Gliome
# Gliome

Les gliomes ou tumeurs gliales sont l'ensemble des tumeurs cérébrales, bénignes ou malignes, issues du tissu de soutien neuronal ou glie. Ce sont des tumeurs rares, dont le pronostic, extrêmement variable, est principalement lié à plusieurs facteurs parmi lesquels la localisation, la taille, le degré d'extension ou certains facteurs immunitaires. Elles justifient toujours une prise en charge dans un service spécialisé afin d'adapter au mieux le projet de soins à la situation du patient. Selon l'IARC/OMS, l'utilisation fréquente du téléphone portable en est l'une des causes potentielles.

## Épidémiologie et prévention

### Incidence

Ces cancers sont rares mais représentent environ la moitié des tumeurs primitives du cerveau, le glioblastome étant la forme la plus commune. Dans le monde en 2018, il y a eu environ 300 000 cas incidents et 241 000 décès dus à des cancers du cerveau et d'autres cancers du système nerveux. La majorité (80 %) des tumeurs cérébrales malignes sont des gliomes.

Leur incidence est environ de 5 cas pour 100 000 habitants.

Le pic de fréquence se situe entre 50 et 60 ans. Ces tumeurs sont la troisième cause de mortalité par cancer chez l’adulte jeune. Chez l'enfant, il s'agit du deuxième cancer le plus fréquent (derrière la leucémie).

## Causes

### Champs électromagnétiques (téléphone portable…)

Une méta-étude du rôle de ces champs, notamment induits par l'utilisation des téléphones mobiles identifie une augmentation significative du risque de gliome après dix ans d'expositions, ces résultats ont été confirmés.

Un risque de névrome acoustique est aussi identifié.

En 2011, l'IARC et l'OMS ont pour ces raisons, sur la base des travaux menés en Suède par l'équipe de $Harding^,^,^,^,^,^,^,,$ dont une étude concluant que les standards courants de protection contre les microondes émis par les téléphones mobiles ne sont pas sûrs pour la santé en cas d'exposition fréquente et à long terme, et qu'ils doivent être revus et sur la base d'une étude de l'IARC (Interphone study), classé l'utilisation du téléphone portable ou sans fil comme cancérigène du groupe 2B (cancérigène possible pour l'Homme), de même pour les stations de base (antennes-relais), et les ondes Wi-Fi.

### Rayonnements ionisant

Le rôle des rayonnements ionisant est mieux établi.

Le risque principal étant la radiothérapie cérébrale, l'imagerie (scanner cérébral) induisant une augmentation de risque très faible de développer une tumeur cérébrale.

### Facteurs génétiques

Ces tumeurs peuvent entrer dans le cadre de certaines maladies rares d'origine génétique comme la neurofibromatose de type I ou de type II mais ces situations restent rares. En dehors de ces syndromes, une susceptibilité génétique est retrouvée dont des mutations sur les gènes CDKN2B, RTEL1; TERT, CCDC26 et PHLDB1. Les gliomes malins sont plus fréquents chez l'homme que chez la femme. La présence d'une maladie allergique serait protectrice avec une incidence moindre des gliomes.

### Toxoplasma gondii

Une étude publiée en janvier 2021 suggère un lien entre l'infection à Toxoplasma gondii (T. gondii), une espèce de parasites intracellulaires appartenant au phylum des Apicomplexa, et le risque de gliome. Le rapport, publié dans l'International Journal of Cancer, constate que les personnes atteintes de gliome sont plus susceptibles d'avoir des anticorps contre T. gondii (indiquant qu'elles ont déjà eu une infection) qu'un groupe similaire sans cancer. Toutefois, précise un des auteurs de l'étude, « cela ne signifie pas que T. gondii provoque définitivement un gliome dans toutes les situations. Certaines personnes atteintes de gliome n'ont pas d'anticorps contre T. gondii, et vice versa. »

## Anatomopathologie

Le caractère bénin ou malin des tumeurs du système nerveux central n’a pas de véritable signification. Elles mettent toutes en jeu le pronostic vital, principalement en fonction de leur localisation. Cela dit, les tumeurs bénignes sont généralement curables quand la chirurgie d'exérèse est possible alors que les versions malignes sont souvent synonyme de récidives et peuvent se déplacer à un autre endroit dans le système nerveux central, à la manière de métastases.

### Stadification

Le but de la classification anatomo-pathologique des gliomes est de définir leur type histologique (astrocytaire, oligodendrogliome ou mixte) et leur grade afin de proposer la prise en charge la plus adaptée. Il existe plusieurs classifications anatomo-pathologiques des tumeurs gliales. Celle de l'OMS, mise à jour en 2007 est la classification internationalement reconnue, mais pose un problème de reproductibilité. Elle ne prend notamment pas en compte l'hétérogénéité tumorale et ne fait pas de distinction entre les cellules tumorales et le parenchyme résiduel infiltré. Or les tumeurs gliales sont des lésions extrêmement inhomogènes. Il est possible de trouver plusieurs grades évolutifs au sein d'une même lésion, et parfois une simple biopsie ne suffit pas pour retrouver le grade le plus élevé. La classification française de Sainte-Anne a une meilleure reproductibilité, car elle intègre des données cliniques et de l'imagerie en prenant compte des résultats de l'exploration par IRM, ce qui permet de voir les signes de nécroses et de néo-vascularisation, spécifiques des tumeurs de haut grade.

La stadification peut être aidée par une analyse chromosomique ou génétique. Ainsi certaines translocations ou délétions décelées dans les cellules tumorales se voient plus fréquemment sur certains types de tumeurs et peuvent influencer le pronostic. La mutation de certains gènes ont également une valeur diagnostique et pronostique.

**Classification des tumeurs gliales (OMS)**

Il s’agit d’une classification purement histologique, difficilement reproductible.

* Grade I
   * Astrocytome pilocytique curable par chirurgie
   * Épendymome myxopapillaire
* Grade II
   * Oligoastrocytome de deux types de cellules : astrocytes et oligodendrocytes
   * Oligodendrogliome, tumeur infiltrante bien différenciée
   * Astrocytome diffus, tumeur de l’adulte jeune, évolution lente vers astrocytome anaplasique puis glioblastome multiforme
   * Épendymomes
* Grade III Gliomes malins
   * Oligodendrogliome anaplasique
   * Oligoastrocytome anaplasique
   * Astrocytome anaplasique, anaplasie focale ou diffuse
   * Épendymome anaplasique, plus souvent situés au niveau de l'encéphale chez les enfants et les adolescents, alors que ceux des adultes sont le plus souvent situés dans la moelle spinale (médullaires).
* Grade IV
   * Glioblastome multiforme (néovascularisation, nécrose, évolution rapidement péjorative)

### Classification de Sainte-Anne

La classification de l'Hôpital Sainte-Anne est fréquemment utilisée en France. Elle repose sur l'examen anatomo-pathologique mais aussi sur l'analyse des images IRM.

* Oligodendrogiomes et oligoastrocytomes de grade A : Absence d’hyperplasies endothéliales et de prise de contraste
* Oligodendrogiomes et oligoastrocytomes de grade B : Hyperplasies et/ou prise de contraste
* Glioblastomes

## Diagnostic

### Clinique

C'est celle des tumeurs cérébrales. Les céphalées sont fréquentes, d'aggravation progressive, souvent unilatérale. L'apparition de maux de tête chez une personne de plus de 50 ans qui n'en s'est jamais plaint auparavant doit conduire à un examen plus approfondi.

Il peut exister des troubles de la vigilance, des modifications du comportement, une comitialité. Suivant la localisation, on peut retrouver un déficit moteur ou visuel.

### Exploration

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est l'examen de référence, plus sensible et spécifique que le scanner crânien pour les tumeurs cérébrales, les séquences T2 et Flair permettent d’évaluer au mieux l’extension de la tumeur et de l’œdème péri tumoral (envahie par les cellules tumorales le plus souvent). L'image caractéristique est une masse fixant le gadolinium (produit de contraste pour l'IRM) avec une nécrose centrale et un œdème péritumoral.

## Facteurs pronostiques

Les facteurs pronostiques sont très discriminants, la survie à deux ans est corrélée à l’histologie (Grade OMS ou classification de Sainte-Anne), l’âge, la qualité de l'exérèse et l’état général. Les taux de survie sont des valeurs moyennes qui doivent être lues de façon prudente pour chaque cas. Certains traitements récents laissent envisager une amélioration de ces taux de survie.

Survie en fonction du grade OMS :

* Grade I : les tumeurs de grade I peuvent être curables par la chirurgie ;
* Grade II : les astrocytomes diffus ou oligodendrogliomes évoluent en 7-8 ans en tumeurs anaplasiques ;
* Grade III : les tumeurs gliales anaplasiques sont d'évolution spontanément mortelle en 2 à 4 ans ;
* Grade IV : le glioblastome multiforme est rarement curable. La survie moyenne est de 6 mois à 2 ans de survie en fonction des traitements réalisables.

Survie à deux ans en fonction du type histologique :

* glioblastome : 9 % ;
* astrocytomes anaplasiques : 31 % ;
* autres : 52 %.

Survie à deux ans en fonction de l'âge du patient au diagnostic :

* moins de 40 ans : 50 % ;
* de 41 à 59 ans : 14 % ;
* plus de 60 ans : 4 %.

Survie en fonction de la nature du geste chirurgical :

* biopsie seule : 36 % ;
* chirurgie incomplète : 40 % ;
* chirurgie complète : 50 %.

## Traitement

Le traitement des tumeurs gliales est complexe et fait appel a de nombreuses spécialités médicales et chirurgicales. La prise en charge doit au mieux être entreprise dans un service spécialisé. Compte tenu du pronostic sévère de certaines tumeurs, la qualité de vie doit en permanence être bien évaluée et l'agressivité des traitements mesurés en regard de leur efficacité.

Le traitement symptomatique repose sur les corticoïdes (réduction de l'œdème) et les anticonvulsivants en cas d'épilepsie.

Celui des glioblastomes repose sur une exérèse chirurgicale la plus complète possible, la radiothérapie et la chimiothérapie.

Celui des autres gliomes malins repose également sur l'exérèse chirurgicale la plus large possible couplée à une radiothérapie. Les oligodendrogliome anaplastique semblent sensible à une chimiothérapie comportant procarbazine, lomustine et vincristine, mais aussi à la témozolomide.

La prise en charge des gliomes dites de « bas grade » (grade II de l'OMS) a fait l'objet de la publication de recommandations par l’European federation of Neurogical Societies datant de 2010. Ces tumeurs peuvent croître lentement et passer en anaplasie secondairement. La durée d'évolution peut ainsi dépasser 10 ans. Les oligodendrogliomes semblent être de meilleur pronostic que les astrocytomes de grade II. L'exérèse chirurgicale permet d'allonger substantiellement l'évolution et de diminuer les conséquences de la tumeur (comitialité). La radiothérapie, faite précocement après la chirurgie, allonge le délai avant la récidive mais ne diminue pas la mortalité par rapport à une radiothérapie plus tardive, débutée une fois la récidive tumorale présente. La chimiothérapie peut également jouer un rôle.

La recherche s'oriente également vers une molécule, un peptide qui ciblerait la tubuline et détruirait les glioblastomes in vitro.

