Henvisning ble ikke oppdaget – mann døde: – Går sterkt inn på oss
En pasient med alvorlig sykdom ble i sommer henvist til St. Olavs hospital, men henvisningen ble liggende uoppdaget i flere uker i det omstridte journalsystemet Helseplattformen. Pasienten døde før han fikk time på sykehuset. (Adresseavisen) – Av hensyn til taushetsplikten kan vi ikke gå inn på detaljerte spørsmål, men vi vil understreke at dette er en alvorlig hendelse som går sterkt inn på oss, skriver sykehusdirektør Grethe Aasved i en e-post til Adresseavisen.  Etter innføringen av journalsystemet Helseplattformen har det vært flere tilfeller hvor meldinger og henvisninger ikke har kommet fram som de skulle – og dermed ikke har blitt fulgt opp av helsepersonell til rett tid.  Nå viser det seg at det kan ha ført til at en pasient døde etter at han ikke fikk helsehjelp til rett tid.  Det skjedde etter at henvisningen hans ble liggende uoppdaget i tre uker i en postkasse som ikke var overvåket.  – Denne pasienten var henvist med spørsmål om alvorlig sykdom, og ville fått frist for innkalling innen én til to uker, skriver Aasved. Helseplattformen er navnet på et nytt journalsystem som skal gi helsevesenet i Midt-Norge bedre flyt av pasientopplysninger mellom sykehus og kommuner. Den ble innført ved St. Olavs hospital, som er landets fjerde sykehus, for ett år siden.  Så langt har milliardprosjektet vært preget av en jevn strøm av ulike bekymringsmeldinger, feil, avvik, mangler, brudd på pasientsikkerheten, utsettelser og enorme kostnadsøkninger.  Feil sted Det var i sommer St. Olavs hospital varslet Statens helsetilsyn om den alvorlige hendelsen. Helsetilsynet oversendte deretter saken til Statsforvalteren i Trøndelag for oppfølging. – Saken handler om en henvisning fra fastlegen som havner på feil sted i systemet uten at fastlegen mottar noen feilmelding, skriver Aasved. St. Olav har skrevet en rapport til fylkeslegen. Her går det frem at fastlegen sendte en henvisning til «mottak bildediagnostikk», men at dette var en postkasse som ikke var betjent. Henvisningen ble derfor ikke mottatt og registrert før pasienten selv ringte for å etterlyse time. – Dette skjedde tre uker etter at henvisningen var sendt, skriver Aasved. Pårørende er informert om at Adresseavisen omtaler saken. «Svært alvorlig» Da pasienten tok kontakt med sykehuset, skjedde ting raskt. Pasienten fikk tid for undersøkelse fire dager senere. – Dessverre dør pasienten før konsultasjonen finner sted. Det er umulig å si noe om utfallet hadde vært annerledes uten forsinkelsen, men det er uansett svært alvorlig at henvisninger ikke fanges opp umiddelbart, skriver Aasved. Adresseavisen kjenner ikke til årsaken til at pasienten ble henvist, men sykehuset betegner det som «alvorlig sykdom». Aasved påpeker at saken må ses i sammenheng med den generelle problemstillingen knyttet til at meldinger ikke kommer dit de skal, og ikke blir fanget opp. I starten av oktober ble det kjent at flere hundre henvisninger til Klinikk for bildediagnostikk ikke var blitt fanget opp av sykehuset. Henvisningene hadde havnet i en feilliste som ikke var overvåket. – Hastet – Det vi vet er at pasienten ble henvist fra sin fastlege, og at denne henvisningen havnet i en liste som ikke var overvåket, sier fylkeslege Jan Vaage.  – Omtrent samtidig som henvisningen blir vurdert, og han får tilbakemelding fra sykehuset, dør pasienten av en blødning i munnhulen, sier han.  Vaage mener det er «stor risiko» for at journalsystemet – eller helsepersonellets feil knyttet til bruken av den – kan knyttes direkte til dødsfallet.  – Da henvisningen først ble framlagt for en lege, ble vedkommende gitt behandlingsfrist innen fire dager, så den ble vurdert som noe som hastet. Vi kan derfor anta at han hadde blitt behandlet før hvis henvisningen hadde kommet riktig, sier Vaage.  – Sterkt beklagelig – Det at en pasient får forsinket tilgang til helsetjeneste, er sterkt beklagelig. Her er det flere steg som beklageligvis ikke fungerte, og det må St. Olav og Helseplattformen AS sammen ta ansvar for, sier Trond Utne, konstituert administrerende direktør i Helseplattformen AS. Han sier at henvisningen ideelt sett skulle vært automatisk avvist med beskjed tilbake til avsender, i stedet for at den gikk til manuell oppfølging. Helseplattformen og St. Olav har nå gjennomført et stort arbeid for å sikre at alle arbeidslister i journalsystemet er overvåket og følges opp løpende. – Det har vært arbeidslister som ikke har vært overvåket og fulgt opp. Vi har nå vedtatt en felles oversikt over alle arbeidslister med ansvar for hvem som skal følge opp alle listene, slik at dette ikke skal skje igjen, sier Utne. Har tatt grep Det er nå tatt grep for å forhindre at fastlegene kan sende meldinger til mailbokser som ikke er betjent.  «Helseplattformen, St. Olavs hospital og Epic har gjennomgått denne risikoen og satt i verk umiddelbare justeringer slik at dette ikke skal være mulig i fremtiden. Ansvarlig for gjennomføring er Helseplattformen», skriver sykehuset i rapporten til Statsforvalteren i Trøndelag.  Samtidig tar sykehuset grep for å skjerpe rutinene overfor helsesekretærer – slik at de vet at de skal sjekke hastegraden med lege når de oppdager henvisninger som er feilsendt og ikke er ekspedert til riktig tid. – Gjennom høsten har Helseplattformen AS og St. Olavs hospital klart å få full oversikt over alle lister, og det er etablert automatisk avvisning og varselmelding når slike henvisninger går til feil sted, skriver sykehusdirektør Aasved i mailen. – Alvorlig utfall – Nå har det den siste tiden vært skrevet mye om hvor uhensiktsmessig og tungvint Helseplattformen er, hva det koster og at folk blir slitne og trøtte. De alvorlige sakene vi har sett, har vært knyttet til meldingssystem på ett eller annet vis – enten ved at det er henvisninger utenfra eller internt som ikke kommer riktig fram, eller arbeidslister som ikke er overvåket, sier Vaage.  – Det er ikke tvil om at vi har sett saker som har hatt alvorlige utfall, sier han.  Statsforvalteren skriver i sin vurdering av denne hendelsen at de har erfaring med at St. Olav følger med og fortløpende korrigerer de utfordringer som oppstår bruk av Helseplattformen. Statsforvalteren har derfor avsluttet saken fra sin side.
En pasient døde før behandling da henvisningen hans ble oversett i journalsystemet Helseplattformen ved St. Olavs hospital.  Dette er en av flere episoder der informasjon i systemet ikke har blitt fanget opp til rett tid.  Hendelsen har ført til tiltak for å forbedre rutiner og sikre at feilsendinger ikke gjentar seg.