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Dominique Méda, Bernard Gomel: Le RSA, innovation ou réforme technocratique? Premiers enseignements d'une monographie départementaleLe système français d'assurance maladie repose sur une organisation hybride. Le service est fourni par des prestataires publics (hôpitaux) ou privés (cliniques et médecine ambulatoire). Les patients peuvent choisir librement leurs praticiens et payent le service à l'acte. Depuis 1971, les honoraires du corps médical sont définis par des conventions signées par les représentants de la profession et des caisses d'assurance maladie. Jusqu'au début des années 1970, le système a fonctionné à " guichet ouvert ", c'est-à-dire sans limitation des dépenses (Palier, 2005). Les prestations sont prises en charge par un dispositif d'assurance maladie obligatoire, complété par des organismes complémentaires. À partir du milieu des années 1970, des politiques de freinage des dépenses sont mises en oeuvre. Elles coïncident avec un changement de référentiel des politiques publiques (Palier, 2008), mais se déclinent de façon différente suivant les périodes (Théret, 2007). Dans un premier temps, les pouvoirs publics favorisent des mesures centrées sur l'offre. Durant la phase dite de stagflation, (1975-1983), un dispositif de limitation du nombre de diplômes délivrés (numerus clausus), institué en 1971, est renforcé. Il a pour objectif de réduire l'offre de soins censée participer à la croissance de la demande. La période de désinflation compétitive (1983-1993) marque une certaine continuité politique (resserrement du numerus clausus, mise en place des taux directeurs et du budget global, ...). Elle est complétée par une tentative de désocialisation de la demande de soins (développement d'un secteur 2 dit à honoraires libres, ...). Mais, ces mesures se révèlent vite financièrement inefficaces et socialement inégalitaires. Un premier revirement a lieu au milieu des années 1990 avec une forte affirmation béveridgienne (renforcement du poids décisionnel législatif, fiscalisation du financement, réforme de l'offre publique de soins, ...). Dans le même temps, la tutelle abandonne toute tentative de réforme de l'offre privée de soins qui est trop risquée au plan politique (Barbier, Théret, 2004). Depuis le début des années 2000, la politique économique de santé prône une régulation par la demande. La théorie économique des anticipations rationnelles, en soutenant que les mesures keynésiennes sont non seulement stériles, mais également nuisibles pour l'économie, a contribué à cette évolution. Désormais, la politique économique de santé repose sur un système complexe d'incitations censées orienter le comportement des individus dans un sens davantage marchand (Batifoulier, Domin, Gadreau, 2007). Ce travail cherche à prolonger la notion de marchandisation à partir des thématiques visant à montrer le développement d'un " marché au-delà du marché ". La marchandisation doit s'entendre au sens performatif et normatif. Elle vient compléter les conceptions plus usuelles de la marchandisation de la protection sociale qui mesure le degré d'éloignement au marché du travail qu'opère la protection sociale ou qui dénoncent la désocialisation quand elle s'exprime par un mécanisme de balancier où la part de l'assurance obligatoire diminue en même temps que la part de l'assurance complémentaire augmente. Une autre forme de marchandisation de la santé se traduit par un engagement qualitatif de l'État social quand il cherche à exporter les valeurs du marché dans un secteur dit à imperfections comme celui de la protection sociale. L'importance donnée aux incitations financières constitue alors le fer de lance de cette marchandisation. Celle-ci repose sur une construction politique, tout autant que sur une philosophie morale, qui requiert des individus rationnels, dont les valeurs sont réduites à l'intérêt. Le marché a besoin d'individus qui adoptent un comportement de marché. La marchandisation doit alors s'entendre comme la construction, par les incitations, d'attitudes qui sont proches de celle de l'homo oeconomicus (Callon, 1998). Le retrait de l'assurance maladie obligatoire favorise le développement de l'assurance maladie complémentaire qui doit être envisagé comme la création d'un marché (Coriat, Weinstein, 2004). Cette thèse est étayée à partir du cas du patient et des politiques de la demande en santé. Au nom de l'activation de la responsabilité et de l'expression des préférences individuelles, les politiques de santé sont dorénavant caractérisées par un transfert de charge croissant vers le patient et son assurance complémentaire maladie. Avec les mesures de copaiement, généralisées en Europe et durcies récemment en France (loi du 13 août 2004 qui introduit un ticket modérateur d'ordre public), le patient est désormais incité à adopter un comportement vertueux. La recherche d'économies est opérée par un mécanisme de malus venant taxer une consommation jugée superflue ou inutile. Définir une dépense nécessaire ou abusive est difficile et il n'y a pas de fondation théorique solide à une telle entreprise. Cependant la ligne de démarcation pragmatique est donnée en France par la part de remboursement laissée aux assurances complémentaires. L'importance de la part complémentaire mesure implicitement la place laissée aux préférences individuelles et à la prévoyance libre. Elle révèle en creux l'espace potentiel des comportements de type free rider. Ceci explique notamment qu'elle soit plus forte en médecine de ville qu'à l'hôpital. La refondation du rôle de l'assurance maladie complémentaire cristallise ainsi l'ampleur de l'individualisation et la modulation des droits sociaux. Elle intime aussi aux individus d'adopter un comportement de marché consistant à faire des plans en fonction de prix (fictifs) reconstruits par les incitations. Elle active alors le calcul intéressé qui est l'un des rouages essentiels du fonctionnement d'un marché. Nous organiserons le propos en deux temps. Nous verrons dans une première partie que le secteur de l'assurance maladie complémentaire connaît aujourd'hui une transformation profonde, notamment en raison d'un transfert progressif des dépenses de l'assurance maladie obligatoire. Mais, cette évolution génère de nouvelles inégalités, créées par la politique de santé, qui viennent s'ajouter aux inégalités sociales existantes. Cette dérive inégalitaire ne peut pas être considérée comme l'expression d'un antagonisme naturel entre efficacité économique et justice sociale. En matière de santé, les inégalités s'accroissent et les dépenses demeurent à un niveau élevé. Les inégalités ne sont donc pas le prix à payer pour des dépenses décroissantes. L'analyse de cette crise de régulation fait l'objet de la seconde partie. Les errements de la politique de santé sont reliés à la crise du régime des idées et notamment aux limites atteintes par la conception normative du patient, fraudeur parce que rationnel. Ces limites ont conduit le législateur à amender sa politique en exonérant certains patients de la contribution au financement de leurs propres dépenses de santé. Ces aménagements notables restent prisonniers d'une conception strictement économiste du patient et n'ont pas desserré le dilemme entre efficacité et équité dans les politiques de santé.