Cholangite biliaire primitive
# Cholangite biliaire primitive

La cholangite biliaire primitive ou CBP (autrefois nommée cirrhose biliaire $primitive^,)$ est une maladie chronique, inflammatoire des petites voies biliaires intrahépatiques. Le terme de cirrhose est inapproprié. Elle est absente ou ne se développe pas lors de l'évolution chez la majorité des malades.

## Historique

La première description en a été faite par Thomas Addison, avec Gull W, en 1851, et Victor Hanot en 1876. Elle reçoit de nouvelles appellations dans les années 1950. Le rôle diagnostique fondamental des anticorps antimitochondries a été mis en évidence en 1965. Lors de l'International Liver Congress 2014 à Londres, il a été proposé de changer de nouveau le nom de la maladie tout en conservant son acronyme (CBP/PBC). Le nom retenu et $adopté^,$ par les associations savantes — The American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD, The European Association for the Study of the Liver, EASL, The International Association for the Study of the Liver, IASL, etc. — est : « Primary Biliary Cholangitis », en français « cholangite biliaire primitive ».

## Épidémiologie

La maladie touche principalement les femmes (90 % des cas). La cholangite biliaire primitive est une maladie rare, dont la prévalence est comprise entre 40 et 400 cas par million d'individus. Elle débute en général entre 35 et 55 ans. Elle est plus fréquente en Europe du Nord et aux États-Unis. Elle semble plus fréquente également en cas d'infections urinaires récidivantes. Le tabagisme et l'utilisation de certains cosmétiques pourraient être des facteurs de risque.

Il existe une prédisposition génétique avec un risque augmenté de développer la maladie chez les porteurs de certains variants du complexe majeur d'histocompatibilité de type II, sur deux gènes intervenant dans la synthèse de l'interleukine-12 ainsi que sur d'autres gènes (IL21, IL21R, CTLA4, CD58, ARID3A, IL16).

La prévalence des porteurs d'anticorps anti-mitochondrie serait d'environ 0,5 %, soit dix fois plus que la fourchette haute de la prévalence de la maladie.

## Cause

Il s'agit probablement d'une maladie auto-immune, mais la forte proportion de personnes ayant des anticorps anti-mitochondrie et ne présentant pas la maladie plaide pour une cause multifactorielle. Ainsi des facteurs chimiques ou infectieux pourraient intervenir, possiblement par similitude avec l'auto-antigène. De plus, l'absence de corrélation entre la gravité de la maladie et le taux d'anticorps anti-immun, l'absence d'efficacité d'un traitement immunosuppresseur et l'existence de rares formes de la maladie sans auto-anticorps font douter de l'aspect uniquement auto-immun de la maladie.

## Clinique

Pendant une longue période (5 à 10 ans), seules des anomalies biologiques peuvent permettre un diagnostic précoce.

La phase symptomatique associe asthénie dans près de la moitié des cas à des signes de cholestase : prurit, ictère.

Les manifestations extra-hépatiques les plus fréquentes (un tiers des cas) sont de type auto-immunes :

* le syndrome de Goujerot-Sjögren ;
* la maladie de Raynaud ;
* manifestations rhumatologiques de type rhumatisme inflammatoire ;
* manifestations cutanées de type sclérodermie. Le syndrome de Reynolds est défini par l'association d'une cholangite biliaire primitive et d'une sclérodermie (généralement limitée, type CREST) ;
* toutes les maladies auto-immunes peuvent s'associer entre elles.

## Examens complémentaires

La cholestase biologique associe une augmentation des phosphatases alcalines, des gamma-GT et de la bilirubine conjuguée. L'augmentation des transaminases est modérée sauf dans les formes appelées syndrome de chevauchement hepatite autoimmune-CBP.

Les anticorps anti-mitochondrie sont présents dans 95 % des cas, dès le début de la maladie, à un titre souvent élevé. Ils peuvent être associés à des anticorps anti-nucléaires aspect circulaire. Il existe une élévation du taux des immunoglobulines M non spécifiques.

L'imagerie est peu parlante, non spécifique mais permet d'éliminer une cirrhose biliaire non primitive, de mécanisme obstructif ou une cholangite sclérosante primitive.

La biopsie hépatique signe le diagnostic, mais est rarement pratiquée, surtout dans les cas où les anticorps anti-mitochondrie font défaut. L'examen histologique montre alors des lésions de cholangite et des altérations des voies biliaires interlobulaires.

## Évolution

L'évolution se fait en quatre stades.

* Stade asymptomatique avec tests hépatiques normaux. Le diagnostic peut être fait sur la présence d'anticorps anti-mitochondrie.
* Stade asymptomatique avec tests hépatiques anormaux : augmentation des phosphatases alcalines et des transaminases.
* Stade symptomatique avec prurit et asthénie.
* Stade de cirrhose décompensée avec ascite, hémorragies digestives, ictère.

## Traitement

La prise en charge de la maladie a fait l'objet de la publication des deux recommandations, l'une par l’European Association for the Sudy of the Liver datant de 2017 et l'autre, par l’American association for the study of liver diseases, datant de 2018.

Immunosuppresseurs, glucocorticoïdes, colchicine n'apportent qu'un bénéfice faible dans la forme habituelle de la maladie, mais peuvent être néanmoins utiles dans certaines circonstances (formes avec signes d'hépatite auto-immune).

L'acide ursodésoxycholique (en) (Ursodiol) pris en continu, le plus précocement possible, à la dose de 13-15 mg/kg/j, est le traitement de base de la maladie. Les résultats sont plus discutés sur l'évolution à long $terme^,.$ Cependant, 30 % des patients ont une amélioration insuffisante des tests biologiques ce qui justifie d'autres mesures thérapeutiques afin d'éviter l'évolution vers la cirrhose.

Les fibrates semblent apporter un bénéfice, mais l'expérience reste limitée.

Tous les traitements symptomatiques et la prise en charge spécifique des complications sont indispensables.

Les agonistes du récepteur farnésoïde X, comme l'acide obéticholique (Ocaliva) qui permet d'améliorer la biologie hépatique de ces patients, et des PPARs (Elafibranor) semblent avoir des résultats prometteurs.

Dans les formes graves, une transplantation hépatique peut être proposée. La maladie peut cependant récidiver sur le greffon, mais l'évolution est habituellement favorable.

