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Quelle est la meilleure façon de déployer les tests de mesure du taux de cellules CD4 sur les lieux d’administration des soins dans les pays aux ressources limitées? Theo Smart Published: 20 July 2011 Dr Steven Reid of Imperial College, London. Image by Theo Smart (aidsmap.com)
Jump to Tests de mesure du taux de cellules CD4 Les nouvelles générations de tests de mesure du taux de cellules CD4 Modélisation Renforcement des liens avec les soins Le coût dépend de la capacité nécessaire, à déployer prudemment Références Traduction L'introduction généralisée des tests de mesure du taux de
cellules CD4 sur les lieux d’administration des soins qui ne nécessitent pas un
technicien de laboratoire, mais qui peuvent être effectués sur place par une
infirmière et fournissent des résultats en moins d'une heure, (pendant que le patient attend) est attendue dans
les 12 à 24 prochains mois, a déclaré lundi le Dr Steven Reid, de l'Imperial
College de Londres, lors d'une session sur les progrès en matière de diagnostic,
à la conférence de l'International AIDS Society à Rome, en Italie.
En fait, un
de ces tests est déjà en cours de déploiement à certains endroits. Les orateurs
ont décrit comment les tests de CD4 sur les lieux d’administration des soins
pourraient améliorer la prestation des services pour les personnes vivant avec
le VIH, leur potentiel du point de vue de la rentabilité et comment les
déployer au mieux.
Par exemple, la disponibilité des tests
CD4 sur les lieux de soins, couplé à un conseil et dépistage mobile du VIH, augmente de façon significative la connexion à
la prise en charge pour les personnes dont le test de dépistage est positif,
d’après une des études.
Dr Reid a présenté une étude de modélisation qui suggère
que l’initiation du traitement fondée sur les résultats établis sur les lieux
d’administration des soins serait plus rentable par rapport aux tests
traditionnels de mesure du taux de cellules CD4, et meilleur que l’initiation
du traitement fondée sur la gestion clinique (syndromique) des personnes
séropositives, ajoutant potentiellement
des années à leurs vies. Cependant, une autre étude, présentée
par le Dr Ilesh Jani V de l'Instituto Nacional de Saúde a rapporté que le coût
de la mise en œuvre des tests de CD4 sur les lieux de soins dépendrait de la
clinique et du volume des tests à effectuer, et qu'il devrait y avoir « un
déploiement plus judiciaire de la technologie », en donnant la priorité aux « sites
à volume élevé et aux cliniques qui ne peuvent pas envoyer les échantillons à
des laboratoires ».
Tests de mesure du taux de cellules CD4 La déplétion
des cellules CD4 est la marque de l'immunodéficience acquise, et le taux de CD4
est la meilleure indication pour commencer le traitement antirétroviral, de
préférence avant qu'il y ait un risque accru d'infections opportunistes et de
tuberculose. Les directives de 2010 sur le traitement antirétroviral de l'Organisation
mondiale de la santé recommandent de commencer le traitement à un taux de CD4
de 350 cellules / mm 3. Toutefois, tous les pays ne suivent pas encore cette
recommandation. Mais dans un
certain nombre d’endroits aux ressources limitées, il est difficile de mesurer
le taux de cellules CD4 pour commencer le traitement – et on s’appuie plutôt
sur la classification clinique (basée sur les symptômes et les signes de
déficience immunitaire). Mais un
certain nombre d'études ont montré que la classification clinique est insuffisante
car elle rate un grand nombre de personnes dont le taux de cellules CD4 est
très faible et qui courent un très grand risque de maladies catastrophiques.
L'étalon-or
pour la mesure du taux de CD4 est la cytométrie de flux (Becton Dickinson ou
Beckman), mais ce matériel est relativement complexe et il nécessite des
techniciens de laboratoire qualifiés pour son utilisation. Beaucoup d’endroits
aux ressources limitées n'ont tout simplement pas l'infrastructure, les
ressources humaines ou les finances pour offrir un accès pratique aux tests CD4
dans les milieux les plus éloignés ou ruraux. Les individus
doivent être renvoyés vers un site qui effectue les tests CD4, ou leurs
échantillons sont expédies sur ce site et ils doivent revenir à la clinique
pour obtenir leurs résultats.
Beaucoup de
personnes ne le font pas, en raison du temps, de la distance ou de l'argent, et
ils sont souvent perdus au suivi, jusqu'à ce qu'ils tombent malades, et reviennent
dans les services de soins, ou qu’ils meurent. Les chercheurs
ont donc travaillé pour rendre les tests de CD4 moins chers, plus accessibles
et plus faciles à utiliser.
« L'Initiative CD4 a été créé en 2005 pour
développer des tests de mesure du taux de cellules CD4 sur les lieux
d’administration des soins qui soient rapides et économiques », a déclaré le Dr
Reid. « L'objectif était de développer des tests qui nécessitent
peu ou pas d’infrastructures -. Rien d’électronique,
simple à utiliser, et bon marché ».
Ces tests de
CD4 pourraient alors être introduits dans les endroits ruraux les plus reculés afin
de mettre les individus sous traitement sur la base du taux de CD4 plutôt que sur
le stade clinique. Les nouveaux
tests faciliteraient également le traitement dans les milieux décentralisés (y
compris dans les cliniques de soins de santé primaires) et, éventuellement,
amélioreraient la rétention dans les programmes de traitement antirétroviral,
en accélérant le temps qu'il faut entre le dépistage et l’initiation du
traitement, et en réduisant la disparition des patients lors de la prise en
charge continu.
Les nouvelles générations de tests de mesure du taux de cellules CD4 Le Dr Reid a énuméré les trois produits principaux des
tests de CD4 sur les lieux de soins.
L’Alere™ Pima™ déjà utilisé (dans l’étude de la clinique mobile et au Mozambique). Il se compose d'une cartouche jetable contenant des
réactifs scellés et un analyseur portable pour produire un test CD4 en 20
minutes à partir d’une piqure au doigt ou d'un échantillon de sang.
La piqûre au
doigt est faite avec une lancette stérile pour recueillir 25 μL de sang capillaire dans la
cartouche, sans manipulation manuelle de l'échantillon. Les réactifs (secs et ne
nécessitant pas de réfrigération) sont scellés à l'intérieur de la cartouche. La cartouche est alors insérée dans
l’analyseur portable alimenté par pile (ou A / C) qui commence automatiquement
le processus de test, en donnant une mesure directe des CD4 en 20 minutes.
Daktari CD4 est un autre
test qui ne nécessite pas de pipetage, d’étiquettes ou de réactifs. Sa cartouche
est placée dans un analyseur qui lit les signaux électriques, et rapporte le
taux de CD4 en quelques minutes, selon le site du constructeur.
Le troisième
type de test, de l’initiative CD4 travaillant avec
Zyomyx, Inc., est un appareil unique jetable qui
peut calculer le taux de CD4 absolu sans électronique et instrumentation complexes. C’est la première machine sans analyseur. L’employé de la santé lit le nombre
de cellules CD4 par une simple inspection visuelle de l’éprouvette.
Modélisation Malgré la
promesse des tests de mesure du taux de CD4 sur les lieux de soins,
"l'impact de leur introduction n'est pas évident», a déclaré le Dr Reid. Il a donc
adapté un modèle publié d'initiation au traitement, afin de comparer l'impact
sur les années de vie sauvées (LYS) de la prise en charge syndromique et les
deux stratégies de mesure du taux de cellules CD4 (cytométrie de flux et les
tests CD4 sur les lieux de soins), en ajoutant les coûts des technologies de
surveillance des cellules CD4. Il a ajusté un certain nombre de paramètres dans
le modèle (basé sur le test de l'impact attendu des tests sur les lieux de
soins sur la rétention des patients), et a utilisé deux différents seuils de
CD4 pour l’initiation (250 et 350 cellules/mm 3) et différentes estimations pour le coût. Il a calculé
les coûts élevés et faibles pour les technologies de cellules CD4 à partir du
coût des réactifs et le prix du test, du personnel, des frais de personnel
nécessaires pour effectuer le test, du coûts de l’infrastructure, du
laboratoire, (si nécessaire), des frais généraux de l'hôpital ou de laboratoire
(si besoin ), en se rapportant aux données sur les coûts du Zimbabwe et de
l'Ouganda. Les coûts unitaires étaient plus élevés pour le test de CD4
sur le lieu de soins, mais les réactifs et les autres dépenses ont fait que le
test de cytométrie de flux centralisé était en général le plus cher.
Dans le
modèle, l'initiation basée sur la gestion syndromique coûtait nettement moins
chère (presque la moitié du coût du test sur les lieux de soins), mais les résultats en termes d'années de vie sauvées
ont été les pires. L’initiation
sur la base de la cytométrie en flux et le test de CD4 sur le lieu de soins
aurait eu le même coût global, mais les tests CD4 sur le lieu de soins se
traduisent par plus d'années de vie sauvées et sont donc plus rentables.
Cependant,
ces résultats dépendent entièrement du calcul des coûts et des hypothèses concernant
la façon dont la disponibilité du test sur le lieu de soins aurait une
incidence sur la rétention des patients et l’initiation rapide du traitement. D'autres
rapports présentés à la conférence ont été contradictoires sur certains points.
Renforcement des liens avec les soins Il y a eu par exemple une présentation d’affiche sur les
données de la clinique Themba Lethu à Johannesburg, rapportée précédemment à la
5 e Conférence sud-africaine du SIDA, montrant que les tests CD4 sur les lieux
d’administration des soins n'avaient pas raccourci considérablement le délai
entre les tests positifs et l’initiation du traitement. L'absence d'impact a
été principalement due au fait que 39% de la population a rejeté l'offre de test
de CD4 sur le lieu de soins.
une autre étude par les mêmes chercheurs, à Johannesburg, présentée par le Dr
Bruce Larson, a rapporté une acceptation beaucoup plus grande - 90% - du test
de CD4 PIMA quand il a été piloté sur quelques centaines de personnes dont les
tests de dépistage s’étaient avérés positifs dans un service mobile de conseil
et dépistage du VIH. L'étude
comprenait des entrevues téléphoniques avec les personnes auxquelles le test
avait été proposé contre celles qui ne l’avaient pas eu. Il y a eu
une augmentation de 26% dans le nombre de personnes qui ont suivi l’orientation
proposée (celles qui font leur première visite vers le site de référence dans
les huit semaines qui suivent le dépistage positif).
« L'augmentation du suivi de
l’orientation est passée de 38,5% à 64,7% (une amélioration de 68%) », a
déclaré le Dr Larson.
Il dit que
la différence entre la clinique mobile et la clinique de Themba Lethu a été
déroutante, mais il a noté que le test Pima donne des résultats en 20 minutes
environ, alors que le test utilisé à Themba Lethu prend beaucoup plus longtemps
(près d’une heure). « Une
fois qu’ils ont su combien de temps prenait le test, beaucoup de patients à
Themba Lethu n’ont tout simplement pas voulu attendre aussi longtemps », a-t-il
dit.
Dr Jani a mentionné
des données similaires provenant d'une étude qu'il a menée au Mozambique, qui a
constaté que les infirmières des cliniques de santé primaires peuvent effectuer
avec exactitude la mesure du taux de cellules CD4 en utilisant les appareils
disponibles sur les lieux de soins. En comparant
le pourcentage des patients revenant à la clinique, il y avait une réduction
nette de la perte des patients avant le traitement. Au départ, seuls 55,2% ont
obtenu leurs résultats de cellules CD4 par rapport à 92,9% après, alors que
seuls 28,4% sont retournés à la clinique pour des soins, contre 79,4% après
l'introduction des tests de cellules CD4 sur le lieu de soins.
Le coût dépend de la capacité nécessaire, à déployer prudemment Toutefois, le Dr Jani a présenté des
données indiquant que le coût de mise en œuvre des tests de mesure du taux de
cellules CD4 sur les lieux d’administration des soins pourrait être important,
et a suggéré qu’il faudrait que les programmes examinent attentivement où ils
veulent installer une surveillance du taux de cellules CD4.
traditionnels de CD4 ont plusieurs choses pour plaire: un débit plus élevé (50
à 75 tests par jour), une base importante (> 1000 instruments sur toute
l'Afrique), l'infrastructure existe déjà, et c’est peut être plus efficace et
moins cher en raison de l'échelle. Les
appareils de test CD4 sur les lieux de travail ne peuvent effectuer que 5 à 20 tests
par jour, et c’est une nouvelle technologie - bien qu'ils ne nécessitent pas
d'infrastructure importante et qu’ils puissent être effectués par un personnel
non spécialisé.
Il a développé un modèle différent pour
calculer les coûts, basé sur les données recueillies auprès des établissements
de santé de 13 pays d’Afrique sub-saharienne, prenant en compte le coûts des
réactifs, du contrôle, les coûts consommables, les frais d'équipements et de
maintenance, les frais de l'infrastructure des laboratoires et les frais
généraux, les frais de transport de l'échantillon, les salaires des ressources
humaines, et le nombre des patients sur le site.
Ces données ont été utilisées pour
calculer le coût total par test pour un site avec un volume de tests connus
pour déterminer si ce serait moins cher d’envoyer les échantillons à un
laboratoire existant ou de mettre en place les tests de CD4 sur place
(avec le test PIMA) .
Le coût des tests
classiques CD4 variaient considérablement selon le site (en raison des coûts des
réactifs), tandis que les coûts des tests sur place ont été plus stables. Sur les
sites à débit moyen, le coût des tests étaient similaires: 10,50 $ pour le CD4
conventionnel et 11,78 $ pour le CD4 sur le lieu de soins. Cependant, avec
l’augmentation du nombre de tests, le coût par test sur le lieu de soins chute
considérablement (cependant il augmentera à nouveau si plus de 5000 tests sont
effectués par an - car un deuxième analyseur deviendrait nécessaire).
Le coût des tests CD4 sur les lieux
d’administration des soins par rapport aux tests conventionnels est à peu près
égal, si ~ 2900 essais par an sont effectuées par un site.
« Les sites effectuant plus de 2900
tests par an représentent plus de 90% de la demande, mais il est plus intuitif de
penser que les appareils de tests sur le lieu de soins appartiendraient à de
petits centres, plus éloignés », a déclaré le Dr Jani.Mais même si ça coute
moins cher de mettre en place les tests de mesure du taux de CD4 sur les lieux
de soins où la quantité de tests sera élevée, le Dr Jani a souligné que le
choix du site doit dépendre aussi d'autres facteurs et pas seulement du coût, comme
par exemple l'accès universel, l'équité, la distance des laboratoires, les
patients perdus de vue pendant le suivi, la taille de la zone concernée, la
couverture du traitement, la prévalence du VIH, et les services de PTME. Références Jani IV et
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of point-of-care and laboratory CD4 testing in resource-limited settings. Sixth International AIDS Society Conference on HIV
Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome,
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Hallett TB et al. The impact of monitoring HIV patients prior to treatment in
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Traduction Sylvie Beaumont
Lisez en ligne tous nos bulletins français sur la conférence : www.aidsmap.com/ias2011 Most popular news Sofosbuvir/ledipasvir produces early cure for 100% of people with HIV and HCV co-infection11 April 2014Sofosbuvir/ledipasvir co-formulation cures more than 90% of treatment-naive and retreated genotype 1 patients14 April 2014Sofosbuvir + simeprevir dual therapy shows high cure rates for hepatitis C patients with or without cirrhosis14 April 2014No-one with an undetectable viral load, gay or heterosexual, transmits HIV in first two years of PARTNER study04 March 2014AbbVie 2-drug combination + ribavirin achieves 100% cure in previously untreated genotype 4 hepatitis C14 April 2014 Print Email Share Tweet NAM’s information is intended to support, rather than replace, consultation with a healthcare professional. Talk to your doctor or another member of your healthcare team for advice tailored to your situation. aidsmap news feeds Subscribe to our news feeds Email updates Get the latest HIV news delivered to your inbox Share/bookmark this page Facebook Twitter Stumbleupon LinkedIn Reddit Digg Delicious Technorati G Bookmarks Y! Bookmarks NAM Publications Registered office: 77a Tradescant Road, London, SW8 1XJ Company limited by guarantee. Registered in England & Wales, number: 2707596 Registered charity, number: 1011220 © NAM Publications, 2014. All rights reserved. NAM is not responsible for the content of external websites. SitemapAccessibility & terms of usePrivacy & cookiesFeedbackContact usMobile version