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Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé - Numéro en cours
Evaluation des habitudes de prescription et de l'usage rationnel des médicaments au Niger Enquêtes successives dans 19 centres de santé intégrés de la région de Tahoua
Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé . Volume 11, Numéro 3, 185-93, Mai - Juin 2001, Etudes originales
Résumé Summary Auteur(s) : H. Pierre Mallet, Alexandre Njikam, S. Marie Scouflaire, Médecins Sans Frontières, Kenya Office, BP 39719, Nairobi, Kenya..
Résumé : Les habitudes de prescription et l'usage rationnel des médicaments ont été étudiés dans 19 centres de santé de la région de Tahoua, au Niger. Les indicateurs d'usage rationnel des médicaments ont été mesurés par deux séries d'enquêtes, réalisées avant et après une intervention de formation des infirmiers, portant respectivement pour les deux périodes sur 627 et 665 prescriptions tirées au sort rétrospectivement, et sur 295 et 274 consultations successives observées. Le nombre moyen de médicaments par prescription a augmenté de 2,96 à 3,14 (p < 0,01) entre les deux périodes, et le pourcentage de prescriptions avec injections de 29,9 à 36,6 % (p < 0,02), alors que le pourcentage de prescriptions contenant un antibiotique a diminué de 75,2 à 68 %, (p < 0,01). La prescription en médicaments essentiels génériques de la liste nationale était réalisée dans presque 100 % des cas. Le coût moyen de la prescription a augmenté de 437 à 553 francs CFA (p < 0,001). Le taux de conformité aux traitements standardisés n'était que d'environ 50 % dans les deux enquêtes rétrospectives. Les moyennes de temps, pour les deux périodes, étaient supérieures à celles citées dans la littérature, de plus de 5 min et 3 min respectivement pour la durée de consultation et la durée de la délivrance. Les médicaments prescrits étaient effectivement délivrés dans presque 100 % des cas. L'étiquetage était correct dans environ 90 % des cas pour les deux périodes, alors que le pourcentage de patients décrivant correctement la posologie des médicaments est passé de 64,4 à 75,5 % (p < 0,01). Les documents d'aide à la prescription étaient présents sur les lieux de consultation dans presque 100 % des cas. Le pourcentage de médicaments clés disponibles au moment des deux enquêtes était satisfaisant, malgré une régression de 97,6 à 85,6 %. Si ce programme de médicaments essentiels a pu contribuer à la disponibilité de médicaments essentiels génériques délivrés de façon satisfaisante aux patients, les formations proposées aux infirmiers semblent n'avoir eu qu'un impact limité sur leurs habitudes de prescription. Le nombre de médicaments prescrits et, surtout, de produits injectables ainsi que le non-respect des directives thérapeutiques constituent des pratiques potentiellement dangereuses qui justifient de poursuivre des actions de formation adaptées mais aussi de communication avec les patients. Ces actions devraient être évaluées régulièrement, en utilisant de nouveaux indicateurs capables d'apprécier la prise en charge thérapeutique dans son ensemble.
Mots-clés : Niger/Afrique ; Médicaments.
ARTICLE Le bon usage des médicaments et la rationalisation des prescriptions sont un problème majeur dans les programmes de santé publique, en particulier dans les pays en développement. Ils représentent une cause essentielle de l'insuffisance de la qualité des soins et de l'accessibilité financière aux traitements médicamenteux [1]. C'est à cela que des programmes de médicaments essentiels génériques, comme le Programme d'action pour les médicaments essentiels de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) débuté en 1972, tentent de répondre. En effet, si les programmes de recouvrement des coûts des soins de santé primaires qui se sont multipliés depuis l'Initiative de Bamako (IB) ont permis un meilleur accès aux médicaments essentiels génériques, l'utilisation rationnelle de ces médicaments et autres ressources est encore rarement assurée [2-4]. En particulier, les prescriptions réalisées par les infirmiers en dispensaires sont bien souvent peu rationnelles, cela pour de multiples raisons. Certaines sont bien connues, comme l'insuffisance de formation initiale et continue, l'effet de prestige apporté par les prescriptions multiples et l'utilisation de formes injectables, le nombre important de malades à consulter, le manque de rigueur diagnostique lié à l'insuffisance de l'examen clinique et à l'impossibilité d'utiliser des examens paracliniques, et bien sûr la non-disponibilité des médicaments [5-7]. Mais d'autres causes échappent encore au trop petit nombre d'études réalisées et les stratégies réellement adaptées pour une promotion efficace de l'usage rationnel des médicaments sont encore plus méconnues [8]. Or, les infirmiers sont les principaux soignants pour la majeure partie des populations dans les pays en développement. Au Niger, ils représentent très souvent le premier et principal contact de la population avec la pyramide sanitaire, au niveau des Centres de soins intégrés (CSI), ruraux ou urbains. Dans le cadre de l'IB et de la Politique nationale de santé nigérienne, ces structures de soins de santé primaires se développent actuellement autour du principe de la participation communautaire et du système de recouvrement des coûts, généralement sur un mode de paiement forfaitaire à l'épisode de maladie. Le ministère de la Santé a publié une liste nationale de médicaments essentiels par niveau de soins et, à l'instar de nombreux pays [9-11], a élaboré un guide thérapeutique de référence destiné aux prescripteurs de ce niveau de soins Stratégies plainte traitement ou Guide SPT [12]. Cependant, la diffusion et l'enseignement pratique de ces outils auprès des prescripteurs restent encore très insuffisants dans le pays. C'est dans ce contexte qu'est intervenue en 1997 l'organisation non gouvernementale Pharmaciens Sans Frontières (PSF) pour un programme d'appui technique à la mise en place d'un système d'approvisionnement en médicaments et de recouvrement des coûts (RC), en collaboration avec le ministère de la Santé publique du Niger et la Direction départementale de la santé de Tahoua, et avec le financement de la Communauté européenne. Ce programme ciblait trois districts sanitaires du département de Tahoua, situés en zone sahélienne agropastorale, regroupant une population totale d'environ 500 000 habitants. Dès mars 1998, les médicaments essentiels génériques selon la liste nationale avaient été rendus disponibles dans tous les CSI de cette zone. Le guide SPT et le formulaire de médicaments ont été diffusés et des formations spécifiques de 4 jours, regroupant une quinzaine de participants à chaque fois, ont été organisées entre novembre 1998 et mai 1999. Enfin, l'utilisation des différents outils de gestion et de prescription du système de RC a été généralisée, permettant la collecte de données fiables. Dans le cadre du volet utilisation rationnelle des médicaments, la présente étude a été entreprise, dont l'objectif était double. Il s'agissait d'abord d'étudier l'usage des médicaments dans les CSI où les médicaments avaient été rendus disponibles grâce au programme. On a ensuite cherché à évaluer les changements potentiellement survenus dans les habitudes de prescription des infirmiers, suite aux actions de formation réalisées dans l'intervalle de deux enquêtes, afin de mesurer l'impact de ces formations et des actions de consolidation du recouvrement des coûts. Matériel et méthode L'étude réalisée était du type « avant-après », avec répétition de deux enquêtes transversales, de types rétrospective et prospective. La comparaison avec une situation antérieure à la mise en place du RC ou avec des CSI hors de la zone d'intervention n'était pas réalisable, du fait de l'absence de sources de données fiables en dehors du contexte d'intervention. Les enquêtes ont porté sur les pratiques de prescription des infirmiers dans les CSI, sur les soins effectivement reçus par les malades, ainsi que sur certains aspects des moyens de prise en charge de la consultation curative. Les indicateurs utilisés sont principalement issus des recommandations du Programme d'action pour les médicaments essentiels de l'OMS [13, 14] et de l'INRUD (International Network for Rational Use of Drugs) [15], proposées dans le contexte de ressources limitées et de contraintes matérielles qui étaient les nôtres. Les enquêtes sur le terrain se sont déroulées du 12 au 31 mars 1999 pour la première période « A », et du 18 au 28 janvier 2000 pour la seconde période « B », dans les 19 CSI constituant l'ensemble du réseau de soins de santé primaires des trois districts sanitaires de Bouza, Keita et Abalak, dans le département de Tahoua. Pour l'ensemble de cette zone, environ 132 000 consultations curatives avaient été enregistrées en 1998. Parmi ces CSI, trois étaient des CSI urbains intégrés dans les hôpitaux de district, dont seules les activités propres au CSI ont été prises en compte. Ces enquêtes ont été menées en collaboration avec la Direction départementale de la santé de Tahoua et les équipes cadres de santé des districts. Les moyens logistiques et les ressources financières ont été alloués par le programme dans le cadre de son évaluation. L'analyse primaire des données a été réalisée sur le terrain, avec retour d'information immédiat vers les prescripteurs. L'exploitation finale des résultats a été réalisée par l'équipe de PSF sur le terrain puis au siège en France. Le plan de l'étude s'étalait sur deux ans, la chronologie précise des activités est détaillée par la figure. Le premier volet de l'étude reposait sur des enquêtes rétrospectives. Le recueil des données était effectué sur la base des prescriptions curatives réalisées dans les CSI, et pour les deux périodes A et B définies « avant-après » l'intervention, soit du 1er mars 1998 au 28 février 1999 et du 1er mars 1999 au 31 décembre 1999. La période B n'a couvert que dix mois de l'année, pour cause de contraintes liées à la planification du programme. Les sources utilisées étaient les registres de consultation et les ordonnances correspondant aux prescriptions médicamenteuses, systématiquement archivées dans les pharmacies des CSI depuis la mise en place du RC. Suivant la méthodologie préconisée par l'OMS [13], le plan d'échantillonnage a permis l'inclusion du même nombre d'unités par centre, soit 33 prescriptions par CSI pour la période A et 35 pour la période B pour chacun des 19 CSI, soit au total des échantillons de respectivement 627 et 665 unités. Ces effectifs étaient suffisants pour obtenir une précision de ± 7,5 % avec un intervalle de confiance à 95 %. Le tirage au sort a été réalisé en deux temps : tirage au sort systématique de 33 (ou 35) journées par CSI sur l'étendue de chacune des deux périodes, puis tirage au sort d'une consultation pour chacune des journées sélectionnées à l'aide d'une table de nombres au hasard. Les visites de retour1 étaient exclues, et un nouveau tirage était également demandé en cas de données incomplètes. Les indicateurs calculés dans ces enquêtes rétrospectives étaient : - nombre moyen de médicaments prescrits par consultation ; - pourcentage de médicaments prescrits par nom générique ; - pourcentage de consultations avec prescription d'au moins un antibiotique ; - pourcentage de consultations avec prescription d'au moins un produit injectable ; - pourcentage de médicaments prescrits figurant sur la liste nationale de médicaments essentiels du niveau CSI ; - coût moyen des médicaments et consommables prescrits par consultation ; - pourcentage de prescriptions conformes aux directives thérapeutiques. Des documents et listes de référence avaient été préparés et fournis aux enquêteurs afin de standardiser l'interprétation des données et le calcul des indicateurs. La conformité aux directives thérapeutiques a été définie d'après le guide SPT, pour cinq morbidités fréquentes et de traitement bien standardi- sé : diarrhée chez l'adulte, diarrhée chez l'enfant, infection respiratoire aiguë chez l'adulte, infection respiratoire aiguë chez l'enfant, infection urinaire. Le second volet de l'étude utilisait des enquêtes prospectives, réalisées par observation des activités de consultations curatives le jour de l'enquête dans les CSI. Les données étaient recueillies par l'observation et le chronométrage des consultations et de la délivrance, et par interview des malades utilisateurs des services. L'échantillon était constitué de l'ensemble des consultations curatives successives survenues dans un temps d'observation défini comme la matinée. Les indicateurs calculés étaient : - durée moyenne de la consultation ; - durée moyenne de la délivrance des médicaments à la pharmacie ; - durée moyenne des explications de posologie données par l'infirmier ; - pourcentage de médicaments prescrits effectivement délivrés ; - pourcentage de médicaments correctement étiquetés ; - pourcentage de malades connaissant la posologie exacte. Des indicateurs de service de santé ont également été obtenus par l'observation au jour de l'enquête : - existence d'un formulaire de médicaments essentiels ; - existence d'un outil d'aide à la prise en charge au curatif (guide SPT) ; - pourcentage de médicaments disponibles parmi une liste de 11 médicaments clés. Des fiches de relevés et formulaires de recueil de données ont permis la standardisation du calcul de ces indicateurs. Les référentiels utilisés dans la discussion sont soit issus des propositions du programme OMS/DAP [14], soit définis par la politique de santé nationale du Niger, soit calculés d'après les guides de traitement SPT et les données de morbidité locales. Pour cela, une grille d'analyse avait été élaborée au niveau régional, utilisant les schémas de traitement types par catégorie d'âge, pour chaque diagnostic, et indiquant les quantités moyennes de chaque médicament nécessaires pour un traitement idéal théorique ainsi défini. Le coût moyen théorique de la prescription médicamenteuse a également été calculé à l'aide de cette grille, en utilisant les prix d'approvisionnement en produits pharmaceutiques des CSI2 et en appliquant les données annuelles de morbidité. Les valeurs de référence ainsi obtenues étaient : - 50 % pour les pourcentages de prescriptions avec antibiotique ; - 17 % pour les prescriptions avec injectable ; - environ 400 francs CFA3 pour le coût moyen de la prescription, en 1999. Le nombre moyen théorique de médicaments prescrits par ordonnance a été de deux selon l'OMS. Pour les autres pourcentages étudiés, la valeur de référence était fixée à 100 %. Les durées idéales de consultation et de délivrance sont plus difficiles à évaluer, et ces indicateurs valent surtout par les comparaisons qu'ils rendent possibles entre centres de santé, régions, pays, ou dans le temps comme dans notre étude. L'analyse statistique a utilisé les méthodes applicables à la comparaison de deux échantillons obtenus par tirage au sort élémentaire [16, 17]. Ainsi, les indicateurs calculés pour les deux périodes, en pourcentages ou en moyennes, ont été comparés par le test t de Student. Cependant, les contraintes de terrain et un déficit en ressources humaines n'ayant permis que l'exploitation de données agrégées par CSI, la comparaison des moyennes a utilisé des valeurs de variance empruntées à une étude du même type, réalisée en 1998 sur treize des CSI enquêtés dans la présente étude [18]. Pour les mêmes raisons, la saisie des données et les premiers calculs ont été réalisés manuellement, et l'analyse statistique avec un tableur simple de type Excel. Les indicateurs de durée sont exprimés en moyennes et médianes, sans utilisation de test statistique. Résultats Enquêtes rétrospectives L'analyse a porté sur 627 et 665 prescriptions respectivement, pour les périodes 1 et 2. Elle a permis le calcul des indicateurs de prescription, pour l'ensemble des 19 CSI et pour les deux périodes. Les résultats détaillés sont présentés dans le tableau 1 avec mention des valeurs de référence. On constate un écart dans le sens péjoratif des résultats des enquêtes avec les valeurs théoriques, pour le nombre de médicaments prescrits et les taux de prescription d'antibiotiques et d'injectables. En revanche, les indicateurs de prescriptions en génériques et médicaments essentiels sont proches de 100 %. De même, les coûts des produits prescrits ne sont pas très éloignés du référentiel proposé. L'évolution des indicateurs de prescription en génériques est favorable, atteignant 99,1 %, de même que celle de la prescription d'antibiotiques qui est ramenée à 68 %. En revanche, le nombre de médicaments prescrits et l'utilisation d'injectables ont augmenté et, consécutivement, le coût de la prescription. Les indicateurs de conformité aux directives thérapeutiques ont été calculés sur des échantillons réduits aux seules prescriptions identifiées comme correspondant aux traitements des cinq morbidités retenues dans le protocole. Ainsi, 230 prescriptions ont été analysées pour la période A, et 317 pour la période B, réparties inégalement entre les 19 CSI. Les résultats calculés pour l'ensemble des CSI sont présentés dans le tableau 2. Les taux de conformités ainsi calculés restent faibles pour les deux périodes, et de 50 % seulement pour l'ensemble des cinq morbidités et pour la deuxième période. Seuls les taux de conformité au traitement de l'infection respiratoire aiguë chez l'enfant dépassent 60 %. L'évolution de ces indicateurs après intervention est globalement peu significative, hormis pour la prise en charge des infections respiratoires de l'adulte qui s'améliore, et pour celle des infections urinaires qui ne respecte plus le traitement standard que dans 23 % des cas en période B. Ces évolutions particulières pourraient être liées à un meilleur maniement des antibiotiques pour la première, et à la persistance d'utilisation d'injectables pour la seconde. Enquêtes prospectives Au total, pour l'ensemble des CSI, les enquêtes ont porté, respectivement pour les périodes A et B, sur 295 et 274 nouvelles consultations. Les médianes et moyennes de consultations par CSI et par matinée d'observation étaient de 15 pour la période A (minimum de 3, maximum de 32) et de 14 pour la période B (minimum de 4, maximum de 26). Les résultats des indicateurs de durée, pour l'ensemble des CSI, sont donnés dans le tableau 3. La durée moyenne de la consultation a tendance à s'allonger, jusqu'environ six minutes. Le temps consacré à la délivrance des médicaments est décomposé en deux temps : temps d'explications données par l'agent de santé et temps de délivrance proprement dite - mais pouvant inclure de nouvelles explications - réalisée par le gestionnaire de la pharmacie communautaire. La durée totale de délivrance, d'environ trois minutes, ne marque pas d'évolution notable, mais l'infirmier semble prendre plus de temps pour expliquer la prise des médicaments. Trois autres indicateurs de soins aux malades cherchent à apprécier la qualité de cette délivrance (tableau 4). Ainsi, dans l'ensemble, les médicaments prescrits sont effectivement délivrés dans presque 100 % des cas, et l'étiquetage est correct dans plus de 90 % des cas. Le pourcentage de patients décrivant correctement la posologie des médicaments est passé de 64 à 75 % entre les deux enquêtes, malgré un moins bon étiquetage noté à la deuxième enquête. Ce gain pourrait donc s'expliquer par une meilleure implication des infirmiers dans la délivrance. Les éléments de l'environnement professionnel favorables à une prescription rationnelle sont évalués par les indicateurs des services de santé (tableau 5). L'accès des personnels de santé à des informations objectives est mesuré par la présence, sur le lieu de consultation, du formulaire et du guide de stratégies thérapeutiques, ce qui a été constaté dans presque tous les CSI et lors des deux enquêtes. La qualité de l'approvisionnement en médicaments est évaluée par le pourcentage d'une liste de 11 médicaments clés disponibles au moment de l'enquête. De 98 % en 1999, il a régressé à 86 % en 2000, ce qui ne reflète en fait qu'une situation ponctuelle, la disponibilité générale des médicaments dans les dispensaires ayant été constatée satisfaisante par ailleurs. Discussion La méthodologie de l'étude comporte plusieurs limites, essentiellement dues aux contraintes de terrain. Dans l'enquête rétrospective, l'échantillonnage par sondage aléatoire d'un nombre de prescriptions identiques dans tous les CSI ne tient pas compte des différences de fréquentations existant entre les CSI. Cette méthode, utilisée dans un but de simplicité et de reproductibilité tel que recherché dans ce type d'études [13], peut exposer à une perte de précision de certains indicateurs, mais elle permet cependant la comparaison entre les deux séries de résultats. L'enquête prospective est évidemment exposée aux biais d'observation classiques, les soignants se sachant observés ayant pu modifier leur comportement. En outre, la période utilisée pour la deuxième enquête rétrospective n'était que de dix mois et ne portait pas sur deux mois de la saison froide pendant lesquelles les pathologies infectieuses et respiratoires augmentent classiquement. Cela a donc pu constituer un biais pour la comparaison de certains indicateurs entre les deux périodes. En revanche, les profils épidémiques des deux années étudiées restaient comparables. Les formations en rationalisation des prescriptions prodiguées aux prescripteurs, qui constituaient une composante essentielle de l'intervention, ont été réalisées tardivement et chevauchent donc les deux périodes des enquêtes rétrospectives. Ainsi, l'impact de ces formations risque d'être sous-évalué par la comparaison des deux périodes, d'autant que certains facteurs importants, comme la disponibilité des médicaments dès le début du programme, ont pu influencer les résultats de la première enquête. Enfin, l'absence de comparaison avec un groupe de prescripteurs « témoin » ne permet pas de rattacher formellement les changements observés à l'impact de l'action de formation. Les principaux résultats de notre étude sont synthétisés dans le tableau 6 et comparés aux résultats d'études antérieures, réalisées essentiellement dans des pays en développement anglophones. Concernant les indicateurs de prescription, on constate globalement des résultats plus mauvais au Niger que dans les autres pays. Ainsi, le nombre moyen de médicaments prescrits, d'environ trois par ordonnance dans notre étude, est supérieur à la plupart des moyennes retrouvées dans les autres études. Cependant, la disponibilité effective récente dans ces dispensaires de plus de 100 médicaments de la liste essentielle peut expliquer en partie cette tendance à la prescription abusive. De même, les taux de prescription d'antibiotiques et de produits injectables sont globalement plus élevés que les valeurs retrouvées dans les pays anglophones. L'utilisation des antibiotiques semble particulièrement abusive, même si l'on admet l'existence d'un contexte morbide régional spécifique dans ce pays sahélien. Ces chiffres sont particulièrement inquiétants lorsque l'on connaît les dangers auxquels ces mauvaises habitudes de prescription exposent, tels que la multiplication des risques d'interactions médicamenteuses et l'apparition de résistances aux antibiotiques les plus disponibles [19, 20]. L'utilisation irrationnelle des produits injectables expose évidemment aux risques des maladies infectieuses transmises par voie sanguine, mais aussi aux accidents allergiques et, avec la médication multiple et l'antibiothérapie abusive, à l'augmentation des coûts et au gaspillage des ressources en général. Ce problème de recours trop systématique aux injections existe malheureusement dans de nombreux pays en développement où l'on connaît l'influence majeure des facteurs sociaux et culturels concernant la pratique des injections [21]. La prescription en dénomination commune internationale de médicaments essentiels génériques appartenant à la liste essentielle est par contre bien respectée. Ces résultats, supérieurs à ceux retrouvés dans la littérature, sont liés à l'organisation d'un approvisionnement en médicaments génériques, selon une liste nationale révisée et diffusée, à travers une centrale d'achat nationale. Ils montrent aussi la bonne assimilation, de la part des prescripteurs, du concept de médicament essentiel générique sous dénomination commune internationale. La conformité de prescription aux standards thérapeutiques est plus difficile à interpréter, et la non-standardisation des indicateurs selon les études rend la comparaison entre pays peu pertinente. Au Niger, les pourcentages restent dans l'ensemble faibles pour les deux périodes, dépassant à peine 50 % pour l'ensemble des prescriptions relevées ; leur évolution après l'intervention semble globalement peu significative. Cet indicateur se révèle en fait insuffisamment précis dans cette étude, car trop dépendant de la qualité de la notification du diagnostic par les infirmiers. Il serait ainsi souhaitable de réaliser un protocole spécifique pour l'étude de cet indicateur, mais aussi de développer d'autres indicateurs qualitatifs, concernant par exemple l'adaptation correcte des posologies. À l'inverse des indicateurs de prescription, les indicateurs de distribution et de service, tels que durée de consultation et délivrance ou utilisation des outils, semblent montrer de meilleurs résultats au Niger qu'ailleurs. À travers l'intervention, l'accent était mis sur le temps à accorder à la délivrance personnalisée des médicaments, par l'infirmier prescripteur mais aussi par le gestionnaire de la pharmacie formé à cette délivrance qui constituait ainsi un maillon supplémentaire dans la prise en charge des patients, et pourrait expliquer ces résultats. De fait, les durées de consultation et délivrance ont augmenté entre les deux enquêtes, alors que les fréquentations dans les CSI s'étaient légèrement accrues entre ces deux périodes. Ceci est encourageant et montre qu'une attention particulière peut être portée à la prestation de soins dans son ensemble malgré une charge de travail importante. Cette augmentation du temps consacré aux malades explique en partie les bons résultats observés en termes de qualité de la délivrance. Les gestionnaires des pharmacies notent les renseignements essentiels sur les emballages des médicaments environ 9 fois sur 10 et, si l'on ne note pas d'évolution importante pour ces deux premiers indicateurs, on remarque en revanche une augmentation significative du pourcentage de malades capables de décrire la posologie correcte des médicaments reçus, de 64,4 % en mars 1999 à 75,5 % en janvier 2000. Cependant, cette connaissance reste insuffisante, comme dans les autres pays, et devrait conduire à approfondir les méthodes de communication vers les malades pour un bon usage du médicament. Par contre, mieux qu'ailleurs, la quasi-totalité des médicaments prescrits est effectivement délivrée, et ce parce que l'infirmier et le gestionnaire ont acquis une bonne pratique du suivi de leur stock, permettant une réelle disponibilité des médicaments génériques. De l'ensemble des résultats, il ressort que ce programme d'appui à l'approvisionnement en médicaments essentiels mis en place à travers un système de recouvrement des coûts, avec participation communautaire et implication de l'ensemble des agents de santé, a efficacement contribué à la disponibilité des médicaments prescrits en génériques et issus de la liste nationale. Les bonnes gestion et organisation des centres de santé ont permis que ces médicaments soient délivrés de façon satisfaisante aux patients. Les outils d'aide à la prescription sont effectivement disponibles auprès des infirmiers qui ont acquis une conscience de l'amélioration possible des soins. En termes de coût, on peut parler d'une réelle rationalisation des prescriptions dans l'ensemble, avec un coût moyen d'ordonnance d'environ 500 francs CFA qui est bien inférieur aux estimations disponibles réalisées en Afrique de l'Ouest [22]. Cette limitation des dépenses en médicaments ainsi que la rigueur de gestion pratiquée au niveau communautaire sont actuellement suffisantes pour permettre un recouvrement du coût des médicaments à plus de 100 %, contribuant ainsi à l'instauration de rapports de confiance entre le système de santé et la population. D'un autre côté, l'impact sur les habitudes de prescription des formations prodiguées aux infirmiers semble limité au regard des principaux indicateurs. L'utilisation excessive d'injectables ainsi qu'un accroissement du nombre de médicaments prescrits ont entraîné une augmentation du coût de la prescription. De même, les directives thérapeutiques du guide national auxquelles les infirmiers avaient été formés n'ont pas été mieux suivies après l'intervention, selon l'indicateur utilisé. Cependant, il faut rappeler que ces formations se sont prolongées sur les deux périodes et que l'impact en est par conséquent plus difficilement mesurable. Il serait donc nécessaire de renouveler l'évaluation à distance d'une nouvelle formation complémentaire. Cela pose également la question de la durabilité des effets d'une action de formation isolée. À ce propos, des études ont montré qu'un meilleur impact sur les habitudes de prescription était obtenu par un programme de formation continue systématique, et que le coût de formations répétées pouvait être inférieur au gain obtenu par la rationalisation des prescriptions [23]. De plus, ces mauvaises pratiques, plus particulièrement le recours abusif aux injections, s'expliquent aussi classiquement par l'aspect socioculturel des relations malade-prescripteur. On connaît en effet la force de la demande des populations concernant les injections, contre laquelle les prescripteurs disent ne pouvoir lutter. Cependant, on a pu montrer que des actions de formation menées en petits groupes de prescripteurs et de patients sous la forme de groupes de discussion interactifs pouvaient amener un changement d'attitude des uns et des autres et, finalement, une réduction des mauvaises pratiques [21]. Notes :
1 Les visites de retour sont des consultations réalisées pour un patient ayant déjà consulté dans les huit jours précédents, pour la même pathologie.
2 Prix semi-grossiste du répartiteur fixés au niveau national, correspondant aux prix de vente de la centrale d'achat majorés de 10 %. 3 100 francs CFA = 1 franc français. CONCLUSION En conclusion, si la réalisation du programme a permis la disponibilité de médicaments essentiels génériques et la mise en place d'un environnement professionnel favorable, le niveau de rationalisation des prescriptions reste encore insuffisant, bien qu'étroitement lié à la viabilité du système de recouvrement des coûts, lui-même facteur d'amélioration de la qualité des soins au dispensaire. Certaines habitudes répandues, comme l'abus d'injections, sont aussi les plus dangereuses et devraient donc inciter à entreprendre systématiquement des actions adaptées de formation, mais aussi de communication avec les patients. Enfin, il serait intéressant de développer de nouveaux indicateurs plus pertinents, permettant d'évaluer l'impact réel, sur la santé des populations concernées, des actions menées pour l'usage rationnel des médicaments. C'est en particulier sur le type de formation à promouvoir dans ce but que de nouvelles recherches devraient être menées, et plus spécifiquement encore dans les pays francophones où ce travail est rarement réalisé. Remerciements Nous remercions l'équipe de Pharmaciens Sans Frontières au Niger, ainsi que les équipes cadre de santé du département de Tahoua pour leur participation à cette étude. Nous remercions également le Dr Alexandre Megnigbeto de la Faculté de Médecine de Paris Nord et le Dr Marie-Pierre Sauvant de la Faculté de Pharmacie de Clermont-Ferrand. REFERENCES
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