Inmunosupresor
# Inmunosupresor

Un inmunosupresor es una sustancia química que produce la inmunosupresión del sistema inmunitario. Puede ser exógeno como los fármacos inmunosupresores o endógeno como el cortisol.

## Usos clínicos

Clínicamente se utilizan para:

* prevenir el rechazo de un órgano trasplantado;
* tratamiento de una enfermedad autoinmunitaria o enfermedades que puedan ser de origen autoinmunitario, como vasculitis, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, psoriasis o lupus eritematoso sistémico.

Estos medicamentos no están exentos de efectos secundarios y riesgos. Debido a que la mayoría de ellos no actúan de modo selectivo, el sistema inmunitario pierde la capacidad de resistir a infecciones y a la expansión de células cancerosas. Se pueden producir efectos secundarios como hipertensión, hiperglucemia, daños al hígado o al riñón, etc. Por otro lado, los inmunosupresores interactúan con otros medicamentos y pueden afectar a su comportamiento.

De forma general, dado que la respuesta inmunitaria se produce debido a la presencia de una molécula extraña, que normalmente es presentada en la superficie de una célula presentadora de antígenos, y consiste en la activación de los diferentes componentes del sistema inmunitario, para bloquear dicha respuesta se puede actuar a dos niveles:

* sobre la célula presentadora del antígeno, para evitar que realice su función;
* sobre las células responsables de la acción de ataque: los linfocitos, impidiendo su activación o proliferación; la mayor parte de los inmunosupresores actúan a este nivel.

## Clasificación

Los inmunosupresores se dividen en 2 grandes familias:

### A.- Medicamentos "clásicos"

Inhiben la activación o la proliferación de los linfocitos, o bien los eliminan (producen "aplasia").

**Agentes citostáticos**

* Azatioprina (AZA): es un antimetabolito: bloquea la síntesis de ácidos nucleicos de las células en proliferación. Efectos secundarios: supresión de la función de la médula ósea, náuseas, vómitos, diarreas.
* Inhibidores de la síntesis de nucleósidos: son los relacionados con el ácido micofenólico. Inhibe selectiva y reversiblemente la síntesis "de novo" de guanosina, indispensable para la proliferación de los linfocitos T y B. Efectos secundarios: leucopenia, vómitos. Existen dos fármacos comercializados, el micofenolato mofetilo o MMF, profármaco que es metabolizado a ácido micofenólico en el hígado, comercializado como CellCept®; y el ácido micofenólico de recubrimiento entérico, comercializado como Myfortic®.
* Ciclofosfamida: produce aplasia.
* Metotrexato (MTX): altera la forma en la que el organismo utiliza el ácido fólico, necesario para el crecimiento celular.

**Glucocorticoides**

* Prednisona. Es una prodroga que es convertida por el hígado en prednisolona, la cual es la forma esteroide activa, dentro del grupo de los glucocorticoides, como el cortisol.

   * Efectos principales de los glucocorticoides:

       - Disminuyen la producción de IL-1, TNF-α, IL-3, IL-4 (citoquinas inflamatorias y estimulantes de la respuesta inmune), al bloquear la activación de ciertos factores de transcripción (NFκβ y AP-1).
       - Disminuyen indirectamente la activación de la fosfolipasa A2: disminuye la producción de prostaglandinas y leucotrienos.
       - Disminuyen la producción de moléculas de adhesión: reducen la salida de glóbulos blancos de los vasos sanguíneos.
       - Inducen la apoptosis de los linfocitos.
       - Por todo ello, los glucocorticoides tienen una acción inmunosupresora muy eficaz.
   * Efectos secundarios:

       - Se producen después de un tratamiento a largo plazo.
       - Reducen la función de las glándulas suprarrenales.
       - Diabetes.
       - Osteoporosis.
       - Pérdida de masa muscular.
       - Redistribución de las grasas corporales.

**Medicamentos que actúan sobre las inmunofilinas**

* Inhibidores de la enzima calcineurina. La calcineurina es una enzima dependiente del calcio y una proteína fosfatasa estimulada por la calmodulina. Es responsable de la activación de la transcripción de la interleucina-2 (IL-2), proteína a su vez responsable de la estimulación del crecimiento y diferenciación de los linfocitos T:

   * Ciclosporina (CsA). La ciclosporina fue diseñada para unirse a la proteína citosólica ciclofilina (una inmunofilina) de linfocitos inmunocompetentes, especialmente linfocitos T. Este complejo de ciclosporina y ciclofilina inhibe la calcineurina. Efectos secundarios: toxicidad renal (que puede generar insuficiencia renal), hipertensión arterial, hirsutismo, hiperplasia gingival, epilepsia, cefaleas, parestesias. En sobredosis, puede generar estado comatoso y edema cerebral.

   * Tacrolimus (FK506). El Tacrolimus es químicamente un macrolido. Este reduce la actividad de la peptidil-prolil isomerasa por medio de la unión a inmunofilina FKBP12 (del inglés FK506-binding protein 12) creando un nuevo complejo. Este complejo FKBP12-FK506 interactúa e inhibe la calcineurina. Efectos secundarios: toxicidad renal (que puede generar insuficiencia renal), hipertensión arterial, neurotoxicidad (temblores, cefaleas, problemas visuales y perceptivos, ansiedad, descoordinación), hiperkalemia, niveles bajos de magnesio en sangre, diarrea/estreñimiento, dolores abdominales, agujetas, leucopenia.
* Inhibidores mTOR.

   * Sirolimus o rapamicina. A diferencia de su similar, el tacrolimus, el sirolimus no es un inhibidor de calcineurina. Sin embargo, tiene un efecto inmunosupresor similar sobre el sistema inmunitario. La rapamicina inhibe la respuesta a la Interleucina-2 (IL-2), bloqueando de esa forma la activación de los Linfocitos T y B. El tacrolimus además inhibe la producción de IL-2. Como el tacrolimus, el mecanismo de acción de la rapamicina es mediante la unión a las proteínas citosólicas FKBP12. Sin embargo, el complejo rapamicina/FKBP12 inhibe la vía del mTOR (del inglés mammalian target of rapamycin) por la unión al complejo mTOR (mTORC1). mTOR es una proteína quinasa serina/treonina que regula el crecimiento, la proliferación, la motilidad y la supervivencia celulares, además de la síntesis de proteínas y la transcripción.

   * Everolimus, medicamento muy similar al anterior.

### B.- Anticuerpos

**Anticuerpos policlonales**

La timoglobulina es un anticuerpo policlonal que contiene anticuerpos citotóxicos dirigidos contra una amplia variedad de antígenos, presentes en los linfocitos T, linfocitos B, células NK, monocitos, granulocitos, células plasmáticas y células endoteliales. Es un extracto de inmunoglobulinas purificado y pasteurizado que se obtiene tras inmunización de conejos con timocitos humanos.

**Anticuerpos monoclonales**

Cada anticuerpo monoclonal es específico de un antígeno concreto. Los anticuerpos que se han obtenido completamente en ratones se denominan con el sufijo "-momab" (Muromomab, OKT3), si son quiméricos ratón-humano con el sufijo "-ximab", si son humanizados, con el sufijo "-zumab", si son humanos "-mumab" y si son proteínas de fusión "-cept" (como Etanercept, SR-TNF-FCIg).

* Anti-receptor de los linfocitos: por ejemplo, anti-CD20, Rituximab; anti-IL-2R, Daclizumab.
* Anti-citoquinas: como anti-TNF, Remicade.
* Anti-receptores de citoquinas: anti-SR-TNF, Enbrel.
* Antiquimioquinas.
* Otros.

Según su mecanismo de acción, los anticuerpos monoclonales pueden ser:

* Inmunomoduladores: la célula diana está inhibida de forma temporal.
* Inmunodepresores: por ejemplo, Rituximab produce una eliminación de los linfocitos B. Esto implica que para volver a recuperar la población de linfocitos tras el tratamiento hace falta esperar al menos un año (por tanto, susceptibilidad a las infecciones).
* Bloqueantes: que actúan sobre los linfocitos T reguladores.

En la actualidad, en el trasplante de órganos se utilizan sobre todo terapias combinadas, normalmente inmunosupresión triple: por ejemplo, esteroides, tacrolimus y anticuerpos. Ello permite actuar a tres niveles diferentes y reducir la dosis de cada uno de ellos, al producirse un efecto sinérgico.

