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Maladie du follicule pilosébacé, l'acné touche en France environ 15 millions de personnes : majoritairement des adolescents, mais aussi près de 20% des femmes adultes.
Comprendre l'acnéUn microbe dans la peau, mais pas seulement
Acné : la maladie la plus fréquente chez le dermatologue
L'acné est la maladie à laquelle le dermatologue est le plus fréquemment confronté. L'acné touche environ 80% des adolescents (dont 15% avec une acné sévère) et près de 25% des adultes, en particulier des femmes. Il s'agit d'une maladie dite auto inflammatoire : elle associe des modifications du fonctionnement normal de la peau et une infection par une bactérie, le Propionibacterium acnes.
Au-delà des boutons, l'acné est un vrai enjeu de santé publique
L'acné est la maladie de la peau qui a les répercussions psychologiques les plus importantes chez les patients. Pourquoi ? Parce que l'acné modifie l'image corporelle des individus à des moments clés de la vie (l'adolescence, la femme jeune) et parce qu'elle atteint le visage. Elle interfère alors dans la relation avec les autres.
POUR COMPRENDRE
L'acné : une maladie du follicule pilo-sébacé
L'acné est une maladie chronique qui touche les follicules pilo-sébacés, un ensemble constitué du poil et de la glande sébacée(voir illustration ci-dessus) dans lequel chaque poil est associé à une glande qui sécrète le sébum, un fluide huileux dont la fonction normale est de protéger la peau et qui s'écoule en permanence là où le poil émerge de l'épiderme.
Quand le follicule est touché par l'acné, le canal pilaire (qui permet au sébum de s'écouler le long de la base du poil pour aller recouvrir la peau) est bouché ou encombré par du sébum trop visqueux ou fabriqué en excès et par des cellules mortes de la peau. La maladie touche essentiellement le visage, mais peut aussi toucher le front, le dos, l'arrière du cou, l'avant du thorax et les avant-bras (voir illustration).
Plusieurs types de lésions pour une même maladie, l'acné
La maladie acnéique combine différents types de lésions qui sont composées, à des degrés plus ou moins importants, de rétention de sébum, d'inflammation ou d'infection du follicule pilosébacé.
Les formes rétentionnelles dépendent de la nature de la peau et des hormones ; le passage vers les formes inflammatoires de la maladie est dû à la pullulation d'un microbe, normalement présent dans les glandes de la peau : propionibacterium acnes.
L'acné rétentionnelle : une accumulation simple de sébum
La séborrhée, littéralement l'écoulement de sébum, est souvent la première manifestation de l'acné. La peau du visage est alors brillante et les pores dilatés. Cette sécrétion de sébum a lieu dans les zones où se trouvent les glandes sébacées : essentiellement le visage, mais aussi la face antérieure du thorax et la partie centrale du dos. Cette modification de la texture de la peau concerne au début la partie centrale du visage (le front, la pointe du nez, les joues et le menton) (voir illustration ci-contre). Cet excès de sébum s'accompagne rapidement de très petits points noirs appelés micro-comédons. La présence de graisse ou acides gras libres dans le sébum constitue la nourriture idéale pour certaines bactéries qui vont alors pouvoir se développer dans les follicules pilo-sébacés et préparer, dès ce stade, la phase inflammatoire de l'acné.
Le point noir est appelé comédon ouvert (ou "ver de peau") car, lorsqu'on presse un point noir, un mélange de sébum et d'autres cellules qui forment la paroi du canal pilaire, les kératinocytes, en sort sous la forme d'un filament évoquant un ver (cette manœuvre est déconseillée, elle risque d'entraîner une surinfection). La coloration noire est due à l'oxydation des kératinocytes contenus dans le sébum. Le point noir mesure entre 1 et 3 mm de diamètre. Dès ce stade, les conditions sont réunies pour le développement d'une bactérie, habituellement présente dans le follicule, propionibactérium acnes, et le comédon qui n'est pas traité a vocation à évoluer vers la papule ou la pustule.
Le microkyste ou point blanc correspond à un follicule pilosébacé dont l'orifice du canal pilaire est recouvert de cellules de l'épiderme (la partie supérieure de la peau) qui l'obturent. L'accumulation de sébum et de kératine qui continuent d'être sécrétés par la glande sébacée entraînent un bombement induré et localisé de la peau centré par une zone pâle, d'où son appellation de point blanc. Là aussi, la prolifération microbienne (propionibacterium acnes) existe et fait le terrain de la phase suivante qui est inflammatoire (voir illustration ci-contre).
Acné : quand la bactérie s'en mêle
La phase inflammatoire commence dès qu'il y a assez de bactéries dans la glande sébacée pour entraîner une réponse de défense de l'organisme et une inflammation du follicule.
Acné : les lésions inflammatoires
Les papules sont des élévations de la peau, rouge, fermes et parfois douloureuses qui mesurent de un à quatre millimètres. Elles sont entourées d'une auréole inflammatoire. Elles peuvent apparaître spontanément à ce stade ou se développer sur un comédon préexistant. Elles expriment l'infection de la glande sébacée par un microbe, une bactérie spécifique de l'acné appelée propionibacterium acnes, présente habituellement dans le sébum. A ce stade, l'infection du follicule pilo-sébacée est superficielle mais elle peut évoluer vers le stade de pustule (voir illustration ci-dessus).
Les pustules ont une taille un peu supérieure aux papules, elles sont franchement inflammatoires et sont le plus souvent surinfectées. Il y a plusieurs microbes qui se développent sur le même site. Le sommet de ces pustules contient un liquide purulent qui peut s'évacuer ou constituer des nodules en se rompant dans les couches profondes de la peau. Le nodule est le stade évolutif qui suit la pustule, avec progression de l'infection vers le derme et l'hypoderme. L'inflammation reste, elle, superficielle. (voir illustration ci-contre).
Les nodules correspondent donc à une atteinte plus profonde de la peau et ont une évolution longue. Ce sont eux qui peuvent laisser des cicatrices et doivent parfois être fois évacués chirurgicalement. (voir illustration ci-contre)
Acné : des lésions chroniques et des conséquences tardives
Lorsque les lésions inflammatoires sont importantes et qu'elles persistent longtemps, elles peuvent entraîner des conséquences sur la structure même de la peau. C'est le cas dans certaines formes graves d'acné, mais aussi sur des lésions inflammatoires qui ont été manipulées ou mal soignées.
Les kystes sont des comédons encapsulés, c'est-à-dire entourés d'une coque fibreuse qui ne permet plus le drainage de la glande sébacée vers l'extérieur. Ils peuvent persister indéfiniment. On trouve ce type de lésions principalement dans le dos et c'est cette forme d'acné, dite acné kystique qui laisse le plus souvent des cicatrices (voir illustration ci-dessus).
Les cicatrices sont la plus complication la plus redoutée de l'acné. La maladie touchant le visage, elle, peut y laisser des cicatrices définitives. Elles surviennent dans les formes où l'inflammation est profonde. Elles peuvent prendre l'aspect de « microcratères » ou à l'inverse, de cicatrices en relief qui correspondent à des modifications fibreuses de la peau. Dans les formes évoluées, le visage peut alors prendre aspect « grêlé » (voir illustration ci-contre).
Une complication très rare de l'acné est appelée l'acné conglobata. Il s'agit d'une forme d'acné qui débute à l'adolescence mais qui s'étend progressivement au tronc, aux épaules, aux fesses et aux racines des membres. Parallèlement, des comédons de grande taille apparaissent et deviennent inflammatoires avec la formation de kystes qui peuvent fusionner et entraîner des cicatrices multiples.
L'acné fulminans est une évolution grave de lésions préexistantes de l'acné qui touche essentiellement les hommes. Une poussée brutale s'accompagne de fièvre et parfois de douleurs dans les articulations, mais l'évolution en est toujours favorable.
Acné : une maladie qui ne touche pas seulement les adolescents
Si en termes de fréquence, l'acné concerne avant tout les adolescents, elle touche aussi un nombre croissant de femmes adultes. Chez l'adolescent, l'acné dure en moyenne 3 à 4 ans puis, le plus souvent, disparaît spontanément entre 18 et 20 ans. Chez la femme adulte, l'acné est un motif de plus en plus fréquent de consultation et l'on estime que 20% des femmes de 25 à 40 ans en souffrirait.
La maladie est différente, les lésions sont souvent en faible nombre et les nodules prédominent, ils évoluent par poussées. La localisation aussi est différente, l'acné touche essentiellement le bas du visage et prédomine au niveau des mandibules. Dans ce cadre, l'acné doit avant tout faire rechercher des signes d'hyperandrogénisme (excès d'hormones masculines), à savoir l'excès de pilosité sur le corps, perte des cheveux, troubles des règles (arrêt ou irrégularité) et prise de poids. Si de tels signes sont présents, le médecin en recherchera la cause à l'aide d'une échographie des ovaires et du dosage d'hormones sexuelles dans le sang. Mais leur présence demeure rare. Le plus souvent l'acné n'est pas associée à des anomalies hormonales. En l'absence d'explication claire par les examens de sang, cette acné de la femme adulte n'a pas d'explication connue à ce jour, même si le rôle des cosmétiques et du stress est évoqué, mais pas encore démontré.
L'homme adulte n'est pas lui non plus épargné par l'acné mais, dans son cas, c'est le dos qui est le plus souvent atteint. Ceci explique sans doute qu'il y ait moins de plaintes de la part de ces derniers.Les causes de l'acné
Génétique, hormones, hygiène… les causes de l'acné sont multiples, mais partagent une constante, l'implication d'un germe, propionibacterium acnes dont la pullulation est favorisée par la rétention du sébum.
Acné et génétique
La génétique joue un rôle dans l'acné. Il existe en effet des formes familiales et si, par exemple, deux parents sont atteints, l'acné de leur enfant sera plus difficile à traiter. Par ailleurs, il existe certaines populations, près du cercle polaire, ou dans des îles isolées d'Amérique du Sud, qui ne sont pas touchées par l'acné sans que l'on sache s'il s'agit d'une protection due à l'hérédité ou si leur mode de vie, particulièrement leur alimentation, ne permet pas à la maladie de se développer.
Acné : les hormones et l'inflammation
Ce qui est sûr, c'est que les hormones sexuelles	jouent un rôle important dans l'acné. Pour exemple, l'adolescence est la période de la vie où les hormones sexuelles commencent à être secrétées en quantité, ces hormones provoquent non seulement des changements corporels majeurs, comme l'apparition de la pilosité, des seins, la modification de la voix, mais stimulent également le développement des glandes sébacées	et la production de sébum en quantité se traduisant par une hyper séborrhée (ce que l'on appelle la peau grasse).
Sous la dépendance des androgènes (hormones mâles), cette sécrétion est maximale à l'adolescence et en particulier chez le garçon. Les ovaires et les glandes surrénales des femmes fabriquent aussi ces hormones mâles. Ceci explique que le traitement de l'acné chez les femmes requiert parfois l'emploi d'une contraception ou de médicaments ayant un effet sur les hormones sexuelles masculines.
Acné : quand le sébum ne s'écoule plus
Le second mécanisme en cause dans l'acné est l'obturation du canal par lequel s'écoule le sébum. Ce sont les cellules superficielles de la peau, appelées kératinocytes, qui prolifèrent excessivement et ont du mal à s'éliminer pour des raisons qui ne sont pas encore clairement élucidées.
Les autres lésions sont la conséquence de la stagnation du sébum en milieu confiné. La tension qui s'installe à l'intérieur du follicule pilo-sébacé, la présence de graisses et la fermeture du canal, créent les conditions idéales au développement d'une bactérie présente habituellement, mais en petite quantité, au fond de la glande : le propionibacterium acnes. Cette bactérie est capable de se développer en l'absence d'oxygène, il est dit anaérobie. La bactérie se multiplie, sécrète des substances qui favorisent l'inflammation (rougeur, douleur, chaleur). C'est donc le propionibacterium acnes qui est, en grande partie, responsable de la phase inflammatoire de la maladie. La réaction à la présence de cette quantité anormale de bactéries peut entraîner la rupture du follicule inflammatoire dans la couche profonde la peau.
D'ailleurs, la production de sébum est la première étape d'un cercle vicieux qui auto-entretient la maladie : les composants gras du sébum (cire, squalènes, triglycérides) accélèrent directement le processus. Les triglycérides lorsqu'ils sont digérés par p. acnes, libèrent des acides gras libres qui, eux-mêmes favorisent l'inflammation. Les cires et squalènes, pour leur part, sont irritantes et stimulent l'apparition des comédons.
Acné : de nouvelles pistes pour la recherche
Le rôle des récepteurs aux androgènes (voir illustration ci-dessus) sur les cellules des glandes sébacées est déjà connu et c'est vers d'autres récepteurs que s'orientent les recherches. Ces derniers sont également présents dans la glande sébacée et peuvent aussi stimuler la sécrétion de sébum. La recherche dans cette direction vise à développer de nouvelles molécules capables de bloquer les récepteurs en cause, diminuant ainsi la sécrétion de sébum.
Une autre piste de recherche concerne l'étude des enzymes qui dégradent les androgènes et le cholestérol à l'intérieur même des cellules de la glande sébacée et de la peau. Le rôle sur la survenue de l'acné de ces deux molécules, proches dans leur structure chimique, est connu. Il est donc probable que si on arrive à influer sur leur fabrication ou leur dégradation, il sera possible de modifier le cours de la maladie.
Acné : le stress pour déclencheur
L'implication du stress dans la survenue de l'acné semble corroborée par la présence en grand nombre de cellules nerveuses près de la glande sébacée. Ces cellules peuvent produire une substance, dite substance P, libérée sous l'effet du stress qui peut stimuler la production de sébum. Si les recherches permettent d'isoler un principe actif, inconnu à ce jour, capable de bloquer cette substance P, il est probable qu'il sera possible de diminuer la production du sébum et d'atténuer, ce faisant, l'impact de l'acné.
Acné : des actions indirectes sur le microbe
Il semble également intéressant d'approfondir les connaissances concernant l'immunité innée (celle dont on hérite à la naissance). La présence de propionibacterium acnes stimule cette immunité. Les pistes récentes étudient en particulier des molécules chimiques capables de bloquer certains récepteurs présents à la surface des cellules de la peau appelés « toll like récepteurs » et responsables d'une inflammation locale importante lorsqu'ils sont stimulés par propionibactérium acnes. La découverte d'une molécule capable d'empêcher toute interaction entre le microbe et ses récepteurs serait un nouvel espoir d'atténuer les effets de la maladie.Acné : les conseils
Hygiène de vie, respect de l'ordonnance du médecin, protection solaire : des conseils simples pour vivre au mieux avec son acné. Quand la peau est fragilisée par le traitement, il faut savoir en prendre soin.
Acné : traitement local et hygiène de vie
L'acné s'améliore plus vite si on associe au traitement prescrit par son médecin une bonne hygiène de vie. Le tabac et le stress sont à éviter. Il faut également prendre soin de sa peau en utilisant des produits dermo-cosmétiques adaptés aux peaux acnéiques conseillés par le dermatologue.
Il est aussi très important de suivre la prescription et les conseils du dermatologue. Même si cela semble évident, des études scientifiques ont montré que moins de la moitié des patients souffrant d'acné suivait correctement l'ordonnance de leur médecin ! Alors n'hésitez pas à parler à votre médecin des difficultés que vous pouvez rencontrer dans votre traitement. C'est la personne idéale pour vous aider.
L'utilisation sur la peau de gommages et de masques est agressive pour la peau de manière générale. Il ne faut donc pas les utiliser pendant toute la durée du traitement, surtout lorsque la peau est particulièrement fragilisée par certains médicaments comme les rétinoïdes.
Acné : éviter le soleil
Lorsqu'on souffre d'acné, il est conseillé d'éviter l'exposition au soleil. L'amélioration immédiate qui peut en résulter dans un premier temps ne dure pas. Une période d'épaississement secondaire de la peau va ensuite aggraver les manifestations de l'acné . De plus, cela peut parfois faire pigmenter (brunir) les cicatrices. Enfin, la prise de certains médicaments (ex : tétracyclines) doit faire éviter le soleil.
Acné : la nourriture innocentée
Aucun travail scientifique sérieux ne démontre le rôle de l'alimentation dans le développement de l'acné.
Acné : les bonnes questions à poser à son médecin
Le traitement d'une acné invalidante s'inscrit dans le temps, et il est important qu'une relation de qualité s'installe entre le malade et son médecin. Cette relation repose souvent sur les questions posées et les explications fournies lors de la consultation. Il est donc important de préparer sa consultation en notant les points qu'on souhaite aborder avec son médecin.
Mieux le malade connaît sa maladie et ses traitements, plus il pourra être un partenaire actif dans son traitement, et plus celui-cisera efficace.Les examens de l'acné
L'acné est facilement reconnaissable, car elle associe différentes lésions caractéristiques. Elle est diagnostiquée par l'examen clinique. Dans le suivi du traitement, des examens para cliniques peuvent être nécessaires.
Acné : l'œil du dermatologue
Le diagnostic d'acné est le plus souvent fait par le médecin sur un simple examen clinique. La présence de comédons (accumulations excessives de sébum) est caractéristique de l'acné et leur absence doit faire douter du diagnostic. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire dans l'exploration d'une acné juvénile.
Chez la femme, un bilan hormonal pourra être demandé pour rechercher une cause éventuelle d'hypersécrétion d'hormones masculines, mais uniquement si des signes cliniques de virilisme sont associés (pilosité importante, perte des cheveux, troubles des règles ou une prise de poids). Le bilan consiste en un dosage sanguin de certaines hormones sexuelles et de leurs dérivés. Parfois, on le complète par une échographie des ovaires pour éliminer une anomalie de la morphologie de ces glandes. Par exemple, la présence de nombreuses poches liquidiennes est caractéristique d'une maladie dite des « ovaires polykystiques ». Ce type d'atteinte ovarienne peut entraîner et donc expliquer une acné tardive de la femme.
Acné : des examens pour la sécurité du traitement par isotrétinoïne
Certains traitements utilisés pour traiter l'acné ne peuvent pas être prescrits sans un contrôle rigoureux de paramètres biologiques précis (analyses biologiques, test de grossesse, …). C'est en particulier le cas de l'isotrétinoïne, lorsque le médicament est utilisé par voie orale.
Avec un traitement à l'isotrétinoïne, le risque de malformation du fœtus est réel. Des examens sont donc nécessaires avant de débuter ces médicaments chez des femmes jeunes en âge d'avoir des enfants :
Un test de grossesse obligatoire. Il doit être réalisé 3 jours avant chaque consultation. Il permettra au médecin de prescrire ou de renouveler le traitement par isotrétinoïne. Et ce traitement doit obligatoirement être associé à une contraception par voie orale (pilule contraceptive). Un dernier test de grossesse sera réalisé 5 semaines après la fin du traitement.
Une prise de sang (bilan biologique) qui permet de vérifier certains dosages (cholestérol, triglycérides et enzymes du foie, transaminases) doit aussi être réalisée régulièrement en cas de traitement par isotrétinoïne. Les dosages se font quand on commence, puis un mois plus tard, et tous les 3 mois, tout au long du traitement.
L'isotrétinoïne ne peut pas être prescrite en cas de mauvais fonctionnement du foie (d'insuffisance hépatique). On doit donc doser régulièrement certaines enzymes qui sont caractéristiques d'un problème du foie : les transaminases, désignées par les acronymes SGPT et SGOT dans les résultats du bilan biologique.
Les traitements de l'acné
L'acné est une maladie dont le traitement s'inscrit dans la durée : de 6 mois à plusieurs années. Toutes les formes d'acné peuvent être traitées et la motivation du malade à bien suivre son traitement est une composante très importante de leur réussite, d'autant que les résultats sont rarement visibles avant un à deux mois.
Acné : un traitement sur-mesure
Le dermatologue va adapter le traitement au cas par cas en fonction de plusieurs critères :
L'âge du patient et l'ancienneté de la maladie ;
La forme de l'acné et sa sévérité ;
Son impact psychologique et son retentissement sur la qualité de vie ;
Les traitements pour l'acné que le malade a déjà suivis.
En fonction de ces éléments, le médecin va pouvoir proposer 3 niveaux de traitement :
Soit un traitement local ;
Soit un traitement combiné associant traitement local et traitement par voie générale ;
Soit un traitement par l'isotrétinoïne.
Acné : le traitement local
Celui-ci va associer une hygiène cutanée (reposant sur une toilette avec un gel ou un pain dermatologique sans savon) et l'application régulière d'un traitement anti-acnéique local. Il s'agit d'un gel ou d'une lotion contenant l'un des 3 principes actifs efficaces dans le traitement de l'acné (le peroxyde de benzoyde, les rétinoïdes locaux ou un antibiotique local). En règle générale, le traitement sera appliqué le soir au coucher et sera suivi le matin de l'application d'une crème hydratante. permettant de compenser les En effet ces traitements peuvent voir éventuellement avoir des effets déssechants ou irritants du traitnt actif. La fréquence d'application du traitement dépendra du principe utilisé, de la forme de l'acné et de la tolérance locale de l'application. A ne pas oublier : l'efficacité d'un traitement local ne pourra pas être jugée avant au moins 2 mois d'un traitement scrupuleusement suivi. Et s'il est efficace, il devra souvent être poursuivi jusqu'à ce que la maladie disparaisse.
Acné : le traitement combiné
Il s'agit de l'association d'un traitement par voie locale à un traitement par voie orale utilisant soit le zinc, soit les tétracyclines associés ou non à une hormonothérapie (pilule efficace sur l'acné) chez la jeune fille ou la femme.
Acné : le traitement par isotrétinoïne
Lorsque l'acné est sévère, on la traite par voie orale avec l'isotrétinoïne, un traitement efficace mais qui demande un suivi médical par un dermatologue très rigoureux.
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