Blocco senoatriale
# Blocco senoatriale

Per blocco senoatriale si intende un disturbo della conduzione del segnale elettrico cardiaco dalle cellule pacemaker del nodo del seno al tessuto atriale circostante.

Si tratta di un'aritmia difficilmente diagnosticabile all'ECG di superficie, dal momento che l'attivazione del nodo del seno sviluppa potenziali elettrici troppo bassi per essere registrati dagli elettrodi esterni che vengono comunemente utilizzati; spesso si può soltanto intuirne la presenza tramite segni indiretti.

## Classificazione

Il blocco senoatriale si può classificare in tre categorie differenti, con criteri simili a quelli utilizzati per il blocco atrioventricolare:

### Blocco senoatriale di primo grado

Consiste in un semplice rallentamento della conduzione del segnale a livello della giunzione senoatriale. Tutti gli impulsi generati nel nodo del seno vengono trasmessi all'atrio, sebbene con ritardo.

### Blocco senoatriale di secondo grado

Alcuni degli impulsi vengono completamente bloccati nel contesto della giunzione senoatriale. A seconda della modalità con la quale si instaura il blocco, se ne distinguono due varietà:

* Blocco senoatriale di secondo grado tipo I (di Wenckebach). L'impulso nato nel nodo del seno viene condotto attraverso la giunzione senoatriale con un ritardo crescente, finché uno di questi non viene completamente bloccato. A questo punto la giunzione ha il tempo di recuperare completamente la capacità di conduzione; l'impulso successivo viene quindi condotto col minimo ritardo consentito dallo stato della giunzione senoatriale, ed andrà accumulando nuovo ritardo fino al blocco successivo.
* Blocco senoatriale di secondo grado tipo II (di Mobitz). Gli impulsi vengono condotti normalmente (o con un ritardo che resta costante), fin quando uno di questi non viene improvvisamente e completamente bloccato.

### Blocco senoatriale di terzo grado

Nessun impulso viene condotto dal nodo senoatriale al tessuto atriale di conduzione. In questo caso si instaura una situazione analoga a quella dell'arresto sinusale; generalmente, nel caso in cui il fenomeno abbia una durata sufficiente, il controllo del battito cardiaco passa ad altre zone del cuore, per cui si sviluppa un ritmo di scappamento.

## Eziologia

Il difetto di conduzione fra il nodo senoatriale ed il resto dell'atrio è dovuto in gran parte dei casi alla degenerazione del tessuto della giunzione senoatriale, secondaria ad un danno di qualunque tipo o semplicemente legata all'invecchiamento cellulare. Molti farmaci, inoltre, sono in grado di ridurre l'efficacia della conduzione in un tessuto che può essere peraltro normale. A volte, soprattutto nei soggetti giovani, il blocco in uscita dal nodo del seno può essere dovuto ad un ipertono vagale; si tratta, in questo caso, di reperti occasionali privi di significato clinico.

Tra le cause meno frequenti ci sono modificazioni dello stato ormonale, specie l'ipotiroidismo, alterazioni strutturali del cuore, alcune malattie infettive come la febbre Dengue.

## Sintomatologia

La sintomatologia associata al blocco senoatriale è quella comunemente provocata da tutte le bradiaritmie ed è legata alla riduzione dell'apporto di sangue a diversi organi ed apparati. Il blocco senoatriale di primo grado non provoca modificazioni della frequenza di contrazione ventricolare, per cui non è in grado di evocare sintomatologia. I blocchi di secondo e terzo grado, invece, provocano il blocco degli impulsi cardiaci, con conseguente interruzione della funzione di pompa del cuore.

Frequentemente, l'assenza di una contrazione cardiaca valida per diversi secondi provoca un ipoafflusso cerebrale, che si traduce in vertigini, sensazione di "testa vuota", calo del visus ed episodi sincopali.

## Diagnosi ECG

Al contrario di quello che accade per il blocco atrioventricolare, in cui è possibile registrare all'ECG un evento "prima" del blocco (onda P) ed uno "dopo" il blocco (complesso QRS), la diagnosi elettrocardiografica del blocco senoatriale è complicata dal fatto che il tessuto a monte del blocco, composto dalle sole cellule del nodo senoatriale vero e proprio, non è un grado di generare un segnale elettrico di intensità tale da essere registrabile dall'esterno.

La diagnosi del blocco senoatriale all'ECG di superficie si basa quindi su segni indiretti. È invece possibile studiare al meglio il fenomeno tramite la registrazione dei potenziali elettrici dall'interno delle cavità cardiache mediante lo studio elettrofisiologico, sebbene questa procedura sia invasiva e non venga utilizzata nella pratica clinica per porre diagnosi di blocco senoatriale.

### Blocco senoatriale di primo grado

Dal momento che non è possibile riconoscere all'ECG di superficie l'attivazione del nodo del seno, un eventuale ritardo della conduzione nella giunzione senoatriale non lascia segni sul tracciato, che risulta completamente normale.

Ne può essere ipotizzata la presenza durante lo studio elettrofisiologico mediante diverse tecniche, ad esempio osservando il tempo di recupero dell'atrio dopo una stimolazione elettrica prematura (una "extrasistole artificiale") che, condotta attraverso il nodo del seno, ne resetta il meccanismo di scarica. Nei cuori in cui il battito spontaneo tarda a ricomparire, si può attribuire il tempo di latenza in eccesso ad un rallentamento della conduzione a livello della giunzione senoatriale.

### Blocco senoatriale di secondo grado

Pur non essendo possibile misurare direttamente il tempo di conduzione tra nodo del seno ed atrio per gli stessi motivi descritti precedentemente, il blocco senoatriale di secondo grado può dare segni di sé all'ECG di superficie.

Nel blocco senoatriale di secondo grado tipo I si osserva un caratteristico comportamento dell'attivazione atriale. Le onde P tendono ad essere sempre più ravvicinate, fin quando non si osserva una pausa più lunga, sebbene minore del doppio dell'intervallo più breve della serie (caratteristica questa tipica del blocco di II grado). Ciò dipende dal fatto che in ogni battito il tempo di conduzione tra nodo del seno ed atrio si allunga, ma ogni allungamento è di entità minore del precedente; se il tempo di conduzione del primo battito misurasse ad esempio 10 ms, il secondo ne misurerà 20 (aumento di 10ms), il successivo 28 (aumento ulteriore di 8 ms), poi ancora 34 (aumento di 6) e così via. La distanza tra due onde P si accorcerà nella stessa misura in cui si accorcia l'entità dell'allungamento del tempo di conduzione nella giunzione senoatriale; nell'esempio precedente, ogni ciclo P-P misurerà 2 ms in meno del precedente.

Una diagnosi di questo tipo è complessa. Per poter apprezzare queste piccole variazioni del ciclo P-P è necessario inoltre che il nodo del seno generi impulsi a cadenza estremamente precisa; anche una piccola variazione della frequenza di scarica (come spesso avviene nell'aritmia sinusale), sovrapposta a questo tipo di aritmia, ne impedisce il riconoscimento.

La diagnosi di blocco senoatriale di tipo II è relativamente più semplice. Dal momento che ogni impulso generato dal nodo viene condotto in un tempo costante, anche le onde P avranno un intervallo costante. Nel momento un cui un impulso viene bloccato, l'atrio non si attiva e non viene registrata l'onda P (e quindi l'intero battito che ne consegue). Il nodo del seno continuerà però a generare impulsi allo stesso ritmo, indipendentemente dal difetto di conduzione a valle; il battito successivo che verrà condotto sarà registrato quindi dopo un tempo pari a circa il doppio del ciclo normale ("manca" un battito).

Questa variante è probabilmente l'unica che possa essere diagnosticata con una certa precisione all'ECG di superficie; la diagnosi differenziale si pone con una fase di arresto sinusale (l'impulso non viene generato affatto) la cui durata sia casualmente pari al doppio di un intervallo P-P normale.

### Blocco senoatriale di terzo grado

Dal momento che nessun impulso riesce ad essere condotto, questa condizione risulta indistinguibile dall'arresto sinusale, in cui il segnale elettrico non viene generato affatto.

