Chirurgie de la hernie inguinale
# Chirurgie de la hernie inguinale

La chirurgie de la hernie inguinale est l'opération chirurgicale pour la correction d'une hernie inguinale. La chirurgie demeure la seule option établie pour réparer les hernies inguinales. Des traitements alternatifs à la chirurgie, comme les exercices pilates, ont été souvent suggérés, mais ils n'ont été ni corroborés ni réfutés par aucune étude empirique. La chirurgie n'est désormais plus conseillée dans la plupart des cas, depuis que la surveillance active est $recommandée^,.$ En particulier, la chirurgie n'est plus recommandée pour le traitement de hernies minimalement symptomatiques, à cause du risque significatif (> 10 %) de douleurs chroniques (syndrome de douleur post-herniorraphie), et du faible risque d'étranglement (< 0,2 % par an).

Un conseil général en chirurgie : le choix du chirurgien et de l'hôpital sont plus importants que le choix d'une technique ou d'une prothèse particulière. Les hôpitaux et les chirurgiens à haut volume ont de meilleurs résultats.

En particulier pour les hernies inguinales, les chirurgiens avec plus de 200 interventions par an sont préférables. Quant à la technique chirurgicale pour les hernies inguinales, la réparation laparoscopique est meilleure que la réparation ouverte. En tout cas, un chirurgien expert en chirurgie ouverte est préférable à un non expert en chirurgie laparoscopique. En particulier, la proportion de récurrence avec la réparation laparoscopique des hernies inguinales est très dépendante de l'opérateur. La courbe d'apprentissage pour les techniques laparoscopiques a été estimée à 50-100 interventions. Cependant, au moins la réparation totalement extra-péritonéal (TEP) est sûre quand elle est réalisée par stagiaires chirurgicaux seniors sous supervision.

## Pose de filet (plaque)

### Réparation ouverte (Lichtenstein)

L’opération la plus couramment pratiquée de hernie inguinale est aujourd'hui la Lichtenstein (90 %). Un filet plat est placé au-dessus du défaut. C'est une réparation sans tension (tension-free) sur les muscles, contrairement à la méthode Shouldice de réparation par suture (mais comme d'autres méthodes sans filet, comme Desarda et Guarnieri). Les complications incluent les douleurs chroniques (20 %), sensations de corps étranger, raideur, orchite, atrophie testiculaire, dyséjaculation, anéjaculation ou éjaculation douloureuse autour de 12 $%^,^,^,.$ Le taux de récidive est faible, < 2 %.

### Réparation laparoscopique (cœlioscopie)

Il y a deux méthodes laparoscopiques : trans-abdominal pré-péritonéal (TAPP) et totalement extra-péritonéal (TEP). Quand elle est faite par un chirurgien expérimenté en réparation de hernie, la laparoscopie cause moins de complications que Lichtenstein, et en particulier, moitié moins de douleur chronique. Au contraire, si le chirurgien est expérimenté en chirurgie générale laparoscopique, mais pas dans la chirurgie laparoscopique de la hernie, la laparoscopie est déconseillée, car elle cause plus de récidive que Lichtenstein, tout en présentant le risque de complications graves, comme la blessure d'organe. En effet, l'approche TAPP passe par l'abdomen. Cela dit, de plus en plus de chirurgiens passent aux méthodes laproscopiques, qui sont plus rémunératrices, et qui causent des incisions plus petites, resultant en moins d'hémorragie, moins d'infection, une récupération plus rapide, et surtout moins de douleur chronique

### Filets

**Filets permanents**

**Filets commerciaux**

Les filets commerciaux sont typiquement en polypropylene ou polyester. Les filets légers semblent causer moins d'inconfort que les lourds Certaines kits de réparation combinent un plug et un patch. Certains plugs sont absorbables, mais le patch reste non-absorbable, comme Bio-A, fait par W. L. Gore. Ainsi, le nom peut être trompeur : Bio-A n'est pas complètement bio-absorbable.

**Filets permanents**

**Filets de moustiquaire**

Des filets faits de pièces de moustiquaire en copolymère de polyéthylène et polypropylène ont été utilisés pour des patients à faibles revenus en Inde rurale et au Ghana. Chaque pièce coûte 0.01 Euro, soit 3700 fois moins cher que son équivalent commercial. Ils sont plus fins et légers, mais plus fragiles que les filets commerciaux. Cependant, ils donnent des résultats identiques aux filets commerciaux en termes d'infection et de récidive à 5 ans. Par conséquent, la valeur ajoutée pratique apportée par les filets commerciaux standards reste à établir, ce qui suscite des interrogations compte tenu de leur coût relatif très élevé.

**Filets permanents**

**Complications**

Les complications sont fréquentes (> 10 %). Elles incluent : sensation de corps étranger, douleur chronique, troubles de l'éjaculation, migration du filet, contraction du filet (meshome), infection, formation d'adhésions, érosion dans les organes du péritoine. Ces complications peuvent se manifester des semaines ou des années après la réparation initiale par des abcès, des fistules ou une obstruction $intestinale^,.$

À long terme, les filets de polypropylène subissent une $dégradation^,$ due à la chaleur. Cela accroît le risque de raideur et de douleur chronique. L'inflammation persistante et le renouvellement cellulaire accru à l'interface entre le filet et le tissu humain a soulevé la possibilité d'une transformation cancéreuse.

Des cas d'azoospermie obstructive ont été rapportés avec l'utilisation de filet en polypropylène, due à l'obstruction du vas deferens en conséquence de la réaction fibroblastique du $filet^,.$ Cependant, une étude récente trouve que ce risque serait inférieur à 1 % et c'est pour cela qu'il n'est pas indiqué au patient dans le consentement éclairé.

**Filets absorbables**

Les filets biologiques sont de plus en plus populaires depuis leur première utilisation en 1999 et leur introduction sur le marché en 2003. Leur emploi est un exemple de médecine régénérative. Contrairement aux filets synthétiques permanents, ils sont absorbables et peuvent être utilisés pour la réparation en environnement potentiellement infecté, comme pour une hernie incarcérée. De plus, ils semblent améliorer le confort et réduire le risque d'inguinodynie. Ils ont été testés avec succès après le retrait de filets permanents. Les prix des filets biologiques sont variables. Le moins cher, qui est aussi celui sur lequel existe le plus de recul, coûte aux alentours de 500 euros, ce qui est du même ordre qu'un filet synthétique haut de gamme. C'est Surgisis-Biodesign, vendu par le groupe Cook, et fait à partir de la matrice extra cellulaire de la petite submuqueuse intestinale de porc. Actuellement, il existe aussi un filet synthetique totalement absorbable, Tigr Matrix, vendu par Novus Scientific, sur le marché européen depuis 2011. Il a seulement 3 ans d'études pré-cliniques sur des moutons. Bien que leur bénéfice ne soit pas encore complètement établi, le marché des filets biologiques explose, et à ce rythme, ils pourraient bientôt remplacer les filets synthétiques.

## Réparation par suture

### Réparation avec tension

**Shouldice**

La technique Shouldice reste la référence des réparations par suture. C'est une reconstruction en quatre plans du fascia transversalis, relativement difficile. Cependant, elle a un taux de récidive raisonnablement faible dans les mains d'un chirurgien expérimenté avec la méthode.

Les réparations Shouldice sont moins couramment faites aujourd'hui, surtout dans les pays riches. Cela est surtout dû au fait que la méthode Lichtenstein par filet est plus facile à faire. Cela a pour conséquence que Shouldice a un taux de récidive plus élevé dans les mains d'un chirurgien inexpérimenté (< 200 opérations/an). Un autre inconvénient est la douleur post-operatoire de court terme, due à la tension sur les muscles, qui dure en general quelques semaines. Cette douleur de court terme doit être relativisée, car le vrai problème de la chirurgie de la hernie est le risque de douleurs de long-terme, qui est moins élevé avec Shouldice qu'avec Lichtenstein, mais qui est similaire à la laparoscopie, lorsque cette dernière est réalisée par un chirurgien expérimenté dans les hernies inguinales.

De plus, quand le chirurgien n'est pas expérimenté avec Shouldice, comme c'est aujourd'hui le cas pour la plupart des chirurgiens, une réparation par filet peut être conseillée. Par exemple, dans les pays en voie de développement, où les filets commerciaux coûtent cher, mais où les chirurgiens peuvent aussi être moins qualifiés, une prothèse faite en filet de moustiquaire et posée par voie ouverte peut être meilleure que Shouldice, les deux méthodes ayant un coût similaire, et une pose de filet étant plus facile. La technique de Desarda, facile à faire, est aussi une autre option, mais elle est moins connue.

Un autre avantage des méthodes avec suture par rapport aux méthodes par pose de filet permanent est qu'elles n'introduisent pas de corps étranger significatif, juste une suture en polypropylene non-absorbable.

### Reparation sans tension

**Vayre Petit Pazos, Desarda**

La technique de Vayre Petit Pazos, assez ancienne, est pourtant toujours employée avec succès. C'est une technique par suture qui utilise une bande de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen. Dans la même famille de techniques, il y a la technique Desarda, qui est relativement récente. Elle peut être faite avec des sutures absorbables. Elle est plus simple et plus rapide à effectuer que Shouldice et Lichtenstein, tout en donnant des résultats similaires à Lichtenstein en termes de récidive, avec le bénéfice de ne pas introduire de corps étranger $permanent^,^,^,.$ De plus, cette technique fait attention à l'aspect physiologique, et elle n'induit pas de tension sur les sutures au repos (tension-free). D'autres méthodes utilisant une bande de l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen ont été proposées indépendamment par d'autres $chirurgiens^,^,^,.$

**Guarnieri**

La technique Guarnieri apparut en 1988. Elle peut être utilisée avec ou sans $filet^,^,.$ Comme Desarda, cette méthode n'induit pas de tension sur les sutures au repos (tension-free).

