{"word_count": 683, "character_count": 4692}
Le GCS pédiatrie CHU de Nice/Fondation Lenval est en grande difficulté depuis sa création (article Hospimedia) et selon l'ARS de PACA dans un communiqué, elles sont "largement liées à l'absence d'un véritable projet médical et d'un projet d'établissement à la hauteur des ambitions". Parmi les 10 recommandations de l'IGAS, présentée aux responsables du CHU et de la Fondation l'une d'elle aborde la question de "l'association des médecins à la gouvernance interne".Si l'on s'en tient à ces deux éléments de diagnostic, un "véritable projet médical" est tout d'abord un projet médical dont le processus d'élaboration a associé les médecins (le premier attribut de la gouvernance étant la définition des objectifs à atteindre).La question à traiter reste alors entière: quelles sont les modalités d'association des médecins dans les processus d'élaboration et de mise en oeuvre d'un projet médical? Le rapport Toupillier sur l'exercice médical à l'hôpital présenté la semaine dernière, vient nous donner quelques pistes à investir (télécharger à partir d'ici). « De l’avis de la Mission, c’est le projet de l’équipe qui doit être le moteur des CHT. Une équipe n’est alors plus la simple somme des praticiens qui la composent. Elle doit permettre de concevoir l’organisation des soins, notamment la permanence et la continuité, de manière à ce que l’équipe puisse à la fois offrir des soins de qualité dans le temps et l’espace, tout en assurant aux praticiens des conditions de travail attractives ».Aux Etats-Unis, le Dartmouth Institute a consacré un axe entier de ses travaux aux principes et développements de microsystèmes cliniques (clinicalmicrosystem.org), ces microsystems étant entendus comme "a small group of people who work together on a regular basis to provide care to discrete subpopulations including the patients. It has clinical and business aims, linked processes, shared information environment and produces performance outcomes.  They evolve over time and are embedded in larger organizations. As a type of complex adaptive system, they must: (1) do the work, (2)meet staff needs, (3) maintain themselves as a clinical unit. Le rapport Toupillier met l'accent sur la constitution de l'équipe et ses principes de fonctionnement - l'équipe médicale doit concevoir l'organisation des soins et offrir des condition de travail attractives, en réponse aux attentes professionnelles en matière de travail collectif. Le Dartmouth Institute nous en donne une description organisationnelle précise (ici) - l'équipe a des objectifs cliniques et de gestion, des processus associés à ces objectifs, une information partagée et elle produit des mesures de performance. 4 facteurs clefs de performance sont identifiés dont la roue présentée dans l'image ci-dessous nous donne une synthèse: (1) un leadership basé sur la responsabilisation et l'autonomisation des professionnels, reposant sur le savoir, le respect mutuel, les revues de pratiques et la réflexion. Ce leadership doit pouvoir s'appuyer sur des services administratifs fournissant un véritable support organisationnel; (2) un management orienté vers l'intégration des équipes (logique intégrative des interdépendances reposant sur la confiance, la collaboration et l'assistance mutuelle), associé au développement de programmes continus de formation; (3) les objectifs sont orientés patients et besoins de la population. Ils doivent aborder tous les besoins des patients - soins, écoute/dialogue, éducation. (4) les indicateurs d'évaluation sont  orientés-patients (résultats patients) et identifient les dépenses évitées (diminution du recours aux soins). Ils doivent ouvrir des discussion franches sur la performance. Pour cela, il est nécessaire de disposer de technologies de l'information capables de produire les informations requises. Point d'orgue de ce billet: il y a aujourd'hui une convergence des points de vue sur l'ordre des priorités de gestion pour l'amélioration des performances hospitalières. Si la structuration institutionnelle administrative des programmes d'amélioration de la performance est un élément important afin de fournir un support optimal à la pratique collective et individuelle de l'exercice médical, il n'en reste pas moins que le développement d'équipes médicales par les acteurs de terrain eux-mêmes et selon des logiques de microsystèmes cliniques centrés sur les patients et la population visée, constitue la priorité première et incontournable des dynamiques continue d'amélioration de la performance des soins. A défaut, le risque est grand que les restructurations institutionnelles ne permettent pas d'obtenir les effets escomptés tout en consommant des budgets importants.&#160;