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Contribution du Collège des Humanités Médicales à la réflexion pour la refonte du 2è cyclePistes de travail - 20 décembre 20171) ConstatsAujourd’hui, les enseignements de sciences humaines et sociales (SHS) ont une place embryonnaire dans le second cycle des études médicales. Ces enseignements n’existent que sous la forme de certificats optionnels ou d’UE de master, sans possibilité pour les étudiants externes de valoriser les compétences acquises lors de ces formations. En outre, près de la moitié des UFR de médecine de France n’ont toujours pas dans leurs équipes d’enseignant qualifié (titulaire d’un doctorat) dans les disciplines des SHS. Et si des enseignements optionnels sont proposés, seuls un petit nombre d’UFR peuvent proposer des enseignement de SHS vraiment structurés, c’est-à-dire cohérents et pensés en lien étroit avec pratiques médicales et non comme simples ajouts à enseignement biomédcial. Tous les étudiants en médecine de France ne sont donc pas, vis-à-vis des SHS, logés à la même enseigne.Le 2e cycle des études médicales est pourtant un moment-clé pour le développement du professionnalisme. Il correspond aussi, d’après certaines études, à un moment d’érosion des capacités d’empathie chez les étudiants2. C’est lors de l’externat que les étudiants commencent à se forger une identité professionnelle à travers ce qu’ils vivent au cours de leur formation. Les étudiants apprennent peu à peu à contextualiser leurs connaissances, à faire avec la diversité et l’incertitude des situations, ils rencontrent des modèles de rôles et ont besoin d’une réflexion sur ces modèles3. Les SHS permettent d’apporter aux étudiants des connaissances et des compétences pour cette réflexivité. Elles permettent aussi de développer leurs habiletés de communication, leur sens des responsabilités, leurs capacités de pratique collaborative interprofessionnelle, leur esprit critique, etc. Les SHS permettent en fait d’accompagner le développement du professionnalisme, c’est-à-dire de la capacité des étudiants à observer de manière non-jugeante, à avoir une écoute attentive, à conduire une démarche de raisonnement et de décision centrée sur le patient, tenant compte du vécu et des déterminants sociaux de la santé.Si l’on observe à l’échelle internationale un fort mouvement en faveur des humanités médicales, c’est sans doute qu’elles sont plus que jamais indispensables à la formation médicale. Les enseignements de SHS permettent aux étudiants de comprendre et de mieux se situer dans les grandes transformations démographiques, épistémologiques et technologiques actuelles de la médecine. Ils permettent de nourrir la réflexion à l’échelle de la relation médecin-patient, mais aussi sur le contexte sanitaire, les enjeux politiques et les déterminants sociaux de la santé. Les SHS fournissent des outils aux étudiants pour penser et élaborer leurs rôles et leurs interactions avec les patients, leur entourage, et avec l’ensemble des professionnels de santé et la société au sens large. Ces outils les préparent à un exercice professionnel indépendant et responsable, et les encouragent dans leur engagement pour la santé de la population, à travers des choix d’exercices professionnels variés, équilibrés et porteurs de sens.La refonte du deuxième cycle dessinée dans le présent rapport fournit l’occasion de redonner aux SHS leur juste place dans la formation de deuxième cycle. Il s’agit en effet de diversifier les parcours, de développer des compétences acquises progressivement à la faculté et en stage, de tester des connaissances mais aussi des compétences, avec des modalités de validation qui n’étoufferaient pas l’esprit critique et l’ouverture d’esprit. Dans ce contexte, le Collège des humanités médicales propose ici un certain nombre de pistes de travail et invite les personnes intéressées (enseignants, chercheurs, étudiants, patients, etc.) à le rejoindre dans cette réflexion.2) Pistes de travail pour l’acquisition de connaissances en SHSLe Collège des humanités médicales a travaillé ces dernières années dans le but de participer à la formulation de questions dans les banques de sujet SIDES, sur des sujets sur lesquels les SHS apportent des savoirs importants et pertinents. Même si ces sujets sont réunis dans le manuel du Collège5 utilisé régulièrement dans les enseignements en médecine, on ne dispose pas d’un référentiel qui listerait de façon exhaustive les connaissances à acquérir dans le cadre de la formation médicale. La richesse des SHS en médecine tient à sa pluridisciplinarité et donc à sa diversité. Par ailleurs, il y a des situations très différentes d’une UFR à l’autre. De plus, les connaissances en SHS ne peuvent de toute façon pas faire l’objet d’un contrôle qui s’apparenterait à une récitation de cours. Les connaissances en SHS sont indissociables d’une aptitude au raisonnement et à l’argumentation, permettant de mobiliser des concepts, notions, méthodes et approches dans le but de formuler, d’analyser et de résoudre un problème ou de répondre à une question transversale.Introduire les SHS dans la validation des connaissances acquises au cours du second cycle des études médicales suppose donc d’identifier des modalités pertinentes, robustes et équitables pour le faire. Parmi les différentes pistes de travail existantes (par exemple celle consistant à apprendre à produire des QCM intelligents sur des sujets de SHS), l’une d’elles consiste à proposer une épreuve rédactionnelle en cinquième année. Savoir s’exprimer par écrit et organiser sa pensée sont des savoir-faire importants pour les médecins. Le développement des compétences rédactionnelles est aussi un enjeu majeur dans un monde universitaire de plus en plus numérique. Une épreuve rédactionnelle pourrait donc être envisagée pour tester la capacité à problématiser, à développer un argumentaire, à réfléchir sur les différentes composantes d’une situation complexe, en mobilisant les savoirs des SHS.Différentes types d’épreuves rédactionnelles sont envisageables et pourraient être explorées, en s’appuyant sur l’expérience accumulée au sein du Collège concernant ce type d’épreuve et les modalités de corrections. Par exemple, on pourrait s’inspirer de l’épreuve de lecture critique d’article et proposer aux étudiants de lire et problématiser un texte de SHS en santé, en discutant ses enjeux historiques, épistémologiques, sociaux ou éthiques. Une autre piste consisterait à proposer une épreuve de synthèse de documents accompagnée d’une discussion (sur le modèle de ce qui se fait à Sciences Po, qui renforce la pluridisciplinarité et permet de faire des liens avec les questions d’actualité). Une troisième option consisterait à demander aux étudiants de répondre à une question ouverte, sous la forme d’une dissertation ou d’un essai. Une quatrième possibilité consisterait à demander aux étudiants de rédiger des récits de situations complexes et authentiques (RSCA) à partir d’un cas. Cela permettrait de tester la capacité à mobiliser des savoirs de SHS dans des situations issues d’expériences de terrain.Quelle que soit sa forme, une épreuve rédactionnelle en cinquième année, qui compterait pour la validation des connaissances, devrait être proposée soit en contrôle continu, soit en contrôle terminal. S’il s’agissait de contrôle continu, alors cette épreuve rédactionnelle devrait être organisée localement. Cela supposerait de se mettre au niveau du plus petit dénominateur commun présent dans chaque UFR. Pour l’organiser au titre du contrôle terminal, il faudrait qu’un programme ou une liste de thématiques soient arrêtées nationalement et renouvelées régulièrement, avec un « bouquet de ressources » incluant le manuel mais non limitées à celui-ci (bouquet d’articles ou/et chapitres de livres) accessibles à tout étudiant de France. Il faudrait alors prêter attention au risque d’induire un « effet bachotage » si le corpus est trop restreint / fermé. Il faudrait aussi que des facultés puissent mandater assez de membres compétents pour constituer un jury chargé de corriger cette épreuve annuellement. Compte tenu de l’investissement déjà demandé pour l’épreuve rédactionnelle en PACES dans certaines de nos facultés et les faibles ressources actuellement disponible, il convient de rester prudent.Il est également nécessaire de réfléchir attentivement à la question de l’égalité des chances entre candidats. Les ECNi aujourd’hui consistent en un protocole assurant l’égalité formelle entre candidats. Mais les aspirations formulées par les auteurs de ce rapport consistent à réguler la sélection, au terme du second cycle, par la progressivité des acquisitions, la personnalisation des parcours, ainsi que par la réflexion articulant la définition d’un projet à la fois professionnel et personnel et la considération de la place des professions médicales dans la société, des enjeux de santé publique, etc. Ce sens-là de l’équité (opérer une sélection qui compose entre aspirations personnelles et attention aux besoins d’une société) est tout à fait différent de ce que l’on entend par l’égalité d’un mécanisme assurant que la meilleure performance accomplie le jour « J » à un examen permet d’obtenir le « meilleur » poste (relativement à des critères de revenu et/ou de prestige, etc.). Il convient donc de réfléchir à la place et les modalités d’une épreuve permettant de tester des connaissances en SHS, en exigeant des épreuves d’une grande fiabilité, mais également sensibles à la diversité des façons de les préparer et de les aborder.3) Pistes de travail pour la validation des compétences à travers les SHSLes enseignements de SHS passent à la fois par l’acquisition de connaissances issues des disciplines de SHS, mais aussi par le développement de compétences. Ces dernières ont déjà pour l’essentiel été explicitées dans le BO du 16 mai 2013. Pour les SHS, on retiendra notamment les aspects de réflexivité, de communication et de responsabilité, mais sans exclure d’autres savoirs qui peuvent également être nourris à travers les SHS, comme les capacités de raisonnement ou encore la pratique collaborative interprofessionnelle.Le Collège des humanités médicales envisage une distinction entre des compétences-socles (que tout étudiant en médecine devait valider) et des compétences d’approfondissement (au choix). Les compétences socle SHS relèveraient du tronc commun de la formation, en répondant à un cadrage national. Elles pourraient être travaillées et validées localement dans chaque faculté à partir des disciplines et spécialités représentées. Les compétences socles seraient validées dans chaque faculté, avec 4 (?) issues possibles : non-acquis / acquis niveau base / acquis niveau intermédiaire / acquis niveau élevé. Tous les étudiants en médecine devraient avoir acquis ces compétences et avoir attesté cette acquisition. Les étudiants qui dépasseraient le niveau de base obtiendraient (éventuellement) un avantage dans certains choix lors de l’appariement (matching), en fin de 6e année.Les compétences d’approfondissement SHS seraient, elles, proposées par chaque faculté selon leurs possibilités propres. Les compétences d’approfondissement entreraient en ligne de compte dans le choix de certaines carrières (par exemple et de manière non exhaustive, médecine générale, psychiatrie, médecine du travail, santé publique, spécialités s’exerçant en réseau ville-hôpital, etc.) Ces approfondissements peuvent être proposés sous forme d’UE de Master, de certificat optionnel, ou toute autre forme d’enseignement dont le nombre d’heures annuelles est supérieur à un certain volume (50h). Pour permettre une égalité dans l’appariement, toutes les facultés devraient proposer aux étudiants, disons, au moins deux choix d’approfondissement de SHS. Dans ce cas, seuls deux approfondissements pourraient être pris en compte au terme de la 6è année. Et ils seraient réputés équivalents entre eux et entre toutes les facultés. Les compétences d’approfondissement feraient l’objet d’une attestation simple (validé/non-validé), sans distinction de degrés d’acquisition.Une réflexion poussée devrait permettre d’identifier les modalités les plus appropriées pour la validation de ces compétences à travers des enseignements de SHS. Quelques pistes de travail peuvent être envisagées :S’agissant premièrement de la réflexivité, on peut attendre que les étudiants soient capables de comprendre des enjeux épistémologiques, éthiques et sociaux de la pratique médicale (éthique médicale, inégalités en santé, bon usage du médicament, économie de la santé et du médicament, évolution des expériences et parcours médicaux et sociaux des patients liée à l’évolution sociale et épidémiologique, approche culturelle des différentes visions du soins et de la santé, etc.). Les enseignants de SHS qualifiés pourraient établir un cahier des charges national du type de travail susceptible de valider une spécialisation SHS à la fin de cursus des études médicales. Par exemple : un quota d’heures d’enseignement suivies, la réalisation d’un travail mis en ligne validé par un jury pluridisciplinaire (local ou pas) à un ou deux stades de la formation, avec la rédaction d’un mémoire d’études en quatrième année (ou encore la présentation orale d’une question, la réalisation d’une bibliographie commentée ou d’un projet créatif, etc.) La visée est d’aboutir à l’équivalent de la validation d’un certificat de compétences délivré par chaque faculté sous l’autorité du ou des responsables pédagogiques. Une piste serait de demander aux étudiants de réaliser un travail en autonomie (individuel ou en petit groupe ?) sur un sujet (tiré au sort?) en lien avec les programmes de recherche (locaux ?) dans une liste (nationale?) de sujets sur la thématique « médecine et société » qui donnerait lieu à la remise d’un résumé ou d’une autre production, qui sera évalué par un jury interdisciplinaire local. L’UFR et le Collège des Humanités médicales fourniraient des ressources bibliographiques pour traiter ces sujets.S’agissant des compétences de communication, les enseignements purement techniques peuvent être utiles mais sont à eux seuls insuffisants. Il s’agit bien d’aider les étudiants à développer des capacités d’écoute, de savoir prendre en compte la singularité de chaque patient, de comprendre les différentes composantes de l’observance et du lien thérapeutique qui se jouent dans la relation médecin-patient et dans les pratiques de soin en général. Pour sensibiliser à l’acquisition de telles compétences, des tests d’écoute pourraient être proposés (une vidéo d’un entretien médical serait projetée et suivie d’un questionnaire sur ce qui a été compris et entendu). On pourrait aussi mobiliser des patients formateurs : l’étudiant serait chargé de réaliser un entretien avec une personne atteinte d’une maladie chronique, volontaire pour participer à l’enseignement médical, À la fin de cet entretien qui porterait par exemple sur le retentissement de la maladie sur la vie du patient, ce dernier prendrait quelques minutes pour donner un feedback (écrit ou oral) sur l’entretien. La simulation, la mise en situation par des jeux de rôles pourraient également être développés.La capacité à agir en responsabilité aux plans éthique et déontologique peut se travailler de façons différentes. On peut envisager de recourir aux « Formation par concordance de jugement »6 ou encore travailler sur les mises en situation à travers la simulation. À ce propos, s’il est indispensable de s’exercer aux gestes techniques, y compris les gestes « sensibles », sur des mannequins, il restera toujours une première fois sur – ou plutôt avec – un patient. La question du consentement doit donc être particulièrement travaillée et remise en perspective. De plus, le sens que prennent les gestes simulés pour les patients comme pour les étudiants échappe au domaine de la simulation. C’est précisément ce qui exige de construire ce sens au moyen des concepts et des corpus de SHS, afin de prendre la mesure des multiples caractéristiques et situations des patients (liées à la culture, aux facteurs sociaux, au genre, à la vulnérabilité et à l’autonomie, etc.). Les compétences de responsabilité peuvent se travailler également du point de vue de la responsabilité sociale, en revenant lors d’ateliers en petits groupes sur des expériences de stage ou d’autres terrains. Ces ateliers seraient étayés par des connaissances et des outils conceptuels issus des sciences sociales, permettant de réfléchir sur la répartition du pouvoir, sur les déterminants des relations interprofessionnelles par exemple, ou encore sur les théories de la justice et leur application pour l’accès au soin.Remarques conclusivesLe Collège des humanités médicales participera activement aux discussions sur ces différentes pistes pédagogiques et d’autres encourage, et encourage les étudiants et les UFR à prendre part à cette discussion. L’enjeu est de pouvoir proposer des enseignements de sciences humaines et sociales pertinents et adaptés à ce moment crucial de la formation en deuxième cycle des études médicales.