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Article publié dans Les Dossiers de l'Obstétrique, n°494, août-septembre 2019. La création du nouveau diplôme d’assistant de régulationmédicale comme réponse politique à «&#160;l’affaire Musenga[1]&#160;»&#160;: unesolution technique qui occulte la dimension relationnelle du problèmeLa mort tragique de Naomie Musenga le 29 décembre 2017 a missur le devant de la scène publique et médiatique, un métier jusqu’alors peuconnu de la population, celui d’assistant de régulation médicale (ARM). La jeune femme de 22ans, traitée avec mépris par une opératrice du SAMU, avait vu sa prise encharge retardée de&#160;«&#160;près de 2&#160;heures 20&#160;»&#160;selon unrapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS)[2].Suite à cettemise en cause publique de l’opératrice, le gouvernement a inscrit sur l’agendapolitique la nécessité d’une réforme de la formation de ces professionnels afinde «&#160;sécuriser&#160;»et «&#160;renforcer la qualité la régulation médicale » au sein des SAMU-centre15. Celle-ci s’est traduite par la publication du décretn°&#160;2019-747 du 19 juillet 2019[3]définissant les contours d’une nouvelle formation quidoit entrer en vigueur le 1er septembre 2019. «&#160;Baséesur un référentiel de certification construit avec les représentants de laprofession, les urgentistes, les organisations syndicales de la fonctionpublique hospitalière et les partenaires institutionnels, la formation d’uneannée comprend 1470 heures, réparties à parts égales entre l’enseignementthéorique et l’enseignement pratique via des stages découverte et des stagesmétier[4]&#160;».La création de ce diplôme qui sera dispensé dans dix centresagréés par le ministère des Solidarités et de la Santé fait suite auxpropositions d’amélioration des procédures du Samu remises à Agnès Buzyn[5] le2 juillet 2018 par les représentants des urgentistes [Samu-Urgences de France, la Société française de médecined'urgence (SFMU), et le Conseil national de l'urgence hospitalière (CNUH)].Selon Patrick Pelloux, président del’Association des Médecins Irgentistes de France, ce drame révélait en effet «&#160;lesdéfaillances dans l’ensemble du système&#160;»[6] etla nécessité de réformer l’organisation des secours en augmentant les moyenspour les services de régulation, en réfléchissant à une meilleure coordinationdu Samu (15) et des pompiers (18), ainsi qu’à une amélioration de la formationinitiale et continue des assistants de régulation médicale comme préconiséedans un rapport d’information du Sénat sur les urgences hospitalières rendu le26 juillet 2017 qui alertait déjà sur le manque de formation de cesprofessionnels[7]. François Braun,président du syndicat SAMU-Urgences de France reprenait en partie seulementcette interprétation du problème. Même s’il estimait que l’organisation du SAMUpouvait être améliorée, il n’allait toutefois pas jusqu’à réclamer une réformepréférant définir le problème comme le résultat d’une «&#160;succession dedysfonctionnements&#160;»[8]et d’un «&#160;cas isolé et personnel&#160;»[9].Concernant ce dernier point, dans un article publié sur The Conversation,j’attirais l’attention sur les limites d’une approche individuelle du problème&#160;quiprivilégie la thèse de la&#160;«&#160;fautegrave&#160;»[10]due au non-respect des protocoles et au «&#160;ton indigne&#160;»,«&#160;méprisant[11]&#160;»employé par l’assistante de régulation du Samu. En effet, cette définition duproblème qui lance l’opprobre sur la seule assistante de régulation médicale du15, occultait un fait notoire à savoir que l’opératrice ducentre de traitement de l'alerte des sapeurs-pompiers (18) n’avait pas étémoins railleuse ou moqueuse envers Naomie[12]. L’écoutedes bandes son démontrait que son attitude envers Noémie avait étéd’emblée suspicieuse, elle ne la prenait pas au sérieux et l’a fait savoir à sacollègue qui a repris cette grille de lecture de la situation[13]. A la lumière de cesdonnées, une analyse de la mort de Naomie en termes de «&#160;cas isolé&#160;»ou encore d’«&#160;erreur individuelle&#160;» apparaissait dès lors exclue.D’ailleurs, l’analyse des réactions suscitées parmi la population dans lesjours suivants le décès de cette jeune femme de 22 ans a permis d’entérinerdéfinitivement la thèse de l’erreur individuelle. «&#160;On ne m’a pas pris au sérieux&#160;»&#160;: un fait collectifDurantplusieurs jours, la presse a relayé les témoignages de personnes affirmantavoir vécue une situation similaire à celle de Naomie. Leur point commun : on ne les a«&#160;pas pris au sérieux&#160;»&#160;comme le rapporte l’un d’eux qui a étéétiqueté comme alcoolique par une assistante de régulation médicale en raisond’une difficulté d’articulation dû, en réalité, à un AVC. Ainsi, les propos«&#160;indignes&#160;» ou «&#160;moqueurs&#160;» des opératrices étaient vraisemblablementloin d’être le fait d’actes isolés ou d’une faute individuelle. On était bienici en présence d’un comportement collectif. A l’instar de ces personnes,Noémie nonplus n’a pas été prise au sérieux. Elle n’a pas appelé le bon numéro enpremier, elle ne parvenait pas à décrire ses symptômes et à répondre auxquestions de l’opératrice du 18, puis de l’assistante de régulation du 15. Encela, elle n’était pas conforme à la norme attendue d’un «&#160;bon&#160;»patient et fut alors d’emblée suspectée d’abuser du numéro d’urgence.L’assistante de régulation du 15, qui a débuté sa carrière comme ambulancière[14], était expérimentée[15]ce qui permet de penser que la question de la formation n’était sans doute pasen jeu dans ce cas précis. À ce stade de l’analyse,la définition technique – dominante - de la mort de Naomi Musenga (dysfonctionnement,procédure) adoptée par les pouvoirs publics semblait non seulement loind’épuiser l’explication du problème mais elle en occultait sa dimensionrelationnelle. Sur ce dernier point, dans les deuxjours qui suivirent le décès de Naomi, une autre interprétation a irrigué ledébat, celle d’une traduction concrète du «&#160;syndrome méditerranéen&#160;»[16].Il s’agit d’un outil théorique emprunté à l’anthropologie qui désigne unesituation où un professionnel de santé perçoit un patient comme ayant un comportementexagérément plaintif et plus largement, non conforme aux normes médicalesfrançaises attendues du «&#160;bon&#160;» patient. Néanmoins, au regard desdifférents témoignages dont la presse s’était faite l’écho, force était deconstater que les profils des personnes concernées étaient variés. Aussi, lathèse du syndrome méditerranéen ne pouvait rendre compte de l’ensemble dessituations. La question restait donc entière : Comment expliquerl’existence de représentations et de discours collectifs de défiance desprofessionnels envers des appelants suspectés d’abuser ou encore, de profiterdes numéros d’urgence&#160;?[17]Une défiance pouvant conduire à un retard de prise en charge et dans certainscas, à la mort. Pour répondre à cette question, ilm’apparaissait opportun de revenir sur l’analyse d’un autre problème exposéedans ma thèse de sociologie, celui de l’engorgement des services d’urgenceshospitaliers et de la construction d’une figure, celle de l’usager desurgences. &#160;La construction sociale de la figure del’usager consommateur de soins d’urgenceAu cours desannées 1990, l'augmentation continue du nombre de passages dans les services d'urgencehospitaliers a conduit les pouvoirs publics à inscrire sur l'agenda politiquele problème de l’«&#160;engorgement&#160;» de ces services. Cetteproblématisation publique s’est traduite entre autres, par la commande auprèsde la DREES de la première grande enquête nationale sur les urgences publiée enjanvier 2002 intitulée&#160;: «&#160;Lesusagers des urgences : premiers résultats d'une enquête nationale[18]&#160;». Menant une recherche en immersion sur le terrainambulancier depuis plusieurs années, l'emploi de lanotion d'«&#160;usager&#160;» dans le titre même du premier volet de l'enquête(«&#160;Les usagers des urgences&#160;») pour désigner les«&#160;patients&#160;» ou les «&#160;malades&#160;» m’interpelait. En effet, l'emploide ce terme m’interrogeait d’une part en tant que soignante et d’autre part, entant que sociologue. Utilisé en lieu et place de celui de patient, il n'étaitpas neutre socialement ce que confirmait une analyse de la littératuresociologique. Dans un ouvrage paru en 2000, le sociologue François-XavierSchweyer démontre en effet que la notion d’usager est une catégorie davantageadministrative que professionnelle. Selon cetauteur, depuis quelques décennies, le terme d’«&#160;usager&#160;»connaît, dans les discours et les écrits publics sur la santé, un large usageau point de s’être progressivement substitué à ceux de malades et de patients[19].Il souligne que cette catégorie s'est construite dans un contextehistoriquement et professionnellement déterminé et que son avènement relèveavant tout d'une logique politico-administrative visant àrationnaliser/maîtriser les dépenses publiques et non à démocratiser le systèmede soins au nom de la figure de l’usager. Il précise enfin que l’usager « estaussi un enjeu symbolique utilisé dans les confrontations autour de la maîtrisedes dépenses de santé. Les professionnels résistent aux projets derestructuration au nom des usagers&#160;; les pouvoirs publics, eux seretournent vers les usagers pour les rendre responsables de leur état desanté.&#160;»Suivant cette analyse,les termes employés dans les sources institutionnelles pour définir le problèmede l'engorgement urgences - tout comme d'ailleurs pour celui du «&#160;du troude la sécurité sociale&#160;» - conduisent à focaliser l’attention de lapopulation sur les comportements «&#160;déviants&#160;» et leur responsabilitéindividuelle. De fait, les facteurs structurels à l'origine de ce problèmepublic et repérés par d’autres sociologues sont laissés dans l’ombre. Lespropos récents d’Agnès Buzyn concernant la «&#160;crise&#160;» des servicesd’urgence l’attestent encore une fois. Sur l’échelle des responsabilités,l’usager semble de son point de vue occuper la première place&#160;: «&#160;Agnès Buzyn a souligné qu'un changement étaitnécessaire pour adapter l'organisation des urgences hospitalières au changementde comportement des usagers : « La consommation de soins des Français a évolué,ils consomment des soins aux urgences parce que c'est plus rapide, parce qu'ona du mal à trouver un médecin généraliste avec des consultations sansrendez-vous[20]".Or, ce discours diffusé depuis des décenniespour légitimer les politiques de restrictions budgétaires produit des effetsconcrets sur les représentations et les pratiques des professionnels de santé. Cespréjugés construits socialement et intériorisés par les soignants interfèrent qu’onle veuille ou non dans la relation de soin en ce qu’ils sont projetés sur lessujets en détresse. L’acte de soin que constitue la réponse à une détresse nepeut être en effet réduit à un simple acte technique encadré par des procédures,il s’agit aussi d’un acte traversé par le politique, le social.En cesens, «&#160;l’erreur&#160;» dont il a été question dans «&#160;l’affaireNaomie&#160;» peut être analysée comme un symptôme du lien social. Plusprécisément, ladite «&#160;erreur&#160;» serait ici un lapsus révélateur de ladétérioration du lien social, de l’affaiblissement des solidarités dans unesociété marquée la défiance envers l’autre engendrée par des «&#160;politiquesdu soupçon[21]&#160;».Ces préjugés ne traversent d’ailleurs pas uniquement le champ de la santé. S’agissantdu discours public sur le chômage, de l’assurance santé pour les migrants, desaides au logement, etc., il n’est malheureusement pas rare, loin s’en faut, quele spectre de l’individu irresponsable, profiteur, abuseur, fraudeur soitbrandit pour justifier en retour des mesures limitant la solidarité nationale. Au regard de tous ces éléments, la mort de Noémie ne peutêtre appréhendée uniquement d’un point de vue technique, autrement dit, entermes de respect des procédures et d’organisation. Les solutions qui découlentd’une telle interprétation du problème nous semblent en effet n’être que despansements appliqués sur une plaie béante qui trouverait son origine dans lapolitique d’austérité menée depuis plusieurs décennies à l’hôpital[22]. Le mouvement de grèvedes services d’urgence qui s’est développé dans tout le pays est aujourd’hui làpour nous rappeler s’il en était besoin que les restrictions budgétairesappliquées aux hôpitaux au nom de la maîtrise des dépenses de santé, conduisentles professionnels, comme l’a souligné Patrick Pelloux[23],à travailler dans des conditions telles que l’erreur est sans cesse redoutée. Dansce contexte, la pression des urgences est redoublée par la pression managérialedont l’objectif est d’optimiser les lits, de respecter la «&#160;durée moyennede séjour&#160;», de rentabiliser les services. Ce discours managérial quis’accompagne le plus souvent d’un discours stigmatisant les «&#160;patientsabusifs&#160;» ou encore, les «&#160;mauvais malades&#160;» (polypathologiques,alcooliques, précaires, etc), est à la source de conditions de travailpressurisantes[24]conduisant les soignants à faire des «&#160;erreurs&#160;» et à êtremaltraitants comme le montre l’histoire de Noémie.&#160; Dès lors, pour ce cas précis, la nouvelle formation d’ARM jointe à la création en urgence de 10 IFARM font certes partie des solutions à apporter au regard de la faiblesse voir de l’absence jusqu’à aujourd’hui, de formation de ces professionnels, mais elles ne suffisent pas. On peut d’ailleurs regretter qu’il ait fallu un drame médiatisé pour que la politique d’austérité s’efface quelque peu, cette fois-ci, devant la nécessité de «&#160;prendre le temps&#160;» «&#160;d’investir&#160;» dans la formation des professionnels. Toutefois, pour prévenir ce type de drame, il est fondamental de ne pas occulter une autre approche du problème&#160;: celle qui fait le pari sur le relationnel, l’humain. Il s’agit bien là d’un pari au regard de la complexité de l’affaire&#160;: dans ce cadre en effet, la solution ne se trouve pas à l’extérieur de nous, dans la mise en place d’outils techniques ou de procédures. Elle enjoint chacun d'entre nous à s’interroger sur nos propres préjugés qui ne manquent pas de s’immiscer dans la relation de soin ou plus largement, dans notre relation à l’autre qu’il soit en détresse ou non. Cette réflexivité individuelle peut être pensée comme un pendant utile à l’action collective.[1] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en[2] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en[3] http://www.anfh.fr/reglementation/decret-ndeg-2019-747-du-19-juillet-2019-creation-du-diplome-d-assistant-de-regulation-medicale-arm[4] https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/se-former-s-installer-exercer/article/samu-centres-15-vers-une-formation-diplomante-pour-les-assistants-de-regulation[5] https://www.sfmu.org/fr/actualites/actualites-de-l-urgences/regulation-medicale-les-organisations-d-urgentistes-demandent-la-creation-d-un-diplome-d-etat-pour-les-arm/new_id/61236[6] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-plus-qu-un-dysfonctionnement-selon-patrick-pelloux_2745811.html [7] https://amp.lepoint.fr/2217433 [8] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html [9] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html [10] https://www.lci.fr/sante/mort-de-naomi-musenga-agnes-buzyn-denonce-un-comportement-indigne-et-une-faute-grave-samu-strasbourg-2086769.html [11] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en[12] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html [13] http://www.europe1.fr/societe/mort-de-naomi-que-sait-on-de-loperatrice-du-samu-qui-a-pris-lappel-3648560 [14] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html [15] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html [16] https://www.lexpress.fr/actualite/societe/sante/mort-de-naomi-musenga-samu-les-blagues-et-les-insultes-nous-polluent_2007537.html#fxfbWMuMWtwLakOr.01[17] https://www.dna.fr/faits-divers/2018/05/10/nous-pouvons-tous-un-jour-etre-agaces-par-l-appel-de-trop [18] http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/etudes-et-resultats/article/les-usagers-des-urgences-premiers-resultats-d-une-enquete-nationale [19] Cresson G., Schweyer F-X., dir., Les usagers du système de soins&#160;», EditionsENSP, 2000 [20] https://www.ladepeche.fr/2019/08/28/un-grand-bouleversement,8380177.php [21] https://journals.openedition.org/lectures/8416[22]Juven P-A.,Pierru F., Vincent F., La casse dusiècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Raisons d’Agir, 2019.[23] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html [24] http://etudiant.lefigaro.fr/article/omerta-a-l-hopital-un-tableau-glacant-des-violences-subies-par-les-etudiants-en-sante_e6edfae2-fdbc-11e6-a4b9-7c0c24f826d2/