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 En juin dernier, le Los Angeles Time titrait que « The agency (US Federal Drug Agency) announced the 8th of June 2011 that Pfizer subsidiary Alpharma will discontinue U.S. sales of 3-Nitro, a drug fed to chickens to help them gain weight and to prevent an intestinal disease called coccidiosis. Chickens that had been given the drug, which contains organic arsenic, had higher levels of what’s known as inorganic arsenic in their livers, compared with chickens not given the drug » (ici). Toutes les semaines, de nouveaux doutes sur la soutenabilité des progrès techniques et matériels sont soulevés. On ne sait pas grand chose et tout repose sur des théories. Pourtant, ce ne sont que des théories, même si on rêverait qu’elles soient applicables dans tous les cas. Elles sont toujours insuffisantes pour que les solutions s’imposent d’elles-mêmes, et elles laissent l’homme face à la décision, entière et partiale, avec uniquement le passé comme source d’information, sachant que celui-ci n’est jamais amené à se reproduire de manière strictement identique. Ce n’est pas parce que l’on va ingérer une infime quantité d’arsenic que cela va avoir des conséquences sur notre longévité ou notre qualité de vie. Mais quelle est la limite ? Celle-ci s’exprime à la fois en quantité ingérée et en fréquence d’ingestion et elle est propre à chacun car elle repose sur tout un ensemble d’autres paramètres que l’on ne peut mesurer. Il y a cette incertitude d’Heisenberg persistante dans les moindres domaines qui veut que la mesure elle-même ainsi que la réflexivité que nous avons sur nous-mêmes agissent sur les variables à mesurer. Il est donc très difficile de prendre des décisions incontestables.La question majeure devient alors celle de la limite entre le « trop » et le « pas passé ». Si l’on prend trop de précautions, on se prive d’un progrès durable et soutenable. Si l’on ne prend pas assez de précautions, on risque de causer de nombreuses maladies et infirmités. Fondamentalement, les oppositions "s’extrémisent" entre ceux qui souhaitent ne poser aucune restriction à l’ingéniosité humaine et ceux qui souhaiterait en ralentir le rythme. Les premiers arguent implicitement que les pertes humaines, animales, végétales et minérales sont inhérentes au processus même de progrès. Les seconds ne peuvent se résoudre à considérer que ces pertes sont une fatalité. Il me semble que Jean-Pierre Dupuy fait peser la balance du côté de ces derniers lorsqu’il fait un plaidoyer éloquent pour un catastrophisme éclairé, nous rappelant la nécessité dans les textes religieux de sauver chaque brebis égarée ((Dupuy J-P. Pour un catastrophisme éclairé, quand l'impossible est certain: Editions du Seuil; 2002)). Tout comme Prigogine qui selon moi, nous fournit un argument de poids, lorsqu’il nous indique que les interactions entre atomes sont aussi importantes que les atomes eux-mêmes, atomes et interactions formant un système totalement interdépendant ((Prigogine I. La fin des certitudes: Odile Jacob; 2001)).Sur quels critères et mesures décider? Comment prendre une décision là où même les critères qui nous poussent à prendre une décision évoluent au moment même où celle-ci prend effet, et ceci avec des conséquences majoritairement inattendues ? Comment décider dans l’incertitude ? Si l’on ne prend pas de décisions collectives, la main invisible produira ses externalités de manière toujours plus accrue jusqu’à l’éclatement de la bulle spéculative. Mais toute décision collective contient le même risque de production d'externalités par le truchement d’institutions cette fois. Pour une chercheuse en sciences de gestion, cette question est un défi majeur. Quelles sont les conditions organisationnelles et managériales pour des décisions éclairées permettant de trouver la voie étroite corrigeant de manière continue les travers du "trop de marché", ainsi que du "trop d'institution" ? Quelle est cette troisième voie organisationnelle permettant de concilier les exigences du collectif avec les particularités de l’individuel ? Il est nécessaire que l’individuel et le collectif se confrontent de manière permanente afin d’ajuster les décisions au plus fin. Il ne s'agit pas de privilégier l'une dimension plutôt que l'autre, mais bien de confronter de manière permanente les dimensions individuelles et collectives par une réflexivité sociale continue. Il s'agit alors d'intégrer le plus largement les actions individuelles, de groupes et d'institutions par le développement d'interactions structurées et d'ajustements continus rendus possibles par la prise en compte des effets individuels, sociaux et économiques produits.L'analogie avec la discipline de gestion de production nous permet de comprendre l'enjeu organisationnel et de management que représente cette intégration des acteurs. La production intégrée ((Briot P, Reiss-Brennan B, Cannon W, Schmidt G, Van Order J, Teil A. Modular versus Integral Architectures: Empirical Analysis of a Healthcare Setting. In: Conference IMMaSOM, editor.; June 27-28; Ann Arbor, Michigan2011)) s'y oppose à une production modulaire. Le système intégré est le système de production où la production des pièces se fait par ajustement des unes aux autres. Ainsi, chaque pièce est ajustée en fonction de leurs interactions les unes aux autres au cours même du processus de fabrication. Dans un système modulaire au contraire, chaque pièce est fabriquée de manière standardisée sans ajustements. Un système intégré se caractérise par les interactions constantes entre les unités de production et les ajustements mutuels qui sont réalisés. Mais pour que ces interactions et ajustements puissent avoir lieu, il faut des mécanismes d’alerte et des processus décisionnels adaptés.Dans un système de production borné tel qu’une chaine de production, on sait mettre en place les mécanismes d’alerte et les dispositifs de prise de décision nécessaires à l’intégration de la production. Mais à l’échelle d’une politique de santé, la multiplicité et l’hétérogénéité des acteurs impliqués (patients, citoyens, professionnels) rend l’intégration beaucoup plus complexes. De nombreux services de santé fonctionnent de manière modulaires, où chaque segment de production produit à partir de standards générique et ceci de manière totalement indépendante, par la recherche d'un optimum local (largement incitée par les mécanismes de valorisation et de financement comme je l'évoque dans plusieurs précédents billets). C’est en ce sens que l’on parle de gestion des systèmes complexes. Leur complexité réside dans le fait que (1) leur frontière est instable dans l’espace et dans le temps ; (2) le nombre de personnes directement et indirectement impliquées, bien qu’instable, est volumineux et appelle résolument des décisions collectives de grande ampleur ; (3) les impacts sociaux et humains de chaque décision ont potentiellement des effets contradictoires d’un groupe à l’autre et d’un individu à l’autre, constituant autant d’incitations à l’affrontement et à la compétition.La gestion des systèmes complexes n’a pas de solution standard statique mais elle peut être modélisée de manière dynamique. KE Weick et son « organizing process » ((Weick KE, Sutcliffe KM, Obstfeld D. Organizing and the process of sensemaking. Organization Science. 2005 July-August;16(4):22.)) donne une clef de compréhension de cette dynamique d’intégration organisationnelle qui permet de décrire les priorités actuelles du management des organisations de santé. L’organisation doit se concevoir comme une dynamique d’ajustement sur la base d’outils de médiation (mesures de résultats, informations patients, modélisations et simulations, recommandations cliniques, modèles de prise en charge, littérature…) et à partir d’un dialogue récursif aboutissant à des orientations (sensemaking) toujours requestionnées.Pour que cette trilogie récursive s'installe et s'auto-entretienne, il faut lui redonner du temps. Le temps est la première condition. Aujourd'hui, les professionnels de santé décisionnaires ont un agenda bloqué à 6 mois. C'est un laps de temps suffisamment long pour que de nouvelles décisions prescrites perpétuent, mois par mois, l'impossibilité de dégager du temps pour résoudre des problèmes organisationnels et décisionnels fondamentaux. Tout se passe comme si le temps de la réflexion était du temps perdu face au temps de l'action, et que cette dernière (l'action) était dissociable de la première (la décision). La deuxième condition est l'appropriation des connaissances aux interfaces disciplinaires accompagnée d'un renforcement de l'expertise mono-disciplinaire. La responsabilisation de chacun s'accompagne du devoir d'apprentissage et de formation continue aux interfaces afin de pouvoir communiquer et organiser les ajustements. La spécialisation disciplinaire indispensable ne peut exclure d'une connaissance multi-disciplinaire. Les formations croisées et au public multi-disciplinaire produisent  des effets probants sur le développement d'interactions sociales inter-professions et disciplines ((Teil A, Combret D. Dynamiques organisationnelles du programme dénutrition du CHU de Lyon: diagnostic et propositions. En cours de soumission Journal d'Economie Médicale. 2011)). La troisième condition peut être puisée chez Habermas et son éthique de la discussion pour une réflexivité permanente sur les normes. C'est en tout cas une hypothèse qu'il me faut tester et surtout dont il faut réfléchir les modalités de mise en oeuvre, dans le contexte concret de la fabrique du soins.