{"word_count": 2290, "character_count": 16002}
En début d’année prochaine va commencer le projet AMAGRI (Antimicrobials in agriculture: actors, practices, conflicts). Il s’agit d’un programme ANR « Jeunes chercheurs, jeunes chercheuses », obtenu avec cinq autres collègues, qui porte sur la régulation du marché du médicament vétérinaire et les évolutions des modèles professionnels et économiques des cabinets vétérinaires ruraux. En effet, il est aujourd’hui essentiel de réduire l’usage des antibiotiques en élevage, car cela concoure au phénomène de l’antibiorésistance (au même titre que leur utilisation en médecine humaine) : lorsque les antibiotiques sont trop ou mal utilisés, ils favorisent le développement de bactéries résistantes qui peuvent engendrer des maladies infectieuses qu’on ne parvient plus à guérir (ou très difficilement). Réduire cette utilisation en médecine vétérinaire implique certes de mettre au point des alternatives mais aussi, et surtout, de repenser le système sociotechnique et socioéconomique qui a progressivement érigé ces médicaments au centre des pratiques d’élevage et des pratiques de soin aux animaux.  C’est justement l’objectif d’AMAGRI que de comprendre comment s’est installée, depuis les années 1970 environ, une sorte d’ « antibio-dépendance » dans l’exercice de l’activité vétérinaire et quelles sont les transitions aujourd’hui observables vers des formes d’ « antibio-abstinence », qu’il s’agisse de l’émergence de nouveaux types de contractualisation entre les vétérinaires et leurs clients, des stratégies de diversification de l’offre de services vétérinaires (et de leur valorisation économique) ou du développement d’approches alternatives et préventives de la santé animale.Mais j’aurais l’occasion de vous reparler de ce projet prochainement ! L’objet de ce billet est plutôt de vous faire part d’une petite enquête commencée l’été dernier dans le but de préparer ce que je vais faire dans AMAGRI. En effet, je vais personnellement étudier les transformations en cours de l’activité vétérinaire dans les cabinets spécialisés en productions organisées (c’est-à-dire les élevages des filières aviaires et porcines, qui reposent sur des systèmes intensifs visant à maximiser les rendements). Mais avant d’ouvrir ce chantier, j’ai voulu comprendre d’où venait cette médecine : quels sont ses savoirs et ses pratiques spécifiques, quels sont les modèles professionnels et économiques sur lesquels elle s’est développée, qui sont les vétérinaires qui s’y sont intéressés et pourquoi, etc. ? Si vous connaissez un peu mes travaux, vous savez que saisir les origines de cette médecine qui a accompagné le développement de l’élevage intensif dans l’ouest de la France est une vieille obsession (heureusement partagée). Je m’étais notamment passionné pour le développement de l’écopathologie à la Station de Pathologie Porcine de Ploufragan… oui, quand on s’intéresse aux vétérinaires il faut être prêt à développer quelques lubies excentriques – les historiens de la médecine me comprendront !Je me suis donc mis en tête il y a quelques mois de retrouver les vétérinaires qui avaient créé les premiers cabinets spécialisés en productions aviaires et porcines en Bretagne et Pays de la Loire. Lors de précédentes enquêtes, j’avais eu vent de quelques noms (de personnes, de lieux ou de cabinets) et il apparaissait que c’était vers les années 1970 et 1980 que cette spécialisation avait commencer à se répandre dans les campagnes du grand ouest, suivant en quelque sorte le développement des filières organisées. De fil en aiguille, j’ai réussi à prendre contact avec certains de ces vétérinaires, souvent à la retraite aujourd’hui, et commencé à les rencontrer. Les premiers entretiens ouvrent la voie à des observations et des interrogations passionnantes, qui éclairent à la fois l’émergence de cette médecine spécialisée et la structuration du marché du médicament vétérinaire après la loi de 1975, qui a considérablement renforcé le contrôle de ce marché par les pouvoirs publics et la profession vétérinaire (prescription obligatoire, nombre limité d’ayants-droit (pour la vente), création d’une agence du médicament vétérinaire qui délivre des autorisations de mise sur le marché, etc.) ((Pour quelques précisions à propos de cette loi essentielle au processus de professionnalisation des vétérinaires et des formes de régulation par l’Etat qu’elle a rendu possible, vous pouvez lire l’article que Laure Bonnaud et moi-même avons commis à ce sujet)). Leurs récits me semblent éclairer deux dynamiques extrêmement intéressantes.[caption id="attachment_4928" align="alignnone" width="411"] "Man with pig", Marc Chagall, 1922-1923.[/caption][caption id="attachment_4931" align="alignnone" width="388"] "The chicken", Alexander Calder, 1944.[/caption]Tout d’abord, on y voit de jeunes vétérinaires formés entre la fin des années 1960 et le début des années 1970, assez critiques de leur profession à l’époque, qui n’a pas su selon eux s’intéresser à ces nouveaux types d’élevage en plein développement. Jusque dans les années 1980, les cochons comme les volailles ne constituaient pas des animaux « nobles » et les écoles vétérinaires ne dispensaient quasiment aucun enseignement sur eux, ou sur les maladies que leurs conditions d’élevage particulières pouvaient favoriser. Cette situation a donc incité ces vétérinaires à suivre des formations complémentaires, notamment le fameux cours d’épidémiologie des maladies infectieuses de l’Institut Pasteur où nombre d’entre eux ont eu l’occasion de se croiser. En outre, avant d’ouvrir ces cabinets spécialisés, ils ont souvent eu une trajectoire professionnelle particulière qui les a amenés à faire l’expérience d’approches interdisciplinaires où ils collaboraient avec des agronomes (zootechniciens), des épidémiologistes, des microbiologistes voire des économistes, dans des contextes de travail comme la coopération internationale (dans des pays du Sud), l’industrie pharmaceutique ou l’industrie de l’alimentation du bétail. Tous ces éléments rappellent clairement les propriétés des vétérinaires écopathologistes évoqués plus haut : il serait vraiment intéressant d’essayer d’identifier les liens potentiels entre ces deux segments de la profession !En tout cas, pour ces vétérinaires tentés par l’aventure des productions organisées, il y avait à l’époque beaucoup à inventer. Les récits que j’ai recueillis évoquent ainsi des situations extrêmement stimulantes sur le plan intellectuel où il fallait bricoler avec les moyens du bord pour comprendre l’origine d’une maladie (et la décrire) et trouver des solutions à la fois techniques et thérapeutiques adaptées. Ils racontent par exemple comment, tant qu’ils étaient encore autorisés à réaliser directement certaines préparations, ils pouvaient fabriquer eux-mêmes certains médicaments car aucune spécialité pharmaceutique adaptée à ces animaux (et leurs maladies) n’existait sur le marché, ou comment ils ont monté des laboratoires d’analyse, parfois de fortune, pour réaliser les analyses bactériologiques indispensables au diagnostic. Cette description, certes possiblement magnifiée par des entretiens réalisés 30 ou 40 ans après les faits, illustre néanmoins bien le credo de ces vétérinaires qui cherchaient à inventer une médecine adaptée aux élevages en voie d’intensification : celle-ci devait être interdisciplinaire (ne pas se limiter à une approche clinique des maladies) et offrir des services variés aux éleveurs car leurs besoins ne relevaient pas seulement de la gestion sanitaire des troupeaux.  Les vétérinaires rencontrés expliquent ainsi que leur travail ne se limitait pas au diagnostic ou à la thérapeutique, mais incluait également la biosécurité, le conseil technique, l’alimentation, la gestion des bâtiments, etc. Mais, alors même que cette approche pourrait à bien des égards évoquer le modèle d’une médecine préventive si chèrement défendu aujourd’hui pour limiter le recours aux intrants pharmaceutiques (en particulier les antibiotiques), il semble que c’est pourtant au cœur de cette médecine spécialisée en productions organisées que s’est développée une forte dépendance au médicament.J’en viens là à la seconde dynamique mentionnée plus haut. Les premiers entretiens paraissent esquisser quelque chose de relativement paradoxal que je ne suis pas encore en mesure d’expliquer totalement. Il semble en effet que, bien que l’activité vétérinaire était alors (déjà) extrêmement diversifiée, le médicament était au cœur du modèle économique sur lequel elle reposait. Pour le dire autrement, la majeure partie des services que les vétérinaires offraient à leurs clients était financée par la vente des intrants pharmaceutiques. Malheureusement cette dépendance au médicament reste difficile à documenter solidement. On peut toutefois essayer de se fier à diverses estimations. Ainsi, une thèse vétérinaire de 1984 sur la structure du marché du médicament considère qu’entre 30 et 40 % des revenus d’un cabinet rural étaient à l’époque générés par le médicament (Rivière, 1984). Trente ans plus tard, un rapport du Conseil général de l’alimentation évoque un chiffre compris entre 60 et 90 % selon les filières (Dahan et al., 2013). Ces données suggèrent donc bel et bien qu’un certain système socio-technico-économique s’est progressivement bâti, en lien avec une structuration particulière du marché du médicament vétérinaire, et a contribué d’une manière ou d’une autre à placer les intrants pharmaceutiques au cœur du développement des élevages intensifs et des services vétérinaires qui leur étaient associés, en dépit, encore une fois, d’une activité professionnelle fortement diversifiée. Deux hypothèses me semblent pouvoir être posées ici.[caption id="attachment_4923" align="alignnone" width="500"] Holsapple farm (Illinois)[/caption][caption id="attachment_4919" align="alignnone" width="500"] Seldom Rest Farms (Pennsylvanie)[/caption]Premièrement, une forte concurrence professionnelle s’est rapidement installée entre ces vétérinaires qui se sont lancés sur le marché du soin en productions organisées. Entre les vétérinaires libéraux, qui ont assez vite ouvert des cabinets satellites pour couvrir de plus grandes aires géographiques (et répondre à une demande croissante), et les vétérinaires salariés des coopératives agricoles (notamment dans la filière porcine) ou des fabricants d’aliments, la constitution, le maintien et le développement d’une clientèle stable représentait un enjeu majeur. Sans compter la présence de vétérinaires libéraux traditionnels (plutôt spécialisés en médecine bovine, équine voire canine) qui, à cette époque, pouvait encore contester certaines parts de ce marché. Même si tout cela reste à analyser finement, il paraît relativement clair que ce contexte concurrentiel a favorisé le développement d’un modèle économique assez classique dans le monde agricole : la vente d’intrants finance le conseil. En l’occurrence, il semble que la vente de médicaments est progressivement devenue la seule (ou presque) transaction rémunérée entre le vétérinaire et son client, ce qui a permis de créer un marché captif : pour bénéficier de toute la gamme de services qu’un vétérinaire pouvait offrir, l’éleveur devait impérativement lui acheter les médicaments dont il avait besoin.Bien sûr, de nombreuses questions demeurent. Ce système était-il vraiment le même partout ? Comment et pourquoi des éleveurs s’approvisionnaient malgré tout à différents points de vente ? Quelles stratégies de développement et quelles formes de collaboration développaient les vétérinaires dans ce contexte concurrentiel ? Comment les différentes catégories de médicaments (antibiotiques, vaccins, etc.) se répartissaient-elles entre les différents ayants-droits (cabinets vétérinaires, coopératives agréées, pharmaciens) ? Comment la réglementation sur le médicament vétérinaire a-t-elle évolué depuis la loi de 1975, sous la pression de quels intérêts, et comment cela a modifié (ou non) les conditions de prescription et de délivrance ? Etc.Deuxièmement, j’ai l’impression que le marché du médicament vétérinaire s’est structuré à partir des années 1970-80 de telle sorte que la profession vétérinaire en a gardé un contrôle important : non seulement sur la prescription (sur laquelle elle a bien sûr le monopole) et la vente au détail (dont elle fait partie des ayants-droits), mais aussi sur la distribution en gros. L’activité de grossiste-répartiteur constitue en effet un échelon particulier du marché du médicament qui consiste à assurer la « répartition pharmaceutique ». Autrement dit elle se situe à l’interface entre les laboratoires producteurs de médicaments et les officines autorisées à les délivrer aux utilisateurs. Or, il semble que les premiers cabinets qui se sont spécialisés en productions organisées ont cherché à développer une activité de distribution, voire parfois de fabrication (en gros). La raison initiale est sans doute assez simple : la nature a horreur du vide. D’une part, la loi de 1975 a probablement reconfiguré en profondeur le marché du médicament tel qu’il existait auparavant de façon informelle, en tout cas non régulée. D’autre part, la croissance rapide des élevages intensifs et des filières organisées à cette époque a considérablement accru les besoins en intrants pharmaceutiques. Le développement d’une telle activité était donc nécessaire pour approvisionner les cabinets avec une gamme de produits standardisés (en qualité comme en sécurité) et adaptés à ces animaux et ces élevages. Comme me l’ont dit certains enquêtés, pour suivre le développement de l’industrie de l’élevage, il a fallu que la médecine spécialisée en productions intensives s’organise elle aussi selon une logique de filière.Il reste néanmoins à comprendre beaucoup plus finement comment ce marché s’est structuré et a évolué depuis 30 ou 40 ans : quelles étaient les sociétés qui assuraient la distribution du médicament vétérinaire ? Comment se répartissaient-elles le marché et quels liens juridiques et économiques entretenaient-elles avec les laboratoires pharmaceutiques en amont et les cabinets en aval (ainsi que les coopératives et les pharmacies d’officine) ? Dans quelles mesures des vétérinaires, sous divers statuts d’emploi, participaient-ils aux différents échelons du marché du médicament ? Au-delà des conditions règlementaires, comment s’organisait concrètement le marché du médicament vétérinaire et comment ses différentes pratiques (production, commercialisation, distribution, prescription, délivrance et utilisation) étaient-elles articulées ? Etc.[caption id="attachment_378" align="aligncenter" width="338"] Fronton de la porte d'entrée de l'école vétérinaire de Maisons-Alfort[/caption]Bref, ce billet s’achève sur beaucoup de questions. Et c’est normal. Il a pour but d’exposer quelques hypothèses de recherche et résultats préliminaires d’une enquête qui vient de commencer et qui se pense comme une introduction à des recherches plus larges qui seront menées dans le cadre d’un projet collectif. J’aurais assurément beaucoup plus de choses à dire dans quelques mois, et peut-être remettrais-je même en question les quelques idées que j’ai développées dans ce billet (en tout cas je les formulerais sans aucun doute différemment). Mais d’ici là, et justement pour alimenter ce travail de longue haleine qui m’attend, si vous avez un point de vue, des connaissances ou mêmes des expériences relatives à ces différentes questions, n’hésitez pas à réagir, me contacter ou me renvoyer vers des sources qui pourraient m’éclairer : ce blog est fait pour partager les coulisses de nos recherches et mettre en discussion nos travaux !&#160;RéférencesDahan M. et al. (2013), « Encadrement des pratiques commerciales pouvant influencer la prescription des antibiotiques vétérinaires », Paris, IGF/ IGAS/CGAAER.Rivière S. (1984), Achat et vente en gros de médicaments : structures mises en place par la profession vétérinaire, Thèse pour le doctorat vétérinaire, Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort.