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Contribution à la réduction des risques chez les usagers de drogues- une expertise collective de l'INSERM- Octobre 2010. La politique de réduction des risques (RDR) chez les usagers de drogues, fondée en France sur la mise en place d’un accès élargi au matériel d’injection stérile, aux traitements de substitution aux opiacés (TSO), au dépistage de l’infection par le VIH et aux traitements antirétroviraux, a permis d’une part, de réduire drastiquement l’incidence de l’infection par le VIH et le nombre de décès liés à l’usage de drogues et d’autre part d’améliorer l’accès aux soins des usagers de drogues. Cependant, vingt ans plus tard, la prévalence des hépatites C touchant prés de 60% des usagers, de nouvelles populations échappant aux dispositifs existants ainsi que la survenue de nouvelles pratiques à risque sont autant de paramètres imposant d’adapter la politique de RDR menée.
Les constats
La politique de RDR ne doit pas être réduite à la seule mise à disposition d’outils ; elle doit impérativement faire partie d’une stratégie plus globale de réduction des inégalités sociales de santé. Dans cet objectif, une culture commune doit être partagée par l’ensemble des acteurs intervenant dans le champ de la toxicomanie : les professionnels de santé (médecins libéraux, pharmaciens, médecins hospitaliers…), les associations et les acteurs des champs médico-social et social.
La RDR chez les usagers de drogues doit s’inscrire dans une logique de continuum, et non d’opposition, avec les stratégies de prise en charge de la dépendance. La RDR doit adapter, en fonction des besoins et leurs évolutions, la palette des mesures et des approches, tout en renforçant l’accès à des projets thérapeutiques personnalisés et à un suivi médical et social. Il s’agit en tout premier lieu de prévenir le passage à l’injection et de limiter, pour les usagers qui ne peuvent se passer de l’acte d’injection, d’en limiter les risques associés.
Les différents acteurs intervenant dans le champ sanitaire, social et judiciaire de la RDR doivent être sensibilisés, formés et coordonnés. De même, de nouvelles recherches devront être menées en réunissant les compétences des équipes universitaires à l’expérience et au savoir-faire des acteurs de terrain, des associations et des représentants d’usagers.
Texte complet de l'expertise de l'INSERM (592 pages) - Synthèse de l'expertise de l'INSERM (62 pages) - Texte de la contribution des réseaux de microstructures médicales
Etude sur les usagers de drogues en milieu rural- Juillet 2010.
Caractéristiques des patients inclus au réseau RMS Alsace issus des microstructures implantées en milieu rural. Objectif : Déterminer le profil des usagers de drogues en milieu rural. Existe-t-il des spécificités liées à l’environnement ? Cette étude se base sur les données recueillis sur les 218 patients issues de microstructures situées en milieu rural, soit 24 % du réseau.
Conclusions Si, en milieu rural, la proportion d’hommes est de femmes est identique à l’ensemble du réseau, les patients issus de ces microstructures sont plus jeunes (55 % vs 34 % ont moins de 30 ans), et sont plus souvent sans enfants par rapport au reste du réseau (73 % vs 60 %).
Ces patients consomment plus fréquemment de l’héroïne (85 % vs 70 %), et ce principalement par voie nasale. Leur consommation débute en moyenne plus tôt que pour l’ensemble du réseau (18 ans vs 20 ans).
Si les patients sont plus nombreux à ne pas être affiliés à la sécurité sociale (15 % vs 3 %), ils sont moins nombreux à avoir la CMU (11 % vs 27 %), en lien avec le fait qu’ils sont deux fois plus nombreux à avoir un emploi (70 % vs 42 %). De plus, ils sont moins nombreux à vivre seuls (26 % vs 35 %). Ainsi, dans les zones rurales, les patients pharmacodépendants sont mieux insérés et mieux entourés que dans les zones urbanisées.
Si concernant les contaminations virales, ces patients sont plus nombreux à avoir eu un mode de consommation à risque des substances (90 % vs 81 %), ils sont plus souvent vaccinés contre le VHB (33 % vs 25 %), présentent moins souvent une contamination VHC (12 % vs 34 %), mais en cas de sérologie positive, sont plus souvent porteurs du virus actif (47 % vs 38 %).
Etude complète - Article de presse " le journal du sida" basé sur cette étude
Dépistage et traitement des hépatites C par le réseau des microstructures médicales (RMS Alsace) chez les usagers de drogues en Alsace. - OCTOBRE 2009- BEH n°37, paru le 06/10/2009
Alors que le risque de contamination par le VHC est élevé chez les usagers de drogue (UD), le dépistage et le traitement de l’hépatite C chronique sont encore limités dans cette population. L’objectif de la présente étude est d’évaluer l’impact sanitaire du dispositif des microstructures médicales sur le dépistage, le suivi et le traitement, des patients présentant une addiction, et qui y sont inscrits. En partenariat avec le Pôle de référence « Hépatites virales » des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, le réseau des microstructures médicales « RMS Alsace » a suivi pendant 2 ans, 526 UD et 111 patients non à risque. Un dépistage du VHC, réalisé chez 80 % des UD, a montré que 39 % étaient séropositifs versus 4.5 % des patients non à risque (p<0.001). La séropositivité des UD variait avec l’âge : 7 % des moins de 30 ans vs 80 % des plus de 45 ans étaient infectés. Par ailleurs, la pratique de l’injection était majoritaire chez les plus âgés. Les moins de 30 ans semblaient l’abandonner au profit du sniff. Dans 88 % des cas, la sérologie a été complétée par le dosage de l’ARN du VHC. La prise en charge thérapeutique a pu être effectuée chez 43 patients soit 40 % des patients ARN-VHC positif.
Ces résultats, plus favorables que ceux rapportés dans la littérature, montrent que le dispositif en réseau des microstructures médicales a un impact sanitaire favorable dans le dépistage, le suivi, le traitement de l’hépatite C chez les patients qui y sont suivis. Article complet
Etude de faisabilité - RMS Alsace au sein de la CNRMS- Décembre 2008
Au 1er janvier 2008, deux réseaux de microstructures font partie de la Coordination Nationale des Réseaux de MicroStructures médicales. Le premier est le réseau des microstructures médicales d’Alsace, RMS Alsace, dont le siège est basé à Strasbourg, le second est le « Réseau Canebière » dont le siège est basé à Marseille.L’une des principales actions de la Coordination Nationale des Réseaux de MicroStructures médicales est de faciliter et de mettre en œuvre la recherche clinique, épidémiologique et thérapeutique, en matière d’addictions et des pathologies associées. Dans le cadre du programme hépatites, la première action de la CNRMS est d’évaluer la faisabilité d’une recherche de santé publique, au sein des réseaux de microstructures, portant sur l’impact sanitaire des microstructures sur la prévention, le dépistage et le traitement des hépatites B et C.
Conclusions 1)Le travail de recherche national en microstructures médicales est faisable à partir du moment ou la CNRMS améliore sa communication. Les outils pour effectuer une recherche de qualité ont été crée. Mais il est nécessaire de mieux faire connaître auprès des professionnels de chaque réseau la CNRMS pour concrétiser l’échelle national de la recherche. 2)Une présentation de l’outil de recherche au professionnel, ainsi que son importance dans le travail en microstructure est primordiale. 3)Organiser des réunions de présentation des études régulières, ainsi que de restitution des données apparaît incontournable pour entretenir l’acceptation des professionnels. 4)Le respecter des engagements pris auprès des patients et des professionnel qu’en au devenir des données recueillis est indispensable pour maintenir la confiance réciproque entre tous les acteurs. 5)Une recherche national en microstructure est faisable enfin, si d’une part les réseau locaux ont les moyens de mettre en place les personnels et outils permettant de faciliter le travail des: envoi de listing mensuel, système de rappel et d’alerte pour les relances régulière, assurant alors la qualité du recueille des données ; et d’autre part si la coordination national se dote d’une colonne vertébral permettant de traiter les données originales remonté par les réseaux.
Etude complète
Analyse sur le travail du psychologue au sein du réseau RMS Alsace - Février 2008
Le réseau des microstructures d’Alsace repose sur le trépied médecin, psychologue, travailleur social, auquel s’associe souvent le pharmacien, autre acteur essentiel de soins. Tous travaillent autour, pour et avec les patients pharmacodépendants.Cette analyse qui tente d’explorer le travail du psychologue en le dissociant du reste de l’équipe, n’a pas d’existence concrète sur le terrain, dans les cabinets médicaux, tous les acteurs travaillant ensemble, lors de réunions de synthèse hebdomadaires ou mensuelles, ciment de la microstructure. Toutefois, cette analyse permet d’appréhender assez fidèlement le travail du psychologue au sein de cette équipe.
ConclusionsAvec 166 nouveaux inclus en 2007, le réseau RMS suit au 01/10/2007 : 805 patients.Il apparaît ainsi une bonne fréquence du renouvellement des patients inscrits dans notre dispositif. Sur l’année 2007, 3517 actes psychologiques ont été réalisés. Pa rapport aux 2358 actes en 2006, cela fait une augmentation de 49%. Dans le même temps, les médecins du réseau, les psychologues et les travailleurs sociaux tentent de limiter les nouvelles inclusions au maximum pour ne pas enrayer le dispositif. Pour avoir rendez-vous avec certains psychologues les délais d’attente vont souvent jusqu’à trois mois et une autorégulation des rendez-vous s’est instaurée, créant un décalage entre les besoins psychologiques et leur effectivité.
Analyse complète
Etude d'économie de santé : Etude DEQUASUD- OFDT (Observatoire français des drogues), REES FRANCE (Réseau d'évaluation en économie de santé) , RMS ALSACE - R. Launois & al. 2007
L'étude DEQUASUD se donne pour but d'identifier la stratégie de prise en charge qui apporte, au moindre coût, les meilleurs résultats en termes sanitaires, psychologiques et sociaux sur la base des préférences déclarées des répondants. En d’autres termes, l'étude DEQUASUD porte sur le rapport coût/utilité de la prise en charge en RMS comparée au suivi en médecine générale conventionnelle.
Après avoir lancé un appel d’offre en septembre 2006, l’OFDT a retenu le Réseau d’Evaluation en Economie de la Santé (REES France) et son directeur, le Professeur Robert Launois, pour mener à bien cette étude.
Objectif : Mesure de l’efficience de la microstructure versus le suivi conventionnel par la mesure du ratio coût/utilité différentiel. Période : 2006-2008 Méthode : Mesure du coût: Données de remboursement base URCAM portant sur 679 patients suivis sur 24 mois, répartis en deux bras : suivi conventionnel versus microstructure. Mesure de l’utilité: 196 questionnaires patients et 30 questionnaires médecins, répartis en deux bras : suivi conventionnel versus microstructure. Conclusion : L’efficience du dispositif RMS
Lorsqu’il s’agit de choisir entre deux stratégies d’accompagnement des usagers de drogues, l’enjeu est d’opter pour la stratégie qui a la plus forte probabilité d’être efficiente. Nous avons donc cherché à quantifier la probabilité pour que l’accompagnement des usagers de drogue en traitement de substitution aux opiacés dans une microstructure soit efficient par rapport à l’accompagnement dans un cabinet conventionnel.
Grâce à la technique du bootstrap, il a été possible d’estimer la probabilité que l’accompagnement en RMS soit en position de dominance absolue par rapport à un accompagnement en cabinet conventionnel. Cette probabilité est de 80 %. Autrement dit, l’accompagnement en microstructure est la stratégie qui a le plus de chances (4 fois plus que l’accompagnement en cabinet conventionnel) d’être coût-utile. Même en considérant le coût du réseau, le coût de la microstructure reste inférieur. Synthèse de l'étude DEQUASUD - Etude DEQUASUD complète
Enquête « CAGE-Cannabis 2006» basé sur le questionnaire CAGE renseigné par les patients lors de la Consultation Cannabis d'Espace Indépendance - Avril 2007
La convention santé justice a été mise en place à Espace Indépendance au quatrième trimestre 2005, pour les consommateurs de cannabis interpellés pour usage ou possession sur les lieux publics. Cette convention a un double objectif:- Le premier volet, justice : les consommateurs sont convoqués ou tribunal de grande instance pour un rappelle à la loi.- Le second volet, santé : les consommateurs sont tenus de prendre rendez-vous auprès de l’un des 5 lieux de soins pour une information, une prévention et une appréciation de leurs consommations.
A Espace Indépendance, Michèle HENNER, psychologue, reçoit ces personnes dans le cadre d’une consultation cannabis.
MéthodologieSuite à un entretien avec la psychologue visant à l’information et à la prévention des consommations, le questionnaire « CAGE cannabis » est proposé au consultant.Ce questionnaire, validé en Nouvelle-Zélande, a été introduit en France par Michel Reynaud et son équipe. Il comporte 11 items, et selon cet auteur : « Une note-seuil de 3 réponses positives suggérerait un usage problématique du cannabis ». Le remplissage de ce questionnaire ce fait en autoévaluation, et la durée de passation est de cinq minutes.
RésultatsSur les 111 personnes ayant participé à cette étude, 92 % sont des hommes, 50 % ont moins de 22 ans, et 51 % exercent une activité salariée.Selon la grille « CAGE cannabis », 62% des personnes qui se sont rendus à la consultation cannabis, présentent, un usage problématique, avec des scores nettement plus élevé pour les hommes.Les consommateurs se préoccupent majoritairement des effets de leurs consommations sur la santé, ce qui les a conduit à essayer de diminuer ou d’arrêter sans succès. L’analyse du questionnaire montre également que la principale répercussion de leur consommation est d’ordre sociale.De plus, il ressort que le cannabis n’est pas utilisé pour la défonce.L’analyse catégorielle du questionnaire a montré que les consommatrices présentent une plus faible dépendances, corrélé avec une plus faible manifestation de sevrage et moins de complications psychiatriques que les consommateurs. Par contre, elles dénotent des troubles cognitifs au même niveau que les hommes, malgré une consommation qui semble mieux contrôlée.
Enquête complète
Etude de l’impact de l’hépatologue en microstructure médicale- Novembre 2006
Les consultations expert Hépatites ont démarré par la formation de tous les acteurs du réseau : médecins, psychologues et travailleurs sociaux, au cours de l’année 2003. Durant cette période, 8 soirées de formation ont été organisées.Sur la période 2004, 2005 et du premier semestre 2006, 6 consultations expert on eu lieu dans le Haut-Rhin, et 7 dans le Bas-Rhin.Y ont participé les médecins, les travailleurs sociaux et les psychologues, à des fréquences variables.
MéthodologiePour évaluer l’impact de l’hépatologue sur les traitements hépatite C entrepris dans le réseau, nous avons réparti les médecins en 2 groupes :Groupe A : les médecins qui participent régulièrement aux consultations expert Hépatite C (au moins 4/6)Groupe B : Les médecins qui ne participent pas régulièrement aux consultations expert Hépatite C (moins de 4/6).
RésultatsLes médecins qui ont participé régulièrement aux consultations experts :- font un dépistage plus systématique des patients inclus dans le réseau qu’ils soient « à risque » ou « non à risque ». 21% des patients dits « non à risque » sur la base de leur déclaratif s’avèrent avoir une sérologie positive,- arrivent à mieux orienter les personnes ayant eu un comportement à risque à faire une sérologie,- amènent plus de patients dont l’ARN est positif au traitement,- amènent plus de patients à entreprendre un traitement en adéquation avec le type et l’ampleur de leur hépatite.
Enquête de satisfaction auprès des usagers du réseau des microstructures- MAI 2006
En Mai 2006, lors d'une journée Fibroscan organisé par RMS Alsace, un questionnaire satisfaction a été présentée aux patients. Le questionnaire comporte 40 questions, il est basé sur les enquêtes de satisfaction réalisées en continu dans le système hospitalier Québécois.
Résultats de l'enquête
Dépistage et traitement des hépatites C par les microstructures médicales (RMS Alsace) – Le Courrier des addictions (8), n° 1, janvier-février-mars 2006
Le dépistage précoce et le traitement de l’hépatite C sont une priorité chez les usagers de drogue. Leur traitement est lourd et occasionne des difficultés tant psychologiques que sociales. Et, face à ce pari sanitaire, le médecin généraliste joue un rôle pivot. Avec une prévalence de contaminationallant jusqu’à 60 % (contre 1,2 % pour la populations française), les usagers de drogue par voie intraveineuse sont, en effet, le groupe à risque, comme le rappelle le Dr F. Girard (1).
Conclusions sur Dépistage et traitements
Les résultats de l’enquête montrent que le dépistage est effectué pour les deux tiers de la population à risque (75,6 %). Un peu moins de la moitié des personnes dépistées ont une sérologie positive (68). Le nombre de tests ARN (75) est plus élevé que le nombre de sérologies effectuées (68) : 62 tests ont été effectués chez les patients à sérologie positive (68), 10 chez les patients à sérologie négative (85), 3 parmi les sérologies non renseignées (8). Sur 41 patients ARN positifs, le nombre de traitements entrepris est de 16, soit 39 % des patients porteurs du virus. Ce résultat est encourageant pour peu que l’on se réfèreà la moyenne nationale qui, en décembre 2005, variait entre 15 à 20 %.
Article complet
Etude ASI : Addiction Severity Index. 2000-2003 Laboratoire d’épidémiologie et de santé publique, Université Louis Pasteur, Strasbourg. Suivi de cohorte sur 24 mois. Objectif de l’étude : Evaluer l’apport du travail en équipe sur la qualité de vie des patients. Période : 2000-2003
Méthode :Utilisation du questionnaire ASI (addiction severity index) sur 374 patients randomisés en deux bras: suivi conventionnel versus bras microstructure. Passation du questionnaire à chaque patient à To puis à T24.
Résultats :Suivi de l’évolution du score T24-T0 en fonction du bras. Les microstructures donnent des résultats supérieurs à ceux obtenus avec une offre de soin conventionnelle dans les domaines suivants : les consommations de drogues, les relations sociales, l’état psychiatrique et l’emploi.
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microstructure
Psychiatrique
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