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[caption id="attachment_239" align="aligncenter" width="5621"] crédits photographiques : Jannoon028 - Freepik.com[/caption][caption id="attachment_237" align="alignleft" width="240"] Journée Etudiants Citoyens | CHU de Rouen[/caption]Le 8 février 2018, s'est tenue à l'Espace Régional de Formation des Professions de Santé (ERFPS) de Rouen la 1re Journée Étudiants Citoyens organisée par l'Espace de Réflexion Éthique de Normandie (EREN) autour du thème "Règles de fonctionnement à l’hôpital et autonomie du sujet : qui doit céder en cas de désaccord ?"Dans ce cadre, des étudiants de cinq horizons disciplinaires différents (étudiants infirmiers, sages-femmes, en médecine, en psychologie et en philosophie) ont eu à réfléchir et à débattre à partir d'une situation clinique. Chaque composante disciplinaire a ensuite exposé le fruit de son travail, avant une discussion collective animée par les enseignants référents et des membres de l’espace éthique.Le texte qui suit est le résultat de notre groupe, composé de quatre étudiants (masters et  doctorant) en philosophie de l'Université de Rouen Normandie (référent : Annie Hourcade).N.B. : Les présentations des autres disciplines sont disponibles sur la page dédiée de l'ERENLE CASMédecin en « Centre méthadone », vous êtes sollicité par une infirmière à propos de la situation de Mlle D. qui se présente ce jour de façon inopinée.Vous aviez suivi cette patiente de 23 ans l’an dernier pour la mise en route d’un traitement de substitution aux opiacés. Après quelques mois d’accompagnement, elle était stabilisée sous 40 mg de méthadone par jour. En l’absence de comorbidité psychiatrique ou somatique, un simple relais vers son médecin traitant s’était passé sans difficulté.Mlle D. se sentait « en manque » depuis quelques semaines, et a donc re-consommé de l’héroïne, en intraveineux, d’abord occasionnellement, et depuis peu quasi-quotidiennement. Les jours où elle n’en consomme pas, elle gère sa dépendance avec 80, voire 100 mg de méthadone. Hier, devant une aménorrhée de plusieurs mois, elle a fait un test de grossesse qui s’est avéré positif. Désemparée, elle se présente au Centre car elle voudrait arrêter sa consommation d’héroïne. Très anxieuse, elle pleure et verbalise une grande culpabilité en lien avec sa grossesse qu’elle n’avait pas envisagée, d’autant qu’elle a parfois dû « se dépanner en aiguille ». Elle finit par évoquer des idées noires, « des envies d’en finir avec tout ça » ; hier soir elle « s’est fait un gros shoot, une bonne overdose et ça aurait pu être bien ». Elle ne manifeste toutefois pas d’intention suicidaire construite.Cette situation vous inquiète d’autant plus que Mlle D., en rupture de longue date avec sa famille, vit seule, son dernier compagnon l’ayant quitté suite aux reprises des conduites addictives, et qu’elle dispose à son domicile d’une grande quantité de méthadone « en réserve ».Vous proposez à Mlle D. de l’hospitaliser en urgence en service d’addictologie, ce qu’elle accepte, soulagée de cette mise à l’abri, et comprenant l’intérêt d’une prise en charge dans les meilleurs délais. Elle exige cependant de pouvoir continuer à consommer du cannabis, produit dont elle vous dit qu’il est le seul à pouvoir lui faire supporter l’arrêt de l’héroïne, qui lui permet de gérer son anxiété, « que c’est son seul rempart contre ses envies d’en finir ». Malgré vos efforts, elle ne revient pas sur cette condition et refuse d’autres traitement du sevrage aux opiacés que vous lui proposez. Elle vous indique qu’elle pourra d’ailleurs facilement se fournir auprès des dealers qui viennent chaque jour rôder dans l’enceinte du centre hospitalier autour du service d’addictologie.NB : le règlement intérieur stipule que la consommation de cannabis est interdite dans l’enceinte de l’établissement.Questions : Quels sont les enjeux éthiques de cette situation ?Pour la mère, pour le fœtus, pour l’institution/la société/les autres patients Y a-t-il un dilemme et si oui, lequel ? Comment décidez-vousLE COMMENTAIREIntroduction : Le philosophe est-il légitime pour parler médecine ?[caption id="attachment_238" align="alignleft" width="300"] Étudiants en philosophie | Annie Hourcade[/caption]Quand on lit le cas clinique de Madame D (car nous vous rappelons que depuis la circulaire Fillon de 2012, l’État déconseille d’utiliser « Mlle »), on voit très bien qu’il s’agit d’un cas éthique qui relève de plusieurs disciplines, médecine, droit, psychologie, et bien d’autres. La place de la philosophie est alors parfaitement justifiée, car l’éthique est une question à la fois centrale et ancienne en philosophie. Nul penseur passé et présent ne saurait parler éthique sans s’appuyer sur les références posées par les philosophes. Les questions éthiques sont avant tout des questions philosophiques. Dès lors, la philosophie peut aider, en proposant différentes grilles de lecture, à la compréhension des tenants et des aboutissants de ce cas.Trois approches nous paraissent intéressantes à présenter dans le cas de Mme D. L’approche téléologique, l’approche déontologique et l’approche de l’éthique des vertus.L’approche téléologique vise à mesurer la moralité d’une action par rapport à son objectif. Dit autrement, c’est le proverbe « la fin justifie les moyens ». Tant que la fin est bonne, bien entendu. On peut également citer Tristram Engelhardt, représentant de l’utilitarisme, médecin et philosophe contemporain (né en 1941) qui a beaucoup travaillé sur l’éthique médicale. Ainsi, il affirme : « obéissez aux lois lorsqu’il le faut, ne vous sentez coupable de les transgresser que lorsque vous le devez »[1].L’autre approche est l’approche déontologique dont Kant est sans doute le représentant le plus célèbre. Sa critique de l’approche téléologique peut se résumer avec le célèbre proverbe « l’enfer est pavé de bonnes intentions ». Pour Kant, le risque de l’approche téléologique est de se tromper sur l’objectif. Le modèle éthique qu’il défend est souvent formulé à partir de la citation de la Critique de la raison pratique : « La morale n’est donc pas à proprement parler la doctrine qui nous enseigne comment nous devons nous rendre heureux, mais comment nous devons nous rendre dignes du bonheur »[2] (Première partie, livre II : « Dialectique de la raison pure pratique », chapitre II: « De la dialectique de la raison pure dans la détermination du concept de souverain bien »).Enfin l’éthique des vertus essaie de conjuguer les qualités de ces deux courants, tout en s’affranchissant de leurs limites. Un auteur comme Michael Slote[3] a travaillé sur ce que l’on appelle l’éthique du soin (care) où l’accent est mis sur le bon sens et une certaine empathie plutôt que sur la rationalité pure. Ainsi l’éthique des vertus pourrait être présentée, avec une simplification, comme la généralisation d’une éthique « au cas par cas », très situationnelle.Ces trois approches seront reprises par mes camarades dans le développement qui sera structuré autour de ce qui nous est apparu comme étant trois dilemmes forts du cas présenté. Le dilemme lié à la patiente, le dilemme lié au médecin et enfin, le dilemme lié à la loi.I. Le dilemme du médecinSelon ce que nous allons choisir de privilégier, différentes approches éthiques et morales du médecin, non nécessairement compatibles entre elles, sont possibles face à la situation de Mme D, impliquant différentes conséquences : suivre les principes de la loi morale (démarche déontologique) ; s’attacher à la finalité de l’action en mettant l’accent sur les issues qui en découlent, les conséquences (démarche téléologique) ; ou suivre une éthique des vertus qui s’appuie sur le raisonnement et la vertu pratique.Le problème du médecin dans le cas de Mme D se pose en ce qu’il va pouvoir considérer comme moral ou non, éthique ou non, et ce qu’il va faire de cette évaluation. L’enjeu alors sera de trouver une solution suffisamment satisfaisante à la fois pour la patiente, le futur enfant qu’elle porte, et pour lui-même, le médecin.Si nous considérons une approche déontologique, i.e. qui se base sur le suivi de devoirs, de principes, il nous faut composer en tenant compte à la fois du principe d’autonomie et du principe de bienfaisance. Pour les respecter, le médecin se doit de donner à la patiente des recommandations qui ont pour but ce qu’il y a de mieux pour elle. Or, la patiente non seulement refuse de suivre les recommandations du médecin, mais décide et exige de consommer encore des substances (cannabis) mettant en péril sa vie et celle du futur enfant qu’elle porte. Ainsi positionne-t-elle le médecin dans une situation de dilemme pouvant mener à la culpabilisation. Qu’est-ce que cela implique pour le médecin ?Certains philosophes considèrent que le dilemme apparaît lorsque nous avons effectué une analyse et une évaluation erronée de la situation qui nous est présentée. C’est le cas des utilitaristes, défendant que nous devons avant tout répondre au bien du plus grand nombre, ou encore de Kant qui considère qu’il ne peut y avoir un conflit des principes puisqu’ils sont l’expression de nos devoirs et donc d’une action nécessaire. C’est pourquoi pour eux il n’y a pas de conflit, mais seulement une possible hiérarchie quant à ce que nous devons faire. Pour autant, il importe de ne pas négliger les devoirs en jeu malgré l’effectivité de cette hiérarchie. Ainsi, nous ne pourrons pas accomplir toutes les obligations qu’implique la situation, alors même que nous le voudrions. C’est pourquoi ces possibilités ne nous apparaissent pas comme satisfaisantes : quelle que soit la décision adoptée, l’agent sera insatisfait par la considération d’un tort commis, malgré le bien que cela aura permis d’engendrer[4].Une possibilité du médecin est de pouvoir, s’appuyant sur la grossesse de Mme D, user d’une stratégie de culpabilisation similaire à celle que la patiente exerce sur lui (une « stratégie miroir »). Mais cette approche répond-elle aux exigences éthiques et morales ? Le risque d’adopter une attitude paternaliste est présent, de telle sorte qu’en voulant respecter le principe de bienveillance envers la patiente et son fœtus, nous altérons la reconnaissance de son autonomie. La question qui se pose alors est celle de ce que nous acceptons de perdre, et au profit de quoi. Puisque la décision prise par la patiente se trouve être dangereuse pour elle et le fœtus qu’elle porte, nous pouvons envisager que l’option d’une attitude paternaliste peut être tolérée ici : de fait, la patiente étant sourde aux conseils du médecin dans le cas étudié, la seule possibilité qu’a celui-ci pour pouvoir véritablement lui imposer le traitement de sevrage aux opiacés est de la reconnaître comme non autonome, en position de vulnérabilité par sa dépendance : comme le prônent les utilitaristes, la fin justifie les moyens, faisant qu’ici le principe de bienfaisance, pour être effectif, devra sacrifier celui de l’autonomie, et sera exercé donc dans une approche téléologique, i.e que la morale sera subordonnée aux conséquences des actions, et non à la valeur des actions en elles-mêmes. Sinon, soit le médecin devra renvoyer la patiente chez elle, ne cédant pas à ses exigences, mais tout en prenant le risque que la patiente consomme immodérément de la méthadone, mettant en danger sa vie et celle du futur enfant qu’elle porte (risque du suicide) ; soit le médecin va devoir s’adapter à la volonté de la patiente, alors même que cette décision sera jugée par lui comme mauvaise pour elle et son fœtus.La présence du fœtus rajoute à la difficulté du médecin d’adopter la meilleure position possible. Si le médecin reconnaît une irresponsabilité de la patiente, ne la reconnaît pas autonome, la question de la possible souffrance du fœtus demeure : nous devons chercher à minimiser les risques à la fois d’hypotrophie, de syndrome de manque et de souffrance du manque de sa mère. L’approche téléologique supporte tout autant alors la possibilité d’autoriser la patiente à consommer du cannabis, que celle de la mettre de façon forcée sous sevrage aux opiacés.Pour prendre sa décision, le médecin devra surmonter ces différents dilemmes. L’éthique des vertus peut l’y aider. L’éthique des vertus, recherchant le raisonnement pratique tout en s’attachant à la bienveillance, permet d’aborder les situations et les patients aussi en ce qui les singularise : le médecin va s’intéresser à donner le soin le plus adéquat compte tenu de la situation de la patiente. Ainsi pourrons-nous considérer ici que cette approche lui permettra de pouvoir tolérer la prise de cannabis dont la patiente exige avoir besoin pour gérer son manque de l’héroïne, sans pour autant que ce permissif soit irresponsable. En d’autres termes, le médecin formulera lui aussi une condition : que la consommation du cannabis soit contrôlée par le personnel soignant (quid pro quo). Cette approche permet ainsi une réhabilitation du dialogue entre médecin et patiente : chacun des deux cède du terrain sur sa position initiale. De plus, cela permettrait à la patiente de maintenir une certaine forme d’autonomie en tant que nous ne la laissons pas consommer de la drogue immodérément, sans un strict contrôle, ni ne la mettons en situation de manque elle et son fœtus : son jugement n’est pas altéré alors. Le but de l’éthique des vertus étant de réaliser nos potentialités, d’atteindre l’autonomie, ce qui est bon pour nous, cette approche permettrait à la patiente de conquérir par elle-même, et non de façon imposée, au fur et à mesure, une autonomie ne supposant plus la prise de substances telles que le cannabis.II. Le dilemme de la patiente (autonomie)Comme cela vient d’être évoqué, le cas qui nous a été présenté fait surgir un dilemme concernant le respect de l’autonomie de la patiente, notamment en lien avec la notion de bienfaisance. La notion d’autonomie vient du grec autos (soi-même) et nomos (loi), elle se définit comme « la condition d’un individu ou d’un groupe susceptibles de se déterminer par eux-mêmes et possédant le droit de se régir par leur propre loi »[5]. Ce sens grec est repris par Kant dans Les fondements de la métaphysique des mœurs : être autonome c’est se donner à soi-même sa propre loi[6]. Cependant, il semble que le sens du terme d’autonomie utilisé par les soignants ne soit plus de l’ordre du devoir-être, mais de la description et des capacités. Être autonome se définit alors par la capacité à évoluer indépendamment des autres et la capacité à pouvoir prendre des décisions éclairées. L’autonomie devient susceptible de degré, un patient peut être plus ou moins autonome. Deux savoirs sont en compétition dans cette situation : le savoir médical qui connaît les effets de la drogue sur la mère et sur le fœtus, et le savoir de l’expérience, de la mère qui se connaît, connaît son corps. Le savoir technique du médecin vise la santé du patient, mais cet objectif peut se confronter à l’autonomie de la patiente qui pourrait arguer « mieux savoir ce qui est bon pour elle ». Dans le cas de Mme D, la question de son autonomie se pose au sens où elle se situe dans un contexte d’addiction qui peut altérer sa capacité d’autonomie. Les patients victimes d’addiction sont parfois considérés par les soignants comme des malades mentaux, ce qui les fait basculer dans un domaine bien particulier au sein duquel le respect de l’autonomie du patient est souvent mis au second plan dans la mesure où le patient n’est pas considéré comme pleinement autonome. L’autonomie est mise à mal ici par la dépendance aux drogues : la réflexion et la prise de décision de la patiente sont parasitées par la dépendance, par la prise de substances aliénantes au jugement, le manque ou la peur du manque. S’il y a une prise trop importante de drogues ou s’il y a manque, il y a altération du jugement. On peut se demander si cet état d’addiction de la patiente suffit à considérer, à la manière d’un sujet mis sous tutelle, qu’elle n’est pas apte à prendre des décisions pour elle-même. Comment respecter la volonté d’une patiente dont l’autonomie même est remise en question ?La complexité du dilemme se retrouve également dans le fait que la patiente n’est pas la seule à prendre en compte dans sa prise de décision, car elle porte un enfant. La patiente doit être à même de prendre des décisions éclairées pour elle-même, mais également pour le bébé qu’elle porte. Dans le cas de Mme D, il semble que le principe du respect de l’autonomie entre en contradiction avec le principe de bienfaisance, formant un dilemme éthique (opposition entre deux principes d’une même force). En respectant l’autonomie de la patiente et en lui permettant de consommer du cannabis, le soignant peut nuire au fœtus. A l’inverse, si le soignant choisit de respecter la bienfaisance du fœtus, en interdisant à la mère de consommer du cannabis, il passe outre le principe de respect de l’autonomie. On se retrouve donc confronté ici à la complexité d’un cas particulier face auquel les principes entrent en contradiction et ne permettent pas de le résoudre. Aucun principe ne prime sur un autre, il n’y a pas « d’ordre à respecter » ce qui pose de nombreux problèmes éthiques face à la particularité et à la singularité des cas. Le principe du respect de l’autonomie se retrouve très souvent en opposition avec celui de bienfaisance, comme c’est le cas ici (également lors d’un refus de transfusion). Dans les principes hippocratiques, il y avait un principe premier : ne pas nuire. Cependant, les nouvelles lois bioéthiques privilégient le respect de l’autonomie, la loi Kouchner valorise par exemple l’autonomie. Le soignant est donc tiraillé entre le principe fondamental hippocratique de non-malfaisance et celui du respect de l’autonomie qui s’étoffe avec le progrès de la médecine. De plus, s’il est question de bienfaisance à l’égard du fœtus, encore faudrait-il s’entendre sur ce qu’est précisément un fœtus, sur son statut, ses droits. Est-il une personne, un être social, un être en devenir… ? Il apparaît que la mère ne semble pas avoir le projet d’avorter, elle est venue elle-même au centre d’addictologie en exprimant sa détresse face à une grossesse qu’elle n’attendait pas : le fœtus est donc appelé à devenir une personne. Respecter la bienfaisance à l’égard du fœtus ne serait-ce pas également respecter l’autonomie de la mère, au sens où elle ne veut pas nuire à son enfant et exprime une volonté de s’en sortir ? L’enjeu pour le soignant est aussi de faire venir le fœtus à terme en meilleure santé possible.On observe une contradiction dans la volonté de la patiente qui semble révéler qu’elle n’est pas pleinement autonome. La patiente veut guérir, elle veut protéger son enfant, c’est après l’annonce de sa grossesse qu’elle s’est présentée de manière volontaire au centre. Cependant, en voulant fumer du cannabis et en menaçant de quitter le centre, elle met la santé de son enfant en danger et reste dans un état d’addiction. Si la mère continue à prendre de la drogue dure (comme l’héroïne par exemple), le risque est beaucoup plus présent et grave pour le fœtus que la consommation de cannabis. Le risque est également que le nourrisson souffre d’un syndrome de manque (on sabote d’emblée ses possibilités de devenir un être autonome). Cependant, si la mère ne consomme plus de drogues il est possible que le fœtus souffre du manque que ressent sa mère, ce qui peut le plonger dans une grande détresse après sa naissance. Comme il y a refus de la patiente de prendre un traitement de sevrage aux opiacés, et que le manque peut également altérer le fœtus, la prise de cannabis pourrait-elle être une solution envisageable raisonnable, en tant qu’elle permet de respecter la volonté de la patiente et de la faire rester dans le centre afin de pouvoir avoir un certain contrôle ?III. Le dilemme de la société (justice et équité)Le droit positif, celui écrit sur nos textes, sur le règlement, est une base utile et claire de comment doit-on agir. On peut le voir comme un outil pour l’action. D’ailleurs, la présence de nos collègues de Droit aurait été un grand atout pour cette journée.Face à la loi tout le monde aspire à l’égalité. Mais cette égalité peut être entendue comme une égalité de traitement (moral) ou une équité (éthique). Le cas de Mme D, nous renvoie donc à ce débat (vieux comme le monde, ou en tout cas depuis l’ancienne Grèce) entre la justice et l’équité.Aristote, dans Éthique à Nicomaque abordait déjà ce problème : « Ce qui fait la difficulté, c’est que l’équitable, tout en étant juste, n’est pas le juste selon la loi, mais un correctif de la justice légale. La raison en est que la loi est toujours quelque chose de général ». Aristote nous montre qu’une loi n’est pas forcément applicable au cas particulier. Et il prend parti : l’équitable est le meilleur de deux.Si on se fie à Aristote, on doit pouvoir adapter la loi au règlement intérieur (et national). En acceptant la prise du cannabis dans l’établissement, on adaptera la loi au cas particulier. On rappelle que cela doit être fait que si on en a « les vertus nécessaires ». Non seulement on doit être impartial, mais, surtout, être sûr que c’est la bonne solution (cela nous renvoie aux différentes prises de parole précédentes).Sur ce point-là, la position aristotélicienne peut même trouver des alliés inattendus auprès des utilitaristes tels que Engelhart, dont on a déjà parlé. En effet, il nous dit que si c’est pour le bien commun, on peut même se donner le droit de transgresser la loi.Mais, enfreindre la loi dérange. Se donner le droit. Si on reste dans un cadre principiste (« Agis uniquement d’après la maxime qui fait que tu peux aussi vouloir que cette maxime devienne une loi universelle »[7]), on ne doit pas enfreindre la loi. Outrepasser la loi c’est laisser entendre que cette loi n’a pas de sens, qu’elle est flexible. En d’autres termes, on risque de perdre toute la force de la loi. La confiance des autres patients dans ces normes sera mise à mal. Trois raisons nous mènent à suivre cet impératif catégorique : (1) Si on laisse agir, la patiente commet une faute (consommation de cannabis) et c’est les autres patients qui payent les conséquences (sentiment de non-équité, présence de dealers…). (2) Si on laisse agir, notre responsabilité est alors engagée. (3) C’est la seule façon d’être sûr qu’on est juste.Une façon de faire face à ce dilemme serait d’adapter le règlement intérieur. Toutefois, cela n’empêche en rien que la consommation de cannabis reste interdite au niveau national, mais peut nous donner la possibilité de laisser faire dans le cadre de nos fonctions. Règlement intérieur qui doit être suffisamment large pour traiter un maximum de situations, strict pour éviter les injustices, mais aussi suffisamment souple pour que le personnel puisse répondre adéquatement aux situations particulières des patients.Ce débat d’équité et justice prend par contre une nouvelle tournure quand on considère le fœtus. Comme on peut le lire dans l’article d’Anne Fagot-Largeault : « Les droits de l’embryon (fœtus) humain et la notion de personne humaine potentielle », les questions du droit des embryons sont à la fois complexes et difficiles à trancher tant les arguments pour défendre les différentes thèses sont nombreux. Le poids de la responsabilité semble plus reposer sur le législateur que sur n’importe qui d’autre (personnel soignant, etc.). Dans certaines positions, ce fœtus n’est qu’une partie de la mère. Rien alors ne changerait. Par contre, si on le considère comme une personne à part entière, la justice se doit de le défendre. Et cela coûte que coûte. La conduite de la mère est une atteinte contre la sécurité (la viabilité) de cet enfant. Il faudrait alors pouvoir l’enfermer afin de garantir au mieux cette vie. Et, quand bien même la loi n’en ferait pas encore un individu à part entière, il reste, une « personne humaine potentielle » dont il faudrait ne pas compromettre les potentialités d’avenir. Il faut donc le prendre en compte, garantir au mieux cette vie. Ici, les utilitaristes pourraient nous rejoindre dans la perspective du fameux calcul de QALY (quality-adjusted life year).Mais, ne nous éloignons pas de notre sujet : équité ou justice ? Ici, la position aristotélicienne nous pousserait de l’autre côté. Là où avant on se donnait le droit de permettre la consommation du cannabis, maintenant on abuse de la loi afin de pouvoir enfermer notre patiente. Si on veut garantir la vie de cet enfant, on a envie de transgresser la loi afin de pouvoir enfermer cette future mère (un abus facile à réaliser, car la patiente ayant évoqué le suicide on peut demander son internement à la demande d’un tiers), et ça dans le bien futur du bébé, et sûrement de la mère.ConclusionAu final, nous voyons apparaître plusieurs solutions envisageables : Faut-il refuser que la patiente prenne du cannabis et donc soit accepter qu’elle rentre chez elle, mettant fin à l’accompagnement ? Il s’agirait d’une position déontologique tel que Kant l’entend, ou bien demander son enfermement, pour la sevrer de force. On se situe alors dans un positionnement téléologique : « la fin justifie les moyens ». Faut-il accepter qu’elle prenne du cannabis ? Et, de là, quelle position adoptons-nous ? Mettre en avant l’autonomie de la patiente en la laissant gérer cette consommation, ou en négociant avec elle une certaine supervision de cette consommation. On se rapproche alors de l’éthique des vertus.Nous sommes convaincus que la thèse défendue par Aristote, dans les Politiques, est la plus pertinente dans ce cas. En effet, pour lui : la masse est toujours meilleure que l’unité. Une personne seule, aussi vertueuse et intelligente fût-elle, ne pourra jamais l’être autant que l’intelligence et la vertu collective. Cette réflexion collective peut se prendre soit entre plusieurs professionnels, soit entre la patiente et le médecin, à travers la négociation qu’entraînerait la consommation supervisée au sein de la structure. C’est donc la dernière solution présentée, qui s’appuie sur l’éthique des vertus, qui a fait consensus parmi nous.NOTES[1] Hugo Tristram Engelhard, Les Fondements de la Bioéthique, Paris, Les Belles Lettres, 2018, 608 p.[2] Emmanuel Kant, Critique de la raison pratique (1788), trad. F. Picavet, Paris, Presses universitaires de France (coll. Quadrige), 1997 [1943], p. 139.[3] Michael A. Slote, The Ethics of Care and Empathy, London, Routledge, 2007, 152 p.[4] Cf. « Dilemmes moraux » de Christine Tappolet in Dictionnaire d’éthique et de philosophie morale, Monique Canto-Sperber (éd.), Paris, Presses universitaires de France, 2004.[5] Encyclopédie philosophique universelle, Les Notions Philosophiques, tome 1, Sylvain Auroux (éd.), Paris, Presse universitaire de France, 1990, p. 199.[6] Emmanuel Kant, Les fondements de la métaphysique des mœurs, 1785.[7] Emmanuel Kant, Métaphysique des mœurs, tome 1, Fondation de la métaphysique des mœurs, Introduction, trad. Alain Renaut, Paris, Flammarion, 1994, p. 97.[cite]