoặc điều kiện thuận lợi gây nên bệnh này. Đồng thời cũng cần khai thác trong gia đình hoặc xóm giềng có ai biểu hiện bệnh giống của bệnh nhân để từ đó có thể phát hiện bệnh mang tính di truyền hoặc bệnh sinh ra do tác động của ảnh hưởng môi trường. Vì vậy, tiền sử phải được khai thác một cách nghiêm túc và tỉ mỉ, tránh qua loa, lấy lệ như hiện nay. - Trong khi ta hỏi bệnh, đồng thời tiến hành quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu da, môi, kiểu thở, hơi thở, kiểu nói, tư thế và kiểu đau, thần sắc…để có định hướng dần những việc sẽ cần làm trong khi khám bệnh. II. KHÁM BỆNH - Khám bệnh phải được xây dựng thành một trình tự logic để thành một thói quen và nhờ thói quen này mà người thày thuốc giỏi ít khi bỏ sót dấu hiệu có thể phát hiện ra các triệu chứng không đáng bỏ qua. Trước hết ta phải xem da và niêm mạc, lưu ý niêm mạc mắt (vàng, nhợt …) và niêm mạc lưỡi (bẩn …), sờ mạch xem rõ, đều, nhanh chậm. Lấy nhiệt độ và đo huyết áp. Nếu bệnh nhân có biểu hiện thở khó người khám bệnh phải đếm nhịp thở bằng cách áp bàn tay lên vùng thượng vị, mắt nhìn đồng hồ trong ít nhất một phần tư phút. Khi thấy người bệnh có biểu hiện bất thường về mạch, huyết áp, nhịp thở mà cụ thể là
- mạch nhanh, nhỏ, huyết áp thấp, nhịp thở quá nhanh hoặc quá chậm ta phải có động tác can thiệp ngay vì đây là những dấu hiệu có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng trước khi tiến hành khám để phát hiện bệnh. - Ví dụ như một phụ nữ đến khám vì đau bụng dữ dội, vào đến phòng khám, người nhợt, da tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. Trong tình trạng này nếu người chưa có kinh nghiệm phải làm ngay động tác ủ ấm, truyền dịch và xét nghiệm máu còn người có kinh nghiệm sẽ hướng ngay đến chẩn đoán là vỡ khối chửa ngoài dạ con và chuyển vào phòng mổ để tiếp tục hoàn thiện chẩn đoán và sẵn sàng can thiệp. Nếu lúc đó chúng ta tiếp tục thăm khám, tìm kiếm dấu hiệu chẩn đoán thì nguy cơ truỵ mạch đe doạ tính mạng người bệnh là rất lớn và có khi chẩn đoán xong thì đã quá muộn không còn thời gian để xử lý. Nếu người bệnh đến trong tình trạng mê man, mất ý thức, tại nơi tiếp nhận phải có biên bản của một nhóm gồm ba người kiểm kê mọi loại giấy tờ, tài sản, tư trang trên người và trong túi quần áo đồng thời phải ghi tên tuổi địa chỉ của người đưa đến. Một điều cần lưu ý đối với khám cấp cứu bụng do nguyên nhân tai nạn giao thông hoặc sinh hoạt như đánh nhau hay đâm chém nhau. Đây là những trường hợp có liên quan đến yếu tố pháp luật sau này trong việc định tội hoặc giám ddịnh thương tật vì vậy mọi vết tích có ở trên người nạn nhân phải được thống kê đầy đủ, mô tả tỷ mỷ trong hồ sơ bệnh án. 1. Khám bụng. Khám bụng là những thăm khám vùng bụng, vùng bẹn bìu và thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo vì vậy phải có nơi khám kín đáo và đối với phụ nữ khi người thày thuốc là nam giới khám bệnh thì trong chỗ khám bệnh bắt buộc phải có từ hai người trở lên. a. Thăm khám vùng bụng. Thăm khám vùng bụng người khám bệnh phải yêu cầu người bệnh bộc lộ đầy đủ từ ngang núm vú xuống tới phần trên của đùi. Người bệnh nằm ngửa, chân chống xuống giường để bụng và đùi tạo một góc lớn hơn 45 độ làm chùng cơ bụng. Người khám ngồi bên phải nếu thuận tay phải và ngồi bên trái nếu thuận tay trái. Tuy nhiên có một số trường hợp đau dữ dội, bệnh nhân không thể nằm ngửa được ví dụ như trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Trong những trường hợp này cần ai ủi nhẹ nhàng đả thông
- bệnh nhân và nhanh chóng xác định bệnh nhân có co cứng thành bụng hay không để có chẩn đoán quyết định. Quan sát. Trước hết là nhìn. Nhìn xem bụng bệnh nhân có di động theo nhịp thở hay không, bụng lõm hay chướng. - Nếu bụng không di động theo nhịp thở, ta có thể phát hiện dấu hiệu co cứng thành bụng qua quan sát: các múi cơ thẳng của bụng nổi rõ liên tục như người lên gân bụng. - Nếu bụng lõm, động tác tiếp theo là tìm kiếm dấu hiệu Bouveret . - Nếu bụng chướng, động tác tiếp theo là xác định chướng do hơi hay do dịch bằng cách gõ. Ngoài ra cần quan sát xem trên bụng có vết mổ cũ hoặc có chỗ nào gồ lên hay không cũng như vùng bẹn bìu có gì khác lạ hay không…Điều này rất quan trọng trong mối liên quan chẩn đoán. - Nếu như bệnh nhân có sẹo mổ hay sẹo thương tích trên thành bụng thì thường liên quan đến tắc ruột sau mổ. - Nếu bệnh nhân có những chỗ lồi lên ở vùng bẹn, nếu trên đường Malgaine (đường nối từ gai chậu trước-trên đến bở trên phải xương mu) thường là khối thoát vị bẹn, dưới đường này thường là khối thoát vị đùi; lồi lên ở quanh rốn thường là thoát vị rốn, lồi lên dưới sẹo mổ thường là sa lồi thành bụng. Những lỗ thoát vị này là do điểm yếu của thành bụng (bẩm sinh hoặc mắc phải) làm cho một số quai ruột nằm ra ngoài ổ bụng và có thể bị thắt nghẹt lại. Trong quan sát, ta cũng cần nhìn đến các chất thải của bệnh nhân như chất nôn, nước tiểu, phân… để có thể hướng tới chẩn đoán ví dụ như nôn ra máu hay đi ngoài phân đen, đái ra máu hay đái ra mủ, dịch nôn có dịch mật hay không để phân biệt giữa tắc tá tràng với hẹp môn môn vị. Sờ nắn bụng. Mục đích của sờ nắn bụng trong cấp cứu ngoại khoa tập trung cho phát hiện tình trạng thành bụng đồng thời cũng tìm các dấu hiệu khác trong khám bụng. Tình
- trạng thành bụng thể hiện tổn thương của các tạng ở trong ổ bụng vì vậy việc thăm khám một cách kỹ càng của những người có kinh nghiệm đã mang lại nhiều giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng và cho đến nay, với những áp dụng tiến bộ trong các thăm dò bổ trợ, khám lâm sàng vẫn mang tính chất quyết định trong chẩn đoán và chỉ định cấp cứu bụng ngoại khoa. Để đánh giá tình trạng thành bụng, người khám cần áp nhẹ toàn bộ bàn tay của mình lên bụng bệnh nhân, mềm mại ấn từ từ, không khám bằng các đầu ngón tay vì các đầu ngón tay sẽ kích thích thành bụng tạo ra những đáp ứng của thành bụng do phản xạ. Nguyên tắc đặt ra trong khám bụng là khám từ vùng không đau đến vùng đau, để so sánh tình trạng cơ thành bụng ở các vùng bụng đối diện. Thông thường, chỉ có khi thành bụng mềm hoàn toàn mới xác định được các khối u hoặc các tạng trong ổ bụng như gan, lách, túi mật, thận … to ra còn khi thành bụng đã phản ứng hoặc co cứng, dấu hiệu này rất khó xác định. Phản ứng thành bụng. Phản ứng thành bụng là tình trạng cơ thành bụng co lại khi ta ấn nhẹ bàn tay vào bụng bệnh nhân từ nông xuống sâu. Để tránh tình trạng phản ứng thành bụng giả tạo do người khám bệnh gây nên, bàn tay người khám bệnh phải được làm ấm trước khi khám, áp sát toàn bộ bàn tay lên bụng, từ vùng bụng không đau đến vùng bụng bị đau, so sánh tình trạng thành bụng bên đau với bên đối diện. Phản ứng thành bụng có thể biểu hiện bằng thớ cơ thành bụng căng lại gần như lên gân bụng, nét mặt đau đớn và thể hiện động tác đối kháng như giữ tay người khám lại, gạt tay người khám ra …Nguyên nhân phản ứng thành bụng là một phản xạ của thành bụng nhằm bảo vệ các tạng bên trong khi bị tổn thương do sang chấn hay viêm nhiễm. Co cứng thành bụng. Co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh Co cứng thành bụng được chia làm hai loại: - Co cứng thành bụng cục bộ – chỉ co cứng một nhóm cơ của một vùng bụng – như chỉ co cứng ở hố chậu phải hay dưới sườn phải, trong khi những nơi khác vẫn còn mềm
- - Co cứng toàn thể các cơ thành bụng. Cần lưu ý khi xác minh co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh. Phát hiện dấu hiệu này, chỉ cần áp nhẹ bàn tay lên bụng bệnh nhân để cảm nhận tình trạng co cứng liên tục của các khối cơ thành bụng. Khi co cứng cục bộ có nghĩa là một tạng đã bị vỡ nhưng chưa vỡ vào toàn ổ bụng còn co cứng toàn thể là dấu hiệu sớm của thủng tạng rỗng. Co cứng thành bụng liên tục toàn thểCảm ứng phúc mạc. Cảm ứng phúc mạc là thể hiện ở thành bụng các dấu hiệu mà trong ổ phúc mạc có dịch viêm hoặc máu hoặc nói cách khác là tình trạng thể hiện của thành bụng trong trường hợp phúc mạc bị kích thích do dịch viêm nhiễm hoặc do máu. Trong những trường hợp này, bụng bệnh nhân thường trướng, vẻ mặt biểu hiện nhiễm trùng nếu trường hợp có mủ trong ổ bụng hoặc nhợt nhạt nếu có máu trong ổ bụng. Nắn bụng rất nhẹ nhàng cũng làm người bệnh không chịu nổi hoặc khi ta bỏ tay đột ngột khỏi thành bụng sau khi ấn sâu vào khiến bệnh nhân đau nảy người lên. Trong một số trường hợp thể hiện kín đáo, tìm các điểm đau xung quanh rốn để phát hiện cảm ứng phúc mạc rất có giá trị. Cũng có thể tìm dấu hiệu cảm ứng phúc mạc bằng cách giảm áp lực đột ngột ổ bụng trong khi khám: Ta áp cả bàn tay ấn sâu đều vào thành bụng rồi đột ngột bỏ ra. Nếu bệnh nhân đau nảy người lên là thể hiện dấu hiệu dương tính. Đồng thời với biểu hiện trên thành bụng, nếu ta thăm trực tràng, bao giờ cũng phát hiện túi cùng Douglas phồng và đau vag dấu hiệu này rất trung thành và có giá trị… Tìm các điểm đau. Nhắc lại về phân khu vùng bụng : Bụng được chia thành 9 vùng do hai đường thẳng đi từ giữa xương đòn đi xuống cắt vuông góc với hai đường ngang mà đường ngang thứ nhất tạo bởi đường nối hai gai chậu trước trên và đường ngang thứ hai nối điểm cắt của đường thẳngvới hai bờ sườn. - Vùng trên rốn (tương ứng với dạ dày, đại tràng ngang, tuỵ, thuỳ gan trái). - Vùng quanh rốn (tương ứng với ruột non) . - Vùng dưới rốn (tương ứng với bàng quang, tử cung). - Vùng dưới sườn phải (tương ứng với tá tràng, túi mật, gan, thận phải).
- - Vùng mạng sườn phải (tương ứng với đại tràng lên, niệu quản phải). - Hố chậu phải (tương ứng với ruột thừa, manh tràng, phần phụ). - Dưới sườn trái (tương ứng với đuôi tuỵ, lách, đại tràng góc lách, thận trái). - Mạng sườn trái (tương ứng với đại tràng xuống và niệu quản) . - Hố chậu trái (tương ứng với đaị tràng xích ma, vòi trứng và buồng trứng trái). Các điểm đau đặc hiệu. Trong khám bụng ngoại khoa cấp cứu, người ta lưu tâm đến một số điểm như điểm MacBurney trong bệnh viêm ruột thừa, điểm cạnh ức trái trong trường hợp gan trái nung mủ, điểm sườn lưng trái trong phù tuỵ hoặc viêm tuỵ cấp. Đồng thời với việc tìm các điểm đau đặc hiệu, có một số nghiệm pháp thường được tiến hành cùng với động tác khám. Ví dụ như nghiệm pháp Murphy, nghiệm pháp rung gan, nghiệm pháp kích thích gây tăng nhu động của dạ dày hai quai ruột. - Nghiệm pháp Murphy nhằm phát hiện dấu hiệu viêm nhiễm của túi mật. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân chống xuống giường tạo thành một góc 45 độ. Người thày thuốc ngồi ở bên phải, bàn tay để ở dưới bờ sườn phải. Khi bệnh nhân hít vào bàn tay người thày thuốc ấn nhẹ và đẩy lên trên, nếu túi mật viêm, bệnh nhân sẽ ngừng động tác hít vào. Cơ chế của nghiệm pháp này là khi bệnh nhân hít vào, cơ hoành hạ xuống, đẩy gan và túi mật xuống theo. Khi người thày thuốc đưa tay lên, túi mật đang bị đẩy xuống do động tác hít vào chạm vào đầu ngón tay người thày thuốc và vì túi mật bị viêm nên đau và vì thế bệnh nhân tự nhiên ngừng hít vào. - Nghiệm pháp rung gan nhằm phát hiện những nung mủ ở trong gan. Các ngón tay của một bàn tay áp lên các khoang liên sườn từ thứ 6 trở xuống rồi dùng cạnh của bàn tay kia chặt xuống bàn tay đang áp vào sườn bệnh nhân. Nếu nghiệm pháp dương tính có nghĩa là bệnh nhân đau nảy người lên. - Nghiệm pháp kích thích tăng nhu động ruột hoặc dạ dày bằng cách búng nhẹ hoặc véo nhẹ cơ bụng tạo kích thích và ta nhìn tiếp tuyến với thành bụng. Nếu dương tính, ta sẽ thấy các nhu động ruột cuộn lên như rắn bò vì vật dấu hiệu dương tính được gọi là dấu hiệu rắn bò. Nghe bụng Nghe bụng nhằm phát hiện tiếng nhu động ruột để phân biệt giữa tắc ruột cơ giới (có và tăng nhu động) với tắc ruột cơ năng do liệt ruột (mất nhu động ruột), đồng thời một số trường hợp túi phình động mạch chủ vỡ thường biểu hiện một
- bệnh cảnh của hội chứng phúc mạc và trong trường hợp này khi nghe bụng sẽ thấy tiếng thổi tâm thu rất rõ. Khám các lỗ thoát vị. Trong khám bụng bình thường nói chung và khám bụng cấp cứu nói riêng, khám các lỗ thoát vị và thăm trực tràng hoặc âm đạo là những động tác bắt buộc. Thoát vị nghĩa là một quai ruột chui qua một lỗ ở bên trong ổ bụng (thoát vị trong) hoặc ra dưới da bụng, bẹn, đùi (thoát vị ngoài). Thoát vị trong thường gặp do lỗ bịt không kín hoàn toàn, thoát vị qua cơ hoành … còn thoát vị ngoài thường là thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn. Khám bụng chỉ c ó thể phát hiện được những thoát vị ngoài. Thông thường, thoát vị không phải là một bệnh ngoại khoa cấp cứu nhưng khi đoạn ruột thoát vị bị nghẹt lại sẽ gây nên tắc ruột và muộn hơn, đoạn ruột này sẽ bị hoại tử do việc cấp máu động mạch cho quai ruột bị khó khăn cùng với việc quai ruột phù nề do mạch mạch và tĩnh mạch trở về bị ứ trệ, càng làm tăng thêm cản trở cho việc cấp máu động mạch. Dấu thoát vị nghẹt là khối thoát vị không tự lên, bệnh nhân đau, nôn và khi khám vào cổ bao thoát vị, bệnh nhân rất đau. Khi đã xác định là thoát vị nghẹt, mọi động tác thử đẩy khối thoát vị lên là cấm tuyệt đối vì cho dù khối thoát vị được ấn lên nhưng tiến triển của đoạn ruột này không xác định được và nếu hoại tử sẽ gây nên viêm phúc mạc trầm trọng. Kể cảc những trường hợp đã chỉ định mổ, sau khi gây mê, do tác dụng mềm cơ nên một số trường hợp khối thoát vị tự tụt lên. Trong những trường hợp này, vì sự an toàn của bệnh nhân, ta vẫn phải tiếp tục mổ để kiểm tra quai ruột bị sa xuống đồng thời giải quyết nguyên nhân gây thoát vị. b.Thăm trực tràng, âm đạo Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo là những động tác bắt buộc trong khám bụng cấp cứu. Động tác thăm khám này bắt buộc vì ba lý do:- Nó xác định tình trạng ổ phúc mạc thông qua kiểm tra túi cùng Douglas. Chúng ta đều biết túi cùng Douglas là chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc và tính chất sinh lý của phúc mạc vùng này là tái hấp thu kém nhất trong toàn ổ bụng vì vậy khi trong ổ bụng có dịch, sẽ tụ lại ở túi cùng này. Bình thường túi cùng
- Douglas là một khoang ảo và khi chứa dịch nó mới đầy lên vì vậy khi thăm trực tràng hoặc âm đạo, ta sẽ thấy túi cùng này đầy và rất đau. – Qua thăm khám trực tràng hay âm đạo, ta có thể gián tiếp kiểm tra một số tạng qua thành bên (như ruột thừa, phần phụ) hoặc thành trước (tuyến tiền liệt, tử cung).- Khi thăm trực tràng hay âm đạo, ta có thể chẩn đoán nguyên nhân một số bệnh như trong tắc ruột ở người già ta có thể sờ thấy khôí u trực tràng, trong tắc ruột ở trẻ còn bú, nếu đứa trẻ bỏ bú, ưỡn người, khóc thét cùng với khi thăm trực tràng (bằng ngón tay út) có máu dính vào găng thì chẩn đoán lồng ruột sẽ được xác định, đối với phụ nữ tự nhiên xỉu đi, tụt huyết áp mà khi thăm âm đạo có máu ra theo găng thì chắc chắn là vỡ chửa ngoài dạ con. Thăm trực tràng và âm đạo là một động tác thăm khám tế nhị vì vậy nó phải được giải thích kỹ về lý do và quy trình thao tác với bệnh nhân và người nhà của họ trước khi tiến hành. Đối với phụ nữ bao giờ cũng phải có một người y tá hoặc nhân viên y tế là nữ có mặt trong lúc thăm khám và nếu người phụ nữ chưa sinh hoạt tình dục thì không được phép thăm khám âm đạo. Thăm khám được tiến hành trong buồng riêng, bệnh nhân nằm ngửa trong tư thế phụ khoa, dưới mông được lót một miếng toan nhỏ. Người thăm khám đi găng, sử dụng ngón trỏ trong thăm trực tràng ở người lớn, ngón út ở trẻ em và ngón trỏ cùng ngón giữa trong thăm âm đạo. Sau khi đi găng, người khám nhúng ngón tay vào dầu parafin rồi tiến hành thăm khám. Động tác thăm khám phải hết sức nhẹ nhàng, từ từ và tuyệt đối không được thô bạo vì sự thô bạo sẽ cho kết quả nhầm do phản ứng của người bệnh. Trong khi thăm trong, có thể dùng bàn tay còn lại kết hợp nắm trên thành bụng để phát hiện các dấu hiệu kèm theo. Sau khi tiến hành khám bụng xong, người thày thuốc phải nghe tim, phổi, khám vùng cổ, cột sống để phát hiện những bệnh kèm theo và những bệnh kèm theo này có khi giúp đỡ cho chẩn đoán (như khi khám bụng phát hiện gan to và đau mà nghe tim có tiếng rung tâm trương thì chắc chắn phải nghĩa đến gan to là do suy tim) đồng thời giúp đỡ cho gây mê lựa chọn những phương án tối ưu trong khi gây mê. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG BỔ TRỢ: Sau khi đã thu nhận được những triệu chứng cơ năng thông qua hỏi bệnh, triệu chứng thực thể thông qua khám bệnh và các yếu tố về toàn thân, người khám đã có hướng nào nghĩ đến chẩn đoán và để làm rõ thêm, người khám sẽ cho tiến hành các thăm dò cận lâm sàng gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hoá, thăm dò hình ảnh và một số thăm dò khác như nội soi dạ dày thực quản…
- 1. Xét nghiệm huyết học: gồm xét nghiệm đếm hồng cầu và công thức bạch cầu, huyết sắc tố nhóm máu, thời gian máu đông, máu chảy và hêmatocrit. Hồng cầu và hematocrit tăng trong trường hợp máu bị cô đặc do mất nước hoặc sốc và giảm khi bị mất máu. Bạch cầu tăng trong các trường hợp nhiễm trùng hay chấn thương tạng đặc như vỡ lách hoặc vỡ gan . Thời gian máu đông và máu chảy để khái quát về trạng thái đông máu, cầm máu của bệnh nhân. Nhóm máu ABO là đủ đối với người Việt Nam và á đông nhưng với người phương tây, xét nghiệm nhóm Rh là điều bắt buộc để bảo đảm an toàn trong truyền máu. 2. Xét nghiệm sinh hoá. Những xét nghiệm sinh hoá thông thường là urê, đường máu. Nếu urê cao thì phải làm tiếm creqtinin để xác định tình trạng suy thận và kali máu để đánh giá mức độ suy thận. Nếu đường máu cao thì phải làm ngay đường niệu để xác định có hay không có bệnh đái tháo đường. Nếu bệnh nhân nôn nhiều thì phải xét nghiệm điện giải. Nếu bệnh nhân có vàng mắt thì phải cho thử bilirubin cùng với muối mật và sắc tố mật trong nước tiều. Nếu bệnh nhân có tiền sử tiêm chích thì bắt buộc phải thử HIV, viêm gan C và viêm gan B…. 3. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh. - Chụp bụng không chuẩn bị. Các dấu hiệu thu được trên phim chụp bụng không chuẩn bị gồm: sỏi cản quang, liềm hơi, mức hơi nước… Chụp bụng không chuẩn bị một phần giúp cho chẩn đoán xác định (như liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng) hoặc chẩn đoán phân biệt (đâu hố chậu phải có hình ảnh sỏi niệu quản phái phân biệt với đau hố chậu phải do viêm ruột thừa). Tuy nhiên các dấu hiệu này không thể thay thế cho các dấu hiệu lâm sàng. - Siêu âm: Siêu âm là một phương pháp thăm dò được áp dụng nhiều vì không gây nguy hiểm và đau đớn cho bệnh nhân. Siêu âm cho phép đánh giá đầu tiên ổ phúc mạc có dịch hay không. Tiếp đến siêu âm cho phép chẩn đoán xác định một số tạng tổn thương như hình ảnh dãn đường mật có hoặc không kèm sỏi, viêm và sỏi túi mật, hình ảnh vỡ tạng đặc, tình trạng tử cung và buồng trứng, tình trạng tuỵ, thận. Đối với tạng rỗng một đôi khi có thể thấy hình ảnh ruột thừa hoặc khối u của ruột. Đối với mạch máu, siêu âm có thể xác định được đường kính của tĩnh mạch cửa, phát hiện những túi phình của động mạch chủ hoặc các động mạch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên một nhược điểm lớn của siêu âm chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng máy và đặc biệt là kinh nghiệm và trình độ người đọc siêu âm.
- - Chụp cắt lớp vi tính. Nhìn chung hiện nay chụp cắt lớp vi tính chưa là một thăm dò thông thường trong cấp cứu ở nước ta vả lại giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng không hơn nhiều siêu âm. 4. Nội soi đường tiêu hoá (Endoscospy): Trong những trường hợp chảy máu đường tiêu hoá, một trong những chỉ định rất cần để xác định nguyên nhân chảy máu là nội soi dạ dày tá tràng. Trước hết nó xác định chảy máu do vỡ búi dãn tĩnh mạch thực quản hay do ổ loét dạ dày tá tràng hay do đường mật (dịch chảy qua Oddie có máu hay không), đồng thời nó có thể can thiệp cầm máu tạm thời như tiêm chất gây xơ vào búi dãn tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm thuốc cầm máu ổ loét. 5. Chọc rửa ổ bụng: Nếu như trong những năm đầu của thế kỷ XX, chọc dò ổ bụng được đề cập đến trong cấp cứu bụng ngoại khoa nhưng hiện nay phương pháp này đã đưọc thay thế bằng chọc rửa ổ bụng. Sau khi luồn một catheter ở dưới rốn hướng xuống Douglas, người ta cho dịch sinh lý chảy vào trong ổ bụng từ 500 đến 1000ml. Sau đó dung nguyên tắc xi phông để cho dịch rửa này tự chảy ra. Nếu như đại thể xác định rõ dịch chảy ra có máu hoặc dịch tiêu hoá là đủ để chỉ định mổ nhưng nêú chưa rõ, người ta mang dịch này đi ly tâm đến hồng cầu, bạch cầu và thử amylase. Chọc rửa ổ bụng cho một giá trị chẩn đoán cao. 6. Nội soi ổ bụng (Laparoscopy). Trong một số trường hợp nghi ngờ, để tránh mổ bụng thăm dò, một số cơ sở có điều kiện có thể tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán và qua nội soi ổ bụng có thể tiến hành các thủ thuật cần thiết như khâu lỗ thủng dạ dày, cắt ruột thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruột. Đây là một hướng mới của ngoại khoa trong thế kỷ XXI. 7. Những thăm dò khác: trong những trường hợp nghi nghờ bệnh nhân có bệnh khác kèm theo qua thăm khám toàn thân ta phải cho làm các thăm dò khác như chụp phổi (đối với nghi ngừo lao phổi) điện tim, siêu âm tim (đối với người cao huyết áp hoặc nghi nghờ bệnh tim). Đặc biệt hiện nay, trong mối đe doạ của đại dịch HIV, tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao (đặc biệt là nghiện chích, mại dâm) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B và viêm gan C là bắt buộc. KẾT LUẬN : Khám bụng ngoại khoa được bắt đầu từ hỏi bệnh. Qua hỏi bệnh ta sẽ thu thập được các triệu chứng cơ năng. Trên cơ sở những triệu chứng cơ năng này ta sẽ tập
- trung tìm kiếm các triệu chứng thực thể thông qua động tác khám bệnh. Tập hợp triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể lại ta sẽ thu được các triệu chứng lâm sàng làm cơ sở cho hướng tới một số chẩn đoán lâm sàng. Từ những chẩn đoán lâm sàng này ta cho làm thêm các nhóm xét nghiệm và thăm dò khác nhằm phân biệt một số biểu hiện lâm sàng giống nhau của một số bệnh khác nhau tiến tới chẩn đoán xác định. Một khi chẩn đoán xác định đã được rõ ràng, việc xây dựng những phương án điều trị không là khó khăn. Như vậy muốn điều trị tốt ta phải có được chẩn đoán đúng và muốn có được chẩn đoán đúng ta phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh cách yêu cầu các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng khác. Khi có được những thông tin này, xác dịnh những chẩn đoán loại trừ hoặc chẩn đoán phân biệt theo một tư duy logíc để dẫn tới chẩn đoán xác định. Không bao giờ được quên khám toàn thân để phát hiện những bệnh kềm theo hoặc là những nguyên nhân có thể gây nên những dấu hiệu bụng ngoại khoa giả như suy tim, viêm phổi.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Ebook Bệnh học ngoại - Phụ y học cổ truyền - PGS.TS Phạm Văn Trịnh, PGS.TS Lê Thị Hiền
116 p |
447 |
180
-
Tài liệu về bệnh ung thư
206 p |
203 |
88
-
SỔ TAY NGOẠI KHOA LÂM SÀNG - CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG
20 p |
177 |
68
-
Điều trị ngoại khoa các bệnh tim
28 p |
91 |
42
-
BỆNH HỌC THỰC HÀNH - NGUYÊN TẮC CHẨN TRỊ NGOẠI KHOA
16 p |
110 |
37
-
Nhiễm trùng ngoại khoa
20 p |
132 |
36
-
CÁC BỆNH NGOẠI KHOA THÔNG THƯỜNG VÀ CÁCH PHÒNG CHỐNG
63 p |
72 |
32
-
Điều trị ngoại khoa các bệnh tim (Kỳ 5)
5 p |
78 |
22
-
Nhiễm trùng ngoại khoa
32 p |
78 |
20
-
Đau bụng – Nguyên nhân và hướng xử trí (Kỳ 1)
8 p |
113 |
17
-
Rối loạn Lipid máu và bệnh tim mạch
26 p |
45 |
13
-
Đau bụng – Nguyên nhân và hướng xử trí (Kỳ 2)
7 p |
62 |
13
-
TÀI LIỆU RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ BỆNH VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH
23 p |
46 |
9
-
TÀI LIỆU ĐAU BỤNG
7 p |
36 |
9
-
TÀI LIỆU UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
0 p |
32 |
5
-
Ăn mặn gây tăng huyết áp và bệnh tim mạch
6 p |
35 |
4
-
Tài liệu Áp-xe đường mật nguy hiểm khó lường
9 p |
20 |
2

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Set-Cookie: TLDEVNamespace=3fn47mad34n6litqg0juosbau1; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly


text:
Measuring language usage
-
It is very difficult to determine what are the most popular of modern programming languages. Some languages are very popular for particular kinds of applications (e.g., COBOL is still strong in the corporate data center[citation needed], often on large mainframes, FORTRAN in engineering applications, scripting languages in Web development, and C in embedded applications), while some languages are regularly used to write many different kinds of applications. Also many applications use a mix of several languages in their construction and use.
340p ngoctu2392 28-11-2012 30 3 Download
-
Tham khảo sách 'windows phone programming in c# rob milesversion 1.0 january 2011', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
160p ngoctu2392 28-11-2012 25 4 Download
-
Tham khảo sách 'windows 7 software testing', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
49p ngoctu2392 28-11-2012 27 4 Download
-
Tham khảo sách 'an analysis of opportunities in the wind power value chain', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
23p ngoctu2392 28-11-2012 24 2 Download
-
Justly has a vast excitement taken hold of all classes of the people, an excitement that has caused all other contemporary events to fall back. The search for an actual remedy for that exceedingly ravaging disease, tuberculosis, has at last been crowned with success, and even the most uneducated will be able to estimate the significance of this event.
41p hotmoingay8 30-01-2013 14 2 Download
-
Tham khảo sách 'recent advances in document recognition and understanding edited by minoru mori.recent advances', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
102p ngoctu2392 28-11-2012 26 1 Download
-
Tham khảo sách 'impatient perlversion: 9 september 2010', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
151p ngoctu2392 28-11-2012 18 0 Download
-
Tham khảo sách 'how to get started using microsoft access even if you've never used it before© 2009 paul barnett', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
34p ngoctu2392 28-11-2012 25 0 Download
-
Tham khảo sách 'speech technologies edited by ivo ipšić.speech technologies', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
0p ngoctu2392 28-11-2012 9 0 Download
-
Tham khảo sách 'the virtual dead by e.r. mason copyright 1994', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
188p ngoctu2392 28-11-2012 7 0 Download
-
Purpose of the TSE test The primary purpose of the Test of Spoken English (TSE® ) is to measure the ability of nonnative speakers of English to communicate orally in a North American English context. The TSE test is delivered in a semidirect format, which maintains reliability and validity while controlling for the subjective variables associated with direct interviewing. Because it is a test of general oral language ability, the TSE test is appropriate for examinees regardless of native language, type of educational training, or field of employment....
38p truongdoan 27-07-2009 507 266 Download
-
The Test of English for International Communication (TOEIC) is "an English language test designed specifically to measure the everyday English skills of people working in an international environment."The TOEIC Speaking & Writing Test was introduced in 2006. Test takers receive separate scores for each of the two tests, or can take the Speaking test without taking the Writing test. The Speaking test assesses pronunciation, vocabulary, grammar, and fluency, while the Writing test examines vocabulary, grammar, and overall coherence and organization.
54p haili66 19-11-2009 606 494 Download

markdown:
# Measuring language usage
**Measuring language usage**
-
It is very difficult to determine what are the most popular of modern programming languages. Some languages are very popular for particular kinds of applications (e.g., COBOL is still strong in the corporate data center[citation needed], often on large mainframes, FORTRAN in engineering applications, scripting languages in Web development, and C in embedded applications), while some languages are regularly used to write many different kinds of applications. Also many applications use a mix of several languages in their construction and use.
340p
ngoctu2392
28-11-2012
30
3
Download
-
Tham khảo sách 'windows phone programming in c# rob milesversion 1.0 january 2011', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
160p
ngoctu2392
28-11-2012
25
4
Download
-
Tham khảo sách 'windows 7 software testing', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
49p
ngoctu2392
28-11-2012
27
4
Download
-
Tham khảo sách 'an analysis of opportunities in the wind power value chain', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
23p
ngoctu2392
28-11-2012
24
2
Download
-
Justly has a vast excitement taken hold of all classes of the people, an excitement that has caused all other contemporary events to fall back. The search for an actual remedy for that exceedingly ravaging disease, tuberculosis, has at last been crowned with success, and even the most uneducated will be able to estimate the significance of this event.
41p
hotmoingay8
30-01-2013
14
2
Download
-
Tham khảo sách 'recent advances in document recognition and understanding edited by minoru mori.recent advances', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
102p
ngoctu2392
28-11-2012
26
1
Download
-
Tham khảo sách 'impatient perlversion: 9 september 2010', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
151p
ngoctu2392
28-11-2012
18
0
Download
-
Tham khảo sách 'how to get started using microsoft access even if you've never used it before© 2009 paul barnett', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
34p
ngoctu2392
28-11-2012
25
0
Download
-
Tham khảo sách 'speech technologies edited by ivo ipšić.speech technologies', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
0p
ngoctu2392
28-11-2012
9
0
Download
-
Tham khảo sách 'the virtual dead by e.r. mason copyright 1994', công nghệ thông tin, kỹ thuật lập trình phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
188p
ngoctu2392
28-11-2012
7
0
Download
-
Purpose of the TSE test The primary purpose of the Test of Spoken English (TSE® ) is to measure the ability of nonnative speakers of English to communicate orally in a North American English context. The TSE test is delivered in a semidirect format, which maintains reliability and validity while controlling for the subjective variables associated with direct interviewing. Because it is a test of general oral language ability, the TSE test is appropriate for examinees regardless of native language, type of educational training, or field of employment....
38p
truongdoan
27-07-2009
507
266
Download
-
The Test of English for International Communication (TOEIC) is "an English language test designed specifically to measure the everyday English skills of people working in an international environment."The TOEIC Speaking & Writing Test was introduced in 2006. Test takers receive separate scores for each of the two tests, or can take the Speaking test without taking the Writing test. The Speaking test assesses pronunciation, vocabulary, grammar, and fluency, while the Writing test examines vocabulary, grammar, and overall coherence and organization.
54p
haili66
19-11-2009
606
494
Download

Set-Cookie: TLDEVNamespace=vk5gti64odfvcer2plg6cluuv5; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly