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Par Josiane TantchouAnthropologue, chargée de recherche - CNRSCentre Jacques Berque, Rabat josiane.tantchou@cjb.maIntroduction[1]Les maladies non transmissibles sont de plus en plus ciblées par les politiques internationales de santé (WHO, 2014). Parmi elles, les maladies cardiovasculaires, dont l’hypertension, sont les principales causes de mortalité chez les adultes dans les pays développés et dans les pays émergents (Lim, Vos et al., 2012), comme le Maroc. L’hypertension artérielle (HTA) est un désordre biologique qui se traduit par une pression en permanence élevée, des parois des vaisseaux sanguins (OMS, 2013). Elle augmente la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires. Autrefois considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire, l’hypertension essentielle, c'est-à-dire celle qui n’est associée à aucune autre pathologie, est désormais considérée comme une pathologie à part entière, qui affecte principalement le cerveau, le cœur et les reins. C’est une maladie banalisée dans le discours médical et social. Elle ne fait l’objet ni d’une stigmatisation sociale, ni d’un discours politique, ni d’un discours associatif (Sarrandon-Eck, 2007). Elle n’est pas symptomatique ou invalidante en l’absence de complications ; toutefois, elle nécessite un traitement et une surveillance médicale prolongés, comme n’importe quelle autre pathologie chronique. La maladie n’est pas toujours détectée aussitôt qu’on le souhaiterait parce qu’elle est asymptomatique. Elle peut évoluer pendant des années sans donner de complications cliniquement décelables ; c’est d’ailleurs la raison pour laquelle on l’appelle le « tueur silencieux » (OMS, idem.).Au Maroc, sa prévalence globale est de 33,6 %[2] (Nejjari, Arharbi et al., 2013). Cette prévalence de l’HTA augmente significativement avec l’âge. 53,8 % chez les personnes âgées de plus de 40 ans ; 72,2 % chez les 65 ans et plus[3]. Pour cette population, elle constitue, un des principaux motifs de consultation dans les structures de soins de proximité. On peut y voir une des raisons pour lesquelles les travaux de recherche ciblant spécifiquement cette pathologie se sont multipliés ces dernières années. Ces travaux ont abordé l’épidémiologie de la maladie, les problèmes posés par sa prise en charge, ainsi que l’apport de la mesure ambulatoire de la pression artérielle au suivi des patients (Saïle, Essiarab et al., 2009 ; Mouine, Raissouni et al., 2011 ; Wadrahmane and Benhalla, 2011 ; Nejjari, Arharbi et al., 2013) ; (Elkarimi, Elhattaoui et al., 2013). D’autres chercheurs se sont intéressés à la phytothérapie (Fakchich and Mostafa ; Ziyyat, Legssyer et al., 1997 ; Eddouks, Maghrani et al., 2002 ; Tahraoui, El-Hilaly et al., 2007), la co-morbidité diabète-hypertension et les liens avec l’obésité (Elkarimi, Elhattaoui et al., 2013 ; Ziyyat, Ramdani et al., 2014). De toutes ces études, aucune ne cible spécifiquement l’expérience des patients. Pourtant, l’équilibre de la tension artérielle, la prévention des risques et des complications associées, reposent du point de vue des médecins, sur la motivation, la volonté, la « discipline » du patient[4], lesquelles dépendent de la relation qui va se tisser entre le médecin et le malade.Les travaux sur les systèmes de santé en Afrique ont mis en évidence la « mauvaise » qualité des relations soignants-soignés (Mebtoul, 2001 ; Jaffré and Olivier De Sardan, 2003 ; Baddag, 2008 ; El Khamlichi, 2015). D’autres travaux ont montré que la qualité de cette relation s’améliorait, elle devenait de plus en plus empathique, lorsque les soignants étaient confrontés à des malades souffrant d’une pathologie chronique. (Vidal, Salam Fall et al., 2005 ; Hane, 2007).Les établissements de santé de base de la ville de Rabat, objet de l’étude exploratoire en cours (voir note 1), accueillent et offrent gratuitement des soins, des consultations et des médicaments aux enfants, adolescents et adultes souffrant de pathologies chroniques et/ou aiguës. L’objectif de l’étude était de documenter les trajectoires des hypertendus et le processus de prise en charge de ces patients au sein du service public de santé. Dans cette optique, nous avons été présents dans les salles d’attente et observé le déroulement des consultations. Nous avons réalisé des entretiens approfondis avec les médecins. La plupart des entretiens a été enregistrée[5] avec leur accord ; ils ont ensuite été transcrits verbatim. Nous avons également réalisé des discussions et des entretiens avec les patients hypertendus. Les données collectées permettent de suggérer que dans le cas étudié, la chronicisation des tensions soignants-soignés[6] est en partie due aux représentations des médecins concernant le « sujet âgé ». Quelles sont ces représentations ? Que nous découvrent-elles au sujet des conditions de travail des médecins et du système de santé en général ? Telles sont les questions auxquelles nous tentons de répondre dans les paragraphes suivants en nous basant principalement sur l’analyse des entretiens obtenus avec les généralistes[7].Le « sujet âgé » = « indiscipliné »D’après les médecins rencontrés, le « sujet âgé » a de manière générale au moins 60 ans. C’est l’âge à partir duquel une prise systématique de la tension artérielle était indiquée. Les politiques de lutte contre les maladies cardiovasculaires actuelles, ciblent certaines catégories de populations : les femmes enceintes, les personnes diabétiques, les personnes à forte corpulence et à partir de 40 ans, si on présente des facteurs de risque (obésité, tabagisme, maladies rénales, hypercholestérolémie, diabète). Il est toutefois rappelé que la prise de la tension artérielle rentre dans le cadre de l’examen systématique de tout patient[8]. D’après les médecins, le « sujet âgé » qui se présente en consultation au sein des établissements de santé de base est souvent une femme, veuve ou mariée. Dans ce dernier cas, l’époux peut être en activité ou au chômage. Le « sujet âgé » réside chez son fils ou chez sa fille.Le « sujet âgé », disent les médecins, est « indiscipliné »[9]. On relève dans le discours deux formes de cette « indiscipline ». 1) Le « sujet âgé » ne respecte pas les rendez-vous, 2) il ne prend pas correctement ses médicaments. Prenons la première forme : le non-respect des rendez-vous. Ceux-ci sont donnés pour un jour, l’heure n’est pas précisée. Ne pas respecter les rendez-vous signifie que le malade ne vient pas le jour de son rendez-vous et « lorsqu’il se présentera, il dira j’ai eu un deuil, j’ai voyagé, j’ai eu un mariage, etc. ». Pour les généralistes, la prise en charge des « patients chroniques » doit impérativement être effectuée sur rendez-vous. Une différence est établie ici entre une consultation « chronique » et une consultation « à tout venant ». L’hypertension étant « une maladie chronique, on doit prendre son temps, travailler tranquillement, sans être pressé » d’une part. D’autre part, le médecin doit être physiquement, intellectuellement, émotionnellement « apte à bien recevoir le patient ». Car, les « consultations chroniques demandent du temps ; il faut avoir le temps d’expliquer beaucoup de choses aux malades. Il ne faut pas que le malade vienne et reparte en disant, j’ai attendu une bonne partie de la matinée et il ne m’a même pas consacré du temps ». Pour toutes ces raisons, le médecin devrait donc « voir »[10] un nombre limité de patients, évalué entre dix à douze par jour. Les médecins respectent cette moyenne quand ils notent leur rendez-vous. Néanmoins, ils reçoivent deux fois plus de « sujets âgés » hypertendus. Outre ceux qui viennent consulter aux dates convenues, les praticiens accueillent les malades « indisciplinés », « sujets âgés » hypertendus qui ne sont pas venus à la consultation le jour de leur rendez-vous, et/ou viennent « embêter » pour des « bobos » ou « des faux problèmes » : « donnez-moi s’il vous plaît ce médicament, je dois refaire ce papier Ramed[11]. Voilà, j’ai laissé mon papier là-bas ; je veux le traitement ». Certes, parmi ces malades « indisciplinés », on retrouve des cas que les médecins qualifient d’« urgences ». Par exemple, les « nouveaux cas »[12]. Toutefois, soulignent encore les praticiens, ils ne représentent qu’un pourcentage infime : « trois à quatre par jour », comparés aux patients qui viennent pour des « bobos ». L’« indiscipline » des « sujets âgés » serait à l’origine de ruptures dans la continuité des consultations qui déconcentrent : « ça me dérange un peu. Je vois que je sors un peu du suivi et je suis dans n’importe quoi, ça me déconcentre ». Les généralistes se sentent néanmoins obligés de recevoir les malades hors rendez-vous, pour des « bobos » et des « faux problèmes », car « ce sont des sujet âgés » ; ils doivent être respectés. Par ailleurs, dans la mesure où ils se sont déplacés jusqu’à la formation sanitaire souvent à pied, seuls ou accompagnés, ils ne peuvent être renvoyés sans avoir été reçus par un médecin, sous le prétexte qu’ils n’auraient pas honoré les dates de rendez-vous.Les « sujets âgés » sont « indisciplinés » parce qu’ils ne respectent pas les jours de rendez-vous, mais aussi parce qu’ils ne sont pas fidèles à leur traitement. Ils ne sont donc pas observant. Or, les généralistes affirment aussi que la plupart des malades qu’ils reçoivent sont « pauvres ». Ce sont d’après eux, des patients qui ne peuvent pas payer une consultation dans des cabinets de médecine privés (se faire suivre dans le privé). « Ils ne peuvent même pas ramener les photos qui doivent être apposées sur les dossiers de malades conservés dans les centres de santé ». Toujours selon ces praticiens, un indicateur majeur de cette pauvreté, c’est l’incapacité de se procurer soi-même ses médicaments en officine, lorsque la dotation des centres de santé ne permet pas de fournir à l’ensemble des patients la totalité de leur traitement. A ce point, on peut déjà se demander pourquoi la pauvreté[13], dont l’indicateur serait ici l’incapacité de se procurer son traitement parce qu’on n’a pas les ressources financières est associé à de l’« indiscipline ».Il faut préciser que l’offre de soins dans les centres de santé de base est gratuite. Les malades reçoivent les traitements gratuitement. Mais les dotations ne correspondent pas nécessairement aux besoins. Les généralistes doivent donc régulièrement arbitrer pour savoir à qui donner ou refuser un traitement complet. Ce sont des médicaments qui doivent être pris quotidiennement et les malades voient, sauf urgence, les médecins une fois par trimestre. Un traitement complet signifie donc un traitement de trois mois. Un praticien explique : » Tu vas voir un malade aujourd’hui. Le prochain rendez-vous c’est dans trois mois. La dotation que tu as te permet de lui fournir un mois de traitement. Tu lui expliques que pour le reste, il faudra qu’il se débrouille. Parfois, tu peux même lui donner deux mois et tu lui dis que pour le dernier mois, il faudra qu’il se débrouille, qu’il essaie de se procurer le traitement. Le coût des médicaments pour l’hypertension par exemple a baissé. Certains sont à moins de 150 Dh. De toutes les façons, pour nos malades, ce n’est même pas la peine de prescrire un médicament au-delà de 200 Dh. Si tu lui donnes deux mois de traitement, cela lui laisse le temps de trouver de l’argent pour le dernier mois avant le rendez-vous. Lorsqu’il revient, tu lui prends la tension, elle est élevée. Tu lui demandes s’il a pris ses médicaments, il te répond qu’il n’avait pas d’argent. Après avoir épuisé les traitements que tu lui as donnés, il n’en a plus pris parce qu’il n’a pas pu se les acheter. Qu’est-ce que tu vas faire ? ». Il semble difficile pour certains praticiens rencontrés de concevoir qu’un patient ne puisse se procurer un traitement qui selon eux « ne coûterait rien ». Alors, ils suggèrent aux « sujets âgés » de se priver de viande pendant quelques jours afin d’acheter le traitement prescrit. Ces médecins semblent oublier que ce sont des personnes qui parfois ne mangent pas de viande régulièrement, justement parce qu’ils « n’ont pas les moyens ». Comment faire des économies sur un budget quand on n’en a pas ? Ou, comment se priver des ressources que l’on ne possède pas ? Sauf exception, dans ce contexte, la pauvreté n’est pas un état provisoire. Que les « sujets âgés » arrêtent de prendre des médicaments parce qu’ils n’ont pas pu en acheter après épuisement de la dotation du centre de santé, ne devrait pas être assimilé à de « l’indiscipline ». Les patients reçoivent de temps en temps l’aide de leurs proches pour se pourvoir en médicaments. Toutefois, celle-ci est discontinue. Ils sont donc pour la plupart complètement dépendant des traitements fournis par le centre de santé. Heureusement, qu’ils peuvent y avoir accès gratuitement. Qualifiés aussi de « nécessiteux », ce sont finalement des patients, toujours d’après les médecins, qui ne vont pas suivre les recommandations diététiques. « On va les trouver toujours déséquilibrés », c'est-à-dire que les chiffres de leur tension artérielle resteront supérieurs aux valeurs considérées comme « normales »[14], selon l’âge du patient.Au-delà de la dotation en quantité de médicaments, qui ne permet pas de satisfaire l’ensemble des patients, la dotation en qualité de médicament est également problématique : « je vois que le traitement ce n'est pas ça... constate un médecin. Si on donne par exemple du Losartan pendant trois mois, le patient prend trois mois après, moi je me rends compte après qu'il y a l'Amlodipine et pas le Losartan. Et moi j'ai beaucoup de patients indigents et je me retrouve dans l'embarras est ce que je dois changer comment je dois convaincre le patient d'acheter alors qu'il n'a pas les moyens, moi ça me dérange. On donne un traitement et à un certain moment on leur dit qu’on n’a pas, donc j’ai l’impression qu’on ne fait rien, parce qu’on risque d’arrêter donc tout le travail qui a été fait avant est perdu ». Les généralistes doivent alors « parler », pour expliquer aux patients inquiets[15], la différence entre une molécule et un nom commercial, puis leur rappeler la posologie. Ils doivent donc reprendre le travail d’information initialement réalisé. Tout cela serait du point de vue des praticiens à l’origine du sentiment de tourner en rond, l’impression de ne pas être efficace, sentiments qui généreraient insatisfaction et frustration. Les généralistes ne disposant d’aucun cadre où ils pourraient évoquer leurs difficultés et celles des patients, donc évacuer ces sentiments, ceux-ci deviennent « toxiques », surgissant sous forme d’agacement, impatience, colère difficilement maîtrisable ou maîtrisée, qui se déclencheront devant des patients indigents, ceux-là même qui sont fréquemment en quête d’écoute et de sympathie. Les dits patients deviennent alors, malgré eux, des victimes expiatoires d’un trop plein d’insatisfaction et de frustration.ConclusionIl ressort des données que nous analysons qu’en matière de prise en charge de l’HTA, les victimes sont accusées (Farmer 1996). Il semblerait que les représentations des médecins viennent cacher les lacunes propres au système de santé et surtout, l’absence d’espace de discussion entre praticiens, entre les praticiens et leur hiérarchie. En ce qui concerne l’observance des traitements, le discours des médecins rappelle le registre normatif caractéristique du discours sur l’observance (Trostle 1988 ; Ross 1991). Ce registre normatif occulte les facteurs structurels propre aux systèmes de santé, les défauts de communication de la part des soignants et un refus de prendre en compte les difficultés rencontrées par les patients, le choix qu’ils peuvent faire, pour différentes raisons, de ne pas être observant (Ross 1991). Mais nous pouvons pareillement nous demander si le système de santé est observant. Incontestablement non, puisque les dotations en médicaments sont insuffisantes en quantité et en qualité, les ruptures de stocks récurrentes. Pourtant, aucun médecin n’a qualifié le système de santé d’« indiscipliné » !Enfin, qualifier les « sujets âgés » d’« indisciplinés » camoufle la carence en ressources humaines, l’incompétence ou le manque d’assurance des paramédicaux. Ces derniers auraient pu résoudre certains problèmes présentés par les « sujets âgés » qui viennent sans rendez-vous, « embêter » les médecins avec des « bobos » ou les « faux problèmes ». Mais, ils sont en nombre insuffisant, n’osent pas prendre de décisions, parce qu’ils ont peur de commettre des erreurs. La prise en charge des patients repose donc sur des médecins, qui n’ont pas les outils qui leur permettraient de faire leur travail comme ils le souhaitent. On est en fin de compte en présence de praticiens frustrés, mais satisfaits (Walker and Gilson 2004). Des médecins prenant en charge des patients « pauvres » pour la plupart, souvent incompris, inconsidérés et non indisciplinés, quel que soit le sens que l’on voudrait attribuer à ce terme.BibliographieBaddag, H. (2008). Mémoires d'un médecin de la santé publique. Rabat, Editions et Impressions Bouregreg.Eddouks, M., M. Maghrani, et al. (2002). "Ethnopharmacological survey of medicinal plants used for the treatment of diabetes mellitus, hypertension and cardiac diseases in the south-east region of Morocco (Tafilalet)." Journal of Ethnopharmacology 82(2-3) : 97-103.El Khamlichi, A. (2015). C.H.U. en détresse. La formation médicale en danger. Casablanca, La croisée des chemins.Elkarimi, S., M. Elhattaoui, et al. (2013). "L’apport de la mesure ambulatoire de la pression artérielle dans l’évaluation du contrôle tensionnel chez les diabétiques hypertendus : étude chez 60 diabétiques hypertendus traités, au Maroc." Médecine des Maladies Métaboliques 7(6) : 521-524.Even, G. (2001). "Chute chez le vieillard. Le médecin et ses malades." Champ psychosomatique 4(24) : 37-44.Fakchich, J. and E. Mostafa "Ethnobotanical survey of medicinal plants used by people in Oriental Morocco to manage various ailments." Journal of Ethnopharmacology 154(1) : 76-87.Farmer, P. (1996). Sida en Haïti : la victime accusée. Paris, Karthala.Good, B. (1994). Medicine, rationality and experience. An anthropological perspective. Cambridge, Cambridge University Press.Hane, F. (2007). Emergence de la fonction soignante. Reconfigurations professionnelles et politiques publiques autour de la prise en charge de la tuberculose au Sénégal. Marseille, EHESS. Ph.D. : 372.Jaffré, Y. and J.-P. Olivier De Sardan (2003). Une médecine inhospitalière. Les difficiles relations entre soignants et soignés dans cinq capitales d'Afrique de l'Ouest. Paris, Marseille, Apad-Karthala.Lim, S., T. Vos, et al. (2012). 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SpringerPlus 3(644).[1] Cet article rend compte des tous premiers résultats partiels d’une étude exploratoire menée au sein des établissements de santé de base des villes de Rabat et de Salé ; l’étude intitulée, Technologies médicales, pratique clinique, maladie chronique, ethnographier l’institution hospitalière, est coordonnée par Josiane Tantchou et menée dans le cadre de son affectation au Centre Jacques Berque pour les études en sciences humaines et sociales. L’étude a démarré au Maroc en décembre 2014. Une autorisation de la Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies (DELM), du ministère de la Santé a été obtenue pour conduire ce travail. Les résultats préliminaires ont été restitués au service des maladies non transmissibles du ministère de la Santé et aux médecins qui ont pris part à l’étude.[2] 30.2 % chez les hommes, 37 % chez les femmes.[3] http://www.sante.gov.ma/Pages/SanteNews.aspx?IDSnews=21[4] Ce qui ressort de l’étude exploratoire en cours sur la prise en charge de l’hypertension artérielle dans les services de santé de base des villes de Rabat et de Salé.[5] Deux médecins ont préféré la prise des notes à l’enregistrement. Nous avons respecté leur souhait.[6] Nous rappelons qu’il s’agit ici de la prise en charge de l’hypertension artérielle dans les établissements de santé de base de la ville de Rabat.[7] Les noms des lieux et des personnes ne seront pas dévoilés.[8] Voir : Guide du programme de prévention et de contrôle de l’hypertension artérielle (ministère de la Santé, service des maladies cardiovasculaires, 2016).[9] Selon le dictionnaire Le Petit Robert, être indiscipliné, signifie être : désobéissant, indocile, insoumis, insubordonné.[10] Voir Byron Good (1994) pour une analyse de ce que « voir » voudrait dire en médecine.[11] Régime d’assurance médicale pour les plus démunis.[12] Patients nouvellement diagnostiqués.[13] Sans entrer dans les débats autour de cette notion, entendue ici simplement comme l’absence de ressources financières pour subvenir à ses besoins.[14] La tension est « normale » lorsque les valeurs sont inférieures à 135/85. Le diagnostic d’HTA est porté lorsque la TA est &#62; = 140/90 mmHg à plusieurs mesures effectuées lors de consultations séparées (ministère de la Santé, service des maladies cardiovasculaires, 2016).[15] Parce qu’ils pensent que leur traitement a changé, qu’il y aurait donc une aggravation de leur état qui leur est dissimulée.Illustration : établissement hospitalier, Oued-Amlil (région de Taza), octobre 2009 © M.-E. Gruénais.