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Biology and research
Journal de Pharmacie Clinique
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Is there a link between information, knowledge, and pharmacological compliance in patients suffering from psychotic disorders?
Journal de Pharmacie Clinique. Volume 21, Number 2, 123-9, Juin 2002, Information et dispensation
Résumé Summary Author(s) : C. BORDENAVE-GABRIEL, E. GIRAUD-BARO, I. DE BEAUCHAMP, T. BOUGEROL, J. CALOP, CH de Saint Egrève, BP100, 38521 Saint-Égrève cedex, France..
Summary : Objective: a sociological investigation was made to study knowledge and information about drugs of ambulatory psychotic patients, and to assess their pharmacological compliance rate. Method: survey questionnaire was designed according to sociological survey's rules. In order to promote patients frankness, the investigator was independent of the medical team. We processed the answers of 63 patients (61% men, mean age 40 years ± 27), having presented with psychotic disorders for an average of 10.5 years ± 13, without addictive comorbidity (CIM10). Results: the compliance rate was only 47%. 36.5% say they received drug information, and 83% say they'd like to get more. Moreover, no correlation stands between those informations, and the patient's knowledge. Both the kind of information and the way they are delivered, seem inappropriate. Patients' drugs knowledge level, about "technical" pharmacological properties as well as about "ideological" beliefs on potentiality, is very low. Besides, a significant correlation appears between the ideological drugs knowledge and patients' compliance behaviour. Conclusion: these results demonstrate that convincing psychotic patients to be compliant is mandatory. It also demonstrates that information procedure needs to be extensively structured.	Keywords : medical information, drug compliance, pharmacological knowledge, sociological survey, patient's therapeutic education.
L'information médicale concerne l'ensemble des explications qui doivent être apportées au patient sur sa maladie, les examens et les traitements qu'on lui propose. Tous les professionnels de santé sont investis de cette mission, chacun dans la limite de leur domaine de compétence. Le médecin, coordonnateur de l'ensemble de la prise en charge médicale, se doit d'en synthétiser efficacement les données, afin de permettre au patient d'éclairer sa décision, quant à son consentement ou à son refus des soins proposés [12]. Cette information médicale constitue un droit des patients, reconnu par le Code civil français (article 16-3), par la « Charte du patient hospitalisé », définie par voie réglementaire depuis l'ordonnance du 24 avril 1996, et par plusieurs textes internationaux (Déclaration sur la promotion des droits des patients en Europe, 1994 ; Déclaration de l'association médicale mondiale sur les droits des patients, 1995). Elle est également un devoir des professionnels de santé, reconnu dans les codes de déontologie médicale (articles 35 et 36) et pharmaceutique (article 48). La montée en puissance des associations de malades depuis une dizaine d'années apporte une pression supplémentaire à la nécessité de prendre en considération ce besoin d'information des patients. On assiste d'ailleurs à une évolution jurisprudentielle fondamentale au bénéfice du patient, puisque depuis 1997, plusieurs arrêts de la Cour de Cassation (arrêts des 25/2/1997, 14/10/1997, 17/2/1998, 27/5/1998, 7/10/1998) ont posé le principe de l'obligation d'information au patient par le médecin à qui il incombe de prouver que cette information a bien eu lieu. Par deux arrêts rendus le 5 janvier 2000, le Conseil d'État impose également cette obligation d'informer, et d'en établir la preuve, aux hôpitaux. Et la procédure d'accréditation des établissements de santé, qui a explicitement intégré ce thème dans son manuel d'accréditation (points 1, 3, 4, et 7 du référentiel « droit et information du patient »), engage les hôpitaux à accorder les moyens nécessaires aux exigences d'une information de qualité pour les patients [8]. Mais au-delà de ces exigences sociales et juridico-légales, l'enjeu thérapeutique de cette information est de plus en plus mis en avant. Le milieu de la psychiatrie semble d'ailleurs conscient de son rôle essentiel dans une stratégie thérapeutique globale, puisque, dès 1994, la « conférence de consensus sur les stratégies thérapeutiques à long terme de la psychose schizophrénique » attirait « particulièrement l'attention sur la nécessité d'informer le patient ». L'information médicale apparaît comme un élément essentiel dans la relation de confiance qui peut s'établir entre patients et professionnels de santé et qui permet d'améliorer l'adhésion du patient à ses soins. Développer une information pharmacothérapeutique de qualité doit donc être susceptible d'améliorer l'observance médicamenteuse des patients [12]. En psychiatrie, lorsque le patient est suivi en ambulatoire, l'observance médicamenteuse constitue un problème fréquent, qui implique de graves conséquences en terme de rechute. Plusieurs études et conférences de consensus s'accordent sur la nécessité de maintenir un traitement neuroleptique à long terme pour la prise en charge des troubles psychotiques. Mais les bienfaits de ces mesures thérapeutiques ne pourront être effectifs que si les patients acceptent de suivre ce traitement correctement. Or le taux de non-observance aux neuroleptiques est estimé entre 11 et 80 % [7], et il est classiquement évalué autour de 50 % en psychiatrie ambulatoire [2]. Le bon sens nous porte à croire qu'un patient bien informé comprendra mieux l'intérêt et les enjeux de son traitement médicamenteux, et sera plus enclin à le suivre correctement. Mais peu d'études se sont attachées à explorer ce problème de façon rigoureuse. Qu'en est-il vraiment de l'information pharmacothérapeutique dont disposent les patients atteints de troubles psychotiques et suivis en psychiatrie ambulatoire ? Quelle est-elle ? Comment la perçoivent-ils ? Qu'en retiennent-ils ? Leur permet-elle vraiment de mieux connaître leur traitement ? Les incite-t-elle à une meilleure observance médicamenteuse ? C'est pour répondre à toutes ces questions que nous avons réalisé une enquête sociologique auprès de ces patients. La méthodologie et les résultats sont présentés et discutés dans cet article. Matériel et méthode Élaboré en respectant les méthodes d'enquêtes sociologiques, le questionnaire constitue un excellent outil d'évaluation de l'opinion des patients vis-à-vis de l'information médicale, de leur acquisition de connaissances théoriques sur leur traitement, et de leur comportement d'observance médicamenteuse. Son principal inconvénient réside dans la subjectivité du procédé, dont la fiabilité dépend effectivement de la sincérité des personnes interrogées. À chaque étape de la mise en place de cette enquête, nous avons pris soin d'appliquer les moyens adéquats pour minimiser ce biais. Construction du questionnaire Critères et indicateurs Ils ont été construits à l'aide d'une recherche bibliographique exhaustive et grâce à la concertation de différents acteurs de la santé mentale. Ils sont détaillés au sein du tableau I. Formulation des questions Elles utilisent un langage simple et dénué de technicité, afin d'en favoriser la compréhension par les patients. La mauvaise observance est un comportement qui peut être perçu comme « socialement déplaisant » puisqu'il s'oppose aux recommandations du médecin. Le patient peut surestimer son comportement pour donner une bonne image de lui à l'investigateur. Quelques précautions sont nécessaires, conformément aux règles établies en sociologie, pour favoriser la sincérité des réponses. Si l'investigateur affiche une certaine compréhension et occupe une position totalement neutre vis-à-vis du comportement étudié, si la question est correctement formulée, avec l'assurance de la confidentialité, les répondants acceptent de divulguer ce type de comportement gênant. Il s'agit d'inclure dans les questions, quelque chose qui rende plus acceptable la réponse répréhensible. Concernant l'interruption du traitement, on utilise la notion d'oubli, moins culpabilisante que celle d'interruption volontaire des médicaments. Pour la question relative à la modification du traitement, on accompagne la réponse positive de trois items explicatifs susceptibles d'excuser cette conduite. Enfin, pour que le patient ait le temps de se sentir en confiance, ces deux questions se situent dans la deuxième partie du questionnaire. Agencement global des questions Il est fait pour faciliter la sincérité des réponses des patients. Trois questions « brise-glace » posent les « règles du jeu » du questionnaire : simplicité et sincérité. En ayant parlé des psychotropes qu'il absorbe et de sa maladie, qu'il accepte ou non de nommer, mais pour laquelle il avoue consentir à prendre ces médicaments, le patient n'a « plus rien à cacher » de ses « problèmes psychiatriques », et peut parler plus librement. Les questions suivantes (effets indésirables et potentialités négatives des psychotropes) sont plus critiques vis-à-vis des médicaments. Le patient se sent mieux compris et ose émettre des opinions négatives. Rassuré par ce climat permissif et compréhensif, il peut alors critiquer la prise en charge dont il bénéficie et confier ses éventuels écarts d'observance. Enfin, les caractéristiques sociodémographiques sont placées à la fin du questionnaire pour éviter qu'elles n'altèrent l'attention du patient auparavant. Après validation par les professionnels de santé mentale, le questionnaire a été testé sur le terrain auprès de six patients. Les difficultés de compréhension et les confusions d'interprétation ont été relevées. Leur perception et appréciation du questionnaire ont été discutées avec eux. Ceci a permis d'améliorer la formulation des questions et d'affiner l'attitude à adopter par l'investigateur. Modalités d'application de l'enquête En accord avec les responsables du centre médico-psychologique (CMP) concerné, l'investigateur propose à chacun des patients venus fréquenter le centre ce jour-là, de participer à l'enquête : sélection par le hasard et sur le volontariat. Le fait que les patients ne soient pas prévenus au préalable et participent de façon volontaire, favorise la spontanéité et la sincérité de leurs réponses. L'investigateur se présente aux patients et affiche des objectifs de recherche scientifique à cette enquête. La position de pharmacien, indépendant de l'équipe soignante, que les patients n'ont jamais vu et ne reverront jamais, favorise également leur bonne foi. Le patient répond à un questionnaire anonyme, dans un bureau à part, en compagnie de l'investigateur qui lui lit chacune des questions et note ses réponses. Cette formule a été choisie pour pallier les difficultés cognitives et de démotivation caractéristiques des troubles psychotiques, puisqu'elle permet de s'assurer que le questionnaire sera entièrement rempli et bien compris. Pour que cet entretien soit reproductible d'un patient à l'autre, l'investigateur de cette enquête est unique. L'anonymat et le déroulement de cette interview dans un bureau à part, en assurent la confidentialité, et incitent le patient à confier « sa vérité ». Ce questionnaire est ensuite complété par des données cliniques et administratives recueillies dans le dossier clinique du patient. Six CMP attachés à l'hôpital de Saint-Égrève, ont été visités au cours des journées de consultation de huit médecins différents. Comme le recrutement des patients en psychiatrie s'effectue sur le mode de la sectorisation géographique, ces CMP ont été choisis dans des secteurs d'activité urbaine très différents, afin d'être représentatifs de l'ensemble des patients qui fréquentent ces structures. Analyse des données Les variables nominales et ordinales ont été analysées par le test du khi2. Pour les petits échantillons, et si possible, la correction de Yates a été utilisée. Les variables quantitatives ont été analysées grâce au test de comparaison des moyennes de Student, après vérification de la condition d'égalité des variances par le test de Snedecor. Population interrogée Cent vingt-deux patients ont été interrogés. Après entretien et analyse du dossier, douze questionnaires ont été écartés, soit parce que les patients ne géraient pas eux-mêmes leur traitement, soit parce que la sincérité des réponses pouvait être mise en doute. L'échantillon observé porte donc sur 110 personnes, dont 56 femmes et 54 hommes. À partir du diagnostic CIM 10 (Classification internationale des maladies, 10e édition), deux grands types d'orientation diagnostique ont été retenus (les troubles psychotiques et les troubles thymiques et/ou anxieux), puis trois groupes de patients sont déterminés : 63 souffrent de troubles psychotiques (57 %), 32 sont atteints de troubles thymiques et/ou anxieux (29 %), et 15 présentent une comorbidité addictive avérée (14 %). Ces patients alcoolo-toxicomanes ont été écartés : leur appétence pour les drogues et leur assujettissement à la dépendance entraînent un rapport très particulier aux médicaments et à l'observance qui ne constitue pas le propos de cette étude. Pour répondre aux objectifs de cette étude, ont exclusivement été ciblés les résultats relatifs aux patients souffrant de troubles psychotiques. Cet échantillon de 63 personnes est suffisamment représentatif et important pour permettre une analyse pertinente du comportement d'observance de ces patients. Sont concernés 61 % d'hommes et 39 % de femmes. Leur âge varie de 18 à 83 ans, l'âge moyen étant de 40 ans ± 27 ans. La pathologie chronique de ces patients est établie par la longue durée de leur prise en charge en psychiatrie : elle est en moyenne de 10,5 ± 13 ans. De même, le nombre d'hospitalisations en psychiatrie est supérieur à 3 pour près des 2/3 de ces patients psychotiques (58 %). Résultats - discussion L'ampleur de la non-observance Le comportement d'observance ne se manifeste pas comme une loi du tout ou rien. Il s'agit d'en déterminer la tendance dominante pour le patient, en séparant un niveau d'observance que l'on peut qualifier de satisfaisant d'un autre que l'on jugera insuffisant. Dans l'exploitation des résultats, ont été considérés comme observants les patients qui ne modifient jamais leur traitement ou qui l'oublient moins d'une fois par semaine. L'aveu d'un oubli mensuel a plus le caractère d'une défaillance ponctuelle de la mémoire que d'un véritable désir de ne pas être observant. Malgré ces critères peu sévères, 53 % des patients psychotiques interrogés ne sont pas observants. Ce taux élevé est conforme aux données de la littérature [2, 7]. Parmi les patients dont la dernière hospitalisation remonte à plus de 5 ans, 85,7 % sont observants et 14,3 % ne le sont pas : la différence est statistiquement significative (p = 0,016). Ce constat montre l'importance de l'observance médicamenteuse dans la prévention des rechutes, conformément à la bibliographie. L'information reçue par les patients, telle qu'ils la perçoivent Parmi les 63 patients atteints de troubles psychotiques, suivis en ambulatoire et interrogés par une personne indépendante de l'équipe soignante, un tiers (36,5 %) perçoit avoir reçu de l'information sur ses médicaments. Ce chiffre est inférieur aux 66 % avancés par une étude canadienne chez 54 patients psychotiques chroniques suivis en extrahospitalier [11]. L'auteur mentionne cependant l'existence de groupes éducatifs, et précise que le questionnaire a eu lieu au cours d'un entretien « habituel », par l'un des membres de l'équipe soignante, lui-même investi de cette mission d'information. Une étude française rapporte que 58 % des patients schizophrènes interrogés s'estiment bien informés sur leur traitement. Là encore, l'investigateur est le psychiatre traitant. L'auteur lui-même émet l'hypothèse d'un biais de complaisance des patients envers leur médecin [6]. Dans une autre étude française menée en psychiatrie chez 116 patients, par un investigateur externe à l'équipe soignante, 48 % des patients interrogés estiment avoir été informés sur leurs médicaments [9]. Ce chiffre se rapproche de nos résultats, le léger excèdent pouvant s'expliquer par un recrutement plus large (tous diagnostics, suivis en intra- et extra-hospitalier). Le dispensateur d'informations pharmacothérapeutiques le plus reconnu par le patient est le psychiatre. Il est cité par 91 % des patients de notre échantillon. Dans cette question à choix multiples, environ la moitié des patients cite également le médecin généraliste (48 %), les infirmiers (48 %), et le pharmacien (30 %). Dans l'étude canadienne de Tempier et al., qui n'autorisait qu'un seul choix de réponse, 52 % des patients citent le psychiatre, 31 % les infirmiers, et 17 % d'autres personnes (dont le pharmacien) [11]. Dans l'enquête de Ferreri et al., l'information sur le traitement provient du psychiatre pour 76 %, des infirmiers pour 30 %, et du généraliste pour 13 % des patients interrogés [6]. Concernant le contenu de ces informations, les explications relatives aux buts du traitement sont citées par 78 % des patients informés, les indications sur les modalités pratiques par 43 %, et les informations concernant les effets indésirables ou la durée prévisible du traitement seulement par respectivement 35 et 30 % des patients. Dans son étude, Ferreri et al. évoque les divergences d'appréciation de l'information donnée et reçue par les médecins et les patients. Les patients déclarent avoir discuté avec leur médecin de l'utilité du traitement médicamenteux dans 77 % des cas, et des inconvénients du traitement dans 62 % des cas. Les médecins estiment parler du traitement avec leurs patients dans 96 % des cas, et évoquer les effets indésirables possibles dans 86 % des cas. L'auteur explique ces divergences par la difficulté des patients schizophrènes à intégrer des informations nouvelles [6]. Dans notre enquête, les patients semblent être conscients de cette difficulté. Parmi les 37 % qui disent avoir reçu de l'information sur leur traitement, la majorité (78 %) la juge satisfaisante, mais 56 % d'entre eux souhaiteraient que ces informations leur soient répétées. Enfin, tous les patients de l'échantillon ont été interrogés quant à leur désir de recevoir davantage d'information sur leurs médicaments et sur leur maladie. Ce désir est exprimé par 83 % d'entre eux, concernant l'information pharmacothérapeutique, et par 73 % concernant la pathologie. Ces premiers résultats confirment ce que nombre de professionnels de santé mentale avaient déjà pointé. L'information pharmacothérapeutique dont dispose les patients souffrant de troubles psychotiques leur est donnée par leur psychiatre, au cours de la consultation médicale, et ces échanges leur apparaissent précieux. Créditées par leur psychiatre traitant, ces informations gagnent leur confiance et sont un relais fondamental à l'acquisition de leurs connaissances thérapeutiques. Mais les patients perçoivent également que cette source d'information est insuffisante pour leur permettre d'intégrer toutes les connaissances thérapeutiques qu'ils souhaitent. Il est vrai que cet apport d'informations au cours de la consultation médicale reste ponctuel et informel. Cela permet de conserver ce caractère intime et personnalisé apprécié des patients, mais n'est peut-être pas suffisamment exhaustif et répétitif pour pallier les difficultés cognitives des patients psychotiques. Les connaissances acquises par les patients sur leurs médicaments Connaissances « techniques » de base Une certaine connaissance « technique » de son traitement médicamenteux doit permettre au patient de faire correspondre le nom de ses médicaments avec leurs principaux effets thérapeutiques et effets indésirables. Dans notre échantillon, la majorité des patients (89 %) connaissent le nom de leurs médicaments. Ce chiffre apparaît conforme à celui de 92 % obtenu dans l'étude de Tempier et al. [11] et de 91 % dans celle de Ferreri et al. [6]. Mais ils ne sont plus que 47 % à connaître un effet bénéfique pour chacun de leurs médicaments. On entend cet effet bénéfique au travers de leur verbalisation propre (« ça sert pour les nerfs », « ça permet de ne pas s'énerver », « ça me calme », etc.), et on considère comme recevable tout effet thérapeutique, et non seulement son action thérapeutique majeure (les neuroleptiques sont aussi susceptibles « de diminuer l'angoisse », « de diminuer l'agitation », ou « d'éviter la déprime »). Quant à l'action thérapeutique majeure de leurs médicaments principaux, ils ne sont que 22 % à la reconnaître, mais ces patients expriment très bien l'effet des neuroleptiques sur les symptômes positifs de la psychose : « ils agissent contre des impressions », « ils luttent contre les voix et les idées en nous », « ils évitent les mauvais délires », « ils agissent contre les troubles psychologiques et neurologiques », ou encore « ils évitent les troubles du comportement », ou même « ils évitent de cogiter ». La qualification correcte de ces médicaments par le terme de « neuroleptique » ou « d'antipsychotique » existe même pour 21 % des patients. Dans l'étude canadienne, parmi 53 patients psychotiques suivis en psychiatrie ambulatoire, 79 % associent le nom de leur médicament principal à au moins un de ses effets bénéfiques. Et 19 % qualifient ces médicaments « d'antipsychotiques » ou de « médicaments agissant sur la schizophrénie » [11]. On peut considérer que ce chiffre corrobore les 21 % de patients de notre échantillon qui utilisent correctement le terme de « neuroleptique ». En ce qui concerne les effets indésirables, 60 % des patients de notre échantillon peuvent citer au moins un effet indésirable pertinent (bien souvent parce qu'ils l'ont personnellement expérimenté), mais ils ne sont que 9 % à en connaître au moins 3. Bien qu'exprimés selon d'autres critères, les chiffres de l'étude de Tempier et al. sont à peine plus élevés : si 79 % des patients de son échantillon connaissent au moins un effet indésirable de leur médicament principal, ils ne sont plus que 23 % à citer un effet indésirable pour leur médicament secondaire [11]. On a considéré qu'un patient avait une connaissance « technique » correcte lorsqu'il associait le nom de chacun de ses médicaments avec au moins un de leurs effets thérapeutiques, et qu'il pouvait citer au moins trois effets indésirables pour l'ensemble de son traitement. Cette connaissance « technique » correcte n'existe que chez 13 % des patients (huit patients) (figure 1). Ces résultats confortent les précédents. Les connaissances de base des patients sur leurs médicaments apparaissent bien pauvres, et en cohérence avec leur souhait de bénéficier de plus d'information. Est-ce que les patients ayant reçu une information médicale ont de meilleures connaissances ? L'analyse statistique montre une tendance selon laquelle cette information augmenterait le pourcentage de patients ayant acquis ces connaissances « techniques » (17 % vs 10 %), mais cela n'atteint jamais la significativité. Et c'est précisément cette absence de significativité qui souligne le défaut d'intégration de cette information par les patients et témoigne donc de son inadaptation. Une information ponctuelle ne semble pas permettre une intégration satisfaisante des connaissances par des patients schizophrènes. L'information délivrée par le psychiatre pendant sa consultation est indispensable pour enrichir l'alliance thérapeutique établie avec son patient, mais elle ne suffira pas pour permettre à ce patient d'intégrer correctement les connaissances de base sur son traitement. Il faut y ajouter un autre mode d'information, plus exhaustif, plus structuré et mieux adapté aux difficultés d'apprentissage de ces patients. Enfin, les patients qui possèdent des connaissances « techniques » correctes sur leur traitement, se montrent-ils plus observants ? Aucune corrélation significative n'a été trouvée. Ce type de connaissances n'apparaît pas déterminant pour motiver un comportement observant chez les patients. Connaissances « idéologiques » favorables La connaissance par le patient des potentialités bénéfiques de ses psychotropes, et l'absence d'adhésion en des potentialités négatives nous ont semblé d'excellents indicateurs d'une bonne connaissance « idéologique » de son traitement. Interroger les patients sur les raisons pour lesquelles ils consentent à prendre leurs médicaments psychotropes, permettait de déterminer quelles sont les potentialités bénéfiques qu'ils reconnaissent effectivement à ce traitement. Une question à choix multiples leur proposait cinq possibilités de réponses. L'efficacité est citée par 37 % pour soigner leur maladie et 61 % d'entre eux sont observants, l'intérêt de leur traitement pour soulager leurs symptômes est reconnu par 46 % des patients avec une observance de 41 %. Il n'y a pas de corrélation significative entre ces réponses et l'observance. Soixante et onze pour cent des patients pensent ainsi éviter les rechutes et les réhospitalisations, mais cela ne suffit pas à motiver chez eux un comportement d'observance (50 % seulement). Ce facteur apparaissait pourtant déterminant dans l'enquête de Serrhel et al. [10] menée auprès de 42 patients psychotiques hospitalisés pour une rechute. Les échantillons des deux études ne sont pas tout à fait superposables, puisque celle de Serrhel concerne des patients réhospitalisés, tandis que nous n'interrogions que des patients suivis en extrahospitalier. Chez les premiers, l'incidence aiguë de l'hospitalisation a peut-être exacerbé le désir de ne plus réitérer cette expérience douloureuse et les a motivés pour adopter un comportement observant. Seulement 8 % des patients n'ont reconnu aucune efficacité à leurs médicaments et ont invoqué d'autres raisons que celles proposées pour justifier leur prise médicamenteuse : trois prennent leurs médicaments uniquement parce qu'ils y sont obligés (deux par « les médecins » et 1 par « sa mère »), et deux ont donné des raisons plus personnelles (le premier les prend pour « l'aider dans son comportement de tous les jours » et le second pour faciliter sa « convalescence »). Reconnaître les bénéfices thérapeutiques de ses médicaments, pour soigner la maladie, en soulager les symptômes, ou éviter les rechutes, ne s'avère pas déterminant pour motiver un comportement d'observance. Mais lorsque le patient reconnaît simultanément ces trois potentialités bénéfiques, le comportement d'observance est favorisé : 75 % de ces patients sont observants, alors qu'ils ne sont que 42 % lorsqu'ils n'y adhèrent pas. L'effectif de huit patients est très faible, et le test de khi2 n'atteint pas tout à fait la significativité (p = 0,075). Sans être strictement déterminant dans cet échantillon, ce facteur est favorable à une bonne observance. Une recherche ultérieure sur un effectif supérieur serait souhaitable pour vérifier l'hypothèse de cette tendance. Dans la littérature médicale, il apparaît que les médicaments restent encore aujourd'hui l'objet d'une forte croyance populaire « négative » [1, 3, 5]. Afin d'apprécier le poids de ces potentialités négatives, une autre question à choix multiple permettait au patient d'adhérer ou non à l'une ou l'autre des croyances les plus répandues (figure 2). L'item exprimant la peur de devenir dépendant de ses psychotropes a été choisi par 41 % des patients interrogés, et 65 % ne sont pas observants. La crainte d'une intoxication par ces médicaments a été citée par 40 % des patients, dont 68 % de non-observants. Trente-cinq pour cent redoutent qu'ils prennent le contrôle de leur personne au point de les « empêcher d'être eux-mêmes », et ceci motive un comportement non-observant dans 72 % des cas. Trente-trois pour cent s'inquiètent de l'inexorable baisse d'efficacité de ces médicaments avec le temps et le taux de non-observance s'élève alors à 71 %. Vingt-neuf pour cent des patients de notre échantillon déclarent avoir « confiance en leurs médicaments » et n'adhèrent à aucun des préjugés précédents. Le taux de non-observance chute alors à 22 %. Adhérer à l'une ou l'autre de ces croyances négatives induit une augmentation de la non-observance, mais sans différence significative entre elles. En revanche, l'absence d'adhésion à ces croyances induit de façon très significative une augmentation du comportement d'observance. Le test du khi2 révèle une corrélation statistiquement significative entre l'expression d'une entière confiance dans ses médicaments et une bonne observance médicamenteuse (p = 0,0014). Permettre aux patients de démystifier les croyances négatives qu'ils peuvent avoir sur leur traitement, apparaît déterminant pour améliorer leur adhésion au traitement. Nous avons considéré qu'un patient possédait une connaissance « idéologique » favorable lorsqu'il reconnaissait l'ensemble des potentialités bénéfiques de son traitement et n'adhérait à aucune croyance négative le concernant. Cette connaissance « idéologique » correcte n'existe que chez trois des patients interrogés (5 %) (figure 3). Les connaissances « idéologiques » que les patients ont pu acquérir sur leur traitement médicamenteux apparaissent encore plus pauvres que leurs connaissances « techniques ». Les résultats précédents révèlent pourtant que ce sont elles qui sont vraiment susceptibles d'influer favorablement sur le comportement d'observance médicamenteuse des patients. L'information médicale dont disposent actuellement les patients leur permet-elle d'intégrer ce type de connaissances ? L'analyse des données montre que non. Et contrairement au constat établi concernant les connaissances « techniques », il ne se dessine pas de tendance selon laquelle cette information reçue pourrait l'améliorer. Il est vrai qu'il s'agit ici de réussir à démystifier des croyances, souvent bien ancrées chez les patients, pour qu'ils accordent plus de confiance à leurs médicaments, et de leur permettre d'intégrer la totalité des avantages thérapeutiques de leur traitement. Cela nécessite de mettre au point une action plus élaborée qu'une simple pratique d'information. C'est une pratique d'éducation thérapeutique qu'il s'agit de construire à partir d'une réflexion qui intègre à la fois des connaissances pharmacologiques, pédagogiques, sociologiques et psychologiques. CONCLUSION
Cette enquête confirme la mauvaise observance médicamenteuse des patients souffrants de troubles psychotiques et suivis en psychiatrie ambulatoire, ainsi que les profondes lacunes dans la connaissance de leurs médicaments. Ils se déclarent pourtant satisfaits des informations médicales qui leur sont dispensées par leur psychiatre au cours de sa consultation. Ces échanges sont précieux, et indispensables pour établir une véritable alliance thérapeutique. Mais cette enquête rapporte également l'inadaptation de l'information pharmacothérapeutique dont ils disposent pour améliorer leurs connaissances effectives et favoriser chez eux l'adoption d'un comportement observant. Atteindre ces objectifs nécessite une intervention plus structurée et approfondie qu'une simple pratique d'information. Le concept d'éducation thérapeutique, tel qu'il a été défini par l'OMS en 1998, pourrait permettre de répondre à ce problème [4]. Il s'agit d'un « processus continu, intégré aux soins et centré sur le patient », qui a pour but de « former le malade, pour qu'il puisse acquérir un savoir-faire adéquat afin d'arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie ». Pour parvenir à cet objectif ambitieux, l'OMS précise les critères de qualité de cette pratique, qui doit « être structurée et organisée », « prendre en compte les besoins objectifs et subjectifs des patients », « utiliser des méthodes et des moyens variés d'éducation et d'apprentissage », et « être réalisée par des professionnels de soins formés à cet effet ». REFERENCES
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