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Les CondylomesMST à Papilloma Virus Humain (HPV)
Les condylomes sont des lésions génitales externes bénignes dues au virus HPV (Human Papilloma Virus). Sexuellement transmis, ils touchent indifféremment l'homme et la femme, principalement au début de la vie sexuelle. Il n'y a pas d'évolution cancéreuse, mais les récidives sont très fréquentes.
Les condylomes, c'est quoi ?UNE INFECTION SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE
Les condylomes, ou verrues génitales, sont l'une des manifestations de l'infection génitale virale par le papillomavirus humain (Human Papillomavirus ou HPV). Ils sont considérés comme la plus fréquente des infections sexuellement transmissibles après les infections à chlamydiae . On estime en effet que 3 à 5% de la population française présentera des lésions cliniques.
Dans le monde, on estime qu'environ 30 millions de sujets sont contaminés, c'est-à-dire porteurs du virus.L'incidence de ces infections est particulièrement élevée au début de l'activité sexuelle. Elle serait de 107 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants en France. La prévalence est maximale entre 20 et 25 ans, puis baisse nettement après 30 ans. Les condylomes sont également plus fréquents chez les patients immunodéprimés, c'est-à-dire aux capacités de défense amoindries : VIH, greffe d'organe.
Les papillomavirus humains forment une grande famille de virus dont il existe de nombreux sous-types que l'on peut classer en deux grandes catégories :
Les HPV responsables de lésions bénignes comme les condylomes, localisés au niveau des parties génitales et de l'anus. On parle de virus à bas risque oncogène (bas risque de cancer).
Les HPV associés au développement de lésions précancéreuses et cancéreuses, en particulier du col utérin, du vagin, de la vulve, de l'anus et du pénis. Il s'agit des papillomavirus à haut risque oncogène (haut risque de cancer).
Les lésions externes bénignes étant associées dans 20 à 30% des cas à des lésions du col ou de l'anus potentiellement cancéreuses, il est indispensable de rechercher ces dernières, en particulier au niveau du col utérin, par la pratique d'un frottis gynécologique.
Les lésions bénignes ou condylomes externes
Chez l'homme comme chez la femme, les condylomes sont liés à l'infection des muqueuses par des HPV à bas risque oncogène, en particulier par les HPV de type 6 et 11 dans plus de 80% des cas. Chez l'homme, les localisations les plus fréquentes sont le pénis, le prépuce externe et interne, le gland et la région périanale, alors que chez la femme, les condylomes se localisent sur la vulve, le périnée, les grandes lèvres et les petites lèvres, et sur la région périanale.
Il existe trois types de condylomes :
les condylomes acuminés qui sont des lésions bourgeonnantes, uniques ou multiples, rosées ou grisâtres, plus ou moins pédiculées (c'est-à-dire reposant sur une sorte de pied), localisées ou disséminées.
les condylomes papuleux consistant en des papules multiples, rosées ou de couleur de peau normale, à surface lisse, isolées ou en nappe.
les condylomes plans qui sont des macules rouges ou rosées de la muqueuse anale, qui ne sont visibles souvent qu'après application d'acide acétique à 5% et examen à la loupe ou au colposcope.
Le risque de contamination après un seul contact sexuel contaminant est de l'ordre de 60 à 70%. Les manifestations cliniques apparaissent 3 à 6 mois après l'infection initiale, mais le virus peut également rester à l'état latent, c'est-à-dire endormi, pendant plusieurs mois, voire des années.
La régression spontanée est possible, mais l'évolution classique est habituellement l'extension des lésions en taille et en nombre, pouvant être responsable d'une gêne physique et psychologique importante. Elles n'évoluent pas vers des lésions cancéreuses, mais elles récidivent dans 30% des cas environ. Elles finissent par disparaître avec le temps et les traitements.
Des lésions précancéreuses et cancéreuses peuvent coexister et doivent être recherchées
Les HPV à bas risque responsables de lésions bénignes peuvent coexister avec des infections par un HPV à haut risque, tel que l'HPV 16 par exemple, responsables de lésions précancéreuses ou dysplasiques qui peuvent devenir cancéreuses.
Chez l'homme, ces lésions dysplasiques surviennent sur le pénis et au niveau de l'anus, tandis que chez la femme, elles se localisent surtout au niveau du col, faisant ainsi le lit de plus de 99% des cancers du col de l'utérus. On peut également les retrouver au niveau de la vulve, du vagin ou de l'anus. Ainsi, les HPV à haut risque oncogène seraient responsables de 85% des cancers anaux et de 40% des cancers de la vulve, du vagin et du pénis.
La coexistence des HPV à bas risque et des HPV à haut risque est fréquente et justifie la pratique d'un frottis cervical (du col) chez la femme porteuse de condylomes ainsi qu'un examen attentif de l'ensemble du périnée à la recherche de lésions suspectes, chez l'homme comme chez la femme.
Les causes des CondylomesLES CAUSES
Un responsable : le papillomavirus humain
Les condylomes, dus aux papillomavirus humains (ou Human Papillomavirus HPV), sont transmis par voie sexuelle. Le portage asymptomatique (c'est-à-dire la présence d'HPV sur la peau ou la muqueuse sans lésion visible) est très fréquent, concernant presque un quart de la population de moins de 25 ans sexuellement active. La virulence, ou au contraire la mise au repos du virus, reste encore un mystère.
Les condylomes sont dus à l'infection de la muqueuse génitale par des papillomavirus humains (Human Papillomavirus - HPV) dont il existe de nombreux sous-types. On peut les classer en deux grandes catégories :
les HPV responsables des lésions bénignes externes, de type condylomes, qui sont à faible risque oncogène (ou faible risque de cancer) ;
les HPV responsables des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin, du vagin, de la vulve, du pénis ou de l'anus, qui sont à haut risque oncogène (ou haut risque de cancer).
Ces virus HPV se transmettent par contact direct avec les lésions, essentiellement au cours des rapports sexuels. Des microtraumatismes entraînant des microlésions de la muqueuse (voir lexique) sont vraisemblablement nécessaires. Les papillomavirus étant résistants aux conditions environnementales (écarts de température, froid, chaleur, agents chlorés…), une transmission indirecte par de l'eau, du linge de toilette ou du matériel souillés est possible, de même que par les saunas ou les jacuzzis. Une auto-contamination à partir de verrues digitales est également évoquée. Au niveau de la lésion, les virus sont très nombreux, ce qui explique leur contagiosité.
Et de nombreuses questions encore non résolues
Le risque de contamination après un seul contact sexuel contaminant est de l'ordre de 60 à 70%. Les manifestations cliniques apparaissent 3 à 6 mois après l'infection initiale, mais le virus peut également rester à l'état latent, c'est-à-dire endormi, pendant plusieurs mois ou même plusieurs années.
Un certain nombre de questions persistent autour de la vie du virus et de sa virulence. En effet, on ne sait pas pourquoi certaines personnes contaminées vont développer des lésions et d'autres pas. De même, on ne sait pas pourquoi le virus peut être actif d'emblée, engendrant ainsi des lésions apparaissant dans les mois qui suivent la contamination, ou au contraire rester endormi pendant longtemps avant de refaire surface des années plus tard.
On ne sait toujours pas non plus pourquoi une personne qui a présenté des condylomes à une certaine période de sa vie, peut représenter des condylomes après de très nombreuses années sans lésion. Le rôle d'une nouvelle contamination a été évoqué, de même qu'un déséquilibre immunitaire de l'organisme, c'est-à-dire de ses capacités de défense…Conseils en cas de condylomes
La vigilance s'impose
Si les condylomes sont des lésions bénignes, la coexistence possible de lésions précancéreuses doit toujours être suspectée et recherchée, en particulier chez la femme, par la pratique d'un frottis cervicovaginal de dépistage, puis de surveillance tous les ans. Il est également important de rechercher une éventuelle maladie sexuellement transmissible associée et d'examiner le ou les partenaires sexuels du sujet atteint.
Rechercher d'autres MST pouvant être associées
Les condylomes sont une infection sexuellement transmissible, et d'autres infections également sexuellement transmissibles comme l'infection par le VIH, l'hépatite B, la syphilis ou une infection à chlamydiae, peuvent avoir été contractées. Il est donc indispensable de consulter un médecin qui prescrira une prise de sang et/ou des prélèvements. Il est important de faire ces examens afin de pouvoir dépister ces maladies, de les traiter et de prendre les mesures nécessaires en matière de prévention.
Dépistage nécessaire chez le(s) partenaire(s) sexuel(s)
La découverte de condylomes chez un individu nécessite l'examen du ou des partenaires sexuels à la recherche de lésions. Si un simple examen de la région génitale à l'œil nu ou à la loupe suffit chez l'homme, un examen gynécologique complet (périnée, vulve, vagin, col) s'impose chez la femme, avec réalisation d'un frottis cervicovaginal afin de dépister la présence d'HPV et un éventuel cancer du col de l'utérus.
Un suivi gynécologique régulier de la femme
Plus de 90% des cancers du col de l'utérus sont dus à des virus HPV de type 16 et 18 pouvant coexister avec des virus HPV de type 6 et 11 responsables de condylomes. La découverte de condylomes chez une femme nécessite un suivi gynécologique régulier avec frottis cervicovaginal à la recherche de lésions du col de l'utérus pouvant dégénérer en cancer. Lorsqu'elles sont découvertes suffisamment tôt, ces lésions précancéreuses peuvent être traitées efficacement.
Efficacité limitée du préservatif
L'efficacité du préservatif dans la prévention des infections à HPV est discutée en raison de la présence du virus sur la peau ou la muqueuse d'apparence saine. Son intérêt est en revanche reconnu en cas de lésions existantes. Il permet en effet de diminuer le développement de lésions génitales chez le/la partenaire, mais l'efficacité n'est pas totale puisque la survenue de lésions génitales féminines s'observe dans presque 40% des cas, malgré le port d'un préservatif. L'usage du préservatif est ainsi conseillé tant qu'il existe des lésions visibles ainsi que pendant les 2 à 3 mois suivant la rémission.
Condylomes n'est pas nécessairement synonyme de trahison sexuelle !
Compte tenu des délais d'incubation du virus très variables, allant de 3 semaines à plusieurs années après la contamination, la survenue de condylomes ne doit pas systématiquement faire suspecter une infidélité sexuelle du partenaire. Il existe en outre de nombreuses formes asymptomatiques expliquant des survenues retardées ou la négativité du bilan chez le partenaire.
La transmission des condylomes nécessite un contact intime
La transmission des condylomes nécessite un contact intime, comme le rapport sexuel (contamination directe), ou encore l'usage de linge de toilette ou de matériel souillés (contamination indirecte). Il ne s'attrape pas en revanche en s'asseyant sur la lunette des toilettes ou dans un lit…
Les condylomes : les examens
Un diagnostic à l'œil nu
Si le diagnostic de condylomes est assez simple, les lésions étant visibles à l'œil nu, il est indispensable de rechercher la coexistence éventuelle de lésions potentiellement cancéreuses au niveau du col utérin par la réalisation d'un frottis cervicovaginal. La biopsie n'est indiquée qu'en cas de doute diagnostique.
La constatation de l'existence de condylomes nécessite un examen des sites moins visibles et éventuellement suspects d'être le siège de lésions précancéreuses ou cancéreuses (anus, pénis, vagin, col de l'utérus). Des examens complémentaires permettant de voir l'intérieur de l'urètre (urétroscopie) ou de l'anus (anuscopie) ne seront réalisés qu'en cas de doute clinique ou de localisation des condylomes à proximité de l'anus ou du méat urétral chez l'homme.
Un avis spécialisé auprès d'un urologue et/ou d'un proctologue peut être nécessaire. De même, la réalisation d'un frottis cervicovaginal chez la femme sera proposée afin de repérer l'existence de lésions précancéreuses ou cancéreuses du col de l'utérus. Un avis spécialisé auprès d'un gynécologue sera systématiquement proposé.
Une biopsie peut être réalisée en cas de doute diagnostique, de lésions atypiques et dans les formes de condylomes résistantes aux traitements.
Traitement des condylomes
Ablation, abstention, vaccination
Les traitements des condylomes visent à faire disparaître les lésions. Plusieurs modes de traitement sont possibles sans mettre à l'abri des récidives. Pour les prévenir, un vaccin est maintenant disponible.
La gêne esthétique ou fonctionnelle et le risque de transmission motivent le traitement des condylomes. Comme pour les verrues, le traitement des condylomes repose sur l'utilisation de traitements locaux. Ceux-ci ont pour objectif de faire disparaître les lésions, mais ils peuvent être assez douloureux. De plus, étant donné la fréquence du virus en peau saine à côté des lésions, ces traitements n'empêchent pas les récidives.
On distingue trois types de traitements :
des traitements chimiques ;
des traitements physiques et chirurgicaux ;
des traitements immunomodulateurs.
Le choix du traitement est guidé par la localisation, le nombre, l'étendue et la nature des lésions, mais aussi par l'expérience du médecin et, naturellement, le souhait du patient. Il n'existe pas aujourd'hui de consensus médical sur la meilleure stratégie à adopter et l'on peut ainsi commencer indifféremment par l'une ou par l'autre des méthodes, et passer indifféremment de l'une à l'autre. Le taux de récidive est identique quelle que soit la méthode choisie et se situe aux environs de 30%.
Les traitements chimiques
Ils consistent en une application locale, par le médecin ou par le patient selon le cas, de substances chimiques détruisant les lésions. Ils nécessitent le plus souvent des applications répétées.
La podophylline et la podophyllotoxine : c'est le traitement de première intention des condylomes de petite taille, en nombre limité. La podophylline, appliquée par le médecin, est de plus en plus souvent remplacée aujourd'hui par la podophyllotoxine appliquée par le patient lui-même à l'aide d'applicateurs spéciaux ou de coton-tiges, matin et soir, 3 jours consécutifs par semaine, pendant 4 semaines. Il peut y avoir une irritation, des douleurs, des érosions et des ulcérations. Il s'agit d'un traitement contre-indiqué chez la femme enceinte.
L'acide trichloracétique à 80% : il est appliqué par le médecin à l'aide d'un coton-tige, 1 à 2 fois par semaine, pendant 3 semaines.
Le 5-fluorouracile : en crème, à raison d'une à trois applications hebdomadaires pendant 6 semaines au maximum. Il est appliqué plus volontiers au niveau de la vulve. Les effets secondaires sont plus fréquents et plus intenses qu'avec la podophyllotoxine.
Les traitements physiques et chirurgicaux
La cryothérapie : ou traitement par le froid par application d'azote liquide, est un traitement de première intention des lésions de petite taille. La localisation, le type et l'étendue des lésions dictent le nombre et la fréquence des applications, tandis que les délais de cicatrisation après la première séance conditionnent la fréquence des séances ultérieures : de 1 séance par semaine à 1 séance par mois. L'application d'un anesthésique local peut être proposée afin de diminuer la douleur du geste. Les effets secondaires les plus fréquents sont principalement des douleurs et des ulcérations (accéder au chapitre et à la vidéo sur la cryothérapie).
Le laser CO2 : il nécessite une anesthésie locale ou générale en fonction de l'étendue des lésions. Les vapeurs contenant des particules de virus (ADN viral), un système d'aspiration est recommandé.
L'électrocoagulation : elle est indiquée en cas de lésions exubérantes ou multiples, et nécessite une anesthésie locale, voire générale.
L'exérèse chirurgicale : l'exérèse chirurgicale des lésions peut être envisagée, mais en seconde intention. Elle peut se discuter sur des lésions isolées faciles à exciser. La circoncision est parfois indispensable devant des lésions étendues du prépuce (accéder au chapitre et à la vidéo sur l'exérèse).
Les traitements immunomodulateurs
L'imiquimod, sous la forme de crème à 5%, s'applique localement 3 fois par semaine, le soir au coucher avec un rinçage le matin, pendant 16 semaines. Le taux de récidive est inférieur à celui observé sous un autre traitement. Son efficacité s'accompagne d'effets secondaires locaux à type de rougeur, voire de brûlure ou d'érosion cutanée.
Quand retourner voir le dermatologue après traitement ?
Il est conseillé de retourner voir le dermatologue régulièrement, tous les mois si possible, après la mise en route du traitement, afin de suivre l'évolution, puis 3 à 6 mois après la disparition des lésions.
Un véritable espoir : le vaccin
Un vaccin élaboré à partir des souches 6, 11, 16 et 18 est commercialisé et remboursé en France depuis fin 2007. Il permet ainsi la prévention de plus de 90% des condylomes ainsi que la prévention de certains cancers comme le cancer du col utérin lié aux HPV 16 et 18. Ce vaccin est recommandé chez toutes les jeunes filles à partir de 14 ans, avant toute activité sexuelle ou au cours de la première année de vie sexuelle avant 26 ans.
Quel impact du vaccin anti-HPV dans la prévention des condylomes ?
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