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Expand Document | Expand Chapter | Full TOC | Printable HTML version Subjects & KeywordsKeywords > case studyKeywords > imported drugsMaîtrise des coûts des médicaments importés - Etude de cas: Tunisie - Série réglementation pharmaceutique, No. 10 (2003; 41 pages) [English] Table of Contents RESUME D'ORIENTATION CONTEXTE SOCIO-SANITAIRE TUNISIEN LES CARACTERISTIQUES DU SECTEUR PHARMACEUTIQUE Les structures publiques de réglementation et de contrôle Les établissements publics d'approvisionnement en médicaments La fabrication locale des médicaments La distribution LA CONSOMMATION PHARMACEUTIQUE Encadrement de la prescription Encouragement à l'utilisation et à la production locale de médicaments génériques LA CENTRALISATION DE L'IMPORTATION La Pharmacie Centrale de Tunisie Les aspects opérationnels de l'importation des médicaments Les avantages de la centralisation de l'importation des médicaments Les facteurs du bon fonctionnement de la centralisation de l'importation des médicaments L'Institut Pasteur de Tunis ENGAGEMENTS INTERNATIONAUX DE LA TUNISIE ET PERENNITE DES ACTIVITES DE LA PHARMACIE CENTRALE DE TUNISIE CONCLUSION: LA TUNISIE, UN MODELE POUR L'IMPORTATION DES MEDICAMENTS? COUVERTURE ARRIERE CONTEXTE SOCIO-SANITAIRE TUNISIEN
La Tunisie a une population estimée à 9,6 millions d'habitants en 2001, dont environ 3,3 millions d'actifs. Le pays est classé dans la catégorie des pays à revenu intermédiaire et à niveau de développement moyen (banque mondiale1, UNICEF, OMS)2.
1 Extrait du site Internet de la banque mondiale:http://devdata.worldbank.org/external/CPProfile.asp?SelectedCountry=TUN&CCODE=TUN&CNAME=T unisia&PTYPE=CP consulté le 20 janvier 2003
2 Extrait du site Internet du Réseau d'Économie et Systèmes de Santé au Maghreb (RESSMA):http://www.ressma.com/fichier/tunisia.pdf, consulté le 20 janvier 2003
Les indicateurs de santé de la Tunisie sont globalement assez satisfaisants. Un des indicateurs les plus pertinents des progrès accomplis en matière sanitaire est le taux de mortalité infantile: de 132 pour 1000 en 1960, il est passé à 25,8 pour 1000 en l'an 2000.
L'espérance de vie moyenne à la naissance est de 72,2 ans, avec une espérance masculine de 70,1 ans et une espérance féminine de 74,2 ans. Cette espérance de vie a augmenté de plus de trois ans durant les quinze dernières années.3 Ces chiffres traduisent la transition démographique et épidémiologique que traverse actuellement la Tunisie.
3 Institut National de la Statistique, Tunis
L'État tunisien a toujours considéré la santé publique et l'éducation comme des priorités nationales en leur allouant des moyens financiers importants4. Ainsi, en 2000, 8,5% du budget de l'État était consacré aux dépenses publiques de santé, et 16% aux dépenses d'éducation.
4 Étude de la réglementation des médicaments en Tunisie. K. Boukef. Essaydali N°76. Juin 2000.
La politique nationale de santé tunisienne vise à assurer l'équité, l'accessibilité physique et financière aux structures de soins tout en maîtrisant les coûts, l'objectif final étant de satisfaire au mieux les besoins des populations.
La politique publique vaccinale permet à plus de 90% des enfants tunisiens de moins de une an d'être vaccinés, en particulier contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, la rougeole ou encore par le BCG.
Le secteur sanitaire s'est développé au départ en tant que secteur public. Il connaît depuis le début des années 1990 une participation fortement accrue du secteur privé.
Le secteur public est le principal fournisseur des soins de santé, surtout pour les prestations de première ligne et la médecine préventive ainsi que pour les soins hospitaliers. Sa part représente 40% de la consommation de médicaments. Il est organisé en trois niveaux:
- Les centres de soins de santé de base. Ceux-ci assurent les soins courants et les actions de prévention. Sont également considérés comme structures de premier niveau les hôpitaux de circonscription et les maternités.
- Les hôpitaux régionaux. Installés le plus souvent au niveau du chef-lieu de chaque gouvernorat5, ils assurent au minimum des prestations de médecine générale, chirurgie générale, obstétrique, pédiatrie, ORL et ophtalmologie.
- Les hôpitaux universitaires. Ils ont pour mission principale de dispenser des soins hautement spécialisés. Ils sont localisés dans les grandes agglomérations du pays.
5 Un gouvernorat est l'unité principale de découpage administratif de la Tunisie.
L'implantation des structures et des établissements publics permet à 90% de la population de se situer à moins de cinq km d'un centre de soins. Néanmoins, il subsiste de réelles disparités, notamment qualitatives, entre les zones urbaines et rurales en matière de disponibilité des services de santé.
A côté du secteur public, s'est développé en Tunisie un secteur parapublic assez important qui comprend les polycliniques appartenant à la Caisse de sécurité sociale des salariés du secteur privé (CNSS), les services médicaux autonomes de certaines entreprises, ainsi que les services de santé de certains ministères (Intérieur, Défense).
Le secteur privé est constitué du réseau de médecine générale ou spécialisée, des grossistes-répartiteurs, des pharmacies d'officine, des laboratoires d'analyse médicale, et d'un certain nombre de structures d'hospitalisation (cliniques). Ce secteur représente 7% du personnel para-médical, 48% du personnel médical, 83% des pharmaciens et 72% des médecins dentistes6. Les cliniques représentent environ 11% de l'offre globale mais cette offre est caractérisée par une très forte disparité géographique puisqu'elle est localisée essentiellement le long des côtes et dans les zones où vivent les populations les plus solvables.
6 Ratios calculés sur les données fournies par la DPM pour l'année 2001.
Certaines prestations réalisées essentiellement ou exclusivement dans des structures privées, par exemple l'hémodialyse, sont entièrement prises en charge par les caisses de sécurité sociale.
Les capacités de formation médicale, paramédicale et pharmaceutique ont été développées, permettant un accroissement important du personnel dans ce secteur d'activité au cours des dernières années. La Tunisie compte ainsi quatre facultés de médecine, une faculté de pharmacie, une faculté de médecine dentaire, trois écoles supérieures de santé et 19 écoles professionnelles de santé.
Tableau 1: Effectif médical et pharmaceutique global
Médecins
Pharmaciens
Paramédicaux
Source: Ministère de la Santé Publique/DEP
En 2001, la proportion était d'un médecin pour 1167 habitants, dont 52% exerçant dans le secteur public, et d'un pharmacien pour 4835 habitants. La grande majorité des pharmaciens exercent dans le secteur privé (pharmacies d'officine).
En 2000, les dépenses globales de santé en Tunisie représentaient 1489 millions de dinars, ce qui donne une dépense par habitant de 156 dinars (ou 114 dollars US7), soit 5,6 % du produit intérieur brut (PIB). Ce pourcentage était de 3,2 % en 1980.
7 Le taux de change a été calculé sur la base de 1USD équivalent à 1,3707 dinar tunisien (moyenne des taux de change constatée en 2000 - publication «International Financial Statistics Yearbook 2002» du FMI).
Tableau 2: Évolution de la dépense nationale de santé rapportée au PIB (en millions de dinars)
Dépense nationale de santé
Part du PIB (%)
Cette évolution traduit l'augmentation continue des coûts et de la demande. La part du PIB allouée au secteur de la santé en Tunisie atteint ainsi des pourcentages nettement supérieurs à 5% depuis une dizaine d'années, tout en restant contenue à des niveaux sensiblement inférieurs aux ratios des pays industrialisés (en France par exemple, la consommation des biens et des services de santé par rapport au PIB était évaluée à 8,7% en 20018).
8 Source: Les comptes de la Santé en 2001, France, http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er187.pdf consulté le 20 janvier 2003.
Les différentes sources de financement des dépenses de santé peuvent être regroupées en trois grandes catégories: l'État, les caisses de Sécurité Sociale et les ménages.
En 15 ans, la charge du financement des dépenses de santé s'est profondément modifiée: la part de l'État a régressé, alors que les dépenses privées des ménages sont passées de 34% à près de 50%.
Tableau 3: Évolution des sources de financement des dépenses de santé
Budget de l'État
Caisses Sociales
Ménages
Total dépenses de Santé
en millions de dinars
en millions de dollars9
9 Les conversions en dollars sont faites sur la base de la parité moyenne entre le dinar tunisien et le dollar US pour l'année considérée.
Graphique 1 - Variation de l'importance relative des sources de financement des dépenses de santé
En matière de prise en charge des dépenses pharmaceutiques, il existe deux cas de figure principaux:
- dans les structures hospitalières publiques, les patients qui ne bénéficient pas de l'assistance médicale gratuite réservée aux plus démunis, paient le plus souvent un ticket modérateur d'accès global à la structure de soins; ce ticket permet de bénéficier à la fois de l'hospitalisation, des actes médicaux prodigués et de la fourniture des médicaments;
- dans les pharmacies d'officine, l'achat du médicament est quasiment exclusivement financé par le patient, les possibilités de remboursement par les caisses de sécurité sociale restant très limitées et le recours à des assurances privées étant peu développé.