markdown:
Với sự gia tăng nhanh chóng của bệnh Động mạch vành và các trung tâm Tim mạch can thiệp, khuyến cáo can thiệp Động mạch vành qua da ngày càng trở nên quan trọng giúp cho các nhà lâm sàng có những thông tin cần thiết làm cải thiện kết quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân dựa trên các kết quả nghiên cứu của y học. Mục đích của khuyến cáo này nhằm đưa ra các phương hướng thực hành khi nào thì tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da dựa trên các bằng chứng qua các nghiên cứu ngẫu nhiên hay không ngẫu nhiên đã được đăng tải.
Có rất ít nghiên cứu so sánh trực tiếp điều trị nội khoa với can thiệp Động mạch vành qua da ở bệnh nhân đau ngực ổn định và không ổn định. Dựa trên một lượng rất hạn chế nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh điều trị nội khoa với nong Động mạch vành bằng bóng qua da (AVERT, RITA‒2) cho thấy các bệnh nhân đau ngực mức độ CCS 1‒2 nên điều trị nội khoa, và để giành phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành hay can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ tim trầm trọng hơn. Các bệnh nhân có triệu chứng ở bất cứ lứa tuổi nào muốn có một hoạt động thể lực năng động hơn thường phải cần đến can thiệp Động mạch vành qua da. Kết quả nghiên cứu ACIP cho thấy các bệnh nhân bị tổn thương Động mạch vành có ý nghĩa, có nguy cơ cao mà không có triệu chứng thiếu máu cơ tim nếu được tái tạo mạch toàn bộ bằng phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành hay can thiệp Động mạch vành qua da có tiên lượng tốt hơn là điều trị nội khoa đơn thuần.
Ưu điểm chính của can thiệp Động mạch vành qua da là dễ dàng thực hiện hơn, tránh được gây mê toàn thể, mở ngực, tuần hoàn ngoài cơ thể, các biến chứng khác, và sự hồi phục kéo dài. Tái can thiệp Động mạch vành qua da cũng dễ dàng hơn tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành rất nhiều, và sự tái tạo mạch có thể thực hiện được một cách nhanh chóng trong các trường hợp cấp cứu. Nhược điểm của can thiệp Động mạch vành qua da là tái hẹp sớm và không giải quyết được các tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính và/hoặc các mạch máu bị vữa xơ quá lan tỏa.
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành có ưu điểm là kết quả duy trì được lâu dài hơn (cầu nối bằng động mạch còn thông trên 90% sau 10 năm) và tái tạo mạch máu được toàn diện hơn cho dù tổn thương vữa xơ gây tắc nghẽn trầm trọng. Nói chung, Động mạch vành càng bị vữa xơ lan tỏa và tổn thương càng trầm trọng thì càng nên lựa chọn phẫu thuật bắc cầu nối chủvành, đặc biệt là khi có suy giảm chức năng thất trái. Các bệnh nhân bị tổn thương Động mạch vành ít hơn, các tổn thương khu trú thì nên lựa chọn can thiệp Động mạch vành qua da.
Can thiệp Động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành đã được so sánh qua rất nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên và không ngẫu nhiên. Trong nghiên cứu ARTS so sánh đặt stent Động mạch vành với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm sau 1 năm theo dõi. Nói chung các bệnh nhân được lựa chọn để can thiệp Động mạch vành qua da bởi vì đặc điểm tổn thương của Động mạch vành không cần phải phẫu thuật. Năm 2006, Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam đã đưa ra
**. Những nghiên cứu mới được đăng tải trong các tạp chí của Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ, Hội Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ và Hội Tim mạch châu Âu trong những năm 2005‒2006 đã đưa ra một số kết quả mới có khác với các nghiên cứu trước đây. Vì vậy việc cập nhật các khuyến cáo mới là điều rất cần thiết để giúp điều chỉnh các phác đồ điều trị phù hợp với các nước trong khu vực và trên thế giới. Nhìn chung các hướng dẫn vẫn theo các khuyến cáo của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2006, tuy nhiên có một vài thay đổi nhỏ. “Khuyến cáo can thiệp động mạch vành qua da”** **Phân loại mức độ khuyến cáo:** **Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và có hiệu quả.** *Chỉ định nhóm I:* **Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó có các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị.** *Chỉ định nhóm II:* **Các bằng chứng/ý kiến cho thấy có lợi ích/hiệu quả.** *Chỉ định nhóm IIa:* **Các bằng chứng/ý kiến cho thấy ít có lợi ích/hiệu quả.** *Chỉ định nhóm IIb:* **Không có chỉ định, tức là tình huống trong đó có các bằng chứng và/ hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/ điều trị không có lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại.** *Chỉ định nhóm III:*
Mục lục
[2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ](#2_DANH_GIA_KET_QUA) [3. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG](#3_CAC_YEU_TO_TIEN_LUONG) [4. TIÊU CHUẨN BỆNH VIỆN ĐƯỢC PHÉP CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA](#4_TIEU_CHUAN_BENH_VIEN_DUOC_PHEP_CAN_THIEP_DONG_MACH_VANH_QUA_DA) [5. CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA](#5_CHI_DINH_CAN_THIEP_DONG_MACH_VANH_QUA_DA) [6. CÁC THUỐC DÙNG PHỐI HỢP](#6_CAC_THUOC_DUNG_PHOI_HOP) [7. CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP PHỐI HỢP](#7_CAC_PHUONG_PHAP_CAN_THIEP_PHOI_HOP) [8. STENT GIẢI PHÓNG THUỐC TẠI CHỖ](#8_STENT_GIAI_PHONG_THUOC_TAI_CHO) [9. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA](#9DIEU_TRI_BENH_NHAN_SAU_CAN_THIEP_DONG_MACH_VANH_QUA_DA) [10 ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN NHỚ](#10_DIEM_QUAN_TRONG_CAN_NHO)
**2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ**
Thành công của thủ thuật can thiệp Động mạch vành qua da có thể được chia làm các loại sau:
**2.1. Các tiêu chuẩn can thiệp Động mạch vành qua da thành công**
*2.1.1. Thành công về mặt chụp mạch*
Thành công về mặt chụp mạch khi sau thủ thuật làm rộng lòng mạch tại vị trí can thiệp với đường kính hẹp tối thiểu (minimum stenosis diameter) giảm đi còn < 20% và dòng chảy trong Động mạch vành đạt mức độ TIMI‒3 (đánh giá trên hình ảnh chụp Động mạch vành).
*2.1.2. Thành công về mặt thủ thuật*
Thành công về mặt thủ thuật đạt được khi bệnh nhân thành công về mặt chụp mạch và không bị biến chứng nặng trong thời gian nằm viện (tử vong, Nhồi máu cơ tim, bắc cầu nối chủvành cấp cứu) trong khi nằm viện.
Mặc dù phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu và tử vong dễ xác định trên lâm sàng, việc xác định Nhồi máu cơ tim liên quan đến thủ thuật còn tranh cãi. Sự xuất hiện sóng Q mới và tăng men CK thường được sử dụng. Tuy nhiên tăng men tim một cách đáng kể mà không có sóng Q thì vẫn còn tranh cãi. Một số nghiên cứu cho thấy, Nhồi máu cơ tim không sóng Q với men CK‒MB tăng 3‒5 lần giới hạn cao của bình thường. Do vậy, tăng men CK‒MB một cách đáng kể mà không có sóng Q được cho là có giá trị chẩn đoán cao biến chứng của thủ thuật.
Troponin T và I có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CK‒MB, hiện nay đã được đưa vào để đánh giá diện cơ tim bị hoại tử. Tuy nhiên tiêu chuẩn tiên lượng sau can thiệp Động mạch vành qua da dựa trên troponin T và I vẫn chưa được đưa ra.
Định lượng CK‒MB nên được tiến hành cho các bệnh nhân có triệu chứng gợi ý MNCT sau thủ thuật hoặc ở bệnh nhân có tắc mạch sau can thiệp, tắc nhánh bên lớn, có dòng chảy chậm trong Động mạch vành sau can thiệp. Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý Nhồi máu cơ tim, có CK‒MB tăng gấp > 3 lần giới hạn cao của bình thường được coi là Nhồi máu cơ tim trên lâm sàng.
*2.1.3. Thành công về mặt lâm sàng*
Thành công về mặt lâm sàng sớm bao gồm thành công về mặt chụp mạch và thành công về mặt thủ thuật cùng với giảm triệu chứng và/hoặc dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi bệnh nhân hồi phục sau thủ thuật.
Thành công về mặt lâm sàng dài hạn khi kết quả thành công về mặt lâm sàng sớm tiếp tục được duy trì và kéo dài, bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim trên 6 tháng sau thủ thuật. Tái hẹp là nguyên nhân chủ yếu làm ảnh hưởng đến thành công về mặt lâm sàng dài hạn.
**2.2. Các biến chứng của thủ thuật**
**Chỉ định nhóm I**
Tất cả các bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc các triệu chứng gợi ý bị Nhồi máu cơ tim trong hay sau can thiệp Động mạch vành qua da và các bệnh nhân có biến chứng trong thủ thuật nên được làm CK‒MB và Troponin I hay T sau thủ thuật.
**Chỉ định nhóm IIa**
Kiểm tra các dấu ấn sinh học của tim một cách thường qui (CK‒MB và/hoặc troponin I hay T) cho tất cả các bệnh nhân được can thiệp Động mạch vành qua da trong vòng 8‒12 giờ sau thủ thuật.
*Biến chứng của thủ thuật được chia thành 6 loại cơ bản:*
‒ Tử vong.
‒ Nhồi máu cơ tim.
‒ Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu.
‒ Đột quỵ.
‒ Các biến chứng tại vị trí làm đường vào động mạch. ‒ Bệnh thận do thuốc cản quang.
** bệnh nhân bị tử vong trong quá trình nằm viện. 2.2.1. Tử vong trong bệnh viện:** *2.2.2. Nhồi máu cơ tim xung quanh thủ thuật*
NMCT mới khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
1. Sự tiến triển của đoạn ST chênh lên, xuất hiện sóng Q mới ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tục trên điện tâm đồ hoặc xuất hiện blốc nhánh trái hoàn toàn mới.
2. Có bằng chứng hóa sinh của hoại tử cơ tim như: CK‒MB ≥ 3 hoặc CK ≥ 3 lần giới hạn cao của bình thường.
*2.2.3. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trong khi nằm viện*
Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành theo các loại sau:
1.
*Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có chuẩn bị:*thủ thuật trì hoãn mà không làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân.
2.
*Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành sớm:*khi có tất cả các điều kiện sau đây:
‒ Không chuẩn bị
‒ Không cấp cứu
‒ Thủ thuật đòi hỏi phải tiến hành ngay trong thời gian bệnh nhân nằm viện nhằm làm giảm các biến chứng lâm sàng.
3.
*Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu:*tình trạng lâm sàng của bệnh nhân bao gồm một trong các tiêu chuẩn sau:
‒ Có một trong các tiêu chuẩn rối loạn chức năng do thiếu máu:
+ Đang thiếu máu cơ tim bao gồm đau thắt ngực khi nghỉ ngơi mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu: dùng thuốc và/hoặc đặt bóng đối xung trong động mạch chủ (IABP).
+ Nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 24 giờ trước khi can thiệp.
+ Phù phổi cấp phải đặt nội khí quản.
‒ Có một trong hai rối loạn chức năng cơ học:
+ Sốc tim dưới sự hỗ trợ tuần hoàn.
+ Sốc tim không có hỗ trợ tuần hoàn.
4.
*Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cứu vãn (salvage):*bệnh nhân được cấp cứu ngừng tuần hoàn (CPR) trong khi chuyển đến phòng mổ. *2.2.4. Tai biến mạch máu não/đột quỵ*
Bệnh nhân bị mất chức năng thần kinh do thiếu máu não với các triệu chứng tồn tại ít nhất sau 24 giờ.
*2.2.5. Các biến chứng mạch máu* *Chảy máu:*mất máu tại vị trí đường vào động mạch hay tĩnh mạch đòi hỏi phải truyền máu và/hoặc kéo dài thời gian nằm viện, và/hoặc làm giảm hemoglobin > 3,0 g/dl. Chảy máu tại vị trí chọc mạch: có thể là tụ máu sau phúc mạc, tụ máu tại chỗ có đường kính > 10 cm hoặc tụ máu ở bên ngoài. *Tắc mạch:*tắc hoàn toàn động mạch tại vị trí làm đường vào đòi hỏi phải phẫu thuật sửa chữa. Tắc mạch có thể do huyết khối, bóc tách thành mạch hay các cơ chế khác. Tắc mạch có thể đi kèm theo mất mạch hay tín hiệu Doppler với các dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu chi đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa. *Bóc tách thành mạch:*là sự nứt gẫy của thành mạch máu dẫn đến làm trượt và tách lớp áo trong ra khỏi thành mạch, thường xuất hiện tại vị trí làm đường vào qua da. *Giả phình mạch:*là sự xuất hiện giãn phình của động mạch tại vị trí làm đường vào phát hiện trên chụp mạch hay siêu âm mạch. *Thông động‒tĩnh mạch:*là sự nối thông giữa vị trí làm đường vào động mạch và tĩnh mạch được phát hiện trên chụp mạch hoặc siêu âm mạch, và thường biểu hiện bằng tiếng thổi liên tục. *2.2.6. Suy thận*
Bệnh nhân bị suy thận cấp làm tăng creatinin máu thêm hơn 2,0 mg/dl (hoặc tăng ≥ 50% chỉ số bất bình thường trước đó) so với trước khi làm thủ thuật, hay đòi hỏi phải chạy thận nhân tạo.
**3. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG** **3.1. Các yếu tố giải phẫu và lâm sàng**
*3.1.1. Các yếu tố giải phẫu*
Các yếu tố giải phẫu của tổn thương đích có liên quan với các biến chứng của thủ thuật đã được nghiên cứu rộng rãi. Hình thái tổn thương và mức độ trầm trọng của tổn thương đã được xác định là yếu tố tiên lượng sớm quan trọng khi nong Động mạch vành bằng bóng đơn thuần trước thời đại stent. Tắc mạch cấp do huyết khối hay bóc tách thành Động mạch vành đã được báo cáo từ 3%‒8% bệnh nhân. Nguy cơ của nong Động mạch vành bằng bóng đơn thuần trước thời đại stent liên quan đến các yếu tố giải phẫu đã được xác định trong nghiên cứu NHLBI PTCA. Ngày nay với việc sử dụng rộng rãi stent đã kiểm soát được hầu hết các biến chứng của nong Động mạch vành bằng bóng đơn thuần. Do vậy, hệ thống phân loại tổn thương của ACC/AHA hiện nay không còn phù hợp. Các nghiên cứu đã khẳng định các tổn thương Động mạch vành phức tạp vẫn có thể dự đoán được các biến chứng sau can thiệp. Tuy vậy, mặc dù nguy cơ tái hẹp và thất bại về mặt kỹ thuật vẫn còn cao khi can thiệp các tổn thương Động mạch vành tắc hoàn toàn mạn tính, nhưng nguy cơ bị các biến chứng cấp không tăng thêm. Hội can thiệp tim mạch Hoa Kỳ (SCAI) đã đưa ra một phân loại tổn thương mới dựa trên 7 đặc điểm của tổn thương. Sự phân loại của Hội tim mạch can thiệp Hoa Kỳ đơn giản hơn và có giá trị tiên lượng sự thành công và biến chứng của thủ thuật tốt hơn phân loại trước đây của Trường môn tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA).
**Hệ thống phân loại tổn thương theo SCAI**
**Các tổn thương týp I** (tỷ lệ thành công cao nhất và biến chứng thấp nhất)
(1) Không có đặc điểm tổn thương týp C (ACC/AHA)
(2) Động mạch vành còn thông
**Các tổn thương týp II**
(1) Có một trong các đặc điểm tổn thương týp C (ACC/AHA)
Tổn thương lan tỏa (> 2 cm)
Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần
Đoạn mạch gập góc nhiều, > 90
0
Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn
Tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn
(2) Động mạch vành còn thông
**Các tổn thương týp III**
(1) Không có đặc điểm tổn thương týp C (ACC/AHA)
(2) Động mạch vành bị tắc hoàn toàn
**Các tổn thương týp IV**
(1) Có một trong các đặc điểm tổn thương týp C (ACC/AHA)
Tổn thương lan tỏa (> 2 cm)
Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần
Đoạn mạch gập góc nhiều, > 90
0
Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn
Tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn Tắc hoàn toàn > 3 tháng
(2) Động mạch vành bị tắc hoàn toàn
*3.1.2. Các yếu tố lâm sàng*
Các tình trạng lâm sàng phối hợp có thể làm tăng tỷ lệ biến chứng với bất kỳ một yếu tố nguy cơ về giải phẫu nào. Ví dụ tỷ lệ biến chứng 15,4% với bệnh nhân
[ đái tháo đường]( https://thuocchuabenh.vn/benh-noi-tiet/dai-thao-duong-typ-2.html) so với 5,8% bệnh nhân không bị đái tháo đường được nong Động mạch vành bằng bóng. Các yếu tố đặc trưng làm tăng nguy cơ bị biến chứng sau nong Động mạch vành bằng bóng bao gồm: lớn tuổi, nữ giới, đau ngực không ổn định, suy tim ứ huyết, đái tháo đường, bệnh nhiều thân Động mạch vành. Tăng nồng độ protein C phản ứng (CRP) cũng có giá trị tiên lượng tỷ lệ tử vong và Nhồi máu cơ tim trong 30 ngày. Các dấu ấn viêm khác như interleukin‒6 và những cytokine khác cũng có giá trị tiên lượng. Nghiên cứu BARI cho thấy các bệnh nhân bị đái tháo đường và tổn thương nhiều nhánh Động mạch vành có các biến chứng thiếu máu quanh thủ thuật cao hơn và tăng tỷ lệ tử vong sau 5 năm so với các bệnh nhân không bị đái tháo đường hay các bệnh nhân bị đái tháo đường được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành bằng mảnh ghép động mạch vú trong. Các bệnh nhân bị suy thận, đặc biệt là có kèm theo đái tháo đường có nguy cơ cao bị bệnh thận do thuốc cản quang và tăng nguy cơ tử vong sau 30 ngày và sau 1 năm. Suy thận là một yếu tố tiên lượng quan trong cho cả can thiệp Động mạch vành thì đầu và can thiệp có chuẩn bị. Tăng nguy cơ tử vong hay ảnh hưởng trầm trọng chức năng thất trái có thể xuất hiện khi gây biến chứng tắc nhánh tuần hoàn bàng hệ vào vùng cơ tim còn sống. Có 4 yếu tố có giá trị tiên lượng truỵ tim mạch nếu can thiệp thất bại bao gồm:
(1) Phần trăm cơ tim có nguy cơ (> 50% cơ tim còn sống có nguy cơ và phân số nhát bóp thất trái < 25%).
(2) Phần trăm đường kính hẹp trước can thiệp.
(3) Tổn thương nhiều nhánh Động mạch vành.
(4) Bệnh lan tỏa ở phần Động mạch vành đã nong, hoặc có điểm vùng cơ tim có nguy cơ cao.
*3.1.3. Tổn thương thân chung Động mạch vành trái*
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành từ lâu đã được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong tái tạo mạch cho các tổn thương thân chung Động mạch vành trái chưa được bảo vệ. Với những tiến bộ về kỹ thuật và việc sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ, đã thu được nhiều kinh nghiệm trong can thiệp tổn thương thân chung Động mạch vành trái chưa được bảo vệ. Một số nghiên cứu cho thấy đặt stent thân chung Động mạch vành trái chưa được bảo vệ an toàn và hiệu quả trong một số trường hợp chọn lọc. Cho dù kỹ thuật tiến hành an toàn và tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật cao nhưng các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng lâu dài cao không thể chấp nhận được. Các vấn đề khác vẫn cần phải giải quyết là kỹ thuật can thiệp (kích thước stent, can thiệp vị trí phân nhánh tối ưu), mức độ tái tạo mạch cần thiết, hiệu quả và giá thành, và việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp nhất với stent giải phóng thuốc tại chỗ.
Tóm lại, phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành bằng mảnh ghép động mạch vú trong vẫn là “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị tổn thương thân chung Động mạch vành trái chưa được bảo vệ và cải thiện kết quả lâu dài. Việc sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ có kết quả ngắn hạn rất khả quan, nhưng cần theo dõi lâu dài. Hơn nữa, can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân bị tổn thương nặng thân chung Động mạch vành trái chưa được bảo vệ nhưng không phù hợp cho phẫu thuật bắc cầu có thể cải thiện tiên lượng bệnh nhân và là chiến lược tái tạo mạch hợp lý ở các bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận.
**3.2. Nguy cơ tử vong**
Hầu hết tử vong do can thiệp Động mạch vành qua da có liên quan trực tiếp với biến chứng tắc Động mạch vành và thường ở bệnh nhân có chức năng thất trái giảm. Các yếu tố lâm sàng và giải phẫu trên chụp mạch làm tăng nguy cơ tử vong bao gồm tuổi cao, nữ giới, đái tháo đường, tiền sử Nhồi máu cơ tim, tổn thương nhiều nhánh Động mạch vành, tổn thương thân chung Động mạch vành trái hay tương đương, một vùng lớn cơ tim có nguy cơ thiếu máu, rối loạn chức năng thất trái hay suy thận có từ trước, và các nhánh tuần hoàn bàng hệ cung cấp máu cho một vùng cơ tim lớn xuất phát ở phía sau tổn thương được can thiệp.
**3.3. Nữ giới**
So sánh với nam giới, bệnh nhân nữ được can thiệp Động mạch vành qua da thường lớn tuổi hơn và có tỷ lệ bị tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholestorol máu và các bệnh lý khác đi kèm cao hơn. Các nghiên cứu ban đầu với nong Động mạch vành bằng bóng qua da cho thấy có tỷ lệ thành công của thủ thuật thấp hơn ở bệnh nhân nữ giới, tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ thành công của thủ thuật cũng như các biến chứng như Nhồi máu cơ tim, phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu tương tự nhau ở hai giới. Tuy vậy, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn ở bệnh nhân nữ giới và nguy cơ tử vong sớm sau can thiệp Động mạch vành qua da ở bệnh nhân nữ giới độc lập với các yếu tố nguy cơ khác.
**3.4. Bệnh nhân lớn tuổi**
Tuổi > 75 là một trong các đặc điểm lâm sàng quan trọng làm tăng nguy cơ bị biến chứng. Bệnh nhân lớn tuổi có tỷ lệ bị các bệnh nặng đi kèm và có nguy cơ bị biến chứng chảy máu cao hơn, do vậy nên được cân nhắc cẩn thận khi xem xét chỉ định can thiệp Động mạch vành qua da. Một nghiên cứu đa trung tâm so sánh chiến lược can thiệp sớm với điều trị nội khoa bảo tồn ở 2.220 bệnh nhân nhập viện vì đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên. Trong số các bệnh nhân > 65 tuổi, can thiệp sớm làm giảm 4,8% nguy cơ tuyệt đối (giảm nguy cơ tương đối 39%) về tử vong và Nhồi máu cơ tim sau 6 tháng. Các bệnh nhân > 75 tuổi giảm nguy cơ tử vong và Nhồi máu cơ tim tuyệt đối 10,8% (giảm 56% nguy cơ tương đối) sau 6 tháng với can thiệp sớm. Tuy nhiên tỷ lệ chảy máu nặng cao hơn một cách đáng kể ở các bệnh nhân > 75 tuổi được can thiệp so với điều trị nội khoa bảo tồn (16,6% so với 6,5%, P = 0,009). Tỷ lệ bị đột quỵ và chảy máu nặng cũng tăng cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi sau 1 năm.
**3.5. Bệnh nhân đái tháo đường**
Trong nghiên cứu TIMI‒IIB về Nhồi máu cơ tim, các bệnh nhân bị đái tháo đường có tỷ lệ tử vong trong 6 tuần (11,6% so với 4,7%), sau 1 năm (18,0% so với 6,7%), và sau 3 năm (21,6% so với 9,6%) cao hơn so với các bệnh nhân khônh bị đái tháo đường. Trong nghiên cứu BARI (không đặt stent và không dùng thuốc abciximab) cho thấy tỷ lệ sống còn cao hơn ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành so với nong Động mạch vành bằng bóng qua da. Lợi ích của phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành đặc biệt rõ rệt ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương nhiều nhánh Động mạch vành.
Kể từ khi hoàn thành nghiên cứu BARI, một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của can thiệp với đặt stent so với phẫu thuật bắc cầu ở các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh Động mạch vành. Sau 3 năm theo dõi, tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân đái tháo đường được phẫu thuật bắc cầu và can thiệp Động mạch vành qua da không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cả trong nghiên cứu ARTS hay AWESOME. Tỷ lệ tái tạo mạch lại cao hơn ở nhóm can thiệp bị đái tháo đường ở cả 2 nghiên cứu.
Các nghiên cứu ngẫu nhiên, phân tích tổng hợp cho thấy tính ưu việt của stent giải phóng thuốc tại chỗ so với stent thường trong làm giảm tỷ lệ tái can thiệp muộn. Các kết quả ban đầu cho thấy kết quả lâu dài của các bệnh nhân đái tháo đường sau can thiệp Động mạch vành qua da tương tự như các bệnh nhân không đái tháo đường nếu HbA1C duy trì < 7%. Điều trị các nguy cơ tim mạch khác, đặc biệt là rối loạn lipid máu ở các bệnh nhân đái tháo đường cho thấy rất có hiệu quả qua theo dõi lâu dài. Các nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều trị đái tháo đường và phòng ngừa thứ phát sau can thiệp Động mạch vành qua da.
**3.6. Can thiệp Động mạch vành qua da sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành**
Can thiệp các nhánh Động mạch vành của bệnh nhân sau khi phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có kết quả tương tự như ở các bệnh nhân không được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trước đó. Can thiệp các cầu nối tĩnh mạch có tỷ lệ thành công 90%, tử vong 1,2%, Nhồi máu cơ tim có sóng Q < 2,5%. Tỷ lệ bị Nhồi máu cơ tim không sóng Q cao hơn khi can thiệp các nhánh Động mạch vành của bệnh nhân. Các bệnh nhân lớn tuổi và/hoặc bị tổn thương trầm trọng các cầu nối tĩnh mạch nên phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành có chuẩn bị lại hơn là can thiệp Động mạch vành qua da.
**3.7. Vai trò của các phương tiện hỗ trợ huyết động ở các bệnh nhân có nguy cơ cao**
Can thiệp Động mạch vành qua da có chuẩn bị cho các bệnh nhân có nguy cơ cao có thể tiến hành an toàn mà không cần dùng bóng đối xung trong ĐMC (AIBP) hay máy hỗ trợ tim phổi (CPS). Can thiệp Động mạch vành qua da cấp cứu ở bệnh nhân có nguy cơ cao như can thiệp Động mạch vành thì đầu cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có thể được tiến hành một cách thường quy không cần đến sự hỗ trợ của AIBP hay CPS. CPS chỉ nên giành các cho bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, như rối loạn chức năng thất trái trầm trọng và sốc tim. Tuy nhiên cần nhấn mạnh là đối với các bệnh nhân ở gianh giới của tình trạng không ổn định về huyết động đang bị thiếu máu cơ tim, hay sốc tim đặt bóng đối xung trong ĐMC ngay trước khi can thiệp Động mạch vành qua da sẽ làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Do vậy, trước khi can thiệp cho các bệnh nhân có nguy cơ cao nên đặt một đường vào ở động mạch đùi ở bên đối diện để có thể nhanh chóng đặt bóng đối xung trong ĐMC nếu cần thiết.
Khi can thiệp các bệnh nhân có nguy cơ cao nên xem xét các phương pháp điều trị thay thế như phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành, nên có ngoại khoa hỗ trợ, hoặc dùng các phương tiện hỗ trợ huyết động trước khi tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da.
**4. TIÊU CHUẨN BỆNH VIỆN ĐƯỢC PHÉP CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA** **4.1. Tiêu chuẩn bác sĩ và trung tâm tim mạch được phép can thiệp Động mạch vành qua da**
**Chỉ định nhóm I**
1. Can thiệp Động mạch vành qua da có chuẩn bị nên được tiến hành bởi các bác sĩ thực hiện ≥ 75 thủ thuật/năm ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp nhiều > 150 trường hợp/năm, có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ và nên được tiến hành bởi các bác sĩ và trung tâm có tỷ lệ thành công của thủ thuật tương tự như các trung tâm khác trong nước.
2. Can thiệp Động mạch vành thì đầu cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên nên được tiến hành bởi các bác sĩ có kinh nghiệm tiến hành ≥ 75 trường hợp can thiệp Động mạch vành có chuẩn bị/năm, và lý tưởng là > 11 trường hợp can thiệp Động mạch vành thì đầu cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên/năm. Lý tưởng là các thủ thuật này nên được tiến hành ở các trung tâm can thiệp > 150 trường hợp có chuẩn bị/năm, > 36 trường hợp can thiệp Động mạch vành thì đầu cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên/năm và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ.
**Can thiệp động mạch vành qua da (Phần 2)** **Chỉ định nhóm IIa**
1. Can thiệp Động mạch vành qua da có chuẩn bị có thể được tiến hành bởi các bác sĩ thực hiện ≥ 75 thủ thuật/năm ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp ít 100 ‒ 150 trường hợp/năm và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ.
2. Can thiệp Động mạch vành qua da có chuẩn bị có thể được tiến hành bởi các bác sĩ thực hiện < 75 thủ thuật/năm ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp nhiều > 150 trường hợp/năm và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ. Các bác sĩ này cần có sự giám sát của bác sĩ có nhiều kinh nghiệm thực hiện ≥ 150 thủ thuật/năm.
**Chỉ định nhóm IIb**
Can thiệp Động mạch vành thì đầu cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị thuốc tiêu sợi huyết cần cân nhắc khi được tiến hành bởi các bác sĩ có ít kinh nghiệm, tiến hành < 75 trường hợp can thiệp Động mạch vành có chuẩn bị/năm (hoặc < 11 trường hợp can thiệp Động mạch vành thì đầu cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên/năm).
**Chỉ định nhóm III**
1. Không khuyến cáo can thiệp Động mạch vành có chuẩn bị bởi các bác sĩ ít kinh nghiệm (< 75 thủ thuật/năm) ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp ít (< 100 trường hợp/năm) và không có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ.
2. Không khuyến cáo can thiệp Động mạch vành thì đầu ở các bệnh viện không có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ hay không thể nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến các bệnh viện có khả năng phẫu thuật hay không có đầy đủ các phương tiện hồi sức cấp cứu để vận chuyển.
**4.2. Vai trò của phẫu thuật tim mạch hỗ trợ tại chỗ**
**Chỉ định nhóm I**
Can thiệp Động mạch vành qua da có chuẩn bị và can thiệp Động mạch vành thì đầu nên được tiến hành ở các bệnh viện có khả năng phẫu thuật tim mạch cấp cứu tại chỗ hỗ trợ.
**Chỉ định nhóm IIb**
Can thiệp Động mạch vành thì đầu cần cân nhắc khi tiến hành tại bệnh viện không có khả năng phẫu thuật tim mạch cấp cứu tại chỗ hỗ trợ.
**Chỉ định nhóm III**
Can thiệp Động mạch vành qua da có chuẩn bị không nên tiến hành ở các bệnh viện không có khả năng phẫu thuật tim mạch cấp cứu tại chỗ hỗ trợ.
**5. CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA** **5.1. Chỉ định can thiệp Động mạch vành qua da cho bệnh nhân đau ngực ổn định**
*5.1.1. Can thiệp cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II*
**Chỉ định nhóm IIa**
(1) Can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II và có ≥ 1 tổn thương có ý nghĩa ở 1 hoặc 2 nhánh Động mạch vành phù hợp để can thiệp Động mạch vành qua da: có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp. Nhánh Động mạch vành này cung cấp máu cho một vùng rộng cơ tim còn sống hay có biểu hiện thiếu máu vừa đến nặng trên các thăm dò không xâm lấn.
(2) Can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II bị tái hẹp sau can thiệp Động mạch vành qua da, nhánh Động mạch vành này tưới máu cho một vùng cơ tim rộng còn sống hoặc có nguy cơ cao qua các thăm dò không xâm lấn.
(3) Can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II bị tổn thương có ý nghĩa thân chung Động mạch vành trái (> 50% đường kính lòng mạch) phù hợp với can thiệp Động mạch vành qua da nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
**Chỉ định nhóm IIb**
Can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II bị đái tháo đường hay có rối loạn chức năng thất trái có tổn thương 2‒3 nhánh Động mạch vành trong đó có tổn thương có ý nghĩa đoạn gần ĐMLTTr, phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
**Chỉ định nhóm III:** khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:
1. Chỉ có một vùng cơ tim nhỏ còn sống có nguy cơ.
2. Không có bằng chứng thiếu máu cơ tim.
3. Tổn thương dự đoán có tỷ lệ thành công thấp.
4. Có các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng.
5. Tổn thương thân chung Động mạch vành trái và phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
6. Tổn thương không ý nghĩa (hẹp < 50% đường kính lòng mạch).
*5.1.2. Can thiệp cho các bệnh nhân CCS III*
**Chỉ định nhóm IIa**
(1) Can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân CCS III có tổn thương có ý nghĩa ≥ 1 nhánh Động mạch vành phù hợp với can thiệp Động mạch vành qua da được dự đoán có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp, bệnh nhân đang được điều trị nội khoa.
(2) Can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân CCS III có tổn thương có ý nghĩa ≥ 1 nhánh Động mạch vành có tổn thương khu trú mảnh ghép tĩnh mạch, có nguy cơ cao khi tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành, bệnh nhân đang được điều trị nội khoa.
(3) Tổn thương có ý nghĩa thân chung Động mạch vành trái (hẹp > 50% đường kính lòng mạch) phù hợp với can thiệp Động mạch vành qua da nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
**Chỉ định nhóm IIb**
1. Can thiệp Động mạch vành qua da cần cân nhắc khi tiến hành cho các bệnh nhân CCS III có tổn thương có ý nghĩa ≥ 1 nhánh Động mạch vành được dự đoán có tỷ lệ thành công thấp, bệnh nhân đang được điều trị nội khoa.
2. Can thiệp Động mạch vành qua da cần cân nhắc khi tiến hành cho các bệnh nhân CCS III và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim qua các thăm dò không xâm lấn, bị đái tháo đường hay có rối loạn chức năng thất trái, có tổn thương 2‒3 nhánh Động mạch vành trong đó có tổn thương có ý nghĩa đoạn gần ĐMLTTr đang được điều trị nội khoa.
**Chỉ định nhóm III**
Không nên can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân CCS III bị tổn thương ≥ 1 nhánh Động mạch vành, không có bằng chứng cơ tim bị tổn thương hay thiếu máu qua các thăm dò không xâm lấn, hay có một trong các tiêu chuẩn sau:
1. Chỉ một vùng cơ tim nhỏ có nguy cơ.
2. Can thiệp tổn thương có tỷ lệ thành công thấp.
3. Thủ thuật có nguy cơ cao bị biến chứng và tử vong.
4. Tổn thương không ý nghĩa (hẹp < 50% đường kính lòng mạch).
5. Tổn thương có ý nghĩa thân chung Động mạch vành trái và phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
*So sánh can thiệp Động mạch vành qua da với điều trị nội khoa: *3 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh can thiệp Động mạch vành qua da với điều trị nội khoa. Nghiên cứu ACME được thiết kế để đánh giá liệu can thiệp Động mạch vành qua da có tốt hơn điều trị nội khoa tối ưu hay không trong làm giảm triệu chứng đau ngực ở các bệnh nhân có tổn thương 1 hoặc 2 nhánh Động mạch vành. Can thiệp Động mạch vành qua da làm giảm cơn đau ngực nhanh và rõ rệt hơn điều trị nội khoa tối ưu và có khả năng dung nạp với gắng sức tốt hơn và/hoặc ít bị thiếu máu cơ tim khi gắng sức hơn. Một số lợi ích sớm của can thiệp Động mạch vành qua da ở bệnh nhân bị tổn thương 1 nhánh Động mạch vành vẫn được duy trì, và trở thành phương pháp điều trị hấp dẫn cho các bệnh nhân này. Nghiên cứu ACIP tập trung vào các bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim nặng. Các bệnh nhân này có cả thiếu máu cơ tim trên trắc nghiệm gắng sức và ít nhất 1 cơn thiếu máu cơ tim thầm lặng trong vòng 48 giờ trên Holter điện tâm đồ. Sau 2 năm nghiên cứu ngẫu nhiên, tỷ lệ tử vong toàn bộ giảm một cách đáng kể từ 6,6% ở nhóm có biểu hiện đau ngực trên lâm sàng xuống 4,4% ở nhóm có thiếu máu cơ tim trên thăm dò và chỉ còn 1,1% ở nhóm được can thiệp Động mạch vành qua da.
Với các bệnh nhân không có triệu chứng hay chỉ có triệu chứng nhẹ chỉ định can thiệp Động mạch vành qua da không được khuyến cáo theo nghiên cứu AVERT. Sau 18 tháng, 13% bệnh nhân được điều trị giảm lipid máu tích cực có biểu hiện thiếu máu cơ tim, so với 21% bệnh nhân trong nhóm can thiệp Động mạch vành qua da. Có 2 hạn chế lớn của nghiên cứu AVERT: (1) không công bằng khi so sánh điều trị nội khoa với can thiệp Động mạch vành qua da vì nhóm điều trị nội khoa được điều trị thuốc giảm lipid máu tích cực hơn; stent chỉ được sử dụng 30% và tỷ lệ tái hẹp đòi hỏi phải tái can thiệp cao hơn ở nhóm can thiệp so với điều trị nội khoa; (2) AVERT không cho thấy hiệu quả chống thiếu máu cơ tim của statin nhưng chứng minh rằng statin có thể phòng ngừa các biến chứng tim mạch. RITA‒2 là nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh hiệu quả lâu dài của can thiệp Động mạch vành qua da với điều trị nội khoa bảo tồn ở các bệnh nhân được xem là phù hợp cho cả 2 phương pháp này. Sau thời gian theo dõi 2,7 năm, tử vong và Nhồi máu cơ tim xuất hiện 6,3% ở nhóm can thiệp 3,3% ở nhóm điều trị nội khoa (P = 0,02). Mặt khác, can thiệp Động mạch vành qua da làm cải thiện triệu chứng rõ rệt hơn, đặc biệt ở các bệnh nhân bị đau ngực nhiều. Tuy nhiên RITA‒2 không thể áp dụng cho can thiệp Động mạch vành qua da ngày nay. Chỉ 7,6% bệnh nhân được đặt stent. Ticlopidine, clopidogrel, hay thuốc ức chế GP IIb/IIIa không được đề cập đến trong nghiên cứu này.
Phân tích tổng hợp các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy can thiệp Động mạch vành qua da làm giảm triệu chứng đau ngực nhiều hơn so với điều trị nội khoa, mặc dù các nghiên cứu này không có đủ số lượng bệnh nhân để có đủ thông tin đánh giá hiệu quả của can thiệp Động mạch vành qua da về Nhồi máu cơ tim, tử vong, hay tái can thiệp. Không phân định điều trị nội khoa hay can thiệp (nghiên cứu TIME) và điều trị ít nhất 2 thuốc chống đau thắt ngực, tỷ lệ sống còn lâu dài tương tự nhau ở các bệnh nhân ≥ 75 tuổi có CCS ≥ II. Lợi ích có được từ cả 2 phương pháp điều trị trong làm giảm triệu chứng đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống vẫn được duy trì, nhưng các biến chứng không tử vong xuất hiện nhiều hơn ở nhóm điều trị nội khoa. Cho dù các bệnh nhân được can thiệp ngay từ đầu hay chỉ can thiệp khi điều trị nội khoa thất bại, tỷ lệ sống còn cao hơn ở nhóm bệnh nhân được can thiệp trong năm đầu tiên.
*So sánh can thiệp Động mạch vành qua da với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành:* Có 13 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh can thiệp Động mạch vành qua da với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành trên 7.964 bệnh nhân trong thời gian từ 1987 đến 1999. Qua theo dõi 8 năm, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm tại thời điểm 1, 3, hay 8 năm (ngoại trừ tại thời điểm 5 năm). Việc sử dụng stent đóng 1 vai trò quan trọng: các nghiên cứu ban đầu không sử dụng stent cho thấy kết quả tốt hơn ở nhóm phẫu thuật tại thời điểm 3 năm trong khi không thấy có sự khác biệt giữa phẫu thuật với can thiệp trong các nghiên cứu gần đây có sử dụng stent. Đặt stent làm giảm một nửa nguy cơ phải tái can thiệp so với nong bằng bóng đơn thuần và giảm tỷ lệ tử vong từ 5,2% xuống còn 3,5% ở nhóm được đặt stent. Cả 2 phương pháp này đều làm giảm rõ rệt triệu chứng.
*Tắc Động mạch vành hoàn toàn mạn tính:* tắc Động mạch vành hoàn toàn mạn tính có tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật thấp nhất. Khi có thể can thiệp thành công bằng đặt stent nhưng tỷ lệ tái hẹp rất cao từ 32‒55% tùy theo các nghiên cứu. Vai trò của stent giải phóng thuoc tại chỗ trong tình huống này đang được đánh giá. Trong nghiên cứu PACTO, điều trị tắc Động mạch vành hoàn toàn mạn tính bằng stent Taxus làm giảm các biến chứng tim mạch chính, tỷ lệ tái hẹp và loại trừ hầu hết sự tắc lại đặc biệt hay gặp với stent thông thường. Các kết quả ban đầu với stent Cypher có nhiều triển vọng. Trước khi tiến hành can thiệp tổn thương Động mạch vành tắc hoàn toàn mạn tính cần phải cảnh giác với nguy cơ tắc các nhánh bên hay thủng Động mạch vành.
*Can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao:* Nghiên cứu AWESOME kiểm chứng giả thuyết rằng can thiệp Động mạch vành qua da là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả thay thế cho phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành ở các bệnh nhân thiếu máu cơ tim kháng trị và có nguy cơ bị biến chứng cao. Phân tích phân nhóm các bệnh nhân đã được phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành, tỷ lệ sống còn ở các bệnh nhân phải tái phẫu thuật hay tái can thiệp theo thứ tự là 73% và 76% sau 3 năm theo dõi. Các bệnh nhân có chức năng thất trái giảm nặng dường như được hưởng lợi nhiều hơn từ can thiệp Động mạch vành qua da, đặc biệt là khi có bằng chứng vùng cơ tim rối loạn chức năng vẫn còn sống. Can thiệp Động mạch vành được ưu tiên lựa chọn hơn phẫu thuật ở hầu hết các bệnh nhân tái thiếu máu cơ tim sau phẫu thuật bắc cầu.
*Can thiệp Động mạch vành qua da ở các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh Động mạch vành và/hoặc đái tháo đường:* Các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh Động mạch vành và có nhiều yếu tố nguy cơ, phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành có tỷ lệ sống còn cao hơn can thiệp Động mạch vành qua da sau khi bổ xung các yếu tố nguy cơ. Sự khác biệt sớm về giá thành và chất lượng cuộc sống không còn có ý nghĩa sau 10‒12 năm theo dõi. Việc quyết định tái tưới máu động mạch thủ phạm hay toàn bộ các mạch tuỳ theo từng bệnh nhân.
Mặc dù chưa có các nghiên cứu một cách toàn diện so sánh can thiệp Động mạch vành qua da với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành, các phân tích phân nhóm nghiên cứu cho thấy can thiệp Động mạch vành qua da ở bệnh nhân đái tháo đường có kết quả kém hơn phẫu thuật bắc cầu.
Trong nghiên cứu ARTS, so sánh can thiệp Động mạch vành qua da với phẫu thuật bắc cầu ở bệnh nhân bị tổn thương nhiều mạch, kết quả của các bệnh nhân bị đái tháo đường đều không tốt ở cả 2 nhóm điều trị, nhưng kém hơn ở nhóm được can thiệp. Sau 3 năm theo dõi, tỷ lệ tử vong là 7,1% ở nhóm can thiệp và 4,2% ở nhóm phẫu thuật, tỷ lệ sống còn không bị biến chứng là 52,7% ở nhóm can thiệp và 81,3% ở nhóm được phẫu thuật. Các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh Động mạch vành, can thiệp Động mạch vành qua da cho ≤ 2 tổn thương có kết quả tương tự như phẫu thuật bắc cầu ≥ 3 tổn thương cho dù mức độ tổn thương trên chụp mạch là như nhau. Các nghiên cứu gần đây sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ cho các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh Động mạch vành và/hoặc đái tháo đường có thể làm thay đổi chỉ định này.
*Can thiệp Động mạch vành qua da cho tổn thương thân chung Động mạch vành trái chưa được bảo vệ:* Tổn thương thân chung Động mạch vành trái vẫn cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành. Can thiệp Động mạch vành qua da tổn thương thân chung Động mạch vành trái đã được bảo vệ (đã bắc cầu nối chủ‒vành) có thể được tiến hành, cho dù tỷ lệ bị biến chứng tim mạch chính sau 1 năm là 25% vẫn còn khá cao, điều đó phản ảnh tỷ lệ tử vong tăng cao ở các bệnh nhân bị tổn thương Động mạch vành trầm trọng đã được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Tỷ lệ tử vong xung quanh thủ thuật là 2% và 95% sống còn sau 1 năm đặt stent thân chung Động mạch vành trái đã được bảo vệ tương tự như tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành, trong khi tránh được nguy cơ do tái phẫu thuật có thể gặp phải.
Đặt stent thân chung Động mạch vành trái chưa được bảo vệ chỉ nên được tiến hành khi không còn sự lựa chọn nào khác. Do vậy, can thiệp Động mạch vành qua da có thể được khuyến cáo cho các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật rất cao. Các số liệu ban đầu của việc ở dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ trong điều trị các tổn thương thân chung Động mạch vành trái chưa được bảo vệ rất khả quan.
Đặt stent tạm thời hay chọn lọc ở bệnh nhân đau ngực ổn định: Không còn nghi ngờ rằng stent là một dụng cụ rất giá trị trong điều trị bóc tách thành Động mạch vành đe doạ tắc mạch cấp hoặc có kết quả nong Động mạch vành bằng bóng không đạt yêu cầu. Nhìn chung, đặt stent tốt hơn nong bằng bóng đơn thuần và các phương pháp khác vì các lý do sau:
‒ Các mảng xơ vữa bị gẫy và bóc tách gây ra bởi nong bằng bóng thường làm thủ thuật có vẻ thành công và hạn chế sự rộng ra của lòng mạch.
‒ Tắc mạch cấp trong vòng 48 giờ sau nong Động mạch vành bằng bóng khá thường gặp (tới 15% ở các tổn thương có bóc tách thành Động mạch vành nặng sau can thiệp), đặt stent làm ổn định lại tổn thương.
‒ Kết quả trên chụp mạch đạt được sau khi đặt stent có thể dự đoán trước được bất chấp mức độ phức tạp của tổn thương.
‒ Tỷ lệ tắc mạch hay tái tắc mạch ít hơn và tỷ lệ tái hẹp trên lâm sàng thấp hơn ở nhóm được đặt stent qua theo dõi trung hạn và lâu dài.
Phân tích tổng hợp 29 nghiên cứu với 9.918 bệnh nhân, đặt stent so với nong bằng bóng đơn thuần làm giảm tỷ lệ tái hẹp và sự cần thiết phải tái can thiệp tới 50%. Các phân tích tổng hợp gần đây cho thấy đặt stent làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng tim mạch chính một cách đáng kể so với nong Động mạch vành bằng bóng đơn thuần. Lợi ích của việc đặt stent một cách thường qui thậm chí còn rõ ràng hơn ở các mạch nhỏ. Các lợi ích thu được tương tự khi can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch (SAVED, VENESTENT). Sau khi đặt stent thường, kết quả sau 5 năm theo dõi liên quan đến sự tiến triển của bệnh Động mạch vành hơn là vị trí được đặt stent thường vẫn ổn định.
*Tăng troponin sau can thiệp Động mạch vành qua da ở bệnh nhân đau ngực ổn định: *Tăng troponin sau can thiệp Động mạch vành ở bệnh nhân đau ngực ổn định thường liên quan đến các biến chứng của thủ thuật, bao gồm tắc nhánh bên, hình thành huyết khối, can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch, đặt nhiều stent, và sử dụng GP IIb/IIIa. Ở các bệnh nhân không bị Nhồi máu cơ tim cấp, tăng troponin I sau can thiệp không dự đoán tỷ lệ tử vong và tăng troponin gấp 3 lần giới hạn bình thường sau thủ thuật không làm tăng nguy cơ bị biến chứng sau 8 tháng theo dõi lâm sàng. Phân tích tổng hợp 2.605 bệnh nhân gợi ý rằng tăng nhẹ các dấu ấn sinh học tim mạch sau can thiệp không liên quan đến tăng tỷ lệ các biến chứng gộp (tử vong do tim mạch, Nhồi máu cơ tim, phẫu thuật bắc cầu, hay tái can thiệp mạch đích). Trong nghiên cứu gần đây, thậm trí troponin‒I tăng gấp 5 lần giới hạn cao của bình thường không dự báo các biến chứng sau khi ra viện. Do vậy, tăng các dấu ấn sinh học xung quanh thủ thụât thì chỉ có tăng CK‒MB > 5 lần giới hạn cao của bình thường làm tăng tỷ lệ tử vong qua theo dõi, trong khi tăng CK‒MB nhẹ (1‒5 lần) có liên quan ít đến tiên lượng.
*Tóm lại, can thiệp Động mạch vành qua da có thể được xem là phương pháp tái tưới máu ban đầu có giá trị ở tất cả các bệnh nhân đau ngực ổn định và có vùng cơ tim rộng bị thiếu máu với hầu hết các loại tổn thương Động mạch vành, trừ một ngoại lệ: tắc Động mạch vành hoàn toàn mạn tính mà không thể đưa dụng cụ can thiệp qua chỗ tắc được. Trong các nghiên cứu trước đây, phẫu thuật bắc cầu chỉ có một ưu điểm nhỏ về tỷ lệ sống còn so với nong Động mạch vành bằng bóng đơn thuần. Việc sử dụng stent và sự phối hợp các thuốc mới đã làm cải thiện kết quả can thiệp Động mạch vành qua da. Việc quyết định can thiệp Động mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành tuỳ theo sự tiến bộ về kỹ thuật can thiệp hay phẫu thuật, khả năng của các bác sĩ, và sự ưa thích của bệnh nhân. Tuy nhiên, can thiệp Động mạch vành qua da là lựa chọn cuối cùng của các bệnh nhân đái tháo đường bị tổn thương nhiều nhánh Động mạch vành và các bệnh nhân bị tổn thương thân chung Động mạch vành trái chưa được bảo vệ. Việc sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ có thể làm thay đổi chỉ định trong các tình huống này.*
**5.2. Các chỉ định can thiệp Động mạch vành qua da cho bệnh nhân đau ngực không ổn định và**
**NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên**
**Chỉ định nhóm I**
1. Can thiệp Động mạch vành qua da sớm được chỉ định cho các bệnh nhân không có các bệnh lý đi kèm trầm trọng có thể gây tử vong và tổn thương phù hợp với can thiệp Động mạch vành qua da. Bệnh nhân phải có một trong các đặc điểm có nguy cơ cao sau:
‒ Tái thiếu máu cơ tim mặc dù đã được điều trị chống thiếu máu cơ tim tích cực.
‒ Tăng troponin
**.**
‒ Đoạn ST chênh xuống mới xuất hiện.
‒ Có triệu chứng suy tim hay hở van hai lá nặng hơn.
‒ Có rối loạn chức năng thất trái (EF < 40%).
‒ Có tình trạng huyết động không ổn định.
‒ Nhịp nhanh thất bền bỉ.
‒ Mới can thiệp Động mạch vành qua da trong vòng 6 tháng.
‒ Tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
‒ Có nguy cơ cao qua các thăm dò không chảy máu.
2. Can thiệp Động mạch vành qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) được khuyến cáo cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên có tổn thương 1‒2 nhánh Động mạch vành có tổn thương hay không đoạn gần ĐMLTTr nhưng có một vùng cơ tim lớn còn sống và có nguy cơ cao qua các thăm dò không chảy máu.
3. Can thiệp Động mạch vành qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) được khuyến cáo cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh Động mạch vành, có giải phẫu Động mạch vành phù hợp, có chức năng thất trái bình thường, và không bị đái tháo đường.
4. Thuốc GP IIb/IIIa đường tĩnh mạch có lợi cho các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên được can thiệp Động mạch vành qua da.
5. Chiến lược can thiệp sớm (chụp Động mạch vành với dự định tái tưới máu) được chỉ định cho ácc bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực kháng trị hay có huyết động, điện học không ổn định.
**Chỉ định nhóm IIa**
1. Can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân có tổn thương khu trú mảnh ghép tĩnh mạch hiển hay hẹp nhiều vị trí ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên đang được điều trị nội khoa và có nguy cơ cao khi tái phẫu thuật.
2. Can thiệp Động mạch vành qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) được chỉ định cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên có tổn thương 1‒2 nhánh Động mạch vành có hay không tổn thương đoạn gần ĐMLTTr nhưng có một phần cơ tim vừa phải có nguy cơ và có dấu hiệu thiếu máu cơ tim qua các thăm dò không xâm lấn.
3. Can thiệp Động mạch vành qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) có thể có lợi khi so sánh với điều trị nội khoa ở các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên bị tổn thương đoạn gần ĐMLTTr đơn thuần.
4. Can thiệp Động mạch vành qua da được chỉ định cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên bị tổn thương thân chung Động mạch vành trái (hẹp > 50% đường kính lòng mạch) phù hợp với tái tưới máu nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hay người cần phải can thiệp cấp cứu do tình trạng huyết động không ổn định.
**Chỉ định nhóm IIb**
1. Bệnh nhân không có nguy cơ cao, can thiệp Động mạch vành qua da cần cân nhắc khi tiến hành cho các bệnh nhân có tổn thương ≥ 1 nhánh Động mạch vành, đang được điều trị nội khoa và tổn thương có tỷ lệ can thiệp thành công thấp.
2. Bệnh nhân bị đái tháo đường hay có rối loạn chức năng thất trái đang được điều trị nội khoa, bị tổn thương 2‒3 nhánh Động mạch vành bao gồm cả tổn thương đoạn gần ĐMLTTr có giải phẫu Động mạch vành phù hợp với can thiệp.
**Chỉ định nhóm III**
1. Can thiệp Động mạch vành qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) không được chỉ định cho các bệnh nhân bị tổn thương 1‒2 nhánh Động mạch vành, nhưng không bị tổn thương đoạn gần ĐMLTTr không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hay những người không có triệu chứng thiếu máu cơ tim qua các thăm dò không xâm.
2. Các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên không có nguy cơ cao, can thiệp Động mạch vành qua da không được khuyến cáo cho các bệnh nhân bị tổn thương ≥ 1 nhánh và chưa được điều trị nội khoa, hay người có một trong các đặc điểm sau:
a. Chỉ một vùng cơ tim nhỏ có nguy cơ.
b. Tổn thương có tỷ lệ can thiệp thành công thấp.
c. Thủ thuật có nguy cơ tử vong cao.
d. Tổn thương không ý nghĩa (hép < 50%).
e. Tổn thương có ý nghĩa thân chung Động mạch vành trái phù hợp với phẫu thuật.
f. Chiến lược canh thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân ổn định có Động mạch vành liên quan đến vùng Nhồi máu cơ tim bị tắc hoàn toàn sau Nhồi máu cơ tim cấp không được chỉ định.
*5.2.1. Phân tầng nguy cơ*
Tầm quan trọng của việc phân tầng nguy cơ của bệnh nhân đau ngực không ổn định hay Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên cho thấy lợi ích rõ ràng của việc chụp và can thiệp Động mạch vành chỉ có ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.
Các dấu hiệu bệnh lý nặng đi kèm giúp ích trong đánh giá nguy cơ:
‒ Tuổi > 65‒70 tuổi
‒ Tiền sử bệnh Động mạch vành, Nhồi máu cơ tim, can thiệp Động mạch vành qua da, hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
‒ Suy tim ứ huyết, phù phổi, tiếng thổi do hở hai lá mới.
‒ Tăng các dấu ấn viêm (CRP, Fibrinogen, IL6).
‒ Tăng BNP hay NT‒proBNP > 4 lần. ‒ Suy thận.
Nghiên cứu TACTICS‒TIMI 18 chứng minh can thiệp Động mạch vành sớm một cách thường qui làm cải thiện đáng kể tiên lượng các bệnh nhân lớn tuổi bị hội chứng Động mạch vành cấp.
*5.2.2. Điều trị bảo tồn, can thiệp sớm, hay can thiệp cấp cứu*
Một thăm dò gần đây cho thấy có < 50% bệnh nhân hội chứng Động mạch vành cấp được can thiệp (GRACE và CRUSADE). Khuyến cáo chiến lược điều trị bảo tồn trong điều trị đau ngực không ổn định hay Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên dựa trên các kết quả của nghiên cứu TIMI IIIB, MATE, và VANQWISH. Một số sai lầm về mặt phương pháp học của các nghiên cứu này (tỷ lệ chuyển chéo cao, không dùng hoặc dùng tối thiểu stent, không dùng thuốc ức chế GP IIb/IIIa), đã làm cho kết luận của các nghiên cứu này không cập nhật. Trong nghiên cứu GUSTO IV‒ACS, tái tưới máu trong vòng 30 ngày làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong tương đối cao trong nhóm các bệnh nhân điều trị nội khoa có thể liên quan một phần đến việc lựa chọn bệnh nhân. Việc ưa thích can thiệp sớm so với bắt đầu điều trị bảo tồn dựa trên kết quả của 3 nghiên cứu lớn với 6.487 bệnh nhân: FRISC II, TACTIC‒TIMI 18, và RITA‒3.
Có khá nhiều nghiên cứu đang tiến hành với các chế độ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có hiệu quả hơn và do vậy thách thức các khuyến cáo can thiệp hiện nay. Nghiên cứu ISAR‒COOL so sánh điều trị nội khoa (làm mát) so với can thiệp Động mạch vành qua da ngay ở các bệnh nhân có nguy cơ cao trong đó 65% có đoạn ST chênh xuống và 67% có tăng troponin T. Thời gian trung bình chụp Động mạch vành là 86 giờ ở nhóm điều trị làm mát và 2,4 giờ ở nhóm can thiệp ngay. Mục tiêu chính bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân và Nhồi máu cơ tim không tử vong sau 30 ngày, xuất hiện 11,6% ở nhóm bệnh nhân được làm mát (điều trị chống đông kéo dài trước can thiệp) so với 5,9% ở nhóm can thiệp ngay (P = 0,04). Kết quả này có thể qui cho các biến chứng xuất hiện trước khi can thiệp. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng ở các bệnh nhân hội chứng Động mạch vành cấp có nguy cơ cao trì hoãn việc can thiệp không làm cải thiện kết quả và điều trị chống đông trước can thiệp nên trong thời gian tối thiểu cần thiết để tổ chức phòng thông tim và tiến hành tái tưới máu.
Trong các nghiên cứu sử dụng can thiệp Động mạch vành qua da ở bệnh nhân đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên, hầu hết các bệnh nhân được đặt stent.
*Tóm lại, các bệnh nhân có đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên phải được phân tầng nguy cơ trước tiên. Lợi ích rõ ràng từ việc chụp Động mạch vành sớm trong vòng 48 giờ và can thiệp Động mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành nếu cần thiết chỉ thấy ở các bệnh nhân có nguy cơ cao. Trì hoãn việc can thiệp không làm cải thiện kết quả. Đặt stent một cách thường qui được khuyến cáo dựa trên kết quả tốt có thể dự đoán trước và sự an toàn của thủ thuật.*
**5.3. Chỉ định can thiệp Động mạch vành qua da ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên**
*5.3.1. Can thiệp Động mạch vành thì đầu*
Can thiệp Động mạch vành thì đầu được định nghĩa là can thiệp nhánh Động mạch vành thủ phạm gây Nhồi máu cơ tim trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực hay có các triệu chứng khác, mà không được dùng thuốc tiêu sợi huyết trước đó. Can thiệp Động mạch vành thì đầu lần đầu tiên được thực hiện vào năn 1979, chỉ 2 năm sau khi phương pháp can thiệp Động mạch vành qua da được áp dụng. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát cho thấy can thiệp Động mạch vành thì đầu tốt hơn dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong điều trị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên (có hiệu quả hơn trong khôi phục lại dòng chảy trong Động mạch vành, ít bị tái thiếu máu cơ tim, tắc lại Động mạch vành, tái Nhồi máu cơ tim và đột quỵ hơn, cải thiện chức năng thất trái rõ rệt hơn). Đặc biệt bệnh nhân nữ giới và người lớn tuổi có lợi hơn khi được can thiệp Động mạch vành thì đầu so với dùng thuốc tiêu sợi huyết.
**Chỉ định nhóm I**
*Chỉ định chung*
Nên tiến hành can thiệp Động mạch vành thì đầu cho các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên (bao gồm cả Nhồi máu cơ tim thành sau thực sự) hay blốc nhánh trái mới xuất hiện trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực, và được can thiệp trong vòng 90 phút bởi các bác sĩ có kinh nghiệm (làm > 75 trường hợp can thiệp Động mạch vành có chuẩn bị/năm, lý tưởng là > 11 trường hợp can thiệp Động mạch vành thì đầu/năm). Thủ thuật được sự hỗ trợ bởi các kỹ thuật viên có kinh nghiệm ở một trung tâm có lưu lượng bệnh nhân lớn (> 150 ca can thiệp/năm, trong đó > 36 trường hợp can thiệp Động mạch vành thì đầu) và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ. Can thiệp Động mạch vành thì đầu nên được tiến hành càng sớm càng tốt, với mục tiêu thời gian từ khi bệnh nhân tiếp xúc với nhân viên y tế đến khi được can thiệp Động mạch vành trong vòng 90 phút.
*Chỉ định đặc biệt*
1. Can thiệp Động mạch vành thì đầu được tiến hành cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hay mới xuất hiện blốc nhánh trái, bị sốc tim trong vòng 36 giờ kể từ khi bị Nhồi máu cơ tim phù hợp với tái tạo mạch, có thể được tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc.
2. Can thiệp Động mạch vành thì đầu được tiến hành càng sớm càng tốt cho các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp có suy tim ứ huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp (Killip 3) trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực.
**Chỉ định nhóm IIa**
1. Can thiệp Động mạch vành thì đầu có thể tiến hành cho một số bệnh nhân chọn lọc ≥ 75 tuổi bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trên điện tâm đồ, bị sốc tim trong vòng 36 giờ và phù hợp với tái tạo mạch, có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc.
2. Có thể can thiệp thì đầu cho các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên từ 12‒24 giờ và có ≥ 1 đặc điểm sau:
‒ Suy tim ứ huyết nặng.
‒ Tình trạng huyết động hoặc điện học không ổn định. ‒ Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu cơ tim.
**Chỉ định nhóm IIb**
Cần cân nhắc khi tiến hành can thiệp Động mạch vành thì đầu cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết bởi các bác sĩ có ít kinh nghiệm thực hiện < 75 trường hợp can thiệp Động mạch vành có chuẩn bị/năm hay can thiệp Động mạch vành thì đầu < 11 trường hợp/năm.
**Chỉ định nhóm III**
1. Can thiệp nhánh Động mạch vành không liên quan đến vùng nhồi máu trong khi can thiệp Động mạch vành thì đầu ở các bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định.
2. Can thiệp Động mạch vành thì đầu cho các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim > 12 giờ không còn triệu chứng, có tình trạng huyết động và điện học ổn định.
Can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên đòi hỏi một đội ngũ các bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm với sự giúp đỡ của các kỹ thuật viên lành nghề. Điều đó có nghĩa rằng chỉ các bệnh viện tổ chức tốt chương trình can thiệp mới nên làm can thiệp Động mạch vành cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên thay vì sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Hầu hết các nghiên cứu so sánh sử dụng thuốc tiêu sợi huyết với can thiệp Động mạch vành qua da thì đầu được tiến hành tại các trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp lớn bởi các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm với thời gian chuẩn bị ngắn. Do vậy, các kết quả này không thể áp dụng cho các tình huống khác. Các bằng chứng cho thấy có sự khác biệt rất lớn giữa các trung tâm với nhau. Nhìn chung, để can thiệp Động mạch vành thì đầu, kinh nghiệm của bác sĩ và số lượng bệnh nhân đòi hỏi cao hơn can thiệp cho các bệnh nhân có bệnh Động mạch vành ổn định. Với các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh Động mạch vành, can thiệp Động mạch vành thì đầu nên can thiệp nhánh Động mạch vành gây nhồi máu (ĐMV thủ phạm), quyết định can thiệp các nhánh Động mạch vành không liên quan đến vùng nhồi máu được hướng dẫn bởi các bằng chứng thiếu máu tồn lưu qua theo dõi sau đó. Việc áp dụng hướng dẫn can thiệp Động mạch vành cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp đã làm cải thiện chất lượng điều trị. Trong một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được can thiệp ngoài giờ hành chính có tỷ lệ thất bại cao hơn và hậu quả là kết quả lâm sàng kém hơn các bệnh nhân được can thiệp trong giờ hành chính.
Phân tích tổng hợp 23 nghiên cứu ngẫu nhiên với 7.739 bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết được điều trị ngẫu nhiên tiêu sợi huyết hay can thiệp Động mạch vành thì đầu, cho thấy can thiệp Động mạch vành thì đầu tốt hơn điều trị thuốc tiêu sợi huyết về làm giảm tỷ lệ tử vong sớm (4‒6 tuần) 9,3% so với 7,0% (P = 0,0002), tái Nhồi máu cơ tim không tử vong 6,8% so với 2,5% (P < 0,0001), đột quỵ 2,0% so với 1,0% (P = 0,0004), và các biến chứng tim mạch chính bao gồm tử vong, Nhồi máu cơ tim không tử vong và đột quỵ 14,5% so với 8,2% (P < 0,0001). Trong quá trình theo dõi lâu dài (6‒18 tháng), can thiệp Động mạch vành thì đầu vẫn tốt hơn điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết với tỷ lệ tử vong 12,8% so với 9,6%, Nhồi máu cơ tim không tử vong 10,0% so với 4,8%, và tỷ lệ các biến chứng gộp bao gồm tử vong, Nhồi máu cơ tim không tử vong và đột quỵ là 19,0% so với 12,0%. Sự khác biệt ấn tượng nhất giữa điều trị tiêu sợi huyết và can thiệp Động mạch vành thì đầu là làm giảm đáng kể tỷ lệ tái thiếu máu cơ tim từ 21% với điều trị tiêu sợi huyết xuống 6% với can thiệp Động mạch vành thì đầu qua theo dõi ngắn hạn cũng như dài hạn (39% so với 22%, P < 0,0001).
*Chuyển bệnh nhân đến trung tâm có thể can thiệp Động mạch vành thì đầu:* Không còn nghi ngờ gì rằng bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 12 giờ đến bệnh viện không có khả năng can thiệp và có chống chỉ định với dùng thuốc tiêu sợi huyết nên được chuyển ngay đi chụp và can thiệp Động mạch vành thì đầu ở bệnh viện khác bởi vì can thiệp Động mạch vành qua da là cơ hội duy nhất để mở thông nhánh Động mạch vành gây Nhồi máu cơ tim nhanh chóng nhất. Các bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết có bệnh suất và tử suất cao hơn các bệnh nhân phù hợp với tiêu sợi huyết. Can thiệp Động mạch vành thì đầu chưa được đánh giá một cách chính thức bằng các nghiên cứu ngẫu nhiên ở nhóm các bệnh nhân này, nhưng phần lớn các bệnh nhân đều có kết quả tốt.
Việc quyết định chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có khả năng can thiệp Động mạch vành thì đầu cũng phụ thuộc vào sự đánh giá nguy cơ trên lâm sàng của từng bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy can thiệp Động mạch vành thì đầu tốt hơn cho dù phải chuyển bệnh nhân từ bệnh viện không có khả năng can thiệp tới bệnh viện có khả năng can thiệp. Nghiên cứu DANAMI‒2 lần đầu tiên cho thấy làm giảm đáng kể các biến chứng tim mạch chính bao gồm tử vong, tái Nhồi máu cơ tim và đột quỵ sau 30 ngày với can thiệp Động mạch vành qua da cho dù có bị chậm trễ hơn do phải di chuyển. Nghiên cứu PRAGUE‒2 phải ngừng lại sớm vì tăng tỷ lệ tử vong lên 2,5 lần với điều trị thuốc tiêu sợi huyết sau 3 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đau ngực so với can thiệp Động mạch vành thì đầu. Trong số các bệnh nhân được điều trị ngẫu nhiên sau 3 giờ, tỷ lệ tử vong trong nhóm điều trị thuốc tiêu sợi huyết lên tới 15,3% so với 6% ở nhóm can thiệp Động mạch vành qua da (P < 0,02). Các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 giờ không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa điều trị tiêu sợi huyết (7,4%) so với can thiệp
ĐMV qua da (7,3%).
Trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực, cả 2 chiến lược tái tưới máu có hiệu quả tương tự như nhau trong làm giảm kích thước vùng nhồi máu và tỷ lệ tử vong. Can thiệp Động mạch vành qua da trong 3 giờ đầu tốt hơn điều trị tiêu sợi huyết được đưa ra bởi phân tích gộp trong nghiên cứu STOPAMI‒1 và 2. Tuy nhiên “chỉ số cứu vãn cơ tim” không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm trong vòng 165 phút đầu tiên, can thiệp Động mạch vành qua da tốt hơn rõ rệt sau 165‒280 phút và sau 280 phút. Kết quả tốt hơn phụ thuộc thời gian của can thiệp Động mạch vành qua da so với dùng thuốc tiêu sợi huyết cũng được ghi nhận qua phân tích tổng hợp PCAT trước đây với 2.635 bệnh nhân
Nguyên nhân chính khiến can thiệp Động mạch vành thì đầu được ưu tiên lựa chọn hơn điều trị tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 3 giờ đầu tiên là phòng ngừa đột quị. Phân tích tổng hợp 23 nghiên cứu cho thấy can thiệp Động mạch vành thì đầu so với thuốc tiêu sợi huyết làm giảm đáng kể tỷ lệ bị đột quỵ toàn bộ (2,0% so với 1,0%). Theo phân tích tổng hợp PCAT, ưu điểm giảm tỷ lệ đột quỵ của can thiệp Động mạch vành thì đầu so với điều trị tiêu sợi huyết là 0,7% đối với bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim trong vòng 2 giờ, 1,2% với bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim từ 2‒4 giờ, và 0,7% đối với bệnh nhân từ 4‒12 giờ. Phân tích tổng hợp các nghiên cứu chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có khả năng can thiệp cho thấy làm giảm đáng kể tỷ lệ bị đột quỵ từ 1,88% với thuốc tiêu sợi huyết xuống còn 0,64% với can thiệp Động mạch vành qua da. Do vậy, lý do chủ yếu của việc ưu tiên lựa chọn can thiệp Động mạch vành qua da so với dùng thuốc tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim từ 3‒12 giờ không chỉ cứu vãn cơ tim mà còn phòng ngừa đột quị.
*Can thiệp Động mạch vành cho các bệnh nhân có chống chỉ định với điều trị tiêu sợi huyết*
**Chỉ định nhóm I**
Can thiệp Động mạch vành thì đầu nên được tiến hành cho các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 12 giờ có chống chỉ định với điều trị thuốc tiêu sợi huyết.
**Chỉ định nhóm IIa**
Có thể tiến hành can thiệp Động mạch vành thì đầu cho các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 12‒24 giờ, có chống chỉ định với điều trị thuốc tiêu sợi huyết và có ≥ 1 đặc điểm sau:
‒ Suy tim ứ huyết nặng.
‒ Có tình trạng huyết động hay điện học không ổn định.
‒ Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu cơ tim.
*5.3.2. Can thiệp Động mạch vành được tạo thuận*
**Chỉ định nhóm IIb**
Can thiệp Động mạch vành được tạo thuận không sử dụng đủ liều thuốc tiêu sợi huyết có thể được tiến hành như là một chiến lược tái tưới máu ở các bệnh nhân có đầy đủ các yếu tố sau:
a. Bệnh nhân có nguy cơ cao.
b. Can thiệp Động mạch vành qua da sẵn sàng trong vòng 90 phút.
c. Nguy cơ chảy máu thấp.
**Chỉ định nhóm III**
Chiến lược tái tưới máu theo kế hoạch sau khi sử dụng đủ liều thuốc tiêu sợi huyết tiến hành can thiệp Động mạch vành ngay có thể có hại.
Can thiệp Động mạch vành tạo thuận được định nghĩa là có kế hoạch can thiệp trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực, sớm sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết như là cầu nối cho sự chậm chễ kể từ khi tiếp xúc với y tế đầu tiên đến khi được can thiệp Động mạch vành thì đầu. Tuy nhiên, thuật ngữ can thiệp Động mạch vành được tạo thuận “facilitated PCI” không thống nhất sử dụng để xác định: được sử dụng như là kế hoạch can thiệp ban đầu, sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc thuốc ức chế GP IIb/IIIa. Do vậy, trong các nghiên cứu ngẫu nhiên thử nghiệm khái niệm can thiệp Động mạch vành được tạo thuận, tất cả các bệnh nhân (có hoặc không được điều trị trước) đều được tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da thì đầu.
*Can thiệp Động mạch vành được tạo thuận với thuốc tiêu sợi huyết:* Can thiệp Động mạch vành được tạo thuận được thử nghiệm với số lượng bệnh nhân nhỏ trong nghiên cứu PRAGUE‒1 và SPEED (GUSTO‒4). Các khái niệm mới với việc dùng nửa liều thuốc t‒PA trước khi tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da một cách có hệ thống cho thấy có sự cải thiện mức độ dòng chảy TIMI3 trong Động mạch vành thủ phạm trước khi can thiệp, nhưng kết quả đó không chuyển đổi sang thành các lợi ích trên lâm sàng (nghiên cứu PACT). Trong nghiên cứu BRAVE, các bệnh nhân được phân chia ngẫu nhiên dùng một nửa liều reteplase và thuốc abciximab hoặc abciximab đơn thuần trước khi can thiệp hay chuyển bệnh nhân đi can thiệp Động mạch vành thì đầu với đặt stent, các bệnh nhân được dùng reteplase và abciximab sớm không làm giảm diện tích vùng nhồi máu so với dùng abciximab đơn thuần. Mặc dù khái niệm “liều thuốc tiêu sợi huyết thấp” kết hợp với thuốc ức chế GP IIb/IIIa và clopidogrel một thời gian ngắn trước khi đặt stent trong điều trị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên rất hấp dẫn, các nghiên cứu về can thiệp Động mạch vành được tạo thuận không thấy có lợi và thậm chí còn có hại. Tại thời điểm này, chưa có bằng chứng để khuyến cáo can thiệp Động mạch vành được tạo thuận với thuốc tiêu sợi huyết.
*Can thiệp Động mạch vành được tạo thuận với thuốc ức chế GP IIb/IIIa:* Trong nghiên cứu ADMIRAL, phân tích các phân nhóm nghiên cứu được sử dụng abciximab tại phòng cấp cứu hay trên xe cứu thương có kết quả tốt hơn nhóm bệnh nhân được dùng thuốc muộn hơn, gợi ý ưu điểm của “sự tạo thuận”. Trong nghiên cứu ONTIME, các bệnh nhân được phân chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm được dùng tirofiban sớm (trước khi đến viện) hoặc muộn (tại phòng chụp mạch). Trước can thiệp, 19% đạt dòng chảy trong Động mạch vành mức độ TIMI‒3 ở nhóm dùng thuốc sớm và 15% ở nhóm dùng thuốc muộn (không có ý nghĩa thống kê). Không thấy có lợi ích gì trên hình ảnh chụp mạch sau can thiệp hay kết quả trên lâm sàng. Tại thời điểm này chưa có các bằng chứng để khuyến cáo can thiệp Động mạch vành được tạo thuận với thuốc ức chế GP IIb/IIIa để cải thiện kết quả của bệnh nhân.
*5.3.3. Can thiệp Động mạch vành cứu vãn sau khi điều trị tiêu sợi huyết thất bại*
**Chỉ định nhóm I**
Chiến lược chụp Động mạch vành xét can thiệp Động mạch vành qua da (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu) được chỉ định cho các bệnh nhân sau khi được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và có một trong các đặc điểm sau:
a. Sốc tim ở các bệnh nhân < 75 tuổi phù hợp với tái tứơi máu.
b. Suy tim sung huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp (killip III).
c. Huyết động không ổn định gây ra nhịp nhanh thất.
**Chỉ định nhóm IIa**
1. Chiến lược chụp Động mạch vành xét can thiệp Động mạch vành qua da (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu) được chỉ định cho các bệnh nhân ≥ 75 tuổi, đã được điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có sốc tim, phù hợp với tái tưới máu.
2. Tiến hành can thiệp Động mạch vành cứu vãn cho các bệnh nhân có một trong các đặc điểm sau:
a. Tình trạng huyết động và điện học không ổn định.
b. Còn dấu hiệu thiếu máu cơ tim.
3. Chiến lược chụp Động mạch vành xét can thiệp Động mạch vành cứu vãn được chỉ định cho các bệnh nhân sau khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết thất bại (đoạn ST đỡ chênh < 50% sau sử dụng thuốc tiêu sợi huyết 90 phút) và có một vùng cơ tim vừa đến rộng có nguy cơ (NMCT thành trước, Nhồi máu cơ tim thành dưới bao gồm cả thất phải hay đoạn ST ở các chuyển đạo trước tim chênh xuống).
**Chỉ định nhóm III**
Chiến lược chụp Động mạch vành xét can thiệp Động mạch vành qua da (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu) không được chỉ định cho các bệnh nhân đã được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết khi các thủ thuật thăm dò xâm lấn có chống chỉ định hay bệnh nhân không không muốn thăm dò chảy máu.
Can thiệp Động mạch vành cứu vãn được định nghĩa là can thiệp nhánh Động mạch vành vẫn bị tắc sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết. Thất bại sau dùng thuốc tiêu sợi huyết được nghi ngờ khi vẫn còn đau ngực và đoạn ST không đỡ chênh 45‒60 phút sau khi dùng thuốc. Sau đó được khẳng định trên chụp Động mạch vành (tổn thương nặng Động mạch vành thượng tâm mạc có ảnh hưởng đến dòng chảy trong Động mạch vành, TIMI < 3). Nghiên cứu ở Cleveland Clinic đánh giá vai trò của can thiệp Động mạch vành cứu vãn sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại. Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên dùng ASA, heparin và thuốc giãn Động mạch vành (nhóm điều trị bảo tồn) và nhóm thứ 2 dùng các thuốc tương tự đồng thời được can thiệp Động mạch vành qua da. Tỷ lệ tử vong hoặc suy tim ứ huyết giảm một cách có ý nghĩa từ 17% xuống 6% ở nhóm can thiệp Động mạch vành cứu vãn. Phân tích tổng hợp các nghiên cứu RESCUE I và RESCUE II và các kinh nghiệm lâm sàng khác chứng minh những lợi ích của can thiệp Động mạch vành cứu vãn. REACT, nghiên cứu các bệnh nhân sau 90 phút đoạn ST không đỡ chênh > 50% trên điện tâm đồ, cho thấy rằng can thiệp Động mạch vành cứu vãn tốt hơn dùng lại thuốc tiêu sợi huyết hay điều trị bảo tồn. Sau 6 tháng, tỷ lệ các biến chứng tim mạch giảm xuống gần một nửa ở nhóm can thiệp Động mạch vành cứu vãn so với tiếp tục dùng lại thuốc tiêu sợi huyết hay điều trị bảo tồn (tử vong 18% so với 9%). Cũng tương tự như can thiệp Động mạch vành thì đầu, đặt stent tốt hơn nong bằng bóng đơn thuần.
*5.3.4. Can thiệp Động mạch vành qua da cấp cứu ở bệnh nhân bị sốc tim*
**Chỉ định nhóm I**
Can thiệp Động mạch vành thì đầu cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái mới xuất hiện bị sốc tim trong vòng 36 giờ và phù hợp với tái tạo mạch có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc tim.
**Chỉ định nhóm IIa**
Can thiệp Động mạch vành thì đầu cho một số bệnh nhân được lựa chọn ≥ 75 tuổi bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện, bị sốc tim trong vòng 36 giờ sau khi bị nhồi máu và phù hợp với tái tạo mạch, có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ kể từ khi bị sốc tim.
Sốc tim là một tình trạng lâm sàng huyết áp thấp đặc trưng bởi HA tâm thu < 90 mmHg và áp lực mao mạch phổi bít > 20 mmHg hoặc chỉ số tim < 1,8 l/phút/m
2. Can thiệp Động mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu có thể cứu sống được bệnh nhân và nên xem xét trong giai đoạn sớm. Nếu cả can thiệp Động mạch vành qua da và phẫu thuật đều không sẵn sàng hay chỉ có thể thực hiện được sau một thời gian trì hoãn dài thì nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết. Phụ nữ có tỷ lệ tử vong cao hơn nam giới cho dù được điều trị theo phương pháp nào.
Có 2 nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát (SHOCK và SMASH) đánh giá chiến lược tái tưới máu sớm (can thiệp Động mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành) ở các bệnh nhân sốc tim do rối loạn chức năng thất trái sau Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên. Can thiệp Động mạch vành qua da ở các bệnh nhân sốc tim được đặc trưng bởi 2 sự khác biệt khi so với các bệnh nhân không bị sốc tim khác: thời gian cửa sổ (thông thường là 12 giờ sau khi khởi phát cơn đau ngực) rộng hơn và can thiệp nhiều nhánh Động mạch vành. Tất cả các nghiên cứu về can thiệp Động mạch vành qua da thì đầu đã đánh giá chiến lược tái tưới máu cấp giới hạn ở nhánh Động mạch vành thủ phạm. Chỉ trong tình trạng Nhồi máu cơ tim cấp có sốc tim có sự nhất trí thử tiến hành can thiệp nhiều nhánh Động mạch vành trong các bệnh nhân bị tổn thương nặng nhiều nhánh Động mạch vành. Việc sử dụng bóng đối xung trong ĐMC (AIBP) được khuyến cáo mạnh mẽ. Nếu tổn tương nhiều nhánh Động mạch vành không thể tái tạo mạch một cách khá hoàn thiện, phẫu thuật có thể được xem xét trong những trường hợp này. Trong nghiên cứu Benchmark Counterpulsation Outcomes Registry với 25.136 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn ở các bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần (32,5%) so với các bệnh nhân được can thiệp Động mạch vành qua da (18,8%) và phẫu thuật (19,2%). Cũng cần phải nhớ rằng các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên bị sốc tim có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện tương tự như các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên bị sốc tim. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp bị biến chứng cấp là sốc tim hãy còn cao, cho dù được can thiệp Động mạch vành qua da sớm. Trong số các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp bị sốc tim > 75 tuổi, tỷ lệ sống còn cao hơn người ta nghĩ trước đây khi tái tạo mạch được tiến hành sớm. Trong số các bệnh nhân này, 56% các bệnh nhân sống sót ra viện được, và 75% trong số đó vẫn còn sống sau 1 năm. Trong vòng vài năm gần đây, tỷ lệ các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp bị sốc tim được tái tạo mạch đã tăng lên, có thể là do các bệnh nhân này thường được đưa đến các bệnh viện có khả năng thực hiện các thủ thuật tái tạo mạch.
*5.3.5. Can thiệp Động mạch vành qua da sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết hay các bệnh nhân không được tái tưới máu thì đầu*
**Chỉ định nhóm I**
1. Các bệnh nhân có giải phẫu Động mạch vành phù hợp với can thiệp và có bằng chứng bị tái Nhồi máu cơ tim.
2. Các bệnh nhân có giải phẫu Động mạch vành phù hợp với can thiệp và có triệu chứng thiếu máu cơ tim từ vừa đến nặng trong giai đoạn hồi phục.
3. Các bệnh nhân có giải phẫu Động mạch vành phù hợp với can thiệp và có triệu chứng sốc tim hay tình trạng huyết động không ổn định.
**Chỉ định nhóm IIa**
1. Có thể tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da một cách thường qui cho các bệnh nhân có EF < 40%, suy tim, hay có rối loạn nhịp thất trầm trọng.
2. Có thể tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng bị suy tim trong giai đoạn cấp cho dù chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF > 40%).
**Chỉ định nhóm IIb**
Can thiệp các Động mạch vành thủ phạm gây Nhồi máu cơ tim bị hẹp có ý nghĩa 24 giờ sau Nhồi máu cơ tim cấp có thể là một phần trong chiến lược xâm lấn.
**Chỉ định nhóm III**
Can thiệp nhánh Động mạch vành thủ phạm gây Nhồi máu cơ tim bị tắc hoàn toàn 24 giờ sau Nhồi máu cơ tim cấp không được khuyến cáo ở các bệnh nhân không có triệu chứng bị tổn thương 1‒2 nhánh Động mạch vành nếu tình trạng huyết động và điện học ổn định và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trầm trọng.
*Chụp Động mạch vành thường quy sớm sau khi điều trị tiêu sợi huyết*
**Chỉ định nhóm IIa**
Chụp và can thiệp Động mạch vành qua da thường qui (nếu thích hợp) cho các bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu sợi huyết thành công trong vòng 24 giờ đầu.
ALKK, nghiên cứu ngẫu nhiên 300 bệnh nhân (dự kiến ban đầu là 800) được can thiệp Động mạch vành qua da hay điều trị nội khoa. Trước khi phân chia ngẫu nhiên, 63% bệnh nhân trong nhóm can thiệp Động mạch vành qua da và 57% bệnh nhân trong nhóm điều trị nội khoa được dùng thuốc tiêu sợi huyết. Can thiệp Động mạch vành qua được tiến hành trung bình 24 ngày sau khi bị Nhồi máu cơ tim cấp. Tỷ lệ sống còn không bị biến chứng sau 1 năm cao hơn ở nhóm can thiệp Động mạch vành qua da (90% so với 82%). Phân tích nhiều mức độ các bệnh nhân trong nghiên cứu ASSENT‒2 cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn ở các quốc gia có tỷ lệ can thiệp Động mạch vành qua da sau điều trị tiêu sợi huyết cao hơn. Phân tích tổng hợp 20.101 bệnh nhân từ nghiên cứu TIMI 4, 9 và 10B và InTIME‒II cho thấy can thiệp Động mạch vành qua da trong thời gian nằm viện có tỷ lệ bị tái Nhồi máu cơ tim trong bệnh viện thấp hơn (4,5% so với 1,6%, P < 0,001) và tỷ lệ tử vong sau 2 năm cũng thấp hơn (11,6% so với 5,6%, P < 0,001). Hồi cứu từ nghiên cứu
Swedish National Cause of Death ủng hộ chiến lược can thiệp sớm sau khi bị Nhồi máu cơ tim cấp.
Trong nghiên cứu GUSTO‒I, tỷ lệ bệnh nhân được thông tim can thiệp trong thời gian nằm viện tại Hoa Kỳ cao > 2 lần các bệnh nhân Canada. Tỷ lệ tử vong sau 5 năm là 19,6% trong số các bệnh nhân Hoa Kỳ và 21,4% trong số các bệnh nhân Canada (P = 0,02). Do vậy, tái tạo Động mạch vành sớm có hiệu quả hơn điều trị nội khoa bảo tồn về tỷ lệ sống còn lâu dài.
*5.3.6. Can thiệp Động mạch vành qua da ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim sau điều trị tiêu sợi huyết*
**Chỉ định nhóm I**
1. Các bệnh nhân có giải phẫu phù hợp, can thiệp Động mạch vành qua da nên tiến hành khi có bằng chứng Nhồi máu cơ tim tái phát.
2. Các bệnh nhân có giải phẫu phù hợp, can thiệp Động mạch vành qua da nên tiến hành khi có bằng chứng thiếu máu cơ tim vừa đến nặng tự phát hay thiếu máu cơ tim qua các thăm dò trong quá trình hồi phục sau Nhồi máu cơ tim.
3. Các bệnh nhân có giải phẫu phù hợp, can thiệp Động mạch vành qua da nên tiến hành khi có sốc tim hay tình trạng huyết động không ổn định.
**Chỉ định nhóm IIa**
1. Can thiệp cho các bệnh nhân có phân số tống máu thất trái ≤ 40%, suy tim, hay có rối loạn nhịp thất nặng.
2. Có thể tiến hành can thiệp cho các bệnh nhân có biểu hiện suy tim trong giai đoạn cấp mặc dù chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn (EF > 40%).
**Chỉ định nhóm IIb**
Can thiệp Động mạch vành được xem là một phần của chiến lược xâm lấn sau khi điều trị tiêu sợi huyết.
Nghiên cứu DANAMI‒1 là nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đầu tiên và duy nhất so sánh chiến lược xâm lấn can thiệp Động mạch vành qua da/phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành với chiến lược điều trị nội khoa bảo tồn ở các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên lần đầu tiên có biểu hiện thiếu máu cơ tim sau điều trị tiêu sợi huyết trước khi ra viện. Kết quả ban đầu về tỷ lệ tử vong, tái Nhồi máu cơ tim và đòi hỏi phải nhập viện do đau thắt ngực không ổn định giảm đi một cách rõ rệt sau 1 năm (15,4% so với 29,5%), sau 2 năm (23,5% so với 36,6%) và sau 4 năm (31,7% sơ với 44,0%). Do vậy, các bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên lần đầu tiên có biểu hiện thiếu máu cơ tim trước khi ra viện nên được chụp và tái tạo Động mạch vành kết hợp với điêu trị nội khoa tối ưu.
*5.3.7. Can thiệp Động mạch vành qua da cho bệnh nhân đến viện muộn (> 12 giờ)*
Các bệnh nhân thường đến viện quá muộn và không được tái tưới máu hay tái tưới máu thất bại. Điều trị tái tưới máu muộn được định nghĩa là bắt đầu đieu trị thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp Động mạch vành qua da > 12 giờ sau khi khởi phát cơn đau ngực. Điều trị tiêu sợi huyết muộn cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên không làm giảm kích thước ổ nhồi máu hay bảo tồn chức năng thất trái, có thể là do không có hiệu quả trong viêc tái thông nhánh Động mạch vành bị tắc.
Phân tích một cách thận trọng nghiên cứu PCAT, PRAGUE‒2 và CAPTIM có thể thấy lợi ích của can thiệp Động mạch vành muộn. Trong nghiên cứu DECOPI, 212 bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp lần đầu tiên và có nhánh Động mạch vành gây nhồi máu bị tắc được phân chia ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp Động mạch vành qua da được tiến hành 2‒15 ngày sau nhồi máu hoặc điều trị nội khoa. Tiêu chí đánh giá chính bao gồm tử vong do tim mạch, Nhồi máu cơ tim không tử vong, nhịp nhanh thất. Mặc dù sau 6 tháng, phân số tống máu thất trái cao hơn đáng kể ở nhóm can thiệp (5%) và tỷ lệ bệnh nhân có nhánh Động mạch vành gây nhồi máu còn mở thông cao hơn (82,8% so với 34,2%), tại thời điểm theo dõi trung bình 34 tháng, các biến chứng tim mạch chính tương tự nhau giữa nhóm can thiệp Động mạch vành qua da và nhóm điều trị nội khoa (8,7% so với 7,3%).
Giả thuyết mở động mạch muộn gợi ý rằng việc mở các nhánh Động mạch vành gây Nhồi máu cơ tim muộn làm cải thiện chức năng thất trái, tăng ổn định điện học, chuẩn bị nhánh tuần hoàn bàng hệ cho các giường động mạch khác phòng ngừa khi các biến có khác xảy ra trong tương lai. Nghiên cứu OAT (Occluded Artery Trial) kiểm nghiệm giả thuyết bằng cách tiến hành can thiệp nhánh Động mạch vành thủ phạm bị tắc hoàn toàn từ ngày 3‒28 sau Nhồi máu cơ tim sẽ làm giảm tỷ lệ bị biến chứng gộp bao gồm tử vong, tái Nhồi máu cơ tim hay suy tim độ IV. 2166 bệnh nhân ổn định có Động mạch vành gây Nhồi máu cơ tim tắc hoàn toàn (khoảng 20% sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết) được phân chia ngẫu nhiên điều trị nội khoa tối ưu và can thiệp Động mạch vành hay chỉ được điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần. Kết quả sau 4 năm, tỷ lệ bị biến chứng gộp là 17,2% ở nhóm can thiệp so với 15,6% ở nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (p =0,2). Tỷ lệ tái Nhồi máu cơ tim có xu hướng cao hơn ở nhóm can thiệp, điều này có thể làm mất lợi ích của phương pháp can thiệp trên tái cấu trúc thất trái.
*5.3.8. Giảm thiểu thời gian trì hoãn*
Với tất cả các thể can thiệp Động mạch vành qua da trong điều trị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên mọi người đều nhất trí là với tất cả cố gắng để làm giảm thiểu sự trì hoãn từ khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác đến khi bắt đầu tiến hành chiến lược điều trị tái tưới máu an toàn và hiệu quả cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên. Rút ngắn thời gian thiếu máu là điều chủ chốt, không phải chỉ với điều trị tiêu sợi huyết mà còn đối với can thiệp Động mạch vành thì đầu. Giảm thiểu thời gian chậm trễ bắt đầu điều trị làm cải thiện đáng kể kết quả, trong khi kéo dài thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi điều trị làm tồi hơn sự tưới máu cơ tim độc lập với dòng chảy của Động mạch vành thượng tâm mạc. Sự cố gắng bắt đầu với việc giáo dục bệnh nhân và cải thiện việc tổ chức vận chuyển cấp cứu cũng như việc tổ chức tối ưu tiến hành thủ thuật trong bệnh viện. Như can thiệp Động mạch vành qua da, mọi sự cố gắng nên giữ thời gian trung bình từ khi bệnh nhân tiếp cận với nhân viên y tế đến khi được can thiệp Động mạch vành qua da < 90 phút. Bỏ qua phòng cấp cứu, chuyển ngay bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên đến phòng chụp mạch sẽ làm giảm thời gian trì hoãn. Tuy nhiên, các bệnh nhân có thời gian trì hoãn kéo dài hơn cũng nên được điều trị bằng can thiệp Động mạch vành thì đầu thậm chí trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Chỉ khi sự trì hoãn quá lâu (> 2‒3 giờ) mới bắt đầu can thiệp Động mạch vành thì đầu, điều trị tái tưới máu với thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ 2 hoặc thứ 3 nên được xem xét.
*Tóm lại, can thiệp Động mạch vành thì đầu là phương pháp điều trị được lựa chọn cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên ở các bệnh viện có khả năng can thiệp và với một đội ngũ bác sĩ can thiệp có kinh nghiệm. Các bệnh nhân có chống chỉ định với điều trị tiêu sợi huyết nên được chuyển ngay đi can thiệp Động mạch vành thì đầu, vì đây là cơ hội cuối cùng để có thể mở thông nhánh Động mạch vành gây nhồi máu. Với các bệnh nhân bị sốc tim, can thiệp Động mạch vành qua da cấp cứu để tái tạo mạch máu toàn bộ có thể cứu sống bệnh nhân và nên xem xét trong giai đoạn sớm. So với điều trị thuốc tiêu sợi huyết, các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy chuyển bệnh nhân đi can thiệp Động mạch vành thì đầu có tiên lượng tốt hơn cho dù thời gian vận chuyển có làm chậm trễ đáng kể thời gian bắt đầu điều trị. Can thiệp Động mạch vành thì đầu tốt hơn so với điều trị thuốc tiêu sợi huyết đặc biệt ở các bệnh nhân đến viện trong khoảng 3‒12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực. Hơn thế nữa, cùng với thời gian bị Nhồi máu cơ tim tăng lên, các biến chứng tim mạch chính tăng lên với điều trị thuốc tiêu sợi huyết, nhưng vẫn khá ổn định với can thiệp Động mạch vành thì đầu.*
Trong vòng 3 giờ đầu tiên sau khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác, cả 2 chiến lược điều trị tái tưới máu đều có hiệu quả tương tự nhau trong làm giảm kích thước ổ nhồi máu và tỷ lệ tử vong. Do vậy, thuốc tiêu sợi huyết vẫn là một chiến lược điều trị tái tưới máu thay thế cho can thiệp Động mạch vành thì đầu, nếu có thể được tiến hành trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác. Can thiệp Động mạch vành thì đầu so với điều trị tiêu sợi huyết làm giảm tỷ lệ đột quỵ một cách có ý nghĩa. Nhìn chung, chúng ta ưa thích can thiệp Động mạch vành thì đầu hơn điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 3 giờ đầu tiên kể từ khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác để phòng ngừa đột quị, và các bệnh nhân khởi phát cơn đau ngực từ 3‒12 giờ để cứu vãn cơ tim đồng thời cũng để phòng ngừa đột quị. Tại thời điểm này, chưa có bằng chứng để khuyến cáo can thiệp Động mạch vành được tạo thuận.
Can thiệp Động mạch vành cứu vãn được khuyến cáo, nếu thuốc tiêu sợi huyết thất bại trong vòng 45‒60 phút sau khi bắt đầu dùng thuốc. Sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thành công, việc tiến hành chụp Động mạch vành thường qui trong vòng 24 giờ và can thiệp Động mạch vành qua da nếu phù hợp được khuyến cáo cho dù bệnh nhân không có triệu chứng hay có biểu hiện thiếu máu cơ tim để làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Nếu trung tâm can thiệp không sẵn sàng trong vòng 24 giờ, các bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết thành công có bằng chứng thiếu máu cơ tim tự nhiên hay qua các thăm dò trước khi ra viện nên được chụp và tái tạo Động mạch vành, độc lập với điều trị nội khoa tối đa.
**5.4. Can thiệp Động mạch vành qua da ở các bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành**
**Chỉ định nhóm I**
1. Can thiệp Động mạch vành qua da nên tiến hành cho các bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim sớm (trong vòng 30 ngày) sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành nếu kỹ thuật cho phép.
2. Nên sử dụng các dụng cụ bảo vệ đoạn xa khi can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch hiển nếu kỹ thuật cho phép.
**Chỉ định nhóm IIa**
1. Can thiệp Động mạch vành qua da có thể tiến hành cho các bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành từ 1‒3 năm và có chức năng thất trái bảo tồn với các tổn thương khu trú ở mảnh ghép.
2. Can thiệp Động mạch vành qua da có thể tiến hành cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực thứ phát do các tổn thương mới xuất hiện trên hệ Động mạch vành của bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
3. Có thể tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân bị tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành > 3 năm.
4. Có thể tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da (nếu kỹ thuật cho phép) ở các bệnh nhân có mảnh ghép động mạch vú trong còn thông và có tổn thương nặng ở những mạch máu khác.
**Chỉ định nhóm III**
1. Không tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da cho các tổn thương tắc hoàn toàn mạn tĩnh mảnh ghép tĩnh mạch.
2. Không nên tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh động mạch, tổn thương nhiều mảnh ghép tĩnh mạch sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành và có rối loạn chức năng thất trái, trừ khi tái phẫu thuật có nguy cơ rất cao do các tình trạng bệnh lý khác đi kèm trầm trọng.
**6. CÁC THUỐC DÙNG PHỐI HỢP**
Việc tiêm vào Động mạch vành một cách thường quy thuốc nitroglycerin trước khi can thiệp được khuyến cáo nhằm nhóm trừ sự co thắt mạch để đánh giá kích thước thực của mạch máu, và làm giảm nguy cơ bị phản ứng co thắt mạch trong quá trình làm thủ thuật
** Việc tiêm nitroglycerin vào Động mạch vành có thể được nhắc lại trong và khi kết thúc thủ thuật, tùy thuộc vào huyết áp của bệnh nhân. Trong một số ít trường hợp có co thắt Động mạch vành kháng với nitroglycerin có thể dùng verapamil thay thế. (khuyến cáo dùng thuốc nitroglycerin: chỉ định nhóm I).**
Trong trường hợp dòng chảy chậm hoặc không có dòng chảy trong Động mạch vành sau can thiệp “no/slow reflow” có thể tiêm verapamil và adenosine vào trong Động mạch vành với các liều khác nhau. Nitroprusside cũng là một thuốc điều trị dòng chảy chậm hay không có dòng chảy trong Động mạch vành sau can thiệp có hiệu quả và an toàn. Hơn nữa, IABP có thể hữu ích trong trường hợp này. Việc phối hợp adenosine và nitroprusside làm cải thiện dòng chảy trong Động mạch vành tốt hơn là dùng adenosine đơn thuần.
*(khuyến cáo sử dụng adenosine, verapamil và nitroprusside trong trường hợp dòng chảy hoặc không có dòng chảy trong Động mạch vành: chỉ định nhóm IIa).* **6.1. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: aspirin và clopidogrel** **Chỉ định nhóm I**
1. Các bệnh nhân đã uống thuốc aspirin hàng ngày nên uống 75‒325 mg aspirin trước khi tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da.
2. Các bệnh nhân chưa sử dụng aspirin nên uống 300‒325 mg aspirin ít nhất 2 giờ, tốt nhất là 24 giờ trước khi tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da.
3. Sau can thiệp Động mạch vành qua da, các bệnh nhân không kháng aspirin hay dị ứng với aspirin, hay tăng nguy cơ chảy máu, nên uống 325 mg aspirin hàng ngày ít nhất 1 tháng sau đặt stent thường, 3 tháng sau đặt stent giải phóng thuốc sirolimus, và 6 tháng với stent giải phóng thuốc paclitaxel, sau đó uống 75‒162 mg aspirin mỗi ngày dùng kéo dài.
4. Liều tấn công clopidogrel 600 mg nên uống trước hay khi tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da. Các bệnh nhân được tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da 12‒24 giờ sau sử dụng thuốc tiêu sợi huyết nên sử dụng liều clopidogrel tấn công 300 mg.
5. Với các bệnh nhân được sử dụng stent bọc thuốc phải duy trì clopidogrel 75 mg/ngày ít nhất 12 tháng nếu bệnh nhân không có nguy cơ bị chảy máu cao. Các bệnh nhân sau đặt stent thường phải dùng clopidogrel ít nhất 1 tháng và tối ưu là 12 tháng, trừ khi có nguy cơ chảy máu cao thì nên sử dụng tối thiểu là 2 tuần.
**Chỉ định nhóm IIa**
1. Nếu clopidogrel được uống khi can thiệp, nên dùng thêm thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa.
2. Với các bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với aspirin, nên dùng clopidogrel liều tấn công 300‒600 mg ít nhất 6 giờ trước khi làm thủ thuật, và/hoặc dùng thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa tại thời điểm tiến hành thủ thuật.
3. Các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao có thể sử dụng liều aspirin thấp hơn (75‒162 mg) trong quá trình sau can thiệp.
**Chỉ định nhóm IIb**
Sử dụng clopidogrel hơn 1 năm có thể cân nhắc ở các bệnh nhân được đặt stent bọc thuốc.
*6.1.1. Acetylsalicylic acid*
Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là thuốc điều trị phối hợp có vai trò rất quan trọng trong can thiệp Động mạch vành vì can thiệp Động mạch vành có thể gây ra các chấn thương lớp nội mạc và các lớp sâu hơn của thành mạch thường dẫn đến hoạt hóa tiểu cầu.
*Cơn đau thắt ngực ổn định*
Phân tích tổng hợp các nghiên cứu chống đông máu cho thấy ASA làm giảm tỷ lệ tử vong do mạch máu, Nhồi máu cơ tim, hay đột quỵ trong số tất cả các bệnh nhân có nguy cơ bị biến chứng mạch máu cao là 22% so với giả dược. M‒HEART II là nghiên cứu can thiệp Động mạch vành qua da duy nhất dùng ASA đơn thuần cho thấy sự cải thiện kết quả lâm sàng một cách đáng kể so sánh với giả dược (30% so với 41%). Tỷ lệ Nhồi máu cơ tim giảm xuống một cách đáng kể với ASA từ 5,7% xuống còn 1,2%. Ngày nay, ASA tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong làm giảm các biến chứng thiếu máu liên quan đến can thiệp Động mạch vành qua da. Nếu bệnh nhân không được dùng ASA từ trước hay khi có nghi ngờ về sự tuân thủ việc dùng thuốc, nên uống thuốc ASA liều tấn công 500 mg 3 giờ trước khi làm thủ thuật hoặc ít nhất 300 mg ASA tiêm tĩnh mạch ngay trước khi làm thủ thuật. Không nên dùng thuốc với các bệnh nhân có dị ứng với ASA. Chỉ định dùng ASA kéo dài với liều không cần lớn hơn 100 mg/ngày.
*Cơn đau thắt ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên*
Phân tích tổng hợp các nghiên cứu chống đông máu cho thấy ASA làm giảm 46% tỷ lệ tử vong do mạch máu, Nhồi máu cơ tim, hay đột quỵ (từ 13,3% xuống còn 8,0%). Mặc dù các nghiên cứu này được tiến hành khi can thiệp Động mạch vành qua da được tiến hành một cách rộng rãi, ASA được khuyến cáo nên dùng như là một điều trị chuẩn cho các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên có hay không được can thiệp Động mạch vành qua da.
*Trong Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên*
Nghiên cứu ISIS‒2 cho thấy ASA hầu như có hiệu quả tương tự như thuốc tiêu sợi huyết Streptokinase. Sự kết hợp cả 2 thuốc cho hiệu quả cao hơn. Mặc dù có những hạn chế và tác dụng phụ, ASA nên sử dụng cho các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên càng sớm càng tốt ngay sau khi chẩn đoán được xác lập.
Gần đây, vấn đề “kháng aspirin” đang được quan tâm. Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu tiến cứu thêm nữa để tìm hiểu sự liên quan giữa hiện tượng kháng aspirin với các biến chứng tim mạch trên lâm sàng.
*6.1.2. Ticlopidine và Clopidogrel* *Cơn đau thắt ngực ổn định*
Ticlopidine và clopidogrel là những thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có hiệu quả làm giảm huyết khối trong stent cấp và bán cấp sau can thiệp Động mạch vành qua da có đặt stent. Kết hợp thienopyridine với ASA có hiệu quả cao hơn việc dùng ASA đơn thuần hay ASA với thuốc chống đông đường uống khác. Theo các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát (CLASSIC, TOPPS) và một số phân tích tổng hợp cho thấy clopidogrel ít nhất cũng có hiệu quả tương tự như ticlopidine. So sánh với ticlopidine, clopidogrel có ít tác dụng phụ hơn và dung nạp tốt hơn.
Hiện nay, hầu hết các bệnh nhân can thiệp Động mạch vành qua da được đặt stent. Các bệnh nhân chuẩn bị làm thủ thuật can thiệp Động mạch vành qua da nên được điều trị trước với clopidogrel không cần biết bệnh nhân đó có đặt stent hay không. Để đảm bảo đạt được hiệu quả chống ngưng tập tiểu cầu đầy đủ, clopidogrel nên được bắt đầu dùng 6 giờ trước khi làm thủ thuật với liều tấn công 300 mg, tối ưu là dùng 1 ngày trước thủ thuật (nghiên cứu CREDO và phân tích TARGET). Nếu không thể dùng sớm hơn, liều tấn công 600 mg nên dùng trước thủ thuật 2 giờ, tuy nhiên số liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên chưa được công bố đầy đủ (nghiên cứu ARMYDA‒2). Nếu chụp Động mạch vành bình thường hay bệnh nhân không được đặt stent, hoặc bệnh nhân cần phẫu thuật tim sớm, clopidogrel có thể ngừng lại. Các bệnh nhân chưa được dùng clopidogrel trước thủ thuật nên dùng liều tấn công (có thể dùng liều cao hơn) ngay trong thủ thuật
*.*
Sau khi đặt stent, không cần dùng clopidogrel kéo dài > 4 tuần ở bệnh nhân đau ngực ổn định trừ khi bệnh nhân được đặt stent giải phóng thuốc tại chỗ.
**Chỉ định dùng clopidogrel trong can thiệp Động mạch vành Chỉ định** **Liều dùng**
|Điều trị trước can thiệp Động mạch vành qua da ở bệnh nhân đau ngực ổn định||Liều tấn công 300 mg ít nhất 6 giờ trước thủ thuật, tối ưu nên dùng trước 1 ngày|
|Điều trị trước can thiệp Động mạch vành qua da ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hay bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên/đau thắt ngực không ổn định được can thiệp cấp cứu.||Liều tấn công 600 mg ngay sau khi chẩn đoán xác định.|
|Sau khi đặt stent thường||2‒4 tuần|
|Sau đặt stent giải phóng thuốc||12 tháng|
|Sau Nhồi máu cơ tim cấp và đau thắt ngực không ổn định||Dùng kéo dài 12 tháng|*Cơn đau thắt ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên*
Thời điểm tối ưu để bắt đầu điều trị clopidogrel ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên còn đang tranh luận: theo nghiên cứu CURE tỷ lệ biến chứng tim mạch giảm đi một cách có ý nghĩa thống kê trong những giờ đầu tiên của nghiên cứu. Mặt khác, các bệnh nhân đang dùng clopidogrel cần phải phẫu thuật thì biến chứng chảy máu trong quá trình phẫu thuật là vấn đề cần quan tâm. Trong nghiên cứu CURE, tỷ lệ bị biến chứng chảy máu không tăng hơn sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành so với nhóm chứng (1,3% so với 1,1%). Đối với các bệnh nhân không thể ngừng thuốc clopidogrel ít nhất 5 ngày trước khi phẫu thuật, tỷ lệ bị biến chứng chảy máu nặng cao hơn (9,6% so với 6,3%). Nhìn chung, lợi ích từ việc bắt đầu dùng clopidogrel ngay khi nhập viện có nhiều lợi ích hơn là nguy cơ bị biến chứng, ngay cả ở các bệnh nhân cần phẫu thụât bắc cầu nối chủ‒vành trong quá trình nằm viện. Một số trường hợp cần phải được thay thế tiểu cầu. Nguy cơ chảy máu tăng lên rõ rệt khi tăng liều ASA từ 100 mg lên 100‒200 mg hoặc ≥ 200 mg ở các bệnh nhân được điều trị bằng ASA đơn thuần (1,9%; 2,8%; 3,7% bị chảy máu nặng) và ASA phối hợp với clopidogrel (3,0%; 3,4%; 4,9%). Như vậy, liều ASA 75‒100/ngày cho các bệnh nhân đau ngực không ổn định hay Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên là tối ưu.
Theo hướng dẫn của ACC/AHA điều trị các bệnh nhân đau ngực không ổn định hay Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên, ở nhiều bệnh viện các bệnh nhân đau ngực không ổn định hay Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên được chụp Động mạch vành chẩn đoán trong vòng 24‒36 giờ sau khi nhập viện, clopidogrel không được dùng cho đến khi xác định rõ ràng bệnh nhân không cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trong vài ngày tới.
Xu hướng hiện nay cho chiến lược can thiệp sớm, sự kết hợp đặt stent và thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa, đã làm giảm nguy cơ phải bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu cho phần lớn các bệnh nhân có nguy cơ cao. Dựa trên cơ sở tác dụng có lợi rất sớm của clopidogrel, nên sử dụng clopidogrel càng sớm càng tốt nếu không có chống chỉ định.
Sau giai đoạn cấp của đau ngực không ổn định hay Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên, tiếp tục sử dụng ASA phối hợp với clopidogrel trong 9‒12 tháng là có lợi (CURE, PCI‒CURE).
*Trong Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên.*
Mặc dù chưa có nghiên cứu về can thiệp Động mạch vành qua da, CLARITY (liều tấn công 300 mg) và COMMIT/CCS‒2 (không dùng liều tấn công) cho thấy rằng ASA + clopidogrel có hiệu quả cao hơn trong Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên so với ASA đơn độc. Can thiệp Động mạch vành thì đầu và đặt stent trong Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, clopidogrel với liều tấn công 600 mg được ưa dùng hơn.
Một số kết quả từ các phòng thí nghiệm đã cảnh báo rằng sự phối hợp của clopidogrel với chuyển hóa statin ở gan , đặc biệt là atorvastatin, nhưng sự tương tác thuốc đó dường như không đóng vai trò gì trên lâm sàng. Một vấn đề mới nổi lên là sự kháng clopidogrel cần phải nghiên cứu thêm.
*Tóm lại, việc phối hợp thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ASA và clopidogrel là điều trị chuẩn trước khi can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hoặc không được đặt stent. Sau khi đặt stent thường, clopidogrel phải tiếp tục sử dụng 3‒4 tuần và ASA dùng suốt đời. Với các bệnh nhân đau ngực không ổn định hay Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên, ASA và nếu không có chống chỉ định, sử dụng ngay clopidogrel là một chế độ điều trị chống ngưng tập tiểu cầu chuẩn và cơ bản. Sau giai đoạn cấp, việc tiếp tục sử dụng 100 mg/ngày ASA+clopidogrel 75 mg/ngày trong 9‒12 tháng là có lợi. ASA nên được dùng đường tĩnh mạch cho tất cả các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán xác định nếu không có chống chỉ định. Với khái niệm can thiệp Động mạch vành thì đầu hay đặt stent thì đầu trong Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, clopidogrel sẽ được sử dụng thêm cho các bệnh nhân này. Sau đặt stent giải phóng thuốc tại chỗ clopidogrel phải được sử dụng 6‒12 tháng để tránh huyết khối muộn trong stent.*
**6.2. Các thuốc chống đông**
**Chỉ định nhóm I**
Các bệnh nhân được can thiệp Động mạch vành qua da sau khi dùng thuốc chống đông, cần sử dụng các liều thuốc như sau:
a. Các bệnh nhân đã được điều trị trước đó bằng heparin không phân đoạn, cần cho thêm các liều thuốc tiêm tĩnh mạch tuỳ theo bệnh nhân có được sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa hay không, Bivalirudin có thể được sử dụng ở các bệnh nhân đã sử dụng heparin không phân đoạn.
b. Các bệnh nhân đã sử dụng enoxaparin, nếu liều tiêm dưới da cuối cùng từ 8‒12 giờ trước đó cần cho thêm 0,3 mg/kg enoxaparin tiêm tĩnh mạch, nếu liều tiêm dưới da cuối cùng trong vòng 8 giờ thì không cần cho thêm.
c. Các bệnh nhân đã sử dụng fondaparinux, cần cho thêm các thuốc ức chế yếu tố IIa tuỳ theo bệnh nhân có được sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa hay không.
**Chỉ định nhóm III**
Vì có nguy cơ bị huyết không trong ống thông, fondaparinux không được sử dụng như là thuốc chống đông trong can thiệp Động mạch vành qua da, cần phải cho thêm các thuốc ức chế yếu tố IIa.
*6.2.1. Heparin không phân đoạn*
*Trong can thiệp Động mạch vành qua da với cơn đau thắt ngực ổn định*
Khi bắt đầu can thiệp Động mạch vành qua da, heparin không phân đoạn được sử dụng để phòng ngừa huyết khối hình thành ở các dụng cụ và tại vị trí mảng xơ vữa bị nứt vỡ do thủ thuật gây ra. Heparin không phân đoạn được tiêm tĩnh mạch với liều lượng dựa theo thời gian hoạt hóa cục máu đông (ACT: activated clotting time) trong khoảng 250‒350 giây hay 200250 giây nếu có dùng thuốc ức chế thụ thể GP 2b/3a kết hợp hay điều chỉnh theo trọng lượng của bệnh nhân (thường 100 đơn vị/kg hay 50‒60 đơn vị/kg). Vì sinh khả dụng của heparin không phân đoạn rất thay đổi, do đó cần phải điều chỉnh liều heparin theo ACT, đặc biệt khi thủ thuật kéo dài. Việc đáp ứng với heparin nói chung rất khó dự đoán trước. Việc tiếp tục sử dụng heparin sau thủ thuật không được khuyến cáo.
*Trong can thiệp Động mạch vành qua da với cơn đau thắt ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên*
Việc sử dụng thêm heparin không phân đoạn như là một chế độ điều trị chuẩn được khuyến cáo dựa trên kết quả phân tích tổng hợp từ 6 nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ cho thấy tỷ lệ tử vong và Nhồi máu cơ tim là 7,9% ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định được điều trị bằng ASA và heparin so với 10,3% ở những bệnh nhân chỉ được điều trị bằng ASA đơn thuần. Ngừng điều trị heparin ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có thể có nguy cơ gây tăng đông máu (rebound).
*Trong Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên*
Heparin không phân đoạn là điều trị chuẩn cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, đặc biệt các bệnh nhân được can thiệp Động mạch vành.
*6.2.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp*
Cả heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng phân tử thấp đều gắn với antithrombin‒III (AT‒III) và do vậy làm tăng sự ức chế AT‒III của thrombin. Tuy nhiên heparin không phân đoạn có một số nhược điểm: gắn kết mạnh với protein trong huyết thanh, và hiệu quả chống đông của heparin không phân đoạn rất thay đổi, do vậy dẫn đến không thể dự đoán được nồng độ heparin tự do. Mặc dù heparin không phân đoạn ức chế yếu tố Xa và thrombin với cùng mức độ, heparin trọng lượng phân tử thấp ức chế yếu tố Xa mạnh hơn. Vì nồng độ trong huyết thanh ổn định hơn, heparin trọng lượng phân tử thấp được cho là có tác dụng chống đông có thể dự đoán trước được không cần phải theo dõi các xét nghiệm.
*Trong cơn đau thắt ngực ổn định.*
Các nghiên cứu về heparin trọng lượng phân tử thấp trong can thiệp Động mạch vành qua da ở các bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định rất hạn chế. Về mặt an toàn, heparin không phân đoạn nên được sử dụng cho các bệnh nhân đang được điều trị trước bằng heparin trọng lượng phân tử thấp, tùy theo liều heparin trọng lượng phân tử thấp cuối cùng.
*Trong cơn đau thắt ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên*
Kết quả ban đầu so sánh heparin trọng lượng phân tử thấp và heparin không phân đoạn được tìm hiểu qua 4 nghiên cứu ngẫu nhiên với 12.048 bệnh nhân có cơn đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là các nghiên cứu này không áp dụng vào can thiệp Động mạch vành, các bệnh nhân được can thiệp Động mạch vành bị loại trừ khỏi nghiên cứu (dalteparin, FRIC), không khuyến cáo trong vòng 24 giờ (enoxaparin, TIMI‒11B), hay tùy thuộc vào các bác sĩ (enoxaparin, ESSENCE và nadroparin, FRAXIS).
Dalteparin tốt hơn heparin không phân đoạn với các bệnh nhân đau ngực không ổn định (FRICS‒II). Ưu điểm này, tuy nhiên, chỉ thấy ở nhóm không can thiệp; với các bệnh nhân được can thiệp sớm, delteparin không tốt hơn. Nghiên cứu ESSENCE và TIMI‒11B cho thấy enoxaparin tốt hơn heparin không phân đoạn ở các bệnh nhân đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên có nguy cơ cao được điều trị bảo tồn với giá thành cao hơn và biến chứng chảy máu ít hơn. Trong nghiên cứu SYNERGY, 9.978 bệnh nhân đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên được chia ngẫu nhiên sử dụng heparin không phân đoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp (có kết hợp với ASA) được can thiệp Động mạch vành qua da sớm. Tiêu chuẩn lấy vào nghiên cứu (nguy cơ cao) là triệu chứng thiếu máu kéo dài ít nhất 10 phút xuất hiện trong vòng 24 giờ trước khi lấy vào nghiên cứu và có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: tuổi ≥ 60, troponin hay creatine kinase tăng hơn giới hạn cao của bình thường, hoặc đoạn ST thay đổi trên điện tâm đồ. Kết quả gộp tử vong và Nhồi máu cơ tim sau 30 ngày là 14,4% so với 14,0%. Biến chứng chảy máu nặng (tiêu chuẩn TIMI), tuy nhiên, tăng cao hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm enoxaparin (7,6% so với 9,1%). Những kết quả này cũng tương tự ở nghiên cứu A to Z, với các bệnh nhân đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên được can thiệp sớm và sử dụng ASA với tirofiban không thấy có lợi ích lâm sàng giữa nhóm enoxaparin so với heparin không phân đoạn, nhưng biến chứng chảy máu cao hơn rõ rệt ở nhóm can thiệp Động mạch vành qua da được dùng enoxaparin (4,4% so với 2,8%).
Nên tránh chuyển từ heparin không phân đoạn sang heparin trọng lượng phân tử thấp và ngược lại. Nếu bệnh nhân đang sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp trước khi can thiệp Động mạch vành qua da, việc cho thêm thuốc chống đông phụ thuộc vào thời gian dùng liều cuối cùng heparin trọng lượng phân tử thấp.
Kết hợp các kết quả của các nghiên cứu ESSENCE, TIMI‒11B, SYNERGY, và A to Z cho thấy heparin không phân đoạn nên được sử dụng cho các bệnh nhân đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên có nguy cơ cao nếu dự kiến sẽ can thiệp sớm. Hơn nữa, mặc dù enoxaparin có thể được sử dụng trước khi can thiệp Động mạch vành cho các bệnh nhân đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên, nhưng nên sử dụng heparin không phân đoạn vì dễ trung hòa bằng protamine. Không có bằng chứng cho thấy enoxaparin có thể được dùng một cách an toàn trong can thiệp, nhưng điều này đang được nghiên cứu.
Nếu cần can thiệp, vì một lý do nào đó, không áp dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao, enoxaparin có thể được dùng để làm giảm các biến chứng thiếu máu.
*Trong Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên*
Một vài nghiên cứu trên chụp mạch đánh giá hiệu quả của heparin trọng lượng phân tử thấp trong Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên. Nghiên cứu HART II cho thấy có xu hướng cải thiện kết quả với việc dùng ngay enoxaparin kết hợp với t‒PA so với dùng heparin không phân đoạn để đạt được sự mở thông nhánh Động mạch vành gây nhồi máu (TIMI‒2,3) 90 phút sau khi bắt đầu điều trị. Các bệnh nhân trong nhóm enoxaparin có tỷ lệ tắc lại Động mạch vành sau 57 ngày thấp hơn đáng kể và không làm tăng biến chứng chảy máu nặng. Với các bệnh nhân dùng liều tenecteplase (TNK) đầy đủ và một nửa liều TNK + abciximab, enoxaparin có tỷ lệ TIMI‒3 tương tự như heparin không phân đoạn (nghiên cứu ENTIRE‒TIMI‒23). PENTALYSE nghiên cứu hiệu quả và độ an toàn của fondaparinux ở các bệnh nhân
NMCT cấp có đoạn ST chênh lên. Các bệnh nhân được chụp Động mạch vành tỷ lệ đạt dòng chảy TIMI‒3 tại 90 phút tương tự nhau. Hiện chưa có bằng chứng ủng hộ heparin trọng lượng phân tử thấp tốt hơn heparin không phân đoạn trong can thiệp Động mạch vành qua da ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên.
Tóm lại, heparin không phân đoạn được tiêm tĩnh mạch dưới sự hướng dẫn của ACT. Vì những ưu điểm về dược động học, heparin trọng lượng phân tử thấp có thể dự đoán trước khả năng chống đông, không cần theo dõi các xét nghiệm đông máu. Tuy nhiên, các số liệu về thuốc heparin trọng lượng phân tử thấp sử dụng trong can thiệp Động mạch vành qua da ở bệnh nhân đau ngực ổn định còn hạn chế. Heparin trọng lượng phân tử thấp được ưa chuộng sử dụng ở các bệnh nhân đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên có nguy cơ cao được can thiệp Động mạch vành qua da và các bệnh nhân có nguy cơ thấp được điều trị nội khoa bảo tồn. Nếu các bệnh nhân có nguy cơ cao mà chiến lược điều trị can thiệp không phù hợp vì một lý do nào đó, enoxaparin có thể được lựa chọn, tuy nhiên làm tăng nguy cơ chảy máu nhẹ. Với các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên được can thiệp Động mạch vành thì đầu, heparin không phân đoạn vẫn là một điều trị chuẩn mực.
*6.2.3. Thuốc ức chế trực tiếp thrombin*
*Trong cơn đau thắt ngực ổn định*
Ngược lại với các chất tương đồng của hirudin (desirudin và lepirudin), sự ức chế thrombin bởi polypeptide bivalirudin có thể phục hồi được vì hiệu quả của nó chỉ kéo dài 25 phút. Tuy nhiên, các nghiên cứu với hirudin đã liên tiếp cho thấy làm tăng nguy cơ chảy máu, nhưng kết quả với bivalirudin trong can thiệp Động mạch vành qua da thì rất đáng khích lệ. CACHET là nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên thấy rằng với các bệnh nhân đau ngực ổn định chiến lược dùng abciximab tạm thời với bivalirudin như là một thuốc chống thrombin có thể ít nhất tương tự như việc dùng abciximab và heparin cho tất cả các bệnh nhân được can thiệp Động mạch vành qua da. Ngày nay, bivalirudin được gợi ý thay thế cho heparin không phân đoạn vì có biến chứng chảy máu ít hơn một cách đáng kể so với heparin không phân đoạn đơn thuần (nghiên cứu BAT). Hơn nữa, nhóm nghiên cứu với bivalirudin trong nghiên cứu REPLACE‒2 không trực tiếp nhưng so sánh tiến cứu đổ tội cho kiểm soát heparin: liên quan với heparin đơn thuần, tỷ xuất chênh là 0,62, đủ tiêu chuẩn có ý nghĩa thống kê cho thấy bivalirudin tốt hơn heparin đơn thuần. Các bệnh nhân được sử dụng bivalirudin phải kiểm tra ACT ít hơn rõ rệt.
Tại thời điểm này, bivalirudin được thống nhất khuyến cáo sử dụng thay thế cho heparin không phân đoạn (hay heparin trọng lượng phân tử thấp) ở các bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin. Trong nghiên cứu ATBAT có 52 bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin được can thiệp Động mạch vành qua da với bivalirudin, không có bệnh nhân nào bị giảm tiểu cầu trầm trọng (tiểu cầu < 150.000/100 ml). Bivalirudin chứng tỏ an toàn và có hiệu quả chống đông trong khi can thiệp Động mạch vành qua da trong nhóm các bệnh nhân đặc biệt này.
*Trong đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên*
Hai nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh thuốc ức chế trực tiếp thrombin với heparin không phân đoạn cho các bệnh nhân được can thiệp Động mạch vành qua da. Trong nghiên cứu HELVETICA, tiêu chí đánh giá chính (làm giảm tỷ lệ sống còn không bị biến chứng sau 7 tháng) không đạt được bởi hirudin so với heparin không phân đoạn. Nghiên cứu BAT, tiêu chí chính (tử vong trong bệnh viện, Nhồi máu cơ tim, tắc mạch cấp, hay tình trạng lâm sàng suy sụp có nguyên nhân tim) đã không đạt được. Bivalirudin làm giảm biến chứng chảy máu một cách có ý nghĩa từ 9,8% xuống 3,8%. Kết quả cuối cùng kết hợp các biến chứng như tử vong, Nhồi máu cơ tim, tái can thiệp Động mạch vành sau 7 và 90 ngày. Kết quả ủng hộ giả thuyết bivalirudin làm giảm các biến chứng thiếu máu và chảy máu sau can thiệp Động mạch vành qua da so với heparin không phân đoạn liều cao.
REPLACE‒1 so sánh hiệu quả của bivalirudin và heparin, các bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên tái tạo mạch có chuẩn bị hay cấp cứu. Kết quả các biến chứng bao gồm tử vong, Nhồi máu cơ tim, hay tái can thiệp Động mạch vành trước khi ra viện hoặc trong vòng 48 giờ xuất hiện 6,9% và 5,6% các bệnh nhân trong nhóm heparin và bivalirudin (không có ý nghĩa thống kê). REPLACE‒2 xác định hiệu quả và độ an toàn của đơn trị liệu bivalirudin so với heparin + thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa trong phòng ngừa thiếu máu cơ tim xung quanh thủ thuật và các biến chứng chảy máu ở các bệnh nhân được can thiệp Động mạch vành qua da. Sau 30 ngày, tiêu chí đánh giá chính bao gồm tử vong, Nhồi máu cơ tim, tái can thiệp Động mạch vành cấp cứu hay chảy máu nặng trong bệnh viện xuất hiện 9,2% trong nhóm bivalirudin so với 10,0% ở nhóm heparin + thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (không có ý nghĩa thống kê). Mặc dù ban đầu có xu hướng hay gặp Nhồi máu cơ tim (xác định bằng men tim) ở nhóm bivalirudin hơn, sau 1 năm tỷ lệ tử vong có xu hướng thấp hơn ở nhóm bivalirudin (1,89%) so với heparin + thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (2,46%, P = 0,16). Do vậy, kết quả lâu dài với bivalirudin và thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa tạm thời có thể so sánh với heparin + thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa trong can thiệp Động mạch vành qua da hiện thời. Để khuyến cáo cuối cùng về bivalirudin trong Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên, nghiên cứu ACUITY sẽ cung cấp nhiều thông tin hơn.
*Trong Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên*
Hiện nay, thậm chí khi phân tích phân nhóm can thiệp Động mạch vành qua da, chưa có bằng chứng để khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế trực tiếp thrombin trong can thiệp Động mạch vành qua da cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên.
Tóm lại, can thiệp Động mạch vành qua da cho bệnh nhân đau ngực ổn định có nguy cơ thấp, khả năng thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu, và lưu ý giá thành của thuốc, thuốc không phải là một thuốc điều trị chuẩn xung quanh thủ thuật. Việc sử dụng thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa cho bệnh nhân đau ngực ổn định nên được xem xét dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn: nguy cơ cao bị biến chứng huyết khối cấp ở các bệnh nhân đau ngực ổn định (can thiệp tổn thương phức tạp, các tổn thương không ổn định, đe doạ tắc mạch cấp, nhìn thấy huyết khối, hay có hiện tượng dòng chảy chậm/không có dòng chảy trong Động mạch vành), thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa rất có lợi.
Trong Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên, thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa chỉ nên được sử dụng ở các bệnh nhân có nguy cơ cao được can thiệp Động mạch vành qua da. sử dụng thuốc ngược dòng (bắt đầu điều trị khi bệnh nhân đến viện và thông tim chưa được đặt ra hay không sẵn sàng trong vòng 2,5 giờ), tirofiban và eptifibatide cho thấy có lợi. Nếu có thể chụp Động mạch vành trong vòng 2,5 giờ, thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa nên tạm dừng và abciximab hoặc eptifibatide bắt đầu sử dụng trong phòng chụp mạch. Nếu vì một lý do nào đó có sự trì hoãn từ khi chụp Động mạch vành đến khi can thiệp Động mạch vành qua da tới 24 giờ, abciximab cũng có thể được sử dụng.
Bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa tirofiban và eptifibatide ít được nghiên cứu, ngược lại abciximab và đặt stent là chiến lược tái tưới máu có nhiều bằng chứng hơn. Bivaliridin ngày nay được khuyến cáo dùng thay thế cho heparin không phân đoạn (hay heparin trọng lượng phân tử thấp) vì có ít biến chứng chảy máu hơn so với thuốc heparin đơn thuần hay phối hợp với thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa. Bivalirudin được khuyến cáo dùng thay thế cho heparin trong can thiệp Động mạch vành qua da ở bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin.
**6.3. Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa**
Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa là thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu rất hiệu quả do ức chế thụ thể fibrinogen.
**Chỉ định nhóm I**
Nên sử dụng thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa ở các bệnh nhân đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên được can thiệp Động mạch vành qua da mà không được dùng clopidogrel.
**Chỉ định nhóm IIa**
1. Các bệnh nhân đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên được can thiệp Động mạch vành qua da đã dùng clopidogrel, có thể dùng thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa.
2. Các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên được can thiệp Động mạch vành qua da nên sử dụng thuốc abciximab càng sớm càng tốt
3. Các bệnh nhân được can thiệp Động mạch vành và đặt stent có chuẩn bị có thể được dùng thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa.
**Chỉ định nhóm IIb**
Các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên được can thiệp Động mạch vành qua da cần cân nhắc khi sử dụng eptifibatide hay tirofiban.
*6.3.1. Trong cơn đau thắt ngực ổn định*
Nghiên cứu ISAR‒REACT nghiên cứu ngẫu nhiên abciximab so với giả dược ở các bệnh nhân bị bệnh Động mạch vành có nguy cơ thấp, loại trừ bệnh nhân bị hội chứng Động mạch vành cấp, đái tháo đường phụ thuộc insulin, hay có huyết khối tại vị trí Động mạch vành bị tổn thương. Abciximab không làm cải thiện kết quả của các bệnh nhân có nguy cơ thấp được đặt stent có chuẩn bị.
Mặc dù phân tích hồi cứu phân nhóm nghiên cứu đái tháo đường EPISTENT với các bệnh nhân đau ngực ổn định và không ổn định cho thấy lợi ích về tiên lượng của abciximab ở nhóm bệnh nhân được đặt stent. Can thiệp Động mạch vành qua da cho các bệnh nhân đau ngực ổn định có nguy cơ thấp, thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa làm tăng nguy cơ bị biến chứng chảy máu và tăng giá thành. Cho dù một phân tích tổng hợp luỹ tích lớn với 20.186 bệnh nhân thấy việc sử dụng thường qui thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa trong can thiệp Động mạch vành qua da, và cho dù một phân tích tổng hơp gần đây với 8.004 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong giảm đi với thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa cho các bệnh nhân không phải hội chứng Động mạch vành cấp được đặt stent, thì việc dùng thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa nên được cân nhắc trong từng trường hợp. Trong trường hợp có nguy cơ bị biến chứng khi can thiệp bệnh nhân đau ngực ổn định, thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa có lợi với các tổn thương không ổn định, trong trường hợp đe doạ tắc mạch cấp, có huyết khối, hiện tượng dòng chảy chậm hay không có dòng chảy. Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa cũng có lợi khi can thiệp các tổn thương phức tạp.
*6.3.2. Trong cơn đau thắt ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên*
Các nghiên cứu riêng lẻ đánh giá việc sử dụng thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa ở các bệnh nhân đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên đã được tranh luận. Nhìn chung, sử dụng bất kỳ một trong 3 thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa được khuyến cáo cho các bệnh nhân hội chứng Động mạch vành cấp được tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da có nguy cơ cao bị biến chứng huyết khối. Abciximab dùng ngay trước khi can thiệp cho kết quả tốt hơn giả dược trong làm giảm các biến chứng thiếu máu (CAPTURE, EPIC, EPILOG, EPISTENT). Các kết quả tương tự cũng ghi nhận được qua nghiên cứu hồi cứu phân tích các phân nhóm được tiến hành với eptifibatide (ESPRIT, IMPACT‒II), trong khi các bằng chứng với tirofiban thì ít được khẳng định hơn (RESTORE). Eptifibatide cho hiệu quả chống ngưng tập tiểu cầu tốt hơn ASA và clopidogrel ở các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên (nghiên cứu PEACE). Tuy nhiên, sử dụng thuốc eptifibatide một cách thường qui tại khoa cấp cứu nhưng ít được can thiệp Động mạch vành qua da không có giá trị trong làm giảm kích thước ổ nhồi máu ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên (nghiên cứu EARLY).
Trong nghiên cứu TARGET, so sánh trực tiếp abciximab với tirofiban ở các bệnh nhân được can thiệp Động mạch vành qua da cho thấy tirofiban kém hiệu quả hơn ở các bệnh nhân có nguy cơ cao. Kết quả ban đầu bao gồm tử vong, Nhồi máu cơ tim không tử vong, hay tái tạo động mạch đích cấp cứu trong 30 ngày gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân tirofiban so với abciximab (7,6% so với 6,0%). Tuy nhiên sau 6 tháng, sự khác biệt giữa 2 nhóm không còn có ý nghĩa thống kê. Kết quả này có thể là do liều tirofiban tiêm tĩnh mạch thấp, cái có thể giải quyết bằng cách tăng liều lên gấp 2‒2,5 lần.
Với can thiệp Động mạch vành qua da hiện thời, nghiên cứu đánh giá lợi ích của việc bắt đầu dùng thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa ngược dòng (trước khi chụp Động mạch vành) hay tại phòng chụp mạch (trước khi tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da), các thiết kế nghiên cứu chỉ nhận các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên có nguy cơ cao được can thiệp Động mạch vành qua da và đặt stent. Vì các nghiên cứu này chưa hoàn thành, các khuyến cáo sau đã được đưa ra tư các nghiên cứu không đương thời: với việc dùng thuốc ngược dòng (bắt đầu điều trị khi bệnh nhân đến bệnh viện, trước khi tiến hành chụp Động mạch vành), tirofiban và eptifibatide cho thấy có lợi ích rõ ràng. Abciximab có hiệu quả ở các bệnh nhân không được đặt stent khi được sử dụng trong vòng 24 giờ giữa chụp Động mạch vành chẩn đoán và can thiệp Động mạch vành qua da. Khi can thiệp Động mạch vành qua da không được tiến hành ở các bệnh nhân đau ngực không ổn định hay Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên, abciximab không có lợi. Thực tế, abciximab không cần thiết cho các bệnh nhân được điều trị bảo tồn. Nếu chụp Động mạch vành không được tiến hành trong vòng 2,5 giờ ở các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên có nguy cơ cao, tirofiban hay eptifibatide nên được sử dụng. Nếu có thể chụp Động mạch vành trong vòng 2,5 giờ, thuốc ức chế GP IIb/IIIa nên trì hoãn và có thể dùng abciximab hay eptifibatide có thể bắt đầu được dùng trong phòng chụp mạch. Nhìn chúng, abciximab được dùng 12 giờ và eptifibatide được dùng 16 giờ sau can thiệp.
*6.3.3. Trong Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên*
So với Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên, tirofiban và eptifibatide ít được nghiên cứu hơn ở các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên. Abciximab được đánh giá trong 5 nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát (RAPPORT, ISAR‒2, CADILLAC, ADMIRAL và ACE) có kèm theo can thiệp Động mạch vành thì đầu. Phân tích tổng hợp gần đây cũng bao gồm các nghiên cứu nhỏ với can thiệp Động mạch vành cứu vãn đã kết luận rằng việc kết hợp điều trị với abciximab khi can thiệp Động mạch vành qua da làm giảm tỷ lệ tử vong, tái can thiệp động mạch gây nhồi máu, và các biến chứng tim mạch chính 6 tháng sau Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên. Lợi ích lâu dài của abciximab trong khi đặt stent Động mạch vành cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên cần phải nghiên cứu thêm.
**7. CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP PHỐI HỢP** **7.1. Chiếu tia xạ trong lòng Động mạch vành để chống tái hẹp trong stent**
**Chỉ định nhóm IIa**
Chiếu tia xạ để điều trị tái hẹp trong stent Động mạch vành của bệnh nhân và mảnh ghép tĩnh mạch hiển.
Tái hẹp trong stent là do quá sản lớp áo trong và thường ở bờ của stent. Mặc dù nong Động mạch vành bằng bóng an toàn để điều trị tái hẹp trong stent nhưng tỷ lệ tái hẹp lại rất cao tới 80%. Nguy cơ tái hẹp trong stent đã được xác định, chủ yếu là tổn thương dài (> 30 mm), sử dụng stent dài, Động mạch vành có đường kính lòng mạch nhỏ (< 2,5 mm), đường kính lòng mạch sau can thiệp nhỏ, can thiệp nhánh Động mạch vành bị tắc hoàn toàn mạn tính, tổn thương tại chỗ xuất phát hay tại chỗ phân nhánh, bệnh nhân bị đái tháo đường.
Trong một số nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy chiếu tia xạ trong lòng Động mạch vành làm cải thiện kết quả lâm sàng và trên chụp mạch ở các Động mạch vành của bệnh nhân (GAMMA‒1, WRIST) và mảnh ghép tĩnh mạch hiển (SVG‒WRIST). Kết quả phản ảnh tình trạng thực tế. Tái hẹp tại bờ của stent là một nhược điểm lớn ở thời kỳ đầu của kỷ nguyên chiếu tia xạ. Nguy cơ bị hiện tượng bờ có thể được giảm thiểu bằng cách dùng nguồn tia xạ dài giúp chiếu tia xạ có hiệu quả trong toàn bộ đoạn Động mạch vành cần can thiệp. Kết quả lâm sàng lâu dài làm giảm đáng kể các biến chứng tim mạch chính với tia bêta trong nghiên cứu START tương tự như tia gamma trong nghiên cứu GAMMA‒1.
Với tia gamma, kết quả theo dõi lâu dài rất tốt qua theo dõi 3 năm và 5 năm đã được báo cáo. Phòng ngừa tắc Động mạch vành muộn, dùng clopidogrel kéo dài trong 1 năm được chấp nhận rộng rãi.
**7.2. Dùng bóng có gắn các lưỡi dao cắt mảng xơ vữa (Cutting balloon)**
**Chỉ định nhóm IIa**
Sử dụng bóng có gắn các lưỡi dao khi can thiệp các tổn thương tái hẹp trong stent để tránh bóng bị trượt đi gây tổn thương thành mạch.
Bóng có cấu tạo đặc biệt gắn 3‒4 lưỡi dao bằng kim loại, giúp cắt mảng xơ vữa dọc theo chiều dài của bóng khi bơm bóng giúp tái phân bố lại mảng xơ vữa với áp lực bơm bóng thấp hơn so với bóng nong thông thường.
Nghiên cứu ngẫu nhiên với bóng có gắn các lưỡi dao để thử nghiệm khái niệm “nong có kiểm soát” với 1.238 bệnh nhân có tổn thương Động mạch vành mới. Tuy nhiên, kết quả sau 6 tháng tỷ lệ tái hẹp là 31,4% ở nhóm dùng bóng có gắn lưỡi dao và 30,4% ở nhóm dùng bóng thông thường. Như vậy, cơ chế nong có kiểm soát không làm giảm tỷ lệ tái hẹp. Theo một số nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ cho thấy bóng có gắn lưỡi dao có hiệu quả trong điều trị tái hẹp trong stent. Tuy nhiên, số liệu từ nghiên cứu ngẫu nhiên RESCUT đã không chứng minh được hiệu quả của bóng có gắn lưỡi dao trong điều trị tái hẹp trong stent. Bóng có gắn lưỡi dao vẫn hữu dụng trong điều trị tái hẹp trong stent vì tránh được tình trạng bóng bị trượt đi gây tổn thương cho thành mạch.
**7.3. Khoan cắt mảng xơ vữa trong Động mạch vành**
**Chỉ định nhóm I**
Sử dụng khoan cắt mảng xơ vữa trong các tổn thương xơ hóa hay canxi hóa nặng có thể đưa dây dẫn qua được nhưng không thể đưa bóng qua hay không nong bằng bóng được trước khi đặt stent.
Một đầu khoan có gắn các hạt kim cương rất nhỏ quay với tốc độ rất cao (140.000180.000 vòng/phút) cắt mảng xơ vữa thành những mảnh nhỏ như hạt bụi và trôi theo dòng máu. Vì hay gặp biến chứng co thắt Động mạch vành và hiện tượng không hay có dòng chảy chậm, các thủ thuật viên cần biết cách sử trí các biến chứng này. Nghiên cứu COBRA thiết kế để cải thiện hiệu quả của khoan cắt mảng xơ vữa ở các tổn thương mới phức tạp so sánh với nong Động mạch vành bằng bóng. Tuy nhiên kết quả không cho thấy có bất kỳ một lợi ích nào qua theo dõi lâu dài. Nghiên cứu STRATAS không thấy có lợi ích gì khi khoan cắt tích cực hơn và nghiên cứu CARAT cho thấy khoan cắt tích cực hơn với đầu khoan lớn hơn làm tăng các biến chứng và có kết quả lâm sàng kém hơn so với đầu khoan nhỏ. Khoan cắt mảng xơ vữa cũng được gợi ý sử dụng điều trị tái hẹp trong stent, vì cắt mảng tổ chức có thể hiệu quả hơn là ép và đẩy mảng tổ chức ra bên ngoài stent bằng bóng nong đơn thuần. Nghiên cứu ARIST cho kết quả kém hơn một cách đáng kể với khoan cắt mảng xơ vữa khi so sánh với nong bằng bóng. Bên cạnh đó trong nghiên cứu ROSTER cho thấy các biến chứng tim mạch chính tốt hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm khoan cắt mảng xơ vữa sau 1 năm theo dõi. Trong nghiên cứu ROSTER, siêu âm trong lòng mạch được sử dụng để loại trừ bệnh nhân bị tái hẹp trong stent do stent chưa được nở hết. Nhìn chung, với các bằng chứng hiện có không ủng hộ việc sử dụng khoan cắt mảng xơ vữa trong điều trị tái hẹp trong stent.
Với việc stent giải phóng thuốc được sử dụng ngày càng nhiều và yêu cầu cần để thuốc được giải phóng ra đồng đều dựa trên sự áp sát tối ưu của stent vào thành mạch ở các tổn thương bị canxi hóa nặng, khoan cắt mảng xơ vữa có thể lại được sử dụng nhiều hơn. Với ứng dụng lâm sàng trong thực hành, các tổn thương đã đưa dây dẫn qua được nhưng không đưa bóng hoặc không nong được bằng bóng, có thể sử dụng khoan cắt mảng xơ vữa.
**7.4. Cắt mảng xơ vữa có định hướng (DCA)**
**Chỉ định nhóm III**
Sử dụng DCA trong điều trị các tổn thương mới tại chỗ xuất phát hay tại chỗ phân nhánh do các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm thực hiện.
Khái niệm lấy đi mảng xơ vữa gây bít tắc lòng Động mạch vành bằng dụng cụ cắt mảng xơ vữa có định hướng (DCA) để lòng mạch rộng hơn (hơn là ép mảng xơ vữa bằng bóng hay stent) rất hấp dẫn. Tuy nhiên nghiên cứu CAVEAT‒I cho thấy tỷ lệ biến chứng sớm cao hơn với giá thành đắt hơn mà không hề có lợi ích gì trên lâm sàng. Nghiên cứu CAVEAT‒II so sánh DCA với nong Động mạch vành bằng bóng ở mảnh ghép tĩnh mạch, không có sự khác biệt về tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng. Để nghiên cứu, DCA là phương pháp duy nhất có thể lấy các mảng xơ vữa qua da một cách an toàn từ các mảng xơ vữa gây chít hẹp lòng Động mạch vành hay tổn thương tái hẹp để nghiên cứu mô bệnh học.
**7.5. Các dụng cụ bảo vệ chống thuyên tắc mạch**
**Chỉ định nhóm I**
Sử dụng dụng cụ bảo vệ đoạn xa trong can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch hiển.
**Chỉ định nhóm III**
Sử dụng dụng cụ phòng ngừa tắc mạch đoạn xa và đoạn gần khi can thiệp các tổn thương có nhiều huyết khối.
Hầu hết các bệnh nhân được can thiệp Động mạch vành qua da có nguy cơ bị tắc Động mạch vành đoạn xa, đặc biệt khi can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch hiển. Can thiệp các tổn thương mới ở mảnh ghép tĩnh mạch hiển là thủ thuật can thiệp có nguy cơ cao. Phân tích từ 5 nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa không làm cải thiện kết quả can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch hiển. Việc sử dụng stent được bọc một lớp màng PTFE không làm giảm biến chứng do tắc mạch đoạn xa (nghiên cứu STING, RECOVERS và SYMBIOT‒III).
Hiện tượng không có dòng chảy trong Động mạch vành đặc trưng bởi không đủ dòng chảy tới tổ chức cơ tim cho dù đã mở hoàn toàn nhánh Động mạch vành ở thượng tâm mạc. Hiện tượng không có dòng chảy có thể do sự phá vỡ các vi mạch, rối loạn chức năng nội mạc, phù cơ tim, thuyên tắc mạch do huyết khối hay các mảnh xơ vữa. Điều này có thể gây ra rối loạn huyết động trầm trọng. Do vậy, có nhiều phương pháp khác nhau được đánh giá để phòng ngừa sự tắc mạch đoạn xa. Một số màng lọc hay dụng cụ hút các mảnh gây nghẽn mạch đang được nghiên cứu.
*7.5.1. Dụng cụ (gây tắc, lọc) bảo vệ đoạn xa*
Hệ thống bảo vệ sử dụng bóng đặt ở phía xa của tổn thương làm tắc Động mạch vành tạm thời và dụng cụ hút các cục nghẽn (GuardWire) đã làm cải thiện đáng kể mức độ tưới máu cơ tim khi can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch hiển. Nghiên cứu SAFER tỷ lệ các biến chứng bao gồm tử vong, Nhồi máu cơ tim, phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu hay tái can thiệp tổn thương đích trong 30 ngày giảm một cách đáng kể từ 16,5% xuống 9,6%. Giảm 42% nguy cơ tương đối bị các biến chứng tim mạch chính bao gồm giảm tỷ lệ Nhồi máu cơ tim (14,7 so với 8,6%) và hiện tượng không có dòng chảy trong Động mạch vành (9% so với 3%). Ngược lại với các dụng cụ làm tắc Động mạch vành, các dụng cụ lọc bảo vệ đoạn xa vẫn duy trì dòng chảy trong Động mạch vành khi can thiệp. Nghiên cứu ngẫu nhiên FIRE so sánh 2 khái niệm về dụng cụ bảo vệ ở các tổn thương mảnh ghép tĩnh mạch hiển. Tỷ lệ biến chứng gộp bao gồm tử vong, Nhồi máu cơ tim, hay tái can thiệp mạch đích sau 30 ngày là 9,9% với FilterWire EX và 11,6% với GuardWire. Trong nghiên cứu CAPTIVE, CardioShield không tốt hơn GuardWire trong làm giảm sự tắc nghẽn mạch khi can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch hiển. Bóng bảo vệ TriActiv với hệ thống bơm hút trong nghiên cứu PRIDE đã chứng tỏ ưu điểm hơn GuardWire và FilterWire. Tuy nhiên, khá nhiều bệnh nhân tổn thương mảnh ghép tĩnh mạch hiển cần can thiệp có đặc điểm giải phẫu không phù hợp với các dụng cụ bảo vệ có sẵn hiện nay, do vậy vẫn cần những cải tiến mới.
Kết quả tốt với can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch hiển, tuy vậy không được chứng minh khi can thiệp Động mạch vành thì đầu nhánh Động mạch vành của bệnh nhân trong điều trị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên. Trong nghiên cứu EMERALD, diện tích vùng nhồi máu giảm 17% ở nhóm sử dụng dụng cụ bảo vệ đoạn xa và 16% ở nhóm chứng.
*7.5.2. Dụng cụ bảo vệ đoạn gần (hút, cắt huyết khối)*
Một hạn chế của việc sử dụng bóng làm tắc hay dụng cụ lọc là cần phải đưa qua tổn thương mà không cào xước chúng và cần phải có một vị trí đặt dụng cụ bóng hay dụng cụ lọc phù hợp. Dụng cụ thay thế bao gồm hút và /hoặc bóng làm tắc đoạn gần có thể có lợi ích hơn trong tình huống này. Kỹ thuật đơn giản nhất là sử dụng ngay ống thông can thiệp như là dụng cụ hút. Dụng cụ hút AngioJet được nghiên cứu ngẫu nhiên VeGAS‒2 so sánh với truyền thuốc tiêu sợi huyết Urokinase ở các bệnh nhân có huyết khối trong mảnh ghép tĩnh mach hiển không thấy có sự khác biệt trong làm giảm tỷ lệ các biến chứng tim mạch chính. AngioJet thất bại trong làm giảm kích thước ổ nhồi máu ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên (AiMI). X‒SIZER là dụng cụ hút huyết khối khác có thể có ích cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp. Trong nghiên cứu ngẫu nhiên X‒TRACT, các bệnh nhân bị tổn thương mảnh ghép tĩnh mạch hiển hay có huyết khối trong động mạch của bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm có hay không sử dụng X‒SIZER trước khi đặt stent. Biến chứng chung sau 30 ngày là 15,8% với nhóm sử dụng X‒SIZER và 16,6% ở nhóm chứng (không có ý nghĩa). Tỷ lệ sống còn không bị các biến chứng sớm và lâu dài không cải thiện với việc sử dụng dụng cụ hút huyết khối một cách thường qui. Dụng cụ lọc bảo vệ đoạn xa có thể có lợi ở các tổn thương có nguy cơ tắc mạch do cục nghẽn cao hơn.
**7.6. Sử dụng stent được bọc PTFE (covered stent)**
**Chỉ định nhóm I**
Sử dụng stent được bọc PTFE trong xử trí cấp cứu biến chứng thủng, vỡ Động mạch vành.
Tóm lại, chiếu xạ trong Động mạch vành là một phương pháp điều trị không phẫu thuật duy nhất đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị tái hẹp trong stent. Tránh biến chứng huyết khối muộn, cần sử dụng kéo dài clopidogrel 1 năm sau điều trị chiếu xạ.
Khoan cắt mảng xơ vữa trong lòng Động mạch vành được khuyến cáo cho các tổn thương xơ hóa hay bị canxi hóa nặng có thể đưa dây dẫn qua được nhưng không thể đưa bóng hay không thể nong bằng bóng đầy đủ trước khi đặt stent. Cần phải biết sử trí các biến chứng.
Can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch hiển hay can thiệp Động mạch vành thì đầu ở những Động mạch vành có nhiều huyết khối làm tăng nguy cơ thuyên tắc Động mạch vành. Hai dụng cụ bảo vệ GuardWire và FilterWire có độ an toàn và hiệu quả khi can thiệp các tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch hiển. Cần có thêm nghiên cứu để khẳng định vai trò của các dụng cụ bảo vệ trong can thiệp Động mạch vành thì đầu cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên. Hiện tại, chưa có khuyến cáo sử dụng các dụng cụ bảo vệ trong Nhồi máu cơ tim cấp.
**7.6. Các kỹ thuật chẩn đoán phối hợp**
*7.6.1. Siêu âm trong lòng Động mạch vành (IVUS)*
**Chỉ định nhóm IIa**
1. Đánh giá kết quả đặt stent bao gồm sự áp sát của stent vào thành mạch và xác định đường kính lòng mạch tối thiểu trong stent.
2. Xác định cơ chế gây tái hẹp trong stent (stent không nở hoàn toàn hay tăng sinh lớp áo trong) và lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp (chiếu tia xạ hay nong lại bằng bóng).
3. Đánh giá sự tắc nghẽn Động mạch vành tại ví trí khó đánh giá trên chụp Động mạch vành ở các bệnh nhân có tổn thương nghi ngờ hạn chế dòng chảy.
4. Đánh giá kết quả chưa tối ưu trên chụp mạch sau can thiệp Động mạch vành qua da.
5. Đánh giá mức độ và sự phân bố canxi hóa Động mạch vành ở các bệnh nhân cần dự tính khoan cắt mảng xơ vữa trong lòng Động mạch vành.
6. Đánh giá vị trí và sự phân bố của mảng xơ vữa để hướng dẫn sử dụng cắt mảng xơ vữa có định hướng.
**Chỉ định nhóm IIb**
1. Xác định sự lan tỏa của vữa xơ động mạch ở các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực điển hình và có thăm dò chức năng dương tính với tổn thương lan tỏa hay tổn thương nhẹ Động mạch vành trên chụp mạch.
2. Đánh giá trước can thiệp các đặc điểm của tổn thương và đường kính mạch máu như là một phương tiện để lựa chọn dụng cụ tái tạo mạch tối ưu.
3. Chẩn đoán bệnh Động mạch vành sau thay tim.
**Chỉ định nhóm III**
Làm IVUS khi chắc chắn không có kế hoạch can thiệp.
Chụp Động mạch vành cho hình ảnh hai bình diện bóng của lòng Động mạch vành, siêu âm trong lòng mạch (IVUS) cho phép đánh giá diện tích lòng mạch, kích thước mảng xơ vữa, sự phân bố và các thành phần trong mảng xơ vữa. Siêu âm trong lòng mạch đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và can thiệp Động mạch vành. Mặc dù can thiệp Động mạch vành đã học rất nhiều từ IVUS, nhưng rất khó chuyển hiệu quả của nó sang làm giảm các biến chứng tim mạch chính trong quá trình theo dõi. Tiến hành làm IVUS một cách thường qui khi đặt stent không làm cải thiện kết quả lâm sàng qua theo dõi lâu dài.
*7.6.2. Phân số dự trữ dòng chảy Động mạch vành*
**Chỉ định nhóm IIa**
Đánh giá các tổn thương trung gian (hẹp 30‒70% đường kính lòng mạch) ở các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực, hay sử dụng thay thế các thăm dò chức năng không xâm lấn (khi chưa tiến hành các thăm dò không xâm lấn) để xác định xem có cần thiết phải can thiệp hay không.
**Chỉ định nhóm IIb**
1. Đánh giá sự thành công của thủ thuật can thiệp Động mạch vành qua da trong khôi phục lại dự trữ dòng chảy Động mạch vành và dự đoán nguy cơ tái hẹp.
2. Đánh giá các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực mà không thấy tổn thương Động mạch vành thủ phạm trên chụp mạch.
**Chỉ định nhóm III**
Đo phân số dự trữ dòng chảy Động mạch vành (FFR) một cách thường qui để đánh giá mức độ trầm trọng của các tổn thương trên hình ảnh chụp mạch ở các bệnh nhân có các thăm dò chức năng dương tính rõ ràng.
Mặc dù các trắc nghiệm hình ảnh gắng sức không xâm có độ nhạy 76‒88% và độ đặc hiệu 80‒88% là tiêu chuẩn vàng trước khi chỉ định chụp Động mạch vành, nhưng trong thực tế có rất nhiều bệnh nhân đến phòng chụp mạch mà chưa được làm các thăm dò chức năng đó. Các thăm dò chức năng phù hợp nên được tiến hành trước khi chụp Động mạch vành. Nếu có chống chỉ định với các trắc nghiệm hình ảnh gắng sức không xâm hay tổn thương trung gian, việc đánh giá phân số dự trữ dòng chảy Động mạch vành là rất hữu ích. Hơn nữa, các bác sĩ tim mạch can thiệp thường không điều trị các tổn thương không ảnh hưởng đến huyết động. Tuy nhiên, nghiên cứu bệnh học và IVUS cho thấy tổn thương Động mạch vành lan toả, đặc biệt động mạch xoắn vặn, biến đổi hình dạng lòng mạch rất khó đánh giá bằng hình ảnh chụp Động mạch vành. Thậm chí với các nhà tim mạch can thiệp có nhiều kinh nghiệm cũng không thể đánh giá chính xác các tổn thương trung gian bằng mắt hay bằng định lượng trên máy.
FFR < 0,75 rất đặc trưng và luôn luôn biểu hiện thiếu máu cơ tim. FFR > 0,80 loại trừ thiếu máu cơ tim trong 90% các trường hợp. Trong cửa sổ đó “dương tính giả” và “âm tính giả” là có thể chấp nhận được. FFR do vậy chứng tỏ là phương pháp lý tưởng để đánh giá các tổn thương trung gian nếu không có các trắc nghiệm hay triệu chứng của thiếu máu cơ tim từ trước. Phân tích hồi cứu cho thấy trì hoãn can thiệp các tổn thương có FFR > 0,75 là an toàn và có kết quả lâm sàng tuyệt vời. Do vậy, FFR là một dụng cụ có giá trị để xác định các tổn thương ở gianh giới, bao gồm cả các tổn thương tái hẹp trong stent từ 40‒70% trên chụp mạch.
**8. STENT GIẢI PHÓNG THUỐC TẠI CHỖ** **Chỉ định nhóm I**
1. Stent giải phóng thuốc tại chỗ được sử dụng thay thế cho stent thường ở các bệnh nhân qua các nghiên cứu cho thấy là có lợi và an toàn.
2. Trước khi đặt stent giải phóng thuốc tại chỗ, bác sĩ cần giải thích cho bệnh nhân việc phải sử dụng 2 thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu kéo dài.
3. Với các bệnh nhân cần phải phẫu thuật hay can thiệp chảy máu trong vòng 12 tháng tới thì nên đặt stent thường.
**Chỉ định nhóm IIa**
Các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao thì có thể sử dụng liều aspirin thấp hơn (75‒162 mg/ngày).
**Chỉ định nhóm IIb**
Đặt stent giải phóng thuốc tại chỗ cần cân nhắc tuỳ theo tình trạng lâm sàng và giải phẫu Động mạch vành khi có hiệu quả và an toàn nhưng chưa được khẳng định qua các nghiên cứu lâm sàng.
Stent giải phóng thuốc tại chỗ đã thu hút được sự chú ý kể từ báo cáo đầu tiên (nghiên cứu RAVEL) được trình bày tại Hội nghị Tim mạch Châu âu tháng 09 năm 2001. Có rất nhiều loại thuốc được gắn với rất nhiều loại stent khác nhau (có hoặc không được phủ lớp polymer) đã được thử nghiệm. Nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các thuốc chống tăng sinh tế bào và chống viêm như sirolimus, paclitaxel và tacrolimus, everolimus, ABT‒578, biolimus cũng như QP2 và những thuốc khác như dexamethasone, 17‒βestradiol, batimastat, actinomycin‒D, methotrexat, angiopeptin, thuốc ức chế tyrosinkinase, vincristin, mitomycin, cyclosporin, và công nghệ C‒mycantisense (Resten‒NG, AVI4126). Statin, carvedilol, abciximab, và trapidil cũng được gợi ý là thuốc có thể được dùng để gắn lên stent. Việc sử dụng của rất nhiều thuốc ức chế tăng sinh tế bào, và chống viêm trong Động mạch vành qua các stent giải phóng thuốc tại chỗ đã bị từ bỏ cho dù những kết quả trên thực nghiệm hay kết quả trên lâm sàng ban đầu rất khả quan, vì các kết quả lâm sàng có hại (QP2 trong nghiên cứu SCORE, actinomycin‒D trong nghiên cứu ACTION) hay quá yếu (dexamethason trong nghiên cứu STRIDE). Kết quả của các nghiên cứu này cho thấy rằng các thuốc chống tăng sinh tế bào không cho cùng một hiệu quả như nhau trong phòng ngừa tái hẹp.
Kết quả ban đầu của các nghiên cứu ngẫu nhiên về stent giải phóng thuốc tại chỗ trên chụp mạch (sự giảm khẩu kính lòng mạch) hay trên lâm sàng (tái can thiệp mạch đích). Đối với bệnh nhân, quá trình diễn biến lâm sàng của họ quan trọng hơn là các chỉ số trên chụp mạch.
**8.1. Kích thước Động mạch vành, tổn thương dài, bệnh nhân bị đái tháo đường**
Trong nghiên cứu TAXUS‒VI, tỷ lệ tái can thiệp mạch đích giảm xuống một cách đáng kể ở các mạch nhỏ (< 2,5 mm) từ 29,7% xuống còn 5,0%. Trong nghiên cứu RESEARCH, phân tích trong 112 tổn thương ở 91 bệnh nhân được điều trị bằng stent Cypher 2,25 mm (đường kính mạch so sánh là 1,88 ± 0,34 mm) có tỷ lệ tái hẹp là 10,7%.
Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ khác làm tăng tỷ lệ tái hẹp sau đặt stent. Các nghiên cứu với stent Cypher (SIRIUS) và stent Taxus (TAXUS‒IV) trên bệnh nhân đái tháo đường đều cho thấy làm giảm một cách đáng kể tỷ lệ tái hẹp và tái can thiệp tổn thương đích. Mặc dù kết quả của các nghiên cứu này đều rất khả quan nhưng có xu hướng các bệnh nhân bị đái tháo đường có tỷ lệ phải tái can thiệp cao hơn các bệnh nhân không bị đái tháo đường, đặc biệt là các bệnh nhân đái tháo đường phụ thuốc insulin.
**8.2. Huyết khối trong stent**
Về mặt lý thuyết, phải cần đến 2 năm để nội mạc Động mạch vành phủ một cách hoàn toàn stent giải phóng thuốc tại chỗ. Việc ngừng sớm thuốc clopidogrel làm tăng nguy cơ bị huyết khối trong stent. Đối với các bệnh nhân đặt stent giải phóng thuốc tại chỗ clopidogrel phải được dùng 6‒12 tháng sau can thiệp.
**8.3. Chỉ định đặt stent giải phóng thuốc tại chỗ**
Theo các bằng chứng qua các nghiên cứu lớn hien nay chỉ có stent Cypher, Taxus và Endeavor được khuyến cáo nên sử dụng. Stent giải phóng thuốc tại chỗ nên dùng cho các bệnh nhân bị bệnh Động mạch vành có triệu chứng, đường kính lòng mạch đích < 3 mm hoặc tổn thương dài > 15 mm. Chỉ định này không bao gồm việc sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ cho các bệnh nhân mới bị Nhồi máu cơ tim trong vòng 24 giờ, hay có bằng chứng huyết khối trong mạch đích trên chụp mạch. Tuy nhiên, stent giải phóng thuốc đã được sử dụng ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp. Các chỉ định sau đây cần có thêm bằng chứng qua các nghiên cứu lớn:
1. Mạch nhỏ.
2. Tắc Động mạch vành hoàn toàn mạn tính.
3. Tổn thương tại chỗ chia đôi, tại chỗ xuất phát nhánh Động mạch vành.
4. Tái hẹp ở các cầu nối chủ‒vành.
5. Bệnh nhân bị đái tháo đường phụ thuộc insulin.
6. Tổn thương nhiều mạch.
7. Tổn thương thân chung Động mạch vành trái chưa được mổ bắc cầu nối chủ‒vành bảo vệ.
8. Tái hẹp trong stent.
Mặc dù các nghiên cứu ngẫu nhiên chưa được tiến hành, đặt stent trực tiếp (không nong trước bằng bóng) tỏ ra an toàn và hiệu quả đối với stent giải phóng thuốc tại chỗ.
Stent giải phóng thuốc làm giảm số lượng bệnh nhân cần phẫu thuật bắc cầu nối chủvành, đặc biệt là bệnh nhân bị tổn thương nhiều mạch và/hoặc bị đái tháo đường.
Nói tóm lại, cho đến nay chỉ có 3 loại stent giải phóng thuốc cho thấy có hiệu quả qua các nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên với kết quả lâm sàng qua một thời gian theo dõi đủ dài là stent Cypher (Sirolimus), stent Taxus (Paclitaxel) và Endeavor (ABT‒578). Việc sử dụng clopidogrel kéo dài (ít nhất là 6 tháng, phối hợp với ASA) đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa huyết khối trong stent. Do vậy, đối với các bệnh nhân cần phẫu thuật ngoài tim sớm, stent giải phóng thuốc nên tránh sử dụng. Trong các trường hợp đó, đặt stent thường là một lựa chọn an toàn hơn. Các bác sĩ và bệnh nhân cần nhận thức rõ ràng rằng clopidigrel không nên ngừng quá sớm, ngay cả với các thủ thuật nhỏ như chữa răng.
## 9.
**ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA**
Sau can thiệp Động mạch vành qua da, quá trình chăm sóc bệnh nhân trong thời gian nằm viện tập trung theo dõi dấu hiệu tái thiếu máu cơ tim, sự cầm máu tại vị trí chọc mạch làm đường vào, phát hiện và ngăn ngừa suy thận do thuốc cản quang. Sự chú ý cần hướng vào sự thực hiện các chương trình phòng ngừa vữa xơ động mạch thứ phát một cách thích hợp. Các bệnh nhân cần hiểu và tôn trọng triệt để phác đồ điều trị nội khoa đã được khuyên dùng và sự thay đổi các thói quen xấu nhằm làm giảm bệnh suất và tử suất do bệnh Động mạch vành.
Hầu hết các bệnh nhân có thể ra viện một cách an toàn trong vòng 24 giờ sau can thiệp Động mạch vành qua da không biến chứng. Các đơn vị chăm sóc bệnh Động mạch vành đã ra đời ở các trung tâm giúp dễ dàng chăm sóc bệnh nhân sau can thiệp. Các phác đồ đặc biệt dùng tiếp tục thuốc chống đông, thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu, và theo dõi sự tái thiếu máu cơ tim/NMCT và suy thận do thuốc cản quang là đặc biệt quan trọng để đảm bảo chắc chắn kết quả của thủ thuật can thiệp trong giai đoạn này. Các bệnh nhân được can thiệp Động mạch vành qua đường động mạch quay có thể ra viện ngay trong ngày sau khi can thiệp.
**9.1. Đánh giá thiếu máu cơ tim sau thủ thuật**
Sau can thiệp Động mạch vành qua da, đau ngực có thể xuất hiện tới 50% bệnh nhân. Bằng chứng thiếu máu cơ tim trên ĐTĐ gợi ý nguy cơ cao tắc lại nhánh Động mạch vành đã can thiệp. Khi đau ngực hay ĐTĐ thay đổi biểu hiện thiếu máu cơ tim xuất hiện sau can thiệp Động mạch vành qua da cần tiến hành chụp Động mạch vành để xét can thiệp lại nếu cần thiết, phẫu thuật bắc cầu nối chủvành, hay điều trị nội khoa được đưa ra dựa trên tình trạng huyết động, vùng cơ tim bị ảnh hưởng và tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị được lựa chọn.
Bệnh nhân bị suy thận và đái tháo đường nên được theo dõi chức năng thận để phát hiện sớm bệnh thận do thuốc cản quang gây ra. Hơn nữa, những bệnh nhân được dùng một lượng thuốc cản quang lớn hay phải dùng thuốc cản quang lần thứ 2 trong vòng 72 giờ nên được kiểm tra chức năng thận. Nếu có thể, các thuốc gây độc cho thận (một số loại kháng sinh, các thuốc chống viêm giảm đau loại nonsteroid, và cyclosporine) và metformin (đặc biệt là ở các bệnh nhân có suy thận từ trước) nên dừng lại 24‒48 giờ trước khi tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da và 48 giờ sau đó.
**9.2. Thay đổi các yếu tố nguy cơ**
Tất cả các bệnh nhân nên được giáo dục về sự cần thiết phải thay đổi các thói quen xấu, thay đổi các yếu tố nguy cơ và cần duy trì một chế độ thuốc phù hợp nhằm phòng ngừa thứ phát quá trình vữa xơ động mạch trước khi ra viện. Các bác sĩ tim mạch can thiệp cần trao đổi với các bác sĩ điều trị để đảm bảo chắc chắn rằng các phương pháp điều trị phòng ngừa thứ phát cần thiết được bắt đầu và tiếp tục duy trì. Đánh giá sự phòng ngừa thứ phát là một phần quan trọng của quá trình điều trị lâu dài vì giúp làm giảm bệnh suất và tử suất do quá trình vữa xơ động mạch trong tương lai.
Tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ và các chống chỉ định, lời khuyên bao gồm aspirin trị liệu, kiểm soát bệnh tăng huyết áp, kiểm soát đường huyết, kiểm soát lipid máu một cách tích cực với LDL‒C mựuc tiêu < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ, bỏ hút thuốc lá, kiểm soát trọng lượng cơ thể, tập thể dục đều đặn, và điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ như là một phòng ngừa thứ phát.
**9.3. Điều trị tái hẹp sau can thiệp Động mạch vành qua da**
Mặc dù tái hẹp vẫn là một hạn chế quan trọng của can thiệp Động mạch vành qua da, tình trạng triệu chứng là một chỉ số không đáng tin cậy để làm bộc lộ sự tái hẹp với 25% các bệnh nhân không triệu chứng nhưng có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên nghiệm pháp gắng sức.
Vì thiếu máu cơ tim cho dù có triệu chứng đau ngực hay thầm lặng đều làm xấu đi tiên lượng của bệnh nhân. Theo hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch học Hoa Kỳ nên làm NPGS cho các bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao (suy chức năng thất trái, tổn thương nhiều mạch, tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước, tiền sử ngừng tim, đái tháo đường, nghề nghiệp mạo hiểm, kết quả can thiệp không đạt tối ưu). Điện tâm đồ gắng sức có giá trị dự báo tái hẹp, với độ nhạy từ 40‒55% thấp hơn đáng kể so với SPECT hay siêu âm tim gắng sức. Độ nhạy thấp hơn của điện tâm đồ gắng sức và sự hạn chế của nó trong định khu vị trí Động mạch vành bị tổn thương đã hạn chế lợi ích của nó trong đánh giá bệnh nhân trước và sau can thiệp. Do vậy, SPECT và siêu âm tim gắng sức được ưa dùng hơn trong đánh giá các bệnh nhân có triệu chứng sau can thiệp Động mạch vành. Nếu khả năng gắng sức của bệnh nhân bị hạn chế, chụp Động mạch vành chọn lọc là phương pháp hữu hiệu hơn trong đánh giá sự tái hẹp ở các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực điển hình. Điện tâm đồ gắng sức sau khi ra viện hữu ích trong việc đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân và/hoặc đưa ra một chương trình tập luyện thể lực phù hợp với bệnh nhân nhất như là một phần của phục hồi chức năng tim mạch. Cả điện tâm đồ gắng sức và SPECT không nên thực hiện một cách thường qui nhằm theo dõi định kỳ các bệnh nhân không có triệu chứng sau khi can thiệp Động mạch vành qua da mà không có một chỉ định gì đặc biệt.
**TÓM TẮT**
Với các bệnh nhân ĐNÔĐ có thể xem xét làm can thiệp Động mạch vành cho tất cả các trường hợp có bằng chứng thiếu máu cơ tim rộng ở tất cả các tổn thương trừ trường hợp tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính mà không thể đưa dụng cụ (dây dẫn hoặc bóng) qua được. Các nghiên cứu trước đây cho thấy phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có lợi ích hơn can thiệp Động mạch vành qua da bằng bóng (không dùng stent) một chút về tỷ lệ sống còn. Việc đặt stent và sử dụng phối hợp các thuốc mới đã cải thiện kết quả can thiệp Động mạch vành qua da. Sự lựa chọn chỉ định can thiệp Động mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành tuỳ thuộc vào sự tiến bộ của kỹ thuật can thiệp Động mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu nối, khả năng của các bác sĩ và yêu cầu của bệnh nhân. Tuy nhiên, can thiệp Động mạch vành qua da nên là lựa chọn thứ hai (sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành) ở các bệnh nhân đái tháo đường bị tổn thương nhiều mạch hay bệnh nhân bị tổn thương thân chung Động mạch vành trái mà chưa được phẫu thuật bắc cầu nối chủvành bảo vệ. Việc sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ có thể làm thay đổi chỉ định trong tình huống này.
Các bệnh nhân bị hội chứng Động mạch vành cấp (đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên) cần được phân tầng nguy cơ. Lợi ích của việc chụp Động mạch vành sớm (< 48 giờ) và tiến hành can thiệp Động mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành khi cần thiết chỉ rõ ràng ở các bệnh nhân có nguy cơ cao. Can thiệp sớm ở các bệnh nhân khác không làm cải thiện kết quả điều trị. Đặt stent một cách thường qui chỉ được khuyến cáo dựa trên kết quả tốt của thủ thuật được dự đoán trước và sự an toàn tức thời của thủ thuật.
Các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, can thiệp Động mạch vành thì đầu là phương pháp điều trị được lựa chọn ở các bệnh viện có trang bị máy chụp mạch và có các bác sĩ can thiệp có kinh nghiệm. Các bệnh nhân có chống chỉ định với việc dùng thuốc tiêu sợi huyết nên được chuyển ngay đến các bệnh viện có khả năng can thiệp Động mạch vành thì đầu, bởi vì đó là cơ hội duy nhất cho phép mở thông nhánh Động mạch vành gây Nhồi máu cơ tim cho bệnh nhân. Các bệnh nhân bị sốc tim, can thiệp Động mạch vành cấp cứu để tái tưới máu toàn bộ có thể cứu sống bệnh nhân và nên được xem xét ngay trong giai đoạn sớm. So với dùng thuốc tiêu sợi huyết, các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy chuyển bệnh nhân đi can thiệp Động mạch vành thì đầu có kết quả lâm sàng tốt hơn, cho dù thời gian vận chuyển có làm chậm chễ đáng kể việc bắt đầu điều trị. Kết quả tốt hơn của can thiệp Động mạch vành thì đầu so với dùng thuốc tiêu sợi huyết dường như chỉ rõ rệt ở các bệnh nhân đến viện muộn (3‒12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác) về hạn chế diện tích vùng nhồi máu. Hơn nữa bệnh nhân đến viện muộn làm tăng các bien chứng tim mạch chính sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, nhưng không thay đổi với can thiệp Động mạch vành qua da. Trong vòng 3 giờ đầu tiên kể từ khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác, cả hai phương pháp tái tưới máu đều có hiệu quả tương tự nhau về làm giảm diện tích vùng nhồi máu và giảm tỷ lệ tử vong. Do vậy, thuốc tiêu sợi huyết vẫn là một phương pháp điều trị tái tưới máu thay thế cho can thiệp Động mạch vành thì đầu nếu như có thể dùng thuốc trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực. So với thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp Động mạch vành qua da làm giảm đáng kể tỷ lệ bị đột quị. Nhìn chung, can thiệp Động mạch vành thì đầu được ưu tiên lựa chọn hơn dùng thuốc tiêu sợi huyết ở các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 3 giờ đầu để tránh biến chứng đột quị, còn đối với các bệnh nhân đến viện từ 3‒12 giờ sau khi khởi phát cơn đau ngực, thì để cứu vãn cơ tim và cũng để tránh đột quị. Tại thời điểm này, chưa có bằng chứng để khuyến cáo can thiệp Động mạch vành được tạo thuận. Can thiệp Động mạch vành cứu vãn được khuyến cáo nếu điều trị tiêu sợi huyết thất bại trong vòng 45‒60 phút sau khi bắt đầu dùng thuốc. Sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết thành công, tiến hành chụp và can thiệp Động mạch vành thường qui trong vòng 24 giờ, nếu áp dụng, được khuyến cáo thậm chí ở bệnh nhân không có triệu chứng không có biểu hiện thiếu máu cơ tim để làm cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Nếu can thiệp Động mạch vành qua da không được tiến hành trong vòng 24 giờ, các bệnh nhân được đieu trị tiêu sợi huyết thành công có biểu hiện thiếu máu cơ tim (tự nhiên hay qua các thăm dò) trước khi ra viện nên được chuyển đi chụp Động mạch vành và tái tưới máu cơ tim.
**10 ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN NHỚ** *1. Với các bệnh nhân đau ngực ổn định, can thiệp Động mạch vành qua da có thể được xem là một phương pháp tái tạo mạch máu một cách có giá trị ở các bệnh nhân có bằng chứng thiếu máu một vùng cơ tim lớn với hầu hết các tổn thương Động mạch vành, chỉ loại trừ trường hợp Động mạch vành bị tắc hoàn toàn mạn tính mà không thể đưa dây dẫn và/hoặc bóng qua được.*
*2. Việc quyết định can thiệp Động mạch vành qua da hay mổ bắc cầu nối chủ‒vành phụ thuộc vào khả năng của các bác sĩ tim mạch can thiệp hoặc phẫu thuật viên, cũng như sự yêu cầu của bệnh nhân.*
*3. Can thiệp Động mạch vành qua da cần thận trọng ở các bệnh nhân bị đái tháo đường có tổn thương nhiều mạch và ở các bệnh nhân bị hẹp thân chung Động mạch vành trái mà chưa được phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành bảo vệ.*
*4. Các bệnh nhân bị cơn đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên cần phân tầng theo nhóm nguy cơ. Các bệnh nhân có nguy cơ cao cần được chụp Động mạch vành sớm (< 48 giờ) và can thiệp Động mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành nếu cần thiết.*
*5. Các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, can thiệp Động mạch vành qua da là phương pháp tái tưới máu được lựa chọn hàng đầu ở các trung tâm có đủ trang thiết bị và các bác sĩ tim mạch can thiệp có nhiều kinh nghiệm.*
*6. Các bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết nên được chuyển ngay đến các trung tâm có đủ điều kiện làm can thiệp Động mạch vành qua da, vì đây là cơ hội duy nhất để mở thông nhánh Động mạch vành bị tắc cho bệnh nhân.*
*7. Với các bệnh nhân bị sốc tim, can thiệp Động mạch vành qua da cấp cứu để tái tạo mạch máu một cách toàn bộ là phương pháp điều trị hiệu quả, và nên chỉ định trong giai đoạn sớm của bệnh.*
*8. Can thiệp Động mạch vành thì đầu được ưu tiên lựa chọn hơn thuốc tiêu sợi huyết ở các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 3 giờ đầu tiên kể từ khi khởi phát cơn đau ngực để phòng ngừa đột quị, và ở các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim từ 3‒12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực để làm giảm diện Nhồi máu cơ tim và cũng để phòng ngừa đột quị.*
*9. Can thiệp Động mạch vành cứu vãn được chỉ định sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại, trong vòng 45‒60 phút sau khi dùng thuốc.*
*10. Chế độ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp giữa acetylsalioylic acid (ASA) và clopidogrel được dùng trước cho các bệnh nhân có cơn đau ngực ổn định được can thiệp Động mạch vành qua da có hoặc không được đặt stent. Sau khi đặt stent thường, clopidogrel phải được tiếp tục dùng ít nhất 3‒4 tuần và ASA dùng suốt đời. Với các bệnh nhân có hội chứng Động mạch vành cấp, clopidogrel là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu chuẩn và cơ bản được dùng ngay cho bệnh nhân. Sau giai đoạn cấp, clopidogrel 75 mg/ngày trong 9‒12 tháng và ASA 100 mg/ngày dùng kéo dài.*

rt-Fastcgi-Cache: MISS

X-Powered-By: EasyEngine 3.7.4