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Impact de la crise économique sur les systèmes de santé Discours par Angel Gurría, Secrétaire général de l'OCDE, prononcé dans le cadre des Rencontres de la Boétie
(As prepared for delivery)
M. le Président [Christopher VIEHBACHER], M. le Conseiller [Daniel Vial], Cher Jean-David [Levitte], Mesdames, Messieurs :
C’est un vrai plaisir pour moi que d’être ici, parmi vous, pour partager les réflexions et analyses de l’OCDE relatives à l’impact de la crise économique sur les systèmes et le secteur de la santé.
Pour bien comprendre cette problématique et mesurer les effets de la crise sur le système de santé, il faut commencer par prendre la mesure du poids des dépenses de santé dans leur ensemble, c’est-à-dire des dépenses publiques et privées de santé, dans nos économies. Les chiffres sont vertigineux : 9,5% du PIB en moyenne dans l’OCDE en 2010. Environ 10-11% du PIB dans les grands pays européens. Et jusqu’à 18% aux Etats-Unis. C’est une progression de 50% en 30 ans la part des dépenses de santé dans le PIB des pays de l’OCDE !
Cette progression était, déjà avant la crise, de nature à fragiliser les finances publiques de nos économies. Prenez en effet les dépenses publiques de santé:
Leur croissance a été trois fois supérieure à celle du PIB par tête sur la dernière décennie ;
Et selon nos dernières prévisions, cet accroissement des dépenses publiques de santé et de soins devrait perdurer. Elles devraient passer de 6.3% du PIB en moyenne en 2010 à 10% du PIB en 2060, et ceci dans l’hypothèse de la mise-en-œuvre déterminée de politiques visant à contenir les coûts. En l’absence de telles politiques, elles atteindraient, en moyenne, au sein de l’OCDE, jusqu’à 14% du PIB en 2060.
Or ces dépenses représentent déjà 15% des budgets publics dans l’OCDE (en moyenne) et jusqu’à 20% du budget du gouvernement des Etats-Unis par exemple. Autrement dit, nos pays vivent au-dessus de leurs moyens en matière de santé, en particulier nos systèmes de santé publique dont les dépenses progressent beaucoup plus vite que la richesse créée par nos économies. On comprend dès lors que dans un contexte de crise, le secteur de la santé soit dans la ligne de mire de décideurs politiques confrontés à la nécessité d’efforts budgétaires sans précédent. Selon l’édition 2012 de notre rapport annuel intitulé « Redresser les finances publiques », la moitié des pays de l’OCDE ont en effet indiqué que le secteur de la santé serait, à des degrés divers, affecté par les plans d’assainissement des finances publiques.
Est-ce que cela signifie nécessairement et invariablement une dégradation de la qualité du service public de la santé ? A l’OCDE, nous ne le pensons pas. Des réformes structurelles doivent permettre de réconcilier préservation de la qualité de service public et assainissement des finances publiques. Ces réformes comprennent, par exemple, l’amélioration de l’efficacité des services publics et la recherche déterminée et systématique de sources d’efficience au sein de l’administration et des prestataires de service public
Mais permettez-moi d’évoquer, pour commencer, les mesures qui ont été récemment adoptées dans le domaine de la santé pour faciliter la consolidation des comptes sociaux.
L’impact de l’assainissement des finances publiques sur le secteur de la santé. Avec la crise, quelques pays – peu nombreux - ont taché de protéger les populations des effets délétères de la crise économique ou même d’investir dans la santé. Ceci est à l’instar du gouvernement des Etats-Unis qui n’a pas renoncé à faire voter et mettre en œuvre la Réforme du système de santé américain promise par le Président Obama, en dépit des besoins de financements publics qu’elle requiert.
Mais la plupart des pays ont fait des efforts pour réduire les dépenses de santé :
Premièrement, plusieurs pays ont tenté d’agir sur l’offre de soins et de médicaments, et notamment sur son coût, en cherchant à réduire la « facture médicaments ». La Grèce, l’Irlande, l’Italie, l’Espagne et le Portugal ont abaissé le prix de milliers de produits, y compris pour des médicaments protégés par des brevets. Les pays ont également cherché à diminuer les prix des traitements en stimulant l’utilisation des génériques par des mesures plus structurelles dont je parlerai plus tard.
Et puisque le coût de la main d’œuvre représente en moyenne environ 70% des dépenses totales de santé, plusieurs pays ont imposé des baisses de salaires des personnels de santé, de 15% en Grèce, 10% en République tchèque, de 5 à 10% en Irlande, 5% en Espagne. Parallèlement, les pays les plus touchés par la crise ont réduit le nombre de salariés dans le secteur. En Espagne, par exemple, seulement 1 départ sur 10 est remplacé dans le secteur public de la santé.
Évidemment, ces mesures d’urgence ne sont pas des solutions de long terme. Les baisses de prix ne peuvent pas être répétées tous les ans. Les diminutions de salaires et les réductions drastiques des effectifs risquent d’affecter l’attractivité du secteur de la santé alors même que les besoins en personnel qualifié ne cessent de croître.
Les pays ont également cherché à agir sur la demande de soins en reportant une partie des coûts sur les usagers des services de santé. Quelques pays ont révisé à la marge le panier de biens et services pris en charge par la collectivité, mais aucun pays n’a procédé à des déremboursements massifs. Deux pays, l’Irlande et l’Espagne, ont resserré les conditions d’éligibilité à la couverture maladie.
La méthode la plus couramment utilisée a été d’instaurer ou d’augmenter la participation des usagers aux frais de santé sur tout ou partie des biens et services de santé pris en charge par la collectivité. C’est ce qu’ont fait par exemple l’Estonie, l’Islande, l’Italie et l’Espagne.
L’action sur la demande de soins et de médicaments est indispensable. Mais elle doit être mise en œuvre avec circonspection par les pouvoirs publics. On sait que les co-paiements entravent l’accès aux soins des personnes les plus défavorisées et diminuent le recours et l’adhérence aux traitements, même les plus essentiels. Ils doivent donc être faibles pour les soins et les prescriptions considérés comme essentiels, appropriés et présentant un bon rapport coût-efficacité. Par ailleurs, des mécanismes d’exemption doivent préserver l’accès aux soins des populations les plus vulnérables.
Enfin, et de manière plus encourageante, la crise a été le catalyseur de réformes profondes et « structurelles » des systèmes de santé ou ont accéléré leur mise en œuvre déjà programmée.
Par exemple, l’Irlande a organisé la fusion de plusieurs administrations de santé, la Grèce celle de multiples caisses d’assurance maladie, solution préconisée depuis plusieurs années par l’OCDE. Le Portugal et la Grèce ont fusionné des hôpitaux afin d’améliorer l’efficience et la qualité des soins hospitaliers. L’Espagne et le Portugal ont organisé un système central d’achat pour obtenir de meilleurs prix sur les biens médicaux et ont systématisé la délivrance de génériques. En Espagne, la part de ces derniers dans les ventes de médicaments est passée de 22% en volume en 2008 à 39% en 2011.
Quel a été l’impact de ces mesures ? Ces mesures ont eu un impact considérable sur l’évolution des dépenses de santé. En 2010 et 2011, pour la première fois depuis les années soixante, la croissance moyenne des dépenses réelles de santé dans les pays de l’OCDE a été nulle, alors qu’elle avoisinait 5% par an sur la période 2000-2009. Les dépenses publiquesde santé, qui représentent, en moyenne, près de trois-quarts des dépenses totales de santé, ont même enregistré un léger recul dans l’ensemble des pays de l’OCDE.
Dans les pays européens les plus touchés par la crise, les dépenses de santé se sont même effondrées, de l’ordre de -7% en termes réels en 2010. Il s’agit, certes, d’une solution extrême. Les soins ambulatoires, la prévention et les biens médicaux - dont les médicaments - ont été les secteurs les plus affectés par les mesures d’austérité.
Quant à l’impact de ces mesures de freinage des dépenses de santé, ainsi que de la crise en général sur l’état de santé des populations, Il ne pourra être mesuré que dans quelques années. On rapporte néanmoins un allongement des listes d’attente et des difficultés croissantes - et parfois spectaculaires comme en Espagne –pour accéder aux services en raison des restrictions budgétaires. On évoque également une augmentation significative des pathologies liées à la crise, telles que les dépressions, stress et troubles mentaux plus généralement.
Mais l’expérience des crises passées nous invite à la prudence concernant les pronostics que nous pourrions faire. Ce qui est certain, c’est que la recherche de l’efficience est ce qui doit permettre de préserver la qualité du service public de la santé afin de minimiser l’impact de l’assainissement des comptes sociaux.
Quel avenir pour les industries de santé dans ce contexte difficile? Selon la formule tellement juste de l’économiste canadien Robert Evans, « dans le secteur de la santé, les dépenses des uns sont les revenus des autres ». Les industriels qui sont dans cette salle connaissent bien à quel point leurs entreprises ont été touchées par la crise et les mesures d’austérité. Je ne vais donc pas décrire ici l’évolution de l’activité dans l’industrie pharmaceutique.
Je souhaiterais plus modestement partager avec vous quelques réflexions sur les défis auxquels risque d’être confronté votre secteur dans les années à venir ; mais également évoquer les opportunités qu’il pourra saisir. D’une part maintenir la population en bonne santé le plus longtemps possible est un impératif, une exigence économique dans un contexte de vieillissement de la population et une exigence de santé publique ensuite, celle de faire face au risque de dépendance et à la perte d’autonomie aux âges avancés de la vie. « Vieillir en bonne santé » ne doit pas rester un slogan ou un vœu pieux.
Il faut également endiguer la progression fulgurante de certaines maladies chroniques, comme le diabète, ou de facteurs de risque, comme l’obésité dans nos sociétés ; et multiplier les efforts pour améliorer la prise en charge des patients poly-pathologiques, encore trop souvent défaillante dans de nombreux pays de l’OCDE.
Dans tous ces domaines, il faut innover, investir. Il ya là des opportunités pour la recherche thérapeutique et le développement de nouveaux médicaments. Dans plusieurs pays de l’OCDE, les industries de santé constituent un véritable atout en termes de croissance. Ce sont des industries innovantes, employant une main d’œuvre hautement qualifiée, investissant massivement en recherche et développement et créant de la valeur ajoutée. Il faut néanmoins qu’elles adaptent leur modèle économique à une demande sociale qui sera de plus en plus exigeante en termes de rapport coût-efficacité.
M. le Président, Mesdames, Messieurs :
La question de la santé se situe à l’intersection d’enjeux multiples et fondamentaux: enjeux de santé publique bien évidemment, mais également sociétaux et économiques. Elle renvoie à notre conception de la solidarité, et notamment de la solidarité entre générations, à notre rapport au vieillissement et à la dépendance. Elle renvoie à la part des richesses que nos sociétés sont prêtes et capables d’y consacrer, et la part qu’elles sont prêtes à « socialiser » à cet effet. Et, finalement, elle renvoie à l’objectif que nous nous assignons : celle d’une « santé meilleure » ou celle, davantage « utopique », d’une « santé parfaite ».
Il s’agit d’une question éminemment politique et philosophique comme l’a souligné Michel Foucault en son temps à travers le concept de « biopolitique ». En tout état de cause, et de manière plus prosaïque, l’importance sociale et économique de la santé est telle que les systèmes qui la régissent et l’administrent ne puissent s’affranchir des impératifs d’efficience qui s’imposent aux autres secteurs de la vie économique, plus encore en cette période de difficultés économiques et budgétaires.