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Dans ce billet, Nous allons nous intéresser à un type de structure de connaissances, les scripts, et voir comment cette notion permet de rendre compte d’une forme de raisonnement hypothético-déductif, le diagnostic médical. Nous présenterons ensuite l’usage qui en est fait pour l’enseignement et l’évaluation des médecins durant leur formation.L’activité diagnosticClassiquement, on conçoit l’activité diagnostic comme une activité de raisonnement hypothético-déductive qui consiste à collecter des faits susceptibles de confirmer ou non les hypothèses préalablement formulées. Quand on regarde dans le détail, cette activité s’apparente plutôt à un aller-retour entre les faits et les hypothèses (Klahr &#38; Dunbar, 1988). L’exploration de hypothèses est largement guidée par les connaissances de l’individu qui permettent de filtrer les hypothèses en compétition (Nisbett, Krantz, Jepson, &#38; Kunda, 1983; Reason, 1990). La recherche d’information ne se fait cependant pas n’importe comment et dépend largement du niveau d’expertise (Rouse &#38; Rasmussen, 1981). Pour en rendre compte dans le domaine médical, Schmidt, Norman, &#38; Boshuizen (1990) ont développé l’idée que les connaissances cliniques seraient stockées en mémoire sous la forme de scripts.La notion de scriptUn script est une structure de connaissances schématique exprimant les relations qu’entretiennent un ensemble d’éléments associés à des séquences d’évènement. Il permet d’interpréter une situation. L’exemple prototypique du script est celui de l’action « aller au restaurant » de Schank &#38; Abelson (1977) On en trouvera une description détaillée dans de nombreux manuels de psychologie cognitive dont le mien (Meunier, 2015). Ce script décrit les différentes phases et les acteurs de la situation « manger au restaurant » et permet de rendre compte de la structure générale de l’évènement malgré la variabilité de certains éléments (lieu, personnage etc.). Les caractéristiques sont encodées dans des variables qui peuvent prendre plusieurs valeurs  mais dont certaines sont plus fréquentes que les autres. Ce sont les valeurs par défaut (par exemple, le serveur est plus souvent une femme).Application aux connaissances médicalesSchmidt et al. (1990) ont proposé que les connaissances sur les maladies soient stockées en mémoire sous la forme d’un script comprenant un certain nombre d’attributs pouvant chacun prendre plusieurs valeurs. Ces éléments sont par exemple les facteurs favorisant, la localisation de la douleur, sa durée, son intensité ; les résultats attendus lors d’un examen radiologique ou un examen clinique etc. Le script est cependant plus qu’une simple liste de symptômes. Les éléments qui le composent sont organisés certains sont identifiés comme de simples symptômes, d’autres comme des causes ou des conséquences. Par ailleurs, le script comporte également des informations sur les actions à entreprendre (examens complémentaires, traitement etc.). La vidéo suivante illustre cette notion de script de pathologieCESU 2011: Introduction de tests de concordance de script en médecine d’urgence.Le diagnostic fondé sur des scriptsLes scripts sont à la fois un support de raisonnement associatif, permettant de catégoriser les situations et de raisonnement causal grâce au traitement des attributs et de leur relation. La mise en œuvre des scripts dans le cadre de l’activité diagnostique comprend deux phases : l’évocation et le traitement des scripts (Pelaccia, Tardif, Triby, &#38; Charlin, 2011).  Dans un premier temps, les praticiens construisent une représentation à partir des informations issues de la situation. Celles-ci permettent d’activer les scripts correspondant. La phase d’activation est normalement automatique et non consciente. Dans un deuxième temps, les scripts sont traités, c’est-à-dire utiliser pour rechercher de l’information dans la situation ou agir en instanciant les variables. La recherche d’informations concerne rarement la totalité des attributs du script. Dans la pratique les médecins ne vérifient pas tous les éléments. Ainsi, un patient devant un patient qui présente les symptômes d’un rhume, la détermination du germe n’est pas indispensable. Les scripts permettent de rendre compte de cela, car ils contiennent des valeurs par défaut qui peuvent remplacer un examen direct. Les scripts contenant l’ensemble des valeurs possibles pour chacun des attributs, l’observation d’un attribut incompatible permet de rejeter certains diagnostics ou au contraire de le confirmer si la valeur est conforme. De nombreux travaux attestent de la pertinence de la notion de script pour de rendre compte de la démarche hypothético-déductive dans le diagnostic différentiel (voir pour une revue récente Custers, 2015).Implication pour la formation et l’évaluationLe challenge pour la médecine, mais également pour bien d’autres domaines ou la compétence à raisonner de manière hypothético-déductive est essentielle dans l’exercice professionnel, est de passer d’un savoir déclaratif à des structures de connaissances adaptées aux situations professionnelles. C’est tout l’enjeu des nouvelles formes d’apprentissage situés qui se développent à travers des jeux de sérieux, les simulations, la pédagogie par projet ou tout autre dispositif permettant de mobiliser dans des situations « écologiques » et ainsi de les structurer de manière opérationnelle. Pour entrainer et évaluer les futurs médecins, Des chercheurs de l’Université de Montréal ont développé un type d’exercices spécifique : les tests de concordance de script. Ces tests sont des vignettes cliniques présentant un problème médical réel mais dont les données posent problème et nécessite une prise de décision sous incertitude. L’apprenant doit évaluer sur une échelle de Likert la pertinence de l’attitude clinique proposée en tenant compte d’une information complémentaire (pour plus de détails, nous renvoyons à Charlin, Gagnon, Sibert, &#38; Van der Vleuten, 2002; Giet, Massart, Gagnon, &#38; Charlin, 2013). Les réponses à ces tests ne sont pas déterministes puisque le raisonnement se fait sous incertitude. Il n’y a donc pas de bonne réponse. Pour évaluer les apprenants, leurs réponses sont comparées à la distribution des réponses des experts. Ce type d’approches ouvre des perspectives intéressantes pour l’enseignement, notamment avec les environnements numériques (Carbonnel, Clary, Rambaud, &#38; Costa, 2013)BibliographieCarbonnel, F., Clary, B., Rambaud, J., &#38; Costa, D. (2013). From script concordance testing and objective structured clinical examination to serious games. Exercer, 24(105), 32‑6.Charlin, B., Gagnon, R., Sibert, L., &#38; Van der Vleuten, C. (2002). Le test de concordance de script, un instrument d’évaluation du raisonnement clinique. Pédagogie médicale, 3(3), 135‑144. http://doi.org/10.1051/pmed:2002022Custers, E. J. F. M. (2015). Thirty years of illness scripts: Theoretical origins and practical applications. Medical Teacher, 37(5), 457‑462. http://doi.org/10.3109/0142159X.2014.956052Giet, D., Massart, V., Gagnon, R., &#38; Charlin, B. (2013). Le test de concordance de script en 20 questions. Pédagogie Médicale, 14(1), 39‑48. http://doi.org/10.1051/pmed/2012026Klahr, D., &#38; Dunbar, K. (1988). Dual space search during scientific reasoning. Cognitive Science, 12, 1‑48.Meunier, J.-M. (2015). Mémoires, représentations et traitements (2e édition). Paris: Dunod.Nisbett, R. E., Krantz, D. H., Jepson, C., &#38; Kunda, Z. (1983). The use of statistical heuristics in everyday inductive reasoning. Psychological Review, 90(4), 339‑363. http://doi.org/10.1037/0033-295X.90.4.339Pelaccia, T., Tardif, J., Triby, E., &#38; Charlin, B. (2011). An analysis of clinical reasoning through a recent and comprehensive approach: the dual-process theory. Medical Education Online, 16. http://doi.org/10.3402/meo.v16i0.5890Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.Revaud, F. (2011). Introduction de tests de concordance de script en médecine d’urgence. Présenté à XXIV Colloque national des CESU, Strasbourg. Consulté à l’adresse https://frama.link/lqfSZArdRouse, W. B., &#38; Rasmussen, J. (1981). Human detection and diagnosis of system failures. Published in cooperation with NATO Scientific Affairs Division by Plenum Press.Schank, R. C., &#38; Abelson, R. (1977). Scripts, plans, goals and understanding. Hillsdalle N.J.: Lawrence Erlbaum.Schmidt, H. G., Norman, G. R., &#38; Boshuizen, H. P. (1990). A cognitive perspective on medical expertise: Theory and implications. Academic Medicine, 65(10), 611‑621. http://doi.org/10.1097/00001888-199010000-00001[cite]