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L’aide sous contrainte psychologique dans les institutions d’accompagnement médico-social : la systémique au service d’une posture clinique éthique
Communication à la sixième journée de Rencontre de Paradoxes, 20 octobre 2007
Aleksandra Kosinska, psychologue
Résumé: Les institutions du secteur médico-social ont souvent, comme point commun, de vouloir le bien des sujets qu’elles reçoivent. Ainsi leur vocation majeure serait d’aider leurs usagers dans les problématiques qu’ils rencontrent. Il arrive ordinairement que plus le souhait d’aider l’autre est puissant, plus fort est le risque d’apparition d’un terrain particulièrement propice à l’injonction d’aide sous contrainte ; et ceci en dépit des efforts importants visant à mener un travail de qualité, en accord avec les projets d’établissements. Comment cette contrainte psychologique s’opère-t-elle à l’insu des bonnes volontés et des intentions de bienveillance ? Quelle est la marge de manœuvre des thérapeutes susceptibles d’aider ceux « qui en ont besoin » mais qui ne demandent rien ?
Nombreux sont les professionnels qui s’interrogent sur leur pratique dans ce contexte qui contribue, bien au delà des établissements, au maintien d’un certain équilibre social. Comment l’approche systémique peut-elle aider les thérapeutes à sortir de la contrainte thérapeutique et adopter une posture clinique, à nos yeux, éthique ?
Aleksandra Kosinska © Paradoxes Aujourd’hui j’aimerais partager avec vous, à travers mon contexte professionnel, comment nous pouvons travailler avec des personnes qui, envoyées par un tiers, contraintes à obéir à l’injonction d’aide se trouvent sans rien avoir demandé en rendez-vous avec nous.
L’approche systémique m’a permis de comprendre autrement l’aide contrainte (qui est une injonction paradoxale) et de découvrir une posture clinique éthique qui permet, à mon sens, de créer un cadre où peut s’expérimenter une relative liberté. Cette posture a totalement modifié ma pratique de l’approche thérapeutique. Elle fait la différence dans la relation avec le patient et permet de dégager, au sein même d’un contexte contraignant, un espace où l’autre est invité à être…. tel qu’il est… sans l’injonction de changer, voir où nous l’invitons à ne pas changer. C’est dans ce cadre qu’il peut choisir de se positionner par rapport à la contrainte et dire s’il souhaite être aidé (et si oui dans quelle difficulté).
Aujourd’hui, je ne suis plus une thérapeute qui guette la moindre opportunité pour introduire rapidement le changement (au prix parfois fort de déstabiliser, voir de bouleverser le patient et son système). Même si pour le thérapeute il peut être parfois séduisant de disposer de techniques réputées pour la vitesse des résultats il me parait important d’être vigilant. Plus nous maîtrisons un outil, plus une technique a tendance à fonctionner, plus nous réussissons dans nos thérapies; plus on risque de penser que c’est notre technique, nos interventions qui amènent les changements, voir les «guérisons»… et non pas nos patients et la complexité des interactions humaines dans le système.
Aujourd’hui, je me laisse imprégner de qui est la personne, comment elle vit, dans quoi la maintient son système, ce que lui demande l’envoyeur. Mais avant tout mon travail consiste à ce qu’elle puisse se positionner par rapport à elle-même, à ses souhaits personnels et à l’injonction d’aide qui lui est faite.
Le champ d’action des institutions d’accompagnement médico-social
Pour vous expliciter ma démarche je vais d’abord vous situer mon contexte professionnel. J’interviens au sein d’institutions d’accompagnement médico-social (la plupart de type associatif et je me réfère ici à deux d’entre elles).
Ces établissements ont comme point commun de vouloir le bien des sujets qu’ils reçoivent. Leur projet global se situe autour de l’accueil, l’accompagnement, le soutien et l’orientation. Il implique une relation humaine de qualité, l’écoute, le respect de la personne, de son rythme individuel, de ses souhaits et capacités. Leur mission est la redynamisation et la resocialisation, considérés comme processus de base nécessaires à l’insertion. Les objectifs spécifiques sont : d’instaurer la motivation, de rehausser l’estime de soi, d’impulser une dynamique d’insertion et d’autonomie. Ces institutions ont également des chartes qualité, des codes de conduites pour parvenir dignement aux objectifs engagés.
Mais si nous envisageons le respect comme une considération de l’autre tel qu’il est, si nous voulons être en accord avec nos prémisses constructivistes, et avoir une logique éthique d’intervention, nous ne pouvons pas ne pas relever quelques confusions et des implicites que ces objectifs véhiculent.
Si l’objectif explicite est d’instaurer la motivation, l’estime de soi ou une dynamique d’autonomie le message implicite qui s’en dégage est tout autre. Il amène à penser que les personnes n’ont pas suffisamment de motivation, d’estime d’elles-mêmes ou encore qu’elles ne sont pas autonomes.
Il en résulte un paradoxe. Si les personnes acceptent l’accompagnement c’est comme si elles confirmaient ces implicites. Mais si elles refusent, c’est au risque d’être considérées comme justement pas suffisamment motivées ou pas suffisamment autonomes pour s’y inscrire. La boucle est bouclée mettant les personnes dans une double contrainte. Quelque soit leur décision, venir ou refuser, l’issue mène à la même conclusion.
On comprend mieux alors pourquoi on observe autant d’échecs d’orientations de la part des envoyeurs et tellement de réserve, de perplexité de la part de bénéficiaires.
Cependant ces établissements fonctionnent, accueillant un grand nombre d’usagers. Qui sont-ils, comment arrivent-ils ?
Pour le premier établissement il s’agit de personnes repérées en difficultés d’insertion socioprofessionnelle (demandeurs d’emploi de longue durée, des allocataires de RMI), de personnes pour lesquelles le service envoyeur a détecté une «fragilité» voir une «pathologie»); pour la deuxième institution il s’agit majoritairement de personnes en difficulté psychologique ou sociale, de personnes qui n’arrivent plus à tenir leur poste de travail en milieu protégé (CAT) ou de personnes en situation d’handicap psychique (communément appelées les «malades psychiatriques»).
Ces personnes arrivent dans ces établissements suite à l’orientation de la part des organismes partenaires. Ce sont, pour la première institution: les services sociaux, les mairies, les missions RMI, l’ANPE. Pour la deuxième: les services sociaux, les foyers de vie, les SAVS (Service d’accompagnement à la vie sociale), et les services de la psychiatrie (hôpitaux, CMP). Les professionnels qui y travaillent suivent de plus près les personnes qui nous sont adressées.
Suite à un ou plusieurs rendez-vous, durant le(s)quel(s) ces professionnels s’efforcent de faire au mieux leur travail (c’est-à-dire cerner au plus près les besoins de la personne et y apporter une solution adaptée), une préconisation d’orientation est évoquée. Si la personne n’y adhère pas, les entretiens suivants vont alors consister à lui expliquer, voire à la persuader de l’utilité d’un accompagnement. Ceci, souvent, jusqu’à ce que la personne prenne conscience du bien-fondé de l’orientation.
Bien que, la plupart du temps, les envoyeurs essaient de faire pour le bien de la personne, le seul fait de l’orienter dans ce type d’institutions d’aide ou vers un professionnel supposé l’aider laisse entendre, à un autre niveau, qu’elle est dans l’incapacité de se prendre en main, de décider pour elle, de faire un choix, voir qu’il est anormal de se trouver dans sa situation.
Voici quelques exemples de terrain qui comportent des distorsions au niveau du message explicite et implicite : « Ils vont vous aider » a été entendu par une personne comme: «Je dois avoir un problème et je ne suis pas capable de m’aider moi-même». Une autre personne à qui il a été dit : «Ça va vous permettre de vous lever le matin et d’avoir un rythme», a entendu : «Je ne suis pas capable de me lever le matin et avoir un rythme convenable». Durant le premier rendez-vous je lui ai demandé si c’était vrai, mettant ainsi en doute le jugement de l’envoyeur. Soulagée, elle m’a répondu que c’était faux, qu’elle avait simplement un rythme différent. Elle vivait le soir et dormait le matin ce qui lui convenait. Un autre exemple : «Vous allez-y faire quelques activités, ça vous fera du bien et ça vous permettra de faire quelque chose dans votre vie». Pour cette personne l’implicite a été particulièrement violent. Elle s’est sentie jugée, comme si elle ne faisait rien de sa vie, comme si elle n’était rien puisque tout ce qu’elle faisait n’était pas important.
Pendant les premiers entretiens je pose avant tout le cadre de mon travail. Je le situe en relative indépendance par rapport à l’envoyeur, et par rapport à l’institution. Je questionne amplement le contexte d’envoi. J’ai pu ainsi constater que les implicites assez répétitifs de messages tournent autour du «il est anormal d’être comme vous êtes, vous devez changer».
Il me parait alors très important de remettre subtilement en question le message de l’envoyeur et permettre à la personne de dire comment elle voit, elle, la situation. Je demande aux personnes ce qui fait qu’on les a orientées vers nous. Certaines répondent qu’elles ne savent pas, qu’on ne leur a pas dit. Parfois cela traduit une hésitation à s’ouvrir. Mais il y a malheureusement des envoyeurs qui disent: «allez là» sans aucune explication. Certaines personnes n’osent pas demander pourquoi. Elles se soumettent par peur de perdre leurs allocations. Si les réponses tournent autour du «je ne sais pas» je demande si la personne a une idée? Ce qu’elle a saisi de l’entretien avec l’envoyeur. Là les personnes évoquent souvent une problématique qui colle directement aux implicites de l’envoyeur. Par exemple, un patient m’a répondu, qu’on l’a orienté vers nous, parce qu’il était isolé socialement? Je m’étonne en disant. «Ah bon»?
Je vérifie alors s’il s’agit de ce qu’il pense lui, de lui, ou s’il s’agit de ce que l’envoyeur a dit. Puis j’ajoute: «Donc si j’ai bien compris vous vivez une situation d’isolement social? C’est ça?». Il m’apprend alors que non, mais c’est ce que croit son assistante sociale. Il fait ainsi la différence entre ce qu’il pense lui et le jugement porté sur lui.
Je continue mon questionnement en précisant ce qu’il en pense lui personnellement. Il me dit qu’en effet on lui a déjà fait remarquer qu’il n’avait pas beaucoup d’amis, mais que lui-même se considère comme un grand solitaire. Je demande alors si c’est gênant pour lui et j’apprends que pas du tout, que cela lui convient très bien, qu’il se méfie beaucoup des gens, qu’il n’a pas envie de se créer des problèmes et, qu’enfin, avec tout ce qu’il a à faire (s’occuper de sa santé, de sa maison, de sa situation administrative…) il n’a, tout simplement, pas le temps.
Pourquoi alors il devrait changer ou se resocialiser, vu que sa situation avait l’air de lui convenir? Il me confirme qu’il est très bien comme cela. Il commence là, déjà, à se positionner. Il m’explique qu’il ne sait pas s’il aura le temps de venir. Je compatis, je lui montre que je saisis, je reste très indulgente… en ajoutant de temps à autre… «Bah, oui, je comprends».
Son assistante sociale lui a dit de venir à temps plein. Je me positionne alors à contresens de son injonction, en utilisant les propres arguments du patient… c’est un homme si occupé. Il acquiesce «Ah! oui oui, c’est ça…» et se montre de plus en plus étonné.
J’évoque aussi sa santé sur quoi il répond de vouloir m’en parler. Il a beaucoup de problèmes médicaux. Je m’en saisis pour maintenir le paradoxe, je lui annonce qu’il est, bien évidemment, plus important de s’occuper de sa santé que de venir dans notre établissement.
Plus je continue à évoquer des raisons valables pour ne pas venir, plus son visage devient intrigué. Il finit par me dire qu’en définitive, il n’a pas tellement à faire, et qu’il peut peut-être passer… de temps en temps. Je continue ma stratégie en lui disant que je ne sais pas si c’est une bonne idée… c’est lui qui voit.
Là, c’est lui qui commence à me persuader, qu’il peut quand même se libérer. Je finis par lui dire, qu’il ne faut vraiment pas que ce soit g