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À l'heure où l'on s'interroge, légitimement semble-t-il, sur la dangerosité des pilules dites « de troisième génération » en raison du dépôt de plainte de Marion Larat, victime d'un accident vasculaire cérébral en 2006, je trouve qu'il pourrait être salutaire d'élargir un tout petit peu le champs de la réflexion[1]. Pourquoi la contraception demeure-t-elle, encore et toujours, une affaire de femmes et, au-delà de la question stricte des pilules de troisième génération, que penser de la mise sous hormonothérapie au long cours de millions de femmes ? Commençons par une petite mise au point : qu'est-ce qu'une pilule de troisième génération ? et profitons-en pour faire, modestement, une petite histoire de la pilule contraceptive. Il y a des pilules de troisième génération parce qu'il y a des pilules de première, de deuxième, et même de quatrième génération, évidemment. Le terme « génération » rend compte de l'évolution de ces pilules contraceptives et, bien sûr, des risques associés à leur prise, qui varient en fonction des versions. La grande majorité des contraceptifs oraux sont des contraceptifs combinés contenant à la fois un œstrogène et un progestatif, qui sont des dérivés synthétiques de l'œstradiol et de la progestérone, deux hormones sécrétées par les ovaires et impliquées dans le contrôle du cycle menstruel. C'est le progestatif qui est contraceptif, l'œstrogène étant seulement là pour rendre la prise « plus confortable ». Et d’une génération de pilule à l’autre, c’est la nature des progestatifs utilisés qui change.Les pilules de première génération étaient commercialisées dans les années 1960. Elles contenaient de fortes doses d'œstrogène et avaient donc, vous l'imaginez bien, des effets secondaires multiples (gonflement des seins, nausées, migraines et troubles vasculaires). Il ne reste plus qu'une seule pilule de ce type disponible en France à l'heure actuelle, la Triella, dont le progestatif est la noréthistérone. Les pilules de deuxième génération, apparues dans les années 1970 et 1980, contiennent des progestatifs comme le lévonorgestrel ou le norgestrel, ce qui permet de baisser les doses d'œstrogène et combattre certains des effets secondaires des pilules de première génération. Mais elles comportent toujours un petit risque de thrombose veineuse (phlébite – c'est-à-dire obstruction d'une veine, le plus souvent dans les membres inférieurs – ou embolie pulmonaire – lorsqu'un caillot sanguin vient bloquer le sang irriguant un poumon), notamment en cas d'antécédents familiaux. Les principales spécialités commercialisées sont Minidril, Adepal, Trinordiol. Le lévonorgestrel est également le composant de la pilule dite du « lendemain » Norlevo. Les pilules de troisième génération ont été commercialisées à partir des années 1990. Elles contiennent trois nouveaux progestatifs, le désogestrel, le gestodène et le norgestimate, qui étaient censés avoir moins d'effet androgénique et donc atténuer l'acné, tout comme la tolérance cardio-vasculaire. « Censés », dis-je, car en 2002, la commission de transparence qui faisait à l’époque partie de l’Agence du médicament avait conclu à « l’absence d’amélioration de service médical rendu » par ces pilules. En revanche, des études ont montré qu'elles faisaient courir un risque d'accident thrombo-embolique deux fois plus élevé que les pilules de deuxième génération. Enfin, les pilules de quatrième génération sont les dernières à avoir fait leur apparition. Le progestatif le plus utilisé est la drospirénone (les spécialités les plus connues sont Jasmine et Yaz). Leurs effets secondaires sont globalement les mêmes que ceux des pilules de troisième génération c'est-à-dire, si on en croit la Haute Autorité de Santé, qu'elles comportent un risque plus important de thrombose (comprenez qu'un caillot de sang se forme dans une veine ou une artère, pouvant à terme entraîner une embolie pulmonaire, un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde) que les précédentes et qu'elles ne doivent pas être recommandées comme première contraception. Voilà pour les quatre générations de pilules contraceptives.Venons-en maintenant à une petite histoire de la pilule contraceptive dont il ne s’agit nullement, bien sûr, de nier la dimension révolutionnaire. Evidemment, l’usage de ce qu’il faut bien appeler un « médicament » présente toujours des risques, mais ces risques doivent être mis en balance avec les bénéfices induits par la prise en question. Or, pour les femmes, le contrôle de leur fécondité est, sans doute possible, une révolution majeure car cela participe indéniablement de leur émancipation. Avoir une sexualité épanouie sans angoisser après chaque rapport à cause du risque de grossesse, c’est certainement très appréciable. Cela étant dit, quand l’histoire de la pilule contraceptive commence-t-elle ? Dès les années 1920, les scientifiques découvrent que l’ovulation est bloquée, durant la grossesse, par l’action d’hormones sécrétées par les ovaires : les progestatifs[2]. Une vingtaine d’années plus tard, la synthèse artificielle d’hormones permet d’envisager la production d’une pilule contraceptive. C’est le chimiste mexicain Luis Miramontes qui met au point la noréthistérone, une hormone synthétique contraceptive, en 1951.[caption id="attachment_929" align="alignright" width="156"] Margaret Sanger[/caption]Margaret Sanger (infirmière, fondatrice de la première clinique de l’association Planned Parenthood aux Etats-Unis et milite donc pour le contrôle des naissances) et Katherine McCormick (biologiste, suffragette, philanthrope et millionnaire, ce qui aide considérablement, bien sûr) sont à l’origine de la recherche sur le sujet. Elles présentent alors l’idée à l’endocrinologue Gregory Pincus qui lance l’expérimentation à Porto Rico et en Haïti à partir de 1956 (et il y aurait bien sûr beaucoup à dire sur la domination Nord/Sud à l’œuvre dans ces expérimentations…).[caption id="attachment_930" align="alignleft" width="213"] Katherine MacCormick[/caption]La commercialisation du composé actif de la pilule contraceptive est alors autorisée  en 1960 par la Food and Drug Administration, après avoir été d'abord admise pour remédier à certains dérèglements hormonaux (faut pas rigoler non plus, il ne s’agissait pas tout de suite de valider l’idée que les femmes puissent s’envoyer joyeusement en l’air sans mauvaise conscience ni risque de grossesse, non plus !). La pilule contraceptive débarque un an plus tard en Grande-Bretagne, tandis que la contraception est encore interdite en France par une loi de 1920 réprimant « la provocation à l’avortement et la propagande anti-conceptionnelle ». En 1961, le premier centre de planification familiale est créé dans la clandestinité à Grenoble. On y importe des pilules venues d’Angleterre et de Suisse. Leurs vertus contraceptives ne sont cependant pas mentionnées, ces petits comprimés sont réputés pour régulariser les règles. De nombreux maux leurs sont injustement attribués comme le développement de certains cancers ou certaines malformations natales postérieures. La pilule est même parfois accusée de rendre stériles les femmes qui l’utilisent. Les médecins français se mettent de la partie, et le Conseil de l’Ordre déclare ainsi en 1962 que « le médecin n’a aucun rôle à jouer dans l’application des moyens anticonceptionnels ». On croit rêver… Aujourd’hui, c’est clairement l’excès inverse dans lequel se débattent les femmes, auxquelles les médecins demandent rarement quelle contraception leur conviendrait le mieux (non mais, vous plaisantez, que voulez-vous qu’elles en sachent ?…) Finalement, c’est en 1967, grâce à la loi Neuwirth, du nom du député gaulliste qui la défendit à l’Assemblée nationale, que la pilule contraceptive devient légale en France (mais les décrets d’application de la loi sont tardifs, et ne paraissent qu’entre 1969 et 1972). On peut en apprendre bien davantage sur les retards en lisant l’article de Sophie Chauveau paru dans la revue Clio. Histoire, femmes et sociétés en 2006 : « Les espoirs déçus de la loi Neuwirth » (en ligne). Au passage, et sans faire de mauvais esprit, notons tout de même que les archives du ministère de la Santé montrent bien comment l’administration a tergiversé avant de promulguer les indispensables autorisations de mise sur le marché, invoquant la nécessaire protection de la santé publique… Bref, les femmes françaises finissent tout de même par avoir accès à la pilule contraceptive, et à partir de 1974 elle est même remboursée par la Sécurité sociale. La démocratisation du contraceptif est alors lancée.  La même année, une loi autorise également la délivrance de la pilule contraceptive aux mineures sans l’autorisation de leurs parents. En 1981, Yvette Roudy, alors ministre des droits de la femme, lance la première campagne télévisuelle sur la contraception, mais ce n’est qu’en 1991 (loi n°91-73) que la publicité pour les préservatifs et certains autres contraceptifs est autorisée, sous certaines conditions (depuis 1999, la publicité pour les contraceptifs est légale en France, il était temps !). La pilule contraceptive est donc entrée dans les mœurs et c’est aujourd’hui le moyen contraceptif le plus utilisé : une femme sur trois y a recours et plus de 55 % des femmes utilisant un moyen de contraception utilisent celui-là.Quels sont les risques liés à l’utilisation de la pilule contraceptive ? Puisque tout est affaire de dosage des différentes hormones, pour les pro du sujet, j'ai trouvé en ligne un tableau récapitulatif des dosages qui me semble assez complet sur la composition des différentes générations de pilule. Le risque majeur, c’est un risque d’hypercoagulation entraînant la formation d’un caillot de sang à l’origine d’une thrombose, d’une embolie, d’un accident vasculaire cérébral, etc. Ne nous affolons pas tout de suite cependant, selon l’Inserm, ces facteurs d’hypercoagulabilité concernent 8 % des Françaises seulement. Ajoutons que le risque de thrombose est lié, certes, à la prise de la pilule, mais dépend aussi d’autres facteurs favorisants (tabac, voyage en avion, immobilisation prolongée, anomalie génétique de la coagulation, etc.). Mais il faut reconnaître que les risques ne sont pas nuls, même une fois délivrée l’autorisation de mise sur le marché d’un médicament, car toute AMM s’appuie sur des études portant sur des effectifs restreints, de l’ordre de quelques milliers de patientes et donc les effets indésirables rares ou peu fréquents peuvent n’être observés qu’après utilisation à une échelle plus grande, donc après la mise sur le marché. D’où la nécessité d’une stricte pharmacovigilance qui doit permettre de faire remonter aux autorités sanitaires tout événement indésirable. D’où l’importance que le discours médiatique sur les médicaments ne soit pas complétement brouillé, selon les moments, soit par l’omniprésence de la parole de médecins médiatiques mais sous influence[3] qui minimisent les risques, soit par la panique généralisée qui les amplifie considérablement.Rappelons donc, en passant, que c’est la grossesse, et non la pilule, qui entraîne le plus grand risque de thrombose veineuse (6 cas pour 100 000 femmes enceintes contre 4 cas pour 100.000 pour les femmes utilisant des contraceptifs de 3e ou 4e génération, et 2 cas pour 100.000 pour les contraceptifs de 2e génération) comme le souligne l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM).Venons-en ensuite aux moyens de contraception utilisés par les femmes françaises aujourd'hui. L’INED propose en ligne un dossier complet sur le sujet dont je vous résume ici la substance. Les données les plus récentes à notre disposition datent de 1994 (enquête ESFE) qui permet de faire le bilan des pratiques contraceptives. Plus de deux femmes sur trois entre 20 et 49 ans (69 %) utilisent une méthode contraceptive. Les autres, qui n'en utilisent pas, ne sont pas pour autant exposées au risque d’une grossesse non désirée : 7% sont stériles – elle ou leur partenaire – de façon naturelle ou parce qu’elles ont subi une opération stérilisante, 11 % n’ont pas de partenaire sexuel, enfin 8% sont enceintes ou cherchent à le devenir. Il ne reste donc que 3% de femmes n’entrant dans aucune des catégories ci-dessus, et disant ne plus vouloir d’enfants et n’utiliser aucune méthode contraceptive. La pilule est de loin la première méthode contraceptive, avec 36 % d’utilisatrices parmi les femmes d’âge fécond (20-49 ans) soit une femme sur trois qui prend la pilule toute de même ! La proportion est maximale chez les jeunes de 20-24 ans (59 %) et décroît ensuite régulièrement avec l’âge. Le stérilet occupe la seconde place, avec 16 % d’utilisatrices ; la tendance selon l’âge est ici très différente, avec un maximum entre 35 et 44 ans (près de 27 %). Les autres méthodes n’occupent plus qu’une place restreinte, le préservatif (5 % comme méthode principale) devançant légèrement l’abstinence périodique (4 %) ; le retrait, méthode traditionnelle des couples français jusque dans les années soixante, n’est plus déclaré que par 2% d’entre eux. Pour 100 femmes de 20-49 ans pratiquant une contraception, 56 prennent la pilule, 25 le stérilet et 19 une autre méthode. Le modèle contraceptif français est donc bien axé sur le tout pilule, ce qui n’est pas sans poser question, voire problème. C’est en effet loin  d’être le cas chez beaucoup de nos voisins européens par exemple.Certains médecins s’en alarment, et ça ne date pas d’hier. &#160;Sur ce point on lira avec profit la mise au point de Martin Winckler en date du 31 décembre dernier, qui est en ligne sur son site. Ce médecin est par ailleurs l’auteur d’un livre salutaire, Choisir sa contraception, à mettre entre les mains de toutes les femmes. Parce que oui, on a le choix, on n’est pas obligé d’en passer par la pilule (le site officiel de l’INPES permet aussi d’y voir clair). Certaines méthodes contraceptives ne sont que très mal connues en France (pour vous documenter, lisez ça : contraception_tableau_recapitulatif). Vous avez déjà vu un préservatif féminin vous ? On vous a déjà parlé d’anneau vaginal ou de cape cervicale ? Savez-vous que la stérilisation à visée contraceptive existe[4] et qu’elle est légale en France depuis 2001 même si c’est un processus assez long ? En France, la vasectomie, qui est une méthode de stérilisation qui consiste à sectionner ou bloquer chirurgicalement les canaux déférents qui transportent les spermatozoïdes, reste très peu courante, contrairement à ce qui se passe en Allemagne, en Autrice, en Belgique, ou dans les pays anglo-saxons. Les mâles français semblent craindre pour leur virilité davantage que pour la santé de leurs compagnes, qui vivent de longues périodes de leur vie sous pilule… Bref, on a matière à se poser des questions. D'abord, hormones ou pas hormones ?  That is the question. Ensuite contraception pour madame ou contraception pour monsieur ? Là encore, on peut questionner ce qui semble aller de soi (et même on doit !).J'en termine donc par cette interrogation : que sait-on des effets de la mise sous hormonothérapie au long cours d'une part importante de la population féminine ? Faut-il se réjouir de la création par les régions d’un Pass Contraception[5] permettant aux « jeunes filles qui, pour des raisons sociales, financières ou familiales, ont des difficultés d'accès à la contraception », d'y avoir droit ? Sans doute. Bien sûr que les grossesses non désirées doivent être évitées. Mais on peut s’étonner ces pass ne soient proposés qu’aux filles, non ?Pour toute question complémentaire, le numéro vert mis en place par le Ministère de la Santé et le Ministère des droits des femmes : 0800 63 66 36 Complément d'information en ligne. [1] Il serait temps me direz-vous, puisque la Haute Autorité de santé a fait part de ses inquiétudes concernant ces pilules dès 2007. Notons en plus qu’aujourd’hui, Europe oblige, la présence d’un médicament sur le marché dépend d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) accordée par l’Agence européenne du médicament, laquelle a commencé à prendre en compte les alertes scientifiques concernant les pilules de troisième génération dès… 1995 ![2] Il en découle une nouvelle façon d’appréhender le corps humain, « construit hormonalement » pour parler comme Nelly Oudshoorn, auteure d’une mise au point efficace sur le sujet (et en français en plus) dans L’invention du naturel dirigé par Delphine Gardey. Sur ce point, on peut lire pour ce mettre en bouche ce résumé disponible sur le net.[3] Sur ce point, on peut lire l’article paru dans Le Monde le 11 Janvier 2013, qui montre que les gynécologues les plus médiatisés en France ont mal (voir pas du tout) communiqué sur les risques liés aux pilules de troisième génération en raison de leur notoriété et de leurs liens avec les laboratoires. C’est en ligne.[4] Il y a 3 méthodes : la vasectomie (pour les hommes), la ligature des trompes et les micro-implants – Essure (pour les femmes).  Pour plus d’info, c’est en ligne.[5] C’est notamment le cas en Poitou-Charentes, on peut se rendre sur le site de la région pour un complément d’information. Mais ça existe aussi en Ile-de-France, en Champagne-Ardenne,  dans les Pays de la Loire, en PACA, en Rhône-Alpes…